Amfiana Gherman

Psiholog clinician, psihoterapeut

Doctorand al Catedrei de Psihologie Clinic i Psihoterapie
Centrul de Diabet, Nutriie si Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Centrul Medical Integrat de Boli Metabolice Asteco Lifestyle

1. TULBURRILE DE COMPORTAMENT
ALIMENTAR
- perioada de sugar
- copilaria mic
- adolescen

2. PROBLEMELE DE GREUTATE

De ce aceast difereniere?


Copilul are dificulti n a atinge i a

menine o starea de calm n timpul

hrnirii (este prea adormit, prea agitat
ca s mnnce).

Copilul nu reuete s ia n greutate sau
slbete.

Trebuie excluse cauzele medicale

Copilul nu manifest semnele adecvate din

punct de vedere al dezvoltrii pentru
reciprocitatea social (de exemplu implicarea
vizual, zmbetul, gnguritul) n timpul
mesei.

Copilul are un deficit de cretere semnificativ.

Deficitul de cretere i lipsa de relaionare nu

se datoreaz exclusiv unei tulburri fizice sau
unei tulburri pervazive de dezvoltare.

- Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni

ale tractului gastro-intestinal

Elemente caracteristice: problemele medicale

contribuie la problemele de comportament
alimentar, dar acestea sunt mai severe i
persist uneori dup rezolvarea problemelor
medicale



Copilul refuz s mnnce cantiti adecvate de

alimente mcar o lun.
Debutul refuzului mncrii apare nainte de vrsta
de 3 ani.
Copilul nu spune c i este foame i nu prezint
interes pentru stimuli alimentari, dar este interesat
de explorarea sau interaciunea cu printele.
Copilul are un deficit de cretere marcant.
Refuzul mncrii nu urmeaz unui eveniment
traumatic.
Refuzul mncrii nu se datoreaz unei condiii
medicale.



Copilul refuz s mnnce anumite mncruri cu gust,

textur sau miros specific.
Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de
mncare (de exemplu, poate bea un anumit tip de lapte i
refuz un altul, mnnc morcovi dar refuz mazre verde,
bea lapte, dar refuz hran pentru copii).
Copilul mnnc fr probleme atunci cnd i se ofer
mncrurile preferate.
Refuzul copilului cauzeaz deficite nutriionale specifice sau
ntrzieri n dezvoltarea oral i motorie


Implic regurgitarea i remestecarea mncrii,

mai ales la sugari sau la copii foarte mici.

Apare dup o perioad de comportament
alimentar normal i dureaz mcar o lun.

Adesea - asociere cu ntrzierile n dezvoltare
(tulburare pervaziv de dezvoltare sau retard
mental).



consumul de substane non-nutritive timp de minim o

lun.
substanele mncate: geofagia (pmnt), coprofagia
(fecale), tricofagia (pr).
Ocazional, pica nu este ceva neobinuit sub 2 ani i nu
trebuie diagnosticat ca atare dect dac
comportamentul este problematic.
apare mai degrab la copiii cu ntrzieri n dezvoltare i
cu medii puin stimulante.
ngrijorare major - riscul de otrvire,
poate aprea ca simptom asociat al neadaptrii
(tulburare pervaziv de dezvoltare sau schizofrenie) sau al
unor tulburri neurologice.

Factori cel mai adesea incriminai pentru

obezitate:

Factori ambientali
Factori genetici
Factori biologici
Factori psihologici
Copii factori familiali (structura familiei,
programul familiei, educaia).

ASPECTE PARTICULARE

1. Vrsta copilului

2. Rolul prinilor

3. Ali aduli din familie

4. Fraii cu greutate normal

5. Rolul grdiniei / colii

A. De cnd ar trebui intervenit asupra obezitii

infantile?

Opinia la nivel de sim comun 7-8 ani (atunci apare

ngrijorarea)

Majoritatea medicilor generaliti 5 ani

Experii n obezitate infantil 3 ani (s-a dezvoltat un
program pentru aceast vrst, dar prinii nu vin ntruct
nu consider c exist o problem - Baby fat)

B. Cum difer intervenia n funcie de vrsta

copilului?

Pe msur ce crete vrsta copilului crete

propriul rol n intervenie i n managementul

comportamentului alimentar i scade rolul
prinilor

Indiferent de vrsta copilului, acesta trebuie
responsabilizat i implicat n managementul
comportamentului alimentar

Ajutarea i asistarea copilului n managmentul

comportamentului alimentar i nu controlul absolut
(n special cantitatea)

Selecia (cumprare) alimentelor (calitatea)

Sisteme de control si recompense

(caz M.T.)

Problema bunicilor

Importana consistenei metodelor i a

consecvenei

Puterea exemplului

Complic situaia - perioad de certuri i frustrri

legate de diet

Principala greeal prinii pun la diet doar

copilul supraponderal, cellalt copil nu-i modific
deloc dieta

n afara situaiei n care ceilali copii sunt

subponderali (probleme alimentare), o diet mai
sntoas este binevenit i pentru copilul
normoponderal

Problema grdiniei masa standard, muli

copii iau n greutate, dieta nu e cea mai
adecvat

coal

problema snack-urilor

exemple de mncare nesntoas la colegii de

clas

perioad de nesupraveghere

Chirugia obezitii

n general contraindicat

Doar n cazuri de obezitate morbid cnd

viaa copilului este serios pus n pericol

(11 ani cea mai fraged vrst)

Tratamentul medicamentos
contraindicat

Doar medicaie de suport, nu medicaie

specific

Tratament psihologic



Leonard H. Epstein
Date longitudinale 5, 10 ani
10 ani - 34% au redus cu 20% sau mai mult
procentul de supraponderalitate, i 30% nu
sunt obezi



Traffic light diet dieta semafor

Alimentele mprite n cele 3 culori ale
semaforului:

Alimente roii oprete-te

Alimente galbene gndete-te bine

Alimente verzi d-i drumul

1. Anorexia

2. Bulimia

3. Binge eating disorder (propus)

Anorexia

Bulimia

Prevalena - 0.5-1%

Prevalen 3%

Evaluarea propriei persoane in cea mai mare parte pe

baza formei/ greutatii (si a abilitatii de a le controla)
Mentinerea unei greutati
sub IMC=18.5

Mancat compulsiv
frecvent

Amenoree

Comportament de control
extrem (restrictie
alimentara, provocare
voma, laxative)



Tulburarea de
mancat compulsiv
Mancatul nocturn
Purging disorder?
Episoade de mancat
compulsiv obiective
vs subiective

Categorie reziduala
pentru simptomele
care nu indeplinesc
criteriile pt bulimie
sau anorexie

Tulburare de comp. alim.

fara alta specificatie 50-60%

Anorexia
10-15%

Bulimia
30%
Tul

Evaluarea propriei persoane in cea mai mare parte

pe baza formei/ greutatii
si/sau

A abilitatii de a controla alimentatia

A se diferentia de nemultumirea fata de propriul corp
(raspandita in populatie)

Preocupare intensa fata de forma si greutate

Cantarit frecvent vs. evitare

Eforturi extreme si sustinute de a limita cantitatea
de alimente

Dificultati de a manca in public

Anxietate
Obsesii

Depresie
Risc de suicid



Imaginea pacientei despre pb., ce ar dori sa

schimbe
Obiceiurile alimentare intr-o zi obisnuita (o zi
buna si una proasta)
Restrictia alimentara: incercari, reguli, reactii la
incalcarea regulilor, amanarea meselor, limita
de calorii
Comportamente compensatorii: frecventa
Episoade de mancat compulsiv: frecventa,
stimuli declansatori



Ritualurile alimentare, rontait intre mese,

scuipat mancarea
Consumul de bauturi (alcoolice si non-alcoolice)
Abilitatea de a manca in prezenta altora
Ingrijorari legate de forma si greutate
Importanta formei si a greutatii in auto-evaluare
Obsesii fata de propriul corp comportamente
de verificare (cantarit, uitat in oglinda)
Evitarea observarii propriului corp
A se simti gras/a
Impactul asupra starii emotionale/ functionarii
sociale/ activitatilor zilnice



Debutul, stimulii declansatori

Primele luni
Istoricul greutatii (inainte si in timpul tulburarii,
in copilarie, cea mai mica/mare greutate)
Tratament anterior rezultate?
Complianta fata de tratamentele anterioare;
factori care au favorizat/ impiedicat rezultatele



Influenta familiei in dezvoltarea tulburarii + in

mentinerea simptomatologiei in prezent
Membri ai familiei pe care se poate baza in
tratament
Istoric familial psihiatric (mai ales tulb. comp.
alim., depresie si abuz de alcool)



Rezultate scolare
Prieteni
Interese si aptitudini
Tulb. psihice actuale
Tulb. somatice



Ce mentine tulburarea?
Atitudini fata de tratament? Asteptari?
(adolescenta vs familie!)
Ingrijorari?
Scopuri?



Nu mananca deloc in timpul zilei / nu bea deloc

2 sau mai multe episoade de provocat voma
Exercitii exagerate la sub-pondere
Scadere in greutate mai mult de 1 kg pe
saptamana, mai multe saptamani
IMC<17,5



Episoade de lesin
Dezorientare, confuzie, uitare
Batai neregulate ale inimii, dureri in piept
Spasme
Dificultati in urcarea scarilor
Voma cu sange



Dificultati de concentrare
Gandire inflexibila
Pierderea interesului pentru alte activitati
Obsesii mai multe
Stare emotionala depresiva, iritabilitate
Izolare sociala
Pierderea interesului sexual

Slabirea muschilor cardiaci

Scaderea tensiunii arteriale
Aritmii

Deteriorarea oaselor osteoporoza; fracturi

Functionarea intestinelor este cu mult incetinita

apare senzatia de satietate dupa foarte putina
mancare

Pierderea masei musculare

Caderea parului, sau aspect uscat; lanugo

Piele uscata, uneori cu o nuanta portocalie

Scaderea temperaturii corporale

Somn neodihnitor, insomnii

Perfectionism
Evaluare globala negativa

Trasaturi de personalitate borderline



Anorexia incepe deseori in adolescenta timpurie

prin restrictie alimentara inflexibilitate
50% din cazuri mancat compulsiv bulimie
sau tulb comp alim FAS
Bulimia debuteaza mai degraba in adolescenta
tarzie sau varsta adulta tanara
Mancatul compulsiv varsta mijlocie, 1/3
barbati; intermitent

Tendinta de migrare intre categoriile de

diagnostic

Schimbarile diagnostice reflecta remisia unei

tulburari si dezvoltarea alteia?

Sau reflecta evolutia unei singure tulburari?

Nu exista mecanisme specifice/diferite care
mentin fiecare tulb.

Tehnicile de interventie sunt similare

Protocol de interventie

Cel mai eficient tratament pentru bulimia nervoas este

terapia cognitiv comportamental (Agras & Wilson, 1987).

Studii clinice controlate:
(Kirkley, Schneider, Agras & Bachman, 1985; Fairburn, Kirk,
OConnor & Cooper, 1986, Fairburn, 1999)

Se bazeaz pe teoria cognitiv a meninerii acestei tulburri.

Aceste tratamente urmresc att schimbarea
comportamentelor, ct i a atitudinilor lor fa de form i
greutate.
Dureaz ntre 36 luni, aprox. 10-20 de edine.

Care este capacitatea de schimbare a

oamenilor?

De ce factori depinde procesul schimbrii?
(ex. gndirea pe termen scurt, eficacitatea
recompenselor imediate fa de cele pe
termen lung, caracteristicile evoluioniste,
etc)

Pe care i putem controla noi?

Antecedente

Comportament

Consecine (imediate)

Ex.
- alimente hipercalorice
disponibile
-multe modaliti de
transport
- vecintatea multor
servicii

Ex.
- consumul de alimente
hipercalorice
- consumul excesiv de
alimente
- activitatea fizic redus

Ex.
- plcerea de a mnca
- funcia anxiolitic
- confortul

Antecedente

Gnduri

M-am certat cu prietenul Nu trebuia s mi se

meu
ntmple asta
este groaznic
nu mai sunt o persoan
normal/la fel de
valoroas
Nu pot suporta situaia

Consecine
(Comportamente
Emoii)
Depresie, anxietate
Mancat mai mult



4 sptmni
2 edine pe sptmn

Ajut pacientul i terapeutul s examineze obiceiurile

alimentare i circumstanele n care apare problema
Ajut pacientul s i modifice gndurile i emoiile aferente

Ora

Alimentele

Locul

Mncat
compulsiv

Vom/
laxative

Circumstane

7.45

Un mr, un grapefruit, o
ceac de cafea

Buctrie

nu

nu

Deprimat, m simt gras

15.30

Un sandwich cu ou, o
chifl, o gogoa

La serviciu

da

nu

Am adus mai mult mncare de la

cantin
Nu ar fi trebuit s mnnc sandwichul. A fost prea mult. Aceasta va fi o zi
ngrozitoare acum

15.45

O gogoa, o can de ceai,

o prjitur, 2 ceti de ceai

La serviciu

da

da

Nu m pot opri din mncat. Ajutor!

M-am cntrit i am plns
NU TREBUIE S MAI MNNC AZI

20.20

O felie de pine, o felie de

tort

Buctrie

Da

20.35

O felie de pine, o cola light

Buctrie

Da

20.40

Un pachet de biscuii

Da

Am renunat. Nu mai pot continua

aa. M ursc

20.52

Un bol de cereale, 2 pahare

de ap

Da

M simt foarte plin

21.05

Un bol de cereale

Da

Vom,
diuretic

M-am cntrit. A vrea s mor



-

-

Discutarea foilor de auto-monitorizare

Pacienta s neleag ce anume influeneaz
comportamentul alimentar
Relaionarea comportamentelor pacientei cu procesele
cognitive aferente
Identificarea gndurilor problematice
n prima etap se vor identifica gndurile problematice, dar
nu se va trece la disputarea lor



-

Cntrirea sptmnal
Numai o dat pe sptmn i se va realiza un grafic
Reducerea gradat a numrului de cntriri pn se
ajunge la o dat pe sptmn
Se poate considera c greutatea se schimb numai
dac exist o tendin constant pe parcursul a mai
multe sptmni
Persoana va scrie ntr-un tabel de monitorizare
gndurile i emoiile relaionate cu cntrirea

Discutarea fielor de automonitorizare

-

Clarificarea perspectivei cognitive asupra bulimiei

Sublinierea acestei perspective n discutarea monitorizrii
Reluarea cercului vicios care ntreine tulburarea

-

Educarea pacientului
Reglarea greutii
Consecinele fiziologice ale mncatului compulsiv i a
comportamentelor compensatorii
Ineficiena comportamentele compensatorii
Efectele adverse ale curelor de slbire



Educaie despre IMC

Nu trebuie s aib o greutate dorit fix
Greutatea pe care i-o alege nu trebuie s necesite o
restricie alimentar sever
Este bine s i amne alegerea unei greuti dorite pn
cnd se echilibreaz comportamentul alimentar



-

Perturbri ale balanei electrolitice (sodiu, potasiu)

Palpitaii
Ritm cardiac neregulat
Convulsii
Deshidratare

-

Probleme orale
Glande salivare mrite
Eroziunea smalului dinilor
Gt iritat
Regurgitare cronic



-

Probleme digestive
Ruptura stomacului sau esofagului
Dureri abdominale
Sngerarea esofagului
Inflamarea pancreasului
constipare



-

n medie sunt reinute 1200 kcal dup un episod de mncat

compulsiv (Kaye et al., 1993), chiar dup purgare.
n snge rmne un nivel ridicat de insulin care determin n
continuare o senzaie de foame

Laxativele scad absorbia caloric cu cel mult 10% - se pierde

ap
Pot duce la constipaie i balonare

Diureticele elimin numai apa



Nu funcioneaz
Organismul este programat s rspund perioadelor
de restricie (sunt percepute ca o ameninare
major pentru via) prin supra-alimentare i
depunerea exceselor atunci cnd hrana este
accesibil

Metabolismul este ncetinit

Majoritatea dietelor media permit prea puin
mncare

Dac sunt interzise anumite alimente, acestea devin

tentante

De obicei conin reguli foarte stricte, care sunt

foarte greu de respectat
Cnd sunt nclcate regulile, acestea sunt
considerate dovezi ale unui auto-control deficitar



3 mese i 2 gustri pe zi
Se elimin restricia alimentar
Scade posibilitatea de episoade de mncat
compulsiv
Regulile sunt mult mai uor de respectat
Acest plan se introduce gradat
Se ncepe cu aspectele cel mai puin problematice
Trebuie explicat pacientei c per ansamblu se
reduce ingestia caloric
Se poate face ca un experiment comportamental



S nu fac altceva n timp ce mnnc (TV, calculator, citit,

etc.)
Savurarea mncrii
S mnnce numai ntr-o anumit camer (buctrie unde
nu mai face altceva)
S pun tacmurile jos dup fiecare nghiitur
S se spele pe dini dup fiecare fel de mncare
S pun pe mas numai ct vrea s mnnce i restul s fie
pus n frigider



Dac mai vrea s mnnce s se gndeasc dac i mai este

foame
S nu mnnce direct din vasul n care este mncarea
S nu in alimentele la vedere ntre mese
S nvee s lase o parte din mncare n farfurie
Apoi va arunca resturile
La cumprturi va merge numai cu list i cnd este stul
Va opta pentru mncruri care necesit gtire



-

-

Dezvoltarea unor comportamente alternative

List de activiti plcute pe care le poate face n loc s
vomeze sau s mnnce
edin cu familia sau prietenii pacientei
Susinerea lor
Contract comportamental
Angajament social









-

8 sptmni
edine sptmnale
Orientare pe restructurarea gndurilor nerealiste
Focalizarea pe evitarea unor alimente specifice
Ierarhizarea lor
Pacienta trebuie s mnnce treptat din fiecare categorie, ca
parte a unor gustri sau mese

Pacienta va mnca mncrurile interzise n timpul edinei

de psihoterapie i se va evita provocarea vomei

Va fi combtut dorina de a mnca prea mult sau de a se

implica n comportamente compensatorii

Alimentele trebuie consumate la nceputul edinei, iar apoi

vor fi disputate gndurile n legtur cu aceste aspecte

Expunerea trebuie practicat i ntre edine

-

Monitorizarea gndurilor n anumite situaii: mncat

compulsiv, comportamente compensatorii, privitul n
oglind, comentarii ale altor persoane
Reducerea gndurilor la esen
Distorsiuni cognitive:
Abstraciunea selectiv: a trage o concluzie pe baza unui
eveniment separat, ignornd alte informaii care o contrazic
(Sunt special numai dac sunt slab)
Suprageneralizarea: extragerea unei reguli pe baza unui
eveniment i aplicarea ei n alte contexte inadecvate (Cnd
aveam o greutate normal lucrurile mergeau bine; dac m
ngra mi va fi ru)

Maximizarea supra-estimarea semnificaiei evenimentelor

negative (dac m-am ngrat 2 kilograme nu mai pot purta
fust)
Gndirea dihotomic n termeni de alb sau negru (dac nu
mi pot controla alimentaia, voi pierde controlul n toate
aspectele)
Personalizarea interpretri egocentrice ale evenimentelor
(dac oamenii uotesc, sigur vorbesc despre ct de
neatractiv sunt)
Gndirea magic credina n relaia cauz efect a unor
evenimente non-contingente (nu m pot bucura de nimic
pentru c voi pierde acel lucru)







-

Aducerea de dovezi pro i contra gndului nerealist

Scopul este ca pacienta s ajung la o concluzie raional
care s fie folosit pentru ghidarea comportamentului
Exemple tipice de gnduri dezadaptative:
Trebuie s fiu slab pentru c a fi slab nseamn a avea
succes, a fi atrgtoare i fericit
Nu trebuie s fiu gras pentru c asta nseamn c nu eti bun
de nimic, eti neatrgtoare i nefericit
Indulgena este rea pentru c este un semn de slbiciune
Auto-controlul este bun pentru c este un semn de putere i
disciplin
Dac nu ai succes total nseamn c eti un eec



Rigide
Ilogice
Nu corespund realitii
Nu ajut la ndeplinirea scopurilor personale



Explorarea originii gndurilor persoanei

nelegerea i dezvoltarea meninerii problemelor
nelegerea ideii c auto-controlul este dezirabil, dar c este
contra-productiv s pretinzi auto-controlul total n toate
sferele

Abordarea evalurii globale negative de sine pe baza formei

i a greutii

Antrenament asertiv
Rezolvare de probleme



Supra-estimarea unei pri a corpului

Nu rspunde modificrii directe
Pacienta nva s i atribuie aceast percepie greit
tulburrii
Dovezi concrete (kilograme, haine)
Repulsie fa de propriul corp: evit s se priveasc sau s se
expun
Tratament: expunere (desensibilizare progresiv)



3 edine la intervale de 2 sptmni

Meninerea progreselor
Majoritatea sunt simptomatici



S nu interpreteze catastrofic eventualele recderi

Majoritatea oamenilor mnnc mai mult uneori
S aib un plan scris cu strategiile nvate pe care s le
aplice atunci cnd comportamentul alimentar devine o
problem
Pacienta este nvat c uneori va mai avea recderi
Reamintirea altor metode de a face fa stresului

Prevalen 1% - tulburarea psihic cu cea mai mare

rat de mortalitate
1. Motivare + crestere in greutate
2. Complicatii somatice ale infometarii
3. Normalizarea patternurilor alimentare
4. Eliminarea strategiilor de control al greutatii
5. Restructurari cognitive
ex. Modificarea atitudinilor privind forma si greutatea corporala

6. Strategii de management al emotiilor



Motivare
Evaluarea riscului

o Exces de exercitii + greutate redusa

o Vomeaza sange
o Consumul inadecvat de lichide in combinatie cu refuzul

alimentar
Pierderea rapida in greutate

Oferirea de informatii
Plan de interventie

Modelul stadiilor schimbarii (Proshaska & DiClemente)

PRECONTEMPLARE

CONTEMPLARE

ACTIUNE
(sub 50%)

DORINTA DE
SCHIMBARE ABSENTA

Explorarea perceptiei
celorlalti asupra bolii si
identificarea semnelor si
simptomelor

NEHOTARARE
PRIVIND
SCHIMBAREA

PREGATIT PENTRU
IMPLEMENTAREA
SCHIMBARII

Explorarea avantajelor
si dezavantajelor
tulburarii

Planificarea si
implementarea
schimbarii

INTERVIU MOTIVATIONAL
EDUCARE
Motivatie redusa + IMC scazut (13)
SPITALIZARE!!

Ora

Alimente si
lichide
consumate

Locul

Compensa-re Ganduri si
emotii

IDEAL: MESE SI GUSTARI REGULATE

>2000 CALORII /ZI (!5000)
ABORDARE EMPIRICA SI COLABORARE CU
UN NUTRITIONIST

Lista/ierarhia alimentelor interzise si a celor

acceptabile

Sarcini comportamentale

o consumarea alimentelor interzise (in sedinta/ singur)

o expunerea la situatii sociale care presupun consumul de
alimente

Monitorizare

!!!!!!!
PAINE ALBA
PASTE
CARTOFI PRAJITI
FRIPTURA
SARMALE
COLA
VIN
BANANE
DULCIURI (orice)

!!
CARTOFI FIERTI
(fara sare)
SUPA LEGUME
IAURT
PAINE GRAHAM

OK
CARNE FIARTA!
SALATA ROSII
(fara sare/ulei)
LEGUME FIERTE
MURATURI
MERE
PORTOCALE

Atitudini generale privind greutatea

Convingeri centrale

o strategii de activare
o Credinte centrate tipice AN (DEM, SD, LFT)

Ganduri automate

o strategii de activare
o distorsiuni cognitive tipice AN

Imagine corporala