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Judeul

...............................................

Localitatea

Nr. ................................ / ......................................................

................................................

Unitatea sanitar

Codul numeric personal

..........................................................................

FI DE CONSULTAII MEDICALE
- ADULI Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civil ...................................................................
Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ................................................................................................................. nr. .................
Ocupaia ...................................................................... Locul de munc ...................................................................................................................................
Schimbri de:
domiciliu:

loc de munc:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................................................................................................


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personale: ............................................................................................................................................................................................................................................
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Condiii de munc: .....................................................................................................................................................................................................................

Data:
anul/luna/ziua

consultaieei*Locul

CONSULTAII, INVESTIGAII

Simptome

Diagnostic

Codul

*C = cabinet; D = domiciliu.
** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.

Prescripii
Recomandri**

Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat

22.3; A4; t2

Data:
anul/luna/ziua

consultaieei*Locul

- continuare -

Simptome

Diagnostic

Codul

Prescripii
Recomandri**

Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat

Anexa nr. 1
Nr. ................................ / ......................................................

Data:
anul/luna/ziua

consultaieei*Locul

FI DE CONSULTAII MEDICALE ADULI continuare

Simptome

Diagnostic

Codul

Prescripii
Recomandri**

Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat

*C = cabinet; D = domiciliu.
** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.
22.3; A4; t2

Data:
anul/luna/ziua

consultaieei*Locul

- continuare -

Simptome

Diagnostic

Codul

Prescripii
Recomandri**

Nr. zile
concediu
medical;
Nr. certificat