Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ENDOSCOPIA DIGESTIV,
DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC
2011
PREFA
5.1.Complicaiile endoscopiei
5.2.Complicaiile colonoscopiei
7.1. Echipament
Sursa
de lumin
folosete un
arc de xenon
sau lamp cu
halogen,
intensitatea
luminii fiind
reglat prin
filtre sau
printr-o
diafragm. n
interiorul
sursei exist un
sistem de
rcire de tip
freon i un
sistem de
conectare a
pompei de aer-
ap.
Accesorii
Pensele de biopsie, confer posibilitatea de a preleva biopsii i de
aceea sunt constituite din dou cupe metalice, care se unesc formnd o
cavitate oval, prevzut sau nu cu un ac central i un tub care se termin
ntr-un sistem de manevrare ce asigur nchiderea i deschiderea cupei.
Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat n ultimii ani,
ajungnd de la forma ovalar la cea cu aspect de dini de crocodil.
Dimensiunile cupei sunt diferite i ele n funcie de canalul endoscopului.
Periuele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nite perii ataate unui tub
de inserie i protejate cu un tub de teflon.
Fig. 5 Periue de citologie.
Dilatatorele esofagiene
Dilatatorele sunt utilizate pentru lrgirea lumenului esofagian n cazul
stenozelor esofagiene benigne.
n practic, se folosesc dou tipuri de dilatatoare: bujii i balonae.
Bujiile sunt de dou tipuri:
- care nu necesit trecerea unui fir ghidat, cu vrf rotunjit (tip Hurst) i
cu vrf efilat (Maloney), indicate n stenozele centrale, simetrice, n general
peptice i pentru autodilatare;
- care necesit trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite
dintr-o serie de olive de oel (cu diametru ntre 6,6...19,33mm) nurubate pe
un carrier flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de
dilatatoare de polivinil cu vrf elifat i flexibil, disponibile la diametre
variabile, cu creteri de 1-2mm pn la 20mm. (Fig.7).
Echipament adiional
Camera de aspiraie capcan (Fig.9) este un container legat n serie la
sistemul de aspiraie, naintea sursei, i are rolul de a reine unele produse
patologice aspirate. n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon
plasat la captul cordonului de aspiraie.
Fig.9 Camera de aspiraie capcan
7.3. Examinarea
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
A. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale esofagiene benigne au ca tip reprezentativ
papilomul scuamos care este o proiecie n deget de mnu a laminei
propria acoperit de epiteliu scuamos. Este frecvent la brbai vrstnici i la
cei cu iritaie cronic a mucoasei. Nu evoluiaz spre malignitate.
Tumorile epiteliale esofagiene maligne au ca tip reprezentativ
cancerul scuamos. Acesta afecteaz mai frecvent brbaii peste 50 ani,
alcoolici i fumtori. Leziunea este situat n esofagul mediu sau inferior.
Poate fi bine difereniat, moderat difereniat sau nedifereniat, gradul de
malignitate fiind mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de
tumor polipoid, vegetant, verucoas, ulcerat sau infiltrativ.
Diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Simptomele sunt
tardive i diagnosticul se pune n stadiul avansat, incurabil. Condiiile de risc
pentru cancerul scuamos sunt: anemia feripriv, tiloza, leziunile caustice
esofagiene mai vechi de 20 ani, acalazia cardiei, antecedente de malignitate.
Adenocarcinomul esofagian este tumora care se dezvolt din
epiteliul de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienii cu esofag Barrett
s fie supraveghiai endoscopic i s se preleveze cte o biopsie din fiecare
cadran. n cazul unui esofag Barrett fr displazie se recomand EDS cu
biopsii la 2 ani; n cazul unei displazii moderate, se recomand tratament cu
IIP cu doz maximal i repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dac
aspectul se menine repetarea EDS cu biopsii la 6 luni.
Tumori epiteliale rare: adenocarcinom chistic, carcinom
mucoepidermoid, tumor cu celule mici, carcinosarcom.
B. Tumori non-epiteliale
Tumorile non-epiteliale benigne cu localizare esofagian sunt:
leiomiomul (cea mai frecvent tumor benign esofagian, 60-80%),
lipomul (tumor rar), fibromiomul, neurofibromul, tumora granular i
hemangiomul (tumor foarte rar, 2%, nu se admite biopsia).
Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul,
sarcom Kaposi, tumor carcinoid, tumor secundar metastazic.
f) Esofagitele:
- Fungice (candida). n acest caz, endoscopia evideniaz o mucoas
hiperemic acoperit de plci albicioase de exudat vscos, brnzos,
pseudomembrane. Stadiile evolutive ale esofagitei candidozice sunt:
1) cteva plci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu
hiperemia mucoasei, fr ulceraii sau edem;
2) plci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei,
fr ulceraii sau edem;
3) plci confluente, mucoas cu aspect nodular cu hiperemie, edem,
ulceraii;
4) la aspectul anterior se adaug friabilitatea, organizarea de pseudo-
membrane i infiltrarea mucoasei.
Biopsia i citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic.
- Virale, pot fi:
Esofagita herpetic, la care endoscopia pune n eviden papile
sau vezicule de circa 5mm, cu tendina de erodare i cu halou
intens eritematos. n evoluie apar ulcere rotunde cu margini
distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza
albicioas i cu tendin de confluere;
Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evideniaz
ulcere mari, cu localizare n esofagul inferior, margini elevate,
fr semne de inflamaie a mucoasei vecine;
Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evideniaz fie ulcere
mici, multiple, fie leziuni ulceroase de mari dimensiuni,
profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se
face serologic.
- Bacteriene, pot fi:
Esofagita streptococic, caracterizat EDS prin esofagit
flegmonoas cu inflamaie extins, difuz, cu exudat purulent,
formare de pseudomembrane;
Esofagita tuberculoas, caracterizat EDS prin mai multe
tipuri de leziuni: ulcer neregulat cu baza gri i marginile
elevate, fibroz extensiv, margini nodulare chiar hipertrofice.
- Postcaustic (coroziv), care este rezultatul ingerrii unei substane
corozive, caustice (sod, KOH, NaOH, produse de albire) ce dizolv
esuturile producnd necroze de lichefiere sau a unor acizi (ap tare, HCl),
care produc necroz de coagulare. Leziunile produse se clasific n trei stadii
I Hiperemie + edem, pot fi prezente cteva eroziuni, nu sngereaz;
II Leziuni inflamatorii extinse cu eroziuni, exudate, friabilitate,
sngerare spontan, ulcere, mucoas necrotic;
III Leziunile de la II + semne de mediastinit, peritonit, fistule
traheo-bronice.
- Postmedicamentoas, datorat medicamentelor (KCl, tetraciclina,
doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C .a) care produc fenomene de
esofagit. EDS evideniaz o arie focal de hiperemie, edem, eroziuni uneori
cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoz inflamatorie sau stricturi care
necesit dilatare.
- Radic, care este consecina tratamentelor prin iradiere pentru
cancere de sn, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evideniaz
hiperemie, friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 6-
12 luni reapare disfagia i EDS evideniaz strictura dur.
- De staz (acalazia cardiei) cnd mucoasa prezint hiperemie
parcelat cu sau fr eroziuni, epiteliu gros cu aspect de piele de elefant.
- Eozinofilic, apare la gastroenterita eozinofilic i se manifest la
nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, ngroat.
- n boli dermatologice:
Boala Behcet, determin n esofagul mediu ulcere de mari
dimensiuni, care se pot complica cu stricturi i fistule;
Pemfigus vulgaris, bulos i epidermolysis, produc leziuni
esofagiene sub form de bule hemoragice, friabilitate, uneori
aspect de esofagit discret.
- Boala Crohn afecteaz rar esofagul, mai frecvent n poriunea
distal. Aspectul EDS este de piatr de pavaj.
- Melanocitoza esofagian este rar, mai frecvent la indieni. EDS apar
pigmentri difuze ale mucoasei n esofagul mediu i distal, datorate
depunerii de melanin.
8. Tehnica colonoscopiei
8.1. Echipament
b) cu cretere orizontal (fa de mucoasa din jur), care pot fi: plate,
uor sub- sau supradenivelate.
Polipul sesil are o baz de mplantare mare, egal sau aproape egal
cu nlimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe msur ce
cresc devin pediculai.
Polipii sunt leziunile cele mai frecvent identificate n timpul
colonoscopiei (la pacienii de peste 55 ani au o inciden de peste 50%, mai
ales la brbai). Cea mai frecvent manifestare a lor este hemoragia digestiv
inferioar, care apare ns doar n cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte
manifestri, legate de prezena polipilor pot fi: tulburri de tranzit, balonri,
prolapsul polipului prin canalul anal, iar n cazul polipilor viloi rectali poate
aprea diareea apoas cu hipokalemie sever.
Singura metod care ofer posibilitatea descrierii amnunite a
polipilor este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie s analizeze
meticulos orice polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (n comparaie
cu mucoasa din jur), neomogeniti de culoare; ulceraii supeficiale sau
profunde i localizarea acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului
polipului, prezena lobulaiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei i
lungimea ei n cazul polipilor pediculai.
Dup spectrul anatomopatologic polipii pot fi:
Hiperplazici (hiperplastici), sunt cei mai frecveni polipi colonici
(20...35% din populaia de peste 50 ani). Sunt leziuni non-neoplazice,
benigne i fr displazie. Sunt sesili, aproape plai, de aspectul unei
mamelonri albicioase, ntre 2...5mm (rar peste 10mm), cu suprafaa
neted i lucioas, localizarea lor predilect fiind n regiunea recto-
sigmoidian. Supravegherea lor nu este necesar, fiind benigni.
Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt ntlnii la copii cu vrsta
de 4-5 ani, la aduli se ntlnesc rar. Nu conin dect foarte rar celule
displazice, care excepional pot degenera, de regul sunt ns benigni.
Majoritatea rmn asimptomatici. Polipul juvenil poate fi att sesil ct
i pediculat (cnd are dimensiuni mari). Mrimea lor este cuprins ntre
5 i 20mm (n cazuri rare pot fi i mai mari de 3cm). Au culoarea roie
intens, sunt lucioi, semnnd cu o cirea. Prezint uneori eroziuni
superficiale, glbui, pe vrful polipului. Din punctul de vedere al
endoscopistului este greu de difereniat un polip juvenil de unul
inflamator. Diagnosticul de precizie l ofer polipectomia i analiza
anatomopatologic.
Hamartomatoi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formai dintr-o reea de
fibre musculare dispuse n evantai i glande dilatate chistic la baz,
bogate n celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor este
mai albicioas dect a mucoasei vecine. Aceti polipi nu snt
considerai de regul maligni, de aceea supravegherea strict nu se
argumenteaz.
Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaiei severe a
mucoasei colonice, cu distrucii epiteliale importante, se asociaz cu
rectocolita ulcero-hemoragic, boala lui Crohn i cu tuberculoza. Polipii
inflamatori sunt frecvent pediculai, mai rar sesili, sub form de dom. Ei
pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor este mai roie dect a
mucoasei din jur iar suprafaa este neted, lucioas, cu ulceraii la vrf
i friabil. O dificultate prezint rectocolita ulcero-hemoragic veche
complicat cu polipi inflamatori i cu risc mare de displazie sever sau
cancer. Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa din jurul lor. n aceste
cazuri se urmeaz un program de supraveghere al bolii de baz.
De aspiraie, sunt pseudo-polipi produi de ctre endoscopist prin
aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundai cu polipi adevrai.
Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat i sunt
tranzitorii (dispar n cteva minute).
Adenomatoi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de vedere
histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse n
structuri tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri n
deget de mnu) i tubulo-viloase (conin caracteristici comune
ambelor tipuri). Gradul de displazie este mai mic n adenoamele
tubulare dect n cele viloase. Factorii de risc pentru transformarea
malign a unui polip sunt: dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat,
displazie sever, metaplazie de tip scuamos, arhitectur viloas,
multiplicitate. Riscul este mic cnd: dimensiune sub 1,5cm, polip
pediculat, displazie moderat, absena metaplaziei, tubulari, unici.
Polipii adenomatoi au predispoziie pentru colonul stng (75% pn n
unghiul splenic). Polipii viloi au ca sediu predilect rectul. Majoritatea
au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuia lor are aspectul unui
triunghi isoscel. Numrul polipilor nu depete de regul 4...5, la un
moment dat. Cnd numrul lor este peste 100 diagnosticul este de
polipoz. Forma general a adenoamelor este dependent de
dimensiune, de tipul de cretere a esutului adenomatos, de viteza de
cretere i de peristaltica segmentului de colon pe care este localizat.
La dimensiuni mici (pn la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt
leziuni sesile, plate sau sub form semisferic, au aspectul de fagure de
miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare i nu au arii de
malignizare;
- La dimensiuni de 7...8mm ncep s posede pedicul;
- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rmn tubulare i
cantitatea de esut vilos este n cretere;
- La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei cpuni, cu suprafaa
mai roie dect restul mucoasei. n cazul polipilor adenomatoi tubulari
fr arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dac la
nivelul capului sunt lobulaii multiple, adenomul este probabil vilos iar
displazia sever, culoarea este roie la cele tubulare i albicioas la cele
viloase. Polipii mari cu pedicul gros conin foci maligni. Prbuirea
capului pediculului cu scurtarea lui, indic cancer invaziv.
Polipii adenomatoi colonici sunt principalele leziuni precanceroase
(cca.80% din cancerele colonice). Identificarea i rezecia endoscopic
a acestor leziuni, precum i ncadrarea pacientului ntr-o categorie de
risc i supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar nltur
riscul de cancer colorectal.
Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-
denivelate (deprimate) fa de mucoasa normal. Dintre acestea, cele
supra-denivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenial
malign deosebit de mare, pe cnd cele subdenivelate sunt foarte
agresive la dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie s
atrag atenia endoscopistului sunt: modificri de culoare, defecte ale
suprafeei mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sngerri
spontane, identaii, zone albe, pliuri neomogene. Dou elemente joac
un rol important: dimensiunea peste 2cm indic risc mare de
malignizare; identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc
mai mare de cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente i
detecia lor nu este urmat ntotdeauna de un gest intervenional,
deoarece nu toate au potenial evolutiv. Obiunile colonoscopistului
sunt:
- abinerea de la orice gest terapeutic, n cazul leziunilor supra-
denivelate de civa mm;
- tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode
termice sau non-termice. Mucosectomia este indicat pentru leziunile
plane supradenivelate pn la 2cm i la cele subdenivelate pn la 1cm.
Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluie salin pentru
elevarea leziunii, rezecia adenomului folosind ansa de polipectomie
prin strngerea ei i aplicarea de curent diatermic;
- tratamentul chirurgical este indicat n cazul leziunilor subdenivelate
mai mari de 1cm cu desenul criptelor n V sau n cazul leziunilor
multiple.
Polipozele colonice implic existena unui numr mare (peste
100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt:
1)- Polipoza familial adenomatoas, care este o afeciune ereditar cu
transmitere autosomal dominant, caracterizat prin prezena a peste
100 polipi adenomatoi. Pentru diagnosticul de cancer vrsta medie este
de 39 ani i crete odat cu vrsta, astfel c 100% din pacienii n jur de
55 ani au dezvoltat deja cancer. La aceast polipoz se descriu unele
modificri extracolonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului i al
antrului gastric) i polipi adenomatoi la nivelul duodenului (cu risc
mare de malignizare). O form particular de polipoz adenomatoas
familiar este sindromul Gardner, care este o variant a manifestrilor
extracolonice: chiti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici,
duodenali, intestin subire, hiperplazie limfoid, tumori desmoide i
tumori ale ficatului i cilor biliare. O alt variant a acestei polipoze o
reprezint sindromul Tutcot, care se caracterizeaz prin asocierea
adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din
punct de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoas poate mbrca
una din cele dou forme:
a) forma uniform n covor, n care toi polipii sunt de dimensiuni
sub 5mm i distanai n mod regulat, dnd impresia de carpet;
b) forma variabil, n care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni
variate i distribuii neregulat, putndu-se individualiza fiecare polip.
2)- Polipoza adenomatoas atenuat, caracterizat prin: numr mai mic
de polipi (sub 100); distribuie proximal (majoritatea fiind la nivelul
colonului drept); de form plat (asemntore adenoamelor plate);
dezvoltarea cancerului la vrste medii. Diagnosticul este mai dificil n
aceste cazuri, dar poate fi uurat prin testele genetice.
3)- Polipoza juvenil, este un sindrom rar, caracterizat prin apariia unei
multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea
apare sub dou forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi
distribuii n tot tractul digestiv. Exist forme familiale i non-familiale.
Polipii se manifest clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal i
dureri abdominale. Dei aceti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom
asociaz risc crescut pentru adenocarcinomul colonic. Atitudinea
practic n cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor i
supravegherea colonoscopic la un interval de timp.
4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este nrudit
cu polipoza juvenil ereditar. Leziunile de tip hemartom sunt
diseminate n tot corpul: pielea (pete cafea cu lapte, vitiligo,
trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular), cavitatea bucal, tiroida,
snul, scheletul i tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemntor
polipilor juvenili. Pacienii cu acest sindrom nu trebuie nrolai ntr-un
program de screening.
5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizeaz prin
polipoz gastrointestinal generalizat, hipoproteinemie, anomalii
diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat
(hiperemie sau edem) cu numeroi polipi sesili, minusculi sau mai mari
pediculai cu forme bizare, dispui n rnduri. Caracterul tipic este
culoarea foarte roie a polipilor de mici dimensiuni. Dei polipii nu
malignizeaz, prognosticul este infast, majoritatea pacienilor decednd
n cteva sptmni sau luni.
6)- Polipozele inflamatorii se datorez de cele mai multe ori rectocolitei
ulcero-hemoragic. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat:
sesili sub form de dom, pediculai sub form de deget de mnu,
vierme, puni sau stalactite-stalagmite. Diagnosticul diferenial cu
polipoza adenomatoas este uneori dificil.
7)- Hiperplazia limfoid se caracterizeaz prin prezena a numeroase
leziuni protruzive minuscule, cu form de dom, de 1...3mm, cu
distribuie n tot tractul digestiv i n mod particular la nivelul
colonului. Colonoscopic se evideniaz numeroase imagini nodulare de
1...3mm, de culoare alb-glbuie.
8)- Pneumatoza chistic intestinal se caracterizeaz prin prezena n
submucoas a unor multipli chiti aerici. Aspectul endoscopic este de
leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoper intact, de
culoare alb-glbuie i uor translucid.
Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31):
- Benigni, cnd au n general un cap regulat, rotund i pedicul subire de
diferite lungimi;
- Maligni, cnd pediculul este gros, scurt i rigid, capul neregulat (n
form de cup de ampanie, semilun sau pare a disprea), asimetric,
baza este larg, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaa mucoasei, uneori
sngereaz.