MODULUL IV

Elemente de Psiho-oncologie

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:

1. Dimensiunile i scopurile psiho-oncologiei;
2. Argumentele pro i contra unei posibile relaii ntre personalitate i riscul
pentru cancer;
3. Rolul comportamentelor nesntoase n riscul pentru cancer;
4. Relaia dintre stres i riscul pentru cancer;
5. Rspunsul emoional al bolnavului de cancer
6. Asistarea psihologic a bolnavului de cancer
7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie i msuri de reducere a
acestuia.

Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de via, stres, reacii
emoionale, sindrom de epuizare.

4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei

Cancerul este a doua cauz major de mortalitate n rile dezvoltate, fiind
depit doar de bolile cardiovasculare. Agenia internaional pentru cercetarea cancerului
estimeaz c peste 10 milioane de noi cazuri s-au nregistrat n 1996, an n care 7 milioane
de decese au avut loc datorit aceleai maladii.
Pentru muli oameni cancerul reprezint arhetipul bolii fizice i suferinei
umane fiind echivalat cu durerea extrem, mutilarea corpului, agonie prelungit i moarte
inexorabil. Anxietatea provocat de un astfel de diagnostic este att de intens nct deseori
cuvntul nu este pronunat n faa pacientului nici de ctre personalul medical i nici de ctre
familie. Publicul ignor deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei,
imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii
maligne. Costul acestei ignorane se traduce prin atitudini dominate de convingerea c nu
este nimic de fcut pentru a preveni aceast fatalitate, prin ntrzierea prezentrii la medic la
primele suspiciuni, prin compliana redus la tratament interpretat ca o suferin
suplimentar i inutil, prin depresie i disperare la aa zisa neputin a medicinei i
medicului. Perceperea maladiei ca o experien fatal conduce deseori la adoptarea unei
atitudini pasive i resemnate.
Spre sritul anilor `60, odat cu creterea ratei de supravieuire au aprut
motive de optimism. S-a impus nevoia educaiei publicului n vederea depistrii precoce a
primelor simptome, a adoptrii unor comportamente preventive care pot contribui la
reducerea riscului pentru apariia bolii sau recurenelor. S-a ridicat problema calitii vieii n
cancer, a diminurii reactivitii emoionale i mobilizarea resurselor individuale n lupt cu
boala. Datorit faptului c legturile dintre specialitii tiinelor biomedicale i a celor
psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare nc dou decenii pentru ca o nou
disciplin s i contureze aria de preocupri n problematica psihosocial a bolii maligne.
Psiho-oncologia, a crei ntemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer
Center, NewYork a devenit o disciplin cu statut recunoscut n lumea tiinific n 1984 ca
urmare a nfiinrii Societii Internaionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de
specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a crui prim numr este datat aprilie 1992),
organizarea de congrese mondiale i europene, de cursuri i stagii de pregtire, de activare n
domeniul curativ, preventiv i al cercetrii a impus noua disciplin n rndul specialiitilor,
practicieni i cercettori din diverse domenii.
Argumentele implicrii psihologiei n oncologiei sunt :
Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toat
lumea dezvolt boala malign.
Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite.
Nu toi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli.
Boala determin o reactivitate emoional semnificativ.

Psiho-oncologia se definete ca un domeniu interdisciplinar care vizeaz teoretic i practic,

dimensiunile psihologice, sociale i comportamentale ale cancerului. Obiectivele i
dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate n tabelul 4.1.
Tabel 1. DIMENSIUNILE I OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI
1. Identificarea factorilor psihosocili i comportamentali de risc pentru morbiditatea i
mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenie primar, secundar i teriar.

2.Explorarea impactului psihologic al bolii i asistena reactivitii emoionale a pacientului

i familiei n toate stadiile bolii.

3.Calitatea vieii i a morii.

4.Stresul personalului medical i ci de control i combatere.

5.Bioetica actului medical i a comunicrii medic-pacient.

6.Integrarea cunotiinelor i abilitilor psihologice n ngrijirea bolnavilor de cancer.

7.Cercetri, studii i publicarea rezultatelor obinute n revistele de specialitate.

Factori psihosociali i comportamentali i riscul pentru cancer

4.2.Personalitate i riscul pentru cancer

Ideea relaionrii personalitii cu riscul pentru diverse bolii nu este nou. Ea poate fi
regsit nc din antichitate, la Hipocrate i Galenus. Astzi relaia personalitate -boal este
amplu studiat. Discipline cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Psihosomatic, Medicina
Comportamental, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea mecanismelor
biopsihosociale implicate n etiologia i evoluia bolilor pe de o parte, iar pe de alt parte n
meninerea strii de sntate. Doar n ultimii ani peste 7000 de studii au fost publicate cu
aceast tem (vezi bazele de date Medline i Psychlit). Cele mai multe studii vizeaz bolile
care constituie primele dou cauze majore de mortalitate, i anume bolile cardio-vasculare i
cancerul. Motivul pentru care se studiz relaia dintre factorii psihosociali i
comportamentali (numii factori de risc neconvenionali ) i boli este faptul c modelul
tradiional, biomedical a euat s explice n totalitate apariia i evoluia bolilor prin prezena
factorilor de risc tradiionali.
Tentativele de descifrare a modului n care personalitatea poate fi implicat n
etiopatogenie sau n evoluia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intr
n obiectivul lucrrii de fa descrierea detaliat a acestor mecanisme pe care le prezentm
doar schematic n figura 4.1. Specificm c cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc,
fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins n totalitate doar de unul dintre
mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interaciunii i sinergiei dintre factorii
implicai (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate
dobndit) se pot oferi explicaii plauzibile, care s depeasc modelele simpliste sau chiar
naive.

1. trsturi de personalitate---------modificri la nivel imun----- boal

2. trsturi de personalitate -stil de via nesntos boal
3. trsturi de personalitate vulnerabilitate genetic boal
4. trsturi de personalitate stres boal
5. boal -accentuarea unor trsturi de personalitate progresul bolii

Figura 4.1. Mecanisme ale relaiei personalitate - boal

Exist dou tipuri de abordri ale relaiei personalitate-cancer, o abordare

general i una specific. Abordarea general afirm existena unei vulnerabiliti/rezistene
generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariia unor boli.
Depresia, anxietatea, ostilitatea i agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice
ca fiind trsturi de personalitate ce cresc riscul pentru o gam larg de boli, inclusiv
cancerul. Astfel, s-a conturat aa numita personalitate predispus la boal (disease prone
personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteea, sentimentul de control,
congruena cognitiv s-au dovedit a fi relaionate cu o rezisten general la diverse boli.
Ali autori critic acest punct de vedere i afirm existena mai degrab a unei personaliti
predispus la stres (distress prone personality, numit i tip D). n acest model stresul devine
variabila moderatoare ntre personalitate i boal. Tipul D de personalitate are tendina s
perceap lumea ca amenintoare, ca surs de dezamgiri i dezaprobri, prin urmare
anticipeaz n permanen evenimente negative; este dominat de afectivitate negativ,
adaptare ineficient la situaiile de via problematice, are stima de sine i suport social
redus.
Pe de alt parte exist ncercri de identificare a unui profil de personalitate
specific riscului pentru cancer. S-a conturat aa numitul tip C de personalitate de ctre
Temoshok n 1987, caracterizat prin negarea i represia impulsurilor i sentimentelor, mai
ales a celor agresive i ostile, exprimare emoional redus, tendine de sacrificiu de sine i
autoblamare, nevoia imperioas de armonie i cooperare, comportament submisiv cu scopul
evitrii conflictelor. Persoanele ncadrabile n tipul C au o fantezie srac din cauza orintrii
excesive spre realitatea concret. Conceptul de tip C de personalitate este strns legat de cel
de alexitimie, trstur ce indic aa numitul "analfabetism afectiv"-dificulti n
contientizarea i exprimarea emoiilor. Dac tipul A de comportament, cu risc crescut
pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacioneaz la
stres i solicitri prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de via nesntos i cu o
susceptibilitate genetic crete riscul pentru dezvoltarea cancerului.
Exist cercettori care neag rolul factorilor de personalitate n etiologia bolii
maligne dar subliniz relevana lor n evoluia bolii. Femeile care au rspuns la boal cu
spirit combativ i ncredere ntr-o evoluie bun au avut rata de supravieuire la 15 ani dup
diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacionat cu sentimentul de
neajutorare i lipsa speranei. Rezultatele amintite sunt valabile doar n cazul n care
pacientele luate n studiu erau n fazele timpurii ale bolii, fr metastaze. Atunci cnd studiul
s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieuire nu a aprut a fi mediat de
factorii de personalitate i tipul de reactivitate psihic.
Studii recente ncearc s evidenieze rolul protector al unor factori psihologici
cum sunt cogniiile pozitive despre sine, lume i viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima
de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieuire n
cancerul de sn. Un stil pesimist, cu atribuii interne, stabile i globale pentru eecuri i
evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompeten redus.
Criticile referitoare la incriminarea personalitii ca factor de risc pentru boala
malign nu au ntrziat s apar. Semnalm n primul rnd faptul c afirmarea unei relaii
personalitate -cancer se bazeaz preponderent pe studii retrospective, adic pe date adunate
de la pacieni. n acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate
anterioare bolii de modificrile induse de boala nsi. n rspuns la aceste critici s-au
colectat date prin cercetrii prospective. Astfel, 2340 femei sntoase au fost urmrite
longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trsturi psihice cum sunt
reprimarea strii de iritabilitate, sentimentul de neajutorare i atitudinea de stoicism, cu
riscul pentru dezvoltarea cancerul de sn. Un alt studiu ce a investigat un eantion de 9705
femei sntoase a dovedit c atitutdinea antiemoional i inhibiia social este asociat cu
riscul crescut pentru cancer la 8 ani distan fa de prima evaluare psihologic.
Argumente n favoarea relaiei personalitate-cancer provin i din alte direcii
de cercetare, i anume acela al interveniilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor
individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de
personalitate la pacienii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat c numrul de
recurene este semnificativ mai redus fa de lotul de control la o distan de 5 ani. ntr-o alt
cercetare n care s-a urmrit efectul terapiei de grup care ncuraja exprimarea emoiilor rata
de supravieuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control.
La ora actual dovezile care converg nspre susinerea rolului personalitii n
etiologia cancerului sunt inconsistente i tarate de inexactiti metodologice. Multe studii nu
au controlat alte variabile pe lng cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaia, factorii
ereditari, statutul socio-economic. n al doilea rnd, maladia malign vizeaz o gam larg
de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetri asupra tuturor tipurilor de
cancer. Exist nc puine studii prospective care s susin ipoteza relaionrii personalitii
cu riscul pentru cancer.
n ciuda acestor divergene, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic
i imunologic a modificrilor induse de stri i trsturi psihice ar reprezenta o cantonare n
modelul biomedical care i-a dovedit deja limitele i perspectiva unilateral de abordare a
bolilor. n acelai timp este cert necesitatea de studii suplimentare care s confirme sau s
infirme un posibil rol al personalitii n apariia i/sau dezvoltarea cancerului. Progrese
substaniale s-ar putea obine daca s-ar realiza un numr mai mare de studii interdisciplinare,
psihoneuroimunologice i psiho-oncologice care s identifice mecanismele prin care psihicul
mediaz meninerea sau pierderea sntii.

4.3. Stilul de via i riscul pentru cancer

n ultimii ani se subliniaz tot mai mult importana stilului de via n apariia
i evoluia bolilor. Organizaia Mondial a Sntii, prelund datele Centrului de Control al
Bolilor din Atlanta, estimeaz c aproximativ 50% din totalul deceselor se datoreaz unui
stil de via nesntos. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor,
comportamentelor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate.
Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma conceptului de stil de via
reprezint a doua "revoluie medical". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi
forme evitabile sau prevenibile; de exemplu:
30% din formele de cancer se datoreaz fumatului (n cazul cancerului
pulmonar 90%, al celui de buze i laringe 70% );
35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datoreaz
dietei;
 7% din cancere se datoreaz unui comportament sexual i de reproducere de
risc;
3% din cancere se datoreaz excesului de consum de alcool.

Relaia stil de via-cancer este relevat de schimbrile ce au intervenit n incidena

cancerului de-a lungul anilor, odat cu urbanizarea, migraia i industrializarea. Astfel,
pentru brbai formele preponderente de cancer au devenit n ultimele decenii cancerul
pulmonar, de stomac i colon, n timp ce pentru femei cancerul de sn, cervical i colon
prevaleaz. Astzi este bine stabilit c principalii factori etiologici a multor forme de cancer
sunt factorii de mediu i comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaia,
supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 red
schematic relaia dintre riscul pentru cancer i comportamentul alimentar conform datelor
prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de via interacioneaz cu
factorii de vulnerabilitate individual, nscut sau dobndit crescnd astfel riscul pentru
cancer.

Tabelul 4.2 Relaia dintre comportamentul alimentar i riscul pentru cancer

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dovezi Scade riscul Crete riscul Fr legtur
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Convingtoare Fructe, legume Fumat, alcool,
expunerea la soare neprotejat

Probabile Activitatea fizic Carne roie

Posibile Vitamina C, E, Obezitate, preparare prin prjire ceai, cafea

cereale alimente cu aditivi i conservani

Insuficiente Seleniu Grsimi animale

zahr, ou, carne afumat

Daca se ia n discuie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne exist
dovezi convingtoare c vegetalele i fructele scad riscul pentru urmtoarele tipuri de
cancer: buze, faringe, esofag, plmni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul
de laringe, pancreas, sni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru,
cervical, tiroid, ficat, prostat, rinichi. Datele cumulate n acest sens permit afirmarea c
multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunarea la fumat i evitarea fumatului
pasiv, printr-o diet sntoas, prin practicarea de exerciii fizice i prin evitarea expunerii la
factorii de risc din mediu. Doar print-o diet sntoas s-ar putea preveni ntre 30 i 40 %
din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidena
cancerului pulmonar cu peste 90% pentru brbai i 60% pentru femei, iar a celui de buze,
laringe i esofag cu peste 70%; dac consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai
jos, incidena cancerului s-ar reduce cu 20% .
Prevenirea cancerului trebui s devin o prioritate pentru instituiile i
politicile sanitare dar i pentru publicul n general. n acest sens Institutul Internaional de
Cercetri n Cancer contureaz urmtoarele 14 recomandri fundamentate pe baza unor
dovezi certe. Toate recomandrile prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcii de prevenie
nu numai pentru cancer dar i pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare) i
infecioase.
1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun.
2.Alimentaie bazat preponderent pe o varietate larg de vegetale, legume, fructe i cereale
(ntre 400 i 800 gr consum zilnic) i n mai mic msur pe alimente rezultate din
diversele procese de preparare;
3.Evitarea supraponderalitii (limitarea ctigului n greutate la vrsta adult cu nu mai
mult de 5 kg. fa de 18 ani.
4. Dac ocupaia este sedentar , efectuarea unor exerciii uoare zilnice timp de 1 ora (ex.
plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dat pe sptmn, o or, exerciiu riguros.
5. Evitarea consumului de alcool; n situaia n care el nu poate fi eliminat, a nu se depi
200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul n bere- 500 ml sau n spirtoase- 50 ml ); n cazul
femeilor cantitile se reduc la jumtate.
6. A se consuma doar carne alb (pete, pui) i a se evita carnea roie (porc, vit, miel);
cnd totui ea se consum a nu se depi 80 gr.zilnic.
7.A se limita consumul de grsimi, mai ales a celor de origine animal; a se prefera n
cantiti modeste grsimile de origine vegetal.
8.A se limita consumul de alimente srate sau adugarea srii la gtit; a se prefera
utilizarea condimentelor de origine vegetal.
9. A nu se consuma alimente care n urma unei conservri ndelungate au fost contaminate
cu microorganisme (ex. mucegai).
10.Pstrarea alimentelor perisabile s se fac prin ngheare, iar conservarea de lung
durat doar prin congelare.
11.Evitarea alimentelor cu aditivi i conservani.
12.Evitarea prjirii alimentelor; (carnea prjit a se consuma doar ocazional).
13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar ntre orele 10:30 i 14:30 deloc.
14. Pentru cine respect recomadrile de mai sus legate de diet i prepararea alimentelor,
suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesar.
__________________________________________________________________________
___
Astzi exist suficiente dovezi pentru a considera boala malign ca o maladie
ce poate fi prevenit. Prin prevenia cancerului nu se nelege eliminarea total a bolii (un
deziderat nc greu de atins) ci reducerea incidenei numrului de noi cazuri pentru acele
forme n a cror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevan. General
vorbind moartea nu poate fi prevenit, deci scopul programelor de prevenie este acela de a
reduce apariia prematur a bolii i morii. Educarea publicului n vederea adoptrii unui stil
de via sntos trebuie s constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul
disproporionat ntre costul financiar i uman imens i efectul prea mic sau prea trziu al
tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre
tratare spre prevenie i promovarea sntii. Programele de prevenie trebuie s devin o
prioritate mai ales n rile n curs de dezvoltare care nu i pot permite tratamente eficiente
ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naional de Cancer din Statele Unite ale
Americii a stabilit un program naional de prevenie a crui obiectiv este reducerea cu pn la
50% a mortalitii prin cancer pn n anul 2000 prin modificarea stilului de via.
Psiho-oncologia i propune s contribuie i la prevenia secundar a bolii
maligne prin educarea populaiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit
detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunar a snilor sau testiculelor, efectuarea de teste
screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetri efectuate
pe un lot de 394 studeni romni privind stilul de via relev c 44% din femei, respectiv
63% din brbai nu au practicat niciodat palparea snilor/testiculelor cu scopul depistrii
timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin i 3% din cele de
sex masculin declar c i autoexaminez snii/testiculele lunar sau aproape lunar (Bban,
1997). Acelai studiu indic c 95% dintre studente nu i-au efectuat niciodat testul Papa-
Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente indic
tendine similare cu cele ale unei anchete naionale, efectuat pe un eantion reprezentativ
pentru ntreaga populaie feminin a rii de vrsta reproducerii (15-44 ani).Cercetarea arat
faptul c 73% din populaia feminin a rii nu i-a fcut niciodat testul Papa-Nicolau
(Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaterea i nerecurgerea la acest test
de rutin poate constitui una din posibilele explicaii a faptului c Romnia deine un trist
record n Europa, incidena cea mai mare a cancerului de col uterin, cu o rat de mortalitate
de 3 ori mai mare dect rata medie a Europei (WHO, 1994).
Psihologia Sntii a conturat modele explicative i de intervenie pentru
prevenirea stilului de via patogen, cum sunt modelele nvrii sociale, modelul
convingerilor despre sntate, modelul motivaiei, teoria procesrii informaiei. Pornind de
la particularitile psihice cognitive, emoionale, motivaionale ale persoanei umane i de la
cele sociale i culturale ale unor comuniti umane, modelele de prevenie enumerate indic
cile eficiente de transmitere de informaii i cunotine, de schimbare de atitudini,
convingeri, comportamente i de adoptarea unui stil de via sntos. Doar programele
realiste vor avea succes n transformarea individului i comunitii din recipieni pasivi ai
tratamentelor medicale n participani activi i responsabili la meninerea sntii actuale i
viitoare.
Prin prevenia teriar, specialitii n psihologia i comportamentul uman
vizeaz diminuarea reactivitii emoionale la boal i tratament facilitnd astfel aderena la
prescripiile medicale, recuperarea i eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile
reaciilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos.
Trsturile de personalitate interacioneaz cu factorii comportamentali de risc
crescnd astfel vulnerabilitatea pentru mbolnviri. nsingurarea, reprimarea exprimrii
emoionale, auto-eficacitatea redus s-au dovedit a fi asociate cu fumatul i astfel cu un risc
mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek i colab., 1988). O persoan cu auto-eficacitatea
redus, n ciuda faptului c poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca
fiind capabil s renune la acel comportament. Aceste rezultate au implicaii pentru
programele de prevenie care trebuie s vizeze consolidarea convingerii de eficacitate
personal n realizarea unor modificri dezirabile n stilul de via. n acelai timp trebuie
subliniat c odat cu reliefarea rolului factorilor de personalitate i comportament n riscul
pentru cancer exist i pericolul blamrii pacientului pentru boala pe care o are sau pentru
evoluia nefavorabil a bolii.
 4.4 Stresul i riscul pentru cancer
Astzi se cunoate c persoanele care triesc sub un stres cronic sau, acut i
intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaie
exist mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecioase, complicaii ale sarcinii. Multe
studii ncearc s verifice ipoteza c trirea unor evenimente majore de via (ex. pierderea
unei persoane dragi, omajul, etc.) crete riscul pentru cancer.
Modificarea competenei sistemului imun sub influena stresului a fost propus
ca principalul mecanism explicativ al relaiei dintre stres i cancer. Se demonstreaz c
depresia de doliu este asociat cu scderea rspunsului imun pe o perioad de 4-8 luni. La
membrii familiilor care au n grij bolnavi cu demen Alzheimer s-a pus n eviden un
rspuns imunitar deficitar de lung durat. Scderea activitii celulelor NK s-a dovedit a fi
predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar n stadiile timpurii ale bolii. Stresul
generat de nsingurare i un suport social redus s-a demonstrat a se relaiona independent cu
mortalitatea la brbaii suedezi n vrst, necstorii, vduvi sau divorati. n binecunoscutul
studiu american Alameda County, California, care a luat n studiu i a urmrit timp de 17 ani
6848 aduli sntoi, suportul social nu a aprut interacionnd cu apariia cancerului sau cu
mortalitatea la brbai. n schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor
pentru apariia diverselor forme de cancer. Riscul mortalitii timpuri prin cancer s-a
demonstra comparnd pacienii fr suport social cu cei ce au sentimentul de aparten i de
a fi iubit i apreciat.
Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul interveniei psihologice asupra
competenei sistemului imun. Astfel exprimarea emoional i relatarea prin scris a
experienei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu mbuntirea rspunsului imun,
comparativ cu subiecii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la
terapii catarctice. Practicarea exerciiilor de relaxare profund au fost acompaniate de
asemenea de intensificarea rspunsului imun. O cercetare longitudinal efectuat la
Universitatea Standford, California de ctre Spiegel i colab. (1989) a strnit interesul
oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali n evoluia bolii i a ncurajat continuarea
cercetrilor n acest domeniu. n cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului
mamar au fost mprite aleator n dou grupe, unul de control i unul experimental care a
fost inclus n terapie suportiv de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a
fost instruit i n autohipnoz i n tehnici de control a durerii. La o distan de 10 ani
pacientele din grupul experimental au avut au o rat de supravieuire de dou ori mai mare
dect pacientele din lotul de control. Din pcate exist nc puine studii riguroase din punct
de vedere metodologic care s susin cu certitudine rolul terapeutic al interveniei
psihologice n cancer.
Dei este destul de larg acceptat faptul c evenimentele stresante induc
modificri la nivelul sistemului imun, relaia stres-cancer rmne nc controversat. n
domeniul oncologiei dovezile nu sunt att de concludente ca n bolile cardiovasculare. n
ciuda faptului c exist i dovezi experimentale c mrimea tumorilor implantate la animale
pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraie, imobilizare), rmne
problematic extrapolarea datelor la om.

4.5.Rspunsul emoional la boal i moarte

ntotdeauna omul i imagineaz moartea ca i cum ar fi ceva ce se ntmpl
altora. n momentul n care descoper c i el poate fi confruntat cu o astfel de
experien limit i descoper propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntai
cu boala i moartea reacioneaz ntr-un mod unic, dat fiind unicitatea persoanei. Cu
toate acestea, cercetrile efectuate asupra modului cum reacionez oamenii n faa
diagnosticului de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea i lupt
mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale. Deja
celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex,
ce include cinci stadii de rspuns la boal. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoan
putnd s reacioneze ntr-un mod particular, n funcie de vrst, educaie, convingeri
religioase, cultur. Cunoaterea stadiilor i identificarea lor la pacient poate ajuta
medicul, psihologul, familia s se orienteze n asistena bolnavului. n faza
investigaiilor, persoana este dominat de nesiguran i anxietate pentru un
diagnostic negativ, dar n acelai timp i de sperana infirmrii suspiciunilor. n
situaia n care alarma s-a dovedit a fi fals anxietatea dispare odat cu trirea
sentimentului de uurare. Dac suspiciunili se confirm, confruntarea cu diagnosticul
i ocul aflrii adevrului este att de intens, nct pacientul nu poate accepta cognitiv
i emoional faptul. Negarea este de obicei prima reacie n cadrul procesului descris
de Kubler-Ross. La unii pacienii negarea are un efect pozitiv, de tampon n faa tirii
traumatice cnd ntr-un minut se spulber toate certitudinile i planurile de viitor
oferindu-le posibilitatea de a se reculege i de a-i aduna resursele pentru mobilizarea
ulterioar. Aceast evitare este bun att timp ct este doar o form de adaptare
temporar la situaia traumatic. Dac ea persist poate conduce la refuzul
diagnosticului, tratamentului i implicaiilor bolii, putnd avea astfel efect letal. La
ali pacieni negarea poate direciona spre solicitarea de noi investigaii, de
schimbarea medicului, clinicii i laboratoarelor n sperana unui alt diagnostic;
aceast atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat i deci va fi n
defavoarea unei evoluii favorabile.
Cnd faza de negare nu mai poate fi meninut, aceasta va fi nlocuit cu furia
i revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecvent ntrebare n acest al doilea stadiu al
reactivitii. Boala este perceput ca o pedeaps nedreapt i nemeritat. Furia,
suprarea i resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, mpotriva destinului,
familiei, personalului medical. n aceast faz pacientul poate s i piard credina n
Dumnezeu. Revolta fa de un destin nedrept poate determina un comportament non-
compliant la tratament i la indicaiile medicale cu privirire la renunarea unor
comportamente de risc (pacientul continu s fumeze sau s consume cantiti
exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de ctre personalul medical ca
atitudine arogant, de pacient dificil, sau incontient nu este altceva dect o
modalitate de ajustare la boal.
Cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu poate obine napoi sntatea,
negocierea, nvoiala, devin reaciile tipice n cel de-al treilea stadiu de adaptare la
boal. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obine o favoare
i bolnavul sper astfel amnarea deznodmntului nefericit. Acest stadiu poate fi
gndit doar, uneori chiar incontient sau poate fi exprimat explicit. Donaiile de bani
ctre biseric sau sraci, de organe proprii n folosul tiinei, acte de caritate sunt
forme de tocmeal cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei mpotriva bolii.
Pacientul i mobilizeaz resursele pentru a face fa bolii, pentru a depi efectele
adverse ale tratamentului, caut tratamente alternative, este cooperant i plin de
speran n recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai
potrivit pentru a ncuraja optimismul, gndirea pozitiv, ncrederea n vindecare i
negarea gravitii bolii. Dac negarea ca mecanism defensiv poate fi fatal n faza de
acceptare a diagnosticului i tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al
supravieuirii dac intr n funcie n faza de negociere i lupt. Pentru muli bolnavi
de cancer, la care boala a fost depistat ntr-un stadiu timpuriu, reaciile emoionale se
opresc la aceast faz datorit vindecrii.
 Dac boala are o evoluie negativ, dac internrile repetate i intervenii
chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dac pacientul se percepe pe sine ca o povar pentru
familie apare depresia. Boala i suferina nu mai pot fi negate. Resursele de a face fa i de
a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputin i de lips de sperane duc la depresie.
Depresia poate fi cauzat i de durerea de ai prsi pe cei dragi, de nelinitea sau vinovia
de a fi lsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizic ce poate nsoi evoluia
bolii augmenteaz depresia. Uneori sperana poate persista i n acest faz a bolii, sperana
c un tratament miraculos se va inventa, c va exista mai puin durere, c corpul nu va fi
mutilat prin operaii chirurgicale radicale, c sfritul va fi fr suferin.
n faza terminal intervine acceptarea emoional i cognitiv a bolii i al
sfritului. Oboseala fizic i psihic determin atitudinea de resemnare i abandonare a
luptei. Lipsa total a oricrei sperane este un indiciu c pacientul este pregtit pentru
moarte. Anxietatea fa de necunoscut poate s acompanieze acceptarea finalului. Alteori,
pacientul poate dori i solicita explicit grbirea morii, care este perceput ca o eliberare.
Comunicarea devine n aceast faz preponderent nonverbal. Totui nu trebuie s se uite c
pacientul muribund are aceleai nevoi fundamental umane ca oricare alt persoan, nevoia
de afeciune, de nelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de
compasiune, de mbrbtri i de sfaturi ci de a se simi tratat ca o persoan, de a fi ajutat s
gseasc sensul vieii avute, semnele imortalitii i de a muri demn. Caracteristicile acestei
ultime faze au ridicat medicilor i juritilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat n
unele state ale lumi i pedepsit penal n altele. Nu intr n obiectivele acestui articol
prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua s rmn
tabu.
Cunoaterea fazelor de reacie psihologic la boala cu prognostic infaust
ghideaz oncologul terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate
stadiului de reactivitate. A nu ine cont de fazele descrise dar i de particularitile
individuale de rspuns nseamn negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are
repercursiuni negative asupra relaiei medic-pacient.
Asistena psihologic trebuie s fie la ndemna pacienilor sub cele mai
diverse forme: grupuri de suport care s ncurajezeze exprimarea emoional, tehnici
cognitive care s modifice percepia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii
corporale, tehnici comportamentale i de imagerie dirijat care s reduc efectele secundare
adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoz, i de control al durerii pentru
diminuarea reactivitii emoionale i a durerii fizice, consilierea stilului de via sntos i
a reinseriei familiale i socio-profesionale, pregtirea pentru moarte. Asistena medical i
psihologic a copilului bolnav de cancer ridic i mai multe probleme, cu particularitile
specifice vrstei. Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia de
consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din
familie. Asistarea familiei n recia de doliu va urma paii redai n tabelul 4.3.

Tabel 4.3. Fazele din reacia de doliu

1. sentiment de amorire, de gol
2. sentiment de dor i tnjire dup cel disprut
3. sentiment de vinovie
4. sentiment de resentiment fa de cel disprut
5. probleme n meninerea ritmului activitilor profesionale, sociale i familiale
versus capacitate de reinserare social i de reinvestire ntr-o nou relaie.
__________________________________________________________________

4.6 Comunicarea cu pacientul n oncologie

Problematica comunicrii n practica oncologic este dominat de dou

aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dac rspunsul este afirmativ,
cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale
medicilor este de a aduce la cunotiin pacientului/familiei diagnosticul de cancer i un
prognostic nefavorabil. ntr-un studiu larg efectuat n 1961 n SUA, 90% dintre medicii
oncologici declarau c nu comunic pacienilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului
n 1977 a evideniat o schimbare total de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea
dat dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o form de
domocratizare a sistemului medical i a relaiei medic-pacient ca urmare a contientizrii
nevoii i dreptului pacientului pentru adevr.

Astzi tot mai muli specialiti arat beneficiile comunicrii oneste a

diagnosticului i a oferirii de informaii suplimentare, acurate despre boal i ansele de a fi
vindecat, despre procedurile de tratament i investigaie, despre evoluia bolii, inclusiv
copiilor peste 8 ani. Cercetrile efectuate asupra consecinelor comunicrii diagnosticului, a
oferirii de informaii detaliate i a implicrii pacientului n procesele de decizie au indicat o
cretere semnificativ a complianei la tratament, reducerea efectelor secundare ale
chimioterapiei i radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de lupt cu boala i o
ncredere crescut fa de medicul curant. Un studiu a artat c 80% din pacienii crora nu
li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer.
Nesigurana, sentimentul de nsingurare i lips de comunicare, uneori simularea de ctre
pacient n faa familiei a necunoaterii adevrului nu fac dect complic i mai mult tablou
psihic. Absena unei informaii clare din partea medicului este echivalat oricum de pacient
cu un rspuns negativ, frustrndu-l n acelai timp de sentimentul de ncredere n medicul
curant. n acelai timp trebuie s precizm c este dificil de generalizat aceste date obinute
pe populaii nord-americane i din Europa occidental de la o cultur la alta. Sunt necesare
studii suplimentare, pe diverse culturi i comuniti care s ateste dac rezultatele
prezentate pot fi extrapolate i la alte populatii.

Investigarea metodelor prin care medicii comunic diagnosticul de cancer

ctre pacieni sau familie a reliefat patru moduri de comunicare:

metoda terminologic, cnd medicul comunic cu bolnavul doar prin

utilizarea de termeni tiinifici, neaccesibili pacienilor, fr alte explicaii
ulterioare; este o metod de neimplicare i detaare fa de bolnav prin
care medicul trateaz boala dar omite persoana.

Prin metoda oblic, medicul ncearc s sugereze idei care vor permite
bolnavului s contientizeze ulterior implicaiile diagnosticului. n aceast
situaie medicul trebuie s fie pregtit pentru a rspunde la ntrebrile
bolnavului pe msur ce contiina bolii se dezvolt.

Metoda statistic, n care medicul se folosete de diferite date statistice

legate de boal i evoluie este o metod neutr, de evitare a confruntri
directe cu reacia emoional a pacientului prin relevarea ambelor
posibiliti, de evoluie pozitiv dar i negativ. Ea poate fi util n anumite
situaii dar poate i s sugereze pacientului sentimentul de a nu fi dect un
alt caz ntr-o anumit statistic, ansa i destinul hotrnd n care.

Metoda centrat pe pacient este o metod individualizat, n care

comportamentul medicului este orientat de particularitile pacientului.
Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea
 pacientului, adaptarea sa la boal, ce tip de mecanisme defensive
utilizeaz, ce resurse psihice i sociale posed pentru a face fa bolii. n
funcie de aceste date medicul poate decide dac este oportun discuia
deschis cu pacientul sau nu.

Nu exist un ghid infailibil de a comunica adevrul bolnavului. Preferabil este

metoda centrat pe pacient, dar uneori este eficient i combinarea ultimelor trei
metode: prin metoda oblic pacientul este pregtit, prin cea centrat pe pacient,
bolnavul se simte individualizat i tratat ca o persoan unic cu o suferin care este
doar a sa, iar din statistici pacientul poate nva c reprezenatrea sa despre boal este
eronat n direcia catastrofizrii premature(se cunoate c un procent mare de oameni
echivaleaz cancerul cu moarte sigur). Important este ca pacientului s aib
sentimentul c poate comunica cu medicul, c nu inoportunez exprimndu-i
nelinitile, c are pe cineva cruia i se poate adresa i care l ascult. Psihologul din
clinica oncologic poate i trebuie s ajute pacientul n procesarea informaiei
traumatice, n oferirea de suport emoional pe tot parcursul bolii i de metode de a
face fa situaiilor de criz.

4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implic un anumit grad de stres. Solicitarea emoional a
personalului medical care are n tratament i ngrijire bolnavii de cancer este mult mai
intens dect n oricare alt specializare/clinic. O anchet efectuat pe un lot de medici
oncologi a demonstrat c acetia sufer ntr-un procent mai mare dect medicii de alte
specialiti de tulburri ale somnului, pierderea n greutate, autocriticism i autoblamare,
anxietate.
Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronic) a fost introdus n
literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaionat cu stresul
profesional dar care are anumite particulariti suplimentare. n primul rnd este specific
profesiilor care implic activiti cu oamenii (medici, psihologi, asistente medicale,
profesori, preoi). Prin natura ocupaiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca
un furnizor permanent de ajutor i suport de specialitate dar i ca un recipient al
problemelor celor care se adreseaz. Se omite deseori c orice recipient are o capacitate i
toleran de ncrctur limitat i finit. Aceasta duce n timp la o erodare treptat a energiei
interioare i sensibilitii profesionistului ca form de mecanism de aprare dar i la
autoperceperea eecului n realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se
manifest prin trei caracteristici: epuizare fizic exprimat prin scderea energiei fizice,
stare de oboseal permanent, simptome somatice funcionale, capacitate redus de relaxare;
epuizare emoional manifest prin diminuarea treptat a plcerii, a entuziasmului i
bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaare afectiv, uneori chiar cinic,
iritabilitate accentuat; n cazuri mai grave epuizarea emoional poate lua forma depresiei, a
sentimentului de nsingurare i a lipsei de sens; epuizarea mental conduce la o scdere a
randamentului personal, la o percepie de sine ca persoan inadecvat profesiei alese, cu o
competen diminuat, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare i autoculpabilizare;
imaginea de sine negativ este dublat de o atitudine negativ fa de ceilali, uneori chiar
fa de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce nainte bucura, procura plcere,
acum irit sau las rece.
Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvolt insidios de-a
lungul anilor i parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseal, stagnare, frustrare i apatie.
Persoanele cu sindrom de epuizare cronic triesc dureros senzaia c au devenit strine,
diferite, pstrnd contiina personalitii lor anterioare. n mod nefericit de acest sindrom
sunt afectate mai ales persoanele care i-au propus s se dedice cu druire i entuziasm
profesiei i care se confrunt cu discrepana "ideal-real".
Pentru prevenia sindromului burnout personalul medical trebuie s fie
informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicit i erodeaz resursele
emoionale, cum interferez cu viaa personal. Doar prin contientizarea specificului
psihologic al profesiei de medic i asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizrii,
dezamgirii, cinismului i sentimentului de alienare. Grupurile de suport ntre specialiti (aa
numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de
funcionare) care s ncurajezeze mprtirea experienei emoionale a fiecrui
medic/asistent medical este o alt modalitate, larg practicat n alte ri, de prevenie a
sindromului de epuizare cronic. n acelai timp sunt necesare i msuri luate la nivel
managerial care s ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activitii depuse,
valorizarea persoanelor, scoatere mai frecvent din mediu profesional prin oferirea
posibilitilor de participare la cursuri, conferine i congrese. Msurile amintite sunt
benefice nu doar pentru profesionist, dar i pentru calitatea muncii depuse i deci implicit
pentru bolnavi, ameliorarea i recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricrui
demers terapeutic.
 SUMAR
Modulul IV prezint obiectivele i dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei
Sntii i anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a
nelege rolul factorilor psihologici, comportamentali i sociali n etiologia i evoluia
bolii maligne. Sunt descrise att rspunsurile emoionale ale bolnavului de cancer ct
i posibilele reacii ale familiei care a pierdut un membru datorit bolii. Sunt discutate
modurile de comunicare i de asisten psihologic a bolnavilor de cancer, dar stresul
personalului medical din oncologie.
Exerciiu:
Care sunt posibilele reacii ale unei persoane dup aflarea diagnosticului de cancer ?
Rspuns:
1. Negarea
2. Furia
3. Negocierea
4. Depresia
5. Acceptarea