Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tulburarea Posttraumatica
Tulburarea Posttraumatica
ABORDARI
REZUMAT
Trauma reprezinta un eveniment care presupune o amenintare perceputa sau reala la adresa
individului si care atrage dupa sine o reactie emotionala de intensitate extrema. Pentru a trai
sentimentul de eveniment, este necesar ca un aspect al realitatii sa dea nastere unei surprize si
unei semnificatii care sa faca intamplarea notabila. Fara aspectul notabil constiinta nu va
reactiona si nu va ramane nimic, nici macar sub forma unei amintiri. Nu putem vorbi despre
traumatism decat daca exista o intruziune, daca surpriza copleseste subiectul si ii depaseste
capacitatea sa de adaptare, il zdruncina sau il inscrie intr-o directie in care el nu a vrut sa mearga.
TSPT reprezinta o conditie care a acompaniat nu doar razboaiele modern ci toate razboaiele.
Clusterul sau de simptome a fost prima oara diagnosticat ca "nostalgie" printre soldatii suedezi in
1678. Medicii germani numeau aceasta stare "heimweh" iar francezii "maladie du pays", ambele
insemnand "boala de tara", insemnand angoasa militarului care isi doreste sa scape de zona de
lupta si sa se intoarca acasa. Spaniolii au denumit-o "estar rote", care descrie conditia sufletului
ca urmare a razboiului-"a fi sfaramat". In Primul Razboi Mondial s-a vorbit despre"socul
obuzului", considerandu-se ca explozia unui obuz schimba presiunea atmosferica din preajma
soldatilor, afectandu-le sistemul nervos. Soldatii care manifestau simptome ale TSPT erau
judecati ca fiind lasi sau ca avand o slabiciune personala, tulburarea fiind recunoscuta ca
"nevroza de lupta" sau "nevroza traumatica", denumiri care erau o reflectare a stigmei sociale.
306 militari britanici au fost executati in timpul razboiului pentru lasitate, multi dintre ei fiind
victime ale "socului de obuz". In al doilea razboi mondial se vorbea despre "oboseala de lupta".
Desi TSPT a fost neluata in considerare decenii la rand, razboiul din Vietnam a adus in atentia
publicului aceasta tulburare cand medicii au inceput sa o diagnosticheze ca "sindrom post-
vietnam", veteranii din Vietnam obligand astfel comunitatea medicala sa o recunoasca in mod
legitim.
Desi TSPT a existat de secole, abia in 1980 Asociatia Psihiatrica Americana a adaugat aceasta
tulburare oficial in DSM.
DSM I a aparut in jurul perioadei razboiului din Coreea si includea atunci o conditie numita
"reactie la un stressor major". DSM II descria o "tulburare situationala tranzitorie". In acest timp,
medicii si specialistii in sanatate mentala au invatat mai multe despre conditiile tulburarii iar
stigma aplicata militarilor incepea sa dispara. Atunci a fost pentru prima oara cind s-a inteles ca
simptomele erau incercari ale corpului si mintii de a procesa trauma: cu alte cuvinte, tulburarea
era o functie a unui proces normal de vindecare. DSM III aparea dupa razboiul din Vietnam.
Criticii diagnosticului spuneau ca politicienii si atitudinile anti-razboi influenteaza formarea si
aparitia diagnosticului. Aceasta atitudine inca persista printre unii veterani ai razboiului din Irak
care vad TSPT ca pe o problema a perioadei Vietnam si au dificultati in a-si constientiza
propriile simptome. In acelasi timp in care DSM III incepea sa se dezvolte, miscarea feminista a
vorbit pentru prima oara despre violentele familiale, violuri si traumele suferite de femei si copii.
Atunci s-a inteles faptul ca nu doar veteranii de razboi ci si alte victime ale traumelor dezvolta
aceleasi simptome ori similare. Cauza TSPT, asa cum este descrisa in DSM III include o trauma
dincolo de capacitatea persoanei de a -i face fata. In DSM IV, o trauma era vazuta ca eveniment
care poate cauza moartea, ranirea dar nu este in mod necesar dincolo de capacitatea persoanei de
a o depasi asa cum este in DSM III. DSM IV a fost revizuit in 2000 si una dintre schimbari a fost
redefinirea conceptului de trauma in TSPT. Se stipuleaza in DSM IV-TR ca evenimentul este
calificat drept trauma daca inspira frica intensa, neajutorare sau oroare in victima. Acest lucru
include evenimente care altadata nu au fost gandite ca ar cauza TSPT. S-a adaugat de asemenea
ca individul nu trebuie sa experimenteze evenimentul direct ci ca poate fi si martor la el sau sa
fie expus intr-un alt mod, cum ar fi sa auda despre el, lucru care de asemenea poate duce la
dezvoltarea tulburarii. Aceste schimbari reflecta noi intelegeri despre trauma. De exemplu,
raspunsul la trauma poate fi transmis din generatie in generatie asa cum apare la copiii si nepotii
supravietuitorilor Holocaustului. De asemenea, copiii care au fost martori la violenta parentala
pot avea TSPT chiar daca nu au fost tinte ale violentei. DSM-V care va aparea in mai 2012, va
contine ultimele studii legate de TSPT (Lisa DeLuca, 2009).
Stimulii care ameninta viata, potentiali traumatici, activeaza, printre altele, centrii de baraj din
hipotalamus ai sistemului nervos autonom si duc la sinteza hormonilor de stres. Regiunea
hipocampica si cortexul cingular sunt mai degraba inhibate in stari extreme de excitatie, astfel ca
ele nu isi mai pot indeplini functia lor de filtru iar impresiile nu mai sunt percepute si ordonate
categorial. Fragmente senzoriale iesite din context, in care domina impresii olfactive, vizuale,
acustice si kinestezice iau locul imaginilor percepute ordonate. Aceste impresii senzoriale, parti
neurocognitive ale "schemei traumei" raman timp indelungat vii si daca sunt stimulate din nou,
fie prin stimuli situativi, fie la retrairea dispozitiei traumatice, ele se intorc sub forma de imagini
mnezice intruzive, care repeta adesea peste ani acelasi scenariu. Caracterul de atemporalitate al
acestor fragmente de memorie traumatice sunt puse, ipotetic, pe seama faptului ca esueaza
categorizarea si contextualizarea impresiilor senzoriale, astfel ca pot fi reproduse fidel fragmente
de amintiri acauzale, atemporale si aspatiale.
Si alte structuri ale sistemului nervos central care se ocupa cu integrarea informatiei emotionale
si cognitive sunt alterate ca urmare a exeprientei traumatice. De exemplu, in corpul calos sunt
integrate informatii din emisferele dreapta si stanga si astfel sunt coroborate caracteristicile
gandirii simbolice, orientate spre rezolvarea problemelor, analitice (de la emisfera stanga), cu
indicatiile de integritate ale comunicarii si perceptiei nonverbale (prelucrate in emisfera dreapta).
O indicatie despre tulburarea acestei functii se contureaza in cercetarile care stabilesc o
lateralizare emisferica pronuntata pentru informatiile traumatice, in sensul unei activitati sporite
in partea dreapta si unei activitati slabite in emisfera stanga. Studii au demonstrat ca pacientii
traumatizati prezentau o activitate crescuta in emisfera dreapta, mai ales in amigdala si lobii
temporali mediali. In acelasi timp a fost stabilita o activitate sporita in cortexul vizual drept iar
emisfera stanga, mai ales zona stanga inferioara, in care se afla centrul vorbirii expresive, a fost
comparativ mai putin activata. Aceasta descoperire a demonstrat ca persoanele care trec printr-o
situatie traumatica o retraiesc imagistic, nefiind capabili sa o exprime in limbaj. Comparatiile
intre starea de dinainte si starea de dupa o psihoterapie a traumei prin Eye Movement
Desensitation and Reprocessing (EDMR) au demonstrat ca dupa o terapie reusita creste
activitatea in cortexul cingular dar se diminueaza activitatea amigdalei, ceea ce reprezinta faptul
ca impresiile traumatice raman neschimbate dar se poate face diferenta intre trecut si prezent,
intre amintire si amenintare actuala. Astfel, se pare ca activitatea cortexului cingular este
hotaratoare pentru diferentierea intre informatia interna si cea externa. EDMR este un proces
care stimuleaza integrarea informatiei pe cele doua niveluri, psihic si fiziologic si care conduce
la o elaborare imagistica si verbala a traumei. Miscarile oculare ritmice laterale se opun
lateralizarii produse de trauma, sustinand astfel confluenta dintre informatia care vine din
emisfera dreapta si cea care vine din emisfera stanga (Fischer, Riedesser, 2001).
In societatea moderna, mai mult de 80% din populatie experienteaza evenimente de viata cu
severitate extrema insa numai 10% dintre femei si 5% dintre barbati vor dezvolta TSPT in cursul
vietii. Pe de alta parte, persoane cu adevarat predispuse la TSPT nu vor dezvolta aceasta
tulburare pentru ca din fericire nu se vor intalni cu niciun eveniment stresant sever. Se considera
ca simptomele TSPT reflecta modificari induse de stres in sistemul neurobiologic, reprezentand
o adaptare neadecvata a acestuia la stresori severi. Nu este foarte clar daca anumite modificari
neurobiologice din TSPT reflecta o vulnerabilitate preexistenta sau consecintele expunerii la
trauma. Este cunoscut faptul ca evenimente de viata din copilaria timpurie au efecte persistente
asupra structurii si functionarii SNC, fenomen denumit "programarea dezvoltarii". De asemenea
mai este cunoscut ca mediatorii hormonului glucocorticoid pot fi implicati in acest proces. Studii
recente sugereaza ca mecanismele epigenetice pot juca un rol important in influentarea reciproca
dintre expunerea la stres si vulnerabilitatea genetica. Au fost descoperite diferente intre receptorii
glucocorticoizi (NR3C1) prelevati din hipocampusul sinucigasilor cu istoric de abuz fizic in
copilarie si prelevati de la sinucigasi neabuzati in copilarie, indicand astfel ca aceste mecanisme
sunt implicate in adaptarea umana la stres (Alja Videtic, 2009).
Natura rezilientei ramane insa mult mai obscura decat natura vulnerabilitatii in termeni de
mecanisme genetice pentru ca se bazeaza mai mult pe cele psihologice, sociale si spirituale.
INTERVENTIA IN CRIZA.
Presupune in primul rand asigurarea securitatii celor afectati, ceea ce inseamna adesea
indepartarea de la locul traumei, lucru care insa nu se poate realiza intotdeauna in practica.
Sentimentul de siguranta poate fi sustinut prin contact corporal nemijlocit, de exemplu prin
tinerea de mana sau cuprinderea spatelui. Victimelor care se afla intr-o pozitie neajutorata trebuie
sa li se spuna ca sunt in siguranta si ca vine un ajutor medical de exemplu. Sentimentul de
siguranta este favorizat si de informatii despre evolutia ranilor daca cei afectati o doresc. Cei care
ajuta trebuie sa intreprinda mereu o incercare de explicatie, apoi sa observe cu grija reactia celor
afectatti, care poate fi foarte diferita, dupa cum ei se afla in stadiul de evitare sau de invadare de
excitatii. In cel din urma caz, relaxarea si linistirea trebuie sa primeze in fata informarii. In faza
de negare, cel care ajuta trebuie sa actioneze doar cu precautii si sa nu corecteze decat pozitiv,
daca cei afectatti relateaza evenimentul fragmentat. Mecanismele de aparare trebuie sa fie
respectate in faza acuta, dat fiind faptul ca ele reprezinta o incercare de autoaparare la care nu se
poate renunta.
Cand este restabilit un sentiment bazal de siguranta si exista posibilitatea de a vorbi, victimei i se
poate spune ca prin reactia sa la trauma raspunde absolut normal la o situatie neobisnuita. Cel
care ajuta trebuie sa perceapa pozitiv izbucnirile emotionale ca manifestare a comportamentului
de coping expresiv. Daca victimele isi fac reprosuri pentru comportamentul lor necontrolat,
pozitia de sustinere emotionala poate actiona despovarator. In cazul paraliziei emotionale,
retragerii si apatiei victimei in faza de evitare, cel care ajuta trebuie sa stea la dispozitie ca
simplu
Obiectivul terapeutului consta in a-l ajuta pe subiect sa-si reaminteasca evenimentul traumatic, sa
accepte faptul ca acesta a avut loc si sa proceseze gandurile si starile afective negative.
Scopul unei convorbiri de sustinere este acela de a favoriza elaborarea traumei care corespunde
procesului natural de vindecare a ranilor psihice si, pe de alta parte, de a-i impiedica sa cada intr-
una dintre extreme, fie in coplesirea emotionala neajutorata, fie in negare. In faza de interventie
post-traumatica trebuie sa fie implicati specialisti in psihologie clinica, psihiatri si psihoterapeuti
specializati pe trauma (Fischer, Riedesser, 2001).
Critical Incident Stress Debriefing (CISD) este o interventie in criza care include primul ajutor
psihologic dupa un eveniment traumatizant. Metoda este bazata pe o filosofie de rezistenta,
rezilienta si recuperare rapida ce are ca efect scaderea simptomelor si a riscului dezvoltarii unei
tulburari de stres porttraumatic. CISM nu este o terapie si nici un substitut al acesteia insa
efectele sale au fost observate si la mai mult de trei luni de la eveniment.
PSIHOTERAPIA POSTTRAUMATICA
Deoarece PTSD are simptome atat de variate, o combinatie de psihoterapie si medicatie este
adesea necesara. Programele psihoterapeutice cu cea mai mare eficienta demonstrata includ
psihoterapia cognitiv comportamentala, variante ale terapiei prin expunere, inocularea stresului,
EMDR si multe combinatii ale acestor proceduri. Bazata pe evidenta unui studiu controlat,
armata ucraineana a plasat EMDR in categoria celor mai eficiente proceduri folosite in
tratamentul PTSD, alaturi de terapia cognitiv-comportamentala (Oleg Udovyk, 2009).
Psihoterapiile de orientare psihodinamica si cele eclectice, desi folosite la scara larga, nu au fost
suficient testate ca tratament pentru PTSD. Totusi tehnicile experientiale sunt considerate de unii
autori ( Edward Tick, 2005) mult mai potrivite in abordarea traumelor cauzate de razboi intrucat
favorizeaza un nivel ridicat al catharsis-ului, purificarii emotionale si insanatosirii. In terapia
traditionala, punctul de vedere prevalent este ca vindecarea apare daca terapeutul ramane detasat
emotional de viata si povestea clientului. Terapiile traumei si implicit terapiile cu veteranii de
razboi sunt opuse: daca terapeutul mentine detasarea si manifesta pozitia traditionala de
neutralitate terapeutica, elaborarea traumei este ingreunata, povestea ramane doar povara
pacientului si ascest lucru poate duce din nou la retraumatizare. Daca terapeutul manifesta o
pozitie angajata, ne-neutra, atunci tocmai in aceste cazuri se poate ajunge la o modificare
spectaculoasa.
Desi terapia prin expunere si-a dovedit eficienta , exista pacienti care nu doresc sau nu pot
efectiv sa vizualizeze evenimentul traumatic pentru a da un raspuns emotional. In acest punct se
poate interveni cu ajutorul realitatii virtuale (RV), metoda care incepand cu anul 2003, a fost
aplicata in armata americana pentru pregatirea psihologica a personalului militar inainte de
misiune si pentru tratarea tulburarilor emotionale si cognitive cu care militarii se intorceau din
teatrul de operatii. Se considera ca limitele RV ar fi legate de faptul ca unii pacienti nu se simt
prezenti in RV si ca acest procedeu poate fi eficient mai mult in desensibilizare si nu in tratarea
PTSD, care este o tulburare mult mai profunda. O alta critica adusa RV este faptul ca nu se
stabileste o relatie terapeutica ori alianta terapeutica reprezinta polul opus experientei traumatice,
ea ofera un cadru sigur, conferind protectie si incredere fara de care succesul unei terapii este
compromis.
De curand, armata americana a trecut la promovarea unui model comprehensiv care optimizeaza
capacitatile fizice si cognitive. Conceptul de "total fitness" ofera cadrul necesar pentru obtinerea
rezilientei fortei militare capabile sa indeplineasca cerintele unui razboi prelungit si asimetric in
care militarii se afla sub presiune crescanda. "Total fitness" reprezinta un concept care integreaza
si optimizeaza componentele fizice, psihologice, sociale si spirituale ale dimensiunii umane
pentru ca militarii sa fie pregatiti sa reuseasca in orice situatie operationala (Todd Yosick, 2009).
1. Lunar, prin teme si informari care descriu cat mai fidel misiunea, teatrul de operatii si riscurile
psihologice specifice luptei. Astfel, sedintele de informare se refera la:
- forme ale comportamentului dezadaptativ in situatii de lupta si modalitati de contracarare;
- modificarile psihosomatice cauzate de actiunea factorilor de mediu (socio-culturali, geo-
climatici, flora, fauna), caracteristici teatrului de operatii;
- metode si tehnici pentru controlul si managementul stresului, astfel incat, la sfarsitul pregatirii,
fiecare militar sa poata utiliza cel putin un procedeu de autoreglare a starilor psihice;
- tensiuni emotionale si reactii de raspuns ale militarilor din contingentele care au participat
anterior in teatrele de operatii.
2. Lunar, prin teme de informare si discutii cu militarii si familiile acestora privind implicatiile
psihologice ale separarii temporare de familie;
3. In etape, ce cuprind activitati de dificultate crescanda:
a) instruirea militarilor in conditii normale, cu o intensitate medie a solicitarilor fizice si psihice,
intr-un interval de timp determinat si intr-un mediu relativ cunoscut;
b) antrenarea in conditiile actiunii factorilor stresanti specifici campului de lupta modern, pana la
realizarea performantelor obtinute in conditii normale. Instructia implica modificari esentiale in
ceea ce priveste ritmul de executie, intensitatea solicitarilor fizice si psihice, durata si dificultatea
misiunilor, mediul de desfasurare si crearea de situatii problematice care sa induca stari psihice
negative. Obiectivul acestor antrenamente este de a pregati militarii pentru confruntarea cu
situatii stresante, diminuand astfel potentialul pentru reactii psihologice negative ca TSPT.
III. Asistenta psihologica permanenta pe intreaga perioada a misiunii. Cea mai importanta latura
a programului este prezenta psihologului in campul romanesc unde acesta poate imediat evalua si
asista un soldat care prezinta semne si simptome ale stresului de lupta; pe de alta parte,
psihologul poate avea un mai mare control asupra evolutiei starii acestuia.
In urma incidentelor soldate cu militari raniti, decedati, capturati, psihologul aplica urmatoarele
masuri de interventie: 1. La nivel individual:
Reactia individului joaca un rol mai important decat evenimentul in sine: evenimente aparent
"normale" pot cauza un raspuns traumatic unor personae de exemplu, la fel cum nu toti cei
expusi razboiului vor dezvolta TSPT.
Genetica explica o parte substantiala a vulnerabilitatii in aparitia tulburarii de stres posttraumatic.
Interventia timpurie este cruciala in succesul tratamenului, pentru ca reduce tensiunea acumulata,
impiedica instalarea sindromului posttraumatic, evita fixarea reactiilor patologice.
Soldatii doresc sa vorbeasca despre cosmarurile lor, despre amintiri si prietenii morti decat sa fie
intrebati cum le merge medicatia. Ei au nevoie sa fie ascultati de un terapeut atent si suportiv
care sa-i ajute sa-si aminteasca trauma, sa o accepte si sa proceseze gandurile si emotiile
negative. Exista cazuri cand terapeutul (cu siguranta un novice) a sfatuit militarul sa nu-si
aminteasca trauma pentru a evita stresul. Acest lucru poate doar sa blocheze amintirile in suflet
iar fara a dezvalui razboiul ingropat, persoana nu este pregatita sa mearga mai departe. Sa
consiliezi militarii sa evite stresorii sau sa foloseasca medicamente pentru a masca simptomele
are un efect contrar, acela de a lasa trauma ingropata in suflet si nu de a o indeparta ori a o
reduce.
Reprimarea si negarea emotiilor par sa fie cauzele majore ale TSPT. Trauma este responsabila
pentru intensitatea reactiei la evenimentul stresor si nu pentru debutul tulburarii. Reprimarea si
negarea emotiilor duc la alt mecanism al apararii de urgenta: simptomul, fenomen observabil
care exprima o parte din universul intim invizibil. De indata ce subiectul poate identifica
imaginea propriei nefericiri, o poate numi si poate da o forma confuziei pentru a face
comunicabila suferinta.
Fundamental este ca alegerea strategiei terapeutice sa se potriveasca nevoilor victimei pentru ca
aceasta sa dobandeasca reechilibrarea psihica, morala si spirituala. Cultura noastra nu are
mijloacele de a ajuta veteranii sa se purifice din experientele de lupta inainte de a intra in viata
civila, astfel incat acestia iau energiile si emotiile razboiului direct inapoi in cotidian fara a se
curata emotional si fara o perioada de tranzitie. Intoarcerea acasa reprezinta astazi un proces
destul de brusc in care soldatii care si-au finalizat misiunea, se intorc "inapoi in lumea reala"
deseori la o distanta de cateva zile de ultima lor lupta. Acum au nevoie sa se readapteze la un
mediu total schimbat, la o noua lume in care nimic nu este asa cum ei au trait pentru atata timp.
Aceasta stare de fapt este confuza si periculoasa atat pentru veterani cat si pentru cei care ii
asteapta iar alcoolul anesteziaza temporar sentimentele si energiile pe care soldatii le cara inapoi
acasa.
BIBLIOGRAFIE
1 Alja Videtic: "Possible Involvement of Epigenetic Mechanisms in the Neurobiology of PTSD",
prezentata la workshop-ul NATO Advanced Research "Wounds of War II", Austria 2009.
2 Fischer Gottfried, Peter Riedessser: "Tratat de Psihotraumatologie", Ed. Trei, 2001 (86-89,
183-184).
3 Lisa DeLuca: "PTSD in DSM: Battle Fatigue and PTSD Diagnosis in the DSM-IV", 2009.
4 Prisacaru Adrian, Macarenco Maria: "Psychological Support for the Romanian Combat Troops
before, during and after Deployment" NATO Advanced Research "Wounds of War II", Austria
2009.
5 Rozanov Vsevolod: "Genes-environment interaction and development of PTSD", NATO
Advanced Research "Wounds of War II", Austria 2009.
6 James Spira, Brenda Wiederhold, D. Wood: "Use of virtual reality in the continuum of care",
NATO Advanced Research "Wounds of War II", Austria 2009.
7 Tick Edward: "War and the soul", The Theosophical Publishing House", 2005, 209.
8 Udovyk Oleg: "Treatment of PTSD in Ukrainian Returning Troops", NATO Advanced
Research "Wounds of War II", Austria 2009.
9 Yosick Todd: "The emerge of Total Fitness within the United States Department of Defence",
NATO Advanced Research "Wounds of War II", Austria 2009.