Anatomia şi fiziologia perineului

1. Anatomia planşeului pelvin

Perineul, considerat a fi diafragma inferioară, este alcătuit din trei planuri
musculare (tabelul nr.1)(fig.nr. 1):
a planul profund, alcătuit din muşchi cu acŃiuni multiple, dintre care doi,
piramidalul şi obturatorul intern aparŃin femurului. Planului perineal îi aparŃin doi
muşchi pereche, ridicătorul anusului şi coccigienii. Planul profund al planşeul
pelvian este denumit şi diafragma pelvină; are fomă de pâlnie sau de hamac, care este
fixat de oasele bazinului.
Aceşti muşchi au rolul de a:
(1) închide strâmtoarea inferioară a cavităŃii pelviene;
(2) susŃine şi ridica planşeul pelvin pentru a ajuta expulzarea fecalelor;
(3)contracara creşeterea presiunii intra-abdominale (care ar avea ca efect
expulzarea conŃinutului vezicii, rectului şi uterului).
Diafragma pelviană are orificii pentru rect şi pentru uretră (conductul urinar), iar la
femeie, un orificiu pentru vagin. Partea inferioară a diafragmei pelviene este perineul.
Legăturile între muşchii perineului sunt complexe.
a planul median este format din diafragma uro-genitală. Ea se găseşte
dedesuptul muşchilor planşeului pelvin şi în jumătatea anterioară a perineului,
întinzându-se între cele două ramuri ale arcadei pubiene. Acest strat subŃire
triunghiular de muşchi conŃine muşchiul sfincter al uretrei (sfincterul extern).
Sfincterul îmbracă uretra şi permite controlul voluntar al micŃiunii.
a planul superficial se găseşte deasupra diafragmei uro-genitale fiind acoperită
de pielea perineului. Este alcătuit din muşchii (ischio-cavernoşi şi bulbo-spongioşi
participanŃi la menŃinerea erecŃiei penisului şi clitorisului. În jumătatea posterioară a
perineului se găseşte sfincterul extern al anusului, un muşchi sfincter în jurul
anusului care permite controlul voluntar al defecaŃiei.
Acest ansamblu muscular este întărit de trei straturi aponevrotice; aponevroza
profundă constituie aponevroza pelviană. Centrul tendinos al perineului este situat
anterior sfincterului; este un tendon puternic pe care se inseră numeroşi muşchi ai
perineului.
Figura nr. 1. Muşchii planşeului pelvin şi ai perineului
 În anatomia topografică se descrie un perineu posterior, identic la bărbat şi
femeie, şi un perineu anterior.
A. Perineul posterior este constituit din:
- canalul anal şi sfincterul extern anal. Orificiul anal se situează la aproximativ 3
cm de coccis; el este cel mai important reper al acestei regiuni;
- urmează spre profunzime, de o parte şi alta a canalului anal, o cavitate bogată
în Ńesut subcutanat, Ńesut adipos, vase şi nervi superficiali, numite fosele
ischio-rectale. FaŃă de bărbat, perineul posterior al femeii diferă doar prin
rapoartele anterioare ale rectului şi prin existenŃa unei încrucişări musculo-
fibroase ce formează nucleul fibros, crescând astfel rezistenŃa în vederea
susŃinerii uterului gravid.
B. Perineul anterior

La bărbat este alcătuit din:
- planul subcutanat, aponevroza superficială, care se continuă cu tunica burselor
scrotale;
- planul musculo-aponevrotic superficial conŃine rădăcinile corpilor cavernoşi,
bulbul, şi 3 muşchi: bulbo-cavernosul, ischio-cavernosul şi transversul
superficial;
- planul musculo-aponevrotic mediu sau pavimentul urogenital cuprinde
muşchii transvers profund şi sfincter striat al uretrei;
- planul musculo-aponevrotic profund aparŃine perineului anterior şi totodată
celui posterior şi constituie diafragma stato-coccigiană. Este traversată
posterior de rect şi anterior de fisura uro-genitală;

La femeie, diferă de cel al bărbatului prin prezenŃa muşchiului transvers al
perineului, prin independenŃa organelor urinare şi genitale care traversează perineul,
prin absenŃa prostatei, prin dublarea bulbului.

Tabelul 1 – Muşchii perineali: poziŃie, origine şi inserŃie, acŃiune şi inervaŃie.

Muşchiul Descrierea poziŃiei Originea (O) şi AcŃiunea Iner
inserŃia (I) vaŃia
MUŞCHII DIAFRAGMEI PELVIENE
Ridicător Muşchi lat şi subŃire, O: pe o linie întinsă -SusŃine şi menŃine în S3,
ul anal alcătuit din trei părŃi în interiorul poziŃie viscerele S4
(pubo-coccigiană, pubo- bazinului, începând pelviene; şi
rectală şi ilio- de la pubis până la -rezistă la presiunile nerv
coccigiană), fibrele sale spina ischiatică caudale determinate de ul
sunt dirijate inferior şi I: suprafaŃa internă a creşterea presiunii ruşi
median (mijloc) şi coccisului, ridicătorul intrapelviene în timpul nos
formează o „eşarfă” în anusului de partea tusei, vomismentelor şi
jurul prostatei la bărbaŃi opusă şi (parŃial) pe eforturilor de
(sau a vaginului la structurile pe care le expulzare prin
femei), a uretrei şi a traversează contracŃia muşchilor
joncŃiunii ano-rectale, abdominali;
înainte de a se reîntâlni în -contracŃia sa
poziŃia mediană. antrenează ocluzia
canalului anal şi al
vaginului.
Coccigi Muşchi mic triunghiular O: spina ischiatică -SusŃine viscerele S4
enii situat posterior I: ultimele două pelviene; şi
ridicătorului anal; vertebre sacrale şi -SusŃine coccisul şi îl S5
formează partea coccis readuce spre înainte
posterioară a diafragmei după defecaŃie şi
pelviene naştere
MUŞCHII DIFRAGMEI URO-GENITALE
Transver- Cei doi muşchi pereche O: ramura ischio- - SusŃine organele Ner
sul umplu complet spaŃiul pubiană pelviene; vul
profund între ramurile ischio- I: centrul tendinos al - Imobilizează centrul ruşi
al pubiene; la femeie ei sunt perineului; câteva tendinos al perieneului nos
perinelui situaŃi înpoia vaginului fibre ale peretelui
vaginal la femeie
Sfincterul Muşchiul înconjoară O: ramurile ischio- -CotracŃia sa Ner
extern al uretra şi vaginul la pubiene antrenează ocluzia vul
uretrei femeie I: rafeul perineului luminii uretrei; ruşi
-Participă la susŃinerea nos
organelor pelviene
MUŞCHII SPAłIULUI SUPERFICIAL
Ischio- Se întind până la baza O: tuberozităŃile -Întârzie returul venos, Ner
cavernoşii clitorisului şi a ischiatice -MenŃine erecŃia vul
penisului I: baza corpilor penisului şi a ruşi
cavernoşi ai penisului clitorisului nos
la bărbat şi ai
clitorisului la femeie
Bulbo- Închide baza (bulbul) şi O: centrul tendinos al -Evacuează urina şi Ner
spongioşii corpii cavernoşi ai perineului şi rafeul sperma din uretra vul
penisului la barbat, la penisului la bărbat barbatului; ruşi
femeie este situat sub I: anterior corpilor - Favorizează erecŃia nos
vulvă cavernoşi ai penisului penisului la bărbat şi a
sau pe faŃa dorsală a clitorisului la femeie
clitorisului
Transver- Pereche de muşchi sub O: tuberozitatea Stabilizează şi întăreşte Ner
sul formă de panglică ischiatică centrul tendinos al vul
superficial situaŃi înapoia I: centrul tendinos perineului ruşi
al orificiului uretrei (a nos
perineului vaginului la femeie)

2. Fiziologia cavităŃii abdomino-pelviene şi a muşchilor planşeului pelvian

Rolul planşeului pelvin este multiplu:

a susŃine viscerele abdominale,
a este un pasaj al căilor urinare şi genitale şi rectale,
a asigură continenŃa urinară şi anală
a permite micŃiunea sau defecaŃia.

Musculatura planşeului pelvin (MPP) nu este o unitate funcŃională izolată, ci este

parte a capsulei abdominale[3], care conŃine organele abdominale şi pelviene (fig 2).
Sistemul musculo-osos abdomino-pelvi-rahidian este compus din[1]:
• vertebrele lombare;
• multifidus;
• transversul abdominal ;
• diafragmul, care îndeplineşte ambele roluri, postural şi respirator;
• complexul de muşchi ai planşeului pelvin.

Figura 2: Reprezentarea schematică a cavităŃii abdomino-pelviene, înconjurată de muşchi care

contribuie la stabilitatea coloanei vertebrale, la presiunea intra-abdominală şi la continenŃă (Continence
and Women’s Health Group, Australian Physiotherapy Association, Western Australia);
Figura 3: Schema simplificată a planşeului muscular perineal care permite vizualizarea rolului de
susŃinere şi de ancorare a ridicătorilor

Toate componentele PP constituie o unitate musculo-scheletală, iar funcŃia

celorlalŃi muşchi interferează cu această unitate funcŃională a PP. Aceşti muşchi
contribuie la menŃinerea posturii ortostatice a trunchiului acŃionând sinergic.
Sinergismul acestor muşchi a fost demonstrat de mai multe studii. Astfel, Hodges şi
col arată că activitatea posturală în diafragm apare înaintea mişcărilor bruşte, rapide
ale membrelor, indiferent de faza respiratorie, şi coincide cu începutul activităŃii în
transversul abdominal[1]. Deasemenea, a fost demonstrată interacŃiunea dintre
transvers şi multifidus (Richardson et al., 1997). Activitatea EMG în pubococcigieni
apare în timpul manevrelor abdominale specifice, iar activitate EMG în abdominali
apare la în timpul contracŃiei voluntare a MPP (Sapsford et al, 2001). Panjabi (1992)
consideră că o unitate musculo-scheletală are subsiteme de control: pasive, active şi
nervoase, reprezentate de oase şi ligamente, muşchii scheletici, şi sistemul nervos
periferic şi central. Ashton-Miller, 1996 introduce termenul de sistem de control al
continenŃei urinare. Acest sistem de control cuprinde muşchii, ligamentele, şi nervii
implicaŃi în continenŃa urinară în momentul creşterii presiunii intraabdominale. Aceste
subsisteme acŃionează coordonat, ca o unitate integrată, asigurând suportul uretral
(DeLancey, 1996). ForŃele mecanice responsabile de stabilitatea intersegmentară sunt
asigurate de musculatura locală profundă a trunchiului: transversul abdominal şi
multifidul (Panjabi). Dintre toŃi muşchii abdominali, muşchiul transvers abdominal
(TrA) este cel mai important muşchi care îndeplineşte rolul de corset abdominal, fiind
recrutat în momentul mişcărilor rapide ale membrelor pentru a ajuta la stabilizarea
coloanei lombare. Dar la pacienŃii cu lombalgii, această recrutare precoce a TrA nu
apare, iar TrA acŃionează fazic, ca şi muşchii ce produc torque-ul trunchiului, care
mişcă coloana [2]. Modificări similare au fost observate şi în vastul medial oblic, în
legătură cu sindromul dureros patelar. O întârziere în recrutarea activităŃii musculare a
fost sugerată şi în privinŃa MPP (DeLancey, 1996).
Deci, acest sistem este dinamic, deosebit de complex, cu rol important în integritatea
planşeului pelvin. Planşeul pelvin este un organ cu reactivitate permanentă. El trebuie
privit în globalitatea sa anatomică şi fiziologică, fiind o structură în permanentă
adaptare, în funcŃie de presiunile abdominale şi de funcŃionarea fiziologică (mişcări
respiratorii, eforturi fizice, discezii). El poate constitui o cauză primară în
dezechilibrele staticii pelviene şi în apariŃia prolapsului.

Pentru a asigura un răspuns contractil adecvat la orice factor disturbator

potenŃial, un muşchi trebuie să fie în permanenŃă gata să reacŃioneze. Astfel, un PP
funcŃional în repaus este poziŃionat, undeva la mijlocul amplitudinii cursei sale de
mişcare, deci în zona medie (Wijama et al, 1991, Bo et al , 1997). El se reântoarce la
această poziŃie medie de repaus când se relaxează, în urma unei contracŃii voluntare,
sforŃare sau defecaŃie. (Shorvon et al, 1989)). Pentru a menŃine această poziŃie medie
împotriva forŃei gravitaŃionale şi a celei abdominale, MPP trebuie să aibă o activitate
tonică permanentă. De aceea, din punct de vedere histologic, aceşti muşchi sunt
constituiŃi în principal din fibre de tip I, adică de contracŃii lente şi îndelungate, care
obosesc greu, şi rezistă la efort (slow-twitch, highly-aerobic, slow-fatiguing). Acest
lucru este important în alegerea curenŃilor de electrostimulare.

MPP trebuie să răspundă spontan la modificările posturale, activitatea

muşchilor trunchiului şi la presiunea intraabdominală, să reziste la presiuni uşoare,
grele sau rapide şi să menŃină sfincterele închise, sau să fie capabilă să le relaxeze
atunci când este necesar. DiferiŃi receptori permit această adaptare musculară,
supervizaŃi de un coordonator fiziologic. O presiune abdominală în partea dreaptă,
spre exemplu, provoacă o reacŃie de corecŃie a tonusului fasciilor musculare din acest
câmp de inervaŃie. Această concepŃie dinamică aruncă o lumină nouă asupra
metodologiei de recuperare de adoptat.
Răspunsurile automate sunt câştigate odată cu dezvoltarea controlului motor, în timp
ce forŃa musculară este câştigată prin solicitările la care este suspusă această
musculatură (Gordon şi Logues, 1985). Este vorba de a testa dacă PP răspunde
automat la creşterile presiunii intraabdominale? Spontaneitatea suportului PP poate fi
testată când o femeie tuşeşte forŃat în poziŃia aşezat. Ea poate raporta o conştientizare
subiectivă faptului că vaginul: (1) se umflă, (2) se dilată, (3) coboară, (4) se deschide,
(5) se contractă ferm sau (6) urcă. În primele patru cazuri se presupune că PP nu este
stabilizat pentru a face faŃă unei creşteri a presiunii intraabdominale, iar în ultimele,
muşchii se menŃin ferm în zona medie (neutră). Orice instabilitate sesizată, este mai
mare în stând, şi cu coloana în flexie, fie din stând fie din aşezat.
Activitatea musculară spontană nu este aceeaşi cu cea voluntară (Deindl et al, 1994;
Wijma et al, 1991; DeTroyer et al, 1990). Wijma şi col. au arătat că în timpul unei
contracŃii voluntare, gâtul vezicii era ridicat la toŃi subiecŃii, în schimb în timpul tusei,
el este menŃinut în poziŃia medie la femeile asimptomatice, şi coboară la cele cu
incontinenŃă urinară de efort (IUE) (genuine stress incontinece).

Muşchii posturali trebuie să fie într-o activitate permanentă pentru a putea

contracara forŃa gravitaŃională. În timp ce fibrele musculare scheletice sunt inervate de
alfa-neuronii mari, fusurile neuro-musculare sunt inervate de 2 tipuri de neuroni
eferenŃi gama, originari din coarnele anterioare şi sunt controlate de ... şi de cerebel.
Tipul stimului senzorial eliberat de fusul neuro-muscular, determină tipul răspunsului
motor. La o întindere bruscă a fusului, răspunsul este dinamic şi scurt, iar cu la o
întindere lentă, răspunsul este o contracŃie statică şi de durată (Guyton, 19991). S-ar
părea că starea de contrcŃie tonică permanentă a muşchiului determină sensibilitatea
sistemului de feedback al muşchiului, şi sporeşte răspunsul muşchiului la solicitările
la care este supus.

În concluzie, MPP acŃionează ca şi o parte a unităŃii abdomino-pelviene, sub controlul

programării SNC, ceea ce îi asigură tipul potrivit de răspuns automat în cadru acelei
unităŃi.

Anatomia aparatului urinar

Rinichii secretă urina în mod continu, filtrând sângele care vine prin arterele renale.
Urina curge picătură cu picătură de la rinichi către vezică prin uretere.
Vezica se umple deci, în permanenŃă, puŃin câte puŃin. Ea serveşte drept rezervor de
urină, ceea ce pe de o parte protejează rinichii de hiperpresiune, şi pe de altă parte
transformă fluxul continu al excreŃiei renale în flux discontinu, controlat în mod
voluntar.
Vezica este deci, un buzunar a cărui capacitate variază fiziologic între 300 şi 600 ml.
În situaŃii extreme ea poate conŃine mai mult de un litru. Învelişul său intern este o
mucoasă, iar cel extern este conjunctivă; tunica medie este musculară şi se numeşte
muşchiul detrusor. Anumite fibre musculare sunt dispuse circular, ca un inel, altele
sunt longitudinale.
FaŃa postero-inferioară a vezicii se numeşte în mod comun baza.
PorŃiunea musculară limitată de cele două orificii uretrale şi începutul uretrei se
numeşte trigonul.
În momentul micŃiunii, detrusorul se contractă, baza vezicii se înfundibulizează, şi
trigonul se verticalizează. Ansamblul constituie astfel o filieră naturală asemănătoare
cu o pâlnie, care îşi canalizează conŃinutul către uretră.
Uretra este canalul care permite evacuarea urinei din vezică către meatul urinar. Ea
are o lungime de aproximativ 4 cm la femeie şi 15 cm la bărbat. Meatul urinar este un
mic orificiu situat la nivelul vulvei, aproximativ 2 cm înapoia şi dedesuptul
clitorisului, şi înaintea orificiului vaginal.
Vezica este situată în abdomen exact înapoia muşchilor abdominali, fiind viscera
situată cel mai anterior la acest nivel. Uretra este exact înapoia pubisului, fiind canalul
cel mai anterior.

Fiziologia ridicătorilor

Ridicătorii anali, prin partea lor ascendentă, contribuie mult la menŃinerea

staticii pelviene, îndeplinind un rol de susŃinător activ al viscerelor pelviene şi de
suspensor totodată.
Un aparat de susŃinere complementar este constituit din formaŃiunile celulo-
conjunctive sub-peritoneale care solidarizează între ele viscerele pelviene, formând un
sistem de suspensie posterior pasiv.
Astfel se formează o veritabilă combinaŃie viscerală în sânul căreia fiecare
visceră are o orientare exactă în raport cu planşeul perineal subiacent.
Integritatea perineului şi a formaŃiunilor conjunctive şi ligamentare
înconjurătoare asigură respectul acestor axe şi menŃinerea viscerelor în incinta
abdominală, în repaus şi în efort.
 În acest caz, planşeul pelvian normal, învelişul inferior al cavităŃii abdominale,
nu se deformează: forŃele datorate contracŃiei diafragmului şi/sau a abdominalilor se
echilibrează prin rezistenŃa oferită de perineu (reŃinerea voluntară sau reflexă).
Atunci când se realizează o presă abdominală, uterul se opreşte pe rafeul ano-
cocigian.
Când se reŃine urinarea, contracŃia ridicătorilor împinge în sus şi înainte
conŃinutul visceral atunci când uterul şi vaginul sunt comprimate. Ridicătorii se opun
astfel ptozei pelviene.

b
a

c c

Figura 4 : Aparatul urinar: a Vedere frontală: b SecŃiune sagitală la bărbat: c SecŃiune

sagitală la femei.
 Vezica goală în repaus

Vezica plină

trigonul

Înfundibulizarea trigonului şi a
bazei vezicii în timpul micŃiunii

Figura 5 : Vezica în repaus şi în timpul micŃiunii

MicŃiunea
Este golirea periodică a vezicii. Ea este iniŃiată printr-un mecanism voluntar.
ReŃinerea este un fenomen automat, până la un anumit grad de umplere. După care, ea
necesită intervenŃia voinŃei.
Controlul vezico-sfincterian este un sitem foarte complex, care funcŃionează
alternativ, în mod automat şi în mod voluntar. Aparatul vezico-sfincterian posedă o
inervaŃie triplă, simpatică, parasimpatică şi somatică. Controlul se face la nivel
medular şi în centrii superiori.
În timpul fazei de umplere, presiunea intravezicală rămâne scăzută datorită
propietăŃilor elastice ale detrusorului. Doar la sfârşitul umplerii receptorii beta intervin
pnetru a relaxa detrusorii. Presiunea uretrală este menŃinută prin activitatea tonică a
fibrelor musculare netede şi striate, stimulate de receptorii alfa la nivelul colului
vezicalşi a uretrei.
In timpul acestei faze informaŃii senzitive urcă spre centrii cerebrali:
- mai întâi o senzaŃie de repleŃie vezicală,
- apoi o senzaŃie care conduce în mod normal la a merge la toaletă pentru a
declanşa o micŃiune
- în fine, o nevoie urgentă corespunzând unei distensii lejere a colului care lasă
să treacă câteva picături de urină în uretră.
ContracŃia voluntară a sfincterului striat este apoi declanşată pentrua realiza
etanşeitatea în scopul de a permite amânarea micŃiunii până ce ea va fi efectiv
posibilă.
In momntul micŃiunii voluntare, uretra se relaxează, tonusul alfa cade şi sfincterul
striat, voluntar, se deschide. Detrusorul se contractă sub influenŃa parasimpaticului
până la golirea completă.
La sfârşitul micŃiunii, sfincterul uretral se contractă din nou, şi detrusorul se relaxează.
InervaŃia sfincterului uretral face incă obiectul controverselor, anumiŃi autori
consideră că el este inervat de o ramură a nervului ruşinos, alŃii de nervii erectori.
Aceste circuite de auto-reglare au fost descrise de Bradley. Douăsprezece reflexe
micŃionale au fost descrise de Mahoney.

3. ConsideraŃii etiopatogenice

Când integritatea mecanismelor de suport şi control ale MPP este compromisă, pot
apare disfuncŃii ale organelor pelviene. Aceste disfuncŃii pot să apară în sistemul
uretrovezical, uretrovaginal sau anorectal, şi frecvent în toate trei simultan (Maglinte et
al. 1999).

La originea hipotoniilor pelviene se disting cauze intrinseci şi extrinseci.

Cauze intrinseci
a Hiperpresiunea abdominală cronică sau repetată fragilizează Ńesutul muscular şi
conjunctiv ca şi în cazul: obezităŃii, efortul datorat constipaŃiilor, bronşite cronice,
tuse spasmodică...
a Dismorfisme rahidiene consecutive vârstei
a Dezechilibrele hormonale ale menopauzei
a AfecŃiunile miopatice

Fizio-patologia

A. De origine statică şi respiratorie

Orice contracŃie a diafragmei respiratorii provoacă o hiperpresiune intraabdominală
care apasă asupra perineului şi îl tensionează. In schimb, în timpul fiecărei expiraŃii
presiunea intraabdominală scade, ceea ce destinde perineul.
Pe plan osteo-articular, o inspiraŃie normală nu provoacă practic nici o exagerare a
lordozei lombare; presiunea abdominală acŃionează ca un levier asupra sacrului,
tinzând să-l tragă pe acesta în poziŃie verticală (corectivă). Determină astfel o semi-
tensionare a muşchilor ischio-coccigieni şi a ridicătorului anal. In schimb, o inspiraŃie
profundă blochează centrul frenic şi accentuează lordoza lombară prin acŃiunea
inserŃiilor vertebrale ale diafragmului şi aceea a spinalilor. Sacrul se orizontalizează
tensionând perineul (fig. 6).
Orice contractură inspiratorie cronică a diafragmului (D) exercită astfel o tensiune
asupra perineului prin intermediul masei viscerale şi prin tendinŃele la orizontalizare
ale sacrului. Perineul devine astfel destins la nivelul marginilor şi tensionat la nivelul
sfincterelor.
Orice comportament asimetric ale oaselor iliace legată de această orizontalizare a
sacrului, şi orice rotaŃie vertebrală vor provoca o leziune sacro-iliacă şi pubiană.
 Figura 6 – Hiperlodozarea coloanei lombare şi orizontalizarea sacrului prin blocarea
centrului frenic.

B. Sechele postpartum - Sarcina, modalitatea de naştere

Ridicătorul anal şi transversul profund trebuie să-şi schimbe orientarea fibrelor lor în
momentul naşterii, acestea nu mai sunt orizontale, ci se îndreaptă spre canalul vaginal.
Muşchii bulbo-spongioşi se lărgesc la nivelul sfincterelor. Centrul fibros este
suprasolicitat. În caz de pregătire deficitară şi de naştere dificilă, capul copilului
„laminează” (rupe) perineul posterior. Adesea episiotomia (tăierea chirurgicală)
sancŃionează această absenŃă a pregătirii prenatale. Dacă acest act chirurgical
protejează musculatura perineală, el constituie totodată un atac al integrităŃii
perineului. După naştere, nu există practic altă posibilitate ca mişcarea de
contramutaŃie sacrală şi de repoziŃionare a simfizei pubiene să revină într-o poziŃie
corectă. Tensiunile ce se exercită asupra musculaturii perineale, vor fi astfel
modificate. Riscul de a face IU 5 ani postpartum este mai ridicat la femeile care au
prezentat incontinenŃă de stress în timpul primei naşteri. Multiparitatea este şi ea
asociată unui risc mai crescut de a face IU.
Aceste alterări nu sunt obligatoriu egale pe plaşeul ridicătorilor, ci ele pot predomina
de o parte sau alta, în funcŃie de zona de hiperpresiune. Principala cauză este
reprezentată de naştere. În timpul acesteia, planşeul pelvin este supus pe de o parte
presiunii directe a copilului, şi pe de altă parte, musculatura este întinsă de efortul de
expulzare. Aceste agresiuni întind şi comprimă muşchii, Ńesuturile conjunctive şi
nervii planşeului pelvin. Mai mult, în timpul acestei faze aportul sanguin la Ńesuturi
este inhibat şi provoacă astfel ischemie însoŃită de o hipoxie relativă, care poate
compromite calitatea Ńesutului muscular.
Apar modoficări morfologice, cum ar fi variaŃia diametrului fibrelor, fibrozare şi
localizare centrală a nucleilor la femeile cu naştere vaginală, ca şi cu vârsta înaintată
(Dimpfl at al. 1998).
La majoritatea femeilor, la prima naştere, are loc o denervare parŃială a MPP, cu o re-
inervare ulterioară. (Allen et al, 1990). La femeile incontinente, menŃinerea
contracŃilor voluntare ale PC este mai scurtă şi suprafaŃa vaginală activă la EMG este
mai mică decât la femeile continente (Deindl et al, 1994). Aceste modificări pot să
producă un feedback mai scăzut din partea centrului controlului motor cerebral.
A fost demonstrat că reducerea numărului de aferenŃe către SNC inversează ordinea
normală de recrutare a unităŃilor motorii, de la fibrele lente (tonice) prima dată, la
fibrele rapide (fazice) pe primul loc (Grimby şi Hannerz, 1975).
C. De origine osteo-articulară
Frecventele leziuni sacro-iliace sau ileo-sacrale, ca şi cele ale pubelui, modifică
echilibrul diafragmei pelviene. Este frecvent întâlnită o proeminare subombilicală,
datorată inhibiŃiei fibrelor interne ale muşchiului transvers al abdomenului (fibrele
inferioare, contrar celor superioare, trec anterior rectului) în caz de conflict sacro-iliac.
Perineul este întotdeauna imaginea abdomenului, şi în particular al abdomenului
inferior. În caz de proeminenŃă subombilicală, perineul va avea mereu tendinŃa să fie
uşor relaxat. Traumele coccigelui, care, se ştie că sunt în mod deosebit dureroase, pot
inhiba perineul posterior.
O contractură a muşchiului piramidal (muşchiul adaptării sacrului la deambulaŃie) sau
al obturatorului intern (muşchiul antagonist - complementar al ilio-psoasului în rotaŃia
femurului din semipasul anterior) va modifica echilibrul planşeului perineal. Se
recunoaşte, după aceste exemple, patologia D, aşa-zisă a „pompierilor”.
MPP acŃionează ca şi o parte a unei unităŃi integrate abdomino-pelviene, sub controlul
şi programarea SNC care asigură ritmul de răspuns automat potrivit.
Starea funcŃională deficienŃele funcŃionale sunt idependent asociate cu IU. PrezenŃa
deficienŃeleor trunchiului este şi ea asociată IU.

D. De origine viscerală şi ponderală

Indexul de masă corporală. Multe studii au găsit că un IMC mai ridicat este
independent asociat cu IU.
Asocierea hiperlordozei lombare, blocului diafragmatic, ptozelor abdominale şi
supraponderalităŃii, provoacă o creştere în greutate, pe un planşeu pelvin deja lărgit la
nivelul marginilor sale. O patologie genitală sau viscerală va agrava procesul, exact ca
şi în cazul unor naşteri repetate, sau în cazul creşterii prea mari în greutate în timpul
gravidităŃii.

Histerectomia şi alŃi factori ginecologici sunt şi ei asociaŃi cu IU la femeile peste 60 de

ani, dar nu la cele mai tinere de 60 de ani (26). Femeile peste 50 de ani prezintă mai
adesea incontinenŃa de urgenŃă şi mixtă, în timp ce la femeile mai tinere predomină
incontinenŃa de stress (2). Histerectomia este asociată cu I de urgenŃă şi nu cu cea de
stress (29). Prolapsul este şi el asociat cu IU

Factori urologici şi gastrointestinali

InfecŃiile recurente ale tractului urinar sunt asociate independent de IU
(12.16.30,32,33). Enurezisul din coplărie a fost şi el asociat cu I de urgenŃă la femeile
de vâstă medie (21). De asemenea IU este independent asociată cu IF (incontinenŃa
fecală). (32,34), explicaŃia posibilă fiind că ambele sunt determeinate de aceleaşi
cauze. ConstipaŃia şi alte probleme vezicale, au fost şi ele asociate cu IU (14,16,34).
RelaŃia dintre constipaŃie şi IU poate fi deasemenea bidirecŃională, şi poate fi asociată
cu prolapsul organelor pelviene.

MedicaŃia, fumatul, alcoolul şi cafeina

Mai multe medicamente au fost asociate independent cu IU: diureticele, estrogenul,
diazepamul, tranchilizantele, antidepresivele, hipnoticele, laxativele, antibioticele.
Fumatul este asociat cu IU şi consumul ridicat de cafeină, dar mai putin evident
alcoolul.
Boli asociate PrezenŃa a două sau mai multe boli şi o stare de sănătate deteriorată au
fost de asemenea sociate cu I mixtă. Alte boli sunt: diabetul, accindentele vasculare
cerebrale, hipertensiune arterială, Parkinsonism, artrita, proleme de spate, deficienŃe de
auz şi de văz, şi posibil bolile pulmonare obstructive.

Vârsta Vârsta avansată a fost asociată IU, dar acest lucru poate nu fi valabil pentru
toate tipurile de IU. I de stress nu dreşte cu vâsrsta ca şi cea de urgenŃă.

Rasa Femeile de rasă albă, în comparaŃie cu cele de rasă neagră prezintă o rată mai
crescută de IU de stress şi mixtă moderată şi severă. Acest lucru nu este valabil pentru
IU de urgenŃă

Statusul socio-economic Un nivel de educaŃie mai ridicat este asociat cu IU, în special
cu IU de strss şi cu cea uşoară, dar nu şi un nivel economic mai ridicat.

Tabloul clinic este extrem de variat. Inervarea şi vascularizarea bogată a planşeului

pelvin şi a viscerelor fac din buna sa funcŃionare un element fundamental al funcŃiei
micului bazin.
Atonia perineului poate cauza o slăbire a sfincterelor şi aceasta este în mod deosebit
frecventă la tânăra lehuză şi la femeia de vârsta a treia. Inainte de a se ajunge la această
patologie gravă, apar simptome frecvente, caracterizate prin senzaŃii de greutate şi
nevoia neîntrerurptă de micŃiune şi defecaŃie. Sunt foarte frecvente atonia perineului
anterior la femeia cu pierderea sensibilităŃii şi cu coborârea organelor. Orice
impotenŃă, frigiditate sau sterilitate sunt numai de origine mecanică.

ConsecinŃe neuro-musculare
ToŃi aceşti factori care duc la diminuarea tonusului de bază a diafragmului pelvin sunt
determinate de alterarea fibrelor musculare care pot fi controlate prin măsurători
electrofiziologice: EMG cu ace şi kineziologică, timpul de conducere nervoasă,
reflexul sacrat.
În general, afectările neuromusculare pot fi împărŃite în patru grupe:
a Blocuri de conducŃie cu caracter temporar şi reversibil; ele sunt consecinŃele
organice asupra muşchiului, dar pot deveni lezionale prin durată şi repetabilitate.
a Diminuarea vitezei de conducere nervoasă- datorită unor afectări ale structurii
mielinice ale nervului, fără atingerea nervului, nu are prea multe consecinŃe clinice
a Leziunile axonale sunt caracterizate printr-o denervare.
a AfecŃiunile miogene localizate la nivelul fibrelor musculare fără leziuni neurogene
periferice.

1. Hodges P., Butler J., McKenzie D.,Gandevia S. Contraction of the human diafragm
during rapid postural adjustments. Journal Of Physiology 1997 505: 539-548.
2. Hodges P.,Richardson C. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine
associated with low back pain. Spine 1996 21: 2640-50.
3. Richardson C., Jull G., Hodges P.,Hides J., Therapeutic exercise for spinal
segmental stabilisation in low back pain., ed. C. Livingstone. 1999,
Edinburgh.