Sunteți pe pagina 1din 10

SCLEROZA MULTIPL

Reprezint o boala inflamatorie a SNC, in care apare o evolutie initial in pusee, urmate de
episoade de ameliorare, agravarea fiind determinata de leziuni inflamatorii ale substantei albe din SNC.
In paralel, e un proces degenerativ care inseamna si suferinta axonala si secundar neuronala, astfel
incat, in fazele tardive, inflamatia aproape dispare si ramane un proces de degenerscenta neuronala, ce
evolueaza progresiv, fara sa poata fi influentat terapeutic. NU E O DEFINITE, E O POVESTE)

DATE EPIDEMIOLOGICE

Varsta de debut a bolii 20-40 de ani (adult tanar)

DAR, poate exista scleroza multipla incepand de la prima copilarie,uneori la adolescenta, de asemenea
poate debuta si la varstnici. Pentru cazurile care sunt in afara categoriei 20-40 de ani, trebuie sa ne
punem problema daca boala a debutat la 20-40 de ani sau au fost forme usoare clinic.

Raport distributie pe sexe : F:M 3:2

Patogenia este AUTOIMUNA!!

Exista o particularitate legata de epidemiologie, si anume distributia geografica diferentiala.

Neurolog KURTZKE a elaborat : Teoria benzilor de prevalenta : Scleroza multipla este mai frecventa pe
masura ce ne indreptam catre latitudinea nordica mai inalta. ( in Tarile Nordice, prevalenta este de 120-
130 cazuri la 100000 de locuitori)

1. predispozitie genetica : mai multe HLA-uri care se coreleaza cu aparitia sclerozei multiple

2. agenti infectiosi din mediu : detectie a Ac antirujeolosi, etc.

- cu o similitudine cu proteinele din invelisul proteo-lipidic din substanta alba organismul va genera un
proces de activare a sistemului imunitar, cu contributia atat a limfocitelor T si B vor ataca proteinele
asemanatoare cu structura agentului infectios din substanta alba a SNC. Odata ce sunt activate, se
petrece simultan si o alterare a permeabilitatii barierei HE (nu permite celulelor imunologic active sa
patrunda in SNC) : intra LT activate odata ajunse in SNC, secreta citokine + interleukine
proinflamatorii. Locul in care patrund in SNC zona venulara (PARTEA VENOASA A CAPILARULUI) din
SNC, unde afluxul este mai lent si trec mai usor; se trezeste microglia ce se transforma in macroglie,
din cauza secretiei de citokine si IL PROINFLAMATORII.

- astfel teaca de mielina va fi distrusa ,mai mult sau mai putin; daca conflictul imunologic este foarte
activ, se poate si ca axonul expus mediului inflamator, sa fie distrus. Acest proces inflamator este
autolimitat. La sfarsit, putem avea axonul integru, cu teaca de mielina cat de cat reparata astroglia,
oligodendroglia vor remieliniza axonul, insa apare si fenomenul de fibroza gliala; in acest caz- se
formeaza placa de scleroza multipla ( depistam volumul lezional apeland la IRM - secventele in T2)

- cand se produce demielinizarea, axonul nu va mai functiona cum trebuie. Mielina asigura transmisia
rapida a impulsului nervos prin nodurile Ranvier. Daca este afectata segmentar teaca de mielina,
impulsul electric se va transmite din aproape in aproape, prin canalele de Na, pana la nivelul unde
axonul este mielinizat.

Expresia in plan clinic acele circuite nu vor mai functiona ( daca este afectata zona senzitiva apar
parestezii, hipoestezie, daca este afectat nervul optic scade vederea). Daca procesul se autolimiteaza,
teaca de mielina se repara. Daca aceasta nu a fost distrusa structural, putem ajuta la remisia inflamatiei
prin administrarea de cortizon dupa 3 zile de cortizon, pacientul isi revine.

Daca exista pusee care se repeta in timp, apar deficite neurologice permanente, apare si fenomenul de
degenerescenta walleriana, exista un grad de atrofie corticala, pacientul manifestand deficienta
cognitiva, din cauza mortii neuronale. Semnele clinice progreseaza chiar daca nu se mai vizualizeaza
niste zone inflamatorii active.

Aspecte clinice: SM este marele mim al neurologiei


Functie de 7 parametrii functionali:

1. functia vizuala scaderea acuitatii vizuale : uni/bilaterala, determinata de existenta unei


leziuni demielinizante la nivelul nervului optic (calea optica) NEVRITA OPTICA /NEUROPATIE OPTICA
RETROBULBARA

L a examenul fundului de ochi: putem observa prezenta edemului papilar, iar acuitatea vizuala este
scazuta cu diverse grade,descrisa ca o ceata pe ochi mergand pana la cecitate.

Evolutia este, in principal, autolimitata : vederea revine in cateva zile - o saptamana, dar poate evolua si
sever.

Cand se vindeca, pacientul poate ramane cu mici defecte SCOTOAME. In cazul in care nu se vindeca,
evolueaza catre cecitate.

Rar, pot aparea HEMIANOPSII.

2. functia trunchiului cerebral nu teaca de mielina a nervilor cranieni va fi afectata, ci acestia


vor fi afectati de catre inflamatia din vecinatate a cailor lungi .

URMARIM:

Nn oculomotor: oftalmoplegie internucleara nu face adductia cu un ochi si convergenta este


pastrata, minima dublare de imagine
Nn trigemen : nevralgie de trigemen modalitate de debut destul de des intalnita
Nn facial (punte) : rar intalnit, in pareza faciala de tip central (legata de afectare cortico-spinala)
Localizare bulbara rar afectat

3. functia piramidala ROT vii

- reflexe cutanate abdominale absente

- reflexe patologice prezente

- deficit motor: monopareze, tripareze, spasticitatea extensori, adductori

4. functia cerebeloasa daca debuteaza cu semne cerbeloase, prognosticul este mai prost : tremor,
nistagmus

Ataxie tronculara

Ataxia membrelor

In Leziuni bilaterale: Dizartrie

Tulburari de echilibru/ de mers

5. functia senzitiva parestezii (nu modifica scorul la examinarea neurologica) pacientul trebuie
monitorizat-nu necesita corticoterapie

Hipoestezii

Tulburari de sensibilitate profunda ( condusa de cai bine mielinizate)

6. Functia sfincteriana+sexuala (maduva spinarii) tardiv, rar de la inceput o leziune tintita


care sa afecteze controlul sfincterian

mictiuni imperioase

incontinenta urinara permanenta

retentie urinara (pacientul trebuie instruit sa faca


autosondaj)

dinamica sexuala: libidoul scade la femei, apar tulburari de erectie la barbati

7. functia cerebrala evalueaza: fatigabilitatea: starea de oboseala care nu e justificata de deficitele


existente: nu deficit motor, nu tulburare de echilibru, cu toate acestea, pacientul resimte o oboseala
accentuata

- depresia: depresia reactiva la diagnostic


- tratamentul cu interferon da depresie(de evaluat stare psihica) , nu vom alege IFN
daca e depresiv - suicid!!

- deteriorarea cognitiva (grad de atrofie corticala)

Memoria afectata
Capacitatea de atentie +concentrare
Functia executiva (=usurinta de a face
rationamente, astfel pot pierde job-ul)

Testarea atentiei, a concentrarii:

Testul PASAT : cifre ce se succed pe o inregistrare la interval de 3 sec pacientul trebuie sa adune
ultimele doua cifre si spuna rezultatul calcului 1.....5.....8.........

Face/digit symbol test : insirurire de fete sau simboluri, ce se succed aleator, iar fiecarui simbol grafic
sau fete ii este asociata o cifra

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Clinica valideaza suspiciunea de diagnostic

2. IRM cerebral obligatoriu

3. necesar IRM de coloana cervicala + toracala (in cazul in care avem leziuni cerebrale, prezenta
leziunilor de maduva cervicala se adauga la numaratoarea leziunilor, reusind astfel sa obtinem un scor
real; este util si pentru decizia de incepere a un tratament cat mai eficient, corespunzator stadiului
pacientului )

IRM cerebral tipuri de secvente obligatorii: T2, T1 fara contrast, T1 cu contrast, FLAIR ( abreviere de
la fast liquid atenuation inversion recovery) , in toate cele trei planuri de sectiune : sagitale, coronale,
axiale

Aditional, putem avea nevoie de tehnica STIR, care atenueaza semnalul lipidic se vizualizeaza leziunile
la nn optici si in MS

3D MP-RAGE vede mai bine placile situate la nivel cortical

Ne putem folosi si de spectroscopia RM, ce evidentiaza semnalul dat de metaboliti din SNC, astfel se
diferentiaza tesutul inflamator de cel tumoral.

Tractografia ne arata afectarea fasciculelor de fibre nervoase

RMN functional: se bazeaza pe faptul ca in momentul in care o zona din creier este activata, neuronii
activati vor consuma mai mult O2, GLUCOZA,cu aflux sanguin crescut - Hb din sangele cu flux crescut da
un semnal evidentiat pe IRM functional zone portocalii ACTIVATE
FATIGABILITATEA MENTIONATA MAI SUS ESTE PRODUSA DE ACTIVAREA MULT MAI MARE A ZONELOR
DIN CREIER, IN MOMENTUL IN CARE PACIENTUL FACE CEVA SE EPUIZEAZA METABOLIC CEREBRAL

*secventele in T2 dau volumul lezional: semnalul unor structuri cu edem va fi alb hipersemnal
dificultati in a distinge leziunile subcorticale-NU FACE DISTINCTIA DE VECHIME A LEZIUNILOR

Leziunile caracteristice SM sunt rotund ovalare , au o dispozitie preferential periventriculara , cu axul


lung perpendicular pe peretele ventricular; se gasesc in emisferele cerebrale , in trunchiul cerebral , in
cerebel +MS

*tehnica FLAIR ne arata leziunile in hipersemnal, atenueaza semnalul lichidian, ventriculii sunt negri,
lichidul dintre santuri va fi in hiposemnal , singurele care raman albe sunt leziunile

*T1 fara contrast : se vad leziuni doar daca exista o distructie axonala definitiva , apare o zona de
necroza cu lichid interstitial :black holes : uneori, aparenta gaura neagra, daca nu e foarte neagra,
poate semnifica o leziune acuta cu mult edem; insa, daca avem hiposemnal cu aceeasi intensitate cu LCR
= GAURI NEGRE cu certitudine si definitive

*T1 cu contrast : arata daca leziunea este activa, contrastul va patrunde doar acolo unde BHE e alterata;
daca depistam leziuni in T1 sau in FLAIR , insa la administrarea de contrast, nici o gaura neagra nu
prinde contrast,inseamna ca nu e activa, este in stadiu cicatricial -tehnica utila la alegerea medicatiei
corespunzatoare si in controlul bolii

3. Punctia lombara cu examenul LCR NU AVEM LEZIUNI SPECIFICE SM; exista boli infectioase care pot
mima SM ( lichid cu leucocite multe), pe cand in SM lichidul este de componenta aproape normala

- benzile oligoclonale conflict imun

- se face imunoelectroforeza a LCR si sange

- gamma globuline anormale produse de un nr. limitat de celule clonale

- raportul Ig G /albumina >0,7 argument de productie intratecala de Ig

Cam 85% din pacienti au benzi oligoclonale prezente, cei care nu au benzi in LCR, vor avea un prognostic
mai bun.

Potentiale evocate (metoda electrofiziologica, se aplica o serie de stimuli si se culeg impulsurile electrice
rezultate din activitatea unor centrii pe parcursul caii respective mergand pana la cortex

- vizuale
- Auditive
- Somestezice

Potentialul P 100 si alungirea lui peste limita superioara a aparatului ne indica ca a avut o leziune. Ne
sunt utile cand nu am avut multiple leziuni pe IRM
Principiul diagnosticului pozitiv demonstrarea diseminarii in timp si spatiu a SM criteriile McDonald
2000

In prezent, se folosesc criteriile MAGNIMS

Spatiu: leziune subtentoriala : trunchi, maduva, cerebel

Timp: leziuni noi aparute pe IRM dupa 3 luni (timp+spatiu) sau alungire de potentiale pe ambii ochi.

IRM cu contrast diseminare in timp : exemplu- hipoestezii drepte IRM mai multe leziuni
periventriculare, una e activa, e noua, celelalte vechi priza de contrast ne da si diseminarea in timp

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Boli infectioase : neuroborelioza, toxoplasmoza ( doar in cazul leziunilor unice, edematoase)

2. Boli vasculare : vasculite cu determinism cerebral (greu de diagnosticat)

Facem: - angiografie

- biopsie cerebrala

3. Microangiopatia cerebrala hipertensiva

4. Pseudoumori astrocitomul preteaza la confuzii mai des

5. Boli inflamatorii + demielinizante: encefalopatia acuta diseminata :IMAGISTIC, avem leziuni mari
edematoase, toate de aceeasi varsta, active, simultane!!! ASPECT DIFERIT DE SM

6. Neuromielita optica

Neuromielita optica

Se datoreaza prezentei unor Ac antiaquaporina 4 AQP 4-CANALE DE APA mai des exprimate in zonele
bogate in substanta cenusie in SNC; in zona CENTRALA medulara, in trunchiul cerebral, in nucleii bazali

-se evidentiaza prezenta doar de episoade de nevrita optica unilaterala + mielita

- imagistic,vedem leziuni importante pe nervul optic mai ales pe sectiuni coronale

leziuni de la maduva- de obicei, cervicala, situate central, pe o zona importanta atacuri


repetate pot duce la pierderea vederii si la parapareza sau paraplegie / aspect diferit fata de SM,
LEZIUNILE SUNT LATERALE

EXISTA CATEGORIA NMO SD (NEUROMYELITIS OPTICAL SPECTRUM DISORDERS) + sindromul


diencefalic, de bulb

- Raspunde partial la imunosupresie: azathioprina, rituximab , dar se poate


AGRAVA la IFN
Scor EDSS expanded disability status scale:

Daca mersul nu e limitat de combinatiile de semne clinice, exista cotatiile:

0 nu exista nimic

1 reflexe vii +un parametru din cei 7

....

Limita 4,5 inseamna ca nu mai are capacitatea de deplasare nerestrictionata

6 unilateral

6,5- bilateral

7 restrictionare la scaun cu rotile

8- restrictionare la pat

9 deces

Scor EDSS IDEAL < 3

Cand un pacient face un puseu/o recadere, va dezvolta niste semne clinice, astfel ca agravarea trebuie
sa dureze minim 48 h.

Distanta dintre pusee trebuie sa fie de 30 de zile putem vorbi de un al doilea puseu

Formele evolutive
1. Sindrom clinic izolat = primul episod de boala sugestiv pentru diagnosticul de SM; facem IRM si daca
are leziuni active +inactive, diseminate in timp si spatiu, inseamna ca indeplineste criteriile SM recurent
remisiva, in stadiul de SINDROM CLINIC IZOLAT

Daca nu are DESTULE leziuni, repetam IRM peste 3 6 luni, 1 an

2. Scleroza multipla recurent remisiva ( poate dura si 15 ani ) episoade succesive, nu mai recupereaza,
aduna semne reziduale: scotom, semne vii, discret tremor, creste scorul EDSS

- atata vreme cat este stabil intre episoade, ramane ca recurent remisiva

3. Scleroza multipla progresiva cu recaderi tranzitie scurta (progreseaza si intre perioade)

4. Faza de SM secundar progresiva de la un an la altul mai deteriorat-dispar puseele, progresie


continua
TRATAMENT
1. al puseului consta in pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, in pev, timp de 3-5 zile

2. imunomodulator

3. simptomatic

1. scade durata de evolutie a puseului, scade severitatea si, consecutiv , gradul de dizabilitate

2. modificatoare de evolutie a bolii

EXISTA 3 linii de tratament:

I linie eficienta globala dovedita in studii de 30 % : actioneaza dupa ce limfocitele au trecut de BHE,
impiedica acumularea de citokine si IL proinflamatorii, astfel impiedica aparitia puseelor si influenteaza
severitatea puseului, intarzie aparitia celui de-al doilea puseu , intarzie trecerea la forma secundar
progresiva si scade nr. de pusee

IFN beta 1A/1B IV: reactii adverse : sindrom pseudogripal, RA la locul de injectare, depresie, scadere
in greutate, caderea parului, citoliza hepatica

GLATIRAMERACETAT nu da depresie, se face o injectie /zi, in timp da lipodistrofie

REACTII ADVERSE : la persoane alergice, poate da bronhospasm

TERIFLUNOMIDA citostatic, inhibitor de pirimidina, oral, 1 tableta/zi, teratogenicitate foarte mare, nu


e gratuit

a II-a linie Natalizumab blocheaza patrunderea limfocitelor prin BHE, eficienta buna pe formele
active 80% , impiedica aparitia puseelor

RA: leucoencefalopatie multifocala progresiva (PML) , determinata de reactivarea unui


virus lent John Cunningham; nedepistata precoce, afectiunea este letala

Orice situatie care deprima sever imunitatea, poate reactiva virusul, acesta fiind unul ubicuitar!!

Fingolimod medicatie orala, actioneaza pe receptorii de sfingozina si blocheaza eliberarea limfocitelor


din rezervoarele de limfocite, creste putin riscul infectios; receptorii se gasesc si in cord determina
bradicardie si stop cardiac, doar la initiere

Linia a III-a Alentuzumab PEV 5 ZILE in primul an

3 zile in al 2-lea an

Se poate repeta cura la 5 ani


Risc de aparitie a sindromului Goodpasture/ cancer tiroidian/PML

Tecfidera derivat de acid fumaric intre linia I si a II-a

RA: PML

3. simptomatic - spasticitatea Lioresal (derivat diazepinic) scade si forta musculara, scade tensiunea
arteriala

- infiltratie cu toxina botulinica

- rol in ameliorarea transmiterii impulsului nervos fampridina

- creste viteza de deplasare a impulsului nervos cu 30-40 %, actioneaza pe


canalele de Na si K de la nivelul zonelor demielinizate, nu toti pacientii sunt responderi, are risc de
producere a crizelor convulsive

- incontinenta urinara : oxibutinina ATENTIE LA GLOBUL VEZICAL!!

- crize epileptice - antiepileptice

- depresie- antidepresive

- pot asocia diabet zaharat din cauza curelor repetate de cortizon

- e recomandat sa faca kinetoterapie

- sarcina protejeaza de pusee, apar dupa sarcina