Structura fiziologic a genunchiului Aprut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,aezat ntre machetele cartilaginoase ale femurului i tibiei, genunchiul

se va dezvolta sub aciunea forelor mecanice, iniial prin apariia unei caviti, apoi prin modelarea suprafeelor articulare ca urmare a micrii. Nivelul de inserie a muchilor periarticulari are un rol important n aceast modelare a suprafeelor articulare; Curburile femurului i ale tibiei sunt explicate astfel:n plan frontal tibia poate fi considerat ca o coloan incarcat, fixata la ambele extremiti, ceea ce determin apariia unei curburi situate n cele dou ptrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a fost comparat cu o coloan incarcat excentric, fixa la extremitatea sa inferioar i mobil la cea superioar, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariia unei curburi care cuprinde dou treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). n plan sagital, lunga curbur a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanat cu o coloan mobil la ambele extremiti (fig. 3). Tibia are n plan sagital trei tipuri de unghiulri, (fig. 4) : retrotorsiunea (T), adic proiectarea posterioar a extremitii sale superioare ;

Fig.1

Fig.2

Fig.3

retroversiunea (v), care nclin suprafaa superioar a platoului tibial cu 5 retroflexiunea (F), prin care se realizeaz ncovoierea posterioar a diafizei.

6C fa de orizontal ; n plan sagital, aceast retroflexie reprezint o coloan mobil la ambele extremiti, curbura cuprinznd intreaga lungime a diafizei. n cursul flexiei, curburile cu concavitatea posterioar ale femurului i tibiei realizeaz un spaiu disponibil pentru voluminoasa mas muscular (fig. 5).

Axa condililor femurali rmnnd n plan frontal, femurul i tibia vor -suferi n cursul dezvoltrii o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural i rotaia n afar a axului articulaiei tibio-tarsiene. Ealonate n lungul membrului inferior, aceste torsiuni se anuleaz reciproc, astfel ncat axul articulaiei gleznei se gasete aproape n aceeai direcie cu axul colului femural. n timpul mersului, inaintarea membrului oscilant duce oldul omolog nainte, bazinul pivoteaz, astfel nct axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce permite derularea optim a pasului.

Fig.4

Fig.5

Fig.4 Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati.

Fig.5

In

cursul flexiei curburile cu concavitatea

posterioara ale tibiei si femurului realizeaza

un spatiu disponibil pentru voluminoasele mase musculare.

Componente anatomice ale genunchiului

n descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor elemente care ne vor permite o nelegere exact a biomecanieii. Din punct de vedere anatomo-funcional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri : portante; de fixare; de alunecare; care particip la micrile active ale genunchiului: Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremitile osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezint o trohlee ce se desparte n doi condili divergenti (condiliul lateral i medial), care se sprijin pe dou platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafaa articular posterioara a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (msoar 10 mm, deci cu 2 mm mai mult dect cel lateral) i coboar mai jos (2 - 7 m) dect cel lateral, astfel ncat femurul, aezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcie oblic n sus i n afara. Din profil, forma condililor realizeaz o volut - raza de curbur crescand dinapoi-nainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, i de la 12 la 60 mm, pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbur ncepe s scad din nou pn la 15 mm pentru condilul medial i pn la 16 mm, pentru cel lateral.

Fig.6 Condilii femurali au o forma de voluta Deci,n totalitate fiecare condil este alctuit din doua spirale - anterioar i posterioar - alipite, care au centrii de curbur dispui dup alte dou spirale (fig. 6).

Spiralele anterioare corespund trohleii i fac parte din articulaia

femuro-patelara.

Corespunzator condililor femurali, tibia prezint dou caviti glenoide: cea medial, mai adnc cu 2,5-3 mm dect cea lateral, este concave n sus, avnd o raza de curbur de 80 mm; cea lateral, convex n sens sagital i concav n sens transversal, are o raza de cubura de 70 mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele dou glene tibiale, fiecare din ele primete transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Invers conformat fa de troheea femural, suprafaa articular rotulian prezint, n afara crestei verticale ce desparte cei doi versani (medial i lateral), dou creste orizontale, descrise de De Palma, care mpart n trei suprafee orizontale ce iau contact cu femurul, n mod succesiv, n cursul micrilor de flexie-extensie. Structura extremitilor osoase marcheaz, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femural distal are dou sisteme trabeculare : unul pleac de la corticala miedial i se pierde, n parte, n condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) i, n parte, n condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de traciune); al doilea pornete de la corticala lateral i realizeaz o dispoziie simetric.

Fig.7 Corespunzator condililor glenoide cu raze de curbura deosebite (dupa Kapandji).

femurali, tibia prezinta doua cavitai

Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm n central glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt i ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale .

Pentru rotul fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmeaz direcia acesteia i se departeaz spre exterior pe condilii femurali. n cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecnd din regiune spinelor. n caitilaj exist elemente care rezist la presiune-celulele cartilaginoase i altele care rezist la traciunefibrele substanei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului armat.

Fibrele sunt aezate n special pe direciile eforturilor de tractiune, iar celulele pe direciile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaa articular total a genunchiului este considerat ca fiind n medie de 30 cm2. Structurile de fixare au rolul de a menine n contact extremitile oase, permind micrile far pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistent, putnd suporta traciuni de peste 300 kg, care, alturi de ligamente, asigur stabilitatea genunchiului. Cnd genunchiul este n extensie complet, .capsula se afl sub tensiune; cnd ncepe flexia, ea se ntinde n partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realiznd i o stabilizare a micrilor de rotaie a gambei. Capsula este prevazut cu ligamente de ntrire. Ligamentul anterior al genunchiului este format de tendonul rotulian, care ader lateral de capsul, ntrit la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului i aripioarelor rotuliene (fig. 10).

Ligamentul posterior este constituit din dou pri laterale -calotele condiliene -, care ader posterior i lateral de capsul, i o parte median, format din numeroase fibre, fie proprii ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul recurent al semimembranosului ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior reprezint punctul de rezistent al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial prezint un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament lateral) i un strat profund,constituit dintr-o poriune anterioara pre- i subligamentar (care include ligamentul femuro-meniscal i pe cel menisco-tibial) i o poriune posterioar, care este o ngroare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd n calota condilian intern (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat n jos i napoi ntre condilul femural i capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm i gros de 4 -5 mm. n afara acestui fascicul principal, care este subire, lung i uor rsucit ,exist un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se ndreapta de la capul peroneului spre calota extern, alctuind un arc pe sub care trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig.10 Planul capsulo-ligamentar anterior al genunchiului.

Fig.11 Planul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului

Fig.12 Planul capsulo-ligamentar medial al genunchiului.

Fig.13 Planul capsulo-ligamentar lateral al genunchiului

Ligamentele ncruciate (fig. 14 a ) , situate n partea central a articulaiei, sunt dou structuri robuste, complexe, constituite din fibre rsucite n axul lor (n sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, vzut n faa). Ligamentul antero-extern pornete oblic n sus i n afara, de la suprafaa tibial prespinala, pentru a se insera pe o suprafaa vertical de pe faa intern a condilului lateral.

Fig.14 a ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b fiecare din cele dona ligamente incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog. Ligamentul postero-intern pleac de pe suprafaa tibial retrospinal, merge n sus i nainte, pentru a se inser pe suprafaa orizontal de pe faa extern a condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt dect cel antero-extern, reprezentnd 3/5 din acesta. Acest raport reprezint una dintre caracteristicile eseniale ale genunchiului i determin modul de funcionare a ligamentelor i forma condililor. Prin direcia pe care o au, ligamentele ncruciate se ntretaie att n plan sagital, ct i n plan frontal. n acelai timp, fiecare din cele dou ligamente (antero- extern i postero-intern) se nciucieaz n spaiu i cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat n fibre colagene, orientate fiziologic i coninnd fibrocite. Acest esut conjunctiv este puin elastic, slab vascularizat, dar bogat inervat.

 Structurile de aluncare

Fig. 15

Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale cror extremiti corn anterior i posterior, sunt inserate pe platourile tibiale n regiunea spinelor i a suprafetelor pre- i retrospinale. Meniscul lateral n form de ,,O" este mai gros i mai larg dect cel medial, n form de C.Meniscurile prezint o serie de conexiuni cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcional : cu faa intern a capsulei, de care ader ; cu platoul tibial, prin inseriile sale ; coarnele anterioare ale celor dou meniscuri sunt reunite de ligamentul transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, exist i un ligament transvers posterior ntre cele dou coarne posterioare : aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leag marginea lateral a fiecrui menisc de marginea corespunzatoare a rotulei; ligamentele femuro-meniscal i menisco-tibial din stratul profund al ligamentului colateral intern fixeaz meniscul intern la extremitilor osoase ; muschiul popliteu trimite, de la nivelul poriunii sale tendinoase o expansiune fibroas la marginea posterioar a meniscului extern ; semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroas la marginea posterioar a meniscului intern ; fibre din ligamentul ncruciat postero-intern se insereaz pe cornul

posterior al meniscului extern, formnd un ligament femuro-meniscal ; inconstant, se pare c exist fibre din ligamentul ncruciat anteroextern care se insereaz pe cornul anterior al meniscului intern. Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alctuite din fibrocartilaj. Pe o seciune vertical se evideniaz o zon bazal de inserie capsular singura vascularizat la aduli i o zon intern, intraarticular avascular, reprezentnd triunghiul de sprijin. Zona bazal de inserie capsular are o structur fibrovascular. Fibrele sint dispuse n fascicule groase circulare. Componenta celulara este reprezentat de fibrocite. n jurul insertiei meniscale, vasele, mpreun cu citeva fibre nervoase formeaz un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de sprijin, avnd o structur fibrocartilaginoas, avascular la aduli,cuprinde trei sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeelor superioar i inferioar ale meniscului; longitudinale - situate n profunzime i dispuse n lungul axului mare al meniscului; verticale - mai sistematizate i anastomozate ntre ele. Componenta celular este reprezentat mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale, incapsulate,puin numeroase, ns regulat repartizate ; numrul fibrocitelor este foarte redus. ntre zona bazal i triunghiul de sprijin exist o zona de trecere de rezistena minor, creia se patologice ale meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative. Si n o vi al a genunchiului - parte integrant din manonul capsular este cea mai ntins i cea mai complex din toate sinovialele articulare.Ea nlesnete alunecarea att direct, ct i indirect, prin secreia lichidului sinovial.Sinoviala este alctuit dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea articular de un strat celular cu aspect uneori continuu alteori ntrerupt - caracterizat prin prezena a dou tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A i au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat. repercuteaz toate solicitarile

 Stucturile care particip la micrile active ale genunchiului, organele lui de micare, sunt muschii i tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel; Flexorii -Principali - bicepsul - semimembranosul - semitendinosul -Accesori - gemenii - popliteul - plantarul subire - croitorul - dreptul intern , activ pe genunchiul aflat n uoar flexie. Extensori - Principali - cvadriceps - Accesori - tensorul fasciei lata,cnd genunchiul are deja un grad de extensie

Rotatori externi - bicepsul - tensorul fasciei lata, cnd genunchiul este extins - cvadricepsul, prin vastul lateral Rotatori interni - semimembranosul - popliteul - muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul intern) Fora de aciune a extensorilor (n total 142,7 kgf) este cu mult mai mare dect cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat mpotriva gravitaiei.