Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SNC Niculescu
SNC Niculescu
CARMEN CRISTESCU
ASIST.UNIVERSITAR
DOCTOR N STIINE MEDICALE
CRISTIAN NI
SEF DE LUCRARI
DOCTOR N STIINE MEDICALE
DANIELA MIHALEA
ASISTENT UNIVERSITAR
DOCTORAND
N
STIINE
MEDICALE
Autorii
TEHNOREDACTARE:
CARMEN CRISTESCU
PETRE VICTOR CRISTESCU
CUPRINS
CAP.I. ORGANIZAREA ANATOMO-FUNCIONAL A SISTEMUL NERVOS
Generaliti
9
Organizarea anatomo-funcional a sistemului nervos
9
Mijloace de protecie a SNC
21
CAP. II. MDUVA SPINRII
Localizare
Relaii topografice
Configuraia extern a mduvei spinrii
Generaliti privind structura mduvei spinrii
Substana alb a mduvei spinrii
Substana cenuie a mduvei spinrii
Cornul posterior al maduvei spinarii
Zona intermediar a mduvei spinrii
35
Cornul anterior al mduvei spinrii
Vascularizaia mduvei spinrii
Nervii spinali
Meningele spinale
23
23
23
27
29
33
33
39
41
45
51
97
101
103
110
113
115
115
121
121
123
123
125
55
55
55
58
62
67
67
69
69
71
88
Vascularizaia cerebelului
CAP. V. DIENCEFALUL
Diencefalul
Generaliti
Alctuire, limite, raporturi
Ventriculul III
Talamusul
Configuraia extern i raporturile talamusului
Structura talamusului
Clasificarea anatomic i funcional a nucleilor talamici
Hipotalamusul
Regiunile hipotalamice
Nucleii hipotalamici
Epitalamusul
Subtalamusul
125
131
131
131
135
138
138
139
141
143
143
144
145
149
155
155
155
161
165
167
168
168
179
187
188
189
191
197
203
203
205
205
205
207
209
209
217
219
241
ANALIZATORUL GUSTATIV
243
ANALIZATORUL VIZUAL
Regiunea palpebral
Regiunea bulbar
Generalitai
Tunica extern (fibroas)
Tunica medie (vascular)
Tunica interna (nervoasa)
Aparatul dioptric
Regiunea retrobulbar
Muchii extrinseci ai globului ocular
Aponevroza orbitar Tenon
Corpul adipos al orbitei
Nervii i vasele din orbit
249
251
ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Urechea extern
Pavilionul urechii
Meatul acustic extern
Urechea medie
Perei
Coninutul urechii medii
Comunicrile urechii medii
Urechea intern
Labirintul osos
Componenta vestibular
Componenta cohlear
Labirintul membranos
Componenta vestibular
Componenta cohlear
259
259
261
263
265
271
271
273
273
281
281
283
285
291
292
293
293
297
297
299
300
307
BIBLIOGRAFIE
309
CAPITOLUL I
FIG. I. 1.
10
FIG. I. 2.
11
FIG. I. 3.
12
13
14
FIG. I. 4
15
16
Componenta central efectorie parasimpatic are dou segmente: unul cranial i unul
medular, sacrat.
Componenta cranial este reprezentat de nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul
cerebral, la care unii autori adaug i nucleii supraoptici i paraventriculari hipotalamici, ai cror
neuroni (considerai neuroni preganglionari) i trimit axonii la neurohipofiz, ale crei celule
sunt considerate neuroni ganglionari modificai.
Componenta central efectorie parasimpatic sacral este situat la nivel S2-S4, ntr-o
poziie medial fa de componenta central efeectorie simpatic.
Sistemul parasimpatic se caracterizeaz prin existena unor fibre preganglionare lungi, cu
puine ramificaii colaterale, care fac sinaps cu puini neuroni ganglionari. Datorit acestor
particulariti structurale fectele stimulrii parasimpatice sunt limitate la o zon redus.
Mediatorul chimic eliberat n sinapsa ganglionar (att pentru parasimpatic ct i pentru
simpatic) este acetilcolina, ce acioneaz asupra unui receptor nicotinic (fig.I. 4).
Fibrele nervoase postganglionare sunt scurte.
Mediatorul chimic eliberat n sinapsa efectorie este tot acetilcolina, ce acioneaz asupra
unui receptor colinergic.
Sistemul nervos vegetativ simpatic
Componenta central efectorie simpatic este situat la nivel medular, n nucleul
intermedio-lateral.
Fibrele simpatice preganglionare sunt scurte (cu excepia nn. splanhnici), cu multe
ramificaii ce fac contact cu mai muli neuroni ganglionari, motiv pentru care efectele stimulrii
simpatice sunt difuze.
Fibrele nervoase postganglionare sunt, n general, lungi.
Clasic, n sinapsa efectorie se elibereaz noradrenalin, ce acioneaz asupra unui
receptor adrenergic.
Cercetri moderne au evideniat existena unor fibre postganglionare simpatice ce
elibereaz acetilcolin n sinapsa efectoare ("simpaticul colinergic").
3. Histologic
Sistemul nervos este alctuit din celulele tip, neuronii, nevroglie (ansamblu de celule de
susinere, fibre i substan intercelular), foarte puin esut conjunctiv, mai bine reprezentat la
nivelul sistemului nervos periferic, i o bogat reea vascular sangvin.
Densitatea mare a reelei vasculare se datoreaz consumului mare de oxigen. Consumul
de oxigen este cu att mai mare cu ct zona este mai activ i celulele nervoase cu un grad mai
nalt de specializare. Astfel, emisferele cerebrale, care reprezint aproximativ 2 % din greutatea
corporal, consum 20 % din oxigenul primit de organism.
Schimburile metabolice ale neuronilor cu sngele i L.C.R. sunt controlate de eficiente
bariere protectoare: hemato-encefalic i hemato-L.C.R., la edificarea crora particip celulele
gliale.
Existena acestor bariere mpiedic extravazarea proteinelor plasmatice, fcnd inutil
existena unor vase limfatice.
Particularitile structurale i funcionale ale neuronilor i celulelor gliale constituie
obiectul altor materii. n acest capitol am considerat util prezentarea lor succint,
indispensabil nelegerii organizrii funcionale a sistemului nervos.
Neuronul, celula tip a esutului nervos, este o celul excitabil electric, specializat pentru recepia,
integrarea, transmiterea i procesarea informaiei, inclusiv stocarea i destocarea ei.
Prezint corp celular i una sau mai multe prelungiri, ce conduc influxul nervos centripet (dendrite) sau
centrifug ( axonul ).
17
Prelungirile neuronale asigur legtura cu receptorii, stabilesc o serie de contacte cu ali neuroni, edificnd
reele neuronale funcionale de complexitate variabil i realizeaz conectarea cu efectorul.
Jonciunile ntre neuroni sau ntre neuroni i efectori se fac prin contiguitate, la nivelul sinapselor.
Sinapsa este o unitate morfo-funcional complex alctuit din component presinaptic, fanta sinaptic i
component postsinaptic (fig. I. 5).
Structural, dup apartenena componentelor ce intr n structura lor, sinapsele pot fi:
- axo-dendritice
- axo-axonale
- axo-somatice
- dendro-dendritice
- somato-somatice.
Funcional, dup modul de transmitere al informaiei, sinapsele pot fi:
- electrice (efaptice), jonciuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirecional al
ionilor, asigurnd cuplajul electric ntre neuronii implicai. Practic, transmisia impulsului
nervos al componentei presinaptice spre componenta postsinaptic se realizeaz direct, fr
intervenia unui mediator.
- chimice, n care transmisia informaiei se realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici
care acioneaz n sens facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei
postsinaptice.
n sinapsele chimice, componentele pre i postsinaptic sunt regiuni specializate ale membranelor celulare
ce alctuiesc sinapsele. ntre cele dou componente se gsete fanta sinaptic, un spaiul de aproximativ 400 de A
n care sunt eliberate moleculele de mediator chimic.
Membranele celulare sunt prevzute cu canale ionice pentru Na, K, Cl, Ca i Mg.
Diversitatea marcat a caracteristicilor input-output a neuronilor se explic prin variaiile individuale n
combinarea tipurilor de canale, ce difer n ceea ce privete selectivitatea, cinetica activrii i sensibilitatea electric.
Componenta presinaptic este reprezentat de butonul sinaptic al axonului ( sau al unei celule gliale ), la
nivelul cruia, sub influena modificrilor fizico-chimice locale, se elibereaz coninutul veziculelor de mediator.
La nivelul componentei presinaptice, exist o densitate mai mare a canalelor de calciu.
Studierea rolului acestor canale a dus la separarea mecanismelor ionice responsabile de apariia
potenialului de aciune, dependente pompa sodiu-potasiu, de mecanismele responsabile de eliberarea
neurotransmitorilor, dependente de canalele de sodiu. Influxul ionilor de calciu este esenial pentru cuplarea
potenialului de aciune cu eliberarea neurotransmitorilor. Astfel:
- scderea concentraiei extracelulare a calciului ionizat duce la scderea i, n final, chiar
blocarea transmisiei sinaptice
- chiar n prezena unor canale de sodiu i potasiu blocate prin neurotoxine, influxul de calciu
produce un potenial secretor, ce poart numele de potenial de aciune regenerativ calciudependent.
Canalele de calciu sunt o verig esenial n transducerea depolarizrii ntr-o activitate nonelectric
controlat de excitaie, deoarece .ionii de calciu nu sunt simplii crui de sarcini electrice, ci sunt mesageri
intracelulari, capabili de activarea multor funcii celulare. Lipsa sau blocarea canalelor de calciu face ca sistemul
nervos s fie lipsit de output.
Capacitatea plastic a sinapselor chimice se datoreaz faptului c exist un dublu control al canalelor de
calciu, datorat unor factori:
- intrinseci, reprezentai de variaii ale potenialului de membran
- extrinseci, reprezentai de inputul sinaptic al altor neuroni, ce determin facilitare sau inhibare
sinaptic, sau de ali ioni, ca de exemplu Mg, care acioneaz competitiv cu Ca.
Aceti factori pot determina modificarea influxului de ioni de calciu sau acumularea calciului n
terminaiile presinaptice.
Canalele de calciu sunt situate n apropierea situsurilor active , n care veziculele de neurotransmitor
fuzioneaz cu axolema. Se pare c ionii de calciu acioneaz legai de calmodulin.
Odat deschise canalele de calciu, influxul de calciu determin eliberarea neurotransmitorului n cuante.
Nivelul influxului de calciu este direct proporional cu numrul de cuante eliberate.
Fiecare cuant genereaz o unitate elementar de potenial de mrime fix, numit potenial sinaptic
miniatural.
Potenialul sinaptic este reprezentat de un numr variat de poteniale miniaturale.
FIG. I. 5
18
19
Conceptul clasic al neuronului monotip, care elibereaz n sinaps un singur tip de mediator chimic, a fost
astzi abandonat, cunoscndu-se faptul c fiecare neuron elibereaz o serie de substane, dintre care:
- mediatorii principali, responsabili de efectul pe componenta postsinaptic,
- mediatori auxiliari, care au rol adjuvant pe lng mediatorii principali sau care intervin n reglarea
activitii complexe a sinapsei.
Mediatorii chimici eliberai n sinaps poart numele generic de neurotransmitori dar, funcional, ei se
clasific n:
- neurotransmitor, molecul nepeptidic sintetizat, stocat i eliberat de componenta presinaptic
i care este capabil s produc efecte selective asupra receptorilor membranei postsinaptice. Aceste
efecte sunt reprezentate de potenial de aciune, dac substana este cuantificat n secvene rapide, sau
de variaii ale gradului de depolarizare, dac substana este cuantificat n secvene lente.
Neurotransmitorii beneficiaz de sisteme enzimatice de inactivare la nivelul fantei sinaptice.
Reprezint mediatorii principali ai sinapselor i sunt mesageri de ordinul I.
- neuromodulator, molecul peptidic capabil de a aciona asupra unei celule nervoase dar care nu
este secretat dup un mecanism sinaptic clasic. n general, aciunea lor sinaptic este indirect,
aparinnd grupei mediatorilor auxiliari.
- neuromediator, substan aparinnd grupei mediatorilor auxiliari, a crei aciune sinaptic const n
amplificarea sau diminuarea rspunsului receptorilor membranei postsinaptice la aciunea
neurotransmitorului. Din aceast categorie fac parte AMPc i GMPc.
- neurohormon, substan secretat de neuroni hipotalamici modificai secretor i care acioneaz la
distan, dup un mecanism de tip hormonal.
Componenta postsinaptic este reprezentat de o regiune specializat a membranei celulare, prevzut cu
receptori, elementul cheie al structurii postsinaptice, care realizeaz decodificarea mesajului.
Morfologia receptorilor variaz dup funcia specific la nivelul sinapsei i dup localizare (intracelulari
sau membranari, la nivelul membranei pre sau postsinaptice).
Chimic, receptorii sunt definii ca structuri specifice, alctuite din uniti macromoleculare complexe din
punct de vedere structural i funcional, la nivelul crora se fixeaz reversibil sau ireversibil molecula de
neurotransmitor.
Moleculei de neurotransmitor se fixeaz la nivelul situsului specific al receptorului, situat la suprafaa
membranei celulare. Legtura mediatorului cu receptorul este saturabil, stereo-specific i, n general, reversibil.
n funcie de efectul formrii complexului neurotransmitor-receptor, exist dou clase de receptori:
- unii receptori mediaz schimbri n conductana membranei postsinaptice (canale ionice controlate
chimic). Sunt reprezentate de proteine de membran ce formeaz structuri tubulare ce traverseaz
stratul lipidic. n cazul lor, complexul neurotransmitor-receptor determin deschiderea canalelor
ionice, producnd depolarizarea membranei, sau nchiderea canalelor, producnd hiperpolarizarea
membranei postsinaptice.
- ali receptori influeneaz efectorul intracelular (de obicei o enzim) prin mecanisme ce implic
mesagerii de ordinul II (intracelulari), de tipul AMPc, GMPc i chiar Ca, sub forma complexului
calciu-calmodulin, ce activeaz numeroase enzime intracelulare.
De 10 ori mai numeroase dect neuronii, celulele gliale, celulele interstiiale ale esutului nervos, asigur
suportul metabolic, structural i funcional neuronilor.
Pe criterii embriologice i structurale, celulele gliale se mpart n celule nevroglice i microglii (fig. I 1 b).
Celulele nevroglice deriv din celule neuroectodermale (spongioblaste) i sunt reprezentate de:
- astrocitele, care asigur schimburile neuronale i care se mpart n:
- astrocite fibrilare (nevrogliile substanei albe)
- astrocite protoplasmatice (nevrogliile substanei cenuii)
- nevroglii de tip ependimar
- oligodendroglii, care asigur mielinizarea.
Microgliile deriv din mezoderm i au funcie fagocitar, fiind un echivalent al sistemului
reticuloendotelial.
n ansamblu, celulele gliale au urmtoarele particulariti funcionale:
- nu formeaz sinapse chimice dar realizeaz jonctioni de tip gap cu neuroni sau alte celule gliale.
- spre deosebire de neuroni, au capacitate de diviziune. Glioblastele, existente pe tot parcursul vieii, se
divid i nlocuiesc neuronii distrui (eventual formeaz o cicatrice glial, dac distrugerea neuronal
este de amploare). Aceast capacitate poate degenera spre formarea de tumori benigne sau maligne.
Dintre tumorile intracraniene, peste 50% au origine glial, restul fiind meningioame sau hemangioame.
- au rol metabolic, mediind schimburile de substane nutritive, oxigen i metabolii ale neuronilor.
- au rol protector prin participarea la edificarea barierelor hemato-nervoas, hemato-L.C.R, neuroL.C.R. (astrocite), prin swelling i fagocitoz (microglia).
20
-
controleaz mediul electrolitic al neuronilor (compoziia lichidului interstiial) prin reglarea compoziia
ionice a L.C.R., influennd astfel astfel activitatea neuronal.
- prin teaca de mielin, ce constituie un izolator electric, intervine n transmisia neuronal.
- controleaz activitatea sinaptic, prin coninutul mare de colinesteraz nespecific
- asigur ghidarea creterii neuritice n procesul de stabilire a conexiunilor n ontogenez i asigur
procesul de regenerare a fibrelor nervoase dup leziuni, n sistemul nervos periferic.
Celulele de susinere din structura segmentelor periferice ale analizatorilor aparin tot acestei clase de
celule, fiind celule gliale modificate.
4. Descriptiv
Sistemul nervos este alctuit din substan cenuie i substan alb.
Substana cenuie
Este alctuit din corpii neuronali mpreun cu poriunea iniial i poriunea terminal a
prelungirilor neuronale, slab mielinizate, i celulele gliale ale substanei cenuii.
Substana cenuie reprezint regiunea sinaptic a sistemului nervos.
n sistemul nervos central, substana cenuie alctuiete nuclei i cortexuri, asigurnd
funcia segmentar (reflex) i suprasegmentar (de coordonare), iar n sistemul nervos periferic
este reprezentat de ganglioni.
Substana alb
Este alctuit din prelungirile neuronale, bine mielinizate, i celule gliale. Din punct de
vedere funcional, este zona de transmisie neuronal, ce conecteaz dou zone de substan
cenuie.
n sistemul nervos periferic alctuiete nervii i fibrele interganglionare.
n sistemul nervos central, dup localizare, funcie, aspect pe pies sau pe seciune,
substana alb formeaz:
- funicule sau cordoane medulare, ansamblu de fibre de proiecie i de asociaie
limitate de anurile medulare
- fascicule, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre
nervoase, de regul fibre de proiecie ascendente sau de asociaie
- tracturi, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre de
proiecie descendente
- lemniscuri, termen utilizat pentru desemnarea unui vast mnunchi individualizat de
fibre de proiecie ascendente
- comisuri, termen utilizat pentru desemnarea unor formaiuni alctuite din fibre
nervoase ce asigur conectarea structurilor echivalente, situate de o parte i de alta a
liniei mediane
- strii, termen ce definete un mic fascicol de fibre cu traiect superficial
- tenii, termen ce definete o band de substan alb, alctuit din nevroglie, ce
servete la inserarea pnzei coroide a unui ventricul.
- bandelete
- radiaii, termen ce definete un mnunchii de fibre nervoase, cu aceeai funcie, dar
care nu formeaz un fascicol unitar, de fibre paralele. De la origine, fibrele se
rspndesc, urmnd un traseu mai mult sau mai puin complicat.
- pedunculi, ansamblu de fibre de proiecie ce asigur legtura aparent dintre dou
segmente ale S.N.C.
- capsule, termen utilizat pentru descrierea aspectului pe seciune al substanei albe la
nivelul nucleilor bazali sau n jurul unor ali nuclei.
- brae, termen utilizat pentru descrierea segmentelor capsulei albe interne
21
22
CAPITOLUL II
23
MDUVA SPINRII
A. LOCALIZARE
Mduva spinrii este localizat n canalul vertebral ntre urmtoarele limite:
- superior, planul care trece inferior de decusaia piramidal (echivalent planului
tangent la gaura occipital mare)
- inferior, planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 - L2. La acest
nivel se termin prin conul medular, ce se continu cu filum terminale, alctuit din celule gliale
nconjurate de o teac pial.
.Filum terminale, mpreun cu nervii lombari i sacrali, nvelii n teci piale proprii,
formeaz "coada de cal". Inferior de S2, filum terminale mpreun cu dura mater care l
nvelete formeaz ligamentul coccigian ce se inser pe faa posterioar a corpului celei de a
doua vertebre coccigiene.
B. RELAII TOPOGRAFICE
n cursul dezvoltrii fetale, iniial, mduva spinrii corespunde ca lungime primordiului
canalului vertebral, dar coloana vertebral se dezvolt mai repede n special spre caudal (fig. II.
1 a.). Ca urmare, apare un decalaj ntre segmentul medular corespunztor unei vertebre (numit
mielomer) i poziia real a vertebrei.
Topografia mielo-vertebral (vertebro-medular) definete relaia dintre mielomer i
vertebra corespunztoare. Astfel, mduva cervical se termin la nivelul vertebrei C6, cea
toracal la nivelul vertebrei T9, cea lombar la nivelul vertebrei T11, iar cea sacral la nivelul
discului intervertebral L1 - L2.
Datorit decalajului dintre mielomere i vertebre, nervii spinali au o direcie din ce n ce
mai descendent n canalul vertebral, pentru a ajunge la nivelul orificiului intervertebral
corespunztor nervului respectiv (fig. II. 1 b.).
Relaia dintre mielomerul de origine a nervului spinal i mielomerul n dreptul cruia se
afl orificiul inervertebral prin care iese nervul spinal din canalul vertebral definete topografia
mielo-radiculo-vertebral i poart numele de schema Chipault.
Astfel, pentru nervii C1-C3, nivelul ieirii nervului spinal corespunde nivelului
mielomerului din care provin " n" ( au traiect intravertebral orizontal), nervii C4-C5 ies n
dreptul mielomerului n+1, nervii C6-C8 ies n dreptul mielomerului n+2, nervii T1-T6 ies n
dreptul mielomerului n+3, nervii T7-T12 n dreptul n+4. Pentru nervii L1-L5 formula este n+5,
pentru nervii S1-S4, n+6-7, iar pentru nervul coccigian, n+10-11.
ntruct mduva se termin la nivel L1-L2, nervii lombari i sacrali formeaz, n traiectul
lor intravertebral, coada de cal.
FIG. II. 1
24
FIG. II. 2
25
FIG. II. 3
26
27
28
-
29
GENERAL
FUNICULELOR
SUBSTANEI
ALBE
FIG. II. 4
30
31
n funiculul lateral, printre fibrele substanei albe dintre cornul lateral i cornul posterior
se gsesc diseminai neuroni ce aparin formaiei reticulate medulare.
FIG. II. 5
D. 3. SUBSTANA CENUIE A MDUVEI SPINRII
32
Organizarea substanei cenuii poate fi privit din dou puncte de vedere: fie al nucleilor
medulari, fie al laminaiei Rexed..
Laminaia Rexed se refer la divizarea substanei cenuii pe criterii citoarhitectonice n
10 lame aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepia lamei X
care corespunde substanei cenuii centrale (fig. II 5).
CORNUL POSTERIOR AL SUBSTANEI CENUII
Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici:
- este mai lung, ajungnd n apropierea periferiei medulare, de care este separat
printr-o lam subire de substan alb, ce poart numele de strat marginal Lissauer
- este ndreptat oblic spre posterior i lateral
- este mai ngust de ct cornul anterior
- are aproximativ aceeai alctuire i form pe toat ntinderea mduvei
- prezint cap, col i baz
- corespunde lamelor Rexed I-VI.
Neuronii din cornul posterior au urmtoarele funcii:
- neuronii cordonali primesc terminaiile aferenelor senzitive primare, iar axonii lor
formeaz cile ascendente ce trimit informaiile spre centrii supraspinali.
- interneuronii din cornul posterior asigur prelucrarea iniial i modularea
impulsului senzitiv (inclusiv prin informaiile ce sosesc de la centrii supraspinali) i
asigur distribuirea informaiilor senzitive spre alte segmente medulare pentru a fi
utilizate n procesele senzitive sau n declanarea rspunsului motor (reflexe spinale
polisinaptice).
Nucleii cornului posterior sunt reprezentai de (fig. II 6 a.):
1. Nucleul pericornual sau strat zonal Waldayer, corespunde lamei I Rexed
2. Substana gelatinoas Rolando, corespunde lamei II Rexed. n prelungirea ei, la
nivelul trunchiului cerebral se afl poriunea caudal a nucleul tractului spinal al trigemenului.
3. Nucleul propriu al cornului posterior, clasic, corespundea lamelor Rexed III-IV.
Actual se consider c este alctuit din lamele Rexed III-VI.
Nc. pericornual, substana gelatinoas Rolando i nc. propriu al cornului posterior se
ntind pe toat lungimea mduvei.
4. Nucleul cervical lateral, situat n partea lateral a bazei cornului posterior, la nivel
C1-C2. Are neuroni mici i este interpus pe calea de alert a durerii.
Laminaia cornului posterior:
Lama I Rexed
Este alctuit din neuroni mici, implicai n transmiterea sensibilitii termice i
nociceptive. Primesc aferene de la fibrele cele mai subiri ale rdcinii posterioare (situate
lateral) i de la neuronii lamei II.
Lama II Rexed
Neuronii si, ca i ai lamei I, sunt implicai n mecanismele ce asigur transmiterea
durerii.
33
FIG. II. 6
34
Primesc ca aferene fibre subiri i groase din rdcina posterioar i fibre de la centrii
supramedulari. Axonii lor se termin de regul n lamele II ale altor segmente medulare, dar
frecvent fac sinaps i cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu).
Unii neuroni din lama II utilizeaz ca neurotransmitor enkefalina, un opioid endogen.
Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaiile sinaptice ale fibrelor aferente
nociceptive ce utilizeaz ca neurotransmitor substana P (mediatorul chimic al transmiterii
dererii). Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiia presinaptic a
transmisiei informaiilor nociceptive. Aceste conexiuni asigur baza anatomic a analgeziei
opioid induse.
La rndul lor, aceti neuroni din lama II sunt stimulai de ctre colaterale de la fibrele
cele mai groase din rdcina posterioar i de fibre descendente de nucleul magnus al
rafeului , ce utilizeaz ca neurotransmitor 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina).
Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactil epicritic, au viteza de conducere mult mai
mare, iar impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permind
filtrarea selectiv sau chiar blocarea pasajului informaiei nociceptive n sinapsa din lama I (fig.
II 6 b).
Colateralele de la fibrele groase din rdcina posterioar constituie substratul calmrii
durerii prin masarea zonei dureroase.
Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmrii unei dureri
insuportabile prin stimularea substanei cenuii centrale (aciune medicamentoas).
La nivelul lamei I se formeaz structuri ce poart numele de glomeruli sinaptici,
protejai de celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alctuii din:
- aferena senzitiv nociceptiv
- n 2 nociceptiv din lama I
- aferenele presinaptice din lama II
- interneuroni.
Lamele Rexed III-VI reprezint regiunea cea mai ntins a cornului posterior i conine
neuroni de diverse mrimi, care primesc n principal ca aferene fibrele mijlocii i groase ale
rdcinii posterioare (de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). n plus,
primesc fibre de control corticale pe calea tractului corticospinal lateral.
Parte din axonii lor trec n funiculul anterior i funiculul lateral, formnd fascicule
ascendente.
Lama V. n partea medial primete aferene de la mecanoreceptori, eferenele
neuronilor si intrnd n constituia fasciculelor spinocerebeloase i spinovestibulare, iar partea
lateral este reprezentat de neuroni reticulai ce ptrund n substana alb a mduvei spinrii.
Lama VI este dezvoltat la nivelul intumescenelor, primind fibrele aferente
proprioceptive de la membre.
ZONA INTERMEDIAR
Reprezint bara transversal situat ntre cornul posterior i cornul anterior. Zona
intermediar corespunde lamelor Rexed VII i X.
Lama X Rexed este zona central mic ce cuprinde comisurile cenuii pre i
retroependimare, cu nucleii comisurali.
Lama VII este situat lateral de lama X i conine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):
- nucleul toracic Stilling Clarke
- nucleul intermedio-medial
- nucleul intermedio-lateral
35
FIG. II 7. a.
36
n afar de coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizat de existena unui mare
numr de interneuroni.
Are o dispoziie transversal, n prelungirea lamei X, cu excepia regiunilor
intumescenelor (fig. II 6 a,b). La nivelul intumescenelor, lama VII se prelungete n cornul
anterior, asigurnd interneuronii grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII conine
doar interneuronii grupului nuclear medial).
1.
Nucleul toracic, se gsete medial i dorsal, n apropierea bazei cornului
posterior, ntre nivelele C8 - L2.
Primete n special aferene proprioceptive din rdcina posterioar a nervului spinal, iar
prelungirile centrale ale neuronilor acestui nucleu intr n alctuirea fasciculelor spinocerebelos
dorsal i spinocerebelos ventral.
Neuroni plasai similar n regiunea cervical dau natere tractului spinocerebelos rostral,
ale crui fibre urc cu fasciculul spinocerebelos ventral de partea respectiv prin trunchiul
cerebral i apoi ajung la cerebel prin pedunculul cerebelos superior.
Nucleul toracic prezint neuroni mari, veziculoi i aparine coloanei nucleilor
proprioceptivi, reprezentat de nucleul toracic, nucleul cuneat accesor (din bulb) i nucleul
tractului mezencefalic al trigemenului.
2.
Coloana intermedio-medial, aferent visceral, se ntinde pe toat lungimea
mduvei spinrii i este situat lateral de lama X.
Primete aferene (n special viscerale), de la fibrele rdcinii posterioare.
n traiectul lor, fibrele aferente interoceptive dau colaterale la neuronii somatosenzitivi
din cornul posterior, constituind substratul durerii viscerale referite.
Axonii neuronilor din nucleul intermedio-medial:
- constituie ci ascendente spre centrii supramedulari.
- se conecteaz cu neuronii efectori viscerali (prin interneuroni), nchiznd astfel
calea unor reflexe autonome (vegetative simpatice medulare).
Fibre descendente de la hipotalamus, nucleii vegetativi i formaia reticulat a trunchiului
cerebral (inclusiv de la grupul monoaminergic) se termin pe neuronii de la acest nivel,
influennd astfel eferena simpatic i parasimpatic.
3.
Coloana intermedio-lateral, eferent visceral, are dou componente: ntre
mielomerele C8-L2 (L3) se afl componenta efectorie simpatic iar ntre mielomerele S2-S4
se afl componenta efectorie parasimpatic (centrul parasimpatic pelvin).
Componenta simpatic
Corespunztor ei, coloana intermedio-lateral se prezint ca o mic prelungire lateral de
form triunghiular a substanei cenuii ce poart numele de corn lateral.
Este alctuit din neuroni simpatici preganglionari (neuroni radiculari vegetativi
simpatici).
Din punct de vedere funcional, neuronii coloanei eferente simpatice se mpart n dou
categorii (fig. 7 b.):
- neuroni organizai n centrii metamerici (centrii vasoconstrictori, pilomotori i
glandulari cutanai). Axonii neuronilor din centrii metamerici fac sinaps cu neuronii
ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate) se rentorc n trunchiul nervului spinal
prin ramura comunicant cenuie i apoi prin ramura ventral i ramura dorsal, se distribuie
vaselor, muchilor erectori ai firului de pr i glandelor din tegument;
- neuroni organizai n centri polisegmentari, reprezentai de:
a. centrul iridodilatator sau ciliospinal Budge, la nivelul mielomerelor C8-T2.
37
FIG. II 7. b.
38
La acest nivel se afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului i gtului,
precum i originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari, n ganglionii
simpatici paravertebrali cervicali.
b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel se
afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci
toracali (cordul primete inervaie simparic att din a. ct i din b., din segmentele T1-T5).
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii simpatici
paravertebrali toracali
c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12.
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz, fr s fac sinaps, ganglionii
simpatici paravertebrali, toracali, formnd:
- nervul splanhnic mare (T5-T9)
- nervul splanhnic mic (T10-T11)
- nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).
Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinaps cu neuronii ganglionari, n
ganglionii plexului celiac.
d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz fr sinaps ganglionii
simpatici paravertebrali lombari, alctuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinaps cu neuronii
ganglionari n ganglionii plexului hipogastric.
Componenta parasimpatic
Are o poziie mai medial dect coloana simpatic eferent, deci nu proemin la
suprafaa substanei cenuii (fig. 7 b.).
Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rdcinii anterioare a nervilor
spinali S2-S4 i apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formnd nervii erigeni, ce fac
sinaps cu neuronii ganglionari din ganglionii previscerali i din plexurile parietale.
Componenta vegetativ medular lombo-sacral controleaz defecaia, miciunea, erecia,
ejacularea, parturiia.
CORNUL ANTERIOR AL MDUVEI SPINRII
Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici:
- este mai scurt dect cornul posterior, fiind la distan de periferia medular
- prezint cap i baz
- are marginea anterioar festonat datorit emergenei fibrelor rdcinii anterioare a
nervului spinal
- este mai lat dect cornul posterior, n special la nivelul intumescenelor, unde prezint
o prelungire lateral, aripa cornului anterior, constituit din grupul nuclear lateral
- are o direcie aproape sagital
- alctuirea nu este similar pe toat lungimea sa, i anume:
- ntre intumescene este alctuit din lama IX, neuronii somatomotori ai grupului
nuclear medial, i lama VIII, interneuronii grupului medial,
- la nivelul intumescenelor, lateral de lama VIII se afl prelungirea anterioar a
lamei VII (interneuronii grupului nuclear lateral) i lama IX, grup nuclear lateral
Interneuronii din lama VII primesc aferene n special de la fasciculele descendente din
funiculul lateral (corticospinal lateral, rubro i reticulospinal), dar i colaterale de la fibrele
rdcinii posterioare i axoni ai neuronilor din nucleul propriu i zona intermediar (nucleul
toracic).
39
FIG. II. 8.
40
O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferene colaterale
ale axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termin pe neuronii alfa din
acelai segment sau din segmente medulare diferite, avnd rol inhibitor (ansa alfa).
Interneuronii din lama VIII primesc aferene n special de la cile descendente din
funiculul anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial i reticulospinal anterior).
Axonii lor se termin pe neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formeaz i fibre comisurale
ce se termin pe neuronii grupului medial contralateral, coordonnd activitatea motorie a
muchilor trunchiului.
Neuronii somatomotori din lama IX alctuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8)
:
1. Grupul medial. Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i este submprit n
doi nuclei:
- ventro-medial - pentru musculatura antrolateral a trunchiului (axonii iau calea
ramurii ventrale a nervului spinal)
- dorso-lateral - pentru muchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsale
a nervului spinal)
2. Grupul central.. Prezint doi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5
(nucleul nervului frenic), pentru muchiul diafragm i unul inferior, la nivelul mielomerelor S2S4, pentru muchii diafragmelor pelvin i urogenital (prin intermediul nervului ruinos).
Corespunztor ca poziie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se gsete
nucleul spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alctuiesc rdcina
spinal a nervului accesor, ale crei fibre formeaz ramura extern, ce inerveaz muchii
sternocleidomastoidian i trapez.
3. Grupul lateral. Se gsete doar la nivelul intumescenelor, unde formeaz aripa
cornului anterior (i chiar determin formarea intumescenelor). Asigur inervaia muchilor
membrelor. Este organizat la nivelul fiecrei intumescene n trei nuclei, dup Kapers:
- nucleul ventro-lateral Inerveaz muchii centurilor ce acioneaz pe articulaiile
scapulo-humeral, respectiv coxo-femural;
- nucleul dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaia humero-radioulnar, respectiv tibio-femural;
- nucleul retro-dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaiile radiocarpian, respectiv talo-crural.
Zona anterioar a nucleilor deservete extensorii, iar zona posterioar flexorii.
41
FIG. II. 9
42
43
FIG. II. 10
44
F. NERVII SPINALI
Sunt n numr de 31 de perechi:
- 8 cervicali (primul nerv spinal iese ntre craniu i C1)
- 12 toracali
- 5 lombari
- 5 sacrali
- 1 coccigian
Nervii spinali sunt nervi micti, cu excepia primului nerv cervical (nervul suboccipital)
care nu are dect component motorie, i prezint:
- rdcin anterioar
- rdcin posterioar
- trunchi
- ramuri:
- - ramura comunicant alb
- - ramura comunicant cenuie
- - ramura meningeal
- - ramura ventral
- - ramura dorsal
Rdcina anterioar are origine aparent la nivelul anului colateral anterior (fig. II
10).
Este alctuit din aproximativ 115000 de fibre somatice i vegetative preganglionare
simpatice i parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa,
beta, gama) i vegetativi (din coloana intermedio-lateral).
a. axonii neuronilor somatici:
- din grupul nuclear medial:
- din nucleul medial dorsal trec n ramura dorsal
- din nucleul medial ventral trec n ramura ventral
- din grupurile nucleare central i lateral trec n ramura ventral i particip la formarea
plexurilor.
b. axonii neuronilor vegetativi simpatici preganglionari trec n rdcina anterioar,
apoi n ramura comunicant alb i ajung la lanul ganglionar simpatic paravertebral, unde:
- fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate)
se rentorc n trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant cenuie i apoi, prin ramura
ventral i ramura dorsal, se distribuie vaselor de snge, muchilor erectori ai firului de pr i
glandelor sudoripare i sebacee din tegument;
- fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz
eferenele ganglionilor simpatici (pentru plex esofagian, pulmonar, etc.);
- fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz
plexurile perivasculare;
- trec prin ganglioni fr s fac sinaps, alctuind nervii splanhnici.
Rdcina posterioar - are origine aparent la nivelul anului colateral posterior.
Este alctuit din 500-550.000 de fibre (aferente somatice i viscerale).
Pe traiectul su se afl un ganglion format din neuroni pseudounipolari ce constituie
protoneuronul ( n1 ) pentru toate cile senzitive (extero, intero i proprioceptive). Prelungirea
periferic a acestor neuroni formeaz receptorii sau intr n structura lor, iar prelungirea central
poate urma mai multe ci:
45
46
1
Leziuni radiculare
Secionarea rdcinilor dorsale ale nervilor spinali afecteaz toate tipurile de aferenele medulare i se
nsoete de tulburri de sensibilitate ipsilaterale i abolirea reflexelor, n teritoriile nervilor afectai, prin lezarea
componentei aferente a arcului reflex medular.
Tulburrile de sensibilitate sunt evidente doar n cazul lezrii mai multor rdcini posterioare deoarece
dermatoamele Head sunt deservite de dou rdcini.
n cazul secionrii unei singure rdcini tulburrile de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul de
overlaping.
Contracia voluntar a muchilor nu este afectat, calea motorie fiind intact.
Consecutiv secionrii rdcinilor posterioare, se produce degenerarea:
- neuronilor medulari ( n special din lamele I-VI i selectiv din lamele VII i VIII),
- cordoanelor posterioare
- neuronilor din nucleii gracil i cuneat din bulb.
Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rdcina posterioar produc cauzalgia, durere cu caracter de
arsur, ce apare n special n teritoriul nervilor cu component vegetativ important (trigemen, median, tibial)
Secionarea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unitilor motorii interesate
nsoit de amiotrofie i tulburri neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono i polisinaptice n
teritoriul motor afectat.
Sindromul cozii de cal, asemntor unei seciuni medulare totale inferioare, se caracterizeaz prin:
- tulburri motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie total cu hipotonie, areflexie
rotulian i achilian, amiotrofie) i al sfincterelor striate vezical i rectal
- tulburri senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare i al perineului (inclusiv al organelor
genitale externe)
- tulburri vegetative manifestate prin tulburri n funcia vezicii urinare, rectului i organelor genitale.
2
47
FIG. II. 11
48
3
leziunii.
Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard (fig. II 11 e) se caracterizeaz prin urmroarele
manifestri aprute sub nivelul leziunii:
-contralateral
- paralizie motorie i vasomotorie
- abolirea sensibilitii termoalgezice
- abolirea sensibilitii proprioceptive incontiente
-ipsilateral
- abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente.
Dac leziunea se afl la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug sindromul ClaudeBernard-Horner, caracterizat prin mioz, enoftalmie i ngustarea fantei palpebrale.
n leziunile medulare caudale sunt afectate i funciile vezicii urinare, rectului i aparatului genitale.
4 Sindromul de seciune medular total
Determin tulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul leziunii este mai nalt.
Seciunea cervical nalt (superior de C3) este mortal datorit paraliziei respiratorii.
Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueaz n mai multe faze:
- faza de oc medular, care dureaz n medie trei sptmni i se caracterizeaz prin:
- para sau tetraplegie flasc
- areflexie somatic i vegetativ
- abolirea sensibilitii sublezional
- tulburri sfincteriene (retenie de urin i materii fecale i incontinen urinar prin prea plin)
- tulburri trofice (escare).
faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflex sublezional i care se manifest prin:
- tetraplegie sau paraplegie spastic
- anestezie n teritoriul sublezional
- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
- hipertonie muscular
- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.
B. REACTIVITATEA FIBRELOR NERVOASE PERIFERICE
1.
Transmiterea potenialelor de aciune n fibrele nervoase poate fi blocat printr-o serie de mecanisme,
rezultnd diferite grade de anestezie / paralizie. Substanele chimice utilizate n anestezia local acioneaz prin
blocarea transportului ionilor prin membrana plasmatic.
Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variaz n funcie de diametrul fibrelor.
Primele fibre ce rspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniial, are loc blocarea
potenialelor de aciune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocat i n restul fibrelor
amielinice.
Conducerea n fibrele cu diametru mare (cu teac de mielin bine dezvoltat) este blocat doar de
concentraii mari de ageni anesteziani.
Consecine:
- la concentraii mici de anestezic se realizeaz blocarea transmiterii durerii (condus prin fibre de
diametru mic) n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contracia muscular (deservite de fibre
nervoase cu diametru mare, bine mielinizate) nu sunt afectate.
- la concentraii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalitilor senzitive i se instaleaz
paralizia muscular.
2. Reacia fibrelor nervoase la anoxie.
Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie dect fibrele nervoase groase. De aceea, n
hipoxia produs prin compresie, conducerea este blocat mai nti n fibrele groase. Apare astfel o disociaie
caracterizat prin perceperea durerii n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contractilitatea muscular sunt
abolite.
49
FIG. II. 12
50
3. Reacia fibrelor nervoase la leziuni
Restabilirea funcionalitii nervilor periferici n urma unei leziuni este dependent de tipul injuriei.
a. n situaia n care s-a produs lezarea axonului i a tecii de mielin, distal de leziune se produce
degenerarea. Dac endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizeaz prin nmugurirea distal a
poriunii de axon situat proximal de leziune. Axonul crete de-a lungul tubului reprezentat de endonerv,
realizndu-se o recuperare complet.
b. Dac ntre cele dou poriuni ale axonului lezat (mpreun cu endonervul) exist un interval sau
decalaj de civa milimetri, refacerea este dificil i n general parial. ntre cele dou capete se formeaz o
cicatrice conjunctivo-glial (neurinom traumatic), ce determin senzaii neplcute de tipul paresteziilor sau a
durerilor n membrul fantom, necesitnd o intervenie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii i apoziia celor
dou extremiti ale fibrei.
Odat ce se realizeaz continuitatea axonului, mugurele axonal crete cu o rat de 2-5 mm/zi.
Dup conectarea cu organul int ncepe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanei
internodale, ceea ce duce la ncetinirea transmisiei).
Dac distana parcurs de regenerarea axonului este foarte mare, n timp se poate instala degenerarea
organului int, ceea ce mpiedic recuperarea integral a funcionalitii complexului fibr eferent - efector.
Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactil protopatic dect
pentru cele ce conduc sensibilitate dureroas i termic. Tardiv i incomplet, se regenereaz i fibrele ce conduc
sensibilitatea tactil epicritic.
G. MENINGELE SPINALE
Meningele spinale le continu pe cel cerebrale la nivelul gurii occipitale i sunt
reprezentat de:
- pahimeninge, dura mater
- leptomeninge, arahnoida i pia mater.
G. 1. DURA MATER SPINAL, spre deosebire de dura mater cranian, este alctuit
dintr-un singur strat (vertebrele prezentnd periost propriu).
Dura mater spinal are structur conjunctiv, fiind alctuit din esut conjunctiv fibros,
cu multe fibre de colagen i foarte puine fibre elastice, slab vascularizat.
Fibrele de colagen sunt dispuse n reele suprapuse ce alctuiesc o mecanostructur
aproape inextensibil. Aceast organizare i confer rezisten crescut, dura mater avnd rol de
protecie mecanic.
Dura mater spinal alctuiete o tunic cilindric ce se ntinde de la planul orizontal ce
trece prin gaura occipital mare pn la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).
Superior ader la gaura occipital mare, unde continu cu stratul meningeal al durei
mater cerebrale, i la faa posterioar a corpurilor vertebrale C2-C3.
Pe toat lungimea este ntrit de tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal
posterior al coloanei corpurilor vertebrale.
Caudal de S2 formeaz mpreun cu filum terminale ligamentul coccigian ce se inser pe
faa posterioar a corpului vertebrei coccigiene 2.
n plan frontal trimite expansiuni ce formeaz teci durale rdcinilor nervilor spinali. La
nivelul gurilor intervertebrale teaca dural a trunchiului nervului spinal se continu cu
epinervul. n regiunea cervical, jonciunea dura mater-epinerv ader la periostul gurilor
intervertebrale (fig. II 12 a).
Aceast dispoziie determin scderea mobilitii durei mater i respectiv a mduvei n
sens vertical i orizontal, asigurnd protecia mduvei spinrii fa de ocuri.
Dura mater spinal este separat de periostul vertebral prin spaiul epidural ce conine
esut conjunctiv adipos areolar n care se afl componenta intern a plexului venos vertebral.
ntre dura mater i arahnoid se gsete un spaiu virtual, spaiul subdural ce conine o
lam fin de lichid.
51
52
- analgezie, prin paralizia rdcinii posterioare, i totodat protecie mpotriva reflexelor neurovegetative
provocate de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din rdcina posterioar;
- relaxare muscular prin blocarea conducerii prin rdcina anterioar a nervului spinal;
- vasodilataie, oprirea sudoraiei n teritoriul cutanat respectiv (i ridicarea temperaturii prin aceste
mecanisme) prin anestezia fibrelor simpatice preganglionare; ramurile comunicante cenuii sunt de asemenea
blocate (efectul se datoreaz difuzrii anestezicului prin gurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o
lungime de aproximativ 2cm); anestezia rahidian joas (sub L2) nu provoac modificri circulatorii;
- paralizia parasimpaticului sacrat.
n cursul rahianesteziei fibrele simpatice sunt primele anesteziate, apoi urmeaz cele senzitive i de-abia n
final cele motorii (intervenia chirurgical ncepe n momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii).
Dac substana anesteziant folosit are densitatea mai mic dect a LCR-ului, imediat dup rahianestezie
bolnavul trebuie aezat n poziie Trendelenburg (cu capul uor inferior fa de membrele inferioare) pentru a
mpiedica difuzarea superioar a substanei anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator).
Rahianestezia este cu att mai ntins cu ct puncia se efectueaz la un nivel mai nalt. Pentru a evita
riscul paraliziei nervilor intercostali, limita superioar admis este procesul spinos T11, maxim T10.
n general, puncia se face:
- n spaiul 4 lombar pentru intervenii pe perineu i membru inferior;
- n spaiul 3 lombar pentru intervenii pe etajul abdominal inferior;
- n spaiul T12- L1 pentru intervenii pe etajul abdominal superior.
2. b.
Anestezia peridural - const n introducerea unui anestezic local n spaiul epidural (ntins pn
la nivelul vertebrei S2).
Anestezia astfel obinut are o dispoziie topografic n centur i determin concomitent atonie muscular
(nu paralizie ca n anestezie).
Anestezicul introdus strbate teaca dural subire a nervului, acionnd asupra rdcinilor nervului spinal.
Tehnica anesteziei peridurale se bazeaz pe existena presiunii negative din spaiul epidural. Puncionarea
se realizeaz cu un ac lung, ataat unei seringi cu ser fiziologic. Dup ce acul a strabtut pielea, ntmpin
rezistena ligamentului interspinos i apoi a ligamentului galben.
Concomitent cu progresia acului se exercit o uoar presiune pe pistonul seringii. n timp ce acul strabate
ligamentul galben, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Cnd vrful ptrunde n spaiul peridural, n care
presiunea este negativ, injectarea se face cu uurin
Se verific dac pe ac nu se scurge LCR (semnific intrarea n spaiul subarahnoidian) i abia apoi se
adapteaz seringa cu anestezic.
Nivelele de puncie sunt:
- T7-T8 pentru etajul abdominal superior
- T11-T12 pentru etajul abdominal inferior
- L1 pentru perineu i membrele inferioare.
2. c.
Anestezia epidural se realizeaz prin injectarea substanei anestezice la nivelul hiatusului sacral.
Se obine anestezia nervilor cozii de cal.
Tehnica este mult utilizat n intevenii pe perineu i asistarea naterii.
53
CAPITOLUL III
54
TRUNCHIUL CEREBRAL
A. GENERALITI
Trunchiul cerebral este adpostit n loja posterioar a endobazei, avnd faa antero-lateral
n raport cu clivusul prii bazilare a occipitalului i faa dorsal acoperit de cerebel.
Are direcie oblic i o lungime de aproximativ 7,5 cm.
Se ntinde ntre planul gurii occipitale mari, la nivelul creia se continu cu mduva
spinrii i gaura oval mare, delimitat ntre incizura cortului cerebelului i dorsum sellae, la
nivelul creia se continu cu diencefalul.
Cortul cerebelului este un sept transvers al durei mater cerebrale ce separ loja
posterioar de restul cutiei craniene, respectiv faa superioar a cerebelului de faa bazal a
emisferelor cerebrale (partea posterioar a lobului occipito-temporal).
La nivelul trunchiului cerebral se gsesc originile aparente ale ultimelor 10 perechi de
nervi cranieni.
Pe criterii embriologice i din punct de vedere descriptiv, trunchiul cerebral este mprit
n trei segmente bulb, puntea lui Varolio i mezencefal, ale cror limite sunt mai bine vizibile pe
faa ventral.
Structural, nu exist limite ntruct trunchiul cerebral reprezint o regiune de tranzit
pentru majoritatea cilor de proiecie, iar nuclei ai trunchiului se prelungesc n regiunile
nvecinate. Astfel, substana cenuie medular se continu la nivelul trunchiului cerebral prin
coloanele nucleilor echivaleni, iar unii nuclei proprii se prelungesc n regiunea subtalamic
(nucleul rou i substana neagr).
Funcional, trunchiul cerebral reprezint un centru erarhic superior mduvei deoarece, pe
lng funcia segmentar (funcia reflex), asigurat de nucleii echivaleni, are i funcie
suprasegmentar asigurat de plusul de substan cenuie, nucleii proprii i nucleii formaiei
reticulate (centrii supranucleari).
FIG. III. 1.
55
56
Pe linia median se afl anul median ventral, continuarea fisurii mediene ventrale de
la nivel medular.
n partea inferioar, anul median ventral este ntrerupt de decusaia fibrelor ce vor
alctui tractul cortico-spinal lateral (piramidal ncruciat), iar superior, la nivelul intersectrii cu
anul bulbo-pontin, se lrgete formnd o depresiune triunghiular, cu vrful inferior, foseta
median (foramen caecum Vicq d'Azyr).
De o parte i de alta a anului median ventral se gsesc funiculele anterioare bulbare,
continuarea celor medulare, limitate lateral de anul lateral anterior (colateral anterior).
Cordoanele anterioare bulbare se lesc progresiv spre anul bulbo-pontin, formnd o
proeminen care poart numele de piramid bulbar. n profunzimea piramidei bulbare trec
fibrele tractului cortico-spinal, denumit din acest motiv i tract piramidal.
Lateral, ntre anul colateral anterior i anul colateral posterior, se gsete, de fiecare
parte, funiculul lateral bulbar.
n partea superioar a funiculului lateral se gsete o proeminen ovoidal, cu diametrul
vertical de 12-15 mm. i cel orizontal de 4-6 mm., numit oliva bulbar. Proeminena se
datoreaz nucleului olivar bulbar, nconjurat de fibrele tractului central al tegmentului, care
formeaz amiculum olivei.
Polul inferior al olivei este intersectat de striile olivare. Termenul de strie definete un
contingent mic de fibre nervoase cu traect superficial.
Striile olivare aparin sistemului fibrelor arcuate ale trunchiului cerebral fiind fibre
arcuate externe ventrale directe. Au originea n nucleul arcuat i se ndreapt, superficial, spre
pedunculul cerebelos inferior ipsilateral (fibre arcuo-cerebeloase).
Medial i lateral, oliva bulbar este limitat de dou anuri:
- anul preolivar, segmentul superior al anului lateral anterior,
- anul retroolivar, an scurt, al crui traiect nu depete inferior oliva.
La nivelul anului preolivar se afl originea aparent a nervului hipoglos (XII), prin
7-15 filete nervoase ce se reunesc ntr-un trunchi superior i unul inferior.
Dinspre superior spre inferior, la nivelul anului retroolivar se afl originile aparente
ale nervilor glosofaringian (IX), vag i accesor (IX). Originea aparent a nervului accesor este
reprezentat de rdcina bulbar a accesorului, care, datorit relaiilor strnse cu nervul vag, se
numete i "nervul accesor al vagului".
ntre anul retroolivar i anul lateral posterior trece fascicolul spinocerebelos ventral.
n partea superioar a bulbului, la intersecia anului bulbo-pontin cu proeminenele
cordoanelor bulbare i anurile verticale de pe faa sa ventral se delimiteaz urmtoarele fosete:
- foseta median, descris anterior.
- foseta medial, situat superior de piramida bulbar. La nivelul fosetei
mediale se afl originea aparent a nervului abducens (VI).
- foseta supraolivar, situat superior de oliva bulbar. La nivelul fosetei
supraolivare se afl originea aparent a nervului facial (VII), inclusiv componenta sa
vegetativ, nervul intermediar Wrisberg.
- foseta lateral, situat lateral de anul retroolivar. La nivelul fosetei laterale se
afl originea aparent a nervului acustico-vestibular (VIII), cu cele dou componente:
acustic i vestibular.
b. Etajul pontin
Etajul pontin este limitat:
- inferior, de anul bulbo-pontin
- superior, de anul ponto-peduncular
- lateral, de planul sagital care trece prin originea aparent a nervului trigemen,
care constituie limita dintre piramida pontin i pedunculul cerebelos mijlociu.
57
Pe linie median se gsete anul a. bazilare (format prin unirea celor dou artere
vertebrale).
Lateral de an se afl cte o proeminen ce poart numele de piramid pontin (n
profunzimea creia trec fibrele fasciculului cortico-spinal).
Mai lateral se afl originea aparent a nervului trigemen, prin dou rdcini:
- medial, mai mic, motorie
- lateral, voluminoas, senzitiv.
Originea aparent a nervului trigemen constituie limita ntre piramida pontin i braul
punii (PCM), care leag puntea de cerebel.
c. Etajul peduncular
Este reprezentat se pedunculii cerebrali, dou coloane de substan alb cu direcie
divergent spre superior.
Limite etajului peduncular sunt:
- superior i spre lateral, chiasma optic cu tracturile optice
- inferior, anul ponto-peduncular.
Tracturile optice, chiasma optic i pedunculii cerebrali delimiteaz spaiul
optopeduncular.
n centrul acestui spaiu se gsesc dou proeminene ce poart numele de corpi
mamilari.
Planul tangent la extremitatea posterioar a corpilor mamilari mparte spaiul
optopeduncular ntr-o zon posterioar, ce aparine mezencefalului, i o ce zon anterioar
aparine diencefalului (mai exact hipotalamusului).
Anterior de corpii mamilari se afl tuber cinereum, cu infundibulul care se continu cu
neurohipofiza.
Posterior, corpii mamilari i pedunculii cerebrali delimiteaz fosa interpeduncular
Tarin. Planeul fosei este reprezentat de substana perforat posterioar n care ptrund
ramurile centrale ale a. cerebrale posterioare. n profunzimea substanei perforate
posterioare se afl nucleul interpeduncular.
Pe faa medial a pedunculilor cerebrali se afl anul medial, la nivelul cruia se afl
originea aparent a nervului oculomotor III.
Pe faa lateral a pedunculilor cerebrali, n apropierea anului ponto-peduncular se afl
nervul trohlear.
Ambii nervi trec printre artera cerebeloas superioar, ultima ramur colateral a arterei
bazilare, i artera cerebral posterioar, ramura terminal a arterei bazilare.
B. 2. FAA DORSAL A TRUNCHIULUI CEREBRAL (fig. III. 2.)
Prezint spre descriere 3 etaje:
a. etajul bulbar
b. etajul fosei romboide
c. etajul peduncular
a. Etajul bulbar
Este reprezentat de partea inferioar a feei posterioare a bulbului, ntre urmtoarele
limitate:
- inferior, de planul care trece prin decusaia piramidal (limita dintre bulb i
mduva spinrii)
- superior, de planul care trece tangent la polul superior al tuberculului gracil
58
59
FIG. III. 2
60
Fosa romboid, aa cum sugereaz i numele ei, are form de romb, prezentnd un ax
vertical de aproxiamtiv 30mm i un ax orizontal de aproximativ 16-18mm.
Axul vertical este reprezentat de anul median al ventriculului IV, diferit de anul
median posterior al etajului bulbar (se afl n planuri diferite).
Axul orizontal corespunde anului bulbo-pontin de pe faa antero-lateral i mparte fosa
romboid ntr-un trigon bulbar, mai mic, cu vrful n jos, i un trigon pontin, mai mare, cu
vrful n sus.
De o parte i de alta a anului median al ventriculului IV se afl cte o proeminen
alungit, ce poart numele de eminen medial, n profunzimea creia se gsesc nuclei motori.
Eminena medial este limitat lateral de anul limitant, care separ formaiunile
motorii (derivate din placa bazal), situate medial de cele senzitive (derivate din placa alar),
situate lateral.
anul limitant se ntinde ntre dou mici depresiuni alie planeului foveea rostral,
situat superior, i foveea caudal, situat la baza trigonului vagului.
Trigonul bulbar
La nivelul eminenei mediale se afl aripa alb intern, proeminen triunghiular
dispus cu vrful inferior.
Aripa alb intern este mprit de o creast vertical ntr-o zon medial, trigonul
hipoglosului, la nivelul cruia proemin nucleul motor al nervului XII, i o zon lateral, aria
plumiformis, n profunzimea creia se afl nucleul intercalat Staderini.
Lateral i inferior de trigonul hipoglosului se afl aripa cenuie, proeminen
triunghiular dispus cu vrful inferior i medial.
Aripa cenuie este intersectat de funiculul separans, care o mparte ntr-o zon superolateral, trigonul vagului, i o zon infero-medial, reprezentat de aria postrem.
Trigonul vagului este dispus cu vrful inferior i medial. La baza trigonului vagului se
afl foseta inferioar. n profunzimea trigonului vagului se afl nucleul dorsal al vagului.
Aria postrem este un nucleu propriu al bulbului, care, datorit structurii particulare
(aparine organelor circumventriculare) i conexiunile sale cu nucleii vagali, deine rolul de
centru trigger pentru reflexele vagale.
Lateral de aripa cenuie se afl aripa alb extern sau trigon vestibular, n
profunzimea cruia se afl cei 4 nuclei vestibulari:
- superior (Bechterew)
- lateral (Deiters)
- inferior (Roller)
- medial (Schwalbe)
Aripa alb extern depete zona trigonului bulbar, prelungindu-se cranial n trigonul
pontin.
Astfel, nucleul vestibular superior corespunde trigonului pontin, nucleul vestibular
inferior corespunde trigonului bulbar, iar nucleii medial i lateral corespund att poriunii
bnulbare ct i poriunii pontine a ariei vestibulare.
Trigonul pontin
De o parte i de alta a anului median, la nivelul eminenei mediale, se afl o
proeminen ce poart numele de coliculul facialului, n profunzimea cruia se afl nucleul
nervului abducens.
61
Numele coliculului provine de la faptul c, la acest nivel, fibrele nervului VII nconjur
n traiectul lor nucleul nervului VI, formnd genunchiul intern al facialului.
Superior, n profunzimea foveei rostralis se gsete nucleul motor al nervului trigemen
(nucleul masticator).
Superior i lateral de foveea rostralis se afl locus coeruleus, n profunzimea cruia se
afl nucleul omonim. Acest nucleu este foarte bogat n catecolamine, a cror autooxidare
genereaz substane din clasa melaninelor. Pigmentarea nucleului situat n profunzimea
locusului coeruleus determin culoarea cenuie a acestei regiuni (de unde i numele ei).
Inferior i lateral, la nivelul recesului lateral al ventriculului IV, se gsete o proeminen
ce poart numele de tubercul acustic, n profunzimea cruia se afl nucleul cohlear dorsal.
Aparent de la tuberculul acustic spre antul median, pornesc nite fibre ce proemin pe
planeu i poart numele de strii medulare ale ventriculului IV. n realitate, aceste fibre au
direcie invers, spre pedunculul cerebelos inferior, aparin sistemului fibrelor arcuate i sunt
fibre arcuate externe dorsale ncruciate.
Vechii anatomiti descriau complexul format de tuberculul acustic, striile medulare i
anul median sub numele de calamus scriptorius (pana de gsc).
ntre cei doi pedunculi cerebeloi superiori se gsete vlul medular superior care se
prelungete pn n segmentul inferior al anului cruciform prin frul vlului medular superior.
c. Etajul peduncular
Este reprezentat de tectumul mezencefalic sau lama cvadrigemina, alctuit din doi
coliculi superiori, mai voluminoi, i doi inferiori.
ntre cei patru coliculi exist dou anuri: unul vertical i unul orizontal, care n
amsamblu alctuiesc anul cruciform.
n segmentul superior al anului cruciform proemin glada epifiz, iar n segmentul
inferior se afl frul vlului medular superior.
Coliculul superior este legat de corpul geniculat lateral din metatalamus prin braul
coliculului superior.
Coliculul inferior este legat de corpul geniculat medial din metatalamus prin braul
coliculului inferior.
ntre cele dou brae ipsilaterale se afl anul interbrahial (continuarea componentei
transverse a anului cruciform)
Sub coliculul inferior se afl originea aparent a nervului trohlear IV, singurul nerv
cranian cu originea aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral i singurul care se
ncrucieaz. ncruciarea fibrelor nervilor trohleari are loc n vlul medular superior.
Dup ncruciare, nervul IV ocolete pedunculul cerebral, ajungnd pe faa anterolateral a trunchiului cerebral, superior de anul ponto-peduncular, ntre artera cerebeloas
superioar i artera cerebral posterioar.
62
5 recesuri
5 comunicri
organe circumventriculare
a.
Planeul ventriculului IV este reprezentat de fosa romboid (pentru detaliivezi mai sus)
b.
Tavanul ventriculului IV (fig. III. 3 b)
Pe seciune sagital, tavanul descrie un unghi deschis spre anterior i inferior.
Structural, prezint trei poriuni:
1. poriunea superioar a tavanului este reprezentat de vlul medular superior
(valva Vieussens), band de substan alb ce leag cei doi pedunculi cerebeloi superiori.
Are form de triunghi i prezint spre descriere:
- vrf, orientat cranial i care se continu cu frul vlului, ce se prinde n partea
inferioar a anului cruciform
- baz, orientat caudal i care se continu cu substana alb a cerebelului
- fa profund, convex, cptuit de ependim ventricular
- faa superioar, concav, acoperit de pia mater. Pe faa superioar se sprijin
lingula vermisului cerebelos.
2. poriunea mijlocie a tavanului, reprezentat de faa anterioar a cerebelului,
cptuit de ependimul ventricular. Faa anterioar a cerebelului este concav
datorit intrrii celor trei perechi de pedunculi cerebeloi. La acest nivel se afl
recesul median dorsal al ventriculului IV, situat cranial de nodulus.
3. poriunea inferioar, reprezentat de pnza coroid a ventriculului IV
Pnza coroid a ventriculului IV este alctuit dintr-un dublu strat pial, format prin
insinuarea piei mater ntre faa dorsal a bulbului i faa inferioar a cerebelului, cptuit de
ependim ventricular.
ntre cele dou foie piale ptrund vase sanguine ce alctuiesc plexul coroid al
ventriculului IV.
Pnza coroid a ventriculului IV are form de triunghi i prezint spre descriere:
- vrf, orientat caudal, spre obex, pe care l acoper
- baz, orientat cranial, prin care se inser pe vlul medular inferior
Vlul medular inferior este alctuit din dou benzi de substan alb, ntinse, de
fiecare parte, ntre nodulus i pedunculul floccusului. Benzile se numesc valvule
Tarin i au semnificaie funcional de "tenii cerebeloase", servind la inseria pnzei
coroide a ventriculului IV.
Prin extrapolare, o serie de autori numesc poriunea inferioar a tavanului vl
medular inferior (incorect, deoarece cea mai mare parte nu are n structur substan
alb) sau valvul Tarin
- margini laterale, care se inser pe teniile ventriculului IV, situate pe faa medial a
pedunculilor cerebeloi inferiori.
- fa profund, convex, cptuit de ependim ventricular. La nivelul ei proemin
dou iruri de franjuri vasculari, plexuri coroide, dispuse, fiecare, n forma literei "L"
inversate i care alctuiesc, mpreun un desen vascular n forma literei "T"
- fa superioar, concav. Pe faa superioar se sprijin tonsilele cerebeloase.
FIG. III. 3.
63
3 orificii :
64
c.
cerebeloi.
2 orificii laterale Luschka, orificii prin care ptrund vasele plexului coroid
1 orificiu median caudal Magendie.
e. Comunicrile ventriculului IV
Sunt reprezentate de cinci orificii prin care comunic cu:
- apeductul cerebral Sylvius
- canalul ependimar
- spaiul subarahnoidian, prin cele dou orificii laterale Luschka i orificiul
Magendie.
Orificiile Luschka sunt aproape obturate de ptrunderea vaselor pentru plexul coroid.
Singurul orificiu real de comunicare al ventriculului IV i al ntregului sistem
ventricular cu spaiul subarahnoidian este orificiul Magendie.
Acest fapt are importan practic deosebit.
LCR se secret la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor I, II, III i IV i ajunge n
spaiul subarahnoidian prin orificiul Magendie. n situaia n care orificiul Magendie se
obstrueaz (cel mai frecvent n meningitele bacteriene, prin depunere de fibrin), LCR
continund s se secrete, duce la apariia hidrocefaliei interne.
n situaia n care hidrocefalia intern apare dup nchiderea fontanelelor i formarea
suturilor craniului, se produce compresia substanei nervoase pe planul dur al cutiei
craniene, ducnd la apariia unor leziuni severe ce determin moartea pacientului.
Dac hidrocefalia intern apare la ft, ea duce la hidrocefalie extern, mrirea
diametrelor craniului fetal, mpiedicnd o natere eutocic (distocie fetal).
f. Organele circumventriculare ale ventriculului IV
Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /sau
receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o dens
reea de capilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide.
Spre cavitatea ventriculului, organele circumventriculare sunt acoperite de membrana
limitant intern i ependimul ventricular.
La nivelul ventriculului IV, organele circumventriculare sunt reprezentate de cele dou
arii postreme.
Aria postremste alctuit din neuroni apolari i unipolari, astroglii i o dens reea de
capilare fenestrate.
Este centru chemoreceptor sensibil la apomorfin i glicozoizi digitalici administrai i.v.
Prin conexiunile sale cu nucleii vagului, are rol de centru trigger pentru reflexe vagale.
FIG. III. 4.
65
66
D. 1. GENERALITI
Structural, trunchiul cerebral este alctuit din substan alb i substan cenuie.
Substana alb a trunchiului cerebral este reprezentat de fibre nervoase orizontale i
verticale. Fibrele orizontale sunt reprezentate de sistemul fibrelor arcuate i fibrele radiculare
ale nervilor cranieni iar fibrele nervoase verticale sunt reprezentate de fibrele de proiecie
ascendente i descendente i fibrele de asociaie ale trunchiului cerebral.
Atestnd nivelul ierarhic superior, substana cenuie a trunchiului cerebral este
reprezentat de nuclei echivaleni substanei cenuii medulare, care deservesc funcia reflex
(segmentar), i nuclei proprii, ce deservesc funcia suprasegmentar a trunchiului cerebral.
Organizarea structural a trunchiului cerebral difer de cea medular, deosebirile fiind
evidente n special la nivelul substanei cenuii, care este organiza n nuclei.
Clasic, modificrile structurale ale trunchiului cerebral se datoreaz (fig. III 4):
- existenei unui surplus de substan cenuie, ce alctuiete nucleii proprii ai
trunchiului
-. fragmentrii n nuclei a coloanelor de substan cenuie, situat n prelungirea celei
medulare, de ctre fascicule de substan alb
-. deplasrii coloanelor nucleare, consecin a formrii ventriculului IV.
Astfel:
- decusaia fibrelor corticospinale (decusaia motorie) mparte coloana cenuie
anterioar (placa bazal) n dou coloane longitudinale motorii:
- una situat ventral, n prelungirea capului cornului anterior medular
- una situat dorsal, n prelungirea bazei cornului anterior medular.
- decusaia lemniscal (decusaia senzitiv) mparte coloana cenuie posterioar
(placa alar) n dou coloane longitudinale senzitive:
- una situat ventral, echivalent capului cornului posterior medular
- una situat dorsal, echivalent bazei cornului posterior medular.
- ntre coloanele motorii i senzitive, ce prelungesc cornul medular anterior i cel
posterior, se gsesc coloanele vegetative parasimpatice, echivalente componentei
vegetative medulare.
- fibrele arcuate interne ale trunchiului fragmenteaz coloanele longitudinale de
substan cenuie n nuclei echivaleni de origine, respectiv terminali ai nervilor
cranieni.
- apariia cudurii pontine i, consecutiv, formarea ventricolului IV, al crui planeu
este reprezentat de fosa romboid, duce la deplasarea coloanelor nucleare formate:
- coloanele derivate din placa bazal rmn situate medial, de o parte i de
alta a anului median al ventricolului IV, n profunzimea eminenei mediale.
Nucleii coloanei motorii dorsale, ce prelungete baza cornului anterior
proemin la nivelul planeului ventriculului IV (trigonul hipoglosului,
coliculul facialului) iar cei ai coloanei motorii ventrale, ce prelungete capul
cornului anterior, rmn n profunzime.
- coloanele derivate din placa alar sunt situate lateral de anul limitant.
Nucleii coloanei senzitive ce prelungete baza cornului posterior proemin la
nivelul planeului ventriculului IV( trigonul vestibular, tuberculul acustic) iar
cei ai coloanei senzitive ce prelungete capul cornului posterior, rmn n
profunzime.
Teoriile moderne precizeaz faptul c individualizarea nucleilor echivaleni ai
trunchiului cerebral depinde de factori filo i ontogenetici. Apariia nucleilor echivaleni este
FIG. III. 5
67
68
69
FIG. III. 6.
70
Conin neuroni motori alfa i gama, interneuroni i celule aparinnd esutului glial.
Reprezint centrii refleci ai trunchiului cerebral.
Principalele aferene ale nucleilor somatomotori si branhiomotori din trunchiul cerebral
sunt reprezentate de aferenele corticale, ca de exemplu tractul corticonuclear. Tractul
corticonuclear conine n special fibre contralaterale ce se termin, n majoritatea cazurilor, pe
interneuronii nucleilor motori. Conine puine fibre ipsilaterale i puine fibre care se termin
direct pe neuronii motori ai acestor nuclei.
O parte a fibrelor tractului corticonuclear ajunge la nucleii formaiei reticulate din
trunchiul cerebral, unde fac staie, i apoi, prin eferenele formaiei reticulate, se ndreapt spre
nucleii motori ai trunchiului cerebral, spre cerebel si maduv. Prin intermediul formaiei
reticulate, este exercitat i controlul cerebelului i al nucleilor bazali asupra activitii neuronilor
motori.
Aferene ale nucleilor motori sunt reprezentate i de fibre ale fasciculelor de asociaie
din trunchiul cerebral, n special FLM i FLD, care asigur legtura dintre nucleii motori ce
acioneaz n sinergism sau legtura dintre nucleii motori i cei senzitivi.
Practic, activitatea neuronilor motori din structura nucleilor este controlat de reele
premotorii ce converg n nucleii paramediani ai formaiei reticulate a trunchiului cerebral.
Eferenele nucleilor motori se distribuie n teritoriul motor al nervilor cranieni, formnd
componenta motorie a acestor nervi.
1. NUCLEII SOMATOMOTORI
Sunt reprezentai de patru nuclei, care formeaz coloana somatomotorie:
- nucleul motor al nervului XII, situat la nivelul bulbului
- nucleul motor al nervului VI, situat la nivelul punii
nucleul motor al nervului IV, situat la nivelul coliculului inferior al
mezencefalului
- nucleul motor al nervului III, situat la nivelul coliculului superior al
mezencefalului
Nucleii somatomotori sunt situai n prelungirea bazei cornului anterior medular,
astfel nct nucleii se afl foarte aproape de faa posterioar a trunchiului cerebral.
Nucleul motor al nervului XII proemin la nivelul aripii albe interne (trigonul hipoglosului), iar
nucleul motor al nervului VI, proemin la nivelul colicului facialului, formaiuni aflate la nivelul
planeul ventriculului IV.
Nucleii somatomotori sunt nuclei de origine ai fibrelor somatomotorii, ce inerveaz
muchi derivai din mezenchimul somitelor extremitaii cefalice, astfel:
- prin intermediul nervilor III, IV, VI, inerveaz muchi derivai din somitele preoptice
(muchii extrinseci ai globului ocular i muchiul ridictor al pleoapei superioare ).
- prin intermediul nervului XII, inerveaz muchi derivai din somitele occipitale
(muchii intrinseci ai limbii ).
a. Nucleul motor al hipoglosului (fig. III 1, 2, 5, 6)
Este situat n bulb i proemin pe planeul ventriculului IV (la nivelul zonei mediale a
trigonului hipoglosului).
Are o lungime de aproximativ 2 cm, ajungnd pn n apropierea punii.
Prezint urmtoarele raporturi:
- medial, cu nucleul paramedian
- lateral, cu nucleul intercalat Staderini, care-l desparte de nucleul dorsal al nervului X
71
FIG. III. 7.
72
- ventral i cranial, cu nucleii complexul perihipoglosal, din care face parte i nucleul
prepositus hipoglosi.
Aferenele nucleului motor al nervului XII provin de la:
- scoara cerebral, fibre corticonucleare contralaterale
- hipotalamus, prin FLD
- formaia reticulat
- nucleul senzitiv al nervului V, fibre care asigur micrile reflexe ale limbii n
masticaie i deglutiie, ca rspuns la stimularea mucoasei linguale
- nucleul tractului solitar.
Eferenele sale formeaz nervul XII.
Fibrele radiculare ale nervului XII se ndreapt oblic ventral, strbat nucleul olivar i
paraoliva medial, trec apoi ntre oliv i fasciculul piramidal i au originea aparent n antul
preolivar, sub forma a 7-15 filete nervoase, ce alctuiesc 2 trunchiuri cu teac pial proprie.
Nervul XII se ndreapt lateral, iese din craniu prin canalul hipoglosului, mpreun cu
artera meningee posterioar, vena comitant a nervului XII, plexul venos al canalului
hipoglosului i nervul meningeal Luschka (ramur din nervul XII).
La ieirea din craniu, nervul se ndreapt spre limb, avnd un traiect concav spre
superior i anterior, strbtnd urmtoarele regiuni :
- spaiul retrostilian
- trigonul carotic
- trigonul submandibular
- regiunea sublingual
Teritoriul motor al n.XII este reprezentat de muchii intrinseci ai limbii (longitudinali
superiori, transveri i longitudinali inferiori) i o parte a muchilor extrinseci (genioglos,
hioglos i parial stiloglos)
ANATOMIE APLICAT
Leziunile nucleului motor al nervului XII (de regul asociate leziunilor celorlali nuclei bulbari, n cadrul
sindromului bulbar) , produc urmtoarea simptomatologie:
- atrofie lingual ipsilateral
- fasciculaii ale mm limbii
- dizartrie cu dificultate n pronunia consoanelor linguale
- devierea vrfului limbii de partea leziunii, la proiecia anterioar a limbii
73
FIG. III. 8.
74
75
FIG. III. 9.
76
Nucleul motor al nervului III este conectat cu nucleul tractului mezencefalic al nervului
V, unde ajung informaiile proprioceptive de la muchii extrinseci ai globilor oculari, i cu
nucleii nervilor IV i VI.
Aferenele nucleilor somatomotori III, IV i VI sosesc de la :
- scoara cerebral
- fibre corticonucleare
- fibre corticotectale i pretectale, care fac staie n coliculul superior. De aici,
pleac fasciculul tectonuclear
- fibre corticoreticulate, care fac staie n formatia reticulat a trunchiului cerebral
- de la tectum, pe calea fibrelor tectonucleare
- de la nucleii proprii din mezencefal anexai FLM
- de la nucleii vestibulari, pe calea FLM
- de la nucleul dinat al cerebelului
Eferenele formeaz nervii III, IV i VI.
Axonii neuronilor din nucleul motor al nervului III (24000 de fibre) se altur celor
parasimpatice preganglionare (cu originea n nucleul accesor) i alctuiesc nervul III.
Fibrele radiculare ale nervului III strbat FLD, tegmentul mezencefalic, medial sau
prin polul inferior al nucleului rou i extremitatea medial a substanei negre.
Originea aparent se afl n anul medial, de pe faa medial a pedunculului cerebral,
n fosa interpeduncular.
Aici, nervul se gsete ntre artera cerebeloas superioar i artera cerebral posterioar,
n spaiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare, fiind nconjurat de o teac a piei mater.
Trece peste marginea lateral a lamei patrulatere a osului sfenoid i marginea superioar
a stncii temporalului, venind n raport cu sinusul pietros superior.
Ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos, unde se mparte n dou ramuri:
superioar i inferioar. La acest nivel, are raporturi cu ramurile nervului oftalmic i nervul IV,
care se gsesc n dedublri ale peretelui lateral, dispui astfel n sens cranio-caudal:
- nervul IV
- ramura frontal a nervului oftalmic
- ramura lacrimal a nervului oftalmic
- ramura superioar a nervului III
- ramura nazociliar a nervului oftalmic
- ramura inferioar a nervului III.
Medial, are raporturi cu artera carotid intern. ntre peretele lateral al sinusului
cavernos i artera carotid intern, trece nervul VI (fig. 7. b)
Ramura maxilar a nervului V este situat inferior i lateral, ntr-o dedublare a durei
mater din loja medie a endobazei.
n dreptul fisurii orbitale superioare, nervul III ptrunde n orbit prin
compartimentul medial (inelul Zinn).
Teritoriul su motor este reprezentat de muchii: drept superior, drept medial, drept
inferior, oblic inferior i ridictor al pleoapei superioare.
Aplicaii
1. Micrile conjugate ale globilor oculari rspund legilor fiziologice Herring (influxurile nervoase sunt
transmise egal la ambii ochi) i Scherington (contracia unui muchi este simultan cu relaxarea antagonistului su).
Controlul micrilor coordonate se realizeaz de ctre centrii supranucleari din formaia reticulat
paramedian (centrul fiziologic perihipoglosal, nucleul paramedian pontin, nucleul comisural Darkschewitsch,
nucleii comisurii i nucleul interstiial Cajal) i se afl sub controlul:
- cortexului cerebral, ariile vizuale senzoriale 17, 18, 19 i aria vizual frontal motorie 8, prin fibre
cortico-reticulate i cortico-nucleare ipsi i contralaterale
77
-coliculului superior, prin fibre tecto-bulbare
- sistemului vestibular i al cerebelului, prin FLM
2. Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologic) sunt
cel mai frecvent consecina unui accident vascular interesnd trunchiul cerebral i se manifest prin:
- devierea ochiului din poziia primar (devierea globului ocular n direcie opus micrii muchiului
paralizat)
- limitarea micrii globului ocular n direcia muchiului paralizat
- diplopie homonim sau heteronim (perceperea unei imagini dublate, la privirea n direcia de aciune a
muchiului afectat)
78
79
Datorit migrrii spre ventral i lateral a nucleilor branhiomotori, fibrele radiculare ale
nervului VII descriu un arc convex dorsal, ce nconjoar nucleul nervului VI, formnd
genunchiul intern al nervului VII (fig. 7 a).
Apoi, fibrele se ndreapt ventro-lateral, strbat tegmentul pontin i fibrele transverse ale
punii, ajungnd la originea aparent, n sanul bulbo-pontin, foseta supraolivar.
De la acest nivel, nervul VII se ndreapt superior i lateral i, mpreun cu nervul VIII,
ptrunde n meatul acustic intern. Strbate meatul i ajunge n canalul facialului din stnca
temporalului, unde vine n raport cu urechea intern i urechea medie (vezi Cap. IX). Iese
din craniu prin orificiul stilomastoidian.
Teritoriul motor al nervului VII este reprezentat de muchii derivai din mezenchimul
arcului branhial II:
- muchii mimicii i muchiul platysma colli
- muchii intrinseci ai pavilionului urechii
- muchiul digastric (pntece posterior)
- muchiul stilohioidian
- muchiul scriei
Aplicaii
n paralizia facial de tip central (supranuclear), prin leziuni ale tractului cortico-nuclear de o parte, nu
este afectat etajul superior al feei (care primete i fibre contralaterale), paralizia existnd doar n jumtatea
inferioar (teritoriul trunchiului cervico-facial ) de aceeai parte. Paraliziile faciale de tip periferic pot fi nucleare
sau infranucleare.
n leziunile nucleare, apare paralizia facial nsoit de hemiplegie corporal altern(de partea opus
paraliziei faciale i a leziunii), prin afectarea concomitent a tractului corticospinal.
n leziunile infranucleare, cea mai frecvent fiind paralizia " frigore" (paralizia Bell), se produce doar
paralizia facial.
Nivelul leziunii se poate stabili cu ajutorul unor investigaii speciale:
- afectarea asociat a nerilor V, VI, VIII, sindrom de unghi ponto-cerebelos
- alterarea testului lcrimrii Schermer atest afectarea concomitent a n VII bis
- afectarea reflexelor muchiului stapedius i alterarea sensibilitii gustative, semnific afectarea nervului
VII inferior, n canalul facialului, sau imediat naintea desprinderii nervului coarda timpanului.
80
inerveaz muchii derivai din mezenchimul arcului branhial VI: muchii intrinseci ai
laringelui (muchii cricoaritenoidieni posterior i lateral, muchiul interaritenoidian, muchiul
vocal ).
Leziunile nucleului ambiguu produc tulburri ale deglutiiei i ale fonaiei.
3. NUCLEII VISCEROMOTORI GENERALI
Aceti nuclei reprezint componenta efectorie vegetativ parasimpatic
preganglionar, ce alctuiete o coloan de nuclei dispus din bulb pn n mezencefal.
Coloana este situat n apropierea feei dorsale a trunchiului cerebral i este alctuit din
urmtorii nuclei:
- nucleul accesor al nervului III Edinger-Westphal, situat n mezencefal
- nucleul lacrimo-muco-nazal Yagita al nervului VII, situat n punte
- nucleul salivator superior al nervului VII, situat n punte
- nucleul salivator inferior al nervului IX, situat n bulb
- nucleul dorsal al nervului X, situat n bulb
Nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul cerebral primesc aferene de la:
- nucleii hipotalamusului, pe calea fibrelor peptidergice descendente din FLD Schultze
- formaia reticulat
- nucleii habenulari, pe calea fascicolului retroflex Meynert
Aceste aferene controleaz reflexele vegetative de acomodare, pupilar fotomotor,
lacrimal, salivare i viscerale.
a. Nucleul accesor al nervului III (fig. III 1, 5, 6, 9, 10)
Nucleul Edinger-Westphal este situat n mezencefal, dorso-cranial de polul superior
al nucleului motor al nervului III.
Clasic, i se descriu acestui nucleu dou poriuni:
- superioar, care asigur inervaia muchiului sfincter al pupilei (fibrelor circulare ale
irisului), producnd mioz n cadrul reflexului pupilar la lumin
- inferioar, ce asigur inervaia fibrelor musculare circulare ale corpului ciliar,
intervenind n acomodare.
Fibrele parasimpatice preganglionare plecate din acest nucleu, se altur fibrelor
somatomotorii ale nervului III i iau calea ramurii inferioare a nervului III. n orbit se
desprind, formnd rdcina parasimpatic a ganglionului ciliar.
Majoritatea fibrelor parasimpaticefac sinaps n ganglionul ciliar.
Fibrele postganglionare iau calea nervilor ciliari scuri (n numr de 6-8), care ptrund
n globul ocular prin orificii situate n jurul nervului optic, trec n spaiul supracoroidian, unde
formeaz plexul ciliar, i se distribuie:
- muchiului sfincter al pupilei, determinnd mioza ( midriaza, dilatarea pupilei, este
asigurat de fibrele parasimpatice cu originea n cebtrul ciliospinal Budge C 8-T 2)
- fibrelor circulare ale muchiului ciliar (muchiul Rouget-Mller), intervenind n
acomodare.
Prin contracia fibrelor circulare, sinergic contraciei fibrelor radiare (muchiul
Brcke), inervate simpatic (?), se produce relaxarea zonulei (ligamentul suspensor al
cristalinului).
81
82
83
84
- prin ramurile nazale postero-supero-laterale, care ptrund n fosa nazal tot prin
gaura sfenopalatin, ajung la glandele mucoasei nazale a peretelui lateral, n dreptul
cornetelor superior i mijlociu.
- prin nervului palatin mare, ajungnd cu el sau cu ramurile sale, nervii paltini mici, la
glandele palatine posterioare.
Din nervul palatin mare, n traiectul su, se desprind i ramuri nazale postero-inferolaterale, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei nazale din dreptul cornetului
nazal inferior.
- alte fibre parasimpatice postganglionare iau calea ramurilor pentru plexul faringian
Bock, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei fornixului faringian
- o ultim categorie de fibre formeaz ramura orbitar, ce ptrunde n orbit prin fisura
orbital inferioar i se distribuie glandelor lacrimare accesorii conjunctivale.
c. Nucleul salivator superior al nervului VII (fig. III 1, 5, 6, 11)
Este situat n punte, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal i superior de nucleul
salivator inferior.
Studiile recente au demonstrat c, de fapt, exist o mas neuronal unic, situat la limita
bulbo-pontin. Fibrele parasimpatice preganglionare din partea superioar iau calea nervului VII
bis (intermediar Wrisberg), iar cele din partea inferioar, iau calea nervului IX.
Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior se
desprind din nervul intermediar, dup ieirea din stnca temporalului, lund calea ramurii sale,
nervul coarda timpanului. Apoi, prin ramura comunicant a acestuia, trec n nervul lingual.
Din nervul lingual trec n ramura comunicant cu ganglionul submandibular, ajungnd n
ganglionul submandibular (i sublingual, dac exist), unde fac sinaps cu neuronii ganglionari
parasimpatici.
Fibrele parasimpatice postganglionare se distribuie, pe calea ramurilor eferente ale
ganglionului submandibular, spre:
- glanda sublingual
- glanda submandibular
- glandele vrfului limbii (glande Bladin- Nuhn)
- glandele marginilor limbii (glande Weber)
d. Nucleul salivator inferior al nervului IX (fig. III 1, 5, 6, 12 )
Este situat n bulb, n continuarea nucleului salivator superior.
Fibrele parasimpatice preganglionare iau calea nervului IX, apoi trec n ramura sa,
nervul timpanic Jacobson, care formeaz plexul timpanic la nivelul promontoriului de pe
peretele medial al urechii medii.
Din plexul timpanic se desprinde nervul pietros mic ( care conine i fibre simpatice
postganglionare, sosite din plexul pericarotic intern, pe calea nevilor carotico-timpanici).
Iese din stnca temporalului prin hiatusul nervului pietros mic, apoi din craniu, prin gaura
oval (sau prin orificiul Arnold), ajungnd n fosa infratemporal, unde constituie rdcina
parasimpatic a ganglionului otic.
Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionul
otic. Fibrele postganglionare iau calea ramurii comunicante cu nervul auriculo-temporal,
trecnd n acest nerv. Pe calea ramurilor sale parotidiene ale nervului auriculo-temporal, ajung
la glanda parotid, pe care o inerveaz secretor.
O parte a fibrelor parasimpatice postganglionare trec n nervul bucal, cu care ajung la
glandele mucoasei obrazului.
85
O alt parte a fibrelor parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior trec n
ramurile linguale ale nervului IX, ajungnd la limb, unde fac sinaps n microganglionii de la
86
87
Denervarea sino-carotic abolete aproape tonusul vagal, demonstrnd c neuronii din nucleul motor al
nervului vag nu sunt activi dect n prezena influenelor afereniale, din acest punct de vedere diferind de centrul
cardio-vasomotor, care posed o activitate tonic permanent, intensificat chiar prin denervarea sino-aortic.
Bradicardia reflex, iniiat de creterea presiunii sanguine sistemice, se datorete probabil stimulrii
centrului inhibitor vagal, n timp ce tahicardia produs n caz de hipotensiune este rezultatul scderii tonusului vagal
i al intensificrii descrcrilor n centrul cardio-vaso-motor (aria presoare).
2. spre plexul bronhopulmonar, situat n hilul pulmonar, la nivelul cruia fac sinaps cu
neuronii ganglionari. La nivel pulmonar, fibrele parasimpaticepostganglionare ale nervului X
determin bronhoconstricie. Ele intervin i n reflexul de tuse.
3. spre tubul digestiv; fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii
ganglionari situai n plexurile submucos Meissner i mienteric Auerbach.
Fibrele parasimpatice postganglionare asigur inervaia tubului digestiv pn la unghiul
splenic al colonului. Ele stimuleaz secreia i motricitatea tubului digestiv. Aceste fibre
intervin i n reflexul de vom.
Aplicaii
Paralizia nervului X se manifest prin tulburri motorii, senzitive i vegetative.
Paralizia unilateral duce la hemiparalizie velopalatin (hemivl czut, hipoton, luet tras de partea
sntoas). Apare disfonie, voce nazonat, apar tulburri n deglutiia lichidelor, cu refluarea lor pe nas. Reflexul
velopalatin este diminuat sau abolit de partea lezat.
Leziunile bilaterale produc tulburri grave n deglutiia lichidelor, tulburri de fonaie cu disfonie sau
afonie. Tulburrile vegetative din paralizia bilateral a nervului vag constau n : tulburri circulatorii cu tahicardie
i tulburri respiratorii cu bronhoplegie, de cele mai multe ori cu sfrit letal.
Boala lui Rosham (hiperreflectivitate sinocarotidian) se caracterizeaz prin manifestri sincopale. n
raport cu simptomatologia produs de compresiunea sinusului carotidian, se pot individualiza trei forme :
a. tipul vagal (cardioinhibitor), sincopa Adam-Stockes, care se caracterizeaz prin apariia, nc de la
debutul compresiei sinusului, a rririi contraciilor cardiace, care pot merge pn la stop cardiac, cu durat variabil
(2-15 sec.).
b. tipul tensio-depresor, care const n apariia hipotensiunii arteriale, independent de bradicardie, imediat
dup comprimarea sinocarotidian.
c. tipul cerebral, care se caracterizeaz prin diminuarea strii de contien, pierderea tonusului muscular,
zgomote auriculare, ameeli, tulburri de vedere i chiar convulsii de tip epileptic. Aceste fenomene sunt influenate
de denervarea sinusului carotidian.
88
89
90
Eferenele nucleului se ndreapt spre talamus (nc. VPM), prin fibre care decuseaz, se
altur fibrelor din nc. senzitiv superior i formeaz tractul trigeminotalamic ventral (component
al lemniscului trigeminal), care urc prin bulb, punte, mezencefal, mpreun cu LM. Din
talamus, informaia este proiectat pe cortexul senzorimotor (aria I).
Conduce sensibilitatea termoalgezic i tactil.
Aplicaii
1. Leziuni ale tractului sau ale nucleului duc la piederea sensibilitii termoalgezice n jumtatea ipsilateral
a feei i a frunii
2. Leziuni pariale ale tractului se fac chirurgical pentru a produce scderi ale unor dureri localizate la cap.
3. n leziuni ale prii caudale a nucleului se produce pierderea sensibilitii numai n partea de sus a feei.
Dac leziunea se extinde, ultima parte afectat va fi regiunea perioral.
91
a. Nucleii vestibulari
92
Nucleii vestibulari aparin cii vestibulare, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci.
Alctuiesc un complex ce proemin la nivelul aripii albe externe de pe planeul
ventriculului lV i sunt reprezentai de (fig. III. 14):
- nucleul vestibular superior (Bechterew), care:
este cel mai mic
ocup regiunea pontin a ariei vestibulare (cranial de nc. medial i lateral)
are, central, neuroni stelai, nconjurai de neuroni mari i mijlocii.
- nucleul vestibular lateral (Deiters), care:
se prelungete inferior cu nc. vestibular inferior
ajunge, superior, pn n dreptul nc. n. abducens
are neuroni multipolari gigani.
- nucleul vestibular inferior (Roller), care:
este situat infero-lateral de nc. medial
ajunge, inferior, pn n dreptul polului superior al nc. gracil
are neuroni de toate mrimile
este fragmentat de fibrele tractului vestibulospinal lateral.
- nucleul vestibular medial (Schwalbe), care:
este cel mai mare, ocupnd regiunea medial a ariei vestibulare
este intersectat de striile medulare ale ventriculului lV
este situat dorso-lateral de nc. dorsal al vagului
are neuroni mici, mijlocii i gigani (puini).
Aferenele nucleilor vestibulari sunt reprezentate de :
- nervul vestibular, a le crui fibre aduc informaii de la crestele ampulare ale canalelor
semicirculare (la nc. superior i medial) i de la maculele utricular i sacular (la nc. inferior i
medial)
- fibre cerebelo-vestibulare directe i ncruciate, de la arhicortexul vermian (la nc.
inferior i lateral) i de la nucleul fastigial (la nc. lateral, prin P.C.I..) Fibrele fastigio-vestibulare
ajung i pe calea fascicului uncinat Russel, distribuindu-se la toi nucleii vestibulari
- fibre interstiio-vestibulare, de la nc.interstiial Cajal (la nc. vestibular medial).
- fibre reticulo-vestibulare, de la formaia reticulat paramedian.
- fibre spino-vestibulare, reprezentate de fibre ce sosesc pe calea:
- fasciculului spinocerebelos dorsal.
- fasciculului spinotalamic ventral.
Eferenele nucleilor vestibulari
- fibrele descendente, ce alctuiesc tracturile extrapiramidale vestibulo-spinale:
tractul vestibulo-spinal lateral, alctuit din fibre ipsilaterale cu originea n
nucleul lateral
tractul vestibulo-spinal medial, alctuit din fibre ipsi i contralaterale, cu
originea n special n nc. medial
fibrele descendente de control, din stuctura n. vestibular. Ele au originea n
formaia reticulat paramedian, fac sinaps n nc. vestibulari i continu ca fibre eferente
somatice speciale.
- fibrele ascendente:
fibre vestibulo-talamice ce aparin cii vestibulare a trunchiului cerebral
fibre vestibulo-cerebeloase ce aparin cii vestibulare a cerebelului
fibre vestibulo-reticulate, ce ajung la formaia reticulat paramedian pontin.
93
94
b. Nucleii cohleari
Nucleii cohleari aparin cii acustice, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci.
Sunt reprezentai de (fig. III. 15):
- nc. cohlear ventral, care:
- este situat pe faa antero-lateral a P.C.I.
- prezint organizare tonotopic.
- primete fibre aferente groase ce aduc informaii de la vrful cohleei.
- nc. cohlear dorsal (considerat nc. de releu), care:
- este situat pe faa dorsal a P.C.I., unde proemin ca tubercul acustic
- are stuctur laminat
- prezint organizare tonotopic (dorsal se proiecteaz fibrele ce conduc
impulsuri declanate de sunete acute, iar ventral, cele ce conduc impulsuri declanate de sunetele
grave).
- primete puine fibre aferente aferente acustice primare. Majoritatea
aferenelor sunt fibre acustice secundare, de la nc. cohlear ventral.
Eferenele nc. cohleari traverseaz tegmentul pontin, formnd striile acustice:
- ventral, cu originea n partea ventral a nc.cohlear ventral, conine fibre ce se
decuseaz, intersecteaz lemniscul medial i formeaz corpul trapezoid. Fibrele striei ventrale
95
trec n lemniscul lateral opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O
parte a fibrelor striei acustice ventrale se opresc n:
- formaia reticulat pontin
- nc. corpului trapezoid ( ipsi i contralateral )
- nc. complexului olivar superior.
- intermediar, cu originea n partea dorsal a nc. cohlear ventral,conine fibre
ce se decuseaz ventral de F.L.M. Fibrele striei acustice intermediare trec n lemniscul lateral
opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O parte a fibrelor se opresc
n formaia reticulat, constituind calea reflex cohleo-reticular, important n reacia de trezire
declanat de sunetele puternice.
- dorsal, cu originea n regiunea dorsal a nc. cohlear dorsal, conine fibre ce
nconjur faa dorsal a P.C.I., se decuseaz i intr n lemniscul lateral opus, terminndu-se n
nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior.
3. NUCLEUL VISCEROSENZITIV
Acest nucleu, care corespunde bazei cornului posterior al mduvei, numit nc. tractului
solitar, este situat n bulb, antero-lateral de nc. dorsal al nevului X.
Are o direcie oblic dinspre superior i lateral spre inferior i medial i prezint dou
componente:
- supero-lateral, n care fac sinaps fibrele viscero-aferente speciale (gustative)
- infero-medial, la nivelul creia fac sinaps fibrele viscero-aferente generale
(interoceptive)
a. Subnucleu supero-lateral este numit nc. gustativ Nageotte
Acest subnucleu este alctuit din deutoneuronii cii gustative. El prezint 3 poriuni:
- o poriune superioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. geniculat al n.
VII. Aceti axoni conduc sensibilitatea gustativ de la nivelul corpului limbii.
De la nivelul mugurilor gustativi de pe faa dorsal a limbii, pleac dendrite ale
neuronilor din ggl. geniculat, care ptrund iniial n n. lingual, apoi l prsesc prin n. coarda
timpanului i trec n n. VII bis, pe traiectul cruia ajung la ggl. geniculat.
- o poriune mijlocie, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. IX.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la nivelul rdcinii limbii.
- o poriune inferioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. X.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la regiunea valeculelor.
Axonii neuronilor din nc. gustativ formeaz fasciculele gustative ascendente, care au
traiect ascendent i ajung la nc. VPM talamic, unde se afl al III-lea neuron al cii gustative.
Axonii neuronului III se proiecteaz n aria gustativ (cmp 43), situat la piciorul
circumvoluiei postcentrale, n apropierea ariei somestezice I a feei.
b. Subnucleul infero-medial (la care ajung fibrele viscero-aferente generale)
Are 2 poriuni:
- o poriune superioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n.IX.
Ei conduc sensibilitatea interoceptiv de la vase, sinus carotidian.
- o poriune inferioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. infeior al n. X. Ei
conduc sensibilitatea interoceptiv de la zona cardio-aortic, arborele bronic, laringe, tractul
digestiv.
La nivelul poriunii inferioare cei doi nuclei sunt aproape alipii, formnd "nucleul
comisural" al nervului X (Ramon Cajal).
96
a.
anterior
-
fasciculul piramidal
nc. arcuat
97
98
b. descendente:
- fibre cortico-olivare ai cror neuroni de origine se afl n tot cortex. Sunt fibre
directe i ncruciate. Se proiecteaz punct cu punct i bilateral pe lama ventral a
olivei principale; unele fibre fac releu n FR. Intervin n controlul olivei bulbare.
- fibre aduse de TCT, i anume :
- talamo-olivare
- palido-olivare, de la globus pallidus, prin ansa lenticular
- strio-olivare
- rubro-olivare
- tecto-olivare, de la substana cenuie central din vecintatea CCS
- fibre cerebelo-olivare (dentoolivare) decusate
- fibre interstiio-olivare, de la nc. interstiial Cajal
- fibre comisuro-olivare, de la nc. comisural Darschiewitz
- fibre trigemino-olivare, de la nc. tractului spinal al n.V
- fibre vestibulo-olivare, de la nc. vestibulari medial i inferior.
99
100
101
102
- o mic parte trec contralateral, terminndu-se n nc. lemniscului lateral opus i n CCI
contralateral. La nivelul CI fibrele lemniscale formeaz o capsul de substan alb.
4. NUCLEII CORPULUI TRAPEZOID
Aparin grupei nucleilor interpui pe calea acustic (pentru detalii vezi calea acustic).
Corpul trapezoid este reprezentat de decusaia fibnrelor striilor acustice. De fiecare parte
a liniei mediene, prezint doi nc., unul ventral i unul dorsal, n care fac staie unele din fibrle
de la nucleii cohleari (fig. III 15).
n partea inferior al punii, corpul trapezoid constituie limita dintre baza punii, situat
ventral, i tegmentul pontin, situat dorsal.
n partea superioar a punii, limita dintre baza punii i tegmentul pontin este
reprezentat de lemniscul medial, dorsal de care se afl corpul trapezoid.
Corpul trapezoid este situat medial de complexul olivar superior.
Aceti nuclei primesc aferene de la nc. cohleari i trimit eferene prin lemniscul
lateral de aceeai parte.
Unele fibre iau calea FLM, prin care ajung la nc. nervilor III, IV, VI (mediaz reflexe
oculare cu punct de plecare acustic) i la nc. nervilor V i VII (mediaz reflexe ce asigur
protecia structurilor urechii internen prin contracia mm intrinseci ai urechii, m tensor al
timpanului i m. scriei).
5. COMPLEXUL OLIVAR SUPERIOR
Este situat lateral de nc. corpului trapezoid, ntre nc. motori ai nervilor V i VII. Este
compus din mai multe grupe celulare (fig. III 15):
- grup lateral, dispus n form de "S "culcat, reprezint nc. de origine al fibrelor
directe de control (FESS) a transmisiei la nivelul receptorului
- grup medial, bine dezvoltat la om, cu rol n localizarea sunetelor
- grup retroolivar, n care au originea fibrele eferente ncruciate (FESS) ce
controleaz transmisia la nivelul receptorului.
Aferene: de la nc cohleari
Eferenele : intr n alctuirea lemniscului lateral de aceeai parte.
C. NUCLEII PROPRII MEZENCEFALICI
1. NUCLEUL INTERPEDUNCULAR
Este situat n profunzimea fosei interpedunculare, dorsal de substana perforat
posterioar (fig. III. 17).
Nc. interpeduncular mpreun cu aria tegmental ventral (descris de Tsai) sunt
legai de hipotalamus i regiunea septal, formnd o unitate funcional numit sistem
limbic mezencefalic, descris de Nauta.
Aferene : de la nc. habenular, pe calea fasciculului retroflex Meynert, care strbate polul
superior al nc. rou
Eferenele pleac n 3 direcii:
- spre corpii mamilari
- spre epitalamus (comisura habenulei)
- spre nc. vegetativi ai trunchiului cerebral i spre nucleii formaiei reticulate a
trunchiului cerebral (F.R.T.C.).
103
104
105
- fibre nigro-talamice, spre talamus (nc. ventral anterior, ventral lateral i dorsomedial)
- fibre nigro-tectale, spre coliculii cvadrigemeni superiori
- fibre nigro-tegmentale, spre nc. rafeului tegmental pontin i mezencefalic
- fibre nigro-spinale, care formeaz fasciculul omonim, localizat n cordonul
lateral al mduvei, n vecintatea fasciculului rubrospinal
- fibre spre nc. subtalamic i nucleii cmpului prerubric
n boala somnului (encefalita letargic transmis de musca tse-tse) exist leziuni
constante n substana neagr i n tot sistemul melanic (se pare c aceast boal este produs de
leziunile sistemului melanic).
Substana negr asigur controlul micrilor asociate :de exemplu, micarea braelor n
timpul mersului, modificarea expresiei feei n timpul vorbirii.
5. NUCLEUL ROU
Este situat n partea superioar a tegmentului mezencefalic, dorsal de partea medial a
substanei negre. Se ntinde de la marginea inferioar a CCS pn n regiunea subtalamic.
Pe seciune transversal are form rotund. Prezint la exterior o capsul format din
fibre dentorubrice (de la nc. dinat).
Este strbtut la polul inferior de fibrele nervului III, iar la polul superior de fasciculul
retroflex Meynert (fasciculul habenulo-interpeduncular).
Nc. rou are coloraie roietic datorit vascularizaiei bogate i abundenei n fier.
Raporturi :
- anterior, cu substana neagr
- posterior, cu tractul central al tegmentului
- postero-medial, cu FLM i FLD,apeductul cerebral Sylvius, substana grisea
centralis i nc. motor al n. III
- postero-lateral, cu LM, LT, LS, LL
- medial, cu nc. rafeului tegmentului mezencefalic.
Structural, este format din dou pri distincte :
poriunea magnocelular (paleorubrum), mai veche filogenetic. Este format
din neuroni mari (cu diametrul corpului de 70), dar i din rari neuroni mici (cu diametrul de 1015). Aceast poriune este redus la om, ocupnd partea dorsal i inferioar a nc. rou.
poriunea parvocelular (neorubrum) - este mai nou filogenetic. Este mai
ntins la om, unde ocup partea ventral i superioar a nc. rou. Are n structur neuroni medii
(cu diametrul de 20-30) i neuroni mici (cu diametrul de 10-15).
Aferenele nc. rou :
- fibre cortico-rubrice ipsilaterale, cu originea n ariile 4, 6, 8, 44. Se termin n
neorubrum i n paleorubrum.
- fibre cerebelo-rubrice. Vin prin PCS i se ncrucieaz, formnd decusaia
Wernecking. Au originea n:
- nc. dinat, fibre dento-rubrice care ajung la neorubrum,
- nc. globos i nc. emboliform i ajung la paleorubrum. Aceste fibre se
continu cu fasciculul rubrospinal, ale crui fibre se ncrucieaz n decusaia Forell, astfel nct
fibrele cerebelo-rubro-spinale sunt dublu ncruciate.
- fibre tecto-rubrice, de la CCS.
Eferenele nc. rou:
106
FIG. III. 18
107
- fibre vestibulotectale
108
- fibre reticulotectale
- fibre tectotectale de la CCI
- fibre de la talamus
- fibre de la subtalamus
- fibre de la cerebel
- fibre de la nc. habenular
- stratul cenuiu intern (griseum profund) este format din neuroni mari, care-i
trimit dendritele n stratul superficial, iar axonii n eferenele CCS.
- stratul medular intern, reprezentat de eferenele CCS.
Aferenele CCS sosesc de la:
- tractul optic
- CGL
- cortexul optic (17,18,19)
- cortexul frontal (8)
- CCI
- mduva spinrii
- nc. rou, substana neagr
- striat
Eferenele CCS sunt reprezentate de:
- fibre tecto-talamice, spre pulvinar
- fibre tecto-geniculate, spre CGL
- fibre tecto-corticale, spre ariile 17,18,19
- fibre tecto-spinale
- fibre tecto-nucleare, spre nc. III, IV, VI, VII (prin FLM, asigur reflexele oculocefalogire)
- fibre tecto-rubrice, ce faciliteaz stimularea tonusului muscular
- fibre tecto-nigrice
- fibre tecto-cerebeloase (prin PCS)
- fibre tecto-reticulate
CCI
Are structur nelaminar, ca i CGM. Este format dintr-un nucleu voluminos, cu o
capsul alb la periferie (fibrele lemniscului medial). n jurul nucleului principal central, exist
mici nuclei accesori.
Aferene :
- de la LL. Trec prin CGM, apoi prin braul CCI
- de la cortex, ariile auditive 40,42.
Eferene:
- ascendente
- fibre tecto-tectale, spre CCS
- fibre tecto-geniculate, spre CGM
- fibre tecto-corticale, spre cortex
- fibre tecto-talamice spre pulvinar
- descendente
- fibre tecto-cerebeloase; ajung nti la nc.pontini, apoi prin PCM la cerebel
- fibre tecto-pontine, spre complexul olivar superior i substana reticulat pontin
- fibre tecto-reticulate
- fibre tecto-spinale.
Eferenele descendente merg iniial la CCS i de acolo pleac prin eferenele CCS.
109
110
Li se altur fibre de la nc. VI pentru nc. III contralateral, componenta pentru dreptul
medial ( x ).
2. de la nc. F.L.M. spre nc. III, IV, VI..
3. de la nc. proabducens (centru supranuclear al F.R.pontine, situat n apropierea
nc. VI, centru al micrilor de lateralitate) spre nc. III contralateral ( x ).
4. de la nc. dorsal al corpului trapezoid spre:
- nc. V (m. cicanului) i nc. VII (m. scriei), deservind reflexe de
protecie pentru urechea intern.
- nc. III IV, VI, deservind reflexe de ntoarcere a privirii n direcia
excitantului acustic.
4.
de la nc. dinat spre nc. III (singurul caz de conexiune direct a unui nc. al
cerebelului cu un nc. inferior d.p.d.v. funcional.)
Funciile F.L.M.
1. Mediaz micrile conjugate ale globilor oculari (oculogire) i combinarea lor cu ale
capului (cefalogire) i chiar ale trunchiului, ca rspuns la stimuli vestibulari.
2. Coordoneaz micrile limbei i ale buzelor n vorbire, prin conexiuni VII - XII.
3. Intervine n reflexe ststo-kinetice.
4. Prin colaterale de la nc. vestibulari spre F.R.T.C., nc. dorsal al X i nc. solitar, mediaz
reflexe vegetative cu punct de plecare vestibular (grea, vom, extrasistole, reflexe vasomotorii,
transpiraii) ce apar n sindromul Meniere, manifestare a leziunilor aparatului vestibular.
5. Mediaz reflexele de protecie ale urechii interne.
6. Asigur conexiunile ntre:
- nc. III, IV i VI
- nc. vestibulari i nc. III, IV i VI
- centrii supranuclearii
- centrii supranuclearii i nc. III, IV i VI
Prin conexiunile pe care le stabilete, F.L.M. este considerat ca principala regiune
nistagmogen
Clasic se considera c aceste conexiuni se fac direct, prin fibre ce iau calea F.L.M.
Studiile recente au demonstrat c fiecare tip de miscare ocular este controlat de cte o reea premotorie
independent. Reelele premotorii converg la nivelul motoneuronilor din nucleii motori ai mm. extrinseci ai
globului ocular i asigur controlul centrilor nervoi superiori prin intermediul centrilor supranucleari.
Centrii supranucleari de control ai motilitii oculare sunt:
a) complexul perihipoglosal, situat ntre nc. motor al n. XII i nc. n. VI, alctuit din nucleul
intercalat Staderini (nc. interpositus al rafeului), nc. prepositus hipoglosi i nc. Roller.
Nc. prepositus hipoglosi controleaz micrile de verticalitate stimulnd grupul medial al subnucleilor n.
oculomotor, ce acioneax pe m.D.S. i m.O.I.
Nc. interpositus al rafeului este alctuit dintr - un tip special de neuroni - pauz. Ei au rat nalt de
descrcare spontan, iar suprimarea activitii lor determin apariia micrilor sacadice, indiferent de direcie,
motiv pentru care se numesc neuroni omni - pauz.
Modul lor de aciune sugereaz c au conexiuni cu toi nucleii motori ai muchilor extrinseci (ipsi i
contralaterali) i reprezint un trigger al micrilor sacadice.
b) nc. proabducens
Axonii neuronilor din nc. proabducens proiecteaz direct pe nc. VI, n care exist dou populaii neuronale:
motoneuronii pentru m.D.L. ipsilateral i neuroni internucleari, ai cror axoni urc n F.L.M. opus pentru a se
termina n nc. III contra lateral, unde controleaz grupul nuclear pentru m.D.M. .
O leziune a F.L.M. duce la paralizia m.D.M. pentru toate micrile rapide (sacadice), dar las intact
convergena (controlat prin alt reea premotorie). De asemeni, leziunea nc. VI duce nu numai la paralizia m.D.L.
ipsilateral ci i la blocarea micrilor rapide ale m.D.M. contralateral.
c) nc. interstiial rostral al F.L.M., implicat n miscrile verticale (privirea n jos), prin controlul
motoneuronilor pentru m.D.I. din nucleul III ( posibil i motoneuronii din nc.IV pentru m.O.S.).
Rolul nc. interstiial Cajal, situat imediat inferior de precedentul, nu este clar dar se pare c intervine n
micarile verticale i giratorii.
111
FIG. III. 19
112
113
FIG. IV. 1.
CAPITOLUL IV
114
CEREBELUL
A. GENERALITI
Cerebelul este un segment al SNC care funcioneaz ca centru suprasegmentar de
coordonare a activitii motorii, a tonusulul muscular i a echilibrului.
Pentru realizarea acestor funcii, fiecare jumtate a cerebelului este conectat, n
principal, cu jumtatea ipsilateral a corpului.
Funciile cerebelului se realizeaz prin mecanisme automate i, n general, nu ating sfera
contientului.
Cerebelul reprezint aproximativ 10 % din greutatea creierului.
Ocup cea mai mare parte a lojei posterioare a endobazei, fiind situat dorsal de
trunchiul cerebral, fiind separat de faa dorsal a bulbului i punii prin ventriculul IV.
Cerebelul este acoperit de cortul cerebelului, sept transvers al durei mater cerebrale
(vezi cap. VIII Meningele cerebrale), care separ loja posterioar de restul cutiei craniene,
respectiv faa superioar a cerebelului de partea posterioar a lobilor occipito-temporali ai
emisferelor cerebrale.
De pe faa profund a cortului cerebelului se desprinde coasa cerebelului (sept sagital al
durei mater cerebrale), care ptrunde ntre cele dou emisfere cerebeloase, pe faa inferioar a
cerebelului.
Contactul dintre emisferele cerebeloase i scoama occipitalului explic lipsa anurilor, a
impresiunilor digitiforme i a eminenelor mamilare la nivelul lojei posterioare a endobazei.
FIG. IV. 2.
115
FIG. IV. 3.
116
FIG. IV. 4.
117
118
Suprafa cerebelului (faa superioar i cea inferioar) este mprit de cinci fisuri
principale i o serie de anuri, mai mult sau mai puin adnci, n lobi i lobuli (fig. IV. 4, 5).
Principalele fisuri ale cerebelului sunt:
- fisura primar;
- fisura orizontal (cea mai adnc, separ faa superioar de faa inferioar a
cerebelului);
- fisura postero-lateral.
Aceste fisuri delimiteaz trei lobi (fig. IV 5):
- lobul anterior, situat anterior de fisura primar;
- lobul posterior, situat ntre fisura primar i fisura postero-lateral
- lobul floculo-nodular, situat posterior de fisura postero-lateral.
La rndul lor, lobii sunt mprii n lobuli.
Lobulaia vermisul este cheia nelegerii organizrii macroscopice a cerebelului.
Vermisul este mprit, prin fisuri i anuri, n lobuli, fiecrui lobul pe vermis
corespunzndu-i un lobul pe emisfer. Excepie face lobulul tuber, cruia i corespund de fapt
doi lobuli pe emisfer: lobulul semilunar inferior, situat anterior i lobulul gracil, situat posterior.
Dinspre anterior spre posterior, vermisul prezint urmtorii lobuli (fig. IV 4, 5):
1. Lingula, limitat posterior de anul precentral. Pe emisfer, lingulei i corespunde
frul lingulei. Lingula se sprijin pe vlul medular superior, care se continu cu
substana alb a lingulei.
2. Lobulul central, limitat posterior de anul postcentral. Pe emisfer, lobulului
central i corespunde aripa lobului central.
3. Culmen, limitat posterior de fisura primar (limita posterioar a lobului anterior). Pe
emisfer, lobulului culmen i corespunde lobulul patrulater.
4. Declive, limitat posterior de anul postero-superior. Pe emisfer, lobulului declive i
corespunde lobulul simplex.
5. Folium, limitat posterior de fisura orizontal (limita feei superioare a cerebelului).
Pe emisfer, lobulului folium i corespunde lobulul semilunar superior.
6. Tuber, limitat posterior de anul prepiramidal. Pe emisfer, lobulului tuber i
corespunde lobulul semilunar inferior.
7. Piramis, limitat posterior de fisura secundar. Pe emisfer, lobulului piramis i
corespunde lobulul biventer.
8. Uvula, limitat posterior de fisura postero-lateral (limita posterioar a lobului
posterior). Pe emisfer, uvulei i corespunde tonsila. Tonsilele cerebeloase se
sprijin pe vlul medular inferior i pe pnza coroid a ventriculului IV. Ele se pot
angaja n marea gaur occipital, n situaii patologice, determinnd stop cardiorespirator prin compresia exercitat pe centrii cardio-respiratori bulbari.
9. Nodulus, legat de echivalentul su emisferic, flocculus, prin pedunculul
flocculusului. mpreun alctuiesc lobul flocculo-nodular. Pedunculul flocculusului
se prelungete cu o band de substan alb, ce poart numele de vl medular inferior
(valva Tarin) i care servete la inseria pnzei coroide a ventriculului IV.
nafara anurior principale, o serie de anuri dispuse transversal mpart suprafaa
cerebelului ntr-o serie de lamele sau folii. La rndul ei, fiecare lamel sau folie prezint mai
multe foliole secundare sau teriare.
Astfel, pe seciune, apare un aspect de tuia (arborele vieii).
anurile duc la mrirea suprafeei cortexului cerebelos, estimat la aproximativ 1m2.
FIG. IV. 5.
119
C. STRUCTURA CEREBELULUI
120
FIG. IV. 6.
121
Fibre aferente:
122
1. fasciculul spino-cerebelos ventral ncruciat (fibrele sale vin de fapt prin vlul
medular superior i apoi nconjur PCS, determinnd apariia unui an,
strogulus).
2. fasciculul tecto-cerebelos cu fibre directe i ncruciate (n vlul medular
superior).
3. fibre de la locus coeruleus.
4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii F.R. ponto-mezencefalice)
5. fibre trigemino-cerebeloase de la nucleul tractului mezencefalic al n. V.
Fibre eferente, de la nucleii cerebeloi ipsilaterali (dinat, globoi i emboliformi) la:
1. nucleul rou, de unde continu cu fasciculul extrapiramidal rubro-spinal.
2. talamus, n nucleii specifici (mai ales n nucleul ventral lateral) i n nucleii
nespecifici (intralaminari i centromedian).
3. la formaia reticulat a trunchiului cerebral, de unde continu cu fasciculele
reticulo-spinal medial i reticulospinal lateral.
4. la complexul olivar bulbar i nucleii motori ai nervilor cranieni. Aceste fibre se
desprind la intrarea PCS n mezencefal i alctuiesc pediculul descendent al PCS.
C. 2. SUBSTANA CENUIE
a. Scoara cerebeloas
Scoara cerebeloas prezint 3 straturi. Dinspre exterior spre interior, sunt (fig. IV. 6):
- stratul molecular (rol asociativ)
- stratul intermediar, al celulelor Purkinje (rol efector)
- stratul granular (rol receptor), cu celule granulare i neuroni Golgi II
(pentru detalii, vezi curs)
Tipuri de cortex cerebelos
Pe criterii filogenetice i funcionale (conexiuni), cortexul cerebelos prezint urmtoarele
tipuri: arhicortex, paleocortex i neocortex (fig. IV.7.).
Exist dou concepii n ceea ce privete distribuia acestor tipuri de cortex:
- concepia clasic, care consider c:
- arhicortexul corespunde zonei mediene (vermisului);
- paleocortexul corespunde zonei paramediane (zona paravermian);
- neocortexul corespunde zonei laterale a emisferelor cerebeloase.
Dei s-a renunat la aceast concepie, ea corespunde nc clasificrii nucleilor
cerebeloi.
- concepia modern mparte scoara cerebeloas astfel:
- arhicortex, cel mai vechi filogenetic, este reprezentat de lobul flocculonodular i lingul;
- paleocortex, reprezentat de lobul anterior, piramis i uvul;
- neocortex, dezvoltat la mamifere, reprezentat de restul lobulilor.
Arhicerebelul are conexiuni cu aparatul vestibular, la acest nivel proiectndu-se
fibrele vestibulo-cerebeloase. Deoarece lingula are i aferene spino-cerebeloase, muli autori
includ lingula n paleocerebel. Leziunile arhicerebelului duc la tulburri de echilibru.
Paleocerebelul are aferene spino-cerebeloase. Apariia sa n filogenez a dus la
separarea arhicerebelului ntr-o parte anterioar, lingula, i o parte posterioar, lobul flocculonodular.
FIG. IV. 7.
123
124
FIG. IV. 8.
125
126
Continu apoi traiectul ntre bulb i cerebel, n raport cu flocculus, ajungnd pe faa
inferioar a cerebelului, unde descrie o bucl ce intersecteaz polul inferior al tonsilei, ptrunde
n valecul, unde d natere ramurilor terminale ce se anastomozeaz cu a. cerebeloas anteroinferioar i a. cerebeloas superioar.
Ramuri:
1. colaterale:
- n zona bulbar, arterele circumfereniale scurte ale bulbului, pentru regiunea
retroolivar bulbar. Uneori de aici pleac i artera spinal posterioar.
- n regiunea tonsilar:
- ramur pentru plexul coroid al ventriculului IV
- ramur pentru tonsil
- artera inferioar a nucleului dinat
2. ramuri teminale:
a) artera tonsilo-emisferic, pentru zona extern a tonsilei i zona postero-lateral a feei
inferioare a emisferei cerebeloase. Se anastomozeaz cu a. cerebeloas antero-inferioar i a.
cerebral superioar.
b) artera paravermian inferioar, care irig vermisul inferior; se anastomozeaz cu cea
contralateral prin ramuri transversale i cu artera paravermian din a. cerebeloas superioar.
b. Artera cerebeloas antero-inferioar
Are originea n partea inferioar a arterei bazilare.
Traiect, raporturi
Are traiect inferior i lateral, trecnd anterior de nervii cranieni cu origine aparent n
anul bulbo-pontin (VI, VII i VIII). La nivelul unghiului ponto-cerebelos se mparte n dou
ramuri terminale.
Ramuri
1. colaterale - arterele circumfereniale scurte ale punii ce vascularizeaz partea lateral
a punii i PCM (cele 2/3 inferioare ale lor).
2. terminale
a) ramura lateral - nconjur floccusul pe care l irig i apoi ptrunde n fisura
orizontal, unde se anastomozeaz cu a. cerebeloas postero-inferioar i a. cerebeloas
superioar.
b) ramura medial - vascularizeaz lobulul biventricular, PCM i zona adiacent.
c. Artera cerebeloas superioar
Origine n a. bazilar (imediat naintea bifurcrii sale n ramuri terminale, arterele
cerebrale posterioare). ntre a. cerebeloas superioar i a. cerebral posterioar trece nervul
oculomotor.
Traiect, raporturi
Are traiect spre lateral i posterior, nconjur pedunculul cerebral inferior de nervii III i
IV, ajungnd pe faa superioar a cerebelului.
Ramuri
1. colaterale
- arterele circumfereniale scurte pontine, pentru partea lateral a tegmentului i PCM n
treimea superioar, partea lateral a pedunculului cerebral i coliculul cvadrigemen inferior
- ramur pentru glanda pineal
- ramur pentru plexul coroid al ventriculului III.
- ramura lateral, cu traiect descendent spre fisura orizontal, unde se anastomozeaz cu
a.cerebeloas postero-inferioar i a. cerebeloas antero-inferioar
Vascularizeaz partea superioar a PCM, partea superioar a nucleului dinat i PCS.
127
128
FIG. V. 1.
129
CAPITOLUL V
130
DIENCEFALUL
A. 1. GENERALITI
Diencefalul reprezint segmentul sistemului nervos central situat ntre trunchiul cerebral,
pe care l depete cranial i rostral, i telencefal, de care este acoperit.
Diencefalul este un complex de mase nucleare, dezvoltat din pereii veziculei
diencefalice. Pe toat ntinderea sa, n centrul diencefalului se gsete o cavitate ependimar n
form de plnie, ce constituie ventriculul III.
Filogenetic, diencefalul i paleostriatul alctuiesc paleoencefalul (vezi Cap. I,
Dezvoltarea SNC).
La vertebratele superioare (mamifere) i n special la om, prin dezvoltarea accentuat a
veziculelor telencefalice, diencefalul este mpins n profunzime, neputnd fi examinat complet
dect prin secionarea corpului calos i, eventual, prin disecia emisferelor cerebrale sau pe
seciuni.
Diencefalul este alctuit din:
- talamus, situat lateral i superior, separat de hipotalamus prin anul hipotalamic
- metatalamus, subdiviziune talamic bine dezvoltat la om, destinat cilor senzoriale
optic i acustic, reprezentat de corpii geniculai, situai ventro-lateral de pulvinarul
talamic
- hipotalamus, situat inferior
- epitalamus, situat posterior
- subtalamusul sau regiunea diencefalo-mezencefalic, situat postero-inferior, n
continuarea mezencefalului.
FIG. V 2.
131
132
FIG. V. 3.
133
134
B. VENTRICULUL III
Ventriculul III este o poriune dilatat a canalului ependimar central, n form de
plnie, situat n centrul diencefalului (fig. V. 3).
Prezint spre descriere:
- ase perei
- cinci recesuri
- trei orificii de comunicare cu celelalte segmente ale canalului ependimar central.
B.1. Pereii ventriculului III
1, 2 Pereii laterali (drept i stng)
Pe peretele lateral, la limita dintre cele 2/3 superioare cu 1/3 inferioar, se gsete anul
hipotalamic, care sa ntinde de la orificiul interventricular pn la orificiul de comunicare cu
apeductul cerebral Sylvius.
Superior de an, peretele lateral este reprezentat de faa medial a masei talamice.
Cele dou mase talamice sunt unite prin adeziunea intertalamic
Limita dintre feele medial i superioar ale talamusului este reprezentat de stria medular a talamusului
(stria habenular). Datorit faptului c peretele superior al ventriculului III se inser pe tenia talamic, situat pe
faa dorsal a talamusului, ntre peretele lateral i cel superior exist, practic, de fiecare parte, cte un reces lateral
(nerecunoscut de nomina anatomic), al crui planeu corespunde feei dorsale a talamusului, ntre stria medular i
tenia talamic.
135
libera a columnelor fornicale particip, mpreun cu rostrumul talamic, la delimitarea orificiilor interventriculare,
apoi, n traiectul lor spre corpii mamilari, columnele fornicale ptrund n grosimea peretelui lateral (pars tecta)
5. Peretele inferior
Este alctuit din formaiuni hipotalamice i subtalamice.
La nivelul eminenei mediale a tuber cinereum-ului se gsete recesul infundinbular,
care se prelungete n infundibul.
6. Peretele posterior
Este alctuit, n sens cranio-caudal, din:
- comisura habenular
- lama dorsal a pediculului glandei pineale
- glanda pineal
- lama ventral a pediculului glandei pineale
- comisura posterioar.
ntre pnza coroid a ventriculului III i comisura habenular se afl recesul suprapineal
al ventriculului III, iar ntre lamele pediculului glandei pineale, recesul pineal al ventriculului
III.
B.2. Recesurile ventriculului III (vezi mai sus)
1. Recesul triangular
2. Recesul suprachiasmatic (optic)
3. Recesul infundibular
4. Recesul suprapineal
5. Recesul pineal
(6,7 Recesurile laterale)
B.3. Orificiile ventriculului III
Orificiile interventriculare Monro
Situate antero-superior, la limita dintre peretele anterior i lateral, sunt delimitate:
- superior i antero-medial, de faa posterioar a columnelor fornicale (pars libera)
- inferior, de ptrunderea columnelor fornicale n peretele lateral (pars tecta)
- postero-lateral, de rostrumul talamic.
Realizeaz comunicarea cu ventriculii laterali:
- ventriculul I, din emisfera dominant (de regul cea stng)
- ventriculul II, din emisfera dominat.
Orificiul de comunicare cu apeductul cerebral Sylvius
Situat postero-inferior, la limita dintre pereii posterior i inferior, delimitat superior de
comisura posterioar
B.4. Organele circumventriculare ale ventriculului III
n strns relaie cu sistemul ventricular (n special la nivelul ventriculului III) se gsesc
structuri anatomo-funcionale complexe, organele circumventriculare, care intervin direct sau
indirect n reglarea compoziiei i presiunii sngelui i L.C.R., datorit faptului c la nivelul
acestor formaiuni lipsete bariera hemato-nervoas.
Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /sau
receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o dens
reea de capilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide.
136
D. TALAMUSUL
137
Este cea mai voluminoas regiune a diencefalului, reprezentnd aproximativ 80% din
volumul su..
Numele su provine din limba greac (thalamos-anticamer) i sugereaz funcia sa de
"anticamer" pentru majoritatea cilor senzitive i senzoriale (metatalamusul fiind
considerat o subregiune specializat a talamusului).
Este reprezentat de dou mase nucleare situate n pereii laterali ai ventriculului III,
superior de anul hipotalamic. Uzual, termenul de talamus este utilizat i pentru una din masele
nucleare talamice.
C. 1. CONFIGURAIA EXTERN I RAPORTURILE TALAMUSULUI
Fiecare mas nuclear talamic are form ovalar, cu axul mare (2,5 cm.) dispus anteroposterior. Axele celor dou mase nucleare talamice au o direcie divergent spre posterior.
Prezint spre descriere patru fee (dorsal, lateral, ventral i medial) i dou
extremiti (polul anterior i polul posterior).
Extremitile talamusului (fig. V. 2)
Polul anterior al talamusului, numit i tubercul talamic anterior sau rostrum
talamic, particip la delimitarea orificiului interventricular Monro, mpreun cu columna
fornical, pars libera.
Polul posterior al talamusului, numit pulvinar talamic, este mai voluminos. Are
urmtoarele raporturi:
- dorsal, cu spleniusul corpului calos, de care este separat prin cisterna marii
vene cerebrale Galen
- lateral, cu atrium sau trigonul ventriculului lateral, situat la limita dintre
poriunea central, cornul occipital i cornul temporal. La acest nivel, piciorul
fornixului, care coboar n cornul temporal al ventriculului lateral, descrie o
curb cu concavitatea anterioar. Pe tenia fornixului se inser pnza coroid a
ventriculului lateral.
- ventral
- postero-lateral, cu corpii geniculai metatalamici
- medial, cu formaiuni eptalamice i coliculii superiori ai mezencefalului.
Feele talamusului
Faa dorsal, convex, este limitat:
- medial, de stria habenular, care, n partea posterioar se lete, formnd
trigonul habenular, i se unete cu cea opus, formnd comisura
habenular
- lateral, de anul talamo-striat (situat ntre faa dorsal a talamusului i
corpul nucleului caudat), n care se gsesc stria terminal i vena talamostriat.
Tenia talamic, pe care se inser pnza coroid a ventriculului III, mparte faa dorsal a
talamusului, n sens longitudinal, n dou zone:
- zona medial, tapetat de ependim ventricular i acoperit de pnza coroid a
ventriculului III, care o separ de fornix
- zona lateral, care constituie planeul poriunii centrale a ventriculului lateral
i care este acoperit de lamina affixa, lam de substan alb ce acoper i
structurile din anul talamo-striat.
138
Embriologic, lamina affixa deriv din poriunea lateral a tavanului ventriculului III,
careader la masa nuclear talamic datorit dezvoltrii telencefalului i nchiderii fisurii
coroide,
Faa medial, reprezint 2/3 superioare din peretele lateral al ventriculului III i este
limitat:
- superior, de stria habenular
- inferior, de anul hipotalamic
Pe faa medial a talamusului se gsete adeziunea intertalamic, ce unete cele dou
mase talamice (ntrerupnd la acest nivel ventriculul III) far a conine ns fibre comisurale. La
unele persoane lipsete, fr ca acest fapt s aib semnificaii funcionale.
Faa lateral, nu este vizibil, fiind acoperit de structurile telencefalice.
Prin disecii sau pe seciuni, se constat c faa lateral a talamusului este acoperit de o
lam de substan alb, lama medular extern, care separ masa principal a talamusului de
nucleul reticular talamic.
n partea posterioar, lama medular extern prezint o ngroare ce poart numele de
cmpul lui Wernicke.
Lateral de nucleul reticular talamic, faa lateral a talamusului vine n raport cu nucleii
bazali:
- supero-lateral, cu corpul nucleului caudat
- lateral, prin intermediul braului posterior al capsulei albe interne, poriunea
talamo-lenticular, cu nucleul lenticular.
Faa inferioar nu este vizibil. Are raporturi cu structuri hipotalamice, anterior, i cu
structuri subtalamice, posterior (pentru detalii, vezi Subtalamus).
C. 2. STRUCTURA TALAMUSULUI
Structural, talamusul este format din substan alb i substan cenuie (fig. V. 4).
SUBSTANA ALB
n interiorul talamusului, formeaz lama medular intern iar la exterior, lateral,
formeaz lama medular extern, care-l separ de nucleul reticular talamic.
Lama medular intern are, pe seciuni, forma literei "Y", cu deschiderea spre
anterior, i mparte substana cenuie n trei mari grupe nucleare: grup anterior, grup lateral i
grup medial. Conine nucleii intralaminari.
Este alctuit din fibre ce constituie aferene ale nucleilor talamici.
Eferenele corticale ale nucleilor talamici prsesc talamusul, constituie cea mai mare
parte a fibrelor corticopete din structura coroanei radiate i, n funcie de zona de proiecie
cortical, sunt organizate n:
- peduncul talamic anterior
- peduncul talamic superor
- peduncul talamic posterior
- pedunculul talamic inferior
( pentru detalii, vezi Capsula intern)
FIG. V. 4.
139
SUBSTANA CENUIE
140
FIG. V. 5.
141
D. HIPOTALAMUSUL
142
143
144
E. EPITALAMUSUL
Epitalamusul este o structur intercalat pe cile reflexe olfactive, datorit conexiunilor
sale cu ariile olfactive(fig. V. 2, 6).
Este situat n poriunea posterioar a ventriculului III i este alctuit din :
- stria habenular
- trigonul habenulei cu nucleii habeulari
- comisura habenular
- glanda pineal (epifiza)
- comisura posterioar
1. Stria habenular band de substan alb, situat la limita dintre faa dorsal i faa
medial a talamusului i care se lete posterior, formnd trigonul habenulei.
Este alctuit din aferenele nucleilor habenulari.
.
2. Comisura habenular unete cele dou trigoane habenulare i este format din
aferene contralaterale ale nucleilor habenulari i fibre comisurale ce leag nucleii habenulari.
3. Trigonul habenulei este poriunea posterioar, lit a striei habenulare, delimitat:
- lateral, de pulvinar
- inferior, de coliculul superior al mezencefalului
- medial, de fibrele comisurii habenulare i corpul pineal
Conine nucleii habenulari, centrii de integrare pentru cile aferente somatice,
vegetative i olfactive.
Nucleii habenulari sunt n numr de doi : medial (mic) i lateral (mare).
Aferenele nucleilor habenulari
Nucleul lateral primete:
- fibre tecto-habenulare, de la coliculul superior, prin comisura alb
posterioar
- fibre hipotalamo-habenulare ipsilaterale, de la nucleii hipotalamici i de la
aria preoptic
FIG. V. 6.
145
146
147
F. SUBTALAMUSUL
148
Eferene, spre:
- globus pallidus ipsilateral
- spre globus pallidus contralateral
- spre substana neagr
- spre zona incerta
- spre nc. subtalamic contralateral
FIG. V. 7.
149
FIG. V. 8.
150
FIG. V. 9.
151
152
FIG. VI. 1.
153
CAPITOLUL VI
154
EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale, dezvoltate din veziculele telencefalice ale tubului neural, reprezint
poriunea cea mai voluminoas a S.N.C..
Prin elementele lor structurale, emisferele cerebrale sunt responsabile de percepia
contient, motilitatea voluntar i semiautomat, comportament, personalitate, memorie i
gndire.
mpreun cu diencefalul, emisferele cerebrale ocup lojele anterioar i mijlocie ale cutiei
craniene. Datorit acestui fapt, la nivelul lojelor anterioar i mijlocie ale cutiei craniene se
observ:
- anuri
- eminene mamilare
- impresiuni digitiforme,
determinate de giraia i fisuraia emisferelor cerebrale.
155
156
157
FIG. VI. 2.
158
159
FIG. VI. 3.
160
Lobul insulei are form de piramid, cu vrful situat antero-inferior, la limen insulae, iar
baza orientat spre posterior.
De la limen insulae pornete anul central, cu direcie antero-posterioar, ce separ
girul lung al insulei, situat postero-inferior de an, de girii scuri, situai antero-superior de
anul central al insulei (fig. VI. 3)
Girii scuri ai insulei, n numr de 3-5, sunt delimitai de anuri scurte, cu direcie oblic
spre superior i posterior.
Funciile cotexului insular nu sunt nc bine cunoscute.
Datorit vecintii cu aria gustativ i ariile viscero-senzitive i viscero-motorii, s-a
sugerat faptul c insula ar fi implicat n controlul activitii sistemului nervos vegetativ i, pe
aceast cale, n controlul activitii tubului digestiv, a respiraiei, a activitii cardio-vasculare,
etc.
Limen insulae este considerat cortex olfactiv, n structura insulei existnd fibre olfactive
(de exemplu fascicolul uncinat), ce conecteaz cortexul orbito-frontal de cortexul temporal
anterior.
A. 2. FAA BAZAL A EMISFEREI CEREBRALE
Faa bazal a emisferei cerebrale (fig. VI 4) este mprit de originea anului lateral, n:
- parte orbital ( pars orbitalis ), situat anterior de anul lateral
- parte occipito-temporal ( pars occipitotemporalis ), situat posterior de anul
lateral.
Partea orbital a feei bazale a emisferei cerebrale
Corespunde feei bazale a lobului frontal, este mai mic i mai sus situat dect partea
occipito-temporal, fiind n raport cu loja anterioar a endobazei.
La nivelul ei se descriu urmtoarele elemente:
1. anul olfactiv, cu direcie sagital, dispus medial. La nivelul anului olfactiv se
gsesc formaiuni aparinnd lobului olfactiv.
2. Girul drept, situat medial de anul olfactiv.
3. Girii orbitali, anterior, medial, posterior i lateral, situai medial de anul olfactiv i
delimitai de dou anuri sagitale unite printr-un an transversal. La nivelul girilor
orbitali se afl arii olfactive secundare ( cmpurile 12 i 13 Brodmann ).
4. Formaiuni aparinnd lobului olfactiv
Clasic, lobul olfactiv este alctuit din totalitatea structurilor ce primesc aferene
directe de la celulele mitrale. Aceste formaiuni sunt multiple dar slab dezvoltate la
nivelul creierului uman. Funcional, sunt mai degrab structuri limbice dect structuri
primar olfactive.
Componentele majore ale lobului olfactiv sunt:
- n. olfactiv
- bulbul, tractul i trigonul olfactiv
- lobul piriform, alctuit din partea anterioar a girului parahippocampic
(uncus, arie entorinal, arie periamigdalian), din partea
occipitotemporal i substana perforat anterioar, din partea orbital
a feei bazale.
Bulbul olfactiv, situat n partea anterioar a anului olfactiv, se continu cu
tractul olfactiv, care se lete posterior, formnd trigonul olfactiv.
Trigonul olfactiv mparte n striile olfactive:
- medial, ce se ndreapt medial, spre regiunea septal (girul
paraterminal i aria subcalosal), situat antero-inferior de rostrul
161
FIG. VI. 4.
162
163
FIG. VI. 5.
164
165
FIG. VI. 6.
166
167
168
B. 1. SUBSTANA CENUIE
SCOARA CEREBRAL
a. GENERALITI
Scoara cerebral are o suprafa de aproximativ 2500 de cm. Mrimea suprafeei sale
se datoreaz fisuraiei i giraiei. De altfel, aproape jumtate din suprafaa scoarei cerebrale se
afl anurile i fisurile ce brzdeaz suprafaa emisferelor.
Grosimea scoarei cerebrale variaz ntre 1,5-4,5 mm., fiind mai groas la nivelul girilor
i mai subire la nivelul anurilor.
Scoara cerebral este alctuit din neuroni, celule gliale (astrocite, microglii i
oligodendroglii) i fibre nervoase (verticale i orizontale).
Vascularizaia scoarei cerbrale este foarte bogat, esutul nervos necesitnd un aport
crescut de snge oxigenat deoarece are o activitate metabolic intens i rezerve minime. Astfel,
dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din aportul de oxigen al
organismului.
Vascularizaia creierului este de tip terminal, neexistnd anastomoze dect ntre vasele
mari. O alt caracterisic a vascularizaiei cerebrale o constituie existena barierei hematoencefalice.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaz necesitile cu
aportul, celulele cu un nalt grad de complexitate i cu activitate intens beneficiind de un debit
crescut. Reversul medaliei l constituie sensibilitatea acestor celule la privarea de oxigen. Cei
mai sensibili sunt neuronii corticali, la nivelul crora apar leziuni definitive dup 4-5 minute de
la ntreruperea circulaiei.
Scoara cerebral are o structur laminat, neuronii si fiind dispui n lame celulele
intersectate de benzi de fibre transversale.
Stuctura scoarei cerebrale poate fi abordat din punctul de vedere al citoarhitectonicii
(tipul de neuroni i dispoziia lor), mieloarhitectonicii (dispoziia fibrelor nervoase) sau al
angioarhitectonicii (distribuia i densitatea reelelor capilare).
Pe criterii de cito i mieloarhitectonic, scoara cerebral este mprit n trei mari tipuri
de cortex: allocortex, izocortex i mezocortex.
b. CITOARHITECTONICA SCOAREI CEREBRALE
La nivelul scoarei cerebrale se gsesc urmtoarele tipuri de neuroni:
- neuroni piramidali
- neuroni stelai sau granulari
- neuroni fuziformi
- neuroni Cajal, cu axonul orizontal
- neuroni Martinotti, cu axonul ascendent.
169
1. Neuronii piramidali
Sunt neuroni de form piramidal, dispui cu vrful spre suprafaa scoarei. n
funcie de dimensiuni, se mpart n neuroni piramidali mici, medii, mari i gigani De la
vrful i de pe laturile neuronilor pornesc dendrite iar de la baz pornete axonul
neuronului piramidal.
Axonul neuronilor piramidali poate urma un traiect intracortical, rmnnd n
straturile profunde ale scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd:
- fibre de proiecie descendente, ce se termin, la nivel medular, pe
interneuronii din lamele Rexed VI, VII i VIII i la nivelul trunchiului
cerebral, pe interneuronii din nucleii branhio i somatomotori
- fibre de asociaie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
n traiectul su, axonul d colaterale ce merg la ali neuroni piramidali, la neuroni
granulari sau la dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi.
O situaie particular au neuronii piramidali gigani, care se gsesc doar n lama
ganglionar ( stratul V ) de la nivelul ariei motorii primare, cmpul 4 Brodmann. Axonii
lor se termin direct pe neuronii somatomotori alfa i pe neuronii branhiomotori.
2. Neuronii granulari ( stelai )
Sunt neuroni de form poligonal, cu numeroase dendrite, ndreptate n toate
direciile i cu un axon scurt i ramificat. Se gsesc mai ales lama corpuscular (stratul
II) i n lama granular (stratul IV).
3. Neuronii fuziformi
Axonul lor poate urma un traiect intracortical, rmnnd n straturile profunde ale
scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd:
- fibre de asociaie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama multiform
(str. VI).
4. Neuronii Cajal, cu axon orizontal
Sunt neuroni fuziformi particulari, ale cror ramificaii se dispun orizontal i care
se gsesc doar n lama marginal sau zonal (str. I). Dendritele lor, scurte, rmn n
stratul superficial, iar axonul, tangent la suprafaa scoarei, stabilete sinapse cu
dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi i cu cele ale neuronilor piramidali.
5. Neuronii Martinotti, cu axon ascendent
Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama
multiform (str. VI) i sunt singurii neuroni corticali cu axon ascendent.
Citoarhitectonic, scoara cerebral prezint o structur laminat, numrul i compoziia
lamelor variind n funcie de tipul de cortex. Ca organizare general, la nivelul scoarei cerebrale
pot exista, dinspre superficial spre profund, ase lame sau straturi celulare:
- I. Lam marginal sau strat zonal (molecular)
- II. Lam corpuscular
- III. Lam piramidal
- IV. Lam granular
- V. Lam ganglionar
- VI. Lam multiform
La nivelul acestor lame se difereniaz uniti funcionale reprezentate de celulare,
dispuse perpendicular pe axul lamelor, alctuite din neuroni ce rspund la acelai stimul.
FIG. VI. 7.
170
171
La nivelul lamelor exist benzi sau strii alctuite din fibre transversale:
1. lama tangenial, dispus n lama marginal
2. lama disfibroas, dispus n lama corpuscular
3. lama suprastriat sau stria Kaes, dispus n lama piramidal
4. stria Baillarger extern, dispus n lama granular
5. lama interstriat, dispus superficial, i stria Baillarger intern, dispus
profund, n lama ganglionar
6. lama infrastriat, dispus n lama multiform.
d. TIPURILE DE CORTEX CEREBRAL
Pe criterii de cito i mieloarhitectonic scoara cerbral este alctuit din trei tipiri de
cortex, succesiv aprute din punct de vedere filogenetic (fig. VI. 7)
I.
Allocortex
Mezocortex
Este un cortex de tranziie, alctuit din insule de alocortex nconjurate de izocortex.
Se gsete la nivelul girului parahippocampic i a girului cingulat.
III.
Izocortex
Este cel mai nou, din punct de vedere filogenetic, i este alctuit din ase straturi:
- I. Lam marginal sau strat zonal ( molecular )
Conine puini neuroni Cajal, cu prelungirile lor, dendritele ascendente ale neuronilor
fuziformi i ale neuronilor piramidali i axonii celulelor Martinotti.
- II. Lam corpuscular
Este alctuit din foarte muli neuroni granulari mici, dar are i neuroni piramidali mici i
mijlocii. Axonii lor au traiect intracortical, mergnd n lamele III, V, I (colaterale) sau prsesc
cortexul, fibre de asociaie sau comisurale.
- III. Lam piramidal
Este alctuit din neuroni piramidali (cei mai muli), granulari, fuziformi i neuroni
Marinotti. Neuronii piramidali sunt dispui n funcie de mrime, cei mai mari fiind dispui
profund.
Dendritele lor apicale ajung n lama I, cele laterale rmn n lama III, iar axonul prsete
scoara, intrnd n structura eferenelor. Axonul d colaterale n lamele IV, V i II, prin
recurente.
- IV. Lam granular
Are muli neuroni granulari mici, cu funcie receptoare, dar i neuroni piramidali mici i
medii.
-
V. Lam ganglionar
172
Este format, n special, din neuroni piramidali de talie mare (de ex. neuroni Betz), ai
cror axon prsete cortexul, intrnd n structura eferenelor.
- VI. Lam multiform
Are neuroni de toate tipurile. Predomin neuronii fuziformi mari i mici, ale cror
dendrite primesc aferene din lama piramidal. Axonii lor prsesc cortexul, formnd fibre de
asociaie i comisurale. Axonii celulelor Martinotti urc n lama I, dnd colaterale lamelor II-V.
n funcie de anumite particulariti ale lamelor, izocortexul poate fi:
- homotipic, cu straturile uniform dezvoltate
- heterotipic, n care predomin unele straturi.
La rndul su, izocortexul heterotipic poate fi:
-piramidal, n care predomin neuronii piramidali. La nivelul cmpurilor
4, 6, 8, 44 i 45 Brodmann, este chiar agranular.
-granular, la nivelul cmpurilor Brodmann:
- 3, 1 i 2, aria somestezic primar
- 17, aria vizual
- 41, 42 ( parial ), aria acustic
- 43, aria gustativ.
e. PRINCIPALELE ARII CORTICALE (fig.VI. 8)
Arii eferente
1. Aria motorie primar, cmpul 4 Brodmann
Este situat la nivelul girului precentral, n lobul frontal.
Scoara cerbral are, la acest nivel, cea mai mare grosime (4,5 mm.) i este reprezentat
de izocortex heterotipic piramidal agranular. n stratul V, lama ganglionar, se gsesc 30-40000
de neuroni piramidali gigani Betz. Axonii lor se termin direct pe neuronii somatomotori alfa i
pe neuronii branhiomotori.
Reprezentarea schemei motorii a corpului, ce poart numele de homunculus motor, este
rsturnat i distorsionat, proporional cu importana funcional (au suprafee mai mari zonele
corespunztoare mm. minii, ai limbii, ai laringelui i ai globului ocular).
Zonele
corespunztoare pelvisului i membrului inferior sunt situate pe faa medial a emisferei
cerebrale.
La nivelul ariei motorii primare se afl centrii ce controleaz micrile de finee
executate de musculatura contralateral. Lezarea acestei zone determin apraxie motorie,
tulburri n efectuare micrilor de finee manifestate prin apariia unor micri haotice,
anarhice. Leziunile pot afecta ntreaga arie sau pot fi sectoriale, afectnd doar anumii centrii
(ex. centrii minii, centrul aparatului fonator, centrii mimicii), situaie n care i tulburrile
motorii afecteaz doar un anumit grup muscular.
Celelalte tipuri de micri se execut aproximativ normal, deoarece sunt controlate de
alte arii motorii sau din arii extrapiramidale.
2. Arii supresoare
Stimulare lor determin inhibiia activ a neuronilor din aria motorie primar, manifestat
prin scderea tonusului muscular i abolirea activitii motorii spontane i provocate.
Sunt reprezentate de:
- ariile 4S i 6S, din lobul frontal
- aria 2S, din lobul parietal
- aria 19S, din lobul occipital
- aria 24S, de la nivelul girului cingulat.
Aria 24S primete aferene de la celelalte arii supresoare i este conectat cu neostriatul
i formaia reticulat, prin intermediul crora inhib activitatea motorie.
173
FIG. VI. 8.
174
175
176
b. Aria gustativ primar se afl n partea inferioar a girului postcentral, cmpul 43.
Exist i o arie secundar, situat n partea anterioar a ariei somestezice secundare,
n apropierea lobului insulei.
Aplicaii
Tulburrile percepiei gustative const n tulburri cantitative i / sau calitative.
Cele cantitative const n scderea (hipogeuzie) pn la dispariie (ageuzie) a gustului.
Cele calitative const n:
- disgeuzie i parageuzie (confundarea sau deformarea percepiei gustative)
- halucinaie gustativ, senzaie subiectiv aprut n lipsa unui stimul.
177
Tulburrile calitative ale acuitii acustice sunt reprezentate de:
- distorsiunile senzaiei acustice (creterea/ diminuarea intensitii senzaiei).
- tinitus (acufene), senzaii auditive determinate de leziuni iritative ce stimuleaz receptorul.
- halucinaii auditive, senzaii acustice aprute n lipsa unui stimul sonor.
d. Cortexul vizual
Ocup scoara lobului occipital prelungindu-se i n lobii temporal i parietal.
Aria vizual principal occipital este reprezentat de :
- aria 17 (striat) situat n pereii i pe marginile scizurii calcarine (gir cuneus i
lingual). Se ntinde i pe faa lateral a emisferei, pn la anul lunat.
Numele provine de la banda Baillarger intern (sau stria Gennari sau stria Vicq dAzyr)
bine dezvoltat, vizibil cu ochiul liber.
- aria 18 (parastriatr)
- aria 19 (peristriat)
Ariile 17, 18 i 19 sunt bogat interconectate i au numeroase conexiuni :
- intralobare (intraoccipitale)
- interlobare, prin fasciculele :
- occipito- frontal
- longitudinal inferior
- longitudinal superior
- interemisferice, comisurale, prin corpul calos.
Fibrele radiaiei optice se termin n aria 17 pe neuronii monoculari din stratul VI.
Acetia se conecteaz cu neuronii binoculari ai celorlalte straturi (neuroni ce primesc informaii
din puncte retiniene echivalente), realizndu-se integrarea informaiilor, adic vedere binocular.
La nivelul ariilor corticale vizuale are loc procesarea informaiei, trsturile
stimulului vizual crescnd n complexitate de la centru (aria 17) spre periferie (zonele de
asociaie).
Ariile 18 i 19 primesc n special aferene de la aria 17. Aria 18 intervine n
interpretarea localizrii spaiale a obiectului. n aria 19 au fost identificai o serie de centrii de
procesare a informaiei vizuale ( de exemplu culoarea ).
Ariile vizuale corticale au organizare retinotropic, proiecia retinei fcndu- se punct cu
punct superior de scizur ( partea inferioar a retinei ) i inferior de scizur ( partea superioar a
retinei ). Macula se proiecteaz n partea posterioar a scizurii, la nivelul polului occipital.
Ariile de asociaie (girul angular, girul supramarginal, etc.) intervin n stabilirea
trasturilor obiectului.
Ariile de asociaie sunt centrii compleci de procesare a informaiilor.
La nivelul lor are loc stocarea i destocarea informaiei vizuale (sunt centrii ai
memoriei de lung durat).
De asemenea, n ariile de asociaie se realizeaz i recunoaterea imaginii recepionate
(sunt centrii de evocare-comparare-decizie). Exist centrii diferii pentru recunoaterea
diferitelor categorii de imagini, de exemplu : a persoanelor, a animalelor, a literelor, a cifrelor, a
notelor muzicale, etc. Acest fapt explic de ce exist pacieni ce pot vedea obiectul dar nu l pot
denumi i chiar mai mult, pot recunoate imaginile unor obiecte dar nu recunosc literele.
Avnd n vedere complexitatea structural i funcional a analizatorului vizual, leziunile sistemului vizual
sunt extrem de variate i au implicaii deosebite.
Trebuie precizat c vederea nu este un sim ci o sum de simuri (sim luminos, sim cromatic, simul
formei, etc.) ce pot fi afectate simultan sau independent.
Tulburrile acuitii vizuale sunt:
- cantitative, reprezentate de scderea vederii pn la cecitate total (pentru lumina alb, pentru
culori sau pentru ambele).
- calitative, reprezentate de:
- fotopsii ( mute zburtoare)
- metamorfopsii ( imagini deformate )
178
- scotoame
- halucinaii vizuale
- etc
Topografic, leziunile sistemului vizual se mpart n:
- leziuni prereceptorale
- leziuni receptorale
- leziuni postreceptorale
Leziunile ariilor vizuale primare corticale determin cecitatea cortical.
Leziunile ariilor 18, 19 i de asociaie determin agnozii vizuale (bolnavul vede dar nu recunoate
imaginea).
Arii de asociaie
n cortexul uman, ariile de asociaie au o dezvoltare deosebit, reprezentnd mai mult de
90% din cortex.
Ariile de asociaie se mpart, funcional, n mai multe categorii:
a. arii de asociaie monosenzoriale, adiacente fiecrei zone senzitive sau
senzoriale i care asigur prelucrarea informaiilor sosite printr-o singur modalitate
senzitiv sau sanzorial. (vezi mai sus).
b. cortex de asociaie polisenzorial, ce asigur integrarea informaiilor sosite
prin diferite modaliti senzoriale i/sau a funciile mentale abstracte (mnemonice,
perceptuale, intelectuale, etc.).
nelegerea funciei precise a acestor zone este limitat, cunotinele actuale constnd
doar n observaiile clinice ale efectelor leziunilor. Mai mult unele deficiene apar mai ales ce
urmare a ntreruperii pasazului informaiei, dect ca rezultat al lezrii centrului de procesare.
Cortexul de asociaie prefrontal, localizat anterior de ariile 4, 6, 8, este foarte dezvoltat
la om i cuprinde centrii importani n definirea personalitii individului.
Leziunile la nivelul acestei arii (n funcie de sediu) duc la:
- modificri de personalitate
- scderea ateniei
- scderea capacitii de concentrare
- scderea capacitilor de previziune, iniiativ i interaciune social
- reducerea contiinei de sine
- infantilism.
n leziuni extinse apare amnezia.
Cortexul de asociaie parietal este implicat n ntegrarea i interpretarea semnalelor
somato-senzitive, vizuale i auditive.
Cortexul de asociaie occipitaltal cuprinde centrii legai de funcia vizual. Leziunile
sale determin:
- perturbarea reflexelor de fixaie, acomodare, convergen
- alexie
- agnozie vizual
Cortexul de asociaie temporal este implicat n percepia stimulilor vizuali compleci.
Funciile cortexului insular nu sunt precis cunoscute.
179
Nucleii situai n profunzimea emisferei cerebrale sunt reprezentai de (fig. VI. 9, 10, 11,
12):
- nucleul amigdaloid
- substana nenumit Reichert
- nucleii septali
- nucleul accumbens septi
- nucleii bazali.
1. Nucleul amigdaloid
Este situat n polul temporal, medial i anterior de uncusul hippocampului, anterior de
coada nc. caudat i cornul temporal al ventriculului lateral.
n concepia clasic se considera c aparine grupei nucleilor bazali, constituind
arhistriatul.
n concepia modern este considerat ca formaiune ce aparine sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
2. Substana nenumit Reichert
Este situat ntre faa bazal a nc. lenticular i substana perforat anterioar i se
continu, posterior, cu regiunea preoptic a hipotalamusului. La acest nivel se gsesc diseminai
neuroni mari, ce constituie mpreun aa numitul nucleu magnocelular Meynert.
Primete aferene de la :
- FRTC
- cortexul i formaiunile subcorticale ale sistemului limbic
- nucleii bazali.
Trimite eferene (fibre colinergice) spre toate ariile corticale. Datorit acestor eferene,
pare s aparin sistemului activator ascendent. Integritatea sa este foarte impotant pentru o
funcie de memorizare normal.
3. Nucleii septali se gsesc n regiunea septal, formaiune aparinnd sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
4.Nucleul accumbens septi
Este situat infero-lateral de nucleii septali, n profunzimea girului paraterminal. Este
conectat cu nucleii bazali i cu sistemul limbic, avnd rol n motivaie
5.Nucleii bazali, sau corpii striai
Numele de corpi striai provine de la faptul c sunt separai prin benzi de substan alb
(capsule), ce le comfer, pe seciuni, un aspect caracteristic.
Din punct de vedere filogenetic, se mpart n:
- arhistriat, reprezentat de claustrum
- paleostriat, reprezentat de globus pallidus
- neostriat, reprezentat de putamen i nucleul caudat.
Histologic, globus pallidus are neuroni mari i constituie poriunea efectorie a striatului,
iar putamenul i nc. caudat au neuroni mici i constituie poriunea receptoare a striatului.
a. Claustrum
Este situat lateral de nucleul lenticular, de care este separat prin capsula alb extern i
medial de lobul insulei, de scoara cruia este separat prin capsula alb extrem. Anterior i
inferior are raporturi cu nc. amigdaloid.
b. Nucleul lenticular
Are form triunghiular, att pe seciuni frontale ct i pe seciuni transversale,
prezentnd trei fee:
- fa lateral, separat de claustrum prin capsula alb extern
- fa medial, ce este mprit n dou segmente:
FIG. VI. 9
180
181
182
183
184
185
186
FIG. VI. 14
187
B. 2. SUBSTANA ALB
Substana alb este dispus in interiorul emisferelor cerebrale, ntre scoara cerebral,
nucleii bazali i faa lateral a talamusului, avnd pe seciuni un aspect omogen.
Este alctuit din fibre nervoase mielinizate, care, din punct de vedere funcional, sunt:
- fibre de proiecie.
- fibre de asociaie, intraemisferice. Realizeaz conexiuni ipsilaterale,
alctuind fasciculele de asociaie.
- fibre comisurale, interemisferice. Conecteaz regiuni ale unei
emisfer cu regiuni echivalente din emisfera contralateral, alctuind
comisurile cerebrale.
Din punct de vedere descriptiv, pe seciunile orizontale efectuate superior de nucleii
bazali, substana alb este reprezentat de centrul semioval Flechsig, n alctuirea cruia intr
fibre de proiecie, fibre de asociaie i fibre comisurale. Pe seciuni frontale, superior de nucleii
bazali, substana alb este reprezentat de centrul oval Flechsig.
188
La nivelul nucleilor bazali, substana alb formeaz capsulele albe intern, extern i
extrem, ce le confer un aspect caracteristic pe seciuni, de unde i numele de corpi striai.
FIBRELE DE PROIECIE
Fibrele de proiecie sunt ascendente (corticopete) cele ce deservesc modaliti senzitivosenzoriale, respectiv descendente (corticofuge), cele ce deservesc motilitatea voluntar i
semiautomat.
Ele conecteaz ntreaga scoara cerebral cu etajele subcorticale, motiv pentru care sunt
dispuse n evantai, fibrele fiind convergente spre trunchiul cerebral.
Superior de talamus, fibrele de proiecie alctuiesc coroana radiat Reil, iar la nivelul
talamusului i al nucleilor bazali, intr n structura capsulelor, n special a capsulei albe interne.
Trebuie precizat faptul c doar o parte afibrelor de proiecie, ce alctuiesc coroana
radiat, intr n structura capsulelor. Majoritatea fibrelor corticopete sunt scurte, fiind
reprezentate de axonii neuronilor de releu talamic ce ptrund n coroana radiat ca radiaii
talamo-corticale. Similar, majoritatea fibrelor cortico-fuge, scurte, se opresc n talamus i
nucleii bazali.
Capsula alb intern
Este reprezentat de o lam de substan alb alctuit, n cea mai mare parte, din fibre
cortico-fuge lungi i fibre corticopete senzoriale, axoni ai nucleilor de releu metatalamici.
Este situat ntre talamus i nucleii bazali. Superior, fibrele sale intr n coroana radiat,
iar inferior, se continu cu pedunculul cerebral.
Pe seciuni orizontale, efectuate la nivelul nucleilor bazali, capsula alb intern, cu o
lime de aproximativ 1 cm., descrie un unghi de 80 90 de grade, deschis spre lateral, ce
cuprinde n concavitatea sa nucleul lentiform. Acelai aspect apare i pe seciunile frontale,
efectuate posterior de comisura alb anterioar.
Datorit acestui aspect, capsulei albe i se descriu (fig. V 10, 11, 12):
- bra anterior sau bra lenticulo-caudat, dispus ntre capul nucleului
caudat i nucleul lentiform. Este fragmentat de benzi de substan
cenuie ce leag capul nucleului caudat de putamen.
- bra posterior, cu trei segmente:
- poriune talamo-lenticular, dispus ntre talamus i nucleul
lentiform,
- poriune sublenticular, dispus inferior de nucleul lentiform,
posterior de comisura alb anterioar.
- poriune retrolenticular, situat posterior de nucleul lentiform.
- genunchi, situat la unirea celor dou brae.
Este evident faptul c ansamblul celor trei elemente ale capsulei interne este vizibil doar
pe seciuni orizontale. Seciunile sagitale intersecteaz cele dou brae (eventual doar
genunchiul), iar seciunile frontale intersecteaz doar un element:
- braul anterior, cele efectuate anterior de orificiul interventricular.
- genunchiul, cele efectuate la nivelul orificiului interventricular
- braul posterior, cele efectuate posterior de orificiul interventricular.
Componen fibrilar
Poziia fasciculelor de fibrelor n capsula alb intern este determinat poziia zonei
corticale de proiecie.
Prin braul anterior trec:
189
190
FIG. VI 15
191
FIBRELE COMISURALE
Asigur conexiunile dintre regiuni echivalente ale celor dou emisfere.
Sunt reprezentate de:
- comisura alb anterioar
- comisura posterioar
- fornix
- corpul calos
1. Comisura alb anterioar conine fibre ce leag:
- partea anterioar a celor doi lobi frontali
- partea anterioar a girilor parahippocampici
- regiuni olfactive
- nc. amigdalieni
Trece anterior de pars libera a columnelor fornicale, delimitnd mpreun cu ele recesul
triangular al ventriculului III.
Lateral, trece printr-un an situat pe faa bazal a nucleului lenticular.
2..Comisura alb posterioar se afl pe peretele posterior al ventriculului III, inferior i
anterior de comisura habenular. ntre cele dou comisuri se delimiteaz recesul pineal al
ventriculului III.
Inferior, delimiteaz orificiul de comunicare al ventriculului III cu apeductul cerebral
Sylvius. Pe faa sa inferioar se afl organul subcomisural.
Conine fibre ce conecteaz:
- aria pretectal cu nc interstiial Cajal i nc III
- aria septal cu nc habenulari
3. Fornixul (trigonul cerebral sau bolta cu patru stlpi Winslow)
Reprezint un fascicul complex de legtur n sistemul limbic, conectnd regiunile
posterioare cu cele anterioare, att ipsilateral (fibre de asociaie, majoritatea) ct i contralateral
(fibre comisurale ce alctuiesc comisura hippocampic sau psalterium).
Prezint (fig. VI 16):
- central, corpul fornixului, situat inferior de corpul calos
- anterior, columnele fornicale, legate de corpul calos prin septul
pellucid
- posterior, picioarele fornixului, ce coboar n cornul inferior al
ventriculului lateral
192
FIG. VI 16
193
194
195
196
197
agnozie
apraxie
C. VENTRICULII LATERALI
n interiorul fiecrei emisfere cerebrale se gsete cte o cavitate, vestigiu al cavitii
veziculei telencefalice, ce poart numele de ventricul lateral. Convenional, ventriculul din
emisfera dominant, de regul cea stng, este notat cu I, iar cel din emisfera dominat, cu II.
Pe seciune sagital prin emisfera cerebral, se constat c ventriculul lateral are forma
literei C inversate, cu concavitatea spre anterior i prezint (fig. VI 19):
- zon central, corpul ventriculului lateral sau rspntie ventricular
- trei prelungiri:
- anterioar, sau corn frontal
- posterioar, sau corn occipital
- inferioar, sau corn temporal
- atrium sau trigonul ventriculului lateral, situat la limita dintre rspntia ventricular,
cornul occipital i cornul temporal.
- o comunicare interventricular Monro, prin care comunic cu ventriculul III, situat
la nivelul diencefalului.
Forma ventriculului lateral este urmat de fisura coroid, linia de-a lungul creia pia
mater vascularizat ptrunde n ventriculul lateral, mpingnd ependimul ventricular, pentru a
forma plexul coroid al acestui ventricul
C 1. Zona central a ventriculului lateral
Este situat la nivelul lobului parietal, superior i lateral de talamus i se ntinde de la
planul frontal ce trece prin orificiul interventricular pn la planul frontal tangent la spleniusul
corpului calos, nivel la care se afl atriumul sau trigonul ventriculului III.
Pe seciune frontal, corpul ventriculului lateral are form patrulater, prezentnd
urmtorii perei ( fig. VI 20):
- perete superior, reprezentat de faa inferioar a trunchiului corpului calos.
- perete medial, reprezentat de trunchiul fornixului.
n apropierea spleniusului corpului calos, trunchiul fornixului se continu cu picioarele
fornixului, ce coboar n cornul temporal, continundu-se cu fimbria hippocampului.
La limita dintre peretele medial i peretele inferior (talamus), se afl fisura coroid, ce
urmeaz direcia fornixului, la nivelul cornului temporal, fiind situat ntre tavan i fimbria
hippocampului.
Pe marginea lateral a trunchiului i piciorului fornixului se afl tenia fornixului, pe care
se inser plexul coroid al ventriculului lateral.
Anterior, la nivelul orificiului interventricular, plexul coroid al ventriculului lateral se
continu cu plexul coroid al ventriculului III i posterior, la nivelul atriului, plexul coroid al
ventriculului lateral urmeaz piciorul fornixului, cobornd n cornul temporal.
- perete inferior, reprezentat de partea lateral a feei dorsale a talamusului, situat
lateral de tenia talamic i acoperit de pars affixa.
ntre peretele inferior i cel lateral se afl anul talamo-striat n care se gsesc stria
terminal i vena talamo-striat.
- perete lateral, reprezentat de corpul nucleului caudat (inferior) i de fasciculul
occipito-frontal superior, denumit i fascicul subcalosal (superior).
n ceea ce privete pereii inferior i lateral ai ventriculului lateral, exist i alt
concepie, conform creia peretele lateral este reprezentat de cele mai inferioare fibre comisurale
198
ale corpului calos, inferior de care se afl fasciculul subcalosal, iar peretele inferior are un
segment
199
200
FIG. VI 21.
201
202
FIG. VII. 1.
CAPITOLUL VII
203
VASCULARIZAIA CREIERULUI
A. GENERALITI
esutul nervos necesit un aport crescut de snge oxigenat pentru meninerea unei funcii
normale, deoarece prezint o activitate metabolic intens i rezerve minime de oxigen i
glucoz.
Dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din totalul de
oxigen necesar organismului.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaza necesitile cu
aportul, astfel nct zonele cu activitate neuronal intens beneficieaz de un debit vascular
crescut.
La nivelul creierului, principalul mecanism de control este cel al autoreglrii locale,
arteriolele cerebrale raspunznd prompt la modificari ale PCO2, PO2, Ph i ale presiunii
sanguine.
De asemenea, fluxul sangvin cerebral este controlat i nervos:
- direct, prin stimularea terminaiilor simpatice din plexurile perivasculare
- indirect, efectul fiind imediat de o serie de neuropeptide sau neurotransmitori
monoaminergici.
ntreruperea circulaiei spre creier poate determina:
- pierderea cunotinei, dac durata ntreruperii nu depete cteva secunde
- instalarea unor leziuni nervoase definitive (infarct cerebral), dac ntreruperea
circulaiei dureaz cteva minute.
Intervalul de timp, necesar instalrii unor leziuni neuronale definitive, variaz n funcie
de gradul de complexitate al celulei, cele mai sensibile celule fiind neuronii din scoarta
cerebral, la care leziunile definitive apar dupa 4-5 minute.
Dac circulaia se restabilete dup acest interval de timp, la nivelul zonei infarctizate au
loc o serie de remanieri morfologice i funcionale, ce presupun apariia unei cicatrici gliale,
formarea de noi conexiuni sinaptice i elaborarea unor noi scheme conceptuale i motorii.
Totui, n majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale aprute la pacieni de vrst
medie, se produc pierderi definitive ale funciei.
Dei teoriile clasice susin imposibilitatea regenarrii neuronilor prin diviziune celular la
adult, cercetari actuale (efectuate n laborator pe obolani) sugereaz posibilitatea multiplicrii
neuronilor sub actiunea NGF (nervous growing factor), fenomen influenat favorabil de
testosteron, ceea ce deschide noi perspective neurologiei.
A. 1. CARACTERISTICILE VASELOR CEREBRALE
1. Toate vasele intracraniene (cu exceptia sinusurilor venoase ale durei mater) au pereii
mai subiri dect ai vaselor extracraniene, ele fiind coninute ntr-o cavitate nchis, ce le
asigur protecia. Astfel:.
- a. venele cerebrale, chiar i cele mari, au perei att de subiri nct sunt greu de
observat i identificat dac nu sunt pline cu snge. Avnd perei subiri, sunt uor
de destins, astfel inct blocarea venei jugulare interne prin compresie, duce la
stagnarea sngelui n vene i la creterea presiunii intracraniene. Acest fenomen
este utilizat n clinic pentru confirmarea continuitaii spaiului subarahnoidian
cerebral cu cel spinal (test Queckenstedt), prin introducerea n cisterna lombar a
unui ac ataat la un manometru, n scopul nregistrrii valorilor presionale.
- b. adventicea i media arterelor sunt mai subiri, ceea ce predispune la formarea
de anevrisme i plci de aterom (cu toate complicatiile lor: hipoperfuzie, tromboze
i embolii, rupturi etc.), n special la nivelul zonelor de ramificre, unde curgerea
204
laminar se transform n curgere turbulent (exemplul claic l constituie localizarea leziunilor la nivelul poligonului arterial Willis).
2. Funcional, principalele ramuri ale teritoriului carotidian i ramificaiile lor sunt
artere de tip terminal. Ocazionalele anastomoze, ce se formeaza la limitele teritoriilor lor
vasculare, sunt insuficiente pentru supleerea fluxului sangvin n cazul obstruciei unei ramuri
mari.
3. La nivelul vaselor cerebrale exista o eficienta bariera hemato-encefalic, cu rol de
protecie a esutului nervos.
A. 2. BARIERA HEMATO-ENCEFALIC
Vasele mari ale creierului se gsesc n spaiul subarahnoidian, avnd ca suport trabecule
conjunctive aranhoidiene, care se continu cu adventicea vaselor
Ptrunse n esutul nervos, vasele mari sunt nsoite de leptomeninge i spatiul
subarahnoidian, care formeaz mpreun o intecuire vascular. Dup un scurt traiect, cele
dou foie meningeale fuzioneaz.
ntre pia mater i vase se afl spaiul subpial, n care ptrund picioruele astrocitelor.
Acest spaiu persist la nivelul capilarelor, chiar i dup epuizarea stratului pial.
Bariera hemato-encefalic este alctuit, dinspre interior spre exterior, din:
- a. endoteliu capilar, celule endoteliale strns unite prin interdigitaii i zonule
ocludens. Particularitatea acestor celule endoteliale este dat de lipsa fenomenelor de
pinocitoz i a sistemelor de transport vezicular
- b. membrana bazala a capilarelor
- c. strat glial reprezentat de picioruele astrocitelor
Bariera hemato-encefalic are permeabilitate selectiv, schimburile fiind dirijate de
mai multi factori:
- mrimea moleculei ce traverseaz bariera
- solubilitatea moleculei n lipide
- proprietile de disociere ale moleculei
- prezena sau absena mecanismelor proprii de transport transmembranar
- echipamentul enzimatic al celulelor endoteliale.
n functie de aceste mecanisme, substanele se clasific n :
- substane care nu pot strbate bariera hemato-encefalic. Sunt substane cu
greutate molecular mare i care nu aparin structurii neuronului.
Exemple :
- colorani organici (aspect important pentru tehnicile de laborator)
- antibiotice (tipic, antibioticele din clasa macrolidelor, aspect important pentru
terapie).
- substane care strbat uor barira hemato-encefalic, determinand efecte
caracteristice pe SNC. Sunt substane care se disociaz rapid, sunt solubile n lipide i care
beneficiaz de sisteme enzimatice de transport transmembranar.
Exemple : alcooli i steroizi.
- substane care strbat uor barira hemato-encefalic i se depun n neuroni. Sunt
substane care se gsesc n concentraii sczute n celulele gliale (ARN, aminoacizi) i pentru
care exist mecanisme proprii de transport transmembranar.
205
Anumite regiuni ale creierului, dispuse n special n jurul ventriculilor, nu sunt protejate
de bariera hemato-encefalic.
Aceste regiuni alctuiesc organele circumventriculare, zone intens vascularizate, cu
funcie secretoare i/sau receptoare (chemo i baroreceptoare). Capilarele lor sunt de tip
fenestrat (celulele endoteliale prezint pori prevzui cu diafragme subiri, ce favorizeaz
schimburile), iar celulele ependimare din zonele corespunztoare sunt modificate (tanicite).
Datorit caracteristicilor structurale, funcia organelor circumventriculare este influenat
de compoziia i presiunea sngelui i a lichidului cefalorahidian.
(Pentru detalii, vezi organele circumventriculare ale ventriculului III).
B. CIRCULAIA ARTERIAL
Provine din cele dou artere vertebrale i din cele dou artere carotide interne.
Prin unirea celor dou artere vertebrale se formeaz artera bazilar. Teritoriul
vascularizat de arterele vertebrale i artera bazilar este numit teritoriul vertebro-bazilar i este
reprezentat de trunchiul cerebral, cerebel, partea posterioar a diencefalului i partea posterioar
i inferioar a emisferelor cerebrale.
Teritoriul vascularizat de cele artere carotide interne poart numele de teritoriu carotidian
i este reprezentat de cea mai mare parte din diencefal i din emisferele cerebrale.
Cele doua teritorii sunt interconectate, astfel nct la baza creierului se formeaz
poligonul arterial Willis, alctuit din (fig. VI 1):
- anterior, cele dou artere cerebrale anterioare (ramuri din aa. carotide interne),
legate prin artera comunicant anterioar
- lateral, cele dou artere carotide interne cu ramurile lor, arterele comunicante
posterioare
- posterior, artera bazilar cu ramurile sale terminale, arterele cerebrale
posterioare, cu care se anastomozeaz arterele comunicante posterioare.
De fapt, arterele comunicante sunt variabile ca numr i mrime, astfel nct la 10% din
populaie poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral.
B. 1. TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR (POSTERO-INFERIOR)
1. ARTERA VERTEBRAL
Este una din ramurile importante ale arterei subclaviculare. Are origine pe faa
superioar a poriunii prescalenice a arterei subclaviculare i traiect vertical pn la baza
craniului.
n poriunea iniial (pn la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, cel mai
frecvent) are urmtoarele raporturi:
- posterior, cu:
- ggl.simpatic cervical inferior
- facia prevertebral
- muschii prevertebrali
- nervii spinali C8 i T1
- procesul transvers al vertebrei cervicale 7
- anterior, cu:
- artera tiroidian inferioar
FIG. VII. 2.
206
207
208
FIG. VII 3
209
Ramuri colaterale:
1. ramuri paramediane, circumfereniale scurte i lungi pontine (vezi vascularizaia
trunchiului cerebral).
2. arterele labirintice, n numar de pn la 3-4, au originea pe faa lateral a arterei
bazilare, au traiect inferior i lateral, spre porul acustic intern, ptrund n meatul acustic intern
mpreun cu nervii VII i VIII. Vascularizeaz structurile urecheii interne.
3. arterele cerebeloase antero-inferioare
4. arterele cerebeloase superioare (vezi vascularizaia cerebelului)
Ramuri terminale :
Sunt reprezentate de cele dou artere cerebrale posterioare. Fiecare nconjura
pedunculul cerebral de aceeai parte, trecnd superior de nervii III i IV, i inferior de tractul
optic.
Se anastomozeaz cu artera comunicant posterioar (ramur din a. carotida intern),
nainte de a ajunge pe faa bazal a emisferei cerebrale.
Ramurile arterei cerebrale posterioare ( fig. VII 3, 5):
a. ramuri centrale
- postero-mediale
- postero-laterale
Ramurile centrale postero-mediale strbat substana perforat posterioar mpreun cu
ramuri din artera comunicant posterioar. Vascularizeaz mezencefalul i partea medial a
diencefalului (prin ramuri talamo-perforante).
Ramurile centrale postero-laterale (talamo-geniculate) vascularizeaz mezencefalul
(inclusiv tectumul), epitalamusul, metatalamusul i partea postero-lateral a talamusului.
b. ramuri corticale, reprezentate de:
- arterele temporale superioar i inferioar, situate n anturile omonime
- ramura parieto-occipital
- ramura calcarin
Ramurile corticale vascularizeaz faa inferioar a lobului temporal (incluiv uncusul i
hippocampul), ntregul lob occipital i zonele adiacente din lobul parietal.
c. arterele coroidiene posterioare:
- medial
- lateral
Aceste artere asigur vascularizaia plexurilor coroide ale ventriculilor laterali i ale
ventriculului III.
Artera coroidian posterioar medial trece lateral de epifiza i superior de talamus, n
pnza coroida a ventriculului III. Particip i la vascularizaia prii dorsale a talamusului i a
mezencefalului.
Artera coroidian posterioar lateral ptrunde n partea posterioar a fisurii coroide, se
anastomozeaz cu cea anterioar la nivelul glomusului coroidian i vascularizeaz plexul coroid
al ventriculului lateral i piciorul fornixului.
B. 2. TERITORIUL CAROTIDIAN (ANTERO-SUPERIOR)
ARTERA CAROTID INTERN (ACI)
Este ramura terminal a arterei carotide comune.
n traiectul su ascendent, artera strbate regiunile gtului, canalul carotic din stnca
temporalului i sinusul cavernos.
FIG. VII. 4 a
210
211
La gt, ACI se ntinde ntre marginea superioar a cartilajului tiroid i orificiul inferior al
canalului carotic, fiind coninut n vagina carotic.
Are un calibru uniform i traiect aproape rectiliniu, strbtnd regiunea trigonului carotic
i regiunea retrostilian.
n trigonul carotic se afl relativ superficial, fiind situat iniial postero-lateral fa de
artera carotid extern, pe care o ncrucieaz posterior, n unghi ascuit, ajungnd astfel medial
de ea (fig. VI 4 a).
Anatomie aplicat
n trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, (delimitat ntre vena jugular intern, artera carotid
extern i trunchiul venos tiro-lingo-facial), este locul de elecie pentru descoperirea arterei carotide interne.
FIG. VII. 4. b
212
213
214
FIG. VII. 5.
215
Particip la vascularizaia :
- hipotalamusului
- pedunculului cerebral
- tractului optic
- corpului geniculat lateral
- caspulei interne, portiunile retro- i sublenticulare
- nucleilor bazali
- lobului temporal (polul temporal i partea medial din complexul amigdalian, uncus
i gir parahippocampic).
2. Artera comunicant posterioar
Are origine pe faa posterioar a ACI, se ndreapt posterior, pe marginea diafragmei
sellare i se anastomazeaz cu artera cerebral posterioar
3. Artera cerebrala anterioar (fig. VII 5)
Are traiect spre anterior, superior de nervul optic, n cisterna suprachiasmatic. La
origine, se poate anastomoza cu artera cerebrala medie i\sau posterioar.
Artera cerebral anterioar ptrunde n fisura interemisferic, unde se anastomozeaz cu
cea opus prin artera comunicanta anterioar. Ocolete genunchiul i trunchiul corpului calos, ca
artera pericalosal i apoi patrunde n antul cinguli
Ramuri:
a. orbitale sau frontale bazale
b. artera caloso-marginal
c. artera fronto-polar
d. artera frontal medie
e. artera paracentral
f. artera precuneal
g. ramuri centrale anterioare mediale, ce strabat substana perforat anterioar,
vasculariznd substana nenumit Reichert, partea inferioar a nucleilor bazali, braul anterior al
capsulei albe interne, regiunea septal i columnele fornicale. Dintre aceste ramuri, cea mai
constant este artera medio-striat sau ramura centrala lunga Heubner.
Prin ramurile sale, vascularizeaz cortexul i substana alb adiacent feei mediale a
emisferei cerebrale i partea superioar a fetei laterale a emisferei cerebrale corespunzatoare
ariilor motorii i senzitive pentru regiunea membrelor inferioare i perineului.
Anatomie aplicat
n obstrucii ale arterei cerebrale anterioare se produc anestezie i monoplegie contralaterale. Dac
leziunea este situata la nivelul emisferei dominante, atunci este afectat i centrul anterior al vorbirii, producandu-se
afazie centrala.
n 25% din cazuri, exist o singura artera cerebrala anterioar, care d ramuri pentru ambele emisfere (n
obstrucii, prognosticul este rezervat ).
216
FIG. VII. 6.
217
218
FIG. VII. 7
219
D. ANATOMIE APLICAT
D. 1. EXPLORAREA PARACLINIC A VASELOR CEREBRALE
Cunoaterea surselor vasculare cerebrale precum i a traiectului, raporturilor i distribuiei
vaselor este esenial pentru interpretarea patologiei cerebro-vasculare.
Studiul clinic al circulaiei cerebrale se bazeaz pe date oferite de explorrile paraclinice,
ca de exemplu:
- 1 examenul fundului de ochi
- 2 angiografia
- 3 scintigrafia
- 4 Doppler transcranial ( ultrasonografie )
1. Examenul fundului de ochi (prin oftalmoscopie) ofer date asupra strii vaselor retiniene, nrudite din
punct de vedere al originii (artera centrala a retinei este ramura din artera oftalmica) i al structurii cu vasele creierului,
precum i asupra starii arborelui vascular n general.
Astfel, examenul fundului de ochi este o metod in vivo de decelare a hipertensiunii intracraniene (edem
papilar) i a anomaliilor peretelui vascular din arterioscleroz, hipertensiune arterial, diabet, etc.
Duke-Elder clasific arterioscleroza (dupa manifestarile retiniene) n:
a. arterioscleroz de involuie (senil, difuz), care caracterizeaz vrsta inaintat i intereseaz ntreg
arborele arterial. Leziunile sunt situate la nivelul stratului muscular al peretelui arterial. Studii recente au
demonstrat c leziunile apar nc de la 20 ani i evolueaz lent i progresiv.
b. ateroscleroz, boala asociat cu arterioscleroza, apare independent de vrsta i are ca element
caracteristic degenerescena ateromatoas a tunicii medii a arterelor.
c. scleroza arteriolar este o afeciune a arterelor mici, datorat supunerii acestora unui regim presional
crescut i apare n hipertensiunea arterial.
2. Angiografia este o tehnic radiologic ce aparine metodelor invazive de imagistic medical. Const n
obinerea unor imagini radiologice ale vaselor opacifiate prin folosirea unor substane de contrast hidrosolubile
triiodate (de tip iopamiron).
Metoda uzual utilizat pentru evaluarea vaselor brahiocefalice este angiografia femuro-cerebral
transcutanat, introdus de Seldinger in 1953.
Se practic puncionarea arterei femurale n trigonul Scarpa, dup reperarea pulsului. Prin acul de puncie
se introduce un cateter semirigid care, sub control radiologic fluoroscopic este ghidat n arterele iliac extern, iliac
comun, aort descendent, pn la arcul aortic i de aici n teritoriul de investigat.
Pentru teritoriul carotidian, intern sau extern, se poate punciona direct artera carotid comun, dupa
metoda preconizata de Egas Moniz. Dup pozitionarea cateterului n zona dorit, se introduce substana de contrast
iodat (evident dup testarea sensibilitii la iod a pacientului) i se realizeaz expuneri succesive, ntr- un interval
de 8 - 10 secunde.
Se obin astfel angiografii cu imagini frontale i/sau laterale, ce evideniaz starea morfologic i
fiziologic a vaselor n timpul arterial, timpul capilar i timpul venos al circulatiei cerebrale.
Timpul arterial este utilizat n localizarea proceselor nlocuitoare de spatiu (tumori) precum i n
aprecierea lor histologic (n funcie de gradul de vascularizare).
220
FIG. VII. 8
221
Timpul venos evideniaz venele cerebrale superficiale i profunde, precum i sinusurile venoase ale durei
mater. Timpul venos confer i date utile n evaluarea structurilor profunde ale creierului (la nivelul crora nu
exist artere mari).
3. Scintigrafia reprezint imaginea obinut cu ajutorul camerei de scintilaie convenional, interfaat cu
un calculator specializat pentru medicina nuclear. Acest echipament complex produce imagini scintigrafice
bidimensionale statice sau n dinamic.
Este cel mai vechi procedeu imagistic de vizualizare a organelor interne (primele imagini scintigrafice cu
aplicabilitate clinic dateaz din 1951).
Principiul scintigrafiei const n detectarea radiaiei gamma emise n urma injectrii unui produs
radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit organ, proces sau leziune. Convertirea fotonilor gamma emii n
semnale electrice realizeaz, prin procedee de prelucrare i reconstrucie, imaginea scintigrafic static sau n
dinamic. Distribuia radiotrasorului ofer informaii despre morfologia, funcia organului investigat, precum i date
hemodinamice i de perfuzie.
4. Ultrasonografia Doppler se bazeaz pe aplicarea clinic a efectului Doppler. Efectul Doppler se
definete ca fiind variaia frecvenei ecourilor ultrasunetelor, atunci cnd exist o micare relativ ntre
transductor i reflector (globulele roii, n cazul sngelui circulant).
Prin plasarea unei surse vibratorii n contact cu esuturile, undele rezultate se propag, se atenueaz, se
mpratie i se reflect, n raport cu proprietile esuturilor i caracteristicile ultrasunetelor.
Astfel, recepia semnalelor reflectate furnizeaz informaii asupra proprietilor acustice ale esuturilor
ntlnite i asupra micrilor structurilor din mediul cercetat.
Ultrasonografia se poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui intr-un unghi de 60o fa
de lumenul arterial, prin unde continue sau pulsatile.
Pentru vasele mici i superficiale, aparatul Doppler opereaz cu frecvene de 8 - 10 Mhz, pentru cele
profunde cu o frecven de 2 Mhz, iar pentru arterele gtului cu o frcven de 4 Mhz.
Undele de presiune arterial se propag de-a lungul arborelui arterial cu fiecare contracie a cordului.
Variaia pulsatil i energia fiecrui ciclu cardiac se manifesta ca o und de presiune. Amplitudinea i forma acestei
unde depind de un complex factorial, ce include volumul sistolic, rezistena periferic i gradul de elasticitate al
pereilor arteriali.
Criteriile diagnostice pentru tulburrile circulatorii pot fi studiate dup diveri parametrii, care definesc, pe
lng diferena ntre presiunea sistolic i diastolic, o serie ntreag de aspecte caracteristice circulaiei sangvine
intracraniene.
Cile de abord pentru arterele celor doua sisteme cerebrale, carotidian i vertebro- bazilar, sunt
reprezentate de zone cu esut osos mai subire:
a. fereastra transtemporal, care permite aprecierea vitezei fluxului n :
- segmentul terminal al arterei carotide interne
- artera cerebral lateral
- artera cerebral anterioar
- artera comunicant anterioar
- artera comunicant posterioar
- artera cerebral posterioar
- artera cerebeloas superioar
b. fereastra transorbitar, care permite studiul fluxului sangvin n:
- portiunea terminal a arterei carotide interne
- artera oftalmic
- artera cerebral anterioar
- artera cerebral posterioar
c. fereastra suboccipital-transnucal, care permite examinarea fluxului sangvin n:
- segmentele terminale ale arterei vertebrale
- arterele cerebeloase posterioare
- trunchiul bazilar
222
FIG. VII. 9
223
- teritoriul carotidian, mai nou filogenetic, care la om vascularizeaz cea mai mare
parte din diencefal i emisferele cerebrale, dezvoltandu-se pe scara filogenetic n paralel cu
dezvoltarea acestor structuri. De aceea, variantele i malformaiile sunt relativ mai frecvente la
nivelul teritoriilor anterioare i a poligonului arterial, ce unete cele dou teritorii vasculare.
Dupa Zolog ( 1994), sunt posibile trei criterii de clasificare a variantelor anatomice, i
anume:
a. dup criteriul tipologic se mpart n:
- anomalii de calibru (cele mai importante)
- anomalii de lungime
- anomalii de traiect
- anomalii de numr, care pot fi n plus (dedublri i triplri ale vaselor) sau n
minus (reunirea a dou trunchiuri arteriale sau absena unei anumite artere).
b. criteriul de frecven
c. criteriul topografic. Din acest punct de vedere, sunt relativ frecvente variantele i anomaliile
poligonului arterial Willis. Zolog propune un sistem de algoritmizare al anomaliilor, bazat pe doua postulate:
1. n segmentul anterior al poligonului Willis, poate s existe o singur arter nefunctional, fie una din
cele doua artere cerebrale anterioare, fie artera comunicant anterioar.
2. n segmentul posterior al poligonului Willis, pot s existe dou artere nefunctionale, cu condiia ca ele sa
nu fie situate ipsilateral. Aadar, pot fi nefunctionale: ambele artere cerebrale posterioare, ambele artere
comunicante posterioare sau o arter cerebral posterioar i o arter comunicant posterioar de partea opus.
Corolar: n poligonul Willis, pot exista maxim trei artere nefunctionale.
Conform celor dou postulate i corolarului de mai sus, exist trei criterii de clasificare a variantelor:
- dup sectorul afectat, se clasific n: anterioare, posterioare, mixte
- dup numrul arterelor aplazice/ hipoplazice, se clasific n:
- poligon arterial cu o arter aplazic
- poligon arterial cu 2 artere aplazice
- poligon arterial cu 3 artere aplazice
- dup simetrie se clasific n variante simetrice i asimetrice
224
225
226
227
CAPITOLUL VIII
MENINGELE CEREBRALE I LICHIDUL CEFALORAHIDIAN
MENINGELE CEREBRALE
esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul
vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce
poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:
- duramater
- arahnoid
- pia mater
Planul care trece prin gaura occipital mare reprezint limita dintre meningele cerebrale
i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinal se continu cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale, iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale fr o limit net de
demarcaie.
Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge i
leptomeninge.
Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este reprezentat de dura
mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoid i pia mater.
Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele, de origine
neuroectomezenchimal
FIG. VIII. 1
228
229
FIG. VIII. 2.
230
231
- sinusul sfeno-parietal
- v. cerebral superficial mijlocie, n dreptul anului Sylvius.
Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers prin sinusul pietros superior i
cu vena jugular intern prin sinusul pietros inferior.
Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian
pterigoidian.
Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ
benigne din teritoriul de drenaj al sinusului, este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa
pacientului
2. Sinusul intercavernos leag anterior cele dou sinusuri cavernoase, trecnd anterior
sau posterior de fosa hipofizar
3. Sinusul sfeno-parietal este situat la nivelul anului de pe marginea posterioar a
aripii mici a sfenoidului. Are ca aflueni vene. diploice i meningeale (n special vena
meningeal medie) i se vars n sinusul cavernos.
4. Sinusul pietros superior este situat la nivelul anului de pe marginea superioar a
stncii temporalului i unete sinusurile cavernos i transvers. Primete snge venos de la:
- v. cerebeloas superioar
- v. cerebeloas inferioar
- vv. trunchiului cerebral.
5. Sinusul sagital superior ncepe la nivelul apofizei crista-galli, se continu n
marginea aderent a coasei creierului i, posterior, n dreptul protuberanei occipitale interne, se
continu cu sinusul transvers drept.
Afluenii si sunt reprezentai de:
- vene diploice
- vene cerebrale superioare (anterioar, mijlocie, inferioar)
Venele cerebrale superioare se vars n sinusul sagital superior n unghi ascuit. La locul
de vrsare prezint dilatri (lacuri sangvine) n care ptrund vilozitile arahnoidiene. La acest
nivel are loc fenomenul de filtrare a LCR; care se vars n sistemul venos.
Ocazional poate exista o ven emisar, care leag sinusul sagital superior de venele
mucoasei nazale trecnd prin foramen caecum. n aceast situaie, creterea tensiunii arteriale
poate determina o hemoragie nazal (epistaxis), salvatoare pentru pacient, evitndu-se astfel o
hemoragie cerebral.
6. Sinusul sagital inferior, localizat n marginea liber a coasei creierului. Primete
sngele venos al coasei creierului i venele. de pe faa medial a emisferei cerebrale.
n partea posterioar, unde coasa creierului se continu cu cortul cerebelului, se unete cu
marea ven cerebral i formeaz sinusul drept.
7. Vena meningee medie, impropriu numit astfel, nsoete artera meningee medie. Se
vars n sinusul cavernos.
b. Grupul postero-inferior, din care fac parte:
8. Sinusul pietros inferior, localizat n anul omonim de la nivelul sincondrozei pietrooccipitale. Leag sinusul cavernos de vena jugular intern, la care ajunge trecnd prin
segmentul medial al gurii jugulare. Are ca tributare vena cerebeloas inferioar i venele
trunchiului cerebral.
9. Sinusul drept se gsete n unghiul dintre coasa creierului i cortul cerebelului.
Se formeaz prin unirea marii vene cerebrale cu sinusul sagital inferior i, posterior, la nivelul
confluenei sinusurilor se continu cu sinusul transvers stng
10. Sinusurile transverse, n numr de dou, sunt localizate n anurile omonime situate
de o parte i de alta a protuberanei interne a occipitalului. Sinusul transvers drept continu
sinusul sagital superior, iar cel stng continu sinusul drept.
FIG. VIII. 3
232
FIG. VIII 4
233
FIG. VIII. 5
234
11. Sinusul sigmoid este aezat la nivelul anului omonim. Iese din craniu prin
compartimentul lateral al gurii jugulare i, prin unirea cu sinusul pietros inferior, formeaz
235
bulbul venei jugulare interne. Este legat de venele exobazei printr-o ven emisar care trece prin
gaura mastoidian sau canalul condilar.
12. Sinusul occipital se afl la nivelul anului omonim, situat inferior de protuberana
occipital intern. Pe laturile gurii occipitale, comunic cu plexul bazilar prin sinusurile
marginale.
13. Plexul bazilar este localizat la nivelul clivusului. Comunic posterior, cu sinusul
occipital prin sinusurile marginale, lareral, cu sinusul pietros inferior i anterior, cu sinusurile
pietros superior i cavernos.
14. Sinusurile marginale fac legtura ntre plexul bazilar i sinusul occipital.
B. Arahnoida
B. 1. Structural, arahnoida este o membran conjunctiv subire "ca o pnz de
paianjen" ce cptuete dura mater i formeaz o tram avascular ce asigur legtura dintre dura
i pia mater.
Este separat dedura mater prin spaiul subdural (spaiu virtual n care se gsete o lam
fin de lichid seros) i de pia mater prin spaiul subarahnoidian, n care se afl LCR.
Spaiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leag arahnoida de pia
mater (fig.VIII 4 a)
Spaiul subarahnoidian comunic cu ventriculii cerebrali prin cele trei orificii ale
ventriculului IV (n special prin orificiul Magendie).
Acest spaiu comunic i cu sngele venos, prin intermediul unor viloziti emise de
arahnoid i care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vrsarea venelor cerebrale superficiale
n sinusul venos superior. La acest nivel LCR se filtraz n sngele venos (fig. VIII 4 b)
n timp vilozitile se calcific i dau natere granulaiilor arahnoidiene Pacchioni.
n anumite regiuni, spaiul subarahnoidian prezint zone mai dilatate, cisternele
subarahnoidiene.
Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul anurilor ce delimiteaz girii
cerebrali, sau mari, situate la nivelul anurilor mari, ce delimiteaz lobi sau pe traiectul unor
vase mari.
B. 2. Cisternele subarahnoidiene mari sunt reprezentate de (fig.VIII 5):
1. Cisterna cerebelo-bulbar, care nconjur bulbul rahidian i conine arterele
vertebrale. De pe faa dorsal a bulbului se continu pe faa superioar a cerebelului.
2. Cisterna pontin este situat pe faa ventral a punii i conine a. bazilar.
3. Cisterna interpeduncular, situat pe faa ventral a mezencefalului, conine
segmentul posterior al cercului arterial de la baza creierului.
4. Cisterna suprachiasmatic, situat anterior de cea interpeduncular. Se prelungete
n fisura interemisferic, deasupra corpului calos; pe traseul arterei cerebrale anterioare.
5. Cisterna marii vene cerebrale Galen, situat n dreptul spleniusului corpului calos
6. Dou cisterne laterale, situate n dreptul scizurilor laterale Sylvius i care conin
arterele cerebrale medii.
236
Vasele care strbat spaiul subarahnoidian ajung n esutul nervos i sunt nconjurate de
teaca arahnoidian i pial; pe msur ce se ramific, aceste teci fuzioneaz. La nivelul
capilarelor dispare i teaca pial.
ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care ptrund
picioruele astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hemato-encefalic, alctuit din endoteliu
capilar, membrana bazal a capilarului i stratul glial.
Bariera hemato-encefalic are permeabilitate selectiv.
La nivelul plexurilor coroide, pia mater intervine n procesul de filtrare ce are ca rol
formarea LCR (fig. VIII 4 b):
Prin structura sa, pia mater are rol de protecie fizic, chimic i biologic i rol trofic
Vascularizaia i inervaia meningelui
Vascularizaia durei mater este slab reprezentat, arahnoida este avascular, iar PM
primete ramuri din vasele creierului (aa. meningee).
Inervaia este senzitiv i vegetativ.
Inervaia senzitiv exteroceptiv este realizat de nervul trigemen, prin ramuri
meningeale.
Inervaia vegetativ este asigurat de fibre simpatice din ganglionul cervical superior i
fibre parasimpatice vagale.
237
LCR nu conine elemente figurate ale sngelui, cu excepia unui numr foarte mic de
limfocite: 1-3 limfocite pe mm3.
LCR din ventriculi este mai srac n celule i proteine, dect cel din spaiul
subarahnoidian i din cisterne. Deci n spaiul subarahnoidian i se adaug un plus de proteine i
celule.
LCR: se recolteaz pentru analize, n mod curent prin puncie lombar, mai rar
suboccipital i excepional (cu indicaii bine precizate) prin trepanaie cranian i puncie
ventricular, ca de exemplu pentru evacuarea unui hematom intraventricular.
n mod normal LCR recoltat ntr-o eprubet este clar. Dac se agit eprubeta, face spum
puin.
Prezena unei cantiti crescute de proteine (n meningite) face s se formeze o spum abundent la agitare.
Cnd cantitatea de proteine este foarte mare, lichidul xantocrom poate coagula spontan n eprubet (sindrom Froin).
n laborator efectueaz exanem chimic, citologic, bacteriologic i serologic al LCR. n caz de hemoragie
cerebral, consecina unui traumatism acut recent, prin centrifugare se poate separa LCR de elementele figurate din
snge.
Dac traumatismul este mai vechi, i lichidul recoltat conine i elemente figurate sanguine (hematii), se
constat c lichidul sanguinolent nu coaguleaz n eprubet, datorit amestecului cu LCR.
Dup un timp, elementele figurate se depun la fundul eprubetei, iar lichidul supraiacent rmne colorat n
galben (xantocromic).
FIG. VIII. 6
238
Astfel, cnd coninutul de snge intracranian sau volumul creierului crete (edem
cerebral), scade cantitatea de LCR, i astfel se menine constant presiunea intracranian.
239
FIG. IX. A 1.
240
CAPITOLUL IX
241
ORGANE DE SIM
A. ANALIZATORUL OLFACTIV
A. 1. Generaliti
Din punctul de vedere al simului olfactiv, animalele se mpart n:
- macrosmatice, cu sim olfactiv foarte dezvoltat.
- microsmatice, cu simul olfactiv slab dezvoltat.
Dei omul este un mamifer microsmatic, simul olfactiv are importan n viaa de
comunitate, fiind principala cale de alert a sistemului limbic, cu toate implicaiile funcionale i
comportamentale ce decurg din aceast calitate.
Alturi de vz i auz, simul olfactiv permite organismulu s intre, de la distan, n
relaie cu mediul ambiant.
Calea olfactiv prezint anumite particulariti:
- conexiunea direct cu scoara cerebral implic doar doi neuroni, calea olfactiv
neavnd releu talamic.
- primul neuron al cii olfactive (N 1) funcioneaz i ca receptor.
- cortexul olfactiv aparine paleocortexului.
Stimulul natural al receptorilor olfactivi (chemoceptori) l reprezint substanele
odorante. Pentru a stimula receptorii olfactivi, substanele odorante trebuie s ndeplineasc
anumite condiii:
- s fie, cel puin parial, volatile ( adic s posede o anumit presiune de vapori,
necesar mecanismului olfaciei ).
- s fie solubile n ap (mucus) i/sau lipide (membrana celular).
- s fie capabile s se cupleze cu receptorii chimici de membran (teoria chimic a
olfaciei).
Stimulii olfactivi acioneaz pe cale:
- nazal, anterioar.
- retronazal, posterioar, n cvursul deglutiiei, obinndu-se o senzaie
complex, combinaie ntre gust i miros, denumit arom.
- hematogen, reprezentat de stimularea receptorilor olfactivi de ctre substane
odorante din snge ce se secret sau se excret la nivelul mucoasei olfactive (se datoreaz
vascularizaiei foarte bogate a regiunii).
Sensibilitatea olfactiv prezint variaii individuale, un om putnd percepe , n mod
normal, ntre 2000-4000 de mirosuri diferite (exist ns cam 60000 de substane odorante! ).
Sensibilitatea olfactiv a femeilor este, n general, mai mare dect a brbailor iar a
tinerilor, mai mare dect a persoanelor vrstnice.
Sensibilitatea olfactiv poate fi influenat de o serie de factori:
- temperatura mediului ambiant. Temperatura optim pentru receptorii olfactivi
este de 37- 38o Celsius. Frigul scade sensibilitatea olfactiv prin scderea volatilitii
substanelor odorante i inhibarea activitii receptorilor.
- umiditatea crescut are efect favorabil asupra sensibilitii olfactive.
- lumina are efect favorabil, probabil prin efectul de alert cortical care
pregtete scoara cerebral pentru recepie.
- medicamentele influeneaz sensibilitatea olfactiv avnd efect inhibitor
(cocaina) sau stimulator (cafeina, stricnina, efedrina, cortizonul).
- modificrile hormonale influeneaz sensibilitatea olfactiv (n sarcin este
crescut)
242
A. 3. Aplicaii
243
Tulburrile anatomo-funcionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburri, tranzitorii sau definitive,
cantitative sau calitative, ale simului olfactiv.
Tulburrile cantitative sunt reprezentate de scderea (hiposmie) pn la disparitie (anosmie), respectiv
creterea (hiperosmie ) sensibilitii olfactive.
Tulburrile calitative ale simului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronat a mirosurilor,
manifestate prin:
- halucinaii olfactive, senzaii aprute n absena unui excitant olfactiv.
- cacosmia, perceperea oricrui stimul olfactiv sub forma unui miros neplcut.
- parosmia, confundarea unui miros plcut cu unul neplcut.
- daltonismul olfactiv sau olfacia colorat, perceperea de culori n prezena unor stimuli olfativi
(prin iradierea anormal a excitaiei).
Frecvent, tulburrile olfactive se asociaz tulburrilor gustative.
B. ANALIZATORUL GUSTATIV
B.1. Generaliti
Gustul este o senzaie complex, determinat de stimularea concomitent a receptorilor
gustativi (chemoceptori), a exteroceptorilor din mucoasa lingual i buco-faringian i a
receptorilor olfactivi (pe cale retro- nazal).
Simul gustativ este asigurat de un aparat neuronal complex, constituit din receptori
(celulele receptoare gustative din mugurii gustativi), ci de conducere i o proiecie central,
centrul gustativ.
Calea gustativ d colaterale la centrii ce regleaz activiti asociate actului alimentrii
(salivaie, masticaie, deglutiie).
B. 2. Receptorul
Mugurii gustativi se gsesc in special la nivelul mucoasei linguale, dei unele senzaii
gustative se percep i prin stimularea mugurilor din restul mucoasei buco-faringiene (de la
nivelul vestibulului, palatului, amigdalelor palatine, epiglotei i faringelui).
Mugurii gustativi linguali sunt dispui la nivelul papilelor mucoasei linguale. Mucoasa
lingual prezint 10-12000 de papile linguale, proeminene formate dintr-un ax conjunctiv,
provenit din lamina proprie a mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
Dup caracteristicile morfo-funcionale, se mpart n ( fig. IX B 1, 2 ):
1. Papile filiforme ( fr rol gustativ ) :
- au form cilindric sau conic
- prezint,la extremitatea liber, mici prelungiri filiforme
- sunt cele mai numeroase
- sunt situate pe faa dorsal a limbii
- dau aspect catifelat limbii
- nu au muguri gustativi ci doar celule exteroceptive, avnd rol de exteroceptori
2. Papile fungiforme:
- au extemitatea liber mai lit (form de ciuperc)
- sunt n numr de aproximativ 200
- sunt situate pe vrful, marginile i faa dorsal a corpului limbii
- prezinta 3-5 muguri gustativi /papil
- au rol mecanic i gustativ (redus)
3. Papilele foliate (rudimentare la om ):
- fiecare papil e alctuit din 5-8 plici paralele, cu aspect de foi de carte, separate de
anuri n care se gsesc mugurii gustativi
FIG. IX. B. 1
244
245
4.
-
246
FIG. IX. B. 2
247
248
FIG. IX. C. 1
C. ANALIZATORUL VIZUAL
249
GENERALITI
Analizatorul vizual este specializat n detecia, selectarea i interpretarea semnalelor
cuprinse ntr-o arie restrns a spectrului electromagnetic ( radiaii cu lungimea de und cuprins
ntre 375 i 760 nm. ).
Procesul vederii cuprinde trei etape:
1. Formarea imaginii optice. Sistemul dioptric al globului ocular asigur
formarea , n focarul retinian, a unei imagini reale, rsturnate i mai mici dect obiectul.
2. Foto- chimio- transducia. Este realizat de celulele receptoare retiniene,
ce absorb fotonii i asigur conversia energiei luminoase n semnal nervos (trecnd prin
stadiul intermediar de semnal chimic ).
3. Procesarea neuronal a informaiei, realizat de neuronii dispui de-a
lungul cii optice i n ariile corticale vizuale.
Funciile analizatorului vizual sunt complexe:
1. Asigur formarea imaginii lumii nconjurtoare, inclusiv reglarea claritii i a
luminozitii acestei imagini. Alturi de simurile olfactiv i acustic, permite contactul, de la
distan, cu mediul.
2. Asigur meninerea fixaiei asupra unui obiect mobil, prin reflexeoculo-cefalo-gire.
3. Ofer informaii complementare pentru redresarea capului n sens vertical, prin reflexe
statice i stato-kinetice, fiind unica surs de informaii cnd labirintul este lezat.
4. Poate suplini lipsa proprioceptorilor n micrile voluntare.
5. Datorit volumului masiv de informaie vehiculat, reprezint principala aferen a
sistemului reticulat activator ascendent, ceea ce explic efectul favorabil al luminii asupra
activitii cerebrale. Prin acest mecanism, lumina exercit un efect facilitator asupra recepiei
tuturor modalitilor senzoriale cu excepia durerii (prin stimularea formaiei reticulate, lumina
declaneaz un mecanism central de blocare a transmisiei sensibilitii nociceptive prin
eliberarea de endorfine, mecanism ce constituie substratul terapiei durerii prin lumin).
6. Asigur sincronizarea ritmurilor endogene cu ritmul circadian, prin conexiuni cu
hipotalamusul, hipofiza i epifiza.
Avnd n veder multiplele funcii ale analizatorului vizual, leziunile sale, n special cele
ce afecteaz cronic i ireversibil unul din segmentele sale , au implicaii severe.
Analizatorul vizual este alctuit din receptor, situat la nivelul globului ocular, segment de
conducere, reprezentat de calea optic senzorial i segment central, reprezentat de ariile
corticale vizuale.
Globii oculari (G.O.), organe ale simului vizual, mpreun cu anexele lor, sunt adpostii
in orbite.(fig. 1.)
Anexele G.O. sunt:
- anexele de micare, reprezentate de mm. extrinseci ai G.O. cu vasele, nervii i
tecile lor musculare (aparinnd aponevrozei orbitare Tenon)
- anexele de protecie, reprezentate de:
- pleoape cu cili i supracili
- conjunctiv, cu gld. lacrimale accesorii
- glanda i cile lacrimale
- capsula Tenon ( aparinnd aponevrozei orbitare Tenon )
- corpul adipos al orbitei
G.O. impreun cu anexele sale constituie coninutul regiunii orbitare, alctuit din:
- 1. Regiunea palpebral
- 2. Regiunea bulbar ( G.O.)
- 3. Regiunea retrobulbar.
FIG. IX. C. 2
250
C. 1. REGIUNEA PALPEBRAL
251
252
253
FIG. IX. C. 3. c, d
254
255
- tarsul superior
- tarsul inferior
- septul orbitar
Tarsul superior: este convex, are form de semilun, cu lungimea de 3 cm.i limea
(central) de 1 cm.
Tarsul inferior: este convex, cu form dreptunghiular, are lungimea de 3 cm.i limea
maxim de 0,5 cm.
Fiecare tars prezint: margine liber sau ciliar i margine aderent sau orbitar, pe care
se inser septul orbitar.
Cele dou tarsuri sunt legate ntre ele (fig. 3 c):
- medial, de unde pleac ligamentul palpebral medial, cu dou componente:
- tendonul direct al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal anterioar.
- tendonul reflectat al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal
posterioar.
- lateral, de unde pleac ligamentul palpebral lateral ce se inser pe marginea
lateral a aditusului orbitei, pe tuberculul Withnall.
Histologic, tarsul este o structur particular, alctuit din celule cartilaginoase i fibre
elastice.
n grosimea tarsului se afl circa 25-30 de gld. tubulo-acinoase tarsale Meibomius, gld.
de tip sebaceu, a cror secreie particip la formarea filmului lacrimal.
Septul orbitar ( ligamentele late ale orbitei ) - se ntinde de la marginea aderent a celor
dou tarsuri pn la aditusul orbitar, unde se continu cu periostul.
Lateral se inser pe ligamentul palpebral lateral,iar medial, pe creasta lacrimal
posterioar i pe tendonul reflectat al orbicularului.
Anatomic, septul separ continuul orbitei de structurile pleoapei. Dat fiind inseria sa
medial, cile lacrimale (cu exceptia canalului lacrimo-nazal) aparin regiunii palpebrale.
Partea superioar a septului este stbtut de lama superficiala a aponevrozei m. ridicator
al pleoapei superioare i de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar, supratrohlear i
infratrohlear (fig. 3 d).
6. Stratul muscular neted, reprezentat de muchii tarsali (superior i inferior). Muchii
tarsali sunt mm. netezi, reprezentai de cte un mnunchi de fibre cu originea:
- pe faa inf. a aponevrozei ridicatorului (m. tarsal sup.)
- pe expansiunea m. drept inferior (m. tarsal inf.)
Inseria mm. tarsali se face pe tarsul i fundul de sac conjunctival respectiv.
Inervaia mm. tarsali este vegetativa simpatic.
Prin contracie, asigur ridicarea fundurilor de sac conjunctivale, n timpul micrilor
globului ocular i intervin n ridicarea pleoapei sup., respectiv coborrea pleoapei inferioare .
7. Stratul mucos, reprezentat de conjunctiva palpebral.
Conjunctiva este o membran mucoas subire, transparent, bine vascularizat, ce
tapeteaz faa posterioar a pleoapelor i se reflect pe G.O., pe care l acoper pn la limb.
I se descriu:
- poriune palpebral (stratul mucos al pleoapei)
- funduri de sac (fornixuri): superiori inferior
- poriune bulbar.
n unghiul medial al ochiului, conjunctiva bulbar formeaz:
- plica semilunar, repliu dispus vertical, ce reprezint vestigiul membranei nictitante
i constituie materialul de rezerv necesar n abducia globului ocular. Plica lacrimal
i poriunile lacrimale ale celor dou pleoape delimiteaz lacul lacrimal.
FIG. IX. C. 4
256
257
258
259
Limfa regiunii palpebrale att din teritoriile superficiale (piele i orbicular) ct i din
teritoriul profund (pn la conjunctiv) dreneaz n nodulii limfatici preauricilari (zona lateral a
regiunii) i nodulii submandibulari (zona medial a regiunii).
Inervaia motorie a muchilor pleoapei este asigurat de nervul III i VII .
Inervaia senzituv este asigurat de ramurile oftalmic i maxilar ale trigemenului.
Inervaia secretorie a glandei lacrimale este asigurat de fibrele parasimpatice ale
nervului facial.
C. 2. REGIUNEA BULBAR (GLOBUL OCULAR)
Globul ocular este un sistem optic centrat ce asigur formarea , n focarul imagine, a unei
imagini reale, rsturnate i mai mici dect obiectul, prin intermediul unui aparat dioptric alctuit
din: cornee, umoare apoas, cristalin i corp vitros.
n funcie de relaia dintre focarul imagine i retin, globul ocular este:
- emetrop, la care focarul imagine se gsete pe retin (razele incidente paralele converg
pe retin).
- ametrop, la care pe retin nu se gsete focarul imagine ci un cerc de difuziune,
imaginea fiind neclar. Dac focarul imagine este:
- situat anterior de retin, globul ocular este miop
- situat posterior de retin, globul ocular este hipermetrop
- nlocuit de dou drepte focale, ochiul este astigmat
Globul ocular este situat n orbit, mai aproape de pereii superior i lateral, astfel nct,
planul care trece prin marginile superioar i inferioar a aditusului orbitei, este tangent la polul
anterior al corneei. ( fig. 1 )
Poziia i meninerea globului ocular n orbit sunt asigurate de:
- aparatul muscular extrinsec i aponevroza orbitar Tenon
- corpul adipos al orbitei, ce mpiedic deplasarea posterioar a G.O.
- pleoapele, nn. i vasele retrobulbare, ce mpiedic deplasarea anterioar a G.O.
Situaia n care G.O. depete planul aditusului orbitei poart numele de exoftalmie, iar
situaia invers poart numele de enoftalmie.
G.O. normal, emetrop, este aproximativ sferic, avnd diametrul antero-posterior de 25 de
mm., diametrul vertical de 24 de mm. iar cel transvers de 23 de mm.
Dac refringena G.O. este normal, variaiile diametrului antero-posterior duc la
tulburri ale formrii imaginii pe retin (miopie / hipermetropie axial ).
Globului ocular i se descriu (fig. 5 a. i b):
- doi poli, anterior i posterior.
- ecuatorul, a crui plan trece la distan egal de cei doi poli.
- meridiane.
Structural, G.O. este alctuit din perete i coninut.
Peretele G.O. este alctuit din trei tunici dispuse concentric:
- tunica fibroas, reprezentat de scler, completat anterior de cornee.
- tunica vascular, tractul uveal, submprit n trei componente: coroid, corp ciliar i
iris.
- tunica nervoas, retina, submprit n retin vizual i retin oarb, ciliar i irian
Cavitatea globului ocular este mprit de cristalin i zonul n:
- compartiment precristalinian
- compartiment retrocristalinian, ce reprezint 2/3 posterioare a cavitii G.O.
La rndul su, compartimentul precristalinian este mprit de diafragmul irian n:
- camer anterioar, cuprins ntre cornee i faa anterioar a irisului.
- camer posterioar, cuprins ntre faa posterioar a irisului i cristalin i zonul.
Cele dou camere comunic prin pupil.
260
FIG. IX. C. 5
261
262
FIG. IX. C. 6
263
264
scleral i se inser pe lamelele spracoroidiene. Lund punct fix anterior, tracioneaz coroida,
permind contracia fibrelor circulare.
- fibrele circulare m. Rouget- Muller, este situat profund de fibrele radiare.
Muchiul ciliar este inervat vegetativ parasimpatic, de fibre cu originea n partea dorsocranial a nucleului accesor al nervului III. Acionnd sinergic, cele dou componente intervin
n acomodaie.
Acomodaia reprezint capacitatea ochiului de a forma pe retin imaginea clar a unui
obiect ce se mic ntre infinit i ochi.
Punctul cel mai ndeprtat care poate fi vzut clar, fr acomodaie, poart numele de
punctul remotum, iar punctul cel mai apropiat, vzut clar prin folosirea maximului de
acomodaie poart numele de punct proxim. Distana ntre cele dou puncte poart numele de
parcursul acomodaiei.
Amplitudinea acomodativ variaz de asemenea cu vrsta, datorit pierderii progresive a
elasticitaii cristalinului, ducnd la instalarea presbiopiei.
Acomodaia se produce prin participarea a trei elemente, cristalin, corp ciliar i zonul.
Prin contracia m ciliar, zonula se relaxeaz, detensionnd capsula cristalinian.
Modificrile de curbur ale cristalinului se produc n regiunea central. Datorit creterii
diametrului antero-posterior, se produce o cretere a indicelui de refracie a cristalinului
acomodat, determinat de structura sa lamelar.
Concomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar, intervin ca fenomene asociate
convergena i mioza.
Cele trei reflexe, de acomodaie, de convergen i de mioz, depind toate de aceeai
inervaie parasimpatic.
b. Procesele ciliare reprezentate de 70-80 de formaiuni de form piramidal
triunghiular, dispuse meridional.
Procesele ciliare au baza anterior, n apropierea rdcinii irisului, i vrful posterior, la
ora serat.
Prezint o fa aderent, n raport cu muchiul ciliar, i dou fee laterale. ntre procesele
ciliare se afl vile ciliare.
n structura proceselor ciliare se afl un ax conjunctivo-vascular, cu capilare fenestrate,
acoperit de un epiteliu bistratificat, reprezentat de retina ciliar.
Procesele ciliare, echivalente plexurilor coroide cerebrale, intervin n formarea umorii
apoase, lichid cu o compoziie asemntoare L.C.R.- ului
Umoarea apoas este secretat n camera posterioar i trece, prin pupil, n camera anterioar de unde se filtrez n canalul Schlemm, strbtnd trabeculul
La nivelul unghiului irido-cornean, circulaia lichidului se face n mod normal din camera
anterioara spre canalul Schlemm, pentru c presiunea intraoculara este superioar presiunii
venoase episclerale.
Condiiile patologice care duc la mpiedicarea evacurii umorii apoase, determin apariia
hipertensiunii oculare, glaucomul, principala cauz de orbire la ora actual.
Umoarea apoas asigur nutriia cristalinului i a corneei, formaiuni avasculare.
3. Irisul
Segmentul cel mai anterior al tunicii vasculare, este dispus n plan frontal separnd
camera anterioar de cea posterioar. Central are orificiul pupilar i funcioneaz ca o diafragm
ce regleaz cantitalea de lumin ce ajunge la retin.
Prezint :
- fa anterioar, uor convex, a crei coloraie depinde de cantitatea de pigment pe care
o conine.
- fa posterioar, de culoare neagr, indiferent de pigmentaia feei anterioare,
- circumferin mare, rdcina irisului,
265
FIG. IX. C. 7. a
266
Prelungirile scurte intervin n fagocitarea vrfului segmentului extern, asigurnd turnoverul pigmenilor vizuali.
267
FIG. IX. C. 7. b
268
Artera central se mparte n ramur superioar i ramur inferioar, fiecare dintre ele
dnd natere cte unei ramuri nazale i temporale.
269
Arterele sunt nsoite de vene omonime, de culoare mai nchis. Starea vaselor retiniene
este identic cu a vaselor cerebrale, deci oftalmoscopia este mijlocul cel mai simplu de
investigare a circulaiei cerebrale.
Circulaia retinian este de tip terminal, obstrucia unei artere ducnd la leziuni definitive,
cu afectarea sever a acuitii vizuale.
Inferior i lateral de discul optic se afl macula lutea, centrat de fovee, zona n care
retina are cea mai mic grosime, prin mpingerea lateral a straturilor retinei. La acest nivel
exist numai celule cu con, a cror conexiuni nu sufer proces de convergen, de aceea asigur
acuitatea vizual maxim.
C. 2. D. Coninutul globului ocular
1 Cristalinul
Este o lentil biconvex, cu diametrul vertical de 10 mm. iar cel antero-posterior de 5
mm. n acomodare, diametrul antero-posterior crete pn la 8 mm., n special pe seama
bombrii feei posterioare.
Cristalinul prezint o fa anterioar i o fa posterioar, mai convex, ce se sprijin pe
fosa patelar a corpului vitros, de care e solidarizat prin ligamentul Wieger-Berger.
n jurul ecuatorului se inser fibrele zonulei Zinn (ligamentul suspensor al cristalinului),
ce leag cristalinul de zona posterioar a corpului ciliar. Fibrele zonulare ce vin din partea
posterioar se inser pe faa anterioar a cristaloidei iar cele anterioare, se inser pe faa
posterioar a cristaloidei.
La periferie, cristalinul prezint o capsul, cristaloida. La nivelul feei anterioare,
cristaloida este cptuit de un strat de celule, care, spre ecuator , se alungesc , devenind fibre
cristaliniene, legate prin ciment interfibrilar.
Procesul de formare al fibrelor cristaliniene dureaz toat viaa, ducnd la creterea
densitii i scderea elasticitii. n jurul vrstei de 40 de ani, datorit scderii elasticitii, se
instaleaz presbiopia, tulburare de acomodaie.
Opacifierea a cristalinului poart numele de cataract.
2. Umoarea apoas (vezi Corpul ciliar)
3. Corpul vitros ocup compartimentul retrocristalinian al G.O. i este reprezentat de o
structur lax, alctuit din gelul vitrean i celulele vitreene, puine.
Periferic, condensarea vitrosului formeaz o pseudocapsul, denumit hialoid.
Oftalmoscopic, la nivelul vitrosului se deceleaz zone mai dense, ce alctuiesc un sistem
de voaluri vitreene i zone mai laxe.
Canalul Cloquet, dispus antero-posterior, de la faa posterioar a cristalinului la discul
nervului optic, este un o zon de densitate sczut a vitrosului, rmas dup degenerarea arterei
hialoidiene.
C. 3. REGIUNEA RETROBULBAR
Coninutul regiunii retrobulbare este reprezentat de:
- capsula Tenon
- muchii extrinseci ai globului ocular, cu tecile lor fibroase
- muchii netezi ai orbitei
270
271
- vase i nervi.
l. Capsula Tenon
Aparine aponevrozei orbitare Tenon, sistem aponevrotic alctuit din :
- capsula Tenon
- tecile musculare
- expansiuni aponevrotice.
Capsula Tenon acoper toat partea scleral a globului. Se continu la nivelul inseriilor
sclerale ale mm. extrinseci cu tecile lor musculare.
Capsula Tenon este alb, supl, mai groas la nivelul ecuatorului i mai subire anterior i
posterior. Prezint o fa intern, legat de scler prin esutul conjunctiv lax al episclerei, i o
fa extern. Faa extern este acoperit, anterior, de conjunctiva bulbar, iar posterior are
raporturi cu corpul adipos al orbitei.
Tecile musculare ale muchilor extrinseci sunt mai subiri posterior, unde ader de
muschi, i mai groase anterior, unde sunt separate de muchi prin esut conjunctiv lax.
Tecile celor patru mm. drepi sunt legate prin membrane intermusculare, astfel globul
este cuprins ntr-un con musculo-aponevrotic.
Expansiunile aponevrotice leag capsula Tenon i tecile musculare de fundurile de sac
conjunctivale, de stratul fibros al pleoapelor i de rebordul orbitar.
2. Muchii extrinseci ai globului ocular
Sunt reprezentai de patru mm. drepi (superior, medial, inferior i lateral) i doi mm.
oblici (superior i inferior).
Mm. drepi au lungime de 4 cm., direcie postero-anterioar i formeaz, mpreun cu
tecile lor, conul musculo-aponevrotic.
Au origine posterioar comun, printr-un tendon scurt i gros, tendonul Zinn, ce se inser
pe partea medial a fisurii orbitare superioare, pe tuberculul supraoptic i n jurul canalului optic.
Anterior, tendonul se lete i se mparte n patru bandelete ( fig. 8 a ).
Bandeleta supero-medial prezint un orificiu, corespunztor canalului optic. La acest
nivel fibrele sale ader la teaca dural a n. optic.
Bandeleta supero-extern prezint un orificiu, inelul Zinn, ce corespunde prii mediale a
fisurii orbitare superioare. Prin inel trec:
- nervii lll, Vl i nazociliar
- rdcina simpatic a ggl. ciliar
- vena oftalmic
Prin compartimentul lateral al fisurii orbitare superioare trec nn. lV, frontal i lacrimal.
ntre bandelete se afl poriunea crnoas a mm. drepi.
Anterior, mm. drepi se inser, prin cte o lamel fibroas, pe scler, la 6-8 mm. de
limbul sclero-cornean.
M. oblic superior, cel mai lung (6 cm.) este un muchi digastric . Are originea superior
i medial de orificiul canalului optic. De la acest nivel, se ndreapt anterior i medial, spre
spina trohlear pe care se reflect tendonul su intermediar , schimbndu-i direcia spre
posterior i lateral. Trece pe sub dreptul superior i se inser n partea posterioar a cadranului
supero-lateral al globului.
M. oblic inferior, cel mai mic (3,7 mm.) este singurul mm. extrinsec ce nu are originea
la vrful orbitei ci lateral de orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Trece inferior de m.
drept inferior i se inser n cadranul infero-lateral al globului.
Inervaia muchilor striai din orbit este asigurat de fibrele somatice ale nervilor
cranieni III, IV i VI.
FIG. IX. C. 8. c
272
273
274
FIG. IX. C. 9
Situat iniial infero- lateral, a. oftalmic descrie un traiect spiralat n jurul n. optic
trecnd dinspre inferior i lateral spre superior i medial. Are iniial o poriune latero-optic,
apoi urc pe faa superioar a n. optic (poriune supraoptic), trecnd inferior de m. drept sup.
275
FIG. IX. C. 10
276
277
spaiul supra- corodian. Particip la formarea stratului vaselor mari, constituind principala surs
arterial a coroidei.
d. Arterele ciliare posterioare lungi, n numr de dou, se ndreapt anterior, trecnd
lateral i medial de nervul optic. Perforeaz sclera i strbat spaiul supracoroidian, pn n
dreptul corpului ciliar, unde se termin printr- o ramur superioar i una inferioar.
Prin anastomozarea ramurilor se formeaz marele cerc arterial al irisului (situat la
nivelul coroanei ciliare), din care pleac ramuri retrograde, pentru corpul ciliar i coroid, i
ramuri anterograde, pentru iris (prin anastomozarea acestora, se formeaz micul cerc arterial al
irisului).
e. Arterele ciliare anterioare. Au originea (cte dou) n ramurile musculare ale arterei
oftalmice. Arterele ciliare anterioare dau ramuri conjunctivale anterioare, apoi perforeaz sclera,
n apropierea inseriilor musculare i dau ramuri ce se anastomozeaz cu arterele ciliare
posterioare lungi, participnd la formarea marelui cerc arterial al irisului.
f. Ramurile musculare sunt variabile ca dispoziie, n general existnd o ramur
superioar, ce vascularizeaz mm. superiori i medial, i o ramur inferioar, ce vascularizeaz
mm. inferiori i lateral.
g. Artera supraorbitar. Ocolete marginea medial a m. ridictor al pleoapei
superioare, ajungnd pe faa sa superioar. Se ndreapt anterior mpreun cu nervul i vena
omonime, i iese din orbit prin gaura supraorbitar. D ramuri pentru pleoapa superioar i
regiunea frontal.
h. Artera etmoidal posterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice,
nsoete nervul omonim n canalul etmoidal posterior i asigur vascularizaia celulelor
etmoidale posterioare, i a mucoasei sinusului sfenoidal.
i. Artera etmoidal anterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice,
nsoete nervul omonim n canalul etmoidal anterior. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului d
o ramur meningee anterioar apoi ptrunde n fosa nazal i asigur vascularizaia mucoasei
tavanului fosei nazale.
j. Arterele palpebrale mediale, superioar i inferioar. Se desprind din artera
oftalmic, dup ce perforeaz septul orbitar. Se anastomozeaz cu arterele palpebrale laterale,
formnd cercurile arteriale palpebrale, superior i inferior.
Ramurile terminale.
1. Artera supratrohlear. Are traiect ascendent, iese prin incizura supra-trohlear
mpreun cu nervul i vena ominime. Se anastomozeaz cu arterele nvecinate.
2. Artera dorsal a nasului. Coboar anterior de ligamentul palpebral medial, printre
fasciculele m. orbicular. n anul nazogenian, se anastomozeaz cu a. angular, ramur
terminal a a. faciale.
Artera infraorbitar
Se desprinde din artera maxilar, n fosa pterigopalatin. Ptrunde n orbit, mpreun cu
nervul omonim, prin fisura orbitar inferioar.
Se situeaz pe peretele inferior al orbitei, nti n anul infraorbitar i apoi n canalul
infraorbitar. La ieirea din gaura infraorbitar, se termin printr- un buchet de ramuri.
n orbit, d ramuri pentru mm. oblic inferior i drept inferior, i pentru sacul lacrimal.
n regiunea palpebral, se anastomozeaz cu aa. palpebrale inferioare.
Venele din orbit
278
Drenajul venos al structurilor din regiunea orbitar este asigurat de venele oftalmice
(superioar i inferioar) i de vena infraorbitar.
Vena oftalmic superioar
Are originea superior de ligamentul palpebral medial. La acest nivel se anastomozeaz
cu vena angular (poriunea incipient a venei faciale).
Se ndreapt spre posterior, trecnd ntre nervul optic i n. drept superior, i prsete
orbita pe deasupra inelului tendinos Zinn (ocazional iese prin sau inferior de inel). Se vars n
partea anterioar a sinusului cavernos.
Primete ca tributare :
- venele palpebrale superioare
- venele etmoidale
- cele dou vene vorticoase superioare
- vena central a retinei
- vene musculare superioare
- vena lacrimal
Ocazional, vena oftalmic inferioar se vars n vena oftalmic superioar.
Vena oftalmic inferioar
Are originea ntr- un plex venos situat n partea anterioar a peretelui inferior al orbitei.
Are traiect spre posterior, fiind situat iniial pe faa superioar a m. drept inferior i apoi pe m.
orbitar.
La acest nivel se anastomozeaz cu venele plexului pterigoidian, prin ramuri ce strbat
m. orbitar.
Iese din orbit prin sau inferior de inelul tendunos Zinn i se vars n sinusul cavernos.
Primete ca tributare vene musculare, vene de la sacul lacrimal i pleoapa inferioar.
Vena infraorbitar
Trece prin fisura orbitar iferioar i se vars n venele plexului pterigoidian. n orbit,
se anastomozeaz cu vena oftalmic inferioar, iar la nivelul feei, cu vena facial.
Prin tributarele lor, venele din orbit leag sinusul cavernos cu vene de la nivelul feei, al
fosei infratemporale i al fosei pterigopalatine.
Limfaticele orbitare
Se refer la drenajul limfatic al reginii palpebrale (inclusiv toat conjunctiva).
Globul ocular, ca i S.N.C., nu prezint drenaj limfatic deoarece are eficiente bariere
(hemato- retinian i hemato- apoas), ce se opun extravazrii proteinelor plasmatice.
Nervii din orbit
Sunt reprezentai de n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, ramurile oftalmic i
maxilar ale n. trigemen i n. optic.
Nervul oftalmic se ramific n peretele lateral al sinusului cavernos n : n. frontal, n.
lacrimal i n. nazociliar, care are anexat ganglionul ciliar (aparine funcional n. ocolomotor,
deoarece aici fac sinaps fibrele preganglionare parasimpatice cu originea n nucleul accesor al
n. oculomotor).
Nervii trohlear, lacrimal i frontal ptrund n orbit prin compartimentul lateral al fisurii
orbitare superioare.
279
FIG. IX. D. 1
280
D. ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR
281
Urechea este organul de sim al auzului i echilibrului i este alcatuit din 3 componente:
- urechea extern (U.E.)
- urechea medie ( U.M. )
- urechea intern ( U.I. )
Topografic, U.I., U.M. i parial urechea extern sunt situate n poriunea pietroas a
osului temporal.
Din punct de vedere embriologic, au origini diferite:
U.E. se dezvolt din poriunea dorso-cranial a primelor dou arcuri branhiale i
regiunea postbranhial (pavilion), precum i din prima pung branhial extern (meatul acustic
extern).
U.M. se dezvolt din prelungirea posterioar a primelor dou pungi branhiale
interne. Limita dintre U.E. i U.M. o constituie timpanul, care are dubl origine embriologic.
U.I. se dezvolt prin evoluia placodelor auditive, ce apar n saptmna a patra, n
dreptul rombencefalului. Structurile osoase apar prin condensarea mezodermului cefalic n jurul
derivatelor veziculei otice.
D. 1. URECHEA EXTERN
Este alcatuit din pavilionul urechi (auricula) i meatul acustic extern.
a. PAVILIONUL URECHII
Este o formaiune cartilaginoas fibro- elastic, acoperit pe ambele fee de tegument ce
ader la cartilaj, cu exceptia poriunii inferioare a pavilionului, lobulul urechii, o plic
tegumentar ce conine esut conjunctivo- adipos, bine vascularizat.
Pavilionul urechii prezint o fa lateral i o fa medial, care face cu craniul un unghi
ascuit (20-300), deschis spre posterior, ce poart numele de unghi retro-auricular.
Pavilionul urechii are un relief accidentat, constnd ntr-o serie de proeminene i
depresiuni. Proeminenelor de pe faa lateral le corespund depresiuni pe faa medial.
Faa lateral a pavilionului urechii ( fig. 1)
Prezint :
- n centru, o depresiune ce poart numele de chonca auricular
- pe margine, o proeminen helicoidal care circumscrie pavilionul i se numete helix.
Helixul este alctuit din rdcin, ramur ascendent, ramur descendent i coad.
Rdacina helixului se afl la nivelul chonci, pe care o mparte n cymba chonci, situat
superior, i cavum chonci, situat inferior i care se continu medial cu meatul acustic extern.
La jonciunea rdcina i ramura ascendent se afl o proeminen ce se numete spina
helixului.
La jonciunea dintre ramura ascendent i cea descendent se afl o proeminen ce se
numete tubercul Darwin (corespunde vrfului urechii la unele specii de maimu), a crui
dezvoltare exagerat constituie un caracter atavic.
Coada helixului se termin superior de lobul i este separat de proeminena
antitragusului prin anul antitrago-helical.
Anterior de helix i paralel cu el se afl o proeminent ce poart numele de antehelix.
FIG. IX. D. 2
282
283
Antehelixul ncepe prin dou rdcini, una superioar i una inferioar. Ele se afl ntre
rdcin i ramura ascendent a helixului.
ntre cele dou rdcini ale antehelixului se afl o depresiune ce se numete foseta
triangular.
Inferior, antehelixul se termin la o proeminen, antitragus, de care este separat printrun an, anul auricular posterior.
ntre helix i antehelix se afl un an semicircular ce se numete scaf.
Anterior i medial de chonc se afl o proeminen, n general bituberculat, ce poart
numele de tragus.
Tuberculul superior al tragusului se numete tubercul supratragic, iar tuberculul inferior
este separat de antitragus prin incizura intertragic.
Cartilajul tragusului se continu cu portiunea cartilaginoasa a meatului acustic extern.
Pe faa medial a tragusului, la brbai, se afl peri groi numii tragi.
ntre tragus i rdcina helixului se afl anul auricular anterior.
Faa lateral a pavilionului
La nivelul ei se descriu:
- eminena triangular
- eminena chonci
- eminena scafei
- fosa antehelixului
Pavilionul urechii este fixat de craniu prin ligamentele auriculare:
- anterior (se inser pe arcul zigomatic )
- superior (se inser pe fascia temporal )
- posterior (se inser pe procesul mastoid )
Pavilionul urechii prezint muchi:
- extrinseci, aparinnd muchilor mimicii, reprezentai de muchii auriculari anterior,
superior i posterior.
- intrinseci, atrofiai la om, reprezentai de fascicule fine de fibre musculare striate
dispuse ntre proeminenele pavilionului (m. mare al helixului, m. mic al helixului, m. incizurii
helixului, m. tragusului, m. antitragusului, m. oblic i m. transvers)
b. MEATUL ACUSTIC EXTERN (M.A E.)
Este un conduct sinuos ce face legtura ntre pavilionul urechii, unde ncepe printr-o
poriune ngustat ce se numete istm, i urechea medie, de care este separat prin timpan.
n plan frontal, M.A.E. prezint o curbur cu concavitatea spre inferior (limita dintre
cele dou pante o constituie porul acustic extern), astfel nct cele 2/3 laterale ale M.A.E. au
direcie aproape orizontal, iar 1/3 medial are direcie oblic spre anterior, medial i inferior.
n plan transversal prezint dou curburi ce-i confer forma literei "S":
Cele trei segmente sunt orientate astfel:
- segmentul lateral - spre anterior i medial
- segmentul intermediar - spre posterior i medial
- segmentul medial - spre anterior i medial (fig. 2).
Structural, M.A.E. prezint:
- o poriune fibro- cartilaginoas, reprezentnd 2/3 laterale
- o poriune osoas, reprezentnd 1/3 medial
284
Portiunea fibro- cartilaginoas este alcatuit din cartilajul meatului acustic extern., care
continu cartilajul pavilionului i constituie 1/2 inferioar a conductului, completat superior o de
membran conjunctiv fibroas.
Extremitatea medial a poriunii cartilaginoase prezint incizurile Santorini n care
ptrunde esut fibros ce solidarizeaz cartilajul de portiunea osoas a meatului.
Poriunea osoas a M.A.E. este alcatuit din:
- osul timpanal - situat anterior, inferior i posterior (se dezvolt dup natere);
- scoama frontalului - limiteaz superior porul acustic extern i prezint la acest
nivel spina suprameatum.
M.A.E. este cptuit de unepiteliu pluristratificat pavimentos keratinizat, ce prezint
peri (tragi) ce au anexate glande sebacee simple i glande sebacee modificate, glande
ceruminoase, a cror secreie amestecat cu celulele descuamate alctuiete cerumenul.
Raporturile meatului acustic extern se realizeaz :
- anterior, cu articulaia temporo- mandibular
- posterior, cu procesul mastoid
- inferior, cu glanda parotid
- superior cu baza craniului
c. VASCULARIZAIA URECHII EXTERNE
Ramurile arteriale provin din arterele temporal superficial, auricular posterioar i
ramura auricular a arterei maxilare.
Venele se vars n vena jugular intern i venele plexului pterigoidian.
Limfa dreneaz n nodulii limfatici parotidieni, retroauriculari i cervicali profunzi.
d. INERVAIA URECHII EXTERNE
Este asigurat de nervii occipital mic i auricular mare, din plexul cervical, ramura
auricular a nervului auriculotemporal i ramuri din nervii VII, IX i X (ce deservesc un teritoriu
cutanat restrns, zona Ramsay Hunt).
Fibrele vagale explic reaciile vegetative (grea, vom, tuse, bradicardie) cu punct de
plecare n meatul acustic extern.
D. 2. URECHEA MEDIE
Este o cavitate situat n stnaca temporalului, de forma unei lentile biconcave cu
diametrul antero-posterior de 15 mm i diametrul transvers de 2-4 mm.
Anatomo-clinic prezint 3 etaje:
- superior, mai larg, reprezentat de recesul epitimpanic
- mijlociu, mai ngust, timpanic, ce corespunde nivelului membranei
timpanice
- inferior sau hipotimpanic, poriunea decliv situat inferior de anul
osului timpanal.
Prezint spe descriere:
- perei
- coninut, reprezentat de un lan alctuit din 3 osicioare, articulate ntre
ele, care au anexai mm intrinseci ai urechii medii. Aparatul osteo-muscular din
urechea medie are rol n transmiterea i amplificarea vibraiilor membranei timpanice
- comunicri
285
286
FIG. IX. D. 3
287
FIG. IX. D. 4
288
289
FIG. IX. D. 5
290
291
292
Pereii i coninutul U.M. sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip
cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la
nivelul antrului i celulelor mastoidiene.
c. COMUNICRILE URECHII MEDII, se realizeaz cu: nazofaringele, prin tuba lui
Eustachio, canalul carotic, prin orificiile carotico-timpanice, celulele mastoidiene, prin antrul
mastoidian, U:I:, prin fereastra oval i fereastra rotund, exobaza, prin orificiile vasculare i
nervoase.
d. VASCULARIZAIA URECHII MEDII
Vascularizaia arterial este asigurat de :
- a. timpanic anterioar (din a. maxilar), care vascularizeaz pereii lateral i anterior.
- a. stilomastoidian (din a. auricular posterioar sau, mai rar, din a. occipital), care
vascularizeaz partea posterioar a U.M., inclusiv celulele mastoidiene
- r. timpanic inferioar (din a. faringian ascendent)
- r.r. din a. meningee medie
- r.r. caroticotimpanice din a. carotid intern
- r.r. dia a. canalului pterigoidian
Venele dreneaz :
- extern, n plexul venos pterigoidian, din jurul a. maxilare
- intern, n sinusul pietros superior
n ambele cazuri, sngele venos ajunge, n final, n vena jugular intern.
Limfa dreneaz n :
- nodulii cervicali profunzi
- nodulii parotidieni
- nodulii retrofaringieni (aceast cale de drenaj limfatic explic posibilitatea
complicrii unei otite medii supurate cu un abces retrofaringian)
D. 3. URECHEA INTERN
Este alcatuit dintr-o serie de caviti osoase, sapate n stnca temporalului, ce alctuiesc
labirintul osos, care adapostete labirintul membranos.
ntre pereii labirintului osos i labirintul membranos se afl perilimfa, lichid cu o
compoziie asemntoare celei a L.C R..
Labirintul osos comunic cu spaiul subarahnoidian prin canaliculul cohlear, ce se
deschide pe faa posterioar a stncii temporalului i asigur drenajul perilimfei. Mecanismele
de formare a perilimfei i de drenaj nu sunt nc elucidate.
n interiorul labirintului membranos se gsete endolimfa, lichid cu compoziie
asemntoare celei a lichidului intracelular (bogat n potasiu ).
Modul de formare al endolimfei nu este, nc, cunoscut.
n ceea ce privete drenajul endolimfei , se pare c un rol important revine plexului venos
ce nsoete canaliculul endolimfatic i sacul endolimfatic n canalul osos ce se deschide pe faa
posterioar a stncii temporalului. Prin intermediul acestui plex venos, endolimfa este filtrat n
spatiul subarahnoidian.
LABIRINTUL OSOS
293
FIG. IX. D. 6.
294
295
Peretele recesului eliptic este reprezentat de o lam osoas cribriform, prin orificiile
creia trec filetele utriculo-ampulare ale n. vestibular.
- recesul hemisferic care este:
situat anterior i inferior
n raport cu sacula.
Peretele recesului hemisferic este reprezentat de o lam osoas cribriform, prin
orificiile creia trec filetele saculare ale n. vestibular.
Anterior de recesul hemisferic se afl piramida vestibular, iar superior de el,
separandu- l de recesul eliptic, se afl creasta vestibular.
- recesul cohlear (foseta cohlear), care este:
- situat posterior de recesul sferic
- n raport cu poriunea iniial a segmentului nencolcit al melcului
membranos
Superior de el se afl anul i orificiul apeductului vestibular, prin care trece canalul
endolimfatic.
b. Canalele semicirculare osoase
Reprezentate de canalul semicircular anterior (C.S.A.), canalul semicircular lateral
(C.S.L.) i canalul semicircular posterior (C.S.P.).
Sunt trei tuburi cilindrice, dispuse n semicerc, deschise prin ambele capete n vestibul.
De fapt, exist doar cinci orificii de deschidere deoarece extremitatea posterioar a C.S.A. i
cea anterioar a C.S.P. se unesc formnd o poriune comun (crus comunis).
La una dintre extremiti, canalele semicirculare prezint cte o dilatare numit
ampul.
C.S.A.
- este dispus vertical, perpendicular pe axul stncii
- determin eminena arcuat de pe faa anterioar a stncii temporalului,
medial de tegmen tympani
- anterior, prezint orificiul ampular
- posterior, orificiul su neampular este comun cu al C.S.P.
C.S.P.
- este dispus vertical, paralel cu axul stncii
- orificiul su ampular este situat n partea infero-lateral a peretelui
posterior al vestibulului
C.S.L.
- este dispus orizontal
- orificiul su ampular este situat n partea antero-superioar a peretelui
lateral al vestibulului.
- orificiul neampular este situat n partea postero-superioar a peretelul
lateral al vestibulului
Planurile celor trei canale semicirculare fac ntre ele unghiuri de 900, dar nu coincid cu
planurile fundamentale de orientare n spatiu. ntregul complex este rotit cu 450 fa de aceste
planuri, astfel nct C.S.A. drept este paralel cu C.S.P. stng .
296
FIG. IX. D. 7
297
298
FIG. IX. D. 8
299
300
b. COMPONENTA COHLEAR
Melcul membranos are forma unui tub prismatic triunghiular, dispus ntre lama spiral
i peretele melcului osos, astfel nct, separ complet rampa vestibular de cea timpanic.
Pe seciune prezint:
- perete timpanic, membran bazilar, care-l separ de rampa timpanic
- perete vestibular, membrana Reissner, care- l separ de rampa vestibular
- perete extern, periostul cohleii osoase.
301
Receptorul acustic.
Este reprezentat de organul Corti, situat n melcul membranos( fig.9 )..
Organul Corti este alctuit din dou tipuri de celule:
- celule senzoriale, n numr de cca. 34000.
- celule de susinere, mai numeroase, reprezentate de celule tipice (celule
Deiters) i celule de tranziie spre epiteliul pavimentos al canalului cohlear (celule Claudius).
n seciune frontal, aproximativ n zona mijlocie a organului Corti, se afl o arcad
format prin unirea a dou celule de susinere modificate, ce poart numele de stlpi. ntre
membrana bazilar i stlpi se delimiteaz tunelul Corti care conine endolimf ce comunic cu
cea din canalul cohlear i cu cea din spaiile intercelulare.
Medial i lateral de stlpi, se gsesc celule de susinere Deiters, dispuse pe trei rnduri, i
care se continu, treptat, cu celule de tranziie.
Celulele senzoriale acustice sunt celule ciliate ce aparinnd clasei mecanoreceptorilor.
Sunt celule de talie mic ce nu ajung la membrana bazilar ci se sprijin pe celulele de susinere.
Cilii lor strbat lama reticular, structur anhist, i se inclaveaz n faa profund a membranei
tectoria.
Topografic i histologic, celulele receptoare acustice se mpart n:
- celule interne, piriforme, cu cte 60 de cili la polul apical. Sunt n numr de
3500, dispuse pe un singur ir, medial de tunelul Corti.
- celule externe, cilindrice, cu cte 120 de cili la polul apical. Sunt n numr de
30000, dispuse pe 3 - 5 iruri ( 3-la baza melcului, 5-la vrf ), lateral de tunelul Corti.
La baza celulelor receptoare se gsesc dou tipuri de butoni sinaptici:
- cu vezicule clare, ai prelungirilor periferice ale neuronilor din ggl. spiral Corti
(FASS).
- cu vezicule dense, ai FESS, de control a transmisiei. Sunt fibre directe i
ncruciate, cu originea n nc. complexului olivar superior.
Celulele receptoare interne au, fiecare, la baz, prelugiri periferice de la 20 de celule ggl.
n timp ce informaiile de la mai multe celule receptoare externe sunt culese de o singur fibr
aferent. Rezult c 90% di fibrele aferente deservesc celule interne.
Deasupra organului Corti, n endolimfa canalului cohlear, se afl membrana tectoria,
formaiune gelatinoas, cu rigiditate crescut, alctuita din material glicoproteic. Ca toate
structurile melcului, membrana tectoria este spiralat. Extremitatea sa medial este aderent de
limbul lamei spirale, iar extremitatea liber depete puin ultimul rnd de celule auditive
externe
Fiziologia labirintului acustic
Unda sonor, transmis la nivelul ferestrei vestibulare, comprim perilimfa din rampa vestibular. Unda
presional se propag, prin helicotrm, la perilimfa din rampa timpanic, provocnd vibraii n membrana bazilar.
Energia rezidual se disipeaz la nivelul memranei timpanice secundare, ce obtureaz fereastra rotund.
Celulele senzoriale sunt ridicate, odat cu membrana bazilar, n cursul micrilor vibratorii, cilii lor fiind
comprimai pe membrana tectoria. Distorsiunea cililor declaneaz poteniale de receptor propagate , sub form de
impuls nervos, n fibrele aferente de la baza celulelor receptoare.
302
FIG. IX. D. 9
303
304
FIG. IX. D. 10
305
FIG. IX. D. 11
306
FIG. X.
307
CAPITOLUL X
308
309
BIBLIOGRAFIE
310