'/ '/

/ '/ / f
'/ II I
/ '/ /

I~

/11/1
1// /
I
I I ,I

I •: _ .,
..
~(I'I . - -. !

~
- 111/1111 I n:'
'I '
///111

1/1
I'

I ~

fl.

II,
1/ Illl.

II, ~ II.

\ \
\ 1\\ <
\
1\\ \\\ ~\\~ ~~'
\\ \
,I
\

• // 'I

\~
I\~
r I,
\ N'
\

U,
\ ,\~ \ 1\\\
I
~
nn
"IIIUI'I'
IM'
\\\'\\~\\\
j;
l1 /\1 \ \'\ \X \
~~\\\~,I

I~\
,\ \.\ \ \.\ \\'
~~~ IIII \\ \I~\
i\- \\\ ~\ \\ \\'0\\
@\ ,1.\ \~',\V\I\~\\~\\~ '1\ " I
~\\ ,\ ~ l\\~~*\\
VOll~.~ \\'\\\\\\\\\\\'
, ~ ~\I\\\ \IIII ..
\-
,,\ .\\~

\~,\~ ';\.'~\\
~~\\\i\\\\\
~\\\\\~~~~~\~ ~. \'
~~
~\\\\~\\
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-faciali
volumulll

Sub redactia: ,

Alexandru Bucur

Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero

Or. GHEORGRITI SOGDA.

'1'~~ir.
primar stDmatolog
COD 947783
 Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala / Alexandru
Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -
Bucure$ti : Q Med Publishing, 2009
2 vol.
ISBN 978-973-88553-7-3
Vol. 2. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-9-7

I. Bueur, Alexandru
II. Navarro Vila, Carlos
III. Lowry, John
IV. Acero, Julio

616.28-089
616.31-089
616.51-089

Q Med Publishing S.R.L., Bucure~i

Sector 1, Sos. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104
tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro

Executie grafica a ilustratiilor: Dan Cojocaru

Graphic designer: Irina Caraivan
Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru

Toate drepturile apartin Q Med Publishing SRL. Aceasta lucrare este protejata prin
lege. Grice valorificare a acesteia fara acordul expres al editurii va fi pedepsita conform
legii. Acest lucru este valabilln cazul multiplicarilor, traducerilor, ecranizarilor $i a salvarii
$i prelucrariiln format electronic. Reproducerea integrala sau partiala a textului, tabelelor
sau figurilor din aceasta carte este posibila numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distributie apartin In exclusivitate editurii.

ISBN 978-973-88553-7-3
ISBN VOl.2 978-973-88553-9-7
 Autori si
, coordonatori:

$eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina $i Farmacie "Carol Davila"

Bucure$ti, Facultatea de Medicina Dentara
Pre$edintele Societatii Romane de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
Examinator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS
Consilier pentru Romania al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

$eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid
Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea "Complutense" Madrid, Spania
Pre$edintele Comisiei Nationale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
Doctor Honoris Causa al al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Profesor de Onoare al Universitatilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),
Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros
(Republica Dominicana).
Pre$edintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS

Dr. Julio Acero

Departamentul de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid
Profesor Asociat al Universitatii "Complutense" Madrid, Spania
Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa", la$i, Romania
Training and Education Officer al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala

IProf. Dr. John lowry I

$ef Catedra Cercetare Interdisciplinara
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie
Secretar general al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala
Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa",la$i
Membru de Onoare al Asociatiei Americane de Chirurgie Orata $i Maxilo-Faciala
 Autori:
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de
Medicina Dentara
Dr. Mihai Bogdan Bueur
Medic specialist chirurgie dento-alveolara
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor Dentare, Universitatea
"Titu Maiorescu" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Conf. Dr. Ion Canavea
Medic primar ATI
~ef Compartiment Anestezie ~i Terapie
Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu"
Bucure~ti
Dr. Alberto Carreno
Medic ortodont, Profesor Onorific,
Universitatea Autonoma, Madrid
~eful ~colii Postuniversitare de Ortodontie ~i
Tratament Ortognatic, Universitatea
"Alfonso X El Sabio" Madrid, Spania
Dr. Lucian loma Cioean
Medic specialist chirurgie dento-alveolara
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea
de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila"
Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
Medic primar Stomatologie generala,
Doctor Tn ~tiinte Medicale
~ef Catedra Endodontie, Universitatea de
Medicina ~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Prof.Dr. Nieolae Ganuta
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Membru al Academiei de ~tiinte Medicale
Dr. Victor Ghita
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Jose Luis Gil-Diez
Medic chirurg oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid,
Spania
Dr. Horia loneseu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~i
Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea
de Medicina Dentara
Doctorand - cercetator ~tiintific, Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea
"Ruprecht Karl" Heidelberg, Germania
Prof. Dr. Rudiger Marmulla
Medic chirurg oro-maxilo-facial,
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Universitatea "Ruprecht Karl" Heidelberg,
Germania
Medic primar ATI
Compartimentul de Anestezie ~i Terapie
Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu"
Bucure~ti
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
$ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de
Medicina Dentara
Dr. Cristina Padurariu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Faculta-
tea de Medicina Dentara
Dr. Manuela Popescu
Medic primar ortodontie ~i ortopedie dento-
faciala, Medic primar stomatologie generala
$ef de lucrari, Catedra de Ortodontie ~i Ortope-
die dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i
Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea
de Medicina Dentara
Dr. Florin Popovici
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Medic.?dma~ chiru~gie om-maxito-faciala
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
"Dan Theodorescu", Bucure~ti
Medic chirurg oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid,
Spania
Prof. Dr. Drago~Stanciu
Profesor Universitar Catedra Facultatii de
Medicina Dentara,
Universitatea de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila" Bucure~ti
Decan Catedra de Ortodontie ~i Ortopedie
dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i
Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Cosmin Totan
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Roxana Ulici
Medic specialist ATI
Compartimentul de Anestezie ~i Terapie
Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu"
Bucure~ti
 Cuprins

10. Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale 401
Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu

11. Chisturi, tumori benigne ~i osteopatii ale oaselor maxilare 447

Alexandru Bueur, Octavian Dinca

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale 537

Alexandru Bucur

13. Patologia articulatiei temporo-mandibulare 677

Tiberiu Nita, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo

14. Patologia glandelor salivare 715

Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 773

Alexandru Bueur, Julio Acero, Drago$ Stanciu, Alberto Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popeseu, Octavian Dinca, Horia loneseu

16. Despicaturi labio-maxilo-palatine 823

Carlos Navarro Vila

17. Aparate ~i proteze in chirurgia oro-maxilo-faciala 859

Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinca, Mihai-Bogdan Bueur

18. Durerea in teritoriul oro-maxilo·facial Nevralgia de trigemen 911

Florin Popovici
 Chisturi si
, tumori
benigne ale partilor moi
orale si
, cervico-faciale
Alexandru Sueur, Oetavian Dined, Horia loneseu

Tn literatura de specialitate, tumora este definita co 0 expresie clinica $i

histopatologica a unei proliferari tisulare aberante, fara a se face la prima vedere 0
distinctie privind tesuturile de origine sau evolutia tumorii.
Astfel, proliferarile reactive de tesut (hiperplazia fibroasa inflamatorie sau
granulomul piogenic - asa-numitele "epulide''J sau unele proliferari benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse Tn categoria "tumori", la fel ca $i tumorile
benigne propriu-zise de parti moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intra Tn alcatuirea teritoriului oro-maxilo-facial implica
existenta a numeroase varietati tumorale, dificil de definit, clasificat $i mai ales diferentiat
clinic.
Tnvederea unei sistematizari cat mai realiste a acestor entitati tumorale, este necesar
sa definim mai TntOi 0 serie de termeni general valabili Tnpatologia tumorala, care se
regasesc $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
 STURI SI TUMOR. BEN.GNE
Definitii
Hiperplazia este constituita dintr-o masa
tisulara proliferativa, bine diferentiata, care este
Intr-o oarecare masura autolimitanta, neavand
capacitatea de cre$tere autonoma. Atat clinic,
cat $i histopatologic, se aseamana cu 0 tumora
propriu-zisa, atat prin aspectul macroscopic, cat
$i prin caracterele de celularitate crescuta.
Aparitia $i evolutia acestor hiperplazii poate fi In
general asociata cu prezenta unui factor
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic,
leziunea putandu-se remite odata cu disparitia
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza cre$terii
volumetrice a celulelor $i nu multiplicarii
acestora, avand de asemenea ca rezultat 0
aparenta proliferare a respectivului tesut.
Hamartomul reprezinta 0 proliferare
dismorfica a tesutului din care deriva, care nu
are capacitatea unei cre$teri autonome
continue, ci mai degraba prezinta 0 dezvoltare
paralela cu cea a Intregului organism. Distinqia
dintre un hamartom $i 0 tumora benigna
propriu-zisa este adeseori arbitrara; In fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului $i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare.
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi
sunt In primul rand a$a-numitele tumori
vasculare (hemangioamele, limfangioamele
etc.), dar $i nevii pigmentari de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) $i
faptul ca nu infiltreaza tesuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine
din tesuturi care nu sunt prezente In mod
obi$nuit la locul de aparitie. Exemple In acest
sens sunt chisturile gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezenta de structuri cartilaginoase sau osoase
In parenchimullingual (condromul sau osteomul
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);
prezenta de tesut tiroidian In baza limbii (gu$a
linguala). 0 alta entitate considerata coriostom
este prezenta extrem de frecventa a glandelor
sebacee ectopice In special pe mucoasa jugala,
a$a numitele granulatii Fordyce.
Teratomul este 0 tumora propriu-zisa de
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
dezvoltare, cu capacitatea de cre$tere continua,
fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
aparitie, cu origine In toate straturile
germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt In general benigne) sau
testiculului (unde sunt In general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovarului contine
structuri variate (foliculi pilo$i, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
$i In teritoriul oro-maxilo-facial, In special la
nivelul plan$eului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau In
regiunea cervicala.
Tumorile benigne propriu-zise sunt
proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
capacitate de cre$tere continua, autonoma $i
teoretic nelimitata. Tumorile benigne au 0
evolutie continua, de cele mai multe ori lenta,
stopa rea acesteia putandu-se face doar prin
extirpare completa. Cre$terea tumorala benigna
se face prin Impingerea tesuturilor adiacente ($i
nu prin infiltrare), aceste tumori neavand
caracter metastazant.
Tn literatura anglo-saxona, pentru tumora
benigna se folose$te sinonimul de neoplasm
benign, considerand neoplasm orice tip de
proliferare tumorala, benigna sau maligna. Din
acest motiv $i pentru nu genera confuzii, vom
folosi In continuare doar termenii de tumora
benigna sau maligna, evitand termenul de
neoplasm.
Chistul se define$te ca 0 cavitate patologica
cu continut lichidian sau semisolid, delimitata de
o membrana epiteliala. Exista 0 controversa In
literatura de specialitate daca acestea trebuie
considerate tumori cu continut chistic sau sunt
entitati anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avand In vedere diversitatea entitatilor
clinice $i histopatologice benigne, nu exista 0
clasificare standardizata a acestora, fapt pentru
care am Incercat sa Ie sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii $i a
tesuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematizare va cuprinde chisturile $i
respectiv tumorile benigne ale partilor moi orale
$i cervico-faciale, acestea din urma incluzand
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
teratoame $i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile partilor moi orale
si• cervico-faciale
Sunt In general chisturi de dezvoltare,
avand cel mai frecvent origine embrionara, dar
pot fi datorate ~i transformarii chistice a
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale partilor moi orale
• Chistul dermoid
• Chistul teratoid
• Chistul gastrointestinal heterotopic
• Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
• Chistul branhial
• Chistul canalului tireoglos ~i gu~a linguala
Chisturi salivare (ale partilor moi orale)
• Mucocelul ~i sialochistul
• Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului ~i
anexelor sale
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid
• Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la na~tere. Se datoreaza
transformarii chistice a incluziilor epiteliale restan-
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
mediana2• Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile
Figura 10.1. Chist dermoid cu evolutie
orala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipica a chistului dermoid este
In plan~eul bucal, pe linia mediana; totu~i poate
fi ~i paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din plan~eul bucal In loja
submentoniera. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelullimbii, pe linia
mediana, sau alteori In loja submandibulara.
Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta
deasupra planului m. milohioidian, In plan~eul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia In
dimensiuni de la cativa milimetri pana la 10-12
cm. Formatiunea chistica are cre~tere lenta,
asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificata ~i etaleaza frenullingual, lasand sa
se vada prin transparenta continutul chistic
galbui. Chistul dermoid are 0 consistenta ferm-
elastica, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune lasa godeu. Tncazulln care este perforat,
se elimina un conti nut pastos de culoare cenu~iu-
galbuie ~i se poate suprainfecta. Prin cre~terea
sa, ajunge sa deformeze plan~eul bucal anterior ~i
sa Impinga limba spre In sus ~i spre posterior,
inducand tulburari de alimentatie, fonatie ~i chiar
respiratie.
Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",
fara modificarea tegumentelor supraiacente ~i cu
acelea~i caracteristici palpatorii ca ~i In cazul
localizarii orale.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului dermoid
cu localizare In plan~eul bucal se poate face cu:
• ranula 5ublingualii - este situata
Figura 10.2. Chist dermoid suprahioidian.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
404 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
paramedian $i are aspect clinic $i continut
caracteristic, consistenta fluctuenta;
• chistul teratoid - practic imposibil de
diferentiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital, consistenta este mai ferma,
uneori se palpeaza un continut ferm/dur;
• limfangiomul chistic al plan~eului
bucal- este prezent la na$tere sauln primii ani
de viata, are frecvent aspect polichistic,
interesand partile moi supraiacente, $i contine
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuratiile lojei sublinguale
prezinta semne caracteristice de supuratie,
evolutie rapida, stare generala alterata;
• tumorile glandelor sublinguale -
situate paramedian, au consistenta ferma, se
mobilizeaza odata cu glanda;
Diagnosticul diferential al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
• ranula suprahioidiana - consistenta
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/cervicala,
continutul ranulei este Impins din compartimentul
inferior (suprahioidian) In cel superior (oral);
• abcesul lojei submentoniere
prezinta semne caracteristice de supuratie, cu
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evolutie rapida, stare generala alterata;
• aden ita submentoniera - acelea$i
caractere de supuratie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza In deglutitie $i In protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule cervicale mediane;
• adenopatia metastatica
submentoniera - prezenta unei tumori
maligne In teritoriul de drenaj (buza, plan$eu
bucal anterior, limba), consistenta ferma,
evolutie mai rapida, tendinta de infiltrare $i
fixare la tesuturile adiacente.
Figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui
chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
A$a cum sugereaza $i numele, chistul
dermoid contine structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, formata din
epiteliu stratificat keratinizat, putand contine $i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include 0 mare cantitate de keratina $i de multe
ori sebum.
-
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical $i consta In extirparea In totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, Tn funetie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral $i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificila, din
cauza extinderii formatiunii chistice mai ales catre
baza limbii, dar $i din cauza aderentelor pe care Ie
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, Tn
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
- dupa extirparea completa sunt extrem de rare (Fig.
10.3).
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemanator chistului dermoid, care
are Tnsa caracteristic faptul ca include
Tntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stem restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putandu-se diferentia Tn cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10.4).
Este 0 formatiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
pilo$i $i fire de par, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), In cat poate
avea aparent un caracter solid. Are aceea$i
localizare $i caractere clinice ca $; chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic Ie diferentiaza
totu$i: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulti, chistul teratoid este aproape
Tntotdeauna congenital. Tn plus, acesta din urma
are 0 consistenta mai ferma, uneori palpandu-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidentiate $i
radiologic. Chistul teratoid adera de cele mai
multe ori de structurile Tnvecinate, putand
interesa arcul mentonier Tn unele situatii.
Diagnostic diferential
Se face Tn primul rand cu entitatea clinica
"Tnrudita", chistul dermoid, ~i practic cu to ate
leziunile cu care acesta din urma se aseamana.
Continutul chistului teratoid este
complex, cu prezenta de structuri de tip osos,
dentar, muscular ~i Tn mod cvasi-constant
structuri similare pielii ~i anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana chistica este formata
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi
incompleta sau poate chiar lipsi. Tn contextul Tn
care membrana lipse~te, diagnosticul
histopatologic va fi de teratom ~i nu de chist
teratoid.
Tn situatiile Tn care chistul teratoid are
dimensiuni importante la na~tere ~i obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgenta ~i asociaza uneori
instituirea unor metode de permeabilizare a
acestora, inclusiv traheotomia neonatala.
Extirparea este relativ dificila, avand Tn
vedere aderentele la structurile Tnvecinate ~i
necesitatea Tndepartarii Tn totalitate a cu
formatiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potential marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Figura 10.4. Chist teratoid al plan~eului bucal.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Patogenie ~i aspeete elinice
Sunt transformari chistice ale unor incluzii
de tesut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizari variate, oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistica4• Localizarile la nivelul
cavitatii orale sunt relativ rare, putand fiTntalnite
la nivelullimbii sau plan~eului bucal.
Leziunea se prezinta clinic ca 0 masa
nodulara de consistenta ferma, situata de obicei
Tn parenchimul lingual, pe linia mediana sau
paramedian. Tn unele situatii poate avea aspect
de fistula, prin care se elimina un continut fluid
maroniu, sarat. Daca este localizata Tn baza
limbii, trebuie avuta Tn vedere posibilitatea
asocierii cu 0 gu~a linguala. De asemenea,
trebuie avuta Tn vedere posibilitatea existentei
altor formatiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.
Diagnosticul diferential al acestor leziuni
cu localizare la nivelul portiunii orale a limbii sau
Tn plan~eul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
~i cu cele salivare (mucocel, ranula). De
asemenea, se poate face diagnostic diferential
hamartoame (hemangioame sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata dorsala a limbii, Tn
treimea posterioara, diagnosticul diferential se
poate face cu gu~a linguala. Un alt diagnostic
diferential este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Capsula acestui chist este frecvent
incompleta, din punct de vedere microscopic
fiind formata din epiteliu pluristratificat ~i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent ~i un strat muscular.
406 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE
Tratament
Abordul chirurgical este oral ~i vizeaza
extirparea formatiunii chistice Impreuna cu
tesutul perilezional nemodificat clinic, avand In
vedere capsula incompleta. Recidivele sunt rare
dupa excizia completa.
Chistullimfoepitelialoral
Este 0 leziune rara cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavitatii orale (inelullui
Waldayer: amigalele palatine, amigdalele
linguale ~i structurile adenoide faringiene), fiind
localizata la acest nivel. Poate deriva ~i din
structuri adenoide accesorii, putand aparea la
nivelul plan~eului bucal, fetei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul valului
palatins. Se Intalnesc la orice varsta, dar este
mai frecvent la adultii tineri.
Are 0 structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca 0 formatiune nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depa~ind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata, iar leziunea are 0 culoare albicioa-
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la
palpare formatiunea are consistenta ferma ~i
este nedureroasa. Tn cazul In care este
traumatizata, se elimina un continut chistic cre-
mos, de culoare alb-galbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasa ~i cu
tesuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta ~i la
nivelul parotidei, avand aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar ~i cu toate formatiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza Intr-o oarecare masura
diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, luand practic na~tere prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta 0 membrana formata din
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuameaza celule epiteliale care "plutesc" In
continutul chistic. Este tipica prezenta de incluzii
de tesut limfoid In peretele chistic - de cele mai
multe ori constituind un strat care circumscrie
Intregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
tesut.
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical ~i consta In excizia In
totalitate a acestuia. Dupa extirparea completa,
riscul de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidecto-
mie superficiala.
Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian ~i deriva din
incluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
o alta teorie sustine ca este yorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, ~i care ulterior degenereaza chistic,
teorie sustinuta ~i de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial6• Tn
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare In special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arata ca
doua treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stanga, ~i doar 0 treime pe partea dreapta
- fapt contestat de alti autorF.
Chistul branhial are 0 perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
In aproximativ 1- 3 saptamani, deseori pacientii
facand 0 corelatie Intre 0 infeqie acuta a cailor
aeriene superioare ~i debutul cre~terii rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca 0 masa cervicala
situata pre- ~i sub-sternocleidomastoid ian, In
treimea superioara $i medie a acestuia, Tndreptul
bifurcatiei carotice. Poate fi localizat $i
periangulomandibular, sau, mai rar, Tn treimea
inferioara a mU$chiului sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig.10.5)are dimensiuni
variabile, putand ajunge pana la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are 0 consistenta moale sau
fluctuenta $i nu se mobilizeaza cu mi$carile
capului $i nici Tn deglutitie. Totu$i, de$i nu este
fixat, nu se mobilizeaza liber, avand raport intim
cu carotida externa $i cea interna, insinuandu-
se pe sub pantecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui $i varful
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cand se supra-
infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentand semnele clinice locale $i
generale ale unei supuratii laterocervicale.
• limfangioame cervicale - apar Tn prima
copilarie, nu sunt bine delimitate $i uneori au
tendinta de remisie odata cu cre$terea copilului;
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenta unei tumori maligne orale sau
faringiene, consistenta ferma, atunci cand au
dimensiuni mari sunt fixate $i infiltreaza
planurile adiacente;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) - consistenta ferma,
Figura 10.5. Chist branhial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei
tumori maligne primare Tn teritoriul de drenaj
limfatic;
• adenite cronice specifice - examenele
paraclinice specifice $i biopsia ganglionara
stabilesc diagnosticul de certitudine;
• tumorile glomusului carotidian (paragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
• lipomullaterocervical- evolutie extrem de
lenta, consistenta moale, dar nefluctuenta.
Peretele chistului branhial este gros $i
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putand fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putand prezenta ulceratii, atunci cand a
fost suprainfectat. Un strat de tesut limfoid
circumscrie partial sau Tn Tntregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat Tn adevarate
centre germinative. Continutul chistului este un
lichid tulbure, laptos, Tn care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cand
se suprainfecteaza, continutul devine purulent.
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentara orizontala, astfel Tncat
cicatricea postoperatorie sa fie disimulata Tntr-
un pliu natural al gatului. Tn trecut se folosea
abordul prin incizie verticala, de-a lungul
marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darTn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gatului, iar Tn portiunea sa
superioara, de peretele lateral al faringelui $i de
varful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil Tn cazul chisturilor branhiale supra-
infectate, care adera la aceste structuri
anatomice. ExtirpatTn totalitate, chistul branhial
nu recidiveaza (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totu$i se considera ca Tn fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu continut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitatii orale sau orofaringelui, $i nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8•
408 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
••

Figura 10.6. Aspect clinic ~i intraoperator al unui chist branhial:

a, b - imagine clinica; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu diseqia pe planuri
~iconservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ ~i sutura intradermica (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Chistul canalului tireoglos
(chistul median al gatului)
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformarii chistice a unor incluzii
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza Tn mod
normal Tn saptamana a 6-a intrauterina,
vestigiile sale fiind istmul tiroidian ~i foramen
caecum situat Tnapoia "V"-ului lingual pe linia
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, eel mai
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian ~i cu
totul exceptional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este Tn raport direct cu hioidul, Tn mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
aparTn intervalul de varsta 15- 30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
incidenta scade progresiv odata cu Tnaintarea Tn
varsta. Afecteaza Tn mod egal ambele sexe. Este
eel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacientii
coreleaza cre~terea rapida Tnvolum a acestui chist
(Tnaproximativ 2-4 saptamani) cu un episod de
infeqie acuta a cailor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformarii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos9•
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare
pe linia mediana, dar Tn unele situatii este
paramedian, ridicand dificultati de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 em, putand
Tnsa ajunge la dimensiuni de 10 em. Este rotund,
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care
Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos-
imagine RMN. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
se mobilizeaza Tn deglutitie. Tn majoritatea
cazurilor, are consistenta moale ~i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pana
Tn baza limbii.
Atunci cand se suprainfecteaza, devine
dureros ~i capata aspectul unei supuratii cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
Tntr-o treime dintre cazuri ~i se datoreaza de cele
mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
cauza 0 extirpare chirurgicala incompleta Tn
antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
tegumentul adiacent avand un aspectTngro~at, cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimina 0 secretie sero-mucoasa limitata
cantitativ (Fig. 10.8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evidentiaza traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea doua orificii, unul
tegumentar ~i celalalt la nivelul foramen
caecum.
Diagnosticul diferential al chistului canalului
tireoglos se face cu alte formatiuni cervicale
mediene, cum ar fi:
• abcesullojei submentoniere;
• chistul dermoid;
• ranula suprahioidianii;
• adenite submentoniere;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
• adenopatii metastatice submentoniere;
• chistul epidermoid/ sebaceu;
·lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos
cu fistula cervicala mediana.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
410 (HISTURI $1 TUMORI BENIGNE
Fistula canalului tireoglos se diferentiaza de:
• chisturi radiculare ale dintilor frontali
inferiori, fistulizate tegumentar, submenton ier;
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare
cervicala;
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec-
tat ~i fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptura capsulara ~i invazie tegumentara.
Anatomie patologica
Chisturile canalului tireoglos prezinta 0
membrana subtire, formata din epiteliu
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic
prezinta foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malign a, In adenocarcinom
papilar tiroidian.
Interventia chirurgicala consta In extirparea
chistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie
orizontala disimulata Intr-un pliu natural al gatului.
Deoarece are 0 membrana subtire, extirparea este
dificila ~i exista riscul perforarii chistului In timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punctionarea intraoperatorie a chistului ~i
Indepartarea partiala a continutului, pentru a-I
detensiona. Mai Intai se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se deta~eaza portiunea superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
mu~chilor milohioidieni ~i hioglo~i catre baza
limbii, aderand sau nu la mucoasa linguala In
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala, este necesara ~i extirparea unei portiuni
din mucoasa, binelnteles urmata de sutura plagii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa deta~area
chistului de tesuturile adiacente, acesta va ramane
ata~at In profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face
Impreuna cu rezectia osoasa a portiunii de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirparea
completa a chistului, Impreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. Tn cazulln care
extirparea membranei nu a fost completa, In 2-
3 saptamani de la interventia chirurgicala sau
mai tarziu apare 0 fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea ~i
definirea traiectului fistulos, care sa permita 0
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitand 0 portiune
ALE PARTILOR MOl ORALE?I CERVICO-FACIALE
tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
iar piesa de rezeetie va include aceasta portiune
tegumentara, traiectul fistulos ~i fragmentul
osos hiodian de care acesta adera.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
maligna a epiteliului chistic.
Gu~a linguala
Gu~a linguala consta de fapt In
persistenta tesutului glandular tiroidian aberant
In baza limbii. Trebuie mentionat faptul ca nu
este un chist, ci 0 tumora de tip coriostom, dar
avand In vedere mecanismul patogenic similar,
consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
de chistul canalului tireoglos.
Gu~a linguala se prezinta ca 0 masa aparent
tumorala prezenta In baza Iimbii, evidentiabila
clinic pe fata dorsala, Inapoia "V" -ului lingual, pe
linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin ~i cre~te
In timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
Intamplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
obstruetia partiala a cailor aeriene superioare, sau
In urma unor mici hemoragii persistente. Prin
tractionarea anterioara a limbii se evidentiaza gu~a
linguala, sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa, cu mucoasa
acoperitoare subtire, ro~ie-albastruie, de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avutln vedere faptul ca de
multe ori tesutul tiroidian aberant situ at In baza
limbii ~i care formeaza gu~a linguala reprezinta
functional glanda tiroida a pacientului. Tn aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavand glartda tiroida
normala. Tncazulln care se suspicioneaza ~xistenta
gu~ei linguale, examenul scintigrafic stabile~te cu
exactitate natura tiroidiana a tesutului aparent
tumorallO•
Avand In vedere raritatea extrema acestei
entitati, In primul rand ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
• hemangioame ~i limfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
• chistul canalului tireoglos cu fistuld la
nivelul mucoasei linguale, Tnapoia "V"-ului lingual;
• rabdomiosarcom - avand Tnvedere frecventa
crescuta la copii ~i localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
Tnapoia "V"-ului lingual- rare la copii, evolutie
rapida, tulburari funqionale majore.
Tratament
Tn majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. Tn cazul Tn care induce
tulburari respiratorii importante, este necesara
extirparea partiala sau totala, dar luand Tncalcul
un tratament hormonal de substitutie Tn cazul Tn
care este singurul tesut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a gu~ei
linguale la nivel cervical sau Tn grosimea unui
mu~chi scheletal, care prezinta un pat vascular
suficient pentru reluarea funqiei endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid) ~i
sialochistul (chistul mucos,
chistul de duct salivar)
Mucocelul este 0 formatiune cu aspect
chistic, frecvent Tntalnita la nivelul mucoasei
orale, care se datoreaza perforarii canalului de
excretie al unei glande salivare accesorii ~i
patrunderii secretiei salivare Tn tesuturile
adiacente. Apare Tn urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urma fiind datorate unorticuri
de mu~care a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist Tn adevaratul sens al
cuvantului, deoarece nu prezinta membrana.
Sunt mai frecvente la copii ~i tineri, care de
altfel sunt mai expu~i traumatismelor minore labio-
geniene. Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugala, portiunea
anterioara a fetei ventrale a limbii sau Tn plan~eul
bucal (Tn acest caz fiind greu de diferentiat de
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare ~i exception ale la buza inferioara.
Clinic, mucocelul apare ca 0 deformatie
rotund-ovalara de mici dimensiuni, Tntre cativa
milimetri ~i, mai rar, cativa centimetri, avand
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasand
Figura 10.9. Mucocel cu origine la
nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
sa transpara continutul salivar al mucocelului,
fapt pentru care culoarea este adeseori
albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este fluctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 10.9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
"sparge", eliminand continutul salivar ~i de
multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are 0 evolutie cronica, refacandu-se dupa
o perioada de timp ~i ulterior transformandu-se
Tntr-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este 0 leziune datorata
dilatatiei chistice a canalului de excretie a unei
glande salivare accesorii, Tn urma obstruqiei
cronice a acestuia ~i a retentiei de mucus
consecutive. Poate aparea prin evolutia cronica
a unui mucocel, sau direct, fara 0 etiologie
precizata. Sialochistul apare la adulti, avand
aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
fiind Tnsa ceva mai ferm la palpare, dand
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excretie se elimina la presiune 0 cantitate de
mucus sau secretie purulenta. Sialochisturile
pot aparea ~i la nivelul glandelor salivare mari,
cel mai frecvent Tn parotida, avand aspect clinic
de nodul de dimensiuni red use, cu cre~tere
lenta, asimptomatica.
Atat mucocelul, cat ~isialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare Tn
specialla adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secretia de mucus
acumulandu-se Tntre plan~eul osos al sinusului
~i mucoasa deta~ata.
412 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE
Figura 10.10. Sialochist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect
intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tn evolutie, se dezvolta 0 cavitate chistica,
identificata Tntamplator, Tn urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de "soare-
rasare".
Diagnosticul diferential al mucocelului
~isialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilatatii venoase Tn mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labia Ie;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
Diagnosticul diferential al mucocelului
~i sialochistului sinusului maxilar se poate
face cu:
• polipul sinuzal;
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo-
structura).
ALE PARTILOR
,. MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta 0 membrana
proprie, fiind totu~i circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage ~i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. Tesuturile perilezionale prezinta un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii Tnvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta 0 membrana
constituita din epiteliu atrofic ~i continut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din tumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
Tnsa nu are 0 componenta tumorala Tn
adevaratul sens al cuvantului.
Mucocelul glandelor salivare mici
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant ~i evolueaza spre
sialochist, atitudinea terapeutica este de
extirpare chirurgicala, Tmpreuna cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpare chirurgicala printr-un abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul ~i sialochistul sinusului
maxilar nu necesita Tn general un tratament
chirurgical. Daca are dimensiuni mari ~i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
Tntretinand fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Patogenie ~i aspecte eUnice
Ranula este un term en care define$te 0
entitate Tnrudita cu sialochistul plan~eului
bucal, cuvantul derivand din latinescul rana
(broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
epiteliului unuia dintre canalele de excretie ale
glandei sublinguale, care se deschid Tn plan~eul
bucal sau Tn portiunea terminala a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula sublinguala se prezinta clinic ca 0
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile,
localizata paramedian Tnplan~eul bucal, deasupra
 Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mu~chiului milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce
cre~te Tnvolum ranula ridica mucoasa plan~eului
bucal, prin transparenta careia este vizibil
continutullichidian al acesteia, fapt care Ticonfera
o coloratie tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consistenta fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, Tnschimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupand Tntotalitate hemiplan~eul Tn
care se gase~te, Tmpingand limba Tn sus ~i de
partea opusa. Uneori, poate depa~i linia mediana,
aparand u~orstrangulata la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminandu-se un lichid
vascos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se
reface Tn cateva zile, la Tnceput avand dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul initial sau
putand cre~te ~i mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
o varianta clinica mai rar Tntalnita este
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta), Tn care formatiunea chistica cu
continut salivar trece Tn regiunea suprah ioidiana
(loja submentoniera, loja submandibulara),
printre fibrele m. milohioidian, sau prin
interstitiul hiogloso-milohioidian. Astfel,
formatiunea chistica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian Tn plan~eul bucal ~i, respectiv sub
m. milohioidian, Tn loja submentoniera sau/~i
submandibulara. (Fig. 10.12)
Ranula Tn bisac va avea forma unei
"clepsidre" cu continut lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinand marirea de volum a celuilalt.
Clinic, formatiunea chistica bombeaza
submentonier sau/~i submandibular,
paramedian, Tntre marginea bazilara
Figura 10.12. Ranula "Tn bisac":
a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mandibulei ~i osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul plan~eului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei Tn bisac este mai putin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), formatiunea chistica
bombeaza submucos Tn plan~eul bucal, avand
caracteristicile unei ranule sublinguale.
Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
m. milohioidian, situatie clinica Tn care aceasta
adera la glanda submandibulara, aceasta
entitate clinica aparand de obicei dupa
extirparile incomplete ale ranulei Tn bisac.
Diangosticul diferential al ranulei
sublinguale se face cu:
• dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstruetia canalului datorata unui
corp strain sau unui calcul salivar, tumefaetia
fiind legata de orarul meselor ~i Tnsotita mai
mult sau mai putin de fenomene de colica
a salivara;
CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
• chistul dermoid -localizare pe linia median a,
consistenta pastoasa, culoare galbuie;
• chistul teratoid - consistenta variabila:
ferma-fluctuenta, culoare galbuie;
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rarln plan~eul anterior, aspect de masa nodulara;
• hemangioame, limfangioame ale
plan~eului bucal - evolutie mai Indelungata,
aspect clinic caracteristic;
• tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
• tumori maligne ale mucoasei plan~eului
bucal.
Diagnosticul diferential al ranulei
suprahioidiene este dificilln contextulln care
se asociaza cu modificari minime la nivelul
plan~eului bucal, ~i se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/~i
submandibulare.
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari, prezentandu-se ca
o coleqie de secretie salivara, circumscrisa relativ
de 0 membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferic alcatuit din fibrobla~ti (foarte
aderent la tesuturile adiacente - mucoasa
plan~eului bucal, mu~chi, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alcatuit din tesut conjunctiv bine
vascularizat ~i (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, po lied rice ~i mai rar ciliate.
Continutul chistului este un lichid vascos, clar,
similar salivei, dar din care lipse~te ptialina sau
aceasta are 0 concentratie foarte mica. De
asemenea, se gasesc suspensii de celule epiteliale.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, Impreuna cu glanda sublinguala
implicata, pentru a preveni aparitia recidivelor.
Tn cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul ptan~eului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avand In
vedere faptul ca membrana chistica este foarte
subtire ~i extrem de aderenta la tesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola ~i conserva
elementele anatomice din plan~eul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. ~i v. linguala.
o varianta terapeutica mai putin folosita
astazi este marsupializarea ranulei, care permite
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
restabilirea drenajului glandei sublinguale In
cavitatea orata. Este indicata numai In cazul
ranulei sublinguale, avand dezavantajul
aparitiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidiana cu evolutie strict
subm. milohioidian necesita un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia
facandu-se, de cele mai multe ori, Impreuna cu
glanda submandibulara de care adera.
Ranula "In bisac" necesita uneori un
abord chirurgical mixt, oral ~i cutanat, atunci
cand formatiunea chistica, strangulata de fibrele
m. milohioidian, nu poate fi extirpata In
totalitate, numai prin abordul cervical
submandibular.
Chistul sebaceu / chistul
epidermoid
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul sebaceu I~i are originea la nivelul
foliculului pilos ~i include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia na~tere prin blocarea
excretiei de sebum, cu acumularea acestuia ~i
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chistica a unei portiuni invaginate
a epiteliului partii superioare a unitatii pilo-
sebacee, neincluzand ~i glande sebacee, fapt
pentru care nu contine sebum. Chistul
epidermoid po ate aparea rareori ~i In urma
invaginarii traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid ~i chistul sebaceu (Fig.
10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea In
regiunea geniana ~i preauricular.
Figura 10.13. Chist sebaceu genian.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,
activa sau In antecedente, fiind totu~i rare la
pubertate, mai frecvente la adulti, dar mai ales
la varsta a treia. Apar mai frecvent la barbati.
Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de consistenta ferma sau fluctuenta, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate lasa sa se vada formatiunea
chistica de culoare alb-galbuie. Nodulul este
nedureros (putand deveni dureros prin
suprainfectare), mobil pe planul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata In urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacientilor se
prezinta la consultul de specialitate In contextul
unui episod de suprainfectare.
Diagnosticul diferential al chistului
epidermoid/sebaceu se face cu:
• aden ita acuta congestiva sau supurata;
• tumori benigne parotidiene - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
• chistul branhial suprainfectat - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale latera Ie;
• chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizarile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum ~i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidentia
zone variabile de fibroza. Continutul chistic este
format din ortokeratina sau/$i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind 0 reaqie inflamatorie
perilezionala marcata, cu numeroase macrofage.
Extirparea completa a chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, In caz
contrar aparand recidivele. Avand In vedere
aderentele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara $i
extirparea portiunii tegumentare care adera de
chist, printr-o excizie In "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
Ingreunand extirparea completa.
Tn cazul unui chist epidermoid/sebaceu
suprainfectat, se temporizeaza interventia chirur-
gicala de extirpare a chistului ~i se administreaza
antibiotice In concordanta cu etiologia stafilococica
a infeqiei, precum ~i antiinflamatoare, pana la
remiterea fenomenelor acute. Tn cazul In care
chistul se transforma Intr-o coleqie supurativa,
este necesara incizia ~i drenajul coleqiei ~i
amanarea interventiei chirurgicale de extirpare a
chistului pana la disparitia fenomenelor
supurative, ~i refacerea chistului.
Chistul cu induzii epidermale
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatica, dar $i chirurgicala
(prin afrontarea incorecta a marginilor plagii In
timpul suturii la tegument).
Se manifesta clinic la orice varsta, sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate ~i fara tendinta de
fistulizare.
Diagnosticul diferential se face In primul
rand cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) $i
cu toate celelalte leziuni cu care se face
diagnostic diferential pentru acestea.
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat $i cu zone de
fibroza, dar fara a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Continutul chistic este format din
ortokeratina.
Extirparea chirurgicala este facila ~i
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoid/sebaceu.
416 CHI5TURI 51
. TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase
ale partilor moi orale ~i • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingivala

Tumorile benigne ale partilor moi orale $i Tumori ale tesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al tesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-faciala (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exista Madelung)
a clasificare standardizata a acestora. Entitatile
histopatologice discutate Tn acest subcapitol Tumori ale strueturilor nervoase
sunt cele a caror frecventa de aparitie Tnteritoriul • Scwhannomul
oro-maxi la-facial justifica include rea lor Tn • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, $i care necesita de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. 0 multitudine de alte entitati clinice • Paragangliomul
$i histopatologice au fast excluse din aceasta
clasificare, avand Tn vedere faptul ca sunt mai Tumori ale tesutului muscular
degraba de natura dermatologica, iartratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul

Tumori vasculare ~i limfatiee

• Hemangiomul
"Epulis-like" • Malformatii vasculare
• Hiperplazia fibroasa inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigeminala (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase ~i eartilaginoase
Museulare • Osteomul $i condromul partilor moi
• Hipertrofia maseterina benigna
• Miozita osifianta Hiperplazii reactive ~i
inflamatorii
Tumori benigne ale strueturilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu-zise define$te orice excrescenta cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mid ale crestei alveolare. Tn fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, reune$te, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, aspectul proliferativ $i de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul crestei alveolare, a serie de proliferari hiperplazice
papilifer etc. reactive sau/$i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12• De altfel, a$a cum
Leziuni pigmentare ale mueoasei ~i yom vedea, formatiuni hiperplazice cu acelea$i
tegumentului caractere etiopatogenice $i histopatologice pot
• Macula melanica orala avea $i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobandit $i variantele sale aceste motive, denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent Tn trecut13 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare,sebacee u$urinta, s-a mentinut Tn practica apelativul de
"epulis", ca a a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroasa
inflamatorie
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
la nivelul fundului de ~ant vestibular, pe fondul
iritatiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
se mai nume~te epulis fissuratum. A~a cum este
de a~teptat, apare la pacienti mai Tn varsta,
edentati partial sau total ~i purtatori de proteza
mobila, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinic
la 0 purtatoare de proteza mobila mandibulara
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Se localizeaza cu predileqie pe versantul
vestibular arcadei superioare sau Tn fundul de
~ant vestibular, putand fi prezent ~i vestibular
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul
palatinal sau lingual. Se prezinta cel mai adesea
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar ~antul formatTntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata
clinic, sau poate avea aspect hiperemic, iar
alteori poate prezenta 0 ulceratie Tn~antul dintre
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros ~i consistenta ferma, fiind nedureroasa
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mid de
aproximativ 1 cm, pana la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasa,
interesand Tntregul ~ant vestibular.
Se poate localiza ~i la nivelul mucoasei
palatului dur, Tn aceste situatii hiperplazia
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip
fibroepitelial. Tn aceasta situatie are aspectul
clinic al unei formatiuni vegetante pediculate,
care poate fi pusa Tn legatura cu iritatia cronica
produsa de proteza mobila. Formatiunea este
"comprimata" de proteza, pediculul putand fi
evidentiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumentala.
a alta varianta de hiperplazie fibroasa
inflamatorie denumita ~i hiperplazie
papilomatoasa inflamatorie, se localizeaza la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purtatorii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
leziune hiperplazica inflamatorie apare mai ales
la pacientii care poarta permanent acestei
proteze, Tn contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea ~i la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
respiratie orala, sau poate fi 0 manifestare a
unei infeqii HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de "broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasa, dar, avand Tn vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala, senzatia
de usturime ~i durerea la palpare pot fi prezente.
Principala problema de diagnostic
diferential este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemanator cu 0 forma de
debut ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales Tn
contextul Tn care leziunea prezinta 0 zona
ulcerativa, diagnosticul de certitudine putand fi
stabilit numai pe baza examenului
histopatologic.
Se evidentiaza 0 hiperplazie a tesutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica, cu hiperplazie papilara
inflamatorie. Tesuturile din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inflamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.
Epulis fissuratum va ridica Tntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa renunte la purtarea protezei timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
,
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
de 10-14 zile ~i i se va prescrie un colutoriu oral
antiinflamator, urmand ca pacientul sa revina la
control dupa acest interval.
Daca Tn acest interval de timp leziunea se
remite Tn totalitate, etiologia microtraumatica
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel Tncat sa nu mai
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut Tn vedere
faptul ca 0 astfel de leziune iritativa cronica,
asociata sau nu cu alti factori de risc locali sau
generali, prezinta un risc de transformare
maligna.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis Tntr-o seqie de chirurgie oro-maxilo-
faciala, unde se va practica interventia
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia Tn totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formatiunea, plasata Tn mucoasa
clinic sanatoasa. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ doua saptamani, s-a
produs reducerea Tn volum a tesutului
hiperplazic, prin scaderea reaqiei inflamatorii ~i
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
mica amploare, menajand pe cat posibil ~antul
vesti bula r.
Se recomanda mentinerea periostului
subiacent. Obligatoriu, dupa interventia
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea mentine, pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma ~i adancimea ~antului
vestibular, necesare unei viitoare reprotezari
corecte.
Uneori, Tn functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara captu~irea vechii
proteze Tn hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurand astfel un
rezultat postoperator Tn concordanta cu
necesitatea unui camp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
interventie chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) Tndepartarea
chirurgicala Tn totalitate a formatiunii
hiperplazice ~i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui camp protetic
corespunzator (Tnspecial adancirea fundului de
sac vestibular), care sa permita 0 reprotezare
ulterioara corespunzatoare.
"
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpare, avand Tn vedere aspectul
clinic extrem de asemanator cu 0 forma de debut
ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum ~i
riscul de tranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al
mucoasei palatului dur consta Tn extirparea
chirurgicala la distanta, incluzand 0 portiune
limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local ~i/sau general ~i
instituirea unor masuri de igiena orala riguroasa,
precum ~i evitarea purtarii permanente a
protezelor. Uneori este totu~i necesara
extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
Granulomul piogen este 0 hiperplazie
reactiva a mucoasei cavitatii orale, formata din
tesut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
local.
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita Tn trecut Tn numeroase moduri,
reflectand 0 serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (In special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite multa vreme
botriomicom, considerandu-se ca factorul
etiologic este botriococul, dar Tn prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infectioasa.
, Tn fapt, ~idenumirea de granulom piogen
este improprie, avand Tnvedere faptul ca este 0
hiperplazie cu aspect granu[omatos, ~i nu de un
granulom Tn sine, ~i pe de alta parte nu are
caracter piogen, nefiind Tn relatie cu 0 infeqie
bacteriana.
Totu~i, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost mentinuta. Tot din aceste motive, este Tnca
acceptata denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este 0 masa
pseudotumorala pediculata, sau sesila, de
dimensiuni de la cativa milimetri la cativa
centimetri, de culoare de la roz la ro~u intens
(purpuriu), Tn funqie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
In timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate ~i
deci cu 0 culoare roz-ro~ie. Suprafata leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenta moale, este nedureroasa ~i
sangereaza la eel mai mic traumatism, datorita
intensei vascularizatii.
Evolutia granulomului piogen este la
Inceput rapida, dupa care stationeaza. Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic In eel mai scurt timp. Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu 0 Figura 10.15. Granulom piogen gingival
tumora maligna In faza de debut. Poate aparea (epulis granulomatos).
la ambele sexe ~i la orice varsta. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare In
spatiul interdentar, In special pe versantul
vestibular, fiind In majoritatea cazurilor In
legatura cu un dinte care prezinta 0 carie
subgingivala sau 0 lucrare protetica fixa
adaptata deficitar, microiritatia locala ~i
inflamatia cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauza!.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, a~a-
numitul "botriomicom", apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
In momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaza aparitia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mu~care In
timpul mi~carilor funqionale (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat ca granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - a~a-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). Incidenta acestuia se accentueaza In
trimestrul al treilea de sarcina, cauza probabila
fiind de natura hormonala, prin cre~terea Figura 10.16. Granulom piogen jugal
nivelului estrogenilor ~i progesteronului, la care (botriomicom): a - jugal; b - lingual
se adauga ~i alti factori care tin de deficiente (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
nutritionale, In asociere cu 0 igiena orala
necorespunzatoare. Dupa na~tere, granulomul
piogen involueaza, putand chiar disparea In
totalitate.
420 CHISTURI SI TUMORI
:
BENIGNE
Diagnosticul diferential al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
• tibromul ositiant periteric (epulis fibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare deeM In legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te
numai histopatologic;
• granulomul periteric cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferential al granulomului
piogen cu alte localizari orale ~,botriomicom")
se face cu:
• papilomul mucoasei orale - nu sangereaza
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
• tibromul mucoasei orale - consistenta mai
ferma, culoare roz deschis;
• torme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Se evidentiaza 0 proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
tesutul de granulatie, cu prezenta a numeroase
vase de neoformatie care se organizeaza sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafata
leziunii este ulcerativa, cu prezenta unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa Inlocuiasca In totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare ca 0 mare
parte a fibroamelor gingiva Ie sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozatin timp.
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta In
extirparea chirurgicala cu margini de siguranta
de aproximativ 2 - mm, cu Indepartarea
periostului subiacent, pana la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul 0505 pana
In tesut sanatos.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
Extraetia dintelui/dintilor adiacenti
leziunii nu este obligatorie deeM atunci cand,
dupa chiuretajul 0505, apare 0 mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
Impiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu me~a iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
Indepartarea factorului iritativ local (detartraj,
tratamentul cariei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulo-
mul piogen cu alte localizari orale) constaln extir-
parea chirurgicala Impreuna cu tesut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea ~i
Indepartarea factorului iritativ local. Plaga se
Inch ide de obicei prin sutura primara, dar se
poate a~tepta ~iepitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare ~i apar de obicei In
contextulln care extirparea a fost incompleta ~i
nu s-a Indepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un rise mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este 0 In fapt 0 hiperplazie reactiva a
tesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avand In vedere faptul ca
I~i are originea In structurile parodontale, este
posibila prezenta unor osificari intralezionale
care deriva din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind Intotdeauna In legatura cu
prezenta unui dinte cauzal. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacientii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventa fiind In regiunea
frontala.
Se prezinta clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
papilei interdentare, sesila, mai rar pediculata,
care I~i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pana la 2
em, culoare roz sau ro~ie, putand fi uneori

Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerata, iar la palpare are 0 consistenta ferma
(Fig. 10.17). Evolutia este relativ lenta, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografic poate evidentia distruetia
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat ~i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnosticul diferential al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenta mai redusa,
culoare ro~ie, sangereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabile~te numai
histopatologic;
• granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei
crestei alveolare In perioada de debut.
Leziunea contine un tesut reactiv cu 0
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum ~i zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteobla~ti activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este Incapsulata.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea completa a formatiunii tumorale
Impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe langa
extirparea leziunii la distanta de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara ~i
extraqia dintelui cauzal.
Exista ~i situatii clinice cand dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cand chiuretajul
spatiului parodontal s-a efectuat corect ~i dintele
nu ~i-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidiva este semnificativa, de 15-
20%, fiind In primul rand legata de Indepartarea
incompleta a structurilor parodontale din care
deriva epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie ~i aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este 0 leziune
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
sau din structurile ligamentului parodontal. Are
de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
clinica la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasa. Trebuie avut In vedere ca, In cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociata cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice varsta, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, In legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivo-parodontal (0 carie subgingivala sau 0
lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
creasta alveolara edentata. La pacientii edentati,
leziunea localizata pe creasta alveolara are
forma ovoidala sau fuziforma, cu aspect
asemanator unei tumori vasculare (Fig. 10.18a).
Se prezinta ca 0 leziune nodulara cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putand ajunge
In situatii rare pana la 5-7 cm. Are culoare ro~ie-
violacee, consistenta ferm-elastica ~i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza 0 liza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent ~i uneori
suprafata radiculara a dintelui cauzal, sau, In
422 CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
Figura 10.18. Granulom periferic cu
celule gigante (epulis cu celule gigante):
a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,
forma de mari dimensiuni.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
cazul zonelor edentate, creasta alveolara
subiacenta, care prezinta 0 eroziune superficiala
cu aspect de "os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolar
Tn formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10.18b).
Tn rare situatii poate fi expresia clinica a
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10.19).
..
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenta mai redusa,
culoare roz-ro~ie, sangereaza la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis [ibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare decM Tn legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare Tn faza de debut.
Se constata 0 proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezentei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determina prezenta unor depozite de
hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au ar~itat ca celulele gigante
multinucleate sunt Tntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica ~i liza osoasa subiacenta.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
extirparea Tn totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate Tntesut sanatos (aproximativ 2 mm),
Tmpreuna cu periostul subjacent, pana la nivelul
osului alveolar. Este necesara Tndepartarea prin
chiuretaj a tesutului parodontal din care deriva
leziunea, precum ~i a osului alveolar modificat.
Tndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dintilor implicati se
va face Tnfunctie de gradul de implantare osoasa a
acestuia/acestora, dupa chiuretajul complet al
spatiului parodontal din care deriva formatiunea,
precum ~ia osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pana Tn tesut sanatos este obligatoriu ~i Tn
localizarile la nivelul crestei alveolare edentate.
Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
fiind protejata cu me~a iodoformata sau ciment
parodontal, sau respectiv ~ina linguala sau placa
palatinala de proteqie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiva este de aproximativ 10%,
fiind Tn principal legata de neTndepartarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observatie Tncazul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot aparea tulburari respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutritie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicala precoce.
fibros) ~i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formeaza 0 triada de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existand totu~i cateva elemente clinice
orientative care Ie diferentiaza (Tab. 10.1). Avand Tn vedere prezenta la na~tere a
Trebuie avut Tn vedere ~i faptul ca uneori leziunii ~i caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezinta elemente histopatologice diferential se poate face cu chistul gingival al
intricate, Tmprumutand caractere de la una la nou-nascutului (leziuni multiple de mici
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
acelea~i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologiea
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenta unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofila, granulara. Tn cazul Tn care
Patogenie ~i aspeete elinice formatiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite ~i separate de tesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este 0 leziune extrem de rara care
apare la nou-nascut, avand 0 histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). De~i tesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat Tn aparitia sa nu poate fi neglijat. Se
localizeaza cel mai frecvent pe creasta alveolara
maxi lara, paramedian.
Se manifesta clinic ca 0 formatiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
na~tere pe creasta alveolara, sau Tn mod
exceptional T~i po ate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezinta ca 0 masa
polipoida de culoare roz-ro~ie, ovoidala sau
multilobulata, cu suprafata neteda, avand de
cele mai multe ori dimensiuni de la cativa Figura 10.20. Epulis congenital.
milimetri pana la aproximativ 2 cm, dar putand (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
fi ~i mai mare (Fig. 10.20).

Tabell0.l.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creasta alveolara dentata Creasta alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata dentata edentata
Alte localizari pe mucoasa
orata (botriomicom)
Culoare Ro~u intens Ro~u-roz Ro~u-violaceu
Sangereaza spontan sau la
cele mai mid traumatisme
Consistenta Moale Ferma Ferm-elastica
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidiva
424 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
Tratament
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea leziunii, care nu are niciodata caracter
recidivant, chiar dupa extirpari incomplete.
Se pare ca, fara tratament, epulisul
congenital are tendinta de remisie lenta, putand
disparea In totalitate dupa mai multe luni. Avand
In vedere tulburarile functionale pe care Ie induce
sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.
Hipertrofia maseterina benigna
Patogenie ~i aspeete elinice
Consta In marirea de volum unilaterala,
mai rar bilaterala, a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunqii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticatie unilaterala.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifesta clinic sub forma unei
tumefaqii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateral. Uneori se asociaza cu 0 Ingro~are a
unghiului mandibulei la locul de insertie a m.
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea mu~chiului atunci cand
pacientul strange dintii In ocluzie (Fig. 10.21).
Diagnosticul diferential al hipertrofiei
maseterine benigne se face cu:
• tumori parotidiene - examenul clinic ~i
imagistic stabHe~te cu certitudine diagnosticut
de tumora parotidiana;
• tumori ale ramului mandibular - adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci
cand tumora osoasa a depa~it corticala externa
Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator;
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
a ramului mandibular ~i a infiltrat m. maseter; In
unele situatii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
• abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuratie, la care se
adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
marcat.
Avand In vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.
Tratamentul consta initiallntr-o etapa de
deconditionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
gutiere ocluzale etc.), urmata, la cererea
pacientului, de 0 etapa chirurgicala cu caracter
de coreqie fizionomica. Interventia chirurgicala
consta In rezeqia modelanta a m. maseter, cu
abord pe cale orala.
Miozita osifianta traumatica
Patogenie ~i aspeete elinice
Mecanismul de aparitie a miozitei
osificante este legat de "implantarea"
traumatica de periost activ In masa musculara.
Cetutete stem mezenchimate din periost se
diferentiaza ~i formeaza structuri osoase sau 0
matrice condroida calcificata14•
Apare de cele mai multe ori la adolescenti
sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
b. aspect postoperator.
acut In antecedente, cu plaga zdrobita la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicati $i alti mU$chi. Principalul motiv
de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osificanta traumatica maseterina II constituie
trismusul persistent, ca semn al constriqiei de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
nicio modificare semnificativa, doar eventual
prezenta unei cicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se stabile$te pe baza anamnezei
care releva traumatismul cu plaga zdrobita In
antecedente $i a examenului CTcare va scoate In
evidenta radioopacitati In masa musculara,
uneori In legatura cu corticala osoasa. Tn unele
situatii, focarele de osificare fac corp comun cu
articulatia, inducand 0 adevarata anchiloza
temporo-mandibulara, care ridica dificultati de
tratament.
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
• hemangiom cu multipli fleboliti;
• fibroza musculara cicatriceala post-
traumatica care induce constriqia de
mandibula.
Miozita osificanta traumatica este 0
leziune reactiva care se produce la nivelul unui
mU$chi striat. Se evidentiaza fibrobla$ti cu
aspect pleomorf $i cu multiple mitoze, precum $i
vascularizatie abundenta. Zona este Inconjurata
de trabecule de osteoid $i de osteobla$ti activi.
Sunt prezente $i zone de proliferare condroida
sau mixoida, putandu-se evidentia $i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, In contextulln care
se asociaza cu mecanoterapie, putandu-se astfel
restabili, chiar daca nu In totalitate, mi$carile
mandibulei. Tn cazul In care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpozitie, sau chiar protezarea
articulatiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Papilomul este 0 proliferare tumorala
benigna a stratului spinos al epiteliului, avand
drept cauza probabila infeqia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel putin 24
sunt implicate In aparitia papiloamelor cu
localizare oro-maxilo-faciala, iar tipurile virale 2,
6 $i 11 sunt In mod relativ constant identificate
In cele cu localizare orala. Se pare ca HPV este
prezent In cavitate a orala la majoritatea
persoanelor, fara Insa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta papiloamelor este relativ
mare la nivelul populatiei generale, afectand una
din 250 de persoane, fara prevalenta In funqie
de sex, grupa de varsta cea mai afectata fiind
intre 30 $i 50 de ani. Poate aparea insa la orice
varsta, inclusiv la copijl5.
Papilomul se manifesta clinic ca 0
formatiune tumorala cu cre$tere exofitica,
verucoasa sau conopidiforma, avand prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesil $i are
dimensiuni mici, de maximum 0,5-1 cm,
ajungand exceptionalla dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenta moale sau ferma, in
functie de prezenta sau absenta tesutului fibros.
Suprafata formatiunii tumorale este neregulata,
fiind de culoare alba, ro$iatica sau avand
aspectul mucoasei normale,in funqie de gradul
de keratinizare (Fig. 10.22).
Figura 10.22. Papilom lingual.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
426 CHI5TURI 51
,
TUMORI BENIGNE
Localizarile papiloamelor sunt tipice, cu
predileqie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul ro~ului de buza, dar pot avea ~i alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,
valului palatin ~i chiar a luetei.
o entitate aparte 0 constituie papilomul
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavitatii nazale sau sinuzurilor paranazale (Tn
special sinusul maxilar) ~i care este practic
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe
ori Tntamplator la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezinta trei variante histopatologice:
papilomul scuamos, papilomul inversat ~i
papilomul cu celule cilindrice. Pe langa
dificultatile de diagnostic diferential pe care Ie
ridica, 0 alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, Tn aceste
situatii avand un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
Tn unele situatii apar numeroase leziuni
papilare, a~a-numita papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
orala {lorida) sau laringiana.
Papilomul oral trebuie diferentiat de:
• granulomul piogen ("botriomicomul'') -
sangereaza spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - suprafata
neteda, mucoasa acoperitoare normala;
I • forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura).
Papilomul este 0 proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regase~te Tn literatura de specialitate ~i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"
Leziunea prezinta proieqii papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
sau/~i acantoliza. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazal, aspectul putand fi
adesea confundat cu displazia de gradull. Se
evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
picnotici Tnconjurati de un halou clar), care sunt
prezente frecvent Tninfeqiile virale, dar prezenta
acestora nu este suficient de specifica pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent ~i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezinta trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat ~i papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentand aspecte
histopatologice specifice.
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta Tn extirparea Tntotalitate
a formatiunii Tmpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului Tn
sine este scazut, dar totu~i exist':! 0 controversa
Tn ceea ce prive~te implicarea sa Tn
transformarea maligna a mucoasei, avand Tn
vedere faptul ca infeqia HPV constituie un factor
de risc local, Tn interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sino-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evolutie, acesta desfiinteaza
peretele sino-nazal, localizandu-se ~ila nivelul
sinusului maxilar, Tn aceste cazuri interventia
chirurgicala presupunand cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mid
Patogenie ~i aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tumorala a structurilor epiteliale ale acestora, ~i
anume epiteliul glandular sau eel al canale\or de
excretie. Daca pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, Tn cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomina.
Forme tumorale benigne care afecteaza
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul
ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
aceste forme tumorale are localizare predilecta,
incidenta $i caractere anatomopatologice
specifice, fiind practic imposibil de diferentiat
pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea
terapeutica este convergenta pentru toate aceste
forme.
Adenomul pleomorf este cea mai
frecventa tumora benigna a glandelor salivare
mici $i practic constituie un "prototip" clinic
pentru toate formele tumorale benigne ale
acestora. Se localizeaza de cele mai multe ori la
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale $i
paramedian. Se prezinta clinic ca 0 masa
tumorala submucoasa, cu cre$tere lenta,
progresiva, putand ajunge sa depa$easca linia
mediana. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata clinic, iar la palpare tumora are
consistenta ferma $i este nedureroasa.
Substratul 0505 nu este niciodata invadat, dar
poate prezenta amprenta tumorala rezultata prin
presiunea exercitata prin cre$tere (Fig. 10.23).
Alta localizare a adenomului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea predilecta pentru adenomul cu celule
bazale $i adenomul canalicular). Se manifesta
ca 0 formatiune nodulara nedureroasa, In
grosimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenta
sa fie modificata, avand cre$tere lenta.
Alte localizari ale tumorilor benigne ale
glandelor salivare mici sunt la nivelul
parenchimului lingual sau In grosimea obrazului
(Iocalizarea predilecta a sialadenomului
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de
masa nodulara nedureroasa.
Figura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la
nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei
palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Evolutia este lenta, de cre$tere progresiva
In volum, putand ajunge la dimensiuni
semnificative, sau putand station a In evolutie.
Trebuie avut In vedere riscul de transformare
malign a, care este semnificativ crescut dupa 0
perioada lunga de evolutie.
Diagnosticul diferential al tumorilor
benigne ale glandelor salivare mici se face:
• fntre diferitele forme histopatologice -
numai pe baza examenului histopatologic;
• cu tumorile maligne ale glandelor
salivare mid -In special carcinomul adenoid
chistic, pentru localizarile In palat; evolutia
este mai rapida, mucoasa supraiacenta se
ulcereaza, apar durerea $i liza osoasa;
• cu abcesul palatinal - evolutie de cateva
zile, durere marcata, consistenta fluctuenta,
semne de inflamatie;
• cu tumori benigne mezenchimale
(fibrom, lipom etc.) - pentru celelalte
localizari;
• cu forme de debut nodular ale tumorilor
maligne - pentru celelalte localizari.
Tratamentul este numai chirurgical $i consta
In extirparea In totalitate a formatiunii tumorale.
Indiferent de localizarile de la nivelul mucoasei
labiale, limba, plan$eu bucal, obraz, palat, val
palatin, se recomanda ca, odata cu tumora
extirpata, sa se excizeze $i 0 portiune din mucoasa
acoperitoare In loculln care aceasta este aderenta,
precum $i glandele salivare mici adiacente
formatiunii tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au 0 rata crescuta de recidiva.
Leziuni pigmentare ale
mucoasei ~i tegumentului
Leziunile legate de prezenta anormala a
pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
$i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunile melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente $i mai reprezentative In cadrul
acestei patologii. Aparitia acestor leziuni la
nivelul tegumentului se datoreaza migrarii
melanocitelor la jonqiunea epiderm-derm, sau
428 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE
uneori Tngrosimea dermului. La nivelulleziunilor
mucoasei orale, melanocitele se localizeaza la
limita Tntre membrana bazala $i, ceva mai rar, Tn
submucoasa. Mecanismele de aparitie
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate
fie de hiperproduqia $i dispersia de melanina Tn
tesuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau
transformarea tumorala a melanocitelor. Pe baza
acestor modificari tisulare, se descriu entitati
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele
cu relevanta clinica Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanica orala (melanoza focala).
Este 0 leziune pigmentara a mucoasei orale,
prod usa prin hiperproduqia locala de melanina
$i cre$terea concomitenta a numarului de
melanocite, neavand 0 etiologie certa. Apare la
adulti, cel mai frecvent pe mucoasa labiala
inferioara, dar $i pe mucoasa jugala, gingivala
sau a palatului duro Se prezinta ca 0 macula
rotunda sau ovala, de cele mai multe ori solitara,
de culoare maronie sau negricioasa cu distributie
uniforma, rareori depa$ind 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare, Tnsa, avand Tn vedere
dificultatile de diagnostic diferential cu 0 forma
de debut a melanomului, se prefera de multe ori
extirparea chirurgicala cu margini libere.
Nevul melanocitic dobandit (mola, nevul
nevocelular). Este 0 proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala, a$a
numitele celule nevice. Sunt prezente Tn numar
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putand aparea Tn mod
exceptional $i pe mucoasa orala. Se manifesta
initial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile, Tn timp ce gradul de pigmentare diminua
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasa $i
poate prezenta central foliculi pilo$i. La varste
Tnaintate involueaza de cele mai multe ori. Daca
sunt traumatizate cronic, dezvolta 0 zona
ulcerativa care se vindeca la Tndepartarea
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate
prezinta un risc de transformare Tnmelanom, care
totu$i este extrem de scazut (1 la 1 milion). Tn
contextulTn care nu este supus traumatismelor,
nu necesita nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,
nevul Spitz, nevul albastrui, nevul lui Ota
etc.). Dintre toate aceste entitati, nevul
melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putand evolua
spre melanom.
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii pilO$i, glandele
a sudoripare, glandele sebacee, precum $i unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe, dar care pot fi prezente $i la
nivelul tegumentelor fetei $i scalpului). Toate
aceste structuri pot dezvolta transformari
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifesta clinic sub forma unor formatiuni
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesita tratament chirurgical care consta Tn
extirparea formatiunii $i Tnchiderea defectului,
fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tumorala benigna Tntalnita la nivelul
mucoasei (cavitatii orale. Literatura de
specialitate mentioneaza faptul ca fibromul nu
ar fi 0 tumora benigna propriu-zisa, datorita
potentialului sau limitat de cre$tere (In evolutie
T$i stopeaza cre$terea la un moment dat, rareori
depa$ind 2 cm Tndiametru), fiind considerat mai
degraba 0 hiperplazie reactiva a tesutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, Tn stransa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic local16• Provine din
tesutul conjunctiv $i se poate localiza superficial
sau profund, atat la nivelul mucoasei orale, cat
$i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localizarea este variata la nivelul cavitatii
orale, fibromul putand fi situat pe mucoasa
linguala, jugala, cat $i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, $i
chiar la nivelul plan$eului bucal. Tn localizarile
linguale, apare cu predileqie pe fata ventrala,
marginile latera Ie $i varfullimbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) $i la orice
varsta, manifestandu-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pana la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
 ect clinic de masa tumorala de dimensiuni
ari, ce ocupa spatiile edentate, Tn localizarile de
nivelul gingivomucoasei alveolare. Formatiunea
odulara este reliefata, are suprafata neteda,
ucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza
e implantare fiind sesila sau pediculata (Fig.
_0.24). Suprafata leziunii poate prezenta uneori
Iceratii superficiale $i semne de inflamatie, mai
ales Tn localizarile de la nivelul mucoasei jugale,
nde, atunci cand se situeaza pe linia de proieqie
a planului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
palpare, consistenta putand fi variabila (moale,
erma sau dura), Tn corelatie cu aspectul
istopatologic alleziunii, Tnfunctie de continutul
T fibre conjunctive, vase sanguine $i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
•.ontale, prezentandu-se sub forma de noduli cu
consistenta ferma, mobili, proeminenti
ubtegumentar. tesuturile acoperitoare sunt
emodificate. Cele situate Tn profunzimea partilor
oi sunt Tnconjurate de 0 capsula conjunctiva,
care permite enucleerea facila a formatiunii. Cel
ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
efiind Tnsa excluse situatiile clinice cu localizari
ultiple - a~a-numitele fibromatoze (de
exemplu Tn cadrul sindromului Gardner).
Caracterele clinice ale fibromului II
eosebesc cu u~urinta de celelalte forme
umorale benigne prezente Tn cavitatea orala,
recum $i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultati de
diagnostic diferential al fibromului apar pe de a
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei
jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
parte Tn formele tumorale compuse, Tn care
examenul histopatologic precizeaza diagnosticul
de certitudine, $i pe de alta parte Tn cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavitatii orale:
• granulomul piogen (botriomicomul) -
sangereaza spontan sau la traumatisme minore;
• papilomul mucoasei orale - suprafata
neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
de culoare ro$ie.
Fibromul este 0 masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza 0 retea Tn spatiile careia se gasesc
fibrobla$ti ~i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat, care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
Tn localizarile orale, supuse iritatiilor cronice, Tn
aceste situatii aspectul macroscopic al
fibromului putand crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care 0 capata.
Tnlocalizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de calcifiere, Tn
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a tesutului conjunctiv, rezultand astfel
forme histopatologice compuse, cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratamentul este exclusiv chirurgical $i
consta Tn extirparea Tn totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce Tmpiedica aparitia recidivelor.
Tn localizarile mucozale, fibromul se extirpa
Tmpreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata Tn
tesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formatiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora facandu-se fara dificultate, datorita
"capsulei" conjunctive care Ie delimiteaza.
432 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
Figura 10.28. Lipom al fetei ventrale a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Sindromul Madelung (lipomatoza cervico·
faciala) este 0 varietate non-tumorala rara, care se
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de
la nivelul siturilor cu grasime fetala.
Consta In dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaza
la nivelul toracelui, feselor, dar ~i In regiunea
cervico-faciala.
Tn aceasta din urma situatie, masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidiana,
submandibulara, laterocervicala, ~i occipitala,
avand caracter de bilateralitate (Fig. 10.29).
Lipoamele solitare cervico·faciale
trebuie diferentiate, In funetie de localizare ~i
dimensiuni, de to ate entitdtile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii ~i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
ALE PARTILOR MOl ORALE $1 CERVICO-FACIALE
Lipomul se prezinta ca 0 masa
circumscrisa de adipocite mature, prezentand
trabecule fibrovasculare, 0 vascularizatie
abundenta ~i care este uneori Incapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, In aceste situatii stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu ~i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (eel mai
adesea corespunzator sindromului Madelung).
Tratamentullipoamelor solitare consta
In extirpare chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este Incapsulat, fapt pentru care
apare ca 0 masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de tesuturile adiacente
este relativ dificila. Tn contextulln care lipomul
este bine delimitat, Incapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (Fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervico·faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea In tesuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care Ingreuneaza
extirparea. Tndepartarea partiala duce la
recidive, prelungirile digitiforme grasoase din
tesutul adiacent formand noi lobi lipomato~i.
 Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Schwannomul (neurilemomul) este 0
tumora benigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann ~i fiind formata exclusiv din aceste
celule. Apare mai frecvent la categoria de varsta
de 30-50 de ani. Se localizeaza In teritoriul oro-
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori In
plan~eul bucal, putand debuta In rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza In mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel, odata cu cre~terea tumorala, II
Impinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
nodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente ~i cu
mucoasa acoperitoa re destinsa, dar
nemodificata, uneori observandu-se prin
transparenta vascularizatia mucoasei. Pentru
localizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie In teritoriul
nervului din care provine, urmata In evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
Tn evolutie I~i stopeaza la un moment dat
cre~terea, dar In timp pot suferi transformari
chistice sau calcificari la nivel microscopic.
Diagnosticul diferential se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos ~i cu formele
de debut nodular ale tumori/or maligne ale
glandelor salivare mici.
Sunt tumori Incapsulate formate din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent 0 dispozitie arhitecturala denumita
Antoni A, bine organizata, cu nucleii In
palisada. Straturile de celule cu nuclei In
palisada alternand cu zone acelulare eozinofile
constituie structuri tipice numita corpu5eulii
Verocay. Dispozitia arhitecturala tip Antoni B
este mai putin organizata, cu prezenta de celule
fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta 0
componenta vasculara bine reprezentata.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea formatiunii, favorizata de prezenta
capsulei peritumorale care 0 delimiteaza de
tesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.
Tumora cu celule granulare
Tumora cu celule granulare este 0 forma
tumorala benigna cu localizare predilecta In
cavitatea orala.lnitial a fost considerata de origine
musculara, dar s-a demonstrat ca este 0 forma
derivata din celulele Schwann, fapt pentru care se
nume~te ~i schwan nom cu celule granulare.
Apare la adulti sau la varsta a treia, mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
frecvent pe fata dorsala a limbii, In parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de
434 CHISTURI SI TUMORI
,
BENIGNE
dimensiuni de pana la 2 em, asimptomatic.
Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa
se vada prin transparenta culoarea roz sau mai
rar galbuie a leziunii.
Avand In vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiunile tumorale benigne cu aspect nodular
de la nivelul cavitatii orale, precum ~icu formele
de debut nodulare ale tumorilor maligne.
Tumora cu celule granulare este slab
delimitata ~i are chiar un aspect infiltrativ,
putand infiltra mucoasa supraiacenta, fapt care
poate duce la confuzii de diagnostic cu 0 tumora
maligna. Este formata din celule mari, poligonale
sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasma
eozinofila ~i granule fine. Adeseori se situeaza
In imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la coloratia PAS
~i pentru protein a S-100 (specifica pentru
structuri nervoase).
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirpare completa Impreuna cu tesut adiacent
ALE PARTILOR
.. MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
clinic normal. Rata de recidiva este relativ
crescuta. Sunt descrise cazuri de involutie
completa spontana.
Neurofibromul este cea mai frecventa
tumora a nervilor periferici. T~i are originea In
structuri variate, incluzand celule Schwann ~i
fibrobla~ti din perinerv. Spre deosebire de
schwan nom, care este situ at perinervos ~i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
portiunii centrale a unui filet nervos,
formatiunea tumorala Ingloband nervul ~i
infiltrand difuz tesuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea localizari multiple, In cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adultii tineri ~i se manifesta sub forma unei
formatiuni nodulare nedureroase, de
consistenta moale, slab delimitate, adeseori
infiltrand structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafata lobulata (Fig. 10.31).
Are cre~tere lenta ~i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atilt la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cat ~i In cavitatea
orala, In specialla nivelullimbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Figura 10.31. Neurofibrom solitar genian:
a - aspect clin ic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferential
Avand In vedere grupa de varsta la care
apare, localizarea ~i consistenta, neurofibromul
trebuie diferentiat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom $i rabdomiom $i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumori/or maligne.
Neurofibromul este alcatuit In principal
din celule Schwann, prezentand Insa 0
componenta fibroblastica. Este 0 leziune care nu
prezinta capsula, formata din celule fuziforme
cu dispozitie tipica "In serpentina". Stroma este
fibrilara ~i eozinofila, prezentand uneori zone
mucoide. Aspectul histopatologic alleziunilor
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii
celulare, dar atunci cand sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare,
mai frecvent Intalnit In neurofibromatoza.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea formatiunii Impreuna cu 0 portiune de
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa
extirparea completa. Prezinta un risc scazut de
transformare maligna.
Neurofibromatoza este 0 afeqiune cu
doua forme clinice distincte: forma periferica (tip
I) ~i forma centrala (tip II).
Neurofibromatoza periferica - tip I
(von Recklinghausen) este 0 afeqiune ereditara
autozomal dominanta rezultata prin mutatia
unei gene de pe cromozomul17. Studii recente
arata ca poate fi ~i dobandita, prin aparitia
acestor mutatii In timpul vietii. Se caracterizeaza
In principal prin multiple neurofibroame ~i
macule tegumentare cu pigmentatie cacteristica,
cafe-au-lait. Neurofibroamele aparin copilarie
sau adolescenta, pe tegument, dar adeseori ~i
In cavitatea orala. Acestea evolueaza ~i devin
mai numeroase odata cu Inaintarea In varsta.
Neurofibromatoza centrala - tip II este
o afeqiune ereditara autozomal dominanta
rezultata prin mutatia unei gene de pe
cromozomul 22. Este 0 afeqiune mai rara,
caracterizata prin prezenta de leziuni
intracraniene sau intraspinale de tip
scwhannom, astrocitom, meningiom etc., ~i cu
leziuni periferice mini me sau absente.
Numarul extrem de mare de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip I) sa nu aiba
practic niciodata intentie curativa. Totu~i este
necesara extirparea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburari funqionale
importante, dar ~i pentru a limita, pe cat posibil,
riscul de transformare maligna. Tratamentul
chirurgical alleziunilor din neurofibromatoza
centrala (tip II) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie ~i aspeete elinice
Paragangliomul este 0 tumora benigna a
tesutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilo-
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
la pacientii care traiesc In zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continua a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca 0
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu cre~tere lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie mentionat ca unele forme de
paragangliom sunt secretante de catecolamine
(similare feocromocitomului), care induc
hipertensiune sistolica persistenta.
Caracterul pulsatil al paragangliomului
glomusului carotic It diferentiaza de alte
formatiuni chistice sau tumorale
laterocervicale, dar $i de adenopatiile
cervicale, inclusiv de cele metastatice.
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezenta unor celule epitelioide
poligonale organizate In grupuri numite
ze/lba/len ("baloane de celule"). Tumora
436 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
prezinta 0 capsula subtire, dar este de multe ori
ata$ata de corpul carotidei.
Tratamentul este chirurgical $i consta Tn
extirparea formatiunii tumorale. Atunci cand
este adiacenta carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. Tn schimb, daca tumora
Tngtobeaza carotida, este necesara Tndepartarea
tumorii pri n rezeetia segmentara a carotidei $i
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu
materiale aloplastice.
Dupa extirparea completa, totu$i exista
un risc de recidiva de 5-10%. Recidivele
paraganglioamelor prezinta risc de malignizare.
Rabdomioamele definesc tumorile
benigne ale tesutului muscular striat, dar
totodata $i proliferarea de tip hamartom a
acestui tesut (la nivelul miocardului). Localizarile
extracardiace sunt rare $i au predileqie pentru
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu doua
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai Tn varsta, Tn special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la
nivelul cavitatii orale, orofaringelui $i laringelui.
Localizarile orale sunt Tn special la nivelul
plan$eului bucal, valului palatin $i treimii
posterioare a limbii. Se prezinta ca 0 masa
nodulara sau polipoida, de cele mai multe ori
asimptomatica, uneori deranjand pacientul Tn
actele funqionale, sau putand induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza Tn baza
limbii. Tn situatii rare, este multinodulara sau
multicentrica.
RabdomiomuL fetaL. Poate avea caracter
congenital (prezent la na$tere), sau apare Tn
jurul varstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predileqie la sexul masculin. Apare ca 0 masa
nodulara de 2-5 cm, Tn grosimea stratului
muscular, tesuturile acoperitoare fiind normale.
Se localizeaza freevent preauricular sau Tn
trigonul posterior al gatului.
ALE PARTILOR MOl ORALE ~I CERVICO-FACIALE
RabdomiomuL aduLtuLui, LocaLizat
frecvent La niveLuL cavitatii oraLe, trebuie
diferentiat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
RabdomiomuL fetaL, avand LocaLizare
cervico-faciaLa, trebuie diferentiat, Tnfunqie de
loealizare $i dimensiuni, de toate entitatile
chistice sau tumorale benigne ale regiunii $i
de adenopatiile cervicale.
RabdomiomuL adultuLui apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular $i cu
vacuolizare periferica, fapt care Ie confera
aspectul citoplasmei "Tn panza de paianjen".
Sunt prezente $i focare de celule striate.
RabdomiomuL fetaL are un aspect de
tesut muscular imatur cu celule fuziforme situate
Tntr-o stroma mixoida. Prezinta 0 celularitate
crescuta $i uneori un u$or pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confundate cu
rabdomiosarcoame.
Tratamentul este chirurgical $i consta Tn
extirparea formatiunii, delimitand formatiunea
Tmpreuna cu tesut muscular adiacent
nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dupa
extirparea completa.
Patogenie ~i aspeete eUnice
Leiomioamele definesc tumorile benigne
ale tesutului muscular neted. La nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avand Tn vedere
prezenta redusa a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
Tnteritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
caracteristic faptul ca sunt durero$i spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau Tnactele
funqionale. Se descriu trei forme anatomo-
clinice, Tn funqie profunzimea localizarii
tesutului din care deriva.
 Leiomiomul cutanat T~i are originea Tn
u~chiul erector al firului de par. Se prezinta ca
n nodul subcutanat, de consistenta ferma,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
emodificat.
Leiomiomul vascular T~i are originea Tn
usculatura neteda de la nivelul jonqiunilor
a eriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavitatii orale. Prezinta acelea~i
aracteristici ca ~i leiomiomul cutanat, iar
componenta vasculara nu influenteaza aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este 0 forma rara
are T~i are originea Tn musculatura neteda a
'aselor teritoriului respectiv. Pot avea
imensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
pt pentru care sunt identificate adeseori
in amplator. Tn unele situatii pot prezenta
odificari degenerative, cu formarea de
alcificari vizibile radiografic.
Caracterul dureros specific orienteaza
in r-o oarecare masura diagnosticul, dartrebuie
avut Tn vedere faptul ca nu to ate leiomioamele
unt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
leiomiom trebuie diferentiate de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi {ibroame,
umori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mid,
ormele de debut nodulare ale tumori/or
maligne, adenopatN cervicale etc.
Se prezinta sub forma unor mase
ircumscrise de celule fuziforme, avand deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
I omatiun ilor tumorale ale structurilor neNoase.
Uneori este necesara identificarea Tn scop
iagnostic a miofibrilelor, pe baza coloratiei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
extirparea completa a formatiunii tumorale.
ecidivele sunt rare, Tn schimb se descrie
aparitia unor noi tumori de tip leiomiom cu
aceea~i localizare. Nu se transforma malign -
leiomiosarcomul fiind de la Tnceput 0 tumora,
care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Tumori vasculare si
, limfatice
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, de-a lungul timpului au existat
numeroase clasificari ale acestora. Mulliken si
Glowackj18 (1982) au propus 0 clasificare
simplificata ~i adaptata pe criterii patogenice,
clinice ~i terapeutice. Din aceasta deriva ~i
clasificarea lui jackson19 (1993), folosita pe
scara larga Tn prezent.
Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
vasculare benigne este urmatoarea:
• Hemangioame;
• Malformatii vasculare;
• Malformatii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multa vreme pentru a descrie 0 mare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
Tn prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
cre~tere rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de 0 perioada de involutie
graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la na~tere, dar devin evidente Tn
primele 8 saptamani de viata.
Malformatiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fara pro life rare
endoteliala. Prin definitie, malformatiile
vasculare sunt prezente la na~tere ~i persista de-
a lungul vietii.
Malformatiile limfatice (limfangioamele)
sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor
limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin "sechestrarea" unor
structuri limfatice, care nu comunica Tn mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Structurile vasculare se formeaza Tn viata
intrauterina, existand trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascular20:
• stadiul de dezvoltare a retelei capilare difuze,
fara existenta traiectelor arteriale sau
venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale ~i
venoase din masa capilara deja existenta
(saptamana a 7-a de dezvoltare intrauterina);
• stadiul de matuare a structurilor vasculare, Tn
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
~i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).
CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Sacii endoteliali care dezvolta canalele
limfatice deriva din vene ~i din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter centrifug
fata de structurile venoase, dezvoltand progresiv
sistemullimfatic.
Alterarile Tn dezvoltarea embriologica duc
la aparitia unor anomalii vasculare, care pot fi
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte,
Tn funqie de momentul Tn care se produc pe
parcursul procesului de diferentiere ~i maturare
vasculara. Astfel, alterarile embriologice precoce
dau na~tere unor malformatii capilare sau
arterio-venoase, Tn timp ce alterarile tardive
produc malformatii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Este cea mai frecventa tumora a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu varsta de 1 an. Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1). Se localizeaza
Tn special Tn teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista ~i tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la na~tere, dar se poate uneori
identifica 0 macula de culoare deschisa cu 0
retea teleangiectatica. Tn primele saptamani de
viata, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate ~i
boselate, avand 0 culoare ro~ie aprinsa. Au
consistenta ferma, iar tumora nu se go/e?te
de sange /0 presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate ~i au 0 tenta
albastruie (Fig. 10.32).
Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
luni, dupa care cre~terea este stopata ~iTncep
sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
leziunea devenind purpurie ~i de consistenta
mai scazuta. De cele mai multe ori, la varsta de
5 ani, coloratia dispare complet. Aproximativ
jumatate dintre hemangioame involueaza
complet pana la varsta de 5 ani, ~i aproape toate
dupa varsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
Tn jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar Tn restul cazurilor vor exista
modificari tegumentare persistente, de tip
atrofic, cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar Tn aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este u/ceratio,
care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragio poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicatii ~i Tn raport cu localizarea lor.
Localizarile oculare ~i perioculare duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de existenta a unor hemangioame concomitente
viscera Ie. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruqia cailor
respiratorii superioare. 0 complicatie severa
este sindromu/ Kosoboch-Merritt,
caracterizat prin purpura trombocitopenica,
coagulopatie de consum, hemoliza
microangiopatica ~i fibrinoliza marcata
intralezionala. Apare Tn cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avand 0
mortalitate de 30-40%. Totu~i studii recente
arata ca acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Hemangioamele Tn faza de proliferare

prezinta numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de "hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celular". Tn timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza ~i spatiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involutiei,
spatiile vasculare devin dilatate (cavernoase) ~i
mai distantate.

Figura 10.32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare ~i
auriculare. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Tratamentul hemangioamelor depinde de
ulti factori, printre care se numara varsta
copilului, dimensiunea ~i localizarea leziunii ~i
stadiul Tn care se afla (de cre~tere sau regresie).
Tn general pentru hemangioamele mici,
care nu indue afectari funqionale, se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, Tn cazul Tn
care este vizat un tratament chirurgical, acesta
va fi temporizat pana dupa etapa de involutie.
Pentru leziunile Tn etapa proliferativa,
care prezinta ulceratii, hemoragii repetate, sau
cre~tere marcata, sau daca acestea indue
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
~i consta Tn terapie cortizonica pe cale generala
pe 0 durata de 60-90 de zile. Primele
Tmbunatatiri se observa la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acela~i
aspect clinicTn 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
intralezionala de triamcinolon sau
betametazona Tn etapa proliferativa, avand 0
rata de reu~ita de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata ~i modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
un tratament general pe baza de interferon-a-
20.
Radioterapia a fost folosita Tn trecut Tn
cazurile de hemangioame gigante sau/~i cu
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avand Tn vedere riscul semnificativ de
malignizare dupa acest tratament. Pentru
hemangioamele persistente la adulti, doza de
radiatii folosita este de 15- 30 Gy. Dupa acest
tratament se reevalueaza gradul de involutie ~i
tesutul cicatriceal format, uneori fiind necesara
rezeqia ampla ~i reconstruqia cu lambouri
pediculate sau liber vascularizate.
Scleroterapia este eficienta pentru
hemangioamele mici ~i consta Tn injectarea
intralezionala de agenti sclerozanti pe baza de
alcool polietoxilat, cum ar fi po/idoconolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.
Pentru formele de dimensiuni mari, este
necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugicala.
Tratamentul chirurgical are indicatii
limitate, pentru situatiile Tn care hemangiomul
este de mici dimensiuni ~i cu cre~tere relativ
lenta, dar localizarea sa induce tulburari
functionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
embolizarea ~i chirurgia Tn sine au rezultate
slabe din cauza dificultatilor de diferentiere a
acestor hemangioame de malformatiile
vasculare. Tratamentul cu laser CO2 constituie
un adjuvant Tn timpul exciziei, pentru 0 buna
hemostaza ~i limitarea cicatricilor reziduale.
Laser-terapia este indicata mai ales Tn cazul
hemangioamelor maculare (cele mai sensibile),
dar ~i pentru formele care nu au raspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat partial
~i care indue tulburari funqionale.
Malformatiile vasculare
Aspeete elinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la na~tere
~ipersista toata viata. Pot fi clasificate Tnfunqie
de tipul de vas implicatTn malformatii capilare,
venoase sau arterio-venoase ~i respectiv dupa
hemodinamica Tn malformatii cu flux crescut ~i
cu flux scazut.
Malformatiile capilare sunt leziuni cu
flux SCQzut,care se manifesta sub forma de
macule cutanate Tn "pata de vin de Porto" ~i care
apar la aproximativ 1 % dintre nou-nascuti. Se
localizeaza eel mai frecvent pe fata, Tn special Tn
zonele de emergenta trigeminala. Tn sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene. Leziunile "Tn pata de vin
de Porto" au 0 coloratie de la roz la purpuriu ~i
evolueaza odata cu dezvoltarea Tntregului
organism. La persoanele Tn varsta capata 0
culoare mai Tnchisa ~i devin nodulare, prin
ectazia vasculara.
Malformatiile venoase sunt leziuni cu
flux SCQzut, care cuprind 0 gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pana la
forme care implica mai multe tesuturi ~i organe.
Sunt prezente la na~tere, dar este posibil sa nu
fie de la Tnceput aparente clinic. Au de obicei 0
culoare albastruie ~i sunt compresibile. Cresc
odata cu cre~terea pacientului, dar uneori se pot
accentua Tn contextul unei presiuni sanguine
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare ~i fleboliti (Fig. 10.33).
Malformatiile arterio-venoase sunt
leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
~unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
7
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,

Figura 10.33. Malformatie venoasa

hemifaciala: a - aspect clinic cervico-facial; b-
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza
leziunea, cu prezenta de fleboliti.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Ii'
'2
Figura 10.34. Malformatie arterio-
venoasa a hemilimbii stangi.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
:f.
Figura 10.35. Malformatie arterio-
venoasa hemifaciala.

Sunt prezente la na~tere, dar pot fi remarcate
abia In copilarie sau chiar In viata adulta. Din
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vascular" sau
pulsatie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori cu ulceratii
tegumentare, durere ~i sangerare.
Malformatiile vasculare nu prezinta
proliferare endoteliala activa, structurile
vasculare aberante avand aspect microscopic
similar vaselor norma Ie. Malformatiile arterio-
venoase prezinta 0 retea densa de artere ~i vene
cu pereti Ingro~ati, precum ~i numeroase
capilare. Avand In vedere asemanarile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.
Tratamentul malformatiilorvasculare este
dificil ~i depinde de dimensiunea leziunii ~i de
extinderea acesteia In structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica In terapia
malformatiilor vasculare, pentru a induce fibroza
(Fig.10.36).
Tncazurite In care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a
eziunii prin angiografie superselectiva
reoperatorie, ocazie cu care se va practica
bolizarea temporara sub control angiografic,
la 24-48 de ore preoperator. Interventia
irurgicala consta Tn extirparea completa a
leziunii $i reconstruqia defectului postexcizional.
Se recomanta efectuarea interventiei chirurgicale
Tn primele 24-48 de ore de la embolizarea
emporara, pentru a beneficia de hemostaza
intraoperatorie pe care aceasta o ofera.
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza en cefalo-
trigeminala)
Sindromul Sturge-Weber este 0 afeqiune
de dezvoltare, de tip hamartom, cu incidenta
scazuta, caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului $i fetei. Se considera ca are drept
Figura 10.36. Fibroza partiala prin
scleroterapie a unei malformatii vasculare
cervico-faciale.
cauza persistenta plexului vascular Tn jurul
portiunii cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare Tn saptamana a 6-a $i regreseaza
Tn saptamana a 9-a de viata intrauterina.
Pacientii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu 0 malformatie vasculara capilara a fetei, a$a-
numita patei de vin de Porto sau nevus
f/ammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
fiind distribuita de-a lungul uneia sau mai multor
zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
fi bilaterala la nivelul fetei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacientii cu
leziuni Tn pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
de emergenta a ramului oftalmic (Fig. 10.37).
Leziunile faciale se asociaza cu
malformatii vasculare leptomeningeale
ipsilaterale, care indue uneori manifestari
neur%gice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
craniene evidentiaza calcificari cerebrale
giriforme de partea afectata. Manifestari/e
ow/are sunt uneori prezente: glaucom,
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei. Manifestari/e
orale Tn sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente $i constau Tn modificari hipervasculare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
Tn formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa atat pe seama proliferarii vasculare, dar $i
medicatiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoasa subiacenta este
exceptionala.
442 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
, ALE PARTILOR
Leziunile faciale cu aspect de "pata de vin
de Porto", precum ~i cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar malformatiilor
vasculare, cu numeroase vase dilatate Tn derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Prognosticul ~i tratamentul sindromului
Sturge-Weber depinde de natura ~i severitatea
leziunilor pe care Ie induce. Petele vasculare pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara
interventia neurochirurgicala de Tndepartare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificultati
de mentinere a igienei orale. Tn cazul Tn care se
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avuta
Tn vedere hemoragia importanta consecutiva.
Laser-terapia are indicatie ~i pentru aceste
leziuni.
. MOl ORALE SI
, CERVICO-FACIALE
Limfangiomul
Aspeete elinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
• Limfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capilare limfatice;
• Limfangiomul cavern os, format din
dilatatii ale vaselor limfatice mai mari;
• Limfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spatii chistice cu continut limfatic.
Aceasta clasificare nu are Tn general
relevanta clinica, deoarece majoritatea leziunilor
prezinta combinatii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparTn fapt prin acela~i mecanism,
Tncare difera doar dimensiunea vaselor limfatice
~i natura tesuturilor de vecinatate. De exemplu,
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical ~i Tn axila, avand Tn vedere continutul
mare de tesut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistica. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavitatii orale, unde
tesutul conjunctiv dens ~i musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Fig. 10.38).
Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a
- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstructie
tridimensionala digitala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Limfangiomul are ca localizare predilecta
- itoriul oro-maxilo-facial. Tn aproximativ
atate din cazuri, este manifest clinic la
a;; ere $i mai mutt de 90% sunt prezente clinic
2 arsta de doi ani.
Limfangioamele cervico-faciale apar mai
ecvent Tn regiunea geniana $i parotid eo-
aseterina sau Tn trigonul posterior al gatului.
manifesta clinic sub forma unei tumefaqii de
onsistenta moale, care T$iaccentueaza volumul
T contextul unei infectii respiratorii acute.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea
1 cele 2/3 anterioare ale limbii, inducand
acroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa
2coperitoare avand aspect de "broboane", cu
as ect asemanator unor vezicule. Tn localizarile
ai profunde, se prezinta ca 0 formatiune de
nsistenta moale, slab delimitata, cu mucoasa
acoperitoare nemodificata.
Evolutia este lenta, avand de multe ori
: ndinta de regresie spontana. Complicatia cea
ai frecventa este suprainfectarea.
Limfangioamele sunt formate din vase
Ii fatice care prezinta dilatatii mai mari
i fangiomul cavernos) sau mai mici
imfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
:esuturile $i uneori prezinta agregate limfoide Tn
eretii structurilor limfatice.
Avand Tn vedere posibilitatea de regresie
ontana, se recomanda 0 atitudine expectativa
I putin pana la varsta de 5 ani. Tn general se
evita un tratament chirurgical. Totu$i, daca se
·eaza pentru aceasta varianta, tratamentul
irurgical va consta Tn extirparea formatiunii,
pa investigarea imagistica, prin ecografie
oppler $i RMN, a extinderii leziunii. Avand Tn
e ere faptul ca adeseori extirparea nu poate fi
o pleta, recidivele sunt relativ frecvente.
. fangioamele nu raspund la tratamentul
lerozant.
Hemangiopericitom ul
Hemangiopericitomul este 0 tumora
derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care Tnconjoara endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la Tndoiala existenta
hemangiopericitomului ca entitate histopato-
logica, considerand ca este Tn fapt yorba de 0
varianta de fibrom. Este 0 tumora rara, care
afecteaza de obicei membrele inferioare, putand
fi prezenta $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
adulti de ambele sexe, fiind rara la copii. Se
manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cre$tere lenta. Formele superficiale se
asociaza cu 0 pigmentare vasculara a
tegumentului acoperitor.
o forma distincta, de pseudo heman-
giopericitom, intereseaza cavitate a nazala $i
sinusurile paranazale, $i apare la persoanele Tn
varsta. Se manifesta clinic prin obstruqie nazala
$i epistaxis.
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris $i prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, a$ezate Tn jurul capilarelor
Tnconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificatii vasculare aberante.
Prezenta a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cre$tere rapida
a tumorii $i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la Tnceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.
Avand Tnvedere posibilitatea unui tipar de
evolutie malign, cu cre$tere rapida, risc de
recidiva $i rata de metastazare de 10-50%, este
necesara 0 extirpare cu margini libere adecvate
Tn suprafata $i profunzime, conform principiilor
oncologice.
444 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
., MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

Coriostoame osoase si,

cartilaginoase: osteomul ~i
condromul partilor moi

Sunt entitati clinice extrem de rare, care

nu constituie tumori benigne Tn sine, ci prezenta
de tesut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul partilor moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se localizeaza Tn special Tn parenchimul
lingual, pe fata dorsala a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte localizari orale
(de exemplu la nivelul valului palatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca 0 formatiune sesila sau
pediculata, cu dimensiuni de 0,5-2 em,
consistenta ferma, nedureroase, cu mucoasa
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
consta Tn extirpare chirurgicala, Tn urma careia
nu apar recidive.
 Referinte bibliografice
_ RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and
ms: their biology and its impact on treatment
:.: -_. ns. Tn: Oral and maxillofacial pathology: a
- ---ale for diagnosis and treatment. Quintessence,
-.--:= , 2003
- -strong jE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen
=. )aley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst:
=--- erations on a combined oral and dermal surgical
c and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg
= : ):1825-30,2006
010 F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B,
de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid
~ __of he floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck
: -:5 :36(1):134-6, 2007
-_--j -AI-Naief N, Fantasia jE, Sciubba J], Ruggiero S,
---- S: Heterotopic oral gastrointestinal cyst: report
~ _ cases and review of the literature. Oral Surg Oral
=- Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999
=_ -;0 oda S, Kodama Y, Shiba R: Lymphoepithelial cyst
:= -121 cavity. Report of a case and review of the
re.lntJ Oral Surg 12(2):127-31,1983
BL: Cystic malformations of the neck in children.
RadioI35(5):463-7,2005
s ij, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact
:- - ··on? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007
• cur A, Nicolescu I, Stefanescu L, Slavescu D,
:-5CU H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or
~._ -c lymph node metastasis? 2nd World Congress of
--= ilternational Federation of Head and Neck oncologic
- -e ies. 8th International Congress on Oral Cancer,
:;:-. e janeiro, Brazil, 2002
- Josephson GD, Spencer WR, Josephson jS:
oglossal duct cyst: the New York Eye and Ear
ary experience and a literature review. Ear Nose
• atj 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998
10. Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical
evaluation and comprehensive management. Ear Nose
Throat] 78(5):340-1, 345-9, 1999
11. Galloway RH,Gross PD,Thompson SH, Patterson AL:
Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
cases. JOral Maxillofac Surg 47(3):299- 302,1989
12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
Pathology. Volume 1. 2001
13. Burliba~a C: Chirurgie buco-maxilo-faciaUL Curs
litografiat, Bucure~ti, 1988
14. Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem j, Maldague
B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the
soft tissues. jBR-BTR84(6):268-9,2001
15. Chinn L: Exophytic growths on the gingiva.
Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007
16. mcguff HS, Alderson GL, jones AC: Focal fibrous
hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-
9,392,2006
17. Vally 1M, Altini M: Fibromatoses of the oral and
paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
PathoI69(2):191-8,1990
18. Mulliken jB, Glowacki J: Classification of pediatric
vascular lesions. Plast Reconstr Surg 70(1):120-1, 1982
19. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
Hemangiomas, vascular malformations, and
lymphovenous malformations: classification and
methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):1216-
30,1993
20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
Chisturi, tumori benigne
~i osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bueur, Oetavian Dinea

Chisturile ?i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentond cauza cea mai frecventa a deformarilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entitati clinice ?i histopatologice se
dezvolta In specialla nivelul oaselor maxilare, localizarile la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. Tnplus, 0 serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afecteaza scheletul In general se pot regasi uneori ?i la nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predilectie la nivelul maxilarelor se explica prin prezenta a numeroase
resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui
(odontogeneza) restante In oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor ?i tumorilor benigne maxilare. Pentru 0 mai usoara Intelegere a patogeniei
acestor entitati, consideram necesara 0 scurta prezentare a odontogenezei.
448 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri ectomezenchimale implicateTn
odontogeneza. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice1,2.
La om exista doua serii de dinti, ~i anume
dintii temporari (deciduali, Tn numar de 20) ~i
dintii permanenti (In numar de 32), ultimii
Tnlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar
~i permanent) are 0 origine dubla, ectodermica ~i
mezenchimala. Formarea, dezvoltarea ~i eruptia
dentara se desfa~oara Tn perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii
de dinti, temporari ~i permanenti.
Dintii T~i Tncep dezvoltarea Tn a 6-a
saptamana a vietii intrauterine, prin invaginarea
ectodermului de la nivelul stomodeumului Tn
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara,
Tn forma de potcoava, cate una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de
digitatii (cate 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie mugurii dintilor temporari, cu
existenta un or Tngro~ari Tn pozitiile viitorilor
dinti.
La baza acestor digitatii apare cate 0
invaginatie, care semnifica initierea dezvoltarii
organului adamantin (producator de smalt
dentar), ~i care induce 0 condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula ~i apoi de clopot, formand astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar ~iepiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin ~i a papilei
dentare apare 0 condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. Tn
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epiteliala), (2) papila dentara ~i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimala).
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa 0 alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent ~i care va
initia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic Tn cea de-a
16-a saptamana a vietii intrauterine se formeaza
mugurele primului molar permanent.
ALE OASELOR MAXILARE
Pe masura ce epiteliul odontogen se
diferentiaza Tn pre-amelobla~ti la nivelul
epiteliului adamantin intern, ace~tia induc
diferentierea mezenchimului papilei dentare Tn
odontobla~ti. Odontobla~tii secreta matricea
dentinara; acest fenomen stimuleaza pre-
amelobla~tii stratului adamantin intern sa se
diferentieze Tn amelobla~ti funqionali, care
depoziteaza smalt peste matricea dentinara.
Structurile de legatura dintre amelobla~ti ~i
matricea dentinara reprezinta jonqiunea amelo-
dentinara, care se formeaza de fapt Tnainte de
depozitarea smaltului.
De la nivelul organului adamantin, se
dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formand teaca radiculara Hertwig,
care va Tnconjura ~i include celule mezenchimale
ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
papilei dentare se transforma Tn odontobla~ti
care vor produce dentina radiculara.
Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
parodontala. Tn acest mod se dezvolta radacina
dintelui temporar. Lamina dentara se
dezintegreaza, rezultand 0 serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
ramane cantonate Tn mucoasa alveolara.
Tn acela~i timp, teaca radiculara Hertwig
se dezintegreaza prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultand resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres ~i Malassez au un
potential de activare crescut, cunoscut fiind
faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
Rgura 5.1. Stadiul de formare a papilei
dentare.
 :;, ri sau tumori odontogene. Dupa liza tecii
- ="7 'g, mezenchimul adiacent vine Tn contact
=_ :~nina ~i se diferentiaza Tn cementobla~ti
_ or produce cementul radicular.
Pe masura formarii smaltului dentar,
_ ::;G. ul adamantin este comprimat ~i redus la
_- ~ i eliu triplu stratificat - a~a-numitul
=~·.eliu adamantin redus, format din: epiteliul
___ antin extern, stratul intermediar ~iepiteliul
adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,
epiteliul adamantin redus fuzioneaza cu epiteliul
mucoasei orale adiacente ~i formeaza ~antul
parodontal, precum ~i jonqiunea dintre epiteliul
gingival ~i smaltul dintelui.
Dezvoltarea dintilor permanenti se
produce printr-un mecanism similar. Tot acest
proces de formare atat a dintilor temporari, cat ~i
permanenti, are loc Tntr-un timp Tndelungat, din
a 6-a saptamana a vietii intrauterine ~i pana
aproape de varsta de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.

Resturile laminei Epiteliul adamantin

dentare extern

- 'mordiumul '~
=' 'elui permanent

Rgura 5.2. Papila dentara ~i primordiumul

intelui permanent.

esturile laminei Epiteliul adamantin Epiteliul

dentare extern adamantin intern

Rgura 5.3. Papila dentara ~i

primordiumul dintelui permanent.

Rgura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale Figura 5.5. Dintele complet format ~i
laminei dentare ~i forma rea tecii Hertwig. erupt pe arcada.
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din

Chistul se define$te ca 0 cavitate
patologica delimitata partial sau In totalitate de
o membrana epiteliala $i care are un continut
fluid sau semi-fluid. Exista totu$i unele
formatiuni chistice care nu prezinta niciun fel de
membrana epiteliala.
Avand In vedere diversitatea etiologiei $i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram
ca cea mai recenta clasificare a O.M.s.3:
structuri epiteliale intraosoase remanente In
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi
keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
ale unor canale embrionare (chisturile
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
unor zone de fuziune In cadrul dezvoltarii
viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
chistul nazo-labial, chistul branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de eruptie (hematomul de eruptie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-nascutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma")
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• "chistul globulomaxilar" 5(a$a cum este aratatln descrierea acestora, nu sunt entitati anatomo-
patologice de sine statatoare)
• "chistul median mandibular" *

II. Chisturi inflamatorii

• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual

III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne

inflamator, dar aceasta Incadrare este In fapt
articifiala. Tn aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine $i factori de cre$tere, care
stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea proliferand chistic. Tn acela$i mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic In legatura cu 0 infeqie a caitor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturitor odonto-
gene deriva In principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formarii dintelui:
(1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare $i care dau
na$tere keratochistului odontogen, precum $i
altor leziuni, cum ar fi chistul parodontall~teral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smaltului $i care acopera coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
 eriva chistul folicular (dentiger), chistul de
eruptie ~i 0 entitate mai rara numita chistul
aradentar;
(3) res tu rile Malassez, formate dupa
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriva chisturite radiculare.
A~a-numitul chist osos traumatic, care
este Tn fapt 0 cavitate osoasa, nu este un chist
Tn adevaratul sens, deoarece nu prezinta 0
membrana epiteliala. Totu~i denumirea a fost
mentinuta, de~i nu este un chist, ~i de altfel nici
nu apare Tn legatura cu un traumatism. De
aceea, termenul corect ~iactual este de cavitate
osoasa idiopatica.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist, considerandu-se Tn prezent ca este
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante.
Cavitatile acestei formatiuni sunt tapetate de
pereti formati din fibrobla~ti, ~i nu de epiteliu.
Dimpotriva, tumora odontogena
adenomatoida prezinta un epiteliu acoperitor
provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt
pentru care Tncadrarea corecta ar fi chist
adenomatoid odontogen, ~i nu de tumora sau
hamartom.
Dezvoltarea unui chist
Evolutia obi~nuita a chisturilor este de
stimulare a resturitor epiteliale de dezvoltare,
urmata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia tesuturitor adiacente. Pe
masura cre~terii volumetrice a masei epiteliale,
celulele situate central se repozitioneaza spre
periferie, cat mai aproape de sursa de
vascularizatie. Totu~i, unele celule raman Tn
hipoxie, se lizeaza ~i astfel se formeaza
progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza
structuritor celulare lizate, este hiperton, fapt
pentru care atrage transsudat, care la randul sau
creeaza presiune hidrostatica, ~i deci resorbtie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul cre~te Tn
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatica, liza osoasa, cre~terea
volumetrica a chistului ~i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
- toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
cre~terea progresiva a chistului.
Continutul chistic este adeseori bogat Tn
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare ~i a celei nucleare. Odata cu
cre~terea chistului, acesta comprima tesutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va Tnconjura la exterior
membrana epiteliala a chistului. Membrana
epiteliala se matureaza Tn timp ~i dezvolta
membrana bazala. Cre~terea chistului continua
pana cand cercul vicios este Tntrerupt prin:
(1) Tndepartare (chistectomie);
(2) deschiderea Tntr-o cavitate naturala (ca de
exemplu cavitate a orala sau cea sinuzala sau
prin marsupializare) ~i astfel nu mai exista
presiune hidrostatica care sa lizeze structurite
osoase adiacente
(3) Tndepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin Tnlaturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extraetia dentara Tn cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturitor oaselor maxitare
au caractere clinice simitare, ~i anume cre~terea
lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce Tn
cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind Tn
general un indicator pentru stabitirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza Tn final pe
rezultatul examenului histopatologic.
452 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistulodontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit ~i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata ~i a creat confuzii6• Tn
trecut se considera ca chistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului
adamantin, Tnaintea dezvoltarii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta
Tn locul unui dinte.
Tn anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva
din lamina dentara, cu caractere clinice ~i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea notiunilor de chist
primordial ~i keratochist odontogen ca
sinonime. Tn clasificarea OMS din 1972 se
prefera termenul de chist primordial, darTn cea
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se
prefera termenul de keratochist odontogen. Tn
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
solution ate pe criterii de patogenie.
Patogenie ~i aspecte elinice
Keratochistul odontogen prezinta 0 serie
de particularitati de ordin patogenic, anatomo-
clinic, histopatologic ~i de evolutie.
Keratochistulodontogen primordial se dezvolta
In lowl unui dinte ~i deriva din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta In
jurulunui dinte ~i deriva din epiteliul adamantin
redus. Forma primordiala are un caracter
recidivant mult mai marcat.
ALE OASELOR MAXILARE
Se pare ca mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obi~nuit, legat de
cre~terea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de cre~tere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este 0 tumora benigna chistica ~i nu
un chist propriu-zis7•
Keratochisturile reprezinta aproximativ 5-
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolescenti ~i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente ~i la
cop ii, de obicei Tn contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gortin) - Tn aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aparand Tn diferite localizari, la intervale de
cativa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizeaza la mandibula, Tn special Tn dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aparea Tn dreptul
molarului trei sau uneori Tndreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta Tntr-o multitudine de variante ~i
dimensiuni. Unele sunt forme mici ~i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt Tn general
asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza,
induc mobilitatea dintilor adiacenti, precum ~i
resorbtia progresiva a radacinilor acestora. De~i
Tmping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
senzitive Tnteritoriu. Au tendinta de a se extinde
mai mult Tn plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai putin dense) ~i mai putin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
aparand tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce Tnzonele cu corticala mai subtire ~i mai
putin densa (Ia maxilar Tn special spre
vestibular, la mandibula spre lingual Tn zona
laterala, ~i spre vestibular Tn zona anterioara ~i
premolara). Uneori peretele chistic se poate
perfora, continutul bogatTn keratina patrunzand
Tn structurile Tnvecinate ~i provocand 0 reaqie
inflamatorie marcata, manifestata clinic prin
durere ~i edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori
cu un fenomen de corticalizare perilezionala. Pot
fi uniloculare sau multiloculare (Tn special cele
localizate Tn dreptul molarului trei mandibular).
Uneori se evidentiaza un dinte neerupt, situ at
partial intralezional. Aceasta este expresia
radioogica a keratochistului odontogen dentiger,
avand un aspect radiologic practic imposibil de
diferentiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestiva pentru un keratochist
odontogen primordial. Resorbtia radacinilor
dintilor adiacenti erupti pe arcada dentara este
frecventa, dar nu patognomonica (apare ~i Tn
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Figura 5.8. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaza Tntreg ramul
mandibular drept. Se remarca prezenta
molarului trei semiinclus.
(Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura 5.9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculara; b - forma uniloculara. Tn
ambele situatii se evidentiaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferential
Pe baza aspectului radiologic,
diagnosticul diferential se face Tn funqie de
forma anatomo-clinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
• chistul foHcular;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
pentru localizarile anterioare;
• ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
unilocular trebuie diferentiat de:
• chistul parodontal lateral;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoas3 idiopatic3;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
pentru localizarile anterioare;
• ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obi~nuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferential se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomulodontogen;
• tumor a central3 cu celule gigante;
• malformafiile arterio-venoase osoase centrale;
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabile~te numai
Tn urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta 0
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonqiunea epitelio-conjunctiva
neprezentand un aspect papilar. Suprafata
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
454 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau
cubice, cu nuclei Tn palisada. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
continut chistic, care constituie chisturi sate lite.
Nu este prezenta 0 reaqie inflamatorie
perilezionala, decat Tn cazul suprainfectarii.
Continutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care contine keratina Tn cantitati variabile.
o varianta histopatologica este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are 0 evolutie mai putin agresiva ~i 0 rata
scazuta de recidiva.
Tratamentul este chirurgical ~i consta de
cele mai multe ori Tnchistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezeqia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prtma
intentie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune Tndepartarea
Tntotalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe cat posibil riscul de recidiva. Este necesar un
abord care sa permita 0 vizibilitate intraoperatorie
ALE OASELOR MAXILARE
optima, fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurite care intereseaza
unghiul $i ramul mandibular. Daca corticala
mandibulara este efraqionata, este de retinut
faptul ca keratochistul nu invadeaza partite moi,
fapt pentru care nu este necesara extirparea unei
zone de tesut de la nivelul partilor moi adiacente.
Tn schimb, Tn cazul keratochisturilor primordiale,
se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa
alveolara hiperkeratinizata, pentru a Tndeparta
astfel alte resturi epiteliale cu potential de
transformare Tn keratochist.
Dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul
restant 0 permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi mentinute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat.
Marsupializarea se poate practica Tncazul
keratochisturitor odontogene dentigere, Tn urma
acestei interventii creandu-se totodata $i
posibititatea eruptiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezectia osoasa marginala sau
segmentara este indicata atunci cand au existat
recidive multiple dupa chistectomie sau daca
leziunea este de mari dimensiuni $i a erodat
Figura 5.10. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie dupa rezeqie segmentara de
mandibula (corp ~iram mandibular, fara
dezarticulare) $i aplicarea unei placi primare
de reconstructie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitatii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
 Figura 5.11. I<eratochist odontogen
primordial care intereseaza Intreg ramul
mandibular drept (inclusiv conditul
mandibular), cu efraqionarea corticalei
interne. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia cu
placa primara ~i hemiartroplastie inferioara cu
proteza de condit, fixata la placa de
reconstruqie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare; d - reconstruqia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant ~i proteza de condit
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial ~i deschiderea gurii
In limite norma Ie; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
456 (HISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
corticala osoasa, fapt pentru care chiuretajul ar
Intrerupe continuitatea osoasa.
Keratochisturile prezinta un risc crescut
de recidiva (peste 50%), In special dupa
chistectom ie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt: nelndepartarea chistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato-
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu-
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe langa riscul de recidiva, exista un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceea~i localizare In keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentiger)
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit ~i chist
dentiger) apare prin transformarea chistica a
sacului folicular care Inconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentand
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8• Chistul folicularlnconjoara coroana
dintelui neerupt ~i este Intotdeauna ata~at la
jonqiunea smalt-cement a acestui dinte.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic Intre coroana dintelui ~i epiteliul
adamantin redus care tapeteaza la interior
chistul folicular. 0 alta teorie sustine faptul ca
lichidul chistic se acumuleaza Intre stratul
extern ~i cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urma ramanand ata~at pe
suprafata smaltului dentar.
De~i sunt chisturi de dezvoltare, pot apa-
rea uneori In urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semiinclus (In special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, In legatura cu un molar de minte indus
sau semiindus, se poate localiza ~i nivelul
caninului superior inclus, dar ~i la nivelul oricarui
alt dinte neerupt (molar trei maxitar, premolar doi
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea
adolescentii ~i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu exceptia lipsei
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de
multe ori Intamplator In urma unui examen
radiologic. Tn evolutie, cre~te In dimensiuni,
putand ajunge sa depa~easca cativa centimetri In
diametru, ~i In situatii rare sa erodeze corticalele
ALE OASELOR MAXILARE
osoase. Trebuie retinut faptul ca In general 0
formatiune cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari ~i ajunge sa deformeze
partite moi, este In fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral In cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infeqios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, apedul tipic pentru 0 forma de
mici dimensiuni este de radiotransparenta
uniloculara, care Inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semilnclus ~i care se ata~eaza la
coletul dintelui. In evolutie, ata~area la coletul
dintelui este relativa pe imaginea radiologica.
Radiotransparenta este bine delimitata,
cu contur net, adeseori discret radioopac; In
cazul In care a fost suprainfectat, limitele
chistului par mai putin nete. Trebuie avut In
vedere faptul ca exista 0 serie de variatiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie lateral3 este prezenta In cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, In care
radiotransparenta intereseaza doar portiunea
distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular3 apare In
contextul unui molar de minte inferior semi-
inclus, dintele Impingand chistul spre ves-
tibular, astfellncat imaginea radiologica este de
radiotransparenta uniloculara suprapusa peste
bifurcatia radacinilor acestui dinte. Aceasta
varianta a fost denumita ~i chistparadentarsau
chist vestibular de bifurcatie, considerat de unii
autori ca entitate clinica separata, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta " circumferential3"se prezinta ca
o radiotransparenta care se extinde spre apical,
nerespectand jonqiunea amelo-dentinara a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. Tn cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul po ate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaza unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparenta chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi-
cativ dintele de la nivelul caruia deriva, In
special pentru formele circumferentiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dintii
adiacenti cu care vine In contact, sau poate
induce resorbtia radiculara a acestora.

Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu
extensie laterala, spre ramul mandibulei.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rgura5.16. Chist folicular "circumferential"
de mari dimensiuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte indus, Tn pozitie
orizontala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rgura 5.15. Chist folicular - varianta;~u
extensie vestibulara. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului foli-
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogen~ adenomatoid~ -
pentru localizarile anterioare;
Membrana chistica are caracteristic faptul
ca este relativ groasa, spre deosebire de kerato-
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferenta Tntre un sac folicular marit ~iunul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat ch istectom ie $i odontectom ia molarului
de minte. Se observa 0 parte din membrana chistica groasa, ata$ata la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem-
brana epiteliala formata din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, Tnconjurata de
un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de
glicozaminoglicani $i cu insule de resturi epi-
teliale odontogene aparent inactive.
Tn cazulTn care chistul a prezentat multiple
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-
ta infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezinta hiperplazie $i strat papilar epitelio-
conjunctiv accentuat. Se pot identifica $i insule de
celule glandulare mucoase ~i sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficiala.
Tratamentul chistului folicular consta Tn
chistectomie ~i odontectomia dintelui semiindus
sau indus. Tn unele situatii, daca se considera ca
este necesara $i totodata posibila eruptia
respectivului dinte pe arcada, se poate conserva
dintele dupa chistectomie ~i chiuretajul complet
al insertiei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica Tntr-o prima etapa marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dupa care, Tntr-o etapa
chirurgicala ulterioara, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesita
uneori 0 chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
dupa Tndepartarea completa. Prezinta un risc
moderat de transformare Tn ameloblastom. Sunt
descrise Tn literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chisticTn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa-
se Tn carcinom mucoepidermoid.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul de eruptie
Patogenie ~i aspeete elinice
Chistul de eruptie (numit $i hematom de
eruptie) este analogulla nivelul partilor moi al
chistului folicular. Apare Tn cazul unui dinte Tn
eruptie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent Tn contextul
eruptiei dentitiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti
(la copii de 6-8 ani). Poate aparea ~i la adulti, Tn
contextul unui dinte ramas semiindus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizata Tn dreptul dintelui Tn
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intacta,
lasand sa transpara hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce Ti confera prin trans-
parenta 0 culoare albastruie. La palpare, are
consistenta fluctuenta $i este discret dureros.
Radiologic se evidentiaza dintele Tn erup-
tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
a fi vizibile modificari de ordin patologic.
Avand Tnvedere caracteristicile chistului de
eruptie, diagnosticul diferential nu ridica Tngeneral
probleme, putand fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformatie vasculara de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indica prezenta dintelui
Tneruptie stabile$te diagnosticul.
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe fata
 Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic ~i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitatii chistice, cu evidentierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic ~i radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.20. Chist de eruptie la 0
persoana adulta, format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
mucozala a chistului, mucoasa orala poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapeteaza chistul de eruptie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul
chistic este adesea hematic.
Avand Tn vedere evolutia spre marsu-
pializare spontana Tncavitatea orala, urmata de
eruptia normala a dintelui, Tn general nu nece-
sita nici un tratament. Se va recomanda menti-
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
Tnrare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor chisturi, prin incizia ~i
evacuarea continutului ~i excizia unei mici portiuni
de mucoasa "Tn felie de portocala". Aceasta va
permite eruptia dintelui fara alte complicatii.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul parodontal lateral
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul paradontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adultii tineri, cu
predileqie la sexul masculin. Este localizat Tn
special la mandibula, dar poate aparea ~i la
maxilar. Se gase~te cel mai adesea Tn spatiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este Tn general
asimptomatic, fiind identificatTntamplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
radiotransparenta interdentara Tn forma de
"picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali ~i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidentia divergenta
radacinilor acestora, fara resorbtie radiculara.
o varianta anatomo-clinica polichistica
este chistul botrioid. Tn aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparenta multilo-
culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
focare chistice parodontale latera Ie de mid
dimensiuni.
Diagnosticul diferential al chistului para-
dontallateral se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal~ cronie~profund~;
• ehistul folieular;
• tumori benigne osoase eu radiotransparent~
osoas~;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un
erete subtire, fara caracter inflamator, format
intr-un strat fibros ~i un epiteliu cu 1-3 straturi
e celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate Tnglicogen, acestea putand fi
rezente ~i Tn stratul fibros.
Chistul botrioid se prezinta sub forma
nei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
aracteristici similare celor descrise mai sus ~i
separate prin septuri fibroase subtiri.
Tratamentul de eleqie este chistectomia
cu conservarea dintilor adiacenti, dupa chiure-
rea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare ~i apar de obicei Tn
(azul formelor botrioide. Transformarea maligna
e.s e exceptionala.
Chistul gingival al adultului
Patogenie ~i aspecte cHnice
Chistul gingival al adultului reprezinta
expresia clinica la nivelul partilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
chistica a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodontiului marginal.
Clinic se prezinta ca 0 formatiune chistica
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situataTn dreptul
papilei interdentare, sau chiar ~i pe creasta
edentata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
dar prin transparenta lasa sa se vada 0 coloratie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb-
tie osoasa.
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
• hiperplazii gingivale " epulis-like";
• abeesul parodontal.
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Se va practica chistectomia simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moL Nu apar recidive dupa extirparea completa.
462 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
Chistul gingival (alveolar)
al nou-nascutului
Patogenie ~i as peete eUnice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nas-
cutului deriva din resturile Serres ale laminei den-
tare. Sunt formatiuni chistice cu incidenta crescuta,
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina,
situate pe mucoasa alveolara la nou-nascut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale
nou nascutului (nodulii Bohn) se prezinta sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albicioase, situate pe creasta alveolara. Dimen-
siunile acestora sunt de 2- 3 mm. Localizarea
este mai frecventa pe creasta alveolara maxilara
~i mai rar pe cea mandibulara. Tn evolutie,
membrana chistului se perforeaza, comunica cu
cavitatea orala, ~i astfel, printr-un fenomen de
"marsupializare spontana", involueaza total
pana la varsta de 3luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate ~i nu necesita un
tratament specific.
o varianta clinica 0 constituie chisturile
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epstein),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala-
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale.
Tn aceste cazuri, deriva din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi-
vale sau palatinale ale nou-nascutului nu
prezinta modificari osoase subiacente eviden-
tiabile radiologic.
Diagnostic diferential
Avand In vedere prezenta la na~tere a acestor
chisturi ~i caracterele clinice ~i evolutive specifice
(chisturi multiple, involutie spontana In primele luni
de viata), diagnosticul diferential se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistenta ferma).
Anatomie patologiea
Chistul prezinta un epiteliu subtire, cu 0
suprafata parakeratozica. Cavitate a chistica
contine detritusuri keratin ice.
Tratament
Avand In vedere involutia spontana In
primele 3luni de viata, nu necesita un tratament
specific.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul odontogen calficificat
Patogenie ~i aspeete eUnice
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
chistul cu "celule fantoma") este 0 leziune
osoasa mai rara. Este considerat de natura
chistica, de~i unii autori recomanda Incadrarea
sa ca formatiune tumorala benigna. Tntr-adevar,
unele forme sunt pur chistice, In timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
fantoma" sau tumorile odontogene epiteliale cu
"celule fantoma" nu au caracter chistic, ci
tumoral, In evolutie infiltrand tesuturile
Inconjuratoarell. Se asociaza uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
odontogena adenomatoida sau ameloblastomul.
Tn majoritatea cazurilor se localizeaza
intraosos, alteori putand evolua sub forma
periferica, extraosoasa. De cele mai multe ori se
localizeaza In zona frontala maxilara sau
mandibulara, la orice varsta.
Forma endoosoasa are dimensiuni mode-
rate, de 2-4 cm, fiind Insa citate ~i forme de mari
dimensiuni. Este identificata Intamplator In
urma unui examen radiologic. Tn stadii initiale
sunt complet radiotransparente, darln evolutie
dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
cu alternanta radiotransparentei cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca 0 radiotransparenta de obicei
uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
transparente, In unele cazuri se pot identifica
central radioopacitati cu aspectul unor calcificari
neregulate (aspect de "sare ~i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
 Forma extraosoasa se prezinta sub forma
unei mase gingiva Ie, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.
Diagnostic diferential
Tn funqie de localizare ~i aspectul
radiologic, diagnosticul diferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara
calcificari trebuie diferentiata de:
• keratochistul odontogen primordial;
• chistul parodontal lateral;
• chisturi neodontogene;
• chistul radicular lateral;
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3;
Forma endoosoasa cu prezenta calcifica-
rilor trebuie diferentiata de:
• unele forme de chist/tumor3 odontogen3
adenomatoid3, cu aspect similar;
• odontom;
• fibromulosifiant;
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
• hiperplaziile " epulis-like";
• fibroame gingivale;
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3
extraosoas3.
Tn marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
leziuni. Prezinta 0 capsula fibroasa ~i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" Tn
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care T~i mentin forma, dar T~i pierd
nucleii.
Leziunea nu prezinta Tn general 0 evolutie
agresiva. Tratamentul consUl Tn simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.
Chistul odontogen glandular
(chistulsialo-odontogen)
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul odontogen glandular este 0
entitate anatomo-patologica rara ~i recent
inclusa Tn cadrul entitatilor chistice ale oaselor
maxilare12. Deriva din resturile epiteliale odon-
togene, dar prezinta ~i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotential de
transformare a epiteliului odontogen.
Clinic, apare la adulti, ~i extrem de rar la
adolescenti. Tn majoritatea cazurilor afecteaza
mandibula, Tn zona anterioara. Dimensiunea
chistului este variabila, de la 1 cm pana la
leziuni de mari dimensiuni, care induc 0 liza
osoasa extinsa. Initial sunt asimptomatice, dar
Tn evolutie induc jena dureroasa, parestezii ~i
pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
rapida, leziunea chistica avand un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenta un iloculara sau, mai frecvent,
multiloculara, cu margini bine delimitate ~i cu
contur radioopac care denota scleroza periferica.
Diagnosticul diferential al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
• keratochistulodontogen multilocular;
• ameloblastomul;
• tumori sau malformatii vasculare osoase;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila ~i un
strat conjunctiv fibros, jonqiunea epitelio-
conjunctiva neavand un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezinta Tn general componenta inflama-
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucin ice ~i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab diferentiat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul consta Tn chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, Tn peste 30% dintre cazuri. Avand Tn
vedere caracterul agresiv ~i recidivant, este
uneori necesara rezectia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
464 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie ~i aspeete eliniee
Chistul nazo-palatin este eel mai frecvent
chist neodontogen al cavitatii orale. Provine din
transformarea chistica a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat In cursul
dezvoltarii embriologice In zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aparea clinic
la orice varsta, dar mai ales la persoane de 40-
60 de ani, existand 0 predileqie pentru sexul
masculin. De~i este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, In primii ani de viata.
Clinic, este multa vreme asimptomatic,
putand fi identificat In urma unui examen
radiologic de rutina. Tn evo[utie, ajunge sa
deformeze palatul anterior, avand aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra
sau poate prezenta 0 fistula prin care se elimina
continutul chistic. Palparea este dureroasa ~i se
constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la
nivelul partilor moi poate fi spre vestibular, In
fundul de ~ant din regiunea frontala, deformand
buza.
Radiologic se evidentiaza 0 radiotrans-
parenta de 1-2 cm ~i mai rar de pana la 6 cm.
Este bine delimitata, situata Intre radacinile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor
dinti sunt divergente ~i rareori cu fenomene de
resorbtie radiculara. Imaginea radiologica este
de "inima de carte de joc".
Se descrie ~i 0 forma clinica mai rara, ce
intereseaza strict partile moi, a~a-numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferential
Tn general, pentru 0 radiotransparenta
situata In premaxila pe linia mediana, Intre
radacinile incisivilor centrali superiori, In forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezum-
tiv va fi de chist nazo-palatin, pana la 0 even-
tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
• chistul radicularcu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
• keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
ALE OASELOR MAXILARE
• tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceea~i localizare;
• canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale In
diferite zone ale membranei. Se pot evidentia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
terior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cron ica.
Tratamentul chistului canalului nazo-
palatin consta In chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirparea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare maligna
este extrem de mic.
Chistul median palatinal
Patogenie ~i as peete elinice
Chistul median palatinal este un chist
"fisural" rar care I~i are originea In resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior In palat ~i adeseori se
confunda cu acesta.
Clinic, se prezinta sub forma unei defor-
matii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiva, pe linia mediana, cu dim en-
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa In
palat pe linia mediana. Tn rare situatii induce
divergenta radacinilor incisivilor centrali
superiori. Subliniem faptul ca un chist median
palatinal deformeaza palatul. 0 radiotrans-
parenta interincisiva fara manifestare clinica
reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
Avand In vedere similaritatile cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta ~i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatom ie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi-
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre-
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-Iabial
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar In partile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este Inca incerta13: se considera ca
este vorba despre transformarea chistica a unor
resturi de epiteliu distopic al canalului nazo-
lacrimal. 0 alta teorie, mai putin acceptata In
prezent, considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelulliniei de fuziune Intre
mugurele maxilar ~i cel nazal lateral. Nu are
componenta osoasa, fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit In trecut, nu este
coreet.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate In grosimea buzei superi-
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilaterala.
Formatiunea chistica poate deforma re-
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo-
dificat. Chistul se localizeaza de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de-
forma semnificativ fundul de ~ant vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburari
de respiratie pe narina de partea afectata sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili-
zabile la edentati. Imaginea radiologicl1 nu
releva In general modificari osoase, putand fi
uneori prezenta 0 liza osoasa prin presiunea
exercitata de un chist nazo-Iabial cu evolutie
Indelungata.
Diagnosticul diferential al chistului nazo-
labial se poate face cu:
• abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
superiorsau abcesul spatiului canin;
• chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
cu incluzii epidermale;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici labiale superioare;
Epiteliul membranei chistice este cilindric
pseudostratificat neciliat ~i poate contine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza ~i
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere-
tele chistic prezinta un strat fibros.
Tratamentul este chirurgical ~iconsta In
chistectomie pe cale orala. Uneori, pentru
radicalitate, este necesara includerea In piesa a
unei portiuni din fibromucoasa plan~eului nazal,
daca chistul adera de aceasta. Dupa extirparea
completa, nu apar recidive.
"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fast considerat
un chist "fisural" rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a portiunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi-
lar. Aceasta teorie a fost infirmata, avand In
vedere faptul ca, In cadrul dezvoltarii embrio-
logice, portiunea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la Inceput corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
Tn fapt, s-a demonstrat ca chistul globu-
lomaxilar este expresia clinica ~i radiologica a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul "globulomaxilar"
nu exista ca entitate clinica ~i anatomo-pato-
logica de sine statatoare, fapt pentru care se
pledeaza pentru renuntarea la acesttermen14• Tn
practica clinica, totu~i denumirea este Inca
mentinuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
Intre incisivullateral ~i caninul superior (sau mai
rarintre incisivul central ~i cellateral superior),
care initial este asimptomatic, darln evolutie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ~ant vestibular sau In palat, sub forma
466 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui
chist "globulomaxilar", Tn fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivullateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucu0
unei deformari dureroase ~i fluctuente.lmaginea
radiologica este de radiotransparenta situata la
nivelul maxilarului Tntre ace~ti dinti, radacinile
acestora fiind divergente ~i prezentand uneori
fenomene de resorbtie radiculara.
Aspectul histopatologic, evolutia ~i
tratamentul sunt Tn concordanta cu forma
anatomo-patologica a carei expresie clinica 0
reprezinta.
"Chistul median mandibular"
Chistul median mandibular a fost con-
siderat un chist "fisural", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelullimitei de fuziune
pe linia mediana a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat Tnsa ca, din punct de vedere
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur
mugure bilobat, care prezinta un istm central,
care dispare progresiv Tn evolutia embrionara.
Tn fapt, chistul median mandibular
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu to ate caracterele clinice, radiologice, histo-
patologice, de evolutie ~i tratament ale acestuia.
ALE OASELOR MAXILARE
II. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care Tnconjoara apexul unui dinte
devital, ca 0 complicatie a patologiei dentare
(carie dentara, pulpita, gangrena pulpara,
granulom periapical ~i ulterior chist radicular).
Tn evolutie, caria dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germen ii patrund ~i produc
inflamatia continutului acesteia (pulpita),
ajungand Tn final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infeqios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, Tn spatiul parodontiului
apical, formatTntre suprafata apexului dentar ~i
corticala interna a osului alveolar care urmare~te
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau po ate avea caracter cronic,
formandu-se un tesut de granulatie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta 0
pseudomembrana conjunctiva. Tn evolutie,
inflamatia cronica periapicala stimuleaza
transformarea chistica a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar ~ia altor structuri epiteliale
de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical Tn chist radicular, prin
mecanismul "cercului vicios" care sta la baza
formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare ~iprezinta
trei forme anatomo-clinice, Tn funqie de
localizare ~i evolutie: chistul periapical, chistul
radicular lateral ~ichistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte elinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).
a situatie particulara este cea a unui dinte
cu obturatie de canal, completa sau incompleta,
cu prezenta la nivelul apexului a unui chist
periapical care T~i continua sau nu evolutia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturatie de
canal este considerat de catre unii autori chist
rezidualln urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este initial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percutia In
ax a dintelui/dintilor cauzali, sau jena dureroasa
la palparea vestibulului bucal In dreptul
Rgura 5.26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza Intreg grupul dentar
frontal superior ~i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
apexului acestor dinti. Testele de vitalitate ale
dintilor cauzali sunt Intotdeauna negative,
avand In vedere prezenta gangrenei pulpare.
Tn evolutie, chistul periapical cre~te In
dimensiuni ~i subtiaza corticala osoasa. La
palparea In vestibulul bucal se percepe 0
consistenta de "minge de celuloid" sau "coaja
de ou spart" (semnullui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. Tn final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa ~i sa se exteriorizeze
In partile moi, submucos. Deformeaza fundul de
~ant vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avand aspect normal. Palparea este
dureroasa $i se percepe 0 zona de fluctuenta.
Chistul se poate suprainfecta, evolutia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spatiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa $i radacinile dintilorvecini.
De asemenea, dupa 0 evolutie Indelungata, poate
fistuliza In cavitatea orala, la tegument, sau se
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivullateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucu!)
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.28. Chistul radicular periapical:

a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezeqia apicala a dintelui cauzal; b -
implantarea osoasa minima impune
chistectomia cu extraqia dintelui cauza!.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur;

Figura 5.29. Chistectomie cu rezeqie apicala ~iobturatie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueu!)

Figura 5.30. a, b - Chistectomie cu extractia dintilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
poate deschide Tn sinusul maxilar.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente periapicale Tn jurul dintelui
cauzal, care continua, deformeaza $i $terge
conturul laminei dura Tn portiunea apicala a
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata,
prezentand uneori un contur radioopac care se
datoreaza fenomenelor de sderoza perichistica.
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata
Tn contextulTn care este de dimensiuni mari $i
intereseaza mai multi dinti. Apexurile dintilor
implicati sunt incluse Tn cavitate a chistica,
prezentand uneori resorbtie radiculara.
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer-
entia I se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarile la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de diferentiat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica $i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dintilor frontali inferiori.
Chistul prezinta 0 membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat canjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, Tnconjoara la exterior stratul
epitelial. Continutul chistic este format dintr-un
lichid care contine resturi celulare. Tn peretele
sau/$i Tn continutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta carpi hialini formati din material
eozinofilTnconjurat de fibre dense de colagen.
Atitudinea terapeutica fata de chistul
radicular este influentata de 0 serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului $i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extraqiei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza Tnde-
pihtarea chistului $i tratamentul factorului
cauzal dentar.
Tn cazul granuloamelor periapicale, ca
prima intentie se poate Tncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. Tn cazul e$ecului
acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezeqie
apicala $i sigilarea suprafetei de seqiune a
radacinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici $i
medii, exista doua posibilitati terapeutice, Tn
funqie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
buna, $i daca mai putin de 0 treime din radacina
este indusa Tnformatiunea chistica, se va practica
chistectomia cu rezeqia apicala a dintelui (Inde-
partarea apexului indus Tn formatiunea chistica)
$i tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii.
Daca dintele cauzal prezinta 0 distruqie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau daca mai mult de 0 treime
din apex este inclusa Tnformatiunea chistica, se
va practica extraqia dentara $i chistectomia prin
alveola postextraqionala. Daca accesul este
insuficient pentru Tndepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Tncazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica Tn mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal- la maxilar)
$i respectiv extraqia sau tratamentul conser-
vator (rezectia apicala cu tratament endodontic
$i sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii) al
dintilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
ace$ti dinti (radicala sau conservatoare) se
bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
mentine 0 separatie osoasa minima Tntre pere-
tele chistic $i mucoasa sinuzala, nu este nece-
sara cura radicala a sinusului maxilar. Tnschimb,
atunci cand chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica $i cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula $i care prezinta un
risc crescut de fractura Tnos patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importanta
Tn sinusul maxilar sau Tn fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, Tnasociere
cu tratamentul conservator sau radical al din-
telui/dintilor cauzali.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Din punct de vedere patogenic ~i
histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical, cu diferenta ca se
dezvolta la nivelul suprafetei latera Ie a radacinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan-
te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis-
tice, cu acelea~i caractere clinice ~i evolutive,
aspectul radiologic relevand Tnsa 0 radiotrans-
parenta de mai mici dimensiuni localizata ra-
dicular lateral, de cele mai multe ori Tn limbusul
os os interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnosticul diferential al chistului
radicular lateral se poate face cu:
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal3 cronic3 profund3.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Avand Tnvedere evolutia
laterala a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, Tn cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunand extraetia
dentara ~i chistectomia prin alveola.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul rezidual este Tn fapt un chist radi-
cular care persista dupa tratamentul endodontic
sau extraetia dentara. Clasic se considera chist
rezidual aceI chist restant dupa extraetia dentara
fara chiuretarea alveolei. Tn prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins $i pentru chistul
periapical persistent dupa un tratament endodon-
tic care nu a reu$it sa eradicheze focarul infeetios
de la nivelul apexului. E~ecul tratamentului endo-
dontic se poate datora fie indicatiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturatii de
canal deficitare, care nu a reu~it sa sigileze canalul
radicular, acesta ramanand permeabil pentru
germenii din cavitate a orala; alteori, dimpotriva, 0
obturatie de canal cu depa~ire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodon-
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturatie de canal.
Chistul rezidual dupa extraetia dentara se pre-
zinta radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextraetionale.
Diagnosticul diferential al chistului rezi-
dual dupli tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferential se
po ate face $i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca $i Tn cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferential al chistului
rezidual dupli extractia dentarli se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic ~i radio-
logic nu sunt Tn legatura cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmare~te acelea~i prin-
cipii terapeutice ca ~i Tn cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezeetie apicala ~i sigilarea suprafetei de sec-
tiune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extraetia dentara consta Tn chistectomie
prin abord oral.
 Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral ~i radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - dupa - se Tndeparteaza chistul rezidual ~i se
extraetie dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza ~i se conserva pachetul vasculo-
incomplete; c - dupa obturatie de canal cu nervos alveolar inferior.
depa~ire. (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!) (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoasa idiopatica
Patogenie ~i aspeete elinice
A fost denumita $i chist osos simplu, chist
osos hemoragic, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezinta 0 cavitate endoosoasa fara
membrana, fapt pentru care este considerata un
pseudochist cu etiologie incerta, existand nu-
meroase teorii patogenice care de altfel au ge-
nerat multiplele denumiri ale acestei entitatp5.
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocata
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior 0 cavitate osoa-
sa - studiile recente infirma acest mecanism.
Alte teorii sustin ca factori etiologici deficitul de
Tntoarcere venoasa, tulburarile locale de cre$tere
a mandibulei, necroza ischemica a medularei
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza etc.
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im-
plicatie patologica $i se localizeaza uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar $i la nivelul altor
oase (Tn special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatica, fiind
identificata Tntamplator Tn urma unui examen
radiologic. Apare mai adesea la pacienti cu
varste cuprinse Tntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub
10 ani sau la adultii peste 35 de ani. Tnteritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai
frecvent la mandibula, Tn special Tn zona
premolara sau molara. Tn cazuri rare, pacientii
acuza 0 discreta jena dureroasa sau parestezie
Tn teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen-
siuni variabile, de la 1 cm pana la 10 cm. Uneori,
radiotransparenta se insinueaza aparent printre
radacinile dintilor, dand impresia ca apexurile
dentare sunt incluse Tn formatiunea chistica; Tn
fapt lamina dura este prezenta $i integra Tnjurul
respectivelor radacini. Ace$ti dinti sunt de altfel
vitali $i nu prezinta resorbtie radiculara.
Radiotransparenta poate avea rareori aspect
multilocular.
ALE OASELOR MAXILARE
Cavitatea osoasa idiopatica ridica pro-
bleme dificile de diagnostic diferential, putandu-
se confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparenta, de
la chistul radicular $i pana la ameloblastom.
Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
pentru a evita 0 conduita terapeutica eronata.
Peretele defectului osos prezinta un strat
subtire de tesut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastica.
Daca pentru cavitatile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltratii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitatile idiopatice ale oaselor maxilare se
indica doar explorarea chirurgicala $i chiuretajul
peretilor OSO$i.Intraoperator, ace$ti pereti apar
ca fiind netezi, uneori corticalizati, iar continutul
este aerat sau hemoragic. Este absolut necesar
examenul histopatologic al tesuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul $i a nu trece pe latlga 0 leziune
chistica de alta natura.
Chistul osos anevrismal
Patogenie ~i aspeete elinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
teoriile patogenice mentionate implicand fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat 0 stransa legatura cu tumora
centrala cu celule gigante16•
Tnorice caz, se considera ca un chist osos
anevrismal poate fi sau nu Tn legatura cu 0
leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentand mai putin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fara
predileqie pentru un anumit sex. Se localizeaza
mai ales la mandibula ~i Tn special Tn zona
posterioara a corpului mandibular.
Clinic se manifesta sub forma unei
deformatii cu cre~tere relativ rapida, la care se
asociaza durerea ~i paresteziile Tn teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare sau multiloculare,
care subtiaza ~i deformeaza corticalele osoase
(aspect de "baton"). Apar deptasari ale dintilor
adiacenti ~i resorbtie radiculara.
Diagnosticul diferential pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putand fi confundata cu orice alta entitate cu
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau
umoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare
pline cu sange necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat Tn fibrobla~ti, trabecule de
osteoid ~i os imatur, fara a prezenta perete
epitelial. Se asociaza Tn unele cazuri cu aspectul
altor leziuni, cum ar fi tumora centrala cu celule
gigante.
Tratamentul consta Tn explorare
chirurgicala ~i chiuretaj alleziunii.lntraoperator
se constata integritatea corticalei, iar dupa
Tndepartarea unei portiuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de "burete plin cu
sange". Rata de recidiva este semnificativa, de
aproximativ 30-40%, dar, cu to ate acestea,
prognosticul este favorabil.
Defectul 0505 Stafne
Patogenie ~i aspecte clinice
Tn 1942, Stafne17 a descris 0 serie de
radiotransparente total asimptomatice, locali-
zate Tn treimea posterioara a corpului mandi-
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparente cu 0 varianta ana-
tomica Tn care corticala interna a corpului
mandibular Tn treimea posterioara sau Tn
apropierea unghiului mandibular prezinta 0
concavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evidentiate extrem de rar ~i Tn zona
anterioara a corpului mandibular, prin im-
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezinta nici un fel
de modificari patologice ~i, Tn mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperitTntampliHor pe
o radiografie panoramica, avand aspectul unei
radiotransparente slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, Tn zona molara sau a
unghiului mandibular. "Leziunea" este bine
delimitata, prezentand un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formatiunea
Tntretaie bazilara mandibulei, Tn aceste situatii
putandu-se chiar palpa 0 discreta subtiere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat Tn
regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta Tn mod similar, ca 0 radiotransparenta
suprapusa peste apexurile dintilor anteriori ai
mandibulei.
Defectul osos Stafne reprezinta Tn fapt 0
varianta anatomica, dar rasunetul sau radiologic
poate induce probleme importante de diagnostic
diferential, atat cu celelalte pseudochisturi, cat
~i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoa~terea acestei -entitati ~i
include.rea ei pe lista diagnosticelor diferentiale
pentru leziuni cu aspect radiologic similar (Tn
special chistul radicular, keratochistul), pentru a
evita un tratament chirurgical fara ca acesta sa
fie indicat. Prin investigatii suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad iotranspa rente.
Avand Tn vedere faptul ca este yorba
despre 0 varianta anatomica, Tn mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
474 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifica Tn tumori odontogene ~i respectiv
tumori neodontogene, Tn funqie de implicarea
Tn patogenie a structurilor rezultate Tn urma
odontogenezei.
I. Tumor; odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice ~i de evolutie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi-
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar Tn urma inte-
raqiunilor aberante dintre epite/iu/odontogen
~i ectomezenchimu/ odontogen. Tn trecut de-
numirea folosita era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera ca acesta deriva din
stratul mezodermal embrionar. Tn prezent s-a
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectodermal
al portiunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne adon-
togene se face Tn funqie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriva
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
ectomezenchimu/ui odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriva din epiteliu/ odontogen ~i
e/emente ectomezenchima/e. Tn aceste cazuri
poate fi prezent sau nu tesut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt Tn
principal derivate din elemente ectomezen-
chima/e. De~i aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol
semn ificativ Tn dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform a.M.S. (1992) este urmatoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogena scuamoasa
• tumora odontogena epiteliala calcificata
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau tara formare
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul com pus ~i odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblastic
• odontoameloblastomul
ALE OASELOR MAXILARE
• tumora odontogena adenomatoida
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fara epiteliu odontogen indus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
• mixomul odontogen
• cementoblastomul
Tumori ale epiteliului
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventa
tumora odontogena, avand de altfel ~i cea mai
mare importanta clinica ~iterapeutica. Este 0
tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
origine Tn resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazal al mucoasei orale. sunt tumori cu
cre~tere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic ~iameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid
sau multichistic
Aspeete elinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aparea la orice varsta, dar este relativ rar
Tn intervalul de varsta de 10-19 ani ~i
exceptional la copii sub 10 ani. Afecteaza Tn
egala masura sexul masculin ~i pe cel feminin. Tn
majoritatea cazurilor se localizeaza la mandi-
bula, cel mai adesea Tn zona molarului trei ~i Tn
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza Tn special Tn zona posterioara.
Initial tumora este asimptomatica, lezi-
unile de rilici dimensiuni fiind identificate
Tntamplator Tn urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare 0
tumefaqie a mandibulei, cu evolutie lenta,
relativ asimptomatica, deformand progresiv
contururile fetei ~i putand ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
rareori prezente, chiar ~i Tn formele avansate. Tn
general, dupa efraqionarea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada
partile moi.
 Aspectul radiologic este de radiotrans-
parenta multiloculara, cu margini neregulate.
Loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dand
aspectul radiologic de "fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de "baloane de
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbtia radiculara a dintilor adiacenti
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio-
transparenta uniloculara.
Forma desmoplastica a ameloblastomului
prezinta 0 serie de caractere clinice ~i radio-
logice distincte. Acesta se localizeaza Tn special
Tn zona anterioara la maxilar, avand aspect de
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase ~i mineralizarii septurilor
fibroase dense.
Diagnosticul diferential radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotrans-
parenta multiloculara:
• keratochi5tu/odontogen;
• chi5tu/ 0505 anevri5ma/;
• fibromu/ ame/ob/a5tic;
• fibromu/5au mixomu/ odontogen;
• tumora centra/3 cu ce/u/e gigante 5au
tumori neodontogene non-05teogene
(in special di5p/azia fibroa53);
• angioame 5au ma/formatii va5cu/are
endoo5oa5e etc.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca amelo-
blastomul multichistic poate avea aspect ra-
diologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind In aceste cazuri necesar diagnosticul
diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Ameloblastomul solid sau multichistic are
Tn general ~i 0 componenta chistica; Tn general,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
altemand cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular ~icel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
~ibazocelular.
Forma foliculara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate Intr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros.lnsulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organului
adamantin, ~i respectiv 0 zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare amelobla~tilor. Nucleii acestor
celule sunt dispu~i la potut opus membranei
bazale (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pana la cativa centimetri.
Forma plexiforma se prezinta histopa-
tologic sub forma un or cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza Tntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare amelobla~tilor. Stroma Inconju-
ratoare este laxa ~i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fiind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara ~i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina In portiunea
centrala a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci-
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracte-
rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale In
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomilor.
De~i reprezinta aparent 0 forma degenerativa
dupa 0 evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este 0 forma agresiva care apare ~i la
pacienti tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate Intr-
o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
Intalnita forma de ameloblastom. Se prezinta
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
Tn zona centrala a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
476 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat ~i variaza de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pana la rezeqie
osoasa segmentara extinsa18• Ameloblastomul
are tendinta de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice ~i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica Tntr-
o prima faza, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante Tn osul aparent sanatos,
rata de recidiva fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avutTn vedere faptul ca recidivele pot
ALE OASELOR MAXILARE
aparea dupa multi ani, astfel ca 0 perioada
asimptomatica chiar de 5 ani nu semnifica
neaparat vindecarea.
Rezectia marginala este tratamentul de
eleqie, fiind necesare margini libere osoase de
cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
practic imposibila prin rezeqie marginala pentru
localizarile de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, Tn aceasta situatie fiind indicata
rezeqia segmentara. Rata de recidiva dupa
rezeqia marginala este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat 0 tumora
radiosensibila, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5.34. Ameloblastom solid:
a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, Tn care se evidentiaza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta Tn totalitate.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 5.35. Ameloblastom solid -
aspectul radiologic multilocular - cu loculatii
de mici dimensiuni ("fagure de miere") la
nivelul corpului mandibular ~ide mari
dimensiuni ("baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
 Rgura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza
corpul mandibular drept. Se practica rezeetie
segmentara de mandibula ~i reconstruetia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara, care permite 0 refacere funetionala ~i estetica optima: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica
preoperatorie, cu evidentierea formatiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidentierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
'impului s-a indicat de catre unii autori
adioterapia. Avand in vedere insa riscul major
de malignizare dupa radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezectia segmentarii ~i hemirezectia de
mandibulii cu sau fiirii dezarticulare constituie
etode de tratament curativ al ameloblastoa-
elor. Avand in vedere problemele de recon-
struetie a defectului, aceasta interventie este
indicata pentru formele de mari dimensiuni sau
entru formele recidivate dupa una sau mai
multe interventii de chiuretaj.
A~a cum am aratat, rata de recidiva a
ameloblastomului este extrem de ridicata, de
pana la 50-90% dupa chiuretaj ~i de aproximativ
20% dupa rezeetie osoasa marginala19•
Recidivele pot aparea la intervale mari de timp,
~i dupa 10 ani postoperator. De~i este 0 tumora
benigna, sunt descrise cazuri de metastazare
(fara transformare maligna) in ganglionii loco-
regionali sau la distanta, in alte structuri
osoase20.

Figura 5.37.(stanga) Ameloblastom solid care intereseaza intreaga hemimandibula dreapta. Se

practica hemirezeetie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruetia defectului cu grefa liber
vascularizata fibulara, precum ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condil fixata la placa de
reconstruetie primara: a,b - aspect clinic cervico-facial ~i oral, preoperator; c - ortopantomograma
care evidentiaza extinderea tumorii inclusiv in condilul mandibular; d - reconstruetie CT 3D, care
evidentiaza erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
placa primara de reconstruetie - proteza de condil; g - reconstruqia defectului cu un complex format
din lambou libervascularizat fibular - placa primara de reconstruqie - proteza de condil mandibular;
evidentierea anastomozelor microvasculare; h, i-aspect clinic ~i radiologic postoperator, cu refacerea
estetica ~i functionala a mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Ameloblastomul unichistic
Patogenie ~i as peete elinice
Ameloblastomul unichistic poate fi
considerat 0 forma anatomo-clinica aparte,
avand In vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice ~i histopatologice.
Ca mecanism patogenic, se considera ca
poate aparea de novo sau prin transformarea
tumorala benigna a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modulln
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezinta
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas-
toamelor. Apare mai ales la pacienti tineri ~i se
localizeaza In marea majoritate a cazurilor la
mandibula, cel mai frecventln zona posterioara.
Este initial asimptomatic, dar In evolutie poate
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
In teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare bine delimitate,
cu aspect asemanator unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). Tn general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect
radiologic multilocular.
Avand In vedere mecanismul de
transformare a unui chist In ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totu~i, diagnosticul
diferential pe criterii radiologice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radiotransparenta
uniloculara, In special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
• keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
• chistul median mandibular;
• chistul radicular;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoas3 idiopatic3.
A existat 0 controversa privind stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo-
blastomului unichistic. Marx~i Stem1 recomanda
chiar renuntarea la termenul de ameloblastom
ALE OASELOR MAXILARE
unichistic ~i clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice dupa cum urmeaza:
Ameloblastomul in situ:
• ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate In stratul epitelial al
chistului ~i limitate la acest strat;
• ameloblastomul in situ, intraluminal:focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic In
cavitate a chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
chistica; proieqiile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
un ich istica plexiform a);
Ameloblastomul microinvaziv:
• ameloblastomul microinvaziv intramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitata In
stratul conjunctiv;
• ameloblastomul microinvaziv transmural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului ~i proliferate In Intreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate In Intreaga grosime a
stratului conjunctiv ~i care se extind In osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesara
evaluarea pe sectiuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea In straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Avand In vedere faptul ca aspectul clinic
~i radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intentie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totu~i este necesara dispensarizarea
pe 0 perioada lunga de timp.
Tn schimb, pentru formele microinvazive,
se considera ca este necesara rezectia osoasii
marginalii ca tratament profilactic. Alti autori
prefera dispensarizarea radiologica pe term en
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
daca se evidentiaza recidive. Formele invazive
urmeaza acelea~i principii de tratament ca ~i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut In vedere faptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 10-20%.22
 Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte indus. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui]

Figura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unichistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural;
d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e - ameloblastom invaziv.
482 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Ameloblastomul extraosos
Patogenie ~i aspeete elinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas-
tomul periferic) este 0 forma rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma-
tiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1,5 cm),
nedureroase ~i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca-
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibulara a din-
tilor laterali, mai frecvent la mandibula.
Radiologic se po ate evidentia uneori 0 erodare
limitata a osului subiacent.
Avand In vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale $i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferential al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
• hiperplazii " epulis-like";
• tumori benigne gingivale (in special fibroame);
• forme de debut ale tumori/or maligne gingivale
etc.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic al ameloblasto-
mului extraosos este similar formelor intra-
osoase solide. Trebuie avut In vedere Insa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa-
to logic Intre fibromul mucoasei gingivale ~i
ameloblastom.
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta In extirparea leziunii,
Impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.
Tumora odontogena scuamoasa
Tumora odontogena scuamoasa este 0
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pana In 1975 se considera
ca este 0 forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23•
ALE OASELOR MAXILARE
Ulterior a fost definita ca entitate de sine
statatoare. Statistic s-a constatat ca are 0
componenta ereditara, Inca neelucidata24•
Poate aparea la orice varsta, la nivelul
procesului alveolar atat la maxilar, cat $i la
mandibula. Initial este asimptomatica, putand
fi evidentiata Intamplator radiologic, sub forma
unei radiotransparente triungh iulare Intre fetele
proximale ale radacinilor unor dinti. Radio-
transparenta are dimensiuni mici ~i poate fi
delimitata de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitata.
Diagnosticul diferential radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal3 cronic3 profund3;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparent3
osoas3;
• tumori maligne endoosoase.
Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) Intr-o stroma de tesut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
caracteristica ameloblastomului. Apar vacu-
olizari microchistice ~i keratinizari ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observatln cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea ~i chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat 0 confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat In mod eronat rezeqia osoasa.
Tumora odontogena calcificata
(tumora Pindborg)
Patogenie ~i aspeete elinice
Este 0 tumora rara, de origine odontogena,
dar cu patogenie incerta. Tn prezent se considera
ca deriva din resturile Serres ale laminei dentare.
Afecteaza Tn special pacientii adulti, fara
predileqie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecventa este la
mandibula, Tn zona posterioara. Clinic se
prezinta ca 0 deformare a mandibulei cu cre~tere
extrem de lenta, nedureroasa. Radiologic, se
evidentiaza 0 radiotransparenta uniloculara sau
multiloculara, uneori cu prezenta unor focare de
calcificare intratumorala. Se asociaza adesea cu
prezenta unui dinte indus, de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. Tn acest caz, calcifica-
rile sunt situate Tnjurul coroanei dintelui inclus.
Diagnosticul diferential radiologic se
poate face cu:
• chistu/ odontogen ca/cificat;
• odontomu/;
• fibromu/osifiant;
• keratochistu/ odontogen primordial sau denti-
ger;
• chistu/ fo/icu/ar;
• ame/ob/astomu/ ~i fibromu/ ame/ob/astic;
• chistu/ rezidua/;
• cavitatea osoas3 idiopatic3.
Se evidentiaza insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, Tntr-o stroma fibroasa. Unele
celule au nuclei giganti ~i prezinta pleomorfism
nuclear, fara ca acesta din urma sa fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), Tn
care se dezvolta focare de calcificare Tn straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Tumora nu are 0 evolutie la fel de de
agresiva ca ~i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de eleqie este extirparea cu rezeqie
osoasa, care confera margini de siguranta
osoase. Recidivele apar Tn aproximativ 15%
dintre cazuri, Tn special daca s-a practicat
extirparea fara rezeqie osoasa de vecinatate.
Tumori ale epiteliului
odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fara
formare de tesut
, dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Patogenie ~i aspecte elinice
Fibromul ameloblastic combina elemente
de transformare tumorala epiteliala ~i ecto-
mezenchimala (caracter de "tumora mixta"), fapt
pentru care adeseori a fost confundata cu
odontomul.
Apare Tn special la pacienti tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre-
dilecta este la mandibula, Tnzona laterala. Clinic
este Tn general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putand ajunge Tnsa sa
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei radiotransparente uniloculare, bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. Tn majoritatea cazurilor,
Tn leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). Tn evolutie, tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei ~i poate ajunge
sa intereseze Tntreaga hemimandibula.
Avand Tn vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular ~i posibilitatea de
extensieTn ramul mandibular, precum ~i prezenta
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferential se face Tn primul rand cu keratochistu/
odontogen dentiger, chistu/ fo/icu/ar, ame/o-
b/astomu/, tumora odontogen3 adenomatoid3,
dar totodata ~i cu toate celelalte entitati similare
cu radiotransparenta uniloculara.
Fibromul ameloblastic are aspectul unei
mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de 0 capsula. Microscopic se evidentiaza
tesut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor primitive ale papilei dentare),
precum ~i epiteliu odontogen transformat
tumoral, cu caracter proliferativ.
484 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care

deformeaza ~i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezenta unui molar trei indus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]

Tratament
Avand In vedere caracterul evolutiv
extensiv ~i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomanda adoptarea unei atitudini
terapeutice cat mai radicale chirurgical, similara
cu cea pentru ameloblastom.

Patogenie ~i as peete elinice

Odontomul este 0 tumora odontogena re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
~i ectomezenchimale. Trebuie mentionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) ~i nu tumori propriu-
zise. eel mai adesea reprezinta transformarea In
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit sa
evolueze In mod normal spre formarea sa
completa ~i eruptia pe arcada. Din acest motiv,
se asociaza cu 0 aparenta anodontie a dintelui
din care deriva. Alteori, poate fi independent de
formarea dentitiei normale (probabil derivand
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenta
sa, poate bloca eruptia unui dinte normal
subiacent, care va ramane indus intraosos.
Tn stadii precoce de evolutie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ ~i
din tesut mezenchimal. Odontomulln stadiu
matur este format din smalt ~i dentina, precum
~i din cantitati variabile de pulpa ~i cement.
Odontomul prezinta doua forme anatomo-
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri
asemanatoare unui dinte ~i forma complexa,
constituita sub forma unui conglomerat de smalt
~i dentina, fara a avea configuratia unui dinte.
Forma compusa este mai frecvent Intalnita, dar
sunt descrise ~i forme care Imbina elementele
Figura 5.41. Odontom complex al
unghiului mandibular, cu ramanerea In induzie
a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
clinice ale formei compuse ~i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolescenti sau
tineri, mai frecvent la maxilar decM la mandibu-
la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
localizate In zona anterioara, In timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent In
zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
de obicei identificate In contextul In care se
indica 0 radiografie pentru a decela cauza
anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
te, dar pot ajunge In cazuri rare la 5-6 cm,
deformand corticalele osoase.
Radiologic, odontomul com pus se pre-
zinta ca 0 radioopacitate formata din structuri cu
aspect asemanator unui dinte, Tnconjurata de 0
zona radiotransparenta. Odontomul complex se
rezinta ca 0 masa calcificata aparent amorfa,
de radiodensitate echivalenta unui dinte. A~a
cum am aratat, odontomul: (1) se poate dezvolta
Tn locul unui dinte (aparenta anodontie), (2)
oate fi Tn vecinatatea un or dinti erupti,
inducand divergenta radacinilor acestora, sau
(3) poate Tmpiedica eruptia unui dinte, care
ramane indus intraosos.
Diagnostic diferenlial
Diagnosticul diferential radiologic al
odontomului se face Tntre forma compusa ~i cea
complexa, dar ~i cu alte entitati clinice:
• osteomu/;
• osteob/astomu/, osteomu/ osteoid, cemento-
b/astomu/;
• perle/e de sma/t;
• corpi straini intraoso$i;
• dinti inc/u$i $i cu anoma/ii de forma, vo/um sau
pozitie.
Odontomul com pus este format din
multiple structuri cu aspect similar un or dinti
monoradiculari nanici, care prezinta smalt,
dentina ~i pulpa dentara.
Odontomul complex este format Tn princi-
pal din depozite de dentina, care delimiteaza
zone de smalt imatur sau matur. Tn rare situatii,
odontomul complex poate prezenta 0 capsula
din care sa derive un chist dentiger.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn
excizia Tn totalitate a odontomului, fara a exista
probleme legate de recidive. Daca este prezent
un dinte indus subiacent, se creeaza astfel
premisele eruptiei sale fiziologice, sau daca este
necesar, se va aplica un tratament chirurgical-
ortodontic de traetiune a dintelui pe arcada.
Daca respectivul dinte este malformat, este
necesara odontectomia.
Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este 0
tumora care combina caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp ca aceasta entitate este Tn
fapt 0 faza de dezvoltare a odontomului. Evolutia
sa este lenta, dar agresiva, ducand la deformari
cu distruetie osoasa marcata.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii Tn jurul varstei de 10 ani, ~i extrem
de rar la adulti. Se localizeaza mai frecvent Tn
zona posterioara a oaselor maxilare. Initial,
leziunea este asimptomatica, putand fi desco-
perita Tntamplator Tn urma unui examen radio-
logic, de multe ori Tncontextul investigarii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcada. Tn evolutie, apare
o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans-
parenta uniloculara, sau, mai rar, multiloculara,
care prezinta 0 zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni varia bile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. Tnmajoritatea situatiilor, la periferia
leziunii se identifica un dinte indus, a carui coroana
este cuprinsa Tn continutul radiotransparent
tumoral. Tn aceste situatii, diferentierea pe criterii
radiologice de alte leziun i radiotransparente
uniloculare este imposibila.
Rareori, imaginea radiologica a fibro-odo-
ntomului ameloblastic este de masa calcificata
de mari dimensiuni, prezentand doar un discret
contur radiotransparent.
Diagnosticul diferential radiologic al fibro-
odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alta entitate chistica sau tumorala localizata lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociata sau nu cu prezenta de
focare radioopace sau cu prezenta unui dinte a
carui coroana este indusa Tn leziune - Tn special
keratochistu/ odontogen dentiger ~i cu ame/o-
b/astomu/, odontomu/, fibromu/ ame/ob/astic, dar
~i cu toate celelalte entitati similare.
Aspectul microscopic Tmbina elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asema-
natoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smaltului sau matricei dentinare).
486 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul de prima intentie va consta
Tn chiuretaj pana Tn tesut osos sanatos, cu
Tndepartarea monobloc a tumorii, indusiv a
structurilor calcificate $i a dintelui intratumoral.
Rata de recidiva dupa chiuretaj complet este
scazuta. Sunt descrise situatii rare de recidive
cu transformare Tn ameloblastom.
Odontoameloblastomul
Patogenie ~i aspeete eliniee
Odontoameloblastomul este 0 tumoa
odontogenica extrem de rara care combina
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avutTn vedere
faptul ca nu este vorba de transformarea Tn
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adultii tineri $i se localizeaza cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta
prin deformarea lenta a osului mandibular, Tnaso-
ciere cu eruptia Tntarziata sau ramanerea Tnincluzie
a dintilor implicati tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparenta cu focare dense de calcificare,
asemanatoare morfologic unor dinti nanici. Alteori,
masa calcificata este amorfa, avand un aspect
asemanator odontomului complex.
Diagnosticul diferential al odontoame-
loblastomului se poate face radiologic cu
odontomu/ compus, odontomu/ complex, fibro-
odontomu/ ame/ob/astic, ame/ob/astomu/,
keratochistu/ odontogen den tiger $i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
continut calcificat.
Tratamentul chirurgical de prima intentie
este chiuretajul complet al leziunii, cu
Tndepartarea structurilor calcificate intratu-
morale. Trebuie Tnsa avut Tn vedere faptul ca
odontoameloblastomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evolutia $i rata de recidiva
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, Tn cazul recidivelor, este de multe ori
necesara rezeqia osoasa marginala sau seg-
mentara pentru eradicarea bolii.
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora odontogena
adenomatoida
Patogenie ~i aspeete elinice
Tumora odontogena adenomatoida este
rezultatul transformarii Tn hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avand Tnvedere faptul ca
prezinta de multe ori un continut chistic, este
denumita $i chist odontogen adenomatoid. Tn
trecut, a fost considerata 0 varianta a amelo-
blastomului, numita adenoameloblastom, dar
caracterele clinice $i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogena adenomatoida sa fie
considerata 0 entitate distincta. De asemenea,
trebuie mentionat ca exista 0 controversa Tn
literatura de specialitate, privind Tncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avand Tn
vedere faptul ca Tn rare situatii tumora contine
material dentinoid $i matrice a smaltului,
dasificarea O.M.S. 0 Tncadreaza Tn categoria
tumorilor epiteliului odontogenic cu ectome-
zenchim odontogenic, cu/fara formare de tesut
dur dentar (tumori mixte odontogene). Totu$i,
avand ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori4 0 Tncadreaza Tn
categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
Tn ceea ce prive$te incidenta $i locali-
zarea, tumora odontogena adenomatoida a fost
denumita plastic "tumora ce/or doua treimi'f25:
afecteaza sexul feminin Tn doua treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu varste
cuprinse Tntre 10 $i 19 ani, fiind rara peste 30
de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului Tn
doua treimi dintre cazuri; se asociaza cu un dinte
indus Tn doua treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (doua treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depa$ind 3 cm. Initial este
total asimptomatica, putand fi identificata
Tntamplator Tn urma unui examen radiologic.
Evolutia poate fi rapida, deformand corticalele
osoase $i ducand la aparitia unei simptoma-
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans-
parenta uniloculara, care Tnglobeaza coroana
unui dinte indus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui indus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferential fata
de chistul folicular. Radacinile dintilorTnvecinati
vor fi Tmpinse de tumora, putand exista uneori
~i 0 discreta resorbtie radiculara. La nivelul
radiotransparentei se pot identifica, Tn unele
situatii, fine focare de calcificare.
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de
radiotransparenta situata Tntre radacinile unor
dinti erupti - Tn aceasta situatie fiind yorba
despre forma extrafoliculara a tumorii
odontogene adenomatoide.
Aspectul radiologic al tumorii odontogene
adenomatoide, Tn contextul Tn care nu sunt
rezente focare de calcificare, este practic
imposibil de diferentiat de un chist fo/icular. De
asemenea, luand Tn consideratie grupa de varsta
a pacientilor, trebuie facut diagnosticul
diferential Tn primul rand cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul
odontogen, tumora centra/~ cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacienti cu varsta
e peste 14 ani).
Figura 5.42. Tumora odontogena
adenomatoida, forma foliculara, dezvoltata Tn
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologica
Tumora odontogena adenomatoida
prezinta 0 capsula groasa, fibroasa, ~i un
continut care poate fi solid sau respectiv chistic,
Tn proportii variate. Microscopic, tumora este
formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
Tn cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evidentiaza structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse Tn jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu continut eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri
caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
care prezinta 0 zona centrala Tnconjurata de un
strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
prezinta nuclei cu polaritate centrifuga fata de
lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre-
zinta canalicule Tnadevaratul sens al cuvantului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
Tn masa tumorala se identifica mici focare
de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
rezultatul Tntreruperii procesului de formare a
smaltului. Uneori sunt prezente ~i focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemanator cu tumora odontogena epiteliala
calcificata (Pindborg), odontomul, chistul odon-
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
o confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduita terapeutica
inadecvata.
Evolutia ~i prognosticul tumorii odon-
togene adenomatoide nu ridica probleme
deosebite. Avand Tn vedere prezenta capsulei
groase, enucleerea este facila ~i nu ridica
probleme legate de recidiva.
488 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fara
epiteliu odontogen indus
Fibromulodontogen
Fibromul odontogen prezinta trei forme
anatomo-clinice considerate ca fiind entitati
distincte Tn clasificarea O.M.S.: fibromul
odontogen central, fibromul odontogen periferic
~itumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Patogenie ~i aspeete elinice
Fibromul odontogen central este 0 tumora
extrem de rara, rezultata prin proliferarea
tumorala a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putand
fi prezent la orice varsta. Se localizeaza Tn
proportii aproximativ egale la maxilar (Tnspecial
Tn zona anterioara) ~i respectiv mandibula (Tn
special Tn regiunea molara). Leziunea Tn sine nu
este legata obligatoriu de prezenta unui dinte,
dar se asociaza cu aceasta Tn aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la Tnceput total asimptomatice, dar Tn evolutie
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara
prezenta unei simptomatologii dureroase) ~i sa
induca mobilitatea dintilorTnvecinati.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezinta sub forma unei radiotransparente
uniloculare bine delimitate, care Tnunele cazuri se
suprapune peste zona periradiculara a unor dinti
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparenta multiloculara. Tn
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur
radioopac al leziunii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezenta unui fibrom odonto-
gen central induce resorbtie radiculara sau/~i
Tmpinge radacinile dintilor adiacenti. Tn unele
situatii se pot evidentia ~i focare radioopace.
Avand Tn vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientand medicul spre
un diagnostic de keratochistodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorh cen-
tralh cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
toid, Tn contextul unei imagini de radiotrans-
parenta uniloculara Tn legatura cu coroana unui
dinte.
Avand Tn vedere caracterul extrem de
polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
doua forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu,
format din fibrobla~ti ~i fibre de colagen subtiri,
Tntr-o cantitate crescuta de substanta funda-
mentala. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
este asemanator mixomului odontogen, din
acest motiv fiind sugerata ~i denumirea de mixo-
fibrom.
Fibromul odontogen central forma
O.M.S.26 este alcatuit din tesut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescuta ~i cu fibre de
colagen care formeaza 0 retea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
pana la unul dens hialinizat. Tn unele situatii se
pot identifica ~i focare de calcificare formate din
dentinoid sau cement. Forma O.M.S. este Tn
general bine delimitata ~i Tncapsulata.
Tn rare situatii, fibromul odontongen se
asociaza cu 0 componenta de tumora centrala cu
celule gigante. Se pare Tnsa ca este vorba despre
aparitia sincrona ~i suprapunerea Tntamplatoare
a celor doua entitati, totu~i ramanand necla-
rificat potentialul de inducere a dezvoltarii
tumorii centrale cu celule gigante de catre
fibromulodontogen.
Tn majoritatea situatiilor tratamentul
consta Tn extirparea ~i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitandu-se u~or de osul adiacent.
Totu~i, avand Tn vedere lipsa unei capsule bine
definite, exista un oarecare potential de recidiva,
Tn special Tn localizarile anterioare. Rata de
recidiva este Tnsa scazuta, iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Patogenie ~i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezinta
en itatea similara fibromului odontogen central,
cu localizare la nivelul partilor moi orale. Este 0
umora rara, care po ate aparea la pacienti de
orice varsta, localizandu-se de obicei pe
ersantul vestibular al crestei alveolare
andibulare.
Clinic, se prezinta sub forma unei mase
umorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1,5
cm), cu cre~tere lenta, acoperita de mucoasa
aparent normala. De obicei nu sunt prezente
odificari radiologice ale osului subiacent,
neori putandu-se evidentia puncte de
alcificare sau 0 discreta divergenta a radacinilor
inti lor adiacenti.
Leziunea este practic imposibil de
iferentiat de hiperplazii/e gingivale reactive
.••epu/is-/ike"cu aspect sesil, dar ~i de alte forme
orale cu aceea~i localizare ~i caracteristici.
~ amenul histopatologic stabile~te diagnosticul
zitiv.
5unt prezente elemente histopatologice
i ilare fibromului odontogen central, forma
. .5. Tn unele cazuri se evidentiaza ~i 0
mponenta cu celule granulare a tesutului
njunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
Icificare cu aspect de cement sau trabecule de
eoid.
Tratamentul consta Tn extirpare chirur-
'cala Tmpreuna cu tesut adiacent clinic normal,
<3a de recidiva fiind scazuta.
Tumora odontogena CU celule
granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie ~i aspecte clinice
Tumora odontogena cu celule granulare
este extrem de rara, patogenia acesteia fiind
controversata - tocmai de aceea se prefera
denumirea de "tumora" ~i nu de "fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apare la adulti,
Tn general peste 40 de ani, localizandu-se Tn
special Tn regiunea premolara sau molara. Initial
sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
dar Tn evolutie pot induce 0 deformare
nedureroasa a osului din zona afectata.
Radiologic se prezinta ca 0 radiotrans-
parenta bine delimitata, uniloculara sau mul-
tiloculara, uneori cu mici zone de calcificare.
Diagnosticul diferential se poate face atat
cu fibromul odontogen central. cat ~i cu
numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
radiotransparenta bine delimitata cu zone de
calcificare. Tn fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii histopatologice, ~i,
avand Tn vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori nea~teptat.
Aspectul histopatologic evidentiaza
numeroase celule eozinofile asemanatoare celor
care se identifica Tntumorile cu celule granulare
ale partilor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. 5e iden-
tifica de asemenea insule sau cordoane de epi-
teliu odontogen, dar uneori ~i focare de
calcificare distrofica.
Tratamentul cansta Tnchiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
Mixomulodontogen
Patogenie ~i aspecte cHnice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, ~i anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar ~i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare ~i
probabil iau na~tere prin transformarea celulelor
stem mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totu~i, conceptul modern infirma
existenta mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa-
tologica doar mixoamele odontogene. Din
acela~i motiv, se considera ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, ~i
niciodata din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic ~i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemanatoare ameloblas-
toamelor. Pot aparea practic la orice varsta, dar
Tnspecial Tntre 15 ~i 30 de an i (varsta medie este
putin mai scazuta decM Tn cazul ameloblastoa-
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
Tn cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului ~i ramului mandibular stang.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
ALE OASELOR MAXILARE
ameloblastom, care apare cel mai frecvent Tn
zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate Tn urma
unui examen radiologic de rutina. Evolutia este
relativ rapida, ducand la deformarea nedure-
roasa a osului ~i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezinta ca 0 radiotrans-
parenta multiloculara (cu prezenta unor septuri
radioopace) sau uniloculara, care Tmpinge
radacinile dintilor adiacenti sau produce
resorbtie radiculara. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen-
siuni au aspectul de "baloane de sapun", practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Diagnostic diferential
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septata, este sugestiv pentru
ame/ob/astom sau chiar ~i pentru keratochistu/
odontogen. Pentru pacientii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferential cu
fibromu/ ame/ob/astic. Alte entitati clinice cu
care soar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora centra/3 cu ce/u/e gigante, hemangioame
osoaseetc.
Figura 5.44. (dreapta) Fibromixom
odontogen care infereseaza Tntreaga
hemimandibula stanga, inclusiv condilul
mandibular. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de
condil articular, fixata la placa de reconstruqie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu ~tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stangi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie -
proteza de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial ~i a
funqionalitatii (deschiderea maxima a gurii Tn
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
492 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Anatomie patologica
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezinta numeroase celule stelate, fuziforme ~i
rotunde, Tntr-o stroma mixoida care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
aratat ca substanta fundamentala este formata
din glicozaminoglicani - Tn special acid
hialuronic ~i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic ~i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care Tnsa nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. Tn
unele situatii, componenta fibroasa este bine
reprezentata, diagnosticul fiind Tn acest caz de
fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata 0
entitate distincta.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar ~i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezinta 0 componenta mixomatoasa
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice ~i evolutive.
Simpla Tndepartare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, avand
Tn vedere aparitia recidivelor chiar ~i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon-
togen consta Tn rezeqia osoasa marginala sau
segmentara cu Tndepartarea monobloc a tumorii
~i a unor margini libere de 1-1,5 em.
ALE OASELOR MAXILARE
Cementoblastomul (cementomul
"adeviirat")
Patogenie ~i as peete eUnice
Cementoblastomul este 0 proliferare de
tip hamartom a cementobla~tilor, cu formarea
unei coleqii dezorganizate de cement Tn jurul
radacinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din cementobla~ti) este echivalentulla nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteobla~ti). Avand Tn vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cemento-
blastomul ca fiind 0 varianta de osteoblastom.
Totu~i, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolescenti sau
adulti sub 30 de ani ~i afecteaza mai adesea
dintii mandibulari. Se prezinta de obicei ca 0
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (In general molar sau premolar). Se
asociaza cu 0 simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil ~i ramane vital
daca nu prezinta 0 alta afeqiune dento-
parodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen-
ta unei radioopacitati marcate care Tnglobeaza
radacinile dintelui, Tn special Tn jumatatea
apicala ~i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.
Trebuie facut diagnosticul diferential cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formatiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromulosifiant, odontomul. De asemenea, un
cementoblastom de mici dimensiuni trebuie
diferentiat de hipercementoz~~i scleroza osoas~
focal~ - a~a numita osteita condensanta, din
patologia dentara periapicala.
Cementoblastomul prezinta cordoane de
material similar cementului, care continua
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza
resorbtia radiculara ~i Tnlocuirea cu cement,
precum ~i ocuparea partiala a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen-
oclaste ~i de asemenea se pot evidentia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroasa este
bine vascularizata. La periferie prezinta 0 cap-
sula fibroasa subtire, care de obicei continua
spatiul parodontal al dintelui.
Extraqia dintelui monobloc cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
eleqie, fara a exista un risc de recidiva. Teoretic
ar fi posibila ~i rezeqia apicala monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite
mentinerea sa ulterioara pe arcada.
II. Tumor; neodontogene
Tumorile benigne neodontogene
reprezinta 0 categorie distincta Tn care sunt
Tncadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare ~i care nu au legatura
cu structurile implicate Tn dezvoltarea dintilor.
Unele dintre aceste entitati fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
a~a cum va fi aratat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
cu caracter localla nivelul oaselor maxilare (dar
care pot prezenta ~i alte localizari anatomice), sau
cu afectarea generala a scheletului, extrem de
diverse atat din punct de vedere al patogeniei, cat
~i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate Tncontinuare leziunile
cu relevanta Tn contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
• osteomul ~i sindromul Gardner
• osteoblastomul ~i osteomul osteoid
• displazia osoasa (cemento-osoasa)
• fibromul osifiant
• condromul
• osteocondromul
• torusuri
leziuni non-osteogene
• tumora centrala cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brunaain hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminata, histocitoza acuta diseminata)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniana (disostoza cleido-
craniana)
• displazia fibroasa
• malformatii vasculare
Osteomul
Patogenie ~i aspeete elinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar Tn fapt reprezinta ha-
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cortical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu 0 u~oara
predileqie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
494 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de condil

mandibular stang, care induce asimetrie
faciala prin devierea liniei mediane ~i tulburari
de ocluzie: a - aspect clinic cervi co-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sanatoasa; c - aspect radiologic cu
evidentierea osteomului la nivelul condilului
mandibular stang.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
 Figura 5.49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic ~i radiologic;
c, d - se practica rezeqia modelanta, cu
evidentierea ~i conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)

varsta copilariei; prezenta unui osteom la aceasta dimensiuni importante, deformand zona, partile
varsta ridica suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
Tnmarea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenta dura,
solitar, cu exceptia contextului unui sindrom osoasa, fiind nedureros.
Gardner. Apare In special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat Intamplator
predilecta este la nivelul corpului mandibular (In In urma unui examen radiologic de rutina. Prin
special pe versantullingualln zona premolara evolutie po ate ajunge la dimensiuni
sau molara) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care sa deformeze osul.
o alta localizare predilecta este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafata osului asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(osteom periostal), sau In medulara osoasa cum ar fi devierea de partea opusa a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu aparitia unortulburari
Osteomul periostal se prezinta ca 0 de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasa discreta, nedureroasa, cu durerea, deformarea laterofaciala ~i limitarea
cre~tere lenta, situata pe suprafata maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
496 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
induce fenemene de sinuzita, algii faciale sau
chiar manifestari oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezinta sub
forma unei radioopacitati circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular
central ~i halou sclerotic periferic.
Se descrie ~i osteomul partilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelullimbii,
care a fost discutat In capitolul "Chisturi ~i
tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervi co-
faciale".
Diagnostic diferential
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie diferentiate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar ~i baza Tngustata, Tn timp ce torusurile ~i
exostozele au aspect aparent lobular ~i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie diferentiate de
osteoblastom, fibromul osifiant~i osteosarcom,
care au 0 cre~tere mai rapida, radioopacitatea
este mai scazuta ~i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea, un aspect
radiologic similar osteomului Tl poate avea
odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie
diferentiat de hiperplazia de condil mandibular,
de tumori benigne sau maligne ale acestuia ~i
de constriqia de mandibula ~i anchiloza
tem poro- mand ibulara.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie diferentiate desinuzita, chisturi, tumori
benigne ~i tumori maligne cu acelea~i localizari.
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal ~i medulara osoasa
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase ~i medulara fibro-
adipoasa. Uneori se evidentiaza 0 activitate
osteoblastica marcata.
Prezenta unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau
de tip periostal, dar care nu induce modificari
funqionale ~i nu interfera cu un tratament pro-
tetic dentar, nu necesita un tratament specific.
Este totu~i necesara dispensarizarea pacien-
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
tului, pentru a aplica un tratament chirurgicalln
situatia In care osteomul devine de dimensiuni
importante ~i induce tulburari funqionale.
Osteoamele periostale care indue
tulburari funqionale necesita un tratament
chirurgical, care consta Tn rezeqie osoasa
modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru osteoamele condilului mandibular,
care de obicei indue tulburari ocluzale ~i de di-
namica mandibulara majore, este de asemenea
necesara rezeqia formatiunii cu remodelarea
anatomica a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Patogenie ~i aspecte cHnice
Sindromul Gardner este 0 afeqiune rara
cu caracter ereditar, autozomal dominant,
rezultat prin mutatia unei gene de pe bratullung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
8 000-16 000 de nou nascuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroa-
mele cu caracter familial asociate cu polipoza
intestinala. Include 0 serie de manifestari
digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
etc. Dintre acestea, manifestarile digestive sunt
prezente la toti pacientii, Tn timp ce alte
manifestari clinice au 0 incidenta variabila.
Manifesti1rile digestive constau Tn
prezenta de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta Tn decada a doua de viata.
Ace~ti polipi au caracter adenomatos ~i prezinta
un rise crescut de transformare Tn adeno-
carcinom.
Manifesti1rile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple ~i cu localizari variate,
putand afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent, acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
maxilare. Pentru localizarile mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative ~i pot induce 0 asimetrie faciala
marcata. Osteoamele apar de obicei In perioada
pubertatii, Tnaintea instalarii oricaror modificari
digestive. Tn majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
nivelul Tntregului schelet.
Manifesti1rile dentare sunt uneori
prezente, constand Tn existenta unor
odontoame, dinti supranumerari sau dinti
inclu~i. Tn cazuri severe, se asoclaza ~I cu
disostoza cleido-craniana (afectiune cu caracter
ereditar caracterizata prin absenta partiala sau
totala a claviculelor, Inchiderea tardiva a
fontanelelor, dinti supranumerari, eruptia
Intarziata a dintilor permanenti, bose frontale
proeminente).
Manifestarile cutanate constau In dezvol-
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienti,
precum ~i fibroame multiple sau chiar fibro-
matoza In 15- 30% dintre cazuri.
Manifestarile oculare sunt prezente In
peste 90% dintre cazuri, ~i constau In leziuni
pigmentare retiniene, evidentiabile la examenul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
bolii.
Tn contextul manifestarilor extra-diges-
tive, trebuie de asemenea mentionat un risc
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori
maligne tiroidiene la pacientii cu sindrom
Gardner.
Diferitele manifestari ale sindromului
trebuie diferentiate In primul rand de respec-
tive/e afed3ri ca entit3fi separate. De exemplu,
In contextul afectarii osoase, prezenta unor
osteoame multiple nu trebuie considerata ca
atare, ci vor fi necesare investigatii suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi, ancheta genetica etc.) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implica polipoza
intestinala sunt: po/ipoza juveni/3 de c%n,
sindromu/ Turcot, sindromu/ Cowden, sindromu/
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezinta frecvent toate
tipurile de afectari: polipoza intestinala, oste-
oame, manifestari cutanate ~i manifestari
oculare.
Osteoamele In contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferentiat histologic, In
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Tratament
Trebuie avut In vedere In primul rand
riscul crescut de transformare maligna a
polipozei intestinale - studiile arata ca
aproximativ 50% dintre pacienti dezvolta un
adenocarcinom de colon pana la varsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toti pacientii dupa varsta de 50 de ani.
La pacientii cu sindrom Gardner se
recomanda colectomia profilactica. Tratamentul
chirurgical al osteoamelor ~i chisturilor are
caracter functional ~i estetic.
Osteoblastomul ~i osteomul
osteoid
Patogenie ~i aspeete elinice
Osteoblastomul este 0 tumora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. Tn categoria
osteoblastoamelor este inclus ~i osteomul
osteoid, care reprezinta 0 varianta clinica ~i
histopatologica a acestuia. De asemenea, a~a
cum am aratat anterior, unii autori considera ~i
cementoblastomul ca fiind 0 varianta a
osteoblastomului, dar avand In vedere carac-
terele clinice distincte, consideram ca acesta
trebuie sa ramana 0 entitate separata.
Osteoblastomul are 0 incidenta scazuta,
reprezentand mai putin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizari.
Tn localizarile la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibula, In special In
zona posterioara. Afecteaza In special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Figura 5.50. Osteom osteoid al corpului
mandibular (imagine radiologica In "tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tnainte de varsta de 30 de ani), cu ooarecare
prevalenta pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are Tngeneral dimensiuni
de 2-4 cm, putand ajunge ~i la 10 cm. La nivelul
oaselor maxilare, se manifesta clinic prin dureri
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odata
cu 0 discreta deformare osoasa, de consistenta
ferma-dura. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate,
care prezinta focare multiple de radioopacitate
care denota 0 mineralizare semnificativa. Alteori,
leziunea nu este bine delimitata radiologic, iar
atunci cand are dimensiuni mai mari, Tntrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta 0 forma
cu evolutie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani ~i Tn special la
persoane Tn varsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic ~i radiologic prezinta acelea~i
caractere ca ~i osteoblastomul conventional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este 0 varianta clinica
~i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta 0 serie de particularitati: (1) la nivelul
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice ~i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa, dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto-
matologia dureroasa marcata ~i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen-
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
decM osteoblastomul, nedepa~ind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, Tn centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica Tn "tinta").
Diagnostic diferential
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid
trebuie diferentiate clinic ~i radiologic de:
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemana-
tor, dar nu este dureros;
• cementoblastomul- prezinta simptomatologie
dureroasa, dar este radioopac;
• forme de debut ale tumori/or maligne osoase -
ALE OASELOR MAXILARE
prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori
cedeaza partial la aspirina (Tn special
metastazele osoase) ~i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferential este
dificil sau uneori imposibil, dar un element
orientativ Tl constituie prezenta hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
care nu este niciodata prezenta Tn cazul osteo-
blastomului;
• osteomie/ita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroasa, prezenta
de sechestru osos evidentiabil radiologic
(imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
fenomene supurative Tn antecedente, care
constituie factorul cauzal.
Osteoblastomul este 0 tumora bine
circumscrisa, neTncapsulata, care se carac-
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade varia bile de calcificare,
Tnconjurate de agregate de osteobla~ti. Se
identifica adeseori ~i osteocla~ti. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evolutie agresiva
prezinta un mare numar de osteobla~ti cu acti-
vitate mitotica crescuta ~idepuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezinta acelea~i
caractere histopatologice, avand Tnsa specifica
prezenta unui focar central de calcificare
("nidus") ~i a unei rete Ie dense de fibre nervoase.
Tratamentul osteoblastoamelor ~i
osteoamelor osteoide consta Tn extirpare
completa ~i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, Tndepartarea acestora este
relativ facila, avand Tnvedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totu~i semnificativa, de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica acela~i tip de tratament, dar
trebuie avut Tn vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% ~i Tn plus exista riscul
de aparitie a unei recidive cu focare de
transformare Tn osteosarcom.
Sunt situatii Tn care diagnosticul pre-
zumtiv este de osteoblastom ~i se intervine
chirurgical prin extirpare ~i chiuretaj cu margini
de siguranta, dar rezultatul anatomopatologic
indica diagnosticul de osteosarcom. Tn aceste
cazuri, este necesara reevaluarea histopato-
logica pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, ~i continuarea tratamentului multi-
modal, chirurgical ~i radio-chimioterapeutic,
pentru formele maligne.
Displazia osoasa
(displazia cemento-osoasa)
Patogenie ~i as peete eUnice
Displazia cemento-osoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, Tnzonele Tn care sunt prezenti
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa Tn practica de specialitate. Cu toate
acestea, avand Tn vedere caracterele clinice ~i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroa-
se ~i fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. Tn trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa focala erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distinqia a fost
definita net dupa anul19904,27.
Datorita localizarii Tn vecinatatea liga-
mentului parodontal, cu care de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
ca displazia cemento-osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
ca este yorba despre 0 leziune a osului alveolar
din vecinatatea structurilor parodontale,
declan~ata de factori locali ~i probabil corelata ~i
cu tulburari hormonale. Din acest motiv, am
Tncadrat aceasta entitate Tn categoria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomo-
clinice: periapicala, focala ~i florida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la varsta adulta
~i se localizeaza eel mai adesea Tn portiunea
anterioara a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este initial
asimptomatica, fiind descoperita TntamplatorTn
urma unei radiografii, pe care se evidentiaza 0
zona de radioopacitate periapicala circumscrisa,
dificil de diferentiat radiologic de un chist
radicular periapical. Tn schimb, dintii asociati
leziunii sunt aproape intotdeauna vitali ~i doar
uneori prezinta tratamente odontale. In toate
situatiile, ligamentul parodontal este respectat
de leziune. Tn evolutie, mai multe leziuni
Tnvecinate conflueaza ~i includ apexurile mai
multor dinti. Tn stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poate modifica, evidentiindu-se 0
radiotransparenta cu multiple focare radioopace
~i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasa periapicala are caracter
autolimitant, depa~ind rareori 1 em.
Displazia cemento-osoasa focala este
forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezinta ca 0 leziune unica,
localizata la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea ~i Tnzone
edentate (In dreptul unei alveole postextrac-
tionale Tn curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Apare Tn aproximativ 90% dintre cazuri la
sexul feminin, la varsta adulta, putandu-se
localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
Tn special Tn zona posterioara a corpului
mandibular. Leziunea are Tngeneral dimensiuni
mici, de mai putin de 1,5 em ~i este total
asimptomatica, fiind de obicei descoperita
TntamplatorTn urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radiologica se evidentiaza 0 leziune
circumscrisa, cu aspect variabil, putandu-se
prezenta ca 0 radiotransparenta cu contur
radioopac subtire, ca 0 radiotransparenta cu
multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca 0
radioopacitate bine definita. De~i este bine
delimitata, de multe ori marginile leziunii sunt
neregulate. Se considera ca 0 leziune focala
poate constitui 0 etapa precoce de evolutie spre
o afectare multifocala.
Displazia cemento-osoasa florida are
caracter multifocal ~i afecteaza mai frecvent osul
alveolar din dreptul dintilor laterali mandibulari,
putand exista ~i leziuni concomitente Tn zona
Figura 5.51. Displazie cemento-osoasa
periapicala - aspect aparent de chist radicular,
Tn conditiile Tn care dintele (44) este integru.
Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
Prof. Dr. A. BUCUf)
500 CH'STUR', TUMOR' BEN'GNE $'
anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau
chiar simetria afectarii osoase. Initialleziunile
sunt asimptomatice, fiind descoperite
TntamplatorTn urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparenta
similare celor descrise anterior. Tn evolutie, se
po ate instala 0 simptomatologie dureroasa
discreta, difuza. Leziunile pot fi localizate atatTn
zone dentate, cat ~i edentate, se pot extinde ~i
chiar deforma osul Tn anumite portiuni. Tn
evolutie, imaginea radiologica se modifica,
capatand un aspect mixt de radioopacitate
alternand cu zone de radiotransparenta, sau
chiar poate aparea ca 0 radioopacitate totala,
uneori greu de diferentiat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este 0
entitate distincta, cu caracter fam ilial, transm isa
genetic, autozomal dominant. Prezinta
caracterele clinice, radiologice ~i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avand
specific faptul ca induce forma rea unor leziuni
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele
maxilare Tn totalitate, cu deformari faciale
importante. Tratamentul acestor leziuni este
aparte ~i consta Tn rezeqii osoase extinse ~i
reconstruqii ale defectelor restante.
Displazia cemento-osoasii periapicala ~i
cea focala Tn stadiul radiotransparent trebuie
diferentiata radiologic Tn primul rand de
granulomul sau chistul radicular, ~i uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
initiale ale unui fibrom osifiant. Tn stadiul de
imagine radiologica mixta sau de radioopacitate,
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferential ~i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extin-
sa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori ~i de un keratochist sau ameloblastom.
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta acelea~i caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de tesut de origine
mezenchimala format din fibrobla~ti fuziformi,
fibre de colagen ~i numeroase vase sanguine,
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
precum ~i un revarsat sanguin intratisular. De
asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, Tntretesute, precum ~i particule cu
structura asemanatoare cementului. Proportia
Tntre tesutul conjunctiv ~i materialul mineralizat
variaza, fiind Tn concordanta cu gradul de
radioopacitate al leziunii. Tn leziunile vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaza ~i
dau na~tere un or mase globulare cemento-
osoase, relativ acelulare ~i cu 0 structura
dezorganizata.
Pentru displazia cemento-osoasa, indi-
ferent de forma anatomo-clinica, nu se reco-
manda instituirea unui tratament chirurgical,
avand Tn vedere pe de 0 parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, cat ~i evolutia lenta
spre scleroza osoasa focala.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa ridica 0 serie de probleme de
diagnostic diferential, care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezeqia apicala sau extraqia dentara.
Tn cazul extraqiilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor--prezenta 0 anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura ~i fie
vor fi lasate restante Tn os, fie vor fi Tndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
Tn plus, Tnzonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare Tntimp 0 atrofie marcata
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase Tn cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientulla un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicandu-se tratamente
radicale (inclusiv rezeqii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice ~i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
~i 0 buna igiena orala, precum ~i tratarea
precoce a oricaror probleme odontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor ~i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgicala ~i
biopsia unei astfel de leziuni.
Llf. GI1U1;,t:im;\ BOGDAN
medic primar siumalolol
COlI147713
 Ibromul osifiant (fibromul
cementifiant, fibromul cemento-
osifiant)
Patogenie ~i aspecte elinice
Fibromul osifiant este 0 tumora benigna
opriu-zisa, care apare eel mai frecvent la
ivelul oaselor maxilare, ~i care are un potential
e cre~tere semnificativ. Prezinta uneori
aractere clinice, radiologice ~i chiar histo-
a ologice asemanatoare displaziei cemento-
soase, dar evolutia este mai agresiva, avand un
aracter tipic tumoral. De altfel, a~a cum am
aratat, pana Tn 1990 exista 0 confuzie Tntre cele
doua entitati4,23.
Originea patogenica a tumorii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
existenta unor astfel de tumori ~i la nivelul
orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. Tn prezent se considera ca acea
componenta de cement a fibromului osifiant
constituie doar 0 particularitate pentru locati-
zarile la nivelul oaselor maxilare, avand Tn
vedere originea comuna a cementului ~i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului ~i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic ~i

radiologic; c - se practica rezeqie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii,
reprezentand 2/3 din corpul mandibular; d - reconstruqia defectului cu grefa tiber vascularizata
fibulara ~i microanastomoza vasculara; e, f - aspect clinic ~iradiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
502 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.53. Fibrom osifiant juvenilIa nivelul ramului mandibular. Se practica rezectia
segmentara a ramului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologica preoperatorie, cu prezenta formatiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei ~i funqionalitatii mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

De asemenea, Tn prezent se considera ca uneori prezentand ~i un contur sclerotic.

fibromul osifiant trebuie Tncadrat Tn categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localizarile maxilare, cu
amendamentul ca acestea nu denota 0
componenta odontogena.
Apare mai frecvent Tn decadele a 3-a ~i a
4-a de viata, cu predileqie la sexul feminin. Se
localizeaza eel mai frecvent la mandibula, Tn
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
Tnzone dentate. Initial sunt asimptomatice, fiind
descoperite Tntamplator, Tn urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producand 0
deformare progresiva, nedureroasa a osului,
putand induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea ~i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro-maxilo-faciale (alaturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom ~i adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge la dimensiuni impresionante,
desfigurand pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparenta bine definita ~i uniloculara,
Caracteristica este dezvoltarea Tn mod egal a
leziunii Tn toate direqiile, avand aspect rotund
sau u~or ovalar. Tn evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungand dupa 0
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subtire, radiotransparent. Uneori se remarca di-
vergenta radacinilor dintilor adiacenti. Tumorile
de mari dimensiuni au tendinta de a se extinde
inferior ~i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta 0
varianta tumorala cu incidenta maxima Tn
adolescenta, fara predileqie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata decat la adulti.
Fibromul osifiant in faza de radio-
transparenta trebuie diferentiat de multiple
entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas-
tomul uni/ocularetc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotransparenta cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferential se va
face cu displazia fibroas3, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3,
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 $i
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuO. Pentru localizarile
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementoblastomul sau displazia ce-
mento-osoas3 florid3. Tn formele radioopace,
diagnosticul diferential se poate face ~i cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, de$i
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizatie relativa $i cu
prezenta unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
trabecule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Formele de mici dimensiuni ale fibromului
osifiant sunt bine delimitate ~i implica 0
distruqie osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta Tn Tndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este
necesara rezeqia osoasa. Indicatia terapeutica
de chiuretaj sau rezeqie osoasa este uneori
dificil de stabilit. Tn general, rezeqia osoasa se
recomanda Tn urmatoarele situatii:
• tumora este la mai putin de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau 0
infiltreaza;
• tumora se extinde Tn sinusul maxilar
sau Tn cavitatea nazala;
• tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este Tncapsulat, dar
cu toate acestea, intraoperator se poate iden-
tifica 0 limita neta Tntre tumora $i osul sanatos,
existand 0 minima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa. Infiltrarea
umorala a osului adiacent este de aproximativ
_-2 m, fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirparea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; 0 exceptie 0 con-
stituie situatiile Tn care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia Tntre arcadele
dentare Tn urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate Tn urma chiu-
retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dedH sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate Tn urma
unor rezeqii segmentare, se va folosi 0 placa de
reconstruqie primara sau/~i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi
refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avand Tn vedere rata ex-
trem de lenta de cre$tere a tumorii, dispen-
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, Tntre
30-60%.
Condromul
Patogenie ~i aspecte elinice
Condromul este 0 tumora benigna alcatu-
ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (Tnspecialla nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate.
acestea, localizarile Tnteritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localizarile mai
frecvente sunt Tn zonele care pot prezenta ves-
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
septul nazal, condilul mandibular $i corpul man-
dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza Tn mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxilare, evolutia
acestor tumori este lenta $i nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dintilor adiacenti sau
resorbtie radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; Tn cazuri exceptio-
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calcificare.
Tn marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
504 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
multiple, cu tendinta de unilateralitate, se defi-
ne~te ca boala Oliver. Condromatoza scheletala
In asociere cu malformatii vasculare de parti moi
se define~te ca sindromul Maffucci.
Avand In vedere raritatea extrema a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regasesc In generalln enumerarea
entitatilor cu care se poate face diagnostic
diferential. Din acest motiv, aspectele clinice ~i
radiologice vor orienta aproape Intotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau 0 a/t3 tumor3 benign3 odontogen3 sau
neodontogen3; pentru localizarile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con-
funda cu condromatoza sinovia/3, osteocondro-
mu/ sau condrosarcomu/.
Condromul se prezinta ca omasa
circumscrisa de cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care cantin condrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un condrosa-
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avand In
vedere raritatea extrema a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda 0
reevaluare suplimentara histopatologica a piesei
excizate, pentru a nu fi In fapt yorba despre un
condrosarcom.
Tratamentul unei astfel de leziuni este In
prima faza chirurgical radical, cu rezeqie osoasa
segmentara care sa asigure margini libere de eel
putin 1 em, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, a~a cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro-
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva Intr-adevar un condrosarcom slab dife-
rentiat, tratamentul trebuie sa aiba caracter mu-
ltimodal, specific. Daca totu~i se confirma
diagnosticul de condrom (situatii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.
ALE OASELOR MAXILARE
Osteocondromul
Patogenie ~i aspecte clinice
Osteocondromul este 0 leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate In urma osificarii encondrale, deci In
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta In activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza In situatii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, ~i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum ~i cu devierea mandibulei (~i deci a liniei
mediene ~i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza 0 discreta
masa tumorala de consistenta ferma, nedure-
roasa, situata In profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
ida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
~i extensia antero-mediala a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de "steag rupt, fluturand In vant"). Pentru
localizarile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proieqia radioopacitatii se va face'pe
tendonul m. temporal, putandu-se evidentia
uneori ~i mici radioopacitati sate lite.
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientand de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferential cu
alte leziuni, In special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteob/astom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovia/3 sau
anchi/oza temporo-mandibu/ar3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezinta mase
osoase acoperite de tesut fibros derivat din
pericondru. La nivelullimitei de demarcatie cu
osul sanatos, se remarca un fenomen de
osificare encondrala.
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular consta Tn condilectomie, urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi-
oara (refacerea condilului ~i deci a portiunii
inferioare a articulatiei):
• autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternocla-
viculare, metatarsi ene, creasta iliaca
etc.;
• reconstruqie aloplastica, folosind
proteze de condil mandibular, ata~ate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon-
struqie, fixate cu ~uruburi de osteo-
sinteza (se recomanda fixarea cu cel
putin 3 ~uruburi pentru asigurarea
stabilitatii reconstruqiei).
Tratamentul osteocondromului procesului
coronoid consta Tn coronoidectomie cu dezin-
sertia ~i rezeqia tendonului m. temporal. Nu
este necesara reconstruqia defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
acestea, se recomanda dispensarizarea post-
operatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
funqionale, prin examen clinic ~i radiografii
efectuate 0 data la 6 luni Tn primii 2 ani ~i
ulterior 0 data pe an.
Torusurile reprezinta exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala ~i controversata (factori genetid,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). Localizarile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) ~i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezinta 0 exostoza care
apare la 20-40% din populatia generala,
afectand de doua ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la adulti, putand fi
Tnsa identificat abia la 0 varsta mai avansata,
cand se pune problema confeqionarii unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric Tntr-o oarecare
masura, odata cu Tnaintarea Tnvarsta.
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, Tn special Tn cele
2/3 posterioare ~i Tn majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mid, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi-
cata, iar la palpare consistenta torusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar daca din diverse motive (de obicei
de natura traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare 0 simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. Cre~terea este lenta,
total asimptomatica, putand ajunge la
dimensiuni mari, ocupand Tntregul spatiu al
boltii palatine. Torusurile de mid dimensiuni nu
induc tulburari funqionale, dar pot ridica
probleme Tncontextul protezarii dentare mobile.
Tnschimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
Tn ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funqionale Tn alimentatie sau fonatie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evidentiat pe 0 radiografie uzuala (ortopanto-
mograma), putand fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este 0 exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa Tn populatia
generala este mai scazuta, de 5-20%, afectand
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenta
torusurilor mandibulare este bilaterala Tn peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea 0 discreta tendinta de regresie
volumetrica odata cu Tnaintarea Tn varsta.
506 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII
Figura5.54. Torus palatin cu discrete lobulatii (a), evidentiat ~ipe radiografia semiaxiala
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Clinic, se prezinta sub forma unor excres-
cente de consistenta dura, osoasa, putand avea
~i caracter lobulat. Tn cazul Tn care ajung la
dimensiuni foarte mari ~i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia mediana, ocupand Tn totalitate
spatiul plan~eului bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezinta pe ortopantomograma
sub forma unor radioopacitati suprapuse peste
imaginea radacinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular ~i plan~eu bucal permite
evidentierea exacta a acestor torusuri.
ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.55. Torusuri mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic ~i radiologic; c - se practica rezeqia
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucui')
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferential,
cu multiple entit3fi tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale partilor moi
orale. Totu~i, avand Tnvedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie mentionate Tn mod special
aspectele de diagnostic diferential dintre torusul
palatin ~i abcesulpalatinal~i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mid palatine.
Pentru un clinician mai putin experimentat, aceste
afeqiuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologica
De cele mai multe ori nu este necesara
onfirmarea histopatologica a diagnosticului
·orusurilor. Cu to ate acestea, Tn contextul
hirurgiei pre-protetice, daca se practica rezeqia
odelanta a torusurilor, examenul histopa-
ologic al piesei de rezeqie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezenta de masa osoasa densa,
cu os lamelar cortical.
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesita de obicei un tratament chirurgical. Se
practica rezectia modelanta cu instrumentar
rotativ Tn doua situatii clinice: (1) Tn cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburari funqionale importante, sau (2) Tn
contextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza 0 protezare dentara cu proteze
mobile, situatie Tn care un torus proem inent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la aparitia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrala cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv ~i osteolitic marcat,
fapt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regasi ~i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice ~i evolutive similare. Celulele gigante
(numite ~i mieloplaxe) prezinta receptori
osteoclastici ~i sunt Tn fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste Tn sine28•
Figura 5.56. Tumora centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenta
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie ~i Tncadrare ale acestei
tumori. A fost denumita ~i granulom central eu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirma
prezenta unei reactii granutomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenita din literatura
franceza29 ~i folosita frecvent Tn literatura
romaneasca30•31, de tumora eu mieloplaxe 0
consideram acceptabila, dar cu amendamentul ca
aceasta nu se mai regase~te Tn literatura de
circulatie internationala, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricaror neclaritati.
Tn continuare este controversata existenta
la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori sustin folosirea
cu precautie a acestei terminologii, preferand
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
Alti autori considera, dimpotriva, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecifica ~i
deci nerecomandabila pentru 0 forma evident
tumorala4• Tn orice caz, de~i aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu eel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
din urma este mult mai rapida, mai agresiva, cu
un potential mult mai ridicat de recidiva ~i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exista totu~i un consens, considerandu-
se ca atat leziunile maxilare, cat ~i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entitati
distincte, ci formeaza contextul comun al
aceleia~i afectari generate, cu rasunet clinic cu
diferite localizari. Pentru oasele maxilare,
consideram ca denumirea de tumora centrala eu
celule gigante este cea mai recomalldabila.
Tn plus, s-a dovedit faptul ca chistulosos
anevrismal al oaselor maxilare prezinta acelea~i
uniloculara.
508 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu rise de fractura Tn os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial ~i oral- tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practica rezeqie segmentara de mandibula ~i
reconstruqia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic ~i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caractere clinice, histopatologice ~i evolutive ca
~itumora centrala cu celule gigante. Chistul osos
anevrismal Tn fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi 0 varianta de tumora
centrala cu celule gigante care prezinta spatii
vasculare de dimensiuni mai mari4•
o alta confuzie este legata de a~a-numita
tumora maligna cu celule gigante. Aceasta
reprezinta de fapt 0 forma histopatologica de
osteosarcom, cu prezenta a numeroase osteo-
claste, care nu trebuie confundata cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora bruna,
manifestare osoasa a bolii Recklinghausen.
Tumora centrala cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate aparea la orice
varsta, fiind mai frecventa Tn intervalul20- 30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin ~i se
localizeaza cel mai adesea la mandibula, atatTn
zona centrala (depa~ind frecvent linia mediana),
cat ~i Tn zona laterala a corpului mandibular; se
poate localiza ~i la nivelul maxilarului.
Initial este total asimptomatica, putand fi
evidentiata Tntamplator Tn urma unui examen
radiologic de rutina. Tn evolutie, primele semne
~i simptome constauTn deformarea nedureroasa
a mandibulei, rareori asociindu-se aparitia
durerilor sau paresteziilor. Tn evolutie, corticala
osoasa va fi erodata Tn totalitate (putandu-se
ajunge la fractura Tn os patologic), tumora
exteriorizandu-se la nivelul partilor moi orale.
Este de retinut faptul ca tumora nu va evolua
niciodata expansivTn partile moi, ~i de altfel nici
nu va recidiva Tn partile moi.
Pe baza evolutiei, a fost realizata 0
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresiva, cu
cre~tere lenta, asimptomatica, care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbtie radiculara
~i (2) forma agresiva, caracterizata prin cre~tere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
corticalelor, resorbtie radiculara ~i de altfel ~i 0
rata de recidiva mai crescuta.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fara contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
putin de 5 cm Tnformele initiale, asimptomatice,
pana la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica-
lelor, inclusiv cu subtierea bazilarei mandibulei.
Diagnostic diferential
Indiferent de varsta pacientului, trebuie
eliminatTn primul rand un posibil diagnostic de
/eziune vascu/ara osoasa cu flux crescut. Pentru
pacientii la varsta copilariei, diagnosticul
diferential se poate face Tn special cu keratochis-
tu/ odontogen, mixomu/ odontogen, fibromu/
ame/ob/astic sau histiocitoza cu ce/u/e Langer-
hans. Dupa varsta de 15 ani, se adauga pe lista
entitatilor cu aspect similar ame/ob/astomu/.
Tn contextul celor mentionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferential ~i
chistu/ osos anevrisma/, dar acesta pare a fi Tn
fapt 0 forma hipervascularizata ~i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Daca s-a practicat Tn antecedente 0 biop-
sie incizionala sau leziunea a fost chiuretata ~i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrala cu celule gigante, trebuie
avut Tn vedere un diagnostic diferential cu
tumor a bruna din hiperparatiroidism.
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-ro~ietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au Tn comun
prezenta unui numar variabil de celule gigante
multinucleate (pana la 20 de nuclei), alaturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori Ie includ Tn linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa ~i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
remarca eritrocite etravazate ~i depozite impor-
tante de hemosiderina. Leziunile cu evolutie de
lunga durata pot prezenta fibroza ~i chiarfocare
microscopice de osteoid. Formele histopatolo-
gice cu celule gigante multiple, uniform distri-
buite ~i cu stroma bogat celulara se coreleaza
Tntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tumorii din punct de vedere clinic ~i evolutiv.
Tn majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intentie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5-
1 em. Rata de recidiva este Tnsa de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive ~i de pana la
50% Tn cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor ~i rise de fractura
Tn os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMOR. BENIGNE $1 OSTEOPATII
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament
chirurgical radical. Acesta poate consta Tn
rezeqie osoasa marginala, cu asiguarea unor
margini de siguranta de cel putin 1 cm, sau daca
rezeqia marginala nu poate asigura aceste
limite de siguranta, se va practica rezeqia
osoasa segmentara. Reconstruqia defectului cu
refacerea continuitatii osoase se face cu placa
de reconstruqie, asociata sau nu cu grefa
osoasa nevascularizata sau liber vascularizata;
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise ~i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis-
trarea sistemica sau chiar intralezionala de
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa-2a.
Aceste tratamente sunt Tn general indicate la
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la
pacientii care refuza un tratament chirurgical
radical.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente ~i Tn contextul unor afeqiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper-
paratiroidismul (Ieziunile osoase multifocale
fiind denumite "tumora bruna") ~i cherubismul.
De asemenea, pot aparea ~i Tn contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like.
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, Tnos
patologic, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora bruna din
hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezinta produqia Tn
exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
controleaza metabolismul fosfo-calcic. Hiper-
paratiroidismul primar (numit ~i boala Reckling-
hausen osoasa32) se datoreaza hiperproduqiei
de PTH, avand drept cauza frecventa un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para-
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
fondul unei insuficiente renale (prin deficit de
produqie de vitamina D la nivel renal ~i deci
absorbtie deficitara de calciu).
Afeqiunea este rara ~i apare la varste de
peste 50 ani, afectand predominant sexul
feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
calculi renali, afectare osoasa ~i ulcer duodenal.
Aceste afectari nu au caracter constant.
Afectarea osoasa consta Tn aparitia unei
osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu-
cerea densitatii osoase ~i ~tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de "sticla
mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
fractura Tn os patologic. De la Tnceput se poate
evidentia resorbtia subperiostala a falangelor
mainii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de ~tergere a laminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dintilor.
 Tn contextul unei afectari severe ~i de la varsta adolescentei, deoarece enzima are
lunga durata, pot aparea tumori brune. Leziunile valori crescute pe fondul hormonal de cre~tere.
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologic. Odata cu Tndepartarea cauzei
bruna este identica cu 0 tumora centrala cu hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
celule gigante, atat clinic ~i radiologic, cat ~i chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
histopatologic. Totu~i, caracterul (uneori) multi- secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia ~i evidentierea paraclinica a fara a necesita tratamente locale specifice. Tn
unui hiperparatiroidism sever ~i de lunga du- rare situatii, Tn care tumora bruna de la nivelul
rata, primar sau secundar, Tncadreaza leziunea oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
ca fiind tumora bruna. fractura Tn os patologic, este necesar trata-
Tumora bruna are acelea~i caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca ~i tumora centrala cu celule tumora centrala cu celule gigante.
gigante, doar ca apare Tn contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. Tn general nu sunt
necesare dozarile hormonale, deoarece tumora
bruna apare Tntotdeauna Tncontextul unui hiper-
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva, pe fondul unui hi-
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacientii

Rgura 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu risc de fractura Tn os patologic, asociata cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor mainii:
a - ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mainii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
512 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
Cherubismul este 0 afeqiune rara cu
caracter familial, autozomal dominant, rezultata
prin mutatia genei 4p16. Se manifesta de obicei
Tncepand cu varsta de 2-5 ani, putand fi evident
clinic la 1 an Tnformele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacientii prezinta multiple leziuni cu celu-
Ie gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evolutie lenta, care deformeaza progresiv $i
bilateral faciesul, dand copilului un aspect "bu-
c~j[at". De asemenea, se asociaza vizibilitatea
anormala a sclerei situate inferior de iris ("pri-
vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de "he-
ruvim", de unde $i denumirea bolii. Nu se pot
evidentia modificari biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabile$te
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la
varsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris-
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa-
selor maxilare, (4) care sunt multiple $i bila-
terale, $i care (5) nu prezinta modificari ale cal-
0
" - - .
-. f'\~ .-
f;~ ' verse33,34,35,36. A fost descrisa Tnca din 1893,
Rgura 5.60. Cherubism: a - tip I; b - tip
II; c - tip III.
ALE OASELOR MAXILARE
cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.
Tn funqie de localizarea $i extinderea
leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
• tip I: interesarea bilaterala a ramurilor
mandibulare;
• tip II: interesarea bilaterala a ramurilor
mandibulare $i a portiunii posterioare a corpului
mandibular, precum $i a unei portiuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
• tip III: interesarea completa a mandibulei $i
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic~ este de dispen-
sarizare $i la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evolutia $i prog-
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind Tn
principal influentate de severitatea modificarilor
genetice. Pentru formele u$oare, odata cu
Tnaintarea Tn varsta, leziunile au tendinta de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule langerhans
Patogenie ~i as peete elinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este 0
proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentand $i 0 componenta care implica
eozinofilele, limfocitele $i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol Tn prezentarea de antigene
··,
limfocitelor T, $i care sunt situate Tn mod normal
Tn epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are 0
istorie Tndelungata $i plina de contro-
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute Tn
prima jumatate a secolului douazeci, s-a
conturat a$a-numita histiocitoza X (X indicand
practic etiologia necunoscuta la acea vreme). Tn
mod traditional, se considera ca histiocitoza cu
celule Langerhans prezinta trei fome:
• granulomul eozinofil 0505, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronic~ diseminat~ (boala Hand-
5ch jj lIer-Christian);
• histiocitoza acut~ diseminat~ (boala Letterer-
5iwe).
Pe criterii clinice, se considera ca gra-
nulomul eozinofil reprezinta 0 forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
forma agresiva, cu prezenta leziunilor la nivelul
portiunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic ~i radiologic; c, d - se practica
rezeqie segmentara a corpului mandibular drept
~i rezeqie osoasa marginala pe partea stanga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu 0 grefa nevascularizata de creasta
iliaca ~i placa de reconstruqie secundara -
aspect intraoperator ~i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reaparitia de focare
lezionale impune reinterventia, cu rezeqia
completa a corpului mandibular ~i reconstruqia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
514 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
caracterizeaza prin aparitia strict a leziunilor
osoase, ~i mai rar afectare tegumentara, pulmo-
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise-
minata (boala Hand-SchUller-Christian) are
caracter multifocal monosistemic cronic ~i se
caracterizeaza prin triada c1inica: leziuni osoase,
diabet insipid ~i exoftalmie; Tn plus pot fi
prezente ~i alte manifestari clinice: subfe-
brilitate, eruptii cutanate etc. Histiocitoza acuta
diseminata (boala Letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemic acut ~i apare Tn special
la sugari. Este 0 forma rapid progresiva, cu
afectare multipla de organ ~i cu prognostic
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50%
chiar dupa instituirea tratamentului).
Trebuie avutTn vedere faptul ca Tn practica
c1inica, pacientii nu se pot Tncadra Tntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma-
tologia se Tntrepatrunde. De altfel, c1asificarea
mentionata mai sus este contestata de multi
autori, Tn urma studiilor antigenice ~i cromozo-
miale, care sustin chiar ca aceasta c1asificare
este incorecta. Astfel, ei considera1 ca granu-
lomul eozinofil nu are 0 componenta granu-
lomatoasa, ci reprezinta 0 transformare tumo-
rala maligna bine diferentiata; boala Hand-
SchUller-Christian este 0 forma de histiocitoza
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezentei unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer-
Siwe nu este 0 histiocitoza cu celule Langerhans,
ci 0 forma de limfom periferic cu celule T
anaplastice.
Tn general, manifestarile eUnice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmatoarele:
• subfebrilitate, letargie, scadere Tn greutate;
• afectare osoasa: afectare unifocala sau multi-
focala manifestata prin prezenta unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se 10-
calizeaza cel mai frecvent la nivelul craniului,
oaselor membrelor superioare ~i oaselor late.
Leziunile osteolitice pot duce la aparitia de
fracturi Tn os patologic;
• afectare oculara: exoftalmie;
• afectare tegumentara: variaza de la rash pan a
la papule eritematoase, cu localizare predo-
minanta la nivelul tegumentelor scalpului (Tn
peste 80% dintre cazuri);
• afectarea maduvei osoase hematogene: pan-
citopenie ~i uneori indirect anemie (ambele se
asociaza cu prognostic rezervat);
ALE OASELOR MAXILARE
• afectare ganglionara: adenopatie, Tn special
cervicala;
• hepato-splenomegalie;
• afectare endocrina: afectarea axului hipota-
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
• afectare pulmonara: infiltrat micronodular ~i
interstitial, precum ~i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
teaza Tn special sexul masculin ~i poate aparea
la orice varsta, dar mai ales Tn perioada copi-
lariei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
manifestari ale bolii, fiind 10calizateTn specialla
nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestarile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice Tn teritoriul oro-
maxilo-facial constau Tn prezenta leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
larului), a adenopatiei cervicale, precum ~i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt initial asimpto~
matice, ulterior aparand 0 discreta deformare
osoasa, Tn asociere cu sensibilitate dureroasa
sau chiar 0 durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distruqia osoasa este marcata ~i intereseaza Tn
special procesul alveolar, ceea ce face ca dintii
sa para ca "plutesc" Tntr-o masa radiotrans-
parenta (aspectul este oarecum asemanator cu 0
forma severa de parodontopatie marginala
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoasa ~i se exteriorizeaza Tn partile
moi, ducand la aparitia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnosticul diferential alleziun ilor osoa-
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginal3
juvenil3 sau parodontopatia marginal3 cronic3
profund3 sever3 (Tn funqie de varsta pacien-
tului), leucemia /imfocitar3 acut3, osteomie/ita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv3.
Indiferent de forma c1inica a bolii, as-
pectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. se evidentiaza un infiltrat difuz cu celule
mononucleare asemanatoare histiocitelor. sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite ~i se pot evidentia zone
hemoragice ~i de necroza. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesara identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, careTnsa
nu pot fi diferentiate de histiocitele normale Tn
cadrul examenului histopatologic obi~nuit.
"standardul de aur" Tl constituie microscopia
electronica, Tn urma careia se evidentiaza
structuri citoplasmatice patognomon ice numite
granule Birbeck. Tn practica curenta, se folosesc
reaqii imunohistochimice care identifica
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fata de proteina
5-100 reprezinta un alt indicator cu caracter
orientativ.
Indiferent de forma clinica a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene-
ficiaza de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesara uneori 0 rezeqie osoasa marginala sau
chiar segmentara. Reconstruqia defectelor
mandibulare dupa rezeqie segmentara se poate
face cu placa de reconstructie, asociata sau nu
cu grefa osoasa nevascularizata sau liber
vascularizata. Defectele maxilare pot fi refacute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate ~i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicata, dar
este considerata Tn prezent total contraindicata
datorita potentialului de malignizare pe care Tl
induce. Infiltratiile intralezionale cu cortico-
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaza la chiuretaj. Tn schimb, chimioterapia
cu etoposid, vincristina sau ciclosporine a
Tmbunatatit prognosticul bolii. sunt descrise
cazuri de regresie spontana dupa biopsia
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotica.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase ~i fara afectare viscerala,
prognosticul este Tn general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legati de afectarea
difuza multifocala sau multisistemica, caracterul
acut al bolii ~i instituirea acesteia la varsta
copilariei.
Boala Paget osoasa (osteita
deformanta)
Patogenie ~i aspecte cHnice
Boala Paget osoasa este 0 afectiune
caracterizata prin fenomene anarhice de apozitie
~i resorbtie osoasa, care duce la modificari im-
portante structurale ~i de rezistenta ale sche-
letului. Etiologia sa este necunoscuta, factorii
incriminati fiind probabil virali, inflamatori,
genetici ~i endocrini. s-a constatat ca boala are
caracter familial Tn 15- 30% dintre cazuri.
Boala Paget apare Tn specialla persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
~ifemurului.
Clinic, poate fi total asimptomatica, sau,
dimpotriva, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasa severa. La nivelul
articulatiilor Tnvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrita, cu dureri articulare ~i
afectarea mobilitatii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc cre~terea progresiva a
circumferintei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducand
la largirea etajului mijlociu al fetei. Tn cazuri
extreme, aceasta deformare imprima pacientului
un facies "leonin" - manifestare denumita
leontiasis ossea.
secundar se instaleaza obstruqia nazala
~i sinuzala, latirea cornetelor nazale ~i deviatie
de sept. Oral, ocluzia dentara se mentine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spatieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi are membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe-
rind pacientului 0 "postura simiana".
Radiologic, Tn stadii incipiente se eviden-
tiaza 0 radioopacitate scazuta a structurilor
osoase ~i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidentia focare
circumscrise de radiotransparenta - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomograma releva formarea de
focare de os sclerotic, care ulterior conflueaza -
"os cu aspect de lana". Dintii prezinta fenomene
de hipercementoza. scintigrafia osoasa releva 0
fixare crescuta a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocala sau generalizata. Mai
516 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $'
Figura 5.62. Imagine
radiologica Tn boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
transparenta ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
rar, aspectul radiologic este mixt, de radio-
transparenta alternand cu radioopacitate, cu ca-
racter difuz, generalizat, asemanator eu eel din
displazia eemento-osoasa. Din acest motiv, un
pacient eu diagnostic prezumtiv de displazie
eemento-osoasa florida trebuie investigat supli-
mentar pentru a infirma 0 posibila boala Paget.
OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.63. Pacienta eu boala Paget:
a - facies "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza ~tructura
osoasa cu aspect de "lana"; e - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
("postura simiana").
(eazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Pacientii prezinta niveluri crescute de
fosfataza alcalina, dar caleemia ~i fosfatemia
seriea sunt de obicei Tn limite normale. Se
identifica 0 marcata eliminare urinara de
hidroxiprolina.
Soala Paget asociaza un rise ereseut de
transformare Tn osteosareom (de 1-13%), care
de obicei are 0 forma extrem de agresiva. Aceste
transformari maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare ~i extrem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Deformarea dureroasa a oaselor maxilare
la adult trebuie In primul rand diferentiata de
osteomie/ita cronic3 difuz3 sc/erozant3 sau de
osteosarcom; displazia fibroas3 poate fi 0 alta
entitate cu care trebuie facut diagnostic
diferential, dar aceasta este In marea majoritate
a cazurilor diagnosticata In copilarie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cemento-
osoas3 florid3 sau cu cel din hiperparatiroidism.
Examenul histopatologic al pieselor osoa-
se releva 0 alternanta anarhica Intre fenomene
de resorbtie ~i apozitie osoasa, dand na~tere
unuLaspect de "mozaic" sau de "puzzle". Tn
funqie de evolutia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. Tnformele vechi, tesutul fibros
bogat vascular Inlocuie~te structurile osoase
resorbite. Este caracteristica prezenta bazofilelor
la nivel osos.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
boala Paget nu necesita un tratament specific.
La pacientii purtatori de proteze dentare, este
necesara refacerea acestora pe masura defor-
marii osoase. Sunt necesare precautii sporite In
practicarea interventiilor de chirurgie dento-
alveolara, avand In vedere dificultatea tratarii
sau extraqiei unor dinti cu fenomene de hiper-
cementoza, ~i de asemenea trebuie avut In ve-
dere faptul ca osul este hipervascular ~i deci
exista un risc de hemoragie semnificativa.
Tratamentul general al bolii Paget este
specific ~i consta In administrarea de anta-
goni~ti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. Tn
cazuri severe, care nu raspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta In administrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza (boala Albers-
Schonberg, boala oaselor de
marmurii)
Patogenie ~i as peete elinice
Osteopetroza reune~te 0 serie de afeqiuni
ereditare caracterizate prin cre~terea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funqiei
osteoclastelor. De~i acestea sunt prezente In
numar sporit, funqia lor de resorbtie osoasa nu
este asigurata. Lipsa resorbtiei osoase, In
asociere cu apozitia osoasa continua ~i
osificarea encondrala duce la Ingro~area
corticalelor ~i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat In
etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
forma infantila ~iforma adulta.
Osteopetroza infantila este evidenta Inca
de la na~tere sau In primele luni de viata,
reprezentand 0 forma severa. Sunt frecvente
fracturile osoase ~i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaza adeseori anemia
normocitara ~i hepatosplenomegalia ca feno-
mene de hematopoeza compensatorie extrame-
dulara. Deformarea faciala este evidenta,
pacientii prezentand un facies latit, hiperte-
lorism, nas turtit ~i proeminenta boselor
frontale. Eruptia dentara este Intarziata. Se
asociaza ~i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
faciala. Riscul de fractura ~i osteomielita este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenta
Intre corticala ~i medulara osoasa, evidentiandu-
se uneori 0 radioopacitate completa ~i uniforma
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
radacinile dentare sunt slab contu.rate prin lipsa
contrastului fata de osul Inconjurator. Sunt
descrise ~i forme incomplete, cu manifestari
clinice mai red use ~i chiar forme cu remisie
spontana progresiva (osteopetroza tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifesta
tardiv ~i cu modificari clinice mai red use. La
pacientii asimptomatici, sunt descoperite Intam-
plator, In urma unor radiografii care evidentiaza
modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
In care radacinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dupa aparitia unor fenomene severe de
osteomielita dupa 0 extraqie dentara simpla. La
pacientii simptomatici, poate fi prezenta 0
durere difuza, incidenta fracturilor osoase este
crescuta ~i pot aparea fenomene de compresie
a nervi lor cranieni.
518 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Diagnostic diferential Displazia cleido-craniana

Aspectul radiologic este patognomonic Tn (disostoza cleido-craniana)
formele complete, cu radioopacitate generali-
zata a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie ~i as peete clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniana este un sindrom
ortopantomograma, se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferential cu displazia cemento-osoas~f1orid~, mutatiei genei CBFA1 de pe cromozomul6p21,
osteomielita, osteoradionecroza, diplazia fl- aceasta gena influentand diferentierea
broas~ sau boala Paget cu evolufie rndelungat~. osteoblastica. Afecteaza atat fenomenele de
osificare desmala, cat ~i encondrala, interesand
Tntregul schelet. Pentru aceasta afeqiune se
prefera Tn prezent termenul de displazie c1eido-
Se vizualizeaza numeroase osteoclaste, cranian~, fiind Tnsa mentinut ~i cel de disostoz~
dar este evidenta alterarea funqiei acestora, c1eido-cranianii.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniana este cunoscuta
anormala a osului este sustinuta de prezenta Tn special prin doua caractere specifice: absenta
trabeculelor lamelare care Tnlocuiesc medulara, claviculelor ~i tulburarile dentare de numar,
focarelor amorfe globulare de os Tn medulara ~i pozitie ~i eruptie. Tn fapt, pacientii prezinta un
forma rea de osteofite. tablou clinic mai complex. Ace~tia sunt de
statura redusa (Tnaltime de aproximativ 150 cm),
craniul este disproportionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
Tn teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit ~i bose frontale ~i parietale accentuate. T~i
troza ridica probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
faciala, d-eeruptia dentara Tntarziata ~ide com- claviculelor (unilateral sau bilateral). Mu~chii
plicatiile datorate fracturilor. Tn mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltati, dand
trebuie avut Tn vedere riscul crescut de osteo-
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta Tn rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar ~i Tn formele cu
prognostic bun, avand Tnvedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo-
mielitei la ace~ti pacienti este dificil ~i se va face
prin combinatii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
optiune transplantul de maduva osoasa.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon ~i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezervat.

Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:

a - aspect clinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de dinti supranumerari.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
aparenta de gat alungit ~i latime redusa Tn
umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta palatina este adanca ~i se
poate asocia cu 0 despicatura palatina. Eruptia
dentara este Tntarziata, iar dintii deciduali se
mentin pe arcada 0 perioada anormal de lunga,
cu ramanerea Tn incluzie a dintilor permanenti.
Daca la varsta copilariei, raporturile intermaxi-
lare ~i ocluzale sunt relativ Tn limite normale,
odata cu Tnaintarea Tn varsta, etajul inferior al
fetei devine mult mic~orat, Tn asociere cu 0
anomalie dento-maxilara de clasa a III-a.
Radiografiile de craniu releva Tnchiderea
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane-
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui
numar impresionant de dinti supranumerari
inclu~i (chiar ~i Tn numar de 60), cu malformatii
coronare ~i radiculare. La nivelul mandibulei se
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate ~i ramuri mandibulare
Tnguste, Tntimp ce sinusurile maxilare sunt mult
mic~orate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subtire.
Pacientii cu displazie cleido-craniana nu
beneficiaza de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodontic bine condus, cu
Tndepartarea dintilor supranumerari inclu~i ~i
redresarea chirurgical-ortodontica a dintilor
permanenti, Tnvederea obtinerii unei ocluzii cat
mai apropiate de normal ~i care sa permita 0
dezvoltare armonioasa a oaselor maxilare,
pentru a limita aparitia anomaliei dento-
maxilare de clasa a III-a.
Displazia fibroasa
Patogenie ~i aspecte eUnice
Displazia fibroasa este 0 afeqiune tumor-
like, avand drept cauza alterarea fenomenelor
de maturare ~i remodelare osoasa, care duce la
Tnlocuirea structurilor osoase corticale ~i
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab
organizat. De~i Tntrecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscuta ~i au existat numeroase confuzii
de diagnostic, Tn prezent se cunoa~te ca este 0
afeqiune cu caracter genetic, rezultata prin
mutatia sau deletia post-zigotica a genei GNAS1,
care codifica proteine de maturare osoasa.
Studiile statistice nu confirma transmiterea
genetica, ereditara a bolii.
Severitatea clinica a displaziei fibroase
pare a fi dependenta de momentul producerii
mutatiei sau deletiei Tn viata intrauterina sau
dupa na~tere. Daca aceasta are loc la nivelul
unei celule stem nediferentiate Tn primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor ~i celulelor
endocrine. Astfel pacientii vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate ~i afectare
endocrina. Daca mutatia sau deletia are loc Tn
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
sau deletia se produce dupa na~tere (Tnperioada
copilariei, adolescentei sau chiar la adult),
displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
devenind evidenta clinic Tn a doua jumatate a
vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroasa monoostotica este cea
mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
cazuri). Apare la adulti, Tn a doua jumatate a
vietii, afectand Tn mod egal cele doua sexe. Se
caracterizeaza prin afectarea unui singur os,
localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
aparitia Tn prima etapa a unei deformatii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai rar), cu cre~tere lenta. De~i
forma c1inica este monoostotica, poate interesa
ambele maxilare ~i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. Tn aceste situatii, forma
clinica este denumita displazie fibroasa cranio-
faciala. Dintii de la nivelulleziunii nu prezinta
mobilitate, dar pot fi deplasati prin cre~terea
lezionala. Afectarea mandibulei duce la aparitia
unei deformari a corticalelor vestibulare ~i
lingua Ie, dar ~i la Tngro~area bazilarei.
Radiologic, Tn formele initiale, leziunea
osoasa se prezinta sub forma unei radioo-
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
radiotransparenta ~i radioopacitate. Tnevolutie,
se evidentiaza 0 modificare a radioopacitatii
osoase, avand aspect de "sticla mata" - acest
fapt se datoreaza dezorganizarii ~i calcificarii
red use a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
demarcata, limitele fata de osul sanatos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizarile mandibulare, se remar-
ca adeseori Tmpingerea Tn sus de catre leziune a
canalului mandibular ~i mic~orarea semnifi-
cativa a spatiului parodontal, lamina dura fiind
slab definita ~i "pierzandu-se" practic Tn masa
lezionala. Pentru localizarile maxilare, tesutul
lezional umple sinusul maxilar ~i uneori ca-
vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografiile
latera Ie de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura5.65. Displazie fibroasa monoostotica,

leziunile interesand atat maxilarul, cat ~i
mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu
deformarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomograma ~i CD.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]

Caracteristici Displazia fibroasa Fibromulosifiant

Varsta pacientilor <20ani >30ani
Delimitare radiologica Slab delimitata Sine delimitata
Forma leziunii Afectare difuza/leziune fuziforma Rotunda sau ovalara
Corticale osoase Erodate Deformate, dar prezente (partial)
Medulara osoasa Omogena Neomogena

prezenta unor leziuni cu aspect similar la nivelul
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei ~iosului frontal.
Displazia fibroasa poliostotica este 0
forma clinica In care leziunile intereseaza doua
sau mai multe oase situate la distanta. ~ipentru
aceasta forma clinica, afectarea oaselor maxilare
este frecventa, dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de simptomatologia indusa de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformari
marcate ~i fracturi In os patologic. Tn cazul
afectarii femurale, apare 0 deformare importanta
a acestuia ~i 0 discrepanta evidenta Intre
lungimile membrelor inferioare (deformare In
"crosa de hockey").
Formele severe includ pe langa displazie
osoasa poliostotica, leziuni cutanate ~i tulburari
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentatii caracteristice, cafe-au-Iait,
asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
Acestea pot fi prezente ~i la nivelul mucoasei
orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofibromatoza, care au un contur mai putin
neregulat. Tulburarile endocrine au ca
manifestare clinica precocitatea sexuala (In
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar In primele luni de viata, iar
caracterele sexuale secundare ~i tertiare apar In
primii ani de viata. Alte tulburari endocrine includ
hiperparatiroidismul sau/~i adenoame hipofizare.
 Asocierea dintre displazia osoasa
poliostotica ~i leziunile pigmentare cutanate
define~te sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica,
leziunile pigmentare cutanate ~i tulburarile
endocrine define~te sindromul McCune-Albright.
a problema specifica este diagnosticul
diferential dintre displazia fibroasa ~i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor doua entitati sunt
prezentate Tn tabelul urmator. Este cunoscut ~i
conceptullui Worth38, conform caruia: "fibromul
osifiant este 0 leziune Tn os, Tntimp ce displazia
fibroasa este 0 boala a osului".
Alte entitati cu care se face diagnosticul
diferential sunt osteomielita cronic3 sclerozant3,
boala Paget~i osteosarcomul.
La examenul microscopic se remarca
trabecule de os imatur, curbe, separate ~i
dispuse haotic (aspect de "simboluri chine-
ze~ti") Tntr-o stroma fibroasa laxa, bogat
celulara. Leziunea nu prezinta 0 demarcatie neta
fata de osul adiacent aparent sanatos.
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
beneficia de un tratament chirurgical care consta
Tn extirparea leziunii cu rezeqie osoasa care sa
asigure limite de siguranta. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitand rezeqii
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon-
structia defectelor osoase mandibulare se poate
face cu placa de reconstruqie primara asociata
cu grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca)
sau liber vascularizate (preferabil fibulare).
Defectele rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar
pot fi refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiva.
La pacientii care refuza 0 interventie chi-
rurgicala radicala (avand Tnvedere morbiditatea
asociata), se accepta "citoreduqia" modelanta a
leziunii, dar aceasta T~iva continua lent evolutia.
Transformarea maligna este rara ~iapare
de obicei dupa administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise ~i cazuri de transformare
maligna spontana Tn osteosarcom.
Malformatii vasculare cu
interesare osoaSa
Aspecte clinice
Malformatiile vasculare au fost prezentate
pe larg Tn capitolul "Chisturi ~i tumori benigne
ale partilor moi orale ~i cervico-faciale", fapt
pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie ~i histopatologie. Un
aspect particular II contituie malformatiile
vasculare care se localizeaza la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
"hemangioame" osoase, fiind Tn fapt malfor-
matii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate Tn general Tn
jurul varstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin ~i apar de doua ori mai
frecvent la mandibula decat la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar Tn unele
cazuri se asociaza cu durere, deformatie osoasa,
mobilitate dentara ~i sangerare aparent paro-
dontala. La palpare se poate percepe uneori un
"freamat vascular", sau pulsatie. Tn unele
situatii malformatia vasculara intereseaza atat
partile moi, cat ~i pe cele osoase.
Aspectul radiografic este variabil, cel mai
adesea prezentandu-se ca 0 leziune radiotrans-
parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
de "fagure de miere") sau mari (aspect de
"baloane de sapun"). Alteori, apare ca 0 zona
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen-
siuni deformeaza corticalele osoase ~iau uneori
aspect radiologic de "eruptie solara". Angiogra-
fia este utila Tn precizarea naturii vasculare a
leziunii.
Diagnosticul diferential este de maxima
importanta Tn leziunile vasculare osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferential se va face cu:
• ameloblastomul;
• mixomulodontogen;
• fibromul ameloblastic;
• displazia fibroas3;
• fibromulosifiant;
• tumor a cu celule gigante;
• osteomielita cronic3 sclerozant3;
• osteosarcomul.
522 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.66. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimandibula dreapta, la 0

pacienta de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
leziunii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator ~i piesa de rezeqie;
reconstructia se va realiza secundar dupa perioada de cre~tere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
 Figura 5.67. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimaxilarul stang:
a, b - aspect clinic cervico-facial $i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substanta de
contrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezeqie de maxilar
- aspectul piesei operatorii $i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu 0 proteza cu
obturator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueui)
524 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tratament Aspecte comparative ale

Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de
chisturilor, tumorilor
hemoragia cu risc vital, mai rar spontana ~i mai benigne ,i osteopatiilor
frecventa dupa extraqia dentara. Asemenea
hemoragii severe pot aparea ~i Tn cursul
oaselor maxilare
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativa intrao- Pentru a putea avea 0 imagine de
soasa Tn scop diagnostic, Tnainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. ~i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
Malformatiile vasculare cu componenta benigne ~i osteopatiilor oaselor maxilare, Tn
osoasa care au indicatie chirurgicala necesita un continuare este prezentata 0 comparatie Tntre
algoritm terapeutic specific ~i bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesara evaluarea completa a leziunii prin recidiva sunt de altfel Tn stransa legatura cu
angiografie superselectiva preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporara rata de recidiva cu algoritmul terapeutic, ne-am
sub control angiografic. Se recomanda bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care
efectuarea interventiei chirurgicale Tn primele Tmparte leziunile osoase ca fiind fara potential
24-48 de ore de la embolizarea temporara, recidivant (-), cu potential recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie ~i respectiv cu potential recidivant crescut (+).
pe care aceasta 0 of era.
Pentru localizarile mandibulare, inter-
ventia chirurgicala consta Tn rezeqie segmentara
sau hemirezeqie de mandibula, Tn funqie de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza ~i
partile moi, se va practica 0 extirpare monobloc
a leziunii, atat de la nivel osos cat ~i din partile
moi. Reconstruqia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de reconstruqie
primara, asociata cu grefe osoase nevascula-
rizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii Tn perioada de
cre~tere se recomanda reconstruqia secundara,
dupa varsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezeqia transsinuzala sau hemirezectia
de maxilar. Defectele rezultate Tn urma rezeqiei
de maxilar pot fi refacute cu 0 proteza cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.
 Rata de
Leziunea Deriv3 din
recidiv3
Radiotransparenta uniloculara pericoronara
I<eratochistul odontogen dentiger Resturi Serres ++

Chistul folicular Epiteliu adamantin redus -

Chistul de eruptie Epiteliu adamantin redus -
Chistul odontogen calcificat - stadiu initial Resturi Serres / resturi Malassez -

Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++

Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++

Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul

++
dimensiuni stelat, papila dentara
Tumora odontogena adenomatoida Teaca Hertwig -
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Fibromul odontogen central *
Malassez + parodontiu marginal
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Tumora odontogena cu celule granulare *
Malassez + parodontiu marginal
Radiotransparenta uniloculara periapicala
Chistul periapical Resturi Malassez *
Chistul radicular lateral Resturi Malassez *
Chistul rezidual dupa tratament endodontic Resturi Malassez *
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++

Displazia cemento-osoasa periapicala Os alveolar -

Radiotransparenta uniloculara cu alte localizari
Keratochistul primordial- unilocular Epiteliu adamantin redus +++

Chistul parodontal lateral Resturi Serres / resturi Malassez *

Chistul odontogen glandular- Resturi epiteliale odontogene,
++
unilocular (mai rar) prin caracterul pluripotential
Chistul nazo-palatin Vestigiile canalului nazo-palatin -
Chistul median palatinal Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari -

Chistul rezidual dupa extraetia dentara Resturi Malassez *

Cavitatea osoasa idiopatica - -
Chistul osos anevrismal- unilocular - ++

Defectul osos Stafne - -----

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi

+++
multichistic - aparent unilocular Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogena scuamoasa Resturi Serres / resturi Malassez -

Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul

++
dimensiuni stelat, papila dentara
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Fibromul odontogen central *
Malassez + parodontiu marginal

Displazia cemento-osoasa Os alveolar -

Fibromulosifiant Os alveolar *
Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +

Histiocitozele cu celule Langerhans Histiocite -

526 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rata de
Leziunea Deriva din
recidiva
Radiotransparenta multiloculara
Keratochistul primordial- multilocular Epiteliu adamantin red us +++
Chistul odontogen calcificat - stadiu initial,
Resturi Serres / resturi Malassez -
multilocular (mai rar)
Resturi epiteliale odontogene, prin caracterul
Chistul odontogen glandular - multilocular ++
pluripotential
Chistul 0505 anevrismal- multilocular - ++

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi

+++
multichistic Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++
Fibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Fibromul odontogen central- forme de mari Resturi Serres + papila dentara / resturi
dimensiuni Malassez + parodontiu marginal
*
Mixomulodontogen Papila mugurelui dentar ++

Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +

Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +

Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)
Malformatii vasculare Structuri vasculare -
Radiotransparenta multifocala sau generalizata
Displazia cemento-osoasa florida Os alveolar -
Cherubismul Osteoclaste (componenta genetica) +

Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +

Histiocitozele cu celule Langerhans -
Histiocite -
leziuni extinse
Radioopacitate bine delimitata
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul com pus -
dentinara, papila dentara
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul complex -
dentinara, papila dentara
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemento-osoasa Os alveolar -
Torusuri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitata
Displazia cemento-osoasa Os alveolar -
Osteocondromul Resturi cartilaginoase epifizare -
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget -----
etiologie necunoscuta
Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)
 Rata de
Leziunea Deriva din
recidiva
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Os cortical sau medular matur (componenta
Sindromul Gardner -
genetica)
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica; -----
Boala Paget
etiologie necunoscuta
Alterarea funqiei osteoclastelor
Osteopetroza -----
(componenta genetica)
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparenta ~iradioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
Resturi Serres / resturi Malassez -
cu calcificari
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic *
dentara
Resturi Serres, organuljepiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei ++
orale, papila dentara
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid Osteoblaste +

Displazia cemento-osoasa Os alveolar -

Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveolar *
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -
Aspect radiologic mixt - radiotransparenta ~i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa florida Os alveolar -
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica
Boala Paget -----
(etiologie necunoscuta)
Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)

Principii de tratament pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau

chirurgical al chisturilor ~i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor
maxilare, precum ~i osteopatiile care indue
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza
datelor clinice ~i radiologice, a diagnosticului
bolii, dar ~i Tn funqie de experienta chirurgului.
Este necesara definirea termenilor utilizati Tn
conti nua reo
Definitii
Chistectomia reprezinta Tndepartarea Tn
totalitate a membranei unui chist, interventia
avand caracter de radicalitate, Tn conditiile
conservarii maxime a structurilor anatomice
implicate sau Tnvecinate (dinti cauzali, os,
infraorbital, sinus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea reprezinta 0 metoda de
creare a unei comunicari Tntre un chist ~i
cavitatea orala, prin desfiintarea unui perete al
cavitatii chistice ~i deci transformarea acesteia
Tntr-o "cavitate anexa" a cavitatii orale.
Enucleerea reprezinta Tndepartarea Tn
totalitate monobloc a unei tumori osoase,
rezultand un defect osos cavitar. Se preteaza
pentru formele tumorale bine delimitate,
Tncapsulate.
Chiuretajul reprezinta Tndepartarea
tumorii osoase, inclusiv a unei portiuni din
peretele osos adiacent (Tn general 1-3 mm).
Tndepartarea tesutului osos adiacent se practica
folosind chiurete de os sau/~i instrumentar
rotativ. Trebuie avut Tn vedere faptul ca
chiuretajul unei leziuni osoase nu respecta
Tntotdeauna principiul Tndepartarii monobloc a
unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate Tn general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.
528 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Rezectia marginala consta In Indepartarea
tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
seqionarea unei portiuni marginale de os, cu
pastrarea continuitatii osoase; extinderea
marginilor de siguranta este dependenta de
forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezeqia
marginala se realizeaza cu conservarea
bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase.
La nivelul maxilarului, rezeqia marginala
implica un tipar de maxilectomie subsinuzala
sau transsinuzala, rezultand un defect maxilar
clasa 1a sau 2a dupa Brown40
Rezectia segmentara consta In
Indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent,
rezultand Intreruperea continuitatii osoase. La
nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de
seqiune transosoasa, care intereseaza ~i
bazilara mandibulei. In funqie de localizarea ~i
extinderea tiparului rezeqiei, aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
• simfizectomia segmentara, care intereseaza
portiunea anterioara, simfizara a mandibulei,
situata Intre cele doua gauri mentoniere
(interforaminal); In aceste situatii se pierd
insertiile anterioare ale limbii, reconstruqia
primara fiind obligatorie;
• rezecfia segmentara a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, In funqie
de necesitatea asigurarii marginilor libere
osoase;
• hemirezecfia de mandibula rara dezarticulare,
care intereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere ~i pana posterior de
spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie;
• hemirezecfia de mandibula cu dezarticulare,
atunci cand piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilul mandibular, care este
Indepartat din articulatie.
Rezectia osoasa modelanta consta In
Indepartarea unei formatiuni situate la suprafata
osului, pe care II deformeaza, dar a carei rezeqie
nu implica necesitatea unor margini de
siguranta (osteoame, torusuri, cherubism In
forme avansate etc.). Indepartarea se va face cu
ferastrau de os, freze sau pile de os, cu
remodelarea anatomica a suprafetei corticalei
osoase.
ALE OASELOR MAXILARE
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al
agresivitatii ~i ratei de recidiva. De-a lungul
timpului a existat 0 permanenta controversa
privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
lucru s-a datorat faptului ca 0 interventie a~a-zis
conservatoare se asociaza cu 0 minima
morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor ~i
deci a unei reinterventii, care de multe ori are 0
morbiditate mai mare decat 0 interventie initiala
mai radicala. Dimpotriva, 0 interventie radicala
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiva, dar poate depa~i cu mult exigentele de
extirpare pentru respectiva forma tumorala, ceea
ce duce la 0 morbiditate operatorie crescuta
nejustificat ~i la necesitatea unor metode
complexe de reconstruqie.
~i In contextulleziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativa (avand drept scop
eradicarea tumorii ~i deci lipsa recidivelor) ~i de
chirurgie paliativa (avand drept scop scaderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
~i Incetinirea ratei de cre~tere, fara a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de obicei In situatiite In care tumora are dimensiuni
impresionante, componenta sistemica, sau daca
starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite decM un tratament paliativ.
A~a cum am aratat anterior, pe baza
datelor statistice privind agresivitatea ~i rata de
recidiva a fiecarei forme tumorale In parte, a fost
creata 0 sistematizare34 a acestora, In: tumori
fara potential recidivant, cu potential recidivant
moderat ~i cu potential recidivant crescut.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate ~i rata de recidiva crescute care
justifica un tratament radical (nu neaparat ca
prima intentie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
tumor a odontogena epiteliala calcificata $i
keratochistul odontogen. In aceste situatii, mai
devreme sau mai tarziu va fi necesara 0 rezeqie
osoasa segmentara ~i reconstruqia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tumorale,
tratamentul curativ consta In enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren
~i pe cele chirurgicale ale lui Partsch41•
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de
localizarea, dimensiunile ~i forma anatomo-
patologica a chistului.
Tn 1892, Partsch descrie 0 metoda de
tratament chirurgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta Tn
crearea unei comunicari a chistului cu cavitatea
orala (interventia poarta numele de Partsch I). Tn
1910, acela~i autor publica 0 metoda de
tratament care consta Tn Tndepartarea Tn
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (interventia poarta numele de Partsch II).
Metoda Partsch I reprezinta marsupializarea
chistului ~i este mai putin aplicata Tn practica
actuala, Tn timp ce metoda Partsch II reprezinta
Tn fapt chistectomia, metoda de eleqie Tn
tratamentul chisturilor oaselor maxilare.
Chistectomia consta Tn extirparea
completa a membranei chistice ~i reprezinta
metoda de tratament de electie pentru chisturile
de dezvoltare odontogene ~i neodontogene,
precum ~i pentru chisturile inflamatorii. Abordul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
muco-periostal ~i evidentierea corticalei osoase,
care poate prezenta 0 fenestratie rezultata prin
erodarea acesteia de catre formatiunea chistica,
sau poate fi integra, necesitand crearea unei cai
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistica trebuie Tndepartata Tn
totalitate, eventualele portiuni de membrana
restanta la nivelul cavitatii osoase constituind
premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
odontogene, Tndepartarea factorului cauzal
consta Tn odontectomia dintelui indus care a
dus la aparitia leziunii, Tn cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului cauzal pre-
supune 0 atitudine conservatoare sau radicala
fata de dintii interesati chistic. Principiul
conservatorvizeaza dintii implicati, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar ~i
fosele nazale, precum ~i pachetul vasculo-
nervos al alveolarului inferior. Tncazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
Tndepartarea factorului cauzal, tratamentul
ch irurgical fiind sim pla ch istectom ie.
Marsupializarea consta Tn realizarea unei
fenestrari a peretelui chistic vestibular Tn
cavitatea orala. Marginile membranei chistice
vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
pentru a nu permite Tnchiderea spontana a
comunicarii oro-chistice. Astfel, comunicarea
creata nu va mai permite acumularea de
530 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
presiune intrachistica, rupand practic cercul
vicios de cre~tere a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiva a chistului ~i
regenerare osoasa, pe durata a cateva luni.
De~i marsupializarea are aplicabilitate
pentru chisturile de mari dimensiuni, are
dezavantajul unei vindecari ~i cicatrizari com-
plete extrem de lente. Pentru evitarea acestor
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni
a fost propusa combinarea marsupializarii cu
chistectomia, a~a numita tehnica In doua faze.
Astfel, dupa marsupializare care duce la
mic~orarea semnificativa a chistului ~i form are
de os, se practica chistectomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect 0505 important. La
copii In perioada de cre~tere, marsupializarea
ramane 0 alternativa chirurgicala viabila In
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
sa permita mentinerea cel putin temporara a
continuitatii osose ~i implicit cre~terea ~i
dezvoltarea normala a viscerocraniului.
ALE OASELOR MAXILARE
Tumori benigne ale mandibulei
Rezectia osoasa marginala
Tumorile benigne cu caracter agresiv
necesita 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica 0 rezeqie osoasa
cu margini de siguranta de 1-1,5 cm care sa
permita mentinerea unei Inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezeqia osoasa marginala. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezeqia osoasa marginala are indicatii mai
restranse la pacientii In varsta, la care
densitatea ~i elasticitatea osoasa sunt scazute
~i implica un risc semnificativ de fractura a
osului restant. Tiparul de rezectie osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
piesa de rezeqie. Tnchiderea defectului se va
face prin sutura primara a mucoasei supraia-
cente, afrontarea marginilor plagii fiind facilitata
~i de reduce rea dimensiunii osului subiacent. Tn
general nu este necesara aplicarea unei metode
de reconstruqie pentru defectul rezultat. La
pacientii tineri, aproximativ jumatate din Inal-
timea crestei se reface prin osteogeneza fizio-
logica, daca periostul a fost pastrat.
Rezectia osoasa segmentara
A~a cum am aratat, tumorile benigne cu
caracter agresiv necesita 0 rezeqie osoasa cu
asigurarea unor margini de siguranta osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de rezeqie nu permite
mentinerea unei portiuni din bazilara man-
dibulei mai Inalta de 1 cm, este necesara 0 re-
zeqie segmentara, cu Intreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.
Reconstructia
, defectului osos
Se recomanda reconstruetia primara, ime-
diata, ori de cate ori este posibil. La copii In
perioada de cre~tere, se recomanda tempo-
rizarea ~i realizarea unei reconstruetii secun-dare
dupa varsta de 18 ani.
Este necesara refacerea primara a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori 0 placa de reconstruetie din titan cu grosime
de cel putin 2,4 mm, fixata cu cel putin doua sau
trei ~uruburi bicorticale pe fiecare bont osos
restant. Tn cazul hemirezectiei de mandibula fara
dezarticulare, In care este mentinut condilul
mandibular, placa de reconstructie va fi fixata
pe colul condilului cu doua ~uruburi. Pentru
defectele dupa hemirezeqie de mandibula cu
dezarticulare, se poate folosi pentru recon-
struqie 0 proteza de condil mandibular din titan,
fixata la placa de reconstruqie. Se recomanda
pastrarea discului articular In contextul acestei
hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul
directlntre proteza ~i fosa temporata poate duce
la erodarea osoasa, simptomatologie dureroasa
~i subluxatie. Protezarea completa a articulatiei
temporo-mandibulare (condil ~i glena din titan)
nu este necesara In contextul hemirezeqiei de
mandibula cu dezarticulare. Pentru 0 buna
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condil, placa de reconstruqie ~i mandibula
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 ~uruburi
de osteosinteza.
Tn cazul abordului cutanat, se recomanda
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitate a
orala. Tn contextul tumorilor benigne ale
mandibulei, avand In vedere ca acestea au 0
evolutie lenta ~i nu se extind In partile moi, se
po ate opta pentru extraqia preoperatorie a
dintilor din segmentul de rezectie osoasa,
urmata de vindecarea completa a mucoasei
alveolare postextraqionale. Aceasta va permite
ca In urma abordului cervical, deta~area seg-
mentului mandibular afectat sa se faca cu
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitandu-
se astfel aparitia comunicarii dintre cavitatea
orata ~i plaga.
Tn funqie de amploarea defectului osos,
dar ~ide starea generala a pacientului, optiunile
de reconstruqie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomanda reconstruqia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continu-
itate,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii.
Reconstructia
, cu materiale
aloplastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
reconstruqie primara din titan. De~i prezinta
avantajul simplitatii, prezinta 0 serie de in-
conveniente, legate de dificultatile de reinsertie
a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit,
alaturi de riscut major de dehiscenta ~i su-
prainfectare a plagii, precum ~i imposibilitatea
fixarii unor implanturi dentare.
Reconstructia cu grefa osoasa
nevascularizata
Asocierea placii de reconstruqie primara
din titan cu 0 grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. Cel mai frecvent In acest
scop se folose~te grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca, aceasta prezentand 0 serie de
avantaje:
• recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
• conformatia osului permite 0 adaptare facila la
nivelul sitului receptor, fara a necesita In general
osteotomii modelante;
• spongioasa este bine reprezentata, prezentand
de asemenea suficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistentei
• dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezectii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliaca este
considerata ca fiind situl donor de eleqie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite In
reconstruqia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia,
coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune In conditiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau paqi moi restante ~i permite 0
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa sustina 0
proteza ce va reface fizionomia ~i masticatia.
Grefele osoase libere nevascularizate
prezinta Insa 0 serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
rezeqii modelante prezinta un risc crescut de
necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezinta 0 resorbtie osoasa mult mai
accentuata.
Reconstructia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele ~i lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
considerate In prezent metode standard de
reconstruqie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul Iiber de tesuturi are 0 serie de
avantaje fata de alte tipuri de reconstruqie -In
primul rand, exista 0 mare varietate a tesuturilor
ce se pot preleva, pentru 0 adaptare o-ptima la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
functionale ~i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este 0 optiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
532 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
truqia defectelor ce includ simfiza mentoniera
constituie 0 indicatie majora. Grefele osoase
liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibula, fiind Tnsa ultilizate ~i cele de creasta
iliaca, scapula sau radius.
Grefa liber vascularizata fibulara se
bazeaza pe artera peroniera ~i venele comitante.
Prezinta 0 serie de avantaje, cum ar fi: posibi-
litatea recoltarii unui os lung, rezistent; mor-
biditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interventiei simultane la situ I donor ~i cel re-
ceptor; periostul bine reprezentat permite 0
modelare corespunzatoare a osului; posibi-
litatea introducerii de implanturi osteointegrate.
Reconstructia defectelor dupa
hemirezectie de mandibula cu
dezarticulare
Exista 0 mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem-
poro-mandibulare Tn literatura de specialitate.
Principalele optiuni sunt autogrefele ~i protezele
aloplastice.
Pentru reconstruqia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse Tnca
din 1906 ~i apoi folosite ca grefe liber
vascularizate), creasta iliaca etc. Exista 0 serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocom-
patibilitate, adaptabilitate ~i versatilitate, risc
scazut de infeqie, potential de cre~tere la copii.
Totu~i, Tn contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor Tn combinatie cu
grefele fibulare com plica interventia prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar ~i riscul
de fractura a grefei, resorbtie imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preope-
ratorie a metodei de osteosinteza a grefei ~i
mobilizare ~i reabilitare funqionala tardive.
o optiune distincta Tn reconstruqia ATM
este refacerea mandibulei cu 0 grefa liber
vascularizata fibulara ~i folosirea unuia din
capetele grefei ca ~i condil, cu sau fara modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbtia im-
previzibila pe term en lung, modificari degene-
rative Tn unele cazuri, ~ialterari morfologice pe
termen lung.
Reconstruqia aloplastica trebuie consi-
derata ca prima optiune Tn contextul recon-
struqiei defectelor mandibulare care includ
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de 0 mai buna predic-
ALE OASELOR MAXILARE
tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei Tn
glena ~i a metodei de osteosinteza, lipsa riscului
de anchiloza, lipsa riscului de resorbtie
imprevizibila ~i reabilitare funqionala precoce.
Tn trecut, se considera ca aceste proteze au 0
serie de dezavantaje: adaptare minima sau
inexistenta a acestora Tn dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesiva ~i
riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
Tn partile moi adiacente, cu reaqie osteoclastica,
limitarea mi~carilor mandibulare etc. Tn plus,
exista 0 controversa Tn literatura de specialitate,
unii autori considerand necesara protezarea
totala a articulatiei temporo-mandibulare (atat
condil, cat ~i glena), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei ~i de formare de os heterotopic.
Pe baza experientei clinice din ultimii ani, odata
cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
de Tnalta calitate, atat din punct de vedere al
materialelor, cat ~i al designului, pe langa 0
buna tehnica chirurgicala, duc la obtinerea unor
rezultate optime.
Consideram hemiartroplastia temporo-
mandibulara inferioara cu proteza de titan, Tn
asociere cu placa primara de reconstruqie ~i
grefa liber vascularizata fibulara optiunea de
eleqie Tn reconstruqia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie 0 unitate compacta care
confera 0 buna stabilitate funqionala ~i 0
modelare anatomica optima.
Figura 5.70. Regenerare osoasa spontana
la 0 pacienta de 16 ani, dupa rezeqie
segmentara de mandibula (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) ~i refacerea
continuitatii mandibulei cu placa primara de
reconstruqie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Regenerarea osoasa spontana la tineri
Pacientii cu varste sub 17 ani prezinta 0
capacitate de regenerare osoasa suficienta Tncat
sa nu necesite reconstruqia defectului cu grefe
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este
cu atM mai marcata cu cat pacientul este la 0
varsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce
pe seama tesutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum ~i a celulelor stem din circulatie, care
sunt atrase Tn defect prin intermediul factorilor
de cre~tere cantonati Tn cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la ace~ti
pacienti se recomanda stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu 0 placa de reconstruqie, ~i
mentinerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an,
osul format poate reface partial sau total
defectul postoperator, Tn orice caz permitand
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoasa spontana nu are loc
Tn cazul interventiilor chirurgicale repetate, a
infeqiilor trenante postoperatorii sau a
radioterapiei postoperatorii.
Tumori benigne ale maxilarului
Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
Interventia chirurgicala consta Tn rezeqie
transsinuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit fata de cel pentru tumorile
maligne, avand Tnvedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata Tn masura Tn
care aceasta nu este afectata direct de tumora.
monobloc a tumorii ~i osului adiacent, vor rezulta
doua lambouri, unul vestibular ~i unul palatinal,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut Tnvedere
faptul ca astfel va rezulta un spatiu mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscente,
care Tnsa se rezolva prin granulatie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
stabilizarea tesuturilor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru protezarea sau reconstruqia
secundara a defectului.
Abordul cutanat
Tn situatii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor
benigne de maxilar. Este indicat Tn trei situatii,
care implica 0 extindere tumorala importanta:
(1) riscul de extindere mediala, etmoidala, (2)
extinderea posterioara Tnspatiul pterigo-maxilar
~i (3) erodarea plan~eului orbitei ~i extinderea
tumorii Tn orbita. Tiparul de rezeqie variaza Tn
funqie de amploarea tumorii ~i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe cat posibil a marginilor de
siguranta de 1-1,5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
pentru reconstruqia defectului.

Majoritatea interventiilor pentru tumorile

benigne de maxilar se practica folosind abordul
oral. Atat pe versantul vestibular, cat ~i pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (Tnspatiul parodontal). La pacientii
edentati incizia se va practica pe mijtocul crestei
alveolare. Exceptie fac doar situatiile Tn care
mucoasa de la acest nivel este direct afectata
tumoral. Tiparul de rezeqie de maxilar va asigura
marginile de siguranta de 1-1,5 cm, extinzandu-se
superior pana la nivelul crestei zigomato-alveolare.
Tn general tumorile benigne se pot extinde Tn
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau plan~eul orbitei, Tngeneral
Tncazurile de recidiva tumorala. Dupa Tndepartarea
 Referinte bibliografice
1. Marx RE, Stern D: Oral and maxillofacial pathology.
Quintessence, Chicago, 2003
2. Zarnea L: Pedodontie. Editura Didactica ~i Pedagogica,
Bucure~ti, 1993
3. Le CharpentierY: Classification ofodontogenic tumors, 2nd
edition (WHO, 1992). Ann PathoI14(1):55-7, 1994
4. Waldron CAet al: Odontogenic cysts and tumors. In: Neville
BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial
pathology, 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2002
5. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S: The odontogenic keratocyst:
a benign cystic tumor? JOral Maxillofac Surg 42(1):10-9,1984
6. Adelsperger j, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ,
Tomich CE:Early soft tissue pathosis associated with impacted
third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radial Endod 89(4):402-6, 2000
7. DaleyTE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of
the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7,530·2,1997
8. Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update.
J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992
9. Hong SP, Ellis GL, Hartman KS: Calcifying odontogenic cyst.
A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature
as cysts or neoplasms, the nature of ghost cells, and
subclassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol72(1):56-64,
1991
10. Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR,
Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialo-
odontogenic cyst): report of two cases and literature review of
45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-
62,1998
11. Yuen HW, Julian CY,Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical
features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg
45(4):293-7,2007
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ,Buser D,
Lambrecht jT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or
a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006
13. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N,
Gomez RS:Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
histological study. Br JOral Maxillofac Surg 41(6):407-9,2003
14. Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez
Martin j, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible:
case presentation and review of the literature. Med Oral Patol
Oral Cir BucaI12(5):E401-3, 2007
15. Stafne EC: Bone cavities situated near the angle of the
mandible. J Am Dent Assoc 29:1969-72, 1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, San tis D,
Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment
of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical
cases. Minerva Stomatal 50(1- 2):1-7, 2001
17. Gardner DG, Pecak AM: The treatment of ameloblastoma
based on pathologic and anatomic principles. Cancer
46(11):2514-9,1980
18. Abada RL, Kadiri F et al: Multiple metastases of a
mandibular ameloblastoma. Rev Stomatal Chir Maxillofac.
106(3):177-80,2005
19. Avon SL, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
case report and literature review. J Can DentAssoc 69(9):573-
6,2003
20. Lau SL, Sam man N: Recurrence related to treatment
modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review.
Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90,2006
21. Pullan PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio RL:
Squamous odontogenic tumor. Report of six cases of a
previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
40(5):616-30,1975
22. Leider AS, Jonker LA, Cook HE: Multicentric familial
squamous odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
68(2):175-81,1989
23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic Tumors.
www.emedicine.comjentjtopic681.htm
24. Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert
F, Bertrand K: Florid cementa-osseous dysplasia: a
poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatal
Chir Maxillofac 99(1):33-9,1998
25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the
jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993
26. Nelaton E: D'une nouvelle espece de tumeur benigne des
as au tumeur a myeloplaxes. Adrien Delahaye, These Med.
Paris, 1860
27. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1967
28. Burliba~a C (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Curs
litografiat, Bucure~ti, 1988
29. Abt AF, Denenholz EJ: Letterer-Siwe's Disease:
splenomegaly associated with widespread hyperplasia of
non lipoid-storing macrophages; discussion of the so-called
reticulo-endothelioses Am J Dis Child 1936;51:499-522
30. Christian HA: Defects in membranous bones,
exophthalmos and diabetes insipidus; an unusual syndrome
of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
1920;3:849-871
31. Hand A: Defects of Membraneous Bones, Exophthalmus
and Polyuria in Childhood: Is it Dyspituitarism? Am J Med
Science 1921;162:509-515
32. Lichtenstein L: Histiocytosis X. Integration of Eosinophilic
Granuloma of Bone, "Letterer-Siwe Disease", and "SchUller-
Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
Nosologic Entity. AMA Arch Pathol19 53; 56:84-1 02
33. Key SJ, O'Brien C), Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic
granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following
minimal intervention. Report of three cases and a review of
the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5,2004
34. Worth HM, Stoneman DW: Osteomyelitis, malignant
disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
and differences. Dent Radiogr Photogr 50(1):1-8,12-15, 1977
35. Borello ED,Albano H: Odontogenic tumors: rules for their
treatment. Rev Asoc Odontol Argent 63(1 2):13-22,1975
36. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified
classification for the maxillectomy defect. Head Neck,
22(1):17-26,2000
37. Partsch K, Zahncysten U. Tn: Scheff J: Handbuch der
Zahnheilkunde. Holder, Wien-Leipzig, 1910.
 Tumori maligne
oro-maxilo-faciale

Tumorile maligne reprezintO 0 c/asa heterogena de afectiuni, caracterizate prin

diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape In
aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena, loco-
regional sau la distanta, In a/te tesuturi sau organe. Tngeneral, tumorile maligne oro-
maxilo-faciale se caracterizeaza prin: (1) cre?tere tumorala de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie locala ?i (2) diseminarea metastatica loco-regionala ?i la distanta, cu formare a
metastazelor cervicale sau In organe, la distanta (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale fata de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinzand numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, avand totodatO un drenaj limfatic bogat,
aproximativ 0 treime din totalitatea limfonodulilor fiind situati la nivelul gatului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaza prin invazie locala cu
afectarea rapida a unor structuri vitale si 0 incidenta crescuta a metastazelor loco-regionale
sau la distantO.

Tumori maligne OMF

Cre$tere tumorali! de tip Diseminare Diseminare limfatici!

1
infiltrativ-d istructiv limfatici! (rar sau hematogeni!
hematogeni!)

___ I_nv_a_z_ie_l_o_ca_l_il II Metastaze loco-regiona Ie 11~_M_et_a_st_a_ze_l_a_d_i s_t_an_t_il__

Biologia procesului tumoral
malign in teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai Tntai cateva notiuni referitoare la evolutia
procesului tumoral malign.
Modificari ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rezultat al
alterarii diviziunii celulare, asociate cu
modificari Tn interaetiunile dintre celule ~i
mediullor Tnconjurator, dand na~tere la invazii
de vecinatate ~i metastaze.
Boala maligna nu se transmite ereditar,
exista totu~i un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezenta unor modificari
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se
manifesta clinic, deci nu pot declan~a boa la, ci
doar constituie un teren susceptibilla aqiunea
factorilor de risc. Tn general se considera ca,
aparitia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alcatuit din mai multe etape, care
necesita saptamani, luni sau ani de la momentul
primului eveniment celular ~i Tn care este
implicat ADN. Modificarile genotipice sunt
induse de agenti fizici, chimici sau virali.
Studiile experimentale arata ca, pentru
transformarea maligna, sunt necesare Tntre 3 ~i
7 evenimente ultrastructurale independente -
cele mai multe fiind necesare pentru aparitia
carcinoamelor ~i cele mai putine Tn cazul
leucemiei.
Proliferarea cre~terea tumorala este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative
declan~ate de anumite semnale genetice. Tn
cazul tumorilor se activeaza mecanismele
pozitive (oncogenele celulare) ~i se inactiveaza
mecanismele negative (genele supresoare).
Mecanisme pozitive:
protooncogene ~i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor norma Ie,
care codifica proteine cu rol Tn stimularea
diviziunii ~i diferentierii celulare. Sub aqiunea
factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
"activeaza", transformandu-se Tn oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutatie punctiforma,
multiplicare a genelor sau translocatie genetica.
Oncogenele rezultate nu mai sunt influentate de
reglajul fin dintre mecanismele pozitive ~i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc 0 proliferare celulara excesiva
haotica, necontrolata.
Tn fapt, oncogenele codifica 0 serie de
proteine cu rol major Tn transduqia semnalului
pentru diviziune celulara de la nivelul
membranei catre nucleu. Aceste proteine pot fi
Tnsa prod use ~i secretate ~i de catre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mai frecvent Tn formele tumorale oro-maxilo-
faciale sunt: bcl(34%), myc(17%), ~i ras (2-4%).
Mecanisme negative: antioncogene
(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercita prin
antioncogene, care, Tn celulele norma Ie, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetica prin mutatii sau deletii
ale antioncogenelor Ie transforma Tn oncogene
majore, Tn sensul ca nu numai ca T~i pierd functia
de inhibare a diviziunii celulare, dar ~i constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul ca alterarile
genelor supresoare se manifesta Tntr-un mod
"recesiv", 0 singura copie de ADN normala de
antioncogena fiind suficienta pentru limitarea
proliferarii ~i stopa rea cre~terii tumorale. Daca
ambele c6pii ale genei sunt alterate prin deletii sau
mutatii, funetia de supresie a cre~terii este
pierduta, rezultand 0 cre~tere necontrolata sau 0
dezvoltare tumorala maligna.
Cea mai reprezentativa antioncogena este
gena p53, situata pe cromozomul 17, care
codifica proteina p53, cu un rol major de
oncoproteetie, atat prin rolul sau Tn activarea
reparatiei ADN, cat mai ales prin stoparea
diviziunii Tnstadiul G1/S a celulelor care prezinta
mutatii ~i prin inducerea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denumita ~i "Tngerul pazitor al
genomului". Proteina p 53 are Tnconditii normale
o durata de viata foarte scurta, fiind deci practic
o proteina nedetectabila imunohistochimic; Tn
schimb, atunci cand este codificata de 0 gena
p53 mutanta, durata de viata a proteinei cre~te,
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53
detectata imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt 0 forma mutanta,
fiind detectata la aproximativ 80% dintre
pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa
a prezentei proteinei p53 constituie practic un
factor de prognostic la ace~ti pacienti.
Modificari tisulare
Evolutia la nivel ultrastructural induce 0
serie de modificari la nivel microscopic ~i
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este
unic ~i continuu, Tncepe de la nivelul epiteliului
ca 0 displazie u~oara ~i progreseaza spre
displazie de grad tot mai sever, pana cand Tn
final este depa~ita membrana bazala. Tn acest
moment prin definitie se aplica termenul de
malign.
Celula maligna reprezinta unitatea
structurala a neoplaziei ~i unitatea funqionala
de diseminare loco-regionala ~i metastatica la
distanta. "Impregnarea maligna" a organismului
depinde de capacitatea de proliferare ~i de
diseminare a acestor celule ~i de raspunsul
specific al organismului, Tn special din punct de
vedere imun.
La nivel microscopic, evolutia procesului
tumoral malign prezinta 0 serie de caracteristici.
Clonele tumorale maligne prezinta un proces de
diviziune intensiva ~i extensiva: ciclul celular ~i
diviziunea sunt accelerate ~i un numar mare de
celule intra Tn diviziune. Cre~terea tumorala
maligna este de tip infiltrativ, prin liza ~i
Tnlocuirea structurilor adiacente, fara a respecta
limitele anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
scaderea adezivitatii intercelulare a celulelor
maligne ~i desprinderea acestora de focar, ~i nu
din aproape Tn aproape, prin cre~terea
volumetrica a focarului tumoral ~i Tmpingerea
tesuturilor adiacente (a~a cum se Tntampla Tn
cazul tumorilor benigne).
Studiile experimentale arata faptul ca
fibrele de elastina sunt mai rezistente decat cele
de colagen la invazia tumorala maligna, datorita
continutului crescut de colagenaze ~i ca, de
asemenea, cartilajul este cel mai rezistent tesut
fata de invazie (deoarece are turn-over scazut ~i
elibereaza inhibitori anti-angiogeneza ~i anti-
EGF). Acest fapt are 0 relevanta practica ~i din
punct de vedere al metastazarii, astfel ca
acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie dedH venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom in situ la tumora
invaziva se face odata cu ruperea membranei
bazale. Celulele maligne adera de membrana
bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
tumorale Tn cantitati crescute, creandu-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
formatTn membrana bazala.
Dupa ruperea membranei bazale de catre
un proces tumoral malign, se trece de la tumora
in situ la tumora invaziva, care va parcurge ~i va
coloniza tesutul conjunctiv subiacent (invazie
locala) ~i va interesa ~i structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, aparand astfel ~i
potentialul metastatic.
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonqiunilor stranse ~i
jonqiunilor largi ("gap"). Exista mai multe
mecanisme de adeziune celulara1:
(1) adeziunea homotipica (=a celulelor similare),
pe baza E-caderinelor ~i N-CAM (nerve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipica (=a celulelor diferite),
pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole-
cules) - de exemplu Tn inflamatie, V-CAM de pe
celulele din tesuturile inflamate se leaga de in-
tegrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celula-matrice extracelulara, Tn
special pe baza integrinelor, prin care celulele
adera de proteinele de pe membrana bazala sau
matricea extracelulara.
Tn tesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez-
echilibrele adeziunilor homotipice ~i
heterotipice, dar ~i redistrubutia neuniforma a
integrinelor implicate Tn adeziunea de
membrana bazala.
Importanta pradic~. Se poate spune ca E-
caderina ~i N-CAM funqioneaza ca prote'ine
oncosupresoare, avand Tn vedere faptul ca
scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
adezivitatii intercelulare ~i deci la posibilitatea
crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
din tesut ramane constanta, dar apare 0
 Figura 12.2. Topografia invaziei ~i metastazarii
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

Trecerea prin matricea extracelulara a

stromei subiacente

INVAZIE
LOCALA

redistribuire pe suprafetele celulelor maligne. Tn fapt, invazia de vecinatate este data de

De asemenea, cre~terea cantitativa a
proteazelor (serina, cisteina, metaloproteinaze)
este frecventa Tn carcinogeneza.
Activarea acestor enzime faciliteaza ruperea
membranei bazale, colonizarea structurilor
Tnvecinate, intravazarea, extravazarea ~i
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
colonizarea tumorala din aproape Tn aproape a
stromei adiacente, cu liza consecutiva a acesteia.
Tn plus, pentru diviziunea ~i proliferarea celulelor
tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
care este asigurat de neovascularizatia indusa
prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.

Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare deta~ate din tumora primara,
cu structura histologica asemanatoare ~i
diseminate pe cale limfatica sau hematogena Tn
ganglionii loco-regionali sau la distanta Tn
tesuturi sau organe.
Odata cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, initiandu-se astfel
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tumora primara din teritoriul oro-maxilo-
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
decM dimensiunile acesteia Tn suprafata. De
asemenea, 0 forma tumorala ulcero-distructiva,
cu evolutie Tn profunzime, va avea un potential
metastatic mai crescut decM 0 forma ulcero-
vegetanta, care se dezvolta Tntr-o oarecare
masura volumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regionala a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare Tn majoritatea
situatiilor prin diseminare limfatica, de-a lungul
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervico-
faciale, dar se descriu ~i metastaze ganglionare
cervicale pe cale hematogena (Tn cazul
melanoamelor). Metastazarea la distanta se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro-
maxilo-facial pe cale hematogena, dar ~i
limfatica sau mixta (limfatica-hematogena prin
comunicarea sistemului limfatic cu cel venos) Tn
organe-tinta: plaman, ficat, sistem nervos
central, dar ~i Tn alte structuri.
Pe masura dezvoltarii coloniei tumorale
maligne Tn profunzime, celulele tumorale ajung
Tn contact cu vase limfatice sau sanguine. La
acest nivel, se produce intravazarea, astfel:
celulele tumorale se ata~eaza de fata stromala
(tisulara) a membranei bazale, pe care 0 lizeaza
cu ajutorul proteazelor, elibereaza factori care
induc contractia celulelor endoteliale (situate pe
fata luminala a membranei bazale) ~i migreaza
prin spatiile dintre acestea Tn curentul sanguin
sau limfatic. Patrunderea Tnvasele limfatice este
mai facila deoarece membrana bazala este
discontinua sau uneori absenta.
Important a pradic3. Teritoriul oro-maxilo-
facial prezinta un sistem limfatic foarte bine
reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la Tnceputul ~i
sfar~itul cailor de diseminare. Acestea prezinta
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare decM arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au membrana bazala
discontinua ~ideci mai u~or de penetrat decM
capilarele sanguine, ceea ce reflecta 0 incidenta
mai mare a metastazelor limfatice fata de cea a
diseminarii hematogene.
Transportul clonelor tumorale -
mecanisme de embolizare
Clonele tumorale se deplaseaza Tndireqia
fluxului limfatic sau sanguin. Tn timpul
transportului, pentru a putea ajunge Tn
tesuturile Tn care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embolii tumorali sa reziste (1)
agresiunilor de natura mecanica, (2) distrugerii
proteolitice ~i (3) atacului imun (Tn special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
majora - MHC). Este de remarcat faptul ca Tn
general coloniile metastatice ganglionare au 0
expresie mai scazuta a MHC-I, ceea ce indica
faptul ca au un potential metastatic mai
accentuat decat tumora primara.2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza Tn doua moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continuii (permeatie) - celulele
tumorale sunt transportate Tn forma solitara;
• embolizare discontinuii - mai multe celule
tumorale sunt agregate Tn emboli, legate de
limfocite ~i plachete sanguine (doar pentru
metastcgele hematogene) care adera de
suprafata embolului.
Importanta practic3. Embolizarea
discontinua cel mai frecvent mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Willis] ~i unanim acceptatTn prezent, care apare
Tn marea majoritate a cazurilor ~i pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
embolizarii discontinue of era proteqie fata de
stressul mecanic ~i atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele ~i plachetele
prezinta receptori proprii care vor facilita
aderarea de endoteliu, prima etapa a intravazarii
(Fig. 12.3a).
 Embolizarea continua (permeatia) este un
mecanism mai rar, care denota 0 agresivitate
marcata a clonelor tumorale. Este Tntalnita Tn
special Tncancerul mamar avansat, dar ~i uneori
Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatica
rezultata, cu expresie clinica de "nodul de
permeatie" se asociaza cu un prognostic extrem
de rezervat.
Transportul clonelor tumorale -
cai de drenaj
Transportul embolilor tumorali se
realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj
anatomic al regiunii Tn care se localizeaza
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
Endoteliu
Epiteliu
respirator
anatomic (existand Tnsa ~i variatii anatomice),
ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
santinela ~i evidare ganglionara selectiva
(pentru metastazele ganglionare loco-regionale),
~i respectiv de organ de prim pasaj (pentru
metastazele la distanta) (Fig. 12.4).
Tn ceea ce prive~te metastazele limfatice,
exista ~i 0 serie de exceptii. Astfel se descriu
metastaze limfatice "Tn salturi", Tn statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterarii vaselor limfatice (prin inflamatie sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde, de la 0 statie ganglionara inferioara
la una superioara din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul consta Tn
patrunderea clonelor tumorale Tn ganglion prin
Rgura 12.4. a - Reprezentarea
schematica a mecanismului metastazarii Tn
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu tumora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptu/ de organ de prim pasaj("first
pass organ").
Acesta este primul organ strabatut de
clonele tumorale ~i la nivelul caruia calea de
drenaj este reprezentata de capitare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este eel In care
apare Insamantarea metastatica.
Pentru tumorile maligne oro-maxilo-
faciale, drenajul clonelor tumorale se face
succesiv pe cale venoasa, prin v. jugulara
interna, v. cava superioara, cavitatile inimii
(ata~are ~i extravazare dificile datorita fluxului
sanguin ~i a peretitor gro~i), arterele pulmonare,
~i capitarizare In plaman. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale
este plamanul, ceea ce corespunde datelor
clinice care indica incidenta maxima a
metastazelor pulmonare din teritoriul oro-
maxito-facial.
Extravazarea implica: (1) ata~area la
membrana endoteliala; (2) retraqia celulelor
endoteliale; (3) ata~area clonelor tumorale la
membrana bazala ~i liza acesteia ~i (4) migrarea
In stroma adiacenta.
Proteazele sunt implicate atat In invazia
locala, cat ~i In cadrul metastazarii In liza
membranei bazale endoteliale ~i invazia la locul
metastazei. Exista doua tipuri majore de
proteinaze secretate de clonele tumorale:
metaloproteinaze (necesita Zn, Ca) ~i serin-
proteaze (cum ar fi plasminogenul).
Importanfa practic~. Exista inhibitori de
metaloproteinaze (Tissue Inhibitors of
MetalloProteinases - TIMP) secretati de tesutu-
rile normale - cre~terea cantitativa a acestora se
asociaza cu 0 scad ere a potentialului metastatic.
Migrarea in stroma tesutului
metastazat ~i colonizarea metastatica
Migrarea se realizeaza prin ata~area
frontului de celule tumorale de proteinele
matricei extracelulare, alternativ cu deta~area
ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste
ata~ari au rasunet intracelular, ducand la
contraqia ~i relaxarea citoscheletului celulelor
maligne. Peptidele rezultate din proteoliza
matricei extracelulare aqioneaza ca factori
chemotactici care atrag ~i alte clone tumorale.
Colonizarea metastatica se realizeaza sub
influenta factorilor de cre~tere secretati de
tumora, similar invaziei locale ~i este
dependenta de angiogeneza.
Angiogeneza are trei faze: (1) este initiata
de factorii de cre~tere derivati din tumora, care
(2) stimuleaza cre~terea endoteliala In stroma
conjunctiva (evaginare), spre sursa paracrina de
factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
(3) maturarea ~i diferentierea celulelor endote-
liale ~i formarea membranei bazale.
Exista 0 serie de factori implicati In
reglarea angiogenezei.4 Astfel, se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei: factor de cre~tere
endotelial (VEGF), factor de cre~tere fibroblas-
tica, factor de cre~tere derivat din trombocit
(PDGF); dar ~i factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechitibrul dintre ace~ti factori duce la
aparitia vase lor de neoformatie, cu formarea
unei vascularizatii care sa permita dezvoltarea
coloniei tumorale.
Importanfa practic~. Mai putin de 10%
dintre celulele metastatice au potential
angiogenic (In funqie de secretia de factori
specifici). Daca clonele tumorale indue
angiogeneza, sunt oferite conditiite pentru proli-
ferarea tumorala ~i formarea unei colonii
metastatice. Daca Insa nu este indusa angio-
geneza, unele celule maligne sunt distruse In
urma lipsei vascularizatiei ~i prin raspunsul
imun al gazdei, iar altele raman sub forma de
focare "dormante", care se pot reactiva.
Conceptu/ Pagef5: "S~manfa ~i terenu/".
Mai putin de jumatate din localizarite metastatice
pot fi prevazute pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. Prezenta clonelor tumorale In curentul
circulator sau limfatic nu implica In mod
obligatoriu aparitia metastazelor la nivelul unui
tesut situ at pe calea de drenaj - prima statie
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
tumorale ("samanta") necesita un mediu propice
("terenul") pentru a se putea extravaza ~i pentru
a putea migra ~i prolifera In respectivul tesut.
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endoteliului capilar In raport cu liganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factoritor de
cre~tere, inducerea angiogenezei ~i inhibarea
raspunsului imun local.
544 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corelatii
, ultrastrueturale,
tisulare si
, elinice
Boala maligna poate fi considerata ca
fiind polietiologica, monopatogena ~i cu
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este
dependenta de natura tesutului de origine, de
regiunea genetica interesata de mutatii ~i de
severitatea modificarilor ultrastructurale (avand
ca rasunet histopatologic gradul de diferentiere).
A~a rezulta din cele aratate mai sus,
exista 0 corelatie Tntre modificarile ultrastructu-
rale ~i cele histopatologice, care au rasunet
clinic, Tn fapt constituind evolutia bolii maligne
la nivel macroscopic. Tn acest sens, Forastiere ~i
colab.6 propun un model de transformare ma-
ligna a mucoasei orale care evidentiaza aceste
corelatii (Tab 12.1).
considera ca displazia de gradele I ~i II are caracter
reversibil ~i se regase~te Tn leucoplazia omogena
(considerata leziune cu potential de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil ~i
evolueaza spre carcinom in situ. Tn fapt, Tn acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
tranformari displazice de gradul III ~i focare de
carcinom in situ. Estedeci practic imposibil de facut
o separare Tntre displazia de gradulill ~i carcinomul
in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie-
practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele ro~ii
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
liala) este Tn fapt un focar tumoral malign, Tn
celulele care au dobandit potentialul de invazie ~i
metastazare, darTnca nu ~i-au exercitat acest rol,
prin faptul ca nu au rupt membrana bazala. Se
considera ca trecerea Tnforma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei bazale.

Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv
Tncontextul transformarii maligne a mucoa-
sei orale, din punct de vedere microscopic, exista
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
cu diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciata
histopatologic pe baza extinderii modificarilor Tn
straturile epiteliului ~i pe baza gradului de
modificare a morfologiei norma Ie, astfel:
• gradut I (displazie u~oara) - se Tntinde pana la
jonctiunea dintre 1/3 inferioara ~i 1/3 medie a
epiteliului;
• gradut II (displazie moderata) - se Tntinde
pana la jonqiunea 1/3 medii cu 1/3 superioara;
• gradut III (displazie severa) intereseaza
epiteliulTn totalitate.
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic
aparitia leziunilor premaligne, trecerea catre
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel, se
(ampul de cancerizare
a caracteristica a mucoasei tractului aero-
digestiv superior 0 constituie posibilitatea
aparitiei "campului de cancerizare". Raspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
~i generali consta Tntr-un proces de un proces de
"epidermizare", nespecific acesteia, cu
dezvoltarea unui strat granular ~i a unui strat
com os. Tn acest fel, practic arii Tntinse sau
Tntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazic, fara a fi
prezente modificari evidente clinic. Acesta
constituie "campul de cancerizare".
La nivelul "campului de cancerizare", pot
aparea multiple focare de displazie ~i apoi de
neoplazie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitent sau nu, ~i care duc la
aparitia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.

Modificilri ultrastructurale Aspect histopatologic Aspect clinic al mucoasei orale

ADN nemodificat Mucoasa normala Mucoasa normala
Mutatie 9p, inactivare 16p Hiperplazie Hiperplazie
Mutatie 3p, 17p Displazie Leucoplazie
Mutatie llq, 13q, 14q, 17p (p53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie/ eritroplazi e
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale Carcinom invaziv
Intravazare Metastazare
 Factori de rise in aparitia
tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
induce existenta unui teren susceptibil
transformarii maligne, exista 0 serie de factori
externi care se pot asocia cu un rise crescut de
aparitia $i dezvoltarea unui proces tumoral
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico-
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii
factori de rise asociati cu 0 incidenta crescuta a
acestor tumori. Tnorice caz, expunerea la factori
de risc nu duce Tn mod direct la aparitia unei
tumori maligne, a$a cum pe de alta parte 0
tumora maligna poate aparea $i la pacientii care
nu sunt expu$i la ace$ti factorii de risc.
Factori de rise locali
Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun $i
diferite metode de administrare a acestuia,
principalele cai de administrare fiind: (1)
fumatul (arderea) tutunului $i (2) "mestecatul
tutunului". 0 modalitate aparte de expunere la
efectul nociv al tutunului este expunerea pasiva
la fumul de tigara - fumatul pasiv.
Numeroase studii au indicat 0 re\a\ie directa
Tntre fumat $i tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacientii cu tumorile
maligne orale sunt fumatori cronici. Riscullegat de
fumat cre$te semnificativ cu numarul de tigarete $i
cu durata expunerii la acest factor (de dlti ani este
fumator). Persoanele fumatoare de sex masculin
prezinta un rise de circa 30 ori mai mare decat
nefumatorii de aparitie a tumorilor maligne orale, Tn
timp ce fO$tii fumatori prezinta un rise de 9 ori mai
mare decat nefumatorii - riscul devine egal cu eel
al nefumatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la
fumat. Valorile sunt ceva mai red use Tn cazul
sexului feminin, fara sa se poata preciza Tnsa care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumatoare prezinta un rise de circa 6 ori mai mare
comparativ cu nefumatoarele.
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai
nociv decat fumatul trabucului sau al pipei.
Exista 0 relatie bine stabilita privind incidenta
tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,
de$i Tnca nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat caldurii prod use comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizata pipa.
Tn Asia se descrie $i 0 alta modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, $i anume
"fumatul invers", care se asociaza cu cre$terea
incidentei tumorilor maligne de bolta palatina.
Cercetarile clinice $i experimentale, care
au analizat efectele pe care Ie au gudroanele
rezultate Tn urma arderii tutunului $i a foitei de
tigara, au aratat ca aceste substante au 0 aqiune
carcinogena certa. Tn gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul $i
metil-colantrenul. Aceste substante ajung Tn
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare Tn saliva.
De$i denumirea generica este de
"mestecat tutunul", Tnfapt consta Tn mentinerea
static a a tutunului (nears) Tn contact cu mucoasa
orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat Tn sud-estul Asiei $i Tn
special Tn India. De$i compozitia amestecului de
betel variaza Tnfunqie de traditia locala, cele mai
multe amestecuri contin tutun $i var stins. La
ace$ti pacienti, Tn sud-estul SUA $i Tn unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu 0 rata mai
crescuta de apari\ie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un rise de 1,2-1,3 ori mai
mare de aparitie a cancerului pulmonar. S-a
determinat caTnf1uidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi identificati constituentii fumului de
tigara $i diferiti metaboliti. Pana Tn prezent nu s-a
stabilit 0 corelatie certa Tntre fumatul pasiv $i
incidenta tumorilor maligne orale.
Consumul cronic de alcool, Tn cantitati
mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de rise pentru aparitia tumorilor
maligne orale.
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului,
pentru a identifica eventuale deformari. Palparea
grupelor ganglionare vizeaza identificarea unor
eventuale adenopatii cervicale, elementele
esentiale fiind numarul, localizarea,
dimensiunea, mobilitatea $i sensibilitatea
ganglionilor (vezi "Adenopatia cervicala").
Examenul clinic oral vizeaza identificarea
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 Tn
aparitia tumorilor maligne sunt (Fig. 12.5):
• buza;
• mucoasa jugala;
• marginile laterale ale limbii;
• fata ventrala a limbii;
• plan$eul bucal;
• palatul moale;
• pilierul amigdalian anterior;
• plica glosoepiglotica;
• regiunea retromolara (com isura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale urmare$te
eventuala prezenta a unor leziuni sau modificari,
atat la nivelul ro$ului de buza (localizarea
preponderenta a tumorilor maligne ale buzei), cat
$i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta 0 astfel de leziune, sau 0 leziune a
ro$ului de buza se poate extinde la acest nive\)o
Este necesara palparea buzei Tn grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitand pacientului sa mentina
arcadele dentare Tntredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala $i fundul de $ant vestibular
superior $i inferior, precum $i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologica sau abaisse-
langue-ul se departeaza comisura labiala $i
obrazul Tntai pe 0 parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze Tn Tntregime,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pana la
comisura intermaxilara $i de la fundul de $ant
superior pana la cel inferior.
Se examineaza Tn continuare mucoasa
crestei alveolare Tn Tntregime, pe versantul
vestibular $i pe cel oral, atat la arcada
superioara, cat $i la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea dintilor.
Examinarea limbii se face Tn repaus, cu
arcadele dentare Tntredeschise, inspectand
mucoasa fetei dorsa Ie a acesteia apoi varful
limbii, marginile acesteia, precum $i (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
sulcala pe fata ventrala. Cu 0 compresa se
traqioneaza limba, pentru a examina treimea
posterioara a marginilor limbii. Solicitand
pacientului sa ridice limba cu varful Tn sus, se
examineaza $i fata ventrala. Apoi se trece la
palparea portiunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formatiuni nodulare.
Tot cu limba ridicata, se examineaza
plan$eul bucal anterior, bilateral (departand
limba spre latera\), $i portiunea posterioara a
plan$eului bucal, bilateral. Palparea plan$eului
bucal se face bimanual, cu indexul Tn plan$eul
bucal, iar cu cealalta mana palpand regiunea
submandibulara. Manevra se efectueaza
bilateral, verificand daca plan$eul este suplu,
mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
Tn timp ce pacientul mentine gura larg
deschisa, se va examina $i palpa fibromucoasa
palatului dur, apoi se va inspecta valul palatin
$i istmul faringian, apasand U$or pe limba cu
abaisse-Iangue-ul.
Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
identifica 0 serie de leziuni la nivelul cavitatii
orale, oaselor maxilare, ro$ului buzelor,
tegumentelor cervi co-facia Ie, precum $i prezenta
adenopatiei cervicale.
Cavitatea orala
Leziuni cu potential de
malignizare
Leziunile cu potential de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevoluand decat uneori catre
malignitate. Leziunile cu potential de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale
sunt (TabeI12.3):
Fibroza submucoasa orala. Principalul
factor local implicat Tn etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
Tn special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule,
pete$ii, melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candidoza cronica hiperplazica
("leucoplazia candidozica"). Factorul etiologic
este infeqia cu Candida albicans. S-a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
 Leziunea
Fibroza submucoasa orala
Candidoza cronica hiperplazica
Leucoplazia omogena (lJ
Disfagia sideropenica
Lichenul plan eroziv
Glosita sifilitica (2)
(l) Leucoplazia omogena este considerata leziune cu potential de malignizare, Tntimp ce
leucoplazia verucoasa ~i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
(2) Potentialul de malignizare al glositei sifilitice este incert ~i controversat.
Candida catalizeaza producerea de nitrozamine
endogene cu caracter carcinogen, induce modi-
ficari displazice la nivelul mucoasei orale. Se
manifesta clinic prin prezenta de pete albicioase
care nu se pot Tndeparta prin raclaj superficial.
Se asociaza adesea cu leucoplazia sau
leucoplazia patata, fiind totu~i dificil de precizat
daca Tn fapt nu este yorba despre 0 leziune
leucoplazica suprainfectata cu candida.
Disfagia sideropenica (Sd. Plummer-
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic
este de ordin general, ~i anume anemia
sideropenica (deficit de fier), mai frecventa la
grupa de varsta Tntre 30 ~i 50 de ani. Pacientii
prezinta 0 mucoasa linguala atrofica,
depapilata, neteda, de culoare ro~ie. Tn fapt,
Tntreaga mucoasa orala prezinta un grad de
atrofie de acest tip, care induce ~i fenomene de
stomatopiroza, precum ~i odinofagie sau/~i
disfagie. Se asociaza ~i cu cheilita angulara
(aspect de "zabaluta", perleche).
Lichenul plan. Este 0 afeqiune a mucoasei
orale cu etiologie incerta, adeseori fiind Tnsa
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care
sunt descrise Tn cazul anumitor terapii
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril,
clorochine, cimetidin, saruri de aur, litiu,
mercur, propranolol, streptomicina etc).
Lichenul plan idiopatic se prezinta sub doua
forme: reticulata ~ieroziva, dintre care ultima
este mai rara, dar are potential de malignizare.
Lichenul plan eroziv se manifesta clinic prin
prezenta unor leziuni eritematoase, atrofice
extinse ale mucoasei orale (Tnspecial jugale), cu
prezenta unei zone centrale ulcerative ~ia unei
zone periferice albicioase, cu aspect striat.
Uneori se asociaza cu gingivita descuamativa.
Glosita sifilitica. A existat de-a lungul
tim pului 0 controversa Tn ceea ce prive~te
potentialul de malignizare a leziunilor linguale
din luesul tertiar (factor etiologic Treponema
pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concomitenta a tumorilor maligne
ale limbii Tn 18,5-33% dintre cazuri. Glosita
luetica atrofica se manifesta prin atrofia difuza a
papilelor filiforme lingua Ie, asociata cu senzatie
de xerostomie, stomatopiroza, parestezii sau
durere la nivelullimbii. Se pare ca aceasta forma
atrofica are potential de malignizare. Totu~i,
aceasta plasare a glositei luetice atrofice este
considerata astazi extrem de discutabila, avand
Tn vedere faptul ca se bazeaza pe studii clinico-
statistice mai vechi, ~iavand Tnvedere faptul ca
este posibil ca riscul de aparitie a unei tumori
maligne linguale sa nu fie 0 consecinta a
infeqiei, ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
grele sau arsenic) aplicate Tnainte de utilizarea
pe scara larga a antibioterapiei.
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueaza Tn mod cert spre malignitate,
avand caracter ireversibil.
Este definita ca fiind 0 pata sau placard
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
Tndepartata prin ~tergere ~i care nu poate fi
Tncadrata Tn nici 0 alta entitate patologica.
Leucoplazia reprezinta Tn peste 90% dintre
cazuri expresia clinica a displaziei mucoasei (d€
diferite grade), putandu-se identifica uneori ~i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizeaza aparitia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de risc pentru transformarea
maligna.
 Leucop/azia omogen3 este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia patata)
multe ori expresia clinica a displaziei de gradul Este expresia clinica a displaziei de diferite
I sau " a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradulill pe care se
deci fiind practic considerata leziune cu grefeaza multiple focare de neoplazie intra-
potential de malignizare ~i nu premaligna. Se epiteliata (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
prezinta clinic ca 0 pata alba sidefie nereliefata, forma de placarde leucoplazice alternand cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta ro~ii de eritroplazie, practic petele albe repre-
niciun fel de rugozitati. Aproximativ 0 treime zentand zonele displazice, iar cele ro~ii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa neoplazie intraepiteliala (Fig. 12.7).
Tndepartarea factorilor de risc (Tn special
renuntarea totala la fumat).
Leucop/azia nodu/ar3 (granu/ar3,
verucoas3) se prezinta clinic ca un placard
leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara, veruciforma. este 0 forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putand fi
spre un carcinom verucos.
Leucop/azia verucoas3 pro/iferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei
de gradulill a mucoasei orale, uneori fiind Tn
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa, marginii ~i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
rugoasa ~i cu tendinta de extindere progresiva. Prof. Dr. A. Bueuf)
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice, situatie Tn care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evolutia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6). eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind 0 pata ro~ie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi Tndepartata
prin ~tergere ~i care nu poate fi Tncadrata Tn nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent Tn asociere cu
leucoplazia. Este Tn fapt expresia clinica a
displaziei severe ~i carcinomului in situ ~i este
considerata 0 forma de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavitatii orale (Fig. 12.8).

Rgura 12.6. Leucoplazie verucoasa

proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 12.8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof.
Dr. A. Bueuf)
Forme anatomo-clinice de debut
ale tumori/or maligne orale
Grice simptom fara 0 etiologie precisa sau
prezenta unei mici leziuni care nu seincadreaza
in tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarma ridicand suspiciunea de
tumora. De~i exista unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumora
maligna, foarte putine tumori maligne urmeaza
complet un astfel de tablou clinic.
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de
pete ro~ii, placarde albe hipertrofice, sau
aspectul de leucoplazie patata. Acestea
constituie rasunetul clinic al evolutiei
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro-
leucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ ~i
apoi, dupa ruperea membranei bazale, spre
carcinom invaziv.
Este recunoscut faptul ca, de obicei,
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici
dimensiuni, eel mai adesea pe un fond de
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceratiei au
urmatoarele caracteristici:
• fundul ulceratiei are aspect granular ~i este
acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice;
• marginile ulceratiei sunt rulate spre interior,
avand un versant extern neted, congestiv ~i un
versant intern anfractuos;
• baza ulceratiei fiind mai extinsa in tesuturile
invecinate, avand consistenta ferma ~i limite
imprecise.
Un element util in orienta rea
diagnosticului It constituie aspectul fundului
ulceratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate, ulceratiile benigne tinzand sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
Leziunile sunt eel mai adesea
nedureroase initial, durerea ulterioara fiind
asociata cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.
Forma vegetanta (exofitica)
Tn alte situatii, leziunile sunt proem i-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de diferentiat de masele
polipoide benigne.
Suprafata leziunii este brazdata de
~anturi cu aspect ulcerativ-fisural, alternand
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sangereaza spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consistenta ferma, fara
limite precise.
Forma infiltrativa, nodulara
(endofitica)
Aceasta forma caracterizeaza tumorile
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind initial intacta. La palpare,
formatiunea are 0 consistenta ferma ~i limite
imprecise in profunzime. Se constata 0 cre~tere
predominant infiltrativa, care invadeaza tesuturile
inconjuratoare, iarin forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
Atitudinea fata de 0 leziune a
mucoasei orale care ridica
suspiciunea de forma de debut a
unei tumori maligne
Tn cazulin care se identifica 0 leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori 0
ulceratie), se va incerca sa se identifice un
posibil factor cauzal traumatic ~i se va prescrie
un colutoriu pe baza de antibiotic ~i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
dupa acest interval, leziunea se remite in
totalitate, totu~i este necesara dispensarizarea
pacientului. Daca insa leziunea nu se remite,
exista suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
indrumat intr-un serviciu de chirurgie oro-
maxilo-faciala pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceea~i suspiciune va exista ~i daca nu se
identifica de la inceput niciun factor cauzal
microtraumatic, sau daca leziunea se remite dar
reapare in acela~i loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).
 Tndepilrtarea factorului cauzal
~itratament local 10-14 zite
Forme anatomo-c1inice in
perioada de stare ale tumori/or
maligne orale
Tn perioada de stare, caracteristica pentru
tumorile maligne ale partilor moi orale este
indurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza $i fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este congestiva $i tumefiata.
Initial durerea este de intensitate
moderata $i se declan$eaza doar odata cu
mi$carile funqionale. Ulterior durerea iradiaza
$i se accentueaza ca intensitate, mai ales In
cazul tumorilor cu localizare posterioara,
datorita invadarii structurilor profunde. La
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie
spontana sau In special provocata de actele
funqionale.
Se descriu mai multe forme anatomo-
clinice ale tumorilor maligne In perioada de
stare, care sunt prezentate In continuare.
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate $i reliefate. Marginile
ulceratiei sunt rulate spre interior $i prezinta un
versant extern neted, congestiv, $i un versant
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri carno$i, unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza suprainfeqiei, leziunea este
fetida $i sangereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe 0 baza
tumorala de consistenta crescuta, ce se Intinde
In profunzime, fara limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
infiltratul este mai mult sau mai putin extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Durerile pot fi $i spontane, accentuate In
timpul actelor funqionale de masticatie,
deglutitie $i fonatie. Tncazul tumorilor de limba,
pe parcursul evolutiei, aceasta I$i pierde
mobilitatea (In protraqie $i mi$carile de
lateralitate), avand tendinta de fixare.
Apare pe un fond ulcerativ 0 formatiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de $anturi mai
mult sau mai putin adanci, acoperite partial de
depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise, de obcei mai
extinsa decM formatiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuza ~i forma
scleroasa
Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
apar prin evolutia difuza a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se.
caracterizeaza prin deformarea regiunii In
totalitate, datorita unei evolutii infiltrativ-difuze,
treptate $i care In stadii avansate efraqioneaza
mucoasa, determinand aparitia de zone ulcerative
ce alterneaza cu zone tumorale infiltrative.
 La papare, are 0 consistenta ferma, fiind
prezenta 0 simptomatologie dureroasa,
spontana ~i accentuata de actele funqionale,
adesea dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumori/or
maligne ale cavitatii orale
"Versatilitatea" tumorilor maligne
orale
Tumorile maligne orale invadeaza din
aproape Tn aproape structurile adiacente. Astfel,
Tn perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie
caracterul de "versatilitate" al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero-
distructive pelvilinguale - versatilitate Tntre fata
ventrala a limbii ~i plan~eul bucal, dar ~i raportat
la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
Concomitenta tumorala in "camp de
cancerizare"
o problema deosebita pe care 0 ridica
mucoasa tractului aero-digestiv superior Tn
general, ~i mucoasa orala Tn special, este aparitia
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone Tn "campul de cancerizare".
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, Tn funqie de
localizarea topografica ~i de stadiul evolutiv al
tumorii. Tn funqie de aceste doua elemente, ~i
simptomatologia este diferita de la caz la caz.
Avand Tn vedere debutul endoosos,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
maxilare sunt indirecte, fiind Tn principal
durerea, tumefactia si semnele dentare. Tn
evolutie apar ~i alte semne asociate.
Este prezenta Tn 80% din situatii ca prim
semn ce poate orienta medicul spre 0 afeqiune
osoasa, indiferent de natura acesteia. Durerea
este un simptom nespecific, are un caracter
inconstant, cu localizare necaracteristica, Tnsa
unele aspecte pot avea caracter orientativ Tn
contextul unei tumori maligne a oaselor
maxilare:
• osteosarcom, condrom - cea mai violenta
durere, Tn special nocturna;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderata, persistenta;
• fibrosarcom - durere continua ~i progresiva;
• limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la Tnceput
intermitenta, care poate fi declan~ata la efort;
Tn timp devine continua, violenta, cu
paroxisme nocturne; cedeaza partial la
administrarea de aspirina.
Trebuie acordata 0 atentie deosebita
durerilor aparute la copii ~i etichetate adesea
drept "dureri de cre~tere". Acestea pot ascunde
uneori 0 tumora maligna Tn faza de debut.
Tumefactia
,
Tnsote~tedurerea Tn aproape 90% din cazuri
~i trebuie subliniatTnsa ca tumefaqia nedureroasa,
aparuta sau descoperita Tntamplator, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evolutia
tumefaqiei poate fi lenta, fara fenomene
inflamatorii, situatii ce pot conduce u~or la erori de
diagnostic, mai ales daca tratamentul initial cu
antiinflamatorii ~i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru 0 anumita perioada.
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dinti, sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica afeqiuni dento-parodontale
care sa Ie justifice.
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
• epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
purulenta unilaterala;
• modificarea acuitatii vizuale, diplopie, exoftal-
mie, modificari de pozitie ~i deplasari ale
globului ocular;
• anestezia Tn teritoriul n. infraorbital (senzatie
de "obraz de carton");
• semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
tura Tn fosa pterigomaxilara:
• trismus;
• durereTn teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
sau/~i mandibular;
• edemul regional, pana la fosa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
• hipoestezia sau anestezia Tn teritoriul de
inervatie al nervului alveolar inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vincent d'Alger);
• trismus;
• tulburari funqionale Tn masticatie, deglutitie
~i fonatie.
Tn evolutie, tumorile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformeaza corticalele (cel
mai frecvent pe cea vestibulara), invadeaza
periostul ~i Tn final efraqioneaza mucoasa
adiacenta, devenind evidenta Tn cavitatea orala
sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se define~te din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitata anterior
de jonqiunea Tntre ro~ul buzei ~i tegument, ~i
posterior cuprinzand pana la contactul cu buza
opusa, reprezentand Tn fapt ro~ul de buza
(vermilion, zona de tranzitie cutaneo-mucoasa).
Se delimiteaza astfel strict patologia maligna a
ro~ului buzei, excluzand tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni cu potential de
malignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aparand Tn urma
expunerii cronice ~i prelungite la radiatiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecventa la barbati (M:F=10:1). Se
localizeaza Tn specialla buza inferioara ~i apare
pe fondul unei atrofii variabile a ro~ului buzei,
existand 0 delimitare incerta Tntre tegument ~i
ro~ul de buza. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone ro~ietice sau albicioase, sau
alternante Tntre acestea. Cheilita actinica are un
potential semnificativ de malignizare, aparitia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilita actinica
constituind de altfel semnul de evolutie spre
tumora maligna de tip carcinom spinocelular.
Forma ulcerativa este cea mai frecventa ~i
se caracterizeaza prin aparitia unei mici ulceratii
paramediene, la nivelul ro~ului de buza, uneori
pe un fond de cheilita actinica.
Forma superficiala este 0 forma de debut
specifica buzei, care apare la Tnceput ca 0 zona
albicioasa, Tngro~ata, ce poate evolua fie spre 0
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceratie ce
se acopera rapid de cruste hemoragice, fara
tendinta la vindecare.
Forma vegetanta are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.
Forme anatomo-clinice in
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva Tmbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme, cu to ate
caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetanta se prezinta sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
ozona ulcerativa, cu tesuturile adiacente
infiltrate tumoral.
o forma avansata de tumora maligna a
buzei, care a evoluat lent, Tnspecialla persoanele
Tn varsta, ~i care s-a extins semnificativ,
interesand buza ~i structurile adiacente, este
denumita forma terebranta. Consideram ca
aceasta nu este 0 forma anatomo-clinica aparte, ci
expresia clinica a unei tumori maligne de buza Tn
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare cu potential
de malignizare
Exista 0 serie de leziuni cu un potential de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
sa atraga atentia mediculuiTn cadrul examenului
clinic.
Este 0 leziune premaligna cutanata
rezultata Tnurma expunerii prelungite ~i agresive
la soare, Tn special la persoanele cu ten de
culoare deschisa. Apare Tn special dupa 40 de
ani, afectand cel mai frecvent sexul masculin,
localizandu-se cel mai adesea pe tegumentele
cervico-faciale, dar putand fi prezente ~i pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezinta clinic sub forma unor placarde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor
adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica,
avand un aspect clinic specific, caracteristic.
Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i
malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau
"carcinom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri
de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica.
Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand
la dimensiuni de 1-2 cm Tn cateva saptamani.
Formatiunea are initial consistenta elastica, este
neteda, rotunda, cu aspect de papula sau
macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i
se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi Tnsa spre rem isie spontana,
dand na~tere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic dobandit este 0
proliferare localizata a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial,
Tnspecialla sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare bruna sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand
acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn
urma traumatizarii repetate, cronice, exista un
potential de transformare Tn melanom al
acestora, dar care este extrem de red us.
Nevul melanocitic congenital este 0
leziune similara, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
~i uneori Tn timp po ate dezvolta hipertricoza
localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potential de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodulara,
pigmentara ~i morphea.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada
de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie
centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i
sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a
tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa
constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
Este 0 tumora maligna extrem de invaziva
Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma
nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
maligna.
Grice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.
Adenopatia loco-regionala
Sistemullimfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
metru mai mare decat capilarele sanguine
(20-60 ~), un calibru neuniform ~i prezinta
numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca reali-
zeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea pre-zinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
localizandu-se eel mai adesea pe tegumentele
cervi co-facia Ie, dar putand fi prezente ~i pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezinta clinic sub forma unor placarde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor
adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica,
avand un aspect clinic specific, caracteristic.
Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i
malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau
"carcinom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri
de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica.
Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand
la dimensiuni de 1-2 em Tn cateva saptamani.
Formatiunea are initial consistenta elastica, este
neteda, rotunda, cu aspect de papula sau
macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i
se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi Tnsa spre remisie spontana,
dand na~tere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic dobandit este 0
proliferare localizata a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial,
Tn specialla sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 em, de culoare bruna sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand
acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn
urma traumatizarii repetate, cronice, exista un
potential de transformare Tn melanom al
acestora, dar care este extrem de red us.
Nevul melanocitic congenital este 0
leziune similara, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mutt mai mari
~i uneori Tn timp poate dezvolta hipertricoza
localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potential de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este eel mai frecvent tip de tumora
maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodulara,
pigmentara ~i morphea.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada
de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie
centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i
sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a
tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa
constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
Este 0 tumora maligna extrem de invaziva
Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma
nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
maligna.
Grice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.
Adenopatia loco-regionala
Sistemullimfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
metru mai mare decat capilarele sanguine
(20-60 \1), un calibru neuniform ~i prezinta
numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca reali-
zeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ficiala sau Intre organe ~i mu~chi (vase profunde).
Ganglionii limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau
situati In lanturi sau grupe ganglionare.
Tn ganglion patrunde un numar de vase
aferente, iar din ganglion pleaca un singur vas
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intra In ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionullimfatic prezinta
urmatoarele elemente structurale: capsula
conjunctiva, ~i ariile corticala, paracorticala ~i
medulara.
Limfa trece din limfaticele aferente In
sinusul subcapsular, apoi In sinusurile medulare
~i In final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste cai sunt septate, asigurand funqia
de filtrare ganglionara.
Modificari ale ganglionilor
limfatici in context oncologic
o agresiune asupra ganglionului, de
natura inflamatorie sau tumorala maligna
induce hiperplazie foliculara, hiperplazie
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenta a
numeroase histiocite In sinusurile paracorticale.
Tn context oncologic, prezenta
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu
metastaza ganglionara (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre
clone tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumora (pNO)' dar exista
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabili!ea pN+ sau pNO'
In cazul Inlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se considera metastatic (pN+).
Factori care influenteaza
diseminarea metastatica
a tumorii primare
Diseminarea metastatica a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de 0
serie de factori legati de tumora primara.
Localizarea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca In general
tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatica mai mic decat
cele cu localizare posterioara.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic, dar In interdependenta cu
toti ceilalti factori legati de tumora primara.
Totu~i, trebuie mentionat ca nu Intotdeauna
stadiul Tare relevanta din punct de vedere al
incidentei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baza de limba, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
metastatice loco-regionale Inca din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatica extrem de important,
corelat cu stadiul T ~i gradul de diferentiere
histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
de specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorile cu
profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, iar
tumorile cu 0 invazie In profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologica a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatica pentru tumorile
maligne orale.
Gradul de diferentiere histologica este un
alt factor cu valoare prognostica privind aparitia
metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
indicat 0 incidenta mai mare a metastazelor
loco-regionale ~i la distanta pentru tumorile slab
diferentiate sau nediferentiate (G3 sau G4) fata
de cele bine sau moderat diferentiate (G1, G2).
Invazia perinervoasa este 0 caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ~i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de prediqie In ceea ce prive~te
recidiva locala ~i potentialul metastatic loco-
regional. Un element important ~i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atat prin contiguitate, cat ~i prin
embolizare discontinua. Daca acest mecanism
se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
independent cu potentialul metastatic al
respective; tumori. :.
Topografia ganglionilor cervicali
in context oncologic
A fost elaborat un sistem de standardizare
topografica a limfonodulilor cervicali potential
invadati metastatic, Tn niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat ~i de UICC~i modificat (Tabel
12.4, Figura 12.10).
Tn ceea ce prive~te delimitarea mediala a
nivetului cervical la, aceasta este considerata de
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomandam extinderea nivelului la
cervical pana la nivelul pantecelui anterior al m.
digastric contralateral, avand Tn vedere
imposibilitatea delimitarii nete pe linia mediana
a lojei submentoniere ~i topografia ganglionilor
de la acest nivel, Tn imediata vecinatate a liniei
mediene.
Se remarca faptul ca ganglionii situati de-
a lungul v. jugulare interne (nivelurile lIa, III, IVa),
Tmpreuna cu cei situati de-a lungul n. accesor
(nivelurile lib, Vb) ~i cei situati de a lungul
vaselor transverse ale gatului (nivelurile IVb, Va)
reprezinta totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiullui Rouviere).
Prezenta sau absenta
adenopatiei clinice cervicale
Tn general, ganglionii limfatici trebuie sa
atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervical palpabil, Tn context
oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
palpabil, un ganglion metastatic poate contine
pana la 109 celule tumorale.

Nivelul Limite Continut

I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggl. submentali
la,lb Inf: marginea inf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei submandibulara
submandibulare
Limita la-Ib: pantecete post at m. digastric

II Sup: baza craniului Ila: ggl. jugulari sup

Ila, lib Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC KUttner
(chirurgical) lib: ggl. spinali sup
Post: marginea post am. SCM (recesulsubmuscular)
Limita /la-lib: n. accesor
III Sup: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC Ggl. jugulari mijlocii
(chirurgical) (inclusiv ggl. jugulo-
Ant: marginea lat am. sternohioidian omohioidian = KUttner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf

IVa,IVb Ant: marginea lat am. sternohioidian IVb: ggl. cervi cali
Inf: clavicula transver~i
Post: marginea post am. SCM
Limita IVa-IVb: capetete m. SCM
V Ant: marginea post a m. SCM Va: ggl. cervicali transver~i
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggl. spinali inf
Post: marginea ant am. trapez
Limita Va-Vb: pantecete inf at m.
omohioidian ~
"

VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,

Med: linia mediana perilaringieni
Inf: incizura jugulara a sternului
Lat: marginea post a m. sternohioidian

Figura 12.11. Adenopatie metastatica Tn
nivelul V dupa 0 tumora maligna de buza.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
Tn context oncologic, absenta ganglionilor
cervicali palpabili denota:
(1) lipsa afectarii metastatice,
(2) ganglion reactiv de mid dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatica.
Uneori, adenopatia cervicala este singura
manifestare clinica a unei tumori maligne.
Prezenta adenopatiei cervicale Tn contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora maligna oculta, fiind necesare investigatii
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare cervicale.
Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu
ruptura capsulara dupa 0 tumora maligna a treimii
posterioare a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
suplimentare pentru decelarea tumorii primare.
Tn evolutie, dezvoltarea coloniei meta-
statice ganglionare va duce la invazia ~i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului ~i
invazia structurilor de vecinatate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denota un
prognostic rezervat.
Diagnosticul diferential al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferential al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidiana
• tumori de glomus carotic ~i neurogenice
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformatie vasculara, anevrism
• tumori neurale: neurofibrom, schwan nom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
• angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoida cronica
• leucemia acuta limfoblastica
• sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
• macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infectii ale regiunii cervicale
• abcese (abcesul spatiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
• submaxilita litiazica
• limfadenite cervicale
• limfadenite acute
• limfadenite cronice
• nespecifice
• specifice : TB(, sifilis, actinomicoza
• limfadenite cronice din alte boli infeqioase:
• bacteriene: bruceloza, tularem ia, listerioza, lepra, histoptasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, teishmanioza
• micotice
• virale: mononucleoza infeqioasa, limforeticuloza benigna de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii ~i/sau imunologice
• boala Kawasaki
• boala Raay-Darfman
• histiocitoza X
• sarcoidoza (boata Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
• boala serului
• tupusul eritematos diseminat
·limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
• tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
• chistul canalutui tireoglos
• chistul branhial
• chistut dermoid
• teratomul
7. alte cauze
• diverticulul Zenker
• laringocelul
• amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare at osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
 Investigatii paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiaza de tratament radio-
chimioterapeutic;
Exista diferite metode complementare • tumorilor sau adenopatiilor la care se
examenului clinic ce aduc date importante urmare~te reconversia tumorala urmata de
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie tratamentul chirurgical;
stabilit pe criterii clinice. Investigatiile Tn general contraindicatiile biopsiei
paraclinice curente Tn contextul tumorilor incizionale sunt date de:
maligne oro-maxilo-faciale sunt: • leziuni acute cu caracter inflamator;
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia • leziuni vasculare (hemangiom);
exfoliativa; • tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
• Metode de colorare vitala: coloratia cu a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
albastru de toluidina, acridina; • leziuni provocate de traumatisme recente;
• Metode imagistice: radiografii, tomografia • leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
computerizata, rezonanta magnetica nucleara, osos, chisturi suprainfectate etc);
metode ultrasonice, endoscopia tripla; • zone anatomice cu risc vital.
• Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea mai suspicionata a leziunii, precum ~i
Metode chirurgicale o portiune de mucoasa normala adiacenta.
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabile~te diagnosticul histopatologic al ,,,---- ,
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de ,,, .. ..
biopsie, dintre care ne yom referi la cele folosite , ..
Tn practica curenta.
••
.. ,1
Biopsia excizionala 1' .
Este indicata Tn tumorile cu un diametru
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
de pana la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund ~i situate Tn partile moi sau Tn
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza-
biopsie", iar interventia se practica de regula
J
sub anestezie locala. I

Biopsia trebuie sa includa zona lezionala I

I
precum ~i 0 portiune de mucoasa adiacenta, I

normala, situata la minimum 5 mm de marginile --1--------------'

leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acela~i principiu ~i se realizeaza Tn
funqie de aspectul tumorii, urmarindu-se
extirparea tumorala Tn limite de siguranta
oncologica (margini libere negative) (Fig. 12.13).

Biopsia incizionala \ ,
Este indicata Tn cazul: ~~.. ,,"
·leziunilor tumorale extinse (extirparea .. .. ,
chirurgicala realizandu-se ulterior); .•, , &.
• tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de r
trata ment rad io-ch imiotera peutic; Liniile de incizie converg in profunzime pentru a facilita
inchiderea per primam a plagii postoperatorii
• tumorilor la care se urmare~te Tntai reconversia
tumorala ~i apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optand pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroza sau zonele suprainfectate Biopsia prin aspiratie cu ac pune la dispozitia
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii Tn medicului un diagnostic citologic ce permite
privinta diagnosticului (Fig. 12.14). clasificarea leziunilorTn urmatoarele categorii:
a) infeetioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptu/ de ganglion santine/3

1\I '
,
Ganglionul santinela se define~te ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezinta
prima statie de drenaj pentru celulele tumorale
~~ dintr-o anumita 10calizare12•
Investigarea ganglionului santinela se
bazeaza pe una dintre urmatoarele metode:
• infiltratii peritumorale cu albastru de metilen ~i
aspiratie cu ac/biopsie ganglionara
(specificitate sub 50%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 ~i limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 + albastru de metilen ~i
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostica a acestei metode
este controversata Tn literatura de specialitate.

Este folosita ca metoda de diagnostic

precoce a cancerului. Procedeul consta Tn
raclarea unei portiuni din mucoasa orala ~i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificarile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasmCi). Tn functie de
aceste modificari se stabilesc ce\e 5 grade
Rgura 12.14. Biopsia incizionala. Papanicolau:
• gradull - absenta celulelor atipice;
Biopsia prin aspiratie cu ac fin • gradulll - citologie anormala, dar fara semne
Aceasta tehnica este aplicabila Tn special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale ~i modificari de tip inflamator);
respectivTn cazul adenopatiei cervicale. Metoda • gradul III citologie sugestiva, dar
consta Tn punetia transcutanata a formatiunii cu neconcludenta pentru malignitate;
un 0 seringa speciala cu vacuum ~i un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestiva pentru
Produsul de aspiratie va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule atipice
citologic. Metoda este rapida, minim invaziva ~i izolate sau Tn placard, alaturi de elemente
fara complicatii. inflamatorii;
Succesul tehnicii depinde de doua aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
punetia reu~ita a nodulului ~i transferul celulelor atipice Tn numar mare, izolate sau Tn placard,
~istromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 care, prin dispozitia lor, realizeaza aspectul unei
indica 0 acuratete a rezultatelor de 94,5%. biopsii.
Teste bazate pe colorare
in travitala
Richart13 a descris 0 metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne ~i
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicata ulterior ~i pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda consta In aplicarea unei solutii
apoase de albastru de toluidina 1%, timp de 10
secunde. Se fac apoi irigatii orale cu 0 solutie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de
ADN-ul din celulele superficiale ~i astfel rezista
decolorarii cu acid acetic. Colora rea este
proportionala cu cantitatea de ADN din celule ~i
cu numarul ~idimensiunile nucleilor (Fig. 12.15).
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridica suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;
Figura 12.15. Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" KUttner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
• alegerea zonei de electie pentru prelevarea
unei biopsii;
• monitorizarea pacientilor diagnosticati cu 0
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde In campul de cancerizare.
Roth ~i colabY au descris 0 tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua continutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. S-a comparat
cantitatea de acridina legata la pacientii cu
tumori maligne ~i respectiv fara afectare maligna
orala, remarcandu-se diferente semnificative
Intre cele doua loturi de pacienti.
Metode imagistice
Radiografiile obi~nuite constituie un mijoc
destul de limitat de investigare In cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel 0505, este necesara 0
demineralizare de cel putin 50%. Ortopantomo-
grama este poate fi utila In evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata este indicata
In determinarea invaziei osoase, In special In
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva, a tesuturilor submucoase ~i
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemena, utila In evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali ~i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
• Ganglioni probabil "pozitivi" la examenul CT:
• masa prost definita sau cu margini ne-
regulate, care contine ganglion limfatic;
• grupuri de trei sau mai multi ganglioni
cu diametrullntre 0,6-1,5 em, cu mar-
gini slab definite sau juxtapuse (supra-
puse).
• Ganglioni probabil "negativi" la examenul CT: Alte investigatii paraclinice
• masa discreta, precis delimitata, cu dia-
metrul sub 1,5 cm; Alte investigatii paraclinice relevante 7n
• planuri fasciale integre 7n jurul tecii ca- contextul patologiei tumorale maligne oro-
rotidei. maxilo-faciale sunt:
Se poate face 0 determinare $i mai precisa • flow-citometria;
prin folosirea substantelor de contrast $i se pot • evaluarea markerilor tumorali din tesuturile
obtine informatii de detaliu atat despre tesuturile recoltate sau sange periferic, cu relevanta 7n
moi dH $i despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 50, TA 4, l<i-67, PCNA,p53.
imprecise, cu 0 densitate de tesuturi mai neomo-
gena 7nfunqie de zonele de necroza existente sau
de prezenta calcificarilor intratumorale. Sunt U$or
Clasificarea TNM si
,
de evidentiat distruqiile osoase, invaziile mus- stadializarea tumorilor
culare, vasculare $i cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor

Rezolutia imaginii este mai buna decatin maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este stadiala, recomandate de UICC15$i AjCC16,17,care
diferentierea superioara partilor moi. Se sa permita includerea cazuluilntr-un grup omogen,
considera ca are rate de sensibilitate $i statistic echivalent, care prezinta aceea$i severitate
specificitate de peste 95% pentru investigarea a bolii $i, pentru care, prin acela$i protocol
afectarii metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obtine cea mai 7ndelungata
perioada de supravietuire $i cel mai bun rezultat
postoperator. Tncadrarea 7n stadii se realizeaza
dupa ce s-a demonstrat clinic $i histologic ca tumora
Ecografia poate fi folosita 7n unele situatii este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora primara (T),
metastatice, dar din pacate structurile cervicale adenopatia loco-regionala (N) $i prezenta sau
(In special m. sternocleidomastoidian) nu permit absenta metastazelor la distanta (M).
obtinerea un or informatii privind Pentru a putea 7ntelege criteriile de .
micropoliadenopatia. Ecografia este utila 7n stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
ghidarea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
• Tumora in situ = tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazala,
Endoscopia tripla consta 7n prezentand to ate caracterele de invazie locala $i
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu $i le-a exercitatinca;
$i esofagoscopie, metoda fiind utila pentru: • Tumora primara = tumora maligna cu toate
• evidentierea prezentei $i marimii leziunii la caracterele specifice de invazie $i metastazare;
nivelul cailor aeriene superioare, 7n special de • Tumora secunda = a doua tumora primara 7n
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui 7n camp de cancerizare; nu denota 0 recidiva sau 0
general; invazie secundara, ci este yorba despre un focar
• decelarea unei tumori secunde 7n camp de de transformare maligna independent;
canecerizare; • Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
• decelarea tumorii primare 7n cazul unei concomitenta = prezenta 7n acela$i timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primara;
prim semn clinic de manifestare. • Tumora / adenopatie / metastaza la di~tanta
sincrona = prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
metacrona = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indici descriptivi pentru Clasificarea TNM a tumorilor
clasificarea TNM maligne oro-maxilo-faciale

• cTNM reprezinta clasificarea clinica (pre-
terapeutica) se bazeaza pe datele obtinute
Tnaintea stabilirii sau initierii unui tratament
(examen clinic, investigatii paraclinice);
• pTNM reprezinta clasificarea bazata pe
confirmarea histopatologica post-chirurgicala;
• rTNM reprezinta indicele de reclasificare
(clinica sau histopatologica) a recidivelor, dupa
un interval asimptomatic.
Pentru simplitate, vom face Tn continuare
referire la criteriile generale de clasificare TNM
ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial. 0 serie de tumori maligne (ale glandelor
salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate Tn seqiunile respective.

"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare;
Tumora in situ;
Tumora de pana la de 2 Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa, musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.

"N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes")

Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati;
NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Tntre 3 ~i 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3 cm ~i 6 cm;
N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

"M" (metastaze la distanta)

Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata;
MO: Metastaze la distanta absente;
M1: Metastaze la distanta prezente.
Indicatori suptimentari
Gradul de diferentiere a tumorii maligne (G)
Pe langa tipul histopatologic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare ~i evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat;
G1: Sine diferentiata;
G2: Moderat diferentiata;
G3: Slab diferentiata;
G4: Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca 0 tumora bine diferentiata sau moderat diferentiata (G1-G2) are un
prognostic mai bun decat una slab diferentiata sau nediferentiata (G3-G4).

Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune Tntr-o oarecare masura peste clasificarea rTNM, dar care totu~i a fost mentinut:
Rx: Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
RO: Tumora reziduala absenta;
R1: Tumora reziduala evidentiabila microscopic;
R2: Tumora reziduala evidentiabila macroscopic.

Observatii
, De exemplu, 0 situatie frecventa este
Clasificarea TNM a tumorilor multiple
Tn cazul tumorilor multiple Tn camp de
cancerizare, se clasifica dupa dimensiunea
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul
tumorilor se indica Tntre paranteze.
De exemplu, prezenta unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaza
substratul osos subiacent ~i a unei tumori a
plan~eului bucal anterior de 2 cm, cu prezenta
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)
N2c Mx'
aceea Tn care cNO' care denota absenta
ganglionilor cervicali palpabili sau evidentiati
imagistic, sa nu corespunda cu situatia pN+,
certificata prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervicala profilactica sa evidentieze
micropoliadenopatie metastatica.
De asemenea, cN+, deci prezenta unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care sa evidentieze
prezenta unor ganglioni reactivi, deci pNO'

Conceptul de "sistem dual" Indicele de reclasificare "r" este definit

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele
de la cTNM, la care se adauga informatiile
obtinute prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut conceptul de sistem dual Tn
clasificarea TNM, conform caruia, ideal este ca
aceea~i clasificare clinica cTNM, preterapeutica,
sa corespunda cu clasificarea pTNM
postterapeutica: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din pacate posibil Tntotdeauna, avand Tn
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (Tn
unele situatii), dar mai ales a starii ganglionilor
cervicali.
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dupa un interval asimptomatic, ~i deci nu pentru
reevaluarea dupa un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe acelea~i criterii clinice
sau/~i histopatologice privind tumora primara,
adenopatia cervicala ~i metastazele la distanta.
De exemplu, 0 recidiva postoperatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifica rT3Nl Mx.
Clasificarea TNM a adenopatiei
cervicale metacrone
Se considera ca adenopatia metastatica
metacrona este 0 manifestare a recidivei loco-
regionale a bolii maligne dupa un interval
asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini
terapeutice active fata de ganglionii cervicali
(evidare cervicala profilactica), $i deci se clasifica
folosind indicele "r".
De exemplu, la un pacient cu 0 tumora de
buza $i fara adenopatie cervicala clinic
(cT2NOMJ, se practica extirparea tumorii
primare cu margini libere $i se realizeaza 0
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali.
Aparitia unui ganglion metastatic la nivel
cervical, la un an de la interventia pentru tumora
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva
la nivelul buzei, se considera 0 recidiva loco-
regionala prin neeradicarea focarelor tumorale
loco-regionale (prin evidare cervicala
profilactica) $i se clasifica rTON1Mx'
M "
" X
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor $i sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
Tncadrare Tn clasificarea TNM este Mx' $i nu MO'
Stadializarea bolii maligne
pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificarii TNM se face Tncadrarea
standardizata Tn stadii evolutive ale bolii, dupa
un sistem standardizat conform recomandarilor
UICC $i AjCC.
Pentru 0 mai u$oara Tntelegere a
stadializarii, consideram necesara $i urmatoarea
prezentare schematica:
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne Tnteritoriul oro-
maxilo-facial folose$te ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie $i 0 rata de
supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease
free survival rate"), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic,
la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
sau metastaze loco-region ale sau la distanta. Se
pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
Estimarea duratei de supravietuire pentru fiecare
pacient Tn parte este dificila $i cu 0 relevanta
scazuta, fapt pentru care este un indicator putin
folosit Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
exista 0 corelatie directa (de proportionalitate)
Tntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacienti $i durata de supravietuire
a fiecarui pacientTn parte din acellot.
Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de 0
multitudine de factori legati de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenta $i caracteristicile adenopatiei loco-
regionale $i de asemenea de metastazele la
distanta, precum $i de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Statusul pacientului
Varsta. Pacientii la care 0 tumora maligna
apare la 0 varsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza,Tn principiu
vitezei mari de cre$tere tumorala $i potentialului
de metastazare la ace$ti pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
aparare antitumorala.
Afectiunile generale. Trebuie avute Tn
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar $i
apararea generala a organismului - imuno-
supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imuno-
supresor dupa transplante de organe, pacienti
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afeqiuni care Tnrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primara
Localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca Tn general
tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
prognostic mai favorabil deeM cele cu localizare
posterioara.
Dimensiunea tumorii primare este un
factor important de prognostic, acesta fiind Tnsa
corelat cu majoritatea celorlalti factori de
prognostic legati de tumora primara. Tngeneral,
tumorile TnT4 au prognosticul eel mai rezervat.
Trebuie mentionat ca nu Tntotdeauna
stadiul Teste eel mai important factor de
prognostic. De exemplu, unele tumori de baza
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad
mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu
aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale,
TncadinT1·
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T ~i gradul de diferentiere histologica. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorile cu
profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile,
iar tumorile cu 0 invazie Tn profunzime de peste
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia
stromei pe mai putin de 0,5 mm se asociaza cu
o rata de supravietuire semnificativ mai buna.
Forma anatomo-clinicil a tumorii primare
este un alt factor de prognostic privind tumora
primara. Dintre formele anatomo-clinice Tn
perioada de stare, forma ulcero-distructiva este
mai agresiva ~i cu un prognostic mai sever deeM
forma ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza
tiparului de cre~tere tumorala, care la nivel
microscopic este de invazie directa pentru forma
ulcero-distructiva ~i respectiv de presiune pe
tesuturile Tnvecinate pana la efraqionarea
acestora cu invazie ulterioara ("pushing-
pattern") pentru formele ulcero-vegetante. De
asemenea, se considera ca foma infiltrativ difuza
~i cea schiroasa au 0 evolutie mai lenta, dar cu
un prognostic extrem de rezervat.
Forma histopatologicil a tumorii primare
este un factor de prognostic independent pentru
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care
studiile statistice comparative din literatura de
specialitate iau Tn calcul doar aceasta forma
histopatologica.
Gradul de diferentiere histologicil este un
alt factor cu valoare prognostica. Numeroase
studii au indicat ca supravietuirea este mai
redusa Tncazul tumorilor nediferentiate, precum
~i 0 incidenta mai mare a metastazelor cervicale
~i la distanta la acest grup de pacienti.
Invazia perinervoasil este 0 caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic ~i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
structuri constituie un factor independent de
predictie Tn ceea ce prive~te recidiva locala ~i
potentialul metastatic loco-regional. Metastazele
"Tn salturi" se asociaza adesea cu cre~terea
tumorala perinervoasa ~i reprezinta un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indica 0 rata
de metastazare loco-regionala ~i la distanta
ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasa.
Adenopatia cervicala
Prezenta adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociata cu un prognostic
rezervat ~i cu e~ecuri Tn asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o aceea~i forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervicala sunt:
• un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
• prezenta ganglionilor Tn nivele inferioare
cervicale (In special Tn regiunea supraclavi-
culara);
• implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
• ruptura capsulara ~i invadarea partilor moi
cervicale.
Metastazele la distanta
Tn mod cert, prezenta metastazelor
sistemice ramane un indicator de prognostic
sever, indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metastazele la distanta
ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plamanii,
oasele, ficatul ~i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe, sa se evalueze funqia
hepatica, alaturi de radiografii toracice ~i, daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali Tn
sangele periferic.
 Principii generale Conduita terapeutica in
de tratament multimodal functie
, de stadializare
in tumorile maligne
oro-maxilo-faciale Tn stadiile I, II III ~i IV A, tratamentul
multi modal are intentie curativa ~iconsta Intr-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
La pacientii cu tumori maligne oro-maxilo- ch imioterapia postoperatorie.
faciale, conduita terapeutica se stabile~te ~i se Tn stadiul IV B, de cele mai multe ori
instituie prin colaborarea interdisciplinara Intre tratamentul are intentie paliativa ~i consUl In
medicul chirurg oro-maxilo-facial ~i medicul tratament radio-chimioterapeutic, ~i uneori, la
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal solicitarea pacientului, Intr-o interventie
sunt: chirurgicala cu caracter paliativ. Totln acest stadiu,
• asigurarea "vindecarii" - supravietuirea la 5 se poate opta pentru un tratament cu intentie
ani dupa terminarea tratamentului; curativa, care consta In radio-chimioterapie de
• asigurarea calitatii vietii - pe baza reabilitarii reconversie tumorala (mic~orarea volumului
funqionale, care sa permita reintegrarea tumoral pentru a putea deveni operabil), iar daca
sociala a pacientului. aceasta se obtine, este urmata de interventia
Tratamentul este multimodal (complex) ~i chirurgicala radicala (curativa) ~i apoi de radio-
include tratamentul chirurgical sau/~i chimioterapia postoperatorie.
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La Tn stadiul IV e, de cele mai multe ori
acestea se adauga imunoterapia ~i tratamentele tratamentul are intentie paliativa ~i consta In
de sustinere. Secventialitatea acestor etape este radio-chimioterapie (TabeI12.5, TabeI12.6).
determinata pe baza datelor clinice ~i Trebuie avut In vedere faptul ca acest
paraclinice, In funqie de statusul general, algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz In
situatia clinica ~i stadializare ~i binelnteles de parte, stabilindu-se de la Inceput criteriile de
acceptul informat al pacientului. operabilitate sau inoperabilitate.

Stadiu T N M
0 Tis No MO
I T1 NO MO
II T2 NO Mo
III T1 NO MO
T1, T2, T1 N1 MO
IVA
T4a No,N1 MO
T1, T2, T1, T4a N2 MO
IV B T4b Orice N MO
Orice T N1 MO
Ive Grice T Grice N M1

TabeI12.6. Schematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial.

T1 T2 T3 T4a T4b
NO I II III IVA IVB

Nl III III III IVA IVB

N2 IVA IVA IVA IVA IVB

N IV B IV B IVB IV B IV B
M1 Ive Ive Ive Ive Ive
 Tratamentul chirurgical Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Prineipiile generale ale tratamentului Extirparea curativa
chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate
de catre Langdon18 astfel: Scopul principal al extirparii tumorii
primare este Indepartarea In totalitate,
1) Interventia chirurgicala cuprinde trei monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
etape $i anume: Definim marginile libere ca fiind tesutul de
• Extirparea tumorii primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral ($i nu la
• Plastia reconstructiva a defectului postoperator; marginea piesei excizateO In care este posibil sa
• Conduita terapeutica cervicala. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerata radicala, curativa,
2) Metoda de reconstruqie se alege atunci cand marginile libere sunt negative, prin
Inainte de extirparea tumorii, deoarece confirmarea histopatologica a absentei oricaror
influenteaza tiparul extirparii. focare de transformare maligna (Fig. 12.16).
Asigurarea marginilor Iibere negative la
3) Se prefera reconstruqia imediata, nivelul partilor moi se face In primul rand pe
pentru a initia cat mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumora:
radioterapia postoperatorie $i pentru a putea • Dimensiunea tumorii:
asigura de la Inceput 0 calitate a vietii • Pentru tumorile In T1: margini libere la
postoperatorii cat mai buna. cel putin 1 cm;
• Pentru tumorile In T2: margini libere la
4) Nu se fac compromisuri excizionale In eel putin 2 cm;
favoarea plastiei reconstructive. • Pentru tumorile In T3: margini Iibere la
cel putin 3 em;
• Localizarea tumorii:
• Pentru T1 situate anterior In eavitatea
orala: margini libere la cel putin 1 cm;
• Tumori situate posterior In cavitatea
orala: margini libere mai extinse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero-vegetante: margini

~
Figura 12.16. Margini Iibere pozitive
~i margini libere negative
 libere la cel putin 1 cm;
• Pentru tumori ulcero-distructivejinfiltra-
tive: margini libere la cel putin 2 cm.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.
Extirparea paliativa
Obiectivul chirurgiei paliative este
TmbuniWitirea calitatii vietii, prin:
• Diminuarea durerii;
• Reducerea dimensiunilor tumorii ~iimplicit a
tulburarilor funqionale pe care Ie induce;
• Limitarea cre~terii exofitice;
• Inceperea tratamentului radio-chimiotera-
peutic.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-
o interventie chirurgicala este indicata mai ales
TncazulTn care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumului tumorii se va facilita
totodata tratamentul radio- ~ijsau
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea inervatiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tumorale Tn
cre~tere. Interventia chirurgicala poate include
ablatia nervoasa, Tnspecial a nervului trigemen ~i
ramurilor sale cand se impune acest lucru.
Principii generale de plastie
reconstructiva a defectului
postexcizional
Principalul obiectiv al chirurgiei
reconstructive este refacerea calitativa ~i cantitativa
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
parti moi este dificila, avand Tn vedere faptul ca
tesuturile moi suntTnalt specializate. Reconstructia
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de
dificila, avand Tn vedere funqiile specifice ale
diferitelor zone, precum ~i datorita diferentelor de
culoare ~i consistenta. Reconstruqia defectelor
partilor moi nu se face cu tesuturi de acela~i fel ~i
nici de aceea~i consistenta, astfel ca trebuie
acordata multa atentie cantitatii de tesut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca tesuturile sa fie bine
vascularizate, pentru a permite 0 vindecare per
primam. Vindecarea primara a tesuturilor moi ~i
osoase este esentiala Tn vederea obtinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar ~i pentru a evita
eventuale fistule, suprainfectari ~i dehiscente.
Aceasta vindecare primara buna, fara
complicatii, permite instituirea cat mai precoce
a tratamentului radiant.
Clasificarea lambourilor folosite
in chirurgia oro-maxilo-faciala
Avand Tn vedere marea diversitate a
defectelor ~i a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totu~i realiza 0 clasificare
generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
vascularizatie, raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer ~i dupa momentul ~i
numarul timpilor operatori implicati Tn
reconstruqie.
Clasificarea lamborilor in functie de
tipul de vascularizatie
Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
vascularizatia lambourilor, deoarece aceasta
este esentiala pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate "la intamplare"
Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
plicand plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportullungime!latime variaza Tnfunqie
de localizarea anatomica, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat. nu implica
neaparat 0 viabilitate mai mare.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au 0 viabilitate mai mare decat cele "la
Tntamplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata situata Tn lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial cu pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibilitati ~i versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. In teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel:'
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul "la Intamplare". S-a observat ca necroza
lambourilor cutanate arteriale apare doar In
aceasta portiune, sau, doar daca pediculul
arterial a fost lezat, In Intreg lamboul.
Lambourile miocutanate ~i fasciocutanate
Lambourile miocutanate reprezinta 0
modificare suplimentara pentru cre~terea
viabilitatii. Se bazeaza pe vasele distale
perforante sau cutanate intacte, ceea ce implica
includerea mu~chiului In lambou. Lambourile
miocutanate se denumesc dupa mu~chiul donor
(pectoral- ramul pectoral din a. toracoacromiala;
latissimus dorsi - a. toracadorsala).
Irigatia superioara permite utilizarea
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor
contaminate sau infectate, cu rezultate net
superioare fata de lambourile "la Intamplare".
De asemenea este posibil ca portiunea
distala a lamboului sa fie "la Intamplare",
aceasta avand Insa risc crescut de necroza.
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul
fasciei profunde, form and un plex care iriga plexul
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
atat de restrictive, datorita tipului de
vascularizatie. Viabilitatea lam bourilor fasciocu-
tanate se bazeaza mai degraba pe vasele subcu-
tan ate. Exemple de lambouri fasciocutanate:
lamboul parascapular, lamboul radial.
Lambourile liber vascularizate
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, In
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie ~i
accent pe tipurile de vascularizatie ale diferitelor
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de
lambouri, practic In toate regiunile anatomice.
Structura lor poate fi diferita, ele putand fi simple
I
: Vindecare
I
: per secundam
:-&/
I
~------------------------
(daca contin un singurtip de tesut) sau compozite
(daca In componenta lor intra mai multe tipuri de
tesuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a Ie
putea utiliza In reconstructia morfologica sau
funqionala a diferitelor regiuni corpora Ie sau
unitati morfofunqionale.
Din aceasta diversitate de necesitati a luat
treptat na~tere 0 diversitate foarte mare de lam-
bouri, cu localizari, structuri, dimensiuni diferite -
toate avand Insa ca numitor camun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular campus dintr-
o artera ~i una sau doua artere sate lite.
Acestea au 0 serie de avantaje fata de
lambourile regionale: situl donor poate fi In orice
zona anatomica; sunt asigurate atat fluxul arterial
cat ~i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defectului. Dupa transferulliber de tesuturi In
situl receptor, se realizeaza 0 revascularizare a
lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare.Astfel, viabilitatea
lamboului liber este sporita, prin asigurarea
caracterului de lambou axial, cu limitarea
portiunii "la Intamplare".
Clasificarea lambourilor
'in functie de localizarea sitului donor
'in raport cu situl receptor
A~a cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, In funqie de localizarea, amploarea
sa ~i de structurile care au fost Indepartate,
optiunile de Inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17):
(1) lnchiderea primara;
(2) grefe de pie Ie;
(3) reconstructia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secundam.
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
---------;;...;.---------------
Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de mica amploare $i
superficiale, sau care prezinta un substrat subcu-
tanat care sa permita viabilitatea postoperatorie
a grefei. Tn practica curenta, se recolteaza de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. Tn
funqie de grosimea grefei, se clasifica In:
• grefe de piele "cu grosime totala" - includ atat
epidermul $i stratul dermic, cat $i 0 parte din
tesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, datorat
prezentei tesutului adipos nevascularizat;
• grefele de piele "despicate" - includ doar
epidermul $i 0 parte din stratul dermic.
Solutia optima de reconstruqie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distanta, (pediculate sau liber vascularizate),
In funqie de resursele de tesuturi - legate de
localizarea defectului $i de conditiile
anatmomice specifice pacientului.
Lamboul local se define$te ca fiind un
lambou localizat In apropierea plagii, adiacent
defectului operator, tegumentul ramanand ata$at
la un capat astfellncat vascularizatia sa fie intacta.
Lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni
Invecinate, fiind ata$at printr-un pedicul
vascularizat sau "la Intamplare" specific zonei.
Lamboulla distant~ este un lambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni
situate la distanta, fiind ata$at printr-un pedicul
vascular, care poate fi parte a pediculului
lamboului (Iambourile pediculate), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular (Iambourile Iiber vascularizate).
Conduita terapeutica cervicala
Tn orice interventie chirurgicala curativa
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-faciala,
trebuie sa se ia In consideratie adenopatia
regionala. Tn stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dupa cancere oro-maxilo-faciale,
Langdon15 considera ca trebuie sa se gaseasca
raspunsulla urmatoarele Intrebari:
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica In aceea$i
etapa cu extirparea tumorii primare sau Intr 0
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
$anse de "vindecare" pentru bolnav?
5. Care sunt cansecintele interventiei chirur-
gicale?
6. Regiunea cervicala trebuie tratata chirurgical
sau/$i prin radio-chimioterapie?
Term in ologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denota prezenta de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negativi (cNO sau cN-) denota lipsa ganglionilor
palpabili cervicali.
Limfadenectomia este interventia
chirurgicala practicata In cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoza,
mononucleoza etc.) $i cansta strictin extirparea
ganglionilor limfatici afectati.
Evidarea cervical~ se practica In cazul
adenopatiilor metastatice $i consta In extirparea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala $i mijlocie, mU$chi,
vase, tesut celulo-adipos etc.
Clasificarea evidarilor cervicale
in functie de amploarea
interventiei
,
Aceasta clasificare a fost standardizata de
Academy's Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology, fiind publicata In 199119
$i revizuita In 20022°.
Clasificarea evidarilor cervicale In funqie
de amploarea interventiilor este urmatoarea:
1. evidare cervicala radicala
2. evidare cervicala radicala modificata
• tipull
• tipulll
• tipulill
3. evidari cervicale selective
• evidarea cervicala supraomohioidiana
• evidarea cervicala laterala
• evidarea cervicala postero-laterala
• evidarea cervicala anterioara (a regiunii cen-
trale)
4. evidarea cervicala radicala/selectiva extinsa
 Figura 12.18. Reprezentarea schematica Tn plan transversal a structurilor interesate Tn
evidarea cervicala radicala.
Figura 12.19. Aspect intraoperator de
evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
A fost descrisa pentru prima data de Crile
Tn 190621 ~i reprezinta ~i Tn prezent standardul
de aur Tn evidarea terapeutiea (eN) (Fig. 12.18).
Evidarea cervicala radicala implica
Tndepartarea tuturor grupelor ganglionare ~ia
altor structuri din nivelurile eervieale I-V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glanda submandibulara;
• ganglionii cervicali;
• vena jugulara interna;
• mu~chiul sternocleidomastoidian;
• mu~chiul omohioidian;
• nervul accesor;
• tesutul celulo-adipos cervical;
• fascia cervicala medie;
• teaca carotica.
Se eonserva urmatoarele strueturi:
• ganglionii suboccipitali;
• ganglionii din loja parotidiana;
• ganglionii juxta-faciali din regiunea geniana;
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglionii paratraheali.
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (In cN+).
Indicatiile evidiirii cervicale radicale sunt
urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili
(In special Tn nivelul V);
• mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm,
indiferent de localizare;
• ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa
realizarea unei evidari cervicale radicale
modificate sau selective;
• ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa
radioterapie, chimioterapie sau dupa radio-
chimioterapie;
• adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica.
Contraindicatiile evidiirii cervicale
radicale sunt urmatoarele:
• prezenta metastazelor la distanta;
• limfonoduli fixati chiar dupa radioterapie sau
chimioterapie;
• pacienti Tn stadiu terminal;
• imposibilitatea asigurarii controlului tumorii
primare.
Afost descrisa de BoeeaTn 197522 ~ieste ovarianta
a evidarii cervicale radicale. Piesa operatorie
include acelea~i structuri ca Tn cazul evidarii
cervicale radicale, dar se conserva suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclasifica evidarea cervicala
radicala modificata Tn trei tipuri: I, II ~iIII.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip I
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (in cN+).
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conservii n. accesor.
Indicatiile evidiirii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni cervicali
palpabili, fara interesarea ganglionilor situati
de-a lunguln.acceso~
• Tdecizie intraoperatorie: daca Tn cadrul evidarii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evidentiaza prezenta ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, interventia se
transforma Tn evidare cervicala radicala
modificata tip I.
Rezultatele acestui tip de interventie sunt
bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv Tn caz de ruptura capsulara, dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip /I
Este 0 evidare cervicala cu caracter
terapeutic (in cN+).
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conserva se conservii
n. accesor ~i v. jugularii internii.
Indicatia evidiirii cervicale radicale
modificate tip II este legata de situatia Tn care
intraoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
distanta de Vjl ~in. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata
tip 11/
A fost descrisa de Bocca ~i Pignataro In
1975 sub denumirea de evidare cervicala
functionala. Este 0 evidare cervicala eu earaeter
terapeutic (in eN+) sau profilaetic (in eNol - vezi
indicatiile interventiei.
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se eonservli n. aeeesor, v.
jugularli internli ~i m. sternocleidomastoidian.
Indieatiile evidlirii eervicale radicale
modifieate tip III sunt urmatoarele:
• NO - interventie de stadializare mai ales
pentru tumorile laringiene ~i hipofaringiene;
• N1 - ganglioni mobilj23. 24;
• N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu
ECRomolaterala.
Avantajele acestei interventii sunt
urmatoarele:
• morbiditate minimajabsenta a centurii
scapulare;
• se mentine conturul cervical;
• pierderea sensibilitatii este minima, deoarece
nervii auricular mare ~i supraclavicular sunt,
In mod normal, conservati;
• edem postoperator red us;
• posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale In
N2C"
Rezultatele acestui tip de interventie sunt
bune, cu 0 rata de supravietuire comparabila cu
cea pentru evidarea cervicala radicala tip I, daca
VjI ~i SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidari cervicale selective
Conceptul a fost descris de Robbins, In
1991 ~i se refera la evidari cervicale limitate,
Indepartandu-se doar grupele ganglionare
implicate specific, In funqie de localizarea
tumorii primare.
Principala indicatie 0 constituie cNO'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
metastazare ganglionara oculta. Sunt deci
evidari cervicale profilactice, cu cateva exceptii
(vezi In continuare).
Argumentele In favoarea practicarii
evidarilor cervicale selective sunt urmatoarele:
• incidenta crescuta a micrometastazelor
ganglionare oculte In cNO;
• variabilitatea relativ scazuta a drenajului
limfatic permite identificarea nivelurilor
cervicale cu risc de metastazare ganglionara
pentru 0 tumora primara cu 0 localizare data:
pentru cavitatea orala: nivelurile I, II, III; pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
IV;
• evidarea cervicala selectiva asociata cu
radioterapia postoperatorie are rezultate
similare cu cele ale evidarii cervicale radicale
modificate tip III, dar cu 0 morbiditate mult
scazuta.
Evidarea cervicala • nivelull:
5upraomohioidiana • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
submental (Ia) $i submandibular (Ib);
Este 0 evidare cervicala care intereseaza • glanda submandibulara;
strict nivelurile cervicale 1,11,111(Fig. 12.20). • nivelulll:
Indicatiile evidarii cervicale supraomo- • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar ju-
hioidiene sunt urmatoarele: gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii • ganglionul jugulodigastric (KUttner) (Ila);
orale; • ganglionii spinali superiori (recesul sub-
• CN025.17; muscular) (lIb);
• exceptie: N11n nivelull, ganglion mobil -In • teaca carotica;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Avand In vedere aceste considerente, • nivelullll:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
indeparteaza in evidarea cervicala cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidiana (Fig. 12.21): • teaca carotica.

Figura 12.20. Evidarea cervicala Figura 12.21. a - Aspect intraoperator de

supraomohioidiana (nivelurile cervicale I, II, III). evidare cervicala supraomohioidiana; b - Piesa
operatorie extirpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Este evidare cervicala care intereseaza
0 nivelurile II, III, IV, V ~i ganglionii suboccipitali,
strict nivelurile cervicale 1I,II1,IV (Fig. 12.22).
Indicatiile evidi1rii cervicale laterale sunt
urmatoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui;
• cNO;
• exceptie: N1 In nivelulll, ganglion mobil -In
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Evidarea cervicala postero-laterala
Este 0 evidare cervicala care intereseaza
retro-auriculari ~i din trigonul cervical posterior
(Fig. 12.23).
Indicatiile evidi1rii cervicale postero-
laterale sunt urmatoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
regiunii posterioare a capului;
• cNO·
Evidarea cervicala postero-laterala este
subclasificiata In tipurile I, II $i III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicala radicala.

Figura 12.23. Evidarea cervicala postero-late-

Figura 12.22. Evidarea cervicala laterala
rala (nivelurile cervicale II, III, IV, V).
(nivelurile cervicale II, III, IV).

Este evidare cervicala care intereseaza

0
nivelul cervical VI (ganglionii prelaringieni $i
pretraheali, din regiunea tiroidiana $i din
regiunea tractului traheoesofagian) (Fig. 12.24).
Indicatiile evidi1rii cervicale anterioare
sunt urmatoarele:
• tumori primare tiroidiene;
• cNO-

Figura 12.24. Evidarea cervicala

anterioara (nivelul cervical VI).
580 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
-----------------
Evidarea cervicala radicala
(modificata) extinsa
Reprezinta 0 modificare a unei evidari
cervicale radicale, indicata Tncazul rupturii capsulei
ganglionare ~i invaziei structurilor adiacente.
Consta Tn includerea suplimentara Tn
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
• structuri nervoase;
• structuri vasculare (a. carotida externa);
• structuri osoase (bazilara mandibulara);
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni dispu~i de-a lungul nervului recurent).
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale
selective, indicate Tn cazul Tn care intraoperator
se constata prezenta microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) Tntr-unul dintre
nivelurile cervicale incluse Tn acel tip de evidare
cervicala selectiva26•
Vor fi discutate Tn continuare cateva astfel
de situatii pentru evidarea cervicala
supraomohioidiana, indicata pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale:
• microadenopatie metastatica Tn nivelullia ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
IVa (datorita probabilitatii drenajului clonelor
tumorale ~i la acest nivel);
• microadenopatie metastatica Tn nivelulilb ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
Va (datorita probabilitatii extinderii procesului
metastatic de-a lungul n. accesor);
• microadenopatie metastatica Tn nivelullil ~
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
IVa (datorita probabilitatii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
Observatii
, Tn raport cu localizarea tumorii primare),
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicala
Daca Tn timpul practicarii unei evidari
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomanda
transformarea interventiei Tntr-o evidare
cervicala radicala clasica.
Aprecierea corecta histopatologica trebuie
sa se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservata, mai ales sinusul marginal
(sediu de eleqie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratete, examinarea ganglionilor
trebuie facuta seriat (nu pe 0 singura seqiune
ecuatoriala prin ganglion), iarTn cazurile Tn care
apar modificari sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotica reprezinta un element de
siguranta oncologica sporita. Indepartarea
monobloc a piesei operatorii (1) asigura
coerenta de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic, (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
Tnregistrarea corecta topografica a rezultatului
histopatologic ~i(3) constituie un suport de lucru
(structura densa) pentru ganglion (nu se pierde
periferia).
Algoritmul terapeutic cervical
in funcfie de forma N pentru
tumorile maligne oro-maxilo-
facia Ie
Evidarile cervicale se clasifica Tnfunqie de
prezenta (N+) sau absenta (NJ adenopatiei
clinice, astfel:
• evidare cervicala terapeutica - Tn cazul
prezentei adenopatiei clinice (cN+): evidare
cervicala radicala, evidare cervicala radicala
modificata, evidare cervicala selectiva Tn
situatiile descrise anterior;
• evidare cervicala profilactica - Tn absenta
adenopatiei clinice (NJ: evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
evidare cervicala radicala modificata tip III.
in No:
• evidare cervicala profilactica:
• evidare cervicala supraomohioidiana
• evidare cervicala radicala modificata tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru NO
sau:
• radioterapie cervicala profilactica
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicala profilactica
dezavantaje: In anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activa
• lunara Tn primul an, 0 data la doua luni Tn al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienti In primul an ~i la aproape toti pacientii
la 2 ani! (Langdon)
in N1:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala modificata tip I, II, III - in functie de aspectul intraoperator al gan-
glionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicala supraomohioidiana - pentru Nl Tn nivelull, mobil
plus radioterapie cervicala postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) -
daca se confirma pN+
sau:
• radioterapie cervicala terapeutica
rezultate mai slabe decat pentru evidarea cervicala terapeutica
in N2a, N2b:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala
• evidare cervicala radicala modificata tip 1- Tn functie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situati de-a lungul VjI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N2c:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervicala radicala modificata (:!:extinsa) obligatoriu cu conservarea Vjl -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie ceNicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N3:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
• evidare cervicala radicala modificata (±extinsa) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
5 2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Alegerea momentului
interventiei
, de evidare cervicala
Tn ceea ce prive~te momentul realizarii
evidarii cervicale In aceea~i ~edinta sau Intr-o
~edinta urmatoare dupa extirparea tumorii
primare, indicatiile sunt urmatoarele:
Evidare cervicala In aceea~i ~edinta In
urmatoarele situatii:
• se impune un abord cervical pentru tumora
primara;
• pacientii sunt tineri ~i pot suporta 0
interventie chirurgicala de lunga durata;
- adenopatiile sunt voluminoase ~i pot deveni
inoperabile prin temporizare.
Evidare cervicala In a doua ~edinta In
urmatoarele situatii:
• profilactic;
- la pacienti In varsta sau cu stare generala
compromisa;
- adenopatii de dimensiuni reduse (N1,
ganglion mobil);
- adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca
adenopatia devine mobila dupa radio-
chimioterapie.
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-
Faciala din Bucure~tj27 recomanda practicarea
evidarii cervicale'intr-o a doua etapa, deoarece
aceasta prezinta 0 serie de avantaje:
- se evita asocierea unui timp septic (oral) cu un
timp aseptic (cervical);
- durata operatorie mai mica;
-In NO: obtinerea rezultatului histopatologic -
indicatia EC profilactice In funqie de
caracteristicile tumorii prim are;
-In N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.
Tratamentul asociat
radio-ch im ioterapeutic
Tn tratamentul tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau In asociere cu
alte modalitati de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se nume~te radioterapie radicala.
Tn acest caz, scopul este eradicarea tumorii,
adica sterilizarea completa a tesutului tumoral
--------------
prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor
celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; In acela~i timp trebuie avuta In vedere
mentinerea dozelor de radiatii In limitele de
toleranta pentru tesuturile normale. Reu~ita
acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea tesuturior, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala ~i localizarea tumorii.
Variante ale conduitei
radioterapeutice in tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
bolii In cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
a limita sangerarea sau presiunea exercitata de
masa tumorala, reducand durerea sau
obstruqia.
Se administreaza 0 doza moderata de
radiatii pe 0 perioada scurta de timp; de
exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologiei.
Aceasta abordare terapeutica este utila In
special In cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obtin rezultate semnificative
In cazul tumorii primare In forma avansata, sau
pentru metastazele limfonodulare. Tn oncologia
oro-maxilo-faciala, practic doar tratamentul
curativ duce la 0 ameliorare semnificativa a
simptomelor, astfel ca radioterapia paliativa
este de multe ori nerecomandabila.
Termenul define~te radioterapia ca prima
etapa In tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a cre~te ~ansele de vindecare
chirurgicala, pornind de la prezumtia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
bine oxigen ate ~i deci sunt radiosensibile. 0
doza moderata de radiatii este suficienta pentru
a steriliza majoritatea acestor celule periferice:
fara aparitia de reaqii acute severe ~i fara
afectarea capacitatii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
doar prin doze mari de radiatii, ~i care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe
doua mari concepte: doze mici ~i respectiv doze
mari de radiatii.
Tehnica de iradiere In doza mica consta In
administrarea unei cantitati relativ red use de
radiatiiln cateva fractiuni pe durata catorva zile,
interventia chirurgicala urmand a se efectua
imediat Inaintea aparitiei fenomenelor de
vasodilatatie asociate reaqiei acute la iradiere.
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai
dificila interventia chirurgicala ~i nici nu are 0
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta
parte, nu apare nici 0 regresie tumorala care sa
u~ureze interventia chirurgicala. Se obtine 0
reducere semnificativa a ratei de recidiva [ocala,
dar fara cre~teri semnificative ale ratei de
supravietuire.
Tehnica de iradiere In doza mare consta
In aplicarea unui tratament radiant oarecum
conventional, cu administrarea zilnica timp de
4-5 saptamani a 70-80% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce la aparitia unei reaqii acute a
tesuturilor normale, cu hiperemie, astfel ca
interventia chirurgicala se practica dupa 3-4
saptamani de la terminarea radioterapiei, odata
cu remisia fenomenelor acute. Speciali~tii care
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se
distruge un numar mai mare de celule tumorale,
cu ~anse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare 0 regresie tumorala uneori semnificativa,
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. Tn
acest context Insa, apar 0 serie de dificultati de
ordin practic, In special la pacientii la care
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere.
Apare astfellntrebarea: interventia chirurgicala
poate avea In vedere 0 abordare mai putin
radicala? Tn general se considera ca trebuie
excizate toate tesuturile care au fost initial
implicate malign, pentru a evita la maximum
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor initiate ale leziunii.
Se poate Intampla ca rezultatele radioterapiei sa
fie atat de spectaculoase, Incat fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie convin~i de utilitatea
interventiei chirurgicale, astfel ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii Intr-
una radicala, la un interval de cateva saptamani,
fapt ce reduce ~ansele vindecarii doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate In plaga
operatorie, fie situate la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine ~i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiatii.
Focarele reziduale sunt In general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice Insa sugereaza faptul ca, In oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta In prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora reziduala - atunci cand marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiant trebuie Inceput In mai putin de
6 saptamani de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de 50 Gy In 25 fraqiuni. Daca
Inceperea radioterapiei este amanata mai mult
de 6 saptamani, se vor administra 60 Gy In 30
fraqiuni.
Chimioterapia pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Tn cadrul primelor studii legate de
chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
substantele citotoxice In regiunea afectata. S-au
efectuat 0 serie de studii In care se propunea
chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
bleomycin). Tn timp a devenit evident faptul ca
tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
~i periculoasa, ~i In plus are dezavantajul ca nu
se poate aplica In tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale. Considerandu-se ca
administrarea de chimioterapice pe cale
generala este cel putin la fel de eficienta,
chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
scara tot mai restransa.
584 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale ro~ului de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza In funqie de studiu, dar este In general
de 30:1 (95-98%). Apar cel mai frecventln a 6-a
decada de viata, limitele fiind situate Intre 50 ~i
70 ani. De~i sunt situatii mai rare, au fost
identificate can cere de buza la pacienti sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani ~i exceptional sub
10 ani.
Localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa, reprezentand 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul comisurii este rara (sub
1 %), expunerea la soare fiind redusa In aceasta
zona anatomica.
Factori de rise
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la radiatii ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomica, buzele primesc 0 doza mai mare de
radiatii solare decat alte regiuni ale corpului. Ro~ul
buzei inferioare este proiectat In afara ~i In sus,
buza fiind expusa la soare, la iritatii mecanice ero-
nice sau la microtraumatisme. Se considera ca
acesta este motivul pentru care majoritatea can-
cerelor de buza (88-89%) apar la buza inferioara.
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile
term ice prin mentinerea pipei In contact prelungit
cu ro~ul de buza), alcoolul, igiena orala deficitara.
Forme histopatologice
Ro~ul de buza este 0 portiune mucoasa
care este adaptata expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul submucos nu contine
foliculi pilo~i ~i nici structuri glandulare, ceea ce
permite ro~ului de buza sa se mentina fin ~i
uscat. Culoarea roz sau ro~ie este data de 0 retea
papilara foarte accentuata situata Intre epiteliu
~i corion. Tumorile maligne de buza potlmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.
-----------
Carcinomulspinocelular
Carcinomul spinocelular reprezinta peste
95% din totalul tumorilor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora In cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila 0 diferentiere clinica Intre
un carcinom spinocelular incipient ~i 0 cheilita
actinica, daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
cheilita actinica se localizeaza aproape de
jonctiunea cutaneo-mucoasa.
Este 0 forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca 0 leziune reliefata, alba
sau roz, cu 0 suprafata neregulata. Baza de
implantare este larga. Tn general are 0 cre~tere
lenta. Uneori cre~terea lenta este urmata brusc
de 0 evolutie rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignitate, dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale carelnconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare ~i se observa un numar
foarte mic de celule In faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza ~i parakeratoza. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
mieroscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
o caracteristica aparte este integritatea
membranei bazale, pe aproape toata Intinderea
masei tumorale, chiar ~i In cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este 0 forma extrem de invaziva, dar mai
putin metastazanta. Se localizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.
Este 0 varianta de carcinom spinocelular,
cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul ro~ului
de buza, dar poate interesa ~i alte regiuni. Oral,
intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
Iimba ~i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezinta ca 0 masa polipoasa;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologic
este bifazic, de carcinom spinocelular, In
alternanta cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
coexista toate gradele de diferentiere histologica
pe aceea~i seqiune In piesa biopsica.
 Aceasta forma este In general foarte
agresiva, cu 0 mortalitate Intre 42% $i 61 %, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun fata de localizarile orale, un de
aceasta varianta histopatologica are un
prognostic rezervat.
Exista 0 controversa In ceea ce prive$te
incidenta $i chiar existenta carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul ro$ului buzei.
Se considera ca marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesand de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul ro$ului de buza.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai putin
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egala frecventa la buza superioara
$i cea inferioara, dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.
Cel mai frecvent tip de tumora maligna al
glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomul adenoid chistic, urmat In ordine ca
frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
o oarecare incidenta, controversata de
altfel, 0 are adenocarcinomul.
S-a observat 0 incidenta mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fara a se putea da 0
explicatie certa In acest sens.
Particularitati din ice,
diagnostic diferential,
evolutie
•
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub forma u/cerativ3, superficia/3 sau forma
nodu/ar3ln grosimea buzei. Tn aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediana a
tumorii (Fig. 12.25, Figura 12.26).

Melanocitele suntln mod normal prezente

la nivelul tegumentului buzei, ro$ului de buza $i
portiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea In oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
Insa mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, $i mai rar pe
fata orala a buzei sau pe vermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale, Rgura 12.25. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a buzei inferioare.
negricios sau albastrui, acoperit de 0 mucoasa
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
subtire, intacta macroscopic.

Pe fata orala a buzelor se gasesc

numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
ro$ului de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentandu-se de obicei ca noduli de
consistenta ferma cu cre$tere lenta, situati sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate In fapt ale Figura12.26. Forma de debut superficiala
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare.
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
586 TUMORI MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
Tnperioada de stare, tumorile maligne de
buza poate Imbraca doua forme clinice: forma
ulcero·distructiv~, forma ulcero-vegetant~
(exofitic~)(Fig. 12.27, Figura 12.28).
~ ro~ie intensa;
Figura 12.27. Forma ulcero-distructiva
tumorilor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12.28. Forma forma ulcero-
vegetanta a tumorilor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
o forma avansata de tumora maligna a
buzei, care a evoluat lent, In specialla persoanele
In varsta, ~i care s-a extins semnificativ, interesand
buza ~i structurile adiacente, este denumita forma
terebranta. Consideram ca aceasta nu este 0 forma
anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei
______ 2001 ~ 11
Figura 12.29. Forma avansata a unei
tumori maligne a buzei inferioare, a~a numita
forma "terebranta". (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
-------------
tumori maligne de buza In stadiu avansat (Fig.
12.29).
Diagnosticul diferential se poate face cu:
• ulcerafii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulcerafii herpetice, care Insa sunt precedate de
eruptii veziculoase cu margini suple, ulceratii
ce se remitln cel mult 14 zile;
• ulcerafii tuberculoase - acestea sunt Insa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gasesc granulatii galbui (Trelat);
• ~ancrul primar - ulceratie cu baza indurata,
cartonata, fundul ulceratiei fiind de culoare
a • cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizeaza diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan-
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Evolutia tumorilor maligne ale buzelor
este In generallenta, dar odata depa~ita etapa
[ocala, apar adenopatia metastatica loco-
regionala, afectarea osoasa de vecinatate ~i
metastazele la distanta. Starea generala nu este
afectata decat In stadiile tardive de invazie
tumorala.
Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile
maligne ale buzelor se extind, invadand partile
moi labio-geniene, vestibulul bucal ~i ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoasa mandibulara
are loc In special In cazul evolutiei tumorii pe fata
mucozala a buzei ~i se realizeaza pe doua cai:
• directa - prin invazia osului din aproape In
aproape cu extensie ulterioara de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
• indirecta - prin adenopatia submandibulara
secundara, fixata, ce va efraqiona la Inceput
periostul ~iapoi va invada corticala osoasa.
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardiva. Prezenta
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are 0 incidenta de 10-15%, fiind interesat In
special nivelull cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
activa, s-a observat prezenta metastazelor
cervicale In primul an de la diagnosticarea tumorii
de buza Tn aproximativ 25% din cazuri, iar Tn
decursul a 2 ani la aproape toti pacientjj28. Tncazul
recidivelortumorii primare, incidenta metastazelor
ganglionare cervicale cre~te pana la 30%.
Conduita terapeutica
chirurgicala
De regula, tumorile maligne ale buzelorTn
stadii incipiente necesita margini Iibere negative
de cel putin 5 mm fata de tumora decelabila
clinic. Tn perioada de stare, marginile Iibere vor
fi situate la minim 10 mm. De~i rata de
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta,
totu$i recomandam ca atitudine terapeutica
cervicala evidarea cervicala profilactica
bilaterala Tn NO ~i cea terapeutica Tn N+.
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia
cervicala profilactica Tn NO sau dispensarizarea
activa, care ramane Tnsa optiunea cea mai de
ultima alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaza pentru lambouri locale,
folosind diferite tehnici de reconstruqie, cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
"standardizate" Tn plastia reconstructiva a
defectelor de buza.
Lambourile de la distanta sunt mai rar
folosite Tnplastia reconstructiva a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare $i plastie
reconstructiva a buzei. Dieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris 0 tehnica de
reconstruqie, Tn 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a tesuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral Tn funqie de marimea
defectului.
Se realizau doua incizii orizontale la
nivelul obrazului, Tn toata grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permitand alunecarea
lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificata ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(1858) $i May(1946). 0 abordare
similara a fost descrisa de Bernard Tn 1852,
autorul propunand translarea spre anterior a
tesuturilor, dupa excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ramase Tn exces $i
situate deasupra $i dedesubtul zonei de
translare.
Tn 1859, von Bruns descrie pentru prima
data lamboul nazo-labial cu grosime totala,
pentru reconstruqia buzei.
Aceasta metoda a fost Tnsa rapid
abandonata, deoarece implica denervarea
mU$chilor buzei superioare.
Tn 1957, Gillies ~i Millard descriu a$a-
numitul "fan-flap", iar Tn 1974, Johanson ~i
colab. descriu tehnica "Tn treapta" de
reconstruqie a buzei inferioare.
o serie de speciali$ti Tn domeniu au
modificat tehnicile de baza, ceea ce a permis
largirea ariilor de indicatii, alaturi de 0 refacere
funqionala $i fizionomica superioara.
Tnca din din 1920, principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29: "Reconstruqia se realizeaza dinauntru
Tn afara, primul fir de sutura fiind trecut la Iinia
cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
profunzime $i ulterior tegumentul".
Tn plastia reconstructiva a buzei se va tine
cont de parametrii normali ai acesteia, $i anume:
distanta intercomisurala, deschiderea maxima
a gurii (masurata la nivelul partilor moi),
adancimea ~antului vestibular, sensibilitatea
buzei $i tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstruqia defectului va urmari
refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
dentare, obtinerea unei fizionomii $i fonatii
acceptabile, cat ~i 0 deschidere Tn limite
funqionale a cavitatii orale.
Excizia ~i reconstructia ro~ului
de buza
Tn cazul unei tumori maligne In stadiu de
debut la nivelul ro~ului de buza, sau pentru
leziuni cu potential de malignizare, fara
extindere In profunzime (cheilita actinica), se
folose~te In mod curent vermilionectomia,
urmata de reconstruqie prin translarea
mucoasei labiale spre In afara, pentru a acoperi
defectul (Fig. 12.30, 12.31).
Trebuie mentionat ca poate aparea 0
hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cat
mai putin sensibilitatea, trebuie ca lamboul
mucozal sa fie delimitatlntr-un plan situatTntre
submucoasa ~i m. orbicular al buzelor, reducand
gradual profunzimea diseqiei pe masura ce
lamboul este mobilizat laterapo.

Figura12.30. Reprezentarea schematica a

vermilionectomiei ~ia plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12.31. Cheilita actinica a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie ~i
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Defecte de pana fa 1/3 din buza
Sunt de obicei rezultatul unei excizii
simple In "V" sau "W", fara a rezulta un defect
major din punct de vedere estetic sau functional.
Sutura se va face In trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
Tn cazul unei tumori care nu depa~e~te 1-
1,5 em, plastia va fi mai u~or de realizat daca
laturite "W"-ului sunt mai verticale.
Din punct de vedere fizionomic, situatia
este mai favorabila In cazul In care defectul
rezultat nu este situat pe linia mediana sau
atunci cand defectul este strict limitat la
regiunea labiala (nu depa~e~te ~antul labio-
mentonier, ~antul nazo-labial sau baza nasului)
(Fig.12.32, 12.33).
Figura 12.33. Plastia In "V": Tumora
ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zite.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Defecte intre 1/3 $i 1/2 din buza
Plastia reconstructiva a acestor defecte se
realizeaza utilizand tesuturi de vecinatate
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune
atat fizionomic cat ~i functional. Vom descrie Tn
continuare cateva din cele mai utilizate metode
de plastie reconstructiva a buzei.
Tehnica'in treapta Oohanson)
Tn 1974, Johanson ~i colab.31 descriu
tehnica "Tn treapta" de reconstructie a buzei
inferioare. Tn cadrul acestei tehnici, refacerea
functionala musculara se face prin realinierea
fibrelor musculare (Fig. 12.34).
Defectele mari situate spre linia mediana,
sau defectele importante, care cuprind Tntreaga
hemibuza, necesita 0 reconstructie prin tehnica
bilaterala "Tn treapta". Aceasta metoda poate fi
asociata cu vermilionectomia.
Pentru defecte situate paramedian se
poate recurge la 0 tehnica "Tn treapta"
asimetrica. Tn cazul defectelor situate aproape
de comisura, se poate aplica 0 tehnica "Tn
treaptif' unilaterala, median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune Tn
cazul Tn care defectul nu depa~e~te jumatate de
buza. Tn cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia.
Defectul postexcizional, de forma
rectangulara, este reconstruit prin translarea
unor mici lambouri cu grosime totala din buza
inferioara. Translarea este facilitata datorita
exciziei "Tn treapta a tegumentului ~i tesutului
subcutanat (Fig. 12.35).

Figura 12.34. Tehnica Tn treapta Johanson:

a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.

Figura 12.35. Plastia reconstructiva a buzei inferioare prin tehnica "Tn treapta" Johanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - Tn repaus ~i Tn actele funqionale
(deschiderea gurii, mimarea fluieratului). (cazuistica Prof. Dr.
 Metoda a fost descrisa In 197 432 ~ieste 0 Se bazeaza pe realizarea bilaterala a unor
modificare a tehnicii descrise de von Bruns In lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicata atat pentru buza 12.36, 12.37).
superioara, cat ~ipentru cea inferioara.

Rgura 12.37. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, In repaus ~i In
actele funqionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tehnica descrisa de Abb~3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional.
Baza lamboului contine artera labiala a
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru
defecte din imediata vecinatate a comisurii,
transferul realizandu-se Tn acest caz Tntr-o
singura etapa.
Tehnica este indicata Tn cazul defectelor
de pana la 1/2 din buza.
Tn cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.
Rezultatele postoperatorii sunt bune la
nivelul sitului receptor, dar avand Tn vedere
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare,
aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig.
12.38).
Defecte mai mari de 1/2 de buza
Tn majoritatea acestor cazuri, tesuturile
locale sunt insuficiente pentru reconstruqia
defectului.
Se utilizeaza Tn aceste cazuri tesuturi din
regiuni Tnvecinate sau de la distanta. Indiferent
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice ~i
funqionale sunt relativ bune.
Figura12.38. Reprezentarea schematica
a tehnicii Abbe-Estlander.
Plastia reconstructiva folosind tesut
din regiunea geniana
Tehnica de reconstructie
, Camille
Bernard
Bazandu-se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
descarcare Burow ~i pe principiul "fan-flap",
BernarcP4 (1852) folose~te aceasta tehn ica
indicata Tndefectele Tntinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizeaza principiul glisarii
lambourilor ~i permite 0 refacere optima a fantei
bucale ~i a ro~ului de buza. Avansarea
lambourilor este posibila datorita exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate Tn ~anturile
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica initiala ~i tinand
cont de modificarile anterioare, am realizat 0
modificare a tehnicii initiale, astfel Tncat sa
permita extinderea indicatiilor pentru defecte
care intereseaza comisura labiala35• Astfel, de~i
Tn mod uzual tehnica are indicatie pentru defecte
mai mari de 1/2 din buza, aceasta se poate
aplica ~i pentru defecte de mica amploare, dar
care intereseaza comisura labiala. Tehnica poate
fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
Aceste Tmbunatatiri de tehnica, se pot
realiza cu succes Tn cazul unui pacient dentat. Tn
cazul pacientilor edentati frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ~ine
Iinguale cu val de ocluzie (ca prima etapa
chirurgical-protetica) care sa mentina ~i sa
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi retropozitionat
prin traqiunile musculare $i cicatriceale
postoperatorii.
Figura12.39. Reprezentarea schematica
a tehnicii Camille Bernard modificate.
 Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesand comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
In repaus ~i In actele functionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici In refacerea imediata a buzei inferioare
constau In (Fig. 12.40):
• cicatrici postoperatorii plasate In pliuri
naturale, rezultatul fizionomic ~i functional
fiind bun;
• deformarea fantei orale este minima, ceea ce
permite ca mi~carile functionale mandibulare
sa se mentina In limite fiziologice;
• refacerea ro~ului de buza ~i a comisurilor
labiale se realizeaza In conditii fizionomice
acceptabile;
• irigatia lamboului este bogata, vena ~i artera
implica buza In totalitate necesita lambouri
bilaterale (Fig. 12.41).
De~i aspectul buzei este foarte bun, fara
microstomie ~i cu un tonus muscular
satisfacator, exista 0 hipoestezie marcata.
Principalul dezavantaj al metodei, pe langa lipsa
sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicata In mod
uzual.

o
faciala fiind pastrate In lambou; i ~
• efectul fizionomic este net superior, retractia
lamboului fiind aproape absenta, iar fata interna
' ,
a acestuia nu trebuie captu~ita cu mucoasa '-,-,'( ~
orala translata sau alunecata din vecinatate.

~ .•. .. /

Aceasta tehnica po ate fi aplicata doar

pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pana la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei Figura12.41. Reprezentarea schematica
denervari motorii semnificative. Defectele care a lamboului "In turla".
Lambouri miocutanate regionale
pediculate
Lamboul din mU$chiul
sternocleidomastoid ian
Lamboul miocutanat sternocleidomas-
toidian a fost publicat de Owens36In 1955 ~i
consta In avansarea sau rota rea acestui lambou
musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
Impreuna cu 0 arie tegumentara) In defectul
labial. Dupa integrarea la nivelul sitului receptor,
se seqioneaza pediculul muscular intermediar
~i se repozitioneaza (Fig. 12.42, Figura 12.43).

Figura12.42.
Reprezentarea
schematica a lamboului
miocutanat
sternocleidomastoid ian.

Figura 12.43. Reconstruqia secundara, In doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoid ian, cu pedicul superior.
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("in viziera'1 Dupa integra rea tesuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2- 3 saptamani), se sectioneaza ~ise
A fost descris de McGregof37 ca lambou repozitioneaza pediculii, bilateral (Fig. 12.44).
unilateral. Este un lambou "Tn doi timpi", care
permite reconstruqia buzei superioare cu
tesuturi din regiunea frontala. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea comisurii.

Figura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstruqia

defectelor buzei superioare.
Reconstructia cu lambouri liber
vascularizate
Tn cazul un or defecte labio-geniene
importante, sau care intereseaza buza Tn
totalitate, se poate folosi pentru reconstruqia
defectului un lambou libervascularizat radial.
Acesta se bazeaza pe irigatia din artera
radiala ~i pe Tntoarcerea venoasa prin venele
superficiale ~i cele comitante profunde. Acest
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul
fetei anterioare a antebratului $i planul fascial
superficial format Tn principal din tendonul m.
palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric ~i tonicitatea
buzei inferioare. Se po ate realiza ~i
microanastomoza Tntre n. median ~i n. mentonier,
pentru refacerea sensibiliUltii la nivelul buzei (Fig.
12.45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel mai indicat pentru refacerea defectelor labio-
geniene, avand Tn vedere faptul ca de tip fascio-
cutanat, subtire, pliabil, permitand astfel 0 refacere
optima din punct de vedere volumetric a defectului.
Rgura 12.45. Tumora maligna care intereseaza
buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale
~i 1/3 anterioara a maxilarului. S-a practicat
extirparea tumorii ~i reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind 0
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recoltarea lamboului radial - evidentierea
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. ~iv. -
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
 Tumorile maligne ale
portiunii orale a limbii
~i ale plan~eului bucal
Epidemiologie ~i faetori de rise
Limba $i plan$eul bucal sunt cele mai
frecvente localizari ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumatate dintre tumorile
maligne ale mucoasei cavitatii orale au localizare
la nivelul limbii sau/$i plan$eului bucal.
Incidenta este mult mai crescuta la sexul
masculin, probabil $i datorita expunerii la factori
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool,
igiena orata deficitara). Tn plus, trebuie
mentionat faptul ca plan$eul bucal constituie un
"rezervor decliv", Tn care stagneaza diver$i
produ$i carcinogeni solubili.
Forme histopatologiee
Tntr-un studiu retrospectiv38 realizat pe
668 pacienti prezentati Tn Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala din Bucure$ti, pentru tumori
de limba, am constatat ca cea mai mare
incidenta 0 prezinta carcinomul spinocelular
diferentiat (94,31%), urmat de carcinomul
nediferentiat (3,5%), adenocarcinomul - Tn
special Tn baza limbii (0,59%), sarcomul
fibroblastic (0,44%), carcinomul adenoid chistic
(0,44%), rabdomiosarcomul (0,43%), sarcomul
fuzocelular (0,29%).
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitica a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusa, la acela$i pacient. (ca~J.listica Prof. Dr. A. Bucui)
Particularitati elinice,
diagnostic diferential, evolutie
Tumorile maligne ale limbii $i plan$eului
bucal au 0 evolutie relativ asimptomatica Tn
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive $i cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentand destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumorilor maligne ale limbii $i
plan$eului bucal se prezinta sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociata cu suprainfectarea
leziunii. Ulceratiile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentati de obturatiile
rugoase, cu margini taioase sau neregulate. 0
alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig.
12.49). La nivelullimbii debutul poate fi $i sub
form3 nodular3, intraparenchimatoasa, de
obicei Tn contextul Tncare tumora T$iare originea
la nivelul glandelor salivare mici. Tn evolutie,
forma nodulara efraqioneaza mucoasa (Fig.
12.47).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeaza cel mai frecvent la nivelul marginii
latera Ie a acesteia, pe fata ventrala $i Tn $antul
pelvilingual, $i mai rar pe varfullimbii sau pe
fata dorsala a acesteia.
La nivelul plan$eului bucal, majoritatea
tumorilor maligne sunt situate paramedian Tn
portiunea anterioara a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. Tn
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.
 Figura 12.47. Nodul carcinomatos
lingual care a efraqionat mucoasa.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta
la nivelul plan~eului bucal.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Localizarile posterioare situeaza leziunea
spre ~antul amigdaloglos ~i au un prognostic
mult mai rezervat.
Tnperioada de stare, tumorile maligne ale
limbii ~i plan~eului bucal se prezinta de cele mai
multe ori sub form3 ulcero-distructiv3. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci cand
este localizata la nivelul marginii libere a
acesteia) ~i mai rar doar plan~eul bucal (Fig.
12.50).
Atunci cand tumora este localizata In
plan~eul bucal ~i extinsa la nivelul fetei ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit
punctul de plecare, avand In vedere caracterul
de "versatilitate", fapt pentru care este
considerata 0 tumora pelvilinguala. Tn aceste
situatii, leziunea are aspectul unei "carti
deschise" (numita ~i "In foaie de carte") (Fig.
12.51).
Forma ulcero-vegetant3 este mai adeseori
prezenta In localizarile de la nivelullimbii ~i mai
rarln plan~eul bucal (Fig. 12.52).
Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa
la nivelul plan~eului bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forma infiltrativ3, scleroas3 (schiroas3) a
tumorilor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu evolutie lenta, infiltrand difuz Intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12.53).
Studiile clinico-statistice arata ca 75%
dintre tumorile maligne linguale afecteaza cele
2/3 anterioare ~i numai 25% dintre ele
intereseaza portiunea limbii situata Inapoia "V"-
ului lingual.
Tn localizarile anterioare, aceia~i autori
demonstreaza, pe baze statistice, ca 50% dintre
tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urmand In ordine: localizarile pe fata
ventrala a limbii, varful limbii, tumorile cu
evolutie intraparenchimatoasa ~i, mai rar,
localizarile pe fata dorsala a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar In ceea ce prive~te incidenta metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
acestora este direct influentata de dimensiunile
~i localizarea tumorii primare. Tntr-un studiu
efectuat In Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
din Bucure~ti, pe un lot de 320 pacienti cu
tumori maligne ale limbii ~i plan~eului bucal,
2/3 dintre ace~tia prezentau adenopatie
cervicala la primul consult de specialitate.
Tumorile portiunii post-sulcale a limbii
constituie 0 forma clinica aparte 0, care
manifesta particularitati de debut, evolutie dar ~i
de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
este insidios ~i, de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, In stadii avansate de evolu1ie.
Manifestarile clinice subiective sunt jena In
deglutitie, iar Intr-o faza mai avansata, alaturi
de disfagie, apare durerea, accentuata de actele
funqionale la care participa ~i limba. Examenul
 Figura 12.50. Forma ulcero-distructiva la Figura 12.51. Forma ulcero-distructiva
nivelul marginii latera Ie a limbii. pelvilinguala "Tn carte deschisa".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
1" .j;;
~ ~;>- "';.....".v,
>

~¥;.~
-~ .
,r'

Figura 12.52. Forma ulcero-vegetanta la Rgura 12.53. Forma infiltrativa,

nivelul marginii laterale a limbii. scleroasa, a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)

clinic, mai dificil de efectuat, poate pune Tn Diagnosticul diferential al tumorilor

evidenta cre~terea de volum a 1/3 posterioare a maligne ale limbii ~i plan~eului bucal poate face
limbii, arie ce devine dureroasa la presiune. cu:
Tn aceste cazuri se impune ~i examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare • ulcerafiile traumatice, ale caror cauza este u~or
tehnice de examinare se poate evidentia prezenta de identificat, ele retrocedand dupa
unor deformatii sau chiar a unor leziuni ulcerative suprimarea acesteia;
localizate Tn portiunea verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad • aftele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,
mare de malignitate pe plan local, tumorile extrem de dureroasa spontan ~i la palpare; se
evolueaza rapid, metastazarea este precoce, iar remite Tn 7-10 zile;
posibilitatile de tratament sunt mai red use.
Din datele prezentate mai sus reiese 0 • ulcerafia tuberculoas3 ($ancru primarY,
implicare constanta a ganglionului retrodigastric frecvent situata pe fata dorsala a limbii;
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic Tntumorile perilezional se remarca granulatiile galbui ale
maligne de limba ~i plan~eu bucal, care din lui Trelat; este dureroasa spontan, iar baza
punct de vedere anatomic dreneaza portiunea este supla la palpare;
posterioara a limbii. Autorii americani Tnsa
subliniaza prezenta constanta a ganglionului • sifilisul primar - se prezinta sub forma~ unei
supraomohioidian Tntumorile maligne de limba ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are 0
~i plan~eu bucal, din punct de vedere anatomic induratie limitata;
acest ganglion drenand portiunea anterioara a
limbii ~i plan~eul bucal anterior.
 nodulare; leziunea este In general bine
delimitata ~i nu infiltreaza difuz structurile
adiacente;
• chisturi ale plan~eului bucal - evolutie
Indelungata, consistenta moale;
• litiaza canalului Wharton - colica salivara In
legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibulara se elimina 0 cantitate
de puroi;
• abcesul limbii, abcesul lojei sublinguale,
abcesullojei submandibulare cu evolufie Tn
recessus, flegmonul plan~euluibucal- semne
de supuratie, stare generala alterata.
Evolutia tumorilor maligne ale limbii ~i
plan~eului bucal este de regula rapida, cu
invazia tesuturilor din aproape In aproape ~i
extinderea catre amigdale, valul palatin, formele
cu evolutie pelvi-linguala putandu-se extinde
ulterior ~i la nivelul mandibulei. Aparitia durerii
este precoce ~i se accentueaza pe masura
cre~terii ~i invaziei tumorale, prin invazia
nervului lingual ~i uneori a nervului
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate
actele functionale (masticatie, deglutitie,
fonatie), putandu-se ajunge la 0 forma grava de
"anchiloza pelvi-linguala" cu afectare
funqionala majora.
Adenopatia In tumorile maligne ale limbii
~i plan~eului bucal apare precoce fiind In
general dependenta mai degraba de ~i nu este
obligatoriu dependenta de localizarea,
profunzimea invaziei ~i gradul de diferentiere al
tumorii, decM de dimensiunile tumorii.
Rgura 12.54. Reprezentarea schematica a glosectomiei
partiale pentru tumori maligne ale limbii In Tl'
Conduita terapeutica
chirurgicala
Conduita terapeutica pentru tumorile
maligne ale limbii ~i plan~eului bucal este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomo-clinica ~i interesarea
structurilor adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectand criteriile privitoare
la marginile libere, dupa tehnici standardizate
In raport cu aceste criterii. Avand In vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
se recomanda tratamentul chirurgical cervical In
majoritatea situatiilor.
Tumorile maligne ale portiunii
presulcale a limbii, in Tl' T2' fara
interesarea plan~eului 6ucal
Pentru tumori In Tide panii la 0,5 em, se
va practica exereza-biopsie, marginile libere
fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12.54,
12.55).
Pentru tumori In T 1 ~iT2' se va practica
gloseetomie partialii, cu margini libere In
suprafata ~i profunzime (Fig. 12.56, 12.57).
Tnehiderea defeetului se va realiza prin
suturii primara In mai multe planuri, pentru a
limita spatiul mort chirurgical de la nivelul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie partiala se va
adapta In funqie de localizarea tumorii primare.
 Figura12.55. Glosectomie partiala $i
Inchiderea defectului prin sutura primara,
pentru 0 tumora maligna In T1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Figura 12.56. Tiparul de glosectomie

partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii In T2' localizate pe
marginea laterala a limbii.

Figura 12.57. Tiparul de

glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii In T2,
localizate la nivelul varfului limbii.
Tumorile maligne ale plan~eului
bucal, 'in Tl' fara interesarea
limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei
Pentru tumorile maligne Tn Tl' fara
interesarea limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei, se indica pelvectomia
simplc'1,cu margini libere situate la eel putin 2
em Tn suprafata $i profunzime, pana la nivelul
planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin
cicatrizare per secundam, nefiind necesara
folosirea unor lambouri, $i Tnplus permitand un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.
Tumorile maligne pelvilinguale
'in T2
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in
T2' fc'1rc'1
interesarea periostului mandibular, se
practica glosopelvectomie partialc'1, cu margini
libere tridimensionale.
Tnchiderea defectului se poate realiza prin
mai multe metode:
• inchidere per primam la nivelul Iimbii, prin
sutura margino-marginala $i respectiv
vindecare per secundam a defectului de la
nivelul plan$eului bucal;
• inchidere per primam la nivelullimbii, prin
sutura margino-marginala $i respectiv
aplicarea unei grefe Iibere despicate de piele
la nivelul defectului plan$eului bucal;
Figura 12.58. Reprezentarea schematica
a glosopelvectomiei partiale anterioare cu
simfizectomie marginala.
• grefil Iibera despicatil de piele pentru defectul
pelvilingual TnTntregime;
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in
T 2 situate anterior, cu interesarea periostului
versantului lingual al simfizei mentoniere, se
practica glosopelvectomie partiala anterioaril cu
rezectie osoasil marginalil (simfizectomie
marginala) (Fig. 12.58).
Reconstructia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasa labiala
inferioara care acopera tran~a osoasa restanta
~i partial defectul plan~eului anterior (a~a-
numita "cheiloplastie cu retro-pozitionare") (Fig.
12.59). Defectul fetei ventra Ie a lim bii seTnchide
prin sutura per primam.
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in
T 2 situate lateral. cu interesarea periostului
versantului lingual mandibular, se practica
glosopelvectomie partiala cu rezectie osoasa
marginalil.
Reconstructia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasa jugala ~i un
lambou lingual, suturate peste defect.
Pentru toate aceste situatii, se prefera
efectuarea evidarii cervicale profilactice sau
terapeutice (In functie de situatie - NOsau N+)
Tntr-o a doua ~edinta. Pentru localizarile
anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
se recomanda evidarea cervicala bilaterala.
Figura 12.59. Glosopelvectomie partiala
anterioara ~i "cheiloplastie cu retropozitionare".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale in T3' T4
Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3' fara
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglosopelvec-
tomia tara rezectie osoasa, in aceea~i etapa cu
evidarea cervicala (Fig. 12.62).
Se va practica un abord mixt, cervical ~i
oral, care sa permita extirparea tumorii cu
margini libere, monobloc cu piesa de evidare
cervicala. Abordul chirurgical este de jos In sus
~i dinapoi inainte, Incepandu-se cu evidarea
cervicala ~i continuand cu hemiglosopelvectomia
fara rezeqie osoasa. Acest tip de interventie
poarta denumirea de "pull-through" (Fig. 12.63,
12.65).
Reconstructia defectului oral rezultat se
poate realiza printr-una dintre urmatoarele
metode:
- lambouri locale (lambou de Iimba ~i lambou
jugal);
- lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio-cutanat
sternocleido-mastoidian, lambou mio-cutanat
din platysma);
-lambouri pediculate la distanta (lamboul mio-
cutanat delto-pectoral sau pectoral mare);
-lambouri libervascularizate (lamboul radial).
Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3

Figura 12.60. Reprezentarea schematica

a glosopelvectomiei partiale cu rezeqie osoasa
marginala.

Rgura 12.61. Aspectul

radiologic post-rezeqie
osoasa marginala pentru
o tumora maligna
pelvilinguala laterala cu'
interesarea periostului
mandibular. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui')
extinse posterior spre baza Iimbii. Tn portiunea
post-sulcala ~i uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fara interesarea periostului sau
osului mandibular, extirparea formatiunii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a
corpului mandibular.
Tn cazul tumorilor pelvilinguale In T3' cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular. se recomanda hemiglosopelvectomie
cu rezectie marginala mandibulara. In aceea~i
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Acest tip de interventie poarta denumirea de "pull-
through" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66,
12.67).
Figura 12.62. Tumora maligna
pelvilinguala TnT3' fara interesarea periostului
versantului lingual al mandibulei (reprezentare
schematica).
Reconstructia defectului oral rezultat se
poate realiza prin acelea~i metode ca ~iTncazul
Tn care nu s-a practicat rezeqia osoasa
marginala, avand Tnvedere faptul ca mandibula
are continuitatea pastrata.
Tn cazu I tumorilor pelvilinguale In T4' cu
interesarea versantului lingual mandibular. se
recomanda hemiglosopelvectomie cu rezectie
segmentara mandibulara. In aceea~i etapa cu
evidarea cervicala. Se va realiza extirparea
monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Reconstructia defectului rezultat se poate
realiza prin acelea~i metode descrise mai sus, la
care se adauga refacerea continuitatii
mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
reconstruqie primara, la care se poate asocia
Hemigloso-
Plan§eul pelvectomie
j
bucal
Rgura 12.63. Reprezentarea schematica
a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
monobloc cu evidarea cervicala ("pull-through").
Figura 12.64. Reprezentarea schematica
a limitelor de extirpare pentru tumorile extinse
spre baza limbii ~i abordul prin osteotomie
laterala "Tntreapta".
 Rgura 12.65.lnterventie de tip "pull-through"pentru 0 tumora maligna In T3 a marginii linguaIe,
In 1/3 posterioara, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Hemigloso-
pelvectomie
cu rezectie
marginahi
Plan§eul
mandibulara j
buoal

Evidare
) Rgura 12.66. Reprezentarea schematka
cervicahi
a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
rezeqie osoasa marginala, monobloc cu
evidarea cervicala ~,pull-through"modificat).
 Rgura 12.67.lnterventie de tip "pull-through"modificat $i reconstruqia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu rezeqie marginala mandibulara; c, d - recoltarea lamboului radial, cu
evidentierea pediculitor vasculari $i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zite $i respectiv
3 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

Hemigloso-
Limb •• i
.&l
pelvectomie
:ac: ell rezec{ie
segmenta •••
Plan~eul :;:•• mandibulara
bucal j
ic: Rgura 12.68. Reprezentarea schematica
+
~
Q
a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
Evidare
Ganglioni cervicali
cervicala
rezeqie osoasa segmentara, monobloc cu
evidarea cervicala.
 Figura 12.69. Interventie de tip hemiglosopelvectomie cu rezeetie segmentara mandibulara,
monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ

~l t
I

Figura 12.70. Reprezentarea schematica a tiparului de hemirezeetie de mandibula:

a - fara dezarticulare; b - cu dezarticulare.

grefa osoasa liber vascularizata fibulara sau de
creasta iliaca. Se poate realiza reconstruetia
partilor moi ~i a celor osoase separat, prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou liber vascularizat compozit
osteo-m io-cutanat.
Tn cazul rezeqiei segmentare a portiunii
anterioare a mandibulei (simfizectomiei segmen-
tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei
este obligatorie, tinand cont de necesitatea
asigurarii insertiilor anterioare ale limbii.
Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T4'
extinse in hemimandibula de partea respectiva,
o problema majora este invazia n. alveolar-
inferior. Tn aceste situatii, asiguarea marginilor
libere se poate obtine doar practicand
hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu
evidarea cervicala (interventia de tip "camanda").
 Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare ~ievidare
cervicala radicalii modificata tip III. Reconstruetia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezeetie; e
- recoltarea ~i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstruetia defectului operator ~imicroanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~i radiologic
la 6 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Hemirezeqia de mandibula presupune
una dintre urmatoarele variante:

• hemirezeqia de mandibul3 mr3 dezarticulare,

care intereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere $i pana posterior de
spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie;

• hemirezecfia de mandibul3 cu dezarticulare,

atunci cand ramul vertical este interesat tumoral
$i dincolo de spina Spix.

Reconstructia defectului rezultat vizeaza

refacerea continuitatii osoase $i a defectului de
la nivelul partilor moi orale.
Refacerea continuitatii osoase se
realizeaza folosind 0 placa de reconstruqie
primara, cu sau fara proteza de condil, In funqie
de tipul de hemirezeqie (cu sau fara
dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu 0 grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruqia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi $i osoase prin reconstruqia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
/
Pentru tumorile situate In baza limbii, cel
mai folosit abord este cellabio-mandibular $i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru C
tumorile de baza de limba, localizate pe linia
mediana (Fig. 12.72).
Dupa seqionarea buzei pe linia mediana,
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
seqionarea plan$eului bucal anterior, rafeului
median al m. milohioidian $i limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii In parenchimul lingual. Se practica
extirparea tumorala, iar defectul se Inchide prin
sutura primara.

Figura 12.72. Reprezentarea schematica

a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
 Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie ~i faetori
de rise
Tumorile maligne ale mucoasei jugale
reprezinta 8-12% dintre tumorile maligne cu
evolutie orala. 0 incidenta crescuta a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu
"mestecatul de betel", obicei practicatin special
In India. Un alt factor de risc pentru aparitia
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", la
nivelul planului de ocluzie. Toti ceilalti factori de
risc locali ~i generali pot fi implicati In aparitia
tumorilor maligne jugale.
Figura 12.73. Tumora maligna a mucoasei
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucoplazic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.74. Tumora maligna a mucoasei
jugale cu aspect pseudopapilomatos.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale ~i,mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. Tnmajoritatea
cazurilor, este yorba de carcinoame bine
diferentiate sau moderat diferentiate ~i uneori
forme nediferentiate. Trebuie Insa mentionat
faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are 0 incidenta semnificativa, de obicei
pe fond leucoplazic.
Particularitati elinice,
diagnostic diferential, evolutie
Tumorile mucoasei jugale debuteaza In
general pe "linia alba" ocluzala, Intre comisura
labiala ~itrigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub form3 ulcerativ3
(confundandu-se adesea cu 0 leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formatiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, careIn general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetanta poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind u~or de confundat cu
o formatiune tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara ~i apare In
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
Tn perioada de stare, tumorile maligne ale
mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent ulceratia avand un
caracter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.75. Tumora maligna ulcero-
distructiva a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Forma vegetant3 este 0 forma exofitica ce
se extinde Tn suprafata ~i profunzime, masa
tumorala Tmbracand un aspect conopidiform,
verucos. Formatiunea tumorala se interpune
adesea Tntre arcadele dentare, fiind permanent
traumatizata de relieful dintilor (Fig. 12.76).
Rgura 12.76. Tumora maligna ulcero-
vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Extensia tumorii Tn profunzime duce la
infiltrarea m. buccinator ~i a tegumentelor, ce
devin aderente ~i iau aspectul caracteristic Tn
"coaja de portocala", ulterior ajungand sa
ulcereze la tegument (Fig. 12.77).
Figura 12.77. Tumora maligna ulcero-
distructiva a mucoasei jugale, care a infiltrat
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
"coaja de portocalif'.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Diagnosticul diferential al tumorilor
maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
• ulceratiile traumatice - cu margini netede,
baza supla, fundul ulceratiei acoperit de
depozite fibrinice;
• aftele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,
extrem de dureroasa spontan ~i la palpare; se
remite Tn 7-10 zite;
• ulceratia tuberculoas3 ($ancru primar) - baza
indurata, fund murdar, uneori cazeos;
Tnconjurata de granulatii galbui - "perlele
Trelat"; dureroase spontan ~i la palpare;
• ulceratiile sifilitice - sunt superficiale, au
margini u~or reliefate dar neindurate;
• tumori benigne - dificil de diferentiat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
• litiaza canalului Stenon - colica salivara Tn
legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Stenon, la presiune pe
glanda parotida se elimina 0 cantitate de
puroi;
• abcesul genian, adenita genian3 - Tn special
pentru formele nodulare; semne de supuratie,
stare generala alterata.
In evolutie apare durerea, iar trismusul se
instaleaza cand tumora infiltreaza m. maseter ~i
mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu
dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare 0 hemoragie minora cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicala la primul consult
este prezenta Tn 50% dintre cazuri. Se considera
~i Tn acest caz ca principalul factor de prognostic
este profunzimea tumorii. Astfel, pacientii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm Tn
profunzime au prezentat 0 rata de supravietuire
semnificativ mai mare decat cei cu tumori mai
mari de 6 mm Tn profunzime, indiferent de
stadializarea bolii.
Conduita terapeutica chirurgicala
Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne
ale mucoasei jugale impun 0 extirpare larga, pentru
asigurarea marginilor libere negative tridimen-
sionale. Tn formele limitate, care nu au infiltrat
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral.
Extirparea chirurgicala va depa$i de cele mai multe
oriln profunzime mU$chiul buccinator, iarln defect
se va aplica 0 me$a iodoformata de proteqie,
vindecarea plagii urmand a se face per secundam.
Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil $i
limiteaza Intr-o oarecare masura deschiderea gurii,
fapt pentru care este necesara Inceperea
mecanoterapiei la 7-10 zile de la interventie.
o alternativa pentru acoperirea defectului
postexcizional este aplicarea unei grefe libere
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile
cu vindecarea per secundam.
Tn situatiile In care localizarea posterioara
sau extinderea tumorii nu permit un acces
chirurgical adecvat prin abordul oral, se va alege
un abord facial, folosind una dintre urmatoarele
tipuri de incizii:
• incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson,
similara abordului pentru hemirezeqia de
maxilar (Fig. 12.79);
• incizia Truffert, cu abord transgenian (Fig.
12.80, Figura 12.81);
• incizie tip "lip split" extinsa mentonier
paramedian $i submandibular, similara
abordului pentru hemirezeqia de mandibula
(Fig. 12.82). ----~-
Atunci cand tumora a invadat In
profunzime straturile regiunii geniene, se
prefera conservarea tegumentului, daca
principiul asigurarii marginilor libere 0 permit.
Figura 12.78. Extirparea pe cale orata, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
Tn cazul extinderii procesului tumoral
c~ltre fundul de sac vestibular superior sau
inferior, cu interesarea periostului sau
structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
marginilor libere apare necesitatea rezeqiei
segmentului osos interesat. Astfel, In cazulln
care tumora se extinde superior, invadand
fundul de sac vestibular sau creasta alveolara,
este necesara rezeqia transsinuzala a
maxilarului (Fig. 12.83a), iar In cazulln care
tumora se extinde inferior, invadand fundul de
sac vestibular sau creasta alveolara, este
necesara rezeqia marginala sau chiar
segmentara a mandibulei (Fig. 12.83b).
Plastia defectului jugal rezultat necesita
folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
distanta, cum ar fi:
• lamboul temporo-parietal / temporo-frontal
(McGregor);
• lamboul de platysma;
Pentru defectele jugale extinse, se poate
opta In unele situatii $i pentru reconstruqia cu
un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
Tn cazurile In care extirparea tumorii cu
margini libere implica Indepartarea tegumen-
tului genian, rezulta un defect care intereseaza
Intreaga grosime a obrazului.
Reconstructia acestor defecte se poate
realiza cu:
·lambou temporo-parietal / temporo-frontal
(McGregor);
• lambou de platysma;
• lambou pectoral mare;
• lambou deltopectoral;
·lambouri libervascularizate: radial, latissimus
dorsi etc.
 Figura 12.79. Inciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:
a - incizia tip Liston-N€daton; b - incizia tip Weber-Ferguson.

Figura 12.80. Incizie tip Truffert pentru abordul Figura 12.82. Incizie tip "lip split" extinsa
transgenian al tumorilor maligne jugale extinse. cervical pentru abordul tumorilor maligne jugale
extinse.

JLJUi'
~

Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
 Figura 12.79. Inciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:
a - incizia tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.

Figura 12.80. Incizie tip Truffert pentru abordul Figura 12.82. Incizie tip "lip split" extinsa
transgenian al tumorilor maligne jugale extinse. cervical pentru abordul tumorilor maligne jugale
extinse.

JLJU j
~

Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru 0 tumora jugala:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 6 luni postoperator. (cazuistica Dr. O. Dinca)
 Figura 12.84. Tumora maligna a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior ~i invazie osoasa, precum ~icu interesare cutanata. Se practica un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezeqie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstruqia
defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a
confeqionat 0 proteza cu obturator. Evidarea cervicala radicala s-a practicat Tntr-o a doua etapa.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Conduita chirurgical~ cervical~ implica cazul oricarui abord cervical, se prefera

practicarea unei evidari cervicale profilactice Tn practicarea evidarii cervicale Tn aceea~i etapa
NOsau a unei evidari cervicale terapeuticeTn N+. chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord, ~
Alegerea momentului evidarii cervicale este Tn evidarea cervicala se poate efectua Tntr-o a doua
principiu Tn funqie de tipul de abord. Astfel, Tn etapa.
 ~ 22006

Figura12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezeqie marginala mandibulara ~i evidare cervicala radicala modificata tip III In aceea~i
etapa. Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat In defect.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
 Rgura 12.86. Tumora maligna ulcero-vegetanta a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere.
Reconstruqia secundara a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, Tn aceea~i
etapa cu evidarea cervicala radicala modificata tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
 Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilara este reprezentata
de mucoasa ce tapeteaza aria triunghiulara
cuprinsa Intre spatiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei ~i fata distala a molarului trei inferior.

Epidemiologie ~i factori de rise

Factorii de risc incriminati In etiologia bolii Figura12.87. Forma de debut ulcerativa
sunt aceia~i ca ~i pentru celelalte forme la nivelul comisurii intermaxilare.
tumorale maligne ale cavitatii orale: fumatul, (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
consumul cronic de alcool distilat,
traumatismele cronice datorate molarilor de
minte cu distruqii coronare sau aflati In incluzie
partial mucoasa In pozitii vicioase ce pot
determina leziuni ulcerative cronice etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de Inveli~ sau
din glandele salivare accesorii situate In
submucoasa spatiului retromolar. Tn majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxilare I~i pot avea
originea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare. ~~ •

Particularitati clinice, Figura 12.88. Forma ulcero-distructiva a

diagnostic diferential, evolutie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica
ulceratie(Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau
mai rar vegetant3 sau sub forma unui nodul
interstitial (cu punct de plecare glandele salivare
mici).
Tn perioada de stare forma cea mai
frecventa este cea ulcero-distrudiv3(Fig. 12.88),
~i mai rar forma ulcero-vegetant3, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
Intinse.
unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
cu invazia corpului ~i ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Tulburarile asociate sunt precoce ~i
importante, cel mai important semn fiind
prezenta trismusului care denota infiltrarea
mu~chilor maseter sau/~i pterigoidian intern. De
asemenea sunt prezente durerea, tulburarile In
masticatie ~i deglutitie, hipersalivatia reflexa ~i
halena fetida.
Adenopatia cervicala este precoce, avand In
vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.
620 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Diagnosticul diferential se face cu ulcerafii
traumatice, leziuni specifice, tumori benigne,
abcesul maseterin.
Evolutia ~i prognosticul acestor tumori
este rezervat, avand Tnvedere evolutia rapida cu
extensia procesului tumoral spre regiunea
amigdaliana, spatiul pterigomandibular, ramul
mandibulei, precum ~i caracterul metastazant
loco-regional.
Conduita terapeutica
chirurgicala
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaza structurile adiacente, se poate
practica extirparea pe cale orala, iar plastia
defectului se realizeaza prin sutura margino-
marginala, prin grefa libera de piele sau prin
cicatrizare per secundam. Tn aceste situatii,
evidarea cervicala se poate efectua Tn a doua
etapa.
-------------
Tn cazul tumorilor de dimensiuni mari,
care invadeaza structurile adiacente, este
necesar un abord de tip "lip split" extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, ~i
de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig.
12.89). A~adar este necesara adeseori 0 rezeqie
marginala sau segmentara a mandibulei, sau
chiar hemirezeqia de mandibula, sau respectiv
o rezeqie transsinuzala sau 0 hemirezeqie de
maxilar.
Tn funqie de amploarea defectului ~i de
structurile interesate, reconstructia se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale ~i de
asemenea va viza refacerea continuitatii
mandibulei Tn cazul rezeqiilor segmentare sau
a hemirezeqiilor de mandibula (placa de
reconstruqie primara, grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).
 Tumorile maligne diferentiat ~i extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate Tn submucoasa.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

sunt localizate predominant Tn regiunea
premolara sau molara, atat la maxilar cat ~i la
mandibula.
Epidemiologie ~i factori de rise
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezinta aproximativ 5-10% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceia~i factori de rise
locali ~i generali sunt implicati Tn etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficientele nutritive ~i imune etc.
Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
Particularitati clinice, diag-
nostic diferential, evolutie
Tumorile maligne primare ale mucoasei
gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind yorba de extensia secundara la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinatate (plan~eu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara,
fibromucoasa palatina, tumori endoosoase Tn
faza de exteriorizare etc). Tn continuare ne yom
referi strict la localizarile primare la nivelul
gi ngivom ucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativ3
(Fig. 12.90) ~i forma vegetant3 (eel mai adesea
cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
La pacientul dentat, forma vegetanta
papilomatoasa apare Tn legatura cu 0 papila

Figura 12.90. Tumora maligna a Rgura 12.91. Tumora maligna a mucoasei

gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu crestei alveolare inferioare, cu debut vegetant,
debut ulcerativ. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUI}----f3,apiiomatos. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ

Figura12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala, pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
622 TUMORI MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
--....;.------------------
interdentara, tumora avand 0 baza mica de
implantare. Treptat, ea se mare~te ~i devine
infiltrativa, fixata de substratul 0505. Tn acest
caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,
gingivita hiperplazica sau leziuni fibro-epiteliale
sesile. Se asociaza Tn evolutie cu mobilizarea
dintilor adiacenti, datorita proliferarii tumorale
de-a lungulligamentului parodontal, putand fi
u~or confundata cu un epulis sau cu 0 0
afeqiune parodontala.
La pacientul edentat, tumora poate
debuta sub forma unei ulceratii superficiale
nedureroase sau discret dureroase,
asemanatoare leziunilor de decubit datorate
protezelor dentare, Tnsa formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate Tntr-o arie
leucoplazica.. Forma de debut nodulara sau
vegetanta la nivelul crestei alveolare edentate
deformeaza creasta alveolara ~i induce
instabilitatea protezelor dentare.
Tnperioada de stare, tumora poate evolua
sub doua forme clinice: forma ulcero-distructiv3
(Fig. 12.93) ~i forma ulcero-vegetant3 (Fig.
12.94). Tn forma ulcero-distructiva, extensia
procesului tumoral este rapida, atatTn suprafata
cat ~i Tn profunzime, invadand osul subiacent,
de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.
Osteoliza secundara ia aspect crateriform, ce
poate fi acoperit de un tesut granulativ, sau osul
ramane denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
aspect exofitic, conopidiform, dar distruqia
osoasa subiacenta este prezenta.
Atat Tn perioada debut, cat ~i Tn cea de
stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
dentara accentuata fara cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/~i disconfort la
purtarea protezelor mobile, dificultati de
masticatie ~ifonatie.
Diagnosticul diferential se poate face cu:
• ulceratii mecanice, herpetice sau aftoase;
• ulceratii specifice;
• tumori de granulatie nespecifice: epulide;
• tumori benigne ale mucoasei crestei
alveolare;
• tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
Evolutia tumorilor maligne ale
gingivomucoasei implica invazia osului crestei
alveolare subiacente (maxilare sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofile decat cele de la nivelul maxilarului,
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Figura 12.93. Tumora maligna ulcero-
distructiva a gingivomucoasei crestei alveolare
inferioare, cu invazia substratului 0505
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 12.94. Tumora maligna ulcero-
vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
 Conduita terapeutica
ehirurgieala
Pentru aceasta localizare tumorala,
alegerea conduitei terapeutice chirurgicale
trebuie sa aiba In vedere faptul ca invazia
precoce a periostului ~i ulterior a osului este
practic 0 regula, exceptie facand doar carcinomul
in situ.
Pentru tumorile de mici dimensiuni, In
general este necesar un abord oral pentru
extirparea tumorii primare.
Pentru localizarile mandibulare, In cazul
In care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau daca exista 0 discreta amprenta
tumorala a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirparea tumorala
presupune 0 extirpare monobloc cu rezeqie
osoasa marginala.
Daca osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu 0
rezeqie osoasa segmentara.
Pentru localizarile la nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezeqia transsinuzala a platoului
palato-a lveolar.
Conduita terapeutica cervicala este
corelata cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localizarile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomanda evidarea cervicala profilactica In
NO~i respectiv cea terapeutica In N+, care se vor
efectua In general In a doua etapa chirurgicala.
Pentru localizarile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta ~i pentru dispensarizarea activa,
avand In vedere incidenta mai scazuta a
metastazarii loco-regionale.
Tumorile maligne ale
fibromucoasei palatului dur
Epidemiologie ~i faetori de rise
Localizarea tumorilor maligne la nivelul
fibromucoasei palatului dur este relativ rara ~i
poate aparea la persoane mai tinere.
Tn cadrul factorilor de risc comuni In
aparitia tumorilor maligne orale, fumatul
"invers", asociat cu consumul cronic de alcool
induce 0 incidenta crescuta a tumorilor
fibromucoasei palatului duro
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale fibromucoasei
palatului dUrl~i au de cele mai multe ori originea
In glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom al epiteliului
glandular) este cea mai frecventa forma de
carcinom al glandelor salivare mici ~i se
localizeaza frecvent la acest nivel. Are un
caracter specific de invazie perinervoasa ~i
totodata ~i un potential metastazant mai
crescut. De asemenea, tumorile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata
malign ~i prin invazia secundara a tumorilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
Tnultimii ani, odata cu cre~terea incidentei
SIDA, s-a marit mult incidenta sarcomului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului duro
624 TUMORI MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
Particularitati clinice,
diagnostic diferential, evolutie
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub forma de:
• nodul interstitial, de cele mai multe ori atunci
cand provine din glandele salivare accesorii;
este situat eel mai adesea paramedian, Tn
treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
• eroziune sau ulceratie superficial3, atunci cand
provine din epiteliul fibromucoasei palatului
dur; se situeaza de multe ori pe un fond
leucoplazic;
• form3 vegetant3, verucoas3 de culoare gri-
albicioasa, atunci cand este expresia clinica a
carcinomului verucos;
Tn perioada de stare formele anatomo-
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructiv3 se extinde Tn
suprafata ~i profunzime, invadand sinusul
maxilar, fosele nazale sau valul palatin. Evolutia
extensiva dureaza de la cateva saptamani pana
la dltiva ani.
Forma ulcero-vegetant3 are la onglne
debutul nodular caracteristic carcinoamelor
glandulare. Ulterior, datorita cre~terii Tn volum,
tumora se ulcereaza, invadeaza structurile
adiacente, aparand invazia osoasa ~i
perinervoasa (Fig. 12.96).
Datorita extensiei procesului tumoral apar
o serie de semne clinice asociate, Tnconcordanta
Figura 12.95. Forma de debut nodular at
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului
duro (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
---------------
cu structurile afectate:
• semne dentare - odontalgii ~i mobilitate
datorita extensiei tumorale la nivelul procesului
alveolar;
• semne sinuzale - rinoree sero-purulenta,
expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar ~i
foselor nazale.
Diagnosticul diferential se poate face cu
urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele ulcerative:
• ulceratii traumatice, term ice etc;
• ulceratii specifice;
• afte bucale;
• sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• abcesul palatinal - frecvente confuzii de
diagnostic!;
• tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;
• torusul palatinal.
Tn evolutie, extensia Tn fosa
pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determina aparitia unor
dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxilo-
etmoido-frontale. Sunt prezente tulburarile de
fonatie ~i masticatie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidenta metastazelor ganglionare este
variabila Tn funqie de forma histopatologica.
Totu~i, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaza cu 0 limfofilie relativ
scazuta.
Prognosticul carcinomalelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumor-L aligne ale partilor moi orale.
Figura 12.96. Tumora maligna ulcero-
vegetanta a fibromucoasei palatului duro
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
 Conduita terapeutica
chirurgicala
Tratamentul chirurgical va urmari doua
direqii distincte, Tn funqie de aderenta sau
neaderenta tumorii la substratul 0505. Tehnica
este mult simplificata Tn cazul neaderentei la
planul 0505, excizia interesand Tnsa toata
grosimea tesuturilor (Fig. 12.97).
Tn cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomanda 0 excizie
larga, monobloc cu rezeqia osoasa a palatului dur
subiacent Pentru tumorile de mici dimensiuni, se
poate practica 0 extirpare cu rezeqie Tn fereasta
palatinala. Tn cazul tumorilor de dimensiuni mai
mari, se prefera 0 rezeqie segmentara
transsinusala sau hemirezeqia de maxilar.
Daca se constata ca tumora infiltreaza n.
palatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu rezeqia apofizelor pterigoide
~i a osului palatin (avand Tn vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci cand substratul 0505 nu a fost
Tndepartat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin: granulatie per secundam (sub
proteqia unui pansament iodoformat mentinut
prin intermediul unei placi palatinale de
proteqie), sau prin acoperirea defectului cu
grefa libera de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrilice cu obturator.
Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne
a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaza substratul 0505.
Tumorile maligne ale
vilului palatin
Epidemiologie ~i factori de rise
Tumorile maligne ale valului palatin au 0
frecventa relativ redusa, fiind Tntalnite Tntr-o
proportie de aproximativ 1% din totalul
tumorilor maligne orale.
Apar Tn jurul varstei de 60 ani,
predominant la sexul masculin, dar cu tendinte
actuale de cre~tere a incidentei la femei.
Factori de rise eel mai frecvent implicati
sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool,
deficientele imune ~i nutritionale, igiena orala
deficitara, alaturi de existenta unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
Forme histopatologice
eel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe fata orala a acestuia,
fata nazala fiind extrem de rar implicata Tn
debutul tumoral malign.
Studiile clinico-statistice atribuie primul
loc ca frecventa carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situandu-se carcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologice compuse.
Particularitali clinice,
diagnostic diferenlial, evolulie
Formele anatomo-clinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta unele aspecte
clrfl~-Ctcaracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative Tntinse Tn suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica initial mucoasa
supraiacenta, dar 0 deniveleaza datorita unei
cre~teri lente, greu decelabile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este prezenta leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12.98). Forma nodular3 apare de obicei Tn
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situata de regula paramedian, cu un relief
mamelonat, bine conturata ~i cu 0 baza larga de
implantare. Forma vegetant3 de debut este mai
rara ~i de obicei apare Tn contextul ulcerarii unei
forme nodulare.
 Figura12.98. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a valului palatin, pe un fond
eritroplazic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tn perioada de stare, putem Tntalni una
dintre urmatoarele forme clinice:
• Forma ulcero-distructiv3 - situata de obicei la
jumatatea valului palatin, forma ce Tmbraca
toate caracterele ulceratiilor maligne.
• Forma ulcero-vegetant3 - situata pe 0 baza
larga de implantare, cu aspect conopidiform.
• Forma infiltrativ3 - cu aspectul unei infiltratii
difuze a palatului moale (Fig. 12.99).
Afectarea functionala apare Tn special Tn
perioada de stare, fiind prezente: durerea,
sialoreea reflexa, odinofagia, reflux oro-nazal
prin pierderea flexibilitatii palatului moale,
rinolalia, halena fetida.
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce, uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinica. Aproximativ 30-45% din pacienti prezinta
adenopatie cervicala la primul consult.
Avand Tn vedere faptul ca tumorile
maligne ale valului palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv, Tnforme avansate, precum
$i caracterul invaziv difuz $i metastazant loco-
regional $i la distanta, prognosticul acestor
tumori este rezervat.
Figura 12.100. Extirparea
umorilor maligne ale valului palatin,
cu margini libere la distanta.
Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a
unei tumori maligne a valului palatin.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutica
chirurgicala
Indicatia de tratament chirurgical este
limitata Tn funqie de marimea tumorii,
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum $i de starea generala a bolnavului $i
optiunea sa de tratament.
Pentru formete limitate, se poate recurge
la extirparea tumorii primare cu margini libere
la mare distanta de tumora. Defectul se poate
Tnchide per secundam prin vindecare dirijata
sub proteqia unei me$e iodoformate, sau se
poate realiza reconstruqia defectului cu
lambouri de vecinatate. Deficitul funqional
postoperator (Tn special Tn fonatie) este
semnificativ. Avand Tnvedere caracterullimfofil
al acestor tumori, este necesara practicarea
evidarii cervicale bilaterale, de obicei Tntr-o a
doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).
 Tumorile maligne Forme histopatologice ~i
ale mandibulei aspecte cHnice
Tumori maligne endoosoase
Tumorile maligne mandibulare ocupa un
loc importantTn patologia oncologica oro-maxilo-
faciala. Majoritatea tumorilor maligne De$i tabloul clinic este asemanator pentru
mandibulare sunt rezultatul evolutiei unor diversele forme anatomo-patologice ale
leziuni maligne ale partilor moi orale sau tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exista
periorale, care ajungTn contact cu osul $i apoi Il totu$i diferente clinice care pot sugera 0 anumita
invadeaza tumoral. Tumorile maligne forma anatomo-patologica, fapt important
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar pentru orienta rea diagnosticului preliminar $i a
ridica 0 serie de dificultati de diagnostic precoce factorilor de prognostic (Fig. 12.101).
$i tratament.

Epidemiologie ~i
factori de rise

Dezvoltarea endoosoasa a tumorilor

maligne primare mandibulare este destul de rar
Tntalnita. Variantele histologice suntTn principal
diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame.
Carcinoamele cu debut endoosos T$iau originea
la nivelul structurilor endoosoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea Figura 12.101. Tumora maligna
maligna a membranei chisturilor odontogene endoosoasa - dupa 0 extraqie dentara, prin
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveola prolifereaza 0 masa tumorala.
Cea mai mare parte Tnsa a tumorilor (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de parti moi Formele histopatologice ale tumorilor
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, plan$eu maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara Tn mezenchimahi:
nivelul cervical!. • osteosarcomul;
Incidenta acestor tumori este mai • sarcomul Ewing;
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1)-~r--·sarcomul periostal;
la grupa de varsta Tntre 51 $i 60 de ani. • condrosarcomul;
Tn cazul tumorilor maligne mandibulare • condrosarcomul mezenchimal;
dezvoltate Tn urma invaziei locale de vecinatate, • angiosarcomul;
Tn etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc • fibrosarcomul;
general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc implicati Tn aparitia Tumori maligne primare odontogene:
tumorilor maligne endoosoase se refera la: • carcinomul odontogen;
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa $i virusul • sarcomul odontogen;
Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este • carcinosarcomul odontogen;
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoasa, afectand mai ales sexul Tumori maligne multifocale:
masculin. Tncazullimfomului Burkitt, principalul • limfomul osos non-hodgkinian;
agent etiologic suspectat este virusul Epstein- • limfomul Burkitt;
Barr, ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.
Tumori maligne primare
de origine mezenchimala
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos
la nivelul mandibulei prezinta Tn general cateva
trasaturi comune ale tabloului clinic.
Tn stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme ~i mobilitate dentara, fara semne
de implicare odonto-parodontala. Pot sa apara
de asemenea tulburari de sensibilitate pe
traiectul n. alveolar inferior.
Tnperioada de stare, apare 0 deformare a
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta
prezentand 0 suprafata neregulata, de
consistenta variabila. Dupa efraqionarea
corticalei ~i a periostului, tumora se extinde Tn
partile moi de vecinatate, iar la nivelul cavitatii
orale se observa 0 masa tumorala cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupa vestibulul
sau ~antul mandibulolingual. Tumora
sangereaza spontan ~i/sau la cele mai mici
traumatisme ~i provoaca tulbuari funqionale Tn
masticatie, deglutitie, fonatie. Durerile sunt de
mare intensitate ~i iradiate In hemicraniu. Tn
cazulln care Tnsa tumora nu s-a exteriorizat In
partile moi, dar se practica extraqia dentara In
focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere ~i
mobilitate dentara), prin alveola se vor
exterioriza burjoni tumorali carno~i, care
sangereaza u~or.
Examenul radiologic prezinta aspecte
diverse In funqie de forma histopatologica ~i
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. Tn
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologica evidentiaza 0 ~tergere a desenului
trabecular cu aparitia unor zone de
radiotransparenta difuza, conturul osos este
deform at, iar corticala este distrusa pe arii
importante. Tn procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogena cu caracter neregulat
- aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os
pieptanat" .
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avand
un caracter agresiv ~i care se localizeaza rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la barbati (raportul
incidentei M:F = 1,5:1), In special Tnjurul varstei
de 25- 30 de ani ~i afect~aza de cele mai multe
ori corpul mandibulei. In etiopatogenie sunt
incriminati factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau com plicatiile survenite In cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este 0 tumora agresiva,
caracteristica fiind neoformarea de tesut
osteoid. Originea tumorii este In zona medulara
centrala, invadand ulterior celelalte portiuni de
os, precum ~i tesuturile periosoase.
Tabloul clinic consta In aparitia unei
deformari de consistenta dura, care cre~te rapid
In cateva luni ~i se asociaza cu dureri spontane,
In episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subtiata, lucioasa, cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara
Insotita de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
n. alveolar inferior (Fig. 12.102).
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula -
aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
Radiologic, se contata 0distruqie osoasa
neregulata, cu aspect In "raze de soare" sau
"triungn+urHe-ttti Codman".
Aceasta imagine se datoreaza Impingerii
periostului ~i formarii de spiculi de tesut osos
de novo cu orientare radiara, aspecte
radiologice nespecifice Insa osteosarcom ului de
mandibula. La ace~ti pacienti, nivelul seric al
fosfatazei alcaline este crescutTn peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristica asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut
osos ~i matrice osteoida. Tn funqie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
(17%), fibroblastic (9%) ~i teleangiectazic (1%).
 Evolutia bolii este rapida, avand 0
incidenta crescuta de metastaza Tn alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar.
Factori importanti de prognostic sunt
forma histologica ~i gradul de diferentiere.
Tratamentul de eleqie este cel chirurgical
asociat cu chimioterapie adjuvanta pre- sau
postoperatorie.
Sarcomul Ewing este 0 tumora rara care
afecteaza predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este locatizat cu predileqie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de varsta cel mai frecvent afectata
este cuprinsa Tntre 5 ~i 30 ani, incidenta fiind dubla
la barbati fata de femei.
Simptomele sunt nespecifice ~i cuprind
deformarea osoasa, asociata adesea cu durere,
evolutia fiind rapida, Tncateva luni. Poate aparea
mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radiologica este specifica,
denumita "Tn foi de ceapa", datorata reaqiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut ~i
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologic, se
observa insule de celule tumorale mici,
delimitate prin septuri fibroase. Coloratia PAS
evidentiaza cantitati crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distanta, Tn special Tn plamani sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate
bune Tn cazul formelor localizate, rata de supra-
vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical-~Etl---
radio-chimioterapia concomitenta. Tn mai mult de
un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate
Tn ceea ce prive~te metastazele la distanta
(Tab 12.7).
Osteosarcomul
Afecteaza de regula metafizele
Afecteaza de regula oasele scurte
Radiografic: Triunghiurile Codman
De regula radiorezistent
Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)
Este 0 varietate anatomo-patologica
relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteo-
sarcoamelor). Afecteaza de obicei mandibula, cu
o frecventa mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezinta ca 0 masa tumorala cu
cre~tere lenta, ce poate fi locatizata la suprafata
osului sau Tn structurile imediat Tnvecinate, are
de obicei forma rotunda, fiind grefata pe 0 baza
tumorala larga.
Radiologic, sarcomul periostal prezinta 0
baza mai radioopaca ~i 0 portiune superficiala
mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica
se va face diagnosticul diferential cu
osteocondromul ~i miozita osifianta.
Este un sarcom cu neoformare de tesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomuul este este pe locul doi ca
frecventa, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
nivelul oaselor maxilare Tn 9% din cazuri.
Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
Tnspecial Tnregiunea anterioara. Riscul de aparitie
cre~te odata cu varsta. Poate debuta Tnos sanatos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, Tn
special encondroame. Alti factori de risc implicati
Tnaparitia bolii sunt iradierea ~i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare ~i
mobilitate dentara. Tn forme avansate are loc
invazia partilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare ~i zone
de osificare.
Radiologic, imaginea arata 0
radiotransparenta larga, cu pereti gro~i, cu zona
centrala de calcifiere "Tn perna de ace".
Distruqia corticala apare tardiv, cand tumora
evolueaza expansiv spre exteriorizare.
Sarcomul Ewing
Afecteaza de regula diafizele
Afecteaza de regula oasele lungi
Radiografic: "foi de ceapa"
De regula radiosensibil
 La examenul histopatologic se evidentiaza
celule multinucleate, cu nuclei volumino~i,
hipercromatici, cu atipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumora are 0 incidenta
crescuta de recidiva locala, mai ales In cazul
formelor slab diferentiate (mult mai agresive).
Tratamentul consta, In principal, In rezeqie
radicala, In special In cazul tumorilor bine
diferentiate, deoarece condrosarcomul este
rezistent la radio-chimioterapie.
Este 0 varianta tumorala caracterizata prin
predominanta zonelor compacte constituite din
celule mici, nediferentiate, poliedrice sau
fuziforme, cu citoplasma clara ~i nuclei mici
hipercromi. Se constata prezenta de zone cu
diferentiere stromala condroida.
Condrosacomul mezenchimal are 0
incidenta de 15- 35% In regiunea craniofaciala,
existand Insa ~i forme care se dezvolta la nivelul
partilor moi.
Se manifesta clinic la cele mai diverse
varste ~i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totu~i cre~terea rapida ~i aparitia
brusca a durerii, precum ~i mobilitatea dentara.
Radiologic, se observa 0 zona de
radiotransparenta, cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar partial delimitata ~i nu
prezinta scleroza periferica. Exista ~i 0 varianta
tumorala unde se pot recunoa~te doar mici
insule de celule ce se organizeaza ca tesut
cartilaginos.
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidentiaza 0 proliferare vasculara cu
componenta sarcomatoasa, Intr-o stroma
conjunctiva laxa. Angiosarcomul osos este mai
putin agresiv decat cellocalizat la nivelul partilor
moi.
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, In primul an de viata. Histopatologic, se
observa celule fuziforme cu activitate mitotica,
intensa celularitate ~i produqie de colagen
variabila.
Tumori maligne primare
odontogene
Sunt definite ca fiind "carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care initial nu
sunt In conexiune cu mucoasa orala, ~i care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (definitia a.M.S.).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
• transformarea maligna a unui ameloblastom;
• direct din resturile epiteliului odontogen, dupa
dezvoltarea structurilor dentare (a~a-numitele
carcinoame endoosoase primare);
• din membrana epiteliala a chisturilor odon-
togene.
Indiferent de orlglnea tumorala,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-c1inic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, In decadele a 5-a ~i
a 6-a de viata, dar poate aparea de multe ori ~i
la varste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora maligna este precedata de
o tumora benigna odontogena. Semnele clinice
de malignizare sunt nespecifice ~i oligosimp-
tomatice pe 0 perioada Indelungata de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare In depistarea carcinoamelor odonto-
gene, de~i tumora prezinta numeroase variatii In
ceea ce prive~te marimea, forma ~i aspectul
marginilor zonei de radiotransparenta. Tn
formele cu evolutie lenta, radiotransparenta este
relativ bine delimitata, In timp ce In formele cu
evolutie rapida, radiotransparenta este difuza,
cu margini zimtate, neregulate.
Sarcoam~_ odontogene
---
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
ameloblastic ~i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu 0 structura similara fibromului ameloblastic,
darin care componenta mezenchimala prezinta
caracteristici de sarcom.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic ~i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, In care se
formeaza cantitati limitate de dentina displazica
sau, In a doua forma, dentina ~i smalt displazic.
 Limfomul Burkitt
Aceasta tumora, observata Tn principalla
Acesta este 0 tumora rara, similara ca copiii africani, consta Tndeformatii osoase, mase
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, darTn care, tumorale abdominale ~i deseori paraplegie. Este
atat componenta epiteliala, cat ~i cea asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
ectomezenchimala, prezinta caracteristici interesat este osul maxilar, dar apare cu 0
citologice de malignitate. frecventa comparabila ~i la mandibula.
Imaginea radiologica arata 0 radiotrans-
parenta extinsa, cu Tntreruperea corticalei
Tumori multifocafe osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.
Limfomul 0505 non-hodgkinian
Reprezinta cca. 1 % din tumorile maligne Metastaze fa distanta, fa nivefuf
osoase. Localizarea cea mai frecventa este oasefor maxi/are
mandibula ~i sinusul maxilar, incidenta fiind
maxima la 50-60 ani. Cele mai frecvente localizari pentru
tumorile primare care metastazeaza Tn aceasta
Clinic, se manifesta prin durere, urmata regiune sunt plamanii, sanul, rinichii ~i
de deformatie, parestezie ~i mobilitate dentara. medulosuprarenalele (Fig. 12.103).
La examenul radiologic se evidentiaza zone Tabloul clinic este asemanator cu cel
osteolitice. Erodarea corticalei ~i extinderea Tn pentru 0 tumora primara de la acest nivel.
partile moi apare destul de rar. Simptomele initiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentara, lipsa
vindecarii Tn urma extraqiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea gre~it
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentara, Tn special alveolita postextraqionala.

Figura12.103. Scintigrafie care evidentiaza 0 metastaza osoasa la nivelul unghiului mandibulei,

la 0 pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Invazia secundara a mandibulei
prin extensia tumorilor maligne
ale partilor moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se
po ate face secundar prin extensia locala a
tumorilor maligne situate la nivelul partilor moi
orale sau oro-faringiene.
Tn mod frecvent, mandibula poate fi
afectata prin invazia tumorala de la nivelul
plan~eului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei
alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei
jugale, sau prin adenopatiile metastatice
submandibulare cu ruptura capsulara ~i fixarea
~i invazia bazilarei mandibulei.
Tiparul invaziei osoase depinde de prezenta
sau absenta dintilor ~i de existenta sau nu a
iradierii Tn antecedente. Tn cazul osului edentat,
faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la
nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei
edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula
dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi
histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se
realizeaza de-a lungulligamentelor parodontale.
De regula tumorile maligne ale partilor
moi de vecinatate erodeaza periostul ~i corticala
~i se extind Tn profunzime, producand defecte
Figura 12.104. Radiografie panoramica care pune Tn evidenta zone de radiotransparenta cu
aspect de "os mancat de molii", Tn cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
osoase crateriforme. Treptat, partile moi
Tnconjuratoare sunt infiltrate tumoral, se
indureaza, T~ipierd elasticitatea, iarTn stadii mai
avansate se ulcereaza.
Prin invazia osoasa distructiva, implantarea
unor dinti este compromisa, ace~tia devenind
mobili ~i durero~i. Daca se recurge la extraqia
dentara (examen clinic superficial) se observa ca
din alveola proemina muguri carno~i, ce sangerea-
za u~or, iar alveola nu are tendinta de vindecare.
Durerile sunt prezente atatTn perioada de
debut, cat mai ales Tn perioada de stare, cand
Tmbraca un caracter violent, sunt iradiate ~i
cedeaza partial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie Tnteritoriul aferent.
Examenul radiologic Tn formele de debut
pun Tn evidenta 0 zona de radiotransparenta cu
limite imprecise ~i contur neregulat, denumita "os
mu~cat". Tn perioada de stare, osteoliza
progreseaza ~i apar imagini de radiotransparenta,
denumite "os ciuruit" sau "os mancat de molii"
(Fig. 12.104).
Tnaceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale I, II, III. Metas-
tazele la distanta apar Tn formele avansate ~i
afecteaza mai frecvent plamanii ~i mai rarficatul.
 Conduita terapeutica
chirurgicala
Tumorile maligne primare ale mandibulei
sunt rare, afectarea maligna fiind de cele mai
multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi
orale.
Tiparul de rezectie osoasa a
mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Din punct de vedere al extinderii ~i
tiparului rezeqiei osoase, exista doua
alternative: rezectia marginala ~i rezeqia
segmentara (care po ate fi de la un segment al
corpului mandibular pana la hemirezeqia de
mandibula). Scopul principal este obtinerea
marginilor libere negative.
6 .'
Figura 12.105. Variante de rezeqie
marginala a mandibulei.
Se define~te ca fiind rezeqia osoasa a
procesului alveolar cu pastrarea bazilarei
corpului mandibular (Fig. 12.105). Este 0
rezeqie osoasa fara Tntreruperea continuitatii
mandibulei. Tn portinea anterioara, simfizara, a
corpului mandibular, rezeqia marginala a
mandibulei poarta numele de simfizectomie
marginala.
Tn general, rezectia marginala a
mandibulei este indicata Tn cazul tumorilor
maligne ale partilor moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se manifesta prin
fixarea acestuia de osul subiacent, neputand fi
decolat. Modificarile radiologice sunt practic
inexistente Tn aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil sa
se porneasca de la premisa ca exista invazie
osoasa superficiala, fiind deci necesara 0
rezeqie osoasa marginala.
Rezeqia marginala ~i extirparea tumorii
de parti moi orale se va face Tntotdeauna
monobloc.
Avand Tn vedere pastrarea continuitatii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesara
reconstructia imediata a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substratului osos
denudat prin sutura primara a partilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri, Tn funqie de situatia clinica ~i de
amploarea defectului de parti moi (Fig. 12.106).
Figura12.106. Aspect radiografic al rezeqiei
marginale mandibulare.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl~
 o serie de aspecte legate de rezeqia osoasa
segmentara au fost de altfel prezentate Tn cadrul
Tn cazul tumorilor maligne orale care lasa tratamentului chirurgical al tumorilor maligne
amprenta osoasa care denota invazia ale limbii ~i plan~eului bucal.
mandibulei, se recomanda rezeqia osoasa Tn funqie de localizarea ~i extinderea
segmentara, care consta Tn seqionarea ~i tumorii, variantele de rezeqie osoasa
Tndepartarea unui segment de mandibula, ceea segmentara sunt urmatoarele (Fig. 12.107):
ce presupune Tntreruperea continuitatii osoase.

Figura12.107. Reprezentarea schematica a

rezeqiei segmentare de mandibula:
a - simfizectomie segmentara;
b - rezeqie segmentara a corpului mandibular;
c - rezeqie segmentara a corpului"mandibular
care intereseaza simfiza mentoniera ~i corpul
mandibular lateral;
d - hemirezeqie de mandibula fara
dezarticulare; e - rezeqie de mandibula cu
dezarticulare.
• simfizectomia segmentar3, care intereseaza
portiunea anterioara, simfizara a mandibulei,
situata Intre cele doua gauri mentoniere
(interforaminal); In aceste situatii se pierd
inseqiile anterioare ale limbii, reconstruqia
primara fiind obligatorie (Fig. 12.107a);
• rezectia segmentar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de amploare variabila, In funqie de
necesitatea asigurarii marginilor libere osoase
(Fig. 12.107b);
• hemirezectia de mandibul3 f3r3 dezarticulare,
care intereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere ~i pana posterior de
spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie
(Fig. 12.107d);
• hemirezectia de mandibul3 cu dezarticulare,
atunci cand ramul vertical este interesat tumoral
~i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e).
Tn cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula, extensia tumorala se
produce In general de-a lungul continutului
canalului mandibular (In special prin invazia
perinervoasa a n. alveolar interior). Din acest
motiv, In aceste cazuri, hemirezeqia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerandu-se ca hemirezeqia fara
dezarticulare, cu osteotomie verticala posterior
de spina Spix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Clasificarea defectelor mandibulare
cu lipsa de continuitate
Jewer ~i colab.39 au descris 0 metoda de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
clasificare Imparte mandibula Intr-un segment
central (C), care include ~i caninii inferiori, un
segment lateral (L), care nu include condilul ~i
un segment lateral (H) care include ~i condilul.
Acest sistem HCL de clasificare a defectelor
mandibulare, de~i util, nu of era suficiente
informatii In stabilirea reconstruqiei
postoperatorii.
Souta!"o a modificat clasificarea initiala a
lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
• C = segmentul central cuprins Intre cele doua
gauri mentoniere - cuprinde Cl pentru stanga
~i Cr pentru dreapta;
• L = segmentul lateral cuprins Intre gaura
mentoniera ~i spina Spix, cu conservarea
condilului ~i a marginii posterioare a ramului
ascendent;
• A = ramul ascendent mandibular.

Tiparul de rezectie osoasa a

mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase

care nu au invadat partile moi, este necesara
rezeqia segmenta~~gurarea marginilor Figura 12.108. Clasificarea defectelor
libere osoase, respectand tiparele prezentate mandibulare (dupa Soutar).
mai sus. Tn mod evident, rezeqia marginala In
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tumorile endoosoase care au
invadat partile moi, este necesara rezeqia
osoasa segmentara, monobloc cu extirparea cu
margini libere negative la nivelul partilor moi.
Reconstructia defectelor osoase Reconstructia cu grefa osoasa
mandibulare cu lipsa de nevascularizata
continuitate Asocierea placii de reconstruqie primara
din titan cu 0 grefa osoasa nevascularizata are
Tn functie de amploarea defectului 0505, rezultate superioare. Cel mai frecvent In acest
dar ~i de starea generala a pacientului, optiunile scop se folose~te grefa osoasa nevascularizata
de reconstruqie sunt diverse. Ca principiu din creasta iliaca, aceasta prezentand 0 serie de
general, se recomanda reconstructia primara a avantaje:
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate, • recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
care permit initierea precoce a tratamentului • conformatia osului permite 0 adaptare facila la
asociat ~i asigurarea calitatii vietii postoperatorii. nivelul sitului receptor, fara a necesita In
general osteotomii modelante;
• spongioasa este bine reprezentata, prezen-
tand de asemenea suficient os compact
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de cortical pentru asiguarea rezistentei
reconstruqie primara din titan. De~i prezinta • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
avantajul simplitatii, prezinta 0 serie de refacerea unor defecte dupa rezeqii
inconveniente, legate de dificultatile de segmentare ale corpului mandibular.
reinsertie a partilor moi la nivelul segmentului Din aceste motive, creasta iliaca este
reconstruit, alaturi de riscul major de dehiscenta considerata ca fiind situl donor de eleqie pentru
~i suprainfectare a plagii, precum ~i grefele osoase nevascularizate folosite In
imposibilitatea fixarii un or implanturi dentare reconstruqia mandibulei.
(Fig. 12.109).

Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie In

hemimandibula stanga. S-a practicat hemirezectia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu
evidare cervicala radicala ~i reconstruqia cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine intraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator
 Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate
onoare sunt tibia, coasta ~i creasta iliaca.
Prezinta avantajul unei integrari relativ
une In conditiile acoperirii complete a grefei cu
eriost sau parti moi restante ~i perm ite 0
eabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa sustina 0
roteza ce va reface fizionomia ~i masticatia.
Grefele osoase libere nevascularizate pre-
zinta Insa 0 serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
aportului vascular propriu: realizarea unor rezeqii
modelante prezinta un risc crescut de necroza a
fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
prezinta 0 resorbtie osoasa mult mai accentuata.

Figura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a

hemimandibulei drepte: s-a practicat rezeqia segmentara a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicala radicala. a, b - aspectul clinic ~i radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s·a practicat reconstruqia cu placa primara din titan ~i grefa libera nevascularizata din creasta
iliaca; d - aspect radiologic la 0 luna postoperator; e, f - aspect clinic ~i radiologic la un an
postoperator, dupa suprimarea placii de reconstruqie - s-au obtinut 0 buna integrare a fragmentului
0505 ~i 0 resorbtie minima. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Reconstructia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele ~i lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
considerate Tn prezent metode standard de
reconstruqie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de tesuturi are 0 serie de
avantaje fata de alte tipuri de reconstruqie -In
primul rand, exista 0 mare varietate a tesuturilor
ce se pot preleva, pentru 0 adaptare optima la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funqionale ~i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este 0 optiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar
reconstruqia defectelor ce includ simfiza
mentoniera constituie 0 indicatie majora. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibula, fiind Tnsa ultilizate ~i cele de
creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111).
Grefa liber vascularizata fibulara se
bazeaza pe artera peroniera ~i venele comitante.
Prezinta 0 serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent;
morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interventiei simultane la situl donor ~i cel
receptor; periostul bine reprezentat permite 0
modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate .

Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesand Tn totalitate corpul

mandibular. S-a practicat rezeqia segmentara a corpului mandibular monobloc ~i
reconstruqia cu placa primara din titan ~i grefa liber vascularizata fibulara:
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;'
c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii Tn Tntreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde Tntreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase ~i la nivelul partilor moi;
e - recoltarea lam boului osos liber vascularizat fibular ~ievidentierea pediculului vascular;
f - modelarea grefei osoase ~i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstruqie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCU0
Reconstructia defectelor dupa
hemirezectie de mandibula cu
dezarticulare
Exista 0 mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioara a articulatiei
temporo-mandibulare In literatura
specialitate. Principalele optiuni
autogrefele ~i protezele aloplastice.
Pentru reconstruqia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale41,
sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse Inca
din 190643 ~i apoi folosite ca grefe liber
vascularizate44), creasta iliaca45 etc. Exista 0
serie de avantaje ale grefelor autogene ATW6:
biocompatibilitate, adaptabilitate
versatilitate, risc scazut de infeqie, potential de
cre~tere la copii. Totu~i, In contextul unor
defecte mandibulare ample, folosirea
autogrefelor In combinatie cu grefele fibulare
com plica interventia prin morbiditatea a doua
situri donoare, dar ~i riscul de fractura a grefei,
resorbtie imprevizibila, risc de anchiloza,
dificultati de planificare preoperatorie a metodei
de osteosinteza a grefei ~i mobilizare ~i
reabilitare funqionala tardive.
o optiune distincta In reconstructia ATM
este refacerea mandibulei cu 0 grefa liber
vascularizata fibulara ~i folosirea unuia din
capetele grefei ca ~i condil, cu sau fara modelare
intraoperatorie47• Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbtia
imprevizibila pe termen lung, modificari
degenerative ~i alterari morfologice pe termen
lung.
Reconstructia aloplastica trebuie
considerata ca prima optiune In contextul
reconstruqiei defectelor mandibulare care includ
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de 0 mai buna predictibilitate
preoperatorie a adaptarii protezei In glena ~i a
de metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
sunt anchiloza, lipsa riscului de resorbtie imprevizibita
~i reabilitare funqionala precoce. Tn trecut, se
considera ca aceste proteze au 0 serie de
dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
acestora In dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiva ~i riscul de fractura,
diseminarea microparticulelor In partite moi
adiacente, cu reaqie osteoclastica, limitarea
~i mi~carilor mandibulare etc. Tn plus, exista 0
controversa In literatura de specialitate, unii autori
considerand necesara protezarea totala a
articulatiei temporo-mandibulare (atat condit, cat
~iglena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
~i de formare de os heterotopic. Pe baza experientei
clinice din ultimii ani, odata cu aparitia unor
dispozitive protetice condiliene de Inalta calitate,
atat din punct de vedere al materialelor, cat ~i al
designului, pe langa 0 buna tehnica chirurgicala,
duc la obtinerea unor rezultate optime48•
Consideram hemiartroplastia temporo-
mandibular3 inferioar3 cu protez3 de titan, In
asociere cu plac3 primar3 de reconstrucfie $i
gref3 fiber vascularizat3 fibular3 ("single
compact unit") ca fiind optiunea de eleqie In
reconstruqia acestor defecte. Aceste trei
elemente constituie 0 unitate compacta care
confera 0 bun a stabilitate funqionala ~i 0
modelare anatomica optima (Fig. 12.112).

Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesand hemimandibula

stanga In totalitate, In iminenta de fractura In os patologic. S-a practicat hemirezeqia de -
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia mandibulei ~i cu lambou liber fibular ~i placa de
reconstruqie primara ~i hemiartroplastia temporo-mandibulara inferioara cu proteza de condil,
ancorata la placa de reconstruqie:
a, b - aspect clinic preoperator
 c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza distruqia ososasa la nivelul corpului
~i ramului mandibular stang, cu extindere Tn arcul mentonier ~i conditul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezeqie ~i defectul operator;
f - reconstruqia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de
reconstruqie primara ~iproteza de condit; g, h, i-aspect clinic ~iradiografic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutica cervicala
Tn toate situatiile descrise, conduita
terapeutica cervicala va fi adaptata situatiei
clinice, precum ~i tipului de abord (cervical sau
oral) al tumorii ~i va viza evidarea cervicala, Tn
aceea~i etapa sau Tntr-o a doua etapa
chirurgicala, avand Tn vedere caracterullimfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, ~i Tnspecial
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundara Tn mandibula.
Tumorile maligne
ale maxilarului
Tn funqie de punctul de plecare, tumorile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun-
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare ~i T~i au
originea fie Tn degenerescenta maligna a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie Tn
tesuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasa
palatului sau tegumentele fetei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, san, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie ~i factori de rise
Studiile c1inico-staHs1iCe despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie Tncadrul formelor osoase, fie Tncadrul tumorilor
maligne ale cavitatii orale, astfel Tncat epidemio-
logia acestor tumori ofera informatii incomplete.
S-a observat 0 incidenta mai mare la
barbati, Tntre 52-65%. Varsta cea mai afectata
este cuprinsa Tntre 50-60 ani, dar nu de putine
ori boala afecteaza ~i tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
entru tumorile maligne orale. Factorii de risc
implicati Tn aparitia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala
aget, diplazia fibroasa ~i virusul Epstein-Barr.
Anatomie patologica
Frecventa cea mai mare 0 detine
carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent Tn
peste 80% din cazuri.
Tumorile primare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare ~i sunt reprezentate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
odontogen ~i carcinosarcomul odonotgen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibula. Faptul ca
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca
frecventa cea mai mare Tn afectarea maligna a
oaselor maxilare se datoreaza extensiei
proceselor tumorale de vecinatate.
Luand Tn considerare evolutia procesului
tumoral, consideram deosebit de utila ~i Tn
prezent c1asificarea anatomo-clinica a lui
Sebileati'9:
• tumori maligne de infrastructura (platoul
palato-alveolar);
• tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
• tumori maligne de suprastuctura (etmoido-
maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Tumorile maligne de infrastructura
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign atat de formele de tip
carcinomatos, cat ~i formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructura de
tip carcinom
Tn cazul carcinomului de infrastructura,
cel mai frecvent se realizeaza 0 invazie din
mucoasa gingivala Tn substratul osos ~i extrem
de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului palato-alveolar.
De obicei Tntalnim Tn perioada de debut 0
ulceratie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta
ulceratie, ce evolueaza Tn perioada de stare sub
forma ulcero-vegetanta sau ulcero-distructiva,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai
ales Tn perioada de stare, iar odata cu invazia
structurilor profunde, devin violente $i iradiate
Tn hemicraniu. Dintii devin mobili, fara cauza
odonto-pa rodontala.
(and punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezinta initial sub
orma unui nodul bine delimitat situ at Tn 1/3
osterioara a palatului dur, eel mai freevent Tn
,antul palatin la nivelul molarilor superiori.
(re$terea este lenta, progresiva, fara acuze
dureroase. Prin evolutie, se extinde, invadand
osul $i chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).
Figura 12.113. (arcinom de
infrastruetura, cu invazia mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Radiologic, Tn perioada de debut se
observa 0 zona de demineralizare neomogena,
iar Tn perioada de stare 0 distruqie osoasa cu
margini neregulate, zimtate, Tn care dintii par a
fi suspendati.
Tumori maligne de infrastructura
de tip sa-r~m
Perioada de debut este nespecifica $i
oligosimptomatica. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii $i mobilitate dentara.
Tn perioada de stare, apare asimetrie
faciala datorata unei deformari osoase. Prin
evolutie, tumora efraqioneaza corticala $i se
exteriorizeaza Tn vestibul sau Tn palat.
Formatiunea tumorala are 0 evolutie rapida, un
earacter vegetant, polilobat, acoperind dintii $i
sangerand la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul diferential se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evolutia rapida $i examenul anatomo-
patologic stabilesc diagnosticul.
Tumorile maligne
de mezostructura
Tumorile maligne de mezostructura
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructura au ca
punct de plecare:
• mucoasa sinusului maxilar;
• extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructura;
• extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostructura, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarma sunt
secretiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, Tnsotite de dureri $i mobilitate
dentara. Extraqia dintilor mobili este
contraindicata, deoarece daca aceasta se
practica, alveola postextraqionala nu se
vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
sangereaza spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
Tn perioada de stare, tumora erodeaza
peretii oso$i ai sinusului maxilar invadand
vestibulul, mueoasa palatinala sau jugala.
Formatiunea tumorala Tmbraca un aspect ulcero-
vegetant, cu tendinta de invazie progresiva spre
fosele nazale, orbita, spatiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioara evidentiaza
prezenta de muguri carno$i tumorali Tn meatul
mijlociu. Un semn caracteristic Tn perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidentiaza voalarea
omogena a sinusului maxilar, eu interesarea
Figura 12.114. CT care eliidentiaza
prezenta unei tumori primare de mezostructura,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar $i a partilor moi adiacente.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
peretilor oso~i unde sunt prezente distruqii tumoral. Invazia tesuturilor de vecinatate duce
osoase cu contur neregulat, zimtat, fara limite la aparitia unor semne oculare (edem palpebral,
precise. Tomografia computerizata of era cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alaturi de
mai bune date In legatura cu extensia procesului fenomene de obstruqie nazala, epistaxis ~i
tumoral In zonele de vecinatate (Fig. 12.114). deformari ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferential se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogena, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos ~i au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare ro~ie-violacee. Tumora se exteriorizeaza
sarcoame etc. In cavitatea orala sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
mezostructura prognostic sever.
Avand In vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai putin
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura concludent, relevand opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distruqia peretilor oso~i.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza: Tumorile maligne de
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; suprastructura
TO: Nu exista dovezi despre prezenta unei
Tumorile maligne de suprastructura
tumori primare;
Tis: Tumora in situ; de tip carcinom
T1: Tumora limitata la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructura
maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase; debuteaza cel mai frecvent In unghiul supero-
T2: Tumora care erodeaza sau distruge intern al sinusului maxilar sau In celulele
peretii oso~i (inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorita caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sinuzal;
T3: Tumora care invadeaza peretele
posterior sinuzal, tesutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporala,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumora care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/~i lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificarile N ~i M sunt acelea~i ca pentru
toate tumorile maligne di~teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructura

de tip sarcom
Tn formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructura, simptomatologia este extrem de
red usa. Primele semne care atrag atentia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare Rgura 12.115. Tumora maligna de
mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei ~i
In hemicraniu. tegumentelor periorbitare.
Tn perioada de stare, apare 0 asimetrie (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
faciala datorata evolutiei extensive a procesului a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar ~i fosa
nazala unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. Tn perioada de debut, semnele
sinuzale nu difera de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostructura. Semnele oculare
devin Tnsa mai evidente ~i apar diplopie,
exoftalmie, diminuarea acuitatii vizuale sau
chiar amauroza.
In perioada de stare, tumora se
exteriorizeaza la nivelul pleoapelor ~i Tn unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin ro~ii-
violacee ~i se ulcereaza, iar tumora are 0 evolutie
extensiva, rapida catre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.115a).
Examenul radiologic pune Tn evidenta a
demineralizare difuza a conturului orbitar,
opacifierea portiunii supero-interne a sinusului
maxilar, distruqia peretilor orbito-etmoido-
sinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara
limite precise (Fig. 12.115b). Interesarea
limfonodulilor este precoce ~i afecteaza Tn
principal nivelele cervicale I ~i II.
Tumorile maligne de suprastructura
de tip sarcom
Sunt forme rare ~i prezinta Tn stadiile de
debut acelea~i semne indirecte. Tn evolutie
erodeaza Tn Tntregime osul ~i invadeaza partile
moi.
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Adenopatia metastatica
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatica are 0 incidenta scazuta
~i apare relativ tarziu Tn evolutia bolii.
Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicala
metastatica, decat cele de mezostructura sau
suprastructura.
Conduita terapeutica
chirurgicala
Rezeqia tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
efectuarii unei maxilectomii. Tn funqie de
amploarea acesteia Tn plan vertical ~i
transversal, dar ~i a structurilor interesate, s-a
definit 0 serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica ~i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
Liston-Nelaton (Fig. 12.116).
Clasificarea tiparelor de maxilec-
tomie ~i a defectelor rezultate
Tn funqie de tiparul de rezeqie ~i de
extinderea superioara a liniei de osteotomie,
este general acceptata Tn prezent clasificarea lui
Brown ~i colab.50 a maxilectomiilor ~i defectelor
rezultate, astfel:
• Clasa 1: maxilectomie fara comunicare oro-
sinuzala;
• Clasa a 2-a: defecte dupa maxilectomie joasa
(care nu includ podeaua sau continutul
orbitei);
• Clasa a 3-a: defecte dupa maxilectomie Inalta
(interesand continutul orbitei);
• Clasa a 4-a: maxilectomie radicala (inclusiv cu
exenteratie de orbita).
Tn funqie de amploarea interventiei In
plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2, 3
~i 4 prezinta urmatoarele subdiviziuni:
• Subclasa a: maxilectomie unilaterala;
• Subclasa b: maxilectomie care depa~e~te linia
mediana;
• Subclasa c: maxilectomie totala.
Figura 12.117. Tiparul de rezeqie
transsinuzala.
Tipuri de interventii
de maxilectomie
Avand In vedere dificultatile inerente
acestei clasificari standardizate, Tn practica
curenta se mentin 0 serie de denumiri ale
interventiilor de maxilectom ie, care denota de
altfel ~i tipul de defect rezultat.
Se practica numai pentru tumorile de
infrastructura, iar Tn funqie de localizare
extirparea chirurgicala poate interesa blocul
incisivo-canin, segmentullateral al procesului
alveolar sau Tntregul platou palato-alveolar,
limita de rezeqie trecand de regula transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
Tn cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practica 0 rezeqie transsinuzala la nivelul
palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).
Figura 12.118. Extirparea unei tumori
localizate centralIa nivelul palatului dur.

Este indicata In tumorile de
mezostructura, cand se Indeparteaza In bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale $i
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119,
6.120). Rezeqia va include podeaua orbitei $i
partial continutul acesteia, atunci cand este
invadata tumoral (clasa 3a) (Fig. 12.120).
(and procesul tumoral invadeaza orbita,
hemirezeqia de maxilar se asociaza cu
exenteratia de orbita (clasa 4a).
Este indicata pentru tumorile maligne care
nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se
extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b
sau 4b).
Rezectia totala a maxilarelor
(maxilectomia totala)
Este 0 interventie de necesitate, indicata
In tumorile care au invadat bilateral osul maxilar
(clasa 2c, 3c sau 4c).
Figura 12.119. Liniile de osteotomie In
hemirezectia de maxilar fara interesarea podelei
orbitei (clasa 2a).
Reconstructia defectelor etajului
mijlociu al fetei
Defectele post-rezeqie de maxilar impun,
pentru compensarea tulburarilor funqionale, fie
protezarea defectului, fie plastia reconstructiva.
Tn funqie de situatia clinica, cele doua metode
pot fi asociate.
Pentru defectele postoperatorii care nu
intereseaza tegumentele faciale, In general se
prefera protezarea defectelor maxilare, atat
datorita avantajului simplitatii, cat $i pentru a
permite decelarea precoce a eventualelor
recidive.
Preoperator se amprenteaza campul
protetic maxilar $i se radiaza de pe model
tumora Impreuna cu zona ce urmeaza a fi
extirpata, confeqionandu-se 0 placa palatinala
de proteqie. Tndefectul postoperator se introduc
me$e iodoformate cu rol antiseptic $i
hemostatic, me$ele fiind sustinute de placa
palatinala de proteqie.
I
Linia de osteotomie
la nivelul procesului alveolar
Fisura orbitara inferioara
Linia de osteotomie
zigomatico-frontala
Figura 12.120. Liniile de osteotomie In
hemirezeqia de maxilar cu interesarea podelei
orbitei (clasa 3a).
Figura 12.121. Hemirezeqie de maxilar pentru 0 tumora de infrastructura, urmata de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - me~a
iodoformata in defect; d - placa palatinala de proteqie; e - aspectul protezei cu obturator;
f - aspect clinic la 3 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]

Dupa 10-12 zile de la interventia struqie a defectelor de maxilar, bazate pe

chirurgicala, placa palatinala este into~lJita d~o
proteza cu obturator, care va permitecorectarea
tulburarilor funqionale de masticatie ~i fonatie
(Fig. 12.121).
Utilizarea implantelor osteointegrate
pentru a asigura sprijin ~i retentie a dus la
asigurarea unei calitati superioare a vietii
postoperatorii.
Plastia reconstructiva a defectelor
etajului mijlociu al fetei
Au fost utilizate de-a lungul timpului
numeroase tehnici chirurgicale de recon-
placute din titan, fragmente costate, lambouri
musculare temporale sau grefe osteo-
musculare de la nivelul crestei iliace,
radiusului sau fibulei.
Pentru defecte complexe (care intereseaza
atat structuri osoase, cat ~i tegumentare), se
poate recurge la tehnici de plastie folosind
lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vascularizate (Fig. 12.122, 6.123, 6.124).
Tn unele situatii, este necesara asocierea
plastiei reconstructive cu metode de protezare:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
(Fig. 12.121, 6.125).
 Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia Tn hemimaxilarul stang. Se practica un abord Liston-Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezeqie segmentara de maxilar. Plastia defectului a fost realizata cu ajutorul
unei placi primare de reconstruqie ~i cu 0 grefa despicata de piele: a, b - aspect clinic ~i CT
preoperator; c -defectuhrperator; d - modelarea ~i fixarea placii de reconstruqie Tn defect, fixate cu
~uruburi de osteosinteza; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la 0 luna postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ

Conduita terapeutica cervicala
Trebuie avut Tn vedere faptul ca
metastazarea loco-regionala este relativ tardiva.
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta 0
atitudine expectativa (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare Tn stadiiavansate,
se poate practica evidarea cervicala profilactica
la 3-4 saptamani de la interventia pentru tumora
primara. Pentru N+ este indicata evidarea
cervicala terapeutica.
Rgura 12.123. Tumora maligna tegumentara a
etajului mijlociu al fetei, extinsa la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei ~imaxilarului. S-a
practicat hemirezeqie de maxilar cu exenteratie
de orbita ~i reconstructia defectului cu lambou
temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul dupa extirparea monobloc a
tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturatln defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1,6Iuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
 Rgura 12.124. Tumora maligna de suprastructura, cu invazia peretilor ~i continutului orbitei.
Se practica hemirezeqie de maxilar cu exenteratie de orbita ~i reconstruqia defectului cu lambou
temporal transpozitionatin defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul dupa extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f - aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 12.125. Tumora maligna tegumentara recidivata, extinsa, a etajului mijlociu al fetei.
-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate ~i cu margini libere $i
"econstruqia cu lambou libervascularizat radial. Metoda de reconstruqie a fost asociata cu
confeqionarea unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic $i CTpreoperator;
c - defectul dupa extirparea monobloc a tumorii;
d,e - recoltarea lamboului liber vascularizattatllalji microanastomoza vasculara;
f - aspect imediat postoperator;--
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazala fixata cu adeziv. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
 Tumorile maligne
ale tegumentelor
ervico-faciale
Epidemiologie ~i factori de rise
Se estimeaza ca aproximativ 85-90% din
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la
nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacienti
depa$esc varsta de 65 ani Tn momentul
diagnosticarii.
Principalul factor implicat Tn
etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile
solare, iar studiile statistice au aratat ca vantul
$i uscaciunea potenteaza efectele nocive ale
radiatiilor ultraviolete.
De asemenea, Tn etiologie sunt implicati
$i diferiti compu$i organici, cum ar fi:
gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice
$i derivatii de arsenic proveniti din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joaca un rol important
este varsta.
Marea majoritate a cancerelor de piele
este reprezentata de carcinoamele bazo-celulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai putin frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
o entitate aparte 0 constituie melanomul
malign.
Figura 12.126. Tumora maligna geniana
de tip carcinom bazocelular, forma superficiala.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucuQ
Carcinomul bazocelular
Aspeete eUnice
Este cel mai frecvent tip de tumora
maligna tegumentara $i poate fi Tntalnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma 5uperficia/3 este nereliefata,
eczematoasa, cu tendinta de extindere Tn
suprafata, fara invazie Tn profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum $i
prezenta unor zone atrofice $i cicatriceale indica
a tumora superficiala multifocala. Aceste leziuni
apar mai adesea pe trunchi sau extremitati, mai
rar la nivel cervico-facial (Fig. 12.126).
Forma nodu/ar3 are de obicei de culoare
roz sau ro$ie, datorita vasodilatatiei capilarelor
ce acopera masa tumorala (Fig. 12.127).
Forma pigmentam este asemanatoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le-
ziunile se ulcereaza $i apare invazia Tnprofunzime.
Forma morphea este cea mai Tn$elatoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecuta cu vederea mult timp de catre pacient
sau medic, deoarece este maculara, albicioasa,
fara margini bine delimitate.
Formele avansate se prezinta sub forma
unor leziuni extinse Tn suprafata, care pot fi
ulcerative sau vegetante, urmand Tnsa tiparele
anatomo-clinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriologica, precum zona nazolabiala
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesita 0 atentie deosebita, deoarece tumorile
cu aceste localizari invadeaza mai multe planuri
tisulare $i au 0 rata mai mare de recidiva,
indiferent de conduita terapeutica.
Figura 12.127. Tumora maligna geniana
de tip carcinom bazocelular, forma nodulara,
extinsa $i ulcerata. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuQ
 De~i carcinoamele bazocelulare au 0
"--' enta crescuta ~i tabloul clinic al acestora este
:- ecunoscut, uneori aceste tumori au 0
:: esivitate marcata, fara a se putea preciza cauza.
-0 cerceteaza In prezent raportul dintre celulele
__ orale cu caracter invaziv ~i stroma Incon-
"~ratoare, precum ~i caracteristicile membranei
Jczale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele
- e de carcinom bazocelular au tendinta de
-=wazie locala la nivelul tesutului cartilaginos,
~ cturilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totu~i
2.ceasta eventualitate trebuie avuta In vedere,
ai ales In cazul recidivelor repetate sau daca
tamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
orilor maligne ale tegumentelor cervico-
ciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaza
~nglionii regionali, plamanii ~i oasele.
Conduita terapeuticii In formele
de debut
Exista 0 multitudine de optiuni terapeutice
entru carcinoamele bazocelulare, Insa este
extrem de importanta stabilirea unei conduite
'erapeutice corecte, In funqie de tipulleziunii. Tn
ratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul ~i electrocauterizarea, extirparea
chirurgicala, excizia microchirurgicala Mohs,
criochirurgia, iradierea ~i chimioterapia topica.
Localizarea, dimensiunile ~i elasticitatea
umorii determina limitele exciziei. Daca se va
realiza Inchiderea primara a defectului, se
recomanda mascarea inciziei In cutele naturale ale
pielii, pentru obtinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut In vedere ca de multe ori
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de
limitele evidentiabile clinic. Majoritatea spe-
ciali~tilor considera ca pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm,
obtinand astfel 0 rata de control local de 95%.
Trebuie urmarit In primul rand controlul
local ~i doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru
obtinerea unui rezultat fizionomic bun se va
emporiza pana In momentul In care avem
siguranta ca nu exista tumora reziduala. Pentru a
nu fi necesara aceasta temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Leziunile de la nivel cervico-facial,
datorita bunei vascularizatii regionale, se
preteaza la iradiere. Radioterapia Insa este 0
metoda rezervata pacientilor cu stare generala
alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu localizari In zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Daca tumora invadeaza tesuturi
cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficienta.
Trebuie evaluate cu mare atentie
dimensiunea ~i profunzimea leziunii. Tn funqie
de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomanda doze de radiatii
de 45-50 Gy, fraqionate pe durata a 3
saptamani. Trebuie avutin vedere faptul ca daca
fraqionarea este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. Tn cancerele de piele, brahiterapia
se folose~te rar, deoarece aceasta nu of era
practic nici un avantaj fata de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii ~i
pentru a nu adauga la efectele radiatiilor
ultraviolete ~i pe cele ale radiatiilor terapeutice,
nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
ani, In cazul In care exista alte alternative
terapeutice.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descrisa ~iexcizia microchirurgicala Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
recolteaza tesut de pe toate marginile plagii,
notandu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de tesut, acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu.
Dezavantajele tehnicii sunt durata considerabila
a interventiei ~i costul ridicat ce nu se justifica
In cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
Tehnica chirurgicala Mohs are indicatii
~restranse, fiind rareori aplicata In cazul un or
carclhoamele bazocelulare localizate In zone
critice (~antul nazolabial), unde apar frecvent
recidive, sau In cazurile In care se dore~te
sacrificiul minim de tesut, datorita reconstruqiei
dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
Tehnica este indicata ~i pentru tumori Tn stadii
de debut, dar cu caractere histologiCe care
indica 0 agresivitate crescuta, iar indicatia de
eleqie 0 reprezinta forma morphea de carcinom
bazocelular, indiferent de localizare.

Este rareori indicata, deoarece rata de
control local este greu de prevazut, fiind 0
metoda rezervata doar pentru pacientii la care
se contraindica alte metode de tratament.
Agentii citotoxici sunt eficienti Tn tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii, dar ~i Tn cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Agentul de eleqie este 5-FU Tn propilen-glicol,
dar se mai folosesc ~i colchicina ~i
methotrexatul. Se fac aplicatii topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 saptamani. Apare de regula 0
reaqie inflamatorie locala, precum ~i modificari
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesara 0
dispensarizare atenta, iar Tn caz de recidiva se
va recurge la alta metoda de tratament.
Conduita terapeuticii in formele
avansate
o conduita terapeutica adevcata Tn cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la 0 rata de control local de peste 90%. Uneori,
formele avansate ridica anumite probleme, fiind
necesar un tratament multimodal, chirurgical ~i
radioterapeutic.
Extirparea radicala se indica Tn formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata Tn special
la pacientii iradiati, Tn cazurile Tn care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atat Tn suprafata, cat
~i Tn profunzime.
Invazia structurilor osoase implica 0
conduita terapeutica radicala ~i niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala Tn fata
exciziei cu margini libere negative. Atunci cand
plastia defectului se face Tn aceea~i etapa
chirurgicala, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate Tn zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Conduita terapeutica cervicala
Avand Tn vedere rata scazuta de
metastazare ganglionara loco-regionala, se
recomanda 0 atitudine expectativa Tn ceea ce
prive~te ganglionii cervicali.
Carcinomulspinocelular
Aspeete elinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca frecventa, dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
aparTn zonele expuse la radiatiile solare.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoza
actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolta dupa 0 perioada de timp 0 proliferare
papilomatoasa cu margini infiltrative, formandu-
se apoi 0 ulceratie centrala. Ulceratia se acopera
de cruste ~i sangereaza u~or. Tn general orice
ulceratie a tegumentului care sangereaza u~or
trebuie sa constituie 0 suspiciune de tumora
maligna (Fig. 12.128).
Rgura 12.128. Tumora maligna a regiunii
frontale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun

Figura 12.129. Tumora maligna a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcero-vegetanta. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Alteori, tumora are 0 tendinta limitata de
invazie In profunzime, dar se extinde superficial,
avand aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129).
S-a demonstrat ca profunzimea clinica a
tumorii influenteaza invazivitatea carcinomului
spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depa~esc 6 mm In profunzime.
Factorii de risc asociati cu 0 incidenta
crescuta a metastazelor pentru carcinoamele
spinocelulare sunt: tumorile recidivante,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scazut
de diferentiere histologica, depresia imuna a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
perinervoasa ~i viteza mare de cre~tere tumorala.
Localizarile cu risc crescut de metastaza sunt
pavilionul urechii, regiunea temporala ~i buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
atat In cazul formelor tumorale de debut, cat ~i In
formele avansate.
Tiparul metastazarii ganglionare este
influentat In mod hotarator de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului,
regiunii frontale, temporale sau auriculare
metastazeaza In ganglionii intraparotidien i ~i In
sistemullimfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte localizari
metastazeaza In general In limfonodulii
submentonieri, submandibulari ~i cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare cervicale se
pot manifesta clinic abia dupa cativa ani de la
tratamentul tumorii primare.
Conduita terapeutica in formele
de debut
Extirparea chirurgicala ~i Inchiderea
defectului rezultat prin sutura primara sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
eleqie In cele mai multe situatii. Se indica In
special In cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile fata de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Interventia este ceva mai dificila In zonele de
interferenta Intre diferite planuri anatomice, cum
ar fi zona nazolabiala, periorbitara, pre- sau
retroauriculara. Studiile clinico-statistice arata ca
pentru 0 rata de control local de peste 95% este
necesara excizia cu margini libere negative de 4-
6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimio-
terapeutic constituie de aceasta data 0
necesitate In multe cazuri.
Conduita terapeutica in formele
avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare tegumentara cervi co-
faciala respecta principiile generale de tratament
enuntate pentru carcinoamele bazocelulare. Tn
plus, trebuie stabilita 0 conduita terapeutica
adecvata fata de limfonodulii regionali. Leziunea
primara poate fi tratata prin excizie chirurgicala. Tn
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
In special In cazul tumorilor operate ~i recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineurala, conditia obligatorie fiind ca tumora sa
nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere
curativa implica 0 delimitare precisa a marginilor
tumorale ~ide regula se practica teleradioterapia
cu camp larZr1eCfintele fiind e~alonate pe durata a
cel putin5 saptamani. Iradierea postoperatorie
este indicata pentru formele tumorale agresive,
chiar daca s-au obtinut margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.
Excizia curativa a tumorilor maligne tegu-
mentare de tip carcinom spinocelular In forme
avansate necesita margini libere negative de 2 cm
~i de asemenea margini libere adecvate In pro-
funzime. Tncazul infiltrarii structurilor osoase, este
necesara rezeqia acestora. Pentru a identifica mai
u~or focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
In special atunci cand exista 0 reaqie inflamatorie
peritumorala, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaza intraoperator.
Conduita terapeuticii cervicalii
Avand Tn vedere ca metastazele
ganglionare au 0 incidenta relativ scazuta Tn
carcinomul spinocelular tegumentar, nu este
necesara evidarea cervicala profilactica Tn
momentul exciziei tumorii primare, daca
pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili.
Daca se palpeaza limfonoduli cervicali,
este necesara 0 evidare cervicala terapeutica.
Atunci cand tumora este localizata Tn regiunea
temporala sau preauriculara ~i se deceleaza
ganglioni palpabili, se recomanda asocierea
evidarii cervicale cu parotidectomia subtotala,
pentru a elimina riscul de metastaza ganglionara
la acest nivel. La pacientii cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, cu sau fara ganglioni cervicali
palpabili, este indicata parotidectomia totala
combinata cu evidarea cervicala terapeutica.
Alte carcinoame epiteliale
Carcinomul metatipic
Exista 0 controversa legata de originea
unor tumori maligne care combina caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular ~i
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar a.M.s. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice ~i
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinomului bazocelular.
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor ~i tesutului
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta
Tn extirpare chirurgicala.
Este 0 tumora malign a neuroendocrina
agresiva, dificil de diagnosticat ~i tratat. Apare
de obicei la persoane Tnvarsta, Tn regiuni expuse
radiatiilor solare. Tn aproximativ jumatate din
cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale
situate Tn contact intim cu terminatiile nervoase.
Nodulul are 0 culoare caracteristica ro~ie sau
violaceee ~i 0 suprafata lucioasa. Tumora este
agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau
chiar doua treimi din pacienti.
Din punct de vedere histologic, Tn trecut,
aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame
nediferentiate, limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorita aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumita carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici.
Tratamentul consta Tn excizie larga cu
margini libere de 2,5- 3 cm ~i evidare cervicala
profilactica. Radioterapia preoperatorie ~i
postoperatorie scade incidenta recidivelor ~i
cre~te rata de supravietuire.
Tumorile maligne primare de origine
vasculara Tn regiunea cervico-faciala sunt rare.
Formele Tntalnite sunt angioendoteliomul malign,
sarcomul Kaposi ~ihemangiopericitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilecta scalpul ~i tegumentul fetei,
la persoanele Tn varsta. Tumorile au aspectul
unorTngro~ari ale pielii, cele cu origine limfatica
avand 0 tenta Tntunecata, iar cele cu origine
vasculara fiind ro~ii-violacee. Evolutia este lenta,
Tnsuprafata. Metastazeaza Tnganglionii cervicali
sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposi se prezinta sub forma
unor placarde sau noduli subcutanati de culoare
ro~ietica sau maronie. Leziunile apar Tn special
pe extremitati, dar poate exista interesare
viscerala ~iganglionara generalizata. Debutul se
realizeaza sub forma de papule infiltrative
ro~ietice la nivelul fetei, mucoaselor ~i palatului,
la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
depresii marcate. N~ exista un tratament
I
adecvat pentru sarcomJ'\1Kaposi, terapia fiind Tn
primul rand Tndreptata ~mpotriva bolii de fond.
S-a Tncercat cu rezultate acceptabile chimio-
terapia cu vincristina sau vinblastina Tn doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio-
terapia superficiala Tn doze mici (total 9 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat Tn
regiunea cervico-faciala ~i poate interesa
tegumentul, tesutul subcutanat ~i structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul -
cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.
 Melanomul malign
Epidemiologie
Incidenta maxima este corelata cu varste
cuprinse Tntre 50 $i 60 ani. Mai rar apare la
cop ii, factorii predispozanti fiind nevii melanici
congenitali, xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronica.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar Tn regiunea cervico-faciala, localizarea cea
mai frecventa fiind zona geniana $i regiunea
supero-anterioara cervicala. La nivelul cavitatii
orale, melanomul apare rar, localizandu-se cu
predileqie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului duro
Expunerea la soare, intermitenta $i
excesiva, Tn special Tn copilarie, este cel mai
important factor de rise. Arsurile severe din
copilarie datorate radiatiilor solare constituie un
factor de risc major, Tn schimb, surprinzator,
expunerea cronica $i constanta la soare nu
cre$te incidenta melanomului.
TIpul rasial. Incidenta melanomului la
caucazieni este de 12 ori mai mare decat la negri
$i de 7 ori mai mare decat la hispanici. Acest
lucru se datoreaza rolului protector al
pigmentatiei pielii Tmpotriva efectelor mutagene
ale radiatiilor ultraviolete.
Nevii pigmentari. Este binecunoscuta
legatura dintre nevii pigmentari $i melanom.
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazici $i
lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale
Figura 12.130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cervicala metastatica. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
patologice. Riscul de aparitie a unui nou
melanom este de 5 pana la 9 ori mai mare la
pacientii cu melanom Tn antecedente, acest risc
crescut datorandu-se existentei unor nevi
displazici ce se transforma malign.
Melanoame in antecedentele heredo-
colaterale. Riscul de aparitie a unui melanom
este de 2 pana la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame Tn contextul antecedentelor heredo-
colaterale.
Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
nodular, superficial, $i melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte sa se faca pe seqiuni fixate $i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
Tnca de la debut. Extinderea Tn plan superficial
este minima.
Tumora depa$e$te rapid dermul papilar $i
invadeaza dermul reticular. Tiparul microscopic
de cre$tere este de tip exofitic, prin presiune
asupra marginilor tesuturilor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaza
prin evolutie Tn plan superficial, de lunga durata.
Celulele tumorale invadeaza apoi toate straturile
epidermului $i ale dermului, iar dupa depa$irea
zonei papilare a acestuia evolutia este rapida,
prin cre$tere verticala (Fig. 12.130).
Melanomullentigo maligna este 0 tumora
cu cre$tere lenta superficiala grefata pe 0
hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos.
Se asociaza frecvent cu zone de keratoza
actinica. Tendinta este de limitare la nivelul
interfetei derm - epiderm, dar extensia tumorala
se face prin foliculii pilo~i. Tn perioada de stare,
cre~terea verticala este de obicei multifocala.
Melanomul mucoasei orale. Localizarile Din punct de vedere clinic, melanomul
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal prezinta un polimorfism accentuat. A fost
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru
crestei alveolare ~i mucoasa jugala. Uneori 0 transformarea maligna a nevului melanocitic Tn
leziune pigmentara discreta la nivelul acestor melanom, denumit "ABCDE-ul melanomului":
mucoase poate fi prima manifestare clinica a
unui melanom diseminat. Leziunile metastatice
au aspectul unui nodul negricios sau albastrui,
acoperit de mucoasa subtire, intacta (Fig.
12.131).
3. Culoarea - variatii de culoare, de la roz la
brun ~i negru;

5. Elevatia leziunii / Evolutia rapida a

modificarilor.

A~a cum am mai subliniat, orice

modificare rapida de culoare sau dimensiune a
unui nev pigmentar, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie criterii majore de suspiciune
pentru aparitia unui melanom malign.
Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Clasificare TNM ~i stadializare
Stadializarea melanomului malign se
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice ~i
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refera la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentului sau mucoasei
(sistemul Clark), iar criteriul clinic se refera la
profunzimea Tn mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este yorba de un sistem
dual, existand 0 corespondenta Tntre cele doua
metode de stadializare52•
Stadializarea melanoamelor recomandata
de UICC ~iAJC(14este urmatoarea:
Tx Nu exista dovezi despre prezenta unei
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitara atipica
(Gradull Clark)
T1 Invazia dermului papilar (Gradul II
Clark) sau profunzime de pana la 0,75 mm
T2 Invazia limitei dermului papilar -
reticular (Gradulll Clark) sau profunzime de
0,75-1,5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
Clark) sau profunzime de 1,51-4,00 mm
T4 Invazia tesutului subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Factori de prognostic pentru
melanoame
Stadiile I ~iII
Studiile clinico-statistice arata ca
profunzimea, eventualitatea ulcerarii ~i
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
importanti Tn aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic Tn formele de debut:
• Melanoamele Tn T1 metastazeaza rar (2- 3%),
iar rata de supravietuire este de peste 95%.
• Melanoamele Tn T2 au 0 rata de metastazare
loco-regionala de 2 5% ~i la distanta de 8%, iar
rata de supravietuire este de peste 90-94%.
• Melanoamele Tn T3 au 0 rata de metastazare
loco-regionala de 57% ~i la distanta de 15%,
iar rata de supravietuire este de peste 67-84%.
• Melanoamele Tn T4 au 0 rata de metastazare
loco-regionala de 67% ~i la distanta de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.
Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importanta Tnformele de debut. Studiile clinico-
statistice indica rate de recidiva locala de 10%
pentru formele ulcerate ~i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate ~i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localizarile la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
~i frecvent ulcerative.
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatica ganglionara, Tnsa
ruptura capsulara conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, Tnschimb ulcerarea leziunii, alaturi
de metastazele la distanta, constituie tabloul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutica
Tratamentul tumorii primare consUl In
excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult
timp de catre speciali~ti. Tn trecut s-~u sugerat
margini libere de la 2 pana la 5 cm. In prezent
stabilirea marginilor libere se face pe baza
profunzimii tumorii, astfel:
• profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza ta 1 cm;
• profunzime de 1-4 mm - marginile libere se
situeaza la 2 cm; "'"
Melanoamele clNocalizare cervicala sau
la nivelut scalputui se ~cizeaza cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutica cervicala. Incidenta
metastazelor ganglionare este direct legata de
profunzimea tumorii primare. Tn cazul
ganglionilor cervicali palpabili, se va efectua 0
evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. Tn c~o Tnsa,
atitudinea terapeutica este Tn funqie de
profunzimea tumorii. Trebuie mentionat ca rata
de supravietuire se modifica de la 45% Tn cazul
unei atitudini de expectativa la 72% Tn cazul
practicarii unei evidari cervicale.
662 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Stadiulill
Pentru melanoamele In stadiul III, In
formele mai mari de 3 cm diametru sau
recidivante, In absenta metastazelor la distanta,
se practica excizia chirurgicala ampla.
Conduita terapeutica cervicala. Limfo-
nodulii palpabili In acest context constituie
factor de prognostic grav ~i se va practica evida-
rea cervicala radicala. Tratamentul va fi comple-
tat cu radio-chimioterapie postoperatorie.
Tratamentul adjuvant. Rezultatele
chimioterapiei In tratamentul melanoamelor sunt
neconcludente. Se administreaza chimioterapie
asociata pe baza de nitrozouree, dar rezultatele
sunt de scurta durata (4-6 luni). Imunoterapia se
bazeaza pe administrarea de interferon-a ~i
interleukina-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Plastia reconstructiva
a defectelor tegumentare
postexcizionale
Reconstruqia defectelor tegumentare
cervico-faciale ridica 0 serie de probleme privind
profunzimea ~i complexitatea structurala a
defectelor operatorii rezultate. Tn plastia
~~----------
reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi
luati In considerare factori legati de defectulln sine
~i de statusul pacientului. Analiza factorilor legati
de defect includ: localizarea, profunzimea, liniile
de tensiune ale pielii, culoarea, textura, grosimea
~i gradul de expunere la radiatii solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului, trebuie avute
In vedere varsta ~i starea generala a acestuia.
Optiunile reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
variate. A~a cum am aratat, acestea sunt bazate
pe Inchiderea primara, grefe de piele,
reconstruqia cu lambouri locale, regionale sau
de la distanta, pediculate sau libervascularizate
~i mai rar vindecarea dirijata per secundam.
..•
Inchiderea primara ~i grefele
de piele
Pentru defectele de mici dimensiuni, se
poate recurge la Inchiderea primara sau grefe de
piele. Daca leziunea este situata pe un plan
tegumentar mobil fata de stratul subjacent, tiparul
de excizie va fi In felie de portocala, cu raportul
lungime:latime de 4:1. aceasta va permite sutura
primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).

Incizie eliptica
"in felie de portocala lJ

Raportul lungime: latime = 4: 1

,•. .. .\
Margini libere ..._ ~

:
I

\ .. .. ~ - ...•.
;'
\

..
Mobilitate fata de
planurile subiacente

• inchidere primara •
llllllll~--

DefectuI •
postexcizional •

Rgura 12.133. Sutura primara ~i respectiv

grefa de piele pentru defectele tegumentare.
f:£..
 Tn zonele Tn care tegumentele sunt fixe
fa de planurile subiacente (scalp, occiput,
unte), se poate opta pentru acoperirea cu 0
~efa despicata de piele, cu rezultate acceptabile
la pacientii la care starea generala sau alti factori
nu permit 0 alta metoda de acoperire a
defectu lu i.

Lambouri locale ~i loco-regionale

Lamboul romboidal ~i variatiunile
sale
Lambourile romboidale se bazeaza pe
principiul translarii tesuturilor descris de
Limberg53 (Fig. 12.134, 6.13 5) ~i sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. De~i
aplicabilitatea este limitata, totu~i principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpozitie. Lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au 0 margine
comuna. Daca defectul nu se preteaza formei
romboidale, se poate folosi pe baza acelora~i
principii 0 alta forma - circulara, ovala etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu Tntr-un romb. Defectul donor se
Tnchide prin sutura primara.
Rgura 12.134. a - tumora maligna a
Lamboul bilobat ("Tn trefla") este un
tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea
lambou dublu transpozitionat cu un singur punct
defectului postexcizional s-a facut cu 0 grefa de
pivotant, avand aplicabilitate Tn defectele piele - aspect la 2 luni postoperator.
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar transpozitia poate fi de cateva
grade pana la 180°.
Rgura 12.137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lamboul pediculat fascio-cutantat
tern poro-fronta litem poro- parieta I
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe diseqia fasciei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, creand un
lambou axial pe baza fasciei vascularizate care
poate fi transferata In jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin tesutul
subcutanat Tn defect, sau se poate seqiona ~i
repozitiona Tn situl donor dupa integrare (Fig.
12.138,6.139).

Figura 12.138. Reprezentarea schematica a

lambourilor bazate pe vase Ie temporale.

Figura 12.139. Tumora maligna a tegumentului regiunii infraorbitale stangi. Se practica

extirparea tumorii cu margini libere ~iplastia cu lambou temporo-parietal rotatTn defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - asp-ect la 3 luni
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl)
Lambouri cervicale
Regiunea cervicala este un sediu donor
favorabil pentru reconstruqia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, ~i mai ales de la
nivelul etajului inferior al fetei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
cervicale (Fig. 12.140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
cervicale postero-superioare. Au de cele mai
multe ori 0 baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpozitionate Tndefect. Extinderea lamboului
va fi Tn concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor ~i amploarea
acestuia (Fig. 12.141).
Figura12. 140. Limitele de extindere a
Lambourile cervicale prezinta 0 lambourilor cervicale.
vascularizatie "la Tntamplare", iar baza
lamboului este larga. Astfel exista 0
independenta de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate ~i versatilitate a contiei, cu
pastrarea unei viabilitati crescute.

Figura 12.141. Tumora maligna a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea

tumorii primare ~i parotidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstruqia defectului se face cu
un lambou cervical avansat ~i transpozitionatTn defect. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Pentru defectele tegumentare cervico-
~ iale, lambourile liber vascularizate radiale
5 nt cele mai indicate, avand In vedere faptul ca
- nt lambouri fascio-cutanate, cu grosime
cdecvata ~i cu versatilitate crescuta (Fig.
:2.142).
Prezinta avantajul reconstructiei unor
defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pacate de cele mai multe ori textura ~iculoarea
acestora nu sunt In concordanta cu calitatile
tegumentelor Invecinate sitului receptor.

Figura12. 142. Tumora maligna nazo-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirparea

tumorii primare ~i rezeqia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practica reconstruqia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Complicatii ~i sechele ale disfunqiei musculare ~i modificarilor anatomice,
pacientii prezinta disfagie sau chiar aspiratie
tratamentului multimodal traheala a secretiilor. Din aceasta cauza se
al tumorilor maligne recomanda ca prim timp Tn interventiile ample
oro-maxilo-faciale traheostomia, pentru a separa temporar caile
aeriene de faringe ~i a permite ventilatia asistata
daca este necesar.
Terapia multimodala a cancerului oro-ma-
xilo-facial prin interventia chirurgicala alaturi de
radio-chimioterapie determina deseori tulburari
funqionale ~i fizionomice severe. Tulburarile neurologice dupa tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale
intereseaza de obicei ramul mandibular al n.
Complicatii ~i sechele ale trigemen, n. facial etc.
tratamentului chirurgical Seqionarea n. cervico-facial afecteaza
funqionalitatea m. orbicular ~i m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexul
Avand Tn vedere faptul ca tiparul de de voma, cu devierea luetei. Disfunqia n. vag, n.
extirpare cu margini libere este determinat de laringeu superior ~i n. recurent conduce la
marimea ~i localizarea tumorii primare, de multe tulburari severe ale deglutitiei, cu perturbarea
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri funqiei motorii a laringelui ~icre~terea riscului
importante, Tn vederea asigurarii unor margini de aspiratie. Afectarea n. hipoglos duce la un
libere negative. deficit severin fonatie ~i deglutitie.
Pierderea musculaturii limbii ~i a
plan~eului bucal, rezeqiile osoase cu
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori
afecteaza considerabil fizionomia, fonatia, Aparitia fistulei este destul de frecventa
deglutitia, statusul nutritiv ~ipsihologic. dupa extirparea unor tumori maligne orale.
Tn general, interventia chirurgicala poate Valorile oscileaza Tntre diferite stud ii, dar Tn
da na~tere unor complicatii sau sechele, dintre general se estimeaza 0 incidenta cuprinsa Tntre
care cele mai frecvente sunt prezentate Tn 7-11,5%. Deseori, la aparitia unei fistule
continuare. contribuie mai multi factori ce pot fi Tmpartiti Tn
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
~i postoperatori.

Factori preoperatori:
Acestea apar Tn special Tn rezeqiile de 1. Anemia
limba sau plan~eu anterior. Tn general apare 0 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
Tmbunatatire progresiva a fonatiei Tn primele 3 ~i hipovitaminoza
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este stationar. 4. Chimioterapia preoperatorie
Tn cazul Tn care se practica interventii 5. Diabetul, yasculitele ~i statusul cardio-
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia ~i aspiratia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
Deglutitia este 0 activitate mixta, reconstructiva
voluntara ~i involuntara, Tn care contraqiile ~i 4. Sutura Tn tensiune la nivel cutanat sau
relaxarile muculare sincronizate permit mucozal
proputsia bolului alimentar din cavitatea orata 5. Alegerea incorecta a materialului de sutura
spre faringe. 6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorita edemului, seqionate
-. Extirparea incompleta a tumorii
. Drenajul incorect al plagii
Factori postoperatori:
_. Necroza partiala sau totala a lambourilor
. Dezvoltarea seromului sau hematomului
3. Infectarea plagii
.. Initierea prematura a alimentatiei orale
Reprezinta cea mai grava complicatie
intraoperatorie, determinand 0 rata de mortalitate
Tnalta, cu valori cuprinse Tntre 28- 50%.
Ruptura arterei carotide apare la circa 3%
din pacientii la care s-a realizat iradierea
cervicala preoperatorie $i apoi s·a practicat
evidarea cervicala. S-a demonstrat ca
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa
vasorum, modificari aterosclerotice premature
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresiva a
peretelui vascular, subtierea mediei vasculare $i
fibroza adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotida comuna Tn portiunea medie
cervicala $i a glomusului carotic. De$i
tratamentul este controversat, ligatura
profilactica nu Tmbunatate$te semnificativ
supravietuirea $i nici nu reduce consecintele
neurologice.
Odata prod usa ruptura arterei carotide, se
realizeaza mai Tntai controlul hemoragiei $i
resuscitarea, urmata de ligatura $i rezeqia
proximala $i distala a capetelor arteriale. Se
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu
musculatura cervicala sau extracervicala.
Tn aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenita ca urmare a $ocului ireversibil $i
complicatiilor neurologice majore. Sechelele
neurologice Tntalnite cel mai frecvent sunt
hemipareza $i afazia ce aparTn proportie de 12-
15% Tn cazul rupturii arterei carotide.
Odata cu progresul noilor tehnici de
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral
adecvat, partizanii ligaturii profilactice $i ai
embolizarii profilactice a arterei carotide au
raportat 0 rata de supravietuire mai buna, cu 0
morbiditate mai mica.
(omplicatii ale
radio-ch imioterapiei
De$i au fost descrise frecvent com plicatii
ale tratamentului asociat $i efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit 0 rata precisa a incidentei acestora.
Majoritatea discutiilor privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaqiile acute observate de obicei la cateva
saptamani de la initierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaza tesuturile cu 0
rata de proliferare mai lenta.
A fost descris de asemenea $i a$a numitul
efect cumulativ al iradierii, implicatTn inducerea
unei neoplazii secundare.
Complicatiile aparute Tn urma
tratamentului asociat implica examinarea critica
a programului de fraqionare ales, marimea dozei
radiante, varsta $i statusul nutritiv al pacientului,
fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
efectueaza pe fondul unei vascularizatii deja
compromise de interventia chirurgicala. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
Tmparti Tnfunqie de rata de proliferare celulara Tn
reaqii acute $i reactii tardive.
Reactiile acute ale tratamentului
asociat
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa orata $i
faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de viata al celulelor
bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul avand
circa 3-4 straturi celulare. Modificarile apar dupa
7-12 zile de la initierea tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la cateva zile de forma rea unui
placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se
ulcereaza rapid $i conflueaza, pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
Pot aparea zone cu ulceratii profunde cu
halou eritematos $i centru necrotic, Tn specialla
nivelul buzelor, fetei ventrale a limbii, plan'$eului
bucal $i mucoasei orale. Masticatia $i deglutitia
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinand scaderea aportului nutritiv $i
deshidratarea (Fig. 12.143).
 Figura12.143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a -la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelullimbii.
Stomatotoxicitatea indirecta
(stomatita)
Stomatotoxicitatea indirecta sau stomatita
de iradiere se refera la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetice
incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac-
tuoase, resturi radiculare etc.) sau de infeqii.
Stomatitele de iradiere prezinta 0 cauza
specifica ~i tratamentul urmare~te identificarea
~ieliminarea acestui factor, In timp ce mucozitele
sunt consecinta efectului direct al radiatiilor sau
agentilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care
pot initia aparitia stomatitelor de iradiere includ
prezenta microorganismelor ~i solutiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar scazut.
Atitudinea terapeutica trebuie sa fie cat
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
cateva celule ramase intacte, din care se va
regenera ulterior epiteliul. Se indica 0
alimentatie semisolida cu evitarea condimen-
telor ~i a factorilor iritativi (fumat, bauturi
alcoolice distilate etc.) ~i 0 igiena orala cat mai
riguroasa. Mucozita de iradiere nu are 0
componenta etiologica bacteriana, astfel ca nu
sunt necesare aplicatii cu antiseptice, care nu ar
face decat sa sporeasca disconfortul oral.
Tnterapia medicamentoasa a mucozitelor
se indica:
• Suspensiile de anestezice topice, care reduc
disconfortul, acestea de regula fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin Intr-o
mixtura.
• Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
proteqie asupra tesuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectata, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat In apa ~i folosit
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu/)
pentru irigatii orale.
• Zilactina care contine acid tanic ~i formeaza un
film ocluziv peste ulceratiile orale.
• Aspirina efervescenta, folosita pentru irigatii
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epiteliale ce supravietuiesc
tratamentului radiant raspund printr-o
accelerare a diviziunii, astfel ca evolutia este In
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
radiatii, dar de obicei aceasta se realizeaza In
maximum 3 saptamani de la terminarea
tratamentului.
Medicatia citotoxica are 0 aqiune
selectiva pe celulele In mitoza, astfel ca va
distruge 0 parte a tesutului epitelialln curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simultan radio-chimioterapeutic sa aiba efecte
secundare mai severe ~i de mai lunga durata.
Turnover-ul celular al tegumentelor este
putin mai lent decat In cazul mucoasei, fapt
pentru care modificarile apar ceva mai tarziu.
Debutul are loc sub forma unui eritem In a
treia saptamana de tratament, eritem care
evolueaza apoi spre un proces descuamativ
initial uscat, apoi umed, In funqie de doza de
radiatii. Majoritatea tratamentelor radiante In
oncologia oro-maxilo-faciala se bazeaza pe
tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel ca modificarile tegumentare-
nu sunt semnificative. Vindecarea este completa
In mod normal In mai putin de 3 saptamani de la
terminarea tratamentului.

ierderea parului apare chiar ~i la doze
'e radiatii, astfel ca acest fenomen este
:-"'-e t atat la locul de patrundere cat ~i de
=-~ genta al radiatiilor. Pielea din imediata
=-_. atate a tumorii prime~te 0 cantitate
.:_~cienta de radiatii pentru ca alopecia sa fie
=-E"" i iva, dar Tn celelalte zone parul revine la
al dupa cateva luni.
Tratamentul radiant induce la nivel oral
_ Iburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii
stativi sunt relativ rezistenti la radiatii, astfel
ca 0 doza de 60 Gy distruge aproximativ 10% din
eceptori, Tnsa pierderea sau diminuarea
sensibilitatii gustative se datoreaza disparitiei
icrovililor de la suprafata receptorilor gustativi.
Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta
~i Tn cazul iradierii glandelor parotide, sugerand
faptul ca modificarea cantitativa ~i calitativa a
salivei este unul din mecanismele principale Tn
patogenia pierderii sensibilitatii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplacuta pentru pacient, contribuind la 0
nutritie deficitara. Funqia gustativa se reface
lent Tn decursul catorva luni de la terminarea
radioterapiei, Tnsa uneori alterarile sunt
permanente.
Glandele salivare ~i mucoasa orala sunt
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea tesutului
glandular este dependenta de varsta ~i de
cantitatea de radiatii. 0 cantitate de radiatii de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaza la cateva zile de
la Tnceperea tratamentului, iar dupa 5
saptamani, fluxul salivar din glanda iradiata
ajunge la zero Tn mod iremediabil. Senzatia de
xerostomie diminua dupa cateva luni la majo-
ritatea pacientilor. Aceasta observatie poate fi
subiectiva, pacientul adaptandu se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba ~i de 0 hiper-
trofie compensatorie a glandelor salivare
neiradiate.
Campurile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe cat posibil glandele
parotide, astfel Tncat sa nu apara 0 forma grava
de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe
distruge Tnsa ambele glande parotide, provo-
cand 0 xerostomie severa. Tn cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei controlaterale, ~i deci xerostomia.
Xerostomia nu numai ca este neplacuta
pentru pacient, dar este un factor de risc
important Tn aparitia cariilor dentare. Adminis-
trarea orala de pilocarpina stimuleaza tesutul
secretor rezidual Tntr-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se indica administrarea de
substituenti de saliva, Tn momentul de fata
existand cateva tipuri de "saliva artificiala", ce
contine carboximetilceluloza sau hidroxietil-
celuloza, Tn preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Incidenta infeqiilor orale la pacientii
imunodeprimati variaza cu tipul de malignitate
~i gradul mielosupresiei. Fungii implicati Tn
majoritatea infeqiilor orale sunt reprezentati de
Candida albicans, iar localizarile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orala ~i
mucoasa faringiana. Candidozele dupa radio-
chimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
Tndeparteaza prin ~tergere). Coloniile fungice
tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
Tn etiologia infeqiilor datorate radio-
chimioterapiei, sunt implicate ~i virusurile
Herpes simplex ~i Herpes zoster. Acestea
determina aparitia unor leziuni veziculare, ce se
transforma rapid Tn leziuni ulcerative cu baza
eritematoasa. Tn scop profilactic se recomanda
irigatii orale cu clorhexidina Tn concentratie de
0,01 % pana la disparitia fenomenelor acute.
Candidoza post radio-chimioterapie se
trateaza prin aplicatii topice cu medicamente
antifungice. Tn cazul pacientilor cu infeqii
persistente, tratamentul se realizeaza cu agenti
topici Tn combinatie cu medicatie sistemica.
Agentii topici sunt disponibili sub forma
de solutii, tablete ~i unguente. Tn- general,
solutiile pentru irigatii orale of era un timp de
contact scurt cu mucoasa ~i de aceea sunt putin
eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca
forma de administrare Tn tratamentul topic al
candidozei, deoarece dizolvarea lenta In
cavitatea orala mare$te timpul de contact cu
flora microbiana. Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe suprafetele muco-
zale ale protezelor, prelungind timpul de contact
al substantelor active cu mucoasa orala.
Cea mai frecvent folosita substanta pentru
uz topic In tratamentul candidozei oro-faringiene
este Nistatinul. Irigatiile orale se fac de 40ri/zi
$i se continua Inca 14 zile de la disparitia
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente
se indica Ketoconazol, Fluoconazol sau
Micoconazol. Tn cazulln care neutrofilia scade
sub 1000/mm3, este necesara administrarea
Lv. de antibiotice cu spectru largo
Cand semnele clinice indica 0 etiologie
virala, se indica administrarea de Acyclovir pe
cale orala sau Lv.
Efectele tardive ale tratamentului
asociat
Ischemia ~i fibroza
Celulele endoteliului vascular au 0
replicare lenta, cu un turnover de cateva lunL
Datorita iradierii poate aparea 0 dilatatie a
venulelor, generand teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces Tncepe la
cateva luni de la iradiere $i continua timp de
cativa anL Amploarea devascularizarii depinde
de doza de radiatii $i de volumul tesutului
iradiat, astfel Tncat iradierea excesiva poate
determina aparitia necrozei tisulare.
Moartea celulelor tesutului conjunctiv
duce la migrari ale fibrobla$tilor, care depun Tn
exces colagen, ceea ce se traduce clinic prin
fibroza.
Necroza partilor moi
Modificarile microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie,
teleangiectazii $i fragilitate a tesuturilor. Cu cat
doza de radiatii $i volumul tisular iradiat sunt
mai mari, cu atat tulburarile microscopice sunt
mai pregnante, predispunand la ulceratia
radionecrotica a partilor moL
Aceasta este tipic descrisa ca fiind
nereliefata, cu u$oara induratie la periferie.
Durerea din ulceratia radionecrotica este
superficiala, localizata, fata de durerea
profunda, continua, iradiata, sugestiva pentru
recidiva unui carcinom.
Tratamentul consta Tn irigatii orale
antiseptice $i antibioterapie, rareori fiind
necesara excizia chirurgicala.
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular $i
osteocitele. La adult exista 0 activitate mitotica
relativ redusa a osteocitelor, astfel ca necroza
osoasa apare de obicei doar Tn cazul unor doze
mari de radiatii, alaturi de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoasa este 0 consecinta grava a
iradieriL Iradierea determina liza atat a
osteocitelor, cat $i a osteoblastelor, $i prin
urmare limiteaza formarea de tesut osteoid nou.
Tn plus, studiile histologice 'au demonstrat a
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiva de trombi, avand ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Osullezat este foarte susceptibilla infeqia
secundara $i prezinta 0 capacitate redusa de
vindecare, chiarTn cazul traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologica
Exista trei procese principale care
Tnsotesc osul iradiat:
Afectarea osteocite/or. Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma Tn
osteoblaste formatoare de os este redusa mutt
timp dupa perioada de iradiere.
Afectarea vase/or sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici $i
cu scaderea aportului sanguin la nivel osos.
Infeqia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora mixta anaeroba $i aeroba,
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
parodontale.
Incidenta osteoradionecrozei este mult mai
mare la mandibula decat la maxilar, datorita
densitatii mai mari a osului mandibular, absorbtiei
mai Tnalte de radiatii $i, In special, vascularizatiei
strict localizate, care de obicei e inclusa complet
Tncampul de iradiere (Fig. 12.144).
Cel mai mare risc In dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumorilor de limba, plan$eu bucal $i creasta
alveolara. Aceste localizari anatomice impun
deseori 0 expunere totala de peste 60 Gy, doza
asociata cu cea mai mare incidenta a necrozeL
S-a studiat pe larg relatia dintre statusul
 Figura 12.144. Necroza de parti moi ~i
osteoradionecroza. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

dentar preterapeutic al pacientilor iradiati ~i

dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia ~i tesuturile
pulpare reprezinta toate potentiale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orala
spre os. Daca Tnainte de tratament exista
afeqiuni odonto-parodontale, acestea trebuie
tratate, iar atunci cand este necesara extraqia
dentara, majoritatea speciali~tilor recomanda 0
perioada de expectativa de 10 zite Tnainte de
initierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.

Odata ce s-a instalat osteoradionecroza,

tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii
spontane a sechestrului osos ~i Tndepartarea
atraumatica a acestuia. Tncercarite de a separa
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
aparitia necrozei la marginile rezeqiei.
Vascularizatia redusa ~i potentialul osteogenetic
red us al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta
durand luni de zite. Profilactic se administreaza
antibiotice pe cale sistemica, iar daca apar
dureri, se administreaza initial analgezice
obi~nuite. Terapia oxibara se folose~te pentru a
Tmbunatati aportul de oxigen, rezultatele
obtinute fiind Tncurajatoare.
 Referinte bibliografice
1. Sobolik-Delmaire T, Katafiasz D, Keim SA, Mahoney
MG, Wahl JK 3rd: Decreased plakophilin-l expression
promotes increased motility in head and neck squa-
mous cell carcinoma cells. Cell Commun Adhes
14(2):99-109,2007
2. Andratschke M, Pauli C, Stein M, Chaubal 5, Wol-
lenberg B: MHC-class I antigen expression on mi-
crometastases in bone marrow of patients with head
and neck squamous cell cancer. Anticancer
Res23(2B):1467-71,2003
3. Willis RA: The Spread ofTumors in the Human Body.
Butterworth & Co, London, 1952
4. Li C, Shintani 5, Terakado N, Klosek SK, Ishikawa T,
Nakashiro K, Hamakawa H: Microvessel density and
expression of vascular endothelial growth factor, basic
fibroblast growth factor, and platelet-derived endothe-
lial growth factor in oral squamous cell carcinomas.
Int J Oral Maxillofac Surg 34(5): 559-65, 2005
5. Paget 5: The distribution of secondary growths in
cancerofthe breast. Lancet 1:571-73,1889
6. Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sidransky D: Head
and neck cancer. N Engl J Med 27;345(26):1890-900,
2001
7. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumours of the
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub-
lishing, London, 1995
8. Sawyer DR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology,
recognition, and management. Clin North Am
36(4):919-44,1992
9. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE:Oral
and maxillofacial pathology, Second edition. WB
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357
10. Frable MAS, Frable WJ: Fine needle aspiration cyto-
logic biopsy in head and neck masses. Am J Surg
142:484,1981
11, 12. Nieuwenhuis EJ,Colnot DR, Pijpers HJ,
Castelijns JA,van Diest PJ,Brakenhoff RH, Snow GB, van
den Brekel MW: Lymphoscintigraphy and ultrasound-
guided fine needle aspiration cytology of sentinel lymph
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results
Cancer Res 157:206-17,2000
13. Richart RM: A clinical staining test for the in vivo
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol. 86:703-12,1963
14. Roth D, Hayes RL, Ross NM, Gitman L, Kissin B: Ef-
fectiveness of acridine-binding method in screening
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer
29(6):1579-83,1972
15,16,17. ***: American Joint Committee on Cancer:
Cancer Staging Manual- Comparison Guide: Fifth ver-
sus Sixth Edition. www.cancerstaging.org
18. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumours of the
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub-
lishing, London, 1995
19. Robbins KT, Medina JE,Wolfe GT: Standardizing
neck dissection terminology: Official report of the
Academy's Committee for Head and Neck Surgery and
Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601-
5, 1991
20, 21. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck
dissection classification update: revisions proposed
by the American Head and Neck Society and the Amer-
ican Academy of Otolaryngology-Head and Neck Sur-
gery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(7): 751-8,
2002
22. Crile G: Excision of Cancer of the Head and Neck.
With special reference to the plan of dissection based
on one hundred and thirty-two operations. JAm Med
Assoc 47:1780-1786, 1906
23. Bocca E, Pignataro 0, Sasaki CT: Functional neck
dissection. Arch Otolaryngoll06:524, 1975
24. Molinari R: Indications, limitations and results of
traditionallatero-cervicallymph node excision. Tumori
60(6):573-84,1974
25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP,
Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT,
Suarez C, Leemans CR,Ambrosch P, Medina JE,Weber
RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN:
Elective and therapeutic selective neck dissection.
Oral OncoI42(1):14-25, 2006
26. Bucur A: Adenopatia metastatica loco-regionala
dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs Euro-
pean Association for Cranio-Maxillofacial Surgery,
lasi,2006
27. Bucur A, Stefanescu L: Management of patients
with squamous cell carcinoma of the lower lip and NO-
neck. J Craniomaxillofac Surg 32(1):16-8, 2004
28. FitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br J
Plast Surg 21(3):226- 39,1968
29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad-
vancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997
30. Johanson B, Aspelund E, Breine U, Holmstrom H:
Surgical treatment of non-traumatic lower lip lesions
with special reference to the step technique. A follow-
up on 149 patients. Scand J Plast Reconstr Surg.
8(3):232-40,1974
31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
local arterial flaps. Br J Plast Surg 27:93-97,1974
32. Abbe R: A new plastic operation for the relief of de-
formity due to double hare lip. Medical Records of
New York, 53:477,1898
33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restaura-
tion a ['aide de lambeaux quadrilataires lateraux.
Querison 5:162-64,1852
34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
Camille Bernard method of reconstruction of the lower
lip. International Congress of Maxillofacial Prosthet-
ics, Hawaii, 2000.
35. Owens N: Compound neck pedicle designed for
the repair of massive facial defects: formation, devel-
opment and application. Plast Reconstr Surg 15:369-
389,1955
36. McGregor AD, McGregor IA: Fundamental Tech-
niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
 'ons, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000
37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical
.i asociat. Editura National, Bucure~ti, 1998
38. Jewer DO, Boyd JB, Manktelow RT,Zuker RM,
osen IB, Gullane Pj, Rotstein LE, Freeman JE:Orofa-
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest
free flap: a review of 60 cases and a new method of
classification. Plast Reconstr Surg 84(3):391-403,
1989
39. Soutar OS, Tiwari R: Excision and Reconstruction
in Head and Neck Cancer. Churchill-Livingstone, Lon-
don, 1994
40. Gillies HD: Plastic surgery of the face. Oxford Uni-
versity Press, London, 1920
41. Snyder CC, Levine GA, Dingman DL: Trial of a ster-
noclavicular whole joint graft as a substitute for the
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48:
447-52,1971
42. Bardenheuer E. Citat In: Lexer E: Joint transplanta-
tion and arthroplasties. Surg Gynecol Obstet 40: 782,
1925
43. Datillo JD, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu-
larized whole joint transplant for reconstruction of the
temporomandibular joint: A preliminary case report. J
Oral Maxillofac Surg 44:227-9,1986
44. Matukas VJ, Szymela VF, SchmidtJF: Surgical
treatment of bony ankylosis in a child using a compos-
ite cartilage-bone iliac crest graft. J Oral Surg 38: 903-
5, 1980
45. Macintosh RB: The use of autogenous tissues for
temporomandibular joint reconstruction. J Oral Max-
illofac Surg 58:63-9, 2000
46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
Cirug Oral y Maxilofac 27(1),2005
47. van Loon JP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of
temporomandibular joint prostheses: review of the lit-
erature from 1946 to 1994 and implications for future
prosthesis designs. J Oral Maxillofac Surg. 53(9):984-
96,1995
48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
nes et pharynx 32:430-50,1906
49. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A mod-
ified classification for the maxillectomy defect. Head
Neck, 22(1):17-26, 2000
50. Cohn BA: In consideration of the E in the
melanoma ABCDE mnemonic. Arch Dermatol
Apr;142(4):528-9,2006
51. Marghoob AA, Koenig K, Bittencourt FV, Kopf AW,
Bart RS: Breslow thickness and Clark level in
melanoma: support for including level in pathology re-
ports and in American Joint Committee on Cancer
Staging.
52. Cancer 1;88(3):589-95,2000
53. Turan T, Kuran I, Ozcan H, Ba~ L: Geometric limit of
multiple local Limberg flaps: a flap design. Plast Re-
constr Surg 104(6):1675-8,1999
 atologia articulatiei
mporo-mandibulare
Tiberiu Nifa, Julio Acero, Jose 1. Gil-Diez,
Francisco Rodriguez-Campo

Articulatia temporo-mandibulara (ATM) este singura articulatie mobila a craniului si

cea mai evoluata din organism. Exist6.particularit6.ti care 0 diferentiaza ?i fac din aceasta
o articulatie unica, deoarece:
1. cele doua articulatii (st6nga-dreapta) sunt unite prin intermediul arcului mandibular;
2. reprezint6. un centru de cre?tere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structura Inalt specializata;
4. complexitatea cinetica ?i biomecanica justifica simptomatologia disfunctiilor
temporo-mandibulare; ,
5. condilul mandibular este pus In contact cu osul temporal gratie unui "hamac"
muscular ce Inconjura complexul articular;
6. originea embriologica este comuna cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia ?i
dezvoltarea A TM au un caracter particular.
678 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE

Anatomia si, biomecanica Din prima grupa fac parte mU$chii

temporal, maseter, pterigoian medial (intern) $i
articulatiei temporo- pterigoidian lateral (extern). Inervatia motorie
mandibulare este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) $i de un ram al acestuia -
Articulatia temporo-mandibulara (ATM) nervul auriculo-temporal, ce asigura inervatia
este 0 diartroza formata din condilul mandibular mixta senzitiva $i motorie.
$i fosa glenoida a osului temporal cu tuberculul Din a doua grupa fac parte mU$chii
(eminenta) articular, cele doua componente suprahioidieni (digastric, milohioidian,
osoase fiind separate prin discul (meniscul) geniohioidian $i stilohioidian), infrahioidieni
articular - 0 banda fibrocartilaginoasa (sternohioidian, tirohioidian $i omohioidian) $i
avasculara, de forma convex-concava. mU$chiul platisma (Fig. 13.1).
Suprafetele articulare sunt acoperite cu un tesut Vascularizatia articulatiei este asigurata
fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat catre de: artera temporala superficiala Tn regiunea
portiunea posterioara a fosei glenoide. posterioara, artera meningee medie Tn regiunea
Discul articular este fixat posterior anterioara $i artera maxilara Tn regiunea interna.
printr-un tesut elastic bogat vascularizat $i Patologia articulatiei temporo-
inervat, cunoscut sub numele de ligament mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afeqiuni
retrodiscal sau zona bilaminara. Aceasta zona care implica musculatura mandibulei $i/sau
permite mobilizarea discului Tn timpul mi$carilor articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta Tn "disfunqie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
partea superioara un manunchi de fibre elastice simptomatologia dureroasa din zona capului,
care leaga posterior discul de osul timpanic iar gatului $i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
Tn partea inferioara fibre de colagen care leaga a termenului a creat multa confuzie Tn
discul de condilul mandibulei. Portiunile sistematizarea patologiei $i implicit a
mediala $i latera Ie ale discului se leaga ferm de tratamentului afeqiunilor articulatiei
capsula ligamentara $i condilul mandibular. Tn temporomandibulare.
partea anterioara se insera fasciculul superior Patologia ATM poate fi sistematizata Tn
al mU$chiului pterigoidian lateral. Ligamentele doua categorii distincte:
articulare Tmpreuna cu meniscul articular $i Extra-articulara - caracterizata prin
suprafetele osoase, Tnconjura $i stabilizeaza dureri iradiate cervico-facial care limiteaza
Tntreaga articulatie, constituind capsula funqionalitatea corecta a articulatiei. Tngeneral
articulara. acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
MU$chii masticatori se clasifica Tn doua musculaturii masticatorii din cauza unor
grupe: obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
1. MU$chi cu aqiune primara (mu$chi primari); Tntalnita sub denumirea de sindrom
2. MU$chi cu aqiune secundara (mu$chi accesori). algodisfunqional, sind rom ocluzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.

I Mu~chi coboratori I

Maseter I Pterigoidian extern I

Pterigoidian intern

Musculatura
Figura 13.1. Aqiunea musculaturii
suprahioidiana
masticatorii.
 Intra-articulara - reprezentata de procese
- gice care apar Tn structurile proprii ale
afeqiuni congenitale ~i de dezvoltare a
condilului
afeqiuni traumatice articulare
luxatia temporo-mandibulara
- tumori benigne ~i maligne articulare
afeqiuni inflamatorii
afeqiuni degenerative
constrictia mandibulei
anchiloza temporo-mandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular
atologia extraarticulara -
sindromul algodisfunctional
(SAD)
Sindromul algodisfunqional este 0
afeqiune frecventa, polisimptomatica, la care Tn
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
functionale ale ATM ~i mai putin pe modificarile
structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit
simptomatologia corelata disfunqiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
Tnlocuit cu: afeqiuni ATM, sindromul disfunqiei
ATM, perturbari funqionale ATM. Majoritatea
numelor date Tn literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "ocluzo-
mandibulare" sau "mioartropatie a ATM".
Alti autori scot Tn evidenta simptome ~i
propun termene ca "sindromul disfunqiei
dureroase", "disfunqie dureroasa miofasciala"
sau 0 combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea ~i disfunqia: "sindromul
algodisfunqional al ATM".
Etiopatogenie
Tn cazul sindromului algodisfunqional al
ATM, dovezile ~tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
clinica Tntalnita, Tmpreuna cu rezultatele pe
termen scurt ~i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
a sindromului algodisfunqional al ATM.
Tn privinta etiologiei nu exista Tnca un
consens ~i de aceea Tn literatura de specialitate
au fost prop use mai multe teoriP.
Teoria deplasarii mecanice
Prentiss, Monson ~i ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea ocluziei, ca urmare
a pierderii molarilor ~i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunqional al ATM comprimand
nervul auriculo-temporal sau dezvoltand 0
presiune directa asupra urechii ~i a trompei lui
Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar ca baza
exclusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu to ate acestea, conceptul
tulburarilor ocluzale ca factor Tn etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste Tn
medicina dentara.
Unii speciali~ti au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
include modificarile de pozitie ale condililor Tn
plan sagital ~i frontal. Ei accepta 0 relatie
normala condil-fosa Tn ocluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca 0 deviere
a condililor de la pozitia lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor ~i premolarilor, stopuri
ocluzate insuficiente Tn regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri ~i/sau rotatii ale
mandibulei, interferente Tn lateralitate ~i, mai rar,
interferente Tn propulsie. Ace~ti autori considera
ca 0 activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori Tnceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului Tntre
pozitia condililor ~iocluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de ociuzie) este
incorecta sau cand, dupa aparitia 'edentatiilor
Tntinse, diferitele aqiuni ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de ocluzie, fortele generate vor
aqiona direct asupra articulatiei ~ivor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM Tn diferite incidente,
analiza ocluziei ~i a modelelor de studiu montate
Tnarticulator, s-au stabilit patru pozitii patologice
ale condilului Tn SAD1:
1. pozitia craniala Tn fosa, care are ca
rezultat 0 comprimare a discului (11%
dintre pacienti);
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molarilor ~ipremolarilor (12%);
3. pozitia ventrala, care apare Tn specialla
680 PATOlOGIA ARTICUlATIEI
. TEMPORO-MANDIBUlARE
pacientii cu ocluzie inversa sau cu 0 curba
a lui Spee inversata (29%);
4. pozitia dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care forteaza mandibula spreTnapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua ipoteze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologice pozitia
optima individuala a condililor Tn glen a, dar
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei ~i al
modificarilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze sustin ca nu exista 0 pozitie "centrica"
~i nici 0 relatie standard Tntre condil ~i tuberculul
articular. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observata radiologic.
A doua ipoteza afima ca se poate stabili
pozitia de relatie centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar ~i 0 corelatie Tntre numarul de dinti
implicati Tn ocluzie ~i disfunqia articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce acelea~i
modificari ale ocluziei nu provoaca Tntotdeauna
sindromul algodisfunqional.
Multi cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei functionale Tntre
ocluzia dentara ~i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Grice tip de interferenta ocluzala poate
provoca parafunqii, cum ar fi bruxismul, Tnsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizanti a caror prezenta este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existenta unui sistem complex de influente
inhibitoare ~i excitatoare Tntre dinti, mucoasa,
articulatie ~i cortex. La unii pacienti, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui "model de evitare". Storey a sugerat ca 0
astfel de secventa, Tnvatata pentru evitarea
interferentelor, duce la deviatii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacientii cu SAD.
Inhibarea activitatii mu~chilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica Tnsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferente
ocluzale asemanatoare, atat ca numar, cat ~i ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul mu~chilor masticatori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
ocluzal este mai degraba rezultatul ~i nu cauza
afeqiunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei ~i a condilului, determinand 0
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfunqional
este Tn esenta 0 boala funqionala, modificarile
anatomopatologice articulare ~i tulburarile
ocluzale fiind secundare, a~a cum sustin Laskin
$i Greene 1.
Dezechilibrul dintre lipsa de exercitiu
muscular ~i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeqiuni denumita "boala
hipokinetica" a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca 0 astfel de patologie are drept
factor etiologic musculatura ridicatoare a
mandibulei. Atat timp cat aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular cre~te pana la aparitia
spasmului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca simptomatologia
dureroasa iradiaza ~ila nivel articular.
Acest concept exclude corelatia dintre
tulburarile de ocluzie ~i simptomatologia
articulara. Tn acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul "oto-dental",
sustinand ca simptomatologia dureroasa cohleo-
vestibulara se datoreaza spasmului mu~chiului
tensor timpani.
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologici implicati
Tn etiologia sindromului algodisfunqional fiind
mentionate tulburarile emotionale, comporta-
mentale ~i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea ~i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia ~i durerea
musculara sunt factori favorizanti.
 °mptomatologia sindromului
algodisfunctional
Se recomanda orientarea anamnezei
:~ l u a putea sistematiza simptomatologia
-- 'entului, In corelatie cu motive Ie prezentarii la
- ic ~i cu alte boli sistemice (endocrine,
-'" rologice, digestive, reumatologice, psihiatrice).
Simptomatologia dinica este dominata de
semnele subiective: durere, oboseala musculara,
asm muscular, limitarea mobilitatii
andibulare mai ales dupa masticatie, crepitatii ~i
acmente, senzatie de obstruetie auriculara
nilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviatiile mandibulei, limitarea mi~carilor
mandibulare, hipotonia mu~chilor masticatori la
palpare (In special maseter ~i temporal).
Durerea musculara ~i/sau articulara este
simptomul predominant. Tn general, durerea
articulara are un caracter acut, este constanta ~i
bine localizata, fiind greu de diferentiatln practica
de mialgiile periarticulare. Tntotdeauna durerea
articulara 0 corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar ~i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
X Zona Trigger
..... Arii de iradiere a durerii
fiind reprezentate de insertiile mu~chilor
temporal, pterigoidian lateral ~i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza In aria auriculara,
regiunea latero-cervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei dimineata, la
trezire, In cazul bruxismului nocturn ~i dispare
sau diminueaza In cursul zilei; In timpul noptii
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica In conditii de stres, anxietate, frig ~iIn
timpul menstrelor la femei.
Limitari ale miscarilor si deviatii
ale mandibulei'in SAD' ,
Limitarile mi~carii ~i/sau deviatiile
mandibulei apar foarte frecvent In SAD.
Nu a putut fi stabilita 0 corelatie stricta Intre
intensitatea durerii ~i amplitudinea mi~carilor
mandibulare. Totu~i, se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, de~i nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
exista parafunetii oduzale nocturne (bruxism) ~i
dispare progresivln cursul zilei.
De asemenea, poate sa apara limitarea
mi~carilor mandibulare In lateralitate dupa
masticatie, iar mi~carea de protruzie determina
devierea mandibulei catre partea afectata.
Alti factori care influenteaza mi~carile
mandibulare pot fi ~i modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente In SAD.
Crepitatii ~i cracmente
Crepitatia ~i cracmentele In articulatie sunt
simptome foarte frecvente la pacientii cu SAD.
Crepitatiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor prod use de
strangerea In mana a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa 0 perioada mai lunga de
evolutie ~i se Insotesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurta durata, care aparln timpul mi~carilor de
deschidere/lnchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu ~i semnaleaza alterarea
relatiei normale disc-condit.
Tntre zgomotele articulare ~i incidenta
durerii exista 0 corelatie stransa, acestea
682 PATOlOGIA ARTICUlATIEI , TEMPORO-MANDIBUlARE
Figura 13.3.Fractura subcondiliana bilaterala -
ortopantomograma, (cazuistica Dr. T. Nita)
aparand cel mai des pe partea pe care se
realizeaza masticatia, Cracmentul poate fi ~i
consecinta unor modificari structurale articulare,
unor subluxatii sau unor tulburari musculare. s-
a sugerat ca zgomotul are la baza 0 relatie
modificata intre disc ~i condilin timpul mi~carii,
datorata contraqiei necoordonate intre capetele
superior ~i inferior ale mu~chiului pterigoidian
lateral ("lovirea" discului in loc de alunecarea
condilului pe 0 parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective ~i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explorarile
paradinice, in special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare in SAD3, dar
exdud prin diagnosticul diferential fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cre~tere, prezenta unor tumori etc.
Tnprezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine 0
imagine simultana a celor doua articulatii temporo-
mandibulare, putandu-se aprecia prezenta
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel 0 explorare imagistica de
orientare (Fig. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulatiei, se
folosesc radiografii de profilin incidenta Parma,
obiectivandu-se ambele articulatii, atat cu gura
inchisa cat ~i cu gura deschisa pe acela~i film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigatia imagistica de
eleqie atunci cand se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie mentionat ca nu permite un
studiu in dinamica at articulatiei temporo-
mandibulare; utilizand sectiuni axiale ~i coronale
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral- gura
inchisa/gura deschisa. (cazuistica Dr. T. Nita)
se obtin informatii de mare finete despre bolile
degenerative, osteoartroze ~i anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare ~i articulare static
~i in dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
folose~te seqiuni axiale ~icoronale de grosime
variabila, in funqie de timpii T1 ~i n, dar ~i de
densitatea protonica. Seqiunile sagitale obtinute
in secventa T1 pe tesuturi cu densitati (protonice)
diferite, au redat caracteristicile
mandibulare, discului articular,
corticalei
tesutului
retrodiscal. Seqiunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasarilor mediale sau laterale ale
discului. Tn secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; totln aceasta secventa se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afeqiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda totu~i artroscopia
in scop diagnostic numai atunci cand celelalte
elemente clinice ~i paradinice nu deceleaza
modificari stucturale la nivelul articulatiei temporo-
mandibulare (Fig. 13.5).
Diagnosticulla copii
Copiii cu varste intre 12 ~i 16 ani au
interferente oduzale, cu prezenta SAD in 65%
din cazurP. La ace~tia, simptomele nu sunt atat
de evidente ca la adulti ~i au un caracter
tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu eruptia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
etiologici, frecvent fiind incriminati: oduzia
incruci~ata, interferentele oduzale, bolile
psihosomatice generate, tulburarile oduzale ~i
parafunqiile (succiunea indelungata a policelui). -
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita cre~terii ~i
remodelarii functionale a articulatiei temporo-
mandibulare sincron cu realizarea oduziei
 d
Figura 13.5.lmagini artroscopice a. Sinovita. Ligamentul posterior de partea stanga.
-. esut retrodiscal plicaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. Perforatia discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(cazuistica Prof. Dr. ;. Acero) d. Artroscopia diagnostica evalueaza starea compartimentelor
a iculare, pozitia $i morfologia discului, prezenta bolilor inflamatorii - sinovite, aderente intra-
articulare, modificari degenerative ale fibrocartilajelor $i structurilor osoase.

entare habituale. Tratamentul specific acestei
erioade este realizat de medicul specialist
rtodont $i trebuie sa aiba ca rezultat 0 ocluzie
s abila, fara contacte premature in pozitia de
elatie centrica $i fara interferente, pentru a
reveni aparitia SAD.
Principii de tratament in SAD
Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat, in prezent folosindu-se 0
combinatie de metode terapeutice pentru
obtinerea unor rezultate stabile $i de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
pacientii ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.
Tratamentul incepe intotdeauna cu
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM $i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. S-a folosit vreme indelungata
imobilizarea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
actuala aceasta este contraindicata, studiile
aratand ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare, oboseala musculara
rapida, spasme musculare, intreruperea sintezei
lichidului sinovial etc.
Consta in administrarea de analgezice,
substante AINS (Ibuprofen, Ketoprofen,
Voltaren), miorelaxante cu aqiune centrala
(Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc).
o lunga perioada de timp se foloseau $i
infiltratiile intra-articulare la nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida $i de durata ca ~-metazona acetat $i ~-
metazona disodiufosfat (Celestone, Diprophos)4. Tn
prezent se contraindica infiltratiile intraarticulare,
singura exceptie acceptata fiind atunci cand
articulatia este atat de dureroasa incat nu permite
inceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltratiilor este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea activitatii
osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian $i, nu in ultimul rand, cu aparitia unor
artrite iatrogene infeqioase. Rosser ?i co/ab.
obtin ameliorari semn ificative, atat ale durerilor cat
$i ale disfunqiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica4. Administrarea se face in
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate $i daca durerile reapar se poate repeta
684 PATOlOGIA ARTICUlATIEI !
TEMPORO-MANDIBUlARE
tratamentul dupa 3-4 lunis. Toxina botulinica
poate fi utilizata ca monoterapie, sau Tn asociere
cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului
disfunqional dureros al ATM de cauza musculara
(spasm), Tn doze de 0,5 ml (12,5 U)6.
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integratTn planul general de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funqionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmelor ~ia edemului inflamator.
Pentru patologia extraarticulara, se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie?
Agenti termici.
Terapia prin caldura superficiala poate
fi realizata prin agenti de conduqie (pri~nit
fierbinte, parafina) sau radianti (infraro~ii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la cre~terea
temperaturii locale la 42°C. Terapia prin cO/dura
In profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folose~te frecvente de
0,75 -1 MHz ~i nu trebuie mentinutTntr-o singura
zona pentru 0 perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce supraTncalziri tisulare Tn
profunzime, cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin cre~terea circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea ~i cre~te mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de cre~tere osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta Tn
Tncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare, limitata de durere. Se poate utiliza
gheata, dar exista riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi eficienta
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunqional.
Exercitiile permit pacientului sa mareasca gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea mu~chilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exercitiu este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
suprahioidiana, inactivand mu~chii ridicatori ai
mandibulei. Pacientul este instruit sa deschida
gura pana percepe durere ~i apoi sa se relaxeze
~i sa mentina aceasta pozitie cateva secunde.
Exercitiul se repeta de cateva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza ~i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, departatoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitand manoperele brutale.
Terapia ocluzalii
Obiectivul acesteia este reducerea
hiperactivitatii musculare, provocate pe de 0 parte
de parafunqii ~i de tulburarile de ocluzie, iar pe de
alta parte de stres. Terapia ocluzala presupune
orice manopera men ita sa modifice pozitia
mandibulei ~i/sau contactele dento-dentare
patologice, putand fi reversibila sau ireversibila2•
Terapia ocluzaLa reversibiLa modifica
numai temporar rapoartele ocluzale ~i relatia
structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de aqiune al acestora
este de ~tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxarii
musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
~i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu exceptia meselor (Fig.
13.6).
Figura 13.6. Gutiera ocluzala acrilica.
(cazuistica Dr. T.Nit5)
Terapia ocluzala ireversibila este 0
metoda care permanentizeaza modificarile
raporturilor ocluzale ~i/sau pozitiei mandibulei.
Exemple Tn acest sens sunt ~lefuirile selective,
refacerea lucrarilor protetice, tratamentele
ortodontice, toate acestea vizand 0 relatie de
ocluzie echilibrata ~i stabila.
Stimularea nervoasa electrica transcuta-
nata (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii, a hiperactivitatii musculare ~i
pentru reeducarea neuromusculara? Unitatile
TENS porta bile se pot folosi de pacienti ~i la
domiciliu, electrozii fiind plasati Tnpunctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie ~i relaxare
musculara Tn SAD a fost demonstrata de
numeroase studii. Este contraindicata plasarea
_ rozilor la nivelul sinusului carotic,
scranian, direct pe coloana vertebrala sau la
_ ientii cu pacemaker.
Presopunetura ~i acupunetura. Exista 0
-0 ie de teorii asupra mecanismelor de aqiune
~Ie acupuncturii ~i presopuncturW. Prima este
~ aria "portii de control", care afirma ca acul
roduce 0 stimulare nedureroasa, cauzand
i chiderea portilor ~i impiedicand propagarea
emnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blocheaza senzatia
dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului ~i relaxarea) ~i
eechilibrarea fluxului ionilor.
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
simple ~i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent ~i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacientii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza ~i 0
disfunqie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat ~i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai u~or
de tratat, la fel ~i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa 0 perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzala ~i
mecanoterapie au devenit asimptomatici ~i nu au
prezentat recurenta simptomelor subjective ~i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente, dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptome1•
Trebuie mentionat ca odontalgia care
insote~te eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulara ~i/sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezulta-
tului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula, indiferent de afeqiunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede ~i urmeaza
intotdeauna un tratament chirurgical.lnterventia
chirurgicala trebuie luata in considerare la
pacientii cu SAD doar cand celelalte optiuni
terapeutice au e~uat.
Patologia intraarticulara
Au fost prop use mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare ~i, cand se cunosc, pe baza factorilor
etiologici.
Afectiuni congenitale ~i
de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Freeventa: afeqiune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar ~i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarin interesarile bilaterale, aplazia
condiliana, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profitul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al fetei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce decat cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizandu-se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Principii de tratament: se urmare~te
restabilirea simetriei mandibulare ~i realizarea
unui profit facial corespunzator, prin:
• restabilirea potentialului de cre~tere ~i
dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect
clinic. (cazuistica Dr. T. NitOJ
686 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE
. ---------------
urma sunt indicate preferentialla copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele costo-condrale;
• funqionalizarea ocluziei (terapie ortodontica
precoce);
• restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognata, elongare osoasa dirijata ~i grefe
osoase de augmentare).
Hipoplazia condiliana
Definitie: dezvoltarea insuficienta,
rudimentara a condilului.
Frecventa: foarte rara.
Etiopatogenie: factorii etiologici sunt
multipti ~i aqioneaza asupra centrilor de
cre~tere:
• congenitali (in sindroame care se insotesc de
regula cu aplazia condilului);
• traume prepubertale ~i obstetricale, infeqii
otice, radioterapie;
• endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
• artrita reumatoida juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale
determina 0 asimetrie marcata a fetei, tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare intre cele
doua ramuri mandibulare ~i tulburari de ocluzie
(ocluzie deschisa, laterognatie de partea
afectata). Astfel, in hipoplazia unilaterala:
• pe partea afectata apar deformari conditiene
cu ram mandibular scurtat ~i lat, iar
hemimandibula respectiva pare proeminenta;
• pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, insa
hemimandibula pare ca are un aspect turtit.
Tn afectarea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulburari de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, ~tergerea reliefului
la nivelul gonionului ~i mic~orarea etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Atat aplazia cat ~i
hipoplazia condiliana se insotesc de tulburari ale
eruptiei dentare de partea afectata (din cauza
Figura 13.8. Hipoplazie bilaterala
posttraumatica. (cazuistica Dr. T. Nitii')
lipsei de spatiu), insa deschiderea maxima a gurii
~i mobititatea articulara sunt normale.
Principii de tratament: se urmare~te
restabilirea simetriei faciale prin:
• reconstruqia cu implante aloplastice (menti-
natoare de spatiu articular). Acestea suntlnlo-
cuite succesiv, avand dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
• reconstruqia cu grefe autogene este indicata
dupa incheierea perioadei de cre~tere
(restabile~te simetria conturului mandibular),
• chirurgie ortognata - momentul operator este
stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, in
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suptimentar potentialul de cre~tere al
cartilajului condilian.
• elongare osoasa dirijata - este 0 alternativa la
celelalte metode chirurgicale, dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elongari
osoase extraarticulare.
Hiperplazia condiliana
Definitie: cre~terea dimensionala a
condilului, fara modificarea formei acestuia.
Frecventa: rara. Apare cel mai frecvent la
pacientii cu varste cuprinseintre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cre~tere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani8•
Etiopatogenie:
• idiopatice (unilateral);
• ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffusum;
• endocrine (bilateral): gigantism ~i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
• marire simetrica a condilului ~i alungirea
procesului condilian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologica);
• alungirea ramului ~i corpului mandibular;
• pastrarea reliefului la nivelul gonionului;
• ocluzie deschisa in zona laterala.
Pe partea neafectata corpul ~i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se stabile~te pe baza
monitorizarii evolutiei semnelor clinice, anatizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferential se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evolutia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
implicatii majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
Initial se determina daca cre~terea este
Tnca activa sau s-a Tncheiat, prin evaluarea
fotografiilor ~i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice seriate
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta
\\\~~):l~\\c,.w.c,.'-~\\~\\~\~\~\ "'\):l~\):l\c,.1.\'-,~K~ S&
stabile~te ca acesta este Tnca activo In aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). In cazul Tn care centrul de
cre~tere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortognata. Ulterior se realizeaza
rezeqia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii Tn asociere cu mi~carea de propulsie a
mandibulei).
Afectiuni
, traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin
mecanism direct sau indirect, putand fi leziuni
ale partilor moi cu interesarea spatiului articular,
luxatii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau Tn asociere. In funqie de
gravitatea ~i tipul traumatismului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
~i, Tn cazul copiilor, de tulburari de cre~tere a
mandibulei cu sau fara anchiloza temporo-
mandibulara.
Plagile articulare
Frecventa: rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme Tn care pe
langa deschiderea accidentala a articulatiei pot
fi lezate ~i componentele artieulare.
Simptomatologie: semnele elinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urmare~te
curatirea mecanica a plagii, cu Tnlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza Tn doua sau mai multe
planuri. Mi~carile mandibulare se reiau dupa 6-
7 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se
administreaza antibiotice cu spectru largo
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizati, pentru
a preveni aparitia constriqiei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
~i
Tn Contuziile articulatiei temporo-
mand\bu'\.axe
Frecventa: des Tntalnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
i ntegritatii com ponentelor osoase ale
articu lati ei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
• durere articulara spontana ~i/sau provocata de
mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
intra- ~i/sau periarticular,
• trismus moderat,
• devierea mentonului de partea sanatoasa,
• articulatie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice ~i examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fractura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul diferential se mai face cu
anumite afeqiuni inflamatorii ale articulatiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, mi~carile mandibulare fiind
reluate treptat ~i progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei constriqii temporo-
mandibulare.
Fractura procesului condilian
Au fost descrise Tn capitolul "Trauma-
tologie oro-maxilo-faciala".
Luxatia temporo-mandibulara
Luxatia temporo-mandibulara se
define~te ca fiind 0 afeqiune Tn care condilul .
este deplasat Tn afara spatiuluiarticular dar
ramane Tn interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomo-clinice de luxatii: anterioara,
posterioara ~i laterala.
688 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE

Luxatia anterioara
Apare atunci cand condilul este deplasat
spre Tnainte, plasandu-se pe partea anterioara
a tuberculului articular. Luxatia anterioara poate
fi acuta, cronica sau recidivanta.

Freeventa: predomina la femei, poate fi

unilaterala sau bilaterala.
Etiopatogenie:
• traumatism direct (caderi pe menton cu gura
deschisa),
• traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extraqia unui dinte, cas cat larg etc.),
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
Tndelungat).
Este favorizata de laxitatea capsulei arti-
culare, scaderea tonicitatii mU$chilor masticatori,
cavitate glenoida putin adanca , tubercul articular
cu panta $tearsa, deformari condiliene etc.
Simptomatologie. Tn momentul produ-
cerii apare 0 durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular $i imposibilitatea
Tnchiderii gurii. Ulterior apar tulburari func-
tionale: incontinenta salivara, masticatie impo-
sibila, fonatie $i deglutitie dificile.
in luxatia anterioarii bilateralii:
• gura este partial deschisa, cu mandibula
protuzata;
• inocluzie verticala frontala cu contact pe ultimii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
• depresiune pretragiana;
• condilul po ate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatica;
• obraji turtiti $i alungiti (Fig. 13.9, 13.10). Figura 13.9. Luxatie anterioara bilaterala -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincii)

L
 ia anterioarii unilateralii:
e mai putin deschisa,
::-~ ul Tntre molari exista doar pe partea
- ~. 'erincisiva este deplasata contralateral,
_= :::: I este turtit ~i alungit pe partea afectata
_ -=:: t pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
iagnosticul se stabile~te pe baza
==--clor clinice, a istoricului afeqiunii ~i a
= ::-:< ului radiologic.
iagnostic diferential: se realizeaza mai
~ -- - luxatiile unilaterale cu:
ura subcondiliana (menton deviat de
:~-::::abolnava, deschiderea gurii este posibila);
ractura spastica a mu~chilor ridicatori ai
_ ibulei;
alizii faciale.
Principii de tratament:
- ucere imediata a luxatiei, dupa tehnica
-Ia"on sau tehnica Valerian Popescu;
efectueaza radiografii Tnainte de reducere
ru a elimina diagnosticul de fractura,
ucerea poate fi realizata fara anestezie, dar
eori poate necesita anestezie locala sau
nerala. Unii autori recomanda folosirea unei
- estezii locale pentru aceasta manevra, bazandu-
e pe faptul ca luxatia se presupune a fi
Figura 13.11. Luxatie anterioara un i1aterala.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Tntretinuta, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor Tn mu~chiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmare~te
parcurgerea urmatorilor timpi9:
• se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, Tntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu diametrul de 5-6 em;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase ~i se vor a~eza Tnaintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
• se aplica palma pe menton ~i se exercita 0
presiune continua, progresiva, de jos Tn sus,
obtinandu-se 0 basculare a mandibulei Tn jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este coborat pana cand condilul ajunge sub
tuberculul articular;
• presiunea Tn sus pe menton se combina cu 0
presiune spre Tnapoi, pana cand se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
depa~it varful tuberculului articular;
• Tnacest moment se scot rulourile continuandu-
se cu 0 presiune constanta pe menton Tn sus ~i
Tnapoi, pana cand se refac relatiile de ocluzie
(Fig. 13.13).
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxatia
anterioara unilaterala ATM. (cazuistica C/inicii de
Chirurgie OMF Bucurestl)
690 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Tehnica Nelaton consta Tn urmatoarele
manevre9:
• se aplica policele bilateral pe fetele oduzale ale
molarilor sau Tnaintea marginii anterioare a ramului;
• cu celelalte degete se prinde marginea bazilara
~i unghiul mandibulei;
• se imprima initial 0 mi~care de coborare
efectuata treptat pentru depa~irea obstacolului
reprezentat de tuberculul articular;
• se Tmpinge apoi mandibula catre posterior,
asociind ~i 0 rotatie cu ridicarea mentonului;
• cand condilul ajunge Tn cavitate a glenoida se
aude un cracment ~igura se Tnchide brusc (Fig,
13.14).
Dupa reducere se utilizeaza bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea,
Pentru 0 saptamana se recomanda 0
alimentatie semi lichida ~i limitarea mi$carilor
mandibulare.
Luxatia anterioara recidivanta cronica
Este definita ca fiind deplasarea repetata -
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecventa Tn aceasta pozitie.
Frecventa: rara, Poate fi unilaterala sau
bilaterala.
 Figura 13.15. Luxatie anterioara recidivanta - aspect radiografic ATM.
(cazuistica Dr. T. Nit5)
Etiopatogen ie:
o tubercul articular cu relief ~ters;
o spasm muscular (Tn cadrul crizelor tonico-
clonice din epilepsie);
olaxitate mandibulara produsa de dezechilibre
ocluzo-articu lareo
Si m ptomatologie:
o producerea luxatiei este dureroasa;
o apare un cracment caracteristic;
o celelalte semne clinice sunt acelea~i ca ~i In
luxatia anterioara acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxatiei
anterioare recidivante trebuie facuta cat mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei solutii sclerozante pentru
a strange capsula.
In cazulluxatiilor frecvente $i dureroase
se recomanda tratamentul chirugical putandu-
se efectua capsulorafie, sau rezeqie modelanta
a tubercul articular (se urmare$te favorizarea
repozitionarii spontane a condilului).
Este definita ca 0 luxatie anterioara,
partiala, cu autoreducere.
Frecventa: rara, apare la pacientii care au
prezentat In antecedente 0 luxatie anterioara
acuta.
Etiopatogenie: capsula articulara laxa,
coordonare musculara deficitara, forma
anormala a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obicei
pacientullnvata singur sa-$i reduca subluxatia,
mai mult sau mai putin frecventa. Uneori Insa,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). In ultima perioada s-a folosit
injectarea intra-articulara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce 0
diminuare a mi~carilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea gre$ita a solutiilor
sclerozante poate fi urmata de complicatii, de
aceea Laskin recomanda selectarea cu atentie a
cazurilor pentru aceasta terapie8•
Inainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrarii oduzale
(Fig. 13.16).
692 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE

Figura 13.16. Subluxatie anterioara bilaterala

a - Aspect clinic - gura deschisa
b - Aspect clinic - gura Inchisa
c,d - Aspect CT-3D - gura deschisa
e, f - Aspect CT-3D - gura Inch isa
(cazuistica Dr. T. NitOJ
 uxatia posterioara
Frecventa: rara, asociata frecvent cu
- ctura peretelui anterior al conductului auditiv
~ ern.
Etiopatogenie:
• raumatisme directe (pe menton, gura fiind
Inchisa);
• anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici ~i turtiti);
• favorizate de absenta molarilor sau de
tulburari de ocluzie.
Simptomatologie:
• mi~cari mandibulare absente;
• otoragie cu scaderea acuitatii auditive;
• gura Intredeschisa la 1-2 em;
• retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
• obraji turtiti;
• depresiune pretragiana, condilii se palpeaza
In conductul auditiv extern;
• daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
Inchisa, iar incisivii inferiori suntln contact cu
mucoasa palatinala (Fig. 13.17).
Figura 13.17. Luxatie posterioara cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice ~i
radiologice trebuie facut diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate glenoida.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizata cat mai repede. Tehnica de reducere
este urmatoarea:
• se aplica policele pe mandibula In ~anturile
vestibulare, din zona laterala,
• se exercita 0 presiune In jos urmata de 0
traqiune anterioara a mandibulei.
Dupa reducere se aplica bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru 0 saptamana se recomanda 0 alimentatie
semilichida ~i 0 limitare a mi~carilor mandibulare.
Tn cazul luxatiilor posterioare cu
Infundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce complicatii septice; incorect
reduse ~i fara dispensarizare luxatiile posterioare
pot fi urmate de anchiloza temporo-mandibulara.
Luxatia laterala
Frecventa: extrem de rara.
Etiopatogenie: posibila numai In asociere
cu fractura subcondiliana.
Simptomatologie:
• predomina semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
• menton deviat de partea leziunii;
• ocluzie Incruci~ata.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondiliana.
694 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Patologie tumorala ATM Tumori maligne

La nivelul ATM, afeqiunile tumorale sunt Cele mai frecvente tumori maligne
destul de rare. Simptomatologia este primare ATM sunt osteosarcomul ~i
asemanatoare cu cea data de afeqiunile otice, condrosarcomul. Incidenta este scazuta.
fapt care uneori pune probleme de diagnostic Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
diferential. Prin evolutie, din cauza relatiei cele mai multe ori apar prin extinderea unor
anormale condil-fosa, apare limitarea leziuni maligne de vecinatate.
deschiderii gurii ~i apoi durerea articulara. Simptomatologie:
• durere,
• deformare,
Tumori ben igne • distrugere rapida a componentelor ATM,
• deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
Cele mai frecvente sunt: osteomul, • trismus,
osteocondromul, condromul, condromatoza • tulurari de auz ~i echilibru (acufene, vertij ,
sinoviala. hi poacuzie),
Etiopatogenia este discutabila fiind • extensia rapida spre fosa infratemporala ~i
incriminati factori traumatici, infeqio~i ~i baza craniului.
endocrini. Principii de tratament. Este esentiala
Simptomatologie: diagnosticarea precoce ~i interventia
• deformatii condiliene, chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
• frecvent unilaterale, libere negative, urmata de radio-chimioterapie
·laterodeviatia mandibulei de partea sana- (de obicei Tnsa nu sunt radiosensibile).
toasa, Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
• ocluzia adanca Tn acoperi~, extensia spre fosa craniana mijlocie ~iurechea
• po ate aparea ulterior inocluzie laterala de medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
aceea~i parte. este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
Tn general se pastreaza mobilitatea face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
articulara ~i rar se produce surditate de perceptie,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important Tn
stabilirea diagnosticului, putand sa precizeze Leziunile metastatice cu localizare ATM
gradul de cre~tere condiliana, precum ~i posibila sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
interesare a fosei glenoide sau a structurilor nivelul plamanului, tiroidei, rinichilor, sanilor
articulare. Tn condromatoza sinoviala se sau prostatei.
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci Simptomatologie:
Tn compartimentul superior al spatiului articular, • durere;
din cauza metaplaziei tesutului sinovial. • imagini radiotransparente la nivelul condilului;
Principii de tratament. Tratamentul este • leziune maligna Tn antecedente.
chirurgical ~i consta Tn: Principii de tratament: obligatoriu se
• extirpare, eventual cu conservarea unora din identifica tumora primara ~i daca metastaza din
elementele componente ale articulatiei: ATM prezinta indicatie chirurgicala, se realizeaza
condilectomie, condiloplastie etc; extirparea ei. Metodele de reconstruqie articulara
• extirparea corpusculilor ~i a sinovialei trebuie de cele mai multe ori temporizate.
modificate, Tn condromatoza sinoviala.
Fizioterapia ~i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
~ireduce tulburarile functionale.
Afectiuni
, inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai
anumite componente ale ATM sau pot afecta
Tntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afeqiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. a mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oduzo-articulare,
urmate de modificarea pozitiei menisc-condil $i
aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita ~i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei $i sinoviei.
Freeventa:destul de mica.
Etiopatogenie:
• tulburari oduzale,
• traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structurilor vecine,
• procese inflamatorii de vecinatate,
• modificari discale.
Simptomatologie:
• dureri localizate articular, eventual iradiate,
• mi$cari mandibulare dureroase,
• lipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata,
• cre$terea cantitatii de lichid sinovial cu
Tmpingerea condilului mandibularTn jos.
Semne radiologiee: largirea spatiului
articular, fara modificari osoase.
Principii de tratament:
• dieta alimentara semilichida;
• limitarea mi$carilor articulare;
• daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
• tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) $i fizioterapie;
• daca inflamatia este secundara unei tulburari
a relatiei disc-condil, se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizatTn tesutul retrodiscal.
Freeventa: destul de mica.
Etiopatogen ie:
• traumatism articular acut,
• tulburari de oduzie instalate brusc,
• deplasari anterioare exagerate, lente sau
bru$te, ale discului.
Simptomatologie:
• durerea este simptomul principal;
• lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea infero-anterioara a
condilului;
·limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita $i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Principii de tratament:
• gradul de afectare a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CTsau RMN;
• initial se Tncearca repaus articular $i dieta
semilichida. Daca fenomenele inflamatorii nu
cedeaza la medicatia antiinflamatoare $i fizio-
terapie, se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condil.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporo-mandibulara este definita
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
clinice producand modificari degenerative.
Artrita infectioasa
nespecifica
Freeventa acestei afectiuni este rara.
Etiopatogenia este reprezentata de
extensia directa a infeqiei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declan$area
afeqiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae $i E. Coli.
Factorii endogeni care favorizeaza aparitia
artritei infeqioase sunt: starea generala alterata
sau tratamentul cronic cu medicatie imuno-
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubatie specifica fiecarui
germen, iar afectarea articulara este unilaterala:
• dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate
temporo-auricular $i accentuate de mi$carile
mandibulei;
• congestie $i tumefaqie Tn zona preauriculara
urmate de fluctuenta; semnele de inflamatie se
pot extinde $i la nivelul conductului auditiv
696 PATOlOGIA ARTICUlATIEI
. TEMPORO-MANDIBUlARE

extern; pretragian. Se recomanda 0 mobilizare precoce a

• tulburari funqionale progresive, bolnavii articulatiei, pentru a se preveni aparitia constrictiei
avand tendinta de a mentine mandibula Tntr-o sau a anchilozei temporo-mandibulare.
pozitie antalgica, cu gura Tntredeschisa $i Evolutie ~icomplicatii. Formele u$oare,
mandibula deviata de partea sanatoasa; congestive sunt reversibile $i Tn urma
• semnele clinice ale botii initiale: starea tratamentului medicamentos se remit Tn
generala alterata, frisoane, febra $i transpiratie. aproximativ 10-15 zite, fara perturbari
Semnele radiologice apartardiv.1nitial funqionale ale ATM. Formele grave, purulente
se poate observa 0 largire a spatiului articular au 0 evolutie agresiva, cu extensie loco-
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". regionala (conduct auditiv extern, mastoida, os
Diagnosticul se realizeaza pe baza temporal, parotida). La copii, chiarTn cazul unei
semnelor clinice (locale $i generate) $i conduite terapeutice corecte, exista pericolul
radiologice. De asemenea, trebuie examinate $i aparitiei anchilozei temporo-mandibulare. Daca
alte articulatii care pot fi implicate Tn afeqiunea limitarea mi$carilor continua la 0 luna dupa
actuala. Punqia aspirativa trebuie utilizata at at Tncetarea procesului infeqios acut, trebuie luata
pentru reducerea durerii, (data de distensia Tn considerare artroscopia pentru Tndepartarea
capsulei), cat $i Tn scop diagnostic pentru eventualelor aderente.
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferential se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel: Artrite specifice
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita Artrita actinomicotica
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc. Frecventa: foarte rara.
Evolutie. Tn [ipsa tratamentului toate Etiopatogenie: extensia infeqiei de la
componentele articulare sunt afectate nivelul partilor moi.
ireversibil, putandu-se instala 0 anchiloza Simptomatologie. Semne clinice:
temporo-mandibulara; la copii, pot apare • specifice artritelor (dureri, tumefaqie
deficite de dezvoltare a mandibulei. articulara, limitarea deschiderii gurii);
Principii de tratament. Repausul articular - modificarile patologice intereseaza toate
este obligatoriu. Initial se Tncearca aplicarea de componentele articulare, cu exceptia
pri$nit rece, fizioterapie, $i administrarea de elementelor osoase.
antibiotice cu spectru largo Antibioterapia de Diagnosticul se pune pe baza semnelor
prima intentie artrebui sa cuprinda 0 penicilina clinice, radiologice $i a examenelor
cu inhibitor de beta-lactamaza. Schemele uzuale microbiologic $i histopatologic.
contin Ampicitina Lv., 3g la 6 ore sau Principii de tratament: tratamentul
Clindamicina 600 mg. la 6 ore, pentru pacientii medicamentos al afeqiunii de baza trebuie
alergici la peniciline. Cefalosporinele de instituit cat mai precoce, pentru a preveni
generatia a III-a pot fi utilizate. Tn formele aparitia secundara a unei constriqii temporo-
purulente, confirmate prin punqie, mandibulare.
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza Tn
funqie de raspunsul clinic $i de tipul de agent Frecventa: rara.
patogen izolat. Astfel, Tn cazul infeqiilor gono- Etiopatogenie: afeqiunea este
cocice se impune continua rea tratamentului cu Tntotdeauna secundara unei infeqii canton ate
Ampicilina sau Tetraciclina per os, dupa terapia Tn vecinatate (stanca temporalului, ram
initiala Lv. de 2 saptamanL Infeqiile cu ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
stafilococi aurii impun 4 saptamani de Simptomatologie. Semne clinice:
tratament, iar infeqiile cu streptococi sau H. • specifice artritelor (dureri, tumefaqie
Influenzae 2- 3 saptamani. articulara, limitarea deschiderii gurii);
Tratamentul chirurgical se aplica daca -leziuni distructive ale discului, componentelor
tratamentul antibiotic nu amelioreaza osoase articulare, cu aparitia unor fistule
simptomatologia $i consta Tn incizia $i drenajul tegumentare persistente;
coleqiei purulente. Linia de incizie se plaseaza • semnele generale specifice bolii tuberculoase.
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, paraclinice ~i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos at afeqiunii de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit cat mai
precoce, deoarece afeqiunea poate evolua spre
constrictie sau anchiloza, chiar Tn cazul unui
tratame~t medicamentos bine condus. Tn cazul
aparitiei complicatiilor se recomanda
condilectomia.
Frecventa: rara.
Etiopatogenie: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulatiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
• Tn perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
• Tn perioada tertiara apar artralgii persistente,
nocturne ~i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilului;
• semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice ~i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeqiunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecventa: des Tntalnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu
comprimarea ~iTntinderea capsulei sau a insertiei
mu~chiului pterigoid lateral sunt Tnsotite de 0
acumulare serohemoragica Tnspatiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza ~i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderente Tntre componentele articu-
latiei ~i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa. La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocand oprirea cre~terii,
Tnsotita de anomalii dento-maxilare.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, Tnfunqie de gravitatea traumatismului:
• durere Tn repaus ~i la mobilizarea mandibulei;
• tumefaqie fara congestie ~i/sau edem
postraumatic;
• ocluzie deschisa unilateral;
• mi~cari limitate ale mandibulei, antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului ~i a capsulei ca ~i
aderentele Tntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitatii articulatiei,
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, Tntimpul mi~carii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul ~i
hidrartroza Tn faza acuta sunt reflectate Tn
radiografii ca 0 cre~tere a distantei dintre fosa ~i
condil. Tncazurile cu ruptura de disc ~i dislocare,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii de tratament. Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei Tn term en de
cateva zile sau saptamani; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a mi~carilor mandibulare, necesi-
tand tratament cu antiinflamatoare nesteroi-
diene. Repausul articular, dieta semilichida ~i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Frecventa. Artrita reumatoida reprezinta 0
inflamatie cronica a articulatiilor ~i a structurilor
periarticulare. Afeqiunea poate debuta la orice
varsta, dar incidenta maxima este la persoanele
de varsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populatia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre ace~tia, ATM este
afectata4• De~i implicarea ATM apare de obicei
tardivTn artrita reumatoida, ocazionalATM poate
fi prima articulatie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeqiune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificati, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula 0 proliferare anormala a
tesutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca ~i Tn cazul altor
articulatii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au 0 mare varietate.
Semnele clinice sunt:
• durere intermitenta, matinala;
• tumefaqie articulara;
• limitarea progresiva a funqiilor articulare, Tn
specialla mi~carea de deschidere a gurii ~i de
propulsie a mandibulei;
• crepitatii;
• modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inocluzia verticala progresiva;
• de obicei sunt implicate ambele articulatii
tem poro-m andi bu lare;
• semne generate asociate: febra, anorexia,
698 PATOLOGIA ARTICULATIEI ,
TEMPORO-MANDIBULARE
poliartralgii simetrice.
Semne radiologiee: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) ~i arata 0 demineralizare condiliana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni In partile
anterioare ~i posterioare ale condilului, astfel
Incat imaginea radiologica poate crea impresia
unui condil mic Intr-o fosa larga. Liza totala a
condilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroscopie care
permite ~i prelevarea de mici fragmente In scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv, anemie ~i VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice ~i serologice.
Evolutie. Tn lipsa tratamentului artrita
reumatoida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la mi~cari mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s-au semnalat
modificari ale tiparului de cre~tere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului condilian de cre~tere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeqiunii de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care urmare~te
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
agenti fizici, AINS. Se recomanda protezarea de
urgenta a eventualelor edentatii. Daca pacientii
dezvolta 0 limitare cronica a mi~carilor articulare
~i boala nu mai este activa se indica tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibulara
In spondilita anchilozanta
Freeventa: foarte rara. Afectarea ATM
apare In 4-20% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, tesutul
sinovial prolifereaza ~i invadeaza discul ~i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
• durere la palparea articulatiei temporo-
mandibulare ~i a mu~chilor masticatori;
• tumefactie, crepitatii ~i cracmente articulare;
• limitarea mi~carilor mandibulare;
• semne generale asociate bolii (afeqiunea
debuteaza Intotdeauna la nivelul articulatiei
sacro-iliace).
Semne radiologiee: similare celor de la
artrita reumatoida. Initial afectarea ATM este
depistata radiologic ~i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.
Artrita hiperuremica (gutoasa)
Freeventa: foarte rara.
Etiopatogenie: cre~terea cantitatii de acid
uric din sange, cu precipitarea uratilorin lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
• debut brusc, frecvent monoarticular;
• congestie ~i tumefaqie locala;
• durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a mi~carilor mandibulei;
• semne generale asociate bolii gutoase - noduli
guto~i, febra, transpiratii.
Semnele radiologice apar tarziu,
caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice ~i radiologice.
Principii de tratament:
• tratamentul este cel medicamentos, specific
afectiunii de baza;
·In faza acuta este nevoie de medicatie anti-
inflamatoare ~i repaus articular.
Afectiuni
, articulare
degenerative
Afectiuni articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afeqiuni
neinflamatorii articulare, cu deteriorarea
tesutului articular moale ~i remodelare osoasa
consecutiva.
Freeventa: afectarea ATM apare la 40%
din populatia de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde ata! factori locali,
cat ~i sistemici:
• varsta este un factor predispozant;
• factorii responsabili In dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulatiei prin: bruxism, masticatie unilaterala,
edentatii terminale protezate incorect;
• traumatisme articulare In antecedente.
Simptomatologie. eel mai frecvent,
leziunile sunt localizate pe partea laterala a
discului ~i a fosei glenoide. Zona mediala a
articulatiei ~i 'condilul sunt rareori afectate.'
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
• durere In articulatie ~i In mu~chii masticatori;
·'hipomobilitate mandibulara;
• specific pentru artroza temporo-mandibulara
este crepitatia care Tnsote~te mi~carile Constrictia
, mandibulei
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura Tnchisa, observandu-se: Se define~te ca fiind limitarea progresiva,
• spatiu articular redus, care indica pierderea dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
~ifsau perforarea discului; mi~carilor mandibulei.
• osteofite; Etiopatogenie. Se descriu mai multe
• aplatizarea condilului ~i a tuberculului mecanisme care induc constriqia mandibulei4:
articular. • eonstrietia de eauza periartieu/ara se
Artroscopia temporo-mandibulara poate instaleaza dupa supuratii, traumatisme
fi utilizata pentru diagnosticarea precoce a articularefperiarticulare, interventii chirurgicale
perforatiilor ~i a leziunilor discale, condiliene pe ATM. Apare astfel 0 transformare sclero-
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata cicatriciala a capsulei articulare ~i a
pentru pacientii la care radiografiile ligamentelor.
conventionale au fost neconcludente. • eonstrietia de eauza museu/ara apare ca
Principii de tratament: urmare a sclerozei sau hipertoniei mu~chilor
• terapie ocluzala; ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
• antiinflamatoare nesteroide; Tn urma unor traumatisme musculare, corpi
• fizioterapie; straini intramusculari, fracturi de mandibula
• tratamentul chirurgical este recomandat doar vicios consolidate, supuratii trenante,
la pacientii cu simptomatologie dureroasa radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar,
persistenta, care nu cedeaza la tratamentele poate apare Tn urma unei miozite cronice cu
anterioare sau la cei cu semne radiologice de degenerescenta fibroasa sau calcara a
artroza. Artroplastia se indica doar dupa musculaturii.
artrocenteza. Reconstruqia totala a articulatiei • eonstrietia de eauza eutaneo-mueoasa
se impune Tn cazurile severe. apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
Resorbtia condiliana idiopatica de substanta, arsuri la nivelul fetei, supuratii
(osteoliza condilului) trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
Frecventa:rara. De obicei apare la femeile (postch irurgica I, posti radi ere).
tinere cu anomalie dento-maxilara de clasa a II-a. Simptomatologie. Afeqiunea se
Etiopatogenie: necunoscuta. Poate instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
aparea la pacienti dupa interventii de chirurgie deschiderii gurii, mai putin afectate fiind
ortognata 8. mi~carile de lateralitate ~i propulsie. La
Simptomatologie. Semne clinice: inspeqie ~i palpare se observa cicatricile
• durere articulara ~i Tn musculatura Tngro~ate, cheloide, aderente de planurile
masticatorie; profunde ~i hipertonie musculara. Mi~carile
• mi~cari mandibulare atipice; condilului mandibular au 0 amplitudine redusa,
• asimetrie faciala progresiva; dar aplicarea unui departator de arcade poate
• pierderea unilaterala sau bilaterala a mari amplitudinea deschiderii gurii, aparand
dimensiunii verticale; durere articulara ~i laterodeviatie de partea
• zgomote articulare. afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
Principii de tratament: Tn functie de apar ~i tulburari Tn masticatie ~i fonatie, starea
evolutie, osteoliza condilului poate fi: generala nu este Tnsa alterata.
• progresiva (activa) - dispensarizare pana la Semne radiologice. Nu se observa leziuni
Tncheierea puseului osteolitic (modele de ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
studiu ~i radiografii seriate, scintigrafie identificate eventualele cauze care au dus la
osoasa); instalarea constriqiei (fracturi mandibulare
• nonprogresiva (stabila) - se recomanda vicios consolidate, corpi straini).
reconstruqia partiala sau totala a articulatiei, Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
Tn cazurile severe. semnelor clinice ~i radiologice.
Diagnosticul diferential se face cu:
700 PATOlOGIA ARTICUlATIEI !
TEMPORO-MANDIBUlARE
• trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom Tn cadrul unor afeqiuni generale
(tetanos, intoxicatii cu stricnina, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale mU$chilor ridicatori ai mandibulei,
supuratii odontogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
• anchiloza temporo-mandibulara unilaterala de
tip anterior, cand sunt prezente mi$cari de
mica amplitudine la deschiderea gurii, Tn
lateralitate $i protruzie. Examenul radiologic
precizeaza diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
constriqiei de mandibula se poate face prin
metode nechirurgicale $i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmaresc
distensia tesuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia Tnasociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, departatoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(1-2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dupa ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfacatoare. Tn Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Faciala Bucure$ti se folosesc urmatoarele
metode chirurgicale4:
• seqionarea simpla sau transversala a bridelor
cu sutura longitudinala;
• acoperirea suprafetelor sangerande cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinatate;
• dezinsertia mU$chilor maseteri $i pterigoidian
intern, Tn cazurile de scleroza cicatriciala a
acestora;
• seqionarea insertiei mU$chiiortemporali de pe
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica chirurgicala folosita,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibulara
Anchiloza temporo-mandibulara este
definita ca limitarea permanenta a mi$carilor
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu disparitia structurilor
articulare (condil, disc, fosa glenoida).
Frecventa afectiunii este destul de rara,
apare mai ales Tn copilarie. Este mai frecvent
unilaterala $i mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe 0 statistica retrospectiva realizata Tn
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti, Tn care au
fost incluse 140 de cazuri, apar urmatorii factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, infeqio$i 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentati Tn
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavitatii glenoide,
traumatismul obstetrical, plagile articulatiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6luni pentru traumatismul
direct $i de 18luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infeqio$i sunt, Tn ordinea frec-
ventei: supuratiile oto-mastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi-
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza Tntimp
Tndelungat. Ca regula generala, aparitia
anchilozei este mai rapida la copii $i mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze10:
anchiloza intracapsulara $i anchiloza extra-
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
• Bloc osos limitat la apofiza condiliana.
• Bloc osos extins pana la incizura sigmoida.
• Bloc osos extins pana la nivelul apofizei coro-
noide.
 Figura 13.18. Anchiloza 90st-traumatica
unilaterala.
lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)

Figura 13.19. Anchiloza bilaterala. (cazuistica C1inicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)

702 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Anchiloza intracapsulara - semnele
eUnice sunt:
• imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
• asimetrie faciala, cu caracteristici specifice:
- anchiloza intracapsularii unilateralii:
mentonul este retrudat, linia interincisiva este
deviata de partea bolnava iar mi~carea de
lateralitate de partea sanatoasa este
diminuata. La palparea bidigitala a articulatiei
afectate se poate percepe blocul osos, mi~carile
condilului contralateral putand fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazica,
dar pare bombata, cu unghiul mandibular
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea
afectata ~i Tntensiune de partea opusa.
- anchiloza intracapsularii bilateralii:
relieful mentonier este ~ters, barbia fiind mult
retrudata. Bolnavii au profilul caracteristic de
"pasare", din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterina ~i
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsulara - semnele
eUnice sunt:
·limitarea partiala dar permanenta a axul balama, cat ~i 0 mi~care de translatie spre
deschiderii gurii,
• devierea mandibulei de partea afectata,
• mi~carile de protruzie ~i lateralitate posibile
dar red use ca amplitudine,
• asimetria faciala este mai redusa comparativ
cu cea din anchiloza intracapsulara.
Semne radiologice
Tn anchiloza intracapsulara pot apare
diferite grade de calcifiere ale spatiului
intraarticular ~i/sau disparitia acestuia. Pentru
precizarea localizarii, formei ~i volumului
blocului osos sunt necesare radiografii Tn mai
multe incidente. Ortopantomograma evidentiaza
~i tulburarile de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13.20).
Figura 13.20. Anchiloza intracapsulara - aspect radiologic pre- ~i postoperator.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie'OMF Bucure~ti)
Tn anchiloza extracapsulara (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofic), 0 fractura vicios consolidata
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizata evidentiaza cel mai exact
extensia Tn plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. Tn anchiloza
intracapsulara singurul tratament indicat este
artroplastia care urmare~te crearea unei noi
articulatii.
Tn anchiloza extracapsulara (pseudoanchi-
loza) tratamentul chirurgical urmare~te Tndepar-
tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapiei Tnasociere cu fizioterapia.
Tulburari de deplasare
a discului articular
Tn timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectueaza atat 0 mi~care de rotatie Tn
pozitia cea mai inferioara a tuberculului articular.
Tntimpul mi~carilor de deschidere a gurii, discul
articular ramane permanent ata~at de condil,
schimbandu-~i succesiv Tnsa pozitia fata de
elementele osoase temporale (fosa glenoid a,
panta posterioara a tuberculului articular).
C1asificare. Tulburarile de deplasare ale
discului pot fi anterioare, cu sau fara reducere.
Morfologia discului ~i severitatea deplasarii au
fost considerate ca indicatori ai gravitatii
afeqi unii.
 Exista clasificari mai complexe, (Wilkes),
pe baza gradului de deplasare ~i a vechimii
leziunij11:
Stadiull: deplasare recenta
Stadiulll: deplasare veche
Stadiullll: deplasare nereductibila acuta/ sub-
acuta
StadiullV: deplasare nereductibila cronica
Stadiul V: deplasare nereductibila cronica,
cu artrita.
Incidenla: apare la 40% din populatia de
varsta a treia8•
Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. Tn cazul deplasarii ante-
rioare cu reducerea discului, Tn pozitia cu gura
Tnchisa acesta se pozitioneaza anterior ~i medial
fata de condil. Tn cursul mi~carii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaza peste partea pos-
terioara a discului, presand Iigamentele retro-
discale Tntre suprafetele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condilT~i reia depla-
sarea normala pana Tn pozitia de deschidere
maxima12. Tn cursul mi~carii de Tnchidere, discul
revine din pozitia fiziologica Tn pozitie patolo-
gica, antero-mediala (Fig. 13.21).
Simptomatologie. Durerea articulara
apare Tn cursul mi~carii de deschidere, asociata
cu 0 deviere a liniei interincisive spre partea
afectata. Tn momentul reducerii discului, dure-
rea scade brusc ~i linia interincisiva revine Tn
pozitia corecta, iar traseul de deschidere a gurii
continua normal. Tn cursul mi~carii de Tnchidere
a gurii, traseul este normal pana cand meniscul
Figura 13.21. Deplasarea anterioara a discului
cu reducere - reprezentare schematica.
ajunge Tn pozitie patologica, momentTn care pa-
cientul acuza 0 durere acuta. Cracmentele apar
atat la deschiderea cat ~ila Tnchiderea gurii, co-
respunzand trecerii condilului peste marginea
posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
mi~carilor mandibulare.
Examenul radiologic evidentiaza modi-
ficari discrete ale componentelor articulare. Ar-
troscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectivarea deplasarii anterioare a discului.
Deplasarea anterioara a discului
fara reducere
Etiopatogenie. Tn cazul deplasarii ante-
rioare fara reducere a discului, acesta este
pozitionat fata de condil patologic antero-me-
dial, atatTn timpul mi~carii de deschidere, cat ~i
la Tnchiderea gurii12 (Fig. 13.22).
Simptomatologie. Durerea articulara este
continua ~i acuta Tntimpul mi~carilor condilului,
din cauza comprimarii permanente a tesuturilor
retrodiscale Tntre suprafetele osoase articulare.
Linia interincisiva este deviata de partea afec-
tata pe tot parcursul mi~carii, fara a se mai co-
recta. Deschiderea maxima a gurii este limitata
la 25-30 mm Tn timpul mi~carilor de deschidere
~i Tnchidere; nu apar cracmente, deoarece dis-
cuI nu T~i schimba pozitia fata de condil. Trau-
matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale
po ate determina Tn timp perforarea meniscului,
mi~carea Tn articulatie realizandu-se ulterior,
prin contactul direct Tntre condil ~iglena.
Radiografiile ATM nu prezinta modi-
ficari semnificative, Tn timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun Tn evidenta deplasarea anterome-
diala a discului fata de condil.
Figura 13.22. Deplasarea anterioara a discului
. fara reducere - reprezentare schematica.
704 PATOlOGIA ARTICUlATIEI TEMPORO-MANDIBUlARE
Principii de tratament:
Tratamentul initial este identic cu cel
aplicat Tn SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoaca
supraTncarcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient Tn cazul deplasarilor cu reducere ale
discului. Se poate administra $i toxina botulinica
6 la nivelul mU$chiului pterigoidian lateral, Tn
doze de 0,5 ml (12,5 U).
Tn cazul pacientilor cu deplasari
anterioare fara reducere, perforarea discului
reprezinta 0 indicatie majora pentru tratamentul
chi ru rgi ca [12:
• artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina
aderentele care apar Tntre disc $i suprafetele
articulare, Tn cazul deplasarilor cronice ale
discului fara reducere,
• daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate Tnlocui discul cu grefa
autogena (de ex. tegument, mU$chi temporal).
Nu este indicata Tnlocuirea aloplastica a
discului.
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavului cu patologie
intraarticulara este complexa $i necesita multa
rabdare din partea medicului $i a pacientului.
Istoricul afeqiunii va cuprinde Tnmod obligatoriu,
pe langa motive Ie prezentarii, 0 descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate $i raspunsulla
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaza prin
evaluarea Tntregului aparat dento-maxilar. Capul
$i gatul trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-faciala. MU$chii
masticatori trebuie palpati pentru a se putea
determina zonele sensibile, spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulatiei temporo-mandibulare ofera detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
Articulatia este examinata $i Tn mi$care, prin
palpare bidigitala, pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitatii) sau zone sensibile. Se noteaza care
sunt aceste zone sensibile $i daca articulatia
devine mai dureroasa Tntimpul diferitelor mi$cari.
De asemenea, trebuie determinata
amplitudinea mi$carilor mandibulei ale caror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior:4-6 mm.
Medicul trebuie sa evalueze atat
deschiderea maxima voluntara a gurii, cat $i
deschiderea maxima fortata cu ajutorul presiunii
digitale, utila Tn diagnosticul diferential. Dintii
trebuie examinati ate nt, pentru a se stabili
prezenta fatetelor de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
Ocluzia dentara trebuie evaluata atat static, cat $i
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice $i
serologice Tnfunqie de simptomatologia clinica.
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici 0 afeqiune a ATM (intraarticulara sau
extraarticulara) fara a avea un exam en radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem
daca au aparut modificari Tn ocluzie, pentru a
putea planifica tratamentul Tn acord cu aceste
modificari.
Fotografii
Fotografiile recente sunt esentiale ca
parte a documentatiei cazului, iar cele vech i, pot
indica uneori debutul afeqiunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revazute Tnainte de a
planifica 0 noua interventie chirurgicala.
Tratamentul chirurgical
al afectiunilor
, ATM
Tratamentul chirurgical al afeqiunilor
articulatiei temporo-mandibulare reprezinta 0
metoda terapeutica de rezerva. Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferinta articulara, de modificarile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului $i de rezultatele
tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul
chirurgical este obligatoriu precedat $i urmat de
un tratament nechirurgical, care urmare$te
diminuarea Tncarcarii funqionale a ATM.
AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
pentru stabilirea indicatiei de tratament
chirurgical Tn patologia temporomandibulara8:
• patologia intraarticulara evidentiata imagistic,
• corespondenta obligatorie a simptomelor cu
tulburarile structurale articulare,
• durere $.i/sau disfunqie articulara, care
 constituie 0 infirmitate pentru pacient, Ca $i in cazul celorlate interventii
• tratamente nechirurgicale anterioare chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul
ineficiente, va urma fizioterapie $i mecanoterapie
• tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor progresiva.
orale parafunqionale $i a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chirurgical; 2. Artrocenteza: este cea mai
• consimtamantul pacientului, dupa ce in conservatoare metoda de tratament chirurgical,
prealabil, i s-a explicat scopul interventiei, care consta in lavajul compartimentului superior
riscurile $i complicatiile posibile, rata de al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer) $i
succes, tratamentul postoperator necesar, alte indepartarea aderentelor in timpul mobilizarii
alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa mandibuleP4.
tratamentului chirurgical. Indicatii:
Respectarea fara compromisuri a acestor • reducerea deplasarii anterioare a discului,
criterii cre$te $ansa de reu$ita a tratamentului asociata cu durere care nu raspunde la
chirurgical, dar nu 0 garanteaza. Tratamentul tratamentul nechirurgical,
chirurgical urmare$te restabilirea funqiilor ATM • deplasari anterioare fara reducere ale discului,
$i, daca este cazul, restabilirea rapoartelor • artrite, pentru diminuarea durerii.
intermaxilare normale, cand acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare. Contraindicatii:
• supuratii locale,
Metodele chiurgicale folosite in • tratamentul tumorilor maligne,
trata mentu I patologiei arti cu lati eitem poro- • traumatisme articulare,
mandibulare sunt: • anchiloza temporo-mandibulara.

1. Artroscopia: examinarea $i tratamentul Tehnica:

afeqiunilor intraarticulare se realizeaza cu Este necesara anestezia locala. a
ajutorul unui instrument endoscopic. cantitate mica de solutie Ringer este injectata
Eficienta artroscopiei pare a fi pentru a se obtine distensia hidraulica a
asemanatoare cu cea a procedurilor deschise, cu spatiului articular. Tn timpul artrocentezei
avantajul unei morbiditati chirurgicale minime trebuie facute U$oare mi$cari ale mandibulei.
$i a unor complicatii reduse13• Fizioterapia $i mecanoterapia trebuie
Indicatii utilizate in perioada de recuperare.
a. absolute:
• diagnosticul patologiei intraarticulare, 3.Discoplastia: urmare$te remodelarea,
• lavajul ATM, reconturarea sau repozitionarea discului
• liza aderentelor, articular15•
• biopsia. Indicatii
b. relative: • deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
• discoplastii, durere persistenta dupa artrocenteza sau
• plastia tuberculului articular, artroscopie
• artroplastii. • deplasare anterioara a discului fara reducere care
Contraindicatii nu raspunde la artrocenteza sau artroscopie.
• infeqii locale,
• anchiloza temporomandibulara, Contraindicatii
• tratamentul tumorilor maligne. • degenerare severa a discului,
• perforatii discale cu fragmentare.
Tehnica
Tehnica artroscopica inseamna Tehnica
plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara Discoplastia cu remodelare
a articulatiei: 0 canula este folosita pentru Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce repararea discului perforat (fascie sau
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua tegument). Discul deplasat este repozitionat $i
canula (forceps, foarfeci, ace, cauter, fixat in pozitie anatomica.
instrumente rotative).
706 PATOlOGIA ARTICUlATIEI !
TEMPORO-MANDIBUlARE

Discoplastia cu repozitionare 5.Rezectia modelanta a tuberculului

Aceasta procedura este combinata cu articular: Tndepartarea partiala/completa a
metode de reconturare a discului, a tuberculului tuberculului articular
articular sau a condilului mandibular. Post- Indicatii:
operator se recomanda dieta semilichida, • luxatii cronice recidivante,
fizioterapie $i mecanoterapie progresiva cu • hipermobilitatea mandibulara (persoane
scopul normalizarii mobilitatii mandibulare, Tn varstnice).
primele 6-8 saptamani. Contraindicatii:
• tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
4. Discectomia: Tndepartarea discului cu
sau fara Tnlocuirea acestuia. Tehnica
Indicatii: Interventia presupunea rezectia
• luxatii cronice recidivante, tuberculului articular atat Tn Tnaltime pana la
• artroza cu degenerare severa a discului, marginea inferioara a arcadei zigomatice, cat $i
• deplasarea anterioara a discului fara reducere, Tn profunzime.
• sind rom algodisfunqional, De$i pentru un timp aceasta tehnica a fost
• perforatii discale cu fragmentare. larg folosita, din cauza senzatiei de instabilitate
articulara, de pierdere a funqiei de ghidaj a
Contraindicatii: disc ce poate fi pantei temporale $i a pericolului de aparitie a
remodelat, reparat, repozitionat. artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrans17
(Fig. 13.24).
Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
articulatiei, se seqioneaza capsula articulara la
nivelul portiunii anterioare, evidentiindu-se
discul articular care se deta$eaza cu ajutorul
bisturiului de ligamentele articulare
intracapsulare $i se Tndeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renuntat treptat
din cauza fragmentarii, reaqiei de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare16• Aceste probleme au dus la
reTnnoirea interesului pentru Tnlocuirea discului
cu grefe de tesut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala $i combinatie de lambouri
fasciale $i musculare) (Fig. 13.23).

Figura 13.24 Rezeqia modelanta a

tuberculului articular
 6. Condilotomia
Indicatii:
• deplasare anterioara a discului cu $i fara
reducere,
• luxatii cronice recidivante.

Tehnica
Interventia chirurgicala favorizeaza
aqiunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (condilian) ce repozitio-
neaza pasiv condilul, rezultand 0 relatie
favorabila Intre condit, disc $i fosa; nu se
utilizeaza fire sau $uruburi de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe 0
perioada de 2-6 saptamani.
De$i aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost controversata, se pare ca
determina Imbunatatirea din ica semnificativa In
multe afeqiuni ATM.

7. Condilectomia: Indepartarea condilului

mandibular.
Indicatii:
• hiperplazie condiliana activa,
• tumori benigne $i maligne,
• artrita reumatoida severa
• afeqiuni articulare degenerative severe de tip
artozic,
• anchiloza temporo-mandibulara,
·luxatii temporo-mandibulare cronice recidi-
vante,
• artrite infeqioase cu liza condilului.

Contraindicatii: 8. Artroplastia: reconturarea suprafetelor

• fractura procesului condilian articulare ale condilului $i/sau a fosei glenoide,
• artrita traumatica fara Indepartarea discului.
• hiperplazie condiliana inactiva. Indicatii
• hiperplazie condiliana inactiva,
Tehnica • afeqiuni articulare degenerative de tip artozic,
Se apeleaza Intotdeauna la tehnica • artrite metabolice,
deschisa. Daca nu se asociaza cu 0 plastie, • artrite infeqioase,
po ate apare reducerea Inaltimii ramului • perforatii discale cu fragmentare.
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefera plastia cu proteze metalice de titan Contraindicalii
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costo- • tumori maligne ATM,
condrale (coastele V-VII). • artrite posttraumatice.
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate In specialla tineri, dar au ca dezavantaj Tehnica
riscul proliferarii, ceea ce va necesita 0 noua Aceasta tehnica presupune, dupa
interventie. Folosirea protezelor aloplastice are 0 descoperirea articulatiei, regularizarea
serie de avantaje: nu exista morbiditate la suprafetelor osoase cu ajutorul unor freze
nivelul situsului donor $i deci recuperarea miniaturizate montate la un micromotor ce se
postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25). poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
$i regularizarea discului daca acesta prezinta
708 PATOlOGIA ARTICUlATIEI ,
TEMPORO-MANDIBUlARE

margini Tn exces sau neregulate. Manoperele

chirurgicale se realizeaza sub irigarea continua
a articulatiei, iar la finalul inteventiei se introduc
intraarticular substante antiinflamatoare.

9. Artroplastia Tn anchiloza
o indicatie absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchiloza osoasa
intracapsulara. Tn aceste cazuri, interventia
chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili funetionalitatea articulara (Fig. 13.26).
Rezeetiile modelante ale blocului 0505 ~i
realizarea unei neoarticulatii duc la recidive daca
Tntre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau aloplastice. Tn Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala Bucure~ti se
folose~te tehnica descrisa Tn premiera de
V.Popescu (1956) 4.
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de cre~tere ale
ramului mandibularTn anchilozele bilaterale, ci ~i
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafetele osoase sangerande (care ar duce la
formarea de calus 0505.) 0 alternativa pentru
umplerea spatiului obtinutTntre condil ~i fosa este
grefarea cu materiale aloplastice Dakron
(Gogii/niceonu - 10$i, Bucur - Bucure$tJ).
Postoperator, mi~carile articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pana la
normalizarea mi~carilor mandibulare (Fig. 13.27).

10. Reconstructia ATM: Tnlocuirea

structurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene ~i aloplastice.

Indicatii:
• aplazia condiliana,
• tumori maligne,
• artrite, cu exceptia celei reumatoide,
• resorbtie condiliana progresiva,
• anchiloza temporo-mandibulara,
• traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.

Contraindicatii: tumori maligne primare

sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica chirurgicala poate implica
Tnlocuirea condilului, a fosei glenoide sau a
ambelor componente osoase ale articulatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singura care permite
refacerea articulatiei cu reducerea simtomatologiei
dureroase ~i corectarea relatiilor de ocluzie.
 Figura 13.26. Artroplastie cu interpozitie de Dacron. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;-
c. ortopantomograma preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloza;
d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchiloza ~i interpunerea grefei aloplastice
(Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloza;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii Tn limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710 PATOLOGIA ARTICULATIE TE

Ingrijirile postoperatorii

Tratamentul plagii Complicatiile pot aparea chiarTn conditiile

Dupa Inchiderea atenta, anatomica a
plagii se aplica un pansament compresiv pentru
prevenirea formarii hematomului ~i reducerea
edemului postoperator. Toaleta plagii se face
zilnic, cu solutie de Betadina ~i se pot face
aplicatii locale cu antibiotic sub forma de
unguent. Firele se Indeparteaza dupa 7-10 zile.
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare ~i musculare
trebuie facuta cat mai devreme postoperator
pentru a grabi vindecarea ~i pentru a preveni
forma rea aderentelor ~i a cicatricelor, care pot
limita mi~carile mandibulei.
Medicatie
• analgetice,
• A.I.N.S.,
• miorelaxante: pentru scaderea spasmelor
musculare.
respectarii indicatiilor ~i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
posibilitatea aparitiei unor incidente ~i
complicatii trebuie permanent avuta In vedere,
atat intra- cat ~i postoperator.
Complicatiile tratamentului chirurgical al
ATM pot interesa8:
l.Tegumentul
a. Cicatrizari vicioase (bride, dehiscente) -
cauze: incizie incorecta, manevrarea neglijenta
a tesuturilor moi, sutura necorespunzatoare.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate
orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a
campului operator (neTndepartarea firelor de
par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazul), antibioterapie conform antibiogramei.

Fizioterapie ~i mecanoterapie 2. Conductul auditiv extern

Dieta: alimentatie semilichida,
consistenta ce cre~te progresiv, pana la reluarea
alimentatiei normale.
Criteriile clinice pentru
tratamentului chirurgical8
• nivel al durerii redus,
• deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
• mi~carile de lateralitate ~i de propulsie
mari de 4 mm,
• masticatie In parametrii fiziologici,
• ocluzie funqionala ~istabila,
• aspect clinic acceptabil.
cu 0 a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorecta, perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: Indepartarea
tesutului cicatricial ~i pIasa rea de grefe de pie Ie.
reusita b. Supuratia - cauze: perforarea conduc-
tului auditiv extern.
3.0sul
mai a. Anchiloza - cauze: hemostaza
ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conduc-
tului auditiv, necrozarea grefelor autogene.
c. Reaqii supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. Reaqii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post-
artroplastie.

4. Discul articular: sfa~iere sau perforare,

prin aplicarea de forte excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.
 5. Nervii cranieni 8. Mu~chi (spasm muscular) - cauze:
a. Nervul alveolar inferior (parestezie, lipsa mecanoterapiei ~i folosirea caldurii,
anestezia) - cauze: manevrarea neglijenta a neutilizarea miorelaxantelor postoperator,
tesuturilor, manevrarea neglijenta a cauterului, neutilizarea gutierelor atunci cand sunt indicate.
hematoame, pozitionarea incorecta a
~uruburilor de osteosinteza. 9. Tulburari de ocluzie - cauze: durerea
b. Nervul facial (parestezia, paralizia) - postoperatorie, edemul sau hemoragia
cauze: pIasa rea incorecta a inciziei, manevrarea intraarticulara. Discoplastia poate cauza
neglijenta a tesuturilor, hematoame. tulburari de oduzie temporare, pan a se produce
Principii de tratament: fizioterapie, adaptarea funqionala a discului.
electrostimularea nervului ~i vitaminoterapie. Principii de tratament: mecanoterapie ~i
realizarea echilibrarii oduzale.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
pIasa rea incorecta a inciziei, insuficienta
cunoa~tere a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un accident
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea asigurarii hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.

7. Reconstruetia cu lambouri osoase

liber vascularizate tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
 Referinte bibliografice
1. Carlsson GE, Kopp S, Oberg T. Arthritis and allied
diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA,
Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Function
and dysfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979,
269-320B
2. Traistaru T: Diagnostic ~itratament in sindroamele
mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma,
Bucure~ti 1999: 48, 102-108
3. Aldescu C: Radiologie pentru studenti ~i medici
stomatologi. Editura Polirom la~i, 1998; 168-175
4. Burliba~a C et col. Chirurgie Orala ~i Maxilofaciala.
Editura Medicala, Bucure~ti, 2001; 1169-1211
5. Yoshida K, lizuka T. Botulinum toxin treatment for
upper airway collapse resulting from
temporomandibular joint dislocation due to jaw-
opening dystonia. Cranio: the journal of
craniomandibular practice 2006 Jul;24(3):217-222
6. Freund BJ,Schwartz M. Intramuscular injection of
botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the
temporomandibular joint: preliminary observations. The
British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003
Oct;41 (5):3 51· 352
7. Karlis V, Glickman R. Nonsurgical management of
Temporomandibular disorders. In Petersonas Principles
of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc,
Hamilton, London, 2004, 953·958
8. Mercuri LG: Temporomandibular joint disorders. In
Kwon PH, Laskin OM: Clincianas Manual of Oral and
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence
Publishing Co, Inc., Illinois, 2001, 407-425
9. Popescu V, Burliba~a C: Tehnici curente de chirurgie
stomatologica. Editura Medicala, Bucure~ti, 1961; 404-
408
10. Mortazavi SH, Motamedi MK. Congenital fusion of
the jaws. Indian J Pediatr; 74:416-418, 2007
11. Wilkes CH: Internal derangements of the
temporomandibular joint: Pathological variation. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg; 115:469, 1989
12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
temporomandibular disorders. In Contemporary Oral
and Maxillofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book
Inc, St.Louis, Missouri, 1998; 711-732
13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Dent Assoc, Vol
121, No 1, 10, 1990
14. Barkin S, Weinberg S: Internal derangements of the
temporomandibular joint: the role of arthroscopic
surgery and arthrocentesis. J Can Dent Assoc; 66(4):
199-203,2000
15. Krug J,Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
Influence of discoplasty and discectomy of the
temporomandibular joint on elimination of pain and
restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove);
47 (1): 47-53, 2004
16. Undt G, Murakami K, RasseM, Ewers R:Open versus
arthroscopic surgery for internal derangement of the
temporomandibular joint: a retrospective study
comparing two centres' results using the Jaw Pain and
Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34:
306-314,2006
17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R, Axelsson SE.,
1999, Surgical treatment of temporomandibular joint
luxation. Swed DentJ, 23: 127-132, 1999
18. Bucur A, Dinca 0, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia
inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza
de condil articular articulat, tip Stryker. Chirurgia
102(4):487-90,2007
 Patologia glandelor
sa liva re
Alexandru Sueur, Oetavian Dined, Haria laneseu

Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice ~i sunt
formate din celule mucoase, seroase ~i mioepiteliale. Acestea secreta saliva, care este
eliminata In cavitatea orala prin canale de excretie, cu structura epiteliala.
 Sistemul salivar este format din trei
perechi de glande salivare mari: parotide,
submandibulare ~i sublinguale ~i din glande
salivare accesorii (mici).
Glanda parotida Tmbraca lateral ~i
posterior ramul mandibulei, fiind situata Tn loja
parotidiana. Cantare~te aproximativ 15- 30 g ~i
secreta saliva seroasa, care este eliminata Tn
cavitate a orala prin canalul Stenon , al carui
orificiu de deschidere este situ at la nivelul
mucoasei jugale, Tn dreptul celui de-al doilea
molar superior. Este delimitata superficial de 0
capsula fibroasa care reprezinta 0 parte
integranta a sistemului musculo-aponevrotic
superficial (SMAS), iar profund este situata pe
mu~chiul maseter. Nervul facial ~i ramurile sale
tree prin parenchimul glandular, delimitand
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, suprafacial, ~i un lob profund,
subfacial, care ocupa spatiul prestilian.
Glanda submandibulara este situata
inferior ~i medial de corpul mandibulei, Tn loja
omonima. Cantare~te aproximativ 10-15 g ~i
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care
este eliminata Tn cavitatea orala prin canalul
Wharton, care se deschide Tn plan~eul bucal
anterior. Este delimitata superficial de fascia
cervicala superficiala, ~i este separata de
plan~eul bucal prin m. milohioidian.
Glanda sublinguala se localizeaza Tn
plan~eul bucal, deasupra mu~chiului
milohioidian. Are dimensiuni mici, cantarind
Glanda Localizare, canal de
Secretie
salivara excretie C
retromandibular;
Parotidii seroasii
canalulStenon
lojo submandibularii;
Submandibularii
canolul Wharton
planseul bucal;
Sublingualii conalul Bartholin sou conolele mucoasii
Rivinius
mucoosa orala ~i a tractului
digestiv superior, cu exceptia
Glande solivare
fibromucoasei portiunii seroasa
accesorii
anterioore a palatului dur ~i
gingivomucoasei olveolore
Glandele van
popilele circumvalate linguale seroasa
Ebner
aproximativ 1,5-2,5 g ~i secreta 0 saliva mixta,
predominant mucoasa, care este eliminata Tn
cavitatea orala prin intermediul canalului
Bartholin sau printr-o multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct Tn
cavitatea orata, Tn imediata vecinatate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua Tn canalul Wharton.
Glandele salivare accesorii au
dimensiuni reduse ~i sunt distribuite Tn
submucoasa Tntregii cavitatii orale, fiind
prezente ~i Tn orofaringe ~i chiar ~i Tn treimea
superioara a esofagului. Tn generallipsesc de la
nivelul fibromucoasei portiunii anterioare a
palatului dur ~i de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt Tn numar de aproximativ
600-800. Secreta 0 saliva mucoasa, care este
eliminata local printr-un mic canal de excretie,
~i care astfel formeaza 0 pelicula protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
elimina 0 secretie seroasa, care contine lipaza
linguala ~i care contribuie la forma rea salivei.
Saliva secretata Tntr-un interval de 24 de
ore este variabila, Tntre 700 ~i 1500 cm3,
prezentand 0 variatie circadiana, cu un minim
nocturn, ~i cu un maxim fiziologic Tn timpul
alimentatiei, fiind Tnsa influentata calitativ ~i
cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale).
Inervatia reflexa are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglionului otic ~i al celui
Contributie la
Inervatie vegetotiva
volumul salivar
ganglionul otic / n.
-25%
glosofaringion
ganglionul
mixtii submandibular/ n. VII -70%
bis (Wrisberg)
gonglionul
submandibular/n. VII -5%
bis (Wrisberg)
- variobila
minima
-
submandibular), simpaticul inducand secretia
de saliva vascoasa, Tn cantitate redusa, Tn timp
ce parasimpaticul determinand induce secretia
de saliva seroasa, Tn cantitate crescuta. De
asemenea, exista 0 multitudine de influente
pshihice care determina variatii cantitative ~i
calitative ale secretiei salivare, Tn limite
fiziologice.
Saliva este compusa din 98% apa, Tntimp
ce restul de 2% reprezinta electroliti (sodiu,
potasiu, calciu, magneziu, cloruri, bicarbonati,
fosfatO, produ~i organici (uree, aminoacizi,
glucoza), mucus (mucopolizaharide ~i
glicoproteine), compu~i antibacterieni (tiocianat,
Ig A secretor), enzime (u-amilaza, lizozim, lipaza
linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.}3.
Saliva antreneaza totodata celule rezultate Tn
urma descuamarii mucoasei orale, precum ~i
numero~i germeni bacterieni nespecifici care
formeaza microbiocenoza cavitatii orale. Saliva
are un pH neutru, Tntre 5,5 ~i7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale ~i a tractului digestiv superior.
Tn acela~i timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice ~i prin lubrifierea
bolului alimentar; are rol Tn apararea
antibacteriana, atat prin aqiunea mecanica de
"spiHare" a cavitatii orale, cat ~i prin aqiunea
unor agentii antibacterieni specifici: IgA
secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
cavitatii orale, atat prin dilutia unor componente
acide sau bazice ingerate, cat ~i prin
neutralizarea chimica a acestora. Totodata,
pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala
constituie un strat protector atat din punct de
vedere chimic, cat ~i termic. Prin continutul de
calciu ~i fosfati, saliva este implicata Tn
metabolismul smaltului dentar ~ideci are un rol
cariopreventiv. Saliva dizolva partial 0 serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
permitand 0 mai bun a ~i uniforma stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva
se elimina 0 serie de substante endogene (uree,
creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar ~i
substante exogene, Tn special unele
medicamente ~i compu~i toxici (mercur, plumb,
bismut etc.).
 Variante anatomice si•
malformatii ale glandelor
salivare
Aplazia ~i hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezinta 0
situatie clinica extrem de rara, care consta Tn
absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor
salivare, unilateral sau exceptional bilateral.
Poate aparea ca anomalie izolata sau Tn
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul Parry-
Romberg), a sindromului LADD (lacrimal-
auricular-dentar-digital), sau disostozei
mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4.
Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecintele acesteia: carioactivitate crescuta,
senzatie de arsura orata, infeqii orale, tulburari
de gust.
Clinic se prezinta sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
stabile~te dupa examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic ~i
vizeaza compensarea hiposialiei, precum ~i
preventia com plicatiilor dentare.
Tesut salivar heterotopic
Tn rare cazuri se poate evidentia prezenta
de tesut salivar heterotopic (practic un
coriostom), fara continuitate cu 0 glanda
salivara, situat fie Tntesuturile Tnvecinate (spatiu
suprafascial, grosimea obrazului), fie la distanta:
limba, mandibula, canal tireoglos, ganglioni
limfatici, partile moi ale urechii externe etcs•
Se prezinta clinic sub forma unui mic
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu
ridica probleme pacientului.
Tn unele situatii se poate asocia cu 0
fistula salivara la tegument.
Aceste tesuturi salivare heterotopice
prezinta un potential crescut de transformare
tumorala benigna (Tn special tumora mixta,
chistadenolimfom), sau maligna (Tn special
carcinom mucoepidermoid).
Tn cazul Tn care sunt simptomatice sau
prezinta fistula salivara, sunt necesare
extirparea ~i fistulectomia.
Glanda parotida accesorie
'\
Glanda parotida accesorie reprezinta un
tesut salivar heterotopic care poateaV;a sau nu
continuitate cu glanda parotida, situandu-se de-
a lungul canalului Stenon.
Reprezinta 0 varianta anatomica destul de
frecventa Tn populatia generala.
Poate fi Tnvelita de fascia m. maseter, sau
poate fi situata superficial de planul buccinator
Tn grosimea obrazului, uneori putand fi palpata
sub forma unui aparent nodul situat anterior de
m. maseter.
Excreqia salivei prod use de acest tesut se
face prin canalul Stenon.
Are importanta clinica prin faptul ca poate
prezenta Tntreaga patologie a glandelor salivare,
Tnsa caracterele specifice legate de
simptomatologie ~i localizare pot ridica
probleme de diagnostic diferential ~i tratament.
Dilatatiile congenitale sau
dobandite ale canalelor de
excretie ale glandelor
salivare
Tn rare cazuri pacientii pot prezenta 0
dilatatie marcata a canalului Stenon sau
Wharton, cu un diametru allumenului de pana la
10 mm.
Aceasta po ate avea caracter congenital
sau poate fi secundara unor fenomene repetate
de obstruqie a excretiei salivare.
Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar
bilaterala (Fig. 14.1).
Aceasta dilatatie favorizeaza Tntr-o prima
etapa staza salivara la nivelul canalului ~i
permite infectarea a canalului sau chiar a
glandei prin patrunderea retrograda a
germenilor din cavitatea orala.

Figura14.1. Sialografii care evidentiaza
dilatatia congenitala a - a canalului Stenon;
b - a canalului Wharton.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 14.2. Plagile faciale cu Tntreruperea
continuitatii canalului Stenon: a - sutura
canalului; b - repozitionarea trans-jugala a
canalului Stenon.
Plagile glandelor salivare ~i
canaletor/de excretie
, ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare
afecteaza Tn special glanda parotida, avand Tn
vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai putin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plagilor regiunii parotideo-
maseterine este determinata de riscul de lezare
a structurilor continute de loja parotidiana ~i
care traverseaza glanda: vasele lojii care sunt
expuse la seqionare traumatica (a. carotida
externa, v. retromandibulara), n. facial, canalul
Stenon.
Exista astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial $i scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi externa, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
Tn ambele situatii se impune descoperirea
~i ligaturarea de urgenta, la ambele capete, a
vaselor lezate.
Tn cazul seqionarii traumatice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. Tn
cazul Tn care post-traumatic lipse~te un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozitia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Interventiile de neurorafie sau
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie.
Tntreruperea continuitatii canalului
Stenon necesita fie sutura acestuia dupa
descoperirea am belor capete, fie repozitionarea
trans-jugala a segmentului posterior al canalului
seqionat, astfel Tncat sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
Tn lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente ~i mai importante ale plagilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial ~i fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post-
traumatice de n. facial consta, de asemenea, Tn
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, Tn conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante ~i a Tndepartarii
neurinomului de bont, care s~ permita 0
continuitate a fibrelor nervoase.
Fistula salivara reprezinta 0 sechela
relativ frecventa a plagilor regiunii parotideo-
maseterine ~i consta Tn aparitia unei cai
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele salivare se pot localiza atat in
dreptul parenchimului glandular, cat $i la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, cazln care
nu determina tulburari funqionale $i deci nu
necesita tratament.
De cele mai multe ori Insa, fistula salivara
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo-
maseterine sau geniene. Tn aceasta situatie,
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de 0 crusta sau de un
burjon camos. Uneori, fistula se poate situa In
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge 0 cantitate variabila de
saliva, mai crescuta In timpul masticatiei.
Trebuie mentionat faptul ca aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatica, ele
putand avea $i alte cauze: interventii
chirurgicale In regiunea parotideo-maseterina,
infectii specifice (TBC, lues, actinomicoza) sau
nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu
invazie tegumentara etc.
Fistulele salivare constituie leziuni
permanente, care numai exceptional se Inchid
spontan. Tratamentul acestora consUl In
extirparea chirurgicala a orificiului $i traiectului
fistulos, consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporara a secretiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmata de sutura In mai
multe planuri, care sa limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea secretiei salivare se va realiza
In aceea$i etapa, prin administrarea de
medicatie anticolinergica, sau va viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea In
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara).
Tn plus, se recomanda devierea fluxului salivar
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale $i introducerea unui tub
de politen In grosimea obrazului $i fixat la
mucoasa.
AsHel, dupa formarea $i permanentizarea
traiectului de drenaj salivar spre cavitate a orala,
tubul de politen se va suprima. Tn cazuri
extreme, In care, dupa aplicarea tratamentului,
fistula salivara nu se Inchide, se poate recurge la
parotidectomie totala de necesitate.
Tulburirile secretiei
, salivare
Sialorea ~alismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
secretia salivara excesiva" care se acumuleaza
rapid In cavitatea orala, obligand pacientul la
deglutitii repetate, fapt care induce 0
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum $i 0 discreta afectare a fonatiei. Tntimpul
somnului, atunci cand reflexul de deglutitie $i
tonusul mU$chiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea orala.
La examenul clinic se evidentiaza
acumularea rapida de saliva In plan$eul bucal. 0
apreciere obiectiva a cre$terii fluxului salivar se
po ate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
se pune sub limba pacientului un cub de zahar
de volum mediu, acesta Inchizand gura; In mod
normal cubul se Imbiba complet $i se dizolva In
aproximativ 3 minute; la pacientii cu
hipersecretie salivara, acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauza
iritatia locala, oro-faringiana, care activeaza
reflexul de salivatie, prin stimulare senzitiva,
transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezenta
la nivelul cavitatii orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeqiuni acute dento-
parodontale, traumatisme, formatiuni tumorale
(In special formele maligne In stadii In care se
asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
hipersalivatia reflexa. Odata cu Inlaturarea
factorului iritativ, secretia salivara revine la
normal. Tn acela$i context iritativ local, purtatorii
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientullnca nu s-a obi$nuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
sunt de asemenea asociate cu momentul eruptiei
dintilor la copii. 0 serie de afectiuni gastrice
Insotite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatala, tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determina 0 hipersecretie reflexa
de saliva, care va constitui un sistem tampon
pentru neutralizarea aciditatii continutului
gastric ajuns In oro-faringe. La pacientii supu$i
radioterapiei In teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozita, care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sclerozarii glandelor salivare, la ace$ti
pacienti se va instala xerostomia persistenta.
 Sialoreea se poate datora ~i altor cauze, cu
caracter general. Unele boli infeqioase se pot
Tnsoti de hipersecretie salivara; dintre acestea,
este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
Tnhipertiroidism, precum ~iTn insuficienta renala
cronica ~i diabet, unde apar ~i fenomene
supurative ale glandelor salivare (In special
parotide). Intoxicatiile acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum ~i cele medicamentoase cu
saruri de litiu ~i derivati de pilocarpina induc
hipersalivatie. La gravide apare uneori 0
hipersecretie salivara, probabil pe fond hormonal,
~i care dispare frecvent Tn ultima perioada a
sarcinii ~i Tntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic, se descriu la unii pacienti
fenomene de sialoree acuta, tranzitorie, Tn
contextul unor stari de stress sau crize de panica.
Dimpotriva, la alti pacienti, aceste stari de stress
se asociaza cu xerostomie. Anumite afeqiuni cu
componenta psihiatrica se asociaza cu
hipersecretie salivara cronica, pacientii acuzand
disfagii cu senzatie de "nod Tngat" ~i glosodinii.
Sialoreea de origine neurologica apare Tn
boala Parkinson, Tn sifilisul tertiar cu afectare
cerebrala, Tn anumite nevralgii faciale, Tn
encefalite, Tn cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, Tn vecinatatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivatie excesiva
este sialorea paroxistica idiopatica. Se manifesta
prin episoade de sialoree marcata, de etiologie
necunoscuta, cu 0 durata de 2-5 minute. Se
asociaza cu fenomene prodromale de greata
sau/~i durere epigastrica.
o falsa sialoree este reprezentata de
incontinenta salivara la pacientii cu deficit
neuro-motor, aceasta putand fi sau nu asociata
cu 0 cre~tere reala a fluxului salivar. Principala
cauza este de fapt 0 tulburare de deglutitie,
asociata cu hipotonia musculaturii peretilor
cavitatii orale.
Un caz particular este acela al pacientilor
cu tumori maligne ale cavitatii orale, situate
posterior, la care, pe langa factorul iritativ
determinat de tumora, apar fenomene de
odinofagie marcata, care Tmpiedica deglutitia.
Formele u~oare ~i tranzitorii de sialoree
nu necesita niciun tratament. Tnlaturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
vor normaliza implicit ~i secretia salivara.
Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Medicatia anticolinergica (atropina ~i derivati)
reduce produqia de saliva, dar are efecte
secundare inacceptabile. Infiltratiile trans-
dermice cu scopolamina au 0 oarecare eficienta,
dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacientii cu control neuro-
muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
• repozitionarea canalelor Wharton sau Stenon,
spre posterior, cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deglutitia mai u~oara a salivei ~i astfel reducerea
fenomenelor de incontinenta salivara;
• ablatia glandelor salivare (In special a
glandelor submandibulare);
• neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului,
care Tntrerupe caile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducand secretia salivara;
aceasta interventie induce Tnsa ~i pierderea
sensibilitatii gustative Tn cele 2/3 anterioare ale
limbii.
Tn cazuri severe, s-a Tncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie Tn
doze red use, existand Tnsa riscul major de
transformare maligna.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate Tmbunatati
controlul neuro-muscular, dar ridica problema
unei colaborari deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia reprezinta 0 diminuare a
secretiei salivare, de etiologie diversa. Asialia
reprezinta lipsa totala a secretiei salivare, care
se produce cu totul exceptional ~i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori 0
componenta psihologica, fiind induse de emotii
sau stari de stress ~i dispar odata cu Tnlaturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacientii care prezinta dezechilibre hidro-
elecrolitice (ingestie insuficienta de lichide,
hemoragii importante, stari febrile din infectii
microbiene sau virale, afeqiuni digestive
asociate cu voma sau diaree etc.). Administrarea
pe termen scurt a unor medica mente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesita un
tratament specific, fiind necesara Tn principal 0
buna hidratare ~i igiena orala pentru
combaterea posibilelor complicatii.
Hiposialia persistenta, de lunga durata,
induce xerostomia. Aceasta are 0 componenta
subiectiva, reprezentata de senzatia de
uscaciune a gurii, ~i 0 componenta obiectiva,
concretizata prin modificari cronice evidente la
examenul clinic al cavitatii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple, putand implica factori [ocali (fumatul,
respiratia orala), dar mai ales factori generali
care tin de administrarea cronica a unor clase de
medicamente, afeqiuni neuro-psihice ~i unele
boli sistemice.
Xerostomia este 0 manifestare clinica
frecvent Tntalnita la mai mult de 25% dintre
persoanele de varsta a treia. Tn trecut se
considera ca face parte din cortegiul
modificarilor fiziologice de la aceasta varsta, dar
Tn prezent exista un consens legat de faptul ca
modificarile de produqie a secretiei salivare
sunt minime odata cu Tnaintarea Tn varsta.
Xerostomia la varsta a treia este Tn fapt
secundara medicatiei cronice care se
administreaza la ace~ti pacienti.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluzand mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substante
medicamentoase prescrise Tn lume. Severitatea
xerostomiei este legata atat de specificul
medicatiei, cat ~i de dozele administrate.
Principalele clase de substante medicamentoase
implicate Tn aparitia xerostomiei sunt6:
• antihistaminice (difenilhidramina, clorfenira-
mina);
• decongestive (pseudoefedrine);
• antidepresive (amitriptilina);
• antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope-
ridol);
• antihipertensive (rezerpina, metil-DOPA, cloro-
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
• anticolinergice (atropina, scopolamina).
o serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentand cantitatea ~i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA, reaetiile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat ~i diabetul insipid.
o situatie aparte este cea a pacientilor la
care s-a practicat radioterapie Tn teritoriul oro-
maxilo-facial, avand ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la 0 xerostomie
severa ~i persistenta. Extrem de rar hiposialia
apare prin aplazia glandelor salivare.
Anumite afeqiuni neurologice pot
determina Tn mod direct hiposialii: leziuni
(bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afeqiuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au 0
componenta accentuat subiectiva, pe langa
efectele secundare ale medicatiei specifice.
Clinic, Tn contextul xerostomiei, pacientii
prezinta 0 reducere a secretiei salivare, precum
~i 0 cre~tere semnificativa a vascozitatii
acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat ~i
este de culoare ro~ie, fiind acoperita frecvent de
depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
limbii este fisurata ~i prezinta 0 evidenta atrofie
a papilelor filiforme ("limba depapilata"),
dandu-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
Se constata prezenta ragadelor
comisurale ~i a unei carioactivitati crescute,
caracterizate Tn special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
o cantitate redusa de secretie salivara vascoasa.
Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
picaturi mici de saliva provenite din glandele
salivare accesorii, a~a cum se Tntampla Tn mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indica 0 scadere a
acestuia. Testul cubului de zahar depa~e~te cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili 0 corelatie certa Tntre
aspectul clinic ~i simptomatologia subiectiva a
pacientului. Astfel, unii pacienti se plang de 0
senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
prezenta 0 reducere semnificativa a secretiei
salivare ~i tabloul clinic specific. Dimpotriva, alti
pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
fara a asocia acuze subiective.
Figura 14.3. Limba "depapilata" cu
depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Tulburari de cauza
Tratamentul xerostomiei este dificil $i ("--~~bstructiva .ale glandelor
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul sallvare
simptomatic consta Tn folosirea de saliva
artificiala (pe baza de carboximetilceluloza). De Fenomenele obstructive ale glandelor
asemenea, medicul poate recomanda salivare indue cele mai frecvente afeqiuni ale
pacientului folosirea un or produse care acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
stimuleaza secretia salivara: citrice, bomboane sialadenita cronica $i atrofia progresiva a
fara zahar, guma de mestecat, alimente solide glandelor salivare mari, Tn timp la nivelul
etc. glandelor salivare accesorii po ate avea ca efect
La pacientii cu xerostomie legata strict de transformarea chistica a acestora.
medicatia specifica, se poate Tncerca 0 abordare Cauza obstructiva cea mai frecventa este
multidisciplinara cu medicul care a prescris legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
medicatia de fond, Tn sensul unei eventuale la nivelul canalului sau arborelui salivar al
reduceri a doze lor administrate sau a prescrierii glandei.
unor alte medicamente echivalente, dar cu Un alt mecanism este reprezentat de
efecte secundare mai red use. fibrozarea portiunii terminale a canalului sau/$i
Tn formele persistente, rezultate bune s- a papilei canalutui Stenon sau Wharton, pe
au obtinut prin administrarea sistemica de fondul unor microtraumatisme cronice locale. 0
agoni$ti parasimpatomimetici, cum ar fi alta cauza mai rara este Tngro$area peretelui
pilocarpina Tn doze de 5-10 mg, de cate 3-4 ori canalului de excretie cu Tngustarea lumenului
pe zi. acestuia, prin epitelizare excesiva, favorizata de
Aceasta duce la cre$terea semnificativa a infectii retrograde din cavitatea orala.
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi cre$terea frecventei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
constatate. aproximativ jumatate din patologia glandelor
Ca alternativa, pot fi administrati $i salivare $i este caracterizata prin formarea $i
derivati de acetilcolina. Atat pilocarpina, cat dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
derivatii de acetilcolina au contraindicatie salivare sau al canalelor de excretie ale acestora.
absoluta la pacientii cu glaucom cu unghi Tnchis. Apare eel mai frecvent Tn canalul Wharton sau
Avand Tn vedere carioactivitatea glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
secundara, se recomanda 0 buna dispensarizare mai rar Tn canalul Stenon sau glanda parotida
stomatologica $i folosirea pe termen scurt, dar (5-10% dintre cazuri), $i cu totul exceptionalla
repetata, a substantelor ce contin clorhexidina nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
$i fluoruri. salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
Rezultate bune sunt obtinute prin caracter unilateral, fiind Tnsa descrise $i cazuri
folosirea produselor de igiena orala (paste de de afectare bilaterala7•
dinti, ape de gura) care contin lactoperoxidaza, Litiaza salivara poate aparea la orice
lizozim sau lactoferina. varsta, eel mai frecvent afecteaza pacientii Tntre
Combaterea candidozei orale consecutive 30 $i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
xerostomiei se poate face prin administrarea dar poate fi Tntalnita $i la copii. De cele mai
locala de colutorii ce contin substante multe ori, afeqiunea evolueaza latent, practic
antifungice, sau, Tn forme severe, prin asimptomatic, 0 mare parte dintre calculii
prescrierea unei medicatii antifungice generate. salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
excretie ale salivei.
Alteori po ate fi descoperita Tntamplator,
Tn urma unui examen radiologic
(ortopantomograma, craniu de fata, radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza prezenta unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5, 14.6).
 Figura 14.4. Litiaza glandei
/sublllandibulare, evidentiata prin prezenta unui
calcul radioopac pe ortopantomograma.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 14.5. Litiaza glandei parotide, evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) ~iCT
(b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 14.6. Litiaza bilaterala de glanda submandibulara: a - aspect clinic; b - evidentierea

radiologica a calculi lor pe ortopantomograma. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Tabelul 7.2. Frecventa localizarilor calculilor salivari.

Glanda submandibulara Glanda parotida
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Stenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formati din fosfati,
carbonati sau/$i oxalati de calciu, care se depun
progresiv Tn jurul unui nucleu central organic,
format din mucina, celule epiteliale descuamate
$i microorganisme.
Sub influenta diver$ilor factori favorizanti locali
(septicitatea cavitatii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea
de corpi straini Tn canalele excretorii) $i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidati,
se produc, pe cale reflexa, tulburari funqionale
ale secretiei salivare, cu modificari ale
chimismului $i echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar $i tulburari Tn dinamica
fluxului salivar, cu Tncetinirea acestuia, creandu-
se conditii favorabile depunerii saruritor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian PopescLfl "catar litogen", care consta Tn
de faptTn formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale
continute Tn saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil Tn
acinii salivari, Tn zone de staza salivara $i apoi
migreaza Tn canalele salivare, crescand treptat
Tn volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de
fluxul salivar $i eliminati, dar uneori ace$tia
raman Tn arborele salivar, cresc progresiv Tn
dimensiuni $i pot predispune la obstruqie
mecanica.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza Tn glanda salivara, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excretie. Un studiu clinic9 prezinta valori
orientative privind frecventa diferitelor localizari
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un $ant longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
forma sferoidala, neregulata.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe
sectiune pot avea aspect omogen sau 0 structura
lamelara concentrica.
Variaza dimensional de la mai putin de 1
mm, pana la cativa centrimetri.
Litiaza glandei submandibulare
A$a cum am aratat, interesarea litiazica a
glandei submandibulare $i canalului Wharton
este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
mai multor particularitati:
(1) secretia salivara este bogata Tn mucus,
favorizand catarul litogen $i precipitarea
fosfatilor $i carbonatilor de calciu;
(2) pozitia anatomica decliva a glandei $i
caracterul antigravitational al excretiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staza
salivara;
(3) canalul Wharton, de$i este aproape la fel de
lung ca $i canalul Stenon, prezinta pe traiectul
sau doua curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian $i alta la
locul unde "ia la brat" n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai Tngust decM cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat Tn canal Tn pozitie
distala, Tn apropierea papilei de excretie, va
determina frecvent manifestari clinice pe fondul
fenomenului de retentie mecanica, Tntimp ce un
calcul situat proximal Tn canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene Tn special
inflamatorii $i va favoriza infectarea glandei.
Portiunea canalului salivar situata Tnapoia
calculului se dilata $i apare inflamatia epiteliului
canalicular (sialodochita). Tn contextul Tn care
inflamatia se extinde Tn partite moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonita sau peristenonita.
Tn glanda salivara se produce edem
interstitial, dilatarea $i inflamatia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
progresiva a glandei.
Sialolitiaza are 0 perioada de latenta
Tndelungata, fiind pacienti care elimina spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
con$tienti de existenta bolii.
Dupa aceasta perioada de latenta, sialolitiaza
se manifesta clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodoreseu10 sub numele de triada salivara:
colica, abcesul ~i "tumora" salivara.
Colica salivara apare prin blocarea de
moment, dar totala, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci cand calculul migreaza
de-a lungul canalului ~i se "blocheaza" catre
extremitatea distala a acestuia. Calculul este
antrenat de secretia salivara declan~ata Tn
timpul meselor sau Tn contextul activarii
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, dupa Dan Theodoreseu, colica
salivara se manifesta prin doua simptome
principale: criza dureroasa ~i "tumora salivara
fantoma". Durerea apare brusc, Tn legatura cu
orarul meselor ~i este uneori violenta, fiind
localizata Tn plan~eul bucal ~i la nivelullimbii,
cu iradiere catre ureche, articulatia temporo-
mandibulara ~i regiunea latero-cervicala.
Figura 14.7. a - Tumefaqie marcata a
glandei submandibulare stangi ("tumora
salivara fantoma"), Tn contextul unui episod de
colica salivara; b - radiografia evidentiaza
prezenta calculilor la nivelul glandei
submandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Concomitent ~i rapid se produce tumefaqia
regiunii submandibulare, care uneori este
voluminoasa, bine delimitata. Pacientul
sesizeaza 0 tensiune a regiunii submandibulare,
uscaciunea gurii ~i diminuarea perceptiei
gustative. Durerea cedeaza rapid, Tn schimb
tumefaqia se remite treptat, Tn timp de 30 min
- 2-3 ore. Tn acest interval, la un moment dat,
pacientul relateaza evacuarea brusca a unui val
de saliva, perceputa datorita gustului sarat al
acesteia. Colica salivara se va repeta cel mai
probabil ~i la mesele urmatoare, Tn rare situatii
producandu-se expulzia spontana a calculului
(Fig. 14.7).
"Hernia" salivara corespunde unui blocaj
momentan, dar partial, al secretiei salivare. Tn
timpul meselor apare 0 tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, Tnsotita de 0
discreta jena dureroasa la nivelul plan~eului
bucal, fenomene care dispar odata cu Tncetarea
stimularii secretiei salivare.
Figura 14.8. Eliminarea de secretie
purulenta prin papila canalului Wharton, la un
pacient cu litiaza salivara, Tn faza de "abces
salivar". (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicatia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivara, sau
se poate instala de la inceput, datorita unei
infeqii supraadaugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Daca calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infeqia
determina 0 whartonita, care se complica rapid
cu periwhartonita $i apoi cu abces de loja
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin
aparitia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa
in mi$carile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu aparitia tumefaqiei in "creasta de
COCO$"a hemiplan$eului bucal afectat. Canalul
Wharton este ingro$at, iar prin ostiumul
edematiat se elimina puroi. Nu apare trismusul $i
nu exista nicio legatura intre tumefaqia
sublinguala $i fata interna a mandibulei,
eliminandu-se astfel 0 cauza dentara.
Daca calculul este situat in portiunea
submilohioidiana a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce initial 0 supuratie
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depa$e$te capsula glandulara. Astfel,
presiunea pe glanda este dureroasa $i duce la
eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
semnele clinice orale $i cervico-faciale fiind mai
estompate decat in abcesul de loja
submandibulara. Tn evolutie, supuratia
depa$e$te capsula glandulara $i se extinde in
intreaga loja, ducand la formarea unui abces de
loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora salivara" reprezinta in fapt 0
sialadenita cronica, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeqiilor cronice cu evolutie indelungata, pe
fondul fenomenelor de litiaza $i staza salivara.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
red use. Obiectiv, glanda este marita de volum,
indurata, neregulata, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, intredeschis,
eliminandu-se cateva picaturi de secretie muco-
purulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).

Figura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefaqie submandibulara

bilaterala; b -aspectul de "creasta de COCO$"bilateral la nivelul papilei canalului Wharton;
c, d - radiografiile de plan$eu bucal evidentiaza calculii pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Litiaza parotidiana
Litiaza parotidiana este mai rar Intalnita,
fapt datorat pe de 0 parte caracterului seros al
salivei secretate ~i pe de alta parte
particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traiect liniar ~i un orificiu de
deschidere mai larg decat al canalului Wharton.
Pe de alta parte, prin pozitia sa, papila canalului
Stenon este mai putin expusa germenilor
cavitatii orale, care stagneaza In mare masura In
plan~eul bucal.
Calculul este situ at de obicei pe canalul
Stenon ~i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici ~i cu aspect
"coraliform". Perioada de latenta a litiazei
parotidiene este mai Indelungata, tabloul clinic
este mai putin caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infeqia supraadaugata determinand
stenonita, cu 0 simptomatologie redusa,
caracterizata prin Ingro~area canalului Stenon ~i
congestia papilei, prin care se elimina 0 saliva
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe
glanda, iar In evolutie fenomenele de
peristenonita se potlnsoti de 0 celulita geniana.
Tn cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loja parotidiana.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiana
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre 0
parotid ita cronica scleroasa, cu tabloul clinic de
"tumora salivara".
Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rara ~i se confunda sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonita.
Diagnosticul diferentiallntre acestea se face prin
faptul ca nu este prezenta afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuratii
localizate ale glandei sublinguale, care uneori
evolueaza spre abces de loja sublinguala.
Litiaza glandelor salivare
accesorii
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt
exceptionale. Tn funqie de localizare, se
caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau
jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret
dureroasa, Inconjurata un halou inflamator, la
presiune eliminandu-se 0 picatura de puroi.
Radiografia cu film oral evidentiaza uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
incizie, sub anestezie locala.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabile~te pe
baza examenului clinic ~i investigatiilor imagistice.
Tn afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
plan~eului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor localizati
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. Tnacela~i
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
ostiumului congestionat 0 saliva modificata, sau
chiar purulenta. Un calcul situat In parenchimul
glandular nu poate fi evidentiat prin palpare, cu
exceptia unor calculi parotidieni situati superficial,
imediat sub tegument.
Investigatii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situati
In canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
utilizeaza radiografia de plan~eu bucal, cu film
oralocluzal.
Pentru calculii situati In glanda
submandibulara, se recomanda ortopan-
tomograma (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezenta
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Pentru calculii situati pe canalul Stenon, se
folose~te 0 radiografie cu film oral vestibular,
plasat Intre mucoasa jugala ~i arcadele dentare,
permitand astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situati In
portiunea posterioara a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicata radiografia de
craniu de fata (care scoate In afara planului osos
glanda parotida ~i eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezenta
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca 0
radioopacitate rotunda, ova lara sau fuziforma,
situata In partile moi, a carei intensitate depinde
de compozitia chimica a calculului. Trebuie avut
In vedere faptul ca un calcul format mai recent
Figura 14.10. Evidentierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:
a - pe ortopantomograma; b - pe radiografie tip "mandibula defilata". (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
Figura14.11. Sialografie care
evidentiaza prezenta unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
este radiotransparent ~i nu se poate evidentia
radiologic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
~i expunere specifice pentru partile moi. 0 alta
posibilitate este evidentierea Tn mod indirect a
pozitiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este 0 radiografie a glandei
salivare ~i canalului salivar, Tn care s-a introdus
substanta de contrast. Este utila Tn depistarea
calculilor trans parenti situati Tn canal sau Tn
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub forma de "lacuna sialografica",
cu Tntreruperea traseului substantei de contrast
pe 0 zona de dimensiunile calculului. Tn acela~i
timp, sialografia poate aduce informatii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folose~te mai frecvent la glanda parotida,
deoarece pentru glanda submandibulara ridica
dificultati de tehnica Tn injectarea substantei de
contrast (Fig. 14.11).
Figura14.12. Ecografie parotidiana care
evidentiaza prezenta unui calcul Tn glanda.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Ultrasonografia (ecografia) permite
evidentierea calculilor salivari, atat de la nivelul
canalului, cat ~i al glandei, dar ~i a modificarilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1,5 mm, este posibila Tn 99,5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)ll.
Ultrasonografia are 0 tot mai mare importanta Tn
diagnosticul sialolitiazei, fiind 0 metoda de
investigatii simpla, eficienta, neinvaziva, care nu
necesita utilizarea substantelor de contrast, nu
iradiaza pacientul ~i nu implica costuri ridicate
(Fig. 14.12).
Scintintigrafia functionala. Dupa
injectarea intravenoasa de technetiu-99, se
evalueaza rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, Tn
conditiile stimularii secretiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstruetie.
 Endoscopia intracanaliculara este
metoda diagnostica moderna de identificare
calculi lor canaliculari ~i intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare Tn
contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori
indicate Tn patologia tumorala a glandelor
salivare. Cu toate acestea, va loa rea diagnostica
a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig. 14.13).
0 Ablatia chirurgicala a calculului situat in
a canalul Wharton sau Stenon se va realiza Tn
conditiile Tn care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Interventia se practica
de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) ~i Tndepartarea
calculului. Tn general, plaga rezultata se [asa
deschisa, urmand sa se vindece per secundJm
(Fig. 14.14, 7.15).
Acest tip de interventie presupune Tnsa 0
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales Tn localizarile posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
aparitiei stricturilor cicatriceale dupa ablatia unui
calcul situ at Tn canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.

Fragmentarea calculului prin litotritie ex-

Figura 14.13. Examenul CT evidentiaza
un calcul salivarTn glanda parotida stanga.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal Tndepartarea factorului obstructiv
reprezentat de calcul ~i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstruetia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate Tn funetie de
localizarea, dimensiunile ~i numarul calculilor,
~i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale consta Tn favorizarea deplasarii
acestuia de-a lungul canalului ~i eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secretiei salivare prin
consumul de citrice, guma de mestecat etc.,
administrarea de agoni~ti parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului ~i instilatii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care
cresc ~ansele eliminarii calcului.
tema (extracorporala)se bazeaza pe administrarea
externa de pulsatii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului.ldentificarea precisa
a pozitiei calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de ~oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro-
magnetice. Metoda se aplica sub anestezie locala,
exceptie facand copiii sub varsta de 10 ani, la care
este necesara anestezia generala. Litotritia
extracorporala va Tncepe prin administrarea unor
un de de ~oc de intensitate minima, care va cre~te
progresiv pana cand calculul se va fragmenta Tn
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la 0 ora dupa aplicarea
tratamentului ~i Tnziua urmatoare. De asemenea,
se va realiza 0 audiograma Tnainte ~i dupa aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
sau daca examenul ecografic releva prezenta unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedura
a doua sau a treia oara, pana la disparitia
simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu ablatia chirurgicala
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
fragmentelor, atunci cand acestea nu se elimina
spontan. Litotritia extracorporala este
contraindicata Tninflamatiile acute ale glandei sau
tulburari de hemostaza.
Fragmentarea calculului prin LASER-
litotritie intracanaliculara (intracorporala) consta
Tn explorarea endoscopica a canalului salivar ~i
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

Este 0 metoda de tratament cu rata crescuta de
succes, neinvaziva ~i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode It constituie costurile ridicate, nu numai
de natura financiara, dar ~i din punctul de
vedere al timpului ~ial personalului implicat.
Sialoendoscopia interventionala reprezinta 0
metoda de cateterizare endoscopica a canalului
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia (wire basket), sub
direct control vizual endoscopic. Este indicata
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
Figura 14.14. Reprezentarea schematica
a ablatiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. Evidentierea ~i ablatia unui
calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesara
inserarea temporara a unui stent, pentru a mari
~i mentine calibrul ductului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesara In prealabil
litotritia intracorporala sau extracorporala. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
prin metode de sialolitotritie reprezinta
alternative la interventia chirurgicala, dar In
prezent este practicata Intr-un numar limitat de
centre de specialitate ~i nu-l feresc pe pacient
de recidive.
 Figura14.16. Reprezentarea schematica a
interventiei de submaxilectomie Tn contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura14.17. Submaxilectomie bilaterala la 0 pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala

- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea calculilor salivari. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]

Figura 14.18. Parotidectomie superficiala pentru ablatia unor calculi salivari: a - palparea
calculilor situati superficial Tn glanda parotida; b, c - aspect intraoperator, cu descoperirea ~i
Tndepartarea calculilor; d - aspect imediat postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
 Submaxilectomia (ablatia glandei
submandibulare ~i a prelungirii sale anterioare)
este necesara atunci cand calculul este situat
intraglandular, atunci cand exista calculi
multipli, cand recidivele sunt frecvente ~i cand
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumora salivara").
Interventia se realizeaza sub anestezie
generala, prin abord cutanat submandibular,
vizand Tndepartarea tesutului glandular ~i
implicit a calculilor salivarLlntraoperator exista
riscullezarii ramului marginal mandibular din n.
facial, precum ~i a n. lingual, care este Tn relatie
anatomica directa cu canalul Wharton (Fig.
14.16,7.17).
Parotidectomia superficiala este indicata
cu totul exceptional, atunci cand calculul se
localizeaza intraglandular, Tn lobul superficial.
Interventia chirurgicala la nivelul unor tesuturi
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situati Tn lobul profund
parotidian, nu se practica parotidectomia totala,
ci se Tncearca ligatura canalului Stenon, avand
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totu~i, aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18).
Metodele de ablatie chirurgicala sau de
litotritie vor fi aplicate Tntotdeauna dupa
remiterea unui episod acut inflamator sau
infeqios. Tn contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale generala antibiotice
(~-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) ~i antiinflamatorii.
La pacientii cu episoade acute de
obstruqie salivara (colica salivara) se pot
administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea interventiilor
chirurgicale sau de litotritie presupune
anti bioprofilaxie.
Principii de tratament in litiaza
submandibulara
Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea
calculilor, sunt utile urmatoarele indicatiPo:
(1) calculii care se pot palpa Tn plan~eul bucal,
situati pe canalul Wharton sau chiarTn bazinet,
trebuie Tnlaturati chirurgical (papilotomie sau
dochotom ie);
(2) calculii care nu se pot palpa Tn plan~eul
bucal, cu dimensiuni de pana la 8 mm, situati Tn
bazinet sau intraglandular, au indicatie de
litotritie extracorporala;
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
situati Tn bazinet sau intraglandular, prezenta
de calculi multipli (mai mult de 2), sau e~ecul
litotritiei indica submaxilectomia.
Principii de tratament in litiaza
parotidiana
Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
indicatiPo:
(1) Tndepartarea calculilor localizati la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
facuta principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secretiei salivare);
(2) se recomanda prudenta Tn abordarea
chirurgicala a calculului situ at pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie, datorita
riscului de stenoza cicatriceala;
(3) tratamentul de eleqie Tn cazul calculilor
situati la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, Tn timp ce pentru calculii situati Tn
parenchimul glandular, tratamentul de eleqie
este litotritia extracorporala, care poate fi
repetata pana la fragmentarea ~i Tndepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica Tn mod cu totul
exceptional, atunci cand exista calculi multipli
(mai mult de 3), situati intraglandular, sau dupa
e~ecul litotritiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor Tn cazul sialolitiazei
parotidiene la mai putin de 5%.
Stenoza si
, strictura canalelor
de excretie ale glandelor
salivare
Tngustarea calibrului papilei canalului
salivar prin fibroza este de cele mai multe ori
cauzata de microtraumatisme cronice locale,
induse de dintii din vecinatate care prezinta
margini ascutite, obturatii incorecte, ocluzie
anormala a unor lucrari protetice dentare fixe sau
mobile care due la mu~carea obrazului.
Uneori bracket-urile unui aparat ortodontic
pot produce 0 iritatie locala a papilei canalului
Stenon.
o proteza mobila mandibulara incorect
extinsa lingual sau adaptata deficitar la campul
protetic va determina obstruqia unilaterala sau
bilaterala a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de staza salivara la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral13•
Strictura canalului salivar poate aparea
prin fenomene de contraqie a tesuturilor dupa
plagi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindecarii fibroase a unei ulceratii a canalului Tn
apropierea unui calcul.
Tratamentul consta Tn Tndepartarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
~i dilatarea prin canulare graduala a canalului.
De cele mai multe ori este necesara
interventia chirurgicala, care consta Tn
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictura (este
necesara repozitionarea prin sutura a peretilor
canalului la mucoasa orala).
Transformarea chistica
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstruqia cronica a canalelor de excretie
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistica a
acestora ca urmare a retentionarii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) ~i chisturile de retentie (ranula,
sialochist), care au fost descrise Tn capitolul
"Chisturi ~itumori benigne ale partilor moi orale
~i cervico-faciale".
Infectiile glandelor salivare
Orice diminuare a fluxului salivar ~i orice
obstacol Tn eliminarea salivei favorizeaza
aparitia infeqiei pe cale retrograda, ascendenta,
de la nivelul cavitatii orale, infeqia interesand
glanda (sialadenita) sau/~i canalul de excretie
(sialodochita). Tn unele cazuri, infeqia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogena sau se extinde de la un proces
infeqios din vecinatate. La nou-nascuti ~i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaza aparitia de submaxilite sau
parotidite retrograde. Tngrijirile medicale
neonatale ~i antibioterapia fac ca aceasta
patologie sa se rem ita Tntotalitate.
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli infeqioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate Tn parotidita
epidemica: paramixovirusuri (virusul urlian),
influenzae ~i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidemica urliana
(oreion), toate celelalte infeqii virale prezentand
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este 0 boala contagioasa a
copilariei, transmiterea facandu-se pe cale
aeriana, prin picaturi de saliva infectata, urmand
o perioada de incubatie de 14-21 de zile.
Este caracterizata clinic printr-o parotid ita
bilaterala nesupurata. Exista ~i forme cu caracter
unilateral, precum ~i localizari submandibulare
~i sublinguale, creand confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a facut imunizarea
(vaccinarea) specifica. Apare mai rar la varsta
adulta, unde evolutia este mai severa,
complicandu-se cu orhita sau prostatita la
barbati (25% dintre cazuri) - existand riscul de
sterilitate, sau ovarita la femei (extrem de rar) ~i
chiar pancreatita sau meningita.
Copilul afectat de oreion va prezenta 0
stare generala alterata, febrila sau subfebrila.
Apare 0 marire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare ~i se
asociaza 0 jena locala Tn actele masticatorii. De
multe ori, ~i glandele submandibulare sunt
discret marite de volum ~i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe glanda duce la evacuarea de saliva
nemodificata.
 Oreionul are caracter autolimitant,
evoluand pe a perioada de aproximativ doua
saptamani, dupa care pacientul dobande~te 0
imunitate permanenta la boata.
Diagnosticul se stabile~te Tn general pe
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator
au caracter orientativ, indicand 0 limfocitoza
marcata (dar cu seria alba nemodificata
numeric) ~i uneori cu 0 cre~tere a amilazei serice
de cauza parotidiana. Tn cazuri rare este
necesara izolarea paramixovirusului din saliva,
Tn scop diagnostic.
Avand Tnvedere caracterul autolimitant al
bolii, nu este necesar decat un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) ~i de
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicatii la nivelul altor organe necesita
tratamente specifice.
Local, infectia virala se poate com plica cu
a infeqie bacteriana nespecifica supraadaugata,
cu evolutia spre parotid ita acuta supurata,
uneori bilaterala.
Sialaden ite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeqiilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeqiilor
retrograde, prin patrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orata Tnarborele salivar
~i deci Tn parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaza, care, la randul ei
Tntretine ~i agraveaza tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge la 0 staza salivara
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii
parotidiene; b - eliminarea de secretie purulenta la nivelul papilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
care favorizeaza patrunderea germenilor ~i
dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea ftuxului
salivar poate fi indus ~i ca efect secundar al
anumitor medicamente (parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistaminice etc.), care predispun de asemenea
la aparitia sialadenitelor bacteriene. Tn plus, este
cunoscuta parotidita supurata la pacientii tarati
(imunodeprimati, cu insuficienta renala cronica
severa, diabetici decompensati, pacienti Tn faze
terminale) sau dupa interventii chirurgicale majore.
o parotid ita sau 0 submaxilita nespecifica
prin infectare hematogena are caracter absolut
exceptional, fiind apanajul infeqiilor bacteriene
specifice.
Tn majoritatea cazurilor, flora bacteriana
nespecifica implicata Tn aparitia sialadenitelor
nespecifice este reprezentata Tnprincipal de specii
de Staphylococcus aureus, la care se asociaza
streptococi, pneumococi, microorganisme gram-
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo-
philus influenzae, Klebsiella, Proteus etc.)14.
Sialadenita bacteriana nespecifica
afecteaza mai frecvent glanda parotida, avand
Tn general caracter un.ilateral. Din punct de
vedere clinic, Tn prima faza apare a forma
catarala, cu debut insidios, caracterizata prin
senzatie de uscaciune a gurii, durere spontana
sau provocata (la palparea glandei), tumefaqia
progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum ~i febra.
Papila canalului salivar este congestionata,
tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
a secretie salivara modificata, tulbure, redusa
cantitativ. Tn decurs de 3-4 zile, sialadenita
catarala poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativa (Fig. 14.19).
 Tn aceasta etapa, starea generala se
altereaza, durerile se intensifica ~i devin
pulsatile, putand fi prezent ~i un trismus
moderato
La presiunea pe glanda se scurge puroi.
Netratatata, infeqia poate depa~i capsula
glandulara ~i determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este In primul rand medicamentos,
prin administrarea pe cale generala de
antibiotice cu spectru larg (13-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) ~i
antiinflamatoare.
Este indicat ca Inainte de administrarea
de antibiotice sa se realizeze un examen
bacteriologic din secretia salivara modificata,
urmand ca pe baza antibiogramei, sa se
stabileasca antibioterapia tintita. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge ~i evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate Incerca ~i lavajul arborelui
salivar prin instilatii endocanaliculare cu ser
fiziologic, solutii antibiotice sau dezinfectante,
existand totu~i riscul de extindere a infectiei In
loja parotidiana, prin injectarea cu presiune.
Tn cazul evolutiei catre un abces de loja
parotidiana sau submandibulara, este necesar
tratamentul chirurgical, care consta In incizia ~i
drenajul colectiei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotid ita recurenta. juvenila. (parotidita
cronica "de cre~tere") reprezinta 0 entitate
aparte, care apare Tn perioada prepubertara ~i
la adolescenti.
Tntr-o prima etapa, creeaza confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa,
precum ~iscurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaza diagnosticul.
Daca In parotiditele acute, catarale sau
supurate, sialografia nu are 0 valoare
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar
nefiind specifice, Tnformele cronice recidivante,
sialografia ramane 0 investigatie imagistica de
baza. Imaginea sialografica este specifica,
glanda prezentand acumulari radioopace de
substanta de contrast, situate la extremitatile
canaliculelor salivare, dand aspectul de "pom
Tnflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei
integritatii extremitatilor arborelui salivar, prin
infeqii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori
o dilatare neregulata, cu aspect moniliform
(,,~irag de margele").
Tratamentul consta Tn antibioterapie pe
cale generala ~i lavajul canalului Stenon. Tn
majoritatea cazurilor, parotid ita recurenta
dispare spontan dupa perioada adolescentei.
Uneori, la pacientii care au prezentat numeroase
episoade acute In forme severe, parotidita
recidivanta I~i continua evolutia ~i la varsta
adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
adultului suntTn general consecinta parotiditelor
cronice "de cre~tere", care nu s-au vindecat la
pubertate.
Tn cazulln care episoadele de acutizare
sunt frecvente ~itratamentul medicamentos nu
mai da rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezinta un rise crescut
de lezare a n. facial prin diseqia dificila a
acestuia prin tesuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.
Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaza aproape exclusiv glandele
parotide ~i sunt rezultatul unor infectii specifice
(TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
care infeqia parotidiana se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogena.
Limfadenita tuberculoasa este
manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
interesand de cele mai multe ori ganglionii
cervicali ~i pe cei intraparotidieni. Infeqia cu
Mycobacterium tuberculosis afecteaza la Tnceput
tesutullimfoid intraparotidian ~i apoi se extinde
In parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibulara este mai putin frecventa.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundara, pe cale hematogena,
dar nu este exclusa nici infectia primara, pe cale
retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezinta sub forma unei
tumefaqii parotidiene unilaterale, care
evolueaza latent, catre una dintre cele aoua
forme clinice:
• forma circumscrisa., cu aspectul unui abces
"rece", care reprezinta Tn fapt adenita TBC
intraparotidiana;
• forma difuza, Tn care glanda parotida este
hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare
cazeoase mici $i diseminate; corespunde
afectarii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaza frecvent cu
adenopatia TBC laterocervicala $i pot evolua
spre fistulizare tegumentara, creand confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia
leziunii $i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesara 0 evaluare complexa,
interdisciplinara, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, Tn contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. Tn rare situatii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec-
tomia), Tn cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu raspund la tratament.
Silifisul afecteaza rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip tertiar $i Tn mod
exceptional de tip secundar. Parotiditele tertiare
au caracter cronic, Tntimp ce formele secundare
evolueaza sub forma subacuta, cedand sub
influenta tratamentului specific.
Parotidita sifilitica tertiara se prezinta sub
trei forme clinice:
• parotidita difuza - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lenta $i progresiva a
Tntregului parenchim glandular; glandele au 0
consistenta ferma sau dura $i nu adera de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secretia
salivara este aparent nemodificata; evolueaza
lent catre atrofie parotidiana;
• goma sifilitica parotidiana - este 0 forma
localizata, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire $i ulcerare, ducand la aparitia
unor fistule salivare persistente;
• forma pseudotumorala - afectarea este Tn
general unilaterala $i debuteaza ca un nodul
gomos, cu evolutie lenta $i progresiva, ajungand
sa cuprinda Tntreg parenchimul glandular, pe
care Tl transforma fibros; glanda afectata are
consistenta dura $i este fixata de planurile
superficiale $i profunde; transformarile fibroase
depa$esc anatomic glanda parotida, infiltrand
tesuturile Tnvecinate $i chiar regiunea
laterocervicala, creand confuzii de diagnostic cu
tumorile maligne ale glandelor parotide.
Adenopatia cervicala este prezenta Tn
toate cele trei forme.
Tn contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc.).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de eleqie fiind cu doze mari $i pe
termen relativ lung de penicilina G.
Actinomicoza este 0 infeqie cronica
specifica cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Act yn om ices (Tn
principal A. israelii, dar $i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticus $i A. meyeriJ). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente Tn
mod normal Tn cadrul florei saprofite a cavitatii
orale.
Actinomicetele au 0 afinitate scazuta
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rara. Tn
general, infeqia actinomicotica a glandelor
salivare apare prin extensia secundara a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiva parotidiana este
extrem de rara, probabilitatea ca actinomicetele
sa patrunda retrograd din cavitatea orala Tn
parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
Tn forma secundara, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectata prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infeqii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni Tn diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistula), dand aspectul
de "tegument Tn stropitoare".
Tn forma primara, parotida prezinta 0
tumefaqie limitata, presiunea pe glanda este
discret dureroasa $i duce la eliminarea de saliva
cu graunti galbeni, specifici.
 Diagnosticul se stabile~te pe baza Parotidomegalii sistemice
examenului histopatologic al tesuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma Sialadenoze
secundara) sau prin examenul bacteriologic al
secretiei salivare (pentru forma primara). Sunt modificari de volum ale parenchimului
Tratamentul este specific actinomicozei, glandelor salivare (parotidomegalii), fara caractere
cu administrarea pe termen lung ~i In doze mari inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
de peniciline. Pentru formele secundare, este parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
necesar tratamentul chirurgical, cu incizia ~i persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
drenajulleziunilor cutanate. forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu [3-blocante.
Apar aproape Intotdeauna pe fondul unei
Boala ghearelor de pisica patologii sistemice subiacente. Exista numero~i
(bartoneloza) factori implicati In etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate situatiile
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza) este 0 modificare a inervatiei autonome a
este 0 infeqie cauzata de bacterii gram-negative glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
din specia Bartonella henselae. Se transmite tulburari hormonale, enzimatice, nutritionale
prin zgarietura sau mu~catura de pisica. sau sunt urmarea efectelor secundare
Se manifesta clinic prin aparitia unor medicamentoase.
papule sau pustule la locul de inoculare, la Tulburiiri hormonale. Cel mai frecvent
aproximativ 5-15 zile de la inoculare. implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
]umatate dintre pacienti prezinta pacientii diabetici prezentand mariri de volum
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3 aparent idiopatice ale glandelor salivare15• Alti
saptamani de la inoculare. Tn mod specific sunt factori implicati sunt hipotiroidismul, acro-
implicati ganglionii intraparotidieni, megalia, menopauza, sarcina ~i lactatia.
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie Tulburiiri enzimatice. 0 serie de afeqiuni
directa. de organ pot induce tulburari enzimatice
Apar astfel fenomene supurative sistemice severe, care se Insotesc clinic ~i de
parotidiene, precum ~i 0 simptomatologie parotidomegalie: hepatita ~i ciroza hepatica de
generala asociata, cu febra, cefalee, curbatura. etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
Tn rare cazuri infeqia parotidiana induce pareza acinilor glandelor salivare), insuficienta renala
faciala tranzitorie. cronica In stadii uremice, pancreatitele cronice,
Diagnosticul se stabile~te pe baza alte afeqiuni care induc disproteinemii severe.
urmatoarelor criterii: (1) contactul In Tulburiiri nutritionale. Pe fondul unor
antecedente cu 0 pisica ~i prezenta leziunilor de dezechilibre nutritionale prin aport alimentar
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) (malnutritie, anorexie), pot aparea
eliminarea altor cauze de parotid ita ~i parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
adenopatie ~i (4) examenul histopatologic care dietei, parotidele revin la dimensiuni normale In
releva microorganismul cauzal, sub coloratie cateva saptamani.
Warthin-Starry. Cauze medicamentoase. Medicatia
Boala ghearelor de pisica este de obicei antihipertensiva ~i antiaritmica, In special
autolimitanta ~i se remite fara tratament In [3-blocantele, medicatia psihotropa ~i
aproximativ 4 saptamani. Tncazurile severe, este medicamentele simpatomimetice folosite In
necesara antibioterapia, cu ciprofloxacina sau tratamentul astmului sunt implicate In reducerea
rifampicina (la copii). secretiei salivare, asociate cu aparitia parotido-
megaliilor (Fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefaqii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea 0 tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei

Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul
tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
acinilor salivari, care blocheaza prin presiune
canalele de excretie, ducand pe term en lung la
atrofie ~i degenerare grasoasa progresiva a
Tntregii glande (mai ales Tn diabetul zaharat ~i Tn
alcoolism).
Tratamentul consta Tn compensarea
patologiei de fond, sau respectiv Tn ajustarea
dozelor medicatiei de fond, Tn colaborare cu alte
specialitati. Tn formele care indue tulburari
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale
modelante.
Sarcoidoza
Sarcoidoza este 0 afeqiune sistemica de
etiologie necunoscuta, caracterizata prin
infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor
afectate. Se prezinta sub doua forme clinice:
Forma acuti1 este autolimitanta, cu 0
evolutie de cateva saptamani, ~i care se remite
spontan, fara a lasa sechele. Tn contextul
sarcoidozei acute, se descrie 0 forma specifica,
numita sindrom Heertford (febra uveo-
parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita
anterioara, parotidomegalie ~i pareza tranzitorie
a n. facial.
Forma cronici1 este mai frecventa ~i
prezinta Tn primul rand manifestari pulmonare,
Tnsotite de leziuni cutanate, adenopatie ~i
afectare parotidiana. Aceasta din urma apare Tn
10- 30% dintre cazuri ~i se manifesta prin
tumefaqie parotidiana nedureroasa bilaterala
(mai rar unilaterala). La palpare, glandele au
consistenta ferma, cu suprafata polinodulara, iar
secretia salivara este diminuata, putand exista
semne clinice de xerostomie.
Modificarile de laborator Tn sarcoidoza
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
~i un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica
adenopatie hilara ~i infiltrat Tn parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferential cu alte afeqiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiana prezinta 0 mai buna
sensibilitate decat cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza
intereseaza tesutul limfoid avand 0 zona
centrala necrotica.
Tratamentul sarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. Tn formele
severe, cu afectare miocardica, SN( sau pareza
n. facial, este necesara corticoterapia.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este 0 afectiune
sistemica cronica, autoimuna, care se
caracterizeaza prin afectarea glandelor exocrine,
Tn special salivare ~i lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifesta
clinic prin (1) xeroftalmie (denumita ~i
keratoconjuncNvita sicca), (2) xerostomie ~i (3)
marirea de volum a glandelor parotide (Tn 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
sicca ~i xerostomie este denumita ~i sindrom sicca
(Tnfapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca aparut ca 0
manifestare secundara a altor boli autoimune,
cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliara primara (afeqiune
autoimuna hepatica cu distruqia progresiva a
cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia ~i marirea de volum a glandelor
salivare, cu semne clinice ale afeqiunii
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificari tegumentare, ciroza hepatica).
(auza sindromului Sjogren nu este
cunoscuta. De~i nu este 0 boala ereditara Tnsine,
s-a constatat 0 influenta genetica,manifestata
printr-un rise crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacientii cu sindrom Sjogren: HLA-B8
~i HLA-DR3 (In forma primara), HLA-DRw52 (atat
In forma primara, cat ~i In cea secundara). De
asemenea, se pare ca virusurile Epstein-Barr ~i
cele cu limfotropism T sunt implicate In etiologia
acestei boli.
Sindromul Sjogren afecteaza In special
sexul feminin (80-90% dintre cazuri), ~i apare la
persoane de peste 40 de ani, dar 0 forma
subclinica poate fi prezenta Inca de la varsta
adolescentei (care Insa poate fi confirmata prin
determinari antigenice).
Tumefaqia parotidiana este bilaterala, In
general asimetrica ~i nedureroasa, putand
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14.21).
Secretia salivara de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redusa cantitativ,
mucoasa, sau chiar poate lipsi In totalitate. Tn
evolutia botii, parotidete sufera 0 atrofie
progresiva severa, ajungand sa nu mai poata fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibila ~i prin ea nu se mai scurge
saliva. Pe fondul reducerii secretiei salivare, se
instaleaza xerostomia, cu to ate complicatiile
acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzatia de
corp strain ~i predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicatii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabile~te
prin colaborare interdisciplinara ~i se bazeaza
pe 0 serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar ~i al unor semne clinice ~i
investigatii paraclinice tintite16:
(1) Simptome oculare: senzatie de uscaciune a
ochilor sau de "nisip In ochi", zilnica, pe 0
perioada de mai mult de 3 luni;
(2) Simptome orale: senzatie persistenta de
uscaciune a gurii, pe 0 perioada de mai mult de
3 luni, sau tumefaqia persistenta a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Schirmer (evaluarea cantitativa a
secretiei lacrimale cu hartie absorbanta)
- valori sub 5 mm In 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluoresceina (care evidentiaza leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mutt de
4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologic: dupa biopsia de
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labiala inferioara, se evidentiata sialadenita
limfocitica focala (mai mutt de un focar limfocitic
care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm2
de tesut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin
una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
1,5 mlln 15 minute);
b.Sialografia parotidiana evidentiaza
prezenta sialectaziei difuze (imagine
radiologica de "pom Inflorit"), fara semne de
obstructie mecanica a canalului Stenon; In
formele avansate, atrofia marcata a arborelui
salivar (imagine de "arbore mort");
c. Scintigrafia salivara indica 0 concentrare
anormala a trasorului radioactiv In glanda
~i 0 eliminare lenta a acestuia;
(6) Evidentierea autoanticorpilor serici anti-SS-A
(Ro) sau/~i anti-SS-B (La)
Pe baza acestor aspecte clinice ~i
paraclinice, se stabile~te diagnosticul de
sindrom Sjogren primar Intr-una dintre
urmatoarele situatii:
elndeplinirea a cel putin patru dintre cele ~ase
criterii, cu conditia Indeplinirii a cel putin unuia
dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6
(serologic);
e Indeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare),
criteriul4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare
mari), criteriul6 (serologic);
Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar
se stabile~te pe baza Indeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome
orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
Figura 14.21. Tumefactie parotidiana
marcata, asimetrica, la 0 pacienta cu sind rom
Sjogren primar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
oculare), 4 (histologic) $i 5 (glande salivare mari).
Criterii de excludere - situatii In care nu
se va aplica schema diagnostica:
• radioterapie In teritoriul oro-maxilo-facial;
• hepatita C;
• SIDA;
·limfom;
• sarcoidoza;
• reaqii de rejet de organ;
• administrarea de anticolinergice In ultima
perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
completa a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilo-faciall~i poate aduce
contributia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjogren prin evaluarea clinica a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic $i investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) ~i prin recoltarea In scop biopsic a
glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltand cel putin 5 glande accesorii, prin
diseqie boanta.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avand doar caracter simptomatic,
paliativ ~i implica 0 colaborare interdisciplinara
Intre medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog ~ichirurgul oro-maxilo-facial, avand
ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare,
orale ~i de la nivelul glandelor salivare, precum
~i tratamentul specific al afectarii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
consta In administrarea de lacrimi artificiale ~i
uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal,
pentru a mentine 0 umectare relativa a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflexa a secretiei salivare (consum
de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin
administrarea de pilocarpina arala, care aduce
beneficii In tratamentul simptomatic, fara efecte
secundare semnificative. Derivatii de
acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente ~i cu efecte secundare mai red use. Tn
conditiile unei diminuari severe a secretiei
salivare, care nu mai raspunde la stimularea
reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale,
pe baza de carboximetilceluloza ~i consumul
repetat de lichide, In cantitati mici.
Profilaxia complicatiilor xerostomiei
(modificari ale mucoasei orale, infeqii
candidozice, afeqiuni dento-parodontale) se
face prin mentinerea unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesita administrarea de antifungice locale $i
pe cale generala.
Tn cazul formelor cu hipertrofie
parotidiana marcata, de tip pseudotumoral, se
poate practica parotidectomia superficiala
modelanta, cu conservarea n. facial.
Tncontextul sindromului Sjogren secundar
altor afeqiuni autoimune, se vor prescrie
antiinflamatoare nesteroidiene pentru
manifestarile articulare. Tn cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avutln vedere faptul ca sindromul
Sjogren se asociaza de multe ori cu leziunea
limfoepiteliala benigna $i mai ales faptul ca
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare In limfom.
Leziunea limfoepiteliala
benigna
Tn secolul XIX, Johann von Mikulicz-
Radecki a descris cazul unui pacient cu
tumefaqie bilaterala nedureroasa a glandelor
lacrimale ~i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidentia un infiltrat limfocitar dens.
Tn prezent, aceasta entitate clinica ~i
histopatologica este denumita leziune
Iimfoepiteliala beninga. De-a lungul timpului
Insa, numeroase forme clinice mai mult sau mai
putin asemanatoare au fost Tncadrate ca boala
Mikulicz - existand confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea
de volum a glandelor salivare ~i lacrimale,
secundara unor alte afeqiuni generale a fost
denumita sind rom Mikulicz, diagnosticul de
boala Mikulicz ramanand valabil doar pentru
adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare ~i lacrimale. De altfel, multi
dintre pacientii cu a~a-numit sindrom Mikulicz
prezentau In fapt sindrom Sjogren secundar.
Tn orice caz, s-a renuntat la aceasta
nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca 0 componenta a sindromului
Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cand nu se 'asociaza cu
sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin
marirea de volum a glandelor lacrimale ~i
salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar
bilaterala. Leziunile limfoepiteliale benigne pot
aparea ~i pe fondul altor afectari ale glandelor accesorii).
salivare, inclusiv parotidita cronica litiazica, Astfel, pentru 0 leziune ulcerativa cu
tumori benigne sau maligne. aceste caractere clinice, se recomanda un
Leziunea limfoepiteliala benigna apare eel tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
mai frecvent la adulti, Tn jurul varstei de 50 de ~i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
ani, afectand Tn special sexul feminin. timp Tn care sialometaplazia necrozanta se
Intereseaza de cele mai multe ori glandele remite. Daca acest lucru nu se Tntampla, exista
parotide, ~i mai rar glandele submandibulare suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie
sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de biopsia. Daca diagnosticul histopatologic
tumefaetie difuza, de consistenta ferma, a confirma caracterul de malignitate, se va institui
glandei afectate, la care se asociaza uneori 0 tratamentul specific chirurgical ~i asociat.
discreta simptomatologie dureroasa. Uneori
evolutia bolii duce la tumefaetii parotidiene de
dimensiuni impresionante.
Chistullimfoepitelial benign
Atunci cand apare pe fondul sindromului la pacientii HIV+
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care indue 0 Aproximativ 3% dintre pacientii
deformare marcata a regiunii parotidiene seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi
necesita un tratament chirurgical, care consta Tn limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
parotidectomie superficiala modelanta cu Formarea ~i dezvoltarea acestora duce la aparitia
conservarea n. facial. unor tumefactii parotidiene bilaterale, discret
Tngeneral prognosticul bolii este bun, dar dureroase. Tn prima etapa, deformatia
trebuie avut Tn vedere faptul ca leziunea parotidiana va avea evolutie lenta, cu cre~tere
limfoepiteliala benigna are un rise crescut de volumetrica, dupa care tumefaetia stagneaza,
transformare Tn limfom, sau de altfel poate fi 0 dar este persistenta.
forma de debut a limfomului. Histopatologic, leziunile se prezinta sub
forma de multiple focare chistice, cu continut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
Alte afectiuni ale glandelor limfoepitelial, cu membrana epiteliala ~i
salivare numeroase limfocite care formeaza centre
germinative. Cavitatile chistice sunt septate de
tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
Sialometaplazia necrozanta glandular este Tnlocuit de infiltrat limfocitar, Tn
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un special celule CD8.
proces inflamator, necrozant, al glandelor Deformatiile parotidiene se remit Tntr-o
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi oarecare masura Tn urma tratamentului retroviral
legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza specific SIDA. Tn rare situatii se practica
Tn special glandele salivare accesorii din parotidectomie superficiala modelanta cu
fibromucoasa palatului dur, ~i rareori glandele Tndepartarea chisturilor ~i conservarea n. facial.
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fara 0 cauza decelabila, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltratie Patologia tumorali
anestezica, interventii chirurgicale)
radioterapie Tn teritoriul oro-maxilo-facial.
sau
a glandelor salivare
Clinic, se prezinta sub forma unei ulceratii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu Tumorile glandelor salivare reprezinta 0
dimensiuni de 1-4 em, de obicei nedureroase ~i patologie relativ frecventa ~i extrem de
cu fenomene asociate de hipoestezie Tnteritoriul importanta Tn chirurgia oro-maxilo-faciala.
respectiv. Are caracter autolimitant ~i deci Incidenta patologiei tumorale salivare este de
involueaza spontan Tn 1-4 saptamani. Totu~i, 1,2- 3 cazuri / 100 000 Tn populatia general~ din
ridica probleme majore de diagnostic diferential Europa. Sunt descrise numeroase forme
cu 0 tumora maligna a fibromucoasei palatului tumorale benigne sau maligne primare, derivate
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau din diferite structuri epiteliale ale glandelor
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare salivare, fara a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular
(angioame, limfoame, Iipoame etc.), dar cu
origine la nivelul altor structuri decat cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, tesut celulo-
adipos). Prevalenta afectarii ~i distributia
formelor tumorale primare difera semnificativln
funetie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare:17,18
• aproximativ 75% intereseaza glanda parotida;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
• aproximativ 10% intereseaza glanda
submandibulara; dintre acestea, aproximativ
45% sunt maligne;
• aproximativ 15% intereseaza glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
• mai putin de 1% intereseaza glanda sublinguala;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice ~i avand In
vedere experienta clinica, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar sa
subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie 0
prejudecata pentru clinician:
(1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare,
aprecierea este dificila, avand In vedere faptul
ca raportullntre formele benigne ~i maligne este
relativechilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublinguale
sunt extrem de rare ~i aproape Tntotdeauna
maligne. De altfel, glandele sublinguale sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evolutia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
Etiopatogen ie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare ramane ~i In prezent un
subiect controversat. eel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate In
procesul de transformare tumorala, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmatoarele componente:
acinoasa, ductala, mioepiteliala, bazala sau
pavimentoasa stratificata (scuamoasa). Diferite
teorii au fost avansate: potentialul regenerativ ~i
deci de diviziune celulara crescut al celulelor
acinoase, prezenta de celule stem restante In
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putul stabili
statistic corelatii cu anumiti factori de risc In
aparitia tumorilor primare ale glandelor salivare,
decat pentru cateva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit 0 corelatie
statistica certa Intre consumul cronic de alcool
~i tutun cu tumorile glandelor salivare, In special
a tumorii WarthiN19.
Se considera ca infectia cu virus Epstein
Barr se relationeaza cu 0 incidenta mai crescuta
a aparitiei carcinomului limfoepitelial
nediferentiaT2°. Iradierea In teritoriul oro-
maxilo-facial, chiar ~i In doze scazute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple ~i
repetate) cre~te riscul de aparitie a unei tumori
a glandelor salivare (In special forme maligne,
carcinom epidermoid ~i mucoepidermoid
parotidian)21; de asemenea, sunt descrise cazuri
de aparitie a unor tumori maligne parotidiene
dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv In patologia tiroidiana22.
Expunerea cronica, prelungita (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de aparitie a tumorilor maligne atat parotidiene,
cat ~i de glande salivare micp8.
Studii recente23,24,25,26arata ca majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare prezinta receptori hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin-like etc.),
remarcandu-se 0 convergenta a acestor studii In
ceea ce prive~te influentele de ordin hormonal
In aparitia tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezinta un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificari. Tn
1992, Organizatia Mondiala a Sanatatii a propus
o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a carei valoare este discutabila, deoarece
obiectivul principal al clasificarii ~i Intelegerii
formelor tumorale ale glandelor salivare este
legat de evolutie ~i prognostic - a~a cum a reu~it
clasificarea AFlp28,29,30.Totu~i, In ultimii ani se
remarca un consens In literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
salivare31. Principial, aceste tumoti sunt grupate
In doua mari clase: tumori benigne ~i respectiv
tumori maligne, iar entitatile In sine se disting
pe criterii histopatologice.
Tumori benigne Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixta)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora mixta)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf(tumora mixta) este cea
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecventa tumora ben igna a glandelor salivare.
• oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la varsta
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu adulta (Tnspecial Tn perioada 40-60 de ani), fiind
• papiloame ductale relativ rare Tn perioada de cre~tere, ~i la adultii
- sialadenomul papilifer tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
- papilomul ductal dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
- papilomul ducral inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• chistadenomul papilar de parotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
• sialoblastomul sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu 0 frecventa mai scazuta la nivelul
• carcinomul mucoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentand totu~i
• carcinomul cu celule acinoase aproape 1/2 din tumorile submandibulare ~i 1/3
• carcinomul adenoid chistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixta malignizata motive, tabloul clinic, investigatiile paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul ~i posibilitatile terapeutice ale
- carcinosarcomul adenomului pleomorf caracterizeaza ~i sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine diferentiat forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotidian debuteaza
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea Tn lobul superficial (aproximativ
• carcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta ~i Tnlobul
• carcinomul de duct salivar profund parotidian.lnitial, se prezinta ca un nodul
• chistadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
• adenocarcinomul sebaceu discret ~i limitat regiunea parotidiana. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu consistenta ferm-elastica, este nedureros ~i este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai putin mobil pe planurile
• carcinomul oncocitic subiacente, Tn funqie de profunzimea localizarii.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi- ~i nu adera de formatiunea tumorala. Nu
teliala maligna) determina tulburari motorii pe traiectul n. facial.
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi- Astfel, un nodul circumscris Tn zona parotidiana va
ferentiat) ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf(Fig. 14.22, 14.23).
Dintre entitatile benigne, vor fi detaliate Daca tumora debuteaza Tn lobul profund
Tn continuare adenomul pleomorf ~i 0 serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale Tnrudite ~ia caror prevalenta tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
justifica 0 mai buna cunoa~tere Tn context Odata cu cre~terea Tnvolum, tumora de lob profund
didactic. Tn ceea ce prive~te tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiana, evolutia
de interes practic pentru clinician este Tn fapt fiind de multe ori Tncatre laterofaringe. Tnacest caz,
gradul de diferentiere specificic fiecarei entitati, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care confera indicii privind evolutia, prognosticul Indiferent de localizarea ~i dimensiunile tumorii,
~iconduita terapeutica. secretia salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu este influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de cre~tere lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari funqionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora prezenta tumorii ~i
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
 Figura14.22. Tumora parotidiana Figura14.23. Tumora parotidiana - adenom
(adenom pleomor~ - debut sub forma de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
solitarTn regiunea parotidiana.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)

Figura14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomor~, cu evolutie lenta, de aproximativ 20

de ani, ajungand la dimensiuni gigante: l8xll em, 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
 Astfel adenomul pleomorf poate evolua 0
perioada lunga de timp ~i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformand in totalitate
regiunea parotidiana. Tn aceasta etapa, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putand
acuza 0 discreta senzatie de tensiune in
regiunea parotidiancL Suprafata tumorala are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
ramanand mobila pe planurile superficiale ~i
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi·
bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformeaza
tardiv regiunea submandibulara, odata cu cre~te-
rea tumorala. Ridica adeseori probleme de
diagnostic diferential cu 0 adenopatie subman-
dibulara, sau chiar cu 0 Iitiaza submandibulara in
faza pseudotumorala (Fig. 14.25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar po ate rezulta ~i prin transformarea
tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifica mucoasa acoperitoare. Tn
aceasta faza, poate fi descoperitintamplatorin
contextul unui consult stomatologic. Are 0
cre~tere lenta, dar poate ajunge sa deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funqionale, astfel putandu-se confunda
cu 0 tumora maligna (Fig. 14.26).
Tn ceea ce prive~te adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic ~i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumorala.
Macroscopic, tumora pare bine delimitata ~i
prezinta 0 capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
completa la tumorile parotidiene ~i incompleta
atunci cand deriva din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut in vedere faptul ca

Figura 14.25. Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomorn: a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara ~i tumora benigna).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Figura 14.26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelullimbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
aceasta capsula delimiteaza doar aparent
tumora, prezentand celule tumorale atat Tn
grosimea ei, cat ~i sub forma de extensii Tn
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
"enucleere" a tumorii va lasa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. A~a-
numitul "caracter multifocal" al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refera Tn fapt nu la tumora primara, ci la
caracterul clinic al recidivelor dupa extirpari
incomplete. Intraoperator, tumora prezinta 0
suprafata neteda sau boselata. Pe seqiune,
tesutul tumoral este alb-galbui, avand aspectul
de "cartoftaiat", prezentand Tnsa arii cenu~ii de
material cartilaginos, precum ~i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evolutie
Tndelungata pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14.27).
Microscopic, tumora se caracterizeaza
printr-un "mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, cat ~i
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepiteliala. Tocmai datorita acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poarta numele de aden om
pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile
epiteliale sunt varia bile ca dimensiune, forma,
numar ~i distributie, ~i au adeseori un continut
de mucina, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezenta
de arii mixoide, asemanatoare cartilajului.
Capsula tumorala este de natura conjunctiva ~i
este incompleta. De~i este bine delimitata pe
cea mai mare parte a circumferintei, tumora
prezinta pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14.27. Aspectul macroscopic pe
seqiune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
o varianta histopatologica este aceea Tn
care tumora este formata Tn cea mai mare parte
din componenta mioepiteliala, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind Tn
totalitate. Aceasta varianta este denumita
mioepiteliom.
Avand Tn vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsula incompleta ~i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiva dupa extirpare completa este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
~icu deschiderea accidentala a tumorii Tntimpul
interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezinta un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezinta un risc
semnificativ de malignizare, proportional cu
durata de evolutie ~i dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putand ajunge pana la 25%. Din
acest motiv, se recomanda instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urmatoarele:
• accelerarea brusca a cre~terii tumorii;
• neregularitatea suprafetei ~i consistenta varia-
bila, neuniforma a tumorii;
• fixarea la tesuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
• aparitia la suprafata tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
• paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distributie al n. facial;
• aparitia adenopatiei regionale;
• transformarea senzatiei de tensiune ~i presiune
Tn durere;
• alterarea starii generale (Fig. 14.28).
Figura 14.28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorO. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este 0 tumora benigna cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are 0
prevalenta mult mai redusa decat adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotida),
ocupand totu~i locul doi ca frecventa. Termenul
de "chistadenolimfom" subliniaza Tn mod
exagerat componenta limfoida a acestei tumori,
creand confuzii de Tncadrare Tn categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai multi
autori folosesc Tn prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la adulti, mai ales
Tnintervalul de varsta de 50-60 de ani. Afecteaza
mult mai frecvent sexul masculin ~i se pare ca
este Tn stransa interdependenta cu fumatul. Se
localizeaza Tn special Tn polul inferior parotidian,
avand aspectul unui nodul nedureros, de
consistenta ferma sau renitenta ~i cu cre~tere
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul
ca poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleia~i glande parotide, ~iTn plus, poate afecta
bilateral parotidele Tn 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).
Figura 14.29. Tumora Warthin cu afectare
parotidiana bilaterala concomitenta.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Macroscopic, tumora este Tncapsulata ~i
bine delimitata, avand aspect polichistic septat.
Continutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este formata din structuri epiteliale
ductale ~i stroma limfoida. Se prezinta ca 0
structura polichistica, peretii chistici fiind
formati din doua randuri de celule oncocitice, ~i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezinta proieqii papilare spre cavitatea
chistica, acestea continand material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din tesut
limfoid reactiv, care formeaza de obicei centre
germinative.
Dupa extirpare completa, tumora Warthin
recidiveaza rar, Tn schimb tumora poate aparea
dupa un interval de timp la glanda parotida
controlaterala. Riscul de malignizare este
neglijabil.
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie 0 serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componenta epiteliala, ~i fara componenta
mezenchimala. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de aden om monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Alti autori au folosit termenulTntr-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entitati. Avand Tn vedere ambiguitatea
termenului, Tn prezent el nu mai este folosit Tn
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular este 0 tumora rara
care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane Tnvarsta. Se localizeaza Tn
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt Tn marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau aden om pleomorf. Clinic, se
prezinta ca 0 masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu cre~tere [enta,
asimptomatica, pana la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboid ale, care Tnconjoara
structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale este 0 tumora
benigna rara a glandelor salivare, care poate
afecta atat parotida, cat ~i glandele salivare mici
(cu predileqie de la nivelul buzei superioare ~i
mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
ales la varsta a treia ~i se prezinta ca 0 masa
nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
cre~tere lenta, pana la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa ~i Incapsulata,
putand prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezinta numeroase celule cu
citoplasma eozinofila, dispuse Intr-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa
extirpare completa recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologica membranoasa are un risc
de recidiva mai crescut, prin faptul ca are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul este 0 tumora benigna rara
a glandelor salivare, rezultata prin proliferarea
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa
varsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor
canaliculare legate de Inaintarea In varsta. Se
localizeaza de obicei In lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de
nodul mobil, nedureros, de consistenta ferma ~i
care cre~te lent pan a dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala -
situatie c1inica denumita oncocitoza.
Histopatologic, se prezinta sub forma unei
proliferari hamartomatoase limitate,
In capsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putandu-se evidentia zone
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care
ultrastructural ~i imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpare
completa, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor salivare,
reprezentand aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide ~i 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii).16.17 Poate aparea la orice varsta,
Incepand de la adultii tineri ~i pana la varsta a
treia. Apare mai rar la adolescenti, dar se
remarca drept cea mai frecventa tumora maligna
a glandelor salivare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul ca tabloul clinic ~i evolutia
sunt strict corelate cu gradul de diferentiere
histologica. Formele bine diferentiate sunt bine
circumscrise ~i Intr-o oarecare masura
Incapsulate. Formele slab diferentiate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
~i nu suntlncapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaza prin prezenta de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaza cordoane
sau tapeteaza spatii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare ~i (4) celule clare.
Gradul de diferentiere se stabile~te pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenta de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare ~i (3) proportia de celule
mucoase, epidermoide ~i intermediare. Formele
bine diferentiate (malignitate scnzutn, "low
grade") prezinta numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate ~i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab diferentiate
(malignitate crescutn, "high grade") sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide ~i
intermediare cu un accentuat pleomorfism ~i
activitate mitotica crescuta, iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferentiate
("intermediate grade") prezinta un aspect
histopatologic intermediar, combinand
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de diferentiere nu
se limiteaza numai la criterii histopatologice, ci
are ~i 0 componenta c1inica ~i evolutiva.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferentiat debuteaza sub forma unei formatiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu cre~tere lenta, pe 0 perioada de
cativa an i (Fig. 14.30).
Figura 14.30. Tumora maligna a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
 Dupa acest interval de timp, se va instala
o simptomatologie dureroasa progresiva, ~i
totodata tumora va infiltra ~i va ulcera
tegumentul, alarmand pacientul. Tn evolutie, se
instaleaza pareza faciala, iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid moderat ~i
cel slab diferentiat se prezinta initial ca 0 masa
tumorala difuza, slab delimitata. Evolutia este
mult mai rapida, Tndecursul catorva luni, tumora
ajungand la dimensiuni relativ mari, deformand
Tn totalitate regiunea parotidiana, infiltrand
tesuturile Tnvecinate. Se asociaza adeseori cu
adenopatie cervicala (Fig. 14.31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezinta un tablou clinic
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferentiate, cu evolutie ~i prognostic
severe (Fig. 14.32).
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid slab
diferentiat. Tumora are dimensiuni mari, este
slab delimitata ~i a indus pareza Tn teritoriul n.
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat diferentiat. Clinic, se prezinta ca 0
masa tumorala nedureroasa, cu cre~tere
progresiva, initial nedureroasa. Pentru formele
bine diferentiate, continutul crescut de mucina va
induce tumorii 0 coloratie albastruie prin
transparenta mucoasei acoperitoare. Tn evolutie,
infiltreaza tesuturile adiacente, determinand 0
simptomatologie dureroasa ~i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii, plan~eului bucal ~i comisurii intermaxilare
suntTn general slab diferentiate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos
(central) apare prin transformarea tumorala a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este 0 forma extrem de rara, dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase It reprezinta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral ~i Tn carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). Initial, carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putand fi descoperit
Tn urma unei examen radiologic, care va releva 0
radiotransparenta uniloculara sau multiloculara,
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
ori Tn unghiul mandibulei. Tnevolutie, deformeaza
corticalele osoase ~idetermina durere, trismus ~i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru 0
tumora odontogena.
Figura 14.32. Tumora maligna a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul]

Carcinomul cu celule acinoase este 0
tumora maligna cu malignitate scazuta ("low
grade"), relativ rara. Apare la adulti, ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii.
Se localizeaza In marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide $i se
prezinta clinic sub forma unei mase nodulare
intraparotidiene, care de multe ori este
dureroasa - lucru neobi$nuit In patologia
tumorala a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar $i tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare In aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de cre$tere lenta In
dimensiuni, pe durata a cativa ani (Fig. 14.33).
Macroscopic, tumora prezinta 0 capsula
incompleta $i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta In
forma so/id3, cu numeroase celule acinoase bine
diferentiate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic3, cu prezenta de
multiple spatii chistice cu continut mucinic sau
eozinofil; forma papilar-chistic3, In care se
Figura 14.33 a, b. Tumora maligna a
glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiana bilaterala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu, din care se formeaza
proieqii papilare In cavitatea chistica; forma
fo/icular3, cu structura $i dispozitie extrem de
asemanatoare tesutului glandular tiroidian.
Tn ciuda faptului ca este aparent bine
circumscrisa, tumora are un caracter infiltrativ
microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidiva este semnificativa, recidivele
putand aparea chiar $i la 5-10 ani. Metastazele
loco-region ale sau la distanta sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic este 0 tumora
maligna relativ frecventa a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic, tumora a fost ($i
este) denumita $i cilindrom. Aceasta denumire
trebuie totu$i evitata, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonima a anexelor pielii.
Tumora apare la varsta adulta, fara
predileqie pentru un anumit sex, $i este extrem
de rara sub varsta de 20 de ani.
Carcinomul adenoid chistic se
caracterizeaza prin faptul ca, de$i are 0 cre$tere
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase $i risc crescut
de metastazare la distanta. Carcinomul adenoid
chistic, prin evolutia sa, subliniaza Inca 0 data
faptul ca dimensiunile tumorii $i potentialul
metastazant sunt doua caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor salivare
accesorii, localizandu-se In special la nivelul
fibromucoasei palatului duro Se poate Intalni $i
Figura 14.34. Tumora maligna a
glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tn grosimea parenchimului lingual. Localizarile
Tn glandele salivare mari (parotida, glanda
submandibulara) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezinta de obicei
ca 0 masa tumorala unica, solida, cu dimensiuni
de pana la 4 em. La nivelul fibromucoasei palatului
dur, tumora se localizeaza aproape Tntotdeauna
paramedian, Tn dreptul gaurii palatine mari.
Infiltreaza ~i se fixeaza rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa palatina prezinta 0
ulceratie cu aspect malign, Tnmai mult de jumatate
dintre cazuri. Avand Tn vedere caracterul invaziv
perinervos al tumorii, majoritatea pacientilor
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacientii nu sunt con~tienti de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivata prin testa rea sensibilitatii Tn zona
respectiva. Avand Tnvedere caracterele clinice care
Tn perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
Tn localizarile parotidiene, tumora se va
situ a de obicei Tn [obul superficial ~i va infiltra
rapid n. facial, determinand pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. Tn localizarile
submandibulare, se prezinta ca 0 masa tumorala
de consistenta ferma, uneori asociindu-se cu
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt Tngeneral tardive.
Tumora deriva din celule mioepiteliale ~i din
cele ale epiteliului ductal, prezentand trei forme
histopatologice: forma cribriform3 este cea mai
frecventa ~i se caracterizeaza prin prezenta de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza spatii pseudochistice cu continut
mucoid bazofil (aspect "cilindromatos", de
"schweizer"). Tn forma tubulam, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, Tntr-o stroma hialinizata. Forma
solid3 prezinta insule sau cordoane de celule
tumorale, cu 0 tendinta minima de formare de
structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaza
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotica crescuta ~i prezenta de focare necrotice
centrale. Forma solida este mai agresiva deeM
forma cribriforma sau cea tubulara. Tn toate
formele, invazia perineurala este aproape
Tntotdeauna prezenta ~i evidentiabila histo-
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
~i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut Tn vedere faptul ca nu este
patognomonic, putand fi asociat ~i altor forme
tumorale maligne, Tn special adenocarcinomul
polimorf bine diferentiat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
rareori Tn ganglionii loco-regionali (de obicei
dupa 0 evolutie de foarte lunga durata sau dupa
recidive), Tn schimb prezinta 0 rata crescuta de
metastazare hematogena pulmonara, ~imai rar
osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
chiar dupa 10-15 ani ~i au evolutie extrem de
lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
pacientilor.
Avand Tnvedere caracterul agresiv local ~i
tropismul perinervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins ~i va include Tn mod
obligatoriu structurile nervoase ~i osoase situate
Tn imediata vecinatate a tumorii. Pentru
localizarile Tn palat, este necesara de cele mai
multe ori hemirezeqia de maxilar, care va asigura
margini libere. Pentru glanda parotida, este
obligatorie parotidectomia totala, cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate Tn vecinatatea tumorii
~i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibulara,
este obligatorie extirparea tumorala prin evidare
supraomohioidiana, pentru asigurarea
marginilor libere, incluzand Tn piesa operatorie
m. milohioidian, n. lingual, precum ~i,daca este
necesar, portiuni din n. hipoglos.
Tn trecut se considera ca tumora nu raspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat Tn prezent ca
este Tntr-o oarecare masura radiosensibila.
Radioterapia postoperatorie Tn asociere cu 0
interventie chirurgicala radicala duce la
Tmbunatatirea substantiala a ratei de control
local ~i de supravietuire pe termen lung.34•35
Tumora mixta malignizata
Tumora mixta malignizata reprezinta
forma maligna a adenomului pleomorf. Tnfunqie
de caracterele histopatologice, clinice ~i
evolutive, prezinta trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
fenomenul de transformare maligna prin evolutia
unui adenom pleomorf, initial cu caracter benign.
Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
despre componenta epiteliala. Riscul de
transfomare maligna este legat Tn principal_de
durata de evolutie ~i de dimensiunile tumorii
benigne, dar ~i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
varsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai tarziu
decat varsta medie de aparitie a adenomului
pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul pleomorf - tumora cre~te
brusc Tn dimensiuni, devine boselata, are
consistenta variabila, neuniforma (zone de
consistenta ferma alternand cu zone fluctuente
datorate necrozei tumorale), se fixeaza la planurite
profunde ~i la tegument, ajungand Tn final sa se
ulcereze ~i suprainfecteze. Durerea, pareza faciala
~i aparitia adenopatiei cervicale reprezinta semne
suplimentare de malignizare, acestea instalandu-
se mult mai rapid Tncazul transformarii maligne a
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14.35).
Histopatologic, transformarea maligna va fi
Tn adenocarcinoame slab diferentiate sau Tn car-
cinom nediferentiat. Mai rar, componenta maligna
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen-
tiat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. Tncontextul
Tncare histopatologic se evidentiaza doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
margin ile tumorii, se descrie forma de carcinomex-
aden om pleomorf in situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu eel al unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezinta 0
tumora maligna per primam, Tn care atat
componenta epiteliala, cat ~i cea mezenchimala
au caracter malign Tnca de la aparitia tumorii.
Din acest motiv, aceasta forma este considerata
de tip carcinosarcom. Evolutia tumorala este
rapida, agresiva, cu aparitia precoce a
metastazelor loco-regionale ~i la distanta,
tumora avand un caracter evolutiv asemanator
unei tumori slab diferentiate.
Adenomul pleomorf metastazant este 0
forma rara de aden om pleomorf benign, care se
caracterizeaza printr-un potential de
metastazare Tn ganglionii loco-regionali sau la
Figura 14.35. Tumora mixta malignizata
parotidiana - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0
distanta (metastaze osoase, pulmonare,
hepatice). Tn mod surprinzator, atat tumora
primara, cat ~i focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign -
fara a putea fi dovedita natura maligna a tumorii.
Atat carcinomul ex-adenom pleomorf, cat
~i carcinosarcomul necesita un tratament
agresiv chirurgical ~i radiochimioterapeutic,
avand un prognostic rezervat. De~i nu este
evidenta natura maligna a adenomului pleomorf
metastazant, totu~i rata de mortalitate Tn cazul
metastazelor la distanta este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine diferentiat
A fost descris prima oara Tn 1983 sub
denumirea de carcinom de duct terminal.
Adenocarcinomul polimorfbine diferentiat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurite
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezinta uneori manifestarea carcinomului ex-
adenom pleomorf, fiind exceptionala
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la varsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare 0 deformatie
nedureroasa, cu cre~tere lenta, localizata eel mai
adesea paramedian Tnfibromucoasa palatului dur,
~i mai rar Tn grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugala. Tnevolutie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaza, tumora putandu-se suprainfecta. Ca
~i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaza
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este 0 forma asemanatoare
carcinomului adenoid chistic, prezentand de
multe ori Tncadrul aceleia~i leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular ~i solid.
Rata de recidiva dupa extirpari complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ scazuta, iar
potentialul metastazant loco-regional ~i la
distanta este red us.
Tumori maligne secundare sau
metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare ~i cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezinta entitati cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizata a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.
754 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
----------------
Formele secundare afecteaza cel mai auriculare, care, pe cale limfatica, dau
adesesa glanda parotida. Tumora primara metastaze ganglionare parotidiene. De
(carcinom spinocelular, carcinom bazocelular, asemenea, trebuie avut Tn vedere faptul ca
melanom) este localizata tegumentar, Tn majoritatea localizarilor tumorilor maligne oro-
regiunea parotideo-maseterina, invazia glandei maxilo-faciale dau metastaze Tn ganglionii
realizandu-se direct, prin infiltrare tumorala (Fig. submandibulari, afectand implicit ~i glanda
14.36). submandibulara.
Metastazele de la distanta Tn glandele
Formele metastatice loco-regionale au ca salivare intereseaza Tn special parotida ~i provin
punct de plecare tumori maligne primare de obicei de la tumori maligne primare ale
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul colonului, colului uterin, sanului, rinichiului (Fig.
tegumentelor scalpului sau ale regiunii 14.37).

Figura 14.36. a - tumora maligna a

tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - s-a practicat extirparea
tumorii primare ~i parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a realizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2 luni postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie Tn ramul mandibulei, dupa 0 tumora maligna
de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezinta un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
simplista descriere a prezentei unei tumori
parotidiene 0 of era Hamilton Bailey36:
"deformatie cu localizare retroanguloman-
dibulara, sub lobulul urechii, pe care II ridica".
Din pacate, aceasta descriere "clasica"
este insuficienta, deoarece 0 deformatie
localizata oriunde la nivelul regiunii parotid eo-
maseterine intereseaza de cele mai multe ori
glanda parotida.
Se creeaza astfel confuzii de diagnostic, 0
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii,
fapt pentru care chirurgii din alte specialitati
sunt tentati sa practice 0 interventie chirurgicala
inadecvata, limitata, sau, Tn cel mai fericit caz,
o biopsie incizionala.
Neajunsul acestor interventii este major,
atat din cauza dificultatii reinterventiei pe
tesuturi fibrozate post-chirurgical, cat ~i datorita
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale
tumori maligne.
a tumora parotidiana care debuteaza la
nivelullobului profund nu are niciun rasunet
clinic 0 lunga perioada de timp, ridicand
dificultati de diagnostic precoce.
A~a cum am aratat, majoritatea tumorilor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecventa
forma este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorf este cea mai
frecventa forma histopatologica de tumora
benigna pentru toate tipurile de glande salivare
(parotida, glanda submandibulara, glande
salivare accesorii).
Evolutia specifica a tumorii $i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorn orienteaza diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotida.
Afectarea tumorala a glandei subman-
dibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, initial de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evolutie lenta
~i neinfiltrativa, ajungand sa deformeze prin
distensie regiunea submandibulara. Formele
maligne au 0 evolutie mai rapida, cu caracter
infiltrativ. Astfel, dupa 0 perioada de timp, se
fixeaza la tegument ~i apoi se ulcereaza. De
asemenea, este frecventa invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
0505.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaza cel mai frecventglandelesa/ivareale
fibromucoasei palatului duro
Omasa tumorala solida, paramedian a,
situata Tntreimea posterioara a palatului dur, va
reprezenta 0 suspiciune de tumora de glanda
salivara accesorie.
Mai frecvent, tumorile localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evolutie rapida, ulcerarea
mucoasei ~i interesarea substratului 0505.
Carcinomul adenoid chistic ~i
adenocarcinomul polimorf bine diferentiat se
caracterizeaza printr-un tropism perinervos
accentuat. Mai putin frecvente sunt interesarile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (Tnspecial superioare) etc.
Pe baza a numeroase studii statistice
multicentrice,16,17,27,28se poate concluziona ca
adenomul pleomorf este forma histopatologica
cea mai frecventa pentru toate localizarile
tumorilor glandelor salivare.
Dintre tumorile maligne, pentru
localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibulara carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, carcinomul mucoepidermoid ~i
carcinomul cu celule acinoase.
Tumora benigna sau tumora
maligna?
Conduita terapeutica este specifica pentru
tumorile benigne ~i respectiv pentru cele maligne
ale glandelor salivare. 0 problema dificila este
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice ~i
paraclinice, a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative In acest sens (Tabelul
14.3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic ~i Indrumarea pacientului catre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo-
faciala, In vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat, reprezinta un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticu[ui contribuie
investigatiile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabilindu-se In final pe baza
examenului histopatologic.
Tumori benigne
Tumori benigne
mai frecvente In glanda parotida
cre~tere lenta, nedureroasa
consistenta elastica
nu ulcereaza
nu invadeaza structuri ososase
nu induce hipoestezie sau pareza
nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala
Figura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuiJ
Investigatii paraclinice
Sialografia
Consta In injectarea In arborele salivar a
unei cantitati de substanta radioopaca, urmata
de examenul radiologic obi~nuit al regiunii
parotidiene, cu mentinerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substantei. Prin
sialografie se pun In evidenta modificarile
arborelui salivar ~i parenchimului glandular,
induse de prezenta tumorii.
Astfel, aspectul clasic sialografic al unei
tumori benigne de parotid a este acela al unei
"Impingeri" a arborelui salivar de catre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de "minge tinuta In mana"). Tn cazulln care
sialografia evidentiaza amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaza prezenta unei tumori
maligne (Fig. 14.39).
Tumori maligne
Tumori maligne
mai frecvente In glandele salivare accesorii
cre~tere rapida, simptomatologie dureroasa
consistenta dura
ulcereaza frecvent
poate invada structuri osoase
induce frecvent hipoestezie sau pareza
se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala
 Figura14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge tinuta Tn mana"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Prof. Dr. A. BUcu~
Ultrasonografia
Ecografia are 0 valoare relativa Tn
contextul patologiei tumorale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite Tnsituatiile
incerte diferentierea Tntre localizarile
intraglandulare ~i cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, $i de asemenea poate evidentia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaza biopsia
prin aspiratie cu ac fin (Fig. 14.40).
Figura 14.40. Examen ecografic care
evidentiaza 0 tumora benigna a glandei
submandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Scintintigrafia cu technetiu-99
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
reprezinta 0 investigatie moderna cu 0 reala
valoare Tn anumite situatii. Aceasta permite
identificarea ~i diagnosticarea tumorii Warthin
$i a oncocitomului, care capteaza trasorul
radioactiv, aparand sub forma de "noduli calzi".
Glanda parotida normala are 0
radioopacitate scazuta, datorita tesutului adipos
bine reprezentat. Tn cazul CT/RMN cu substanta
de contrast, este facilitata vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora Tn
raport cu tumora ~i diferentierea de ganglionii
limfatici. tesutul adipos care Tnconjoara parotida
$i glanda submandibulara delimiteaza net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de tesut moale, Tn parenchimul glandular, Tn
contrast cu tesuturile Tnconjuratoare normale,
mai putin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie $i au margini mai degraba
infiltrative decat margini care sa Tmpinga
tesuturile Tnvecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultand un aspect de os zimtat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precisa a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gatului (Fig.
14.41).
 Figura14.41 a, b. Examenul RMN cu substanta de contrast evidentiaza formatiunea tumorala
parotidiana ~i raporturile acesteia cu vasele cervicale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice
ale tumorii cu n. facial
Tn cazul Tn care nu exista 0 afectare Tn
teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile
anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se indica Tn special la pacientii la care exista
semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea,
paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala.
Extinderea perineurala a tumorii este 0
problema importanta atat Tn ceea ce prive~te
diagnosticul cat ~i tratamentul. Aceasta apare Tn
special Tn cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistic. Tn cadrul evaluarii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se
identifica u~or datorita traiectului lor lateral fata
de procesul stiloid ~i vena retromandibulara.
Tn aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de
largirea diametrului foraminal datorita
modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu
apare tardiv. Tnlocuirea tesutului adipos
juxtaneural cu tesut tumoral ~i Tngro~area
ramurilor nervoase sugereaza afectarea
perinervoasa.
Biopsia prin aspiratie cu ac fin (FNAB3ry
Biospia prin aspiratie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu 0
specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica
de recoltare a fost adecvata. De asemenea,
permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu 0 specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne ~i de 70% pentru cele
maligne38• Tn ciuda simplitatii ~i acuratetii
acestui examen, exista riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea
FNAB sub control direct ecografic.
Biopsia incizionala
De~i examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tumorii, putandu-se stabili 0 conduita
terapeutica precisa, totu~i aceasta metoda este
formal contraindicata pentru glandele parotida
~i submandibulara, deoarece prezinta 0 serie de
riscuri:
• seqionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida
externa), datorita abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofera 0 vizibilitate ~i 0
orientare chirurgicala deficitara;
• stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la
cre~tere tumorala accentuata ~i la risc crescut
de diseminare metastatica (limfatica sau
hematogena) Tn cazul tumorilor maligne;
• Tnsamantarea tesuturilor Tnvecinate;
• risc crescut de aparitie a unei fistule salivare.
Biopsia incizionala este 0 investigatie
paraclinica standard pentru tumorile glandelor
salivare accesorii.
 Clasificarea TNM pentru
tumorile maligne ale
glandelor salivare
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare, stadializarea ~igradul de diferentiere
histologica a tumorii sunt parametrii-cheie pe
baza carora se stabile~te atat conduita
terapeutica, cat ~i prognosticul bolii.
Stadializarea tumorilor maligne pe baza
clasificarii TNM se bazeaza pe criterii specifice
privind T, pentru glandele salivare maTi(parotida,
submandibulara, sublinguala) fiind u~or diferita
de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale,
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea
TNM pentru glandele salivare mari, conform
ultimelor recomandari ale UICC39~i A)CC(American
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual
- Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org)40,41 : este urmatoarea:
"T" (tumora primara)
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata;
TO: Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori
primare;
Tis: Tumora in situ;
T1: Tumora de pana la cu 2 Tn dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T2: Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T 3: Tumora cu extindere extraparenchimatoasa
fara afectarea n. facial, sau/~i tumora mai mare
de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
T4: Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a: operabila - tumora invadeaza
tegumentul, mandibula, conductul auditiv
sau/~i n. facial;
T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza
craniului sau/~i apofizele pterigoide
sau/~i Tnglobeaza a. caratida (Tab. 14.4)
"N" (ganglionii loco-regionali -
"Nodes")
Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
evaluati;
NO: Nu exista dovezi despre prezenta
adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru
Tntre 3 ~i 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3
cm ~i 6 cm;
N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai
mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai multi ganglioni,
contralateral sau bilateral, mai mici de
6 cm;
N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.
"M" (metastaze la distantA)
Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate
fi evaluata;
MO: Metastaze la distanta absente;
M1: Metastaze la distanta prezente.
Pe baza criteriilor TNM, se stabile~te
stadializarea specifica a tumorilor maligne a
glandelor salivare mari, astfel:
Tumorile maligne ale glandelor salivare
accesorii se clasifica TNM ~i se stadializeaza
conform clasificarii standard TNM pentru
respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale
fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari
(limba, mucoasa jugala, labiala,comisura
intermaxilara etc.) este valabila clasificarea TNM
a tumorilor maligne orale.

Stadiull T1>T2 No Mo
Stadiulll T3 No Mo
Stadiulill T1, T2, T3 N1 Mo
T4a No, Nl Mo
StadiullVA
T1, T2, T3' T4a N2 Mo
T4b Grice N Mo
StadiullVB
Grice T N3 Mo
StadiullVC Grice T Grice N Ml
 Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor benigne ale glandelor
salivare dupa gradul de salivare
diferentiere histologica

Tumorile maligne ale glandelor salivare se Tratamentul tumorilor benigne ale

impart Tn trei categorii,27,28Tn funetie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaza
cu gradul de diferentiere, Tn relatie de
proportionalitate inversa (malignitate scazuta =
forma bine diferentiata) (Tab. 14.5).
Tn anumite situatii Tnsa, corelatia nu se
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci
cu varianta histopatologica a respectivei entitati
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriforma este cu
malignitate intermediara, Tntimp ce forma solida
se coreleaza cu malign itate crescuta.
glandelor salivare este chirurgical ~i necesita
extirparea completa a formatiunii tumorale,
avand Tn vedere ca un tesut tumoral restant
(tumora reziduala) are potential recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, ~i chiar risc
de transformare maligna. De cele mai multe ori,
este necesara extirparea la distanta, pentru
obtinerea unor margini de siguranta, tinand cont
de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare (Tn special adenomul
pleomorO prezinta 0 capsula incompleta, care
delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
putand avea extensii tumorale Tn structurile
tisulare adiacente.

TabeluI14.5. Clasificarea AFIP a tumorilor maligne ale glandelor salivare

Tn funetie de gradul de malignitate:

Tumori cu malignitate sc~zut~(,,/ow grade")

• carcinomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
• carcinomul cu celule acinoase;
• adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ("low grade");
• adenocarcinomul cu celule bazale;
• tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf metastazant;

Tumori cu malignitate intermediar~ ("intermediate grade")

• carcinomul mucoepidermoid moderat diferentiat ("intermediate grade");
• carcinomul adenoid chistic - formele cribriforma ~i tubulara;
• carcinomul epitelial-mioepitelial;
• carcinomul cu celule clare;
• chistadenocarcinomul;
• adenocarcinomul sebaceu;

Tumori cu malignitate crescut~ ("high grade")

• carcinomul mucoepidermoid slab diferentiat ("high grade");
• carcinomul adenoid chistic - forma solida;
• tumora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf ~i adenomul pleomorf
malign (carcinosarcomul);
• carcinomul oncocitic;
• carcinomul de duct salivar;
• carcinomul mioepitelial;
• carcinomul spinocelular;
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor

parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea Tn Tntregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care contine
tumora. Pentru tumorile care intereseaza atat
[obul superficial, cat $i pe cel profund, este
necesara extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- $i retroauriculara, continuata de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).

Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise interventiile chirurgicale

incomplete, cu mentinerea tesutului glandular
restant allobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie sa contina In bloc
formatiunea tumorala Tmpreuna cu Tntreg tesutul
glandular allobului/lobilor Tn care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
interventia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea $i conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este interventia chirur-
gicala de extirpare a tesutului glandular
parotidian (Fig. 14.43).

Figura 14.43. Reprezentarea schematica

a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - diseqia ramurilor n. facial. '
 Tn functie de amploarea interventiei, Astfel interventiile chirurgicale pentru
parotidectomiilepot fi: tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate In functie de localizarea ~i
• parotidectomii partiale, care constau Tn extinderea tumorii:
extirparea unui lob parotidian:
- parotidedomia superficial3, care consta • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
Tn extirparea Tn totalitate a lobului strict In lobul superficial, se va practica
superficial parotidian; parotidectomia partial3 a lobului superficial, cu
- parotidectomia lobului profund, care conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde
consta Tn extirparea Tntotalitate a lobului lobul superficial parotidian Tn totalitate (Fig.
profund parotidian; 14.44);

• parotidectomia total3, care consta Tn • pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea Tntotalitate a glandei parotide (atat a
lobului superficial, cat ~i a celui profund).
Tn funetie de atitudinea fata de n. facial,
parotidectomiile se clasifica Tn:
• parotidedomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).
In lobul superficial, dar care se extind subfacial
(Tnlobul profund), se va practica parotidectomia
total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
interventie permite asigurarea marginilor de
siguranta pentru aceasta situatie clinica; aceea~i
indicatie este valabila ~i pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict In lobul profund, se va practica
parotidectomia partial3 a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund Tn totalitate;

Figura14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superficial; b, c - parotidectomie

partiala a lobului superficial cu conservarea n. facial- aspect intraoperator ~i al piesei operatorii; d
- aspect la 0 zi postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuiJ
 Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. facial, pentru 0 tumora mixta a lobului
superficial, extinsa Tn lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)

Exceptie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirparii Tn

face tumora Warthin, la care este suficienta Tntregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
Tn cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste interventii chirurgicale reprezinta
parotidiana, dar care nu deriva din tesutul Tn fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.), parotid ian, ~i nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune acelora~i (Fig. 14.46).
Considerente privind evolutia
postoperatorie
Dupa 0 parotidectomie cu conservarea n.
facial, poate aparea 0 parez3 tranzitorie In
teritoriul n. facial (datorata traqionarii
trunchiului sau ramurilor n. facial Tn cursul
interventiei chirurgicale), mai mutt sau mai putin
importanta, care se remite progresivTn decursul
cMorva saptamani sau luni.
Aparitia unui defect volumetric
retromandibularrezultat dupa parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotica. Tn acest sens, este necesara
izolarea, conservarea ~i repozitionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tumorile benigne care nu adera de planul SMAS
(Fig. 14.47, 14.48).
Rata de recidiva Tn cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avand Tnvedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescuta42,43 (12% pentru tehnica
SMAS fata de 5% Tn general).
Rezultatul fizionomic este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma ~i tesut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicraniana rotata).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este 0 posibila complicatie a caii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
5indromul Frey reprezinta 0 complicatie
a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
~i a unei hipersudoratii la acest nivel, Tn timpul
stimularii salivare (Tnspecial Tntimpul meselor).
Se datoreaza faptului ca filetele nervoase
vegetative, destinate Tn mod normal acinilor
glandulari, se conecteaza aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea ~i repozitionarea SMAS
limiteaza Tntr-o oarecare masura aparitia
sindromului Frey, constituind 0 bariera mecanica
Tn formarea conexiunilor nervoase aberante.
 Figura 14.47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

Figura14.48. Parotidectomie totala cu conservarea nervului facial $i plastia defectului cu

ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform acelora~i principii de asigurare a
limitelor de siguranta, indepartarea tumorilor
benigne presupune extirparea In bloc a tumorii
Tmpreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca ~i Tn cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator 0 pareza
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau 0 hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecinta traqionarii
acestor structuri nervoase Tn cursul interventiei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine Tn
decurs de cateva saptamani sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru localizarile la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
siguranta vor fi obtinute prin extirparea in
totalitate a formatiunii tumorale, impreuna cu
glandele salivare accesorii adiacente formatiunii
tumorale ~icu periostul subiacent (Fig. 14.50).

Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu

adera de tumora poate fi conservata partial,
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de 0 me~a iodoformata,
fixata in defect cu fire trecute la distanta, sau
prin intermediul unei placi palatinale de
proteqie.
Pentru localizarile de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va Rgura 14.49. Tumora benigna (adenom
respecta acelea~i principii legate de obtinerea pleomorD al glandei submandibulare: a -
marginilor de siguranta. aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formatiunea tumorala
(aspect intraoperator ~i al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Rgura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu aparitia de recidive focale.
 Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
A~a cum am ar~Hat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum ~i prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu "binomul"
stadializare - grad de malignitate. Inca din
1986, s·a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului ~i care este
valabil ~i Tn prezent.44 Tumorile maligne sunt
clasificate Tn patru grupe, alcatuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) ~i
stadializarii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scazut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa II: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T1-
T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fara infiltrarea
structurilor adiacente, precum ~i recidivele
tumorale care nu se Tncadreaza Tn grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare ~irecidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, mu~chi, os).
Stabilirea tipului de parotidectomie
Grupa I:
• 0 tumora localizata strict Tn lobul superficial
parotidian, situata lateral de planul facialului,
necesita parotidectomie superficiala cu
conservarea n. facial;
• 0 tumora localizata strict Tn lobul profund
parotidian, situata medial de planul facialului,
necesita parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
• 0 tumora care intereseaza ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial Tn cel profund), necesita
parotidectomie totala cu sau fara conservarea n.
facial (Tnfunetie de criteriile de sacrificare);
Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implica de cele mai multe ori
parotidectomie totala cu sau fara conservarea n.
facial (Tnfunctie de criteriile de sacrificare);
Grupa III: Tn to ate situatiile se va practica
parotidectomie totala, cu sau fara conservarea
n. facial (In funetie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie totala
extinsa (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseterjpterigoidian intern, ram
mandibular, fosa infratemporala etc.), de cele
mai multe ori fara conservarea n. facial (In
funetie de criteriile de sacrificare);
768 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Criteriile relative de sacrificare a n. facial
Tn cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt urmatoarele:45
• tumori cu malign itate crescuta;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
Tn lobul profund;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial
sunt:
• pareza preoperatorie Tn teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implica
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz,
a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa tumorala maligna (chiar daca
pacientul nu prezinta pareza faciala
preoperatorie);
• infiltrarea directa a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la 0 distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 2-
3 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Daca primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ramane la
latitudinea chirurgului, pe baza experientei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii Tn
zona de vecinatate cu nervul, ar presupune ~i
verificarea unui segment din filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens Tncontextul
conservarii nervului.
Subliniem ca nu distanta dintre marginile
clinice ale tumorii ~i nerv (2- 3-5 mm) reprezinta
Tn aceasta situatie criteriul de sacrificare a
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Cand se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fata de
limitele tumorii, atat proximal, cat ~i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal ~i
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos
sacrificat se face prin Tnlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, ~i suturat microchirurgical
la bonturile nervoase restante.
Atitudinea fata de limfonodulii
cervicali
Tn cazul prezentei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa Tn care se Tncadreaza
tumora maligna parotidiana, se va practica
evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
radicala modificata sau evidare cervicala
radicala) (Fig. 14.51, 14.52).
Tn NO' se recomanda practicarea evidarii
cervicale profilactice, mai ales Tncazul tumorilor
cu malignitate crescuta, sau a celor de
dimensiuni mari (T3' T4)' Cu alte cuvinte,
evidarea cervicala profilactica este indicata
pentru grupele tumorale II, III ~i IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne
ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesara Tn urmatoarele situatii:
• tumori cu malignitate crescuta;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
Tn lobul profund;
• tumori maligne cu afectarea n. facial;
• prezenta tumorii reziduale;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
• adenopatie metastatica cervicala.
Tn concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicata pentru tumorile din grupele II, III ~i
IV ~i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.
 Figura14.51. Tumora maligna a lobului
superficial parotidian (carcinom
mucoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta
adenopatiei cervicale niveili. $-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n. facial
~i evidare cervicala radicala modificata.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0

Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana, cu invazie tegumentara ~i adenopatie cervicala nivel
II. $-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conservarea n. facial ~i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCU0
770 PAralOGIA GlANDElOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor Daca exista adenopatie laterocervicala

submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tumorii ~i de gradul de
malignitate. Trebuie avut Tn vedere faptul ca
tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul
localizarii lor, raportat la drenajul limfatic
cervical.
Consideram necesara practicarea unei
evidari cervicale profilactice (Tn NO) sau
terapeutice (Tn N+), extirparea tumorii primare
suprapunandu-se cu interventia de evidare
cervicala.
Pentru 0 tumora (T1-T2) situata strict Tn
glanda submandibulara, sau 0 tumora (T3)' care
a depa~it capsula glandulara, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibula
planul n. hioglos), fara adenopatie
laterocervicala (NO), este necesara extirparea
glandei ~i a continutului lojei submandibulare,
ca timp operator al evidarii cervicale profilactice
(supraomohioidiana, radicala modificata).
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii ~i evidarea cervicala) sunt cuprinse Tn
cadrul aceleia~i interventii, conceptul de evidare
cervicala presupunand Tn sine Tndepartarea
completa a continutului lojei submandibulare.
(N+), se va practica evidare cervicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
evidare cervicala radicala) (Fig. 14.53).
Pentru 0 tumora (T4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica 0 evidare
cervicala radicala extinsa. Tn funqie de situatie,
aceasta va implica rezeqie tegumentara,
rezeqie segmentara sau hemirezectie de
mandibula, sacrificarea n. lingal sau chiar a
n. hipoglos (cand tumora intereseaza planul m.
hioglos, mai ales Tn formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic).
Tumorile TnT3-T4' formele histopatologice
cu malignitate crescuta sau prezenta
adenopatiei cervicale metastatice implica
necesitatea radioterapiei postoperatorii.
Tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
tumorile maligne de infrastructura. Pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
labiala, comisura intermaxilara etc.), principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respective Ie localizari tumorale maligne (vezi
capitolul "Tumori maligne oro-maxilo-faciale").

Figura14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirparea tumorii Tn

asociere cu interventia de evidare cervicala radicala modificata. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
 Referinte bibliografice
1. Paulsen DF:Histology & cell biology: examination and board
review. Lange Medical Books, McGraw-Hill, New York, 2000.
2. Ginsburg JM, Costoff A: Gastrointestinal Physiology. In:
Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical College
of Georgia. www.lib.mcg.edu
3. Mandel L: An unusual pattern of dental damage with
salivary gland aplasia. JAm Dent Assoc 137(7):984-9, 2006
4. Kubota Y, Nitta S et al: Pleomorphic adenoma originating
from submandibular heterotopic salivary gland tissue: A case
report and review of the literature. Oral Oncol, suppl,
41(5):93-96,2005
5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral &
maxillofacial pathology, Second edition. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca 0, Nita T, Totan C: Bilateral sialolithiasis:
case presentations and review of the literature. Reprint from
XVIII Congress of the EACMFSBarcelona, Medimond Editions,
2006
7. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1967, pag. 535-36
8. ZenkJ, ConstantinidisJ, Kydles S, Hornungj,lro H: Klinische
und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO
47:963·69,1999
9. Theodorescu D: Litiaza salivara. Tiparul Oltenia, Bucure~ti,
1936.
10.lro H, ZenkJ: Diagnosis and therapy of sialolithiasis - state
of the art. ENTNews, 11(2):59-61, 2002
11. Marchal F, Dulguerov P et al: Specificity of parotid
sialendoscopy. Laryngoscope 111 :264-71, 2001
12. Katz J, Benoliel R, Shochat S, Marmary Y: Bilateral
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a
denture. Br Dent J 162(11): 425-7, 1987
13. Brook I, Frazier EH,Thompson DH: Aerobic and anaerobic
microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope
101:170-2,1991
14. Russotto SB: Asymptomatic parotid gland enlargement in
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981
15. Vitali C, Bombardieri S et al: Classification criteria for
Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria
proposed by the American-European Consensus Group. Ann
Rheum Dis 61(6):554·8, 2002
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor
(oropharyngeal) salivary glands: a demographic study of 336
cases. J Oral PathoI14(6):500-9, 1985
17. Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR: Surgical pathology of the
salivary glands. WB Saunders, Philadelphia, 1991
18. Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral
Warthin tumor in heavy smokers· review of 185 cases. Acta
Otolaryngol 126(11):1213-7, 2006
19. Manganaris A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris T:
Lymphoepithelial carcinoma of the parotid gland: is an
association with Epstein-Barr virus possible in non-endemic
areas? IntJ Oral Maxillofac Surg 36(6):556-9,2007
20. Dietz A, Barme B, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD,
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control
study. HNO 41(2):83-90,1993
21. Rodriguez-Cuevas S, Ocampo LB: A case report of
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland developing
after radioiodine therapy for thyroid carcinoma. Eur J Surg
Oncol 21 (6):692, 1995
22. Laforga JB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine
features: report of a case with cytological and
immunohistochemical study. Diagn CytopathoI31(3):189-92,
2004
23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker jT: Expression of
estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
growth factor receptor-1 and of MIB·1 in patients with
recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Cancer
94(8):2211-6,2002
24. Teymoortash A, Lippert BM, Werner JA: Abstract Steroid
hormone receptors in parotid gland cystadenolymphoma
(Warthin's tumour). Clin Otolaryngol Allied Sci 26(5):411-6,
2001
25. Leimola-Virtanen R, Salo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
mucosa and salivary glands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
26. Seifert G, Sobin LH: The World Health Organization's
histological classification of salivary gland tumors. A
commentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
1992
27. Ellis GL, Auclair PL: Classification of salivary gland
neoplasms. In: Ellis GL,Auclair PL, Gnepp DR(eds.):. Surgical
pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1991
28. Ellis CL, Auclair PL: Tumors of the Salivary Glands.
Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology:
1996:155-373. Atlas ofTumor Pathology, 3rd series, fascicle
17
29. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and
maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
Philadelphia, 2002
30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystic
carcinoma arising in salivary glands: a correlation of histologic
features and clinical course. Cancer 42:265-82,1978
31. Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of
recurrent adenoid cystic carcinoma in the parotid gland with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
Med.24(4):287·91,2006
32. Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
carcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognostic features
of recurrence. Int J Radiat Oncol Bioi Phys. 66(1):152-9, 2006
33. Bailey H, Lumley J: Hamilton Bailey's Demonstrations of
Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
Arnold, Philadelphia, 1997
34. Gehrking E, Gehrking I, Moubayed P: Surgery of benign
tumors of the parotid gland: the value of fine needle aspiration
cytology. HNO 55(3):195-201, 2007
35. ***: American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging
Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org
36. Fiorella R, de Nicola V et al: Major salivary gland diseases.
Multicentre study. Acta Otorinolaryngolltal25: 182-90, 2005
37. Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic
adenoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 32 Supl
1:67,2005
38. Kaplan MJ,Johns ME: Malignant neoplasms. In: Cummings
CW, ed: Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 3rd ed. St.
Louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
the parotid gland with facial paralysis. Arch Otolaryngol
101(1):39-41,1975
Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
Alexandru Sueur, Julio Acero, Drago$ Stanciu,
Alberto Carreno, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian DineD, Horia lonescu

Anomaliile dento-maxilare reprezintO tulburari de cre~tere ~i dezvoltare ale arcade-

lor dento-alveolare ~i/sau ale oaselor maxilare, care induc tulburari morfologice ~i functio-
nale variate.
 Principii generale
Anomaliile dento-faciale implica modi-
ficari semnificative ale arhitecturii viscerocra-
niului, asociate cu malocluzie dentara. Aceste
malformatii se constituie In cursul cre~terii ~i
dezvoltarii somatice postnatal sau sunt conge-
nitale, In cadrul unor sindroame complexe. Fac-
torul etiologic poate fi genetic, metabolic,
endocrin, traumatic sau functional (obiceiuri vi-
cioase, respiratia orala, deglutitia infantila).
Tn anomaliile severe, cu dezechilibre
scheletale importante, planul general de trata-
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
~i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutica este esentiala elaborarea
unui diagnostic complet ~i corect, ortodontic ~i
chirurgical. Yom face, astfel, 0 scurta trecere In
revista a principalelor clasificari ale anomaliilor
dento-maxilare.
Clasificarea Angle
a anomaliilor dento-maxilare
Conceputa de E. Angle la Inceputul seco-
lului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan
international. Criteriul clasificarii este raportul
de ocluzie In plan sagitalla nivelul molarilor de
~ase ani. Din acest punct de vedere, exista trei
clase de anomaliF (Fig. 15.1):
• Clasa I: Intercuspidarea se realizeaza Intre cus-
pidul mezio-vestibular al molarului unu supe-
rior ~i ~antul mezio vestibular al molarului unu
inferior, raportul fiind neutral. Anomalia este
localizata la nivelul zonei frontale.
• Clasa a II-a: ~antul mezio-vestibular al mola-
rului unu mandibular este distalizat fata de
cuspidul mezio-vestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu doua diviziuni, In functie
de raporturile dintilor frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali su-
periori formeaza un unghi mai mare de
15° cu perpendiculara pe planul de oclu-
zie, incisivii fiind In prodentie (cores-
pun de sindromului de ocluzie adanca In
acoperi~, din clasificarea ~colii germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su-
periori formeaza un unghi mai mic de 15°
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind In retrodentie (corespunde
sindromului de ocluzie adanca acoperita,
din clasificarea ~colii germane).
• Clasa III-a: ~antul mezio-vestibular al molaru-
lui unu inferior este situat mezial fata de cus-
pidul mezio-vestibular al molarului unu
superior, raportul fiind mezializat.
Clasa a II-a
(diviziunea 1)
Clasa a II-a
(diviziunea 2)
Figura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor
dento-maxilare
Luand In considerare doar relatia de oclu-
zie In plan sagitalla nivelul molarilor de ~ase
ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
este relevanta pentru raporturile scheletale
maxilo-mandibulare. Cu atat mai mult cu cat pot
exista diferente Intre tipul relatiei dento-alveo-
lare bimaxilare ~i tipul relatiei scheletale. De
exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nive-
lul de molarilor ~ase ani poate corespunde unei
relatii scheletale neutrale In plan sagital.
Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica-
rea Angle, s-a stabilit ~i 0 clasificare scheletala a
anomaliilor, In functie de raportulln plan sagital
al bazelor, maxilara ~i mandibulara. Pentru a de-
fini aceasta relatie se ia In considerare raportul
In plan sagital al punctelor antropometrice A ~i
B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibu-
lara, definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB
~i a unghiului ANB care se delimiteaza Intre
acestea.
Astfel, se descriu trei clase de anomalii
scheletale (Fig. 15.2):
• Clasa I scheletala: corespunde unorvalori nor-
male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
• Clasa a II-a scheletala: corespunde unui unghi
ANB marit, care apare prin marirea unghiului
SNA ~i/sau mic~orarea unghiului SNB.
• Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi
ANB mic~orat sau negativat (punctul Beste si-
tuat anterior de punctul A In plan sagital).

Acest raport apare prin mic~orarea unghiului
SNA ~i/sau marirea unghiului SNB.
Aceasta completare a clasificarii Angle
este foarte utila Tnstabilirea diagnosticului com-
plex al anomaliilor dento-maxilare scheletale,
orientand, de la Tnceput, alegerea tipului de tra-
tament, ortodontic sau asociat, ortodontic ~i chi-
rurgicalortodontic.
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate
de modificari care intereseaza:
• strict arcadele dentare (anodontii, dinti supra-
numerari etc);
• arcadele dento-alveolare;
Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen-
tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletala. (cazuistica Dr. M. Popescu)
• arcadele dento-alveolare ~i baza scheletala
maxilara ~i/sau mandibulara.
Acestea din urma sunt anomaliile dento-
maxilare scheletale Tn care, pe langa patologia
ortodontica dento-alveolara, apar modificari
morfologice de marime, forma ~i/sau pozitie a
maxilarelor. Ele pot coexista Tn cadrul unor ano-
malii craniofaciale complexe (sindromul Crou-
zon, Apert etc).
Anatomo-clinic, tulburarile se regasesc nu
numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar ~i
la nivelul faciesului Tn ansamblu: profit, pro-
portia etajelor figurii, simetria faciala.
Clasificarea anomaliilor dento-
maxilare dupa "~coalafranceza"
Clasificarea ~colii franceze de orto-
dontie3,4 are un caracter descriptiv complex,
anomalia fiind definita Tnansamblul structurilor
dento-maxilare implicate (dinti, procese alveo-
lare, baze osoase maxi lara ~i mandibulara), Tn
raport cu situatia normala. Termenii utilizati sunt
prezentati Tn continuare:
Anomalia va fi astfel, caracterizata atat
dento-alveolar cat ~i scheletal. Unul din avanta-
jele clasificarii este faptul ca permite definirea
patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice
implicate, Tn cele trei planuri (sagital, transver-
sal, vertical). Astfel, de exemplu 0 anomalie de
clasa a III-a Angle poate corespunde unui pro-
gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.

Anomalii Tnplan I Pro-

I
I
= avansat Dentie = anomalie dentara
sagital = anomalie
-- I Retro- = retrudat Alveolie a procesului alveolar
Exo- = largit Gnatie = anomalie a bazelor
Anomalii Tnplan (gnadsm) osoase maxilara sau mandibulara
Endo- = Tngustat
transversal
I Latero- I = deviat lateral
A I" A I
noma II In P an
II Supra- 1= raport vertical marit
vertical = raport vertical
I 1
Infra-
--''--- __ m_'_lc~o_r_at
__ --,--__

Clasificarea anomaliilor dento-maxi- Clasificarea Arnett

lare dupa ,,~coala germana"
Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate Tnsin-
droame, luand Tn considerare principalele mo-
dificari patologice specifice fiecareia dintre
acestea:
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu doua
tipuri:
• cu prodentie
• cu Tnghesuire
2. Sindromul de ocluzie Tncruci~ata;
3. Sindromul de ocluzie adanca Tn acoperi~;
4. Sindromul de ocluzie adanca acoperita;
5. Sindromul progenic:
• adevarat
• fals: - prin retrognatism maxilar
- de conducere
- prin modificarea axelor dentare ale
grupului frontal superior/inferior
6. Sindromul de ocluzie deschisa:
• forma dismetabolica
• prin interpozitie
7. Anomalii dento-alveolare: mezializari dentare
de grup, urmare a pierderii precoce a dintilor
temporari din zona de sprijin Korkhaus;
8. Anomalii dentare izolate: anodontii, dinti su-
pranumerari, ectopia, transpozitia, reincluzia
etc.
Dupa examenul clinic, topografic ~i
funqional se stabile~te planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett $i
McLaughlinS diferentiaza trei grupe de pacienti:
• Grupa Gl - pacienti cu malocluzie, dar fara
dezechilibre facia Ie, tratata exclusiv prin pro-
cedee ortodontice.
• Grupa G2 - pacienti cu malocluzie ~i dizamonii
faciale. La ace~tia, restabilirea armoniei dentare
aduce ~i 0 restabilire a echilibrului facial. Trata-
mentul este, de asemenea, strict ortodontic.
• Grupa G3 - pacienti cu malocluzii ~i dizgnatii se-
vere. La ace~ti pacienti tratamentul va fi combi-
nat ortodontic ~i chirurgical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezinta
o grava eroare, cu implicatii asupra esteticii fa-
ciale ~i funqionalitatii aparatului dento-maxilar
(inclusiv ATM ~istarea parodontiului).
Cele mai multe probleme de diagnostic ~i
tratament Ie Tntalnim la pacientii aflati la limita
G2-G3, pentru ca, uneori, Tmbunatatirea aspec-
tului fetei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
Tn anomaliile scheletale maxilo-faciale,
chirurgia ortognata redimensioneaza ~i re-
pozitioneaza structurile osoase, totodata resta-
bile~te relatiile ocluzale intermaxilare norma Ie,
Tn asociere cu terapia ortodontica.
Indicatii
, si
, contraindicatii
, 3. Ocluzie echilibratd $i functionala.
Indicatiile tratamentului chirurgical-orto-
dontic sunt urmatoarele:
• anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje
scheletale majore, pentru care tratamentul or-
todontic nu are indicatie nici Tn perioada de
cre~tere;
• anomalii dento-maxilare severe diagnosticate
tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este
depa~it ca varsta (prezentare tardiva sau refu-
zul pacientului de a urma terapia ortodontica);
• e~ecuri ale tratamentelor ortodontice.
Contraindicatiile interventiilor de chirur-
gie ortognata sunt relative, fiind legate de pre-
zenta unor afectiuni generale asociate (situatii
rare, fiind yorba Tngeneral de pacienti tineri), ni-
velul nerealist al a~teptarilor post-terapeutice ~i
complianta redusa a pacientului fata de trata-
ment. 0 contraindicatie importanta este neTn-
cheierea perioadei de cre~tere.
Un alt obiectiv al tratamentului este obtinerea
unei ocluzii statice normale ~i a unor raporturi
funqionale de echilibru fata de ATM ~i paro-
dontiu. Se define~te conceptul de ocluzie echili-
brata-balansata bilaterala, prin coincidenta
celor doua pozitii - intercuspidare ~i relatie cen-
trica - ~i prin masticatia funqionala unilaterala
alternativ.
4. Parodontiu sanatos. Orice modifi-
care a pozitiei dintilor trebuie realizata Tn limi-
tele biologice ale parodontiului, aplicand forte
cu direqie ~i intensitate optime. Tnaintea
oricaror procedee ortodontice se evalueaza sta-
tusul parodontal pentru a interveni Tn cazul de-
pistarii bolii parodontale. Fara Tndoiala, un
parodontiu sanatos reprezinta un element cheie
al ocluziei fiziologice.
5. Motivatia pacientului. Pentru a fi cat
mai bine elucidati Tn aceasta privinta, pacientul
va completa un chestionarTn care T~iva exprima
opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nes-
pecifice, disconfort.

Tn fata unui caz de anomalie dento-maxi- 6. Aspectul tridimensional al arca-

lara, de cele mai multe ori se ive~te Tntrebarea: delor dentare $i viscerocraniului.
Mijloacele ortodontice sunt suficiente pentru re-
stabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandi-
bulare ~i, implicit, a aspectului facial Tn
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi-
nat ortodontic chirurgical? Arnett stabile~te 7
objective ale tratamentului complex al anoma-
liilor dento-maxilare:
1. Redarea pozitiei normale a arti-
culatiei temporo-mandibulare. Articulatia
temporo-mandibulara normala este aceea care
permite deschiderea minima a gurii pe 0 dis-
tanta de 40 mm, fara dureri ~iTn deplin echili-
bru cu fiziologia musculara ~i contactele
dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv
importantTn planul de tratament.

2. Simetria $i estetica faciala. Un as-

pect facial estetic este greu de definit ~i urmarit
pentru ca implica personalitatea, nivelul cultu-
ral ~i social al pacientu[ui. Pentru Tndeplinirea
obiectivului sus-mentionat se vor realiza analize
cefalometrice at at la nivelul partilor moi, cat ~i
la nivel scheletal (teleradiografia de profit) pen-
tru a determina exact tipul de dizarmonie ~i
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic ~i examenul fotostatic facial.
 Protocolul standard privind
etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare
severe
Conform datelor recente din Iiteratura de
specialitate, s-a definit un protocol standard pri-
vind conduita diagnostica $i terapeutica pentru
ace$ti pacienti.6 Aceasta consta In urmatoarele
etape:
• Stabilirea diagnosticului ~i a conduitei tera-
peutice chirurgical-ortodontice;
• Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni);
• Tratament chirurgical;
• Tratament ortodontic post-chirurgical (12-16
luni);
• Tratamente asociate.
Stabilirea diagnosticului ~i
a conduitei terapeutice
chirurgical-ortodontice
Urmatoarele investigatii sunt fundamen-
tale In stabilirea diagnosticului complet al ano-
maliei dento-maxilare ~i orientarea planului de
tratament:
• Istoricul bolii ~i chestionarul de motivatie;
• Examenul clinic - facial ~i intraoral;
• Examenul fotostatic - facial ~i intraoral;
• Examenul funqional;
• Analiza modelelor de studiu;
• Investigatii complementare radiologice.
• Analiza cefalometrica.
Tn continuare vom face 0 descriere schema-
tica a etapelor investigatiei medicale, In ordinea
adecvata a parcurgerii lor.
Istoricul botH ~i chestionarul
de motivatie
Anamneza va cuprinde Intrebari referi-
toare la antecedentele patologice personate $i
heredo-colaterale, momentul de debut al
afeqiunii, existenta factorilor etiologici de tip
traumatisme, infeqii, boli asociate (boli endo-
crine). Se recomanda de asemenea completarea
de catre pacient a unui chestionar de motivatie
(ca de exemplu cel cel propus de Arnett? - Tabel
15.2.) pentru a cunoa$te opiniile ~i dorintele pa-
cientilor.
Examenul clinic ~i fotostatic facial
Cu toata importanta medicala remarcabila
pe care 0 are evaluarea caracteristicilor de dez-
voltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica
pe teleradiografii sau prin studii 3D, de prima
importanta Insa, chiar In raport cu aceste me-
tode de evaluare cantitativa a starii patologice,
este examenul clinic facial al pacientului.
Modificarile de dezvoltare scheletala ~i
dento-alveolara sunt manifeste, In primul rand,
la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele
doua obiective terapeutice decisive pentru pa-
cient $i implicit pentru medic, este restabilirea
armoniei faciale. Al doilea obiectiv esential este,
de buna seam a, refacerea unei funqionalitati
normale.
Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat
din norma frontala ~i laterala, In cele trei planuri
(sagital, transversal, vertical), este cel care va
stabili tipul modificarilor patologice ~i va contura
deja principalele objective terapeutice.
Examenul fotostatic (In norma frontala, la-
terala ~i semiprofil) este 0 completare a exame-
nului clinic facial, permitand masurarea exacta a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca exa-
menul clinic $i fotostatic, ca metode calitative ~i
cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale
a pacientului, se completeaza reciproc, In cele
ce urmeaza vor fi considerate $i discutate In an-
samblu.
Plan de evaluare
Chestionar al motiva(iei pacientulut
Va rugam sa completali acest chestionar pentru ca noi sa inlelegem problemele cu care va
confruntali ~i ce anume dorili sa modificali. Folosili cuvintele mai mult, mai pUlin, inainte, ina-
poi, mai mare, mai mic etc.

A.Dintii
Cum ati dori sa se modifice pozitia dintilor?
• In sens vertical (dintii anteriori): sus/jos
• In sens vertical (dintii posteriori): sus/jos
• Dintii superiori sa fie mai lungi/mai scurti
• Dintii superiori sa fie: mai in fata/mai in spate
• Dintii inferiori sa fie: mai in fata/mai in spate
• Nivelarea planului ocluzal al dintilor superiori
• Modificarea liniei mediane a dintilor superiori/inferiori:la dreapta/la stanga
• Altele .

B.Fata
Cum ati dori sa se modifice trasaturile fetei?
• Remodelarea barbiei inainte/inapoi
• Indepartarea barbiei duble
• Deplasarea barbiei la dreapta/la stanga/centrat
• Buza inferioara modificata: inainte/inapoi
• Buza superioara modificata: inainte/inapoi
• Zona din jurul nasului :inainte/inapoi
• Profilul nasului: largit/scurtat
• Zonele din jurul ochilor: inainte/inapoi
• Pometii: mai pronuntati/mai putin pronuntati
• Expunerea mai mult/mai putin a dintilor/gingiilor cand zimbesc
• Fanta labiala sa fie inchisa/deschisa atunci cand mestec
• Buzele sa nu se atinga ~i sa ramana complet separate atunci cand mestec
• Tonusul barbiei/buzelor mai scazut atunci cand apropii buzele
• Fata mai lata/ingusta
• Reducerea latimii/largimii mandibulei
• Altele ....

C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stanga
• Anterior de urechi: dreapta/stanga
• Inferior de urechi: dreapta/stanga
• Superior de urechi: dreapta/stanga
• Gat: dreapta/stanga
• Umeri: dreapta/stanga
• Sani: dreapta/stanga
• Dinti: dreapta/stanga
• Sinusurile nazale: dreapta/stanga
• Ochi:dreapta/stanga
• Altele
* se rezuma In genera/fa aspectu/ ocluziei, simptomat%gie dureroasa ~i armonie facia/a
 Figura 15.3. Analiza fotosta-
tica Tn norma frontala, la 0
pacienta cu anomalie bima-
xilara clasa a III-a. (cawis-
tica Prof Dr. A. Bueur)

Din norma frontala (Fig. 15.3), se vor ana- Din norma laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:
liza: • profilul facial Tn ansamblu;
• Proportia etajelorfigurii (superior, mijlociu, in- • profitul Tn etajul inferior al figurii;
ferior); • treapta labiala, $antullabio-mentonier, contu-
• Simetria faciala (In special Tn etajele mijlociu rul mentonului;
$i inferior ale figurii); • campul de profit facial;
• Raportul interlabial (raportul Tnaltimilor buzei • proportia etajelor figurii (realizata $i din norma
superioare $i inferioare); frontala);
• Raportul bizigomatic/bigoniac; • unghiul mandibular;
• Conturul genian etc. • conturul osului malar;
• unghiurile nazo-labial, labio-mentonier $i sub-
De asemenea, se vor evalua Tn dinamica: mento-cervical etc.
• spatiul interlabial; Un element esential este realizarea foto-
• suprafata incisivului superior expusa Tn repaus grafiei astfel Tncat orizontala de la Frankfurt sa
$i Tn suras; fie paralela cu planul orizontal real.
• linia surasului. Toate aceste elemente contribuie la defi-
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.

Figura 15.4. Analiza fotosta-

tica Tn norma laterala, la 0
pacienta cu anomalie bima-
xilara clasa a III-a. (caw is-
tica Prof Dr. A. Bueur)
Examenul functional
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repercuta ~i asupra funqiona-
litatii acestuia. Tn acela~i timp, disfunctiile
dento-maxilare pot genera modificari de
cre~tere, fiind factori etiopatogenici cu 0 pon-
dere considerabila Tn etiologia patologiei orto-
dontice.
Dupa cum mentionam, al doilea obiectiv
principal Tn tratamentul anomaliilor este resta-
bilirea funqiilor aparatului dento-maxilar, Tn
conditiile Tn care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor disfunqii, ci pot fi ~i rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmatorilor parametrii:
• respiratia;
• tonicitatea grupelor musculare circumorale;
• starea articulatiei temporo-mandibulare;
• deglutitia;
• masticatia;
• fonatia;

Examenul clinic ~i fotostatic

intraoral
Tn cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic ~i fotostatic ~i completat ul-
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva-
lua:
• modificari la nivelul partilor moi intraorale, in-
clusiv in sertia fren urilor;
• situatia odontala a dintilor prezenti pe arcada
(leziuni carioase, resturi radiculare, spatii de
edentatie, tratamente stomatologice);
• starea parodontiului;
• malpozitii dentare ( rotatii, Tnclinari, ectopii,
incluzii, transpozitii etc);
• morfologia boltii palatine; torusul palatin;
• ocluzia statica ~i dinamica (a carei analiza va fi
completata pe modelele de studiu) (Fig. 15.5).
Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se Figura 15.5. Analiza ocluzala statica ~idina-
vor evalua mi~carile mandibulare: mica. Unghiul funqional masticator. (cazuis-
• lateralitate stanga/dreapta; tica Prof. Dr. ;. Acero)
• propulsia/retropulsia manibulei;
• deschiderea/Tnchiderea gurii
• ~i unghiul functional masticator.
Acest unghi se formeaza Tntre 0 linie ori-
zontala ~i 0 linie oblica Tnclinata variabil ce materia-
lizeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv
inferior din pozitia de intercuspidare maxima (Fig.
15.5). De regula, pacientii realizeaza masticatia de
partea cu unghiul masticator mai mic.

Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care furnizeaza informatii
privind:
• dezvoltarea sagitala ~i transversala a arcade-
lor dento-alveolare superioara ~i inferioara (in-
dicii lui Pont, I<orkhaus, Bolton);
• dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveo-
lare (curba Spee);
• simetria, forma arcadelor;
• raportullntre perimetrul arcadei dentare ~ipe-
rimetrul arcadei alveolare;
• dezvoltarea tridimensionala a boltii palatine;
• ocluzia statica habituala, In cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de investigatie,
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6),
Incepe sa se impuna In practica curenta, In ciuda
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte
multe avantaje practicianului:
·Imbunatate~te tehnica masuratorilor tridi-
mensionale;
• reduce gradul de eroare, care apare frecvent
In masuratorile directe;
• permite 0 evaluare mutt mai exacta com para-
tiva a situatiei clinice In diferite etape tera-
peutice;
• reduce considerabil spatiile de depozitare
necesare stocarii modelelor de studiu.
Tn completare este utila ~i0 analiza a mo-
delelor de studiu montate In articulator, ce per-
mite evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele
obtinute se transfera pe diagrama diagnostica
(ocluozograma) care of era ortodontului ~i chi-
rurgului date despre deplasarile dentare nece-
sare, extraqii, spatii dentare ce trebuie Inchise
etc. Astfel se poate stabili ~i vizualiza tratamen-
tul ortodontic prechirurgical prin a~a-numitul
"obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).
 -]
.,
,"
,I

(.
I
(,
~~/'
~ "\1
'y
t,'
,
i

Figura 15.7. "Ocluzograma: stabilirea "obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgi-

cal". (cazuistica Prof. Dr.;. Acero, Dr. A. Carreno)

S-au conceput numeroase metode de ana-

Analiza cefolometrica este indispensabila
nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosti-
cului unei anomalii dento-maxilare scheletale,
dar ~i pentru etaborarea planului de tratament
ortodontic ~i chirurgical.
Tn acest sens, teleradiografia de profit
ramane examenul radiologic eel mai utilizat de
catre ortodonti ~i chirurgi, cu toata evolutia spec-
taculoasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furni-
zeaza informatii privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale extremitatii cefalice, Tn doua pla-
nuri: sagital ~i vertical, caracterul ei bidimen-
sional fiind singurul dezavantaj In stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.
liza cefalometrica pe teleradiografia de profil:
Tweed, Ricketts, Downs, Steiner, McNamara,
Delaire etc.
Toate aceste metode, pornesc de la trasa-
rea pe teleradiografia de profil a unor repere
punctuale, reprezentand locul de Intalnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
baza acestor puncte se pot trasa linii ~i unghiuri,
masurabile ca distanta, respectiv valori angulare.
Exista cinci planuri de referinta la care se
raporteaza masuratorile cranio-faciale:
• planul SoN (Sellae-Nasion), portiunea orizon-
tala a bazei craniului;
• orizontala de la Frankfurt (F);
• planul bispinos (Tntre spina nazala anterioara

Figura 15.8. Planurile de referinta

cranio-faciale.
 - NSA, ~i spina nazala posterioara - NSP);
• planul ocluzal;
• planul bazal mandibular (Fig. 15.8).
Tipul anomaliei dento-maxilare se va sta-
bili prin masuratori liniare ~i angulare Tn raport
cu aceste referentiale. Prezentam Tn continuare
cateva din masuratorile pe care Ie utilizam cel
mai frecvent pentru stabilirea prediqiei chirur-
gicale pentru anomaliile scheletale severe.
Tn plan sagital se masoara (Fig. 15.9):
• unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, de-
limitat Tntre portiunea orizontala ~i portiunea
decliva a bazei craniului (N-S-Ba);
• unghiul SNA (valoare normala 82°±2°);
• unghiul SNB (valoare normala 78° ±2°);
• unghiul ANB (valoare normala 2-4°).
Figura 15.9. Masuratori cefalometrice Tn plan
sagital: SNA, SNB, ANB.
Tn plan vertical se masoara (Fig. 15.10)
raportul Tntre Tnaltimea faciala anterioara ~i
Tnaltimea faciala posterioara.
Figura 15.10. Masuratori cefalometrice Tn plan
vertical: raportul Tntre Tnaltimea faciala ante-
rioara ~i Tnaltimea faciala posterioara.
Teleradiografia de profit permite
masuratori ~i la nivelul partilor moi (Fig. 15.11):
Unghiul naso-labial;
Unghiullabio-mentonier;
Unghiul Z.
Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial;
b - masurarea unghiurilor naso-labial, labio-
mentonier.
Tn anomaliile dento-maxilare scheletale
cu modificari Tn plan transversal este necesara
~iteleradiografia frontala (postero-anterioara)
(Fig. 15.12).
Evolutia tehnicilor imagistice a facut posi-
bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone-Beam Computerized Tomography), reali-
zarea reconstructiei tridimensionale a extre-
miUitii cefalice. Examenul tridimensional este
din ce Tn ce mai mutt utilizat Tn stabilirea planu-
lui de tratament chirurgical ortognat ~i Tn eva-
luarea rezultatului chirurgical. Tn prezent,
dezavantajele metodei sunt legate Tn primul
rand de costurile ridicate (Fig. 15.13).
Figura 15.12. Analiza cefalometrica pe teleradiografie: a - de profil, la 0 pacienta cu anomalie
dento-maxilara de clasa a II-a, div. I; b - de fata, la un pacient cu anomalie dento-maxilara Tn plan
transversal. (cazuistica Prof. Dr. ;. Acero, Dr. A. Carreno)

Figura 15.13. Reconstruqie tridimensionala CT care evidentiaza 0 anomalie dento-maxilara Tn plan

transversal. (cazuistica Prof. Dr.;. Acero, Dr. A. Carreno)
 Tn 1999, Arnett stabile~te cinci categorii
de valori numerice pentru 0 analiza cefalome-
trica: valori dento-scheletale, valori verticale, va-
lori pentru partile moi, proieqia sagitala a
diveselor puncte fata de 0 linie verticala ce trece
prin punctul subnazal ~i Tn final, valori ale ar-
moniei faciale. Aceasta analiza da 0 importanta
majora partilor moi ~i coreleaza examenul clinic
cu cefalometria (Fig. 15.14).
Obiectivul vizual al tratamentului utilizeaza
cefalometria pentru deplasarile teoretice, atat ale
dintilor, cat ~i ale maxilarului, Tn vederea ame-
liorarii aspectului facial ~i restabilirii ocluziei fizio-
logice (prediqie cefalometrica) (Fig. 15.15).

Figura 15.14. Analiza cefalome-

trica de profit, conform principii-
lor enuntate de Arnett - pentru
stabilirea diagnosticului ~i pla-
nului de tratament ortodontic
preoperator, la 0 pacienta cu
anomalie compresie de maxilar
~i retrognatism mandibular.
(cazuistica Prof Dr. ). Acero,
Dr. A. Carreno)

Figura 15.15. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie, la 0 pacienta cu anomalie

dento-maxilara clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. ). Acero, Dr. A. Carreno)
 Tratamentulortodontic
prechirurgical
Este prima etapa Tn planul general de tra-
tament asociat ortodontic ~i chirurgical ortognat
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Consta Tn decompensarea ocluzala Tn cele trei
planuri, pozitionarea dintilorTn funqie de baza
osoasa ~i coreqia arcadelor dentare. Pentru de-
terminarea secventei ortodontico-chirurgicale
trebuie sa se tina cont de urmatorii factori:
• Varsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti-
tuit doar cand cre~terea somatica este complet
Tncheiata.
• Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, Tnfunqie de
tipul interventiei chirurgicale care se prefigu-
reaza.
• Deplasarile dentare se fac mai rapid Tn primele
trei luni postoperator.
• Chirurgului Ti revine sarcina sa aduca anomalia
dento-faciala Tn parametrii ocluzali ~i schele-
tali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue
$i sa finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre-
chirurgical trebuie gasit raspunsulla urmatoa-
rele Tntrebari:
1. Este nevoie de extraqii dentare ?
2. Care dinti vor fi extra$i ?
3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar eel mai adecvat ca-
zului?
5. Exista suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?
"Decompensarea" ortodontica
Un obiectiv de maxima importanta al
acestei etape este "decompensarea" anomaliei.
De ce decompensare? La pacientii cu ano-
malii dento-maxilare, Tn mod fiziologic, dentitia
va compensa funqional anomalia, pentru a
obtine cea mai favorabila ocluzie Tn conditiile
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu Tntr-o anomalie sche-
letala de clasa a III-a, pacientul prezinta initial 0
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
$i a grupului frontal superior spre vestibular. Tn
conditiile unei baze osoase normale (sau corec-
tate chirurgical), fara corectarea prealabila a
acestor basculari, pacientul ar prezenta 0 ino-
cluzie sagitala $i verticala semnificativa. Este
deci obligatorie repozitionarea ortodontica a ar-
cedelor dento-alveolare Tn funqie de tipul inter-
ventiei preconizate.
Deplasarile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu-
diu, schemelor de prediqie cefalometrica ~i chi-
rurgicala. Tn modul de conceptie al tratamentului
trebuie sa luam Tncalcul ~i potentialul recidivant
postchirurgical. Tn compresia de maxilar sau alte
tulburari accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive daca tratamentul se
aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia
segmentara).
o problema dificila ~i controversata este
faptul ca una dintre indicatiile tratamentului chi-
rurgical pentru ace~ti pacienti este chiar e~ecul
tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista
situatii Tn care Tntr-o anomalie scheletala de
clasa a III-a pacientul se prezinta la chirurgul
oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron-
tal inferior ~i/sau avansarea grupului frontal su-
perior. Tn acest context, un nou tratament
ortodontic, de data aceasta prechirurgical, care
sa urmareasca decompensarea anomaliei, va fi
anevoios ~i expus unor riscuri importante de
aparitie a unei mobilitati dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacientii cu ano-
malii dento-maxilare severe este necesara sta-
bilirea unei conduite terapeutice corecte Tnca de
la Tnceput, Tn colaborare interdisciplinara chi-
rurgie oro-maxilo-faciala - ortodontie.
Tratamentul chirurgical
Planificarea intervenfiei
chirurgicale pe baza
studiului cetalarnetric
Dupa etapa de tratament ortodontic pre-
chirurgical, este necesara 0 noua evaluare cefa-
lometrica, Tn vederea planificarii interventiei
chirurgicale, pentru evaluarea fezabilitatii inter-
ventiei $i pentru definirea reperelor necesare in-
traoperator.
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
ofera informatii esentiale pentru interventia chi-
rurgicala. Tn plus, se poate evalua preoperator
rezultatul interventiei, efectuata dupa etapa de-
compensarii ortodontice, prin compararea repe-
relor de predictie cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea interventiei se va face cu aju-
torul unei noi teleradiografii de profit, pe baza
careia se va elabora analiza cefalometrica preo-
peratorie ~ischema cefalometrica de prediqie.
Figura 15.16. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de clasa a
III-a, la care se va practica 0 osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Figura 15.17. Planificarea interventiei chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri-
zate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei,
pentru 0 interventie bimaxilara pentru 0 anomalie
dento-maxilara de c1asaa III-a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M. Popescu)
Trasarea reperelor urmare~te sa stabileasca vii-
toarea pozitie a fragmentelor osoase, necesita-
tea ~i amploarea unei genioplastii, precum ~i
necesitatea unor interventii asociate (Fig. 15.16).
Planificarea interventiei pe baza scheme-
lor de prediqie of era informatiile esentiale pen-
tru orientarea reperelor intraoperatorii.
Evaluarea cefalometrica ~i planificarea in-
terventiei chirurgicale se poate realiza ~i prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este In primul rand legat de posibilita-
tea simularii aspectului facial postoperator, fapt
benefic atat pentru medic, u~urand elaborarea
planului de tratament, cat ~i psihologic, pentru
pacient. Pe de alta parte aceasta metoda pre-
zinta dezavantaju[ introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa-
lometrice, un pret ridicat, precum ~inecesitatea
calificarii personalului pentru elaborarea digi-
tala a schemelor cefalometrice (Fig. 15.17).
Tn plus, rezultatul interventiei poate fi
u~or evaluat prin suprapunerea schemei de pre-
diqie cu cefalometria imediat postoperatorie.
Discrepante semn ificative Intre cele doua indica
un posibil e$ec al interventiei.
Planificarea interventiei pe mo-
dele de studiu $i realizarea gutie-
relor de ocluzie
Tnfunctie de planul de tratament chirurgi-
cal stabilit pe baza datelor clinice $i a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza 0 pla-
nificare a interventiei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar aces-
tea vor fi montate Tn articulator semireglabil Tn
relatie centrica (Fig. 15.18a). 0 exceptie 0 consti-
tuie necesitatea avansarii $i "dezimpactarii"
maxilarului, situatie Tn care modelele se mon-
teaza Tn "pozitia de repaus", cu spatiu de ino-
cluzie fiziologica ("freeway space"). Modelele
fixate Tn articulator se conformeaza anatomic.
Se traseaza pe modelul maxilar 0 serie de
linii verticale $i orizontale de referinta, iar mo-
delul maxilarului superior se seqioneaza la ni-
velul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta
este necesara. Modelul mandibular se seqio-
neaza pe 0 linie orizontala care reprezinta
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
Tn cazul interventiilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a III-a, se "avanseaza" maiTntai
maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara Tn
pozitia vizata, conform schemei cefalometrice in-
termediare de prediqie. Se construie$te acum 0
gutiera chirurgicala intermediara, care va reflecta
raporturile ocluzale Tntre maxilarul avansat $i
mandibula neseqionata. Aceasta gutiera este ne-
cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilarTn raport cu mandibula, Tntre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului $i
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
obtine 0 stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale Tn
Figura 15.18. Planificarea interventiei pe model de studiu: a - montarea modelelorTn articulator,
trasarea reperelor, seqionarea $i repozitionarea acestora; b - confeqionarea gutierelor chirurgi-
cale intermediare. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
aceasta etapa chirurgicala intermediara), Tn ve-
derea stabilizarii prin osteosinteza (Fig. 15.18b).
Mentionam ca gutiera intermediara este necesara
doar pentru interventiile chirurgicale bimaxilare.
Tn cazul Tn care este vizata doar 0 interventie pe
mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se
retrudeaza mandibula conform pozitiei vizate, pe
baza datelor obtinute din schema cefalometrica
finala de prediqie, dar $i Tn raport cu modelul
maxilar. Tncazul Tn care se constata ca ocluzia re-
zultata este instabila, este necesara confeqiona-
rea unei gutiere chirurgicale finale, care sa creeze
repere Tn plan sagital $i transversal, (dar nu $i Tn
plan vertical!) Tn vederea unei imobilizari inter-
maxilare postoperatorii stabile.
Interventia chirurgicala propriu-
zisa
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili-
zate Tn prezent pentru mandibula sunt urmatoa-
rele:
• Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont8,9 modificata de Epker10), cu
retrudare;
• Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwell-Lettermanll), cu retrudare;
• Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandi-
bular(Datillo12), cu retrudare;
• Osteotomia cu ostectomia corpului mandibu-
lar (Blair13 modificat(14).
Pe langa aceste tehnici chirurgicale, ade-
seori este necesara 0 interventie asociata cu re-
pozitionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser8).
Au fost aplicate de-a lungul timpului di-
verse alte procedee chirurgicale ortognate la
mandibula: interventii pe condilul mandibular
(Dufourmente[15), alte tipuri de osteotomii verti-
cale ale ramului mandibular (Kostecka16, Wass-
mund17), interventii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu-
lui mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse
& Shapiro20, Toman21 etc.). Tn prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, avand Tn vedere riscu-
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care Ie implicau.lnterventiile utilizate Tn pre-
zent prezinta un risc de morbiditate minim $i de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibula, Tn plan
sagital, vertical sau transversal.
Osteotomia sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent utilizata pen-
tru mandibula. Interventia se practica cu abord
oral, fara a implica deci existenta unor cicatrici
cutanate. Linia de osteotomie intereseaza corti-
cala interna a ramului mandibular dinainte - Tna-
poi, Tntre spina Spix $i incizura sigmoida, apoi
marginea anterioara a ramului mandibular, Tn
jos $i Tnafara, continuand la nivelul corticalei ex-
Figura 15.19. Reprezentarea schematica a osteotomiei sagitale a ramului mandibular
(Obwegeser-Dal Pont).
terne a corpului mandibular, pana Tn dreptul ni-
velul molarului doi $i extinsa pana la bazilara
mandibulei. Interventia se practica bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular Tmpreuna cu 0 portiune a ramului,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele doua fragmentele proximale, care includ
marginea posterioara a ramului, condilul man-
dibular $i coronoid a, precum $i corticala externa
a ramului (Fig. 15.19).
Aceasta va permite repozitionarea libera
a fragmentului distal Tn pozitia vizata, fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a II-a). De asemenea, prin aceasta
metoda se pot corecta Tntr-o oarecare masura
anomaliile Tn plan vertical, prin modificarea an-
gulatiei dintre corpul $i ramul mandibular. In-
terventia permite $i corectarea anomaliilor Tn
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan-
sarea sau retrudarea asimetrica a corpului man-
dibular Tn raport cu ramurile acestuia, pentru
obtinerea pozitiei corecte. Fixarea fragmentelor
Tn noua pozitie se poate realiza cu placute de os-
teosinteza $i $uruburi din titan, sarma, sau $uru-
buri transcorticale.
Osteotomia verticala a ramului
mandibular (Caldwell-Lettermann)
Este, de asemenea, 0 metoda practicata
frecvent. Interventia se poate realiza pe cale orala
sau cutanata, periangulomandibulara.
Consta Tn sectionarea verticala a ramului
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior.
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei pana la incizura sigmoida, interesand
Tntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig.
15.20). Astfel se obtin doua fragmente proximate
formate din portiunea retrospingiana a ramului
mandibular Tmpreuna cu condilul mandibulei, ~i
respectiv un fragment distal format din corpul
mandibulei Tmpreuna cu portiunea ata~ata a ra-
mului mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel repozitionat
liber, Tn sensul retrudarii pentru anomaliile de
clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a
II-a.
Fixarea fragmentelor Tn noua pozitie se
poate realiza cu placute de osteosinteza ~i ~uru-
buri din titan, sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman n).
Osteotomia ramului mandibular
in "L inversat" (Datillo)
Este 0 interventie mai rar folosita, putand
fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici
descrise mai sus. Este indicata Tn general Tn
situatiile Tn care exista 0 divergenta marcata
spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta
tehnica este preferata Tn cazul Tn care exista va-
riante anatomice ale ramului mandibular care
predispun la despicari necontrolabile Tn urma
osteotomiei sagitale a ramului. Interventia se
practica pe cale orala sau cutanata ~i vizeaza
efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
pingiene ~i a uneia verticale retrospingiene a ra-
mului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se
deta~eaza doua fragmente: fragmentul proxi-
mal, care include condilul mandibular, coro-
noida ~iportiunea postero-superioara a ramului
mandibular, ~i respectiv un fragment distal, care
include corpul mandibular ~i portiunea antero-
inferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vas-
culo-nervos alveolar inferior. Repozitionarea
libera a fragmentelor, Tn sensul retrudarii sau
avansarii, permite corectarea anomaliilor sagi-
tale de clasa a III-a ~i respectiv a II-a. Fixarea
fragmentelor Tn noua pozitie se poate realiza cu
placute de osteosinteza ~i ~uruburi din titan,
sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Figura 15.21. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei Tn "L inversat" a ramului mandibular
(Datillo).
Osteotomia cu ostectomia
corpului mandibular (Blair)
Este 0 interventie mai rar practicata din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior. Conditia de baza
pentru a se putea practica aceasta interventie
este 0 ocluzie funqionala la nivelul grupului late-
ral (sau 0 ocluzie care poate deveni funqionala
prin tratamentul ortodontic prechirurgical). Este
indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu pro-
gnatism mandibular, In cazurite cu edentatie la-
terala sau terminala, sau In cazurile cu
linguoversiune accentuata a grupului frontal infe-
rior, lipsind Insa Inghesuirile dentare la acest
nivel. Tn prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a doua tehnici, pe corp ~i pe ram man-
dibular, bilateral. Interventia se practica pe cale
orala ~i consta In Indepartarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15.22). Fixarea
fragmentelorin noua pozitie se va face cu placute
de osteosinteza ~i~uruburi din titan.
Figura 15.22. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei cu ostectomie a corpului mandibular.
Genioplastia
Este 0 interventie asociata, practicata si-
multan cu una dintre interventiile descrise mai
sus, pentru repozitionarea mentonului, In cazu-
rile In care diagnosticul de anomalie scheletala
implica necesitatea acestei interventii.
Se practica pe cale orala ~i consta In prac-
ticarea unei linii de osteotomie orizontala a men-
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii In
"V", care sa permita repozitionarea In plan ver-
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea se va face cu placute de osteosin-
teza ~i ~uruburi din titan, sau cu sarma (Fig.
15.23).
Figura 15.23. a - reprezentarea schematica
a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaza anomaliilor Tn plan sagital
sau vertical cu componenta care implica osul
maxilar.
Trebuie mentionat faptul ca anomaliile
maxilarului sunt Tn majoritatea cazurilor aso-
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situatiile Tn care este interesat doar osul
maxilar sunt rare ~i sunt de obicei prin retro-
gnatism maxilar Tn contextul unor sechele dupa
despicaturi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com-
ponenta maxilara, cel mai adesea este indicata
interventia tip Le Fort 1 cu avansarea maxilaru-
lu j17,22.
Tn cazul unor anomalii severe, cu hipopla-
zia Tntregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Interventia se realizeaza pe cale orala ~i
consta Tn practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie porne~te de la aper-
tura piriforma ~i intereseaza peretele antero-la-
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra varfurilor cuspizilor caninilor
superiori ~i respectiv la 25 mm deasupra varfu-
rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive-
lul crestei zigomato-alveolare.
Osteotomia se continua spre posterior, re-
trotuberozitar, pana la nivelul apofizelor pteri-
goide, Tn treimea inferioara a acestora.
Se continua cu osteotomia peretelui nazal
lateral ~i de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos ~i a vomerului, la nivelul
plan~eului nazal.
Tn acest mod, Tntreg blocul maxilar este
desprins ~i se poate avansa conform planificarii
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a
(Fig. 15.24). De asemenea, se poate repozitiona
maxilarul Tn plan vertical, Tnsensul "impactarii"
sau "dezimpactarii" acestuia fata de baza
osoasa craniana, precum ~i Tn plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii Tn acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,
Tn noua pozitie, se va realiza prin osteosinteza
cu placute ~i ~uruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta"
care sa permita fixarea Tn pozitie avansata.
Atunci cand grosimea osoasa 0 permite,
se pot practica ~i osteosinteza cu sarma, sau
suspendari scheletice tip Adams.

Osteotomia tip Le Fort I "Inalta" poate fi
aplicata In unele situatii In care deficitul de dezvol-
tare maxilara se Tntinde TnTntreg etajul mijlociu al
fetei, pana la marginea infraorbitala. In aceste ca-
zuri, osteotomia portiunii latera Ie a maxilarului se
practica mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
fata anterioara a maxilarului este uneori foarte
subtire ~i deci expusa fracturilor necontrolate;
creasta zigomato-alveolara poate proemina multin
cazul unor avansari importante ale maxilarului; pot
apare tulburari funqionale datorate avansarii maxi-
larului ~i modificarii conturului aperturii piriforme;
sunt contraindicate Tncazurile de asociere cu ano-
malii Tnplan transversal (asimetrii faciale).
Osteotomiile tip Le Fort II sau Le Fort III
sunt practicate Tn unele cazuri cu anomalii sau
malformatii faciale severe, cu hipoplazia Tntre-
gului etaj mijlociu al fetei.
Osteotomia tip LeFort II se poate realiza
pentru anomaliile de clasa a III-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale ~i maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, Tnsa fara afec-
tarea oaselor malare ~i a peretelui lateral al orbi-
tei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort II este
indicata pentru alungirea verticala a nasului prin
rotatia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15.25).
Figura 15.25. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei tip Le Fort II.
Osteotomia tip Le Fort III se adreseaza
anomaliilor de clasa a III-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda-
rea oaselor nazale ~i maxilare, a regiunii infraor-
bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotom iile ti p Le Fort II ~i III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oral.
Osteotomiile Le Fort II ~i III sunt interventii
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata,
din cauza dificultatilor ~i riscurilor semnificative
pe care Ie implica (Tnprimul rand fracturi necon-
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
~i pentru aceste cazuri severe, indicatia de electie
este osteotomia tip Le Fort I asociata cu interventii
de aditie osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Indiferent de tipul de interventie, de ca-
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
~i de metoda de osteosinteza, se recomanda
imobilizarea intermaxilara ca ultima etapa a in-
terventiei chirurgicale.
in prima zi postoperotorie: Control ra-
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar ~i se
stabile~te durata mentinerii acestuia.
in a douo zi: Exercitii de Tnchidere ~i des-
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin ~i molar, ocluzia psalidodonta, linia me-
diana). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continua cu exercitiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doua
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas-
ticele Tncruci~ate de clasa a II-a sau a III-a 0 data
pe saptamana. Se verifica igiena orala , daca
exista tulburari senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
intre saptamonile a 2-0 ~i a 7-0 se
Tndeparteaza gutiera (daca aceasta a fost
pastrata). Se schimba arcurile ~i elasticele. Se
mobilizeaza arcurile interarcadice. Se exami-
neaza ocluzia, igiena orala, daca exista dis-
funetie senzoriala. Exercitii de deschidere a gurii
(fizioterapie activa).
Saptamonile 8-12: Elasticele se mentin
doar pe perioada noptii. Arcuri otodontice rec-
tangulare (daca spatiile s-au Tnchis). Examinare
ocluzala. Fizioterapie activa. -
Saptamono a 16-0: Indepartarea elas-
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exercitii de
deschidere a gurii. Se continua tratamentul or-
todontic postoperator.
Complicatiile chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau e~ecul tra-
tamentului consecutive unui plan terapeutic in-
corect. Com plicatiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide, seqionarea arterei
maxilare, leziuni oftalmice ~i ale canalului la-
crimal, necroze, insuficienta velo-faringiana,
deviatia de sept nazal, fistulele arterio-venoase.
Dupa osteotomia sagitala ~i verticala a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveo-
lar inferior, tulburari neurosenzoriale (Tn10- 30%
din cazuri, respectiv 1 %). Alte complicatii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperator se po ate constata un rezul-
tat estetic nesatisfacator prin malpozitionarea
celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi-
bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentulortodontic
post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta cat mai
devreme, imediat dupa Tndepartarea imobilizarii
intermaxilare, practic la 3-4 saptamani de la in-
terventia chirurgicala.
Obiectivul principal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contentia ocluzala a re-
zultatului operator. Alte obiective sunt: Tnchide-
rea spatiilor interdentare "reziduale", corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentara, sau alte
coreqii ocluzale minore.
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
in plan sagital
Anomolii de closo 0 111-0
Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei
situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar ~i (3) asocierea dintre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn
plan vertical sau transversal.
Incidenta anomaliilor dento-maxilare se-
vere de clasa a III-a datorate numai prognatis-
mului mandibular anatomic, care prezinta
indicatie de tratament chirurgical, au 0 incidenta
Tn populatia generala de aproximativ 0,5%.13 0
problema dificila de conduita terapeutica 0 re-
prezinta anomaliile asociate, la care pacientii
prezinta pe de 0 parte un prognatism mandibu-
lar anatomic ~i totodata un deficit de cre~tere sa-
gitala a maxilarului. Aceasta asociere este
prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii
cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a.s
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletaUi ~i stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce 0 serie de
date clinice cu caracter orientativ pe baza carora
se poate stabili un diagnostic prezumtiv de ano-
malie dento-maxilara. Se remarca similitudinea
numeroaselor date cu caracter clinic pentru
situatiile cu prognatism mandibular, retrogna-
tism maxilar ~i deci ~i pentru anomaliile aso-
ciate.
Indiferent de tipul anomaliei de clasa a IlI-
a, profilul facial este concav, iarTn cazul anoma-
liilor cu prognatism mandibular, aspectul
caracteristic este de fata prelunga C,long face").
Diagnosticul diferential Tntre anomaliile
dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili Tn
urma analizei cefalometrice pe baza teleradio-
grafiei de profil. Sunt descrise Tn literatura de
specialitate 0 serie de protocoale de analiza ce-
falometrica Tn vederea stabilirii diagnosticului
de anomalie dento-maxilara. Tn contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
urmatoarele semnificatii:
• SNA mic~orat semnifica un retrognatism maxilar;
 Tabel15.3. Aspecte clinice Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a.1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

Examen cervico·facial: norma frontala
Etajul inferior al fetei Marit Marit / aparent marit
Distanta bizigomatica Normala Normala / scazuta
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Latimea alara Normala Scazuta
Vizibilitatea incisivilor Tn repaus Normala Normala / scazuta
Vizibilitatea ro$ului de buza Normala Normala / scazuta
Examen cervico·facial: norma laterala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normala/post.
Aspectul regiunii geniene Normal Normal / aplatizat
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Dimensiunea regiunii nazale Normala Crescuta
$ant supracolumelar Normal Absent
Rotatia sagitala a columelei Normala Scazuta
Proiectia mentonului Crescuta Normala
Distanta menton - hioid Crescuta Normala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normala/post.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Alungita la mandibula Scurtata la maxilar
Tnclinarea grupului frontal Vestibulo-Tnclinare sup. Linguo-Tnclinare info
Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Clasa a III-a Angle Clasa a III-a Angle
Ocluzia grupului frontal Tn plan sagital Cap la cap / inversa Cap la cap / inversa

• SNB marit semnifica un prognatism mandibular;
• SNA mic$orat ?i SNB marit semnifica 0 ano-
malie asociata, cu prognatism mandibular $i re-
trognatism maxilar.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre-
chirurgical sunt Tn principal legate de "decom-
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara $i corecta-
rea bascularilor dentare.
Tratamentul chirurgical
Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a III-a, tratamentul vizeaza:
• retrudarea mandibulei prognate;
• avansarea maxilarului Tn cazurile cu retroga-
tism maxilar;
• asocierea Tntre acestea.
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiec-
tivul principal al interventiei chirurgicale este
obtinerea unor relatii optime Tntre oasele maxi-
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
$i a unei ocluzii favorabile:
• raporturi ocluzale de clasa ITn plan sagital (ra-
porturi ocluzale normale);
• overbite (supraacoperire frontala) $i overjet (ra-
portul incisivTn plan sagital) normale;
• raporturi ocluzale normale Tn plan transversal.
Interventia chirurgicala propriu-
zisa
A$a cum am aratat, principial,
interventiile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
sau/$i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii Tn plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem-
plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter-
ventia de tip Le Fort I), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
Interventii, de osteotomie bimaxilare "-
Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi-
lare, se va practica 0 interventie chirurgicala com-
plexa care va viza atM maxilarul, cat $i
 =--:=
el, CE -2.' =:-:- c. .~ 0
os eotomie de ip Le _ c C--G~Ec axila-
rului ~i osteotomie sagi"ala a ramului mandibu-
lar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori 0 osteotomie
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Let-
terman), cu retrudarea mandibulei. Daca este ne-
cesar, Tnaceea~i etapa chirurgicala se realizeaza
~i 0 interventie de genioplastie (Fig. 15.26).
Se va practica mai Tntai osteotomia maxi-
larului, cu avansarea acestuia Tn pozitia stabi·
lita Tn planificarea preoperatorie, ~i transferata
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,
care ghideaza maxilarul Tn pozitia avansata, pe
baza raporturilor de ocluzie cu caracter tempo-
rar pe care acesta Ie are cu mandibula Tnca pro-
gnata. Dupa fixarea prin osteosinteza a gutiera finala - mandibula va fi fixat prin osteo-
maxilarului, gutiera intermediara se
Tndeparteaza ~i se practica osteotomia mandi-
bulei ~i retrudarea acesteia cu obtinerea rapor-
turilor ocluzale normale Tn plan sagital (ocluzie
de clasa I) (Fig. 15.27).
A~a cum am aratat, din cauza contactelor
interdentare premature care pot fi Tnca prezente
~i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
uneori necesara gutiera finala, care sa permita
un contact interarcadic stabil, pana la consoli-
darea fragmentelor osoase Tn noua pozitie. 0 al-
ternativa mai rar aplicata este practicarea
osteotomiilor atat la maxilar, cat ~i la mandibula
~i imobilizarea intermaxilara prin intermediul
gutierei finaleTn raporturi de ocluzie corecte. Ul-
terior blocul rigid rezultat, format de maxilar -
sinteza (cu sarma sau placute).
Figura 15.26. Interventia chiurgicala ortognata
bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan-
sarea maxilarului ~i osteotomie sagitala a ra-
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociata cu genioplastie: a - reprezentare
schematica; b, c, d, e - aspect radiologic com·
parativ pre· ~i postoperator. (cazuis-
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.27. Etapele interventiei de chirurgie
ortognata bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului ~i osteotomie sagi-
tala a ramului mandibular cu retrudarea man-
dibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.28. Comparatie Tntre aspectul initial ~irezultatulla un an postoperator la 0 pacienta cu
anomalie bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto-
mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Db-
wegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.29. Comparatie intre aspectul in itial ~i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotom'ia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibular ~iretrognatism maxilar, la care s-a practicat 05-
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bueur)
Figura 15.31. Comparatie intre aspectu[ initial $i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular $i retrognatism maxilar, la care s-a practicat-osteotom~ia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare $i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio-maxilo-palatina ope-
rata Tn copilarie, la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului $i osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anomalii de clasa a II-a Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a II-a se descriu trei
situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
prognatism maxilar ~i (3) asocierea Tntre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn
plan vertical sau transversal.
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletala ~i stabilirea conduitei
terapeutice
Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a 11-
a, profitul facial este accentuat convex, de cele
mai multe ori datorandu-se hipoplaziei mandi-
bulei, care poate ajunge pana la aspectul clinic
de "profit de pasare" (Fig. 15.33).

Pe baza analizei cefalometrice de profit,

se stabile~te diagnosticul de anomalie schele-
tala, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazata pe masurarea unghiurilor SNA ~i SNB:
• SNA marit semnifica un prognatism maxilar;
• SNB mic~orat semnifica un retrognatism man-
dibular (Fig. 15.34);
• SNA marit ~i SNB mic~orat semnifica 0 ano-
malie asociata, cu retrognatism mandibular ~i
prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.

Examen cervico·facial: norma frontala

Etajul inferior al fetei Micsorat
!
Aparent mic~orat
Distanta bizigomatica Normala Normala j crescuta
Aspectul regiunii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
Li:itimea alara Normala Scazuta
Vizibilitatea incisivilorTn repaus Normala Crescuta
Vizibilitatea ro~ului de buza Scazuta Crescuta, dar buza subtire
Examen cervico-facial: norma laterala
Proieqia rebordului infraorbital Normala Normalajant.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescuta Crescuta
$ant supracolumelar Normal $ters
Rotatia sagitala a columelei Normala Crescuta
Proieqia mentonului Scazuta Aparent scazuta
Distanta menton - hioid Scazuta Normala
Proiectia rebordului infraorbital
!
Normala Normalajant.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Scurtata la mandibula Alungita la maxilar
Inclinarea grupului frontal Vestibulo-Tnclinare sup. Linguo-Tnclinare info
Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Clasa a II-a Angle Clasa a II-a Angle
Ocluzia grupului frontal Adanca Adanca

Obiectivele tratamentului ortodontic pre-
chirurgical suntTn principal legate de corectarea
formei arcadelor dentare, alinierea dentara ~i co-
recta rea bascularilor dentare. De asemenea,
este necesara crearea spatiului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, ~i realizarea
compatibilitatii ocluzale a arcadelor Tn vederea
obtinerii unei ocluzii cat mal stabile imediat
dupa interventia chirurgicala. In cazurile Tn care
se vizeaza osteotomia Le Fort I segmentara a
maxilarului, se va practica Tn cadrul tratamentu-
lui ortodontic pre-chirurgical extractia primilor
premolari, care sa permita crearea spatiului pen-
tru viitoarea tran~a de ostectom ie.
Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din
norma frontala, norma laterala ~i aspectul
ocluziei la 0 pacienta cu anomalie dento-maxi-
lara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei da-
torate unei fracturi bicondiliene de mandibula
Tn copilarie. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Figura 15.34. Teleradiografia de profit care
evidentiaza hipoplazia severa a mandibulei ~i
mic~orarea accentuata a unghiului SNB.
(cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Tratamentul chirurgical
Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a II-a, tratamentul vizeaza:
• avansarea mandibulei retrognate;
• retrudarea maxilarului prognat;
• asocierea Tntre acestea.
Interventia are ca obiectiv refacerea
funqionala a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I ~i a raporturilor normale Tntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
Planificarea interventiei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
se face pe acelea~i principii ca ~i pentru anoma-
liile de clasa a III-a, vizand, de aceasta data, avan-
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
15.35).
Figura 15.35. Schema cefalometrica preopera-
torie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de
clasa a II-a, la care se va practica oosteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Planificarea interventiei
pe modele de studiu
Tn mod similar se vor realiza modele de
studiu care vor fi montate Tn articulator semire-
glabil ~i se va stabili noua pozitie a bazelor
osoase, precum ~i raporturile de ocluzie. Daca
este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se
va confeqiona 0 gutiera finala.
Interventia chirurgicala
• • y
proprJu-zlsa
Principia I, interventiile chirurgicale orto-
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, Tn aceste cazuri urmarindu-se Tnsa
avansarea mandibulei sau/~i retrudarea maxi-
larului. Trebuie mentionat ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti-
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorticala de
creasta i1iaca. 0 exceptie exista: Tn unele situatii,
Tn interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu mentinerea unei su-
prafete osoase de contact.
Interventii de osteotomie cu avansa-
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo-
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
• Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont) (Fig. 15.36);
• Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman), cu avansare ~i grefa de
interpozitie;
• Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandi-
bular (Datillo) (Fig. 15.3 7).
Pe [anga aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesara 0 interventie asociata de
genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dento-maxilara clasa a II-a, la care s-a practicat osteotomie
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Figura 15.37. Pacienta cu anomalie dento·maxilara clasa a II·a prin hipoptazia mandibutei, la care
s·a practicat osteotomie In "L inversat" a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm $i
grefa de interpozitie din creasta iliaca:-
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei $i grefa de interpozitie;
c, d - aspect comparativ pre- $i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre· $i postoperator, de profit facial $i at ocluziei dentare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Interventii de osteotomie cu retruda-
rea maxilarului
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu compo-
nenta maxilara, se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia
tip Le Fort I segmentara cu retrudare este 0 va-
rianta de interventie indicata In cazul unor proal-
veolodentii maxilare sau a altor situatii In care doar
premaxila este proeminenta. Se va practica 0 in-
terventie chirurgicala similara cu cea de tip Le Fort
I, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni-
velul primilor premolari cu 0 osteotomie verticala
cu ostectom ie a un ui segment osos maxilar. De ase-
menea, este necesara osteotomia cu ostectomia
unui segment "In V" din palatul duroAstfel va fi po-
sibila retrudarea segmentului anterior maxilar In
pozitia vizata (Fig. 15.38, 15.39).

Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort I segmen-

tara: a - reprezentare schematica; b - aspect
intraoperator (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur).

Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodentie maxilara, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort 1
segmentara cu retrudare: aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile in
plan vertical
Anomalii in plan vertical prin
deficit maxi/or
Deficitul maxilarTn plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:
etajul inferior al fetei mic~orat (masurat Tn oclu-
zie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este ascutit, iar mentonul pare / este
proeminent. La ace~ti pacienti, Tn repaus, linia
incisivilor superiori este situata cu cativa mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in-
mentionat ca Tn repaus, buza superioara are as- terventiei de tip Le Fort I cu "dezimpactare" ~i
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpozitie.
mentonul pare de asemenea normal, datorita
rotatiei inferioare ~i posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru ace~ti pacienti este marirea Anomalii in plan vertical prin
semnificativa a spatiului de inocluzie fiziologica exces maxi/or
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
meaza aceea~i etapizare ~i principii generale
descrise mai sus. Interventia chirurgicala consta Deficitul maxilar Tn plan vertical se aso-
Tn pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta ciaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociaza cel mai adesea cu avansarea maxila- II-a. Tratamentul urmeaza aceea~i etapizare ~i
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, interventia
Planificarea preoperatorie a interventiei de tip Le Fort I vizand Tn aceste cazuri pozitiona-
de repozitionare inferioara a maxilarului implica rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau fara retrudarea acestuia, Tn funqie de
de prediqie pe baza unei cefalometrii efectuate situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
In pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani- de mai mare amploare, este necesara ostecto-
ficarea interventiei chirurgicale pe modele de mia "Tn V" cu varful posterior, la nivelulliniei de
studiu fixate Tn articulator semiajustabil, Tn osteotom ie orizontala (Fig. 15.41).
pozitie de repaus a mandibulei, pozitie Tnregis-
trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii ~i
de prediqie, precum ~i reperele de pe model se
marcheaza ca ~i pentru interventia de avansare
a maxilarului, doar ca Tnacest caz se bazeaza pe
pozitia de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteoto-
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pana Tn pozitia optima ("dezimpactare")
~i daca este necesarva fi avansat. Dupa pozitio-
narea fragmentului Tn plan vertical ~i efectuarea
masuratorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza Tnspatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica Tn defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliaca Figura 15.41. Reprezentarea schematica a in-
(Fig. 15.40). terventiei de tip Le Fort I cu "impactare".
 omalii Tnp e
prin tulburari de cre$fere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie deschisa
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, Tn general,
dezvolta anomalii Tntoate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezinta un
exces de cre~tere, cu un exces de cre~tere pos-
terioara, care determina ocluzia deschisa ante-
rioara, printr-o rotatie Tn jos ~i Tnapoi a
mandibulei ~i care mascheaza magnitudinea
reala a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxi-
lar cu Tngustare Tn plan transversal, rezultand 0
ocluzie Tncruci~ata posterioara.
Tratamentul complex consta Tndecompen-
sarea ortodontica prechirurgicala ~i interventii de
chirurgie ortognata bimaxilara. Figura 15.42. Reprezentarea schematica a in-
Se indica Tnaceste cazuri osteotomia sagi- terventiei chirurgicale bimaxilare pentru ano-
tala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-lIl-a cu ocluzie deschisa.
care perm ite pe langa retrudare ~i rotatia Tnsus a
mandibulei.
La aceasta se asociaza interventia maxilara
de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea Tntre-
gului maxilar, ~ieventual asocierea cu osteotomia
segmentara, care sa permita impactarea inde-
pendenta a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesara ~i genioplastia cu re-
tropozitionare (Fig. 15.42, 15.43).
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a ~iocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-
Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~ipostoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Tratamentu c i rgical-
ortodontic pentru anomaliile
in plan transversal
Compresia de maxi/or
Compresia de maxilar este 0 tulburare
frecventa, asociata cel mai adesea cu alte ano-
malii Tn plan sagital ~i vertical.
Tn cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodontic ~i se realizeaza Tn etapa ortodontica
pre-chirurgicala, care vizeaza dilatarea maxila-
rului cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este
necesara dilatarea maxilara prin asocierea dis-
pozitivu lu i ortodontic cu interventia ch i ru rgi-
cala.
Se va practica 0 interventie de tip Le Fort
I, la care se va asocia 0 osteotomie sagitala de
maxilar.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a disjunqiei
terventia de tip Le Fort I.
Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
sera rea unei dalti, pana se obtine 0 deschidere
de 2-4 mm anterior. 0 separare suplimentara nu
este posibila datorita prezentei aparatului orto-
dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pana
se obtine 0 distanta de 3-5 mm, dupa care se su-
tureaza partile moL 0 disjunqie mai mare de 5
mm este contraindicata deoarece se poate dila-
cera papila interincisiva.
Trebuie avuta Tnvedere aparitia unei dias-
teme importante, care va fi rezolvata prin trata-
mentul ortodontic postch irurgical (Fig. 15.44).
o alta posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii Le Fort 1 segmen-
tare, cu separarea maxilarului Tn trei fragmente:
premaxila ~i doua fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot repozitiona ast-
fel conform planificarii chirurgicale, obtinandu-
se astfel un maxilar cu 0 conformatie anatomica
normala.
intermaxilare chirurgicale Tn asociere cu in-
Figura 15.45. Pacienta cu compresie bimaxi-
lara ~i retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial ~i oral;
c - se practica osteotomie LeFort I segmentara
cu avansare ~i impactarea maxilarului;
d - osteotomie sagitala a ramului mandibular,
cu avansare de 6 mm ~i rotatie Tn plan sagital;
osteodistractorTn plan verticalla nivelut lonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata-
mentul chirurgical ~i tratamentul ortodontic
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen-
tului ortodontic post-chirurgical. (cazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii in plan transversal
Asimetriile severe In plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento-
maxilara, se corecteaza chirurgical prin acelea~i
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/~i
mandibula, cu avansarea sau respectiv retruda-
rea inegala a fragmentului de 0 parte ~ide cea-
latta, respectand cu strictete linia mediana.
Acest fapt va permite 0 corectare a asime-
triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, In vederea
obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Fig. 15.46).

Figura 15.46. Asimetrie faciala prin hipertrofie condilo-mandibutara stanga.Se practica con-
dilectomie Inalta ~i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre- ~iposto-
perator; c - reprezentarea schematica a interventiei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ;. Acero)
Figura 15.47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al fetei prin atro-
fia corpului ~i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Elongarea dirijata in anoma-
liile dento-maxilare
Metodele de elongare dirijata ("osteodis-
traction") au fast folosite initial pentru oasele
lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind
dezvoltate ~i pentru scheletul viscerocraniuluj24.
Au fast aplicate Tncazurile de retrognatism man-
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al fetei.
Tehnica consta Tn practicarea unei osteo-
tomii strict corticale perpendiculare pe direqia
de traqiune ~i aplicarea unui dispozitiv de alun-
gire osoasa graduala, fixat cu ~uruburi de titan,
care prezinta a componenta de activare care va
fi situata Tnvestibulul bucal sau la nivelul tegu-
mentului.
Dispozitivul se activeaza gradual, timp de
20- 30 de zile ~i se mentine Tn pozitia finala Tnca
6-8 saptamani. Metoda permite formarea unui
calus 0505 care urmeaza deplasarea progresiva
a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijata T~i propune sa Tnlature
unele dintre riscurile interventiilor de chirurgie
ortognata (fractura necontrolata, necesitatea
unor grefe de interpozitie, lipsa consolidarii
dupa osteotomie) ~i, de asemenea, sa permita
adaptarea progresiva a partilor moi la modi-
ficarile substratului 0505 (Fig. 15.48).
Din pacate Tnsa, elongarea dirijata la ni-
velul viscerocraniului ridica probleme majore de
infeqie a partilor moi, dar ~i de osteita $i osteo-
mielita a segmentului osos pe care sunt aplicate.
Din aceste motive, utilizarea lor este extrem de
limitata Tn prezent, putand constitui eventual a
alternativa pentru interventiile chirurgicale or-
tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le
Fort II sau III.
 Un nou concept in chirurgia
ortognatica
Chirurgia asistata de computer repre-
zinta un set de concepte ~imetode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi-
carea preoperatorie, ghidarea sau/~i realizarea
unor interventii chirurgicale.

Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a os-

teotomiilor, pe modele fixate Tn articulator, la
Tn primul rand, este necesara obtinerea care se asociaza sisteme de localizare cu cate
unui model virtual computerizat al pacientului trei transmitatori IR. Aceste sisteme sunt denu-
(Tnfapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru mite DRF(Dynamic Reference Frame). (con-
se poate realiza pe baza unei Tnregistrari CT sau tributie Prof Dr. R. Marmul/a)
RMN. Tn urma investigatiei imagistice preopera-
torii, se obtine un a~a-numit set de date, re-
prezentand matricea tridimensionala care
reproduce exact geometria structurilor normale
sau/~i patologice ale regiunii anatomice respec-
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o coleqie de seqiuni CT (sau respectiv RMN), fie-
care seqiune fiind Tn fapt 0 imagine a structuri-
lor de la acel nivel. Pentru chirurgia ortognata,
se prefera examenul preoperator CT, deoarece
evidentiaza cu 0 buna specificitate structurile
osoase. CT spiral este optiunea de eleqie pen-
tru reconstruqiile tridimensionale virtuale. Exa-
menul RMN prezinta unele deformari
volumetrice, care pot constitui un factor major Figura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN
de eroare; Tn plus, RMN este Tn general nespeci- (Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic
fic pentru structurile osoase. Tn prezent se pot Reference Frames, cu cate trei transmitatori IR;
realiza RMN care sa evidentieze specific struc- 3 - "pointer" de navigatie cu doi transmitatori
turile osoase, pe baza unor secvente RMN spe- IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
cifice, folosind aparatura de ultima generatie, monitorizare computerizata.
care de altfel reduce semnificativ deformarile vo- (contributie Prof Dr. R. Marmul/a)
lumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este ne-
cesara izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea-
lizat pe computer, numit segmentare, care
consta Tn selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (Tncazul CT) - sau respectiv intensi-
tatea de semnal (Tn cazul RMN) - specifica
structurilor dure (oase, dinti).

Inregistrarea referentiala a pacientului

Una din problemele majore Tn chirurgia

asistata de computer este Tnregistrarea refe-
rentiala a pacientului (sau, mai pe scurt, "Tnre- Figura 15.51. DRF(Dynamic Reference Frame),
gistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta ata~at la gutiera chirurgicala.
corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a (contributie Prof Dr. R. Marmul/a)
pozitiei modelului virtual (deci at setului de date)
cu pozitia reala a pacientului. Acesta este un ele-
ment-cheie pentru reproductibilitatea pozitiei
structurilor anatomice din timpul examenului
imagistic preoperator, cu cea din timpul inter-
ventiei chirurgicale. Este deci necesara asocie-
rea examenului imagistic cu diferite metode de
obtinere a unui sistem de referinta perfect re-
productibil intraoperator. In acest scop, de-a
lungul timpului au fost folosite diferite metode:
cadre metalice (headframes), markeri aplicati
pe tegument, markeri sub forma de implanturi
osoase, gutiere oduzale cu markeri, sau corela-
rea cu scanarea de suprafata a regiunii anato-
mice25.
Planificarea interventiei chirurgicale
Incepand cu anii 1990, au fost dezvoltate
sisteme moderne de planificare virtuala a inter-
ventiei chirurgicale. Acestea permit simularea
osteotomiilor ~i a deplasarilor fragmentelor
osoase, Tntr-un mediu virtual bazat pe setul de
date obtinut preoperator. Primul program care
permite simularea chirurgicala Tntr-un mediu vir-
tual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery), dezvoltatTn 1997la Universi-
tate a din Regensburg, Germania, cu sprijinul
companiei Carl Zeiss26.
Transferulliniilor de osteotomie din pla-
nificarea preoperatorie Tn campul operator re-
prezinta conceptul de navigare chirurgicala27.
Inca din 1997, a fost realizata planificarea ope-
ratorie pe modele stereolitografice din materiale
acrilice, modelate pe baza reconstruetiilor tridi-
mensionale CT preoperatorij28. Precizia metodei
este mai buna de 1 mm (Fig. 15.49).
Primul sistem care permite navigarea chi-
rurgicala Tn chirurgia oro-maxilo-faciala este Sur-
gical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
sistem nu necesita markeri suplimentari pentru
Tnregistrarea pacientului. Este bazat pe 0 camera
cu infraro~ii OR)~i 0 serie de transmitatoare IR,
care se ata~eaza la oasele craniului (Fig. 15.50).

M1~ ~ X1
ggg Y1
i... Z1

•• •
+i ~
•
~ ~
~ zt+
'iJ qJ

Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF
ata~at la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu-
rile maxilarului ~i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - pozitia initiala; albastru-
pozitia finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilo-
mandibular rezultatTn urma osteotomiei. (contributie Prof. Dr. R. Marmu//a)
Figura 15.53. Imagine intraoperatorie Tn care se observa DRFfixat de gutiera chirurgicala, DRFfixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprancenoase) ~i"pointerul de navigatie".
(contributie Prof. Dr. R. Marmulla)

Sunt necesare cel putin trei Studiile clinice indica 0 precizie sporita a
transmitatoare IR fixate la neurocraniu, acestea metodei: astfel, daca Tn cazul interventiei chi-
avand rolul de a compensa modificarile de rurgicale ortognate clasice, precizia re-
pozitie ale capului pacientului. Se ata~eaza de pozitionarii fragmentelor osoase este de
asemenea 0 serie de transmitatoare IR pe struc- aproximativ 1,5- 3 mm, Tncazul sistemului SSN,
turile osoase ce urmeaza a fi supuse osteotomiei precizia este de 0,5-1 mm29•
~i repozitionarii chirurgicale, precum ~i pe gu- Prin aceasta metoda, poate fi de aseme-
tierele ch irurgicale (Fig. 15.51). nea monitorizata pozitia condililor mandibulari
Pozitia tridimensionala a fiecarui Tn raport cu fosa glenoida, pentru a evita 0 re-
transmitator este monitorizata Tn timp real de conformare vicioasa a articulatiei temporo-man-
catre camera IR, folosind principiul navigatiei dibulare dupa interventiile de chirurgie
prin sate lit. Intraoperator, SSN (Surgical Seg- ortognata (Fig. 15.53).
ment Navigator) creaza imaginea virtuala a frag-
mentelor osoase ~i compara pozitia acestora cu
pozitia determinata preoperator. Tn acest mod,
fragmentele pot fi repozitionate cu 0 precizie
foarte buna (Fig. 15.52).
 .e bibliografice
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Den ofacial Deformi-
ties. Integrated Orthodontic and Surgical Correction,
Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996
2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth:
Angle's system. 5.5. White Dental Manufacturing Co,
Philadelphia, 1907
3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale, 3. ed., en-
tierement refondue. Masson, Paris, 1964
5. Arnett GW, McLaughlin RP:Vision general: objetivos
terapeuticos reformulados. In: Elsevier Espana Ed.
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y ciru-
janos orales. 2005:1-11
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las
deformidades dentofaciales. Tn: Navarro Vila C (ed.):
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones,
Madrid, 2004
7. Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motiva-
tion survey: Defining patient motivation for treatment
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgical correction of
mandibular prognathism and retrognathia with con-
sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral
Patholl0(7):677-89,1957
9. dal Pont G: Retromolar osteotomy for the correction
of prognathism. J Oral Surg Anesth Hasp Dent
Serv19:42-7,1961
10. Epker BN: Modifications in the sagittal osteotomy
of the mandible. J Oral Surg 35:157-159, 1977
11. Caldwell JB, Letterman GS: Vertical osteotomy in
the mandibular rami for correction of prognathism. J
Oral Surg (Chic) 12(3):185-202, 1954
12. Dattilo DJ, Braun TW, Sotereanos GC: The inverted
L osteotomy for treatment of skeletal open-bite defor-
mities. J Oral Maxillofac Surg 43(6):440- 3,1985
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the
face. Dental Era 6:169-85, 1907
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. Tn:
Fonseca RJOral and maxillofacial surgery, WB Saun-
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330
15. Dufourmentel L: Chirurgie de I'articulation tem-
poro-maxillaire. Masson, Paris, 1929
16. Kostecka F: Die chirurgische Therapie der Proge-
nie. Korrespondenzbl Zahnarzte 55:223, 1931
17. Wassmund M: Lehrbuch der praktischen Chirurgie
des Mundes und der Kiefer, Bd I. Meusser, Leipzig,
1935
18. Pichler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
Z StomatoI16:190, 1918
19. Dingman RO: Osteotomy for correction of
mandibular malrelation of developmental origin. J Oral
Surg 2:239-47,1944
20. Converse JM, Shapiro HH: Treatment of develop-
menatal malformations of the jaw. Plast Reconstr Surg
10:473-85,1952
21. Toman J: Surgical treatment of prognathism by the
inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac
67(10):551-63,1966
22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
retrodisplaced maxillae. J Plast Reconstr Surg 43:351,
1969
23. van Vuuren C: A review of the literature on the
prevalence of Class III malocclusion and the mandibu-
lar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
12(1):23-8,1991
24. Aronson). Experimental and clinical experience
with distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofacial
J 31:473-82, 1994
25. Marmulla R, LUth T, MUhling J, Hassfeld 5: Marker-
less Laser Registration in Image-Guided Oral and Max-
illofacial Surgery, J Oral Maxillofac Surg 62:845-851,
2004
26. Marmulla R, Niederdellmann H: Computer-as-
sisted Bone Segment Navigation, J Craniomaxillofac
Surg 26: 347-359, 1998
27. Hassfeld 5, MUhling J, Zoller J: Intraoperative navi-
gation in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Max-
illofacSurg24:111-119,1995
28. Marmulla R, Wagener H, Hilbert M, Niederdell-
mann H: Precision of computer-aided systems in fa-
cial-profile reconstruction procedures. Mund Kiefer
Gesichtschir, 51:65-67, 1997
29. Marmulla R, MUhling J: Computer-Assisted
Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral
Maxillofac Surg 65:1963-1968,2007
 Despicituri
labio-maxi 10- palati ne
Carlos Navarro Vila

Despicaturile labio-maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup") sunt

malformatii congenitale caracterizate prin Intreruperea continuitatii buzei superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a valului palatin.
Despicaturile labiale ocupa locul doi ca frecventa, reprezentand 13% din totalul
malformatiilor congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de 1/800-
1000 nou-nascuti la rasa alba, 1/2500 la rasa neagra, In timp ce rasa orientala cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,7%0. Legat de Intindere ?i localizarea despicaturii, aceasta
este unilaterala In 70% din cazuri - partea stanga fiind mai afectata decQt cea dreapta;
bilaterala In 20%?i asociata cu despicatura palatina In 70% din cazuri. Este mai frecventa
la sexul masculin dedit la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezinta 9%.
 Embriologie proceselor embrionare faciale, astfellncat la
sfar~itul saptamanii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape Incheiata1• Tn paralel, In saptamana a
Formarea ~i dezvoltarea embriologica a 5-a se formeaza ~i palatul primar prin fuzionarea
structurilor faciale se desfa~oara In saptamanile proeminentelor nazale mediane (Fig. 16.2).
5-8 de viata intrauterina, astfellncat embrionul Palatul secundar se va forma In
de 34 de zile va avea: saptamana a 7-a dupa coborarea limbii care are
l.procesul nazallateral o pozitie Inalta In contact cu septul nazal.
2.procesul nazal medial Procesele laterale palatine, palatul primar ~i
3.procesul nazo-maxilar septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
4.procesul mandibular Incat Intre saptamanile 7-12 procesul de fuziune
5.~antul ce separa procesul nazal lateral de este total. Grice mecanism care perturba aceste
procesul maxilar procese conditioneaza aparitia despicaturilor
6.~antul ce separa procesul nazal medial de cel faciale.
maxilar (Fig. 16.1).
Tntre ziua a 34-a ~iziua a 38-a are loc fuziunea

saptamana a 5-a saptamana a 6-a

saptamana a 7-a
Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica In saptamanile 5-8 intrauterine. 1 = procesul nazal
lateral; 2 = procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 = procesul mandibular.
.saptaman.a a 'S-a sfars "tul
saptamanii a6-a

sap,tamana a 7-a saptamana a a-a

 Etiopatogenie

1. Factorii genetici sunt importanti, dar

nu determinanti.
La pacientii cu despicaturi labiale sau
palatine s-a observat ca un procent de 25-30%
dintre ace~tia avea In antecedentele heredo-
colaterale un caz cu malformatie faciala. Prin
studii familiale, s-a putut deduce transmiterea
defectelor congenitale: la un adult cu despica-
tura In antecedente ~i al carui prim nascut are
aceea~i afeqiune, riscul ca cel de-al doilea
nascut sa prezinte aceea~i malformatie este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
intre 17-20%. clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Fosetele congenitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicaturi labiale. De
asemenea, despicaturile labiale pot coexista In
cadrul unor malformatii cranio-faciale cum sunt:
• sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, retrognatie, glosoptoza ~i despicatura
palatina;
• sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura labio-palatina, malformatii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig. 16.3);
• sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
• trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu-
eaza cu malformatii cardiace, renate, oculare,
osoase ~i cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Optiz - aspect
• sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
picatura labiala este prezenta la 6% din cazuri;
• sindromul velo-cardio-facial;
• sindromul "cri du chat";
• sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin-
droame coexista cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu aqioneaza In
momentul fuziunii dintre procesele nazale,
maxilare ~i mandibulare. Exista mai multe grupe:
• agenti infeqio~i: virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
• radiatiile:Rx, ionizante
• medicamente (thalidomida)
• droguri Figura 16.5. Fetopatie rubeolica -
• hormoni steroizi aspect clinic.
• deficiente nutritionale In special aminoacizi (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
esentiali $i vitamine.
Fetopatia rubeolica se caracterizeaza prin
despicatura labio-palatina, anoftalmie ~i mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu viata.

Diagnosticul despicaturilor de buza $i/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practica la 20 de saptamani de
viata fetala (Fig. 16.6). Tn cazul existentei unor
malformatii, din acel moment se stabile$te
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pana In jurul varstei de 14 ani a copilului.
Figura 16.6. Imagine ecografica 3D a
unui fat cu despicatura labiala. (cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Importanta informarii parintilor
Este necesar ca speciali$tii implicati In
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa
explice parintilor aspectele cUnice ale
malformatiilor, implicatiile acestora, eventuala
patologie asociata precum $i etapele tratamentului.
Echipei medicale Ii revine sarcina de a informa
parintii asupra metodelor de reabilitare morfo-
funetionala $i faciala (a copiilor afectati) atat prin
conversatii repetate cat $i prin prezentarea altor
cazuri aflate In diferite etape de tratament.
Tratamentul pacientilor cu despicaturi
trebuie realizat $i centralizatln servicii chirurgicale
specializate. De referinta sunt tarile Scandinave
unde exista cea mai buna organizare In spitalele
profilate pe tratarea despicaturilor. Echipa de
speciali$ti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist $i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face a informare
completa a parintilor despre programul terapeutic
general Incepand cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxi lara) $i continuand cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise In funetie
de particularitatile cazului $i de tehnicile alese.
De asemenea, tot la primul consult
parintii vor fi avizati In legatura cu dificultatea
alimentatiei nou-nascutului, modul de utilizare a
placii maxilare $i masurile riguroase de igiena
orala.
Relationarea familiilor afectate
Tn planul general de tratament, se
sugereaza parintilor comunicarea $i contactarea
altar familii, In scopul sustinerii reciproce In
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
Tipul acesta de relatii $i-a demonstrat utilitatea
atat In discutiile dintre parintii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie $i cei care au
copilul In etape avansate de tratament, cu
rezultate In ceea ce prive$te armonia maxi 10-
faciala $i fonatia.
Tn discutiile dintre medic $i parinti se
ive$te de multe ori Intrebarea "Cum $i de ce
apare aceasta anomalie de dezvoltare?" $i
atunci vom explica ce reprezinta acest tip de
malformatie, ca apare In saptamana 6-7 de
sarcina, perioada cand se formeaza structurile
ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
pe parinti se refera la riscul aparitiei
malformatiei $i la alti viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subieeti cu despicaturi
labio-palatine nu au confirmat aparitia
constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
Tn majoritatea cazurilorlntalnite, nu au
existat malformatii In antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, ca In familiile unde a
existat un copil cu despicatura labiala $i/sau
palatina, ceilalti copii au prezentat aceea$i
malformatie. Probabilitatea ca $i ceilalti copii sa
fie afectati cre$te considerabilln familiile cu
antecedente de acest tip, dar fara a deveni 0
regula. Parintii vor fi avizati ca nu este
obligatoriu ca $i ceilalti copii sa prezinte aceea$i
patologie.
Masuri de igena ~i indicatii in
alimentatia copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despicatura pot fi atimentati ca ~i
ceilalti copii, pentru ca exista variate posibititati.
Tn unele cazuri, hranirea se realizeaza fara
dificultati Tnca de la na~tere, iar la altii
atimentarea reprezinta 0 adevarata problema
raportata ~i la tipul de despicatura.
Amploarea tulburarilor mecanice depinde
de aspectul despicaturii, daca aceasta este 0
despicatura labiala simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala ~i
Tnsotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati Tnalimentatia
copilului este necesara adaptarea tipului de
tetina ~i a orificiului de ie~ire allaptelui, pentru
a facitita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura ~i
care Tnchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind Tnsa utilizate Tn cazuri extreme. Tn alte
cazuri, alaptarea copilului se reatizeaza normal
~i chiar se indica atimentarea cu lapte matern.
De obicei, Tndemnam parintii sa utilizeze
o tetina obi~nuita cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita ie~irea laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cand alimentarea se
realizeaza cu multa dificultate.
Alimentarea orata trebuie instituita,
indiferent de Tntinderea despicaturii ~i Tn toate
cazurile se va evita hranirea prin sonda
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succiune
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin
sonda ~i care apoi au capatat reflexul de
succiune lent ~i foarte dificil. Dupa fiecare masa
trebuie igien izata cu atentie zona de despicatura
cu 0 compresa umeda sau mici beti~oare cu
vatajbumbac cum sunt cele utilizate Tn curatarea
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se
vorTndeparta cu vaselina.
Clasificarea depicaturilor
de buza
Exista multe clasificari prop use de diver~i
autori, dintre care sunt prezentate Tncontin uare
doar cateva dintre acestea. Tn practica de
specialitate din Romania, cea mai utilizata
clasificare este cea propusa de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea despicaturilor labiale
(dupa Veau)
1. OLc (OespiciHura labiala "cicatriciala") -
despicatura labiala cicatriciala sau forma minora
(sch itata).
Clinic se prezinta ca 0 mica dehiscenta Tn
ro~ul de buze sau Tn phyltrum.
2. OLUS (Oespicatura labiala unilaterala
simpla)
Apare ca 0 dehiscenta ce cuprinde ro~ul
de buze ~i se extinde variabil ~i Tn partile moi
labiale (tegument) pana la ~antul nazo-labial,
fara afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de partea afectata este u~or largit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomatii
dentare de tipul ageneziilor sau dinti
supranumerari.
3. OLUT(Oespicatura labiala unilaterala totala)
Tn acest caz, malformatia afecteaza toata
structura buzei pana la palatul primar. Tn
majoritatea cazurilor se asociaza cu despicatura
palatina ~i atunci tipse~te ~i palatut duro Daca
nu se asociaza cu despicatura palatina, podeaua
nazala este mult mai lata, aripa nazala este
distorsionata cu cartilaj alar aplatizat ~i
columela deviata.
4. OLBS (Oespicatura labiala bilaterala
simetrica)
Este yorba despre 0 despicatura simpla
bilaterala. Dupa cum indica ~i numele, defectul
are acela~i aspect clinic bilateral, neafectand
osul alveolar sau podeaua nazala.
5. DLBA (Despicatura labiala bilaterala
asimetrica)
Defectullabial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. Tntr-o parte exista
despicatura totala iar Tn cealalta 0 despicatura
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaza cu despicatura palatina simpla sau
totala.
6. DLBT(Despicatura labiala bilaterala totala)
Tn acest caz de complexitate majora,
despicatura labiala este totala ~i bilaterala.
Aproape Tntotdeauna se asociaza cu despicatura
palatina bilaterala totala. Regiunea labiala este
divizata Tn trei parti: doua latera Ie ~i una
centrala, denumita prolabium, cu aspect
hipoplazic ~i sarac Tn ceea ce prive~te insertia
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind
despicat bilateral, genereaza trei portiuni: una
centrala - premaxila -, unita cu septul nazal ~i
vomerul, ~i doua parti laterale.
7. DLC(Despicatura labiala centrala)
Cazul este de 0 complexitate majora, buza
este despicata pe linia mediana, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformatiile
cerebrale asociate ~i aflate de asemenea pe linia
mediana sunt incompatibile cu supravietuirea.
Clasificarea despicaturilor palatine
(dupa Veau)
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau ~i la baza clasificarii despicaturilor
palatine. Astfel, exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple ~i totale. Tn cele
simple este afectat Tn grad variabil palatul
secundar, iarTn cele totale atat palatul secundar
cat ~i cel primar.
1. DPs (Despicatura palatina submucoasa) -
caz Tn care este afectata doar m usculatura velo-
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De
obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
2. DPSs (Despicatura palatina simpla cu
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe 0
Tntindere variabila - 1/2, 2/3 sau Tn totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin
Tn totalitate ~i partial palatul dur, pana la
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita
(embriologica) dintre palatul secundar ~i cel
primar. Procesul alveolar ~i implicit arcada
maxilara sunt integre.
4. DPUT (Despicatura palatina unilaterala
totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur ~i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
lipse~te de partea despicata, astfelTncat este
posibila comunicarea larga oro-nazala.
5. DPBT(Despicatura palatina bilaterala totala)
- intereseaza atat palatul secundar cat ~i cel
primar bilateral. Premaxila, aflata central ~i
despartita de cele doua segmente maxilare se
une~te doar cu septul nazal pana la vomer,
acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana Tn
portiunea distala a despicaturii. Lipse~te
plan~eul nazal, iar comunicarea oro-nazala este
completa.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina aflata pe linia mediana se
asociaza cu agenezia, de prolabium ~i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociaza
Tntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
totala.
Clasificarea Valerian
Popescu
Valerian Popescu3 (1964) face 0 clasificare
bazata pe criterii morfologice ~i embriologice:
A. Despicaturi partiale:
1-Anterioare- care intereseaza Tn diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care intereseaza structu-
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicaturile partiale anterioare
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni anterioare ~i posterioare complete, interesand
sau bilateral. Tn funetie de gradul de interesare buza superioara, pragul narinar, creasta alveolara,
al structurilor segmentului respectiv, autorul palatul dur, valul palatin ~i lueta. Ele pot fi:
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe a. despicaturi totale unilaterale care
care Ie clasifica Tn subgrupele urmatoare: intereseaza palatul primar pe 0 singura parte:
a. despicaturi anterioare incomplete despicatura posterioara este pe linia mediana,
(cheilo-schizis) care intereseaza numai vomerul ata~at de partea· sanatoasa poate
tesuturile moi labio-narinare pe Tntinderi accentua asimetria;
diferite. Tnacest grup se diferentiaza doua grade: b. despicaturi totale bilaterale Tn care
• gradul 1 - despicatura afecteaza diviziunea anterioara trece de 0 parte ~i de alta
partile moi ale buzei, putand fi simple schite a bontului median, devenit mai mult sau mai
(echivalenta minora); putin proeminent ~i se continua cu 0 diviziune
• gradul2 - despicatura afecteaza buza unica velopalatina mediana Tn centrul careia se
superioara Tn totalitate ~i pragul narinar gase~te vomerul. Tn formele bilaterale,
un ilatera I sau bilatera I; despicatura palatului primar poate fi incompleta
b. despicaturi anterioare complete Tn una din parti.
(cheilo-gnato-schizis) care intereseaza buza Despicaturile asociate rezulta din
superioara Tn totalitate, pragul narinar ~i asocierea formelor incomplete ale despicaturilor
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) anterioare de gradull sau 2 cu diverse forme
Despicaturile partiale posterioare posterioare, fiind respectata partial sau total
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul integritatea procesului alveolar.
secundar (palatul dur ~i valul palatin), ~i Tnacest Despicatura segmentului labio-nazal
caz, Tn funetie de afectarea segmentului poate fi uni sau bilaterala Tntimp ce despicatura
respectiv, se pot distinge mai multe forme segmentului velo-palatin este de obicei mediana.
clinice:
a. despicaturi posterioare incomplete
limitate la lueta ~i valul palatin, ~i Tn acest grup
sunt diferentiate doua grade:
• gradull - despicatura afecteaza numai lueta;
• gradul2 - despicatura afecteaza atat lueta cat De multe ori s-a Tncercat realizarea unui sistem
~i valul palatin; universal acceptat de clasificare a despicaturilor
b. despicaturile posterioare complete labio-maxilo-palatine. eel mai notabil sistem a
intereseaza integral structurile palatului fost cel "Tn Y", dezvoltat de Kernahan4• Dupa
secundar, adica bolta palatina pe Tntinderi modificari succesive ale acestui sistem de
variabile, valul ~i lueta. notare, Tn prezent se folose~te clasificarea
Despicaturile totale (cheilo-gnato-stafilo- LAHSAL, realizata de Kreins5, la recomandarea
schizis) rezulta din asocierea despicaturilor Royal College of Surgeons din Marea Britanie. Tn

Despicatura completa bilaterala ~ L A H S A L

Despicatura completa a buzei, de parte~ dreapta L
~e~picatura incompleta a ~uzei ~i proc~sului alveolar,_..Qepartea sta~g~_ . a 1
Despicatura incompleta a palatului dur, completa a valului palatin h S .

S Figura 16.7. Reprezentarea schematica

Soft palate
a clasificarii LAHSAL.
aceasta clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea "H" (vezi Tn continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite Tncadrarea
despicaturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAL este compatibil cu sistemullCD 106 ~i
cu registrul informatizat CRANE?(Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAL este formata din
initialele Tn limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicaturi. Structurile
interesate pot fi ilustrate "Tn y" ~i sunt
reprezentate de:
• L = right hip (hemibuza dreapta);
• A = right 8lveolus (procesul alveolar de partea
dreapta);
• H = Ijard palate (palatul dur);
• 5 = ~oft palate (palatul moale; valul palatin);
• A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea
stanga);
• L = left hip (hemibuza stanga).
Se va avea Tn vedere faptul ca notarea se
face de la dreapta la stanga pacientului. Se
indica prezenta unei despicaturi complete cu
majuscula (de exemplu "H"), a unei despicaturi
incomplete cu minuscula (de exemplu "s") ~i
lipsa afectarii cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicaturilor
de buza
Despicatura unilaterala
simpla
Intereseaza partile moi ale buzei pe 0
treime din Tntinderea acesteia sau pana la ~antul
nazo-labial, podeaua nazala fiind Tntotdeauna
integra. Tn acest caz, ca de altfel ~i Tn celelalte
cazuri de despicaturi labiale, mu~chiul orbicular
este divizat Tntr-un fascicul intern, inserat pe
spina nazala anterioara, columela ~imarginile
despicaturii ~iun fascicul extern inserat pe aripa
nazala ~ide asemenea pe marginea despicaturii.
Punerea Tn tensiune a fibrelor musculare (ras,
planset) accentueaza malformatia, astfelTncat
columela cat ~i aripa nazala deviaza de partea
afectata. Mu~chiul aflat Tn repaus bombeaza
portiunea aflata extern de despicatura (Fig.
16.8).
Figura 16.8. Despicatura labiala unilaterala
simpla. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru coreqia chirurgicala a
despicaturilor unilaterale simple, mai multi
autori au propus diverse tehnici, dar Tn opinia
noastra, tehnica chirurgicala cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
prop usa de Rene Malek, deoarece se pastreaza
dimensiunea buzei pana la ~antul nazo-labial
(Fig. 16.9). Tn multe cazuri, s-au obtinut bune
rezultate utilizand ~i tehnica Millard de rotatie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizata,
este foarte important ca lambourile obtinute sa
fie complet libere, fara insertii musculare, astfel
Tncat rotatia ~i avansarea acestora sa se faca fara
tensiune, pentru a permite refacerea corecta a
planurilor chirurgicale ~i cicatrizarea ulterioara.
832 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

'\'1\' ,~,.
e''''~
:
•••• :. 4.
3
~V'/.
1YLJ I\.. .
? 'fJ~"

. £~"",.'. ~~~.~-
. ,,'
···-~i
I
. ...!.L ...
'1_'.
-'
_.~;:.-~ •

Figura 16.9. Reprezentare schematica

a tehnicii Malek 90°.

Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Pentru a 0 :i es e'ic ~i 0
bun a funqionaWa e, a a Tn statica cat ~i Tn
dinamica este fundamental sa se refaca
continuitatea mu~chiului orbicular.
SeTncepe cu marcarea (cu tu~ chirurgical)
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig.
16.10):
1.centrul arcului Cupidon
2.varful extern al arcului Cupidon
3.varful intern al arcului Cupidon
4.plan~eul nazal de partea sanatoasa
5.plan~eul nazal de partea cu despicatura
(portiunea interna)
5' plan~eul nazal de partea cu despicatura
(portiunea externa)
2' punctulTn care buza T~ipierde grosimea
normala.
Trebuie acordata 0 atentie sporita
marcajului corect al punctelor ~i mai ales 5 ~i 5',
pentru ca orice gre~eala Tngusteaza sau mare~te
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sanatoasa. Tn continuare, vom descrie tehnica
Malek folosita Tn majoritatea cazurilor, ce
utilizeaza tri ungh iurile ech ilatera Ie.
Tn funqie de tehnica utilizata (Malek 60°
sau Malek 90°), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120°
sau 150°. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se folose~te tehnica 60°, iar daca
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90°.
Cu un com pas fin marcam Tnaltimea H' ce
masoara dimensiunea verticala a buzei de
partea despicata ~i pe care 0 translam pe linia
orizontala a raportorului.
Tn continuare, masuram Tnaltimea H de
partea sanatoasa ~i cu compasul, utilizand ca ax
de rotatie cel aflat Tn punctul distal al distantei
H', intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120° sau 150° obtinand astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni Ie translam ~i pe
campul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 ~i 5. Peste acesta, pornind din
punctul2 marcam distanta "X" ~iacolo obtinem
alt varf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60°; pentru tehnica de 90°
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2, perpendicular pe distanta 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu distanta H'. Pe linia 2'-5'
suprapunem distanta X. Din punctul distal "X"
trasam un arc, de aceea~i lungime, "X" ~i apoi
din punctul 2' ca ax de rotatie, un al treilea arc,
obtinand astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
15 ~i 11, a~ezat perpendicular, se traseaza
liniile de incizie, seqionand pielea ~i stratul
muscular pana la mucoasa.
Tn continuare, se incizeaza pe liniile
trasate pana Tn fundul de sac vestibular
(punctele 5 ~i 5'). Planul de diseqie va fi Tntre
stratul muscular ~i mucoasa, astfel Tncat
degajarea acesteia sa permita avansarea ~i
sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confeqionarea lambourilor, seqionand stratul
muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
rotatia, avansarea ~iTmbinarea acestora sa se
realizeze lejer ~i fara tensiune. Dupa incizia ~i
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent ~i periostul aderent de spina nazala
anterioara ~i podeaua nazala, manevra ce va
permite repozitionarea aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
reconstruie~te orificiul narinar (Tntre punctele 5
~i 5') dupa care se sutureaza mucoasa
vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele doua varfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazala anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de-
o parte ~i de alta a lambourilor, mai Tntai se
a~aza pe plan, urmand a fi stranse ulterior.
Primul fir este ultimul care se seqioneaza. Dupa
Tmbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
tegument, primul fir fiind plasat la jonqiunea
cutaneo-mucoasa (Tntre punctele 2 ~i 2') urmand
ca to ate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei ~i Tn final ro~ul buzei.
Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe
ori utilizam plastia Tn "Z" la nivelul
vermilionului.
 Despicatura unilaterala
totala
Intereseaza In totalitate partile moi
labiale, plan~eul nazal ~i procesul alveolar. Daca
se asociaza ~i cu despicatura palatina
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despicatura vizibila In repaus devine mai
ampla atunci cand copilul plange sau rade.
Fibrele mu~chiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicaturii, columela ~i aripa
nazala, produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea sanatoasa,
aplatizarea ~i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de parti moi se
asociaza, In majoritatea cazurilor, cu despicatura
palatina unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia ~i retropozitia segmentului maxilar
extern cu rotatia spre anterior ~i In afara a
segmentului intern. Se amplifica astfel
distorsiunea partilor moi.
In 10% din cazuri, tabloul clinic difera, In
sensu I ca exista 0 portiune cutaneo-mucoasa,
a~ezata superior ~i care, nedespicata fiind,
exercita un rol benefic, Impiedicand
distorsiunea altor structuri, atat In partile moi
cat ~i In cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos,
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va seqiona intraoperator.
Tratamentulortopedic
prechirurgical
In formele clinice de despicatura labiala
unilaterala totala cu hipoplazie severa ~i
comunicare larga oro-nazala, se indica utilizarea
placutei palatinale pentru 0 repozitionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa
se aplice din primele zile de viata.
Daca, dupa primul consult, medicul
decide asupra beneficiului acestui tip de
tratament, procedeaza la amprentarea
maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima masa
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici ~i
ca material de amprentare alginatul cu priza
rapida.
Anterior amprentarii, se verifica lingura
maxi lara pentru a acoperi cat mai bine zona de
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza 0
solutie ce mare~te adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplica In lingura iar
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect
tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut, se
Indeparteaza lingura ~i eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16.11).
Dupa turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaza placuta protetica In limitele
am prentarii. I ntre margin ile segmentelor
alveolo-palatine ~i fata externa a placutei se va
crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
pe modelul din ghips. Parintii vor fi instruiti
asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
Exista 0 serie de avantaje ce au impus
utilizarea placutei palatinale In cazurile clinice
cu despicaturi largi:
l.U~ureaza alimentatia prin facilitarea
succiunii;
2.Ghideaza cre~terea segmentelor
maxilare care tind sa se uneasca pe linia
mediana;
3.Tmpiedica interpozitionarea limbii In
despicatura;
4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
un factor negativ In modelul de cre~tere a
segmentelor maxilare aflate pe linia mediana.
Placuta se va schimba pe masura cre~terii
copilului ~i se va mentine In cavitatea orala pana
In saptamana anterioara operatiei, interventie
chirurgicala ce se desfa~oara In jurul varstei de
6luni.
Interventia chirurgicala
In toate cazurile de despicatura labiala
unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90°.
Daca despicatura este mica ca Intindere ~i, ca
atare lungimea "X" rezultata 0 intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie "In
dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
Se marcheaza cu tu~ pe arcullui Cupidon
punctele de baza:
• punctul ce marcheaza Inaltimea arcului de
partea sanatoasa - punctul 2
• punctul ce indica podeaua nazala de partea
despicata - punctul 5
• punctul5' aflat pe versantul extern al portiunii
despicate
• punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
sanatoasa ~i locul un de Incepe mic~orarea
grosimii latera Ie.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120°,
trasam Inaltimea H' (Intre punctul 2 ~i punctul
5) ~i H (Intre 3 ~i 4). Cu compasul translam
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120°
 Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic initial;
b - amprentarea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- $i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamani de purtare a placii palatinate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
836 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

DOBLEZ MALEK

"'1~ " ,~/

,~
~--_.

---~--- ~---~. ~
H'

Figura 16.12. Reprezentare schematica

a tehnicjj Malek "In dublu Z".

Figura 16.13. Despicatura labiala unilaterala totala: a - marcarea liniilor de incizie pentru
tehnjca "In dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c -Inchiderea plan~eului nazal; d -
refacerea vestibulului oral. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 ~i obtinem lungimile X ~i X'. Trasam laturile celor
doua triunghiuri echilaterale, 0 latura superioara
"X" ~i alta inferioara "X'" (X> X'). Din punctul 5
trasam un arc de marime "X", iar din punctul2'
alt arc de marimea X'.
Pe acestea doua, cu compasul
suprapunem masura H'. Locul de interseqie
delimiteaza triunghiurile echilaterale: eel
superior la acela~i nivel cu punctul 5', iar eel
inferior u~or departat de marginea labiala.
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.15.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obtine un
bun acces vizual, mai ales Tn partea externa
despicaturii (punctul 5 ~i 5') dar ~i Tn partea
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazala. Din zona intern a,
incizia se prelunge~te Tn partea inferioara a
septului nazal pana la limita cu vomerul. De
cealalta parte, externa, incizia va fi prelungita fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre
podeaua nazala, de partea sanatoasa, trebuie
facuta meticulos ~i complet, astfelTncat sa se
elibereze spina nazala anterioara, pentru a
permite repozitionarea columelei catre linia
mediana.
Pe zona opusa, cea cu despicatura,
decolarea se va extinde atat pe fata anterioara a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) cat
~i superior, spre apofiza montanta a maxilarului,
pana la osul nazal.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica
Vila)
\
~--
Odata finalizata decolarea, apropiem
lambourile ~i verificam Tmbinarea acestora, ce
trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, varful.
Tehnica aceasta, descrisa de McComb Tn 1985,
se practica Tn aproape toate cazurile, cand
regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
decolarea ~iTmbinarea lambourilor(Fig.16.14).
Procedam apoi la reconstruqia plan~eului
nazal ~i a orificiului narinar, plasand primul fir
de sutura Tntre punctele 5 ~i 5'. Se continua
sutura cu fire separate, dinainte-Tnapoi, urmand
ca nodurile sa Ie realizam Tn sens invers, pana
la completa reconstruqie a podelei nazale. Tn
continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
dinspre vestibular spre ro~ul buzei.
De multe ori, se practica 0 incizie de
descarcare de partea externa despicaturii,
pentru a degaja ~i mai mult lamboul mucozal.
Reconstruqia planurilor muscular ~i tegumentar
se realizeaza Tn acela~i mod cu eel descris de
despicatura unilaterala simpla.
Daca labioplastia se realizeaza dupa
tehnica McComb, atunci sutura urmare~te mai
Tntai refacerea plan~eului nazal ~i ulterior
repozitionarea domului nazal ~i refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
atat Tn zona dorsala nazala cat ~i Tn zona alara.
Prof. Dr. C. Navarro
838 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura labiala
bilaterala
Se clasifica Tn:
- despiciitura bilaterala simpla;
- despicatura bilaterala asimetrica;
- despiciitura bilaterala totala.

Despicatura bilaterala
simpla

Malformatia este bilaterala, simetrica ~i

intereseaza partile moi ale buzei, partial sau total.
Plan~eul nazal ~i procesul alveolar sunt integre.
Labioplastia se realizeaza Tntr-un singur timp
chirurgical, utilizand tehnicile Millard sau Verdeja.
Tn cazul tehnicii Verdeja, se procedeaza
astfel (Fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
• Punctul1 - reprezinta varful arcului lui Cupidon
~i se situeaza pe jonqiunea cutaneo-mucoasa,
la aproximativ 3 mm paramedian. Acela~i punct
va fi marcat simetric ~i pe cealalta parte. Rezulta
astfelo distanta de 6 mm, cat masoara Tn mod
normal arcullui Cupidon.
• Prin cele doua puncte sus-mentionate se
traseaza doua Iinii ce formeaza fiecare un unghi
de 45° cu orizontala ~i pe care se marcheaza
punctele 2 ~i 2'.
• Prin punctele 2 ~i 2' se traseaza 0 Iinie
orizontala ce intersecteaza limita cutaneo-
mucoasa. Punctele de interseqie reprezinta 3 ~i
3'.
• La baza columelei marcam punctul4.
• Punctul 5 este situ at la Iimita cutaneo-
mucoasa, unde ro~ul buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
Distanta 5-5' de 12 mm masoara dublullungimii
arcului Cupidon.
• Prin punctul 5 trasam 0 linie ce formeaza un
unghi de 45° cu linia ce marcheaza limita
,------
cutaneo-mucoasa. Pe aceasta translam distanta
1-2 ~iobtinem punctul6.
• Prin punctul 6 vom trasa 0 alta linie care va Figura 16.15. Reprezentare schematica
forma un unghi de 60° cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
translam distanta 2- 3 ~i obtinem punctul 7.
• Din punctul 7, pe 0 linie cu direqie oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam distanta 3-4 ~i obtinem punctul 8.
Uneori, pozitia punctului 8 ~i simetricul acestuia

~

Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului ~i atunci vom
rezeca din tegument un fragment, astfellncat
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca seqionarea ~i decolarea
mucoasei labiale sa se realizeze atent, pentru a
permite Imbinarea lambourilor ~i conformarea
unui tubercul labial central cu 0 dimensiune
satisfacatoare.
Despicatura bilaterala
asimetrica
Tndespicatura de buza asimetrica, tabloul
clinic este ~i mai complex: pe una din parti,
malformatia buzei este de tip unilateral total ~i
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Cheilorafia se practica In jurul varstei de
5-6 luni, In doi timpi chirurgicali. Mai Intai se
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. Tn
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicatura labiala bilate-
rala asimetrica aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despicatura labiala totala
bilaterala
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca 0 formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal ~i
vomerul, saraca In fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17).
Tn toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a confeqiona placuta palatinala cu rolln
sustinerea premaxilei. Parintii vor fi instruiti
asupra confeqionarii unei caciulite prevazute cu
un ham, din material elastic ~i care se a~aza
peste prolabium. Acest ham, aqionand ca ~i 0
chinga labiala, va Impinge premaxila catre
posterior (Fig. 16.18).
Tncazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practica osteotomia ~i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
al despicaturilor bilaterale se practica Intr-o
singura interventie, In timp ce alti autori
recomanda tratamentulln doi timpi, la interval
de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe 0 parte
transformand despicatura bilaterala totala Intr-
una unilaterala totala, dupa care intervine ~i pe
cealalta parte.
Daca se practica cheilorafia bilaterala,
trebuie conservate ~i avivate marginile
prolabiumului. Acelea~i rezultate bune s-au
obtinut ~i prin tehnica Millard, cu mentiunea ca
decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
o buna irigatie a tesuturilor.
Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru
retrudarea prema{<ilei. (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Figura 16.19. Despicatura labiala bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.

Tehnica "in scut"
Aceasta tehnica, denumita ~i tehnica
Levignac se aplica In despicaturile bilaterale de
buza, operate Intr-un singur timp. Se incizeaza
pe marginile despicaturilor, In partile externe,
se decoleaza ~i conserva mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20,
16.21).
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca
fiind varful arcului Cupidon. Tntre acest punct ~i
unghiul supero-intern, se traseaza la jumatatea
distantei, punctul 2, care marcheaza limita
dintre portiunea tegumentara a buzei ~i
columela. Prin punctul2 se deseneaza alte doua
linii: una perpendiculara pe jonqiunea cutaneo-
mucoasa ~i alta arcuata catre punctul 3,
Incizia Intre punctul 3 ~i simetricul, va depa~i
Insa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
cu decolarea mucoasei ~i a submucoasei, pana
la spina nazala anterioara ~i cartilajul septal.
Portiunea de mucoasa vecina tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia Incepe cu refacerea planului
muscular labial ~i labio-nazal aflat la baza
septului paramedian, de-o parte ~i de alta.
Urmeaza planul tegumentar ~icel mucozal.
Sutura pe linia mediana conformeaza
tuberculul medio-labial. Aceasta tehnica asigura
refacerea morfofunqionala a mu~(hiului
orbicular ~i elimina riscul aparitiei microstomiei,
tulburare estetica frecventa dupa labioplastie,
In despicaturile bilaterale.

~~>k-_ ~~:-
"..-"-~-/--------........ --'-

./ I /-....
, ~--'"
\"
~~\ ..;'I,)
/,
./j I·~~,I
\-,/i\
I ..." .
/ ./
.
.:......-.-. -- \ .. "
"-~._"-,,~,,
Figura 16.21. Despicatura labiala bilaterala totala: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "In scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Despicatura palatina Despicatura palatina simpla

Semnifica lipsa fuziunii proeminentelor

nazale mediale ~i afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine latera Ie ~i afecteaza Reprezinta despicatura valului pe linia
palatul secundar. mediana, cu tulburarile consecutive.
Manifestari elinice: Tratamentul chirurgical este reprezentat de
La nive/u/ pa/atu/ui du" despicatura stafilorafie, care consta in refacerea continuitatii
imparte maxilarul superior in doua segmente, musculaturii velo-faringiene:
separand ~i arcada dentara: 1. Anestezie generala prin lOT fara
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este tamponament posterior. Capul va fi pozitionatln
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri hiperextensie.
facia Ie. Anterior, se une~te cu baza craniului prin 2. DepartiHor de gura tip Dingman.
fosa nazala, septul nazal ~i vomer iar posterior 3. Infiltratii locale cu Articaina 0,5% ~i vaso-
prin aripa sfenoidului. constrictor.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic ~i 4. Incizii pe marginile despicaturii dinspre
retrudat. Tn partea anterioara lipse~te fuziunea anterior spre posterior. Prin decolare, se
dintre palatul primar ~i cel secundar, iar in realizeaza doua planuri de inchidere: nazal ~i
partea posterioara se fixeaza la baza craniului oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
doar prin aripa sfenoidului. 16.23 - Stafilorafie).
Modificarile osoase depind de marimea 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
despicaturii ~i de aqiunea limbii ~i a spre tuberozitatea maxilara, ~antul alveolo-
musculaturii periorale pe segmentele despicate. palatin pana in dreptul molarului unu.
Se produce astfel protruzia ~i rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificand progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
despicata avand putine insertii musculare,
ramane relativ fixat. La toate acestea se adauga
~i aqiunea protruziva a limbii.
\
La nive/u/ v3/u/ui pa/atin exita 0
discontinuitate a musculaturii inserata pe
('; \.
r (. "
l'

\
r
"aponevroza velara", 0 banda fibroasa fixata
atat pe apofiza pterigoida cat ~i pe marginea
posterioara a lamei orizontale a oaselor palatine
~i spina nazala posterioara. Mu~chii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene ~i
implicit asupra deglutitiei, fonatiei ~i perceptiei
sunetului.

Despicatura palatina
submucoasa
Reprezinta despicatura in forma minima
(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista 0 non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista ~i Figura 16.22. Reprezentare schematica a
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine fortelor care deformeaza structurile osoase in
chirurgical. despicaturile palatine.
 --:-"1 j'---
(/.:..,-f
'}----- \..... ..-\S.
J '"._ ',_ )

C'-

-'"--" --I-.- --
..~.=.~ .. _ - ' .___ '. ·',r--..,.
.L.--" I~ 'l

( . ,'.', t ,,-)
l·:j ~'I

I
) J ;
.
-~ .
.
"~->--)
(>.
·1"'-..--.... I .)
... 1
' ..
J

,r.--;
,/i "1'

.~~~-
-~.

Figura 16.24. Stafilorafie:

a - evidentierea intraoperatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - diseetia arterei
palatine. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vi/a)

6. Se decoleaza $i se seetioneaza insertiile

musculare aflate pe apofiza pterigoida $i
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca $i Tn
loja laterofaringiana. Tn spatiul creat, se
introduce 0 compresa cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
-_./ .•:::~--..•.., Spatiullaterofaringian Ems se va deschide catre
\ I posterior, pana Tn apropiere de coloana
cervicala. Tn acest moment, se poate diseca
Figura 16.23. Reprezentare schematica artera palatina (Fig. 16.24), eliminandu-se
a stafilorafiei. micile bride ce Tmpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
Se decoleaza fibromucoasa palatina de la limita
posterioara (lama orizontala a osului palatin)
pana la cea anterioara, data de incizie.
7. Sutura se va realiza Tn doua planuri: nazal ~i
oral, dinspre anterior catre posterior. Ca material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 ~i 4/0
la nivelulluetei. Tesuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului palatin
(stafiloskizis) ~i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare ~ilamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila ~i
procesul alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie ~i consta Tn:
1. Anestezie generala prin lOT. Capul va fi Tn
hiperextensie.
2. Se aplica departatoru[ de gura Dingman.
3. Infiltratii locale Tn fibromucoasa palatina ~i val
(cu articaina 0,5%) ~i vasoconstrictor.
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
~i lueta).
5.lncizii latera Ie (externe) avand aceea~i direqie
cu a celor descrise anterior Tn tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidiana ocolesc
tuberozitatea maxilara ~i apoi se prelungesc
spre anterior pana la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbeaza catre linia mediana, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Decolarea Tn totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera palatina ~i
orificiul de emergenta al acesteia. Artera se
izoleaza ~i conserva (seqionarea acesteia
Tnseamna necroza lamboului).
Urmatorii pa~i coincid cu cei descri~i la
tehnica stafilorafiei. Se decoleaza mucoasa
nazala dinspre posterior spre anterior ~i pe 0
Tntindere suficienta, cat sa permita Tnchiderea
planului fara tensiune (Tn despicaturi largi, este
utilizata ~i mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal ~i oral. Primele
doua fire se aplica la capetele anterior ~i
posterior, toate celelalte urmand a fi aplicate
Tntre acestea. tesuturile de la nivelul inciziilor
latera Ie se vor cicatriza "per secundam".
 Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Despicatura palatina unilaterala Despicatura palatina bilaterala

totala
Intereseaza valul palatin, palatul
secundar, premaxila ~i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex ~i
etapizat: la 18- 22 lun i se practica stafilorafia,
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia.
Exceptie fac copiii cu malformatii cranio-
faciale ~i tulburari de cre~tere sau alte afeetiuni
asociate, la care interventia chirurgicala se
realizeaza Tntr-un singur timp (uranostafilorafie).
totaUi
Se asociaza ~i cu despicatura de buza
totala bilaterala. Un aspect clinic important este
dat de protruzia sau retruzia premaxilei, Tn
raport cu pozitia celorlalte segmente maxilare.
Tratamentul chirurgical se realizeaza Tn
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima interventie este rezervata
osteoplastiei cu grefon osos, cu Tnchiderea
comunicarilor nazoorale bilaterale.
 .., ~
846 DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Despicatura palatina centrala cre~terea oaselor maxilare, cu malpozitii dentare

~i malocluzie.
Tratamentul este identic cu eel descris Tn cazul despicaturilor palatine simple cu
mai sus. urano-stafiloschisis se practica uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Daca despicatura este foarte
Despicatura palatina alveolara ampla, Tnchiderea se face Tn doi timpi.

Se asociaza despicaturilor de buza.

Osteoplastia procesului alveolar se indica
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6Iuni).
Exista diverse opinii Tn ceea ce prive~te
momentul ideal al interventiei chirurgicale.
Malek considera ca stafilorafia se practica la 3
luni, Tn timp ce alti autori prelungesc momentul
chirurgicalla 18-22 luni.
Exista totu~i 0 serie de factori care
conditioneaza interventia chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. rise minim de aparitie a fistulelor sau
deh iscentelor postoperatorii;
3. copilul sa fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de Tnchidere a valului
palatin se apreciaza a fi idealla 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicatia este data de
modificarile ce apar dupa decolarea fibromu-
coasei palatine ~i a cicatrizarilor secundare, ce
pot provoca tensiuni ~i respectiv tulburari Tn
 ~\\.,~ ~~~.,\\.~\.\\,\
~~\.\\~\~ ~\\\\'-
labio-maxilo-palatine
Despicaturile labio-maxilo-palatine ante-
rioare se pot clasifica de asemenea dupa
criteriul protruziei premaxilei:
• cu protruzia accentuata a premaxilei;
• cu protruzie moderata a premaxilei;
• fara protruzia premaxilei.
Aparitia sechelelor dupa tratamentul
despicaturilor depinde de 0 serie de factori:
• severitatea malformatiei
• existenta sau nu a tratamentului ortopedic
prechirurgical
• varsta la care s-a intervenit
• tehnicile chirurgicale utilizate
• tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgical
• tratamentullogopedic
• a$teptarile $i sperantele pacientului.
Severitatea malformatiei reprezinta cel
mai important factor Tn aparitia sechelelor,
deoarece amploarea manifestarilor clinice este
diferita Tn funqie de localizarea $i Tntinderea
despicaturii. Spre exemplu, cea bilaterala totala
cu protruzia premaxilei este mult mai complexa
~\ \.~'\o.'):I~\).\.\'-
\\\ '\o.'):I\)'\\.'-\). ,-~o.\).\\~o.\.~,o.\"'o.
simpla.
Totodata trebuie evitate solutiile ce pot
genera confuzii de diagnostic Tntre sechelele
postoperatorii $i etapele finale ale tratamentului
din jurul varstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali $i
procedeele utilizate, dorim sa subliniem Tnca 0
data importanta tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit cat
mai precoce tratamentul logopedic pentru
corectarea fonatiei. Satisfaqia $i a$teptarile
parintilor sunt covar$itoare Tn aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
• supradimensionarea ro$ului de buza
• aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoasa
• comunicari oro-nazale
• fistule ale plan$eului nazal
• c.(J\\lm~\'?s\l\)~\m~"s\(J"a\'?
• aripa nazala eta lata
• domul nazal aplatizat $i deplasat
• sechele multiple Tn partile moi
• malformatii complexe dento-faciale
• deformatii ale nasului
• insuficienta velopalatina.
Figura 16.28. Despicatura labiala
bilaterala totala: a - fara protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei; c - cu
protruzie accentuata a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Supradimensionarea/
discontinuitatea ro~ului
de buza

Daca postoperator linia vermilionului este

discontinua, ro~ul de buza fiind In exces pe una
din parti, acesta se corecteaza printr-o simpla
plastie In "Z".

Figura 16.29. Despicatura labiala bilaterala

totala: a - fara protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
c - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de coreqie "In Z" a conturului ro~ului de buza.

(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Comunicarea oro-nazala

Sunt situate de obicei la limita dintre valul

palatin ~i palatul dur ~i se datoreaza frecvent
suturilorln tensiune.
Timpii chirurgicali de confeqionare ~i
decolare a lambourilor palatine detin 0
importanta majora, pentru ca sutura planurilor
anatomice sa se faca fara tensiune ~i de aceea
este indispensabila eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului ~i a arterei
palatine.
Fistulele plan~eului nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit Inchiderea plan cu plan, cu persistenta
comunicarii dintre cavitatea nazala ~i cea orata.
Este esential nodul chirurgical ce reda
continuitatea podetei nazale.
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazala In urma suturarii In tensiune a
lambourilor palatinate.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.32. Fistula a plan~eului nazalln urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Columela subdimensionata

Are drept cauza deplasarea Tntr-o direqie

dorso-ventrala a cartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la coborarea ~i
aplatizarea varfului nasului. Pentru coreqia prin
alungire a columelei, uneori sunt necesare
grefele de cartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular ~i cartilajul cortical.

Figura 16.33. Reprezentare schematica

a interventiei de alungire a columelei.

Figura 16.34. Cazuri de comunicare oro-

nazala Tn urma suturarii Tn tensiune a
lambourilor palatinale. (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Aripa nazala etalata
Cauza 0 constituie malpozitionarea
cartilajului alar. De regula, cazurile nu se
Tnsotesc ~i de atrofie.

Columela nazala aplatizata ~i

deplasata
Procedeul chirurgical de repozitionare Tn
cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de
cartilaj, ocazie cu care se corecteaza
dimensional ~i columela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
pozitionarea ~i fixarea fragmentelor
cartilaginoase (Fig. 16.37).

Figura 16.35. Reprezentare schemat Figura 16.36. Diseqia cartilajelor alare.

interventiei de corectare a aripii nazale eta late. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE
---------- -~....".~~-------------
Sechele multiple
ale partilor moi
Aparute frecvent Tn cazuri grave de
malformatii, acestea sunt:
• discontinuitati la jonqiunea cutaneo-mucoasa
• ro~ul buzei supradimensionat
• cicatrici hipertrofice
• aripa nazala aplatizata
• columela scurta.
Se recomanda coreqia chirurgicala Tntr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus-
mentionate (Fig. 16.38).

Figura 16.37. Plastia de coreqie a

columelei ~i cloasonului nazal.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stanga cu u~oara supradimensionare; b, c

- se realizeaza coreqia conturului buzei, urmand a se interveni ulterior pentru reconstruqia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Deformalii complexe Procedeele de chirurgie plastica
secundara includ:
ale regiunii nazale • septoplastia
Frecvent, acestea sunt: • alungirea columelei cu grefe de cartilaj
• columela scurta • diseqia cartilajelor alare ~isutura acestora la
• domul nazal aplatizat ~i deplasat septul nazal (stalpu[ median)
• deviatia septului • augmentarea varfului nasului cu insertii de
• dorsum nazalTnfundat cartilaj
• piramida nazala latita ~ideplasata • plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
• narine orizontalizate. cartilaginoase ~i osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolar, diseqia • extirparea partilorTn exces la nivelul narinelor.
cartilajelor alare ~i plastia altor defecte nazale Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
au ca obiectiv refacerea cat mai armonioasa a preferinta rinoplastia deschisa.
trasaturilor fetei, manevre ce se realizeaza Tntr-
un singur timp chirurgical.

Figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru coreqia unui

defect nazal complex. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Insuficienta velo-palatina
Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundara, avand ca principal
scop alungirea valului palatin.
Tehnica chirurgicala de eleqie
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata
apoi de tratament logopedic.
Timpii chirurgicali sunt urmatorii:
1. Infiltratia cu substante anestezice a partilor
moi velofaringiene
2. Incizii interne ~i externe la nivelul valului
palatin, identice cu cele practicate pentru
stafilorafie. Lueta se diseca Tn doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confeqioneaza un lambou pediculat, cu baza
extinsa pana la nivel tonsilar.
Cu forfecuta boanta, se continua diseqia Tn
0 profunzime, pana la fascia prevertebrala, u~or
de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
Lamboul se seqioneaza pana Tn apropierea
tonsilelor, se desprinde ~i se pozitioneaza Tntre
planul nazal ~i cel oral alungind astfel portiunea
posterioara a valului palatin. Marginile
sangerande se afronteaza ~i se sutureaza cu
matase 3/0.
Figura 16.41. Reprezentare
schematica a faringoplastiei.
Figura 16.40. Reprezentare
schematica a interventiei de .
corectare a insuficientei velo-
palatine.
 Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de: Programul terapeutic implica abordare
• lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinara, cu interventia speciali~tilor:
• lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (Tnetapa pre ~i postoperator), chirurg
defectului alveolar (Tn etapa chirurgicala ortognata) ~i protetician
• tehnici chirurgicale necorespunzatoare (Tnetapa de reabilitare ).
• lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodontic preoperator; b - etapa

chirurgicala ortognata; c - tratament ortodontic postoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Referinte bibliografice
1. Paul Sharpe, Stephane Roy, Antonio Nanci: 4. Kernahan, D. A. The striped Y: A symbolic
Embryology of the Head, Face, and Oral Cavity. In: Nanci classification of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
A: Ten Cate's Oral Histology: Development, Structure, Surg. 47:469,1971
and Function. 6th Edition. C.V. Mosby Co, 1992. 5. Royal College of Surgeons, England, 1995
2. Veau V: Division palatine. Ed. Masson, Paris, 1931.
3. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
didactica ~i pedagogica, Bucure~tj, 1967
 Aparate ,i proteze
in chirurgia
oro-maxilo-faciala
Lucian Toma Cioean, Oetavian Dined, Mihai-Bogdan Bueur

Restaurarea protetidi a diferite/or parti /ipsa ale fetei sau ale oase/or maxi/are a fost /a In-
ceput rea/izata de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentara. Pare (1575) a
fost probabi/ primu/ care a uti/izat un obturator pentru a Inchide 0 despicatura pa/atina. Tn
1728, Fauchard rea/iza perforatii ale pa/atu/ui pentru a retentiona proteze maxi/are. Kings-
ley (1880) a descris uti/izarea aparate/or artificia/e pentru restaurarea pa/atu/ui, nasu/ui ?i
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de In/ocuire a diferite/or defecte
ale maxi/aru/ui ?i mandibu/ei. Contributii/e aduse de Kazanjian (1932) In timpu/ ?i dupa
primu/ razboi mondia/ au sub/iniat necesitatea co/aborarii Intre chirurgii oro-maxi/o-
facia/i, proteticienii maxi/o-facia/i ?i chirugii p/astici pentru obtinerea unui rezu/tat estetic
?i functional optim1,2,3.
De?i progresu/ chirurgica/ a/ u/timi/or 50 de ani a e/iminat uti/izarea unor aparate ?i
dispozitive, proteza maxi/o-facia/a continua sa joace un rot important In chirurgia recons-
tructiva a fetei ?i oase/or maxi/are.
860 APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
Definitii
Conform dietionarului medical (Simici 1970)4
"Aparatele sunt sisteme de piese servind la 0
operatie bine determinata, mecanica, tehnica
sau $tiintifica, precum $i la dirijarea energiei $i
transformarea ei din statica Tn diferite forme." Tn
medicina dentara, denumirea de aparat (orto-
dontic sau chirurgical) este asociata unui carac-
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor afeetiuni.
Conform DEX-ului6 "proteza este un apa-
rat sau 0 piesa medicala care Tnlocuie$te un
organ, un membru, 0 parte dintr-un membru am-
putat sau un conduct natural al corpului ome-
nesc". Spre deosebire de aparat, proteza are un
caracter de durata participand $i la refacerea
funetiilor afectate de pierderea segmentului res-
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro-
teza cu plan Tnclinat).
Epiteza, de$i conform DEX-ului reprezinta
,,0 coreetie a unei articulatii defectuoase", este
utilizata Tn protetica maxilo-faciala pentru defi-
nirea unor dispozitive ce Tnlocuiesc parti moi
lipsa ale organimului, ce au caracter morfologic
asemanator protezelor, Tn sensul ca respecta
forma $i culoarea segmentului pierdut, dar nu
participa la restabilirea funetiilor (epiteza
nazala, auriculara).
Clasificare
Aparatele $i protezele maxilo-faciale se
clasifica Tn funetie de patologia $i indicatia cli-
nica astfel:
• aparate $i proteze utilizate postextraetional
• temporare - Tn accidente ale extraetiei den-
tare:
- hemoragia - (ligatura Tn 8, placa confor-
mator);
- fractura tuberozitatii - placa conforma-
tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
$a de proteqie.
• permanente:
- extraetia alveoloplastica cu protezare
imediata.
• aparate $i proteze utilizate Tn chirurgia pre-
protetica
• temporare:
- plastia partilor moi;
- plastii osoase.
• aparate $i proteze utilizate Tn patologia trau-
matismelor oro-maxilo-faciale
• temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
- placa palatinala/$ina linguala cu sau
fara val de ocluzie
• aparate $i proteze utilizate Tn patologia tumo-
rala
- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de mandibula - proteza cu ghidaj.
• aparate $i proteze utilizate Tn tratamentul chi-
rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
- temporare: obturatorul de marsupializare
• aparate $i proteze utilizate Tn patologia arti-
culatiei temporo-mandibulare
- tem porare: gutiera ocluzala de repozitio-
nare
Aparate ~i proteze utilizate
postextractional
Hemoragia - (ligatura In 8,
~a de protectie)
Tn hemoragiile postextractionale imediate
sau cele tardive poate fi aplicata 0 $a compre-
siva realizata extemporaneu dio,material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr mentinuta local cu
ajutorul unei ligaturi de sarma "Tn 8" care sa Tn-
cercuiesca dintii limitanti zonei postextractio-
nale3•
$aua obfinuta extemporaneu
postoperator din material termo-
plastic
Dupa realizarea hemostazei primare prin
mijloace obi$nuite, se termoplastifiaza Tntr-o
baie de apa adusa la temperatura de 55-56°C 0
placa de material termoplastic. Dupa 10-20 se-
cunde de mentinere placa poate fi dimensionata
$i aplicata Tnforma de $a peste creasta alveolara
la nivelul locului de extraetie, urmand a fi
mentinuta cu ajutorul unei ligaturi de sarma tre-
cuta "Tn 8" care sa Tncercuiasca dintii adicenti.
Aceasta $a de proteetie este mentinuta
pentru 0 perioada de 3-5 zile dupa care poate fi
Tnlocuita cu un conformator de vindecare obtinut
printr-o tehnica indirecta Tn laborator.
 i ge-
neral se a ti i rc ;: _ . ~ c oragic post-ex-
tractional se oa~ ali a 0 placa pa!atinala sau
~ina linguala cu ~a de proteetie la nivelul viitoa-
rei creste edentate.
Placa palatinala / $ina linguala
obtinuta preoperator in laborator
• amprentarea preliminara bimaxilara (etap6
clinic6);
• turnarea modelelor preliminare (etap6 teh-
nic6);
• obtinerea portamprentei individuale maxilare/
mandibulare (etap6 tehnic6);
• amprentarea functionala finala maxi lara/ man-
dibulara (etap6 clinic6);
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(etap6 clinic6);
• montarea modelelorTn articulator(etap6 teh-
nic6);
• reducerea/radierea modelului maxilar/ man-
dibular (etap6 clinic6);
• obtinerea placii palatinale (etap6 tehnic6);
• adaptarea ~i aplicarea orala a placii palatinale
/ ~inei linguale imediat postoperator (etap6
clinic6).
Se ia de catre operator 0 amprenta cu al-
ginat ~i se trimite Tn laborator, unde se toarna
un mode! din gips dur tip Mo!dano.
Clinicianul va radia de pe model dintii
care vor fi extra~i iar tehnicianul va realiza 0
placa palatinala sau ~ina linguala cu ~a ~i dife-
rite cro~ete pentru mentinere ~i stabilizare. Tn
funetie de urgenta interventiei se alege ca mate-
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Daca hemoragia este consecutiva ex-
traetiei unui numar mic de dinti, se poate rea-
liza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acopera zona extraetiilor ~i care se
Tntinde mezial ~i distal pe circa doi dinti, sub
acest dispozitiv putand introduce substante he-
mostatice sau me~e compresive.
Cro~etele din sarma nu sunt obligatoriu
necesare, mentinerea dispozitivului realizandu-
se prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote-
tic al dintilor vecini.
Fractura tuberozitatiii - placa pa-
latinala cu ~a terminala conforma-
toare
Tnaccidentele postextraetionale ale mola-
rului 3 superior cu fractura tuberozitatii crestei
alveolare maxilare este indicata realizarea
printr-o tehnica indirecta a unei placi palatinale
cu 0 ~a terminala care sa circumscrie tuberozi-
tatea implicata. Dupa reducerea fracturii, Tn
cazul Tn care fragmentul fracturat este mentinut
de periost, prin aplicarea acestei placi se obtine
imobilizarea acestuia creand astfel toate premi-
sele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig.
17.1,17.2, 17.3, ~i17.4).
Placa palatinala obtinuta post-
perator in laborator
Etape clinico-tehnice:
• amprenta preliminara bimaxilara
(etap6 clinic6)
• turnarea modelelor preliminare
(etap6 tehnic6)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etap6 tehnic6)
• amprentarea funetionala finala
(etap6 clinic6)
• realizarea ~ablonului de ocluzie
(etap6 tehnic6)
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(cu ~ablon de ocluzie) (etap6 clinic6)
• montarea modelelor Tn articulator
(etap6 tehnic6)
• reducerea/radierea modelului maxilar
(etap6 clinic6)
• obtinerea placii palatinale (etap6 tehnic6)
• adaptarea ~i aplicarea orala a placii palati-
nale imediat postoperator
(etap6 c/inic6)
Dupa reducerea fragmentului tuberozitar
~i sutura (Fig. 17.1), se ia am prenta arcadei
maxilare Tn portamprenta standard cu material
alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva,
astfel Tncat materialul alginic trebuie preparatTn
862 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
:

Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa Figura 17.3. Placa palatinala cu $a de proteqie
fractura tuberozitara ~i comunicare buco- - aplicata imediat postextractional dupa plastie
sinuzala

Figura 17.2. Placa palatinala cu ~a (terminala) Figura 17.4. Placa palatinala cu ~a (terminala)
de proteqie - fata mucozala de proteqie - fata orata

consistenta vascoasa ~i nu chitoasa, iar mode- protectie

larea marginala la nivelul focarului de fractura
trebuie realizata de medic prin traqiuni mode- Tn incidentul de deschidere a sinusului
rate la nivelul modiolusului ~i prin indicarea pa- maxilar dupa extraqia premolarilor sau molari-
cientului de a efectua deplasari laterale ale lor maxilari, este indicata, dupa plastia comu-
mandibulei de partea opusa focarului de frac- nicarii, aplicarea unei placi palatinale cu $a de
tura. proteqie.
De regula nu este necesara amprenta ar-
cadei antagoniste ~i datorita caracterului de
urgenta pe care It are realizarea acestui aparat. Plaea palatinala eu $a de pro-
Tn laborator se toarna modelul dintr-un teefie obfinuta postperator in la-
gips cu priza rapida. Se conformeaza cro~etele bora tor
$i se modelaza direct placa din ra$ina acrilica au-
topolimerizabila. ~aua de contentie trebuie sa
ajunga vestibular pan a la limita fundului de sac
"nou creat" iar distal se opre$te imediat inaintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3). • amprentarea preliminara bimaxilara
Acest aparat este mentinut continuu pen- (etapa c1inica)
tru 0 perioada de cel putin 6-8 saptamani, el • turnarea modelelor preliminare
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi (etapa tehnica)
pentru a fi igienizat. • obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapa tehnica)
• amprentarea funqionala finala
Deschiderea accidentala a sinu- (etapa c1inica)
sului maxilar - placa cu ~a de • realizarea $ablonului de ocluzie
 (etapa tehnica)
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(cu ~ablon de ocluzie) (etapa c/inica)
• montarea modelelorTn articulator(etapa
tehnica)
• obtinerea placii palatinale (etapa tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea orata a placii palati-
nale imediat postoperator
(etapa c/inica)
Dupa plastia Tntr-un plan cu lambou trans-
lat sau rotat de vecinatate, se ia 0 amprenta ne-
compresiva a arcadei maxilare Tn portamprenta
standard cu material alginic. 0 atentie deosebita
trebuie acordata aplicarii portamprentei pe cam-
pul protetic, Tn special Tn cazulTn care plastia a
fost realizata cu lambou vestibular, Tn sensul
respectarii unei distante de 3-5mm Tntre margi-
nea portamprentei ~i baza lamboului. Tn caz
contrar exista riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplica-
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al
~eii de proteqie mai lung decat noua adancime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat,
Tn conditiile respectarii de catre pacient a in-
dicatiilor, este recomandata ~i amprentarea ar-
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
sa modeleze placa palatinala Tn ocluzie. Tn cazul
unei ocluzii instabile se Tnregistreaza suplimen-
tar pozitia intermaxilara de ocluzie prin inter-
mediul unei placi de ceara sau a unui material
siliconic specific.
Tn laborator, dupa turnarea modelelor ~i
montarea acestora Tntr-un ocluzor obi~nuit, se
modeleaza din acrilat auto sau termo-baropoli-
merizabil placa palatinala cu ~aua de proteqie
cu versant vestibular redus pana la nivelul
fetelor vestibulare ale dintilor vecini zonei de
plastie. Mentinerea ~i stabilizarea aparatului
este asigurata de 2- 3 cro~ete de sarma.
Acest aparat se indica a fi mentinut pentru
4-6 saptamani.
Placa de protecfie pentru inchi-
de rea autoplastica a
comunicarilor oro-sinuzale si
,
oro-nazale
Comunicarile oro-nazale ~i oro-sinuzale
pot fi, Tn majoritatea cazurilor, Tnchise printr-o
interventie plastica1• Principiul tuturor auto-
plastiilor consta Tn a obtura bre~a prin doua pla-
nuri mucoase, eel sinuzal sau nazal ~i celalalt
oral, ce vin Tn contact prin suprafetele lor san-
gerande.
Planul sinuzal sau nazal este constituit de
obicei de 0 colereta mucoasa decupata din jurul
orificiului, Tnvaginata Tn acesta ~i suturata "Tn
bursa"3.
Planul oral este constituit dintr-un lambou
pediculat, decupat de la distanta ~i transpus
peste defecp·3. El po ate fi prelevat Tn funqie de
caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta
ocupa 0 anumita suprafata ~i trebuie protejat de
microtraumatismele din timpul masticatiei ~i
fonatiei necesitand Tn acela~i timp ~i 0
mentinere intima pe planul superior.
• amprentarea preliminara bimaxilara cu algi-
natTn portamprente standard
(etapa c/inica)
• turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapii tehnicii)
• amprentarea functionala finala
(etapa c/inicii)
• realizarea ~ablonului/~abloanelor de ocluzie
(etapii tehnica)
• determinarea relatiilor intermaxilare
(cu ~ablon de ocluzie) (etapii c/inicii)
• montarea modelelorTn articulator
(etapa tehnica)
• obtinerea placii palatinale (etapii tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea orata a ptacii palati-
nate (etapii c/inicii)
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
,

Figura 17.5. Placa palatinala pentru Tnchiderea Figura 17.6. Placa palatinala pentru Tnchiderea
autoplastica a comunicarii buco-sinuzale drepte autoplastica a comunicarii buco-sinuzale drepte
- vedere mucozala - vedere orata

Figura17.8. Placa palatinala pentru Tnchiderea

autoplastica a comunicarii buco-sinuzale
drepte aplicata pe campul protetic

Figura 17.9. (az clinic - parodontita marginala Figura17.10. Ortopantomograma - parodontita

cronica profunda generalizata marginala cronica profunda generalizata

Figura17.11. (ampul protetic post-extraetional Figura 17.12. (ampul protetic post-extraetional

maxilar mandibular

Se construie~te 0 placa palatinala simpla
care se aplica pe camp la sfar~itul interventiei.
Se ia 0 amprenta TnalginatTnainte de interventie
dupa protejarea orificiului de comunicare cu 0
me~a vaselinata. Modelul se toarna din gips duro
Pe acest model se traseaza cu creionullimitele
viitorului lambou ~i localizarea pe care 0 va avea
dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera
cu 0 folie de staniol.
Suprafata este apoi acoprita de 0 folie de
ceara de grosime 1,5mm, care Tnconjoara perife-
ria, la 2mm distanta, pentru a evita compresiunea.
Placa palatinala este construita pe modelul astfel
modificat. Ea este prevazuta cu cro~ete pentru a
asigura mentinerea. Daca bolnavul este edentat
total, marginile placii sunt perforate pentru a per-
mite fixarea transosoasa cu fire din otel inoxidabil.
Se aplica de obicei un fir anterior Tnjurul spinei na-
zale ~i doua posterioare Tn regiunea tuberozitara.
La edentatul total, placa este realizata din
ra~ina acrilica incolora pentru a putea observa
evolutia zonelor de risc Tn aparitia compresiunii
asupra lamboului. Trebuie sa se tina cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retu~a ~i adapta, daca este necesar, cu freza de
acrilat, Tn momentul aplicarii sale1•
Aceasta placa este mentinuta 6 luni, Tn
timp ce pacientul se alimenteaza cu 0 dieta se-
milichida sau pastoasa.
Extractii multiple alveoloplastice
cu protezare imediata
Tn majoritatea cazurilor de extraqii multi-
ple a ultimilor dinti restanti pe arcada (Fig. 17.9-
17.10), procedura care necesita de multe ori ~i
alveoloplastie preprotetica, este indicata apli-
carea imediat postextraqional a unei proteze
dentare realizata preoperator. Protezarea ime-
diata postextraqional este utila1•3 din cel putin
patru considerente:
1. Mentine funqiile aparatului dento-maxilar
pierdute odata cu instalarea starii de edentatie;
2. Favorizeaza vindecarea gh idata a crestei alvo-
lare;
3. Faciliteaza adaptarea ~i acceptarea de catre
pacient a protezei mobilizabile;
4. Permite mentinerea pozitiei funqionale inter-
maxilare
Proteza imediata obtinuta preo-
perator in laborator
Etape clinico-tehnice:
• amprenta preliminara bimaxilara
(etapa c/inica)
• turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
~i/sau mandibulare (etapa tehnica)
• amprentarea funqionala finala
(etapa c/inica)
• realizarea ~ablonului de ocluzie
(etapa tehnica optiona/a In functie de
caracteru/ stopuri/or ocuza/e)
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(cu un material de Tnregistrareocluzala sau
~ablon de ocluzie) (etapa c/inica)
• montarea modelelorTn articulator
(etapa tehnica)
• reducerea/radierea modelului maxilar
(etapa c/inica)
• realizarea machetei protezei partiale/totale
(etapa tehnica)
• obtinerea protezei totale/partiale
(etapa tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea orala a placii palati-
nale imediat postoperator
(etapa c/inica)
Dupa stabilirea indicatiei de extraqie, se
amprenteaza cu alginat, Tn portamprente stan-
dard, cele doua arcade, maxilara ~i mandibu-
lara. Pe baza acestora Tn laborator sunt turnate
doua modele din gips dur tip moldano. Pentru
arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul
va realiza ~i 0 portamptenta individuala din ma-
terial polimeric (ra~ina acrilica simpla sau ra~ina
compozita).
Tncabinet este apoi amprentata funqional
arcada cu un material siliconic de consitenta
fluida (Tn cazul unor dinti cu indicatie de ex-
traqie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
Tn portamprenta individuala. 0 atentie deosebita
trebuie acordata modelarii marginale a ampren-
tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep-
tul dintilor care vor fi extra~i, pentru a asigura
mentinerea viitoarei proteze.
Daca exista minim trei stopuri ocluzale re-
partizate bilateral nu este necesara Tnregistra-
rea relatiei intermaxilare cu ~ablon de ocluzie,
fiind suficienta Tnregistrarea cu un material de
866 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI
Figura 17.13. Proteze totale acrilice obtinute
preoperator
Rgura 17.15. Proteze totale acrilice captu~ite la
7-10 zile cu material rezilient
Inregistrare ocluzala (ceara, silicon, ~.a.). Tn caz
contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator In care se obtine ~ablonul de
ocluzie ~i unul clinic In care cu ajutorul acestuia
este Inregistrata pozitia de intercuspidare
maxima ~i relatie centrica.
Tn majoritatea cazurilor nu este necesara
verificarea clinica a machetei (proba machetei)
protezei imediate deoarece dintii restanti care
vor fi extra~i sunt migrati vertical ~iorizontal ~i ar
defavoriza 0 montare In acord cu principiul bio-
functional. Din cauza lipsei acestui timp clinic
trebuie transmise exact laboratorului linia me-
diana ~i direqia planului de ocluzie. Daca relatia
intermaxilara de ocluzie este transmisa In labo-
rator cu ajutorul ~abloanelor, cele doua ele-
mente: linia mediana ~i directia planului de
orientare ocluzala vor fi transmise prin interme-
diul acestuia. Tn cazul utilizarii unui material de
Inregistrare ocluzala, transferul acestor date se
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal.
Dupa montarea modelului functional ~i a
modelului antagonistTntr-un ocluzor sau articu-
lator, acesta este returnat clincianului pentru a
radia prin frezaj dintii ce vor fi extra~i ~i dupa caz
zonele retentive ale suportului muco-osos care
LO-FACIALA
Figura 17.14. Proteze totale acri lice aplicate
imediat postextractional
Figura17.16. Proteze totale acrilice captu~ite la
7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe
campul protetic
vor fi sup use alveoloplastiei.
Tn laborator, se va realiza macheta prin
montarea unor dinti de marime, forma ~i culoare
corespunzatoare. Tn cazul unei proteze patiale
vor fi conformate din sarma ~i cro~etele alese de
clinician. Macheta finala se va ambala prin dife-
rite metode pentru a obtine baza ~i ~eile/~aua
din ra~ina acrilica roz.
Dupa realizarea extraqiilor alveoloplastice
se aplica proteza ~i se controleaza contactele oclu-
zale (Fig. 17.11 - 17.14). Indicatiile pacientului
sunt cele uzuale postextraqionale cu mentiunea
de a nu Indeparta proteza de pe camp pentru 24
de ore, cand pacientul se va prezenta la control.
Abia a doua zi seIndeparteaza proteza de pe cam p
de catre medic, se vor identifica zonele de decubit
~i se vor perfecta contactele ocluzale. La acest mo-
ment se arata pacientului modul de mobilizare ~i
se explica modalitatile de igiena ~i profilaxie care
sunt identice cu cele obi~nuite In cazul protezarii
mobilizabile. De multe ori este necesara 0
captu~ire directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu
se poate Intotdeauna anticipa cu exactitate am-
ploarea alveoloplastiei preoperator, Insa aceasta
procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile
cand sunt suprimate firele de sutura.
Aparate ~i proteze utilizate in
chirurgia preproteticl
La inspeqia ~i palparea suportului muco-
osos In vederea diagnosticului ~i stabilirii pla-
nului de tratament protetic se pot constata
diferite elemente care pot fi defavorizante unei
bune funqionalitati a protezei dentare care se
va realiza In acel caz. Tn ambele variante pa-
cientul este de obicei un vechi purtator de pro-
teza.
Plastia partilor moi perimaxilare
Este indicata fie In cazul unor bride sau
frenuri cu insertie perpendiculara pe periferia
campului protetic care ar periclita mentinerea ~i
stabilizarea protezei pe campul protetic, fie In
cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci cand
mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea su-
blinguala se insera pe mijlocul crestei edentate
cand fundurile de sac vestibular respectiv para-
lingual sunt disparute, afectand sprijinul prote-
zeP.
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie osoasa, ime-
diat postoperator se vaselineaza campul protetic,
In special In zona firelor de sutura, ~i se prepara
un material de captu~ire rezilient cu care este
captu~ita proteza veche. Imediat dupa suprima-
rea firelor de sutura (la 7-10 zile) materialul elas-
tic de captu~ire poate fi Indepartat ~i se indica 0
captu~ire directa cu material polimeric roz dur
dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubit
~i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, In cazulln care s-a
obtinut un ax de insertie ~i 0 mentinere
Imbunatatita a protezei captu~ite se poate trece la
realizarea unei proteze noi.

Figura17.17. Proteza totala maxilara prelungita

Indiferent de tipul de plastie a partilor marginal cu material termoplastic tip Stentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere laterala
prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17.17, 17.18) care sa permita mentinerea
tesuturilor moi In noua pozitie pana la vindecare.
Firele de sutura vorfi suprimate dupa caz la 7-10
zile urmand ca la 14-21 de zile post-operator sa
se realizeze 0 noua proteza dupa noul suport
muco-osos, urmand riguros toate etapele cli-
nico-tehnice.

Plastia tesuturilor dure

Tncazul plastiei osoase proteza veche este
captu~ita cu un material specific rezilient care
sa favorizeze vindecarea.
Piastile osoase sunt indicate atunci cand
diferite deformari sau formatiuni anatomice ale
suportului osos (creste, apofize) pot afecta
insertia sau realizarea unei Inchideri marginale
corespunzatoare a protezei.

Figura 17.18. Proteze totale maxilara ~i

mandibulara prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mucozala
868 . PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
APARATE 51
Aparate utilizate in patologia
traumatismelor oro-maxilo-
faciale
Tn acest subcapitol sunt descrise materia-
lele necesare $i tehnicile de obtinere a unor apa-
rate special utilizate ca mijloace de contentie In
traumatologia oro-maxilo-faciala.
Contentia se realizeaza In cele mai multe
cazuri utilizand sprijinul dentar, cu ajutorulli-
gaturilor, arcurilor $i/sau gutierelor1• Nu vom
face In cele ce urmeaza 0 trecere In revista com-
pleta a tuturor mijoacelor de ancorare, acestea
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici $i-au
pierdut importanta In urma utilizarii materialelor
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin-
teza, astfellncat vor fi descrise metodele sim-
ple, practice, care asigura con fort, siguranta,
stabilitate $i eficacitate maxime.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contentie cele mai sim-
ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi
dinti de pe aceea$i arcada. Ele trebuie sa contina
un dispozitiv de ancoraj, bucla sau inel, pentru
a perm ite solidarizarea cu arcada antagon ista.
Sunt utilizate pentru imobilizarea fractu-
rilor procesului alveolar sau a celor fara depla-
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contentie.
Exista 0 mare varietate de astfel de liga-
turi. Tn continuare am ales sa prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate $i care raspund la
majoritatea situatiilor clinice.
Ligatura Ivy modificata
Ligatura Ivy modificatCi (Fig. 17.19)1,3 se
sprijina pe 2 dinti (de preferat premolarii).
Dintr-un de fir de sarma moale, lung de
aproximativ 15 cm, se realizeaza un ochi la
mijlocul acestuia prin rasucire. Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse In spatiul interdentar
dinspre vestibular spre oral, Intre gingie $i punc-
tul de contact, apoi sunt trecute de jurimpreju-
rul coletului celor 2 dinti vecini $i readuse
vestibular prin spatiul interdentar. Capatul
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
sarma Intre cele 2 fire, apoi cele doua capete
sunt rasucite mezial1.
Strangerea definitiva se realizeaza prin
rasucirea firelor la nivelul ochiului realizat initial,
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia In
spatiul interdentar $i impiedica alunecarea liga-
tu rii.
Firul de traqiune sau de solidarizare va fi
trecut prin inel $i apoi reunit, daca e nevoie, la 0
ligatura identica realizata pe arcada antago-
nista.
Diametrul firului de sarma utilizat are In
general O.3mm. Totu$i, la nivelul premolarilor $i
molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de sarma cu diametrul de O.4mm pentru
ligatura Ivy $i un fir de O.3mm pentru solidariza-
rea celor 2 ligaturi. Tn acest fel, daca dintr-un
motiv anume (traqiune prea puternica, bolnav
agitat) se produce 0 ruptura a blocajului, acesta
va fi refacutlntotdeauna la nivelul firului de 50-
lidarizare, ligaturile Ivy ramanand intacte1•
Ligaturi pe dinti izolati
Daca edentatia este importanta, este frec-
vent necesar sa realizam sprijin pe un dinte izo-
lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu
caninul). Tn acest caz este comod sa utilizam 0
ligatura dubla circulara ce contine un "ochi" de
sarma. Acesta va fi realizat nu prin rasucirea fi-
relor de sarma care se pot desface In timpul
strangerii firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface1•
V 8
Figura 17.19. Ligatura "Ivy" modificata:
a)pregatirea ochiului; b) cele 2 capete sunt
introduse interdentar Intre cei 2 dinti ale~i
pentru ligatura; c) unul dintre capete este
introdus prin spatele portiunii rasucite; d)
rasucirea celor 2 capete ~i a buclei 1
Figura 17.20. Ligatura realizata pe un dinte
izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod
plat deoarece simpla rasucire a unei bucle ar
determina desfacerea acesteia In timpul
strangerii 1
Figura 17.21. Ligatura In scara. Cele 2 laturi ale
scarii sunt realizate din sarma de 4/10, In timp ce
treptele sunt din sarma de 3/10. Laturile sunt
astfel mai rezistente ~inu riscam ruperea lor daca
forta de traqiune este prea mare. Strangerea
treptelor se realizeaza treptat, plecand din
capatu[ cu bucla realizat de cele 2 laturi 1
Figura 17.22. Liga-
tura "De Wilde".
Ra~ina este aplicata
pe fata linguala a
dintilor. Strangerea
definitiva a buclelor
se face d upa priza
ra~inii 1
870 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
,
Ligatura "in scara"
Ligatura "Tn scara" (Fig, 17,21) constituie
un mijloc excelent de contentie monomaxilara,
o ansa ale carei brate sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie bratele unei scari.
Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse inter-
dentare, care constituie treptele scariP.
Pentru ca 0 ligatura Tn scara sa fie eficace,
sunt necesare mai multe precautii. Trebuie sa
strangem succesiv ansele, Tncepand cu cea care
este mai apropiata de capatul buclei principale,
Trebuie sa utilizam fire de diametre diferite
pentru ansa principala ~i pentru bucle. Alegem un
fir de sarma cu diametrul de 0.4 pentru ansa ~i
fire de sarma cu diametru de 0.3 pentru bucle.
Aceste precautii evita apropierea dintilor. Permite
de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura, sa
nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea Tntregii ligaturi. Daca ten-
siunea este prea puternica ruperea se va producE:
la nivelul firului cel mai subtire. Este de ajuns sij
Tnlocuim firul rupt pentru a reface ligatura1.
Tn cazul Tn care unul sau mai multi dinp
sunt absenti este necesar sa umplem spatiul
liber cu 0 bucata de ra~ina autopolimerizabi',a,
plasata deasupra firelor ansei principale ~iCilre
va fi modelata pe masura ce face priza (proce-
deul perlei, al lui Psaume ~i Boutroux). Fara
aceasta, tensiunea realizata de ligatura va c.vea
ca efect apropierea dintilor ~i va crea 0 dEpla-
sare secundara.
o astfel de ligatura poate fi rigidizatil prin
cateva puncte de ra~ina autopolimerizabilil apli-
cata Tn spatiile interdentare, Tn jurulligaturilor
secundare1.
Ligatura "De Wilde"
Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este
obtinuta dintr-o atela din ra~ina autopolimeri-
zabila plasata pe zona linguala a dintilor care
este solidarizata de dinti prin ligatu:i plasat
Tnainte de aplicarea acesteia1.
Tehnica:
Se realizeaza cate 0 ligatura de sarma de jur-
Tmprejurul coletului fiecarui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizata din fir moale de sarma de 0.4
mm diametru ~i va contine cate 0 bucla ~i 0 zona
rasucita. Rasucirea capetelor de sarma se face pe
vestibular, verificand Tnprealabil pozitia linguala a
buclei de retentie. Aceasta pozitionare se reali-
zeaza Tnaintea reducerii deplasarii (daca exista 0
fractura sau 0 pierdere de substanta) (Fig. 17 .28a)1.
Se prepara 0 cantitate corespunzatoare de ra~ina
autopolimerizabila ~i se realizeaza 0
bagheta !unga de aproximativ 12 cm ~i de grosime
aproximativ O.5 cm. Aceasta se obtine cu usurinta
prin rularea ra~inii pe 0 placuta de sticla. (and
ra~ina Tncepe sa se Tntareasca, ruloul este inse-
rat Tn spatele dintilor ~i modelat de a~a maniera
Tncat sa se aplice pe fata liguala a dintilor, nete-
zind buclele ~i zonele rasucite ale ligaturilor (Fig.
17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent, ra~ina
se va insera automat ~i Tnspatiul edentat. Tnainte
de priza ra~inii, mandibula este pusa Tnrelatie de
oduzie cu arcada superioara pentru a obtine co-
rectarea deplasarii. (and polimerizarea este ter-
minata, se Tndeparteaza excesul de ra~ina ~i se
race~te prin aplicarea unui jet de apa recel.
ligatura "Stout"
Ligatura Stout (Fig. 17,23) este 0 ligatura
continua care poate fi utilizata fie pentru
contentie monomaxilara, fie pentru un blocaj
bimaxilar.
Un fir de sarma moale cu diametrul de 0,5
mm ~i lungime de 60 em este plasat Tn modul
urmator: un capat este plasat pe fata vestibulara a
dintilor iar celalalt pe fata linguala. Acesta din urma
este utilizat pentru a forma ni~te torsade realizate
prin rasucirea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig.
17.23). Nu se Tncepe pregatirea zonelor rasucite
decat Tn momentul Tn care toate buclele sunt tre-
cute prin spatiile interdentare. Pentru a evita "~ter-
gerea" budelor pe masura ce acestea sunt rasucite,
trecem firul Tnjurul unui tub de plastic de diametru
redus care va mentine buclele Tn pozitia dorita.
Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi
rasucite. (Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi
Tndoite Tnspre gingie ~i se obtin astfel cro~ete pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua-
rea traetiunii elastice1. (Fig. 17.23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientam buclele spre fata vestibulara a
dintilor ~i Ie unim cu cele de pe arcada antago-
nista prin fire de diametru 0.3 trecute prin ochiu-
rile buclelor.
Figura 17.23. Ligatura "Stout" - un tub mic din Figura17.24. Ligatura "Tn hamac" pe un incisiv
vinil permite egalizarea buclelor ~i faciliteaza central superior ~i pe un canin superior 1
a~ezarea firului 1

Acest procedeu nu poate fi utilizat decat
daca spatiile interdentare sunt suficient de largi
pentru a permite trecerea firelor ~idaca este pre-
zent un numar suficient de dinti pe arcada,
avand avantajul ca se realizeaza mult mai rapid
decat 0 atela extern poranee1•
Ligatura "in hamac ll
Este destinata mentinerii Tn alveola a unui
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a obtine 0
eficacitate suficienta, este necesar ca aceasta Ii-
gatura sa exercite 0 presiune axiala ce tinde sa
Tmpacteze dintele Tn osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un
punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de
sarma moale de 0.8 solidarizat de dintii vecini
prin ligaturi circulare1•
Cele 2 capete inferioare Tnconjoara margi-
nea incizala ~i sunt aduse pe fata vestibulara a
dintelui.
Cele 2 capete superioare urca pe fata lin-
guala ~i vor trece peste arcul vestibular la nive-
lul spatiilor interdentare de 0 parte ~i de alta a
dintilor. Apoi se Tntalnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcul vestibular ~i se rasucesc
Tmpreuna cu acestea.
o asemenea ligatura este foarte stabila,
nu interfera de obicei cu ocluzia ~i permite
controlul reintroducerii dintelui Tnalveola. Poate
fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea
unui dinte dupa replantare1•

Ligatura Tn sine consta din 2 fire de sarma

recurbate de 0.3 mm diametru ~i 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocullor printr-o
bucla simpla realizata prin rasucirea a 2 spire.
Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (Tnge-
neral un incisiv sau un canin), cat mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fara sa inter-
fere relatia de ocluzie cu dintii antagoni~ti.
872 . PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
APARATE SI
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) atela ondu-
lata; b) atela $tantata; c) atela cu cro$ete;
d) atela Duclos 1
Atelele
Atele fixate prin ligaturi
Atelele fixate prin Iigaturi1,3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea traetiu-
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este larga deoa-
rece pot fi aplicate cu u$urinta $i permit 0
traetiune importanta daca sunt plasate corect
Ca $i pentru ligaturi, exista 0 mare varie-
tate de ate Ie vestibulare:
• Atele vestibulare extemporanee (atelele ondu-
late)(Fig. 17.2 5a),
• Atele vestibulare prefabricate atelele tip Ri-
chard (Fig. 17.25b), ate Ie tip Winter (Fig.
17.2 5c), atela cu cro$ete Duclos (Fig. 17.2 5d).
Unele pot fi confeetionate extemporaneu
altele sunt prefabricate.
Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe si-
tuate la 4-8 mm Tntre ele, cu rol de suport pentru
dispozitivele de reducere sau solidarizare inter-
maxilara. Cu toate acestea, ambele tipuri de
atele prezinta anumite inconveniente:
• forma aplatizata nu permite modelarea Tn
sens vestibulo-lingual. De aceea, este practic
imposibil de adaptat la conturul festonului
gingival $i suprafata de contact cu dintii este
redusa;
• dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de
cele mai multe ori neconfortabila pentru pa-
cient, deoarece anumite cro$ete pot leza gin-
gia, iar altele se pot pIasa la nivelul unui dinte
prea convex sau Tnvestibulo-pozitie, determi-
nand ulceratii ale mucoasei jugale;
• unele dispozitive de ancoraj Tmpiedica mode-
larea atelei, atunci cand sunt plasate Tntr-o
zona care trebuie Tndoita.
Atelele confeetionate extemporaneu din
sarma au $i dezavantajul de a se rasuci Tn jurul
axului la traetiuni puternice.
Toate aceste inconveniente Tmpiedica 0
modelare precisa a atelei, aceasta neavand
contact dentar decat la nivelul mijlocului fetei
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
efectuat 0 traetiune importanta fara alunecarea
$i deplasarea atelei, ceea ce implica reajustarea
constanta a blocajului, inconvenient ce trebuie
evitat pentru a putea obtine 0 consoli dare a frag-
mentelor osoase Tn pozitia corecta!.
Ate/a Jacquet l(Fig. 17.26) poate evita
aceste inconveniente. Pe seetiune este semicir-
culara $i este realizata dintr-un aliaj foarte ma-
leabil, care permite ajustarea facila $i precisa.
Tehnica de realizare a unei atele
vestibulare extemporanee
o atela extemporanee se poate realiza
dintr-un fir de sarma rotund, cu diametrul de
0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect, cu ajuto-
rul unui cle$te, la conturul dintilor pe care se
aplica.
Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la co-
letul fiecarui dinte, urmarind marginea gingivala,
angajandu-se U$or Tn spatiile interdentare $i la
nivelul extremitatilor va fi recurbata Tnjurul fetei
distale a dintelui la nivelul caruia se termina.
Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici 0
traetiune secundara asupra dintilor. Se mode-
leaza direct Tn gura, sau, daca Tntampinam difi-
cultati, pe un model din gips turnatTn amprenta
arcadei. Se pot suda cro$ete la nivelul zonelor
convenabile1.
Aceasta atela este mentinuta Tn pozitie
prin ligaturi circulare cu fir de sarma de 0.3 mm
diametru aplicat pe incisivi $i canini. .
Pe premolari $i molari este de preferat sa
folosim un fir de 0.4 mm daca tractiunea exerci-
tata este mare1.
Tehnica de realizare a unei ligaturi
de sarma la atela
Pentru a obtine maximul de eficacitate tre-
buie sa fie realizata dupa 0 tehnica precisa.
Se utilizeaza 0 bucata de sarma, cu dia-
metrul de 0,3-0,4mm $i lungime 10 cm, care
este introdusa Tntr-un spatiu interdentar deasu-
pra atelei, Tnconjoara fata linguala a dintelui $i
iese Tn celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul
ate lei.
Cele 2 capete de sarma sunt stranse cu 0
pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul
acestei pense se exercita 0 traqiune asupra ca-
petelor de sarma pentru a se aplica fest la colet.
Tn acela$i timp, cu 0 spatula sau cu varful unei
pense aplicate pe fata linguala, firul este intra-
dus sub colet.
Fara a slabi traqiunea, se imprima pensei Rgura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;
o mi$care de rasucire Tn axul firului, obtinand 0 a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut
rasucire regulata a sarmei: cele 2 fire se rasucesc Tn tensiune Tnainte de a fi rasucit; c) rasucirea
Tnjurul unui ax imaginar comun (Ponroy). Pentru trebuie sa fie regulata; d) 0 rasucire asimetrica
a obtine 0 strangere mai buna, $i pentru a evita determina ruperea ligaturii datorita tensiunilor
ruperea firului, trebuie rasucit firul pana cand, Tn ce apar Tntr-un punct; e) strangerea buclelor
momentul Tn care slabim tensiunea ce traqio- trebuie facuta pana apare 0 rasucire a sarmei; n
neaza firul, la mijlocul acesteia are tendinta sa bucla Tndoita Tn spatiul interdentar 1
se formeze 0 bucla. Tn acest moment firul este
strans la maxim iar 0 continuare a rasucirii ar de-
termina ruperea firului (Fig. 17.27 a, c, d, e)l.
Firul rasucit este seqionat la apraximativ
4mm de dinte dupa care capatul este
redireqionat catre dinte prin imprimarea unei
mi$cari U$oare de torsiune (aproximativ 1/4 de
cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii
datorata Tndoirii sarmei. Capatul este introdus
Tn spatiul interdentar (figura27 a,n.
Toate buclele trebuie sa fie rasucite Tn
acela$i sens, de la stanga la dreapta, Tn sensul Figura 17.28. Blocaj bimaxilar. Tntr-un blocaj
acelor de ceasornic. Vor fi, pe cat posibil, taiate ligaturile Tntre cele 2 ate Ie trebuie sa fie plasate
la aceea$i dimensiune. Tn acest fel nu va fi ne- de a$a maniera Tncat bucla obtinuta prin
cesar, Tn cazul unui retu$, sa se verifice Tn ce rasucire sa fie plasata Tn axul bisectoarei
sens s-a facut rasucirea firelor de sarma1• unghiului format de cele 2 fire cele mai
o atela adaptata $i mentinuta prin ligaturi solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul
corect executate pe toti dintii disponibili of era 0 ruperii firului datorita unghiului pe care acesta Tl
rezistenta $i 0 stabilitate considerabila. Totodata face cu zona rasucita; b) ligatura triunghiulara
nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala $i poate fi ce se opune alunecarii distal de arcada
mentinuta fara a necesita retu$uri pana la inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin
sfar$itul perioadei de imobilizare (Fig. 17.28, carligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe
17.29). un carlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Aceasta atela este utilizata de fiecare data ligatura Tn "x" ce se opune deplasarilor meziale
cand este necesar un ancoraj solid, Tn particular $i distale; n pentru a Tntinde firele Tnainte de a Ie
pentru reducerea $i contentia fracturilor cu de- rasuci orientam cele 2 fire Tn direqii opuse; g)
plasare a portiunii dentate maxilare. Tn acest ligatura dubla circulara: asigura un blocaj fara
caz, reducerea nu se poate obtine decat prin riscul de alunecare a firului 1
874 APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
,
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe
dintii putin retentivi cum sunt caninii: permite 0 valve sunt stranse cu ajutorul ~uruburilor
mai buna sustinere 1
Figura17.31. Anco~ele perm it pastrarea relatiei
oduzale 1 vestibulara poate fi realizata extemporaneu
aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea
niciodata 0 atela nu trebuie sa treaca peste linia
de fractura.
Trebuie sa realizam atatea atele cate frag-
mente sunt implicate. Pe arcada antagonista,
care va servi drept atela de reducere, yom aplica
o atela intreagi3.
Uneori este util sa lasam extremitatea
unei ate Ie partiale sa treaca peste linia de frac-
tura pentru a veni in contact cu atela vecina.
Dupa reducerea fracturii, aceasta prelungire va
putea sa fie solidarizata cu atela vecina cu aju-
torulligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece necesita luarea unei amprente ~ireali-
zarea cMorva suduri. Este construit pe baza prin-
cipiului arcurilor ortodontice, adica se sprijina pe
inele ajustate ~i cimentate pe dintii suport.
··'···
V
': :' .
0"
. ,",
,
.
:;;i./.. ..
·i~ •....••
Figura 17.30. Gutiera bivalva acrilica. Cele 2
1
Figura 17.32. Gutierele Bataille: portiunea
dintr-un rulou de ra~ina autopolimerizabila 1
Indicatii:
- edentatii importante, cand nu exista decat 5-
6 dinti pe arcada iar 0 atela cu ligaturi nu poate
asigura 0 stabilitate suficienta;
-in cazulin care dintii au 0 forma care nu per-
mite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte
scu rti).
- la copii, unde datorita coroanei scurte ~i a re-
sorbtiei radiculare a dintilor temporari este im-
posibila aplicarea ligaturilor circumdentare1•3•
Realizarea acestui tip de aparat este
simpla. Se aleg dintii care vor servi drept suport
pe care se adapteaza intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-crom de 0.15 mm
grosime. Inelele se sudeaza ~i de aceease ia 0
supraamprenta a modelului peste inele. Pe mo-
delul turnat din material refractarin aceasta su-
praamprenta, se vor suda inelele la un arc de
sarma de 0.9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, Tn locuri potrivite,
mici cro~ete pentru a realiza 0 eventuala
traetiune elastica. Zonele edentate Tntinse vor fi
completate cu ~ei realizate din ra~ina Tn relatie
de ocluzie cu dintii antagonisti ~i vor fi prevazute
cu cro~ete de ancorare1.
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti-
lizate cu succes Tn contentiile de durata lunga
(dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita ~i
un blocaj bimaxilar timp de mai multe luni.
De asemenea, mai pot fi utilizate bra cke-
turi metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe
dinti precum cele utilizate Tn tratamentul orto-
dontic.
Sunt folosite Tn cazurile Tn care utilizarea
arcurilor este imposibila sau contraindicata:
edentatii foarte Tntinse, dinti neretentivi ~i mai
ales dinti mobili cu retraetii osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de electie Tn
contentia monomaxilara, fara blocaj1,3. Sunt
aproape Tntotdeauna aplicate dupa reducerea
fracturii ~i intereseaza, Tn consecinta, fiecare
arcada TnTntregime.
Gutiere acrilice
Tehnica:
Dupa luarea unei amprente Tn alginat, se
toarna cele 2 modele In gips dur ~ise monteaza
Tn articulator, dupa reducerea deplasarii pe care
ne propunem sa 0 corectam ~i sa 0 imobilizam.
Aceasta deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru 0 mal-
formatie sau a unui calus vicios. Uneori exista
mai multe fragmente, deci va trebui sa recons-
truim pozitia Tnaintea realizarii gutierei.
Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30) ~i
este mai Tntai machetata din ceara. La maxilar,
placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg
rascroita. Ceara acopera fata palatinala a dintilor
pana la nivelul fetei ocluzale, fara a 0 acoperi pe
aceasta din urma.
La nivel vestibular, se confeqioneaza 0 ba-
gheta suficient de groasa care va fi Tntarita prin
aplicarea un unui fir de sarma de 12/10 Tnglobat
Tn ceara. Ceara se opre~te la marginea fetei oclu-
zale ~i poate sa depa~easca cativa milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme-
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba-
ghete vestibulara ~ipalatinala se reunesc.
La mandibula, cele 2 portiuni vestibulara
~i linguala sunt realizate dupa aceea~i tehnica
~i sunt, de asemenea, armate cu fir de sarma.
Dupa realizarea machetelor Tn ceara a
celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla-
sate Tn articulator (care va indica relatia de oclu-
zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
completate cu ceara ~i modelate astfel Tncat sa
realizeze contacte ferme Tntre ele la nivelul pla-
nului de ocluzie.
Mici anco~e triunghiulare (Fig. 17.31) sunt
realizate (matrice pe gutiera superioara, paLrice
pe cea inferioara) acolo unde permi e rela ia e
ocluzie, adica la nivelul zonelor edenta e sau la
limita planului de ocluzie. Acestea sun necesare
pentru a obtine 0 angrenare solida a celor 2 gu-
tiere ~i pentru a impiedica orice mi~care de alu-
necare a ocluziei Tn timpul blocajului
intermaxilar ~i, dupa ce acesta va fi Tndepartat,
Tn timpul perioadei de reeducare ~ide consoli-
dare osoasa (Fig. 17.32)1.
Machetele Tn ceara sunt apoi ambalate ~i
transformate Tn ra~ina acrilica incolora ce per-
mite supravegherea mucoasei sub gutiera.
Dupa fierbere ~i polimerizare lenta a
ra~inii, gutierele sunt aplicate pe modele ~i vor
primi elementele de fixare ~i de solidarizare.
Zonele edentate ~i spatiile dintre dinti
sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per-
forate din loc Tn loc cu 0 freza de diametru co-
respunzator, iar Tn tunelele astfel create se vor
pIasa ~uruburile ~ipiulitele de fixare.
Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau
sarma inoxidabila. Piulita este plasata pe fata
palatinala Tntr-o zona special prevazuta, ~i ci-
mentata cu ajutorul ra~inii autopolimerizabile.
~urubul va trebui sa aiba un joc liber Tn spatiul
sau pentru a putea realiza 0 strangere corecta.
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
alta vom cimenta la nivelul valvelor vestibulare
capete de ~uruburi care vor fi plasate pe fundul
unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. Tn
acest fel se evita orice proeminenta care ar putea
leza mucoasa jugala Tn timpul perioadei bloca-
jului.
Aceste capete de ~uruburi vor fi plasate
respectiv unele sub altele ~i solidarizarea gutie-
relor Tntre ele va fi realizata cu fire metalice
(sarma moale de 0.3 mm) stransa convenabil.
Acest dispozitiv are avantajul ca permite
o eventuala traetiune elastica, Tn cazul Tn care
coreqia dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare
rigida.
876 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
1 _
Se po ate folosi, de asemenea, un sistem
de blocaj Tn forma de zavor1• De fiecare parte, Tn
regiunea primului molar, doua tuburi patrate
sunt plasate Tn prealabil, unul pe gutiera super-
ioara ~i celalalt pe gutiera inferioara. 0 tija re-
curbata Tn U este introdusa prin cele 2 tuburi
asigurand pozitionarea ~i blocajul gutierelor.
Dupa retu~uri ~i finisare, gutierele sunt
gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat
dupa interventia chirurgicala. Se plaseaza mai
Tntai valva linguala, apoi cea orala ~ise solidari-
zeaza prin intermediul ~uruburilor.
Daca forma dintilor sau pozitia lor nu ofera
o retentie suficienta, poate fi util sa acoperim su-
prafata dentara a fiecarei valve, din loc Tn loc, cu
putina ra~ina autopolimerizabila. Aceasta, fuzand
Tnzonele retentive, asigura 0 retentie excelenta.
Gutiere extemporanee din ra$ina
a utopolimerizabila
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid
chiar daca ele necesita totu~i luarea unei am-
prente. Modelul turnat Tn aceasta amprenta,
care reprezinta 0 replica a arcadei fracturate,
este seetionat la nivelulliniei de fractura. Relatia
de ocluzie corecta este stabilita prin repozitio-
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu
gips Tn pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest
model va mentine, dupa aplicare, fragmentele Tn
pozitia red usa.
Modelele sunt montate Tn articulator; cu
creionul se traseaza pe fiecare modellimitele gu-
tierei. Trebuie sa fie degajate fetele ocluzale ~i
sa se respecte pe cat posibil marginea gingivala.
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica
spatiile interdentare, ~i fetele vestibulare ale
dintilor situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt lasate libere, dar dintii limitanti sunt de
asemenea deretentivizati.
Modelele sunt date cu lac izolator ~i se Tn-
cepe aplicarea ra~inii. Se utilizeaza ra~ina auto-
polimerizabila utilizata pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru confeqionarea apa-
rate lor provizorii. Aceasta este preparata Tn can-
titati considerabile de consistenta cremoasa,
pentru a evita curgerea Tn timpul aplicarii. Se
aplica cu 0 spatula pe fetele vestibulare ~i lin-
guale ale arcadelor dentare respectand limitele
trasate pe model. Zonele edentate sunt umplute
pana la nivelul planului de ocluzie. (and ra~ina
Tncepe sa capete 0 consistenta pastoasa, se
aplica cu spatula ~i modelele se pozitioneaza Tn
relatie de ocluzie pentru a imprima relieful oclu-
zalla nivelul gutierei ~i mai ales la nivelul zone-
lor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar
sa plasam Tn spatiile lasate libere mici anse din
sarma ce sunt Tngropate Tn ra~ina ~i care unesc
fetele linguala ~i vestibulara ale gutiereF.
Dupa Tntarirea completa a ra~inii, gutiera
este scoasa de pe model; de obicei Tntampinam
o anumita rezistenta la scoaterea de pe model
~inu exceptional dintii de pe model se pot frac-
tura Tn momentul desprinderii gutierei. Apoi gu-
tiera este finisata. Pe fata vestibulara se
realizeaza, cu ajutorul unei freze sferice de di-
mensiune convenabila, gauri la nivele cores-
punzatoare pentru a primi cro~etele de sarma
care vor fi fixate cu ra~ina.
Astfel obtinuta, aceasta gutiera se pre-
zinta ca un element realizat dintr-o singura
piesa. Nu este retentiva; cimentarea ce se va rea-
liza tot cu ra~ina autopolimerizabila ii va conferi
caracterul retentiv. (imentarea trebuie efectuata
cu mare grija, pentru a evita acumularea de
ra~ina la nivelul unor zone unde risca sa deter-
mine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest
lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va-
selina generos ~i prin aplicarea ra~inii cu ajuto-
rul spatulei.
Tehnica directa, simplificata, permite reali-
zarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot
fi utilizate ca elemente de ancorare Tn efectuarea
blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contentie mo-
nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju-
torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
extrabucale sau a firelor transjugale.
Gutiera nu este demontabila; pentru a fi
Tndepartata, trebuie fracturata. Se fac cateva linii
de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure" ~i
se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele
vestibulare ~i orale, cu ajutorul unui elevator.
Acest procedeu de contentie descris de Ba-
taille1 este alcatuit dintr-un arc metalic lingual ~i 0
banda de ra~ina vestibulara. Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
 Tehnica
Se modeleaza un arc din sarma moale de
0.8 mm diametru la coletul dintilor pe fata orala.
Pentru confeqionarea benzii vestibulare
se prepara 0 cantitate corespunzatoare de
ra~ina; cand incepe sa aiba consistenta
pastoasa, se face 0 bagheta de lungimea arca-
dei ~i se aplica pe fata vestibulara. Aceasta ba-
gheta se modeleaza cu degetele ~i se mentine in
pozitie pana la intarirea completa. Valva astfel
obtinuta se indeparteaza, se retu~eaza ~i se fi-
niseaza. Cu 0 freza sferica se perforeaza la nive-
lul fiecarui spatiu interdentar.
Aplicarea se face de urmatoarea maniera:
fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcullingual,
traversand spatiile interdentare, ~i sunt intra-
duse prin orificiile create in valva din ra~ina.
Apoi sunt rasucite ~i seqionate.
Aceasta gutiera prezinta numeraase avan-
taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de 0 am-
prenta, nu necesita cimentare, se poate indeparta
u~or ~i nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Sta-
bilitatea ~i rezistenta sunt foarte bune, cu conditia
ca firullingual sa fie perfect adaptat.
Placa palatinala/~ina linguala
cu val de ocluzie
Atunci cand dimensiunea verticala a
etajului inferior al fetei este pierduta prin pier-
derea stopurilor ocluzale secundar edentatiilor
multiple sau totale (maxilare ~i/sau madibulare),
pentru contentia ~i uneori pentru reducerea frac-
turii este necesara restabilirea dimensunii ver-
ticale de ocluzie. Acest lucru se realizeaza cu
ajutorul placilor palatinale ~i a ~inelor linguale
cu val de ocluzie.
Figura17.33. Placa palatinala ~i ~ina linguala la
un pacient edentat total: cheile de ocluzie au
rolul de a bloca deplasarea in plan transversal 2
Etape clinico-tehnice:
• amprentarea preliminara bimaxilara
(etapa clinica)
• turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
~i/sau mandibulare (etapa tehnica)
• amprentarea funqionala finala (etapa clinica)
• reducerea modelului mandibular
(in cazul fracturilor de mandibula)
(etapa clinico-tehnica)
• realizarea ~ablonului/~abloanelor de ocluzie
(etapa tehnica)
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(etapa clinica)
• montarea modelelorin articulator
(etapa tehnica)
• obtinerea placii palatinale/~inei linguale ~i
realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea orata a placii palati-
nale/~inei linguale cu val de ocluzie (etapa
clinica)
• aplicarea blocajului intermaxilar
(etapa clinica)
Dupa amprentele bimaxilare cu mate-
rial alginic se confeqioneaza portamprentele in-
dividuale din ra~ina cu ajutorul carara se
amprenteza functional in elastomer siliconic ar-
cadele maxilara ~i mandibulara.
Pe modelele funqionale este realizatin
laborator ~ablonul sau dupa caz ~abloanele de
ocluzie cu ajutorul caruia/carora se restabile~te
dimensiunea verticala la care se inregistreaza
pozitia intermaxilara in relatie centrica.
Pe baza acestei inregistrari cele doua
modele sunt montate in articulator.
Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra
anterioara permite alimentatia pe perioada
blocajului intermaxilar 2
878 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
!
Tn cazul Tn care, din diferite motive, am-
prentarea s-a efectuatTn pozitie neredusa a frag-
mentelor osoase este necesar seqionarea
modelului respectiv ~i reducerea fracturii pe
model.
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara
macheta unei placi palatinale/~ine linguale cu
val de ocluzie, care Tn cazul edentatului total bi-
maxilar trebuie prevazute ~i cu chei de ocluzie
(Fig. 17.33).
Deoarece vor fi mentinute clinic un timp
destul de Tndelungat, fara posibilitatea de a fi
Tndepartate pentru igienizare, acest tip de placa
palatinala ~i ~ina linguala trebuie obtinut din
acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea Tn
conformator a machetei. Dupa dezambalare,
placa palatinala/~ina linguala cu val de ocluzie
se prelucreaza ~i se lustruie~te.
Gunning a propus, Tn cazul edentatului
total, solidarizarea monobloc a celor doua apa-
rate (placa palatinala ~i respectiv ~ina linguala
cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasand un orificiu
anterior pentru alimentatie2•
Aparate ~i proteze utilizate
in defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului
trebuie stabilita 0 distinqie neta Tntre:
• pierderile mici de substanta care sunt de fapt
comunicari buco-sinuzale, buco-nazale sau
cavitati restante Tn urma marsupializarii unor
chisturi, ~i
• pierderile extinse de substanta, care inter-
eseaza un segment important din bolta pala-
tina ~i creasta alveolara unde consecintele
fiziologice ~i terapeutice vor fi mutt diferite1•
Defecte mid ale maxilarului
Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine
formand Tn acest caz 0 comunicare buco-sinu-
zala. Cauzele lor pot fi 1,3,4:
• Traumatica:
proiectile ale armelor de foc
caderi accidentale cu obiecte Tn gura
(creion, stilou)
necroza provocata de un dispozitiv de
succiune a unei proteze totale
• Infeqioasa:
- osteita nespecifica sau specifica
- infectarea unui chist radicular
• Chirurgicala:
electronecroza unei leziuni limitate ale
boltii palatine (tumoare mixta)
extraqia unui dinte inclus Tn pozitie pa-
latinizata.
Aceste perforatii sunt localizate cel mai
frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni-
velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse-
cinte ale infeqiiilor de origine dentara,
extraqiilor sau a interventiilor realizate asupra
sinusului maxilar.
Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
cele de la nivelul tuberozitatii (extraqia unui
dinte inclus sagital ce antreneaza 0 fractura a tu-
berozitatii apoi 0 necroza osoasa) ~i cele de la
nivelul premolarilor (datorita raportului pe care
Tl au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusu-
lui maxilar).
Cateva cauze sunt exceptionale cum sunt
cele consecutive aplicarii defectuoase a unui
pansament arsenical.
Semnele funqionale generate de aceste
comunicari variaza Tn funqie de localizare. Ele
sunt mutt mai marcante Tn perforatiile palatine:
vocea este nazonata, bolnavul nu-~i poate sufla
nasul ~i nu poate fluiera.
Alaturi de acestea exista un reflux allichi-
delor pe nas care face dificila alimentarea.
Atunci cand comunicarea este redusa dimensio-
nal aceasta tulburare funqionala poate fi pusa
Tn evidenta prin indicatia de a Tnghiti apa cu
capul aplecat u~orTn fatal
Comunicarile alveolare provoaca mai
putine tulburari funqionale, cele localizate la ni-
velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa-
rece mucoasa vestibulara a obrazului poate
astupa defectul ~i se opune refluxului de aer ~ili-
chide.
Leziunile enumerate mai sus beneficiaza
Tntotdeauna de un tratament chirurgical. 0
exceptie 0 reprezinta perforatiile de origine sifi-
litica care sunt acum destul de rare1• Tn conse-
cinta, plastia chirurgicala trebuie urmarita
cateva luni deoarece se dore~te a supraveghea
evolutia unei leziuni susceptibile de a recidiva
(cilindrom, tumora mixta).
Protezele sunt utilizate:
• Ca element de obturare provizorie Tn a~tepta-
rea perioadei cele mai favorabile interventiei;
• Ca element de proteqie ~i contentie a lam-
boului care acopera comunicarea - vezi sub-
capitolul "Proteze chirurgicale aplicate In
accidente ale extractiei dentare"
Protezele obturatoare ale defecte- • obtinerea placii palatinale sau a protezei
lor maxilare mid (etapa tehnica)
• amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etapa c1inica)
Daca dentitia este Tn buna stare ~i ofera • turnarea modelului final (etapa tehnica)
suficiente elemente de retentie, realizarea unei • realizarea obturatorului - camera cu vid
astfel de proteze nu Tntampina dificultati. (etapa tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator in-
traoral (etapa c1inica)

Proteza obturatoare a defectelor

maxi/are mici la pacinetul dentat
Tn majoritatea cazurilor, se realize a
placa palatinala de protec.ie ce aco era e -
tul ~i care patrunde cat mai pu,in posi il i
• amprenta preliminara postoperatorie cu algi- acesta.
nat Tn portamprenta standard ~i amprenta ar- Amprenta se ia cu alginat dupa ce se Tn-
cadei dentare antagoniste (arcadei chide orificiul de comunicare cu 0 me~a vaseli-
mandibulare) (etapa c1inidi) nata. Aceasta me~a nu trebuie Tndesata pentru a
• turnarea modelelor preliminare (etapa teh- putea fi deformata de materialul de amprenta ~i
nica) nu trebuie sa depa~easca marginile orificiului de
• realizarea portamprentei individuale maxilare comunicare 1 (Fig. 17.35).
(etapa tehnica) Tn amprenta se toarna de preferat un gips
• amprentarea functionala a maxilarului (etapa duro Pe model se traseaza cu creionul, de prefe-
c1inica) rinta la paralelograf, linia care limiteaza zona de
• turnarea modelului functional maxilar (etapa retentivitate a cavitatii care trebuie obturata.
tehnica) Pana la nivelul acestei linii defectul de pe
• duplicarea modelului functional (etapa tehnica model se obtureaza cu gips. Placa palatinala
optionala) este construita pe acest model. Ea poate fi
• realizarea machetei ~i turnarea scheletului construita din ra~ina ~i sa acopere Tntrega bolta
protezei maxilare (etapa tehnica optionala) palatina, dar, Tn cazul in care placa va fi purtata
• realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh- mai mult timp, se prefera sa se construiasca 0
nica optionala) placa scheletata care sa respecte zonele prote-
• determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau tice negative.
~abloane de ocluzie) (etapa clinica) Proiectul scheletului ~i al elementelor de
• montarea modelelorTn articulator(etapa teh- mentinere este clasic; Tnsa, Tn raport cu pierde-
nica) rea de substanta, placa palatinala prezinta 0
• montarea dintilor artificiali (etapa tehnica pIasa de retentie.
optionala) Pentru a facilita ancorarea ra~inii ~i

Figura 17.35. (omunicare oro-sinuzala - Figura17.36. Realizarea protezei pe model foliat

pregatirea defectului pentru amprenta la nivelul comunicarii favorizeaza rebazarile
preliminara cu alginat 1 ulterioare 1
880 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
..;;;.";;,,;;..;,,,,;;,..;;..;;;...;;.;;...;..;;.;;.;;...;..;;...;;..;;;....;;.;..;;.;;.,;;;;..,;;,,;;.;;;;..;;....;;..;..;;...;;;,,;;,;;.;,;;;.;;.,;;.--
,

rebazarile ulterioare se poate folia modelul de Proteza obturatoare a defectelor

lucru cu folie de 3mm pe 0 distanta de 5-6mm maxi/are mici la pacinetul
Tn jurul perforatiei pentru ca etan$eitatea sa fie
asigurata de ra$ina $i nu de metal 1 (Fig, 17,36),
edentat total
Placa este adaptata clinic $i se Tnregis- Etapele clinico-tehnice sunt asemana-
treaza ocluzia, Apoi ea este aplicata pe modele $i toare celor descrise Tn cazul pacientului dentat
se picura ceara la nivelul perforatiei $i la nivelul cu particularitatile derivate din pierderea stopu-
periferiei foliate, Daca exista 0 edentatie rilor ocluzale $i din necesitatea de a realiza 0
partiala, se monteaza $i dintii absenti. Apoi se proteza totala nescheletata.
realizeaza un nou control clinic Tn care se veri-
fica etan$eitatea Tn urmatorul mod:
• Placa este mentinuta Tn apa rece, ceara deve-
nind dura, apoi se Tndeparteaza $i se usuca. • amprentarea preliminara postoperatorie cu
Ceara care asigura etan$eitatea se acopera cu 0 alginat Tn portamprenta standard $i am-
pasta de oxid de zinc-eugenol $i placa este apli- prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
cata pe campul protetic. Pacientul efectueaza ca- mandibulare) (etapii c/inicii)
teva mi$cari de masticatie, apoi mentine • turnarea modelelor preliminare
arcadele dentare Tn ocluzie pana cand eugena- (etapii tehnicii)
tul de zinc face priza. • realizarea portamprentei individuale maxi-
• Bavurile, datorate excesului de pasta care a lare (etapii tehnicii)
depa$it nivelul zonei de obturatie, sunt decupate • amprentarea funqionala a maxilarului
cu 0 forfecuta $i proteza este trim isa Tn laborator (etapii c/inicii)
pentru a fi definitivata. • turnarea modelului funqional maxilar
Pentru a evita presiunile asupra margini- (etapii tehnicii)
lor orificiului de comunicare, este indispensabil • realizarea $ablonului de ocluzie
ca pasta de eugenat de zinc sa fie foarte fluida $i (etapii tehnicii)
ca stratul de corectare sa fie, de asemenea, cat • determinarea ocluziei (cu $ablon de ocluzie)
mai subtire posibil. De fapt, aceasta supraam- (etapii c/inicii)
prenta are rolul de a corecta imperfeqiunile da- • montarea modelelorTn articulator
torate gipsului sau a machetei de ceara evitand (etapii tehnicii)
termopolimerizarea pe model, ceea ce Tn cazul • montarea dintilor artificiali
dentatului este destul de dificila. Uneori este mai (etapii tehnicii optionalii)
indicat, Tn locul utilizarii pastei de oxid de zinc- • obtinerea protezei totale (etapii tehnicii)
eugenol, sa se utilizeze ca material de am pren- • amprentarea defectului de maxilar (la minim
tare marginala a orificiului de comunicare un 7 zile postoperator) (etapii c/inicii)
elastomer de sinteza de consistenta fluida care • turnarea modelului final (etapii tehnicii)
la dezinsertie sa fie rezilient spre deosebire de • realizarea obturatorului - camera cu vid
eugenatul de zinc rigid, astfel Tncat nu determina (etapii tehnicii)
largirea mecanica a orificiului de comunicare1, • adaptarea $i aplicarea protezei cu obturator in-
Proteza este apoi purtata de pacient $i traoral (etapii c/inicii)
retu$ata la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlata
prin indica rea pacientului sa efectueze deglutitia
unui lichid cu caput aplecatTn faW. Se poate utiliza metoda "dopului de
Daca Tn timp apare un deficit de etan$ei- ceara" a lui Ponroy $i Psaume modificata1,8:
tate se poate efectua 0 rebazare a zonei de ob- o prima amprenta este luata cu alginat
turare. dupa ce se obtureaza orificiul de comunicare cu
Tn cazul edentatului total tehnica este di- o me$a vaselinata.
ferita deoarece stabilitatea nu poate fi obtinuta Pe modelul din ghips, turnat Tn aceasta
decat printr-o amprenta periferica etan$a $i este amprenta, se realizeaza:
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli- • 0 portamprenta individuala perforata;
merizare1, • un obturator din ceara roz sau din material ter-
moplastic de tip Kerr care sa se adapteze exact
la comunicare $i care sa patrunda 1mm profund
Figura 17.37. Defect de val palatin dupa
extirparea unei formatiuni tumorale
Figura 17.39. Proteza scheletata maxilara cu
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat
treptatln timp de 9luni - vedere orala
Figura17.41. Realizarea machetei din ceara a
obturatorului In edentatia totala (tehnica Ponroy
~i Psaume) 1
de linia ce indica zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta
palatina 2mm de jur Imprejurul zonei de comu-
nicare. Ea este plana ~i periferia sa este
seqionata geometric astfel Incat sa poata fi
pozitionata exact In am prenta1• (Fig. 17.41).
Amprenta funqionala este realizata In
felul urmator:
Figura 17.38. Proteza scheletata maxilara cu
obturator - vedere mucozala
Figura 17.40. (ampul protetic ~i auto-
plastia defectului la 10 luni postoperator
Obturatorul din ceara sau de preferat din
material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni-
velul comunicarii. Pentru a se automentine la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, 0 cantitate redusa
de ceara moale - ceara galbena. Portamprenta
este umpluta cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se aplica pe cam p ~i se verifica daca ob-
turatorul nu s-a deplasat. Dupa ce materialul de
amprenta a facut priza amprenta se retrage cu
precautie de pe camp ~i se Indeparteaza obtu-
ratorul. (ele doua piese ale amprentei se intro-
due In apa rece.
Apoi putem lua amprenta funqionala a
marginilor, la fel ca In tehnologia protezei totale
c1asice, prin reducerea marginilor ~i prin aplica-
rea ~i modelarea funqionala din aproape In
aproape a unei benzi de pasta Kerr(sau un pro-
dus asemanator). Amprenta se definitiveaza
dupa realizarea Inchiderii marginale la nivelulli-
mitei dintre palatul dur ~i valul palatin.
Obturatorul fiind Indepartat de pe am-
882 APARATE SI
. PROTEZE IN CHIRURGIA ORO-MAXI
prenta este mult mai u~or de a realiza nume-
roase teste necesare pentru aceasta amprenta
funqionala.
Odata ce aceasta este terminata se rea-
plica exact pe pozitie In amprenta obturatorul de
ceara dupa care se Indeparteaza zona retentiva
din ceara galbena. Deasupra se aplica 0 pasta
de oxid de zinc-eugenol ~i Intreg ansamblul este
aplicatln cavitatea orala.
Dupa priza eugenatului amprenta este re-
trasa de pe camp ~i turnata dintr-un gips dur.
Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa 0 pro-
teza totala, ca In tehnica clasica, In care obtura-
torul este In continuarea placii palatine.
Tnregistrarea ocluziei, montarea dintilor ~i ter-
mopolimerizarea nu prezinta nici 0 dificultate
deosebita.
Prin aceasta metoda se obtine, In general,
o buna stabilitate a protezei indiferent daca ori-
ficiul de comunicare se localizeaza la nivel al-
veolar, pe tuberozitate sau In vestibul.
Daca pierderea de substanta intereseaza
bolta palatina, adeziunea este redusa deoarece
fibromucoasa este subtire In aceasta zona ~i
etan~eitatea In jurul orificiului de comunicare
este aproape imposibil de obtinut. Tn acest caz,
putem sa amelioram considerabil mentinerea
protezei prin realizarea unui "obturator inde-
pendent"; pentru aceasta vom proceda In modul
urmiHor:
Amprentarea preliminara ~i turnarea mo-
delelor se realizeaza ca In tehnica descrisa mai
sus. Pe modelele din ghips, se construie~te din
elastomer siliconic chitos un obturator. El este
prevazut cu 0 colereta plata aplicata p.ebolta pa-
latina, la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obturator, se prepara, pe
model, 0 macheta din ceara adaptata perfect la
pierderea de substanta. Limitele coleretei sunt
trasate cu creionulla 6mm distanta de marginile
orificiului de comunicare. Aceasta macheta este
ambalata ~i turnata din silicon2•
Dupa finalizare, obturatorul este aplicat pe
model ~ise acopera cu 0 folie de staniol care sa
depa~easca marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza totala este realizata pe model, indepen-
dent de obturator, ~i definitivata In mod clasic din
ra~ina acrilica. Termopolimerizarea este realizata
cu obturatorul aplicat pe model ~i acoperit de folia
de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente,
deoarece siliconii suporta destul de bine tempe-
ratura de polimerizare a ra~inii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai
Intai sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina.
LO-FACIALA
Aceste doua elemente sunt independente, Intre
cele doua se produce un vid datorita spatiului
virtuallasat liber de folia de staniol, spatiu care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
doua piese ale protezei sa se mobilizeze una In
raport cu cealalta1•
Utilizarea unei proteze cu obturator din
doua parti este dificila pentru pacient. Cu to ate
aceste acestea, este mult mai u~or de suportat
decM 0 proteza instabila sau mentinuta prin pe-
lote vestibulare, solutie ce nu este recomanda-
bila.
Ori de ciHe ori este posibil, trebuie evitat
ca aceste obturatoare din silicon sa exercite 0
presiune asupra marginilor comunicarii. Sub
acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
rapid, proteza devenind instabila ~i greu de to-
lerat.
Defecte mari ale maxilarului
Proteza cu obturator
Ele difera complet prin:
• etiologie;
• consecintele funqionale;
• metoda de tratament.
Ne referim la pierderi importante de subs-
tanta atunci cand ele ocupa mai mult de un sfert
din suprafata palatului ~i a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza In totalitate la ni-
velul boltii palatine, dar pot interesa ~i sinusul
maxilar, fosele nazale, plan~eul orbitei sau chiar
orbita. Ele se Insotesc de obicei de perforare,
care poate fi mai redusa sau mai extinsa. Aceste
defecte nu pot fi corectate, In principiu, decat
prin doua tipuri de proteze1:
• 0 simpla proteza obturatoare;
• 0 proteza mai complexa, etajata, capabila de
a corecta eventual pierderea de substanta cuta-
nata.
Etiologie
Pe primulloc se situeaza defectele chirur-
gicale. Aceste pierderi importante de substanta
se datoreaza exerezei tumorilor maligne dezvol-
tate la nivelul oaselor maxilare (tumoride infra-
structura) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructura) ~i In consecinta tratamentul
obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita
~i/sau regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa hemirezeqie de
maxilar
Rgura17.44. Model de lucru sectionat ~i proteza
cu obturator
Natura acestortumori este epiteliala (can-
cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva
(sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblas-
toame). Toate sunt susceptibile de recidiva dupa
un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza.
Acest considerent trebuie avutTn vedere de pro-
tetician Tn modul de realizare a protezei de co-
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizata
astfelTncat sa nu fie iritanta pentru tesuturile ci-
catriciale. Ea trebuie sa permita de asemenea
supravegherea zonei de rezeqie pentru a putea
observa la timp aparitia unui burjon suspect ce
necesita 0 noua interventie. Aceste rezeqii se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
Tn primul caz, plaga operatorie este relativ
bine delimitata, Tnsa suprafetele crude sunt ex-
tinse ~i proteza obturatoare este dificil de su-
portat pana cand epitelizarea cavitatii nu este
terminata.
Tn cel de-al doilea caz, proteza imediata
este mai bine tolerata Tnsa ea va trebui mutt mo-
dificata dupa aceea. Electrocoagularea tesutului
tumoral ~i peritumoral provoaca 0 necroza care
Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator -
vedere frontala
evolueaza lent. Sechestrele se elimina progresiv
~i modifica Tn mod constant forma cavitatii.
Aceasta evolutie dureaza Tnjur de 4-6 saptamani
sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului se-
chestru pierderea de substanta este neta, aco-
perita de un epiteliu sanatos apt de a primi 0
proteza definitiva1,3.
Cea de-a doua cauza, mult mai rara, a
pierderii de substanta a etajului mijlociu este
cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent
drept consecinta a traumatismelor balistice ac-
cidentale ale vietii publice. Marile pierderi de
sustanta provocate de arme de foc se observa Tn
chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea ~i
Tn tentative Ie de suicid (In care teava armei se
aplica oral). Aceste pierderi de substanta sunt
rareori izolate, ele fiind Tnsotite de leziuni dis-
tructive ce intereseaza mandibula, organele fetei
sau ale craniului1,3.
Conturul acestora nu este la fel de net ca
Tn pierderile de substanta ale plagilor chirurgi-
cale (Fig. 17.42). Ele sunt anfractuase ~i neregu-
late. Acest considerent ar putea fi considerat un
avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asi-
gura conditii mai favorabile pentru mentinerea
protezei, Tnsa etan~eitatea ~i Tnchiderea margi-
nala se poate obtine mult mai bine Tn conditiile
unei cavitatii cu margini regulate1 (Fig. 17.43 ~i
17.44).
Destul de frecvent pierderile de substanta
de origine traumatica pot fi reconstruite prin pro-
cedee exclusiv chirurgicale. Conditiile locale
sunt desigur mult mai favorabile decM cele Tn-
talnite Tn cazul rezeqiilor tumorale. Chiar daca
reconstruqia chirurgicala nu poate fi completa,
ea poate constitui suportul unei proteze chirur-
gicale care sa se realizeze Tn cele mai bune
conditii.
884 APARATE SI
. PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
Tn pierderile de substanta de origine tu-
morala conditiile locale sunt rareori
satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinetTn
varsta Tn care statusul dentar este insuficient
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an-
terior poate provoca 0 fragilitate a mucoasei sau
o diminuare a secretiei salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei tolerabilitati a prote-
zej1 .
Fiziopatologie
Pierderile de substanta se Tnsotesc Tntot-
deauna de tulburari funqionale foarte impor-
tante. Comunicarea larga ce se stabile~te Tntre
cavitatea bucala ~i fosele nazale antreneaza 0
coloana de aerTn expir ce nu poate fi utilizata Tn
fonatie.
Vocalele capata 0 consonanta nazala, iar
consoanele explozive ~i cele constrictive nu mai
pot fi pronuntate. Toate acestea determina 0 tul-
burare fonatorie considerabila astfel Tncat Tntele-
gerea de catre anturaj a cuvintelor pronuntate
este aproape imposibila.
Alimentarea este de asemenea afectata
prin refluxul alimentelor ~i lichidelor pe nasI
Aceste infirmitati aduc prejudicii ~i asu-
pra psihicului pacientului. Elle suporta destul
de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara
ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se
produce un fenomen invers celui observat Tn
despicaturile congenitale. Tnacest caz copilul se
na~te cu infirmitatea, el Tncepe sa vorbeasca na-
zonat ~i se adapteaza destul de greu la diversele
articificii de corectare.
Invers, bolnavul cu 0 pierdere de sub-
stanta dobandita T~i recapata imediat, prin pro-
tezare, 0 fonatie ~i 0 deglutitie normala deoarece
i se restabilesc conditiile similare celor dinainte
de rezectie. De la purtatorul unei leziuni conge-
nitale se dore~te ca acesta sa se adapteze cu
proteza ~i sa Tnvete sa vorbeasca fara compo-
nenta nazala.
Toate aceste considerente arata ca prote-
zarea imediata a acestor bolnavi este indispen-
sabila. Astfel, protezarea nu numai ca restabile~te
funqiile, dar amelioreaza considerabil moralul ~i
psihicul pacientului, ceea ce reprezinta 0 conditie
esentiala pentru reabilitarea sa.
Raporturile anatomice ale pierderii de
substanta variaza Tn functie de localizarea ~i de
Tntinderea sa. De asemenea limitele zonei de
rezeqie nu trebuie influentate de tipul de pro-
teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea
anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
Tn vederea realizarii obturatorului, colaborarea
Tntre cei doi fiind indispensabila. Tn continuare
yom indica zonele care de obicei se conserva Tn
cazul unei rezeqii clasice maxilar. Aceste in-
dicatii nu sunt valabile Tn cazul extirparii unei
formatiuni tumorale maligne, caz Tn care excizia
nu va tine cont de tipul reconstruqie1•8:
• de-a lungulliniei mediane este deseori posi-
bila conservarea unui rebord al boltii palatine
deosebit de util pentru mentinerea obturato-
rului. Este suficient daca prezinta 0 retentivi-
tate de 2mm Tn plan vertical pentru a fi
utilizabila;
• posterior, marginea superioara a valului pala-
tin dezinserat formeaza Tn cateva saptamani
un cordon fibros care constituie un excelent
punct de sprijin;
• spre lateral ~i posterior, convexitatea tubero-
zitatii reprezinta un excelent punct de retentie;
• lateral ~i superior, creasta zigomato-alveolara
poate constitui 0 zona rezistenta pentru spriji-
nul protezei chirurgicale (Psaume);
• spre inferior, Tn regiunea ce corespunde
~antului vestibular superior, se observa des-
eori 0 brida fibroasa corespunzatoare dezin-
sertiei fibromucoasei de pe tuberozitate ~i care
poate contribui la retentie daca obturatorul
trece superior de aceasta. Daca rezeqia este
mai putin importanta, obturatorul se va situ a
inferior de brida, pe care va putea aluneca,
efectul fiind Tn acest caz negativ.
• Tn sfar~it, spre anterior, exista posibilitatea
conservarii unui punct de sprijin situat super-
ior de buza superioara Tntr-un recesus de tesut
fibros ce corespunde dezinsertiei fibromucoa-
sei anterioare.
Daca rezeqia este mai Tntinsa, 0 zona de
sprijin se poate gasi Tn vecinatatea pragului na-
rinar.
Daca rezeqia este atipica, prea limitata,
sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin
se pot modifica, dar este bine ca Tntotdeauna sa
Ie analizam Tnainte de interventie.
De asemenea este foarte important sa
cunoa~tem zonele care nu pot suporta presiuni
din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
de cornetul inferior ~i cel mijlociu cat ~i de
vomer, care, Tn cazul Tn care rezeqia este bilate-
rala, este izolat ~i a carui margine inferioara nu
mai este sustinuta de apofiza palatina. Super-
ior, recesul sfeno-etmoidal ~i plan~eul orbitei,
care uneori este interesat, reprezinta zone
subtiri care nu ofera un sprijin rezistent datorita
fragilitatii acestora.
Consideratiile facute pana acum arata ca
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
conditii de reabilitare $i de confort protezele
pierderilor mari de substanta trebuie sa se rea-
lizeze In trei eta pel:
• obturatorul imediat, aplicat la sfar$itul inter-
ventiei chirurgicale, prin care sa asigure 0 buna
proteqie $i 0 anumita etan$eitate postopera-
torie. El va fi purtat pentru 2- 3 saptamani.
• obturatorul secundar, care reprezinta deja 0
proteza mai laborioasa, ce asigura masticatia
$i obturarea defectului pana la cicatrizarea
completa a tesuturilor; acesta va fi purtat pen-
tru minim 4-6 luni.
• obturatorul definitiv, care trebuie sa asigure
confortul bolnavului $i restabilirea unei morfo-
logii satisfacatoare.
Doua tipuri de obturatoare pot fi utili-
zate In acest cazl,2,8:
• primul tip se adreseaza subieqilor dentati $i
trebuie pregatit Inainte de interventie;
• celalalt se adreseaza subieqilor edentati total
$i poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediata
(primara) fa pacien!ii denta!i
Se pregate$te, Inainte de interventie, 0 seqionati pana la nivelul $antului vestibular.
placa palatinala destinata a mentine un obtura-
tor din elastomer siliconic care se aplica extem-
poraneu la sfar$itul interventiei chirurgicale.
• amprenta preliminara preoperatorie cu alginat
In portamprenta standard $i amprenta anta-
goni$tilor (arcadei mandibulare) (etapa cli-
nica)
• turnarea modelelor preliminare (etapa teh-
nica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapa tehnica)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funqionala) (etapa clinica)
• turnarea modelului funqional maxilar (etapa
tehnica)
• realizarea $ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optiona/a) .
• determinarea ocluziei (cu material de Inregis-
trare ocluzala sau $ablon de ocluzie) (etapa
clinica)
• montarea modelelorln articulator (etapa teh-
nica)
• reducerea modelului maxilar (etapa clinica)
• obtinerea placii palatinale de proteqie pe
model redus (se aplica imediat postoperator)
- cu val de ocluzie in zonele edentate (etapa
tehnica)
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul
limitele zonei de rezeqie care se determina dupa
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt Intot-
deauna imprecise, dar este esentialln a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
substanta, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
siguranta rezecate.
Daca amprenta tumorii lasa pe partea pa-
latinala a modelului de gips 0 deformare anor-
mala aceasta se va suprima pana cand bolta
palatina va avea 0 forma regulata $i simetrica.
Dintii care vor fi rezecati odata cu piesa chirur-
gicala vor fi radiati de pe model.
Modelul astfel pregatit este utilizat pen-
tru confeqionarea unei placi palatinate prin pro-
cedeul clasic.
Se adapteaza 0 folie de ceara pe model,
ajustata la nivelut dintilor restanti. La nivelul
zonei de rezeqie placa trece peste dintii
Se aleg cro$etele care sa asigure 0 stabi-
litate optima. Daca pe hemimaxiJarul integru
exista dinti absenti, se monteaza dinti $i la acest
nivel. Cro$etele sunt realizate din sarma rotunda
sau semirotunda $i se conformeaza In forma de
semicerc. Ele sunt plasate In contact lejer su-
perior de linia convexitatilor maxime ale coroa-
nelor dintilor pe care se aplica.
Daca hemiarcada este completa se utili-
zeaza cro$ete cu bila sau cro$ete In $a (tip Stahl)
dispuse astfellncat sa nu interfereze cu ocluzia.
Daca rezeqia intereseaza regiunea inci-
siva aproape Intotdeauna este necesara aplica-
rea unui cro$et pe dintele proximal defectului (In
rezeqiile tipice de maxilar acest dinte este inci-
sivul central deoarece rezectia ajunge pana la ni-
velulliniei mediane). Acest cro$et este deosebit
de util pentru mentinerea placii In zona ante-
886 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
rioarit Sub forma de "L" sau "T" el trebuie sa
aiba un brat suficient de lung ~i suplu pentru a
nu traumatiza incisivul pe care se aplica1• (Fig.
17.45).
Macheta din ceara este Tndepartata de pe
model ~i ambalata pentru a fi transformata din
ra~ina acrilica incolora.
Pe placa astfel terminata ~i finisata se va
fixa un dispozitiv destinat retentionarii obtura-
torului care va fi conformatTn defectul operator.
Placa este apoi reaplicata pe model; datorita
transparentei sale traiectele de rezeqie vor fi vi-
zibile ~i vor putea fi translatate cu un creion chi-
mic pe suprafata exterioara a placii. Elementele
de retentie sunt aplicate Tn interiorul acestui pe-
rimetru. Ele sunt alcatuite din trei fire de
15/10mm cudate la extremitati ~i lungi de 8-
10mm. Acestea se fixeaza de placa cu ajutorul
ra~inii autopolimerizabile l(Fig. 17.46).
Se completeaza acest dispozitiv cu 0 bor-
dura circulara ce Tnconjoara firele de sarma ~i
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili-
con ice sub placa, Aceasta bordura este
construita de asemenea tot din ra~ina acrilica
autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate
fi utilizata, dupa ce va fi sterilizata cu mijloace
chimice.
Aplicarea sa se va efectua la sfar~itul in-
terventiei chirurgicale, Tn modul urmator:
Zonele cele mai anfractuoase ale rezeqiei
sunt pansate cu me~e vaselinate, lasand Tnfinal
cavitatea liberal
Omasa de elastomer siliconic, Tn preala-
bil sterilizata la autoclav, este preparata Tn
funqie de volumul cavitatii. Trebuie ales un ma-
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de ocluzie
pregatita pentru a fi aplicata imediat
postoperator (dupa hemirezeqie de maxilar) 1
terial de consistenta pastoasa (de tipul celui de
Tnregistrare a ocluziei sau de pozitionare a ele-
mentelor unei proteze fixe pluridentare Tn teh-
nica clasica Optosil). Aceasta masa, amestecata
cu 0 cantitate adecvata de catalizator, este apli-
cata cu minim de presiune la nivelul pierderii de
substanta pana cand ea reflueaza la nivelul
boltii palatine.
Placa din ra~ina este aplicata apoi oral,
elementele de retentie patrund Tn pasta iar exce-
suI ajunge pana la nivelul bordurii. Dupa ce a
avut loc priza siliconului, ansamblul placa-obtu-
rator este retras, spalat cu ser fiziologic ~i retu~at
cu bisturiuL Partile inutile sunt suprimate ~i zo-
nele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu 0
crema de antibiotice ~i aplicatTnainte de sutura
planurilor superficiale.
El este mentinut pentru 0 saptamana cand
este Tndepartat pentru examenul plagii operatorii.
Aceasta Tntarziere, care poate parea
lunga, se datoreaza perfectei tolerante a silico-
nilor de catre tesuturi. Pe langa aceasta, carac-
terul hidrofug al acestor materiale se opune
aderentei obturatorului la peretii plagii. Tn
aceste conditii epitelizarea plagii se realizeaza
mai rapid, durerile provocate de aplicarea ~i re-
tragerea obturatorului sunt dim inuate1• Ali-
mentatia ~i fonatia nu sunt modificate ~i
confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui
de aplicare a unei me~e tasate Tn defect. Schim-
barea zilnica a me~ei determina durere ~i he-
moragie mentinand ~i fetiditatea datorata
fermentatiilor din mediul salivar.
Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa
palatinala pentru a mentine obturatorul primar
din silicon 1
Proteza obturatorie imediata
(primara) la pacientii edentati
total
Metoda precedenta nu poate fi utilizata
daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa
asigure mentinerea placii. Putem remedia acest
lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi-
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu
este foarte eficient, dar nu Intotdeauna aplica-
bil ~i relativ dificil de realizat.
o alta tehnica consta In realizarea In tim-
pul interventiei (cu conditia ca la sfar~itul aces-
teia sa avem 0 amprenta exacta a defectului) a
unui obturator suplu, redus ~i u~or care sa se
mentina pe baza propriei sale elasticitati.
Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa uti-
lizam un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele ~i suficient
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie
rapida (cateva secunde).
Proteza obturatorie imediata (primara) la
pacientii edentati total se realizeaza extempo-
raneu postoperator de catre clinician1.
Atunci cand interventia este terminata, se
ia 0 amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re-
versibil. Substantele componente ale alginatu-
lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru
conservare, 0 cantitate variabila de formal. Deci
poate fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta
trebuie sa fie precisa ~i sa reproduca, cu maxi-
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier-
derii de substanta.
Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui
obturator siliconic la un pacient edentat total:
modelul turnat din gips cu priza rapida este dere-
tentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este com-
primata prin intermediul unui tampon de vata B 1
Amprenta este imediat turnata Untr-o
anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de po-
tasiu. Modelul realizat astfelln cateva minute
este uscat cu aer comprimat ~i pierderea de
substanta este umpluta cu ceara pana la 0
treime din adancime. Apoi modelul este pensu-
lat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consistenta chi-
toasa este pregatit imediat ~i se regleaza canti-
tate a de catalizator astfellncat sa se obtina priza
In 3-4 minute. Siliconul este plastifiatln grosime
de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza
rapid cu degetele pe peretii defectului astfel
Ineat sa patrunda In zonele retentive, Incercand
sa se mentina 0 presiune constanta asupra aces-
tuia. Tn acela~i mod se adapteaza ~i In celelalte
zone ale modelului. Tnainte de initierea prizei,
Intreg ansamblul este mentinut comprimat cu
ajutorul unui tampon mare de vata umeda cu
ambele maini (Fig. 17.47). Dupa priza, placa
este Indepartata ~i marginile sunt decupate cu
foarfeca pentru a se adapta ~antului vestibular ~i
marginii posterioare a palatului duro Obturato-
rul trebuie sa aiba 0 grosime medie de 3-4mm.
Tn realitate aceasta grosime depinde de consis-
tenta materialului utilizat, astfellncat elastici-
tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta
pentru automentinere astfellncat sa nu exercite
decat 0 presiune u~oara asupra marginilor pier-
derii de substanW.
Perioada necesara pentru confeetionarea
sa nu trebuie sa depa~easca In mod obi~nuit 15
minute, astfellncat proteza poate fi aplicata
Inainte de revenirea bolnavului de sub aneste-
zie.
Aceasta tehnica are, fata de cea a placii ri-
gide, avantajul simplitatii ~i rapiditatii de
Figura 17.48. Model de lucru foliat (A) ~i
derentivizat (B) pentru realizarea machetei
obturatorului secundar 1
888 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
executie. Ea evita de asemenea realizarea unei
fixatii transosoase. Stabilitatea este suficienta
pentru a permite 0 alimentatie semilichida $i 0
fonatie corespunzatoare pentru cateva zile. Tnsa
are inconvenientul ca nu acopera in totalitate
pierderea de substanta ceea ce obliga la aplica-
rea sub aceasta a unei me$e inbibata cu anti-
biotice. De asemenea, fata palatina a placii
prezinta 0 depresiune suficient de mare in care
se acumuleaza alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de proteza
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata
atat la edentat cat $i la dentat, daca din diferite
motive nu s-a putut realiza inainte de interventie
o placa din ra$ina acrilica. Amprentarea $i tur-
narea accelerata a modelului se realizeaza in
acela$i mod. Pasta siliconica este apoi aplicata
pe toata suprafata modelului, de 0 parte $i de
cealalta a dintilor restanti. Ace$ti dinti nu sunt
acoperiti ci inconjurati la nivelul coletului de
pasta siliconica, asigurandu-se astfel 0 exce-
lenta stabilitate $i mentinere. Daca nu exista
edentatii pe hemiarcada sanatoasa, este prefe-
rabil de a reuni cele doua parti, vestibulara $i pa-
latina la, cu doua-trei fire de sarma trecute in $a
care traverseaza planul de ocluzie $i care dau ri-
giditate ansambluluj1,2.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator in apropierea
salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa
mult spatiu $i nu implica nici 0 instalatie spe-
ciala.
Realizarea protezei primare $i
secundare cu obturator dupa
Conceptul Clinicii de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala Bucuresti
,
Se pregate$te, inainte de interventie, 0
placa palatinala destinata mentinerii unei me$e
iodoformate care se aplica la sfar$itul interventiei
chirurgicale. Aceasta me$a are at at rol de obtu-
rator primar cat $i unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul ca pe
baza amprentei funqionale se toarna doua mo-
dele maxilare. Pe un model se realizeaza placa
de proteqie a me$ei ce se aplica imediat post-
operator $i pe celalalt model se realizeaza pro-
teza ce va sustine obturatorul secundar.
Etape clinico-tehnice
• pentru obtinerea obturatorului primar
- amprentarea preliminara preoperatorie cu al-
ginat in portamprenta standard $i amprenta
antagoni$tilor (arcadei mandibulare) (etapii
clinicii)
- turnarea modelelor preliminare (etapii teh-
nicii)
- obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapii tehnicii)
- amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentare funqionala) (etapii clinicii)
- turnarea modelelor funqionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar) (etapii tehnicii)
- realizarea $ablonului de ocluzie (etapii teh-
nicii optionalii)
- determinarea ocluziei (cu material de inregis-
trare ocluzala sau $ablon de ocluzie) (etapii
clinicii)
- montarea modelelorin articulator (etapii teh-
nicii)
- reducerea modelului maxilar (etapii clinicii)
- realizarea placii palatinale de proteqie pe
model redus (se aplica imediat postoperator) -
cu val de ocluzie in zonele edentate (etapii
tehnicii)
• pentru obtinerea obturatorului secundar
- realizarea protezei maxilare pe model redus
(etapii tehnicii)
- amprentarea defectului de maxilar (etapii cli-
nicii)
- turnarea modelului final (etapii tehnicii)
- realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapii tehnicii)
-indepartarea placii palatinale $i a me$ei iodo-
formate de proteqie a defectului (etapii cli-
nicii)
- adaptarea $i aplicarea protezei cu obturator in-
traoral (etapii clinicii)
Ea este construita intre a 10-a $i a 20-a zi
de la interventie $i trebuie sa raspunda la mai
multe exigente1,8;
• ea trebuie executata rapid;
• forma obturatorului trebuie sa permita modi-
ficari in funqie de cicatrizare;
• etan$eitatea trebuie sa fie satisfacatoare $i
confortul suficient pentru a putea fi tolerata pen-
tru trei luni.
Etape clinico-tehnice
• amprentarea cu alginat Tn portamprenta stan-
dard a maxilarului, inclusiv defectul. ~i am-
prenta antagoni~tilor (arcadei mandibulare)
(etapa clinica)
• turnarea modelelor preliminare (etapa teh-
nica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapa tehnica)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funqionala) (etapa clinica)
• turnarea modelelor funqionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar) (etapa tehnica)
• realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optiona/a)
• determ inarea ocluziei (cu material de Tnregis-
trare ocluzala sau ~ablon de ocluzie) (etapa
clinica)
• montarea modelelorTn articulator (etapa teh-
nica)
• realizarea protezei maxilare (etapa tehnica)
• amprentarea defectului de maxilar (etapa cli-
nica)
• turnarea modelului final (etapa tehnica)
• realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapa tehnica)
• adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator
(etapa clinica)
o prima amprenta se ia cu alginat. Daca
pierderea de substanta este foarte importanta,
poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai Tntai cu 0
spatula Tnainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confeqiona 0 por-
tamprenta Tndividuala, care se poate realiza din
ra~ina termoplastica, metoda care este cea mai
rapida. sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflata Tn raport cu
pierderea de substanta patrunde Tn aceasta dar
se mentine la distanta de pereti ~i de tavanul de-
fectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata
este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai
red use Tn funqie de materialul de amprenta
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi ~i mai mari daca se utilizeaza al-
ginate8.
o me~a vaselinata este aplicata pe tava-
nul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub
repliuri ~i sa nu mai poata fi Tndepartata (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal,
etc.)1.
Amprenta este luata prin Tncarcarea por-
tamprenteiTn zona obturatorului. Ea este retrasa
cu precautie pentru ca retentivitatile sa nu des-
prinda materialul de amprenta de pe portam-
prenta Tn timpul acestei dezinsertii.
Alegerea materialului de amprenta se face
Tn funqie de preferintele individuale. cu toate
acestea credem ca alginatele. Tn ciuda fragilitatii
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa-
rate atat de fluid Tncat sa evite deformarea tesu-
turilorTn curs de cicatrizare ~i amprentarea este
mai putin dureroasa. Tn cazul Tn care un fragment
de alginat se desprinde la dezinsertie, acesta
poate fi repozitionat exact ~i prins cu un bold.
Aceasta amprenta este turnata Tngips dur
iar dupa demulare ~i uscare modelele sunt rigu-
ros examinate. Alegerea tipului ~i nivelelor la
care vor fi aplicate cro~etele se va realiza cu aju-
torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili-
zat astfel Tncat axa de insertie ~i dezinsertie a
protezei sa coincida cu axa de aplicare a obtu-
ratorului la nivelul pierderii de substanta.
Podeaua defectului este foliata cu gips
pana la 10-15mm de margini. Este de altfel inu-
til ca obturatorul sa umple Tntreaga cavitate. Re-
cesurile care exista eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizate cu gips pentru a
permite dezinsertia 1(Fig. 17.48).
Modelul este astfel pregatit pentru obtine-
rea unei proteze ce are urmatorii timpi de reali-
zare1,2,8:
• se formeaza din ceara 0 placa palatinala, fara
cro~ete dar pretungita de la nivelul pierderii de
substanta;
• ansamblul este aplicat oral iar partea obtura-
toare este modificata daca este necesar. De fapt.
Tn toate rezeqiile de maxilar partea externa a
pierderii de substanta este reprezentata poste-
rior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte
ar putea fi distantata de portamprenta iar placa
construita pe acest model ar putea forma 0 le-
ziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa
modelam ceara la acest nivel ~isa adaptam ma-
cheta prin aplicarea ~i modelarea unui rulou de
ceara moale;
• dupa ce aceasta proba clinica este terminata.
pe placa se aplica cro~etele. se ambaleaza ~i se
transforma Tn ra~ina;
• dupa dezambalare ~i prelucrare, pe placa se
aplica un val de ocluzie din ceara. Este indis-
pensabila Tnregistrarea ocluziei pe 0 placa
rigida. Zona care acopera bolta palatina este
adeseori mult redusa. 0 simpla ceara de arti-
culatie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne-
890 APARATE 51
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA

Figura 17.49. Montarea Tn ocluzie inversa a Figura 17.50. Defect de maxilar median cu
dintilor laterali favorizeaza mentinerea protezei comunicare buco-nazala
totale cu obturator.

Figura17.51. Amprenta preliminara cu alginat Figura 17.52. Portamprenta individuala

Tn portamprenta standard prelungita distal pana la limita posterioara a
defectului

Figura 17.53. Amprenta funqionala a Figura 17.54. Amprenta funqionala a

maxilarului - vedere mucozala maxilarului - vedere laterala
Figura 17.55. Model de [ucru - derentivizarea Figura17.56. Macheta bazei protezei maxilare
defectului cu material termoplastic tip Stentz cu obturator - vedere mucozala

Figura17.57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator ~i a protezei totale antagoniste cu obturator ~i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontala mandibulare - vedere laterala

Figura 17.59. Proteza maxilara dupa

polimerizare ~i prelucrare

Figura17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr ~i Inchisa functional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892 APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
:
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material
termoplastic tip Kerr ~i inchisa funqional
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator
median - vedere laterala
cesara pentru a permite 0 inregistrare precisa a
ocluziei. Aceasta inregistrare se realizeaza prin
tehnica obi~nuita, fara dificultati datorita unei
bune stabilitati a placii. Atunci cand defectul
este mult extins posterior, trebuie sa ne asi-
guram ca marginea anterioara a ramului ascen-
dent al mandibulei nu interfera, in timpul actelor
funqionale, cu marginea posterioara a placii pa-
latine: Tn acest caz vom reduce din marginea
posterioara ~i vom aplica un rulou de ceara
moale superior de zona frezata. Culoarea ~i
forma dintilor sunt alese la sfar~itul acestei
etape;
• proteza este aplicata pe model ~i montata in
articulatorimpreuna cu antagonistul. Dupa care
sunt montati dintii artificiali. Este preferabil sa
nu se monteze decat incisivii, caninii ~i premo-
tarii: Molarii sunt inlocuiti cu un val de ocluzie
redus deoarece nu au valoare funqionala;
Se realizeaza apoi 0 noua proba clinica in
care se verifica pozitia dintilor artificiali ~i se ia
o supraamprenta a pierderii de substant~t Pen-
tru aceasta proteza este uscata ~i apoi acoperita
cu un strat de pasta de eugenat de zinc.
Ansamblul este indepartat cu precautie ~i
Figura 17.62. Proteza maxilara cu obturator
median - vedere mucozala ~i model de lucru
ambalat; proteza este apoi transformata din
ra~ina. Dupa dezambalare, obturatorul este pre-
lucrat cu freze pentru ra~ina pe partea super-
ioara, care apoi se finiseaza ~i lustruie~te:
Acest procedeu este mai simplu decat cel
de reducere a cerii care are loc la prima amba-
lare: Proteza terminata este lustruita ~i apoi apli-
cata oral. Se efectueaza retu~urile necesare ~i
apoi se verifica etan~eitatea.
Aceasta tehnica poate parea putin cam
complicata pentru realizarea unei proteze care
nu va fi purtata decat cateva saptamani. Noi cre-
dem ca aceasta proteza provizorie trebuie reali-
zata riguros din cel putin doua motive:
• proteza este mai bine suportata atunci cand
este bine ajustata ~i etan~a;
• acest obturator va fi pastrat de pacient ca pro-
teza de inlocuire pana cand proteza definitiva
este definitivata. Privarea de la proteza defini-
tiva, de exemplu atunci cand aceasta necesita
o reparatie, poate pune pacientul intr-o
situatie dificila ~i devine astfel indispensabila
existenta unei alte proteze:
Pe perioada celor doua sau trei luni in care
aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie
retu~at in funqie de modificarile defectului. Pe
masura ce are loc cicatrizarea, marginile aces-
tuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
eliminate, ~i daca este nevoie burjoanele de
tesut de granulatie electrocoagulate.
Etan~eitatea se controleaza periodic, la in-
ceput saptamanal, ~i se corecteaza prin adaosul
la obturator a unei paste plastice care trebuie sa
aiba urmatoarele calitati:
• aderenta la suport ~i la straturile ce vor fi
adaugate;
• toleranta buna a tesuturilor;
• plasticitate suficienta pentru a reda fidel
 contururile defectului;
• rezistenta pentru a nu se deforma dupa ce ~i-
a reluat duritatea initiala.
Exista mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate (ra~ini mixte) unele pe baza
de gutaperca, altele ra~ini. Caracteristica princi-
pala a acestor materiale este ca ajung foarte lent
la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la
cald, ceea ce permite 0 adaptare progresiva ~i
funqionala.
Se aplica pe obturatorul Tn prealabil uscat
~i deshidratat cu alcool un strat de gutaperca ra-
molita la flacara. Obturatorul este apoi introdus
pentru cateva momente Tnapa rece, apoi aplicat
Tn cavitatea bucala. Se cere pacientului sa exe-
cute cateva mi~cari de masticatie ~i deglutitie. I
se cere sa pronunte cateva fraze ce contin un
numar mare de foneme explozive de tipul "pa",
"ta", "ca" sau constrictive de tipul "fa", "sa". 0
oglinda plasata la nivel narinar permite aprecie-
rea eficacitatii obturatoruluP.
Daca persista 0 u~oara distantare, este de
preferat sa a~teptam 24 de ore Tnainte de a
adauga un nou strat de material. De cele mai
multre ori acest spatiu care exista dispare Tn
acest interval de timp deoarece adaptarea ma-
terialului este lenta ~i progresiva ~i se face pre-
ponderentTn timpul masticatiei.
Daca avem de-a face cu un pacient eden-
tat total, se va utiliza aceea~i tehnica, avand
grija sa se obtina 0 amprenta cat mai fidela a
partilor moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este Tnsa
evident ca stabilitatea nu va fi niciodata a~a de
buna. Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele
mijloace1,2,8:
• prin crearea unei camere de vid virtuala la ni-
velul jumaUltii sanatoase a valului palatin, cu
ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
• prin montarea dintilor posteriori Tn ocluzie Tn-
cruci~ata, ceea ce are ca urmare centra rea pro-
tezei Tn timpul ocluziei ( Fig. 17.49);
• prin completarea marginilor protezei cu acela~i
material care a fost folosit la confeqionarea
obturatorului Tn vederea obtinerii unei
etan~eitati superioare ~i a unui modelaj
funqional al marginilor;
• Tn fine, obturatorul Tnsu~i reprezinta un ele-
ment de retentie deloc neglijabil dar presiunea
pe care 0 exercita asupra marginilor trebuie sa
ramana cat mai redusa pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Nu trebuie sa uitam sa dam bolnavului in-
dicatiile Tn ceea ce prive~te Tngrijirea protezei.
Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa, cu
apa rece (apa calda deformeaza pasta aplicata
la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca
este bine tolerat, ca obturatorul sa fie purtat ~i Tn
timpul noptii.
Proteza obturator definitiva nu va fi reali-
zata mai devreme de 4 luni de la rezeqie sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de substanta. Un obturator realizat prea de-
vreme va deveni rapid ineficient ~i va trebui rea-
daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pa-
cientului, obturatorul trebuie sa indeplineasca
mai multe conditii1,8:
• sa asigure alimentatia Tn bune conditii, fara re-
flux lichidian ~i 0 fonatie fara ~uieraturi;
• sa fie stabil, u~or, sa nu traumatizeze dintii
restanti, care trebuie conservati un timp cat
mai Tndelungat;
• sa poata fi introdus cu u~urinta chiar daca pa-
cientul prezinta 0 oarecare limitare a deschi-
derii gurii;
• sa asigure suportul partilor moi care ~i-au pier-
dut suportul 0505;
• sa aiba 0 culoare suficient de apropiata de cea
naturala, pentru a nu fi u~or observat de antu-
raj.
894 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
Pentru realizarea acestui obturator, tre-
buie efectuat un examen minutios al cavitatii bu-
cale:
Pierderea de substantatrebuie sa fie complet ta-
petata cu mucoasa de buna calitate1, Trebuie sa
verificam daca nu exista burjoni inflamatori sau
sechestre Tn curs de eliminare. Prin palpare se
repereaza zonele un de exista tesut fibros sub-
mucos, acestea putand fi folosite ca puncte de
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal)
trebuie puse Tn evidenta. Aceste repere vor fi in-
dicate pe modele prin ha~urare cu diferite culori.
Partile care vor trebui ocolite de catre obturator
(orificiile trom pelor Eustach io, recesusu I et-
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci-
zate.
Statusul den tar al celor 2 arcade trebuie verificat
clinic ~i radiologic. Este de preferat sa se reali-
zeze extraetia dintilor cu 0 oarecare mobilitate
pentru a nu fi pu~iTn situatia de a 0 realiza dupa
ce proteza este deja confectionata1,8. Dintii cu
distruetii sau infeetii pot fi conservati daca au 0
implantare solida ~i daca pot fi tratati cu efica-
citate. Tnacest caz, vor fi reconstituiti ~i protejati
prin proteze unidentare pentru a constitui
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza.
Trebuie examinata de asemenea ocluzia,
de care vom tine contin realizarea desenului vii-
toarei placi ~i Tn pozitionarea cro~etelor.
Vom nota de asemenea starea mucoasei
~i fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 compo-
nente1,2,8:
1. Placa palatinala din acrilat sau meta-
lica, dupa caz;
2. Obturatorul propriu-zis confeqionat din
acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe
dinauntru pentru a-i reduce cat mai mult posibil
greutatea.
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la dentati, Tn cazul unei pierderi de substanta li-
mitata, sau ca element de sustinere a unei pro-
teze a etajului Tn cazul mutilarilor complexe.
Obturatoarele din material rezilient sunt
apanajul edentatilor totale sau Tn cazul unei
lipse de substanta larga care intereseaza mai
mult de jumatate din bolta palatina.
Aceste indicatii nu sunt absolute, ele se
adapteaza de la caz la caz.
Au fost descrise numeroase tehnici de
realizare a obturatoarelor definitive. Tn mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lasand la 0 parte
variatiile detaliilor tehnice):
• Placa retentiva realizata Tn prima etapa, obtu-
ratorul fiind ata~at secundar; de obicei prin
aceasta tehnica se obtin obturatoarele rigide.
• Tntai se realizeaza obturatorul, dupa care placa
se realizeaza pornind de la 0 supraamprenta
Tn care este inclus ~i obturatorul realizat Tn
prealabil din ra~ina rezilienta. Aceasta tehnica
este indicata cu predileetie pacientilor
edentati, ~i presupune realizarea obturatoru-
lui din material rezilient.
Consideram ca prima tehnica poate fi apli-
cata cu succes ~i Tn cazul pacientilor edentati
total (Fig. 17.65 - 17.81) cu conditia realizarii
unei Tnchideri marginale duble corespunzatoare
atat a protezei cat ~i a obturatorului la marginile
defectului, Tncat utilizarea unui material rezilient
(cu dezavantajele cunoscute) pentru obtinerea
obturatorului nu este justificata.
Proteza definitiva cu obturator are, Tn prin-
cipiu, acelea~i etape clinico-tehnice de obtinere ca
~i cea secundara; caracterul "definitiv", definind
de fapt 0 utilizare pentru un timp mai Tndelungat,
de ani de zile, determina anumite particularitati
ale protezei sustinatoare ~i nu ale obturatorului
care ar putea necesita 0 refacere a etan~eitatii
dupa 0 perioada mult mai scurta. Tnacest sens, Tn
functie de localizarea ~i Tntinderea defectului, de
clasa edentatiei ~i de conditiile tehnico-materiale
se poate realiza uneori 0 proteza scheletata cu ob-
turator (Fig, 17.37-17.40). La cele mai multe ca-
zuri Tnsa, datorita dimensiunii defectului ~i a
imposibilitatii realizarii unui poligon de sprijin co-
respunzator, realizarea unei proteze scheletate cu
obturator este contraindicata1,8.
• amprentarea cu alginat Tn portamprenta stan-
dard a maxilarului cu tot cu defect ~i ampren-
tarea antagoni~tilor (arcadei mandibulare)
(etapa c1inica)
• turnarea modelelor preliminare (etapa teh-
nica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapa tehnica)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funqionala) (etapa c1inica)
• turnarea modelelor funqionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar) (etapa tehnica)
• realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optionala)
• determinarea ocluziei (cu material de Tnregis-
trare ocluzala sau ~ablon de ocluzie) (etapa
c1inica)
Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient Figura 17.66. Proteza secundara cu obturator-
edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7 vedere laterala
lun i postoperator

Figura17.67. Proteza secundara cu obturator - Figura 17.68. Proteza secundara cu obturator-

vedere posterioara vedere ocluzala

Figura17.69. Proteza secundara cu obturator - Figura 17.70. Macheta directa a obturatorului

vedere mucozala dupa seqionarea obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere
secundar mucozala
896 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
,

Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru Figura17.72. Macheta directa a obturatorului

obtinerea obturatorului final- vedere mucozala final din material termoplastic tip Kerr - vedere
laterala

Figura 17.73. Amprenta de spalare pentru Figura17.74. Macheta directa a obturatorului

obtinerea obturatorului final- vedere laterala final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioara

Figura 17.75. Amprenta de spalare pentru Figura 17.76. Proteza finala cu obturator -
obtinerea obturatorului final - vedere vedere mucozala
posterioara
Figura 17.77. Proteza finala cu obturator - Figura 17.78. Proteza finala cu obturator -
vedere posterioara vedere laterala

Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe Figura 17.80. Proteza finala cu obturator pe
campul protetic - Tnchidere interna campul protetic - Tnchidere externa

Figura17.81. Proteza finala cu obturator

pe campul protetic - refacerea suportu[ui
tesuturilor moi perimaxilare

• montarea modelelorTn articulator (etapa teh- Tehnica:

nica) Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu
• realizarea protezei maxilare (etapa tehnica) alginatTn portamprente standard, se toarna cele
• amprentarea defectului de maxilar (etapa cli- doua modele, pe modelul maxilar fiind
nica) confeqionata din material polimeric (ra~ina acri-
• turnarea modelului final (etapa tehnica) lica simpla sau ra~ina compozita) 0 portam-
• realizarea obturatorului - camera cu vid prenta individuala. Cu aceasta portamprenta se
(etapa tehnica) amprenteaza functional maxilarul, dupa prote-
• adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator jarea tavanului defectului cu 0 compresa. Tn am-
(etapa clinica) prenta funqionala tehnicianul toarna modelul
de lucru ~i obtureaza defectul cu un material ter-
898 APARATE $1 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz
pentru a putea realiza deasupra ~ablonul de
ocluzie. Ansamblul obturator provizoriu·~ablon
de ocluzie permite Tnregistrarea relatiilor inter·
maxilare de ocluzie fara sa apara 0 basculare ne-
controlabila a ~ablonului pe campul protetic.
Dupa montarea modelelor Tn articulator, tehni·
cianul realizeaza modelajul $i monteaza dintii
artificiali. Dupa controlul clinic al machetei, pro·
teza maxilara este definitivata, fiind apoi utili-
zata ca portamprenta pentru amprentarea
defectului de maxilar. Pentru realizarea unei
bune etan$eitati a obturatorului la marginea de-
fectului, este indicata modelarea din material te·
moplastic de tip Kerr a unei machete rigide
directe a obturatorului care sa poata sustine un
material elastic de consistenta medie cu care sa
se Tnchida marginal amprenta. Tn aceasta etapa
se urmare$te corespondenta Tntre cantitatea de
material termoplastic ~i simetrizarea conturului
facial8• Dupa dezinsertie amprenta este anali·
zata $i sunt Tndepartate prin forfecare eventua-
lele surplusuri refluate Tnzonele de retentivitate
imposibil de depa~it. Aceasta amprenta este
apoi ambalata vertical pentru a obtine un obtu·
rator gol, de prefererat din acrilat transparent.
Dupa prelucrare $i lustruire proteza cu ob-
turator este aplicata pe campul protetic $i sunt
perfectate contactele ocluzate.
Obturatorul final este controlat periodic la
3-6Iuni. Tn timp, datorita pierderii etan~eitatii,
poate fi necesara rebazarea sau uneori reface·
rea acestuia.
Tn figurile de la 65 la 81 sunt prezentate
etapele clinice de obtinere a protezei cu obtura-
tor la un pacient edentat total.
Defecte osoase ale mandibulei
Si Tn acest caz trebuie stabilita 0 diferenta
Tntre:
• defectele mandibulare mici fara Tntreruperea
continuitatii corpului mandibular
• defectele mandibulare mari, cu Tntreruperea
continuitatii arcului mandibular.
Defectele mandibulare mid fara
lntreruperea continuitatii corpului
mandibular
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a
unor rezeqii marginale sau dupa marsupializa·
rea unor chisturi de mandibula.
Cazul pacientului edentat
in zona de defect
Tn aceasta situatie se realizeaza, dupa
aceea~i tehnica descrisa $i la maxilar, 0 $ina lin·
guala cu obturator prelungit Tn defect.
Cazul pacientului dentat in zona
de defect
Acesta situatie poate fi Tntalnita dupa
marsupializarea un or chisturi de dezvoltare care
apar Tn specialla tineri. Obturatorul de marsu·
pializare va fi descris Tn urmatorul subcapitol.
Defectele mandibulare mari
cu lntreruperea continuitatii cor-
pului mandibular
Tndepartarea unui segment osos mandi-
bularva avea consecinte asupra ocluziei dentare,
lipsa de continuitate osoasa determinand de·
plasari anormale ale fragmentelor restante. 1m·
portanta acestor deplasari va fi Tn funqie de 0
serie de factori, printre care cei mai Tnsemnati vor
fi persistenta dintilor Tn anumite zone indemne
$i localizarea pierderii de tesut osos. Atunci cand
aceasta pierdere se localizeaza Tn zona laterala
a corpului mandibular, daca fragmentul mic pos·
terior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse;
Tncaz contrar, cand fragmentul mic este edentat,
el va fi ridicat de aqiunea mu~chilor ridicatori ai
mandibulei1,2 (Fig. 17.82, 17.83).
Tn cazul Tn care, din punct de vedere chi·
rurgical este indicata realizarea unei rezeqii
partiale, va aparea 0 laterodeviatie permanenta
de partea afectata (Fig. 17.84, 17.85 $i 17.86),
ocluzia putand fi restabilita doarTn momentul Tn
care pacientul aproprie cele doua arcade1.2.8•
Amploarea laterodeviatiei este Tn acest
caz proportionala cu amploarea rezeqiei, ajun-
gand Tn cazul unei hemirezeqii sa nu mai poata
fi corectata Tn momentul ocluziei, de multe ori
dintii frontali mandibulari restanti ocluzand pe
mucoasa palatinala din dreptul caninului de par·
tea opusa2.
Toate aceste modificari ale funqiei oclu-
zale pot fi corectate partial sau total de aparate
sau proteze speciale.
Unele aparate sunt asemanatoare mijloa·
celor de contentie utilizate Tn tratamentul frac-
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar - Figura 17.83. Defect segmentar mandiblar
prezenta dintilor pe fragmentul mic se opune
deplasarii 2
~
Figura 17.85. Hemirezeqie dreapta de
mandibula -laterodeviatie la deschiderea gurii
de partea afectata
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau
atele, Tnsa indicatiile acestora sunt destul de
restranse, Tn acest caz fiind utilizate doarTn de-
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de
fapt gutiere meta lice segmentare ce se vor aplica
pe segmentele mandibulare dentate restante ~i
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular ~i altullingual Tntre care pot fi apli-
cate ~ei cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87).
Macheta gutierei metalice se modeleaza
pe un duplicat al modelului redus, urmand eta-
pete obi~nuite de realizare a unei proteze
partiale scheletate.
Tn literatura de specialitate1,2·8 mai sunt
-
deplasarea fragmentului mic edentat 2
Figura 17.84. Laterodeviatie permanenta de
partea defectului segmentar mandibular 2
Figura 17.86. Hemirezeqie dreapta de
mandibula - reducerea deviatiei Tn ocluzie
descrise ~iatelele bivalva, demontabile ,care au
avantajul mentinerii dimensiunii verticale de
ocluzie Tnsa conectorul retrodentar elastic al
acestora se poate fractura dupa Tndepartari suc-
cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
medic, face aproape imposibila asigurarea unei
autocuratiri ~i curatiri artificiale eficiente, Tncat,
Tn timp relativ scurt, apar gingivite ~i parodon-
tite marginale ale dintilor restanti (Fig. 17.88 ~i
17.89).
Rezeqiile Tntinse necesita 0 protezare ime-
diata care are ca scop Tnlocuirea segmentului
osos Tnlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
provizorii sau definitive ~i au fost introduse Tn
900 APARATE 51
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
Figura17.87. Rezeqie segmentara protezata cu
gutiere partiale solidarizate prin bare vestibulara
~ilinguala 2
Figura 17.89. Atela bivalva - rezeqie
segmentara terminala
Figura17.91. Proteza Ernst dupa hemirezeqie
de mandibula- mentinerea pe hemimandibula
integra se realizeaza prin ligaturi metalice2
practica Inca din 1889 de Claude Martin2. Dispo-
zitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bon-
turile mandibulare prin placi cu ~uruburi de
platina, era confeqionat din vulcan it ~i era
prevazut cu un sistem de canale care sa u~ureze
spalatul suprafetelor sangerande2,
Figura17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara
linguala In rezectie segmentara intercalata 2
Figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia
Intinsa a corpului mandibular (dupa Claude
Martin2)
Figura 17.92. Aparat Haussmansche dupa
rezeqia segmentara de mandibula2
Acest aparat provizoriu era Inlocuit la 8-
10 luni cu 0 proteza definitiva cu dinti artificiali.
Alte proteze cu ancoraj 0505 la fragmentele man-
dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
(Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92) ~i
Stoppany (Fig. 17.93)2.

Figura 17.93. Aparat Stoppany dupa rezeqia
segmentara de mandibula2
Figura 17.95. Principiul de aqiune a planului
Tnclinat Tntr-o zona dentata 1
Alt tip de proteze pentru aceasta situatie
clinica sunt cele ancorate la nivelul dintilor res-
tanW (Fig. 17.94).
Pierderea continuitatii osului mandibular
va determina deplasarea fragmentelor sau a
fragmentului mandibular restant. Din acest
motiv, Tn afara aparatelor ~i protezelor descrise,
care Tnlocuiesc pierderea de substanta oasoasa,
mai sunt 0 serie de aparate care au ca scop di-
rijarea fragmentului mandibular deviat mandi-
bular Tn pozitie corecta. Ele au diferite sisteme
de ghidare ~i sunt cunoscute sub denumirea de
proteze cu "plan Tnclinat" sau proteze cu plan
de ghidaj (Fig. 17.95 ~i 17.96). Tnfunqie de fixa-
rea la dintii restanti ele pot fi fixe sau mobile2.
fJ
;......" :>
Rgura 17.94. Proteza Ernest dupa hemirezeqie
de mandibula2
Figura 17.96. Principiul de aqiune a planului
Tnclinat Tntr-o zona edentata 1
Protezele cu plan inclinat
Denumirea lor este inspirata din nomen-
clatura unor aparate ortodontice, de~i aceste
aparate au 0 aqiune de obicei Tn sens orizontal
asupra mandibulei. Ele sunt confeqionate din
lame metalice (Fig. 17.97 ~i 17.98) sau din acri-
lat transparent (Fig. 17.101, 17.102, 17.103 ~i
17.104) ~i se utilizeaza exclusiv pe maxilare Ii-
bere, care executa mi~cari de deschidere-Tnchi-
dere (Fig. 17.104), fiind contraindicate de aplicat
la maxilare blocate prin alte aparate1,2. Lama se
va pIasa Tntotdeauna Tna~a fel Tncat sa se opuna
sensului deplasarii, iar fixarea planurilor Tncli-
nate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta
902 APARATE 51
. PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
din coroane sau inele sau pe 0 proteza mobili-
zabila, facand corp comun cu ea.
Indicatiile planurilorTnclinate depind de in-
tensitatea tendintei de deplasare a mandibuleL Tn
cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea
activa, avand tendinta de a bloca mi~carile man-
dibulei, iarTn cazul unei deplasari prea mici vor fi
inactive, neavand nici 0 valoare practica. 0 des-
chidere prea ampla a gurii va provoca 0 ie~ire a
planului Tnclinat din laca~ul sau, daca acesta
exista, sau 0 derapare a planului (Fig. 17.100) pa-
latinal de arcada dentara maxilara, pacientul
reu~ind sa reduca aceasta deplasare numai cu aju-
torul mainilor1. Aceste inconveniente au fost re-
mediate partial de aparitia planurilor Tnclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut ~i a
unei tehnologii pretentioase2. Tn cazul hemire-
zeqiilor de mandibula cu sau fara dezarticulare se
realizeaza de obicei 0 proteza mobilizabila cu plan
Tnclinat vestibular contralateral zonei de rezeqie.
Elementele componente ale acestei proteze chi-
rurgicale sunt cele obi~nuite ale unei proteze care
se realizeaza Tntr-o edentatie partiala uniterminala
sau mixta (conector lingual, ~ei, elemente de
mentinere, sprijin ~i stabilizare) la care se adauga
baza care reconstituie regiunea bazala a corpului
mandibular rezecat ~i planul Tnclinat1,2,8.
• amprentarea preliminara bimaxilara cu algi-
nat Tn portamprente standard (amprenta
mandibulara Tn pozitie redusa ~i nu laterode-
viata) (etapii c/inidi)
• turnarea modelului preliminar ~i a celui anta-
gonist (etapii tehnicii)
• obtinerea portamprentei individuale
(etapii tehnicii)
• amprentarea finala a mandibulei (etapii c/i-
nicii)
• turnarea modelului final (etapii tehnicii)
• realizarea ~ablonului de ocluzie
(etapii tehnicii)
• determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
(cu ~ablon de ocluzie) (etapii c/inicii)
• montarea modelelorTn articulator
(etapii tehnicii)
• obtinerea machetei protezei cu plan de ghi-
daj (etapii tehnicii)
• controlul clinic al machetei (etapii c/inicii)
• realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etapii tehnicii)
• adaptarea ~i aplicarea orala a protezei
(etapii c/inicii)
Aceasta proteza nu impune probleme cli-
nice deosebite, ci necesita cola bola rea buna cu
un laborator experimentatTn domeniu. Dupa am-
prentele bimaxilare cu material alginic se
confeqioneaza 0 portamprenta individuala cu
care se amprenteza preoperatorTn elastomer si-
liconic arcada mandibulara.
Pe baza unei determinari a relatiilor inter-
maxilare de ocluzie cele doua modele sunt mon-
tate Tn articulator.
Clinicianul marcheaza ~i radiaza prin fre-
zaj zona de rezeqie ce cuprinde atat arcada den-
tara cat ~i zona de model subiacenta de
aproximativ 1cm adancime.
Pe acest model tehnicianul modeleaza
macheta unei proteze partiale acrilice, sau dupa
caz, TI duplica ~i modeleaza macheta scheletu-
lui metalic a unei proteze scheletate cu plan Tn-
clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
definitiveaza preoperator ~i se aplica pe campul
protetic imediat postoperator.
La 6-8 luni de la operatie proteza cu plan
Tnclinat trebuie refacuta pentru a corespunde
morfologic cu tesuturile cicatriciale de la nivelul
defectului paralingual ~i pentru a reface suportul
partilor moi faciale din etajul inferior al fetei.
La acest moment, un rol foarte important
Ii revine proteticianului cand ia amprenta preli-
minara.
Aceasta trebuie realizata cu alginat de
consitenta chitoasa Tntr-o portamprenta stan-
dard individualizata cu material termoplastic.
Dupa introducerea portampreantei cu ma-
terial de amprenta Tn cavitatea orala se indica
pacientului sa Tnchida u~or gura moment Tncare
medicul ghideaza fragmentul mandibular res-
tant spre pozitia de ocluzie normala observand
simetrizarea conturului facial, Tn timp ce pa-
cientul realizeaza cu limba mi~cari funqionale.
Acela~i procedeu este repetat ~i la am-
prentarea funqionala Tn portamprenta indivi-
duala din acrilat autopolimerizabil sau ra~ina
compozita cu material elastomeric de consis-
tenta medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat Tn
aceasta amprenta tehnicianul realizeaza un
~ablon de ocluzie.
Figura17.97. Proteza cu plan inclinat metalic- Figura17.98. Proteza cu plan inclinat metalic
vedere frontala - vedere orala

Figura17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa Figura 17.100. Blocajul mandibular la

hemirezeqie dreapta de mandibula deschiderea ampla a gurii

Figura17.102. Proteza cu plan inclinat acrilic -

vedere laterala
904 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
Rgura 17.103. Proteza cu plan inclinat acrilic-
vedere ocluzala
Figura 17.105. Laterodeviatie de partea
hemirezeqiei de mandibula
Dupa determinarea relatiilor intermaxilare
cele doua modele se monteaza in articulator ~i
prin acelea~i procedee descrise mai sus se
obtine proteza secundara cu plan inclinat.
Spre deosebire de proteza imediata, in
cazul protezei secundare cu plan inclinat, in faza
de macheta se poate interveni clinic pentru re-
conturarea ~imodelarea conturului facial prin
adaugarea la nivelul bazei a unui material ter-
moplastic de tip "Kerr".
Figura17.104. Proteza cu plan inclinat acrilic pe
campul protetic
Figura 17.106. Reducerea laterodeviatiei prin
protezare cu plan inclinat
Aparate utilizate In tratamentul
chirurgical al chisturilor maxilo-
mandibulare
Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 -
17.112) reprezinta, de fapt, un obturator care se
aplica dupa marsupializarea unor chisturi de
maxilar/mandibula. Fiind localizat de obicei intr-
ozona dentata, obturatorul de marsupializare se
realizeaza individual, nemaifiind necesara
ata~area lui la 0 ~ina linguala / placa palatinala,
marsupializarea realizandu-se la nivelul fundu-
lui de sac vestibular in zona dentata sau retro-
molar pentru chisturile ramului ascendent al
mandibulei1,2,8.
Tehnica:
Tntr-o baie de apa se termoplastifiaza 0
placuta de marime adecvata din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru
chisturile localizate Tn zona dentata a mandibu-
lei este de asemenea necesara modelarea
funqionala a materialului termoplastic Tn exces
din afara cavitatii chistice pentru ca obturatorul
sa nu genereze leziuni de decubit Tn timpul ac-
telor funqionale. Tn funetie de situatia clinica,
Rgura 17.107.lmaginea radiologica a unui chist
median mandibular
Figura 17.109. Obturator de marsupializare Tn
zona dentata - vedere mucozala
Rgura 17.111.lmaginea radiologica a defectului
median mandibular la 1 an postoperator
Tnchiderea marginala a obturatorului se poate
perfecta cu un material siliconic de spalare a ma-
chetei din Stentz/Kerr.
Tn laborator, acest dispozitiv este amba-
lat vertical ~ise realizeaza plin -Tn bloc, din acri-
[at termopolimerizabil.
Obturatorul este purtat pana la vindeca-
rea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite
periodice la 3 saptamani; la fiecare control, pre-
lungirea din defect a acestuia se reduce treptat
din profunzime Tn suprafata.
Rgura 17.108.lmaginea clinica a chistului dupa
marsupializare
Figura 17.110. Obturatorul de marsupializare
aplicat clinic
Figura 17.112. Imaginea clinica a defectului
postoperator dupa un an
906 APARATE $1 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
Aparate ,i proteze utilizate
in patologia articulatiei
temporo-mandibulare
Gutiera ocluzala de repozitionare
Tn artritele temporo-mandibulare este in-
dicata realizarea unei gutiere mult diferita ca
design, conceptie ~i tehnologie fata de gutierele
de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili
raporturile anatomice ~i funqionale normale
Tntre relatia centrica ~i noua pozitie de intercus-
pidare maxima care se stabile~te Tntre cele doua
arcade prin intermediul gutierei, astfel Tncat atat
Tn repaus cat ~i mai ales Tn timpul mi~carilor
funqionale sa nu mai existe presiuni excesive
asupra discului sau traqiuni exagerate asupra
ligamentelor articulare8•
• amprentarea arcadelor dentare maxi lara ~i
mandibulara (etapa clinica)
• turnarea modelelor (etapa tehnica)
• determinarea ~i Tnregistrarea relatiei inter-
maxilare de ocluzie Tn relatie centrica (etapa
clinica)
• montarea modelelorTn articulator (etapa teh-
nica)
• analiza modelului mandibular/maxilar la pa-
ralelograf (etapa tehnica)
• realizarea gutierei (etapa tehica)
• adaptarea ~iaplicarea gutierei, control ocluzal
(etapa clinica)
La examenul clinic trebuie analizate atent
direqia ~i nivelul planului de ocluzie (Fig.
17.113), pozitia de relatie centrica, pozitia de in-
tercuspidare maxima, mi~carea de Tnchidere ~i
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia ~i la-
teralitatea cand se identifica interferentele. Tn
funqie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de
aceea~i parte cu infraocluzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor ar-
cade cu un material fidel ~i foarte stabil dimen-
sional (silicon sau polieterTn dublu amestec) Tn
lingura standard. Tn laborator se toarna doua
modele din gips extradur care vor fi trimise Tn ca-
binet pentru cea mai importanta faza Tn realiza-
rea acestui aparat: determ inarea ~i Tnregistrarea
relatiilor intermaxilare.
Dupa cum este binecunoscut, relatia cen-
trica este 0 pozitie constanta ~i reproductibila.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima
nu este constanta de-a lungul vietii, suferind mo-
dificari din cauze iatrogene, din cauza unor trau-
matisme Tn antecedente sau din cauza unor
malocluzii de dezvoltare.lndiferent de cauza, gu-
tiera trebuie sa corecteze aceasta pozitie (cele
doua arcade se vor intercuspida prin intermediul
gutierei) stabilind un raport optim Tntre relatia
centrica ~i intercuspidarea maxima.
Tn majoritatea cazurilor, singurele stopuri
oduzale care se vor pastra Tn noua pozitie de in-
recuspidare maxima sunt cele de gradulll care,
nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila
aceasta Tnregistrare8• Mai Tntai se blocheaza la-
terodeviatia ~i retropulsia mandibulara prin apli-
carea Tn stare plastica a unei ra~ini auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
priza rapida, compozit pentru obturatii coronare)
pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar
dupa vaselinarea fetelor palatinale ~i marginilor
incizale ale celor superiori, se indica pacientu-
lui sa Tnchida Tncet gura ~i sa se opreasca la pri-
mul contact dentar. Putin Tnainte de priza ra~inii
se indica din nou 0 u~oara deschidere ~i apoiTn-
chidere a gurii pana la primul contact dentar
aparut. Toate mi~carile indicate se fac sub
conducere unimanuala a mandibulei Tn relatie
centrica. Prin priza ra~inii s-a asigurat 0 "stabi-
litate" provizorie a stopurilor oduzale de gradul
II care va permite Tnregistrarea viitoarei pozitii
de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un
material specific: ceara sau, de preferat, silicon
de oduzie. Tot Tn aceasta etapa este indispen-
sabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei
balama terminale deoarece gutiera se va mo-
dela, pe cat posibil, Tntr-o ocluzie echilibrat ba-
lansata.
Dupa aceste determinari modelele vor fi
montate Tntr-un articulator. Modelul de lucru
este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia
se stabile~te axul de insertie ~i dezinsertie al gu-
tierei ~i se traseaza ecuatoarele protetice ale
dintilor. Dupa refixarea modelului Tn articulator
se prepara un acrilat baropolimerizabil transpa-
rent care se aplica interarcadic cu atentie astfel
Tncat sa acopere dintii modelului de lucru pana
la ecuatorul protetic ~i sa fie suficient de gros
Tncat prin Tnchiderea articulatorului sa aiba im-
presiunile fetelor ocluzale ale antagoni~tilor, va-
selinate Tn prealabil.
Figura 17.114. Gutiera ocluzala mandibulara -
vedere dentara
Dupa polimerizare se echilibreaza ocluzia,
gutiera se Tndeparteaza de pe model, se prelu-
creaza ~i se lustruie~te (Fig. 17 .114 ~i17.115).
Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116),
cu exceptia pauzelor de igiena, pentru 0 pe-
rioada de 6-8 saptamani, timp Tn care simpto-
matologia ar trebui sa se rem ita.
Figura 17.115. Gutiera ocluzala mandibulara-
vedere frontala
Tn aceasta perioada pacientul este chemat
la control ocluzalla 24,48, 72 de ore de la apli-
care ~i apoi de 2 ori pe saptamana. Tn cazul re-
miterii complete a simptomatologiei cazul se
poate reabilita protetic definitiv.
 Referinte bibliografice
1. Alexandru C, Alexandru C: Tehnica executarii aparatelor
~i protezelor ortodontice ~i chirurgicale, Editura Didactica ~i
Pedagogica, Bucure~ti, 1973
2. Burliba~a C: Chirurgie orala ~i Maxilo-Faciala, Editura Me-
dicala, Bucure~ti, 1999
3. Terry D., Douglas G. : Oral Cavity Reconstruction, Informa
Healthcare, October 5, 2005
4. Simici P.: Diqionar medical, Editura Medicala, Bucure~ti,
1969
5. www.dexonline.ro
6. Ganuta N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-Faciala-Curs, Editura
National, Bucure~ti, 2003
7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, 1st edition,
Quintessence Publishing (IL); December 15,2000
8. Simici P.: Diqionar medical, Editura Medicala, Bucure~ti,
1969
9. Popescu I., Bucur AI.: Tratat de chirurgie, vol. 111- Chirurgie
oro-maxilo-faciala, Ed. Academiei, Bucure~ti, 2007.
 Durerea in teritoriul
oro-maxilo-facial
Nevralgia de trigemen
Florin Popovici

Durerea se define?te co fiind "0 experienta senzoriala ?i emotionala neplacuta,

asociata cu 0 deteriorare posibila sou probabila a unor tesuturi" (Asociatia Internationala
pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaza Intr-adevar posibi/itatea aparitiei sou chiar
constituirii unei leziuni tisulare, dandu-ne astfel posibi/itatea de a ne feri de stimulul nociv.
Mai mult, In cazul unei leziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale raspunsului dure-
ros, cum or fi hiperalgezia si allodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, favori-
zand astfel vindecarea. Tn cazul In care durerea este provocata de un stimul nociv,
caracterul ei poate fi benefic, aceastii "experienta senzoriala ?i emotionala neplacutii"
Inlaturand stimulul nociv ?i grabind refacerea tesuturilor.
Durerea este un fenomen complex ce prezinta 0 componenta somatica si una psi-
hica. Daca modul prin care sunt stimulati anumiti receptori ?i caile prin care se transmite
sensibi/itatea dureroasa sunt mai u?or de Inteles, starea mentala, legatO. de perceptia
emotionala este mult mai abstractO. ?i aproape imposibil de apreciat. Aceasta dualitate a
fenomenului dureros explica de ce, dupa administrarea de medicamente sou In urma unor
proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiva, lasand aproape intactii perceptia
senzoriala. Pe de altii parte Intreruperea anumitor cai neuronale face co perceptia senzo-
riala so. dispara, Insa durerea so. fie prezenta In continuare, co In cazul "durerii fantoma"
10 membrul amputat.
Spre deosebire de celelalte senzatii ce prezinta un receptor specific, (presiune,
caldura, frig) durerea poate fi dec/an?ata de orice stimul daca acesta este suficient de in-
tens.
912 DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
Aspecte ale anatomiei cailor
durerii
Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor
senzitivi primari exista doua tipuri de fibre afe-
rente ce au un raspuns maxim la stimulii noci-
ceptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine,
nemielinizate, cu conducere lenta, fibrele "C",
iar celalalt, reprezentat de fibre mielinice, care
conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. Ter-
minatiile periferice ale ambelor tipuri de fibre
aferente primare, sau receptorii, sunt terminatii
libere, bogat ramificate, ~i se termina la nivelul
pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt Tn-
conjurate de celule Schwann ce contin mielina
Tn cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza ca-
racteristicilor de raspuns se considera ca exista
o oarecare subspecializare printre terminatiile
libere neTncapsulate. Categoriile mari de recep-
tori recunoscute sunt:
• mecanoreceptorii
• termoreceptorii
• nociceptorii polimodali.
,
;
I
Vl ram oftalmic
f
/
V2 ram maxilar
V3 ram mandibular
C2 plex cervical
Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului
trigemen ~i plexului cervical
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Fiecare dintre ei transforma energia sti-
mulului Tntr-un potential de aetiune la nivelul
membranei neuronale. Primele doua tipuri
raspund la diver~i stimuli mecanici ~i termici si
conduc prin fibre A-delta ~i C impulsurile prove-
nite de la stimulii mecanici. Fibrele C conduc im-
pulsurile datorate stimulilor termici. Aferentele
polimodale raspund cel mai bine stimulilor no-
civi, cu potential de lezare tisulara, indiferent de
natura lor, mecanica, termica sau chimica, in-
clusiv a mediatorilor chimici asociati cu in-
flamatia.
Aferentele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul
nerv senzitiv al fetei ~i al gatului. Cele trei ramuri
principale din care este format conduc in-
formatiile legate de durere, tact, temperatura ~i
proprioceptie de la fata ~i scalp catre trunchiul
cerebral. Fibrele senzitive au originea Tn tegu-
ment ~i converg catre ganglionul trigeminal, trec
prin acesta, ~i, formand nervul trigemen ajung
la nucleul senzitiv trigemi nal din trunchiul cere-
bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celularTn ganglionul trigeminal, explicand
dimensiunea lui considerabilal.
Trigemenul este compus din trei mari ra-
muri (Fig. 18.1):
• oftalmica
• maxilara ~i
• mandibulara
Nervul oftalmic conduce informatia senzi-
tiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele su-
perioare, ~i regiunii laterale a nasului, ~i se
formeaza prin convergenta nervilor frontal, na-
sociliar ~i lacrimal.
Nervul maxilar transmite informatiile de
la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigoma-
tice a obrazului ~i buzei superioare. Este format
din nervul zigomatic ~i nervul infraorbital. Ner-
vul infraorbital prime~te ramuri alveolare superi-
oare ce au un rol important Tn transmiterea
durerii provenite de la dintii superiori.
Nudell) ventral
I)osterolateral al
tllillmusului
914 DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
Nervul mandibular
Ramurile nervului mandibular trimit in-
formatia senzoriala aferenta partii latera Ie a
scalpului, tegumentului regiunii preauriculare,
regiunii geniene inferioare, buzei inferioare, re-
giunii mentonului, celor doua treimi anterioare
ale limbii ~i regiunii anterioare a mandibulei.
Nervul mandibular se formeaza prin unirea ner-
vului bucal, a nervului lingual, nervului alveolar
inferior ~i a nervului auriculotemporal.
Caile de transmisie ~i modulare
a durerii
Transmisia durerii la nivelul
trunchiului cerebral
Mai multi nuclei sunt implicati Tn trans-
misia impulsurilor durerii la acest nivel:
• nucleul reticulat lateral (gigantocelular)
• nucleul reticulat dorsal,
• nucleul cuneiform
Ace~ti nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe cai colaterale Tn
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic ~i
elibereaza mai multe categorii de neuromodula-
tori. Ace~tia declan~eaza impulsuri algodepre-
soare care sunt transmise prin cai descendente
catre neuronii din cornul posterior medular.
Fibrele provenite din nervul trigemen se
opresc Tn nucleul senzitiv principal al trigeme-
nului ce este situat la nivelul puntii. Celulele ce
alcatuiesc acest nucleu prezinta campuri recep-
toare largi, 0 activitate spontana Tnalta ~i
raspund la 0 paleta bogata de stimuli, avand ca-
pacitate de adaptare redusa (Fig. 18.2).
Talamusul este 0 structura anatomica im-
portanta implicata Tn transmisia ~i modularea
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im-
plicati Tnacest proces. Rolul principal al acestor
statii nucleare este de a codifica intensitatea sti-
mulilor durero~i, de a determina ce tip de stimul
a produs impulsul dureros ~i de a modula com-
ponenta afectiva a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce
sunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasa
oro-faciala fac sinapsa Tn nucleul ventral poste-
romedia[2.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Nivelul cortical
Dupa transmisia $i prelucrarea impul-
surilor dureroase la nivelele inferioare, proieqia
se realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv,
Tn ariile corticale Brodmann 3, 2 $i 1 din lobul
parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor
se face Tn trei direqii distincte:
• discriminativa- analiza tipului de stimul ce a
prod us durere (mecanic, termic, chimic, etc),
localizarea topografica a aparitiei senzatiei du-
reroase, $i aprecierea intensitatii $i duratei de
aqiune a stimulului dureros.
• motivationala - activarea laturii afective,
neplacute, asociata durerii.
• cognitiva - con$tientizarea fenomenului dure-
ros.
Aspecte ale fiziologiei
durerii
Stimulii ce activeaza receptorii durerii
difera de la un tesut la altul.
La nivel tegumentar sunt reprezentati
de cei cu potentiallezional
• Tntepaturi
• presiune
• taieturi
• stimuli termici
La nivel visceral stimulii durero$i sunt
reprezentati de:
• distensie sau spasm al musculaturii netede
• inflamatii ale mucoasei.
La nivel musculardurerea este produsa de:
• ischemie
• necroza
• hemoragie
• injectarea de substante iritante
• lezarea tecilor conjunctive
La nivel articularelongarea sau ruperea
ligamentelor produce durere severa, la fel ~i ex-
punerea sinovialei la solutii saline sau la me-
diatori ai inflamatiei, dar cauterizarea sau
Tnteparea nu produc nici 0 reaqie negativa.
Tn cazullezarii tesuturilor, se elibereaza
enzime proteolitice, care actioneaza asupra pro-
teinelor tisulare, transformandu-le Tnsubstante
ce excita nociceptorii periferici. Aceste substante
producatoare de durere, printre care histamina,
serotonina, prostaglandinele cat $i ionii de po-
tasiu, au capacitatea de a declan$a durere daca
sunt injectate intraarterial sau daca sunt apli-
cate pe tegument sub un plasture.l<ininele sunt
$i ele raspunzatoare de producerea durerii, fiind
eliberate de terminatiile nervoase senzoriale sau
aduse prin circulatia sangvina. Tn plus, stimula-
rea directa a nociceptorilor elibereaza mediatori
polipeptidici ce cresc perceptia dureroasa. Cea
mai bine studiata dintre acestea este substan\a
"P", care este eliberata de termintiile fibrelor
"C" de la nivelul tegumentului In timpul sti-
mularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin
dilatatia vaselor cutanate, edem prin degranu-
larea mastocitelor, dar este $i factor chemotac-
tic pentru leucocite. Aceasta reaqie denumita
inflamatie neurogenica de catre White $i Helme
este mediata de potentiate de aqiune antidro-
mice din neuroni mici situati In ganglionii spi-
nali $i este baza reflexului de axon descris de
Lewis3•
Pragul de perceptie a durerii reprezinta in-
tensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce de-
termina 0 senzatie dureroasa $i este aproximativ
egala la toti oamenii. El este diminuat de in-
flamatie, proces denumit sensibilizare, impor-
tanta clinica fiind aceea ca, In tesuturile
inflamate diver$i stimuli obi$nuiti pot produce
durere. Pragul de perceptie a durerii este cres-
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului
nervos precum $i de analgezicele cu aqiune cen-
trala. Administrarea de placebo poate reduce
durerea In aproape 0 treime din cazuri, iar dis-
tragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de ase-
menea utile In diminuarea durerii. Emotiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea,
probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacientii nevrotici au In general
acela$i prag la durere ca $i subieqii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala.
Con$tientizarea perceptiei durerii apare
doar atunci cand impulsurile ating nivelul ta-
lamo-cortical. Rolurile talamusului cat $i ale arii-
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin
Intelese. Multi ani s-a crezut ca, recunoa$terea
unui stimul ca fiind nociv este 0 funqie a tala-
musului, cortexul senzitiv fiind raspunzator de
localizare, intensitate $i alte aspecte discrimi-
natorii ale senzatiei. Aceasta separare a
senzatiei, In acest caz con$tientizarea durerii de
perceptiei (con$tientizarea naturii stimulului du-
reros) a fost abandonata In favoarea conceptu-
lui ca senzatia, perceptia $i diversele raspunsuri
con$tiente sau nu la un stimul dureros formeaza
un sistem indivizibil4•
In ultimii ani 0 contributie importanta In
In\e\egefea dmefii a a\1ut-odescopefirea unui sis-
tem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
catre opioizi sau pe cale naturala de catre media-
tori cerebrali cu proprietati farmacologice
asemanatoare cu a opioizilor. Aqiunea lor este
pre $i postsinaptica, asupra neuronilor de la ni-
velul cornului posterior medular, inhiband impul-
surile dureroase aferente atat de la nivelul fibrelor
A-delta cat $i "C". Administrarea de naloxona (an-
tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
Aceste observatiiS sugereaza ca diminuarea dure-
rii la administrarea de placebo ar fi mediata de
catre un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine. Durerea prelun-
gita $i frica sunt cei mai puternici activatori ai sis-
temului endogen modulator. Acest sistem
funqioneaza $i In cazul stresului puternic.
Aspecte eUnice $i
psihologice ale durerii
Analizand senzatia dureroasa la diver$i
pacienti observam caractere diferite ale per-
ceptiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim
mai multi termeni ce definesc aceste alterari ale
fenomenului de perceptie dureroasa.
• Hiperestezia define$te 0 sensibilitate dentara
sau cutanata crescuta.
• Hiperalgezia reprezinta sensibilitatea crescuta
Insotita de scaderea pragului la stimulii du-
rero$i. Inflamatia sau arsurile sunt cauzele cele
mai frecvente de hiperalgezie.
• Hipoalgezia este fenomenul opus.
• Allodinia reprezinta reaqia exagerata la stimuli
ce In mod normal nu provoaca durere.
• Cauzalgia define$te senzatia dureroasa de tip
arsura ce poate aparea dupa Intreruperea ner-
vilor periferici sau traumatizarea lor.
Tnfunqie de cauza, durerea poate fi Inca-
drata In trei categorii distincte:
• durerea somatica
916 DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
• durerea neurogena
• durerea psihogena
Din punct de vedere clinic ne Intalnim cu
doua categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanata
• durerea iradiata
Durerea cutanat3 este la randul ei de doua
feluri. 0 durere acuta ce apare imediat atunci
cand tegumentul este Intepat sau taiat ~i 0 du-
rere mai surda, cu carcter de arsura ce apare la
distanta de una - doua secunde. Tmpreuna cons-
tituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanata sunt localizate cu pre-
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi-
brele rapide A-delta, iar eel de al doilea prin
fibrele amielinice "C". Durerea profunda este
evocata de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere ~i spre deosebire de cea cutanata
nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perce-
puta ca fiind situata mai adanc, sub tegument,
dar delimitarea marginilorteritoriului dureros nu
se po ate face cu precizie. Acest fenomen se da-
toreaza faptului ca terminatiile nervoase libere
sunt mai putin reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiat3 reprezinta durerea ce se
proiecteaza la alt nivel decat cella care este si-
tuata. Se pare ca de acest fenomen este raspun-
zatoare convergenta fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cele viscera Ie, la ni-
velul cornului dorsal medular ~i la diverse nive-
luri talamice. Durerea iradiata se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auriculara din timpul
eruptiei molarului trei.
Durerea poate fi acuta, sau cronica.
Durerea acut3 debuteaza brusc ~i de obi-
cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi-
tate crescuta, poate provoca anxietate, cre~tere
a ritmului cardiac, a frecventei respiratorii, a ten-
siunii arteriale, transpiratii precum ~i dilatare
pupilara.
Durerea cronic3poate persista saptamani
sau luni. Ca ~i entitate clinica, durerea cronica
este aceea care persista mai mult de 0 luna dupa
ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza
luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu
se Insote~te de tulburari vegetative, dar In
schimb, poate produce depresie, tulburari de
somn, pierdere a apetitului, scaderi In greutate.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Entitati, eUnice asociate cu
durere oro-maxilo-faciala
Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilo-
faciale:
• afeqiuni dureroase de cauza neurogena
• afeqiuni dureroase de cauza somatica
• afeqiuni dureroase de cauza psihogena
1. Afectiuni
, dureroase de
cauza neurogena
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu
varsta. Cand debuteaza la 30 -40 de ani, cele
mai freevente eauze sunt reprezentate de de-
mielinizare (scleroza multipla), compresia
radacinii nervului trigemen la intrarea In craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
eraniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
lesteatom, ehondom), anevrisme (In special de
artera bazilara) ~i alte anomalii vasculare.
La varstnici, nevralgia trigeminala este re-
zultatul compresiei vasculare a nervului trige-
men datorita buclelor arteriale anormale situate
In apropierea zonei de intrare a radacinii. Com-
presia vasculara determina demielinizare ~i ac-
tivitate neuronala aberanta care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6•
Cea mai frecventa forma de nevralgie cra-
niana 0 reprezinta nevralgia trigeminala care are
o incidenta de 4-3 persoane la 100.000 locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 In favoarea
sexului feminin.
Incidenta nevralgiei trigeminale este mai
ridicata la varstnici avand un varf al incidentei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Varsta medie la debutul nevarlgiei trige-
minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
formele simptomatiee (determinate de trauma-
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielin izare)
apare la 30- 35 anF.
Nevralgia trigeminala c1asica (primara,
idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilara ~i/sau
mandibulara a trigemenului (rareori apare pe
traiectuloftalmicului).
Este tipic unilaterala, dar poate fi ~i bila-
terala la 4 % din pacienti8•
Durerea are caracter lancinant, de ~oc
electric, cu 0 durata de cateva secunde, cu debut
~isf§r~it brusc ~i este declan~ata de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone-
lor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoa-
selor sau dintilor.
Durerea poate declan~a spasmul mu~chi-
lor faciali, ceea ce Tlface pe pacient sa grimaseze
- motiv pentru care este denumita ~i "tic dure-
ros".
Nevralgia trigeminala clasica apare dupa
varsta de 40 ani ~i nu este asociata cu afectarea
senzitiva sau motorie Tn teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminala clasica - criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
fraqiuni de secunda pana la 2 minute, afec-
tand una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel putin una din urmatoarele ca-
racteristici:
1. intensa, ascutita, superficiala sau cu
caracter de "Tmpungere"
2. declan~ata de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu exista deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afeqiuni
Cre~terea frecventei explorarii fosei pos-
terioare prin rezonanta magnetica (RMN) a de-
monstrat ca la multi pacienti exista 0
compresiune pe ramura trigeminala datorita va-
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des-
prinse din artera bazilara Uanetta). Aceasta
compresiune determina demielinizarea partii
proximale a radacinii trigeminale.
La varstnici apare Tnspecial aceasta forma
de nevralgie trigeminala clasica determinata de
compresia ganglionului Gasser de catre 0 artera
tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cere-
beloasa postero-inferioara) - evidentiata prin
RMN ~i care determina demielinizare focala.
Termenul de nevralgie clasica este prefe-
rat celui de primara, la pacientii la care anam-
neza este tipica de nevralgie primara, dar la care
a fost descoperita pe parcurs sursa vasculara a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundara poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrata
o leziune structurala intracraniana.
Nevralgia trigeminala simptomatica (se-
cundara) se datoreaza unei leziuni structurale a
ganglionului Gasser ~i se Tnsote~te de tulburari
de sensibilitate Tn teritoriul de distributie al tri-
gemenului, de deficitul motor sau atrofia
mu~chilor masticatori ~i de afectarea altor nervi
cranieni adiacenti.
Durerea nu se deosebe~te de nevralgia tri-
geminala primara, dar este cauzata de leziuni
structurale demonstrate, altele decat compresia
vasculara.
La tineri, aparitia nevralgiei trigeminale
poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenta
unei placi de demielinizare la zona de intrare a
radacinii trigeminale.
Durerea nu intereseaza niciodata partea
opusa, dar poate fi Tn unele cazuri bilaterala $i Tn
aceasta conditie trebuie cautata 0 cauza centrala
(scleroza multipla).
Demielinizarea determina hiperexcitabili-
tate axonala cu transmitere aberanta la nivelul
axonilor lezati Tnvecinati. Descarcarile sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
u$ori recruteaza fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocand durere intensa.
Nevralgia simptomatica poate fi produsa
de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigeminala simptomatica -
criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
fraqiuni de secunda pana la 2 minute - cu sau
fara durere Tntre paroxisme - afectand una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel putin una din urmatoarele ca-
racteristici:
1. intensa, ascutita, superficiala sau crac-
ter de "Tmpungere"
2. declan~ata de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. 0 leziune cauzala, alta decat compresia vas-
culara, a fost demon strata prin investigatii spe-
ciale ~i/sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabile~te pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidentia punctele "trigger" ~i hipoestezie
pe una din ramurile trigemenului care sa semna-
leze 0 nevralgie secundara. Evaluarea imagistica
trebuie sa includa RMN cu 0 atentie sporita acor-
data unghiului ponto-cerebelos ~iforamenului de
ie~ire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferential al nevralgiei
de trigemen:
Daca medicatia nu reu~e~te sa realizeze
• nevralgia trigeminala din scleroza multipla controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian In considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicale vizeza :
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia occipitala b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglionului Gasser,
• nevralgia vidiana (Vail) c) termocoagularea prin radiofrecventa,
• nevralgia nazociliara (sindrom Charlin ) d) decompresiunea microvasculara a fosei pos-
• nevralgia trigeminala postherpetica terioare,
e) alte procedee chirurgicale.

a) Blocajul chimic prin infiltratii aneste-

A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgicaL
Tn absenta unei leziuni structurale se
initiaza tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminala clasica raspunde de obicei la farma-
coterapie. Tn cazul celei secundare trebuie tra-
tata ~icauza subiacenta.
Tratamentul medicamentos utilizeaza me-
dicatie anticonvulsivanta (Tab. 18.1).
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante
folosite In tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina ~i exista un studiu pilot ~i pen-
tru topiramapo.
Baclofenul este utilla cei care nu suporta
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvu lsivante.
zice, folosit curentln practica pentru determina-
rea sediului durerii a dus la 0 ameliorare a
crizelor dureroase. Dupa mai multe infiltratii cri-
zele au devenit mai rare si de intensitate mult
redusa. Tn multe cazuri, crizele au disparut chiar
~i In lipsa tratamentului medicamentos, sau daca
acesta a existat, dozele au fost mini me. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune completa
a durerii pe 0 perioada de 1-3 ani dupa infiltrarea
cu xilina 2% ~i Clorpromazina (Largactyl), aso-
ciata cu medicatie sedativa si hipnoticall.
b) Se pot folosi infiltratii la nivelul gan-
glionului Gasser (In cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu cat injectarea e mai proximala rezul-
tate Ie pe termen lung fiind mai bune. Infiltratiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes-
tezie faciala, disestezii dureroase ~i rareori anes-
tezie dureroasa, Insa se Insotesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recurenta variaza Intre
6 ~i471uni.

Denumire Doza Doza Precautii Efecte adverse

generica de'inceput de mentinere pretratament
Carbamazepina 300 mg/zi 1500- 2000 mg/zi Hematologie, Sedare, hiponatremie,
electroliti, ECG leucopenie
Fenitoina 300 mg/zi 300-400 mg/zi Hematologie, ECG Hirsutism, hipertrofie
gingivala
Lamotrigina 25 mg/zi 300-600 mg/zi Funqia renala ~i Rash
hepatica
Gabapentin 900 mg/zi 2400- 3600 mg/zi Funqia renala Sedare
Valproat de sodiu 500 mg/zi 1500- 200 mg/zi Hematologie, Cre~tere In greutate,
funqie hepatica alopecie, greata
Clonazepam 1,5 mg/zi 6-8 mg/zi - Sedare
Baclofen 15 mg/zi 80 mg/zi - Sedare
 c) Ganglioliza prin radiofrecventa produce
ameliorarea dureriiTn 82-100% din pacienti cu 0
rata a recurentei de 9-28%. Complicatiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienti dispare refle-
xul cornean $i la jumatate dintre pacienti apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
reaza Tn 3-6 luni. De asemenea, pot aparea pa-
restezii la 10% di lre acie :i s~ -'2
dureroasa e -
Rizoto ia e
frecventa a a a j . ~r -~=-=-__ ==::~-=
efectua percu a _
cu injectarea unui a i ~. -_ :_=~ ==_ -= :=
aqiune. Distruqia selec iva a
pastrarea fibrelor responsabile de s I
tactila reduce posibilitatea de aparitie a anes:e-
ziei corneene cu abraziune consecutiva $i a
anesteziei dureroase12•
d) Procedeul Janetta (decompresia micro-
chirurgicala) efectuata prin craniotomie occip-
tala Tndeparteaza vasele sangvine aberante
situate Tn proximitatea radacinii trigeminale $i
Ie repozitioneaza pentru a evita Tncruci$area
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor-
tate la 80% dintre pacienti, cu rate de recurenta
de 1-6%. Mortalitatea chirurgicala este de 1% $i
morbiditatea serioasa de 7%13.
Datorita ratelor crescute de morbiditate
trebuie Tnceput cu proceduri mai putin invazive
precum infiltratiile Tn zonele trigger cu solutii
anestezice $i rizotomia prin radiofrecventa, iar
decompresiunea microvasculara trebuie privita
ca 0 procedura de rezerva Tncazul pacientilor re-
fractari la tratament.
e) Alte procedee de distruqie a fibrelor
durerii din nervul trigemen se refera la criochi-
rurgie $i umflarea unui balon in cavul Meckel.
oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
determina dureri, care, din punct de vedere cli-
nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia gloso-
faringiana.
Tratamentul nevralgiei glosofaringiene
idiopatice consta Tn administrarea de carbama-
zepin, g~bapent~n sau baclofen.
-
a ~\ c :::_ ~_-::
Arnold.
Din punct de e E-- : - : == -::- ~-=
prin dureri lancinante, paroxis-j , ~ -::=.:-=:=
teritoriul de distributie a nervi lor occipi aIL E
mai frecvent durerea se localizeaza la nivelul ver-
texului, darTn episoadele severe poate iradia re-
troorbitar sau temporal. Episodul dureros poate
fi declan$at $i de presiunea pe anumite zone
trigger, acestea fiind situate la nivelul insertiei
mU$chiului splenius capitis.
Tn funqie de tipul durerii nevralgia occipi-
tala se clasifica Tn mai multe forme:
• nevralgie esentiala, caracterizata prin crize pa-
roxistice $i disparitia completa a durerii Tntre
crize
• nevralgie secundara, cand pe un fond dureros
continuu apar crize dureroase paroxistice
• nevralgie simpatalgica, atunci cTnd durerile di-
fuze se Tnsotesc de fenomene vegetative (eri-
tem, hipersudoratie).
Tratamentul consta Tn infiltratii tronculare
periferice lente cu solutii anestezice fara vaso-
constrictor, la care se poate asocia un antiinfla-
mator de tip steroidian.

Nevralgia nervului laringeu superior

Este un sindrom mai putin frecvent decat
nevralgia de trigemen, dar seamana Tn foarte
multe aspecte. Durerea este intensa $i paroxis-
tica. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
$i este provocata cel mai frecvent de deglutitie,
dar $i de vorbit, ras sau cascat.
Durerea poate fi localizata Tn ureche sau
poate iradia din gat spre ureche, implicand ra-
mura auriculara a vagului. Este singura nevral-
gie ce poate fi acompaniata de bradicardie $i
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
(nevralgia Halphen)
Etiologia bolii nu este pe deplin clarificata,
infeqiile virale, traumatismele, factorii morfolo-
gici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe
rand incriminate.
Durerea este puternica, lancinanta, cu ca-
racter paroxistic, fiind situata Tn regiunea lcirin-
giana laterala, iradiind spre partea superioara a
cartilajului tiroid, unghiul mandibular $i spre re-
giunea auriculara. Declan$area durerii poate fi
920 DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
provocata de: tuse, vorbire, deglutitie sau
cascat. Zona trigger poate fi situata la nivelul si-
nusului piriform sau a cartilajului tiroid.
Tratamentul este medicamentos, ca Tn
cazul nevralgiei de trigemen. Tn cazuri refractare
se poate face infiltratia anestezica tronculara pe-
riferica a nervului laringeu superior, Tntre cornul
mare al osului hioid $i marginea superioara a
cartilajului tiroid.
Nevralgia asociata cu 0 eruptie veziculara
data de virusul herpes zoster poate afecta atat
nervii eranieni cat $i pe cei periferici. La nivel era-
nian sunt frecvente doua sindroame:
• Herpes zoster auricular
• Herpes zoster oftalmic.
Ambele pot fi extrem de dureroase Tn fa-
zele acute ale bolii. Tn primul caz, durerea este
situata la nivelul meatului extern, a palatului sau
a regiunii occipita Ie $i se poate Tnsoti de tinitus,
vertij sau chiar surditate.
Acest sindrom descris initial de Ramsay
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, de$i
pana Tn zilele noastre nu s-a dovedit implicarea
singulara a ganglionului geniculat.
Durerea datorata infectarii cu herpes zos-
ter aganglionului Gasser, precum $i a cailor pe-
riferice $i centrale ale nervului trigemen este
aproape Tntotdeauna limitata la ramura oftal-
mica (herpes zoster oftalmic).
De cele mai multe ori, eruptia apare la 4-
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris $i
cazuri Tn care boala evolueaza fara manifestari
cutanate.
Durerea dureaza cateva saptamani pana
la cateva luni dupa disparitia ewptiei.
Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata
eruptiei $i a durerii dar nu previne aparitia du-
rerii cronice. Tn specialla pacientii Tn varsta du-
rerea are un caracter de arsura peste care se
suprapune 0 durere acuta ce apare Tn valuri,
avand caracter fulminant. Alodinia este prezenta
frecvent.
Aceasta nevralgie postherpetica este de
cele mai multe ori rebela la tratament, $i pune
mari probleme at at pacientului cat $i medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo-
xetina pot fi utile la unii pacienti.
De asemenea 0 ameliorare se poate
obtine dupa administrarea de carbamazepina,
gabapentin sau fenitoin.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
2. Afectiuni
, dureroase
de cauza somatica
Reprezinta cea mai frecventa durere din
teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala
este de tip somatic profund, parodontiul fiind
bogat Tn proprioceptori, $i se aseamana cu du-
rerea proven ita de la mU$chi, oase $i articulatii.
Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam-
neza, inspeqia, palparea $i percutia fiind de
folos Tn diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpara dentara, durerea parodontala
nu este influentata de stimuli termici.
Durerea odontogena poate fi mai greu 10-
calizata, pulpa dentara conti nand mai putini re-
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica principala este iradie-
rea, initialla dintii vecini, urmand Tntreaga he-
miarcada, regiunea geniana sau temporala $i se
poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare
sau congestie nazala).
Tratamentul consta Tn rezolvarea proble-
melor odontogene.
Tn sinuzita maxilara acuta apar dureri in-
tense, pulsatile, senzatie de tensiune Tnzona si-
nuzala maxi lara, cu iradiere spre orbita $i zona
alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile
se exacerbeaza la modificarea pozitiei capului
(aplecare, pozitie decliva, decubit lateral). Dupa
tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle implica un tip de durere
datorat elongatiei procesului stiloid. De$i ace-
asta anomalie este prezenta la aproximativ 4%
din populatie doar 0 mica parte dezvolta simp-
tomatologie dureroasa14• Au fost descrise doua
tipare de durere pentru ace$ti pacienti. Primul,
la pacientii ce au suferit 0 tonsilectom ie, este ca-
racterizat de 0 senzatie de corp strain la nivelul
faringelui, dificultati la deglutitie, $i dureri fa-
ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin-
giene pot fi ascutite sau lancinante, dar sunt mai
putin severe decat Tn nevralgia glosofaringiana.
Cel de-at doilea tipar dureros se Tntalne$te la
nivel parietal $i pe teritoriul de distributie al ar-
terei oftalmice, $i se datoreaza deplasarii me-
 diale sau laterale a axului carotic de catre un
proces stiloid alungit. Daca este implicata artera
carotida externa, durerea este situata la nivelul
fetei, subor i ar. Diacr os icul es e sus inut de
palparea _L' . - Si
dalie e ce
cele acuza"e
radiologic este de
rurgicala a procesului s"i1 i
tomatologia.
Simptomatologia seamana cu cea pre-
zenta In tulburarile articulatiei temporo-mandi-
bulare. Se pare ca este implicat ligamentul
stilomandibular ce leaga mandibula de baza era-
niului. Daca acest ligament este lezat se produc
dureri In mai multe regiuni topografice ale fetei,
capului ~i giHului: regiunea suprazigomatica,
subzigomatica, auriculo-temporala, la nivelul
orofaringelui In specialla deglutitie, ~i la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabilln aproape 80% din cazuri ~i consta In
infiltratii anestezice precum ~i In administrarea
de corticoizi.
Descris In 1934 de catre James Costen re-
prezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa-
ciala dupa durerea dentara. Este 0 forma de
durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei
disfunqii a articulatiei temporo-mandibulare.
Academia Americana de Durere Orofaciala reco-
manda termenul de disfunctie temporo-man-
dibulara (DTM), malocluzia ce era incriminata
initial In aparitia sindromului nefiind unanim re-
cunoscuta ca factor cauza[15.
Disfunqia temporo-mandibulara se cla-
sifica In doua mari clase:
• de cauza musculara
• de cauza articulara
DTM de cauza musculara este cea mai
frecventa. Tn forma ei pura, nu prezinta modi-
ficari radiologice ale articulatiei temporo-man-
. dibulare ~i poate avea mai multe etiologii, cum
ar fi bruxismul, sau Incle~tarea dintilorln timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jena, spasme ale
mu~chilor masticatori) 0 reprezinta hiperactivi-
tatea musculara ~i disfunctii datorate maloclu-
ziei. Factorii psihologici pot juca un rol
important.
DTM de cauza articulara are ca etiologie
deplasarea discului articular, dislocarea eronica
recurenta discala, tulburari articulare degenera-
tive, anchiloza, infeqii sau neoplazia.
0 a ologia consta In durere, erac-
"--:3 " 2 esc i e ii gu ii
ia
• carotidinia
• dureri de cauza den"ara
• miotonia mandibulei
• infeqii otice
• sindrom Ernst
Tratamentul consta In administrarea de
antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an-
tidepresive triciclice. Tn ultimii ani s-au folosit
injeqii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa-
vorabile In specialla DTM asociate cu hiperacti-
vi tate masticatorie (von Lindern 2003).
Gutierele ocluzale autorepozitionante
sunt cele mai folosite. 0 ameliorare a durerii s-a
constatat la 70 - 80% din pacientii ce au folosit
gutierele. Tn cazurile acute gutierele se poarta
24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe
masurz ce simptomatologia cedeaza urmand a
fi purtate doar noaptea.
Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM
de cauza articulara, ~i consta In artrocenteze,
chirurgie artroscopica ~i mai rar chirurgie prin
deschiderea articulatiei.
Aceasta entitate deserisa In 1927 de catre
Temple Fani denumita plna nu de mult nevral-
gia Sluder, desemneaza un tip aparte de durere
cervico-faciala ce este declan~ata de presiunea
pe carotida comuna la pacientii cu nevralgie fa-
ciala atipica. Compresia pe artera carotida la
ace~ti pacienti declan~eaza 0 durere la nivelul
fetei ipsilaterale, ureche, maxilare, dinti sau
descendent cervical. Acest tip de durere mai
poate apare In maladia Horton (arterita cu celule
gigante), ~i a mai fost descrisa la pacientii la care
axul carotic a fost deplasat datorita unor tumori.
o varianta de carotidinie a fost deserisa de Ro-
seman16 ~i apare la pacienti tineri, sub forma
unor atacuri recurente, autolimitante cu durata
de una - doua saptamTni. Tn timpul atacului du-
reros mi~carea capului, masticatia sau deglutitia
exacerbeaza durerile. Aceasta forma beneficiaza
de tratament analgezic simplu.

3. Afectiuni
, dureroase
de cauza psihogena

Sub aceasta denumire putem grupa simp-

tomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei
fara 0 cauza obiectiva clara. Majoritatea pa-
cientilor sunt de sex feminin, cu varste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constanta, extrem de
severa, situata profund la nivelul fetei sau la ni-
velul ~antului nasogenian. Durerea nu raspunde
la nici un fel de medicatie analgezica. Din cauza
imposibilitatii de a gasi 0 cauza organica, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emotionali sau psihogeni, precum ~iunor tipuri
de personalitate. Doar 0 mica parte dintre ace~ti
pacienti satisfac criteriile de isterie, marea ma-
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Multi dintre acesti pacienti, cu sau fara depre-
sie, raspund favorabilla antidepresive triciclice
~i inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa-
ciala atipica, necesita 0 observatie atenta, pu-
tand fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.

Este 0 afeqiune de origine psihogena.

Apare mai frecvent la femei, Tn decada a patra
de varsta, ~i este Tn general Tnsotita de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsura la
nivelullimbii, dispare Tn repaus sau seara ~i re-
apare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia-
tric.
 Referinte bibliografice
1. Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy,
editia a patra, Williams & Wilkins, pag 176-182,1991
2. Malcom Parsons: A Colour Atlas of Clinical Neurology,
editia a doua, Wolfe,1993
3. Ropper AH, Brown RH:Adams and Victor's Priciples of
Neurology, editia a doua, McGraw-HilI, 2005
4. Mountcastle VB: Central nervous mechanisms in sen-
sation, Medical Physiology, editia a 14-a, Voll, Partea
a 5-a,St Louis, Mosby, 1980, pag 327-605
5. Fields HL, Heinricher MM, Mason P: Neurotransmit-
ters in nociceptive modulatory circuits, Annu rev Neu-
roscience, 14:219, 1991
6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B.
Saunders Company, Ltd., London, pag. 108-155, 1995
7. Roceanu A, Bajenaru B: Diagnosticul ~i tratamentul
cefaleelor, Ed. Amaltea, Bucure~ti, 2005
8. Delasio DJ:Diagnosis and tratment of cranial neural-
gias, Med Clin North Am, 75:605-15, 1991
9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classification Sub-
committe of the International Headache Society. TnHea-
daches, editia a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003
10. Gilron I, Booher SL, Rowan JS, Max MB: Topiramate
in trigeminal neuralgia: a randomized, placebo-control-
led multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma-
col, Mar-Apr; 24(20:109-121), 2001
11. Burliba~a C:Chirurgie orata ~i maxilofaciala, Editura
medicala, Bucure~ti, 1999
12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeutics,
editia a ~aptea, Lippincott Williams&Wilkins, 2004
13. Jannettta PJ: Posterior fossa neurovascular com-
pression syndromes other than neuralgias. Tn Wilkins
RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, editia a doua,
McGraw-Hill, New York, pag. 3227-33, 1996
14. Rapoport A, Sheftel F, Tepper S: Conquering hea-
dache, editia a treia, Empowering Press, 2001
15. John H Noseworthy: Neurological Therapeutics Prin-
ciples and Practice, editia a doua, Informa Healthcare,
pag211-223,2006
16. Roseman DM: Carotidynia, Arch Otolarigology,
85:103,1967
17. Ganuta N, Bucur A: Chirurgie maxilo-faciala, Ed.
National, 457:469, 2003
 Index
Volumulll
Carcinomul cu celule acinoase .... .744, 751,
755, 760
Abbe-Estlander 592 Carcinomul ex-adenom pleomorf .. .744, 752,
Adenocarcinomul polimorf 753
bine diferentiat ... .744, 752, 753, 755, 760 Carcinomul mucoepidermoid ..... .744, 749,
Adenomul canalicular .744,748 750, 755, 760
Menomu\ c.uc.e\u\e baza\e 744, 748 Carotid'mia 921
Adenomul monomorf .748 Cavitatea osoasa idiopatica 450, 463,
Adenomul pleomorf .744, 746, 472,480,483
747, 748, 753, 755, 760 Cementoblastomul 474, 485, 492,
Menomu\ p\eomorf ma\ign 753, 760 493,497,498,503,526
Ameloblastomul 453, 457, 462, Cementomul "adevarat" 492
463,474,476,479,480,482,483,486, Cheilita actinica 556,557
487,489,490,500,503,509,521,528 Cherubismul ... " , .. 493, 510, 512, 526
Analiza cefalometric " .. , .. , . .778,785,787 Chistadenolimfomul papilar 744, 748
Anchiloza temporo-mandibulara .700 Chistul- dezvoltare 451
Angle 774, 776, 795,804 Chistul branhial 403, 406, 407, 415
Aplazia condiliana 685,708 Chistul canalului incisiv 450, 464,525
Arnett 776, 777, 778, 786 Chistul canalului tireoglos 403, 404,
Artrita 703, 707 409,410,415
Artrocenteza 684, 704 Chistul de duct salivar 411
Artroplastia 609, 702, 707, 708 Chistul de eruptie .. 450, 451, 458, 460,525
Artroscopia 682, 696, 699, 703, 704, 705 Chistul dentiger 453, 456, 485, 488,525
Artroza 678, 699, 706 Chistul dermoid 403, 404, 405, 409,
414,415
Chistul epidermoid .403,409,410,414,415
Chistul folicular 450, 451, 453, 456,
Blair 789, 792 461,480,482,483,486,525
Boala Albers-Schonberg 516 Chistul gingival al adultului ... 450, 461, 525
Boala Bowen 552, 625 Chistul gingival al nou-nascutului 450,
Boala Hand-SchUlter- 512 462,525
Boala Letterer-Siwe 512 Chistul globulomaxilar 450, 465
Boala Paget osoasa 515 Chistullimfoepitelial benign
Boala oaselor de marmura '" 516 intraparotidian .742
Boala yon Recklinghausen 435 Chistullimfoepitelial cervical 406
Botriomicomul 420,426,429 Chistul median al gatu[ui 409
Breslow 661 Chistul median mandibular 450, 466,
Brown 640 469,480
Chistul median palatinal 450, 464,525
Chistul mucoid 403, 411
Chistul nazo-labial 420, 465
Caldwell-Lettermann .791 Chistul nazo~palatin 450, 464,525
Camille Bernard 592 Chistul odontogen calcificat 450, 462,
Candidoza cronica hiperplazica 550,551 483,487,525
Capsulita 687, 695 Chistul odontogen glandular .. 450, 463,525
Carcinoame odontogene 630 Chistul osos anevrismal 450, 470, 472,
Carcinomul adenoid chistic .744, 751, 475, 507, 509
752,755,760,770 Chistul parodontal lateral .... 450, 453, 460,
Carcinomul bazocelular .. 557,585,654,656 461,463,470,482,525
Chistul periapical 450, 466, 477, 470, 525
Chistul radicular 450, 460, 463, 464,
466,469,470,472,473,480,482 Fibro-odontomul ameloblastic .474,485,486
Chistul radicular lateral 450, 460, 463, Fibromatoza gingivala 416, 430
466,470,482 Fibromul 416, 420, 422, 423, 426,
Chistul rezidual 450, 453, 466, 470, 428,429
480,483 Fibromul ameloblastic 453, 457, 474,
Chistulsebaceu 403, 414 475,483,485,487,490,509,521,525,526
Chistulsialo-odontogen 450, 463, 525 Fibromul cementifiant 501
Chistul teratoid .... 402, 403, 404, 405, 414 Fibromulodontogen 474, 488, 489,525
Chisturile oaselor maxilare - clasificare .. 450 Fibromul odontogen cu celule
Cilindromul .751 granulare 488, 489,525
Citologia exfoliativa 562,563 Fibromulosifiant 463, 483, 493, 496,
Clark 661 498,500,501,502,503,521
ClasificareaAFIP .760 Fibromul osifiant periferic .... 416, 420, 422,
Clasificarea LAHSAL 830, 831 423,429
Clasificarea TNM .759, 767 Fibroza submucoasa orala 550, 551
Clasificarea Valerian Popescu 829
Clasificarea Veau 828
Condilectomia 687, 697, 707
Condilotomia .707 Ganglion santinela 542,563
Condromul 493,503,504 Glosita sifilitica 551
Condrosarcomul 627, 629 Glosodinia 922
Constriqia mandibulei 679, 699 Granulomul congenital 416, 423
Coriostomul 402 Granulomul eozinofil 512
Coriostomul 402 Granulomul periferic cu celule
gigante 416, 420, 421, 423
Granulomul piogen 416, 418, 419,
420,421,422,423,426,429
Datillo .789, 791, 806 Grefa osoasa nevascularizata 636
Defectul 0505 Stafne 450, 473, 425 Grefe osoase libervascularizate 531
Discectomia .706 Grefe osoase liber vascularizate 620, 638
Discoplastia .705, 706, 711 Gu~a linguala 402, 403, 405, 410
Disfagia sideropenica 547,551
Disostoza cleido-craniana 493, 518
Displazia cemento-osoasa 493, 499,521
Displazia cleido-craniana 493,518 Hamartomul 402
Displazia fibroasa 475, 493,503 Hemangiomul 416, 438, 439, 440
Displazia osoasa 493, 499,521 Hemangiopericitomul 416, 443
Dynamic Reference Frame 818 Hemiartroplastia 640
Hemirezeqia de mandibula 479, 428
Hiperplazia ... 402, 416, 417, 428, 430, 441
Hiperplazia condiliana 686
Embolizare (In terapia malformatiilor Hipertrofia maseterina benigna 416, 424
vascul~\e) 522,523 Hipoplazia condiliana 683, 686
Embollza;re 439, 441 Histiocitoza X 512
Epulisul Fongenital 416, 423 Histiocitoza acuta diseminata 512
Epulisul cu celule gigante 420,421,422,423
"'-
Histiocitoza cronica diseminata 512
Epulisul fibfos 416, 420 Histiocitoza cu celule Langerhans 509,
Epulisul granulomatos 419 512,514.
Eritroplazia 552, 625 Histiocitoza cu celule Langerhans 509,
Excizia microchirurgicala Mohs 655 512, 514
Rabdomiomul 416, 436 TNM 565
Ranula 403, 404, 409, 412, 413, 414 Teratomul 402
Regenerarea osoasa spontana 533 Teste de colorare intravitala 564
Retrodiscita 687, 695 Testul cu acridina 564
Rezeqia osoasa marginala 454, 463, 480, Testul cu albastru de toluidina 564
486,492 Torusul mandibular 505
Rezectia osoasa segmentara 510, 530 Torusul palatin 505
Trotter 610
Truffert 613, 615
Tumora "cu mieloplaxe" 507
SMAS 764 Tumora Pindborg 483
Sarcoame odontogene 630 Tumora Warthin .744, 748
Sarcoidoza 722, 739, 741 Tumora bruna din hiperparatiroidism ... 493,
Sarcomul Ewing 627, 628, 629, 642 509,510,526
Sarcomul periostal 627, 629 Tumora centrala cu celule gigante 453,
Schwannomul 433 472,473,475,487,490,493,507,509,511
Sialochistul 403, 411, 412, 414, 426 Tumora cu celule granulare 416, 433, 434
Sialografia 729,736,740,756 Tumora mixta .744, 752, 760
Sialografia .729, 736, 740, 756 Tumora odontogena adenomatoida ..... 451,
Sialometaplazia necrozanta .742 453,457,462,474
Sialorea 720, 721 Tumora odontogena calcificata 483
Sindromul Costen 921 Tumora odontogena cu celule
Sindromul Eagle 920 granulare 488, 489,525
Sindromul Ernst 921 Tumora odontogena scuamoasa ... 474, 475,
Sindromul Frey .764 482, 525
Sindromul Gardner .. 493,496,500, 503, 527
Sindromul Madelung 416, 432
Sindromul Patterson-Kelly 547, 551
Sindromul Plummer-Vinson 547,551 Vermilionectomia 588
Sindromul Sjogren 722, 739, 740, 741 Versatilitatea 555
Sindromul Sturge-Weber 416, 439, 441
Sinovita 695
Surgical Segment Navigator , .819, 820
Weber-Ferguson 533
Weber-Ferguson 613,645

£IutB 00:1
hIDl!Wftl' J!W!Jd 'IPIID
~lV3~W9VtH~M03H9 'JI