original rePort

Protocolul Comisiei Multidisciplinare pentru Decizie

Terapeutică (CDT) în Cancerul de Sân
Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuţă”
Alexandru Eniu1, Gabriela Morar-Bolba1, Carmen Lisencu1, Daniela Martin1, Mihaela
Galatâr1, Bogdan Fetica1, Alin Rancea1,2
1) Institutul Oncologic «Prof. Dr. I. Chiricuţă Cluj Napoca»; 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie «Iuliu
Haţieganu» Cluj Napoca

Comitetul de lucru
Dr. Alexandru Eniu – oncologie medicală, coordonator
Dr. Radu Tănăsescu – radioterapie, oncologie medicală, coordonator
Dr. Gabriela Morar-Bolba – oncologie medicală
Dr. Carmen Lisencu – imagistică, radioterapie
Dr. Daniela Martin – radioterapie
Dr. Mihaela Galatâr – anatomie patologică
Dr. Bogdan Fetica – anatomie patologică
Dr. Alin Rancea – chirurgie
Dr. Daniela Grecea – radioterapie, oncologie medicală
Dr. Carmen Popa – radioterapie

Scopul acestui articol este de a prezenta Protocolul pe care Comitetul Multidisciplinar pentru Decizie terapeutică al Institutului Oncologic „Prof. Dr. Ion
Chiricuţă” l-a elaborat pentru a standardiza conduita diagnostică şi terapeutică propusă pacientelor cu cancer de sân ce se adresează Institutului. Membrii
comitetului au alcătuit şi discutat aceste indicaţii, selectând dintre opţiunile terapeutice multiple oferite de ghidurile internaţionale actuale propuse de
European Society for Medical Oncology (ESMO), St. Gallen Consensus Conference, Advanced Breast Cancer Consensus Conference (ABC), Societatea
Germană (AGO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), cele considerate adecvate nivelului de resurse şi intervenţiilor terapeutice disponibile
în Institut. Acest protocol a fost prezentat şi discutat în plen, în decursul ultimilor 3 ani, la conferinţele naţionale de oncologie din România, şi a fost supus
procesului de peer-review extern de către 5 experţi internaţionali în domeniul cancerului mamar. Datorită evoluţiei continue, rapide, a cunoştinţelor în
acest domeniu, după publicare, recomandările protocolului vor fi actualizate semestrial în varianta on-line publicată pe site.
Cuvinte cheie: protocol terapeutic, cancer mamar
Abrevieri: AGO – Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie; AHC – antecedente heredo-colaterale; APP – antecedente personale patologice;
CDIS – carcinom ductal in situ; CDT – comitet decizie terapeutică; CLI – carcinom lobular invaziv; CLIS – carcinom lobular in situ; CMI – carcinom
mamar invaziv; CMO – cancer mamar operabil; DT – doză totală; GMI – ganglioni mamari interni; GSC – ganglioni supraclaviculari; IA – Inhibitor
de Aromatază; ICV – ganglioni infraclaviculari; LA – limfadenectomie axilară; LVI – invazia spaţiului limfovascular; MRM – mastectomie radicală
modificată; MS – mastectomie simplă; NCI – National Cancer Institute; PCT – polichimioterapie; PT – perete toracic; QA –asigurarea calităţii; R – margini
piesă de excizie;R1 – margini microscopic pozitive; RE – receptori estrogenici; RPg – receptori progesteronici; RT – radioterapie; RTE – radioterapie
externă; S+A – sectorectomie cu limfadectomie axilară.

Conţinut: III. ANATOMIA PATOLOGICĂ

I. PROTOCOL IMAGISTICĂ 1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională
1. Screeningul oportunistic 2. Examinarea pieselor de sectorectomie sau mastectomie
2. Imagistica de diagnostic 3. Examinarea limfoganglionilor axilari
3. Situaţii particulare 4. Examinare Imunohistochimică Standard
4. Diagnostic histopatologic 5. Examinare – Carcinom ductal in situ
5. Reperaj pre-operator 6. Examinare – Carcinom microinvaziv
6. Evaluarea răspunsului imagistic la chimioterapie neoadjuvantă 7. Examinare – Neoplazia lobulară
7. Evaluarea răspunsului imagistic la hormonoterapie neoadjuvantă IV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC
8. Inserţie clip marcaj pat tumoral 1. Bilanţ iniţial
9. Urmărirea pacientei cu cancer de sân tratat 2. Indicaţii PET-CT
II. TRATAMENT CHIRURGICAL 3. Cerinţe examen histopatologic post chirurgie cu intenţie curativă
1. Chirurgie cu intenţie curativă în prim timp 4. Indicaţie tratament in funcţie de subtip
2. Chirurgia după tratament sistemic neoadjuvant 5. Definiţie menopauza
3. Chirurgia în boala metastatică 6. Hormonoterapie adjuvantă
6 Eniu et al

7. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal A 6. Chimioterapie neoadjuvantă

8. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal B HER2 negativ 7. Carcinomul inflamator
9. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal B HER2 pozitiv VI. RADIOTERAPIA
10.Indicatie tratament adjuvant – non luminal HER2 pozitiv 1. Carcinom ductal in situ
11. Indicaţie tratament adjuvant – Triplu negativ 2. CMO: categorii terapeutice
12. Aprecierea riscului de transmitere genetică 3. Interval chirurgie-radioterapie
13. Urmărire post terapeutică 4. Radioterapia şi tratamentul sistemic
V. TRATAMENT NEOADJUVANT 5. Radioterapia paliativă
1. Indicaţie VII. BOALA METASTATICĂ
2. Motivaţie 1. Bilanţ la progresie
3. Bilanţ iniţial 2. Selecţia terapiei în boala metastatică
4. Selecţie tip tratament 3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastatică
5. Hormonoterapie neoadjuvantă 4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică

I. PROTOCOL IMAGISTICĂ – Sân dens heterogen fără mamografie anterioară

– Mamografie pozitivă
Imagistica sânului în IOCN (Institutul Oncologic 1.2. Excepţii
Cluj-Napoca)
< 40 ani – Investigaţii imagistice după regulile de la >
Urmează întotdeauna consultului clinic şi constă în 40 ani în situaţiile:
mamografie şi/sau ecografie. – Risc genetic crescut (BRCA+)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pentru sân se face – AHC (antecedente heredo-colaterale) pozitive – se
doar la indicaţia CDT. începe cu 10 ani înainte de vârsta de apariţie la ruda de
Raportul imagistic este întocmit conform Lexiconul gradul I (>25 ani) sau după 40 de ani
BIRADS (Tabelul I), unic pentru toată imagistica (evaluează – APP (antecedente personale patologice) ce includ:
ambii sâni). Rezultatele eliberate în IOCN precizează doar – Cancer mamar
scorul care clasifică leziunea (formaţiunea). – CLIS (carcinom lobular in situ)
– Radioterapie pe peretele toracic în antecedente (la
Tabelul I.
10 ani post radioterapie)
Imagine (formaţiune) Densitate parenchimală
0 – aspect indeterminat, investigaţii 1 – adipos omogen 2. Imagistica de diagnostic
imagistice suplimentare în momentul
diagnosticului Semne obiective:
1 – aspect normal (fără formaţiuni) 2 – adipos heterogen Tumoră palpabilă;
2 – aspect benign 3 – dens heterogen Modificări tegumentare sugestive pentru cancer
3 – aspect probabil benign 4 – dens omogen
mamar;
Secreţia mamelonară spontană, unilaterală, unicanalară;
4 – aspect suspect de malignitate
Adenopatie axilară suspectă clinic;
5 – aspect probabil malign
Metastaze viscerale cu punct de plecare neprecizat;
6 – malignitate confirmată Modificări de volum şi formă, unilaterale, ale glandei
mamare recent apărute.
Atitudine – decizie imagistică: ≤ 30 ani – Ecografie
– BIRADS 0 – de elucidat şi convertit în altă categorie + Mamografie la BIRADS 4 sau 5 la ecografie
în acelaşi timp diagnostic; ≥ 30 ani – Mamografie
– BIRADS 3 – urmărire la 6 luni; + ecografie dacă – BIRADS 0;4;5 (sân şi axilă)
– BIRADS 4 şi 5 – diagnostic histo-patologic – Densitate parenchimală
– Excepţie fibroadenomul palpabil care va beneficia crescută (sân dens omogen,
de urmărire la 6 luni dens heterogen)
3. Situaţii particulare
1. Screeningul oportunistic
3.1. Bărbat simptomatic – se aplică regulile de la femei
1.1. Pacienta fără semne obiective sugestive 3.2. Pacientă simptomatică – excepţii
≥ 30 ani, <40 ani – ecografia ca primă intenţie dacă:
– include şi mastodinia ca unic simptom la prezentare
– Sân cu implant(augumentare)
< 40 de ani – < nodul cunoscut şi documentat imagistic anterior
Nu se investighează imagistic în IOCN ca probabil benign staţionar de cel puţin 6 luni/EHP
≥ 40 ani (examen histopatologic) benign
– mamografie – sarcină
+ ecografie dacă – Sân dens omogen – lactaţie
Protocolul CDT în cancerul de sân 7

4. Diagnostic histopatologic 4.4. Situaţii particulare

4.4.1. Multifocalitatea – puncţie biopsie pentru una din
4.1. BIRADS 4 sau 5 clinic manifest sau infraclinic: formaţiunile tumorale
Confirmarea prin puncţie este prima indicaţie pentru 4.4.2. Multicentricitatea – puncţie biopsie pentru cel
pacientele candidate la tratamentul neoadjuvant şi puţin 2 tumori, cele mai îndepărtate
recomandabilă ca fiind premergătoare oricărei terapii 4.4.3. Bilateral sincron – puncţie biopsie bilaterală
(inclusiv chirurgie) 4.4.4. Carcinomul inflamator:
4.1.1. Puncţie biopsie (PB) – cu tumoră evidenţiată imagistic – puncţie biopsie din
– Pistolet automat; tumoră
– Ac de maxim 14 G; – tumoră neevidenţiabilă – biopsie tegumentară punch
– 2-5 fragmente; – 1 repetare dacă histopatologie negativă, urmată de biopsie
– Ghidaj imagistic recomandabil (ecografic de preferinţă) chirurgicală, dacă HP rămâne negativă
4.4.5. Adenopatie axilară cu punct de plecare neprecizat
Concordanţă histopatologie Neconcordanţă histopatologie – puncţie biopsie sau biopsie chirurgicală din adenopatia
– BIRADS – BIRADS axilară
↓ ↓ 4.4.6. Boala Paget
Atitudine în funcţie de histopatologie Repetare PB
– fără tumoră – Biopsie mamelonară/areolară (punch/
biopsie chirurgicală)
↓
– cu tumoră – puncţie biopsie din tumoră şi/sau punch
Neconcordanţă
din mamelon/areolă
↓
Biopsie chirurgicală 5. Reperaj preoperator – obligatoriu pentru
tumori infraclinice
4.1.2.Biopsie asistată de vacuum (ghidată ecografic sau – Ghidat imagistic-eco, mamografic prin stereotaxie
mamografic) recomandată pentru: – Harpon metalic
Focare de microcalcificări – Marcaj tegumentar dacă condiţiile locale ce ţin de
+/– Distorsiuni arhitecturale fără centru opac volumul sânului, localizarea tumorii permit
+/– Proliferate intrachistice – Verificarea imagistică intra sau postoperatorie
+/– Proliferate intraductale (imediată) a piesei de excizie este obligatorie
Este recomandată inserarea clipului de marcaj în
patul tumoral în momentul biopsiei şi este obligatorie 6. Evaluarea răspunsului la chimioterapia
la excizie imagistica completă neoadjuvantă
4.2. Leziuni cu potenţial malign B3 Recomandată
– Hiperplazia ductală atipică HEDA – după 2-4-6 cicluri (decizia trebuie luată după discuţie
– Neoplazia intraepitelială lobulară LIN imagistician – oncolog medical)
– Adenoza sclerozantă complexă – dacă clinic – boala este în evoluţie
– Tumora phyllodes – dacă clinic s-a obţinut răspunsul maxim
– Adenomioepiteliomul. – oricând se consideră de către oncologul medical de a
fi contributivă la decizia terapeutică imediată
Decizie CDT Investigaţii: (decizie în funcţie de bilanţul iniţial şi
4.3. Biopsia chirurgicală – indicaţii: metoda aleasă în funcţie de vizibilitatea tumorii)
± Mamografie ipsilaterală
– 2 puncţii biopsii neconcordante (ex-aspect sugestiv de ± Ecografie ţintită – Tumoră + Axilă
malignitate, histologie benigna)
– Puncţia-Biopsie nu poate fi efectuată din motive tehnice
7. Evaluarea răspunsului la hormonoterapia
– Dacă biopsia asistată de vacuum nu este posibilă din
motive ce ţin de localizarea leziunii sau din motive
neoadjuvantă
tehnice, în cazul leziunilor infraclinice reprezentate de: Recomandată:
– Focar de microcalcificări fără masă asociată vizibilă – după 4-6 luni de hormonoterapie
ecografic – dacă clinic – boala este în evoluţie
– Distorsiune arhitecturală fără centru opac – dacă clinic – s-a obţinut răspunsul maxim
– Proliferat intraductal Investigaţii: (decizie în funcţie de bilanţul iniţial)
– Proliferat intrachistic ± Mamografie ipsilaterală
– Dacă pacienta refuza puncţia biopsie. ± Ecografie ţintită – Tumoră + Axilă
8 Eniu et al
8. Inserţie clip marcaj pat tumoral
– la pacientele în curs de terapie neoadjuvantă
(chimioterapie, hormonoterapie) când se preconizează o
remisie completă (înainte de remisia clinic completă)
– numai în situaţia în care se recomandă conservarea
sânului de către oncolog şi se doreşte acest lucru de către
pacientă.
9. Urmărirea pacientei cu cancer de sân
tratat
– Anual – mamografie bilaterală ± ecografie (conform
recomandărilor din screening)
– Efectuarea unei mamografii ipsilaterale de „referinţă”
la 6 luni de la încheierea radioterapiei în caz de tratament
conservator.
II. TRATAMENT CHIRURGICAL
1. Chirurgie cu intenţie curativă în prim timp
1.1. Bilanţ preoperator:
1. Examen clinic general;
2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare:
sâni şi arii ganglionare axilare, supraclaviculare şi
laterocervicale);
3. Istoric medical (factori de risc pentru cancer mamar,
comorbidităţi/apreciere risc genetic);
4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,
bilirubina, fosfataza alcalina, LDH şi gama GT); calciu seric,
creatinină serică, uree serică, glicemie, teste coagulare, ECG;
5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului de
imagistică;
6. Puncţie biopsie pentru confirmare malignităţii pentru
toate leziunile suspecte clinic şi imagistic (tip histologic,
grad, receptori estrogenici, receptori progesteronici, scor
Her 2, Ki 67);
7. Biopsie chirurgicală dacă 2 puncţii biopsie histologic
negative (vezi protocol imagistică);
8. Ecografie abdominală – dacă există suspiciune sau
prezenţă de metastaze → Computer tomografie
9. Radiografie toracică – dacă există suspiciune sau
prezenţă de metastaze → Computer tomografie
10. Dacă este stadiul IIIA operabil – opţional scintigrafie
osoasă
Examinări ghidate de simptome:
– Computer tomografie torace – în caz de simptome şi/
sau semne respiratorii;
– Computer tomografie abdomen-pelvis – în caz de
simptome şi/sau semne abdomino-pelvine, probe hepatice
modificate;
– Scintigrafie osoasă – în caz de durere osoasă, fosfataza
alcalină crescută.
PET/CT – Indicaţii rambursate în România:
– evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă locală
sau la distanţă în cazul investigaţiilor imagistice standard
(CT şi/sau RMN) neconcludente;
– evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice considerate
operabile, pe baza testelor standard imagistice (CT şi/sau RMN)
1.2. Contraindicaţiile chirurgiei cu intenţie curativă
în prim timp
– Absolute
– Tumoră cT4a-d
– Axilă N2
– Boală metastatică (M1)
– Relative – Tumoră cT3
1.3. Contraindicaţii absolute pentru sector + axilă
– Imposibilitatea efectuării RTE post-operator;
– 2 sau mai multe tu în cadrane diferite (multicentricitate);
– Microcalcificările extinse, difuze (mai mult de 1
cadran), cu aspect malign;
– Margini pozitive după excizii repetate;
– Tumorile stadializate la diagnostic T4.
1.4. Contraindicaţii relative sector + axilă
– Vârstă < 35ani;
– Mutaţie BRCA1 sau BRCA2;
– Colagenoze;
– Raportul Φ tumorii/Φ sânului nefavorabil pentru
operaţie conservatoare;
– Localizarea tumorii în cadranul central;
– 2 sau mai multe tu în acelaşi cadran (multifocalitate);
– Invazie vasculară extensivă;
– Componenţă intraductală extensivă.
1.5. Intervenţii chirurgicale
– sectorectomie + limfadenectomie axilară de nivel I şi II
(S+A) sau mastectomie radicală modificată (MRM), în care
limfadenectomia axilară este tot de nivel I şi II. Nivelul III
se extirpă numai în cazul existenţei, aici, a unor adenopatii
cu aspect intraoperator suspect de invazie
– pentru cazurile cT1, cT2; cN0 (clinic şi imagistic)
stadializarea axilei se poate face prin tehnica ganglionului
santinelă (GS).
1.6. Elemente de tehnică
– sectorectomie + limfadenectomie axilară – elemente
de tehnică;
– inciziile pentru sectorectomie şi limfadenectomie
axilară – separate, arcuate, după liniile lui Langer în
cadranele superioare sau arcuate/radiare în cele inferioare;
– margine macroscopică de 1cm;
– margine mai mare pentru a evita reexcizia în:
o tumoră > 2cm
o tumoră palpabilă
o tumoră cu CIE
o tumoră cu histologie lobulară
o cazurile N +
Protocolul CDT în cancerul de sân
1.7. Situaţii particulare
1.7.1. Evitarea limfadenectomiei axilare
– Limfadenectomia axilară poate fi evitată în caz de
cN0 şi:
– CDIS (carcinom ductal in situ)
– pT1a
– pT1b, leziune nonpalpabilă, G1 nuclear, fără invazia
spaţiului limfovascular
– pT1a-b, carcinom tubular sau coloid
– ganglion santinelă negativ
– ganglion santinelă micrometastatic
– 1-2 GS pozitivi, sectorectomie + iradiere externă sân
– carcinom mamar invaziv (femei în vârstă,
sectorectomie, risc anestezic crescut şi care vor primi
hormonoterapie indiferent de N)
1.7.2. Carcinom inflamator – MRM după tratament
neoadjuvant dacă este operabil
1.7.3. Debut axilar fără tumoră în sân: MRM sau
radioterapie exclusivă – CDT
1.7.4. Boala Paget
– CDIS: sectorectomie + radioterapie sau MS
(multicentric, extins)
– CMI (carcinom mamar invaziv): sectorectomie +
limfadenectomie axilară şi radioterapie sau MRM.
9
1.7.5. Carcinom bilateral sincron sau metacron –
chirurgie identică bilateral (dacă e posibil)
1.7.6. Recidivă locală (RL)
– după S+A: MS
– după MRM: excizie largă (eventual cu plastron de
perete toracic), dacă e posibilă şi bilanţul la distanţă este
negativ
1.7.7. Carcinomul în timpul sarcinii şi alăptării – S+A
sau MRM în funcţie de trimestru şi de situaţia locală
1.7.8. Carcinomul mamar la bărbat – MRM
2. Chirurgia după tratament sistemic
neoadjuvant
– Dacă există clip de marcaj în patul tumoral:
– reperaj imagistic al clipului înainte de operaţia
conservatoare
– verificarea imagistică a exciziei în timpul chirurgiei
– MRM – indicaţie conform stadiului iniţial
– Marcarea intraoperatorie a patului tumoral
3. Chirurgia în boala metastatică
– Mastectomia de „curăţire” – hemoragii necontrolabile
– Alte indicaţii doar după discuţie în CDT
10
III. ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut,
mammotome, biopsia incizională
1.1. Examinare macroscopică pentru piesele de
biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională
– numărul şi dimensiunea fragmentelor
– detalii macroscopice – ex. culoarea, consistenţă
(biopsia incizională)
– prezenţa tegumentului sau altui tip de ţesut în piesa
biopsică
1.2. Examen microscopic Biopsie Tru-cut, Mammatome,
biopsie incizională
– Numărul şi dimensiunea cumulată a fragmentelor
eşantionate (se va corela cu macroscopia)
– Calitatea fragmentelor eşantionate (fixare, morfologie):
interpretabile, greu interpretabile, neinterpretabile
– Tipul histologic (conform Clasificării OMS în
vigoare): se vor specifica dacă există mai multe tipuri
histologice, procentul pe care îl ocupă fiecare şi se vor grada
separat dacă este posibil
– Gradul Nottingham (Anexa1) (şi la cazurile tratate)
– Procentul din suprafaţa examinată ocupat de tumoră
– Celularitatea în patul tumoral
– Leziuni epiteliale asociate
– Prezenţa embolilor intralimfatici/intravenoşi (în
coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC pentru: D2-40, CD34)
– Prezenţa infiltratelor tumorale perineurale
Eniu et al
– Carcinom „in situ” asociat: se va specifica, tipul
acestuia şi cât reprezintă acesta din patul tumoral
– Necroză tumorală
– Microcalcificări
– Infiltrare inflamatorie peritumorală
– Se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru
celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actină, S100)
sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex: e-caderina,
cromogranina)
– Se va clasifica biopsia conform Sistemului de Raportare
„UK National Health Service Screening Programme” (B1-
B5) – Anexa 2
2. Examinarea pieselor de sectorectomie sau
mastectomie
2.1. Descrierea piesei de excizie
– Fixată/nefixată
– Tipuri de ţesuturi prezente în piesă
– Secţionată/nesecţionată intraoperator
– Mărimea piesei (3 dimensiuni, dacă este excizată în bloc)
– Descrierea tegumentului (ex. cicatrici) şi a dimensiunii
acesteia dacă este prezentă
– Dacă există elemente de orientare intraoperatorie (fire
textile, harpon metalic, clip metalic, clip carbon)
Dacă nu există repere piesa va fi declarată ca neorientabilă
2.2. Date despre Tumoră
– Descrierea (unică/multiplă, formă, consistenţă, culoare etc)
– Mărimea (cel puţin 2 dimensiuni)
– Corelarea cu aspectul imagistic dacă acesta este disponibil
Protocolul CDT în cancerul de sân
– Relaţia cu marginile chirurgicale şi cu reperele
intraoperatorii (dacă există)
2.3. Modificări macroscopice suplimentare
Ex: biopsii anterioare, chiste, implante
2.4. Descrierea eşantioanelor prelevate pentru
prelucrarea la parafină, bancă de ţesuturi, ţesut
proaspăt pentru diagnostic molecular
– tipul histologic (conform Clasificării OMS în vigoare):
– se vor specifica dacă există mai multe tipuri histologice,
procentul pe care îl ocupă fiecare şi se vor grada separat dacă
este posibil;
– gradul Nottingham (şi la cazurile tratate);
– procentul din suprafaţa examinată ocupat de tumoră;
– leziuni epiteliale asociate;
– prezenţa embolilor intralimfatici/intravenoşi (în
coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC pentru: D2-40,
CD34);
– prezenţa infiltratelor tumorale perineurale;
– carcinom „in situ” asociat: se va specifica, tipul
acestuia şi cât reprezintă din patul tumoral;
– necroză tumorală;
– microcalcificări;
– infiltrate inflamatorii peritumorale;
– distanţa faţă de margini (separat pentru componenta
invazivă şi pentru cea in situ);
– se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru
celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100)
sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex: e-caderina,
cromogranina);
– cazul va fi clasificat pTNM (Anexa 3).
Pentru cazurile cu terapie neoadjuvantă chemo-endocrină
(care nu au fost diagnosticate prin biopsie incizională):
– se va calcula Scorul RCB şi clasa RCB (Residual
Cancer Burden) (Anexa 5)
– opţional se va aprecia răspunsul la terapie folosind
sistemul Miller-Payne
– cazul va fi clasificat ypTNM (Anexa 3)
3. Examinarea limfoganglionilor axilari
– Număr
– Localizare, dacă a fost specificată de chirurg
– Dimensiunea maximă a metastazelor macroscopic
vizibile
– Numărul total de limfoggl. izolaţi
– Numărul limfoggl. metastazaţi
– Prezenţa efracţiei capsulară
– Diametrul celei mai mari metastaze limfoggl.
– Repartiţia limfoggl. metastazaţi pe etajele piesei (dacă
există marcaj intraoperator)
Limfoganglionul santinelă: protocol standard
11
4. Examinare Imunohistochimică Standard
(IHC)
4.1.Aprecierea IHC a pozitivităţii tumorii pentru
receptorii hormonali (estrogen RE, progesteron RPg)
Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale
(componenta invazivă) pozitive
Se apreciază intensitatea (slab, moderat, intens)
Se va specifica dacă există martori (celule netumorale)
pozitive
Se calculează Scorul Allred (Anexa 4) şi se specifică
semnificaţia acestuia
Se va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce
pot afecta calitatea examinării
4.2.Aprecierea IHC indicelui de proliferare cu
ajutorul lui Ki67
Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale
(componenta invazivă) pozitive (se numără 500 nuclei cu
obiectiv de 40x)
Se va specifica dacă există martori (celule netumorale)
pozitive (ex. limfocite)
Se va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce
pot afecta calitatea examinării
4.3. Testare IHC a supraexpresiei HER 2:
– scor 0 : absenţa marcajului sau marcaj în <10% din
celule = absenţa supraexpresiei;
– scor 1+ : marcaj membranar incomplet în >10% din
celule = absenţa supraexpresiei;
– scor 2+ : marcaj membranar circumferenţial de
intensitate mică/medie în >10% din celulele tumorale =
supraexpresie slabă, necesită confirmarea amplificării genice
prin ISH;
– scor 3+ : marcaj membranar circumferenţial intens în
10% din celulele tumorale = supraexpresie puternică.
4.4.Indicaţiile determinării RE şi RPg :
– la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv;
– la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv;
– la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor;
– la cazurile de carcinom ductal in situ.
4.5.Indicaţiile determinării Ki 67
– la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv.
Indicaţiile determinării HER 2
– la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv;
– la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv;
– la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor.
5. Examinare – Carcinom ductal in situ
– dimensiuni (în cazul asocierii cu carcinomul invaziv
se va aprecia % din volumul tumoral)
– tipul histologic (Clasificarea OMS in vigoare)
12 Eniu et al

– gradul nuclear 1.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,

– necroză bilirubina, fosfataza alcalină); Calciu seric, creatinină serică
– microcalcificări
1.5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului de
– leziuni asociate
imagistică
– distanţa faţă de marginile de rezecţie la piesele
de excizie chirurgicală (lumpectomie/sectorectomie, 1.6. Examen histologic complet (vezi cerinţe)
mastectomie)
1.7. Discuţie prezervare fertilitate – adaptată la caz
– se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru
celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau 1.8.Elucidarea statusului menopauzal (dacă există
pentru diagnosticul diferenţial (Ex: E-caderina) dubii, testare estradiol şi FSH)
vse va clasifica pTNM: pTis 1.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau
– evaluarea RE, RPg. prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)

6. Examinare – Carcinom microinvaziv 1.10.Radiografie torace – dacă suspiciune sau prezenţa

– Max. 1 mm diametru
– Numărul focarelor
– Distanţa faţă de marginile de rezecţie la piesele
de excizie chirurgicale (lumpectomie/sectorectomie,
mastectomie)
– Se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru
celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau
pentru tipuri speciale de carcinom(Ex: E-caderina)
vPosibil ca dimensiunile reduse să nu permită aprecierea
gradului Nottingham şi a RE, RPg, KI 67 şi HER 2!
vClasificarea pTNM: pTmic
metastaze – computer tomograf
Dacă stadiu III – opţional scintigrafie osoasă
1.2.Examinări ghidate de simptome:
– computer tomograf (CT) torace – simptome respiratorii
sau suspiciune radiografie torace
– computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome,
probe hepatice modificate, examen clinic modificat
– scintigrafie os – durere osoasă, fosfataza alcalină
crescută
1.3. PET/CT – (vezi indicaţii)

7. Examinare – Neoplazia lobulară 2. PET CT – Indicaţii rambursate în România:

– Tipul histologic: – evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă locală
– hiperplazie lobulară atipică sau la distanţă în cazul investigaţiilor imagistice standard
– carcinom lobular in situ (CT şi/sau RMN) neconcludente;
– carcinom lobular pleomorf in situ – evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice considerate
– % lobulilor afectaţi operabile, pe baza testelor standard imagistice (CT şi/sau
– Se va preciza dacă au fost făcute coloraţii RMN)
imunohistochimice pentru celule mioepiteliale (CD10,
p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru diagnosticul diferenţial 3.Cerinte pentru histopatologia post
(E-cadherina). chirurgie definitivă:
– Număr (tumori multiple – histologie separată)
IV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC – Status margini rezecţie (cu specificarea distanţei minime)
– Număr de ganglioni excizaţi
1.Bilanţ iniţial – Număr de ganglioni invadaţi
– Grad SBR modificat Nottingham
1.1. Examen clinic general – Receptori Estrogenici (RE)
– Receptori progesteronici (RPg)
1.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sân
– Scor HER2
şi arii ggl)
– Ki 67
1.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere risc genetic) – Invazia vasculară, invazia limfatică, perineurală.
Protocolul CDT în cancerul de sân 13

4. Indicaţie pentru tratamentul adjuvant în funcţie de subtip

5. Statusul Postmenopauzal 12 luni secundar chimioterapiei sau histerectomiei şi nivele

FSH (LH) şi estradiol în valorile corespunzătoare celor de
– Femei peste 60 de ani; postmenopauză.
– Ovariectomie bilaterală;
– Femei peste 50 ani cu stoparea spontană a menstrelor 6. Hormonoterapie adjuvantă
în urmă cu mai mult de 12 luni; Pentru pacientele sub 45 ani, amenoreea post-
– Femei peste 50 ani cu stoparea menstrelor de peste chimioterapie contraindică IA de primă intenţie! *

Pre-menopauza Menopauza
1. Tamoxifen 5 ani 1. Tamoxifen 2 ani + IA 3 ani (anastrozol, exemestane)
→ menopauza→ IA 5 ani – CDT 2. IA 5 ani (anastrozol, letrozol, exemestan)
→ pre-menopauza → TAM până la 10 ani 3. IA 2-3 ani + Tamoxifen pana la 5 ani
Opţiune:
+ agonist LH-RH – 2-5 ani 4. Tamoxifen 4.5-6 ani + IA 5 ani ( letrozol, anastrozol)
DISCUŢIE CDT 5. Tamoxifen 5 ani daca contraindicaţii IA
Contraindicaţii Tamoxifen (tromboza venoasă profundă)
Agonist LH-RH + IA
Agonist LH-RH
Continuarea HT peste 5 ani
14 Eniu et al

7. Indicaţie tratament adjuvant Luminal A – hormonoterapie pentru toate pacientele, chimioterapie

conform schemei

8. Indicaţie tratament adjuvant Luminal B, HER2 negativ – hormonoterapie pentru toate pacientele,
chimioterapie conform schemei
Protocolul CDT în cancerul de sân 15

9. Indicaţie tratament adjuvant Luminal B HER2 pozitiv – hormonoterapie, chimioterapie, tratament

anti HER2 – conform schemei

10. Indicaţie tratament adjuvant Luminal A – chimioterapie, tratament anti HER2 conform schemei
16 Eniu et al

11. Indicaţie tratament adjuvant triplu negativ – recomandat înrolarea pacientelor în trialuri clinice,
chimioterapie conform schemei

12. Apreciere risc transmitere genetică inhibitori de aromatază evaluarea periodică a densităţii
osoase este recomandată;
Calcul: Punctaj – în cazul pacientelor simptomatice sau în cazul
Mutaţie genetică cunoscută în familie 5 evidenţierii unor modificări patologice la examenul obiectiv
Cancer de sân la o femeie înainte de 30 ani 4 sunt indicate examinări suplimentare ţintite.
Cancer de sân la o femeie între 30-39 ani 3 Recomandări
Cancer de sân la o femeie între 40-49 ani 2 – stil de viaţă: exerciţii fizice regulate; creşterea în
Cancer de sân la o femeie între 50-70 ani 1 greutate şi obezitatea influenţează negativ prognosticul
Cancer de sân la un bărbat 4 pacientelor cu cancer mamar;
Cancer de ovar 3 – terapia de substituţie hormonală trebuie descurajată
(creşte riscul de recurenţă);
Se adună scorul fiecărei linii parentale separat (maternal/ – fizioterapia este recomandată cu scopul prevenirii
paternal) şi tratamentului limfedemului şi cu scopul prevenirii şi
Indicaţie pentru testare genetică: corectării defectelor de postură ca urmare a mastectomiei;
Scor 5 – excelentă indicaţie – este recomandată iniţierea promptă a antibioticoterapiei
Scor 4 sau 3 – indicaţie posibilă în cazul unor leziuni infectate la nivelul membrului superior
Scor 2 sau 1 – utilitate medicală redusă la pacientele care au urmat limfadenectomie axilară
– evaluarea calităţii vieţii pacientelor după încheierea
13. Urmărire post terapeutică tratamentului.
– controale periodice la 3-4 luni în primii 2 ani, la 6 luni
în următorii 3-5 ani, ulterior controale anuale; V. TRATAMENT NEOADJUVANT
– anamneză şi examen obiectiv;
– mamografie ipsilaterală (chirurgie conservatoare) şi 1. Indicaţie:
contralaterală la 1-2 ani;
– RMN mamar poate fi indicat în cazul pacientelor tinere 1. Conversie la operabilitate a tumorilor iniţial
cu sâni denşi şi predispoziţie genetică/familială- discuţie inoperabile (LABC)
în CDT; 2. Carcinomul Inflamator
– pentru pacientele care urmează hormonoterapie cu 3. Conservarea sânului (carcinom mamar operabil)
Tamoxifen se recomandă consult ginecologic anual; 4. Testarea sensibilităţii la chimioterapie a tumorii
– pentru pacientele care urmează hormonoterapie cu primare
Protocolul CDT în cancerul de sân
2. Motivaţie:
1. Obţinerea pCR (răspuns complet patologic) –
îmbunătăţire supravieţuire
(Selecţie histologii cu rată mai mare de RC )
2. Individualizarea tratamentului: beneficiu de
supravieţuire
3. Bilanţ iniţial
3.1. Examen clinic general
3.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sân
şi arii ggl)
3.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere risc
genetic)
3.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,
bilirubina, fosfataza alcalina); Calciu seric, creatinină serică
3.5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului de
imagistică
4. Selecţie tip tratament (chimioterapie/hormonoterapie)
17
3.6. Examen histologic complet (vezi cerinţe)
3.7. Discuţie prezervare fertilitate – adaptată la caz
3.8. Elucidarea statusului menopauzal (dacă există dubii,
testare estradiol şi FSH)
3.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau
prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)
3.10. Radiografie torace – dacă suspiciune sau prezenţa
metastaze – computer tomograf
Dacă stadiu III – opţional scintigrafie osoasă
3.2.Examinări ghidate de simptome:
– computer tomograf (CT) torace – simptome respiratorii
sau suspiciune radiografie torace
– computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome,
probe hepatice modificate, examen clinic modificat
– scintigrafie os – durere osoasă, fosfataza alcalină
crescută
18 Eniu et al

5. Hormonoterapie neoadjuvantă

6. Chimioterapia neoadjuvantă
Protocolul CDT în cancerul de sân
7. Carcinom inflamator
Tratament adjuvant : HT dacă HR+, Her2 dacă Her2 +
VI. RADIOTERAPIA
1. CDIS – tratament
1.1. Chirurgia
1.1.1. Tratament conservator:
– excizie largă (margini ≥ 2 mm) fără evidare axilară + RT
1.1.2. Mastectomie simplă ± SNB ± reconstrucţie
imediată
– leziuni multicentrice
▪ leziuni multifocale, margini pozitive după recupă
▪ tumora > 3-5 cm + G3 + comedo + vârsta tânără? CDT
1.2. Radioterapia adjuvantă
1.2.1. Volume ţintă: sân ± pat tumoral
– fracţionare standard
– DT = 50Gy/25 fr/5 săptămâni ± 10 Gy/5 fr/supraimpresiune
pat tumoral
1.2.2. Hipofracţionare
– paciente în vârstă, comorbidităţi, handicap motor
1.2.3. CDIS: radioterapie şi grupe de risc – discuţie în
comisia pentru decizie terapeutică
– risc scăzut – fără RT? (>65 ani, T<10 mm, G1, subtip
19
clinging & micropapilar, RE+, RP+, R≥10 mm, biologie
favorabilă
– risc crescut – boost? (vârsta tânără, tumoră mare,
palpabilă, peste 3 cm, G3, receptori hormonali absenţi,
margine profundă < 2mm)
1.3. Tratament sistemic
– dacă receptorii hormonali sunt pozitivi se poate
administra tamoxifen profilactic
2. Cancer mamar operabil: categorii
terapeutice
2.1. Chirurgia
2.1.1. Tip chirurgie
– sector + SNB/limfadenectomie axilară + RT
– MRM ± RT
2.1.2. Margini de rezecţie neinvadate (“ no tumor on ink”)
– preferabil margini (R) ≥1mm pentru componenta
invazivă
– R ≥ 2 mm pentru componenta CDIS
– margini pozitive (CDI/ CDIS) → reexcizie
– excp. CLIS, R focal microscopic pozitive
2.1.3. LA: nr. ganglioni evidaţi nivel axilar I+II: 8-10
20 Eniu et al

2.2. Individualizarea tratamentului local vs. risc 2.3.5. Regimuri fracţionare alternative: hipofracţionarea
Cine beneficiază?
Prognostic nefavorabil Prognostic favorabil
• paciente > 50 ani
RH-, Her2+ RE+, RP+, Her2 = 0
Triplu negativ postmenopauză
• pT1N0, pT2N0
• G1,2
• risc crescut fără RT • Hipofracţionare
• chirurgie conservatoare, margini negative (R0)
• risc f-cţie de vârstă, stadium • APBI
Standard minim acceptabil: planning 2D cu optimizarea
• risc f-cţie de răspuns la PCT omogenităţii D în ax central
• RT: boost Simulare CT, planning 3D, ameliorarea distribuţiei dozei,
risc mai mic de toxicitate cutanată/ fibroză
2.3. Radioterapia şi tratamentul conservator 2.3.6. Hipofracţionare + boost
2.3.1. Volume ţintă – factori de risc supraimpresiunea patului tumoral
Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare – regim optim de fracţionare când se preconizează
sector+LA administrare boost?
pN0 sân ± pat tumoral* standard/ HF • Yarnold: 40 Gy/15 fr/ 22 zile
• boost: 10-16 Gy, 2Gy/ fr
pN+ sân ± pat tumoral* + GSC/ICV, standard
nivel III/GMI 2.4. Radioterapia după MRM
* marcarea patului tumoral cu clipuri titan conform protocolului tehnic
2.4.1. Indicaţiile RT post MRM
de radioterapie
Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare
2.3.2. Doză totală (DT), fracţionare
Fracţionare standard MRM
DT= 50 Gy/ 25fr +/- boost 10-16 Gy/5-8 fr/5-7 săpt pN+
Hipofracţionare 1-3 PT±GSC/ICV Standard
DT= 42.5 Gy/16fr/ 3.2 săpt, D/fr= 2.66Gy (protocol >4 PT+GSC/ICV
Whelan) pN0
DT= 40 Gy/15 fr/ 3 săpt, D/fr= 2.67Gy (START B, T3 PT Standard
Yarnold)
R1 PT ± boost* Standard
2.3.3. Supraimpresiunea patului tumoral: 10-16 Gy R< 1mm PT Standard
Cine beneficiază?
* margine profundă marcată
• vârstă < 51 ani
• invazia spaţiului limfovascular (LVI)
• R< 1mm/ focal pozitive 2.4.2. CMO: RT post MRM, risc intermediar
CDT: paciente > 50 ani, fără LVI
Tip chirurgie Factori de risc CDT
• G3, T>2-3 cm
• RE, RP neg., axilă + MRM
• tratament sistemic pT2, pN0 LVI+ RT, dacă > 2 FR
Beneficiu mai modest la pacientele în vârstă, fără factori RE, RP neg.
de risc; administrarea supraimpresiunii se va considera R< 1mm
individual. < 50 ani
2.3.4. QA şi supraimpresiunea patului tumoral G3
Informaţii preoperatorii: CLI
• mamografie CDT – comitet decizie terapeutică
• ecografie
• CT /RMN în poziţia de tratament → fuziune cu CT 2.4.3. Putem exclude RT post MRM?
planning
Informaţii postoperatorii: Tip chirurgie Risc scăzut CDT
• marcarea intraoperatorie a patului tumoral cu clipuri MRM
de titan pentru a creşte acurateţea localizării (se plasarea 3-5 pT1, pT2 > 50 ani fără RT
clipuri de titan în cavitatea de sector, înainte de reconstrucţia pN1, 1 ggl.+, baza axilei R0
sânului: pe planul profund al rezecţiei/ m. pectoral, lateral pe L0, V0
pereţii cavităţii, la mijlocul patului tumoral, cardial şi caudal)
G1
• protocol operator, orientarea şi marcarea marginilor
RE+, RP +
specimenului chirurgical
• buletin HP, extinderea microscopică a marginilor libere CDT – comitet decizie terapeutică
Protocolul CDT în cancerul de sân 21

2.5. Managementul ariilor ganglionare 5.3. Metastaze cerebrale pentru pacienţii cu IP/IK
CT-Sim recomandată la pacienţii la care este planificată bun: DT= 30 Gy/ 10 fr/ 2 săptămâni
radioterapia regiunilor ganglionare pentru a încadra volumul 5.4. Tumori inoperabile, avansate loco-regional:
ţintă ganglionar şi a reduce doza la nivelul organelor diferite scheme de hipofracţionare
sănătoase.
2.5.1. RT axilei: indicaţii 5.5. Tumori inoperabile, avansate loco-regional, la
– disecţie standard nivel axilar I+II → fără RT axilei pacienţi vârstnici, cu comorbidităţi: DT= 30 Gy/10
– disecţie axilară incompletă, N+ fr/2 săptămâni sau DT= 36 Gy/ 6 fr/6 săptămâni
– disecţie axilară incompletă, N0, tumori G2/ G3
2.5.2. RT GSC/ICV: indicaţii VII. BOALA METASTATICĂ
– >pN2a – pN3b: > 4N+/ nivel III axilar+/cGMI+ şi > 1N+
– pN+, EEC> 2mm
– disecţie axilară incompletă, N+ 1. Bilanţ la progresie:
– N3 1. Ecografie abdominală ± CT (nu se efectuează CT
– pN1a → CDT (SUPREMO) craniu de rutină)
2.5.3. RT şi GMI 2. Rgr torace ± CT
– (p)N2b: cGMI+ 3. Scintigrafie os
– (p)N3b: cGMI+ şi N+ 4. Mamografie
– pN+, tumori mari centrale/ cadrane interne 5. PET/CT
a. evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă locală
3. Interval chirurgie-radioterapie sau la distanţă în cazul investigaţiilor imagistice
3.1. Nu există un „prag” de siguranţă, debut RT cât standard (CT şi/sau RMN) neconcludente;
mai devreme posibil în prezenţa factorilor de risc b. evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice
considerate operabile, pe baza testelor standard
3.2. Factori predictivi pentru recidivă locală: imagistice (CT şi/sau RMN)
– vârsta 6. Laborator (+CA 15-3)
– margini, LVI+ 7. Biopsie recidivă/metastază: RE, RP, Her2
– DT, tratament sistemic administrat 8. Discutarea prognosticului (incurabil, dar tratabil)
3.3. Interval optim: 6-8 săptămâni, fără chimioterapie
adjuvantă 2. Selecţia terapiei în boala metastatică
Terapie Factori
3.4. Studii retrospective: RT timing vs. recidiva locală,
supravieţuire (> 12-20 săpt. creşte rata recidivei HT status RH (tu. primară, metastază)
locale) răspuns anterior la terapie
ILB
4. RT şi tratamentul sistemic Chimio necesitatea control rapid simptome
răspuns anterior la terapie
4.1. Tamoxifen
ILB
– secvenţial încărcătură tumorală
– dacă tratamentul a fost iniţiat postoperator, se continuă
vârsta (nu contraindică absolut tratamentul)
concomitent cu RT
comorbidităţi
4.2. Inhibitori de aromatază (Anastrozol, Letrozol)
Trastuzumab HER2 (tu primară/meta),
– concomitent cu RT
tratament anterior anti-Her2
4.3. Transtuzumab Bifosfonaţi meta os (osteolitice sau simptomatice)
– concomitent scop: reducere evenimente scheletale (fract, RTE, chir)
– sân, PT stg.: achiziţie de date + planning 3D, limitarea reducere durere
includerii cordului în câmpuri, fără a compromite acoperirea • HT- preferată
volumului ţintă • Asocierea HT + CT este contraindicată
HER2 B. endocrin responsivă B. endocrin non-
5. Radioterapia paliativă (HR+, IL lung, ţesuturi responsivă
moi/os, meta viscerale
5.1. Metastaze osoase: DT= 8 Gy/ 1fr sau 20 Gy/5 fr/5 zile ER asimptomatice)
HER2-negativ Hormonoterapie (HT) Chimioterapie (CT)
5.2. Metastaze vertebrale, meningeale, ganglionare:
DT= 20 Gy/ 5fr/ 5 zile HER-pozitiv Anti-HER2 direct + HT Anti-HER2 + CT
22 Eniu et al

3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastatică

POSTMENOPAUZĂ

* Steroidal după non-steroidal IA; Non-steroidal după steroidal AI;

Protocolul CDT în cancerul de sân
4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică
4.1. Principii
– Monoterapia secvenţială preferată faţă de polichimioterapie
– Polichimioterapie:
– boală rapid progresivă
– criză viscerală
– necesitatea unui control rapid al simptomelor/bolii
– Linia I: antracicline sau taxani, monoterapie
– Doxorubicin 60mg/mp, Farmorubicin 100mg/mp
q3w
– Docetaxel 75-100 mg/mp q3w
– Paclitaxel 80-90 mg/mp q3w
– Reluare antracicline: dacă DFI>1 an, fără atingerea
dozei cumulative toxice
– Reluare taxani: dacă DFI > 1 an
– Opţiune: taxani + bevacizumab
– După antra/taxani:
– Capecitabina
– Vinorelbina
– Doxorubicina liposomala
– Gemcitabina
– Platina (TNBC?)
– Etoposid (po)
– Ciclofosfamida (po) (TNBC?)
– Evaluarea terapiei: 2-3 cicluri (aprox.2 luni)
– Clinic
– Imagistic
– Biologic
– Terapia: până la PD sau toxicitate inacceptabilă
– Integrarea îngrijirilor suportive şi paleative
– Regimuri de polichimioterapie:
– A60C, E100C, FE75C
– A-T (Doxorubicin 50mg/mp, docetaxel 75mg/mp)
– Paclitaxel 80mg/mp + carboplatin AUC 2 q1w
– CMF
– Docetaxel 75 mg/mp+ capecitabina 1250mg/mp
– Gemcitabina 1250 mg/mp d1,8–Paclitaxel 175 mg/mp
Bibliografie
1. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Piccart-Gebhart
M, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Personalizing the
treatment of women with early breast cancer: highlights of the St
Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of
Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2206-23.
doi: 10.1093/annonc/mdt303. Epub 2013 Aug 4.
2. Senkus E, Kyriakides S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Thompson
A, Zackrisson S, Cardoso F; ESMO Guidelines Working Group.
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl
6:vi7-23. doi: 10.1093/annonc/mdt284. Epub 2013 Aug 22
3. Cardoso F, Harbeck N, Fallowfield L, Kyriakides S, Senkus E; ESMO
Guidelines Working Group. Locally recurrent or metastatic breast
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii11-9
23
4. Cardoso F, Costa A, Norton L, Cameron D, Cufer T, Fallowfield
L, Francis P, Gligorov J, Kyriakides S, Lin N, Pagani O, Senkus
E, Thomssen C, Aapro M, Bergh J, Di Leo A, El Saghir N, Ganz
PA, Gelmon K, Goldhirsch A, Harbeck N, Houssami N, Hudis C,
Kaufman B, Leadbeater M, Mayer M, Rodger A, Rugo H, Sacchini
V, Sledge G, van‘t Veer L, Viale G, Krop I, Winer E. 1st International
consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1). Breast.
2012 Jun;21(3):242-52. doi: 10.1016/j.breast.2012.03.003. Epub
2012 Mar 16.
5. Guidelines of the AGO Breast Committee, Breast Cancer Guidelines
, update 8 Nov 2012, Accesed 20 Dec 2013, http://www.ago-online.
de/en/guidelines-mamma/
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer,
V.1.2014, Accessed 20 Dec 2013, http://www.nccn.org/professionals/
physician_gls/f_guidelines.asp#breast
7. Daniel B.Kopans. Breast Imaging, 3rd edition,Lippincot
-Williams;2007
8. Gh.Peltecu.Tratamentul Conservator al Cancerului Incipient,Editura
Universitara Bucuresti;2003
9. Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield
AC, Worrell JA, Schuyler PA, Plummer WD, Breast cancer risk
associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia
, Cancer. 1993 Feb 15;71(4):1258-65
10. American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group.
American Cancer Society guidelines for breast screening with
MRI as an adjunct to mammography, CA Cancer J Clin. 2007 Mar-
Apr;57(2):75-89.
11. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C.Breast MRI: guidelines
from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008
Jul;18(7):1307-18. Epub 2008 Apr 4.
12. Levine P, Simsir A, Cangiarella J.Management issues in breast
lesions diagnosed by fine-needle aspiration and percutaneous core
breast biopsy. Am J Clin Pathol. 2006 Jun;125 Suppl:S124-34
13. Pijnappel RM, van den Donk M, Holland R, Mali WP, Peterse JL,
Hendriks JH, Peeters PH.Diagnostic accuracy for different strategies
of image-guided breast intervention in cases of nonpalpable breast
lesions. Br J Cancer. 2004 Feb 9;90(3):595-600.
14. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez MV, Aviram
G.US-guided core-needle biopsy of the breast: how many specimens
are necessary?; Radiology. 2003 Mar;226(3):779-82. Epub 2003 Jan
15.
15. Yeow KM, Lo YF, Wang CS, Chang HK, Tsai CS, Hsueh
C.Ultrasound-guided core needle biopsy as an initial diagnostic
test for palpable breast masses. J Vasc Interv Radiol. 2001
Nov;12(11):1313-7.
16. Burbank F, Forcier N.Tissue marking clip for stereotactic
breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability,
and usefulness as a guide for wire localization. Radiology. 1997
Nov;205(2):407-15.
17. Egyed Z, Péntek Z, Járay B, Kulka J, Svastics E, Kas J, László
Z.Radial scar-significant diagnostic challenge. Pathol Oncol Res.
2008 Jun;14(2):123-9. Epub 2008 Apr 12.
18. Parker SHBurbank FJackman RJAucreman CJCardenosa GCink
TMCoscia JL Jr, et al.Percutaneous large-core breast biopsy: a
multi-institutional study. Radiology. 1994 Nov;193(2):359-64.
19. Eniu A, Carlson RW, El Saghir NS, Bines J, Bese NS, Vorobiof D,
Masetti R, Anderson BO, Breast Health Global Initiative Treatment
Panel. Guideline Implementation For Breast Healthcare In Low- And
Middle-Income Countries: Treatment Resource Allocation. Cancer.
2008 Oct 15;113(8 Suppl):2269-81
24
20. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al., editors. 4th edition.
Luxembourg: Office for Official Publications of the European
Communities; 2006. European Commission. European Guidelines
for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis.
21. Lakhani S, R.; Ellis, I. O.; Schnitt, S. J.; Tan, P. H.; Van De Vijver,
M. J. (Eds.). WHO Classification of Tumours of the breast. Lyon:
IARC, 2012.
22. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM,
Allison KH, Allred DC, Bartlett JM, Bilous M, Fitzgibbons P, Hanna
W, Jenkins RB, Mangu PB, Paik S, Perez EA, Press MF, Spears
PA, Vance GH, Viale G, Hayes DF; American Society of Clinical
Oncology; College of American Pathologists. Recommendations
for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast
cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Nov
1;31(31):3997-4013. doi: 10.1200/JCO.2013.50.9984. Epub 2013 Oct
23. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL,
Badve S, Fitzgibbons PL, Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks
DG, Lester S, Love R, Mangu PB, McShane L, Miller K, Osborne
CK, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz JN, Sweep
FC, Taube S, Torlakovic EE, Valenstein P, Viale G, Visscher D,
Wheeler T, Williams RB, Wittliff JL, Wolff AC. American Society
of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline
recommendations for immunohistochemical testing of estrogen
and progesterone receptors in breast cancer.J Clin Oncol. 2010 Jun
1;28(16):2784-95. doi: 10.1200/JCO.2009.25.6529. Epub 2010 Apr
19. Review.
24. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after
neoadjuvant chemotherapy: an overview with recommendations
on specimen processing and reporting. Arch Pathol Lab Med.
2009;133(4):633–642.
25. Loprinzi CL, Thome SD. Understanding the utility of adjuvant
systemic therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;
19:972-979.
26. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human
breast tumours. Nature 2000; 406: 747–752.
27. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K et al. Immunohistochemical and
clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast
carcinoma. Clin Cancer Res 2004; 10: 5367–5374.
28. Jeffrey SS, Lonning PE, Hillner BE. Genomics-based prognosis and
therapeutic prediction in breast cancer. J Natl Compr Canc Netw
2005; 3:291-300
29. Desmedt C, Haibe-Kains B, Wirapati P et al. Biological processes
associated with breast cancer clinical outcome depend on the
molecular subtypes. Clin Cancer Res 2008; 14: 5158–5165.
30. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D et al. Ki67 index, HER2 status,
and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer
Inst 2009; 101: 736–750.
31. Goldirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn
HJ, and Panel members Strategies for subtypes – Dealing with the
diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International
Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
2011, Annal of Oncology 22:1736-1747, 2011
32. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C et al. Randomized trial of
dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus
concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant
treatment of node-positive primary breast cancer: first report of
Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group
33. Dowsett M, Nielsen TO, A’Hern R et al. Ki67 in breast cancer:
recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer
Working Group. J Natl Cancer Inst.
Eniu et al
34. Early Breast Cancer Trialist‘s Collaborative Group (EBCTCG).
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast
cancer on recurrence and 15 year survival: an overview of the
randomized trials. Lancet 2005; 365:1687-1717
35. Fisher B, Dignam J, Bryant J, et al. Five versus more than five
years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative
lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. Journal National
Cancer Inst; 1996; 88:1529-1542
36. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or
in combination with tamoxifen for adjuvant treatment of
postmenopausal women with early breast cancer: first results of the
ATAC randomized trial. Lancet; 359:2131-9, 2002
37. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole
in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for
early-stage breast cancer. New England Journal Medicine; 349:1793-
802, 2003
38. Fisher B, Anderson S, Tai-Chiu E, et al. Tamoxifen and chemotherapy
for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer:
findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
B-23. J Clin Oncol 2001;19:931-942.
39. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL,
Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham
DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene assay to predict recurrence
of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med.
2004 Dec 30;351(27):2817-26.
40. International Breast Cancer Study Group. Colleoni M, Gelber S et al.
Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women
with lymph nodepositive breast cancer: international Breast Cancer
Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24: 1332–1341.
41. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, et al. Paclitaxel after
doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for
node-positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol
2005; 23:3686-3696.
42. Millikan RC, Newman B, Tse CK et al. Epidemiology of basal-like
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 109: 123–139.
43. Dignam JJ, Dukic V, Anderson SJ et al. Hazard of recurrence and
adjuvant treatment effects over time in lymph node-negative breast
cancer. Breast Cancer Res Treat 2009; 116: 595–602.
44. Aebi S, Sun Z, Braun D et al. Differential efficacy of three cycles
of CMF followed by tamoxifen in patients with ER-positive and
ER-negative tumors: long-term follow up on IBCSG Trial IX. Ann
Oncol 2011 [epub ahead of print 31 January 2011] doi:10.1093/
annonc/mdq754.
45. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved outcomes
from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin
dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-
positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:976-983.
46. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for
node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 352:2302-2313.
47. Davidson ND, O’Neill AM, Vukov AM, et al. Chemoendocrine
Therapy for Premenopausal Women With Axillary Lymph Node–
Positive, Steroid Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: Results
From INT 0101 (E5188). Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No
25 (September 1), 2005: pp. 5973-5982
48. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant
chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J
Med 2005; 353:1673-1684.
49. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab
after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl
J Med 2005; 353:1659-1672.
50. Dennis Slamon, Wolfgang Eiermann, Nicholas Robert, Tadeusz
Protocolul CDT în cancerul de sân
Pienkowski, Miguel Martin, Michael Press, John Mackey, John
Glaspy, Arlene Chan, Marek Pawlicki, Tamas Pinter,Vicente Valero,
Mei-Ching Liu, Guido Sauter, Gunter von Minckwitz, Frances Visco,
Valerie Bee, Marc Buyse, Belguendouz Bendahmane, Isabelle
Tabah-Fisch, Mary-Ann Lindsay, Alessandro Riva, and John Crown,
for the Breast Cancer International Research Group; Adjuvant
Trastuzumab in HER2-Positive Breast Cancer; New England Jurnal
of Medicine. october 6, 2011, vol. 365 no. 14
51. Luca Gianni, Wolfgang Eiermann, Vladimir Semiglazov, Alexey
Manikhas, Ana Lluch, Sergey Tjulandin, Milvia Zambetti,
Federico Vazquez,Mikhail Byakhow, Mikhail Lichinitser, Miguel
Angel Climent, Eva Ciruelos, Belén Ojeda, Mauro Mansutti, Alla
Bozhok, Roberta Baronio,Andrea Feyereislova, Claire Barton,
Pinuccia Valagussa, Jose Baselga; Neoadjuvant chemotherapy with
trastuzumab followed byadjuvant trastuzumab versus neoadjuvant
chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced
breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority
trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010; 375: 377–84
52. Joensuu H, Bono P, Kataja V et al. Fluorouracil, epirubicin, and
cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or
without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final
results of the FinHer Trial. J Clin Oncol 2009; 27: 5685–5692.
53. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Adjuvant
chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level
meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29–40
54. Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A et al. Recommendations
from an international expert panel on the use of neoadjuvant
(primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update.
J Clin Oncol 2006; 24: 1940–1949.
55. Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative
chemotherapy on local-regional disease in women with operable
breast cancer: Findings from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-18. Journal Clinical Oncology; 1997; 15:2483-2493
56. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J, et al. Preoperative treatment of
postmenopausal breast cancer patients with letrozole: a randomized
double-blind multicenter study. Ann Oncol. 2001;12:1527-1532.
57. Ellis MJ, Coop A, Singh B, et al. Letrozole is more effective
neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/
or ErbB-2-positive, estrogen receptor-positive primary breast
cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol.
2001;19:3808-3816.
58. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, et al. Neoadjuvant treatment of
postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or both
in combination: the Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen,
or Combined With Tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind
randomized trial. J Clin Oncol. 2005 Jul 5; [Epub ahead of print].
59. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery
for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an
overview of the randomized trials. Lancet 2005; 366:2087–106.
60. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).
„Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-
year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of
individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials“.
Lancet. 2011; 378: 1707–16
61. BIG 3-07/TROG 07.01 A randomized phase III study of radiation
doses and fractionation schedules for DCIS of the breast
62. Omlin A, Amichetti M, Azria d, et al. Boost radiotherapy in young
women with ductal carcinoma in situ: a multicentre, retrospective
study of the Rare Cancer Network. The Lancet Oncology, Volume
7, Issue 8, Pages 652 – 656, August 2006
25
63. Rudloff U, Jacks LM, Goldberg JI, et al. (2010) Nomogram for
predicting the risk of local recurrence after breast-conserving surgery
for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 28:3762–3769
64. Gauthier ML, Berman HK, Miller C, Kozakeiwicz K, Chew K,
Moore D, Rabban J, Chen YY, Kerlikowske K, Tlsty TD. Abrogated
response to cellular stress identifies DCIS associated with subsequent
tumor events and defines basal-like breast tumors. Cancer Cell.
2007;12:479–491
65. Van den Broek N, Van der Sangen MJ, Van de Poll-Franse LV, van
Beek MW,Nieuwenhuijzen GA, Voogd AC. Margin status and the
risk of local recurrence after breast-conserving treatment of lobular
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007, Sep;105(1):63-8
66. Arvold ND, Taghian G, Niemierko A l, Harris JR et al. Age, Breast
Cancer Subtype Approximation, and Local Recurrence After Breast-
Conserving Therapy. /JCO.2011.36.1105
67. Abdulkarim BS, Cuartero J, Hanson J et al. Increased risk of
locoregional recurrence for women with T1-2N0 triple-negative
breast cancer treated with modified radical mastectomy without
adjuvant radiation therapy compared with breast-conserving therapy.
J Clin Oncol 2011 Jul 20;29(21):2852-8.
68. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after
treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without
additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378–87.
69. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Impact of a higher
radiation dose on local control and survival in breast-conserving
therapy of early breast cancer: 10-year results of a randomized boost
vs. no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol 2007; 25(22):
3259-65.
70. Ninja Antonini, Heather Jones, Jean Claude Horiot, Philip
Poortmans, Henk Struikmans, et al. Effect of age and radiation dose
on local control after breast conserving treatment: EORTC trial
22881-10882. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 265–271
71. Mannino M, Yarnold JR. Local relapse rates are falling after
breast conserving surgery and systemic therapy for early breast
cancer: can radiotherapy ever be safely withheld? Radiother
Oncol.2009;90:14–22. doi: 10.1016/j.radonc.2008.05.002
72. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost
in the conservative treatment of early breast cancer: results of
a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997;
15:963–8.
73. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. Impact of the boost dose
on local control and survival in patients with early stage breast cancer
after a microscopically incomplete lumpectomy: 10 years results of
the randomised EORTC boost trial 22881/10882. Radiother Oncol
2006;81
74. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. On behalf of the EORTC
Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Impact of the boost
dose of 10 Gy versus 26 Gy in patients with early stage breast cancer
after a microscopically incomplete lumpectomy: 10-year results of
the randomized EORTC boost trial
75. Poortmans P. Evidence based radiation oncology: Breast cancer.
Radiotherapy and Oncology, 84 (2007) 84–101
76. (Van Werkhoven E et al. Nomogram to predict ipsilateral breast
relapse based on pathology review from the EORTC 22881-10882
boost versus no boost trial. Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):101-7
77. Sanghani M et al. Validation of a web-based predictive nomogram
for ipsilateral breast tumor recurrence after breast conserving therapy.
J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):718-22
78. Jones HA et al. Impact of pathological characteristics on local relapse
after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC
boost versus no boost trial. J Clin Oncol. 2009 Oct 20;27(30):4939-47.
26
79. Whelan T, MacKenzie R, Julian J. Randomized trial of breast
irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-
negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1143–1150. et
al. J Natl Cancer Instl 2002, 94:1143-50
80. The START Trialists‘ Group. The UK Standardisation of Breast
Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for
treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol
2008 9(4) 331-341.
81. The START Trialists‘ Group. The UK Standardisation of Breast
Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for
treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet. 2008,
29; 371(9618): 1098–1107
82. . Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN et al. Long-Term Results of
Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. N Engl J
Med 2010;362:513-20
83. Smith BD, Bentzen SM, Correa CR et al. Fractionation for whole
breast irradiation: an American Society for Radiation Oncology
(ASTRO) evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2011 Sep 1;81(1):59-68
84. Hopwood P, Haviland JS, Yarnold JR et al. Comparison of patient-
reported breast, arm, and shoulder symptoms and body image
after radiotherapy for early breast cancer: 5-year follow-up in the
randomised Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials.
Lancet Oncol 2010 Mar;11(3):231-40
85. Smith BD et al.Accelerated partial breast irradiation consensus
statement from the American Society for Radiation Oncology
(ASTRO) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(4):987-1001
86. Polgar C et al. Patient selection for accelerated partial-
breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery:
Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-
ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence.
Radiother Oncol 2010; 94(3):264-273
87. Rutgers E. Breast conservation in the very young. The breast (18)
2009; S11
88. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of
postmastectomy irradiation limited to patients with four or more
positive nodes, as recommended in international consensus reports?
A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials.
Radiother Oncol 2007 March;82(3):247-53.
89. Kunkler I et al. MRC SUPREMO (BIG 2-04) Selective Use of
Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy. Phase III randomised
trial of chest wall RT in intermediate- risk breast cancer
90. Abi-Raad et al. Patterns and Risk Factors of Locoregional
Recurrence in T1-T2 Node Negative Breast Cancer Patients Treated
With Mastectomy: Implications for Postmastectomy Radiotherapy
. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011, Nov 1;81(3):151-157
91. Wang J et al, Adjuvant chemotherapy and radiotherapy in triple-
negative breast carcinoma: A prospective randomized controlled
multi-center trial. Radiother Oncol 2011, Aug; 2: 200-204
92. Giuliano A, Morrow M. Should ACOSOG Z0011 change practice
with respect to axillary lymph node dissection for a positive sentinel
lymph node biopsy in breast cancer?Clin Exp Metastasis 2012
Oct;29(7):687-92
93. Giuliano A, Morrow M et al.Axillary Dissection vs No Axillary
Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node
MetastasisA Randomized Clinical Trial .JAMA. 2011;305(6):569-575
94. Strom EA, Woodward WA, Katz A, et al. Clinical investigation:
Regional nodal failure patterns in breast cancer patients treated
with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2005;63:1508–1513
Eniu et al
95. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, et al. NCIC-CTG MA.20: an
intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer.
J Clin Oncol. 2011
96. Sequencing of chemotherapy and radiotherapy for women following
surgery for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 4.
97. Hickey BE, Francis D, Lehman MH. Sequencing of chemotherapy
and radiation therapy for early breast cancer. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;4
98. Tsoutsou PG, Koukourakis MI, Azria D, et al. Optimal timing for
adjuvant radiation therapy in breast cancer: a comprehensive review
and perspectives. Crit Rev Oncol Hematol. 2009;71:102–116.
99. Punglia RS, Saito AM, Neville BA, et al. Impact of interval from
breast conserving surgery to radiotherapy on local recurrence in
older women with breast cancer: retrospective cohort analysis.
BMJ.2010;340:c845
100. Harris EE, Christensen VJ, Hwang WT, et al. Impact of concurrent
versus sequential tamoxifen with radiation therapy in early-stage
breast cancer patients undergoing breast conservation treatment. J
Clin Oncol. 2005;23:11–16
101. Azria D, Belkacemi Y, Romieu G, et al. Concurrent or sequential
adjuvant letrozole and radiotherapy after conservative surgery for
early-stage breast cancer (CO-HO-RT): a phase 2 randomised trial.
Lancet Oncol. 2010;11:258–265. [PubMed]
102. Recht A. Radiotherapy, antihormonal therapy, and personalised
medicine. Lancet Oncol.2010;11:215–216
103. Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. Cardiac safety analysis of
doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or
without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group
N9831 Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol. 2008;26:1231–38
104. Hurkmans CW, Borger JH et al. Cardiac and lung complication
probabilities after breast cancer irradiation. Radiother Oncol 2000;
55: 145-51
105. Pitkanen MA, Holli KA, et al. Quality assurance in radiotherapy
for breast cancer. Acta Oncol 2001; 40:50-5
106. Hurkmans CW, Remeijer P, et al. Set-up verification using portal
imaging; review of current clinical practice. Radiother Oncol 2001;
58:105-20.
107. Bentel GC, Marks LB, et al. Variability of the location of internal
mammary vessels and glandular breast tissue in breast cancer patients
undergoing routine CT-based treatment planning. Int J Rad Oncol
Biol Phys 1999; 44:1017-25
108. Dobbs J, Greener T, Driver D. Geometric uncertainties in
radiotherapy of the breast. Geometric Uncertainties in Radiotherapy.
Defining the Planning Target Volume. The British Institute of
Radiology 2003:47-77
109. Buchalia A, Geismar D, Hinkelbein M, Schlenger L, Zinner
K, Budach V. Virtual simulation in patients with breast cancer.
Radiotherapy and Oncology 2001; 59: 267-272
110. Aird EGA, Conway J. CT simulation for radiotherapy treatment
planning. The British Journal of Radiology 2002; 75: 937–949
111. White J, Tai A, Arthur D et al. Breast cancer atlas for radiation
therapy planning: consensus definitions. www.rtog.org
112. Hanbeukers B, Borger J, P. van den Ende, et al. Customized
Computed Tomography-Based Boost Volumes in Breast-Conserving
Therapy: Use of Three-Dimensional Histologic Information for
Clinical Target Volume Margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;
75: 757-763
113. Martin D, Vitoc C, Tănăsescu R, et al. Evidence Based Radiation
Oncology in Early Breast Cancer: a Brief Review. Journal of
Radiotherapy & Medical Oncology 2009; 3: 170-175
Protocolul CDT în cancerul de sân
114. Martin D, Dordai D, Tănăsescu R, et al. CT Simulation for
radiotherapy in breast cancer patients. Journal of Radiotherapy &
Medical Oncology 2011, 17 (1): 13-22
115. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variability
of the deph of supraclavicular and axillary limph nodes in patients
with breast cancer: is a posterior axillary boost field necessary Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:755-758
116. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variability
of the location of the internal mammary vessels and glandular
breast tissue in breast cancer patients undergoing routine CT-based
treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:1017-1025
117. Scrimger RA, Gonnors SG, Halls SB, Starreveld AA. CT-targeted
irradiation of the breast and internal mammary lymph nodes using
a 5-field technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:983-989
118. Baglan KL, Sharpe MB, Jaffrey D, et al.Accelerated partial breast
irradiation using 3D conformal (3D-CRT). Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;55: 302-311. Dobbs HJ, Greener AG, Driver DM.
Geometric Uncertainties in Radiotherapy. Defining the Planning
Target Volume. The British Institute of Radiology 2003: 47-77.
119. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schroder H, Rose C. Radiation-
induced brachial plexopathy: neurological follow-up in 161
recurrence free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1993; 26:43-49
120. Marks LB, Yorke ED, Jackson AW et al. Use of Normal Tissue
Complication Probability Models in the Clinic. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2010; 76, Supplement: S10–S19
121. Feng M, Moran JM, Koelling T, et al. Development and validation
of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following
treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;
79:10–18.
122. Li XA, Tai A, Arthur DW, et al. Variability of target and normal
structure delineation for breast cancer radiotherapy: An RTOG
multi-institutional and multiobserver study. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2009; 73: 944–951.
123. The Royal College of Radiologists, Institutes of Physics and
Engineering in Medicine, Society and College of Radiographers. On
target: Insuring Geometric Accuracy in Radiotherapy 2008:48-49.
124. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D et al. Physical activity and
survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479-2486
125. Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A. Weight loss in breast cancer
patient management. J Clin Oncol 2002;20:1128-1143
126. Ruiterkamp J, Ernst MF. The role of surgery in metastatic breast
cancer. Eur J Cancer 2011;47(Suppl. 3):S6-22.
127. Wilcken N, Hornbuckle J, Ghersi D. Chemotherapy alone versus
endocrine therapy alone for metastatic breast cancer. Cochrane
Database Syst Rev 2003 (2): CD002747
128. Anderson BO, Cazap E, El Saghir NS, Yip CH, Khaled HM, Otero IV,
et al. Optimisation of breast cancer management in low-resource and
middleresource countries: executive summary of the breast health
Global initiative consensus, 2010. Lancet Oncol 2011;12(4):387-98.
129. Van Poznak CH, Temin S, Yee GC, Janjan NA, Barlow WE,
Biermann JS, et al. American Society of clinical oncology executive
summary of the clinical practice guideline update on the role of
bone-modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol
2011;20(29(9)):1221-7.
130. McQuay HJ, Collins S, Carroll D, Moore AR. Radiotherapy for the
palliation of painful bone metastases. Cochrane Library October 2008.
27
131. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, Coleman RE, Colomer R,
Costa L, et al. Guidance on the use of bisphosphonates in solid
tumours: recommendations of an international expert panel. Ann
Oncol 2008;19(3):420-32.
132. Serizawa T, Yamamoto M, Sato Y, Higuchi Y, Nagano O, Kawabe
T, et al. Gamma Knife surgery as sole treatment for multiple brain
metastases: 2-center retrospective review of 1508 cases meeting the
inclusion criteria of the JLGK0901 multi-institutional prospective
study. J Neurosurg 2010;113(Suppl.):48-52
133. Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR et al. Trastuzumab
plus anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of
postmenopausal women with human epidermal growth factor
receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast
cancer: results from the randomized phase III TAnDEM study. J
Clin Oncol 2009; 27: 5529–5537.
134. Schwartzberg LS, Franco SX, Florance A et al. Lapatinib plus
letrozole as firstline therapy for HER-2+ hormone receptor-positive
metastatic breast cancer. Oncologist 2010; 15: 122–129
135. O’Shaughnessy J, Dieras V, Glaspy J et al. Comparison of subgroup
analyses of PFS from three phase III studies of bevacizumab in
combination with chemotherapy in patients with HER2-negative
metastatic breast cancer (MBC). Cancer Res 2009; 69: (Abstr 207,
presented data—SABCS 2009). Brufsky A, Valero V, Tiangco B
et al. Impact of bevacizumab (BEV) on efficacy of second-line
chemotherapy (CT) for triple-negative breast cancer (TNBC):
analysis of RIBBON-2. J Clin Oncol 2011; 29: (Abstr 1010,
presented data—ASCO Annual Meeting 2011).
136. Cardoso F, Di Leo A, Lohrisch C, Bernard C, Ferreira F, Piccart
MJ. Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic
breast cancer: what did we learn in the last two decades? Ann Oncol
2002;13:197-207.008;44(15):2218-25
137. Piccart-Gebhart Martine J, Burzykowski Tomasz, Buyse Marc,
Sledge George, Carmichael James, Luck Hans-Joachim, et al.
Taxanes alone or in combination with anthracyclines As first-line
therapy of patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol
2008;26:1980-6.
138. Stockler MR, Harvey VJ, Francis PA, Byrne MJ, Ackland SP,
Fitzharris B, et al. Capecitabine versus classical cyclophosphamide,
methotrexate, and fluorouracil as first-line chemotherapy for
advanced breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:4498-504.
139. Jones D, Ghersi D, Wilcken N. Addition of drug/s to a chemotherapy
regimen for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev
2010 (11): CD003368.
140. Coates A, Gebski V, Bishop JF, Jeal PN, Woods RL, Snyder R, et
al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced
breast cancer: Intermittent versus continuous chemotherapy for
breast cancer. N Engl J Med 1987;317:1490-5.
141. Gennari Alessandra, Stockler Martin, Puntoni Matteo, Sormani
Mariapia, Nanni Oriana, Amadori Dino, et al. Duration of
chemotherapy for metastatic breast cancer: a systematic review
and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Oncol
2011;29:2144-9.
142. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, et al. Phase Ill trial of
doxorubicin, paclitaxel, and the combination of doxorubicin and
paclitaxel as front-line chemotherapy for metastatic breast cancer:
an intergroup trial (E1193). Journal Clinical Oncology; 21:588-92,
2003.