Curs de Gastroenterologie

IOAN SPOREA
ADRIAN GOLDI
CURS DE
GASTROENTEROLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA
CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE
1.05.2007
Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv
CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE
UNIVERSITATEA
DE
FARMACIE TIMIOARA
MEDICIN
PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE

GASTROENTEROLOGIE
CONF. DR. ADRIAN GOLDI
Cuprins
I.GASTROENTEROLOGIE
1.Boala de reflux gastro-esofagian
2.Tulburrile motorii esofagiene
2.Neoplasmul esofagian
3.Gastrita cronic
4.Ulcerul gastric i ulcerul duodenal
5.Dispepsia functional
6.Cancerul gastric
7.Bolile inflamatorii intestinale
8.Colonul iritabil
9.Cancerul de colon
10.Boala celiac
11.Deficitul de dizaharidaze
12.Sindromul de malabsorbie
13.Pancreatita cronic
14.Litiaza biliar
II.HEPATOLOGIE
1.Hepatitele cronice virale
2.Hepatita autoimun
3.Steatohepatita nonalcoolic (NASH)
4.Ficatul alcoolic
5.Cirozele hepatice
6. Bolile hepatice prin mecanism imunologic
7.Bolile hepatice metabolice ereditare
8.Transplantul hepatic
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Definiie.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea
simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag. Refluxul
gastro-esofagian (RGE) reprezint fenomenul de pasaj al coninutului
gastric n esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cnd
mecanismele antireflux sunt depite. Esofagita de reflux (ER) vizeaz
leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind ntlnit n toate cazurile de
RGE patologic. BRGE este o entitate clinic relativ frecvent n practica
clinic i are un tablou simptomatic adesea polimorf.
Prevalen
ER este de ~ 4% n populaia general, crescnd o dat cu vrsta.
Tendina actual este de sporire a acesteia.
Etiopatogenie
Se descriu dou mari cauze care determin ineficiena
mecanismului antireflux:
A. Cauze de ordin fiziologic
1. Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). n condiii
normale, presiunea SEI este de 20 25 mmHg i nu dispare dect n
momentul deglutiiei. RGE apare fie cnd SEI se relaxeaz tranzitoriu
n afara deglutiiei, fie cnd presiunea bazal a SEI scade sub 6 mmHg,
permind trecerea coninutului gastric n esofag.
Presiunea SEI poate fi redus de factori medicamentoi
(anticolinergice, aminofilin, nitrii, benzodiazepine, blocani ai
canalelor de calciu), alimentari (ciocolat, grsimi, ceap, citrice, suc
de roii, produse mentolate), cafeaua (prin derivai xantinici), fumatul,
alcoolul (crete i secreia gastric acid),
2. Scderea motilitii gastrice cu ntrzierea golirii gastrice.
3. Afectarea clearance-ului esofagian de coninutul gastric acid refluat.
Acest clearance mpreun cu saliva nghiit au rol de a tampona acidul
refluat.
B. Cauze de ordin mecanic
1. Hernia hiatal. Produce o scdere a tonusului SEI care favorizeaz
refluxul.
4
2. Creterea presiunii intraabdominale. Duce la lrgirea hiatusului

diafragmatic, explicnd apariia RGE la gravide, obezi, pacieni cu
tumori abdominale gigante sau ascit.
3. Lrgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag i stomac este de
obicei foarte ascuit, avnd rolul unei supape la intrarea n stomac. La
obezi el se lrgete i i pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast pens este format de
diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din
torace n abdomen. Relaxarea se produce cnd crete presiunea
intraabdominal (vezi 2) sau volumul cavitii toracice (emfizem).
5. Sclerodermia. Tulburrile motorii esofagiene se datoresc proceselor de
fibroz i atrofie a musculaturii netede, aa-zisul esofag de sticl.
Dezvoltarea i severitatea esofagitei de reflux sunt condiionate de
prezena a 3 condiii:
- creterea frecvenei refluxului;
- creterea duratei refluxului;
- efectul agresiv al coninutului gastric pe mucoasa esofagian.
Tabloul clinic
Este relativ tipic, traducndu-se prin regurgitaii acide sau pirozis
cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale,
dar uneori cvasipermanente.
Durerea retrosternal sau disfagia sunt destul de rare. Prezena
acestor dou ultime simptome trebuie s ne fac s ne gndim eventual la o
patologie mai sever. Mai rar, n formele atipice, simptomele pot mima o
patologie cardiac cu durere de tip anginos sau declanarea unor crize
astmatice.
Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal ce urc spre gt. Este
accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominal (aplecarea
nainte, ridicarea de greuti, culcare imediat dup mas), fiind nsoit
uneori i de regurgitaii acide. Dac incompetena SEI este major, se pot
regurgita i alimente.
Durerea retrosternal pune deseori probleme de diagnostic
diferenial cu patologia cardiac. Poate aprea izolat, nensoind pirozisul,
predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutiia
dureroas) apare n cazul contraciei spastice a SEI. Disfagia deglutiia
dificil.
Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturn, crize de astm)

sau ORL (laringit, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate
regurgitaiei coninutului acid refluat i al aspiraiei.
Explorri paraclinice
Investigaiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian
vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria i manometria
esofagian. Pe care din aceste teste s le facem i cnd? n ncercarea de a
nu fi prea invazivi, dar dorind s nu scpm leziuni grave, este destul de
dificil a decide mijloacele de diagnostic.
Endoscopia digestiv superioar. n prezena unor simptome
esofagiene suprtoare, persistente (dar mai ales cnd avem durerea sau
disfagia), se va efectua eso-gastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni
esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune n eviden
totodat o leziune gastroduodenal asociat sau chiar cauzatoare de
simptome. Prezena unei hernii hiatale poate fi evideniat. Tot prin
endoscopie o leziune descoperit poate fi biopsiat (punerea n eviden a
unui epiteliu Barrett). Consecina cea mai tipic a refluxului
gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezint o lezare (denudare)
a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.
Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaz prin clisificarea:
Los Angeles (adoptat n 1994 la Congresul Mondial de
Gastroenterologie). Conform acestei clasificri esofagita poate avea mai
multe grade (A-D):
A) Una sau mai multe zone de pierdere de substan mai mici de 5 mm.
B) Cel puin o pierdere de substan mai mare de 5 mm, dar neconfluent.
C) Cel puin o pierdere de substan extins ntre 3 sau 4 pliuri de
mucoas, dar necircumferenial.
D) Pierdere de substan circumferenial.
Ph-metria esofagian cu o durat de 24 de ore (de obicei
ambulatorie), este foarte util pentru a descoperi durata refluxului, timpul
petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Folosete totodat la
corelarea dintre simptomele clinice i pH-ul acid, sau coreleaz simptomele
atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt
legate de preul aparatului i de accesibilitatea lui destul de redus.
Manometria esofagian cuplat de obicei cu ph-metria esofagian
permite decelarea fin a tulburrilor motorii esofagiene i eventual cuplarea
lor cu simptomele clinice.
6
Bariu pasajul este o metod mai veche, cu o utilitate discutabil n

aceast afeciune, poate evidenia tulburrile motorii esofagiene (acalazia,
spasmul difuz esofagian), o eventual stenoz esofagian, o hernie hiatal
(n poziie Trendelenburg). Evidenierea leziunilor de esofagit nu este
posibil, deci examinarea are valoare limitat.
Alte teste mai rar folosite sunt scintigrafia esofagian (pentru
tulburri motorii esofagiene) sau testul Berstein (perfuzie acid esofagian
cu HCl N/10, care va reproduce simptomele de reflux)
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat
paraclinic. Avem dou situaii deosebite: diferenierea ntre refluxul
gastroesofagian ca generator de disconfort i esofagita de reflux ca o
consecin a refluxului. La majoritatea pacienilor care au reflux esofagian
ocazional, explorrile nu vor arta leziuni. n caz de reflux persistent
(permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.
Diagnostic diferenial
A. Cu boli digestive:
ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastric; prezena
pirozisului indic concomitena unui reflux acid;
diferenierea intre refluxul acid i cel alcalin (mai ales
postcolecistectomie), cnd apare i gustul amar matinal sau
cvasipermanent;
diverticolul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. n
faa oricrei disfagii, mai ales la vrstnic (dar nu obligatoriu), sau a
unei odinofagii (durere intens n timpul nghiirii), trebuie s ne
gndim la un eventual neoplasm esofagian i s efectum o endoscopie
diagnostic obligatorie (atenie: bariu pasajul poate duce la erori de
diagnostic).
B. Cu boli nedigestive:
durerea retrosternal sau toracic va fi deosebit de o durere cardiac
(EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; n caz de dubiu
coronarografia este util)
criza de astm bronic poate fi declanat uneori de refluxul acid, de
aceea corelarea crizelor cu ph-metria poate fi util pentru terapie;
problema este adesea important la copil.
7
Evoluie, complicaii
Evoluia este de lung durat cu perioade bune i mai puin bune,
ce in n general de alimentaie, stilul de via. Majoritatea cazurilor la noi
sunt uoare, neinvalidizante. Probabil, tipul de alimentaie romnesc, este
puin agresiv esofagian. Ptrunderea alimentaiei de tip occidental (CocaCola, suc concentrat de portocale etc.) va schimba n mod sigur i situaia
de la noi.
Complicaiile ce apar n boala de reflux sunt:
esofagita de reflux, n diverse grade, mergnd pn la ulcerul esofagian

i stenoza esofagian (situaii excepional de rare la noi, unde
predomin esofagita de grad A i B n clasificarea Los Angeles)
epiteliul Barrett (endobrahiesofagul) este o metaplazie epitelial

cilindric a mucoasei malpighiene normale, ca o consecin, a
vindecrii bolii de reflux, dup expunerea la acid, i reprezint o
condiie premalign pentru cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa
Barrett metaplazic apare roie, spre deosebire de mucoasa roz
esofagian. Topografic, poate fi circular, sub form de limbi sau de
insule.
Se descriu dou forme de esofag Barrett: a) lung este prezent mai
mult de 3 cm deasupra jonciunii esogastrice; b) scurt este situat n
primii 2 3 cm deasupra jonciunii esogastrice. Diagnosticul de
certitudine este histopatologic metaplazie de tip intestinal.
Din anul 2004 exist o nou clasificare a epiteliului Barrett clasificarea Praga.In aceast clasificare exist doi 2 parametrii
:Barrett-ul circumferenial i Barrett-ul maxim (c si m, ambele n
centimetrii).
Problema esenial a esofagului Barrett este riscul su crescut de
malignizare, de 30 125 de ori mai mare dect la restul populaiei; n
medie, se cancerizeaz anual unul din 125 de subieci cu esofag Barrett.
Conduita terapeutic n vederea depistrii precoce a apariiei
malignizrii esofagului Barrett se face n funcie de aspectul histologic:
- metaplazie de tip intestinal, fr displazie tratament medical
cu supraveghere endoscopic i biopsie la 2 ani
- displazie de grad sczut tratament medical i supraveghere
anual cu biopsii
displazie de grad nalt tratament chirurgical sau endoscopic.

Dac nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3 6
luni.
8
hemoragia digestiv superioar (hematemez i/sau melen) este o

complicaie rar. De obicei apare sub form de melen, cci
hemoragiile sunt uoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagit
sever.
Tratament
A. Igieno-dietetic. O mare parte din cazuri se rezolva prin msuri
dietetice susinute. Aceste msuri ar fi:

- restricii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea
alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolat, buturi
carbogazoase, produse mentolate, grsimi, alcool sau a alimentelor
ce cresc secreia acid: suc de portocale, buturi carbogazoase, vin
alb, alimente acide;
- evitarea fumatului. Se crede c fumatul crete secreia acid i
scade presiunea SEI;
- evitarea culcrii cu stomacul plin sau a unor poziii aplecate
imediat dup mas;
- persoanele obeze vor fi sftuite s slbeasc (presa abdominal);
- evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraii,
eufilina, cofeina i parasimpaticoliticele. De asemeni exist studii
care sugereaz c AINS i aspirina sunt asociate cu leziuni
esofagiene, putnd determina esofagit i chiar stricturi esofagiene.
B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:
1. Antisecretor. Acest tratament scade secreia acid. Cele dou mari
grupe de antisecretorii sunt:
- Blocanii H2 histaminici : Ranitidina 2x150 mg/zi, Famotidina 40
mg/zi, Nizatidina (Axid) 2x150mg/zi. Blocanii H2 pot fi utilizai
pe o perioad de 4 8 sptmni sau chiar mai mult, ca tratament
de ntreinere.
- Blocanii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni IPP).
Sunt cei mai poteni antisecretori, fiind rezervai cazurilor mai
severe sau cu simptome importante. Astzi se cunosc 5 tipuri de
blocani de pomp de protoni: Omeprazol (Losec, Omeran, Ultop,
Antra, Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi,
lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, Rabeprazol 20mg/zi,
esomeprazol (Nexium) 40mg/zi. Durata tratamentului este de 4 8
sptmni sau cteva luni pentru ntreinere. Toate aceste 5 tipuri
de IPP au o eficien comparabil.
9
In tratamentul bolii de reflux exist 2 strategii : step down i

step up. Strategia step down nseamn nceperea terapiei cu o
doz mai mare de IPP ( de ex.40 mg omeprazol/zi ), care ulterior n
caz de rspuns favorabil se poate injumtii sau se poate trece la
blocani H2 histaminici. Strategia step up nseamn nceperea
terapiei cu blocani H2 histaminici, iar n caz de insucces se trece la
doze progresive de IPP (20 mg, apoi 40 mg omeprazol/zi).
Consensul european de la Genval (Belgia) recomand strategia
step down.
2. Prokinetic. n aceasta categorie intr:
- clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute
nainte de mas. Efectul este de cretere a tonusului SEI; de
asemeni, crete clearence-ul esofagian i viteza de golire gastric.
- Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI i pe kinetica gastric.
Nu d fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se prefer
Metoclopramidului, avnd efecte adverse reduse.
- Cisapridul (Coordinax) acioneaz pe SEI, pe motilitatea
esofagian, pe golirea gastric i pe coordonarea antroduodenal,
reducnd refluxul duodenogastric. Doza este de 10 mg de 3 ori/zi.
Ultimul, este cel mai eficient prokinetic, dar are efect aritmogen
cardiac i n numeroase ri a fost scos din practica clinic (SUA,
Anglia).
3. Antiacide. Medicaia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox,
Rennie, Dicarbocalm, care conin sruri de magneziu i aluminiu;
bolnavii le consum n caz de simptome, pe care le fac s dispar
imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecnd
leziunile de esofagit. Un preparat interesant din aceast grup este
alginatul de sodiu (Gaviscon, Nicolen), care formeaz un strat protector
la nivelul mucoasei eso-gastrice.
4. Protectoare ale mucoasei. Sucralfat este o sucroz polisulfat de
aluminiu, ce leag acizii biliari i pepsina i stimuleaz secreia gastric
de prostaglandin i a factorului epidermal de cretere, favoriznd
astfel cicatrizarea epitelial. Este uneori indicat n esofagit.
Strategia tratamentului este de ncepere, n general, n caz de reflux
acid, cu o medicaie antisecretorie. In caz de insucces, se adaug i un
prokinetic. Dac bolnavii acuz reflux biliar, terapia va fi prokinetic.
C. Endoscopic.
- Stenozele esofagiene. Tratamentul de elecie al stenozelor peptice este
endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonae de presiune.
10

-
Hemoragia digestiv superioar. Formele severe, beneficiaz de

hemostaz endoscopic prin injectare de adrenalin, fotocoagulare cu
Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.
Esofagul Barrett. Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de
displazie pot fi distruse prin fotocoagulare cu plasm cu Argon,
fototerapia dinamic sau prin mucosectomie endoscopic.
Fundoplicarea endoscopic. Este o metod nou, neinvaziv, care
const n crearea unui unghi His ascuit, prin plicaturarea endoscopic
a feei gastrice a SEI.La ora actual exist mai multe tipuri de
dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopic.
D. Chirurgical. Rarele cazuri care au o esofagit sever i nu rspund

medicamentos, pot avea indicaie operatorie (excepional de rar la noi).
Aceasta const din fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manon
gastric n jurul esofagului distal), care, la ora actual se realizeaz i
laparoscopic.
11
TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE

Tulburrile de motilitate esofagian sunt afeciuni destul de rare,
dificil de diagnosticat uneori. Vom prezenta dou entiti mai importante:
acalazia i spasmul difuz esofagian.
ACALAZIA
Definiie.
Elementele principale sunt hipertonia SEI, absena relaxrii SEI la
deglutiie i absena undelor peristaltice n 2/3 esofagiene inferioare. Practic
nu se produce relaxarea SEI n timpul deglutiiei.
Etiopatogenie
Etiopatogeneza este insuficient cunoscut; se incrimineaz factori
genetici (predispoziie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emoiei i
stresului n declanare.
Studiile autoptice au evideniat o afectare a controlului nervos al
motilitii, precum i a musculaturii esofagiene.
Ipoteza implicrii unui virus ce secret o neurotoxin care
afecteaz vagul este susinut de existena acalaziei secundare n boala
Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), n care parazitul produce leziuni
neurotoxice ce determin apariia megaesofagului.
Tablou clinic
Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie
(durere la deglutiie). Uneori disfagia poate fi paradoxal, cu dificulti la
deglutiia de alimente lichide, dar cu tolerare bun a alimentelor solide.
Sughiul poate aprea tardiv, prin dilatare esofagian important.
Regurgitarea de alimente i saliv este destul de frecvent, aprnd la mai
multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, diminu.
Noaptea, regurgitaia poate declana tuse i dispnee. n fazele finale,
pacientul ia o poziie tipic (poziia Valsalva), prin care i crete presiunea
intratoracic i uureaz trecerea bolului alimentar n stomac.
Diagnostic
12
Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie,

radiologie i manometrie.
Endoscopia va arta un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare i
saliv abundent, dar, n general, fr leziuni ale mucoasei. Presiunea cu
endoscopul va permite trecerea relativ uoar n stomac (difereniind
afeciunea de o stenoz organic). Elementul endoscopic cel mai important
este stabilirea absenei neoplaziei.
Examenul baritat esofagian este util i valoros, artnd un esofag
mult dilatat, care n poriunea inferioar se ngusteaz simetric, cu aspect
de ridiche. Urmrirea deglutiiei relev absena undelor peristaltice
esofagiene, ct i lipsa de relaxare esofagian sfincterian (deschidere doar
sub greutatea coloanei de bariu).
Manometria este util mai ales pentru cazurile mai puin avansate
sau atipice. Se vor constata absena undelor peristaltice n esofagul inferior,
absena relaxrii SEI la deglutiie i hipertonia SEI n repaus.
Diagnosticul diferenial
trebuie fcut n primul rnd cu
neoplasmul esofagian, stenoza esofagian organic, spasmul esofagian
difuz, esofagul hiperperistaltic( n ciocan de spart nuci - nutcracker
esophagus), esofagul din acalazie, stenoza esofagian postcaustic.
Tratament
Tratamentul este adesea dificil i const n trei alternative
terapeutice:
A) Medicamente care scad presiunea n SEI, cum sunt: nitraii i nitriii,
blocanii de calciu (nifedipina, diltiazemul i verapamilul), miofilina i
teofilina, anticolinergicele. Se administreaz unul sau dou astfel de
preparate, care n fazele iniiale pot fi eficiente.
B) Endoscopic. Const n tehnici de dilatare a SEI, cu balona gonflabil,
sub control fluoroscopic. Se poate folosi injectarea pe cale endoscopic
la nivelul SEI de anatoxina botulinic inactivat (care realizeaz o
paralizie muscular sfincterian temporar) cu preparatul BoTox.
Efectul este de cteva luni, dup care se poate repeta injectarea.
C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, n cazurile n care celelalte
tehnici nu au avut efect, i const din cardiomiotomia SEI (seciunea
longitudinal a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la reflux
gastroesofagian.
13
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN I ESOFAGUL

HIPERPERISTALTIC
(NUTCRACKERESOPHAGUS)
Se manifest clinic prin disfagie i durere retrosternala.
Diagnosticul se pune prin radiologie i manometrie. Tratamentul const din
administrarea de nitrai, nitrii, anticolinergice i mai puin blocani de
calciu. Terapia sedativ poate fi util. n absena rspunsului la tratament,
se poate utiliza dilatarea esofagian cu balona sau cu bujii (bujinaj).
14
CANCERUL ESOFAGIAN
Neoplasmul esofagian reprezint ~ 15% din cancerele digestive.
Histologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide.
Este mai frecvent ntlnit la brbai (raport brbai/femei = 3/1),
vrsta medie de apariie fiind de ~ 60 - 65 de ani.
Dintre factorii favorizani ceri enumerm:

fumatul
consumul de alcool
factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B i C,
exces de nitrozamine, carene de zinc i molibden
alte condiii: consum de lichide excesiv de fierbini (ceai), expunerea la
radiaii ionizante, ageni infecioi (Papiloma-virus), factori genetici.
Exist i o serie de stri patologice care predispun la apariia

cancerului esofagian:
- esofagul Barrett
- cancere din sfera ORL
- megaesofagul
- diverticulii esofagieni
- stenozele postcaustice
- stenozele peptice
- sindromul Plummer-Vilson (disfagia esofagian sideropenic).
Morfopatologic se descriu mai multe aspecte:
localizarea cea mai frecvent este n 1/3 inferioar (peste 50%) i doar
20% n 1/3 superioar
- macroscopic, cea mai frecvent form este ulcero-vegetant
- microscopic 90% din cazuri prezint carcinom epidermoid. Alte
forme mai rare sunt: adenocarcinomul, sau foarte, rar sarcomul,
limfomul, melanomul.
Clinic se descriu o serie de simptome, din pcate, prezente n faze
de obicei depite din punct de vedere chirurgical: disfagia, regurgitrile,
durerile toracice, scderea ponderal, disfonia.
-
15
Diagnosticul se face n principal endoscopic, cu posibilitatea

prelevrii i de biopsii. Se poate folosi i radiologia (bariu pasaj), util n caz
de stenoze esofagiene nepasabile endoscopic.
Ecoendoscopia (EUS) este necesar i util, pentru stadializarea
preoperatorie, la fel i tomografia computerizat.
Evoluia cancerului esofagian este rapid, cu prognostic rezervat i
o supravieuire la 5 ani de doar 5%.
Complicaiile ce pot aprea nrutesc prognosticul bolii:
pneumonia de aspiraie, fistule eso-bronice, perforaii, hemoragii.
1.
2.
3.
4.
Tratamentul are mai multe posibiliti:

Chirurgical este tratamentul de elecie, practicndu-se
esofagectomia cu minimum 5 cm peste polul superior al leziunii.
Radioterapia este o metod paleativ.
Chimioterapia se poate face cu Bleomicin, Cisplatin, 5fluorouracil. Att radioterapia ct i chimioterapia pot duce uneori la
remisiuni tumorale spectaculoase.
Endoscopic:
Rezecia endoscopic mucosal, mucosectomia se adreseaz cancerelor
esofagiene incipiente.
Protezarea endoscopic este o metod de paleaie, pentru creterea
calitii vieii i tratarea disfagiei (n cazuri avansate). Se folosesc
actual proteze expandabile, realizate din metale cu memorie.
Dilatarea endoscopic a tumorii este necesar adesea nainte de
aplicarea protezei.
16
GASTRITELE
Definiie
Gastritele sunt afeciuni gastrice acute sau cronice, caracterizate
prin leziuni de tip inflamator, provocate de diveri factori etiologici i
patogenici, putnd fi asimptomatice sau cu expresie clinic nespecific.
Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice,
dominant epiteliale i/sau vasculare (de staz sau ischemice), dar cu o
component inflamatorie absent sau minim, spre deosebire de gastrite.
Clasificare
Clasificarea gastritelor se face dup mai multe criterii:
1. Clinico-evolutive
A. Acute. Evolueaz spre vindecare sau spre cronicizare. Majoritatea se
autolimiteaz i se vindec spontan.
B. Cronice. Sunt inflamaii de lung durat, putndu-se vindeca sub
tratament sau evolund, indiferent de tratament.
2.
A.
B.
-
Endoscopice
Forme endoscopice de gastrite:
Eritematos exudativ
Macul eroziv
Papul eroziv
Atrofic
Hipertrofic
Hemoragic
Clasificare dup extindere
Antral tip B produs prin infecia cu H Pylori
Fundic tip A autoimun (genernd anemie Biermer)
Pangastrit.
3. Histologice
A. Gastrita acut se caracterizeaz prin prezena a numeroase neutrofile
localizate intraepitelial, n lamina propria sau agregate n lumenele
glandulare (abcese criptice).
B. Gastrita cronic, se definete prin prezena de limfocite
imunocompetente i plasmocite. Ea evolueaz n cteva decade spre
gastrit atrofic. Gradele de activitate depind de prezena neutrofilelor
17
i gradul infiltrrii n profunzime. Activitatea uoar se caracterizeaz

prin prezena de neutrofile numai n lamina propria. n activitatea
moderat, neutrofilele sunt n foveolele gastrice, iar densitatea lor este
foarte mare. Gradul de activitate este sever atunci cnd neutrofilele sunt
prezente intraepitelial. Gastrita cronic este inactiv atunci cnd lipsesc
neutrofilele.
C. Gastrita atrofic reprezint stadiul ultim al evoluiei gastritei cronice i
se caracterizeaz prin dispariia glandelor oxintice, cu distorsiunea
reelei de reticulin. Infiltratul inflamator invadeaz ntreaga grosime a
peretelui. Examenul histopatologic trebuie s menioneze prezena sau
absena metaplaziei intestinale.
Cea mai sintetic i actual clasificare a gastritelor a avut loc n 1990
la Sydney, cu ocazia celui de-al IX-lea Congres Mondial de
Gastroenterologie. Este vorba de Sistemul Sydney, care se vrea o
clasificare atotcuprinztoare a gastritelor.
Sistemul cuprinde o seciune endoscopic, cu trei subdiviziuni:
topografia, tipul leziunilor i categoria endoscopic de gastrit i o seciune
histologic, ce include, la rndul ei, etiologia, topografia i formele de
gastrit.
Dei nu conine datele clinice i ancheta factorilor de risc, Sistemul
Sydney permite elaborarea unui diagnostic mai cuprinztor, prin
prelucrarea datelor endoscopice, histologice i etiologice.
Grading-ul leziunilor histologice ale gastritelor dup sistemul Sidney
se refer la urmtoarele 6 caracteristici histologice, pentru fiecare existnd
gradarea n uor, moderat i sever:
- inflamaia acut neutrofile
- inflamaia cronic limfoplasmocite
- activitatea infiltrat polimorfonuclear
- atrofia pierderea glandelor specializate
- metaplazia intestinal
- Helicobacter Pylori
Redm mai jos reprezentarea schematic a sistemului Sidney de
clasificare a gastritelor.
18
4.
A.
B.
C.
D.
Etiologice. Clasificarea gastritelor se face dup urmtoarele etiologii

posibile:
Infecioas:
Bacterii: H. Pylori (majoritar), Helicobacter Heilmannii, Streptococ
alfa-hemolitic, Stafilococ,etc.
Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus
Fungi: Candida
Parazii: Strongiloides, Toxoplasma.
Autoimun: Gastrit atrofic cu anemie Biermer.
Medicamentoas: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).
Specific: Boala Crohn, gastrita eozinofilic, gastrita limfocitar.
GASTRITA CRONIC H. PYLORI POZITIV

Este gastrita de tip B, definit prin inflamaia mucoasei gastrice,
predominant antral, indus de Helicobacter pylori (HP).
Gastrita antral se asociaz cu HP n 70% pn la 95% din cazuri.
H. Pylori este o bacterie gram negativ spiralat, localizat n
stomac sub stratul de mucus.
Mecanismul patogenetic de producere a leziunilor gastrice este
legat de particularitile bacteriei i de echipamentul enzimatic, avnd ca
efect final un rspuns imun al gazdei (local i sistemic), fa de diferite
19
structuri proteice ale bacteriei. Anticorpii fa de proteinele secretate de HP

cu rol de protecie par a fi implicai n patogeneza gastritei.
Aspectul macroscopic este de congestie difuz sau peteial,
predominant antral cu eroziuni acute sau cronice. La 25% din cazuri apare
o gastrit nodular.
Microscopic se observ un infiltrat cu polimorfonucleare, afectarea
criptelor gastrice, apariia unor agregate cu foliculi limfoizi i reducerea
mucusului din celulele epiteliale.
Din punct de vedere evolutiv, se descrie o gastrit cronic activ
(cu infiltrat bogat de polimorfonucleare) i o gastrit cronic inactiv
(predomin mononuclearele).
Simptomatologia clinic este nespecific i se suprapune cu cea a
dispepsiei non-ulceroase. Pot aprea epigastralgii, greuri, vrsturi. Aceste
simptome dispar doar dup tratamentul de eradicare.
Diagnosticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu
evidenierea modificrilor antrale i, totodat, cu efectuarea unei biopsii, i
prin evidenierea, prin diferite tehnici, a bacteriei HP.
Evoluia gastritei se poate face spre gastrit cronic atrofic, ce
poate evolua ulterior spre metaplazie intestinal, displazie i n final cancer
gastric sau limfom nonHodgkinian.
Tratamentul este cel de eradicare a infeciei cu HP (vezi
tratamentul ulcerului).
20
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Definiie
Ulcerul gastric (UG) i ulcerul duodenal (UD) reprezint
ntreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuitii peretelui
gastric sau duodenal, nsoite de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas
i putnd penetra pn la seroas.
Ulcerul gastro-duodenal reprezenta pn nu de mult o
boal cu evoluie cronic i ciclic, n care factorul peptic era incriminat. n
aceast patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele,
transformnd ulcerul dintr-o boal n care secreia acid era
cvasiobligatorie (No acid, no ulcer), ntr-o boal cauzat de un agent
infecios (Helicobacter Pylori). n literatur afeciunea mai este denumit
ulcer peptic sau boal ulceroas.
n 1983 Warren i Marshall au atras pentru prima dat
atenia asupra unor germeni descoperii n stomac i implicai posibil n
patogeneza ulcerului gastro-duodenal. Datorit asemnrii cu genul
campylobacter au fost numii campylobacter Pylori, pentru ca mai trziu s
fie denumii Helicobacter Pylori (HP). Studiile ulterioare au dovedit
implicarea HP n patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric i
duodenal, a limfomului gastric MALT i a cancerului gastric. In anul 2005
Warren i Marshall au fost recompensai cu premiul Nobel pentru
descoperirea HP i demonstrarea rolului acestuia n patologia gastric.
Epidemiologia ulcerului peptic

Prevalena (numrul total de cazuri noi i vechi) clinic este de 5
10% din populaie. Prevalena real ns, bazat pe studii necroptice, este
de 20 30% la brbai i 10 20% la femei. Tendina actual este de
scdere marcat a prevalenei afeciunii, n special prin eradicarea Hp.
Etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal
Se cunoate c aproximativ 10% din populaia adult sufer sau a
suferit de ulcer gastro-duodenal. Care este cauza acestei afeciuni foarte
rspndite? Helicobacter Pylori acest germen ce afecteaz peste 2
miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe cale fecaloral sau poate oral-oral, iar ea se produce foarte precoce n statele slab
dezvoltate (la vrsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectai cu Hp)
i mai trziu n statele dezvoltate (la aceeai vrst doar 15-20% sunt
infectai). Gradul general de infectare a populaiei depinde de asemenea de
21
condiiile de via (30-40% din adulii rilor dezvoltate i peste 80% din
cei ai rilor slab dezvoltate sunt pozitivi). Infecia, o dat achiziionat,
rmne pentru tot restul vieii, n absena unor msuri terapeutice speciale.
Infecia acut cu HP se manifest ca o gastroduodenit acut, care
se autolimiteaz. Rmne ns o gastrit cronic, ce va fi implicat n
geneza ulceroas. n cazul gastritei (inflamaiei) antrale, aceasta va duce la
creterea secreiei de gastrin i implicit la hipersecreie acid. Ca rspuns
la excesul secretor acid, care va ajunge n duoden, se va produce o
metaplazie gastric n duoden, o etap obligatorie a ulcerogenezei
duodenale. n cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scdea
rezistena mucoasei la factorii de agresiune, putnd genera un ulcer gastric.
Prevalena infeciei cu HP n ulcerul duodenal este de pn la 90-95%
(considerndu-se c, n restul de 5-10%, ulcerele gastro-duodenale sunt
generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, un
sindrom Zollinger-Ellison) i de aprox.70-80% n ulcerul gastric.
Fiziopatologia ulcerului gastric i duodenal
Acest capitol conine date ntr-o continu schimbare,
datorit noilor descoperiri tiinifice, de aceea are doar un rol orientativ,
ipotetic. Dei rolul infeciei cu Helicobacter Pylori este covritor, el nu
poate explica n totalitate multiplele diferene ntre cele dou tipuri de
ulcer, precum i ulcerele H. Pylori negative (5 10% din cele duodenale i
20 30% din cele gastrice). De aceea, se mai acord n continuare
importan teoriei clasice a dezechilibrului ntre factorii agresivi (crescui)
i cei defensivi (sczui) asupra mucoasei gastrice i duodenale, toate
acestea sub influena unor factori de mediu i individuali genetici. n
continuare vom analiza aceti trei factori:
A. Factorii de agresiune
Aceti factori sunt crescui n geneza ulcerului peptic. Exist trei
factori importani de agresiune:
a)Infecia cu Helicobacter Pylori (HP)
HP este un microb spiralat i flagelat gram negativ. Cel mai
probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecie n rile
subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui n stomac este la interfaa ntre
membrana apical i stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul
acid din stomac. Factorii si de patogenitate sunt enzimele i citotoxinele
pe care le secret: ureaza (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu, care
creeaz un pH alcalin), fosfolipaza i proteaza (diger mucusul i mucoasa
apical gastric i duodenal), citotoxina vacuolizant.
Ulcerogeneza indus de HP se face prin aciune direct asupra
mucoasei gastroduodenale i indirect prin creterea secreiei clorhidro22
peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator iniiat de

toxinele HP, care declaneaz o gastrit acut, ce ulterior se cronicizeaz.
HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci doar pe plajele de metaplazie
gastric n duoden; acestea apar ca o reacie de aprare a mucoasei
duodenale la creterea secreiei acide. Mecanismul indirect al HP se
realizeaz prin secreia de ureaz i crearea unui mediu alcalin n jurul
celulelor secretoare de gastrin, fiind astfel stimulat secreia de gastrin i
deci hipersecreia acid.
b)Hipersecreia clorhidro-peptic
Att UG ct i UD nu pot aprea fr secreie acid, rolul cel mai
mare avnd n cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreiei de
HCl sunt: creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagal,
hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburri de
motilitate gastric (crescut n UD, cu bombardarea n permanen a
duodenului cu acid, i sczut n UG, cu staz gastric).
Pe lng creterea secreiei de HCl este crescut i secreia de
pepsin, enzim proteolitic.
c)Acizii biliari : acetia constituie un alt factor agresiv, avnd un
efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele
mucoase.
B. Factorii de aprare
Sunt sczui n boala ulceroas i cu predominan n UG. n mod
didactic, ei se grupeaz, dup topografie, n trei grupe de factori:
Preepiteliali, reprezentai de:
- mucusul de suprafa, care are o funcie de protecie a mucoasei
gastrice i duodenale, formnd stratul neclintit de mucus vscos, ce
se opune retrodifuziei ionilor de H i de lubrifiere a mucoasei;
- secreia de ioni bicarbonic (HCO3- ), care creeaz un gradient de pH
neutru 7 la nivelul epiteliului, fa de cel acid din lumenul gastric.
Epiteliali, reprezentai de integritatea membranei apicale a
mucoasei gastro-duodenale, care are o mare rezisten, jonciuni
intercelulare strnse i o capacitate ridicat de regenerare.
Postepiteliali sunt de natur vascular, capilarele avnd un rol
nutritiv de aport de ioni de bicarbonat i de preluare a ionilor de H+.
C. Factorii de mediu i individuali
Factorii de mediu considerai ulcerogeni sunt:
23
a)fumatul : este un factor cert, care intervine prin scderea secreiei

alcaline pancreatice i anularea mecanismelor inhibitorii ale secreiei acide;
b)medicamente cu potenial ulcerogen sunt: aspirina i AINS, care
acioneaz direct, prin ptrunderea prin membrana apical a epiteliului
gastric, elibernd H+, i indirect, prin inhibiia ciclooxigenazei i blocarea
sintezei PG E2, F2 i I2. Corticosteroizii n doze mai mari de 1g de
hidrocortizon/zi pot avea o aciune ulcerogen, mai ales la administrarea
oral, prin afectarea mucusului i a sintezei de prostaglandine;
c)ali factori, deseori incriminai, dar fr dovezi statistice
convingtoare sunt: stresul, consumul cronic de alcool i diverse regimuri
alimentare.
Factorii individuali sunt genetici, existnd studii clare care arat
agregarea familial (creterea prevalenei la gemeni sau la rudele de gradul
I) i existena unor markeri genetici (grupul sanguin O i n special subtipul
nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv).
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal
Diagnosticul clinic - se bazeaz pe simptomatologia clasic cu
ritmicitate i periodicitate. Caracterul durerii legat de alimentaie (foame
dureroas n ulcerul duodenal), apariia durerilor mai ales primvara i
toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar n ultimul timp, tot
mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie n absena unor
simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastric dureroas trebuie
s ne fac s ne gndim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi
dramatic, printr-o hemoragie digestiv superioar (hematemez i/sau
melen) sau o perforaie ulceroas.
Durerea este simptomul cardinal n ulcer; n descrierea ei
vom meniona mai muli parametri: localizarea, ritmicitatea (apariia durerii
n funcie de alimente), periodicitatea (apariia n decursul anului n mod
clasic primvara i toamna i mica periodicitate n cursul zilei), iradierea,
modificarea caracterelor durerii.
Alte simptome ce pot aprea n ulcer sunt: vrsturile, modificri
ale apetitului, simptome dispeptice (eructaii, balonri, saietate precoce).
Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului i
prin demonstrarea prezentei HP.
Endoscopia digestiv. Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se
face prin endoscopie (gastro-duodenoscopie). Metod cu mare sensibilitate
diagnostic, endoscopia permite evaluarea corect a ulcerului, prin
recunoaterea lui, demonstrarea activitii lui, ct i a prezenei unei
eventuale hemoragii oprite sau n curs. Totodat, endoscopia permite
biopsia n cazul ulcerului gastric, care va preciza caracterul benign sau
24
malign al niei ulceroase. Evaluarea nchiderii (vindecrii) unui ulcer se

face tot prin endoscopie, prin demonstrarea cicatricei.
Diagnosticul endoscopic al UG trebuie s stabileasc criteriul de
benignitate malignitate i s preleveze biopsii. Biopsia ulcerului gastric
este obligatorie pentru a i se stabili benignitatea
Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metod complementar
de diagnostic, mai ales atunci cnd se bnuiete o tulburare de evacuare
gastric (stenoza piloric).Metoda radiologic este ns nvechit i a fost
nlocuit cu endoscopia. n stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un
ulcer gastric s fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fr o confirmare i o
biopsiere endoscopic. De asemenea, exist suficiente ulcere superficiale
nevizualizate prin radiologie, uor de diagnosticat endoscopic. Utilizarea
eventual a unui bariu pasaj n dublu contrast (cu insuflare de aer) poate
crete randamentul diagnostic, fr ns a-l egala pe cel al endoscopiei.
Alte metode diagnostice mai vechi, cum ar fi chimismul gastric
bazal sau stimulat, sunt fr utilitate practic la ora actual.
Determinarea Helicobacter Pylori - agent cauzal al majoritarii
ulcerelor gastro-duodenale, este un element diagnostic obligatoriu n
strategia evalurii ulcerului, avnd drept scop o atitudine terapeutic
ulterioar. Determinarea HP se face prin metode directe i metode
indirecte:
-metodele directe necesit endoscopie cu prelevarea unor biopsii
gastrice, din care HP este determinat histologic (coloraii speciale), prin
testul ureeazei (ce se bazeaz pe modificarea culorii unui indicator de pH n
prezena HP care produce o mare cantitate de ureaza) sau prin cultura (pe
medii speciale n mediu microaerofil).
-metode indirecte, care nu necesit endoscopie; ele pot fi:
determinarea anticorpilor anti Hp din ser sau chiar din snge integral
(metoda micropicturii, cu o sensibilitate ceva mai mic) sau testele
respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv carbon 14, cu ajutorul crora se marcheaz ureea; prezena ureazei HP n
stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat i dozat). Anticorpii
anti-HP se pot determina i n saliv (test facil), iar eradicarea infeciei HP
poate fi determinat mai recent prin determinarea bacteriei n scaun (test
introdus n anul 2000).Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al
infectiei HP sunt reprezentate de testele respiratorii (gold standard) i
determinarea antigenului HP fecal.
Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste
90%, cu o bun specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea
etiologiei HP a ulcerului n vederea unui tratament antimicrobian.
25
Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferenial al
ulcerului gastroduodenal trebuie fcut cu alte suferine de etaj abdominal
superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnosticabile
obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliar (diagnosticat prin
ecografie), pancreatita cronic sau dispepsia funcional (ulcer like).
Diferenierea endoscopic a unui ulcer gastric trebuie fcut cu un
neoplasm ulcerat, astfel c biopsierea oricrui ulcer gastric este obligatorie
att la diagnostic, ct i la verificarea vindecrii.
Evoluia
Fa de acum 20-30 de ani, evoluia ulcerului gastroduodenal este
mult ameliorat. O dat cu apariia noilor antisecretorii deosebit de potente
(Blocanii H2 sau Blocanii pompei H+/K+ ATP-aza), evoluia ulcerului
este cel mai adesea favorabil, complicaiile s-au redus mult, iar cazurile ce
necesit operaie sunt relativ rare. n plus introducerea terapiei anti-HP a
dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.
Complicaii
-
Complicaiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

hemoragia digestiv superioar (manifestat prin hematemez i/sau
melen). Este cea mai frecvent complicaie ( 15%).
perforaia ulceroas cu apariia abdomenului acut. Penetraia este o
perforaie acoperit n organele din vecintate.
stenoza piloric (relativ rar dup introducerea terapiei de tip modern).
malignizarea ulcerului (posibil eventual n ulcerul gastric, dar
niciodat n cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.
Prognosticul
Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult n ultimele decenii
i mai ales n ultimul deceniu, cnd, printr-o terapie de eradicare corect a
HP, riscul de recidiv ulceroas scade sub 10% pe an, fa de o recidivare a
ulcerului anual de peste 70% n absena eradicrii HP. Mortalitatea n
boala ulceroas este crescut mai ales la pacienii de peste 75 de ani cu
HDS.
Tratamentul bolii ulceroase

Fa de conceptul clasic de terapie antiulceroas ultimul deceniu a
adus numeroase schimbri.
26
1. Regimul alimentar din boala ulceroas, alt dat sever, a

devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar
fumatul s-a dovedit a ntrzia vindecarea endoscopic a leziunii ulceroase.
Regimul alimentar i abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grbi
vindecarea ulcerului. Totui, se poate, recomanda o diet care s evite
alimentele acide, iui sau piperate. Excluderea cafelei n plin puseu dureros
poate fi recomandat.
La pacienii cu ulcer activ se va interzice strict consumul de
aspirin, AINS i corticoizi.
2. Terapia medicamentoas. Terapia bolii ulceroase va consta din
administrarea de:
A) Antisecretorii
- blocani de receptori H2 histaminici: ranitidin 300 mg/zi, nizatidin
(Axid) 300 mg/zi sau famotidin (Quamatel,Famodar) 40 mg/zi.
- blocani ai pompei H+/K+ ATP-aza: omeprazol (Losec, Omeran,
Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi,
lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20mg/zi,
esomeprazol (Nexium) 40mg/zi. Durata terapiei antisecretorii va fi de
6-8 sptmni, care este durata de vindecare a leziunii ulcerate.
B) Protectoare ale mucoasei gastrice
- n cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecie gastric
cu sucralfat 4 g/zi (n 4 prize).
C) Antiacide
- Pentru neutralizarea excesului acid i reducerea simptomelor dureroase,
se administreaz medicaie simptomatic de tip Maalox, Almagel,
Alfogel etc.
Un aspect complet nou aprut n ultimii ani este cel al eradicrii
HP. Dac terapia antisecretorie rezolva problema puseului dureros (dar cu
recidive ulceroase frecvente n urmtorul interval), n momentul eradicrii
HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte)
riscul de recidiv ulceroas scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia
bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.
Scheme de tratament al infeciei cu Helicobacter Pylori
Indicaiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse n
Consensul european de la Maastricht (1997), revzut n 2000 (Maastricht
II) i respectiv 2005 (Maastricht III), care indic ce categorii de pacieni
vor fi tratai (indicaie ferm sau opional). Astfel, ulcerul gastroduodenal
actual sau n trecut, reprezint o indicaie ferm de tratament anti-HP.
27
Dei este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro,

experiena clinic a dovedit c este necesar asocierea medicamentoas
complex, pentru a reui eradicarea HP. Schemele ce conin inhibitori ai
pompei de protoni (omeprazol, lanzoprazol sau pantoprazol), asociai cu
dou antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar
cvadruple (cu o ansa de a eradica HP-ul de 85-96%). Tripla terapie
conine: OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilin (2000mg/zi) +
metronidazol (1500mg/zi); sau ideal este asocierea OAC = omeprazol +
amoxicilin + claritromicin (macrolid n doza de 1000 mg/zi). Cvadrupla
terapie este compus din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) +
tetraciclin + metronidazol.
n practic, se folosesc scheme de tripl terapie, iar n caz de
insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP
dureaz, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10
zile), iar cvatrupla terapie se administreaz 14 zile (omeprazol-De-Noltetraciclina-metronidazol).
Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer Hp pozitiv, trateaz
doar 7 zile cu terapie anti Hp. n general este ns preferat ca aceast
terapie sa fie urmat de un tratament de o lun cu medicaie antisecretorie
(blocani ai pompei de protoni).
Schemele terapeutice care conin metronidazol au o eficien ce
ine de rezistena n acea zona la aceast substan (n rile slab dezvoltate,
n care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic, exist o rezisten
mare).
Verificarea eradicrii HP-ului se poate face prin endoscopie cu
biopsie (n care se poate evidenia direct HP-ul) sau prin teste indirecte
(ideal este testul respirator sau eventual evidenierea HP n scaun).
3. Tratamentul endoscopic
Acest tratament se adreseaz unor complicaii ale bolii ulceroase:
Hemostaza endoscopic a ulcerelor hemoragice este metoda de elecie
de tratare a HDS din ulcere. Se poate face prin: injectarea de adrenalin
1/10.000, urmat de termocoagulare bipolar de contact (heater probe),
plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasm cu argon (APC). Este o
metod neinvaziv, extrem de eficient i cu puine complicaii,
salvnd pacientul n majoritatea cazurilor de la intervenia chirurgical.
Hemostaza prin injectare de adrenalin 1/10.000 determin oprirea
hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor i prin efectul mecanic
compresiv, rezultat prin injectare.
Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metod
preluat de la chirurgia clasic, prin care se plaseaz clipuri
28
chirurgicale pe cale endoscopic, la nivelul vaselor vizibile i la nivelul

sngerrilor arteriale i venoase, avnd ca efect oprirea spectaculoas a
unor hemoragii cu debit mare.
Dilatarea endoscopic a stenozelor pilorice se poate face cu balonae
pneumatice, evitnd astfel o intervenie chirurgical traumatizant.
Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau chiar cu
cancer gastric in situ. Este o metod n plin expansiune, introdus de
endoscopitii japonezi, care permite excizia n totalitate a unor leziuni
premaligne sau maligne in situ. Are avantajul de a evita o intervenie
traumatizant chirurgical, dar necesit o stadializare precis
preintervenional prin ecoendoscopie.
4. Tratamentul chirurgical
Opiunea chirurgical pentru tratamentul ulcerului a sczut foarte
mult, o dat cu apariia tratamentului medicamentos actual. Indicaiile
chirurgicale sunt extrem de selective i se adreseaz, n cazul UG, doar
formelor refractare la un tratament corect de peste 2 luni, formelor
penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau
ulcerelor la care biopsia relev celule maligne. Pentru UD indicaiile sunt i
mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice,
care nu pot fi dilatate endoscopic.
Bineneles c perforaia i penetraia sunt indicaii absolute de
intervenie chirurgical.
DISPEPSIA FUNCTIONALA
Definiie
Dispepsia funcional reprezint o suferin funcional (nu are
substrat organic), caracterizat printr-o simptomatologie localizat n
29
abdomenul superior i avnd ca manifestri durerile epigastrice,

plenitudinea, balonarea sau disconfortul.
Aproximativ 70-80% din pacienii ce se adreseaz medicului
gastroenterolog au o simptomatologie situat n abdomenul superior, dar
explorrile moderne nu pot pune n eviden prezena unor leziuni organice
(ulcer gastro-duodenal, neoplasm gastric, litiaz biliar, pancreatit cronic
etc.). Aceti bolnavi sunt cei ncadrai ca avnd dispepsie (disconfort)
funcional (adic fr un substrat organic). Restul de 20-30% din pacienii
cu simptomatologie abdominal superioar au o dispepsie organic (deci
leziuni organice care genereaz suferina).
Etiopatogenia dispepsiei funcionale

Privind etiopatogenia suferinei funcionale n etajul abdominal
superior, exist numeroase aspecte insuficient elucidate. Astfel, pentru
cazurile cu simptome cvasi-ulceroase se poate incrimina rolul lui
Helicobacter Pylori sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de
tip balonare se incrimineaz o tulburare de evacuare gastric (dismotilitate)
sau chiar tulburri de percepie senzorial digestiv (pacientul percepe ca
anormal o cantitate obinuit de gaz situat n tubul digestiv).
Clasificarea dispepsiei funcionale

Se realizeaz dup simptomul dominant astfel:
-dispepsie funcional de tip ulceros (ulcer-like dyspepsia).
-dispepsie funcional de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia).
-dispepsie funcional esenial (essential dyspepsia).
n cazul dispepsiei funcionale de tip ulceros, predomin durerea
epigastric, disconfortul, adesea foamea dureroas, dar endoscopia
digestiv superioar relev absena ulcerului. n cazul dispepsiei
funcionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plnge de plenitudine
epigastric, senzaia de greutate epigastric, balonare, eructaii, dar
explorrile digestive vor releva absena leziunilor. Dispepsia funcional
esenial va cuprinde un amestec de simptome ce aparin celor dou tipuri
de dispepsie descrise anterior.
Diagnostic
Diagnosticul clinic const dintr-o simptomatologie epigastric mai
mult sau mai puin zgomotoas, dar la care lipsesc pierderea ponderal,
hemoragia digestiv sau anemia (n prezena acestor semne trebuie s ne
gndim la o afeciune organic). Tipul de simptome care predomin va
permite ncadrarea n una din formele de dispepsie.
30
Diagnosticul paraclinic va consta dintr-o serie de explorri care

vor demonstra absena leziunilor organice. Se va ncepe cu o ecografie
abdominal va demonstra un colecist fr calculi , un pancreas de aspect
normal, un ficat fr modificri. Endoscopia digestiv superioar va arta
un esofag, stomac i duoden normale. Irigografia sau colonoscopia nu vor
releva modificri colonice. Deci caracterul funcional al dispepsiei va fi
demonstrat prin absena leziunilor organice. Aici trebuie spus c utilizarea
unor teste vechi (cum este bariu pasajul), nu permite un diagnostic de
dispepsie funcional, deoarece exist destul de numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi evideniate prin bariu.
Diagnosticul diferenial al dispepsiei funcionale trebuie fcut cu
toate leziunile organice ale etajului abdominal superior (esofagita de reflux,
neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul gastro-duodenal, neoplasmul
gastric, limfomul gastric, pancreatita acut sau cronic, litiaza biliar etc.).
De asemenea, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu o alt entitate
funcional, dar cu localizare n abdomenul inferior, i anume colonul
iritabil (caracterizat prin tulburri de tranzit, balonare, senzaie de scaun
incomplet, disconfort n abdomenul inferior etc.). Sunt autori care includ
dispepsia funcional i colonul iritabil n aceeai entitate tubul digestiv
iritabil.
Evoluia
Evoluia dispepsiei funcionale este favorabil, cu perioade mai
bune i mai puin bune, legate n general de alimentaie, stres etc.
Prognosticul acestei boli este favorabil.
Tratamentul dispepsiei funcionale

Privitor la tratamentul dispepsiei funcionale, el se adreseaz n
general simptomelor i va fi administrat la apariia acestora.
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii
din clasa blocanilor H2 histaminici (ranitidin 300 mg/zi, famotidina 20-40
mg/zi), administrate n perioadele cu simptome sau blocani ai pompei de
protoni (omeprazol 20-40 mg/zi). Sunt discuii cu privire la utilitatea
eradicrii infeciei cu Helicobacter Pylori atunci cnd exist dispepsie
funcional de tip ulceros, iar microbul este descoperit prin teste directe sau
indirecte. La aproximativ jumtate din pacienii la care prin tripla terapie
Helicobacterul este eradicat, simptomele pot disprea sau se reduc, dar la
restul simptomele rmn.
Tratamentul dispepsiei funcionale de tip dismotilitate (entitate
foarte frecvent ntlnit n practic) const n general din administrarea de
31
prochinetice. Acestea pot fi cele mai vechi, cum sunt metoclopramidul (1 tb

cu 30 minute nainte de mesele principale), sau cele moderne:
domperidonul (Motilium 1 tb cu 30 de minute nainte de mesele
principale). Se prefer domperionul, deoarece nu d somnolen sau
manifestri extrapiramidale. Se pot administra de asemenea fermeni
digestivi la mese (Digestal, Mezym forte, Festal, Creon, etc.) sau
absorbani ai gazelor intestinale, cum este dimeticonul (Sab-simplex).
Tratamentul dispepsiei funcionale eseniale, boal care are
simptome din primele dou entiti, va fi cu medicaie ce se adreseaz
manifestrilor dominante (durerea sau plenitudinea, balonarea).
n toate formele de dispepsie, dac stresul joac un rol n apariia
simptomelor, va trebui s se administreze un tratament sedativ uor sau
chiar s se recurg la psihoterapie (adesea aflarea de ctre bolnav c nu
prezint leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).
32
CANCERUL GASTRIC
Cancerul gastric reprezint pentru Romnia o problema important,
avnd n vedere frecvena lui nc mare. Neoplasmul gastric reprezint n
lume o cauz important de mortalitate prin cancer .
Epidemiologie
Frecvena acestui cancer difer destul de mult dup ariile
geografice, fiind n legtur direct cu obiceiurile alimentare (n Japonia
frecvena este deosebit de mare). n Europa, este mai frecvent n zonele
nordice, tot n legtur cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor).
Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la brbat dect la femeie,
iar frecvena crete cu vrsta (vrsta medie la diagnostic este de peste 60 de
ani). Apare rareori sub vrsta de 45 de ani. Frecvena acestui cancer a
nceput s scad n ultimul deceniu, odat cu eradicarea tot mai frecvent a
HP.
Etiopatogenie
n ultimul timp a fost tot mai bine stabilit relaia dintre infecia cu
Helicobacter Pilory (HP) i cancerul gastric. OMS consider HP ca
oncogen de rangul I . Faptul c de peste un deceniu s-a trecut la
eradicarea acestei infecii a fcut ca n lume tendina n ultimul timp s fie
de scdere a incidenei acestui cancer (lucru mai vizibil n rile avansate
socio-economic).
Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentai de:

obiceiurile alimentare: coninutul crescut de nitrozamine din alimentele
conservate prin sare i fum, sunt factori favorizani pentru neoplasm
gastric; n schimb, alimentaia bogat n fructe i legume cu coninut de
vitamine C i A, protejeaz stomacul.
factorul genetic: existena unei predispoziii familiale pentru acest tip
de neoplasm.
standardul economico-social sczut poate fi un factor favorizant,
probabil prin alimentaie, infecie HP etc.
infecia cu Helicobacter Pylori: este tot mai mult demonstrat ca
participnd la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost ncadrat
recent, de OMS, drept carcinogen de ordinul I, recunoscndu-i-se astfel
implicarea n etiopatogenia acestui neoplasm. Intervenia Hp se
33
realizeaz prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinal,

ceea ce reprezint un potenial evolutiv spre displazie i neoplazie.
Afeciunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:
gastrita cronic atrofic: cel mai adesea n legtura cu infecia Hp; pe
acest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaz de la displazie
uoar la sever (aceasta din urm considerat de fapt un adevrat
cancer intra-epitelial).
polipii adenomatoi gastrici: reprezint o stare premalign, mai ales cei
cu dimensiuni mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 centimetri au anse
mari de malignizare). De aceea, se indic polipectomia endoscopic a
acestor polipi n momentul descoperirii lor.
rezecia gastric n antecedente (pentru ulcer) reprezint un factor de
risc, n general la mai mult de 15 ani de la rezecie. De obicei, se
constat o stomit inflamatorie, ct i leziuni de gastrit a bontului
gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea urmririi
endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezecia
chirurgical.
gastrita cu pliuri gigante Mntriere are un risc de aprox. 15% de a se
transforma malign.
ulcerul gastric reprezint un risc mic de malignizare, cel mai adesea
poate fi vorba de confuzie diagnostic endoscopic, unele neoplasme
putnd avea i ele perioade de epitelizare ( cancer ulcerat). Exist
obligativitatea ca la fiecare endoscopie s se biopsieze multiplu fiecare
ulcer gastric i de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric s fie
verificat endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De reinut posibilitatea
existentei unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub
tratament medical.
Tabloul clinic al cancerului gastric

Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinznd de
ct de avansat este. Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia,
apetitul capricios ce poate merge pn la inapetena total (eventual refuzul
complet de a consuma carne), pierderea ponderal progresiv, anemia
feripriv. Durerea epigastric poate s mimeze simptomele ulcerului, cu
durere postprandial, care cedeaz adesea la pansamente gastrice. Pierderea
ponderal poate ajunge n formele avansate pn la caexie neoplazic. Mai
rar, poate aprea o hemoragie digestiv (hematemeza i/sau melena), care
la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. n formele
avansate se poate palpa o mas epigastric.
34
Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un

sindrom anemic, chiar uor sau moderat, cu sau fr simptome dispeptice.
Pot aprea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans
etc.
Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot
aprea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel
mai adesea ntmpltor, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o
simptomatologie epigastric.
Tabloul anatomopatologic al cancerului gastric

Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de
difereniere variabil. Cu ct este mai slab difereniat, cu att este mai
agresiv. Exist unele neoplasme cu aspect histologic de inel cu pecete
(deosebit de agresive).
Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv
burjonant, un aspect ulcerat i unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant,
sngernd, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are n general margini
neregulate, infiltrate, dure i trebuie difereniat endoscopic de ulcerul
gastric (prin biopsie endoscopic multipl). Tipul infiltrativ de cancer
(linita plastic) realizeaz o infiltrare difuz, ntins a peretelui gastric,
cruia i confer rigiditate, i trebuie deosebit de limfomul gastric.
Extensia transparietal a cancerului gastric este n general precoce,
cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De
asemenea, extensia pe cale limfatic este rapid, cu prinderea teritoriilor de
drenaj limfatic gastric i apoi la distan. Metastazarea se face cel mai
frecvent n ficat i plmn. Uneori poate aprea peritonita carcinomatoas.
Stadializarea TNM
(tumor, nodul ganglionar, metastaz)

permite stabilirea prognosticului i a atitudinii terapeutice:
-tumora:
T1 prinderea mucoasei i submucoasei;
T2 prinderea muscularei;
T3 prinderea seroasei;
T4 prinderea organelor din jur.
-adenopatia: N0 lipsa invaziei ganglionare;
N1 prinderea ganglionilor de vecintate (pn la 3
cm de tumor);
N2 prinderea ganglionilor la distan.
-metastaze:
M0 absena metastazelor;
M1 metastaze la distan.
35
Diagnosticul cancerului gastric

Cel mai adesea se pornete de la un sindrom dispeptic,
epigastralgie, pierdere ponderal progresiv sau de la un sindrom anemic
neelucidat. Prezena agregrii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni
precanceroase cunoscute poate atrage atenia.
Examenul obiectiv este de obicei srac, dar n formele avansate va
permite palparea unei mase epigastrice sau/i a unor adenopatii
supraclaviculare (semnul Virchow).
Examenele paraclinice:
- biologic, se va remarca de obicei o anemie feripriv, moderat sau sever.
Exist ns neoplasme gastrice, care pot merge fr anemie (linita plastic).
-gastroscopia este metoda diagnostic de elecie. Aceasta permite
vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei (friabilitate, sngerare) i
preluarea de biopsii multiple pentru confirmarea obligatorie a
diagnosticului histologic.
Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi :
protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).
Cancerul gastric incipient (superficial - cel care prinde doar
mucoasa i submucoasa) se clasific din punct de vedere endoscopic
(clasificarea japonez):
-tipul I - protruziv
-tipul II- superficial:
II a supradenivelat
II b plan
II c deprimat
-tipul III- excavat.
n general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial)
este rar n Europa, unde boala se descoper, n genere, ntmpltor. n
schimb, n Japonia, ar cu endemie mare de neoplasm gastric i unde
cutarea endoscopic este activ (screenig n populaie general peste 40 de
ani), descoperirea este relativ frecvent. Bineneles c i prognosticul
postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul descoperirii bolii.
n cazul cancerului gastric incipient supravieuirea la 5 ani dup operaie
este de 95%.
-bariu pasajul gastric este n general o metod depit diagnostic,
adresndu-se n general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linit
plastic (aici ajutorul diagnostic este bun, adesea superior endoscopiei).
Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de boal i nu
permite preluarea biopsiei. Se prefer endoscopia diagnostic per primam i
nu verificarea unui examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de
scpare diagnostic a radiologiei.
36
-ecografia transabdominal poate evidenia prezena unor metastaze

hepatice sau eventual a unor adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea
unei ecografii abdominale ntmpltoare poate descoperi o mas epigastric
in cocarda, ceea ce poate sugera un neoplasm gastric (verificarea
endoscopic ulterioar este obligatorie).
-echo-endoscopia permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei
parietale gastrice (prinderea straturilor), dar i prezena ganglionilor locoregionali.
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul
histologic (slab sau bine difereniat), de vrsta pacientului.
Supravieuirea este foarte bun doar n cancerele superficiale (95%
la 5 ani). Operabilitatea cu intenie de radicalitate a cancerului gastric se
poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acetia supravieuirea la 5 ani este
de aprox.25%.
Tratament
A. Chirurgical. Tratamentul de elecie i radical al cancerului
gastric este chirurgia. Se realizeaz gastrectomia cu limfadenectomie. De
obicei, se realizeaz o gastrectomie subtotal sau total (cu
esojejunostomie), depinznd de localizarea i extensia tumoral.
B. Endoscopic. Cancerele depite chirurgical pot eventual
beneficia de un tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer (APC)
sau aplicarea unor proteze endoscopice, n neoplasmele stenozante (cu rol
paleativ).
De asemeni, se poate practica mucosectomia endoscopic la
formele de cancer gastric incipient in situ (ce prind doar mucoasa).
Aceasta const n injectarea de ser fiziologic sub leziunea neoplazic i
transformarea ei ntr-un pseudopolip sesil, care apoi va fi efectiv
polipectomizat. Piesa rezecat endoscopic va fi examinat morfopatologic
n totalitate, pentru a se vedea dac rezecia a fost radical.
C. Chimioterapia. Chimioterapia postchirurgical este de obicei
indicat, mai ales n formele mai avansate, i cuprinde mai multe cure de
adriamicin cu 5-FU.
n general ns prognosticul cancerului gastric rmne rezervat. De
aceea, se ncearc gsirea unor protocoale de descoperire precoce a
cancerului gastric, de ndeprtare endoscopic a leziunilor precanceroase
(polipi gastrici), de urmrire endoscopic periodic a stomacului operat
(dup 15 ani de la rezecie).
37
O problem mai spinoas este aceea a infeciei cu Helicobacter

Pylori, carcinogen de ordinul I (dup OMS) pentru neoplasmul gastric. Se
pune problema eradicrii acestei bacterii la unele categorii de pacieni
(Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendenii pacienilor cu
neoplasm gastric sau la pacienii cu rezecii gastrice anterioare. Dezvoltarea
n viitor a unui vaccin mpotriva HP va rezolva probabil multe din
problemele legate de cancerul gastric.
38
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

(INFLAMMATORY BOWEL DISEASE)
Definiie
Bolile inflamatorii intestinale au drept caracteristic inflamaia
intestinal i sunt reprezentate de boala Crohn i de colita ulcerativ (sau
rectocolita ulcero-hemoragic).
Epidemiologie
Aceste boli digestive sunt relativ rspndite n rile dezvoltate din
emisfera nordic, cu existena unui evident gradient nord-sud (mult mai
rspndite n Scandinavia dect n Peninsula Iberic), dar i a unui gradient
vest-est (al dezvoltrii, al civilizaiei). De aceea, n Romnia, chiar dac
RUH a existat cu o oarecare frecven, totui formele severe sunt rare.
Privind boala Crohn i ea este nc rar, dar n ultimii ani, o dat cu
occidentalizarea vieii de la noi (mod de alimentaie), se constat o cretere
a frecvenei. S-a pus ntrebarea dac aceste maladii nu erau frecvente la noi
sau nu erau diagnosticate? Prima ipotez este mai plauzibil, deoarece
bolile evolund timp ndelungat, nerecunoscute i deci netratate, ajung
ntotdeauna la complicaii chirurgicale (mai ales b. Crohn).
Dei tabloul celor dou afeciuni se poate asemna adesea, uneori
chiar suprapunndu-se, totui, n general, ele au destul de multe deosebiri i
de aceea le vom trata separat.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Definiie
Reprezint o boal inflamatorie intestinal, caracterizat prin
atacuri recurente de diaree cu mucus i snge, alternnd cu perioade de
acalmie. Alte denumiri sunt: rectocolita hemoragic sau colita ulcerativ (n
englez ulcerative colitis).
Tablou clinic
Tabloul clinic este caracterizat prin manifestri digestive i
extradigestive.
39
Manifestrile digestive constau din episoade de diaree cu snge,

mucus i puroi. Mai apar durerile abdominale, tenesmele i crampele
abdominale. Palparea abdomenului este dureroas n hipogastru sau pe
traiectul colonic. De obicei episoadele diareice au un numr de scaune de
3-10/zi (rareori mai multe), iar n puseele severe adesea pot aprea doar
emisii de snge, mucus i puroi. n afara episoadelor acute, scaunul poate fi
chiar normal, sau se ajunge, eventual, la 2-3 scaune, dar de obicei fr
snge.
Manifestrile extradigestive sunt: anemia secundar pierderii
sanguine, febra sau subfebrilitatea n puseu, pierderea ponderal, astenia.
Uneori pot aprea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar). Alte afeciuni
ce pot aprea concomitent, dar n legtur cu RUH, sunt: colangita
sclerozant (ne vom gndi la ea cnd un astfel de pacientul are un sindrom
colestatic), bolile hepatice, amiloidoza secundar, spondilita anchilozant.
Fiziopatologie
n fiziopatologia IBD sunt incriminai mai muli factori. Acetia ar
fi:
a) factori de mediu
b) factori imunologici
c) factori genetici
a) Factorii de mediu: microflora intestinal normal
Mult vreme s-au cutat ageni patogeni care ar putea explica
apariia bolii. Acetia au fost diveri ageni virali sau bacterieni (cum ar fi
micobacterium). La ora actual se consider c nsi flora intestinal
normal poate deveni un trigger pentru apariia bolii prin anularea, la un
moment dat a toleranei imune normale a mucoasei intestinale. Trebuie
cunoscut c intestinul dezvolt n mod normal o toleran la antigenele
microbiene ale florei intestinale. Pierderea acestei tolerante va duce la
apariia bolii.
b) Factorii imunologici: defecte ale imunitii locale la nivel de mucoas
Sistemul imun mucos normal are remarcabila capacitate de a
recunoate imunogenii la care are toleran i a-i respinge pe ceilali. Acest
lucru se realizeaz printr-o fin balan ntre mecanismele proinflamatorii
i cele antiinflamatorii. Celulele epiteliale intestinale au capacitatea de a
produce citokine prin intermediul activrii macrofagelor. Aceste citokine,
proinflamatorii sunt TNF alfa (tumor necrosing factor), IL-1, Il-6, IL-8
(inter-leukine) etc. Particip de asemenea, n mecanismul imun, i
limfocitele.
40
c) Factorii genetici: la ora actual se consider cert c n patogeneza IBD

intervine predispoziia genetic.
n acest sens, exist o agregare familial de IBD, 10-20% din
pacienii cu IBD au o rud cu aceeai boal. Exist totodat, o diferen
etnic pentru IBD: astfel, ea este mai frecvent la albi i de 3-4 ori mai
frecvent la evrei dect la ne-evrei.
Ca o concluzie etiopatogenetic, IBD apare sub aciunea factorilor
de mediu (care acioneaz ca un trgaci- trigger), pe un fond de
predispoziie genetic. Natura factorilor de mediu nu este nc exact
cunoscut, dar se pare c flora normal poate fi incriminat, dar cu
pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii microbieni ai florei
normale.
Examene paraclinice
Examene paraclinice, care particip la diagnosticul de RUH, sunt:
investigaiile biologice i investigaiile ce evideniaz modificri
morfologice.
Datele de laborator ce apar modificate n puseu sunt: prezena
anemiei de tip feripriv, cu hipocromie i sideremie sczut,
hipoalbuminemie prin pierdere, sindrom inflamator prezent (creterea
VSH-ului, leucocitoza uneori, proteina C reactiva crescut).
Coprocultura este util pentru a exclude o cauz infecioas cum ar
fi dizenteria bacterian.
Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul
rectocolonic demonstreaz uor diagnosticul. Tipice pentru RUH sunt
afectarea totdeauna a rectului (recto-colita) i caracterul continuu al
leziunilor endoscopice. De aceea, efectund o simpl rectoscopie,
diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urmnd a fi apoi confirmat
bioptic. La endoscopie, este aspectul tipic n puseu de mucoas care
plnge snge. Mucoasa este friabil, cu ulceraii superficiale, cu eritem
difuz, cu pierderea desenului vascular tipic, acoperit de mucus i puroi. n
formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. n timpul
remisiunii, aspectul este diferit, deoarece fragilitatea mucoasei este mai
redus, eventual persistnd sngerarea la atingere cu endoscopul. Mucoasa
are un desen vascular ters sau absent, iar pseudopolipii pot fi prezeni.
Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei totale
este obligatorie.De multe ori, n faa unui puseu sever de rectocolit,
ncepem explorarea cu o simpl rectoscopie, care ne pune diagnosticul
endoscopic, urmnd ca ulterior, cnd apare o ameliorare clinic s realizm
colonoscopia total, pentru stabilirea exact a extensiei colonice.
41
Biopsia din mucoasa rectocolonic este obligatorie pentru

diagnostic, ea demonstrnd infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la
nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezena criptabceselor,
exulceraii. Aceasta permite i aprecierea severitii leziunilor
Examenul radiologic, ca metod clasic de diagnostic, va arta
modificri mai ales n formele cronice, unde modificrile colonice sunt mai
evidente. Vor aprea astfel la irigografie, n formele cronice, un aspect
granular al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustraiilor
colonice normale, cu apariia unui aspect tubular al colonului. Irigografiei
este pertinent n formele cronice, unde poate evalua mai grosier ntinderea
bolii inflamatorii colonice.Metoda radiologic i-a pierdut cu timpul
valoarea n explorarea colonului.
Ecografia transabdominal poate fi util, prin aprecierea grosimii
peretelui colonic patologic, n evaluarea din faza acut (atunci cnd
colonoscopia poate avea un risc crescut de perforaie) a extensiei colonice.
Se va msura pn unde mucoasa colonic este ngroat peste 5 mm (cel
mai adesea avnd 7-10 mm grosime), putndu-se astfel aprecia destul de
bine extensia colonic. Aprecierea ecografic transabdominal a
modificrilor colonului necesit un ecografist cu o bun experien n acest
domeniu.
Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezenei diareei cu

snge, mucus i puroi, apoi pe temeiul aspectului endoscopic
(rectosigmoidoscopie rigid sau flexibil ori colonoscopie), urmate de
confirmarea prin biopsie.
Forme clinice
- Forma fulminanta
- Forma cronic intermitent (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni
aproape complete sau chiar complete).
- Forma cronic continu (mai rar, dar n cretere n ultima perioad).
Aprecierea severitii se face dup numrul de scaune i dup
intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove ). Astfel, avem forme
uoare, medii i severe:
forma uoar prezint pn la 4 scaune/zi, cu doar puin snge i
mucus, starea general este bun, fr febr sau denutriie, iar anemia
este discret;
forma medie, cu 4-6 scaune/zi, anemie, subfebriliti;
42
forma sever cu peste 6 scaune/zi, febra peste 38 grade C, anemie i

hipoalbuminemie, snge n cantitate mare n scaun, stare general
proast.
Dup localizarea RUH, exist mai multe forme:
proctita sau proctosigmoidita (localizare rectal sau rectosigmoidian);
colita stng (afectare pn la unghiul splenic);
pancolita (afectarea ntregului colon).
se va face cu urmtoarele
afeciuni:
neoplasmul de colon, mai ales cel stng, care merge adesea cu
rectoragie. Aceast afeciune este prima la care trebuie s ne gndim la
un vrstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va trana
diagnosticul;
dizenteria bacterian sau alte cauze infecioase: Salmonella, Shigela,
Campilobacter
jejuni,
Clostridium
difficile
(colita
pseudomembranoas), care se pot asemna clinic i parial endoscopic,
iar coprocultura va demonstra germenul;
colita ischemic - diagnostic endoscopic i bioptic;
colita de iradiere - istoric de iradiere abdominal terapeutic;
colita colagen sau colita limfocitar - boli diareice cronice (dar fr
emisie de snge), la care aspectul endoscopic este normal (se mai
numesc colite microscopice), dar biopsia va releva prezena unei benzi
colagene submucoase sau a unui infiltrat bogat limfocitar;
boala Crohn, despre care vom vorbi pe larg mai trziu; ea este
caracterizat prin faptul c are leziuni discontinue (RUH are leziuni
continue), endoscopic apar ulceraii adnci, uneori lineare, leziunile
histologice prind ntreg peretele (n RUH doar mucoasa) i sunt leziuni
granulomatoase. Boala Crohn poate prinde orice segment al tubului
digestiv, dar ceva mai frecvent ileonul terminal i colonul.
Evoluie
Evoluia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durat
variabil, de obicei sptmni sau luni, urmat de remisiune.
Complicaii
Complicaiile posibile pot fi:
43
megacolonul toxic - destul de rar n zona noastr geografic i care este

un puseu deosebit de grav, cu febr, scaune afecale, leucocitoz,
abdomen acut (perforaie cu peritonit), deshidratare sever;
stenoze intestinale (rare);
sngerare masiv cu anemie sever;
cancer de colon (n timp exist risc crescut);
manifestri extradigestive severe.
Tratamentul
A. Igieno-dietetic. Regimul alimentar n puseu va fi unul de cruare
digestiv, cu evitarea laptelui i a lactatelor (smntn, brnzeturi
fermentate), a legumelor i fructelor crude, a dulciurilor concentrate. In
puseele deosebit de grave se poate apela la nutriia parenteral pentru
cteva zile.
B. Tratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului.
n puseele severe se ncepe cu alimentaie parenteral, cu corecie
lichidian i electrolitic, cu corticoterapie, de obicei i.v., n doze de 250500 mg hemisuccinat de hidrocortizon/zi (apoi Prednison oral 1 mg/kg
corp/zi) i, n formele septico-toxice, antibioterapie, n special pe anaerobi
(Metronidazol).
n formele medii de RUH (4-6 scaune/zi sau mai multe),
tratamentul este cu prednison n doze de 40-60 mg/zi (depinde de sex,
greutate corporal, intensitatea puseului); dozele se scad cu aprox.5-10
mg/sptmn, astfel c dup aprox 4-6 spt se ajunge la o doz de
ntreinere de 10 mg.. Alternativa este tratamentul cu Salazopirin 4-6 g/zi
sau, mai modern, acid 5-aminosalicilic (Mesalazin), n doz de 3-4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol) - acesta reprezentnd componentul activ al
salazopirinei, iar efectele adverse sunt reduse (n special cele digestive).
n formele distale (rectosigmoidiene), se poate administra un
tratament local cu supozitoare, spum sau microclisme cu salazopirin sau
cu 5-aminosalicilic (Salofalk supozitoare 3x1/zi sau microclisme) sau
corticoid topic (Budesonid).
n formele uoare, se administreaz un tratament cu mesalazin (5
ASA) 1,5-2 g/zi sau salazopirin 3-4 g/zi.
Tratamentul de atac al RUH va fi urmat de un tratament de
ntreinere, cu doze mai reduse, pe o perioad de pn la 6 luni (avnd ca
scop prevenirea recidivelor).
n formele cronice continue tratamentul este indefinit.
Uneori, n caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau
Mesalazin, este necesar introducerea imunosupresoarelor-Azatioprin
44
(Imuran 2-3 mg/kg corp, deci 100-150 mg/zi). Este vorba de formele
corticorezistente.
n formele cronice discontinue se trateaz puseul acut cu doze mai
crescute, iar n momentul remisiunii endoscopice i histologice, se trece la
doze de ntreinere. ntreinerea se face cu doze de salazopirin de aprox. 23 g/zi sau Salofalk, doze de 1,5 g-2g/zi.
Supravegherea endoscopic, alturi de cea clinic poate fi util
pentru alegerea tratamentului, stabilirea dozelor i durata de tratament.
Biopsia endoscopic poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al
terapiei i decide diminuarea dozelor.
Trebuie reinut c exist remisiuni clinice, endoscopice i
histologice. Este util s se aprecieze alturi de remisiunea clinic
(reducerea numrului de scaune, dispariia sngelui i a mucusului din
scaun, dispariia tenesmelor rectale), i remisiunea endoscopic (mucoasa
devine aproape normal, eventual rmne o granulaie a ei sau o dispariie a
desenului vascular normal). La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii
pentru aprecierea stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important
n conducerea terapiei).
C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) n caz de
megacolon toxic, uneori perforaie sau sngerare necontrolat terapeutic. Se
practic colectomia total sau proctocolectomia.
Dezvoltarea cancerului colorectal poate aprea la mai mult de 10
ani de boal, n caz de pancolit (ntreg colonul prins) i cu displazii
epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopic este obligatorie la
cazurile de RUH cu evoluie ndelungat.
45
BOALA CROHN
Definiie
BC este tot o afeciune inflamatorie cronic a tubului digestiv, pe
care va trebui s o detaliem puin, pentru a ne face o imagine ct mai
corect asupra ei. Astfel, pentru a contrazice o concepie clasic de ileit
terminal, trebuie spus c BC cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 30%
din cazuri, la aprox. 50% exist afectare ileo-colonic, iar uneori e afectat
doar colonul. De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat
(inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
Etiopatogenie
Etiopatogenia nu este clar cunoscut, existnd mai multe teorii
etiologice. Au fost evocate implicarea unor bacterii (micobacterium,
pseudomonas), rolul unor virusuri, alergia alimentar, factorii de mediu ca
i fumatul sau agenii industriali; factorii genetici (familiali sau etnici)
particip la apariia i ntreinerea bolii. Astfel, predispoziia genetic
pentru BC este mare, risc crescut, la populaia evreiasc. Rolul factorilor
imuni (umoral i celular), al stresului n declanarea unor pusee este
cunoscut.
Tablou clinic
Tabloul clinic poate fi ters sau absent, iar uneori poate fi sugestiv
pentru boal. Ceea ce este important, este s ne gndim la aceast entitate
clinic, s-i cutm semnele pentru diagnostic.
Semnele clinice tipice sunt:
digestive:
- diareea (fr snge)
- dureri abdominale
- malabsorbia
- leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante).
extradigestive:
- febr sau subfebriliti
- astenia
- pierdere ponderal
- artrita
- eritem nodos
- uveita etc.
46
Contextul clinic n care ne putem gndi la aceast boal sunt:

diareea cronic (chiar dac sunt doar 2-4 scaune/zi), cu subfebrilitate,
astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).
Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,
uneori palparea unei mase n fosa iliac dreapt, prezena unor fistule
cutanate. Trebuie remarcat c, totdeauna cnd palpm o mas tumoral
abdominal ea trebuie evaluat, deoarece e posibil sa fie un neoplasm.
Diagnostic
Diagnosticul bolii nu este totdeauna uor i adesea avem surpriza
ca el s se fac fie intraoperator (cu ocazia unei intervenii pentru o
complicaie), fie cu ocazia unei complicaii cum ar fi o fistul digestiv.
Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la ndemn (cum ar fi
colonoscopia total cu ileoscopia), ceea ce explic adesea pierderea
diagnostic nc mare.
Diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe endoscopie cu biopsie.
Se vor descoperi leziuni aftoide, ulceraii adnci, lineare, aspect al
mucoasei n piatr de pavaj-ulceraiile n mucoasa inflamat vor mpri
mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu prezena unor zone de stenoz
inflamatorie. Aceste leziuni pot fi n ileonul terminal, colon, dar i n
esofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia total cu evaluarea
ileonului terminal, dar i gastro-duodenoscopia. Biopsia este obligatorie, ea
relevnd aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul din RUH) de
tip granulomatos. Prezena ulceraiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este
regula.
Examinarea radiologic, mai puin fidel, este util acolo unde
endoscopia nu este accesibil. Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal,
sau enteroclisma (administrare de bariu prin sond duodenala) pentru a
demonstra leziunile ileonului terminal sau chiar bariu pasaj, cu urmrire la
1,2,3 i 4 ore. Aspectul patologic: pietre de pavaj n ileonul terminal,
prezena unor zone de stenoz i dilatare supraiacent, prezena de fistule.
Enterocapsula reprezint cea mai nou achiziie diagnostic pentru
evaluarea intestinului subire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de
medicament, se nghite i transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul
unui sistem cordless. Preul unei singure capsule de unic folosin este
mare, de aproximativ 600 Euro, dar fidelitatea imaginilor achiziionate este
foarte bun. Nu este indicat folosirea capsulei endoscopice n suspiciunea
de stenoz digestiv,din cauza riscului de impactare a acesteia.
Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone
altfel neexplorabile de intestin subire.
47
Examinarea ecografic transabdominal va releva ngroarea

peretelui intestinal n zona de inflamaie, putnd astfel evalua extinderea
zonei afectate. Se pot evalua zonele de stenoz i dilatare, prezena unor
eventuale complicaii, ca perforaia, fistulele. Necesit un examinator
dedicat, cu experien n domeniul ecografiei digestive.
Tabloul biologic n puseu va releva sindromul inflamator cu
creterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia i
hipoalbuminemia pot aprea.
Stadializarea bolii
Stadializarea bolii se face dup mai muli parametri, care formeaz
indicii Best sau CDAI (Crohn Disease Activity Index). Aceti parametrii
ar fi: numrul de scaune/zi, durerile abdominale, starea general,
simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de antidiareice, palparea
unei mase abdominale, prezena anemiei i pierderea ponderal.Pe baza
CDAI se apreciaz severitatea unui puseu.
Mai exist o clasificare a bolii Crohn, elaborat la Viena n 1998
Clasificarea Viena a bolii Crohn: A L B (Age, Location, Behavior):
A ( Age at diagnostic ) A1 < 40 ani
A2> 40 ani
L ( Location)
L1 ileonul terminal
L2 colon
L3 ileo-colon concomitent
L4 tractul digestiv superior
B ( Behavior)
B1 forma ne-stenozant, ne-penetrant
(comportament)
B2 forma stenozant
B3 forma penetrant, fistulizant.
Diagnosticul diferenial se face cu:

-RUH
-colita ischemic, colita de iradiere
-neoplasmul de colon
-apendicita acut.
Evoluie
Evoluia bolii este caracterizat prin recidive. n general, mai mult
de 50% din cazuri recidiveaz dup o rezecie iniial. Unele studii au
artat c frecvena recidivelor este invers proporional cu intervalul de
timp de la diagnostic la prima rezecie.
48
Complicaii
Complicaiile sunt o regul a bolii. Acestea sunt:
- stenozele
- fistule interne sau externe
- perforaia
- formarea de abcese
- starea septic (rar).
Tratamentul BC
n faza acut a bolii, se ncepe cu prednison (eventual
Hidrocortizon hemisuccinat dac este nevoie i.v.), n doz de aprox. 60
mg/zi, scznd doza cu 10 mg/sptmn, astfel c se ajunge la aprox15-10
mg/zi dup cca. 6 sptmni. Se continu cu aprox. 10 mg/zi, timp de 6 luni
dac este remisie clinic. n localizrile enterale se poate asocia mesalazina
1,5-2 g/zi. Metronidazolui 500-1000 mg/zi (dar nu mai mult de o lun, mai
ales pentru localizrile colonice i n special anorectale) poate fi de ajutor.
Tratamentul cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprin) 2-3 mg/kg
corp/zi.
Apariia unui nou corticoid cu aciune topic local (Budesonid) i
cu efecte sistemice minime, a adus ameliorri terapeutice. Se administreaz
mai ales n formele ileale sau ileo-colonice. Doza de atac este de 9 mg/zi,
iar cea de ntreinere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg) (preparate Budenofalk
sau Entocort), tratamentul de atac administrndu-se pentru max.2 luni. In
formele corticorezistente, se poate folosi i ciclosporina, n puseul acut.
In mod practic, n puseul acut de boal ncepem terapia cu un
corticoid oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de ntreinere se face
cu Imuran (100-150 mg/zi), care se administreaz 1-2 ani.
n formele severe de BC, n special cele fistulizante, se indic un
tratament cu medicaie antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul
Remicade (infliximab). Acesta se administraz n perfuzie la 2 sptmni
(1-3 administrri), putnd realiza uneori remisiuni spectaculoase.
Controlul diareei se poate face cu imodium sau codein.
Tratamentul chirurgical se adreseaz n special complicaiilor, cum
ar fi stenozele segmentare sau perforaiile sau formelor neresponsive la
terapia medicamentoas. Interveniile pot fi rezecii segmentare cu
anastomoz sau, mai rar, colectomia cu anastomoz ileorectal sau
panproctocolectomia cu ileostomie (n formele recidivante severe i
invalidizante).
Uneori se ncearc procedee endoscopice de recalibrare a
stenozelor (dilatare cu balona).
49
Dup rezecii segmentare, terapia prelungit cu mesalazin sau

imuran poate preveni recidivele sau poate s remit puseele.
50
CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal reprezint o problem de sntate publica,
avnd n vedere c n multe ri europene este primul pe lista neoplaziilor.
Chiar dac neoplasmul pulmonar predomina la brbai, iar cel ginecologic
la femei, nsumarea pe cele dou sexe face ca, n multe state, neoplasmul
colorectal s fie prima cauz de malignitate.
Epidemiologie
n Frana este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar n
Romnia este primul dintre cancerele digestive. Frecvena cancerului
colorectal variaz cu zona geografic, fiind foarte frecvent n Europa i
SUA, dar mai puin frecvent n America de Sud i Africa. Aceste diferene
geografice in n primul rnd de obiceiurile alimentare i n oarecare
msur de factori genetici.
Incidena acestui cancer este de aproximativ 30-40 la 100000 de
locuitori n rile din Europa de vest, iar n Romnia de aprox. 10/100000
locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportrii).
Privitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar
pentru rect, el este n defavoarea brbailor (B/F aprox. 1,5-2/1).
Problema special a acestui cancer este c el este oarecum
prevenibil, deoarece la ora actual este clar stabilit filiaiunea
neoplasmului (adenom-carcinom), astfel c depistarea endoscopic activ a
polipilor i ndeprtarea lor vor preveni apariia. De asemenea, este
cunoscut rolul factorului genetic (sindromul Lynch) n apariia neoplaziei
de colon.
Etiopatogenie
Pentru neoplasmul de colon sunt stabilii mai muli factori implicai
n producerea lui. Astfel exist:
-rolul factorilor alimentari
-rolul (discutabil) al acizilor biliari
-rolul strilor predispozante.
a)Factorii alimentari sunt implicai n etiopatogenia acestui
neoplasm (pe baza unor studii epidemiologice), considerndu-se ca
protectori consumul de verdeuri, dieta cu fibre, calciul i vitaminele.
Factori alimentari negativi sunt considerai: excesul de grsimi animale i
proteine, carnea roie, alcoolul i aportul caloric excesiv.
51
b)Rolul acizilor biliari n etiopatogenie rmne discutabil, dar

exist studii experimentale care le arat implicarea. Unele studii
epidemiologico-clinice au artat o relaie intre colecistectomie i creterea
frecvenei neoplasmului de colon (mai ales de colon drept). Aceste studii i
ateapt confirmarea.
c)Strile predispozante pentru neoplasm de colon se consider a fi:
-polipii colo-rectali
-polipoza colic familial
-bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero-hemoragic i
boala Crohn cu evoluie ndelungat)
-predispoziia familial
-sindromul Lynch.
Polipii colo-rectali reprezint o situaie frecvent n practica
gastroenterologic, astfel c aproape 10% din persoanele de 50 de ani i
pn la 30% din persoanele de peste 70 de ani prezint polipi colonici.
Aceti polipi pot fi: adenomatoi (adenoame) i hiperplazici.
Polipii adenomatoi (polipi adevrai) sunt de mai multe tipuri
histologice: tubulari, tubulo-viloi i viloi. Cel mai mare potenial de
malignizare l au polipii viloi, iar cel mai mic cei tubulari. Polipii
hiperplazici (inflamatori) nu au potenial de malignizare.
Evoluia polipilor spre malignitate pare a ine de factori genetici
(familiali), factori metabolici (efectul co-carcinogen al acizilor biliari) i
factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeurilor i fibrelor). Polipii
au un risc malign cu att mai mare, cu ct au dimensiuni mai mari (n
general cei peste 2 cm diametrul), cu ct sunt mai numeroi i au la biopsie
displazie mai sever. Pornind de la aceste premise privind relaia polipneoplasm, sunt necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor i
realizarea polipectomiei endoscopice, realizndu-se astfel cea mai bun
profilaxie a neoplasmului recto-colic.
Polipoza colic familial reprezint o situaie patologic cu
caracter genetic, caracterizat prin prezena a mai mult de 100 de polipi n
rectocolon, ce apar naintea vrstei de 30 de ani. Transmiterea genetic este
autosomal dominant, iar evoluia polipilor spre cancer este regula. De
aceea, sunt necesare cercetarea activ a transmiterii n familiile afectate a
acestui defect i realizarea colectomiei totale ct mai precoce, nainte de
apariia malignizrii.
Bolile inflamatorii ale colonului cu evoluie ndelungat cresc
riscul de neoplasm de colon. Acest risc este de aproximativ 10% dup 25
de ani de evoluie a rectocolitei ulcerohemoragice (riscul ncepe s devin
52
semnificativ doar dup mai mult de 10 ani de evoluie a bolii). Riscul este
mai mic n caz de boala Crohn cu evoluie ndelungat.
Predispoziia familial reprezint un risc crescut pentru
descendenii unei familii cu cancer de colon (creterea frecvenei
cancerului de 2-3 ori pentru rudele de gradul nti).
Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar
(fr trecerea prin faza de polip i cu implicare ereditar important) se
caracterizeaz prin prezena la mai muli membri ai unei familii, apariia la
vrsta tnr a cancerului i asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel mai
adesea ovar i endometru). Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de
sindrom Lynch sunt: cel puin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul
(histologic) de carcinom colonic, dintre care unul s fie rud de gradul I, la
o generaie transmiterea s se fac la dou generaii succesive i cel puin la
un caz diagnosticul de cancer s fi fost pus sub 50 de ani.
Elementele care sugereaz c este un sindrom Lynch sunt
descoperirea unui neoplasm de colon la vrst tnr i agregarea familial.
n acest sindrom, neoplasmul este adesea situat n colonul drept i poate fi
sincron (neoplasm cu alt localizare existnd n acelai timp) sau metacron
.
Anatomie patologic
Mai mult de jumtate din cancerele de rectocolon sunt situate n
rectosigmoid. n ceco-ascendent apar aprox. 20% din cazuri. Histologic,
cancerele de colon sunt adenocarcinoame, care macroscopic pot fi
vegetante, ulcero-vegetante sau stenozante.
Stadializarea neoplasmului de colon se face fie n sistemul TNM
(tumor-nodul-metastaz) sau, mai frecvent, dup clasificarea Dukes, n
urmtoarele stadii (A,B,C i D):
-stadiul A tumor localizat la mucoas;
-stadiul B1 tumor ce ajunge la musculara proprie;
-stadiul B2 tumora invadeaz ntreg peretele colonului
(fr afectare ganglionar)
-stadiul C tumor cu prinderea ganglionilor loco-regionali;
-stadiul D metastaze n organe la distan.
Supravieuirea postchirurgical depinde de stadiul Dukes n
momentul interveniei, ea fiind la 5 ani de aprox.90% n stadiul A i de
aprox. 50% n stadiul C.
53
Tablou clinic
Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv n
formele avansate de boal.
Semnele cele mai tipice sunt: rectoragia, tulburrile de tranzit,
sindromul subocluziv, sindromul anemic.
Rectoragia este un semn important i apare mai ales n
neoplasmele cu localizare stng (este rar n neoplasmul de
cecoascendent). n funcie de localizarea neoplasmului, sngele poate fi
rou, viiniu, poate s fie amestecat cu scaunul, s-l tapeteze; poate fi doar
emisie de scaun sau scaun cu glere. De mare importan practic este
atitudinea pacientului i mai ales a medicului n faa unei rectoragii. Astfel,
rectoragia la pacientul adult i vrstnic va fi considerat ntotdeauna ca
posibil malign i doar dup excluderea unei cauze serioase se va considera
posibilitatea unei boli hemoroidale sau a unei fisuri anale. Folosind aceast
strategie vom avea o ansa mai mare de a descoperi n timp util un
neoplasm i de a nu ntrzia nejustificat prin supoziia prezenei unor
hemoroizi.
Tulburrile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon.
Constipaia rebel i exacerbat poate sugera un neoplasm de colon stng,
iar diareea poate aprea n neoplasmul colonului drept. Bineneles c nu
orice tulburare de tranzit poate sugera un neoplasm, dar mpreun cu alte
semne, mai ales la un vrstnic, poate reprezenta un semnal de alarm.
Sindromul subocluziv, cu oprire intermitent i incomplet a
tranzitului fecalo-gazos, poate ridica suspiciunea de neoplasm de colon.
Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon.
Anemia este de tip feripriv (hipocrom, microcitar) putnd fi o anemie
uoar sau moderat. Nu este obligatoriu s fie precedat de rectoragie,
deoarece pierderile microscopice sunt frecvente. Dar, n faa unui sindrom
anemic fr o pierdere sanguin vizibil, trebuie ca medicul s se
gndeasc la o pierdere microscopic prin colon i deci la un neoplasm .
Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales
n stadiile incipiente. Satisfacia descoperirii de ctre medic a unei mase
tumorale abdominale (neoplasm avansat) sau a unui ficat tumoral
metastatic este nul, deoarece cazul este de obicei depit terapeutic.
Din nefericire, exist, totui, cazuri la care diagnosticul de
neoplasm de colon se pune cu ocazia unei intervenii de urgen pentru
ocluzie intestinal.
54
Diagnostic
Diagnosticul neoplasmului rectocolonic se face prin urmtoarele
mijloace diagnostice:
-rectoscopia rigid
-rectosigmoidoscopia flexibil
-colonoscopia
-irigografia
-testul hemocult.
Rectoscopia rigid necesit un rectoscop rigid, metalic i permite
examinarea a aprox. 20-25 cm din rectosigmoid. Aparatul nu este scump,
tehnica nu este dificil i permite un diagnostic de cancer rectal. mpreun
cu tueul anal i anoscopia (care diagnostic patologia canalului anal i a
ampulei rectale), poate evalua corect regiunea distal a tubului digestiv.
Rectosigmoidoscopia flexibil utilizeaz sigmoidoscopul flexibil
(fibroscopul) pentru diagnostic. Permite evaluarea exact a colonului stng
(cel mai adesea pn la unghiul splenic al colonului), locul unde se afl 7080% din neoplasmele de colon. Tehnica este relativ facil, pregtirea
pacientului se poate face doar cu clisme (2 clisme cu Enemax), iar
disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face i
ambulator).
Colonoscopia este metoda ideal de examinare a colonului,
deoarece poate vizualiza orice leziune n colon i permite preluarea de
biopsii. Permite i msuri terapeutice, cum ar fi polipectomia endoscopic
(profilaxie secundar a neoplasmului de colon). Colonoscopia este o
tehnic medical laborioas, relativ scump, cu disconfort pentru pacient
(relativ dureroas) i o pregtire a colonului special (purgaie cu 3-4 litri
de Fortrans n preziua examenului). Este singura care poate evidenia
leziuni vasculare ale colonului (angiodisplazia colonului), anemia
neexplicat, i poate face i hemostaza endoscopic.
Irigografia evideniaz colonul prin opacifierea retrograd a
colonului cu substana baritat. Tehnica n dublu contrast (utiliznd i aer)
este util. Nu permite biopsie din leziunile suspecte i nu permite msuri
terapeutice (polipectomie). Tehnica a fost metoda cea mai rspndit de
evaluare a colonului, dar are o sensibilitate diagnostic net inferioar
colonoscopiei. Metoda este tot mai mult nlocuit de colonoscopie, odat cu
creterea numrului de centre de endscopie de calitate.
Mai nou, folosirea CT spiral (Colonoscopie virtual sau
colonografie CT), permite pe baza unui CT abdominal , reconstrucia
virtual a colonului i care permite diagnosticul patologiei de tip
neoplasm sau polipi colonici. Metoda este n dezvoltare , are dezavantajul
55
lipsei posibilitilor de preluare de biopsii din leziuni i a posibilitilor de

polipectomie.
Echoendoscopia (ecografia transrectal) permite aprecierea
extensiei n straturi a neoplasmului i se foloseste pentru aprecierea
extensiei tumorale, mai ales n regiunea rectal (ecografie transrectal).
Testul Hemocult permite determinarea hemoragiilor oculte n
scaun. Este un test screenig, populaional i se adreseaz persoanelor
asimptomatice i care are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor
fi supuse apoi examinrilor endoscopice. Testul Hemocult este recomandat
se fie fcut anual, n general dup vrsta de 50 de ani. Testul Hemocult II,
mai modern, nu necesit o pregtire special (regim fr carne) i are o
sensibilitate superioar, iar testul hemocult imunologic evideniaz n
scaun prezena hemoglobinei umane. Testele genetice din scaun, care
urmresc evidentierea ADN-ului modificat, sunt teste moderne de
screening (dar mult mai costisitoare).
Diagnosticul diferenial al cancerului de colon

Problemele de diagnostic diferenial ale acestei afeciuni sunt date
n special de diferenierea rectoragiei. Principalele cauze sunt:
-boala hemoroidal i fisura anal
-boala Crohn
-rectocolita ulcerohemoragic
-diverticuloza colonic
-colita ischemic i colita radic (postradioterapie)
-angiodisplazia colonic (sngerare predominant n colonul drept,
la vrstnici, prin leziuni de tip angiomatos).
n faa unui sindrom anemic, se va cuta dac anemia este de tip
feripriv, iar n aceast situaie, cauza cea mai probabil i mai puin
evideniabil ine de tubul digestiv (esogastric, intestin sau colon).
Evoluie
Evoluia neoplasmului de colon depinde de momentul descoperii i
respectiv operrii. n cazul unui stadiu Dukes A, supravieuirea la 5 ani este
de aproximativ 90%, iar n Dukes C de aproximativ 50%. n faa unui
neoplasm cu metastaze hepatice (Dukes D), supravieuirea este foarte
redus.
Complicaiile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon
sunt metastazarea, ocluzia intestinal, perforaia.
56
Tratament
Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical. Intervenia
se va face ct mai repede, iar tipul de intervenie va depinde de localizare.
Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare ct i
a metastazrii pulmonare, hepatice sau peritoneale.
Chimioterapia postchirurgical este indicat pacienilor din stadiile
Dukes B2 i C. Se folosesc scheme ce conin 5 fluoro-uracil, asociat cu
acid folinic (sau cu levamisolul). Avnd n vedere creterea supravieuirii
postchimioterapie, este indicat ca, dup chirurgie, pacientul s fie trimis
pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog.
Radioterapia se adreseaz n special cancerului rectal, care, prin
poziia n micul bazin, nu poate fi ntotdeauna corect rezecat (cu evidare
ganglionar).
Profilaxia cancerului colonic reprezint o cerin actual

a medicinei, avnd n vedere locul frunta al acestui neoplasm n lume.
-profilaxia primar const din msurile de educaie alimentar
care se ntind pe un numr mare de ani i care constau din educaia
populaiei de a consuma ct mai multe verdeuri, o diet bogat n fibre
(pine integral, cereale), calciu i de a reduce grsimile, excesul de
proteine (mai ales carne roie).
-profilaxia secundar const n nlturarea cauzelor ce pot duce la
neoplasm colonic, n special descoperirea polipilor i realizarea
polipectomiei endoscopice. Descoperirea polipilor n populaia general
este destul de dificil din cauza numrului imens de explorri endoscopice
ce ar trebui fcute. De aceea, se recomand teste de tip Hemocult anual sau
la 2 ani, dup vrsta de 50 de ani, urmate de colonoscopie la persoanele
gsite cu test pozitiv O alt strategie este realizarea unei colonoscopii de
control tot la 5 ani, dup vrsta de 50 de ani. Colonoscopia de supraveghere
mai trebuie efectuat la persoanele cu risc crescut de cancer: boli
inflamatorii ale colonului, la descendenii persoanelor cu cancer de colon,
istoric de polipi colonici.
Screeningul molecular genetic va reprezenta n viitor metoda ideal
de profilaxie secundar, prin decelarea mutaiilor genetice predispozante
pentru neoplasm de colon.
Screningul cancerului de colon este o metod costisitoare de
descoperire a cancerului n stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este
absolut indispensabil dac dorim reducerea mortalitii prin aceast boal.
57
Dup rezecia chirurgical a unui neoplasm de colon, se poate

utiliza dozarea ACE (antigenul carcino-embrionar), pentru evidenierea
apariiei eventualelor recidive locale. Urmrirea ecografic (la 3 luni) i CT
(6-12 luni) n primii 3-5 ani pentru eventualele metastaze hepatice este
necesar.
58
COLONUL IRITABIL
Definiie
Colonul iritabil reprezint o patologie funcional cu mare
rspndire n populaie. O mare parte din pacienii consultai ambulator n
gastroenterologie prezint un tablou de tip colon iritabil.
Colonul iritabil reprezint o boal funcional, caracterizat prin
tulburare de tranzit, ce const n general din alternarea constipaiei cu
diareea, dureri abdominale difuze (in general sub forma unor crampe),
uneori emisia de mucus. Nu fac parte din acest tablou: rectoragia, anemia
sau pierderea ponderal.
Colonul iritabil a fost denumit cu o mulime de sinonime, cum ar fi
intestinul iritabil, diareea nervoas, dar probabil cea mai sugestiv
denumire ar fi de unhappy colon (colon nefericit).
Pacienii cu colon iritabil consult n general o mulime de medici,
de la medicul de familie, la cel internist, gastroenterolog i chiar chirurg, pe
de o parte din cauza oncofobiei (frica de cancer), dar i din cauza
evoluiei ndelungate a bolii. De obicei, sunt pacieni preocupai de boal,
anxioi, depresivi sau adesea lucrnd n condiii de stres prelungit. Nevroza
anxios-depresiv este frecvent la aceti pacieni, astfel c n faa medicului
ei vor prezenta o istorie a bolii foarte amnunit, detaliata, adesea cu
accente dramatice. Fondul bolii poate fi de constipaie (legat de absena de
fibre din alimentaie i sedentarism), cu apariia de scaune cu mult mucus
sau scaune diareice, ce apar cel mai adesea n stri emoionale, stres.
Colonul iritabil este o boal funcional, deci leziunile organice,
decelabile prin tehnici paraclinice, sunt absente.
Tabloul clinic al colonului iritabil cuprinde:

-
dureri abdominale fie difuze, fie localizate pe traiectul colonic. Ele pot
fi surde, dar adesea au caracter colicativ (crampe), cu durat de secunde
sau minute. Alteori pacientul resimte doar un disconfort abdominal.
Simptomele cel mai adesea dispar n perioadele de relaxare, concediu
etc.
tulburrile de tranzit sunt frecvente, caracteristic fiind alternant
constipaiei cu diareea. Emisia scaunului este deseori sub form de
schibale (scaune dure, fragmentate), acoperite cu mucus. Adesea poate
aprea falsa diaree, n care, dup aceste scaune dure, urmeaz
59
continuarea cu scaun lichid de iritaie colonic. Scaunele diareice apar

ocazional, cel mai frecvent sub forma unor scaune imperioase,
matinale, postprandiale sau la emoii (nainte de examene).
emisia de mucus este frecvent, nsoete eliminarea scaunului (n
special cel dur, sub form de schibale). Sngele nu apare n scaun n
tabloul de colon iritabil, dar scaunele dure, tari pot crea fisuri anale ce
pot sngera.
balonarea este frecvent la pacienii cu colon iritabil, fiind localizat
difuz, sau pacientul o resimte n special n anumite zone ale
abdomenului. Emisia de gaze poate uura suferina pacientului n mod
tranzitoriu.
Diagnostic
Diagnosticul de colon iritabil se face prin excluderea bolilor
organice ale colonului, deci pe baza unor explorri paraclinice.
Exist anumite criterii care sugereaz colonul iritabil, denumite
criteriile Manning (dup numele autorului care le-a descris):
-dureri abdominale care cedeaz dup emisia de scaune
-scaune ce devin mai frecvente i mai moi n prezena durerii
-balonare, distensie abdominal
-senzaia de evacuare incomplet a rectului
-elimimarea de mucus la scaun
-caracterul imperios al defecaiei.
Criteriile Manning au fost revzute i uor modificate la Roma
(modificri privind pasajul scaunului), ele devenind criteriile de la Roma I
, criteriile Roma II i mai recent criteriile Roma III .
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul paraclinic al colonului iritabil const n excluderea
bolilor organice abdominale i recurge la urmtoarele investigaii:
- anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru
evidenierea absenei patologiei organice de colon;
- gastroscopie, pentru evidenierea eventualelor suferine gastrice;
- ecografie abdominal i pelvin, pentru evidenierea suferinelor
colecistului, pancreasului, organelor genitale;
- evaluarea radiologic a intestinului (enteroclism sau bariu pasaj cu
urmrire) sau enteroscopie pentru patologie organic enteral.
Diagnosticul de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor
organice la aceste investigaii i prin criteriile de ncadrare clinic n colon
iritabil (criteriile Manning sau Roma).
60
Diagnosticul diferenial al colonului iritabil se face cu:
- neoplasmul ano-rectal i neoplasmul de colon
- boli inflamatorii colonice (RUH, boala Crohn)
- diverticuloza colonic i diverticulita
- deficitul de lactaz
- dispepsia funcional.
Evoluie
Evoluia colonului iritabil este favorabil, deoarece nu apar
complicaii.
n general, boala evolueaz vreme ndelungat, cu perioade mai
linitite sau cu exacerbri, de obicei legate de stres. Exist unele situaii n
care colonul iritabil este asociat cu diverticuloza de colon (avnd n vedere
c diverticuloza este o boal frecvent mai ales la oamenii mai n vrst).
Tratamentul colonului iritabil

Tratamentul acestei boli este n general dificil, iar rezultatele se
las deseori ateptate. Fiind vorba de o patologie funcional n care
componenta psihic este destul de important, rolul echilibrrii psihice
este, el nsui, important.
1. Dietetic. Dieta va fi, n cazurile n care predomin constipaia, una
bogat n fibre alimentare. Dac dieta nu este suficienta, constipaia se
va combate cu laxative de tip Forlax (cresc volumul scaunului). Se va
indica o diet pe care pacientul o tolereaz, evitndu-se alimentele ce
produc simptome.
2. Medicamentos. Terapia va consta din:
antidiareice, care combat diareea (n cazuri cu diaree), cum sunt

Smecta (smectita) sau Imodium (loperamid).
antispastice. Durerile se combat cu medicaie de tip antispastic:
Spasmomen (blocant al canalelor de calciu), Debridat, Duspatalin,
Colospasmin, No-Spa. Medicaia se administreaz la nevoie, ncercnd
s se gseasc cea eficient la pacientul tratat (se schimb medicaia
pn se descoper medicamentul cu efect maxim).
sedative. Medicaia sedativ este adesea util (Hidroxizin, Rudotel), la
fel psihoterapia. Adesea infirmarea diagnosticului de neoplasm de
colon (pe care pacientul i-l imagineaz), poate duce la ameliorarea
61
simptomelor. n colonul iritabil, dieta i terapia sunt n general

individualizate, iar rolul ncrederii pacientului n medicul curant este
important.
62
BOALA CELIAC
Definiie
Boala celiac sau enteropatia glutenic este o boal intestinal
cronic, caracterizat prin diaree, steatoree i malabsorbie, generat de
intoleran la gluten (consumul de finoase cu coninut glutenic). Elementul
morfologic este reprezentat de atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fr
gluten duce la ameliorarea clinic i histologic a bolii.
Epidemiologie
Afeciunea este rspndit n zonele cu climat temperat i are o
evoluie cronic, cu apariie sau exacerbare dup consumul de finoase din
gru.
Prevalena bolii este ntre 10 i 30 cazuri la 100.000 de locuitori.
Boala a fost amplu descris n Olanda dup cel de al II-lea Rzboi
Mondial, deoarece lipsa de gru din timpul rzboiului a dus la scderea
frecvenei bolii, iar introducerea din nou a grului dup rzboi, a favorizat
reapariia simptomelor.
n ultimii 15 - 20 de ani, alturi de formele tipice de boal, ce
prezint diaree, steatoree i malabsorbie, au aprut i forme latente de
intoleran la gluten, ce nu duc obligatoriu la atrofie vilozitar, ci doar la o
jejunit interstiial sau preatrofic.
Afeciunea este genetic indus, fiind cu caracter familial; ea este de
10 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale bolnavului i de 30 ori mai
frecvent la gemeni.
Etiopatogenie
n enteropatia glutenic, exist un deficit genetic oligopeptidazic n
enterocite, ducnd la sensibilizarea acestora la alfa-gliadin (fraciunea a
III-a a glutenului). Gliadina, fraciune a glutenului, se gsete n special n
gru i secar i mai puin n orz i ovz. Imunogenitatea glutenului din
diverse arii geografice este variabil i asta poate explica rspndirea
diferit a bolii.
Contactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei
intestinale) cu gliadina nedigerat va duce la un conflict imunologic local,
prin formarea de complexe imune gliadin - anticorpi antigliadin. Aceste
complexe imune se fixeaz pe mucoasa intestinal, stimuleaz agregarea
63
limfocitelor K (Killer), ducnd la lezarea mucoasei cu pierderea

vilozitilor i proliferarea celulelor criptice.
ntreruperea alimentaiei cu gluten, favorizeaz refacerea epiteliului
vilozitar, ameliorarea tulburrilor de tranzit i a malabsorbiei, cu condiia
ca diagnosticul s se fac n primii 3 - 6 ani de la debutul clinic al bolii. n
formele avansate de boal, fenomenele de regenerare a mucoasei intestinale
sunt extrem de lente sau absente.
Morfopatologie
Macroscopic, mucoasa intestinal patologic apare sidefiualbicioas, lipsit de relief accidentat. Leziunile sunt evidente la nivel
jejunal i mai puin aparente la nivelul ileonului.
Microscopic se vizualizeaz lipsa vilozitilor normale, acestea
aprnd turtite, iar n formele avansate apare atrofia total vilozitar.
Tabloul clinic
Boala celiac poate fi simptomatic sau asimptomatic i poate
aprea la orice vrst, adesea chiar fr diaree sau steatoree. n formele mai
puin tipice, semnele care ne fac s ne gndim la boal pot fi: statura mic,
infertilitatea, anemia neexplicat, stomatite aftoase recidivante sau
dermatite herpetiforme.
Dac este vorba de boala celiac cu debut infantil, copilul este
normal pn la introducerea finoaselor n alimentaie. Atunci ncepe s
aib scaune moi, cu miros neplcut, i crampe intestinale. Apar anemia,
hipoproteinemia i edemele.
n formele adultului se semnaleaz progresiv, diareea, steatoreea i
ulterior sindromul de malabsorbie. De obicei bolnavii prezint de ani de
zile scaune diareice (3 - 6 scaune/zi), asociate cu disconfort abdominal,
borborisme. Debutul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori
apare n copilrie, alteori dup vrsta de 20 - 30 ani. De cele mai multe ori,
diareea apare la 1 - 2 ore dup o mas cu paste finoase de gru (pine,
spaghete, fidea, tiei), dar n cursul bolii apar alte numeroase intolerane
alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul. Elementele clinice importante
pot fi corelarea simptomelor cu consumul de finoase de gru i
ameliorarea lor la ntreruperea de 2 - 3 sptmni a acestora.
Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boal celiac
manifestat doar prin anemie feripriv, statur mic, hipocalcemie, boli
dermatologice etc.
Diagnostic
64
Diagnosticul se face n principal prin 2 metode:

- serologic - determinarea anticorpilor antigliadin, antiendomisium i
antireticulin i mai recent anticorpii anti transglutaminaz (cu foarte
bun sensibilitate i specificitate pentru aceast boal).
- bioptic - prin efectuarea biopsiei din duodenul II in timpul
endoscopiei digestive superioare.
Determinarea anticorpilor antigliadin are o sensibilitate de aprox.
80-90 % din cazurile de boal celiac. Ei devin nedetectabili n timpul
regimului fr gluten. Anticorpii antiendomisium sunt foarte sensibili
(peste 90 % din cazurile de boal au aceti anticorpi prezeni), deci sunt
mai sensibili dect anticorpii antigliadin. Mai nou dozm anticorpii anti
transglutaminz n suspiciunea de boal celiac. Titrul celor 3 anticorpi din
boala celiac scade la valori normale n cteva luni, pn la un an, de regim
strict fr gluten, putnd fi un test al complianei pacientului la regimul
strict fr gluten.
Determinarea anticorpilor din boala celiac este un test util, mai
ales n screeninguri familiale i populaionale, ct i n studii
epidemiologice. Dar testul confirmator este totdeauna biopsia intestinal.
Biopsia din duodenul II prin duodenoscopie), va demonstra, n
formele tipice, atrofii vilozitare. De reinut c serologia bolii celiace este
pozitiv la 90 - 100 % din cazuri n formele avansate, dar mai sczut
uneori n stadiul iniial. De aceea, biopsia intestinal (cu luarea de 2 - 4
fragmente) se va face n toate cazurile suspectate.
Alte teste paraclinice care se mai pot efectua n boala celiac :
- determinarea steatoreei - care este zilnic de obicei ntre 7 i 50 g, n caz
de boal celiac sever;
- teste de absorbie intestinal alterate, cum ar fi testul cu D-xiloz;
- tablou radiologic cu bariu al intestinului, care va fi variabil modificat,
de obicei aprnd anse dilatate;
- sindrom de malabsorbie prezent -fie selectiv (fier, acid folic, calciu),
fie global.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic,
steatoreea i malabsorbia aprnd mai trziu. Anamneza alimentar, la fel
ca antecedentele familiale, poate sugera diagnosticul. Serologia pozitiv
ntrete diagnosticul, care va fi confirmat prin biopsie intestinal.
De reinut necesitatea de a ne gndi la boala celiac atunci cnd
ntlnim anemii feriprive neelucidate, la femei cu osteoporoz aprut
nainte de 50 ani, n retardri de cretere la copii, la pacienii cu diabet
zaharat sau tiroidit Hashimoto (care au o probabilitate de a avea boala
65
celiac de 1/30), n leziuni aftoide recidivante bucale sau n dermatite

herpetiforme.
Diagnosticul diferenial se face cu cazurile de diaree de alt cauz:
deficitul de lactaz, boala Crohn, TBC intestinal, pancreatit cronic etc.
Prognostic
Prognosticul depinde de momentul diagnosticului. n cazurile
nediagnosticate va aprea progresiv malabsorbia, care va duce, n cazuri
severe, la moarte. O alt cauz de moarte este dezvoltarea de tumori
limfatice n special a limfomului intestinal. Alte cancere favorizate de boala
celiac ar fi: cancerul esofagian i cancerul intestinului subire.
n cazurile diagnosticate i supuse unui regim fr gluten, evoluia
este favorabil, cu dispariia diareei, a steatoreei i a malabsorbiei.
Tratament
A. Dietetic
Boala celiac poate avea o evoluie favorabil n cazul unui regim
alimentar complet fr gluten: se vor elimina din alimentaie fina de gru,
orz, ovz i secar. Este admis alimentaia cu fin de orez, mlai sau
consumul de cartofi. Boala se vindec complet (la examenul
morfopatologic) n general dup 3 - 5 ani de regim fr gluten, dar
rspunsul clinic favorabil poate aprea la 3 - 6 sptmni de la nceperea
regimului.
De reinut c regimul fr gluten este de lung durat (de obicei
toat viaa), deoarece reintroducerea glutenului readuce simptomele.
Supravegherea respectrii regimului se poate face prin dozarea anticorpilor
antigliadin, care, dup cteva luni, pn la un an, de diet corect, vor
avea valori normale, dar vor crete din nou n caz de oprire a regimului.
Este de dorit existena n comer a unor produse fr gluten, care s
aib clar nscris acest lucru. De asemenea, este de dorit realizarea unei
Asociaii a bolnavilor cu boal celiac, unde acetia s-i dezbat
problemele legate de boal, ct i pe cele de alimentaie (astfel de asociaii
exist de ex. n Olanda).
B. Medicamentos
Cnd nu apare rspunsul clar la eliminarea glutenului alimentar
(este posibil ca boala s fie deja n faz avansat, refractar), se poate
recurge eventual la adiionarea de corticosteroizi orali n doze medii (10 66
20 mg de 2 ori/zi) pentru o perioad de 4 - 8 sptmni (care pot ameliora

simptomatologia clinic).
67
DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE
(DEFICITUL DE LACTAZA)
Definiie
Deficitul de dizaharidaze reprezint o entitate clinic relativ
frecvent, nu ntotdeauna recunoscut i de aceea genernd o suferin
cronic digestiv. Se datorete lipsei sau insufienei secretorii de
dizaharidaze la nivel enteral.
Dizaharidele sunt compui formai din dou molecule de
monozaharid (lactoz = glucoz + galactoz), care sub aciunea
dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce vor fi apoi absorbite
intestinal. Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza, sucraza i
trehalaza, iar substratul asupra crora ele acioneaz este constituit din:
lactoza, maltoza, sucroza i trehaloza. Localizarea activitii secretorii a
dizaharidazelor este marginea n perie enterocitar. Exist o programare
genetic a secreiei de dizaharidaze la nivelul marginii n perie
intestinale, astfel c pierderea capacitii de sintez poate fi expresia acestei
programri.
Deficitul de dizaharidaze poate fi:
- congenital (deficitul congenital de lactaz: noul nscut nu tolereaz
laptele de la natere; deficit congenital de sucraz; maltaz sau
trehalaz).
- dobndit n timpul vieii i care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel
mai frecvent este deficitul de lactaz, cu intolerana adultului la lapte).
Fiziopatologie
Absena sau scderea dizaharidazei din intestin vor face imposibile
desfacerea dizaharidului la monozaharid i respectiv absorbia acestora.
Dizaharidul neabsorbit determin o cretere a osmolaritii intraluminale,
cu transfer de ap n lumen i creterea volumului chilului intestinal.
Totodat, stimularea osmo- i chemoreceptorilor intestinali va produce
mediatori chimici prochinetici (serotonina, bradikinina). Substratul zaharic
nescindat, care ajunge n colon, va suferi un proces de fermentare
bacterian cu producere de gaze (CO2, hidrogen, metan) i acizi organici
cu lan scurt (acetic, propionic, butiric). Toate aceste fenomene
fiziopatologice se vor traduce clinic prin apariia dup ingestia unui
dizaharid a scaunelor diareice, cu borborisme, flatulen.
De reinut c amploarea manifestrilor clinice depinde de:
-gradul deficitului de dizaharidaz (total sau parial);
68
-cantitatea de dizaharid consumat o dat.

Avnd n vedere c cea mai frecvent deficien ntlnit n
practica clinic curent este deficitul de lactaz, vom descrie aceast
entitate, care, de altfel, reprezint un model i pentru celelalte deficite
dizaharidazice.
DEFICITUL DE LACTAZA
Epidemiologie
Din punct de vedere epidemiologic, exist o mare variabilitate a
deficitului de lactaz n funcie de aria geografic. Astfel, populaiile
neconsumatoare tradiional de lapte (aborigenii din Australia, eschimoii,
indienii din America, chinezii) au un deficit de lactaz la aduli de 40-90%.
Populaiile care, de-a lungul istoriei, au crescut animale (europenii i
descendenii lor), au un procent destul de sczut al deficitului lactazic la
adult (n nordul Europei 5-15%).
Exist astfel un deficit congenital de lactaza, care se manifest
imediat de la natere, cu apariia diareei.
Deficitul primar de lactaz cu debut tardiv este o situaie relativ
normal. Astfel, dup oprirea alptrii la sugar, are loc o represie a
activitii lactazice. Un adult mai are aprox.5-10% din nivelul lactazic al
noului nscut. Acest deficit primar reprezint o condiie ereditar de grup
etnic, fr legtur cu aezarea geografic, condiii de mediu sau consum
actual de lapte. Se consider c persistena activitii lactazice reprezint o
mutaie genetic adaptativ (produs la populaiile cresctoare de animale
i consumatoare de lapte), iar deficitul de lactaz este astfel o condiie
relativ normal.
Deficitul de lactaz dobndit (secundar) apare n unele boli
inflamatorii intestinale: enteropatie glutenic, boala Crohn, RUH,
lambliaz, enterita de iradiere, sindromul de intestin scurt.
Morfopatologie
La examenul microscopic, mucoasa intestinal are aspect normal,
inclusiv vilozitatea i marginea n perie. Folosirea unor tehnici
imunohistochimice pune n eviden scderea sau absena aparatului
enzimatic la nivelul marginii n perie. Doar n deficitele de lactaz
secundare apar modificrile bolii de baz.
69
Tabloul clinic
Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice i totui adesea sunt
ignorate de bolnav ani de zile. Semnele bolii difer n funcie de
intensitatea deficitului de lactaza i de cantitatea de lactoz consumat. n
mod tipic, dup consumul de lapte sau a derivatelor de lapte, la bolnavul cu
deficit de lactaz apar, la cteva zeci de minute, balonare, borborisme,
scaune apoase explozive, flatulen.
Diagnostic
Pornind de la semnele clinice evidente sau de suspiciune clinic, se
poate efectua, la nivel de ambulator, o prob alimentar, cernd bolnavul sa
ingere 250-300 ml lapte, pe stomacul gol, fr alte alimente, i sa
urmreasc efectul timp de 2-3 ore. Dac apar semnele clinice descrise,
diagnosticul este clar.
Testul de toleran la lactoz (TTL), care const n 3 faze: clinic,
biologic i radiologic. I se determin bolnavului glicemia jeun, dup
care se administreaz 50 g lactoz n 400 ml apa i un pachet de sulfat de
bariu. Se recolteaz glicemii la 30, 60, 90 i 120 de minute (simplificat,
doar la 1 i 2 ore) i se efectueaz o radiografie abdominal pe gol la o or.
Interpretarea rezultatelor:
- clinic: apariia la cteva zeci de minute a diareei, cu flatulen,
borborisme, indic un test clinic pozitiv (posibiliti de eroare dup
gastrectomie, cnd, nemaiavnd frna piloric, apare diaree osmotic
dat de lapte);
- biologic: absena creterii glicemiei cu mai mult de 25% din valoarea
jeun este un test pozitiv ( nedesfacndu-se lactoza n glucoz i
galactoz, glicemia va rmne n platou;
- radiologic: n deficitul de lactaz va aprea diluia masei baritate (prin
hipersecreie), aeroenterie cu distensia anselor i un tranzit intestinal
foarte accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge n colon la o or.
Testele respiratorii de determinare a deficitului de lactaz sunt
foarte moderne, dar necesit aparatur relativ complex. Se utilizeaz
marcarea lactozei cu 14C, cu determinarea CO2 marcat n aerul expirat, sau
doar lactoz, cu determinarea H2 n aerul expirat (o creste a H2 expirat >
20ppm la 3-6 ore de la ingestie sugereaz un deficit de lactaz).
Determinarea lactazei n biopsie necesit, ideal, o biopsie jejunal
(prin biopsie intestinal) sau eventual o biopsie duodenal la
gastroduodenoscopie, cu determinarea valorii lactazice (permite o evaluare
70
cantitativ a deficitului). Metoda este laborioas, costisitoare, necesit

biopsie.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe semnele clinice i apoi pe testele
descrise mai sus. Formele uoare se diagnosticheaz mai dificil.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alergia la lapte (uneori, la
copii), cu intoleran osmotic la lapte (stomac rezecat), cu intoleran
psihogen la lapte (pacienii au scrb fa de lapte).
Evoluia
Evoluia bolii la adult este favorabil, deoarece majoritatea
pacienilor i restrng ei nii alimentaia, evitnd lactatele. La unele
cazuri, mai ales nediagnosticate, pot aprea condiionri multiple, cu diaree
prelungit, uneori chiar malabsorbie.
Tratament
n cazul acestei afeciuni, tratamentul este clar igieno-dietetic i el
const din reducerea sau scoaterea complet a laptelui i produselor lactate
din alimentaie (aceasta depinznd de rezerva de lactaza ce mai exist).
Astfel, o can de lapte conine aprox. 12 g de lactoz, iar ordinea
descresctoare a coninutului de lactoz situndu-se iaurtul, brnza
proaspt i brnzeturile fermentate. Va trebui educat bolnavul asupra
formelor alimentare n care laptele nu este evident (budinci, pireu de
cartofi, ciocolat, bomboane, unele supe-crem etc.).
Se poate folosi laptele fr lactoz (mai ales pentru deficitul
congenital de lactaz cnd alimentaia noului nscut se face foarte
restrictiv). Pentru aduli, soluia a venit n ultimul timp, prin apariia pe
pia a preparatelor ce conin lactaz (de origine bacteriana), cum ar fi
preparatul Lact-Aid. Administrarea, concomitent cu masa, a 2-3 tb de
Lactaid va asigura asimilarea lactozei i va mpiedeca apariia simptomelor
clinice binecunoscute de bolnav.
Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, n deficitul
de sucraz se va exclude zahrul, in deficitul de maltaz se va exclude
amidonul, iar n deficitul de trehalaz ciupercile tinere.
71
SINDROMUL DE MALABSORBTIE (SM)

Definiie
Sindromul de malabsorbie (SM) reprezint o situaie patologic ce
se caracterizeaz prin tulburarea absorbiei, la nivelul intestinului subire, a
diverselor componente nutritive.
O mare varietate de boli pot cauza malabsorbie n mod primar sau
secundar. Astfel malabsorbia poate fi de origine pancreatic, hepatic sau
intestinal. SM poate fi datorat unor tulburri de digestie (maldigestie), cu
afectarea secundar a absorbiei (n cauze hepatice, pancreatice) sau poate
fi datorat direct unor tulburri de absorbie la nivel enteral (n boli
intestinale, unde digestia s-a fcut corect).
n malabsorbie, semnul cel mai tipic este steatoreea, definit ca o
pierdere mai mare de 5 g grsimi/ 24 ore prin scaun.
Fiziologia digestiei
Proteinele alimentare sufer n stomac, sub aciunea pepsinei i a
acidului clorhidric, o transformare n peptone. n duoden, proteazele
pancreatice (chimotripsina, tripsina) desfac peptonele pn la aminoacizi i
bi- sau oligopeptide; acestea la rndul lor vor fi desfcute n aminoacizi de
oligopeptidazele, la marginea n perie intestinal.
Glucidele alimentare. Nu sunt influenate de amilaza salivar
(inactivat de pH -ul gastric acid). Amilaza pancreatic va aciona asupra
glucidelor n intestin, transformn-du-le n dizaharide, care, sub aciunea
dizaharidazelor marginii n perie intestinale, vor fi transformate n
monozaharide ( glucoz, fructoz, galactoz).
Lipidele alimentare. Sunt emulsionate i micelizate sub aciunea
srurilor biliare. Sub aciunea lipazei pancreatice, la un pH neutru (rezultat
din neutralizarea aciditii gastrice prin bicarbonaii pancreatici),
trigliceridele se desfac la monogliceride i acizi grai liberi.
Fiziologia absorbiei
Proteinele se absorb activ, ca aminoacizi, predominant n jejunul
proximal.
Glucidele se absorb ca monozaharide, n mod activ pentru glucoz
i galactoz i pasiv pentru fructoz (mecanismul activ energodependent,
iar cel pasiv energoindependent).
72
Xiloza (monozaharid pentozic) se absoarbe activ la concentraii

joase i pasiv prin difuziune la concentraii mari. Absorbia glucidelor se
face n jejunul proximal.
Lipidele, desfcute n monogliceride i acizi grai liberi, se absorb
n principal n primii 100 cm ai jejunului i mai puin n ileon. Mecanismul
este pasiv pentru strbaterea membranei celulare, dar necesit apoi procese
energetice.
Absorbia fierului se face n duoden i n primele anse intestinale,
sub form redus. Transportul enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar n
circulaie fierul este preluat de siderofilin.
Vitamina B 12 (factorul extrinsec) se leag cu factorul intrinsec
gastric, ajutat de o protein, ce se gsete n sucul gastric: proteina R.
Absorbia vitaminei B12 se face n ileonul terminal, unde exist receptori
care recunosc complexul factor intrinsec - factor extrinsec.
Electroliii i apa se absorb n general att pasiv ct i activ, n
duoden i ileon, dar, pentru Na i K, i n colon.
Etiopatogenia sindromului de malabsorbie

Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca tulburri ale digestiei
principiilor alimentare i/sau ale absorbiei.
Digestia proteinelor este modificat n insuficiena pancreatic
(diminuarea tripsinei i chimotripsinei), n vitez de tranzit accelerat (timp
de contact enzimatic redus). Absorbia deficitar a aminoacizilor apare n
boli intestinale diverse.
Malabsorbia glucidic este generat de maldigestie, n special n
deficitul de dizaharidaze (deficit de lactaz, maltaz, sucraz) sau n
suferina pancreatic cronic (deficit de amilaze pancreatice). Suferina
intestinal cronic va genera tulburri de absorbie a monozaharidelor.
Malabsorbia lipidelor este generat de maldigestia lipidic
(rezecie gastric cu anastomoz Billroth II, unde srurile biliare i lipaza
ajung n contact cu alimentele n mod nefiziologic; sindromul Zollinger
Ellison, unde aciditatea gastric excesiv inactiveaz lipaza pancreatic;
insuficiena lipazei pancreatice n pancreatita cronic; lipsa micelizrii
lipidelor prin diminuarea pool-ului de acizi biliari - boli hepatice cronice,
suprapopulare bacterian intestinal sau insuficiena de reabsorbie din
inflamaiile ileonului terminal). Malabsorbia lipidic propriu-zis este
consecina maldigestiei, ct i a prezenei unui tranzit intestinal accelerat
sau a unor boli intestinale.
73
Etiologia sindromului de malabsorbie

Cauze ale maldigestiei:
a. Cauze gastrice:
- gastrectomia Billroth II;
- gastroenteroanastomoz (GEP);
- sindrom Zollinger Ellison.
b. Cauze biliare:
- boli hepatice cronice;
- obstrucii biliare cronice.
c. Cauze pancreatice:
- pancreatita cronic;
- fibroza chistic pancreatic.
d. Cauze intestinale:
- deficitul de dizaharidaze (lactaz, maltaz, sucraz, trehalaz);
- sindromul de ans oarb - prin suprapopulare bacterian.
Cauze ale malabsorbiei intestinale:
a. Epiteliul intestinal de absorbie anormal - cum se
ntmpl n :
- boala celiac ;
- boala Whipple;
- amiloidoza intestinal;
- ischemie intestinal cronic;
- boala Crohn intestinal;
- sprue tropical;
- TBC intestinal.
b. Sindrom de intestin scurt:
- postchirurgical;
- fistule enterocolice;
- by-pass intestinal chirurgical.
c. Transport intestinal anormal:
- limfom intestinal;
- limfangectazia intestinal idiopatic;
- pneumatoza chistic congenital.
d. Vitez de tranzit intestinal crescut :
- hipertiroidie;
- diaree cronic (rectocolita hemoragic, sindromul Verner
Morrison ).
74
Forme clinice ale SM

-
SM prin maldigestie
SM prin tulburri de absorbie intestinal (malabsorbie)
SM mixt - unde apar att tulburri ale digestiei ct i ale absorbiei.
Sindromul de malabsorbie poate fi:
SM global, producndu-se tulburri de absorbie a tuturor
componentelor alimentare
SM selectiv - cnd apare o problem de absorbie a unui singur
principiu: SM selectiv pentru lactoz (deficitul de lactaz), SM selectiv
pentru B12 (boli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezecia
ileonului terminal), SM selectiv pentru grsimi n sindromul Zollinger
Ellison (prin inactivarea lipazei pancreatice de aciditatea gastric
excesiv etc.).
Tablou clinic
Tabloul clinic al SM este dominat n general de diaree cronic,
pierdere ponderal pn la caexie, steatoree (scaune moi, deschise la
culoare, mirositoare, aderente la toalet). Distensia abdominal, balonarea,
flatulena, disconfortul abdominal sunt frecvente.
Pierderea ponderal este o regul, existnd diverse grade de
denutriie. Apare diminuarea esutului celuloadipos (dispariia bulei lui
Bichat) i a maselor musculare (atrofii musculare). Apar modificri
tegumentare, paloare, piele aspr i uscat, uneori cu pigmentri
pelagroide. Mucoasa lingual este roie, depapilat, apar ragade bucale.
Unghiile sufer decolorri i se rup, pilozitatea axilar i pubian se reduce,
instalndu-se trziu, alopecia. Bineneles, leziunile acestea evolueaz n
paralel cu durata i gravitatea bolii.
Tulburrile absorbiei calciului pot genera osteomalacie sau dureri
osoase i tetanie. Deficiena absorbiei vitaminei K genereaz tendina la
sngerare. Hipoalbuminemia secundar malabsorbiei proteice genereaz
edeme, eventual ascit. Anemia poate fi prin deficit de absorbie a fierului
(hipocrom, microcitar) sau prin tulburri de absorbie a vitaminei B12 i
a acidului folic (macrocitar).
Tulburrile endocrine sunt frecvente, legate de absena substratului
proteic sau lipidic al hormonilor. Pot aprea insuficiena hipofizar (cu
tulburri de cretere la copii), insuficien corticosuprarenal (boala
Addison), insuficiena gonadic (impoten i sterilitate).
n afara semnelor clinice legate de sindromul de malabsorbie, mai
apar semnele bolii care a generat malabsorbia. Acestea pot fi durerea "n
75
bar" n pancreatita cronic, angin abdominal n ischemia mezenteric,

durerea ulceroas persistent n sindromul Zollinger- Ellison etc.
Diagnostic
Diagnosticul de SM se pune pe baza semnelor clinice i a testelor
de laborator. Prezena diareei cronice combinate cu pierderea ponderal i
a anemiei poate s evoce diagnosticul de SM. Testele de laborator vor
confirma acest diagnostic.
Steatoreea este un semn crucial al SM. Determinarea pierderii de
grsimi prin scaun timp de 3 zile este o prob standard ("gold standard").
Steatoreea reprezint eliminarea a mai mult 5 g lipide / 24 ore. n afara
acestei steatorei cantitative, colorarea unui frotiu de scaun cu Sudan III i
numrarea globulelor de grsime pot fi un test util (semicantitativ).
Determinarea pierderilor proteice prin scaun (creatoree), poate
demonstra malabsorbia proteic, dar i, eventual, exudaia proteic
intestinal din enteropatia cu pierdere proteic.
Dup diagnosticarea malabsorbiei prin steatoree, urmeaz 2 etape
obligatorii:
a) stabilirea etiologiei (locului de producere) a malabsorbiei;
b) consecinele biologice ale sindromului de malabsorbie;
a. Stabilirea etiologiei SM necesit evaluarea:
- gastric:
- bariu pasaj, pentru diagnosticul de fistul gastrocolic, gastroenteroanastomoz, gastrectomie cu anastomoz Billroth II
- gastroscopie: ulcere multiple din sindromul Zollinger-Ellison
- dozarea gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom), eventual
chimism gastric stimulat cu Pentagastrin.
- biliar:
- diagnosticul biologic al sindromului de colestaz (fosfataza
alcalin, gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina crescute) din
ciroza biliar primitiv
- semne ecografice de obstrucie biliar, completate eventual cu
computer tomografia pancreatic i colangiopancreatografia
endoscopic retrograd (CPER).
- pancreatic:
- enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute)
- aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT)
sau evaluarea prin CPER a aspectului ductal pancreatic
76
testele funcionale pancreatice alterate (testul PABA sau testul

Fluorescein dilaurat )
- mai recent, determinarea elastazei I fecale poate evidenia
insuficiena pancreatic n stadii incipiente
- dozarea nivelului VIP-ului (vasoactiv intestinal polypeptide)
poate pune diagnosticul de VIP-om sau holer pancreatic
(diaree sever, apoas), cu hipopotasemie.
intestinal:
- bariul pasaj, cu urmrire intestinal sau enteroclism, poate
evalua aspectul i motilitatea intestinal
- duodenoscopia cu biopsie duodenal (foarte util pentru boala
celiac) sau enteroscopia pot vizualiza aspectul mucoasei ( +
biopsie)
- testul cu D-xiloz (monozaharid pentozic) difereniaz SM
pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul
este alterat). Testul const din administrarea oral a 25 g de Dxiloz i apoi colectarea urinei timp de 5 ore. O eliminare
urinar sub 5 g semnific o tulburare de absorbie intestinal
- testul Schilling - evalueaz absorbia vitaminei B12. Reducerea
excreiei urinare (sub 5 %) din vitamina B12 marcat
radioactiv, administrat oral, semnific tulburare de producere
a factorului intrinsec gastric sau (dac acesta s-a corectat oral)
o absorbie inadecvat
- biopsia de intestin subire (prin sond Quinton) din zona
jejunal, poate pune n eviden atrofiile vilozitare din boala
celiac sau diagnosticheaz o boal Whipple sau o
limfangectazie. Recoltarea prin aceeai sond de suc jejunal
pentru cultur poate releva aspecte de dismicrobism
- colonoscopia poate evidenia modificri de rectocolit.
Examinndu-se ileonul terminal, se poate diagnostica o boal
Crohn localizat la acel nivel. Colonoscopia poate releva n
colita colagen sau colita limfocitar un aspect macroscopic
normal, dar biopsia poate evidenia prezena benzilor
colagenice sau a infiltratelor limfocitare
- testul de toleran la lactoz (TTL), care poate pune n eviden
un deficit de lactaz (test ce folosete sulfatul de bariu
mpreun cu 50 g lactoz). Acelai deficit de lactaz mai poate
fi pus n eviden prin teste respiratorii cu hidrogen (bazat pe
excreia de hidrogen respirator dup administrarea de lactoz,
care nu se desface jejunal prin lipsa lactazei, ci se fermenteaz,
cu formarea de hidrogen n colon). Testul respirator cu
77
hidrogen mai poate fi util i n diagnosticul de suprapopulare

microbian intestinal (dup administrarea de glucoz).
b. Consecinele biologice
ale sindromului de malabsorbie sunt
reprezentate de scderea diverilor parametri biologici. Apar
hipoproteinemia cu hipoalbuminemie, anemia feripriv sau/i macrocitar,
hipocolesterolemie cu hipolipemie, scderea indicelui de protrombin,
hipopopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al SM se face cu diverse cauze de diaree
cronic, dar care nu au ajuns la malabsorbie. n aceste cazuri, nu apar
deficitul ponderal i modificarea parametrilor biologici sanguini
(proteinemie, albuminemie etc.). Neoplasmul de colon (n special cecoascendent), se nsoete de pierdere ponderal, diaree, anemie feripriv i
va trebui deosebit de SM. n caz c apar i metastazele hepatice, se poate
semnala icterul i se va palpa un ficat tumoral. Sindroamele neoplazice de
cauze diverse merg n general cu caexie, hipoproteinemie i
hipoalbuminemie, dar fr diaree.
Evoluie
Evoluia SM este cronic, progresiv, n caz c etiologia nu este
descoperit i tratat. Denutriia evolueaz spre caexie, iar tulburrile
biologice necorectate se agraveaz. Un exemplu elocvent este boala celiac
(enteropatia glutenic), ce se nsoete de anemie, sindrom de malabsorbie
i diaree. Nerecunoscut, boala evolueaz progresiv spre caexie.
Diagnosticul corect prin biopsie jejunal sau duodenal (atrofii vilozitare),
va impune un regim fr gluten ("gluten free diet"), care va cupa
simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitar i la dispariia
sindromului de malabsorbie.
Complicaii
Complicaiile SM sunt legate de evoluia progresiv spre caexie,
ct i de consecinele avansate ale bolii :
-hipoalbuminemie cu edeme i chiar ascit
-scderea indicelui de protrombin cu sngerri multiple
-anemie mixt (feripriv i macrocitar), care poate fi sever
-scderea electroliilor serici n mod sever: K, Na, Ca, Mg
-scderea nivelului vitaminelor lipo- sau/i hidrosolubile, cu
complicaiile multiple legate de aceasta.
78
Prognostic
Prognosticul SM, ine de boala de baz. Dac aceasta este
recunoscut, diagnosticat i rezolvabil medical sau chirurgical, evoluia
este favorabil (boala celiac, gastrinom rezecabil etc.). n caz c boal
generatoare a SM nu este diagnosticat sau n cazul c ea este dificil
influenabil terapeutic, prognosticul este rezervat (pancreatit cronic
sever, limfomul intestinal, sindromul de intestin scurt etc.).
Tratament
Atitudinea terapeutic n SM este legat cel mai mult de etiologia
acestuia.
A. Regimul alimentar este foarte important n unele boli specifice,
cum ar fi boala celiac (unde se vor scoate obligatoriu din alimentaie
grul, orzul, ovzul i secara, dar se va permite folosirea orezului i a finii
de orez, a finii de mlai, a cartofilor) sau deficitul de lactaz (unde se vor
scoate complet laptele i derivaii din lapte).
n pancreatita cronic, regimul va evita complet consumul de
alcool i va fi cu o cantitate redus de grsimi. n diareile cronice se vor
evita alimentele bogate n fibre vegetale dure (ridichi, varz, gulii etc.).
B. Terapia medicamentoas este legat de etiologia SM.
Astfel, n sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de
elecie este rezecarea gastrinomului (esutul productor de gastrin
excesiv). n absena descoperirii originii acestui esut, se va face o blocare
prelungit i intens a secreiei acide, cu blocani ai pompei de protoni H +
/ K+ ATP-az. Astfel, se vor administra doze mari de Omeprazol 40 - 160
mg/zi, n medie 80 mg/zi, Lansoprazol sau Pantoprazol. O alt alternativ
este octreotidul (Sandostatin) 200 ug / zi subcutan, care asigur o reducere
a secreiei acide de 95%.
n prezena unei pancreatite cronice, este important substituia
enzimatic. Ea va reduce durerea, prin fenomene de inhibiie prin feed-back
a secreiei pancreatice i va reduce steatoreea. Ceea ce este foarte important
este c doza de fermeni administrat s fie suficient de mare (lund ca
element de orientare coninutul de lipaz, care trebuie s fie, n caz de SM
pancreatogen, de minimum 20.000 UI lipaz / mas). Ca preparate vom
putea alege: Creon, Nutrizym, Cotazym, Panzytrat, Digestal forte etc. Un
alt element ce trebuie urmrit este ca preparatele s fie gastroprotejate,
microgranulate, astfel nct substratul enzimatic s fie eliberat doar n
intestin i n mod progresiv. Dac preparatul enzimatic nu este
79
gastroprotejat (sau aciditatea nu este neutralizat naintea administrrii),

lipaza din preparat este neutralizat.
n cauzele intestinale de malabsorbie, tratamentul medical va viza,
pe de o parte, dismicrobismul (care se trateaz cu eubiotice intestinale:
Saprosan 3 x 1 cp/zi, Antinal 4 x 1 cp/zi, Intetrix 4 x 1 cp/zi), apoi
protejarea intestinal cu preparate de tip Smecta (Diosmectit) 3 x 1 plic/zi
sau reducerea vitezei de tranzit n caz de diaree acut (acutizat), cu
Loperamid (Imodium) 1 - 2 cp la nevoie. n caz de balonare excesiv,
aerocolie, se poate folosi Dimeticonul (SAB -simplex). n boala Crohn
tratamentul se va face cu mesalazin, corticoterapie sau azatioprin.
n caz de sindrom Verner - Morisson (VIP-omul), tratamentul de
elecie se face cu octreotid (Sandostatin) n doz de 200 - 300 mg/zi.
n cazul pacienilor diagnosticai cu boala Whipple, tratamentul
este cu antibiotice (Tetraciclin, Ampicilin, Trimetoprim /
sulfametoxazole - Biseptol). Tratamentul este de lung durat 10 - 12 luni,
iar dozele vor fi, n cazul Tetraciclinei, de 4 x 250 mg/zi. Simptomele
clinice se remit relativ rapid sub tratament, dar refacerea histologic poate
s dureze pn la 2 ani.
n afara tratamentului etiopatogenetic, n cazul sindromului de
malabsorbie (mai ales formele severe), trebuie corectate deficitele:
hipoalbuminemia prin administrare de plasm, anemia feripriv prin
administrare de fier oral sau intramuscular, anemia macrocitar prin
administrare de vitamina B12 i/sau acid folic. Deficitele electrolitice (Na,
K) vor fi corectate parenteral, iar cele de Ca i Mg de obicei oral. Vor fi
corectate deficitele vitaminice (complexul B, D i K), precum i cele
hormonale, atunci cnd ele apar.
Scopul terapiei n SM vizeaz rezolvarea etiologic (sau
patogenetic) i corectarea tulburrilor biologice secundare ce s-au ivit.
80
PANCREATITA CRONICA
Definiie
Pancreatita cronic (PC) este o afeciune inflamatorie cronic a
pancreasului, cu evoluie progresiv ctre distrucie pancreatic exocrin i
endocrin, mergnd spre insuficien pancreatic.
Este o boal care se instaleaz lent, dar progresiv, necesitnd ani
numeroi (n general mai mult de 10 ani) pn la instalare.
PC este o afeciune diferit de pancreatita acut (PA) i nu o
consecin a acesteia. PA evolueaz, de obicei, spre complicaii sau spre
restitutio ad integrum.
Tabloul clinic
Tabloul clinic care ne poate sugera o pancreatit cronic este
dominat n general (dar nu obligatoriu) de durere abdominal, cu localizare
epigastric sau periombilical, eventual durere n bar, aceasta putnd fi
uneori declanat de mese abundente.
Prezena steatoreei (scaune voluminoase, pstoase, cu miros
rnced), este un semn destul de tardiv, cnd apare deja malabsorbia, i se
nsoete ntotdeauna de deficit ponderal.
Prezena unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu)
este un element important de diagnostic. Este foarte necesar s facem
anamneza colateral (la aparintori), pentru a afla despre consumul excesiv
i ndelungat de alcool al pacientului.
Etiologie
a)Alcoolismul cronic este cea mai important cauz de pancreatit cronic,
genernd peste 90% din PC. Doza toxic de alcool pur este de peste 60-70
ml alcool/zi la brbat i peste 40 ml alcool/zi la femeie. La autopsie >45%
din alcoolicii cronici prezint modificri morfologice de PC, chiar dac
clinic nu aveau nici un semn de boala. Simptomele clinice de PC se
instaleaz n general trziu, dup 10-20 de ani de consum alcoolic
important. La unii pacieni pot aprea concomitent i leziuni de tip
hepatopatie etanolic (steatoza, hepatita alcoolic sau chiar ciroza hepatic
etilic).
b)Litiaza biliar dei este un factor cert pentru PA, nu este unul generator
de PC. Astfel, o colecistectomie la pacieni asimptomatici pentru a preveni
81
apariia unei PC este nejustificat, la fel ca i legarea, cu ocazia unei

colecistectomii, a leziunilor cronice pancreatice de o litiaza biliara veche.
c)Hipercalcemia din hiperparatiroidism, este un alt factor etiologic posibil
al PA.
d)Obstrucii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice,
stenoze oddiene, calculi n Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip
pancreas divisum (o anomalie congenital dat de insuficienta fusiune a
ductelor embrionare ventral i dorsal). n acest caz, mare parte a sucului
pancreatic este drenat de canalul accesor Santorini n papila accesorie, care
n caz c este stenozat, va duce la hiperpresiune i PC).
e)Pancreatita ereditar implic o gen autosomal dominanta. n acest caz,
anamneza familial este important.
f)Condiii diverse cum ar fi malnutriia (PC tropical n India, Africa, Asia
de S-E), hemocromatoza (diabetul bronzat cauza este depunerea de fier n
ficat, pancreas, miocard).
In concluzie, cauza aproape exclusiv a PC este reprezentat de
alcoolismul cronic.
Patogenie
In condiiile alcoolismului cronic, pancreasul secret un suc
pancreatic cu o concentraie proteic mai mare dect este normal. Aceste
proteine pot precipita, formnd dopuri proteice, care vor genera obstrucie
ductal (obstrucia ducturilor mici), cu activarea retrograd a enzimelor
pancreatice. Unele dopuri proteice se calcific, prin impregnare cu carbonat
de calciu. Formarea calculilor este favorizat de alterarea de ctre alcool
a sintezei pancreatice de litostatin (denumit iniial PSP-pancreatic
stone protein), cea care mpiedic nuclearea i precipitarea cristalelor de
carbonat de calciu din sucul pancreatic. Consecutiv obstruciilor, unele
ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilat i apar fibroze
periductale, cu noi stenoze. Apar distrucii tisulare, depunere de calciu.
Anatomie patologic
Macroscopic. Pancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic,
mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar pseudotumoral (genernd
greeli de diagnostic intraoperator n absena biopsiei).
Microscopic, apar fibroza, infiltratul limfoplasmocitar n jurul
acinilor. Ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice i calculi
wirsungieni de civa mm.
Diagnostic
82
Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificil
diferenierea de puseele repetitive de pancreatit acut alcoolic. PC este de
3-4 ori mai frecvent la brbai (sau chiar mai mult) dect la femei.
Diagnosticul se face de obicei dup vrsta de 40 de ani, dar uneori pot
aprea cazuri diagnosticate chiar n jurul vrstei de 30 de ani (este posibil
existena unui factor genetic).
Tabloul clinic este dominat de durere care poate fi epigastric,
periombilical sau n bar. Adesea ea poate iradia n spate. Poate fi
trenant, suprtoare, mai rar ocazional, dar alteori poate fi intens,
cvasipermanent, invalidizant. Adesea durerea este provocat de
alimentaie (prin stimularea secreiei enzimatice) i de aceea, bolnavii cu
PC prefer s nu mnnce, ci doar s consume alcool, care poate avea
pentru ei un efect analgezic. La un procent de 10-20% din PC, simptomele
dureroase pot lipsi, descoperirea bolii facndu-se cu ocazia unui examen
imagistic (ecografie) efectuat ntmpltor. Alte simptome ale bolii pot fi
icterul obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul
de malabsorbie cu steatoree, diabetul zaharat secundar (poate aprea la
50-70% din PC calcifiante).
Examenul clinic nu aduce de obicei date relevante, durerea fiind
cu localizare n abdomenul superior. Mai rar, se poate palpa un pseudochist
pancreatic mare sau exist suspiciunea unui revrsat pleural ori peritoneal
pancreatic (bogat n enzime pancreatice).
Examene paraclinice
Biologia poate arta o uoar sau moderat cretere a amilazemiei,
amilazuriei sau a lipazei serice. Valorile nu sunt aa ridicate ca n
pancreatita acut (doar eventual n pusee de pancreatit acut ce apar pe
fondul unei pancreatite cronice), dar sunt i forme severe de PC, care pot
merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de esut pancreatic
restant este tot mai mic).
Dozarea grsimilor n scaun poate arta steatoree (mai mult de 7 g
de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printrun test semicantitativ (coloraia scaunului cu rou Sudan). Dozarea
pierderilor de proteine prin scaun-creatoree la peste 2,5 g/zi exprim
maldigestia proteic.
Glicemia poate fi crescut din cauza unui diabet secundar;
eventual, un TTGO poate evidenia un diabet infraclinic.
Evaluarea imagistic este la ora actual modalitatea cea mai
comun prin care se pune diagnosticul de PC. Adesea evaluri imagistice
ntmpltoare pot diagnostica o PC asimptomatice sau pot descoperi cauza
unei dureri abdominale atipice ce evolueaz de o lung durat de timp.
83
Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate

releva prezena calcificrilor pancreatice la aprox. 30% din PC
calcifiante. Centrarea imaginii radiologice se va face pe regiunea
epigastric (pancreatic), iar n caz de dubiu o radiografie de profil
poate demonstra localizarea calcificrilor peste coloana vertebral.
- Ecografia este metoda cea mai uzual de diagnostic a pancreatitei
cronice avansate. Prin ultrasonografie se pot pune n eviden
calcificrile pancreatice difuze, heterogenitatea pancreatic (aspectul
inomogen al pancreasului), dilatarea ductului Wirsung peste 3mm
(acesta poate avea n condiii patologice chiar 7-10 mm), cu prezena
de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene n duct, cu umbr
posterioar), prezena unor pseudochiste pancreatice (imagini
transsonice cu dimensiuni variabile, n general de la 1 la 10 cm, dar
alteori putnd avea dimensiuni gigante), situate n capul, corpul sau
coada pancreatic. Nu toate cazurile de PC au toate aceste semne
ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experiena ecografistului este
important pentru stabilirea ecografic a diagnosticului de PC.
- Computer-tomografia este o metoda exact i fidel de diagnosticare a
modificrilor morfologice din PC, ct i de urmrire a evoluiei acesteia
n timp. Ea este indicat n toate cazurile de evaluare iniial sau n
cazurile n care ecografia nu este tranant. Vizualizarea unor
calcificri minore, posibilitatea de a evalua chiar i bolnavii obezi sau
balonai, o fac superioar ecografiei (dar i preul este net superior).
- Pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) pune n eviden
aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze i
dilatri, ce apar n PC. Este o metod util chiar n stadiile destul de
precoce, dar este urmat de complicaii la aprox. 5% din cazuri i se
efectueaz doar n cteva centre din Romnia.
- Ecoendoscopia(EUS) mbin endoscopia cu ecografia i este o metod
util i fidel de diagnostic a PC, relevnd inomogenitatea esutului
pancreatic, dilatarea ductului Wirsung, prezena calcificrilor din
parenchimul pancreatic i a eventualilor calculi wirsungieni.
Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei
funcionale pancreatice. Aceste teste sunt:
-testul Lundh
-testul cu secretin
-testul PABA
-testul pancreolauril
-testul elastazei -1 fecale.
-
84
Testul Lundh const n dozarea n sucul pancreatic, obinut prin

tubaj duodenal, a enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina i amilaza), dup o
stimulare alimentar.
Testul cu secretin const n stimularea secreiei pancreatice cu
ajutorul secretinei (care n mod normal crete volumul secretor, ct i
secreia de bicarbonat). n cazul unei pancreatite cronice, scad, att volumul
secretor ct i debitul de bicarbonat. Acest test se poate face i combinat,
folosind, ca stimulare secretorie secretina mpreun cu ceruleina (testul
secretin-cerulein).
Testul PABA (sau testul cu bentiromid) const din administrarea
unui polipeptid ataat la PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul
chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care se va resorbi i apoi se
va elimina prin urin. Astfel, scderea eliminrii de PABA este un semn
indirect de suferin pancreatic.
Testul pancreolauril: substratul este lipidic, marcat cu fluorescein.
Sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina este desfcut, se resoarbe
i se va elimina urinar, cnd va putea fi dozat.
Testul elastazei 1 fecale reprezint un test funcional pancreatic
modern, care pune n eviden insuficiena pancreatic precoce.
Clasificarea pancreatitelor cronice

Forme clinice de PC sunt:
-PC cu durere (intermitent sau continu),
-PC asimptomatic.
Forme anatomopatologice de PC sunt:
-PC obstructiva - cu dilatare important de duct Wirsung
-PC calcifiant - unde predomin calcificrile din parenchimul pancreatic
-PC forma mixt cu calcificri i dilatri ductale.
Evoluie
Evoluia bolii este cronic, cu pusee de exacerbare. La nceput,
poate fi asimptomatic, dar n timp devine simptomatic, iar elementul cel
mai important, cel mai adesea, este durerea. Oprirea total a consumului de
alcool poate avea un efect benefic n ce privete durerea, dar nu
ntotdeauna. Cu timpul, va aprea maldigestia, cu denutriie secundar.
Complicaii
-
Complicaiile PC pot fi:

pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv
85
abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist

pancreatic
ascita recidivant bogat n amilaze, de obicei nu foarte abundent, ce
poate fi sero-citrin sau eventual hemoragic (de aceea, n faa unei
ascite neelucidate, se vor determina ntotdeauna i amilazele din
lichidul de ascit)
icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic
hipertrofic (difereniere diagnostic dificil cu neoplasmul cefalic
pancreatic)
tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamaia de
vecintate.
Tratament
A. Dietetic
Se va ncepe prin unele msuri dietetice, ntre care cea mai
important este suprimarea complet i definitiv a alcoolului. Se vor evita
mesele abundente, bogate n grsimi, dar i n proteine, care stimuleaz
secreia pancreatic, putnd exacerba durerile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin
internare, repaus alimentar, alimentaie parenteral, eventual sond nasogastric, medicaie analgezic, medicaie antisecretorie acid (aciditatea
duodenal poate stimula secreia pancreatic).
B. Medicamentos
Tratamentul medicamentos al PC const din:
- analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal,
Fortral)
- substituieni enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin
reducerea secreiei pancreatice, avnd un efect de bio-feed-back
negativ. Dozele trebuie s fie mari, chiar n absena malabsorbiei. Se
vor folosi preparate cu coninut mare de lipaz: Creon, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera preparatele
gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizrii lipazei prin
aciunea sucului gastric acid.
n prezena maldigestiei, cu malabsorbie, doza de fermeni de
substituie trebuie s fie ridicat, de cel puin 20000 U lipaz/mas. De
aceea, se va citi cu exactitate coninutul de lipaza al unui produs
administrat. n general, un preparat enzimatic obinuit are 2000-8000 U
lipaz/comprimat. Dac preparatul nu este gastroprotejat, se va administra
nainte de mas cu 30 min. un antisecretor (Ranitidin, Cimetidin).
86
Dac maldigestia nu poate fi combtut n acest fel, se pot aduga

trigliceride cu lan mediu, n doza de 40g/zi (ulei de cocos care se absoarbe
mai uor, prevenind parial malabsorbia).
C. Terapia alternativ
Poate fi:
1. endoscopic: papilotomie, protezare biliar sau de duct Wirsung,
extracie de calculi din ductul Wirsung; se poate realiza drenajul
echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice.
2. chirurgicala: n formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului
celiac, pancreatectomie subtotal sau total, se recurge la diverse
tehnici de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral).
87
LITIAZA BILIARA
Epidemiologie
Litiaza biliar este o entitate relativ frecvent, peste 10% din
populaia adult a rilor europene prezentnd aceast stare morbida. n
Banat, un studiu prospectiv a artat c 13% din adulii peste 20 de ani
aveau litiaz biliar. Descoperire adesea ntmpltoare, cu ocazia efecturii
unei ecografii de rutin, litiaza biliar poate fi adesea clinic manifest.
Etiopatogenia litiazei biliare

Factorii etiologici principali incriminai n apariia litiazei biliare
colesterolotice sunt: predispoziia genetic, sexul feminin (raport
femei/brbai
cu
litiaz
biliar
2-3/1),
obezitatea,
vrsta,
hiperlipoproteinemiile, paritatea, diabetul zaharat etc.
Patogenia litiazei biliare colesterolice const dintr-o rupere a
echilibrului existent n bil, unde colesterolul, acizii biliari i lecitina sunt
ntr-un echilibru ce asigur solubilizarea colesterolului. O cretere a
eliminrii de colesterol (n hiperlipoproteinemii, n slbiri brute n
greutate, n diabetul zaharat, n obezitate) sau, din contr, o scdere a
eliminrii de acizi biliari vor duce la ruperea echilibrului ce asigura
solubilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia i nucleierea cristalelor
de colesterol. Staza biliar (de exemplu, n sarcina) este un alt factor care
favorizeaz formarea calculilor. n cazul litiazei de bilirubinat de calciu,
mecanismul de formare este diferit i const dintr-o eliminare crescut de
bilirubinat, cum apare n hemoliza cronic, ciroza hepatic, infecii cu
Clonorsis (n rile asiatice, unde, n mod clasic, predomin litiaza de
bilirubinat de calciu).
Diagnosticul
Diagnosticul litiazei biliare poate fi clinic, atunci cnd apare colica
biliar sau un sindrom dispeptic, ce poate sugera o suferin biliar. Trebuie
precizat c foarte adesea litiaza biliar este asimptomatic, complet sau
parial (doar vagi simptome dispeptice), iar diagnosticarea ei se face
ntmpltor.
Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare se face prin ecografie. La
examinarea ultrasonic litiaza biliar apare ca una sau mai multe imagini
hiperreflectogene, mobile cu poziia bolnavului i care prezint umbra
posterioar. Dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel i
numrul aproximativ. Alte metode diagnostice pentru litiaza biliar cum
88
este colecistografia, nu se mai folosesc; eventual doar n vederea unei

litolize medicamentoase sau litotripsii extracorporeale (pentru determinarea
caracterului radiotransparent sau radioopac al calculilor) se apeleaz la ele.
Computer tomografia poate aprecia coninutul de calciu al
calculilor biliari, n vederea unei terapii nechirurgicale, dar metoda este
relativ scump pentru astfel de scopuri.
Un concept modern asupra litiazei biliare este cel al mpririi
litiazei biliare n:
-litiaz biliar simptomatic;
-litiaz biliar asimptomatic;
Litiaza biliar simptomatic este aceea care genereaz colicile
biliare (prin colic biliar se nelege o durere intens sau violent
localizat n epigastru sau n hipocondrul drept, eventual iradiind
subscapular, cu durat de obicei de peste jumtate de or).Greurile sau
vrsaturile (la fel cefaleea sau migrena), aprute n afara unei dureri
colicative, nu ncadreaz o litiaz ca fiind simptomatic.
Litiaza biliar asimptomatic este aceea care nu genereaz colici
biliare.
al litiazei biliare se face din punct

de vedere clinic cu durerea ulceroas, colica renal, durerea din pancreatita
cronic, dispepsia de tip dismotilitate etc. Diagnosticul diferenial ecografic
al litiazei biliare se face cu polipul vezicular, neoplasmul de vezic biliar,
cu mlul biliar (sludge biliar).
Evoluie
Evoluia litiazei biliare este adesea imprevizibil. n general, litiaza
biliar simptomatic genereaz colici relativ frecvente, care se pot complica
cu hidrops vezicular, colecistit acut etc. Litiaza biliar asimptomatic
rmne adesea fr simptome pe tot restul vieii, iar nite studii prospective
au artat c doar aprox.20% din litiazele biliare asimptomatice au devenit
simptomatice (cu colici biliare) n 10 ani de urmrire.
Complicaii
Complicaiile litiazei biliare sunt: colica biliar, hidropsul
vezicular, colecistita acut, migrarea calculoas coledocian, pancreatita
acut biliar, ileusul biliar, neoplasmul de vezic biliar.
89
Prognostic
Prognosticul
litiazei biliare este bun, deoarece cazurile
simptomatice se rezolv cel mai adesea chirurgical, iar cele asimptomatice
se in sub supraveghere.
Tratamentul litiazei biliare

La ora actual exist aproape un consens c litiaza biliar
asimptomatic s fie inut doar sub observaie i nu rezolvat chirurgical
(ghidul OMGE-Organizaia Mondial de Gastroenterologie). Avnd n
vedere c doar 1-2% din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice,
espectativa pare soluia cea mai logic i cea mai economic, ramnnd ca,
dac simptomele apar, s se decid o terapie.Trebuie s reinem c
realizarea colecistectomiei, dei este un gest chirurgical relativ simplu, este
grevat uneori de apariia unor complicaii.
Litiaza biliar simptomatic va fi tratat. Cel mai adesea acest
tratament este chirurgical i mai rar prin tehnici nechirurgicale. O dat cu
introducerea colecistectomiei laparoscopice, a crescut gradul de
acceptabilitate de ctre bolnav a interveniei. Ea asigur o intervenie
sigur, o spitalizare scurt i sechele postoperatorii minime (n minile unor
chirurgi bine antrenai n aceast tehnic). Se trateaz prin aceast tehnic
mai ales litiaza biliar necomplicat, dar i colecistita acut sau hidropsul
vezicular. n colecistita scleroatrofic litiazic sau n suspiciunea de litiaz
coledocian, se prefera cel mai adesea tehnica clasic a colecistectomiei
deschise. In suspiciunea de litiaz coledocian, explorarea coledocului prin
ERCP (colangiografie endoscopica retrograda) este obligatorie,
descoperirea de calculi permind extragerea lor prin endoscopie.
Tehnicile nechirurgicale de tratament al litiazei biliare sunt litoliza
medicamentoas i litotripsia extracorporeal (mai puin utilizate n
ultimul timp).
Litoliza medicamentoas se adreseaz calculilor de colesterol, de
preferin de mici dimensiuni, ce umplu sub jumtate din volumul vezicular
i cu un colecist cu zona infundibulo-cistic permeabil. Tratamentul
const din administrarea de acid ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi)
preparatul Ursofalk sau din combinarea acestuia cu acid chenodeoxicolic
(10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un interval de 3-12 luni,
pn la dizolvarea complet a calculilor (ansa de succes este de 50% i
exist riscul de recidiv de aprox. 10%/an, n primii 5 ani). Supravegherea
rezultatelor se face prin ecografie. Metoda de disoluie medicamentoas a
calculilor a devenit tot mai rar utilizat n ultimii ani.
90
Litotripsia extracorporeal (ESWL) const din bombardarea

calculilor de colesterol cu unde de oc (shock wave lithotripsy); ea se
adreseaz calculilor unici sau puin numeroi, de preferin sub 15 mm.
Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin administrarea
de acizi biliari (n special acid ursodeoxicolic), pn la dispariia complet
a tuturor fragmentelor de calculi din vezic. Ambele tehnici nechirurgicale
(litoliza medicamentoas i ESWL) sunt relativ scumpe i sunt tot mai rar
folosite la ora actual.
91
HEPATITELE CRONICE
Definiie
Hepatitele cronice reprezint procese necro-inflamatorii
fibrotice hepatice cu o evoluie de peste 6 luni.
Diagnostic
Diagnosticul hepatitelor cronice este unul clinico-biologic, dar mai
ales histologic. Acest lucru se datoreaz faptului c adesea hepatitele
cronice pot fi complet asimptomatice, sau un tablou clinic complet
nesugestiv, ceea ce face ca, uneori, ele s fie descoperite cu ocazia unor
investigaii biologice de rutin.
Aproape la jumtate din pacienii cu hepatit cronic descoperirea
acesteia se face cu ocazia unor analize periodice (ce vor releva probe
biologice modificate - cel mai adesea transaminaze) sau cu ocazia unei
ecografii de rutin, ce va putea demonstra o splenomegalie. n momentul
suspiciunii de hepatit cronic, se va ncepe printr-o anamnez etiologic
exact, un examen clinic corect (pentru hepato i splenomegalie), o
evaluare biologic pentru afectare hepatic (cu cele 4 sindroame biologice:
hepatocitolitic, hepatopriv, inflamator i bilioexcretor), o ecografie
abdominal pentru evaluarea dimensiunii splinei i a unor eventuale semne
de hipertensiune portal.
Stadializarea hepatitei cronice se va face obligatoriu printr-o
biopsie hepatic (PBH). Biopsia va permite corect ncadrarea histologic,
va permite un prognostic ct mai exact, iar uneori va aduce elemente
etiologice importante (n hepatita cu virus B - aspect al hepatocitului de
sticl mtuit sau n ciroza biliar primitiv) i va permite totodat o
decizie terapeutic (n funcie de leziunile descoperite ).
In ultima vreme se ncearc folosirea unor marcheri non- invazivi
de determinare a fibrozei hepatice : FibroTest-ActiTest sau FibroScan
(folosind teste biologice sau elastografia hepatic). Se sper ca n viitor
aceste teste neinvazive de fibroz s nlocuiasc biopsia hepatic.
Stadializarea histologic a hepatitelor cronice necesit punciebiopsie hepatic (PBH). Aceasta este o tehnic cu invazivitate redus i cu
un risc minim (la aprox. 1-2 % din cazuri pot aprea: durere intens n
omoplat, hemoperitoneu), care n ultimul timp se efectueaz sub control
ecoghidat. Fragmentul bioptic, dup fixare i colorare cu HE sau coloraii
speciale, va fi citit de un anatomopatolog cu experien n domeniul
92
hepatic. Acesta va face o descriere a leziunilor, o clasificare histologic n

hepatita cronic persistent (portia), hepatita cronic activ (periportia) i
hepatita cronic lobular (leziuni predominent intralobulare) i apoi va
utiliza un scor de cuantificare a leziunilor.
Exist la ora actual mai multe scoruri de ncadrare histologic:
scorul Knodell, scorul Metavir sau scorul HAI (Histologic Activity Index).
n general, toate aceste scoruri fac o evaluare a activitii necroinflamatorii
(grading) i a fibrozei (staging) .
Astfel scorul Knodell, utilizeaz pentru necroinflamaie (necroza
periportal i bridging necrosis, necroza portal i inflamaia portal) un
scor maxim de 18, iar pentru fibroz un scor mergnd de la 0 (absent) la 4
(remanierea cirogen).
Scorul Metavir merge pentru activitate de la 0 la 4, la fel i pentru
fibroz (0-4).
Etiologia hepatitelor cronice

n mod cert, cea mai frecvent etiologie a hepatitelor cronice este
cea virusal. Astfel, virusul B (eventual asociat cu D) i virusul C sunt
cauzele principale a hepatitelor cronice. Alte cauze posibile, dar net mai
rare, sunt hepatita autoimun, apoi cea din boala Wilson (deficitul de
ceruloplasmin), cauza medicamentoas i deficitul de alfa-1 antitripsin.
n faa unui bolnav cu hepatit cronic, primul lucru pentru etiologie, va
reprezenta cutarea marcherilor virusali: Atg HBs (iar cnd este pozitiv se
vor cuta i anticorpii anti-D) i anti HCV. Dac aceti marcheri virusali
sunt negativi, de abia atunci se vor cuta celelalte etiologii posibile
(anticorpi antinucleari, LKM1 i SMA-smooth muscle antibody pentru
hepatita autoimun, dozarea ceruloplasminei pentru boala Wilson, dozarea
alfa-1 antitripsin pentru determinarea deficitului acesteia). Deci,
principalele etiologii ale hepatitelor cronice sunt:
1. virusul hepatic B
2. virusul hepatic D (obligator mpreun cu virusul B)
3. virusul hepatic C
4. cauza autoimun
5. boala Wilson (deficitul de ceruloplasmin)
6. deficitul de alfa-1 antitripsin
7. cauza medicamentoas (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul,
alfa-metildopa ca medicamente principale).
1. Hepatita cronic cu virus B

93
Reprezint la noi o problem de sntate public din cauza

portajului relativ ridicat de virus B din Romnia.
Epidemiologie. Se apreciaz c acesta este ntre 5 i 10% la noi n
ara, ceea ce ne ncadreaz n spectrul rilor cu endemie medie. Hepatita
acut cu virus B se cronicizeaz n aprox. 5-10% din cazuri, ceea ce
permite existena unui rezervor destul de important de virus.
La nivel global, se apreciaz c peste 2 miliarde de oameni au fost
infectai n lume cu virusul hepatitei B, numai n Europa aprnd anual
peste 1 milion de cazuri noi. Se apreciaz c, la ora, actual la nivelul
ntregului glob exist peste 350 milioane de purttori cronici de HBV, cu
tendin de cretere spre 400 milioane. Cei mai muli purttori cronici se
afl n Asia i Africa, spaii cu prevalen mare (peste 8 10%). ara
noastr este considerat a avea o endemicitate medie (5-7%). Zone cu
prevalen sczut (sub 2%) sunt n Australia, SUA i Europa Occidental.
Rezervorul natural al infeciei cu VHB l constituie persoanele
infectate, virusul fiind localizat n snge, saliv i alte secreii (seminal,
vaginal, lapte de sn). Sursa principal de infecie o reprezint sngele
infectat, deci administrarea de snge (transfuzie) sau de produse derivate
din snge (mas trombocitar, crioprecipitatul, factorii antihemofilici etc.)
poate produce infecia. Aceasta se mai poate transmite pe cale sexual (prin
sperm), prin diverse secreii sau perinatal. Receptivitatea este general cu
excepia celor care au trecut prin boal sau a celor vaccinai.
Transmiterea virusului se poate realiza pe diverse ci:
A. Orizontal
- Parenteral sau percutan (snge, derivate din snge, contact cu
instrumentar infectat, inclusiv tatuaje).
- Contact fizic non-sexual (intrafamilial, colectiviti de copii).
- Contact sexual.
B. Vertical
- Perinatal (de la o mam infectat la copil).
n zonele cu endemicitate mare, transmiterea este predominant
vertical, pe cnd n cele cu endemicitate medie i redus transmiterea
principal este majoritar orizontal. Trierea serologic a sngelui recoltat
pentru transfuzii a condus la scderea incidenei Ag HBs i a riscului
rezidual de transmisie a VHB.
Patogenie. Virusul hepatitei B (VHB)este un virus de mici
dimensiuni, din familia Hepatnaviridae.
94
Format dintr-un nveli extern care conine Ag HBs, sub cele trei
forme, i nucleocapsid cu AND genomic dublu spiralat (AND VHB) i
AND polimeraza. Genomul cuprinde 4 gene (S, pre-C, P i X).
Structura virusului hepatic B:
1 CORE- inima viral cuprinde:
- ADN
- dublu catenar
- ADN polimeraza
Ag (antigene)
2 Nucleocapsida:
Virusul hepatic B are tropism hepatocelular, dar se poate gsi i n
monocite; replicarea lui se face n hepatocit, producnd cantiti mari de
AgHBs. Numai o mic parte din AgHBs intr ntr-un virus nou complet,
restul fiind eliberai n circulaia sanguin, sub form de filamente sferice i
reprezentnd markeri serologici pentru infecia hepatitei B.
Lezarea ficatului de ctre VHB nu se face prin aciune citopatic
direct, ci prin inducerea unui rspuns imun mediat celular. La subiecii
infectai cronici, acest rspuns este deficitar fa de virus i de hepatocitele
infectate, aprnd astfel incapacitatea de eliminare imun a VHB n faza
acut a bolii i alterarea progresiv a ficatului prin continuarea distrugerii
hepatocitelor infectate. Astfel se dezvolt un proces inflamator i de
necroz hepatocitar, potenial reversibil. Perpetuarea acestui proces un
timp prea ndelungat conduce la apariia fibrozei, iar n ultimul stadiu chiar
a carcinomului hepatocitar.
Istoria natural a infeciei cu HBV. Infecia cronic cu VHB se
produce n lipsa unei eliminri spontane a hepatocitelor infectate cu VHB i
a seroconversiei AgHBe/anti-HBe. Vrsta persoanei infectate n momentul
infeciei primare apare ca cel mai bun factor determinant al cronicizrii.
Cronicizarea infeciei poate depi 90% la copiii infectai perinatal din
mame AgHBe pozitiv, cu evoluie frecvent subclinic a hepatitei acute. n
schimb, la copiii peste 5 ani i adulii tineri, infecia acut poate fi aparent
clinic, n schimb procentul cronicizrii se reduce.
Evoluia hepatitei cronice B spre ciroz se produce la 40% din
copii i la 15-20% din aduli, cu o progresie anual de cca. 2%. Exist o
serie de factori favorizani ai evoluiei spre ciroz: vrsta peste 30 ani,
durata replicrii VHB i severitatea bolii hepatice i a reactivrii virale.
95
Carcinomul hepatocelular apare pe fondul cirozei hepatice cu o rat

anual de ~ 3% i dup o evoluie de peste 25 ani a infeciei cronice cu
HBV. Dup rezolvarea hepatitei cronice B se produce o scdere progresiv
a riscului oncogen.
Principalii marcheri serologici ai hepatitei B sunt:
Atg HBs (diagnosticat prin tehnici Elisa) reprezint un marcher de
infeciozitate i apare att n faza acut a bolii, ct i la pacienii cu
hepatit cronic. Persistena peste 6 luni a acestui antigen, dup o
hepatit acut semnific cronicizarea. Dispariia lui mpreun cu
apariia antiHBs indic seroconversia AgHBs. Anti HBs semnific
imunizarea prin infecie sau prin vaccinare.
- Anti HBc semnific trecerea prin boal. AntiHBc apar n ser la cei cu
infecie cronic (antiHBc/IgG) sau sunt markerii infeciei acute ori ai
replicrii virale (antiHBc IgM).
- Atg HBe (antigen de replicare) semnific faza replicativ a infeciei.
Este decelabil la 25-50% din pacienii cu hepatit cronic B. Prezena
lui semnific infecia cu virus slbatic
- Anti HBe apar n momentul seroconversiei AgHBe / antiHBe i denot
o replicare viral redus la cei cu infecie cronic, cu mbuntirea
prognosticului clinic. Pierderea AgHBe, dar fr apariia antiHBe, nu
constituie seroconversia. Prezena antiHBe i AND VHB la pacienii
AgHBe negativ se ntlnete la cei cu VHB mutant pre-Core.
- DNA HBV reprezint marcherul cel mai sensibil al replicrii virusale.
Pozitivitatea se coreleaz cu viremia. Msurarea lui cantitativ permite
aprecierea progresivitii hepatitei cronice B i a rspunsului la
tratamentul antiviral. Cele mai sensibile teste n decelarea DNA HBV
sunt tehnicile PCR.
- Anti HBs - prezena anti HBs semnific vindecarea unei hepatite B sau
vaccinarea anti hepatit B .
Primul element pe care l cutam la o hepatit cronic este Atg
HBs. Dac el este pozitiv, atunci vom cuta replicarea viral (Atg HBe i
DNA HBV). In caz c avem Atg HBs prezent , Atg HBe pozitiv (virus
salbatic) sau Atg HB e negativ, DNA HBV pozitiv (virus precore mutant),
replicarea viral activ reprezint un potenial evolutiv al hepatitei cronice.
Tabloul clinic al hepatitei cu virus B este cel mai adesea ters. La
majoritatea bolnavilor cronici, boala se descoper ntmpltor, cnd, cu
ocazia unor investigaii biologice de rutin se descoper transaminaze
crescute. Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi
hepatomegalie sau eventual i splenomegalie. Majoritatea bolnavilor sunt
complet asimptomatici sau pot acuza o astenie, adinamie, scderea forei de
-
96
munc. Episoade de icter sau subicter apar mai rar, de obicei n stadii mai
avansate de boal.
Anamneza bolnavului poate destul de rar s descopere n
antecedente o hepatit acut icterigen cu Atg HBs, dar se pot descoperi
alte momente cu potenial infecios: injecii, vaccinri, tatuaje, intervenii
de mic sau mare chirurgie etc. Dac descoperirea se face n copilrie, se
poate pune problema transmisiei verticale materno-fetale.
Examenul clinic al unui bolnav cu hepatit cronic poate decela o
hepatomegalie i uneori splenomegalie. Consistena ficatului este moderat
mrit ceea ce face deosebirea de consistena ferm din ciroza hepatic.
Icterul sau subicterul apar mai rar.
Tabloul biologic poate fi mai mult sau mai puin modificat. Astfel,
exist hepatite cronice cu un tablou biologic minim modificat, iar altele (de
obicei formele active ) au modificri evidente.
Sindromul hepatocitolitic se traduce prin transaminaze GPT, GOT
(ALAT, ASAT) crescute de cteva ori (n general 2-3xN), dar exist i
hepatite cronice cu transaminaze cvasinormale.
Sindromul inflamator se traduce prin creterea gama globulinelor,
existnd o oarecare corelaie ntre nivelul lor i activitatea histologic a
bolii.
Sindromul hepatopriv (IQ, TQ, albuminemia) este puin modificat.
Sindromul bilioexcretor, cu creterea bilirubinei,este destul de rar.
Marcherii virusologici hepatici necesari sunt Atg HBs, ca expresie a
virusului B, apoi marcherii de replicare DNA HBV, Atg HBe (sau
nereplicare - Anti HBe). Cercetarea virusului D (delta) n prezena
virusului B este obligatorie, avnd n vedere asocierea celor doua
virusuri (virusul D este un virus defectiv, care nu poate exista n afara
infeciei B).
Hepatita cronic cu virus B poate avea dou forme:
-forma e pozitiv (atg HBe pozitiv = virus salbatic)
-forma e negativ (atg HBe negativ, DNA HBV
repricativ=virus mutant pre-core).
In ultima vreme predomin forma de hepatit cronic cu virus mutant
(n Romnia aprox.80% din hepatitele cronice B sunt forme
enegative).
Purttorul non-replicativ de virus B : la subiecii cu infecie
cronic cu VHB, fr boal hepatic, unde este prezent numai AgHBs,
lipsind replicarea DNA VHB i AtgHBe, iar aminotransferazele sunt
persistent normale (la fel ca i celelalte teste hepatice), toate acestea n
condiiile unei evoluii asimptomatice, incadrarea se face ca purtator non97
replicativ de virus B (vechiul termen era de purttor sntos de virus

B).
Stadializarea hepatitei cronice se face prin biopsie hepatic.
Aceasta va aprecia stagingul i gradingul bolii. Prezena marcherului
infeciei cu virus B se face prin coloraia cu orceina, care va face ca
hepatocitele infectate s aib aspect de sticl mat.
Tratamentul hepatitei cronice cu virus B.
Msurile generale pentru un astfel de bolnav cuprind un regim de
via apropiat de cel al unui individ normal. Activitatea fizic uoar
(micarea) nu va fi contraindicat. Repausul la pat n mod prelungit nu a
dovedit a aduce beneficii. n formele uoare i moderate, bolnavul poate si continuie activitatea profesional, mai ales n meserii fr eforturi fizice
deosebite. Se va contraindica n mod absolut consumul de alcool, datorit
efectului sinergic hepatotoxic.
Dieta este apropiat de cea a individului normal, recomandndu-se
aport suficient de proteine, vegetale i fructe. Administrarea de
medicamente va fi evitat pe ct posibil, din cauza efectului hepatotoxic al
multor medicamente.
Medicamentele hepatotrope nu modific evoluia bolii i nu au
efect antiviral. Se pot folosi: Essentiale forte, Liv 52, Lagosa, Endonal etc.
Anturajul bolnavilor cu hepatit B (membrii familiei), vor fi
vaccinai mpotriva hepatitei B, cu vaccinul Engerix B. Pentru Engerix B la
adult se folosesc 3 doze a 1 ml la 0,1 i 6 luni, injectarea facandu-se in
muschiul deltoid.Totodat este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor
cu risc pentru hepatita B : personalul medical, stomatologii, hemodializaii
cronic etc.
Medicaia antiviral reprezint la ora actual baza terapiei n
hepatita B, cu interferon sau analogi nucleozidici(nucleosidici). Aceste
terapii sunt indicate n formele replicative (viremie peste 10.000100.000copii/ml) de hepatit B (forme infectante i cu potenial evolutiv) i
care au transaminaze crescute. Formele cu valori normale ale
transaminazelor rspund de obicei slab sau de loc la terapie i nu vor fi
tratate (doar supravegheate ).
Obiectivele primare ale tratamentului vizeaz sistarea replicrii sau
eliminarea VHB, precum i reducerea sau stoparea procesului
necroinflamator, prin diminuarea patogenitii i a infectivitii. Pe termen
lung, se urmrete prevenirea recderilor, sistarea evoluiei ctre ciroz i a
progresiei ctre carcinom hepatocelular.
Pacienii care au indicaii de tratament antiviral trebuie s
ndeplineasc o serie de parametri:
98
virusologici AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv/antiHBe pozitiv (VHB

mutant), AND VHB pozitiv n ser;
b) biologici ASAT i ALAT crescute de peste dou ori fa de valoarea
normal, de peste 6 luni;
c) histologici scorul de activitate Knodell peste 6.
Interferonul (IFN) cel mai utilizat este cel alfa recombinat (Intron
A sau Roferon A). Acesta se administreaz injectabil subcutan, iar efectul
lui este att antiviral, ct i imunomodulator. Contraindicaia tratamentului
cu interferon apare la bolnavii nereplicativi, la cei cu transaminaze
normale, cu leuco - trombocitopenie, cu tulburri psihice, ct i la cei cu
ciroz decompensat.
Doza de interferon administrat va fi:
-Atg HBe pozitiv : 5 MU/zi sau 3x10 MU/sptmn, pentru o
perioad de 4-6 luni
-Atg HBe negativ : aceleai doze (5 MU/zi sau 3X10
MU/sptmn), timp de 12 luni.
Se vor urmri in timpul terapiei numrul de leucocite i trombocite
lunar (interferonul poate produce leucopenie i trombocitopenie) i valorile
transaminazelor, tot lunar. De obicei, la 2 luni poate aprea creterea
transaminazelor la valori mari, prin hepatocitoliza celulelor infectate.
Dispariia dup tratament a Atg HBs apare doar la aprox. 10% din bolnavi,
dar la peste jumtate din cazuri apare seroconversia pe e, urmat
adeseori, n timp, de dispariia spontan a Atg HBs.
In varianta de virus mutant (deosebit de cel slbatic) rspunsul
terapeutic la interferon este mai slab.
Rspunsul terapeutic complet presupune dispariia din ser a
martorilor de replicare viral i seroconversia AgHBe/antiHBe,
normalizarea ALAT, ASAT i reducerea scorului Knodell cu cel puin dou
puncte.
n faza de pretratament, au o valoare predictiv pentru rspuns
favorabil la interferon nivelul crescut al transaminazelor, o replicare viral
sczut un scor Knodell peste 6, absena coinfeciei cu HIV i contactul
infectant cu HBV realizat la vrsta adult.
In ultima perioada a nceput tratarea hepatitei cronice B cu
interferon pegylat (PEG-IFN) . Acesta are avantajul administrrii unei
singure injecii sptmnale (aciune retard) i a unor rezultate terapeutice
ceva mai bune. Preparatele existente sunt: Pegasys (Roche) 180
micrograme/sptmn i PegIntron (Schering Plough) 1,5 micrograme/kg
corp/sptmn.
Analogii nucleozidici lamivudina, adefovirul i entecavirul sunt utilizai n practica clinic n tratamentul hepatitei cronice B. Studii
a)
99
clinice au demonstrat utilitatea lamivudinei (Zeffix), n doz oral de 100

mg/zi pentru cel puin 24 luni (de preferin este administrarea pe termen
ct mai lung), pentru reducerea replicrii virale (inhib revers transcriptaza
viral).
Lamivudina (Zeffix) induce seroconversia AgHBe/anti HBe la ~
30% dintre pacieni dup un an de tratament, iar la 40% se observ
ameliorri ale aspectului histologic dup tratament de un an. Este indicat
ca terapie la cei care nu au rspuns la interferon, precum i la pacienii cu
ciroz hepatic B compensat sau decompensat. n cursul tratamentului cu
lamivudin pot aprea forme mutante (YMDD), care dezvolt un grad de
rezisten la acest tratament.
Se pare c la formele mutante tratamentul cu Adefovir poate obine
rezultate favorabile. Adefovirul i entecavirul (Baracude) reprezint
alternative la terapia cu Lamivudin, n special la cei care au dezvoltat
rezisten (eventual n asociere).
Avantajul interferonului l reprezint perioada finit de
administrare (6-12 luni), dar cu efecte adverse destul de mari, iar avantajul
analogilor nucleotidici l reprezint uurina administrrii (orale), efecte
adverse minime, dar administrarea foarte ndelungat (ani de zile).
Terapia actual n hepatita cronic B are rezultate oarecum
dezamgitoare, deoarece poate realiza seroconversia i normalizarea
transaminazelor, dar dispariia Atg HBs se produce doar n aprox.15-20%
din cazurile tratate. Se sper la obinerea n viitor a unor rezultate
superioare, fie prin asocieri medicamentoase, fie prin introducerea unor noi
terapii.
2.
Hepatita cronic B asociat cu virus D
Epidemiologie. VHD suprainfecteaz peste 5% din purttorii unei

infecii cronice cu VHB. Prevalena infeciei cu VHD difer geografic.
Astfel, zone cu endemie redus (sub 10%) sunt SUA, rile nordice din
Europa i Orientul ndeprtat, zonele cu endemie medie (10-30%) includ
Bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu i Asia, zonele hiperendemice
sunt: Africa, America de Sud. In Romnia aprox.30-35% din pacienii cu
virus B sunt infectai i cu virus D (n Timioara aprox.25%) .
Transmiterea VHD se face de la persoanele infectate cu acest virus,
care constituie sursa de infecie. Calea de transmitere este similar cu cea a
VHB, adic parenteral/sanguin sau sexual.
Patogenie. Virusul hepatitei D este un virus de mici dimensiuni.
VHD este un virus citopatogen, fiind prezent numai la cei infectai cu
VHB, prezena acestuia fiind necesar replicrii VHD. n fazele de
replicare activ/infecie acut, poate inhiba replicarea VHB, cu absena
100
serologic a AgHBs prin mecanism de stimulare a sintezei hepatice de

interferon.
VHD este un virus defectiv, infectnd gazda fie concomitent cu
VHB (co-infecie) , fie survenind la un purttor de VHB (supra-infecie).
Suprainfecia VHD agraveaz evoluia unei hepatite B sau a unei
ciroze de aceast etiologie i conduce la cronicizarea infeciei VHD la 75%
din cazuri. Evoluia cirogen n forma cronic de infecie este rapid
progresiv (2 10 ani). La un procent asemntor (15%), apare att la
decesul prin insuficien hepatic dup 1 2 ani, ct i la remisiunea bolii.
Tabloul clinic. Suprainfecia VHD este sugerat de apariia unui
episod acut cu icter pe fondul unei hepatite cronice B, care nu prezint
semne de activitate i care apoi evolueaz sever. La purttorul cronic de
AgHBs, fr boal hepatic, se manifest ca un episod de hepatit acut.
Clinic, nu are semne particulare, care s o diferenieze de hepatit cronic
viral de alt etiologie.
Diagnostic
Markerii serologici. Diagnosticul suprainfeciei se bazeaz pe
relevarea prezenei n ser a AgHBs, AgHD (tehnica PCR), antiHD.
Coinfecia este diagnosticat prin decelarea n ser a AgHBs,
antiHD/IgM.
Testele funcionale hepatice. Modificarea lor reflect gradul afectrii
hepatice, fr a indica o anumit etiologie.
Histologia hepatic. Frapeaz caracterul agresiv al necrozei
hepatocitare, cu necroze n punte i multifocale, afectarea multilobular.
Prin tehnici speciale, se poate evidenia prezena n hepatocite a AgHD.
Tratament
Acest tip de hepatit are rezultate terapeutice mai slabe la
interferon(IFN). Preparatele sunt Intron A (Schering Plough) sau Roferon
(Roche). Dozele de IFN utilizate sunt mari, de 3 x 10 MU/sptmn timp
de 1 an, dar rata de dispariie a Atg HBs rmne redus (iar dispariia ARN
HDV foarte redus). Totui, terapia este util putnd opri sau ncetini
evoluia hepatitei cronice.
La ora actual se ncearc i n hepatita cu virus D tratamentul cu
interferon pegylat(PEG-IFN), care pare a ameliora rezultatele terapeutice.
Dozele de Peginterferon sunt: Pegasys 180 micrograme/sptmn sau
PegIntron 1,5 micrograme/kg corp/sptmn administrate timp de un an.
Dispariia Atg HDV apare n aprox. 15-40% din cazurile tratate.
n final, trebuie s vorbim despre costul social al tratamentului cu
INF, fiind vorba de o terapie foarte costisitoare. Rezultatele se constat
doar la cca. jumtate din bolnavi, dar se pare c efectul histologic benefic
apare la majoritatea pacienilor. De aceea, investind n tratamentul cu
101
interferon (sau cu alte antivirale eficiente), vom scdea ulterior numrul de

ciroze, cu toate complicaiile costisitoare ale acestei boli.
3. Hepatita cronic cu virus C

Hepatita cronic cu virus C este o problem de sntate ce a aprut
dup 1990, o dat cu descoperirea acestui virus. naintea acestei date, exist
noiunea de hepatit non-A non-B. Reprezint o problem important,
deoarece descoperim acum cazuri de hepatit cronic datorate unor
transfuzii efectuate nainte de cunoaterea i testarea pentru acest virus.
Dup o hepatit acut cu virus C (cel mai adesea anicteric i deci
frecvent nediagnosticat), rata de cronicizare este de pn la 70-80%
(foarte nalt). Evoluia natural spre ciroza hepatic apare la aprox. 2030% din cazuri.
Epidemiologie. Se estimeaz c, pe plan mondial, sunt infectate cu
VHC 170 milioane de persoane, cu o prevalen de 3%. n Romnia,
prevalena probabil se situeaz ntre 4 i 7 %.
Transmiterea VHC. Persoanele infectate cu VHC reprezint sursa
de infecie cu acest virus, indiferent dac ele au sau nu manifestri de boal
hepatic. Transmiterea parenteral constituie principala cauz de infectare,
prin transfuzie de snge nesecurizat VHC sau prin utilizarea de droguri
injectabile. Introducerea screening-ului sngelui transfuzat a redus ntr-o
manier important acest risc, anterior anului 1990 incidena hepatitelor C
posttransfuzionale ajungnd la 90 95% din cazuri. Toxicomanii utilizatori
de droguri injectabile sunt infectai VHC n proporie de 50 80%, ca i
hemofilicii (60 80%). Alte ci parenterale de transmitere a VHC includ
transplantul de organ, hemodializa, infeciile nosocomiale (instrumentar
nesterilizat), dar cu frecven foarte mic, precum i infectarea prin
expunere ocupaional (n chirurgia general, ortopedic, stomatologie).
Transmiterea non-parenteral se face pe dou ci: sexual (care are o
frecven redus i pare a fi facilitat de coinfecia HIV, i transmiterea
vertical. Aceasta se produce de la mam la nou-nscut, cu o frecven de 3
6% sau 10 17%, n funcie de absena sau respectiv prezena coinfeciei
HIV la mam. Calea intrafamilial nonsexual (3 10%) intervine mai ales
n condiiile unei viremii nalte. n 30 40% din cazuri, nu poate fi
demonstrat calea de transmitere a VHC.
Sursa de infecie este omul bolnav. n ciuda unei anamneze exacte,
la aprox. 30-40% din cazuri o surs potenial infectant nu se poate decela,
de aceea se caut alte posibile ci de transmitere a infeciei.
Receptivitatea populaiei la infecie este general, avnd n vedere
c nu exist o vaccinare mpotriva hepatitei C.
102
Privind prevalena infeciei cu virus C n populaie, studiile

epidemiologice sunt destul de puine, dar se poate lua ca apreciere
prevalena infeciei C la donatorii de snge nepltii. Astfel, prevalena
merge de la aprox . 0,5% n Europa de Nord, la 1% n Italia, Frana, ct i
la noi (un studiu multicentric Timioara - Tg Mure a artat o prevalen de
0,5-1% ) i pn la 4-5% n Egipt.
Prevalena anti HCV ntr-un studiu n populaie general
asimptomatic realizat n Ardeal a artat o prevalen de 7%.
Patogenie. Virusul hepatitei C este un virus de tip ARN, nrudit cu
virusurile din familia Flaviviridae i Pestiviridae, i este format dintr-o
anvelop lipidic, la exterior, i o nucleocapsid ce conine i ARN-VHC.
Are o mare variabilitate genetic, cu existena a cel puin ase genotipuri,
cu rspndire geografic i implicaii clinice diferite. Aa se explic
dificultatea realizrii de vaccinuri, rspunsul dup terapia cu interferon,
evoluia uneori sever a bolii hepatice, frecvena crescut a infeciei cronice
cu VHC, aspecte reunite mai ales la genotipul I b.
VHC este un virus citopatogen, care determin leziuni hepatocitare
prin aciune toxic viral direct i prin mecanism mediat imunologic. n
principal, intervine imunitatea mediat celular, prin mecanism specific
antigen dependent, respectiv mecanism nespecific. Incapacitatea eliminrii
VHC face ca persistena acestuia s conduc la progresia leziunilor n
cadrul unei hepatite cronice i ulterior la ciroz hepatic.
Istoria natural a infeciei VHC. Obinuit, episodul acut de
infecie VHC evolueaz subclinic, icterul fiind prezent numai la 10% din
cazuri. Aspectul de hepatit acut fulminant este rar ntlnit, dar boala
mbrac o form acut sever cnd infecia se grefeaz pe fondul unei
hepatopatii cronice necunoscute, cnd se produce o coinfecie VHB-VHC
sau la primitorii de transplant hepatic. Evoluia este marcat de procentul
mare al cronicizrii bolii hepatice (70 80%) i de dezvoltarea cirozei
(20%) dup un interval mediu de trei decenii. Carcinomul hepatocelular (3
4%) i ciroza, explic marea majoritate a deceselor la cei cu hepatit
posttransfuzional cu aceast etiologie. Este o caracteristic dezvoltarea
lent a unei boli hepatice progresive cu final sever, un numr important de
persoane cu infecie neprogresiv sau boal hepatic cronic uor
progresiv rmnnd necunoscut.
Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii
sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei i gradul diversitii genetice
a virusului (cvasispeciile), transmiterea transfuzional a VHC,
imunodeficiena, co-infecia cu VHB sau HIV, consumul abuziv de alcool.
In Romania prevalena genotipului 1 este de peste 99%.
103
Apariia cirozei este favorizat de: vrsta peste 40 ani, consumul

zilnic de alcool de minimum 50g i sexul masculin, infecia asociat
transfuziei, coinfecia VHB sau HIV. Dac n ciroza compensat
supravieuirea este de 90% la 5 ani, proporia se reduce la 50% la 5 ani de
la decompensare.
Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea
ters sau absent. Un semn destul de caracteristic este astenia persistent,
nejustificat de efortul fizic sau psihic depus, fatigabilitate, inapeten,
mialgii, dureri n hipocondrul drept. Un sindrom dispeptic nesistematizat
poate uneori. Toate acestea denot o anumit severitate a bolii,
manifestrile specifice de suferin hepatic (icter, hepatosplenomegalie)
fiind prezente n stadiul avansat de evoluie.
Alteori, n aceast hepatit cronic pot aprea manifestri
extrahepatice, considerate ca expresia unor tulburri imunologice: purpura
trombocitopenic, artralgii, poliarterita nodoas, crioglobulinemia mixt,
sindromul Sjogren, tiroidita autoimun, glomerulonefrita membranoas,
hepatita autoimun i diverse alte manifestri cutanate de tip lichen plan,
sialadenita, ulceraiile corneene.
Alte asocieri ale VHC cu: carcinomul hepatocelular (50 75% din
carcinoamele hepatocelulare sunt VHC pozitive), co-infecia cu VHB (5
10%).
Evaluarea biologic necesar n faa unei suspiciuni de hepatit
cronic o reprezint explorarea biologic hepatic (pe cele 4 sindroame
descrise i la hepatita B) i cutarea etiologiei. De remarcat c, n hepatita
C, valoarea transaminazelor poate avea valori oscilante n timp (ceea ce nu
nseamn neaprat modificarea evoluiei bolii), ct i faptul c exist destul
de numeroase cazuri de hepatit cronic C cu valori normale sau
cvasinormale ale transaminazelor (GOT, GPT).
Pentru stabilirea etiologiei, se utilizeaz uzual anticorpii anti HCV
(prin tehnici ELISA a III-a cu o sensibilitate de ~ 97%). Testele actuale
permit decelarea seroconversiei, cu apariia acestor anticorpi la dou
sptmni de la momentul infectant. Tehnicile actuale nu permit decelarea
antiVHC n primele dou sptmni de la acest moment (fereastr
serologic), de unde riscul reaciilor fals-negative, inclusiv la
imunodeprimai. Persoanele suspecte de infecie VHC necesit iniial
testare ELISA generaia a III-a. Prezena anticorpilor anti HCV semnific
trecerea prin hepatit C, fr a ne informa asupra vindecrii. Dar prezena
de anti-HCV, mpreun cu transaminaze modificate semnific de obicei
infecie activ. n caz de dubiu se recomand determinarea viremiei.
Determinarea viremiei se face prin PCR ARN HCV. Aceasta va
cuantifica i nivelul viremiei, necesar n general pentru terapie.
104
Pentru evaluarea leziunilor extrahepatice se vor determina

crioglobulinele (pentru diagnosticul de crioglobulinemie), proteinuria,
sedimentul Addis, clearence-ul cu creatinin (pentru glomerulonefrit).
Asocierea dintre hepatita cronic C i hepatita autoimun nu este rar, de
aceea se vor determina i ANA, LKM1 i SMA.
Evaluarea morfologic a hepatopatiei cronice se face prin PBH, ea
permind stadializarea bolii i decizia terapeutic. Ceea ce este oarecum
tipic hepatitei cu virus C este prezena leziunilor lobulare, ct i prezena
steatozei (chiar n absena alcoolismului).
Afectarea hepatic cronic este caracterizat prin prezena unor
foliculi limfoizi n spaiul port, afectarea biliducturilor, dezvoltarea unor
leziuni steatozice ale corpilor Mallory, alturi de un proces necroinflamator
portal, periportal sau lobular i identificarea imunohistochimic a ARN
VHC n hepatocitele infectate. Gradul fibrozei orienteaz asupra severitii
acestei afectri i a evoluiei cirogene.
Genotiparea VHC poate oferi informaii privind severitatea bolii
hepatice i rspunsul potenial la tratamentul antiviral (genotipul 1 b cel
mai dificil tratabil.). In Romnia, aproape exclusiv pacienii sunt infectai
cu genotipul 1b.
Diagnosticul de boal se face pe tabloul clinic (cnd exist), pe
explorarea biologic i mai ales etiologic, pe stadializarea histologic.
Asocierea cu infecia cu virus B este posibil, la fel cu hepatita autoimun.
Evoluia bolii este de lung durat, considerndu-se c timpul
mediu de la infecie i pn la ciroz este de aprox. 15-20 de ani, adeseori
chiar mai mult.
Complicaiile posibile sunt evoluia spre ciroza hepatic (destul de
frecvent) i hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroz), ct i
existena purpurei, a glomerulonefritei cu evoluie spre insuficiena renal
cronic, precum i a altor boli autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).
Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde msuri generale
i medicaie. Msurile generale se aseamn cu cele din hepatita B.
Terapia medicamentoas este axat la ora actual pe interferon i
ribavirin. Scopul tratamentului este cel al eradicrii VHC exprimat prin
rspuns susinut (24 de sptmni de la sistarea tratamentului):
normalizarea aminotransferazelor i negativarea ARN VHC (PCR negativ),
cu mbuntirea tabloului histologic.
n mod clasic se indic aceast terapie n boala activ , cu fibroz
mai mare sau egala cu 1, cu transaminaze crescute sau normale, n absena
cirozei decompensate i la cazuri cu viremie prezent (PCR ARN HCV+).
Exist mai muli parametri care prezic un rspuns bun la terapia cu IFN:
vrst tnr, sexul feminin, boal recent contactat, nivel viremic jos,
105
absena cirozei, absena unor leziuni histologice severe, absena colestazei,

infecie cu alt genotip dect I b, concentraie redus a fierului n ficat,
absena obezitii. n acest algoritm, cu ct avem mai muli parametri
buni, cu att ansa rspunsului la terapie este mai mare.
Monoterapia cu interferon a fost schema iniial de
tratament;
b) Terapia combinat: Interferon i Ribavirin a fost etapa
istoric urmtoare de terapie a hepatitei cronice;
b) Terapia combinat Peg Interferon i Ribavirin este
standardul actual al terapiei hepatitei cronice C. Peg
Interferonul este un Interferon pegilat, ceea ce permite o
degradare i eliminare lent a acestuia i deci posibilitatea
meninerii unui nivel plasmatic crescut chiar n condiiile
administrrii lui sptmnale. Schema de tratament este Peg
Interferon + Ribavirin pentru 12 luni n genotipul 1b.
Preparatele de Peg Interferon existentele sunt Peg Intronul 1,5
microg/kg corp/spt. i respectiv Pegasys 180 microg/spt.
(indiferent de greutatea corporal). Rspunsul virusologic se
poate aprecia precoce la 3 luni, cnd viremia scade la
responsivi la nivele nedetectabile sau de mai mult de 100 ori
fa de valorile iniiale.In cazul lipsei de rspuns virusologic la
3 luni, terapia se sisteaz.
Ribavirina se administreaz oral, n doz de 1000-1200 mg/zi (5
sau 6 tablete): 1000 mg/zi la cei sub 70 kg i 1200 mg/zi la cei peste.
Efectele adverse ale IFN au fost descrise la hepatita B, iar Ribavirina poate
da o anemie hemolitic moderat (se vor monitoriza lunar hemograma i
reticulocitele).
a)
Factorii predictivi pentru rspuns terapeutic bun sunt urmtorii:

vrsta tnr, sub 40 ani
absena cirozei i un scor histologic mic al fibrozei
genotipul II sau III
ncrcarea viral joas (sub 2 mil.copii/ml)
sexul feminin
absena obezitii.
4. Hepatita autoimun
106
Hepatita autoimun reprezint o boal imun, ce apare

predominent la sexul feminin, caracterizat prin afectare hepatic
cronic i manifestri imune sistemice.
Hepatita autoimun (HA) este o boal relativ rar; aceast raritate
este dat i de faptul c nu este suficient cutat, iar mijloacele de
diagnostic (determinarea anticorpilor) sunt relativ costisitoare.
n general, descoperirea HA se face n faa unei paciente cu
suferin hepatic cronic, de obicei cu hipergamaglobulinemie marcat, cu
febr, artralgii i la care marcherii virusali sunt negativi. La aceste cazuri
cercetarea marcherilor imunologici (ANA, LKM 1 i SMA) sunt pozitivi.
Etiopatogenie .Datorit unei predispoziii genetice sau unui factor
exogen, se produce o pierdere a toleranei imune fa de esutul hepatic,
acesta devenind din self, nonself. Dintre factorii exogeni, virusul hepatitei
C este adesea declanatorul unei hepatite autoimune, mai rar hepatita B.
Unele medicamente pot transforma selful n nonself (oxifenisatina, alfa
metildopa). inta rspunsului imun este o protein membranar specific
hepatocitar (LSP - liver specific protein), care, printr-un mecanism
oarecare (viral, toxic medicamentos), sufer o denaturare, devine non - self,
genereaz anticorpi i se realizeaz o citotoxicitate dependent de anticorpi.
Tabloul clinic este n general mai zgomotos dect n hepatitele
cronice virusale, dar i aici uneori simptomele pot fi cvasiabsente. Debutul
este de obicei la femei tinere sau eventual dup 40 de ani, cu astenie,
fatigabilitate, febr, artralgii. Manifestrile imune pot fi variate i pot fi:
tiroidit, amenoree, anemie hemolitic autoimun, glomerulonefrit
cronic, poliartrit reumatoid, purpur trombocitopenic etc.
Tabloul biologic cuprinde semne de afectare hepatic i semne
imune. Biologia hepatic alterat se traduce prin creterea transaminazelor
(GOT,GPT), de obicei la valori 3-10 valorile normale . Restul probelor
hepatice: IQ, bilirubina, albumina seric sunt variabil alterate. Mai
ntotdeauna vom gsi o hipergamaglobulinemie marcat, ca expresie a
manifestrilor imune (de obicei peste 30-35%).
Modificrile imune specifice HA sunt prezenta unor autoanticorpi.
Cel mai frecvent vom determina :
- ANA (anticorpi anti nucleari)
- SMA (smooth muscle antibody)
- anti LKM 1(liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
Examenul histologic , obinut prin biopsie hepatic relev leziuni
severe de piece-meal i bridging necrosis.
107
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice de hepatit

cronic, cu manifestri sistemice de tip imun (alte boli autoimune), pe un
tablou biologic cu citoliz evident crescut, cu hipergamaglobulinemie, fr
marcheri virusali hepatici prezeni, dar cu prezena autoanticorpilor (ANA,
SMA, anti LKM 1). Hepatita autoimun este submprit n mai multe
tipuri, n funcie de autoanticorpii care apar:
-HA tip 1: caracterizat prin prezena ANA i SMA; ea reprezint
marea majoritate a HA (aprox.70%). Apare de obicei la femei n jurul
vrstei de 40 de ani. Se asociaz adesea cu alte boli autoimune. Evolueaz
deseori spre ciroza (aprox.50% din cazuri, dac nu este tratat).
-HA tip 2: caracterizat prin prezena de anti-LKM 1 n ser. Apare
la ambele sexe, de multe ori n copilrie. Hipergamaglobulinemia este
deosebit de mare. Acest tip se asociaz adesea cu infecia cu virus C, iar
evoluia spre ciroza poate aprea n pn la 80% din cazuri.
-HA tip 3: este foarte rar. Se caracterizeaz prin prezena de anti
LSP.
Dup cum vedem, ncadrarea diagnostic (att n categoria de HA,
ct i a tipului) necesit o evaluare biologic fidel, complex, dar i
costisitoare. Totodat, neefectuarea tuturor acestor marcheri imuni poate
duce la scparea diagnosticului i la o evoluie n timp spre ciroza.
Diagnosticul diferenial al HA trebuie fcut cu:
-hepatitele cronice virale (unde marcherii virali sunt pozitivi);
atenie la coexistena infeciei hepatice cu virus C cu HA.
-hepatitele cronice medicamentoase - unde anamneza poate s nu
fie totdeauna relevant; cel mai frecvent incriminate pot fi izoniazida -la
pacienii cu TBC, alfa-metil dopa, oxifenisatina -n unele purgative (dar la
ora actual scoas din uz).
-boala Wilson-deficitul de ceruloplasmin, descoperit adesea doar
n faza de ciroz, unde apare n plus inelul cornean Kaiser-Fleischer i
prezena semnelor neurologice. Determinarea ceruloplasminei serice, a
cupremiei i cupruriei va pune diagnosticul.
-deficitul de alfa-1 antitripsina poate duce la o hepatopatie cronic.
Diagnosticul se face prin dozarea alfa-1 antitripsinei, care va fi sczut sau
absent.
-hepatopatia cronic alcoolic - este relativ frecvent, are un
spectru histologic larg, ce merge de la hepatita acut alcoolic, la steatoz,
steatofibroz i ciroz hepatic. Anamneza asupra consumului de alcool,
valori crescute ale gama - glutamiltranspeptidazei pot fi utile
diagnosticului. Nu ns ntotdeauna consumul alcoolic este recunoscut de
pacient, ceea ce poate face diagnosticul etiologic dificil.
108
-ciroza biliar primitiv (CBP) se caracterizeaz clinic prin prurit

cronic, intens; biologic, exist o colestaz marcat cu creterea exprimat a
gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline i bilirubinei, ct i
apariia anticorpilor antimitocondriali (AMA). n stadiile iniiale ale bolii,
diagnosticul poate fi dificil. Tot n prezena unui colestaze cronice, trebuie
s deosebim ciroza biliar primitiv de colangita sclerozant, unde mai
apare febra, absena AMA, dar existena la ERCP a unei srcii exprimate a
arborelui biliar intrahepatic (sau un aspect moniliform al arborelui biliar, cu
stenoze i dilatri biliare).
Tratamentul HA se bazeaz pe medicaie imunosupresoare.
Principala medicaie este corticoterapia (care se poate asocia cu
azatioprin - Imuran). Doza de corticoterapie cu care se ncepe tratamentul
este de 40-60 mg/zi (60 mg/zi n formele severe), administrat cteva
sptmni, pn la scderea evident a transaminazelor. Se scade apoi doza
de prednison cu cte 5 mg (10 mg)/sptmn, pn la o doz de ntreinere
minim (10-15 mg/zi), care va continua cel puin 6 luni, pn la obinerea
remisiunii complete clinice i biologice (eventual histologice). Azatioprina
(2-3 mg/kg corp/zi) se poate asocia la prednison (sau poate nlocui
prednisonul), la pacienii la care apar manifestri cushingoide, ulcer
gastroduodenal etc. Azatioprina este medicamentul care se administreaz
ca ntreinere n hepatita autoimun, terapia durnd de obicei ani de zile..
Apariia recderilor dup oprirea tratamentului face necesar
reluarea terapiei. O bun parte din pacienii cu HA trebuie tratai toata
viata, deoarece doar o proporie destul de mic rmn n remisie fr
terapie.
109
STEATOHEPATITA NON-ALCOOLIC
Steatohepatita non-alcoolic (NonAlcoholic SteatoHepatitis =
NASH) este o entitate caracterizat prin prezena unei asociaii de steatoz
cu inflamaie i fibroz, ce apare la persoane care nu consum alcool.
Leziunile histologice sunt foarte asemntoare cu cele din hepatita
alcoolic (Alcoholic SteatoHepatitis = ASH).
Factorii etiologici ai NASH
Factorii etiologici incriminai n NASH sunt:
-obezitatea
-diabetul zaharat
-hipertrigliceridemia
-by-passul jejuno-ileal pentru obezitate morbid
-nutriia parenteral total prelungit
-unele medicamente (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul)
-expunerea ocupaional la solveni.
In practica zilnic factorii frecvent asociai NASH sunt obezitatea,
diabetul zaharat si hipertriglicedemia.
Obezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne, n
unele ri ca SUA pn la 25% din populaie fiind obez. Un IMC (indice
de mas corporal) >30 kg/m2 predispune la apariia NASH. Cu ct
obezitatea este mai important cu att mai frecvent apare NASH. n acelai
timp, nu toi pacienii cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind
normoponderali i au alte cauze generatoare de steatohepatit (cum ar fi
dislipidemia, diabetul zaharat etc).
Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat adesea cu
obezitatea i cu hipertrigliceridemia, toate cauze generatoare de NASH.
Patogenia steatohepatitei nonalcoolice.
Prima etap incriminat este aceea a unui aport crescut de acizi
grai la hepatocite (din cauzele descrise la etiologie) asociat cu o cretere a
rezistenei la insulin (chiar i la nediabetici). Ca o consecin a acestui
aport crescut de grsimi, n hepatocite apare steatoza hepatic (ficatul gras)
i creterea betaoxidrii mitocondriale, cu apariia de radicali liberi. Aceti
radicali liberi realizeaz la nivel hepatocitar lezarea membranei celulare i
moarte celular, alturi de apariia leziunilor inflamatorii i respectiv a
procesului de fibroz (steatohepatita).
110
Aspectul histologic
Leziunile histologice n NASH sunt foarte asemntoare cu cele
din ASH (steatohepatita alcoolic sau ficatul alcoolic) i sunt reprezentate
de steatoza macrovezicular, alturi de fenomene inflamatorii
(steatohepatita) cu prezena corpilor Mallory, inflamaie predominent
lobular i fibroz perisinusoidal. n formele avansate de boal apare
fibroza n puni (bridging necrosis) i n final ciroza hepatic.
Tabloul clinic
Cel mai adesea pacienii cu NASH sunt asimptomatici, iar boala se
descoper ntmpltor cu ocazia unui examen medical. n unele cazuri
pacienii cu NASH pot prezenta astenie, dureri (jen) n hipocondrul drept,
iar n caz de boal avansat cu apariia cirozei hepatice, semnele tipice ale
cirozei cum ar fi icterul sau ascita.
De reinut ns c cel mai adesea pacienii cu NASH sunt complet
asimptomatici, iar boala se descoper ntmpltor.
Examenul clinic relev adesea un pacient obez, uneori cu un
diabet zaharat cunoscut sau cu dislipidemie i la care se palpeaz un ficat
mrit de volum, cu o consisten mai crescut. Splina apare mai rar mrit,
n general n caz de boal avansat.
Examenele paraclinice
Examenele de laborator care pot fi modificate sunt, n afara unei
glicemii relevante pentru un diabet zaharat sau a unei hipertrigliceridemii,
creterea transaminazelor. Creterea transaminazelor, ca o expresie a unei
suferine hepatocitare, apare uor pn la moderat crescut (1,5 pn la 3
ori valorile normale). n general, GPT (ALT) este mai mult crescut dect
GOT (AST). Uneori poate apare o cretere uoar a fosfatazei alcaline.
Absena creterii gama-glutamiltranspeptidazei deosebete NASH de ASH
(steatohepatita alcoolic).
Ecografia hepatic este metoda imagistic cea mai simpl care
poate diagnostica ncrcarea gras a ficatului cu o fidelitate destul de bun
(aproximativ 80%). Aspectul ecografic tipic al ficatului steatozic este
hiperecogen (bright liver) cu atenuare posterioar. n cazul unei NASH
avansate cu apariia cirozei hepatice, ultrasonografia poate demonstra
prezena unor semne tipice acestei boli cum ar fi: ascita, heterogenitatea
hepatic, splenomegalia, semne de hipertensiune portal, hipertrofia de lob
caudat.
Computer-tomografia poate estima semicantitativ coninutul de
grsime al ficatului, dar este o metod relativ scump pentru aceast
111
estimare, astfel c ecografia rmne metoda cea mai folosit n practica

clinic.
Biopsia hepatic este metoda ideal (gold standard) care permite
stadializarea exact a unui pacient cu NASH. Totui utilizarea de rutin a
biopsiei hepatice la pacienii cu NASH este de discutat, din cauza
frecvenei mari a acestei boli, a prognosticului relativ bun al acestor
pacieni i faptului c rezultatul biopsiei nu modific terapia. Poate fi util
pentru stadializarea exact a bolii i stabilirea prognosticului (absena sau
prezena fibrozei i mai ales a cirozei).
Tratamentul steatohepatiei nonalcoolice.
Tratamentul va avea o component dietetic i una
medicamentoas.
Cu privire la diet, la pacienii cu obezitate va fi obligatorie
slbirea n greutate, ca o prim etap a terapiei. Slbirea n greutate trebuie
s se fac progresiv, iar activitatea fizic este indispensabil (ambele
amelioreaz rezistena la insulin). Adesea ajungerea la o greutate ideal la
obezi va rezolva suferina ficatului. La pacienii diabetici este foarte
important un control strict al glicemiei pe termen lung. n caz de
hipertrigliceridemie (cu sau fr hipercolesterolemie) dieta srac n
grsimi este obligatorie.
Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care
pot fi utilizate:
- metforminul (Meguan) care scade rezistena la insulin (se
administreaz chiar la nediabetici);
- vitamina E (ca antioxidant);
- acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se administreaz n doz de
10-15 mg/kg/corp/zi;
Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu si-a dovedit clar eficiena
n NASH. Simplul tratament medicamentos n NASH, fr rezolvarea
factorului cauzal (obezitate, dislipidemie) nu va duce la ameliorarea
funciei hepatice, deci dieta este indispensabil.
Prognosticul NASH este bun n caz de steatoz hepatic sau de
leziuni uoare de steatohepatit, iar n caz de fibroz hepatic sau mai ales
ciroz hepatic acesta este mai rezervat. Slbirea ponderal progresiv
(pn la greutatea ideal), mpreun cu activitatea fizic, controlul
diabetului i al hipertrigliceridemiei sunt soluiile necesare pentru
ameliorarea acestei suferine hepatice.
112
Evoluia steatohepatitei nonalcoolice depinde n primul rnd de

factorii generatori, de importana lor (severitatea obezitii), ct i de
rezolvarea cauzelor generatoare (slbirea n greutate, controlul diabetului
sau al hipertrigliceridemiei). Apariia leziunilor de fibroz fac mai greu
reversibil histologia hepatic.
113
FICATUL ALCOOLIC
Definiie
Ficatul alcoolic sau boala hepatic alcoolic este reprezentat de
totalitatea leziunilor morfopatologice nespecifice asociate cu manifestrile
clinico-paraclinice, dintre care, unele caracteristice, induse de consumul
abuziv de alcool.
Prevalena ficatului alcoolic variaz foarte mult n funcie de ar,
fiind influenat de tradiiile specifice, de viaa religioas i mai ales de
raportul pre buturi alcoolice venitul populaiei (cu ct sunt mai ieftine
buturile cu att sunt mai afectate niveluri sociale mai sczute). Tendina
actual este de cretere a prevalenei bolii, mai puin n Frana i USA,
unde propaganda guvernamental anti-consum de alcool a dat roade.
Etiologie. Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra
organismului. Din cauze necunoscute nc 1/3 dintre consumatorii cronici
de alcool nu au consecine hepatice. Ceilali dezvolt ficat gras, hepatit
alcoolic sau ciroz, precum i pancreatit cronic, cardiomiopatie
dilatativ sau afeciuni neuro-psihiatrice. Exist o serie de factori de risc
pentru afectarea hepatic la alcoolici:
1. Durata i consumul de alcool, se consider toxic doza de alcool
de 60-80 ml alcool absolut/zi pentru brbat i 40-50 ml/zi pentru
femeie. Important este i durata consumului, pentru a exista un
risc, durata trebuie s fie mai mare de 5 ani. Consumul continuu
este mai periculos dect consumul intermitent. Deasemeni, injuria
hepatic nu depinde de tipul buturii, ci de coninutul su n alcool.
2. Sexul, femeile sunt mult mai susceptibile dect brbaii, deoarece
la aceeai cantitate de alcool ingerate se ating concentraii sanguine
mai mari la femei, metabolizarea gastric este mai redus la femei
i citocromul P450 este mai puin eficient la femei.
3. Factori genetici, dei nu s-a evideniat un marker genetic unic care
sa aib o asociere clar cu susceptibilitatea la alcoolism, se pare c
se motenesc modelele comportamentale legate de consumul de
alcool.
4. Coinfecie cu virusuri hepatice (B sau C). Coexistena infeciei cu
virusuri B sau C accentueaz severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutriional. Malnutriia protein caloric precede
alcoolismul la pacieni cu nivel socio-economic sczut precipitnd
apariia ficatului alcoolic. S-a demonstrat c o alimentaie
114
echilibrat poate proteja individul care consum alcool, cel puin

pentru o perioad de timp.
Patogenia bolii hepatice alcoolice. Metabolizarea alcoolului n
ficat se face pe trei ci, rezultatul fiind acelai, acetaldehida metabolit cu
hepatotoxicitate mare. Cele trei ci sunt:
1. Calea alcool-dehidrogenazei (ADH), calea major de
metabolizare a alcoolului.
2. Calea sistemului oxidant microsomal citocromul P450,
intervine n oxidarea alcoolului cnd concentraia acestuia
crete peste 50mg/dl.
3. Calea catalazei, are un rol secundar.
Acetaldehida este ulterior oxidat pn la acetat, dar la alcoolici se
reduce treptat capacitatea mitocondriilor de a oxida acetaldehida cu
acumularea ei care duce la promovarea peroxidrii lipidice i la formarea
unor complexe proteice. Pe lng efectele toxice ale acetaldehidei nu
trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului. S-a demonstrat c celulele Ito
(adipocite) implicate n fibrogenez sunt activate dup un consum cronic de
alcool.
Aspecte morfopatologice n ficatul alcoolic. Exist trei forme de
leziuni histologice hepatice la consumatorii de alcool care sunt i stadii
histologice majore:
1. Ficatul gras alcoolic este o form benign reversibil produs
de acumularea unor picturi mari de lipide n hepatocite.
2. Hepatita alcoolic cuprinde degenerare vacuolizant i necroz
hepatocitar, infiltrate neutrofilice acute uneori fibroz
pericelular, linie sinusoidal i linie venular, precum i corpii
Mallory caracteristici (hialin-alcoolic). Hepatita alcoolic poate
fi reversibil, dar e o leziune mult mai grav fiind cel mai
important precursor al cirozei.
3. Ciroza alcoolic cuprinde fibroz n tot esutul hepatic, de la
spaiul port pn la venele centrolobulare i noduli de
regenerare.
n continuare vom detalia cele trei forme clinico-histologice ale
bolii hepatice alcoolice, mai puin ciroza, care va fi discutat ntr-un capitol
aparte.
Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatic alcoolic) ASH
Lipidele care se acumuleaz n ficatul gras alcoolic pot proveni din
mai multe surse: diet, esut adipos, sintez hepatic de novo din glucide.
Sursa care predomin depinde de consumul cronic sau acut de alcool,
1.
115
coninutul lipidic al dietei. La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt

derivate din diet i din oxidarea alterat a acizilor grai. Acumularea
lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continu la
nesfrit, modificrile strii redox la nivelul ntregului ficat se atenueaz pe
parcursul consumului cronic de alcool.
Morfopatologic steatoza reprezint prezena de lipide n mai mult
de 5% din hepatocite. Macroscopic ficatul este mrit, ferm de culoare
glbuie. Microscopic se vede o cretere a depunerii lipidice, ulterior putnd
aprea i colestaza intrahepatic.
Clinic se observ o hepatomegalie asimptomatic i uneori
stigmate de boal cronic hepatic precum: contractura Dupuytren, atrofia
testicular, eritem palmar, stelue vasculare i ginecomastie. Ulterior poate
aprea astenia fizic, caexie, febr, anorexie, grea, vrsturi, icter,
hepatomegalie dureroas, splenomegalie i ascit. La majoritatea dintre
acestea fiind asociat i hepatita alcoolic. O alt complicaie a ficatului
gras alcoolic este sindromul Zieve, care const n hiperlipemie, anemie
hemolitic, icter i dureri abdominale.
Paraclinic se poate observa o cretere a transaminazelor cu un
raport AST/ALT mai mare sau egal cu 2 n mai mult de 80% din cazuri,
creterea gama-GTP. Diagnosticul pozitiv este unul histologic, evidenierea
imagistic a steatozei fcndu-se ecografic.
O form particular este steatoza focal, care pune probleme de
diagnostic diferenial cu o formaiune tumoral.
Evoluia i prognosticul sunt benigne dac se oprete consumul de
alcool.
Complicaiile care pot aprea la pacienii cu steatoz etanolic
poate fi moartea subit prin embolie grsoas, sevraj alcoolic sau
hipoglicemie.
Tratamentul presupune n primul rnd oprirea consumului de
etanol, corectarea eventualei malnutriii i aa numitele medicamente
hepatoprotectoare (silimarina i complexe vitaminice B n principal) a cror
eficien este discutabil.
2. Hepatita alcoolic
Spre deosebire de steatoza alcoolic, n hepatita alcoolic (HA)
apare necroza, inflamaia i fibroza. Aspectul cel mai important este
predispoziia injuriei ctre zona perivenular. Se produce balonizarea
hepatocitelor, impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin creterea
ratei de generare a radicalilor liberi de oxigen i o consecutiv peroxidare
lipidic. Radicalii liberi sunt toxici prin reaciile asupra lipidelor. Un alt
116
efect al consumului cronic de alcool este inducia enzimatic microsomal

care poate amplifica toxicitatea hepatic a altor ageni precum
medicamentelor dar i a tetraclorurii de carbon, anestezicelor, cocainei i a
nitrozaminelor.
Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe dect n steatoz,
HA fiind un precursor al cirozei, dar nu toate cirozele alcoolice trec prin
stadiul de HA. Cele mai importante leziuni in HA sunt degenerarea
balonizant (vacuolizant), infiltratul inflamator neutrofilic i corpii
Mallory (hialin-alcoolic), material eozinofili Pas-negativ format din
material amorf, avnd ca substrat filamentele intermediare alterate.
Crieteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt: necroza
hepatocelular, hialinul alcoolic i infiltratul inflamator neutrofilic.
Clinic pacienii pot fi asimptomatici, pot avea manifestri uzuale
(anorexie, grea, astenie fizic, fatigabilitate, dureri abdominale, icter,
scdere ponderal, febr) sau manifestri cu ocazia complicailor
(encefalopatie, HDS, ascit) i care progreseaz rapid ctre deces.
Examenul clinic evideniaz hepatomegalie, sensibilitate hepatic,
semne de hipertensiune portal (splenomegalie, vene ombilicale vizibil,
ascit), semne de alcoolism (eritem palmar, echimoze, steluze vasculare,
ginecomastie)
Paraclinic poate aprea anemie (datorit efectului medulo-toxic al
alcoolului, deficienie de acid folic i de fier, alterarea metabolismului
vitaminei B6), leucocitoz sau leucopenie cu trombocitopenie. ntotdeauna
cresc transaminazele, gama-GTP i fosfataza alcalin, uneori poate crete
bilirubina i timpul de protrombin i scdea albumina.
Principalul diagnostic diferenial se face cu NASH (steatoza
hepatic nonalcoolic) care apare n diabet zaharat, obezitate, rezecii
masive de intestin subire, hiperlipidemii sau dup consumul unor
medicamente.
Evoluia HA se poate complica cu cteva consecie ale insuficienei
hepatice precum: hipertensiunea portal care poate fi reversibil dup
ntreruperea consumului de alcool sau ireversibil n momentul apariiei
fibrozei cu evoluie spre ciroz.
Ascita este alt complicaie fiind masiv i dificil de controlat, n
tratament fiind in mod obligatoriu paracenteza.
Encefalopatia hepatic este o alt complicaie la fomele severe de
HA.
Mortalitatea precoce la hepatita alcoolic variaz ntre 20-80% cu o
medie de 50%, HA acut fiind astfel o entitate grav. Cel mai prost
prognostic l au pacienii cu icter sever, encefalopatie, insuficien renal
sau sngerri gastrointestinale.
117
Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o ecuaie simpl

utilizat la HA severe. Ea utilizeaz bilirubina (mg%) i timpul de
protrombin (sec):
[4,6 x (timp de protrombin martor)] + bilirubina seric
Un scor de peste 30 indic o HA sever cu prognostic prost.
Tratamentul const n ntreruperea consumului de alcool, n mod
obligatoriu. Se corecteaz deficienele nutriionale, o eficien crescut
avnd tratamentul parenteral cu aminoacizi.
Corticosteroizii au fost mult timp utilizai n tratamentul HA acute ,
datorit rolului imunosupresor, antiinflamator i antifibrotic. Se poate
administra n faza acut Hemisuccinat de hidrocortizon 250-500 mg/zi, iar
apoi Prednison sau Prednisolon 30-80mg/zi timp de 4-6 sptmni.
In ciuda medicaiei, mortalitatea hepatitei alcoolice acute rmne
ridicat.
CIROZA HEPATIC
118
Definiie
Ciroza hepatic reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice,
caracterizat prin fibroz extensiv i prin remanierea arhitectonicii
hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu apariia nodulilor de
regenerare. Numele de ciroz a fost dat de Laennec, dup cuvntul grecesc
kirrhos (culoarea galben-maro rocat pe care o are ficatul cirotic).
Procesul evolutiv cirotic este unul ndelungat, durnd ani sau zeci
de ani (n general, de la 5 la 30 de ani), i n procesul evolutiv se produce
trecerea de la hepatita acut spre cea cronic i ciroz. Existena leziunilor
necrotice i inflamatorii, este urmat de apariia progresiv a fibrozei, sub
forma unor benzi colagene, care disrup arhitectonica normal a ficatului, cu
tendina de formare a nodulilor de regenerare (care sunt ns lipsii de vena
centrolobular).
Cele dou procese fundamentale, fibroza i regenerarea sub form
de noduli, sunt obligatorii.
Activitatea histologic a cirozei se apreciaz pe prezena sau
absena infiltratului inflamator limfoplasmocitar n esutul conjunctiv
fibros.
Etiologie
Etiologia cirozei hepatice (CH) este multipl. Cele mai importante
cauze de ciroz hepatic sunt (menionm cele mai frecvente denumiri
particulare ale CH):
1. cauze virale: B, C i D (CH postnecrotic)
2. cauz alcoolic (ciroz Laennec)
3. cauz colestatic:
a) ciroza biliar primitiv (ciroz prin colestaz intrahepatic)
b) ciroza biliar secundar (dup obstrucii biliare prelungite, prin
colestaz extrahepatic)
4. cauz metabolic:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmin, depunere de cupru)
b) hemocromatoza (depunere de fier)
c) ciroza dat de deficitul de alfa-1 antitripsin
d) glicogenoza (depunere de glicogen)
5. cauz vascular:
a) ciroza cardiac (n insuficiene cardiace severe i prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor
suprahepatice, boala venoocluziv)
6. cauz medicamentoas - ciroze medicamentoase (oxifenisatin,
metotrexat, amiodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid etc.)
119
7. ciroza autoimun (secundar hepatitei autoimune)

8. cauz nutriional ciroz nutriional (denutriie, by-pass)
9. ciroza criptogenetic (de cauz nederminat).
Clasificarea macroscopic a cirozei se face dup:
a) Dimensiunea ficatului:
- hipertrofic
- atrofic
b) Morfologia hepatic:
- Micronodular (de obicei alcoolic). Se remarc numeroi noduli de
regenerare de mici dimensiuni, 2 3mm, extini la toi lobulii.
- Macronodular (de obicei postvirusal, dar i toxic, autoimun).
Nodulii de regenerare inegali ntre ei, cu dimensiuni mai mari de 3mm.
- Micro-macronodular (ntlnit n ciroza biliar).
Patogenez
1. Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare comun i
obligatoriu moartea celular. Aceasta difer n funcie de etiologie. Cel
mai adesea este vorba de necroza celular, o adevrat moarte violent, n
urma agresiunilor directe al agenilor patogeni. Alteori necroza succed
unui proces inflamator i este urmarea unor mecanisme imune. Moartea
celular poate rezulta i prin exacerbarea apoptozei (moartea programat
natural a hepatocitelor), cum se ntlnete n agresiunea alcoolic.
Pentru ca s instituie ciroza, este necesar ca necroza s se produc
n timp i s nu fie masiv, altfel apare insuficiena hepatic fulminant.
Necroza celular poate fi focal sau poate urma anumite traiecte
asemntoare procesului inflamator (porto-portal, porto-central sau
centro-central).
n urma distruciei celulare, se produce colapsul parenchimului, o
adevrat prbuire a lobulilor. Hepatocitele sunt ncadrate ntr-un esut de
susinere colagen, i n urma colapsului, aceste rame colagene se suprapun
i conflueaz, realiznd matricea fibroas a viitoarei ciroze.
2. Al doilea element este, deci, realizarea fibrozei. Pe traiectul
condensrilor matriceale, n urma colapsului lobular, se dezvolt fibroza,
care urmeaz traiectul necrozei.
Patogeneza difer n funcie de agentul etiologic al CH.
Astfel, n cirozele alcoolice exist o relaie direct proporional
ntre consumul de alcool i afectarea hepatic. Studii anatomo-clinice au
artat c frecvena cirozei hepatice este de 7 ori mai ridicat la marii
butori n raport cu nebutorii.
120
Pentru apariia cirozei trebuie o anumit doz i o perioad de timp.

La brbai, se consider necesar consumarea a 160 g alcool/zi timp de 15
ani, pe cnd la femei cantitatea este mai mic (60g alcool) i durata mai
scurt (10 ani). Diferenele de sex se datoresc, cel puin n parte, capacitii
reduse de metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului, datorit
echipamentului enzimatic deficitar. Alcooldehidrogenaza, care asigur
oxidarea alcoolului n mucoasa gastric, este mai sczut n stomacul
femeii fa de brbat i alcoolul ptrunde nemodificat n circulaia portal
n cantitate mai mare. Dar i n cadrul aceluiai sex, susceptibilitatea la
alcool este diferit. Se consider pragul minim necesar pentru producerea
leziunilor hepatice 60g la brbai i 30g la femei.
Tabel. Coninutul n alcool al diferitelor buturi

Butura
Coninutul
Cantitatea minim
n alcool
hepatotoxic/zi
Brbat
Femeie
Bere
3 6%
1,5 l
0,5 l
Vin
8 12%
0,6 l
0,2 l
Buturi tari (coniac, 30 43%
0,150 l
0,05 l
wisky, uic)
Buturi
foarte
tari 50 60%
0,100 l
0,03 l
(plinc)
Succesiunea leziunilor n hepatopatiile alcoolice este:
- ncrcare gras
- necroz predominant centrolobular
- apariia corpilor Mallory
- fibroz
- ciroz.
n cirozele virusale, moartea celular este realizat prin necroza
determinat direct de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune
celulare sau umorale.
121
esutul hepatic de susinere este constituit din colagen,

glicoproteine structurale, proteoglicani i elastin. Toate aceste patru
componente sunt crescute n ciroz. Fibroza este urmarea unui proces
intens de fibrogenez, ce se realizeaz n principal pe seama colagenului. n
procesul de fibrogenez sunt implicai fibroblati din spaiul portal, celule
Ito, care sunt precursorii miofibroblatilor, i miofibroblati din spaiile
Disse.
3. Regenerarea celular este al treilea element constitutiv al
procesului cirogen. Procesul de regenerare este determinat de moartea
celular, dar nu exist un echilibru ntre distrugere i regenerare.
De regul, regenerarea este excedentar i formeaz noduli care
realizeaz compresiuni asupra esutului fibros din jur. Acestea determin o
compresiune asupra sistemului vascular, coninut n esutul conjunctiv, i
creterea presiunii portale.
Prin procesul de distrucie, regenerare i fibroz iau natere unturi
intrahepatice ntre artera hepatic i vena central, deci ntre sistemul
arterial i cel port, cu consecine asupra funciei hepatice.
Tabloul clinic
Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii n care se gsete
pacientul:
- n fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie
fizic i psihic.
- Mai trziu, apar sngerrile gingivale, nazale, subicterul sau icterul
sclero-tegumentar.
- n fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu
abdomen mrit de volum prin ascit, cu ginecomastie (la brbai).
Atrofiile musculare ale centurilor, alturi de abdomenul mrit prin
ascit reprezint aspectul tipic al cirozei avansate.
Etiologia bolii poate avea i ea manifestri specifice:
- alcoolismul manifestri dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree
- manifestri autoimune (n hepatitele C i hepatitele autoimune)
artralgii, criopatii
- tezaurismozele
dau
manifestri
cutanate
specifice
(din
hemacromatoz).
Ciroza hepatic poate fi:

compensat (atunci cnd lipsesc ascita i icterul)
decompensat:
- vascular (exist ascit i edeme)
122
parenchimatos (exist icter).

Simptomatologia clinic a cirozelor hepatice este determinat de
cele dou mari consecine ale restructurrii morfologice:
a)
reducerea parenchimului hepatic
b)
prezena hipertensiunii portale.
a) Disfuncia parenchimatoas, aa-zisa insuficien funcional
hepatic, se instaleaz n timp, prin persistena agresiunii (alcoolism sau
prezena virusului). Aceste semne pot aprea mai repede n cirozele
virusale sau chiar n adolescen n boala Wilson.
Disfuncia parenchimal se traduce prin fenomene de ordin
general: anorexie, astenie, fatigabilitate, scdere n greutate. Acest ultim
simptom poate lipsi la alcoolicii la care consumul de etanol compenseaz
deficitele nutriionale. Ulterior, apar hepatalgiile de efort, iar n perioadele
de acutizare, febra i pruritul. Febra apare ca urmare a citolizei intense i
este un semn de activitate. Epistaxisul i gingivoragiile reflect tulburarea
de coagulare, datorat deficitului de sintez a factorilor de coagulare.
b) Hipertensiunea portal, are ca manifestri clinice minore
disconfortul i balonrile postprandiale, sindromul gazos. Urmeaz apariia
ascitei.
-
Examenul clinic al unui pacient cirotic releva la inspecie

prezenta:
- steluelor vasculare pe toracele anterosuperior (semn deosebit de
important deoarece aceste stelue sunt tipice pentru CH);
- icter sau subicter sclerotegumentar (cel mai bine se vizualizeaz la
nivelul sclerelor). Icterul este prezent de timpuriu n ciroza biliar
primitiv i n fazele finale sau de acutizare n cirozele virusale sau
alcoolice. El este nsoit de eliminarea unor urini colorate i de prurit,
n cirozele biliare primitive (cu existena urmelor de grataj);
- rubeoza palmar;
- prezena circulaiei colaterale pe abdomen, fie periombilical, cu aspect
de cap de meduz, sau pe flancuri;
- prezena ascitei cu mrirea de volum a abdomenului; dar pot apare i
edemele gambiere;
- atrofia muscular ndeosebi pe membre, este caracteristic, n prezena
ascitei, realiznd aspectul de pianjn;
- apar o serie de modificri endocrinologice: parotidele sunt
hipertrofiate, testiculele sunt atrofice, iar pilozitatea are dispoziie de
tip ginoid la brbat. La femei se constat tulburri de ciclu, pn la
123
amenoree. Ginecomastia este adesea ntlnit, dar poate fi iatrogen

(dup tratamentul diuretic cu spironolacton).
Palparea ficatului va arta, n cazul unei ciroze hipertrofice un
ficat mare, cu margine ascuit, consisten crescut. Uneori putem palpa
doar lobul drept sau stng. n cazul unei ciroze atrofice sau dac este ascita
mare, este posibil ca ficatul s nu poat fi palpat i se pierde astfel un
element important de diagnostic.
Splenomegalia din ciroz este aproape o regul, de aceea palparea
splinei poate fi un element de diagnostic pentru hepatopatie.
n faa unui abdomen mrit de volum, percuia cu prezena matitii
de tip lichidian ne permite suspiciunea de revrsat peritoneal (este ns bine
de a confirma aceasta suspiciune prin ultrasonografie, naintea unei
paracenteze, pentru siguran).
Un examen clinic al unui pacient cu stelue vasculare, subicteric
sau icteric, cu o hepatomegalie ferm i splenomegalie, sunt argumente
diagnostice deosebit de puternice pentru o ciroz hepatic.
Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele
alcoolice. Este o form clinic aparte i complex, caracterizat prin
hiperlipemie i anemie hemolitic. ncrcarea gras a ficatului este
obligatorie, indiferent de tipul afeciunii hepatice. Clinic, apar febra, icterul,
durerile abdominale i hepatomegalia.
n ciroza hepatic se observ afectarea i a altor organe i sisteme:
A. Digestive:
- Varicele esofagiene i varicele fundice (apar la jumtate din pacienii
cu ciroz).
- Gastrita apare frecvent n ciroz, cel mai frecvent sub forma
manifestrilor vasculare gastrice din hipertensiunea portal (gastropatia
portal-hipertensiv): congestie, aspect marmorat, mozaicat sau de
pepene verde (water-melon).
- Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent n ciroza hepatic, o
explicaie ar fi apariia unor tulburri de metabolizare a gastrinei,
precum i reducerea rezistenei mucoasei. n faa unui episod de HDS
la un pacient cirotic, trebuie avut n vedere i posibilitatea existenei
unui ulcer.
- Litiaza biliar apare mai frecvent n ciroz (20% la brbai i 30% la
femei). n patogeneza ei se discut scderea secreiei de sruri biliare.
Este adesea asimptomatic.
B. Extradigestive. Sistemele cu afectri posibile sunt:
- Nervos:
124
Encefalopatia hepatic apare prin afectarea cerebral, ca urmare a

afectrii profunde a funciei hepatice.
- Neuropatia periferic apare la alcoolici.
- Alte manifestri neurologice: semnul Babinski, rigiditate
muscular, exagerarea ROT.
Osteo-articular : osteoporoza i osteodistrofia.
Cardio-vascular: pot aprea colecii pericardice, modificri
hemodinamice de tip hipotensiune, miocardopatia toxic (alcoolic).
Hematologic:
- Tulburri de coagulare. n ficat se sintetizeaz toi factorii de
coagulare, cu excepia factorului VIII, ceea ce explic existena
unor coagulopatii.
- Trombocitopenia apare frecvent n cadrul hipersplenismului. Ea se
manifest prin epistaxis, gingivoragii, peteii sau echimoze. Pot
aprea i tulburri de funcionalitate cu tulburri de agregare
plachetar.
- Anemia poate fi microcitar hipocrom, ca urmare a sngerrilor
mici i repetate sau a sngerrilor mari din ruptura de varice
esofagiene; ea poate fi i hemolitic n cazul hipersplenismului.
Pulmonar. Se descriu mai multe aspecte:
- Coleciile pleurale (hidrotoracele) apare la 10% dintre cirotici,
majoritatea pe dreapta.
- Sindromul hepato-pulmonar. Apare prin creterea nivelului
plasmatic al vasodilatatorilor sau prin lipsa de distrugere sau
inhibiie a vasoconstrictorilor circulani.
- Hipertensiunea pulmonar primar
Renal. Sindromul hepato-renal (discutat la complicaii).
-
Investigaii paraclinice
Investigaiile paraclinice necesare pentru diagnosticul de ciroz
hepatic sunt:
A. Investigaii biologice
B. Ecografia abdominal
C. Endoscopia digestiv superioar
D. Evaluarea morfologic (laparoscopia sau biopsia hepatic uneori).
125
A. Tabloul biologic al cirozei hepatice este de obicei intens

modificat. Astfel, apar modificri n cele 4 sindroame hepatice:
1. sindromul inflamator, cu creterea moderat sau marcat a
gamaglobulinelor (peste 28-30% n cirozele active) i a
imunoglobulinelor de tip policlonal (dar mai ales IgG n ciroza biliar
primitiv sau IgA n ciroza alcoolic);
2. sindromul hepatocitolitic, tradus prin creterea transaminazelor (GOT,
GPT), este mai redus n ciroz spre deosebire de hepatita cronic, din
cauza existenei unei distrucii celulare importante (rezerva celular
redus). Exist destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale sau
cvasinormale.
3. sindromul hepatopriv este n general evident modificat n ciroz, din
cauza insuficienei hepatocelulare aprnd scderea IQ (cu prelungirea
timpului de protrombin), creterea urobilinogenului urinar, scderea
albuminemiei (prin sinteza hepatic sczut) i scderea colinesterazei
(aceast ultim investigaie poate adesea diferenia o hepatit cronic
de o ciroz, deoarece n hepatit colinesteraza are valori normale).
4. sindromul bilioexcretor cu creterea bilirubinei totale, eventual i a
fosfatazei alcaline i gama-glutamil-transpeptidazei, atunci cnd avem
o colestaz.
Mai putem avea n tabloul biologic o anemie, cu leucopenie i
trombocitopenie, n caz de hipersplenism.
n afara tabloului hepatic modificat, n legtur cu evolutivitatea
cirozei, se vor cuta parametrii biologici care vor permite ncadrarea
etiologic a cirozei hepatice. Astfel, se vor cuta urmtorii parametri:
- pentru etiologia viral: Ag HBs, anti HCV sau anti D (delta);
- pentru etiologia etilic anamneza este util, cunoscndu-se c este toxic
la brbat un consum zilnic de cel puin 60-70 ml alcool absolut, pentru
o perioad de peste 10 ani, iar la femeie un consum de peste 40 ml
alcool absolut/zi. Se cunoate dificultatea anamnezei pentru etilism, iar
markerii biologici ai acestuia sunt insuficieni (gama-glutamiltranspeptidaza arat consumul de alcool n ultimele sptmni);
- pentru boala Wilson, dozarea ceruloplasminei relev valori reduse sau
absente, cupremia i cupruria sunt crescute;
- pentru hemocromatoz, alturi de afectarea posibil pancreatic
(diabet) sau cardiac, va aprea sideremie crescut, feritina seric
crescut (peste 200 ng/ml) i creterea coeficientului de saturatie a
transferinei (peste 50%);
- pentru ciroza biliar primitiv, se vor doza enzimele de colestaz
(gamaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalin, bilirubina), alturi de
apariia anticorpilor antimitocondriali (AMA);
126
n ciroza cardiac i sindromul Budd-Chiari, elementul diagnostic este

boala de baz;
- n ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsin, dozarea acesteia arat
valori reduse sau absente;
- n ciroza ce apare dup o hepatit autoimun, vom gsi valori mari ale
gamaglobulinelor, ct i autoanticorpi: ANA, SMA i anti LKM 1.
B. Diagnosticul ecografic al cirozei este relativ simplu n formele
avansate. Prin ecografie se vor preciza ascita, ct i cantitatea aproximativ
a acesteia, dimensiunile splinei, existena heterogenitii hepatice (ca
expresie a remanierii cirogene), hipertrofia lobului caudat (aceast
hipertrofiere este relativ tipic pentru ciroz), ngroarea i dedublarea
peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie, hipertensiune portal i staz
limfatic), precum i semnele ecografice de hipertensiune portal (lrgirea
axului splenoportal, circulaie colateral).
C. Diagnosticul endoscopic const n aprecierea hipertensiunii
portale, prin evidenierea varicelor esofagiene sau prin gastropatia portal
hipertensiv. Prezena varicelor esofagiene este un semn major de
hipertensiune portal i, n absena altor cauze rare (tromboza portal,
Schistosomiaza), este un semn de ciroz hepatic. De aceea, evaluarea unui
caz cu suspiciunea de ciroz se va investiga prin esofagoscopie, pentru a
demonstra prezena varicelor esofagiene. Exist mai multe clasificri
endoscopice ale varicelor esofagiene, dar cea mai facil pare cea a
Societii japoneze de endoscopie, n 3 grade:
- varice esofagiene gradul I: varice mici care dispar la insuflaia cu
endoscopul;
- varice esofagiene gradul II: varice care nu dispar la insuflaia cu
endoscopul;
- varice esofagiene gradul III: varice mari, care obstrueaz parial
lumenul esofagian.
Trebuie remarcat c exist i varice fundice (diagnosticabile prin
vizualizare n retrovizie), , varice esogastrice i, mai rar, varice duodenale.
Varicele fundice izolate apar de obicei n contextul unei tromboze a venei
splenice, nelegate de hipertensiunea portal.
Gastropatia portal hipertensiv se traduce prin modificri antrale,
determinate de hipertensiunea portal, i care pot avea aspect de water
melon, mozaicat sau de sngerare difuz. Se descriu forme uoare i forme
severe. Forma uoar apare sub trei aspecte endoscopice: aspect mozaicat
(tip piele de arpe), aspect hiperemic (tip vrgat) i aspect de rash
scarlatiniform. Forma sever se prezint sub dou nfiri: spoturi
hemoragice difuze i sngerare gastric difuz. Localizarea leziunilor poate
fi n orice regiune a stomacului, dar cel mai adesea ele apar la nivelul
127
fornixului. Histologic, apar modificri de tip congestiv (ectazii vasculare)

n microcirculaia gastric, cu absena infiltratului inflamator sau cu
minim infiltraie.
D. Diagnosticul morfologic al cirozei este necesar doar n anumite
situaii, i anume n formele incipiente de ciroz, atunci cnd semnele
clinice tipice lipsesc. Prezena unor semne clinice tipice de ciroz, a ascitei
cirogene sau a varicelor esofagiene la endoscopie pun diagnosticul de
ciroz i nu mai fac necesar un examen morfologic. n alte cazuri, n care
exist doar suspiciunea clinic sau biologic de ciroz hepatic se pot
efectua dou explorri morfologice:
- laparoscopia diagnostica, aceasta, vizualiznd suprafaa hepatic,
permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni i astfel stabilete
macroscopic diagnosticul de ciroz hepatic;
- biopsia hepatic pune n eviden pe fragmentul histologic, procesul de
remaniere hepatic fibroas. Aspectul microscopic al ficatului cirotic
este de distorsiune a arhitectonicii lobulare normale prin cicatrici
fibroase. Necroza celular poate fi prezent mai ales n apropierea
cicatricelor fibroase; procesul inflamator poate lipsi. ncrcarea gras a
hepatocitelor este prezent mai ales n cirozele alcoolice.
n general, n faa unei suspiciuni de ciroz compensat preferm
laparoscopia diagnostic, deoarece apreciaz uor i repede suprafaa
hepatic (biopsia hepatic oarb poate scpa diagnosticul histologic de
ciroz la aproximativ 10-20% din cazuri, din pricina dimensiunilor reduse
ale fragmentului, care nu pot pune n eviden nodulii de regenerare
hepatic).
Evoluia cirozei hepatice
Evoluia cirozei hepatice este, n general, ndelungat, existnd,
mai nti, o faz compensat (fr ascit sau icter, situaie n care ciroza
este descoperit adesea ntmpltor, la o intervenie chirurgical sau la
necropsie) i apoi faz de decompensare vascular (ascit, edeme,
eventual revrsat pleural) i parenchimatoas (icter). ntr-un studiu pe 20
de ani, efectuat n Serviciul de necropsie al Spitalului Judeean, s-a
constatat c la aprox. 40% din cirozele descoperite necroptic, diagnosticul
de ciroz hepatic nu fusese evocat (sau cunoscut) antemortem, ceea ce
demonstreaz c, de multe ori, ciroza compensat nu este uor de
recunoscut de medicii din teritoriu.
n evoluia cirozei apar una sau mai multe complicaii posibile i
care vor duce n final la deces.
Rezerva funcional hepatic la aceti pacieni poate fi apreciat pe
baza unor parametri care, grupai, formeaz clasificarea Child-Pugh, ce
128
utilizeaz urmtoarele elemente: albuminemia, ascita, bilirubina, indicele

Quick i encefalopatia (parametri relativ simplu cuantificabili). Modul de
ncadrare n acest scor se face prin nsumarea diverilor parametri dup
tabelul urmtor:
Parametru
Albumina seric (g%)
Ascita
Encefalopatia
1 punct
> 3,5
absent
absent
2 puncte
2,8-3,5
moderat
uoar (gr.I,II)
Bilirubina (mg%)
Indicele Quick
<2
> 70%
2-3
40-70%
3 puncte
< 2,8
mare
sever
(gr.III,IV)
>3
< 40%
Clasele Child-Pugh se ncadreaz dup cum urmeaz:

Child A 5-6 puncte
Child B 7-9 puncte
Child C 10-15 puncte
Aceast clasificare Child Pugh este un indice prognostic pentru
supravieuire, avnd n vedere c ciroza este cu att mai avansat, cu ct
clasa evolueaz de la A spre C i cu ct numrul de puncte este mai mare.
Critica adus, eventual, acestei clasificri este c nu ine seama de prezena
i gradul varicelor esofagiene, ceea ce influeneaz major prognosticul
cirozei hepatice, prin complicaiile date de ruperea varicelor esofagiene.
n cirozele compensate, tabloul clinic poate fi total asimptomatic
sau, alteori, sunt prezente semne clinice minore (astenie, scderea
apetitului, dispepsie gazoas, eritem palmar). Probele biologice n toate
aceste situaii sunt adesea nemodificate.
Decompensarea clinic a cirozelor se difereniaz n vascular
(ascit, edem) i parenchimatoas (icter), dei cele dou forme de
decompensare sunt deseori concomitente. Atunci cnd probele biochimice
sunt normale, avem de-a face cu ciroze hepatice inactive.
Pe parcursul evoluiei cirozei, pot aprea episoade de acutizare,
printr-un consum intempestiv de alcool sau o nou infecie virusal, de fapt
adevrate hepatite acute, care se suprapun cirozei deja existente. Clinic,
apar febr, icter, astenie marcat, pierderea apetitului, diferite grade de
encefalopatie hepatic. Biologic, pe fondul tabloului obinuit, se constat
creteri importante ale transaminazelor i, uneori, ale probelor de colestaz.
Complicaiile cirozei hepatice

129
Complicaiile cirozei hepatice sunt numeroase i vor duce n final

la deces. Principalele complicaii care pot aprea la un pacient cu ciroz
sunt:
1. HDS (hemoragia digestiv superioar)
2. encefalopatia hepatic
3. ascita (decompensarea vascular)
4. peritonita bacterian spontan (PBS)
5. hepatocarcinomul
6. sindromul hepatorenal.
1. Hemoragia digestiv superioar
A) HDS este dat cel mai frecvent la bolnavul cirotic prin ruptura
de varice esofagiene. Ruptura este de obicei legat de prezena unor varice
mari (gradul II sau III) i de existena la endoscopie a unor semne specifice
(cherry red spots - ca expresie a hipertensiunii portale severe). Apariia
rupturii variceale este determinat de o cretere brusc a hipertensiunii
portale: legat de efort de ridicare sau defecaie, strnut, tuse, creterea
rapid a ascitei, ea poate aprea i dup consum de alimente fierbini.
Ali factori de predicie ai hemoragiei sunt: circulaia colateral
tegumentar, prezena ascitei, alterarea profund a coagulrii i semnele
roii de pe peretele variceal (cherry red spots).
Alteori HDS poate fi generat de ruperea varicelor fundice (de
obicei, dup ligatura varicelor esofagiene, hipertensiunea portal nate
varice fundice) sau din gastropatia portal hipertensiv sau sngerri gastrice
difuze.
Evaluarea bolnavului cu ciroz hepatic pentru prezena varicelor
esofagiene se va face doar endoscopic (si nu radiologic), iar endoscopia de
evaluare se va face o dat/an (eventual la 2 ani). Absena sau prezena
varicelor la prima examinare va face ca reexaminarea s continuie anual.
Scopul examenului endoscopic anual este nu de a vedea gradul varicelor
(acesta nu scade), ci de a vedea dac acestea au crescut sau au semne
premonitorii de rupere.
HDS prin ruptura variceal este una din cauzele principale de
pierdere a bolnavului cu ciroz, apreciindu-se c la un an de la prima
hemoragie se pierd aprox. 30 % din pacienii cu ciroz.
Terapia HDS prin ruptur variceal esofagian cuprinde mai multe
etape:
- echilibrarea pacientului: se face prin tratarea socului hemoragic cu
snge sau plasma expander (reechilibrare hidroelectrolitic)
- medicaie vasoconstrictoare arterial pentru scderea presiunii n
varicele esofagiene (vasopresina sau terlipresina, somatostatina sau
130
octreotidul-derivatul sintetic al somatostatinei se administreaz n

perfuzie i.v, de obicei n bol, urmat de perfuzie 24-48 ore).
- manevre endoscopice. Descoperirea endoscopic de varice rupte va
impune ligatura elastic a varicelor esofagiene (cu inele de cauciuc) sau
scleroterapia endoscopic ( se va injecta cu acul de scleroterapie, prin
canalul endoscopului, o soluie sclerozant - etoxisclerol, polidocanol
etc.). n primul rnd, se va trata grupul variceal care sngereaz,
ulterior se trateaz alte grupe variceale (ntre 5 i 20 /edin).
Repetarea edinelor se poate face peste 6 8 sptmni.
- dac nu se poate face hemostaz endoscopic i sngerarea este masiv,
se poate apela la hemostaza prin compresiune cu sond cu balona
Sengstaken-Blackmore. Cu aceast metod se poate face hemostaz la
70 80% din cazuri, dar i resngerarea dup scoaterea balonaului
este de 50%.
- tratamentul varicelor fundice rupte este mai dificil, deoarece se
preteaz mai greu la scleroterapie sau ligatur elastic. El se face prin
injectarea prin endoscopul aflat n retrovizie a unei substane
sclerozante de tip histacryl.
Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii cu varice
de gradul II i III care nu au sngerat niciodat (profilaxia primar), ct i
la cei ce au avut deja un episod hemoragic, prin ruptura de varice
(profilaxia secundar). Aceasta se face cu:
- beta-blocante, care scad ntoarcerea venoas - Propranolol 40-120
mg/zi (o doz care s scad frecvena cardiac de repaus cu >25%).
- La pacienii la care beta-blocantele sunt contraindicate (hipotensivi,
bloc atrioventricular, astmatici), se pot administra nitrai (isosorbid
mononitrat sau dinitrat) n doz de 30-60 mg/zi sau asocierea
propranolol + nitrai, dar cu rezultate mai slabe;
La pacienii care au avut deja un episod de HDS prin ruptur de
varice, se pot efectua mai multe edine de ligatur elastic de varice
esofagiene sau scleroterapie endoscopic, pn la eradicarea complet a
varicelor esofagiene.
La pacienii care au varice esofagiene, dar nu au sngerat nc, nu
se indic la ora actual un tratament endoscopic profilactic, din motive
deontologice.
Exist o serie de situaii, cnd se poate apela la tehnici speciale (n
caz de varice fundice, dac ligatura nu a eradicat varicele i exist
hemoragii repetitive, n caz de ascit refractar), se poate apela la
decomprimarea hipertensiunii portale prin:
- TIPS (trans jugular portosistemic shunt)
131
anastomoze chirurgicale (shunt porto-cav sau spleno-renal).

B) De reinut c pn la o treime din HDS la cirotici pot fi generate
de sngerarea dintr-un ulcer gastroduodenal hemoragic. De aceea, n faa
oricrei HDS se impune o endoscopie de urgen, care s arate cauza
sngerrii i, n acelai timp, s realizeze soluia terapeutic endoscopic
(ligatura elastic de varice esofagiene, scleroterapia variceal sau
hemostaza endoscopic a ulcerului, prin injectare de soluie de adrenalin
1/10000).
n ulcerul hemoragic, se face hemostaza endoscopic prin una din
urmtoarele tehnici:
- injectarea n baza ulcerului de soluie de adrenalina 1/10000;
- hemostaz termic cu sonde bipolare;
- plasarea endoscopic a unui hemoclip pe sursa de sngerare.
Apoi se va continua cu medicaie antisecretorie injectabil de tip
blocani ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol).
Chirurgia se adreseaz doar cazurilor la care aceste mijloace nu au
adus hemostaza, avnd n vedere riscul operator crescut la bolnavul cu
ciroz (sngerare intraoperatorie crescut, apariia postoperatorie de
insuficien hepatocelular).
C) n gastropatia portal hipertensiv tratamentul poate fi prin
hemostaz cu argon-beamer (APC) sau prin scderea hipertensiunii portale
cu beta-blocante. Situaia extrem o constituie hemoragiile cataclismice cu
risc vital (rare), rezultate printr-o sngerare difuz a ntregii mucoase
gastrice. n acest caz, hemostaza cu argon-beamer, cu coagularea unei
suprafee ct mai mari din stomac, este singura soluie acceptabil
(gastrectomia total neputnd fi luat n discuie).
-
2. Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic (EH) reprezint un sindrom neuropsihic ce
apare la bolnavul cu ciroz.
Clinic, apar tulburri de comportament (agitaie), lentoare,
somnolen cu dificultate n a rspunde la ntrebri, tulburri intelectuale cu
dificultatea de a efectua operaii aritmetice simple, iar n final se poate
instala coma mai superficial sau mai profund.
Obiectiv, apar semne neurologice ca flapping tremor (asterixul),
care este semnul neurologic major, caracterizat prin micri ale membrelor
superioare cu amplitudine mare, cu frecven mic, asimetrice, spontane
sau provocate.
Etiopatogenia EH este n general complex, incriminndu-se mai
muli factori declanatori:
132
hiperamoniemia - generat n intestin de flora amonioformatoare,

pornind de la un substrat proteic; amoniacul format n stomac de ureaz
din uree, de ctre Helicobacter Pylori; acest amoniac ajunge uor n
circulaia sistemic prin unturile porto-sistemice; bariera
hematoencefalic este permeabil, iar amoniacul are o aciune
neurotoxic.
- creterea falilor neurotransmitori (tiramina, octopamina) i scderea
sintezei de neurotransmitori adevrai (dopamina, norepinefrina).
- creterea concentraiei serice de aminoacizi aromatici (triptofan,
tirozin, fenilalanin).
- scderea concentraiei aminoacizilor cu lan ramificat (leucina,
izoleucina, valina).
Cauzele declanatoare ale EH pot fi multiple:
- regim alimentar hiperproteic
- HDS (prin proteinele din snge, hipoxie care induce citoliz)
- administrarea de sedative sau hipnotice
- infecii diverse (mai ales peritonita bacterian spontan)
- hepatitele acute supraadugate alcoolice sau virusale
- dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
- constipaia
- intervenii chirurgicale.
Stadializarea EH se face n 4 stadii:
- stadiul I - bolnav apatic, confuz, pierderea capacitii de concentrare,
modificarea ritmului somn-veghe.
- stadiul II - bolnav somnolent, confuz, rspunde dificil la ntrebri.
- stadiul III - somnolen marcat, dezorientare temporo-spaial, rspuns
doar la stimuli puternici.
- stadiul IV - com, lipsa de rspuns la stimuli.
Exist anumite teste psihometrice sau teste grafice care pot pune n
eviden fenomene latente de EH, deosebit de importante la persoane cu
ciroz hepatic n activitate profesional.
Tratamentul EH const n:
- Evitarea cauzelor declanatoare descrise mai sus (regim
hiperproteic, HDS, constipaie, dezechilibre electrolitice prin diuretice,
infecii).
- Regimul alimentar va fi normoproteic la ciroticii fr EH, dar va
fi hipoproteic la cei cu encefalopatie. La declanarea encefalopatiei, se pot
scoate sau reduce pentru cteva zile proteinele (20-30 g/zi), dar, dup
dispariia encefalopatiei, pacientul va rmne la aprox. 50-60 g proteine/zi.
-
133
Proteinele din carne sunt mai nocive dect cele din produsele lactate, cel
mai bine tolerate fiind proteinele de origine vegetal (conin o cantitate mai
mic de metionin i aminoacizi aromatici).
- Obinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura reabsorbia
intestinal a unei cantiti mici de amoniac. Pentru aceasta, se utilizeaz
lactuloza (purgativ osmotic care acidific mediul intestinal), n doz de 3060 g/zi, sau lactitolul. Clismele pot fi utile pentru situaii de urgen,
realiznd golirea coninutului colonic.
- Inhibarea activitii florei amonioformatoare se face prin
administrarea de Metronidazol pe cale oral 750-1500 mg/zi (3-6 tb/zi), sau
Neomicina, 1,5-3 g/zi (3-6 tb/zi).
- L-dopa i bromcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii
neurotransmitorilor, cu efecte discutabile.
- Administrarea de antagoniti benzodiazepinici (Flumazenil), a
adus n unele cazuri efecte spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante.
Flumazenilul se administreaz i.v, n bol, cu continuare n perfuzie.
La pacienii cu encefalopatie episodic, o diet hipoproteic, alturi
de un tranzit intestinal normal (eventual corectat cu lactuloz) sunt msuri
suficiente.
n cazurile mai severe, se poate recurge la Metronidazol sau
Neomicina. Cutarea i corectarea cauzei declanatoare a EH sunt
indispensabile pentru succes.
3. Ascita (decompensarea vascular)
Ascita reprezint o situaie frecvent n evoluia cirozei hepatice.
Se datorete hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale i stazei limfatice.
Diagnosticul de ascit se suspecteaz clinic, dar se confirm
ecografic.
Ecografia permite i aprecierea semicantitativ a volumului de
ascit.
Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei spre a se stabili
dac este transudat (<3g% proteine) sau exudat (> 3g% proteine, de obicei
n ascitele vechi). Tot cu aceast ocazie se pot aprecia elementele din lichid
(hematii, limfocite), iar lichidul se poate nsmna pentru a descoperi o
eventual peritonit bacterian spontan (PBS). Trebuie reinut c, din
cauza indicelui de opsonizare mare, uneori chiar n ascite infectate, cultura
este steril; de aceea, deosebit de util este numrarea leucocitelor/ml.
Astfel, un numr de peste 500 de leucocite/ml (sau de peste 250 de
polimorfonucleare/ml) semnific infecia lichidului, chiar n absena unei
culturi pozitive.
134
La un pacient fr ascit iniial, i se recomand cntrirea

periodic, iar la creterea n greutate sau la creterea de volum a
abdomenului, se va indica o ecografie abdominal pentru a confirma ascita.
Terapia sindromului ascitic va cuprinde msuri:
A. Igieno-dietetice:
- repaus la pat n mod prelungit
- dieta hiposodat. Se va atrage atenie bolnavului asupra unor alimente
care conin sare n mod mascat: ap mineral, Supco etc. Privind
pinea fr sare, ea poate fi recomandat la cazurile cu ascit mare.
B. Medicamentoase:
Terapia diuretic se asociaz de obicei dietei:
-Spironolactona (antialdosteronic), diuretic economisitor de
potasiu, este produsul de baz, care se administreaz n doze de 50-400
mg/zi (doza medie este de 100-200 mg/zi). Administrarea spironolactonei
se face zilnic. Efectul spironolactonei apare dup 2-3 zile de la administrare
i este slab. Nu se va administra n caz de hiperpotasemie sau n caz de
insuficien renal. La administrarea ndelungat poate aprea
ginecomastia.
-Furosemidul (diuretic de ans, puternic) acioneaz rapid i se
asociaz de obicei diureticelor economisitoare de potasiu. Doza zilnic este
de 40-160 mg/zi (1-4 tb/zi), n general una sau dou tablete fiind suficiente.
-n alte cazuri, spironolactona se administreaz zilnic, iar
furosemidul la dou zile. Se vor urmri diureza zilnic (ce trebuie s fie de
cel puin 1500 ml pentru a fi eficient), greutatea corporeal i dozarea la
doua zile (pe perioada spitalizrii) a sodiului i potasiului urinar. Astfel, o
eliminare de sodiu zilnic de peste 100 mEq este de bun augur, mai ales cu
o eliminare redus de potasiu (sub jumtate din sodiul eliminat). Doza de
diuretic se poate adapta dup volumul ascitei, diureza zilnic i pierderea
ponderal zilnica.
C. Paracenteza
O alternativ la terapia diuretic o reprezint paracenteza
terapeutic. Ea se adreseaz n general cazurilor cu ascit mare (unde,
pentru uscarea pacientului, ar fi nevoie de un timp ndelungat) sau cu
ascit refractar la terapie (diureza sub 1000 ml /zi n ciuda unei terapii
diuretice susinute). Paracenteza terapeutic const n evacuarea zilnic sau
la 2 zile a aproximativ 5 litri de ascit. Ali autori recomand evacuarea
complet a ascitei prin paracentez ntr-o singur edin.
Pentru a evita hipovolemia, cu hipotensiune i ischemie renal, ce
poate aprea dup paracentez, se recomand administrarea de albumin
135
uman desodat (6 g pentru un litru de ascit evacuat), plasm sau soluie

expander (Dextran 70 - 500 ml). Paracenteza terapeutic reprezint o
soluie terapeutic eficient, ieftin i, dac este utilizat cu discernmnt,
de bun valoare.
D. unturi
n cazul ascitelor refractare (care, la doze maxime de 400 mg
spironolacton/zi+ furosemid 160 mg/zi, au diureza foarte mic), n afara
paracentezelor evacuatorii se pot utiliza unturile:
unturi peritoneo-venoase Le-Veen (puin utilizate din cauza
riscului de coagulare intravascular diseminat).
TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Aceast ultim i
modern tehnic intervenional asigur rezolvarea ascitei sau pleureziei
refractare la terapie.
Administrarea de albumin uman desodat (eficien destul de
redus prin degradare biologic i sechestrare n spaii nevasculare).
4. Infectarea ascitei i peritonita bacterian spontan(PBS)
Aceste dou complicaii apar n pn la 10% din bolnavii cu ciroz
decompesat vascular.
Tabloul clinic nu este zgomotos, dar adesea poate provoca apariia
encefalopatiei sau agravarea brusc a evoluiei bolii. PBS are origine de
obicei intestinal, bacteriile gram negative traversnd peretele intestinal, cel
mai frecvent fiind E coli, Klebsiella. PBS este o complicaie care apare la
pacienii cu ascit i reprezint infecia lichidului n absena unei cauze
provocatoare (paracentez, intervenii chirurgicale).
- Diagnosticul se pune prin cultura pozitiv sau numrul crescut de
leucocite (> 500/ml) sau peste 250 polimorfonucleare/ml. Foarte adesea
cultura din ascit este negativ, diagnosticul punndu-se pe creterea
celularitii n lichidul de ascit.
Clinic, pot aprea febra, frisonul, alterarea strii generale, dar,
uneori, lipsesc complet, mai ales la persoanele tarate.
Peritonita bacterian spontan (PBS) este o boal cu mortalitate
mare (dac nu este tratata). De aceea, la punerea diagnosticului, tratamentul
va ncepe ct mai rapid.
Tratament
Se prefer cefalosporinele injectabile de generaia a-III-a:
cefotaxim 2 g la 6-8 ore sau ceftriaxon 1 g la 12 ore i.v. Alteori, se pot
administra chinolone, mai rar asocierea amoxicilinei cu tobramicina. n
136
cazuri cu o cultur pozitiv din lichidul de ascit, tratamentul va fi condus

dup antibiogram. Terapia este n general pentru 7-14 zile.
n ciuda unui tratament corect, mortalitatea poate s ajung la 50%.
n primul an dup tratarea PBS, la pn la jumtate din cazur, pot aprea
recidive. Avnd n vedere c recidiva este legat de nivelul sczut al
proteinelor n lichidul de ascit i de gradul de insuficien hepatocelular,
n cazurile cu predispoziie la reinfecie, se poate face profilaxia reinfeciei
cu norfloxacina 400 mg/zi sau ciprofloxacin timp ndelungat.
5. Hepatocarcinomul
Hepatocarcinomul (HCC) este o complicaie frecvent, ce apare la
bolnavii cirotici, aproximativ 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer
hepatic. La rndul lui, neoplasmul hepatic apare n 80-90% din cazuri pe
fondul unei ciroze hepatice. Ciroza virusal B i C, ct i hemocromatoza
favorizeaz n mod deosebit apariia HCC.
HCC apare n procesul de regenerare hepatic, necesitnd, n
general, o boal hepatic cu evoluie ndelungat. Este, n genere, o forma
unicentric, dar se descriu uneori HCC form multicentric sau difuz.
Tabloul clinic clasic: scdere ponderal, ascit care crete rapid sau
devine refractar la diuretice, febr sau subfebrilitate, dureri n hipocondrul
drept. n opoziie, sunt cazurile complet asimptomatice, descoperite
ocazional, cu prilejul unei examinri ecografice. Examenul clinic releva un
ficat dur, tumoral (dar n cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi).
Diagnosticul HCC se face prin dou metode: serologic prin
dozarea creterii alfa-fetoproteinei, i imagistic (ecografia, computertomografia i rezonana magnetic nuclear).
- Dozarea alfa-fetoproteinei este util n urmrirea unei ciroze, pentru a
descoperi un eventual HCC. n general, valori peste 400ng/ml sunt
sugestive pentru HCC. De remarcat c aceast enzima crete i n
ciroz, dar nu la aceste valori foarte mari, i c ea are o sensibilitate de
doar 50-70%.
- Ecografia hepatic este o metod sensibil i util de diagnostic a HCC,
cu o sensibilitate de aprox. 70-80%. HCC apare ca o mas
hipoecogen, hiperecogen, n cocard sau neomogen. Se pot
observa i trombozele portale maligne. Pentru imaginile hepatice
atipice, diagnosticul se poate completa cu biopsie cu ac fin ecoghidat
(Fine needle biopsy). Prin ecografie se pot descoperi tumori ce au doar
n jur de 1 cm.
137
Computer-tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)

completeaz ecografia n diagnosticul i stadializarea HCC. Utilizarea
substanei de contrast creste sensibilitatea diagnostic.
Ca atitudine practic de supraveghere a bolnavilor cu ciroz
hepatic, se recomand urmrirea la 6 luni a pacienilor, prin ecografie
hepatic i a titrului alfa-fetoproteinei (pentru a descoperi HCC ntr-un timp
ct mai util).
Terapia HCC:
-Prima opiune, atunci cnd este posibil, este chirurgia de rezecie
(dac rezerva funcional hepatic o permite) sau transplantul hepatic (care
rezolv i ciroza ct i HCC-ul).
-n caz de imposibilitate chirurgical, la tumori mari, se poate alege
chemoembolizarea cu adriamicin i particule de gelatin prin artera
hepatic, pe ramura vascular corespunztoare tumorii.
-n tumori mici (sub 5 cm), alcoolizarea tumoral percutan
ecoghidat (PEIT). Prin aceast tehnic, se introduce, pe cale percutan,
direct n tumor, cu un ac fin, prin ghidare ecografic, alcool absolut n mai
multe edine terapeutice. O alternativ a acesteia, o reprezint ablaia prin
radiofrecven (RFA).
-n cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizat
(tumori mari), se poate ncerca tamoxifenul (antiestrogenic), n doza de 20
mg/zi, toat viaa (dar cu rezultate discutabile).
-n tumorile hepatice mici, pe ciroza hepatic, transplantul hepatic
poate reprezenta o opiune terapeutic.
-
6. Sindromul hepatorenal
Sindromul hepatorenal (SHR) este o insuficien renal funcional
(rinichiul este morfologic normal), ce apare la cazuri cu ciroz avansat, cu
ascit i insuficien hepatic sever. Rinichii transplantai de la un bolnav
cu SHR funcioneaz normal la primitor, demonstrnd aspectul funcional
al bolii.
Cauza pare a fi ischemia renal, cu reducerea filtrrii glomerulare.
SHR poate fi declanat de reducerea brusc a volemiei prin paracenteze,
hemoragie digestiv, diaree, infecie.
Biologic, se va observa o cretere progresiv a reteniei azotate,
hiponatremie. Examenul urinar este normal, fr proteinurie. Sodiul urinar
este foarte sczut, adesea sub 5 mEq/zi.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu glomerulopatia
concomitent cu ciroza (exist i proteinurie), hipovolemia dup
138
paracenteze sau diuretice, situaii patologice generate de antiinflamatorii

nesteroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic.
Tratamentul este n general descurajant.
-n fazele iniiale, se ncearc corecia tulburrilor
hidroelectrolitice, administrarea de plasm expander. Medicaia vasoactiv
dopamina, poate ameliora tranzitoriu fluxul renal. Unele rezultate se
descriu prin tratamentul asociat de Terlipresin cu Albumin. TIPS-ul poate
fi uneori util.
-Singura terapie cert eficient a SHR este transplantul hepatic. n
absena lui, mortalitatea este regul (peste 90%).
Dup trecerea n revist a complicaiilor cirozei hepatice i a
terapiei lor, observm c aceast boal este marcat de numeroase
complicaii, ceea ce face ca prognosticul s fie n general rezervat. Acesta
este mai bun n cirozele compensate, pentru a deveni rezervat n ciroza
decompensat cu varice esofagiene. HCC sau PBS sunt complicaii care
ntunec i mai mult prognosticul acestor bolnavi.
Tratamentul cirozei hepatice

Evoluia cirozei hepatice are un caracter progresiv, iar
dezorganizarea structural este ireversibil, de aceea msurile terapeutice
nu pot realiza vindecarea bolnavului, dect prin nlocuirea ficatului bolnav.
Obiectivele tratamentului sunt:
- ndeprtarea agentului etiologic (alcool, virus)
- Oprirea evoluiei
- Meninerea strii de compensare i inactivitate a cirozei
- Prevenirea decompensrilor i a complicaiilor
- Tratamentul complicaiilor atunci cnd apar.
Astfel, putem grupa tratamentul cirozei hepatice n cinci grupe:
A. Msuri de ordin general (igieno-dietetice) aplicabile tuturor
cirozelor indiferent de etiologie.
-Repausul este necesar n cirozele decompensate i n cazul
apariiei complicaiilor. Pacienii cu ciroze compensate i pot desfura
activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate. Repausul postalimentar n
clinostatism poate fi indicat dup masa principal.
-Alimentaia este n general normal, cu prevenirea constipaiei.
Restricii apar n privina consumului de alcool, proteine, lichide i sare:
- Alcoolul este interzis n orice form de ciroz.
139
Consumul de proteine la cirotici fr encefalopatie este de 1g/kg

corp/zi; la denutrii fr encefalopatie cantitatea poate crete, iar n caz
de encefalopatie uoar sau medie se reduce la 20 40g/zi i se exclude
n encefalopatiile severe.
- Consumul de lichide nu va depi 1,5 2 litri/zi.
- Consumul de sare va fi redus la 2 4g/zi, mai ales la pacienii cu
ascit.
Astfel, n ciroza compensat, pacienii pot duce o via
cvasinormal, dar cu evitarea eforturilor prelungite, repaus fizic mai
ndelungat. Alcoolul este total contraindicat. Dieta va fi cvasinormal, cu
aport proteic, glucidic, lipidic i vitaminic normal.
Tratamentul cirozei decompensate necesit un repaus fizic
prelungit. Se vor trata eventualele complicaii dup schemele descrise mai
sus.
-
B. Tratament etiologic. Tratamentul cirozei hepatice poate fi etiologic,
atunci cnd avem o cauz cunoscut:

-n cirozele perfect compensate, de etiologie viral, se poate
ncerca tratamentul antiviral (Lamivudina n etiologia B i Interferon +
Ribavirin n etiologia viral C). In ciroza hepatic viral B se poate
administra lamivudin.
-CBP terapia cu acid ursodeoxicolic
-n ciroza autoimun corticoterapia sau azatioprina (Imuran).
C. Tratament patogenic
-Corticoterapia. n ciroza autoimun compensat, administrarea de
prednison 40 60mg poate duce la ameliorri semnificative.Terapia se
continua apoi cu azatioprin. Tratamentul cu corticoizi poate fi eficient i n
cirozele alcoolice, mai ales n perioadele de activitate, sau n hepatitele
alcoolice acute supraadugate.
-Acizii biliari (10-15 mg/kg corp/zi) sunt indicai n cirozele biliare
primitive, dar pot aduce ameliorri i n cirozele alcoolice i virusale, mai
cu seam n formele colestatice (acid ursodeoxicolic 3x250mg/zi).
-Medicatia hepatoprotectoare sau troficele hepatice nu modific
evoluia bolii.
-Suplimentrile vitaminice i gsesc justificarea n cazul
deficitelor. Astfel, vitamina K este puin eficient, n schimb vitaminele B6,
B12 sunt utile la pacienii cu neuropatie. n anemii megaloblastice se poate
administra acid folic.
140

D. Tratamentul complicaiilor (discutat anterior)
E. Transplantul hepatic.
141
BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUNOLOGIC

I.
CIROZA BILIAR PRIMITIV

Definiie
Ciroza biliar primitiv (CBP) are o etiologie necunoscut,

evolund cu colestaz cronic, distrucie progresiv a ductelor biliare
intrahepatice, inflamaie portal i evoluie final spre ciroz i insuficien
hepatic. Inflamaia intereseaz cile biliare intrahepatice, fiind denumit i
colangit distructiv nesupurat. Pentru prima dat, Walker raporteaz
asocierea ntre CBP i anticorpii anti-mitocondriali (AAM), care vor fi
folosii ulterior ca markeri diagnostici.
Epidemiologie
Boala este rspndit mai ales n populaia alb, reprezentnd pn
la 2% din cazurile de deces ale cirozei. Este mai rspndit la femei,
raportul femei/brbai fiind de 6/1.
Etiopatogenez
Nu se cunoate etiologia CBP. Nu s-a putut evidenia factorul
iniial trigger ce declaneaz cascada de evenimente imunologice.
Leziunile hepatice sunt rezultatul a dou fenomene:
1. Distrucia nesupurativ a ductelor biliare (mediat de limfocite). n
CBP apare o ductopenie, adic reducerea numrului de canalicule
biliare interlobulare, pn la dispariia complet.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari i secundari, care,
n concentraii crescute, sunt hepatotoxici.
CBP se asociaz cu o serie de boli autoimune, precum:
dermatomiozita, lupusul eritematos, sclerodermia, tiroidita autoimun,
poliartrita reumatoid.
Anomaliile imunitare intereseaz ambele tipuri de imunitate:
A. Umoral. IgM seric este crescut mult, n serul bolnavilor cu CBP
aprnd un numr mare de anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti
mitocondriali) sunt prezeni la 95-100% dintre cazuri.
B. Celular. Sunt prezente granuloamele i infiltratul limfocitar n ficat,
precum i anergia la testele cutanate.
Toate aceste reacii imunologice duc cu timpul la distrucia
ductelor biliare interlobulare i septale. O dat cu distrugerea lor, apar
142
colestaz, fibroza i, n final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu au

capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate
infinit de regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare
retenia biliar. Ca rezultat al aciunii toxice a srurilor biliare, apar leziuni
de tip piece-meal necrosis.
Morfopatologie
CBP parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzndu-le un
anumit tablou clinic:
-Stadiul I (portal, colangit).
-Stadiul II (periportal).
-Stadiul III (septal precirotic).
-Stadiul IV (cirotic).
Tablou clinic
Jumate din pacienii diagnosticai sunt asimptomatici, dar la toi
sunt prezente semnele de colestaz: creterea fosfatazei alcaline i gamaglutamil transpeptidaza.
n formele simptomatice debutul este insidios. Ulterior apar
pruritul, icterul, fatigabilitatea, pigmentarea melanic a tegumentelor,
xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia i malabsorbia vitaminelor K,
A i D (sindrom hemoragipar, tulburri de vedere, dureri osoase, fracturi
spontane, osteoporoz).
Diagnostic
Sindromul colestatic: cresc fosfataza alcalin, gamaglutamiltranscreptidaza, bilirubina seric n ambele componente, acizii
biliari serici (acidul colic) i lipidele serice (mai ales colesterolul).
Imunologic: caracteristic este creterea AAM la un titru mai mare
de 1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90-95% din cazuri.
Imagistic: ecografia i tomografia nu ne dau date specifice.
Evoluie
CBP evolueaz progresiv, supravieuirea medie n fazele
diagnosticate asimptomatic fiind de peste 10 ani, iar la cele simptomatice
de aproximativ 7 ani. O dat cu apariia cirozei i a varicelor esofagiene,
prognosticul devine mai rezervat.
O posibil stadializare clinic a CBP este:
- asimptomatic
143
simptomatic anicteric
simptomatic icteric
ciroz.
Tratament
Tratamentul CBP este focalizat pe trei obiective terapeutice:
1. Manifestrile datorate colestazei
2. Procesul imun
3. Ciroza hepatic propriu-zis
1.Tratamentul manifestrilor colestatice
-Pruritul este sindromul cel mai suprtor; se ncearc ameliorarea
lui cu: colestiramin 3x4g/zi, fenobarbital la pruritul refractar, iar pe termen
scurt antihistaminicele, fototerapia cu ultraviolete, antagonitii opiaceelor
i corticosteroizii. La formele la care tratamentul medicamentos este
ineficace, se poate tenta plasmafereza.
-Steatoreea se reduce prin scderea grsimilor din alimente i
tratamentul deficitului de vitamine liposolubile.
-Osteodistrofia (osteoporoza, osteomalacia) se trateaz prin
suplimentare de calciu i vitamin D.
2.Tratamentul procesului autoimun
-Acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10-15mg/kg corp/zi este cel mai
eficient tratament, mai ales n stadiile I i II. UDCA se administreaz pe
durata ntregii viei. Acidul ursodeoxicolic este medicamentul de elecie n
terapia CBP. In ultima vreme prognosticul CBP s-a ameliorat odat cu
utilizarea pe termen lung a UDCA.
3.Tratamentul cirozei
Este identic cu cel descris anterior.
Transplantul hepatic este o alternativ terapeutic la CBP clasa
Child-Pugh B i C.
II.
COLANGITA SCLEROZANT
144
Definiie
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este o afeciune inflamatorie,
fibrozant, primitiv a cilor biliare, att intra- ct i extrahepatice,
conducnd la ciroz biliar i insuficien hepatic.
Clasificare
A.
B.
Colangita sclerozant se clasific n:

Primitiv
asociat cu afeciuni autoimune sau perturbaii imunologice
neasociat cu alte afeciuni
Secundar. Cauza este cunoscut: litiaza cii biliare principale,
colangiocarcinom, chirurgie biliar n antecedente, pancreatit cronic.
Etiopatogenez
CSP se asociaz cu o serie de afeciuni, cele mai frecvente fiind
rectocolita (50-75%), boala Crohn (5-10%), pancreatita (5-20%),
sarcoidoza.
Factorii patogenetici implicai sunt doar ipotetici, de natur
infecioas, toxic sau imunologic.
Morfopatologie
CSP este o colangit cronic fibroas i stenozant, care distruge
progresiv canalele biliare, ajungndu-se la ductopenie i la o insuficien a
excreiei biliare.
Morfologic exist patru stadii:
- Stadiul I hepatit portal
- Stadiul II fibroz periportal
- Stadiul III fibroz septal i necroz n puni
- Stadiul IV ciroz biliar.
Tablou clinic
Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice
colestatice, marcate de complicaii biliare (durere, febr, angiocolit).
Clinic, apar icter, durere, prurit, scdere n greutate, astenie, febr. Unele
forme asimptomatice au fost diagnosticate la bolnavi cu rectocolit, la care
145
fosfataza alcalin a fost crescut, iar colangiografia endoscopic retrograd

(ERCP) a evideniat modificri caracteristice ale arborelui biliar.
Diagnostic
Biologic, apar semnele unei colestaze cronice, cu creterea
fosfatazei alcaline, a transaminazelor, gama-globulinelor (IgM), la 80-85%
prezena anticorpilor antineutrofilici i pANCA.
Diagnosticul imagistic este diagnosticul de elecie. Se poate ncepe
explorarea cu examinarea RMN, efectundu-se colangio-RMN-ul, care
evideniaz modificrile cilor biliare printr-o metod neinvaziv.
Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) va demonstra
urmtoarele modificri caracteristice ale arborelui biliar:
- stenoze difuze multifocale, separate prin poriuni puin sau deloc
dilatate
- absena dilataiei deasupra unui obstacol
- srcia ramificaiilor biliare intrahepatice
- iregulariti parietale, cu aspect de franjure, cu deosebire pe cile
biliare extrahepatice
- aspect pseudodiverticular al cii biliare principale.
Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant.
Evoluie
Evoluia CSP este dificil de prevzut, fiind sever la formele
simptomatice i greu de definit la cele asimptomatice.
Complicaiile CSP cu evoluie ndelungat sunt: ciroza cu toate
complicaiile care deriv din ea, sindromul colestatic (steatoree,
malabsorbia vitaminelor liposolubile, osteoporoza). Alte complicaii
specifice sunt: litiaza biliar la 30% din cazuri i colangiocarcinomul (un
risc de 4-10%).
Tratament
-
1.Tratamentul colestazei (vezi CBP).

2.Tratamentul complicaiilor. Se refer la tratamentul:
angiocolitei. Se administreaz antibiotice cu spectru larg, fr a fi
necesar administrarea lor profilactic;
stenozelor severe. Dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balona
i, eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan;
formrii de calculi. Tratamentul este chirurgical n cazurile
simptomatice;
146
apariia colangiocarcinomului. Tratamentul este chirurgical: fie rezecie

segmentar, fie transplant hepatic ortotopic (OLT).
3.Tratamentul colangitei sclerozante
A. Medical:
- Ageni imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficieni n CSP, la fel i
azatioprina i ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi
metotrexatul.
- Acizi biliari acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai
promitor tratament, administndu-se o doz de 15-20 mg/zi pe termen
lung.
B. Endoscopic:
Acesta const n tratament dilatator al stenozelor cu sond cu
balona i eventual protezare.
C. Chirurgical:
Const n intervenii de drenaj biliar la CSP simptomatice, operaii
cu numeroase complicaii i riscuri crescute. Alt indicaie dechirurgie este
colangiocarcinomul.
Transplantul hepatic n CSP este o indicaie privilegiat, fiind
recomandat n ineficiena interveniilor de drenaj, cu numeroase episoade
angiocolitice sau colangiocarcinom.
-
147
BOLILE HEPATICE METABOLICE EREDITARE

I.
HEMOCROMATOZA PRIMAR
Definiie
Hemocromatoza primar este o tezaurismoz feric sistemic ce se

caracterizeaz prin stocarea de fier n organe parenchimatoase (ficatul n
mod special) i prin apariia de: ciroz hepatic, diabet zaharat (bronzat),
pigmentarea cutanat, artropatie, afectare cardiac i hipogonadism. Mai
este numit i diabetul bronzat, deoarece asociaz hepatopatia, cu
diabetul zaharat i coloraia specific a pielii.
Etiopatogenez
Etiologia hemocromatozei primare nu este cunoscut.
Se descrie i o form secundar, cnd se produce suprancrcarea
organismului cu fier: boli eritrocitare (anemie sideroblastic, talasemia
major), ingestie oral de fier, boli hepatice cronice (ciroza alcoolic,
porfiria cutanat tardiv). Se poate produce i o suprancrcare parenteral
cu fier, prin transfuzii, hemodializ cronic.
Depozitarea fierului n ficat se coreleaz cu vrsta,
hepatotoxicitatea depinde de durata expunerii i concentraia fierului n
ficat. Aceast hepatotoxicitate a fierului se face direct asupra sintezei de
colagen, cu afectarea microsomilor, ducnd la moartea celulei sau, prin
afectarea peroxidrii lipidelor din membrana lisosomal, cu fragilizarea ei
i moartea celulei. Acumularea fierului n ficat se face progresiv, ncepnd
cu zona periportal, evideniindu-se microscopic cu coloraia Pearls.
Ulterior apare fibroza i mai trziu ciroza.
Morfopatologia
Ciroza din hemocromatoz este de tip micronodular. Fierul
depozitat se evideniaz prin coloraia Pearls.
Tablou clinic
Simptomatologia apare cel mai frecvent dup 40-60 de ani la
brbai (raportul brbai/femei este de 5/1 8/1).
Triada clasic a simptomatologiei clinice din hemocromatoz este:
148
Hepatomegalie. Manifestrile hepatice apar timpuriu, n special

hepatomegalia, care apare din faza asimptomatic. n stadiile terminale,
se dezvolt ciroza cu splenomegalie, icter i ascit.
2. Diabet zaharat. Apare la 50-60% din cazuri, fiind rezultatul toxicitii
fierului pe celulele beta-insulare. 2/3 din pacieni sunt
insulinodependeni.
3. Pigmentarea tegumentelor. Apare n fazele naintate ale bolii i
intereseaz mai ales zonele expuse. Se datoreaz excesului de melanin
i nu depozitrii fierului n tegumente.
Alte manifestri asociate triadei sunt:
- Cardiace: insuficien cardiac congestiv, ca expresie a
cardiomiopatiei dilatative.
- Artropatia simetric, de obicei metacarpofalangian, interfalangian
proximal, afectnd coloana i genunchii.
- Endocrine: insuficien gonadic, scderea libidoului i amenoree.
1.
Diagnostic
Principalele explorri se adreseaz metabolismului fierului. Astfel,
n hemocromatoz apar:
- creterea coeficientului de saturaie a transferinei peste 45%;
- creterea feritinei serice peste 200ng/ml la brbat i peste 250ng/ml la
femei;
- creterea sideremiei peste 175 g%;
- excesul de fier din esuturi. Se poate evidenia prin coloraia Pearls, pe
fragmente bioptice sau tomografic, calculnd cantitatea de fier din
ficat, sau prin RMN.
Sunt afectate i alte probe hepatice, dar nespecific, pentru
hemocromatoz.
Evoluie
Evoluia bolii este lung, supravieuirea medie fiind de 5 ani din
momentul diagnosticului. Moartea se produce prin insuficien hepatic sau
cardiac, complicaiile diabetului zaharat i cancerul hepatic (risc crescut).
Prognosticul bolii este favorabil n caz de diagnostic i tratament
precoce i devine rezervat n stadiul de ciroz hepatic.
Tratament
149

A. Diet. Se exclud alimentele bogate n fier (spanac, ficat) i alcoolul i
se contraindic medicamentele care conin fier.

B. Medicamentos
- Flebotomia este terapia cea mai eficient; se practic 1-2
edine/sptmn (350-500 ml snge/edin), cu scopul de a elimina
250mg Fe /edin. La bolnavii simptomatici sunt necesare 70 de
flebotomii efectuate n 2-3 ani.
Criteriile de apreciere a flebotomiei sunt: scderea hematocritului
cu 5-10% sub valoarea normal, a coeficientului de saturare a
transferinei cu fier sub 45% i a feritinei serice sub 50ng/ml. Dup
atingerea acestor obiective, se vor efectua 2-3 flebotomii/an pentru
ntreinere.
- Agenii chelatori de fier se indic la pacienii cu sindroame anemice
sau cu insuficien renal cronic. Desferoxamina (Desferal) d bune
rezultate, fiind administrat intravenos sau subcutan 1-2g/zi, se poate
asocia cu 100-200mg acid ascorbic.
C. Tratament profilactic
- Profilaxia primar se face prin sfat genetic i identificarea persoanelor
cu risc pe baz de HLA sau antecedente familiale.
- Profilaxia complicaiilor se face n faza asimptomatic a bolii, prin
excluderea alcoolului i a alimentelor i medicamentelor bogate n fier,
precum i prin administrarea de ageni chelatori, pentru a preveni
acumularea fierului n esuturi.
II.
BOALA WILSON
Definiie
Este o tezaurismoz descris de Wilson, caracterizat prin

depunerea de cupru n esuturi i apariia de manifestri hepatice,
neurologice, oculare (inelul Kaiser-Fleischer) i n alte organe (rinichi,
oase, tegumente).
Boala este genetic, cu transmisiune autosomal recesiv.
Etiopatogenez
n boala Wilson au loc dou anomalii importante:
150
1.Scderea sintezei de ceruloplasmin nu este primar n boala

Wilson, ci mai degrab secundar anomaliilor metabolice.
2.Scderea eliminrii biliare de cupru. n boala Wilson nu se
produce o absorbie crescut a cuprului alimentar, ci o scdere a eliminrii
biliare, ceea ce explic bilanul pozitiv.
Cuprul se gsete n plasm sub dou forme: legat de
ceruloplasmin (90microg%) i liber (10 microg%). n boala Wilson,
cuprul crete mult peste aceast concentraie, pn la 100microg%,
difuznd din spaiul vascular n esuturi, unde produce leziuni celulare.
Ficatul este primul organ n care se acumuleaz
Morfopatologie
Ciroza hepatic n boala Wilson este de tip macronodular. Iniial
apare steatoza hepatic i ulterior infiltraii cu mononucleare. Cuprul este
concentrat n lisosomi i poate fi evideniat prin coloraie cu acid rubeanic.
Se constat leziuni i la nivelul sistemului nervos i rinichilor.
Tablou clinic
La jumate dintre pacieni primele simptome apar la adolescen,
doar la 1% dintre bolnavi debutul se face dup 50 ani.
i aici se descrie o triad de manifestri clinice:
1.Hepatice; sunt primele manifestri, dar nu sunt specifice; astfel
apar hepatomegalia, splenomegalia, icter, stelue vasculare, ascit i alte
complicaii ale cirozei.
Hepatita acut fulminant cu anemie hemolitic reprezint o alt
modalitate de debut al bolii. Se semnaleaz icter progresiv, ascit,
insuficien hepatic i renal. Fenomenul este similar cu intoxicaiile acute
cu cupru, prognosticul fiind sever, decesul survenind n cteva zile.
Manifestrile clinice i de laborator sunt comune cu hepatitele acute virale.
Hepatita cronic apare la vrsta de 10-30 ani, cu evoluie ulterioar
spre ciroz.
2.Neuropsihice; apar la adultul tnr i constau n micri
coreiforme, sindrom Parkinson, tremurturi, care se accentueaz la micri
intenionale, tulburri de mers, disartrie. Brusc, pot aprea modificri
psihice, manifestate prin neadaptare la colectivitate, deteriorarea capacitii
intelectuale. Mai rar: anxietate, scderea memoriei, sau chiar manifestri de
tip schizofrenic.
151
3.Oculare: Se datoreaz depunerii de cupru n membrana

descement de la periferia corneei i apar sub forma unui inel cenuiu-brun
sau verzui, patognomonic (inelul Kaiser-Fleischer).
Alte manifestri excesul de cupru din tegumente i oase se
nsoete de simptome i semne datorate suferinei acestor organe:
pigmentarea tegumentelor, mai ales la nivelul gambelor, demineralizarea
oaselor.
Diagnostic
-
Probele biologice:
Scderea ceruloplasminei serice (valori normale: 20-40 mg%)
Creterea excreiei de cupru n urin (v.n. sub 40microg/24ore, iar n
boala Wilson peste 100microg/24 ore);
Creterea cuprului seric;
Creterea cantitii de cupru din ficat (pe biopsie);
Alterarea nespecific a probelor hepatice.
Forme clinice
Se descriu trei forme clinice, n funcie de manifestrile clinice
dominante:
1. Hepatic
2. Hepato-neurologic
3. Neurologic.
Hepatita acut fulminant, cu anemie hemolitic este o posibilitate
de debut al bolii Wilson sau de evoluie dup ntreruperea tratamentului cu
D-penicilamin, ducnd la deces n cteva zile.
Evoluie
Boala Wilson netratat are o evoluie rapid. Sub tratament,
afectarea hepatic i neurologic se amelioreaz evident.
Complicaiile sunt identice cu cele din ciroza hepatic.
La pacienii cu boala Wilson netratat, decesul se produce dup 15
ani. Forma neurologic are prognosticul cel mai sever. La cei cu hepatit
fulminant prognosticul este sever chiar i cu tratament. De asemeni, ciroza
hepatic n boala Wilson are un prognostic sever.
Tratament
152
1.Diet. Const n scderea aportului de cupru la 1,5mg/zi, prin

excluderea alimentelor bogate n cupru (scoici, ficat, nuci, cacao, legume i
ap cu coninut crescut de cupru).
2.Medicamentos. D-penicilamina 1-2g/zi este un agent chelator, ce
reduce cuprul liber toxic din snge i crete eliminarea sa urinar. Se
asociaz cu 250mg/zi de vitamin B6. Administrarea de zinc reduce
absorbia intestinal a cuprului (2x50mg zinc elementar/zi sub form de
sruri).
3.Transplantul hepatic. Este indicat n dou situaii: hepatita acut
fulminant asociat cu hemoliz i ciroza hepatic decompensat, ce nu
rspunde la agenii chelatori.
4.Profilaxia. Este dificil de realizat, boala fiind ereditar. Se
realizeaz prin sfatul genetic i prin profilaxia secundar la homo- i
heterozigoi, n faza asimptomatic, prin tratament cu chelatori.
153
TRANSPANTUL HEPATIC
Scopul transplantului hepatic este de a prelungi durata i a creste
calitatea vieii la pacienii cu bolii hepatice n stadiul final. Transplantul
hepatic se adreseaz cirozelor hepatice n stadii terminale i cazurilor de
insuficien hepatic acut.
n ultimii 20 de ani, s-au efectuat numai n SUA mai mult de
20.000 de transplante hepatice, numrul lor fiind asemntor i n Europa.
Tot mai multe centre de transplant hepatic ( i de alte organe) apar n lume.
n centre cu bun experien n transplantul hepatic, supravieuirea la 1 an
posttransplant este de peste 85%, iar la 5 ani peste 80%.
Principalul tip de transplant hepatic este OLT (ortotopic liver
transplantation).
Acesta const din prelevarea ficatului de la donator cadavru (aflat
n moarte cerebral) i transplantarea lui la primitor (pacientul bolnav n
stadiul terminal al unei hepatopatii). Ficatul transplantat va fi pus la donator
n locul ficatului bolnav, care este explantat.
Indicaiile transplantului hepatic

Condiiile clinice pentru care transplantul hepatic ofer un potenial
de ani suplimentari de via reprezint indicaia clar pentru transplantul
hepatic.
Istoric, principalele indicaii pentru transplantul hepatic au fost:
-ciroza biliar primitiv
-colangita sclerozant
-atrezia congenital de ci biliare extrahepatice
-insuficiena hepatic acut.
Toate aceste condiii ofer o supravieuire de lung durat. n
acelai timp, aceste afeciuni nu sunt foarte frecvente. Din cauza frecvenei
mari, n ultimul timp, principalele indicaii pentru OLT le reprezint ciroza
hepatic viral C i B, ct i ciroza alcoolic (dup un sevraj de minimum 6
luni).
Dup Registrul American de transplant hepatic (UNOS), n SUA
principalele indicaii de transplant au fost:
1.Ciroza hepatic post-viral C
2.Ciroza hepatic alcoolic
3.Ciroza criptogenetic (fr etiologie descoperit)
4.Ciroza biliar primitiv
5.Insuficiena hepatic acut
6.Ciroza hepatic autoimun
154
7.Ciroza mixt alcoolic i post-virusal

8.Colangita sclerozant.
Ciroza hepatic viral C reprezint la ora actual principala
indicaie de transplant hepatic, avnd n vedere numrul mare de persoane
infectate cu virus C.
Dup acest transplant, majoritatea pacienilor (aprox.90%), rmn
infectai cu virus C i aprox.45% au evidena histologic de hepatit la 3-20
de luni posttransplant. Aproximativ 25% din pacieni vor face hepatit
cronic, dar, n ciuda acestei rate nalte de recuren, succesul pe termen
scurt i mediu al transplantului la pacienii cu virus C este bun.
Ciroza hepatic cu virus B este foarte frecvent n unele arii
(Asia). Post-transplant, infecia grefei este regul la pacienii care aveau
replicare virusal pretransplant (Atg HBe+ sau DNA HBV +). Istoria
natural a hepatitei B post-transplant este destul de proast, cu apariia
cirozei hepatice sau chiar a hepatocarcinomului n mai puin de 2-3 ani. De
aici, obligativitatea tratrii post-transplant la pacienii cu virus B replicativ
cu diverse terapii (imunoglobuline anti-HBs pe termen lung sau asocierea
acestora cu Lamivudina). Aceast terapie post-transplant este foarte
costisitoare (pn la 10.000 USD n primul an), ceea ce face foarte dificil
managerierea transplantului la pacienii cu virus B. La cazurile tratate n
acest mod, supravieuirea post-transplant se apropie de cea a altor cazuri de
transplant.
Alegerea momentului de transplant

Pacienii propui pentru transplant hepatic se afl pe o list de
ateptare, care este proprie fiecrui Centru de transplant. Deoarece numrul
pacienilor ce ateapt transplantul hepatic este n continu cretere,
identificarea celor cu cea mai evoluie postoperatorie este foarte
important. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacienii cu boal hepatic
ireversibil, nainte ca deteriorarea pacientului s reduc ansa de succes
terapeutic i s creasc costul transplantului.
Situaii care impun transplantul hepatic la pacieni
cu ciroz sunt: encefalopatia hepatic ireversibil, ascita refractar la
diuretice, peritonita bacterian spontan, sngerare variceal repetat,
necontrolabil endoscopic, sindromul hepato-renal, coagulopatia sever,
hipoalbuminemia i hiperbilirubinemia sever. Deoarece prezena acestor
semne identific pacienii cu risc crescut de supravieuire redus, se impune
evaluarea de urgen n vederea transplantului hepatic i punerea
pacientului pe o list de ateptare.
155
Encefalopatia hepatic refractar la lactuloz i metronidazol este

asociat cu o mortalitate la un an de 15-40%.
Ascita refractar la diuretice este grevat de o mortalitate de 5080% la un an. La aceste cazuri, TIPS (trans jugular portosistemic shunt)
poate prelungi supravieuirea, dar durata de via a shunt-ului este redus,
prin frecventa ocluzionare, i, totodat, preul de cost este nalt.
Peritonita bacterian spontan este relativ comun n cirozele
avansate i este adesea recurent. Fiecare episod este grevat de o
mortalitate de pn la 50%.
n general, pacienii pot fi pui pe o list de ateptare pentru
transplant cnd au un scor Child-Pugh peste 7 (clasa B), dar ei trebuie pui
la un scor Child-Pugh mai mare de 10.
n momentul deciziei ca un pacient s fie pus pe lista de ateptare
pentru OLT, se va ncepe o evaluare clinico-biologic, identificndu-se
eventualele contraindicaii pentru transplant. Evaluarea condiiilor socioeconomice n care triete pacientul, ct i evaluarea factorilor psihologici
vor fi evaluate i ele. Pacientul trebuie s cunoasc n ntregime decizia de
terapie aleas i s-i dea acordul contient asupra transplantului.
Pacientul propus pentru transplant hepatic va face un consult
cardiologic (EKG, ecografie cardiac, +/- coronarografie), radiografie
pulmonar, teste biologice: Atg HBs, anti HCV, anticorpi anti citomegal
virus, anti HIV, PPD, eco Doppler hepatic i a vaselor hepatice, CT (sau
RMN) hepatic (pentru determinarea volumului hepatic i descoperirea unor
eventuale hepatocarcinoame ce au complicat ciroza hepatic). Testarea
psihologic este i ea obligatorie, pentru a verifica compliana pacientului
la terapia permanent post-transplant.
Timpul mediu de ateptare pe lista de transplant este n SUA i
Europa de Vest de 4-8 luni.
Pacientul de pe lista de ateptare va fi vzut lunar de medicul
hepatolog. Pacienii de pe lista de ateptare vor fi transplantai n ordine
cronologic, dar innd seama i de severitatea bolii. Evaluarea final
pentru transplant va fi fcut n orele de dinainte de OLT. Posibilitile
moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un timp de 12-16 ore
de la recoltare. n orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen
clinic i biologic amnunit, care s releve eventualele modificri aprute
de la ultima evaluare.
Insuficiena hepatic acut

Alturi de indicaia cronic de transplant (ciroza hepatic n stadiile
finale), insuficiena hepatic acut este o alt indicaie de transplant.
156
Insuficiena hepatic acut reprezint o stare caracterizat prin degradarea

rapid a parametrilor hepatici la un pacient fr istoric de patologie
hepatic. Se traduce prin encefalopatie hepatic, icter, sngerri profuze.
Principalele cauze de insuficien hepatic acut sunt:
-hepatite virale acute (A, B, D suprapus pe B, non-A, non-B, E)
-postmedicamentoase: paracetamol, izoniazid, tetraciclin,
cocain etc.
-hepatita autoimun acut
-steatoza hepatic acut din sarcin
-intoxicaia cu ciuperci (Amanita phalloides)
-sindromul Reye
-etc.
Terapia unei insuficiente hepatice acute se face prin msuri
suportive. Totui, mortalitatea n aceste cazuri este foarte mare, de aceea
transplantul hepatic reprezint o soluie terapeutic ideal. Supravieuirea
posttransplant la aceste cazuri poate depi 90%. Singura problem o
reprezint necesitatea gsirii unui donator exact n momentul necesar, ceea
ce nu este totdeauna posibil.
Transplantul pentru ciroza alcoolic reprezint o problem socioeconomic important. Avnd n vedere numrul mare de ciroze hepatice
alcoolice (mai ales n unele ri cum ar fi Frana, de exemplu), se pune
problema moral a consumrii unui ficat donat pentru un pacient adictiv
(n dauna unui pacient cu ciroz postvirusal). Dac ns pacientul este
sevrat etanolic de peste 6 luni i testarea psihologic dovedete soliditatea
abstinenei etanolice, pacientul poate fi pus pe o lista de ateptare pentru
OLT.
n timpul ct se afl pe lista de ateptare, pacientul cu ciroz
alcoolic va fi verificat la domiciliu de asistena social i, chiar, inopinat,
prin alcoolurie, pentru un eventual consum nerecunoscut de alcool. n
momentul n care pacientul este descoperit cu un consum de alcool, chiar
ocazional, va fi scos de pe lista de ateptare pentru OLT.
Costul transplantului hepatic este relativ mare, dar, avnd n
vedere c salveaz viei i evit costurile suplimentare ale tratrii unor
ciroze hepatice complicate, este o opiune terapeutic necesar.
Costul transplantului hepatic difer de la ar la ar i de la un
sistem sanitar la altul.
Preul transplantului se compune din:
-preul evalurii pre-transplant
-preul testelor din orele de dinainte de transplant
157
-preul necesar procurrii ficatului de transplantat (susinerea donatorului

aflat n moarte cerebral, teste speciale necesare pentru donator)
-preul actului operator de transplant hepatic
-costul spitalizrii pre- i postoperatorii
-costul medicaiei post-transplant (n faza acut i cronic)
-preul dispensarizrii cronice post-transplant.
n 1999 s-au efectuat primele transplante hepatice la Spitalul
Fundeni din Bucureti (Prof. Irinel Popescu i echipa). Dup un nceput
ezitant i rezultate nu foarte ncurajatoare, n anul 2001 rata de succes a
cazurilor de transplant hepatic a crescut foarte mult, oferind perspective
clare pentru transplantul hepatic din Romnia. Totui , la ora actual
numrul de donatori cadavru n Romnia este redus, de aceea i numrul de
transplante la nivel naional este mic. Folosirea unei pari a ficatului
donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare
a penurie de donatori cadavru n Romania.
Identificarea potenialilor donatori

Donatori de organe pot fi persoanele aflate n statusul de moarte
cerebral. Este vorba, de obicei, de cazuri cu traumatism cerebral prin
accidente rutiere, accidente vasculare cerebrale grave.
Moartea cerebral se stabilete printr-o serie de teste neurologice
complexe i prin lipsa activitii electrice n mod repetat pe EEG. Echipa
care stabilete diagnosticul de moarte cerebral este diferit de echipa de
transplant i este compus dintr-un neurolog (neurochirurg), un reanimator
i eventual un medic legist.
Legislaia romn n vigoare, privind transplantul de organe,
reglementeaz c donarea de organe poate fi fcut doar cu acceptul scris al
aparintorilor cei mai apropiai. De aici, n multe cazuri, chiar dac ar
exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei nu
poate fi obinut.
Serviciul de terapie intensiv, unde se gsete un potenial donator,
va anuna Centrul de transplant, care ncepe demersurile pentru un eventual
transplant de organe. Dup stabilirea diagnosticului de moarte cerebral, se
ncearc obinerea de ctre coordonatorul de transplant (care nu face parte
din echipa chirurgical de transplant), acordului familiei.
Alocarea unui eventual organ pentru transplant se va face n
urmtoarea ordine:
-centrul local n primul rnd
158
-centrul zonal apoi

-la nivel naional ulterior .
Prioritate la transplant o au :
-insuficiena hepatic acut;
-ciroza hepatic cu complicaii severe care pun imediat n pericol viata
pacienilor;
-ciroza hepatic din clasa Child-Pugh C.
Decizia de compatibilitate
Dac n cazul transplantului renal este necesar o compatibilitate
HLA, n cazul transplantului hepatic este necesar doar o compatibilitate
n sistemul ABO.
O alt necesitate este aceea a compatibilitii ca dimensiuni a
ficatului donat cu talia receptorului. n cazul unui ficat donat mare i un
receptor de talie mic, se poate face transplantarea doar a unui lob hepatic
(ajustarea chirurgical a ficatului transplantat).
O variant de transplant hepatic este split liver transplantation,
care const n mprirea ficatului n dou (split) i transplantarea la doi
receptori (adesea lobul drept la un adult i lobul stng la un copil).
n ultimul timp, din cauza unui numr tot mai mic de donatori
cadavru i a numrului crescnd de primitori de pe lista de ateptare, a
aprut un nou tip de transplant: living related transplantation (donarea de
obicei a lobului hepatic stng de la un donator viu; este vorba, n genere, de
donarea de la un printe la propriul copil sau ntre alte rude). Tehnica este
rspndit n Japonia, unde precepte religioase mpiedic transplantul de la
cadavru, dar ea se extinde i n Europa i SUA.
Tehnica propriu-zis a transplantului

n momentul apariiei unui eventual donator, aflat n starea de
moarte cerebral, i obinerea acceptului familiei pentru donare, echipa de
prelevare se deplaseaz la locul unde se afl donatorul i, n condiii de
strict sterilitate chirurgical, preleveaz organele decise (pentru care s-a
obinut acceptul familiei). Ficatul prelevat se conserv prin acoperire cu
ghea i cu ajutorul unor soluii conservante (soluie Wisconsin). Cu
ajutorul unei cutii frigorifice obinuite, se transport la locul unde se va
efectua transplantul.
ntre timp, echipa de transplant a convocat primitorul i se face o
ultim evaluare a acestuia.
Care este rolul Bncii de organe i cum este ea organizat? Ea este
o structur administrativ care se ocup cu descoperirea eventualilor
159
donatori (n general, n Serviciile de Terapie intensiv), obinerea acordului

familiei i apoi a transportului organului de donat. n Banca de organe nu
exist organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau
rinichilor fiind de ordinul orelor.
Ficatul poate fi conservat cu soluii conservante (soluie Wisconsin,
Euro-Collins) i ghea pn la 12-16 ore. Este ideal o transplantare ns
ct mai rapid la locul de transplant, pentru a nu se produce degradarea
variabil a ficatului donat.
Echipa de transplant va explanta ficatul primitorului, existnd o
faz ahepatic de cteva minute, cnd se utilizeaz o pompa veno-venoas
de circulaie extracorporeal. Dup prepararea (eventuala ajustare n
dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus n locul vechiului ficat bolnav
(OLT). Reamintim c, n transplantul hepatic, singura compatibilitate
necesar intre donator i primitor, este cea n sistemul ABO, ceea ce face
relativ facil alegerea compatibilitii.
Chirurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave
inferioare, ale venei porte i ale arterei hepatice (ultima este cea mai
important, deoarece o anastomoz nereuit va duce la ischemie i la
pierderea ficatului donat); se reface i anastomoza biliar (terminoterminal sau anastomoza coledoco-jejunal).
Durata unei interveniei chirurgicale de transplant hepatic este de
3-7 ore, depinznd de situaia anatomic local a receptorului, dar i de
experiena echipei chirurgicale.
Dup intervenie, pacientul transplantat ajunge n ATI, unde trebuie
respectate condiii de antisepsie riguroas, pentru a evita infeciile
intraspitaliceti la un pacient care va fi imunodeprimat prin terapia posttransplant.
Principalele probleme ce pot aprea posttransplant sunt rejetul acut
i cronic i infeciile (la un pacient imunodeprimat).
Medicaia post-transplant
Administrarea medicaiei post-transplant are ca scop de a evita
rejetul acut sau cronic al ficatului transplantat. n general, medicaia
standard este format din:
-Prednisolon
-Ciclosporin (sau mai nou Tacrolimus)
-Azatioprin (Imuran).
Prednisolonul se administreaz nc din timpul anesteziei, apoi
dozele se vor scdea progresiv, de la 300 mg la 20 mg n primele 2
sptmni.
160
Ciclosporina se administreaz deja intraoperator, apoi se continu

cu administrare i.v., pentru c, dup 3 zile, s se treac la administrare oral
(Neoral). Doza administrat se va ajusta pe baza nivelului seric
(determinarea ciclosporinemiei).
Azatioprina se va administra oral din ziua a-III-a n doza de 1-1,5
mg/kg corp/zi.
Administrarea cronic a acestei medicaii se va face dup
externarea pacientului, constnd n general din administrarea de
Prednisolon (20 mg/zi la nceput, ca dup cteva luni, s se scad
progresiv, pn la 5-10 mg/zi), Ciclosporina (n doz care s dea o
ciclosporinemie de 100-250 ng/ml) i azatioprina (Imuranul) 1-1,5 mg/kg
corp/zi (renunndu-se la azatioprina cam la 9 luni post-transplant).
Rejetul post-transplant poate s fie acut sau cronic.

Semnele clinice ale rejetului acut sunt: astenia, febra, dureri n
hipocondrul drept, icterul, iar cele biologice: creterea transaminazelor,
eventual apariia colestazei. Confirmarea se face prin biopsie hepatic.
Terapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v.
(500mg/zi), iar n cazul lipsei de rspuns, cu OKT3, cu globuline antitimocite (ATGAM) sau cu micofenolat mofetil.
Unele studii au artat c tratarea post-transplant a pacienilor cu
Tacrolimus n loc de Ciclosporina reduce numrul cazurilor de rejet.
Rejetul cronic apare mult mai insidios i se manifest de obicei la
mai mult de 6 luni post-transplant. Cauzele pot fi o dozare inadecvat a
medicaiei imunosupresoare, ischemia hepatic prin tromboza parial a
arterei hepatice, infecia cu virus citomegalic. Confirmarea diagnostic se
face prin biopsie hepatic.
Pacientul trebuie informat ntotdeauna naintea transplantului
asupra faptului c va trebui s ia toat viaa medicaie imunosupresoare.
Dei azatioprina se poate scoate dup aprox. 9 luni, iar, la unele cazuri, cu
evoluie favorabil i Prednisolonul, totui administrarea ciclosporinei (sau
a tacrolimusului) va fi continuat toat viaa.
Infeciile post-transplant
reprezint o alt problem

serioas, deoarece pot compromite ntregul efort al echipei de transplant.
Fiind vorba de un pacient puternic imunosupresat, pot aprea infecii
bacteriene sau virale.
Pentru infeciile bacteriene, se vor lua msuri severe de igien
post-transplant, iar n caz de apariie vor fi tratate cu doze adecvate de
antibiotice (de preferin dup antibiogram). n absena unei profilaxii
161
antivirale, poate aprea reactivarea n primele sptmni post-transplant a

infeciei herpetice (oral sau genital), care se trateaz cu Aciclovir oral, a
infeciei cu Cytomegalovirus (de obicei, se face profilaxia post-transplant
cu Ganciclovir), sau cu varicella-zoster virus. Infeciile fungice pot aprea
i ele la pacieni imunodeprimai i sunt destul de dificil de tratat
(Amphotericin B).
La pacienii transplantai pentru o hepatopatie viral B (n special
formele replicative Atg HBe+ sau DNA-HBV +), n absena unei profilaxii
adecvate, infectarea ficatului grefat este regula. Evitarea acestei infecii se
face prin administrarea de imunoglobuline anti HBs (HBIG), ncepnd din
faza ahepatic a transplantului i continundu-se apoi la longue. n
ultimul timp, se ncearc combinarea acestor imunoglobuline cu un agent
antiviral (lamivudina), care este mai ieftin i mai accesibil i care va
continua apoi terapia singur dup prima lun post-transplant.
Post-transplant, vaccinrile cu virusuri vii (chiar atenuate) vor fi
contraindicate. Celelalte vaccinri pot fi administrate. Vaccinarea
antigripal anual este recomandat pacienilor transplantai.
Alte complicaii posibile
ce pot aprea la pacienii
transplantai sunt :
-complicaiile vasculare
-complicaiile biliare.
Complicaiile vasculare sunt reprezentate de ischemia hepatic, n
caz de anastomoz vascular (hepatico-hepatic) inadecvat, sau n caz de
tromboz a arterei hepatice. Aceste complicaii vasculare necorectate rapid
(angioplastie sau chirurgie) vor duce la pierderea grefei, necesitnd
retransplantarea.
Complicaiile biliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei
biliare termino-terminale i necesit rezolvare endoscopic (dilatarea
stenozei prin ERCP) sau chirurgical. Rata de complicaii biliare posttransplant poate merge de la 5 la 30%, depinznd de experiena echipei
chirurgicale i de anatomia local n momentul transplantului.
n ncheiere, reamintim c supravieuirea post-transplant hepatic, n
centre cu experien, este de aproximativ 90% la un an i de 80-85% la 5
ani, cu o calitate a vieii bun i cu nite costuri acceptabile (dac, gndim
la economia pe care o facem, evitnd tratarea multiplelor complicaii grave
ale cirozei avansate).
Educaia medical i civic, ce are ca scop creterea numrului de
donatori, apariia unor noi tehnici de transplant (living related
162
transplantation) vor permite salvarea unui numr tot mai mare de pacieni
cu ciroz, aflai n faza terminal a bolii.
163

Curs de Gastroenterologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Gastroenterologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

IOAN SPOREA

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

2. Creterea presiunii intraabdominale. Duce la lrgirea hiatusului

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturn, crize de astm)

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bariu pasajul este o metod mai veche, cu o utilitate discutabil n

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

esofagita de reflux, n diverse grade, mergnd pn la ulcerul esofagian

epiteliul Barrett (endobrahiesofagul) este o metaplazie epitelial

displazie de grad nalt tratament chirurgical sau endoscopic.

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

hemoragia digestiv superioar (hematemez i/sau melen) este o

dietetice susinute. Aceste msuri ar fi:

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

In tratamentul bolii de reflux exist 2 strategii : step down i

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Hemoragia digestiv superioar. Formele severe, beneficiaz de

D. Chirurgical. Rarele cazuri care au o esofagit sever i nu rspund

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie,

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN I ESOFAGUL

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Dintre factorii favorizani ceri enumerm:

Exist i o serie de stri patologice care predispun la apariia

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Diagnosticul se face n principal endoscopic, cu posibilitatea

Tratamentul are mai multe posibiliti:

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

i gradul infiltrrii n profunzime. Activitatea uoar se caracterizeaz

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Etiologice. Clasificarea gastritelor se face dup urmtoarele etiologii

GASTRITA CRONIC H. PYLORI POZITIV

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

structuri proteice ale bacteriei. Anticorpii fa de proteinele secretate de HP

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Epidemiologia ulcerului peptic

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator iniiat de

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

a)fumatul : este un factor cert, care intervine prin scderea secreiei

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

malign al niei ulceroase. Evaluarea nchiderii (vindecrii) unui ulcer se

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Complicaiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

Tratamentul bolii ulceroase

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

1. Regimul alimentar din boala ulceroas, alt dat sever, a

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Dei este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro,

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

chirurgicale pe cale endoscopic, la nivelul vaselor vizibile i la nivelul

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

abdomenul superior i avnd ca manifestri durerile epigastrice,