CAPITOLUL / REFERINA 2

MANAGEMENTUL CLINIC
(MC)

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MC

STANDARD 1 Managementul serviciilor medicale si de ngrijiri

Managementul farmaceutic i al medicaiei asigur continuitatea ngrijirilor i

STANDARD 2
sigurana pacientului
Managementul infeciilor asociate asistenei i ngrijirilor medicale i
STANDARD 3 antibioticorezistenei, constituie un obiectiv major al asigurrii siguranei
pacientului i personalului medico -sanitar.
Serviciile paraclinice corespund nevoilor de investigare complet si competent a
STANDARD 4
spitalului

STANDARD 5 Protecia pacientului in serviciile de radioterapie

STANDARD 6 Managementul riscurilor clinice

ngrijirea paliativa se adreseaz pacienilor cu boli cronice progresive si familiilor

STANDARD 7
lor si urmrete mbuntirea calitii vieii acestora prin ameliorarea suferinei.

STANDARD 8 Spitalul ndeplinete criterii internaionale de siguran a pacientului

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 Standard Criteriu Cerinta Indicator
Planul de ngrijire individualizat este ntocmit de ctre
Managementul serviciilor medicale si de Activitatea de elaborare i implementare a planului de
Planul de ngrijire al pacientului este implementat asistentul medical i adoptat mpreun cu pacientul i sau
ingrijiri ngrijire este procedurat
familia sa/aparintorii/reprezentantul legal.

Responsabiliti privind ntocmirea i implementarea

planului de ngrijire existente n fiele de post ale cadrelor
medicale (medici, asisteni medicali, infirmiere)

Planul de ngrijire are n vedere i satisfacerea nevoilor

spirituale, religioase i culturale ale pacientului

Externarea pacientului este programat i documentat

Implementarea planului de ngrijire se face de ctre

n planul de ngrijire se consemneaz interveniile proprii
asistentul medical mpreun cu pacientul i sau familia
efectuate de ctre asistentul medical n limita
sa/aparintorii/reprezentantul legal i include
competenelor proprii
recomandrile medicale
n planul de ngrijire se consemneaz interveniile
efectuate de ctre asistentul medical la recomandarea
echipei multidisciplinare implicat n ngrijirea pacientului
(medic, fizioterapeut, asistent social, psiholog, infirmier,
consilier spiritual etc)

Protocol privind prevenirea, tratarea i monitorizarea

complicaiilor legate de acordarea ngrijirilor, implementat

Pacientul i/sau familia/aparintorii/reprezentanii legali

ai acestuia sunt implicai n implementarea planului de
ngrijire
Educaia pentru sntate a pacientului i sau
familiei/aparintorilor/reprezentantului legal este
procedurat

Colaborari cu preoi sau ndrumtori spirituali, existente n

vederea asigurrii spijinului confesional i moral (Da/Nu)

List cu organizaiile de ngrijiri la domiciliu, medici de

familie care au ncheiat protocoale de colaborare cu
spitalul accesibil pacienilor (Da/Nu)
Alocarea personalului de ngrijire se face n funcie de
Spitalul are adoptat un instrument de evaluare i
rezultatele aplicrii unui instrument de evaluare a
cuntificare a ngrijirilor efectuate
ngrijirilor

Alocarea numrului de pacieni n ngrijirea asistentului

medical se face calculnd numrul de ore necesare
ngrijirii pacienilor n funcie de instrumentul adoptat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Evaluarea planului de ngrijire se face periodic i la Evaluarea planului de ngrijire se face n funcie de fiecare
externare obiectiv stabilit

Reajustarea planului de ngrijire se face n funcie de

evaluarile intermediare i finale ale Obiectivelor stabilite

Nr. pacieni care au dezvoltat complicaii legate de

ngrijire/nr. pacieni internai n ultimul an calendaristic
ncheiat
Analiza satisfaciei pacientului n legtur cu planul de
ngrijire
Nr. cursuri de educaie medical continu pe tema planului
de ngrijire susinute de spital per asistent medical per
sectie per ultimul an calendaristic

Obiective punctuale de mbuntire a calitii serviciilor

de ngrijire a pacientului prin implemnetarea planului de
ngrijire - stipulate n atribuiile medicului ef

Studii de cercetare nursing derulate n spital n ultimii 5

ani
Monitorizarea evoluiei pacientului post internare prin
organizaiile de ngrijiri la domiciliu i medicul de familie
este procedurat
 Standard Criteriu Cerinta Indicator
Managementul farmaceutic i al medicaiei
Condiiile de urmrire a trasabilitii medicamentului RESPONSABILITI SPECIFICE SPECIALIZRII NSCRISE N FIA
asigur continuitatea ngrijirilor i sigurana dosare personale completate i actualizate
sunt cunoscute i urmrite POSTULUI
pacientului
realizarea EMC pentru farmaciti i asisteni de farmacie,
urmrit
grafice de lucru pentru fiecare angajat, cu evidena
activitii zilnice, realizate
existena concordanei ntre competenele rezultate din
nscrisuri i evaluarea anual a activitii conform Fiei
Postului
nregistrarea etapelor de activitate specifice se face sub
semntur n documentaia farmaciei

farmacistul clinician monitorizeaz schemele de tratament

activitatea farmaciei desfurat n baza Autorizaiei de

DOCUMENTE NECESARE UNEI BUNE DESFURRI A
funcionare emis de MS pe numele farmacistului ef,cu
ACTIVITII SPECIFICE LA NIVEL DE FARMACIE
specificarea tuturor punctelor de lucru autorizate

lista validat, a furnizorilor autorizai selectai n urma

procedurii de achiziie i a contractelor, accesibil
informatic la nivel de farmacie
nomenclatorul de medicamente validat n vederea utilizrii
n spital (actualizat cel puin odata pe an) i accesibil
informatic personalului medical
conformitatea stocului curent al farmaciei cu
nomenclatorul
medicamentele cu distribuie controlat sunt aprobate de
eful de secie/departament/serviciu
exist responsabili cu termenele de valabilitate i
monitorizarea retragerii produselor farmaceutice care
expir, de pe seciile medicale i din farmacie
exist contractele valabile, cu firme autorizate, pentru
distrugerea medicamentelor expirate
ORGANIZAREA CORESPUNZTOARE A SPAIULUI DE LUCRU, farmacia respect structura cu circuitele prevzute n
DOTRI autorizare
farmacia respect circuitele obligatorii i condiiile de
pstrare ale produselor farmaceutice
Standard Criteriu Cerinta Indicator
corespondena ntre elementele de identificare ale
produselor i substanelor farmaceutice nscrise n factura
RESPECTAREA CIRCUITULUI INFORMAIONAL AL
fiscal i cele ale produselor i substanelor farmaceutice
PRODUSELOR FARMACEUTICE
recepionate nscrise n NIR ul aferent programului de
gestiune
registru de neconformiti pentru recepia produselor
farmaceutice, completat la zi
programul de gestiune informatic permite, n orice
moment al circuitului medicamentului n farmacie,
verificarea veridicitii i monitorizarea produselor
farmaceutice
registre pentru substane farmaceutice i pentru
prepararea apei distilate, evidena preparatelor magistrale
i produse elaborate, completat la zi
se respect corespondena ntre substana existent n
recipientul farmaciei, numrul de nregistrare al lotului din
registru de eviden substane famaceutice i nscrisul de
pe ambalajul furnizorului
seria/lotul substanelor utilizate la prepararea
magistralelor este nregistrat n registrul preparatelor
magistrale i al produselor elaborate
eticheta de identificare a preparatului magistral sau a
celui elaborat conine numrul de nregistrare din
registrele corespunztoare, date de identificare ale
persoanei care a preparat i a celei care a ambalat
medicamentul magistral sau oficinal

registre de eviden stupefiante i psihotrope, conform

legislaiei specifice, completate la zi i securizate

procedur de validarea prescripiei prin identificarea

corect a pacientului,, a prescriptorului, a datei
prescrierii, implementat

nregistrri ale monitorizrii temperaturii i umiditii

pentru fiecare ncpere a farmaciei i nregistrri de
temperatur pentru instalaiile frigorifice, completate la zi

monitorizarea erorilor de prescriere a medicamentului la

nivelul seciei, realizat

procedur de verificare la primirea condicilor de

medicamente, pentru eliminarea erorilor de prescriere-
transcriere la nivelul seciilor, implementat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
ORGANIZAREA ACTIVITII, FARMACIA SPITALULUI ASIGUR
CONTINUITATEA APROVIZIONRII CU MEDICAMENTE
SPECIFICE ACTIVITII SPITALULUI, CONFORM CERINELOR
activitatea de recepie este procedurat i implementat
ECHIPELOR MEDICALE ,URMRIND PE NTREG TRASEUL
IMPLEMENTAREA PRINCIPIULUI TRASABILITII
MEDICAMENTULUI
activitatea de aprovizionare specific farmaciei i
depozitare a medicamentelor este procedurat i
implementat
activitatea de eliberare a medicamentelor este
procedurat i implementat
activitatea de preparare a medicamentelor n farmacia de
spital este procedurat i implementat

circuitul medicamentelor eliberate i neutilizate este

asigurat prin auditarea periodic a protocoalelor i
procedurilor n concordan cu cerinele practicii medicale

activitatea de returnare a medicamentelor este

procedurat i implementat
activitatea de depozitare,casare i distrugere a
medicamentelor expirate din farmacia de spital este
procedurat i implementat i este auditat periodic
activitatea de dizolvare, diluie pentru preparatele
parenterale (soluii injectabile sau perfuzabile) se
efectueaz ntr-un spaiu aseptic, dedicat, special
amenajat, de ctre asistentul desemnat din secie i este
procedurat
activitatea de dizolvare, diluie, efectuat n farmacie,
pentru preparatele parenterale special desemnate de
Comisia Medicamentului din Spital este procedurat i
supervizat de farmacistul clinician
Standard Criteriu Cerinta Indicator
activitatea de recepie, depozitare, prescriere i eliberare
BUNA PRACTIC N DOMENIUL MEDICAL, OFER CEL MAI BUN a medicamentelor cu risc de a crea dependen -
TRATAMENT POSIBIL PACIENTULUI PRIN RESPECTAREA UNOR stupefiante i psihotrope ,de mare risc supuse unui control
CERINE SPECIFICE PRIVIND UTILIZAREA PSIHOTROPELOR I strict (ex.amfetamin,metamfetamin) -sau substane sub
STUPEFIANTELOR control naional (ex.ketamina), este procedurat i
implementat

activitatea de recepie, depozitare, prescriere i eliberare

pentru medicamente care sunt supuse controlului -a
preparatelor cu substane stupefiante
(ex.codeina,dihidrocodeina,etilmorfina) i -a psihotropelor
(ex.alprazolam,nitrazepam,midazolam,diazepam) este
procedurat i implementat

administrarea medicamentelor de mare risc stupefiante i

psihotrope (ex.amfetamin,metamfetamin) supuse unui
control strict sau a substanelor sub control naional
(ex.ketamina) se face sub supravegherea medicului

BUNA PRACTIC N DOMENIUL MEDICAL, OFER CEL MAI BUN activitatea de dizolvare, diluie a medicamentelor
TRATAMENT POSIBIL PACIENTULUI PRIN RESPECTAREA UNOR citostatice n spital, n farmacie sau pe secii este
CERINE SPECIFICE PRIVIND UTILIZAREA CITOSTATICELOR procedurat i implementat

activitatea de preparare a diluiilor sterile cu citostatice,

se realizeaza doar n locuri special amenajate,in farmacia
sau pe sectii respectand regulile de bun practic de
fabricaie

schema de tratament nregistrat n registrul de eviden

dizolvri pentru medicamentele sterile i evaluat

circuitul de protecie al personalului care prepar

medicamente citotoxice este implementat
circuitul de protecie al personalului care administreaz
substane citotoxice este implementat
medicamentele,solvenii,soluiille perfuzabile utilizate la
prepararea soluiilor sterile nregistrate n programul de
gestiune cantitativ valoric al farmaciei ,conform
protocolului de dizolvare/diluie la zi
farmacistul clinician monitorizeza procedura de preparare
a diluiilor
etichetarea si ambalarea preparatului steril
corespunztoare
temperatura i perioada de pstrare, dac administrarea
nu este imediat 2- 8 grade respectat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
BUNA PRACTIC N DOMENIUL MEDICAL, OFER CEL MAI BUN depozitarea soluiilor concentrate de electrolii implic
TRATAMENT POSIBIL PACIENTULUI PRIN RESPECTAREA UNOR existena unui spaiu bine delimitat la nivelul farmaciei,
CERINE SPECIFICE PRIVIND UTILIZAREA SOLUIILOR separat de cel al depozitrii celorlalte soluii perfuzabile i
CONCENTRATE DE ELECTROLII este semnalizat

diluia soluiilor concentrate de electrolii este

procedurat iar pstrarea pna la administrarea lor este de
cel mult 24 ore
prescripia i monitorizarea administrrii soluiilor
concentrate de electrolii trebuie s includ determinri
ale ionogramei, determinri ale echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic
precauiile la administrarea soluiilor concentrate de
electrolii sunt precizate de medicul prescriptor in FOCG,
ritmul de administrare este controlat

exist o analiz a incompatibilitilor medicamentoase i a

asocierii substan medicamentoas /solvent fcut la
nivel de spital i adus la cunotina prescriptorilor nainte
de administrare

BUNA PRACTIC N DOMENIUL MEDICAL OFER CEL MAI BUN lista validat a antibioticelor cu distribuie controlat,
TRATAMENT POSIBIL PACIENTULUI PRIN RESPECTAREA UNOR pentru a limita utilizarea necorespunztoare a
CERINE SPECIFICE PRIVIND UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR antibioticelor cu spectru larg

stocul curent al farmaciei spitalului conine n permanen

antibioticele uzuale

exist o list validat de antibiotice utilizate cu o

frecven mai redus, cu indicaii specifice de utilizare a
cror prescriere este avizat de medicul ef

achiziionarea antibioticelor cu frecven redus facut

punctual i n timp util, fr a pune n pericol sigurana
pacientului i prescrierea lor este avizat de medicul ef

protocoalele privind antibioterapia aplicate n funcie de

tipul de patologie
prescrierea antibioticelor este limitat n funcie de
competen i specificul serviciului clinic
asocierile de antibiotice se fac n situaii bine
fundamentate de existena unor infecii severe,fiind
documentate microbiologic
n asocierile de antibiotice se respect regula nu se
asociaz 2 antibiotice din acceai clas, 2 antibiotice cu
spectru larg, 2 antibiotice cu efecte adverse asupra
aceluiai organ
Prescrierea antibioticelor este reglementata la nivelul
spitalului
practica medical la nivel de spital prevede analiza si
consemnarea in FO a evolutiei sub tratament antibiotic la
48-72 ore
Standard Criteriu Cerinta Indicator
este respectat cerina specific n alegerea
antibioticului,recoltarea probelor microbiologice se face
naintea instituirii oricrei antibioterapii

decizia privind administrarea unui antibiotic, chiar de la

prima or, n infecii severe argumentat n FOCG

rezultatele antibiogramei i antifungigramei, existente n

FOCG stau la baza conducerii antibioterapiei i
antifungiterapiei
numr de cazuri la care s-a instalat rezistena la
cefalosporine din generaia a III-a din totalul cazurilor
avand indicatii de tratament, n ultimul an calendaristic
incheiat
numr de cazuri tratate cu carbapeneme din totalul
cazurilor tratate cu antibiotice n ultimul semestru
calendaristic incheiat
structuri organizatorice la nivel de spital cu rol n
monitorizarea i asigurarea regulilor de bun practic n
domeniul antibioterapiei Consiliul medical, Comisia
medicamentului, SSCIN
exist la nivelul Consiliul medical,Comisia
medicamentului,SSCIN o analiz a consumului de
antibiotice trimestrial n funcie de natura activitii
fiecrui serviciu clinic
exist o monitorizare permanent privind respectarea
procedurilor i protocoalelor privind antibioterapia i a
eficienei i eficacitii lor
circuitul antibioticelor eliberate i neutilizate asigurat
prin auditarea periodic n concordan cu cerinele
practicii medicale
abordarea multidisciplinar a antibioterapiei n infeciile
severe n echipa format de
clinician,infecionist,epidemiolog,,farmacist clinician este
o practic curent a spitalului
Standard Criteriu Cerinta Indicator
COMUNICAREA FARMACIEI SPITALULUI CU ECHIPA MEDICAL lista de antibiotice disponibile la un moment dat,
CERIN DE BAZ N ASIGURAREA UNEI BUNE PRACTICI N actualizat cel puin odat pe an i validat, accesibil
ANTIBIOTERAPIE informatic echipei medicale

informaile accesibile informatic permit prescrierea

corect a antibioticelor privind recomandarea,rezistena
bacterian ,apariia unor reacii secundare sau adverse

farmacia spitalului pune la dispoziia echipei medicale

evaluri de farmacovigilen i farmacoepidemiologice

farmacia spitalului informeaz medicii i asistentele cu

privire la buna practic n administrarea antibioticului

sistem de informare a personalului medical cu privire la

rezultatele auditului clinic cu privire la antibioterapie

sistem de informare a personalului medical cu privire la

noile antibiotice introduse n spital
farmacia spitalului asigur transmiterea costurilor
tratamentelor prescrise pe servicii medicale ctre toate
prile implicate n monitorizarea trasabilitii
antibioticului
utilizarea antibioticelor n spital, analizat la nivelul
farmaciei pe clase de antibiotice i transmis periodic
structurilor funcionale ale spitalului
 Standard Criteriu Cerinta Indicator
Managementul infeciilor asociate asistenei i
ngrijirilor medicale i antibioticorezistenei Conducerea spitalului i asum atribuii pentru efii sectoarelor de activitate sunt responsabili pentru Analiz documentat a unor cazuri suspecte de infecie
constituie un obiectiv major al asigurrii coordonarea i controlul riscului infecios rezultat din implementarea programului de supraveghere, prevenire i nosocomial, conform definiiilor de caz, cu direct
siguranei pacientului i personalului medico - activitile spitalului combatere a infeciilor asociate ngrijirilor medicale colaborare a medicilor curani.
sanitar.
Consimmntul informat al pacientului anexat FOCG,
prezint distinct riscul infecios asociat asistenei i
ngrijirilor medicale
Numr cazuri externate cu diagnostic de infecie
nosocomial menionat n FOCG
Necesarul de produse biocide, antiseptice i dezinfectani
Spitalul aloc resurse pentru supravegherea, prevenirea i de nivel nalt, materiale consumabile de laborator pentru
combaterea infeciilor nosocomiale recoltare si prelucrare de probe, evaluat de SSCIN i
Laboratorul de microbiologie

Achiziia produselor biocide, antiseptice i dezinfectani de

nivel nalt respect cerinele tehnice elaborate de SSCIN

Cerinele tehnice formulate pentru achiziia produselor

biocide, antiseptice, dezinfectani de nivel nalt, respect
legislaia sanitar, standardele ASRO armonizate UE i
Registrul Naional al Produselor biocide

Produsele achiziionate la nivelul spitalului pentru

aciunile de prevenire si combatere a infeciilor
nosocomiale corespund nevoilor estimate tehnic i
cantitativ de SSCIN
Produsele biocide achiziionate, nsoite de Fia de
securitate

Coordonarea aciunilor de supraveghere, prevenie i

control a infeciilor asociate asistenei i ngrijirilor ncadrare SSCIN cu personal conform legislaiei sanitare n
Este aprobat structura i funcionarea SSCIN
medicale este realizat de o structur adaptat mrimii vigoare
i complexitii spitalului

Incadrare asistent de igien sau asistent medical desemnat

cu atribuii specifice SSCIN
Agent DDD n structura SSCIN
Spitalul aprob portofoliul SSCIN ce cuprinde documentaia Plan de activitate SSCIN, pe anul n curs, elaborat i
specific domeniului de activitate aprobat
Plan de aciune dezinfecie-dezinsecie-deratizare (DDD)
pe spital, pe anul n curs, aprobat

Planificare sistem de autocontrol bacteriologic pentru

evaluarea eficienei operaiunilor de curenie,
dezinfecie i sterilizare, pe anul n curs, aprobat

Planul propriu SSCIN pentru instruirea personalului sanitar,

pe sectoare de activitate, pe anul n curs, elaborat

Cartea de vizit a unitii, cu prezentarea caracteristicilor

funcionale i structurale, elaborat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Harta punctelor i segmentelor de risc, cu identificarea
zonelor i a practicilor medicale la risc
Istoricul i tendina evoluiei infeciilor nosocomiale,
actualizate pentru anul calendaristic ncheiat
Ghid de prevenire al infeciilor nosocomiale i de bune
practici epidemiologice, elaborat.
Procedur operaional: Metode i tehnici privind
operaiunile de curenie i dezinfecie, n mediul
spitalicesc
Procedura operaional: Gestionarea i utilizarea
produselor biocide, a materialelor i echipamentelor
destinate efecturii operaiunilor de curenie i
dezinfecie, n mediul spitalicesc
Procedura operaional: Activitatea DDD (Dezinfecie -
Dezinsecie - Deratizare)

Procedur operaional: Pregtirea materialelor sanitare i

a dispozitivelor medicale n vederea sterilizrii i
monitorizarea operaiunilor de sterilizare propriu -zise.

Procedur operaional: Supravegherea, monitorizarea i

raportarea bolilor transmisibile cu potenial nosocomial

Procedur operaional: Organizarea serviciului spltorie

al spitalului
Procedur operaional: Sistemul de gestionare al
deeurilor rezultate din activitile medicale
Procedur operaional: Identificarea, comunicarea i
raportarea cazurilor de infecii asociate asistenei i
ngrijirilor medicale
Procedura operaional: Precauiunile standard i
modalitile de intervenie n caz de expunere
ocupaional a personalului la ageni contaminani
Procedura operaional: Autocontrolul bacteriologic,
activitate de apreciere i monitorizare a eficienei
operaiunilor de curenie, dezinfecie i sterilizare.
Procedura operaional: Controlul riscului infecios n
circuitele funcionale ale spitalului.
Standard Criteriu Cerinta
SSCIN asigur circuitul informaional al activitii de
supraveghere a bolilor transmisibile i IN
Spitalul gestioneaz riscul infecios major Riscul infecios este gestionat in blocul operator
Indicator
Plan de activitate SSCIN adaptat pe secii/sectoare de
activitate privind reperele activitii de supraveghere a
bolilor transmisibile i IN n funcie de harta de risc a
sectorului
Metodologia de supraveghere a infeciei nosocomiale
transmis ctre seciile medico - chirurgicale
Raportri periodice ctre autoritile sanitare a cazurilor
IN, conform reglementrilor n vigoare
Comunicare intern de necesitate privind riscul infecios
identificat n cadrul supravegherii epidemiologice i
formularea aciunilor corective
Comunicare intern lunar privind distribuirea numrului
cazurilor de infecie nosocomial raportate, pe tipuri
clinice i etiologie identificat
Rata incidenei infeciilor nosocomiale, calculat i
transmis lunar i anual seciilor medico - chirurgicale,
pentru ultimul an calendaristic ncheiat
Raport trimestrial i de necesitate al SSCIN ctre Comitetul
director, nregistrat
Raport de activitate SSCIN, pentru anul calendaristic
incheiat, nregistrat, naintat Comitetului Director
Numr cazuri IN depistate prin supraveghere pasiv
Regulament intern de funcionare bloc
operator,existent,aplicat
Medicul coordonator desemnat, responsabil pentru
respectarea Regulamentului intern bloc operator
Operaiuni de curenie - dezinfecie curent i periodic
spaii i aparatur, statuate i aplicate conform planificrii
i/sau context epidemiologic
Nr. dezinfecii terminale/spaii componente bloc operator,
n ultimul an calendaristic ncheiat
Protocol de lucru: Operaiuni de curenie-dezinfecie
ntre dou intervenii chirurgicale - Sala de operaii+anexe
bloc operator
Splarea i dezinfecia chirurgical a minilor este
facilitat
Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total
probe de sanitaie mini recoltate, n ultimul an
calendaristic ncheiat
Numr probe aeromicroflor cu rezultat pozitiv din total
probe aeromicroflor recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat
Circuitul funcional al dispozitivelor medicale de unic i
multipl folosin, sterile i nesterile, asigurat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Riscul infecios este gestionat n blocul de natere Regulament intern de funcionare
Igiena minilor este facilitat: splarea igienic i splarea
+dezinfecia chirurgical
Operaiuni de curenie - dezinfecie curent, periodic
spaii i aparatur, statuate i aplicate conform planificrii
i/sau context epidemiologic
Nr. dezinfecii terminale/spaii componente bloc de
natere, n ultimul an calendaristic ncheiat
Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total
probe sanitaie mini recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat
Numr probe aeromicroflor cu rezultat pozitiv din total
probe aeromicroflor recoltate n ultimul an calendaristic
ncheiat

Circuitul funcional al dispozitivelor medicale de unic i

multipl folosin, sterile i nesterile, asigurat

Riscul infecios este gestionat n secia ATI Protocoale pentru Interveniile invazive, implementate

Administrarea oxigenului, monitorizat

Operaiuni de curenie - dezinfecie curent i periodic
spaii i aparatur, statuate i aplicate conform planificrii
i/sau context epidemiologic
Nr. dezinfecii terminale/spaii componente bloc operator,
n ultimul an calendaristic ncheiat
Protocol de lucru curenie-dezinfecie ntre dou
intervenii chirurgicale - spaiu SO alocat ATI
Igiena minilor este facilitat: splarea igienic i splarea
+dezinfecia chirurgical
Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total
probe sanitaie mini recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat

Numr probe aeromicroflor cu rezultat pozitiv din total

probe recoltate n ultimul an calendaristic ncheiat

Micarea pacientului din ATI n secia clinic/alt unitate

sanitar are n vedere comunicarea statusului de purttor
de bacterii multirezistente

Circuitul funcional al dispozitivelor medicale de unic i

multipl folosin, sterile i nesterile, asigurat

Anestezia i asistarea respiraiei pacientului cu tuberculoz

pulmonar i/sau colonizat cu bacterii multirezistente,
adaptat riscului de contaminare
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Riscul infecios este gestionat n secia Terapie intensiv
Protocoale pentru interveniile invazive, implementate
nou - nscui
Operaiuni de curenie - dezinfecie curent, periodic
spaii i aparatur, statuate i aplicate conform planificrii
i/sau context epidemiologic
Nr. dezinfecii terminale/spaii componente bloc operator,
n ultimul an calendaristic ncheiat
Igiena minilor este facilitat: splarea igienic i splarea
+dezinfecia chirurgical
Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total
probe sanitaie mini recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat

Numr probe aeromicroflor cu rezultat pozitiv din total

probe recoltate n ultimul an calendaristic ncheiat

Administrarea oxigenului, monitorizat

Riscul infecios este gestionat n seciile cu profil
chirurgical
Riscul infecios este gestionat n seciile cu profil medical
Triaj epidemiologic aparintori, efectuat constant
Igiena minilor este facilitat: splarea i dezinfecia
igienic
Numr infecii plag operatorie identificate i raportate de
medicul chirurg operator, n ultimul an calendaristic
ncheiat
Planificarea i efectuarea pansamentelor zilnice, n funcie
de riscul infecios existent
Operaiuni de curenie - dezinfecie curent, periodic
spaii i aparatur, statuate i aplicate conform planificrii
i/sau context epidemiologic
Igiena minilor este facilitat: splarea i dezinfecia
igienic

Personalul medico - sanitar este implicat n politica de Spitalul asigura instruirea si responsabilizarea personalului Riscul infecios este definit n harta punctelor i
control a riscului infecios sanitar la nivelul tuturor sectoarelor de activitate segmentelor la risc/secie

Fiele de post prevd atribuii specifice, referitor la

controlul riscului infecios si supravegherea/controlul
infeciilor nosocomiale

Plan de instruire periodic a personalului sanitar, aprobat

de efii de secii i servicii, cu tematica gestionarea
riscului infecios, n anul calendaristic ncheiat

Numr persoane pe categorii profesionale, participante la

instruiri cu tema controlul riscului infecios

Verificarea nivelului de nelegere a noiunilor transmise

personalului sanitar
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Instructaj specific privind riscul infecios, prevenirea i
combaterea infeciilor nosocomiale efectuat la personalul
aflat temporar n spital (elevi, studeni, voluntari, etc)

Instructaj specific privind riscul infecios, prevenirea i

combaterea infeciilor nosocomiale efectuat personalului
nou angajat.
Spitalul respect Metodologiile naionale de
supraveghere boli transmisibile (ICD, Grip i SARI, Personal medico- sanitar informat i atenionat asupra
SSCIN monitorizeaz morbiditatea, evoluia, severitatea i
Hepatite virale, Legioneloza, infecia pneumococic, potenialului evolutiv i a riscului nosocomial al bolilor
implementeaz msuri i aciuni bazate pe evidene
BDA, infecia cu MRSA, infecia TBC, infecia HIV/SIDA) transmisibile aflate n supraveghere
cu potenial nosocomial
Raportare cazuistic identificat conform aplicrii
definiiilor de caz specifice i conform prevederilor
Stabilire msuri specifice referitor la protecia mediului i
a persoanelor (pacieni, personal medico - sanitar,
vizitatori)

Spitalul asigur o politic de calitate referitor la Protocol de lucru privind prevenirea contaminrii
Funcionarea blocului alimentar - controlat
sigurana alimentului pentru controlul riscului infecios ncruciate a alimentelor

Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total

probe sanitaie mini recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat
Numr probe sanitaie suprafee cu rezultat pozitiv din
total probe sanitaie suprafee recoltate, n ultimul an
calendaristic ncheiat
Asigurarea temperaturilor sigure pentru pstrarea
alimentelor
Triaj epidemiologic zilnic, personal lucrtor n Blocul
alimentar, consemnat

Controlul medical periodic i la angajare pentru personalul

lucrtor n blocul alimentar, asigurat de ctre spital

Numr probe sanitaie mini cu rezultat pozitiv din total

Funcionarea buctriei de lapte (biberoneria) - controlat probe sanitaie mini recoltate, n ultimul an calendaristic
ncheiat
Numr probe sanitaie suprafee cu rezultat pozitiv din
total probe sanitaie suprafee recoltate, n ultimul an
calendaristic ncheiat
Sistem sterilizare propriu pentru biberoane, tetine, vesel
nou-nscui, funcional.

Evidena zilnic a produselor preparate

Produsele lactate utilizate sunt pstrate corect i sunt n
termen de valabilitate.
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Programul de combatere a riscului infecios include Ghiduri i/sau protocoale de antibioterapie i
Prescrierea antibioticelor respect Ghidurile de
reguli de utilizare a antibioticelor i controlul antibioprofilaxie pe grup de afeciuni i/sau specialiti
antibioterapie i antibioprofilaxie adoptate
antibioticorezistenei. medico - chirurgicale
Consumul antibioticelor de rezerv este controlat

SSCIN monitorizeaz consumul antibioticelor implicate n

emergena infeciei cu Clostridium difficile

Seciile clinice sunt informate periodic referitor la

circulaia germenilor multirezisteni la antibiotice, pentru
eficientizarea antibioterapiei.
Laborator propriu de bacteriologie sau contract de
SSCIN monitorizeaz antibiorezistena
externalizare cu un laborator de bacteriologie
Medicul bacteriolog coordoneaz activitatea laboratorului
de bacteriologie
Recoltarea produselor biologice precede ntotdeauna
antibioterapia
Izolarea i identificarea agenilor patogeni bacterieni se
face sistematic pn la nivel de specie
Pentru izolatele bacteriene identificate se determin
antibiorezistena
Antibioterapia este corelat cu rezultatele microbiologice
disponibile
Izolarea i circulaia Staphylococcus aureus meticilino-
rezistent, a Enterobacteriilor i fungilor n spital,
monitorizate
Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de
Staphylococcus aureus meticilino - rezistent din total
cazuri de infecie nosocomial depistate, n ultimul an
calendaristic ncheiat

Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de

Enterobacterii i bacili Gram - negativi nefermentativi cu
rezisten la carbapeneme, din total cazuri de infecie
nosocomial depistate, n ultimul an calendaristic ncheiat

Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de

Enterobacterii i bacili Gram - negativi productoare de
ESBL, din total cazuri de infecie nosocomial depistate, n
ultimul an calendaristic ncheiat

Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de

Clostridium difficile din total cazuri de infecie
nosocomial depistate, n ultimul an calendaristic ncheiat

Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de

bacterii din specia Enterococcus din total cazuri de infecie
nosocomial depistate, n ultimul an calendaristic ncheiat
Standard Criteriu
Riscul infecios legat de dispozitivele medicale i
echipamentele de multipl folosin este controlat
Riscul infecios legat de mediul intraspitalicesc este
controlat
Cerinta
Spitalul asigur trasabilitatea proceselor de pregtire n
vederea utilizrii n condiii de siguran
Msuri privind controlul riscurilor de contaminare
infecioas a mediului de spital
Indicator
Ponderea cazurilor de infecie nosocomial determinate de
genul Candida din total cazuri de infecie nosocomial
depistate, n ultimul an calendaristic ncheiat
Analiza lunar a tipurilor de infecii nosocomiale
identificate, pe secii i categorii de germeni
Centralizator lunar al probelor de autocontrol bacteriologic
recoltate, eviden i analizare rezultate.
Tendina consumului de antibiotice i antifungice la nivel
de spital, n ultimii 2 ani
Circuit funcional separat pentru materialele
sterile/nesterile, stabilit
Registru de eviden a operaiunilor de
curare/dezinfecie dispozitive medicale, completat la zi
Registru operaiuni de sterilizare, completat la zi
Registru operaiuni de sterilizare chimic, completat la zi
Instruciuni de lucru pentru toate produsele biocide i
dezinfectanii de nivel nalt, utilizate, la dispoziia
personalului
Personal sanitar instruit conform cerinelor locului de
munc
Operaiuni periodice de verificare tehnic pentru
aparatura de sterilizare
Verificarea eficienei sterilizarii materialului moale i
dispozitivelor medicale n staia central de sterilizare, n
ultimul an calendaristic ncheiat
Verificarea eficienei sterilizrii materialului moale i
dispozitivelor medicale din spaiile de lucru, n ultimul an
calendaristic ncheiat
Non-reutilizarea dispozitivelor medicale de unic folosin
este controlat
Asigurarea de spaii, suprafee de lucru, materiale i
echipamente curate - dezinfectate
Asigurarea tuturor condiiilor necesare pentru igiena
minilor
Circuitul deeurilor medicale, cunoscut i funcional
Eliminarea deeurilor anatomo - patologice (pri de corp
uman), gestionat i controlat
Controlul calitii apei - adaptat diferitelor utilizri, n
funcie de proveniena apei, cu periodicitate stabilit,
efectuat
Controlul chimic i bacteriologic al apelor uzate
Controlul calitii aerului n sectoarele de lucru care
beneficiaz de ventilaie controlat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Operaiuni periodice de verificare tehnic pentru
aparatura de ventilaie
Circuitul lenjeriei utilizate este trasat, monitorizat,
cunoscut
Accesul vizitatorilor/aparintorilor, reglementat
Modificri n structura funcional a spitalului, n ultimele
Structura funcional a spitalului contribuie la diminuarea
24 luni, cu avizul SSCIN i anunate autoritii sanitare
riscului infecios
teritoriale.

Respectarea prevederilor Programului de conformare anex

la Autorizaia sanitar de funcionare referitor la msuri de
optimizare a spaiilor i circuitelor funcionale ale
spitalului, la ultima aciune de autorizare a spitalului.

Politic de coordonare i control a riscului infecios prin

respectarea Precauiunilor Standard i constituirea de Spitalul asigur controlul medical periodic i la angajare
Spitalul se preocup de protecia personalului sanitar
bariere de prevenie i izolare pentru protejare personal pentru personalul sanitar
sanitar, pacieni, vizitatori

Numr personal sanitar depistat ca purttor nazal sntos

de Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA/ORSA)

Numr personal sanitar depistat ca purttori sntoi de

stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA), cu
decolonizare bacteriologic efectuat i recontrol cu
rezultat negativ
Vaccinoprofilaxie personal sanitar HVB
Numr persoane vaccinate nregistrate, pe categorii de
vaccinuri
Personalul sanitar utilizeaz echipament de protecie
complet, adaptat activitilor efectuate
Evidena accidentelor cu expunere la produse biologice i
aplicarea managementului specific
Numr de accidente de natur infecioas survenite n
ultimul an calendaristic ncheiat, la personalul angajat
(inclusiv personalul prezent temporar in spital: voluntari,
studeni, elevi, stagiari, etc)

Triaj epidemiologic zilnic, personal sanitar, consemnat

Faciliti pentru igiena minilor n toate spaiile n care se

desfoar activiti medicale
Spaii i circuite funcionale stabilite, marcate/destinate
pentru personalul medico - sanitar
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Spitalul aplic suplimentar Precauiuni adiionale de
Lista msurilor recomandate pentru prevenirea transmiterii
reducere a riscului de transmitere a agenilor patogeni la
agenilor patogeni
pacieni i vizitatori/aparintori
Msuri privind controlul transmiterii agenilor patogeni prin
contact
Msuri privind controlul transmiterii agenilor patogeni prin
picturi Pflgge
Msuri privind controlul transmiterii agenilor patogeni prin
aerosoli
Vizitatorii i aparintorii sunt avertizai prin afiaj tematic
i protejai prin echipament de protecie
 Standard Criteriu
Laboratoarele paraclinice asigura furnizarea serviciilor
Serviciile paraclinice corespund nevoilor de
tinand cont de nevoile de diagnosticare ale spitalului si
investigare completa si competenta a spitalului ambulatoriului integrat
Cerinta
Lista investigatiilor paraclinice pentru care este necesara
Laboratoarele paraclinice estimeaza nevoile de investigatii
aprobarea prealabila(Consiliul Medical, sef de sectie),
si le asigura prin laborator propriu sau subcontractant
stabilita si cunoscuta de catre sectiile spitalului
Laboratoarele paraclinice selecteaza laboratoarele
subcontractante in baza unor criterii stabilite
Laboratoarele paraclinice au reglementat modul de
asigurare a continuitatii furnizarii serviciilor
Laboratoarele paraclinice stabilesc si implementeaza un
plan de actiune pentru situatiile care genereaza
indisponibilitate in furnizarea serviciilor (nefunctionare
echipamente, nefunctionare IT, personal indisponibil,etc)
Laboratoarele paraclinice participa la stabilirea
diagnosticului medical
Indicator
Lista investigatiilor care se pot efectua in urgenta,
stabilita si cunoscuta de catre sectiile spitalului
Lista investigatiilor subcontractate, stabilita si cunoscuta
de catre sectiile spitalului
Criteriile de selectie a laboratoarelor subcontractante,
stabilite
Monitorizarea calitatii serviciilor subcontractate efectuata
trimestrial
Numarul pacientilor transferati catre alte spitale in scopul
efectuarii de investigatii imagistice de inalta performanta/
numar total pacienti transferati
Rezultatele investigatiilor imagistice furnizate de catre
entitati externe sunt eliberate si arhivate conform
procedurilor specifice Laboratorului
Autorizatie de utilizare CNCAN pentru radiodiagnostic
Asigurarea continuitatii furnizarii serviciilor paraclinice pe
toata durata programului de lucru este procedurata
Plan de actiune/urgenta pentru situatiile care pot genera
indisponibilitate in furnizarea serviciilor identificate,
stabilit si aprobat
Responsabilitati stabilite in laboratoarele paraclinice
pentru consilierea personalului clinician din sectiile
spitalului cu privire la investigatiile paraclinice (ex. mod
de recoltare, metode de lucru,interpretare rezultate, etc)
Numar de rapoarte de garda comune laboratoare - sectii
clinice in ultimul an calendaristic
Specialisti din cadrul laboratoarelor fac parte din echipele
multidisciplinare de analiza a cazurilor medicale deosebite
Standard Criteriu Cerinta Indicator

Examenul obiectiv al pacientului justific solicitrile

Medicii prescriptori de investigatii imagistice justifica
pentru investigaii radiologice, urmrete si evidentiaza
Practica de radiodiagnostic este centrata pe nevoile solicitarile prin inscrierea diagnosticului prezumtiv pe
colaborarea n favoarea pacientului dintre medicul curant
reale ale pacientului, monitorizata si evaluata periodic formulare tipizate, diagnostic prezumtiv eligibil pentru
i radiolog, prin modalitatea de comunicare profesional
efectuarea investigatiei radiologice
prin tipizare i procedurare.

Exista redactata si implementata o procedura de arbitraj a

situatiilor de divergenta in justificarea recomandarii unei
investigatii de radiodiagnostic
Evaluarea ratei de pozitivitate a suspiciunilor de diagnostic
care au facut obiectul solicitarilor de investigatii, cu
exceptia solicitarilor de investigatii in urgenta, in ultimul
an calendaristic incheiat
indicatorul "rata pozitivitii examenelor imagistice",
utilizat .
Spitalul are instituit un sistem de programare a pacientilor
in vederea efectuarii investigatiilor imagistice, cu
impunerea de masuri organizatorice pentru solicitarile de
Exist registru de programari la nivelul Laboratorului de
investigatii in urgenta menite a modifica orarul
radiologie si Imagistica medicala
programarilor,masuri de protectie si prevenire a
contaminarilor atat pentru pacienti cat si pentru
personalul propriu.

Programarile investigatiilor imagistice sunt facute functie

de varsta si riscul infecto-contagios al pacientilor

Timpul mediu de asteptare al pacientilor in vederea

efectuarii investigatiilor imagistice, pentru care au fost
programati,monitorizat, in ultimul an incheiat
Spitalul adopta si impune reguli de buna practica prin
Protocoale adaptate echipamentelor utilizate pentru
existenta si implementarea ghidurilor si procedurilor de
efectuarea investigatiilor imagistice implementate in
diagnostic elaborate de catre organismele de reglementare
Laborator, in ultimul an calendaristic incheiat
si organizatiile profesionale

Propunerile de dezvoltare si propunerile de achizitii ale

laboratoarelor paraclinice sunt stabilite in concordanta Dotarea cu echipamente a laboratoarelor se realizeaza Rata de utilizare a aparaturii de inalta performanta (ore
cu necesarul de investigare paraclinica al spitalului, avand la baza analizei de oportunitate functionare/zi) in ultimul an calendaristic incheiat
resursele financiare si umane disponibile

Plan de mentenanta intocmit conform specificatiilor

tehnice ale echipamentelor este, stabilit si implementat

Ponderea aparaturii medicale radioimagistica cu vechime

mai mare de 5 ani din totalul aparaturii imagistice din
spital
Laboratoarele paraclinice se preocupa de pregatirea
Plan de instruire de instruire stabilit, aprobat si
profesionala a personalului incadrat tinand cont de nevoile
implementat
de diagnosticare a spitalului

Se asigura continuitatea aprovizionarii cu echipamente

Exist o planificare a ritmului de aprovizionare corelat cu
medicale, materiale sanitare si reactivi, consumabile si
consumul realizat
piese de schimb in concordanta cu necesarul estimat
Standard Criteriu
Conditiile de prescriere a investigatiilor paraclinice sant spitalului cu privire la modul de prescriere a investigatiilor
stabilite si cunoscute de catre sectiile spitalului
Laboratoarele paraclinice furnizeaza servicii medicale
care corespund criteriilor de calitate stabilite
Cerinta
Laboratoarele paraclinice stabilesc si informeaza sectiile
Modul de recoltarea a probelor biologice si factorii care
pot influeta rezultatele analizelor sant stabilite si
paraclinice( justificare), factorii preanalitici care pot
cunoscute de catre sectiile spitalului
influenta calitatea rezultatelor
Laboratoarele paraclinice si-au stabilit si implementat un
sistem de asigurare a calitatii in care sunt incluse toate
investigatiile efectuate
Laboratoarele paraclinice monitorizeaza feedback-ul cu
privire la calitatea investigatiilor efectuate si-l utilizeaza
ca sursa de imbunatatire permanenta a activitatii
Indicator
Analiza lunara a activitii a relevat dificulti n
realizarea analizelor de laborator generate de sincope n
asigurarea resurselor materiale
Materialele si reactivii sant depozitati conform
specificatiilor producatorului
Cererea pentru efectuarea analizelor permite identificarea
clara a pacientului, a medicului trimitator, tipul de prob
(i unde este relevant, locul anatomic de origine),
examinrile solicitate, diagnosticul prezumtiv i alte date
clinice utile
Dubla identificare a probelor/pacientilor realizata
Sistemul de etichetare al probelor biologice previne
dezlipirea acestora
Transportul probelor recoltate este realizat in conditii
controlate
Criteriile de respingere a probelor biologice din punct de
vedere al analizarii acestora, stabilite si cunoscute de
catre sectiile spitalului
Numar instruiri la nivelul sectiilor cu privire la procedura
de recoltare si factorii care pot influenta rezultatele
analizelor efectuate in ultimul an ca
Numar probe recoltate pe sectiile spitalului respinse
urmare a modului de recoltare, in ultima luna
calendaristica - de completat cu unul calitattiv
Sistemul de asigurare a calitatii in conformitate cu ISO
15189
Procentul analizelor de laborator acreditate conform ISO
15189
Efectuarea controlului intern si extern de calitate pentru
toate investigatiile realizate, este procedurata
Controlul intern de calitate efectuat la maxim 8 ore
Monitorizarea rezultatelor controlului intern si extern de
calitate realizata
Actiuni stabilite pentru situatiile in care rezultatele
controlului intern si extern nu se incadreaza in intervalelor
stabilite
Numar chestionare feed-back completate de catre medicii
prescriptori/asistente din sectiile spitalului, in ultima luna
calendaristica
Analiza trimestriala a chestionarelor conduce la masurri de
imbunatatire stabilite in laboratoarele paraclinice
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Rezultatele examinarilor raspund necesitatilor de
Laboratorul isi stabileste intervalele de referinta, valorile
investigare/tratament optim al pacientilor in ceea ce Lista intervalelor de referinta validata si cunoscuta de
de alerta si valorile critice in raport cu patologia tratata de
priveste accesabilitatea lor, calitatea si perioada de catre sectiile spitalului
spital
transmitere
Lista valorilor de alerta si a valorilor critice stabilita si
cunoscuta de catre sectiile spitalului
Criterii stabilite pentru a doua opinie medicala referitoare
la rezultatele investigatiilor paraclinice
Lista rezultatelor critice (cu efect potential de risc maxim
asupra pacientilor) existenta in cadrul Laboratorului de
radiodiagnostic

Laboratoarele paraclinice si-au stabilit o procedura de Comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor n
comunicare a rezultatelor, inclusiv a celor de urgenta regim de urgen procedurata

Formulare tipizate pentru prescrierea de examene

radiologice
Trasabilitatea asigurata pentru rezultatele transmise
verbal
Rezultatele comunicate verbal sunt urmate de eliberarea
rezultatelor scrise
Buletinele de analize contin in cazul antibiogramei
atentionari cu privire la identificarea tulpinilor de
microorganisme producatoare de enzime inhibitorii de
antibiotice( ESBL, MRSA, etc)
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru
antibiograma/antifungigrama se gasesc in farmacia
spitalului
Rezultatele investigaiilor imagistice pentru pacientii
internati, sunt comunicate n aceeasi zi medicilor
prescriptori
Rezultatele investigaiilor imagistice pentru pacientii
internati sunt transmise si in format electronic

Laboratorul arhiveaza rezultatele investigatiilor imagistice

Laboratorul dispune de arhiva fizica si electronica
in conditii de securitate fizica si acces reglementat

Laboratorul poate elibera duplicate ale rezultatelor

arhivate, la solicitarea pacientilor externati
Activitatea de eliberarea unui rezultat arhivat este
procedurata
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Laboratoarele paraclinice au stabilit un sistem de analiza Laboratoarele paraclinice evalueaza datele si le utilizeaza Programul de audit intern al spitalului cuprinde si
a datelor pentru imbunatatirea calitatii laboratorele paraclinice
Ultimul raport de audit intern sau extern pentru sistemul
de management al calitatii, contine referiri la
laboratoarele paraclinice
Rapoartele de control efectuate de diferite institutii (DSP,
CJAS, RENAR, etc) sunt analizate cu personalul din
laborator si sunt urmate de stabilirea unor planuri de
masuri

Evaluarea riscului microbiologic in laboratorul clinic sta la

Laboratorul si-a stabilit reguli pentru diminuarea riscului Laboratorul isi evalueaza riscurile microbiologice si pe baza
baza stabilirii nivelului de biosiguranta, a echipamentului
infectios pentru personal,probele biologice si pacienti lor stabileste reguli de buna practica
de protectie si a aspectelor de siguranta a muncii

Laboratorul si-a stabilit si implementat un manual de

biosiguranta/regulament de biosiguranta/proceduri de
biosiguranta pentru reducerea riscului infectios

Regulile de biosiguranta sunt incluse in Planul de prevenire

si control al infectiilor nosocomiale implementat in spital

Personalul de la laborator care lucreaz cu produse cu risc

potenial de contaminare, echipat corespunztor.

Planul de formare profesionala pentru personalul

laboratorului clinic cuprinde sesiuni de instruire (cel putin
trimestriale) dedicate biosecuritatii in laborator (ex:reguli
biosiguran, precauiile universale, msurile
postexpunere, utlizarea dezinfectantilor, spalarea
mainilor,etc)
La nivelul laboratorului de analize medicale este
implementat un program de imunizare a personalului
operator
Laboratorul a stabilit un program de raportare a
incidentelor din laborator: leziuni, accidente la locul de
munc i boli, precum i pericolele poteniale;in urma
analizei datelor sant intreprinse masuri corective si
preventive
Accesul n spaiul de lucru al laboratorului de analize
medicale este reglementat

Culturile de referin i culturile stoc se pstreaz in

mediu controlat si n spaii securizate, ce pot fi accesate
numai de persoane autorizate si mediul controlat

Responsabilitatile cu privire la biosecuritate sant clar

definite in cadrul laboratorului clinic; persoana desemnat
are competenta profesionala necesara - microbiolog/medic
medicina laborator
rezervoare cu antiseptice, existente la nivelul
laboratoarelor
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Procedurile de prim ajutor dup expunerea accidental la
material infecios, sunt stabilite, aprobate si cunoscute de
catre intreg personalul

activitatea de eliminare a deseurilor medicale rezultate

din activitatea laboratorului clinic este procedurata

Planul de gestiune a deseurilor medicale stabilit, aprobat si

implementat
Cantitatea de deseuri periculoase eliminata in ultimele 12
luni

Exista la nivelul spitalului implementata o politica de

Structura functionala a Laboratorului de radiologie si Numarul zone de asteptare pentru pacienti si apartinatori
asigurare a serviciilor de Radiologie si Imagistica
imagistica medicala asigura desfasurarea fluxului de din structura Laboratorului RIM amenajate si semnalizate/
Medicala in conditii de siguranta pentru pacienti, cu
activitati specifice activitatii de radiodiagnostic in numarul de puncte de lucru ale Laboratorlui, autorizate
informarea acestora asupra riscurilor asociate practicii si
conformitate cu reglementarile legale in vigoare C.N.C.A.N.
a unui mediu de lucru sigur pentru personalul propriu

Numarul de spatii amenajate pentru dezbracarea

pacientilor/numarul de instalatii radiologice fixe
Cabine WC in legatura functionala cu camera de
expunere/numarul instalatii de fluoroscopie
Numar cabine WC destinate pacientilor/ numarul total
cabine WC la nivelul Laboratorului RIM
Numar cabinete de interpretare rezultate/numar total
puncte lucru autorizate C.N.C.A.N

Numar camere de garda medici dotate cu dus si toaleta

proprie/numar linii de garda pe Laboratorul RIM

Numar vestiare individuale pentru personal /numar

angajati Laborator radiodiagnostic

Mediul de lucru si riscurile profesionale asociate practicii Numarul dozimetrelor individuale/numar total personal
de radiodiagnostic sunt evaluate si monitorizate Laborator radiodiagnostic

Numar echipamente radioprotectie individuala destinate

personalului/numar instalatii radiologice mobile,

Periodicitatea dezinfectiilor echipamentelor medicale, a

salilor de expunere, a salilor de asteptare si a spatiilor
adiacente Laboratorului RIM
Analize ale notificarilor organismelor de supraveghere
dozimetrica, in ultimul an
Numar medici specialisti radiologi /numar servicii medicale
imagistice asigurate in timpul programului normal de lucru,
in ultimul an calendaristic incheiat
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Procedurile de lucru ale Laboratorului de RIM sunt centrate
pe siguranta pacientului, cu informarea acestuia despre Contracte de service pentru aparatura imagistica in vigoare
avantajele si riscurile practicii de radiodiagnostic

Numar de consimtaminte pentru investigatii imagistice,

semnate din total pacienti investigati, in ultimele 12 luni (
cu exceptia investigatiilor in urgenta)

Numar instalatii radiologice dotate cu softuri de reducere a

dozei pacientilor investigati/Numar total instalatii
radiodiagnostic fixe
Numar instalatii radiologice destinate investigatiilor
medicale imagistice pediatrice/Numar total instalatii
radiodiagnostic fixe

Numar instalatii radiologice dotate cu capabilitati tehnice

destinate investigatiilor fluoroscopice a pacientilor cu
dizabilitati si functii motorii alterate/ numar total
instalatii radiologice destinate investigatiilor fluoroscopice

Protocol de evaluare privind starea de graviditate a

femeilor de varsta fertila
Numar echipamente de radioprotectie individuale
destinate pacientilor si apartinatorilor/numar total de
instalatii fixe de radiodiagnostic
Masuri adoptate in urma verificarilor C.N.C.A.N. sau D.S.P. -
Laborator Igiena Radiatiilor Ionizante, in ultimii 2 ani
calendaristici incheiati
 Standard
Managementul riscurilor clinice
Criteriu
Politica proactiva de prevenire a riscurilor clinice
Cerinta Indicator
Spitalul a identificat serviciile si/sau interventiile
diagnostice/terapeutice care pot genera riscuri pentru
pacient ( servicii complexe pentru pacienti cu afectiuni Lista serviciilor
grave,Tratamente cu posibile reactii adverse importante,
Manevre invazive,etc)
Lista interventiilor
Spitalul a identificat categoriile de pacienti la risc
(Pacienti vulnerabili - copii, batrani, tarati, dependenti de
insotitor,etc- Pacienti cu urgente medico-chirurgicale,
Lista categoriilor de pacienti
Pacienti comatosi,Pacienti cu boli transmisibile,Pacienti
imunodeprimati, Pacienti cu afectiuni psihiatrice severe,
etc)
Spitalul dezvolta protocoale specifice pentru diminuarea
Minim 2 protocoale pentru servicii/interventii la risc
riscurilor identificate
Minim 2 protocoale pentru 2 categorii de pacienti la risc
Personalul este instruit si aplica protocolul procentajul personalului instruit
Protocol indeplinit pentru servicii la risc
Protocol completat la pacienti cu risc
 Standard
Ingrijirea paliativa se adreseaza pacientilor cu
boli cronice progresive si familiile lor si
urmareste mbuntirea calitii vieii
acestora prin ameliorarea suferintei.
Criteriu
Managementul pacientilor cu boli cronice progresive si
nevoi de ingrijiri paliative se face diferentiat in functie
de complexitatea nevoilor de ingrijiri paliative.
Cerinta Indicator
Organizatia are un sistem de identificare prompta a
nevoilor de ingrijiri paliative la pacientii cu boala cronica screening sistematic nevoi ingrijiri paliative
progresiva
evaluare durere
documentarea in FO complexitatii cazului din pct de
vedere a nevoilor de ingrijiri paliative
50% din medicii organizatiei care au in ingrijire pacienti cu
Personalul implicat in ingrijirea pacientilor cu boli cronice
boli cronice progresive au absolvit minim curs introductiv
progresive are competente de baza in ingrijiri paliative
de 3 zile de ingrijiri paliative
50% din asistentele care au in ingrijire pacienti cu boli
cronice progresive au absolvit minim curs introductiv de 3
zile de ingrijiri paliative
educatie continua include anual minimum 4 ore in ingrijiri
paliative pt personalul clinic (medici, asistenti, psihologi,
preoti etc) care asigura ingrijire pacientilor cu boli cronice
progresive

Organizatia dispune de medicatia necesara controlului

adecvat al durerii si celorlate simptomelor inclusiv morfina morfina orala si injectabila existenta in farmacia spitalului
forma orala si infectabila

medicatie disponibila farmacie include antialgice,

laxative, dexametazona, gabapentin, metoclopramid,
anxiar, haloperidol, midazolam, scobutil,

40% din pacientii identificati cu nevoi de paliatie au

Personalul medical recunoate semnele i simptomele
strii terminale oferind confort pacientului si suport
familiei
prescrisa medicatie opioida pt durere
Pacientii cu boli cronice progresive "cazuri complexe "
primesc ingrijire paliativa specializata prin colaborare cu
procedura transfer
servicii specializate de ingrijiri paliative sau prin transfer
in servicii specializate
contracte colaborare cu servicii/ echipe specializate de
ingrijiri paliative
numar pacienti ce au beneficiat de ingrijiri paliative de
specialitate prin consult echipa ingrijiri paliative
sautransferati servicii de ingrijiri paliative
Personalul medical diagnosticheaza starea terminala semnele si simptomele starii terminale documentate
Personalul medical ofera ngrijirea conform protocolului de
protocol de stare terminala aplicat
stare terminala
Familia se informeaza referitor la problemele ce trebuiesc
soluionate postmortem
 Standard Criteriu Cerinta Indicator

Pentru siguranta identificarii, spitalul dezvolta si pune in

aplicare o procedura prin care se asigura ca: a. pacientul
Dubla identificare a pacientului in furnizarea ingrijirilor, ca persoana este corect identificat atunci cand I se
Spitalul indeplineste criterii internationale de Procedura la nivel de spital pentru identificare corecta a
examinarilor, tratamentelor, serviciilor, transferului, prescrie/acorda un serviciu sau tratament
siguranta a pacientului pacientului
externarii b. se face corelarea corecta a pacientului cu serviciul sau
tratamentul prescris sau primit.

I.2 Personalul cunoaste si aplica identificarea pacientului

cu 2 elemente, in fiecare etapa parcursa de pacient in
spital si pentru fiecare tip de investigatii sau tratamente

I.3 Se monitorizeaza aplicarea procedurii de catre

structura de management al calitatii
I.4.Actiuni de imbunatatire a procedurii ca urmare a unor
evenimente legate de identificarea pacientului, sau
observatiilor personalului
I.5. La transferul pacientului se utilizeaza minimum 2 date
de identificare a pacientului
I. 1 Procedura de verificare corecta a sangelui sau
Eliminarea erorilor de transfuzie datorate greselilor de
produselor de sange, inclusiv persoane calificate pentru
identificare a pacientului
verificare si administrare
I.2. Personalul cunoaste si aplica procedura in toate
locatiile unde se prevaleaza sange si probe, precum si la
laboratoare si explorari de toate tipurile
I.3 Se monitorizeaza aplicarea procedurii de catre
structura de management al calitatii
Actiuni de imbunatatire a procedurii ca urmare a unor
evenimente legate de identificarea pacientului, sau
observatiilor personalului

Spitalul dezvolta si implementeaza un sistem pentru

imbunatatirea sigurantei medicamentelor de risc inalt
Spitalul trebuie sa stabileasca actiuni pentru punerea in
(medicamente implicate intru-un nr mare evenimente Spitalul a stabilit o lista de medicamente de risc inalt
aplicare a unui sistem de management al medicamentelor
adverse sau cu potential grav ridicat, cum ar fi insulina, pentru care aplica strategii specifice de imbunatatire a
de risc inalt care cuprinde modul de depozitare,
heparina, chimioterapicele sau medicamente al caror sigurantei control al prescrierii, prepararii, administrarii,
prescriere, administrare, monitorizare
denumire sau impachetare seamana cu alte depozitarii.
medicamente, ex hidralazina - hidroxizin)

Procedura pentru managementul medicamentelor de risc

inalt, cu scopul prevenitii evenimentelor adverse legate de
utilizarea acestor medicamente, care include prevederi
referitoare la depozitare, prescriere, pregatire,
administrare, monitorizare; procedura este adoptata si
aplicata uniform la nivelul intregului spital

Personalul este responsabilizat si cunoaste procedura;

Monitorizarea aplicarii
Standard Criteriu Cerinta Indicator
Solutii de imbunatatire pe baza feed-back-ul personalului,
raportarea evenimentelor adverse, etc
Spitalul stabileste actiuni pentru implementarea unui
sistem de management al solutiilor concentrate de Protocol care previne gestionarea incorecta a solutiilor
electroliti care cuprinde modul de depozitare, prescriere, concentrate de electroliti
administrare, monitorizare
Training personal pentru pregatirea si depozitarea
solutiilor concentrate de electroliti
Monitorizarea implementarii si feed-back pentru
imbunatatire
Solutiile concentrate de electroliti sunt disponibile exclusiv
pe sectiile unde e identificata necesitatea clinica de
administrare

Solutiile concentrate de electroliti care se afla pe sectii

sunt depozitate si etichetate in asa fel incat sa evite
riscurile de confuzii si a fie sigure pentru administrare

Adoptarea unui program multimodal de interventie

Adoptarea de masuri extinse si complexe la nivel
(model OMS) pentru cresterea compliantei personalului Plan de actiune, responsabili, indicatori, resurse
organizational:
medical la igiena mainilor

Implementarea planului urmareste indeplinirea

obiectivelor si actiunilor propuse

Monitorizarea si evaluarea a indicatorilor propusi in plan

Revizuirea planului si replanificarea imbunatatirilor

Dezvoltarea de catre spital a unui sistem eficient al
Spitalul implementeaza un sistem eficient de transfer a Procedura pentru procesul de predare a informatiilor si
transferului de informatii si responsabilitate privind
informatiilor si responsabilitatii asupra responsabilitatii ingrijirii pacientilor de la o tura la alta,
ingrijirea pacientului intre ture, sectii, transfer in exterior,
pacientilor/ingrijirilor intre ture, intre sectii, in transferul intre sectii sau in alte unitati mediacale,
prin adoptarea unor proceduri, formare personal,
exteriorul spitalului, la externare externarea pacientului;
monitorizare
Modul de desfasurare a intalnirii de transfer este structurat
si documentat

Revizuire periodica a procedurii ca urmare a rezultatelor

implementarii si evaluarii la nivelul sectiilor

I.4 Pacientul/familia sunt implicati in procesul de transfer

Standard Criteriu Cerinta Indicator

Lista de verificare a procedurilor chirurgicale este utilizata

de echipa multidisciplinara prin care se urmareste
prevenirea riscurilor, in 3 etape, pentru pacientii
chirurgicali: a.inainte de anestezie pentru identificarea
pacientului, marcarea locului interventiei, verificarea
aparaturii de anestezie
b.inainte de incizie, pentru verificarea membrilor echipei,
Spitalul aplica listei de verificare a procedurilor
revizuirea pasilor de parcurs in interventie si
chirurgicale (model OMS /ordin MS 1529/2013 ) pentru
antibioprofilaxie
realizarea sigurantei pacientilor ce sunt supusi I. 2 Procedura de verificare a listei de siguranta
c.inainte de parasirea salii de operatie, pentru verificarea
interventiilor chirurgicale/procedurilor invazive, avand chirurgicala adoptata cu faze: a,b,c
si numararea instrumentelor, etichetarea probelor
drept scop asigurarea identificarii corecte a pacientului,
prelevate, revenirea din anestezie
locului interventiei si a procedurii corecte
Se aplica tuturor procedurilor chirurgicale si ne-
chirurgicale invazive
Punerea in aplicare necesita actiuni coordonate si
sustinute ale sefilor de sectii chirurgie si ATI, asistentelor
medicale, conducerii spitalului pentru formarea echipelor,
adaptarea specifica a pasilor listei, testare, extinderea
aplicarii, asigurare logistica

I. 3 Informatiile necesare si corecte fazei pre-operatorii

sunt disponibile si verificate de catre echipa

I. 4 Sunt identificate interventiile chirurgicale care

necesita marcarea locului interventiei (atunci cand sunt
cel putin doua posibile locatii pentru procedura) si
persoanele desemnate sa efectueze marcarea

I. 5 Se efectueaza toate verificarile necesare inaintea

anesteziei / inciziei, in prezenta echipei desemnate
initiate de catre o persoana desemnata (time out)

I.6 Echipa efectueaza verificarile inainte ca pacientul sa

paraseasca sala

I. 7 Document completat ca urmare a parcurgerii pasilor

listei de verificare a procedurilor chirurgicale.