SINCAN CLAUDIA IOANA, GRUPA 50676, MAN ID, AN III

CHESTIONAR PRIVIND EVALUAREA COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

VARSTA:

SEXUL: M F

1. Luati micul dejun ?

oX ntotdeauna
o adesea
o rar
o niciodat

Dac ati rspuns la ntrebare cu rar sau niciodat justificati de ce (ex. nu am timp, nu am
suficienti bani, vreau s slbesc, nu m trezesc suficient de devreme, asa obisnuiesc etc.)

2. Unde serviti de obicei micul dejun ?

acas
bufet
cantin
pensiune
autoservire
fast food
altundeva (exemplificati

3. Obisnuiti s sriti peste masa de prnz ?

ntotdeauna
adesea
rar
niciodat

Dac ati rspuns la ntrebare cu ntotdeauna sau adeseori justificati de ce (ex. nu am timp, nu
am suficienti bani, vreau s slbesc, asa obisnuiesc etc.):
4. Unde serviti de obicei prnzul ?

acas
bufet
cantin
pensiune
autoservire
fast food
restaurant
altundeva (exemplificati

5. Obisnuiti s serviti cina ?

ntotdeauna
SINCAN CLAUDIA IOANA, GRUPA 50676, MAN ID, AN III

adesea
rar
niciodat

Dac ati rspuns la ntrebare cu rar sau niciodat justificati de ce (ex. nu am timp, nu am
suficienti bani, vreau s slbesc, asa obisnuiesc etc.):

6. Unde serviti de obicei cina ?

acas
bufet
cantin
pensiune
autoservire
fast food
restaurant
altundeva (exemplificati

7. Ct timp acordati meselor principale ?

- Mic dejun:

a) intre 1015 min;

b) intre 1530 min;

- Prnz:

a) intre 1015 min;

b) intre 1530 min;

- Cin:

a) intre 1015 min;

b) intre 1530 min;

Ati dori mai mult timp pentru mese ? da nu

Mai ales pentru (cnd ati rspuns cu da la ntrebare) mic dejun prnz cin

Timpul v influenteaz compozitia meselor ? da nu

Mai ales pentru (cnd ati rspuns cu da la ntrebare) mic dejun prnz cin
SINCAN CLAUDIA IOANA, GRUPA 50676, MAN ID, AN III

8. Obisnuiti s luati gustri n afara meselor principale ?

- Dimineata: ntotdeauna; adesea; rar; niciodat;

- Dup-amiaza: ntotdeauna; adesea; rar; niciodat;

- Seara: ntotdeauna; adesea; rar; niciodat;

9. n ce constau gustrile ? (puteti bifa mai multe variante)

fructe
produse lactate
dulciuri
minuturi
altceva (exemplificati

10. Consumati lapte si produse lactate ?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

11. Consumati carne?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

12. Obisnuiti s consumati afumturi, mezeluri ?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

13. Consumati fructe si legume sau sucuri din fructe si legume ?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

14. Consumati dulciuri ?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
SINCAN CLAUDIA IOANA, GRUPA 50676, MAN ID, AN III

nu n fiecare zi
niciodat

15. Preferati dulciurile si buturile rcoritoare ndulcite cu:

zahr
ndulcitori sintetici hipocalorici

16. Consumati cartofi prjiti ?

de mai multe ori pe z

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

17. Obisnuiti s consumati sandwich sau hamburgeri ?

de mai multe ori pe zi

o dat pe zi
nu n fiecare zi
niciodat

18. n ce categorie te-ai putea ncadra, n functie de greutatea corporal ?

foarte mult sub greutatea normal

putin sub greutatea normal
aproape de greutatea normal
putin peste greutatea normal
mult peste greutatea normal

19. Ce ncerci s faci legat de greutatea ta ?

s slbesc
s m ngras
s rmn la aceeasi greutate
nimic

20. n ultimul timp ce ai ncercat s faci ca s slbesti sau s te ngrasi ?

(puteti bifa mai multe variante)

nimic
am tinut regim
am fcut exercitii
alte metode (exemplificare

21. n ultimul timp ce metod ai folosit pentru a slbi sau pentru a nu te ngrsa ?

nimic
provocarea vomei
pastile dietetice
SINCAN CLAUDIA IOANA, GRUPA 50676, MAN ID, AN III

restrictii alimentare
altele