Curs oftalmo 6

49. fiziologia presiunii intraoculare

50. glaucomul cronic cu unghi deschis
51. glaucomul cronic cu unghi inchis
52. glaucomul absolut
53. tratamentul glaucomului cu parasimpaticomimietice si beta blocante
54. tratamentul glaucomului cu inhibitori de anhidraza carbonica si derivati de Pg
55. tratamentul glaucomului acut (tratamentul atacului acut de glaucom)

Glaucomul
Oftalmotonus:
17 mmHg prin metoda de aplanatie
Tensiune 5/ greutatea 5,5g cu tonometru Schiotz
Prin tensiune oculara sau oftalmotonus se intelege
presiunea exercitata de lichidele din globul ocular asupra
peretilor globului ocular.
Orice tensiune sub 17 este hipotonie, peste 17 este
hipertonie. Valo rile sub 5S hipotyonie, pesre 5 hipertonie

Fiziologia presiunii intraoculare

Umoara apoasa este produsa la nivelul preoceselor ciliare,
de acolo din camera post care este in spatele irisului, se scurge
prin fata cristalinului, ajunge in camera anterioara de unde prin
trabeculul corneo-scleral ajunge in circulatia venoasa. Este un
echilibru intre producerea si eliminarea umorii apoase. Orice
dezechilibru intre producere si eliminare inseamna hipertonie
oculara. Umoarea aposa participa la metabolismul ocular
aducand elemente nutritive pt mediile avasculare ale ochiului.
Reglarea tensiunii oculare se face prin mecanisme locale, prin
sist simpatic si parasimpatic. Daca secretia umorii apoase scade

creste rezistenta la scurgere. Daca este hiperproductie, scade

rezistenta la scurgere si hiperproductia de umoare se eimina
prin trabeculul corneo scleral, in venele episclerale, in circulatia
venoasa etc.
Valorile nu sunt constante. Ritmul cardiac, respiratia ,
modificarile TA intretin mici oscilatii ale tensiunii oculare.
Valorile pot fi modificate in cursul zilei sau noptii. Tensiunea
oculara trebuie masurata din 3 in 3 ore, in cazul bolnavilor
internati si se face o curba tonometrica.

Glaucomul cu unghi deschis

Boala eminamente bilaterala cu evolutie insidioasa ce se
manifesta prin cresterea lenta a tensiunii oculare, ce duce la
pierderea fibrelor nervoase si in fazele avansate pana la atrofia
papilei si N optic.
Tulburarile functionale: stramtorrari ale campului vizual
(deficit de vedere la periferie care netratat, incorect tratat duce
la deficitul vederii centrale si apoi la orbire). Se descopera la un
examen mai atent cand bolnavul dupa varsta de 40 ani se
prezinta la consultatie spunand ca are probleme la citit. Diagn
se pune prin masurarea tensiunii oculare, FO. Nu sunt
simptome.
Simptomele subiective sunt absente. Obiectiv: pupila usor
dilatata, tensiune oculara crescuta (peste 17mmHg sau 4,3, 2, 1
cu tonometrul); vasele retiniene se vad pe profunzimea papilei
(la emergenta lor), apoi dispar si reapar, la nivelul marginii
papilare, decalate fata de directia lor initiala si deplasate nazal.
In jurul papilei apar: inele alb-galbui datorita atrofiei retelei
coroidiene, modificari ale campului vizual care se manifesta prin
scotoame izolate ulterior apar scotoame arciforme apoi
ingustare infero-nazala si in final cecitate.
Diagnostic pozitiv:

Se pune pe 3 elemente: presiune intraoculara, camp vizual

si FO.
Papila
Excavatia fiziologice: mica depresiune, mai palida, situata in
centrul papilei.
Diametrul excavatiei se exprima in raport cupa/disc mai mic
de 0,3 in mod normal. Dar exista si cazuri cand raportul este
peste 0,7 fara glaucom.
Diagnostic diferential:
- pesudonevrita hipermetropica (hipermetropiile mari au o
decolorare papilara, peste 3-4 dioptrii). La FO se vede o
decolorare papilara temporala a capului nervului optic cu
vasele impinse nazal.
- Atrofii optice vasculare, adica prin pbstructia anumitor
arteriole, se numeste sdr. Francois, pot sa apara
decolorari temporare ale papilei si se pot eticheta ca
galucom. Anamneza conteaza, pacientul poate fi cardiac
- Atrofiile optice alcoolo-tabacice: atrofia capului nervului
optic.
- Atrofii optice post afectiuni ale nervului optic : nevrita
retrobulbara, cempresiuni/sectiuni ale nervului optic.

Glaucomul cu unghi inchis/ acut

Se doreaza inchiderii unghiului irido-corneean in special la
femei cam dupa varsta de 45 ani.
Stadiul prodromal:
- Cercuri colorate in jurul surselor de lumina (datorita
edemului epitelial al corneei provocat de cresterea TO)
- Incetosari periodice ale vederii

- Dureri oculare si perioculare mai ales dimineata cu

iradiere temporala spre regiunea occipitala
- Midriaza moderata cu diametrul peste 4mm
- Diminuarea profunzimii CA (Datorita acumularii UA,
hiperprod de UA, datorita greutatii la eliminearea UA
irisul este impins spre cornee, profunzimea camerei
anterioare este diminuata)
- Opalescenta corneei datorita edemului epitelial (diagn
diferential cu cataracta intumescenta)
Stadiul evoluat:
- Congestie perikeratica de staza
- Durere
- AV scazuta
- Cornee tulbure (edem epitelial)
- Camera anterioara mica sau inexistenta
- Midriaza ovalara
- Iris congestionat, impins spre cornee
Stadiul de glaucom evoluat(acut)
- Fo : papila hiperemica, edematiata, vase sinuoase,
dilatate, cu sau fara hemoragii retiniene (greu de
examinat)
- TO foarte crescuta
- Diagn diferential cu abdomenul acut( greturi, varsaturi,
bradicardie )

Factori declansatori:
- Schimbari de clima (mai frecvent descoperit toamna)

- Consum exagerat de lichide

- Obscuritatea
- Cafea. Nu au voie cafea, cola
La glaucom nu se presciu niciodata lentile colorate, lentile
heliomate.

Glaucomul absolut
Este faza finala a glaucomului netratat, insuficient tratat,
incorect tratat. AV scazuta, TO crescuta si ireductibila, vasele
din jurul corneei in cap de meduza, edem epitelial
nereductibil, camera anterioara de profunzime mica, midriaza
rigida(nu reactineaza la miotice sau midriatice), tulburari
cristainiene ce duc la cataracta, FO: excavatie profunda (in
caldare)cu inel atrofic peripapilar, To crescuta.
Evolutie:
Stadiul 1
Oftalmoscopic: C/D < 0.5
Perimetrie: scotoame paracentrale, treapta nazala Ronne.
Stadiul 2
C/D = 0,5-0,8
Perimetrie: scotoame arcuate Pjerumm
Stadiul 3
C/D >0,8
perimetrie: scotoame extinse cu insula reziduala ce include
fixatia.
Stadiul 4
C/D aprox 100%

Perimetrie: insula temporala ce exclude fixatia, TO crescuta,

nu raspunde la nici un tratament
Stadiul de glaucom absolut: pacientul nu mai percepe
lunina. Oftalmosocpic: papila alb-cenusie excavata in totalitate

Tratamentul
Scop: incetinirea sau stoparea pe cat posibil a progresiei
bolii si implicit prevenirea orbirii.
Medicatia parasimpaticomometica
Determina contractia muschiului ciliar si constrictia
pupilara, facilitand scurgerea umorii apoase, dar nu
influenteaza producerea UA.
Pilocarpina 2% de 5x/zi, ederen 1-2 tabete dar nu mai mult
de 1 luna, ulguent de pilocarpina seara
Betablocante:
Scad presiunea intraoculara prin reducerea secretiei UA
Timolot 0.25%; 0,50% de 2x/zi ( Timoptic, maleal de timolol,
timogal, Carteol, Betoptic, betoptic S) actioneaza asupra
fibrelor papilei nervului optic.
Contraindicatii: astm bronsic, bradicardie, BPOC,
insuficienta cardiaca, hTA.
Inhibitori ai anhidrazei carbonice
- Scad debitul de formare a umorii apoase
- Trusopt in monoterapie de 3x/zi, dar daca se asociaza cu
alte antiglaucomatoase de 2x/zi
- Azopt 2-3/zi
- Cospot (timolol+ dorzolamina): glaucom secundar,
postoperator, substitutie, traumatice

- Ederen
- Manitol 20% perfuzie
- Azarga (timolol+brizoramida) 2/zi

Derivati de prostaglandina
- Faciliteaza scurgerea UA pe calea uveosclerala
- Se recomanda ca prima linie terapeutica 1pic/zi seara
- Xalatan ( flacon cu 80 picaturi)
- Travatan, Travoprost 1 pic/zi seara
- Duotrav (travatan+timolol) 1pic/zi seara
- Xalacom (xalatan+ timolol)
- Lumigan ( derivati de prostamida) 1 pic/zi seara
- Pe langa derivatii de prostagandina, daca nu sunt
eficienti se mai adauga un medicament de obicei Timolol
Reactii adverse:
- Cresterea lungimii genelor
- Modificarea culorii irisului
- Nu se administreaza sub 18 ani si la gravide
- Inchiderea culorii pielii din jurul ochilor

Tratamentul laser:
- Trabeculoplastia laser aplicatii laser argon direct pe
trabecul avand ca rezultat cresterea eliminarii de UA
(reducerii PIO)
- Cicloablatia distrugerea unei parti a corpului ciliar cu
scaderea producerii de UA

Tratament chirurgical
- Operatii filtrante penetrante trabeculectomia: crearea
chirurgicala a unei cai de eliminare a UA din CA intr-un
spatiu protejat de sclera si conjunctiva

Tratamentul atacului acut de glaucom

- Pilocarpina la 1 ora 1-2%
- Ederen 2/zi
- AINS
- Beta blocante
- Analogi de prostaglandine: Xalatar
- Perfuzii manitol
- Sedative
- Evitarea obscuritatii
- Tratament chirurgical( iridectomie si la ochiul congener)