Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de
Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor
din Romnia

Asociaia de Neonatologie
din Romnia

Determinarea
vrstei de gestaie
la nou-nscut

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 01/Revizia 0
7.12.2009

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia

Editor: Maria Livia Ognean
Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a
informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea
urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b)
persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze
Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor
informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ..........
Precizri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de
specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de
celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ
care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor,
precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s
utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau
tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte,
redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii
nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic
sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n
absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu
reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale
Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic,
management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii
medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i
limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele
modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie
perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de
utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De
asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid.
n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i
s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a
Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n
document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie
sau ale Fundaiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid
poate fi accesat prin internet la adresa ................
Tiprit la ...........
ISSN ................

Cuprins:

1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.
9.

Introducere ..............................................................................................................
Scop .........................................................................................................................
Metodologia de elaborare ......................................................................................
3.1. Etapele procesului de elaborare ...................................................................
3.2. Principii .........................................................................................................
3.3. Data reviziei .................................................................................................
Structur .................................................................................................................
Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)........................................
5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului ................................................................
5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie de vrsta de
gestaie.........................................................................................................
5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere ..............................
Conduit ..................................................................................................................
Aspecte administrative .........................................................................................
Bibliografie .............................................................................................................
Anexe ......................................................................................................................
9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................
9.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ..........................
9.3. Anexa 3. Noul scor Ballard ..........................................................................
9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caractere
morfologice ..................................................................................................
9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei
menstruaii.....................................................................................................
9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin ....................................................

6
6
6
6
7
7
7
8
8
8
8
8
9
10
11
12
14
15
17
17
18

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice

Prof. Dumitru Oreanu
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociaia de Neonatologie din Romnia
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Dr. Adrian Ioan Toma
Scriitor:
Dr. Eugen Mu
Membri:
Dr. Ioana Roca
Dr. Maria Livia Ognean

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Prof. Dr. Ilie Constantin
Conf. Dr. Valeria Filip
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de
dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a
activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea
ntlnirilor de consens.

Abrevieri

VG vrsta de gestaie
DUM ultima menstruaie
VCr vrsta cronologic
VPM vrsta postmenstrual
VC vrsta corectat
GN greutate la natere

1. Introducere
Vrsta de gestaie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalitii i morbiditii
[1,2,3,4,5,6]
neonatale
. Operarea cu date statistice i raportarea adecvat a morbiditii i mortalitii
neonatale i perinatale, ca i compararea ntre ele a diferitelor populaii de nou-nscui depind de
identificarea ct mai exact a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corect a
[1,2,3,5,7]
VG
. Muli dintre nou-nscui provin din sarcini pentru care nu se cunoate cu certitudine data
ultimei menstruaii (DUM), la care dispensarizarea este incomplet sau neadecvat i la care singura
.
posibilitate de estimare corect a VG este examinarea postnatal.
n concluzie, pentru a asigura nou nscuilor o ngrijire conform cu necesitile i riscurile acestora,
este necesar o determinare ct mai exact i mai rapid a VG.
Vrsta de gestaie a nou-nscutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimri
[8,9]
[10,11]
ecografice ) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare
.
Ghidul de determinare a VG a nou-nscutului este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic
concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de
recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel naional modul de determinare a VG a nou-nscutului.
Ghidul se adreseaz tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la ngrijirea nou-nscutului
n primele ore i zile de via: medici neonatologi, obstetricieni i pediatri, moae, asistente medicale
de neonatologie, pediatrie i obstetric. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medical n
formare: elevi la coli i colegii sanitare, studeni la facultile de medicin i nursing, medici rezideni.
Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice)
- aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou nscuilor, sugarilor i
copiilor mici
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast
tem
- integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti
- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite constituirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale
Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor
clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la
Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i
implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a
procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru
redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie
implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare
ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia
de elaborare i formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd
scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru
recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales
un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii
de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au
elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului
ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate
neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar,
specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a
responsabilitii actului medical.
Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern
la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat,
dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat
versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu
punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n 22 octombrie 2009 i la Bucureti
n perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din partea Fondului
ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al
coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie
i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului
Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2. Principii
Ghidul clinic pentru Determinarea vrstei de gestaie la nou-nscut a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a
elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i
argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii
sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i
analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea informaiilor, urmtoarele
surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative
pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost
furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde
exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare
sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n:
- definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)
- conduit
- aspecte administrative
- bibliografie
- anexe

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

Standard
Standard
Standard

Standard
Standard
Recomandare

Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard

5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului

Vrsta gestaional (VG) se definete ca perioada de timp scurs de la prima zi
[13,14]
a ultimului ciclu menstrual normal pn la data naterii
.
Vrsta cronologic (VCr) a unui nou-nscut este reprezentat de vrsta n zile
[13]
scurs de la natere .
Vrsta postmenstrual (VPM) a unui nou-nscut (copil) este definit ca
perioada de timp scurs de la prima zi a ultimului ciclu menstrual i pn la
natere (vrsta de gestaie) plus perioada de timp scurs de la natere (vrsta
[13]
cronolologic) .
Vrsta corectat (VC) reprezint vrsta copilului calculat de la data probabil a
[13]
naterii .
Vrsta postconcepional reprezint intervalul de timp scurs ntre data
concepiei i data naterii.
Se recomand pentru evitarea apariiei unor confuzii ca nu s nu fie folosit
n practic terminologia vrst postconcepional pentru descrierea unui nounscut.
5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie de vrsta de
gestaie
Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de sptmni
[11,12,15,16]
(259 sau mai puine zile de sarcin)
.
Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37
[11,12,15,16]
i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile de sarcin)
.
Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42
[11,12,15,16]
de sptmni (mai mare de 294 de zile de sarcin)
.
5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere
Nou-nscutul cu greutate la natere mic pentru VG (small for gestational age SGA) este nou-nscutul a crui greutate la natere (GN) se afl sub percentila
[15,16]
10 pentru VG
.
Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau corespunztoare) pentru
VG (appropriate for gestational age AGA) este definit ca nou-nscutul a crui
[15,16]
GN este cuprins ntre percentilele 10 i 90 pentru VG
.
Nou-nscutul cu greutatea la natere mare pentru VG (large for gestational age
- LGA) este definit ca nou-nscutul a crui GN se afl peste percentila 90
[15,16]
pentru VG
.

C
C
C

C
E
E

C
C
C
C
C
C

6. Conduit
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare

Medicul neonatolog trebuie s ncadreze nou-nscuii n funcie de:

- vrsta de gestaie
- greutatea la natere i vrsta de gestaie.
Medicul neonatolog trebuie s utilizeze definiiile de mai sus ale vrstei
gestaionale (VG), vrstei cronologice (VCr), vrstei postmenstruale (VPM) i
vrstei corectate (VC).
Medicul neonatolog trebuie s determine VG a fiecrui nou-nscut imediat dup
natere.
Vrsta de gestaie este cel mai important factor de predicie al mortalitii i
[1,2]
morbiditii neonatale . Riscul de deces al nou-nscutului crete cu scderea
[1,2]
VG .
Nou-nscuii necesit abordare diagnostic i terapeutic diferit n funcie de
[3,4,5,6]
VG
.
Dup determinarea VG i GN se recomand ca medicul neonatolog s
ncadreze nou-nscutul n una din categoriile determinate de aceti parametrii
[13,14]
menionate la punctul 5.2.
.
Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic i prognostic a unui nou[17]
nscut este diferit n funcie de categoria n care acesta este ncadrat .
Se recomand ca medicul neonatolog s determine VG pe baza DUM atunci
cnd aceast dat este cunoscut cu certitudine.

E
E

Ib
Ib
C
III
C

Argumentare

Recomandare

Argumentare
Recomandare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Standard
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare

Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situat aproximativ cu 2 sptmni

naintea ovulaiei i cu 3 sptmni naintea implantrii blastomerului. Deoarece
cele mai multe femei cunosc aceast dat cu precizie, iar momentul ovulaiei nu
este cunoscut, aceast definiie a fost folosit n mod tradiional pentru a estima
data probabil a naterii. Data este real atta timp ct data ultimului ciclu
[13,18]
menstrual normal este reinut cu precizie
.
n cazul n care DUM nu este cunoscut cu precizie sau ciclurile sunt
neregulate se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG a nounscutului dup consultarea cu medicul obstetrician, pe baza celei mai bune
estimri obstetricale existente.
De multe ori exist neclariti n istoricul sarcinii iar metodele de estimare
[13,19,20]
obstetricale ale VG au rezultate variabile
.
n cazul estimrii VG pe baza celei mai bune estimri obstetricale se
recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul obstetrician, de la
care va obine informaiile necesare.
n cazul n care VG nu poate fi estimat pe criterii antenatale se recomand ca
medicul neonatolog s estimeze VG a nou-nscutului pe baza unor scoruri de
[10,13-16,21,22]
maturare
.
Pe parcursul gestaiei se modific att anumite caracteristici fizice ale nounscutului, ct i anumite aspecte ale examenului neurologic (mai ales tonusul
[10,15,16,21,22]
pasiv)
.
Se recomand ca medicul s estimeze VG a nou-nscutului cu ajutorul Noului
[10]
Scor Ballard (care va fi denumit n continuare Scorul Ballard)(anexa 3) .
Unanim folosit att n practic ct i n literatura de specialitate, scorul Ballard
utilizeaz pentru estimarea VG att criterii morfologice ct i criterii neurologice
[1-6,10]
de evaluare a maturrii nou-nscutului
.
n cazul n care este necesar estimarea rapid postnatal (n situaii urgente) a
VG, se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG cu ajutorul unui scor
[15]
rapid de evaluare a maturrii caracterelor morfologice (anexa 4) .
Medicul trebuie s exprime VG estimat pe baza DUM n sptmni complete.
Medicul trebuie s exprime VPM n luni i sptmni.
Medicul trebuie s exprime VCr a nou-nscutului n uniti de timp: ore, zile,
sptmni, luni i ani.
Medicul trebuie s exprime VG determinat cu ajutorul scorurilor de maturare
folosind intervale de dou sptmni.
[10]
Scorul Ballard supraestimeaz VG cu 3-4 zile .
La VG de 32-37 sptmni, diferena dintre VG determinat pe baza DUM i
[10]
VG determinat prin scorul Ballard este statistic semnificativ .
Medicul neonatolog trebuie s determine VG cu ajutorul unui scor de maturare
n primele 12 ore de via ale nou-nscutului.
n cazul nou-nscuilor la care determinarea VG s-a realizat cu ajutorul scorului
Ballard n primele 12 ore de via a fost observat o corelaie semnificativ mai
mare cu VG dect n cazul celei estimate cu ajutorul aceluiai scor dup 12 ore
[10]
de via (97% versus 78%) .

IV

IV
E
B
IIb
B
IIa
E
E
E
E
B
IIa
IIa
B
IIa

7. Aspecte administrative
Recomandare
Recomandare
Standard
Argumentare
Recomandare
Standard

Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui s redacteze protocoale proprii

avnd la baz standardele cuprinse n prezentul ghid.
Se recomand ca medicul neonatolog s se consulte cu medicul obstetrician
pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte metode de estimare antenatal.
Medicul neonatolog trebuie s determine VG a oricrui nou-nscut cu risc att
pe baza criteriilor obstetricale (DUM sau cea mai bun estimare obstetrical)
ct i printr-un scor de maturare.
Abordarea din punct de vedere diagnostic i terapeutic este diferit n funcie de
[1-4,16,17]
VG i de aceea este necesar cunoaterea ct mai exact a acesteia
.
Se recomand ca medicul neonatolog s in cont de existena marjelor de
eroare care afecteaz estimarea antenatal a VG, indiferent de modalitatea de
calcul.
Medicul care a determinat VG a nou-nscutului trebuie s nregistreze

E
E
A
Ia
E
E

Standard
Argumentare

informaia respectiv n foaia de observaie clinic a nou-nscutului.

Medicul trebuie s precizeze n scris care a fost metoda de determinare folosit
pentru estimarea VG.
Fiecare din metodele de estimare postnatal a VG are propria marj de
[13,14,19,20]
siguran dar poate da erori de estimare
.

B
IIb

8. Bibliografie
1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.

17.

18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.

Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or
less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
Thiriez G, Picaud JC, Andr M, Brart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral
Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities.
Pediatrics 2006; 117: 828-835
Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure
Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000;
106: 659-671
Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J: Meta-Analysis of
Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124:
717-728
PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the
Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077
Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are
Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in
epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92
Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589
Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and
growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol
1989; 160: 462-470
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J
Pediatr 1991; 119: 417-423
Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health
Organization 1992; 115
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines
th
for Perinatal Care. 5 Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal
Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or
Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated
from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403408
Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Averys
Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
2005; 327-350
Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for
gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of
Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester
comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual
period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249
Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in
computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21
DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev
1991; 62: 11841199
Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J
Pediatr 1970; 77: 1-11
e
Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2 Ed Paris Masson 2002; 64-138
Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the
assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
th
Mosby's Medical Dictionary, 8 Ed Elsevier 2009; 208-209

10

25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210

9. Anexe
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Noul Scor Ballard
Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice
Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii
Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin

9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai
Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai
As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti
Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Monika Rusneak Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Invitai
Dr. Mihai Horga UNFPA
Nicu Fota - CRED

11

Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureti

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai
Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca
ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Dr. Carmen Voicil IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Invitai:
Dr. Roxana Iliescu CRED

9.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Recomandare
Opiune

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar
atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c
mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

12

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate
pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de
dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de
elaborare a acestui ghid.

Grad B
Grad C

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia
Nivel Ib
Nivel IIa

Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine
conceput.
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil
de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu.

Nivel IIb
Nivel III
Nivel IV

9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus i adaptat dup Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New
[10]
Ballard Score, expanded to include extremely premature infants )
Maturarea neuromuscular
-1
0
Postur
Flexia
minii

90

60

45

30

180

140-180

110-180

90-110

<90

160

140

120

100

90

> 90

Reculul
braelor

Unghiul
popliteu

180

Manevra
earfei

Cotul
trece de
linia
axilar

Proba
clciureche

Piciorul
ntins
atinge
urechea

13

< 90

Maturarea fizic
-1
Lipicioas,
friabil,
transparent

0
Gelatinoas, roie,
translucid

1
Rozat, neted, vene
vizibile

Lanugo

Absent

Puin

Abundent

Suprafa
plantar

Distana clcideget mare

40-50 mm: 1
< 40 mm: 2
Invizibil

Distana clcihaluce >50 mm,

fr creste plantare
absente
Puin vizibil

Cteva linii roii

Creste plantare
anterioare,
transverse

Areol plat,
punctiform

Areol n relief,
mugure mamar de
1-2 mm

Ochi/ureche

Pleoape
fuzionate,
Slab: -1
Strns: - 2

Pleoape deschise,
pavilion plat,
rmne ndoit

Pavilionul moale, slab

curbat, plan; rmne
ndoit sau are recul
lent dac este ndoit

Pavilion uor
conturat, moale cu
revenire dup
ndoire

Organe
genitale
biei
Organe
genitale
fete

Scrot neted,
plat

Scrot gol,
pliuri absente sau
schiate
Clitoris proeminent,
labii mici de
dimensiuni reduse

Testiculi n canalul
inghinal superior;
pliuri rare
Clitoris proeminent,
labii mici hipertrofiate

Testiculi care
coboar,
pliuri puine
Labiile mari i mici
sunt egale,
proeminente

Piele

Gland
mamar

Clitoris
proeminent,
labii mici plate

2
Descuamare
superficial i/sau
eritem, cteva vene
vizibile
Subire

3
Zone cu fisuri,
rare vene

4
Pergamentoas,
fisuri adnci, fr
vene vizibile

Zone fr
lanugo
Creste
plantare pe 2/3
anterioare

Suprafa ntins fr
lanugo
Creste la nivelul
ntregii plante

Areol
evident,
mugure mamar
de 3-4 mm
Pavilion bine
conturat, ferm
moale;
revine prompt
dup ndoire
Testiculi
cobori,
pliuri prezente
Labiile mari
acoper parial
pe cele mici

Areol complet,
plin, mugure mamar
de 5-10 mm

5
Fisuri,
piele
zbrcit

Pavilion format i
ferm, cartilaj gros

Testiculi care
penduleaz,
pliuri adnci
Labiile mari acoper
complet labiile mici i
clitorisul

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-muscular plus scorul criteriilor de maturitate fizic
Scor
Sptmni

-10
20

-5
22

0
24

5
26

10
28

15
30

20
32

14

25
34

30
36

35
38

40
40

45
42

50
44

9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice (adaptat
[11]
dup Gomella TL: Neonatology On call problems )
Creste plantare
VG < 36 sptmni
VG 37-38 sptmni
VG > 39 sptmni

Una sau dou creste plantare transverse,

posterioare ale piciorului fr creste
Creste multiple pe 2/3 anterioare ale plantei, clci
fr creste
ntreaga plant acoperit cu creste

Glanda mamar
(dimensiunile
areolei)
2 mm
3- 4 mm
7 mm i mai mult

9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii:
Se cunoate data ultimei menstruaii (DUM) i se determin cu ajutorul unui calendar numrul de
sptmni de la aceast dat la momentul pentru care se face determinarea (momentul naterii
copilului).
Pentru estimarea datei probabile a naterii se folosete regula lui Ngele, denumit asftel dup
obstetricianul german Franz K. Ngele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu
[24]
menstrual normal i se adaug la aceast dat un an i 7 zile .
[15]

9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin (dup Lubchenco

Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie

15

Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n funcie de vrsta de

gestaie

16