Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aspecte Clinice Ale Anatomiei Topografice Turchin R PDF
Aspecte Clinice Ale Anatomiei Topografice Turchin R PDF
ndrumar metodic
pentru studeni
Chiinu 2012
2
CZU:
2
3
Cuprins
1.a. Anatomie clinic. Regiunile nazal, bucal i cervical - 3
1.a.1. Regiunea nazal - 3
1.a.2. Regiunea bucal - 6
1.a.3. Regiunea cervical - 12
3
4
4
5
1. a. 1. Regiunea nazal.
superior: rdcina nasului;
inferior: linia orizontal trasat prin baza poriunii mobile a septului nazal;
lateral: anurile nazogeniene i nazolabiale.
n regiunea nasului distingem: nasul extern, cavitatea nazal i sinusurile paranazale.
Nasul extern prezint un schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele de o form de piramid triunghiular. Este
constituit din rdcina nasului, dorsul nasului, apexul nasului. Feele antero-laterale constituie aripile nasului.
Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteaz nrile care comunic cu cavitatea nazal (fig. 1.).
Straturile.
1. Pielea, conine o cantitate mare de glande sebacee.
2. esutul celular subcutanat este bogat n vase, aici se gsesc muchii dilatatori i constrictori. Vasele nasului
extern sunt anastamoze dintre: artera dorsal a nasului cu ramuri din artera facial; venele externe ale nasului, sunt
afluiente ale venei faciale i respectiv - ale venelor oftalmice ce comunic cu sinusul cavernos. Inervarea senzitiv:
n. infratrochlear (I ramur a nervului trigemen), rr. nasale externe din n. ethmoidal anterior (I ramur a nervului
trigemen).
3. Periostul i pericondrul, care ader la oasele nasului, se continu n jos sub form de cartilaje (fig. 2).
5
6
Cavitatea nazal este divizat de septul nazal (format din osul etmoidal lamela perpendicular, vomer,
cartilagiu quadrangularis) n dou pri, ce se deschid anterior prin narine, iar posterior prin coane comunic cu
nazofaringele.
1. Peretele superior este mai subire (pn la 4 mm) i este reprezentat de: partea nazal a osului frontal, lama
cribroas i celulele osului etmoid (cea mai mare parte) prin orificiile cruia trec fibrele nervoase ale nervilor
olfactivi, precum i corpul osului sfenoid;
2. Peretele inferior este bolta cavitii bucale;
3. Pereii laterali sunt formai de corpul maxilei i osul etmoid. Pe peretele lateral sunt dispuse trei cornete nazale,
care atrn liber n cavitatea nazal. Cele dou cornete superioare sunt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este
os independent (fig. 3).
6
7
Sinisurile paranazale.
1. Sinusul maxilar se afl n corpul osului maxilar. Are urmtorii perei: superior este planeul orbitei care
conine canalul infraorbital; anterior-suprafaa anterioar a maxilarului; inferior-apofiza alveolar de la dintele canin
pn la tuberozitatea maxilar; posterior tuberozitatea maxilarului, adiacent fosei pterigopalatine; medial este n
raport cu meatul superior i inferior, pe parcursul meatului nazal mediu carcasa osoas lipsete (aici este un orificiu
care leag sinusul cu cavitatea nazal).
2. Sinusul frontal este situat n grosimea scuamei osului frontal n partea posterioar a arcadei supraorbitale.
Peretele superior, constituie n acelai timp peretele inferior al fosei craniene anterioare, iar peretele inferior
alctuiete peretele superior al orbitei i cavitii nazale. Se deshide n meatul nazal mediu prin orificiul sinusului
frontal. Forma tipic o capt la 2-3 ani.
3. Sinusul sfenoidal se afl n corpul osului sfenoid i se deschide n meatul nazal superior.
4. Sinusurile osului etmoid prezint nite caviti numeroase de form neregulat, ce se numesc celule i
constituie labirintul etmoidal. Sunt celule anterioare, medii i posterioare
Vascularizarea: a. sfenopalatin (din a. maxilar), mai i-au parte i arterele etmoidale anterioare i posterioare (din
a. oftalmic). Venele sunt satelitele arterelor i formeaz reele.
Inervaia este olfactiv i senzitiv, care se realizeaz de prima i a doua ramur a nervului trigemen (fig. 5).
Fig. 5. Sinusurile paranazale. I sinusurile osului etmoidal; II sinusul osului frontal; III sinusul osului sfenoidal;
IV sinusul osului maxilar.
1. a. 2. Regiunea bucal.
Limitele: superior-linia ce trece prin baza nasului; inferior-linia paralel celei de sus trasat deasupra regiunii
mentoniere; lateral-plicile nazolabiale.
Regiunea se divizeaz n regiunea labial i cavitatea bucal. n cavitatea bucal mai deosebim dou
desprituri: vestibulul gurii i cavitatea bucal propriu-zis.
Regiunea labil.
Straturi:
1. Pielea;
2. esutul subcutan;
3. Stratul de esut muscular, ce nconjoar orificiul bucal i determin poziia lui.
n profunzimea buzelor trec ramurile arterei faciale: labiale superioare i inferioare, adugtor mai primesc
8
9
vascularizare de la aa. transversal a feei, infraorbital, mental. Venele acompaniaz arterele.
Vasele limfatice se vars n ganglionii limfatici submandibulari, bucali, auriculari, cervicali superficiali i profunzi.
Vasele limfatice mult anastamozeaz ntre ele.
Inervarea. Pielea: nn. infraorbital, mental i bucal, muchii: nervul facial (fig. 6).
Vestibulul bucal. Reprezint un spaiu, sub form de fant, delimitat n exterior de buze i obraji, n interior de
dini i gingii. n locurile de trecere a mucoasei de pe buze i obraji pe apofizele alveolare se formeaz fornixurile
vestibulului cavitii bucale (superior i inferior). Fornixul superior e dispus mai jos de sinusul maxilar, acest fapt
este important n operaiile practicate n caz de sinuzit. Pe linia median a corpului de la buze spre gingii merg
frenulul labial superior i inferior. n vestibulul cavitii bucale se deschid canalele glandelor salivare mici i cte un
canal de fiecare parte a glandei parotide, ce se deschide la nivelul molarului II superior la vrful proieminenei
mucoasei obrazului. n poziie de ocluzie a arcadelor dentare vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis
prin spaiul posterior al molarilor (fig. 7).
9
10
Cavitatea bucal propriu-zis. Este limitat: superior-bolta palatin osoas, spre posterior se prelungete n
vlul palatin; anterior i lateral-dini, gingii i apofizele alveolare ale maxilarelor; inferior-limb i planeul bucal.
Cavitatea bucal comunic cu poriunea bucal a faringelui printr-un orificiu al vestibulului faringian.
Palatul dur. Este format din apofizele palatine ale maxilei, unite printr-o sutur pe linia median, i de lamelele
orizontale ale oaselor palatine. Palatul dur nu ajunge la partea posterioar a faringelui numai cu 0,5 cm. La ft este
plat, cu vrsta i-a o form de cupol laproceselor alveolare. Dup pierderea dinilor revine iari la forma plat.
Straturile.
Mucoasa: n poriunea anterioar a palatului formeaz cteva pliuri transversale, iar n regiunea orificiului incisiv
proieminena papilei incisive. Aproape pe toat ntinderea palatului dur ader la periost, aici submucoasa lipsete.
ntre periost i mucoas sunt situate glandele mucoase i mixte, esut conjunctiv care unete consistent mucoasa cu
periostul i osul, la fel vase sanguine, limfatice i nervi (fig. 9).
10
11
Palatul moale. Este o prelungire direct a palatului dur, dup funcia sa se poate atribui ca o parte a faringelui.
Este alctuit din mucoas, stratul submucos cu glande i baz muscular. Palatul moale din prile laterale este
aderat la prile laterale al faringelui, iar din posterior se termin cu o margine liber, care formeaz uvula. La o
respiraie liber uvula are o poziia care atrn, n aa mod se delimiteaz cavitatea bucal de faringe: la deglutiie
ea se deplaseaz n posterior i superior, delimitnd cavitatea bucal de nazofaringe. Muchii palatului moale sunt:
mm. uvulei, palatoglos, palatofaringian, ridictor al vlului palatin. Contracia acestor muchi mpreun cu muchii
limbii permit palatului moale s participe la procesul de deglutiie i articularea vorbirii.
Fig. 10. Palatul moale (dup Netter). Vascularizarea palatului moale i dur.
Vascularizarea: spre palat se ndreapt prin canalul palatin mare artera palatin descendent (ramur a arterei
maxilare). Ea se termin cu arterele palatine mari i mici, care trec mai nti sub periost apoi se situiaz sub
mucoas. Artera palatin mare merge anterior, pe la baza proceselor alveolare i n regiunea caninilor
anastamozeaz ntre ele. Artera palatin mic merge spre palatul moale, amigdale i esuturile nconjurtoare. Spre
palatul moale mai merg aa. palatin ascendent (din facial) i faringian ascendent (din carotid extern).
Venele acompaniaz arterele i formeaz plexuri bogate care sunt legate cu plexurile pterigoid i faringian.
Reeaua de vase limfatice din regiunea palatului dur primete limf de la dini, gingii, maxil i se vars n ganlionii
parafaringieni i cervicali profunzi. Anastamozeaz cu amigdalele palatine.
Inervarea: mucoasa prilor anterioare a palatului dur se inerveaz de nervul nasopalatin (din n. maxilar) ce trece
prin canalul incisiv. Restul mucoasei primete inervare de la n. palatin anterior, care trece prin canalul palatin
mare. Mucoasa palatului moale este inervat de n. palatin posterior (fig. 10).
11
12
Planeul cavitii bucale. Se ntinde de la osul hioid la mandibul, e format din limb i muchii scheletici ai
limbii: genioglos, stiloglos, hioglos i diafragmul oral - muchiul milohioidian. Deasupra diafragmului oral e
dispus muchiul geniohioidian, iar sub el mm. digastric i stilohioidian.
n stratul submucos al planeului bucal se gsesc spaiile sublinguale de esut celuloadipos (fig. 11).
Limba. Prezint un organ muscular. Se mparte n dou compartimente: anterior care include apexul i
corpul, care este situat n cavitatea bucal; posterior este reprezentat de rdcina limbii i se afl n regiunea
istmului. Din partea cavitii bucale limba este acoperit de mucoas cu numeroase papile. Mucoasa limbii trece
mai departe pe epiglot unde formeaz trei plici: plica glosoepiglotic median i dou laterale. ntre aceste plici se
formeaz adncituri (valecule epiglotice), n care deseori nimeresc corpi strini, oase de pete .a. Limba este
acoperit de o aponeuroz la care se inser muchii proprii ai limbii, care au direcii longitudinal, transversal, i
vertical. Muchii scheletici (adugtori) ai limbii merg de la ea spre diferite puncte a scheletului: mm. hioglos,
genioglos, stiloglos. Fiecare din muchii enumrai la contracie redau limbii o form i o poziie diferit.
Vascuarizarea se realizeaz pe contul ramurilor a. linguale: sublingual, profund i dorsal. Venele
acompaniaz arterele. Vasele limfatice a prii anterioare a limbii perforeaz diafragma oral i se vars n
ganglionii limfatici submandibulari. Vasele limfatice rdcinei limbii se vars n ganglionii profunzi ai gtului, care
se gsesc n regiunea venei jugulare interne.
Inervarea senzitiv de durere, temperatur i tactil se realizeaz prin nervul lingual (n. trigemen). Cea gustativ
pentru partea anterioar de chorda timpani, pentru partea posterioar de glosofaringian i pentru rdcina limbii de
n. laringeu superior (n. vag). Percepia gustului este diferit pe diferite sectoare ale limbii. Muchii limbii sunt
inervai de n. gypoglosus (fig. 12).
12
13
Sub limb mucoasa formeaz o plic (frenulum linguae), ce se ntinde de la limb la mandibul. O plic scurt
la copii poate ncurca la actul de sugere i a vorbirii. Mucoasa mai formeaz i o plic sublingual ce merge n
direcie transversal. La intersceia plicii sublinguale cu frenulum se gsete caruncula sublingual. Sub mucoasa
care trece de pe limb pe gingii se gsete esut celular. Acest esut celular mple regiunea sublingual i se
rspndete pn la planeul cavitii bucale format de m. milohioid. Prin acest spaiu trec mm. hioglos i
genioglos, glanda sublingual, vase i nervi. ndat sub plica sublingual n limitele la al II i al III molar ntre
partea lateral a rdcinei limbii i partea intern a mandibulei se gsete o depresiune cu diametrul de 2 pe 1 cm,
(o vedem bine cnd deplasm limba n partea opus), sub aceast depresiune n spaiul celular se gsete nervul
lingual, iar mai inferior de el ductul excretor al glandei submandibulare, nervul sublingual i vena lingual. Artera
lingual este delimitat de aceste formaiuni prin muchiul hioglos (fig. 13).
Istmul faringian. Este spaiul delimitat de arcurile palatine, palatul moale i rdcina limbii. El face legtur
dintre cavitatea bucal i faringe. n arcurile palatine se gsesc mm. palatoglos i palatofaringian, ntre care se afl
13
14
amigdalele palatine. Polul inferior al amigdalelor se afl la 1,1 1,7 cm de la artera carotid intern. Vasele
limfatice regionale ce colecteaz limfa de la amigdale sunt: nodul limfatic jugulodigastric (confluierea venei faciale
cu vena jugular intern se proiecteaz pe piele la limita dintre treimea superioar i medie a prii anterioare a m.
st/cl/m), la fel se colecteaz n ganglionii submandibulari, auriculari i retrofaringieni. Amigdalele intr n
componea inelului Pirogov-Waldeyermpreun cu tonzilele linguale i tubare.
Vascularizarea se efectuiaz de ctre a. faringian ascendent (din a. carotid extern), palatin (din a. facial) i
palatin descendent (din a. maxilar). Venele formeaz plexuri, are se vars n plexul pterigoid.
Inervarea: nn. glosofaringian, lingual, vag, trunchiul simpatic.
1. a. 3. Regiunea cervical
Limitele regiunii cervicale. Superior linia ce trece prin marginea inferioar a mandibulei,
vrful procesului mastoidian i linia nucal superioar. Inferior incizura jugular, clavicula i linia
ce unete acromionul cu vertebra VII cervical.
Din posterior, sunt situai muchii. Din anterior organele cervicale: laringele, traheea,
glanda tiroid, paratiroidele, faringele i esofagul. Antero-lateral trec: arterele carotide, venele
jugulare interne i nervii vagi, iar postero-lateral trec vasele sangvine profunde, trunchiul simpatic,
plexul cervical i poriunea incipient a plexului brahial.
Repere i proecii n regiunea anterioar a gtului
Se supune palprii marginile m. sternocleidomastoidian, marginea inferioar a mandibulei,
osul hioid i cartilajul tiroid, ntre ele membrana thiriohioidian. Arcul cartilajului cricoid se
proiecteaz la nivelul vertebrei VI cervicale. Tuberculul carotic se palpeaz la mijlocul marginei
anterioare a m. sternocleidomastoidian. Tot la nivelul vertebrei VI cervicale se proiecteaz trecerea
laringelui n traheie i faringelui n esofag. Incizura jugular a sternului corespunde cartilajului
intervertebral Th23. Cel mai important reper n partea anterioar a gtului este muchiul
sternocleidomastoidian. Ultimul este intersectat extern de vena jugular extern ce are un traiect de
la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul treimii medii pe marginea posterioar a
m. sternocleidomastoidian i fac apariia i se proiecteaz ieirea ramurilor cutanate ale plexului
cervical, la fel i a nervului accesor (fig. 14).
Fasciile cervicale
1. Fascia superficial formeaz teac pentru muchiul platisma.
2. Lamela superficial a fasciei cervicale proprii formeaz teac pentru muchii
sternocleidomastoidian, trapez i pentru glanda submandibular. Inferior ea se inser pe marginea
antero-superioar a manubriului sternal i a claviculelor.
3. Lamela profund a fasciei cervicale proprii fascia omoclavicular, este situat n
profunzimea regiunii anterioare a gtului, se fixeaz superior de osul hioid, lateral se ntinde pn la
muchii omohioidieni, iar inferior se inser de marginea postero-superioar a sternului i
claviculelor. Pe linia median fascia omoclavicular mpreun cu lamela superficial a fasciei
14
15
cervicale concresc, superior pna la corpul osului hioid i inferior neajungnd cu 3 cm pn la
manubriul sternal formnd linia alb a gtului. Ea formeaz teac pentru muchii pretraheali:
tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. La contracia muchiului omohioid, fascia se
tensioneaz i mrete diametrul venelor, iar n caz de leziuni poate exista pericolul emboliei
gazoase.
4. Fascia endocervical este constituit din lamela visceral, nconjoar organele, i parietal care
tapeteaz cavitatea gtului din interior, formnd teac pentru pachetul neurovascular cervical
medial. Ea formeaz nite prelungiri spre vasele magistrale ale gtului, iar n inspiraie, cnd
presiunea n vene este negativ, mpiedic colabarea lor. n caz de leziuni din regiunea cervical,
acest mecanism poate favoriza apariia emboliei aerian.
5. Fascia prevertebral formeaz teaca pentru muchii lungi ai capului i gtului, muchii scaleni,
vena subclavicular, situat n spaiul antescalen, artera subclavia i plexul brahial situat n spaiul
interscalen. Superior fascia ncepe la baza craniului, iar inferior coboar pn la nivelul vertebrelor
Th.IIIIV (fig.15).
Fig. 15. Fasciile cervicale i spaiile celulare n seciune orizontal (schem dup V. N.
evcunenco).
1 fascia superficial; 2 fascia proprie;
3 fascia omoclavicular; 4 foia parietal a
fasciei endocervicale; 5 foia visceral a fasciei
endocervicale; 6 vena jugular intern i artera carotid
comun; 7 n. vag; 8 trunchiul simpatic poriunea cervical; 9 fascia prevertebral; 10 vasele
vertebrale;
11 ligamentul cervical posterior; 12 m. trapez;
13 apofiza spinoas; 14 m. scalen mediu i
m. scalen posterior; 15 m. scalen anetrior; 16 m. lung al gtului;
17 m. sternocleidomastoidian; 18 esofagul;
19 m. omoclavicular; 20 m. platisma; 21 gl. tiroid;
22 traheea; 23 m. sternotiroid i m. sternohioid;
24 plex venos n spaiul previsceral;
25 vene n spaiul interaponeuratic suprasternal.
15
16
3. Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos
n sus, de la stern i clavicul spre apofiza mastoidian.
4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular). Conine: glanda salivar submandibular,
ganglioni limfatici (subfasciali i din grosimea glandei).
5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conine: a.
carotid, v. jugular intern, n. vag, ganglioni limfatici.
6. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar). Conine: ganglioni limfatici i
plexul venos retrofaringean.
7. Spaiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui i fascia
faringoprevertebral (medial), muchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale
vertebrelor cervicale (din posterior). Spaiul parafaringian prin fascia stilofaringian se mparte n
compartimentul anterior i posterior.
Compartimentul anterior este nvecinat de apofiza faringian a glandei salivare parotide
(exterior de faringe), amigdalele palatine (din faringe).
n compartimentul posterior este situat:
carotid intern;
v. jugular intern;
nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos;
ganglionii lifmatici.
8. Spaiul prevertebral (cervical profund). Conine: muchii lungi ai capului i gtului, trunchiul
simpatic (sau n fascia prevertebral).
9. Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale ascendent i superficial,
a. suprascapular, ramificrile terminale ale ductul toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din
dreapta).
10. Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial, a.transversal
cervical.
11. Spaiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal). Conine: n
triunghiul scalenotraheal (situat mai anterior, n interiorul fasciei endocervicale):
unghiul venos Pirogov;
carotid comun;
n. vag, n. frenic, n. laringian recurent.
n triunghiul scalenovertebral (situat mai posterior, sub fascia prevertebral):
poriunea iniial a arterei subclaviculare i ramificaiile ei;
ganglionii inferiori i ansa subclavicular ale trunchiului simpatic;
poriunea terminal a ductului toracic (din stnga) i ductului limfatic drept.
12. Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului. Situat ntre fascia proprie i fascia
prevertebral. Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a. suprascapular, n. accesor.
13. Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia prevertebral).
Conine: a. i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical transversal, ganglioni limfatici.
17
18
Fig. 17. Straturile profunde ale regiunii
suprahioidiene (dup A. Iu. Sozon-
Iaroevici).
1 m. maseter; 2 v. submental; 3
a. facial; 4 n. hipoglos; 5 m.
stilohioid; 6 venterul posterior al m.
digastric; 7 n. hipoglos; 8 vena
retromandibular; 9 mm. lungi ai gtului;
10 osul hioid; 11 v. lingual; 12
ligamentul m. digastric; 13, 14 m.
milohioid; 15 venterul anterior al m.
digastric; 16 n. milohioid.
Compartimentul infrahioidian
Limitele:
superior osul hioid;
inferior incizura sternului;
lateral marginele anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian.
18
19
capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este acoperit de aa. subclavia i vertebral. Polul
inferior al ganglionului cervical inferior se nvecineaz cu cupola pleurei.
Ganglionii trunchiului simpatic sunt legai cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De
la fiecare ganglion emerg ramuri spre inim i organele cervicale.
Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune.
Structural este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii
sistemului cardiovascular:
1. Sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern).
2. Glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i
baroreceptori).
3. Nervii glosofaringieni.
4. Nerii vagi.
5. Nervii simpatici.
19
20
5. Fascia omoclavicular cu muchii sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian.
n triunghiurile carotid i omotraheal sub straturile enumrate anterior, se proiecteaz organe de o
importan major, cu care frecvent se confrunt n practica sa anesteziologul-reanimatologul.
20
21
Traheea
Este alctuit din compartimentul cervical i toracic. n limitele poriunii cervicale sunt 6-8 inele
cartilaginoase. Scheletotopic nceputul traheei corespunde vertebrelor C.VI-VII, iar sfritul prii
cervicale corespunde incizurei jugulare sau vertebrelor Th.II-III. Partea incipient a traheei din
anterior este acoperit de istmul glandei tiroide, inferior de el se gsete spaiul pretraheal, n care
sunt situate vase sangvine i ganglioni limfatici. La prile laterale ale traheei din superior ader
lobii glandei tiroide, iar inferior aa. carotide comune. Peretele posterior este limitat de esofag.
Vascularizarea: aa. tiroidiene inferioare. Inervaia: nn.recureni.
Faringele
Este situat ntre baza craniului i vertebra C.VI. Are trei compartimente:
1. Nazofaringe (de la fornix pn la nivelul palatului dur).
2. Bucofaringe sau laringofaringele (de la palatul dur pn la osul hioid).
3. Hipofaringe (pn la trecerea n esofag).
(schem, lmurire n text).
21
22
n pereii nazo- i bucofaringelui sunt situate aglomerri de esut limfoid (ase amigdale),
care mpreun formeaz inelul limfoepitelial Waldayer Pirogov:
1. dou palatine; 2. dou tubare.
3. una faringian. 4. una lingval.
Lateral de nazo- i bucofaringe se gsete spaiul parafaringian (descris mai sus).
Posterior de partea laringian a faringelui se gsesc muchii lungi ai gtului i vertebrele cervicale
acoperite de fascia prevertebral. Peretele posterior al faringelui este acoperit cu foia visceral a
fasciei endocervicale i este desprit de fascia prevertebral prin spaiul retrofaringian, care la
rndul su este desprit de o membran conjunctiv n drept i stng. n partea anterioar se afl
laringele, din lateral lobii superiori ai glandei tiroide i aa.carotide comune.
Vascularizarea: aa. faringiene ascendete, palatine ascendente, palatine descendente, tiroide
superioare i inferioare.
Inervarea: nn. vagi, glosofaringian, simpatici cervicali, care formeaz plexul faringian.
Esofagul
Esofagul are trei poriuni: cervical, toracic i abdominal. Lungimea este aproximativ de
25 cm. Prima strictur se afl la nivelul poriunii incipiente a esofagului. A doua strictur se afl
la nivelul bifurcaiei traheei i a treia la trecerea prin diafragm. Scheletotopic nceputul esofagului
corespunde vertebrei CVI, lungimea poriunii cervicale este de 4 5 cm. Superior i anterior de el
se afl cartilajul cricoid, apoi traheea. Esofagul cervical deviaz spre stnga de linia median. ntre
el i traheie se formeaz anul traheoesofagian, n care este amplasat n. recurent stng. Din
dreapta nervul este situat posterior de traheie, adernd la partea extern a esofagului. Posterior,
ultimul ader la coloana vertebral i la mm. lungi ai gtului, care sunt acoperii de fascia
prevertebral. Spaiul retroesofagian este limitat de fasciile IV i V, superior prelungete n spaiul
retrofaringian, iar inferior n spaiul celular lax al mediastinului posterior.
Vascularizaia este asigurat de ramurile esofagiene din artera tiroid inferioar, inervaia
de ramurele nervului laringian recurent i trunchiului simpatic.
Glanda tiroid
Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici.
Spre exterior de capsul, se situeaz teac fascial originar din foia visceral a fasciei
endocervicale. n spaiul celular limitat de capsul i teac, sunt situate a.,v.,n., i glandele
paratiroide. La acest nivel fascia endocervical cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de
ligamente i trec de pe gland spre alte organe (ligamentele median i laterali). Istmul glandei
tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile laterale ader la trahee,
laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune. La gland din
posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm. sternohioid,
sternotiroid i omohioid.
Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele
tiroidiene formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic
(din contul arterelor organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral.
Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni.
Glandele paratiroide
Formaiuni pare, situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula
proprie i fascia endocervical.
Regiunea sternocleidomastoidian
Este situat n limitele muchiului sternocleidomastoidian.
Stratigrafia:
1. Pielea.
2. esutul subcutan adipos.
22
23
3. Fascia superficial. n treimea medie cu muchiul platisma. Sub fascia superficial vena
jugular extern, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanai ai plexului cervical.
Proecia venei jugulare externe: o linie ce unete unghiul mandibulei cu unghiul dintre
marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. n treimea inferioar vena
jugular extern strpunge fascia proprie i omoclavicular i se vars n vena subclavie, tot n acest
strat se afl nervii: auricular mare, transvers al gtului, occipital mic.
4. Fascia proprie formeaz teaca pentru muchiul sternocleidomastoidian.
5. Fascia omoclavicular, n treimea inferioar.
6. Posterior de muchi se afl pachetul neurovascular cervical principal n teaca sa fascial format
de foia parietal a fasciei endocervicale, care din anterior concrete cu fasciile proprie i
omoclavicular, iar din posterior cu fascia prevertebral. Superior, de sub marginea posterioar a
muschiului iese nervul accesor i se ndreapt n trigonul lateral spre muchiul trapez.
7. Fascia prevertebral. Medial, sub fascia prevertebral snt situai muchii lungi ai capului i
gtului, iar mai lateral muchii scalen anterior i mediu. Tot aici, se gsete plexul cevical, ce este
format din ramurile primelor patru nervi cervicali, care apar pe faa anterioar a coloanei vertebrale,
la nivelul inseriei muchilor profunzi ai gtului. Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri
profunde, ce formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate sau superficiale, ce formeaz
plexul cervical supeficial.
Ramurile profunde sunt ramuri motorii. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3,
C4 i C5. El coboar pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul
anterior i traverseaz diafragmul cu ramurele frenicoabdominale.
Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi
occipital mic, auricular mare, cutanat al gtului i alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternal,
supraclavicular i supraacromial.
Spaiile intermusculare profunde situate n regiunea sternocleidomastoidean care sunt
descrise schematic n pagina 2.
1. Spaiul antescalen este delimitat din posterior: de muchiul scalen anterior, din antero-medial:
muchii sternohioid i sternotiroid.; antero-lateral de muchiul sternocleidomastoidian (fig. 20).
n acest spaiu sunt urmtoarele formaiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea
incipient a arterei carotide comune, inferioar se gsete confluiena venelor subclavia i jugularei
interne (unghiul venos Pirogov), tot n acest unghi venos se mai vars v. jugular extern, din
stnga ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece din mediastinul
posterior pe partea stng a gtului printre esofag i poriunea iniial a a. subclavie. La nivelul
vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbur, ce este situat n limitele trigonului scalenovertebral,
i amplasat pe cupola pleurei, trecnd anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. i v.
vertebral. Pachetul neurovascular format din a. carotid comun, v. jugular intern, n. vag este
situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus rmne posterior. Poriunea terminal a ductului
toracic se vars n unghiul venos stng prin unul sau mai multe trunchiuri. Pe suprafaa anterior
a muchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formeaz din nervul CIV, i este acoperit de
fascia prevertebral. Vena jugular intern este situat anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din
superior n inferior i din exterior n interior, trece n mediastinul anterior ntre v. i a. subclavie,
mai exterior de n. vag.
23
24
2. Trigonul scalenovertebral are la baz cupola pleurei, vrful este apofiza tranversal a
vertebrei C.VI, lateral muchiul scalen anterior, medial: muchiul lung al gtului. n acest triunghi
se localizeaz partea incipient a arterei subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii
simpatici inferior i intermediar. Toate aceste formaiuni sunt situate sub fascia prevertebral.
Anterior de a. subclavia dreapt este unghiul venos, ntre aceste vase trec nn. vag i diafragmatic.
Anterior de a. subclavia stng trece v. jugular intern i partea incipient a trunchiului
brahiocefalic, ntre ei nn. vag i phrenic.
Artera subclavie are urmtoarele ramuri: vertebral, trunchiul tireocervical (arterele: tiroid
inferioar, cervical ascendent, cervical superficial, suprascapular).
3. Spaiul interscalen este localizat n triungiul lateral, n care sunt situate segmentul III al
arterei subclavie i plexul brahial, nconjurate de esut celular i fascia prevertebral, ultima
formnd o loj pentru aceste formaiuni. Artera subclavie se situiaz n unghiul format dintre
marginea lateral a muchiului scalen anterior i coasta I.
Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile pentru o durat mai lung se
recomand aplicarea unei ci aeriene artificiale: canula oronazofaringian, masca laringian, tubul
traheal.
25
26
26
27
Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce
const n apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului pentru a preveni regurgitarea n
timpul intubaiei traheale. Se introduce sonda prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm
de aer pn nu se aude reflux la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia
toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond, sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau
prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda adnc introdus, poate aluneca n bronia
dreapta. Este important de reinut c bifurcaia traheei se proiecteaz pe unghiul Louis i se afl la
10 cm de la cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal. Ultim etap
fixarea sondei.
27
28
dac se folosesc sonde strict nazale i lubrefiante. Metoda la vedere necesit laringoscop i
pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz sonda spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n
faringe.
- prin injectarea a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos sunt blocate ramurile lingvale i
faringiene ale n. glosofaringian, ce asigur inervaia senzitiv a treimii posterioare a limbii i
orofaringelui;
- blocajul bilateral al n. laringian superior, se efectuiaz prin palparea osului hioid i injectarea a 3
ml xilin 2% la 1 cm sub cornul mare hioidian (nivel la care ramurile interne ale n. laringian
superior penetreaz membrana tirohioidian);
28
29
- anestezia transtraheal se practic prin identificarea membranei cricotiroidiene, pe pacient n
cunotin. introducerea unui ac transmembranar, verificarea poziiei corecte prin aspirare de aer i
introducerea a 4 ml xilin 4% la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc riscul
de aspiraie prin depresia reflexului de tuse i deglutiie (fig. 24).
29
30
1.b.15. Traheostomia
Traheostomia n raport cu istmul glandei tiroide poate fi: 1 superioar i 2 inferioar.
La maturi este de elecie superioar, iar la copii inferioar. Delimitare strict ntre cea superioar i
cea inferioar nu exist. ns, n toate cazurile, se recomand efectuarea traheostomiei mai inferior
de inelele traheale 1 2.
Indicaii:
1. Ventilaie mecanic controlat prelungit.
2. Asfixia n urma laringospazmului.
3. Edemul coardelor vocale.
4. Tumori i leziuni ale laringelui.
5. Dereglri bulbare.
6. Posibilitatea servajului de ventilator.
Inciziile pentru traheostomie pot fi, att longitudinale ct i transversale.
Tehnica traheostomiei superioare
Incizia se ncepe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4-6 cm. Stratigrafic: pielea, esut
adipos subcutan, fascia superficial, linia alb i apoi se denudeaz muchii sternohioid i
sternotiroid bilateral. Aceti muchi, se dau la o parte, se gsete cartilajul cricoid, iar sub el istmul
glandei tiroide.
30
31
Apoi se lrgete plaga traheotomic i se introduce canula traheostomic, la nceput cu pavilionul
paralel planului sagital al corpului, apoi avansnd canula n trahee, o rotim n jurul axei sale i o
transferm n plan frontal. Plaga se sutureaz strat cu strat (fig. 26).
Avantaje: situarea superficial a traheei, n aria manipulaiilor lipsesc vase mari.
Dezavantaje: incizia este n apropierea cartilajului cricoid i coardele vocale.
Tehnica traheostomiei inferioare
Incizia ncepe la nivelul cartilajul cricoid pn la incizura jugular. Dup incizia fasciilor
ptrundem n spaiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bont gsim arcul venos jugular pe
care l tracionm inferior. Muchii sunt deplasai spre stnga i dreapta, mai profund se incizeaz
fascia endocervical i se ptrunde n spaiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean,
iar uneori n 12% din cazuri a. thiroidea ima. Vasele se ligatureaz, iar istmul se tracioneaz n
sus. Se elibereaz traheea i secionm inelul traheal patru sau cinci. Direcia bisturiului este de la
incizura jugular spre istm, pentru a nu leza trunchiul brahiocefalic venos stng.
Avantajele: rar se dezvolt stenoza i traumatismul coardelor vocale.
Dezavantajele: pericolul traumatizrii trunchiului brahiocefalic venos stng.
Traheostomia tip Bjork
Const n formarea unui lambou din peretele anterior al traheei, baza fiind orientat spre
partea caudal. Marginea liber a lambolui se suturiaz la piele. Aceasta prentmpin prbuirea
canulei n spaiul celular pretraheal, permite o respiraie prin stom fr canul, simplific
procedura de schimbare a canulei i a traheobronhoscopiei. La copii, traheea fiind ngust, aceast
metod nu se folosete.
Microtraheostomia
Intervenia se efectuiaz cu scop de stimulare a tusei i profilaxia atelectaziilor prin
intermediul instilrii periodice a medicamentelor lichide, care provoac paroxisme de tuse
involuntar. Tehnica. Aceast procedur se efectuiaz sub anestezie local pe linia alb a gtului.
Se puncteaz spaiul dintre inelele traheale 2 i 3, prin lumenul lui se introduce un cateter care se
fixeaz la piele printr-o singur sutur. Prin cateter periodic se aspir secretul traheobronial, se
introduc soluii de fermeni proteolitici, antibiotici i se administraez oxigen umezit (fig. 27).
31
32
Tehnica: Puncia traheiei se efectuiaz cu un ac gros cu canul. Canula se instaleaz n
lumenul traheal, iar acul se extrage. Prin canul se introduce un conductor, iar apoi canula se
nltur. Cu bisturiul se secioneaz pielea n locul stabilit al stomei. Lungimea inciziei trebuie s
corespund cu diametrul canulei traheostomice. Canalul traheostomic se formeaz cu ajutorul unei
pense moi (hemostatice), care se introduce pn n traheie i apoi se extrage cu branele deschise,
dup care se introduce traheostoma (fig. 28 ).
Alt metod este tehnica dilataional: stoma se formeaz cu ajutorul unor dilatatoare
speciale, de dimensiuni diferite, care se introduc pe rnd (fig. 29).
32
33
1. Lezarea peretelui posterior al traheei i a esofagului.
2. Introducerea canulei sub tunica mucoas dar nu n lumenul traheei.
3. Lezarea venei brahiocefalice stngi i embolia gazoas de volum mare.
4. Emfizema subcutanat i pericolul infectrii.
5. Aspirarea sngelui, apariia asfixiei sau dezvoltarea pneumoniei.
6. Lezarea arterelor carotide sau venelor jugulare.
7. Lezarea arterei tiroide ime.
8. Necroza cartilagelor traheei i ca consecine strictura traheei.
33
34
Fig. 30. Cateterizarea venei subclavia. Schema seciunii sagitale prin 1/3 medie a claviculei.
Relaiile spaiale ale v. subclavia cu structurile nvecinate (din I. Acalovschi).
36
37
1.b.26. Tehnica tamponamentului nazal posterior.
Tamponamentul nazal posterior l efectum n epistaxis grav. Pregtim un tampon steril (2
2 cm) i l legm la mijloc cu un fir de a de mtase groas ale crui capete se las lungi (20 cm).
Introducem n fosa nazal care sngereaz o sond subire captul crei se scoate prin gur. De
captul acestei sonde se leag firul de a al tamponului i retragem sonda din partea cavitii
nazale, n felul acesta tragem tamponul prin gur i l introducem n rinofaringe (posterior de
palatinul moale). La narin se leag firele tamponului posterior la un alt tampon, care astup
complet narina. n aa mod formm o cavitate nchis care favorizeraz formarea de cheaguri
sangvine cu oprirea ulterioar a hemoragiei. Este bine ca tamponamentul posterior s nu fie inut
mai mult de 2-3 zile.
37
38
Fig. 32. Straturile din regiunea toracic (din atlasul lui V. P. Vorobiev). 1 coasta; 2 vena
intercostal; 3 artera intercostal; 4 nervul intercostal; 5 m. intercostal intern; 6 - m.
intercostal extern; 7 pulmonul; 8 pleura visceral; 9 pleura parietal; 10 cavitatea pleural;
11 fascia endotoracic; 12 fascia toracic proprie; 13 m. dinat anterior i m. oblic abdominal
extern.
38
39
2.a.1. Organele sistemului respirator
Pleura i sinusurile ei
Pleura este tunica seroas a pulmonilor, ce are foia parietal i visceral. Cea parietal
acoper suprafaa costal, diafragmatic i lateral ale mediastinului. Cupola pleurei la fel este o
poriune a foiei parietale situat supraclavicular, ce corespunde apexului pulmonar. Anterior este cu
2 3 cm mai sus de clavicul, iar posterior la nivelul apofizei vertebrei CVII. Se fixeaz de coasta I
i vertebrele cervicale prin travee conjunctive ale fasciei prevertebrale. Din anterior la cupola
pleurei ader artera subclavia. Sectoarele cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei
poriuni a pleurei patietale n alta sunt numite sinusuri sau recesurile pleurale.
1. Recesul costodiafragmal locul trecerii pleurei costale n diafragmal, n expir are o adncime de
7 8 cm i cel mai bine este reprezentat pe linia axilar posterioar.
2. Recesul phrenicomediastinal trecerea pleurei diafragmale n mediastinal.
3. Recesul costomediastinal anterior locul treceri pleurei costale n mediastinal din anterior (cel
stng este mai bine evideniat, dect cel drept). La nivelul cartilajelor costale III IV sinisurile se
apropie unul de altul, mai superior se deprteaz formnd area interpleural superioar, iar mai jos
de cartilajul costal IV area interpleural inferioar.
4. Recesul costomediastinal posterior - locul trecerii pleurei costale n mediastinal din posterior,
este situat lng coloana vertebral. Pleura parietal la rdcina pulmonar trece n cea visceral, ce
acoper esutul pulmonar. Spaiul dintre pleura parietal i cea visceral l numim cavitatea
pleural, n care se poate gsi o cantitate mic de lichid. n norm n cavitatea pleural presiunea
este negativ (fig. 32).
Fig. 32. Limitele anterioare i posterioare ale pleurei (din atlasul R. D. Sinelinicov).
1 apexul pulmonar; 2 suprafaa pericardului acoperit de pleur; 3 marginea inferioar a
pulmonului; 4 recesul costodiafragmal stng; 5 limita inferioar a pleurei stngi; 6 suprafaa
pericardului neacoperit de pleur; 7 limita inferioar a pleurei drepte; 8 - recesul costodiafragmal
drept; 9 marginea inferioar a pulmonului drept.
Mediastinul este spaiul situat ntre sacii pleurali drept i stng, anterior - sternul i posterior -
coloana vertebral. Printr-un plan frontal, trecut prin rdcinile plmnilor, se mparte n
mediastinul anterior i mediastinul posterior:
39
40
Cel anterior conine timusul, vase i nervi mari, n partea inferioar - inima i pericardul (fig.
33). Cel posterior esofagul, nervii vagi, trunchiul simpatic, venele azigos i hemiazigos, ductul
toracic i partea toracal a aortei descendente (fig. 34).
Fig. 33. Topografia mediastinului anterior, pericardul este secionat (din manualul lui Lubochii).
1 a. carotid comun stng; 2 v. jugular intern stng; 3 noduli limfatici parasternali; 4
unghiul venos stng; 5 v. anonim stng; 6 a. i v. mamar intern; 7 a. subclavicular
stng; 8 n. vag stng; 9 noduli limfatici mediastinali anetriori; 10 n. recurent stng; 11 a.
pulmonar; 12 n. frenic stng; 13 pleura mediastinal stng; 14, 15 pericardul; 16 vena
cav superioar i auricolul drept; 17 aorta ascendent; 18 vena cav superioar; 19 n. frenic
drept i a. pericardofrenic; 20 v. anonim dreapt; 21 a. anonim; 22 a. subclavicular
dreapt; 23 n. vag drept; 24 n. recurent drept; 25 a. carotid comun dreapt; 26 glanda
tiroid.
40
41
Bronhiile
Partea toracal a traheei se termin prin divizarea n dou bronhii principale. Bronhia
principal dreapt este ca o prelungire a traheei (deaceea uneori alunec accidental sonda de
intubaie n ea).
41
42
Bronhiile principale sunt reprezentate prin 2 ramuri, ce provin din bifurcaia traheei i se
ntind de la ultimul inel traheal, numit i pintenele traheal, pn la hilul plmnilor unde se mpart
n bronhii lobare. Bronhia dreapt are o lungime de 2 3 cm; cea stng: 4 5 cm.
42
43
comunic ntre ele, formnd unturi dreapta-stnga, care n norm nu au importan funcional,
dar ncep a funciona n diferite patologii.
Prin untare se nelege rentoarcerea sngelui venos desaturat din partea dreapt a inimii n
cea stng, fr a se nbogi cu O2. Sunt unturi absolute (anatomice unde n unitile pulmonare
relaia V/Q, ventilare-perfuzie sunt egale cu 0, i relative (poriune de plmn unde V/Q este jos).
Din punct de vedere practic cele relative se pot corija cu mrirea concentraiei de O2 n aerul
inspirat, iar cele anatomice nu.
Fluxul sanguin pulmonar este neuniform. Independent de poziia corpului poriunile
inferioare sunt vascularizate mai bine dect cele superioare. Fiecare plmn se poate mpri n trei
zone: 1 superioar, unde este spaiul alveolar mort (presiunea alveolar este mare i comprim
capilarele: circulaia lipsete), 2 medie, fluxul capilar are caracter intermitent i depinde de
gradientul arterio-alveolar, 3 inferioar, unde fluxul capilar este continuu i depinde de gradientul
arterio-venos.
Capilarele pulmonare
Celulele endoteliale a capilarelor nu ader intim unele la altele i permit trecerea unor
substane aa ca albuminele spre exemplu (spaiul interstiial are multe albumine, neutrofile,
macrofagii circulani i pumonari).
Tonusul vascular pulmonar este reglat de factori locali, care sunt mai importani dect
sistemul nervos vegetativ. Vasoconstricia hipoxic pulmonar este un mecanism care scade
untarea intrapulmonar i prentmpin hipoxemia. Hipercapnia i acidoza aduce la vasoconstricie
pulmonar, iar hipocapnia la vasodilataie.
Inervarea
Sensibilitatea tractului respirator este asigurat de nervul vag. Muchii netezi, glandele
bronice au inervare att simpatic ct i parasimpatic.
Diafragma fiind muchiul respirator de baz se inerveaz de nervul diafragmal (care ncepe
de la C.III-IV.). Blocajul unilateral al acestui nerv micoreaz nesemnicativ respiraia (25%).
Muchii intercostali sunt inervai de nervii spinali. Traumatismele coloanei vertebrale la nivelul
C.V. duc la ntreruperea respiraiei sinestttoare.
Mecanismele principale a respiraiei
Muchii care asigur mecanismul respiraiei sunt urmtorii: intercostalii, scalenii,
sternocleidomastoidieni, dinaii, abdominali. ns cel mai important muchi respirator este
diafragma.
Schimbul de gaze n respiraie spontan se nfptiuete datorit gradientului de presiune n
urma schimbului de presiune intrapulmonar, n timpul respiraiei artificiale datorit presiunii
pozitive intermitente n cile respiratorii superioare.
Respiraia spontan. Dac alveolele sunt n stare necolabat atunci presiunea din interiorul lor
este mai mare dect a esuturilor nconjurtoare (intrapulmonare). Contracia diafragmei i a
muchilor intercostali n timpul inspirului aduce la mrirea cutiei toracice i micorrii presiunii
intrapleurale, ca rezultat scade i presiunea intraalveolar i apare un gradient de presiune ntre
alveole i cile respiratorii superioare i gazul ptrunde din aceste ci n alveole. La sfritul
inspirului presiunea alveolar se ntoarce la 0 (egal cu presiunea atmosferic), dar presiunea
intrapleural rmne sczut, presiunea transpulmonar menine plmnii n stare expansionat. n
timpul expirului diafragma se relaxeaz i presiunea intrapleural se ntoarce l 5 cm. col. ap,
acum presiunea transpulmonar nu menine volumul crescut al plmnilor i forele elastice a
plmnilor schimb gradientul de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare: gazul iese
din alveole i se restabilete volumul primordial al plmnilor.
Respiraia artificial. n acest caz se formeaz presiune pozitiv intermitent i gazul intr n
alveole pn ce presiunea nu se v-a egala cu cea din cile respiratorii superioare. n timpul expirului
presiunea pozitiv din cile respiratorii dispare sau se micsoreaza i gradientul i schimb direcia
determinnd ieirea gazului din alveole.
Anestezia general acioneaz complicat i depinde de schimbarea poziiei corpului i de
tipul anesteticului. La trecerea pacientului din poziia vertical n cea orizontal, diafragma se
deplaseaz mai cranial i lucrul ei respirator este mai efectiv, la fel n poziia bolnavului pe o parte
43
44
se ventileaz plmnul de mai jos, anestezia superficial aduce la respiraie superficial, dereglri
de ritm i reinerea respiraiei. Dup ce anestezia se instaleaz, muchii intercostali i pierd funcia.
Compliana este schimbarea volumului pulmonar n dependen de schimbarea presiunii
corespunztoare lui (modificarea de volum a structurii odat cu modificarea presiunii care o
destinde). Compliana pulmonar (Cp) i compliana peretelui toracic (Ct) sunt diferite.
La persoanele sntoase n respiraia spontan C. este mai mic de 30 ml/cm col. ap.
Indicaii ctre V.M. sunt indicii mai mare de 40 60 ml/cm col. ap. Complana este influenat de
urmtorii factori: volumul pulmonar, volumul sngelui n circuitul mic, volumul de lichid
extravascular din plmni. Prezena inflamaiei sau fibrozei duc la scderea complianei. Analogic
acioneaz i anestezia general, iar n timpul V. M. acest indice ai pulmonilor se micoreaz de
dou ori.
Volumele pulmonare
1. Volumul curent volumul de aer inspirat i expirat n timpul respiraiei normale (500
ml).
2. Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat
peste volumul curent. De regul atinge 3000 ml.
3. Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi
expirat printr-o expiraie forat dup expirarea unui volum curent. Reprezint normal 1100 ml.
4. Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmn i dup o expiraie forat.
Acest volum are n medie 1200 ml.
Capacitile pulmonare
1. Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de
rezerv, reprezint cantitatea de aer (3500 ml) pe care o persoan o poate respira, pornind de la
nivelul expirator normal pn la distensia maxim a plmnilor.
2. Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i
volumul rezidual. Aceasta reprezint cantitatea de aer ce rmne n plmn la sfritul unei
expiraii normale (2300 ml).
3. Capacitatea vital, egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i
volumul expirator de rezerv. Aceasta reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate
scoate din plmni dup o inspiraie maxim (4600 ml).
4. Capacitatea pulmonar total reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai
plmnii prin efort inspirator maxim (5800 ml). Este egal cu capacitatea vital plus volumul
rezidual.
Capacitile vitale pulmonare sunt cu aproximativ 20 25% mai mici la femei dect la
brbai.
Minut volumul respirator frecvena respiraiei nmulit cu volumul curent.
Toate aceste cifre se refer la persoanele sntoase i orice dereglare a sistemului respirator
de a-i ndeplini funcia sa de baz, care const n asigurarea schimburilor gazoase aduce la
insuficien respiratorie.
Din punct de vedere anatomo-funcional n sistemul respirator sunt incluse: centrul
respirator i conexiunile sale neuro-umorale, cile nervoase eferente, musculatura respiratorie, cutia
toracic, cile respiratorii superioare extrapulmonare i plmnii. Aceste componente contribuie la
meninerea homeostaziei oxigenului i bioxidului de carbon prin asigurarea unor schimburi de gaze
adecvate la nivelul membranei alveolo-capilare.
La schimburile normale de O2 i CO2 ntre alveolele i capilarele pumonare contribuie
urmtoarele procese fiziologice: ventilaia alveolar, perfuzia capilar, difuziunea alveolo-capilar
i controlul neuro-umoral al respiraiei. Dereglarea a oricrui compartiment poate duce la o maladie
pulmonar i o insuficien respiratorie de un grad mai mare sau mai mic. Ca factori etiologici pot
servi:
Unele boli care afectiaz primitiv ventilaia boli extrapulmonare cu plmni normali (boli
extratoracice, boli ale cilor respiratorii superioare, ale toracelui i pleurei).
Alte afeciuni care deregleaz schimburile gazoase alveolo-capilare, care afectiaz diferite
structuri pulmonare (ci aeriene mari i mici, parenchim i vase pulmonare).
44
45
2.a.2. Organele sistemului cardiovascular
Sistemul cardiovascular i respirator sunt ntr-o strns simbioz legat de funcia de baz
transportul oxigenului spre esuturi. Complexul cardiovascular practic ocup tot volumul
mediastinului anterior. Superior sunt situate vasele mari, iar puin mai inferior cordul. Att cordul
ct i vasele sunt acoperite de pericard.
Pericardul prezint un sac seros, care nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei pn la
tranziia ei n arc, trunchiul pulmonar pn la divizarea lui, orificiile venelor cave i pulmonare.
Pericardul este alctuit din pericard fibros i seros. Pericardul seros are 2 lamele: parietal, care
tapeteaz pericardul fibros din interior i visceral sau epicardul, care acoper cordul.
Cavitatea pericardiac este situat ntre foia parietal i visceral a pericardului seros i n
norm conine tot timpul o mic cantitate de lichid. n condiii patologice se poate acumula pn la
3 litri de exudat ceia ce poate aduce la dereglarea diastolei.
n locurile de trecere a foiei parietale n cea visceral ntre aort i trunchiul pulmonar i
venele cave i pulmonare se formeaz duplicaturi a pericardului seros, care ne amintete de mezou
i delimiteaz nite adncituri bine conturate sinusurile transvers i oblic.
Sinusul transvers se afl la baza cordului ntre aort, trunchiul pulmonar pe de o parte i
vena cav superioar, venele pulmonare superioare drepte i stngi pe de alt parte. El are
importan n operaiile pe cord. Prin acest sinus se introduce o me i atent se trage de ea pentru a
mica cordul n anterior. Prin acest procedeu se oprete puin hemoragiile i se fixeaz cordul n
momentul aplicrii suturilor.
Sinusul oblic tot se afl pe partea posterioar a atriului stng i este delimitat din dreapta de
vena cav inferioar i baza venei pulmonare inferioare stngi, din superior de vena pulmonar
inferioar dreapt.
Sinusul anteroinferior ocup locul unde pericardul intr n unghiul format de diafragm i
peretele toracic anterior. Adncimea lui poate atinge uneori civa centimetri.
Cordul este un organ cavitar muscular, care anatomic reprezint un singur organ, dar funcional
este desprit: n partea dreapt i stng. Fiecare parte este alctuit din atrii i ventricole. Atriile au
rol principal de rezervuar i funcie de pomp nensemnat, iar ventricolele au funcia exlusiv de
pomp i menin o circulaie adecvat a sngelui.
Din punct de vedere topografic 2/3 a cordului se afl la stnga de linia median, iar 1/3 din
dreapta, const din esut muscular striat specializat (fig. 35). Lungimea cordului este de la apex
pn la baz de 12 13 cm , transversal: 9 10 cm, i anteroposterior: 6 7 cm.
Fig. 35. Limitele cordului i proiecia pe peretele toracic anterior (din A. S. Vinevschi). 1 arcul
aortei; 2 artera pulmonar; 3 auricolul stng; 4 ventricolul stng; 5 apexul cordului; 6
ventricolul drept; 7 auricolul drept; 8 vena cav superioar
45
46
Pe suprafaa cordului se gsete anul coronar care nconjoar totalmente cordul i
desparte atriile de ventricole, are o orientare aproape vertical i prin el trec: ramura circumflex a
arteriei coronare stngi i artera coronar dreapt, vena cordului mic. anul interventricular
anterior corespunde septului interventricular i conine: ramura interventricular anterioar a arterei
coronarii stngi, vena cordului mare. anul interventricular posterior la fel corespunde septului
interventricular i conine: ramura interventricular posterioar, artera coronar dreapt i vena
cordului medie.
Cavitile cordului.
Atriul drept, n el se vars venele cave inferioar i superioar i sinusul coronar al cordului.
Din el sngele se scurge n ventricolul drept prin orificiul atrioventricular drept, n care se situiaz
valvula atrioventricular dreapt (tricuspidal), care posed un inel fibros i 3 valvule. Atriul drept
are cel mai subire perete (2 3 mm), volumul este de 100 140 ml. El mai conine i auriculul
drept o zon potenial de formare a trombilor, care n caz de rupere pot aduce la embolia arterei
pulmonare. Presiunea n interiorul atriului drept este de 0 5 mm Hg.
Ventricolul drept se proecteaz mai la stnga de atriul drept, primete snge din atriul drept
i l expulzeaz prin orificiul trunchiului pulmonar n circuitul mic. Presiunea n interiorul
ventricoului drept este: sistolic 15 30 mm Hg., end-diastolic 0 8 mm Hg.
Trunchiului pulmonar se afl mai la stnga de aort, pereii au 5 7 mm i conine
trabecule. Valvula trunchiului pulmonar mpiedic la rentoarcerea sngelui n ventricol din
trunchiul pulmonar, diametrul trunchiului pulmonar la ieire este de 17 21 mm, iar lungimea lui
este de 5 cm apoi el se divide. Presiunea n interiorul arterei pulmonare: sistolic 15 30 mm Hg,
diastolic 8 10 mm Hg, medie 15 mm Hg, de inclavare 8 12 mm Hg.
Atriul stng formeaz partea posterioar a cordului, are auricola atrial stng, care la fel
poate servi ca loc potenial de formare a trombilor cu posibila embolie n vasele circuitului mare. n
atriul stng se vars venele pulmonare stngi cte dou din fiecare parte. Scurgerea sngelui are loc
prin orificiul atrioventricular (este situat valvula mitral) n ventricolul stng. Volumul lui este de
90 135 ml. Presiunea n interiorul atriul stng 4 8 mm Hg.
Ventricolul stng pompeaz snge n aort, pereii sunt de 3 ori mai groi dect n
ventricolul drept. Presiunea n interiorul ventricoului stng: de vrf 100 140 mm Hg., medie
33 48 mm Hg., diastolic 0 2 mm Hg., end-diastolic 2 12 mm Hg.
Aorta ascendent are sinusuri aortale nite adncituri n pereii aortei. n sistol cnd se
deschid valvulele aortale, ele intr n lumenul acestor sinusuri fapt ce nu permite ngustarea aortei i
micoreaz micarea turbulent a sngelui n faza expulzrii sngelui din ventricol n aort. De la
sinusuri ncep arterele coronare. La deschiderea valvulei aortale n timpul sistolei se nchide
intrarea n aceste artere, ptrunderea sngelui are loc n timpul diastolei cnd valvula aortal este
nchis. Presiunea n aort: sistolic 120 mm Hg., medie 90 mm Hg., diastolic 80 mm Hg.
Celulele sale cardiomiocitele se mpart n atriale, ventriculare, conductorii ai ritmului i
a sistemei de conducere. Capacitatea cardiomiocitelor de autoexcitabilitate i organizarea lor
unical permite cordului de a funciona ca o pomp (de sinestttoare). Impulsul se propag de la
un atriu spre cellalt i de la un ventricol la altul prin sistema de conducere. Legtura dintre atrii i
ventricole se nfptuiete prin nodul atrioventricular cu ntrziere, permind umplerea ventricolelor
la contracia atriilor. Sistema de conducere const din celule specializate cu capacitate de a genera
i a conduce impulsuri: nodul sinoatrial se gsete n peretele atriului drept anterior de vrsarea
venei cave superioare. Impulsul, care a aprut n nodul sinoatrial n norm foarte repede se propag
prin atrii n nodul atrioventricular, ritmul de 72 de contracii pe minut. Fibrele specializate transmit
impulsul la atriul stng i nodul atrioventricular. Nodul atrioventricular este situat din partea
dreapt a septului interatrial deasupra valvulei tricuspidale i genereaz aproximativ 40 depolarizri
n minut, lucrul lui este controlat de nodul sinoatrial. Fascicolele Hiss trece prin septul
interventricular i se desparte n picioruele drept i stng. Fibrele Purchinie transmit impulsul de la
fascicole la miocardul ventricolelor i ca rezultat cordul pompeaz sngele n circuitul mare i mic.
Rezultatul contraciei miocardice este debitul cardiac. Realizarea unui debit cardiac normal
depinde de o serie de factori. Rolul principal l joac legea FrancStarling, reglarea neuro-
vegetativ i frecvena cardiac. Aceast lege reprezint capacitatea inimii de a-i mri fora de
46
47
contracie odat cu creterea umplerei camerelor cordului. Conform acestei legi exist o relaie
direct proporional ntre ntinderea fibrei miocardice i intensitatea contraciei.
Vascularizarea cordului. Arterele coronare formeaz aa-zisul al III circuit sangvin. Artera
coronar dreapt se ncepe de la sinusul aortal trece prin anul coronar (situat ntre atriul drept i
ventricolul drept) apoi anastamozeaz cu ramura circumflex a arterei coronar stng. De la ea
emerge ramura interventricular posterioar. Artera coronar stng la fel merge de la sinisul aortal
(stng), d ramurile: circumflex i interventricular anterioar. Numirea venelor cardiace nu
coincide cu cea a arterelor. Refluxul venos are loc, n fond n sinusul coronar.
Hemodinamica coronarian are o particularitate de intermiten: presiunea coronar de
perfuzie se determin cu diferena dintre presiunea n aort i presiunea n ventricolul stng.
Ventricolul stng practic se vascularizeaz numai n timpul diastolei, la ventricolul drept att n
diastol ct i n sistol. La creterea frecvenei cardiace diastola se scurteaz mai mult dect sistola
i respectiv scade perfuzia coronar i crete necesitatea cordului n oxigen. n norm acest
fenomen se compenseaz prin vasodilataie. Dar arteriile coronare afectate pot compromite acest
fenomen. n caz de bradicardie timpul diastolic de perfuzie se mrete, iar necesitatea n oxigen a
cordului scade i totui bradicardia pronunat poate s duc i la scderea presiunii arteriale medii
i respectiv la scderea fluxului coronar. nc o particularitate a hemodinamicii este c endocardul
n timpul sistolei suport cea mai mare presiune intramural (iar vascularizarea este de la epicard
spre endocard), deaceia n timpul scderii presiunii perfuzionale riscul de ischemie a acestui
compartiment este major.
Reglarea circulaiei coronariene se realizeaz prin factori neurogeni, metabolici, miogeni i
endoteliali (cei mai importani sunt metabolici), iar performana cardiac este controlat de factori
att neurogeni ct i umorali.
Inervarea cordului. Partea parasimpatic nn. vagi. Partea simpatic este reprezentat de nn.
cardiaci superior, mediu i, respectiv, inferior, care vin de la ganglionii cervicali. Fibrele simpatice
i nervii vagi formeaz 6 plexuri nervoase cardiace.
Sistemul vascular
Toate vasele organismului uman se pot mpri n dou mari grupuri: vase de rezisten i de
volum. Primele regleaz rezistena vascular periferic, tensiunea arterial (T.A.), i vascularizarea
unor organe aparte sau a unor sisteme. Al doilea tip, n pofida faptului c sunt mai voluminoase i-
au parte la ntoarcerea venoas spre inim. n aa mod avem o deosebire att anatomic ct i
funcional dintre sistemul vascular drept i stng.
Circuitul mare. Vasele circuitului mare se mpart funcional i morfologic n arterii,
arteriole, capilare i vene.
Arterele sunt vase cu tensiune nalt, care transport snge la organe. Arteriolele vase
mici, care transport snge la capilare i regleaz circuitul n ele.
Arterele mari sunt situate, n general, profund, pe cnd arterele mai mici sunt superficiale.
n drumul lor arterele formeaz ramuri, care poart denumirea de colaterale, iar la capt formeaz
ramuri terminale. Diferite artere pot comunica ntre ele prin ramuri, care se unesc formnd
anastamoze. Peretele unei artere este alctuit din trei pturi numite tunici:
1. Tunica intern sau intima este format dintr-un strat subire de celule endoteliale, care
este continuarea endocardului i este nentrerupt n ntreg sistemul vascular. Sub endoteliu se afl
stratul subendotelial, alctuit dintr-o reea de fibre elastice, colagene i de reticulin, iar sub acesta
se afl o membran groas i elastic care poart denumirea de limitanta elastic intern. Ea permite
trecerea plasmei sanguine i a globulelor albe spre esuturi.
2. Tunica mijlocie este alctuite din fibre elastice i fibre musculare netede dispuse circular.
Proporia acestor dou esuturi depinde de mrimea arterei, deci de deprtarea de inim. n tunica
mijlocie a arterelor mari se gsete mai mult esut elastic, pe cnd n tunica mijlocie a arterelor mai
mici predomin esut muscular. Prin urmare stratul de esut elastic se subiaz pe msur ce ne
ndeprtm de inim. Datorit acestui fapt, arterele mari sunt extensibile i elastice, pe cnd cele
mijlocii i mici sunt contractile. La periferia tunicii medii se afl o membran elastic, care o
separ de tunica extern, limitanta elastic extern.
47
48
3. Tunica extern sau adventiia este alctuit din esut elastic, fibre colagene i elemente
musculare. n tunica extern a vaselor mari i mijlocii se gsesc arteriole i capilare sanguine care
au rolul s hrneasc peretele arterei.
n tunica mijlocie i n tunica extern se gsete i un mare numr de terminaii nervoase
vegetative. Tunica extern i cea mijlocie nu au aceeai grosime pe toat lungimea arterelor, astfel
c, pe msur ce ne ndeprtm de inim i ne apropiem de vasele capilare, ele se subiaz din ce n
ce, pn dispar la nivelul capilarelor. Lund n consideraie cele spuse mai sus, putem spune, c
aorta i ramurile ei mari susin gradientul presiunii pe contul dilatrii ultimelor n timpul sistolei.
Acest fapt micoreaz pulsaia n timpul expulziei i contribuie la ptrunderea sngelui mai lin spre
periferie. n perioadele dintre contraciile cardiace hemodinamica este susinit pe contul forei
elastice a vaselor mari.
Arteriolele sunt elementele principale care susin rezistena. Sfincterele precapilare regleaz
numrul capilarelor funcionale.
Capilarele vase subiri. Unele capilare sangvine au un diametru mai mic dect diametru
eritrocitelor. ns lumenul lor nu rmne mereu acelai, ci variaz cu starea funcional a organului
n care se gsesc. Un capilar sangvin are o lungime de aproximativ 0,3 mm. Numrul capilarelor
din ntreg corpul nostru este att de mare, nct nu poate fi determinat cu precizie.
Peretele capilarelor sangvine este format din trei straturi: endoteliu, membrana bazal i
periteliul.
1. Endoteliu este un strat celular foarte subire, care cptuete capilarul i este format din
celule aplatisate, al cror contur depinde de starea capilarului. Dac capilarul este dilatat, conturul
celulelor endoteliale este drept, pe cnd dac capilarul este contractat conturul celulelor este sinuos.
Celulele endoteliale se prezint cu aspecte variate. Unele sunt de dimensiuni mari, foarte subiri,
transparente i cu citoplasm hialin, pe cnd altele sunt mai groase i prezint o citoplasm
granular. Celulele cu citoplasm hialin formeaz majoritatea celulelor endoteliale. Endoteliul
capilarelor reprezint o suprafa foarte mare, de aproximativ 6300 m ptrai, prin care se realizeaz
toate schimburile de substane dintre esuturi i snge.
2. Membrana bazal sau stratul subendotelial nconjur endoteliul. Ea este format dintr-o
reea de fibre elastice, colagene i de reticulin i este intim legat de celulele endoteliale.
Membrana bazal este n general subire, dar grosimea ei variaz cu aezarea capilarului n
organism, deci cu funcia lui. Membrana bazal este rezistent i elastic, rezistena fiind dat de
reticulin, ale crei fibre sunt dispuse circular i spiralat.
3. Periteliul nconjoar membrana bazal i este format din celule conjunctive care se
numesc pericite. Acestea prezint aspecte variate. Cele mai multe sunt alungite, cu ramificaii, prin
care se anastamozeaz, nconjurnd capilarul. Altele ndeplinesc diferite funcii: acumuleaz unele
substane, cum sunt grsimile i pigmenii, sau au rol fagocitar, metabolic, secretoriu. Capilarele
sanguine care au structura descris se numesc capilare tipice i se gsesc n tot organismul. n unele
organe se gsesc capilare cu caractere speciale, care poart denumirea de capilare atipice. n
general, reelele de capilare se ntrepun ntre arterele terminale (arteriole) i venele iniiale (venule).
Sunt totui cazuri n care reeaua de capilare este situat ntre dou arteriole sau ntre dou venule.
Asemenea reele de capilare se numesc admirabile. Ele se ntlnesc n rinichi n glomerulii
Malpighi, i n ficat n lobulii hepatici. Conceptul de microcirculaie implic toate vasele mici
(diametrul mai mic de 250 mm, mpreun cu curentul sanguin terminal, esutul interstiial din jur i
cu cele mai mici vase ale sistemului limfatic. Aparin microcirculaiei: arteriolele terminale,
metarteriolele, capilarele, venule postcapilare, venele colectoare, venele mici. Arterele care irig
singure un teritoriu, sunt denumite artere terminale i pot fi gsite n miocard, creier, rinichi. n
unele esuturi metarteriolele se deschid n venule postcapilare canale preferiniale, anastamoze
arteriovenoase, prezente n pielea extremitilor, musculatur cu rol de termoreglare. n repaos sunt
vascularizate circa 30% dintre capilarele existente ntr-un esut.
Venele. Prin ele sngele circul de la periferie spre inim. Venele sunt mai numeroase
dect arterele, raportul numeric fiind de aproximativ 2/1. n funcie de dispoziia lor n organism
venele sunt: profunde i superficiale. Venele profunde sunt dispuse n adncimea corpului uman i
nsoesc arterele, iar venele superficiale se situiaz sub piele i nu nsoesc arterele. Dispoziia n
48
49
dou planuri, profund i superficial, este o caracteristic a venelor. Alt caracteristic o formeaz
marele numr de anastamoze, legturi prin ramuri colaterale, care au o importan mare pentru
circulaia venoas.
Venele au form cilindric, unele prezentnd n lungul lor strangulaii. Grosimea venelor
este variat; cele din apropierea inimii sunt mai groase i cu ct se ndeprteaz de inim, devin mai
subiri. n funcie de grosimea lor, venele se mpart n trei categorii: mari, mijlocii i mici. Din
punct de vedere structural, venele au peretele mai subire i mai puin rezistent dect arterele i din
acest motiv, n seciune transversal, conturul venelor este oval, turtit, n timp ce arterele au un
contur circular, regulat. Peretele unei vene este format din trei tunici:
1. Tunica intern este format din endoteliu, care cptuete lumenul venei i are aceiai
structur ca i endoteliul capilarelor, i dintr-un strat conjunctiv elastic, aezat n jurul endoteliului,
care conine fibre elastice, dispuse n form de reea. Tunica intern formeaz n interiorul unor
vene nite pliuri semilunare, numite valvule venoase. O valvul venoas este format dintr-o lam
de esut conjunctiv elastic, acoperit pe cele dou fee de endoteliu. Valvulele venoase se gsesc
numai n venele n care sngele circul de jos n sus, ca de exemplu n venele membrelor inferioare
i vena cav inferioar. Valvulele lipsesc n venele n care sngele circul de sus n jos, de exemplu
venele jugulare, cav superioar. Valvulele venoase au forma unor cuiburi de rndunic i sunt
aezate cu concavitatea n sus.
2. Tunica mijlocie este mai subire dect tunica mijlocie a arterelor i are o structur variat.
Ea este format din esut conjunctiv i fibre musculare.
3. Tunica extern este mai groas dect tunica mijlocie i este constituit tot din esut
conjunctiv lax, n care se gsesc i elemente musculare.
Majoritatea sngelui se afl n circuitul mare, mai mult n vene (datorit schimbrii
tonusului lor joac rolul de depou). La hemoragii mari se activeaz sistemul simpatic i crete
tonusul venelor iar sngele se deplaseaz n alte pri ale organismului, i invers la creterea
volumului circulant se petrece o venodilataie compensatorie.
Reglarea simpatic joac un rol destul de mare n reglarea ntoarcerii sangvine spre cord.
De exemplu, inducia anesteziei duce la pierderea tonusului venos, i asta este o cauz de scdere a
tensiunii intraoperatorii. Din volumul de snge total, circa 84% se afl n circulaia sistemic (64%
vene; 13% artere; 7% sistemul arteriolelor i capilarelor), 7% inim; 9% vasele
pulomonare.
Presiunea arterial fluctuiaz ntre un nivel sistolic de 120 i diastolic 80 mm Hg. La
curgerea sngelui prin vasele circulaiei sistemice, presiunea scade n mod progresiv pn la 0 mm
Hg (la vrsarea venelor mari n atriu drept). Presiunea n capilarele sistemice variaz ntre 10 35
mm. Hg, n artera pulmonar: sistolic 25, iar diastolic 8.
Reglarea circulaiei
Autoreglarea. La nivele regionale hemodinamica n general se regleaz prin schimbarea
tonusului arteriolelor. Arteriolele se dilat la scderea presiunii perfuzionale sau la creterea
necesitilor esuturilor n O2 i substane nutritive i invers la creterea presiunii perfuzionale i
scderea necesitilor de O2 arteriolele se constrict. La fel endoteliul posed o activitate
metabolic: poate s genereze substane, care direct sau indirect pot modifica tonusul vascular.
Reglarea local. Are loc prin meninerea tonusului vaselor sanguine. Chiar n repaos
peretele vaselor sanguine prezint un grad de tensiune tonus de repaos cu 2 componente:
tonusul bazal (celule iniiatoare din musculatura neted) i tonusul neurogen (influene permanente
corticale prin intermediul sistemului nervosautonom).
Reglarea miogen a calibrului vascular. O cretere a presiunii vasoconstricie, iar o
scdere vasodolataie (autoreglare prin irigaie).
Reglarea vegetativ. Rolul dominant l are sistemul nervos simpatic. Fibrele simpatice vin
de la toate segmentele toracice i de la primele 2 lombare, n componena nervilor spinali ajung la
toate vasele exceptnd capilarele.
49
50
Insuficiena cardiac
Este sindromul clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul cardiac necesar
acoperirii necesitilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preul unei
creteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.
Cauza de obicei este scderea contractilitii miocardului, ca urmare a reducerii fluxului
sanguin coronarian, dar insuficiena de pomp poate fi produs i de leziunile valvelor cardiace,
compresia din exterior, deficite vitaminice, boli primare ale miocardului sau orice situaie care duce
la scderea performanei cardiac.
Insuficiena cardiac se poate manifesta n dou feluri: scderea debitului cardiac i
acumularea sngelui n vene.
Efectele insuficienei cardiace acute: dac un cord este brusc lezat, capacitatea de pomp a
inimii scade imediat i are dou efecte: scderea debitului cardiac, i staza venoas cu creterea
presiunii n sistemul venos. Dup lezare debitul cardiac scade foarte mult, apoi se includ reflexele
simpatice care pot compensa ntr-o mare msur deficitul inimii. Simpaticul este puternic stimulat
n cteva secunde, iar parasimpaticul este inhibat n acelai timp. Stimularea simpatic intens are
dou efecte majore: asupra inimii, care devine mai puternic i crete de asemenea ntoarcerea
venoas, deoarece crete tonusul majoritii vaselor din organism, n special al venelor.
Insuficiena cardiac cronic. Dup primele cteva minute ce urmeaz unui atac cardiac
acut ncepe o nou stare hemodinamic de lung durat. i se caracterizeaz prin dou evenimente:
retenia de lichide de ctre rinichi i refacerea progresiv a inimii.
Insuficiena cardiac poate fi clasificat din punct de vedere anatomo-clinic n felul
urmtor: insuficien cardiac dreapt (cu staz n circuitul mare), insuficien cardiac stng (cu
staz n ciruitul mic) i global (cu staz generalizat).
Efectul medicamentelor asupra sistemului cardiovascular:
1. Simpatomimeticele crete contractilitatea, tensiunea arterial sistolic i diastolic, prin
vasoconstricie periferic, dar cu preul unui consum miocardic crescut.
2. Betablocantele deprim contractilitatea i scad presiunea arterial.
3. Antiaritmice influeneaz favorabil hemodinamica.
4. Anestezicele au efect direct deprimant asupra inimii, reduc contractilitatea miocardului, scad
debitul cardiac, asociat cu vasodilataie ceia ce duce la hipotensiune, scade perfuzia organelor
vitale mai ales la inducie la bolnavii hipovolemici. Ketamina ridic tensiunea arterial.
50
51
4. Toracele trebuie comprimat 4-5 cm.
5. Dupa fiecare compresie toracele trebuie lasat sa revina in pozitia initiala.
6. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egala cu cea a decompresiei.
7. ntreruperi ct mai puine.
8. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamna ntotdeauna flux arterial eficient.
Fig. 36. Masajul cardiac extern: sternul trebuie s fie comprimat 4 5 cm.
51
52
52
53
2.b.5. Metodele provizorii de oprire a hemoragiei
Hemostaza provizorie se realizeaz pe mai multe ci: compresiune manual sau digital,
pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului care
sngereaz.
Artera lezat va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trece
n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi
executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii cu pumnul. Locurile de elecie (traiectul
anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic
metoda. Astfel:
- cnd plaga se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial, care
trece imediat naintea urechii;
- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt parte a
marginilor rnii; Atenie: n cazul oaselor fracturate, hemostaza provizorie se va face prin
pansament compresiv.
- n plgile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat
deasupra i n spatele pavilionului urechii;
- n plgile din regiunea facial, buze, pe suprafaa exterioar a nasului se comprim artera
facial (la mijlocul mandibulei);
- n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide; anterior de
muchiul sternocleidomastoidian;
- pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va
comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast;
- n rnile care sngereaz ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa
intern a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care
se afl rana, apsarea se face: n axil, pe faa intern la jumtatea braului, sau la plica cotului;
- n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe
partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a
pumnului, pe artera cubital.
Cnd plaga se afl pe membrul inferior:
- n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;
- cnd hemoragia se afl pe coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal
de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia;
- dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa
posterioar a coapsei n apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee n fosa
poplitee;
- cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei
abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub obilic. Artera este (teoretic)
turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (fig. 39).
53
54
54
55
55
56
56
57
3.a. Anatomia clinic. Regiunea abdominal este delimitat de:
Superior linia ce se ncepe de la procesul xifoid, arcul costal spre procesul spinos al
vertebrei Th.XII.
Inferior de la simfiza pubian, ligamentele inghinale spre crestele iliace. ns limitele
adevrate ale cavitii abdominale sunt mai mari: superior: datorit cupolei diafragmei, se
prelungete n limitele cutiei toracice, iar inferior se prelungete pn la intrarea n bazinul mic (fig.
43).
Fig. 43. Proiecia organelor abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului (schem dup M.
M. Volcov i S. N. Deliin).
57
58
marele epiploon, care se inser pe marea curbur a stomacului i acoper anterior, ca un or,
organele din cavitatea abdominal.
micul epiploon sau epiploonul gastrohepatic, care unete mica curbur a stomacului cu ficatul.
epiploonul gastrosplenic, care unete stomacul cu splina.
epiploonul gastrocolic, care unete stomacul (marea curbur) cu colonul transvers.
epiploonul pancreaticosplenic, care unete coada pancreasului cu splina.
Pliurile peritoneale care prind celelalte organe, i nu sunt segmente ale tractului digestiv, de
peretele abdominal se numesc ligamente (ligamentul falciform al ficatului, ligamentele uterului etc.)
Dispoziia organelor i a pliurilor peritoneale mparte cavitatea abdominal n trei etaje:
etajul supramezocolic, inframezocolic i pelvian.
Etajul supramezocolic, numit i etajul toracoabdominal, se afl n partea superioar a
cavitii abdominale. Este cuprins ntre cupola diafragmului i faa superioar a colonului i
mezocolonului transvers. n acest etaj este situat: ficatul, pancreasul, splina, stomacul i o parte din
duoden.
Etajul inframezocolic ncepe de la colonul transvers cu colonul su pn la linia terminal a
bazinului. Este acoperit de marele epiploon i cuprinde intestinul gros i jejunoileonul.
Etajul pelvin cuprinde restul cavitii abdominale, ncepnd de la linia terminal a bazinului
n jos. El are o dispoziie diferit la brbat i la
femei. n timp ce la brbat este ocupat numai
de rect i vezica urinar, la femeie, uterul se
interpune ntre vezica urinar i rect, mprind
n felul acesta etajul pelvian n dou caviti:
cavitatea preuterin i cavitatea retrouterin (fig.
44).
Ficatul se situiaz sub rebordul costal drept. Limita superioar este stabil, variabil este numai cea
inferioar. Ficatul este mprit n lobul drept (mai mare) i lobul stng (mai mic). Limita dintre ele
pe suprafaa diafragmatic este ligamentul falciform, iar pe suprafaa inferioar anul
longitudinal stng. n afar de acet lobi mai sunt lobii: quadratus i caudatus.
58
59
Parenchima ficatului este acoperit cu tunica fibroas. Deasupra acestei capsule ficatul
este acoperit de peritoneu din toate prile cu excepia hilului i prii dorsale, care ader la
diafragm.
Peritoneul trecnd de pe ficat spre alte organe formeaz urmtoarele ligamente: rotund al
ficatului (n interiorul lui sunt venele ombilicale i paraombilicale), falciform, coronar cu
ligamentele triangulare drepte i stngi. Pe suprafaa inferioar sunt urmtoare ligamente:
hepatogastric, hepatoduodenal. Ligamentele hepatoduodenal, hepatogastric i frenicogastric (dup
cum s-a vorbit) formeaz omentul mic (fig. 45). Cel mai la dreapta este situat ligamentul
hepatoduodenal prin care trec de la stnga la dreapta: artera hepatic, ductul coledoc, iar ntre ele i
posterior vena port. Artera hepatic este nconjurat de plexul hepatic.
Ficatul este vascularizat de 2 vase: artera hepatic i vena port. Artera hepatic proprie este
o continuare a arterei hepatice comune, care la rndul ei vine de la trunchiul celiac. Artera hepatic
comun merge retroperitoneal dup capul pancreasului pn la ligamentul hepatoduodenal unde se
mparte n artera gastroduodenal i hepatic proprie.
Artera hepatic proprie se mparte n arterele lobare dreapt i stng. Cea dreapt d o
ramur artera cistic. Circulaia venoas este prezent prin sistemul venei porte, care aduce
snge, i sistema venelor hepatice, care duce sngele n vena cav inferioar.
59
60
Vena port aduce snge de la toate organele impare a cavitii abdominale. Ea apare la
confluiena venei mezenterice superioare cu lienal. Locul confluierii acestor 2 vene este posterior
de capul pancreasului. Vena mezenteric inferioar se vars n vena lienal. La fel n vena port se
mai vars vena pancreatoduodenal superioar, venele gastrice drepte i stngi. Orice inflamaie
sau cretere n dimensiuni a pancreasului sau duodenului comprima vena cu creterea presiunii n
ea. Vena port este de 28 cm i ajungnd n hilul hepatic se mparte n vena port lobar dreapt i
stng. Vena ombilical la fel se vars n vena port (ea nu se oblitereaz complet, numai n
regiunea inelului ombilical). Acest fapt se folosete la introducerea substanelor medicamentoase i
de contrast n vena port. Aceste vase formeaz sistema aferent. Presiunea n vena port este mai
mic cu 10 mm. Hg dect cea sistemic (fig. 46).
Circulaia sangvin n norm n ficat este de 1500ml/min, 25 30% este constituit de artera
hepatic, iar 70 75% de vena port. Presiunea n artera hepatic este egal cu cea sistemic.
Hemodinamica general este de 25 30% din volumul cardiac. Rezistena sczut n sinusoidele
hepatice permite un aflux de snge destul de mare, care vine prin vena port. n norm volumul
sanguin n ficat este de 450 ml. n hemoragii presiunea n venele hepatice scade i sngele din ficat
se direcioneaz spre sistemul venos central, iar creterea P.V.C. la insuficiena cardiac se
transmite spre venele centrale i duce la acumularea sngelui n ficat.
Sistema eferent este reprezentat de venele hepatice, care sunt n numr de trei, patru i se
vars n vena cav inferioar exact mai jos de trecerea ei prin diafragm.
Ficatul este cea mai mare gland din organismul uman, greutatea ei este de 1500-1600g.
Rezerva funcional este mare i complacii postanestetice apar rar.
Din punct de vedere anatomo-clinic ficatul se divide paralel cu vascularizarea lui. Limita
dintre doi lobi este locul de bifurcaie a arterei hepatice i venei porte. Fiecare lob hepatic este
mprit ntr-un mare numr de lobuli hepatici (50.000 100.000).
60
61
Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. n structura
lobulului distingem: formaiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase
vegetative. Fiecare lobul este nconjurat de 45 tracturi portale. n tracturile portale trec: arteriolele
hepatice, venulele portale, ducturile biliare, vasele limfatice i nervii. Sngele din arteriolele
hepatice i venulele portale se amestec n sinusoide, care sunt localizate printre trabeculele
hepatice i joac rolul de capilare. Sinusoidele sunt tapetate cu celule endoteliale i macrofagi
(celule Cooper). Refluxul de la lobulii hepatici se realizeaza prin venele centrale, care unindu-se
formeaz venele hepatice (dreapt, medie i stng). Ducturile bilifere, se ncep ntre celulele
hepatice, apoi unindu-se formeaz ducturi de calibru mai mare, pn la ductul hepatic comun.
Inervarea ficatului: simpatic (TVI-TXII) i parasimpatic nn.vagi.
Vezica biliar i ducturile biliare se gsete pe suprafaa inferioar a ficatului. Ducturile biliare:
cistic, hepatic i coledocul se afl n ligamentul hepatoduodenal. Corpul vezicei biliare este situat
pe colonul transvers, colul pe bulbul duodenului, iar fundul iese de sub marginea ficatului cu 3 cm
i ader la peretele abdominal anterior. Ductul cistic se unete cu ductul hepatic comun i formeaz
coledocul.
Coledocul are lungimea de 68 cm, trece prin ligamentul hepatoduodenal, apoi posterior de
partea descendent a duodenului, unde se vars de sinestttor sau se unete cu ductul pancreasului,
formnd ampula hepatopancreatic. n jurul acestei ampule sunt situai muchi circulari care
formeaz sfincterul Oddi. Coledocul are 4 pri:
1. Supraduodenal. 2. Retroduodenal.
3. Pancreatic. 4. Duodenal.
Anume aceste particulariti anatomo-funcionale (situarea n imediata vecintate a
organelor i sistemelor) lmuresc patogenia unor maladii din complexul hepatoduodenal: orice
patologie din aceast regiune se privete n ansamblu.
Anastamozele venoase din regiunea abdominal au o importan destul de mare n diferite
patologii, servind ca ci colaterale (ajuttoare) de curgere a sngelui.
Anastamozele cavo-cavale:
1. Vena epigastric superficial anstamozeaz cu vena toracoepigastric
2. Vena epigastric inferioar anstamozeaz cu vena toracic intern.
Anastamozele porto-cavale:
1. Venele esofagiene (bazinul venei azigos) anastamozeaz cu vena coronar a stomacului
(bazinul venei porte).
2. Vena mezenteric superioar (bazinul venei porte) cu vena testicular (bazinul venei cave
inferioare).
3. Vena rectal superioar (bazinul venei porte) cu venele rectale inferioare i medii
(bazinul venei cave inferioare).
4. Vena mezenteric inferior (bazinul venei porte) cu vena renal stng (bazinul venei cave
inferioare).
Reeua venoas profund anastamozeaz cu cea superficial prin venele paraombilicale.
Duodenul ncepe la pilor i se termin cu flexura duodenojejunal. El are form de potcoav, cu o
lungime de 2530 cm i este segmentul relativ fixat al intestinului subire, prin urmare, i modific
neesenial poziia, fiind amplasat n cea mai mare parte, retroperitoneal i n raport cu peretele
posterior al abdomenului
n poriunea unde duodenul contacteaz cu capul pancreasului se vars: canalul pancreatic
(Wirsung) i canalul coledoc, printr-o proeminen papila duodenal mare, n grosimea creia se
afl ampula Vater. Deasupra acesteia (circa 2 cm) se afl o alt papil duodenal, papila mic, unde
se deschide canalul accesoriu al pancreasului (Santorini). Duodenul include n componena sa
urmtoarele poriuni:
1. Orizontal superioar. 2. Descendent.
3. Orizontal inferioar. 4. Ascendent.
Apoi urmez flexurii duodenojejunal loc de tranziie n urmtorul compartiment al
intestinului subire n jejun. Duodenul este situat profund intrnd n raport cu peretele poasterior
al cavitii abdominale; n fond, se proiecteaz n limitele regiunilor epigastric i ombilical.
61
62
Vascularizarea artera mezenteric superioar i inferioar. Inervaia preponderent
plexul celiac i hepatic anterior i posterior.
Pancreasul este o gland anex a tractului digestiv, dar i o gland endocrin. Ca i ficatul, i are
originea n peretele duodenului, cruia i este anexat. Este localizat n cavitatea abdominal,
retroperitoneal. La dreapta, este limitat de partea concav a duodenului, la stnga ajunge pn la
hilul splinei, nainte se afl stomacul, iar posterior vine n raport cu coloana vertebral la nivelul
primei vertebre lombare i tot posterior se afl vena cav inferioar, vena port, artera mezenterica
superioar, aorta, plexul solar, iar la nivelul cozii rinichiul stng. Are o poziie transversal i este
lung de 13 22 cm, nalt de 4-5 cm i gros de aproximativ 2 cm. Greutatea sa este de 70 90 g.
Pancreasul are o form caracteristic i prezint patru pri: capul, gtul, corpul i coada.
Vascularizarea: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar.
Inervaia: plexul solar, hepatic, lienal, mezenteric superior i renal stng (fig. 47).
62
63
i s nghit, n timp ce tubul este avansat uor. Deplasarea poate fi facilitat dac bolnavul
nghite repetat ap pe parcursul manoperei. Dac pacientul este incontient, atunci i ridicm capul
cu mna dreapt, iar cu stnga deplasm sonda. Tubul avanseaz pn la marcajul 50 cm sau
distana ntre lobul urechii i apendicele xifoid. Apoi se verific poziia prin auscultarea cu
stetoscopul n timp ce se injectiaz aer cu seringa sau se extrage coninutului gastric cu o sering.
Ca o ultim etap sonda se fixeaz i de narin i de tegumentul feii.
Sonda orogastral are aceleai manevre, numai c se introduce un tub de dimensiuni mai
mari n diametru i lungime i se folosete cu scop de spltur gastric. Aceast manevr permite
eliberarea rapid a coninutului gastric n caz de necesitate.
3.b.4. Clisterele evacuatoare se aplic pentru evacuarea materiilor fecale i gazelor din segmentul
inferior al intestinului n caz de constipaie; unele cazuri din perioada postoperatorie, la pregtirea
pentru examenul radiologic al stomacului, intestinului, rinichilor, nainte de natere i alte cazuri.
Containdicaii: bolile acute n regiunea anusului, hemoragiile hemoroidale, tumori ale rectului n
stadiul de dezintegrare, hemoragii gastrice i intestinale.
Tehnica: Pacientul se culc pe partea stng la marginea patului cu genunchii flectai spre abdomen.
Sub bazinul pacientului se aterne o muama, pe care se pune plosca. Canula, care va fi introdus n
anus se unge cu vazelin. Apoi se desfac fesele bolnavului i printr-o micare de rotaie se introduce
canula n orificiul anal. La nceput canula se introduce n direcia ombilicului pn la 3 - 4 cm, iar
apoi nc 5 - 8 cm paralel cu coccisul. Nu se admite introducerea forat a canulei. Irigatorul
Esmarch se aga deasupra bolnavului la nlimea de 1 m, se deschide robinetul i apa curge sub
presiune n intestinul gros. Ptrunderea rapid a apei poate provoca dureri i senzaie de defecaie.
n cazul cnd constipaiile sunt nsoite de atonia muchilor intestinali, se aplic clisme reci (20). n
constipaiile spastice se fac clisme fierbini (40). La fundul irigatorului se las puin ap pentru ca
n intestin s nu ptrund aer. Se nchide robinetul pentru reglarea lichidului i se scoate canula. Se
propune pacientului s rein apa aproximativ 10 min. Pentru aceasta bolnavul trebuie s stea culcat
pe spate i s respire adnc.
Tehnica de introducere a tubului de gaze. Tubul de gaze este un tub de cauciuc cu pereii groi de
30 - 50 cm i diametrul de 3 - 5 cm. Dup ce a fost uns cu vazelin, tubul se introduce n anus la o
adncime de 20 - 30 cm n aa fel, nct captul lui exterior s ias n afar cu 5 - 6 cm. Tubul se va
ine n intestin cel mult 2 ore, dup aceea se nltur. n caz de necesitate tubul se introduce din nou.
n decurs de 24 ore tubul poate fi introdus de 2 - 3 ori n anumite intervale de timp. n caz dac n
intestin s-au acumulat mase fecale dense, nainte de a introduce tubul de gaze se face o microclism
cu glicerin sau decoct de mueel.
64
65
4.a. Anatomia clinic. Regiunea coloanei vertebrale.
Este axul de susinere a ntregului schelet al corpului. Ea are forma unei coloane osoase,
rezistent i flexibil, situat pe linia median, n partea posterioar a trunchiului. Coloana
vertebral este constituit din piese osoase care se numesc vertebre, ntre care se gsec formaiuni
fibrocartilaginoase numite discuri intervertebrale. Vertebrele dau coloanei vertebrale rezistena prin
care ndeplinete funcia de susinere a greutii corpului, iar discurile intervertebrale i dau
flexibilitatea care i asigur micrile. Coloana vertebral este mprit n cinci segmente:
1. Segmentul cervical, format din 7 vertebre.
2. Segmentul toracic, format din 12 vertebre.
3. Segmentul lombar, format din 5 vertebre.
4. Segmentul sacral, format din 5 vertebre, concrescute ntre ele.
5. Segmentul coccigian, format din 4 5 vertebre, la fel concrescute ntre ele.
Coloana vertebral formeaz cteva curburi: lordoza cervical i lombar, cifoza toracic i
sacral (fig. 49).
Vertebra este elementul constituitiv osos al coloanei vertebrale. Are forma unui inel. Partea
anterioar, mai voluminoas, poart denumirea de corpul vertebrei, iar partea posterioar, de forma
unui arc, poart denumirea de arcul vertebral. Corpul i arcul vertebral delimiteaz orificiul
vertebral. Orificiile tuturor vertebrelor, alturndu-se, formeaz canalul vertebral, n care se
situiaz mduva spinrii. Arcul vertebral se leag de corpul vertebrei prin dou lame subiri
pediculii vertebrali. Marginile superioar i inferioar ale pediculului vertebral prezint incizurile
vertebrale. Incizurile vertebrale a dou vertebre vecine formeaz un orificiu, orificiul intervertebral,
prin care trec nervii spinali.
65
66
Exist deosebiri regionale ntre vertebre i arcurile vertebrale. Cunoaterea lor este
necesar pentru a putea efectua o anestezie spinal adecvat inclusiv i introducerea corect a
acului. De exemplu: apofizele spinoase ale vertebrlor cervicale sunt aproape orizontale, cele
toracice nclinate n jos i ne amintesc de olane, iar lombare - orizontale. Corpurile vertebrelor
sunt legate ntre ele prin discuri articulare i ligamente. Un disc intervertebral are la perifierie un
inel fibros, format din fibrocartilaj i esut fibros, iar ctre centru o substan elastic, moale,
gelatinoas nucleul pulpos.
Toat biomecanica coloanei verterale depinde de starea discurilor intervertebrale. La
persoanele mature discurilor aparine 2025% din toat lungimea coloanei vertebrale. Degenerarea
discurilor duce la pierderea substanelor din nucleul pulpos, la scderea dimensiunilor orificiilor
intervertebrale i comprimarea nervilor spinali. Corpurile vertebrelor mai sunt legate ntre ele prin
dou ligamente care se ntind de-a lungul coloanei vertebrale. n lungul feei anterioare se gsete
ligamentul longitudinal anterior, iar n lungul feei posterioare se gsete ligamentul longitudinal
posterior. ntre arcurile vertebrale se gsesc o serie de ligamente:
1. Ligamentele galbene, care unesc lamele a dou vertebre vecine. Ele conin o mare
cantitate de esut elastic.
2. Ligamentele interspinoase fac legtura ntre apofizele spinoase ale vertebrelor alturate.
3. Ligamentul supraspinos se ntinde peste vrfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C 7,
pn la osul sacral.
4. Ligamentele intertransversale fac legtura ntre apofizele transverse ale vertebrelor
alturate.
5. Ligamentul cervical posterior este un ligament puternic care se ntinde de la protuberana
occipital extern, pn la C7, unde se continuie cu ligamentul supraspinos (fig. 50).
66
67
Mduva spinrii
Este un cordon nervos situat n canalul neural al coloanei vertebrale. Are o lungime de circa
45 cm i se ntinde de la nivelul vertebrei CI pn la a LII, unde se termin n form de con conul
medular. De aici, se continu pn la coccis printr-un fir subire numit fir terminal. n ultima parte
a canalului vertebral rdcinile nervilor spinali lombari, sacrali i coccigieni nsoesc firul
terminal i alctuiesc coad de cal. Mduva spinrii se mparte n partea cervical, toracic, lombar
i sacral. Segmentele mduvei spinrii corespund vertebrelor. Dar nivelul de ieire a rdcinilor
din mduva spinrii i a nervilor spinali din canalul vertebral este diferit: nervii spinali cervicali
superiori se constituie din rdcini cu direcie orizontal, n regiunea cervical inferioar i toracic
superioar segmentele nervoase sunt situate cu o vertebr mai sus dect cea numrat n rnd, n
regiunea toracic medie cu 2 vertebre mai sus, toracic inferioar cu trei vertebre mai sus.
Segmentele nervoase lombare ocup lungimea vertebrelor ThXXI i parial ThXII, cele sacrale
parial ThXII i vertebra LI.
Tunicele mduvei spinrii
1. Pia mater: este o membran intern care ader intim de substana medular, urmrind
relieful ei. Ea este o membran fibrovascular, conine vase care hrnesc substana nervoas.
2. Arachnoida: este o lam conjunctiv subire, ca o pnz de pianjn, format din celule
endoteliale. ntre arahnoid i pia mater se afl spaiul subarahnoidian, n care se gsete lichid
cefalorahidian. ntre dura mater i arahnoid se afl un spaiu numit subdural,
3. Dura mater: este o membran conjunctiv fibroas, rezistent, cu rol de protecie, care
cptuete canalul vertebral. nte pereii canalului vertebral i dura mater se afl spaiul epidural, n
care se gsete un strat de esut adipos. Dura mater se prelungete i peste nervii spinali (fig. 51).
n seciune transversal, central se gsete substana cenuie. Substana alb se gsete la
periferie i conine cile conductoare.
67
68
Vascularizarea coloanei vertebrale
Corpurile vertebrale sunt vascularizate n felul urmtor:
pentru segmentul cervical arterele vertebrale, cervical ascendent, cervical profund,
pentru segmentul toracic aa. intercostal superioar i intercostale,
segmentul lombar aa. lombare,
segmentul sacral aa. sacrale.
Mduva spinrii este vascularizat de:
Arterele spinal anterioar i posterioar, care foarte mult anastamozeaz ntre ele i de asemenea i
cu ramurile rdcinilor spinale ale arterelor care vascularizeaz corpurile vertebrale. Artera spinal
anterioar mai mult vascularizeaz substana cenuie, iar cea posterioar substana alb. De
menionat artera Adamkewici, care practic vascularizeaz 2/3 inferioare ale mduvei spinrii,
ncepnd cu segmentul Th.X, iar uneori de la Th.VI. Acest vas ptrunde n canalul medular
mpreun cu rdcinile nerilor spinali Th.X, XI sau XII, n 75% de cazuri din stnga i 25% din
dreapta (fig. 52). Are aproximativ un diametru de 2 mm. Lezarea sau afectarea ei poate duce la
infarct medular.
68
69
2. Neuronii de asociere, aflai n substana cenuie.
3. Neuronul motor, reprezentat prin neuronul radicular (somatomotor sau visceromotor), al
crui axon formeaz rdcina anterioar, terminndu-se n muchii scheletici sau ganglionii
vegetativi.
Nervii spinali sunt nervi micti, fiind alctuii din fibre senzitive i fibre motorii (somatice i
vegetative). Ei sunt scuri i imediat se mpart n patru ramuri: posterioar, anterioar visceral i
meningian.
1. Ramura posterioar inerveaz pielea, glandele sudoripare i sebacee, vasele sanguine i
muchii din partea posterioar a trunchiului i din regiunile occipital i parietal ale capului.
2. Ramura anterioar este mai voluminoas i inerveaz aceleai organe, ca i ramura
posterioar, ns din regiunile: cervical, temporal, auricular, prile superioare, laterale i
anterioare ale toracelui i abdomenului, precum i ale membrelor superioare i inferioare.
3. Ramura visceral sau ramura comunicant alb conine numai fibre vegetative, prin care
sistemul nervos vegetativ se leag de sistemul nervos central.
4. Ramura meningian este o ramur subire care se rentoarce, prin gaura de conjugare, n
canalul vertebral i inerveaz meningele rahidian.
Nervul spinal fiind un nerv mixt este alctuit din fibre aferente somatice i vegetative i din
fibre eferente somatice i vegetative (fig. 53 i 54).
69
70
Fibrele eferente vegetative, constituie axonii celulelor visceromotorii ale mduvei toracale
i lombare superioare din zona intermedio-lateral. Ei particip la alctuirea rdcinei anterioare a
nervului spinal, ca apoi, prin ramura visceral (cominucant alb), s ajung la un ganglion
simpatic. Ele reprezint fibrele preganglionare ale sistemului vegetativ.
Sunt 31 de perechi de nervi spinali, aezai simetric, de o parte i de alta a mduvei spinrii,
i repartizai metameric astfel: 8 perechi n regiunea cervical, 12 toracal, 5 lombar, 5
sacral, 1 coccigian. Fiecare pereche pornete dintr-un centru nervos medular (31 de centri
nervoi) i corespunde unui anumit teritoriu tegumentar, numit dermatom. Legtura dintre centrul
nervos medular i dermatomul respectiv se face prin perechea de nervi spinali corespunztori.
Nervul frenic este format din fibre provenite din CIII, CIV i CV. El coboar prin gt, apoi
prin torace i traverseaz diafragmul, prin orficiul venei cave inferioare i prin orificiul esofagian.
La nivelul diafragmului, nervul frenic d ramuri pentru diafragm, pe care l inerveaz, i ramuri
frenicoabdominale care traversnd diafragmul prin orificiile artate se anastamozeaz cu ramuri ale
nervilor intercostali i cu fibre ale simpaticului, alctuind pe faa inferioar a diafragmului, plexul
diafragmatic.
Plexul brahial este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru
perechi de nervi spinali cervicali (CVVIII) i ale primei perechi de nervi toracali (ThI). El prezint o
poriune supraclavicular i o poriune axilar. Dup teritoriile pe care le inerveaz, nervii formai
din plexul brahial se grupeaz n: nervii centurii scapulare i ai unor muchi respiratori i nervii
membrului superior.
71
72
2 Nervul sciatic.
Plexul pudent sau ruinos este format din anastamozele ramurilor anterioare ale celui de-al IV nerv
sacral. El se leag printr-o ramur cu al III nerv sacral, iar cu plexul urmtor, coccigian prin unirea
unei ramuri a nervului sacral al IV cu o ramur a nervului sacral al V. Acest plex conine ntreg
parasimpaticul pelvian, avnd ramuri musculare i viscerale (motorii i senzitive).
Ramuri musculare inerveaz:
1 Muchiul levator al anusului.
2 Muchiul ischiococcigian.
Ramuri viscerale inerveaz rectul, vezica urinar, vaginul, mm. bulbocavernos i
ischiocavernos, m. transvers superficial i profund al perineului, sfincterul extern anal, pielea din
regiunea perianal i regiunea organelor genitale externe.
Plexul coccigian este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale nervului sacral al V i ale
nervului coccigian.
Sistemul nervos vegetativ
Este acea parte a sistemuli nervos care conduce funciile organelor interne i intervine n
reglarea funciilor metabolice. Spre deosebire de sistemul nervos somatic, inerveaz muchii netezi
din pereii organelor interne, vasele sanguine, muchiul inimii, precum i glandele. De buna
funcionare a sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normal a tuturor organelor interne,
precum i metabolismul.
n sistemul nervos somatic, care conduce viaa de relaie, viteza de conducere a influxului
nervos este de 60 120 m/sec., provocnd reflexe rapide, pe cnd n sistemul nervos vegetativ,
influxul nervos circul cu o vitez de 1 30 m/sec., reaciile fiind lente. Activitatea sistemului
nervos vegetativ are caracter continuu, producndu-se att n timp de veghe, ct i n timpul
somnului. Sistemul nervos este constituit din: compartimentul central i compartimentul periferic.
Poriunea central se afl n mduva spinrii, trunchiul cerebral i diencefal i este
reprezentat prin centri nervoi vegetativi. Centrii vegetativi din mduva spinrii se gsesc n
substana cenuie a coloanelor laterale din regiunea toracolombar (CVIII-LIII) i sacral (SII-SIV),
precum i n poriunea intern a coloanelor anterioare din regiunea SV.
Centri vegetativi din trunchiul cerebral sunt nuclei echivaleni ai centrilor vegetativi de la
baza coloanelor anterioare.
Poriunea periferic este situat n afar mduvei i a encefalului i este reprezentat prin
ganglioni vegetativi i fibre nervoase vegetative.
Ganglionii vegetativi sunt situai diferit: unii sunt aezai de o parte i de alta a coloanei
vertebrale sau n faa coloanei, alii se gsesc mai departe de coloana vertebral, n pereii organelor
i poart denumirea de ganglioni intramurali, terminali sau periferici.
Fibrele nervoase vegetative sunt preganglionare i postganglionare. Fibrele preganglionare
sunt fibre mielinice, care transmit impulsul nervos de la centri vegetativi, pn la ganlionii
vegetativi. Fibrele preganglionare urmeaz calea rdcinilor anterioare i apoi, prin ramurile
comunicante albe, ajung la neuronii din ganglionii vegetativi.
Fibrele postganglionare sunt fibre amielinice, care pornesc de la ganglionii vegetativi i, prin
ramurile comunicante cenuii, ajung la organe.
Arcul reflex vegetativ are trei neuroni: un neuron senzitiv i doi neuroni motori.
Sistemul nervos vegetativ este simpatic i parasimpatic. Sistemul simpatic exercit
urmtoarele aciuni asupra organelor: intensific i accelereaz contraciile inimii, produce
constricia vaselor cutanate, ale glandelor salivare, cerebrale, ale viscerelor abdominale i pelviene,
ale organelor genitale externe; produce dilataia vaselor coronariene, musculare i a vaselor
mucoasei bucale; constricia vaselor sanguine pulmonare; dilat pupila; relaxeaz muchiul ciliar;
contract muchii netezi ai orbitei; produce dilataia bronhiilor; provoac secreia glandelor
sudoripare i sebacee suprarenalelor (compartimentului medular); produce glicogenoliza; contract
muchii netezi ai pielii, pecum i al uterului gravid; inhib muchiul neted al intestinului subire, al
intestinului gros, al peretelui vezicii i al uterului negravid; contract sau inhib muchii netezi ai
pereilor stomacali.
72
73
Sistemul nervos parasimpatic exercit asupra organelor aciuni contrarii simpaticului.
Astfel sistemul nervos vegetativ prin activitatea sa variat exercit meninerea constantei mediului
intern i reglarea funciilor organelor interne. El se afl sub dependena sistemului nervos central.
Deci sistemul nervos este un tot ntreg, att din punct de vedere anatomic, ct i din punct de vedere
fiziologic (fig. 55).
Durerea
Perceperea durerii se datoreaz neuronilor specializai, care recunosc stimulul, l transform
i l transmit n sistemul nervos central. Senzaiile se mpart n protopatice (nociceptive, lezionale)
i epicritice (nenociceptive, nelezionale).
Anatomia clinic a nocicepiei. Nociceptorii somatici se gsesc n piele i n esuturile mai
profunde (muchi, ligamente, fascii i oase), durerea perceput de ei este surd.
Cei viscerali se gsesc n organele interne, care nu au receptori la stimuli dureroi, dar
posed nociceptori care reacioneaz la inflamaie. Att receptorii somatici ct i cei viscerali sunt
fibre nervoase periferice libere, corpurile crora sunt localizate n cornul posterior. Fibrele lor
aferente deseori sunt mpreun cu cele eferente simpatice i nimeresc n mduva spinrii la nivelul
TISII, iar de la organele bazinului mic (vezica urinar, prostat, intestinul rect, colul uterin, uretr,
i organele sexuale exterioare) intr n mduva spinrii cu nervii parasimpatici la nivelul S II-SIV.
Durerea acut apare n rezultatul aciunii traumei, maladiei, disfunciei muchilor sau
organelor interne. Acest tip de durere este acompaniat de stresul neuroendocrin, i este ndreptat
spre localizarea i delimitarea destruciei tisulare deaceia o mai numesc i durere nociceptiv. Este
durere: superficial, somatic profund i visceral.
73
74
1. Superficial impuls nociceptiv din piele, esut subcutan i mucoase, bolnavul precis
localizeaz durerea i o descrie ca acut, pulsativ.
2. Somatic profund se transmite din muchi, articulaii i oase.
3. Visceral maladiile i disfuncia organelor interne i a tunicelor lor: apare n rezultatul
maladiilor i disfunciilor organelor interne i tunicelor lor. Poate fi difuz, surd, se simte pe linia
median i este des acompaniat de disfuncii a sistemului nervos vegetativ (gre, vom, sudoraie,
schimbri a tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace). Sau poate fi acut, se localizeaz n locul
afectat ori iradiaz n locuri ndeprtate durere parietal.
Reacia organismului la durerea acut.
Este asociat cu o reacie neuroendocrin de stres, care activizeaz sistemul nervos simpatic
i organele endocrine. Ca consecin crete tonusul nervilor simpatici efereni a organelor interne i
eliminarea cateholaminelor din substana cortical a suprarenalelor. Reacia din partea sistemelor
de organe este:
1. Cardiovascular: crete tensiunea arterial i rezistena periferic, apare tahicardia.
2. Respirator: crete frecvena i minut volumul respirator.
3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul sfincterelor i scade motorica.
4. Glandele cu secreie intern: hormonii catabolici cresc i cei anabolici scad.
5. Sngele: crete adhezia trombocitelor i se inhib fibrinoliza ce duce la hipercuagulare.
6. Imunitatea: leucocitoz, limfopenie, inhib sistemul reticuloendotelial (riscul infeciilor).
7. Starea general: anxietate, dereglri de somn, depresie, excitabilitate.
Durerea cronic.
Cauza este disfuncia sistemului nervos i a mecanismelor psihologice. Reaciile
neuroendocrine sunt slbite, i acompaniate de dereglarea somnului cu schimbri afective.
Sensibilitatea durerei este transmis prin o cale de trei neuroni.
Mecanismele dureri cronice:
1. Activitatea spontan a primilor neuroni.
2. Mecanosensibilizarea provocat de comprimarea ndelungat a nervului.
3. Diemilinizarea poate provoca trecerea impulsului de pe fibrele nenociceptive pe cele
nociceptive.
4. Reorganizarea funcional a cmpurilor neuronale a coarnelor posterioare.
5. Activitatea spontan electric a celulelor coarnelor posterioare sau a talamusului.
6. Pierderea inhibiiei segmentare n mduva spinrii.
7. Distrugerea structurilor antinociceptive a talamusului.
Reacia organismului la durerea cronic: reacia neuroendocrin este slab, sunt dereglri de
somn i afective sau chiar depresie.
Farmacoterapia, este diferit fa de durerea acut:
1. Antidepresani dozele mai mici dect pentru efectul analgetic (blocada presinaptic de
captare a serotoninei, noradrenalinei), din acest motiv se indic n afeciunile cu dureri neuropatice
(neuralgie postherpetic sau neuropatie diabetic).
2. Neurolepticele sunt efective n psihoze i excitri exagerate.
3. Anticonvulsivante dureri neuropatice (neuralgia nervului trigemen), au capacitatea de
inhibare a impulsaie neuronal, care joac un mare rol n geneza dereglrilor neuropatice.
4. Corticosteroizii efecte antiinflamatorii i analgetice.
5. Anesteticele locale folosite sistemic uneori se folosesc i intravenos, i dau un efect de
sedare i analgezie central.
6. Metode ajuttoare psihoterapia, fizioterapia, acupunctura, electrostimularea.
74
75
Efectele acestui tip de blocaje constau n ntreruperea impulsaiei aferente i eferente spre
structurile somatice i viscerale. Structurile somatice primesc inervaie motorie i senzitiv, iar cele
viscerale inervaie vegetativ.
Blocajul somatic prentmpin durerea i relaxeaz musculatura scheletic. n dependen
de tipurile de fibre nervoase i anestezia nu v-a fi unimomentan. De exemplu, blocajul simpatic v-
a fi cu dou segmente mai sus de cel senzitiv, iar blocajul senzitiv v-a fi mai sus dect cel motor.
Blocajul visceral n majoritatea efectelor este alctuit din ntreruperea inervrii simpatice:
1. Sistemul cardiovascular: simpaticotonie medicamentoas mai jos de locul blocajului i cu
posibil o hipotonie.
2. Sistemul respirator: denervarea muchilor intercostali i abdominali sau scderea
tonusului lor.
3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul nervului vag cu creterea peristaltismului
intestinal.
4. Sistemul urinar: nu sunt schimbri majore se schimb numai n caz de hipotonie mare.
5. Organele endocrine i metabolismul: inhib activitatea simpatic i dereglrile hormonale
i metabolice.
75
76
76
77
Complicaii n anestezia epidural
1. Anestezia spinal total.
2. Hematomul i infectarea n spaiului peridural.
3. Ruperea accidental a cateterului.
77
78
5.a. Anatomia clinic. Regiunea lombar i spaiul retroperitoneal
n aceast regiune sunt situate organe care fac parte din sistemul urogenital. Cunoscut fiind
faptul c rinichii i cile excretoare elimin din organism produii metabolici. Astfel contribuind n
parte major la pstrarea n limitele normei a constantelor mediului intern.
Limitele
Superior marginea inferior a coastei XII.
Inferior crestele iliace i osul sacral.
Lateral linia trasat de la marginea extern a coastei I inferior spre creasta iliac.
Linia trasat pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare divizeaz regiunea n poriunile
simetrice dreapt i stng (fig. 58).
79
80
Partea anterioar a rinichiului stng ader la stomac, omentul mic, coada pancreasului,
unghiul lienal al colonului i ansele intestinului subire (la fel splin i colonul i partea incipien a
colonului descendent). Din superior la ambii rinichi ader suprarenalele. Anterior de hilul renal
drept se situiaz vena cav inferioar, iar de cel stng aorta. Sintopia elementelor hilului renal este
urmtoarea: cel mai posterior se afl bazinetul cu nceputul ureterului, apoi artera renal cu nervii
care o nconjoar i cel mai anterior vena renal cu vasele, care o formeaz. Peritoneul trecnd de
pe rinichi pe alte organe formeaz plici sau ligamente: hepato-, duodeno-, lienorenal i
pancreaticolienal. Rinichii sunt fixai cu ajutorul fasciei renale descrise anterior, de stratul celular
paranefral, de pediculul renal i presa abdominal.
La seciune longitudinal constatm c rinichiul este constituit de capsula fibroas i
substana renal. Capsula fibroas formeaz nveliul extern al rinichiului i este format din fibre
elastice, musculare i colagen. Substana renal este format din dou zone: medular i cortical.
Zona medular sau zona tubular este mprit ntr-un numr de 8 15 arii triunghiulare, care
corespund unor formaiuni, piramidele Malpighi. Acestea sunt orientate cu baz spre exterior (zona
cortical) i cu vrful spre bazinet. Vrful fiecrei piramide, numit papil, prezint un numr
variabil de orificii, prin care urina se scurge n calicele renale. Piramidele Malpighi prezint nite
striaii longitudinale fine, care reprezint canalele renale drepte, numite tuburile urinifere Bellini.
Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. ntre piramidele Malpighi se gsesc fii
de substan renal provenite din zona cortical, numite coloanele Bertin.
Zona cortical se afl ctre exterior, ea ptrunde n zona medular printre piramide (coloanele
Bertin). Rinichiul este format din punct de vedere morfologic i funcional din lobi i lobuli, iar ca
elemente caracteristice prezint nefronii.
Nefronul este unitatea esenial morfologic i fiziologic a rinichiului. Este alctuit din
dou elemente: glomerulul i tubul urinifer. Glomerulul este reprezentat printr-un ghem de capilare
sanguine arteriale, provenite dintr-o arteriol aferent detaat de pe artera interlobular. Tubul
urinifer este alctuit din patru segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal (de ordinul I),
ansa Henle i tubul contort distal (de ordinul II). Capsula Bowman are aspectul unei cupe, n care
se afl cuprins glomerulul. Capsula Bowman i glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul
Malpighi. Aceast capsul se continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal (ordinul I), la
rndul su acest tub continu cu ansa Henle (tub n form de U), care are ramura descendent
(ptrunde n zona medular) i ramura ascendent (iari n zona cortical). Apoi merge tubul
contort distal (de ordinul II). Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide ntr-un tub
colector, tubul Bellini, care ptrunznd n medular, constituie cu alte tuburi Bellini, piramidele
Malpighi. Peretele nefronului sau al tubului urinifer este format dintr-o membran bazal,
cptuit cu un epiteliu unistratificat. n fiecare rinichi , se afl aproximativ un milion de nefroni.
Vascularizarea i inervarea: Rinichiul primete snge funcional i nutritiv, prin artera
renal, care ptrunde n el prin hil. Inervaia este dat de fibre simpatice, cu originea n mduva
spinrii, la nivelul vertebrelor TIV LIV, care ajung la rinichi pe calea nervilor splanhnici i a
plexului renal, i de fibre parasimpatice ale vagului, acetia ajung n rinichi urmrind artera renal.
Venele renale se vars n vena cav inferoar (fig. 60).
Cile excretoare
Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase n form de cup, care se afl n jurul
deschiderii papilei renale.
Bazinetul este format din unirea calicelor mari. Este o cavitate de form triunghiular care
are o poriune intrarenal, sinusul renal, i o poriune extrarenal, la nivelul hilului, unde se
continuie cu ureterul.
Ureterul este un tub lung de 25 30 cm, cu un calibru neegal care face legtura ntre
bazinet i vezica urinar. Este n raport cu peretele dorsal al abdomenului i se proiectiaz la
nivelul apofizelor transversale lombare. Coboar vertical, spre unghiul de bifurcaie al arterei iliace
comune, i apoi ntrnd n micul bazin, se ndreapt spre vezica urinar, n care se deschide.
Deschiderea ureterului n vezic are o dispoziie caracteristic. La locul jonciunii cu peretele
vezicii, ureterul formeaz cu acesta un unghi ascuit i ptrunznd oblic prin perete, pe o distan de
1 2 cm, se deschide printr-un orificiu pe faa intern a vezicii. Aceast dispoziie face ca la
80
81
contracia peretelui vezicii, pentru eliminarea urinei, captul ureterului din peretele vezicii s fie
comprimat i orificiul lui s se nchid, astfel c urina din vezic nu se poate ntoarce n ureter.
Peretele ureterului este alctuit din trei tunici, este vascularizat de arterele renal, spermatic intern
i vezical inferioar.
Inervaia: simpatic care provine de la plexul renal, i parasimpatic care provine de la
fibrele pelvine.
Vezica urinar este rezervorul n care se strnge urina, nainte de a fi eliminat. Se situiaz n
micul bazin, i este nvelit numai n parte de peritoneu. Pe fundul vezicii se deschid orificiile celor
dou uretere i orificiul intern al uretrei, aceste trei orificii determin trigonul vezical. Raporturile
cu organele vecine:
1. Faa anterioar vine n raport cu simfiza pubian.
2. Faa posterioar n partea de sus (prin intermediul peritoneului) cu ansele intestinului subire i
colonul sigmoid. Sub peritoneu, la brbat cu rectul, la femei cu colul i istmul uterului.
3. Feele laterale sunt n raport cu muchiul levator anal.
4. Fundul vezicii la brbat este n raport cu canalele deferente, veziculele seminale i cu baza
prostatei, la femei vine n raport cu ligamentele late.
Peretele vezicii urinare este elastic i datorit structurilor musculare posed capacitatea a
efectua contracii, volumul variaz ntre 200 400 ml, n cazuri patologice poate ajunge pn la 56
l. La originea uretrei fibrele circulare formeaz un inel muscular care alctuiesc sfincterul intern
involuntar.
Vascularizarea: arterele ombilicale, hipogastric, hemoroidal, obturatorie. Inervaia:
simpatic LI LII cu funcia de a inhiba tonusul tunicii musculare i creterea tonusului sfincterului
intern (rezultatul reinerea urinii); parasimpatic SI-SII cu rol de a contracta muchii tunicii
musculare i relaxarea sfincterului intern (rezultatul eliminarea urinii). Fibrele somatice inerveaz
sfincterul vezical extern.
81
82
Uretra este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar.
Uretra masculin este un canal cu traect i calibru neuniform, lung de 15 20 cm, care
ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin cu orificiul extern la captul penisului. Ea se
mparte n trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Prostatic are o lungime de 2 3 cm i
n ea se deschid canalele ejaculatoare i canalele exretoare ale prostatei, aici este situat sfincterul
intern al uretrei. Uretra membranoas are 1 2 cm se afl cuprins n perineu, aici se afl sfincterul
uretral extern (este voluntar). Uretra penian are 10 12 cm i se deschide n meatul uretral.
Uretra femenin este un canal scurt, de 3 4 cm care ncepe la fundul vezicii i se deschide
n vestibulul vaginului, sub clitoris. Ea servete numai pentru evacuarea urinei.
Sistemul urinar are rolul de a elimina din organism, sub form de soluie, cea mai mare parte din
substanele care rezult din dezasimilaie. n decurs de 24 ore, prin rinichi trec circa 1500 l snge,
din care se elimin sub form de urin 1500 ml.
Fig. 61. Puncia lombar. A poziia pacientului; B nivelul punciei; C - direcia acului n
puncia lombar, spaiului subarahnoidian.
82
83
5.b.2. Cateterizarea vezicii urinare cu cateterul moale i dur este o metod utilizat frecvent
att n scop diagnostic ct i n scop de tratament. La brbai se efectuiaz mai dificil datorit
particularitilor anatomice existente.
Indicaii:
1. Retenia acut de urin.
2. Controlul incontinenii de urin, la pacienii n com sau cu leziuni medulare.
3. n interveniile chirurgicale de lung durat sau cu risc pentru rinichi.
4. Cu scop diagnostic.
Cateterizarea la brbai. Se lubrefiaz sonda n ntregime sau cel puin poriunea distal.
Cu mna dreapt se ntroduce sonda n meat, orientnd-o strict vertical. Sonda se avanseaz ncet,
pn ce ptrunde n vezic. Pentru a favoriza pasajul se tracioneaz mai puternic penisul. Trecerea
n vezic a sondei se vizualizeaz prin apariia urinei. Se poate verifica dac sonda este n vezica
urinar prin injectarea a 20 30ml soluie fiziologic (dac sonda este n vesic lichidul injectat
revine uor prin lumenul ei). Meninerea poziiei intravezicale a sondei Foley se efectuiaz prin
mplerea balonaului cu soluie fiziologic sau soluie furacilin (fig. 62).
Cateterizarea la femei. La femei aceast manoper este mai uor de efectuat din
considerente anatomice. Se lubrefiaz sonda i se ntroduce. Apoi se deplaseaz uor pn ce
ptrunde n vezica urinar. Restul etapelor snt ca i la brbai.
Complicaii: infecia, uretroragia, retenia acut de urin.
83
84
84
85
6.a. Argumentarea anatomo-topografic manoperelor medico-chirurgicale efectuate pe
membrele superioare i inferioare n specialitatea ATI
n multe intervenii chirurgicale se folosete anestezia locoregional, care const din
blocajul impulsurilor nervoase din regiunea operaiei i ntreruperea propagrii lor prin intermediul
fibrelor nervoase.
Anestezia loca este rezultatul blocadei chiar n zona de operaie, iar regional
ntreruperea impulsurilor mai proximal de operaie. Pentru a bloca efectiv nervii periferici se
folosesc reperele anatomice externe i proiecia trunchiurilor nervoase.
Fig. 64. Plexul brahial (din R. D. Sinelinicov). Anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor
patru perechi de nervi spinali cervicali (C.V C.VIII) i ale primei perechi de nervi toracali (Th.I)
85
86
Blocajul plexului neural brahial
Metoda interscalenic. Nervii spinali cervicali se contopesc n trunchi posterior de muchii
scaleni anterior i mediu. La nivelul cartilajului cricoid prin spaiul interscalen uor de ajuns la
teaca fascial unde se afl plexul brahial (se determin prin intermediul paresteziilor sau cu ajutorul
electrostimulatorului).
Locul de introducere a acului este gropia interscalnic sau intersectarea liniei orizontale ce
trece prin cartilajul cricoid i vena jugular extern. Dac ntlnim dificultate n determinarea
acestui punct, atunci se roag pacientul s ridice capul, i n aa mod se determin mai uor. n
acest spaiu ramurile trunchiului sunt amplasate vertical i uneori nu se anesteziaz nervul ulnar
(fig. 65).
Fig. 65. Blocajul plexului brahial prin metoda interscalenic (desen- schem dup Morgan).
86
87
Fig. 67. Blocajul plexului brahial prin metoda infraclavicular (desen schem dup Morgan).
87
88
Metoda axilar. Plexul brahial n cavitatea axilar se mparte n fascicule, care sunt
amplasate n jurul arterei axilare. Proiecia lui pe piele se determin prin mai multe metode:
1. Marginea anterioar a pilozitii.
2. Marginea intern a muchiului coracobrahial.
3. Paralel cu marginea inferioar a muchiului pectoral mare la limita dintre treimea
anterioar i medie a fosei axilare.
Sintopia plexului brahial din regiunea axilar se determin n trei trigoane.
trigonul clavipectoral: vena axilar se gsete inferior i medial, ramurile plexului brahial
mai sus i mai lateral, artera axilar este situat ntre ven i plex.
trigonul pectoral: vena axilar se gsete mai medial i inferior, plexul se mparte n trei
fascicule: lateral, medial i posterior care respectiv se amplaseaz n jurul arterei. Tot la acest nivel
din aceste trei fascicule se formeaz nervii membrului superior. Din fascicolul lateral nervul
musculocutanat i o rdcin a nervului median. Din fascicolul median alt rdcin a nervului
median, ulnar, cutanat medial al braului i antebraului. Din fascicolul posterior nervii axilar i
radial.
trigonul subpectoral: artera este nconjurat din toate prile de nervi. Anterior nervul
median. Posterior nn. axilar i radial. Lateral n. musculocutanat. Medial n. ulnar, cutanai
mediali al braului i antebraului. Nervul musculocutanat se gsete n afara lojei fasciale i trece
n grosimea muchiului coracobrahial. La fel i nervul cutanat medial al braului prsete loja
fascial mai jos de clavicul din aceste considerente aceti nervi se blochiaz prin infiltrare de
anestezic. Uneori chiar i fascicolele nervoase sunt desprite de septe fasciale, atunci anestezicul
nu se rspndete unifom.
Anestezia plexului brahial prin acces axilar se poate de efectuat prin cteva metode:
1. Metoda transarterial anesteticul se introduce anterior sau posterior de artera axilar,
aproximativ 40 ml. La o presiune a esuturilor mai distal de injecie anesteticul se propag
proximal uneori captnd i n. musculocutanat.
2. Metoda topografic (anestezia se verific dup apariia paresteziilor).
3. Metoda perivascular acul se introduce perpendicular pielii, deasupra pulsaiei
maximale a arterei axilare, la perforarea fasciei, acul se ndreapt paralel ei i se mai deplaseaz 2
cm n direcie proximal, volumul este de 40 ml.
4. Metoda tehnicii cu neurostimulatorul
Complicaii: introducerea anesteticului intraarterial.
Regiunea brahial
Toate anesteziile nervilor periferici se efectuiaz n corelaie cu reperele anatomice externe
i liniile lor de proiecie.
Nervul median se proiecteaz n anul bicipital medial sau pe linia ce unete mijlocul fosei
axilare i mijlocul fosei cubitale (fig. 68).
88
89
89
90
Regiunea cubital
Nervul radial se proiecteaz la marginea medial a m. brahioradial. Pentru a efectua
anestezia se flecteaz membrul n articulaia cubital i se palpeaz partea lateral a tendonului m.
biceps. Acul se introduce paralel antebraului spre capul osului radial i epicondilul lateral al
humerusului pn la apariia parasteziilor sau pn la periost (fig. 70).
90
91
Nervul ulnar situiaz n anul cubital posterior medial format din epicondilul medial,
olecranon, iar la exterior este acoperit numai de fascia proprie. Nervul se gsete n regiunea
epicondilului medial. Acul se introduce mai proximal de acest an pn la apariia parasteziilor
(fig. 72).
Antebraul. Nervul ulnar se proiecteaz pe linia ce unete epicondilul medial cu osul piziform. N.
median pe linia ce unete mijlocul distanei dintre epicondilul medial i tendonul m. biceps
brahial cu mijlocul distanei dintre procesele stiloide. N. radial (r. superficial) situiaz n anul
radial format din mm. brahioradial i pronator teres. La limita dintre treimea medie i inferioar
trece pe sub ligamentul m. brahioradial i iese n stratul subcutanat al dorsului minii. Anesteticul se
introduce n locul de proiecie a acestui nerv, iar pentru partea dorsal se infiltreaz esuturile de la
partea lateral a procesului stiloid a radiusului spre mijlocul prii dorsale a treimii inferioare a
antebraului. Volumul este de 2 3 ml.
Regiunea carpian
Nervul radial la nivelul procesului stiloid al radiusului se afl ntre artera radial i
ligamentul muchiului flexor carpal al radiusului. Puin mai proximal merg ramurile dorsale (fig.
72).
91
92
Nervul median. Anestezicul se introduce medial de tendonul muchiului palmar lung (fig.
73). Volumul introdus v-a fi nu mai mult de 3 5 ml.
Nervul ulnar se repereaz la nivelul plicii carpiene proximale. Acul se introduce medial de
pulsaia arterei ulnare sau lateral de ligamentul muchiului flexor carpal ulnar (fig. 74). Nervul
poate fi la nivelul ligamentului sau puin mai profund. Volumul este de 3 5 ml.
92
93
6.a.2. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor membrului inferior.
94
95
Nervul femural cutanat lateral (LII, LIII), iese de sub partea lateral a m. psoas mare i se
ndreapt spre spina iliac anterioar superioar, unde iese spre coaps (partea lateral) i i-a funcia
de nerv subcutanat se proiecteaz cu 1-2 cm intern i inferior de spina iliac anterior-superior.
Selectiv aciast blocad se efectuiaz n interveniile pe prile proximale i laterale ale coapsei, de
exemplu n biopsia muchiului. mpreun cu blocajele altor nervi se folosete n operaiile pe
articulaia coxofemoral, femur i genunchi.
Poziia pacientului pe spate. Locul introducerii a acului este 1 2 cm mai inferior si medial
de spina iliac anterior superior. Imediat mai dorsal de ligamentul inghinal se infiltreaz 1015
ml de anestezic, inclusiv i n direcia periostului spinei iliace (fig. 78). La apariia durerilor n
timpul injectrii este necesar de schimbat direcia acului.
Complicaii: 1. Blocaj neinstalat; 2. Parastezii durabile n injectarea intraneural.
Nervul sciatic se formeaz din nervii spinali LIV SIII la nivelul intrrii n bazin. Din cavitatea
bazinului nervul ies n regiunea fesier prin orificiul infrapiriform. Trecerea lui distal se poate de
urmrit prin repere externe osteomusculare. La poziia median a piciorului, nervul este exact
posterior de prile superioare ale trohanterului mic care este reper pentru accesul anterior. n
poziia pacientului pe o parte cu piciorul flectat, nervul se gsete la mijlocul distanei de la cel mai
nalt punct al trohanterului mare i spina iliac posterioar superioar.
Indicaii: Intervenii chirurgicale n regiunea membrului inferior, sindromul algic
posttraumatic, osteoporoza, arsuri termice, sindromul Leri, dereglri motorii i trofice.
Abordul anterior. Poziia bolnavului pe spate, ca punct de reper servete pulsaia a.
femurale mai jos de ligamentul inghinal i cu 2 cm mai medial se infiltreaz pielea. Acul se
introduce n direcie dorsal la adncimea de 4 6 cm pn la atingerea periostului trohanterului
mic, i se introduce o mic cantitate de anestetic. Apoi se deplaseaz acul mai superior i dup ce
am simit prbuirea lui, se mai introduce dorsal 2 4 cm, i se injecteaz aproximativ 20 ml de
anestezic.
Abordul posterior. Poziia bolnavului este pe o parte cu piciorul flectat. Se deseneaz o
linie care unete trohanterul mare cu spina iliac superioar posterioar i de la mijlocul acestei linii
se trage o perpendicular de 4 cm. (fig. 79). Acest punct corespunde orificiului sciatic. Acul se
95
96
introduce la adncimea de 4 6 cm pn la apariia parasteziilor. Cantitatea anestezicului
introdus aproximativ 20 ml.
96
97
Bibliografie
1. Acalovschi I. Anestezie clinic. Cluj-Napoca. Editor Clusium, 2005. 867 p.;
2. Acalovschi I. Manopere i tehnici n terapia intensiv. Cluj-Napoca. Editura Dacia, 1989, 307
p.;
3. Acalovschi I. Anestezie-Terapie intensiv. Cluj-Napoca. Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Hatieganu. Cluj-Napoca. Editura Lito UMF, 1997. 112 p.;
4. Boianu A., Boianu, P. ARDS sindromul de detres respiratorie acut. Trgu-Mure Editura
Fondaiei Chirurgicale Sfntul Ioan, 2001. 181 p.;
5. Cristea I. Editura Anestezia subarahnoidian i peridural. Bucureti. Editura ALL, 1994. 422
.;
6. Ifrim M., Niculescu Gh., Bareliuc N., Cerbulescu B. Atlas de anatomie uman. Vol III,
Editura tiinific i enciclopedic. Bucureti, 1985, 280 p.;
7. Mogoeanu A. Anestezie terapie intensiv. Timioara. Ed.: Mirton, 1997. 433 p.;
8. Kulciki K. I. et al. Chirurgie operatorie i Anatomie topografic. Chiinu. iina, 1995. 463
p.;
9. Petricu I. C., Voiculescu I. C. Anatomia i fiziologia omului. Editura medical Bucureti,
1967, 799 p.;
10. Standring S. GRAY'S Anatomy. Elsevier Inc., 2008. 2504 p.;
11. Titirc Lucreia. Urgenele medico-chirurgicale. Editura medical. Bucureti, 1989, 396 p.;
12. Turchin R., i al. Anatomia clinic pentru medici-rezideni Anestezie i Terapie Intensiv:
Recomandri metodice. USMF Nicolaea Testemianu, 2009, 54 p.;
13. .. . . , 1994. 665 .;
14. . . . . .
, 1984. 225 .;
15. . ., . .
. . , 1967. 424 .;
16. . . . . .
, 1977. 624 .;
17. . . . . ,
1985. 368 .;
18. . ., . . . -
, 1997. 120 .;
19. . ., . ., . . . .
, 1984, 400 .;
20. ., ., . .
. , 1977. 256 .;
21. . . . .
- , 2002. . 1. 832 .;
22. . . . .
-, 2002. . 2. 592 .;
23. . . . . , 1953. 648 .;
24. a . ., . ., . .
, 2003. 548 .;
25. . . . . -. . -
, 1982. 320 .;
26. - ., . . . ,
-. , 2001. 306 .;
27. . . . . , 1998, 592 .
97