Secia.

Data
Atelierul / Instalaia Nr
PERMIS DE LUCRU pentru
intervenii, reparaii, lucrri, verificare, control
prin acces in instalatii, utilaje periculoase, rezervoare, cisterne, sau alte spatii nchise, izolate

Locul de munc ..............................

Denumirea lucrrilor..
Durata lucrrilor: de la data. ora..
pn la data . ora
EMITENT (numele, prenumele, funcia)
SEFUL SECTORULUI IN CARE SE EXECUTA LUCRARILE (numele, prenumele, funcia)
SEFUL FORMATIEI DE INTERVENTIE DE URGENTA (numele, prenumele, funcia)
COORDONATORUL EXECUTANTI LUCRARE (numele, prenumele, funcia)
NUMELE I MESERIA MUNCITORILOR DIN ECHIPA DE LUCRU
1) ......
2) ......
3) ........
4) .....

MSURI DE PROTECIE PREALABILE NCEPERII LUCRRILOR

Executant Coordonator
numele, numele,
Denumirea msurilor de protecie i prevenire
funcia funcia
semnatura semnatura
S-au blindat i deconectat toate sistemele tehnologice de
admisie i
refulare
Instalaia, utilajul, vasul, recipientul, spatiul a fost
golit,
curat,
splat,
purjat,
rcit,
aerisit.
S-au decuplat i blocat sistemele de alimentare cu energie
electric
termic
mecanic

S-au asigurat masuri corespunztoare de:
aerisire
ventilare
S-a constatat in baza determinarilor
concentraia sub limita periculoasa a emanaiilor nocive la locul de
munc;
Buletine analiza nr., valoare, LMA ..
concentraia oxigenului este peste 18 %.
Buletin analiza nr., valoare, LMA .
Mijloacelor de ridicat ce vor fi utilizate la lucrare sunt corespunztoare Macaragiu Maistru
9. S-a verificat starea corespunztoare a mijloacelor de acces: schel, scar, Coordonator
platform etc. lucrare
10. S-au acordat ef formaie Maistru
- sculele, uneltele, agregatele corespunztoare i ..
- echipamentul de protecie specific pentru executarea lucrrii.
11. S-a verificat capacitatea de lucru a personalului. ef formaie Maistru
....
12. S-a verificat echiparea corespunztoare a personalului. ef formaie Maistru
...
13. S-a asigurat iluminatul la tensiune redus (25V). Electrician Maistru
.
7. S-a fcut instructajul specific de protecie a muncii ntregului personal care
particip la lucrare
14. S-au afiat i plantat ef formaie
- indicatoare de avertizare i .
- interzicere corespunztoare.
15. S-a verificat starea corespunztoare a
- dispozitivelor de protecie i
- mijloacelor de salvare.
16. Alte msuri de protecie specifice lucrrii:
MSURILE PREVZUTE AU FOST REALIZATE INTEGRAL:
(numele, semnatura) Maistru tehnolog ef formaie lucru
EMITENT PERMIS - LUCRAREA POATE NCEPE:
functia (ef instalaie, atelier) numele .. semnturadata . ora ...
SE APROB:
functia (ef secie, serviciu, depozit) numele .. semnturadata . ora ...
AM PRIMIT PERMISUL (coordonator lucrare)
data semntura .. atelier .
S-A RESTITUIT PERMISUL (ef instalaie)
data semntura ..
LUCRAREA (NU) CORESPUNDE DIN PUNCT DE VEDERE AL PROTECIEI MUNCII. ef instalaie
INSTALAIILE (NU) SE DAU N FUNCIUNE. ef instalaie .
PRELUNGIRI:
TOATE MSURILE AU FOST RELUATE I REVERIFICATE i, n consecin, se poate continua lucrul pn n ziua
de .. ora.
ef formaie tehnologic . (semntura)
ef formaie executant (semntura)
SE APROB PRELUNGIREA: ef instalaie (atelier)
data. (semntura)

NOT.
Fiecare conductor al unui loc de munc care trebuie sa semneze o rubric a permisului de lucru, va verifica
realizarea lucrrii sau msurii respective, fiind rspunztor de corectitudinea datelor.
Dup caz, se va sublinia sau se va anula meniunea din permis, corespunztor situaiei reale.
Deconectarea i blindarea fiecrei conducte de admisie sau refulare se nscrie n Carnetul de blinde dup
care eful de formaie va verifica personal realizarea operraiilor respective i numai dup aceea va semna n
rubrica corespunztoare a permisului.