GRILE 1.Hipertiroidismul poate avea drept cauze: a. Boala Basedow b. Tratamentul cu antitiroidiene de sintez c. Insuficiena hipofizar d.

Tratamentul cu glucocorticoizi e. Tratamentul cu estroprogestative Rspuns corect: a 2.n tratamentul hipertiroidismului este necesar dozarea : a. TSH b. FT4 c. ASAT,ALAT d. Hemoleucograma e. GH Rspuns corect: a,b,c,d 3.Hipotiroidismul se datoreaz cel mai frecvent a. Afectrii hipotalamice b. Afectrii hipofizare c. Afectrii parenchimului tiroidian d. aportului exogen de iod e. tratamentului cu amiodaron Rspuns corect: c 4.Tratamentul comei hiperosmolare const n urmtoarele msuri, cu excepia: a. Tratarea factorului declanator b. Corectarea deficitului de potasiu prin aport de KCl c. Heparinoterapie n doz profilactic d. Insulina rapid intravenos se va administra cu un debit iniial de 5-10 UI/h, apoi se va adapta doza n funcie de glicemie, care trebuie s scad repede n primele 12 ore e. Monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or Rspuns corect: d 5.Despre hemoglobina glicat (HbA1c) este adevrat urmtoarea afirmaie: a. Msurarea se face o dat pe an b. Anemia hemolitic nu influeneaz rezultatul c. Reflect echilibrul glicemic din ultimele 4 luni d. Este cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii e. Nu poate fi nlocuit de msurarea fructozaminei Rspuns corect: d

6.n evaluarea i managementul persoanei adulte cu obezitate sunt adevrate urmtoarele: a. Circumferina taliei se coreleaz cu cantitatea de grsime intraabdominal b. Grsimea visceral nu se asociaz cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare c. Poligrafia ventilatorie nocturn pentru detectarea sindromului de apnee n somn se efectueaz sistematic d. Bilanul lipidic i ionograma sanguin se efectueaz sistematic e. Testul de efort ECG se realizeaz n funcie de contextul clinic Rspuns corect: a,d,e

CAZ CLINIC Pacienta SM de 35 ani se interneaz pentru: flush-uri, diaree motorie i dezvoltarea recent a unui nodul tiroidian. Din antecedentele personale se rein: Pusee de hipertensiune arterial asociate cu tahicardie, dureri precordiale, transpiraii reci Din antecedentele heredo-colaterale se rein: Fratele decedat la 40 de ani prin infarct de miocard, dup o lung perioad de hipertensiune arterial stabil O sor cu preeclampsie, operat n postpartum pentru un feocromocitom Investigaiile practicate n ambulatoriu anterior internrii prezint urmtoarele date TSH: 2,4 g /dl (normal 0,4-4 g /dl) FT4 16 ng/dl ( normal 12-18 ng/dl) Ecografie tiroidian: se deceleaz un nodul de 2,8x3x2,3cm, fr halou de siguran, cu intens vascularizaie intranodular la examinarea n modul Doppler color ntrebri: 1. Care este diagnosticul clinic posibil? (20) 2. Ce alte investigaii indicai pentru confirmarea diagnosticului? (20) 3. n cazul n care prezumia de diagnostic se confirm, care ordinea n care efectuai terapia? (20) 4. Cum va fi monitorizat i tratat subiectul n perioada postoperatorie? (20) 5. Ce alte investigaii indicai pentru rudele pacientei (20)

Rspunsuri i raionament clinic i fiziopatologie: 1. Diagnosticul prezumtiv formulat pe baza datelor anamnestice i identificarea leziunii tiroidiene ecografic este Neoplazie Endocrin Multipl tip II a: carcinom medular tiroidian, feocromocitom (posibil hiperparatiroidism asimptomatic) (20) 2. Investigaii de cerut: a. calcitonina plasmatic (4) b. test la pentagastrin (eventual) (1) c. puncia cu ac subire a nodulului tiroidian (4) d. determinarea metanefrinelor urinare i plasmatice (4) e. ecocardiografie (1) f. ecografie de suprarenal (2) g. CT de suprarenal (4) 3. Dac s-a confirmat Neoplazie Endocrin Multipl tip IIa este imperios necesar ca intervenia s vizeze n primul rnd rezecia feocromocitomului (10) i ulterior se abordeaz carcinomul medular prin tiroidectomie total (10) i disecia modificat a gtului cu controlul tuturor grupelor ganglionare aferente cervicale 4. n perioada postoperatorie se monitorizeaz nivelul calcitoninei bazale i se efectueaz testul la pentagrastrin. Monitorizarea calcitoninei se efectueaz iniial la interval de 3 luni n primul an i ulterior la 6 luni. (5). In cazul maladiei reziduale se caut prin ecografie si CT focarele restante care se rezec (5). Se determin prezena mutaiei RET i a codonilor mutani, in funcie de care se apreciaz agresivitatea leziunii i prognosticul (10). 5. La rudele de gradul 1 cel puin se realizeaz: determinarea calcitoninei bazale i stimulate prin pentagastrin (10)i se investigheaz prezena mutaiei RET. Pentru subiecii cu calcitonin crescut bazal sau la stimulare se consiliaz tiroidectomia total, chiar dac nu sunt evidente leziuni tiroidiene decelabile prin metodele curente, pentru eradicarea zonelor de hiperplazie a celulelor C secretante de calcitonin, care reprezint focarele de dezvoltare a carcinomului medular(5). Pentru anumii codoni mutani ai genei RET care indic o agresivitate crescut, tiroidectomia profilactic se va practica chiar la copii de vrst mic (5)