Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologie PDF
Semiologie PDF
SEMIOLOGIE (curs)
Capitolul I
PARTEA GENERALĂ
„ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale
acţiunii unor agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu
consecinţe nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”.
Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viaţa îngrădită în libertatea ei”
Boala poate fi acută sau cronică.
Boala acută – un episod de durată destul de scurtă, la sfârşitul căreia pacientul îşi reia
activitatea normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau
infirmiere, în mod repetat.
Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă,
parţială sau totală; este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi
modifice modul său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp.
Toate aceste sunt constatate şi confirmate de un medic.
Cine este medic sau doctor?
Acea persoană care are vocaţie pentru medicină, aptitudini, noţiuni teoretice, experienţă
clinică, abilitate tehnică, gândire şi metodă ştiinţifică, artă pentru aplicarea acestora în
practică.
Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi”
De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un
medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie
să fie medic”
Ce nu trebuie să facă un medic?
Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet şi
corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii,
respectiv de cititor doar al acestora.
Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberaţii şi la crearea unui mit conform căruia
diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie
să primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru
susţinerea lui.
Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”.
Anamneza şi examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman,
realizând între medic şi pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului,
urmarea corectă a tratamentului, în recuperarea medicală şi reintegrarea socio-profesională.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Capitolul II
Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice
cu patologii specifice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut
scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş);
Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în
zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS).
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta
Dunării şi frecvent în Grecia.
Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel,
actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii.
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în
ţări din Asia şi Africa.
Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli
profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria
morăritului – boli pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.
Partea a II-a
ANAMNEZA
MOTIVELE INTERNĂRII
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în
familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte
anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui,
guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc.
Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA
esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,
schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.
Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă, în vederea depistării unor boli
transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi,
alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.
Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul
internării, mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
în timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA
cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la
nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare
injectabile, transfuzii în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
CONDIŢIILE DE MUNCĂ
Uneori, în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze
morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina
muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ISTORICUL BOLII
Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de
debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale
apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un
inconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând
durerea iar alţii exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea,
iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere.
Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni
medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului
pentru terapie.
Partea a III-a
EXAMENUL OBIECTIV
zonelor subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii
drepte care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, aplicată pe suprafaţa
zonei cercetate.
Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime,
- profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm.
La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice,
depinzând de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată.
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut
aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o
colecţie de lichid sau o tumoră.
Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de
conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un
conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic)
sau în cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată
de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul
pulmonar.
Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea
conţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate
mică).
METODE INSTRUMENTALE
1. STAREA PSIHICĂ
2. TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
3. TULBURĂRI DE MEMORIE
4. TULBURĂRI DE GÂNDIRE
Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar
sunt percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii
grave, infecţii severe sau în boli psihice.
6. TULBURĂRI DE AFECTIVITATE
7. ATITUDINEA
Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită
reumatismală în cadrul RPA –lui
Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism),
rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon
somatotrop în copilărie
Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin
hipersecreţia hormonului somatotrop, începând din copilărie
Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea
organelor genitale şi a activităţii sexuale
9. FIZIONOMIA ŞI FACIESUL
FIZIONOMIA
FACIESUL
10. MERSUL
Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales în
bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în
suferinţele nervului sciatic.
Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu paşi
mici.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
CULOAREA TEGUMENTELOR
se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără
roşeaţă intermediară.
Cauzele cianozei de tip central sunt:
1. Cauze respiratorii - în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul
normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul
plămânilor:
- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive,
bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive,
pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.
- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale,
tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA,
valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii
creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la
nivel alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc
ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată
viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă
capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza
lipseşte iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stângă. Cianoza apare mai târziu
când se inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In
cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul
veno-arterial aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen. Aşa
apare cianoza din tetralogia Fallot, defectul septal combinat cu obstrucţie la nivelul
circulaţiei pulmonare, etc.
- persistenţa canalului arterial cu hipertensiune pulmonară asociată, când apare o
cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare.
- fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii cu şunt veno-arterial după
anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.
3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care
apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.
b.Cianoza periferică – este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea
vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută a
oxigenului de către ţesuturi din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei
doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau
vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă.
Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.
Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă
congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai
pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă,
apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când
mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de
dilatarea plexurilor venoase subpapilare. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea
din obstrucţiile venoase localizate.
Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este
strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
LEZIUNILE CUTANATE
Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca
rujeola, rubeoola, febra tifoidă.
Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă;
apare în scarlatină, urticarie.
Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă
ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.
Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care
apare în varicelă, zona zoster, herpes.
Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.
Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în
evoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul
eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros.
Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul.
Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul.
Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate
suprainfecta devenind fetidă.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a
abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea
rapidă şi accentuată a pacientului.
Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau
ovală ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm ce apar după
lovituri.
Cele două leziuni apar mai ales în tulburări de coagulare prin diferite mecanisme.
Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în
hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.
EXAMENUL PĂRULUI
EXAMENUL UNGHIILOR
ŞI AL SISTEMULUI MUSCULAR
Ţesutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al
hipodermului, al spaţiului interstiţial cu valoare în metabolismul hidroelectrolitic şi al
conţinutului în grăsime şi adipocite, constituind rezerva energetică a organismului.
In primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm şi hipoderm
(tumorete); în al doilea caz se observă prezenţa edemelor (care vor fi prezentate mai târziu)
iar în al treilea, se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat
pe abdomen sau pe braţ, prezenţa ţesutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a
pacientului. Tot aici se pot descrie prezenţa lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase
sau a lipomatozei dureroase, Dercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de altă natură, a
celulitei.
Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel
dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (în amiotrofii
miogene, în poliomielită, miopatii); hipertonie (în contracţii antalgice din lumbago,
meningită); hipotonie musculară (în pareze şi paralizii) sau aspect normal.
Reflexul neurologic depinde de arcul care se formează din calea eferentă care pleacă
de la receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicarea
dintre aceste componente. Răspunsul reflex depinde parţial de forţa cu care se produce
stimulul. Datorită faptului că răspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui
semnifică un semn obiectiv al funcţiei neuronale.
Reflexele pot fi diminuate sau absente.
Dacă reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie căutată cauza la nivelul
joncţiunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea
reflexelor este necesară o manevră de întărire.
Ex: reflexul rotulian - se solicită pacientului să-şi prindă degetele de la o mână cu
cele de la cealaltă mână şi să tragă puternic, timp în care medicul examinează rapid reflexul
rotulian.
Leziunile musculare determină tardiv diminuarea reflexelor pe când cele care
afectează nervii periferici, mai precoce.
Leziunile medulare determină întreruperea arcului reflex şi deci abolirea reflexelor.
Afectarea joncţiunii neuro-musculare afectează doar ocazional reflexele.
Examinarea corectă a reflexelor se face în poziţie relaxată a pacientului cu ajutorul
ciocanului de reflexe care percută tendonul corespunzător masei musculare.
Reflexele osteo-tendinoase
1. Reflexul bicipital – se execută pe braţul pacientului care este uşor flectat, cu palma în
jos, iar medicul îşi plasează policele sau indexul la nivelul bicepsului, executând
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Debutul acut al febrei apare în boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie, gripă)
iar cel treptat apare în endocardită lentă, neoplazii, TBC.
Scăderea febrei în criză apare în pneumonia bacteriană, boli infecţioase tratate cu
antibiotice iar în liză apare în septicemii, scarlatină.
Modificările temperaturii
Starea subfebrilă – oscilaţii ale temperaturii în jurul valorii de 370 C cu diferenţe
mici de 0,4-0,60C, între minimă şi maximă.
Apare în: TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice,
colagenoze, hipertiroidism etc.
Febra continuă – febra este prezentă toată ziua, în jur de 390C, cu oscilaţii mai mici
0
de 1 C, realizând aspectul febrei în platou., prelungită mai multe zile, cu valori mai mari
vesperal.(Fig.1) Apare în boli infecţioase acute: pneumonie pneumococică, tifos, febra
tifoidă.
Fig. 1
Febra remitentă – febră înaltă, cu oscilaţii mai mari, de aprox. 2-3 grade, între
minimă şi maximă, fără a ajunge la valori normale (Fig. 2). Apare în: TBC activ, supuraţii
pulmonare, pleurezii, etc.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Fig. 2
Fig. 3
Febra inversă – valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaţa (Fig. 4). Apare
în aceleaşi cazuri ca şi febra intermitentă.
Fig. 4
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Febra hectică – e caracterizată prin oscilaţii foarte mari şi neregulate (3- 50C) în
cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale având durată prelungită
(Fig.5). Apare în septicemii şi forme grave de TBC.
Fig. 5
Fig. 6
Febra neregulată – o curbă febrilă care nu se încadrează în nici una din febrele
descrise (Fig.8). Apare în: angiocolite, supuraţii cronice, osteomielite.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Fig. 8
Hipotermia
Hipotermia reprezintă scăderea temperaturii corporale sub valorile de 350C şi apare
în frig prelungit, inaniţie, alcoolism, intoxicaţii medicamentoase (antipiretice, morfină),
mixedem, şoc, colaps, coma diabetică.
18. EDEMELE
a. EDEMUL CARDIAC
b. EDEMUL RENAL
Edemul renal apare în diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic şi
glomerulopatiile.
Edemul din glomerulonefrită se produce prin scăderea filtrării glomerulare şi retenţia
de sodiu şi apă iar cel din sindromul nefrotic, prin scăderea proteinelor plasmatice, ca
urmare a eliminării lor crescute prin urină.
Edemul renal apare în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţă, pleoape), apoi în interstiţii
şi seroase. Este mai accentuat dimineaţa la trezire, moale, nu lasă godeu la presiunea
digitală, iar tegumentele în zonele edemaţiate sunt palide (edem alb şi pufos).
c. EDEMUL HEPATIC
d. EDEMUL VENOS
Edemul venos apare datorită obstrucţiei unei vene urmată de creşterea presiunii
venoase în teritoriul respectiv, prin disfuncţia valvulelor venoase sau prin scăderea activităţii
musculare într-un anumit segment al corpului.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
e. EDEMUL LIMFATIC
Edemul limfatic apare datorită obstruării unui vas limfatic ceea ce duce la stază
limfatică şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale, aceasta fiind mai mare
decât în plasmă. Aşadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este
un edem persistent, dur şi nu lasă godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocării
circulaţiei limfatice în adenopatiile masive, axilare sau inghinale, în caz de limfoame
maligne şi neoplasme de sân sau ale pelvisului. Dacă edemul este masiv, mai ales la nivelul
membrului inferior, poartă numele de elefantiazis.
f. EDEMUL ENDOCRIN
Edemul endocrin apare în unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul,
hiperaldosteronismul secundar unor afecţiuni cardiace, renale sau hepatice şi prin
hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb şi lasă godeu.
Aspectul edemului din mixedem este mai dur, mai evident la faţă (facies
mixedematos) cu tendinţă la generalizare, cu tegumente palide şi uscate.
Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de
retenţia de apă şi sodiu, fiind asemănătoare edemelor din bolile de bază, cardiace, renale sau
hepatice.
g. EDEMUL INFLAMATOR
h. EDEMUL ALERGIC
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
i. EDEMUL ANGIONEUROTIC
Partea IV-a – cuprinde evoluţia zilnică a pacientului, care trebuie completată de medicul
curant. De această evoluţie depinde şi tratamentul prescris pacientului de la internare, care
poate fi schimbat.
CAPITOLUL III
Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale examenului fizic:
inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic
cât mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru
diagnosticul pozitiv.
Anamneza rămâne prima care dă indicaţii în direcţia investigării aparatului respirator
dar având în vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a
evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni între diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar
cronic).
VÂRSTA
Vârsta pacienţilor ne oferă indicaţii privind incidenţa, debutul şi evoluţia unor boli
respiratorii.
• În prima copilărie sunt mai frecvente infecţiile acute bronho-pulmonare: rino-
faringite, bronşite acute, pneumonii; pot fi diagnosticate boli congenitale respiratorii
cum ar fi mucoviscidoza, boala Wegener.
• La pubertate se pot observa bronşite acute, pneumopatii virale precum şi o incidenţă
mai crescută a tuberculozei.
• La adulţi apar toate bolile de tip acut şi cronic: astm bronşic, bronşite cronice,
pneumonii, neoplasme bronho-pulmonare, bronşiectazii.
• La vârstnici se pot reactiva anumite boli cronice şi pot apare complicaţii de tipul
bronho-pneumoniilor, pleureziilor precum şi neoplasmul bronho-pulmonar
SEXUL
• La femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice (neoplasm ovarian,
mamar, uterin); embolii pulmonare.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE
Sunt importante în anumite condiţii pentru explicarea unor boli respiratorii.
Bolile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronşic, bronşiectaziile, emfizemul
pulmonar, tuberculoza, ultima fiind dependentă şi de mediul social. Prezenţa unor boli
congenitale cum ar fi mucoviscidoza, deficitul de alfa-1 antitripsină, agama sau
hipogamaglobulinemii pot favoriza apariţia de boli respiratorii cronice.
ANTECEDENTE PERSONALE
• Fiziologice: uneori, în timpul sarcinei şi lăuziei pot apare pleurezii bacilare sau chiar
tuberculoze; menstruaţia vicariantă însoţită de hemoptizii.
• Patologice: - bolile infecţioase ale copilăriei (rujeola, tusea convulsivă, viroze, bronşite
acute repetate) precum şi polipii, deviaţiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronşitelor
cronice şi a bronşiectaziilor.
- leziunile mai grave din TBC pot lăsa sechele de tipul pahipleuritelor,
fibrozei pulmonare.
- prezenţa diabetului zaharat poate favoriza dezvoltarea unui TBC, infecţii
repetate bronşitice
-afecţiuni cardiace precum stenoza sau insuficienţa mitrală,
insuficienţa cardiacă pot favoriza prin staza pulmonară, bronşite, pneumonii;
tulburările de ritm secundare acestor boli pot declanşa embolii pulmonare
- tratamente prelungite cu cortizon şi antibiotice determină apariţia sau
reactivarea tuberculozei pulmonare şi a micozelor respiratorii
- malformaţii toracice pot duce la insuficienţe respiratorii
Sunt cunoscute mai multe profesiuni care predispun la boli respiratorii. Dintre ele,
cele mai frecvente sunt: expunerea la variaţii mari de temperatură, frig, umezeală predispune
la infecţii acute şi cronice bronho-pulmonare; minerii fac frecvent silicoză sau silico-tbc;
suflătorii de sticlă, emfizem pulmonar; cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri
vegetale pot face diferite afecţiuni alergice respiratorii (rinite, astm); expunerea la pulberi
minerale determină pneumoconiozele; contactul prelungit cu animale (veterinari, îngrijitori
sau chiar casnic) poate determina dezvoltarea chistului hidatic, a psitacozei.
Fumatul este unul din cei mai favorizanţi factori în dezvoltarea bronşitelor acute şi
cronice şi mai ales a neoplasmului bronho-pulmonar.
Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scăderea imunităţii organismului
favorizează dezvoltarea bronşitelor cronice, a BPCO, a TBC pulmonar.
ISTORICUL BOLII
Debutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direcţiona spre o
boală acută: pneumonie bacteriană sau virală, pneumotorax, infarct pulmonar, bronşită
acută.
Descrierea semnelor respiratorii apărute de ani sau săptămâni direcţionează spre boli
cronice pulmonare: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, abces pulmonar, TBC
pulmonar.
1. TUSEA
Tusea este unul din cele mai frecvente simptome întâlnite în bolile respiratorii. Este
un act reflex de apărare prin care se realizează eliminarea corpilor străini, a particulelor
iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii şi secreţiilor abundente din
căile respiratorii şi de aceea uneori ea nu trebuie combătută.
Tusea începe cu un inspir profund determinat de stimularea receptorilor aflaţi în
toată mucoasa bronşică şi a traheei, urmat de închiderea glotei, relaxarea diafragmului şi
contracţia muşchilor expiratori. Astfel se produce o creştere a presiunii intratoracice ce
declanşează un expir exploziv care expulzează secreţiile şi corpii străini.
Se descriu mai multe zone tusigene, unele principale sau foarte sensibile, cum sunt:
laringele, bifurcaţia traheei şi a bronhiilor mari, pleura, mediastinul şi zone accesorii, situate
extrapulmonar, rinofaringele, urechea, esofagul, peritoneul.
In funcţie de productivitatea tusei, ea poate fi:
• Tuse seacă – scurtă, repetată, neurmată de expectoraţie, chinuitoare.
- apare în: pleurite, corticopleurite, pneumotorax, tumori
mediastinale, fibroză pulmonară, neoplasm bronho-
pulmonar la debut, traheo-bronşite la debut dar şi în stări
emoţionale, iritaţii subdiafragmatice
• Tuse umedă, productivă – are timbru umed, este urmată de
expectoraţie
apare în: bronşite şi traheobronşite acute, bronşiectazii,
pneumonii în faza productivă, tuberculoză, etc.
De multe ori procesele respiratorii pot debuta cu o tuse uscată ce devine productivă
prin acumularea exsudatului.
Forme particulare de tuse după intensitate:
• tuse afonă – în paralizia sau neoplasmul de corzi vocale
• tuse surdă – în crupul difteric, laringita acută, neoplasme ulcerative de
laringe, la pacienţii denutriţi
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
2. EXPECTORAŢIA – SPUTA
Expectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate, în urma tusei, produsele
patologice din arborele traheobronşic şi parenchimul pulmonar, produse care denumesc
sputa.
Fiziologic, în arborele bronşic există o secreţie de mucus aprox. de 100 ml. pe zi,
care este vehiculată prin mişcarea cililor dinspre bronhii şi trahee către laringe şi faringe, de
unde este eliminată sau înghiţită. Această secreţie nu produce însă tuse sau expectoraţie.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Sputa conţine mucus (când există o hipersecreţie), exsudat inflamator, (de origine
bronşică), corpi străini, sânge, salivă, produse de descompunere a ţesutului pulmonar,
secreţie faringiană sau nazală.
Expectoraţia are ca şi tusea o mare valoare semiologică, putând tranşa diagnosticul
prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, în pneumonia pneumococică apare o
spută ruginie, în neoplasmul pulmonar ea este în "peltea de coacăze" iar în supuraţii
pulmonare ea apare în cantitate mare şi stratificată.
Pentru realizarea analizelor sputei, ea se recoltează în vase conice de sticlă, iar pentru
examene bacteriologice, în recipiente sterile.
Examenul sputei cuprinde: examen macroscopic, microscopic, chimic şi
bacteriologic.
Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consistenţă, culoare şi miros.
• Cantitatea de spută
Din punct de vedere al cantităţii sputa poate fi:
Absentă – corticopleurite, boli pulmonare interstiţiale
Redusă – până la 200-400ml/zi – astm bronşic, traheobronşite acute
incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii
cronice în perioada de acalmie
Crescută – până la 400-500ml/zi – bronşite cronice cu bronhoree,
bronşiectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitară
Foarte mare – peste 500ml/zi – vomică –colecţii pleuro-pulmonare sau
subdiafragmatice care se deschid în bronşii (pleurezia purulentă, abces
pulmonar, chist hidatic, abces hepatic).
Aspectul sputei depinde de consistenţa, aeraţia şi transparenţa sa.
2. Consistenţa sputei poate fi :
Vâscoasă – aderă la pereţii vasului în care se colectează, datorită
conţinutului mare în fibrină.
Fluidă, filantă – conţine mult mucus.
3. Transparenţa sputei
Sputa fluidă este de obicei transparentă
Sputa aerată, caracteristică edemului pulmonar acut este aerată,
spumoasă , ca "albuşul de ou" bătut
4. Aspectul sputei:
Sputa seroasă - de obicei abundentă apare în bronşitele acute
seroase; spumoasă, slab rozată este caracteristică edemului
pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale
strânse sau insuficienţei ventriculare stângi; rar pot apare prin
iritaţii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen,
toxic)
Sputa mucoasă – este incoloră, transparentă, de consistenţă fluidă
şi apare în bronşite; dacă există o cantitate mare de fibrină devine
gelatinoasă, aderentă de vas
Sputa purulentă – are un aspect cremos, de culoare galbenă sau
galben verzuie şi apare în cazul supuraţiilor pulmonare care
drenează în bronşii
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
VOMICA
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Reprezintă expulzia bruscă a unei cantităţi masive de spută şi apare după efort, tuse
sau traumatism, însoţită de dureri toracice, dispnee, cianoză şi stare de şoc. Apare mai
frecvent în abcese pulmonare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate în
bronşie.
Vomica rezultată din deschiderea colecţiilor purulente se stratifică în vasul de
colecţie în patru straturi:
- spumos la suprafaţă
- mucos, ce plonjează în stratul următor
- seros
- grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi şi detritus
Vomica trebuie diferenţiată de vărsătură care este precedată de obicei de greaţă, are
conţinut alimentar şi se face cu efort de vomă.
HEMOPTIZIA
Reprezintă eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat, proaspăt, care
provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse.
În timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee
şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale
variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei.
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de
producere: efort fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii
arteriale, modificarea bruscă a presiunii atmosferice.
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie
de căldură retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă;
apariţia gustului metalic sau gust de sânge în gură.
Din punct de vedere cantitativ se descriu:
- hemoptizia mică – 50-100ml - în care sângele se elimină
fracţionat în accese de tuse, fiecare acces fiind însoţit de
eliminarea a 15-20ml sânge
- hemoptizia medie – 100-200ml
- hemoptizia mare, gravă ajungând până la 500ml
- hemoptizia foarte mare, cataclismică peste 500ml, putând fi
mortală prin asfixia produsă de inundarea bronhiilor sau prin şoc
hemoragic
Hemoptizia trebuie diferenţiată de:
- epistaxis anterior sau posterior înghiţit
- stomatogingivoragia – gingivite, abces dentar sau amigdalian,
diateze hemoragice, teleangiectazii; în aceste situaţii, sângele
este amestecat cu salivă, este neaerat şi prin scurgerea sa
posterior, în orofaringe, provoacă tusea urmată de eliminarea de
spută hemoptoică
- hematemeza, în care eliminarea de sânge provenit din tractul
digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este
precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături; în acest caz
sângele este maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea), neaerat cu
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
3.DISPNEEA
Durerea toracică este un simptom tipic pentru afecţiunile pulmonare dar poate să
apară şi în alte boli care interesează cutia toracică, coloana vertebrală şi abdomenul, având o
mare variabilitate în ceea ce priveşte localizarea, debutul, caracterul, circumstanţele de
apariţie, cauzele. Durerea de origine respiratorie apare în afecţiuni traheobronşice şi
pleuropulmonare.
Junghiul toracic - apare prin iritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei
parietale, durere de intensitate mare, vie, comparată cu "lovitura de pumnal", exagerată de
tuse, strănut, palparea regiunii dureroase, însoţită de dispnee, îmbrăcând diverse aspecte în
funcţie de cauza care îl provoacă:
- pneumonia francă lobară – junghi violent, submamelonar,
instalat după frison şi febră; dispare în 2-3 zile
- tromboembolismul pulmonar – apare brusc, de intensitate mare,
însoţit de tuse seacă, dispnee intensă cu polipnee, cianoză,
instalate brusc; se însoţeşte de spute hemoptoice, febră
- pneumotorax spontan – apare brutal, după efort fizic sau tuse,
imobilizând bolnavul şi se însoţeşte de dispnee marcată
- pleureziile serofibrinoase – are caracter difuz, nepermiţând
decubitul pe partea bolnavă, însoţit de tuse seacă şi respiraţie
superficială; dispare când apare lichidul pleural
- pleurezia interlobară – durerea este în "eşarfă" pe traiectul
scizural
- pleureziile purulente – junghiul este violent şi persistent, însoţit
de hiperestezie cutanată
- pleureziile mediastinale – durere retrosternală
- supuraţiile pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense şi
persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ în
bronhie
- sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) – junghi localizat
la vârful plămânului.
Durerea traheobronşică – are caracter de arsură, localizată retrosternal şi se
întâlneşte în traheobronşitele acute.
Durerea toracică în afecţiunile peretelui toracic – apare în afecţiuni ale pielii şi
ţesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afecţiuni musculare, ale coloanei
vertebrale şi glandei mamare.
Celulita – proces inflamator al ţesutului celular subcutanat, manifestat prin eritem,
durere, edem local.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Pleurodinia – durere vie, brutală, exagerată de tuse, palpare sau mişcări, imobilizând
toracele; poate fi însoţită de febră şi trebuie diferenţiată de infarctul miocardic sau de
anevrism disecant.
Nevralgia intercostală – apare prin iritarea unui nerv intercostal şi este o durere vie
sau cu caracter de arsură. Apare de-a lungul unui traiect nervos şi este amplificată de tuse,
mişcări bruşte, inspir profund şi mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului –
punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).
Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.
Dureri de tip nervos radicular apar în afecţiuni ale coloanei vertebrale ce determină
compresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel vertebral: spondiloze, discopatii, spondilite,
osteomielită, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea porneşte
de la nivelul coloanei şi iradiază simetric, în centură, fiind amplificată de mişcări.
Mialgia – este o durere surdă musculară având mai multe cauze: procese inflamatorii
locale, hematoame, dermatomiozită, traumatisme, trichinela, etc.
Durerea osoasă – apare prin procese patologice care interesează periostul, bogat în
terminaţii nervoase sau la nivelul endostului.
Apare în: fracturi, fisuri ale coastelor sau coloanei, metastaze osoase vertebrale,
tumori mediastinale, mielom, sarcoame, leucemii, etc.
Sindromul Tietze – inflamaţia cartilajelor coastelor I, II, III şi rar IV la extremitatea
sternală, care determină durere aproape permanentă, amplificată de palpare.
Durerea diafragmatică - această durere apare prin iritaţia terminaţiilor nervoase de
la nivelul pleurei diafragmatice, determinând două tipuri de dureri :
- durere de tip nevralgie frenică – cu durere pe marginea
trapezului, umărului stâng şi gâtului
- durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului,
abdomenului superior, în centură de-a lungul ultimelor spaţii
intercostale.
Apare în: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.
1.De cauză cardiacă: angina pectorală, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din
stenoza mitrală, pericardita constrictivă, etc.
2.De cauză abdominală: esofagite, diverticoli, carcinom esofagian, hernia hiatală,
colecistita acută
3.Prin afectarea aortei: aortita luetică, anevrism disecant de aortă
4.De cauză mediastinală: mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin
ruperea unor bule de emfizem
INSPECŢIA TORACELUI
Inspecţia generală poate oferi date privind:
atitudinea şi poziţia pacientului
starea de nutriţie
faciesul
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
tegumentele şi mucoasele
aspectul fanerelor
modificări ale sistemului osteo-articular
tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii. Este
vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scăderii ei,
cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de necesitate prin care pacientul
ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel pulmonar.
Cauzele acestei poziţii:
astm bronşic
pleurezie masivă
edem pulmonar acut noon-cardiogen
infarct pulmonar
pneumonie, bronhopneumonie
pneumotorax
neoplasm bronhopulmonar cu obstrucţie importantă
insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite
cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului.
Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:
facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care
apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de
aceeaşi parte cu pneumonia).
facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau
în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi
în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).
facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului –
denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie
masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord
pulmonar cronic.
facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau în
sindromul mediastinal
facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în" băţ de
toboşar", tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi tumefieri articulare,
frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), nevralgia de plex brahial, asociată cu
ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau
rar, în TBC apical.
TOPOGRAFIA TORACO-PULMONARĂ
Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare
la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împarte
toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii verticale în 3 feţe:
anterioară, laterală şi posterioară.
Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară anterioară şi
claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere împart hemitoracele
anterior în:
• fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi m.
sternocleidomastoidian)
• fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare)
• spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele
oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe
unghi.
• spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de la
coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos
rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează
marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic
stâng.
Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi
linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia
care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această
faţă în:
• fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet
• fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
• regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor
Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară, străbătută
de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul
plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar
posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.
Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în stânga.
Modificări patologice ale toracelui se referă la:
modificări ale peretelui toracic
modificări de formă ale toracelui
modificări ale dinamicii respiratorii
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
PALPAREA TORACELUI
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi modificări
care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de
vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor, etc.
PERCUŢIA TORACELUI
anterioară. Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în
dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea
respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei punând
bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în expir
profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de
aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi. Limita inferioară poate fi
ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în
criză, etc.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe
toată aria pulmonară, constituind sonoritatea pulmonară normală.
La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii cardiace în stânga
precum şi de delimitarea spaţiului Traube.
Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate, hipersonoritate
şi timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea sonorităţii) apar
prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
prin interpunerea între plămân şi peretele toracic, la nivelul pleurei, de lichid
(pleurezii,hidrotorax), aderenţe sau simfize, tumori
prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la
diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:
o atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau tumoră
endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau
tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;
o procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii,
bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem
pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră
pulmonară)
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi de
caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni,
fiind de forme şi dimensiuni diferite
în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului (TBC apical)
în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate, matitatea
este suspendată şi intensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete
în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze
spre vârf, în funcţie de gradul şi evoluţia bolii
Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple variante în funcţie de
procesele patologice şi intricările lor. Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip
inflamator sau nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde
aer şi apare hidro sau piopneumotorax.
Percuţia în pleurezie:
Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur de 300-400ml) pot
să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
creşterii cantităţii de lichid apare o matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu
concavitatea în sus, depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea este moderată, limita
este orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte, apar modificări particulare. In primul rând,
limita superioară este cu aspect parabolic - curba lui Damoiseau - cu vârful parabolei în
axilă, iar linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară
până în regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a hemitoracelui respectiv apare o zonă
de submatitate, numită triunghiul lui Garland, dată de compresiunea plămânului de către
lichid; compresiunea mediastinului de către colecţia abundentă produce o deplasare a
acestuia spre toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în această parte
denumită triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia depăşeşte 1500 ml, determină
dispariţia timpanismului în spaţiul Traube şi apariţia unei matităţi.
Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se poate percuta o
matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă, vizibilă mai bine pe grafia de torace.
In acumularea de transudat pleural (în cazul insuficienţei cardiace congestive,
sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular), matitatea percutorică are de
obicei o limită superioară orizontală (cantitate mică de proteine). Dacă apare anasarca,
hidrotoraxul poate fi bilateral.
In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita superioară orizontală
iar deasupra ei apare hipersonoritate.
b. Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii pulmonare, apare în
condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii şi depinde de distanţa
procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare pulmonară.
Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară precum în : astm
bronşic în criză, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax, caverne sau abcese mari
drenate (de obicei, suspendate).
Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral. Uneori,
în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate poate să apară chiar timpanism.
ASCULTAŢIA TORACELUI
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o
sumă a modificărilor decelate.
Tehnica ascultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată
membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului
permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Ascultaţia începe de la
vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale ascultaţiei aparatului respirator
Normal în urma ascultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene stetacustice
diferite după zona de ascultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima
strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui
astfel:
anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
La ascultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea este mai joasă
şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii.
Murmurul vezicular (m.v.) ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor,
unde se află a doua strictură iar aria de ascultaţie va fi în câmpurile pulmonare din afara
zonelor de ascultaţie a suflului tubar fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ,
continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în expir
(raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea mişcărilor
respiratorii dar şi de grosimea peretelui toracic şi de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice ale ascultaţiei aparatului respirator
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale intensităţii, tonalităţii şi
ale ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie
bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un
proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului
respectiv
diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar intensitatea lui
depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.
prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi,
caşectici sau din contră la obezi
în prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi costale,
deformări toracice, zona zoster, etc.
afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii
intercostale bazale sau paralizii
prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de obstacol
intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric,
polipi) sau în caz de compresiune extrinsecă (tumori sau
adenopatii mediastinale, guşă plonjantă)
prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem
pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare
procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce
determină atelectazie
interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului
(pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori)
sau a aerului (pneumotorax)
Suflul cavitar
In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin
drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă acestă cavitate formată este situată aproape de
perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va
amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate
joasă şi o intensitate mai mare.
El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie,
neoplasm excavat. Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. şi e aproape de perete, suflul se amplifică
ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică, devenind suflu amforic.
produs la călcarea zăpezii proaspete sub picioare. Ele au intensitate maximă la sfârşitul
inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.
Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonară, invadând plămânul de jos
în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca
raluri de stază la baze; în pneumonia bacteriană şi în infarctul pulmonar ca o coroană în jurul
suflului tubar etc. Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi
la care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de decubit.
Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer din lichidul
secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici; ele se aud
în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după tuse, putând chiar să dispară.
Apar în: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC pulmonar,
supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate
joasă, gravă, care se aud în ambii timpi respiratori şi iau naştere în caz de caverne sau
cavităţi mari, cu bronşie liberă. Apar în: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar
evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat, etc.
CAPITOLUL IV
EXPLORAREA PARACLINICĂ A APARATULUI RESPIRATOR
Fig 11
Hipertransparenţe circumscrise: 1 - chist
hidatic fisurat,
2 - cavernă cu bronhie de drenaj, 3-
bronhogramă aeriană pe fond de pneumonie, 4
- plămân polichistic suprainfectat, 5 - chist
aerian congenital, 6 - fluido-pneumo-torace
latero-toracic stâng, 7 - abces pulmonar după
vomică
d. Sindromul pleural:
• prezenţa de lichid - pleurezie(opacitate cu marginea superioară
concavă în sus - linia lui Damoiseau)
• aer – pneumotorax (hipertransparenţă)
• aer şi lichid - hidropneumotorax, hemopneumotorax,
piopneumotorax (imagini mixte)
D. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRMN) – este utilă pentru detalii de
fineţe ale leziunilor pleurale, pulmonare şi ale formaţiunilor mediastinale. Datorită costurilor
ridicate, atât tomografia computerizată (TC) cât şi IRMN-ul rămân metode diagnostice de
rezervă indicate, numai dacă este necesar, după efectuarea celorlalte investigaţii paraclinice.
Menţionăm că cele două tehnici, TC şi IRMN, nu pot să pronunţe diagnosticul de
precizie, pentru aceasta fiind necesare alte investigaţii, finalizate cu biopsii şi examen histo
patolologic.
A. 3. SCINTIGRAFIA PULMONARĂ
Fig 12 - Pulsoximetru
Fig 13 - Spirometru
B.1. BRONHOSCOPIA
C.1.Puncţia pleurală
Punctia pleurală este o manevră medicochirurgicală frecvent utilizată în practica
medicală. Se realizează pătrunzând cu un ac (de diferite dimensiuni), prin traversarea
peretelui toracic, în cavitatea pleurală.
Noţiuni de anatomie
Pleura este o seroasă formată din 2 componente: foiţa viscerală care înveleşte în
totalitate plămânul şi care la nivelul hilului pulmonar se reflectă şi tapetează peretele toracic
pe faţa sa internă, devenind foiţa parietală (vezi fig. 14 ). Intre cele 2 foiţe se găseşte un
spaţiu virtual, ocupat de o lamă fină de lichid ce favorizează mişcările parenchimului
pulmonar în timpul respiraţiei.
In anumite situaţii patologice acest spaţiu virtual se transformă într-unul real, în care
cavitatea pleurală este ocupată fie de lichid, fie de aer, cu consecinţe asupra funcţiei
respiratorii, putându-se ajunge până la insuficienţa respiratorie acută gravă şi stop respirator.
Acest spaţiu reprezintă ţinta puncţiei pleurale.
Fig. 14
Spaţiul intercostal este regiunea anatomică cuprinsă între 2 arcuri costale. Este constituit din
muşchii intercostali, pachetul vasculonervos şi ţesutul celular intercostal. De menţionat că
pachetul vasculonervos se află situat în şanţul de pe marginea inferioară a fiecărui arc costal,
putând fi lezat în timpul puncţiilor pleurale dacă acestea nu sunt făcute corect. Spaţiul
intercostal reprezintă calea prin care acul ajunge în cavitatea pleurală (vezi fig.15).
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Fig. 15
Fig. 16 Fig. 17
In cazul colecţiilor lichidiene, se retrage seringa după ce s-a prelevat lichid pentru
examene paraclinice şi/sau citologice. Pentru evacuare se foloseşte un trocar adaptat la o
trusă de perfuzie al cărui capăt proximal se introduce prin acelaşi loc pe unde s-a făcut
anestezia, iar capătul distal se cuplează la o seringă şi se aspiră, după care se introduce
decliv într-un recipient. In cazul colecţiilor gazoase după certificarea prezenţei aerului în
cavitate, se cuplează acul la un sistem de aspiraţie, realizând aşa numita exuflaţie (procedeu
tot mai puţin utilizat azi datorită nereexpansionării pulmonare). In situaţia unui pneumotorax
se preferă drenajul pleural cu tub de polietilenă.
Incidente. Accidente
In urma efectuării acestei manevre se pot dezvolta următoarele incidente/accidente:
- reacţie alergică la substanţa anestezică ce poate evolua sub forma unui şoc
anafilactic.
- şoc pleural (sincopă vasovagală) şi stop respirator datorită unei anestezii
defectuoase a pleurei parietale.
-lezarea pachetului vasculonervos intercostal şi apariţia hemotoraxului iatrogen.
-producerea unui pneumotorax în cazul puncţionării colecţiilor lichidiene şi
nerespectarea etanşeităţii sistemului de evacuare.
-leziunea parenchimului pulmonar şi producerea unui hemopneumotorax.
-edemul pulmonar de reexpansiune – se produce la evacuarea unei cantităţi mai mari
de lichid (peste 1000ml) într-un timp scurt.
-leziuni ale splinei sau ficatului în cazul unor puncţii prea jos efectuate.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Complicaţii
Cea mai frecventă complicaţie postpuncţie este reprezentată de grefa septică într-o
cavitate “curată” şi se datorează aproape întotdeauna unei dezinfecţii necorespunzătoare a
tegumentelor înainte de puncţie. După contaminarea cavităţii pleurale apare o pleurezie
purulentă, complicaţie redutabilă ce necesită procedee terapeutice complexe şi timp
îndelungat de rezolvare.
O altă complicaţie descrisă în literatură este implantarea de celule tumorale pe
traiectul acului în cazul puncţiilor efectuate pentru pleurezii neoplazice.
Din cadrul complicaţiilor “locale” sunt descrise hematoamele şi seroamele
subcutanate, apărute la locul de puncţie.
Odată obţinut lichidul pleural, acesta va fi examinat din punct de vedere macroscopic,
microscopic, fizicochimic şi bacteriologic.
b. Examenul fizico-chimic – este cel care face diferenţa între exudat şi transudat, cu rol
important în precizarea etiologiei lichidului pleural.
Transudatul presupune existenţa unei boli în care creşte presiunea hidrostatică din circulaţia
sistemică sau pulmonară sau prin scăderea presiunii coloidosmotice cum ar fi în insuficienţa
cardiacă, sindromul nefrotic, ciroza hepatică, etc. Lichidul pleural se numeşte hidrotorax.
Exudatul apare secundar unor boli inflamatorii cu interesare pleurală: colagenoze, reumatism,
supuraţii, neoplazii, etc.
Pentru confirmarea tipului de lichid se efectuează reacţia Rivalta, care ţine cont de
densitate, cantitatea de proteină, vâscozitate. Ea se bazează pe precipitarea proteinelor din
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
lichidul pleural în prezenţa de acid acetic glaciar (2-3 picături) Criterii de diferenţiere între
transudat şi exudat:
TRANSUDAT EXUDAT
DENSITATE < 1015 DENSITATE >1015
ALBUMINĂ : 1-3 g% ALBUMINĂ: > 3g%
VÂSCOZITATE: 1,1-1,3 VÂSCOZITATE: > 1,4
d. Examenul bacteriologic al lichidului pleural se face prin recoltarea lui în eprubete sterile,
însămânţarea pe diferite medii de cultură, normale şi speciale
(pentru b. Koch) pentru identificarea factorului etiologic. Concomitent se face şi
antibiograma, în vederea unei terapii cât mai ţintite.
Nouă ne-a dat satisfacţie folosirea acului mediu pentru leziuni intraparenchimatoase
pulmonare sau mediastinale şi a acului de microbiopsie pentru leziunile parietale sau
intraparenchimatoase cu contact parietal. Folosind aceste două dimensiuni, rata
complicaţiilor post puncţie (pneumotorax) a fost foarte redusă.
Ghidajul tomografic
Pentru stabilirea locului de puncţie am folosit două metode:
a. markeri radioopaci de plumb cu diametrul de 3-5 mm fixaţi pe benzi adezive
şi lipiţi pe piele în funcţie de topografia formaţiunii tumorale
b. spotul luminos target al CT şi oprirea la nivelul slice-ului în care urmează să
se facă puncţia.
După stabilirea locului de puncţie se stabileşte distanţa piele - formaţiune tumorală,
precum şi unghiul acesteia cu planul mesei.
Puncţia – manevre
Se marchează grafic locul de puncţie stabilit. Se practică o anestezie locală cu xilină
1% de la suprafaţă spre profunzime până în vecinătatea pleurei parietale. Se introduce acul
de puncţie după coordonatele prestabilite până la nivelul formaţiunii tumorale. Se
controlează tomografic poziţia acului şi dacă ţinta a fost atinsă (fig. 18 şi fig. 19). Se scoate
mandrenul acului şi se ataşează o seringă de 20 ml. Se practică trei mişcări în profunzime în
trei planuri diferite cu seringa vidată. Se extrage acul fără aspirare, pentru evitarea
pătrunderii în canalul acului a celulelor de parazitaj. Materialul aspirat în seringă se întinde
pe lame. Se controlează tomografic cu un slice sau două locul de puncţie pentru evidenţierea
eventualelor complicaţii. După o prealabilă uscare de 10-20’ lamele se colorează şi se face
examenul citologic al acestora.
fig.18 fig.19
Complicaţii
Există mai multe complicaţii descrise în literatură în afară de cele pe care le-am
întâlnit în cazuistica noastră (peste 600 de puncţii) - hemoptizia şi pneumotoraxul post
puncţie, cum ar fi embolia gazoasă, şocul pleural, însămânţarea traiectului acului cu celule
neoplazice.
La bolnavii care au dezvoltat pneumotorax , în unele situaţii acesta a fost parţial,
lamelar, rezorbindu-se complet în 1-3 zile fără drenaj, iar la un număr mai mic de pacienţi, a
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
fost necesar drenajul pleural (pleurotomie). Din bolnavii care au dezvoltat hemoptizie
imediat post puncţie nici unul nu a necesitat tratament, această complicaţie cupându-se
spontan.
Fig. 20
CAPITOLUL V
SINDROAMELE CLINICE DIN AFECŢIUNILE RESPIRATORII
2.Bronşita cronică
Simptome:
tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2
ani consecutiv
expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor
dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie, palpare,
percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate fi de cord
pulmonar cronic
ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar
şi subcrepitante la baze
Examene paraclinice:
examenul sputei cu antibiogramă
probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip obstructiv
radiografie torace – emfizem pulmonar
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
3.Astmul bronşic
Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din patologia respiratorie
şi este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la
diverşi stimuli care prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem şi
hipersecreţie de mucus. Acestea determină apariţia de crize de dispnee paroxistică de tip
expirator însoţite de wheezing.
Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi: polenuri, praf
de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao,
căpşuni, ciocolată, etc), alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă
foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni de origine animală,
stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o
suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană).
In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică în:
astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
astm bronşic mixt
Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă prin criza de
astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezintă o serie de simptome
prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, tuse
seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o
stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de wheezing.
Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită
de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi
poliuria.
Examenul clinic obiectiv:
a. în perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini
(se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini
reduse
Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.
Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şi
complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşitic cronic.
Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.
degete hipocratice
aspect cianotic (blue-bloater)
aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoşi
semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale:
somnolenţă, tremurături
Examenul toracelui:
inspecţie – torace emfizematos
percuţie – hipersonoritate
palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate
ascultaţie – m.v. diminuat, raluri bronşice şi subcrepitante, bilateral
Examene paraclinice:
radiografia toracică – hipertransparenţă pulmonară
examenul sputei cu antibiogramă
probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt
EKG – prezenţa P-lui pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară dreaptă
V. B. SINDROAME DE HIPERINFLAŢIE
Emfizemul pulmonar
Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de aer din plămâni având
ca urmare distrucţia parenchimului.
Simptome:
astenie
dispnee de efort
tuse seacă
Examen obiectiv:
Inspecţie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri
- freamăt pectoral diminuat
Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară
Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
- grafie torace – hipertransparenţă pulmonară
- probele ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică: scăderea raportului
VEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea elasticităţii pulmonare
1.Pneumonia virală
Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau viroză.
Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular
2.Pneumonia bacteriană
Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la infecţii cu
diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major,
astenie, cefalee, transpiraţii
junghi toracic de partea afectată
inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă
expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze
dispnee polipneică
Examen obiectiv
Palpare – freamăt pectoral accentuat
Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată
Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată
Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante (de
inducere) la început, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în final, apar
din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii nespecifice pozitive
- leucocitoză cu neutrofilie
- grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu vârful la hil (Fig.
22)
- examenul sputei - cultură cu antibiogramă
3.Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi în care
procesul inflamator este difuz în plămân.
Simptome generale: - stare generală influenţată, febră peste 40º C ;
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o supuraţie cronică în
care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care de obicei produc cavităţi la nivelul
plămânului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificări în funcţie de
etapa de evoluţie a abcesului.
a. Examenul în faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare
generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea
procesului faţă de peretele toracic)
Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit, dacă este cu bronşie obstruată şi
accentuat dacă este cu bronşie liberă
Percuţie – submatitate sau matitate localizată
Ascultaţie:
murmur vezicular diminuat
suflu tubar
raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată
b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o expectoraţie sero-
muco-purulentă
c. Examenul în faza de supuraţie:
Simptome:
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Fig. 26 - Abces
pulmonar parţial
evacuat
Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia echinococus transmisă de
animale (câinele). Poate fi descoperit întâmplător cu ocazia unor radiografii sau când apare
vomica cu lichid clar ca apa de stâncă.
Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, în funcţie de
deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică.
Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor
- radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu pereţi subţiri; imagine
hidroaerică sau cavitară, după vomică
Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând sindroame
de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi
chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.
Simptome:
sindrom de împregnare neoplazică
tuse seacă, iritativă, rebelă
hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de coacăze”
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
V. D. SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare după evacuarea ţesutului pulmonar în cadrul unor procese
pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului
hidatic pulmonar.
Simptome: sunt secundare bolii de bază.
Examenul clinic depinde de localizarea cavităţii, de mărimea ei şi de stadiul de evacuare al
cavităţii.
Inspecţie - poate fi normală.
Palpare - freamăt pectoral este diminuat sau accentuat în funcţie de bronşie dacă
este obstruată sau liberă
Percuţia - hipersonoritate timpanică în zona cavităţii.
Ascultaţie - murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adugă raluri
cavernoase şi sufluri cavitare sau amforice.
Examene paraclinice:
grafie torace – cavitate semi sau total golită (Fig. 31)
bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea cantităţii de lichid
Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
Tuse seacă, iritativă
Polipnee
Examenul clinic obiectiv:
Inspecţie - bombarea hemitoracelui cu lichid
Palpare - amplitudinea mişcărilor bazei respective redusă; posibil la
început, frecătură pleurală
- freamăt pectoral abolit la baza respectivă
Percuţie - matitate bazală delimitată superior de curba lui Damoiseau
Ascultaţie:-
murmur vezicular abolit la baza respectivă
dacă este o cantitate minimă, posibil, frecătură pleurală
dacă este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic
Examene paraclinice:
Grafie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea în sus
Puncţie pleurală cu analiza lichidului: reacţia Rivalta, examen citologic
şi bacteriologic, micologic
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Fig. 33 – pahipleurită
apicală
Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulării de aer în cavitatea pleurală: prin
ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPCO cu dominanţă emfizematoasă;
mai frecvent în urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau în
urma toracentezelor.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Examenul clinic:
Inspecţie - hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu coaste lărgite
Palpare - abolirea freamătului pectoral
Percuţie - timpanism pe partea respectivă
Ascultaţie - murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
Examene paraclinice:
Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui, fără desen pulmonar, cu
plămân colabat la hil (Fig.34)
Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie
Fig 35 - Hidropneumotorax
V G. SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se
dezvoltă la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcţie de organele
comprimate pot să apară diverse manifestări.
In general sindromul clinic se manifestă prin:
cianoza extremităţii faciale
edem în pelerină,
circulaţie colaterală în treimea superioară,
dispnee,
tuse seacă,
disfagie,regurgitaţii (prin compresiunea esofagului),
disfonie sau voce bitonală prin paralizie de recurent,
paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner,
edem de torace asociat cu cel de membru superior, revărsat pleural chilos sau
ascită chiloasă (prin compresiunea canalului toracic).
Cele mai frecvente cauze sunt: guşă plonjantă, adenopatii mediastinale în cadrul unor
limfoame, tumori, TBC, timom, etc.
Examene paraclinice:
grafie torace, faţă şi profil (Fig. 36 şi 37)
tomografie computerizată
RMN
Puncţie –biopsie sub tomograf
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
CAPITOLUL VI
Vârsta
Imediat după naştere precum şi în copilărie se pot diagnostica cardiopatiile congenitale.
In perioada în care copiii sunt în colectivităţi apar bolile infectocontagioase, virale sau
bacteriene şi mai ales RPA cu complicaţiile lui, cardita reumatismală şi valvulopatiile.
La adulţi şi la vârstnici apar: HTA, cardiopatia ischemică acută şi cronică,
cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficienţa cardiacă.
Sexul
La sexul feminin apare o incidenţă crescută a cardiopatiilor congenitale, a carditei
reumatismale, cu cea mai frecventă valvulopatie, stenoza mitrală, prolapsul de valvă mitrală,
cardiotireoza. Tot la femei există o incidenţă crescută a colagenozelor, mai ales a lupusului
eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide şi cu determinări cardiace.
La menopauză apare mai frecvent HTA şi cardiopatia ischemică.
La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismală
sau luetică. După 40 de ani apar cardiomiopatia etanolică, cardiopatia ischemică iar mai
tardiv, HTA.
Antecedentele heredo-colaterale
Există mai multe afecţiuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. Cele mai
citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemică, cardita reumatismală,etc.
Antecedentele personale
A. Fiziologice: în perioada activă, ciclurile menstruale pot decompensa unele
cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitrală, HTA). Tot în această
perioadă, datorită hormonilor estrogeni (fibrinoliză crescută, efect vasodilatator,
adezivitate plachetară joasă), femeile sunt protejate de instalarea cardiopatiei
ischemice (dacă nu sunt diabetice, nu folosesc anticoncepţionale, dacă nu fumează).
B. Patologice:
-Bolile infecţioase ale copilăriei: scarlatina, angine, rujeola, viroze repetate, RPA, pot
determina apariţia în timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite.
-Virozele, gripele, febra tifoidă, difteria pot da miocardite.
-Luesul determină la adulţi apariţia aortitelor, a insuficienţei aortice, pericarditelor,
simfizelor pericardice.
-Hipertrofia ventriculară dreaptă apare secundar bolilor cronice pulmonare: BPCO, astm
bronşic, adică cordul pulmonar cronic.
-Hipertiroidismul determină: tahicardie, aritmii, HTA, aşa zisă cardiotireoză.
Hipotiroidismul favorizează apariţia cardiomiopatiei.
-Diabetul zaharat determină apariţia micro şi macroangiopatiei diabetice, cu toate
complicaţiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică dureroasă (incidenţă crescută a
infarctului miocardic).
-Bolile renale cronice (GNA şi GNC, PNC) favorizează apariţia HTA şi a insuficienţei
cardiace stângi. Feocromocitomul este asociat cu HTA paroxistică.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. De aceea
este foarte importantă anamneza care poate da informaţii despre natura lor exactă.
Durerea precordială
Această durere, datorită localizării ei precordial, inclină pacientul doar spre etiologia ei
cardiacă dar de fapt ea poate fi dată şi de alte cauze extracardiace. Descrierea durerii de către
pacient poate ajuta medicul să facă diferenţa dar uneori sunt necesare explorări care să
confirme sau să infirme originea ei. De fapt durerea precordială poate fi dată de cord
(origine cardiacă) sau de afecţiuni cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. Durerile
extracardiace pot fi date de afecţiuni parietale, mediastinale sau pulmonare. (pneumotorax,
pleurită, embolii pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc).
Durerea precordială de origine coronariană
Ea se declanşează în momentul în care se produce un dezechilibru între necesar şi
aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinând ischemia miocardului. Originea
ischemiei este în peste 90% din cazuri ateroscleroza, care obstruează lumenul coronarian,
dar ea poate fi determinată şi de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infecţioase,
anemii severe, insuficienţa sau stenoza aortică, etc. Ca urmare a obstruării coronarei apare
un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adică la infarctul miocardic.
Durerea de natură ischemică poartă numele de angină pectorală.
Angina pectorală poate fi: de efort (dată de coronare stenozate), spontană (dată de
stenozări mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar şi în repaos), variabilă, prin
spasm coronarian, al cărui prototip este angina nocturnă Prinzmetal şi instabilă, când
stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Când obstrucţia este completă, prin tromb sau
hemoragie subintimală, se realizează infarctul miocardic.
Angina pectorală are următoarele caractere:
ca localizare: tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o precizează
cu toată mâna, de tip constrictiv. Uneori apar şi localizări atipice: în
hemitoracele drept, în regiunea epigastrică în infarctul postero-inferior, în
mâna stângă, în regiunea interscapulovertebrală.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Durerea de natură nevralgică este continuă, apare de obicei la persoane tinere fiind
arătată de bolnav cu degetul.
Durerea de natură parietală este continuă, se accentuează la presiune, nefiind
influenţată de efort; apare în celulite, afecţiuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu
iradieri precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite condrocostale şi
condrosternale – sindromul Tietze.
Durerea de natură pleuropulmonară apare în context clinic infecţios, neinfluenţată
de efort.
Afecţiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructaţii, arsuri
retrosternale.
Hernia hiatală dă dureri retrosternale care imită angina pectorală, se ameliorează în
ortostatism şi poate ceda la nitroglicerină.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri cu iradiere
precordială.
Dispneea
dispnee este mai frecventă noaptea, dar poate apărea şi ziua şi poate fi declanşată de eforturi
fizice, regim hipersodat,etc. Se manifestă sub două forme:
Astmul cardiac se manifestă prin dispnee marcată, frecvent nocturnă, însoţită de
anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse, expectoraţie, transpiraţii care se
ameliorează prin poziţia ortopneică. Uneori apariţia fenomenelor de bronhospasm
determină instalarea unui tablou clinic asemănător astmului bronşic cu wheezing,
greu de deosebit de astmul bronşic.
Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee paroxistică determinat de
apariţia unui transudat hematic care inundă alveolele şi căile respiratorii cu apariţia
unor secreţii nazale şi orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut
necesită tratament de urgenţă, bolnavul putând deceda prin asfixie datorită invadării
pulmonare cu aceste secreţii.
4.Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu insuficienţă ventriculară stângă
prin lipsa apneei, constând din alternanţe de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn,
bolnavul trezindu-se în perioada de apnee ceea ce determină o insomnie rebelă. Dacă
dispneea apare în timpul zilei, ea determină întreruperea vorbirii, pacientul putând chiar să-
şi piardă cunoştinţa.
Palpitaţiile
După Laennec şi Potain palpitaţiile „sunt bătăile inimii pe care bolnavii le simt şi îi
incomodează”. Ele pot să apară şi la indivizi normali, după eforturi fizice mari, emoţii,
consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de apariţia palpitaţiilor
sunt creşterea forţei de contracţie a inimii, creşterea frecvenţei şi perturbarea ritmului
cardiac, excitabilitate crescută a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt aritmiile paroxistice:
extrasistolie, tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt: nevrozele, hipertiroidismul,
anemiile, stările febrile,etc.
Examenul abdomenului
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Palparea
Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi ulterior în decubit lateral stâng dacă
dorim a percepe mai bine şocul apexian; la nevoie, palparea se face în poziţie şezândă sau
în ortostatism.
Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în
regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimii.
Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V ic
stânga pe linia medioclaviculară; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete şi dacă nu se
simte, se pune bolnavul în decubit lateral stâng, ţinând cont că impulsul se va deplasa cu 2
cm spre linia axilară anterioară.
Prin palparea regiunii precordiale se caută:
a. modificările şocului apexian
b. modificările patologice ale dinamicii valvelor cardiace
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
c. frecătura pericardică
a. Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia
medioclaviculară stângă, pe o suprafaţă de aproximativ 2 cm (spaţiul IV la copii şi la
gravide). Uneori, la pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă.
Modificările poziţiei şocului apexian sunt determinate de cauze cardiace şi extracardiace.
Cauzele cardiace:
hipertrofia ventricolului stâng deplasează şocul apexian în jos iar dacă
apare şi dilatarea, se deplasează şocul în jos şi în afară
mărirea globală a inimii drepte deplasează şocul apexian în afara
liniei medioclaviculare
cardiomegaliile globale determină deplasarea şocului în ambele
sensuri; în jos spaţiul VI-VII şi lateral linia axilară anterioară
în dextrocardii, şocul se palpează în spaţiul V ic pe linia
medioclaviculară dreaptă
Cauzele extracardiace:
pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplasează
şocul spre partea opusă
ascita, sarcina, meteorismul ridică şocul apexian
presiunea scăzută dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonară,
pahipleurită, fibrotorax) deplasează şocul de aceeaşi parte
procese pulmonare cu hiperinflaţie (emfizem, astm bronşic)
deplasează şocul apexian în jos
modificările toracelui tip cifoscolioză, pot da orice poziţie şocului
apexian
Modificările intensităţii şocului apexian apar în condiţii fiziologice şi patologice.
In condiţii fiziologice, intensitatea şocului creşte la atleţi, în efort, în condiţiile unui
perete toracic subţire.
Condiţiile patologice în care creşte intensitatea impulsului apical sunt: hipertrofiile
ventriculului stâng cu sau fără dilataţie, hipertensiunea arterială, valvulopatii aortice (şoc
palpat pe o suprafaţă mai mare şi mai puternic „şoc în bilă” sau „choc en dom”), insuficienţa
mitrală.
Diminuarea intensităţii impulsului apical apare în boli cardiace: stenoza mitrală,
cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă; boli extracardiace:
emfizem pulmonar, obezitate.
Şocul nu se palpează în pericarditele exudative şi constrictive.
PERCUŢIA CORDULUI
Este o tehnică care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este
utilizată: echografie, tomografie, RMN. Totuşi ea poate fi utilizată uneori când şocul
apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative, pericarditele
exudative, etc.
ASCULTAŢIA CORDULUI
Este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului; corelată cu palparea
poate elucida un diagnostic de boală cardiacă.
Ascultaţia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe vibraţii sonore cu
frecvenţă mai mică de 1000 Hz pe care urechea umană nu le poate percepe. Membrana
rigidă a stetoscopului „aduce” sunetul de înaltă frecvenţă şi îl atenuează pe cel de joasă
frecvenţă. Uneori pavilionul stetoscopului fără membrană accentuează sunetele cu frecvenţă
joasă şi le elimină pe cele foarte înalte, fiind în acest caz mai importantă palparea
freamătului catar.
Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii, după
care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic şi în final în zona epigastrică.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Clacmentele sistolice, în funcţie de locul ocupat în sistolă pot fi proto, mezo sau
telesistolice. (proto-la început; mezo-la mijloc; tele-la sfârşit, holo-pe tot timpul; mero-o
parte din timp).
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Clacmente diastolice:
Clacmentul de deschidere al mitralei: apare datorită îngroşării şi stenozării valvei,
precum şi mişcării inverse a valvulelor (convex către atriu în sistola ventriculară şi concav
către atriu în timpul trecerii sângelui în ventriculul stâng) la câteva sutimi de secundă de Z2.
Este un zgomot scurt, sec, puternic, cu frecvenţă înaltă, fiind un semn important de
diagnostic. Cu cât clacmentul se aude mai aproape de Z2 cu atât stenoza este mai strânsă şi
presiunea din AS este mai mare. Totodată el oferă un element în vederea conduitei
terapeutice, deoarece dispariţia lui semnifică calcificarea valvelor ceea ce înseamnă
obligatoriu protezare.
Clacmentul de deschidere a tricuspidei apare în stenoza tricuspidiană, care este rară
şi are aceleaşi caractere ca şi cel mitral. Se aude la nivelul apendicelui xifoid şi se
accentuează în inspir.
Clacmentul pericardic: apare uneori la 0,08-o,12 sec după Z2 în unele pericardite
constrictive. Este un zgomot de tonalitate înaltă, sec cu sonoritate crescută şi se aude
mezocardiac, fiind determinat de oprirea bruscă a umplerii ventriculului de către pericardul
îngroşat.
Frecătura pericardică: este un zgomot patologic supraadăugat, produs prin frecarea celor
două foiţe pericardice din cauza depozitelor de fibrină de pe suprafaţa lor. In general apare
în pericardita uscată şi este un zgomot superficial ce se poate palpa şi asculta la nivelul
spaţiilor II-II ic stânga pe perioade de timp variabile.
In momentul apariţiei, zgomotul seamănă cu un foşnet sau cu o bucată de mătase
strânsă în mână; ulterior, zgomotul se intensifică, devine mai aspru semănând cu zgomotul
de piele nouă sau zăpada călcată în picioare. Acest zgomot nu iradiază şi nu se percepe într-
o anumită perioadă a ciclului cardiac, el se suprapune, realizând un zgomot de „du-te -
vino”. Intensitatea frecăturii variază cu poziţia bolnavului, auzindu-se mai bine în
ortostatism sau cu trunchiul aplecat înainte; de asemenea creşte în intensitate la apăsarea cu
stetoscopul.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
-valvulopatii mitrale,
-insuficienţă ventriculară stângă
-defect septal atrial (DSA)
- embolii pulmonare
- diminuare: .
- presiuni joase în aortă sau pulmonară + leziuni valvulare
- stenoze aortice (SA)
- stenoze pulmonare (SP)
Clacmente
1. sistolice
- protosistolic (de ejecţie): SA, SP; HTA,HTP;
- mezosistolice - „pistol shot” – IA
- mezo/tele sistolic - propals valvă mitrală
2. diastolice
- de deschidere a mitralei – SM
- de deschidere tricuspidiană – ST
- pericardiac – pericardită constrictivă
III. Frecătura pericardică
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Clasificarea suflurilor:
a. După mecanismul de producere:
Organice (lezionale, valvulare): apar în leziuni valvulare dobândite,
stenoze sau insuficienţe valvulare, în cardiopatii congenitale, comunicări
anormale între cavităţile inimii stângi şi drepte. Ele au următoarele
caractere: au intensitate maximă într-un anumit focar, au intensitate şi
durată crescută, prezintă iradiere, sunt constante în caracterele lor şi nu
variază la examene repetate, cu excepţia celor instalate brusc.
Funcţionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de
inserţie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au următoarele caractere: au
intensitate mică, timbru dulce, nu se propagă sau se propagă într-o zonă
limitată, nu se însoţesc de freamăt, apar sau se accentuează când
afecţiunea cardiacă se agravează şi pot să se atenueze sau chiar să dispară
după un tratament corect. Exemplu: insuficienţa mitrală în dilataţia
ventriculului stâng; insuficienţa tricuspidiană în dilataţia de ventricul
drept, insuficienţa pulmonară funcţională din stenoza mitrală foarte
strânsă (suflul Graham-Steel).
Accidentale (inocente) – apar în condiţiile unui aparat valvular integru
datorită creşterii vitezei sângelui cum ar fi în: anemie, hipertiroidie,
hiperkinetism; se ascultă pe o arie mare precordială, sunt scurte,
mezosistolice, nu iradiază, variază cu poziţia pacientului şi cu respiraţia,
uneori putând să dispară la efort, nu prezintă consecinţe hemodinamice;
sunt sufluri care dispar odată cu tratamentul corect al bolii de bază.
b. După faza ciclului cardiac în care apar:
Sufluri sistolice
Sufluri diastolice
Sufluri sistolo-diastolice (continui)
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Suflurile sistolice
Suflul de ejecţie din stenoza aortică valvulară: are maxim de intensitate în spaţiul II
ic drept, iradiază spre carotidă, este un suflu aspru, rugos. Uneori el poate fi auzit către apex
şi în focarul lui Erb (spaţiul III ic stâng) mai ales în stenoza aortică aterosclerotică. In cazul
unui suflu sistolic cu intensitate maximă mezosistolic asociat cu dedublarea paradoxală a
zgomotului 2 cardiac se poate discuta despre existenţa unei stenoze aortice strânse.
In cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (stenoza hipertrofică idiopatică subaortică)
suflul aortic debutează la aproximativ 0,1 sec. după Z1 şi are o formă crescendo-
descrescendo, apare foarte rar clic de ejecţie. In această boală, în caz de manevra Valsalva,
suflul sistolic îşi creşte intensitatea în apnee pentru a diminua după reluarea respiraţiei.
Suflul din coarctaţia de aortă este un suflu de tonalitate înaltă cu intensitate maximă
interscapular; este un suflu care în raport cu suflul aortic de ejecţie depăşeşte componenta
aortică a zgomotului 2; este dat de trecerea sângelui prin lumenul aortei stenozate sau
datorită creşterii debitului vaselor colaterale dilatate.
Suflul din stenoza pulmonară valvulară este tot un suflu crescendo-descrescendo,
care se aude în spaţiul II ic stâng, suflu aspru, rugos. In stenozele pulmonare foarte strânse,
din cauza presiunii telediastolice ventriculare mai crescute decât cea din artera pulmonară,
suflul de ejecţie poate fi absent.
In tetralogia Fallot intensitatea şi durata suflului de ejecţie la artera pulmonară sunt
proporţionale cu gravitatea stenozei valvulare sau infundibulare.
In comunicarea interventriculară, suflul sistolic are sediul mezocardiac, iradiază „în
spiţă de roată”, în toate direcţiile, dar mai ales spre dreapta. Este un suflu sistolic foarte
intens, grad 5-6, aspru, însoţit de freamăt.
Suflurile diastolice
Suflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece printr-o valvă
AV normală fie de trecerea unui volum de sânge normal printr-o valvă stenozată. Ele se aud
la începutul diastolei, după deschiderea valvelor AV şi la sfârşitul diastolei în cursul
contracţiei atriale. Ele au o frecvenţă joasă, motiv pentru care sunt denumite rulmente.
Rulmentul diastolic din stenoza mitrală începe prin clacment de deschidere al
mitralei, în protodiastolă este intens, apoi diminuă în intensitate, paralel cu diminuarea
gradientului presiunii AV. In ritm sinusal, rulmentul se intensifică la sfîrşitul diastolei,
concomitent cu creşterea gradientului de presiune (contracţie atrială), purtând numele de
suflu presistolic. Acest suflu dispare în fibrilaţia atrială. Dacă stenoza mitrală este severă,
suflul este aproape holodiastolic.
Aceste caractere apar şi în stenoza tricuspidiană, dar suflul, spre deosebire de
rulmentul din stenoza mitrală, se accentuează în inspir.
In insuficienţa aortică severă scurgerea în diastolă a sângelui în ventriculul stâng
produce o vibraţie a foiţei anterioare a valvei mitrale rezultând un suflu de umplere, suflu
funcţional Austin-Flint, care începe prin zgomotul 3 şi nu prin clacmentul de deschidere al
mitralei.
In insuficienţa aortică, suflul începe imediat după componenta aortică a Z2. Suflul
din insuficienţa aortică cu regurgitare mică ocupă prima parte a diastolei, în timp ce în
formele medii, suflul este holodiastolic cu aspect descrescendo. In formele severe echilibrul
între presiunea aortică şi presiunea din ventriculul stâng se stabileşte în partea a doua a
diastolei, suflul terminându-se înaintea sfârşitului diastolei, rezultând o închidere precoce a
valvei mitrale care face să dispară primul zgomot cardiac.
Insuficienţa pulmonară organică este mai rară, cel mai adesea fiind întâlnită
insuficienţa pulmonară funcţională secundară hipertensiunii pulmonare cronice, care apare
în stenoza mitrală foarte strânsă. Suflul începe după componenta pulmonară a Z 2, este un
suflu dulce aspirativ, poartă numele de suflul Graham-Steel.
Suflurile continue
Sunt date de trecerea continuă a sângelui atât în sistolă (crescendo) cât şi în diastolă
(descrescendo) dintr-un sistem cu presiune înaltă în altul cu presiune joasă.
Apar în persistenţa canalului arterial, ruptura sinusului Valsalva în ventriculul drept
sau în atriul drept, coarctaţia de aortă, tetralogia Fallot. Suflul se aude în regiunea
subclaviculară stângă sau în spaţiul intercostal stâng cu maxim de intensitate în focarul
pulmonar; este un suflu intens, aspru, cu aspect de suflu în tunel sau suflu „de bondar”.
Acest suflu creşte în timpul inspiraţiei şi dispare la manevra Valsalva.
CAPITOLUL VII
A.Metode neinvazive:
Examenul radiologic
Electrocardiografia
Ecocardiografia şi examenul Doppler
Proba de efort
Electrocardiografie ambulatorie tip Holter
Electrocardiograma de amplificare înaltă pentru potenţialele tardive
Explorarea radioizotopică
Fonomecanocardiografia
Tomodensitometria cardiacă
Rezonanţa magnetică nucleară
Explorarea biochimică
B.Metode invazive:
Electrocardiograma endocavitară
Măsurarea presiunilor debitului cardiac şi a şuntului
Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienţei
ventriculare; coronarografia
a. Examene radiologice:
- radiografia standard
- radioscopia convenţională sau cu amplificator de imagine
- angiocardiografia stângă şi dreaptă, coronarografia
- examenul radioizotopic
- tomodensitometria cu raze X, „CAT Scan”
Radiografia standard, aspecte normale:
Incidenţa de faţă:
Marginea stângă este constituită de 3 arcuri:
Superior sau aortic
Mijlociu (golful cardiac) format de conul arterei pulmonare şi
urechiuşa atriului stâng
Inferior sau ventricular
Marginea dreaptă este constituită de 2 arcuri:
Superior sau cav
Inferior sau atrial drept
Incidenţa oblic anterioară dreaptă:
Marginea stângă şi anterioară:
Arc superior sau aortic
Arc mijlociu sau pulmonar
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Silueta cardiacă:
• Mărirea ventriculului stâng
AP: arc inferior stâng rotunjit, plonjant
OAS: arcurile inferior şi posterior ajung pe coloana vertebrală
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
2. ELECTROCARDIOGRAFIA
Inregistrarea ECG
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ECG reprezintă suma potenţialelor de acţiune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi
înregistrate pe hârtie sau vizualizate pe ecran, cu o viteză constantă de 25 sau 50 mm/sec.
Inregistrarea se face în 12 derivaţii: 3 derivaţii bipolare, 3 derivaţii unipolare ale membrelor şi
6 derivaţii unipolare precordiale.
Derivaţiile bipolare, descoperite de Einthoven, înregistrează diferenţa de potenţial între
membrele explorate: D-I, între braţul stâng şi cel drept; D-II, între gamba stângă şi braţul
drept; D-III, între gamba stângă şi braţul stâng. Unirea punctelor de înregistrare a acestor
derivaţii, dau naştere unui triunghi echilateral, înscris în planul frontal al corpului, iar în
mijlocul lui se găseşte inima (triunghiul lui Einthoven).
Derivaţiile unipolare ale membrelor, aVR, aVL şi aVF sau derivaţiile lui
Goldberg, înregistrează modificările potenţialelor între un electrod explorator (pe membru sau
torace) şi un electrod, zis indiferent, cu potenţial constant, care corespunde la 0. Acesta este
obţinut prin racordarea celor 3 extremităţi prin rezistenţe de câteva mii de ohmi.Astfel
înregistrate, ar avea o amplitudine foarte redusă şi pentru a le creşte, după Goldberg, se
utilizează un procedeu care deconectează extremitatea explorată de la borna centrală şi rămâne
doar un racord a celor două extremităţi restante.
(a-augmented, R-right, L- left, F- foot).
Derivaţiile precordiale unipolare ale lui Wilson (V) au un loc bine precizat pentru fixarea
electrozilor:
- V 1- marginea dreaptă a sternului, sp. IV ic
- V 2- marginea stângă a sternului, sp. IV ic
- V 3- la jumătatea distanţei între V2 şi V4,
- V 4- la intersecţia liniei medioclaviculare cu sp. V ic stg
- V 5- la intersecţia liniei axilare anterioare stg. cu sp. V ic
- V 6- la intersecţia liniei axilare mijlocii stg. cu sp. V ic.
Uneori se pot folosi 2 derivaţii suplimentare:
- V 7- la intersecţia dintre linia axilară posterioară stg. cu sp. V ic
- V 8- la intersecţia dintre linia medioscapulară stg. cu sp V ic
In dreapta se pot înregistra V3R, V4R, etc, la acelaşi nivel cu V3, dar în
dreapta. De asemenea se mai pot înregistra derivaţii precordiale cu un spaţiu mai sus (X) sau
cu 2 mai sus (Y).
De obicei se fac înregistrări simultane a cel puţin 3 derivaţii. Inregistrarea se face pe o hârtie
milimetrică, specială, distanţa de 1 mm fiind egală cu 0,04 sec sau 0, 02 sec (în funcţie de
viteza de derulare a hârtiei). In acelaşi timp, o oscilaţie de 1mV trebuie să corespundă la 1 cm.
(atenţie la curba de etalonare).
ECG normală
Electrocardiograma normală cuprinde unda P, respectiv atriograma şi compexul
QRS, undele T şi U, respectiv, ventriculograma.
amplitudinea sa este mică, în jur de 0,08 mV. Acest segment Ta se vede cel mai bine în blocul
A-V.
Complexul ventricular este compus dintr-o parte rapidă, activarea sau depolarizarea,
care este de 0,10 sec şi o parte lentă, care reprezintă repolarizarea, undele T şi U. Prima
deflexiune negativă este unda Q, prima deflexiune pozitivă este unda R, după care este a doua
deflexiune negativă, unda S. Unda S este totdeauna precedată de o undă R.O singură undă
negativă care formează complexul ventricular este denumită QS.Apariţia unei alte unde
pozitive poartă numele de undă R' iar una negativă, unda S'. Unda T reprezintă repolarizarea
ventriculară. Unda Ta fiind de amplitudine mică, este înglobată în complexul QRS. Intre unda
P şi complexul QRS se găseşte intervalul P-Q sau P-R, care corespunde timpului de conducere
A-V (adică conducerea intraatrială, nodală A-V şi fasciculul His, reţea Purkinje). Durata
acestui interval este de 0,12 şi 0,20 sec.Normal este situat pe linia izoelectrică şi serveşte de
referinţă pentru determinarea pozitivităţii sau negativităţii unei unde sau a unei supra sau
subdenivelări a unui segment. Intervalul între sfârşitul QRS şi debutul undei T se numeşte
segment sau interval ST, este situat izoelectric şi reprezintă depolarizarea completă a
miocardului ventricular. Intervalul QT corespunde sistolei ventriculare (de la începutul
complexului ventricular până la sfârşitul undei T). El are o durată de 0,36 sec, pentru o
frecvenţă de 70/min.
Forţele de depolarizare şi de repolarizare se propagă, unele după altele, prin miocard.
Unele se propagă în aceeaşi direcţie şi se unesc, altele se orientează în direcţii opuse şi se
contrabalansează. Se stabileşte un echilibru care determină câmpul electric al inimii şi poate fi
reprezentat printr-un vector mediu. Vectorii QRS ai undei P şi T pot fi astfel proiectaţi pe
sistemele de referinţă: derivaţiile periferice pe un sistem de referinţă în plan frontal, derivaţiile
precordiale în plan orizontal. In practică, se utilizează determinarea aproximativă a axului
electric mediu a QRS, a undei S sau T, în plan frontal:
Axul este perpendicular pe derivaţia periferică, în care suma algebrică a deflexiunilor
negative şi pozitive este egală cu 0;
Axul este situat între două derivaţii vecine pozitive;
Axul se îndreaptă către derivaţia pozitivă.
Interpretarea ECG
300/2, adică 150/min,; de 3 linii groase, 300/3, adică 100/min şi de 4 linii, 300/4, o
frecvenţă de 75/min.
c. Determinarea axului electric – se face folosind un sistem hexaxial, în care axele
derivaţiilor frontale sunt reprezentate în cadrul unui cerc gradat (bazat pe sistemul
triaxial Bayley). Pentru a reprezenta sistemul hexaxial se reprezintă cele 3 derivaţii
standard (DI, DII, DIII) care formează triunghiul Einthoven (axele celor trei derivaţii
au între ele unghiuri de 600). Acest triunghi are un centru care se consideră a fi
centrul electric al inimii, toţi vectorii cardiaci din planul frontal având originea în
centrul triunghiului Einthoven. Dacă se deplasează cele 3 laturi ale triunghiului în
centrul acestuia, rezultă sistemul triaxial Bayley. Axele de înregistrare ale
derivaţiilor unipolare (aVR, aVL, aVF) sunt reprezentate de 3 drepte care unesc
centrul electric al inimii cu unghiul respectiv, pe bisectoarea unghiurilor dintre
derivaţiile standard. Prin înscrierea lor pe cercul gradat, se obţine sistemul hexaxial.
Pentru calculul axei electrice a cordului prin acest sistem se ţine cont de 2 reguli:
- axa electrică este perpendiculară pe derivaţia în care complexul QRS este
difazic. De ex: complexul QRS difazic în DIII, axul QRS va fi perpendicular pe DIII
(adică pe direcţia aVR). Dacă în aVR complexul QRS este pozitiv, atunci vectorul axei
este îndreptat cu vârful spre direcţia derivaţiei aVF (adică la -1500).
- Axul electric este aproape paralel cu derivaţia în care se înregistrează cea mai
amplă deflexiune.
Se consideră ca poziţie intremediară sau ax normal, AQRS între 0 şi +900,
când amplitudinea maximă a QRS este în derivaţia DII; deviaţie axială stângă, între 0 şi
-900, când în aVL este prezentă cea mai mare amplitudine a QRS iar în DIII, aVF imagine de
rS; deviaţie axială dreaptă, când amplitudinea maximă a QRS este în DIII, aVF, iar în DI, aVL
imagine de rS. Intre -1500, şi -1200 nu se poate determina axul electric al inimii.
Poziţiile electrice sunt determinate de analiza orientării spaţiale, în plan frontal, a
vectorului QRS şi acestea sunt:
- poziţia intermediară – complex qRs în aVL, aVF,DI,DII, DIII; axul electric al
QRS este situat între +300 şi +600;
- poziţia semiorizontală: complexe de tip qRs în aVL şi DI, DII iar în DIII apar
de tip rS; AQRS este orientat între + 300 şi 00;
- poziţia orizontală: undele rS apar şi în aVF; AQRS este orientat între 0 şi -300;
- poziţia semiverticală: unde rS în aVL; AQRS este orientat între +60 şi + 900;
- poziţia verticală: undă rS şi în DI; AQRS este orientat între +90 şi + 1500
Rotaţia pe ax longitudinal sau rotaţia în sensul acelor de ceasornic şi în sens invers,
poate fi recunoscută prin analiza derivaţiilor precordiale. Rotaţia în sensul acelor de ceasornic
deplasează derivaţiile de tranziţie, V3şi V4, spre stânga, astfel încât potenţialul de ventricul
drept (rS) apare în toate derivaţiile precordiale. In rotaţia în sens invers, tranziţia se deplasează
spre dreapta, astfel încât potenţialul de ventricul stâng (qR) apare până în V2, V3.
Rotaţia pe ax transversal produce modificări de formă şi amplitudine a
complexului QRS:
- rotaţia electrică de tip „ax înainte”- amplificarea undelor Q în derivaţiile
standard şi ştregerea undelor S cu creşterea amplitudinii undei R;
- rotaţia electrică de tip „ vârf înapoi” – amplificarea undei S în cele trei derivaţii
standard, cu ştergerea undei Q şi micşorarea complexului QRS, care devin de tip RS.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Mapping-ul precordial este o metodă utilizată prin aplicarea a mai mulţi electrozi
(peste 100) în zona precordială, în vederea diagnosticării unui infarct miocardic inferior vechi,
a localizării undei aberante din sindromul Wolf-Parkinson-White, a hipertfofiei ventriculare ,
etc. dar metoda este acum înlocuită frecvent prin metodele invazive şi echocardiografia
doppler.
a. Hipertrofiile atriale
a. hipertrofia atrială dreaptă (HAD) – este determinată de încărcarea de volum sau presiune a
AD. Aceasta apare în:
- hipertensiunea pulmonară din BPCO, valvulopatii mitrale, trombembolism
pulmonar, etc.
- valvulopatii pulmonare şi tricuspidiene
- malformaţii congenitale cu şunt stânga-dreapta
Aspectul ECG: modificarea aspectului undelor P fără cea a duratei, în sensul apariţiei unor
unde P înalte, ascuţite şi simetrice; amplitudinea lor este ≥2,5mm în DII, DIII, aVF
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Sensul: pozitiv în
majoritatea conducerilor,
negativ în aVR
.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
A. Hipertrofiile ventriculare
Hipertrofia ventriculară stângă (HVS) rezultă din creşterea dimensiunilor pereţilor VS,
însoţită sau nu de dilataţia lui.
Cauze: cardiomiopatii dilatative primitive sau secundare, miocardite, afecţiuni ce
suprasolicită VS, cum ar fi HTA, insuficienţa mitrală, stenoza sau insuficienţa aortică,
miocardite toxice, metabolice sau inflamatorii.
Din punct de vedere electrofiziologic apar următoarele tulburări:
- se accentuează diferenţa dintre masele miocardice ale celor doi ventriculi;
- se accentuează asincronismul de depolarizare între VS şi VD, prelungindu-se
depolarizarea VS;
- este afectată repolarizarea deoarece VD este depolarizat precoce şi este
repolarizat primul, forţele electrice fiind orientate dinspre VS spre VD. Ca urmare, axa
repolarizării este orientată în sens invers faţă de cea a depolarizării, rezultând modificări
ale segmentului ST şi ale undei T, în opoziţie de fază faţă de QRS (modificări de fază
terminală).
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Pe ECG apar:
1.Amplitudine mărită
În precordiale stângi, aspect
qR, R înalt > 26 mm. Unda q
< 0,04 sec şi < 1/4 din R
însoţitoare.
Precordiale drepte: unde S
profunde, r/S < 1/8
a. In hiperpotasemie:
- unde T înalte, ascuţite în derivaţiile precordiale
- amplitudinea undei P scade sau chiar dispare
- undă R cu amplitudine scăzută, lărgirea complexului QRS, depresia sau
subdenivelarea ST, asociată sau nu cu prelungirea PR
- lărgirea progresivă a QRS cu apariţia ESV
- stop cardiac când potasemia depăşeşte 7-8mmol/l
- aspectul ECG este de complexe QRS largi (undă sinusoidală regulată ce imită
flutterul ventricular)
b. Hipopotasemia:
- depresia progresivă a segmentuluiST
- aplatizarea undei T
- undă U proeminentă care fuzionează cu unda T dând impresia de prelungirea
intervalului QT
- pot să apară aritmii ventriculare până la torsada vârfurilor
c. Hipomagnezemia: apar modificări asemănătoare cu cele din hipopotasemie
d. Hipercalcemia:
- modificarea semnificativă a segmentului ST şi intervalului QT când se asociază
cu valori mari ale calciului ionizat
- frecvent apar blocuri atrioventriculare
- pot apare aritmii digitale catastrofale când se asociază cu aceasta
e. Hipocalcemia:
- alungeşte durata potenţialului de acţiune
- prelungirea intervalului QT, mai ales alungirea segmentului ST
- de obicei fără modificări ale undei T sau U
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Mecanismele aritmiilor
Aritmiile reprezintă anomalii ale frecvenţei cardiace, ale ritmului cardiac şi ale sediului de
origine a formării impulsurilor precum şi anomalii de conducere. Din punct de vedere al
modificărilor frecvenţei aritmiile pot fi: cu ritm lent – bradicardie; cu ritm rapid – tahiaritmie
sau cu frecvenţă normală.
După mecanismul de producere aritmiile se clasifică în trei clase:
1. Anomalii ale formării impulsului:
- prin alterarea automatismului normal: sunt cauzate de variaţiile tonusului
simpatic şi parasimpatic prin ischemie şi hipoxie miocardică, hiper şi hipopotasemie; de
exemplu tahicardie sinusală, tahicardii atriale
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- prin automatism anormal: sunt cauzate cel mai frecvent de ischemia miocardică
prin interesarea sistemului excito-conductor; de exemplu tahicardii ectopice atriale sau
ventriculare, ritmuri idioventriculare accelerate
- prin automatism declanşat: se datorează oscilaţiilor patologice ale potenţialului
transmembranar care pot declanşa potenţiale de acţiune spontane; au ca şi cauză
supraîncărcarea celulară cu calciu; de exemplu tahiaritmii dependente de bradicardie,
torsada vârfurilor, aritmii din intoxicaţia digitalică.
2. Anomalii ale conducerii impulsului apar prin anomalii de propagare a impulsului şi este
cel mai frecvent mod de susţinere a tahiaritmiilor paroxistice. In cadrul acestor tulburări
pot fi încadrate:
- Conducerea decremenţială este determinată de încetinirea propagării unui
potenţial de acţiune la trecerea printr-o zonă miocardică cu proprietăţi locale modificate
(ischemie miocardică, fibroza) ceea ce poate duce la tulburări de conducere sino-atriale,
AV sau blocuri intraventriculare
- Reintrarea este determinată de apariţia unor zone neomogene din punct de
vedere electrofiziologic în două sau mai multe regiuni ale corpului care conectate ăntre
ele formează o ansă; producerea reintrării poate avea loc la orice nivel al miocardului
atrial şi ventricular dar şi la nivelul ţesutului excitoconductor. Prin acest mecanism se
explică aritmiile extrasistolice atriale, ventriculare, TPA sau TPV, FA, FV, dar şi
aritmiile joncţionale. O formă particulară de reintrare o reprezintă tahicardiile reintrante
din sindromul WPW.
- Parasistolia reprezintă o tulburare de ritm şi de conducere în care activitatea
electrică este condusă concomitent şi pe lungă durată de doi centri diferiţi. Primul centru
este reprezentat de pacemakerul sinusal iar al doilea este reprezentat de cel parasistolic
cu ritm propriu, mai lent. Activitatea inimii este dată aleator de centru sinusal sau de cel
parasistolic în funcţie de stimulii ce găsesc miocardul excitabil. Prin acest mecanism
apar extrasistole cu cuplaj variabil.
Tahiaritmiile: tulburări de ritm în care frecvenţa cardiacă este peste valoarea frecvenţei
normale peste 100 bătăi/min. Din punct de vedere clinic se manifestă prin:
- semne de insuficienţă cardiacă hipodiastolică (prin scurtarea diastolei)
- semne de insuficienţă ventriculară stângă
- semne de debit mic până la şoc cardiogen
- ischemie acută de organ
- uneori apar fenomene tromboembolice datorate prezenţei trombozelor
intracardiace
Bradiaritmiile: tulburări de ritm în care frecvenţa cardiacă escte scăzută (sub 50 bătăi/min).
Din punct de vedere clinic apar episoade de ischemie cerebrală acută (ameţeli, sincopă
Adams-Stockes), fenomene ischemice coronariene sau de alte organe. Semnele clinice sunt
accentuate de efort.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ARITMII SINUSALE
1. Tahicardia sinusală
Reprezintă o accelerare a ritmului sinusal la peste 100 bătăi pe minut.
Etiologie:
- ca răspuns fiziologic la stimuli: stress, efort, emoţii, etc.
- secundar administrării unor medicamente: simpatomimetice, parasimpatolitice,
tiroidă, cofeină, etc.
- în cadrul unor boli: - cardiace: miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia
ischemică, valvulopatii, insuficienţă cardiacă, etc.
- extracardiace: anemii, şoc hipovolemic, hipertiroidii,
hipovolemie, intxicaţie cu cafea sau tutun, etc
2.Bradicardia sinusală
Se caracterizează prin scăderea frecvenţei cardiace sinusale sub 50 bătăi pe minut (între 35-
50)
Etiologie:
a. cauze vagale sau scăderea tonusului simpatic:
- reflex: manevre vagale, sindrom vaso-vagal
- boli endocrine: hipotiroidism, b. Addison,
- sindrom de hipertensiune intracraniană: hemoragii, edem cerebral, tromboze
- hipotermie
- icter mecanic obstructiv
- hipoxie severă
b. cauze medicamentoase: digitalice, anti-aritmice, clonidină, morfină, beta.blocante, etc
c. cauze cardiace: ischemia acută sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala
de nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc.
Simptomatologie:
Uneori poate fi asimptomatică.
Cel mai fecvent apar: cefalee, ameţeli, oboseală, lipotimii, sincope, tulburări de vedere, crize
anginoase la cardiaci; simptomele se pot accentua la efort.
Examenul clinic:
- puls şi alură ventriculară sub 50 bătăi pe minut, regulată, care sunt crescute de
efort sau ortostatism, nitrit de amil.
- bradicardia persistentă, a cărei frecvenţă nu creşte la administrarea de atropină
(1-2 mg. i.v.) poate fi sugestivă pentru o boală de nod sinusal.
Pe ECG:
- ritm sinusal regulat
- complexe QRS cu durată şi morfologie normale, precedate de unde P sinusale
- frecvenţa sub 50 băt pe minut
Diagnostic diferenţial:
- se face cu blocul sino-atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din când în când o pauză;
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- cu blocul AV incomplet , care la efort creşte rapid apoi se reduce rapid, după care se
înjumătăţeşte
- cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile iniţiale (în BS revine lent)
Definiţie: variate afectări ale funcţiei nodului sinusal, caracterizate prin blocuri sinoatriale,
pauze sinusale sau oprire sinusală, asociate cu aritmii atriale de diferite tipuri şi chiar cu
tulburări de conducere AV şi chiar intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate:
sindromul tahicardie-bradicardie, caracterizat prin episoade de tahicardie supraventriculară
alternând cu bradicardie sinusală.
Etiologie: boala poate să apară la orice vârstă dar frecvenţa este mai mare după 60 ani.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Blocurile intraventriculare
BRS, poate fi, în funcţie de gradul alterării conducerii prin ramura stângă a
fasciculului His complet (durataQRS peste 0,12 secunde până la 0,18 secunde) sau incomplet
(durata complexululQRS sub 0,12 secunde).
Cauze: cardiopatia ischemică, infarct miocardic, cardiomiopatii, HTA, miocardite.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Activarea septală normală iniţială înscrie o undă R urmată de o undă S (datorită activării
ventriculare stângi) şi o undă R' determinată de depolarizarea ventriculului drept de la stânga
la dreapta şi anterior. Durata QRS poate fi peste 0,12 secunde în BRD complet sau poate fi
sub 0,12 secunde în BRD incomplet. In plus pot să apară modificări secundare ale segmentului
ST şi undei T, iar în V5-V6 poate să apară o undă S largă.
Cauze: similare cu BRS.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivizi sănătoşi cu incidenţă de 0,5-2% sub 40
ani, 10% între 40-60 ani şi 15-20% după 60 ani; sunt tulburări de conducere benigne
neasociate cu morbilitate sau mortalitate; HBSA apare mai frecvent la coronarieni putând
evolua spre BRS; HBSP apare izolat ca leziune singulară şi nu are potenţial evolutiv.
Diagnostic pe ECG:
In HBAS:
Extrasistola
Este un impuls prematur care păstrează cu impulsul sinusal precedent un raport fix.
Frecvent mecanismul este prin fenomen de reintrare; acesta poate avea loc în atrii, în
joncţiunea atrio-ventriculară (extrasistole supraventriculare), în ramurile fasciculului His
şi în reţeaua Purkinje (extrasistole ventriculare).
ESA au rar semnificaţie clinică severă, pacienţii fiind asimpto-matici sau pot acuza
palpitaţii, anxietate, nelinişte, ameţeli.
Diagnostic pe ECG:
Reprezintă o succesiune de mai multe extrasistole atriale (mai mult de 3). Frecvenţa
obişnuită este de 150-220 băt./ min. Incepe printr-o extraventriculară şi se termină printr-o
pauză. Uneori, din cauza frecvenţei, undele P nu pot fi identificate. Complexele QRS sunt
subţiri, sub 0,10sec.
Fibrilaţia atrială
Flutterul atrial
Este o aritmie mai rară în care undele P sunt înlocuite cu unde “F” de flutter. Undele
de flutter „ F „ au aspect de dinţi de fierăstrău, morfologie constantă, pantă ascendentă
rapidă şi descendentă lină, durată de 0,18-0,20 sec, nu au linie izoelectrică între ele. Undele
F nu sunt influenţate de emoţii, mişcări, efortul creşte conducerea AV. Frecvenţa undelor F
este de 250-300/min. In tipul de flutter atrial cel mai frecvent întâlnit, undele F sunt negative
în DII, DIII şi AVF; în V1 versantul ascendent este abrupt şi cel descendent mai lent.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
• ES nodale superioare, în care unda P este negativă şi precede QRS cu un interval <
0,12 sec.
• ES nodale medii, P nu se vede, înglobată în complexul QRS.
• ES nodale inferioare, P negativă după QRS, pe intervalul ST şi la o distanţă sub 0,2
sec de la QRS anterior.
ARITMIILE VENTRICULARE
Bigeminism ventricular sau ritm bigeminat. Este reprezentat de alternanţa dintre o bătaie
sinusală şi o ESV
• Relaţia cu ritmul de bază: bigeminism (1 ESV alternează cu 1 complex al RS),
trigeminism (1ESV şi 2 bătăi normale), cvadrigeminism (1 ESV şi 3 bătăi normale)
• Ritm: bigeminat (1 ESV+1sistolă N), trigeminat (2 ESV+1 sistolă S)
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ESV• multifocale
Relaţia cucu origine diferită,
complexul la nivelul
ventricular normalcelor 2 ventriculi
precedent:
- ESV foarte precoce, pe panta ascendentă a lui T, în faza vulnerabilă (fenomenul
R/T, ce poate induce o FV)
- ESV tardive, precedate de unda P, cu care nu au nici o relaţie şi cu pauză
compensatorie foarte mică.
ESV monofocale (monomorfe) cu cuplaj fix, survenind la interval fix faţă de QRS precedent
Tahicardia ventriculară (TV) este reprezentată de o salvă de 4 ESV, după unii autori
de o salvă de 7 ESV, având origine ventriculară, deci luând naştere sub bifurcaţia
fasciculului His şi o frecvenţă între 100-250/min. Complexele QRS au o durată crescută ≥
0,12s şi o morfologie aberantă.
Cauze:
• Boala coronariană, IMA, by-pass aorto-coronarian, etc
• Insuficienţa cardiacă
• Cardiomiopatia dilatativă şi hipertrofică
• Intoxicaţia digitalică
• Valvulopatiile, congenitale.
Simptome:
- accesele de TV nesusţinute pot fi asimptomatice, în special când frecvenţa ventriculară nu
este foarte rapidă.
- TV susţinută determină simptomatologie, manifestată prin lipotimii, sincope sau angină.
Starea hemodinamică din TV este influenţată de severitatea bolii cardiace subiacente, de
frecvenţa ventriculară rapidă şi de durata lungă a TV.
Examenul clinic remarcă:
• Stare generală influenţată; bolnavul poate prezenta sincope
• Tensiunea arterială este în general scăzută
• Tahicardia este uşor neregulată; se constată dedublarea zgomotelor cardiace sau
inegalitatea acestora
• Manevrele vagale sunt ineficiente
Diagnostic pe ECG:
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Forme clinice:
Tahicardia ventriculară nesusţinută are o durată < 30 sec
• Tahicardia ventriculară susţinută, are o durată > 30 sec
• Tahicardia necontenită, imposibil, greu de oprit
• Tahicardia ventriculară repetitivă: salve de 3-6 ESV separate de bătăi normale
FLUTTERUL VENTRICULAR
Diagnostic ECG:
• Activitatea electrică a inimii este înlocuită cu oscilaţii regulate cu frecvenţă de 250-
300/min.
• Pe ECG nu se deosebeşte depolarizarea de repolarizare şi nici activitatea atrială.
• Scăderea voltajului, creşterea frecvenţei, aspectul mai neregulat al undelor indică
degenerarea flutterului ventricular în fibrilaţie ventriculară.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
Este cea mai gravă tulburare de ritm, reprezentând episodul final al unei suferinţe
cardiace cronice severe, sau se instalează acut în cadrul unui IMA, situaţie ce poate fi
rezolvată prin şoc electric extern. FV semnifică moartea inimii şi încetarea activităţii
mecanice a acesteia.
Este expresia unei depolarizări ventriculare anarhice, miocardul ventricular fiind
funcţional fragmentat în zone cu grade variate de depolarizare şi repolarizare.
Uneori poate să apară „fenomenul R/T”, adică apare o ESV pe unda T. El poate
induce o FV deoarece pragul de fibrilaţie este foarte scăzut în timpul perioadei vulnerabile a
ventriculului.
a. Blocul AV gradul I:
Diagnostic pe ECG:
- durata intervalului P-R este crescută ≥ 0,21 sec
- intervalul P-R este constant pe aceeaşi înregistrare
- complexele QRS sunt înguste (întârzierea se produce la nivelul NAV) sau largi
(întârzierea se produce la nivelul fascicului His şi ramuri)
- alungirea intervalul PR poate rezulta din întârzierea conducerii în: (1) NAV-interval
AH prelungit,(2) în sistemul His-Purkinje (intervalul H-V prelungit) sau în ambele.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
2. Blocul AV gradul II
a. BAV gr. II tip I cu perioade Luciani-Wenckebach (Mobitz I)
Este tipul cel mai frecvent întâlnit de BAV gr. II. Are aceeaşi etiologie ca şi blocul
AV de gr. I Întârzierea transmiterii excitaţiei este progresivă, până la blocarea unei excitaţii,
fenomenul repetându-se
BAV gr. II tip I este benign, fiind localizat în NAV, de obicei nu progresează spre
grade mai avansate de BAV.
Diagnostic pe ECG:
• Undele P ale ritmului de bază sunt prezente
• Intervalul P-R se alungeşte progresiv până când o undă P este blocată şi nu mai este
urmată de QRS. După pauză intervalul PR îşi reia valoarea iniţială şi se repetă
secvenţa.
• Există o relaţie de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR (cu cât
intervalul RP este mai scurt cu atât va fi mai lung intervalul PR)
• Intervalul PR cel mai scurt este cel care urmează pauzei
• Complexele ventriculare sunt în majoritatea cazurilor înguste
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
BAV gr. II tip I - Conducerea AV se prelungeşte progresiv de la 1-3 până ce unda P4 nu este
condusă (bloc 4:3).
Diagnostic pe ECG:
- undele P ale ritmului de bază sunt nemodificate, uneori ele sunt suprapuse peste undele
T ale complexelor precedente
- se constată blocarea sistematizată sau nu a undelor P, astfel că pot apare blocuri 4/3,
3/2 sau neregulate
- intervalul P-R este constant
- intervalul PR care cuprinde unda P blocată este dublul intervalelor R-R de bază
- morfologia QRS este îngustă, poate fi şi largă (tip bloc de ramură)
• Morfologia complexelor este îngustă când sediul blocului este suprahisian şi largă
când acesta este infrahisian.
• Clinic bolnavul prezintă bradicardie, dacă aceasta este severă poate să apară
sindromul Adams-Stokes.
Bloc AV gr. II tip II. 2:1. Se constată o undă P condusă normal, cu complex QRS subţire, tot
a doua undă P este blocată
Diagnostic pe ECG:
• Unde P prezente (sau unde de FA, flutter), activarea atrială indepedentă de QRS
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Diagnostic pe ECG:
• Interval P-R scurtat < 0,12 sec.
• Prezenţa undei delta, cu durată de 0,04-0,06 sec, având aspectul unei deflexiuni
ascendente sau descendente
• Lărgirea complexului QRS la bază ≥0,12 s
• Creşterea amplitudinii QRS
• Modificări secundare de repolarizare ST-T
B. Sindromul Lown-Ganong-Levine-LGL
• Prezintă drept cale accesorie fibrele James, care scurtcircuitează NAV şi fac legătura
direct de la atrii la fasciculul His.
• Circuitul de reintrare al TPSV foloseşte fibrele James, care scurtcircuitează
joncţiunea atrioventriculară. FA şi FlA sunt mult mai rare decât în sindromul WPW.
Diagnostic pe EKG:
• PR scurt<0,12 sec
• QRS are durată normală
• ± crize de TAV reciprocă.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
ECG în IMA
IMA cu undă Q
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
IMA cu undă Q
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
IMA nonQ
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Localizarea IMA
IMA
IMA inferior
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
IMA+BRS
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
prin ocuparea de către acesta a spaţiului retrosternal. Mărirea atriului stâng se observă în
incidenţa antero-posterioară sub formă de dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat
în prealabil cu substanţă de contrast, arc mijlociu cu dublu contur (dat de artera pulmonară
dilatată plus atriul stâng dilatat), iar în incidenţa OAD şi profil se remarcă deplasarea
posterioară a esofagului opacifiat. Creşterea arcului inferior drept relevă mărirea atriului
drept.
Se pot observa calcificări valvulare, pericardice, coronariene, aortice, se pot decela
tumori cardiace şi anevrismul de aortă ascendentă.
În pericardita acută, semnele radiologice apar când există minimum 300 ml de lichid;
unghiul cardiofrenic devine obtuz, iar silueta cardiacă devine globuloasă, aşa numitul cord
„în carafă”. În pericardita constrictivă, pulsatilitatea cardiacă, evidenţiată prin radioscopie
este diminuată şi se observă dilatarea venei cave superioare şi ascensiunea hemidiafragmului
drept datorită stazei hepatice; se mai pot decela şi calcificări pericardice.
Examenul radiologic standard poate oferi şi elemente indirecte privind funcţia
ventriculară stângă, cum este staza venoasă pulmonară din insuficienţa ventriculară stângă.
ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia este una din cele mai importante explorări paraclinice în cardiologie.
Este o tehnică imagistică, neinvazivă, accesibilă, care permite diagnosticul anatomic şi
funcţional al majorităţii bolilor cardiace.
Ecocardiografia, de altfel ca orice tehnică ecografică, foloseşte ultrasunetele pentru a
crea imagini. Principiul pe care se bazează această explorare este că ultrasunetele emise de
o sursă (cristal piezoelectric) pătrund prin intermediul transducerului în ţesuturi unde, în
funcţie de caracteristicile acestora, îşi schimbă proprietăţile fizice, suferind fenomene de
reflexie şi refracţie, fiind apoi recaptate de transducer şi interpretate cu ajutorul unui soft
special.
Ecocardiografia se poate realiza transtoracic, cu pacientul aşezat în decubit dorsal
sau lateral stâng şi transducerul plasat la nivelul aşa numitelor “ferestre ecografice” (unde nu
se interpun structuri osoase sau ţesut pulmonar) sau transesofagian, cu ajutorul unei sonde
care pătrunde în esofag sau chiar în stomac, permiţând obţinerea unor imagini de mare
acurateţe.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
capilarele pulmonare, având dimensiuni mai mari decât acestea. În concluzie, apariţia
opacifierii în inima stângă denotă prezenţa unui şunt intracardiac dreapta-stânga.
Ecocardiografia de stres este indicată în evaluarea pacienţilor cu cardiopatie
ischemică sau a celor cu suspiciune diagnostică de cardiopatie ischemică. Creşterea
necesarului de oxigen al miocardului realizată prin efort fizic sau prin stres farmacologic
(dobutamină), conduce la apariţia ischemiei miocardice vizualizată ecografic prin scăderea
contractilităţii anumitor zone ale miocardului ventricular, adesea înainte de apariţia
modificărilor ECG sau a anginei pectorale. La pacienţii care pot efectua efort fizic, se va
face o ecocardiografie standard transtoracică înainte şi imediat după efectuarea efortului
fizic, urmărindu-se contractilitatea pereţilor ventriculului stâng. La pacienţii care nu pot
efectua efort fizic se utilizează dobutamina intravenos, cu creşterea în trepte a dozei.
EXPLORAREA IZOTOPICĂ
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Tomografia computerizată (CT) are mai multe aplicaţii actuale în bolile
cardiovasculare. Scorul de calciu al arterelor coronare este un indicator al „activităţii” plăcii
aterosclerotice, nivele ridicate ale acestuia corelându-se cu un risc crescut de evenimente
cardiace acute.
SINDROAME CARDIACE
1. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Reprezintă una din cele mai frecvente boli ale acestui secol şi este determinată mai
ales de ateroscleroza coronariană. Aceasta are ca urmare ischemia miocardului cu manifestările tipice
de angină pectorală sau infarct miocardic; ea poate fi şi silenţioasă; uneori manifestările sunt de tipul
insuficienţei cardiace şi a tulburărilor de ritm şi conducere.
Factori predispozanţi: - ereditatea
- sexul M>F
- vârsta: mai frecvent după 50 ani
- profesia: stress, munci de răspundere, eforturi fizice mari, etc.
- alimentaţia: bogată în grăsimi animale, consum crescut de cafea,
alcool, toate care duc la ateroscleroză
Factori determinanţi: - ateroscleroza
- toxice: tutun, cafea, alcool
- sedentarismul
- cauze congenitale: anomalii congenitale ale circulaţiei coronare, anevrisme,
- traumatisme toracice
- vasculite coronare
Factori favorizanţi: - HTA
- diabetul zaharat
- guta şi hiperuricemiile
- dislipidemiile
- valvulopatii mitrale şi aortice
- policitemii
ANGINA PECTORALĂ
In funcţie de caracterele durerii anginoase, angina pectorală (AP), poate îmbrăca 2 forme:
angina stabilă şi instabilă.
1. Angina pectorală stabilă – apare la efort, stress, consum de cafea şi tutun, etc şi apare
datorită dezacordului între necesităţile în oxigen ale miocardului şi posibilităţile oferite de circulaţia
coronariană într-un teritoriu.
Clinic: durerea de tip anginos (descrisă deja), dispnee, anxietate, ameţeli, etc. Pacienţii cu
HTA au un risc crescut de a face AP şi pot avea valori crescute în timpul crizei.
Examen obiectiv: - accentuarea Z2
- aritmii
- galop ventricular stîng (insuf. ventriculară stângă)
Examene paraclinice:
a.ECG: modificări de ischemie sau leziune miocardică:
- ischemie subendocardică: undă T poz., simetrică
- ischemie subepicardică: unda T neg., simetrică
- leziune subendocardică: ST subdenivelat >1mm, de tip orizontal sau
descendent
- ST supradenivelat
- Uneori apare un Q după un vechi IMA
- ECG normal
b. Probă de efort – bicicletă ergometrică sau covor rulant cu urmărirea ECG-lui în timpul
şi după efort. Testul este pozitiv dacă apare subdenivelarea segmentului ST >0,1mV sau 1
mm de tip orizontal
c. Monitorizare Holter – permite depistarea tuturor modificărilor pe ECG 24 ore, cu un
program normal de lucru
d. Scintigrafie miocardică cu tallium sau techneţiu, în repaos şi efort, ce poate depista
ischemia
e. Coronarografia selectivă – depistează leziunile ateromatoase de la nivelul coronarelor
Angina instabilă – este definită ca o angină de novo sau angina care s-a agravat. Ea
cuprinde: angina de novo, cu debut sub 30 zile; angina stabilă anterior, care se agravează brusc şi
angina spontană. Ele pot trece din una în alta. Fără un tratament corespunzător evoluează spre
infarct miocardic.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
O formă particulară de angină spontană este angina Prinzmetal, care se caracterizează prin
crize anginoase repetate, apărute mai ales nocturn, între ora 2-4, însoţită pe ECG de
supradenivelarea segm. ST şi care poate ceda la administrarea de nitroglicerină, sublingual.
La acest tip de AP, proba de efort este negativă şi apar şi creşteri ale enzimelor serice de
necroză miocardică.
O ischemie prelungită poate duce până la necroză miocardică care se evidentiaza prin
cresterea enzimelor serice de necroza miocardica .
Cauze: ruptura sau ulceraţia unei plăci de aterom care duce la ocluzia unei coronare.
Clinic:
• anxietate, paloare, agitaţie
• durerea precordială
• dureri atipice: în umăr, în mandibulă, durere amputată, etc.
• sindrom vagal mai ales în cel inferior: greţuri, vărsături, sughiţ, meteorism, etc
• palpitaţii date de aritmii
• TA normală sau scăzută
• dispnee, insuf. cardiacă stângă: EPA, astm cardiac
• ritm de galop
• tulburări de conducere
Examen obiectiv:
o şocul apexian: posibil deplasat; greu decelabil în caz de şoc, pericardită
periinfarct, emfizem, etc.
o Zgomote cardiace: frecvent asurzite, galop protodiastolic, sufluri cardiace în
caz de ruptura pilierilor, de valve
o Rar, frecătură pericardică, în caz de pericardită periinfarct
Examene paraclinice:
a. ECG – precizează dg. de IMA ( STEMI sau nonSTEMI) cu vârsta şi localizarea lui.
b. Dozarea enzimelor de citoliză miocardică: CK-MB, troponina, în evoluţie
c. Ecocardiografia Doppler
d. Explorarea izotopică
e. Coronarografie
3. MIOCARDITELE
4. CARDIOMIOPATIILE (CM)
CM restrictive – apar mai rar, prin proliferare fibroasă la nivelul endocardului parietal cu instalarea
IC hipodiastolice.
4. SINDROMUL PERICARDIC
A. Pericardita exudativă
Cauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazică, uremică, post IMA, în bolile de colagen, mixedem,
fungică, etc.
Simptome:
- Durerea precordială (când se formează exsudatul fibrinos); are caracter
de arsură sau presiune, aproape permanentă, însoţită de febră, neinfluenţată de efort; ea diminuă
când se formează lichidul şi poate reapare când se resoarbe.
- Dispneea apare când se acumulează o cantitate mare de lichid
(tamponada cardiacă)
Examenul obiectiv: - şoc apexian redus sau absent (depinde de cantitatea de lichid palpabil în sp.
III-IV ic stg.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
5. SINDROMUL ENDOCARDIC
Se referă la afectarea endocardului valvular, afectare care poate fi prin mai multe cauze:
• Infecţioase: secundară infecţiei cu streptococ beta hemolitic în RPA, streptococului
viridans sau fecalis, stafilococului auriu, infecţiilor cu fungi, Pseudomonas Aeruginosa,
Corynebacterium, pneumococilor,etc.
• Displazice, prin alterarea structurii valvelor în boli congenitale sau degenerative
• Traumatice, prin ruptura valvelor sau desinserţiilor inelului valvular
• Ischemice-necrotice, post IMA
• Funcţionale, secundare dilatărilor camerale şi în insuficienţa cardiacă congestivă;
acestea pot fi reversibile.
Fiziopatologie
Principalele mecanisme fiziopatologice incriminate în endocardita infecţioasă (cea mai frecventă)
sunt:
• Distrucţia valvelor sau vaselor: insuficienţa valvulară, miocardită, fistule, microabcese
miocardice
• Metastaze septice la distanţă de la articulaţii, oase, viscere
• Embolii în circulaţia sistemică şi pulmonară prin mobilizarea vegetaţiilor având ca urmare
producerea de infarcte cerebrale, pulmonare, renale, coronare
• Formarea de complexe imune din cauza infecţiilor, ducând la manifestări cutanate, vasculite,
glomerulonefrite, artrite,etc.
Simptomatologie:
- febră, frisoane, transpiraţii nocturne, inapetenţă
- mialgii, redoare articulară
- dureri abdominale şi toracice (prin embolii mezenterice, renale,
hepatice, pulmonare, splenice)
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
- tulburări vizuale
- hemipareze, afazie motorie
Examen obiectiv: - paloarea tegumentelor (uneori teroasă sau cafea cu lapte)
- hipocratism digital
- peteşii cutanate şi pe mucoase, purpură
- hemoragii subunghiale
- splenomegalie
- noduli Osler
- apariţia de sufluri sau sufluri noi
Examene paraclinice:
- ECG – modificări nespecifice ale undei T, segmentului ST, ale
intervalului QT, tahicardie, bloc AV, extrasistole, etc.
- Ecocardiografia transtoracică şi transesofagiană – evidenţiază prezenţa
vegetaţiilor iar prin Doppler, leziuni valvulare.
- Hemoculturi în puseu febril – evidenţiază agentul patogen
- Exudat faringian cu prezenţa streptococului beta hemolitic
- ASLO crescut
- Proteina C reactivă, VSH, LDH – crescute sau pozitive
- Hipergamaglobulinemie
- Factor reumatoid posibil pozitiv
- Crioglobulinemie de tip mixt
- Complexe imune circulante prezente
- Scăderea complementului seric
- Creatinină crescută
- Leucocitoză cu neutrofilie
- Examen de urină cu proteinurie, hematurie microscopică, cilindri
hematici
Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin micşorarea parţială sau totală a suprafeţei
orificiului mitral în timpul diastolei. Normal suprafaţa ei este de 4-6 cmp; când suprafaţa ajunge la
2cmp vorbim de o stenoză medie, iar când este sub 1cmp de stenoză mitrală strânsă.
Cauze: RPA, rar congenitală, alte cauze infecţioase.
Fiziopatologie: datorită stenozei se produce creşterea presiunii în atriul stâng cu hipertrofia
şi dilatarea acestuia; ulterior creşte presiunea în circulaţia pulmonară şi se poate ajunge la
insuficienţă cardiacă dreaptă. Ca urmare se instalează destul de rapid insuficienţa cardiacă
complicată cu aritmii atriale (mai ales fibrilaţie atrială) şi datorită formării trombilor în atriul stâng
pot apărea embolii sistemice.
Simptomatologie:
Dispnee de efort, frecvent edem pulmonar acut
Durere toracică retrosternală dată de distensia arterei pulmonare; dacă prin dilatarea atriului
stâng sunt comprimate rădăcinile nervoase apare durerea interscapulovertebrală stângă
Hemoptizie - apare datorită hipertensiunii pulmonare şi este considerată o echivalenţă de
edem pulmonar acut; poate să apară şi datorită tromboembolismului pulmonar
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
Tuse - apare frecvent în stenoza mitrală, poate fi episodică în accentuarea acută a stazei
venoase pulmonare sau poate fi persistentă datorită stazei venoase pulmonare cronice
Palpitaţii - apar atât în repaus cât şi la efort şi sunt date de tulburările de ritm asociate SM
Răguşeală (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stâng de către atriul stâng
dilatat (sindromul Ortner)
Disfagie – apare prin compresiunea esofagului de către atriul stâng dilatat
Tulburări menstruale de tipul oligomenoreei sau amenoreei
Examenul obiectiv
Inspecţie: facies mitral, nanism mitral, turgescenţă jugulară, pulsaţii în epigastru – semnul
Harzer, edeme ale membrelor inferioare.
Palparea şocului apexian poate evidenţia clacmentul de închidere al mitralei(CÎM) şi freamăt
diastolic; semnul Harzer în epigastru; puls arterial de amplitudine mică sau aritmic
Ascultaţia determină modificări în funcţie de gradul leziunii: accentuarea Z1 la vârf cu
caracter de clacment – CIM (accentuarea lui este determinată de sclerozarea valvelor şi păstrarea
mobilităţii în inserţia pe inelul mitral); acest semn poate lipsi în SM incipientă, datorită gradului
redus de sclerozare valvular şi în SM avansată în care valvele sunt calcificate, imobile; uruitura
diastolică; suflu presistolic(datorită turbulenţei sângelui în ventriculul stâng în diastolă); se percepe
endoapexian şi mai bine în decubit lateral stâng şi după efort mic şi nu iradiază; suflu presistolic se
datorează contracţiei atriului stâng dilatat şi trecerii sângelui prin orificiul mitral stenozat, se aude
numai în ritmul sinusal, fiind absent în fibrilaţia atrială; întărirea sau dedublarea Z2 datorat
hipertensiunii din circulaţia pulmonară se aude mai intens în focarul pulmonarei
Toate aceste modificări sonore realizează onomatopeea descrisă de Duroziez: rruuffffttatta
In formele avansate de SM pot să mai apară: - suflu diastolic, fin parasternal stâng, dat de
insuficienţa pulmonară funcţională – suflul Graham- Steel;
- suflul sistolic în focarul tricuspidian dat de
insuficienţa tricuspidiană funcţională; ambele sufluri funcţionale par datorită dilatării VD
Examene paraclinice:
• ECG – ritm sinusal sau fibrilaţie atrială; ax deviat la dreapta; hipertrofie ventriculară
dreaptă; hipertrofie atrială stângă sau bilaterală cu prezenţa undei P de tip mitral
• Examen radiologic – cord configurat mitral prin hipertrofia şi dilatarea atriilor şi
ventriculului drept; stază pulmonară până la aspect de edem pulmonar
• Ecocardiografia bidimensională şi mai ales transesofagiană şi eco-Doppler permit:
aprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereţilor şi diametrul cameral,
prezenţa sau absenţa de trombi intraatriali, calcularea presiunii în circulaţia pulmonară
BOALA MITRALĂ
Fiziopatologie – normal orificiul tricuspidian are o suprafaţă de 4-6 cm, când aceasta se
reduce sub 1 cm se produc următoarele modificări: creşterea presiunii în atriul drept, apare un
gradient de presiune în AD şi VD în diastolă. Creşterea presiunii din AD duce la creşterea
acestuia în dimensiune; datorită asocierii cu alte valvulopatii (SM) apare şi mărirea VD.
Creşterea presiunii din AD duce la o stază venoasă sistemică cu creşterea volumului sanguin şi
scăderea vitezei de circulaţie a sângelui în sistemul venos; creşterea presiunii în sistemul cav
determină hepatomegalie de stază pronunţată, persistentă şi pulsatilă, edeme gambiere, ascită.
Simptomatologie
Astenie marcată
Dispnee
Examen obiectiv
Inspecţie – turgescenţă jugulară marcată, edeme, cianoză periferică, pulsatilitate hepatică,
ascită
Ascultaţie – uruitură diastolică parasternal stâng accentuată în inspir profund; sufluri ţinând
de afectări valvulare multiple;
Examene paraclinice
• Jugulogramă – undă a amplă
• ECG – HAD, absenţa HVD
• Radiologie – dilatarea VD
• Ecocardiografia transesofagiană şi eco-Doppler certifică diagnosticul şi cuantifică gradul
stenozei.
Este rar solitară de natură congenitală, dar mai ales în cadrul unor malformaţii cardiace
complexe cum ar fi tetralogia Fallot: SP, dextropoziţie de aortă, defect septal ventricular, HVD.
Simptomatologia este dată de asocierile malformaţiilor cardiace.
Examenul clinic poate sesiza la palpare un freamăt catar sistolic în aria pulmonarei, iar
ascultatoric un suflu sistolic rugos.
Examenele paraclinice de tip ECG, ecocardiografie şi eco-Doppler confirmă diagnosticul.
Simptomatologie
După instalarea HTA bolnavii pot fi o perioadă de luni sau 1-2 ani asimptomatici după care
apar simptomele subiective. Acestea pot fi:
• ameţeli uneori la schimbarea poziţiei pot fi însoţite de greţuri şi vărsături când se asociază cu
edem cerebral
• cefalee cu caracter pulsatil, de obicei matinală, cu localizare occipitală şi uneori în cască
• tulburări de vedere apar fosfenele sau muştele volante iar pacienţii văd ca prin ceaţă
• acufene sau vâjâituri în urechi (tinnitus)
• epistaxis – apare mai ales în puseele de HTA şi reprezintă o supapă de suprapresiune prin
care individul îşi diminuă valorile tensionale
• dureri precordiale – apar sub formă de înţepături sau angină pectorală
• palpitaţii de efort
• dispnee de efort
• astm cardiac sau EPA, ca debut al insuficienţei ventriculare stângi
Examenul obiectiv – şoc apexian în spaţiul V- VI ic stâng, depinzând de gradul de
hipertrofie şi dilatare a VS
Ascultaţie – accentuarea Z2, în focarul aortic acesta având aspect de clangor aortic (zgomot
metalic)
Examene paraclinice
• ECG – la hipertensivii vechi semne de hipertrofie ventriculară stângă, în timp apar
modificări de cardiopatie ischemică, unda T aplatizată sau negativă, ST subdenivelat. In HTA
neglijate apar semne de ischemie subendocardică (segment ST mult subdenivelat în V4, V5, V6);
uneori pot să apară semne ale unui infarct miocardic cronic sau acut asociat sau nu cu BRS
• Radiologie – hipertrofie VS, aorta dilatată şi derulată
• Ecocardiografia apreciază masa ventriculului stâng
• Examenul fundului de ochi – important pentru stadializarea HTA:
FO grad I: îngustare arteriolară moderată cu creşterea reflexului luminos parietal;
dilatarea şi creşterea sinuozităţii venulelor retiniene
FO grad II: modificări venulare din gr.I; arteriole îngustate neregulate cu reflex
parietal mai accentuat, semănând cu „sârma de cupru lustruită”, semnul Salus-Gunn,
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
reprezentând arteriolele spastice care sunt întrerupte la încrucişarea cu venulele uşor dilatate
situate sub arteriole
Aceste modificări de gradul I şi II nu sunt specifice HTA putând apare şi la aterosclerotici.
Tensiunea arterei centrale a retinei (TACR) este normală.
FO grad III: arteriolele sunt mai îngustate, spastice, reflexul luminos este alb-cenuşiu
semănând cu „sârma de argint lustruită”; apar exudate moi, albe şi zone de hemoragii
retiniene; dacă exudatele sunt radiare faţă de papila optică poartă numele de stea maculară.
Hemoragiile retiniene recente au o coloraţie brun-roşietică şi poate să apară şi un edem
retinian cu creşterea TACR peste 45g. In acest stadiu apare şi reducerea câmpului vizual.
FO gradul IV: apar modificările de la gr.III la care se adaugă staza şi edemul papilar
• Alte investigaţii: uree, creatinină, clearance creatinină, probe de concentraţie,
examen de urină, sediment Addis, urocultură, urografie, ecografie abdominală
Encefalopatia hipertensivă
Reprezintă o urgenţă medicală, bolnavul prezentând o cefalee intensă însoţită de nelinişte
urmată de convulsii generalizate tonico-clonice. Din cauza edemului cerebral cefaleea poate fi
însoţită de greţuri şi vărsături incoercibile. Aceste manifestări de obicei nu cedează spontan fiind
necesar tratamentul antihipertensiv, diuretic, decongestionant cerebral. Complicaţia majoră este
AVC prin hemoragie cerebrală sau inundaţia ventriculară care este fatală.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z
HTA malignă sau cu evoluţie accelerată reprezintă un stadiu avansat al HTA esenţială cu
evoluţie spre insuficienţa renală. Este însoţită de valori crescute ale TA, rezistente la tratament, mai
ales cea diastolică care poate fi egală sau mai mare de 140mmHg. La această formă examenul FO
arată modificări de gradul IV.