Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Izabela Lozinca - Kinetoterapia-Respirator
Izabela Lozinca - Kinetoterapia-Respirator
ELEMENTE DE PATOLOGIE
A APARATULUI RESPIRATOR
I RECUPERAREA PRIN
KINETOTERAPIE
CUPRINS.
INTRODUCERE
1. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)
1.1. MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE.
1.1.1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILE
1.1.2. MECANISME IREVERSIBILE
1.2. EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV
1.3. BRONITA CRONIC
1.4. EMFIZEMUL PULMONAR
1.5. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPOC)
1.6. ASTMUL BRONIC.
2. DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)
2.1. CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR
2.2. FIZIOPATOLOGIA DVR
2.3. PLEUREZIILE
2.3.1. SINDROAME CLINICE N PLEUREZII
2.4. PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURAL)
3. DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
3.1.1. PNEUMOCONIOZE CU PERTURBRI FUNCIONALE
PULMONARE INTRICATE
3.1.2. PNEUMOCONIOZE CU OBSTRUCIA CILOR MICI
3.1.3. PNEUMOCONIOZE CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC
PULMONAR I SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE
4. CHIRURGIE PULMONAR
4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII
5. MODALITI DE TESTARE NECESARE PENTRU EVALUAREA STRII
FUNCIONALE A PACIENILOR
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE
6.1. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
6.1.1. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
DECUBIT
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
DIN
AEZAT
6.1.3. POSTURI DE RELARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
ORTOSTATISM.
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE
1
INTRODUCERE.
Plmnul este, fr ndoial, organul despre care s-au acumulat n ultima
perioad cele mai multe idei i date novatoare de fiziologie i fiziopatologie,
concomitent cu dezvoltarea unui arsenal tehnic de investigare, posibil azi de
manipulat doar de specialiti bine calificai. Nu este vorba doar de un ritm de progres
obinuit n medicina modern, ci de o preocupare direcionat a corpului medical i a
cercettorilor spre o patologie care se contura i lua amploare ca un corolar a nsi
eforturilor umanitii de a se moderniza, de a deveni tot mai civilizat, de a tri mai
bine i mai comod. Industrializarea, chimizarea i urbanizarea ntregii viei s-a fcut
i continu s se fac prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului,
n primul rnd a aparatului respirator i cardiovascular.
Statisticile din ntreaga lume semnaleaz de mult schimbrile survenite att n
structura morbiditii prin boli respiratorii, ct i locul frunta ocupat de bolile
cronice respiratorii att ca indice de prevalen, ct i ca indice de gravitate.
Aparatul respirator este, dup aparatul locomotor, a doua localizare de suferin
a omului; plmnul este dup aparatul cardiovascular, a doua cauz de pensionare de
boal sub 50 de ani; este a treia, a patra cauz de mortalitate, cca. 40% din
insuficienele cardiace au de fapt la baz cordul pulmonar; n sfrit, plmnul
cost cel mai mult societile de asigurri pentru boal.
Se justific aadar, pe deplin interesul crescnd pentru studiul funciei i
patologiei respiratorii, ca i pentru o nou atitudine n ceea ce privete asistena
medical a celor diagnosticai cu afeciuni respiratorii. Astzi nu se mai poate accepta
c o simpl prescripie medicamentoas, o reet, ca i cteva recomandri terapeutice
fcute ntr-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului funcional
cronic al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu,
o exacerbare temporar a fenomenelor clinice. Bolnavului cu infirmitate respiratorie
determinat de o afeciune cronic i este necesar un ansamblu de msuri
complementare i progresive, care s vizeze ameliorarea condiiei clinice i a
condiiei fizice globale, a problemelor psihologice i a consecinelor socioeconomice. Toate acestea reprezint de fapt asistena de recuperare.
Asistena de recuperare a infirmului respirator cade n primul rnd n sarcina
specialitii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reeaua
sanatoriilor de tuberculoz a creat o baz de spitalizare i pentru bronhopulmonarul
cronic netuberculos, ca i pentru sindroamele posttuberculoase. n acelai timp,
pentru dispensarizarea tuberculozei se creeaz treptat i evidena deficienilor
respiratori nebacilari.
Medicina intern continu n fapt s acopere marea majoritate a internrilor i
tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputnd ns s le
realizeze programe de recuperare medical.
Chirurgia toracic, neurologia, ortopedia, reumatologia sunt specialiti care
interfereaz cu deficitul respirator prin disfuncia ventilatorie restrictiv instalat n
diverse boli care in de domeniul lor. n marea majoritate a cazurilor ns, aceste
3
intact menine deschise alveolele, se va produce air trapping, aer captat n spaiul
alveolar.
2. Procesul fibrotic bronhic i peribronhic.
Ca urmare a strilor inflamatorii repetate i prelungite, n cile aeriene mici se
dezvolt procese fibroase murale i (sau) perimurale, care determin obstrucii,
strangulri, cudri de conducte. Aceste broniolite fibroase pot fi cauzate de infecii
bacteriene sau virotice dar i de iritaia fumului de igar. Procesele fibrotice n
asociere cu leziunile inflamatorii acute, ca i cu dopurile de secreie formeaz
substratul bolii obstructive a cilor mici.
3. Atrofia peretelui bronhic.
Procesul de atrofie cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronhic,
mai ales n bronhiile mijlocii. Astfel, s-au pus n eviden atrofii ale membranei
bazale, cartilajului, muchiului neted, glandelor etc. Aceast atrofie face ca bronhia s
devin uor colapsabil, facilitndu-se obstrucia dinamic expiratorie. Procesele
atrofice explic sindroamele obstructive care nu se justificau nici prin leziuni de tip
emfizematos i nici de bronit cronic. Se pare, de asemenea, c astfel de leziuni
atrofice, ale pereilor cilor distale mai ales, ar fi absolut necesare pentru a explica
obstrucia din emfizem, cci simpla distrugere septal nu ar fi suficient pentru
sindromul obstructiv.
4. Pierderea de ci aeriene.
n emfizemul pulmonar panacinar i centriacinar se produc i distrugeri ale
bronhiolei, mai ales n cazurile evoluate. Acelai proces distructiv se produce i n
procesele supurative. Distrugerea de ci aeriene este de fapt un grad mai avansat al
procesului de atrofie discutat mai sus.
5. Scderea reculului elastic.
Cu aproximativ un deceniu n urm, i se acorda rol primordial n geneza
sindromului obstructiv. n prezent, se consider c sunt necesare i leziuni (fibroz,
atrofie) ale cilor mici pentru a se instala obstrucia expiratorie.
Reculul elastic scade prin distrugere de parenchim, de perei i septuri
alveolare, ca n emfizem. Cile mici aeriene sunt astfel lsate fr suport exterior,
devenind uor colapsabile. Reculul elastic poate s scad i datorit distensiei
anormale a spaiilor alveolare prin aer captant generat de stenozri ale cilor aeriene
tributare respectivelor spaii alveolare.
1.2. EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV.
Sindromul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind
dependente de:
sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile
superioare;
gradul obstruciei este n relaie mai direct cu efectele ei dect este
natura obstruciei (mecanismul de producere) cu simptomatologia
rezultat. O obstrucie sever va determina o alterare important a
8
Efectele clinice
Normal.
Probe funcionale anormale; semne clinice minore, fr
dispnee semnificativ.
Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu n profesii
foarte solicitante.
Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede).
Poate munci doar eznd.
Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt de munc.
Hipercapnic.
Invaliditate total. Prognoz rapid nefavorabil. Cordul, de
obicei decompensat.
raluri,
wheezing,
sunt prinse bronhiile mici,
exist semne de hiperinflaie pulmonar,
dispnee progresiv (la 60 ani gradul IV, V de dispnee),
VEMS-ul scade progresiv.
Radiologic prezint:
hipertransparen pulmonar generalizat,
orizontalizarea i lrgirea spaiilor intercostale.
EKG:
voltaj, unda P de 2,5 mm n DII, DIV,
voltaj sczut al QRS, verticalizarea QRS.
Diagnosticul diferenial cu:
afeciuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflaie
pulmonar;
bronita cronic obstructiv, unde predomin sindromul bronitic;
astmul bronic cronic sever;
17
emfizem:
senil la vrstnici, asimptomatic peste 80 ani,
compensator dup lobectomie;
interstiial (aerul ptrunde ntre pereii alveolari).
iritani bronhici,
infecii repetate,
factori genetici.
Morfopatologie: sindrom bronitic cronic, obstrucie pulmonar.
Fiziopatologic i clinic:
Exist dou tipuri de BPOC:
de tip A este esenial emfizem panlobular (predominant emfizematos)
de tip B este postbronitic emfizem centrolobular (predominant
bronitic)
Prezentm mai jos criteriile de difereniere clinice, radiologice i funcionale
pentru cele 2 forme de BPOC (TABELUL 2.)
CLINIC
VRSTA
Tuse
Instalarea tusei
RADIOLOGIC
Sputa
Dispneea
Murmur vezicular
Raluri
Habitus
Infecii recurente
Transparen
pulmonar
Desen pulmonar
Diafragm
Raport
cardiotoracic
Spaiul retrosternal
FUNCIONAL
Complian static
TIP
TIP BRONITIC
EMFIZE
MATOS
55 75 ANI
ocazional
dup instalare
dispneei
redus, mucoas
constant
atenuat
rare
slab, astenic
rare
45 65 ANI
aproape constant
nainte de instalarea
dispneei
abundent, purulent
variabil
normal
frecvente
normal, gras, picnic
frecvente
crescut
disprut n manta
cobort, aplatizat
1/2,5
hipertransparent
1/2,5
normal sau
transparen crescut
normal sau crescut normal sau
micorat
Presiune
19
inspiratorie
maxim
Coef. de retracie
Capacitate de
difuziune
Volum rezidual
mic
3
mic
crescut foarte mult
Ventilaie
crescut
Hipoxemie cronic mic sau moderat
Hipercapnie
cronic
rareori
frecvent
Raporturi V/Q
predomin valorile
predomin valorile
ventilaie/perfuzie crescute
reduse
Presiunea arterial normal sau uor
deseori net crescut
pulmonar
crescut
Cord pulmonar
cronic
rar
frecvent
Hematocrit
50%
50%
Toleran la efort
relativ bun
sczut
Simptomatologie: dup 40 ani apare
tuse,
expectoraie,
dispnee progresiv.
VEMS-ul scade n medie cu 40 80 ml /an. (VEMS este sperana de
via n BPOC.)
GRADUL I la eforturi mari VEMS 2l (dispneea);
GRADUL II activiti curente VEMS 1,2 1,5l (sperana de
via ~10 ani);
GRADUL III - eforturi mici mbrcat, splat VEMS 1l
(sperana de via ~4 ani);
GRADUL IV repaus VEMS 0,5 0,7l (sperana de via - 2
ani).
Examenul paraclinic:
PFR- spirografie VEMS-ul scade, scade difuziunea pulmonar,
examenul sputei,
examen radiologic,
EKG, etc.
Diagnosticul pozitiv:
sindrom bronitic obstructiv tuse productiv cronic;
emfizem - dispnee progresiv.
Diagnosticul clinic al tipului de BPOC: exist dou tipuri, dup predominana
sindromului bronitic sau emfizem:
20
praf de camer,
coninutul excrementelor dermato/agoides Acal observabile
microscopic,
polenul cu apariie sezonier,
sporii de mucegai (fungi),
alergeni domestici pisic, cine, cal, cobai, etc.,
alimente, butura, medicamente 10 % din cazuri lapte, ou,
pete, crustacee, cereale, fructe, arahide, aditive alimentare,
benzoai, antioxidani, colorani, etc.
2. Astmul intrinsec are o baz imunologic minim, debuteaz dup 35
ani, fr istoric alergic. Factorii declanatori sunt infecii ale cilor
respiratorii.
3. Astmul mixt. Astmul extrinsec, n timp devine mixt (factor
declanator este infecia).
Hiperreactivitatea bronic este elementul comun patogen n astmul bronic. Se
va determina VEMS-ul nainte de administrarea medicamentelor i dup
administrarea lor. Dac VEMS-ul scade sub 20 % apare hiperreactivitatea bronic.
B. Factorul genetic, prezent n determinarea atopiei i reactivitii bronice.
C. Factorii infecioi: - virali, bacterii, micoplasme (dau forme intrinseci).
D. Factori ocupaionali: - mecanismele alergice sau nealergice sunt
determinate diferit de iritabilitatea bronic: veterinari, laborani, fermieri, industria
de detergeni, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.
E. Efortul fizic. Caracteristic pentru astmatici criza apare dup ncetarea
efortului fizic la 5 10 min., nu n timpul efortului, (n timpul efortului criza
astmatic poate aprea la bolnavul cardiac i pulmonar).
F: Factorii psihologici: pot exacerba simptomele astmului sau pot declana
criza.
G: Ali factori sunt:
poluarea atmosferei cu sulfat de oxid, etc.,
refluxul gastroesofagian prin reflexul vagal,
bolile sinusurilor nazale i vegetative.
Morfopatogenie:
n anul 1992, la Congresul American, patogenia astmului este denumit ca
fiind o dezordine inflamatorie a cilor aeriene la care particip multiple celule i
anume mastocitele i eozinofilele.
La persoanele susceptibile aceast inflamaie produce o obstrucie bronic
difuz variabil, deseori reversibil aprut prin creterea reactivitii cilor aeriene la
o varietate de stimuli.
Declanarea crizei acute de astm poate fi fcut sub influena unor stimuli
foarte diferii cum ar fi: infecia, alergenii respiratori, substanele iritante i poluante,
substanele chimice (medicamente), efortul fizic, emoiile. Se poate deduce c astmul
alergic reprezint numai o parte din cazuri n timp ce astmul declanat de infecii
cumuleaz un numr apreciabil de cazuri.
26
II.
medicaie antiinflamatoare,
III. alternative terapeutice.
I. Bronhodilatatoare: - cu aciuni diferite:
a.) agoniste, 2 adrenergice:
cu durat scurt: 2 ore - Izoproterenol.
Cu durata medie: 4-6 ore - Salbutamol, Terbutanil (Bricanil),
Fenoterol (Berotec).
Cu durat lung de aciune: 12 ore - Salmeterol, Formoterol.
Folosirea celor cu durat medie, produce relaxarea fibrelor musculare bronice,
inhib eliberarea de mediatori din mastocite i amelioreaz funcia mucociliar.
Se folosesc:
pe cale inhalatorie: pompe (se elibereaz cantitate fix), bolnavul
fiind nvat s-l foloseasc corect: dou pufuri la intervale de maxim
3-4 ore. n cazul acceselor zilnice: 3-4x/zi. Se poate administra
preventiv n cazul efortului fizic. (Atenie! Este considerat substan
de dopaj la sportivi).
Pe cale oral efectul este mai lent, prezentnd ns i mai multe efecte
secundare: tahicardie, palpitaii, tremur, nervozitate, aritmii, etc.
Administrate abuziv produc chiar moartea.
b.) Metilxantinele au efect bronhodilatator mai slab, sunt mai accesibile i mai
ieftine - Teofilina, Aminofilina - administrate oral sau intravenos, determin
inhibarea fosfodiesterazei avnd efect bronhodilatator mediu. Poate fi administrat
regulat i profilactic. Bronhodilataia apare la 10-15 min. Ca medicament principal
avem Xantinul.
c.) Anticolinergice sunt: Atropina, Atrovent, care inhalate scad secreia
mucoasei.
II. Antiinflamatoarele sunt mprite n patru grupe:
1. Corticosteroizi: au eficacitate patogenetic, influennd componenta
inflamatorie. Acioneaz clasic pe calea sistemic n starea de ru astmatic
i astm bronic sever:
intravenos 2ml/kg corp 1000 mg/24 ore.
preparat oral Prednison 40-60 mg/zi 2-3 sptmni, reducndu-se
progresiv.
inhalator aerosoli, nebuhaler (nebulizare). Beclometazon,
Triamcinolon, Flurisonide, Budosenide de 2x/zi, 1-2 pufuri. Nu au
efect general doar local candidozic. (Dup utilizare se folosete
gargar cu bicarbonat).
2. Cromoglicat disodic; este un antiinflamator nesteroidian, folosit n
prevenia astmului alergic.
3. Nedocromil sodic; (Tilade) se folosete n profilaxia astmului alergic la
copii i tineri.
4. Antileucotriene. Montelucast Singulair 10 mg. o tablet seara.
32
33
acestor boli, care, n marea lor majoritate, nu au ca punct comun dect efectul identic
asupra ventilaiei. Cu toate acestea , n clinic rar ntlnim DVR pure, de obicei
asociindu-se si DVO, realiznd disfuncii ventilatorii mixte. Au fost descrise o serie
de clasificri care ncearc o ordonare logic a acestor boli att de variate ca
etiologie, patogenie i localizare.
2.1. CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR.
DUP ETAJUL LANULUI CINEMATIC AFECTAT
1. Afectarea centrilor nervoi de comand respiratorie.
intoxicaii cu barbiturice, morfin, etc.;
traumatismul craniocerebral;
come diverse;
leziuni vasculare cerebrale, etc.
2. Afectarea cilor nervoase dintre centrii nervoi i organul efector.
poliomielita;
sindromul Guillain-Barr;
leziuni de mduv cervical (tetraplegia);
paralizia frenicului;
nevralgii ale intercostalilor.
3. Afectarea organului efector cinetic (muchiul).
miastenia gravis;
distrofia muscular progresiv;
miotonia;
miozite;
contracturi antalgice, etc.
suprancrcare
mecanic a sistemului
scderea forei
motorii
39
crete
travaliul ventilator
compensare
reflex
scderea volumului curent
compensare
chimic
hipoventilaie
alveolar
Metabolic:
- policitemie
- volum sanguin crescut
- acidoz
hipercapnie
hipoxie
Cardiovascular:
- HT pulmonar
-debit cardiac crescut
- CPC
- insuficien cord drept
- aritmii
Cerebral:
- presiune intracranian crescut
- confuzie
com
pleurale secundare unor afeciuni ale plmnilor, ca n cazul pneumoniilor i ale unor
forme de tuberculoz pleuro-pulmonar.
Revrsatele pleurale sunt foarte variate ca etiologie i prezentare clinic. Ele se
ntlnesc n boli generale i n boli ale aparatului respirator.
Clasic, revrsatele pleurale se mpart n: transsudate i exsudate.
Transsudat = lichid pleural n exces format prin transvazarea din capilarele
sanguine ale pleurei viscerale (hidrotorace)
Exsudat = agresiuni directe asupra pleurei rezultnd lichid de culoare galbennchis (pleurezi).
Un transsudat se constituie, cnd sunt modificai factorii sistemici care
influeneaz formarea i absorbia lichidului pleural. La formarea unui transsudat pot
contribui:
hipertensiunea venoas sistemic;
hipertensiunea venoas pulmonar;
reducerea presiunii osmotice;
afectarea drenajului limfatic.
n exsudatele pleurale, exist ntotdeauna un proces patologic pleural, urmarea
unei boli locale sau generale i creterea permeabilitii capilare pentru proteine sau
acumularea de lichid prin obstrucie limfatic.
Clasic, un lichid pleural este clasificat ca exsudat, dac nivelul de proteine este
mai mare de 3 g/dl sau greutatea sa specific depete 1016, dar folosirea numai a
acestor criterii clasific greit aproximativ 10% din revrsate.
n prezent se folosesc criterii mai riguroase pentru definirea unui revrsat
pleural ca exsudat:
lacticodehidrogenaza LDH 200 UI;
raportul LDH pleural /LDH seric 0,6;
raportul proteine pleurale /proteine serice 0,5.
Dac lichidul nu ndeplinete nici unul dintre criterii, trebuie considerat
transsudat, iar dac ndeplinete unul sau mai multe criterii, exsudat.
Separarea revrsatelor pleurale n transsudate sau exsudate, reprezint o etap
iniial de evaluare. Dac revrsatul este transsudat de obicei nu mai sunt necesare i
alte proceduri diagnostice specifice; pe de alt parte, dac revrsatul se dovedete un
exsudat sunt necesare, n raport cu datele clinice, examene variate ale lichidului
pleural i adesea biopsie pleural sau alte proceduri diagnostice.
Elementele de baz:
junghi toracic,
febra,
dispneea,
matitatea i submatitatea,
frecturi pleurale,
41
Examene paraclinice:
Dac exist colecii peste 200 ml. acestea apar radiologic. Aspectul lor depinde
de volum:
mijlocii n 1/3 inferioar a hemitoracelui cu limita superioar
concav,
mari, tot hemitoracele deplasnd mediastinul i cordul.
2.3.1. SINDROAME CLINICE N PLEUREZII.
Pleureziile pot fi:
tuberculoase i
netuberculoase.
La adolesceni i tineri - 80% sunt tuberculoase, peste 30 de ani 50% sunt
tuberculoase, iar la peste 45 de ani sunt neoplasme.
Pleureziile netuberculoase sunt n legtur cu:
pneumonii, mai frecvente,
neoplasme,
colagenoze,
embolie pulmonar,
imunologice,
cauze subdiafragmatice pancreatice,
uremii,
reacii medicamentoase.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe examenul clinic, radiologic, puncia
pleural.
Diagnosticul diferenial se face cu: simfiza pleural, pneumonia masiv,
atelectazia pulmonar.
Pleurezia bacilar tubeculoas: apare la 80 % din tineri i are ca
etiopatogenie BK. Sursa de infecie este omul cu TBC cavitar care elimin BK pe ci
respiratorii prin picturile Phlge. O tuse elimin 3500 picturi Phlge, iar un
strnut,un milion de picturi. Pleura este atins prin eliminarea limfei hematogene la
12 luni de la infecia pulmonar. Are debut brusc, prezint junghi, tuse seac,
dispnee.
Pleurezia bacilar poate atinge pericardul, peritoneul, meningele.
Examene paraclinice:
radiologic se prezint adenopatie hilar,
BK se evideniaz pe lam sau se inoculeaz n cultur care se citete
dup 6 sptmni, IDR la tuberculin este intens pozitiv,
43
starea toxic,
cu febr remitent de supuraie,
tahicardie,
paloare,
hipotensiune.
Peretele toracic poate apare infiltrat printr-un edem inflamator empiem de
necesitate semnalnd tendina de fistulizare a pleureziei.
Etiologia este reprezentat de germeni piogeni (pneumococ, streptococ,
stafilococ etc.), care se pot identifica prin examenul bacteriologic al lichidului
pleural; este posibil ns i etiologia tuberculoas.
Pleurita uscat are ca tablou clinic:
durere toracic cu caracter de junghi, situat la nivelul hemitoracelui
afectat, survine n pleureziile uscate (pleurite )i la debutul
pleureziilor exudative.
tusea este seac, iritativ i se accentueaz la schimbrile de poziie.
dispneea poate s apar datorit limitrii excursiilor respiratorii
provocat de durere sau nu, mai ales, coleciilor pleurale mari.
Dispneea este mai pronunat cnd bolnavul se culc pe partea
sntoas.
se constat frecturi pleurale. Pleurezia uscat poate precede apariia
pleureziei exudative; frecturile pot persista, deasupra matitii, i
dup acumularea lichidului pleural.
Coleciile pleurale libere n marea cavitate se manifest prin:
reducerea amplitudinii respiratorii,
diminuarea / abolirea transmiterii vibraiilor vocale,
matitate decliv, cu diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,
cnd volumul lichidului este mediu se poate percepe suflu pleuretic,
de obicei spre limita superioar a revrsatului pleural,
hemitoracele de partea bolnav are micri mai reduse, fie datorate
durerilor, fie desolidarizrii peretelui toracic de parenchimul
pulmonar prin ntreruperea etanamentului.
bombarea hemitoracelui de partea bolnav este ntlnit la pacienii
cu revrsat pleural n cantitate mare. n aceast situaie pot fi prezente
deplasarea mediastinului i cordului i, eventual, matitate n spaiul
Traunbe.
n coleciile nchistate, semnele clinice ale sindromului pleural pot fi
evideniate atunci cnd zona interesat este abordabil examenului clinic.
46
47
50
fixe, imobile, ntruct sunt construite pe simfize ntinse. Examenul radiologic dinamic
stabilete lateralitatea lor, un semn important pentru diagnostic.
Evoluie. Cele mai multe dintre simfize evolueaz asimptomatic i sunt perfect
tolerate. n unele situaii, muli ani dup episodul acut, bolnavul evolueaz
asimptomatic, dar accentuarea simfizei, interesarea parenchimului pulmonar prin
fibroz i prin nmanonare, apariia unei broniectazii sau a unei bronite cronice pot
deschide scena insuficienei respiratorii, a hemoptiziilor i a supuraiilor bronhice. n
alte condiii empiemul n pungi calcificate, cu sau fr fistul pleurobronhic,
declaneaz fenomenele clinice. n sfrit, uneori, malignizarea acestor sechele
cronice nchid scena unei boli pleurale a crei debut se situeaz cu muli ani n urm.
Diagnosticul pozitiv se fixeaz prin cunoaterea evoluiei n timp a
bolnavului, consemnat radiologic i prin puncia pleural care traneaz problema,
dac au fost neclariti n legtur cu pungi restante de lichid.
Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau
calcificrile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea.
KINETOTERAPIA OBIECTIVE.
53
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
Definiie: acumularea de pulberi (praf) n plmni i reaciile tisulare
consecutive inhalrii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule
solide, neanimate (anorganice).
Particulele inhalate pot fi:
inerte, acumulndu-se n plmn fr a declaa o reacie fibrogen
(pneumoconioze de acumulare, necolagene, cum sunt baritoza,
sideroza, stanoza);
citotoxice, care distrug macrofagele alveolare producnd reacii
fibrogene (pneumoconioze sclerogene, colagene, ca silicoza);
mixte, inerte i citotoxice (pneumoconioza minerului de crbune), al
cror rezultat fibrogen este direct proporional cu cantitatea de
pulberi citotoxice inhalate.
Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt: silicoza, pneumoconioze
minerului de crbune i azbestoza, dar exist i o serie de alte varieti etiologice mai
rar ntlnite.
3.1.1. PNEUMOCONIOZE
CU PERTURBRI FUNCIONALE PULMONARE INTRICATE.
SILICOZA
Silicoza, pneumoconioz cu perturbri funcionale intricate, este consecina
inhalrii de SiO2. Riscul silicogen apare n mine metalifere, naintare prin roc n
minele de crbuni, cariere de piatr sau de marmur, granit, gresie, forarea de
tuneluri, fabricarea de crmizi refractere, industria porelanului i a faianei,
turntorie etc.
Patogenie. Etapele care conduc la constituirea nodulului silicotic sunt:
1.) inhalarea de particule de siliciu, ptrunderea i retenia acestora n
plmnul profund;
2.) ingestia particulelor respective de ctre macrofage;
3.) necroza macrofagelor;
4.) eliberarea de substane din celulele distruse inclusiv a particulelor de
siliciu;
5.) ingestia siliciului de ctre alte macrofage i necroza acestora;
6.) acumularea progresiv de alte celule;
55
lignit.
Pneumoconioza minerilor de crbune se clasific n dou forme:
simpl, reprezentat prin mici opaciti constituite din manoane
(macule) de macrofage ce au fagocitat praful de crbune i s-au
agregat n jurul bronhiolelor.
complicat (fibroza masiv progresiv - FMP), maculele formnd
noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolele, iar
vasele sunt invadate de fibroblati formnd o endarterit obliterant
cu tromboze locale afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune
arterial pulmonar (HAP) i cord pulmonar cronic (CPC).
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de
crbune n determinismul disfuncional i ce ine de BPOC; att de frecvent asociat
antracozei, nu datorit inhalrii prafului ci mai ales fumatului. n antracoz, nu se
poate face nici o corelaie ntre imaginea radiografic a plmnului i funcia
pulmonar, mai ales n primele etape ale bolii.
Studiile fcute asupra minerilor de crbune nefumtori au artat variate
tablouri funcionale ncepnd cu absena total a oricrui deficit, trecnd prin
existena bolii obstructive a cilor mici ca faz premonitorie a BPOC, ajungnd
pn la instalarea unor deficite importante, dar numai n formele avansate i
complicate de antracoz.
Antracoza simpl. Caracteristice sunt tulburrile funcionale determinate de
obstrucia cilor mici:
crete volumul rezidual (VR);
crete volumul de nchidere closing volume;
nchiderea precoce a cilor mici n cursul expirului maxim;
VEMS, ca i raportul VEMS x 100/CV, pot fi normale;
schimbul gazos nu este efectat.
Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngustrii
bronhiolelor i nu scderii reculului elastic.
Antracoza complicat, forma fibroas, masiv, progresiv, de cele mai multe
ori are tulburri ale funciei respiratorii nete i severe. Nodulii sunt formai din
macule masive, bronhiolele sunt obstruate n masa de fibroz, structurile vasculare
sunt invadate de fibroblati, constituindu-se o endarterit obliterant. Perfuzia
pulmonar este afectat de tromboze locale. Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene
reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) i n acelai
timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca i distorsii de bronhii, ceea ce determin
disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu DVM.
Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine semneaz diagnosticul de
insuficien respiratorie hipoxemic i hipercapnic, se instaleaz cord pulmonar
cronic (CPC). Desigur la aceti bolnavi dispneea este evident, capacitatea lor de
efort fiind foarte sczut.
58
BISINOZA
Definiie: bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep,
in, iut) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin
apariia semnelor pulmonare:
tuse,
wheezing,
dispnee,
opresiune toracic, la reluarea lucrului dup o perioad de absen.
Semnele dispar dup ncetarea lucrului.
Acest tablou clinic, justific prerea c la baza lui st:
spasmul i
edemul cilor aeriene periferice.
Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne
instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i se
instaleaz DVO cronic, cu VR crecut, cu perturbarea V/Q i apariia insuficienei
respiratorii. De remarcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare funcional,
are o imagine radiologic pulmonar normal.
3.1.3. PNEUMOCONIOZE
CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR I
SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE.
Azbestoza, aluminoza i berilioza (prin pulberi minerale), ca i plmnul de
fermier (prin pulberi organice), reprezint grupa pneumoconiozelor cu creterea
reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune.
Se caracterizeaz prin:
scderea CV;
scderea complianei;
scderea capacitii de difuziune.
AZBESTOZA
59
BERILIOZA.
Apare la muncitorii expui la pulberile de beriliu. Berilioza este mai mult dect
o pneumoconioz pentru c beriliul este un toxic pentru organism, n mediu acid
atacnd enzimele celulare. La nivelul plmnului, poate determina o berilioz acut
o pneumonie chimic, ce apare dup cteva sptmni de expunere.
Pneumoconioza propriu-zis este berilioza cronic, ce formeaz granuloame
inflamatorii cu procese fibrotice interstiiale. Leziunile amintesc sarcoidoza, cu care
de altfel se aseamn perfect i din punct de vedere al perturbrilor funcionale.
Acestea sunt complexe, cuprinznd, alturi de afectarea difuziunii alveolocapilare,
deficitele caracteristice restriciei precum i semnele emfizemului compensator sau al
obstruciei cilor aeriene. Cordul pulmonar cronic este o complicaie obinuit.
PLMNUL DE FERMIER.
Pneumoconioz cu praf organic (fn mucegit), care poate duce la un proces
acut, o pneumonie care dispare spontan, n cteva sptmni. Forma cronic este o
fibroz difuz interstiial cu aceleai tulburri funcionale ca ale beriliozei.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
Recuperarea pneumoconiozelor nu reprezint un capitol aparte cu metodologie
specific. Recuperarea medical, fiind o terapie funcional, se va adapta disfunciei
respiratorii pe care o prezint bolnavul. Este deci absolut necesar ca fiecare pacient
cu pneumoconioz s fie bine testat nainte de a i se alctui programul recuperator
deoarece acesta va depinde de constatrile testelor. Diagnosticul de pneumoconioz
nu poate sugera a priori nici un fel de schem de recuperare. Dar nici testele
funcionale singure nu sunt suficiente pentru aprecierea strii unui pneumoconiotic.
Se vor asocia i o serie de alte date:
vrsta pacientului i durata n ani a contactului cu pulberile;
gradul ncrcrii pulmonare, pe baza examenului radiologic;
dac mai este n contact cu pulberile.
61
62
4. CHIRURGIE PULMONAR.
Abordarea chirurgical a plmnului s-a extins n mod deosebit pe de o parte
datorit posibilitilor de a investiga n mod complex funcia plmnului, putndu-se
astfel aprecia preoperator viitoarea capacitate funcional respiratorie postoperatorie,
iar pe de alt parte datorit dezvoltrii tehnicilor de anestezie i reanimare, ca i
desigur, a tehnicilor chirurgicale.
Au fost reconsiderate o serie de tipuri de intervenii operatorii. Astfel,
colapsoterapia chirurgical (pneumotoraxul i toracoplastia) este tot mai puin
utilizat. n schimb, rezecia pulmonar (segmentar, plurisegmentar, lobar,
pneumonectomia) a ctigat mult n frecven.
Intervenia chirurgical, indiferent de diagnosticul pentru care a fost fcut,
determin acelai tip de deficite. n recuperarea funcional postoperatorie este ns
necesar uneori s inem cont i de aspectele disfuncionale ale bolii de baz. O
exerez pulmonar pentru un chist hidatic, pentru un corp strin inhalat sau pentru un
abces pulmonar vor ridica pentru kinetoterapeut acelai tip de probleme. Dar dup
exereza pentru o leziune cavitar tuberculoas, trebuie s se ia n considerare i
eventualul sindrom posttuberculos sau, dup exerezele mai restrnse sau mai ntinse
pentru broniectazii se vor avea n vedere i leziunile broniectatice rmase n restul
plmnului.
4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII.
1. Deficitele respiratorii.
Sunt foarte variate i reprezint obiectivul central al recuperrii.
A.)
ncrcarea bronhoalveolar cu secreii este aproape regul dup operaie
i se datoreaz:
pe de o parte, anesteziei care a afectat micrile vibratile ale cililor
pe de alt parte, nsui stresul chirurgical poate determina o reacie
neurovegetativ, ce se traduce prin hipersecreie i spasm bronic.
63
Durerile tardive pot avea la baz i cicatricea dur cu aderene la planul profund sau
cu nevroame.
n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia
stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului.
Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus
sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar
(sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de
extinderea i intensificarea durerilor n umr i eventual n mn. Deseori, bolnavii se
plng de dureri n zona omoplatului la cea mai mic micare a umrului. Datorit
noilor raporturi postoperatorii, ntre omoplai i grilajul costal se formeaz o neoburs
seroas, care se inflameaz cu uurin provocnd durere.
70
Testul lumnrii.
La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl
ncercnd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se sting. Cu ct distana de gur
a flcrii este mai mic cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea lui
permite distanarea. De asemenea, o cronometrare a timpului ct flacra este
meninut aplecat este o alt posibilitate de apreciere a capacitii expiratorii a
pacientului, ca i a mrimii volumelor de aer mobilizabile.
Acest test se poate executa i sub forma timpului expirului forat. Se face un
inspir maxim apoi se expir forat; ascultnd acest expir cu stetoscopul deasupra
traheei, se cronometreaz. Normal CV este expirat n 3 4 secunde. La obstructivi n
6 secunde i peste, indicnd un raport VEMS x 100/CV 65%.
O alt variant a acestui test este testul chibritului al lui Snider. La 15
centimetrii de gur se ine un chibrit aprins i se ncearc stingerea lui. Pacientul care
nu-l poate stinge prezint un sindrom obstructiv corespunztor unui VEMS sub 1000
ml.
Testul formrii bulelor n ap.
Pacientul sufl printr-un tub introdus ntr-o sticl cu ap. Se sufl lent i
continuu n aa fel ca s se formeze bule ntr-o suit continu. Cronometrarea duratei
expirului (vizualizat prin producerea bulelor) este un bun test al volumelor
mobilizabile i al rezistenelor la flux. nlimea apei n sticl reprezint rezistena
interpus, dnd posibilitatea estimrii forei expiratorii (pasive sau active n funcie
de modul n care se execut expirul). Aprecierea acestui test n evoluia bolii i a
asistenei recuperatorii este satisfctoare.
71
VEMS/CVF %
Normal
Sczut
Normal
Sczut
Interpretare
Normal
Disfuncie obstructiv
Disfuncie restrictiv
Disfuncie mixt
CVF
Disfuncie obstructiv
VEMS/CVF %
Normal
Uoar
Medie
Sever
70%
61% - 69%
45% - 69%
45%
Disfuncie restrictiv
CVF/CVF
standard
%
80%
66% - 79%
51% - 65%
50%
74
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE.
6.1. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI.
Observnd bolnavii bronhopulmonari se constat c, intuitiv unii dintre acetia
adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele
poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz
starea de disconfort respirator.
Posturarea are un nou rol n cadrul tratamentului unui pacient respirator
indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul 5, care nu pot prsi
patul, pn la bolnavul care i continu munca obinuit.
O respiraie corect nu se poate concepe dect ntr-o poziie relaxant, care nu
provoac disinergii musculare. Postura corect respiratorie cuprinde ntreg corpul
inclusiv capul, bazinul, membrele i coloana vertebral la care, dei nu particip la
mecanismul ventilator, poziia i forma lor, influeneaz prin musculatura
intersegmentar poziia i echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiraiei.
Nu trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii
trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei dup cum o ventilaie deficitar se va
rsfrnge asupra posturii.
Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect a respiraiei normale, pe
care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura facilitatorie
respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante.
75
TRUNCHIUL
ntins la orizontal;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o
parte i alta a corpului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lng corp.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub coapse i genunchi o alt pern care flecteaz uor oldurile i
genunchii, picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport,
genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe pat,
n poziia turcete.
B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
sprijinit pe o pern mic sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
la orizontal cifozat;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp,
relaxate, n abducie de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse unul peste cellalt.
genunchii flectai la 900,
genunchii flectai la 600,
oldurile i genunchii flectai,
unul ntins, unul flectat.
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
AEZAT.
77
A) AEZAT N PAT
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp.
abduse i flectate menin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub genunchi o pern care flecteaz uor genunchii, picioarele cu
degetele n sus se sprijin pe un suport,
coapsele flectate, genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
coapsele flectate, genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe
pat,
n poziia turcete,
unul ntins, unul flectat.
B) AEZAT N PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
sprijinit pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o
parte i alta a corpului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lng corp.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub coapse i genunchi o alt pern care flecteaz uor oldurile i
genunchii, picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport,
genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe pat,
n poziia turcete.
C) AEZAT N PAT CU SPRIJIN ANTERIOR (o msu)
CAPUL
78
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 600-800, flectate la 90, antebraele ncruciate pe o
pern pe suprafaa de sprijin.
braele n abducie de 600-800, flectate, un antebra pe o pern pe suprafaa
de sprijin, cellalt sprijin capul.
braele n abducie de 600-800, flectate, antebraele pe o pern pe suprafaa
de sprijin, sprijin capul.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub genunchi o pern care flecteaz uor genunchii, picioarele cu
degetele n sus se sprijin pe un suport,
coapsele flectate, genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
coapsele flectate, genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe
pat,
n poziia turcete.
unul ntins, unul flectat.
grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora trei din testing-ul muscular, adic
doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare
trebuie fcut de pacient sub imaginea c de abia o poate executa. Progresiunea
const n realizarea mental a efortului de ridicare desprinznd tot mai puin
segmentul de pe planul patului pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc, dect
mental (contracie gndit). Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de
relaxare care determin cderea liber a segmentului sub imaginea de eliberare de
cdere.
Sincronizarea respiraiei cu aceste dou faze (contracie - relaxare) este
deosebit de important. Se inspir pe contracie i se expir pe faza de relaxare.
Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai
sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 30 0)
palmele pe pat.
a) prologul respirator. Timp de 2-4 minute i se va cere pacientului s respire
amplu, linitit, concentrndu-se pe dirijarea aerului (expiraiei).
Prologul respirator la unii pacieni poate reprezenta el nsui o modalitatea de
relaxare - subiectul simind o senzaie de greutate a corpului. n acest caz pacientul
poate fi instruit ca:
n inspir s-i imagineze c devine mai uor ca un balon de spun care se
ridic,
n expir c devine greu ca i cum corpul se nfund n pat, sau patul
mpinge n corp.
b) antrenamentul propriu-zis ncepe cu membrul superior drept, apoi cel
stng, apoi cu ambele.
Inspir amplu, cotul se desprinde de pat membrul este ridicat nct degetele
(mna este czut cu flexia pumnului) se detaeaz de pat.
Se menine aceast poziie cu apnee de 15//-30// pacientul concentrndu-se
pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior.
Brusc cu un ouf pronunat n timpul expirului se abandoneaz membrul
superior, lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc noua senzaie, linitea
total cinetic din membrul, comparativ cu starea de contracie din faza
anterioar.
Timp de un minut se expir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite
din timpul celor dou faze ale exerciiului, apoi se repet.
n general se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3
exerciii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
Fr a ridica talonul de pe pat se desprinde spaiul popliteu de sulul de
sprijin, genunchiul este deci ridicat i dinspre linia median cu uoar
rotaie intern (flexie adducie - rotaie intern ), inspir.
Relaxare brusc cu expir .
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului.
84
85
postur este determinant dar va trebui s fie ajutat de cei trei factori facilitatori i
anume:
1. fluxul expirator - indispensabil pentru evacuarea bronhic (n
expir forat n timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator s fie
eficace trebuie s se ating un prag minim al vitezei de flux.
Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer expirat
i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic. Deci,
evacuarea secreiilor va fi urmat de un flux expirator crescut, dar
pentru a se evita reinspirarea secreiilor trebuie s fie lent.
2. presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului
mrete fluxul expirator. La copii drenajul asociat cu aceast
presiune este foarte util.
3. vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe
perei. Studiile lui Caroau artat c, n acest sens, cea mai mare
eficacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopie cu
fibroscopul optic, Levis n 1973, a vizualizat efectul bun al
vibraiilor toracice care mic secreiile din bronhiile de gradul
3.
Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se
execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza
gradientului de nlime. Secreiile se vor scurge spre cile bronhice, mari i trahee,
de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Deci atenie la bolnavii care nu pot tui i
la care nu avem organizat nimic pentru aspiratul bronhic, mai bine renunm la
drenajul de postur.
Poziiile de drenaj corespund segmentelor care trebuie drenate i vor asigura
panta de scurgere de la segment la segment spre trahee.
INDICAIILE DRENAJULUI.
A. pacienii din serviciile de chirurgie:
profilactic i pentru a nva tehnica drenajului preoperator;
atelectazii postoperatorii;
pacienii supui ventilaiei artificiale prelungite;
ncrcare bronhic postanestezie;
B. pacienii din serviciile medicale:
bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, mucoviscidoz;
bronhopneumopatii inflamatorii acute;
atelectazii pulmonare;
pacieni cu ventilaie artificial prelungit;
87
femei sub nivelul glandelor mamare) execut vibraiile din timpul expirului. Se
continu apoi cu tapotajul.
9. Drenajul lingulei i mediusului partea posterioar.
pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare flectate din cot, abduse
din umr i minile aezate sub brbie sau frunte n funcie de starea de
comoditate care o induce aceast poziie fiecrui pacient.
Kinetoterapeutul se afl aezat lng pacient n partea dreapt a acestuia, avnd
minile aezate cu degetele rsfirate sub omoplai i execut vibraiile din timpul
expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mini odat la nivelul lingulei apoi la
nivelul apoi la nivelul lobului mediu drept.
10. Drenajul lingulei sau mediusului partea anterio-posterioar.
pacientul aezat n decubit lateral pe partea dreapt sau stng.
pentru drenajul lingulei pe partea posterioar, membrul superior este
flectat din umr i cot, mna este aezat la nivelul cefei.
pentru drenajul lingulei pe partea posterioar, membrul superior este
n antepulsie.
Kinetoterapeutul aflat n faa pacientului, cu minile aezate, una pe partea
anterioar la nivelul lingulei, iar cealalt pe partea posterioar, avnd degetele
rsfirate, execut vibraiile din timpul expirului.
Tapotamentul se face i pe partea anterio-posterioar la acelai nivel.
11. Drenajul lobului inferior drept sau stng partea anterioar.
n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat extern,
membrul superior n retropulsie, articulaia scapulohumeral n rotaie
intern, o pern sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.
Kinetoterapeutul n partea dreapt a pacientului, avnd minile aezate cu
degetele rsfirate pe partea anterioar la nivelul toracelui inferior, execut vibraiile
din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea anterioar la nivelul lobului inferior drept sau stng.
12. Drenajul lobului inferior drept sau stng partea posterioar.
n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat intern,
membrul superior n antepulsie, articulaia scapulohumeral n rotaie
extern, o pern sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.
Kinetoterapeutul n partea dreapt a pacientului, avnd minile aezate cu
degetele rsfirate pe partea anterioar la nivelul toracelui inferior, execut vibraiile
din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea posterioar la nivelul lobului inferior drept sau stng.
13. Drenajul lobilor inferiori partea posterioar.
91
de iritarea chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze
toxice sau iritante. De la aceti receptori, excitaia este transmis prin cile aferente,
reprezentate de nervii glosofaringieni i vag, cu integrare n bulb, de unde reacia de
rspuns se ntoarce pe cile eferente, cordoanele ventrale ale mduvei spre
motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Caracteristicile tusei:
inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir ce mrete valoarea
coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului
toracopulmonar se creeaz premisa creterii forei de expulsie a
musculaturii expiratorii;
scurt apnee cu gura i glota nchise;
nceperea expirului, naintea deschiderii glotei, astfel nct presiunea
intratoracic crete la peste 100 mm Hg;
deschiderea brusc a glotei;
expiraia propriu-zis; prin contracie puternic a musculaturii expiratorii i
a marelui gradient presional alveolo-gur, determinnd o expulsie a aerului
care poate atinge 280 m/sec. Aceast coloan puternic de aer expirat
antreneaz cu ea corpii strini, secreiile etc., eliminndu-le din plmn.
Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o
serie de accidente, legate n special de aparatul circulator, pentru c:
blocheaz ntoarcerea venoas,
crete brusc presiunea venoas central,
scade mult debitul cardiac, putndu-se instala insuficiena acut circulatorie
cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza sincopei
tusigene. La btrni i arterosclerotici, pericolul este foarte mare.
Ruptura
septurilor
i
pereilor
alveolari,
pneumotoraxul
sau
pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural.
La bolnavii pulmonari, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea
rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea
secreiilor, a particulelor strine inhalate etc.
Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse, n serie. Aceasta se
datoreaz persistenei strii de iritabilitate a receptorilor continuu excitai, de exemplu
de o sput aderent, greu de mobilizat. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana
de aer determinat de acesta, excit receptorii tusigeni, care vor iniia o nou tuse,
etc. acest lucru presupune o cretere important a excitabilitii acestor receptori.
Simptom foarte suprtor pentru bolnav, tusea, mai ales frecvent i n serie, l
determin pe acesta ca prin diverse metode s ncerce s o inhibe. n timp, acesta
ncepe s se team de tuse datorit ineficacitii ei, producnd doar dispee, nu i
eliminare de secreii. Aciunea kinetoterapeutului n aceste situaii este de a educa
bolnavul n vederea realizrii unei tuse eficiente, productive, cu un efort ct mai mic
i fr expunere la eventuale riscuri:
sincopa tusigen;
rupturi alveolare;
94
care poate atinge 280 m/sec. Aceast coloan puternic de aer expirat va
antrena cu ea secreiile, eliminndu-le din plmn.
Tuse iritativ; obosete inutil bolnavul, putnd fi calmat prin exerciii de
linitire a hiperexcitabilitii
inspir pe gur, cu meninerea toracelui n aceast poziie;
retracia abdomenului inferior, lsnd aerul s se evacueze ca de la sine.
Astfel se produce n fond o expiraie fr presiune, iar coloana de aer nu va
ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.
Tuse n timpul creia pacientul se congestioneaz la fa i la gt; simptom
ce ne avertizeaz asupra unei presiuni mari intratoracice, va avea urmtoarea
execuie:
inspir profund fr nchiderea glotei;
expulsie a unei cantiti mici de aer din plmn;
expiraie prin contracie puternic a musculaturii abdominale.
n acest fel, expulsia aerului se va face la un nivel mai mic dect capacitatea
vital, fiind mai lent i mai puin violent.
Tuse ce provoac ameeli ori senzaie lipotimic, sau pacientul este slbit, se
va desfura astfel:
inspir cu gura i glota deschise, fr perioad de apnee (deci fr creterea
presiunii intratoracice);
expir n 3 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de
inspir. Vor fi nvai doar s expulzeze aerul prin flexia trunchiului (n reprize), abia
apoi reeducndu-se inspirul (solicitndu-se ns inspiruri mici)
Bolnavii vor repeta de cteva ori tusea pn cnd vor evacua o sput ce va
liniti reflexul tusigen.
apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului
obstructiv bronhic.
n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica respiraiei cu buzele
strnse cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii
speciale a coloanei de aer expirate. De astfel cntatul cere un sumum de condiii de
postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii de
dirijare corect a coloanei de aer nu numai in expir ci i n inspir, de volume
pulmonare mobilizate, de coordonarea respiraiei. Dup cum afirma Parow cntatul
reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii
respiratorii, n general pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul
cntatului, laringele reprezint o doz variabil care nu numai c antreneaz
musculatura respiratorie dar i anihileaz instalarea fenomenului de supap.
Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ
care nu a cntat niciodat este destul de dificil cu att mai mult cu ct deficitul
respirator este mai mare.
Tehnica este urmtoarea:
se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt abdomenul n
prelungirea toracelui, umerii relaxai;
se antreneaz inspiruri mai profunde urmate de scurte apnei,
se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a
unui ir de silabe,
de asemenea se educ dirijarea aerului n expir spre faringele posterior
printr-o cntare ca un zumzet.
Aceste exerciii expiratori cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura
expiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de
contracie izometric.
Se ncepe apoi cu cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici
cntece de cuvinte.
6.5.2. REEDUCAREA RESPIRAIEI COSTALE.
Din cele trei diametre prin mrirea ctorva sistemul toracopulmonar i asigur
variaia de volum: sagital , transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate
exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coatelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei
costale n timp ce jocul coastelor superioare ne asigur mai ales deplasarea sagital.
Dei pare paradoxal o amplitudine mare a micrii costale nu nseamn i o
eficien ventilatorie mare, o variaie mare de volum intratoracic. Aa cum a
demonstrat Care eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul
costal care pleac de la poziia de relaxare costal.
Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala
care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
Poziia i mobilitatea costal depind de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel
flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui
100
a).Reeducarea vrfurilor
pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine. Mai trziu pacientul
va lucra i din eznd.
Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex cellalt fiind menajat.
Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul
singur. Poziia:
decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept,
mna dreapt sub ceaf pentru a favoriza deschierea hemitoracelui drept,
braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful
drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng
caut s blocheze complet inspirul vrfului stng.
b) Reeducarea sectorului axilar
poziia pacientului n latero-decubit capul latero-flectat. Braul de deasupra
mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui, minile kinetoterapeutului
suprapuse se plaseaz n axil.
c) Reeducarea costal inferioar
pacientul n decubit dorsal capul flectat sprijinit de o pern, membrele
superioare de-a lungul capului. Minile kinetoterapeutului se plaseaz la
baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n
afar.
Antrenarea costal inferioar este deosebit de important de obicei trebuind
asociat cu respiraia diafragmului. De astfel respiraia abdomino-toracic inferioar
este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.
Pentru antrenarea respiraiei costale inferioare este deosebit de indicat
utilizarea unei chingi din pnz groas, lat de 8-10 cm i lung de 1,50 m avnd la
capete dou mnere.
Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt
controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers. n inspir pacientul ndeprteaz
minile, deci strnge n ching baza toracelui. n inspir las treptat aceast traciune.
De remarcat c prin ching se execut o presiune circular i nu doar pe o suprafa
limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.
Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut:
n decubit lateral, cu capul n poziie joas membrului superior ridicat
deasupra capului i genunchii uor flectai pentru relaxarea abdominalilor.
Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne,
sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz
baza toracelui de deasupra.
cu ajutorul chingi, care se plaseaz ca pentru exerciiul anterior. Dorind de
exemplu antrenarea toracelui inferior drept se execut o latero-deviaie
stnga. Expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii
este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt ine strns chinga
102
103
104
obstructivi la care urmrim o cretere a expirului, facilitm aceast faz prin flectarea
coapsei i ridicarea trunchiului.
Pentru respiraia abdominal din eznd se recomand relaxarea musculaturii
toracice a centurii scapulare ca i a abdomenului. Pentru aceasta exerciiile
respiratorii se vor executa din poziia aezat minile pe coapse trunchiul uor flectat.
Micarea peretelui abdominal de ante - i retropulsie este determinat n primul
rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este
n general prost controlat, neantrenat la om. Pentru respiraie abdominal el va trebui
s fie reantrenat. Din poziia "patru labe " se tracioneaz puternic peretele
abdominal. Aceast sugere a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 4-5
sec. tonific transversul. De astfel aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile
de respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retracia peretelui
abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retopulsia
puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit de multe ori antrenarea
acestui muchi contra unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu conta
rezistenei ar avea o aciune de "musculaie "de cretere a forei musculare
diafragmatice. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune
asupra creterii amplitudinilor micrilor diafragmatice, asupra unui bun control
muscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraie abdominal, ca i
asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.
Se utilizeaz de obicei o greutate care se aeaz pe abdomen n timpul
reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu dou kg i se crete treptat pn la 7
- 8 kg. Exist cazuri n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune
rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreuti la pacienii obstructivi
deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz diafragmul
n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York recomand
posturarea n Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat ca
atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este
i antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de
calibru i lungime variabil.
Exist multe tipuri de instalaii pentru antrenament respirator i tonifierea
muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament la
tineri pentru a le stimula interesul putnd reprezenta i element de competiie ntre
pacieni.
Un antrenament abdomino-diafragmatic dureaz 5-10 minute de 3x/zi.
6.5.4. REEDUCAREA RESPIRAIEI HEMIDIAFRAGMATICE.
Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm care dintr-o cauz pleural,
pulmonar, viscero-abdominal sau frenic i reduce mult amplianele respiratorii.
postura este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal
heterolateral" nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul
106
107
110
BIBLIOGRAFIE SELECTIV.
Baciu C., - (1981) - Kinetoterapia pre-i postoperatorie. - Bucureti, Editura Sport
- Turism.
Bailliere Tindal (1990) - Respiratority medicine, Ed. by R.A.L. Brevis, G. J.
Gibson, D.M. Gedees. Bungay. Suffolk
Barthe J. (2001) Recommandations des Journes internationales de
kinsithrapie respiratoire instrumentale. Cah. Kinesith. 2001; fasc. 209-210; nr.
3-4: 11 25. Paris. Masson.
Boysen P. H. (1980) Pulmonary resection and postoperative pulmonary
function chest.
Cofton J. & Douglas A. (1975) Respiratory diseaes. Second edition. Blackwell
Scientific Publication.
Coman C. (1979) Tehnici de chirurgie toracic. Editura Medical. Bucureti.
Coman C. i colab. (1977) Contribuii la tehnica, indicaiile i valoarea
decorticrii pulmonare. Revista Pneumoftiziologia No. 4
Coman C. i colab. (1977) Contribuii la tratamentul pneumotoraxului
spontan generat de emfizem. Chirurgia. Bucureti.
Delplanque D., Antonello M. et coll. (2001) De l'valuation en kinsithrapie
respiratoire au bilan-diagnostic kinsithrapique. Kinsithr. Scient. 417. (3 50)
Diane M., Novy & David V. Nelson, David J. Francisc (1995) Perspectives of
Chronic Pain; An Evoluative Comparison of Restrictive and Comprehensive
Models. Psychological Bulletin vol.118. No.2 (238 247).
Dizain A.M. Plas-Bourney M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases
practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson Paris.
Drgan I., - (1981) - Cultura fizic medical. - Bucureti, Editura Sport - Turism.
Drgan I., & colab., - (1982) - Medicina sportiv. - Bucureti, Editura Sport
Turism.
Dumitru D., - (1981) - Ghid de reeducare funcional. - Bucureti, Editura Sport Turism.
Dunn David C., Rawlinson N. - (1995) Chirurgie diagnostic i tratament.
Ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical. Bucureti, Editura Medical.
Dureuil B. et coll. (1992) Evaluation du risque respiratoire. Actualit en
Kinsithrapie de reanimation. Paris. Arnette (23 31).
Duu . i Jienescu Zoica (1984) Ghid de investigaii funcionale respiratorii.
Editura Medical. Bucureti.
Gherasim L. - (1995) Medicin intern, Bolile aparatului respirator. Vol. I.
Editura Medical. Bucureti.
111
Green Robert A. & Johnson Robert F. (1974) Diseas of the pleura. Text-book
of pulmonary diseases by Gerald L. Baum. Little. Brown and Company Boston.
Hulic I. (1996) - Fiziologie uman. Editura Medical. Bucureti.
Hirota A. & Hirai H. (1990) Effects of relaxation response or arousal
response oriented training on psychopsyological responses during fear imagery.
Japanese Psychological Research vol. 32(1)
Ifrim, M; Niculescu, Gh. (1988) - Compediu de anatomie. Editura tiinific i
Enciclopedic. Bucureti.
Ionescu Adrian. (1994) - Gimnastic medical. Editura All. Bucureti.
Ionescu C. (1982) Bolile pleurei. Editura Junimea. Iai.
Ionescu N.A., Mazilu V., - (1971) - Exerciiul fizic n slujba sntii - Bucureti,
Editura Stadion.
Johansson J., Crustedt T., Robertson B. (1994) - The protein of the surfactant
system. European Respiratory Journal.
Juan Rosai (1981) Ackermans Surgical Pathology. Sixth edition. Volume one.
The C. V. Mosby Company. London (230 239).
Le Brigand H. - (1973) Chirurgie du pneumothorax spontan. Chirurgie des
emphysmes pulmonaires. Nouveau trait de technique chirurgicale. T. III.
Masson & Cie dit. Paris.
Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F., - (1996) - Boli psihosomatice n
practica medical - Bucureti, Editura Medical.
Moldovan T. (1993) - Semiologie clinic medical. Editura Medical. Bucureti.
Obracu C., - (1986) - Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii
fizice. Bucureti, Editura Medical.
Papilian, Victor. (1992) - Anatomia omului ( vol. 2). Bucureti. Editura
Medical.
Sbenghe T. (1999) - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Editura
Medical. Bucureti.
Sbenghe, T. (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura
Medical. Bucureti.
Sbenghe, T. (1987) - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare.
Editura Medical. Bucureti.
Schmid, O. (1974) - Indicaiile i contraindicaiile kinetoterapiei n afeciunile
bronhopulmonare (trad), Zeitach fur Augewandte Bader und klima.
dic L. - ( 1982) - Kintoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static
vertebral. - Bucureti, Editura Medical.
Tache S. (1996) - Fiziologia aparatului respirator. Editura Dacia. Cluj
Napoca.
Teodorescu Exacu. (1976) - Explorarea profilactic. Bucureti, Editura
Medical.
Ulmeanu C. Fl., - (1965) - Medicina culturii fizice. - Bucureti, Editura Medical.
112
Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J., Petersdorf R. G., Martin J. B., Fauci
A. S. & Root R. K. (1991) Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol.I.
McGraw-Hill. Inc. New-York.
113