Sunteți pe pagina 1din 206

CRISTINA PREDA

ELEMENTE DE NURSING
N ENDOCRINOLOGIE

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


PREDA, CRISTINA
Elemente de nursing n endocrinologie / Cristina Preda Iai: Editura Gr. T. Popa, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-009-8
616.4
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Eusebie ZBRANCA
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Prof. univ. dr. Voichia Mogo
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin POPESCU
Coperta: Andrei PREDA

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii
Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau
transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

Prefa]\
Suntem `n prezent pe Glob circa 7 miliarde de oameni.
Conform datelor Organiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii (OMS) unul
din 5 locuitori ai Terrei sufer\ de o disfunc]ie endocrin\. Asta
`nseamn\ c\ peste un miliard de oameni trebuie explora]i [i
trata]i corespunz\tor. Sunt multe milioane de oameni cu boli
datorate caren]ei iodate. Tulbur\rile metabolice fosfo-calcice
legate de boli endocrine sunt frecvente. Osteoporoza
endocrin\, `n primul r=nd cea de menopauz\, are o frecven]\ `n
cre[tere ]in=nd cont de cre[terea speran]ei de via]\ [i
`mb\tr=nirea popula]iei.
Peste 60% dintre adul]i au noduli tiroidieni, parte
dintre ace[tia fiind cancere. Enumer\rile ar putea continua. De
bolnavii endocrini se ocup\ medicii speciali[ti dar [i cei ce
practic\ medicina general\. Ace[tia `ns\ trebuie s\ lucreze `n
echip\, `n primul r=nd cu asisten]ii medicali.
Rolul asistentului medical este major. El este cel ce va
trebui s\ fac\ prelev\rile de s=nge pentru doz\rile hormonale,
s\ [tie c=nd [i `n ce condi]ii acestea trebuie f\cute, s\ [tie s\
fac\ diverse teste de stimulare sau de inhibare, s\ preg\teasc\
bolnavul pentru teste specifice, inclusiv cele imagistice.
Asistentul medical trebuie de asemeni s\ [tie s\
recunoasc\ principalele simptome ale bolilor endocrine,
sarcin\ relativ u[oar\ ]in=nd cont de bog\]ia semiologic\ a
acestora.
Formarea asisten]ilor medicali `n institu]ii de
`nv\]\m=nt superior colegii medicale `n cadrul facult\]ilor de
medicin\ - cu ob]inerea de diplome corespunz\toare, este o
garan]ie a preg\tirii lor la un nivel ce dep\[e[te clasicul
`nv\]\m=nt postliceal `n [coli de profil.
I

Din ce `n ce mai multe discipline au `n]eles c\ este


necesar\ elaborarea de manuale, cursuri tip\rite, ghiduri
practice, specifice profesiei de asistent medical.
Doamna doctor Cristina Preda, [ef\ de lucr\ri la
disciplina de Endocrinologie, a f\cut-o pentru specialitatea
noastr\. Este o lucrare valoroas\, f\cut\ de un om cu
experien]\, care de mai mul]i ani se ocup\ cu preg\tirea
teoretic\ [i practic\ a viitorului asistent medical. O mare parte
din materialul lucr\rii va putea fi folosit [i de studen]ii de la
specialit\]ile de lung\ durat\, cei ai facult\]ii de medicin\, mai
ales datele privind explor\rile testele paraclinice de
specialitate.
Este o reu[it\ a unuia din cei mai aprecia]i speciali[ti
ai disciplinei at=t pentru preg\tirea sa teoretic\ [i practic\ de
excep]ie, c=t [i pentru modestia [i corectitudinea `n rela]ia cu
colegii [i colaboratorii de toate nivelurile.

Prof. dr. Eusebie ZBRANCA


Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
Profesor emerit, U.M.F. Ia[i

II

Elemente de nursing n endocrinologie

CUPRINS
SISTEMUL ENDOCRIN
INTRODUCERE GENERALITI.................................. 1
1. HIPOFIZA ........................................................................... 7
1.1. GENERALITI ............................................................................. 7
1.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA HIPOFIZAR ... 9
1.3. TUMORILE HIPOFIZARE ........................................................... 17
1.4. ACROMEGALIA I GIGANTISMUL ......................................... 20
1.5. HIPERPROLACTINEMIA ........................................................... 26
1.7. INSUFICIENA HIPOFIZAR (HIPOPITUITARISM) ............. 31
1.7. DIABETUL INSIPID .................................................................... 35

2. TIROIDA ........................................................................... 39
2.1. GENERALITI ........................................................................... 39
2.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA TIROIDIAN .. 42
2.3. GUA SIMPL .............................................................................. 46
2.4. HIPERTIROIDISMUL .................................................................. 48
2.5. HIPOTIROIDISMUL LA ADULT ................................................ 56
2.6. HIPOTIROIDISMUL LA COPIL................................................... 60
2.7. TIROIDITELE ............................................................................... 63
2.8. GUA NODULAR ..................................................................... 66
2.9. CANCERUL TIROIDIAN ............................................................ 69

3. PARATIROIDELE (PATOLOGIA
METABOLISMULUI CALCIC) ........................................ 75
3.1. GENERALITI ........................................................................... 75
3.2. METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC ...................... 76
3.3. HIPERCALCEMIA ....................................................................... 78
3.4. HIPOCALCEMIA ......................................................................... 82

199

Elemente de nursing n endocrinologie

4. GLANDELE SUPRARENALE ....................................... 87


4.1. GENERALITI ........................................................................... 87
4.2. METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA SUPRARENAL ............................................. 90
4.3. SINDROMUL CUSHING .............................................................. 95
4.4. INSUFICIENA CORTICO SUPRARENAL ............................ 100
4.5. SINDROMUL ADRENO- GENITAL ......................................... 107
4.6. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR ................................... 110
4.7. FEOCROMOCITOMUL ............................................................. 112

5. GONADA FEMININ (OVARUL) .............................. 117


5.1. GENERALITI ......................................................................... 117
5.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA OVARIAN .. 120
5.3. HIPOGONADISMELE FEMININE ........................................... 122
5.4. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (PCOS) ............. 127

6. GONADA MASCULIN (TESTICULUL) .................. 131


6.1. GENERALITI ......................................................................... 131
6.2. METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA TESTICULAR ............................................. 132
6.3. HIPOGONADISMELE MASCULINE ....................................... 134
6.4. GINECOMASTIA ....................................................................... 138

7. PUBERTATEA ............................................................... 141


7.1. PUBERTATEA NTRZIAT (TARDIV) ............................. 143
7.2. PUBERTATEA PRECOCE ......................................................... 144

8. TULBURRILE DE CRETERE ................................ 149


8.1. HIPOTROFIA STATURAL ..................................................... 152

9. MENOPAUZA ............................................................... 155


10. OBEZITATEA .............................................................. 159
11. URGENE N ENDOCRINOLOGIE ........................ 163
11.1. CRIZA TIREOTOXIC ............................................................ 163
11.2. COMA MIXEDEMATOAS ................................................... 165
11.3. APOPLEXIA HIPOFIZAR (COMA HIPOFIZAR) ............ 167

200

Elemente de nursing n endocrinologie

11.4. INSUFICIENA CORTICO-SUPRARENAL ACUT ........ 169


11.5. CRIZA PAROXISTIC HIPERTENSIV DIN
FEOCROMOCITOM ................................................................ 170

12. EFECTUAREA TESTELOR HORMONALE .......... 173


12.1. Testul la TRH.............................................................................. 173
12.2. Testul de stimulare al GH la insulin .......................................... 173
12.3. Testul de stimulare al GH la arginin ......................................... 175
12.4. Testul la clonidin ....................................................................... 176
12.5. Testul de inhibiie al GH la hiperglicemie .................................. 177
12.6. Testul la glucagon al axei hipotalamo-hipofizare. ...................... 177
12.7. Testul de stimulare la Gn-RH ..................................................... 178
12.8. Testul de stimulare la hCG.......................................................... 178
12.9. Testul de inhibiie la dexametazon .............................................. 179
12.10. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ) .............. 181
12.11. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ) n
diagnosticul sd.adreno-genital .................................................. 181
12.12. Testul de stimulare la ACTH (Synacthen Depot) ..................... 182
12.13. Testul de restricie hidric 1 ...................................................... 183
12.14. Testul de restricie hidric 2 (suspiciune clinic incert
de diabet insipid)....................................................................... 184
12.15. Testul la ADH (Desmopressin) ................................................. 185
12.16. Testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrin.................. 185
12.17. Dozarea aldosteronului ............................................................. 186
12.18. Testul postural........................................................................... 187
12.19. Testul perfuziei saline n hiperaldosteronism............................ 188
12.20. Testul la furosemid n hiperaldosteronism ................................ 189

BIBLIOGRAFIE ................................................................. 191

201

Elemente de nursing n endocrinologie

XW

202

Elemente de nursing n endocrinologie

SISTEMUL ENDOCRIN
INTRODUCERE GENERALITI
Sistemul endocrin regleaz reproducerea, creterea i
dezvoltarea, homeostazia organismului, producia, depozitarea
i utilizarea energiei prin intermediul unor substane (hormoni)
eliberate din organe specializate (glande).
Prin definiie, glanda este un organ care fabric unul sau
mai multe produse de secreie, pe care le elibereaz direct n
snge (glande endocrine ) sau prin intermediul unor canale
excretoare (glande exocrine).(65)
Hormonii, odat sintetizai, sunt eliberai n circulaie
acionnd asupra celulelor int, fie la distan de locul
secreiei (aciune endocrin), fie n vecintatea locului unde au
fost sintetizai (aciune paracrin).(61)
Celulele int, pentru a fi capabile de a rspunde
comenzii aduse de hormon, posed receptori care pot fi situai
la nivelul membranei celulare sau n interiorul celulei
(citoplasm / nucleu).(65)
Principalele glande endocrine sunt:
hipofiza;
tiroida;
paratiroidele;
suprarenalele;
gonadele (glandele sexuale: testiculul i ovarul);
pancreasul endocrin.
1

Sistemul endocrin. Introducere-generaliti

Dac nu demult hipofiza era considerat ca factor de


control al majoritii glandelor endocrine, n urma descoperirii
neurohormonilor (secretai de hipotalamus) i al controlului pe
care acetia l exercit asupra hipofizei, se poate vorbi de un
control superior al sistemului endocrin i de o strns legtur
ntre sistemul endocrin i cel nervos.(fig.1)

Figura 1. Ierarhizarea sistemului endocrin i


interrelaia neuro-endocrin.
Secreiile endocrine se afl sub un control permanent
(retrocontrol sau feed-back), care caut s le menin n limite
fiziologice. (fig.2)
2

Elemente de nursing n endocrinologie

* hormonul stimulator va frena propria sa secreie prin intermediul


glandei int.

Figura 2. Mecanismul de feed-back sau retrocontrol.


(dup [53] modificat).
Hormonii neuroendocrini secretai de hipotalamus sunt:
tiroliberina (TRH);
gonadoliberina (GnRH);
somatostatina (IGH);
somatoliberina (GH-RH) ;
corticoliberina (CRH) ;
vasopresina (ADH) ;
oxitocina.
Hormonii secretai de hipofiz sunt :
hormonul de cretere (GH) ;
prolactina (PRL) ;
hormonul tireotrop (TSH) ;
3

Sistemul endocrin. Introducere-generaliti

hormonul corticotrop (ACTH) ;


hormonul foliculostimulant (FSH) ;
hormonul luteinizant (LH) .
Hormonii secretai de glandele endocrine periferice sunt :
tiroxina (T4)
triiodotironina (T3)
calcitonina

TIROIDA

parathormon (PTH)

PARATIROIDE

insulina

PANCREAS ENDOCRIN

CORTICOSUPRARENALA

cortizol
aldosteron
dehidroepiandrosteron
estradiol
progesteron

adrenalin
noradrenalin

MEDULOSUPRARENALA

testosteron

TESTICUL

estradiol
progesteron
testosteron

OVAR

Tulburrile sistemului endocrin au ca manifestri:


producerea excesiv a unui hormon;
producerea sczut a unui hormon;
4

Elemente de nursing n endocrinologie

rspuns anormal al celulei int la hormonul ce


acioneaz asupra ei;
mrirea de volum a glandei endocrine cu efect de
mas la nivel local.
Tumorile glandelor endocrine au o caracteristic legat
de capacitatea de a secreta un anumit hormon.Tulburarea
endocrin, n acest caz, poate fi evideniat de rspunsul
organelor int la excesul hormonal cu mult nainte ca tumora
s fie detectabil.

Sistemul endocrin. Introducere-generaliti

XW

Elemente de nursing n endocrinologie

1. HIPOFIZA
1.1. GENERALITI
Glanda hipofiz este situat la baza craniului intr-o loj
osoas a sfenoidului denumit" a turceasc" (sella turcica).
Cntrete 0,5- 0,8 g i msoar 9/6/13 mm.Ca poziie, acest
gland este situat inferior fa de hipotalamus (de care este
legat prin tija pituitar), avnd rapoarte anatomice : superior,
cu chiasma optic, anterior, cu fosele nazale i sinusul
sfenoidal, posterior, cu lama patrulater i, lateral, cu sinusurile
cavernoase. (fig.3)
Hipotalamus

Hipofiza (glanda pituitar)

Figura 3. Poziia anatomic n raport cu hipotalamusul.

Hipofiza

Elemente de nursing n endocrinologie

Hipofiza este alctuit din doi lobi: anterior sau


adenohipofiza i unul posterior sau neurohipofiza. Lobul
anterior conine celule somatotrope, lactotrope, tireotrope,
corticotrope i gonadotrope, responsabile pentru secreia de:
GH, PRL, TSH, ACTH, FSH i LH iar lobul posterior
reprezint locul de stocare al celor doi hormoni secretai de
hipotalamus, vasopresina i oxitocina.
Tija pituitar reprezint un element morfo-funcional
extrem de important, asigurnd legtura vasculo-nervoas ntre
hipotalamus i hipofiz, implicit transportul neurohormonilor
hipotalamici ctre hipofiz.
Neurohormonii hipotalamici pot fi mprii n dou
categorii: cu rol de reglare (stimulare sau inhibare a hormonilor
din adenohipofiz) cum ar fi:GH-RH, IGH, CRH, Gn-RH,
TRH i cei care ajung n scop de depozitare (n lobul posterior),
cum ar fi: vasopresina i oxitocina.

1.2. METODE DE EXPLORARE


N PATOLOGIA HIPOFIZAR
Testele efectuate n patologia endocrin vizeaz
producia de hormoni i integritatea morfologic a glandei
explorate.n cazul hipofizei, ele urmresc secreia proprie de
hormoni, efectul la nivelul glandelor periferice aflate n
subordine, integritatea fenomenelor de retrocontrol (feed-back),
precum i structura morfologic.

A. Hipofiza anterioar - explorri hormonale


PROLACTIN(PRL)
Dozarea PRL
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de PRL,
perioadei de sarcin i alptare, precum i n cazul utilizrii de
contraceptive orale, medicaie psihotrop unele antihipertensive.
9

Hipofiza

Testul la TRH
TRH-ul fiind un stimulator fiziologic al PRL, n mod
normal, valorile dup administrarea TRH trebuie s creasc
semnificativ.Acest lucru nu se ntmpl n prolactinom (tumora
care secret PRL) i n insuficiena hipofizar.
HORMON DE CRETERE (GH)
Dozarea GH
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH
(acromegalie, gigantism), iar cele sczute,
insuficienei
hipofizare.
Dozarea IGF1
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH
(acromegalie, gigantism), iar cele sczute,
insuficienei
hipofizare, IGF1 reflectnd nivelul secreiei de GH.
Testul de stimulare al GH la hipoglicemia indus de
insulin
Hipoglicemia indus prin administrarea de insulin
determin o stimulare a secreiei de GH; n insuficiena
hipofizar, acest test este negativ, adic valorile GH nu cresc la
valori ale glicemiei mai mici de 40mg/dl.
Testul de stimulare al GH la arginin
Utilizarea argininei ca factor de testare a secreiei de GH
se bazeaz pe efectul de stimulare al glucagonului i, implicit,
al GH.Dup administrarea de arginin, se fac dozri repetate
ale GH, care, n mod normal, vor crete semnificativ.n
afeciunile cu deficit de GH, acest test va fi negativ.

10

Elemente de nursing n endocrinologie

Testul de stimulare al GH la clonidin


Clonidina, cunoscut ca antihipertensiv, are i proprietatea de a stimula secreia de GH.Indicaiile i modul de
interpretare sunt aceleai ca i la testele de mai sus.
Testul de frenare al GH la hiperglicemie.
Hiperglicemia provocat, prin administrarea oral de glucoz
are un efect inhibitor asupra secreiei de GH.n cazul hipersecreiei
de GH (acromegalie, gigantism), acesta este negativ.
HORMONUL TIREOTROP (TSH)
Dozarea TSH
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de TSH
(extrem de rare), hipotiroidiei (secreie sczut de hormoni
tiroidieni), iar cele mici insuficienei hipofizare, hipertiroidiei
(secreie crescut de hormoni tiroidieni).
Testul de stimulare la TRH
Administarea TRH determin n mod normal o stimulare
a TSH; n afeciuni care implic lezarea celulelor tireotrope
hipofizare sau a tijei pituitare, testul va fi negativ.
HORMONUL CORTICOTROP
Dozarea ACTH
Valorile mari sunt specifice patologiei tumorale hipofizare
(sd.Cushing) i insuficienei corticosuprarenale, iar cele sczute,
insuficienei hipofizare i hiperfunciei corticosuprarenale.
Testul la CRH
Administarea CRH determin n mod normal o stimulare a
ACTH.Testul va fi negativ atunci cnd exist o lezare a celulelor

11

Hipofiza

secretante de ACTH din hipofiz.Acest test este util i n


diagnosticul diferenial al hipersecreiei de cortizol (hipercorticism).
Testul la lisin vasopresin
Lisin vasopresina are un efect asupra ACTH-ului similar
cu cel al CRH-ului.Interpretarea acestui test este aceeai cu cea
a testului la CRH.
Testul la dexametazon
Dexametazona este un corticoid cu efect de inhibare a
secreiei de ACTH.Dup administrarea de dexametazon,
valorile ACTH trebuie s scad, fapt ce nu se ntmpl n
tumorile hipofizare secretante de ACTH.Acest test este folosit
pentru diagnosticul diferenial al hipercorticismelor.
HORMONII GONADOTROPI
Dozarea FSH
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de
FSH/LH (extrem de rare), funciei deficitare gonadice, iar cele
mici, insuficienei hipofizare.
Dozarea LH
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de
FSH/LH (extrem de rare), funciei deficitare gonadice, iar cele
mici, insuficienei hipofizare.
Testul la Gn-RH
Rspunsul FSH/LH la aciunea stimulatoare a Gn-RH
poate fi deteriorat n urmtoarele circumstane: n insuficiena
hipofizar cnd este diminuat i n insuficiena gonadic cnd
este exacerbat.

12

Elemente de nursing n endocrinologie

B. Hipofiza posterioar- explorri hormonale


HORMONUL ANTIDIURETIC
Dozarea ADH
Testul nu se realizeaz n practica curent, dect n cursul
testului de restricie hidric, pentru a face diagnosticul
diferenial ntre diverse maladii care se manifest prin ingestie
crescut de lichide (potomanie, diabet insipid).
Testul de restricie hidric
Test adjuvant de diagnostic diferenial, ntre potomanie i
diabetul insipid.Testul va fi negativ, n potomanie, i pozitiv, n
diabetul insipid.
Testul la ADH
Modaliatate de diagnostic diferenial, ntre diabetul
insipid central (secreie insuficient de ADH) i diabetul
insipid nefrogen (lipsa de aciune a ADH la nivelul organului
int).Testul este pozitiv, n diabetul insipid central, i negativ,
n diabetul insipid nefrogen.
Explorarea morfologic a hipofizei
1. Radiografia de craniu :
Ofer posibilitatea calculrii volumului eii turcice,
precum i a obiectivrii modificrilor craniene din diverse
maladii endocrine. Pentru realizarea n bune condiii, este
necesar poziionarea corect a capului pacientului n aa fel,
nct, pe imagine, cele dou apofize clinoide anterioare i
posterioare s fie superpozate i s nu existe dublu contur.
Pentru calcularea volumului, sunt necesare dou incidene fa
i profil- folosind formula: volum=lungime x nlime x
grosime / 2. n mod normal volumul nu trebuie s depeasc
600-1100 mm.
13

Hipofiza

Foto 1. Aspectul eii turceti pe radiografia de craniu profil


2. Rezonan magnetic nuclear (RMN)
Metod de elecie, n explorarea hipofizei care d detalii
cu privire la morfologia hipofizei, cisternei supraselare,
sinusurilor cavernoase, tijei pituitare, chiasmei optice.
Examinarea se face nainte i dup injectarea unei substane de
contrast (gadolinium). La subiectul normal, hipofiza are un
semnal echivalent cu cel al substanei albe din parenchimul
cerebral; dup injectarea de gadolinium, intensitatea
semnalului crete cu aproape 69% (30).
3. Computer tomografia (CT)
Permite vizualizarea hipofizei, identificarea leziunilor
hipotalamo-hipofizare i a tijei pituitare.Utilizeaz, de
14

Elemente de nursing n endocrinologie

asemenea, o substan de contrast anionic iodat, care mrete


fiabilitatea acestei metode n diagnosticarea patologiei
tumorale hipofizare.

C. Explorarea neuro-oftalmologic a hipofizei


1. Cmpul vizual
Se realizeaz cu ajutorul campimetrului GoldmanTubingen (foto 2) sau mijloace automate-computerizate
(Bjerrums screen). Datorit rapoartelor anatomice strnse cu
chiasma optic, orice leziune tumoral hipofizar poate induce
tulburri de vedere obiectivate cu ajutorul acestei explorri.

Foto 2. Poziionarea capului pacientului n timpul efecturii


cmpului vizual cu campimetrul Goldman.
15

Hipofiza

2. Fundul de ochi
Tumorile hipofizare de mari dimensiuni pot provoca
fenomene de hipertensiune intracranian ce pot fi obiectivate
prin explorarea fundului de ochi.

IMPORTANT !
n majoritatea cazurilor, pentru recoltarea
probelor de snge (pentru dozri hormonale
bazale), nu este nevoie ca pacientul s fie
nemncat.
Respectarea cu strictee a protocoalelor (pentru
testele de stimulare/ inhibiie) este obligatorie
pentru evitarea vicierii rezultatelor, precum i ale
accidentelor care pot periclita viaa pacientului.
n timpul testelor cu hipoglicemie indus, este
necesar supravegherea atent a pacientului,
testarea periodic a glicemiei i asigurarea unei
surse de glucide, per os sau intravenos, n caz de
hipoglicemie sever.n timpul testelor cu
hipotensiune indus medicamentos, msurarea
tensiunii arteriale se va face la intervale de timp
scurte, pentru evitarea accidentelor nedorite.
Pacientul trebuie instruit cu privire la
modalitatea de strngere corect a urinii din 24
de ore i supravegheat atent n timpul probei de
restricie hidric, pentru evitarea accidentelor
(deshidratare)
i
asigurrii
corectitudinii
prelevrii probelor.
Pacientul care urmeaz a fi supus unei explorri
imagistice cu substan de contrast trebuie s fie
bine hidratat i s prezinte valori normale ale
ureei i creatininei.
16

Elemente de nursing n endocrinologie

Verificai cu atenie existena intoleranei la


substanele iodate printr-un dialog atent cu
pacientul!
Persoanele cu fobii (claustrofobie) trebuie
prevenite cu privire la modalitatea de explorare
computer tomografic sau rezonan nuclear i,
atunci cnd este cazul, pot fi administrate
sedative uoare.
Cntrii cu atenie pacientul, pentru c, la o
greutate de peste 100 kg, nu mai este posibil nici
RMN nici CT !
Pacientul care urmeaz s fie explorat RMN nu
trebuie s poarte obiecte metalice (bijuterii, ceas,
proteze dentare) i, de asemenea, acest examen nu
poate fi efectuat la cei cu pacemaker.

1.3.TUMORILE HIPOFIZARE
Cele mai frecvente tumori hipofizare au ca punct de
plecare hipofiza anterioar i apar la ambele sexe, mai frecvent
n a treia i a patra decad de via.Constituind aproximativ
10% din tumorile craniene, ele au un prognostic n general bun,
care depinde de mrimea tumorii i de gradul de extindere
loco-regional.

Semne i simptome
Variaz n funcie de mrimea tumorii i de hormonul
secretat de tumor (GH, PRL, ACTH).
cefalee frontal;
tulburri de vedere;
ameeli;
17

Hipofiza

semne clinice care reflect hipersecreia de GH,


PRL, ACTH;
semne clinice care reflect secreia deficitar a
hormonilor hipofizari n cazul tumorilor nesecretante
care distrug esutul hipofizar normal.

Diagnostic
examen clinic atent pentru obiectivarea semnelor de
hiperfuncie sau hipofuncie hipofizar;
dozri hormonale (testri bazale sau dinamice)
pentru obiectivarea disfunciilor hipofizare;
examen oftalmologic (fund de ochi, cmp vizual);
examen computer tomografic sau rezonan
magnetic nuclear pentru identificarea tumorii i
aprecierea mrimii, extensiei i a rapoartelor cu
structurile anatomice nvecinate.

Tratament
Este aplicat n funcie de mrimea tumorii, caracterul
secretor sau nu al acesteia, prezena complicaiilor neurologice
sau endocrinologice:
tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii
pe cale transfrontal sau transsfenoidal;
radioterapia-ca tratament adjuvant n cazurile n
care excizia chirurgical nu a fost complet sau n
cazurile de recidiv;
tratamentul medicamentos care determin n
anumite cazuri (tumori secretante de PRL i / sau
GH) blocarea hipersecreiei tumorale i micorarea
volumului tumoral.
Complicaiile tratamentului neurochirurgical:insuficiena
hipofizar (nu se rezec numai tumora ci i mare parte din
hipofiz), rinolicvoree (eliminarea de lichid cefalo-rahidian
18

Elemente de nursing n endocrinologie

prin nas), diabet insipid (lezarea intraoperatorie a lobului


posterior hipofizar sau a tijei hipotalamo-hipofizare).
n general, prognosticul tumorilor hipofizare este bun
datorit faptului c: majoritatea sunt benigne, tehnicile actuale
de neurochirurgie sunt extrem de performante, radioterapia i
medicamentele completeaz actul chirurgical prevenind
recidivele i mbuntind calitatea vieii.

IMPORTANT !
Explicai pacientului i familiei sale c este posibil
ca dup intervenia chirurgical s fie necesar un
tratament medicamentos permanent.
Asigurai pacientul c multe din simptomele
datorate lezrii funciei hipofizare vor disprea
dup tratament.
Asigurai un mediu lipsit de obstacole pentru
pacienii cu tulburri de vedere i nsoii-i la
ieirea din salon.
n cazul operaiei pe cale transsfenoidal,
pacientul trebuie informat c i va pierde simul
mirosului.
Imediat
post-operator,
pacientul
trebuie
poziionat cu capul ridicat la aproximativ 30
grade pentru reducerea edemului cerebral i, n
decubit lateral, pentru drenajul secreiilor i
prevenirea aspiraiei. (6)
Urmrii cu atenie apariia rino-licvoreei i
informai medicul !
Monitorizai ingestia i eliminarea lichidelor !
Atenie la semnele de infecie respiratorie, care
pot complica evoluia post-operatorie !
19

Hipofiza

1.4. ACROMEGALIA I GIGANTISMUL


Se definete ca totalitatea modificrilor somatice i
metabolice, aprute secundar creterii secreiei de GH.(22) Este
o boal cronic, progresiv, marcat de disfuncii hormonale i
de dismorfii scheletale.Excesul de GH este responsabil de
apariia gigantismului, dac survine nainte de nchiderea
cartilajelor de cretere i de apariia acromegaliei, dac survine
dup nchiderea acestora, el antrennd hipertrofia cartilajelor i
periostului, ngroarea esutului subcutanat, visceromegalie
(creterea de volum a tuturor organelor), hiperglicemie,
hiperfosforemie, hipercalciurie, retenie hidrosodat.(30)
Gigantismul se manifest ca o cretere exagerat,
proporional, a organismului, care determin o vitez de
cretere de aproximativ 15 cm pe an, astfel nct copiii i
adolescenii afectai vor atinge o nlime definitiv de trei ori
mai mare dect indivizii normali.S-au nregistrat cazuri cu o
talie de peste 2 metri, i exist cazuri cunoscute de sportivi sau
actori afectai de aceast maladie.Dac hipersecreia de GH se
menine i dup nchiderea cartilajelor de cretere, pacientul cu
gigantism va deveni un giganto-acromegal prezentnd i
stigmatele specifice acromegaliei.
Hipersecreia de GH este o maladie foarte rar, ea
afectnd 3-4 persoane la un milion . Cauza cea mai frecvent o
constitue adenomul hipofizar (dezvoltat din celulele somatotrope) i, foarte rar carcinomul pulmonar, tumorile carcinoidece secret GH, carcinomul mamar sau de endometru ce secret
GH-RH.(1) Evoluia acromegaliei este foarte lent (10-20 de
ani) pn la edificarea tuturor semnelor clinice specifice
bolii.Din acest motiv, de multe ori, diagnosticul se pune tardiv,
20

Elemente de nursing n endocrinologie

cnd deja complicaiile metabolice (diabet zaharat, dislipidemie), complicaiile cardio-vasculare (hipertensiune arterial,
insuficien cardiac), complicaiile osteo-articulare (artroz,
osteoporoz) i complicaiile neuro-oftalmice (sindrom de
hipertensiune intracranian, cecitate) sunt deja prezente.

Semne i simptome (fig. 4, foto. 3):


accentuarea trsturilor feei prin: lrgirea piramidei
nazale, ngroarea buzelor, protruzia maxilarului
inferior (prognatism) cu pierderea ocluziei dentare,
hipertrofia sinusurilor frontale (aspect de "frunte n
cozoroc"),
pomei
proemineni,
hipertrofia
mastoidelor i a protuberanei occipitale, hipertrofia
limbii (macroglosie), mrirea distanei dintre dini
(treme i diasteme);
modificarea extremitilor prin: mrirea progresiv
n grosime i lime a palmelor i picioarelor
("aspect de lopat") prin ngroarea tegumentelor i a
esutului celular subcutanat. n timp pacientul este
nevoit s apeleze la nclminte de comand i s
renune la bijuterii vechi (inele, verighete), i
schimb des numrul la: pantofi, mnui, plrie;
modificarea habitusului general: cifoz dorsal,
lordoz, stern proeminent i orizontalizarea coastelor
care dau un aspect de torace globulos, gt scurt i
gros, abdomen proeminent;
semne funcionale: astenie, fatigabilitate, parestezii,
dureri articulare, hipersecreie sebacee, hipersudoraie, cefalee, tulburri vizuale, constipaie;
21

Hipofiza

visceromegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, splenomegalie, megadolico-colon, nefromegalie, hipertrofie laringo-traheal (voce grav), piele ridat,
ngroat;
disfuncii endocrine: semne de hipotiroidie,
hipogonadism (difuncii sexuale, sterilitate), semne
de insuficien corticosuprareanl;

Bose frontale
Piramida nazal
ngroat
Prognatism

Torace globulos

Constipaie

Tumor hipofizar

HTA, cardiomegalie
Hipersecreie
sudoripar i sebacee
Toleran sczut la
glucide, diabet zaharat

Disfuncii sexuale
Artroz

Neuropatie periferic

Figura 4. Semne i simptome n acromegalie

22

Hipertrofia
extremitilor

Elemente de nursing n endocrinologie

Foto. 3. Pacieni cu acromegalie


(colecia Clinicii de Endocrinologie Iai)

Diagnostic:

examen clinic atent pentru obiectivarea semnelor


hipersecreiei de GH;
dozri hormonale viznd axa somatotrop: GH
bazal (valori normale sau mari), IGF1 (valori mari),
testul de frenare al GH la hiperglicemie (negativ);
dozri hormonale viznd ceilali hormoni hipofizari:
TSH, FSH/LH, PRL, ACTH (valori normale sau
sczute, atunci cnd tumora secretant de GH
distruge esutul hipofizar extratumoral);
dozri hormonale viznd hormonii din periferie ai
glandelor aflate sub control hipofizar: T4, T3,
cortizol, testosteron, estradiol (valori normale sau
sczute atunci cnd hipofiza lezat de tumora
23

Hipofiza

secretant de GH nu i mai exercit aciunea


stimulatoare asupra glandelor din periferie);
examen oftalmologic : fund de ochi, cmp vizual;
modificri ale acestor dou examene apar n
momentul n care tumora este voluminoas i depete aua turceasc, evolund spre chiasma optic;
examen radiologic: radiografia de craniu profil
balonizarea eii turceti, hipertrofia apofizelor
clinoide anterioare, hipertrofia sinusurilor, hipertrofia
maxilarului inferior, ngroarea tbliei craniene
(foto.4); radiografia de mn i de picior ngroarea
prilor moi, lrgirea interliniului articular;

Foto 4. Radiografia de craniu profil n acromegalie


(colecia Clinicii Endocrinologie Iai) .

24

examen computer tomografic sau rezonan


magnetic nuclear pentru identificarea tumorii i
aprecierea mrimii, extensiei i a rapoartelor cu
structurile anatomice nvecinate;

Elemente de nursing n endocrinologie

teste biologice generale: biochimie pentru obiectivarea hiperglicemiei, hiperfosfatemiei, hipercolesterolemiei, hipercalciuriei;

Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc stoparea hipersecreiei
de GH, ameliorarea complicaiilor metabolice, cardiace, osteoarticulare i corectarea deficitului hormonal (tiroidian, corticosuprarenal, gonadal), atunci cnd este prezent.
Tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii
pe cale transfrontal sau transsfenoidal (fig.7, 8);
Radioterapia-ca tratament adjuvant, n cazurile n
care excizia chirurgical nu a fost complet sau n
cazurile de recidiv;
Tratamentul medicamentos de blocare a secreiei de
GH (analogi de IGH: Sandostatine, Somatuline);
Tratamentul de substituie hormonal, atunci cnd
una sau mai multe glande periferice (aflate sub
control hipofizar), nemaifiind stimulate, i nceteaz
producia hormonal;

IMPORTANT !
Datorit modificrilor corporale pacientul
acromegal poate prezenta un stress psihologic
major, de aceea este foarte important sprijinul
moral pe care i-l acordai.
Asigurai-v zilnic c pacientul execut exerciii
simple de mobilizare ale articulaiilor pentru
contracararea efectelor artrozei !
Evaluai gradul de astenie muscular printr-o
manevr simpl (rugai pacientul s v strng de
25

Hipofiza

mn); n cazul n care astenia este important,


ajutai-l n rutina zilnic (igien personal,
alimentaie) i prevenii rudele la externarea din
spital!
Este foarte important ca pielea pacientului
acromegal s fie meninut uscat; sftuii-i s nu
foloseasc loiuni emoliente, pentru c pielea lor
este deja foarte gras.
Atenie la semnele de hiperglicemie ! n prezena
asteniei, poliuriei i polidipsiei, testarea glicemiei
este obligatorie.

1.5. HIPERPROLACTINEMIA
Secreia n exces a PRL (hiperprolactinemia) poate fi
dat de o tumor hipofizar cu celule lactotrofe, leziuni ale tijei
pituitare ce ntrerup legtura dintre hipotalamus i hipofiz,
utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive,
anumite antiemetice i antihipertensive, precum i estrogenii
din pilulele contraceptive) sau n cursul unor maladii
(insuficiena renal cronic, insuficiena hepatic).Ea reprezint
una din cele mai frecvente disfuncii hipofizare i este mai
frecvent la femei dect la brbai.(30)

Semne i simptome:
Variaz n funcie de sex i de vrst.
La femei: galactoree (secreie lactat sau sero-citrin
a snului n afara perioadei de alptare) unilateral
sau bilateral, spontan sau provocat, tulburri ale
ciclului menstrual (amenoree, spaniomenoree),
sterilitate primar sau secundar;

26

Elemente de nursing n endocrinologie

La brbai: tulburri de dinamic sexual, sterilitate


primar sau secundar, ginecomastie i galactoree
(foarte rare);
La adolesceni: lipsa instalrii semnelor de pubertate
sau ntrziere n cretere; (30)
Cefalee, tulburri de vedere, semne de hipofuncie
tiroidian, corticosuprarenal ce sunt comune pentru
toi pacienii la care hiperprolactinemia are ca
origine o tumor secretant de PRL de dimensiuni
mari (macroprolactinom);

Diagnostic:
examen clinic pentru evidenierea galactoreei (n
cazurile n care galactoreea nu este spontan, se
exprim cu delicatee mamelonul fiecrui sn),
prezenei i caracterului pilozitii pubiene,
conformaiei snilor, coloraiei mamelonului,
conformaia organelor genitale externe la brbai;
cercetarea cu atenie a antecedentelor personale
patologice este neceesar pentru decelarea maladiilor
ce pot induce hiperprolactinemie i a utilizrii de
medicamente cu potenial hiperprolactinemiant;
dozarea prolactinei care va avea valori foarte mari n
macroprolactinoame i valori moderat crescute n
hiperprolactinemiile de alt cauz dect cea
tumoral;
dozri hormonale viznd ceilali hormoni hipofizari:
TSH, FSH/LH, GH, ACTH (valori normale sau
sczute atunci cnd tumora secretant de PRL
distruge esutul hipofizar extratumoral),
dozri hormonale viznd hormonii din periferie ai
glandelor aflate sub control hipofizar: T4, T3,
cortizol, testosteron, estradiol (valori normale sau
sczute atunci cnd hipofiza lezat de tumora
27

Hipofiza

secretant de PRL nu i mai exercit aciunea


stimulatoare asupra glandelor din periferie);
examen oftalmologic : fund de ochi, cmp vizual;
modificri ale acestor dou examene apar n
momentul n care tumora secretan de PRL este
voluminoas i depete aua turceasc evolund
spre chiasma optic;
examen radiologic: radiografia de craniu profil
balonizarea eii turceti cu distrugerea pereilor
acesteia n cazul macroprolactinoamelor sau un
aspect normal, n cazul tumorilor mici
(microprolactinoame);
examen computer tomografic sau rezonan
magnetic nuclear pentru identificarea tumorii i
aprecierea mrimii, extensiei i a rapoartelor cu
structurile anatomice nvecinate;

Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc stoparea hipersecreiei
de PRL, prin ndeprtarea cauzei:stoparea medicaiei cu efect
hiperprolactinemiant, tratarea afeciunilor generale care se
nsoesc de hiperprolactinemie, distrugerea tumorii care secret
prolactin prin metode chirurgicale i medicale i corectarea
deficitului hormonal (tiroidian, cortico-suprarenal, gonadal),
atunci cnd este prezent.
tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii pe
cale transfrontal sau transsfenoidal fiind indicat n
cazul macroprolactinoamelor care se nsoesc de
complicaii neuro-oftalmice i la care s-a redus n
prealabil volumul tumoral prin terapie medicamentoas;
tratamentul medicamentos cu agoniti de dopamin
(bromocriptin, cabergolin), care determin supresia
28

Elemente de nursing n endocrinologie

secreiei de PRL, micorarea prolactinomului i au ca


rezultat: normalizarea funciei gonadice (reluarea
menstrelor, dispariia tulburrilor de dinamic sexual,
rezolvarea sterilitii) i dispariia galactoreei;
tratamentul de substituie hormonal, atunci cnd una
sau mai multe glande periferice (aflate sub control
hipofizar), nemaifiind stimulate, i nceteaz producia
hormonal;

IMPORTANT !
Deoarece masajul, palparea snilor, exprimarea
mamelonului (supt) determin n mod fiziologic o
cretere a secreiei de PRL asigurai-v c
pacienta, creia trebuie s-i recoltai probe
pentru dozarea PRL nu a suferit asemenea
manevre cu cel puin trei zile nainte.
Stress-ul este un alt factor ce determin o
stimulare a prolactinei; evitai-l ,acordnd timp
pacientului pentru a se adapta neplcerii inerente
provocate de puncia venoas.
Verificai cu atenie medicamentele folosite de
pacient pentru decelarea celor cu efect
hiperprolactinemiant i punei-i ntrebri punctuale ,enumerndu-i-le pe
cele mai uzitate
(exemplu: "folosii sau ai folosit contraceptive
orale? dac da, de cnd ? ce produs?")
Prevenii pacienii asupra efectelor secundare ale
bromocriptinei:ameeli, hipotensiune ortostatic,
greuri. Pentru evitarea lor, ncurajai-i s utilizeze
urmtoarea schem: dintr-o tablet de 2,5 mg se
va lua seara la culcare cu o mic gustar; dup trei
zile, se mrete doza la de tablet, dimineaa, la
29

Hipofiza

micul dejun, i seara, la culcare; dup alte trei


zile, se va lua de tablet, la micul dejun, i
tablet seara; i dup alte trei zile, se poate ajunge
la o doz de 2,5 mg dimineaa, i 2,5 mg, seara.n
acest mod, se poate ajunge pn la doze de 10-15
mg pe zi.Dac, odat cu creterea dozei, apar
efecte secundare, se micoreaz doza pna la
cantitatea tolerat, dup care, se tenteaz din nou
o cretere progresiv.Cu timpul, tolerana
digestiv este din ce n ce mai bun, astfel nct se
poate ajunge la doze mari, antitumorale.
Prevenii pacienii asupra efectelor secundare ale
cabergolinei (Dostinex): greuri, vrsturi, ameeli,
chiar dac nu sunt tot att de frecvente i
importante! Recomandai urmtoarea schem:
dintr-o tablet, de 0,5 mg, de dou ori pe
sptmn, timp de patru sptmni; apoi o
tablet de 0,5 mg, de dou ori pe sptmn, timp
de patru sptmni; 1 tablet de dou ori pe
sptmn, timp de patru sptmni pentru a
ajunge la o doz maxim de 2 tablete, de dou ori
pe sptmn.
Insistai asupra necesitii tratamentului i
asupra faptului c nu trebuie ntrerupt fr
avizul medicului specialist!
Dac la o pacient cu prolactinom survine o
sarcin, asigurai-o c nu este un pericol de
agravare a bolii.Se va ntrerupe tratamentul cu
bromocriptin sau cabergolin i se vor face
controale periodice.Examenul de rezonan
magnetic nuclear se poate face la o gravid, dar
fr substan de contrast (gadolinium).(30)

30

Elemente de nursing n endocrinologie

1.7. INSUFICIENA HIPOFIZAR


(HIPOPITUITARISM)
Poate fi definit ca un deficit parial sau complet al
hormonilor hipofizei anterioare i/sau posterioare i apare prin
lezarea hipofizei (insuficien hipofizar primar) sau prin
lezarea hipotalamusului, care nu mai poate exercita un control
stimulator asupra hipofizei (insuficien hipofizar secundar).
(53) Cauzele de apariie sunt foarte variate, pe primul loc
situndu-se tumorile hipofizare i apoi alte tumori ale
sistemului nervos central, infarctul hipofizar, traumatismele
craniene, infecii (meningite, encefalite), boli infiltrative
(sarcoidoz, hemocromatoz), dup radioterapie sau intervenii
chirurgicale asupra hipofizei.Semnele de boal se instaleaz
lent, progresiv i variaz n funcie de severitatea cauzei i de
numrul de hormoni hipofizari afectai. Exist cteva entiti
bine definite cum ar fi: sindromul Sheehan sau insuficiena
hipofizar post-partum (infarct hipofizar dup hemoragie intrapartum ce determin prin deficit de PRL lipsa lactaiei, precum
i semne care se instaleaz progresiv i reflect deficitul de
TSH, ACTH, FSH/LH) i nanismul hipofizar (care apare la
copil i care are ca principal caracteristic retardul statural,
astfel nct la maturitate aceti subieci ating o talie de 120130 cm).

Semne i simptome:
Variaz n funcie de sex, vrst i de gradul de deficit
hipofizar total sau parial.n principiu, intr-o afectare total,
sunt prezente semne de insuficien gonadic, tiroidian,
corticosuprarenal i a hormonului de cretere, iar n cele
pariale, semnele depind de hormonul hipofizar deficitar
31

Hipofiza

(FSH/LH sau TRH sau ACTH sau GH).De menionat c


deficitul de PRL nu are semne clinice i nici nu se trateaz la
fel ca i deficitul de GH la adult.
la femei: astenie marcat, hipotensiune arterial,
inapeten, depigmentarea tegumentelor, crize de
hipoglicemie, rrirea pn la dispariie a prului
pubian i axilar, oprirea menstrelor, infertilitate,
atrofia snilor i depigmentarea mameloanelor,
scderea memoriei, senzaie de frig permanent
(frilozitate), constipaie, lentoare n vorbire i micare;
la brbai: astenie marcat, hipotensiune arterial,
inapeten, depigmentarea tegumentelor, crize de
hipoglicemie, rrirea pn la dispariie a prului
pubian, facial i corporal, tulburri de dinamic
sexual, dezvoltarea adipozitii n detrimentul
musculaturii, subierea vocii, infertilitate, scderea
memoriei, frilozitate, constipaie, lentoare n vorbire
i micare;
la copii: deficit statural marcat, care devine evident
dup vrsta de 3 ani, lipsa semnelor pubertare,
astenie,
hipotensiune
arterial,
inapeten,
depigmentarea tegumentelor, crize de hipoglicemie,
frilozitate, constipaie, retard psiho-motor (n funcie
de gradul de deficitul al TSH);

Diagnostic:
decelarea semnelor de panhipopituitarism coroborate
cu un interogatoriu atent (antecedente personale
patologice si fiziologice) pot stabili diagnosticul
precum i etiologia, aa cum este cazul n sindromul
Sheehan;
dozri hormonale bazale: testosteron la brbai sau
estradiol la femei care se nsoesc de valori
32

Elemente de nursing n endocrinologie

normale sau sczute ale FSH i LH; T4 , cu valori


normale sau sczute ale TSH; cortizol plasmatic ,
cu valori normale sau sczute ale ACTH; GH ,
IGF1 ;
teste dinamice: testul de stimulare al GH la
hipoglicemie, arginin sau clonidin, testul de
stimulare al TSH la TRH, testul de stimulare al
ACTH la CRH, testul de stimulare al FSH/LH la GnRH.Toate vor fi negative n cazul unei insuficiene
hipofizare primare, i pozitive, n cazul uneia
secundare;
teste adiacente n vederea decelrii cauzei insuficienei hipofizare.

Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc tratarea cauzei (atunci
cnd este posibil) i tratamentul de substituie hormonal prin
administrarea hormonilor lips. Cu excepia hormonului de
cretere, substituia se face cu hormonul glandei periferice i nu
cu hormonii hipofizari deficitari, din mai multe motive: efectul
este acelai, costul ridicat al hormonilor hipofizari i calea de
administrare injectabil a acestora.n cazul n care exist un
deficit total substituia se ncepe cu hormonii corticosuprarenali
i, mai apoi, cu cei tiroidieni i gonadali.
hidrocortison 20-30 mg/zi sau Prednison 5-7,5
mg/zi;
tiroxin (T4) 100-150 g/ zi;
testosteron la brbat (Androgel, Nebido) i estroprogestative la femeie;
hormon de cretere (Genotropin, Norditropin) pentru
copiii cu nanism hipofizar, care se administreaz
pn la nchiderea cartilajeor de cretere.
33

Hipofiza

IMPORTANT !
Respectai cu strictee protocoalele n timpul
testelor de stimulare i prevenii accidentele
nedorite (hipoglicemie, hipotensiune) printr-o
monitorizare atent a pacienilor! Copiii cu
nanism hipofizar sunt extrem de sensibili la
hipoglicemia indus !!!
Prevenii pacienii c tratamentul de substituie
hormonal nu trebuie ntrerupt fr avizul
medicului i c, n general, dureaz toat viaa.
Instruii pacienii s-i ajusteze doza de cortizon,
n funcie de efortul depus ,(creterea dozei la
stress, efort fizic major, frig, intrevenii
chirurgicale, infecii intercurente, extracii
dentare). n cazul intoleranelor digestive
(vrsturi, diaree) se vor administra preparate
injectabile.
Este foarte important ca tiroxina s fie luat ntro singur doz, dimineaa ,pe nemncate, cu o
jumtate de or naintea micului dejun.
n timpul spitalizrii, nregistrai temperatura,
pulsul i tensiunea arterial ,la fiecare 8 ore!
Dac pacientul prezint o temperatur sczut,
nvelii-l cu pturi suplimentare pentru a-l
nclzi!
Doza de hidrocortizon sau prednison trebuie
divizat n dou trei prize, (ultima fiind
administrat nainte de ora 18).
Datorit hipotiroidiei, pacienii pot avea tulburri
de memorie i pot uita cu uurin doza i modul
de administrare al terapiei hormonale.Din acest
motiv, n afara explicaiilor pe care le dai n
34

Elemente de nursing n endocrinologie

cursul spitalizrii, este bine ca pacientul s


primeasc la externare o schem detaliat, dar
clar, cu privire la posologia medicamentelor.
n cazul copiilor cu nanism hipofizar, instruii
mamele cu privire la modul de administrare
injectabil al hormonului de cretere pentru a
putea fi capabile s-l injecteze singure la
domiciliu.Copiii mai mari pot fi nvai s-i
administreze singuri hormonul de cretere, sub o
atent supraveghere.

1.7.DIABETUL INSIPID
Diabetul insipid este o poliurie primar, rezultnd din
incapacitatea de reabsorbie a apei la nivelul tubului renal.
Diureza depete 3 litri pe zi, iar urina este extrem de diluat
(densitatea urinar sub 1005 sau osmolalitatea urinar, sub 200
mOsm/kg) (30). Deficitul total sau parial de hormon
antidiuretic duce la apariia diabetului insipid central sau
neurogen; lipsa de receptivitate a rinichiului la aciunea
hormonului antidiuretic determin instalarea diabetului insipid
nefrogen, iar ingestia crescut de lichide poate cauza polidipsia
primar.
Traumatismele craniene, tumorile hipofizare, encefalitele
pot determina apariia diabetului insipid central, n timp ce
bolile renale cronice, anumite medicamente (litiul, demeclociclina) sunt la originea diabetului insipid nefrogen.
Exist multiple maladii care se pot manifesta prin
poliurie (care atrage dup ea sete intens i polidipsie): diabetul
zaharat, hipercalcemia, hipokaliemia.

35

Hipofiza

Semne i simptome:
poliurie diurn i, mai ales, nocturn, care poate
ajunge pn la 11-15 litri n 24 de ore;
polidipsie variabil cantitativ, care se manifest att
ziua ct i noaptea; sunt preferate, de obicei,
lichidele reci; cantitatea de lichide ingerate este egal
cu diureza (22);
sete imperioas care, n absena ingestiei de lichide,
duce la stri de angoas, agitaie (22);
dac, din diferite motive, pacientul nu poate s bea
(nu are la dispoziie o cantitate suficient de lichide,
are tulburri de contien sau o alterare a senzaiei
de sete), pot aprea semne de deshidratare extra- i
mai ales intra-celulare; btrnii i copiii mici se pot
deshidrata foarte uor n acest context.

Diagnostic:
cercetarea cu atenie a antecedentelor personale,
patologice (diabet zaharat, maladii renale, boli
psihice) i a utilizrii de medicamente cu potenial
poliuro-polidipsic;
msurarea ingestiei de lichide n 24 de ore, precum i
a diurezei;
msurarea
densitii
urinare
cu
ajutorul
urodensimetrului (n cazul diabetului insipid trebuie
s se situeze sub 1005);
testul de restricie la lichide;
testul la vasopresin;
explorri complementare, viznd cauza.

36

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament
n cazul diabetului insipid central sau neurogen, se
administrez
desmopresin
(un
analog
al
vasopresinei), care se poate administra att oral, ct
i sub form de spray nazal.Preparate: Minirin.Doza
depinde foarte mult de gradul de deficit al
hormonului antidiuretic i variaz de la individ la
individ.
n cazul diabetului insipid nefrogen, se incearc mai
nti rezolvarea afeciunii renale, asigurarea unui
aport corect de lichide i administrarea de
medicamente care s reduc diureza: indometacina
i, paradoxal, un diuretic de tipul hidroclorotiazidei
(Nefrix).
La cei cu poliurie primar, tratamentul este foarte
dificil, fiind de resort psihiatric.

IMPORTANT !
Monitorizai cu atenie ingestia i eliminarea de
lichide!
Cntrii zilnic pacientul!
Verificai tensiunea arterial n clino- i
ortostatism pentru a detecta hipotensiunea
ortostatic, care este semn de hipovolemie.
Controlai dac exist semne de deshidratare
(mai ales la btrni i copii): pliul cutanat i
mucoasele!
Respectai cu strictee protocoalele testelor de
diagnostic
pentru
evitarea
accidentelor
(deshidratare) i a vicierii rezultatelor.
37

Hipofiza

XW

38

Elemente de nursing n endocrinologie

2. TIROIDA
2.1. GENERALITI
Glanda tiroid este situat pe faa anterioar a gtului, n
contact strns cu laringele i primele inele traheale; ea
ascensioneaz odat cu laringele n timpul deglutiiei.Este
format din doi lobi cu dimensiuni de aproximativ 2/5 cm i
cntrete, la adult, ntre 20 i 25 grame (62,30)(figura 5).

Laringe
Glanda
tiroid
Trahee

Figura 5. Anatomia glandei tiroide


Unitatea morfo-funcional a tiroidei o constitue foliculul
tiroidian. El este format din celule care delimiteaz o cavitate
central, n care se gasete o substan vscoas, numit
coloid.(figura 6). Foliculii tiroidieni secret cei doi hormoni
principali tiroidieni: tiroxina (T4) i triiodotironina (T3).
39

Tiroida

Figura 6. Structura foliculului tiroidian


Pe lng celulele foliculare, exist i celule aa-numite C,
care secret un alt hormon numit calcitonin, cu implicaii n
metabolismul fosfo-calcic.
Spre deosebire de alte glande, tiroida are nevoie de iod
pentru sinteza hormonilor T4 i T3 i, de aceea, aportul
alimentar de iod joac un rol primordial n producia de
hormoni tiroidieni.n afara iodului, T4 i T3 mai conin o
protein numita tiroglobulin, care este fabricat la nivelul
celulelor foliculare tiroidiene.Modalitatea prin care iodul
ajunge n tiroid este foarte simpl :din stomac, iodul trece n
intestin, unde este absorbit aproape n totalitate, ajunge n
circulaie i este captat de glanda tiroid printr-un mecanism
activ. Captarea se face n funcie de nevoi i este reglat de
ctre TSH.
Importana iodului n fiziologia tiroidian este reflectat
de tulburrile rezultate prin excesul sau deficitul de iod, de
utilizarea sa n scop diagnostic, precum i n scop terapeutic
(30) tabel 2.

40

Elemente de nursing n endocrinologie

Tabel 2. Iodul i glanda tiroid (dup [30] modificat).


FIZIOLOGIE
DIAGNOSTIC

TRATAMENT

PATOLOGIE

Component esenial al hormonilor tiroidieni (T3,


T4) care provine din alimentaie i este captat de
tiroid printr-un mecanism activ.
Folosind capacitatea tiroidei de a capta iodul,
prin utilizarea izotopului radioactiv al iodului
natural, se poate aprecia disponibilitatea tiroidei
de a-l capta ct i repartiia sa la nivelul glandei
(scintigrama tiroidian cu iod radioactiv).
Iodul mineral freneaz secreia de hormoni
tiroidieni, are aciune decongestionant asupra
tiroidelor mari, hiperfuncionale i, de aceea, este
utilizat n pregtirea preoperatorie a pacienilor cu
hipertiroidie. Iodul radioactiv, n doze mari, este
utilizat n tratamentul cancerului tiroidian fiind
utilizat ca un "vehicul" al radioactivitii.
Carena de iod induce apariia guei endemice,
iar excesul de iod poate avea manifestri diferite
(hipo- sau hipertiroidie).

Odat sintetizai, T3 i T4 sunt stocai n coloid i


eliberai n circulaie n funcie de nevoi; ei pot circula, fie
liberi (fT3, fT4 fracii libere), fie legai de proteine, numite"
de legare". Fracia liber este cea mai important n aprecierea
status-ului funcional tiroidian.
Hormonii tiroidieni au multiple aciuni intervenind n:
creterea i maturarea scheletului, dezvoltarea sistemului
nervos central, potenarea efectului catecolaminelor, la nivelul
unor esuturi, stimularea termogenezei (efect calorigen),
transportul de ap i ioni, metabolismele glucidic, lipidic i
protidic (62, 30).
Reglarea secreiei tiroidiene este sub controlul hipofizei,
prin intermediul TSH i a hipotalamusului, prin TRH. Nivelul
secreiei de TSH i TRH este reglat prin retrocontrol de ctre
nivelele circulante ale hormonilor tiroidieni.
41

Tiroida

2.2.METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA TIROIDIAN
Vizeaz evaluarea produciei de hormoni tiroidieni,
verificarea integritii sistemului reglator hipotalamo-hipofizar,
aprecierea morfologic a tiroidei, bilanul efectului metabolic
al hormonilor tiroidieni.
Dozri hormonale:
1. tiroxina liber (fT4) cel mai utilizat n practica
curent pentru toate afeciunile tiroidiene; prezint
valori mari n hipertiroidie i valori sczute n
hipotiroidie;
2. triiodotironina liber (fT3) are o utilizare mai
redus n practica curent, fiind indicat n patologia
tiroidian cu producie crescut de T3;
3. TSH prezint valori mari n hipotiroidie i valori
sczute n hipertiroidie;
4. testul la TRH vizeaz stimularea TSH i este
utilizat pentru efectuarea scintigramei tiroidiene,
chiar dac pacientul este n tratament cu hormoni
tiroidieni;
5. calcitonina are valori mari n cancerul tiroidian
medular, fiind considerat ca un marker tumoral;
6. testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrin
se utilizeaz n diagnosticul diferenial al cancerului
medular tiroidian.
Explorri ale autoimunitii tiroidiene:
1. anticorpii antitiroidieni titruri mari ale acestora se
gsesc n serul pacienilor cu patologie tiroidian
autoimun; exist dou categorii cei antiperoxidaz
(TPO) i cei antitiroglobulin (Tg);
2. anticorpii antireceptor TSH (TRAb) - sunt prezeni
n boala Basedow.
42

Elemente de nursing n endocrinologie

Alte dozri:
1. tiroglobulina dozarea tiroglobulinei serice este
extrem de util n supravegherea cancerului tiroidian
operat i iradiat; creterea nivelului tiroglobulinei
indic prezena recidivei locale sau a unei metastaze.
Explorri imagistice:
1. ecografia tiroidian este o explorare non-invaziv,
ieftin, rapid, fr contra-indicaii care d relaii cu
privire la dimensiunile i structura glandei tiroide,
raporturile cu organele nvecinate (fig.7) i permite
executarea cu precizie a punciei cu ac subire asupra
formaiunilor tiroidiene de mici dimensiuni;

Figura 7. Aspectul ultrasonografic al tiroidei


43

Tiroida

2. scintigrafia tiroidian se bazeaz pe capacitatea


tiroidei de a capta iodul i utilizeaz, fie izotopi ai
iodului (I131, I123) fie ai techneiului (Tc99); este
utilizat n diagnosticul diferenial al nodulilor
tiroidieni, diagnosticul metastazelor cancerelor
tiroidiene i al anomaliilor de sediu ale tiroidei.
Datorit utilizrii substanelor radioactive, aceast
explorare este contraindicat n sarcin. (fig.8)

Figura 8. Aspectul scintigrafic al tiroidei normale


Alte explorri:
1. puncia cu ac subire se utilizeaz pentru a face
diagnosticul preoperator diferenial ntre nodulii
tiroidieni benigni i cei maligni.Se preleveaz cu
ajutorul unui ac, un fragment de esut tiroidian care
mai apoi va fi analizat citologic.Exist trei categorii
de puncii: benigne, suspecte/maligne i inadecvate
(numrul de celule nu permite un diagnostic de
certitudine).
44

Elemente de nursing n endocrinologie

IMPORTANT !
Pentru dozrile hormonale, prelevrile de snge
se fac intr-un tub gol (prezena heparinei poate
influena rezultatele).
Pacientul nu trebuie s fie nemncat naintea
recoltrii probelor pentru dozrile hormonale.
Dup centrifugarea probelor, serul poate fi
pstrat la frigider cteva zile la 2- 6 C ; pentru o
perioad mai mare de timp, serul trebuie congelat
la - 20 C.
Asigurai-v nainte de efectuarea scintigramei c
pacientul nu este n tratament cu hormoni
tiroidieni i nu utilizeaz produse ce conin iod,
deoarece examenul va fi compromis, prin
pierderea capacitii de captare a iodului
radioactiv de ctre tiroid.
Verificai cu atenie, la pacientele aflate la vrsta
fertil, data ultimei menstre, iar, atunci cnd sunt
dubii, facei un test rapid de sarcin.Pentru o
mai mare siguran, programai pacienta la
scintigrafie n prima jumtate a ciclului
menstrual.
naintea explorrilor imagistice, asigurai
pacientul de caracterul indolor al acestora.
Explicai pacienilor n ce const puncia cu ac
subire i asistai pacientul, dup efectuarea ei ,
asigurndu-v c locul punciei este compresat
cu un tampon, minim 10 minute!

45

Tiroida

2.3. GUA SIMPL


Termenul de gu se refer la mrirea difuz de volum a
glandei tiroide, care nu se datoreaz unei inflamaii sau unui
proces tumoral.n funcie de frecven, ntr-o populaie dat,
gua simpl poate fi sporadic (mai puin de 20%) sau
endemic (mai mult de 20%) (30).Mecanismul declanator al
gusii este imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate
suficient de hormoni tiroidieni.Cauzele sunt variate: carena
iodat, alimentaie bogat n alimente guogene, medicamente
guogene.
Carena iodat sever duce la depirea limitelor de
adaptare ale tiroidei i, astfel, apar diverse grade de hipotiroidie
(64).
Cele mai grave consecine ale deficitului de iod se
ntlnesc n perioada fetal i neonatal i duc la apariia
cretinismului i a retardrii mintale endemice.
Necesarul de iod variaz n funcie de vrst, stri
fiziologice (sarcin, alptare) fiind, n general, de 150g/ zi la
adult i 90-120g/zi la copii (64).

Diagnostic:
examenul clinic: volumul guii este extrem de
variabil, de la o mrire discret sesizabil numai la
palpare, pn la gui enorme, care deformeaz baza
gtului i se nsoesc de tulburri de compresiune;
examenul ecografic: permite calcularea volumului
tiroidian (care depete 18 ml la femeie i 25 ml la
brbat) i excluderea altor patologii tiroidiene
(noduli, chisturi, procese inflamatorii) ce se nsoesc
tot de mrirea de volum a tiroidei;
46

Elemente de nursing n endocrinologie

dozri hormonale: TSH normal sau crescut, fT4


normal sau moderat sczut.

Tratament:
profilaxia guii endemice se poate face prin diverse
metode, cea mai uzitat fiind iodarea srii ntr-o
proporie de 1/20000;
evitarea consumului n exces de alimente cu
potenial guogen;
tratamentul se bazeaz pe administratrea de iod sau
combinaie de iod cu tiroxin.Dac gua este foarte
mare i se nsoete de tulburri de compresiune, se
apeleaz la tratamentul chirurgical.

IMPORTANT !
Avertizai pacienii asupra alimentelor cu
potenial guogen: varz, soia, alune, piersici,
spanac, ridichi.
Avertizai pacienii asupra medicamentelor cu
potenial guogen:antitiroidiene de sintez,
fenilbutazon, litiu.
ncurajai pacienii cu gu endemic s utilizeze
sare iodat.

47

Tiroida

2.4. HIPERTIROIDISMUL
Reunete toate afeciunile ce determin o hiperproducie
de hormoni tiroidieni.Mai complet este termenul de"
tireotoxicoz", care se refer la excesul de hormoni tiroidieni
din organism, provenii nu numai prin hiperproducia
tiroidian, ci i prin: aport exogen (utilizarea intempestiv de
cantiti mari de hormoni tiroidieni), hiperproducie ectopic
(esut ectopic tiroidian hiperfuncional n ovar), eliberarea unei
cantiti mari de hormoni tiroidieni prin distrucia tiroidei.
n cursul hipertiroidiei, reglarea fiziologic normal a
tiroidei este perturbat deoarece hormonii tiroidieni n exces,
prin fenomen de retrocontrol negativ, determin inhibarea
secreiei de TSH.
Hipertiroidia netratat poate duce la complicaii
redutabile ce pot pune n pericol viaa bolnavului: fibrilaie
atrial, insuficien cardiac, miopatie tireotoxic, paralizie
periodic, avort, natere prematur, osteoporoz, criza
tireotoxic.
Cea mai frecvent form de hipertiroidie este boala
Basedow, care se datoreaz unui factor imunologic care
stimuleaz tiroida.Alte forme sunt reprezentate de gua
multinodular toxic-GMNT (multipli noduli tiroidieni care
secret hormoni tiroidieni n exces) i adenomul toxic tiroidian
(nodul tiroidian izolat, care produce n mod autonom o
hiperproducie de hormoni tiroidieni). fig.9

48

Elemente de nursing n endocrinologie

Figura 9. Principalele forme de hipertiroidie


(dup [3] modificat).

Semne i simptome:
Comune pentru toate formele de hipertiroidie (fig. 10)
nervozitate, instabilitate emoional, dificulti de
concentrare, tremor fin al extremitilor, insomnie,
anxietate;
tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu
onicoliz, pr fin, moale ce albete prematur;
tahicardie, palpitaii, tensiune arterial divergent
(difen mare ntre minim i maxim), dispnee la
efort i / sau de repaus;
49

Tiroida

apetit alimentar crescut cu scdere paradoxal n


greutate, greuri, tranzit accelerat;
astenie muscular, atrofie muscular, care determin
ca pacientul s nu se poat ridica de pe un scaun
foarte jos fr ajutorul minilor (semnul taburetului),
dureri osoase (osteoporoz),
tulburri ale ciclului menstrual, inciden crescut a
avorturilor spontane, scderea fertilitii la femeie,
ginecomastie, scderea libidoului la brbat.

Aport alimentar
crescut

Insomnie, anxietate,
iritabilitate

Tahicardie,
palpitaii
Scaune frecvente
(poliexoneraie)

Tegumente
calde, umede

Tremor al
extremitilor
Osteoporoz

Tulburri
menstruale
Astenie
muscular

Figura 10. Semne i simptome n hipertiroidie.


50

Elemente de nursing n endocrinologie

Specifice pentru fiecare tip de hipertiroidie:


boala Basedow oftalmopatie (protuzia globilor
oculari, diplopie, hiperlacrimaie, fotofobie, senzaie
de corp strin intraocular, mrirea fantei palpebrale,
prin retracia pleoapelor, hemoragii conjunctivale,
edeme ale pleoapelor) (foto.5), mixedem pretibial
(dermopatie cu aspect de coaj de portocal ),
tiroid mrit difuz de volum;
adenomul toxic nodul unic tiroidian voluminos,
mobil cu deglutiia, elastic, lobul tiroidian
controlateral nepalpabil;
gua multinodular toxic (GMNT) tiroid mrit
de volum cu multipli noduli diseminai n ambii lobi
tiroidieni.

Foto. 5. Oftalopatia din boala Basedow.


(Colecia Clinicii Endocrinologie Iai)
Aspecte particulare n funcie de vrst:
la nou-nscut hipertiroidia este foarte rar i apare la
copiii nscui din mame cu boala Basedow, neglijat
terapeutic n timpul sarcinii.De obicei, copilul se
nate prematur, cu o stare general grav, necesit
terapie intensiv, iar prognosticul este incert;
51

Tiroida

la copii i tineri, principalele manifestri clinice sunt


accelerarea creterii i tulburri de concentrare, care
se rsfrng asupra performanelor colare;
la subiecii n vrst, simptomatologia este foarte
srac, n prim plan situndu-se tulburrile cardiace:
tulburri de ritm care, netratate la timp, pot conduce
pn la insuficien cardiac.Diagnosticul poate fi
pus cu ntrziere n multe cazuri, pentru c scderea
ponderal este atribuit deseori unei neoplazii, iar
tulburrile neuro-psihice, unei demene senile.

Diagnostic:
hormonal valori crescute ale T3, T4 cu valori
sczute ale TSH;
imunologic prezena n titruri mari a anticorpilor
antireceptor TSH (TRAb);
ecografic tiroid mrit de volum cu aspect
hipoecogen i cu vascularizaie crescut, n ecografie
Doppler, n boala Basedow; tiroid mrit de volum
cu multipli noduli de diferite mrimi n ambii lobi
tiroidieni, n GMNT; nodul voluminos ntr-un lob
tiroidian, cellalt lob fiind micorat de volum, n
adenomul toxic;(48,64)
scintigrafic captare crescut, difuz a radioiodului,
la nivelul ntregii tiroide, n boala Basedow; captarea
radioiodului, la nivelul nodulilor, i lipsa captrii n
restul esutului tiroidian, n GMNT; captarea
radioiodului, numai la nivelul nodulului, cu lipsa
captrii n restul esutului tiroidian, n adenomul
toxic;
52

Elemente de nursing n endocrinologie

explorri complementare electrocardiograma, care


poate evidenia de la o simpl tahicardie sinusal
pn la extrasistole atriale i fibrilaie atrial;
examenul oftalmologic pentru aprecierea gradului de
protruzie al globilor oculari, prin exoftalmometrie;
leucogram pentru controlul numrului de globule
albe (naintea iniierii tratamentului cu antitiroidiene
de sintez i n timpul acestuia).

Tratament :
medical antitiroidiene de sintez ( Thyrozol,
Carbimazol, Propiltiouracil) cu efect de blocare a
sintezei de hormoni tiroidieni, indicate n toate
formele de hipertiroidie, mai ales la copii, aduli
tineri i femei gravide.Efectul se instaleaz n 2-4
sptmni i tratamentul dureaz 1,5 pn la 2
ani.Ele pot determina leucopenie i fenomene
alergice la nivelul tegumentelor. Preparate cu efect
blocant- Propranolol care reduce frecvena cardiac
i diminueaz efectele hormonilor tiroidieni n
periferie. Sedative uoare pentru corectarea
tulburrilor neuro-vegetative;
iodul radioactiv (I131) este captat de glanda tiroid
i distruge celulele tiroidiene, ducnd la descreterea
produciei de hormoni tiroidieni i la normalizarea
funciei
i
volumului
glandei
tiroide.Este
contraindicat la femeia gravid i se adreseaz
hipertiroidiei din boala Basedow, adenomul toxic i
GMNT.Efectul se instaleaz n 6-8 sptmni de la
administrarea dozei.Pacienii care au primit iod
radioactiv devin hipotiroidieni (prin distrucia
tiroidian) i vor necesita tratament substitutiv cu
hormoni tiroidieni;
53

Tiroida

chirurgical ablaia total a tiroidei (tiroidectomia


total) este indicat la pacienii cu boala Basedow,
GMNT i la cei cu recidive repetate ale bolii
Basedow, precum i n cazurile cu gu mare ce se
nsoete de tulburri de compresiune local.
Pregtirea preoperatorie a pacientului este foarte
important i se face cu soluie Lugol (Iod metaloid
1g, Iodur de potasiu 2 g, Ap distilat 20 ml) timp
de 10 maxim 14 zile.Dup tiroidectomia total,
pacienii dezvolt hipotiroidie, fiind necesar
tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni;
tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow
purtarea de ochelari fumurii pentru protecia
mpotriva razelor solare, instilaii oculare cu soluie
de metil-celuloz (lacrimi artificiale); n cazurile
severe- corticoterapie per os sau intravenos (doze
mari administrate n bolus- terapie puls), radioterapie
extern a orbitei i, n cazurile extrem de grave de
pierdere a vederii, se poate apela la chirurgie
(decompresiune orbitar, blefaroplastie).

IMPORTANT !
Supravegheai comportamentul pacienilor cu
atenie! Hipertiroidiile severe se pot nsoi de:
delir, agitaie extrem, halucinaii.
Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice (la
pacienii care iau propranolol) sftuii-i s nu se
ridice brusc din pat i controlai periodic
tensiunea arterial.

54

Elemente de nursing n endocrinologie

Dac pacientul are febr, anunai de ndat


medicul, pentru c poate fi debutul unei
complicaii extrem de severe (criza tireotoxic).
Soluia Lugol se ia n amestec cu lapte sau suc de
fructe, pentru prevenirea tulburrilor gastrointestinale. Acest amestec se va administra cu
paiul.
La cei aflai n tratament cu antitiroidiene de
sintez, avertizai-i asupra fenomenelor datorate
leucopeniei: febr, inflamaia ganglionilor,
infecii n sfera O.R.L. Tratamentul trebuie
ntrerupt imediat i pacientul se va prezenta la
medic.
Erupiile cutanate pot fi semn de alergie la
antitiroidienele de sintez.Informai pacienii !
Sftuii pacienii s ia medicaia antitiroidian n
timpul meselor pentru evitarea tulburrilor n
sfera digestiv.
Atenie la medicamentele utilizate n mod
obinuit de pacieni ! Siropurile pentru tuse
conin, de obicei, iod.
Dup tratamentul cu iod radioactiv, pacientul va
evita contactul cu alte persoane pentru cteva
zile, datorit radioactivitii.
Hipotiroidia post tiroidectomie total i post
radio-iod necesit tratament cu hormoni
tiroidieni toat viaa.Avertizai pacienii asupra
acestui fapt!
Respectarea controalelor periodice este prima
condiie pentru o bun evoluie a bolii att la cei
aflai n tratament medical, ct i la cei operai
sau care au primit iod radioactiv.
55

Tiroida

2.5. HIPOTIROIDISMUL LA ADULT


Hipotiroidia este rezultatul secreiei insuficiente de
hormoni tiroidieni.Este una dintre cele mai frecvente afeciuni
tiroidiene i predomin la sexul feminin.Lipsa hormonilor
tiroidieni poate fi parial sau total i, de aici, i tabloul clinic
va varia n funcie de gradul de deficit tiroidian, n hormonii
specifici-T3 i T4.Hipotiroidia sever mai poart numele i de
mixedem, cu referire la acumularea de mucopolizaharide
hidrofile n derm, ce duce la aspectul specific al feei i
tegumentelor.Cea mai comun cauz de hipotiroidie la adult o
constitue afeciunile autoimune tiroidiene.
Orice agresiune asupra tiroidei, fie ea autoimun,
chirurgical, medical (antitiroidiene de sintez, litiu), iradiere
(I131), infecioas (tiroidita acut), poate duce la
hipotiroidie.De asemenea cnd tiroida nu mai este stimulat de
ctre TSH, chiar dac ea este integr morfologic, sinteza i
secreia de hormoni tiroidieni vor avea de suferit.Este cazul
hipotiroidiei din insuficiena hipofizar.
Netratat, hipotiroidia evolueaz ctre complicaii severe:
pericardit, insuficien coronarian, hiponatremie, com
mixedematoas.

Semne i simptome (fig.11):


facies rotunjit, cu tsturi terse, palid i cu tendin
la carotenodermie (coloraie glbuie),buze cianotice,
edem translucid al pleoapelor, epilarea treimii
externe a sprncenelor, prul scalpului este uscat,
friabil. Macroglosie, voce grav i rguit,
hipoacuzie;(foto 6)
tegumentele corpului sunt reci, uscate, ngroate,
carotenodermice;
56

Elemente de nursing n endocrinologie

astenie global fizic (lentoare n


micri,
ncetinirea tuturor activitilor) i psihic (apatie,
dezinteres, lentoare n ideaie i vorbire);
pacienii au permanent senzaie de frig (frilozitate)
indiferent de temperatura mediului nconjurtor sunt
somnoleni; cresc n greutate, datorit edemului, i
sunt constipai;
tulburrile cardiace variaz de la simpla bradicardie
pn la tulburri de conducere i insuficien
cardiac; n cazurile grave, apare cardiomegalia i
pericardita.

Somnolen
Scderea memoriei
Depresie
Hipotensiune
Bradicardie
Tegumente
reci, aspre

Constipaie

Astenie muscular
Crampe musculare

Figura 11. Semne i simptome n hipotiroidie


57

Tiroida

Foto. 6. Pacient cu hipotiroidie sever (mixedem).


(Colecia Clinicii de Endocrinologie Iai)

Diagnostic:
hormonal valori sczute ale T3 i T4, nsoite de
valori foarte mari ale TSH (retrocontrol hipofizar).
n hipotiroidia din insuficiena hipofizar i valorile
TSH vor fi sczute sau normale;
imunologic titruri crescute ale autoanticorpilor
antitiroidieni: antitiroglobulin (anti Tg) i antiperoxidaz (anti TPO) n formele care se datoreaz
unei cauze autoimune (tiroiditele cronice autoimune);
ecografic aspect hipoecogen cu volum tiroidian
mrit (tiroiditele cronice autoimune), lipsa tiroidei
(dup tratamentul chirurgical);
58

Elemente de nursing n endocrinologie

scintigrafic captare neomogen a radioiodului (n


tabl de ah) n tiroiditele autoimune, lipsa captrii
I131 dup tiroidectomie;
examene complementare hemoleucogram (anemie
moderat), lipidogram (colesterol i trigliceride
crescute), electrocardiogram, radiografie toracic.

Tratament:
tratamentul de substituie hormonal se face cu
tiroxin (T4), n doze progresiv cresctoare (mai ales
la cei cu patologie cardiac i la vrstnici), pn la
atingerea unei doze de ntreinere de 100 150
g/zi.Este bine, ca naintea terapiei cu hormoni
tiroidieni, s se trateze afeciunile cardiace
preexistente, pentru evitarea decompensrii lor prin
aportul de hormoni exogeni.n insuficienele
tiroidiene severe, exist ntotdeauna i un grad de
insuficien cortico-suprarenal i, de aceea,
corticoterapia (pe o perioad determint) este
benefic.

IMPORTANT !
Monitorizai temperatura pacientului i asigurai-i
un mediu cald (pturi suplimentare, recipiente cu
apa cald) !
ncurajai pacienii s fac micare pentru
combaterea constipaiei. n caz de eec, se pot
administra supozitoare cu glicerin sau laxative
uoare. Dieta trebuie s conin alimente pentru
combaterea constipaiei.
59

Tiroida

Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent


verificate i administrate pacienilor, dimineaa,
cu o jumtate de or nainte de micul dejun.
Rugai pacienii s v anune imediat ce apar
fenomene cardiace (nepturi, durere, presiune
cardiac) dup instituirea terapiei cu hormoni
tiroidieni.
Monitorizai tensiunea arterial i pulsul zilnic,
att nainte, ct i dup instituirea tratamentului
de substituie tiroidian.
nregistrai zilnic ingestia de lichide i diureza,
precum i greutatea. Dup iniierea terapiei cu
hormoni tiroidieni, greutatea trebuie s scad i
diureza s creasc.
Nu sedai pacienii hipotiroidieni i, de regul fii
ateni cu orice medicaie, pentru c metabolizarea
tuturor medicamentelor este ncetinit n hipotiroidism.

2.6. HIPOTIROIDISMUL LA COPIL


Deficitul de hormoni tiroidieni n timpul vieii fetale sau
n mica copilrie, duce la hipotiroidia congenital.Este mai
frecvent la sexul feminin i netratat n timp util, determin
retard mintal ireversibil i tulburri n dezvoltarea scheletului.
Cauzele hipotiroidismului congenital constau n tulburri de
embriogenez (absena tiroidei sau situarea anatomic
anomal-tiroid ectopic) sau tulburri n sinteza hormonilor
tiroidieni. La copiii mai mari (peste 2 ani), cea mai frecvent
cauz de hipotiroidie o reprezint tiroidita cronic autoimun.
60

Elemente de nursing n endocrinologie

Depistarea precoce implic dozarea TSH la toi nou-nscuii,


astfel nct tratamentul poate fi aplicat n timp util, evitndu-se
astfel consecinele grave ale acestei maladii.

Semne i simptome:
la nou- nscut i sugar copil provenit din sarcin
supramaturat, cu greutate mare la natere, hernie
ombilical, distensie abdominal, piele rece, nas
trilobat, macroglosie, icter fiziologic prelungit (peste
3 zile), letargie (nu plnge), dificulti n alptare (nu
suge); pe msur ce nainteaz n vrst apar semne
de ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie (nu ine
capul ridicat la 3 luni, nu st n ezut la 6 luni),
dentiia apare tardiv, curba de cretere este ncetinit;
la copilul mai mare de 2 ani retard n dezvoltarea
statural (talia este subnormal, n timp ce greutatea
este normal sau chiar peste) cu nanism dismorfic
(scurtarea segmentului inferior al corpului), retard n
dezvoltarea neuro-psihic, dentiia definitiv apare
cu ntrziere, pubertatea se instaleaz tardiv.

Diagnostic:
examenul clinic al nou-nscutului este foarte
important, precum i urmrirea sugarului cu atenie
pentru depistarea precoce a semnelor de hipotiroidie;
dozri hormonale TSH cu valori foarte mari n
timp ce fT4 i fT3 sunt foarte mici.Dozarea la toi
nou-nscuii a TSH este metoda cea mai eficace de
depistare a hipotiroidiei congenitale.Este o metod
foarte simpl i ieftin i ar trebui utilizat n toate
maternitile;
61

Tiroida

ecografia tiroidian poate obiectiva absena tiroidei


sau situarea sa ectopic (la baza limbii);
scintigrafia tiroidian confirm absena tiroidei sau
situarea sa ntr-o poziie anormal;
examenul radiologic-evideniaz absena nucleilor de
osificare femural inferior i tibial superior (la nounscut), vrsta osoas (apreciat pe radiografia de
pumn) este ntrziat la copilul mare,
examene complementare electrocardiograma
pentru obiectivarea bradicardiei, examen psihologic
pentru aprecierea indicelui de inteligen.

Tratament:
tratamentul de substituie hormonal se face cu
tiroxin (T4), n doze care se administreaz n
funcie de greutatea copilului.

IMPORTANT !
Monitorizai cu atenie nou-nscutul cu hipotiroidie congenital: puls, temperatur, aport de
lichide, diurez, tranzit intestinal!
Dac sugarul are o macroglosie important
poziionai-l n aa fel, nct s prevenii obstrucia accidental a cilor aeriene.
Datorit tendinei la hipotermie, este necesar
asigurarea unui mediu cald (recipiente cu ap
cald poziionate cu grij n patul sugarului).
Informai prinii cu privire la faptul c tratamentul va dura toat viaa i c orice ntrerupere
62

Elemente de nursing n endocrinologie

se va repercuta asupra dezvoltrii somatice i


neuro-psihice a copilului.
ncurajai prinii ai cror copii au deficit mental
s adopte o atitudine pozitiv i realist i s le
acorde atenia necesar, prin activiti stimulatoare, care s le solicite maximum de potenial.

2.7. TIROIDITELE
Inflamaia tiroidei se poate manifesta ca un proces
inflamator de lung durat (tiroidita cronic autoimun), ca o
inflamaie subacut autolimitant (tiroidita subacut) sau ca o
inflamaie acut supurativ, bacterian (tiroidita acut).Cele
mai frecvente sunt tiroiditele cronice autoimune, care apar mai
ales la sexul feminin, vrsta de elecie fiind 40-50 de
ani.Tiroiditele subacute apar de obicei dup adenoviroze, gripe;
au o simptomatologie extrem de zgomotoas i sunt foarte
frecvent confundate cu infeciile din sfera ORL.Tiroiditele
acute sunt extrem de rare i uor de recunoscut datorit
semnelor clasice de inflamaie pe care le prezint.

Semne i simptome:
tiroiditele cronice autoimune de obicei, sunt
asimptomatice, uneori poate aprea mrirea de
volum a tiroidei i atunci cnd esutul tiroidian este
distrus n urma conflictului autoimun, pot aprea
semne clinice de hipotiroidie;
tiroidita subacut dureri la nivelul regiunii
cervicale anterioare, care se exacerbeaz cu
deglutiia i iradiaz lateral ctre baza urechilor, stare
general influenat, febr, frison.Evolueaz, de
63

Tiroida

obicei, spre vindecare spontan ntr-un interval de 6


luni.Dac procesul inflamator este foarte important,
se ajunge la distrugerea esutului tiroidian i cantiti
importante de hormoni tiroidieni pot ajunge n
circulaie.Vor aprea, n acest context, semne de
hipertiroidie, care sunt tranzitorii;
tiroidita acut durere important pe teritoriul de
proiecie al glandei tiroide, febr, frison, congestia
tegumentelor, inflamaie local extrem de sensibil
la palpare, care poate fistuliza.

Diagnostic:
tiroidita cronic autoimun anticorpii antitiroidieni
(antiTPO i antiTG) vor fi prezeni n titruri foarte
mari, dozrile hormonale pot fi normale sau atest un
anumit grad de hipotiroidie cnd esutul tiroidian a fost
lezat n urma conflictului antigen-anticorp; ecografic,
tiroida poate fi mrit de volum, cu o structur extrem
de hipoecogen; scintigrafic, se evideniaz o captare
sczut i neomogen a I131; explorri suplimentare
pentru decelarea i a altor afeciuni autoimune care pot
coexista cu tiroidita cronic;
tiroidita subacut viteza de sedimentare a
hematiilor are valori foarte mari la o or i la dou
ore, proteinograma indic o hiper 2 i hiper
globulinemie, ecografia tiroidian ilustreaz o zon
hipoecogen limitat la un lob sau afectnd toat
glanda, valorile TSH i fT4 pot fi normale sau, n caz
de hipertiroidie, vor avea valori patologice;
scintigrafic, se evideniaz lipsa captrii radioiodului
zonal sau n toat tiroida;
64

Elemente de nursing n endocrinologie

tiroidita acut - viteza de sedimentare a hematiilor


are valori foarte mari, numrul de globule albe este
crescut; de obicei, datorit tabloului clinic extrem de
evocator, nu mai sunt necesare i alte explorri.

Tratament:
tiroidita cronic autoimun nu se aplic nici un
tratament, atta timp ct funcia tiroidian se
pstreaz n limitele normalului; odat cu instalarea
semnelor de hipotiroidie, se recomand tratamentul
cu hormoni tiroidieni n doze adaptate gradului de
hipotiroidie;
tiroidita subacut antiinfamatorii nesteroidiene
(aspirin, fenilbutazon) sau steroidiene (prednison,
dexametazon) administrate n doze descresctoare
pentru o perioad suficient de timp (6-8 sptmni)
n vederea prevenirii recidivelor;
tiroidita acut antibioterapie, n funcie de
germenul identificat i drenaj chirurgical.

IMPORTANT !
Monitorizai temperatura pacienilor cu tiroidite
acute i subacute.
Administrai o diet lichid la cei cu dificulti n
deglutiie.
Atenionai pacienii care au indicaie de
tratament
cu
antiinflamatorii
steroidiene
(prednison, dexametazon) c trebuie s respecte o
diet fr sare i c medicaia nu trebuie luat pe
stomacul gol.
65

Tiroida

Pentru evitarea efectelor secundare n sfera


digestiv, este bine ca tratamentul cu
antiinflamatorii steroidiene s fie nsoit de
pansamente gastrice.
Prevenii pacienii asupra posibilitii recderilor
n momentul opririi intempestive a tratamentului
antiinflamator.
Chiar dac tratamentul tiroiditei subacute a fost
efectuat corect, este posibil ca boala s recidiveze.
In tiroidita subacut, tratamentul cu antibiotice
nu este eficace; informai pacienii asupra acestui
lucru.
n formele subacute i acute, este bine ca pacienii
s se fereasc de frig i umezeal.

2.8. GUA NODULAR


Termenul de gu nodular denot prezena unui singur
sau a mai multor noduli la nivelul glandei tiroide.Este o
afeciune mai frecvent la sexul feminin i aproximativ 5% din
nodulii tiroidieni sunt maligni.Prevalena acestei maladii
variaz ntre 5-50% depinznd de populaia studiat i de
metodele de diagnostic utilizate.Prevalena crete odat cu
vrsta, expunerea la radiaiile ionizante i gradul de deficit
iodat .

Semne i simptome:
formaiune tiroidian asimptomatic descoperit cu
ocazia unui examen de rutin sau la autoexaminare
(foto 7);
66

Elemente de nursing n endocrinologie

nodul care apare vizibil n urma unei dureri intense


la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistic);
tulburri de deglutiie (pentru lichide i/sau solide) i
dispnee cnd nodulii tiroidieni sunt foarte
voluminoi i compreseaz traheea i laringele;
semne de hiper- sau hipotiroidie, n funcie de
caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.

Foto 7. Gu nodular- aspect clinic

Diagnostic:
inspecia regiunii cervicale anterioare obiectiveaz
gua nodular, atunci cnd volumul nodulilor este
foarte mare; palparea tiroidei permite localizarea
nodulilor, aprecierea consistenei, precum i gradul
de mobilitate cu planurile subjacente;
67

Tiroida

ecografia tiroidian ofer posibilitatea msurrii


volumului tiroidian i al fiecrui nodul n parte,
natura solid sau chistic a nodulilor, identificarea
microcalcificrilor
intranodulare,
precum
i
raporturilor cu organele nvecinate;
scintigrama tiroidian identific nodulii reci (care
nu capteaz radioiodul i care pot fi maligni) i
nodulii calzi (care capteaz radioiodul i care sunt
de obicei benigni) i ofer date asupra topografiei
tiroidiene (gui retrosternale etc);
puncia cu ac subire permite diagnosticul diferenial
ntre nodulii benigni i cei maligni;
dozri hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea
status-ului funcional tiroidian.

Tratament:
n cazul nodulilor de mici dimensiuni i care au
caracter de benignitate, se prefer o supraveghere
activ, care const din controale periodice care
permit identificarea precoce a oricror modificri ce
ridic suspiciunea de malignizare;
tratamentul cu hormoni tiroidieni, atunci cnd gua
nodular se nsoete de hipotiroidie;
tratamentul chirurgical (tiroidectomie total sau
parial), n cazul guilor nodulare voluminoase ce se
insoesc de tulburri de compresiune sau atunci cnd
exist suspiciunea de nodul malign.

68

Elemente de nursing n endocrinologie

IMPORTANT !
Deoarece majoritatea pacienilor au tendina de a
refuza puncia cu ac subire, explicai-le cu
rbdare procedura i asigurai-i c este lipsit de
urmri neplcute.
Asistai medicul n timpul efecturii punciei i
preluai pacientul pentru supraveghere minim 10
minute.
Asigurai pacienii care au indicaie chirurgical
c recuperarea post-operatorie este rapid i
lipsit, de obicei, de complicaii.
Dup intervenia chirurgical, pacientul trebuie s
revin cu protocolul operator i examenul anatomopatologic pentru bilanul post-operator (ecografie
tiroidian, dozri hormonale-TSH, fT4).
La cei care, post-operator, dezvolt hipotiroidie
se impune tratamentul de substituie hormonal cu
tiroxin, care va fi permanent.
Explicai pacienilor c, i dup intervenia
chirurgical, controlul periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxin, decelarea precoce a unor eventuale recidive.

2.9. CANCERUL TIROIDIAN


Cancerele tiroidiene reprezint aproximativ 1,3% din
totalul cancerelor i 0,3% din decesele prin cancer (62).n
general, ele se prezint sub forma unui nodul tiroidian cu
caractere ecografice, scintigrafice de malignitate.Factorii
predispozani includ: iradierea cervical extern n copilrie,
deficitul i excesul de iod, predispoziia familial.Cancerele
tiroidiene pot deriva din celulele foliculului tiroidian (carcinom
69

Tiroida

folicular, papilar sau foliculo-papilar) sau din celulele C


secretante de calcitonin (carcinom medular).Exist i forme
extrem de agresive, carcinoame anaplazice, sau nedifeniate, cu
un prognostic extrem de grav.Formele foliculare i papilare au
un prognostic foarte bun, dac sunt depistate la timp i sunt
tratate corect.Carcinoamele medulare pot coexista i cu alte
forme de cancere endocrine, n cadrul sindromului de neoplazie
endocrin multipl (MEN- multiple endocrine neoplasia).

Semne i simptome:
mrirea de volum a tiroidei pe seama unuia sau mai
multor noduli;
nodul tiroidian care crete rapid de volum;
tulburri de deglutiie, de fonaie , dispnee atunci
cnd volumul nodulului este foarte important;
diaree, valuri de cldur, flush-uri (n cancerul
medular);
semne de hipotiroidie sau hipertiroidie n funcie de
caracterul secretor al tumorii;
astenie marcat, inapeten, scdere ponderal
important n formele anaplazice (nedifereniate).

Diagnostic:
nodul dur la palpare, nu este mobil pe planurile
subjacente, poate fi nsoit uneori de adenopatie
latero-cervical, supraclavicular;
ecografic, nodul de mrime variabil, hipoecogen,
calcificri intranodulare;
scintigrafic, nodul rece;
puncia cu ac subire frotiu malign;
70

Elemente de nursing n endocrinologie

dozarea calcitoninei arat valori foarte mari, n


cancerul medular tiroidian; dac valorile sunt
moderat crescute, se va face testul la pentagastrin,
pentru tranarea diagnosticului;
dozarea TSH, fT4, pentru verificarea status-ul clinic
tiroidian;
examen radiologic al mediastinului superior i al
toracelui, pentru evidenierea eventualelor devieri
traheale i metastaze pulmonare;
examen computer tomografic al regiunii cervicale i
mediastinale superioare, n cazurile cu tulburri
importante de compresiune, pentru a se putea
identifica gradul de extensie al tumorii, precum i
raporturile cu organele nvecinate.

Tratament:
n formele bine difereniate (papilar, folicular,
foliculo-papilar), se face tiroidectomie total, cu
evidare ganglionar, atunci cnd este cazul; dup
tratamentul chirurgical, se administreaz doze
importante de I131, pentru distrugerea eventualelor
resturi tisulare tiroidiene i ale metastazelor locoregionale sau la distan.Pacientul va urma toat
viaa tratament de substituie hormonal, cu doze mari
de hormoni tiroidieni;
n cancerul medular se practic tiroidectomie total,
cu evidare ganglionar.Dup intervenia chirurgical,
pacientul va primi tratament de substituie cu
tiroxin, permanent.Datorit riscului crescut de
recidiv local i metastazare ganglionar, singura
71

Tiroida

atitudine
terapeutic
rmne
reintervenia
chirurgical, ori de cte ori este cazul;
n cancerele nedifereniate (anaplazice), se poate
recurge la intervenia chirurgical (datorit
caracterului invaziv al tumorii, de cele mai multe ori,
nu se poate face o exerez complet) urmat de
iradiere extern i chimioterapie.

IMPORTANT !
Pacienii cu insuficien respiratorie important
(prin tulburri de compresiune) trebuie meninui
ntr-o poziie care s le permit o bun
ventilaie.Verificai poziia patului i, la nevoie, se
poate administra oxigen.
La cei la care s-a practicat traheotomie de
necesitate (de obicei n cazurile de cancer
nedifereniat, depit operator) asigurai o bun
igien sondei traheale, aspirai regulat sonda.
La cei cu tulburri de deglutiie importante se va
asigura o alimentaie lichid sau semilichid,
precum i pe cale parenteral, atunci cnd este
cazul.
Dozele de iod radioactiv administrate n cancerul
tiroidian sunt mult mai mari dect cele din
hipertiroidie. Pacientul va trebui izolat 2 zile
datorit pericolului de iradiere a anturajului.
Prevenii pacienii c o singur doz de iod, de
obicei, nu este suficient pentru distrugerea
esutului tiroidian restant i al eventualelor
metastaze.
72

Elemente de nursing n endocrinologie

Dozarea tiroglobulinei (marker tumoral) este


foarte important n cancerele bine difereniate
pentru depistarea recidivelor.
Dozarea calcitoninei (marker tumoral) este foarte
important, n cazurile de cancer medular, nu
numai pentru stabilirea diagnosticului, ci i
pentru depistarea recidivelor la cei tratai.
Un pacient cu cancer tiroidian tratat i vindecat
va fi controlat, periodic, toat viaa.
Tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent
i va fi ntrerupt numai cu avizul medicului, atunci
cnd este necesar explorarea scintigrafic.De
obicei, este nevoie de o pauz de minim trei
sptmni, nainte de aceast explorare.
La pacienii cu cancer tiroidian difereniat operat,
se face o scintigram a ntregului corp, care poate
depista metastazele loco-regionale i la distan.

73

Tiroida

XW

74

Elemente de nursing n endocrinologie

3. PARATIROIDELE
(PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC)
3.1. GENERALITI
Glandele paratiroide sunt n numr de patru i sunt situate
n spatele celor doi lobi tiroidieni.Msoar 6/4/2 cm i au, n
total, o greutate de 130-140 g (21), (fig.12).

Glandele
paratiroide

Glanda tiroid

Trahee

Figura 12. Anatomia glandelor paratiroide


Hormonul secretat de glandele paratiroide se numete
parathormon (PTH) i are efect hipercalcemiant, acionnd la
dou nivele: osos (stimuleaz reabsorbia calciului) i renal
(stimuleaz reabsorbia calciului n tubul renal, stimuleaz
formarea de 1,25 dihidroxi vitamina D). Prin aceste efecte,
PTH are un rol foarte important n metabolismul calcic, alturi
de vitamina D i calcitonina secretat de glanda tiroid.Trebuie
remarcat faptul c secreia de PTH nu este reglat de ctre
hipofiz, ci de ctre nivelul calciului seric: orice scdere a
calcemiei determin stimularea secreiei de PTH i, invers,
orice cretere a calcemiei determin inhibarea secreiei de PTH.
75

Paratiroidele

Vitamina D acioneaz la nivel intestinal favoriznd


absorbia de calciu i la nivel osos stimulnd mineralizarea
osoas.Calcitonina este cunoscut ca factor hipocalcemiant, dar
numai la doze mari.Prin aciunile acestor trei factori, se asigur
meninerea n limite normale a calcemiei.(5)
Calciul este un ion de importan fundamental, att pe plan
cantitativ (corpul unui om adult conine aproximativ 1 kg. de
calciu), ct i pe plan calitativ (este indispensabil n desfurarea
unor procese intra- i extracelulare). Mai mult de 99% din calciu
se afl n os, de unde poate fi mobilizat, n funcie de nevoi; restul
de 1% este prezent n plasm i circul liber (calciul ionic) sau
legat de proteine.Pentru meninerea calcemiei n limite normale,
este nevoie i de existena unui echilibru ntre aportul i
eliminarea de calciu.Calciul provine din alimente se absoarbe la
nivel intestinal i este eliminat pe cale urinar (cea mai mare
parte din calciu filtrat de rinichi este reabsorbit). Orice dereglare
n secreia de PTH (hiperparatiroidism sau hipoparatiroidism), n
sinteza de vitamin D, a echilibrului dintre aportul alimentar i
eliminarea urinar de calciu va duce, fie la hipocalcemie, fie la
hipercalcemie (cele dou ipostaze extrem de severe ale patologiei
metabolismului calcic).(5,21)

3.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA


METABOLISMULUI CALCIC
Dozri hormonale:
1.
parathormonul

are
valori
mari,
n
hiperparatiroidismul tumoral sau reactiv, i valori mici, n
hipoparatiroidism.Deoarece secreia de PTH este supresat de
ingestia de calciu, probele de snge trebuie prelevate dup 8
ore de post;
76

Elemente de nursing n endocrinologie

2. vitamina D - valorile sczute se ntlnesc n


malabsorbie, expunere redus la soare, iar valorile foarte mari,
n intoxicaiile cu vitamina D;
3. calcitonina este util doar n diagnosticul i
monitorizarea cancerului medular tiroidian.
Dozri biochimice:
1.calciul total valorile mari sunt caracteristice
hiperparatiroidismului i altor maladii care se nsoesc de
hipercalcemie, iar valorile mici se ntlnesc n hipoparatiroidism,
carena n vitamina D, insuficiena renal. Nu este suficient o
singur dozare a calcemiei, n cazul unei anomalii, ci minim trei
dozri succesive. Datorit faptului c majoritatea calciului circul
legat de proteine, orice variaie a acestora va influena i valoarea
calcemiei totale. De aceea se folosete o formul de corectare a
calcemiei totale, n funcie de valoarea proteinemiei:
calcemie corectat = calcemie msurat x 0,55 +
proteinemia (g/l) / 160 (30)
2. calciul ionic reprezint cantitatea activ de calciu din
organism, nelegat de proteine;
3. calciuria din 24 h este util n aprecierea riscului de
litiaz renal n strile de hipercalcemie precum i n aprecierea
cauzelor de hipercalcemie.Aportul alimentar de calciu trebuie
s fie normal cu trei zile nainte de prelevarea probei;
4. fosforul este sczut, n hipercalcemie, i crescut, n
hipocalcemie;
5. fosfataza alcalin este crescut, n hipercalcemiile ce
nsoesc hiperparatiroidismul.Are valori care variaz foarte
mult, cu vrsta;
6. hidroxiprolina urinar este crescut, n hipercalcemiile
ce nsoesc hiperparatiroidismul.
77

Paratiroidele

Explorri imagistice:
1. radiologia scheletului ofer suportul diagnosticrii:
fracturilor osoase i displaziilor osoase;
2. scintigrafia cu 99m Tc MIBI permite localizarea
paratiroidelor i identificarea formaiunilor tumorale de la acest
nivel;
3. osteodensitometria DXA apreciaz densitatea
mineral osoas i se utilizeaz n diagnosticul osteoporozei
(complicaie redutabil n hiperparatiroidism).

3.3. HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia se gsete la 5% din pacienii spitalizai.
Extrem de multe boli pot duce la hipercalcemie, dar cele mai
frecvente sunt hiperparatiroidismul primar i neoplaziile.
mpreun sunt la originea a 90% din hipercalcemii .Celelalte
cauze , mai puin frecvente, sunt: intoxicaia cu vitamin D,
sarcoidoza, imobilizarea prelungit, insuficiena renal,
diureticele tiazidice.
Hiperparatiroidismul primar se definete ca o
hipersecreie de PTH i are ca origine o tumor paratiroidian
(benign sau malign) sau o hiperplazie a celulelor
paratiroidiene (intereseaz una sau mai multe glande
paratiroide). Incidena n populaia general este de 1: 500 i
este mai frecvent la femeile aflate la menopauz.Hipersecreia
de PTH determin o cretere a calcemiei prin mobilizarea
calciului din oase i prin reabsoria la nivel renal.Cu timpul,
hipercalcemia determin o afectare a strii generale i apariia
de complicaii care pot, uneori, pune n pericol viaa
pacienilor.
78

Elemente de nursing n endocrinologie

Semne i simptome (fig.13):


generale astenie, scdere ponderl;
digestive anorexie, greuri vrsturi, dureri
abdominale, constipaie;
neuro-psihice anxietate, dureri de cap, tulburri de
concentraie i memorie;
cardio-vasculare tahicardie, modificri de faz
terminal;

Polidipsie

Hipertensiune arterial
Tahicardie

Ulcer gastric
Litiaz renal
Nefrocalcinoz
Poliurie

Astenie muscular

Osteoporoz,
fracturi patologice

Figura 13. Semne i simptome n hiperparatiroidism


79

Paratiroidele

renale poliurie, litiaz renal, depunere de calciu la


nivelul parenchimului renal (nefrocalcinoz),
insuficien renal;
articulare depozite de calciu, la nivel intraarticular (condrocalcinoz);
osoase dureri osoase difuze, fracturi patologice,
deformri osoase.

Diagnostic:
dozri repetate ale calcemiei (trei zile consecutiv)
care arat valori foarte mari;
dozarea calciuriei, care arat valori crescute;
dozri ale PTH, care are valori crescute;
fosfataza alcalin, hidroxiprolina urinar cu valori
crescute;
scintigrafia cu 99mTc MIBI evideniaz prezena
formaiunii (lor) paratiroidiene
surse de
parathormon n exces;
examenul radiologic, pentru evidenierea fracturilor
i deformrilor osoase;
examenul osteodensitometric, pentru diagnosticul
osteoporozei.

Tratament
Chirurgical ndeprtarea tumorilor paratiroidiene
(paratiroidectomie), iar, n cazul hiperplaziei, se las
pe loc doar dintr-o gland, celelalte fiind
extirpate.Meninerea unui esut paratiroidian
minimal se face pentru prevenirea hipocalcemiei
severe.
80

Elemente de nursing n endocrinologie

Medical - preoperator (pentru scderea calcemiei)


sau la pacienii la care intervenia chirurgical nu
este indicat. Se recomand reducerea aportului
alimentar de calciu, administrarea de lichide pentru
forarea diurezei (n cazurile severe pn la 6 litri de
ser fiziologic pe zi), diuretice (furosemid),
calcitonin.
Medical post-operator (excizia tumorii care secret
PTH n exces este urmat de hipocalcemie marcat)
doze mari de calciu i de vitamina D.

IMPORTANT !
n timpul hidratrii (pentru reducerea hipercalcemiei) notai cu atenie cantitatea de lichide
administrate i eliminate.
Orice semn de dispnee trebuie anunat imediat la
pacienii cu afeciuni pulmonare sau cardiace, ce
primesc cantiti mari de soluii saline i.v.Poate fi
debutul unui edem pulmonar acut!
Monitorizai cu atenie pacienii digitalizai!
Hipercalcemia poate induce la acetia efecte
toxice rapide.
Deoarece pacienii cu hiperparatiroidism sunt
predispui la fracturi luai toate msurile necesare pentru minimalizarea riscului de accidente!
nsoii-i n timpul deplasrilor, fixai patul la o
distan mic fa de sol!
Micai-i cu atenie pe cei imobilizai la pat,
pentru a minimaliza riscul de fracturi patologice.
81

Paratiroidele

Diet fr excitante alimentare, administrarea de


antiacide dac simptomele digestive sunt
sugestive pentru un ulcer gastric.
Post-operator, monitorizai semnele de hipocalcemie (furnicturi n jurul gurii, amoreli ale
minilor) i avei permanent la ndemn
preparate de calciu cu administare i.v.
Mobilizai pacientul, ct mai curnd posibil postoperator, pentru a favoriza procesul de recalcificare osoas.
La externare, reamintii pacienilor care au
suferit paratiroidectomie c, n afara preparatelor de calciu per os (pentru tratamentul de
ntreinere), s aib acces permanent la preparate
injectabile de calciu (pentru a fi administrate la
nevoie, n criza de tetanie).

3.4. HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia poate aprea atunci cnd exist o
dereglare a mecanismelor implicate n meninerea concentraiei
plasmatice a calciului.Principalele cauze de hipocalcemie sunt:
hipoparatiroidismul, insuficiena renal, carena n vitamina D,
medicamente (diuretice, heparina), pancreatita, alcoolismul.
Hipoparatiroidismul
Este un deficit al parathormonului (PTH), care poate fi
idiopatic sau dobndit.Forma idiopatic poate fi rezultatul unei
boli autoimune sau absenei congenitale a glandelor
paratiroide.Formele dobndite de hipoparatiroidism se datorez
82

Elemente de nursing n endocrinologie

extirprii accidentale (n timpul tiroidectomiilor) sau voite


(hiperparatiroidism) a glandelor paratiroide.

Semne i simptome
Sunt foarte variate i se datoreaz creterii excitabilitii
neuro-musculare.n ordinea gravitii lor, aceste sunt:
furnicturi ale degetelor, buzelor;
amoreli ale degetelor de la mini i picioare, ale
buzelor;
crampe musculare;
spasm carpo-pedal;
stridor (prin laringo-spasm);
crize de contracturi generalizate;
tulburri trofice: pr uscat, fr luciu, care cade uor,
piele uscat solzoas, unghii subiri, sfrmicioase,
cataract, carii dentare.
nainte ca pacientul s prezinte simptome ale
hipocalcemiei se poate obiectiva prezena hiperexcitabilitii
neuro-musculare prin cteva manevre extrem de simple:
1. Semnul Chvostek se percuteaz nervul facial, n
regiunea din faa urechii; dac are loc o contractur a
colului gurii, se consider c semnul este
pozitiv.Acest semn este pozitiv la 15% din femeile
normale, dar, n momentul n care are loc o
contractur a majoritii muchilor faciali, se
consider un semn major de hipocalcemie.
2. Semnul Trousseau se obine prin ocluzia aportului
de snge ctre bra, prin umflarea manonului
tensiometrului timp de 3 minute.Acest semn se
consider pozitiv, cnd apare spasmul carpo-pedal
nsoit de amoreli dureroase.

83

Paratiroidele

Diagnostic:
dozarea calciului plasmatic, care prezint valori mici
n mod repetat;
dozarea PTH: valorile vor fi mici sau normale n
prezena unei hipocalcemii (n mod normal PTH
reacioneaz n prezena hipocalcemiei printr-o
hipersecreie);
dozarea vitaminei D;
dozarea magneziului plasmatic.

Tratament
Hipocalcemia cronic: scopul terapiei este de a menine
calciul plasmatic la limita inferioar a normalului, astfel nct
simptomatologia clinic s fie controlat.Orice ncercare de a
crete nivelul calcemiei pentru a ajunge la limita superioar a
normalului poate duce la o hipercalciurie important, cu risc de
litiaz renal i nefrocalcinoz. De aceea, este obligatorie
administrarea de vitamin D sau analogi ai acesteia, n
combinaie cu preparate de calciu:
calciu lactic 1000 3000 mg / zi;
ergocalciferol (vitamina D2) 1-20 mg / zi;
colecalciferol (vitamina D3) 1-10 mg / zi;
dihidrotahisterol (Tachystin) 1ml soluie=1mg
dihidrotahisterol 0,4-0,8 mg/zi;
calcitriol (analog de vitamin D) 0,75-3g / zi;
alfacalcidiol (analog de vitamin D) 0,5-1 g / zi.
Hipocalcemia acut (criza de tetanie): tratamentul trebuie
instituit urgent, pe cale intravenoas, cu preparate de calciu
gluconic (mai puin iritant venos).
20 ml calciu gluconic 10% diluat n 100-200 ml ser
fiziologic sau ser glucozat 5% (microperfuzie timp
de 10 minute);
84

Elemente de nursing n endocrinologie

100 ml calciu gluconic 10% diluat n 1000 ml ser


fiziologic sau ser glucozat 5% (perfuzie timp de 24
de ore pentru meninerea unei calcemii normale n
cazurile severe);
sulfat de magneziu injectabil intravenos;
sedative uoare (numai la nevoie cnd pacientul este
foarte agitat).

IMPORTANT !
Calmai pacientul n timpul crizei de tetanie i
punei-l s respire ntr-o pung (pentru
contracararea alcalozei) pn la montarea
perfuziei.
Perfuzia trebuie s fie foarte lent la pacienii cu
afeciuni cardio-vasculare (mai ales cei care iau
digoxin) deoarece o cretere rapid a calcemiei
poate s duc la aritmii severe.
Monitorizai cu atenie ritmul cardiac la pacienii
care primesc calciu intravenos.
Diluarea calciului gluconic n ser fiziologic sau ser
glucozat se face pentru evitarea riscului de
flebit.
Calcemia trebuie monitorizat la fiecare 6 ore, n
timpul perfuziei cu calciu gluconic, pentru
ajustarea dozelor.
Dac, n ciuda administrrii intravenoase a
calciului gluconic, calcemia nu se corecteaz,
dozai rapid magneziul seric. n cazul
hipomagneziemiei, instatalarea unei perfuzii cu
sulfat de magneziu sau administrarea sa
intramuscular poate corecta i hipocalcemia.

85

Paratiroidele

Sftuii pacienii s se alimenteze cu produse


bogate n calciu i vitamina D.
Pacienii cu hipocalcemie cronic trebuie s-i
monitorizeze calcemia de cel puin trei ori pe an.
Copilul cu hipocalcemie cronic trebuie
supravegheat atent, pentru decelarea precoce a
unei crize de tetanie.
Hipercalcemia
(n timpul tratamentului cu
preparate de calciu i vitamin D) poate fi evitat
informndu-v pacienii cu privire la semnele
clinice ale unei hipercalcemii incipiente.
Atenie ! Hiperventilaia sau transfuziile recente
pot precipita hipocalcemia acut.

86

Elemente de nursing n endocrinologie

4. GLANDELE SUPRARENALE
4.1. GENERALITI
Glandele suprarenale sunt situate la polul superior al
rinichilor, cte una de fiecare parte.Ele cntresc n jur de 5 g
fiecare i sunt alctuite din dou poriuni distincte din punct de
vedere embriologic, histologic i fiziologic: corticosuprarenala
(CSR), situat la periferie i medulosuprarenala, situat la
interior(30, 60) fig.14.
Glanda
suprarenal

Rinichi

Figura 14. Anatomia glandelor suprarenale.


Corticosuprarenala este sediul de secreie a trei
categorii de hormoni, fiecare categorie avnd un exponent
principal.Aceste trei categorii de hormoni se secret n cele trei
zone histologice ale corticosuprarenalei, pornind de la un
numitor comun i anume colesterolul.(34,60)Plecnd de la
colesterol, prin intermediul unor enzime diferite, se ajunge, n
final, la cele trei categorii mari de hormoni corticosuprarenalieni, dup cum urmeaz (fig.15):
87

Glandele suprarenale

1. mineralocorticoizii (zon histologic-reticulat); exponent principal aldosteronul.


2. glucocorticoizii (zon histologic-fasciculat); exponent principal cortizolul.
3. androgeni adrenali (zon histologic-reticulat);
exponeni
principali
dehidroepiandrosteronul
(DHEA), androstendionul (4 A).

Figura 15. Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni


(E=enzime cu ajutorul crora are loc transformarea colesterolului
n cele trei categorii de hormoni; E1= 21 hidroxilaza;
E2=11 hidroxilaza; 17OH progesteron=17 hidroxiprogesteron)
Aciunile hormonilor corticosuprarenalieni sunt:
1. aldosteronul- acioneaz la nivel renal favoriznd
reabsorbia de sodiu i eliminarea de potasiu i a
ionilor de hidrogen(60);
88

Elemente de nursing n endocrinologie

2. cortizolul- intervine n majoritatea funciilor


metabolice ale organismului, permindu-i acestuia s
reziste la agresiuni; are aciune hiperglicemiant,
favorizeaz
catabolismul
proteic,
faciliteaz
eliminarea apei, slab efect renal de reabsorbie a
sodiului i un puternic efect antiinflamator(34);
3. androgeni adrenali- au o activitate slab androgenic,
intervin la ambele sexe la pubertate determinnd
apariia pilozitii ambo-sexuale (comun pentru cele
dou sexe): axilare, pubiene, antebra, gambe(30);
Reglarea secreiei hormonilor corticosuprarenalieni se
face i ea n mod diferit pentru cele trei mari categorii de
hormoni:
1. Secreia de mineralocorticoizi (aldosteron) este
stimulat prin intermediul sistemului reninangiotensin care se declaeaz n urmtoarele situaii:
factori ce duc la scderea volumului circulant
(hemoragie, deshidratare, pierdere de sodiu) i factori
ce duc la stenoza venei renale sau mpieteaz returul
venos (ciroza hepatic, insuficiena cardiac,
compresiuni pe vena cav) (30).
2. Secreia de glucocorticoizi (cortizol) este stimulat de
ctre ACTH-ul hipofizar ,care, la rndul su, este
stimulat de CRH-ul hipotalamic.Prin efect de
retrocontrol orice cretere anormal a cortizolului
duce la inhibarea ACTH i, invers, orice scdere
anormal a cortizolului duce la stimularea ACTH.(60)
3. Secreia de androgeni adrenali este stimulat tot prin
intermediul ACTH-ului hipofizar, dar, spre deosebire
de cortizol, androgenii adrenali nu au un efect frenator
asupra secreiei de ACTH.
89

Glandele suprarenale

Medulosuprarenala este sediul de secreie al


catecolaminelor (adrenalina i noradrenalina). Ea reprezint
20% din glanda suprarenal i poate fi considerat o
expansiune a sistemului nervos simpatic (30).Aciunea
catecolaminelor se efectueaz prin intermediul a dou tipuri de
receptori i .Adrenalina acioneaz pe ambele tipuri, n timp
ce noradrenalina numai pe receptorii .
Aciunile catecolaminelor sunt:
stimuleaz contractibilitatea, excitabilitatea i viteza
de conducere cardiac;
aciune vaso-constrictoare prin receptori i vasodilatatoare prin receptori ;
efect hiperglicemiant prin stimularea glucogenolizei
hepatice.
Catecolaminele contribuie la adaptarea organismului n
situaii limit, stress-ul fiind cel care declaneaz descrcarea
de catecolamine din medulosuprarenal.

4.2. METODE DE EXPLORARE


N PATOLOGIA SUPRARENAL
Dozri hormonale
Hormoni glucocorticoizi i androgeni adrenali ( teste
bazale).
1. Cortizol plasmatic matinal prezint valori crescute,
n hipercorticism (sindromul Cushing), i valori
sczute, n insuficiena corticosuprarenal (boala
Addison).
2. Cortizolul liber urinar - prezint valori crescute, n
hipercorticism (sindromul Cushing), i valori sczute,
n insuficiena corticosuprarenal (boala Addison).
90

Elemente de nursing n endocrinologie

3. 17 hidroxiprogesteron precursor al cortizolului (vezi


fig.23) prezint valori crescute n sindromul adrenogenital i n anumite cancere suprarenale.
4. DHEA prezint valori mari, n unele forme de
sindrom adrenogenital, n sindromul Cushing.
5. 4 A - prezint valori mari n unele forme de sindrom
adrenogenital, n sindromul Cushing.
Hormoni glucocorticoizi i androgeni adrenali (teste
dinamice).
1. Testul de stimulare la Synacthen (analog sintetic al
ACTH) utilizat pentru aprecierea rezervelor corticosuprarenale de glucocorticoizi i androgeni adrenali
atunci cnd testele bazale nu sunt edificatoare
(insuficiena corticosuprarenal primitiv, sindromul
adreno-genital).
2. Testul de inhibiie la dexametazon (glucocorticoid de
sintez cu un puternic efect frenator asupra ACTH)
este utilizat pentru evaluarea retrocontrolului exercitat
de hormonii corticosuprarenalieni asupra ACTH.Se
utilizeaz doze diferite de dexametazon (1mg, 2mg x
2 zile, 8mg x 2 zile) putndu-se face diagnosticul
diferenial ntre diverse forme de hipercorticism
(reactiv, ACTH dependent sau ACTH independent).(60)
Hormoni mineralocorticoizi (teste bazale).
1. Dozarea aldosteronului plasmatic se face n general
n paralel cu dozarea activitii reninei plasmatice
pentru a se putea face diferenierea ntre un
hiperaldosteronism primar i unul secundar.

91

Glandele suprarenale

2. Dozarea aldosteronului urinar


diagnosticarea hiperaldosteronismului.

utilizat

Hormoni mineralocorticoizi (teste dinamice).


1. Testul de stimulare, prin ortostatism se utilizeaz
pentru a face diagnosticul diferenial ntre
hipersecreia de aldosteron secundar stimulrii prin
sistemul renin-angiotensin sau rezultat prin
hiperplazia zonei glomerulare i hiperaldosteronismul
tumoral.
2. Testul de inhibiie prin administrare de soluie salin
se face pentru diferenierea ntre hiperaldosteronismul
hiperplazic i cel tumoral.
3. Testul de inhibiie la captopril se face pentru
diferenierea ntre hiperaldosteronismul hiperplazic i
cel tumoral.
Hormonii medulosuprarenali - catecolamine (teste
bazale).
1. Dozarea adrenalinei i noradrenalinei plasmatice
prezint valori mari n feocromocitom.
2. Dozarea adrenalinei i noradrenalinei urinare libere prezint valori mari n feocromocitom.
3. Dozarea acidului vanil mandelic (AVM) n urina din
24 de ore AVM este un metabolit urinar al
catecolaminelor i prezint valori crescute n
feocromocitom.
4. Dozarea metanefrinelor urinare prezint valori mari
n feocromocitom (metanefrinele sunt produi de
metabolizare ai catecolaminelor).

92

Elemente de nursing n endocrinologie

Hormonii medulosuprarenali- catecolamine (teste


dinamice).
1. Testul de inhibiie la clonidin utilizat pentru a face
diagnosticul diferenial al hipertensiunii din
feocromocitom cu cea din alte afeciuni.
Explorri imagistice
1. Ecografia abdominal poate obiectiva leziuni
tumorale suprarenale mai mari de 2 cm pe glanda
dreapt i mai mari de 3 cm pe cea stng.
2. Examenul computer tomografic utilizat n aprecierea
morfologiei glandelor suprarenale, identificarea
leziunilor tumorale.
3. Rezonan magnetic nuclear utilizat n aprecierea
morfologiei glandelor suprarenale, identificarea
leziunilor tumorale.
4. Scintigrafia cu iodcolesterol pentru identificarea
leziunilor tumorale din corticosuprarenal.
5. Scintigrafia cu metaiodbenzilguanidin (MIBG)
utilizat n identificarea feocromocitoamelor mai ales
n formele ectopice.(30)Se efectueaz dup ce, n
prealabil, tiroida a fost blocat cu soluie Lugol.
Alte explorri
1. Ionograma sanguin ilustreaz tulburrile
electrolitice n insuficiena corticosuprarenal (Na
sczut, K crescut), iar n hiperaldosteronism K sczut.

93

Glandele suprarenale

IMPORTANT !
Respectai cu scrupulozitate protocoalele n
timpul testelor dinamice (fie ele de inhibiie sau
stimulare), deoarece este o condiie fundamental
n validarea rezultatelor!
Asigurai-v de colectarea corect a urinilor,
ntocmii buletinul de nsoire al acestora ctre
laborator, n care s se menioneze: condiiile de
prelevare, tratamentele n curs!
Atunci cnd recoltai probe pentru dozarea
potasemiei (K) nu utilizai garoul.Staza sanguin
are efect de cretere a potasemiei, mascnd astfel
o hipopotasemie frust.
Verificai dac pacientul are un regim normosodat, nainte de recoltarea de probe pentru
dozarea aldosteronului.
nainte de dozarea aldosteronului, urmtoarele
medicamente vor fi ntrerupte, dup cum
urmeaz : spironolactona cu 6 sptmni nainte,
diuretice cu 3 sptmni nainte, indometacin i
ali inhibitori ai prostaglandinelor, vasodilatatoare, captopril i ali inhibitori ai enzimei de
conversie cu 2 sptmni nainte, blocante cu o
sptmn nainte.
Dozarea AVM necesit un regim alimentar strict
instituit cu 3 zile nainte de colectarea urinilor,
care s exclud : produse care s conin vanilie,
colorani alimentari, banane.
94

Elemente de nursing n endocrinologie

4.3. SINDROMUL CUSHING


Sindromul Cushing este expresia clinic a excesului de
hormoni corticosuprarenalieni (n particular cortizol) i, n
aproximativ 70% din cazuri, se datoreaz unei hipersecreii de
ACTH, care duce la hiperplazia corticosuprarenalei (60).
Hipersecreia de ACTH poate avea originea n hipofiz
(sindrom Cushing ACTH dependent) sau ntr-o tumor
bronic sau pancreatic (sindrom Cushing ACTH ectopic).n
restul de 30% din cazuri, excesul de hormoni corticosuprarenalieni i are originea ntr-o tumor corticosuprarenal care, de
obicei, este benign (sindrom Cushing ACTH independent).
(fig.17)

Figura 16. Clasificarea sindromului Cushing n funcie de


cauze. A- forma ACTH dependent, B- forma ACTH ectopic,
C- forma ACTH independent.
95

Glandele suprarenale

Semne i simptome:
obezitate facio-troncular, mai bine zis o repartiie
anormal, centripet a grsimii, cu un facies rotunjit
cu aspect umflat; depozit de grsime la nivelul
foselor supraclaviculare i dorsocervical bos de
bizon;
tegumente subiri, fragile (echimoze frecvente), cu
striuri roii-violacei mai ales la nivelul centurilor
scapulare i pelvine; tegumentele feei cu aspect
rou-violaceu (pletor facial); micoze cutanate i
mucoase (datorit imunitii sczute);
atrofia muchilor, la nivelul membrelor (amiotrofie),
scderea forei musculare; dureri osoase datorit
osteoporozei i, uneori, fracturi patologice;
dureri epigastrice i alte simptome de ulcer gastric;
labilitate psihic i iritabilitate, care pot merge de la
depresie pn la psihoz;
valori tensionale crescute, care se pot nsoi de
cefalee, acufene, tulburri de vedere;
polifagie, polidispsie i poliurie n cadrul diabetului
zaharat secundar excesului de glucocorticoizi;
tulburri ale ciclului menstrual, infertilitate,
pilozitate excesiv la femei; tulburri de dinamic
sexual i infertilitate la brbai.(fig. 17 , foto. 8 )

96

Elemente de nursing n endocrinologie

Instabilitate emoional
(euforie sau depresie)
Facies pletoric
Hipertensiune arterial

Diabet zaharat
Vergeturi

Tegumente subiri

Osteoporoz

Figura 17. Semne clinice n sindromul Cushing

Foto.8. Pacient cu sindrom Cushing


(colecia Clinicii Endocrinologie Iai)
97

Glandele suprarenale

Diagnostic:
dozarea cortizolului plasmatic matinal poate arta
valori crescute sau normale;
dozarea cortizolului liber urinar arat valori crescute;
testul de inhibiie la dexametazon 1mg (administrat
la ora 23) este negativ;
testul de inhibiie la dexametazon 8mg x 2 zile este
pozitiv, n formele ACTH dependente i negativ, n
cele ACTH independente i ACTH ectopic;
dozarea ACTH arat valori mari, n formele ACTH
dependente, i ACTH ectopic i valori mici, n
formele ACTH independente;
ecografia suprarenal obiectiveaz tumorile mai mari
de 7 mm (adenoame sau carcinoame, n formele
ACTH independente) sau hiperplazia corticosuprarenal bilateral, n formele ACTH dependente i
ACTH ectopic;
computer tomografia completeaz ecografia de
suprarenal, oferind date suplimentare, viznd
morfologia suprarenalei i raporturile cu organele
vecine; util i atunci cnd se caut o tumor care
secret ACTH ectopic (pulmon, pancreas) i cnd se
scaneaz toracele i ntreg abdomenul;
rezonan magnetic nuclear a regiunii hipotalamohipofizare, n cazurile n care testele sugereaz o
form ACTH dependent, pentru localizarea unui
eventual adenom hipofizar secretant de ACTH;
teste biologice uzuale pentru depistarea complicaiilor: poliglobulie, hiperglicemie.(60)

98

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament:
tratamentul chirurgical n cazul adenoamelor sau
carcinoamelor corticosuprarenale;
n formele ACTH dependente, se va trata cauza
(adenomul hipofizar) conform principiilor enunate
n capitolul respectiv pagina 18. n caz de eec sau
recidiv, se poate efectua o suprarenalectomie
bilateral (excizia ambelor suprarenale);
n formele de sindrom Cushing ACTH ectopic,
tratamentul este chirurgical- excizia tumorilor care
secret ACTH ectopic;
tratamentul medical se utilizeaz n pregtirea
preoperatorie, precum i n cazurile n care, n ciuda
tratamentului chirurgical, hipersecreia de cortizol se
menine.Medicamente utilizate: Aminoglutetimid,
Ketoconazol.(60)

IMPORTANT !
Acordai o atenie special pacienilor cu sindrom
Cushing, deoarece ei necesit o supraveghere i
un suport moral permanent.
Monitorizai semnele vitale (puls, tensiune
arterial), mai ales la cei care au deja o afeciune
cardiac.
Monitorizai zilnic greutatea, ingestia de lichide i
diureza.
Verificai dac pacientul prezint edeme.
99

Glandele suprarenale

Regimul alimentar este foarte important ! Dieta


pacienilor cu Cushing trebuie s fie bogat n
proteine i potasiu i srac n glucide i sodiu.
Atenie la infecii ! Igiena riguroas a
tegumentelor i mucoaselor este obligatorie.
Manevrai cu grij pacientul imobilizat la
pat.Datorit osteoporozei, riscul de fractur este
foarte ridicat !
Explicai pacienilor c multitudinea de explorri
la care sunt supui este imperios necesar pentru
stabilirea diagnosticului.
Tratai pacienii ca calm i nelegere, fii
prevenitori i evitai situaiile care ar putea s
accentueze labilitatea psiho-emoional a acestora.

4.4. INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL


Insuficiena corticosuprarenal apare datorit secreiei
sczute de hormoni corticosuprarenalieni (glucocorticoizi,
mineralocorticoizi i androgeni) i se datoreaz, fie distruciei
glandelor suprarenale (insuficien corticosuprarenal primar
sau boala Addison), fie lipsei de stimulare ale acestora de ctre
ACTH-ul hipofizar (insuficien corticosuprarenal secundar).
Aproximativ 90% din formele primare sunt de etiologie
autoimun (anticorpi circulani ndreptai mpotriva esutului
corticosuprarenal) i doar 10% se datoreaz altor cauze
(tuberculoz, suprarenalectomie bilateral, hemoragii).(60)
100

Elemente de nursing n endocrinologie

Formele secundare apar n hipopituitarism i n


momentul ntreruperii brute a corticoterapiei prelungite.
Evoluia insuficienei corticosuprarenale este grevat de
o complicaie extrem de sever: insuficiena corticosuprarenal
acut sau criza addisonian.

Semne i simptome:
scdere ponderal;
anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
diaree;
astenie extrem care se accentueaz pe parcursul
zilei;
ameeli, hipotensiune postural;
hiperpigmentarea tegumentelor la nivelul pliurilor de
flexie, regiunilor expuse la presiune (coate,
genunchi), mameloanelor, cicatricilor i n general a
segmentelor expuse la soare;
hiperpigmentarea mucoaselor la nivel bucal, gingival
i vaginal;
artralgii i mialgii;
simptome de hipoglicemie: transpiraii, vertij,
ameeli;
diminuarea prului axilar i pubian, scderea
libidoului, la femei (fig.17).

101

Glandele suprarenale

Astenie marcat,
ameeli, anorexie
Greuri, vrsturi
Hipotensiune arterial

esut celular subcutanat


slab reprezentat

Tegumente
hiperpigmentate

Figura 17. Semne i simptome n boala Addison.

Diagnostic:
dozarea cortizolului plasmatic matinal va arta valori
sczute (similar i pentru cel liber urinar);
testul de stimulare la ACTH (Synacthen) va arta un
rspuns insuficient sau absent;
teste uzuale: hiponatremie cu hiperkaliemie,
hipoglicemie, anemie moderat, hipercalcemie
(uneori).
102

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament cronic:
cortizon acetat 20 mg pe zi divizate n trei prize (10
mg dimineaa la sculare, 5 mg la prnz i 5 mg la ora
18) sau prednison 7,5 mg pe zi n dou prize (5 mg
dimineaa la sculare i 2,5 mg la ora 18);
fluoro- hidrocortizon 0,05-0,1 mg pe zi (are efect
puternic mineralocorticoid i se administreaz atunci
cnd doza de glucocorticoizi nu este suficient
pentru echilibrarea pacientului)(60).

Tratamentul bolii Addison n situaii speciale


Atunci cnd pacientul este supus unor investigaii de
tip endoscopie, angiografie, el va primi o doz de
100 mg hidrocortizon nainte de procedur.
n cazul unor intervenii chirurgicale majore,
pacientul va primi, preoperator, 100 mg
hidrocortizon intramuscular i, n primele trei zile
post-operator,
cte
100
mg
hidrocortizon
intramuscular, la 6 ore.
n maladii severe (ex. pneumonie), pacientul trebuie
s primeasc 50-100 mg hidrocortizon, la 6 ore, pn
la rezoluia bolii.(58)

103

Glandele suprarenale

Insuficiena corticosuprarenal
ca urmare a corticoterapiei prelungite
Datorit efectului lor antiinflamator, glucocorticoizii sunt prescrii n mod frecvent pe termen lung n
afeciuni precum: astm, reumatism, boli sistemice.Se
utilizeaz glucocorticoizi de sintez mult mai puternici
dect hormonul natural i care au efect de inhibare a
secreiei de ACTH.Astfel axa corticotrop este pus n
repaus i sinteza proprie de glucocorticoizi este blocat.
Dup ce tratamentul cu glucocorticoizi este ntrerupt,
trebuie s treac un anumit timp pn la reluarea funciei
corticosuprarenale.Acest interval de timp este variabil i
depinde de doza folosit i de durata tratmentului.Cu ct
doza este mai mare i tratamentul mai lung, cu att
perioada necesar ca corticosuprarenala s-i reia funcia
este mai mare (uneori poate dura i un an). n acest timp,
organismul este privat de glucocorticoizi i se instaleaz
semnele de insuficien corticosuprarenal. Aceste semne
sunt nespecifice: astenie, dureri abdominale difuze,
greuri, scdere ponderal, dar, n anumite circumstane
(stres, infecii, efort fizic intens), apar semne de
insuficien renal acut (criza addisonian). Uneori,
totul se rezum la un colaps brutal sau moarte subit.
De aceea, oprirea corticoterapiei trebuie s urmeze
un protocol strict, care se deruleaz n trei faze:
Faza 1- diminuare progresiv a dozei, care se face n
mai multe sptmni sau luni, pn la atingerea unei
doze echivalente a 5-7,5 mg prednison / zi.
Faza 2- nlocuirea preparatului folosit cu
hidrocortizon n doz de 20 mg / zi, administrat
diminea, pe o perioad care depinde de reluarea
104

Elemente de nursing n endocrinologie

funciei corticosuprarenale.Acest lucru se constat


prin dozri repetate ale cortizolului plasmatic
matinal.Atunci cnd valorile acestuia depesc limita
inferioar a normalului, se poate tenta scderea dozei
la 10 mg / zi.
Faza 3- ntreruperea tratamentului cu hidrocortizon
i efectuarea testului de stimulare la ACTH
(Synacthen).Dac valoarea cortizolului plasmatic
matinal se dubleaz n urma acestui test, putem
considera c rezerva funcional corticosuprarenal
este restabilit. (30).

IMPORTANT !
La pacienii cu diabet preexistent, verificai zilnic
glicemia, deoarece tratamentul cu glucocorticoizi
poate crete necesarul zilnic de insulin.
Dac pacientul are inapeten, se recomand 3
mese principale i dou gustri, regim
hiperproteic i hiperglucidic.Foarte important
este aportul alimentar de sodiu !Un regim
normosodat este obligatoriu pentru meninerea
echilibrului
hidro-electrolitic
alturi
de
tratamentul de fond.
Monitorizarea tensiunii arteriale i ajustarea
dozelor de glucocorticoizi, n funcie de valoarea
acesteia.
Educaia pacientului este esenial pentru o bun
evoluie la domiciliu.Transmitei urmtoarele
informaii pacienilor pe perioada spitalizrii i
105

Glandele suprarenale

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

106

asigurai-v ca i rudele s fie familiarizate cu


aceste date :
orice cretere exagerat n greutate poate fi semn
de supradozare a cortizonului acetat sau
prednisonului;
valorile tensionale crescute i edemele sugereaz
supradozare a fluoro-hidrocortizonului;
hipotensiunea postural i foamea de sare
sugereaz o doz insuficient de hormoni gluco i
mineralocorticoizi;
doza de glucocorticoizi trebuie dublat n
urmtoarele situaii : boli intercurente, stres,
efort fizic prelungit;
pacientul va fi instruit cum s-i administreze
singur preparate injectabile de hidrocortizon n
situaii ca : vrsturi, diaree.Este bine ca
permanent s aib la ndemn o fiol de
hidrocortizon i o sering steril pentru administrare n urgen, pn la sosirea ambulanei;
orice ntrerupere a tratmentului cu glucocorticoizi poate precipita criza addisonian (care,
netratat n timp util, poate pune n pericol viaa
pacientului);
pacientul trebuie s poarte permanent o carte de
identitate n care s fie specificate : maladia de
care sufer i tratamentul n urgen.

Elemente de nursing n endocrinologie

4.5. SINDROMUL ADRENO- GENITAL


Sindromul adreno-genital este expresia modificrii sintezei
de hormoni corticosuprarenalieni, care se datoreaz lipsei unor
enzime implicate n acest proces.Este o maladie genetic care
se transmite autozomal recesiv.Cel mai frecvent este deficitul
de 21- hidroxilaz i mai rar de 11- hidroxilaz.Absena sau
deficitul acestor enzime duce la o diminuare a sintezei de
cortizol i aldosteron i acumularea de precursori care se vor
transforma n hormoni androgeni, ducnd la un
hiperandrogenism. (vezi fig. 23) Lipsa cortizolului, prin
retrocontrol, va stimula secreia de ACTH ce va duce la o
hiperstimulare a corticosuprarenalei,
care, incapabil s
produc mineralo- i glucocorticoizi, va secreta
numai
hormoni androgeni n exces. Excesul de hormoni androgeni va
determina n funcie de momentul instalrii (perioada fetal,
copilrie), o virilizare, la subiecii de sex feminin, i
macrogenitosomie (dezvoltarea precoce a organelor sexuale), la
cei de sex masculin. Deficitul de gluco- i mineralocorticoizi
va duce la fenomene de deshidratare acut, sindrom de
pierdere de sare. (60)

Semne clinice
Sindromul adreno-genital prin deficit
de 21-hidroxilaz
La nou-nscut
Sex feminin- masculinizarea organelor genitale
externe (variaz de la o simpl hipertrofie de clitoris
pn la clitoris cu aspect peniform, unirea labiilor

107

Glandele suprarenale

mari cu aspect de scrot) i fenomene de deshidratare


acut (vrsturi, diaree,hiponatremie, colaps).
Sex masculin- organe genitale externe de aspect
normal i fenomene de deshidratare acut.
La copil
Sex feminin- pilozitate corporal de tip masculin,
hipertrofie muscular, ngroarea vocii, ntrzierea
sau absena instalrii menstruaiei, hipoplazia
snilor, ritm accelerat de cretere n nlime,
nchiderea precoce a cartilajelor de cretere, care are
ca rezultat o talie final redus.
Sex masculin- pilozitate corporal de tip masculin,
dezvoltarea precoce a organelor sexuale, ritm
accelerat de cretere n nlime, nchiderea precoce a
cartilajelor de cretere, care are ca rezultat o talie
final redus.
Sindromul adreno-genital prin deficit
de 11 hidroxilaz
Datorit acumulrii de precursori cu potenial
mineralocorticoid apare hipertensiunea arterial, evident mai
ales la copilul mare.Sindromul de pierdere de sare lipsete iar
fenomenele datorate excesului de androgeni sunt aceleai ca i
n deficitul de 21-hidroxilaz.

Diagnostic:

108

dozarea 17 OH progesteronului arat valori crescute;


dozarea cortizolului plasmatic arat valori sczute;
dozarea andogenilor adrenali arat valori crescute;
testul de stimulare la ACTH (Synacthen) este pozitiv
(creterea exploziv ale valorilor 17 OH
progesteron).

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament:
hidrocortizon 15 mg / m/ zi, n trei prize, ca
tratament cronic;
ser fiziologic i ser glucozat, n perfuzie, la cei cu
sindrom de pierdere de sare (10-20 ml / kg);
reconstrucia chirurgical a organelor genitale
externe, la fete (reducerea clitorisului, vaginoplastie).

IMPORTANT !
La sugarul cu sindrom de pierdere de sare,
cianoza, hipotensiunea, tahipneea, tahicardia pot
fi semne incipiente de colaps.
Explicai prinilor importana tratamentului
corect.Orice oprire intempestiv a tratamentului
poate duce la colaps.
Explicai prinilor semnele care pot arta o
subdozare sau o supradozare a tratamentului cu
hidrocortizon.
Dozele de hidrocortizon trebuie crescute n caz de
infecii intercurente sau stress.
Ajutai prinii fetielor cu masculinizarea
organelor genitale externe s neleag c acest
lucru poate fi corectat chirurgical .
ndrumai prinii pentru consiliere psihologic,
atunci cnd este cazul.

109

Glandele suprarenale

4.6. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR


Hiperaldosteronismul primar se caracterizeaz printr-o
secreie excesiv de aldosteron, care provine, fie dintr-o tumor
(70% din cazuri), fie dintr-o hiperplazie bilateral a
corticosuprarenalei (30% din cazuri).Aldosteronul determin
reabsorbia excesiv a sodiului i apei i eliminarea renal n
exces a potasiului, astfel nct particularitatea acestei maladii
const n hipertensiune nsoit de hipopotasemie.Boala este
mai frecvent la femei dect la brbai iar grupa de vrsta cea
mai afectat este ntre 30 i 50 de ani.Hiperaldosteronismul
primar reprezint cauza numai a 2% din cazurile cu
hipertensiune i se deosebete de hiperaldosteronismul
secundar (care este mult mai frecvent fiind ntlnit n:
insuficiena cardiac, ciroz, sindroame de deshidratare) prin
faptul c nu se mai gsete sub controlul sistemului reninangiotensin, hipersecreia de aldosteron fiind autonom.

Semne i simptome:
hipertensiune arterial permanent, moderat;
astenie muscular cu crize intermitente de parez
flasc;
crampe, spasme musculare, parestezii la nivelul
extremitilor; rar crize de tetanie;
polidipsie cu poliurie mai ales nocturn.

Diagnostic:
potasiul seric are valori sczute (sub 3 mmol/l), dup
dozri repetate (minim trei);
potasiul urinar depete 30 mmol pe 24 de ore;
110

Elemente de nursing n endocrinologie

bicarbonatul seric este crescut (alcaloz);


ECG cu semne de hipopotasemie (subdenivelare de
ST i unda U prezent);
aldosteron plasmatic cu valori crescute (dozri
repetate);
aldosteronul urinar cu valori crescute;
testul de stimulare prin ortostatism determin
scderea aldosteronului plasmatic n caz de adenom,
i o cretere a acestuia, n caz de hiperplazie;
testul de inhibiie, prin administrare de soluie salin,
nu determin o scdere a aldosteronului plasmatic, n
caz de adenom;
testul de inhibiie la captopril nu determin o
scdere a aldosteronului plasmatic, n caz de
adenom;
ecografia abdominal poate identifica leziunile de tip
adenom sau hiperplazie, de pe topografia glandelor
suprarenale;
computer tomografia evideniaz adenoame cu
diametrul mai mare de 7 mm;
scintigrafia cu iodcolesterol (dup blocarea n
prealabil a corticosuprarenalei cu dexametazon)
obiectiveaz adenomul sau hiperplazia.

Tratament:
chirurgical, n cazurile de adenom secretant de
aldosteron, se excizeaz tumora;
medical, indicat preoperator i n cazurile de
hiperplazie. Se utilizeaz un diuretic care
economisete potasiul (spironolactona) concomitent
111

Glandele suprarenale

cu un regim alimentar srac n sodiu. Asigurai-v ca


dieta pacientului este bogat n potasiu i srac n
sodiu.

IMPORTANT !
Dac pacientul este n tratament cronic cu
spironolacton, prevenii-l asupra posibilitii
apariiei impotenei i ginecomastiei (dezvoltarea
snilor).
Respectai cu strictee condiiile de recoltare a
probelor de snge i urin pentru dozarea
aldosteronului, precum i protocoalele testelor
dinamice.n caz contrar, rezultatele vor fi viciate.
Medicamente precum: diuretice, blocante,
blocani ai canalelor de calciu nu trebuie
administrate cu cel puin 2 sptmni nainte de
explorrile hormonale, iar pentru spironolacton
este necesar o pauz de cel puin 6 sptmni.

4.7. FEOCROMOCITOMUL
Feocromocitomul este o tumor, de cele mai multe ori
benign, care se dezvolt din medulosuprarenal i care secret
catecolamine n exces (adrenalin i noradrenalin).
Manifestarea clinic major este criza de hipertensiune.Doar
0,1 % din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite unui
feocromocitom (58).Majoritatea pacienilor cu feocromocitom
au vrsta cuprins ntre 30-40 de ani.
112

Elemente de nursing n endocrinologie

Semne i simptome:
pacientul cu feocromocitom este n general o
persoan slab;
hipertensiune sever persistent sau crize paroxistice
de hipertensiune (maxima poate ajunge i pn la 30
mm Hg);
transpiraii i intoleran la caldur (termofobie),
nroirea sau paloarea tegumentelor, cefalee
constant sau acompaniind crizele de hipertensiune,
parestezii;
dureri precordiale, palpitaii, dispnee (mai ales n
timpul
crizelor
hipertensive),
hipotensiune
ortostatic;
semne specifice: triada-cefalee, transpiraii, palpitaii
- ce nsoete criza hipertensiv.

Diagnostic:
adrenalina i noradrenalina cu valori crescute n
plasm i urin;
valori urinare crescute ale metanefrinelor;
acid vanilmandelic (AVM) cu valori crescute n
urina din 24 de ore;
testul de inhibiie la clonidin este negativ;
toleran sczut la glucide care poate merge pn la
instalarea diabetului zaharat;
ecografie abdominal capabil s evidenieze
tumorile de dimensiuni mari;
computer tomografia abdominal care reuete s
identifice tumorile mai mari de 8 mm;

113

Glandele suprarenale

scintigrafia cu metaiodobenzil guanidin (MIBG),


mult mai specific fiind capabil s identifice tumora
n 60-80% din cazuri (58).

Tratament:
chirurgical- excizia tumorii (care determin n 75% din
cazuri normalizarea tensiunii arteriale).Nu se intervine
chirurgical fr o pregtire atent cu medicamente care
s duc la normalizarea valorilor tensionale i s evite
criza hipertensiv sau tulburrile paroxistice de ritm, ce
pot aprea intra-operator;
medical- blocante (fenoxibenzamin, prazosin,
fentolamin) care trebuie s precead ntotdeauna
tratamentul cu blocante i i blocante
(labetalol).

IMPORTANT !
Reinei factorii ce pot declana criza hipertensiv
n feocromocitom: efort fizic crescut, presiune la
nivelul abdomenului, medicamente (anestezice,
blocante, substane de contrast administrate
intravenos, metoclopramid, opiacee, antidepresive triciclice (58).
Cu dou zile nainte de colectarea urinei pentru
dozarea AVM, verificai dieta pacientului! Sunt
interzise alimentele bogate n vanilin (cafea,
nuci, ciocolat, banane). Sunt interzise medicamente de tipul salicilailor i guaifenesin
(Tylenol)!
114

Elemente de nursing n endocrinologie

Pacienii trebuie informai s v alerteze la cel


mai mic semn de : cefalee, palpitaie, nervozitate,
transpiraie.
n timpul crizei hipertensive, monitorizai
tensiunea arterial i pulsul din 5 n 5 minute.
Monitorizai zilnic glicemia !
Dac pacientul primete ageni blocani,
monitorizai tensiunea arterial cu atenie i
nregistrai orice efect advers: ameeli,
hipotensiune, tahicardie !
Dup intervenia chirurgical, primele 24-48 de
ore sunt extrem de critice ,deoarece tensiunea
arterial poate scdea brutal.
Post-operator, dac se administreaz analgezice,
monitorizai cu atenie tensiunea arterial,
deoarece multe dintre ele pot determina o scdere
a acesteia.
Dac se stabilete caracterul ereditar al
feocromocitomului, ncurajai rudele pacientului
s se supun la explorrile necesare depistrii
precoce.

115

Glandele suprarenale

XW

116

Elemente de nursing n endocrinologie

5. GONADA FEMININ (OVARUL)


5.1. GENERALITI
Glande pereche, cele dou ovare sunt situate
retroperitoneal, n micul bazin, msurnd fiecare 2,5 /2 / 1 cm.
i cntrind circa 15 g (30).Ele sunt aezate de o parte i de alta
a uterului, venind n contact cu trompele uterine (fig.18).Din
punct de vedere histologic, fiecare ovar conine o zon
periferic, numit cortex, i una central, numit medular.
Trompa uterin

Uter

Ovar

Figura 18. Anatomia ovarelor


Zona cortical este format din foliculi ovarieni aflai n
diverse stadii de dezvoltare, iar corticala conine suportul
vasculo-nervos al ovarului.Ovarul embrionar conine
aproximativ 7 milioane de foliculi, din care cea mai mare parte
degenereaz astfel, nct la natere mai rmn 2 milioane, iar la
117

Gonada feminin

pubertate ajung doar 400.000.O dezvoltare complet vor avea


numai 400-500 de foliculi, care vor ajunge la maturitate, restul
evolund ctre atrezie (30).Foliculul ovarian conine celula
germinal feminin, numit ovocit sau ovogonie.
Ovarul matur are dou funcii importante: eliberarea a
cte un ovocit matur, la fiecare 28-30 de zile (rol n
reproducere), i secreia de hormoni specifici (estrogeni,
progesteron i cantiti mici de androgeni) (36).
Att estrogenii, ct i progesteronul, sunt secretai ciclic
pe parcursul ciclului menstrual, sinteza lor pornind de la
colesterol.
Estrogenii (reprezentantul cel mai activ este estradiolul)
au o aciune proliferativ la nivelul mucoasei vaginale i
uterine, favorizeaz deschiderea exocolului i secreia
glandelor din endocol, dezvoltarea snilor i au un rol trofic
asupra tractului genital (labii mici, glandele Bartholin,
musculatura uterin) (30). Au i efecte metabolice stimulnd
absorbia intestinal de calciu, dezvoltnd trama proteic
osoas i scznd colesterolul i trigliceridele.Asupra
hipotalamusului i hipofizei exercit un retrocontrol
(concentraiile crescute de estrogeni inhib gonadotrofinele
hipofizare- FSH i LH, iar absena estrogenilor determin
creterea secreiei de FSH i LH).
Progesteronul este secretat n a doua parte a ciclului
menstrual i rolul su este de a favoriza implantarea oului i
meninerea sarcinii.Are efecte anti-estrogenice asupra
mucoasei vaginale, inhib contraciile uterine, determin
transformarea calitativ a mucoasei uterine i stimuleaz
dezvoltarea snilor.Ca efect metabolic, este un diuretic
slab.Efectul asupra hipofizei este de a inhiba secreia de
gonadotrofine.(44)
118

Elemente de nursing n endocrinologie

Ciclul menstrual se definete ca ansamblul fenomenelor


care se produc periodic la femeie, de la pubertate la menopauz
i care se termin de fiecare dat, prin hemoragia menstrual,
denumit menstruaie. Aceasta reprezint singura manifestare
clinic a ciclului menstrual. Prima zi a menstruaiei este
considerat ca prima zi a ciclului menstrual.n timpul ciclului
menstrual, au loc modificri importante la nivelul ovarelor:
maturizarea unui singur folicul ovarian, expulzarea ovulului
(ovulaie) i formarea corpului galben care involueaz n lipsa
sarcinii.n funcie de ovulaie, putem distinge trei etape ale
ciclului menstrual: faza folicular, ovulaia i faza luteal.
Modificrile ovariene, uterine, precum i variaiile
secreiei de estradiol, progesteron, FSH i LH pe parcursul
celor trei faze sunt ilustrate n tabelul 3.
Tabel 3. Cele trei faze ale ciclului menstrual. Modificrile
survenite la nivel ovarian i uterin. Variaiile secretorii ale
FSH, LH, estradiol i progesteron.

Ovar

Uter

Faza
folicular
Ziua 1-13
Recrutarea
unui folicul
i
maturarea
lui.
Proliferarea
mucoasei
uterine.

Ovulaia
Ziua 14

Faza luteal
Ziua 15-28

Ruperea
folicului i
eliberarea
ovocitului.

Transformarea resturilor
foliculare n corp
galben.n absena sarcinii
corpul galben se
transform n corp
albicans.
Mucoas uterin pregtit
pentru nidarea oului.n
lipsa sarcinii ea se
descuameaz i se elimin
la sfritul ciclului sub
form de menstruaie.

Proliferarea
mucoasei
uterine.

119

Gonada feminin

FSH
LH
Estradiol

Progesteron

Faza
folicular
Ziua 1-13
Crete
progresiv
Crete
progresiv

Ovulaia
Ziua 14

Faza luteal
Ziua 15-28

Atinge un
Scade progresiv
maxim
Atinge un
Scade progresiv
maxim
(pic ovulator)
Scade
Crete moderat cu maxim
Crete
progresiv
n ziua 19-22, apoi scade
progresiv
progresiv.
atingnd un
maxim
preovulator.
Secreie
Crete
Atinge un maxim n ziua
minim
progresiv 21, dup care scade brutal.

5.2. METODE DE EXPLORARE


N PATOLOGIA OVARIAN
Dozri hormonale
1. Dozarea FSH i LH arat valori mari n insuficienele
ovariene primitive i la menopauz i valori mici n
insuficienele hipotalamo-hipofizare.
2. Dozarea estradiolului
arat valori mici n
insuficienele ovariene datorate unor leziuni morfologice sau
insuficientei stimulri de ctre sistemul hipotalamohipofizar.Valorile mari nsoesc, de obicei, tumorile ovariene
secretante de estrogeni.
3. Dozarea progesteronului se face n ziua 21 a ciclului
menstrual i valoarea sa normal reflect existena ovulaiei.
4. Dozarea testosteronului plasmatic arat valori mari, n
tumorile ovariene secretante de androgeni i n sindromul
ovarelor polichistice.
120

Elemente de nursing n endocrinologie

5.Testul la Gn-RH permite diagnosticul diferenial dintre


insuficiena ovarian primitiv i cea prin lips de stimulare
hipotalamo-hipofizar.
6. Testul la progesteron permite aprecierea rezervei de
estrogeni, n cazurile de amenoree.Dup administrarea de
progesteron, dac endometrul prezint impregnare estrogenic
minim, se produce o sngerare la 7-10 zile.

Explorare imagistic
1. Ecografia de pelvis permite vizualizarea ovarelor,
msurarea lor, precum i aprecierea morfologiei i identificarea
de leziuni chistice sau tumorale.
2. Computer tomografia este o explorare imagistic mult
mai sensibil dect ecografia i are indicaie n leziunile
tumorale ovariene.

Alte explorri
1. Frotiul vaginal ilustreaz gradul de proliferare al
mucoasei vaginale (dependent de nivelul estrogenilor).
2. Studiul glerei (mucusului) cervicale: n peroada
preovulatorie este abundent, avnd o filan i o cristalizare
specific (datorit estrogenilor), iar n perioda luteal este gros
i casant (datorit progesteronului).
3. Biopsia de endometru, realizat cu ajutorul unei sonde
speciale introduse pe cale vaginal, indic gradul de
impregnare hormonal a mucoasei uterine.
4. Temperatura bazal (luat oral sau rectal dimineaa la
aceeai or) este minim, imediat nainte de ovulaie (datorit
nivelului crescut de estrogeni) i crete, dup ovulaie.Dac
menstra nu apare i temperatura bazal se menine ridicat, o
sarcin este foarte probabil (36).
121

Gonada feminin

5. Testul Barr const n decelarea corpusculului


cromatinian n celulele din mucoasa bucal prelevate pe un
frotiu;el este prezent, la femeie, i absent la brbat.
6. Cariotipul indic numrul de cromozomi, mrimea,
forma i distribuia lor.

5.3. HIPOGONADISMELE FEMININE


Termenul de hipogonadism se refer la o insuficien a
funciei gonadice. Semnul clinic caracteristic al hipogonadismului
feminin este amenoreea, care se definete ca o absen a menstrei.
Amenoreea poate fi primar (femeie ce a depit vrsta de 16 ani
i nu a avut nici o menstr spontan) sau secundar (absena
menstruaiei timp de 6 luni, la o femeie care a avut cel puin o
menstr spontan). Relaia dintre hipogonadism i amenoree nu
este constant. n vreme ce toate hipogonadismele feminine se
traduc prin amenoree primar sau secundar, nu toate amenoreele
sunt expresia unui hipogonadism (36).
n funcie de valoarea gonadotropilor (FSH i LH) putem
clasifica hipogonadismele n hipogonadotrope (valori sczute
ale FSH/LH ce denot o stimulare nesatisfctoare a funciei
ovariene) i hipergonadotrope (valori crescute ale FSH/LH ce
denot un ovar lezat din punct de vedere morfologic, incapabil
s rspund stimulrii hipofizare prin intermedilul gonadotropilor).

Hipogonadismele hipogonadotrope
Cauzele sunt: genetice, tumori ale sistemului nervos central,
hipotalamusului, hipofizei, iradierea hipofizar, interveniile
chirurgicale asupra hipofizei, maladii infiltrative, inflamatorii
sau traumatice ale hipofizei.(44)
122

Elemente de nursing n endocrinologie

Una din principalele forme de hipogonadism hipogonadotrop


este sindromul olfacto-genital (sindromul Kallmann-De
Morsier) care este o maladie genetic n care se constat un
deficit al secreiei hipotalamice de Gn-RH cu interesarea
implicit a secreiei de FSH i LH.

Semne i simptome:
lipsa mirosului (anosmie);
amenoree primar;
lipsa instalrii caracterelor sexuale secundare
(dezvoltarea snilor) la vrsta normal de instalare a
pubertii;
talie nalt, membre superioare i inferioare lungi,
oldurile slab dezvoltate.

Diagnostic:
dozarea FSH i LH i estradiol arat valori sczute;
olfactometrie- lipsa mirosului.

Tratament:
estro- progestative (pilula contraceptiv), care
asigur apariia i meninerea caracterelor sexuale
secundare, precum i apariia menstrelor.

Hipogonadisme hipergonadotrope
Se pot instala att prepubertar, ct i postpubertar, iar
cauzele lor sunt multiple: disgeneziile gonadice (tulburare n
embriogenez cu afectarea ambelor ovare care, devin
nefuncionale), interveniile chirurgicale asupra ovarelor
(ovarectomie bilateral), menopauza precoce autoimun.
123

Gonada feminin

Una din principalele hipogonadisme hipergonadotrope


este sindromul Turner, care este o disgenezie gonadic i
reperezint cea mai frecvent cauz de amenoree primar (44).

Semne i simptome (figura 19, foto.9):


amenoree primar;
lipsa caracterelor sexuale secundare;
retard statural cu talie final sub 150 cm;
Hipertelorism

Urechi jos implantate

Micrognatism

Pterigium colli

Mameloane
ndeprtate
Malformaii
renale

Malformaii
cardio-vasculare
Cubitus valgus
Scurtare metacarp IV-V

Atrofia organelor
genitale interne

Scurtare metatars IV-V

Figura 19. Semne clinice n sindromul Turner


124

Elemente de nursing n endocrinologie

sindrom malformativ: ptoz palpebral, fant


palpebral antimongoloid, bolt palatin ogival,
micrognatism (hipoplazia mandibulei), urechi jos
implantate, gt scurt, pterigium coli (fald cutanat ce
unete mastoida cu acromionul), inseria joas a
prului pe ceaf, torace cu aspect de scut ,
mameloane ndeprtate, cubitus valgus (deviaie
axial a antebraului n afar) scurtarea metacarpienelor i metatarsienelor IV i V, nevi pigmentari
multipli;
malformaii viscerale: coarctaii de aort i diverse
malformaii ale cordului stng, rinichi n potcoav.

Foto. 9. Pacient cu sindrom Turner


(colecia Clinicii de Endocrinologie Iai)

Diagnostic:
cariotip 45,XO (lipsa unui cromozom X), corpuscul
Barr negativ;
125

Gonada feminin

dozarea FSH, LH arat valori crescute, cu nivele


sczute ale estradiolului;
ecografia pelvin evideniaz atrofia organelor
genitale interne, ovare nlocuite cu mici bandelete
fibroase.

Tratament:
Hormon de cretere (Genotropin, Norditropin), care
se administreaz pn la nchiderea cartilajelor de
cretere i care amelioreaz mult talia final.
Estro-progestative (pilula contraceptiv), care
asigur instalarea i meninerea caracterelor sexuale
secundare i apariia menstrelor.

IMPORTANT !
Atunci cnd olfactometria (explorare realizat de
specialist ORL) nu poate fi efectuat, simul
mirosului se poate testa foarte uor utiliznd
urmtoarea metod: legai pacienta la ochi i
dai-i s miroase diverse substane: cafea,
parfum, oet, past de dini, spun; dac are
anosmie nu va putea s identifice mirosurile
specifice fr contact vizual.
La pacientele cu sindrom olfacto-genital, sarcina
este posibil dup tratamente de stimulare ale
funciei ovariene cu gonadotrofin menopauzal
cu aciune FSH i gonadotrofin corionic, cu
aciune LH.

126

Elemente de nursing n endocrinologie

La pacientele cu sindrom Turner, infertilitatea nu


este tratabil.
Administrarea zilnic, injectabil, a hormonului
de cretere, la fetiele cu sindrom Turner necesit
instruirea cu atenie a mamelor (pentru
administrarea la domiciliu) i chiar a pacientelor ,
dac vrsta o permite.
Co-existena malformaiilor viscerale (cardiace,
renale) face ca supravegherea pacientelor cu
sindrom Turner s fie mult mai complex.
Avertizai mamele de acest lucru i accentuai
necesitatea respectrii controalelor periodice, la
medicul pediatru.
Asistarea psihologic a pacientelor cu sindrom
Turner, precum i a familiilor acestora, este
necesar pentru minimalizarea impactului
psihologic produs de aflarea consecinelor acestei
maladii (infertilitate, talie mic).

5.4. SINDROMUL OVARELOR


POLICHISTICE (PCOS)
Sindromul ovarelor polichistice este cea mai frecvent
maladie endocrin a femeii aflat la vrsta reproductiv.
Prevalena este de 5-10%, iar principalele caracteristici sunt
tulburrile menstruale, excesul de hormoni androgeni reflectat
de hirsutism, infertilitatea i excesul ponderal.Nu toate aceste
manifestri sunt prezente la toate pacientele, iar gradul lor de
intensitate variaz.Cauza cert a acestei maladii nu este
cunoscut i, de aceea, tratamentul nu este unul curativ, ci
adaptat fiecrui caz n parte, ncercndu-se rezolvarea efectelor
acestei boli.
127

Gonada feminin

Termenul de ovar polichistic se refer la existena


multiplilor chiti ovarieni bilaterali, care pot fi identificai
ecografic la majoritatea pacientelor.

Semne i simptome (foto.10):


tulburri ale ciclului menstrual, care, de obicei, apar
de la pubertate: bradimenoree (menstruaiile survin
la un interval de 35-60 de zile), spaniomenoree
(menstruaiile survin la un interval de 3-6 luni),
amenoree secundar;ciclurile menstruale sunt, de
obicei, anovulatorii i, de aceea, infertilitatea este un
semn important;

Foto 12. Pacient cu PCOS


(Colecia Clinicii de Endocrinologie Iai)
128

Elemente de nursing n endocrinologie

hirsutismul este, de obicei, pubertar, lent, progresiv,


acompaniat de acnee, seboree i, uneori, de alopecie
difuz (rrirea prului scalpului);sunt interesate
urmtoarele zone: buza superioar, mentonul, spaiul
intermamelonar, zona periareolar, linia alb, faa
intern a coapselor, antebraele;
obezitatea este prezent la 40% din femeile cu
PCOS; are de obicei o dispoziie abdominal.

Diagnostic:
dozarea testosteronului plasmatic va arta valori
moderat crescute;
dozarea FSH va arta valori normale;
dozarea LH va arta valori crescute;
ecografia de pelvis ilustreaz prezena unor ovare
mrite de volum, care prezint la suprafa numeroase
chisturi de dimensiuni reduse (sub 10 mm);
profil glicemic i proba de ncrcare oral la glucoz
(n special la pacientele supraponderale sau obeze)
care pot arta toleran patologic la glucide i chiar
diabet zaharat.

Tratament:
regim igieno-dietetic srac n calorii, la pacientele
supraponderale sau obeze;
contraceptive orale, la pacientele tinere ,
normoponderale
cu
tulburri
ale
ciclului
menstrual;ele asigur normalizarea menstrelor,
precum i blocarea sursei ovariene de androgeni n
exces;
129

Gonada feminin

metformin, la pacientele supraponderale sau obeze


care doresc o sarcin;pe lng efectul benefic pe care
l are asupra greutii, acest antidiabetic oral poate
duce la ovulaie i obinerea unei sarcini;
preparate antiandrogenice (tip ciproteron acetat sau
spironolacton) adresate, mai ales, n cazurile cu
hirsutism important;
tratamentul dermato-cosmetologic al hirsutismului
(epilare cu laser, decolorare).

IMPORTANT !
Explicai pacientelor cu PCOS c tratamentul nu
vindec afeciunea ci doar i amelioreaz
simptomele; orice ntrerupere a terapiei va duce
la reapariia simptomatologiei.
Scderea n greutate este primul pas spre
ameliorarea semnelor clinice la pacientele
supraponderale i obeze.
Orele de educaie sanitar privind dieta
hipocaloric implicit valoarea caloric a
alimentelor, trebuie s constitue o prioritate la
pacientele supraponderale i obeze.
Insistai asupra modului de administrare corect
al contraceptivelor orale precum i al efectelor
secundare care pot aprea : cefalee, edeme,
greuri, tromboflebite.
Dac pacienta dorete s apeleze la o metod de
epilare definitiv, este de dorit ca tratamentul
medical s-l precead, cu trei luni, pe cel
dermatologic.
130

Elemente de nursing n endocrinologie

6. GONADA MASCULIN
(TESTICULUL)
6.1. GENERALITI
Testiculele sunt situate n scrot, dup ce au migrat n
timpul vieii embrionare din poziia lor iniial intraabdominal (30).Temperatura scrotal este cu 2 C mai sczut
dect n restul corpului, fiind necesar unei spermatogeneze
normale.Testiculul adult are o form ovoidal, cu dimensiuni
de 4-5 cm / 2-4 cm, volumul msurnd ntre 15-30 ml (fig.29).

Figura 29. Anatomia testiculului


131

Gonada masculin

Principalele componente ale testiculului sunt reprezentate


de: celulele interstiiale (celulele Leydig care produc
testosteron i se afl n apropierea vaselor sanguine) i tubii
seminiferi (ocup 90% din volumul testicular), ce reprezint
sediul spermatogenezei.Tubii seminiferi sunt alctuii din
celule germinale i celule Sertoli, care au rol de suport nutritiv
pentru spermatogenez.
Cele dou funcii principale ale testiculului sunt: sinteza
i secreia de testosteron i producerea de spermatozoizi.
Testosteronul se sintetizeaz n celulele Leydig, avnd ca
punct de plecare colesterolul i este cel mai puternic hormon
androgen din organism.Rolul su const n: dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare (pilozitate corporal de tip
masculin, dezvoltarea musculaturii, repartiia android a
esutului adipos,dezvoltarea laringelui), dezvoltarea penisului,
plicaturarea i pigmentarea scrotului.Sinteza i secreia de
testosteron este stimulat de LH.
Spermatogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi,
printr-un proces de transformare a celulei su (spermatogonie)
n spermatocit, spermatid i apoi n spermatozoid.ntregul
proces dureaz aproximativ 74 de zile i necesit prezena
testosteronului.Stimularea spermatogenezei se face prin
intermediul FSH.

6.2. METODE DE EXPLORARE


N PATOLOGIA TESTICULAR
Dozri hormonale
1. Testosteronul plasmatic- va avea valori sczute n
hipogonadismele masculine, indiferent de etiologie.Se poate
msura, att testosteronul total (fracia liber + fracia legat de
132

Elemente de nursing n endocrinologie

proteine), ct i fracia liber, care reflect mult mai fidel


impregnarea androgenic a organismului.
2. FSH i LH- vor avea valori crescute n lezarea
primitiv a testiculului (hipogonadisme hipergonadotrope).
3. HCG (gonadotrofina corionic)- va prezenta valori
crescute n corioepitelioame (tumor testicular).
4. Testul la Gn-RH- permite afirmarea originii hipofizare
a unei insuficiene testiculare.
5. Testul de stimulare testicular la HCG- permite
afirmarea prezenei testiculilor n cazurile de ectopie, cnd
depistarea lor imagistic este foarte dificil.

Explorare imagistic
1. Ecografia testicular- permite aprecierea dimensiunilor
testiculare, structurii acestuia i decelarea elementelor tumorale
de mici dimensiuni.

Alte explorri
1. Spermograma- permite aprecierea volumului de
ejaculat, numrul de spermatozoizi pe mililitru, mobilitatea lor
precum i decelarea formelor cu structur anatomic anormal.
2. Spermocultura- prin nsmnarea pe medii de cultur
a spermei recoltate n condiii sterile se pot decela diverse
infecii spermatice, care se trateaz conform antibiogramei.
3. Testul post-coital (testul lui Huhner)- exploreaz
fertilitatea potenial a cuplului.
4. Biopsia testicular- permite studiul direct al esutului
germinal mai ales n cazurile de sterilitate masculin.
5. Testul Barr const n decelarea corpusculului
cromatinian n celulele din mucoasa bucal prelevate pe un
frotiu; prezena sa, la un brbat, pune problema unei boli
genetice.
133

Gonada masculin

6. Cariotipul indic numrul de cromozomi, mrimea,


forma i distribuia lor.

6.3. HIPOGONADISMELE MASCULINE


Hipogonadisme hipogonadotrope (rezultat al disfunciei hipotalamo-hipofizare) pot avea multiple cauze:
traumatisme craniene, radioterapie pentru afeciuni ale
sistemului nervos central, chirurgia hipofizei i/ sau
hipotalamusului, traumatisme ale craniului, sindromul olfactogenital (Kallmann de Morsier).
Sindromul olfacto-genital (Kallmann de Morsier)
Maladie genetic caracterizat prin lipsa de secreie a GnRH i anosmie. Incidena este de 1la 10000 de brbai.(36)

Semne clinice:

134

anosmie (lipsa total sau parial a mirosului);


pubertate ntrziat sau incomplet;
aspect macroskel (talie nalt, membre lungi);
pilozitate facial i corporal redus, cu topografie
de tip feminin, esut adipos distribuit la nivelul
oldurilor, musculatur slab dezvoltat, voce cu
timbru nalt;
ginecomastie (dezvoltarea glandelor mamare);
testicule mici de consisten moale, penis infantil;
infertilitate, comportamentul sexual nu se exprim
(36);
malformaii cardiace, renale, defecte palatine.

Elemente de nursing n endocrinologie

Diagnostic.
testosteron plasmatic sczut;
FSH i LH cu valori foarte mari;
olfactometria indic prezena anosmiei sau
hiposmiei;
testul la Gn-RH este pozitiv, indicnd sediul
hipotalamic al hipogonadismului.

Tratament:
tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral,
injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta
caracterele sexuale secundare i comportamentul
sexual;
administrarea de GN-RH pulsatil pentru inducerea
spermatogenezei.
Hipogonadisme hipergonadotrope (rezultat al afectrii
primare, testiculare) pot avea diverse cauze: traumatisme
testiculare (torsiune de cordon spermatic), iradiere,
chimioterapie, orhite post-pubertare (autoimun, urlian),
anomalii ale cromozomilor sexuali (disgenezii gonadice).
Sindromul Klinefelter
Este una din cele mai frecvente cauze de hipogonadism
hipergonadotrop, afectnd 1: 500 din brbai.Cauza o
reprezint un cromozom X supranumerar, astfel nct cariotipul
este 47, XXY.

Semne i simptome (fig.20, foto.10):

atrofie testicular important (testiculi mici, insensibili,


consisten ferm) cu un penis de dimensiuni normale
(disociaie peno-orhitic);
135

Gonada masculin

talie nalt, musculatur insuficient dezvoltat,


dispoziie feminin a esututlui adipos, osteoporoz;
ginecomastie, pilozitate corporal redus sau normal,
infertilitate;
deficit intelectual moderat, tulburri de comportament;
inciden crescut a afeciunilor pulmonare, boal
varicoas.
Talie nalt

Pilozitate facial redus

Ginecomastie

Pilozitate corporal redus


Testicule atrofice
Dispoziie feminin
a esutului adipos
Osteoporoz

Figura 20. Semne i simptome n sindromul Klinefelter.

136

Elemente de nursing n endocrinologie

Foto. 10. Pacient cu sindrom Klinefelter


(colecia Clinicii Endocrinologie, Iai).

Diagnostic:
cariotip 47,XXY (cromozom X supranumerar),
corpuscul Barr pozitiv;
dozarea FSH, LH arat valori crescute, cu nivele
sczute ale testosteronului;
biopsia testicular arat tubi seminiferi fibrozai, cu
sau fr celule Sertoli.

Tratament:
tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral,
injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta
caracterele sexuale secundare i comportamentul
sexual;
infertilitatea nu are soluie terapeutic la aceti pacieni.
137

Gonada masculin

IMPORTANT !
Explicai necesitatea tratamentului de substituie
cu hormoni androgeni i eventualele efecte
secundare (apariia acneei i retenia de lichide).
Consilierea psihologic este foarte important,
att pentru adolescenii cu hipogonadism, ct i
pentru prinii acestora.

6.4. GINECOMASTIA
Mrirea de volum a glandelor mamare, la brbat, ca
rezultat al hiperplaziei esutului glandular ce depeete un
diametru de 2 cm. constitue ginecomastia.Aproximativ 1/3
dintre brbaii sub 30 de ani i 50% dintre cei peste 45 de ani
pot prezenta ginecomastie.(36)
Datorit faptului c glanda mamar se dezvolt ca rezultat
al aciunii mai multor hormoni (estrogeni, hormon de cretere,
prolactin, progesteron), orice dezechilibru survenit ntre acetia
poate duce la apariia ginecomastiei.Orice cretere a
concentraiei de estrogeni, fie ea prin aport exogen sau endogen,
fie printr-o scdere a metabolizrii acestora, poate antrena
apariia ginecomastiei.De asemenea, scderea concentraiei de
androgeni (care se opun n mod fiziologic aciunii estrogenilor)
poate induce dezvoltarea glandei mamare la brbat.
Ginecomastia fiziologic o ntlnim neonatal, la
pubertate, i la persoanele n vrst, pe cnd cea patologic
poate surveni n circumstane extrem de diverse, legate de
consumul unor anumite medicamente (spironolacton, digoxin,
cimetidin, metoclopramid, metronidazol, tuberculostatice,
opiacee, antidepresive triciclice), tumori care produc estrogeni
(testiculare, suprarenale), boli endocrine (hipogonadismele),
boli sistemice (ciroza hepatic, insuficiena renal cronic).
138

Elemente de nursing n endocrinologie

Semne i simptome:
mrirea de volum a glandelor mamare, nsoit sau
nu de sensibilitate local; areola mamar poate fi
hiperpigmentat, iar galactoreea este foarte rar;
semne ale unor afeciuni sistemice: ciroz hepatic,
insuficien renal cronic, infecie cu HIV;
semne de hipogonadism: pilozitate corporal
diminuat, adipozitate de tip feminin, infertilitate.

Foto. 11. Copil cu ginecomastie


(colecia Clinicii Endocrinologie Iai)

Diagnostic:
interogatoriu amnunit cu privire la: utilizarea de
medicamente cu potenial n apariia ginecomastiei,
antecedente personale patologice (afeciuni hepatice,
renale);
139

Gonada masculin

examen clinic, prin palpare, n vederea excluderii


unei adipomastii (mrirea de volum a glandei
mamare, prin acumulare de esut adipos), a unei
tumori mamare; msurarea diametrului esutului
glandular;
exprimarea
mamelonului,
pentru
evidenierea galactoreei; palparea testiculelor, pentru
excluderea unei atrofii sau tumori testiculare;
hormonal- dozarea estradiolului, testosteronului, LH,
FSH, PRL, teste funcionale hepatice i renale,
imagistic- ecografia glandei mamare i a testiculelor.

Tratament:
substane cu efect antiestrogen: Tamoxifen,
Clomifen, Raloxifen;
tratamentul bolii care a indus ginecomastia;
tratament chirurgical n ginecomastiile de mari
dimensiuni i n cele care nu rspund la tratamentul
medical.

IMPORTANT !
Dac ginecomastia este dureroas, se pot aplica
comprese reci i administra analgetice.
Acordai o importan deosebit medicaiei pe
care pacientul o utilizeaz n mod cronic, pentru
identificarea celor cu potenial n apariia
ginecomastiei.
n multe cazuri, ginecomastia poate altera
imaginea corporal a pacienilor, fiind necesar un
sprijin psihologic adecvat.
140

Elemente de nursing n endocrinologie

7. PUBERTATEA
Pubertatea este o perioad de tranziie ntre copilrie i
maturitate sexual. Evenimentele care au loc implic:
dezvoltarea organelor genitale, a caracterelor sexuale secundare
i a funciei de reproducere, precum i puseul de cretere
pubertar i modificrile psiho-afective specifice adolescenei.
Declanarea pubertii implic apariia la nivelul
hipotalamusului a secreiei pulsatile de Gn-RH, care antreneaz
secreia de FSH i LH ce stimuleaz, att morfologic, ct i
funcional, gonadele.
Vrsta de debut a pubertii se situeaz ntre 8 i 13 ani,
la fete, i ntre 10 i 13 ani, la biei.Primul semn pubertar, la
fete, este telarha (dezvoltarea snilor), iar, la biei, este
creterea de volum a testiculelor (volum > 4 ml i o lungime >
2,5 cm.).
Conform clasificrii lui Tanner, pubertatea cuprinde 5
stadii, de la stadiul 1 (prebubertar) pn la stadiul 5, de
maturaie complet. (tabel 4 i 5).
Alte modificri fizice ce apar n cursul pubertii:
dezvoltarea centurii scapulo-humerale, dezvoltarea musculaturii la biei, iar la fete orizontalizarea vulvei, dezvoltarea
labiilor mari, mucoas vaginal de tip secretor.
Prima menstruaie (menarha) survine, de obicei, n jurul
vrstei de 13 ani, cu extreme situate ntre 11 i 15 ani, iar
primele cicluri menstruale sunt, de obicei, anovulatorii.Viteza
de cretere n timpul puseului de cretere pubertar se situeaz
ntre 8 i 12 cm. pe an
141

Pubertatea

Tabel 4 i 5. Stadiile de dezvoltare pubertar


(dup [5] modificat).
BIEI
stadiu
1
2
3
4

Organe
genitale
Prepuber
Creterea
testiculelor i
scrotului
Alungirea
penisului
Creterea n
lungime i
grosime a
penisului
Dimensiuni i
aspect adult

Pr pubian

Alte

Absent
Pr uor pigmentat
dispus la baza
penisului
Pr ondulat,
pigmentat la nivelul
pubisului
Pr de tip adult, dar
pe o arie mai
restrns.

Vol.testicular < 4 ml
Vol.testicular 4-8
ml. ncepe
schimbarea vocii.
Vol.testicular 8-10
ml. Pr axilar.

Pr de tip adult,
dispus n triunghi; se
extinde pn la faa
intern a coapselor.

Vol.testicular
10-15 ml. Pr buza
superioar. Puseu de
cretere.
Vol.testicular 15-25
ml. Pr facial.Voce
de tip adult.

FETE
stadiu
Glanda mamar
1
Mamelon proeminent.
2
Mugure mamar.
3
4

142

Pr pubian
Absent
Cteva fire rare pe
labiile mari.
Creterea mugurelui Fire dese, pigmentate,
mamar.
ondulate ce se extind
pe pubis.
Pr de tip adult
Areola i mamelonul
formeaz un al doilea distribuit pe o arie mai
restrns.
relief deasupra
esutului mamar.
Stadiul matur:areola
Pr de tip adult
se retrage n conturul distribuit sub form de
general al snului.
triunghi cu vrful n
jos.

Alte
Puseu de
cretere.

Prima
menstruaie.
(menarha)

Elemente de nursing n endocrinologie

7.1. PUBERTATEA NTRZIAT (TARDIV)


ntrzierea n dezvoltarea pubertar este mai frecvent la
sexul masculin i se traduce, fie prin lipsa oricrui semn de
debut pubertar, fie prin oprirea n evoluie a unei puberti
declanate.Limita de vrst, peste care se consider pubertate
ntrziat, la biei, este de 15 ani (lipsa oricrui semn de
dezvoltare testicular), iar, la fete, este de 13 ani (lipsa oricrui
semn de dezvoltare mamar) sau 15 ani (absena menstruaiei).
Pubertatea tardiv poate fi constituional i se poate
corija spontan (majoritatea cazurilor intrnd n aceast
categorie), dar poate fi semnul unei afeciuni organice, fie
endocrine (hipogonadism hiper- sau hipogonadotrop), fie
generale (diabet zaharat, cardiopatie cronic, pneumopatie
cronic, sindroame de malabsorbie).

Diagnostic clinic:
consemnarea vrstei debutului pubertar la prini i
la frai, a antecedentelor personale patologice ale
subiectului;
testarea mirosului, pentru excluderea anosmiei;
consemnarea taliei, greutii, strii nutriionale,
eventualelor malformaii.

Diagnostic paraclinic:

dozarea FSH i LH bazal i dup testul la Gn-RH;


dozarea estradiolului (fete), testosteronului (biei);
examen genetic (cromatina X i cariotipul);
ecografia pelvin, pentru aprecierea morfologiei
ovariene;

143

Pubertatea

ecografia sau rezonan magnetic nuclear pelvin


(la biei), pentru identificarea testiculelor intraabdominali.

Tratament:
terapia specific a afeciunii generale (diabet zaharat,
cardiopatie, pneumopatie etc);
tratamentul afeciunii endocrine, prin administrarea
de hormoni androgeni (testosteron), la biei, i
estro-progestative, la fete (13).

7.2. PUBERTATEA PRECOCE


Debutul pubertar nainte de 8 ani, la fete, i de 9 ani, la
biei, se ncadreaz n pubertatea precoce.
n funcie de activarea axei hipotalamo-hipofizogonadice putem clasifica pubertatea precoce n gonadotrofindependent (central sau adevrat) i gonadotrofin- independent (pseudopubertate precoce). Fiecare categorie are multiple
cauze, care sunt sintetizate n fig.21 (13).
Pubertatea precoce gonadotrofin-dependent urmeaz
etapele de instalare ale pubertii normale, n timp ce
pubertatea precoce gonadotrofin- independent (fals) este
rezultatul unei secreii periferice de hormoni sexuali i se
manifest prin apariia izolat a unor anumite caractere sexuale
secundare. Din acest motiv, n funcie de natura hormonilor
sexuali (estrogeni sau androgeni) i caracterele sexuale
secundare, vor fi de tip feminin sau masculin, indiferent de
sexul copilului afectat.
144

Elemente de nursing n endocrinologie

Figura 21. Clasificare pubertii precoce


Indiferent de forma de pubertate precoce, n lipsa
tratamentului, se va produce o accelerare a vitezei de cretere
urmat de osificarea precoce a cartilajelor de cretere (talia
final va fi mic) i probleme de adaptare psiho-social pentru
pacieni i familiile acestora.

Diagnostic clinic:
interogatoriu amnunit, privind folosirea de
hormoni sexuali sub form de produse cosmetice sau
medicamente;
evaluarea gradului de dezvoltare sexual (ce
caractere sunt prezente, la ce vrst i n ce ordine au
aprut), taliei, greutii;
cercetarea existenei n familie a unor cazuri
asemntoare.
145

Pubertatea

Diagnostic paraclinic:
dozarea bazal FSH i LH i dup testul la Gn-RH;
dozarea estradiolului, testosteronului, 17 OH
progesteronului;
radiografie de pumn, pentru aprecierea vrstei osoase
(ea va fi, n toate cazurile, de pubertate precoce, mult
avansat fa de vrsta cronologic);
explorare imagistic a SNC (CT sau RMN), pentru
depistarea leziunilor tumorale;
explorare imagistic a abdomenului i pelvisului
(ecografie, CT, RMN), pentru depistarea leziunilor
tumorale: suprarenale, ovariene sau testiculare.

Tratament
Cauzal al leziunilor ce stau la originea secreiei
premature de hormoni sexuali.
n cazurile de pubertate precoce gonadotrofindependent idiopatic se administreaz analogi de
Gn-RH, ce determin o inhibare a secreiei de FSH i
LH.Preparate: Triptorelin, Dipherelin, care se
administreaz injectabil, la un interval de 28 de zile.

IMPORTANT !
Asigurai o atmosfer calm, de ncredere i
suport moral att pentru micuii pacieni, ct i
pentru familiile lor!
Explicai pacienilor (pe nelesul lor) ceea ce li se
ntmpl i dai-le date sumare privind igiena
personal (mai ales la fetiele care au deja
menstr).
146

Elemente de nursing n endocrinologie

Explicai-le prinilor c maturizarea, din punct


de vedere fizic, a copiilor cu pubertate precoce nu
presupune i o maturizare psihologic.De aceea
,discrepana dintre aparena fizic i maturizarea
psihologic i psihosexual poate crea probleme.
Copiii cu pubertate precoce pot cdea mult mai
uor victime abuzurilor sexuale.
Avertizai prinii asupra necesitii controalelor
periodice (la 4-6 luni) ,pentru bilanul clinic,
hormonal i al vrstei osoase.
Insistai asupra respectrii administrrii la exact
28 de zile a analogilor de Gn-RH.
Consilierea psihologic este necesar n funcie de
gravitatea cazului i condiiilor socio-familiale.

147

Pubertatea

XW

148

Elemente de nursing n endocrinologie

8. TULBURRILE DE CRETERE
n procesul de cretere, sunt implicai factori genetici
(talia parental), factori nutriionali i metabolici (maladiile
cronice, malnutriia, factorii socio-economici pot afecta
procesul de cretere) i factori hormonali (hormonul de
cretere, hormonii tiroidieni, hormonii sexuali).
Creterea normal poate fi mprit n trei stadii:
Mica copilrie (0-2 ani), cnd procesul de cretere
depinde, n mare msur, de factorii nutriionali.
Copilria (2- 9 ani), cnd procesul de cretere
depinde, mai ales, de hormonul de cretere i
hormonii tiroidieni.
Pubertatea (> 10 ani), cnd procesul de cretere este
o rezultant a aciunilor combinate dintre hormonul
de cretere i hormonii sexuali. n aceast etap, are
loc puseul de cretere pubertar i procesul de
maturare osoas.
Talia final poate fi considerat atunci cnd viteza de
cretere scade sub 2 cm. pe an i, pe radiografia de pumn,
cartilajele de cretere sunt nchise.
Datorit determinrii genetice a taliei finale, se poate face
o estimare a acesteia innd cont de talia prinilor.Aceast
estimare se numete talie int i se poate calcula cu urmtoarea
formul: [(talia mamei + talia tatlui) / 2 ]+ 6,5 (la biei), sau
6,5 (la fete).Bineneles c exist diferene ntre talia int i
cea final, care uneori merg i pn la 10 cm.(42)
149

Tulburrile de cretere

Metode de apreciere a creterii


1. Morfograma permite aprecierea dimensiunilor
corpului: talie, greutate, circumferina capului, toracelui,
abdomenului, diametrului biacromial i a celui bitrohanterian,
distanei suprasternal-sol i distanei pubis-sol.Instrumentele
necesare sunt: taliometrul sau stadiometrul (foto.11), cntarul,
metrul de croitorie i pelvimetrul (foto.12).Datele obinute se
compar cu valorile medii pentru vrst i sex, pe care le gsim
n tabele de specialitate. Prin aceast comparaie, se poate
stabili dac dimensiunile respective se ncadreaz n limitele
normalului sau nu. Msurarea taliei se face n clinostatism,
pentru copii 0-2 ani, i n ortostatism, pentru cei peste 2 ani.Se
utilizeaz taliometrul sau stadiometrul i este nevoie de doi
examinatori, pentru copilul mic (pentru a-l menine cu piciorele
ntinse i perfect alungit) i de un examinator, pentru copilul
mare, care trebuie s menin o poziie dreapt, cu privirea
nainte, n plan orizontal. Pentru minimalizarea erorilor, de la o
msurtoare la alta, se recomand folosirea aceluiai taliometru
de ctre acelai examinator. Pentru calcularea vitezei de
cretere (cm / an), msurtorile trebuie fcute la 6 luni. Pornind
de la talia copilului exprimat n deviaii standard, se poate
defini vrsta statural: vrsta medie a unui copil de aceeai
talie. Pentru msurarea greutii, se folosete cntarul, iar,
pentru aprecierea circumferinelor i a distanelor (suprasternalsol, pubis-sol), se folosete metrul de croitorie. Pentru
aprecierea diametrelor biacromial i bitrohanterian, se folosete
pelvimetrul.

150

Elemente de nursing n endocrinologie

Foto 11. Stadiometrul


(taliometrul) Harpenden
2. Radiografia de
pumn permite aprecierea
vrstei osoase, n funcie
de nucleii de osificare
(foto.13). Rezultatul se
obine prin compararea
cu date din atlase
radiologice
cel
mai
frecvent folosit fiind cel
al lui Greulich i Pyle.
Diferena ntre vrsta
cronologic i vrsta
osoas ofer o estimare a
ritmului de cretere.

Foto 12. Pelvimetrul


(utilizat n aprecierea
perimetrelor: biacromial
i bitrohanterian)

Foto 13. Radiografia de pumn


utilizat n aprecierea vrstei osoase
151

Tulburrile de cretere

3. Examenul clinic pentru aprecierea strii de nutriie i


decelrii unor afeciuni cronice, precum i pentru aprecierea
stadiului pubertar (acolo unde este cazul).
4. Bilan hormonal: hormon de cretere, hormoni
tiroidieni, hormoni sexuali.

8.1. HIPOTROFIA STATURAL


Se definete ca o talie care se situeaz sub valorile
normale pentru vrst i sex.Cauzele sunt foarte variate
mergnd de la o talie mic constituional, familial (40% din
cazuri) i pn la afeciuni generale, cronice, cu impact asupra
strii de nutriie i metabolismului.Cauzele endocrine ale
hipotrofiei staturo-ponderale implic, n primul rnd, deficitul
de hormon de cretere (nanism hipofizar), deficitul de hormoni
tiroidieni (mixedemul congenital), disgenezii gonadice
(sindromul Turner).

Diagnosticul clinic:
consemnarea greutii la natere i a taliei prinilor
(pentru aprecierea taliei int); antecedente n familie
de hipotrofie statural;
morfograma va avea un aspect diferit, n funcie de
etiologia hipotrofiei: toate dimensiunile sunt
micorate proporional (nanism hipofizar), talia cu
dimensiuni mai mici ca normalul n timp ce
greutatea i circumferinele sunt nemodificate
(mixedem congenital);
152

Elemente de nursing n endocrinologie

examenul clinic, care poate aprecia semnele de


hipotiroidie, stadiul de dezvoltare pubertar
(precipitat n cazul pubertii precoce), malformaii
somatice (sindromul Turner);
calcularea vitezei de cretere n ultimile 6-12 luni,
utiliznd datele nscrise n dosarul medical al
copilului.

Diagnosticul paraclinic:
radiografia de pumn pentru aprecierea vrstei osoase;
dozri hormonale: GH bazal i dup test de stimulare
(hipoglicemie, efort fizic, arginin), IGF1, care vor
avea valori sczute, n nanismul hipofizar; TSH
crescut cu fT4 sczut, n mixedemul congenital;
examen genetic (cariotip i cromatina sexual)
necesar n disgeneziile gonadale, care se nsoesc de
hipotrofie staural.

Tratament:
hipotrofia din nanismul hipofizar i sindromul
Turner beneficiaz de tratament cu hormon de
cretere recombinant;
hipotrofia din mixedemul congenital beneficiaz de
tratamentul cu hormoni tiroidieni;
n afeciunile generale, tratamentul i echilibrarea
bolii de baz vor avea un impact pozitiv i asupra
procesului de cretere.

153

Tulburrile de cretere

IMPORTANT !
Dezbrcai complet copilul nainte de efectuarea
morfogramei !
Copilul mic trebuie msurat n poziie culcat,
asigurndu -se alungirea complet a corpului.
Asigurai-v c spatele capului, coloana dorsal,
fesele i tlpile copilului msurat vin n contact cu
taliometrul.
Avertizai prinii asupra efectelor secundare ale
tratamentului
cu
hormon
de
cretere
recombinant : lipoatrofie la locul de injectare al
preparatului,
hipertensiune
intracranian
benign (extrem de rar).
Exersai mpreun cu prinii administrarea
injectabil a hormonului de cretere i insistai
asupra schimbrii periodice a locului de injecie
pentru evitarea lipoatrofiei.

154

Elemente de nursing n endocrinologie

9. MENOPAUZA
Oprirea menstruaiei n jurul vrstei de 45-50 de ani, ca
urmare a pierderii activitii foliculare ovariene poart numele de
menopauz fiziologic. Debutul sub 40 de ani se ncadreaz n
menopauza precoce, care poate fi idiopatic sau rezultant a unor
stri patologice (tumori sau infecii ale tractului reproductiv,
malnutriie, intervenii chirurgicale n sfera genital).
Menopauza este precedat de o perioad variabil,
numit premenopauz, care se caracterizeaz prin cicluri
anovulatorii i tulburri ale ciclului menstrual i urmat de o
perioad, numit post-menopauz (considerat la 4-6 ani de la
menopauz).

Semne i simptome:
bufeuri de cldur (mai ales nocturne) care se pot
asocia sau nu cu transpiraii profuze;
atrofia tractului genital (atrofia mucoasei vaginale i
scderea lubrefierii vaginale) poate duce la instalarea
vaginitei atrofice, dispareuniei;
scderea elasticitii tegumentelor (prin privare
estrogenic) i diminuarea prului pubian i axilar
pn la dispariie iar ocazional poate aprea i
alopecie;

155

Menopauza

atrofia tractului urinar- cistita atrofic poate genera


disurie, polachiurie i uneori chiar incontinen
urinar;
tulburri ale sistemului nervos- vertij, palpitaii,
iritabilitate, nervozitate, anxietate.
Complicaiile cele mai frecvente n menopauz sunt cele
rezultate prin carena estrogenic: osteoporoza de menopauz,
degradarea funciilor cognitive, creterea incidenei afeciunilor
cardio-vasculare.

Diagnostic:
perioad de amenoreee de peste un an la o femeie
peste 45 de ani;
dozri hormonale: estradiol sczut, FSH i LH cu
valori foarte mari

Tratament:
Fiind un proces natural, tratamentul nu este necesar dect
atunci cnd simptomatologia este extrem de zgomotoas i
pentru prevenirea complicaiilor.
preparate cu estrogeni naturali (pentru substituia
estrogenic) i progestative (pentru protecia
endometrului de hiperplazie sau cancer);n cazurile
n care femeia nu mai are uter (ex.intervenii
chirurgicale) se administreaz doar preparate cu
estrogeni naturali;calea de administrare poate fi oral
sau percutan;
preparate de calciu i vitamin D pentru prevenirea
instalrii osteoporozei.
156

Elemente de nursing n endocrinologie

IMPORTANT !
Insistai asupra regimului de via sntos:
activitate fizic zilnic (30-40 min.), evitarea
fumatului, consumului de cafea, alcool i
condimente.
Discutai cu pacienta despre beneficiile i riscurile
tratamentului de substituie hormonal n
menopauz. (Contraindicaiile absolute ale
tratamentului de substituie hormonal sunt :
neoplazie mamar sau uterin hormonodependent, accidente tromboembolice n
antecedente, afeciune hepatic activ sau
cronic. Efectele secundare ale tratamentului de
substituie hormonal sunt : tensiunea mamar,
sngerri genitale, cefalee, cretere n greutate,
retenia de lichide.)
Explicai pacientelor necesitatea explorrilor
premergtoare tratamentului de substituie
hormonal (mamografie sau/ i ecografie
mamar, examen ginecologic i ecografie pe cale
endovaginal, pentru msurarea endometrului,
teste biochimice de rutin, pentru aprecierea
funciei hepatice).
Pacientele care refuz sau au contraindicaii
pentru tratamentul de substituie hormonal pot
apela la o terapie simptomatic pe baz de
fitoestrogeni (Klimaktoplant) sau Cimicifuga
racemosa (Klimadynon).
157

Menopauza

XW

158

Elemente de nursing n endocrinologie

10. OBEZITATEA
Obezitatea este o afeciune metabolic datorit unui
dezechilibru energetic, care duce la o cretere ponderal, prin
exces de esut adipos.Ea reprezint una din cele mai grave
ameninri asupra sntii, din cauza riscului de diabet
zaharat, hipertensiune arterial, boli cardio-vasculare i
cancer.n definirea i clasificarea obezitii, se utilizeaz
indicele de mas corporal (IMC) care se calculeaz cu jutorul
unei formule simple, utiliznd talia i greutatea subiectului:
IMC= greutatea (kg) / talia (m)
n funcie de valoarea IMC se poate aprecia dac o
persoan este normoponderal, supraponderal sau obez
(tabel 6)
Tabel 6. Clasificarea greutii n funcie de IMC
IMC (kg/m)
STATUS PONDERAL
18-24
normoponderal
25-29
supraponderal
30-39
obez
> 40
obezitate morbid
Din punct de vedere a distribuiei esutului adipos,
obezitatea poate fi de tip ginoid (dispunere la nivelul feselor i
coapselor) sau de tip android (dispunere la nivelul abdomenului
159

Obezitatea

i trunchiului).ncadrarea n una din cele dou categorii se face


prin calcularea raportului dintre circumferina taliei i
circumferina oldurilor (raport talie / old).Dac raportul are o
valoare peste 0,8, obezitatea este de tip android, dac este sub
0,8, obezitatea este de tip ginoid.(27)

Diagnosticul clinic:
msurarea taliei i greutii i calcularea indicelui de
mas corporal;
msurarea circumferinei taliei i oldurilor, pentru
ncadrarea n tipul ginoid sau android de obezitate;
cercetarea antecedentelor familiale de : obezitate,
hipertensiune arterial, diabet zaharat;
calcularea numrului de calorii consumate zilnic,
raportat la consumul de energie;
istoricul evoluiei obezitii, obiceiuri alimentare, stil
de via (26).

Diagnosticul paraclinic:
glicemie, profil lipidic complet, examen de urin,
uricemie;
TSH, fT4;
electrocardiogram.

Tratament:
Regim hipocaloric adaptat consumului energetic
zilnic (32);
Activiti fizice zilnice, a cror durat trebuie
crescut progresiv;

160

Elemente de nursing n endocrinologie

Orlistat (Xenical) blocheaz absorbia grsimilor la


nivel intestinal; sibutramina (Reductil) scade apetitul
i determin o cretere a consumului energetic;
Tratament chirurgical (gastroplastie, banding gastric)
n cazurile de obezitate morbid (55).

IMPORTANT !
Explicai, cu rbdare, valoarea caloric pentru
fiecare aliment i nvai pacientul s-i calculeze
singur numrul de calorii consumate pe zi.
ncurajai pacienii s-i noteze ntr-un jurnal ce,
unde i cnd mnnc ,pentru identificarea
situaiilor care duc la o supraalimentaie.
Insistai asupra nocivitii " mncatului o dat pe
zi " sau a multiplelor " gustri " ntre mesele
principale.
n cadrul dietelor hipocalorice pentru prevenirea
constipaiei, se recomand consumul de alimente
cu coninut crescut n fibre.
Recomandai un consum sczut de sare, pentru
simplul fapt c sarea duce la creterea apetitului
alimentar.
ncurajai orice fel de activitate fizic, n limitele
strii de sntate a bolnavului.
La cei cu obezitate morbid, insistai asupra
regulilor de igien, pentru prevenirea leziunilor
cutanate dintre faldurile de grsime.

161

Obezitatea

Nu recomandai diete extrem de restrictive (sub


1000 kcal/zi) la domiciliu ,pentru c sunt posibile
accidente nedorite.
Pentru prevenirea obezitii la copii, nvai
prinii s evite supraalimentarea acestora ;
descurajai-i n utilizarea alimentelor pe post de
recompens sau consolare (3).

162

Elemente de nursing n endocrinologie

11. URGENE N ENDOCRINOLOGIE


Urgenele endocrinologice nsumeaz o serie de stri
patologice extrem de severe, care uneori nu sunt recunoscute,
ducnd la ntrzierea punerii diagnosticului i aplicarea
tratamentului corect. Incidena real nu este bine definit,
tocmai prin nerecunoaterea unei urgene, ca fiind de natur
endocrin. Situaii care pun n pericol viaa pacienilor pot
aprea i la cei deja diagnosticai cu endocrinopatii, dar i ca
form de debut a unei boli endocrine. Recunoaterea rapid a
urgenelor endocrine i instituirea terapiei adecvate sunt
obligatorii pentru evitarea complicaiilor severe sau chiar a
decesului (51).

11.1. CRIZA TIREOTOXIC


Reprezint o manifestare relativ rar n hipertiroidie, ea
aprnd la mai puin de 10% din pacienii spitalizai pentru
hipertiroidism. Nediagnosticat i netratat, determin o
mortalitate de 80-90%. Chiar i n condiiile unui tratament
precoce i corect, rata mortalitii poate merge pn la
20%.(51,52,59)

Factori precipitani:
infecii;
cetoacidoza diabetic;
traumatisme;
163

Urgene n endocrinologie

intervenii chirurgicale;
parturiie;
infarct miocardic acut, tromboembolism pulmonar;
traumatisme i intervenii chirurgicale pe tiroid;
tratamentul cu I131;
administrarea de substane cu coninut crescut de
iod;
ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez.

Manifestri clinice:
tulburri de termoreglare: temperatur crescut,
transpiraii intense;
manifestri neurologice: hiperreflexie, com, stri
psihotice;
manifestri cardio-vasculare: fibrilaie atrial, tahicardie, hipertensiune, insuficien cardiac congestiv;
tulburri respiratorii: dispnee, tahipnee;
tulburri gastro-intestinale: diaree, dureri abdominale, greuri vrsturi.

Diagnostic:
diagnosticul diferenial ntre o hipertiroidie comun
i criza tireotoxic se face numai pe baza examenului
clinic, care evideniaz disfuncia acut de organ;
teste hormonale: dozarea fT4 i T3 arat valori
crescute n special T3;
teste de rutin (efectuate n toate tipurile de urgene):
hemogram, biochimie, examen de urin, ECG,
radiografie toracic etc.
164

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament:
terapie intensiv pentru echilibrare hemodinamic,
respiratorie i combaterea hipertermiei: administrare
de fluide intravenos, oxigenoterapie, clorpromazin i
asigurarea unei rciri externe (cearafuri umede
reci)-atenie nu utilizai aspirina ca mijloc antipiretic,
ci numai paracetamol!
identificarea i tratarea factorilor precipitani
(infecii, afeciuni cardio-vasculare);
blocarea eliberrii de hormoni tiroidieni i a efectului
lor n circulaie: antitiroidiene de sintez n doze
mari (propiltiouracil 1000-1500mg pe zi) la intervale
regulate (4-6 ore); la o or de la administrarea
antitiroidienelor de sintez, se poate iniia
administrarea de soluie Lugol :8 picturi la fiecare 6
ore; propranolol 80-120 mg la 6 ore; hemisuccinat de
hidrocortizon 100mg la 8 ore.

11.2. COMA MIXEDEMATOAS


Reprezint o manifestare extrem de rar a unui
hipotiroidism sever.Rata mortalitii poate depi 60% i, chiar
n cazurile corect diagnosticate i tratate, ea poate ajunge pn
la 30%.Coma mixedematoas se manifest la persoanele n
vrst (peste 60 de ani), sexul feminin fiind cel mai afectat.Este
vorba de persoane care sunt diagnosticate cu hipotiroidie,
neglijate terapeutic i care n anotimpul rece, datorit aciunii
factorilor stresani termoregulatori prezint o decompensare a
hipotiroidiei.(51,52,59)
165

Urgene n endocrinologie

Factori precipitani:

hipotermia;
infecii (pneumonii);
infarct miocardic sau insuficien cardiac;
accident vascular cerebral;
detres respiratorie drog-indus (anestezice, sedative,
tranchilizante);
hemoragii.

Manifestri clinice:
alterarea strii de contien de la stupor, obnubilare,
pn la starea de com, cu posibila apariie a strilor
psihotice;
hipotermia (sub 23 C) sau absena febrei, n ciuda
infeciei severe;
insuficien respiratorie, hipoventilaie mediat
central;
semne de hipotiroidism;
anorexie, dureri abdominale, distensie abdominal,
constipaie, ileus paralitic.

Diagnostic:
teste hormonale: valori foarte mari ale TSH, cu
valori mici sau nedetctabile de fT4 i T3;
teste de rutin: hiponatremie, hipoglicemie,
creatinfosfochinaz i lactic dehidrogenaza crescute;
ECG: bradicardie, voltaj sczut, modificri
nespecifice ale undei ST, torsada vrfurilor.
166

Elemente de nursing n endocrinologie

Tratament:
terapie intensiv, pentru echilibrare hemodinamic,
respiratorie i combaterea hipotermiei: administrare
de fluide intravenos (cnd Na<120 mmol/l
administrare de soluie salin hipertonic), oxigenoterapie (suport ventilator pentru una dou zile n
cazurile severe), nclzire n mod pasiv prin
acoperirea pacientului cu pturi (51,52);
identificarea i tratarea factorilor precipitani
(infecii, afeciuni cardio-vasculare);
tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni: n
lipsa preparatelor injectabile, administrarea acestora
se poate face pe sond nazo-gastric, dei absorbia
va fi mult mai mic; dozele variaz, n funcie de
greutatea pacientului i de patologia cardio-vascular
asociat; n general, se ncepe cu doze mici: 25g
tiroxin pe zi 5-6 zile, cu creterea ulterioar,
treptat, a dozei;exist i o alt schem cu doze mari
(300-500g tiroxin doz iniial urmat de
administrarea a 50-100g tiroxin zilnic);
hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg i.v., la 8
ore, pn la ameliorarea strii pacientului.

11.3. APOPLEXIA HIPOFIZAR


(COMA HIPOFIZAR)
Este cauzat de infarctizarea hemoragic a unei tumori
hipofizare i are o inciden foarte mic: 0,6-9,1% din tumorile
hipofizare tratate chirurgical.Cele dou sexe sunt afectate n
mod egal.Dei este o eventualitate foarte rar de evoluie a unei
tumori hipofizare, potenialul letal al acestei urgene
endocrinologice face necesar recunoaterea sa precoce i
instituirea unei terapii adecvate (59).
167

Urgene n endocrinologie

Factori precipitani:
administrarea de anticoagulante n eventualiti ca:
hemodializ, intervenii chirurgicale pe cord;
hipertensiune arterial;
creterea presiunii intracraniene;
teste dinamice: testul de toleran la insulin, testul
la TRH, testul la Gn-RH;
medicamente: estrogeni, bromocriptin, aspirin;
radioterapia hipofizei.

Semne clinice:

cefalee sever;
greuri, vrsturi;
fotofobie;
pierderea contienei;
tulburri de vedere care pot merge pn la orbire;
colaps.

Diagnostic:
rezonan magnetic nuclear (RMN) sau computer
tomografie (CT) a regiunii hipotalamo-hipofizare;
dozri hormonale: cortisol plasmatic, PRL, FSH,
LH, estradiol, testosteron, TSH, fT4, ACTH;
teste uzuale: hemogram, biochimie.

Tratament:
100 mg hidrocortizon injectabil intramuscular la 6
ore pn la ieirea din criz;
intervenie neurochirurgical care va duce la
ameliorarea sau dispariia semnelor oculare;
msuri standard de susinere cardio-pulmonar.

168

Elemente de nursing n endocrinologie

11.4. INSUFICIENA
CORTICO-SUPRARENAL ACUT
Este o manifestare extrem de sever a insuficienei
corticosuprarenale cronice, care pune n pericol viaa
pacientului, n lipsa unui tratament adecvat.Cei mai afectai
sunt cei cu insuficien cortico-suprarenal, deja diagnosticat,
i cei care au urmat tratament cu glucocorticoizi pentru o
perioad ndelungat de timp (59).

Factori precipitani:
boli intercurente;
traumatisme;
ntreruperea intempestiv a tratamentului cu
glucocorticoizi;
leziuni hemoragice, necrotice sau trombotice ale
suprarenalelor.

Semne clinice:
hipotensiune pn la colaps cardio-vascular i
deshidratare;
greuri, vrsturi, dureri abdominale (care pot mima
un abdomen acut), letargie, febr, stare confuzional,
com.

Diagnostic:
dozri hormonale: cortizol plasmatic cu valori
extrem de sczute;
alte
dozri:
hiponatremie,
hiperpotasemie,
hipoglicemie, anemie normocrom, normocitar.
169

Urgene n endocrinologie

Tratament:
naintea oricrei manevre terapeutice, se va recolta
snge pentru dozarea cortizolului plasmatic;
hidrocortizon injectabil intramuscular, 100 mg la 6
ore, sau hemisuccinat de hidrocortizon intravenos,
100 mg la 6 ore; dozele vor fi ajustate, n funcie de
valorile tensiunii arteriale, i vor fi sczute treptat. pe
msur ce starea general a pacientului se
mbuntete; dup cteva zile, n momentul cnd
pacientul poate primi tratamentul oral, se va trece la
preparate de hidrocortizon sau prednison per os
(51,52);
soluii saline perfuzabile (ser fiziologic 1000ml n
primele 4 ore); soluii glucozate perfuzabile, atunci
cnd valorile glicemiei sunt mici.

11.5. CRIZA PAROXISTIC HIPERTENSIV


DIN FEOCROMOCITOM
Este o urgen medical major, care necesit ngrijiri
ntr-un serviciu de terapie intensiv.Este o manifestare n
cadrul feocromocitomului, atunci cnd exist factori
precipitani i de risc.Orice pacient care se prezint cu
hipertensiune sever i tahicardie, mai ales dac este tnr i
prezint factori de risc, poate fi suspicionat de o criz
hipertensiv, n cadrul unui feocromocitom (59).

Factori de risc:
neoplazie endocrin multipl de tip 2;
neurofibromatoza de tip 1;
ataxia telangiectazic.
170

Elemente de nursing n endocrinologie

Factori precipitani:

spontan;
exerciiul fizic;
presiuni asupra abdomenului;
medicamente: guanetidina, glucagonul, naloxonul,
metoclopramida, antidepresive triciclice (51).

Semne clinice:
valori tensionale extrem de mari (> 200 mmHg
maxima);
palpitaii, transpiraii, paloare, cefalee sever;
anxietate, tremurturi, senzaie de moarte iminent;
dureri abdominale.
Tulburri ale contienei (encefalopatie hipertensiv).

Diagnostic:
dozri hormonale: metanefrine urinare crescute,
catecolamine i metanefrine plasmatice crescute;
ECG: tahicardie sinusal, pn la tulburri
paroxistice de ritm;
teste uzuale: hemogram, biochimie.

Tratament:
monitorizare ntr-un serviciu de terapie intensiv;
fenoxibenzamin 10 mg, administrare oral de trei
ori pe zi; doza poate fi crescut, pn la un maxim de
240 mg pe zi; dup 48 de ore de administrare a
fenoxibenzaminei, poate fi administrat i propranolol, n doz de 40 mg, de trei ori pe zi (51,59);
171

Urgene n endocrinologie

atenie la efectele secundare ale terapiei


antihipertensive utilizate: hipotensiune postural,
uscciunea mucoaselor, greuri !

IMPORTANT !
Obiectivele principale n faa unei urgene
endocrinologice
Asigurarea cilor respiratorii permeabile: dac
pacientul este comatos sau obnubilat, se
recomand manevre manuale de permeabilizare
ale cilor respiratorii sau chiar intubaie
endotraheal.
Asigurarea ventilaiei .
Asigurarea oxigenrii .
Monitorizare ECG .
Instalarea uneia sau mai multor linii venoase,
pentru administrarea soluiilor perfuzabile i a
medicaiei specifice.
Termometrizarea pacientului i asigurarea
normalizrii temperaturii prin mijloace fizice i
prin medicaie adecvat.

172

Elemente de nursing n endocrinologie

12. EFECTUAREA TESTELOR


HORMONALE
12.1. Testul la TRH
Indicaii: diagnosticul bolilor tiroidiene.
Contraindicaii: la pacienii cu astm bronic i
cardiopatie ischemic, acest test trebuie efectuat cu precauie,
datorit efectului de spasm pe musculatura neted a TRH.
Principiul metodei: n urma administrrii de TRH,
valorile TSH trebuie s cresc la persoanele cu axul tireotrop
integru.
Efecte secundare: ameeli, gust metalic, senzaie de
miciune imperioas, nroirea tegumentelor.
Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
prealabil.
Materiale necesare: 3 vacutainere de 5 ml. siliconat fr
aditiv, 200 g TRH (la adult), 7 g/kg TRH( la copil).
Procedur: se preleveaz 5 ml snge (pentru dozarea
TSH) i se injecteaz imediat i.v. doza de TRH.La 20 i 60 de
minute se preleveaz nc 2 probe de snge, pentru dozarea
TSH.(4, 8, 10, 45, 47)

12.2. Testul de stimulare al GH la insulin


Indicaii: aprecierea rezervei de GH.
Contraindicaii: vrsta peste 60 de ani, epilepsie,
cardiopatie ischemic, insuficien hipofizar sever.
173

Efectuarea testelor hormonale

Principiul metodei: n urma stressului indus de


hipoglicemie, se produce o stimulare a secreiei de GH, la
persoanele cu secreie intact de GH.
Efecte secundare: transpiraii, palpitaii, pierderea
contienei, convulsii.
Pregtirea pacientului: se cntrete, se efectueaz
ECG, nu va mnca n cursul nopii (apa este permis), va fi
culcat pe toat perioada efecturii testului.
Materiale necesare: 6 vacutainere de 5 ml. siliconat fr
aditiv, 6 vacutainere 3 ml. pentru glicemie, teste pentru
determinarea glicemiei, soluie perfuzabil glucoz, 10 %, 250
ml., insulin actrapid, 0,1 U/kg corp.
Procedur: se monteaz o flexul n plica cubital,
pentru a permite accesul rapid la ven, n caz de nevoie; se
recolteaz 5ml snge, pentru dozarea GH, i 3 ml snge, pentru
dozarea glicemiei; se injecteaz doza de insulin (calculat, n
funcie de greutatea pacientului) intravenos i se fac prelevri
de snge, pentru GH i glicemie la: 30, 45, 60, 90, 120 min;
dac nu sunt semne clinice de hipoglicemie, la 45 de minute
doza de insulin se repet i se continu testul de la timpul 0;
pe toat perioada testului, pacientul este supravegheat de medic
i nurs; se noteaz momentul apariiei semnelor clinice de
hipoglicemie; pentru ca testul s fie validat, trebuie ca glicemia
s scad cu 50% fa de valoarea iniial (< 40mg/dl ) i
pacientul s prezinte semne clinice de hipoglicemie; cu ajutorul
testelor, se va controla glicemia din sngele capilar, pentru a
avea un rezultat rapid n caz de urgen; dup terminarea
testului, subiectul poate mnca i va fi supravegheat nc dou
ore.
Protocol de urgen pentru tratarea hipoglicemiei n
timpul testului la insulin
174

Elemente de nursing n endocrinologie

Materiale necesare: alimente lichide (lapte, suc), alimente


solide (pine, biscuii), glucoz pudr, soluie glucozat 10%,
teste pentru glicemie, 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon
(HHC).
Copil contient: va primi un pahar de lapte, n care s-au
dizolvat 2-4 lingurie de glucoz pudr; dac simptomatologia
nu dispare, se vor administra oral 5-20 ml soluie de glucoz
20%.Nu abandonai testul n aceast situaie!
Copil devenit rapid incontient: nu se ncearc tratament
oral, administrare intravenoas de soluie glucozat 10%, 2ml/ kg,
intr-un interval de 3 minute, apoi se continu perfuzia, ntr-un
ritm de 0,1 ml/kg/min, pn cnd copilul i recapt contiena
i poate primi oral lichide dulci. Dac nici dup administrarea
de glucoz intravenos copilul nu devine contient, se poate
administra HHC (50-100 mg) (39).

12.3. Testul de stimulare al GH la arginin


Indicaii: aprecierea rezervei de GH.
Contraindicaii: pacienii cu afeciuni hepatice i renale.
Principiul metodei: arginina stimuleaz secreia de GH
la persoanele cu secreie intact de GH.
Efecte secundare: greuri, vrsturi, ameeli, nroirea
tegumentelor, iritaie la locul perfuziei.
Pregtirea pacientului: dup o noapte de post, pacientul
este n repaus, n pat cu cel puin 30 de minute naintea
nceperii testului.
Materiale necesare: 5 vacutainere, 5ml siliconat fr
aditiv, soluie arginin hidroclorhid 250 ml (conine 12,5g
arginin adic 50mg/ml).

175

Efectuarea testelor hormonale

Procedur: se monteaz o perfuzie cu soluie de arginin


hidroclorhid, care se va administra dup prima prelevare de
snge, pentru dozarea GH; se administreaz perfuzia timp de
30 min, cantitatea necesar fiind calculat, n funcie de
greutatea copilulului (0,5g arginin/kg corp sau la soluia ce
conine 12,5 g arginin 10ml/kg corp); se preleveaz probe de
snge la 30, 60, 90 i 120 min de la nceperea perfuziei, pentru
dozrile de GH. (39)

12.4. Testul la clonidin


Indicaii: aprecierea rezervei de GH.
Contraindicaii: pacieni cu hipotensiune arterial,
intoleran la clonidin.
Principiul metodei: clonidina ( 2 receptor agonist)
stimuleaz secreia de GH.
Efecte secundare: cefalee, ameeli, greuri, uscciunea
mucoaselor, scderea tensiunii arteriale, sedare.
Pregtirea pacientului: dup o noapte de post, pacientul
este n repaus , n pat cu cel puin 30 min nainte de nceperea
testului.
Materiale necesare: 6 vacutainere 5ml siliconat fr
aditiv, 0,15 mg clonidin / m2 de suprafa corporal (suprafaa
corporal=taliax 0,92) sau doz unic, 25g clonidin.
Procedur: se monteaz o linie venoas ; dup 30 min,
se recolteaz prima prob de snge,, pentru dozarea GH i se
administreaz oral doza de clonidin apoi se fac recoltri la 30,
60, 75, 90 i 120 minute, de la prima recoltare.La fiecare 30 de
minute, se msoar tensiunea arterial.La sfritul testului,
pacientul poate lua o gustare i se va putea ridica din pat,
atunci cnd tensiunea arterial este normal.(39)
176

Elemente de nursing n endocrinologie

12.5. Testul de inhibiie al GH la hiperglicemie


Indicaii: suspiciunea clinic de acromegalie sau
gigantism cu valori bazale normale ale GH.
Contraindicaii: pacienii cu diabet zaharat.
Principiul metodei: n mod normal, hiperglicemia
reduce secreia de GH; n acromegalie i gigantism valorile GH
nu se reduc, ci, uneori, pot crete paradoxal n timpul testului.
Efecte secundare: greuri, simptome vaso-vagale.
Pregtirea pacientului: post cu 10-16 ore naintea
testului; pacientul poate bea cantiti mici de ap.
Materiale necesare: 5 vacutainere 5ml siliconat fr
aditiv, 5 vacutainere 3ml pentru glicemie, 75 g glucoz pulvis
(la adult).
Procedur: se recolteaz probe de snge, pentru dozarea
GH, i glicemie, apoi se administreaz glucoza dizolvat n ap
rece; se recolteaz la interval de : 30, 60, 90, 120 min probe de
snge, pentru GH i glicemie.(7)

12.6. Testul la glucagon al axei hipotalamo-hipofizare.


Indicaii: aprecierea secreiei de GH i ACTH/cortizol la
pacienii care au contraindicaie la testul cu insulin.
Contraindicaii: pacieni cu hipotiroidism, insuficien
corticosuprarenal cronic.
Principiul metodei: glucagonul stimuleaz eliberarea de
GH i ACTH printr-un mecanism hipotalamic.
Efecte secundare: stare de disconfort, greuri, vrsturi.
Pregtirea pacientului: post cu 10 ore nainte de
efectuarea testului;pacientul poate bea ap; administrarea de
steroizi trebuie ntrerupt cu 24 de ore nainte de test.
177

Efectuarea testelor hormonale

Materiale necesare:3 vacutainere 5ml siliconat fr


aditiv, 3 vacutainere 3ml pentru glicemie, glucagon 1mg la
adult (la o greutate peste 90 kg se administreaz 1,5 mg).
Procedur: se recolteaz probe de snge, pentru dozarea
GH, ACTH i glicemie, apoi se injecteaz intramuscular
glucagon; dozrile se repet la 150 i 180 min.(35, 40, 46)

12.7. Testul de stimulare la Gn-RH


Indicaii: diagnosticarea afeciunilor hipotalamohipofizare, din pubertatea precoce i pubertatea tardiv, la copii
cu valori sczute ale gonadotrofinelor.
Contraindicaii: nu sunt.
Principiul metodei: Gn-RH stimuleaz secreia de FSH
i LH din hipofiza anterioar.
Efecte secundare: greuri, vrsturi, cefalee, dureri
abdominale.
Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
special.
Materiale necesare: 3 vacutainere 5ml siliconat fr
aditiv, Gn-RH 2,5 g/kg corp (doza maxim 100g).
Procedur: se recolteaz snge, pentru dozarea FSH i
LH, i se injecteaz intravenos doza calculat de Gn-RH;
dozrile se repet la 20 i 60 min.(62, 63)

12.8. Testul de stimulare la hCG


Indicaii: la pacienii cu pubertate tardiv sau testicule
necoborte, pentru confirmarea esutului testicular activ.
Contraindicaii: nu sunt.

178

Elemente de nursing n endocrinologie

Principiul metodei: hCG este un hormon secretat n


timpul sarcinii, el stimuleaz secreia de androgeni via, LH.
Efecte secundare: astenie, cefalee.
Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
special.
Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fr
aditiv, hCG 1500 uniti, pentru copiii 0-2 ani, i 5000 uniti,
pentru copiii mai mari de 2 ani.
Procedur: ziua 0 se recolteaz snge pentru dozarea
testosteronului, apoi se administreaz subcutan doza de hCG,
n funcie de vrsta copilului; ziua 4, se recolteaz snge,
pentru dozarea testosteronului.(11, 17, 18, 19, 25, 50, 57)

12.9. Testul de inhibiie la dexametazon


Indicaii: pacienii cu hipercortizolism pentru aprecierea
etiologiei.
Contraindicaii: pacienii aflai n tratament cu
anticonvulsivante, spironolacton, tetracicline, estrogeni.
Principiul metodei: dexametazonul inhib secreia de
ACTH, respectiv cortizol, la persoanele cu axul corticotrop
intact; n acest mod, se testeaz rspunsul glandelor
suprarenale la ACTH.
Efecte secundare: nu sunt.
Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
special.
1 mg dexametazon overnight, cu msurarea
cortisolului plasmatic
Materiale necesare: 1 vacutainer 5ml siliconat fr aditiv,
dexametazon 1mg (oral sau injectabil intramuscular).

179

Efectuarea testelor hormonale

Procedur: la ora 23 se administreaz 1mg dexametazon,


iar dimineaa, la ora 8, se preleveaz snge, pentru dozarea
cortisolului plasmatic.
2 mg dexametazon x 2 zile, cu msurarea cortisolului
liber urinar
Materiale necesare: recipiente, pentru colectarea urinei,
dexametazon 4 mg.
Procedur: se colecteaz urina timp de trei zile n
containere, pentru fiecare 24 de ore (n vederea msurrii
cortizolului liber urinar, pentru fiecare container n parte); n
ziua a doua, se ncepe administrarea de dexametazon, 0,5 mg la
6 ore, timp de 48 de ore.
8 mg dexametazon overnight, cu msurarea
cortisolului plasmatic
Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fr
aditiv, 8 mg dexametazon.
Procedur: se preleveaz probe de snge, pentru dozarea
cortisolului plasmatic, dimineaa, la ora 8; la ora 23, se
administreaz 8 mg dexametazon i a doua zi, diminea, la ora
8 se preleveaz probe de snge, pentru dozarea cortizolului
plasmatic.
8 mg dexametazon x 2 zile, cu msurarea cortizolului
liber urinar
Materiale necesare: recipiente, pentru colectarea urinii,
dexametazon, 16 mg.
Procedur: se colecteaz urina timp de trei zile n
containere, pentru fiecare 24 de ore (n vederea msurrii
cortizolului liber urinar, pentru fiecare container n parte); n
ziua a doua, se ncepe administrarea de dexametazon, 2 mg la 6
ore, timp de 48 de ore.(39)

180

Elemente de nursing n endocrinologie

12.10. Testul standard de stimulare la ACTH


(Synacthen )
Indicaii: suspiciune clinic de
insuficien
corticosuprarenal.
Contraindicaii: nu se utilizeaz n primele dou
sptmni dup intervenii chirurgicale pe hipofiz.
Principiul metodei: evaluarea capacitii suprarenalei de
a produce cortizol dup stimularea cu ACTH sintetic
(Synacthen ).
Efecte secundare: reacii alergice (foarte rar).
Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
special.
Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fr
aditiv, 250 g Synacthen , la adult, iar la copil, 36g/kg corp.
Procedur: la ora 8 dimineaa, se preleveaz snge
pentru dozarea cortizolului plasmatic, apoi se injecteaz
cantitatea de Synacthen intravenos sau intramuscular; la ora
8:30, se preleveaz snge, pentru dozarea de cortizol
plasmatic.(1, 12, 41, 43, 49, 54)

12.11. Testul standard de stimulare la ACTH


(Synacthen ) n diagnosticul sd.adreno-genital
Indicaii: investigarea unui sindrom adreno-genital la
aduli i copii.
Contraindicaii: nu se utilizeaz n primele dou
sptmni dup intervenii chirurgicale pe hipofiz.
Principiul metodei: evaluarea capacitii suprarenalei de
a produce cortizol dup stimularea cu ACTH sintetic
(Synacthen ).La cei cu sindrom adreno-genital, se va produce
o hiperstimulare ale precursorilor (17 OH progesteron).
181

Efectuarea testelor hormonale

Efecte secundare: reacii alergice (foarte rar).


Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire
special.
Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fr
aditiv, 250 g Synacthen , la adult, iar la copil, 36g/kg corp.
Procedur: la ora 8 dimineaa, se preleveaz snge,
pentru dozarea cortizolului plasmatic i 17 OH progesteron,
apoi se injecteaz cantitatea de Synacthen intravenos ; la ora
8:30, se preleveaz snge, pentru dozarea de cortizol plasmatic
i 17 OH progesteron.(16, 38)

12.12. Testul de stimulare la ACTH (Synacthen Depot)


Indicaii: diagnosticul diferenial ntre forma primar i
secundar de insuficien corticosuprarenal.
Contraindicaii: nu sunt.
Principiul metodei: evaluarea capacitii suprarenalei de
a produce cortizol, dup stimulare prelungit cu ACTH sintetic.
Efecte secundare: reacii alergice (foarte rar).
Pregtirea pacientului: dac pacientul se afl deja n
tratament cu corticoizi (dar nu mai mult de dou sptmni), cu
24 de ore nainte de test, se nlocuiete cu dexametazon.
Materiale necesare: 6 vacutainere 5 ml siliconat fr
aditiv, 1mg Synacthen Depot.
Procedur: la ora 8 dimineaa, se preleveaz snge,
pentru dozarea cortizolului plasmatic, apoi se injecteaz
cantitatea de Synacthen intramuscular; la 60 min, 2, 4, 8, 24
ore se preleveaz snge, pentru dozarea de cortizol
plasmatic.(2, 14, 20, 29)

182

Elemente de nursing n endocrinologie

12.13. Testul de restricie hidric 1


(suspiciune clinic cert de diabet insipid)
Indicaii: suspiciune clinic de diabet insipid (central sau
nefrogenic) sau polidipsie primar.
Contraindicaii: alte cauze de poliurie cu polidipsie:
diabet zaharat, hipercalcemie, hipokaliemie, hipotiroidie,
infecii urinare, insuficien renal cronic, tratament cu
carbamazepine, clorpropramid sau litiu.
Principiul metodei: restricia de lichide n mod normal
duce, prin stimularea secreiei de ADH, la scderea volumului
urinar i creterea densitii urinare; acest lucru nu se ntmpl
la cei cu defict de ADH sau lips de receptivitate la ADH.
Efecte secundare: deshidratare sever, dac pacientul nu
este corect monitorizat pe durata testului.
Pregtirea pacientului: nu se restricioneaz consumul
de lichide pn la nceperea testului.
Materiale necesare: cntar, recipiente gradate de
colectare a urinii, urodensimetru.
Procedur: la ora 8 dimineaa, se cntrete pacientul i
se noteaz greutatea; din acest moment, nu se mai
administreaz lichide; din or n or, se cntrete pacientul, se
msoar i se noteaz diureza, densitatea i osmolalitatea
urinar; restricia de lichide trebuie oprit, atunci cnd
pierderea n greutate depete 5% sau pacientul declar c nu
mai poate tolera testul.(33, 56)

183

Efectuarea testelor hormonale

12.14. Testul de restricie hidric 2


(suspiciune clinic incert de diabet insipid)
Indicaii: test 1 de restricie la lichide, cu rezultate
neinterpretabile, sau nu a putut fi continuat o perioad
suficient de timp.
Contraindicaii: alte cauze de poliurie cu polidipsie:
diabet zaharat, hipercalcemie, hipokaliemie, hipotiroidie,
infecii urinare, insuficien renal cronic, tratament cu
carbamazepine, clorpropramid sau litiu.
Principiul metodei: restricia de lichide, n mod normal,
duce prin stimularea secreiei de ADH, la scderea volumului
urinar i creterea densitii urinare; acest lucru nu se ntmpl
la cei cu deficit de ADH sau lips de receptivitate la ADH.
Efecte secundare: deshidratare sever, dac pacientul nu
este corect monitorizat pe durata testului.
Pregtirea pacientului: se restricioneaz consumul de
alimente i lichide n noaptea de dinaintea testului; alcoolul,
cafeaua i fumatul sunt interzise n seara premergtoare
testului.
Materiale necesare: cntar, recipiente gradate de
colectare a urinii, urodensimetru.
Procedur: la ora 8 dimineaa se cntrete pacientul i
se noteaz greutatea; din acest moment, nu se mai
administreaz lichide; din or n or, se cntrete pacientul, se
msoar i se noteaz diureza, densitatea i osmolalitatea
urinar; restricia de lichide trebuie oprit, atunci cnd
pierderea n greutate depete 5%sau pacientul declar c nu
mai poate tolera testul.(33, 56)
184

Elemente de nursing n endocrinologie

12.15. Testul la ADH (Desmopressin)


Indicaii: diagnosticul diferenial ntre forma central i
nefrogen a diabetului insipid.
Contraindicaii: la cei cu insuficien cardiac i
cardiopatie ischemic.
Principiul metodei: n cazurile de diabet insipid central,
administrarea de ADH duce la normalizarea diurezei i
densitii urinare.
Efecte secundare: hiperhidratare (rar).
Pregtirea pacientului: se restricioneaz consumul de
alimente i lichide n noaptea de dinaintea testului; alcoolul,
cafeaua i fumatul sunt interzise n seara premergtoare
testului.
Materiale necesare: desmopresin (analog de ADH) 2mg
intramuscular, cntar, recipiente gradate de colectare a urinii,
urodensimetru.
Procedur: n timpul testului de restricie hidric, n
momentul n care osmolalitatea urinar este sub 30 mOsm-kg
(3 probe succesive), se administreaz 2 mg desmopressin i se
continu colectarea urinilor .Testul este considerat pozitiv i se
oprete cnd osmolalitatea urinar depete 750 mOsmkg.(39)

12.16. Testul de stimulare al calcitoninei


la pentagastrin
Indicaii: diagnosticul de certitudine al cancerului
tiroidian medular, atunci cnd valorile calcitoninei bazale sunt
neinterpretabile.
Contraindicaii: sarcin, astm bronic, boli coronariene,
hipertensiunea arterial sever, ulcer duodenal.
185

Efectuarea testelor hormonale

Principiul metodei: pentagastrina stimuleaz secreia de


calcitonin.
Efecte secundare: ameeli, tahicardie sau bradicardie,
greuri.
Pregtirea pacientului: nu este necesar.
Materiale necesare: 5 vacutainere 5 ml siliconate fr
aditiv, pentagastrin 0,5 g/ kg corp.
Procedur: cu 5 minute naintea injectrii de
pentagastrin, se preleveaz snge, pentru dozarea calcitoninei,
se injecteaz lent intravenos ntr-un interval de 3 minute doza
de pentagastrin; se recolteaz probe de snge la 3, 5 i 10
minute dup injectarea pentagastrinei, pentru dozarea
calcitoninei.(39)

12.17. Dozarea aldosteronului


Indicaii: diagnosticul pozitiv n hiperaldosteronism.
Contraindicaii: nu sunt.
Principiu: sistemul renin-angiotensin-aldosteron este
reglat de ctre fluxul sanguin renal; subiecii investigai nu
trebuie s ia medicamente ce pot interfera cu volumul sanguin
sau potasiu; este esenial ca subiecii s fie hidratai normal i
s primeasc un aport adecvat de sodiu; hipokaliemia trebuie
evitat, deoarece determin supresia secreiei de aldosteron.
Efecte secundare: nu sunt.
Pregtirea pacientului: se administreaz potasiu oral
pn la normalizarea potasemiei (3,5-5,5 mmol/l); aportul de
potasiu se ntrerupe n ziua testului; spironolactona trebuie
ntrerupt cu 6 sptmni nainte; este de preferat ntreruperea
administrrii cu dou sptmni nainte a inhibitorilor enzimei

186

Elemente de nursing n endocrinologie

de conversie i a blocanilor, iar, n ziua testului, nu se vor


administra blocani ai canalelor de calciu.
Materiale necesare: un vacutainer cu Li- heparin de 10
ml; probele vor fi duse n cel mai scurt timp la laborator.
Procedur: la ora 8 dimineaa, pacientului i se recolteaz
proba de snge, dup ce a stat 10 minute aezat; din aceast
prob, se face dozarea aldosteronului, activitii reninei
plasmatice i a potasemiei.(15, 31)

12.18. Testul postural


Indicaii: diagnosticul diferenial ntre hiperaldosteronismul primar (tumoral) i cel dependent de sistemul reninangiotensin.
Contraindicaii: pacienii care nu tolereaz ortostatismul
prelungit.
Principiu: ortostatismul determin o cretere a secreiei
de aldosteron, ceea ce nu se ntmpl n hiperaldosteronismul
tumoral.
Efecte secundare: nu sunt.
Pregtirea pacientului: diet cu aport de 100-150 mmol
sodiu, pe zi, i 75-125 mmol potasiu, pe zi; spironolactona
trebuie ntrerupt cu 6 sptmni nainte; este de preferat
ntreruperea administrrii cu dou sptmni nainte a
inhibitorilor enzimei de conversie i a blocanilor, iar, n ziua
testului, nu se vor administra blocani ai canalelor de calciu.
Materiale necesare: 3 vacutainere cu Li-heparin de 10
ml; probele vor fi duse n cel mai scurt timp la laborator.
Procedur: pacientul se culc la ora 22 i nu se mai
ridic din pat nici mcar pentru a merge la toalet; la ora 8:30,
nainte de a lua micul dejun, se recolteaz snge, pentru
187

Efectuarea testelor hormonale

dozarea aldosteronului, activitii reninei plasmatice i


cortizolului; dup prelevarea probelor, pacientul poate sta n
piciore, aezat pe scaun sau se poate plimba, pn la terminarea
testului; la ora 9:30, se recolteaz a doua prob, tot pe
nemncate; la ora 12, nainte de mas, se va recolta a treia
prob i pacientul poate sta n poziie culcat.(17, 23, 24)

12.19. Testul perfuziei saline n hiperaldosteronism


Indicaii: se utilizeaz pentru confirmarea diagnosticului
de hiperaldosteronism primar.
Contraindicaii: insuficiena cardiac sever i
hipertensiunea arterial sever.
Principiu: hipersecreia tumoral de aldosteron nu este
inhibat de un aport excesiv de ap i sare.
Efecte secundare: decompensarea unei insuficiene
cardiace, creterea tensiunii arteriale.
Pregtirea pacientului: orice medicaie antihipertensiv
trebuie oprit; hipopotasemia trebuie corectat nainte de
efectuarea testului.
Materiale necesare: 2 l soluie salin 0,9%, pentru
administrare intravenoas; 4 vacutainere cu Li-heparin de 10
ml; se va informa laboratorul, n vederea pregtirii pentru
procesarea probelor.
Procedur: se obine consimmntul informat al
pacientului; se incepe testul ntre 8 i 9.30 dimineaa; se
instaleaz o linie venoas pentru administrarea soluiei saline;
la braul opus se prinde o linie venoas necesar pentru
recoltarea probelor de snge; pacientul trebuie s stea ntins pe
pat cu cteva momente nainte de nceperea testului i va
rmne n aceast poziie pe toat durat lui; se msoar i se
188

Elemente de nursing n endocrinologie

noteaz tensiunea arterial; se preleveaz probe de snge,


pentru determinarea potasiului, aldosteronului, reninei
plasmatice i se trimit la laborator imediat; se ncepe perfuzia
cu soluia salin, care va dura 4 ore; pe toat perioada testului,
verificai locul perfuziei; dup 4 ore, se preleveaz probe de
snge, pentru dozarea aldosteronului i reninei plasmatice care
vor fi duse la laborator n cel mai scurt timp.(37)

12.20. Testul la furosemid n hiperaldosteronism


Indicaii: se utilizeaz ca test de screening, pentru
hiperaldosteronism, la pacienii cu hipertensiune arterial.
Contraindicaii: pacienii la care nu se poate opri, pentru
o perioad de dou sptmni, medicaia antihipertensiv.
Principiu: n condiiile unei hipersecreii de aldosteron,
nu se mai produce stimularea sistemului renin-angiotensin, n
caz de hipovolemie/hipotensiune.
Efecte secundare: nu sunt.
Pregtirea pacientului: cu dou sptmni nainte de test,
medicaia diuretic i antihipertensiv (inhibitori de enzim de
conversie, blocani, blocani ai canalelor de calciu) trebuie
oprit, iar administrarea de spironolacton i estrogeni, cu 6
sptmni nainte.
Materiale necesare: 2 vacutainere cu Li-heparin, 2
tablete de Furosemid de 40mg.
Procedur: n ziua nti, pacientul, ntre orele 9 i 11
dimineaa, trebuie s se mobilizeze, iar, la ora 11, se recolteaz
probe pentru dozarea activitii reninei plasmatice.A doua zi ,la
ora 18, se administreaz o tablet de Furosemid.n ziua a treia,
189

Efectuarea testelor hormonale

la ora 9 dimineaa, se administreaz o tablet de Furosemid,


ntre 9 i 11, pacientul se mobilizeaz, iar, la ora 11, se
recolteaz probe, pentru dozarea activitii reninei plasmatice.
(17, 23, 24, 39)

190

Elemente de nursing n endocrinologie

BIBLIOGRAFIE
1. Abdu TA, Neary R, Clayton RN.Comparaison of the low
dose short Synacthen test, the conventional dose short
Synacthen test, and the insulin tolerance test for assessment
of the hypotalamo-pituitary-adrenal axis in patients with
pituitary disease.J Clin Endocrinol Metab.1999; 84: 838-843
2. Azziz R, Zacur HA, Parker CR Jr, Bradley EL Jr, Boots
LR.Effect of obesity on the response to acute
adrenocorticotropin
stimulation
in
eumenorrhoeic
women.Fertil Steril 1991; 56: 427-433
3. Barlow SE, Dietz WH.Management of child and adolescent
obesity: summary and recommendations based on reports
from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and
registered dietitians.Pediatr 2002; 110: 236-238
4. Baylis PH.Drug induced endocrine disorders.Adverse Drug
Reaction Bull 1986; 116: 432-435
5. Brniteanu DD, Gleanu C, Zbranca E.Metabolismul
osos.Osteoporoza n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 203-226
6. Bouvier C.Nurse developments in neuroendocrine tumour
management.Endo-Relat Cancer 2003; 10: 487-488
7. Brockmeier SJ, Buchfelder M, Adams EF, Schott W,
Fahlbusch R.Acromegaly with normal serum growth
hormone levels.Horm Metab Res 1992; 24: 392-396

191

Bibliografie

8. Brucker-Davis F, Ildfield EH, Skarulis MC, Doppman JL,


Weintraub BD.Thyrotropin-secreting pituitarz tumors:
diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity, and treatment
outcome in 25 patients followed at the National Institutes of
Health.J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 476-486
9. Buta MG, Buta L.O istorie universal a nursingului.Editura
Dacia 2000: 255-260
10. Casanueva FF, Webb SM, Dieguez C, Thyrotrophinsecreting pituitary tumors.In Clinical Endocrinology ed.
Grossman A. Blackwell Science, 2nd edit 1997: 204-215
11. Chaussain JC, Gendrel D, Roger M, Boudailleiz B, Job
Jc.Longitudinal study of plasma testosterone in male
pseudohermaphroditism during early infancy.J Clin
Endocrinol Metab 1979; 49: 305-306
12. Clarke PMS, Neylon I, Raggatt PR, Sheppard MC, Stewart
PM.Defining the normal cortisol response to the short
Synacthen test: implications for the investigation of
hypotalamo-pituitary disorders.Clin Endocrinol 1998; 49:
287-292
13. Dattani MT, Hindmarsh PC.Normal and abnormal puberty.In
Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton
PE, Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit
2005: 183-210
14. Doi SAR, Lasheen I, Al-Humood K, Al-Shoumer
KAS.Relationship between cortisol increment and basal
cortisol:
implications
for
the
low-dose
short
adrenocorticotropic hormone stimulation test.Clin Chem
2006; 52: 746-749
15. Edwards
CRW.Primary
mineralocorticoid
excess
syndromes.In
deGroot
LJ.Endocrinology.Saunders:
Philadelphia third edit 1995: 1775-1803

192

Elemente de nursing n endocrinologie

16. Eldar-Geva T, Hurwitz A, Vecsei P, Palti Y, Milwidsky A,


Rosler A.Secondarz biosymthetic defects in women with
late-onset congenital adrenal hyperplasia.NEJM 1990;323:
855-863
17. Feltynowski T, Ignatowska-Switalska H, Wocial B,
Lewandowski J, Chodakowska J, Jarusewic J, jarusewic
W.Postural stimulation test in patients with aldosteron
producing adenoma.Clin Endocrinol 1994;41: 309-314
18. Forrest MG, Cathiard AM.Patterns of plasma testosterone
and androstendione in normal new-borns: evidence for
testicular activity at birth.J Clin Endocrinol Metab 1975; 41:
977-980
19. Forest MG, David M, Lecoq a, Jeune M, Bertrans J.Kinetics
of the hGH-induced steroidogenic response of the human
testis.III. studies in children of the plasma levels of
testosterone and hGH: rationale for testicular stimulation
test.Pediatr Res 1980; 14: 819-824
20. Galvao-Teles A, Burke CW, Fraser TR.Adrenal function
tested with tetracosactrin depot.Lancet 1971; i: 557-560
21. Gleanu C, Brniteanu DD, Zbranca E.Paratiroidele i
hormonii calcitropi: PTH, calcitonina, 1,25(OH)2D3 n
Endocrinologie-ghid de diagnostic i tratament ed. Zbranca
E. Editura Polirom, ediia a III a, 2008: 177-202
22. Gleanu C, Zbranca E.Hipofiza n Endocrinologie-ghid de
diagnostic i tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia
a III a, 2008: 49-102
23. Gordon RD, Hamlet SM, Tunny TJ, Klemm SA.Aldosterone
producing adenomas responsive to angiotensin pose
problems with diagnosis.Clin Exp Pharmacol Physiol 1987;
14: 175-179

193

Bibliografie

24. Gordon RD.Mineralocorticoid hypertension.Lancet 1994;


344: 240-243
25. Grant DB, Lawrence BM, Atherden SM, RynessJ.hCG
stimulation test in children with abnormal sexual
development.Arch Dis Childh 1976; 51: 596-601
26. Graur M.Abord diagnostic i terapeutic n Obezitatea ed.
Graur M. Editura Junimea 2004: 162-184
27. Graur M.Indici de apreciere a obezitii n Obezitatea ed.
Graur M. Editura Junimea 2004: 185-206
28. Graur M, Colisnic A, Popa A.Tratamentul dietetic n
obezitate n Obezitatea ed. Graur M. Editura Junimea 2004:
365-387
29. Jenkins RC, Ross RJM.Protocols for common endocrine
tests.In Grossman A. (ed.) Clinical Endocrinology.
Blackwells Science, Oxford second edition 1998: 1117-1134
30. Maunand B.Endocrino (L'infirmiere en endocrinologie).
Ed.Lamare 3 edition 2002:
31. McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, Chambers J,
Cunningham S.Diagnosis under random conditions of all
disorders of the renin-aldosterone axis, including primary
hyperaldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952957
32. Mechanick JI, Brett EM.Obesity and nutrition.In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore
GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007:211-224
33. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten
DHP.Recognition of partial defects in antidiuretic hormone
secretion.Arch Intern Med 1970; 73: 721-729
34. Miller WL.The adrenal cortex and its disorders.In Clinical
Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE,

194

Elemente de nursing n endocrinologie

Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit 2005:


293-351
35. Mitchell ML, Byrne MJ, Sanchez Y, Sawin CT.detection of
growth-hormone deficiency: the glucagon stimulation test.N
Eng J Med 1970; 282: 539-541
36. Mogo V, Vulpoi C, Preda C, Ungureanu MC, Cristea C,
Mogos S.Gonadele n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 315-395
37. Mulatero P, Milan A, Fallo F, regolisti G, Pizzolo F, fardella
C, Mosso L, Marafetti L, Veglio F, Maccario M.Comparison
of confirmatory tests for the diagnosis of primary
aldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2618-2623
38. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE,
Pollack MS, Dupont B, Stoner E, Levy DJ, Pang S, levine
LS.Genotyping steroid 21-hydroxilase deficiency: hormonal
reference data.J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 320-326
39. Orbai P, Duncea I.Explorri hormonale.Editura Risoprint
1997: 54, 59, 78,87,103, 120-122
40. Orme Sm, Peacey Sr, Barth JH, Belchetz PE.Comparison of
tests of stress-released cortisol secretion in pituitary
disease.Clin Endocrinol 1996; 45: 135-140
41. Ostlere LS, Rumsby G, Holownia P, Jacobs HS, Rustin HA,
Honour JW.Carrier status for steroid 21-hydroxilase
deficiency is only one factor in the variable phenotype of
acne.Clin Endocrinol 1998; 48: 209-215
42. Patel L, Clayton PE.Normal and disordered growth. In
Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton
PE, Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit
2005: 90-112

195

Bibliografie

43. Patel SR, Selby C, Jeffcoate WJ.The short Synacthen test in


acute hospital admission.Clin Endocrinol 1991; 35: 259-261
44. Petak S, Cobin RH.Reproductive disorders. In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore
GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007: 125-139
45. Pijl H, Koppeschaar HP, Willekens FL, Frolich M, Meinders
AE.The influence of serotoninergic neurotransmission on
pituitary hormone release in obese and non-obese
females.Acta Endocrinologica 1993; 128: 319-324
46. Rao RAH, Spathis GS.Intramuscular glucagon as a
provocative stimulus for the assessment of pituitary function:
growth hormone and cortisol response.Metabolism 1987; 36:
658-663
47. Rapaport R, Sills I, patel U, Oppenheimer E, Skuza K,
Horlick M, Goldstein S, Dimartino J, Saenger
P.Thyrotropin-releasing hormone stimulation in infants.J
Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 889-894
48. Regina Castro M, Gharib H.Thyroid disorders. In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore
GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007: 31-43
49. Reingold A, Guillemant S, Ghata NJ, Guillemant J, Touitou
Y, Dupont W, Lagoguey M, Bourgeois P, Briere L, fraboulet
G, Guillet P.Clinical chronopharmacology of ACTH 1
50. Effects
on
plasma
cortisol
and
urinary
17hidroxycorticosteroids.Chronobiologica 1980; 17: 513-523
51. Saez JM, Forest MG.Kinetics of human chorionic
gonadotropin-induced steroidogenic response of the human
testis plasma testosterone: implications for human chorionic
gonadotropin stimulation test.J Clin Endocrinol Metab 1979;
49: 278-283

196

Elemente de nursing n endocrinologie

52. Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newell-Price


J.Endocrine emergencies.Postgrad Med J 2004; 80: 506-515
53. Shan AA, Lettieri CJ.Endocrine emergencies.www.medscape
2007
54. Styne DM.Pediatric Endocrinology.Ed. Lippincot Williams
& Wilkins 2004: 17-26, 110-134, 248-266
55. Suri D, Moran J, Hibbard JU, Kasza K, Weiss RE.Assesment
of adrenal reserve in pregnancy: defining the normal
response to the adrenocorticotropin stimulation test..JCEM
2006; 91: 3866-3872
56. oimaru R.Farmacoterapia obezitii n Obezitatea ed. Graur
M. Editura Junimea 2004: 388-402
57. Thompson CJ.Polyuric states in man.Clin Endocrinol Metab
1989; 3: 473-497
58. Toscano V, Balducci R, Adama MV, Manca Bitti ML,
Boscherini B.Response to a single dose of human chorionic
gonadotropin in prepubertal boys.Clin Endocrinol 1983; 57:
421-424
59. Turner HE, Wass JAH.Oxford Handbook of Endocrinology
and Diabetes.Ed.Oxford University Press 2004: 39-52
60. Vulpoi C.Urgene n endocrinologie.Ed.Gr.T.Popa 2007: 5972
61. Vulpoi C, Mogo V, Mogo S, Leutean L, Ungureanu MC,
Cristea C, Preda C, Ciobanu D, Zbranca E.Glandele
suprarenale n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 227-314
62. Westwood M.Principles of hormone action In Clinical
Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE,

197

Bibliografie

Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth Ed. 2005: 117
63. Wu FCW, Butler GE, Kelnar CJH, Sellar RE.Patterns of
pulsatile luteinizing hormone secretion before and during the
onset of puberty in boys: a study using an
immunoradiometric assay. J Clin Endocrinol Metab 1990;
70: 629-637
64. Yen SSC, VandenBerg G, Rebar R, Ehara Y.Variations in
pituitary response to synthetic LRF during different phases
of the menstrual cycle.J Clin Endocrinol Metab 1972; 35:
931-937
65. Zbranca E, Gluc B, Mogo V.Tiroida n Endocrinologieghid de diagnostic i tratament ed. Zbranca E. Editura
Polirom, ediia a III a, 2008: 103-166
66. Zbranca E, Mogo V, Leutean L, Buzdug C. Hormonii.
Generaliti n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 25-36

198