Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

INFECIA MENINGOCOCIC LA COPII

Protocol clinic naional

Chiinu
2012

1
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

CUPRINS

Abrevierile folosite n document 3

PREFA 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3
A.1. Diagnoza 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului 4
A.5. Data elaborrii protocolului 4
A.6. Data revizuirii urmtoare 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4
A.8. Definiiile folosite n document 5
A.9. Informaia epidemiologic 5

B. PARTEA GENERAL 6
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 6
B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 6
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist) 8
B.3. Nivelul de staionar 9

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 1

C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la etapa prespitaliceasc 1
C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM 1

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 13

C.2.1. Clasificarea IM 13
C.2.2. Profilaxia IM 14
C.2.3. Conduita pacientului cu IM 14
C.2.3.1. Anamneza 14
C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM 15
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM 17
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM 19
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM 21
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare 25
C.2.3.6. Tratamentul IM 25
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc 26
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc 27
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM 32
C.2.3.8. Criterii de externare a IM 32
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM 33
C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) 33

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI 33
D.1. Echipa de urgen 33
D.1. Instituiile de AMP i seciile consultative 34
D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile
reanimare i terapie intensiv 35

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 37

ANEXE 39
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia
meningococic 39
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow 40
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate 41
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM 43

BIBLIOGRAFIE 45

2
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP asistena medical primar
IM infecia meningococic
FCC frecvena contraciilor cardiace
FR frecvena respiraiei
LCR lichidul cefalorahidian
TA tensiunea arterial
PVC presiunea venoas central
TI oc toxiinfecios
i/m intramuscular
i/v intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Cor-
poraia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Ameri-
cii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind in-
fecia meningococic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituiona-
le, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt in-
cluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Infecia meningococic la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:
1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, forma grav.
2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, forma medie.
3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici infecioniti);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici infecioniti);
serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de
profil general);
seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; munici-
pale (medici infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (medici infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).

3
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu IM forme
generalizate.
2. A spori depistarea precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) a bolnavilor cu IM forme genera-
lizate i acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc.
3. A ameliora depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit
meningococic la domiciliu.
4. A mbunti supravegheai convalescenilor dup IM forme generalizate n perioada
postexternare.
5. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii ce au suportat IM forme generalizate.
6. A reduce letalitatea prin IM la copii.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008
A.6. Data revizuirii urmtoare: februarie 2014
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au par-
ticipat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Galina Rusu, doctor n medi- ef Catedr Boli Infecioase la Copii, Universitatea de
cin, confereniar universitar Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
specialist principal n boli infecioase la copii al MS
Dr. Ludmila Manic ef Secie reanimare i terapie intensiv, Spitalul Clinic
Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura
Catedra Boli Infecioase la Copii,
Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor infecioniti
Asociaia medicilor de familie
Centrul Naional tiinifico-practic
de Medicin Preventiv
Comisia metodic de profil Pato-
logia infecioas
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

4
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.8. Definiiile folosite n document [4,21,22,26,27]

Infecia meningococic boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat cli-
nic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau chiar
letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante.
Meningococemia fulminant (purpura fulminans) este o urgen major. Orice purpur febril
din mai multe elemente din care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de spi-
talizare urgent.
Meningococ diplococ gram negativ situat intra i extracelular i poate fi depistat n secreiile
rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete
dect 30 minute.
Copii persoane cu vrsta pn la 18 ani.
A.9. Informaia epidemiologic
n Republica Moldova morbiditatea prin IM n aa. 1945-1969 a constituit n medie 0,98 de ca-
zuri la 100 000 populaie, n a. 1970 a crescut considerabil (de 220-230 de ori comparativ cu a.
1963) i a fost la acelai nivel pn n 1989. n continuare s-a instalat perioada interepidemic cu
2-4 cazuri la 100 000 populaie n a. 2000 pn n 2007 inclusiv, constituind 1,4-2,47 la 100 000
populaie, letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%1, n 2009-2010 au fost nregistrate la co-
pii 37 i 43 cazuri corespunztor, indicele general al morbiditii constituind 1,09 - 1,32 la 100 000
populaie
Letalitatea n perioade epidemice constituie 3-10%; n formele grave, fulminante - atinge 60-
70%. La reducerea letalitii contribuie depistarea precoce a bolnavilor (n primele ore ale bolii),
asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la
spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i terapie intensiv [1,2,3,27].
Sursa de infecie bolnavul cu meningit, meningococemie sau rinofaringit meningococic i
purttorul sntos de meningococ. Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale incu-
baiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului cu antibiotice).
Transmiterea aerian prin picturi n condiii de contact apropriat. Este posibil transmiterea
transplacentar.
Receptivitatea este general. IM se ntlnete mai frecvent la copii cu vrste sub 4-5 ani n speci-
al la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac IM foarte rar. Pot s
se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale).
Sezonalitatea maladiei iarna i primvara.
Evoluia IM sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15 ani).

1
Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000 2007.
5
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

B. PARTEA GENERAL

B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere
Protecia personalului
1. Diagnosticul
1.1. Examenul clinic
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa prespitali-
ceasc
C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
Motive Paii
Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de ex- Protecia personalului prin uti-
punere la ageni infecioi lizarea articolelor de protecie
se efectueaz n timpul (mnui, mti, halate)
contactului cu pacientul
Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu
infecia meningococic
Anamneza (caseta 6)
permite aplicarea inter-
Date obiective (casetele 7-10,
veniilor medicale rapide
tab.2-4)
ce contribuie la reducerea
considerabil a complica-
iilor
Iniierea timpurie a trata- Obligatoriu:
mentului de urgen sto-
Tratamentul meningococemiei
peaz progresarea bolii i
cu oc toxiinfecios i edem ce-
va preveni consecinele
rebral acut (Algoritmul C.1.1.)
grave [3,14,21,24,26,28].
Tratamentul meningitei
meningogocice la etapa prespi-
taliceasc (caseta 14)

3. Transportarea n secia Stabilizarea i monitoriza- Obligatoriu:

specializat rea funciilor vitale permi-
Aprecierea criteriilor de stabili-
te evaluarea complicaiilor
C.2.3.5. zare i asigurarea posibilitilor
i transportarea pacientu-
de transport (casetele 12, 13)
lui n staionarul de profil

Descriere Motivele Paii

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific La moment nu se aplic n
C.2.2. RM
1.1. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea infeciei Obligatoriu:
focar [5,6,22,27]. Depistarea timpurie a bol-
Algoritmul C.1.2. navilor i spitalizarea lor;
C.2.2. Declararea cazului la CMP
teritorial;
6
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012
2. Diagnostic
2.1. Diagnosticul preliminar al Anamneza clinico-
IM epidemiologic permite
C.2.3. suspectarea IM [13,22,25].
Algoritmul C.1.1.
Datele obiective ne permit Date obiective (casetele 7-
suspectarea IM cu forme
generalizate n 100%
[1,2,9,20,25].
Numai cultura pozitiv a
secreiilor rinofaringiene la
meningococ permite diag-
nosticul rinofaringitei
meningococice [9,25,27].
Analiza general a sngelui Determinarea gradului de
(leucocitoz, neutrofilie,
VSH accelerat) n rinofa-
ringita meningococic
permite diferenierea ei de
rinofaringita viral (leuco-
penie, limfocitoz, VSH
normal) [21].
Determinarea ct mai pre-
coce a gradului de urgen
n IM va permite asistena
prespitaliceasc corect i
timpurie i prevenirea con-
secinelor grave [26,28].
2.2. Deciderea necesitii con-
sultului specialistului i/sau
spitalizrii
Evidena contacilor (lista);
Examenul clinic i bacterio-
logic al contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Supravegherea contacilor;
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit meningoco-
cic i tratamentul lor n
condiii de izolare la domi-
ciliu.
Obligatoriu:
Anamneza clinico-epide-
miologic (caseta 6)
10, tab. 2,3,4)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, culturile
secreiilor rinofaringiene la
meningococ (n rinofarin-
git meningococic) (tab.
5);
Diagnosticul diferenial
(tab. 7,8)
urgen i a transportabili-
tii pacientului (Algorit-
mul C.1.1.; tab. 3,4, caseta
13)
Recomandarea consultaiei
specialistului numai a paci-
enilor cu IM forme locali-
zate;
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 12)
7

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa prespitali-
ceasc
C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
3.2. Tratamentul rinofaringitei
meningococice la domiciliu i
al purttorilor de meningococ
C.2.3.6.
(Algoritmul C.1.2.)
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea formelor
localizate ale IM pe parcursul
bolii
4.2. Supravegherea formelor
generalizate ale IM
postexternare
C.2.3.9.
5. Recuperarea
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)
Descriere
1. Profilaxia
Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012
Iniierea timpurie a tratamen- Obligatoriu:
tului de urgen stopeaz pro-
Tratamentul meningoco-
gresarea bolii i va preveni
cemiei cu oc toxiinfecios
consecinele gra-
i edem cerebral acut (Al-
ve[10,12,16,25].
goritmul C.1.1.)
Tratamentul meningitei
meningogocice la etapa
prespitaliceasc (caseta 14)
n majoritatea cazurilor n Recomandat (n caz de pre-
formele localizate nu este ne- zen a condiiilor de izolare
cesar spitalizarea [26]. la domiciliu i a supraveghe-
rii medicale la fiecare 2-3 zi-
le):
Antibiotice
Antipiretice (numai la febr
38,0)
Vitamine (tab. 9).
(Algoritmul C.1.2.)
Va permite depistarea semne- Obligatoriu:
lor de progresare a infeciei n
Contactul cu pacientul i
forme generalizate i aprecie-
aprecierea eficienei trata-
rea posibilelor semne de ur-
mentului (dup 48 72 de
gen [26].
ore), vizit activ;
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (tab.9);
Repetarea culturilor secre-
iilor rinofaringiene la me-
ningococ: (peste 5 zile de
la finisarea tratamentul cu
antibiotice n rinofaringit,
i peste 3 zile la purttori).
(Algoritmul C.1.2.)
Scopurile: Obligatoriu:
1. Tratamentul convalesceni-
Dispensarizarea se va face
lor;
cu consultul medicului neu-
2. Evaluarea i tratamentul
rolog sau neuropediatru
sechelelor IM (n comun cu
(caseta 22)
medicii specialiti);
Conform programelor exis-
tente de recuperare i re-
comandrilor specialitilor
Motivele Paii
8
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

1.1. Profilaxia specific La moment nu se aplic n

C.2.2. RM
1.1. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea infeciei Obligatoriu:
focar [1,4,5]. Depistarea timpurie a bol-
Algoritmul C.1.2. navilor i spitalizarea lor;
C.2.2. Examenul clinic al
contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit;
meningococic i tratamen-
tul lor n condiii de izolare
la domiciliu.
Not: Toate activitile se
efectueaz de comun cu medi-
cul de familie.

B.3. Nivelul de staionar

Descriere Motivele Paii
1. Profilaxia
1.1. Msurile antiepidemice Obligatoriu:
Respectarea condiiilor de
izolare;
Declararea cazului la CMP
teritorial.
2. Spitalizare Vor fi spitalizate persoanele Pacienii cu IM se vor
C.2.3.6. care prezint cel puin un cri- spitaliza n seciile de boli
teriu de spitalizare [21,24,25]. infecioase ale spitalelor
raionale (municipale) i n
spitalele clinice de boli in-
fecioase.
n seciile de Reanimare i
Terapie intensiv se vor
spitaliza copii cu IM for-
me grave i/sau stri ur-
gente.
3. Diagnostic
3.1 Confirmarea diagnosticu- Tactica de conduit a pacien- Obligatoriu:
lui de IM tului cu IM i alegerea trata-
Anamneza clinico-
3.2 Evaluarea severitii bolii mentului medicamentos de-
epidemiologic (caseta 6)
3.3 Efectuarea diagnosticului pind de severitatea i compli-
Date obiective (casetele 7-
diferenial caiile bolii precum i de fac-
10, tab. 2,3,4)
torii de risc i maladiile con-
comitente (premorbidul nefa- Examenul de laborator:
(tab. 5);
9

4. Tratamentul
4.1. Continuarea tratamen-
tul strilor de urgen rilor de urgen va preveni con- de urgen):
C.2.3.6.2.
(Algoritmul C.1.1.)
4.2. Tratamentul IM conform
formelor clinice
C.2.3.6.
5. Externarea
6. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament (n perioada de
convalescen) i suprave-
ghere
Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012
vorabil) [27]. Diagnosticul diferenial
(tab. 7,8)
Determinarea gradului de
urgen (tab. 3,4)
Deciderea necesitii con-
sultului specialitilor: neu-
rolog sau neuropediatru,
oftalmolog, ORL (la nece-
sitate)
Continuarea tratamentului st- Obligatoriu (numai n stri
secinele grave
Se continu tratamentul
[9,11,12,21,22,23].
iniiat la etapa prespitali-
ceasc (Algoritmul C.1.1.)
n majoritatea cazurilor n for- Obligatoriu:
mele localizate nu este necesa-
Tratamentul IM se va
r spitalizarea [27].
efectua conform formelor
clinice i severitii bolii
(tab. 10,11)
Externarea pacientului se re- Obligatoriu:
comand dup vindecarea
Conform criteriilor de
complet, ameliorarea/sau
externare (caseta 21)
normalizarea indicilor LCR i
cu rezultatul negativ al unei
culturi a secreiilor
rinofaringiene la meningococ
[27].
Extrasul din foaia de observa-
ie va conine obligatoriu:
Diagnosticul precizat des-
furat
Rezultatele investigaiilor
efectuate
Recomandrile explicite
pentru pacient
Recomandrile pentru
medicul de familie
10
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la
etapa prespitaliceasc [15,23,28]
Caz suspect de IM generalizat

Meningococemie: Meningit:
febr, semne de intoxicaie general, (i/sau) hipertermie, agitaie psihomotorie sau somno-
elemente hemoragice, stelate pe corp len, vome repetate, cefalee pronunat, con-
vulsii, semne meningiene pozitive

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de

familie i/sau medicul de la ambulan

IM, oc toxiinfecios (TI) gr.I, gr.II: Edem cerebral acut gr.I, gr.II:
1. Prednisolon 5-10 mg/kg 1. Dexametazon 1-1,5 mg/kg
2. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg, 2. Metamizol 50% - 0,1 ml/an via
sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis Difenhidramin 1%- 0,1 ml/an via
3. Furosemid (TI gr.I) 1-2 mg/kg Papaverin 2%-0,2 ml/an via
4. Metamizol 50% -0,1 ml/an via 3. Furosemid 1-2 mg/kg
Difenhidramin 1%-0,1 ml/an via 4. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg sau
Papaverin 2%-0,2 ml/an via Cefotaxim 50 mg/kg per dosis
5. Diazepam 0,5% - 0,5-1 mg/kg (n caz de 5. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de
convulsii) convulsii)
6. Oxigen 6. Oxigen

TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund)

1. Prednisolon 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i/v,
2. Dexametazon 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral)
3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 10%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; Dextran 40
(Reopoliglucin).
4. Dopamin 5-10 cg/kg/min (pn la stabilizarea indicilor hemodinamici);
5. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg per dosis la fiecare 6 ore;
6. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii);
7. Furosemid 1-2 mg/kg (la necesitate).

Toate preparatele se administreaz i/v (n lipsa accesului la ven - i/m)

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pedia-

tric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

11
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM [6,14]

MSURI ANTIEPIDEMICE N FOCAR

Depistarea Evidena Supravegherea

timpurie a contacilor contacilor
bolnavului,
(10 zile de la izo-
spitalizarea
larea ultimului
(izolarea) lui
Examenul clinic al bolnav)
i tratamentul
contacilor de ctre
medicul de familie

Aerisirea nc- Examenul bacteriologic al secreiilor rinofaringiene la

perii, deretica- meningococ (la contacii din colectiviti-2, la cei din
rea umed de 2- focare familiale-1)
3 ori pe zi

REZULTAT NEGATIV
REZULTAT POZITIV

Purttor de meningococ Bolnav de rinofaringit

meningococic

CHIMIOPROFILAXIE (membrii famili-

TRATAMENT
Rifampicin , 5 zile:
Copii n vrsta de la 1-15 ani -10
mg/kg de 2 ori pe zi;
Nou-nscui (<1 lun): 5 mg/kg de 2
ori pe zi;
Aduli: 600 mg 2 ori pe zi sau
Ampicilin 50-100 mg/kg/24 ore 5
zile
Asanarea orofaringelui (gargarisme cu
antiseptice)
Examen bacteriologic la meningococ al
secreiilor rinofaringiene dup 3 zile de la
sistarea antibioterapiei
ei, copiii i personalul instituiilor pre-
colare, lucrtorii medicali, care au acor-
dat asisten urgent prespitaliceasc
bolnavilor cu IM)
Rifampicin intern, 2 zile:
Copii n vrsta de 1-15 ani -10 mg/kg
de 2 ori pe zi;
Nou-nscui (<1 lun): 5 mg/kg de 2
ori pe zi;
Aduli: 600 mg 2 ori pe zi
Contraindicaii: sarcin, hepatite severe,
porfiria, alcoolism, hipersensibilitate la
rifampicin
Asanarea orofaringelui (gargarisme cu
antiseptice)

Negativ Pozitiv Permisiunea de a frecventa o colectivi-

tate de copii se va elibera dup o ana-
liz bacteriologic a secreiilor
rinofaringiene la meningococ negativ
Portaj persistent
efectuat dup 5 zile de la externarea
de meningococi
pacientului din staionar

TRATAMENT: Ampiox 100 mg/kg/24 ore n 4 prize sau

Cloramfenicol (Levomicitin) 50 mg/kg /24 ore n 4 prize 12
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea IM [24,27]

Caseta 1. Clasificarea clinic
Localizate:
Portaj de meningococ
Rinofaringita acut
Generalizate:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningita asociat cu meningococemie
Rar ntlnite:
Endo-, mio-, pericardita
Artrita (sinovita, poliartrita)
Pneumonia
Iridociclita, iridociclohorioidita

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii

Tipice:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningit asociat cu meningococemie
Atipice:
Formele localizate
Formele rar ntlnite

Caseta 3. Clasificarea conform severitii bolii

Uoare
Medii
Grave
Fulminante

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evoluiei bolii

Fulgertoare;
Acut (1,5-2 luni);
Trenant (pn la 3 luni);
Cronic (meningococemia la aduli) - mai mult de 3 luni.

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evoluiei bolii

Ciclic
Cu complicaii i maladii intercurente
Cu acutizri i recidive

13
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova.
2. Msurile antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.1.)
Tabelul 1. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavii de infecie meningococic [18]
Vrst Doze Durat Eficacitatea Atenionri speci-
% ale
Rifampicina* 5 mg/kg, per os, 2 zile
1 lun fiecare 12 ore
> 1 lun 10 mg/kg (ma- 2 zile Administrarea
ximum 600 mg) 72-90 concomitent cu
per os, fiecare 12 anticoagulante re-
ore duce eficacitatea
ultimelor
Ceftriaxon * 125 mg, intra- 1 doz
15 ani muscular 97
> 15 ani 250 mg, intra- 1 doz
muscular
Ciprofloxacina* 500 mg, 1 doz 90-95
18 ani per os
* Nu se recomand n timpul sarcinii

C.2.3. Conduita pacientului cu IM [18,21,22,24,25,27]

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologice
Contact cu bolnavul cu IM;
Contact cu persoana purttoare de meningococ;
Situaie epidemic la IM n zona geografic;
Cazuri de IM n instituia colar, precolar etc.;
Pacient din focar de IM.
Date clinice
Debut acut;
Febr;
Vome repetate;
Cefalee pronunat;
Hiperestezie cutanat;
Fotofobie;
Hiperacuzie;
Semne meningiene pozitive.
n forme grave:
Convulsii, tulburri de contiin, semne de focar cerebral;
Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru,
pe membrele inferioare i pe fese.

14
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM

Caseta 7. Date obiective n meningococemie
Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan
Localizarea:
membrele inferioare, fese, n formele severe i pe torace, membrele superioare, fa, mu-
coase.
Caracterul:
hemoragii stelate cu sau fr necroze centrale; n formele severe gangrene.
Culoare:
roii, apoi brune pn la negru.
Tenul pielii:
normal, sau cianotic, marmorat; hipostaze.
Conflueaz:
pe alocuri da.
Dimensiuni:
peteii, hemoragii, echimoze.
La palpare:
consistente, uor proeminente, nu dispar.
Evoluia:
hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozelecrustedefecte cicatrice.
n formele uoare - erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii
Not:
La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persista 12-24 ore; apoi apar ele-
mente hemoragice.
Se nregistreaz rar la copii sub 1 an.

Tabelul 2. Date clinice n meningita meningococic (purulent)

Meningita Meningoencefalita Meningita cu ependimatit
Febr Predomin encefalita: Coma;
Vome repetate tulburri de contiint Convulsii generalizate;
Cefalee convulsii Rigiditate muscular gene-
Fotofobie pareze, paralizii de ralizat;
Agitaie, iritabilitate, delir nervi cranieni etc. Opistotonus;
Convulsii Semne meningiene mai Miciuni i scaune involun-
Tulburri de contient: puin pronunate. tare;
sopor, Caexie.
com.
Hiperestezie cutanat
Hiperacuzie
Mialgii
Semne meningiene pozitive:
redoarea cefei,
semnele Kernig,
Brudzinscki.
Reflexe osteotendinoase

15
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

exagerate
Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemia.

Caseta 8. Date clinice n rinofaringit meningococic

Debut acut;
Febr;
Dureri discrete n deglutiie;
Obstrucie nazal, secreii mucopurulente din nas;
Tuse seac;
Semne de intoxicaie pronunate;
Hiperemie faringian difuz i granularea mucoasei.
Not: uneori IM debuteaz cu semne clinice de rinofaringit apoi progreseaz n meningit cu
sau fr meningococemie (schema 1)
Schema 1. Evoluia formelor localizate ale IM

PORTAJ DE MENINGOCOC SAU

RINOFARINGITA MENINGOCOCIC

Bacteriemie tranzitorie Meningococemie Meningit (meningoence-

falit)

Acut
Fulgertoare
Forme rar ntlnite:
- miocardit
- artrit
- iridociclit
(iridociclohorioidit)
Cronic - pneumonie
(rareori - la aduli)

16
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la sugari

Debut atipic cu sindrom respirator sau cu sindrom digestiv;
Febr;
Hiperestezie cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie;
Sindrom convulsiv frecvent;
ipt inconsolabil;
Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom;
Fontanela anterioar bombat;
Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral;
Semne meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate;
Redoarea cefei - cel mai frecvent simptom meningian;
Simptomul Lesaj pozitiv;
Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemia;
Meningitele bacteriene acute (cu Meningococ, Pneumococ, Haem. influenzae)- evoluie gra-
v, durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalita, uneori cu
ependimatita;
Frecvent: edem cerebral acut;
Rareori hipotensiune cerebral (colaps ventricular).

Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la nou-nscut

Se nregistreaz rareori;
Agitaie, insomnie;
Refuz pieptul;
Tremor al membrelor;
Convulsii;
Constipaie;
Cianoz, acrocianoz;
Semnele meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic);
Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM

1. Edemul cerebral acut
2. ocul toxiinfecios
Tabelul 3. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut [10].
Gradele de gravitate a ETI
Nr Semne clinice
Gradul I Cradul II Gradul III
1. Contiina Excitaie psihomoto- Inhibiie psihomoto- Stupor, com
rie rie pn la sopor
2. Somnul Superficial Somnolen Stupor, com
3. Convulsii Stare preconvulsiv Tonico-clonice, se Tonico-clonice sau
sau convulsii repet frecvent tonice, stare de ru
convulsive, dispar n
com profund

17
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

4. Pupile Moderat miotice, re- Mioz, reacia la lu- Mioz pronunat,

acie vie la lumin min slab reacia la lumin lip-
sete
5. Nervii cranieni Fr patologie Rareori sunt implicai Frecvent sunt afectai
nervii III, IV, VII nervii III, IV, VII,
IX, X
6. Hiperchineze Tremor al membre- Micri automate, Nu sunt caracteristice
lor, tremor generali- dereglri de coordo-
zat nare
7. Dereglri bulbare Lipsesc Rareori apar dup Caracteristice pentru
starea de ru convul- copii sugari
siv
8. Tonusul muscular Sporit Sczut Sczut pn la atonie
9. Reflexe nviorate Diminuate Diminuate sau aboli-
osteotendinoase te
10. Fontanela anterioa- Tensionat Tensionat sau bom- Bombat sau excava-
r bat t, nu pulseaz
11. Dereglri ale sensi- Hiperestezie Hipostezie Hipostezie i aneste-
bilitii zie
12. Semne meningiene Rigiditatea muchilor Moderat pronunate Sunt pronunate sau
occipitali dispar n coma pro-
fund
13. Dereglri vegetati- La nceput hiper- Hiperhidroz, acroci- Hiperhidroz, ciano-
ve emie, apoi uscciune anoz i cianoz di- z difuz cu nuan
i paliditatea tegu- fuz cu nuan mar- pmntie, tegumente
mentelor, acrociano- morat, hipertermie marmorate. Hiper-
z, hipertermie, sim- cu membre reci, sau hipotermie, dere-
paticotonie parasimpaticotonie glri profunde ale
sistemului vegetat
14. Disfuncia centru- Tahipnee moderat Tahipnee pronunat Tahipnee pronunat,
lui respirator respiraie aritmic
15. Disfuncia centru- Tahicardie moderat Tahicardie pronuna- Tahicardie sau bradi-
lui cardiovascular t cardie, aritmii

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios

Gradul I Gradul II Gradul III
febr (38 39C) t - 39-40C t subnormal
hiperexcitabilitate paliditate, cianoz, acrocia- erupie cutanat confluent
paliditate, cianoz noz hemoragic, necroze pro-
erupii hemoragice stela- erupii hemoragice mari cu funde
te pe gambe, fese necroze centrale pe mem- erupii hemoragice pe mu-
tahicardie bre, fese, trunchi, mucoase coase
TA norma, sau uor cres- tahicardie pronunat cianoz, acrocianoz, hipo-
cut tahipnee staze
18
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

pulsul plin TA sczut la 50% din membre reci

tahipnee norma de vrst tahicardie (cu 70-80% pes-
PVC norma pulsul slab te norm), apoi bradicardie,
diureza adecvat ( 2 PVC sczut bradiaritmie
ml/kg/or) oligurie TA sczut sau nu se de-
contiina clar obnubilare termin
hipercoagulare hipocoagulare puls filiform
tahipnee, sau bradipnee
anurie
sopor, com
coagulopatie de consum,
fibrinoliza

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM

Tabelul 5. Investigaii paraclinice n IM
Rezultatele scontate
Investigaia paraclinic
Formele generalizate Formele localizate
Analiza general a sngelui; leucocitoz, neutrofilie, VSH leucocitoz, neutrofilie,
accelerat; VSH accelerat
Trombocitele sczute normale
Analiza general a urinei leucociturie, rareori albuminu- normal
rie, n formele grave
microhematurie
Cultura secreiilor pozitiv pozitiv
rinofaringiene la meningococ
LCR LCR tulbure, proteinorahie cres- LCR (la necesitate) -fr
cut, pleiocitoz neutrofilic modificri
(95-100%), glucorahie i
clorurorahie reduse
Cultura LCR la meningococ pozitiv -
Hemocultura la meningococ pozitiv -
Bacterioscopia picturii groase diplococi, gram negativi, intra -
a sngelui la meningococ i extracelulari
Bacterioscopia LCR la menin- diplococi, gram negativi, intra - -
gococ i extracelulari
Reacia Latex aglutinare la me- pozitiv -
ningococ
Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de cul-
tur se va face imediat dup colectarea lor aa cum meningococul nu este rezistent la mediul ex-
tern. LCR poate fi pstrat la t - 370C n termostat nu mai mult de 12 ore. De transportat la labo-
rator la t - 370C.
Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare
n cazul suspectrii meningitei meningococice;
n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene;
19
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

n caz de rinofaringit meningococic n prezenta cefaleei pronunate i semnelor meningiene

(sau convulsiilor);
Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gr. II-III) i a edemului cerebral acut
(gr. II-III);
Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n ab-
sena lor, la decizia unui consiliu medical;
Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i
terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase.

Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul tratamen-

tului de spital
Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic
Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui;
nu este posibil - FR, FCC fiecare 15 minute; Echilibrul acido-bazic;
Saturarea cu oxigen; Ureia;
Diureza fiecare or; Creatinina;
TA - fiecare or; Glucoza;
Timpul de recolorare; Indexul protrombinic;
Reexaminare clinic - fiecare or. Timpul coagulrii;
Electrocardiograma
Not: La necesitate mai frecvent Not: n primele 2-3 zile a bolii se recomand
zilnic, apoi la necesitate;
Grupa sngelui;
Rh-factor;

20
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al meningococemiei la copii
Purpura
Semne i sindroame Meningococemia Septicemia Vasculita hemoragic Gripa
trombocitopenic
Contact cu bolnavi de Septicemie. Stomatit Intoxicaie cu mercur, - Contact cu bolnavi de
Anamneza IM, sau purttori de necrotic alte grip
meningococ
Debutul bolii Acut, brutal Acut Treptat Acut Acut
0 0
39-40 C, progreseaz 39-40 C, progreseaz Nu este caracteristic, Rareori 38-40C din ziua 1-2-a
Febr n cteva ore treptat n 2-3 zile n forme grave poate a bolii
atinge 380C
Ziua bolii n care apa- 1-2 Spre sfritul 1-2, deseori reprezint 1-3 2-3
re erupia sptmnii primul semn de boal
Stelat, hemoragic, Pustuloas, hemoragii Hemoragic de la pete- Papule, urticarii, eri- Foarte rar peteii unice
uneori proeminent, de i pustule ii la echimoze mari, teme rotunde, dup 1-2
Caracterul erupiei diferite dimensiuni cu nu proemineaz zile capt caracter
sau fr necroze n hemoragic
centru
Membrele inferioare, Nu se specific Partea flexorie a mem- Partea extensorie a Pe fa, gt
Localizarea erupiei fese, n cazuri grave i brelor, pe toracele an- membrelor,
pe membrele superioa- terior periarticular simetric
re, trunchi, fa
Deseori n conjunctive Deseori n conjunctive Rareori n conjunctive. Absente Rareori n conjunctive.
Hemoragii n mucoa-
(punctiforme) Frecvente n mucoasa
se
bucal
Hemoragii nazale Snt posibile, rareori Snt posibile Frecvente, uneori Absente Frecvente
(epistaxis) abundente abundente

21
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Snt posibile Rareori Frecvente, ndeosebi Frecvente Excepional n forme

Alte manifestri he-
sngerarea mucoasei grave
moragice
bucale
Posibile rareori Artrit purulent sau Absente Artrit seroas, periar- Absente
Artropatii
seroas trit
Afeciuni ale sistemu- Meningit sau menin- Posibil meningit pu- Rareori hemoragie Rareori hemoragie Neurotoxicoz (encefa-
lui nervos central goencefalit purulent rulent subarahnoidian subarahnoidian lopatie toxiinfecioas)
Purulent cu pleiocitoz Purulent cu pleiocitoz Hemoragic Hemoragic Fr modificri, dar
LCR
neutrofilic neutrofilic hipertensiv
Leucocitoz, Anemie. Leucocitoz, Anemie. Leucocitoz Fr modificri Leucopenie, limfocito-
neutrofilie cu deviere neutrofilie cu deviere moderat, VSH nor- z, VSH norma. Une-
Analiza general a
spre stnga, VSH acce- spre stnga, VSH acce- ma. Trombocitopenie. ori trombocitopenie
sngelui
lerat lerat nensemnat. VSH
norma.

Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al meningitei meningococice cu meningitele de alte etiologii la copii

Meningite purulente
Meningite seroase
Semne i sindroame cu Haemophilus
cu Meningococ cu Pneumococ cu Stafilococ (enterovirale, urliene)
influenzae, tip b
Copii n vrst sub 3 Copii n vrst sub 3 Copii n vrst sub 18 Nou-nscuii i copiii Precolari, colari
Vrst ani (rar copiii sub 3 ani luni (nou-nscuii fac n primele luni de via
luni) boala rar)
Nemodificat Pneumonie, sinuzite, Hiponutriie, rahitism, Leziuni purulente ale
Premorbidul otit i IRA recent IRA frecvente, otite, pielii, oaselor, organe- -
pneumonie lor interne, septicemie
Iarna-primvara Toamna-iarna Toamna-iarna Nu se manifest Vara-toamna (n oreion
Sezonalitate
iarna-primvara)

22
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Acut, brutal La copiii mici treptat, Mai frecvent treptat Treptat, rareori acut Acut
Debutul bolii la cei mari acut, bru-
tal
39-400C, 3-7 zile 39-400C, 7-25 zile La nceput 39-400C, 39-400C, mai rar sub- 38-390C
Febra maxim, durata
apoi subfebrilitate pn febrilitate, ondulant
febrei
la 4-6 sptmni
Semnele meningiene Pronunate din primele Pronunate, uneori di- Pronunate, uneori di- Pronunate moderat, Pronunate, uneori di-
ore ale bolii sociate sociate uneori disociate sociate

Tulbure, albicios Tulbure, verzui Tulbure, verzui Tulbure, de nuan Clar

LCR
glbuie
Pleiocitoza 10 6 Neutrofilic Neutrofilic Neutrofilic Neutrofilic Limfocitar (40-200-
cel/mcl 800)
1000-15000 500-1500 1000-2000 1500-3000
Proteinorahia, g/l 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,3-0,6 2,0-12,0
Leucocitoz, Leucocitoz. Anemie, leucocitoz, Anemie, leucocitoz, Leucopenie, limfocito-
Analiza general a
neutrofilie, VSH acce- neutrofilie, VSH acce- neutrofilie, VSH acce- neutrofilie, VSH acce- z, VSH normal
sngelui
lerat lerat lerat lerat
Sindromul clinic de Meningian, toxic Toxic, encefalitic Toxic Septic Meningian
baz
n primele zile: tulbu- Tablou de meningoen- Uneori pareze, paralizii Convulsii Rareori convulsii, tul-
rri de contiin, con- cefalit: tulburri de de nervi cranieni, pare- epileptiforme, pareze burri de contiin,
Afeciuni ale sistemu- vulsii contiin, convulsii, ze de membre de nervi cranieni, pareze de nervi crani-
lui nervos central pareze, paralizii de membre eni, ataxie
nervi cranieni, hidroce-
falie
Artrit, miocardit, Pneumonie otit, sinu- Traheit, bronit, Focare metastatice pu- Herpangin, diaree,
erupii hemoragice ste- zite. Uneori erupii pneumonie, artrit, rulente hepatomegalie, mialgie
Alte semne
late cu sau fr necroze hemoragice conjunctivit, osteomi- sau parotidit, orhit
pe membrele inferioare elit, celulit etc.

23
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

i fese n formele grave

i pe trunchi, pe fa
Acut, asanarea LCR La copii mari - acut, Ondulant, asanarea Trenant. Formarea de Acut. Asanarea LCR
n a 8-12 a zi la copiii mici frecvent LCR n a 10-20-a , abcese n 2-3 sptmni
Evoluia bolii
trenant. Asanarea uneori a 30-60-a zi.
LCR n a 14-30-a zi

24
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IM
Meningit;
Meningoencefalit;
Meningococemie;
Meningococemie i meningit;
oc toxiinfecios gr.I, II, III;
Edem cerebral acut;
Alte stri grave n IM;
Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu, sau la pacienii din
centre de plasament, coli internate etc.

Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienilor cu IM

n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut);
n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea
asistenei urgente;
Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat la etapa prespi-
taliceasc, nainte de transportare la spital, care se va efectua n regim de protecie nsoit de
echipa de reanimare pediatric ambulant.

C.2.3.6. Tratamentul IM
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice
Tipul de tratament
Tratament nemedicamentos
Regimul zilei
Dieta
Tratament medicamentos
Recomandri obligatorii
Repaus la pat 3-4 zile (pn la cedarea febrei)
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu sol. hidrocarbonat de sodiu
2%)
Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia ali-
mentelor picante
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)

Antibiotice Rifampicin copiilor n vrst de 1-15 ani - 10mg/kg de 2 ori pe

zi, 5 zile, sau
Cloramfenicol 50 mg/kg /zi divizate n 4 administrri per os, 5
zile
Antipiretice Paracetamol (500mg) , 1comprimat la fiecare 6 ore
Vitamine Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi 5 zile
Supravegherea medical la domiciliu
Va dura 5-7 zile de la 1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi;
debutul bolii 2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene, sau/i a erup-
iilor cutanate rozeoliforme sau/i hemoragice copilul se va spita-
liza;
3. Apariia urgenelor n IM necesit asisten prespitaliceasc ur-
gent i spitalizare urgent n secia (spitalul) de boli infecioase

25
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

sau secia de terapie intensiv i reanimare;

4. Izolarea la domiciliu (sau spital) a pacientului va dura pe tot par-
cursul tratamentului pn la rezultatul negativ al culturii secreii-
lor rinofaringiene la meningococ (se va efectua peste 5 zile dup
externare din spital sau dup vindecare n caz de tratament la
domiciliu).
Not: n condiii de ambulator (la nivel de asistent medical primat i specializat) se vor trata
pacienii cu rinofaringit meningococic n prezena condiiilor de izolare.

C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc

Caseta 14. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n
meningococemie (Algoritmul C.1.1.)
1. Determinarea gradului de urgen
2. Asistena urgent prespitaliceasc
3. Aprecierea transportabilitii pacientului
4. Transportarea pacientului la spital

26
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc

Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu meningococemie
Cu oc toxiinfecios
Principii de tratament Fr oc toxiinfecios
gr.I gr.II gr.III
Tratamentul se va efectua n Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv:
secia de boli infecioase sau n
Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat n regim de
secia (salonul) de terapie inten-
hiperventilare moderat
siv
Management Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de insti-
lare a vezicii urinare cu nitrofural 1:5000 i administrare de cloramfenicol
hemisuccinat n 10-20 ml de clorur de sodiu 0,9% de 2 ori n 24 ore
Monitorizare: TA, FCC, FR, caracterul erupiei cutanate, apariia erupiei noi, diu-
reza orar
Regimul zilei Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.
Dieta Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate
n vitamine din momentul n care pacientul se va putea alimenta. Alimentaie natu-
ral pentru sugari.
Benzilpenicilin 300-400 mii Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore i/v la intervale de 6 ore (4 ori pe
U/kg/24 ore i/m sau i/v la in- zi), nedepind 2 g n 24 ore, pn la dispariia semnelor de oc (aprox. 24-48 ore),
Antibioterapia tervale de 4 ore (6 ori pe zi) pn la stabilizarea TA i diurezei (chiar i n prezena meningitei) cu trecerea ulte-
rioar la tratament cu Benzilpenicilin
Copiilor n vrst sub 3 luni
500 miiU/kg/24 ore
Sol. Metamizol 50% -0,1 ml/an
Antipiretice Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverin 2% - 0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Sol.Procain 0,25% - 1 ml
Anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Fenobarbital 10 mg/kg cu sol.Clorur de
sodiu 0,9% i/v (n 10-15 min) sau

27

Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie)
Aport de lichide peroral sau/i n Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul fizi-
perfuzie i/v: sol. Glucoz 10% i
sol. Ringer lactat. Volumul de
lichide pentru 24 ore va fi egal
cu necesarul fiziologic de lichi-
de (100% sau 75%). Intravenos
se va administra 1/3 din acest
volum. n prezena meningitiei
se va administra concomitent n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut (anu-
Terapia de detoxifiere acetazolamid (diacarb) 0,06-
0,25 mg o singur doz dimi-
nea pe nemncate conform
schemei 3-2-3
Inotrope
Corticoterapia
Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012
ologic de lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul gr.
III-2/3) din acest volum: sol.Glucoz 10%, sol. Ringer lactat, Albumin 10% sau
Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Dextran 40 (Reopoliglucin) (pentru ameli-
orarea microcirculaiei i reologiei) 10ml/kg. Raportul coloizi: cristaloizi =1: 3.
n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor
administra.
rie):
Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25
ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea
(edem cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5
mmol/l)
Soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin gra-
vitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale 2-3 zile.
Lichidul restant se va administra peroral
Dopamin 2-3 cg/kg/min Dopamin 5-10 cg/kg/min Dopamin 10-15
i/v. i/v. cg /kg/min i/v
Dobutamin 2,5 10 cg /kg/min i/v.
Prednisolon Prednisolon Prednisolon
5 mg/kg/24ore, sau 10 mg/kg/24ore i 10 -30 mg/kg/24ore i
Hidrocortison Dexametazon Dexametazon
20 mg/kg/24ore i/v 1 mg/kg/24ore sau/i 1 -2 mg/kg/24ore sau/i
Hidrocortison Hidrocortison
30 mg/kg/24ore i/v 50 -70mg/kg/24ore i/v
28
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Faz de activare a

perfuzii i/v perfuzii i/v fibrinolizei:
Pentoxifilin 3-5 plasm proaspt conge- perfuzii i/v
mg/kg/24ore n 2 prize lat 10 ml/kg plasm proaspt conge-
i/v lat 10 ml/kg
Corecia sindromului Heparin 100-200 U/ Aprotinin 10000-
CID kg/24ore n 4-6 prize 20000AtrU 2 ori/zi i/v
i/v, sau Nadroparin n perfuzie
(fraxiparin) 0,1-0,3 ml
Plasmaferez
1-2 ori pe zi
Reopoliglucina este
Dextran 40
contraindicat
(Reopoliglucin) 10
ml/kg

29
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc

Antipiretice:
Sol.Metamizol 50% - 1ml/an
Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Procain 0,25%-1,0 ml
Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore i/m
Anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an
Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg, Dexametazon 1 mg/kg (n caz de edem cerebral)
Oxigen.

Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitaliceasc

Tipul de tratament Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Sol. hydrocarbonat de sodiu 2%)
Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn) su-
garilor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe)
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibioterapia Antibiotice de elecie:
Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0 n
24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile) apoi
Benzilpenicilin sodic 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m
sau i/v (copiilor n vrst pn la 3 luni 400- 500 miiU/kg/24 ore
Antibiotice de rezerv:
Cefotaxim 150 mg/kg/24ore la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Cefriaxon 150 mg/kg/24ore la fiecare 12 ore i/v sau i/m
Durata antibioterapiei 10-14 zile
Terapia de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucoz 10%, Ringer lactat i colo-
izi (Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%). Raportul coloizi:
cristaloizi =1:3
Monitorizarea diurezei orare
Terapia de deshidratare Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v
Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe
nemncate conform schemei 3-2-1, 3-4 sptmni
Hidroclorotiazid i economisitoare de kaliu (triampur) 1 compr 1-2
ori/zi
Ameliorarea circulaiei Pentoxifilin 5-10 mg/kg/zi i/v
sanguine cerebrale Vinpocetin (cavinton) - 0,5-1,0 mg/kg/zi. Curs 3-4 sptmni

30
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Corticoterapia (n pre- Dexametason 0,5-1,0 mg/kg/24 ore i/v sau i/m

zena edemului cerebral Prednisolon 2 mg/kg/24 ore i/v sau i/m
acut)

Anticonvulsivante Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an.

Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tul-
burrilor respiraorii)
Fenobarbital 10 mg/kg cu clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15min)
Oxigen Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat
Antiproteolitice n formele grave ale meningitei:
Aprotinin 10.000-20,000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i/v n
perfuzii
Antipiretice Acitaminofen (Paracetamol) 10-15 mg/kg per os, sau per rectum, sau
Ibuprofen 5-10 mg/kg la necesitate 3-4 ori/zi

Caseta 15. Indicaii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice n meningita meningococic

Stare cu ameliorare, febr absent
Pleiocitoza sub 100 cel/mcl
Predominarea limfocitelor n LCR (2/3)
Proteinorahia norma
Glucorahia norma

Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut

1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc, sau aparat pentru respiraie asistat
2. Deshidratarea sol. Manitol 10-15%, 1.0/kg sau/i sol. Furosemid 0.5-1 mg/kg
3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu
mandren
4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: sol.Glucoz 10%
i sol.Ringer lactat (2:1,1:1), Dextran 40 (Reopoliglucin), sol.Albumin 10%, plasm proaspt
congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau din volumul perfuzatului. Monitorizarea diu-
rezei i masei corporale (care nu se va mri sau micora mai mult de 5 % n primele 2-3 zile de
tratament)
5. Corticosteroizi Dexametazon [ 2-4 mg/kg/24 ore i/v n 3-4 prize n primele 1-3 zile, apoi se va
anula.
6. Pentoxifilin 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetin (cavinton) 0,5-1 mg/kg/zi i/v n perfuzie (chiar din
primele 1-2 zile de tratament)
7. Anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Oxibat (oxibutirat de sodiu))
8. Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox)
9. Antibioticoterapia.

Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului:

1. Respiraia asistat la aparat fr hiperventilaie
2. Poziie n pat cu capul la nivel mai jos dect corpul
3. Furosemid, apoi Dextran 40 (Reopoliglucin) 5-10 ml/kg n 2 ore (Manitolul nu este eficace)
4. Perfuzie i/v cu coloizi: Dextran 40 (Reopoliglucin) , sol.Albumin -10-15%, Plasm congelat
10ml/kg)- n total 20-30 ml/kg/24 ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va
31
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

depi 80% din necesarul fiziologic n primele 2-3 zile de tratament

5. Dexametazon 10 mg/kg/24 ore de 4-6 ori i/v 2-5 zile
6. Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu) n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la
fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor)
7. Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox)
8. Antibioticoterapia: Benzilpenicilin 500 mii 1mln U/kg/24 ore sau Cefotaxim 150 mg/kg/24
ore uneori n combinaie cu Gentamicin 5-7 mg/kg/24 ore.

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice n perioada de conva-

lescen:
1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni:
1.1. Vinpocetin (cavinton)- 0,5-1 mg/kg i
1.2. Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi
1.3. Piracetam: 3-7 ani 0,4-0,8; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0); 12-16 ani - 0,8-2,4 de 2 ori pe zi.
2. Diuretice (la necesitate) :
2.1. Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform
schemei 3-2-3
2.2. Ceaiuri diuretice
3. Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni
4. Anticonvulsivante (la necesisate)- Diazepam rectal

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM

Caseta 19. Aspecte evolutive ale IM:
n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ 7-8- zile. n consecin - vindecarea
complet, sau declanarea formelor generalizate (schema 1).
n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu n 4 5 zile survine sta-
bilizarea clinic, scade febra, dispare cefalea i semnele meningiene.
Dup 7 8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce
permit suspendarea antibioterapiei.
n cazuri n care survin maladii intercurente IM va dura mai mult.
n meningoencefalit i meningit cu ependimatit snt posibile sechele, (caseta 23).

Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil n meningococemie

Vrsta fraged (mai ales pn la 18 luni)
Suprafaa tegumentelor cuprins de purpur sau plci cianotice, cnd depete 15% din supra-
faa corporal total
Extinderea erupiei hemoragice pe trunchi, membrele superioare, fa
Existena unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or)
Alterarea contiinei
Hemograma cu numrul de leucocite inferior 10 x 109/l, trombocitopenia

C.2.3.8. Criterii de externare a IM

Caseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate
Vindecare (ameliorare) clinic;
Rezultatul negativ al unei culturi a secreiilor rinofaringiene la meningococ dup 3 zile de la

32
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

sistarea antibioterapiei;
Copiii din colectiviti vor relua frecventarea dup un examen bacteriologic al secreiilor farin-
giene efectuat n a 5-a zi de la externare.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM

Caseta 22. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IM generalizat
Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru
Durata nu mai puin de 2-3 ani
Frecvena anul 1 - o dat la 3 luni, anul 2-3 o dat la 6 luni
Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian,
electroencefalografia)
n primele 3 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport

C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate)

[2,3,9,10,13]
Caseta 23. Complicaiile i sechelele IM
Complicaii
Insuficien renal acut
Edem pulmonar
Pneumonie
Necroze masive cutanate
Hidrocefalie (piocefalie)
Surditate, strabism, cecitate (orbire)
Exudaie subdural
Ependimatit
Pareze, paralizii
Sechele
Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie
Sindrom epileptiform
Sechele psihice, retard mintal

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-

TAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1. Echipa de
urgen medic reanimatolog-pediatru;
asistent medical.
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
ciocan neurologic;
perfuzoare;
33
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

seringi.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason);
Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepam);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemid);
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%.
Personal:
D.1. Instituiile
de AMP i secii- medic de familie
le consultative asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
cntar;
ciocan neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui
i sumarul urinei;
perfuzoare.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason);
Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepam);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemid);
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%.

34
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

D.3. Seciile de Personal:

boli infecioase medici infecioniti,
ale spitalelor ra- medici infecioniti -pediatri,
ionale, municipa- medici reanimatologi,
le, republicane i medici de laborator.
spitalele de boli asistente medicale.
infecioase. Seci- acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chi-
rurg)
ile reanimare i
Aparataj, utilaj:
terapie intensiv
aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
lineomat;
catetere i/v periferice;
sisteme Butterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
Oxigen.
Medicamente:
Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat, Benzilpenicilin, Cefotaxim,
Cefriaxon, Rifampicin);
Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortison);
Anticonvulsivante (Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu), Fenobarbi-
tal);
Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid (Diacarb));
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat, Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%,15%,
Plasma congelat;
Inotrope (Dopamin);
Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox);
Hidrocarbonat de sodiu4%;
Sol. Clorur de potasiu 4%;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%;
Gluconat de calciu 10%;
Sol.Sulfat de Magneziu 25%;
Heparin;
Nadroparin (fraxiparin);
Pentoxifilin;
Vinpocetin de uz ntravenos;
Sol. Acid ascorbic 5%;
Cocarboxilaz;
Solcoseril (42,5mg/ml) i/v ;
Solcoseril gel, unguent;

35
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Permanganat de potasiu;
Sol. Nitrofural 1:5000;
Sol. Sulfacetamid 2%;
Sol. Cloralfenicol (Levomicetin) 0,25%.

36
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-

LULUI
Nr. Scopurile protocolu- Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
lui scopului Numrtor Numitor
1. A ameliora calitatea 1.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total de paci-
examinrii clinice, pa- ilor cu diagnosticul lor cu vrsta de eni cu vrsta de pn
raclinice i a tratamen- de IM forme genera- pn la18 ani cu la18 ani cu IM forme
tului pacienilor cu IM lizate crora li s-a diagnoza IM forme generalizate, spitalizai
forme generalizate efectuat examenul generalizate, cro- pe parcursul ultimului
clinic paraclinic i ra li s-a efectuat an.
tratamentul obligato- examenul clinic,
riu conform reco- paraclinic i trata-
mandrilor Protoco- mentul obligatoriu
lului clinic naional conform recoman-
IM la copii drilor Protocolu-
lui clinic naional
IM la copii n
condiii de staio-
nar pe parcursul
ultimului an x 100
2. A ameliora depistarea 2.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total al paci-
precoce (n primele 12 ilor depistai precoce lor cu vrsta de enilor cu vrsta de
24 ore ale bolii) a (n primele 12 24 pn la18 ani cu pn la18 ani cu IM
bolnavilor cu IM for- ore ale bolii) cu IM IM forme genera- forme generalizate su-
me generalizate i forme generalizate, lizate, depistai pravegheai de ctre
acordarea primului crora li s-a acordat precoce (n prime- medicul de familie pe
ajutor la etapa prespi- primul ajutor la etapa le 12 24 ore ale parcursul ultimului
taliceasc prespitaliceasc con- bolii), crora li s-a an
form recomandrilor acordat primul aju-
Protocolului clinic tor la etapa prespi-
naional IM la copii taliceasc pe par-
cursul ultimului an
x 100

3. A ameliora depistarea, 3.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total de paci-
tratamentul i monito- ilor cu rinofaringit lor cu vrsta de eni cu vrsta de pn
rizarea pacienilor cu meningococic tratai pn la 18 ani tra- la 18 ani cu diagnoza
rinofaringit la domiciliu i moni- tai la domiciliu cu de rinofaringit
meningococic la do- torizai de ctre me- diagnoza de rino- meningococic pe par-
miciliu. dicul de familie con- faringit cursul ultimului an
form recomandrilor meningococic i
Protocolului clinic monitorizai de
naional IM la copii ctre medicul de
familie conform
recomandrilor
Protocolului cli-
nic naional IM la
copii pe parcursul
ultimului an X 100
37
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Nr. Scopurile protocolu- Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului

lui scopului Numrtor Numitor
4. A mbunti suprave- 4.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total de paci-
gherea convalesceni- ilor cu IM forme ge- lor cu IM forme eni cu IM forme ge-
lor dup IM forme ge- neralizate suprave- generalizate su- neralizate suprave-
neralizate n perioada gheai n perioada de pravegheai n pe- gheai n perioada de
postexternare convalescen de c- rioada de conva- convalescen de ctre
tre medicul de familie lescen de ctre medicul de familie pe
conform recomand- medicul de familie parcursul ultimului an
rilor Protocolului conform recoman-
clinic naional IM la drilor
copii pe parcursul Protocolului cli-
ultimului an nic naional IM la
copii pe parcursul
ultimului an X 100
5. A contribui la reduce- 5.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total de paci-
rea sechelelor la paci- ilor cu sechele dup lor cu sechele dup eni dup IM forme
enii ce au suportat IM IM forme generaliza- IM forme genera- generalizate de pe lista
forme generalizate te pe parcursul ulti- lizate pe parcursul medicului de familie
mului an ultimului an X 100 pe parcursul ultimului
an
6. A reduce letalitatea 6.1. Rata total a de- Numrul deceselor Numrul total de paci-
prin IM la copii cesurilor prin IM prin IM form ge- eni cu diagnoza de IM
forme generalizate la neralizat la paci- form generalizat cu
pacienii cu vrsta de enii cu vrsta pn vrsta pn la 18 ani de
pn la 18 ani pe par- la 18 ani pe par- pe lista medicului de
cursul ultimului an cursul ultimului an familie pe parcursul
X 100 ultimului an
6.2. Rata decesurilor Numrul deceselor Numrul total de de-
la domiciliu prin IM la domiciliu prin cese prin IM forma
form generalizat la IM form genera- generalizat la pacien-
pacienii cu vrsta lizat la pacienii ii cu vrsta pn la 18
pn la 18 ani pe par- cu vrsta pn la 18 ani pe parcursul ulti-
cursul ultimului an ani pe parcursul mului an
ultimului an X 100
6.3. Rata decesurilor Numrul deceselor Numrul total de de-
n primele 24 ore de n primele 24 ore cese prin IM forma
la momentul spitali- de la momentul generalizat la pacieni
zrii prin IM forme spitalizrii prin IM cu vrsta pn la 18 ani
generalizate la paci- form generalizat pe parcursul ultimului
enii cu vrsta pn la la pacienii cu an
18 ani pe parcursul vrsta pn la 18
ultimului an ani pe parcursul
ultimului an X 100

38
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe
semne din urmtoarele:
n formele generalizate (meningit i/sau meningococemie): redoarea cefei, semnele Kernig
i Brudzinski, tulburri de contiin, convulsii (la sugari - fontanela anterioar bombat,
semnul Lesage), erupie cutanat hemoragic stelat, de diverse dimensiuni (de la peteii pn
la echimoze) cu sau fr necroze centrale, localizat pe fese i membrele superioare, mucoa-
se, gangrene (a degetelor minilor, picioarelor, vrfului nasului etc.).
n rinofaringita meningococic: febr, tuse, rinit cu secreii mucopurulente.

Caz probabil: caz suspect i prezena modificrilor hematologice (leucocitoz, neutrofilie,VSH

accelerat) cu sau fr modificri ale LCR (tulbure, pleiocitoz neutrofilic, albuminorahie cres-
cut, glucorahie sczut) sau prezena erupiei cutanate caracteristice meningococemiei, i/sau
contactul cu un caz confirmat.
Clasificarea final a cazurilor de infecie meningococic:
Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:
Detectarea antigenelor Neisseria meningitidis n reacia de Latex-aglutinare;
Depistarea diplococilor gramnegativi intra- i extracelulari, necapsulai la microscopia LCR
i picturii groase a sngelui;
Izolarea Neisseria meningitidis din snge, LCR, secreiile rinofaringiene;
Detectarea acidului nucleic al Neisseria meningitidis n snge, LCR i alte fluide normal steri-
le (PCR)
Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa datelor de laborator cu contact stabi-
lit n perioada a 2 - 10 zile cu un bolnav/purttor cu diagnostic confirmat, sau situaie epidemio-
logic nefavorabil la infecia meningococic n teritoriu, sau deplasarea/vizita n ultimele 2-10
zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la infecia meningococic nefavorabil.
Caz confirmat clinic: caz probabil n lipsa datelor de laborator i epidemiologice cu diagnostic
stabilit de un consiliu medical consultativ cu participarea medicului infecionist i epidemiolog.
Caz de rinofaringit meningococic: rinit cu secreii mucopurulente, dureri i senzaii de dis-
confort n rinofaringe, cefalee, tuse cu sau fr febr cu izolarea Neisseria meningitidis din se-
creiile rinofaringiene.
Purttor de meningococi (Z22.3): persoan investigat n scop profilactic sau ca contact n fo-
car la care a fost izolat Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene, fr semne clinice,
confirmate de otolaringolog i infecionist.

39
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow [15]

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

Criterii Manifestare Punctaj
Spontan 4
Deschiderea ochilor La comand 3
La durere 2
Nu rspunde 1
La comand verbal rspunde 6
La stimuli dureroi respinge 4
Rspuns motor Flexie 4
Flexie anormal 3
Extensie 2
Nu rspunde 1
Orientat i converseaz 5
Dezorientat, dar converseaz 4
Rspuns verbal Cuvinte fr sens 3
Zgomote fr neles 2
Nu rspunde 1
Normal 5
ncetinit 4
Fotoreacia pupilelor Neuniform 3
Anisocorie 2
Absent 1
Pstrat 5
Dispar reflexele: 4
Reacia nervilor cranieni Genelor 3
Corneal 2
Traheal 1
Absente 5
Locale 4
Convulsii Generale tranzitorii 3
Generale continue 2
Hipotonie 1
Normal 5
Periodic 4
Respiraie spontan Hiperventilaie 3
Hipoventilaie 2
Apnee 1
Sumar :
35 puncte com absent;
35-15 puncte contiin clar ;
13-14 puncte obnubilare, somnolen;
12-9 puncte sopor;
Mai puin de 8 puncte com.

40
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM

forme generalizate
(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele)
DAT
FACTORII EVALUAI
I. Manifestrile clinice
1. Febr
2. Cefalee pronunat
3. Vome repetate
4. Hiperestezie cutanat
5. Fotofobie
6. Hiperacuzie
7. ipt inconsolabil
8. Tulburri de contiin
9. Convulsii
10. Semne de focar cerebral
11. Semne meningiene:
- Redoarea cefei
- S.Kerning
- S.Brudzinski
12. s. Lesage
13. Bombarea fontanelei anterioare
14. Poziia n coco pe puc
15. Erupii cutanate hemoragice (sau rozeo-
le, sau macule mici), stelate, cu/sau
fr necroze n centru; localizate pe
membrele inferioare i pe fese
II. Datele paraclinice
1. Analiza general a sngelui + tromboci-
tele
2. Analiza general a urinei
3. Puncia lombar i analiza LCR:
- Citologic
- Biochimic
4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl)
5. Echilibrul acido-bazic
6. Ureea
7. Creatinina
8. Glucoza
9. Indexul protrombinic
10. Timpul coagulrii
11. Grupa sngelui
12. Rh-factor
13. Electrocardiograma
14. Cultura secreiilor rinofaringiene la me-
ningococ
15. Hemocultura la meningococ
16. Pictura groas a sngelui i LCR la me-
ningococ (bacterioscopia)
41
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

17. Reacia Latex aglutinare la meningococ

III. Tratament
1. Antibiotice:
- Benzilpenicilin
- Cloramfenicol
- Hemisuccinat
- Ceftriaxon
2. Corticosteroizi:
- Prednisolon
- Dexametazon
3. Perfuzii intravenoase
- Sol.Ringher+ sol.Glucoz 10%
- Dextran 40 (Reopoliglucin)
- Albumin (10%, 15%)
- Plasm
- Alte
4. Diuretice:
- Manitol
- Furosemid
- Diacarb
- Alte
5. Antiproteaze:
- Contrical
- Gordox
6. Inotrope (Dopamin)
7. Pentoxifilin
8. Heparin
9. Vitamine (B1,B6,E,C)
IV. Supravegherea postexternare
1. Pe parcursul primului an la fiecare 3
luni
2. Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6
luni
3. Neurosonografia
4. Ecografia cranian
5. Electroencefalografia

42
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM

Infecia meningococic la copii
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu IM n cadrul serviciului de sn-
tate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu IM, dar i fami-
liilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc
mai multe despre aceast infecie.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale IM, care trebuie s
fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamen-
tul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n
ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii. Snt
prezentate i surse suplimentare de informaii.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:
Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IM
Tratamentul diverselor forme de IM la copii la etapa prespitaliceasc
Urgenele n IM i tratamentul lor
Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IM
Asistena medical la care trebuie s beneficiai

Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i

preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun
cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informa-
ii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebu-
ie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este IM i
care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile reli-
gioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori:
dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire.
Infecia meningococic
IM este o maladie cauzat de meningococ ce se transmite pe cale aerian prin picturi i caracte-
rizeaz prin rinofaringita sau meningita purulent cu sau fr erupii hemoragice pe piele. Diag-
nosticul IM se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, cefalee, vome, redoarea cefei, semne
meningiene: Kernig, Brudzinski, Lesage pozitive, bombarea fontanelei anterioare, erupii hemo-
ragice cu necroze pe piele). Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de IM, sau cu un pur-
ttor de meningococ.
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu
IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i erupii hemoragice.
Diagnosticarea IM
Analizele bolnavilor cu IM forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge,
1-2 analize de urin, 2 analize a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar (inves-
43
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

tigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri) ale

sngelui, lichidului cefalorahidian i a secreiilor faringiene la meningococ (investigaie obligato-
rie) pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2) pentru
aprecierea gravitii bolii.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute rezulta-
tul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament .
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diag-
nosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului anti-
bacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice pe
piele), forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten me-
dical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va in-
dica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe
parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea tratamentului
se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ).
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de
exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze
starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit).
ntrebri despre medicamentele utilizate n IM
Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia
ndeosebi?
Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambu-
lana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va dura tratamentul?
Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului
Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?
Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat?
Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
De regul, tratamentul rinofaringitei meningococice dureaz 5 zile. Administrarea medicamentu-
lui poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste 5 zile se va efec-
tua o analiz a secreiilor faringiene la meningococ.
Dac pe parcursul tratamentului starea Dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii) medi-
cul de familie, sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitali-
za.

44
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000
red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396 401.
2. Andersen J, Backer V, Voldsgaard P, et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis
of Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 34:227, 1997.
3. Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C, Britto J, Morrison A, Levin M. Reductionin
case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare
delivery. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386-390.
4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological
Bulletin, Vol. 22 No. 4, December 2001
5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal
disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation
and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5)
6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition
World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance
and Control 82 p.
7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b,
Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr J Med Sci 1994;
30:351 5.
8. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari. Chii-
nu,1996
9. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen L, et al. Pathophysiology, treatment and outcome of
meningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr Infect Dis J
1996; 15:967 78
10. Kornelisse RF, Hazelzet JA, Hop WCJ, et al. Meningococcal septic shock in children:
clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin
Infect Dis 1997; 25:640 6.
11. Malley R, Inkelis SH, Coelho P, et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in
invasive meningococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:855 9.
12. Nadel S, Levin M, Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In:
Cartwright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:207-
43.
13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of
meningococcal disease in the UK. Comm Dis Public Health 2002; 5:187-204.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
15. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995
16. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Archives of Disease in Childhood. March 1999;80:290-296.
17. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290 6.
18. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of
Pediatrics 2003
19. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and
treatment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:1255-1256.
20. Vincent J. Wang, Nathan Kuppermann, Richard Malley, Elizabeth D. Barnett, H. Cody
Meissner, Emmett V. Schmidt, and Gary R. Fleisher Meningococcal Disease among
Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 1981 1996 Clinical Infectious
Diseases 2001;32:1004-1009
21. .. , ,1986
45
 Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

22. . , 2002
23. .. . , -
2001 2002
24. .. . 2- -
2001
25. .. ., , , 2003
26. .. . ,
- 2005
27. .., . , 1998
28. .., .., , ,
2005

46