CERERE aN ANEXA or. Ia Normele metodologice pentru acordarea alocatiei de stat pentru copii Subsemnata (ul). Numele si prenumele Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Bl : Ap. Sector Mun. / oras / com. sat Judetul Telefon Fax E-mail Act de identitate!” Seria ] Eliberat de sectia de politie Va rog si-mi aprobati acordarea alocatiei de stat pentru copilul L. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate!) Seria Nr reprezentant legal de subsemnatul in calitate de*: parinte natural parinte adoptiv tutore curator persoana/ familie de plasament ‘sistent maternal persoanti cireia | s-a Incredinjat copilul in vedera adoplici Copilul este incadrat intru-un grad de handicap Da Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. Eliberat de Te beara eu > lsu corespanrboare}2. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate!) Seria Nr reprezentant legal de subsemnatul in calitate de* : Darinte natural Parinte adoptiv tutore — ator persoana / familie de plasament sistent maternal persoana careia i neredinjat copilul in vedera adoptiet Copilul este ineadrat intru-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. Eliberat de 3. Numele si prenumele Cod numeric personal Seria Nr Feprezentant legal de subsemnatul in calitate de” parinte natural parinte adoptiv tutore ‘curator persoana/ familie de plasament asistent maternal persoana careia i s-a incredinjat copilul in vedera adoptiel Copilul este incadrat intru-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de incadrare nir-un grad de handicap ne. Eliberat de }4. Numele si prenumele JCod numeric personal CLCLLLLI Actde identitate [7] [] Seria reprezent. al de subsemnatul calitate de* parinte natural parinte adoptiv tutore persoana/ familie de plasament asistent maternal persoana careia |S ‘credinjat copilul in vedera adopiieh Copilul este ineadrat intru-un grad de handicap Da Nu Conform certificatului de ineadrare intr-un ud de handicap nr. Tee bearaLa prezena,anexez wnat document copia cericatai den rdeatoreanca de Ineveuinave a copia Ta caa de Gwen Tottrvca jndeeivreasch de reves Aispezta drcetorutus yeneral /dvcctorul eh ay tet op a da primese aeeste drepturi = fa domicitiu prin mandat postal* [7] ~ In cont personal o we [TT TTT TTT TPT rr rt rrt rrr yTy Deschis la banca ~ in cont de eard* Oo ne CTT TTT? TTT Tr rrr Trt tr rrr ry Deschis ta banca Sete cu" esa apne at exteasul de cont de ta deschiderea acestuia | ne CCT) » CETTE TTT) s« CE 4e CIT sect CT sa (TT TTTTO. sudewut [TT TT TT veteton[_T TT TTT E-mail Actae wenttae” TT] sein CIT xe QO) uveratde seetiade potwe (TTT Tt ttt rrr rrr) Ma obits s& aduc ta eunostinta mzenti in situatia copilului, care poste cont termen de 15 rile deta dant modifica judetene pentru pre ice Ia incetaren dee sare intervenita fenten copii, i Prin semmarea prezentei am tuat la cunostinta cd cele declarate sunt corecte $i complete, tar decla- pared necorespuneioare a adevairulil se pedepseste conforn leg penale Semnatura soticitantutu DATA Semnatara cetuitalt parinte