Tema 8: Tratamentul cariei localizate pe fetele ocluzale, vestibulare si in regiunea cervical

in molari si premolari.

1. Variante de cavitati de clasa I dupa Black

a. Cariei fisurale incipiente, sau superficiale (ce afecteaza toate fisurile)

b. Cavitatea se extinde pina la versantul cuspidului, iar uneori – captind o portiune a acestuia.

c. In cazul afectarii izolate a fisurilor de pe molari, cind fiecare cavitate carioasa este separata de
cealalta printr-o punte adamantina subreda, puntea trebuie inlaturata, iar cavitatile sunt unite
in una.

d. In cazul desvoltarii cariei in gropita jugala a molarilor

e. In cazul dezvoltarii masive a cariei in gropita jugala a molarilor, daca cavitatea carioasa ajunge
pina la creasta adamatina marginala jugal-masticatorie.

f. Cavitatile seroase de dimensiuni mici, localizate pe fetele masticatorie si jugala,

g. In cazul leziunii carioase masive ale fetelor sus-mentionate ambele cavitati urmeaza se unit in
uma, iar in dentina este creata un prag cu adincimea cel putin 1.5-2 mm.

2. Particularitatile prepararii fiecarii din variantele nominalizate

A. PREPARAREA CAVTATII DIN CLASA I IN CAZUL CARIEI OCLUZALE CU ORIFÍCIO MARE DE DESCHIDIERE

Clinic acest tip de carie se caracterizeaza printr-o distructie pronuntata a tesuturilor dure dentare,
atit in suprafata cit si in profunzime.

In aceasta situatie clinica, usurarea accesului nu mai este necesara intrucit cavitatea se ofera
deschiderea de la sine.

In ceea ce priveste deschiderea propriu-zisa a cavitatii ea consta numai in indepartarea prismelor

de smalt subminate de evolutia procesului carios, la marginle cavitatii.

Alegem o freaza sferica de otel sau extradura la turatie conventionala de marime proportionala
cu deschiderea cavitatii carioase pe care o vom introduce in turatie in cavitate, orietindu-o apoi
spre peretii lateral pe sub prismele de smalt.

Cu freza, in turatie medie, executam o miscare de retragere din cavitatem de scoatere activa fara
a pierde sprijinul luat pe peretii laterali. In acest mod, partea dorsala a frezei sferice va desloca
prismele de smalt de deasupra sa. Se executa operatia in jur imperjurul cavitatii pina cind am
indeparta prismele de smalt nesustinute si subtiate.

Este contraindicata folosirea frezelor de turbina, intrucit pot produce smulgeri prea mari de smalt
sau pot provoca fracturarea cuspizilor subminati de procesul carios.

1
Dupa controlul cavitatii carioase cu sonda rígida, care ne indica in mare intinderea si adincimea
procesului carios, se trece la exereza completa a dentinei alterate. Acesta se face cu escavatoarele
sau frezele sferice de otel, la turatie conventionala.

Total contraindicata sunt frezele de turbina, cu care putem deschide camera pulpara in mod
accidental.

Cu escavatoarele se lucreaza in urmatorul mod:

− Se infige instrumentarul bine ascutit in stratul cel mai periferic al masei dentinare alterate.

− Se ridica mai intii dentina alterata, de pe peretii laterali prin miscari de escavare si nu de
raclare, in straturi intregi, de la periferie spre centru, evitind astfel provocarea durerii. Ne dam
seama ca am ajuns la dentina sanatoasa dupa aspecto, culoare cit si consistenta.

Indepartarea dentinei de pe peretele pulpar sau parapulpar se va efectua numai dupa ce va fi

curatata toata dentina alterata de pe peretii latarali ai cavitatii. In acest fel, in cazul unor
deschideri accidentale ale camerei pulpare, riscul de infectare si de traumatizare pulpara
ulterioara va fi redus. Se va tine seama de topografia cornelor pulpare, in apropierea lor facindu-
se miscari mai prudente de escavare. Chiar pacientul ne va atrage atentia semnalind o
sensibilitatea crescuta sal chiar durere.

Odata terminata exereza dentinei alterate de pe fundul cavitatii carioase, se trece la explorarea
dentinei din vecinatatea smaltului ramas pe marginile cavitatii unde putem gasi resturi de dentina
demineralizata. Aici se pot folosi atit escavatorul cit si frezele.

In cazul folosirii frezei sferice, pt excizia dentinei alterate se vor alege freze de otel de marimi
potrivite, cu care vom face miscari prudente de tatonare, de turatie mica, indepartind din aproapte
in aproape straturi succesive de dentina alterata. Se recomanda si in cazul utilizarii frezelor sa
incepem indepartarea dentinei alterate de la marginile cavitatii si apoi sa coborim pe peretii cu
miscarile de palpare ale frezei pina la fundul procesului carios. Se va evita aplicarea de presiuni
necontrolate asupra frezei pt a nu deschide camera pulpara, precum si incalzirea dentinei in
timpul frezajului.

Prin indepartarea completa a dentinei alterate se obtine o cavitate in forma de bruta. In continuare
se urmareste realizarea extensiei preventine si a rezistentei, asigurarea retentei. Pt realizarea
acestor faze se actiuoneaza cu freza cilindrinca, extradura sau de otel, de-a lungul peretilor laterali
paralel cu axul vertical al cavitatii. Astfel, peretii cavitatii devin vertical si paraleli intre ei,
defitinitivindu-se si extensia preventiva prin plasarea marginilor cavitatii pe pantele cuspizilor si
locurile de autocuratire sau accesibile curatirii artificiale.

In realizarea retentii se face cu freza cilindrinca, a paralelismului a cel putin 2 pereti vertical
precum si intilnirea peretilor laterali in unghi drept cu fundul cavitatii. De asemenea, accenturarea
unghiurilor interne la intilnirea peretilor laterali intre ei si ibtinerea fundului cavitatii sub forma
plaba sau in trepte face parte tot din asigurarea retentei. Exprimarea unghiurilor interne ale
cavitatii se face cu o freza cilíndrica de otel, ft subtire, neascutita la virf, actionind in dentina.

2
Operatia de bizotare si finisarea marginilor de smlat ale cavitatii consta in indepartarea
anfractuozitatilor si prismelor de smalt nesustinute direct pe dentina, isirea marginilor cavitatii
si rotunjirea unghiurilor externe de intilnire a acestor margini. Se folosesc pietre diamantate
cilindrice sau conice, care se plimba de-a lungul marginilor externe ale cavitatii, de citeva ori, dupa
urmatoarea regula:

− Piatra cónica tinuta perpendicular fata de fundul cavitatii se deplaseaza paralel cu axul vertical
al cavitatii. Marginile de smalt bizotate care resulta dupa folosirea pietrei conice sunt inclinate
cu 30º.

− Piatra cilíndrica se tine inclinata fata de axul dintelui cu un unghi care variaza in functie de
materialul de obturatie. Acest unghi este de 30-35º la amalgam, 45º la incrustatiile turnate.
Daca cavitatea urmeaza sa fie obturata cu material fizionomic de tip compozit nu se va efectua
bizotajul.

B. PREPARAREA CAVITATILOR DE CLASA I IN CAZUL CARIILOR PUNCTIFORME SINGULARE SAU MULTIPLE

In cazul cariilor punctiforme singulare, desi deschiderea cavitatii este ft redusa, putem intilni 2
situatii diferite, ca intindere a procesului carios in volum si profunzime.

1. Prima situatie

Demineralizarea si distrugerea consecutiva a dentinei cu aparitia cavitatii carioase, se afla intr-un

stadiu incipiente, limitat la o zona restrinsa de tesut dur dentar.

Si la cariile punctiforme multiple, desi virsta leziunilor carioase poate fi diferita, de obicei este
vorba de pierderi limitate, incipiente de tesut dur dentar.

2. A 2-a situatie

Evolutia procesului carios este mult mai pronuntata, ducind la formarea unei cavitati carioase in
dentina, care depaseste diametrul deschiderii. De regula, prismele de smalt, care marginesc
deschiderea cavitatii sunt puternic subminate. Din acest motiv, uneori se poate observa prin
transparenta smaltului o impregnare maronie, generata de produsii de descompunere ai dentinei
ramolite subiacente.

Deschiderea cav punctiforme indiferente daca sunt singulare sal multiple, se face cu o freza
sferica, a carei marime este in raport cu dimensiunea orificiului cav carioase. Freeza aleasa se
introduse in plina rotatie, cu o anumita presiune, pina in zona dentinara atinsa de procesul carios.
Dupa ce ajunge sub smalt, prin miscari de scoatere activa a frezei din cav, folosind emisfera ei
dorsala, se suprima marginile de smalt nesustinute apoi se schimba freza cu una mai mare cu care
se va repeta miscarea anterioara pina ce se suprima toata dentina alterata si resturile de prisme
de smalt nesustinute.

3
Cariile punctiforme sunt caracterizate prin continutul redus de dentina alterata din interiorul lor
si in acest caz indepartarea acestei dentine nu mai constituie o faza distincta.

Pt a evita largirea cavitatii pina la pantele cuspidiene, se foloseste freza con invers, caer se
deplaseaza in turatie sprijinite pe peretii laterali, sub limita smalt-dentina, de jur imprejurul cav,
pina cind se ajunge la limitele dorite.

Actionind cu freza com invers pt realizarea extensiei preventinve, avind avantajul in obtinerea
unei perete bazal (peretele pulpar) plan rezultat obtinut cu partea frontala a frezei. Insa
dezavantajul este legat de planul oblic al partii laterale ale frezelor care actionind pe peretii ii
submineaza coferindu-le o orientare in panta, convergenta spre suprafata ocluzala a dintelui.
Acesti pereti subminati se pot prabusi ulterior sub actiunea presiunii exercitate de fortele de
masticatie. De aceea cu ajutorul frezel cilindrice se fac peretii perpendicularizati cu perete pulpar.
Operatia se efectueaza cu ajutorul unor freze clindrice extradure sau din otel.

Forma de retentie a acestor cavitatii se realizeaza prin aceleasi mijloace ca la tehnica anterioara.

Bizotarea si finisarea marginilor se obtin prin actiunea pietrelor diamante sal de carborundum,
conice, tinute perpendicular pe fundul cavitatii, si in contact cu marginile pe care dorim sa le
bizotam sau prin actiunea pietrelor diamantate sau din carborundum cilindrice, tinute inclinate
pe marginile respective dupa un ungi 30º (pt amalgam) sal 45º pt (incrustatii turnata).

C. In cazul cariei fisurale incipiente, sau superficiale (ce afecteaza toate fisurile),

Se realizeaza extensia defectului existente cu ajutorul unei freze de dimensiuni mici. Cavitatea se
largeste cel putin pina la marirea celui mai mic fuloar, ceea ce ofera posibilitatea unei obturatii
sigure. Intrarea in cavitatea depende de tipul fisurilor si localizarea lor.

D. In cazul unor leziuni importante cavitatea se extinde pina la versantul cuspidului, iar uneori –
captind o portiune a acestuia.

In toate cazurile smaltul trebuie sa aiba un suport dentinar. Forma cavitatii preparate poate fi
diferita – in forma de dreptughi, triunghi, romb, cruce.

E. In cazul afectarii izolate a fisurilor de pe molari, cind fiecare cavitate carioasa este separata de
cealalta printr-o punte adamantina subreda, puntea trebuie inlaturata, iar cavitatile sunt unite
in una.

F. In cazul desvoltarii cariei in gropita jugala a molarilor,

Cavitatea este formata izolat, adica in cadrul acelei suprafete pe care ea se afla, de o forma ovalara
sal dreptunghiulara, iar marginea ocluzala ramine destul de solida si poate rezista presiunii
masticatorii.

4
G. In cazul dezvoltarii masive a cariei in gropita jugala a molarilor, daca cavitatea carioasa ajunge
pina la creasta adamatina marginala jugal-masticatorie,

Subminind-o, atunci la indepartarea tesutului afectat adesea ramine doar o margine fragila de
smalt, fara suport dentinar suficiente. Intru evitarea fracturarii acestei creste la masticatie apare
necesitatea de a trece aceasta cavitate pe suprafata masticatorie

h. Cavitatile seroase de dimensiuni mici, localizate pe fetele masticatorie si jugala, sunt preparate
si obturate separat, daca creasta marginala coronara, ce separa aceste cavitati este destul de
solida.

3. Instrumente necesare pt prepararea cavitatilor la fiecare etapa

Etape:

1. Deschiderea – freze sferice, fisurala (turbina)

2. Extinderea – freze com invers, cilíndrica (micromotor)

3. Necrectomia – escavatorul, freze com invers, cilíndrica (micromotor)

4. Formarea – freze cilindrica

5. Bizotarea - freze com invers, cilíndrica.

4. De ce va depende forma cavitatii carioase in clasa I

Forma cavitatii carioase va depende de extinderea procesului carios

5. Particularitatile formarii planseului cavitatilor in diferite variante

Planseul plat este format prin instrumentarea in sens orizontal a unei freze con invers orientate
perpendicular catre planseu.

In cazul cariei profunde, spre evitarea denudarii eventuale a coarnelor pulpare formarea
peretilor nu se aduce pana la nivelul planseului, ci se realizeaza la o distanta oarecare de el.
Fundul cavitatii carioase este prelucrat doar cu freza sferica si se lasa concav.

6. Forma launtrica a cavitatilor carioase localizate la colet si pe suprafetele vestibulare

Fundul cavitatii este facut plat, daca nu depaseste in adancime 1,5 mm. La prepararea cavitatilor
de clasa a V-a trebuie de tinut minte, ca in regiunea cervicala distanta de la suprafata dintelui
pana la pulpa este neinsemnata. Prin urmare, intru evitarea unei perforatii accidentale, cavitatea
nu trebuie facuta prea adanca, iar fundul cavitatii nu trebuie sa fie plat. El trebuie sa repete
curbura suprafetei vestibulare- in special aceasta regula se refera la dintii frontali.

5
Pentru crearea unui fund sferic este necesar ca freza fisurala sa fie tinuta perpendicular fata de
suprafata prelucrata si sa fie treptat deplasata pendular (stanga- dreapta), formand concomitent
fundul si peretii.

Toate marginile sunt bizotate cu cel putin 0,5 mm.

7. Grosimea adamantinei dintelui la colet

- La nivelul cuspizilor= 1,62-1,7 (la frontali), 2,6 mm (laterali)
- La nivelul coletului dentar= 0,1-0,2 mm
- In regiunea santurilor ocluzale ale molarilor= 0,5-0,62 mm

8. Particularitatile prepararii cavitatilor de la colet cu extindere subgingivala

• Deschiderea cavitatii carioase:
- Indepartarea stratului de smalt
- Se face cu freza diamantata sferica sau fisurala de dimensiuni mici
- Se recurge la turbina
- Se respecta marimea frezei, ce nu trebuie sa depaseasca marimea orificiului de intrare in
cavitatea carioasa
• Extensia preventiva a cavitatii carioase:
- Sunt indepartate marginile de smalt subminate
- Sunt preparate fisurile afectate
- Rotungite sunt unghiurile ascutite
- Indepartarea dentinei partial ramolite si pigmentate
- Cu-o freza fisurala, con invers, la viteze mari , cu-o piesa din turbina si racire cu apa- aer
• Necrectomia:
- Indepartarea dentinei patologice
- Se efectueaza cu excavatorul sau freze de dimensiuni mari
- Cu frezele sferice de marimi mari la micromotor
- Se poate utiliza revelator de carie, (coloreaza caria in rosu)
• Formarea cavitatii (formarea unei forme (modelarea)):
- Sunt create contururile externe si interne definitive
- Etape:
a. Formarea unei vizibilitati bune a cavitatii, cu ajutorul oglinzii

6
b. Fundul cavitatii nu este facut plan, din cauza grosimii mici a adamantinei la nivelul coletului
c. Peretii trebuie sa fie verticalizati
d. Trecerea de la perete la fund= 90
e. Marginile de smalt sunt drepte si netede
f. Fundul cavitatii prezinta o adancime pana la 1,5 mm.
g. Trebuie de respectat curbura suprafetei vestibulare
h. In regiunea coletului se formeaza o retentie macromecanica cu ajutorul unei freze con
invers.
i. I se atribuie cavitatii o forma de rinichi
• Bizotarea (prelucrarea finala):
- La cavitatile de clasa V nu se face bizotarea marginilor de smalt
- Dupa aceasta preparare rezulta o cavitate al carei contur exterior este oval, rotund, sau
reniform si ai carei pereti sunt usor convergenti catre exterior, ceea ce ii asigura in general o
buna forma de retentie
Metoda mecanica de indepartare a gingiei descrisa este indicata in cazurile in care proliferarea
gingivala este redusa si nedeformanta. In aceste cazuri, se constata o refacere corecta a
rebordului gingival odata ce factorul de iritatie reprezentat de marginile procesului carios a
disparut prin obturarea cavitatii.

Este posibila uneori indepartarea temporara a gingiei pe timpul pregatirii cavitatii si prin
mijloace chimice. In acest scop se pot intrebuinta fie substante pe baza de saruri de aluminiu
(sulfat, cloruri), care au o puternica actiune hemostatica capilara si prin aceasta un efect de
retractie gingivala, fie substante cu actiune cauterizanta de tipul acidului tricloracetic sau
anhidridei cromice, care produc necroze superficiale ale mucoasei cu cicatrizare rapida si
reconstituirea ulterioara intocmai a aspectului mucoasei.

Metodele chimice sunt indicate in cazurile proliferarilor gingivale, minime sau mai curand
chiar in situatiile in care accesul nu este impiedicat de o proliferare (care nici nu a avut de altfel
loc), ci de evolutia verticala a procesului carios spre cementul radicular sub rebordul gingival.

In sfarsit, exista posibilitatea de indepartare a gingiei proliferate prin excizia si cu ajutorul

bisturiului, termocauterului sau a frezei de turbina. Operatia se executa sub anestezie si este
indicata in cazurile unor hipertrofii sau hiperplazii voluminoase, care se cer remediate definitiv
pentru reconturarea rebordului gingival.