Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ORGANELE DE SIM
CONFIGURAIE EXTERN I STRUCTUR
2
3
Autorii
4
TEHNOREDACTARE:
CARMEN CRISTESCU
PETRE VICTOR CRISTESCU
5
CUPRINS
CAP. V. DIENCEFALUL
Diencefalul 131
Generaliti 131
Alctuire, limite, raporturi 131
Ventriculul III 135
Talamusul 138
Configuraia extern i raporturile talamusului 138
Structura talamusului 139
Clasificarea anatomic i funcional a nucleilor talamici 141
Hipotalamusul 143
Regiunile hipotalamice 143
Nucleii hipotalamici 144
Epitalamusul 145
Subtalamusul 149
BIBLIOGRAFIE 309
8
CAPITOLUL I
9
NERVOS
A. GENERALITI
Studierea sistemului nervos poate fi abordat din mai multe puncte de vedere: anatomic,
funcional, histologic i descriptiv.
1. Embriologic i anatomic
Clasic, din punct de vedere embriologic i anatomic, sistemul nervos este alctuit din
dou componente:
-sistemul nervos central, reprezentat, din punct de vedere embriologic, din
derivatele tubului neural.
-sistemul nervos periferic., reprezentat de derivate ale crestelor neurale.
Populaiile celulare ale tubului neural sunt reprezentate de neuroblati, ce vor da natere
formaiunilor de substan cenuie i spongioblati, din care deriv cea mai mare parte a celulele
gliale centrale (fig. I. 1).
Structura populaiilor celulare ale crestelor neurale este mai eterogen, alturi de
neuroblati i spongioblati existnd i celule de origine neuroectomezenchimal (fig. I. 2).
FIG. I. 1.
10
FIG. I. 2.
11
FIG. I. 3.
12
13
Anatomic, sistemul nervos periferic este reprezentat de nervii cranieni (III- XII), nervii
spinali, lanurile simpatice paravertebrale, plexurile nervoase prevertebrale, hilare (din hilul
viscerelor parenchimatoase) i cele parietale (din pereii viscerelor cavitare).
Embriologic, sistemul nervos periferic se formeaz din mase celulare migrate din crestele
neurale.
2. Funcional
Funcional, sistemul nervos se mparte n sistem nervos somatic sau de relaie, care
asigur recepia senzitivo-senzorial i activitatea motorie somatic, coordonnd adaptarea
organismului la mediu ambiant i sistemul nervos vegetativ (clasic "autonom"), ce include
acele pri ale sistemului nervos care regleaz activitatea viscerelor, contribuind alturi de
sistemul endocrin i paracrin (ce constituie mpreun cel de-al III-lea sistem efector) la
meninerea homeostaziei.
Att sistemul nervos somatic ct i cel vegetativ sunt submprite n component
central i component periferic
Referitor la sistemul nervos vegetativ, autorii moderni tind s modifice sensul
conceptului de " autonom", n sensul deplasrii acestei denumiri spre neuronul periferic,
ganglionar. Mai mult, unii autori consider c termenul de "autonom" ar corespunde funcional
doar neuronilor ganglionari parasimpatici.
FIG. I. 4
15
Componenta central efectorie parasimpatic are dou segmente: unul cranial i unul
medular, sacrat.
Componenta cranial este reprezentat de nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul
cerebral, la care unii autori adaug i nucleii supraoptici i paraventriculari hipotalamici, ai cror
neuroni (considerai neuroni preganglionari) i trimit axonii la neurohipofiz, ale crei celule
sunt considerate neuroni ganglionari modificai.
Componenta central efectorie parasimpatic sacral este situat la nivel S2-S4, ntr-o
poziie medial fa de componenta central efeectorie simpatic.
Sistemul parasimpatic se caracterizeaz prin existena unor fibre preganglionare lungi, cu
puine ramificaii colaterale, care fac sinaps cu puini neuroni ganglionari. Datorit acestor
particulariti structurale fectele stimulrii parasimpatice sunt limitate la o zon redus.
Mediatorul chimic eliberat n sinapsa ganglionar (att pentru parasimpatic ct i pentru
simpatic) este acetilcolina, ce acioneaz asupra unui receptor nicotinic (fig.I. 4).
Fibrele nervoase postganglionare sunt scurte.
Mediatorul chimic eliberat n sinapsa efectorie este tot acetilcolina, ce acioneaz asupra
unui receptor colinergic.
3. Histologic
Sistemul nervos este alctuit din celulele tip, neuronii, nevroglie (ansamblu de celule de
susinere, fibre i substan intercelular), foarte puin esut conjunctiv, mai bine reprezentat la
nivelul sistemului nervos periferic, i o bogat reea vascular sangvin.
Densitatea mare a reelei vasculare se datoreaz consumului mare de oxigen. Consumul
de oxigen este cu att mai mare cu ct zona este mai activ i celulele nervoase cu un grad mai
nalt de specializare. Astfel, emisferele cerebrale, care reprezint aproximativ 2 % din greutatea
corporal, consum 20 % din oxigenul primit de organism.
Schimburile metabolice ale neuronilor cu sngele i L.C.R. sunt controlate de eficiente
bariere protectoare: hemato-encefalic i hemato-L.C.R., la edificarea crora particip celulele
gliale.
Existena acestor bariere mpiedic extravazarea proteinelor plasmatice, fcnd inutil
existena unor vase limfatice.
Particularitile structurale i funcionale ale neuronilor i celulelor gliale constituie
obiectul altor materii. n acest capitol am considerat util prezentarea lor succint,
indispensabil nelegerii organizrii funcionale a sistemului nervos.
Neuronul, celula tip a esutului nervos, este o celul excitabil electric, specializat pentru recepia,
integrarea, transmiterea i procesarea informaiei, inclusiv stocarea i destocarea ei.
Prezint corp celular i una sau mai multe prelungiri, ce conduc influxul nervos centripet (dendrite) sau
centrifug ( axonul ).
17
Prelungirile neuronale asigur legtura cu receptorii, stabilesc o serie de contacte cu ali neuroni, edificnd
reele neuronale funcionale de complexitate variabil i realizeaz conectarea cu efectorul.
Jonciunile ntre neuroni sau ntre neuroni i efectori se fac prin contiguitate, la nivelul sinapselor.
Sinapsa este o unitate morfo-funcional complex alctuit din component presinaptic, fanta sinaptic i
component postsinaptic (fig. I. 5).
Structural, dup apartenena componentelor ce intr n structura lor, sinapsele pot fi:
- axo-dendritice
- axo-axonale
- axo-somatice
- dendro-dendritice
- somato-somatice.
Funcional, dup modul de transmitere al informaiei, sinapsele pot fi:
- electrice (efaptice), jonciuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirecional al
ionilor, asigurnd cuplajul electric ntre neuronii implicai. Practic, transmisia impulsului
nervos al componentei presinaptice spre componenta postsinaptic se realizeaz direct, fr
intervenia unui mediator.
- chimice, n care transmisia informaiei se realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici
care acioneaz n sens facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei
postsinaptice.
n sinapsele chimice, componentele pre i postsinaptic sunt regiuni specializate ale membranelor celulare
ce alctuiesc sinapsele. ntre cele dou componente se gsete fanta sinaptic, un spaiul de aproximativ 400 de A
n care sunt eliberate moleculele de mediator chimic.
Membranele celulare sunt prevzute cu canale ionice pentru Na, K, Cl, Ca i Mg.
Diversitatea marcat a caracteristicilor input-output a neuronilor se explic prin variaiile individuale n
combinarea tipurilor de canale, ce difer n ceea ce privete selectivitatea, cinetica activrii i sensibilitatea electric.
Componenta presinaptic este reprezentat de butonul sinaptic al axonului ( sau al unei celule gliale ), la
nivelul cruia, sub influena modificrilor fizico-chimice locale, se elibereaz coninutul veziculelor de mediator.
La nivelul componentei presinaptice, exist o densitate mai mare a canalelor de calciu.
Studierea rolului acestor canale a dus la separarea mecanismelor ionice responsabile de apariia
potenialului de aciune, dependente pompa sodiu-potasiu, de mecanismele responsabile de eliberarea
neurotransmitorilor, dependente de canalele de sodiu. Influxul ionilor de calciu este esenial pentru cuplarea
potenialului de aciune cu eliberarea neurotransmitorilor. Astfel:
- scderea concentraiei extracelulare a calciului ionizat duce la scderea i, n final, chiar
blocarea transmisiei sinaptice
- chiar n prezena unor canale de sodiu i potasiu blocate prin neurotoxine, influxul de calciu
produce un potenial secretor, ce poart numele de potenial de aciune regenerativ calciu-
dependent.
Canalele de calciu sunt o verig esenial n transducerea depolarizrii ntr-o activitate nonelectric
controlat de excitaie, deoarece .ionii de calciu nu sunt simplii crui de sarcini electrice, ci sunt mesageri
intracelulari, capabili de activarea multor funcii celulare. Lipsa sau blocarea canalelor de calciu face ca sistemul
nervos s fie lipsit de output.
Capacitatea plastic a sinapselor chimice se datoreaz faptului c exist un dublu control al canalelor de
calciu, datorat unor factori:
- intrinseci, reprezentai de variaii ale potenialului de membran
- extrinseci, reprezentai de inputul sinaptic al altor neuroni, ce determin facilitare sau inhibare
sinaptic, sau de ali ioni, ca de exemplu Mg, care acioneaz competitiv cu Ca.
Aceti factori pot determina modificarea influxului de ioni de calciu sau acumularea calciului n
terminaiile presinaptice.
Canalele de calciu sunt situate n apropierea situsurilor active , n care veziculele de neurotransmitor
fuzioneaz cu axolema. Se pare c ionii de calciu acioneaz legai de calmodulin.
Odat deschise canalele de calciu, influxul de calciu determin eliberarea neurotransmitorului n cuante.
Nivelul influxului de calciu este direct proporional cu numrul de cuante eliberate.
Fiecare cuant genereaz o unitate elementar de potenial de mrime fix, numit potenial sinaptic
miniatural.
Potenialul sinaptic este reprezentat de un numr variat de poteniale miniaturale.
FIG. I. 5
18
19
Conceptul clasic al neuronului monotip, care elibereaz n sinaps un singur tip de mediator chimic, a fost
astzi abandonat, cunoscndu-se faptul c fiecare neuron elibereaz o serie de substane, dintre care:
- mediatorii principali, responsabili de efectul pe componenta postsinaptic,
- mediatori auxiliari, care au rol adjuvant pe lng mediatorii principali sau care intervin n reglarea
activitii complexe a sinapsei.
Mediatorii chimici eliberai n sinaps poart numele generic de neurotransmitori dar, funcional, ei se
clasific n:
- neurotransmitor, molecul nepeptidic sintetizat, stocat i eliberat de componenta presinaptic
i care este capabil s produc efecte selective asupra receptorilor membranei postsinaptice. Aceste
efecte sunt reprezentate de potenial de aciune, dac substana este cuantificat n secvene rapide, sau
de variaii ale gradului de depolarizare, dac substana este cuantificat n secvene lente.
Neurotransmitorii beneficiaz de sisteme enzimatice de inactivare la nivelul fantei sinaptice.
Reprezint mediatorii principali ai sinapselor i sunt mesageri de ordinul I.
- neuromodulator, molecul peptidic capabil de a aciona asupra unei celule nervoase dar care nu
este secretat dup un mecanism sinaptic clasic. n general, aciunea lor sinaptic este indirect,
aparinnd grupei mediatorilor auxiliari.
- neuromediator, substan aparinnd grupei mediatorilor auxiliari, a crei aciune sinaptic const n
amplificarea sau diminuarea rspunsului receptorilor membranei postsinaptice la aciunea
neurotransmitorului. Din aceast categorie fac parte AMPc i GMPc.
- neurohormon, substan secretat de neuroni hipotalamici modificai secretor i care acioneaz la
distan, dup un mecanism de tip hormonal.
- controleaz mediul electrolitic al neuronilor (compoziia lichidului interstiial) prin reglarea compoziia
ionice a L.C.R., influennd astfel astfel activitatea neuronal.
- prin teaca de mielin, ce constituie un izolator electric, intervine n transmisia neuronal.
- controleaz activitatea sinaptic, prin coninutul mare de colinesteraz nespecific
- asigur ghidarea creterii neuritice n procesul de stabilire a conexiunilor n ontogenez i asigur
procesul de regenerare a fibrelor nervoase dup leziuni, n sistemul nervos periferic.
Celulele de susinere din structura segmentelor periferice ale analizatorilor aparin tot acestei clase de
celule, fiind celule gliale modificate.
4. Descriptiv
Substana cenuie
Este alctuit din corpii neuronali mpreun cu poriunea iniial i poriunea terminal a
prelungirilor neuronale, slab mielinizate, i celulele gliale ale substanei cenuii.
Substana cenuie reprezint regiunea sinaptic a sistemului nervos.
n sistemul nervos central, substana cenuie alctuiete nuclei i cortexuri, asigurnd
funcia segmentar (reflex) i suprasegmentar (de coordonare), iar n sistemul nervos periferic
este reprezentat de ganglioni.
Substana alb
Este alctuit din prelungirile neuronale, bine mielinizate, i celule gliale. Din punct de
vedere funcional, este zona de transmisie neuronal, ce conecteaz dou zone de substan
cenuie.
n sistemul nervos periferic alctuiete nervii i fibrele interganglionare.
n sistemul nervos central, dup localizare, funcie, aspect pe pies sau pe seciune,
substana alb formeaz:
- funicule sau cordoane medulare, ansamblu de fibre de proiecie i de asociaie
limitate de anurile medulare
- fascicule, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre
nervoase, de regul fibre de proiecie ascendente sau de asociaie
- tracturi, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre de
proiecie descendente
- lemniscuri, termen utilizat pentru desemnarea unui vast mnunchi individualizat de
fibre de proiecie ascendente
- comisuri, termen utilizat pentru desemnarea unor formaiuni alctuite din fibre
nervoase ce asigur conectarea structurilor echivalente, situate de o parte i de alta a
liniei mediane
- strii, termen ce definete un mic fascicol de fibre cu traiect superficial
- tenii, termen ce definete o band de substan alb, alctuit din nevroglie, ce
servete la inserarea pnzei coroide a unui ventricul.
- bandelete
- radiaii, termen ce definete un mnunchii de fibre nervoase, cu aceeai funcie, dar
care nu formeaz un fascicol unitar, de fibre paralele. De la origine, fibrele se
rspndesc, urmnd un traseu mai mult sau mai puin complicat.
- pedunculi, ansamblu de fibre de proiecie ce asigur legtura aparent dintre dou
segmente ale S.N.C.
- capsule, termen utilizat pentru descrierea aspectului pe seciune al substanei albe la
nivelul nucleilor bazali sau n jurul unor ali nuclei.
- brae, termen utilizat pentru descrierea segmentelor capsulei albe interne
21
esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul
vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce
poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:
- duramater
- arahnoid
- pia mater
Planul care trece prin gaura occipital mare reprezint limita dintre meningele cerebrale
i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinal se continu cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale, fr o limit net de
demarcaie.
CAPITOLUL II
23
MDUVA SPINRII
A. LOCALIZARE
B. RELAII TOPOGRAFICE
FIG. II. 1
24
FIG. II. 2
25
FIG. II. 3
26
ANATOMIE APLICAT
Absena congenital sau amputarea unui membru duce la absena sau tergerea, prin degenerare retrograd,
a intumescenei de partea respectiv.
Degenerarea retrograd dup amputaii este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor
neuronilor din reeaua funcional implicat, pn la neuronii corticali. Durata acestui proces este variabil i este
influenat de factori exogeni i endogeni. Tulburri ale acestui proces explic existena durerilor n " membrul
fantom "la unii pacieni amputai.
D. 1. NOIUNI GENERALE
Mduva spinrii este alctuit din substan alb i substan cenuie( fig. II 3).
Substana alb este dispus la periferie sub form de cordoane sau funicule, astfel:
- funiculul anterior se gsete ntre fisura median ventral, cornul anterior i rdcina
anterioar a nervului spinal;
- funiculul lateral se gsete ntre cornul anterior i rdcina anterioar a nervului spinal,
respectiv cornul posterior i rdcina posterioar a nervului spinal;
- funiculul posterior se gsete ntre cornul posterior i rdcina posterioar, respectiv
septul median posterior.
Substana cenuie este situat n centru i, pe seciune transversal, are form de fluture
sau litera H, fiind alctuite din:
- coarnele anteriare
- coarnele posterioare
- zona intermediar, centrat de canalul ependimar (canal central). ntre C8-L2,
zona lateral prezint o expansiune lateral triunghiular ce poart numele de corn
lateral.
Poriunea mijlocie a zonei intermediare poart numele de comisur cenuie i este
alctuit din:
- substana cenuie central (periependimar), situat n jurul canalului ependimar
- comisura cenuie anterioar sau preependimar, situat anterior de canalul
ependimar
- comisura cenuie posterioar sau retroependimar, situat posterior de canalul
ependimar.
Pe seciune transversal, aspectul mduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):
28
n funiculul lateral, printre fibrele substanei albe dintre cornul lateral i cornul posterior
se gsesc diseminai neuroni ce aparin formaiei reticulate medulare.
FIG. II. 5
Organizarea substanei cenuii poate fi privit din dou puncte de vedere: fie al nucleilor
medulari, fie al laminaiei Rexed..
Laminaia Rexed se refer la divizarea substanei cenuii pe criterii citoarhitectonice n
10 lame aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepia lamei X
care corespunde substanei cenuii centrale (fig. II 5).
Lama I Rexed
Este alctuit din neuroni mici, implicai n transmiterea sensibilitii termice i
nociceptive. Primesc aferene de la fibrele cele mai subiri ale rdcinii posterioare (situate
lateral) i de la neuronii lamei II.
Lama II Rexed
Neuronii si, ca i ai lamei I, sunt implicai n mecanismele ce asigur transmiterea
durerii.
33
FIG. II. 6
34
Primesc ca aferene fibre subiri i groase din rdcina posterioar i fibre de la centrii
supramedulari. Axonii lor se termin de regul n lamele II ale altor segmente medulare, dar
frecvent fac sinaps i cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu).
Unii neuroni din lama II utilizeaz ca neurotransmitor enkefalina, un opioid endogen.
Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaiile sinaptice ale fibrelor aferente
nociceptive ce utilizeaz ca neurotransmitor substana P (mediatorul chimic al transmiterii
dererii). Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiia presinaptic a
transmisiei informaiilor nociceptive. Aceste conexiuni asigur baza anatomic a analgeziei
opioid induse.
La rndul lor, aceti neuroni din lama II sunt stimulai de ctre colaterale de la fibrele
cele mai groase din rdcina posterioar i de fibre descendente de nucleul magnus al
rafeului , ce utilizeaz ca neurotransmitor 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina).
Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactil epicritic, au viteza de conducere mult mai
mare, iar impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permind
filtrarea selectiv sau chiar blocarea pasajului informaiei nociceptive n sinapsa din lama I (fig.
II 6 b).
Colateralele de la fibrele groase din rdcina posterioar constituie substratul calmrii
durerii prin masarea zonei dureroase.
Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmrii unei dureri
insuportabile prin stimularea substanei cenuii centrale (aciune medicamentoas).
La nivelul lamei I se formeaz structuri ce poart numele de glomeruli sinaptici,
protejai de celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alctuii din:
- aferena senzitiv nociceptiv
- n 2 nociceptiv din lama I
- aferenele presinaptice din lama II
- interneuroni.
Lamele Rexed III-VI reprezint regiunea cea mai ntins a cornului posterior i conine
neuroni de diverse mrimi, care primesc n principal ca aferene fibrele mijlocii i groase ale
rdcinii posterioare (de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). n plus,
primesc fibre de control corticale pe calea tractului corticospinal lateral.
Parte din axonii lor trec n funiculul anterior i funiculul lateral, formnd fascicule
ascendente.
ZONA INTERMEDIAR
Reprezint bara transversal situat ntre cornul posterior i cornul anterior. Zona
intermediar corespunde lamelor Rexed VII i X.
Lama X Rexed este zona central mic ce cuprinde comisurile cenuii pre i
retroependimare, cu nucleii comisurali.
Lama VII este situat lateral de lama X i conine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):
- nucleul toracic Stilling Clarke
- nucleul intermedio-medial
- nucleul intermedio-lateral
35
FIG. II 7. a.
36
n afar de coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizat de existena unui mare
numr de interneuroni.
Are o dispoziie transversal, n prelungirea lamei X, cu excepia regiunilor
intumescenelor (fig. II 6 a,b). La nivelul intumescenelor, lama VII se prelungete n cornul
anterior, asigurnd interneuronii grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII conine
doar interneuronii grupului nuclear medial).
Componenta simpatic
FIG. II 7. b.
38
La acest nivel se afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului i gtului,
precum i originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari, n ganglionii
simpatici paravertebrali cervicali.
b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel se
afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci
toracali (cordul primete inervaie simparic att din a. ct i din b., din segmentele T1-T5).
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii simpatici
paravertebrali toracali
c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12.
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz, fr s fac sinaps, ganglionii
simpatici paravertebrali, toracali, formnd:
- nervul splanhnic mare (T5-T9)
- nervul splanhnic mic (T10-T11)
- nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).
Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinaps cu neuronii ganglionari, n
ganglionii plexului celiac.
d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz fr sinaps ganglionii
simpatici paravertebrali lombari, alctuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinaps cu neuronii
ganglionari n ganglionii plexului hipogastric.
Componenta parasimpatic
Are o poziie mai medial dect coloana simpatic eferent, deci nu proemin la
suprafaa substanei cenuii (fig. 7 b.).
Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rdcinii anterioare a nervilor
spinali S2-S4 i apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formnd nervii erigeni, ce fac
sinaps cu neuronii ganglionari din ganglionii previscerali i din plexurile parietale.
Componenta vegetativ medular lombo-sacral controleaz defecaia, miciunea, erecia,
ejacularea, parturiia.
FIG. II. 8.
40
O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferene colaterale
ale axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termin pe neuronii alfa din
acelai segment sau din segmente medulare diferite, avnd rol inhibitor (ansa alfa).
Interneuronii din lama VIII primesc aferene n special de la cile descendente din
funiculul anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial i reticulospinal anterior).
Axonii lor se termin pe neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formeaz i fibre comisurale
ce se termin pe neuronii grupului medial contralateral, coordonnd activitatea motorie a
muchilor trunchiului.
Neuronii somatomotori din lama IX alctuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8)
:
1. Grupul medial. Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i este submprit n
doi nuclei:
- ventro-medial - pentru musculatura antrolateral a trunchiului (axonii iau calea
ramurii ventrale a nervului spinal)
- dorso-lateral - pentru muchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsale
a nervului spinal)
2. Grupul central.. Prezint doi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5
(nucleul nervului frenic), pentru muchiul diafragm i unul inferior, la nivelul mielomerelor S2-
S4, pentru muchii diafragmelor pelvin i urogenital (prin intermediul nervului ruinos).
Corespunztor ca poziie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se gsete
nucleul spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alctuiesc rdcina
spinal a nervului accesor, ale crei fibre formeaz ramura extern, ce inerveaz muchii
sternocleidomastoidian i trapez.
E. 1. VASCULARIZAIA ARTERIAL
Mduva spinrii are urmtoarele surse arteriale: artera spinal anterioar, arterele spinale
posterioare i arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare i posterioare).
1. Arterele segmentare
n regiunea cervical provin din artera vertebral, artera cervical ascendent i artera
cervical profund. n regiunea toracal provin din arterele intercostale posterioare, n regiunea
lombar, din arterele lombare, iar n regiunea sacral, din arterele sacrale laterale i medie.
Toate aceste artere dau cte o ramur spinal, ce ptrunde n canalul vertebral prin
orificiul intervertebral.
41
FIG. II. 9
42
E. 2 DRENAJUL VENOS
n pia mater se formeaz o reea venoas care dreneaz n ase canale dispuse astfel: unul
la nivelul fisurii mediane ventrale, unul la nivelul anului median dorsal, patru laterale, cte
dou de fiecare parte, dorsal de cele dou rdcini ale nervului spinal (fig. II 9).
Aceste canale venoase comunic superior cu venele cerebrale i cu sinusurile venoase ale
durei mater, iar transversal cu plexul venos vertebral i prin acesta cu venele segmentare.
Legtura ntre plexul venos peridural i venele lombare reprezint o cale de anastomoz
cavo-cav.
43
FIG. II. 10
44
F. NERVII SPINALI
Rdcina anterioar are origine aparent la nivelul anului colateral anterior (fig. II
10).
Este alctuit din aproximativ 115000 de fibre somatice i vegetative preganglionare
simpatice i parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa,
beta, gama) i vegetativi (din coloana intermedio-lateral).
ANATOMIE APLICAT
1 Leziuni radiculare
Secionarea rdcinilor dorsale ale nervilor spinali afecteaz toate tipurile de aferenele medulare i se
nsoete de tulburri de sensibilitate ipsilaterale i abolirea reflexelor, n teritoriile nervilor afectai, prin lezarea
componentei aferente a arcului reflex medular.
Tulburrile de sensibilitate sunt evidente doar n cazul lezrii mai multor rdcini posterioare deoarece
dermatoamele Head sunt deservite de dou rdcini.
n cazul secionrii unei singure rdcini tulburrile de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul de
overlaping.
Contracia voluntar a muchilor nu este afectat, calea motorie fiind intact.
Consecutiv secionrii rdcinilor posterioare, se produce degenerarea:
- neuronilor medulari ( n special din lamele I-VI i selectiv din lamele VII i VIII),
- cordoanelor posterioare
- neuronilor din nucleii gracil i cuneat din bulb.
Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rdcina posterioar produc cauzalgia, durere cu caracter de
arsur, ce apare n special n teritoriul nervilor cu component vegetativ important (trigemen, median, tibial)
Secionarea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unitilor motorii interesate
nsoit de amiotrofie i tulburri neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono i polisinaptice n
teritoriul motor afectat.
Sindromul cozii de cal, asemntor unei seciuni medulare totale inferioare, se caracterizeaz prin:
- tulburri motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie total cu hipotonie, areflexie
rotulian i achilian, amiotrofie) i al sfincterelor striate vezical i rectal
- tulburri senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare i al perineului (inclusiv al organelor
genitale externe)
- tulburri vegetative manifestate prin tulburri n funcia vezicii urinare, rectului i organelor genitale.
FIG. II. 11
48
Transmiterea potenialelor de aciune n fibrele nervoase poate fi blocat printr-o serie de mecanisme,
rezultnd diferite grade de anestezie / paralizie. Substanele chimice utilizate n anestezia local acioneaz prin
blocarea transportului ionilor prin membrana plasmatic.
Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variaz n funcie de diametrul fibrelor.
Primele fibre ce rspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniial, are loc blocarea
potenialelor de aciune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocat i n restul fibrelor
amielinice.
Conducerea n fibrele cu diametru mare (cu teac de mielin bine dezvoltat) este blocat doar de
concentraii mari de ageni anesteziani.
Consecine:
- la concentraii mici de anestezic se realizeaz blocarea transmiterii durerii (condus prin fibre de
diametru mic) n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contracia muscular (deservite de fibre
nervoase cu diametru mare, bine mielinizate) nu sunt afectate.
- la concentraii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalitilor senzitive i se instaleaz
paralizia muscular.
Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie dect fibrele nervoase groase. De aceea, n
hipoxia produs prin compresie, conducerea este blocat mai nti n fibrele groase. Apare astfel o disociaie
caracterizat prin perceperea durerii n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contractilitatea muscular sunt
abolite.
49
FIG. II. 12
50
Restabilirea funcionalitii nervilor periferici n urma unei leziuni este dependent de tipul injuriei.
a. n situaia n care s-a produs lezarea axonului i a tecii de mielin, distal de leziune se produce
degenerarea. Dac endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizeaz prin nmugurirea distal a
poriunii de axon situat proximal de leziune. Axonul crete de-a lungul tubului reprezentat de endonerv,
realizndu-se o recuperare complet.
b. Dac ntre cele dou poriuni ale axonului lezat (mpreun cu endonervul) exist un interval sau
decalaj de civa milimetri, refacerea este dificil i n general parial. ntre cele dou capete se formeaz o
cicatrice conjunctivo-glial (neurinom traumatic), ce determin senzaii neplcute de tipul paresteziilor sau a
durerilor n membrul fantom, necesitnd o intervenie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii i apoziia celor
dou extremiti ale fibrei.
Odat ce se realizeaz continuitatea axonului, mugurele axonal crete cu o rat de 2-5 mm/zi.
Dup conectarea cu organul int ncepe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanei
internodale, ceea ce duce la ncetinirea transmisiei).
Dac distana parcurs de regenerarea axonului este foarte mare, n timp se poate instala degenerarea
organului int, ceea ce mpiedic recuperarea integral a funcionalitii complexului fibr eferent - efector.
Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactil protopatic dect
pentru cele ce conduc sensibilitate dureroas i termic. Tardiv i incomplet, se regenereaz i fibrele ce conduc
sensibilitatea tactil epicritic.
G. MENINGELE SPINALE
G. 1. DURA MATER SPINAL, spre deosebire de dura mater cranian, este alctuit
dintr-un singur strat (vertebrele prezentnd periost propriu).
Dura mater spinal are structur conjunctiv, fiind alctuit din esut conjunctiv fibros,
cu multe fibre de colagen i foarte puine fibre elastice, slab vascularizat.
Fibrele de colagen sunt dispuse n reele suprapuse ce alctuiesc o mecanostructur
aproape inextensibil. Aceast organizare i confer rezisten crescut, dura mater avnd rol de
protecie mecanic.
Dura mater spinal alctuiete o tunic cilindric ce se ntinde de la planul orizontal ce
trece prin gaura occipital mare pn la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).
Superior ader la gaura occipital mare, unde continu cu stratul meningeal al durei
mater cerebrale, i la faa posterioar a corpurilor vertebrale C2-C3.
Pe toat lungimea este ntrit de tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal
posterior al coloanei corpurilor vertebrale.
Caudal de S2 formeaz mpreun cu filum terminale ligamentul coccigian ce se inser pe
faa posterioar a corpului vertebrei coccigiene 2.
n plan frontal trimite expansiuni ce formeaz teci durale rdcinilor nervilor spinali. La
nivelul gurilor intervertebrale teaca dural a trunchiului nervului spinal se continu cu
epinervul. n regiunea cervical, jonciunea dura mater-epinerv ader la periostul gurilor
intervertebrale (fig. II 12 a).
Aceast dispoziie determin scderea mobilitii durei mater i respectiv a mduvei n
sens vertical i orizontal, asigurnd protecia mduvei spinrii fa de ocuri.
Dura mater spinal este separat de periostul vertebral prin spaiul epidural ce conine
esut conjunctiv adipos areolar n care se afl componenta intern a plexului venos vertebral.
ntre dura mater i arahnoid se gsete un spaiu virtual, spaiul subdural ce conine o
lam fin de lichid.
51
ANATOMIE APLICAT
2. a. Rahianestezia reprezint anestezia nervilor rahidieni la ieirea lor din mduv prin introducerea
unui anestezic local n spaiul subarahnoidian. Metoda a fost imaginat de August Bier n 1899 i a fost introdus la
noi n ar de ctre Thoma Ionescu.
Principiul metodei
Substana anestezic introdus n spaiul subarahnoidian difuzeaz n LCR, venind n contact cu rdcinile
nervilor spinali. Se obine:
52
- analgezie, prin paralizia rdcinii posterioare, i totodat protecie mpotriva reflexelor neurovegetative
provocate de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din rdcina posterioar;
- relaxare muscular prin blocarea conducerii prin rdcina anterioar a nervului spinal;
- vasodilataie, oprirea sudoraiei n teritoriul cutanat respectiv (i ridicarea temperaturii prin aceste
mecanisme) prin anestezia fibrelor simpatice preganglionare; ramurile comunicante cenuii sunt de asemenea
blocate (efectul se datoreaz difuzrii anestezicului prin gurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o
lungime de aproximativ 2cm); anestezia rahidian joas (sub L2) nu provoac modificri circulatorii;
- paralizia parasimpaticului sacrat.
n cursul rahianesteziei fibrele simpatice sunt primele anesteziate, apoi urmeaz cele senzitive i de-abia n
final cele motorii (intervenia chirurgical ncepe n momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii).
Dac substana anesteziant folosit are densitatea mai mic dect a LCR-ului, imediat dup rahianestezie
bolnavul trebuie aezat n poziie Trendelenburg (cu capul uor inferior fa de membrele inferioare) pentru a
mpiedica difuzarea superioar a substanei anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator).
Rahianestezia este cu att mai ntins cu ct puncia se efectueaz la un nivel mai nalt. Pentru a evita
riscul paraliziei nervilor intercostali, limita superioar admis este procesul spinos T11, maxim T10.
n general, puncia se face:
- n spaiul 4 lombar pentru intervenii pe perineu i membru inferior;
- n spaiul 3 lombar pentru intervenii pe etajul abdominal inferior;
- n spaiul T12- L1 pentru intervenii pe etajul abdominal superior.
2. b. Anestezia peridural - const n introducerea unui anestezic local n spaiul epidural (ntins pn
la nivelul vertebrei S2).
Anestezia astfel obinut are o dispoziie topografic n centur i determin concomitent atonie muscular
(nu paralizie ca n anestezie).
Anestezicul introdus strbate teaca dural subire a nervului, acionnd asupra rdcinilor nervului spinal.
Tehnica anesteziei peridurale se bazeaz pe existena presiunii negative din spaiul epidural. Puncionarea
se realizeaz cu un ac lung, ataat unei seringi cu ser fiziologic. Dup ce acul a strabtut pielea, ntmpin
rezistena ligamentului interspinos i apoi a ligamentului galben.
Concomitent cu progresia acului se exercit o uoar presiune pe pistonul seringii. n timp ce acul strabate
ligamentul galben, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Cnd vrful ptrunde n spaiul peridural, n care
presiunea este negativ, injectarea se face cu uurin
Se verific dac pe ac nu se scurge LCR (semnific intrarea n spaiul subarahnoidian) i abia apoi se
adapteaz seringa cu anestezic.
Nivelele de puncie sunt:
- T7-T8 pentru etajul abdominal superior
- T11-T12 pentru etajul abdominal inferior
- L1 pentru perineu i membrele inferioare.
2. c. Anestezia epidural se realizeaz prin injectarea substanei anestezice la nivelul hiatusului sacral.
Se obine anestezia nervilor cozii de cal.
Tehnica este mult utilizat n intevenii pe perineu i asistarea naterii.
53
CAPITOLUL III
54
TRUNCHIUL CEREBRAL
A. GENERALITI
Trunchiul cerebral este adpostit n loja posterioar a endobazei, avnd faa antero-lateral
n raport cu clivusul prii bazilare a occipitalului i faa dorsal acoperit de cerebel.
Are direcie oblic i o lungime de aproximativ 7,5 cm.
Se ntinde ntre planul gurii occipitale mari, la nivelul creia se continu cu mduva
spinrii i gaura oval mare, delimitat ntre incizura cortului cerebelului i dorsum sellae, la
nivelul creia se continu cu diencefalul.
Cortul cerebelului este un sept transvers al durei mater cerebrale ce separ loja
posterioar de restul cutiei craniene, respectiv faa superioar a cerebelului de faa bazal a
emisferelor cerebrale (partea posterioar a lobului occipito-temporal).
La nivelul trunchiului cerebral se gsesc originile aparente ale ultimelor 10 perechi de
nervi cranieni.
Pe criterii embriologice i din punct de vedere descriptiv, trunchiul cerebral este mprit
n trei segmente bulb, puntea lui Varolio i mezencefal, ale cror limite sunt mai bine vizibile pe
faa ventral.
Structural, nu exist limite ntruct trunchiul cerebral reprezint o regiune de tranzit
pentru majoritatea cilor de proiecie, iar nuclei ai trunchiului se prelungesc n regiunile
nvecinate. Astfel, substana cenuie medular se continu la nivelul trunchiului cerebral prin
coloanele nucleilor echivaleni, iar unii nuclei proprii se prelungesc n regiunea subtalamic
(nucleul rou i substana neagr).
Funcional, trunchiul cerebral reprezint un centru erarhic superior mduvei deoarece, pe
lng funcia segmentar (funcia reflex), asigurat de nucleii echivaleni, are i funcie
suprasegmentar asigurat de plusul de substan cenuie, nucleii proprii i nucleii formaiei
reticulate (centrii supranucleari).
a. Etajul bulbar
Pe linia median se afl anul median ventral, continuarea fisurii mediene ventrale de
la nivel medular.
n partea inferioar, anul median ventral este ntrerupt de decusaia fibrelor ce vor
alctui tractul cortico-spinal lateral (piramidal ncruciat), iar superior, la nivelul intersectrii cu
anul bulbo-pontin, se lrgete formnd o depresiune triunghiular, cu vrful inferior, foseta
median (foramen caecum Vicq d'Azyr).
De o parte i de alta a anului median ventral se gsesc funiculele anterioare bulbare,
continuarea celor medulare, limitate lateral de anul lateral anterior (colateral anterior).
Cordoanele anterioare bulbare se lesc progresiv spre anul bulbo-pontin, formnd o
proeminen care poart numele de piramid bulbar. n profunzimea piramidei bulbare trec
fibrele tractului cortico-spinal, denumit din acest motiv i tract piramidal.
Lateral, ntre anul colateral anterior i anul colateral posterior, se gsete, de fiecare
parte, funiculul lateral bulbar.
n partea superioar a funiculului lateral se gsete o proeminen ovoidal, cu diametrul
vertical de 12-15 mm. i cel orizontal de 4-6 mm., numit oliva bulbar. Proeminena se
datoreaz nucleului olivar bulbar, nconjurat de fibrele tractului central al tegmentului, care
formeaz amiculum olivei.
Polul inferior al olivei este intersectat de striile olivare. Termenul de strie definete un
contingent mic de fibre nervoase cu traect superficial.
Striile olivare aparin sistemului fibrelor arcuate ale trunchiului cerebral fiind fibre
arcuate externe ventrale directe. Au originea n nucleul arcuat i se ndreapt, superficial, spre
pedunculul cerebelos inferior ipsilateral (fibre arcuo-cerebeloase).
Medial i lateral, oliva bulbar este limitat de dou anuri:
- anul preolivar, segmentul superior al anului lateral anterior,
- anul retroolivar, an scurt, al crui traiect nu depete inferior oliva.
La nivelul anului preolivar se afl originea aparent a nervului hipoglos (XII), prin
7-15 filete nervoase ce se reunesc ntr-un trunchi superior i unul inferior.
Dinspre superior spre inferior, la nivelul anului retroolivar se afl originile aparente
ale nervilor glosofaringian (IX), vag i accesor (IX). Originea aparent a nervului accesor este
reprezentat de rdcina bulbar a accesorului, care, datorit relaiilor strnse cu nervul vag, se
numete i "nervul accesor al vagului".
ntre anul retroolivar i anul lateral posterior trece fascicolul spinocerebelos ventral.
n partea superioar a bulbului, la intersecia anului bulbo-pontin cu proeminenele
cordoanelor bulbare i anurile verticale de pe faa sa ventral se delimiteaz urmtoarele fosete:
- foseta median, descris anterior.
- foseta medial, situat superior de piramida bulbar. La nivelul fosetei
mediale se afl originea aparent a nervului abducens (VI).
- foseta supraolivar, situat superior de oliva bulbar. La nivelul fosetei
supraolivare se afl originea aparent a nervului facial (VII), inclusiv componenta sa
vegetativ, nervul intermediar Wrisberg.
- foseta lateral, situat lateral de anul retroolivar. La nivelul fosetei laterale se
afl originea aparent a nervului acustico-vestibular (VIII), cu cele dou componente:
acustic i vestibular.
b. Etajul pontin
Pe linie median se gsete anul a. bazilare (format prin unirea celor dou artere
vertebrale).
Lateral de an se afl cte o proeminen ce poart numele de piramid pontin (n
profunzimea creia trec fibrele fasciculului cortico-spinal).
Mai lateral se afl originea aparent a nervului trigemen, prin dou rdcini:
- medial, mai mic, motorie
- lateral, voluminoas, senzitiv.
Originea aparent a nervului trigemen constituie limita ntre piramida pontin i braul
punii (PCM), care leag puntea de cerebel.
c. Etajul peduncular
a. Etajul bulbar
FIG. III. 2
60
Fosa romboid, aa cum sugereaz i numele ei, are form de romb, prezentnd un ax
vertical de aproxiamtiv 30mm i un ax orizontal de aproximativ 16-18mm.
Axul vertical este reprezentat de anul median al ventriculului IV, diferit de anul
median posterior al etajului bulbar (se afl n planuri diferite).
Axul orizontal corespunde anului bulbo-pontin de pe faa antero-lateral i mparte fosa
romboid ntr-un trigon bulbar, mai mic, cu vrful n jos, i un trigon pontin, mai mare, cu
vrful n sus.
De o parte i de alta a anului median al ventriculului IV se afl cte o proeminen
alungit, ce poart numele de eminen medial, n profunzimea creia se gsesc nuclei motori.
Eminena medial este limitat lateral de anul limitant, care separ formaiunile
motorii (derivate din placa bazal), situate medial de cele senzitive (derivate din placa alar),
situate lateral.
anul limitant se ntinde ntre dou mici depresiuni alie planeului foveea rostral,
situat superior, i foveea caudal, situat la baza trigonului vagului.
Trigonul bulbar
- superior (Bechterew)
- lateral (Deiters)
- inferior (Roller)
- medial (Schwalbe)
Aripa alb extern depete zona trigonului bulbar, prelungindu-se cranial n trigonul
pontin.
Astfel, nucleul vestibular superior corespunde trigonului pontin, nucleul vestibular
inferior corespunde trigonului bulbar, iar nucleii medial i lateral corespund att poriunii
bnulbare ct i poriunii pontine a ariei vestibulare.
Trigonul pontin
Numele coliculului provine de la faptul c, la acest nivel, fibrele nervului VII nconjur
n traiectul lor nucleul nervului VI, formnd genunchiul intern al facialului.
Superior, n profunzimea foveei rostralis se gsete nucleul motor al nervului trigemen
(nucleul masticator).
Superior i lateral de foveea rostralis se afl locus coeruleus, n profunzimea cruia se
afl nucleul omonim. Acest nucleu este foarte bogat n catecolamine, a cror autooxidare
genereaz substane din clasa melaninelor. Pigmentarea nucleului situat n profunzimea
locusului coeruleus determin culoarea cenuie a acestei regiuni (de unde i numele ei).
Inferior i lateral, la nivelul recesului lateral al ventriculului IV, se gsete o proeminen
ce poart numele de tubercul acustic, n profunzimea cruia se afl nucleul cohlear dorsal.
Aparent de la tuberculul acustic spre antul median, pornesc nite fibre ce proemin pe
planeu i poart numele de strii medulare ale ventriculului IV. n realitate, aceste fibre au
direcie invers, spre pedunculul cerebelos inferior, aparin sistemului fibrelor arcuate i sunt
fibre arcuate externe dorsale ncruciate.
Vechii anatomiti descriau complexul format de tuberculul acustic, striile medulare i
anul median sub numele de calamus scriptorius (pana de gsc).
ntre cei doi pedunculi cerebeloi superiori se gsete vlul medular superior care se
prelungete pn n segmentul inferior al anului cruciform prin frul vlului medular superior.
c. Etajul peduncular
Este reprezentat de tectumul mezencefalic sau lama cvadrigemina, alctuit din doi
coliculi superiori, mai voluminoi, i doi inferiori.
ntre cei patru coliculi exist dou anuri: unul vertical i unul orizontal, care n
amsamblu alctuiesc anul cruciform.
n segmentul superior al anului cruciform proemin glada epifiz, iar n segmentul
inferior se afl frul vlului medular superior.
Coliculul superior este legat de corpul geniculat lateral din metatalamus prin braul
coliculului superior.
Coliculul inferior este legat de corpul geniculat medial din metatalamus prin braul
coliculului inferior.
ntre cele dou brae ipsilaterale se afl anul interbrahial (continuarea componentei
transverse a anului cruciform)
Sub coliculul inferior se afl originea aparent a nervului trohlear IV, singurul nerv
cranian cu originea aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral i singurul care se
ncrucieaz. ncruciarea fibrelor nervilor trohleari are loc n vlul medular superior.
Dup ncruciare, nervul IV ocolete pedunculul cerebral, ajungnd pe faa antero-
lateral a trunchiului cerebral, superior de anul ponto-peduncular, ntre artera cerebeloas
superioar i artera cerebral posterioar.
- 5 recesuri
- 5 comunicri
- organe circumventriculare
FIG. III. 3.
63
- 3 orificii :
64
- 2 orificii laterale Luschka, orificii prin care ptrund vasele plexului coroid
- 1 orificiu median caudal Magendie.
e. Comunicrile ventriculului IV
FIG. III. 4.
65
D. 1. GENERALITI
Structural, trunchiul cerebral este alctuit din substan alb i substan cenuie.
Substana alb a trunchiului cerebral este reprezentat de fibre nervoase orizontale i
verticale. Fibrele orizontale sunt reprezentate de sistemul fibrelor arcuate i fibrele radiculare
ale nervilor cranieni iar fibrele nervoase verticale sunt reprezentate de fibrele de proiecie
ascendente i descendente i fibrele de asociaie ale trunchiului cerebral.
Atestnd nivelul ierarhic superior, substana cenuie a trunchiului cerebral este
reprezentat de nuclei echivaleni substanei cenuii medulare, care deservesc funcia reflex
(segmentar), i nuclei proprii, ce deservesc funcia suprasegmentar a trunchiului cerebral.
Organizarea structural a trunchiului cerebral difer de cea medular, deosebirile fiind
evidente n special la nivelul substanei cenuii, care este organiza n nuclei.
Clasic, modificrile structurale ale trunchiului cerebral se datoreaz (fig. III 4):
- existenei unui surplus de substan cenuie, ce alctuiete nucleii proprii ai
trunchiului
-. fragmentrii n nuclei a coloanelor de substan cenuie, situat n prelungirea celei
medulare, de ctre fascicule de substan alb
-. deplasrii coloanelor nucleare, consecin a formrii ventriculului IV.
Astfel:
- decusaia fibrelor corticospinale (decusaia motorie) mparte coloana cenuie
anterioar (placa bazal) n dou coloane longitudinale motorii:
- una situat ventral, n prelungirea capului cornului anterior medular
- una situat dorsal, n prelungirea bazei cornului anterior medular.
- decusaia lemniscal (decusaia senzitiv) mparte coloana cenuie posterioar
(placa alar) n dou coloane longitudinale senzitive:
- una situat ventral, echivalent capului cornului posterior medular
- una situat dorsal, echivalent bazei cornului posterior medular.
- ntre coloanele motorii i senzitive, ce prelungesc cornul medular anterior i cel
posterior, se gsesc coloanele vegetative parasimpatice, echivalente componentei
vegetative medulare.
- fibrele arcuate interne ale trunchiului fragmenteaz coloanele longitudinale de
substan cenuie n nuclei echivaleni de origine, respectiv terminali ai nervilor
cranieni.
- apariia cudurii pontine i, consecutiv, formarea ventricolului IV, al crui planeu
este reprezentat de fosa romboid, duce la deplasarea coloanelor nucleare formate:
- coloanele derivate din placa bazal rmn situate medial, de o parte i de
alta a anului median al ventricolului IV, n profunzimea eminenei mediale.
Nucleii coloanei motorii dorsale, ce prelungete baza cornului anterior
proemin la nivelul planeului ventriculului IV (trigonul hipoglosului,
coliculul facialului) iar cei ai coloanei motorii ventrale, ce prelungete capul
cornului anterior, rmn n profunzime.
- coloanele derivate din placa alar sunt situate lateral de anul limitant.
Nucleii coloanei senzitive ce prelungete baza cornului posterior proemin la
nivelul planeului ventriculului IV( trigonul vestibular, tuberculul acustic) iar
cei ai coloanei senzitive ce prelungete capul cornului posterior, rmn n
profunzime.
Teoriile moderne precizeaz faptul c individualizarea nucleilor echivaleni ai
trunchiului cerebral depinde de factori filo i ontogenetici. Apariia nucleilor echivaleni este
FIG. III. 5
67
68
- fibre eferente
1. fibre somatoeferente generale (somatomotorii), inerveaz muchii derivai din
mezodermul somitelor. Se gsesc n structura nervilor III, IV, VI, XII.
2. fibre visceroeferente speciale (branhiomotorii), inerveaz muchii derivai din
mezenchimul arcurilor branhiale. Se gsesc n structura nervilor V, VII, IX, X, XI.
3. fibre visceroeferente generale (parasimpatice preganglionare), care intr n structura
nervilor III, VII bis (intermediar Wrisberg), IX, X.
4. fibre eferente somatice speciale, descrise de autori moderni i care se gsesc n
structura nervului VIII (probabil i II) i sunt reprezentate de fibre de control ale recepiei.
- fibre aferente
1. fibre somatoaferente generale, care se gsesc n structura nervului V i conduc
sensibilitatea proprioceptiv i exteroceptiv ( termic, tactil, dureroas i de presiune ) de la
nivelul feei. Asemenea fibre se gsesc i n structura nervilor VII, IX, X i conduc sensibilitatea
exteroceptiv din zona Ramsay Hunt (situat la nivelul pavilionului urechii i de la nivelul
meatului acustic extern. Nervii VII, IX, X, nu au ns nuclei senzitivi exteroceptivi n trunchiul
cerebral, astfel nct aceste fibre fac sinaps cu deutoneuronul, tot n nucleul tractului spinal al
nervului V ( situat la nivelul bulbului ).
2. fibre somatoaferente speciale, care conduc sensibilitatea acustico-vestibular i se
gsesc n structura nervului VIII.
3. fibre visceroaferente generale (interoceptive), care conduc sensibilitatea visceral i
se gsesc n structura nervilor IX si X.
4. fibre visceroaferente speciale (gustative), care conduc sensibilitatea gustativ i se
gsesc n structura nervilor VII, IX, X.
69
FIG. III. 6.
Conin neuroni motori alfa i gama, interneuroni i celule aparinnd esutului glial.
Reprezint centrii refleci ai trunchiului cerebral.
Principalele aferene ale nucleilor somatomotori si branhiomotori din trunchiul cerebral
sunt reprezentate de aferenele corticale, ca de exemplu tractul corticonuclear. Tractul
corticonuclear conine n special fibre contralaterale ce se termin, n majoritatea cazurilor, pe
interneuronii nucleilor motori. Conine puine fibre ipsilaterale i puine fibre care se termin
direct pe neuronii motori ai acestor nuclei.
O parte a fibrelor tractului corticonuclear ajunge la nucleii formaiei reticulate din
trunchiul cerebral, unde fac staie, i apoi, prin eferenele formaiei reticulate, se ndreapt spre
nucleii motori ai trunchiului cerebral, spre cerebel si maduv. Prin intermediul formaiei
reticulate, este exercitat i controlul cerebelului i al nucleilor bazali asupra activitii neuronilor
motori.
Aferene ale nucleilor motori sunt reprezentate i de fibre ale fasciculelor de asociaie
din trunchiul cerebral, n special FLM i FLD, care asigur legtura dintre nucleii motori ce
acioneaz n sinergism sau legtura dintre nucleii motori i cei senzitivi.
Practic, activitatea neuronilor motori din structura nucleilor este controlat de reele
premotorii ce converg n nucleii paramediani ai formaiei reticulate a trunchiului cerebral.
Eferenele nucleilor motori se distribuie n teritoriul motor al nervilor cranieni, formnd
componenta motorie a acestor nervi.
1. NUCLEII SOMATOMOTORI
Este situat n bulb i proemin pe planeul ventriculului IV (la nivelul zonei mediale a
trigonului hipoglosului).
Are o lungime de aproximativ 2 cm, ajungnd pn n apropierea punii.
Prezint urmtoarele raporturi:
- medial, cu nucleul paramedian
- lateral, cu nucleul intercalat Staderini, care-l desparte de nucleul dorsal al nervului X
71
FIG. III. 7.
72
- ventral i cranial, cu nucleii complexul perihipoglosal, din care face parte i nucleul
prepositus hipoglosi.
Aferenele nucleului motor al nervului XII provin de la:
- scoara cerebral, fibre corticonucleare contralaterale
- hipotalamus, prin FLD
- formaia reticulat
- nucleul senzitiv al nervului V, fibre care asigur micrile reflexe ale limbii n
masticaie i deglutiie, ca rspuns la stimularea mucoasei linguale
- nucleul tractului solitar.
ANATOMIE APLICAT
Leziunile nucleului motor al nervului XII (de regul asociate leziunilor celorlali nuclei bulbari, n cadrul
sindromului bulbar) , produc urmtoarea simptomatologie:
- atrofie lingual ipsilateral
- fasciculaii ale mm limbii
- dizartrie cu dificultate n pronunia consoanelor linguale
- devierea vrfului limbii de partea leziunii, la proiecia anterioar a limbii
FIG. III. 8.
74
FIG. III. 9.
76
Nucleul motor al nervului III este conectat cu nucleul tractului mezencefalic al nervului
V, unde ajung informaiile proprioceptive de la muchii extrinseci ai globilor oculari, i cu
nucleii nervilor IV i VI.
Axonii neuronilor din nucleul motor al nervului III (24000 de fibre) se altur celor
parasimpatice preganglionare (cu originea n nucleul accesor) i alctuiesc nervul III.
Fibrele radiculare ale nervului III strbat FLD, tegmentul mezencefalic, medial sau
prin polul inferior al nucleului rou i extremitatea medial a substanei negre.
Originea aparent se afl n anul medial, de pe faa medial a pedunculului cerebral,
n fosa interpeduncular.
Aici, nervul se gsete ntre artera cerebeloas superioar i artera cerebral posterioar,
n spaiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare, fiind nconjurat de o teac a piei mater.
Trece peste marginea lateral a lamei patrulatere a osului sfenoid i marginea superioar
a stncii temporalului, venind n raport cu sinusul pietros superior.
Ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos, unde se mparte n dou ramuri:
superioar i inferioar. La acest nivel, are raporturi cu ramurile nervului oftalmic i nervul IV,
care se gsesc n dedublri ale peretelui lateral, dispui astfel n sens cranio-caudal:
- nervul IV
- ramura frontal a nervului oftalmic
- ramura lacrimal a nervului oftalmic
- ramura superioar a nervului III
- ramura nazociliar a nervului oftalmic
- ramura inferioar a nervului III.
Medial, are raporturi cu artera carotid intern. ntre peretele lateral al sinusului
cavernos i artera carotid intern, trece nervul VI (fig. 7. b)
Ramura maxilar a nervului V este situat inferior i lateral, ntr-o dedublare a durei
mater din loja medie a endobazei.
n dreptul fisurii orbitale superioare, nervul III ptrunde n orbit prin
compartimentul medial (inelul Zinn).
Teritoriul su motor este reprezentat de muchii: drept superior, drept medial, drept
inferior, oblic inferior i ridictor al pleoapei superioare.
Aplicaii
1. Micrile conjugate ale globilor oculari rspund legilor fiziologice Herring (influxurile nervoase sunt
transmise egal la ambii ochi) i Scherington (contracia unui muchi este simultan cu relaxarea antagonistului su).
Controlul micrilor coordonate se realizeaz de ctre centrii supranucleari din formaia reticulat
paramedian (centrul fiziologic perihipoglosal, nucleul paramedian pontin, nucleul comisural Darkschewitsch,
nucleii comisurii i nucleul interstiial Cajal) i se afl sub controlul:
- cortexului cerebral, ariile vizuale senzoriale 17, 18, 19 i aria vizual frontal motorie 8, prin fibre
cortico-reticulate i cortico-nucleare ipsi i contralaterale
77
2. Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologic) sunt
cel mai frecvent consecina unui accident vascular interesnd trunchiul cerebral i se manifest prin:
- devierea ochiului din poziia primar (devierea globului ocular n direcie opus micrii muchiului
paralizat)
- limitarea micrii globului ocular n direcia muchiului paralizat
- diplopie homonim sau heteronim (perceperea unei imagini dublate, la privirea n direcia de aciune a
muchiului afectat)
Aplicaii
Datorit migrrii spre ventral i lateral a nucleilor branhiomotori, fibrele radiculare ale
nervului VII descriu un arc convex dorsal, ce nconjoar nucleul nervului VI, formnd
genunchiul intern al nervului VII (fig. 7 a).
Apoi, fibrele se ndreapt ventro-lateral, strbat tegmentul pontin i fibrele transverse ale
punii, ajungnd la originea aparent, n sanul bulbo-pontin, foseta supraolivar.
De la acest nivel, nervul VII se ndreapt superior i lateral i, mpreun cu nervul VIII,
ptrunde n meatul acustic intern. Strbate meatul i ajunge n canalul facialului din stnca
temporalului, unde vine n raport cu urechea intern i urechea medie (vezi Cap. IX). Iese
din craniu prin orificiul stilomastoidian.
Teritoriul motor al nervului VII este reprezentat de muchii derivai din mezenchimul
arcului branhial II:
- muchii mimicii i muchiul platysma colli
- muchii intrinseci ai pavilionului urechii
- muchiul digastric (pntece posterior)
- muchiul stilohioidian
- muchiul scriei
Aplicaii
n paralizia facial de tip central (supranuclear), prin leziuni ale tractului cortico-nuclear de o parte, nu
este afectat etajul superior al feei (care primete i fibre contralaterale), paralizia existnd doar n jumtatea
inferioar (teritoriul trunchiului cervico-facial ) de aceeai parte. Paraliziile faciale de tip periferic pot fi nucleare
sau infranucleare.
n leziunile nucleare, apare paralizia facial nsoit de hemiplegie corporal altern(de partea opus
paraliziei faciale i a leziunii), prin afectarea concomitent a tractului corticospinal.
n leziunile infranucleare, cea mai frecvent fiind paralizia " frigore" (paralizia Bell), se produce doar
paralizia facial.
Nivelul leziunii se poate stabili cu ajutorul unor investigaii speciale:
- afectarea asociat a nerilor V, VI, VIII, sindrom de unghi ponto-cerebelos
- alterarea testului lcrimrii Schermer atest afectarea concomitent a n VII bis
- afectarea reflexelor muchiului stapedius i alterarea sensibilitii gustative, semnific afectarea nervului
VII inferior, n canalul facialului, sau imediat naintea desprinderii nervului coarda timpanului.
inerveaz muchii derivai din mezenchimul arcului branhial VI: muchii intrinseci ai
laringelui (muchii cricoaritenoidieni posterior i lateral, muchiul interaritenoidian, muchiul
vocal ).
Leziunile nucleului ambiguu produc tulburri ale deglutiiei i ale fonaiei.
Este situat n partea superioar a punii, dorsal de nucleul motor al nervului VII i
medial de nucleul tractului spinal al nervului V (fig. III 1, 5, 6, 11)
Fibrele parasimpatice preganglionare cu origine n nucleul lacrimo-muco-nazal iau calea
nervului VII bis, care are originea aparent n anul bulbo-pontin, ntre nrevul VII i nevul
VIII.
Din traiectul nervului facial prin stnca temporalului, se desprind ca nerv pietros mare,
care prsete stnca prin hiatusul nevului pietros mare.
Nervul pietros mare se unete cu nervul pietros profund, care aduce componenta
simpatic (originea fibrelor simpatice preganglionare se afl n centrul ciliospinal Budge C8-T2.
Sinapsa cu neuronii simpatici postganglionari se face n ganglionul simpatic cervical superior.
Fibrele simpatice postganglionare ptrund n craniu ca plex pericarotic intern, din care se
desprinde nervul pietros profund).
Prin unirea nervului pietros mare cu nervul pietros profund, se formeaz nervul
canalului pterigoidian ( nervul vidian ), care prin canalul pterigoidian, ajunge n fosa
pterigopalatin, la ganglionul pterigopalatin, unde fibrele parasimpatice preganglionare
fac sinaps cu neuronii ganglionari.
Fibrele postganglionare iau mai multe ci:
- pe calea nervilor pterigopalatini (2-3) ajung n nervul maxilar, apoi trec n ramura
sa, nervul zigomatic. Acesta ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar. n orbit, se
desprinde ramura comunicant cu nervul lacrimal, prin care fibrele parasimpatice
postganglionare trec n nervul lacrimal i ajung la glanda lacrimal, pe care o inerveaz
secretor.
Secreia lacrimal este permanent, la un nivel bazal, ea asigurnd nutriia i transparena
corneei, mecanismele de protecie fizic, chimic i bacteriologic ale polului anterior.
Nivelul secreiei lacrimale crete n prezena stimulilor nociceptivi. Ea depete
capacitatea de adaptare a cilor lacrimale i se scurge pe obraz (epifor ).
Creterea secreiei lacrimale ca rspuns la stimulii emoionali se datoreaz controlului
efectuat de hipotalamus prin FLD.
n leziunile nucleului lacrimo-muco-nazal, prin refacerea aberant a fibrelor
parasimpatice, se produce sindromul lacrimilor de crocodil, care const ntr-o abundent secreie
lacrimal, ce apare n cursul actului masticaiei i imediat dup alimentaie. Rezolvarea acestui
sindrom este chirurgical, prin intervenii ce exclud fibrele disdirecionate.
- prin ramuri nazale postero-supero-mediale, care ptrund n fosa nazal prin gaura
sfenopalatin, ajung la glandele mucoasei septului nazal.
Dintre ramurile nazale postero-supero-mediale, cea mai important este nervul
nazopalatin Scarpa. Nervul Scarpa coboar oblic spre anterior i inferior, ptrunde n orificiul
canalului incisiv i ajunge n partea anterioar a palatului dur, continundu-se ca nerv palatin
anterior, ce asigur inervaia secretorie a glandelor palatine anterioare.
FIG. III. 11.
83
84
- prin ramurile nazale postero-supero-laterale, care ptrund n fosa nazal tot prin
gaura sfenopalatin, ajung la glandele mucoasei nazale a peretelui lateral, n dreptul
cornetelor superior i mijlociu.
- prin nervului palatin mare, ajungnd cu el sau cu ramurile sale, nervii paltini mici, la
glandele palatine posterioare.
Din nervul palatin mare, n traiectul su, se desprind i ramuri nazale postero-infero-
laterale, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei nazale din dreptul cornetului
nazal inferior.
- alte fibre parasimpatice postganglionare iau calea ramurilor pentru plexul faringian
Bock, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei fornixului faringian
- o ultim categorie de fibre formeaz ramura orbitar, ce ptrunde n orbit prin fisura
orbital inferioar i se distribuie glandelor lacrimare accesorii conjunctivale.
O alt parte a fibrelor parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior trec n
ramurile linguale ale nervului IX, ajungnd la limb, unde fac sinaps n microganglionii de la
86
Aplicaii
Denervarea sino-carotic abolete aproape tonusul vagal, demonstrnd c neuronii din nucleul motor al
nervului vag nu sunt activi dect n prezena influenelor afereniale, din acest punct de vedere diferind de centrul
cardio-vasomotor, care posed o activitate tonic permanent, intensificat chiar prin denervarea sino-aortic.
Bradicardia reflex, iniiat de creterea presiunii sanguine sistemice, se datorete probabil stimulrii
centrului inhibitor vagal, n timp ce tahicardia produs n caz de hipotensiune este rezultatul scderii tonusului vagal
i al intensificrii descrcrilor n centrul cardio-vaso-motor (aria presoare).
2. spre plexul bronhopulmonar, situat n hilul pulmonar, la nivelul cruia fac sinaps cu
neuronii ganglionari. La nivel pulmonar, fibrele parasimpaticepostganglionare ale nervului X
determin bronhoconstricie. Ele intervin i n reflexul de tuse.
3. spre tubul digestiv; fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii
ganglionari situai n plexurile submucos Meissner i mienteric Auerbach.
Fibrele parasimpatice postganglionare asigur inervaia tubului digestiv pn la unghiul
splenic al colonului. Ele stimuleaz secreia i motricitatea tubului digestiv. Aceste fibre
intervin i n reflexul de vom.
Aplicaii
Limita inferioar a acestui nucleu este al nivelul mduvei cervicale (C2), iar limita
superioar este la nivelul punii, inferior de nucleul senzitiv pontin.
Nucleul tractului spinal reprezint continuarea n bulb a substanei gelatinoase
Rolando de la nivelul mduvei.
Este mbrcat pe faa dorso-lateral de fibrele tractului spinal al nervului V, care-l separ
de suprafaa bulbului ( tuber cinereum bulbare).
La acest nucleu ajung fibrele tractului spinal, cu traiect descendent de la nivel pontin.
Aceste fibre sunt :
- fibre descendente nebifurcate, care conduc sensibilitatea termic i dureroas
- fibre bifurcate descendente, care conduc sensibilitatea tactil epicritic.
Nucleul are 3 subnuclei:
- subnucleu oral (pars oralis), care se ntinde de la un plan ce trece prin jumtatea olivei
bulbare, pn la nivelul nucleului senzitiv principal al nervului V (locul unde intr rdcina
senzitiv a nervului V n punte). n aceast parte ajung informaiile tactile mai ales de la nivelul
capului.
- subnucleul intermediar (pars interpolaris), care se ntinde de la polul superior al
nucleului cuneat accesor pn la un plan ce trece prin mijlocul olivei. Studii recente sugereaz
c n aceast parte sosesc, pe lng informaii tactile, i informaii proprioceptive care sunt
redirecionate spre cerebel, prin PCI.
- subnucleu caudal (pars caudalis), care se ntinde de la C 2 pn la polul superior al
nucleului cuneat accesor (sau un plan transversal prin decusaia piramidal).
Aceast parte caudal este citoarhitectonic, farmacologic i funcional asemntoare cu
lamele I-IV din cornul posterior. Recepioneaz sensibilitatea termoalgezic nociceptiv i
tactil protopatic de la nivelul capului. Aici fac sinaps fibrele somato-aferente exteroceptive
ale nervilor VII, IX, X, care vin de la zona Ramsay Hunt i nervii cervicali superiori.
Eferenele nucleului se ndreapt spre talamus (nc. VPM), prin fibre care decuseaz, se
altur fibrelor din nc. senzitiv superior i formeaz tractul trigeminotalamic ventral (component
al lemniscului trigeminal), care urc prin bulb, punte, mezencefal, mpreun cu LM. Din
talamus, informaia este proiectat pe cortexul senzorimotor (aria I).
Conduce sensibilitatea termoalgezic i tactil.
Aplicaii
1. Leziuni ale tractului sau ale nucleului duc la piederea sensibilitii termoalgezice n jumtatea ipsilateral
a feei i a frunii
2. Leziuni pariale ale tractului se fac chirurgical pentru a produce scderi ale unor dureri localizate la cap.
3. n leziuni ale prii caudale a nucleului se produce pierderea sensibilitii numai n partea de sus a feei.
Dac leziunea se extinde, ultima parte afectat va fi regiunea perioral.
Este situat n mezencefal, lateral de substana cenuie central. Este format din
neuroni mari, globuloi sau veziculoi, aezai n lamele. Aceti neuroni sunt caracteristici
coloanei nucleilor proprioceptivi, din care fac parte i nc. cuneat accesor i nc. toracic.
Nucleul primete sensibilitatea proprioceptiv de la mm. masticatori, mm. mimicii, mm.
extrinseci ai globului ocular, articulaia temporo-mandibular, mm. limbii.
Sunt reprezentai de nc. cohleari i nc. vestibulari, nuclei ce conin deutoneuronii cailor
acustic i vestibular.
a. Nucleii vestibulari
92
Nucleii vestibulari aparin cii vestibulare, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci.
Alctuiesc un complex ce proemin la nivelul aripii albe externe de pe planeul
ventriculului lV i sunt reprezentai de (fig. III. 14):
- nucleul vestibular superior (Bechterew), care:
- este cel mai mic
- ocup regiunea pontin a ariei vestibulare (cranial de nc. medial i lateral)
- are, central, neuroni stelai, nconjurai de neuroni mari i mijlocii.
- nucleul vestibular lateral (Deiters), care:
- se prelungete inferior cu nc. vestibular inferior
- ajunge, superior, pn n dreptul nc. n. abducens
- are neuroni multipolari gigani.
- nucleul vestibular inferior (Roller), care:
- este situat infero-lateral de nc. medial
- ajunge, inferior, pn n dreptul polului superior al nc. gracil
- are neuroni de toate mrimile
- este fragmentat de fibrele tractului vestibulospinal lateral.
- nucleul vestibular medial (Schwalbe), care:
- este cel mai mare, ocupnd regiunea medial a ariei vestibulare
- este intersectat de striile medulare ale ventriculului lV
- este situat dorso-lateral de nc. dorsal al vagului
- are neuroni mici, mijlocii i gigani (puini).
Aplicaii
b. Nucleii cohleari
Nucleii cohleari aparin cii acustice, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci.
Sunt reprezentai de (fig. III. 15):
- nc. cohlear ventral, care:
- este situat pe faa antero-lateral a P.C.I.
- prezint organizare tonotopic.
- primete fibre aferente groase ce aduc informaii de la vrful cohleei.
- nc. cohlear dorsal (considerat nc. de releu), care:
- este situat pe faa dorsal a P.C.I., unde proemin ca tubercul acustic
- are stuctur laminat
- prezint organizare tonotopic (dorsal se proiecteaz fibrele ce conduc
impulsuri declanate de sunete acute, iar ventral, cele ce conduc impulsuri declanate de sunetele
grave).
- primete puine fibre aferente aferente acustice primare. Majoritatea
aferenelor sunt fibre acustice secundare, de la nc. cohlear ventral.
Eferenele nc. cohleari traverseaz tegmentul pontin, formnd striile acustice:
- ventral, cu originea n partea ventral a nc.cohlear ventral, conine fibre ce se
decuseaz, intersecteaz lemniscul medial i formeaz corpul trapezoid. Fibrele striei ventrale
95
trec n lemniscul lateral opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O
parte a fibrelor striei acustice ventrale se opresc n:
- formaia reticulat pontin
- nc. corpului trapezoid ( ipsi i contralateral )
- nc. complexului olivar superior.
- intermediar, cu originea n partea dorsal a nc. cohlear ventral,conine fibre
ce se decuseaz ventral de F.L.M. Fibrele striei acustice intermediare trec n lemniscul lateral
opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O parte a fibrelor se opresc
n formaia reticulat, constituind calea reflex cohleo-reticular, important n reacia de trezire
declanat de sunetele puternice.
- dorsal, cu originea n regiunea dorsal a nc. cohlear dorsal, conine fibre ce
nconjur faa dorsal a P.C.I., se decuseaz i intr n lemniscul lateral opus, terminndu-se n
nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior.
3. NUCLEUL VISCEROSENZITIV
Acest nucleu, care corespunde bazei cornului posterior al mduvei, numit nc. tractului
solitar, este situat n bulb, antero-lateral de nc. dorsal al nevului X.
Are o direcie oblic dinspre superior i lateral spre inferior i medial i prezint dou
componente:
- supero-lateral, n care fac sinaps fibrele viscero-aferente speciale (gustative)
- infero-medial, la nivelul creia fac sinaps fibrele viscero-aferente generale
(interoceptive)
a. Subnucleu supero-lateral este numit nc. gustativ Nageotte
Acest subnucleu este alctuit din deutoneuronii cii gustative. El prezint 3 poriuni:
- o poriune superioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. geniculat al n.
VII. Aceti axoni conduc sensibilitatea gustativ de la nivelul corpului limbii.
De la nivelul mugurilor gustativi de pe faa dorsal a limbii, pleac dendrite ale
neuronilor din ggl. geniculat, care ptrund iniial n n. lingual, apoi l prsesc prin n. coarda
timpanului i trec n n. VII bis, pe traiectul cruia ajung la ggl. geniculat.
- o poriune mijlocie, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. IX.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la nivelul rdcinii limbii.
- o poriune inferioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. X.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la regiunea valeculelor.
Axonii neuronilor din nc. gustativ formeaz fasciculele gustative ascendente, care au
traiect ascendent i ajung la nc. VPM talamic, unde se afl al III-lea neuron al cii gustative.
Axonii neuronului III se proiecteaz n aria gustativ (cmp 43), situat la piciorul
circumvoluiei postcentrale, n apropierea ariei somestezice I a feei.
Embriologic, deriv din placa alar. Paraoliva medial coboar mai mult n sens caudal
fa de cea dorsal i oliva bulbar ( este vizibil pe seciuni orizontale inferioare ale bulbului).
Paraoliva medial are urmtoarele raporturi:
- medial, cu lemniscul medial
- lateral, cu oliva bulbar
- ventral, cu fasciculul piramidal.
Paraoliva dorsal are urmtoarele raporturi:
- dorsal, cu nc. tractului spinal al n.V
- ventral, cu poriunea medial a olivei
- medial, cu lemniscul spinal
- b. descendente:
- fibre cortico-olivare ai cror neuroni de origine se afl n tot cortex. Sunt fibre
directe i ncruciate. Se proiecteaz punct cu punct i bilateral pe lama ventral a
olivei principale; unele fibre fac releu n FR. Intervin n controlul olivei bulbare.
- fibre aduse de TCT, i anume :
- talamo-olivare
- palido-olivare, de la globus pallidus, prin ansa lenticular
- - strio-olivare
- rubro-olivare
- tecto-olivare, de la substana cenuie central din vecintatea CCS
- fibre cerebelo-olivare (dentoolivare) decusate
- fibre interstiio-olivare, de la nc. interstiial Cajal
- fibre comisuro-olivare, de la nc. comisural Darschiewitz
- fibre trigemino-olivare, de la nc. tractului spinal al n.V
- fibre vestibulo-olivare, de la nc. vestibulari medial i inferior.
2. NUCLEII ARCUAI
Este situat n bulb, dorso-lateral fa de nc. cuneat i posterior fat de oliva bulbar. Are
caracteristicile coloanei proprioceptive, fiind format din nuclei mari, veziculoi.
Aferene
Pe calea fasciculului cuneat, primete sensibilitatea proprioceptiv din partea superioar
a trunchiului i membrul superior i fibre ale sensibilitii exteroceptive (tact i presiune),
provenite din segmentele C1 - T7.
Eferene
Axonii acestui nucleu formeaz fasciculul cuneocerebelos (fibre arcuate externe dorsale
directe), care, pe calea PCI ipsilateral, ajunge n cerebel, n regiunile anterioar i posterioare ale
vermisului ipsilateral (aria de proiecie a membrului superior).
Fasciculul cuneocerebelos este considerat ca o continuare a tractului spinocerebelos
dorsal. Are rol n coordonarea activitii membrelor.
Ali axoni ai neuronilor din acest nucleu formeaz fibre arcuate externe ncruciate,
care strbat bulbul spre posterior i iau parte la formarea striilor medulare. Aceste fibre, prin
PCI contraleteral, ajung la lobul flocculo-nodular.
100
Este alctuit din neuroni apolari i unipolari, astroglii i o dens reea de capilare
fenestrate.
Aria postrem aparine organelor circumventriculare i este centru chemoreceptor
sensibil la apomorfin i glicozoizi digitalici administrai i.v.
Are rol de trigger pentru reflexe vagale.
Aferene : de la mduva spinrii i nucleul tractului solitar solitar (componenta
interoceptiv).
Eferene :
- la nc. tractului solitar (la partea infero-medial, interoceptiv)
- la nc. dorsal al n. X
1. NUCLEII PONTINI
2. CORPUL PONTO-BULBAR
Este un nucleu format din neuroni pontini migrai n direcia bulbului, ce se opresc pe
faa dorsal a PCI.
Aferenele sunt reprezentate de fibre cortico-pontine.
Eferenele sunt fibre ponto- cerebeloase aberante (intr n alctuirea striilor medulare ale
ventriculului IV), care ajung prin PCI la cerebel.
Sunt nuclei interpui pe calea acustic (pentru detalii vezi calea acustic).
Se gsesc n partea superioar a punii, lateral de corpului trapezoid, pe faa medial a
lemniscului lateral lemniscul lateral (fig. III 15).
Aferenele sunt reprezentate de fibrele lemniscale i colateralele lor
Eferene :
- majoritatea rmnn lemniscul lateral
- o parte se altur lemniscului medial
101
- o mic parte trec contralateral, terminndu-se n nc. lemniscului lateral opus i n CCI
contralateral. La nivelul CI fibrele lemniscale formeaz o capsul de substan alb.
Aparin grupei nucleilor interpui pe calea acustic (pentru detalii vezi calea acustic).
Corpul trapezoid este reprezentat de decusaia fibnrelor striilor acustice. De fiecare parte
a liniei mediene, prezint doi nc., unul ventral i unul dorsal, n care fac staie unele din fibrle
de la nucleii cohleari (fig. III 15).
n partea inferior al punii, corpul trapezoid constituie limita dintre baza punii, situat
ventral, i tegmentul pontin, situat dorsal.
n partea superioar a punii, limita dintre baza punii i tegmentul pontin este
reprezentat de lemniscul medial, dorsal de care se afl corpul trapezoid.
Corpul trapezoid este situat medial de complexul olivar superior.
Aceti nuclei primesc aferene de la nc. cohleari i trimit eferene prin lemniscul
lateral de aceeai parte.
Unele fibre iau calea FLM, prin care ajung la nc. nervilor III, IV, VI (mediaz reflexe
oculare cu punct de plecare acustic) i la nc. nervilor V i VII (mediaz reflexe ce asigur
protecia structurilor urechii internen prin contracia mm intrinseci ai urechii, m tensor al
timpanului i m. scriei).
Este situat lateral de nc. corpului trapezoid, ntre nc. motori ai nervilor V i VII. Este
compus din mai multe grupe celulare (fig. III 15):
- grup lateral, dispus n form de "S "culcat, reprezint nc. de origine al fibrelor
directe de control (FESS) a transmisiei la nivelul receptorului
- grup medial, bine dezvoltat la om, cu rol n localizarea sunetelor
- grup retroolivar, n care au originea fibrele eferente ncruciate (FESS) ce
controleaz transmisia la nivelul receptorului.
Aferene: de la nc cohleari
Eferenele : intr n alctuirea lemniscului lateral de aceeai parte.
1. NUCLEUL INTERPEDUNCULAR
Aferene :
- de la corpul striat, fibre strio-interstiiale (fibre palido-interstiiale), prin ansa
lenticular)
- de la nc cerebelului, fibre cerebelo-intestiiale
- de la nc. vestibular lateral (prin FLM), fibre vestibulo-intestiiale
- de la CCS, fibre tecto-interstiiale. Conine de fapt fibre de la CGL; care trec prin
tectum fr s fac staie i ajung la nc. pretectali, unde fac sinaps. De aici, merg la
nc. interstiial i apoi la nc. accesor al nervului III
- de la substana neagr, fibre nigro-interstiiale
Aferene:
- de la nc. striat, fibre strio-comisurale
- de la cerebel, fibre cerebelo-comisurale
- de la CCS, fibre tecto-comisurale
- de la nc. vestibulari, fibre vestibulo-comisurale
Eferene :
- fibre ncruciate ce merg spre comisura posterioar
- fibre directe care merg spre oliva bulbar.
Este cea mai mare mas nuclear din mezencefal, ce separ calota (tegmentul) de
pedunculii cerebrali. Este situat dorsal fa de pedunculi i ventral fa de nucleul rou i
lemniscuri.
Se ntinde de la limita superioar a punii pn la nc. subtalamic Luys.
Are form de virgul cu extremitatea mai voluminoas plasat medial, strabtut de
fibrele n. III, care strbat i polul inferior al nc. rou.
Faa ventral, convex, este orientat spre pedunculul cerebral.
104
2. Pars reticulata este bogat n fibre i srac n neuroni. Neuronii, de talie mic, nu
conin pigment melanic, dar conin Fe.
n pars reticulata exist, ca mediatori, substana P (cu rol facilitator pe sinapsele
interneuronale) i serotonina.
Aferenele Ajung n special la pars reticulata, ai crei neuroni au rol receptor. Sunt
reprezentate de fibre:
- strio-nigrice, de la neostriat (nc. caudat, putamen). Fibrele se termin
somatotopic n substana neagr, cele de la nc. caudat, rostral, iar cele de la putamen, cranial.
Neuromediatorii acestor fibre sunt :GABA, cu rol inhibitor, i substana P, cu rol facilitator.
Aparin circuitului cortico-strio-nigric
- fibre pallido-nigrice, care sosesc de la paleostriat
- fibre subtalamo-nigrice, care provin de la subtalamus
- fibre tegmento-nigrice, de la rafeul tegmental pontin i mezencefalic i ajung
att la pars reticulata, ct i la pars compacta
- fibre cortico-nigrice, de la cmpurile 4-6.
Eferene:
- de la pars compacta pleac fibre nigro-striate, spre nc. caudat i putamen, depozitnd
dopamin la acest nivel. Aparin circuitului strio-nigro-striat, conexiune reciproc de tip feed-
back.
- de la pars reticulata :
105
- fibre nigro-talamice, spre talamus (nc. ventral anterior, ventral lateral i dorso-
medial)
- fibre nigro-tectale, spre coliculii cvadrigemeni superiori
- fibre nigro-tegmentale, spre nc. rafeului tegmental pontin i mezencefalic
- fibre nigro-spinale, care formeaz fasciculul omonim, localizat n cordonul
lateral al mduvei, n vecintatea fasciculului rubrospinal
- fibre spre nc. subtalamic i nucleii cmpului prerubric
n boala somnului (encefalita letargic transmis de musca tse-tse) exist leziuni
constante n substana neagr i n tot sistemul melanic (se pare c aceast boal este produs de
leziunile sistemului melanic).
Substana negr asigur controlul micrilor asociate :de exemplu, micarea braelor n
timpul mersului, modificarea expresiei feei n timpul vorbirii.
5. NUCLEUL ROU
Raporturi :
- anterior, cu substana neagr
- posterior, cu tractul central al tegmentului
- postero-medial, cu FLM i FLD,apeductul cerebral Sylvius, substana grisea
centralis i nc. motor al n. III
- postero-lateral, cu LM, LT, LS, LL
- medial, cu nc. rafeului tegmentului mezencefalic.
Structural, este format din dou pri distincte :
- poriunea magnocelular (paleorubrum), mai veche filogenetic. Este format
din neuroni mari (cu diametrul corpului de 70), dar i din rari neuroni mici (cu diametrul de 10-
15). Aceast poriune este redus la om, ocupnd partea dorsal i inferioar a nc. rou.
- poriunea parvocelular (neorubrum) - este mai nou filogenetic. Este mai
ntins la om, unde ocup partea ventral i superioar a nc. rou. Are n structur neuroni medii
(cu diametrul de 20-30) i neuroni mici (cu diametrul de 10-15).
Este format din cei doi coliculi superiori (CCS) i doi inferiori (CCI). ntre ei exist
dou anuri, unul longitudinal i unul transversal, care formeaz mpreun anul cruciform.
CCS sunt legai de CGL prin braele CCS, iar CCI sunt legai de CGM prin braele CCI.
CCS
Are o structur laminat, ca i CGL. Este format din 7 lame, cele cenuii (3) alternnd cu
cele albe (4). De la exterior spre interior, lamele sunt:
- stratul zonal, de substan alb, reprezentat de fibrele cortico-tectale de la
scoara cerebral occipital (ariile 17,18,19)
- stratul cenuiu extern, care conine neuroni de talie mic, ce i trimit
dendritele spre stratul zonal, iar axonii spre straturile profunde. Pe aceti neuroni se termin
unele din fibrele cortico-tectale.
- stratul optic, reprezentat de fibrele retino-tectale, din tractul optic ipsilateral.
Unele fibre retiniene, care nu fac sinaps n CGL, strbat CCS i ajung la nc. pretectali, pentru a
asigura reflexele de mioz i midriaz.
Tot aici sosesc o parte din fibrele cortico-tectale.
- stratul cenuiu intermediar (griseum intermedium), format din neuroni mari,
ale cror dendrite merg spre straturile superficiale, iar axonii intr n eferenele CCS. Aici se
termin fibrele cortico-tectale i fibrele retino-tectale ipsi i controlaterale.
- stratul lemniscal primete fibre din mai multe direcii :
- de la LM i LL
- de la fasciculul spino-tectal
- de la nc. tractului spinal al n. V
- de la formaiuni aparinnd trunchiului cerebral:
- fibre rubrotectale
- fibre nigrotectale
FIG. III. 18
107
- fibre vestibulotectale
108
- fibre reticulotectale
- fibre tectotectale de la CCI
- fibre de la talamus
- fibre de la subtalamus
- fibre de la cerebel
- fibre de la nc. habenular
- stratul cenuiu intern (griseum profund) este format din neuroni mari, care-i
trimit dendritele n stratul superficial, iar axonii n eferenele CCS.
- stratul medular intern, reprezentat de eferenele CCS.
CCI
Realizeaz legtura dintre nucleii corelai funcional (n special cei motori) i ntre
acetia i centrii supranucleari.
Sunt reprezentate de (fig. III. 7, 8, 16, 17, 18):
- Fascicolul longitudinal medial (FLM)
- Fascicolul longitudinal dorsal Schtz (FLD).
- Fascicolul central al tegmentului Forel (FCT sau TCT sau TCC)
- Fasciculul mamilo-tegmental.
Li se altur fibre de la nc. VI pentru nc. III contralateral, componenta pentru dreptul
medial ( x ).
2. de la nc. F.L.M. spre nc. III, IV, VI..
3. de la nc. proabducens (centru supranuclear al F.R.pontine, situat n apropierea
nc. VI, centru al micrilor de lateralitate) spre nc. III contralateral ( x ).
4. de la nc. dorsal al corpului trapezoid spre:
- nc. V (m. cicanului) i nc. VII (m. scriei), deservind reflexe de
protecie pentru urechea intern.
- nc. III IV, VI, deservind reflexe de ntoarcere a privirii n direcia
excitantului acustic.
4. de la nc. dinat spre nc. III (singurul caz de conexiune direct a unui nc. al
cerebelului cu un nc. inferior d.p.d.v. funcional.)
Funciile F.L.M.
1. Mediaz micrile conjugate ale globilor oculari (oculogire) i combinarea lor cu ale
capului (cefalogire) i chiar ale trunchiului, ca rspuns la stimuli vestibulari.
2. Coordoneaz micrile limbei i ale buzelor n vorbire, prin conexiuni VII - XII.
3. Intervine n reflexe ststo-kinetice.
4. Prin colaterale de la nc. vestibulari spre F.R.T.C., nc. dorsal al X i nc. solitar, mediaz
reflexe vegetative cu punct de plecare vestibular (grea, vom, extrasistole, reflexe vasomotorii,
transpiraii) ce apar n sindromul Meniere, manifestare a leziunilor aparatului vestibular.
5. Mediaz reflexele de protecie ale urechii interne.
6. Asigur conexiunile ntre:
- nc. III, IV i VI
- nc. vestibulari i nc. III, IV i VI
- centrii supranuclearii
- centrii supranuclearii i nc. III, IV i VI
Prin conexiunile pe care le stabilete, F.L.M. este considerat ca principala regiune
nistagmogen
Clasic se considera c aceste conexiuni se fac direct, prin fibre ce iau calea F.L.M.
Studiile recente au demonstrat c fiecare tip de miscare ocular este controlat de cte o reea premotorie
independent. Reelele premotorii converg la nivelul motoneuronilor din nucleii motori ai mm. extrinseci ai
globului ocular i asigur controlul centrilor nervoi superiori prin intermediul centrilor supranucleari.
Centrii supranucleari de control ai motilitii oculare sunt:
a) complexul perihipoglosal, situat ntre nc. motor al n. XII i nc. n. VI, alctuit din nucleul
intercalat Staderini (nc. interpositus al rafeului), nc. prepositus hipoglosi i nc. Roller.
Nc. prepositus hipoglosi controleaz micrile de verticalitate stimulnd grupul medial al subnucleilor n.
oculomotor, ce acioneax pe m.D.S. i m.O.I.
Nc. interpositus al rafeului este alctuit dintr - un tip special de neuroni - pauz. Ei au rat nalt de
descrcare spontan, iar suprimarea activitii lor determin apariia micrilor sacadice, indiferent de direcie,
motiv pentru care se numesc neuroni omni - pauz.
Modul lor de aciune sugereaz c au conexiuni cu toi nucleii motori ai muchilor extrinseci (ipsi i
contralaterali) i reprezint un trigger al micrilor sacadice.
b) nc. proabducens
Axonii neuronilor din nc. proabducens proiecteaz direct pe nc. VI, n care exist dou populaii neuronale:
motoneuronii pentru m.D.L. ipsilateral i neuroni internucleari, ai cror axoni urc n F.L.M. opus pentru a se
termina n nc. III contra lateral, unde controleaz grupul nuclear pentru m.D.M. .
O leziune a F.L.M. duce la paralizia m.D.M. pentru toate micrile rapide (sacadice), dar las intact
convergena (controlat prin alt reea premotorie). De asemeni, leziunea nc. VI duce nu numai la paralizia m.D.L.
ipsilateral ci i la blocarea micrilor rapide ale m.D.M. contralateral.
c) nc. interstiial rostral al F.L.M., implicat n miscrile verticale (privirea n jos), prin controlul
motoneuronilor pentru m.D.I. din nucleul III ( posibil i motoneuronii din nc.IV pentru m.O.S.).
Rolul nc. interstiial Cajal, situat imediat inferior de precedentul, nu este clar dar se pare c intervine n
micarile verticale i giratorii.
111
FIG. III. 19
112
T.C.T. Forel
Este situat n regiunea central a tegmentului (calot) i strbate grupul central al nc.
formaiei reticulate, pe care-i mparte n parte lateral i parte medial.
Se termin n jurul olivei bulbare creia i formeaz amiculum.
Conine fibre ascendentei descendente:
- fibre ascendente, reticulate, iau parte la formarea sistemului reticulat activator
ascendent ( vezi curs ).
- fibre descendente ajung la oliv de la:
- talamus.
- paleo i neostriat.
- nc. rou.
- substana cenuie central mezencefalic.
F. mamilotegmental Gudden
Are originea n nc. hipotalamici mamilari i se termin n nc. tegmentului mezencefalic.
Prin intermediul nc. reticulai mediaz reflexe olfactivo-somatice.
F.M.T. este cale de legtur ventral n sistemul limbic mezencefalic, descris de Nauta.
FIG. IV. 1.
CAPITOLUL IV
114
CEREBELUL
A. GENERALITI
FIG. IV. 2.
115
FIG. IV. 3.
116
FIG. IV. 4.
117
118
Suprafa cerebelului (faa superioar i cea inferioar) este mprit de cinci fisuri
principale i o serie de anuri, mai mult sau mai puin adnci, n lobi i lobuli (fig. IV. 4, 5).
Principalele fisuri ale cerebelului sunt:
- fisura primar;
- fisura orizontal (cea mai adnc, separ faa superioar de faa inferioar a
cerebelului);
- fisura postero-lateral.
Aceste fisuri delimiteaz trei lobi (fig. IV 5):
- lobul anterior, situat anterior de fisura primar;
- lobul posterior, situat ntre fisura primar i fisura postero-lateral
- lobul floculo-nodular, situat posterior de fisura postero-lateral.
La rndul lor, lobii sunt mprii n lobuli.
Lobulaia vermisul este cheia nelegerii organizrii macroscopice a cerebelului.
Vermisul este mprit, prin fisuri i anuri, n lobuli, fiecrui lobul pe vermis
corespunzndu-i un lobul pe emisfer. Excepie face lobulul tuber, cruia i corespund de fapt
doi lobuli pe emisfer: lobulul semilunar inferior, situat anterior i lobulul gracil, situat posterior.
Dinspre anterior spre posterior, vermisul prezint urmtorii lobuli (fig. IV 4, 5):
FIG. IV. 5.
119
C. STRUCTURA CEREBELULUI
120
C. 1. PEDUNCULII CEREBELOI
Fibre aferente:
1. fasciculul spino-cerebelos dorsal direct
2. fasciculul cuneo-cerebelos (de la nucleul cuneat accesor din bulb)
3. fasciculul olivo-cerebelos cu fibre de la nucleul olivar principal bulbar i de la
nucleii olivari accesori dorsal i medial
4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii formaiei reticualte din bulb)
5. aferene vestibulare primare i secundare, ce alctuiesc calea vestibular
cerebeloas
6. fibre trigemino-cerebeloase (de la pars interpolaris a nucleului tractului spinal
al n. trigemen).
Fibre eferente:
1. cerebelo-vestibulare.
2. fibre cerebelo-spinale
Este cel mai masiv; are direcie transversal i limita sa medial este reprezentat de
planul sagital care trece prin originea aparent a nervului trigemen.
Conine n majoritate fibre aferente reprezentte de:
1. fibre ponto-cerebeloase, contingentul principal (de la nucleii proprii ai punii)
2. fibre reticulo-cerebeloase de la nucleii reticulai pontini.
Fibre eferente:
1. fibre cerebelo-pontine
Au direcie divergent. La extremitatea mezencefalic, cei doi PCS sunt unii de vlul
medular superior.
Fibrele PCS se decuseaz n tegmentul mezencefalic (decusaia PCS).
FIG. IV. 6.
121
Fibre aferente:
122
1. fasciculul spino-cerebelos ventral ncruciat (fibrele sale vin de fapt prin vlul
medular superior i apoi nconjur PCS, determinnd apariia unui an,
strogulus).
2. fasciculul tecto-cerebelos cu fibre directe i ncruciate (n vlul medular
superior).
3. fibre de la locus coeruleus.
4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii F.R. ponto-mezencefalice)
5. fibre trigemino-cerebeloase de la nucleul tractului mezencefalic al n. V.
Fibre eferente, de la nucleii cerebeloi ipsilaterali (dinat, globoi i emboliformi) la:
1. nucleul rou, de unde continu cu fasciculul extrapiramidal rubro-spinal.
2. talamus, n nucleii specifici (mai ales n nucleul ventral lateral) i n nucleii
nespecifici (intralaminari i centromedian).
3. la formaia reticulat a trunchiului cerebral, de unde continu cu fasciculele
reticulo-spinal medial i reticulospinal lateral.
4. la complexul olivar bulbar i nucleii motori ai nervilor cranieni. Aceste fibre se
desprind la intrarea PCS n mezencefal i alctuiesc pediculul descendent al PCS.
C. 2. SUBSTANA CENUIE
a. Scoara cerebeloas
Scoara cerebeloas prezint 3 straturi. Dinspre exterior spre interior, sunt (fig. IV. 6):
- stratul molecular (rol asociativ)
- stratul intermediar, al celulelor Purkinje (rol efector)
- stratul granular (rol receptor), cu celule granulare i neuroni Golgi II
(pentru detalii, vezi curs)
b. Nucleii cerebelului
1. Nucleul dinat, situat n centrul emisferei cerebeloase, are form de pung de tutun
golit, cu hilul orientat medial.
2. Nucleii emboliformi, situai medial de hilul nucleului dinat. Numele lor provine de
la aspectul lor, par mici fragmente "embolizate" din nucleul dinat.
3. Nucleii globoi, puin mai mari dect cei emboliformi i situai medial de ei.
4. Nucleul fastigial, situat la nivelul vermisului n tavanul ventriculului IV (nucleul
tavanului). Numele provine de la fastigium, recesul median dorsal al ventriculului IV.
Din punct de vedere filogenetic, clasificarea nucleilor cerebelului corespunde concepiei
clasice privind mprirea cerebelului. Astfel :
D. Vascularizaia cerebelului
Continu apoi traiectul ntre bulb i cerebel, n raport cu flocculus, ajungnd pe faa
inferioar a cerebelului, unde descrie o bucl ce intersecteaz polul inferior al tonsilei, ptrunde
n valecul, unde d natere ramurilor terminale ce se anastomozeaz cu a. cerebeloas antero-
inferioar i a. cerebeloas superioar.
Ramuri:
1. colaterale:
- n zona bulbar, arterele circumfereniale scurte ale bulbului, pentru regiunea
retroolivar bulbar. Uneori de aici pleac i artera spinal posterioar.
- n regiunea tonsilar:
- ramur pentru plexul coroid al ventriculului IV
- ramur pentru tonsil
- artera inferioar a nucleului dinat
2. ramuri teminale:
a) artera tonsilo-emisferic, pentru zona extern a tonsilei i zona postero-lateral a feei
inferioare a emisferei cerebeloase. Se anastomozeaz cu a. cerebeloas antero-inferioar i a.
cerebral superioar.
b) artera paravermian inferioar, care irig vermisul inferior; se anastomozeaz cu cea
contralateral prin ramuri transversale i cu artera paravermian din a. cerebeloas superioar.
Vascularizaia intrinsec
Drenajul venos
Anatomie aplicat
Leziunile cerebelului sunt cu att mai evidente, cu ct procesul patologic evolueaz mai rapid (n situaia n
care leziunea se instaleaz lent apar fenomene de compensare). Leziunile cerebelului se manifest prin:
- hipotonie muscular, prin leziuni ale paleocerebelului
- bradikinezie - micri lente (prin lipsa de control cerebelos)
- tremurtura de tip cerebelos (tremurtura intenional) - se datoreaz tulburrilor tonusului muscular i a
coordonrii micrilor (lipsa de coordonare ntre agoniti i antagoniti)
- mersul este oscilant, ataxic
- vorbirea este trgnat, sacadat, exploziv
- nistagmus (micare pendular a globilor oculari, ce prezint o faz rapid, de deviere, i una lent, de
revenire la poziia iniial; se datoreaz leziunilor aparatului vestibular, a FLM i a arhicerebelului, care este
conectat cu aparatul vestibular).
Sunt descrise dou mari sindroame cerebeloase:
a) Sindromul arhicerebelos (de lob flocculo-nodular), caracterizat prin ataxie (lipsa de coordonare a
trunchiului cu membrele n mers), tulburri de echilibru, adoptarea unei poziii cu baza de susinere lrgit, tendina
de a cdea pe spate
b) Sindromul neocerebelos (apare n leziuni interesnd emisferele cerebeloase i nucleii dinai)
caracterizat prin hipotonia muchilor proximali, tulburri ale micrilor voluntare caracterizate prin dismetrie,
asinergie, lentoare i tremurtur intenional.
128
FIG. V. 1.
129
CAPITOLUL V
130
DIENCEFALUL
A. 1. GENERALITI
Diencefalul reprezint segmentul sistemului nervos central situat ntre trunchiul cerebral,
pe care l depete cranial i rostral, i telencefal, de care este acoperit.
Diencefalul este un complex de mase nucleare, dezvoltat din pereii veziculei
diencefalice. Pe toat ntinderea sa, n centrul diencefalului se gsete o cavitate ependimar n
form de plnie, ce constituie ventriculul III.
Filogenetic, diencefalul i paleostriatul alctuiesc paleoencefalul (vezi Cap. I,
Dezvoltarea SNC).
La vertebratele superioare (mamifere) i n special la om, prin dezvoltarea accentuat a
veziculelor telencefalice, diencefalul este mpins n profunzime, neputnd fi examinat complet
dect prin secionarea corpului calos i, eventual, prin disecia emisferelor cerebrale sau pe
seciuni.
Diencefalul este alctuit din:
- talamus, situat lateral i superior, separat de hipotalamus prin anul hipotalamic
- metatalamus, subdiviziune talamic bine dezvoltat la om, destinat cilor senzoriale
optic i acustic, reprezentat de corpii geniculai, situai ventro-lateral de pulvinarul
talamic
- hipotalamus, situat inferior
- epitalamus, situat posterior
- subtalamusul sau regiunea diencefalo-mezencefalic, situat postero-inferior, n
continuarea mezencefalului.
FEELE LATERALE
Sunt acoperite de emisferele cerebrale. Faa lateral a diencefalului vine n raport cu
nucleii bazali:
- supero-lateral, cu corpul nucleului caudat
- lateral, prin intermediul braului posterior al capsulei albe interne, poriunea talamo-
lenticular, cu nucleul lenticular.
FAA BAZAL
Este alctuit din hipotalamus i subtalamus.
Parial, este vizibil pe faa bazal a creierului, la nivelul spaiului opto-peduncular (fig.
V. 1).
FIG. V 2.
131
B. VENTRICULUL III
Este format de lama terminal, lam de substan cenuie format prin obliterarea
neuroporului anterior, ce se ntinde ntre rostrumul corpului calos i chiasma optic, limita dintre
peretele anterior i cel inferior.
Pe peretele anterior se gsesc urmtoarele formaiuni:
- columnele fornicale (pars libera), cu direcie inferior divergent
- comisura alb anterioar.
ntre cele dou columne fornicale i comisura alb anterioar se delimiteaz recesul
triangular al ventriculului III, iar ntre comisura alb anterioar i chiasma optic, recesul
suprachiasmatic al ventriculului III.
Fornixul aparine formaiunilor comisurale ale telencefalului i este alctuit din fibre comisurale i fibre de
asociaie n cadrul sistemului limbic. Segmentul anterior al fornixului poart numele de columne fornicale. Pars
135
libera a columnelor fornicale particip, mpreun cu rostrumul talamic, la delimitarea orificiilor interventriculare,
apoi, n traiectul lor spre corpii mamilari, columnele fornicale ptrund n grosimea peretelui lateral (pars tecta)
5. Peretele inferior
Este alctuit din formaiuni hipotalamice i subtalamice.
La nivelul eminenei mediale a tuber cinereum-ului se gsete recesul infundinbular,
care se prelungete n infundibul.
6. Peretele posterior
Este alctuit, n sens cranio-caudal, din:
- comisura habenular
- lama dorsal a pediculului glandei pineale
- glanda pineal
- lama ventral a pediculului glandei pineale
- comisura posterioar.
ntre pnza coroid a ventriculului III i comisura habenular se afl recesul suprapineal
al ventriculului III, iar ntre lamele pediculului glandei pineale, recesul pineal al ventriculului
III.
1. Recesul triangular
2. Recesul suprachiasmatic (optic)
3. Recesul infundibular
4. Recesul suprapineal
5. Recesul pineal
(6,7 Recesurile laterale)
D. TALAMUSUL
137
Este cea mai voluminoas regiune a diencefalului, reprezentnd aproximativ 80% din
volumul su..
Numele su provine din limba greac (thalamos-anticamer) i sugereaz funcia sa de
"anticamer" pentru majoritatea cilor senzitive i senzoriale (metatalamusul fiind
considerat o subregiune specializat a talamusului).
Este reprezentat de dou mase nucleare situate n pereii laterali ai ventriculului III,
superior de anul hipotalamic. Uzual, termenul de talamus este utilizat i pentru una din masele
nucleare talamice.
Fiecare mas nuclear talamic are form ovalar, cu axul mare (2,5 cm.) dispus antero-
posterior. Axele celor dou mase nucleare talamice au o direcie divergent spre posterior.
Prezint spre descriere patru fee (dorsal, lateral, ventral i medial) i dou
extremiti (polul anterior i polul posterior).
Feele talamusului
Embriologic, lamina affixa deriv din poriunea lateral a tavanului ventriculului III,
careader la masa nuclear talamic datorit dezvoltrii telencefalului i nchiderii fisurii
coroide,
Faa medial, reprezint 2/3 superioare din peretele lateral al ventriculului III i este
limitat:
- superior, de stria habenular
- inferior, de anul hipotalamic
Pe faa medial a talamusului se gsete adeziunea intertalamic, ce unete cele dou
mase talamice (ntrerupnd la acest nivel ventriculul III) far a conine ns fibre comisurale. La
unele persoane lipsete, fr ca acest fapt s aib semnificaii funcionale.
C. 2. STRUCTURA TALAMUSULUI
Structural, talamusul este format din substan alb i substan cenuie (fig. V. 4).
SUBSTANA ALB
Lama medular intern are, pe seciuni, forma literei "Y", cu deschiderea spre
anterior, i mparte substana cenuie n trei mari grupe nucleare: grup anterior, grup lateral i
grup medial. Conine nucleii intralaminari.
Este alctuit din fibre ce constituie aferene ale nucleilor talamici.
Eferenele corticale ale nucleilor talamici prsesc talamusul, constituie cea mai mare
parte a fibrelor corticopete din structura coroanei radiate i, n funcie de zona de proiecie
cortical, sunt organizate n:
- peduncul talamic anterior
- peduncul talamic superor
- peduncul talamic posterior
- pedunculul talamic inferior
( pentru detalii, vezi Capsula intern)
FIG. V. 4.
139
SUBSTANA CENUIE
140
D. HIPOTALAMUSUL
142
D. 2. STRUCTURA HIPOTALAMUSULUI
Fibrele columnei fornicale, pars tecta, n traiectul lor spre nucleii mamilari, mpart
hipotalamusul n dou arii:
- aria hipotalamic lateral
- aria hipotalamic medial
Unii autori adaug i o zon periventricular, reprezentat de substana cenuie central
periventricular.
Anterior de chiasma optic se afl aria preoptic, care nu aparine hipotalamusului,
dar care este studiat mpreun cu hipotalamusul, datorit conexiunilor funcionale foarte
strnse ale acesteia cu hipotalamusul.
1. Partea supraoptic
Conine 4 nuclei:
- nc. supraoptic - secret ADH
- nc. paraventricular - secret ocitocin i puin ADH
- nc. anterior
- nc. suprachiasmatic
a. Nc. Supraoptic
- este situat pe tractul optic
- este alctuit din neuroni bipolari i multipolari
- este foarte bine vascularizat
- secret ADH
b. Nc. Paraventricular
- este situat n vecintatea ventriculului III
- este alctuit din neuroni mari, medii i mici, ce conin n citoplasm granulaii
de produi de secreie
- este bine vascularizat
- secret ocitocin i ADH (n cantiti mai mici)
Nc. supraoptic i nc. paraventricular constituie glanda diencefalic.
c. Nc. anterior - este situat anterior de chiasma optic. Se prelungete n aria preoptic.
d. Nc. Suprachiasmatic
- este situat napoia chiasmei optice
- este important legtura sa cu retina (explic migrarea psrilor n sezonul
rece)
2. Partea tuberal
144
3. Partea mamilar
E. EPITALAMUSUL
1. Stria habenular band de substan alb, situat la limita dintre faa dorsal i faa
medial a talamusului i care se lete posterior, formnd trigonul habenulei.
Este alctuit din aferenele nucleilor habenulari.
.
2. Comisura habenular unete cele dou trigoane habenulare i este format din
aferene contralaterale ale nucleilor habenulari i fibre comisurale ce leag nucleii habenulari.
FIG. V. 6.
145
146
-
fibre strio-habenulare, cu originea n globus pallidus. O parte din fibre se
termin n nucleului lateral ipsilateral, restul fibrelor ptrund n comisura
posterioar i ajung la nucleul habenular contralateral
- fibre talamo-habenulare, de la nucleii grupului talamic anterior.
Nucleul medial primete , prin stria habenular, aferene de la aria septal ipsilateral.
Aria septal cuprinde :
- parte cortical, reprezentat de girii subcalosal i paraterminal
- parte nuclear, reprezentat de nucleii septali, medial i lateral, ce trimit eferene spre nucleii
habenulari omonimi.
La rndul su, aria septal primete aferene de la
- formaia hipocampic i complexul amigdalian, prin intermediul striei
terminale
- sistemul olfactiv (strii olfactive, tubercul olfactiv, substana perforat
anterioar), n special prin stria olfactiv medial. Informaiile olfactive codificate n nucleii
septali sunt conduse spre nucleii habenulari unde se nchid reflexe olfactivo-somatice/
vegetative.
Mijloace de fixare :
- pia mater, care nvelete corpul pineal, iar anterior de epifiz ia parte la
formarea peretelui superior al ventriculului III. ntre peretele superior al ventriculului III i faa
superioar a epifizei, se delimiteaz recesul suprapineal al ventriculului III.
- baza epifizei este fixat prin prelungiri numite pedunculi, de talamus, comisura
habenular i comisura alb posterioar:
-. pedunculii anteriori ( habenule sau striile medulare ale talamusului) au
origine n lama superioar a bazei. Delimiteaz iniial trigonurile habenulare, apoi se ndreapt
anterior, separnd feele medial i superioar ale talamusului. Anterior de talamus, ptrund n
columnele fornixului
147
Raporturile epifizei
- antero-lateral, cu pulvinarul talamic
- postero-lateral, cu coliculii superiori
- superior, cu splenium corpului calos i marea ven cerebral
Structura epifizei
Fibrele simpatice:
- n partea superioar se gsesc fibre simpatice postganglionare de la gg. simpatic
cervical superior, de unde pleac pe calea plexurilor perivasculare. n apropierea glandei, fibrele
se unesc formnd nervul conarii, ptrund n gland i se ramific printre pinealocite. Fibrele
simpatice postganglionare din gg. simpatic cervical superior intr n gland i pe calea vaselor
(dar aceste fibre au doar aciune vasomotorie).
- n partea inferioar, doar la ft, exist nervul pineal, care se pare c au rol n
inducia proliferrii pinealocitelor.
Rolul epifizei
F. SUBTALAMUSUL
148
Aferene:
- de la cortexul ipsilateral, aria motorie 4 i aria premotorie 6
- de la nc. subtalamic ipsilateral
Eferene la:
- nc. rou
- coliculul superior
- aria pretectal
Aferene:
- cortico-subtalamice (cmpurile 4,6)
- reticulo-subtalamice
- subtalamo-subtalamice
- rubro- subtalamice
- pallido-subtalamice ( de la globus pallidus ipsilateral )
Eferene, spre:
- globus pallidus ipsilateral
- spre globus pallidus contralateral
- spre substana neagr
- spre zona incerta
- spre nc. subtalamic contralateral
FIG. V. 7.
149
FIG. V. 8.
150
FIG. V. 9.
151
FIG. VI. 1.
153
CAPITOLUL VI
154
EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale, dezvoltate din veziculele telencefalice ale tubului neural, reprezint
poriunea cea mai voluminoas a S.N.C..
Prin elementele lor structurale, emisferele cerebrale sunt responsabile de percepia
contient, motilitatea voluntar i semiautomat, comportament, personalitate, memorie i
gndire.
mpreun cu diencefalul, emisferele cerebrale ocup lojele anterioar i mijlocie ale cutiei
craniene. Datorit acestui fapt, la nivelul lojelor anterioar i mijlocie ale cutiei craniene se
observ:
- anuri
- eminene mamilare
- impresiuni digitiforme,
determinate de giraia i fisuraia emisferelor cerebrale.
Prezint patru anuri principale, ce delimiteaz lobii feei superolaterale. La rndul lor,
lobii prezint anuri, mai puin adnci, ce delimiteaz girii ( fig. VI. 2 ).
1. Lobul frontal
Este situat anterior de anul central i superior de sanul lateral, avnd o mare dezvoltare
la om.
Partea sa anterioar poart numele de pol frontal.
La nivelul su se afl trei anuri ce delimiteaz patru giri principali.
anurile sunt reprezentate de:
- anul frontal superior, cu direcie orizontal
- anul frontal inferior, cu direcie orizontal
- anul precentral, cu direcie vertical. Se formeaz din ramurile, ascendent
i descendent, de bifurcare posterioar a anurilor precedente.
Girii sunt reprezentai de:
- girul frontal superior, situat superior de anul frontal superior. Se continu,
pe faa medial a emisferei, cu girul frontal medial.
- girul frontal mijlociu, situat ntre anul frontal superior i cel inferior.
- girul frontal inferior, situat inferior de anul frontal inferior.
La nivelul girului frontal inferior se gsete operculul frontal, alctuit din:
- pars orbitalis, situat inferior de ramura orizontal a scizurii
laterale
- pars triangularis, situat intre ramura orizontal i cea ascendent
a scizurii laterale
- pars opercularis, situat intre ramura ascendent i cea
posterioar a scizurii laterale
- girul precentral, situat ntre anul precentral i anul central .
Girul precentral se continu cu girul postcentral att la nivelul feei superolaterale a
emisferei cerebrale, unde sunt legai prin operculul fronto-parital sau gir rolandic, ct i la
nivelul feei mediale a emisferei cerebrale, la nivelul lobulului paracentral.
La nivelul girului precentral se afl aria motorie primar, cmpul 4 Brodmann.
Reprezentarea schemei motorii a corpului, ce poart numele de homunculus motor, este
rsturnat i distorsionat, proporional cu importana funcional (au suprafee mai mari zonele
corespunztoare mm. minii, ai limbii, ai laringelui i ai globilor oculari). Zonele
corespunztoare pelvisului i membrului inferior sunt situate pe faa medial a emisferei
cerebrale.
Ramura frontal a arterei meningee medii trece anterior i paralel cu anul central.
Datorit acestui raport, hematomul extradural, produs de ruptura acestei ramuri,
determin tulburri ale motilitii voluntare n jumtatea superioar a corpului, contralateral.
2. Lobul parietal
Este situat posterior de anul central, anterior de anul parieto-occipital i superior de
ramura posterioar a anului lateral.
La nivelul su se afl dou anuri:
- anul intraparietal, cu direcie orizontal.
- anul postcentral, cu direcie vertical. Se formeaz din ramurile, ascendent
i descendent, de bifurcare anterioar a anului intraparietal.
anurile delimiteaz:
- lobulul parital superior, situat superior de anul intraparietal. Se
continu, pe faa medial a emisferei cerebrale cu lobulul precuneus.
Conine cmpurile Brodmann 5 i 7.
157
FIG. VI. 2.
158
2. Lobul occipital
Este situat ntre anul parieto-occipital i incizura preoccipital. Partea sa posterioar
poart numele de pol occipital.
Clasic, la nivelul lobului occipital se descriu:
- un an vertical, inconstant, anul lunat
- dou anuri transversale, anurile occipitale laterale
- trei giri occipitali laterali, superior, mijlociu i inferior, delimitai de anurile
occipitale laterale.
Aceste elemente nu sunt recunoscute de Nomina Anatomica.
3. Lobul temporal
Este situat inferior de anul lateral i anterior de incizura preoccipital. Partea sa
anterioar poart numele de pol temporal.
La nivelul su se afl dou anuri orizontale ce delimiteaz trei giri.
anurile sunt reprezentate de:
- anul temporal superior
- anul temporal inferior
Girii sunt reprezentai de:
- girul temporal superior, situat ntre anul lateral i anul temporal superior.
Este unit cu lobulul parietal inferior , prin intermediul girului supramarginal, i cu girul temporal
mijlociu, prin intermediul girului angular.
Girul temporal superior constituie buza inferioar a anului lateral Sylvius. Pe faa sa
superioar se observ doi giri dispui medio-lateral, girii transveri Heschl, la nivelul crora se
afl aria de proiecie a sensibilitii acustice, cmpurile 41 i 42 Brodmann.
- girul temporal mijlociu, situat ntre anurile temporale
- girul temporal inferior, situat inferior de anul temporal inferior. Se continu,
pe faa bazal a emisferei cerebrale, cu girul occipitotemporal lateral.
FIG. VI. 3.
160
Lobul insulei are form de piramid, cu vrful situat antero-inferior, la limen insulae, iar
baza orientat spre posterior.
De la limen insulae pornete anul central, cu direcie antero-posterioar, ce separ
girul lung al insulei, situat postero-inferior de an, de girii scuri, situai antero-superior de
anul central al insulei (fig. VI. 3)
Girii scuri ai insulei, n numr de 3-5, sunt delimitai de anuri scurte, cu direcie oblic
spre superior i posterior.
Funciile cotexului insular nu sunt nc bine cunoscute.
Datorit vecintii cu aria gustativ i ariile viscero-senzitive i viscero-motorii, s-a
sugerat faptul c insula ar fi implicat n controlul activitii sistemului nervos vegetativ i, pe
aceast cale, n controlul activitii tubului digestiv, a respiraiei, a activitii cardio-vasculare,
etc.
Limen insulae este considerat cortex olfactiv, n structura insulei existnd fibre olfactive
(de exemplu fascicolul uncinat), ce conecteaz cortexul orbito-frontal de cortexul temporal
anterior.
Faa bazal a emisferei cerebrale (fig. VI 4) este mprit de originea anului lateral, n:
- parte orbital ( pars orbitalis ), situat anterior de anul lateral
- parte occipito-temporal ( pars occipitotemporalis ), situat posterior de anul
lateral.
FIG. VI. 4.
162
FIG. VI. 5.
164
B. 1. SUBSTANA CENUIE
SCOARA CEREBRAL
a. GENERALITI
Scoara cerebral are o suprafa de aproximativ 2500 de cm. Mrimea suprafeei sale
se datoreaz fisuraiei i giraiei. De altfel, aproape jumtate din suprafaa scoarei cerebrale se
afl anurile i fisurile ce brzdeaz suprafaa emisferelor.
Grosimea scoarei cerebrale variaz ntre 1,5-4,5 mm., fiind mai groas la nivelul girilor
i mai subire la nivelul anurilor.
Scoara cerebral este alctuit din neuroni, celule gliale (astrocite, microglii i
oligodendroglii) i fibre nervoase (verticale i orizontale).
Vascularizaia scoarei cerbrale este foarte bogat, esutul nervos necesitnd un aport
crescut de snge oxigenat deoarece are o activitate metabolic intens i rezerve minime. Astfel,
dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din aportul de oxigen al
organismului.
Vascularizaia creierului este de tip terminal, neexistnd anastomoze dect ntre vasele
mari. O alt caracterisic a vascularizaiei cerebrale o constituie existena barierei hemato-
encefalice.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaz necesitile cu
aportul, celulele cu un nalt grad de complexitate i cu activitate intens beneficiind de un debit
crescut. Reversul medaliei l constituie sensibilitatea acestor celule la privarea de oxigen. Cei
mai sensibili sunt neuronii corticali, la nivelul crora apar leziuni definitive dup 4-5 minute de
la ntreruperea circulaiei.
Scoara cerebral are o structur laminat, neuronii si fiind dispui n lame celulele
intersectate de benzi de fibre transversale.
Stuctura scoarei cerebrale poate fi abordat din punctul de vedere al citoarhitectonicii
(tipul de neuroni i dispoziia lor), mieloarhitectonicii (dispoziia fibrelor nervoase) sau al
angioarhitectonicii (distribuia i densitatea reelelor capilare).
Pe criterii de cito i mieloarhitectonic, scoara cerebral este mprit n trei mari tipuri
de cortex: allocortex, izocortex i mezocortex.
1. Neuronii piramidali
Sunt neuroni de form piramidal, dispui cu vrful spre suprafaa scoarei. n
funcie de dimensiuni, se mpart n neuroni piramidali mici, medii, mari i gigani De la
vrful i de pe laturile neuronilor pornesc dendrite iar de la baz pornete axonul
neuronului piramidal.
Axonul neuronilor piramidali poate urma un traiect intracortical, rmnnd n
straturile profunde ale scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd:
- fibre de proiecie descendente, ce se termin, la nivel medular, pe
interneuronii din lamele Rexed VI, VII i VIII i la nivelul trunchiului
cerebral, pe interneuronii din nucleii branhio i somatomotori
- fibre de asociaie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
n traiectul su, axonul d colaterale ce merg la ali neuroni piramidali, la neuroni
granulari sau la dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi.
O situaie particular au neuronii piramidali gigani, care se gsesc doar n lama
ganglionar ( stratul V ) de la nivelul ariei motorii primare, cmpul 4 Brodmann. Axonii
lor se termin direct pe neuronii somatomotori alfa i pe neuronii branhiomotori.
2. Neuronii granulari ( stelai )
Sunt neuroni de form poligonal, cu numeroase dendrite, ndreptate n toate
direciile i cu un axon scurt i ramificat. Se gsesc mai ales lama corpuscular (stratul
II) i n lama granular (stratul IV).
3. Neuronii fuziformi
Axonul lor poate urma un traiect intracortical, rmnnd n straturile profunde ale
scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd:
- fibre de asociaie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama multiform
(str. VI).
4. Neuronii Cajal, cu axon orizontal
Sunt neuroni fuziformi particulari, ale cror ramificaii se dispun orizontal i care
se gsesc doar n lama marginal sau zonal (str. I). Dendritele lor, scurte, rmn n
stratul superficial, iar axonul, tangent la suprafaa scoarei, stabilete sinapse cu
dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi i cu cele ale neuronilor piramidali.
5. Neuronii Martinotti, cu axon ascendent
Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama
multiform (str. VI) i sunt singurii neuroni corticali cu axon ascendent.
FIG. VI. 7.
170
La nivelul lamelor exist benzi sau strii alctuite din fibre transversale:
1. lama tangenial, dispus n lama marginal
2. lama disfibroas, dispus n lama corpuscular
3. lama suprastriat sau stria Kaes, dispus n lama piramidal
4. stria Baillarger extern, dispus n lama granular
5. lama interstriat, dispus superficial, i stria Baillarger intern, dispus
profund, n lama ganglionar
6. lama infrastriat, dispus n lama multiform.
Pe criterii de cito i mieloarhitectonic scoara cerbral este alctuit din trei tipiri de
cortex, succesiv aprute din punct de vedere filogenetic (fig. VI. 7)
I. Allocortex
II. Mezocortex
III. Izocortex
Este cel mai nou, din punct de vedere filogenetic, i este alctuit din ase straturi:
- I. Lam marginal sau strat zonal ( molecular )
Conine puini neuroni Cajal, cu prelungirile lor, dendritele ascendente ale neuronilor
fuziformi i ale neuronilor piramidali i axonii celulelor Martinotti.
- II. Lam corpuscular
Este alctuit din foarte muli neuroni granulari mici, dar are i neuroni piramidali mici i
mijlocii. Axonii lor au traiect intracortical, mergnd n lamele III, V, I (colaterale) sau prsesc
cortexul, fibre de asociaie sau comisurale.
- III. Lam piramidal
Este alctuit din neuroni piramidali (cei mai muli), granulari, fuziformi i neuroni
Marinotti. Neuronii piramidali sunt dispui n funcie de mrime, cei mai mari fiind dispui
profund.
Dendritele lor apicale ajung n lama I, cele laterale rmn n lama III, iar axonul prsete
scoara, intrnd n structura eferenelor. Axonul d colaterale n lamele IV, V i II, prin
recurente.
- IV. Lam granular
Are muli neuroni granulari mici, cu funcie receptoare, dar i neuroni piramidali mici i
medii.
- V. Lam ganglionar
172
Este format, n special, din neuroni piramidali de talie mare (de ex. neuroni Betz), ai
cror axon prsete cortexul, intrnd n structura eferenelor.
- VI. Lam multiform
Are neuroni de toate tipurile. Predomin neuronii fuziformi mari i mici, ale cror
dendrite primesc aferene din lama piramidal. Axonii lor prsesc cortexul, formnd fibre de
asociaie i comisurale. Axonii celulelor Martinotti urc n lama I, dnd colaterale lamelor II-V.
Arii eferente
FIG. VI. 8.
174
175
Aplicaii
Tulburrile anatomo-funcionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburri, tranzitorii sau definitive,
cantitative sau calitative, ale simului olfactiv.
Tulburrile cantitative sunt reprezentate de scderea (hiposmie), pn la dispariie (anosmie), respectiv
creterea (hiperosmie) sensibilitii olfactive.
Tulburrile calitative ale simului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronat a mirosurilor,
manifestate prin:
- halucinaii olfactive, senzaii aprute n absena unui excitant olfactiv.
- cacosmia, perceperea oricrui stimul olfactiv sub forma unui miros neplcut.
- parosmia, confundarea unui miros plcut cu unul neplcut.
- daltonismul olfactiv sau olfacia colorat, perceperea de culori n prezena unor stimuli olfativi
(prin iradierea anormal a excitaiei).
Frecvent, tulburrile olfactive se asociaz tulburrilor gustative.
176
b. Aria gustativ primar se afl n partea inferioar a girului postcentral, cmpul 43.
Exist i o arie secundar, situat n partea anterioar a ariei somestezice secundare,
n apropierea lobului insulei.
Aplicaii
Leziunile sistemului acustic determin perturbri ale acuitii acustice (mai severe, dac leziunile sunt
bilaterale).
Tulburrile acuitii acustice sunt cantitative i calitative.
Tulburrile cantitative se refer la:
- hipoacuzie (surditate), pierderea parial sau total a acuitii acustice, uni sau bilateral. n funcie de
sediul leziunii, surditatea poate fi:
- de transmisie (otogen), n leziuni ale urechii externe sau ale urechii medii. Surditatea nu e
total deoarece vibraiile se propag i prin oasele craniului.
- de recepie (neurogen), prin leziuni ale urechii interne sau ale cii acustice.
- central, prin leziuni ale cortexului auditiv.
- hiperacuzie, perceperea exagerat a sunetelor, apare n migrene, nevroze, paralizii ale m. tensor al
timpanului i/ sau scriei.
177
d. Cortexul vizual
Ocup scoara lobului occipital prelungindu-se i n lobii temporal i parietal.
Aria vizual principal occipital este reprezentat de :
- aria 17 (striat) situat n pereii i pe marginile scizurii calcarine (gir cuneus i
lingual). Se ntinde i pe faa lateral a emisferei, pn la anul lunat.
Numele provine de la banda Baillarger intern (sau stria Gennari sau stria Vicq dAzyr)
bine dezvoltat, vizibil cu ochiul liber.
- aria 18 (parastriatr)
- aria 19 (peristriat)
Ariile 17, 18 i 19 sunt bogat interconectate i au numeroase conexiuni :
- intralobare (intraoccipitale)
- interlobare, prin fasciculele :
- occipito- frontal
- longitudinal inferior
- longitudinal superior
- interemisferice, comisurale, prin corpul calos.
Fibrele radiaiei optice se termin n aria 17 pe neuronii monoculari din stratul VI.
Acetia se conecteaz cu neuronii binoculari ai celorlalte straturi (neuroni ce primesc informaii
din puncte retiniene echivalente), realizndu-se integrarea informaiilor, adic vedere binocular.
La nivelul ariilor corticale vizuale are loc procesarea informaiei, trsturile
stimulului vizual crescnd n complexitate de la centru (aria 17) spre periferie (zonele de
asociaie).
Ariile 18 i 19 primesc n special aferene de la aria 17. Aria 18 intervine n
interpretarea localizrii spaiale a obiectului. n aria 19 au fost identificai o serie de centrii de
procesare a informaiei vizuale ( de exemplu culoarea ).
Ariile vizuale corticale au organizare retinotropic, proiecia retinei fcndu- se punct cu
punct superior de scizur ( partea inferioar a retinei ) i inferior de scizur ( partea superioar a
retinei ). Macula se proiecteaz n partea posterioar a scizurii, la nivelul polului occipital.
Ariile de asociaie (girul angular, girul supramarginal, etc.) intervin n stabilirea
trasturilor obiectului.
Ariile de asociaie sunt centrii compleci de procesare a informaiilor.
La nivelul lor are loc stocarea i destocarea informaiei vizuale (sunt centrii ai
memoriei de lung durat).
De asemenea, n ariile de asociaie se realizeaz i recunoaterea imaginii recepionate
(sunt centrii de evocare-comparare-decizie). Exist centrii diferii pentru recunoaterea
diferitelor categorii de imagini, de exemplu : a persoanelor, a animalelor, a literelor, a cifrelor, a
notelor muzicale, etc. Acest fapt explic de ce exist pacieni ce pot vedea obiectul dar nu l pot
denumi i chiar mai mult, pot recunoate imaginile unor obiecte dar nu recunosc literele.
Avnd n vedere complexitatea structural i funcional a analizatorului vizual, leziunile sistemului vizual
sunt extrem de variate i au implicaii deosebite.
Trebuie precizat c vederea nu este un sim ci o sum de simuri (sim luminos, sim cromatic, simul
formei, etc.) ce pot fi afectate simultan sau independent.
- scotoame
- halucinaii vizuale
- etc
Topografic, leziunile sistemului vizual se mpart n:
- leziuni prereceptorale
- leziuni receptorale
- leziuni postreceptorale
Leziunile ariilor vizuale primare corticale determin cecitatea cortical.
Leziunile ariilor 18, 19 i de asociaie determin agnozii vizuale (bolnavul vede dar nu recunoate
imaginea).
Arii de asociaie
Nucleii situai n profunzimea emisferei cerebrale sunt reprezentai de (fig. VI. 9, 10, 11,
12):
- nucleul amigdaloid
- substana nenumit Reichert
- nucleii septali
- nucleul accumbens septi
- nucleii bazali.
1. Nucleul amigdaloid
Este situat n polul temporal, medial i anterior de uncusul hippocampului, anterior de
coada nc. caudat i cornul temporal al ventriculului lateral.
n concepia clasic se considera c aparine grupei nucleilor bazali, constituind
arhistriatul.
n concepia modern este considerat ca formaiune ce aparine sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
2. Substana nenumit Reichert
Este situat ntre faa bazal a nc. lenticular i substana perforat anterioar i se
continu, posterior, cu regiunea preoptic a hipotalamusului. La acest nivel se gsesc diseminai
neuroni mari, ce constituie mpreun aa numitul nucleu magnocelular Meynert.
Primete aferene de la :
- FRTC
- cortexul i formaiunile subcorticale ale sistemului limbic
- nucleii bazali.
Trimite eferene (fibre colinergice) spre toate ariile corticale. Datorit acestor eferene,
pare s aparin sistemului activator ascendent. Integritatea sa este foarte impotant pentru o
funcie de memorizare normal.
3. Nucleii septali se gsesc n regiunea septal, formaiune aparinnd sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
4.Nucleul accumbens septi
Este situat infero-lateral de nucleii septali, n profunzimea girului paraterminal. Este
conectat cu nucleii bazali i cu sistemul limbic, avnd rol n motivaie
5.Nucleii bazali, sau corpii striai
Numele de corpi striai provine de la faptul c sunt separai prin benzi de substan alb
(capsule), ce le comfer, pe seciuni, un aspect caracteristic.
Din punct de vedere filogenetic, se mpart n:
- arhistriat, reprezentat de claustrum
- paleostriat, reprezentat de globus pallidus
- neostriat, reprezentat de putamen i nucleul caudat.
Histologic, globus pallidus are neuroni mari i constituie poriunea efectorie a striatului,
iar putamenul i nc. caudat au neuroni mici i constituie poriunea receptoare a striatului.
a. Claustrum
Este situat lateral de nucleul lenticular, de care este separat prin capsula alb extern i
medial de lobul insulei, de scoara cruia este separat prin capsula alb extrem. Anterior i
inferior are raporturi cu nc. amigdaloid.
b. Nucleul lenticular
Are form triunghiular, att pe seciuni frontale ct i pe seciuni transversale,
prezentnd trei fee:
- fa lateral, separat de claustrum prin capsula alb extern
- fa medial, ce este mprit n dou segmente:
FIG. VI. 9
180
1. Fibre cortico-striate
Provin de la ntregul cortex ipsilateral i de la cortexul senzori-motor contralateral i sunt
fibre ce au ca mediator chomic glutamatul, cu rol stimulator. Ele ajung la nc. caudat, prin
intermediul corpului calos i al fascicolului subcalosal (fascicolul occipito-frontal superior), i la
putamen, prin capsula alb extern.
2. Fibre talamo-striate
Nucleii nespecifici intralaminari talamici reprezint cea mai important surs
subcortical a aferenelor neostriatului. Fibrele au ca mediator chimic acetilcolina, cu rol
stimulator, i merg de la nc. centromedian i parafascicular la putamen, respectiv, de la ceilali
nuclei intralaminari, la nc. caudat.
3. Fibre nigro-striate
Pornesc de la pars compacta substanei negre i se termin n nc. caudat i putamen.
Utilizeaz ca mediator chimic dopamina, cu rol inhibitor, pe care o depoziteaz n striat. n lipsa
dopaminei apare boala Parkinson.
Prin autooxidarea neenzimatic a dopaminei, serotoninei i a compuilor adrenergici se
sintetizeaz pigment melanic, ceea ce explic pigmentarea mai intens a neostriatului. Procesul
de pigmentare ncepe n jurul vrstei de doi ani i continu toat viaa, acumularea de pigment
fiind responsabil de procesele degenerative senile.
186
FIG. VI. 14
187
Aferenele paleostriatului
Eferenele neostriatului
B. 2. SUBSTANA ALB
Substana alb este dispus in interiorul emisferelor cerebrale, ntre scoara cerebral,
nucleii bazali i faa lateral a talamusului, avnd pe seciuni un aspect omogen.
Este alctuit din fibre nervoase mielinizate, care, din punct de vedere funcional, sunt:
- fibre de proiecie.
- fibre de asociaie, intraemisferice. Realizeaz conexiuni ipsilaterale,
alctuind fasciculele de asociaie.
- fibre comisurale, interemisferice. Conecteaz regiuni ale unei
emisfer cu regiuni echivalente din emisfera contralateral, alctuind
comisurile cerebrale.
Din punct de vedere descriptiv, pe seciunile orizontale efectuate superior de nucleii
bazali, substana alb este reprezentat de centrul semioval Flechsig, n alctuirea cruia intr
fibre de proiecie, fibre de asociaie i fibre comisurale. Pe seciuni frontale, superior de nucleii
bazali, substana alb este reprezentat de centrul oval Flechsig.
188
La nivelul nucleilor bazali, substana alb formeaz capsulele albe intern, extern i
extrem, ce le confer un aspect caracteristic pe seciuni, de unde i numele de corpi striai.
FIBRELE DE PROIECIE
Este reprezentat de o lam de substan alb alctuit, n cea mai mare parte, din fibre
cortico-fuge lungi i fibre corticopete senzoriale, axoni ai nucleilor de releu metatalamici.
Este situat ntre talamus i nucleii bazali. Superior, fibrele sale intr n coroana radiat,
iar inferior, se continu cu pedunculul cerebral.
Pe seciuni orizontale, efectuate la nivelul nucleilor bazali, capsula alb intern, cu o
lime de aproximativ 1 cm., descrie un unghi de 80 90 de grade, deschis spre lateral, ce
cuprinde n concavitatea sa nucleul lentiform. Acelai aspect apare i pe seciunile frontale,
efectuate posterior de comisura alb anterioar.
Datorit acestui aspect, capsulei albe i se descriu (fig. V 10, 11, 12):
- bra anterior sau bra lenticulo-caudat, dispus ntre capul nucleului
caudat i nucleul lentiform. Este fragmentat de benzi de substan
cenuie ce leag capul nucleului caudat de putamen.
- bra posterior, cu trei segmente:
- poriune talamo-lenticular, dispus ntre talamus i nucleul
lentiform,
- poriune sublenticular, dispus inferior de nucleul lentiform,
posterior de comisura alb anterioar.
- poriune retrolenticular, situat posterior de nucleul lentiform.
- genunchi, situat la unirea celor dou brae.
Este evident faptul c ansamblul celor trei elemente ale capsulei interne este vizibil doar
pe seciuni orizontale. Seciunile sagitale intersecteaz cele dou brae (eventual doar
genunchiul), iar seciunile frontale intersecteaz doar un element:
- braul anterior, cele efectuate anterior de orificiul interventricular.
- genunchiul, cele efectuate la nivelul orificiului interventricular
- braul posterior, cele efectuate posterior de orificiul interventricular.
Componen fibrilar
Poziia fasciculelor de fibrelor n capsula alb intern este determinat poziia zonei
corticale de proiecie.
Prin braul anterior trec:
189
FIBRELE DE ASOCIAIE
FIG. VI 15
191
FIBRELE COMISURALE
FIG. VI 16
193
- agnozie
- apraxie
C. VENTRICULII LATERALI
ale corpului calos, inferior de care se afl fasciculul subcalosal, iar peretele inferior are un
segment
FIG. VI. 20.
199
C. 2 Cornul frontal
Se gsete la nivelul lobului frontal, ntre planul frontal tangent la faa posterioar a
genunchiului corpului calos i planul frontal ce trece prin orificiul interventricular.
Pe seciune frontal, are form triunghiular, prezentnd urmtorii perei ( fig. V 19):
- superior, reprezentat de faa inferioar a rtunchiului corpului calos.
- medial, reprezentat de septul pellucid, ce-l separ de cornul frontal contralateral.
Septul pellucid este alctuit din dou lame subiri de substan alb, dispuse sagital, ntre
care se afl cavitatea septului pellucid. n partea superioar a fiecrei lame , se gsesc diseminai
neuroni aparinnd regiunii septale, iar inferior, columna fornical.
Raportul de vecintate cu cornul frontal opus, permite restabilirea circulaiei
interventriculare a L.C.R., n cazul obstrurii orificiului interventricular, prin perforarea septului
pellucid.
- lateral, reprezentat de capul nucleului caudat, ce proemin n cornul frontal.
Limita anterioar a cornului frontal, numit i perete anterior, este reprezentat de
fibrele comisurale ce se rspndesc din genunchiul i rostrumul corpului calos.
C. 3. Cornul occipital
C. 4. Cornul temporal
C. 5. Aplicaii
Studiul intravital al ventriculilor I-IV se realizeaz cu ajutorul tomografiei computerizate sau prin
ventriculografie.
Ventriculografia reprezint metoda ce permite vizualizarea radiologic a ventricululor prin introducerea
unei substane de contrast.
Cea mai uoar tehnic presupune introducerea de aer n spaiul subarahnoidian al cisternei lombare. Aerul
difuzez n L.C.R. i, prin apertura median a vantriculului IV, cea mai mare parte ptrunde n sistemul ventricular,
determinnd apariia de zone radiotransparente, corspunztoare ventriculilor.
Astfel se pot determina: poziia, configuraia, dimensiunile i eventualele anomalii ale ventriculilor,
determinate de cauze intrinseci sau datorate unor cauze extrinsci, de exemplu compresii exercitate de procese
expansive.
202
FIG. VII. 1.
CAPITOLUL VII
203
VASCULARIZAIA CREIERULUI
A. GENERALITI
esutul nervos necesit un aport crescut de snge oxigenat pentru meninerea unei funcii
normale, deoarece prezint o activitate metabolic intens i rezerve minime de oxigen i
glucoz. Dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din totalul de
oxigen necesar organismului.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaza necesitile cu
aportul, astfel nct zonele cu activitate neuronal intens beneficieaz de un debit vascular
crescut.
La nivelul creierului, principalul mecanism de control este cel al autoreglrii locale,
arteriolele cerebrale raspunznd prompt la modificari ale PCO2, PO2, Ph i ale presiunii
sanguine.
De asemenea, fluxul sangvin cerebral este controlat i nervos:
- direct, prin stimularea terminaiilor simpatice din plexurile perivasculare
- indirect, efectul fiind imediat de o serie de neuropeptide sau neurotransmitori
monoaminergici.
ntreruperea circulaiei spre creier poate determina:
- pierderea cunotinei, dac durata ntreruperii nu depete cteva secunde
- instalarea unor leziuni nervoase definitive (infarct cerebral), dac ntreruperea
circulaiei dureaz cteva minute.
Intervalul de timp, necesar instalrii unor leziuni neuronale definitive, variaz n funcie
de gradul de complexitate al celulei, cele mai sensibile celule fiind neuronii din scoarta
cerebral, la care leziunile definitive apar dupa 4-5 minute.
Dac circulaia se restabilete dup acest interval de timp, la nivelul zonei infarctizate au
loc o serie de remanieri morfologice i funcionale, ce presupun apariia unei cicatrici gliale,
formarea de noi conexiuni sinaptice i elaborarea unor noi scheme conceptuale i motorii.
Totui, n majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale aprute la pacieni de vrst
medie, se produc pierderi definitive ale funciei.
Dei teoriile clasice susin imposibilitatea regenarrii neuronilor prin diviziune celular la
adult, cercetari actuale (efectuate n laborator pe obolani) sugereaz posibilitatea multiplicrii
neuronilor sub actiunea NGF (nervous growing factor), fenomen influenat favorabil de
testosteron, ceea ce deschide noi perspective neurologiei.
1. Toate vasele intracraniene (cu exceptia sinusurilor venoase ale durei mater) au pereii
mai subiri dect ai vaselor extracraniene, ele fiind coninute ntr-o cavitate nchis, ce le
asigur protecia. Astfel:.
- a. venele cerebrale, chiar i cele mari, au perei att de subiri nct sunt greu de
observat i identificat dac nu sunt pline cu snge. Avnd perei subiri, sunt uor
de destins, astfel inct blocarea venei jugulare interne prin compresie, duce la
stagnarea sngelui n vene i la creterea presiunii intracraniene. Acest fenomen
este utilizat n clinic pentru confirmarea continuitaii spaiului subarahnoidian
cerebral cu cel spinal (test Queckenstedt), prin introducerea n cisterna lombar a
unui ac ataat la un manometru, n scopul nregistrrii valorilor presionale.
- b. adventicea i media arterelor sunt mai subiri, ceea ce predispune la formarea
de anevrisme i plci de aterom (cu toate complicatiile lor: hipoperfuzie, tromboze
i embolii, rupturi etc.), n special la nivelul zonelor de ramificre, unde curgerea
204
A. 2. BARIERA HEMATO-ENCEFALIC
Vasele mari ale creierului se gsesc n spaiul subarahnoidian, avnd ca suport trabecule
conjunctive aranhoidiene, care se continu cu adventicea vaselor
Ptrunse n esutul nervos, vasele mari sunt nsoite de leptomeninge i spatiul
subarahnoidian, care formeaz mpreun o intecuire vascular. Dup un scurt traiect, cele
dou foie meningeale fuzioneaz.
ntre pia mater i vase se afl spaiul subpial, n care ptrund picioruele astrocitelor.
Acest spaiu persist la nivelul capilarelor, chiar i dup epuizarea stratului pial.
Anumite regiuni ale creierului, dispuse n special n jurul ventriculilor, nu sunt protejate
de bariera hemato-encefalic.
Aceste regiuni alctuiesc organele circumventriculare, zone intens vascularizate, cu
funcie secretoare i/sau receptoare (chemo i baroreceptoare). Capilarele lor sunt de tip
fenestrat (celulele endoteliale prezint pori prevzui cu diafragme subiri, ce favorizeaz
schimburile), iar celulele ependimare din zonele corespunztoare sunt modificate (tanicite).
Datorit caracteristicilor structurale, funcia organelor circumventriculare este influenat
de compoziia i presiunea sngelui i a lichidului cefalorahidian.
(Pentru detalii, vezi organele circumventriculare ale ventriculului III).
B. CIRCULAIA ARTERIAL
Provine din cele dou artere vertebrale i din cele dou artere carotide interne.
Prin unirea celor dou artere vertebrale se formeaz artera bazilar. Teritoriul
vascularizat de arterele vertebrale i artera bazilar este numit teritoriul vertebro-bazilar i este
reprezentat de trunchiul cerebral, cerebel, partea posterioar a diencefalului i partea posterioar
i inferioar a emisferelor cerebrale.
Teritoriul vascularizat de cele artere carotide interne poart numele de teritoriu carotidian
i este reprezentat de cea mai mare parte din diencefal i din emisferele cerebrale.
Cele doua teritorii sunt interconectate, astfel nct la baza creierului se formeaz
poligonul arterial Willis, alctuit din (fig. VI 1):
- anterior, cele dou artere cerebrale anterioare (ramuri din aa. carotide interne),
legate prin artera comunicant anterioar
- lateral, cele dou artere carotide interne cu ramurile lor, arterele comunicante
posterioare
- posterior, artera bazilar cu ramurile sale terminale, arterele cerebrale
posterioare, cu care se anastomozeaz arterele comunicante posterioare.
De fapt, arterele comunicante sunt variabile ca numr i mrime, astfel nct la 10% din
populaie poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral.
1. ARTERA VERTEBRAL
Este una din ramurile importante ale arterei subclaviculare. Are origine pe faa
superioar a poriunii prescalenice a arterei subclaviculare i traiect vertical pn la baza
craniului.
n poriunea iniial (pn la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, cel mai
frecvent) are urmtoarele raporturi:
- posterior, cu:
- ggl.simpatic cervical inferior
- facia prevertebral
- muschii prevertebrali
- nervii spinali C8 i T1
- procesul transvers al vertebrei cervicale 7
- anterior, cu:
- artera tiroidian inferioar
FIG. VII. 2.
206
2. ARTERA BAZILAR
Se formeaz prin unirea celor dou artere vertebrale, n apropierea anului bulbo-pontin.
Este situat n anul arterei bazilare de pe faa antero-lateral a punii, ntr-o dilatare a
spaiului subarahnoidian, numit cisterna pontin.
Se termin n apropierea antului ponto-peduncular, prin bifurcarea n cele dou ramuri
terminale, arterele cerebrale posterioare, situate la nivelul cisternei interpedunculare.
208
FIG. VII 3
209
Ramuri colaterale:
1. ramuri paramediane, circumfereniale scurte i lungi pontine (vezi vascularizaia
trunchiului cerebral).
2. arterele labirintice, n numar de pn la 3-4, au originea pe faa lateral a arterei
bazilare, au traiect inferior i lateral, spre porul acustic intern, ptrund n meatul acustic intern
mpreun cu nervii VII i VIII. Vascularizeaz structurile urecheii interne.
3. arterele cerebeloase antero-inferioare
4. arterele cerebeloase superioare (vezi vascularizaia cerebelului)
Ramuri terminale :
Sunt reprezentate de cele dou artere cerebrale posterioare. Fiecare nconjura
pedunculul cerebral de aceeai parte, trecnd superior de nervii III i IV, i inferior de tractul
optic.
Se anastomozeaz cu artera comunicant posterioar (ramur din a. carotida intern),
nainte de a ajunge pe faa bazal a emisferei cerebrale.
La gt, ACI se ntinde ntre marginea superioar a cartilajului tiroid i orificiul inferior al
canalului carotic, fiind coninut n vagina carotic.
Are un calibru uniform i traiect aproape rectiliniu, strbtnd regiunea trigonului carotic
i regiunea retrostilian.
n trigonul carotic se afl relativ superficial, fiind situat iniial postero-lateral fa de
artera carotid extern, pe care o ncrucieaz posterior, n unghi ascuit, ajungnd astfel medial
de ea (fig. VI 4 a).
Anatomie aplicat
n trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, (delimitat ntre vena jugular intern, artera carotid
extern i trunchiul venos tiro-lingo-facial), este locul de elecie pentru descoperirea arterei carotide interne.
La nivelul trigonului carotic, ACI are urmatoarele raporturi:
- posterior, cu:
- lantul impatic cervical
- fascia prevertebral
- muschii prevertebrali
- procesele transverse cervicale
- medial, cu nervul laringeu superior i artera faringian ascendent, care o separ de
muschii constrictori superior i mijlociu ai faringelui
- lateral, cu vena jugular intern. n unghiul posterior dintre ele se afl nervul vag.
Cele trei elemente constituie mnunchiul vasculo-nervos al gtului, superior de
bifurcaia arterei carotide comune
- anterior, cu:
- trunchiul venos tiro-lingo-facial
- nervul hipoglos
- lama superficial a fasciei cervicale
- m.platysma colli
- piele
Trecnd pe sub pntecele posterior al m. digastric, ACI ajunge n regiunea retrostilian,
unde se afl profund i are raporturi cu (fig. VI 4 b)
- pereii regiunii:
- lateral, cu insertia pe procesul mastoidian a m.SCM i a pntecelui posterior al
m. digastric
- medial, cu peretele lateral al faringelui i aripioara faringelui
- posterior, cu:
- fascia prevertebral
- muschii prevertebrali i originea muschilor scaleni
- primii nervi spinali
- procesele transverse ale primelor vertebre cervicale
- anterior, cu muchii diafragmei stiliane
- continutul regiunii:
- lanul simpatic paravertebral cervical (ggl. simpatic cervical superior), aflat n
dedublarea fasciei cervicale. Este situat posterior de ACI, de care este legat prin
ramuri ce intr n alctuirea plexului carotic intern
- nervii IX, X i XI, care ies din craniu prin partea medial a guri jugulare,
posterior i lateral de orificiul lateral al canalului carotic.
Aceti nervi stabilesc urmatoarele raporturi cu ACI:
- nervul glosofaringian trece printre nervul vag (ituat lateral) i artera
carotida intern (ituata medial) i se aeaz pe faa profund a
muschilor stiloglos i stilofaringian
FIG. VII. 4. b
212
213
FIG. VII. 5.
215
Particip la vascularizaia :
- hipotalamusului
- pedunculului cerebral
- tractului optic
- corpului geniculat lateral
- caspulei interne, portiunile retro- i sublenticulare
- nucleilor bazali
- lobului temporal (polul temporal i partea medial din complexul amigdalian, uncus
i gir parahippocampic).
2. Artera comunicant posterioar
Are origine pe faa posterioar a ACI, se ndreapt posterior, pe marginea diafragmei
sellare i se anastomazeaz cu artera cerebral posterioar
3. Artera cerebrala anterioar (fig. VII 5)
Are traiect spre anterior, superior de nervul optic, n cisterna suprachiasmatic. La
origine, se poate anastomoza cu artera cerebrala medie i\sau posterioar.
Artera cerebral anterioar ptrunde n fisura interemisferic, unde se anastomozeaz cu
cea opus prin artera comunicanta anterioar. Ocolete genunchiul i trunchiul corpului calos, ca
artera pericalosal i apoi patrunde n antul cinguli
Ramuri:
a. orbitale sau frontale bazale
b. artera caloso-marginal
c. artera fronto-polar
d. artera frontal medie
e. artera paracentral
f. artera precuneal
g. ramuri centrale anterioare mediale, ce strabat substana perforat anterioar,
vasculariznd substana nenumit Reichert, partea inferioar a nucleilor bazali, braul anterior al
capsulei albe interne, regiunea septal i columnele fornicale. Dintre aceste ramuri, cea mai
constant este artera medio-striat sau ramura centrala lunga Heubner.
Prin ramurile sale, vascularizeaz cortexul i substana alb adiacent feei mediale a
emisferei cerebrale i partea superioar a fetei laterale a emisferei cerebrale corespunzatoare
ariilor motorii i senzitive pentru regiunea membrelor inferioare i perineului.
Anatomie aplicat
n obstrucii ale arterei cerebrale anterioare se produc anestezie i monoplegie contralaterale. Dac
leziunea este situata la nivelul emisferei dominante, atunci este afectat i centrul anterior al vorbirii, producandu-se
afazie centrala.
n 25% din cazuri, exist o singura artera cerebrala anterioar, care d ramuri pentru ambele emisfere (n
obstrucii, prognosticul este rezervat ).
FIG. VII. 6.
217
Anatomie aplicat
n obstrucii ale arterei cerebrale medii, se produc anestezii i pareze contralaterale la nivelul membrelor
superioare i a fetei, afazie mixt central i periferic, surditate central i tulburari de interpretare a imaginilor.
.
C. DRENAJUL VENOS AL CREIERULUI
Venele mici, care dreneaz esutul nervos al creierului, formeaz un plex venos pial, din
care pleac vene mai mari, situate n spaiul subarahnoidian. Acestea se vars n sinusurile
venoase ale durei mater, prin intermediul crora sngele venos ajunge n vena jugular intern (o
mic parte a sangelui venos dreneaz prin colaterale n venele externe).
FIG. VII. 7
219
D. ANATOMIE APLICAT
FIG. VII. 8
221
Timpul venos evideniaz venele cerebrale superficiale i profunde, precum i sinusurile venoase ale durei
mater. Timpul venos confer i date utile n evaluarea structurilor profunde ale creierului (la nivelul crora nu
exist artere mari).
3. Scintigrafia reprezint imaginea obinut cu ajutorul camerei de scintilaie convenional, interfaat cu
un calculator specializat pentru medicina nuclear. Acest echipament complex produce imagini scintigrafice
bidimensionale statice sau n dinamic.
Este cel mai vechi procedeu imagistic de vizualizare a organelor interne (primele imagini scintigrafice cu
aplicabilitate clinic dateaz din 1951).
Principiul scintigrafiei const n detectarea radiaiei gamma emise n urma injectrii unui produs
radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit organ, proces sau leziune. Convertirea fotonilor gamma emii n
semnale electrice realizeaz, prin procedee de prelucrare i reconstrucie, imaginea scintigrafic static sau n
dinamic. Distribuia radiotrasorului ofer informaii despre morfologia, funcia organului investigat, precum i date
hemodinamice i de perfuzie.
4. Ultrasonografia Doppler se bazeaz pe aplicarea clinic a efectului Doppler. Efectul Doppler se
definete ca fiind variaia frecvenei ecourilor ultrasunetelor, atunci cnd exist o micare relativ ntre
transductor i reflector (globulele roii, n cazul sngelui circulant).
Prin plasarea unei surse vibratorii n contact cu esuturile, undele rezultate se propag, se atenueaz, se
mpratie i se reflect, n raport cu proprietile esuturilor i caracteristicile ultrasunetelor.
Astfel, recepia semnalelor reflectate furnizeaz informaii asupra proprietilor acustice ale esuturilor
ntlnite i asupra micrilor structurilor din mediul cercetat.
Ultrasonografia se poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui intr-un unghi de 60o fa
de lumenul arterial, prin unde continue sau pulsatile.
Pentru vasele mici i superficiale, aparatul Doppler opereaz cu frecvene de 8 - 10 Mhz, pentru cele
profunde cu o frecven de 2 Mhz, iar pentru arterele gtului cu o frcven de 4 Mhz.
Undele de presiune arterial se propag de-a lungul arborelui arterial cu fiecare contracie a cordului.
Variaia pulsatil i energia fiecrui ciclu cardiac se manifesta ca o und de presiune. Amplitudinea i forma acestei
unde depind de un complex factorial, ce include volumul sistolic, rezistena periferic i gradul de elasticitate al
pereilor arteriali.
Criteriile diagnostice pentru tulburrile circulatorii pot fi studiate dup diveri parametrii, care definesc, pe
lng diferena ntre presiunea sistolic i diastolic, o serie ntreag de aspecte caracteristice circulaiei sangvine
intracraniene.
Cile de abord pentru arterele celor doua sisteme cerebrale, carotidian i vertebro- bazilar, sunt
reprezentate de zone cu esut osos mai subire:
a. fereastra transtemporal, care permite aprecierea vitezei fluxului n :
- segmentul terminal al arterei carotide interne
- artera cerebral lateral
- artera cerebral anterioar
- artera comunicant anterioar
- artera comunicant posterioar
- artera cerebral posterioar
- artera cerebeloas superioar
b. fereastra transorbitar, care permite studiul fluxului sangvin n:
- portiunea terminal a arterei carotide interne
- artera oftalmic
- artera cerebral anterioar
- artera cerebral posterioar
c. fereastra suboccipital-transnucal, care permite examinarea fluxului sangvin n:
- segmentele terminale ale arterei vertebrale
- arterele cerebeloase posterioare
- trunchiul bazilar
Din punct de vedere filogenetic, la nivelul creierului exista doua teritorii vasculare:
- teritoriul vertebro-bazilar, mai vechi filogenetic, care la om asigur, n principiu,
vascularizaia trunchiului cerebral, a cerebelului i a unei poriuni mici din diencefal
i emisferele cerebrale.
222
FIG. VII. 9
223
- teritoriul carotidian, mai nou filogenetic, care la om vascularizeaz cea mai mare
parte din diencefal i emisferele cerebrale, dezvoltandu-se pe scara filogenetic n paralel cu
dezvoltarea acestor structuri. De aceea, variantele i malformaiile sunt relativ mai frecvente la
nivelul teritoriilor anterioare i a poligonului arterial, ce unete cele dou teritorii vasculare.
Dupa Zolog ( 1994), sunt posibile trei criterii de clasificare a variantelor anatomice, i
anume:
a. dup criteriul tipologic se mpart n:
- anomalii de calibru (cele mai importante)
- anomalii de lungime
- anomalii de traiect
- anomalii de numr, care pot fi n plus (dedublri i triplri ale vaselor) sau n
minus (reunirea a dou trunchiuri arteriale sau absena unei anumite artere).
b. criteriul de frecven
c. criteriul topografic. Din acest punct de vedere, sunt relativ frecvente variantele i anomaliile
poligonului arterial Willis. Zolog propune un sistem de algoritmizare al anomaliilor, bazat pe doua postulate:
1. n segmentul anterior al poligonului Willis, poate s existe o singur arter nefunctional, fie una din
cele doua artere cerebrale anterioare, fie artera comunicant anterioar.
2. n segmentul posterior al poligonului Willis, pot s existe dou artere nefunctionale, cu condiia ca ele sa
nu fie situate ipsilateral. Aadar, pot fi nefunctionale: ambele artere cerebrale posterioare, ambele artere
comunicante posterioare sau o arter cerebral posterioar i o arter comunicant posterioar de partea opus.
Corolar: n poligonul Willis, pot exista maxim trei artere nefunctionale.
Conform celor dou postulate i corolarului de mai sus, exist trei criterii de clasificare a variantelor:
- dup sectorul afectat, se clasific n: anterioare, posterioare, mixte
- dup numrul arterelor aplazice/ hipoplazice, se clasific n:
- poligon arterial cu o arter aplazic
- poligon arterial cu 2 artere aplazice
- poligon arterial cu 3 artere aplazice
- dup simetrie se clasific n variante simetrice i asimetrice
CAPITOLUL VIII
MENINGELE CEREBRALE
esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul
vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce
poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:
- duramater
- arahnoid
- pia mater
Planul care trece prin gaura occipital mare reprezint limita dintre meningele cerebrale
i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinal se continu cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale, iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale fr o limit net de
demarcaie.
Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge i
leptomeninge.
Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este reprezentat de dura
mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoid i pia mater.
Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele, de origine
neuroectomezenchimal
FIG. VIII. 1
228
Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fr perei proprii, delimitate ntre
stratul endostal i cel meningeal i care dreneaz sngele venos al creierului i al cutiei craniene.
Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele
scalpului exobazei i feei.
Clasic, sinusurile venoase ale durei mater (fig. VIII 1, 2) sunt mprite ntr-un grup
antero-superior i un grup postero-inferior.
a. Grupul antero-superior, din care fac parte:
1. Sinusul cavernos, voluminos, prezint un perete medial, reprezentat de stratul
endostal ce acoper peretele lateral al corpului sfenoidului i un perete lateral, reprezentat de
stratul meningeal al durei mater. n peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic,
care d cele trei ramuri ale sale: frontal, nazociliar i lacrimal (fig. VIII 3).
Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive .
Prin sinus trec artera carotid intern, n raport cu anul de pe faa lateral a corpului
sfenoidului, i nervul VI, ntre arter i peretele lateral al sinusului..
FIG. VIII. 2.
230
- sinusul sfeno-parietal
- v. cerebral superficial mijlocie, n dreptul anului Sylvius.
Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers prin sinusul pietros superior i
cu vena jugular intern prin sinusul pietros inferior.
Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian
pterigoidian.
Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ
benigne din teritoriul de drenaj al sinusului, este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa
pacientului
2. Sinusul intercavernos leag anterior cele dou sinusuri cavernoase, trecnd anterior
sau posterior de fosa hipofizar
3. Sinusul sfeno-parietal este situat la nivelul anului de pe marginea posterioar a
aripii mici a sfenoidului. Are ca aflueni vene. diploice i meningeale (n special vena
meningeal medie) i se vars n sinusul cavernos.
4. Sinusul pietros superior este situat la nivelul anului de pe marginea superioar a
stncii temporalului i unete sinusurile cavernos i transvers. Primete snge venos de la:
- v. cerebeloas superioar
- v. cerebeloas inferioar
- vv. trunchiului cerebral.
5. Sinusul sagital superior ncepe la nivelul apofizei crista-galli, se continu n
marginea aderent a coasei creierului i, posterior, n dreptul protuberanei occipitale interne, se
continu cu sinusul transvers drept.
Afluenii si sunt reprezentai de:
- vene diploice
- vene cerebrale superioare (anterioar, mijlocie, inferioar)
Venele cerebrale superioare se vars n sinusul sagital superior n unghi ascuit. La locul
de vrsare prezint dilatri (lacuri sangvine) n care ptrund vilozitile arahnoidiene. La acest
nivel are loc fenomenul de filtrare a LCR; care se vars n sistemul venos.
Ocazional poate exista o ven emisar, care leag sinusul sagital superior de venele
mucoasei nazale trecnd prin foramen caecum. n aceast situaie, creterea tensiunii arteriale
poate determina o hemoragie nazal (epistaxis), salvatoare pentru pacient, evitndu-se astfel o
hemoragie cerebral.
6. Sinusul sagital inferior, localizat n marginea liber a coasei creierului. Primete
sngele venos al coasei creierului i venele. de pe faa medial a emisferei cerebrale.
n partea posterioar, unde coasa creierului se continu cu cortul cerebelului, se unete cu
marea ven cerebral i formeaz sinusul drept.
7. Vena meningee medie, impropriu numit astfel, nsoete artera meningee medie. Se
vars n sinusul cavernos.
FIG. VIII 4
233
FIG. VIII. 5
234
11. Sinusul sigmoid este aezat la nivelul anului omonim. Iese din craniu prin
compartimentul lateral al gurii jugulare i, prin unirea cu sinusul pietros inferior, formeaz
235
bulbul venei jugulare interne. Este legat de venele exobazei printr-o ven emisar care trece prin
gaura mastoidian sau canalul condilar.
12. Sinusul occipital se afl la nivelul anului omonim, situat inferior de protuberana
occipital intern. Pe laturile gurii occipitale, comunic cu plexul bazilar prin sinusurile
marginale.
13. Plexul bazilar este localizat la nivelul clivusului. Comunic posterior, cu sinusul
occipital prin sinusurile marginale, lareral, cu sinusul pietros inferior i anterior, cu sinusurile
pietros superior i cavernos.
14. Sinusurile marginale fac legtura ntre plexul bazilar i sinusul occipital.
B. Arahnoida
Vasele care strbat spaiul subarahnoidian ajung n esutul nervos i sunt nconjurate de
teaca arahnoidian i pial; pe msur ce se ramific, aceste teci fuzioneaz. La nivelul
capilarelor dispare i teaca pial.
ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care ptrund
picioruele astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hemato-encefalic, alctuit din endoteliu
capilar, membrana bazal a capilarului i stratul glial.
Bariera hemato-encefalic are permeabilitate selectiv.
La nivelul plexurilor coroide, pia mater intervine n procesul de filtrare ce are ca rol
formarea LCR (fig. VIII 4 b):
Prin structura sa, pia mater are rol de protecie fizic, chimic i biologic i rol trofic
Proprieti i compoziie:
- LCR este un lichid clar, incolor, limpede ca apa de izvor
- densitatea sa variaz ntre 1,006 - 1,009
- pH-ul LCR este de 7,4- 7,5
- conine 99% ap i 1% substane solide:
- NaCl 700-750 mg%
- glucoz 45-75mg%
- proteine (albumine i globuline) 18-28 mg%.
- calciu 4,5-5,5 mg% (jumtate fa de cel plasmatic).
- fosforul organic, tot aproximativ 1/2 fa de cel plasmatic.
- Na: 300-345 mg%, mai mult dect cel plasmatic
- Mg: 2-3,5 mg%, mai mult dect n plasm.
n LCR se mai afl i azot neproteic, creatinin, acid uric, bicarbonai. Nu conine, n
mod normal, colesterol.
237
LCR nu conine elemente figurate ale sngelui, cu excepia unui numr foarte mic de
limfocite: 1-3 limfocite pe mm3.
LCR din ventriculi este mai srac n celule i proteine, dect cel din spaiul
subarahnoidian i din cisterne. Deci n spaiul subarahnoidian i se adaug un plus de proteine i
celule.
LCR: se recolteaz pentru analize, n mod curent prin puncie lombar, mai rar
suboccipital i excepional (cu indicaii bine precizate) prin trepanaie cranian i puncie
ventricular, ca de exemplu pentru evacuarea unui hematom intraventricular.
n mod normal LCR recoltat ntr-o eprubet este clar. Dac se agit eprubeta, face spum
puin.
Prezena unei cantiti crescute de proteine (n meningite) face s se formeze o spum abundent la agitare.
Cnd cantitatea de proteine este foarte mare, lichidul xantocrom poate coagula spontan n eprubet (sindrom Froin).
n laborator efectueaz exanem chimic, citologic, bacteriologic i serologic al LCR. n caz de hemoragie
cerebral, consecina unui traumatism acut recent, prin centrifugare se poate separa LCR de elementele figurate din
snge.
Dac traumatismul este mai vechi, i lichidul recoltat conine i elemente figurate sanguine (hematii), se
constat c lichidul sanguinolent nu coaguleaz n eprubet, datorit amestecului cu LCR.
Dup un timp, elementele figurate se depun la fundul eprubetei, iar lichidul supraiacent rmne colorat n
galben (xantocromic).
B. Funciile L.C.R.
Astfel, cnd coninutul de snge intracranian sau volumul creierului crete (edem
cerebral), scade cantitatea de LCR, i astfel se menine constant presiunea intracranian.
239
FIG. IX. A 1.
240
CAPITOLUL IX
241
ORGANE DE SIM
A. ANALIZATORUL OLFACTIV
A. 1. Generaliti
Se gsesc la nivelul epiteliului senzorial olfactiv, pata galben, ce ocup 2-3 cm.2 din
tavanul cavitii nazale.
Epiteliul olfactiv corespunde lamei ciuruite a etmoidului i se prelungete medial, n
partea superioar a septului, i lateral, n dreptul cornetului nazal superior.
Aceast localizare are dou consecine :
- mucoasa olfactiv este protejat de: aer rece, praf, uscciune, vapori iritani
(factori ce pot influena negativ recepia olfactiv).
- olfacia este intermitent, ciclic,avnd loc, n general, doar n cursul micrilor
inspiratorii forate scurte, de amuinare, care dirijeaz aerul inspirat spre mucoasa olfactiv.
Epiteliul olfactiv prezint 3 tipuri de celule: receptoare, bazale i de susinere. Printre
celulele olfactive se gsesc glande acinoase Bowmann, ce secret un mucus cu nalt coninut
lipidic. De asemenea, alturi de celulele de susinere, aceste celule secret un pigment galben, cu
structur lipidic, ce d numele regiunii (pata galben).
A. 3. Aplicaii
243
Tulburrile anatomo-funcionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburri, tranzitorii sau definitive,
cantitative sau calitative, ale simului olfactiv.
Tulburrile cantitative sunt reprezentate de scderea (hiposmie) pn la disparitie (anosmie), respectiv
creterea (hiperosmie ) sensibilitii olfactive.
Tulburrile calitative ale simului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronat a mirosurilor,
manifestate prin:
- halucinaii olfactive, senzaii aprute n absena unui excitant olfactiv.
- cacosmia, perceperea oricrui stimul olfactiv sub forma unui miros neplcut.
- parosmia, confundarea unui miros plcut cu unul neplcut.
- daltonismul olfactiv sau olfacia colorat, perceperea de culori n prezena unor stimuli olfativi
(prin iradierea anormal a excitaiei).
Frecvent, tulburrile olfactive se asociaz tulburrilor gustative.
B. ANALIZATORUL GUSTATIV
B.1. Generaliti
B. 2. Receptorul
Mugurii gustativi se gsesc in special la nivelul mucoasei linguale, dei unele senzaii
gustative se percep i prin stimularea mugurilor din restul mucoasei buco-faringiene (de la
nivelul vestibulului, palatului, amigdalelor palatine, epiglotei i faringelui).
Mugurii gustativi linguali sunt dispui la nivelul papilelor mucoasei linguale. Mucoasa
lingual prezint 10-12000 de papile linguale, proeminene formate dintr-un ax conjunctiv,
provenit din lamina proprie a mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
Dup caracteristicile morfo-funcionale, se mpart n ( fig. IX B 1, 2 ):
1. Papile filiforme ( fr rol gustativ ) :
- au form cilindric sau conic
- prezint,la extremitatea liber, mici prelungiri filiforme
- sunt cele mai numeroase
- sunt situate pe faa dorsal a limbii
- dau aspect catifelat limbii
- nu au muguri gustativi ci doar celule exteroceptive, avnd rol de exteroceptori
2. Papile fungiforme:
- au extemitatea liber mai lit (form de ciuperc)
- sunt n numr de aproximativ 200
- sunt situate pe vrful, marginile i faa dorsal a corpului limbii
- prezinta 3-5 muguri gustativi /papil
- au rol mecanic i gustativ (redus)
3. Papilele foliate (rudimentare la om ):
- fiecare papil e alctuit din 5-8 plici paralele, cu aspect de foi de carte, separate de
anuri n care se gsesc mugurii gustativi
FIG. IX. B. 1
244
FIG. IX. B. 2
247
Aplicaii
n cazul unor modificri genetice (ex. absena mugurilor gustativi n disautonomia familial, sindromul
Rilei- Day ), a unor procese patologice locale (ex. glosite) sau generale (tulburri endocrine sau intoxicaii), precum
i n cazul lezrii cilor sau a centrilor gustativi, apar tulburri ale percepiei gustative.
Senzaiile gustative pot prezenta tulburri cantitative i/sau calitative.
Tulburrile cantitative const n scderea (hipogeuzie) pn la dispariia (ageuzie) gustului.
Tulburrile cantitative const n:
- disgeuzie i parageuzie, caracterizate de confundarea sau deformarea percepiilor gustative
elementare.
- halucinaia gustativ, reprezentat de senzaia subiectiv aprut n absena unui stimul gustativ.
248
FIG. IX. C. 1
C. ANALIZATORUL VIZUAL
249
GENERALITI
C. 1. REGIUNEA PALPEBRAL
251
C. 1 A. PLEOAPELE
FIG. IX. C. 3. c, d
254
- tarsul superior
- tarsul inferior
- septul orbitar
Tarsul superior: este convex, are form de semilun, cu lungimea de 3 cm.i limea
(central) de 1 cm.
Tarsul inferior: este convex, cu form dreptunghiular, are lungimea de 3 cm.i limea
maxim de 0,5 cm.
Fiecare tars prezint: margine liber sau ciliar i margine aderent sau orbitar, pe care
se inser septul orbitar.
Cele dou tarsuri sunt legate ntre ele (fig. 3 c):
- medial, de unde pleac ligamentul palpebral medial, cu dou componente:
- tendonul direct al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal anterioar.
- tendonul reflectat al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal
posterioar.
- lateral, de unde pleac ligamentul palpebral lateral ce se inser pe marginea
lateral a aditusului orbitei, pe tuberculul Withnall.
Histologic, tarsul este o structur particular, alctuit din celule cartilaginoase i fibre
elastice.
n grosimea tarsului se afl circa 25-30 de gld. tubulo-acinoase tarsale Meibomius, gld.
de tip sebaceu, a cror secreie particip la formarea filmului lacrimal.
Septul orbitar ( ligamentele late ale orbitei ) - se ntinde de la marginea aderent a celor
dou tarsuri pn la aditusul orbitar, unde se continu cu periostul.
Lateral se inser pe ligamentul palpebral lateral,iar medial, pe creasta lacrimal
posterioar i pe tendonul reflectat al orbicularului.
Anatomic, septul separ continuul orbitei de structurile pleoapei. Dat fiind inseria sa
medial, cile lacrimale (cu exceptia canalului lacrimo-nazal) aparin regiunii palpebrale.
Partea superioar a septului este stbtut de lama superficiala a aponevrozei m. ridicator
al pleoapei superioare i de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar, supratrohlear i
infratrohlear (fig. 3 d).
6. Stratul muscular neted, reprezentat de muchii tarsali (superior i inferior). Muchii
tarsali sunt mm. netezi, reprezentai de cte un mnunchi de fibre cu originea:
- pe faa inf. a aponevrozei ridicatorului (m. tarsal sup.)
- pe expansiunea m. drept inferior (m. tarsal inf.)
Inseria mm. tarsali se face pe tarsul i fundul de sac conjunctival respectiv.
Inervaia mm. tarsali este vegetativa simpatic.
Prin contracie, asigur ridicarea fundurilor de sac conjunctivale, n timpul micrilor
globului ocular i intervin n ridicarea pleoapei sup., respectiv coborrea pleoapei inferioare .
7. Stratul mucos, reprezentat de conjunctiva palpebral.
Conjunctiva este o membran mucoas subire, transparent, bine vascularizat, ce
tapeteaz faa posterioar a pleoapelor i se reflect pe G.O., pe care l acoper pn la limb.
I se descriu:
- poriune palpebral (stratul mucos al pleoapei)
- funduri de sac (fornixuri): superiori inferior
- poriune bulbar.
n unghiul medial al ochiului, conjunctiva bulbar formeaz:
- plica semilunar, repliu dispus vertical, ce reprezint vestigiul membranei nictitante
i constituie materialul de rezerv necesar n abducia globului ocular. Plica lacrimal
i poriunile lacrimale ale celor dou pleoape delimiteaz lacul lacrimal.
FIG. IX. C. 4
256
257
Vascularizaia arterial a regiunii palpebrale provine din ramuri ale arterelor oftalmic,
infraorbital, facial i temporal superficial.
Venele stabilesc conexiuni ntre teritoriul extracranian, ce dreneaz n V.J.I. i teritoriul
intracranian, ce dreneaz n sinusul cavernos.
259
Limfa regiunii palpebrale att din teritoriile superficiale (piele i orbicular) ct i din
teritoriul profund (pn la conjunctiv) dreneaz n nodulii limfatici preauricilari (zona lateral a
regiunii) i nodulii submandibulari (zona medial a regiunii).
Inervaia motorie a muchilor pleoapei este asigurat de nervul III i VII .
Inervaia senzituv este asigurat de ramurile oftalmic i maxilar ale trigemenului.
Inervaia secretorie a glandei lacrimale este asigurat de fibrele parasimpatice ale
nervului facial.
Globul ocular este un sistem optic centrat ce asigur formarea , n focarul imagine, a unei
imagini reale, rsturnate i mai mici dect obiectul, prin intermediul unui aparat dioptric alctuit
din: cornee, umoare apoas, cristalin i corp vitros.
n funcie de relaia dintre focarul imagine i retin, globul ocular este:
- emetrop, la care focarul imagine se gsete pe retin (razele incidente paralele converg
pe retin).
- ametrop, la care pe retin nu se gsete focarul imagine ci un cerc de difuziune,
imaginea fiind neclar. Dac focarul imagine este:
- situat anterior de retin, globul ocular este miop
- situat posterior de retin, globul ocular este hipermetrop
- nlocuit de dou drepte focale, ochiul este astigmat
Globul ocular este situat n orbit, mai aproape de pereii superior i lateral, astfel nct,
planul care trece prin marginile superioar i inferioar a aditusului orbitei, este tangent la polul
anterior al corneei. ( fig. 1 )
Poziia i meninerea globului ocular n orbit sunt asigurate de:
- aparatul muscular extrinsec i aponevroza orbitar Tenon
- corpul adipos al orbitei, ce mpiedic deplasarea posterioar a G.O.
- pleoapele, nn. i vasele retrobulbare, ce mpiedic deplasarea anterioar a G.O.
Situaia n care G.O. depete planul aditusului orbitei poart numele de exoftalmie, iar
situaia invers poart numele de enoftalmie.
G.O. normal, emetrop, este aproximativ sferic, avnd diametrul antero-posterior de 25 de
mm., diametrul vertical de 24 de mm. iar cel transvers de 23 de mm.
Dac refringena G.O. este normal, variaiile diametrului antero-posterior duc la
tulburri ale formrii imaginii pe retin (miopie / hipermetropie axial ).
Globului ocular i se descriu (fig. 5 a. i b):
- doi poli, anterior i posterior.
- ecuatorul, a crui plan trece la distan egal de cei doi poli.
- meridiane.
Structural, G.O. este alctuit din perete i coninut.
Peretele G.O. este alctuit din trei tunici dispuse concentric:
- tunica fibroas, reprezentat de scler, completat anterior de cornee.
- tunica vascular, tractul uveal, submprit n trei componente: coroid, corp ciliar i
iris.
- tunica nervoas, retina, submprit n retin vizual i retin oarb, ciliar i irian
Cavitatea globului ocular este mprit de cristalin i zonul n:
- compartiment precristalinian
- compartiment retrocristalinian, ce reprezint 2/3 posterioare a cavitii G.O.
La rndul su, compartimentul precristalinian este mprit de diafragmul irian n:
- camer anterioar, cuprins ntre cornee i faa anterioar a irisului.
- camer posterioar, cuprins ntre faa posterioar a irisului i cristalin i zonul.
Cele dou camere comunic prin pupil.
260
FIG. IX. C. 5
261
2. Corneea
Reprezint partea anterioar a tunicii fibroase. Este bombat, avnd raza de curbur mai
mic dect a sclerei (8 mm) i grosimea de 1 mm.
Prezint o fa anterioar, convex, i o fa posterioar, concav. Sfericitatea feelor este
perfect, pentru a permite focalizarea razelor ntr-un singur punct pe retin. Neregularitile duc
la apariia astigmatismului.
Corneea face parte din mediile refringente ale G.O. Transparena sa depinde de
organizarea perfect regulat a structurii sale conjunctive i de meninerea strii de deturgecen.
Orice modificare, n plus sau n minus, a cantitii de ap coninute sau a organizrii
conjunctive, duce la opacifierea corneei, cu afectarea acuitii vizuale.
Structural, corneea prezint cinci straturi :
- strat epitelial, pluristratificat, situat pe membrana bazal,
- lama elastic anterioar, membrana Bowmann, foarte important n meninerea
deturgecenei corneei,
- esutul propriu, ce reprezint 9/ 10 din grosime i este reprezentat de fibre de colagen
ce alctuiesc lamele cu o dispoziie foarte regulat. ntre lamele se gsesc celule fixe, keratocite,
i celule mobile. Legate prin cimentul interfibrilar, lamelele alctuiesc fascicule de trei tipuri :
meridiane, ecuatoriale i oblice. Un important fascicul ecuatorial se gsete la periferia corneei
i intervine n meninerea curburii acesteia.
- lama elastic posterioar, membrana Descemet. Pe faa sa profund, periferic,
prezint o condensare ce poart numele de inel tendinos Dollinger, determinat de inseria fibrelor
radiare ale muchiului ciliar.
262
FIG. IX. C. 6
263
1. Coroida se ntinde posterior de ora serrata retinian, linie festonat ce constituie limita
ntre coroid i corpul ciliar.
Structural, coroidei i se descriu urmtoarele straturi :
- stratul pigmentar exterior, sau lamina fusca, ce leag coroida de scler, este
echivalent arahnoidei cerebrale.
- stratul vaselor mari, prezentnd un plan superficial, planul venos, din care se
formeaz, n final, cele patru vene vorticoase i un strat profund, arterial, format din ramurile
arterelor ciliare scurte posterioare. Preecuatorial, se gsesc i ramuri retrograde din marele cerc
arterial al irisului (format de arterele ciliare anterioare) i ramuri din arterele ciliare lungi
posterioare.
- stratul coriocapilar (al vaselor mici), ce asigur schimburile metabolice ale
segmentului extern al retinei,
- membrana vitroas Bruch, structur anhist, bogat n M.P.Z., ce separ coroida de
epiteliul pigmentar retinian.
2. Corpul ciliar
Se ntinde ntre ora serrata i rdcina irisului i este alctuit din muchiul ciliar i
procesele ciliare ( fig. 5 c. ).
Pe seciune are form triunghiular, aspect accentuat de procesul de acomodaie. Faa
posterioar este cptuit de retina ciliar i este mprit n dou regiuni :
- pars plicata sau corona ciliaris, situat anterior. Are aspect plicaturat datorat prii
anterioare, proeminente, a proceselor ciliare,
- pars plana, situat ntre pars plicata i ora serrata.
De la nivelul feei posterioare a corpului ciliar, pleac fibrele zonulei Zinn (ligamentul
suspensor al cristalinului ).
a. Muchiul ciliar are dou componente ce difer ca origine embriologic i structur :
- fibrele radiare, alctuiesc m. Brcke sau m. tensor al coroidei. Este situat n planul
superficial al regiunii ciliare. Fibrele sale au originea pe inelul tendinos Dollinger i pintenele
264
scleral i se inser pe lamelele spracoroidiene. Lund punct fix anterior, tracioneaz coroida,
permind contracia fibrelor circulare.
- fibrele circulare m. Rouget- Muller, este situat profund de fibrele radiare.
Muchiul ciliar este inervat vegetativ parasimpatic, de fibre cu originea n partea dorso-
cranial a nucleului accesor al nervului III. Acionnd sinergic, cele dou componente intervin
n acomodaie.
Acomodaia reprezint capacitatea ochiului de a forma pe retin imaginea clar a unui
obiect ce se mic ntre infinit i ochi.
Punctul cel mai ndeprtat care poate fi vzut clar, fr acomodaie, poart numele de
punctul remotum, iar punctul cel mai apropiat, vzut clar prin folosirea maximului de
acomodaie poart numele de punct proxim. Distana ntre cele dou puncte poart numele de
parcursul acomodaiei.
Amplitudinea acomodativ variaz de asemenea cu vrsta, datorit pierderii progresive a
elasticitaii cristalinului, ducnd la instalarea presbiopiei.
Acomodaia se produce prin participarea a trei elemente, cristalin, corp ciliar i zonul.
Prin contracia m ciliar, zonula se relaxeaz, detensionnd capsula cristalinian.
Modificrile de curbur ale cristalinului se produc n regiunea central. Datorit creterii
diametrului antero-posterior, se produce o cretere a indicelui de refracie a cristalinului
acomodat, determinat de structura sa lamelar.
Concomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar, intervin ca fenomene asociate
convergena i mioza.
Cele trei reflexe, de acomodaie, de convergen i de mioz, depind toate de aceeai
inervaie parasimpatic.
b. Procesele ciliare reprezentate de 70-80 de formaiuni de form piramidal
triunghiular, dispuse meridional.
Procesele ciliare au baza anterior, n apropierea rdcinii irisului, i vrful posterior, la
ora serat.
Prezint o fa aderent, n raport cu muchiul ciliar, i dou fee laterale. ntre procesele
ciliare se afl vile ciliare.
n structura proceselor ciliare se afl un ax conjunctivo-vascular, cu capilare fenestrate,
acoperit de un epiteliu bistratificat, reprezentat de retina ciliar.
Procesele ciliare, echivalente plexurilor coroide cerebrale, intervin n formarea umorii
apoase, lichid cu o compoziie asemntoare L.C.R.- ului
Umoarea apoas este secretat n camera posterioar i trece, prin pupil, n camera ante-
rioar de unde se filtrez n canalul Schlemm, strbtnd trabeculul
La nivelul unghiului irido-cornean, circulaia lichidului se face n mod normal din camera
anterioara spre canalul Schlemm, pentru c presiunea intraoculara este superioar presiunii
venoase episclerale.
Condiiile patologice care duc la mpiedicarea evacurii umorii apoase, determin apariia
hipertensiunii oculare, glaucomul, principala cauz de orbire la ora actual.
Umoarea apoas asigur nutriia cristalinului i a corneei, formaiuni avasculare.
3. Irisul
Segmentul cel mai anterior al tunicii vasculare, este dispus n plan frontal separnd
camera anterioar de cea posterioar. Central are orificiul pupilar i funcioneaz ca o diafragm
ce regleaz cantitalea de lumin ce ajunge la retin.
Prezint :
- fa anterioar, uor convex, a crei coloraie depinde de cantitatea de pigment pe care
o conine.
- fa posterioar, de culoare neagr, indiferent de pigmentaia feei anterioare,
- circumferin mare, rdcina irisului,
265
Artera central se mparte n ramur superioar i ramur inferioar, fiecare dintre ele
dnd natere cte unei ramuri nazale i temporale.
269
Arterele sunt nsoite de vene omonime, de culoare mai nchis. Starea vaselor retiniene
este identic cu a vaselor cerebrale, deci oftalmoscopia este mijlocul cel mai simplu de
investigare a circulaiei cerebrale.
Circulaia retinian este de tip terminal, obstrucia unei artere ducnd la leziuni definitive,
cu afectarea sever a acuitii vizuale.
Inferior i lateral de discul optic se afl macula lutea, centrat de fovee, zona n care
retina are cea mai mic grosime, prin mpingerea lateral a straturilor retinei. La acest nivel
exist numai celule cu con, a cror conexiuni nu sufer proces de convergen, de aceea asigur
acuitatea vizual maxim.
1 Cristalinul
C. 3. REGIUNEA RETROBULBAR
- vase i nervi.
l. Capsula Tenon
Aparine aponevrozei orbitare Tenon, sistem aponevrotic alctuit din :
- capsula Tenon
- tecile musculare
- expansiuni aponevrotice.
Capsula Tenon acoper toat partea scleral a globului. Se continu la nivelul inseriilor
sclerale ale mm. extrinseci cu tecile lor musculare.
Capsula Tenon este alb, supl, mai groas la nivelul ecuatorului i mai subire anterior i
posterior. Prezint o fa intern, legat de scler prin esutul conjunctiv lax al episclerei, i o
fa extern. Faa extern este acoperit, anterior, de conjunctiva bulbar, iar posterior are
raporturi cu corpul adipos al orbitei.
Tecile musculare ale muchilor extrinseci sunt mai subiri posterior, unde ader de
muschi, i mai groase anterior, unde sunt separate de muchi prin esut conjunctiv lax.
Tecile celor patru mm. drepi sunt legate prin membrane intermusculare, astfel globul
este cuprins ntr-un con musculo-aponevrotic.
Expansiunile aponevrotice leag capsula Tenon i tecile musculare de fundurile de sac
conjunctivale, de stratul fibros al pleoapelor i de rebordul orbitar.
Sunt reprezentai de patru mm. drepi (superior, medial, inferior i lateral) i doi mm.
oblici (superior i inferior).
Mm. drepi au lungime de 4 cm., direcie postero-anterioar i formeaz, mpreun cu
tecile lor, conul musculo-aponevrotic.
Au origine posterioar comun, printr-un tendon scurt i gros, tendonul Zinn, ce se inser
pe partea medial a fisurii orbitare superioare, pe tuberculul supraoptic i n jurul canalului optic.
Anterior, tendonul se lete i se mparte n patru bandelete ( fig. 8 a ).
Bandeleta supero-medial prezint un orificiu, corespunztor canalului optic. La acest
nivel fibrele sale ader la teaca dural a n. optic.
Bandeleta supero-extern prezint un orificiu, inelul Zinn, ce corespunde prii mediale a
fisurii orbitare superioare. Prin inel trec:
- nervii lll, Vl i nazociliar
- rdcina simpatic a ggl. ciliar
- vena oftalmic
Prin compartimentul lateral al fisurii orbitare superioare trec nn. lV, frontal i lacrimal.
ntre bandelete se afl poriunea crnoas a mm. drepi.
Anterior, mm. drepi se inser, prin cte o lamel fibroas, pe scler, la 6-8 mm. de
limbul sclero-cornean.
M. oblic superior, cel mai lung (6 cm.) este un muchi digastric . Are originea superior
i medial de orificiul canalului optic. De la acest nivel, se ndreapt anterior i medial, spre
spina trohlear pe care se reflect tendonul su intermediar , schimbndu-i direcia spre
posterior i lateral. Trece pe sub dreptul superior i se inser n partea posterioar a cadranului
supero-lateral al globului.
M. oblic inferior, cel mai mic (3,7 mm.) este singurul mm. extrinsec ce nu are originea
la vrful orbitei ci lateral de orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Trece inferior de m.
drept inferior i se inser n cadranul infero-lateral al globului.
Inervaia muchilor striai din orbit este asigurat de fibrele somatice ale nervilor
cranieni III, IV i VI.
FIG. IX. C. 8. c
272
Este reprezentat de tesutul celulo-adipos ce umple spaiile dintre celelalte elemente, fiind
mai bine reprezentat n interiorul conului muscular, unde are i rol n meninerea poziiei
globului ocular.
Artera oftalmic
Artera oftalmic se desprinde din A.C.I. la nivelul apofizei clinoide anterioare, imediat ce
A.C.I. strbate tavanul sinusului cavernos i arahnoida.
Traiectul arterei oftalmice cuprinde un segment intracranian, un segment canalicular i un
segment orbitar.
n segmentul intracranian, a. oftalmic strbate spaiul subarahnoidian (cisterna
suprachiasmatic), ndreptndu- se anterior i lateral pentru a ptrunde n canalul optic. n acest
traiect este situat inferior de nervul optic, care o separ de a. cerebral anterioar.
n interiorul canalului optic, a. oftalmic este situat infero-lateral de nervul optic, ntr-o
teac dural comun, dar separat de nerv printr- un sept transvers de origine dural. Ocazional
artera este nsoit de o venul.
La vrful orbitei, a. oftalmic ptrunde n conul muscular prin poriunea infero-lateral a
orificiului din bandeleta supero-medial a tendonului Zinn.
274
FIG. IX. C. 9
Situat iniial infero- lateral, a. oftalmic descrie un traiect spiralat n jurul n. optic
trecnd dinspre inferior i lateral spre superior i medial. Are iniial o poriune latero-optic,
apoi urc pe faa superioar a n. optic (poriune supraoptic), trecnd inferior de m. drept sup.
275
Toate ramurile colaterale ale a. oftalmice au originea pe faa lateral a arterei (excepie
fac aa. etmoidale, care au originea pe faa medial).
Ramurile colaterale pot fi sistematizate dup :
- segmentul de traiect unde au originea :
- n poriunea latero- optic : a. centrala a retinei i a. lacrimal
- n posiunea supra- optic : aa. ciliare posterioare scurte i lungi,
aa. musculare i a. supraorbitar.
- n poriunea medio- optic : aa. etmoidale i aa. palpebrale
mediale
- distribuie :
- ramuri pentru globul ocular
- ramuri pentru anexele globului ocular.
a. Artera central a retinei. Se desprinde din a. oftalmic, imediat dup intrarea ei n
conul muscular. Perforeaz tunicile n. optic i ptrunde ntre fibrele sale, la 1 cm. n spatele
globului ocular.
Dup ce d ramuri pentri tunicile i fibrele n. optic, artera strbate discul optic i se
mparte n dou ramuri terminale, superioar i inferioar. La rndul lor, fiecare ramur
terminal d cte o ramur nazal (mai scurt) i temporal (mai lung).
Asigur vascularizaia straturilor interne ale retinei. Straturile externe ale retinei
(epiteliul pigmentar i celulele receptoare) sunt vascularizate din coriocapilar. Datorit
structurii particulare a maculei, ramurile a. centrale a retinei nu dau ramuri maculare.
Ramurile arterei centrale a retinei sunt de tip terminal, de aceea obliterarea lor are
repercursiuni serioase asupra vederii ( scotom n sectorul de cmp vizual corespunztor).
b Artera lacrimal. Originea sa reprezint limita dintre poriunile latero-optic i supra-
optic. Se ndreapt lateral, trecnd pe marginea superioar a m. drept lateral, i este nsoit de
vena i nervul lacrimal.
Ptrunde n glanda lacrimal (prin hilul glandei), pe care o strbate i se termin
bifurcndu- se n cele dou artere palpebrale laterale, superioar i inferioar.
n traiectul su d urmtoarele ramuri colaterale :
- r. meningeal (ocazional are originea n a. oftalmic), ce are traiect retrograd,
iese din orbit prin fisura orbitar superioar i vascularizeaz meningele din loja medie a
endobazei. Se anastomozeaz cu a. meningee medie.
- ramurile zigomatico-temporal i zigomatico-facial, ce nsoesc ramurile
omonime ale n. zigomatic.
- ramuri musculare pentru m. drept lateral.
- ramuri glandulare pentru glanda lacrimal.
- rterele palpebrale laterale se anastomozeaz pretarsal cu aa. palpebrale mediale,
formnd arcurile arteriale palpebrale, superior i inferior, din care sunt vascularizate pleoapele
(inclusiv conjunctiva palpebral).
c. Arterele ciliare posterioare scurte, reprezentate de un grup de 4-6 artere ce se
desprind din poriunea supra-optica a arterei oftalmice.
FIG. IX. C. 10
276
spaiul supra- corodian. Particip la formarea stratului vaselor mari, constituind principala surs
arterial a coroidei.
d. Arterele ciliare posterioare lungi, n numr de dou, se ndreapt anterior, trecnd
lateral i medial de nervul optic. Perforeaz sclera i strbat spaiul supracoroidian, pn n
dreptul corpului ciliar, unde se termin printr- o ramur superioar i una inferioar.
Prin anastomozarea ramurilor se formeaz marele cerc arterial al irisului (situat la
nivelul coroanei ciliare), din care pleac ramuri retrograde, pentru corpul ciliar i coroid, i
ramuri anterograde, pentru iris (prin anastomozarea acestora, se formeaz micul cerc arterial al
irisului).
e. Arterele ciliare anterioare. Au originea (cte dou) n ramurile musculare ale arterei
oftalmice. Arterele ciliare anterioare dau ramuri conjunctivale anterioare, apoi perforeaz sclera,
n apropierea inseriilor musculare i dau ramuri ce se anastomozeaz cu arterele ciliare
posterioare lungi, participnd la formarea marelui cerc arterial al irisului.
f. Ramurile musculare sunt variabile ca dispoziie, n general existnd o ramur
superioar, ce vascularizeaz mm. superiori i medial, i o ramur inferioar, ce vascularizeaz
mm. inferiori i lateral.
g. Artera supraorbitar. Ocolete marginea medial a m. ridictor al pleoapei
superioare, ajungnd pe faa sa superioar. Se ndreapt anterior mpreun cu nervul i vena
omonime, i iese din orbit prin gaura supraorbitar. D ramuri pentru pleoapa superioar i
regiunea frontal.
h. Artera etmoidal posterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice,
nsoete nervul omonim n canalul etmoidal posterior i asigur vascularizaia celulelor
etmoidale posterioare, i a mucoasei sinusului sfenoidal.
i. Artera etmoidal anterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice,
nsoete nervul omonim n canalul etmoidal anterior. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului d
o ramur meningee anterioar apoi ptrunde n fosa nazal i asigur vascularizaia mucoasei
tavanului fosei nazale.
j. Arterele palpebrale mediale, superioar i inferioar. Se desprind din artera
oftalmic, dup ce perforeaz septul orbitar. Se anastomozeaz cu arterele palpebrale laterale,
formnd cercurile arteriale palpebrale, superior i inferior.
Ramurile terminale.
Artera infraorbitar
Drenajul venos al structurilor din regiunea orbitar este asigurat de venele oftalmice
(superioar i inferioar) i de vena infraorbitar.
Are originea ntr- un plex venos situat n partea anterioar a peretelui inferior al orbitei.
Are traiect spre posterior, fiind situat iniial pe faa superioar a m. drept inferior i apoi pe m.
orbitar.
La acest nivel se anastomozeaz cu venele plexului pterigoidian, prin ramuri ce strbat
m. orbitar.
Iese din orbit prin sau inferior de inelul tendunos Zinn i se vars n sinusul cavernos.
Primete ca tributare vene musculare, vene de la sacul lacrimal i pleoapa inferioar.
Vena infraorbitar
Trece prin fisura orbitar iferioar i se vars n venele plexului pterigoidian. n orbit,
se anastomozeaz cu vena oftalmic inferioar, iar la nivelul feei, cu vena facial.
Prin tributarele lor, venele din orbit leag sinusul cavernos cu vene de la nivelul feei, al
fosei infratemporale i al fosei pterigopalatine.
Limfaticele orbitare
Nervul optic
FIG. IX. D. 1
280
D. ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR
281
Urechea este organul de sim al auzului i echilibrului i este alcatuit din 3 componente:
- urechea extern (U.E.)
- urechea medie ( U.M. )
- urechea intern ( U.I. )
Topografic, U.I., U.M. i parial urechea extern sunt situate n poriunea pietroas a
osului temporal.
Din punct de vedere embriologic, au origini diferite:
U.E. se dezvolt din poriunea dorso-cranial a primelor dou arcuri branhiale i
regiunea postbranhial (pavilion), precum i din prima pung branhial extern (meatul acustic
extern).
U.M. se dezvolt din prelungirea posterioar a primelor dou pungi branhiale
interne. Limita dintre U.E. i U.M. o constituie timpanul, care are dubl origine embriologic.
U.I. se dezvolt prin evoluia placodelor auditive, ce apar n saptmna a patra, n
dreptul rombencefalului. Structurile osoase apar prin condensarea mezodermului cefalic n jurul
derivatelor veziculei otice.
D. 1. URECHEA EXTERN
a. PAVILIONUL URECHII
Prezint :
- n centru, o depresiune ce poart numele de chonca auricular
- pe margine, o proeminen helicoidal care circumscrie pavilionul i se numete helix.
Helixul este alctuit din rdcin, ramur ascendent, ramur descendent i coad.
Rdacina helixului se afl la nivelul chonci, pe care o mparte n cymba chonci, situat
superior, i cavum chonci, situat inferior i care se continu medial cu meatul acustic extern.
La jonciunea rdcina i ramura ascendent se afl o proeminen ce se numete spina
helixului.
La jonciunea dintre ramura ascendent i cea descendent se afl o proeminen ce se
numete tubercul Darwin (corespunde vrfului urechii la unele specii de maimu), a crui
dezvoltare exagerat constituie un caracter atavic.
Coada helixului se termin superior de lobul i este separat de proeminena
antitragusului prin anul antitrago-helical.
Anterior de helix i paralel cu el se afl o proeminent ce poart numele de antehelix.
FIG. IX. D. 2
282
283
Antehelixul ncepe prin dou rdcini, una superioar i una inferioar. Ele se afl ntre
rdcin i ramura ascendent a helixului.
ntre cele dou rdcini ale antehelixului se afl o depresiune ce se numete foseta
triangular.
Inferior, antehelixul se termin la o proeminen, antitragus, de care este separat printr-
un an, anul auricular posterior.
ntre helix i antehelix se afl un an semicircular ce se numete scaf.
Anterior i medial de chonc se afl o proeminen, n general bituberculat, ce poart
numele de tragus.
Tuberculul superior al tragusului se numete tubercul supratragic, iar tuberculul inferior
este separat de antitragus prin incizura intertragic.
Cartilajul tragusului se continu cu portiunea cartilaginoasa a meatului acustic extern.
Pe faa medial a tragusului, la brbai, se afl peri groi numii tragi.
ntre tragus i rdcina helixului se afl anul auricular anterior.
La nivelul ei se descriu:
- eminena triangular
- eminena chonci
- eminena scafei
- fosa antehelixului
Pavilionul urechii este fixat de craniu prin ligamentele auriculare:
- anterior (se inser pe arcul zigomatic )
- superior (se inser pe fascia temporal )
- posterior (se inser pe procesul mastoid )
Pavilionul urechii prezint muchi:
- extrinseci, aparinnd muchilor mimicii, reprezentai de muchii auriculari anterior,
superior i posterior.
- intrinseci, atrofiai la om, reprezentai de fascicule fine de fibre musculare striate
dispuse ntre proeminenele pavilionului (m. mare al helixului, m. mic al helixului, m. incizurii
helixului, m. tragusului, m. antitragusului, m. oblic i m. transvers)
Este un conduct sinuos ce face legtura ntre pavilionul urechii, unde ncepe printr-o
poriune ngustat ce se numete istm, i urechea medie, de care este separat prin timpan.
n plan frontal, M.A.E. prezint o curbur cu concavitatea spre inferior (limita dintre
cele dou pante o constituie porul acustic extern), astfel nct cele 2/3 laterale ale M.A.E. au
direcie aproape orizontal, iar 1/3 medial are direcie oblic spre anterior, medial i inferior.
n plan transversal prezint dou curburi ce-i confer forma literei "S":
Cele trei segmente sunt orientate astfel:
- segmentul lateral - spre anterior i medial
- segmentul intermediar - spre posterior i medial
- segmentul medial - spre anterior i medial (fig. 2).
Portiunea fibro- cartilaginoas este alcatuit din cartilajul meatului acustic extern., care
continu cartilajul pavilionului i constituie 1/2 inferioar a conductului, completat superior o de
membran conjunctiv fibroas.
Extremitatea medial a poriunii cartilaginoase prezint incizurile Santorini n care
ptrunde esut fibros ce solidarizeaz cartilajul de portiunea osoas a meatului.
Poriunea osoas a M.A.E. este alcatuit din:
- osul timpanal - situat anterior, inferior i posterior (se dezvolt dup natere);
- scoama frontalului - limiteaz superior porul acustic extern i prezint la acest
nivel spina suprameatum.
M.A.E. este cptuit de unepiteliu pluristratificat pavimentos keratinizat, ce prezint
peri (tragi) ce au anexate glande sebacee simple i glande sebacee modificate, glande
ceruminoase, a cror secreie amestecat cu celulele descuamate alctuiete cerumenul.
Este asigurat de nervii occipital mic i auricular mare, din plexul cervical, ramura
auricular a nervului auriculotemporal i ramuri din nervii VII, IX i X (ce deservesc un teritoriu
cutanat restrns, zona Ramsay Hunt).
Fibrele vagale explic reaciile vegetative (grea, vom, tuse, bradicardie) cu punct de
plecare n meatul acustic extern.
D. 2. URECHEA MEDIE
n scop didactic U.M. este asimilat unui cub, cruia i se descriu 6 perei (fig.3, 4):
- superior, sau tegmental
- lateral, sau timpanal
- inferior, sau jugular
- anterior, sau carotic
- posterior, sau mastoidian
- medial, sau labirintic.
FIG. IX. D. 3
287
FIG. IX. D. 5
290
291
Pereii i coninutul U.M. sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip
cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la
nivelul antrului i celulelor mastoidiene.
D. 3. URECHEA INTERN
Este alcatuit dintr-o serie de caviti osoase, sapate n stnca temporalului, ce alctuiesc
labirintul osos, care adapostete labirintul membranos.
ntre pereii labirintului osos i labirintul membranos se afl perilimfa, lichid cu o
compoziie asemntoare celei a L.C R..
Labirintul osos comunic cu spaiul subarahnoidian prin canaliculul cohlear, ce se
deschide pe faa posterioar a stncii temporalului i asigur drenajul perilimfei. Mecanismele
de formare a perilimfei i de drenaj nu sunt nc elucidate.
n interiorul labirintului membranos se gsete endolimfa, lichid cu compoziie
asemntoare celei a lichidului intracelular (bogat n potasiu ).
Modul de formare al endolimfei nu este, nc, cunoscut.
n ceea ce privete drenajul endolimfei , se pare c un rol important revine plexului venos
ce nsoete canaliculul endolimfatic i sacul endolimfatic n canalul osos ce se deschide pe faa
posterioar a stncii temporalului. Prin intermediul acestui plex venos, endolimfa este filtrat n
spatiul subarahnoidian.
LABIRINTUL OSOS
293
COMPONENTA VESTIBULAR
a. Vestibulul osos (fig. 6) reprezint partea central a labirintului osos i are o form
ovoidal neregulat, care, pentru simplificare, este asimilata unui cub cruia i se descriu ase
perei: lateral, superior, posterior, inferior, anterior i medial.
4. Peretele inferior este incomplet, fiind constituit dintr-o lam osoas subire, originea
lamelei spirale a cohleii, a crei margine lateral este liber. Prin hiatusul limitat de aceast
lam osoas, vestibulul comunic inferior i lateral cu rampa timpanic. Pe craniul cu pri
moi, hiatusul este obturat de inseria membranei bazilare..
La limita dintre pereii inferior i lateral se afl fereastra rotund, obturat de timpanul
secundar.
5. Peretele anterior
- n partea superioar are raporturi cu prima poriune a canalului facialului.
- n partea mijlocie are raporturi cu cohleea.
- n partea inferioar se afl orificiu semilunar, ce realizeaz comunicarea rampei
vestibulare cu vestibulul.
Peretele recesului eliptic este reprezentat de o lam osoas cribriform, prin orificiile
creia trec filetele utriculo-ampulare ale n. vestibular.
FIG. IX. D. 7
297
Canalul cohlear
- un tub osos, terminat n fund de sac (cupula), rsucit de 2,5 ori n jurul
columelei. Spiralarea este n sens orar pentru urechea dreapt i n sens antiorar la
urechea stang.
- ncepe la nivelul vestibulului printr-o portiune nencolcit
- este situat anterior de vestibul
Columela (modiol)
Este un ax conic osos a crei baz concav, foseta cohlear, este orientat spre posterior
i corespunde jumtii anterioare a meatului acustic intern.
n columele se gsesc o serie de canale dispuse paralel cu axul columelei, care se
deschid la nivelul bazei columelei printr-un dublu ir de orificii dispuse n spiral. Aceste
canale conin prelungirea central a neuronilor din ganglionul spiral Corti
Lama spiral
ncepe la nivelul planeului vestibulului osos i se termin superior, la nivelul cupulei,
sub forma unui carlig, ce delimiteaz helicotrema.
Prezint o margine axial, aderent la columel i o margine liber, care proemin n
canalul cohlear i l mparte incomplet n :
- ramp vestibular, dispus superior i care comunic cu vestibulul osos
prin orificiul semilunar
- ramp timpanic, ce se termin inferior de vestibul i determin
proeminena promontoriului pe peretele medial al U.M.. Rampa timpanic
comunic cu:
- U.M., prin fereastra rotund, prevzut cu timpanul secundar (pe craniu cu
pri moi)
- endobaz, prin canaliculul cohleei
Melcul membranos completeaz separarea celor dou rampe, care comunic doar la
nivelul helicotremei.
n lama spiral se gsesc canalicule dispuse paralel cu axul lamei i care conin
prelungirea periferic a neuronilor din ganglionul spiral Corti
Canalul spiral
Este un canal osos ngust, cu traiect spiralat, situat la jonciunea lamei spirale cu
modiolul.
Canalul spiral adpostete ggl. spiral Corti i comunic cu canaliculele lamei spirale,
care conin prelungirea periferic a neuronilor din ganglionul spiral Corti, i cu canaliculele
modiolului, care conin prelungirea central a neuronilor din ganglionul spiral Corti
FIG. IX. D. 8
299
1. Utricula este:
- mai mare
- alungit antero- posterior
- dispus superior
n utricul se deschid, prin 5 orificii, canalele semicirculare membranoase.
Prin peretele medial, utricula corespunde recesului eliptic, iar prin peretele lateral,
ferestrei ovale. Pe peretele inferior al utriculei se afl macula utricular.
2. Sacula este:
- mai mic
- dispus inferior
Prin peretele lateral, sacula este n raport cu recesul hemisferic. Pe peretele anterior
prezint macula sacular.
Din utricul i sacul pornesc dou prelungiri ce se unesc alcatuind canalul
endolimfatic, ce se termin printr-o poriune dilatat, sac endolimfatic.
Utricula este legat de poriunea incipient a melcului membranos prin canalul
reuniens. Astfel, toate componentele labirintului membranos comunic ntre ele.
La polul apical, celulele senzoriale prezint dou tipuri de cili: stereocili i kinocili, n proporie de 70/1.
Kinocilul are originea ntr-un corpuscul bazal, este mai lung i are poziie diferit n funcie de localizarea
celulelor senzoriale:
- la celulele receptoare din crestele ampulare, kinocilul este dispus excentric, iar stereocilii sunt
dispui n iruri paralele, de nlime descresctoare, pe msur ce se ndeprteaz de kinocil.
- la celulele receptoare din macule, kinocilul este dispus central, nconjurat de ste-reocili dispui
n iruri concentrice, de nlimi descresctoare, pe msur ce se ndeprteaz de kinocil.
Prin apropierea stereocililor de kinocil se produce depolarizarea iar prin ndeprtarea lor de kinocil,
hiperpolarizarea (inhibiia) celulei receptoare.
Celulele receptoare vestibulare aparin mecanoceptorilor, stimulul natural ce produce depolarizarea fiind
presiunea exercitat de curentul lichidian endolimfatic.
n cursul micrilor capului, endolimfa prezint o ntrziere inerial ce duce la creterea presiunii pe
structurile receptoare. Intensitatea excitaiei este direct proporional cu intensitatea micrii endolimfei.
Crestele ampulare sunt adaptate pentru perceperea componentei dinamice a micrii de rotaie a
capului n jurul axului canalului semicircular respectiv ( acceleraia angular ).
Dac viteza de rotaie este constant (acceleraia = 0) efectul inerial este nul. Datorit propriei elasticiti,
cupula revine la poziia de repaos, descrcrile de impulsuri, din celulele receptoare, revin la rata bazal i senzaia
de rotaie se atenueaz.
Creasta ampular a C.S.L., canal negravitaional, informeaz asupra micrilor rotatorii accelerate n
jurul axului vertical.
Crestele ampulare ale canalelor gravitaionale informeaz asupra micrilor rotatorii accelerate n
jurul axelor orizontale: transversal (C.S.A.), respectiv antero-posterior (C.S.P).
Maculele sunt organe receptoare statice, ce rspund la acceleraia liniar i fora gravitaional,
aplicate lent i progresiv. (De fapt, funcia maculei saculare nu este nc elucidat. Este stimulat I de vibraii cu
frcvena de 500 de Hz. ).
Macula utricular este principalul organ receptor gravitaional. Cnd capul este n poziie vertical,
maculele utriculare sunt situate orizontal iar membranele otolitice exercit o presiune uniform, egal, ce duce la un
echilibru ntre ratele de descrcare bazal.
Acceleraia liniar i gravitaia determin deplasarea inerial a membranei otolitice, n sens opus,
producnd distorsiunea cililor i creterea consecutiv a ratei de descrcare a impulsurilor.
Deviaia, chiar de amplitudine mic, a capului de la poziia de echilibru determin un dezechilibru ntre
ratele de descrcare a impulsurilor de la receptorii celor dou labirinte membranoase. Dezechilibrul este accentuat
de faptul c, pe cupluri de receptori paraleli (C.S.A dr.-CS.P.stg., CS.P. dr.-C.S.A. stg., C.S.L. dr.-C.S.L. stg.,
maculele dr.-maculele stg.), modificrile sunt complementare.
Interpretarea micrii este rezultatul vectorial al informaiilor sosite de la cele ase creste ampulare,
combinate cu cele provenite de la macule.
b. COMPONENTA COHLEAR
Melcul membranos are forma unui tub prismatic triunghiular, dispus ntre lama spiral
i peretele melcului osos, astfel nct, separ complet rampa vestibular de cea timpanic.
Pe seciune prezint:
- perete timpanic, membran bazilar, care-l separ de rampa timpanic
- perete vestibular, membrana Reissner, care- l separ de rampa vestibular
- perete extern, periostul cohleii osoase.
301
Receptorul acustic.
Unda sonor, transmis la nivelul ferestrei vestibulare, comprim perilimfa din rampa vestibular. Unda
presional se propag, prin helicotrm, la perilimfa din rampa timpanic, provocnd vibraii n membrana bazilar.
Energia rezidual se disipeaz la nivelul memranei timpanice secundare, ce obtureaz fereastra rotund.
Celulele senzoriale sunt ridicate, odat cu membrana bazilar, n cursul micrilor vibratorii, cilii lor fiind
comprimai pe membrana tectoria. Distorsiunea cililor declaneaz poteniale de receptor propagate , sub form de
impuls nervos, n fibrele aferente de la baza celulelor receptoare.
302
FIG. IX. D. 9
303
FIG. IX. D. 10
305
FIG. IX. D. 11
306
FIG. X.
307
CAPITOLUL X
308
BIBLIOGRAFIE
310