Ghid Hta PDF

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

posibil datorit cooperrii de peste 12 ani
cu organizaia olandez Improving Quality
of Health Care in Romania i a susinerii
financiare oferite de Ministerul Afacerilor
Externe din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practic este agreat de

Societatea Naional de Medicina Familiei /
Medicin General.
PREVENIA, DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
ESENIALE A ADULTULUI.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a

oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.
Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind
stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i
acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor
mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor
resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie
s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de
familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri.
Nu este deloc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific
dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente
subiectului i fac o selecie adecvat a acestora.
De ce medicii de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz
medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de
importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri
folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect
adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde
i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce
la dobndirea de nalt expertiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc
propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor
ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc.
Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n
cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea
ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a
neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai
ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va
folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are
datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n
anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr
n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa
va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine
motivate.
Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle
care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie

s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers
care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea
intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un
mare pas nainte privind calitatea n MF.
Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face
ctre calitate.
mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate
romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea
activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din
Romnia.
Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii
att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI
A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Andrea Abitncei, medic primar, formator MF, Drd, Asist.
Universitar, Facultatea de Medicin, Disciplina de Medicin
Ambulatorie i de Familie, Universitatea Transilvania,
Braov
Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF,
Timioara
Dr. Dan Pletea, CNSMF, medic primar, formator MF, Redactor
ef al Rev. BIMF, Iai
Dr. Marius Mrginean, CNSMF, medic primar, formator MF,
Drd, medic specialist n Sntate Public i Management,
Institutul de Sntate Public, Timioara
Dr. Angela Barbu, CNSMF, medic primar, formator MF, Cluj
Napoca
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din Olanda
Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,
Universitatea Maastricht, Olanda
Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universitatea Utrecht, Olanda
Dr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului
Medicilor de Familie din Olanda
Dr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
ef lucrri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupului
de lucru pentru hipertensiune al Societii Romne de
Cardiologie; medic primar medicin intern, medic
specialist cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
ef lucrri Dr. Dan Drbaniu, medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, doctor n tiine medicale,
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe,
Timioara
Conf. Dr. Drago Vinereanu, medic primar cardiolog, doctor
n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
ef lucrari Dr. Mdlina Manea, CNSMF, medic primar,
formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie, Craiova
Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preedinte
SNMF
Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor n tiine
medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Sibiu
Dr. Buoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor n tiine
medicale, Bucureti
D. REFERENI
Acad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicina
familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medic
ef de secie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare,
doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca.
Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern i

cardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea
de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar n medicina familiei,
Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin
i Farmacie Vasile Goldi, Arad
Dr Anca Blan, CNSMF, medic formator MF
Dr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MF
Dr. Lucian Ivnu, medic formator MF
Dr. Marinela Stnculete, medic de familie
Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie
Dr. Ileana Brnz, medic formator MF
Dr. Valerica Luminia Cioca, medic formator MF
Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MF
Dr. Mihaela Popescu, medic de familie
Dr. Octavia Toma, medic de familie
Dr. Minerva Pop, medic formator MF
10
MULUMIRI
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mulumete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit
de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite
din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,
Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de
medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der
Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de
Familie din Olanda i personalului de la Universitile din
Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n
documentarea i realizarea acestui ghid.
Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor
de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din
Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de
medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan
van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht,
pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului
cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i
medicinei bazate pe dovezi.
Mulumiri speciale echipei Societii Naionale de Cardiologie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanu, pentru sprijinul acordat
n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor
aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.
Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile
din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea
acestui ghid.
11
Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilor

de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru,
contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate
pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.
n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor
grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora,
pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe
parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.
Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin

proiectul MATRA al programului Qualy-Med al
CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al
cror suport logistic, financiar i moral a fost
esenial pentru ca acest proiect s prind via.
12
LISTA DE ABREVIERI
AHC
AINS
AIT
AOT
APP
AVC
B
BA
BAV
BB
BCC
BCC-DHP
BCC-NDHP
BPOC
BRA
CCO
Cst T
Cr
Cl. Creat
CMP
D
DA
DHP
DT
DZ
F
FC
FR
G
Grosimea I-M
Antecedentele heredocolaterale
Antiinflamatoare nesteroidiene
Accident ischemic tranzitor
Afectarea organelor int
Antecedente personale patologice
Accident vascular cerebral
Brbai
Boal asociat
Bloc atrioventricular
Betablocante
Blocani ai canalelor de calciu
Blocani ai canalelor de calciu dihidropiridinici
Blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici
Bronhopneumopatie obstructiv cronic
Blocani ai receptorilor de angiotensin
Contraceptive orale
Colesterol total
Creatinin
Clearance la creatinin
Cardiomiopatie
Diuretic
Diuretic de ans
Dihidropiridine
Diuretic tiazidic
Diabet zaharat
Femei
Frecvena cardiac
Factor de risc
Greutatea n Kg
Grosimea intim-medie
13
H
h
HDL Cst
HTSI
HTA
HVS
IC
IECA
IM
IMA
IMC
LDL Cst
MATA
mg
RCV
RCTR
RFG
Sdr.
T
TA
TAD
TAS
TG
VS
14
nlimea n m
ore
High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare)
Hipertensiune sistolic izolat
Hipertensiune arterial
Hipertrofie ventricular stng
Insuficiena cardiac
Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei
Infarct miocardic
Infarct miocardic acut
Indicele de mas corporal
Low density cholesterol (Colesterol cu densitate mic)
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
miligrame
Risc cardiovascular
Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat)
Rata filtrrii glomerulare
Sindrom
Talia
Tensiune arterial
Tensiune arterial diastolic
Tensiune arterial sistolic
Trigliceride
Ventricul stng
MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTARE

A GHIDULUI DE HTA
Msurarea periodic a TA i evaluarea riscului cardiovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la adulii
peste 18 ani i anual, la vrstnicii peste 75 de ani.
Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3

msurtori consecutive,n 3 circumstane diferite, n
condiii standardizate i cu echipament calibrat anual,
dac valorile TA depesc 140/90 mmHg.
Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcut

pentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hipertensiune corect formulat include gradul hipertensiunii i
clasa de risc cardiovascular.
Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru orice

pacient cu risc cardiovascular adiional identificat.
Alegerea medicamentelor adecvate se face innd cont

de valorile tensionale, factorii de risc, afectarea organelor int i bolile asociate.
Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pn

la atingerea valorilor tensionale int de <140/90 mm Hg,
cu excepia celor care asociaz DZ sau boal cronic
renal, pentru care valorile int sunt <130/80 mm Hg.
inta terapeutic pentru pacienii cu proteinurie peste
1g/24 h este de 125/75 mm Hg.
15
Hipertensivii cu valori tensionale stabile la int, vor

fi reevaluai la 3 luni, dac au risc adiional nalt i
foarte nalt sau la 6 luni, cei cu risc moderat i sczut.
Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentru

hipertensiunea presupus a fi de cauz secundar, HTA
rezistent la tratamentul corect cu 3 medicamente i
urgenele hipertensive.
16
CUPRINS
1. INTRODUCERE
1.1 Contextul clinico-epidemiologic
1.2 Scopul i obiectivele ghidului
1.3 Cui se adreseaz ghidul
1.4 Forma de prezentare
1.5 Planificarea reviziei recomandrilor
2. METODOLOGIE
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
5. GHIDUL
5.1 Abordarea pacientului hipertensiv
5.1.1 Definiia bolii
5.1.2 Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv
5.2 Prevenia primar a hipertensiunii arteriale
5.2.1 Intervenii n prevenirea HTA
5.2.1.a Ingestia de sare i alimentaia
5.2.1.b Scderea n greutate
5.2.1.c Alcoolul
5.2.1.d Suplimentarea cu potasiu
5.2.1.e Exerciiile fizice
5.2.1.f Suplimentarea cu alte minerale
5.2.3.g Suplimentarea cu acizi grai polinesaturai
i alte suplimente nutritive
5.2.3.h Cafeaua
5.2.3.i Fumatul
5.3 Identificarea valorilor crescute ale tensiunii arteriale
5.3.1 Msurarea corect a TA
5.3.2 Metode de msurare a TA
5.3.2.a Msurarea ocazional (la cabinet/ domiciliu)
5.3.2.b Automsurarea TA la domiciliu
5.3.2.c Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA)
20
20
21
22
23
24
25
27
28
30
30
30
32
33
33
33
34
34
35
35
35
36
36
36
37
37
38
38
38
39
17
5.3.3 Frecvena de msurare a TA

5.3.3.a Screening-ul HTA
5.3.3.b Confirmarea meninerii valorilor crescute
ale TA i stabilirea diagnosticului de HTA
5.3.3.c Monitorizarea HTA
5.3.4 False creteri ale TA
5.4 Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv
5.4.a Anamneza
5.4.b Examenul obiectiv
5.4.c Evaluarea paraclinic
5.5 Excluderea cauzelor secundare de HTA
5.6 Situaiile de trimitere la medicul specialist
dup evaluarea iniial
5.7 Stratificarea riscului i stadializarea hipertensiunii
5.7.1 Noiunea de risc cardiovascular
5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular
5.8 Tratamentul antihipertensiv
5.8.1 Msurile non-farmacologice
5.8.2 Msuri farmacologice
5.8.2.1 Principalele tipuri de medicamente
antihipertensive
5.8.2.2 Strategia tratamentului antihipertensiv
medicamentos
5.8.2.2.a Iniierea tratamentului medicamentos
5.8.2.2.b Alegerea medicamentului
sau a combinaiei de prim intenie
5.8.2.2.c Monitorizarea nivelului de control al HTA
(atingerea i meninerea valorilor TA int)
5.8.2.2.d Atitudinea n caz de lips de rspuns
la tratament
5.8.2.2.e Metode de cretere
a complianei la tratament
40
41
41
42
42
43
44
45
45
47
49
49
49
50
52
53
54
55
59
60
61
65
66
68
5.9 Categorii speciale de pacieni hipertensivi
70
5.9.1 Hipertensiunea la pacienii cu boal cardiac
ischemic
71
5.9.2 Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac 72
18
5.9.3 Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat tip 2 74

5.9.4 Hipertensiunea la pacienii cu afectare renal
nondiabetic
78
5.9.5 Hipertensiunea la pacienii
cu boal cerebrovascular
81
5.9.6 Hipertensiunea la vrstnici
82
5.9.7 Hipertensiunea i menopauza
84
5.9.8 Hipertensiunea i disfuncia sexual erectil
84
5.10 Prevenia secundar
85
5.11 ngrijirea planificat a pacientului hipertensiv
85
5.11.1 Ce se urmrete la vizitele de control
86
5.11.2 Rolurile membrilor echipei din asistena primar 87
6. CRITERII DE AUDIT
88
7. GLOSAR DE TERMENI
90
8. ANEXE
96
9. BIBLIOGRAFIE
126
19
1. INTRODUCERE
1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Hipertensiunea arterial este o afeciune cardiovascular
foarte frecvent i reprezint o problem major de sntate
public, att n rile dezvoltate ct i n rile n curs de
dezvoltare.1
Efectele sau implicaiile psihosociale sunt mari, att la nivel
individual ct i la nivel de comunitate, att prin boala n sine ct
mai ales prin complicaiile sale: accidentul vascular cerebral - AVC,
boala cardiac ischemic - BCI, afectarea renal - AR, insuficiena
cardiac - IC. Complicaiile HTA pot produce moarte prematur
sau handicap.
Riscul de a dezvolta complicaii cardiovasculare este cu att
mai mare cu ct HTA se asociaz i cu ali factori de risc cardiovascular, cum ar fi cei nutriionali i de mediu, care interacioneaz cu cei genetici specifici fiecrui individ. La aceasta se
adaug i faptul c un numr mare de persoane nu tiu c sufer
de HTA, iar muli dintre cei diagnosticai au un tratament
neadecvat.2
Conform datelor publicate de un raport OMS 2002, referitor
la rile est europene, Romnia ocup locul al patrulea dup
Bulgaria, Letonia, Estonia n ceea ce privete mortalitatea prin
boli cardiovasculare.3
Date furnizate de experimentul DRG n Romnia arat c
HTA a fost cea de-a doua problem de patologie ca frecven
la nivel naional, n spitalele din Romnia, n anul 2003 (2,67%
20
din cazuri) 4, fiind precedat doar de infeciile respiratorii la

copii. HTA ocup locul 5 n topul bolilor cu cel mai mare numr
de zile de spitalizare.
Din analiza datelor reelei de dispensare santinel MEDINET 5,
reea de dispensare care a nregistrat date din asistena medical
primar, a reieit c HTA necomplicat reprezint cel mai frecvent diagnostic formulat n cabinetele medicilor de familie din
Romnia (18,5%), n anul 2002, iar prevalena estimat pe eantionul reprezentativ statistic este de 769,64/100 000 de locuitori.
n acest context, considernd povara ngrijirii pacienilor
hipertensivi pentru sistemul sanitar i variabilitatea mare a
practicii n aceast problem de patologie (datorat informaiei
medicale stufoase, heterogene), am considerat oportun elaborarea unui ghid de practic pentru Prevenia, diagnosticul i
tratamentul HTA, pentru medicii de familie.
De altfel, elaborarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi
este identificat ca prioritate i de OMS n strategia de ameliorare
a ngrijirii pacienilor cu boli cronice3, alturi de asigurarea unui
sistem de sntate care s gestioneze accesul la o medicaie pe
care pacientul s i-o poat permite, de asigurarea unui sistem
de practicare a interveniilor preventive la populaia cu risc
crescut i de implementarea de sisteme de screening oportunist
pentru identificarea activ de cazuri.8
1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la hipertensiunea arterial esenial la aduli
(peste 18 ani) i nu include hipertensiunea copiilor i hipertensiunea asociat sarcinii.
De asemenea, nu include tratamentul urgenelor hipertensive
(care vor face obiectul unui ghid separat).
21
OBIECTIVE:
1. Introducerea unei abordri standardizate a hipertensiunii
arteriale n asistena primar, n spiritul medicinei bazate pe
dovezi,
2. Promovarea de practici medicale preventive i curative,
n vederea diminurii morbiditii i mortalitii cauzate de HTA
i complicaiile acesteia,
3. Introducerea unui instrument de evaluare a calitii
ngrijirilor oferite pacienilor cu HTA,
4. Creterea nivelului de informare i a responsabilitii
populaiei, pentru prevenirea i tratamentul adecvat al HTA.
Acest ghid este menit s asiste medicul de familie n procesul
de formulare a deciziei clinice n ceea ce privete diagnosticul,
managementul i prevenia HTA. Recomandrile din ghid
definesc practici care sunt desemnate s vin n ntmpinarea
nevoilor pacienilor n majoritatea circumstanelor. Ele nu sunt
ns un substitut al gndirii clinice orientate ctre pacient, pe
care medicul l va considera, la nevoie, un caz particular sau
protocoale de practic ce limiteaz opiunile personale. Cu att
mai mult, nu reprezint instrumente de control ale practicii
medicale. De aceea considerm c pot exista circumstane n
care abateri de la recomandrile formulate sunt acceptabile.
1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul se adreseaz n special medicilor de familie, deoarece acetia:
9 depisteaz cel mai frecvent o valoare crescut a tensiunii
arteriale,
9 efectueaz prima evaluare diagnostic i iniiaz terapia,
9 iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti,
9 monitorizeaz evoluia bolii, pe parcursul unei perioade
ndelungate,
22
9 sunt n poziia cea mai privilegiat de a aborda HTA n

contextul global (medical, cultural, social) al pacientului
n calitate de coordonator al echipei din asistena primar,
medicul de familie i va antrena echipa n procesul de cretere
a calitii ngrijirilor pacienilor cu HTA.
Prin formula editat ca suport educaional pentru pacieni
dorim s sprijinim implicarea activ a pacienilor n managementul acestei afeciuni.
Avnd n vedere nevoia de continuitate a ngrijirilor pacientului hipertensiv, documentul de fa poate oferi altor specialiti un reper privind coninutul activitii medicului de
familie n managementul bolii hipertensive.
n acelai timp, ghidul poate servi ca instrument orientativ
pentru decidenii politici din sistemul sanitar, n vederea
adoptrii unor decizii documentate privind reorganizarea
procesului de ngrijire a pacienilor cronici n general i a celor
hipertensivi n special, n vederea ameliorrii accesului real la
ngrijiri i creterii calitii acestora.
1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru variante.
Varianta de fa reprezint varianta scurt, de lucru, pentru
medicii de familie, coninnd doar recomandrile i fiele de
lucru necesare practicii de zi cu zi.
Varianta lung, documentar, conine n plus rezultatele
analizei critice a dovezilor i poate fi consultat pe adresa
www.ghidurimedicale.ro.
23
Varianta pentru pacieni, formuleaz recomandri i aduce

instrumente de lucru utile pacienilor, intr-un limbaj accesibil.
Varianta plastifiat, conine informaiile minime utile unei
orientri rapide n managementul pacientului hipertensiv, n
practica de zi cu zi.
1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui
ghid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul de
revizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avea
rezultate care impun schimbarea practicii actuale.
24
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea
de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin
consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor
de la Universitatea din Maastricht/ Colegiul Medicilor de Familie
din Olanda. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani,
timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta
documentar/ broura publicat de CNSMF n Buletinul Informativ al MF, 2003, nr. 7-8, vol. 6. Ghidul formuleaz recomandri
pentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns la
cele mai importante probleme/ ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate
au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematice
ale celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, n bazele
de date MEDLINE, DARE Cochrane, Clinical Evidence.
Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i
validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor
considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor.
Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s
existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat
prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost
formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii
divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor
studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul
cel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabel
de convergen ntre recomandri (cuantificate prin putere,
notat cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza
25
lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane

i litere I, Ia, Ib etc).
Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la
anumite tipuri de ntrebri nu poate fi gsit prin studii puternice,
de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca gradul recomandrii
s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt
lipsite de importan.
COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,
cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs
etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii
ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi.
Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experti
ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.
Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF i
ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru.
Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor.
Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiunea
documentar a ghidului.
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
a evitat orice conflicte de interes care ar putea
rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice.
n acest sens dorim s subliniem c recomandrile
formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a
literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere
a calitii actului medical.
26
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA

RECOMANDRILOR (DUP NICE)
TABEL I
IERARHIA DOVEZILOR
Nivel
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Tipul dovezii
Dovezi obinute din recenzii
sistematice i meta-analize
de trialuri (clinice)
controlate randomizate
Dovezi obinute din analiza
a cel puin un singur trial
controlat randomizat
Dovezi obinute din cel
puin un trial clinic
nerandomizat, bine fcut
Dovezi obinute din cel
puin un studiu clinic de
orice tip, bine fcut, quasiexperimental
Dovezi obtinute din studii
descriptive neexperimentale,
bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii
corelative i studii de caz
Dovezi obinute din
rapoartele sau opiniile
comitetelor de experi, sau
cele provenite din
experiena clinic a
personalitilor
PUTEREA RECOMANDARILOR
Clasa
Studiul pe baza cruia s-a

fcut recomandarea
Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a
literaturii studiate, foarte bine
realizat i cu referiri
consistente privind
recomandarea respectiv
Un studiu clinic bine condus

dar nu un trial clinic
randomizat axat pe subiectul
recomandrii
Rapoartele sau opiniile

comitetelor de experti.
Aceasta clas indic faptul ca
sunt absente studiile de
calitate i cu aplicabilitate
direct
n textul detaliat al formei documentare, fiecare studiu analizat va avea evideniat nivelul cu caractere boldate, iar recomandrile vor fi nsoite la sfrit de puterea corespunztoare.
27
4. LISTA TABELELOR DIN TEXT

I A ANEXELOR
Nr. tabel
Tabel 2
Tabel 3
Tabelul 4
Tabelul 5
Tabelul 6
Tabelul 7
Tabelul 8
Tabelul 9
Tabelul 10
Tabelul 11
Tabelul 12
Tabelul 13
Tabelul 14
Tabelul 15
Tabelul 16
28
Titlu
Clasificarea HTA n funcie de valorile TA
Valorile de la care se consider un pacient hipertensiv
n funcie de tipul i locul msurtorii
Schema de confirmare a msurtorii iniiale a TA
Semnificaia principalelor investigaii n evaluarea iniial
Cauze de hipertensiune arterial secundar
_ corelaii diagnostice i clinice
Principalii factori de risc, afectrile de organe int,
diabetul zaharat i bolile asociate folosite pentru
stratificarea riscului cardiovascular la pacienii
hipertensivi
Clasificarea HTA folosind stratificarea riscului
cardiovascular adiional pentru cuantificarea
prognosticului i stabilirea momentului interveniei
terapeutice
Msuri nonfarmacologice care contribuie la scderea
i ameliorarea prognosticului cardiovascular i la
scderea TA
Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv
Combinaii terapeutice eficace
Cauze de rspuns inadecvat la tratament
Metode de cretere a complianei la tratamentul
antihipertensiv
Criterii de individualizare a tratamentului antihipertensiv
Individualizarea tratamentului antihipertensiv
n prezena altor asocieri morbide
Prioriti pentru protecia vascular i renal
la pacienii diabetici
Pagina
31
40
42
46
48
50
51
54
61
64
67
68
70
71
76
Nr. tabel
Titlu
Tabelul 17 Indicaii specifice la pacienii hipertensivi diabetici

Tabelul 18 Stadializarea afectrii renale cronice n funcie
de rata filtrrii glomerulare (clearance cu creatinin)
Tabelul 19 Indicatori pentru auditul intern al calitii
Anexa 1
Msurarea corect a tensiunii arteriale
Anexa 2
Cele mai frecvente greeli la msurarea tensiunii
arteriale
Anexa 3
Dimensiuni acceptabile ale manetelor tensiometrelor,
n cm, pentru brae de diferite mrimi
Anexa 4
Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC
Anexa 5
Definiia sindromului metabolic
Anexa 6
Alimente bogate n potasiu
Anexa 7
Consumul caloric n diferite activiti
Anexa 8
Strategie de susinere a renunrii la fumat
Anexa 9
Principalele clase de medicamente antihipertensive
Anexa 10 Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de
medicamente antihipertensive
Anexa 11 Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai n
tratamentul cu diverse medicamente antihipertensive
Anexa 12 Interaciuni medicamentoase
Anexa 13 Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv
Anexa 14 Fia de urmrire a pacientului hipertensiv
Anexa 15 Medicamentele antihipertensive n insuficiena renal
Anexa 16 Medicamentele antihipertensive n insuficiena hepatic
Anexa 17 Medicamentele antihipertensive la vrstnici
Pagina
77
80
89
97
99
102
102
103
103
104
105
106
110
114
118
120
122
124
124
125
29
5. GHIDUL
5.1. ABORDAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV

5.1.1 Definiia bolii
RECOMANDRI
R1. Se recomand formularea diagnosticului de HTA
la toi adulii de peste 18 ani, la care se
nregistreaz o cretere persistent a valorilor
tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg
sau/i a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.
R2. Se recomand formularea diagnosticului de HTA
sistolic izolat (HTSI) la toi cei la care se
nregistreaz o cretere persistent a valorilor
tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg i
o tensiune arterial diastolic (TAD) sub 90 mmHg.
R3. Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se
ncadreaz n grade diferite de TA, pentru
formularea diagnosticului se consider valoarea
cea mai nalt.
Relaia continu dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i riscul

de evenimente cardiovasculare, precum i aciunea concomitent a factorilor de risc cardiovascular fac arbitrar o definire
a pragului de la care un pacient este considerat hipertensiv.10,20,21
Totui, din motive practice, experii consider ca prag de la
care un pacient poate fi considerat hipertensiv valorile TA de
140/90 mmHg.6,7,8,9
30
La adulii peste 18 ani, care nu primesc medicaie antihipertensiv, hipertensiunea arterial (HTA) este definit
ca o cretere persistent a valorilor tensiunii arteriale
sistolice (TAS) peste 140 mmHg i/sau a celei diastolice
(TAD) peste 90 mmHg.6,7,8,9
Decizia de a iniia tratamentul valorilor crescute ale TA nu
este dictat doar de valorile msurate ale TA, ci i de riscul
cardiovascular global al individului respectiv.
Chiar la valori normale ale tensiunii arteriale, pacienii cu
risc cardiovascular nalt i foarte nalt vor fi tratai cu medicamente antihipertensive.8
n tabelul urmtor este ilustrat clasificarea hipertensiunii
arteriale n funcie de valorile TA.
Tabelul 2: Clasificarea HTA n funcie de valorile TA.9

Categorie
TA OPTIM
TA NORMAL
TA NORMAL NALT
HTA GRAD 1 (uoar)
HTA GRAD 2 (medie)
HTA GRAD 3 (sever)
HIPERTENSIUNE
SISTOLIC IZOLAT
TAS(mmHg)
<120
120-129
130-139
140-159 sau
160-179 sau
180 sau
140
TAD (mmHg)
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n grade

diferite de TA, pentru formularea diagnosticului se consider valoarea cea
mai nalt.
Hipertensiunea sistolic izolat (TAS1 40 i TAD <90 mmHg) poate fi i
ea gradat (gradul 1, 2, 3) n funcie de valorile TAS.
Stadializarea HTA se face n momentul stabilirii diagnosticului HTA de
certitudine. Nu se aplic urgenelor hipertensive sau persoanelor aflate sub
tratament antihipertensiv. ncadrarea pacienilor care se afl deja sub
tratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS i TAD determinate
anamnestic.
31
5.1.2. Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv
32
5.2. PREVENIA PRIMAR A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

5.2.1. Intervenii n prevenirea hipertensiunii arteriale
Sunt identificate cteva direcii majore pentru prevenirea
hipertensiunii arteriale: scderea n greutate, reducerea cantitii
de sodiu n diet, creterea activitii fizice, limitarea consumului
de alcool, creterea aportului de potasiu n diet.24
Toate aceste msuri se menin i n tratamentul non
farmacologic al pacientului hipertensiv.
* Grupul cu risc pentru a dezvolta HTA este format din
persoanele cu TA normal-nalt, cu istoric familial de
hipertensiune, persoanele supraponderale sau obeze,
sedentare, care consum un regim alimentar bogat n sare,
deficitar n potasiu i cu exces de alcool, vrstnicii i
populaia de culoare.
a. Ingestia de sare i alimentaia
RECOMANDRI
R4. La persoanele normotensive fr risc nu se
recomand de rutin, restricia de sare.
R5. La persoanele cu risc* pentru hipertensiune
arterial se recomand reducerea consumului de
sare n diet, la mai puin de 6 g pe zi.
R6. n scopul prevenirii HTA, toate persoanele
sntoase trebuie sftuite s urmeze, ncepnd din
copilrie, un regim alimentar sntos: srac n
grsimi saturate, bogat n legume, fructe, produse
lactate cu coninut sczut n grsimi i carne slab.
Nu toate persoanele reacioneaz la fel la reducerea

aportului de sare din alimentaie. Aa-numitele persoane
sensibile la sare, respectiv vrstnicii i populaia de culoare,
33
rspund mai bine la diminuarea sodiului alimentar i respectiv

la administrarea de diuretice.
Preocuparea cercettorilor pentru identificarea unei
alimentaii care s duc la scderea valorilor TA, pe scar larg
i de durat, a condus la individualizarea unui tip de regim
alimentar bogat n fructe, legume i produse lactate cu coninut
sczut n grsimi, srac n grsimi saturate, carne roie, dulciuri
i buturi coninnd zahr: dieta DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension).
b. Scderea n greutate
RECOMANDRI
R7. Pentru prevenirea apariiei HTA se recomand
scderea n greutate la persoanele
supraponderale sau obeze (IMC peste 25 kg/m2).
Prevenia creterii n greutate printr-o diet echilibrat i

cu un aport caloric mai mic dect consumul, poate duce
la ntrzierea apariiei HTA sau a introducerii tratamentului
medicamentos.
O pierdere ponderal de minim 10% din greutate, la
supraponderali i obezi, aduce beneficii mari nu numai n
prevenia sau tratamentul HTA, dar i a altor factori de risc
asociai, cum ar fi rezistena la insulin, diabetul zaharat.
c. Alcoolul
RECOMANDRI
R8. n vederea prevenirii hipertensiunii, se
recomand reducerea consumului excesiv de
alcool.
R9. Se recomand ca evaluarea consumului de alcool
s fie o parte a examenului medical periodic.
34
A
C
Literatura17 specific n mod unanim valorile consumului mediu

de alcool peste care se produce o cretere tensional 21 uniti/sptmn la brbai, respectiv 14 uniti /sptmn la femei.
d. Suplimentarea cu potasiu
RECOMANDRI
R10. n vederea prevenirii hipertensiunii, se
recomand un aport sporit de alimente bogate n
potasiu (2g de potasiu), n special la persoanele
cu risc, ce nu pot reduce ingestia de sare.
Detalii referitoare la coninutul n potasiu al unor alimente

pot fi consultate n Anexa 6.
e. Exerciiile fizice
RECOMANDRI
R11. n vederea prevenirii hipertensiunii, trebuie
ncurajat practicarea sistematic a exerciiilor
fizice, de intensitate moderat, cel puin de 3-4
ori pe sptmn, timp de 20-30 de minute.
Detalii referitoare la tipuri de activiti fizice n funcie de

intensitate i la consumul caloric mediu, n funcie de tipul de
efort depus, pot fi consultate n tabelul din Anexa 7.
f. Suplimentarea cu alte minerale
RECOMANDRI
R12. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu
se recomand suplimentarea de calciu n diet.
R13. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu se
recomand suplimentarea de magneziu n diet.
A
A
35
g. Alte suplimente nutritive

RECOMANDRI
R14. n vederea prevenirii hipertensiunii nu se
recomand suplimentarea de rutin a dietei cu
ulei de pete.
recomand utilizarea de ctre pacieni a
suplimentelor nutritive sau a extractelor din
plante (echinaceea, ginko biloba).
h. Cafeaua
RECOMANDRI
recomand eliminarea consumului de cafea.
i. Fumatul
RECOMANDRI
R17. n cadrul strategiei de prevenie a bolilor
cardiovasculare, se recomand consilierea activ
a oricrui fumtor n scopul renunrii
definitive la fumat.
R18. n cadrul consilierii n vederea renunrii la
fumat se recomand: evaluarea consumului de
igri (tip, numr, durat) i a atitudinii fa de
fumat (dac se gndete sau a ncercat s
renune la fumat i prin ce metode).
Detalii referitoare la etapele consilierii n renunarea la fumat

pot fi consultate n Anexa 8.
36
5.3. IDENTIFICAREA VALORILOR CRESCUTE ALE TENSIUNII ARTERIALE

5.3.1. Msurarea corect a tensiunii arteriale
RECOMANDRI
R19. Pentru a evita erorile de diagnostic se
recomand respectarea protocolului de
msurare corect a TA (Anexa 1).
R20. n vederea unui diagnostic corect al HTA, se
recomand revizuirea periodic a cunoaterii i
respectrii tehnicii corecte de msurare a TA.
R21. Pentru msurarea corect a TA, se recomand
utilizarea doar a dispozitivelor validate i
calibrate periodic.
Msurarea standardizat a valorilor TA reprezint condiia

esenial pentru obinerea unor valori TA corecte, care s permit:
1. compararea valorilor tensionale de la o msurtoare la alta,
2. stabilirea unui diagnostic corect i
3. o monitorizare corect a TA (cu sau fr tratament farmacologic)71.
Exist variaii circadiene ale TA. Valori mai sczute pot fi
identificate n timpul somnului sau n repaus. O mulime de
factori pot constitui surse de erori la msurarea TA. (Anexa 2)
Factorii care influeneaz msurarea corect a TA, dovedii
n studii controlate randomizate, sunt: vorbitul n timpul
msurtorii72, expunerea acut la frig73, ingestia de alcool74,
poziia n decubit sau eznd75, poziia incorect a braului76
i dimensiunea necorespunztoare a manetei77.
Msurarea tensiunii arteriale se face cu cea mai mare precizie
cu sfigmomanometrul cu mercur80.
Sfigmomanometrul aneroid este mai uor de mnuit dect
cel cu mercur. El este acceptat ca dispozitiv valid de msurare
37
a TA cu condiia calibrrii sale periodice de ctre instituiile

acreditate81. Grupul european de lucru pentru monitorizarea
TA emite periodic liste cu tipuri de dispozitive care sunt
considerate valide pentru determinarea valorilor TA81.
Dispozitivele electronice care pot msura TA la nivelul plicii
cotului, la nivelul poriunii inferioare a antebraului sau la nivelul
degetului, sunt comode pentru automsurarea TA, dar acurateea
msurtorilor efectuate este discutabil.
5.3.2. Metode de msurare a TA
a. Msurarea ocazional (n cabinet/la domiciliu)
Msurarea ocazional a valorilor TA de ctre personalul
medical reprezint metoda cea mai accesibil i acceptabil din
punct de vedere al validitii, pentru un management corect al
HTA.
b. Automsurarea tensiunii arteriale la domiciliu
RECOMANDRI
R22. Se recomand automsurarea TA de ctre pacient
la domiciliu, n vederea creterii complianei la
tratament i a posibilitii de excludere a
diagnosticului de HTA de halat alb. La
automsurarea TA, pacientul este considerat
hipertensiv de la valori ale TA de 135/85 mmHg.
n cazul automsurrii tensiunii arteriale, valorile stabilite

pentru pragul de la care pacientul este considerat hipertensiv
sunt mai mici dact cele stabilite pentru msurtorile din cabinet.
Acest prag a fost stabilit prin consens (nu exist studii
care s fundamenteze aceast decizie) la 135/85 mmHg 7,8
(Vezi tabelul 3)
38
Msurarea de ctre pacieni, n mod regulat, la domiciliu, a

valorilor TA prezint anumite avantaje: se pot obine determinri
multiple pe o perioad ndelungat de timp, nu este implicat
personal medical i deci, se poate elimina HTA de halat alb.
Exist ns i riscul nregistrrii unor msurtori lipsite de
acuratee, datorit deficienelor tehnicii de msurare.
c. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)
RECOMANDRI
R23. n caz de suspiciune de HTA de halat alb, HTA
rezistent la tratament, HTA episodic,
hipotensiune la medicaia antihipertensiv se
recomand colaborarea cu un medic cardiolog,
n vederea monitorizrii ambulatorii a tensiunii
arteriale (MATA).
R24. Se vor considera hipertensivi acei pacieni care
la monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale prezint o medie a determinrilor pe
24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.
MATA ofer informaii asupra valorilor tensiunii arteriale pe

o perioad de 24 ore, n corelaie cu activitile zilnice i n
timpul somnului.
Se consider hipertensivi acei pacieni care la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a determinrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.8
Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea hipertensiunii de halat alb.
Metoda este de asemenea util n evaluarea pacienilor cu
aparent rezisten la tratament, cu hipertensiune episodic, cu
hipotensiune la medicaia antihipertensiv. 87-92
Evaluarea persoanelor care doresc s activeze n sectoare de
activitate considerate cu risc (munca la nlime, etc.) se face
cu MATA.
39
MATA se corelez mai bine cu prezena de leziuni de organe

int comparativ cu determinrile clinice obinuite87-92. Ib
In timpul somnului, la majoritatea indivizilor valorile tensiunii
arteriale scad cu 10-20% (dipper). Cei crora nu le scad valorile
tensiunii arteriale noaptea (non-dipper) prezint un risc
cardiovascular crescut.88,91,92
Tabelul 3. Valorile de la care un pacient este considerat

hipertensiv, n funcie de tipul i locul msurtorii:8
Cabinet medical sau spital

MATA (24 ore)
Automsurarea (la domiciliu)
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
140
125
135
90
80
85
5.3.3. Frecvena de msurare a TA

RECOMANDRI
R25. Se recomand stabilirea frecvenei de msurare
a TA n mod difereniat, n funcie de valorile
tensionale de la prima msurtoare i de riscul
cardiovascular global evaluat.
Frecvena msurrii TA trebuie stabilit n mod difereniat

pentru diverse categorii de persoane, n funcie de valorile
tensionale iniiale i afeciunile asociate:
a. Persoanele cu valori tensionale necunoscute i fr ali
factori de risc cardiovascular cunoscui _ se ncadreaz n
protocolul de screening sau identificare activ de cazuri
b. Pacienii cu valori ocazional crescute ale TA, care necesit
clarificare
40
_ urmeaz protocolul de confirmare12 (Vezi tabelul 4)

c. Pacienii cu HTA stabilit
_ urmeaz protocolul de monitorizare a HTA (Vezi capitolul
de monitorizare)
n mod evident, cei cu risc mai nalt vor necesita o evaluare
mai rapid pentru confirmarea diagnosticului, efectuarea
investigaiilor paraclinice i instituirea unui tratament mai
precoce.
a. Screeningul HTA
La adulii sntoi se indic, n scop de depistare a valorilor
crescute ale tensiunii arteriale, cel puin o msurare corect
la 2 ani.11
La pacienii vrstnici, peste 75 de ani, msurarea TA se va
face anual.14
n scopul depistrii active de cazuri, este ncurajat msurarea
TA la fiecare vizit efectuat pacientului.11
b. Confirmarea meninerii valorilor crescute ale tensiunii
arteriale i stabilirea diagnosticului de HTA
RECOMANDRI
R26. Se recomand ca stabilirea diagnosticului de
HTA s se fac dup cel puin 3 msurtori
consecutive, n condiii standardizate i folosind
aceeai metod. Se recomand ca intervalul
dintre 2 msurtori s nu fie, n general, mai
mic de 1 sptmn.
n anumite situaii, clinicianul poate decide efectuarea de

msurtori la intervale mai mici, n funcie de starea clinic a
pacientului.83,86Aceste msurtori vor confirma persistena unor
valori crescute ale tensiunii arteriale, situaie care impune
41
stabilirea diagnosticului de HTA sau vor arta valori mai mici,

impunnd doar instituirea unui sistem de supraveghere atent
a valorilor tensionale i nu neaprat stabilirea diagnosticului de
HTA. Valorile tensionale crescute n mod izolat pot fi codificate
de medicii de familie n sistemul ICPC, utiliznd codul K85 sau
n sistemul CIM, utiliznd codul R03.
n tabelul 4 este propus o gril orientativ de monitorizare
a valorilor TA n funcie de valorile iniiale msurate i de persistena la msurtorile repetate.
Tabelul 4: Grila de confirmare a msurtorii iniiale

a valorilor TA (adaptat dup12 )
Valorile TA iniiale (mmHg)
<130/85
130-139
85-89
140-159/
90-99
160-179/
100-109
180/110
Evalueaz
RCV i iniiaz
msuri nonfarmacologice
NU
DA
DA
DA
DA
Verific
La 2 ani Anual
Anual la
cei >75 ani
1-2 luni
3 msurtori n ziua urmtoare

n cursul
i n cursul primei
primei luni sptmni, n
funcie de starea
clinic
c. Monitorizarea HTA
(Vezi capitolul de tratament al HTA)
5.3.4. False creteri ale tensiunii arteriale

Hipertensiunea de halat alb este definit ca o cretere
constant a tensiunii arteriale n cabinetul medical, neregsit
n alte circumstane7.
42
Aproximativ 20% din pacienii diagnosticai cu HTA pe baza

msurtorilor din cabinet prezint valori normale ambulatorii
ale TA.
Se suspicioneaz HTA de halat alb n anumite situaii: valori
persistent crescute ale TA msurate de un cadru medical n
absena leziunilor de organe int, diferene importante ntre
valorile tensionale msurate n mod repetat, la cabinetul medical
i tensiunile msurate la domiciliu 72.
Sunt recomandate mai multe msuri pentru excluderea
diagnosticului de HTA de halat alb:
1. msurarea la domiciliu a tensiunii arteriale de ctre personalul medical
2. automsurarea tensiunii arteriale (la domiciliu) n condiii
standard
3. monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 h
(MATA)8
Efectul de halat alb reprezint acea cretere suplimentar
a valorilor tensionale, indus de msurarea TA de ctre
personalul medical, la hipertensivii care, n mod obinuit au
valori tensionale mai mici.
RECOMANDRI
R27. La evaluarea iniial a pacientului hipertensiv
nou descoperit, se recomand parcurgerea
protocolului de evaluare iniial.
Se consider c pn la 40% dintre hipertensivi nregistreaz

creteri ale TA de 20/10 mmHg sub influena halatului alb.86
5.4. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI HIPERTENSIV

Scopul evalurii iniiale, la un pacient nou diagnosticat cu
HTA, este de a preciza dac pacientul are HTA esenial sau
secundar i de a face o estimare ct mai precis posibil a
43
riscului cardiovascular global, n vederea stabilirii celei mai

adecvate strategii terapeutice.
Mijloacele aflate la ndemna medicului de familie sunt cele
clasice _ anamneza complet, examenul clinic i explorrile paraclinice.
a. Anamneza
1. Identificarea unor valori constant crescute ale tensiunii
arteriale (i a eventualelor tratamente urmate, rezultatelor,
efectelor adverse) n antecedentele personale patologice;
2. Antecedente heredocolaterale: boli cardiovasculare,
accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, boli
renale, afeciuni endocrine;
3. Identificarea asocierilor morbide (comorbiditate) n
antecedentele personale patologice: boal coronarian, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic, diabet zaharat (existena lui dubleaz riscul cardiovascular), obezitate (n special de tip abdominal), dislipidemie,
sindrom metabolic, boli renale, gut, astm bronic, BPOC,
afeciuni endocrine, hipertrofie benign de prostat, disfuncie
sexual. Prezena unora dintre afeciuni orienteaz, aa cum
se va vedea n continuare, alegerea tratamentului antihipertensiv iniial, fie n sensul preferintei pentru anumite clase de
medicamente, fie n sensul excluderii altor clase sau medicamente.
4. Istoricul medicamentelor consumate: simpaticomimetice
(decongestionante orale sau nazale, anorexice), contraceptive
orale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, carbenoxolon, ciclosporina, stimulani amfetamine, nicotin, steroizi
anabolizani, eritropoietina;
5. Elementele stilului de via: tipul de personalitate, dieta
(consumul de sare, grsimi animale, alcool), fumat, prezena
stresului la locul de munc sau acas etc, exerciii fizice.
44
6. Simptome cum ar fi: vertij, tulburri de vedere, tulburri

senzitive sau motorii, palpitaii, durere toracic, edeme periferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extremiti reci, claudicaie intermitent.
b. Examenul obiectiv (Vezi fia de evaluare iniial
a pacientului cu HTA)
1. Msurarea corect a tensiunii arteriale
2. Msurarea greutii, nlimii, circumferinei abdominale i calcularea indicelui de mas corporal IMC =
G(Kg)/T2(m2); msurarea circumferinei abdominale face parte
integrant din evaluarea riscului cardiovascular i se face prin
determinarea circumferinei la jumtatea distanei ntre creasta
iliac i rebordul costal, msurate pe linia medioaxilar (vezi
anexa cu riscul n funcie de IMC i circumferin).
3. La nivel gtului: distensia venoas a venelor jugulare,
mrirea de volum a tiroidei, detectarea suflurilor carotidiene;
4. Inim, plmni: tulburri de ritm, sufluri, clacmente, zgomot 3 sau 4, raluri pulmonare;
5. Abdomen: sufluri latero-ombilicale, nefromegalie, hepatomegalie, mase abdominale (tumori);
6. Extremiti: membrele superioare - palpare comparativ
a pulsului la nivelul arterelor radiale; membrele inferioare palpare puls la arterele periferice, prezena edemelor.
c. Evaluarea paraclinic
Strategia investigaiilor paraclinice va cuprinde un numr de
investigaii de rutin (I) indispensabile pentru evaluarea
factorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe int i
a bolilor asociate.
Se consider c anumite investigaii de precizie, opionale
(II) menite s detecteze leziuni ale organelor int nedetectabile
45
la examenele obinuite, sunt mai puin accesibile medicului de

familie i nu sunt obligatorii n evaluarea iniial a fiecarui
pacient hipertensiv. Aceasta nseamn c nu e nevoie ca toi
pacienii s fie trimii la consulturi de specialitate n cursul
evalurii iniiale.
O astfel de strategie are la baz criterii economice, dar ine
cont i de erorile posibile, respectiv de investigaiile i tratamentele inutile, pe care o evaluare extensiv a tuturor
pacienilor le-ar putea induce.
Tabelul 5. Semnificaia principalelor investigaii n

evaluarea iniial a pacientului HTA- adaptat dup 8,14
Investigaii de rutin (I)
Electrocardiograma
Ex sumar de urin
Glicemie
Hemoleucograma
Potasiul seric
Creatinina
46
Afectare de organ int: HVS

Indice Sokolov-Lyon >38mm;
Indice Cornell >2440mm*ms;
Proteinuria, cilindrii leucocitari i hematuria
pot fi indicatori ai afectrii renale
Proteinurie >300 mg/24h = Boal asociat
DZ dac Glicemia plasmatic, a jeun
>7 mmol/l(126mg/dl) sau
Glicemia plasmatic ocazional 11.1
mmol/l (200 mg/dl)
VEM crescut poate fi indicator de etilism
cronic
hiperpotasemia: insuficiena renal,
medicamente - spironolacton, IECA, BRA
hipopotasemia: terapie cu diuretice,
afectare renovascular, hiperaldosteronism
primar, sindrom Cushing
Un nivel normal al creatininei nu exclude
boala renal.
Un nivel ridicat necesit investigaii
suplimentare i indic:
Afectare de organ int - la creteri uoare
ale creatininei serice (B 1,3-1,5 mg/dl;
Colesterol total i HDL

colesterol. Val LDL Cst se
calculeaz dup formula:
CstT - TG/5 - HDL Cst n mg/ml
Trigliceride
Acid uric
Proteina C reactiv
Examen fund de ochi
(n hipertensiunea
sever)
F 1,2-1,4 mg/dl)
Boal asociat - la creteri mai mari ale
creatininei serice
(B >1,5 mg/dl, F >1,4 mg/dl)
Dislipidemia, ca factor de risc
cardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDL
Cst >155 mg/dl sau HDL Cst B<40, F<48
mg/dl)
Criteriu de diagnostic n sindromul
metabolic >1,7 mmol / l sau > 150 mg/ dl
Util nainte de nceperea tratamentului cu
diuretice
1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascular
Afectare de organ int
Retinopatie hipertensiv avansat:
- Hemoragii sau exudate
- Edem papilar
Investigaii opionale (II)

Ecocardiografie
Doppler carotidian
Microalbuminurie*
Afectare de organ int:

HVS: Indice de mas VS: B125,
F110g/m2
- ngroarea peretelui arterial (grosimea
intim-medie carotida 0.9 mm)
- prezena plcilor de aterom
microalbuminuria: 30-300 mg/24h
* La hipertensivii diabetici, determinarea microalbuminuriei intr n categoria investigaiilor indispensabile
5.5. EXCLUDEREA CAUZELOR SECUNDARE

DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Situaiile n care se suspecteaz o cauz secundar de HTA

sunt:
47
_ pacient fr HTA n antecedentele heredocolaterale,

_ cu un debut brusc al hipertensiunii,
_ cu hipertensiune de grad 3,
_ criz hipertensiv,
_ pierderea brusc a controlului TA, la pacientul hipertensiv
cu valori anterior stabile sub tratament,
_ HTA rezistent la tratament.
Simptomele, semnele i examenele paraclinice sugestive
pentru cauze secundare de hipertensiune arterial15 sunt
sintetizate n tabelul 6.
Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterial secundar _
corelaii diagnostice i clinice
Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietin, extract de licviriie
_ anamnez
Boal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz sau
neoplasm istoric personal sau familial de boal renal, rinichi palpabili,
nicturie, poliurie
Boal renovascular: sufluri abdominale paraombilicale
Feocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturi
Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, slbiciune
muscular, poliurie, hipopotasemie, hipernatremie
Sdr. sau boala Cushing : facies de lun plin, obezitate de tip central,
vergeturi
Hipertiroidism: tahicardie, intoleran la cldur, palpitaii, exoftalmie,
tremurturi
Hipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, lentoare n
gndire
Hiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiaz
renal
Acromegalie: cefalee, oboseal, mrirea minilor, picioarelor i limbii,
nasului
Apnee n somn: sforit, somnolen diurn, obezitate
Coarctaie de aort: puls femural ntrziat sau slbit, TA mai mic la
membrele inferioare fa de membrele superioare
48
5.6. SITUAIILE N CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECT

LA SPECIALIST DUP EVALUAREA INIIAL
9 Toate hipertensiunile bnuite a fi de cauze secundare,

dup screening-ul prin anamnez, examen obiectiv i
investigaiile minimale;
9 Urgenele hipertensive cu afectare acut de organ int
(encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic acut, angina
instabil, edemul pulmonar, disecia acut de aort,
accidentele vasculare cerebrale);
9 Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organe
int, pentru evaluarea complet;
9 Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu trei
medicamente. 12,14
5.7. STRATIFICAREA RISCULUI I STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII

5.7.1. Noiunea de risc cardiovascular
Evaluarea riscului cardiovascular global permite depistarea
activ a riscului de boli cardiovasculare la persoanele asimptomatice, aparent sntoase.
Diagrama SCORE, construit pentru populaii europene,
integreaz urmtorii factori de risc: sexul, vrsta, fumatul,
tensiunea arterial sistolic, colesterolul total sau raportul dintre
colesterolul total i HDL-colesterol. Un risc de 5% pe diagrama
SCORE, indic risc cardiovascular crescut.
ntruct n Romnia modelul de morbiditate prin boli
cardiovasculare este cel al rilor cu morbiditate nalt, se vor
folosi diagramele SCORE pentru rile europene cu risc
cardiovascular nalt.
49
5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular

Identificarea unor valori tensionale crescute, care orienteaz
ctre diagnosticul de hipertensiune arterial, oblig medicul la
evaluarea clinic i paraclinic complex a pacientului, pentru
evidenierea tuturor factorilor de risc cardiovascular prezeni,
a bolilor asociate (complicaiile cardiace i vasculare manifeste)
sau a afectrilor de organe int (modificrile organelor int
inaparente la examenul clinic, induse de valorile tensionale
crescute), n vederea adoptrii unei decizii terapeutice corecte.
Riscul cardiovascular adiional reprezint riscul adiional
(suplimentar) al unui hipertensiv, de a dezvolta un eveniment
cardiovascular n urmtorii 10 ani, sub aciunea unui cumul de
factori de risc cardiovascular recunoscui.
Evaluarea riscului adiional ofer la nivel individual o posibilitate de fundamentare mai precis a deciziei terapeutice, n special la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale normale i normal nalte, care vor necesita tratament antihipertensiv8 precoce.
Tabelul 7: Principalii factori de risc,

afectrile de organe int, DZ i bolile asociate
folosite pentru stratificarea riscului (modificat dup 8)
Factori de risc
cardiovascular
Nivelurile TAS i TAD
Vrsta i sexul:
Brbai >55 ani
Femei >65 ani
Fumatul
50
Afectare
de organ int
cardiac HVS
- ECG:
I.SokolovLyon>38mm
I.Cornell>2440
mm*ms
- Ecografie:
I.masa VS la
B125 g/m2,
F 110 g/m2
Diabet
zaharat
Glicemia
bazal
7 mmol/l
(126mg/dl)
Boli
asociate
Boli
cerebrovasculare:
- AVC ischemic
- Hemoragie cerebral
- AIT
sau
Glicemia
ocazional
11.1 mmol/l
(200 mg/dl)
Boli cardiace:
- IMA
- Angina pectoral
- Revascularizare
Dislipidemia
Cst total >200 mg/dl sau
LDL - Cst >155 mg/dl
sau
HDL - Cst la B<40, la
F<48 mg/dl
AHC de boli
cardiovasculare la
vrste tinere (B<55 ani,
F<65 ani)
Obezitatea de tip
abdominal
(circumferina abd.
B102 cm, F88cm)
Proteina C reactiv
1 mg/dl
carotidian
ngroarea
peretelui
arterial
- Ecografie
vasc grosimea
I-M carotida
0.9 mm
prezena
plcilor de
aterom
- Ecografie
vasc.
sau
Glicemia la
2 ore dup
TTGO
11.1 mmol/l
(200 mg/dl)
coronarian
- IC congestiv
Boli renale:
- Nefropatie diabetic
- Alterarea funciei
renale: Cr seric
B>1,5mg/dl; F>1,4
mg/dl
- Proteinurie >300
mg/24h
Boli vasculare
periferice
renal
- Creatinina
seric
uor crescut(B
1,3-1,5mg/dl; F
1,2-1,4 mg/dl)
- Microalbuminuria
30-300 mg/24h
Retinopatie
avansat:
- Hemoragii sau
exudate
- Edem papilar
Tabelul 8: Clasificarea HTA folosind stratificarea riscului

cardiovascular total pentru cuantificarea prognosticului
i stabilirea momentului interveniei terapeutice8
TA normal Normal nalt
Gradul 1
Gradul 2
120-129/80-84 130-139/85-89 140-159/90-99 160-179/100-109
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Gradul 3
180/110
mmHg
Fr ali
factori de risc
Risc obinuit
Risc obinuit
Risc adiional Risc adiional

Risc
sczut
mediu
adiional nalt
1-2 factori
de risc
Risc adiional Risc adiional

sczut
sczut
Risc adiional Risc adiional Risc adiional

mediu
mediu
foarte nalt
3 sau mai muli Risc adiional Risc adiional

factori de risc
mediu
nalt
sau AOT sau DZ

nalt
nalt
foarte nalt
Boli cardiace i Risc adiional Risc adiional

vasculare
nalt
foarte nalt
asociate

foarte nalt
foarte nalt
foarte nalt
51
5.8. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV

Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce
complicaiile cardiovasculare i renale determinate de HTA.
Obiectivele tratamentului sunt:
1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori int
de sub 140/90 mmHg (cu excepia pacienilor care asociaz diabet zaharat i afectare renal, la care TA int este
de sub 130/80 mmHg)
2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin:
- intervenia asupra factorilor de risc modificabili: fumat,
obezitate, DZ, dislipidemie;
- tratamentul corect al bolilor cardiace i vasculare asociate.
Principiile tratamentului antihipertensiv:
9 Tratamentul antihipertensiv se face n mod invidualizat n
funcie de valoarea TA, de profilul riscului cardiovascular
global i de alte afeciuni asociate.
9 Tratamentul se iniiaz de la valori prag stabilite prin
consens, indiferent de vrsta pacientului.
9 Tratamentul vizeaz atingerea valorilor int dovedite c
amelioreaz prognosticul pacientului.
9 Prezena asociaiilor morbide influeneaz alegerea
tratamentului:
- n prezena bolilor cardiace i vasculare asociate se
recomand alegerea cu prioritate a anumitor clase de
medicamente (medicamente de prim intenie);
- unele asociaii morbide contraindic utilizarea anumitor
clase de medicamente, datorit reaciilor lor adverse.
9 Tratamentul antihipertensiv cuprinde msuri farmacologice
i non-farmacologice.
9 Prescrierea medicamentelor antihipertensive se face
conform regulilor de bun practic medical (vezi tabelul)
52
5.8.1. Msurile non farmacologice

RECOMANDRI
R28. Se recomand promovarea msurilor nonfarmacologice cu ocazia iniierii sau controlului
oricrei scheme terapeutice la pacienii
hipertensivi.
R29. n vederea depistrii de posibile interaciuni
cu medicaia antihipertensiv prescris, se
recomand evaluarea utilizrii de ctre pacieni
a suplimentelor nutritive sau a extractelor
din plante.
Modificrile stilului de via pot duce la scderi ale TA similare cu cele ale monoterapiei antihipertensive40. Combinaia a
dou sau mai multe intervenii poate avea efecte aditive.
Ele pot reduce nevoia de medicamente antihipertensive, pot
crete efectul antihipertensiv al medicamentelor i pot reduce
nevoia de combinaii terapeutice multiple.
Tratamentul non-farmacologic nsoete orice schem
terapeutic i poate fi singura terapie n anumite situaii, cum
ar fi la pacienii cu HTA grad 1, n prezena unui risc cardiovascular adiional sczut i mediu8.
La pacienii cu risc adiional nalt i foarte nalt nu este
benefic ntrzierea iniierii terapiei medicamentoase n favoarea
msurilor non-farmacologice.
53
Tabelul 9: Msuri non-farmacologice care contribuie la

scderea TA i la ameliorarea prognosticului
cardiovascular (modificat dup17)
Modificrile stilului
de via care scad TA
Observaii
Nivelul de
reducere al TAS
Scderea n greutate
10% din G n 6 luni
Reducerea aportului de
sare (sub 6 g sare/zi)
evitarea alimentelor bogate n

sare i neadugarea de sare la
prepararea alimentelor
maxim 2 uniti* alcool/zi
2-4 mm Hg
pentru brbai, 1 unitate*
alcool/zi pentru femei 1 unitate
12 ml alcool absolut, se
regseste n 360 ml bere, 120 ml
vin, 30 ml lichior
exerciii dinamice (mers n pas
4-9 mm Hg
alert, jogging) regulate (20-30
min, de minim 3 ori pe
sptmn)
nici o mas fr fructe sau
8-14 mm Hg
legume
Limitarea consumului
de alcool
Creterea nivelului de
activitate fizic
Creterea aportului de
fructe i legume
5-20 mm Hg/10 kg
pierdute
2-8 mm Hg
Modificri ale stilului

de via care scad riscul
cardiovascular
Renunarea la fumat
Reducerea aportului de
grsimi, n special a celor
saturate i transsaturate
nlocuirea grsimilor
saturate cu cele mononesaturate
Creterea aportului de
ulei de pete
_
nlocuirea grsimilor animale i
a celor vegetale de tip trans cu
grsimi polinesaturate din
uleiuri vegetale
nlocuirea grsimilor animale i
a celor vegetale de tip trans cu
grsimi polinesaturate din
uleiuri vegetale
Prin consum de pete sau i mai
bine, prin suplimente nutritive
5.8.2. Msuri farmacologice

Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, administrarea
medicamentelor antihipertensive reprezint o opiune indis-
54
pensabil n ncercarea de a aduce i menine TA la valori ct

mai aproape de normal (int).
Exist un numr mare de medicamente antihipertensive care
difer ntre ele prin modalitatea de aciune, eficacitate, tolerabilitate i costuri.
n faa unui pacient hipertensiv evaluat complet, clinicianul
trebuie s stabileasc ce schem terapeutic este mai potrivit.
Ghidul de fa propune o strategie de alegere a medicaiei
antihipertensive pe baza dovezilor provenite din studii clinice
randomizate i controlate.
5.8.2.1 Principalele clase de medicamente antihipertensive 17,18,19
Diureticele tiazidice
Reprezentani ai clasei:
9 Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida
9 Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona
Diureticele tiazidice scad TA printr-o serie de mecanisme
complexe. Pierderea urinar de sodiu rezult din blocarea
reabsorbiei tubulare a sodiului.
Pot determina hipopotasemie (dependent de doz),
alterarea toleranei la glucoz (n special n combinaie cu beta
blocantele), creterea nivelului de LDL colesterol, urai i TG.
n rare cazuri se asociaz cu disfuncie sexual erectil.
Eficiena lor este redus n asociere cu AINS. Se vor evita la
pacienii cu gut sau aflai n tratament cronic cu produse ce
conin litiu deoarece crec riscul de efecte toxice datorate litiului.
Diureticele economisitoare de potasiu
9 Amilorid, triamteren, spironolacton
Aceste diuretice ndeplinesc dou roluri majore n tratamentul
HTA. Primul este s limiteze efectele negative ale pierderii de
potasiu, potenat de diureticele tiazidice i tiazid-like. n al
55
doilea rnd, ndeplinesc un rol recunoscut n tratamentul HTA

din hiperaldosteronism.
Mecanismul de aciune se refer la blocarea schimbului de
Na/K la nivelul tubilor distali.
Nu sunt considerai ageni terapeutici de prim linie. Se
asociaz frecvent cu diureticele tiazidice.
Este necesar investigarea funciei renale nainte de iniierea
tratamentului, cu att mai mult dac se asociaz cu IECA sau
BRA, altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase.
Dintre reaciile adverse, mai frecvent este ginecomastia.
Diureticele de ans
9 Furosemidul, torasemidul
Diureticele de ans nu sunt medicamente de rutin n
tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate n cazul n care pacientul
asociaz insuficien renal sau insuficien cardiac.
Beta-blocantele (BB)
9 Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Celiprolol, Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol,
Propranolol, Talinolol
Cu excepia BB cu efect simpatomimetic intrinsec, BB au
efect cronotrop i inotrop negativ, efecte care ar explica
mecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocarea
eliberrii renale de renin, ceea ce duce la apariia unui efect
antihipertensiv adiional tardiv.
BB difer prin durata de aciune, selectivitatea pe receptorii
beta 1 cardiaci, lipofilie i activitatea simpatomimetic intrinsec.
Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie,
dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate de
concentrare i memorizare, disfuncie erectil, accentuarea
56
arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterri metabolice de tipul scderii toleranei la glucoz, alterarea nivelului
HDL colesterolului i creterea TG. Sunt contraindicate n astmul
bronic i exist tot mai multe dovezi c riscul de apariie a
diabetului, n special la asocierea cu diuretice tiazidice i tiazidlike, este mare.
Sunt recomandate n special la pacienii hipertensivi cu boal
coronarian concomitent, n special post infarct, n asociere
cu insuficiena cardiac sau tahiaritmii.6,7,8
BB cu cardioselectivitatea cea mai nalt i liposolubilitatea
cea mai mic sunt cele care predispun la cele mai puine efecte
adverse, iar preparatele cu administrare n doz unic amelioreaza compliana la terapie.
Blocanii canalelor de calciu (BCC)
9 Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina, lercanidipina, lacidipina
9 Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil
Sunt medicamente cu proprieti antianginoase i antihipertensive. BCC dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de
la nivelul celulei musculare netede vasculare, producnd
vasodilataie.
BCC non-dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la
nivel miocitar, scznd frecvena cardiac. Verapamilul are i efect
antiaritmic, prin aciune direct asupra nodului atrioventricular.
Preparatele de nifedipin cu aciune rapid au efecte de
scdere a TA, scdere ce genereaz stimularea simpatic reflex,
tahicardie i stimularea sistemului renin angiotensin (SRA). n
anumite situaii, pot precipita astfel crize de angin pectoral, de
aceea nu sunt recomandate n tratamentul acut sau cronic al HTA.
Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu aciune lung.
Reaciile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidropiridinici sunt edemele periferice (dependente de doz), hiper-
57
trofia gingival. BCC non-dihidropiridinici, datorit afectului lor

inotrop negativ, nu sunt indicai la pacienii cu IC i nu se
utilizeaz n asociere cu BB.
Inhibitorii de enzim de conversie
ai angiotensinei (IECA)
9 Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,
Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril
Aceste medicamente blocheaz transformarea angiotensinei I
n angiotensin II prin inhibarea enzimei de conversie. Scderea
nivelului de angiotensin II duce la vasodilataie i n consecin
la scderea TA.
Dintre reaciile adverse cea mai frecvent este tusea, n
10-20% din cazuri i rar angioedemul (1%).
IECA sunt contraindicai n sarcin datorit efectului teratogen.
Sunt de asemenea contraindicai la pacienii cu stenoz bilateral
de arter renal deoarece precipit alterarea funciei renale.
Blocanii de receptori de angiotensin (BRA)
9 Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,
Valsartan
Aceste medicamente blocheaz receptorii de tip 1 (AT1) ai
angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataie i scdere a TA.
Datorit nepotenrii activitii bradikininei, prin selectivitatea
aciunii asupra receptorilor de angiotensin, tusea i angioedemul sunt mult mai rare dect la IECA.
n rest, reaciile adverse i contraindicaiile sunt similare cu
cele ale IECA.
Alfa blocanii (AB)
9 Doxazosin, prazosin, terazosin
58
Acioneaz prin blocarea activrii receptorilor alfa 1

adrenergici rezultnd vasodilataie periferic. Agenii cu aciune
scurt (prazosin) prezint risc crescut de hipotensiune ortostatic. Acest efect secundar este mai puin evident la alfa
blocanii cu aciune lung (doxazosin, terazosin).
Antiadrenergice cu aciune central
Reprezentani ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina,
Rezerpina
Aceti ageni terapeutici au utilizare limitat. Ei acioneaz
la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activrii sistemului
adrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina,
metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpin,
guanetidin).
Metildopa i menine indicaia n HTA indus de sarcin, iar
clonidina n asociere, n tratamentul HTA rezistent la tratament.
Vasodilatatoare directe
9 Hidralazina, Minoxidilul
Sunt vasodilatatoare periferice a cror folosire este limitat
n prezent. Minoxidilul este utilizat n HTA rezistent la
tratament. Este potenial diabetogen i stimuleaz creterea
pilozitii corporale.
5.8.2.2. Strategia tratamentului medicamentos
Succesiunea logic a etapelor tratamentului antihipertensiv
corect cuprinde:
a. momentul iniierii tratamentului farmacologic,
b. alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie,
c. urmrirea atingerii i meninerii valorilor int ale TA,
d. atitudinea n caz de lips de rspuns la o schem terapeutic.
59
a. Iniierea tratamenului medicamentos antihipertensiv
Evaluarea riscului cardiovascular, ca msur de raionalizare i

individualizare a tratamentului antihipertensiv, aduce beneficii substaniale i n evoluia pe termen lung a pacienilor tratai 26. Ia
Persoanele cu valori tensionale normal nalte (130-139/8589 mmHg), dar care asociaz 3 sau mai multi FR sau AOT sau
DZ (pacieni cu un risc adiional nalt) sau anumite boli asociate
(pacieni cu risc adiional foarte nalt) trebuie tratate medicamentos pentru diminuarea riscului i a incidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.8
Pacienilor cu aceleai valori tensionale, dar cu risc adiional
mediu sau sczut, le sunt indicate doar modificri n stilul de
via, nefiind necesar administrarea de medicamente.8
Pacienii cu valori tensionale ntre 140-179/90-109 mmHg
vor ncepe tratament medicamentos dac asociaz un risc
cardiovascular nalt sau foarte nalt, sau vor primi recomandri
de schimbare a stilului de via i vor fi monitorizai 3 luni, dac
au un risc adiional mediu (doi FR). Meninerea dup 3 luni a
unor valori tensionale peste valorile int, la persoanele cu risc
adiional mediu, reprezint indicaie de iniiere a terapiei
medicamentoase. Pentru cei cu risc aditional sczut, iniierea
terapiei medicamentoase se face doar dup o monitorizare de
3-12 luni de la iniierea schimbrii stilului de via i doar atunci
cnd valorile tensionale rmn peste 140-159/90-99, innd cont
i de preferinele pacientului.
n schimb, persistena unor valori tensionale peste 180/110
mmHg, impune iniierea ct mai rapid a terapiei medicamentoase, independent de valoarea riscului cardiovascular
global.
60
Tabelul 10:
Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv 8
Decizia
de a trata
TA normal
nalt
HTA
gr. 1
HTA
gr. 2
HTA
gr. 3
Risc
obinuit
Risc adiional
sczut
Fr tratament
medicamentos
Fr tratament
medicamentos
Risc adiional
mediu
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Fr tratament
_
_
medicamentos
(monitorizeaz TA
i FR la 3-12 luni)
_
Tratament
Tratament
_
medicamentos medicamentos
dup 3 luni
dup 3 luni
de monitorizare de monitorizare
Tratament
Tratament
Tratament
Tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
Tratament
Tratament
Tratament
Tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
b. Alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie
RECOMANDRI
R30. n tratamentul de prim intenie al HTA
necomplicate se poate alege orice medicament
antihipertensiv*, cu condiia s fie respectate
indicaiile i contraindicatiile specifice ale
diferitelor clase de medicamente, n funcie i de
prezena altor boli asociate.
R31. n tratamentul de prim intenie al HTA nu se
recomand utilizarea alfablocantelor, cu excepia
hipertensivilor care asociaz hipertrofie benign
de prostat.
R32. n cazul neatingerii valorilor TA int cu monoterapie, se recomand asocierea de dou sau mai multe
clase de medicamente anti HTA n doze mici. Asocierile de medicamente n doze mici sunt mai eficiente i mai sigure dect monoterapia n doz mare.
* din cele 5 clase de antihipertensive importante
61
Ghidurile de practic recent aprute (2003) n Statele Unite

i Europa 6,7,8,17,19 sunt de acord n legtur cu aspecte cum
ar fi:
_ importana TA sistolice,
_ necesitatea evalurii riscului cardiovascular n stabilirea
deciziei terapeutice
_ importana terapiei combinate.
Exist ns diferene majore n ceea ce privete alegerea
medicaiei anti HTA de prim intenie, deciziile fiind bazate pe
interpretarea diferit a dovezilor obinute din studii recente.
Ghidul european8 permite alegerea medicamentului
iniial dintre mai multe clase de medicamente anti HTA n
timp ce ghidul american7 limiteaz prima linie terapeutic
la diuretice.
Unii experi consider c profilul reaciilor adverse al diureticelor, dependent de doz (hipopotasemia, potenialul diabetogen, stimularea sistemelor neuroumorale), nu justific introducerea recomandrii de iniiere a monoterapiei cu diuretice, n
mod nediscriminatoriu, n tratamentul oricrui hipertensiv.96,97 III.
Comparaia ntre diferitele clase de antihipertensive
Mitul c un antihipertensiv sau altul ar fi mai eficace n
scderea valorilor TA i respectiv ar influena prognosticul
pacienilor hipertensivi, a fost infirmat de meta-analize 99,100
efectuate pe zeci de studii.
Investigatorii nu au constatat diferene semnificative ale
ratelor de apariie de evenimente cardiovasculare, ntre
regimurile terapeutice bazate pe IECA, BCC, diuretice, BB99. Ia
n acelai timp, regimurile care au intit valori mai joase ale
TA au nregistrat scderi ale indicatorilor urmrii att n
62
comparaia medicament activ versus placebo, ct i a diferitelor

regimuri terapeutice ntre ele. Ia
Anumite diferene constatate sunt mai degrab asociate cu
nivelul de scdere al valorilor TA i nu considerate ca un efect
benefic de clas. Ia
Un control strict al valorilor TA este benefic n ceea ce
privete prognosticul cardiovascular102. Ia
Ipoteza c medicamentele antihipertensive mai noi ar avea
i un efect antihipertensiv i unul de influenare a prognosticului
cardiovascular, independent de clas, nu a fost confirmat102. Ia
Totui, studii efectuate la pacienii hipertensivi cu anumite
boli asociate (i care vor fi detaliate la capitolele speciale)
susin iniierea terapiei antihipertensive folosind anumite clase
de medicamente (numite n continuare, indicaii specifice sau
preferate), avnd n vedere beneficiile clare pe care aceste
medicamente le-au dovedit n tratamentul respectivelor boli
asociate. n acelai mod, asocierea anumitor factori de risc,
afectarea organelor int sau alte aspecte legate de tolerana
diverselor medicamente sau clase sau costuri, reprezint
criterii de care trebuie inut seama pentru individualizarea
tratamentului antihipertensiv.
Monoterapie versus terapie asociat
Combinarea medicamentelor antihipertensive are cteva
avantaje:
Combinarea medicamentelor din clase diferite, cu mecanisme
diferite de aciune, permite un efect benefic sinergic i
contrabalansarea efectelor lor nedorite.
Existena combinatiilor fixe reduce numrul de pastile
necesare i sporete compliana la tratament.
Preparatele retard sunt preferate ntruct asigur o mai bun
aderen a pacienilor la tratament.101
63
Pentru optimizarea efectelor benefice i limitarea efectelor

adverse, tratamentul antihipertensiv trebuie corelat cu
tratamentul altor afeciuni ale aceluiai pacient.
Medicul de familie este specialistul cel mai n msur s
cunoasc pacientul n ansamblu i s in cont de totalitatea
indicaiilor i contraindicaiilor medicamentelor administrate.
Majoritatea pacienilor vor necesita dou sau mai multe
medicamente antihipertensive pentru a controla TA7,8
Utilizarea asocierii de medicamente n doze mici, n
combinaii terapeutice determin un control mai bun al
valorilor TA (prin efectul aditiv hipotensor) ct i scderea
frecvenei reaciilor adverse odat cu njumtirea dozei
terapeutice212. Ib
De asemenea, este evideniat eficacitatea similar n
scderea valorilor TA a claselor de anti HTA studiate.
Tabelul 11: Combinaii terapeutice eficace dup 49

Diuretic Diuretic Diuretic Diuretic anti
tiazidic de ans econom. K aldosteronic
+
+/Diuretic tiazidic
+
+
Diuretic de ans
+
Diuretic econom. K
+
Diuretic
antialdosteronic
+/+
+
BB
+
+/+
+/-*
IECA
+
+
BRA
+
BCC- DHP
+
BCC-NDHP
+
+
+/-
IECA BRA BCC- BCCDHP NDHP

+
+
+
+
+
+
-
+
+/+/+
-
+/-*
+/+/+
+
BB
+/+/+
+
+
+
+
-
+
+
-
-: nu se asociaz, +: asociere recomandat, +/-: asociere posibil

* doar la pacienii i cu insuficien cardiac , n asociere cu diuretice
de ans
64
c. Monitorizarea nivelului de control al HTA

(atingerea i meninerea valorilor int ale TA)
RECOMANDRI
R33. La pacienii hipertensivi fr complicaii se
recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/90
mmHg.
R34. La pacienii hipertensivi care asociaz diabet
zaharat sau afectare renal se recomand ca
inta terapeutic s fie sub 130/80 mmHg.
R35. Se recomand urmrirea unui control strict al
valorilor TA, n vederea obinerii de beneficii
maxime n ceea ce privete morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular.
Atat TAD ct i TAS20 sunt importani predictori de risc

cardiovascular i de aceea trebuie reconsiderat atitudinea n
ceea ce privete valorile TAS i TAD optime108 n strategia
tratamentului HTA.
n majoritatea situaiilor, beneficiile nregistrate la mortalitatea
i morbiditatea cardiovascular se datoreaz controlului strict
al valorilor TA102. Ia
Frecvena controalelor dup iniierea terapiei
RECOMANDRI
R36. La pacienii hipertensivi fr complicaii se
recomand ca dup iniierea terapiei
antihipertensive, n vederea aprecierii
rspunsului terapeutic, s fie efectuat o vizit
de control la 4 sptmni.
Ghidurile de practic publicate au recomandri variabile n

legatur cu frecvena de monitorizare a pacienilor imediat dup
iniierea terapiei sau odat ce tensiunea arterial a fost stabilizat.
Frecvena vizitelor de urmrire este dictat de riscul cardiovascular i de valorile tensiunii arteriale.
65
Grupul de lucru al acestui ghid consider c dup iniierea

tratamentului antihipertensiv, pentru urmrirea i ajustarea
medicaiei, majoritatea pacienilor trebuie invitai la control la
4 sptmni.7,17. Dar, dac starea pacientului o cere, vizitele
pot fi programate, dup caz, la intervale mai mici.
Frecvena controalelor la pacienii care au atins TA int
RECOMANDRI
R37. La pacienii hipertensivi aflai n tratament, care
au atins valorile int ale TA, se recomand
controale periodice la 3 luni la cei cu risc
cardiovascular nalt i foarte nalt i la 3-6 luni,
la cei cu risc cardiovascular sczut i mediu.
La pacienii cu risc cardiovascular adiional sczut i

mediu, dup atingerea valorilor int, sunt recomandate controale periodice la 3-6 luni8.
Pacienii cu risc cardiovascular adiional nalt i foarte
nalt necesit urmrire mai frecvent, intervalul recomandat fiind
de 3 luni, n absena unor afeciuni asociate care s impun un
ritm de monitorizare propriu, la intervale mai mici de timp.
Frecvena vizitelor de urmrire poate fi sczut n timp, la
pacienii stabili, n mod particular dac automsurarea TA la
domiciliu este posibil.
O msur administrativ util ar fi posibilitatea prescrierii medicaiei pe termen mai lung (3-6 luni).
d. Atitudinea n cazul lipsei de rspuns la tratament
RECOMANDRI
R38. n cazul unui rspuns insuficient sau a lipsei de
rspuns la tratament se recomand evaluarea
posibilelor cauze.
R39. Se recomand trimiterea la medicul specialist
cardiolog a pacienilor care nu rspund la o
schem terapeutic corect cu 3 antihipertensive.
66
n cazul lipsei de rspuns la o schem terapeutic, trebuie

evaluate posibilele cauze ale rspunsului inadecvat.
Acestea sunt sintetizate n tabelul 12.
Tabelul 12: Cauze de rspuns inadecvat la tratament18

Pseudorezisten
Noncompliana
terapeutic
Cauze legate de
medicamente
Condiii patologice
asociate
Cauze secundare
de HTA
Exces de volum
HTA de halat alb, efect de halat alb

Reacii adverse la medicaie
Costul crescut al medicaiei
Lipsa unui sistem de urmrire a bolnavului la nivelul
asistenei primare
Ritm de administrare al medicamentelor neadaptat
cu programul pacientului
Nenelegerea instruciunilor de administrare
Afeciuni organice cerebrale (ex. deficit de memorie)
Doze prea mici de medicamente
Medicamente cu inactivare rapid
Interaciuni medicamentoase (ex. AINS, CCO,
simpatomimetice, cofein, antidepresive triciclice,
licviriie, eritropoietin)
HTA de rebound (BB, clonidin)
Hipopotasemia (indus de diuretice)
Fumatul
Obezitatea
Apneea n somn
Rezistena la insulin/ hiperinsulinism
Exces de ingestie de alcool
Durere cronic
Vasoconstricie intens (Sdr. Raynaud)
Insuficien renal
Hipertensiune renovascular
Feocromocitom
Hiperaldosteronism primar
Exces de sare n alimentaie
Afectare renal progresiv (nefroscleroz)
Terapie diuretic inadecvat
67
e. Metode de cretere a complianei la tratament
RECOMANDRI
R40. n vederea creterii complianei la tratament se
recomand utilizarea medicamentelor cu
administrare n 1-2 prize.
R41. n vederea creterii complianei la tratamentul
antihipertensiv se recomand adoptarea unor
strategii complexe. (vezi tabelul 13)
Tabelul 13: Metode de cretere a complianei

la tratamentul antihipertensiv18
9 Informai pacientul asupra bolii i a complicaiilor acesteia.
9 Informai pacientul asupra faptului c tratamentul este
unul pe termen lung i c acesta nu poate fi ntrerupt
odat cu atingerea valorilor int ale TA.
9 Informai pacientul asupra eficienei metodelor
nonfarmacologice i asupra importanei schimbrii stilului
de via.
9 Informai pacientul asupra posibilelor efecte adverse ale
medicaiei.
9 inei cont n alegerea terapiei de profilul de activitate al
pacientului dumneavoastr.
9 ncurajai automsurarea tensiunii arteriale.
9 ncurajai participarea pacientului la decizia privind
schema terapeutic.
9 Pe ct posibil, iniiai terapia cu medicamente n priz
unic.
9 Includei i ali membri ai familiei n programul de
ngrijire.
9 inei cont de particularitile culturale i de convingerile
pacientului n felul n care construii relaia pe termen lung
cu acesta.
68
9 inei cont de posibilitile materiale ale pacientului cnd

formulai prescripia terapeutic.
9 Prescriei n concordan cu principiile farmacologice:
1. Introducei cte un medicament o dat
2. Iniiai tratament cu doze mici, urmrind reduceri ale
TA de 5-10 mmHg la fiecare treapt
3. Prevenii retenia hidrosalin prin adugarea la
schema terapeutic a unui diuretic i promovarea
regimului fr sare
4. Educai pacientul n vederea administrrii medicaiei
la prima or dimineaa
5. Continuai adugarea de medicamente eficace i
tolerate, pentru a atinge inta terapeutic
6. Fii pregtii s acceptai insuccesul unei scheme
terapeutice i s optai pentru o abordare diferit.
7. Modificai schemele terapeutice pentru a diminua
efectele adverse care nu dispar n mod spontan.
8. Iniiai verificarea eficienei terapeutice, acolo unde
este cazul, prin monitorizare ambulatorie a TA
(MATA)
Cteva sfaturi practice n consiliere:
1. Stabilii obiective clare de urmat.
2. Stabilii rolul fiecrui membru al echipei dumneavoastr n
consiliere.
3. Dedicai-v un timp special pentru consiliere.
4. Folositi materialele informative sugestive temei expuse;
5. oferii materiale scrise.
6. ncurajai dialogul deschis cu pacientul.
7. Folositi un limbaj uor de nteles de ctre pacient.
8. Stabilii data urmtoarei ntlniri pentru evaluarea rezultatelor.
69
5.9. CATEGORII SPECIALE DE PACIENI HIPERTENSIVI

Tratamentul hipertensivului trebuie individualizat n funcie
de vrst, prezena factorilor de risc, a afectrii organelor int,
a bolilor asociate (inclusiv a celor care impiedic alegerea
anumitor medicamente contraindicate), preferinele pacienilor
i statusul lor economic.
Tabelul 14. Criterii de individualizare a tratamentului

antihipertensiv n funcie de bolile asociate
n prezena
Indicaie specific (prioritar)
Comentarii
HTA
necomplicat
Hipertensiunea
sistolic izolat
DZ tip 1
Oricare dintre: DT, BB, IECA,

BRA, BCC sau asocieri
DTsau/i BCC- DHP retard
DZ tip 2
IECA sau BRA
Angina
pectoral
Post IMA
BB sau/i IECA
BB i IECA
Asocierea va include
obligatoriu un diuretic
Asocierea va include
obligatoriu un diuretic
La valori ale creatininei
serice peste 1,5 mg% se
introduc diuretice de ans
Evit BB
La valori ale creatininei
serice peste 1,5 mg% se
introduc diuretice de ans
Contraindicat nifedipina
10 mg
Contraindicat nifedipina
10 mg
Contraindicate BCC NDHP i BCC- DHP cu
excepia Amlodipin i
Felodipin
Insuficiena
cardiac
Prevenie
secundar de AVC
Afectare renal
IECA
IECA
+ DA (IC simptomatic)
+ BB*
+ spironolacton (NYHA III
sau IV)
IECA i DT
IECA sau BRA
Diuretice de ans la
creatinina seric peste 1,5
mg%. Nu IECA, BRA la
creatinina peste 2,5 mg%
BB*carvedilol, bisoprolol, metoprolol
70
Tabelul 15. Individualizarea tratamentului

antihipertensiv n prezena altor asocieri morbide
n prezena afeciunilor
Preferai:
Hipertiroidism
BB
Migrena
Metoprolol, propranolol
Tremor esenial
Propranolol
Hipertrofia benign de prostat
Alfa blocant
Fibrilaia atrial
BB, Verapamil
n prezena afeciunilor
Evitai sau fii prudeni
Bronhospasm
BB non-cardioselectivi sau selectivi

n bronhospasmul sever
Depresie
BB, alfa blocani, metildopa
Guta
Diuretice tiazidice
BAV grd. II, III
BB, BCC NDHP
5.9.1. Hipertensiunea la pacienii

cu boal cardiac ischemic
RECOMANDRI
R42. La pacienii hipertensivi care asociaz BCI se
recomand ca inta terapeutic s fie sub
140/90 mmHg.
R43. La pacienii hipertensivi care asociaz angin
pectoral stabil se recomand ca prima linie
terapeutic s cuprind un BB.
R44. La pacienii hipertensivi care asociaz angin
instabil sau infarct miocardic recent se
recomand ca tratamentul HTA s cuprind un
BB i IECA.
R45. Blocanii de canale de calciu dihidropiridinici cu
aciune scurt (nifedipina) sunt contraindicai n
tratamentul pacienilor hipertensivi care
asociaz boala cardiac ischemic.
71
Pacienii hipertensivi cu angin pectoral prezint un risc

nalt pentru complicaii cardiovasculare fatale i non-fatale.
Pragul interveniei
La hipertensivii cu boal cardiac ischemic asociat
(infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian)
_ fapt ce determin un risc adiional foarte nalt _ iniierea
tratamentului se va face de la valori ale TA normal nalte
(130-139/85-89 mmHg)8.
inta terapeutic
La diabeticii hipertensivi care prezint i angin pectoral se
recomand atingerea unor valori tensionale int mai coborte.
(<130/80 mmHg).
Indicaii specifice
BB reprezint o opiune de prim linie la pacienii
hipertensivi cu BCI n majoritatea ghidurilor de practic
existente.
IECA pot reduce riscul de IM sau moarte subit cu 20 %, la
hipertensivii cu disfuncie ventricular stng sau insuficien
cardiac post-infarct 106,107,111,112,121,133 Ib .
Blocanii canalelor de calciu sunt medicamente utilizate
n mod tradiional la pacienii care asociaz BCI i HTA datorit
aciunii antianginoase, vasodilatatoare i antihipertensive.
Aceti ageni sunt recomandai ca alternativ de asociere
sau a doua linie terapeutic la pacienii cu BCI i HTA.
5.9.2. Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac
RECOMANDRI
R46. La pacienii hipertensivi care asociaz IC se
recomand ca inta terapeutic s fie sub
140/90 mmHg.
R47. La pacienii hipertensivi care asociaz
insuficiena cardiac simptomatic se
recomand asocierea IECA, BB*, diureticelor de
72
ans i antialdosteronice, n diferite combinaii,

n funcie de severitatea insuficienei cardiace.
R48. Se recomand includerea diureticelor de ans n
schema terapeutic a oricrui pacient
hipertensiv cu IC simptomatic.
insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic VS
asimptomatic, se recomand ca tratament de
prima intenie IECA.
insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic de
VS, aflai deja n tratament cu IECA i diuretic, se
recomand adugarea de metoprolol,
bisoprolol, sau carvedilol.
R51. Iniierea asocierii de BB se recomand a fi facut
sub control strict medical, de preferin n
mediu spitalicesc.
Pragul interveniei
Reducerea debitului cardiac la pacienii cu insuficien
cardiac i disfuncie sistolic poate scdea nivelul valorilor TAS
nregistrate. Valorile TAD se pot menine ns ridicate, prin
mecanism de vasoconstricie.
Insuficiena cardiac fiind considerat boala asociat ce confer
pacientului hipertensiv un risc adiional foarte nalt, iniierea
terapiei medicamentoase antihipertensive va fi fcut precoce,
chiar i la valori normal nalte ale TA (130-139/8589 mmHg).8
inta terapeutic
inta terapeutic este meninerea valorilor TA sub 140/90
mmHg.
Indicaii specifice
Diureticele reprezint elemente cheie n tratamentul insuficienei cardiace. Diureticele au rol n ameliorarea simptomatologiei pacienilor cu insuficien cardiac.
73
IECA pot reduce morbiditatea, mortalitatea 127,132,133 i

nevoia de spitalizare, la pacienii cu insuficien cardiac asimptomatic i simptomatic. Ia
La pacieni selecionai, BB128 pot aduce beneficii prognostice,
dar nu i de ameliorare a simptomatologiei. Ia Studiile efectuate
pn n prezent, demonstreaz efectul benefic de reducere a
mortalitii (de toate cauzele) doar pentru trei BB i anume:
metoprolol succinat, bisoprolol i carvedilol. 129,130,131 Ib
Studii controlate randomizate recente semnaleaz beneficiile
terapeutice ale utilizrii BRA asupra morbiditii i a mortalitii
n IC, n special la pacienii care nu tolereaz IECA.134 . Ib
5.9.3. Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat
RECOMANDRI
R52. n cazul n care pacientul diabetic i hipertensiv
nu prezint nefropatie diabetic, iniierea
tratamentului se face de la valori ale TA 130/85
mmHg cu IECA, n scopul proteciei vasculare.
R53. Dac este prezent nefropatia diabetic, iniierea
tratamentului pentru protecia renal i
vascular nu ine cont de valorile iniiale ale TA.
R54. La pacienii hipertensivi care asociaz diabet
zaharat se recomand ca inta terapeutic s fie
sub 130/80 mmHg.
R55. Pentru evitarea complicaiilor macrovasculare i
microvasculare se recomand meninerea unui
control strict al valorilor TA.
R56. n scopul prevenirii progresiei nefropatiei
diabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 1 se
recomand ca schema terapeutic iniial s
cuprind un IECA.
R57. n scopul prevenirii progresiei nefropatiei
diabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 2 se
74
recomand ca schema terapeutic iniial s

cuprind un IECA sau BRA.
R58. n cazul intoleranei sau a lipsei de rspuns la unul
dintre medicamentele de mai sus, se recomand
schimbarea tratamentului cu unul dintre: BB
cardioselectiv, diuretice thiazid like, BCC cu
aciune lung sau cu o asociere terapeutic.
R59. La pacientul hipertensiv diabetic se pot utiliza,
n schemele terapeutice de asociere, oricare din
medicamentele din clasele uzuale (BB, IECA,
BRA, BCC, diuretice).
R60. La pacienii hipertensivi cu nefropatie diabetic
este recomandat monitorizarea nivelului
creatininei serice i a potasemiei la 2 sptmni
dup iniiere a tratamentului cu IECA sau BRA i
periodic dup aceea.
Prevalena hipertensiunii este crescut la pacienii diabetici141.

Diabetul zaharat acioneaz ca un factor de risc independent.10,43 Brbaii cu diabet au un risc de 2 ori mai mare
de a dezvolta BCI, n timp ce pentru femeile diabetice riscul
de BCI este de 4 ori mai mare141. n dorina de reducere a
acestui risc, tratamentul tuturor factorilor de risc la persoanele
diabetice hipertensive trebuie s fie agresiv.
Cunoscut fiind legtura ntre obezitate, hipertensiune,
sensibilitatea la sare i rezistena la insulin, este foarte important
de subliniat la hipertensivii diabetici rolul msurilor nonfarmacologice cum ar fi scderea n greutate i reducerea consumului de sare.
Pragul de intervenie
Protecia vascular, cea renal i controlul valorilor tensiunii
arteriale sunt aspecte importante ale tratamentului la acest grup
de persoane.
75
Dac nu prezint nefropatie diabetic, iniierea

tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg
cu IECA n scopul proteciei vasculare.
Dac este prezent nefropatia diabetic, iniierea tratamentului pentru protecia renal i vascular nu ine
cont de valorile iniiale ale TA.
inta terapeutic
Valoarea int a TA, recomandat la hipertensivii care asociaz
diabet, este de <130/80 mm Hg108, 142, 152,215, 143, ntruct reducerea TA sub aceste valori determina reduceri importante ale
complicaiilor micro- i macrovasculare, ale mortalitii cardiovasculare i ale mortalitii legate de diabet.
Studii semnificative142,143,145,146,147 au artat c un control
strict al valorilor tensiunii arteriale reduce riscul evenimentelor
cardiovasculare i a mortalitii. Ib
ngrijirea pacientului diabetic vizeaz, desigur, controlul valorilor
glicemiei.144 Un control strict al valorilor glicemiei influeneaz
semnificativ complicaiile microvasculare (retinopatia), neinfluennd acuitatea vizual, funcia renal i mortalitatea. Ib
Tabelul 16. Prioriti pentru protecia vascular

i renal (modificat dup214)
Problema clinic
Populaia int
1. Protecia vascular Toate persoanele

diabetice (indiferent de
valoarea TA)
76
Intervenia
IECA
Medicaie antiagregant
plachetar
Control TA
Control glicemic
Modificri stil de via
Controlul nivelelor lipidice
ncetare fumat
2. TA crescut
3. Protecia renal
Toate persoanele
Tratament la valori int de
diabetice hipertensive
<130/80 mm Hg
(indiferent dac prezint
nefropatie)
Toate personele diabetice Tratament la valori int de
cu nefropatie (indiferent <125/75 mm Hg dac
de valoarea TA)
proteinuria 1g/24h
Indicaii specifice (vezi tabelul 17)
Tabelul 17. Tratamentul hipertensiunii

la pacienii cu diabet214
Dac nu prezint nefropatie
Iniierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85
mmHg.
Medicamentele de prim intenie sunt oricare din
urmtoarele (sunt listate n ordinea preferinei)*:
IECA sau
BRA sau
BB cardioselectiv sau
diuretic tiazid-like sau
BCC cu aciune lung
Dac TA int nu este atins cu aceste medicamente n
monoterapie, este util asocierea mai multor medicamente
antihipertensive menionate mai sus.
Dac este prezent nefropatia (vezi capitolul de
afectare renal 5.9.4)
Iniierea tratamentului pentru protecia renal i vascular
nu ine cont de valorile iniiale ale TA
Prima linie:
DZ tip 1: IECA
DZ tip 2: Dac Cl. creat >60 mL/min atunci IECA sau BRA.
77
Dac Cl creat <60 mL/min atunci BRA

A doua linie terapeutic:
IECA i BRA
sau
BCCNDHP (diltiazem, verapamil)
* blocanii alfa adrenergici nu sunt recomandai ca prim linie
terapeutic la pacienii cu HTA i DZ.
5.9.4. Hipertensiunea la pacienii

cu afectare renal nondiabetic
RECOMANDRI
R61. La pacienii hipertensivi care asociaz afectare
renal non-diabetic se recomand ca inta
terapeutic s fie sub 130/80 mmHg.
R62. La pacienii hipertensivi care asociaz suferin
renal non-diabetic se recomand folosirea ca
medicamente de prim intenia IECA.
R63. La pacienii cu proteinurie se recomand
tratament pentru protecia funciei renale,
indiferent de valorile TA.
Afectarea renal n boala hipertensiv este cauza de HTA

secundar sau consecina afectrii renale n HTA (AOT sau
boal renal asociat).
Disfuncia renal nedetectabil prin mijloace clinice i paraclinice, care genereaz retenie crescut de sare i ap, ar putea
fi responsabil pentru majoritatea cazurilor de HTA esenial.18
a. Cauze secundare renale de HTA
Hipertensiunea renovascular
Este o cauz mai rar de HTA (1% din cauzele secundare)18.
Poate fi sugerat de debutul la vrst tnr (sub 30 ani) sau
78
de agravarea brusc a unei HTA, de HTA rezistena la tratament,

sau de creterea brusc a creatininei sub tratament cu IECA sau
BRA.17
Se datoreaz, cel mai frecvent, aterosclerozei la nivelul arterei
renale. Mai poate fi dat de displazia fibromuscular, embolii
grsoase, tumori sau alte procese care realizeaz compresiune
pe arterele renale.18
Hipertensiunea reno-parenchimatoas
Este una dintre cele mai frecvente cauze de HTA secundar
(2-5 %) . Poate aprea n boli acute cum ar fi glomerulonefritele
acute, insuficiena renal acut, vasculite, sau n boli cronice
boala polichistic renal, pielonefrita cronic, nefropatia
diabetic, insuficiena renal cronic, nefropatia la analgezice,
litotriia extracorporeal 18
b. Afectarea renal ca AOT la pacienii HTA
Pe msur ce HTA progreseaz, hipertensiunea intraglomerular va fi responsabil de apariia microalbuminuriei.
Creterile moderate ale excreiei renale de albumin (microalbuminuria) i/sau creterile moderate ale creatininei serice
(sub 1,4 mg% la femei, sub 1,5 mg% la brbai) sunt predictori
de mortalitate i morbiditate cardiovascular 171-173. IIb
c. Afectarea renal ca i boal asociat HTA
Odat cu apariia nefrosclerozei renale, nivelurile creatininei
serice cresc, definind deja o boal asociat ce poate evolua, n
lipsa controlului valorilor TA, spre insuficien renal cronic.18.
79
Tabelul 18. Stadializarea afectrii renale cronice

n funcie de rata filtrrii glomerulare RFG
(clearance cu creatinin)
Stadiul
Descriere
RFG (mL/min,
per 1.73 m2)
Afectare renal cu RFG

normal sau crescut
90
Afectare renal cu scdere uoar a RFG
60-89
Scdere moderat a RFG
30-59
Scdere sever a RFG
15-29
Insuficien renal cronic
<15 sau dializ
Clearance-ul la creatinin compar nivelurile creatininei urinare

cu cele ale creatininei serice. Se bazeaz pe msurarea ei n urina
din 24 h i o determinare seric a nivelului creatininei, la 24 h.
Clearance-ul la creatinin se msoar n ml/min. Clearance-ul la
creatinin estimeaz rata filtrrii glomerulare, standard de evaluare
a funciei renale.
Pragul interveniei
Pragul interveniei n afectarea renal este dictat de valorile
TA i de extensia afectrii renale.
Astfel pacienii cu valori ale TA normal nalte dar cu afectare
renal non-diabetic, documentat prin valori ale creatininei
de peste 1,4 mg/dl la femei i de peste 1,5 mg/dl la brbai,
sau cu proteinurie peste 300 mg/24 ore, vor beneficia de
iniierea precoce a tratamentului antihipertensiv8.
inta terapeutic
Cu ct TA este mai joas cu att efectul de progresie a nefropatiei att diabetice ct i non-diabetice este mai lent108 .
Ia
inta terapeutic este reprezentat de valori sub 130/80
mmHg 108,174.
La pacienii cu proteinurii ?1 g/ zi TAS int se situeaz sub
125/75 mmHg176. Ia
80
Indicaii specifice
Medicamentele dovedite a fi utile n ncetinirea progresiei
nefropatiei diabetice sunt inhibitorii de enzim de conversie ai
angiotensinei.217,180,177
5.9.5. Hipertensiunea la pacienii cu boal cerebrovascular
RECOMANDRI
R64. La pacienii hipertensivi cu antecedente de AVC
se recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/
90 mmHg
R65. n AVC acut se recomand scderea progresiv a
TA, la valori de aproximativ 160/90 mmHg.
R66. n scopul prevenirii apariiei recurenei de AVC
este recomandat asocierea de IECA cu un
diuretic tiazidic.
A
C
A
Hipertensiunea arteriel este unul dintre cei mai importani

factori de risc modificabili n prevenia primului AVC sau a
recurenelor 119,121. Scderea TA reduce att riscul de apariie
a primului accident, ct i a recurenelor.
Hipertensiunea arterial este frecvent ntlnit n timpul AVC
acut i determin un prognostic rezervat datorit riscului de
recuren precoce i a edemului cerebral fatal, la pacienii cu
AVC ischemic i a resngerrilor, la cei cu AVC hemoragic.
Pragul interveniei
La pacienii hipertensivi care asociaz AVC, tratamentul
antihipertensiv va ncepe de la valori 130/85 mmHg.
inta terapeutic
La pacienii hipertensivi care asociaz AVC tratamentul
antihipertensiv va avea ca int terapeutic valori TA <140/90
mmHg.
81
Indicaii specifice
HTA n AVC acut
Pn la ce nivel trebuie sczute valorile TA n AVC acut este o
problem nc n studiu 117-122. Meninerea valorilor TA la niveluri
de 160/90 mmHg este indicat pn la stabilizarea pacientului.
Prevenirea recurenei AVC
Prevenirea recurenei AVC se realizeaz eficient cu mijloace
terapeutice complexe, ntre care medicaia antihipertensiv
administrat n scopul unui control strict al valorilor TA a adus
beneficii considerabile. Diureticele tiazid-like, IECA dar mai ales
asocierea acestora s-a dovedit a avea efect benefic.99,163,164,107,147,194
5.9.6. Hipertensiunea la vrstnici
RECOMANDRI
R67. La pacienii hipertensivi vrstnici se recomand
atingerea valorilor int ale TA sub 140/90 mmHg.
R68. Diureticele tiazidice sunt recomandate ca prim
linie terapeutic n tratamentul hipertensiunii
arteriale necomplicate, la vrstnici.
R69. Se recomand doze mici de diuretice tiazidice
pentru a minimiza reaciile adverse ale acestei
clase.
R70. Blocanii de canale de calciu de tip dihidropiridinic
cu efect prelungit se recomand ca alternativ la
terapia diuretic sau n asociere cu aceasta
R71. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
se recomand ca prim linie terapeutic la
pacienii cu DZ, cu proteinurie, cu disfuncie
ventricular stng sau cu antecedente de AVC.
R72. La vrstnici se recomand pruden n iniierea
tratamentului cu IECA (doze progresiv crescnde)
datorit riscului mai mare de a prezenta stenoz
ateromatoas bilateral de artere renale.
82
A
A
Prevalena HTA crete cu vrsta, cel mai probabil datorit

reducerii complianei arteriale.
Vrstnicii nregistreaz n mod frecvent valori crescute ale
TA sistolice (i o presiune a pulsului mai ridicat 21,183),
denumit hipertensiunea sistolic izolat. (HTSI).185
Vrstnicii nregistreaz o variabilitate mai mare a TA, de aceea
este necesar msurarea n repetate rnduri pentru confirmarea
diagnosticului de hipertensiune. Hipotensiunea ortostatic este
frecvent impunnd msurarea TA n clino i ortostatism i
pruden n stabilirea schemelor terapeutice. Scderea TA la
vrstnici previne apariia AVC, infarctului miocardic, insuficienei
cardiace i insuficienei renale.
Pragul interveniei
La pacienii hipertensivi vrstnici tratamentul antihipertensiv
va ncepe de la valori 140/90 mmHg.
inta terapeutic
La pacienii hipertensivi varstnici tratamentul antihipertensiv
va avea ca inta terapeutic valori TA < 140/90 mmHg.
Tipuri de medicamente
Diureticele tiazidice i tiazid-like i BCC-DHP sunt foarte
eficace n tratamentul HTA la vrstnici 192,147 cu rate bune de
scdere a morbiditii cardiovasculare 184,146,135 .
Tratamentul corect al TA la vrstnici s-a dovedit a fi util i n
influenarea evoluiei demenei senile i Alzheimer.194
Indicaii specifice
Dac un pacient vrstnic nu sufer de boli asociate care s
impun o anumit indicaie terapeutic, diureticele sunt considerate prima linie terapeutic, ntruct presupun costuri i
efecte adverse minime. 46
Celelalte clase de medicamente se vor aduga n funcie de
bolile asociate.
Pacienii cu istoric de infarct miocardic sau AP vor beneficia
de terapia cu un BB sau IECA, iar cei cu boal renal cronic
sau DZ vor asocia IECA sau BRA.
83
BCC non-dihidropiridinici cu aciune lung pot fi asociai

dac pacientul prezint o tulburare de ritm supraventricular
sau angin pectoral.
Utilizarea BB va fi limitat la indicaii specifice cum ar fi
angina pectoral i insuficiena cardiac.
5.9.7. HTA i menopauza
RECOMANDRI
R73. La femeile hipertensive care au valori controlate
ale TA, terapia hormonal de substituie nu este
contraindicat, dar nu va fi recomandat ca
terapie de prevenie a bolilor cardiovasculare.
5.9.8. HTA i disfuncia sexual erectil

RECOMANDRI
R74. n prescrierea medicaiei antihipertensive la
brbai se va ine cont de posibilele efecte
asupra dinamicii sexuale.
5.10. PREVENIA SECUNDAR

Scderea valorilor TA i controlul strict al acestora, sunt
principalele modaliti de prevenire a altor evenimente
cardiovasculare.107,109,133,135,136,164,208 . Este ns important
de menionat i atitudinea fa de ceilali factori de risc cardiovascular, care au rol determinant n definirea prognosticului
cardiovascular al unui individ.
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare25
recomand iniierea de msuri de prevenie la urmtoarele
grupuri de persoane identificate cu risc:
1. Persoane diagnosticate cu afectare coronarian, vascular
periferic sau AVC.
84
2. Persoane asimptomatice cu risc crescut pentru boal

aterosclerotic datorit:
_ cumulului de multipli factori de risc (risc peste 5% pe
diagrama SCORE),
_ nivelurilor crescute ale unui singur factor de risc (colesterol
total 320 mg/dl, LDL-col 240 mg/dl sau TAS 180 mmHg)
_ diabetului zaharat tip 1 sau 2 cu microalbuminurie
3. Rude apropiate care prezint:
_ debut precoce de boal aterosclerotic
_ risc cardiovascular crescut
4. Alte persoane ntlnite n practic
a. Agenii hipolipemiani
RECOMANDRI
R75. La pacienii hipertensivi se recomand
tratament hipolipemiant pn la valori int ale
colesterolului total sub 190 mg/dl i ale LDLcolesterolului sub 115 mg/dl. C
b. Tratamentul antiagregant
RECOMANDRI
R76. Tratamentul cu doze mici de aspirin (75 mg/zi)
trebuie luat n considerare doar la pacienii peste
vrsta de 50 ani, cu valori controlate ale TA.
5.11. NGRIJIREA PLANIFICAT A PACIENILOR HIPERTENSIVI

ngrijirea planificat a hipertensivilor presupune organizarea
unei urmriri continue, pe termen lung, n conformitate cu o
schem standardizat, a pacienilor din registrul de hipertensiune
al cabinetului. Medicul de familie i poate organiza activitatea
legat de ngrijirea hipertensivilor astfel nct s elimine acti-
85
vitile care nu-i solicit expertiza profesional, delegnd

sarcinile asistenei medicale.
Pentru o bun i coerent activitate este ns nevoie ca rolurile i sarcinile indeplinite de fiecare s fie stabilite, cunoscute
i respectate.
Exist studii care dovedesc c existena unui registru al
bolnavilor hipertensivi, mai ales a versiunilor n variant computerizat, permite o mai bun urmrire a hipertensivilor i
rezultate mai bune n monitorizarea acestor bolnavi.
n anex propunem un format tip al fielor de evaluare iniial i de urmrire a pacienilor cu HTA (Anexele 13 i 14)
5.11.1. Ce se urmrete la vizitele de control?
Vizitele de control au drept scop:
1. Evaluarea modului de percepie a bolii de ctre pacient,
2. Contientizarea necesitii terapiei pe termen lung.
3. Verificarea modului de nelegere a schemei terapeutice
i a corectitudinii respectrii ei,
4. Ajustarea dozelor i schemei terapeutice n raport cu starea
prezent.
Cu acest prilej se efectueaz:
1. Evaluarea anamnestic a modificrilor stilului de via;
2. Msurarea tensiunii arteriale;
3. Examen clinic general, cu urmrirea semnelor i simptomelor sugestive pentru afectarea organelor int;
4. Diagnosticul i tratamentul intercurenelor minore care
pot influenta controlul tensiunii arteriale (durere acut, stri
infecioase, tulburare anxioas);
5. Ajustarea dozelor i schemei terapeutice n raport cu starea
prezent;
6. Urmrirea unor investigaii paraclinice care pot evidenia
reacii adverse ale medicaiei antihipertensive: potasemie,
glicemie, HDL, LDL colesterol, trigliceride, creatinin anual;
86
7. Trimiterea la medicul specialist corespunztor, a cazurilor

de HTA rezisten la tratament sau care prezint probleme n
controlul bolilor asociate;
8. Punerea la dispoziia pacientului de materiale educative;
9. Programarea urmtorului control.
5.11.2. Rolurile membrilor din echipa de asisten primar
a. Rolul medicului de familie
1. Consiliere n vederea eliminrii factorilor de risc (prevenie
primar);
2. Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv nou descoperit;
3. Oferirea de informaii asupra bolii i tratamentului;
4. Consiliere n vederea minimalizrii afectrii organelor int
(prevenie secundar);
5. Iniierea corect a tratamentului innd cont de gradul
hipertensiunii i comorbiditate;
6. Iniierea de msuri pentru mbuntirea complianei la
schema terapeutic;
7. Sesizarea complicaiilor i adoptarea atitudinii corecte de
trimitere a cazului la medicii de alte specialiti.
b. Rolul asistenei medicale
1. Programarea examenelor periodice anuale screening-ul
pentru hipertensiune
2. Msurarea corect a TA
3. Consiliere pentru un stil de via sntos
4. Programarea controlului pacienilor cronici n funcie de
planul de dispensarizare
5. Verificarea complianei terapeutice
6. nregistrarea datelor n registrul de eviden al bolnavilor
cronici
7. Oferirea de informaii legate de boal/ tratament
87
6. CRITERII DE AUDIT13
Orice ghid de practic trebuie s furnizeze criterii cuantificabile prin care utilizatorul s poat s-i analizeze nivelul de
aderen la recomandrile din coninutul acestuia (audit intern)
Auditarea trebuie nteleas ca o autoevaluare pe care medicul
de familie trebuie s o fac periodic n cabinetul su, avnd ca
scop schimbarea practicilor vechi, reamintirea sau ntrirea unor
practice existente.
n acest scop medicul de familie, n calitate de coordonator
al echipei din asistena primar, va avea n vedere aspecte
structurale cum ar fi:
_ instruirea (a sa personal, a personalului cu care colaboreaz) de exemplu n ceea ce privete evaluarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv, a tehnicilor de msurarea a TA.
_ managementul activitii (ex. evaluarea rutinelor n
practic, a condiiilor de msurare a TA, a intervalelor de
monitorizare)
_ calitatea echipamentelor (ex. calibrare, locul de msurare)
_ materiale educative pentru pacieni
_ nregistrarea n documente.
Acest proces de analiz intern, pe care l poate genera
medicul ca urmare a dorinei sale de cretere a calitii ngrijirii
unui anume grup de pacieni, urmeaz o serie de pai prestabilii:
_ identificarea problemei
_ stabilirea nevoii de schimbare
_ planificarea
_ stabilirea echipei
_ instruirea echipei
88
_
_
_
_
_
stabilirea sarcinilor
implementarea schimbrii
evaluare de etap
reformulare obiective
evaluare final
Evaluarea se face mai uor prin urmrirea unor parametri

cuantificabili ai calitii procesului.
Parametri sugerai de membrii grupului de lucru sunt:
Tabelul 19. Indicatori pentru auditul intern al calitii

Categoria
Tip indicator
Msurarea TA
Proporia de pacieni fr HTA dar cu valori ale TA
la indivizi sntoi msurate i documentate, ntr-o perioad definit de
timp
La pacienii
nregistrarea n procent de 100% a msurtorilor TA
hipertensivi
nregistrarea 100% a evalurii iniiale conform fiei de
evaluare iniial
Conformitate a intervalelor de monitorizare cu
recomandrile din ghid
Evaluare n procent de 100% a RCV adiional nainte
de decizia de a trata
Care este proporia de pacieni care au atins TA int
din cei tratai
Concordana dintre alegerea medicamentelor
antihipertensive cu recomandrile ghidului
Documentarea acordrii de sfaturi pentru msuri
nonfarmacologice de tratament
89
7. GLOSAR DE TERMENI
Boli asociate: se regsesc n literatur sub denumirea de condiii

clinice asociate (ACC) sau comorbiditi i grupeaz acele
boli, care asociate HTA influeneaz prognosticul cardiovascular.
Afectare de organ int: semnific acele leziuni infraclinice
la nivelul unor organe, detectabile de regul prin investigaii specifice i care sunt rezultatul evoluiei n timp al
bolii de fond.
Risc cardiovascular global: reprezint o evaluare procentual,
bazat pe modele statistice populaionale, a riscului unui
individ de a dezvolta un eveniment cardiovascular n
urmtorii 10 ani sub aciunea unui cumul de factori de
risc cardiovascular recunoscui i luai n analiz.
Risc cardiovascular adiional: reprezint riscul adiional
(suplimentar) al unui individ care este hipertensiv, de a
dezvolta un eveniment cardiovascular n urmtorii 10 ani
sub aciunea unui cumul de factori de risc cardiovascular
recunoscui; este utilizat n stabilirea deciziei de a trata
pacientul hipertensiv.
Hipertensiune controlat: valori ale TA sub pragul int stabilit
la persoane aflate n tratament antihipertensiv.
Screening: reprezint metodele de identificare a prezenei unor
factori de risc n populaia aparent-sanatoas
90
Screening oportunist: reprezint metodele de identificare

activ a altor probleme de patologie dect cele pentru
care se prezint pacientul la consult. Probleme de patologie legat de actul consultaiei pentru orice alt problem
de patologie curent a pacientului.
Eficacitate: descrie efectul real al tratamentului sau interveniei
n condiii optime, ideale.
Eficiena: descrie rezultatul unei cercetari n corelatie cu
costurile exprimate n bani, timp sau alte resurse. (Cost
eficien)
Intervalul de ncredere: descrie reproductibilitatea rezultatelor
unui test
Sensibilitatea: unui test identific corect pe cei pozitivi (cu
adevrat bolnavi)
Specificitatea: unui test identific corect pe cei negativi (cei
care sunt sntoi)
Suplimente nutritive: sunt acele produse de sintez sau din
plante care sunt utilizate n scopul ntreinerii i meninerii
funcionalitii normale a organismului
Nivelul dovezii: reprezint un sistem de cuantificare a valorii
dovezilor tiinifice rezultate din cercetri de diferite tipuri.
n prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor i este detaliat n capitolul 3.
Diferite organizaii utilizeaz sisteme de cuantificare diferite.
Puterea recomandrii: reprezint un sistem de cuantificare
a recomandrilor n funcie de nivelul dovezilor studiilor
91
pe baza crora au fost formulate. Trebuie avut ns n

vedere c, uneori recomandri bazate pe studii de
calitate bun i adecvate ca design pentru problema
clinic studiat, pot avea un grad inferior, ntruct
studiul pe care se bazeaz are un rang mic n ierarhia
dovezilor.
Algoritm: succesiune de operatii elementare care constituie o
schema de rezolvare a unei probleme
Consens: acordul majoritii asupra unei probleme
Cochrane Collaboration: reprezint un efort internaional
care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii
sistematice ale unui numr mare de studii controlate
randomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaboration
constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate
sistematizate i actualizate ale SCR referitoare la toate
formele de asisten medical i prezentarea acestor
informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i altor
factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asisten
medical.
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):
Este o colecie de rezumate structurate i referine
bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistena
medical. Vezi Cochrane.
Eficacitate clinic (clinical effectiveness): reprezint gradul
n care un tratament, procedeu sau serviciu ofer pacienilor
beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. n
mod ideal, determinarea eficacitii clinice se bazeaz pe
rezultatele unui studiu controlat randomizat. Este folosit,
de asemenea, termenul mai simplu de eficacitate.
92
Eficacitatea: reprezint gradul n care o intervenie specific,

cnd se aplic n circumstane comune realizeaz ceea ce
i propune. Trialurile clinice ce evalueaz eficacitatea sunt
denumite cteodat trialuri de management.
EMBASE (Excerpta Medica database): este o baz de date
electronic european (comercial) de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din
110 ri. Perioada acoperit - din 1974 pn n prezent.
Ghid de practic clinic: este o lucrare realizata metodic,
pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai
bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite
situaii clinice.
Ingrijiri de sntate bazate pe dovezi: extind aplicarea
principiilor EBM la toate profesiile legate de ingrijirile de
sntate, inclusiv managementul.
Interval de ncredere: reprezint limitele intervalului n cadrul
cruia se afl mrimea real a efectului (niciodat cunoscut
exact), cu un anumit grad de siguran. Se discut deseori
despre intervalul de ncredere de 95% (sau limitele de
ncredere de 95%). Acesta reprezint intervalul care
include valoarea real n 95 % din cazuri.
Medicina Bazata pe Dovezi: reprezint utilizarea contient,
explicit i judicioas a celor mai bune dovezi n luarea
deciziilor legate de ngrijirea pacienilor individuali.
Practica EBM nseamn integrarea experienei clinice
individuale
MEDLINE (MEDlars onLINE): este o baz de date electronic
ce rezum sute de mii de articole din literatura medical,
93
publicate n reviste selecionate. Este disponibil n cadrul

bibliotecilor medicale, putnd fi accesat de pe CD-ROM,
sau direct prin Internet.
Metaanaliza (Meta-analysis): este o tehnic statistic ce
integreaz rezultatele provenite dintr-o serie de studii ntr-o
singur estimare, punnd accent pe rezultatele provenite din
studii de amploare.
Recenzie sistematic: conine identificarea, estimarea i
rezumarea sistematic a unei dovezii n conformitate cu
criteriile prestabilite (unii o numesc analiz general)
Studiu caz-control: implic identificarea pacienilor (cazuri)
care au un anumit rezultat i un grup de pacieni fr
acelai rezultat, i urmrirea lor retrospectiv pentru a
vedea dac au prezentat aceeai expunere la un factor de
risc. Poate fi un raport privind o serie de pacieni care
prezint acelai rezultat. Nu exist un grup (de) control.
Studiu control randomizat: SCR (randomised controlled trial)
reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleator
n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suport
intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau
de control), care primete un tratament alternativ. Cele 2
grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene
care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea
eficienei tratamentului.
Studiu de cohort: implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni,
un grup care este supus unui anumit factor i un grup
care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite
prospectiv pentru observarea rezultatelor.
94
Studiu transversal: observarea unei populaii ntr-un anumit

moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele
sunt determinate simultan.
Validitatea: se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu.
Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare
conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea
ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.
95
ANEXE
96
Anexa 1. Msurarea corect

a tensiunii arteriale
MSURAREA CORECT A TENSIUNII ARTERIALE
LISTA DE CONTROL
Condiii preliminare
Dispozitivele aneroide i cele cu mercur trebuie situate cu
gradaiile la vedere (pentru manometrele cu mercur, citirea
precis se face cnd ochiul celui care msoar este la nivelul
coloanei de mercur)
Lungimea manetei trebuie s fie de dimensiuni adaptate
circumferinei braului pacientului
nainte de determinare pacientul trebuie s respecte repaus
fizic de cel puin 5 minute (la 15 minute de la ultima igar
i la 2 ore dup ultima cafea)
Paii de msurare
Se aaz pacientul confortabil n scaun, cu spatele sprijinit,
iar braul la care se efectueaz msurtoarea s fie sprijinit
i situat la nivelul inimii.
Se aplic maneta la nivelul braului. Maneta se poziioneaz
cu 3 cm mai sus de plica cotului, pe bratul gol (fr haine
interpuse ntre pielea braului i maneta).
Se palpeaz artera brahial
Se aplica stetoscopul la nivelul brahialei
Se poziioneaz ecranul manometrului cu gradaiile la vedere
Se umfl camera de presiune repede, pn la o presiune cu
20/30 mmHg deasupra TA sistolice (recunoscut prin
dispariia pulsului radial)
Se dezumfl maneta cu ritm constant de 2 -3 mm/sec
Se repet manevra dup o pauz de 1-2 minute
Interpretare rezultate
Tensiunea arterial sistolic reprezint nivelul la care se aude
prima btaie (faza 1 Korotkoff)
Tensiunea arterial diastolic reprezint nivelul citit nainte
de dispariia sunetelor (faza 5 Korotkoff).
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
97
Observaii
Dac pacientul are tulburri de ritm, sunt necesare msurri
suplimentare pentru aprecierea unei valori medii a tensiunii
arteriale sistolice i diastolice.
n procesul de evaluare iniial, tensiunea arterial trebuie
msurat la ambele brae
Dac valoarea la un bra este mai mare aceasta va fi luat n
considerare. Msurrile tensiunii arteriale se vor face
ulterior la braul respectiv.
La persoanele sub 30 ani, la evaluarea iniial, se msoar TA
i la membrele inferioare
Pentru evaluarea hipotensiunii ortostatice sunt necesare
dou sau mai multe msurtori: prima in clinostatism,
iar a doua, dup la 2 minute de ortostatism
Rezultatul determinrilor va fi comunicat pacientului,
iar semnificaia modificrilor explicat
Se vor preciza in fi valorile TAS, TAD, braul la care s-a
msurat, poziia (eznd, clino sau n ortostatism)
valoarea FC i prezena unor tulburri de ritm.
98
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Anexa 2. Cele mai frecvente greeli la msurarea TA

(traducere dup American Heart Association)
Problema
Efectul
Recomandarea
Echipament
Stetoscop cu piese
auriculare nfundate
Distorsiune
a sunetelor
Cur piesele
auriculare
Stetoscop cu piese
auriculare n pozitie
greit
Distorsiune
a sunetelor
Aplic piesele auriculare ntr-un

unghi corespunzator canalului
auditiv
Diafragm crpat
Distorsiune a sunetelor nlocuiete piesa
Tub de cauciuc prea lung Distorsiune a sunetelor Distana dintre piesele

auriculare i diafragm trebuie
s fie de 30-38 cm
Sfigmomanometrul cu mercur
Meniscul mercurului, la
aparatul n repaus,
nu este la 0
Msurtoare imprecis Corecie tehnic
Coloana de mercur nu e Msuratoare imprecis Plaseaz manometrul n poziie

dreapt
perfect orizontal
Balansul mercurului
n timpul umflrii
Msuratoare imprecis Cur tubul i para i

nlocuiete mercurul.
Manometru aneroid
Acul manometrului nu
este la 0 n repaus
Msurtoare imprecis Recalibrare
Maneta
Prea strmt pentru bra TA fals crescut
Folosete o maneta care s

reprezinte 80% din
circumferina braului.
Prea larg pentru bra
Folosete o maneta care s

reprezinte 80% din
circumferina braului.
Nu poate fi potrivit
pe bra
Sistem de umflare
Defect al valvelor
Msurtoare imprecis nlocuiete valva/sistemul

sau dificultate de umflare
sau dezumflare
a manetei
Tubulatura spart/fisurat Msurtoare imprecis nlocuiete tubul
99
Observator / cel care msoar

Tendina de a rotunji
valorile TA la valori
ntregi
Msuratoare imprecis Citii valoarea corect cu o

eroare de +/_ 2 mmHg
Eroare de delimitare
Msurtoare imprecis Citii valoarea corect cu o

Eroare de direcionare
Msurtoare imprecis Citii valoarea corect cu o

Oboseal sau neatenie

sau tulb memorie
Msurtoare imprecis Notai imediat valorile obinute
Subiectul
Bra sub nivelul inimii
Valori TA fals crescute
Poziioneaz braul astfel nct

mijlocul braului s fie
la nivelul inimii
Bra deasupra nivelului

inimii
Valori TA fals coborte Poziioneaz braul astfel nct

mijlocul braului s fie
la nivelul inimii
Spate nesprijinit
TA prea mare
Evit exerciiile isometrice n

timpul msurtorii
Picioare care se
balanseaz
TA prea mare
Evit exercitiile isometrice n

timpul msurtorii
Aritmie
Valori TA variabile
F mai multe msurtori i

calculeaz media TAS i TAD
Bra cu circumferin
mare
Utilizeaz manete de
dimensiuni potrivite
Artere calcificate
Noteaz n fi un semn Osler

pozitiv
nfurate prea larg
Msurtoare incorect
nfoar nc o dat mai

strans
Aplicat peste haine
Msurtoare incorect
ndeprteaz hainele i ref

msurtoarea
Nivelul (acul) sub

nivelul ochiului
Se citete o TA mai
mic dect n realitate
Plaseaz manometrul n
dreptul privirii
Nivelul (acul) peste

nivelul ochiului
Se citete o TA mai
Plaseaz manometrul
mare dect n realitate la nivelul ochilor
Tehnica msurrii
Maneta
Manometrul
100
Diafragma stetoscopului
Contact defectuos
cu pielea
Se aud zgomote
exterioare
Aplic corect diafragma
Aplicat prea ferm pe piele TAD este fals coborat Aplic corect diafragma
Nu este aplicat
la nivelul art. brahiale
Sunetele nu se aud bine Aplic stetoscopul pe locul

unde ai palpat pulsul la brahial
Atingeri accidentale ale Se aud zgomote

tubulaturii sau manetei exterioare
Detectarea TAS prin

palpare nu s-a fcut
Plaseaz stetoscopul sub

marginea inferioar a manetei,
astfel ncat s nu se produc
atingeri accidentale
Pericol de a nu detecta ntotdeauna depisteaz palpator

groapa auscultatorie
valoarea TAS, nainte de
msurarea auscultatorie a TA
Maneta umflat prea tare Discomfort

pentru pacient
Umfl maneta cu 30 mm Hg
deasupra TAS detectate prin
palpare
Maneta umflat
prea puin
Umfl maneta cu 30 mm Hg
deasupra TAS detectate prin
palpare
Subestimarea valorii
reale a TA
Manet umflat prea lent Discomfort pentru

Umfl maneta cu viteza
pacient; TAD prea nalt recomandat
Dezumflarea prea
rapid a manetei
TAS prea joas

TAD prea nalt
Dezumflarea prea lent

a manetei
Congestia braului
TAD prea nalt
Dezumfl maneta cu 2 mm Hg/s

sau cu 2 mm Hg pe btaie
Dezumfl maneta cu 2 mm
Hg/s sau cu 2 mm Hg pe btaie
Dezumfl maneta cu 2 mm Hg/s
sau cu 2 mm Hg pe btaie
Dezumfla complet maneta la
sfritul msurtorii
101
Anexa 3. Dimensiuni acceptabile ale manetelor

tensiometrelor, n cm, pentru brae de diferite mrimi
(adaptat dup Prloff, 1993)
Maneta
Nou nscut
Sugar
Copil mic
Adolescent
Adult
Adult voluminos
Adult foarte
voluminos
Lime (cm)
Lungime (cm)
Media circumferinei
3
5
8
10
13
16
20
6
15
21
24
30
38
42
<6
6-15
16-21
22-26
27-34
35-44
45-52
Anexa 4. Clasificarea supraponderalitii

i obezitii dup IMC
Clasificare
IMC (kg/m2)
Subponderal
<18.5
Normal
18,5-24,9
Supraponderalitate
25-29,9
Obezitate cls I
30-34.9
Obezitate cls II
35-39,9
Obezitate cls III
>40
102
Risc de co-morbiditate CV
Sczut, dar risc crescut de alte boli
Uor crescut
Moderat crescut
Sever crescut
Foarte sever crescut
Anexa 5. Definiia sindromului metabolic

(adaptare dup National Cholesterol Education
Programme: ATP III)
Factor de risc
1. Obezitate
abdominal
2. Trigliceride
3. HDL Colesterol
4. TA
5. Glicemie a jeune
Sex
B:
F:
B:
F:
Nivel
> 102 cm circumferin abdominal
> 88 cm circumferin abdominal
> 1.7 mmol/l (> 150 mg/dl)
< 1.0 mmol/l (< 40 mg/dl)
< 1.3 mmol/l (< 50 mg/dl)
TAS > 130 mm Hg sau
TAD > 85 mm Hg
> 6.1 mmol/l (> 110mg/dl)
Anexa 6. Alimente bogate n potasiu

Sursa: Nutrient values from Agricultural Research Service (ARS)
Nutrient Database for Standard Reference, Release 17.
Alimente
1 cartof copt (146 g)
Past de tomate, 1 ceac
1 cartof prjit (156 g)
Fasole alb, conserv 1 ceac
Iaurt degresat, 240 mg
Pure de tomate 1 ceac
Suc morcovi, 3 ceac
Cod, cuptor, 90 mg
Banan, 1 medie
Spanac, gtit, 1 ceac
Suc tomate, 3 ceac
Bulion tomate 1 ceac
Pere uscate, 1 ceac
Lapte degresat, 1 ceac
Potasiu (mg)
Calorii
694
664
610
595
531
549
517
439
422
419
417
405
398
382
131
54
145
153
143
48
71
89
105
21
31
39
96
83
103
Porc, gtit, 90 mg
Caise confiate, 1 ceac
Pstrv, gtit, 90 mg
Porc, slab, friptur, 90 mg
1%-2% lapte, 1 ceac
Pepene rou, 1/8 medium
Linte, gtit, 1 ceac
Fasole boabe, gtit, 1 ceac
Suc portocale, 3 ceac
Iaurt normal, 240 mg
382
378
375
371
366
365
365
358
355
352
197
78
144
190
102-122
58
115
112
85
138
Anexa 7. Consumul caloric n diferite activiti

(dup American Dietetic 2005)
Activiti fizice de
intensitate moderat
Consum de Cal/h,
la o persoan cu G de 64,5 kg
Grdinrit uor/munc n curte

Dans
Mers cu bicicleta (< 18 Km/h)
Mers (6 km/h)
Ridicare de greuti uoare
Stretching
330
330
290
280
220
180
Activiti fizice de
intensitate mare
Alergat/jogging (8 Km/h)
Ciclism (>18 km/h)
Inot (stil liber ncet)
Aerobic
Mers (7 Km/h)
Munc grea n grdin (tiat lemne)
Ridicarea de greutti (mai mari)
Baschet (viguros)
104
590
590
510
480
460
440
420
440
Anexa 8. Renunarea la fumat

Pas 1
Pas 2
Pas 3
Pas 4
Pas 5
Fiecare persoan consultat este ntrebat dac fumeaz sau nu,

indiferent de motivul pentru care se prezint la cabinet
Reamintii fiecrui fumtor c este imperios necesar s renune la
fumat - identificai motivele pentru care el ar trebui s renune
Identificai pe aceia dintre fumtori care se gndesc la ideea de a
se lsa de fumat ntrebai pe fiecare dac s-a gndit s renune la
fumat /de ce da /de ce nu / ce dificulti ntrevede
Ajutai pacientul s se lase de fumat
Formulai un plan de perspectiv / ajutai-l s se gndeasc la o dat
ncurajai utilizarea de patch-uri cu nicotin sau bupropion
Furnizai pliante/materiale educative
Rspundei-i la ntrebri
Stabilii data urmtoarei vizite
105
ANEXA 9. Principalele clase de medicamente

antihipertensive
CLASA
DENUMIRE COMUNA
INTERNATIONALA
DOZA
(mg/zi)
DIURETICE TIAZIDICE i
TIAZID-LIKE
Hidroclorotiazid
Indapamid
12,5-25
1,5-2,5
DIURETICE DE ANSA
Clortalidona
Furosemid
12,5-25
20-40
DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU
Amilorid
2,5-5
Triamteren
25-50
DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
Spironolactona
25-50
BETABLOCANTE(BB)
Atenolol
25-100
Acebutolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol
400-800
5-20
2,5-10
12,5-50
Celiprolol
Metoprolol tartrat
200-400
50-200
Metoprolol succinat
Nebivolol
Propranolol
Talinolol
Benazepril
50-200
2,5-5
40-160
50-100
10-20
Captopril
Enalapril
25-150
5-40
INHIBITORI AI ENZIMEI
DE CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI (IECA)
106
POSOLOGIE
(nr. adm/zi)
1
1
1
1
1
1
1-2
1-2
1-2
1
1
2
1
2
1
1
2-3
1-2
1-2
2-3
1-2
DENUMIRE COMERCIAL
OBSERVAII
Nefrix
Impamid, Indapamid, Tertensif,
Tertensif SR
Clortalidon
Furix retard,Furosemid, Furosil,
Fusid, Lasix
Diursan, Moduretic
- diureticul se
administreaza
obligatoriu
zilnic, dimineata
- doar la pacienii
cu IC sau IRC
= n combinatie
cu HCT 50 mg
Triampur compositum
= in combinatie
cu HCT 12,5
Turfa
= in combinatie
cu HCT 25 mg
Spironolactona, Aldactone,Verospiron - doar la pacienii
cu IC i in asociere
cu furosemid
Atecor, Atenocor, Hypoten,
Synarome, Tenormin, Vascoten
Acebutol-400 von CT, Acecor, Sectral
Lokren
Bisogamma, Concor
Dilatrend, Coryol
- neselectiv, cu
act. alfa blocanta
Celectol, Celipress
- selectiv, cu ASI
Betaloc, Betaprol, Bloxan, Egilok,
Metoprolol, Metovim, Vasocardin
Betaloc-ZOK
Nebilet
- neselectiv
Inderal, Propranolol
Cordanum
Cibacen, Lotensin
Captopril, Capocard, Europril,
Farcopril, Hypotensor, Rilcapton
Ednyt, Enap, Enalap, Enarenal,
Ephicord, Megapres, Renitec, Tensapril
107
BLOCANTI AI
RECEPTORILOR
ANGIOTENSINEI II (BRA)
BLOCANTI DE CANALE DE
CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI
BLOCANTI DE CANALE DE
CALCIU DIHIDROPIRIDINICI
ALFA-1 BLOCANI
ANTIADRENERGICE CU
ACT. CENTRALA
VASODILATATOARE
DIRECTE
108
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Diltiazem
10-40
10-40
4-8
10-40
2,5-20
0,5-4
8-16
400-800
150-300
25-100
20-80
80-320
180-270
Diltiazem retard
180-420
Verapamil
80-320
Verapamil retard
120-360
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Lercanidipina
Nifedipina retard
2,5-10
2,5-20
2,5-10
2-4
10-20
20-60
Nisoldipina
Nitrendipin
5-10
5-40
Doxazosin
1-16
Prazosin
Terazosin
Clonidina
Metildopa
Moxonidina
Rezerpina
Dihidralazina
2-10
1-20
0,1-0,8
250-1.000
0,2-0,4
0,25-1
25-100
1
1
1
1-2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1-2
3
1-2
1
1
2
1
1
1-2
1
1-2
1
2
1-2
2
2-4
1
1
2
Monopril
- metab hep (ind.
Dapril, Ranolip, Sinopryl, Tonolysin
n IRC)
Prestarium
Accupro
Tritace
Gopten
Atacand
Teveten
Aprovel
Cozaar
Micardis, Pritor
Diovan
Aldizem, Asdilt, Corzem, Diacordin,
Diltiazem, Dilzem
Altiazem RR, Delay Tiazem SR,
Diacordin ret, Dilzem ret
Cordamil, Falicard, Isoptin, Ranil,
Verazil, Verapamil
Falicard long, Isoptin RR,
Verogalid ER
Amlohexal, Norvasc, Stamlo
Auronal, Felodipin ret, Plendil, Presid
Lomir
Lacipil
Leridip
Adalat CR, Cordipin ret, Corinfar ret,
Epilat ret, Nifedipin ret
Baymycard
Baypress, Lusopress, Novotracin,
Pressodipin, Unipress
Cardura, Dozasin, Kamiren, Magurol,
Zoxon
Minipress
Hytrin, Hytrin starter pack, Terazosin
Clonidina
Aldomet, Dopegyt, Farcodopa
Cynt, Physiotens
Hiposerpil
= in combinatie
Hipopresol
cu rezerpina
Hipazin
109
ANEXA 10. Indicaii i contraindicaii ale principalelor

clase de medicamente antihipertensive
Clasa de
medicamente
Indicatii
speciale
Diuretice
_ HTA sistolica
tiazidice
izolata
Pot fi folosite ca _ HTA la
terapie initiala
varstnic
sau in asociere _ Insuficienta
cu preparate din cardiaca
orice alta clasa
congestiva
de medicamente
antihipertensive
Betablocantele
Se pot asocia cu
orice
medicamente
antihipertensive
mai puin cu
blocanti de
calciu
nondihidropiridinici
_ Postinfarct
miocardic
_ Angina
pectorala
_ Tahiaritmii
_ Extrasistolie
ventriculara
_ Tireotoxicoza
Indicatii
folositoare
_ Edeme
_ Osteoporoza
_
_
_
_
_
_
_
_
IECA
_ Diabet zaharat _
Se pot asocia cu tip 1 cu
_
orice
nefropatie
medicamente
_ Insuficienta
antihipertensive
cardiaca
_ Postinfarct
miocardic i
disfunctie de
ventricul stang
110
Contraindicatii
relative
_ Aritmii cardiace
_ Intoleranta la
glucoza
_ CMP
hipertrofica
obstructiva
_ Insuficienta
renala cronica
_ Dislipidemie
_ Barbati activi
sexual
Insuficienta
_ BPOC
cardiaca
_ Rinite
Profilaxia
_ Angina
migrenelor
vasospastica
CMP hipertrofica _ Sindrom
Anxietate
Raynaud
Tremor esential _ Boli vasculare
Glaucom
periferice
Sarcina
_ Feocromocitom
Diabet zaharat
_ Depresie
_ Sportivi
_ Barbati activi
sexual
Sindrom nefrotic _ Insuficienta
Diabet zaharat
renala
tip 2
_ CMP
hipertrofica
_ Stenoza aortica
severa
_ Stenoza
unilaterala de
artera renala
Contraindicatii
absolute
Interaciuni
medicamentoase
_ Hipersensibilitate
la tiazidice
_ Guta
_ Sarcina
_ Cresc nivelul seric al

litiului
_ AINS blocheaza
aciunea tiazidicelor
_ Hipopotasemia creste
toxicitatea
digitalicelor
_ IECA reduc
hipopotasemia
la betablocante
_ Astm bronsic
_ BPOC severa
_ Bradicardie
sinusala
_ Blocuri
atrioventriculare
de grad II i III
_ Diabet zaharat
insulinodependent
cu predispozitie la
hipoglicemie
la IECA
_ Sarcina
_ Stenoza bilaterala
de artera renala
_ Stenoza de artera
renala pe rinichi
unic
_ Hiperpotasemie
_ In asoc cu verapamil
sau diltiazem pot
cauza bloc A-V
complet
_ In asoc cu rezerpina
risc de bradicardie i
sincope
Posibile
efecte adverse
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_ Efectul antihipertensiv _
este blocat de AINS
_
_ In asociere cu
_
suplimente de
_
potasiu sau diuretice _
care economisesc
_
potasiu risc de
_
hiperpotasemie
_
_
hipopotasemie
hiperuricemie
hiponatremie
hiperglicemie
ameteli
fatigabilitate
impotenta
gura uscata
greata
hipotensiune ortostatica
bradicardie
impotenta
ameteli
dispnee
wheezing
extremitati reci
claudicatie
confuzie
vise agitate
insomnie
depresie
diaree
fatigabilitate
angioedem
tuse
cresc creatinina serica
rash
hiperpotasemie
greata
hipotensiune
diaree
fatigabilitate
111
_ Nefropatie
nondiabetica
asociata cu
proteinurie
Blocani ai
_ HTA sistolica _ Angina
canalelor de
izolata la
vasospastica
calciu
varstnic
_ Angina pectorala
Se pot asocia cu (dihidropiridin _ Profilaxia
orice
e cu aciune
migrenei
medicamente
lunga)
(verapamil)
antihipertensive
_ Sdr.Raynaud
mai puin
_ Spasm esofagian
nondihidropiri_ CMP hipertrofica
dinele cu
(verapamil,
betablocanii
diltiazem)
_ Tahiaritmie
supraventricular
a (verapamil,
diltiazem)
_ Hipertensiune
pulmonara
_ Sarcina
(dihidropiridine)
_ Ateroscleroza
carotidiana
Blocani ai
_ Intoleranta la _ Insuficienta
receptorilor
IECA (tuse)
cardiaca
de
_ Nefropatie
_ Diabet zaharat
angiotensin
diabetica
tip1 cu
Medicamente
nefropatie
scumpe Se pot
_ Sindrom nefrotic
asocia cu orice
medicamente
antihipertensive
112
_ Afectiuni
hepatice
_ Insuficienta
renala
_ Stenoza aortica
severa
_ Stenoza
unilaterala de
artera renala
_ CMP
hipertrofica
_ disgeuzie (rar)
_ agranulocitoza (rar)
_ Hipersensibilitate _ Verapamilul sau

_ edeme periferice
_ Insuficienta
diltiazemul in asoc cu _ cefalee
cardiaca (exceptie
betablocante pot
_ congestia fetei
amlodipina,
cauza bloc A-V
_ ameteli
felodipina)
complet
_ constipatie (verapamil)
_ Bloc AV grad II
_ Verapamilul creste
_ bloc AV (verapamil,
sau III (verapamil,
nivelul seric al
diltiazem)
diltiazem)
digoxinei
_ hipotensiune
_ Boala de nod
_ bradicardie
sinusal (verapamil,
_ citoliza hepatica
diltiazem)
_ Sindrom WolfParkinson-White
(verapamil)
_ Sarcina
_ Stenoza bilaterala
de artera renala
_ Stenoza de artera
renala pe rinichi
unic
_ Hiperpotasemie
_ Efectul
antihipertensiv este
blocat de AINS
_ In asociere cu
suplimente de
potasiu sau diuretice
care economisesc
potasiu risc de
hiperpotasemie
_
_
_
_
_
angioedem
cresc creatinina serica
hiperpotasemie
hipotensiune
fatigabilitate
113
ANEXA 11. Parametrii de laborator

ce trebuie monitorizai n tratamentul
cu diverse medicamente antihipertensive
CLASA
PARAMETRII DE LABORATOR
MONITORIZATI
DIURETICE TIAZIDICE
_ ionogram sangvin
_ glicemie
_ creatininemie
DIURETICE DE ANS
DIURETICE
ECONOMISITOARE DE
POTASIU
DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE
BETABLOCANI (BB)
INHIBITORI AI ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI (IECA)
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Cst T, TG
uricemie
hemogram
amilazemie
ionogram sangvin
glicemie
Cst T, TG
uricemie
hemogram
amilazemie
ionogram sangvin
glicemie
creatininemie
uricemie
hemogram
amilazemie
teste hepatice
ionogram sangvin
creatinina
hemogram
teste hepatice (enzime)
glicemie
ionogram sangvin
_ creatininemie
_ uricemie
114
FRECVENTA
MONITORIZARII
OBSERVATII
_ la 3-6 luni
_ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu
digitala/cortizon/laxative
_ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu
digitala/cortizon/laxative
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic
_ la 3-6 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 3-6 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 3-6 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 3-6 luni/mai des in: hipovolemii,
intercurente (vars, diaree, febra)
_ la 12 luni/mai des in: hipovolemii,
intercurente (vars, diaree, febra)
_ la 12 luni
_ DT trebuie oprite cu 3 zile

anterior testului de toleran
la glucoz sau
determinrilor pentru
glandele paratiroide
_ atenie la potasemie (lunar)

n cazul asocierii cu:
Spironolacton (IC), blocani
ai receptorilor de
aldosteron, medicamente ce
115
BLOCANI AI
RECEPTORILOR
ANGIOTENSINEI II(BRA)
_
_
_
_
_
_
_
_
_
hemogram
amilazemie
teste hepatice (enzime + bilirubin)
ex. urin (proteine)
ionogram
creatinin
teste hepatice (enzime)
uricemie
hemogram
BLOCANI DE CANALE
DE CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI
BLOCANI DE CANALE DE
CALCIUDIHIHDROPIRIDINICI
_ teste hepatice (transaminaze +

fosfataz alcalin)
_ glicemie
_ hemogram
bilirubin)
_ glicemie
ALFA-1 BLOCANI
_ hemogram
bilirubin)
_ glicemie
_ amilazemie
_ uricemie
_ anticorpi antinucleari
ANTIADRENERGICE
_ glicemie
CU ACT. CENTRAL
_ teste hepatice
_ hemograma (metildopa)
_ celule lupice (metildopa)
_ amilazemie (metildopa)
VASODILATATOARE DIRECTE _ teste hepatice (enzime + bilirubin)
_ ionogram sangvin (sodiu)
_ hemogram
_ celule lupice
116
_
_
_
_
_
_
_
_
_
la
la
la
la
la
la
la
la
la
12 luni
12 luni, n caz de suspiciune clinic
12 luni
12 luni
3-6 luni
3-6 luni
12 luni
12 luni
12 luni
conin potasiu, clorur de

potasiu, heparine
_ atenie la potasemie (lunar)

n cazul asocierii cu:
Spironolacton (IC),
inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei,
medicamente ce conin
potasiu, clorur de potasiu,
heparine
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_ la 12 luni
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
la
la
la
la
la
la
la
la
la
la
la
la
la
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
luni
luni,
luni
luni
luni
luni
luni
luni,
luni,
luni
luni
luni
luni,
n caz de suspiciune clinic
_ clonidina poate influenta

testul Coombs
117
ANEXA 12
Interaciuni
medicamentoase
AINS
ALCOOL
ALGOCALMIN
ALOPURINOL
AMINOGLICOZIDE
ANTICOAGULANTE DICUMARINICE
ANTIHISTAMINICE H2
ASPIRINA
BARBITURICE
BENZODIAZEPINE
CEFALOSPORINE
CAFEINA
CHINIDINA
CITOSTATICE
CORTICOSTEROIZI
FIBRATI
GLICOZIZI DIGITALICI
HEPARINE
HIN
INSULINA
INHIB. POMPA DE PROTONI
KETOCONAZOL
LEVODOPA
LAXATIVE
LITIU
MUSCULORELAXANTE
NEUROLEPTICE
NITRATI
PENICILINE
RIFAMPICINA
SIMPATICOMIMETICE
SULFONAMIDE
TAMOXIFEN
TEOFILINA
118
DIURETICE
TIAZIDICE
DIURETICE DE
ANSA
DIURETICE
ECONOMISITOA
-RE DE
POTASIU
T
S^
T
S
S!!
S
!!
T!!
S!!
S!!
S
S
S!!
S
S
S
!!
S
S
S
S
!!
!!
S
T
Interaciuni ale medicamentelor antihipertensive

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE
T
S^
BETABLOCANI
T
S
INHIBI- BLOCANTI BLOCANTI BLOCANTI

TORI AI AI RECEP- DE CANA- DE CANAENZIMEI TORILOR
LE DE
LE DE
DE CONANGOCALCIU
CALCIU
VER-SIE A TENSINEI NON-DI- DIHIDROANGIOII
HIDRO-PI- PIRIDITENSINEI
RIDINICI
NICI
T
S!!
T
S
T
S
ALFA - 1
BLOCANI
ANTIADRENERGICE
CU ACT.
CENTRALA
T
S!!
S!!
!!
!!
T
T!!
S!!
S!!
S
!
S
S!!
S!!
T
S
S
S
S
S
S
!!
S
S
S
S
S
S
S
T/
T!!
S
S!!
T scderea efect. medicamentelor a HTA S creterea efect. medicamentelor a HTA creterea efect.
medicamentelor de uz general scderea efect. medicamentelor de uz general !! evit asocierea.
ANEXA 13. Fia de evaluare iniial

a pacientului hipertensiv
120
121
Nume
Prenume
Diagnostic de grad i risc cardiovascular
Obiective dup prima vizit TA la int <140/90 Cst la int Cst T
<200 mg/dl
<130/80 DA
DA
LDL Cst
<155 mg/dl
<125/75 NU
NU
HDL Cst
>40 mg/dl B
i >48 mg/dl F
Data vizitei
(ZZ/LL/AA)
Greutate
TAS/TAD Dr.
Stg.
Educaie pt sanatate
Alimentatie
(DA/NU)
Efort fizic
sistematic (DA/NU)
Medicamente (DA/NU)
Pliant (DA/NU)
Medicamentul aHTA
1
2
3
4
5
NU
NU
Renunare Glicemie
la fumat
controlat
DA
DA
Vrsta
ANEXA 14. Fia de monitorizare

a pacientului hipertensiv
122
123
Consult
interdisciplinar
Specialitatea
Motiv
Rezultate ataate
Concluzie
Lab monitorizare
Na
K
Creatinina
Cst Tot
HDL
TG
LDL calc
Glicemie
TGP
Observaii
Trat asociate
ANEXA 15. Medicamentele antihipertensive

n insuficiena renal
Medicament
ACEBUTOLOL
AMILORID
ATENOLOL
CAPTOPRIL
CLONIDINA
ENALAPRIL
FUROSEMID
HIDRALAZINA
HIDROCLOROTIAZID
METOPROLOL
NADOLOL
NIFEDIPIN
PINDOLOL
PRAZOSIN
PROPRANOLOL
SPIRONOLACTONA
TRIAMTEREN
VERAPAMIL
MODIFICAREA DOZEI IN
FUNCTIE DE CLEARANCE-UL
CREATININEI(ML/MIN)
Efectul dializei
>50 10-50
<10
nu
nedializabil
nu de evitat de evitat
?
nu
partial dializabil
nu
nu
partial dializabil
nu
nedializabil
nu
puin/partial dializabil
nu
nu
nu
nedializabil
nu
?
nu
nu
?
nu
nu
nu
metaboliti dializabili
nu
puin/partial dializabil
nu
nu
nu
?
nu
nu
nu
?
nu
nu
nu
nedializabil
nu
nu
nu
nedializabil
nu
?
nu
?
nu
nu
nedializabil
ANEXA 16. Medicamentele antihipertensive

n insuficiena hepatic
MEDICAMENT
VERAPAMIL
PRAZOSIN
PROPRANOLOL
METOPROLOL
CU RISC SCAZUT DE
FUROSEMID
SUPRADOZARE
SPIRONOLACTONA
CU RISC INALT DE
SUPRADOZARE
124
DOZARE
_ se reduce att doza
initiala cat i cea de
intretinere la 1/2-1/4 sau
mai mult din doza uzuala
_ se administreaza in doza
uzuala dar sub urmarire
atenta
ANEXA 17. Medicamentele

antihipertensive la vrstnici
MEDICAMENT
IECA
MODIFICRI ALE
FARMACOCINETICII I ALE
SENSIBILITII LA
MEDICAMENT (CONSECINE)
sensibilitatea (insuficien
renal)
BETABLOCANTE sensibilitatea
eliminarea hepatic
(insuficien cardiac, bloc
A-V, depresie)
Diabet
(scderea toleranei la
DIURETICE
glucoz)
strii de nutriie (risc de
deshidratare, tulburri
hidroelectrolitice)
incontinen urinar
MSURI
_ dozei
_ controlul funciei
renale
_ dozei
_ dozei
_ controlul atent al
simptomelor
125
9. BIBLIOGRAFIE
1. Antezana Fernando S., Epidemiological aspects of hypertension

in the world, First International Symposium Hypertension,
1996: One Medicine Two Cultures Edited by U SolimeneD.Mattioli, 1996
2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J.
Worldwide prevalence of hypertension: a systematic
review.J Hypertens. 2004 Jan;22(1):11-9.
3. Health Status overview for countries of Central and Eastern
Europe that are candidates for the accession to the
European Union. European Communities and World
Health Organization 2002
4. INCDS, Buletinul informativ DRG Info, DRG Info Aprilie 2004,
http://www.drg.ro/DOC/nlt12k4ro.pdf
5. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei- Reeaua
de Dispensare Santinel MEDINET, ed Brumar Timioara,
2004, pag 71, 178.
6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization
- International Society of Hypertension guidelines for the
management of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151183 Guidelines Committee..
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003;42:1206-1252.
8. 2003 European Society of Hypertension - European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens. 2003;21;1011-1053
9. World Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO) /
126
International Society of Hypertension (ISH) statement on

management of hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1983-1992.
10. Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, et al., for the Multiple Risk
Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure
and mortality among men with prior myocardial infarction.
Circulation 1995;92:2437-2445.
11. Screening for hypertension in adults.National Guidelines
Clearing House.University of Texas at Austin, School of
Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening for
hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas
at Austin, School of Nursing; 2002 May
12. Hypertension guideline.Texas Tech University Managed
Health Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee.
Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical
Branch Correctional Managed Care; 2002 Apr.
13. Guideline Clearing report on HYPERTENSION Agency for
Quality in Medicine Joint Institution of the German
Medical association and the National Association of
Statutory Health Insurance Physicians.
14. Hypertension in Older People.SIGN Publication No. 49.ISBN
1899893423.Published January 2001.
15. Dward Onusko, Diagnosing Secondary Hypertension.
American Family Physician. Vol.67, Nr 1 /Jan 1, 2003
16. Evidence-based Clinical Practice: Guideline Essential
Hypertension: managing adult patients in primary care National
Guideline Research and Development Unit 31/01/2004
17. B Williams, NR Poulter, MJ Brown, M Davis, GT McInnes,
JF Potter, PS Sever and S McG Thom. Guidelines for
management of hypertension: report of the fourth working
party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV
Journal of Human Hypertension (2004) 18, 139-185
18. Kaplan N. Kaplans Clinical Hypertension, 8th edn.Williams
and Williams: Lippincott. 2002.179
19. Khan NA, McAlister FA, Campbell NR, Feldman RD, Rabkin
S, Mahon J, Lewanczuk R, Zarnke KB, Hemmelgarn B,
127
Lebel M, Levine M, Herbert C; Canadian Hypertension

Education Program The 2004 Canadian recommendations
for the management of hypertension: Part II-Therapy Can
J Cardiol. 2004 Jan;20(1):41-54
20. Lewington S et al. Prospective Studies Collaboration.Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular
mortality: a meta-analysis of individual data for one million
adults in 61 prospective studies.Lancet 2002; 360: 1903-1913.
21. Franklin SSK, Gustin WT, Wong ND. Hemodynamic patterns
of age-related changes in blood pressure. The Framingham
Heart Study. Circulation. 1997;96:308-315.
22. Franklin SS, Kahn SA, Wong ND, et al. Is the pulse pressure
useful in predicting risk for coronary heart disease? The
Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100:354-360.
23. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus GV, Veglia F,
Ventura A, Mancia G, Baggio G, Sampieri L, Rubba P,
Collatina S, Serrotti E. Systolic and pulse blood pressures
(but not diastolic blood pressure and serum cholesterol)
are associated with alterations in carotid intima-media
thickness in the moderately hypercholesterolaemic
hypertensive patients of the Plaque Hypertension Lipid
Lowering Italian Study. PHYLLIS study group J Hypertens
2001 Jan;19(1):79-88
24. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA et el. Primary
Prevention of Hypertension: clinical and public health
advisory from The National High Blood Pressure Education
programme. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1882-8
25. European guidelines on cardiovascular disease prevention
in clinical practice. Third Joint Task Force of European
and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice. New European Journal of
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (Suppl
1): S1-S78 : 2003
26. Gueyffier F., Wei L. and Boissel J.-P., on behalf of the
INDANA Group. Comparing preventive strategies in
128
hypertension: risk prediction or blood pressure level?

Insight from a meta-analysis based on individual patient
data French Cochrane Center, Clinical Pharmacology Unit,
EA643, Claude Bernard University, Lyon, France
27. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and
blood pressure reduction: a quantitative overview updated
until 1 March 2003.J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1055-76
28. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come.
Lancet 1994; 344: 521-524
29. Intersalt Co-operative Research Group. Intersalt: an
international study of electrolyte excretion and blood
pressure. Results for 24 hours urinary sodium and potassium
excretion. British Medical Journal 1988;297:319-28
30. Stamler J, Rose G, Elliottt P, Dzer A, Kesteloot H, Stamler
R: Findings of the International Cooperative INTERSALT
Study: Hypertension. 1991 Jan;17(1 Suppl):I9-15.
31. Elliott P, Stamler R, Nichols R, et al for the Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt revisited: further
analysis of 24 hour sodium excretion and blood pressure
within and across populations. British Medical Journal
1996;312:1249-1253
32. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect
of reduced dietary sodium on blood pressure. A metaanalysis of randomised controlled trials. Journal of the
American Medical Association 1996;275:1590-97
33. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research
Group; Effects of weight loss and sodium reduction
intervention on blood pressure and hypertension incidence
in overweight people with high-normal blood pressure.
The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch
Intern Med. 1997 Mar 24;157(6):657-67
34. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of
hypertension in the U.S. adult population.Results from the
Third National Health and Nutrition Examination Survey,
1988-1991.Hypertension. 1995;25(3):305-13.
129
35. Hooper L, Barlett C, Davey Smith G, Ebrahim S, Reduced

dietary salt for prevention of cardiovascular disease;
Cochrane Library, Issue 2, 2003, Oxford
36. Jrgens G, Graudal NA; Effects of low sodium diet versus
high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone,
catecholamines, cholesterols, and triglyceride(Cochrane
Review); Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford
37. He J et al. Long-term effects of weight loss and dietary
sodium restriction on incidence of hypertension.
Hypertension 2000; 35: 544-549.
38. Whelton PK, He J, Cutler JA, et al. Effects of oral potassium
on blood pressure: meta-analysis of randomised controlled
clinical trials. Journal of the American Medical Association
1997;277:1624-32.
39. Bucher H, Cook RJ, Guyatt GH, et al. Effects of dietary
calcium supplementation on blood pressure: a metaanalysis of randomised controlled trials. Journal of the
American Medical Association 1996;275:1016-22
40. Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, Vollmer WM, Appel LJ,
Lin PH, Karanja NM, Harsha DW, Bray GA, Aickin M,
Proschan MA, Windhauser MM, Swain JF, McCarron PB,
Rhodes DG, Laws RL. The DASH Diet, Sodium Intake and
Blood Pressure Trial (DASH-sodium): rationale and design.
DASH-Sodium Collaborative Research Group. J Am Diet
Assoc 1999 Aug;99(8 Suppl):S96-104
41. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity
in the prevention of coronary heart disease. American
Journal of Epidemiology 1990;132:612-28
42. R. Stamler, J. Stamler, F. C. Gosch, J. Civinelli, J. Fishman,
P. McKeever, A. McDonald and A. R. Dyer Department of
Community Health and Preventive Medicine, Northwestern
University Medical School, Chicago, Primary prevention
of hypertension by nutritional-hygienic means. Final report
of a randomized, controlled trial; vol 262 N0 13, October
6, 1989.2Ib6Ib2 No. 13, tobe 6, 1989
130
43. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity

as an independent risk factor for cardiovascular disease:
a 26 year follow-up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983;67:968-77
44. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come.
Lancet 1994; 344: 521-524
45. Judith E. Neter; Bianca E. Stam; Frans J. Kok; Diederick E.
Grobbee; Johanna M. Geleijnse. Influence of Weight
Reduction on Blood Pressure. A Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials .Hypertension. 2003;42:878.)
46. George Howard, DrPH; Lynne E. Wagenknecht, DrPH;
Gregory L. Burke, MD, MS; Ana Diez-Roux, PhD; Gregory
W. Evans, MS; Paul McGovern, PhD; F. Javier Nieto, MD,
PhD,Grethe S. Tell, PhD; for the ARIC Investigators
Cigarette Smoking and Progression of Atherosclerosis :The
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study
JAMA. 1998;279:119-124.
47. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C,
Anagnostelis B, Brand M, Grimm R Jr : Dieting to reduce
body weight for controlling hypertension in adults
(Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 2,
2004.
48. Alexandra K Adams, Ellen Wermuth, Patrick E McBride:
Antioxidant Vitamins and the Disease;American Academy
of Family Physicians, September 1 , 1999
49. Consensus Panel Statement Guide to Primary Prevention of
Cardiovascular Diseases. Circulation. May 1997;95(9):2330
50. Seamus P. Whelton; Ashley Chin, MPH, MA; Xue Xin, MD,
MS; and Jiang He, MD, PhD; Effect of Aerobic Exercise
on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized,
Controlled Trials ; Annals of Internal Medicine, Vol 136,
nr.7, April 2 2002, 593-503
51. Kerry J Stuart, Exercise and the cardiovascular consequences
of type 2 diabetes and hypertension, Jama, 2002; 288:
1622-1631
131
52. Fagard RH, Physical Activity in the prevention and treatment

of hypertension in the obese; Med.Sci Sports Exerc. 1999
Nov; 31 (11 Suppl): S 624-30.
53. Ebrahim S, Davey Smith G; Multiple risk factor interventions
for primary prevention of coronary heart disease
(Cochrane Review); The Cochrane Library, Issue 2, 2003
54. Alexander G. Logan, Lyfestyle Modification to prevent
hypertension; Jama vol 289 No 7, February 19, 2003
55. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag
MJ; The effect of magnesium supplementation on blood
pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. ;
Am J Hypertens 2002 Aug;15(8):691-6
56. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood
pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation.
1993;88(2):523-33. Ia
57. Appel LJ, Miller ER III, Seidler AJ, Whelton PK. Does
supplementation of diet with fish oil reduce blood
pressure? A meta-analysis of controlled clinical trials. Arch
Intern Med.1993;153(12):1429-38. Ia
58. Xue Xin; Jiang He; Maria G. Frontini; Lorraine G. Ogden;
Oaitse I. Motsamai; Paul K. Whelton; Effects of Alcohol
Reduction on Blood Pressure A Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials, Hypertension. 2001;38:1112.
59. Patrick McElduff, Annette J Dobson.How much alcohol and
how often? Population Based case-control study of alcohol
consumption and risk of coronary heart events
60. Brunner E. Alcohol and cardiovascular disease: the status
of the U-shaped curve. British Medical Journal 1991;
303:565-68 III
61. Sun Ha Jee; Jiang He; Paul K. Whelton; Il Suh; Michael J.
Klag; The Effect of Chronic Coffee Drinking on Blood
Pressure A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials;
Hypertension. 1999;33:647-652.) Marmot M,
62. Omvik P. How smoking affects blood pressure. Blood
Pressure 1996; 5: 71-77.
132
63. Primatesta P et al. Association between smoking and blood

pressure: evidence from the health survey for England.
Hypertension 2001; 37: 187-193.
64. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long term
effect on mortality of stopping smoking after unstable
angina and myocardial infarction. Br Med J 1983; 287:
324-326.
65. Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF, Lloyd DM. How soon
after quitting smoking does risk of heart attack decline?
J Clin Epidemiol 1991; 44: 1247-1253.
66. Kawachi I et al. Smoking cessation and time course of
increased risks of CHD in middle aged women. Arch
Intern Med 1994; 154: 169-175.
67. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. The
risk of myocardial infraction after quitting smoking in men
under 55 years of age. N Engl J Med 1985; 313: 1512-1514.
68. Raw M, McNeill A, West R. Smoking correction: evidence
based recommendations for the healthcare system. Br Med
J 1999; 318: 182-185
69. Cromwell J, Bartosch Wj, Fiore MC, et al: Cost effectiveness
of the clinical practice recommendations in the AHCPR
guideline for smochingcessation. Agency for Health Care
Policy and Research. Jama 278:1759-1766, 1997.
70. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of
interventions intended to help people stop smoking. Arch
Intern Med 1995; 155: 1933-1941.
71. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressure
measurement: why does it matter? Can Med Assoc J 1999;
161: 277-278
72. Le Pailleur C, Helft G, Landais P, Montgermont P, Feder JM,
Metzger JP, et al. The effects of talking, reading, and
silence on the white coat phenomenon in hypertensive
patients. Am J Hypertens 1998; 11: 203-207
73. Scriven AJ, Brown MJ, Murphy MB, Dollery CT. Changes in
blood pressure and plasma catecholamines caused by
133
tyramine and cold exposure. J Cardiovasc Pharmacol

1984; 6: 954-960
74. Potter JF, Watson RD, Skan W, Beevers DG. The pressor
and metabolic effects of alcohol in normotensive subjects.
Hypertension 1986; 8: 625-631
75. Netea RT, Smits P, Lenders JWM, Thien T. Does it matter
whether blood pressure measurements are taken with
subjects sitting or supine? J Hypertens 1998; 16: 263-268
76. Waal-Manning HJ, Paulin JM. Effects of arm position and
support on blood-pressure readings. J Clin Hypertens 1987;
3: 624-630
77. Russell AE, Wing LM, Smith SA, Aylward PE, McRitchie RJ,
Hassam RM, et al. Optimal size of cuff bladder for indirect
measurement of arterial pressure in adults. J Hypertens
1989; 7: 607-613
78. Neufeld PD, Johnson DL. Observer error in blood pressure
measurement. Can Med Assoc J 1986; 135: 633-637
79. McAlister FA, Straus SE. Mulrow C, ed. Evidence based
hypertension. London: BMJ Publishing Group, 2001:11-32
80. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald
M, et al. Human blood pressure determination by
sphygmomanometry. Circulation 1993; 88: 2460-2467
81. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen G, Myers MG, on
behalf of the European Society of Hypertension Working
Group on Blood Pressure Monitoring. Blood pressure
measuring devices: recommendations of the European
Society of Hypertension. BMJ 2001;322:531-536.
82. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a
summary report of the first international consensus
conference Roland Asmara and Albert Zanchetti, on behalf
of the Organizing Committee and participants Journal of
Hypertension 2000,18:493-508
83. Blood Pressure Measurement Recommendations of the
British Hypertension Society.BMJ April 2001 Issues (No.
7292, 93, 94)
134
84. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD.

White coat effect detected using self-monitoring of blood
pressure at home. Am J Hypertens 1998; 11: 820-827
85. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH, Hunkeler EM, Hurley
LB, Tekawa IS, et al. Home blood pressure monitoring.
Effect on use of medical services and medical care costs.
Med Care 1992; 30: 855-865
86. Pickering TG. Blood pressure measurement and detection
of hypertension. Lancet 1994; 344: 31-35
87. . Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of
ambulatory BP monitoring. JAMA 1983; 249: 2792-2798
88. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A,
Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. An
independent predictor of prognosis in essential
hypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801
89. Appel LJ, Stason WB. Ambulatory blood pressure monitoring
and blood pressure self-measurement in the diagnosis and
management of hypertension. Ann Intern Med 1993; 118:
867-882
90. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, Lahiri
A. Prediction of coronary and cerebrovascular morbidity
and mortality by direct continuous ambulatory blood
pressure monitoring in essential hypertension. Circulation
1999; 100: 1071-1076
91. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami
N, et al. Prediction of mortality by ambulatory blood
pressure monitoring versus screening blood pressure
measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997;
15: 357-364
92. Staessen J, Thijs L, Fagard R, OBrien E, Clement D, de Leeuw
PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional
vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic
hypertension. JAMA 1999; 282: 539-546
93. MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW.
Prevalence and predictors of white-coat response in
135
patients with treated hypertension. Can Med Assoc J 1999;

161: 265-269
94. Finlay A McAlister, Sharon E Straus. Measurement of blood
presssure: an evidence based review.BMJ 2001;322:908-911
95. Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine
suggest that physicians should not be measuring blood
pressure in the hypertensive patient? Am J Hypertens.
2004 Apr;17(4):354-60
96. Unger T. Lessons from ALLHAT. Are low budget diuretics
first line therapy in hypertension? Z Kardiol. 2004
May;93(5):349-56.
97. Omvik P, Lund-Johansen P. Why not always diuretics?
Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 May 20;124(10):1419-20.
98. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor
or calcium channel blocker vs. diuretic. The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97
[Published erratum in JAMA 2003;289:178].
99. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Effects of different blood-pressure-lowering regimens on
major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials Lancet 2003; 362:
1527-35
100. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Effects ofACE inhibitors, calcium-antagonists and other blood
pressure lowering drugs: results of prospectively designed
overviews of randomised trials.Lancet 2000; 355: 1955-64.
101. Brown MJ et al. Better blood pressure control: how to
combine drugs. J Hum Hypertens 2003; 17: 81-86.
102. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. What can be expected from
optimal blood pressure control? J Hypertens Suppl. 2003
May;21 Suppl 2:S3-9.
103. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes
associated with antihypertensive therapies used as first-
136
line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA

1997;277:739-45.
104. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for
improving adherence to treatment in patients with high
blood pressure in ambulatory settings (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd
105. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade
during and after myocardial infarction: an overview of the
randomised trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71
106. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, Benedict
CR, et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme
inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation
1994; 90: 2056-69
107. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study:
the design of a large, simple randomised trial of an
angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and
vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events.
The HOPE study investigators. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37
108. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt
D, Julius S, et al.. Effects of intensive blood-pressure
lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension
Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study
Group. Lancet 1998; 351:1755-62.
109. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events
with Perindopril in stable coronary Artery disease
Investigators.Efficacy of perindopril in reduction of
cardiovascular events among patients with stable coronary
artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet.
2003 Sep 6;362(9386):782-8.
110. Pepine CJ, Handberg EM, et al; INVEST Investigators. A
calcium antagonist vs a non-calcium antagonist
hypertension treatment strategy for patients with coronary
137
artery disease. The International Verapamil-Trandolapril

Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003
Dec 3;290(21):2805-16.
111. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial
of the angiotensin-convertingenzyme inhibitor trandolapril
in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation
(TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1670-6.
112. Hager WD, Davis BR, Riba A, Moye LA, Wun CC, Rouleau
JL, Lamas GA, Pfeffer MA.Absence of a deleterious effect
of calcium channel blockers in patients with left ventricular
dysfunction after myocardial infarction: The SAVE Study
Experience. SAVE Investigators. Survival and Ventricular
Enlargement. Am Heart J. 1998 Mar;135(3):406-13
113. Belanger CF, Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE. The
Nurses Health Study. Am J Nurs 1978;78:1039-40
114. Nick Freemantle, John Cleland, Philip Young, James Mason,
Jane Harrison. B Blockade after myocardial infarction:
systematic review and meta regression analysis BMJ
1999;318:1730-1737
115. Gregg C. Fonarow, MD, Chair, William T. Abraham, MD,
Christopher P. Cannon, MD, Mihai Gheorghiade, MD,
Jonathan D. Sackner-Bernstein, MD, James E. Udelson,
MD. Role of -Blocker Therapy in the Post-Myocardial
Infarction Patient With and Without Left Ventricular
Dysfunction. The Post-Myocardial Infarction Guideline
Committee .Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):S54-S59
116. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk of
myocardial infarction associated with antihypertensive
drug therapies JAMA 1995;274:620-5
117. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related
increase in mortality in patients with coronary heart
disease. Circulation 1995;92:1326-31.
118. Opie LH, Messerli FH. Nifedipine and mortality. Grave
defects in the dossier. Circulation 1995;92:1068-73.
138
119. Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the

World Health Organization and the International Society
of Hypertension. Effects of calcium antagonists on the
risks of coronary heart disease, cancer and bleeding. J
Hypertens 1997;15:105- 15
120. Parmley WW, Nesto RW, Singh BN, Deanfield J, Gottlieb SO.
Attenuation of the circadian patterns of myocardial ischemia
with nifedipine GITS in patients with chronic stable angina.
N-CAP Study Group. J Am Coll Cardiol 1992;19:1380-9.
121. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM,
Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial
infarction-evidence from clinical trials. N Engl J Med
1996;335:1660-7
122. Smith SC Jr, Blair SN, Criqui MH, et al. AHA consensus
panel statement: preventing heart attack and death in
patients with coronary disease. The Secondary Prevention
Panel. J Am Coll Cardiol 1995;26:292-4
123. Alderman MH, Cohen H, Roque R, Madhavan S. Effect of
long acting and short-acting calcium antagonists on
cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet
1997;349:594-8
124. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression,
left ventricular hypertrophy and congestive heart failure
in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol
1996;27:1214-8.
125. Gibson RS, Boden WE. Calcium channel antagonists: friend
or foe in postinfarction patients? Am J Hypertens
1996;9:172S-6S.
126. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update:
ACC/AHA guidelines for the management of patients with
acute myocardial infarction: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines
127. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of
angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and
139
morbidity in patients with heart failure. Collaborative

Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: 1450-6
128. Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects
of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart
failure. A systematic overview of randomized controlled
trials. Eur Heart J 1997; 18: 560-5
129. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: Effect of
Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol
CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart
Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999;5:184-5.
130. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol
on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med.
2001;344:1651-8.
131. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of
beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765-73.
132. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in
patients with reduced left ventricular ejection fractions
and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;
325:293-302.
133. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study
Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity
of survivors of acute myocardial infarction with clinical
evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821-8.
134. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl
J Med. 2001;345:1667-75.
135. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17.
136. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective
aldosterone blocker, in patients with left ventricular
dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med.
2003;348:1309-21.
140
137. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol on

outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.
Lancet 2001; 357:1385-1390.
138. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, et al.
Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical
outcomes in patients with chronic heart failure in the
Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):
randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13.
139. JenningsG,Wong J:Regression of left ventricular
hypertrophy in hypertension: changing patterns with
successive met-analysis.J. Hypertension 16:S29,1998.
140. NICE .Chronic heart failure: Management of chronic heart
failure in adults in primary and secondary care.NICE and
the National Collaborating Centre for Chronic Conditions
have published a guideline for the NHS in England and
Wales on the management of chronic heart failure in adults
in primary and secondary care.Jul 2003
141. Williams B. Epidemiology and Pathogenesis of hypertension
in diabetes. In: Williams B (ed). Hypertension in Diabetes.
Martin Dunitz Ltd. London,2003, pp 3-23.
142. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-13
143. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of
blood pressure control on diabetic microvascular
complications in patients with hypertension and type 2
diabetes. Diabetes Care (ABCD ). 2000;23(suppl 2):54-64.
144. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Lancet. 1998;352:837-53
145. Fuller J, Stevens LK, Chaturvedi N, Holloway JF.
Antihypertensive therapy for preventing cardiovascular
141
complications in people with diabetes mellitus. Cochrane

Database Syst Rev. 2000;(2):CD002188.
146. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB,
Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive
treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic
patients with isolated systolic hypertension. Systolic
Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research
Group. JAMA. 1996;276:1886-92
147. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhger WH, Thijs L,
Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel
blockade in older patients with diabetes and systolic
hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial
Investigators. N Engl J Med. 1999;340:677-84
148. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated benefits of
glycemic control in microvascular complications in type
2 diabetes. Ann Intern Med. 1997;127:788-95.
149. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford
N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with
enalapril on cardiovascular outcomes in patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J
Med. 1998;338:645-52
150. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R,
Strollo G, et al. Outcome results of the Fosinopril Versus
Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial
(FACET) in patients with hypertension and NIDDM.
Diabetes Care. 1998;21:597-603
151. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlf B, Lanke J,
Linjer E, et al. Comparison of antihypertensive treatments
in preventing cardiovascular events in elderly diabetic
patients: results from the Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension-2. STOP Hypertension-2 Study Group.
J Hypertens. 2000;18:1671-5.
152. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,
Niklason A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme
inhibition compared with conventional therapy on
142
cardiovascular morbidity and mortality in hypertension:

the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.
Lancet. 19713-2099;353:611-6.
153. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study
Group. BMJ. 1998;317:713-20
154. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia
G, Rosenthal T, et al. Morbidity and mortality in patients
randomised to double-blind treatment with a long-acting
calcium-channel blocker or diuretic in the International
Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in
Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000; 356:366-72
155. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis
JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-60
156. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, Devereux RB, Beevers
G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality
in patients with diabetes in the Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):
a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;
359:1004-10.
157. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE,
Lindholm LH, Syvertsen JO, et al. Randomised trial of
effects of calcium antagonists compared with diuretics
and beta-blockers on cardiovascular morbidity and
mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL)
study. Lancet. 2000;356:359-65.
158. Diagnosis and calssification of Diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004 Jan: 27(Soppl 1) :S5-S10.
159. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch
WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes
and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9
143
160. Parving HH, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, Gomis R,

Andersen S, Arner P, et al. The effect of irbesartan on the
development of diabetic nephropathy in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:870-8
161. Siebenhofer A,Plank J, Horvath K,Berghold A, Sutton AJ,
Sommer R, Pieber TR. Angiotensin receptor blockers as
anti-hypertensive treatment of patients with diabetes
mellitus: meta-analysis of controlled double blind
randomized trials Diabet Med. 2004 Jan ;21(1): 18-25
162. Adler A et al. Association of systolic blood pressure with
macrovascular and microvascular complications of type
to diabetes (UKPDS 36): prospective observationalstudy.
Br Med J 2000; 321: 412-419.
163. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic
value of PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Clin Med J 1995; 108:710-717.
164. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial
of perindopril based blood pressure-lowering regimen
among 6108 individuals with previous stroke or transient
ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033- 1041.
165. Gariballa SE, Robinson TG, Parker SG, Castleden CM.A
prospective study of primary and secondary risk factor
management in stroke patients. J R Col Phys 1995; 29:
485-487. 213 Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors
affecting changes in blood pressure after acute stroke.
Stroke 1994; 25: 1726-1729.
166. Robinson TG, Potter JF. Blood pressure in acute stroke.
Age Ageing 2004; 33: 6-12. 215 Britton M, Carlsson A. Very
high blood pressure in acute stroke. J Intern Med 1990;
228: 611-615. 216 Carlberg B, Asplund K, Hagg E. The
prognostic value of admission blood pressure in patients
with acute stroke. Stroke 1993; 24: 1372-1375.
167. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effect
of blood pressure and diabetes on stroke in progression.
Lancet 1994; 344: 156-159.
144
168. Robinson TG et al. The predictive role of 24-hour compared

to casual blood pressure levels on outcome following
acute stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 264- 272
169. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG,
for the IST Collaborative Group. Blood pressure and
clinical outcomes in the international stroke trial. Stroke
2002; 33: 1315-1320.
170. Blood pressure in acute stroke collaboration. Vasoactive
drugs for acute stroke. Cochrane Library 2002;
171. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM.
Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal
insufficiency in patients with essential hypertension. J
Hypertens 1998; 16: 1325-1333.
172. Hillege HL et al, for the Prevention of Renal and Vascular
End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary
albumin excretion predicts cardiovascular and
noncardiovascular mortality in general population.
Circulation 2002; 106: 1777-1782.
173. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential
hypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002;
20: 353-355L
174. Lazarus JM et al, for the Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Achievement and safety of a low
blood pressure goal in chronic renal disease. Hypertension
1997; 29: 641-650.
175. Klahr S et al, for the Modification of Diet in Renal Disease
Study Group. The effects of dietary protein restriction and
blood-pressure control on the progression of chronic renal
disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884
176. Jafar TH et al. Progression of chronic kidney disease: the
role of blood pressure and control of proteinuria, and
angiotensin converting enzyme inhibition: a patient level
meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-252
177. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia.
Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril
145
on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal

renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy
(REIN). Lancet 1997; 349: 1857-1863.
178. Navis G, de Zeeuw D, de Jong PE. ACE-inhibitors: panacea
for progressive renal disease? Lancet 1997; 349: 1852-1853.
179. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin- ConvertingEnzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study
Group. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors
on the progression of nondiabetic renal disease: A metaanalysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997; 127:
337-345
180. Jafar TH et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and
progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis
of patient level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87.
181. Nakao N et al. Combination treatment of angiotensin- II
receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme
inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a
randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124
182. Bakris GL, et al. Lower Systolic BP Results in Slower Rates
of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics. Am J
Kidney Dis. 2000;36(3):646-661
183. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu
L, et al. Pulse pressure not mean pressure determines
cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch
Intern Med 2000;160:1085-9
184. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E,
Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of
outcome trials. Lancet 2000;355: 865-72.
185. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB,
DAgostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing
hypertension in middle-aged women and men: The
Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-10
186. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, GilExtremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA,
146
Thijs L; Hypertension in the Very Elderly Trial Working

Group. Results of the pilot study for the Hypertension
in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003 Dec;
21(12):2409-17
187. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T,
Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people:
a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials.
INDIANA Group. Lancet 1999;353:793-6.
188. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD,
Wicklund KG, Lin X, et al. Diuretic therapy for
hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl
J Med 1994; 330: 1852-7
189. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings
GL, et al. A comparison of outcomes with angiotensinconverting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension
in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92.
190. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers
efficacious as first-line therapy for hypertension in the
elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-7
191. Medical Research Council trial of treatment of hypertension
in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ
1992; 304: 405-12
192. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom
T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial
in Old Patients with hypertension (STOP-Hypertension).
Lancet 1991; 338: 1281-5
193. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie BM, Freis ED,
Kochar MS, et al. Single-drug therapy for hypertension in
men. A comparison of six antihypertensive agents with
placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative
Study Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med
1993; 328: 914-21
194. Studiul SCOPE
195. Nabulsi AA et al. Association of hormone replacement
therapy with various CVD risk factors in postmenopausal
147
women. The Atherosclerosis Risk in Communities

Investigators. N Engl J Med 1993; 328: 1069-1075.
196. The writing group for the PEPI trial. Effect of oestrogen or
oestrogen/progestin regimens on heart disease risk factors
in post-menopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208.
197. Writing Group for the Womens Health Initiative
Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin
in healthy menopausal women. Principal results from the
Womens Health Initiative Randomized Controlled Trial.
JAMA 2002; 288: 321-333.
198. Hulley S et al, for the Heart and Estrogen/progestin
Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized
trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of
CHD in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613.
199. Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen-replacement
therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345:
1243-1249.
200. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. blood pressure in
women using oral contraceptives: results from the health
survey for England 1994. J Hypertens 1998; 15: 1063-1068
201. Wilson ESB, Cruickshank J, McMaster M, Weir RJ. A
prospective controlled study of the effect on blood
pressure of contraceptive preparations containing different
types of progestogen. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:
1254-1260
202. Womens Estrogen for Stroke trial (WEST
203. F Salvi, R et. al . Cardiovascular effects of sildenafil in
hypertensive men with erectile dysfunction and different
alleles of the type 5 cGMP-specific phosphodiesterase
(PDE5)gInternational Journal of Impotence Research 3
June 2004
204. Melman A, Gingell JC: The epidemiology and pathophysiology
of erectile dysfunction.J of Urology161:5,1999
205. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients
148
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin

Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.
206. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford
JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary
events after myocardial infarction in patients with average
cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
207. Rembold CM. Number-needed-to treat analysis of the
prevention of myocardial infarction and death by
antidyslipidemic therapy. J Fam Pract 1996;42:577-586.
208. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators
.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin
in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm
(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled
trial.Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58
209. Third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Implications of recent clinical trials
for the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III Guidelines
210. Law MR. Wald NJ,Thomson SG.Bz how much and how
quicklydoes reduction in serum cholesterol concentration
lower risk of ischemic heart disease? BMJ 1994.
308;367-372
211. Shepherd J et al. WOSCOPS: Effects of Lipid Lowering on
Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men.. N
Engl J Med. 1995;333:1301-1307.
212. SM Weisman, DY Graham. Evaluation of the benefits and
risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of
cardiovascular and cerebrovascular events. Archives of
Internal Medicine 2002 162: 2197-2202.
213. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose
combination treatment with blood pressure lowering
149
drugs: analysis of 354 randomised trials. : BMJ. 2003 Jun

28;326(7404):1427
214. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines
Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003
Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes.
2003;27(suppl 2):
215. Gde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention
and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2003;348:383-393
216. Orchard TJ, Forrest KYZ, Kuller LH, et al. Lipid and blood
pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year
incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of
Diabetes Complications Study. Diabetes Care.
2001;24:1053-1059.
217. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T. et al Effect of blood
pressure lowering and antihypertensive drug class on
progression of hypertensive kidney disease: results from
the AASK trial. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.
150

Ghid Hta PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Hta PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

Acest ghid de practic este agreat de

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie

Dr. Jan van Es

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern i

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilor

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTARE

Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3

Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcut

Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru orice

Alegerea medicamentelor adecvate se face innd cont

Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pn

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Hipertensivii cu valori tensionale stabile la int, vor

Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentru

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5.3.3 Frecvena de msurare a TA

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.9.3 Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat tip 2 74

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

din cazuri) 4, fiind precedat doar de infeciile respiratorii la

1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

9 sunt n poziia cea mai privilegiat de a aborda HTA n

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Varianta pentru pacieni, formuleaz recomandri i aduce

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA

Studiul pe baza cruia s-a

Un studiu clinic bine condus

Rapoartele sau opiniile

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

4. LISTA TABELELOR DIN TEXT