Anul II- Calificarea profesionala: asistent medical generalist Prof. Def. As.med.pr.

Peica Teodora

Nursing specific in pneumologie

Suport de curs- prima parte

Cuprins:

Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului respirator........................................pag 2

Educatia pacientului pentru prevenirea afectiunilor respiratorii..........................pag 3

Evaluarea morfo- functionala a aparatului respirator............................................pag 4- 18

Semne si simptome posibile in afectiuni/ deficiente ale aparatului respirator....pag 19-20

Bibliografie...................................................................................................................pag 21

1
Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului respirator

Aparatul respirator este format din:

- Cai extrapulmonare: cavitatea nazala, faringe, laringe, trahee, bronhii

- Plamani: drept si stang

Structura plamanului:

- Cai aeriene intrapulmonare( arbore bronsic)

- Parenchim pulmonar
- Retea sanguina si limfatica
- Retea nervoasa

La exterior plamanul este invelit intr-o membrana seroasa numita pleura.

Respiratia este functia prin care organismul ia din mediul extern oxigenul si elimina bioxidul de carbon.

Etapele respiratiei:

- Etapa pulmonara
- Etapa sanguina
- Etapa circulatorie
- Etapa tisulara

Organe care asigura respiratia:

- Scheletul cutiei toracice

- Muschii cutiei toracice
- Diafragmul

2
Miscarile respiratorii:

- Inspiratia
- Expiratia

Ventilatia pulmonara:

- Reprezinta circulatia aerului prin caile respiratorii si plamani( inspiratie si expiratie)

- Depinde de frecventa miscarilor respiratorii

Capacitatea vitala(C.V.) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plamani printr-o expiratie maxima dupa o inspiratie
maxima( profunda).

C.V.= V.C. + V.R.I. + V.R.E.

V.C= volumul de aer curent= cant. De aer mobilizata in timpul unui inspir sau expir normal

V.N.= 500 ml( 300- 900 ml)

V.R.I.= volumul de rezerva inspirator = volumul de aer care mai poate fi inspirat la sfarsitul unui inspir normal

V.N:= 1500-2000 ml

V.R.E.= volumul de rezerva expirator = volumul maxim de aer care poate fi expirat la finele unei expiratii normale

V.N:= 1500 ml

Volumul rezidual ( V.R.)= cant de aer care ramane in plaman dupa un un expir maxim

V.N.: femei: 1000- 1500 ml

Barbati: 1500- 2000 ml

V.R. este format din aerul rezidual alveolar+ aerul aflat in spatiul mort

3
Spatiul mort= este reprezentat de caile aeriene pana la alveole, fiind un spatiu in care aerul nu participa la schimburile gazoase

V.N.= 300 ml

Capacitatea pulmonara totala( C.P.T.) reprezinta capacitatea vitala(C.V.) impreuna cu volumul rezidual ( V.R.).

Educatia pacientului pentru prevenirea afectiunilor respiratorii

- Mentinerea unei bune pozitii a corpului

- Practicarea exercitiilor fizice, a sportului ( inotul – mijloc eficient de reglare a respiratiei)
- Tratamentul deformarilor musculo-scheletice din regiunea toracica( scolioza)
- Evitarea fumatului( nicotina provoaca vasoconstrictia vaselor coronariene si periferice)
- Evitarea consumului de alcool si droguri( ce inhiba centrii respiratori)
- Evitarea mediului poluat( alergenii, fumatul, subst. Toxice irita mucoasa respiratorie)
- Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed
- Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni respiratorii
- Evitarea aglomerarii in epidemiile virale
- Tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare
- Tratamentul afectiunilor care au rasunet asupra aparatului respirator: anemie, insuficienta cardiaca, infectii
- Combaterea obezitatii (obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece
plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizate; in caz de imobilizare la pat prezinta risc crescut de pneumonie
hipostatica).

4
 Evaluarea morfo- functionala a aparatului respirator

Examen fizic:

- Inspectie: aspectul toracelui, miscarile celor doua hemitorace, tipul respiratiei, culoarea tegumentelor, tiraj, batai ale aripilor nasului
- Percutie: sonoritate sau matitate pulmonara
- Auscultatie: murmur vezicular sau raluri, frecaturi pleurale

Examinari radiologice

- Radiografie toracica
- Radioscopie toracica
- Microradiofotografia( MRF)
- Angiografie pulmonara
- Bronhografie
- Tomografie computerizata (CT)
- Rezonanta magnetica nucleara( RMN)

Examinari endoscopice:

- Bronhoscopia
- Pleuroscopia

Examinari cu izotopi radioactivi:

- scintigrafia pulmonara

5
Explorari functionale:

- spirometria
- spirografia
- spiroergografia
- analiza gazelor
- teste farmacodinamice: - testul bronhoconstrictor; - testul bronhodilatator
- Analiza gazelor( O2, CO2)
- Probele farmacodinamice
- Testul bronhoconstrictor
- Testul bronhodilatator

Testele cutanate cu antigene specifice

- Testul tuberculinic

Examinari de laborator:

- Sputa: macroscopic, bacteriologic, citologic, test cantitativ pe 24 ore

- Lichid pleural
- Sange
- urina

Examinari radiologice

- Radiografie toracica
- Radioscopie toracica
- Microradiofotografia( MRF)
- Angiografie pulmonara

6
 - Bronhografie
- Tomografie computerizata (CT)
- Rezonanta magnetica nucleara( RMN)

Radiografia toracica ofera informatii morfologice asupra structurilor intratoracice.

Pregătirea pacientului pentru radiografie toracica:

o Pregatirea psihica a pacientului :

- Pacientul este condus la Serviciul de Radiologie si i se explică cum trebuie să se comporte în timpul examinării: va efectua câteva
mișcari de respirație, iar radiografia se va face în apnee, dupa o inspirație profundă( deoarece structurile pulmonare se vizualizeaza cel
mai bine atunci cand plamanii sunt plini cu aer).

o Pregatirea fizica a pacientului:

- Se dezbracă complet regiunea toracică, se îndepărtează obiectele radioopace

- Se asează pacientul în poziție ortostatică cu mâinile pe solduri si coatele aduse inainte, fara sa ridice umerii si cu pieptul apropiat de ecran.

- In timpul examenului se ajută pacientul să ia pozițiile cerute de medic

o Ingrijirea pacientului după examen: pacientul este ajutat să se îmbrace; după terminarea examenului radiologic, va fi condus la pat

7
 Radioscopia toracica ofera informatii morfologice si dinamice asupra structurilor intratoracice; nu necesita pregatire prealabila a
pacientului.

Microradiofotografia( MRF)

 Este o metoda de examinare radiologica in masa( screening)

 Este utila in special pentru depistarea cazurilor de TBC pulmonar sau boli pulmonare profesionale ( silicoza)

Angiografia pulmonara :

 Se realizeaza prin injectarea rapida a unei substante radioopace intravenos la nivelul unuia sau ambelor brate( simultan) sau la nivelul
venei femurale, urmand ca ulterior sa se observe prin examen radiologic vasele pulmonare.
 Se foloseste in special in investigarea pacientilor cu boala tromboembolica pulmonara sau cu malformatii congenitale ale vaselor
pulmonare

Bronhografia consta in introducerea unei substante radioopace fluide in arborele traheobronsic printr-un cateter sau bronhoscop, dupa care se
vor efectua radiografii toracice.

 Metoda este indicata in diagnosticarea bronsiectaziilor, obstructiilor bronsice distale, malformatiilor traheobronsice, insa astazi este mai
putin folosita- se prefera bronhoscopia ( substanta de contrast utilizata are un efect iritativ care determina bronhospasm, uneori destul de
persistent).

Pregătirea materialelor necesare

- medicamentele sedative (fenobarbital, atropine), anestezice, sondă Metras sterilă, substanţă de contrast (lipiodol sau iodipin - liposolubile şi

8
ioduron B sau diiodonul - hidrosolubile), expectorante şi calmante ale tusei, scuipătoare.

Pregătirea psihică a pacientului

- se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii
- se anunţă pacientul să nu mănânce în dimineaţa examenului

Pregătirea fizică a pacientului

- cu 1-3 zile înainte, se administrează pacientului medicamente expectorante

- în ajunul examinării se administrează o tabletă de fenobarbital sau alte medicamente similare

- cu o jumătate de oră înaintea examenului, se administrează atropină (pentru a reduce secreţia salivei şi a mucusului din căile respiratorii) şi
medicamente calmante pentru tuse

- pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat în decubit dorsal, puţin înclinat spre partea care trebuie injectată

- medicul efectuează anestezia căilor respiratorii (reuşita examinării depinde de calitatea anesteziei), introduce sonda Metras în arborele bronşic
şi apoi substanţa de contrast uşor încălzită, încet, cu o presiune moderată

- în timpul injectării substanţei de contrast, pacientul va fi ajutat să-şi schimbe poziţia (decubit ventral, dorsal, lateral drept şi stâng)

- în timpul examinării radiologice, se aşează pacientul în poziţia Trendelenburg (pentru a se evidenţia şi arborele bronşic din părţile superioare
ale plămânilor) apoi se aşează pacientul cu toracele moderat ridicat, pentru a se evidenţia bronhiile mijlocii şi inferioare.

Îngrijirea pacientului după tehnică

- după examen, se ajută pacientul să se îmbrace şi va fi condus la pat

9
 - va fi avertizat să nu mănânce şi să nu bea timp de 2 ore , până când încetează efectul anestezicului

- va fi atenţionat să colecteze în scuipătoare substanţa de contrast care se elimină prin tuse; nu se înghite, doarece produce intoxicaţie cu iod

ATENŢIE:
- refularea substanţei de contrast şi pătrunderea ei în stomac trebuie evitate, deoarece poate fi resorbită, producând intoxicaţii

Tomografia computerizata furnizeaza informatii suplimentare privind leziunile pleurale( diferentiaza intre lichid si tumora), mediastinale(
diferentiaza ganglioni, tumori, structuri vasculare), pulmonare( tumori).

Rezonanta magnetica nucleara( RMN) furnizeaza detaliile de finete asupra structurilor bronhopulmonare.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă imagistică de înaltă performanţă, neinvazivă şi neiradiantă, care utilizează un câmp
magnetic puternic pentru a obţine imagini ale corpului uman.

Examinari endoscopice:

- Bronhoscopia
- Pleuroscopia

Endoscopia: metoda de examinare prin vizualizarea directa a unei cavitati a corpului uman cu ajutorul unui endoscop.

Endoscopia permite diagnosticarea unor leziuni, dar si efectuarea unor tratamente ca: extragerea unor corpi straini, distrugerea unor tumori
prin coagulare sau rezectie si dilatarea unor conducte.

10
Bronhoscopia: explorarea arborelui traheo-bronşic se face cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).

Bronhoscopul rigid se compune dintr-o serie de tuburi metalice de 30-40 cm lungime şi 4-9 cm diametru prevăzute cu un canal central
„de observare şi lucru" şi laterale de iluminare, administrare de oxigen etc. Bronhoscoapele rigide sunt prevăzute cu orificii laterale, au
extremitatea distală tăiată oblic şi fin polizată, pentru a nu provoca leziuni; lumina este condusă prin fibră optică, tubul fiind conectat, ca şi
opticele de examinare, la o sursă de lumină, printr-un sistem special de cabluri . Opticele - tuburi rigide ce se introduc prin tubul metalic descris -
sunt conectate la aceeaşi sursă de lumină şi permit vizualizări cu ajutorul unor prisme speciale, la 180°, 450 şi 90°. Ca anexe bronhoscopul rigid
are tuburi de aspiraţie, pense de biopsie de diferite modele, porttampoane etc.
Fibrobronhoscopul e mai uşor acceptat de pacient. Imaginea este transmisă printr-un sistem de fibre optice. Extremitatea lui este flexibilă
şi examinatorul îi poate imprima diferite unghiuri de examinare, astfel încât se poate examina, şi conducte aerifere de gradul IV sau V (bronhii
segmentare şi subsegmentare. Un fin canal permite introducerea unei fine şi flexibile pense de biopsie sau a periei de brosaj, cu ajutorul căreia se
recoltează material pentru examen citologic. Un alt canal, tot atât de fin, este conectat prin intermediul unui recoltor de sticlă sau plastic (de unică
folosinţă) la un aspirator puternic.

Ambele sisteme au avantaje şi dezavantaje. Astfel, sistemul rigid permite o mai largă gamă de manevre terapeutice, dar nu vizualizează un câmp
de ramificaţii de amploarea sistemului flexibil.
Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare
- se face inventarul tuturor instrumentelor necesare:
• măşti de unică folosinţă sau casolete cu măşti sterile, mănuşi sterile, casolete cu tampoane şi comprese de tifon sterile; pense porttampon;
oglindă frontală, seringă laringiană, tăviţă renală, aparatele (bronhoscop sau fibroscop) cu toate anexele sterilizate.
• important
- sterilizarea componentelor aparatelor principale şi a anexelor se face ţinând cont de instrucţiuni (fiecare component are alt mod de sterilizare,
prevăzut în instrucţiuni de ex. ultraviolete, glutaraldehide)

11
- se verifică sursa de lumină şi corecta cuplare a cablurilor
- se verifică aspiratorul şi etanşeitatea legăturilor
- vor fi la îndemână: flaconul cu anestezic (xilină 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu soluţie de adrenalină 1%, seringi de 10 ml de unică
folosinţă, tampoane, comprese de tifon).
- suprafaţa mesei pe care se află instrumentarul e încălzită la 40- 45°, pentru a preveni aburirea instrumentarului optic.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

- pacientul trebuie convins de necesitatea examenului, asupra riscului pe care şi-l asumă refuzându-l, lipsind medicul de informare diagnostică
esenţială

- pacientul trebuie convins că, deşi neplăcut, examenul nu e dureros în sine, iar incidentele sau accidentele survin foarte rar
- se creează pacientului un climat de siguranţă, pentru a asigura cooperarea lui în toate momentele examinării, punându-l în legătură cu alţi
pacienţi cărora li s-a efectuat o bronhoscopie sau fibroscopie
- în ziua premergătoare examinării, se execută o testare la xilină pentru a depista o alergie la acest anestezic; la indicaţia medicului, pacientul va fi
sedat atât în seara premergătoare explorării, cât şi în dimineaţa zilei respective
- pacientul trebuie anunţat că nu trebuie să mănânce dimineaţa
- pentru anestezie, e aşezat pe un scaun, în mâna dreaptă va ţine o tăviţă renală sau o scuipătoare, iar cu mâna stângă, după ce îşi deschide
larg gura, îşi scoate limba, şi-o imobilizează cu două degete deasupra şi policele dedesupt
- într-un prim timp, medicul, cu ajutorul unui spray cu xilină 2%, îi anesteziază limba, orofaringele şi hipofaringele, urmând să anestezieze
arborele traheobronşic, instilând, picătură cu picătură, anestezicul uşor încălzit, cu ajutorul unei seringi laringiene
- pacientul este condus în camera de bronhoscopie

12
Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare două asistente medicale)
- asistenta I aşază pacientul pe masa de examinare în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în extensie
- sub umerii lui, se plasează o pernă tare, care, ridicând capul la 12-15 cm, ajută la extensia acestuia
- orientează capul în direcţia indicată de medic, pentru a permite acestuia o orientare cât mai completă
- asistenta II serveşte medicul cu instrumentele şi materialele solicitate (Dacă masa de examinare este prevăzută cu o tetieră, este nevoie doar de
o singură asistentă)
∎ ATENŢIE:

- ambele asistente, înainte de examinare, se vor spăla pe mâini şi vor purta mască sau cagulă

Supravegherea pacientului după bronhoscopie:

După examinarea bronhoscopică, pacientul nu va mânca o oră.Asistenta va supraveghea, în acest timp, parametrii vitali (puls, TA etc.),
anunţând imediat pe medic dacă survin modificări ale acestora.
Asistenta va avea la îndemână hemostatice, pe care le va administra în cazul unei hemoptizii, chiar înainte de a anunţa medicul
(Adrenostazin, Dicinone, E.A.C., Venostat etc.)

Fibroscopia
Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare două asistente)
- pacientul este aşezat pe un scaun; asistenta I conectează pacientul la sursa de oxigen, asigurându-se că acesta primeşte debitul recomandat
de medic

- asistenta I se plasează în spatele pacientului, îi fixează piesa bucală aflată în trusa fibroscopului, pe care o va avea sub control tot timpul
examinării, imobilizând-o din lateral cu indexul şi degetul mijlociu, de la ambele mâini

13
- asistentei II îi revine atribuţia de a servi medicul cu instrumentarul necesar

Supravegherea pacientului dupa fibroscopie

Regulile sunt aceleaşi ca şi pentru bronhoscopie.

Incidente si accidente (ale bronhoscopiei şi/sau ale fibroscopiei)

- hemoragii, diseminări tuberculoase sau suprainfecţii cu diferiţi germeni, dureri în gură; disfagie sau orofagie, dureri retrosternale, cefalee;
insomnie, tuse; expectoraţie, stare subfebrilă.

Pleuroscopia

14
[ 3]

15
[ 3]
[ 3]

16
 Examinari cu izotopi radioactivi:
- scintigrafia pulmonara

Izotopii radioactivi sunt folositi in clinica pentru diagnostic s tratament.

In diagnosticul proceselor parenchimatoase joaca un rol important metoda scintigrafiei: utilizarea izotopilor radioactivi care se fixeaza in
organul examinat determinand o harta a organului.scintigrama organelor detectate arata zonele hiper-, normo- sau hipofunctionale, evidetiind
modificarile de forma sau structura.

Explorari functionale:

- spirometria
- spirograma
- spiroergografia
- analiza gazelor
- teste farmacodinamice: - testul bronhoconstrictor; - testul bronhodilatator

Explorarea functionala a aparatului respirator urmareste:

- determinarea modului in care aparatul respirator satisface nevoile organismului in repaus sau in conditiile unei supraincarcari functionale
- descoperirea starilor incipiente de boala
- determinarea patogeniei insuficientei respiratorii si a formei acesteia
- stabilirea capacitatii de munca a bolnavului.

Dintre mecanismele functiei respiratorii cea mai frecvent explorata este ventilatia, care reprezinta circulatia aerului prin caile respiratorii
superioare si plamani.

17
Spirometria este metoda prin care se cerceteaza numai C.V.( capacitatea vitala) si se foloseste foarte rar in practica curenta; se executa cu
ajutorul spirometrului.

Spirografia permite inregistrarea miscarilor respiratorii. Se pot executa toate masuratorile statice si dinamice. Poate fi asociata cu probe
ergonomice.

Tipuri de aparate: Eutest, expirograful Godart, Pneumoscreen( computerizat).

Determinarea probelor ventilatorii la aparatul Eutest

Materiale necesare: aparat, piesa bucala, pensa pentru pensat nasul, pensa de servit, recipient cu solutie dezinfectanta pentru piesele folosite,
scaun.

Etape de executie Timpi de executie

Pregatirea materialelor - se verifica aparatul
- se pregatesc piesele bucale sterile si restul materialelor necesare
Pregatirea pacientului - pacientul este informat inainte cu o zi ca examinarea se executa pe nemancate sau la 3- 4 ore dupa masa
- pacientii nu vor folosi nici un fel de medicatie excitanta sau depresiva a centrilor respiratori cel putin cu 24
ore inainte
- inainte de executia probei se va asigura repaus fizic si psihic cca 30 minute
- se aseaza pacientul in pozitie comoda
- i se explica in ce consta proba, i se cere sa fie linistit si sa coopereze in timpul probei
Executarea probei - asistenta va lua piesa bucala sterila si o va adapta la capatul liber al burdufului
- pacientul preia in mana tubul burdufului cu piesa bucala adaptata
- asistenta va pensa nasul bolnavului si ii cere acestuia sa execute comenzile
- la comanda asistentei pacientul va inspira adanc din aerul atmosferic si , tot la comanda, va introduce piesa
bucala in gura; va strange buzele in asa fel incat sa nu iasa aer pe langa piesa bucala apoi se expira profund si
maxim in tubul aparatului
- se scoate piesa bucala din gura pacientului, care este lasat sa s e odihneasca
- proba se repeta de mai multe ori pana cand se obtin 2- 3 curbe egale sau cvasiegale
- rezultatul se citeste pe hartia de tip Eutest. Curba inscrisa se numste expirograma
! piesa bucala se schimba dupa fiecare pacient.

18
Spiroergografia= test de efort, cu ajutorul caruia se analizeaza: capacitatea de adaptare a respiratiei la solicitarile suplimentare, limitele acestei
capacitati si se pun evidenta modificari functionale neevidentiabile in repaus( acest test este comun aparatului respirator si cardiovascular).

Probele de efort se pot efectua in doua feluri:

- se pastreaza intensitatea efortului de la inceput

- pacientul este supus unui efort in trepte, cu perioade de repaus si apoi se urmareste intensitatea efortului pana la limita capacitatii cand nu
mai creste consumul de O2, iar in sange apar valori scazute ale oximetriei( = dessaturarea in O2 a sangelui arterial).

19
Analiza gazelor

Cantitatea de oxige si de dioxid de carbon din sangele arterial, ca si presiunea partiala a acestor gaze in sange furnizeaza relatii importante
privind eficienta functiei globale pulmonare.

Determinarea cantitatii de oxigen in sange se poate face prin metode chimice si fizice.

Pentru metoda chimica recoltarea sangelui se face evitand contactul cu aerul atmosferic( procedeul Van Slyke).

Determinarea se poate face si cu microechipamentul Astrup in care se recolteaza sange capilar in tuburi heparinizate livrate odata cu
aparatul. Cu acesta se determina si presiunea acestor gaze.

Prin metode fizice, determinarea cantitatii de oxigen in sange se face cu ajutorul oximetrului care se aplica pe pavilionul urechii.

Determinarea continutului de CO2 al sangelui arterial se face cu aceeasi tehnica.

V.N.: - in jur de 20vol. % O2 ( 20 vol. Oxigen la 100 ml sange

- 53- 57 vol. % CO2 ( sau 27 mEq/l)

Presiunea celor doua gaze este diferita in aerul atmosferic, in aerul alveolar, in sangele venos si arterial.

P O2 este mai mare in aerul atmosferic decat in aerul alveolar, sangele venos sau arterial.

P CO2 este mai mica in aerul atmosferic decat in aerul alveolar, sangele venos .

20
Probele farmacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor arborelui bronsic. Sunt folosite, in special, pentru
diagnosticarea formelor latente de astm bronsic.

Materiale necesare: spirograf, substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgenta( in caz de crize dispneice).

Testul bronhoconstrictor se efecueaza cu acetilcolina 1%, histamina 1%0 administrata sub forma de aerosoli.

Testul bronhodilatator se executa cu aleudrina1%( sau cu Alupent, astmopent, salbutamol, berotec) administrata tot prin aerosoli.

Etape de executie Timpi de executie

Pregatirea bolnavului - bolnavul este pregatit ca pentru spirografie
Pregatirea materialului Se pregateste materialul necesar pentru inregistrarea V.E.M.S.- ului
Racordarea bolnavului - bolnavului i se determina V.E.M.S dupa metoda cunoscuta
la spirograf
Administrarea A. Testul bronhoconstrictor
substantelor - se adm. Bolnavului acetilcolina 1% timp de 30 sec( dupa unii 3 minute)
bronhomotoare !!! testul bronhoconstrictor se face foarte prudent, bolnavul trebuie urmarit cu atentie deoarece poate sa faca criza
dispneica, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu aleudrina sau alt derivat similar.
B. Testul bronhodilatator este cel mai des utilizat
- Dupa determinarea V.E.M.S se adm. Bolnavuluialeudrina % prin aerosoli timp de 3 minute sau sub forma de
spray( doua pulverizari)

21
Racordarea la spirograf - Se determina din nou V.E.M.S, fie imediat,fie dupa o pauza, in functie de timpul de eficienta maxima a
pentru a repeta substantei administrate
V.E.M.S

Interpretare:

a. In cazul testulului bronhoconstrictor, testul este pozitiv daca V.E.M.S scade cu mai mult de 10- %- 15% fata de valoarea initiala; bolnavii
astmatici raspund pozitiv acestei probe- la acestia V.E.M.S scade cu peste 20%.
b. In cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv daca V.E.M.S creste cu peste 10%; la astmatici creste cu peste 20%.

Testele cutanate cu antigene specifice

- Sunt capabile sa ajute la diagnosticul TBC, histoplasmozei, trichinelozei, toxoplasmozei

- Un test pozitiv arata doar ca organismul a luat contact cu antigenul respectiv, el nu indica boala activa indiferent de intensitatea reactiei

Testul tuberculinic este o modaliatte de depistare activa a tuberculozei.

Se utilizeaza tehnica injectarii intradermice pe fata anterioara a antebratului stang a 0,1 ml ( corespunzand la 2 u.i.) din tuberculina purificata
PPD IC65 preparata de Institutul Cantacuzino.

22
- In cazul injectarii hipodermice sau cand se pierde solutia intre seringa si acul incorect montat, se recomanda repetarea manevrei, reinjectand
0,1 ml la o distanta de 3- 5 cm sau la antebratul opus;
- Citirea rezultatului se face dupa 72 ore
- Se identifica existenta unei arii eritemato- violacee ce circumscrie urma intepaturii dermice
- Se apreciaza reactia la tuberculina masurandu-se diametrul maxim al eruptiei cutanate pe directia transversala fata de axul antebratului
- Se considera pozitive reactiile de 10 mm sau mai mult
- Se apreciaza tactil reactia dermica conform clasificarii Palmer:
 Tip I- induratie ferma sau prezenta de flictene
 Tip II- induratie elastica
 Tip III- infiltratie depresibila
 Tip IV- fara infiltratie aparenta

Interpretare.

Grupele I si II Palmer indica o infectie naturala.

Grupele III si IV Palmer apar ca reactii postvaccinale sau ca reactii la infectiile cu micobacterii atipice.

Un test tuberculinic negativ denota lipsa infectiei cu unele exceptii.

Un test tuberculinic pozitiv indica prezenta infectiei, dar nu poate diferentia alergicul sanatos de alergicul purtator de leziuni active( bolnav) sau
cicatriciale( vindecat) cu unele exceptii.

23
Recapitulare din anul I:

- Punctia pleurala, reactia Rivalta; Recoltarea sputei

Puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală şi mediul exterior prin intermediul unui ac.

Scop

explorator

 punerea în evidenţă a prezenţei lichidului pleural

 recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativă şi calitativă
terapeutic

 evacuarea lichidului
 administrarea medicamentelor în cavitatea pleurală (antibiotice, citostatice) după spălarea cavităţii
Indicaţii

- boli inflamatorii sau tumori pulmonare, insuficienţă cardiacă însoţită de colecţii lichidiene în cavitatea pleurală. Se recurge la puncţie când
cantitatea revărsatului pleural depăşeşte 1,5 l şi exercită o presiune asupra inimii şi plămânului, împiedicându-le funcţiile

Contraindicaţii

- tulburări de coagulare a sângelui - hemofilie

- tratament cu anticoagulante

Locul puncţiei

- se alege după situaţia şi cantitatea de lichid pleural:

- dacă lichidul este în stare liberă, puncţia se face în spaţiul VII - VIII intercostal pe linia axilară posterioară

24
- dacă lichidul este inchistat, puncţia se face în plină matitate, zonă stabilită prin examen clinic

- colecţiile purulente şi tuberculoase se puncţionează cât mai aproape de nivelul lor superior pentru a preîntâmpina fistulizarea lor

- puncţia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul puncţiei

Pregătirea puncţiei

materiale

- de protecţie a patului

- pentru dezinfecţia tegumentului - tip III

- instrumente şi materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 - 50 ml, seringă de 5 ml şi ace pentru
anestezie, pense, mănuşi, câmp chirurgical, tampoane, comprese

- alte materiale: romplast, eprubete, lampă de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului,
tăviţă renală
- medicamente: atropină, morfină, anestezice

- materiale pentru reacţia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apă distilată, soluţie de acid acetic glacial, pipete
pacientul
- pregătirea psihică: se informează pacientul cu privire la scopul puncţiei şi la poziţia în care va sta în timpul puncţiei
- pregătirea fizică: se administrează cu 30 de minute înaintea puncţiei o fiolă de atropină pentru a preveni accidentele (atropina scade
excitabilitatea generală şi a nervului pneumogastric)
-se aşează în poziţie şezând la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scăunel, cu mâna de partea bolnavă
ridicată peste cap până la urechea opusă sau cu trunchiul uşor aplecat în faţă, cu antebraţele flectate pe braţe, cu mâinile la ceafă, coatele
înainte
- pacienţii cu stare bună se aşează călare pe un scaun cu spătar, antebraţele fiind sprijinite pe spătarul scaunului
- pacienţii în stare gravă se aşează în decubit lateral, pe partea sănătoasă, la marginea patului

25
Execuţia puncţiei

- se face de către medic, ajutat de două asistente medicale

- se dosfăşoară în salon sau în sala de tratamente

Asistenta I pregăteşte radiografia pacientului.

Spălatul şi dezinfectatul mâinilor – atât medical cât şi asistentele.

Asistenta II

- administrează o fiolă de atropină cu 30 de minute înaintea puncţiei

- aşează muşamaua şi aleza pe masa de puncţie

- dezbracă toracele pacientului

Medicul stabileşte locul puncţiei.

Asistenta II aşează pacientul în poziţia corespunzătoare locului ales

Asistenta I

- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip II

- serveşte seringa cu anestezic.

Medicul efectuează anestezia şi aşteaptă efectul anesteziei.

Asistenta I serveşte mănuşile chirurgicale, apoi câmpul chirurgical

Asistenta II menţine pacientul, îl supraveghează

26
Medicul aşează câmpul chirurgical în jurul toracelui, sub locul puncţiei.

Asistenta I serveşte acul de puncţie adaptat la seringă

- dezinfectează locul puncţiei

Medicul execută puncţia, aspiră lichidul

Asistenta I preia seringa cu lichid şi îl introduce în eprubete

- serveşte aparatul aspirator

Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.

Asistenta I serveşte seringa cu soluţie medicamentoasă în funcţie de scopul puncţiei

Medicul introduce soluţiile medicamentoase.

Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.

Medicul retrage acul de puncţie.

Asistenta I dezinfectează locul şi-l comprimă cu un tampon steril.

Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.

Asistenta I aplică pansament uscat fixat cu romplast.

Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.

Asistentele ajută pacientul , cu mişcări blânde, să se aşeze în pat, îi ridică membrele inferioare, scoate aleza şi muşamaua, înveleşte pacientul.

27
Îngrijirea ulterioară a pacientului

- se asigură repausul la pat pe o perioadă prescrisă de medic

- se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, culoarea tegumentelor, periodic
- se informează imediat medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreţiilor bronhice
Pregătirea produsului pentru examinare

- examinarea macroscopică se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul şi cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi:

 seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, având cauze inflamatoare (tuberculoza); sau având drept cauză o tulburare circulatorie
(insuficienţă cardiacă, cancer pulmonar)
 tulbure: este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent
 hemoragic sau serohemoragic: este roz sau roşu intens în hemoragiile pleurale şi pleurezia hemoragică
- se măsoară cantitatea lichidului extras
- examinarea biochimică constă în reacţia Rivalta:
în paharul conic se pun 50 ml de apă distilată şi o picătură de acid acetic glacial, se adaugă 1-2 picături din lichidul de cercetat; reacţia
este pozitivă când picătura de lichid se transformă într-un nor ca un „fum de ţigară", ceea ce înseamnă că lichidul pleural este bogat
în albumine fiind de natură inflamatorie şi purtând numele de exsudat; reacţia este negativă când picătura de lichid cade în pahar fără
să producă modificări, ceea ce înseamnă că lichidul este sărac în albumine, având drept cauză tulburările circulatorii şi purtând
numele de transsudat.
- pentru dozarea cantităţii de albumină, pentru examenul citologic şi bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator

Reorganizarea , notarea puncţiei

Complicaţii

 hemoragii intrapleurale
 rupturi pleuropulmonare

28
Accidente Intervenţii

 accese de tuse determinate de  se întrerupe puncţia

iritaţia pleurei
 lipotimie, colaps
 se suspendă tehnica, se culcă
pacientul în decubit dorsal, se
administrează analeptice(împotriva
leşinului) cardiorespiratorii

 edem pulmonar acut, determinat de  se întrerupe puncţia, se

evacuarea rapidă a lichidului administrează tonico-cardiace şi
diuretice
 pneumotorax prin rănirea
plămânului cu acul
DE ŞTIUT:
- aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20ml, dar demontarea şi adaptarea lor repetată la acul de puncţie
traumatizeaza pacientul şi permite pătrunderea unei cantităţi necontrolabile de aer
- aparatele aspiratoare înlătură neajunsul aspiraţiei cu seringa
DE EVITAT:

- evacuarea unei cantităţi de lichid pleural mai mare de 1000 - 1200 ml

- evacuarea completă a lichidului pleural pentru a împiedica formarea aderenţelor

29
 Reactia Rivalta

 În paharul conic se pun 50ml de apă distilată şi o picătură de acid acetic glacial, se adaugă 1-2 picături din lichidul de cercetat;
 reacţia este pozitivă când picătura de lichid se transformă într-un nor ca un „fum de ţigară” , ceea ce înseamnă că lichidul de cercetata(
ex: lichidul pleural) este bogat în albumine fiind de natură inflamatorie şi purtând numele de exsudat;
 reacţia este negativă când picătura de lichid cade în pahar fără să producă modificări, ceea ce înseamnă că lichidul este sărac în albumine,
având drept cauză tulburările circulatorii şi purtând numele de transsudat.

Recoltarea sputei

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse.

Scop: explorator pentru examinări

 macroscopice
 citologice
 bacteriologice
 parazitologice
în vederea stabilirii dg.

Materiale necesare

Sterile

 cutie Petri, pahar conic

 scuipătoare specială (sterilizată fără substanţă dezinfectantă)

30
nesterile

 pahar cu apă
 şerveţele sau batiste de unică folosinţă
pregătirea pacientului

psihic

 se anunţă şi i se explică necesitatea executării examinării

 se instruieşte să nu înghită sputa
 să nu o împrăştie
 să expectoreze numai în vasul dat
 să nu introducă în vas şi saliva
execuţie

 i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura şi faringele

 i se oferă vasul de colectare, în funcţie de examenul cerut
 se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse
 se colectează sputa matinală sau adunată din 24h
recoltarea sputei prin frotiu faringian şi laringian

 se umezeşte tamponul de vată cu apă distilată sterilă

 se apasă limba cu spatula
 se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească
 sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată care se introduce imediat în eprubeta sterilă
 frotiul laringian se recoltează de către medic pătrunzând cu tamponul în laringe sub control laringoscopic
recoltarea sputei prin spălătură gastrică

 se introduce sonda (Einhorn sau Faucher), în stomac, dimineaţa, pe nemâncate

 se introduc prin sondă 200ml apă distilată, bicarbonatată, călduţă, care este evacuată imediat sau extrasă cu seringa

31
  lichidul recoltat se trimite imediat la laborator pentru că germenii căutaţi pot fi distruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid
al sucului gastric
 dacă recoltarea se face pentru însămânţare şi lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de Na
recoltarea sputei prin spălătură bronşică

 se utilizează la pacienţii cu TBC cavitară, care nu expectorează

 se pun în evidenţă bacili încapsulaţi în submucoasă, care nu apar în mod obişnuit în spută
 se introduc în recipientul de aerosoli 5ml ser fiziologic sau 4ml soluţie teofilină 3% cu 1ml soluţie de stricnină 1‰
 pacientul inhalează de cîteva ori prin inspiraţii adânci, repetate, urmate de expiraţii scurte
 se face o scurtă pauză de 4-5sec şi se repetă până la aerosolizarea întregii cantităţi de lichid
 după aspiraţii, pacientul începe să tuşească chiar dacă nu a tuşit niciodată
 sputa expectorată se recoltează într-un vas steril, recoltarea se repetă zilnic, în următoarele 4 zile, în vase separate
Pregătirea produselor pentru laborator

I. se acoperă recipientele
II. se etichetează
III. se trimit la laborator
notarea în foaia de observaţie; reorganizarea locului de munca

Semne si simptome posibile in afectiuni/ deficiente ale aparatului respirator

Durere toracica - Difera ca localizare, intensitate si mod de aparitie in functie de:

 Regiunea afectata ( schelet toracic, pleura, parenchim pulmonar)
 Intinderea regiunilor
- Nu exprima intotdeauna o afectiune la nivelul aparatului respirator

32
 - Creeaza disconfort, perturba somnul pacientului, limiteaza miscarile
Tuse - Poate fi uscata sau umeda
- Este un simptom dominant in unele afectiuni respiratorii
- Difera ca frecventa, mod de aparitie( matinala, vesperala, in anumite pozitii)
- Poate duce la epuizarea pacientului si la perturbarea somnului
- In unele cazuri este necesara provocarea tusei pentru facilitarea eliminarii secretiilor
Expectoratie - Prezinta caracteristici diferite
- Examenul macroscopic si de laborator ofera informatii referitoare la diagnostic si etiologie
- Reprezinta un produs patologic periculos pentru propagarea infectiei
Dispnee - Este consecinta:
 Scaderii aportului de O2
 Cresterii CO
 Comprimarii organelor mediastinale
 Obstructiei cailor respiratorii
- Difera in functie de :
 Timpul respirator afectat
 Ritmul respiratiei
 Circumstante de aparitie( efort, repaus)
- Frecvent sugereaza o afectiune respiratorie
- Poate fi insotita de :
 Tiraj

33
  Cornaj
 Wheezing
 Batai ale aripilor nazale( la copii in special)
 Turgescenta jugularelor
- Determina:
 anxietatea pacientului,
 intoleranta la efort
 ortopnee
Vomica - poate fi unica sau fractionata( a nu se confunda cu sputa purulenta)
Hemoptizie - este dominanta in unele afectiuni respiratorii
Sughit - apare prin iritarea nervului frenic( pleurezii, tumori pulmonare)
In afectiunile respiratorii pot sa apara manifestari clinice legate de :
- scaderea aportului de O2
 cianoza
 tahicardie
 HTA
 Confuzie
 Delir
 Coma
- Cresterea CO2 in sange
o Transpiratii abundente

34
 o Cefalee
o Agitatie
o Acidoza
- Prezenta unui proces infectios:
 Febra
 Frison

Bibliografie

1. L. Titirca- Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2006
2. L . Titirca- Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2008
3. L . Titirca- Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed.Viata Medicala Romaneasca, 2008
4. OAMMR- Ghid de nursing

35