Coagulopatiile i

tratamentul dentar

Hemostaza - definiii
Cascada

reaciilor care ncep cu leziunea

endotelial i sfresc cu formarea cheagului
Hipocoagulare: sngerare
Hipercoagulare: tromboz

Balana hemostazei

Sngerare

Tromboz

Hemostaza

1. Timpul vascular : vasoconstricie, imediat

2. Timp plachetar : aderare & agregare plachetar, secunde
3. Coagularea : mai tardiv, activat pe calea extrinsec &
intrinsic
4. Fibrinoliza: eliberarea facorilor antitrombotici

primar
secundar

Formarea trombusului alb

Vasoconstriction

Platelet activation Aggregation Loose plug

Hemostaza secundar (coagularea)

Calea intrinsec : iniiat de activarea de contact a factorului XII

Calea extrinsec : iniiat de eliberarea de tromboplastin tisular din

esuturile lezate care va activa factorul VII
Antihemophilic factor;
von Willebrand factor, VWF

Plasma thromboplastin component

, PTC;
Christmas factor

Coagularea & Stabilizarea cheagului

Protrombina
Ca++
Fibrinogenul
Fibrina
Polimerizarea

fibrinei
Figure 16-13: The coagulation cascade

Fibrinoliza
Plasminogen
t-PA
PG
Plasmin
t-PA
PG

PL
Fibrin

FDPs

Fibrinoliza = desfacerea enzimatic a fibrinei

Actioneaz asupra depozitelor de fibrin prevenind trombozele
Repermeabilizarea peretelui vascular

Figure 16-14: Coagulation and fibrinolysis

Anticoagulanii naturali

Prostaglandine (PGI2): secretate de celula endotelial integr

Antitrombina III (AT III): inactiveaz trombina
Protein C: antitrombotic i fibrinolitic (cofactor Pt S) secretate n
ficat inactiveaz factorii V i VIII
Plasmina: activat de urokinaz i streptokinaz

Afeciuni ale coagulrii - sngerri

1. Purpura vascular
2. Purpura trombocitar
3. Coagulopatii
4. Purpura fibrinolitic (CID)

Purpura
trombocitar

Trombopenie
Trombopatie
Dgn : nr. Trombocite, TS, frotiu de snge periferic

Scderea numrului de plachete:

TROMBOCITOPENIE
Nr. Normal de trombocite 140-400
Crete TS

<100

Sngerri spontane

<20

TROMBOCITOPENIE
Deficit

de producie: infiltraie tumoral sau

aplazie medular, def. de trombopoietin
Distribuie anormal : Splenomegalie
Distrucii exagerate :
Purpure imune (Ac antitrombocit)
idiopatice, posttransfuzionale, neonatale
Purpure nonimune (distrugere)

Trombopatii dobndite

Medicamente
Aspirina, AINS,peniciline etc.
Alte afeciuni : IRC, leucemii etc

Trombopatii congenitale
Trombastenia Glanzmanns
=defect al glicoproteinei IIb/IIIa=
(agregabilitate plachetar)
Sindromul Bernard-Soulier
=defect al glicoproteinei Ib/V/IX=
(adezivitate plachetar )

Boala von Willebrand (VWD)

Deficit de factor von Willebrand (VWF)

Sngerri cutaneomucoase moderate

Echimoze
Epistaxis
Menoragii

Deficit major de anticoagulani

naturali
Antitrombine (ATIII)
Protein C
Protein S
Stare de hiper coagulabilitate,tromboze

Peteii
(tipic pt. Dezordini
plachetare)

Nu dispar la vitropresiune

Coagulopatii
1.

congenitale :

2.

hemofilie A (deficit de factor VIII)

hemofilie B, b. Christmas (deficit de factor IX)
b. von Willebrand (deficit al complexului factor
VIII - fvW)

dobndite :

boli hepatice
def. de vitamin K
anticoagulante (heparina, antivitamine K, etc.)

Artropatie hemofilic

Antivitaminele KMecanism de aciune

Vitamin K

Vitamin K Utilization
Reduced

VII
IX
X
II

Warfarin

Evaluarea bolnavului cu afeciuni ale

coagulrii
1. Istoricul bolii, antecedente familiale i
personale
2. Examen fizic
3.Teste de laborator

Istoricul Bolii

Sngerri diverse, spontane (epistaxis)

Sngerri dup operaii, extracii

dentare, traumatisme

Administrare de anticoagulante sau AINS

n antecedentele recente

Examenul Clinic

Icter
Peteii < 0.2 cm
Purpura 0.2 cm-1 cm
Echimoze > 1 cm
Angioame stelate
Ulceraii orale
Hiperplazii gingivale
Hemartroze

Teste Screening

1. Nr. de trombocite
2. TS (Timp de sngerare)
3. PT (Timp de protrombin)
4. aPTT (active Partial Thrombopastin Time)
5. TT (Timp de trombin)

H. primar

H. secundar

Nr. de trombocite

Evaluarea funciei plachetare

Normal (140,000 to 400,000/mm3)
Trombocitopenia : < 140,000/mm3
Scderea TS : <50,000/mm3
Sngerri spontane : <20,000/mm3

TS (metoda Duke)

Testeaz faza plachetar i vascular

Un numr normal de plachete menine integritatea peretelui
vascular
Normal ( 2-4 minute )

TQ (Timp de protrombin)

Timpul de coagulare al plasmei n prezena tromboplastinei calcice

Testeaz calea extrinsec ( factor VII ) i comun a coagulrii
( I,II,V,X )
Normal ( 11-15sec )
Alungit n afeciuni hepatice i administrarea de antivitamine K
(Sintrom (R), Trombostop (R))
Utilizat n monitorizarea tratamentului cu antivitamine K
International normalized ratio= INR, INR = RISI
(1) se poate interveni chirurgical INR< 3.0
(2) INR=3.0-3.5, consult medical
(3) interzise manevrele sngernde INR>3.5
INR = 2 2,5 OK

Activated PTT (aPTT)

Timpul de coagulare al plasmei n prezena Calciului, activat de

kaolin
Testeaz calea intrinsec i comun a coagulrii
Normal ( 25-35 sec )
Utilizat n monitorizarea terapiei cu heparin
aPTT peste 50-65 sec necesit administrare de AT III

TT (Timp de trombin)

Timpul de coagulare al plasmei n prezena

trombinei
Testeaz formarea cheagului de fibrin
Normal ( 9 - 13 seconds )

1. Fr sngerri n antecedente

Se urmeaz procedura chirurgical

2. Sngerri n antecedente

TQ, aPTT, TT, TS

3. Terapie cu Aspirin
4. antivitamine K

TS, aPTT
TQ

5. Dializ renal
(heparin)
6. Boli hepatice

aPTT
TS, TQ

7. Leucemie
TS
8. Terapie cu antibiotice prelungit TQ
9. Afectiuni ale peretelui vascular TS
10. Neoplazii (fibrinoliz)

TT

Dental management la pacienii cu

probleme medicale

nr. de trombocite

1. Aspirin

2. Antivitamine K

3. Heparin
4. Boli hepatice

TS

PTT

TQ

TT

+
-

+
+

++
++
++

++
++

++

5. Leucemia

+
+

6. Antibiotice

++

++

++

7. Defect vascular

8. Trombocitopenie ++

++

9. Hemofilie

++

10. Fibrinoliz

++

-: normal, +: poate fi anormal , ++: anormal

Pacient cu risc sczut

1. pacient fr sngerri n antecedente, examen

clinic normal, fr medicaie care afecteaz
coagularea, teste paraclinice n limite normale

2. pacient cu sngerri minore n antecedente,

teste paraclinice n limite normale (TQ, aPTT, TS,
nr. trombocite)

Pacient cu risc moderat

1. Pacient care ia medicaie

anticoagulant (antivitamine K) INR!

2. Pacient care primete terapie cronic

cu aspirin sau alte AINS TS, nr.
trombocite!

Pacient cu risc crescut

1. Pacient cunoscut cu afeciune hemoragic

Trombopenie
Trombopatie
Coagulopatie

2. Pacient fr afeciuni hemoragice n

antecedente dar cu teste de coagulare
anormale: nr. de trombocite, TS, TQ, aPTT

Dental management n afeciuni

hemoragice

Terapie de substituie :
1. concentrat plachetar : trombocitopenie ( 1 unit=
30,000/ uL)
2. Plasm proaspt congelat : boli hepatice, hemofilie
B, vWD tip III
3. Factor VIII, IX concentrat : hemofilie A ( 1 unit /kg /2%,
so 50 unit /kg / 100% )
4. Factor IX concentrat : hemofilie B
5. 1-desamino-8-darginine vesopressin (DDAVP) :
hemofilie A, vWD tip I, II
Antifibrinolitice:
1. E-aminocaproic acid (EACA, Plaslloid)
2. Tranexamic acid (AMCA, Transamin)

Metode de hemostaz local

Splints (atele!), tampoane compresive,

sutur;

Gel cu trombin, (Gelaspon), microfibrillar

collagen (avitene),

Factor antihemofilic administrat topic

Heparina (anticoagulant)

Inhib factorii IXa, Xa, XIa, XIIa

Utilizat n caz de tromboze venoase,
dializ
Monitorizare prin aPTT: 50-65 sec
Antidot - Sulfate de protamin

Antivitamine K

Inhib aciunea Vit K i sinteza factorilor II,VII,IX,X)

Urmeaz terapiei cu heparin
Monitorizare prin TQ: INR 1.5-2.5
INR > 2.5, scderea dozei de vit. K
Antidot vitamina K

Aspirina (antiplachetar)

Inhib ciclooxigenaza i formarea de TxA2 inhib

funcia plachetar
Profilaxia infarctului, 100 mg/zi
Teste - TS, aPTT
Consult medical n caz de teste anormale
Se oprete aspirina 10 zile, terapie alternativ
recomandat de internist

Trombocitopenie

Scderea nr. de plachete circulante

Nu este indicat tratamentul stomatologic cnd

nr. Trombocite < 20000/mm3, sngerri

Tratament : Steroizi, mas plachetar,

transfuzii

Boala von Willebrand

Mutaie genetic a factorului Von Willebrand
tip I : FvW , F VIII , FAg
tip II :FvW , F VIII, FAg =N,
tip III : FvW , F VIII , FAg , form sever
inactiv la DDAVP

Hemofilie

Boal recesiv X linkat

aPTT alungit, TS,TQ normal
hemofilie A (deficit de factor VIII)
hemofilie B , boala Christmas (deficit de factor IX)
forme :
severe <1%,
moderate 1-5%,
uoare 6-30%
Trat : crioprecipitat sau concentrat de factor VIII
sau plasm proaspt,
ageni antifibrinolitici (DDAVP; EACA n caz de
extracii dentare)

Hemartroz

Hemartroz (acut)

Hematom al
coapsei

Echimoze

Istoricul tratametului n hemofilie

1950s lipsa tratament, durata de via 15 ani
1960s/70s plasm proaspt congelat,
crioprecipitat
1980s factor derivai din plasm, contaminare
viral!
1990s factor recombinat, risc rezidual de
infecii

Chirurgia i hemofilia
Administrare de factor antihemofilic pre i
postoperator
Dozare factori confirm creterea nivelului
Nu se ntrerupe administrarea deoarece
postoperator nivelul factorilor scade dramatic
Fr injecii intramusculare
Fr aspirin i alte AINS

Tratamentul sngerrilor
Administrarea medicaiei antihemofilie doar i.v.
Administrare prompt pt. a opri sngerarea
Administrarea corect a factorului deficitar
Repaus la pat
Ghea
Analgezie corespunztoare

Hemofilie-dental management

Prevenie
1. periaj dentar, flossing, rubber cup prophylaxis &
fluoruri topic, supragingival scaling
2. terapie de substituie
Controlul durerii
1. Anestezie troncular : factor >50%
2. Se evit aspirina i alte AINS (Ibuprofen, Nurofen, Diclofenac,
etc) i analgetice din aceiai grup

Hemofilie-dental management

Tratament ortodontic :
1. fr contraindicaii la cazurile bine documentate
2. grij la plasarea benzilor i srmelor
Manevre stomatologice
1. instrumentar cu cauciuc pentru a preveni dilacerarea
esuturilor
2. Instrumentele de imobilizare vor fi plasate astfel nct s
preotejeze i s retracte papila

Hemofilie-dental management

Terapia pulpar
1. Preferabil extraciei
2. De evitat folosirea de instrumentar n exces
(traumatizant)
Terapia periodondat
1. Nu sunt contraindicaii pentru sondaj, lavaj
supragingival
2. Chiuretajul i manevrele chirurgicale necesit
terapie de substituie

Hemofilie-dental management

Chirurgie oral :
1. Extracii dentare : nivel factor 40%-50%
2. Chirurgie maxilofacial (inclusiv implant):
nivel factor 80-100%
3. Terapie antifibrinolitic, hemostaz local
4. A se evita interveniile asupra esutului
lingual n regiunea molarului inferior risc
suplimentar de aspiraie a sngelui n cile
respiratorii

De reinut!

Istoric complet, examen fizic, teste de laborator

Consultarea cu medicul internist
Antibiotice pentru prevenirea infeciilor
postoperatorii ?
De evitat aspirina i alte AINS n terapia durerii
dentare
Msurile hemostatice locale sunt de foarte
mare importan!

LOVE = HEMOSTASIS
Everybody talks about it,
nobody understands it.
JH Levy 2000