Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fizioterapia in Afectiuni Cardio-Vasculare
Fizioterapia in Afectiuni Cardio-Vasculare
1. Introducere
Secolul XX, mai ales n a doua jumtate, a fost marcat de mari modificri n
structura i dimensiunea populaiei n ntreaga lume, ca urmare a mai multor
fenomene socio-economice cu implicaii globale: dezvoltarea industrial, dezvoltarea
transporturilor, mari migraii ale populaiei ntre diverse zone ale globului, dar i ntre
mediul rural i urban. Consecinele au constat n modificarea profund a stilului de
via, a tipului de activitate, a alimentaiei, creterea sedentarismului. Pe de alt parte,
mbuntirea asistenei medicale i apariia antibioticelor au dus la scderea i
eradicarea unor boli infecioase, scderea mortalitii infantile, creterea speranei de
via, dar i la modificarea structurii mortalitii i morbiditii, n sensul creterii
afeciunilor dependente de civilizaie (210).
Factorii psihosociali i socio-economici au devenit factori majori n creterea
prevalenei HTA i a bolii coronariene n toate rile, n special n cele est-europene.
Stresul, precum i tipul de personalitate au un rol preponderent n determinarea
puseelor de HTA (42).
Ereditatea. Conform unor studii epidemiologice efectuate pe familiile de
hipertensivi i n special pe gemeni, ereditatea are o contribuie semnificativ,
apreciat chiar la 30-60 % pentru geneza HTA eseniale.
Printre alterrile genetice ce se pot transmite sunt semnalate: anomaliile genetice n
excreia sodiului i n transportul ionic transmembranar; hiperreactivitatea sistemului
nervos simpatic ca rspuns la stres; incapacitatea relativ a unor persoane de a
inactiva substanele presoare; polimorfismul genetic al sistemului renin angiotensin
aldosteron (42).
Vrsta. Prevalena HTA crete odat cu vrsta. Boala este foarte rar ntlnit la
adolesceni i tineri, valorile TA ncepnd s creasc dup 30-40 de ani. Se apreciaz
c HTA esenial afecteaz 10 % din populaia general, 25 % dintre persoanele care
au depit 40 de ani i 40 % dintre cele peste 60 de ani (40). n studiul Framingham
riscul populaiei de vrst medie i al vrstnicilor de a dezvolta HTA atinge 90 %
(192).
Sexul nu influeneaz HTA dect n corelaie cu ali factori de risc. Se remarc
totui prevalena i severitatea mai mic a TA la femei pn la menopauz, probabil
datorit relativei hipovolemii secundar pierderilor lunare i ca urmare a
vasodilataiei indus de estrogeni. Dup vrsta de 50-60 de ani HTA este relativ egal
distribuit la cele dou sexe, chiar cu o uoar predominan la femei (42).
Aportul alimentar de sare reprezint factorul de mediu cel mai implicat n
apariia HTA. Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea prevalenei HTA
eseniale n rndul populaiilor mari consumatoare de sare n raport cu cele la care
acest consum este mic. Consumul crescut de sare constituie un important factor de
risc n apariia HTA eseniale numai n prezena unor anomalii genetice ale
transportului transmembranar de sodiu la nivelul tubului contort distal i celulei
vasculare netede, ducnd la creterea sodiului total n organism i n peretele arterial
cu consecine asupra debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice (42). Rolul
reducerii aportului de sare n controlul HTA (observat de aproximativ 100 de ani) este
unanim acceptat, iar ghidurile actuale de tratament recomand reducerea aportului de
sare sub 4-6 grame/zi, msur de prim importan pentru scderea nivelului TAS i
insulinorezistena este implicat direct n procesul aterogenetic (21, 78, 102, 137,
174).
Actualmente, efectele negative cardiovasculare ale obezitii i dereglrii metabolismului
glucidic sunt sumate i inserate n conceptul de sindrom metabolic (Tabelul 1.).
Condiii clinice
Control inadecvat al
glicemiei/rezisten la
insulin
Obezitate abdominal
Hipertrigliceridemia
Hipertensiune arterial
Microalbuminuria
Criterii NCEP
ATPIII:
3 din criteriile
de mai jos
Glicemia
plasmatic
postprandial
110mg/dl
Circumferina
abdominal
>102 cm la
brbai
>88 cm la femei
> 150mg/dl
< 40mg/dl la
brbai
< 50mg/dl la
femei
130/85mmHg
Nu a fost inclus
Criterii WHO:
Control inadecvat al
glicemiei/rezisten la insulin i 2
alte criterii
Diabet zaharat tip 2 sau glicemia
postprandial 110mg/dl sau
scderea toleranei la glucoz
150mg/dl
140/90mmHg
20g/min. sau raportul
albumin/creatinin 30mg/g
Tabelul 1.- Criteriile de diagnostic n sindromul X metabolic
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
Normal
<120
<80
Prehipertensiune
120-139
sau
80-89
HTA stadiul 1
140-159
sau
90-99
HTA stadiul 2
160
sau
100
Clasificare
TA
BCV
Normal
fr
HTA
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul 3
Factori de Markeri
risc CV precoce de
boal
fr sau fr
puini
ocazional/
incipient mai muli de obicei
fr
intermitent
prezeni
sau
susinut
progresiv muli
prezeni
semne incipiente
sau
marcat i
avansat
muli
prezeni i
prezent cu/fr evenimente
susinut
pregresivi
CV
sau
Tabelul 3. - Definiia i clasificarea HTA dup ASH
Normal nalt
130-139/
85-89
Risc obinuit
(peste 0,1 mA/cm2). Durata edinei este de 20-30 min, ritmul edinelor zilnic
sau la dou zile (17, 18).
Bile galvanice generale (Stanger), cu temperatura apei de 36-37 C. Intensitatea
ajunge progresiv la 400-600 mA. Durata procedurii este de 15-30 min, ritmul
edinelor este de una la 2-3 zile. Seria de tratament de 6-12 edine se repet luni
i chiar ani de zile (17, 18).
Magnetodiafluxul n aplicaii generale cu self cervical i lombar n forma
continu. Durata edinei: 20 de min, n serii de 18-20 edine, repetat la 2-4
sptmni sau mai rar, cnd tratamentul se prelungete luni sau ani de zile.
Cmpurile magnetice folosite n aceast terapie intervin asupra unor factori de
reglare a TA: factorul nervos central i vegetativ, reactivitatea vascular i factorul
endocrinoumoral (208).
Radiaiile ultraviolete (RUV). Hipersimpaticotoniile manifestate prin tahicardie i
extrasistole pot fi reglate, cu tendin la normalizare de aplicaiile generale de
ultraviolete n doze sedative, foarte slabe, o edin la 2-3 zile, 15-20 edine.
Razele ultraviolete determin modificri ale circulaiei superficiale din tegument,
precum i modificri ale circulaiei profunde, nsoite de hipotensiune. Circulaia
tegumentar i profund (din musculatura scheletic subiacent) sunt activate;
fluxul sanguin superficial crete sub aciunea direct a cldurii (produs de
radiaiile infraroii sau de eritemul actinic), circulaia profund crete printr-o
serie de reflexe neurovegetative la distan, pe care le produce cldura prin
excitarea zonelor simpatice profunde. n perioada apariiei eritemului, pulsul se
accelereaz i debitul cardiac n inima dreapt crete cu 10%; ulterior, acestea au
tendina de scdere, iar tensiunea arterial scade; mecanismele au fost explicate
fie prin scderea cantitii de adrenalin i diminuarea tonusului simpatic, fie prin
aciunea substanelor de tip histaminic formate n tegument sub aciunea RUV.
Hidrotermoterapia determin intrarea n aciune a mecanismelor de reglare cardiovascular i modific implicit valorile TA prin jocul vascular periferic i controlul
aprut n mecanismele de termoreglare.
Aplicaiile de cldur, mai ales cele generale, au asupra aparatului cardiovascular
urmtoarele efecte:
a. cresc frecvena cardiac cu 20-30 bti/minut;
b. cresc debitul cardiac pe seama 2a.creterii frecvenei cardiace (FC) dar i printr-o
2b.umplere mai bun a ventricolului stng;
c. TAD poate scdea la nceput la 50-55 mmHg, meninndu-se sczut pe toat
durata edinei.
d. TAS scade odat cu TAD, dar de regul nu mai puin de 110 mmHg, iar cnd exist
o circulaie periferic maxim, TAS crete cu 10-20 mmHg pe seama debitului
cardiac;
e. rezistena arterial periferic scade la 1/2-1/3 din valoarea iniial datorit
vasodilataiei;
f. viteza de circulaie sangvin crete cu 1/2-1/3; 7.solicitarea cordului, n comparaie
cu efortul fizic, este relativ moderat;
g. nevoile de oxigen cresc cu 10-20% (209).
n mod practic, aplicaiile de cldur, se aplic hipertensivilor cu valori ale TAS <
180mmHg i ale TAD < 105mmHg, urmtoarele proceduri (17, 18, 29, 118, 149):
10
11
creterea ntoarcerii venoase spre cordul drept, umplere diastolic mai mare i
cretere a debitului btaie;
3. TA nu este mult influenat, existnd o uoar tendin de cretere a TAS i
scdere a TAD, n comparaie cu baia cald unde scderea este mult mai
important;
4. se produce o antrenare economic a cordului prin creterea ntoarcerii venoase i
eliminarea stimulrii centrale care ar crete frecvena cardiac;
5. baia cu CO2 prelungete diastola (100), prin creterea ntoarcerii venoase, aciune
comparabil dup unii autori cu digitalizarea.
Durata bii cu CO2 este de 20-30 min, ritmul de o edin pe zi sau la dou zile n serii de
14-18 bi.
Kinetoterapia
Metodele de relaxare general realizeaz att scderea concentraiei plasmatice
de catecolamine i a componenilor sistemului renin-angiotensin ct i
diminuarea rspunsului organelor receptoare, tonusul musculaturii netede
vasculare, la noradrenalina circulant (86, 118, 157, 170). Acestea sunt
reprezentate de :
1. Metoda Edmund Jacobson, care are la baz relaxarea progresiv pe baza
principiului de identificare kinestezic a strii de contracie muscular, prin
antitez cu lipsa de contracie (relaxare muscular).
2. Metoda Schulze preconizeaz obinerea relaxrii centrale, care induce apoi prin
autocontrol mental imaginativ relaxarea periferic.
3. E. Gindler i N. Stolze recomand o gimnastic relaxant colectiv ce presupune
realizarea unor micri absolut libere, neimpuse, un fel de dezordine de micri.
4. I. Parow recomand repaus absolut nemicat la pat 20 min, interval n care
pacientul s-i urmreasc doar respiraia liber neforat.
5. A. Maccagno propune ntinderea pacientului la maxim, n decubit dorsal, cu
minile pe lng cap i membrele inferioare ntinse.
Antrenamentul la efortul fizic de rezisten constituie un obiectiv deosebit de
important n recuperarea HTA (167, 170). Prin aplicarea exerciiilor fizice
terapeutice, care constau n contracia dinamic, izotonic a unor mase musculare
mari, utiliznd diferite tehnici i metode, se realizeaz cea mai semnificativ
scdere tensional (167, 172). Este cunoscut faptul c persoanele inactive fizic
prezint un risc de a dezvolta HTA cu 35-52 % mai mare dect persoanele active,
cu valori mai crescute ale TAS i TAD (69, 106). Astfel, persoanele care
efectueaz activitate fizic dezvolt mai rar hipertensiune, iar hipertensivii pot si reduc valorile TA printr-un efort de rezisten.
Activitatea fizic aerobic este recomandat n majoritatea zilelor sptmnii, cel puin
30min/zi, n cadrul msurilor de modificare a stilului de via, de ctre JNC 7, fiind
asociat cu o scdere a TA de aproximativ 4-9 mmHg (30, 31). Se recomand meninerea
frecvenei cardiace, n timpul efortului, la maxim 75% din frecvena cardiac maxim
teoretic (F.C.M.T.). Peste aceast valoare, organismul ntr n condiii de anaerobie i nu
se mai produce scderea TA. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea
capacitii de munc a unui bolnav. O toleran sczut la efort determin o stare de
dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri n personalitatea acestuia, boala n
12
13
15
16
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Foarte uor
Destul de uor
Oarecum greu
Greu
Foarte greu
Epuizant
Tabel 6
2.
3.
Durere persistent
Durere intens pentru care, de obicei,
subiectul i ntrerupe activitatea
4.
Durere intolerabil
Tabel 7
Oprirea efortului este indicat n momentul n care efortul devine foarte greu
(treapta 17-18 Borg) sau apare durerea intens (treapta 3 Kattus)
ntotdeauna proba de efort este asistat de ctre un medic, avnd la ndemn
mijloacele de reanimare cardiovascular (defibrilator, trus de resuscitare cardiorespiratorie)
Proba de efort este oprit la atingerea F.C.M.T. F.C. Max. T. = 220-vrsta (ani)
17
18
19
20
21
n programele de recuperare pragul anginos restant este cel care limiteaz cel mai
mult efortul pacienilor. Consumul miocardic de oxigen ce corespunde pragului anginos
restant , reprezint limita maxim peste care capacitatea fizic nu poate fi crescut, chiar
sub protecie de medicamente.
Performana cardiac condiioneaz att capacitatea restant de efort, ct i
prognosticul vital. La pacienii sedentari cu forme de infarct miocardic puin extins,
capacitatea de efort poate crete prin antrenament fizic, uneori peste limitele anterioare.
Programul de recuperare al infarctului miocardic cuprinde trei grupri de obiective,
realizate difereniat, etapizat:
1. recuperare precoce,
2. reantrenare la efort,
3. reinseria socio-profesional.
n infarctul miocardic exist 3 faze de recuperare:
1. faza I (perioada acut) care dureaz n medie 3-4 sptmni, necesit de obicei
internare n secie de cardiologie cu adaptri specifice de monitorizare, sau la
domiciliu cu supraveghere medical special. Aceast faz cuprinde: mobilizri
segmentare ale mb. sup. i inf. la pat, solicitare n camer prin gesturi de
autongrijire, kinetoterapie cu solicitare minim, ortostatism, mers i solicitare n
secie introducndu-se sala de kinetoterapie cu solicitare minim i solicitare pe
scri.
2. faza II(faza de convalescen), este perioada post-spitalizare, cu durat de 3-4 luni
prin care se urmrete revenirea la viaa social normal; proba de efort permite
aprecierea obiectiv a capacitii miocardice reziduale i disponibilitile de
recuperare funcional;
3. faza III (este perioada de ntreinere), la distan de episodul acut(8-12spt). n
aceast faz se urmrete gradul de solicitare i desfurare a vieii cotidiene,
adaptndu-se diversele momente de solicitare la dinamica afectrii coronariene,
pn la ntreruperea activitii n caz de ischemie sau agravare a leziunilor
preexistente.
Obiectivele de recuperare n perioada post-acut, reprezentat de fazele II i III, sunt:
1. obinerea unei utilizri periferice a oxigenului, prin adaptarea la efort,
2. scderea solicitrii cardiace, urmat de,
3. creterea capacitii de efort maximal,
4. dezvoltarea circulaiei coronariene(mecanism discutabil).
n aceast perioad se instituie un program activ de kinetoterapie, asociind progresiv
i terapia ocupaional ambele urmrind combaterea tulburrilor psihice n activiti
sociale sau profesionale, ct i corectarea sau prevenirea unor factori de risc.
Exerciiul fizic amelioreaz utilizarea muscular a oxigenului, solicitarea cordului
fcndu-se de o manier medie.
Factorii urmrii n recuperarea coronarian sunt:
1. frecvena cardiac, factor esenial pentru travaliul cardiac, i
2. tensiunea arterial prin diminuarea rezistenei periferice.
22
24
25
TVP n antecedente,
obezitate,
infecii generale(septicemie),
sdr. nefrotic,
anticoncepionale orale i tratament cu estrogeni,
sarcin i puerperiu,
hipercoagulabilitate sanguin,
anticorpi antifosfolipidici.
Manifestri clinice:
1. durere,
2. edem,
3. cordon venos trombozat,
4. dilatarea reelei venoase superficiale
5. modificri tegumentare.
Tratament. Obiective:
1. prevenirea embolismului pulmonar,
2. prevenire sindromului posttrombotic.
Metodologia tratamentului:
imobilizarea i posturarea antidecliv a membrului afectat,
anticoagulare,
tromboliz,
tratament chirurgical.
Tromboflebitele superficiale (TFS).
Sunt afeciuni inflamatorii, de regul circumscrise i abacteriene, ale pereilor venelor
subcutanate, insoite de formarea de trombui adereni.
Comparativ cu TVP importana lor este mic: ele nu embolizeaz dect foarte rar,
niciodat letal, au tendin la vindecare spontan i nu las sechele invalidante. Ocazional
se pot extinde ns, la venele profunde i pot fi septice. Survin mai frecvent pe un teren
varicos sau n cursul unui sdr. posttrombombotic.
Sindromul posttrombotic (SPT)
Reunete manifestrile clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos
profund, urmare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecat cu sechele.
Insuficiena venoas care rezult, nsoit frecvent de o insuficien limfatic, duce la
un drenaj insuficient de snge i lichid interstiial, cauza modificrilor locale. SPT este
mai frecvent la nivelul membrelor inferioare.
Manifestrile clinice principale ale SPT sunt: edemul, dilataia venelor subcutanate,
modificrile tegumentelor i durerile.
Profilaxie i tratament:
1. compresie extern (fae elastice i ciorapi elestici cu compresie progresiv),
2. drenaj postural (nu masaj),
3. intervenii chirurgicale reparatoare asupra sistemului venos profund.
6. Recuperarea fiziokinetoterapic n insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este un diagnostic funcional care se refer la ndeplinirea n
sistemul circulator a funciei de pomp de ctre inim.
27
Criterii NYHA
Criterii Goldman
Dispnee la eforturi
excepionale
II
Dispnee la eforturi
obinuite
III
IV
Dispnee n repaus
Tabel 8
Insuficienele cardiace clasa a IV-a necesit repaus prelungit la pat, uneori mai multe
luni. Aceast prescripie comport repaus la pat 14-18 ore pe zi, n rest repaus i activiti
n fotoliu. Este permis deplasarea pentru igiena personal, cu condiia unor facilitri
apropiate.
n decursul repausului prelungit la pat se impun msuri preventive a:
1. Depresiei psihice prevenit prin activiti simple care pot fi performate de pacient
(lectur, audiii muzicale, scurte vizite, terapie ocupaional);
2. Constipaiei prevenite prin alimentaie bogat n fibre, electroterapie de stimulare
a musculaturii netede;
28
peste 20
peste 14
Uoar/absent
16-20
10-14
Uoar/moderat
10-15
8-11
Moderat/sever
sub 10
sub 8
sever
Tabel 9
Aplicarea testului de efort n practic la pacienii cu IC
Scopuri:
1. Diagnostic.
2. Evaluare a rezervei funcionale, a eficienei tratamentului farmacologic a
antrenamentului fizic.
3. Prognostic. Indic profilul de risc n IC, predicia mortalitii/morbiditii.
MVO2max este cel mai puternic predictor al morbiditii i mortalitii pacienilor
cu IC.
Clasificarea pacienilor cu IC n funcie de consumul maxim de O2 n 3 grupe
29
30