Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUMORILE (NEOPLAZII)
5.1. DEFINIIE
Prin neoplazie se nelege o formare nou de esut. Un neoplasm, aa
cum a fost definit de Willis, este o mas anormal de esut a crui dezvoltare
depete pe cea a esuturilor normale nconjurtoare, este necoordonat cu
aceasta i persist n aceast manier i dup ncetarea stimulului generator.
Modificarea de baz care se gsete la originea tuturor neoplasmelor
este pierderea capacitii celulei de a rspunde la stimulii reglatori ai creterii
celulare normale. Celulele neoplazice sunt celule transformate deoarece ele
continu s se multiplice, fr a fi influenate de stimulii reglatori care
controleaz creterea celulelor normale. Neoplasmele apar ca nite parazii care
concureaz cu esuturile normale pentru necesitile lor metabolice. Din acest
motiv, n evoluia lor, neoplasmele pot determina caexia bolnavilor.
Neoplasmele au un grad de autonomie prin proliferarea lor continu, dar sunt
totui legate de organismul gazd prin vase care aduc substane nutritive, oxigen
i variate substane care pot favoriza sau nu tumora. Astfel, autonomia tumorii
nu este complet, toate neoplasmele depinznd de gazd prin nutriie i irigare
sanguin.
Termenul de tumor a fost iniial aplicat unei mriri de volum a unei
regiuni datorit formrii exudatului inflamator. De mult timp ns, termenul este
utilizat n sensul de neoplasm.
Oncologia este specialitatea medical care se ocup cu studiul i
tratamentul tumorilor sau neoplasmelor (termenul grecesc oncos - tumor). Un
alt termen latin vechi este cel de cancer prin care se nelege totalitatea
tumorilor maligne. Acest termen a fost utilizat deoarece tumorile maligne sunt
neregulate, infiltrative i aderente la structurile din jur, asemntoare unui crab
(sau rac).
5.2. TERMINOLOGIE
Toate tumorile, benigne sau maligne, au o structur de esut, avnd
dou componente de baz: parenchimul tumoral constituit din totalitatea
celulelor transformate proliferate i stroma tumorii care este alctuit din esut
conjunctiv i vase. Dei parenchimul reprezint celulele proliferate care dau
numele tumorii, tipul de proliferare i evoluia, totui el este dependent de
stroma pe care o stimuleaz. n unele tumori suportul stromal este redus, tumora
avnd o consisten moale i un aspect macroscopic crnos (de unde termenii
descriptivi de encefaloid, medular). Alteori celulele tumorale stimuleaz
107
109
Benigne
Maligne
Papilom
Carcinom scuamocelular
Carcinom bazocelular
Adenom
Papilom
Chistadenom
Adenocarcinom
Carcinom papilar
Chistadenocarcinom
Carcinom bronhogenic
neuroectoderm
Nev
Melanom malign
Adenom tubular
Carcinom renal
celule hepatice
Carcinom hepatocelular
Adenom
hepatocelular
Papilom
epiteliul placentar
Mola hidatiforma
epiteliul
germinal)
testicular
(celula
Carcinom
urotelial
(tranziional)
Coriocarcinom
Seminom
Carcinom embrionar
2. tumori mezenchimale
esut conjunctiv i derivate:
- fibroblaste
- lipoblaste
- condroblaste
- osteoblaste
Fibrom
Lipom
Condrom
Osteom
Fibrosarcom
Liposarcom
Condrosarcom
Osteosarcom
Hemangiom
Limfangiom
Sinoviom
Mezoteliom benign
Meningiom
Angiosarcom
Limfangiosarcom
Sarcom sinovial
Mezoteliom malign
Meningiom invaziv
Leucemii
Limfom malign
Leiomiom
Rabdomiom
110
Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom
Benigne
Maligne
glande salivare
Adenom pleomorf
(tumora mixt a
glandelor salivare)
glanda mamar
Fibroadenom
Cystosarcoma phyllodes
malign
Nefroblastom (tumora
Willms)
Teratom chistic
matur (chist
dermoid)
Teratom imatur,
teratocarcinom
nefroblastem
tumori formate din mai multe
tipuri celulare derivate din mai
multe straturi germinale teratoame
celule totipotente din gonade sau
din resturi embrionare
5.3.4. Metastazarea
Termenul metastaz semnific dezvoltarea de implante tumorale
secundare, la distan i n discontinuitate fa de tumora primar. Aceast
capacitate este proprie tumorilor maligne. Invazivitatea permite cancerelor s
penetreze n cavitile celomice ale organismului (pleur, peritoneu, pericard),
n vasele sanguine i limfatice. Cu puine excepii, toate cancerele dau
metastaze. Excepii majore sunt tumorile sistemului nervos central i
carcinomul bazocelular al pielii. Ambele au caracter foarte invaziv local, dar
dau foarte rar metastaze. La cealalt extrem sunt sarcoamele osteogene care n
momentul diagnosticului au deja metastaze pulmonare. Aproximativ 30% din
bolnavii nou diagnosticai prezint metastaze n momentul diagnosticului, la
care se adaug 20% care au metastaze oculte. n general, cu ct tumora primar
este mai mare n dimensiuni i mai anaplazic, cu att este mai probabil
prezena metastazelor. Exist i excepii. De exemplu, cancere foarte mici
114
efecte
TUMORI BENIGNE
bine difereniate;
structura poate fi similar
esutului de origine
Lent, progresiv
TUMORI MALIGNE
Variate grade de difereniere; structur
histologic atipic; uneori lips total
de difereniere (anaplazie)
rapid
Circumscrise, frecvent
ncapsulate
Compresiune pe
esuturile din jur
Totdeauna localizate
Prin compresiune pe
structuri vecine;
116
normal
5.4. CARCINOGENEZA
5.4.1. Bazele moleculare ale cancerului
Leziunile genetice, care nu distrug celula, constituie punctul central al
carcinogenezei.
Leziunile genetice (mutaiile) pot fi dobndite prin aciunea agenilor de
mediu (substane chimice, iradierea, virusuri) sau pot fi transmise ereditar prin
linia germinal.
Ipoteza genetic a cancerului consider c o mas tumoral poate apare
dintr-o expansiune clonal a unei singure celule progenitoare cu mutaii ale
genelor care regleaz proliferarea celular. Alterrile genetice sunt similare n
toate celulele neoplazice ceea ce nseamn c tumorile sunt monoclonale.
Cele trei clase de gene care regleaz creterea celular sunt:
- protooncogenele, care favorizeaz proliferarea celular;
- genele supresor tumorale (antioncogenele);
- genele reglatoare ale morii programate (apoptoza).
Toate aceste gene sunt principalele inte ale mutaiilor care dac nu sunt
reparate pot transforma celula normal n celul tumoral.
Alelele mutante ale protooncogenelor sunt considerate dominante
deoarece ele pot s transforme celula normal, chiar i n prezena
corespondentelor lor normale. Dimpotriv, ambele alele normale ale genelor
supresor tumorale trebuie s fie mutante pentru a produce transformarea, motiv
pentru care aceste gene sunt denumite oncogene recesive. Genele care regleaz
apoptoza pot fi dominante ca protooncogenele sau pot s se comporte ca genele
supresor tumorale.
n plus fa de cele trei clase de gene, exist o a patra, care regleaz
repararea ADN-ului lezat, fiind i ele implicate n carcinogenez. Genele
reparatoare ale ADN afecteaz proliferarea sau supravieuirea celular indirect,
prin influenarea capacitii organismului de a repara mutaiile altor gene ca
protooncogenele, genele supresor tumorale i genele care regleaz apoptoza.
Incapacitatea genelor reparatoare de ADN poate s determine mutaii n genom,
favoriznd transformarea neoplazic.
Carcinogeneza este un proces progresiv format din etape multiple la
nivel genetic, cu corespondent fenotipic manifestat prin modificrile
microscopice ale celulelor transformate. Un neoplasm malign are mai multe
atribute fenotipice precum proliferarea excesiv, invazia local, capacitatea de a
metastaza. Aceste caracteristici sunt dobndite secvenial, fenomen denumit
progresie tumoral. La nivel molecular, progresia apare prin acumularea
mutaiilor genetice care sunt favorizate de defecte n repararea ADN (fig. 5.1).
117
reparare
Lezarea ADN
Mutaii n genomul celulelor somatice
121
Sindroame endocrinectopice
sdr. Cushing
hipersecreie de ADH
hipercalcemie
hipoglicemie
sdr. Carcinoid
policitemie
Sindroame
cu
tulburri
nervoase i musculare
miastenie
tulburri SNC i periferic
Tulburri osteo-articulare i
ale esuturilor moi
osteoartropatie hipertrofic
cu mrirea degetelor (bee de
toboar)
Tulburri vasculare i
hemoragice
tromboz venoas (fenomen
Trousseau, tromboflebita
migratorie)
endocardit trombotic nebacterian
anemie
Tulburri dermatologice
acantozis nigricans
c. bronho-pulmonar cu
celule mici, c. de pancreas,
tumori neurale
c. bronho-pulmonar cu
celule mici, tumori
intracraniene
c. scuamo-celular bronhopulmonar, c. gland
mamar, c. renal,
leucemie/limfom cu celule
T adulte, c. ovarian,
fibrosarcom, alte sarcoame
c. hepatocelular.
carcinoid bronic,
c. pancreas, c. gastric.
c. renal, hemangiom
cerebelos,c.hepatocelular
c. bronhogenic
c. gland mamar
imunologic
c. bronhogenic
necunoscut
c. pancreas
c. bronhogenic
alte tipuri de cancere
cancer n stadii avansate
produi
tumorali
(mucin)
care
activeaz coagularea
hipercoagulabilitate
c. tiroidiene
necunoscut
hormon antidiuretic
sau natriuretic atrial
dermatomiozit
Alte sindroame
sdr. nefrotic
c. carcinom
b. bronhogenic,
c. gland mamar
Cancere variate
Imunologic?
Antigene
tumorale,
complexe imune
128
5.7.1. Papilomul
Papilomul este o tumor epitelial benign care formeaz, macroscopic
i microscopic, proiecii digitiforme de epiteliu susinut de axe conjunctive. Are
originea n epiteliile multistratificate sau unistratificate, denumirea complet
fiind de papilom scuamocelular sau intraductal. Proliferarea epitelial este
nsoit de o dezvoltare corespunztoare a esutului conjunctiv de susinere i a
vaselor sanguine care formeaz proieciile digitiforme.
Exemple tipice sunt papiloamele de la nivel cutanat, ale esofagului,
laringelui, exocolului, numite papiloame scuamocelulare. n canalele
galactofore se pot dezvolta papiloame intraductale, constituite din proiecii
papilare acoperite de epiteliu unistratificat.
Veruca vulgaris (denumit popular, neg) este o formaiune exofitic, ferm,
cu baz larg de implantare. Poate fi observat la orice vrst, dar este mai
frecvent la copii i adolesceni. Cauza este virusul papilomului uman (HPV)
care se transmite prin contact ntre persoane sau prin autoinoculare. Evoluia lor
este autolimitat, cu regresie spontan n 6 luni 2 ani.
Condiloma acuminatum (veruci venerice) se dezvolt la nivelul penisului,
organelor genitale externe feminine, perineului i rectului. Sunt tumori exofitice
de civa centimetri n diametru, cu aspect conopidiform i baz larg de
implantare. Histologic const n epiteliu pluristratificat identic cu cel al pielii,
dispus pe axe conjunctivo-vasculare, cu aspect papilar. Astfel, se identific
stratul bazal, separat de axul conjunctivo-vascular prin membrana bazal. Acest
strat este acoperit de mai multe rnduri de celule poligonale cu numeroase
tonofibrile (stratul spinos). Cnd acesta este foarte bine dezvoltat, se utilizeaz
termenul de acantoz. Urmeaz straturile granulos i keratinizat, care dac sunt
mai groase dect normal, papilomul este considerat hipergranulos i
hiperkeratinizat. Unele celule din stratul spinos pot prezenta un halou clar
perinuclear cu o condensare periferic a citoplasmei i nuclei mai mari,
neregulai. Acestea sunt celule infectate viral, denumite koilocite. Uneori aceste
celule conin n citoplasm granule de keratohialin condensat i agregate
eozinofile de keratin ca rezultat al efectului citopatic viral.
Papilomul se poate dezvolta n canalele galactofore, epiteliul proliferat
fiind dispus pe axe conjunctivo-vasculare subiri, cu caracter digitiform care se
dezvolt n lumenul ductului (papilom intraductal).
O alt localizare relativ frecvent este tractul urinar, unde tumora este
denumit papilom urotelial sau tranziional.
5.7.2. Adenomul
Adenoamele deriv din epiteliul ductelor (canale), al glandelor acinoase
i al mucoaselor. Astfel, ele apar din proliferarea epiteliului unor glande
exocrine, endocrine sau a parenchimului unor organe ca ficatul sau rinichiul. n
general, adenomul nu prezint comunicarea iniial cu ductul sau acinul de
129
LOCALIZARE
VRST
MORFOLOGIE
Tumori osteoformatoare
tumori benigne
Osteom
Oase faciale,
40-50 ani
Creteri exofitice ataate la
craniu
suprafaa osului; microscopic se
aseamn cu osul normal
Osteom osteoid
Metafiza
10-20 ani
Tumori corticale dureroase;
femurului i tibiei
microscopic, trabecule osoase
cu formare de os spongios.
Osteoblastom
Coloana
10-20 ani
Localizat la nivelul apofizelor
vertebral
transverse i spinoase;
microscopic, similar cu
osteomul osteoid.
tumori maligne
Osteosarcom
Metafiza distal a 10-20 ani
central: se dezvolt n canalul
primar
femurului i
medular;
proximal a tibiei
periosteal: se dezvolt sub
i humerusului
periost, nconjoar ca un
manon metafiza i n stadii
avansate invadeaz canalul
medular; microscopic: mase de
146
VRST
LOCALIZARE
MORFOLOGIE
Metafiza oaselor
lungi
10-30 ani
30-50 ani
Centura scapular,
pelvis, extremitatea
proximal a
femurului, coaste
40-60 ani
Tumora cu
celule gigante
20-40 ani
Tumora Ewing
Diafiz i metafiz
10-20 ani
condrom
tumori maligne
condrosarcom
Excrescene osoase
acoperite de cartilaj; uneori
cu caracter ereditar; solitare,
sau multiple.
Tumori solitare,
ncapsulate, care se
aseamn cu cartilagiul
normal; aspect histologic
similar cu cartilagiul hialin,
dar prezint axe
conjunctivo-vasculare i
capsul la periferie.
Apar n canalul medular i
erodeaz cortexul;
microscopic: plaje de
cartilagiu bine difereniat
sau anaplazic.
Leziuni litice cu erodarea
corticalei osoase;
microscopic, conine celule
gigante asemntoare
osteoclastului i celule
mononucleate fuziforme.
Apar n canalul medular;
microscopic: mase de celule
mici, rotunde, care conin
glicogen; evoluie agresiv,
cu metastaze viscerale.
147
148
Aspectele histopatologice
1. Nevus congenital
Localizat
n
dermul
profund i subcutanat, n
jurul
anexelor,
a
structurilor nervoase i a
vaselor sanguine
2. Nevi dobndii
Nevus joncional
Cuiburi
mici
de Melanocite
melanocite la nivelul fr atipii
stratului bazal
Aspectele
citologice de
diagnostic
Melanocite
identice
cu
cele ale nevilor dobndii
- -
Semnificaia
clinic
Prezente la natere,
variantele
gigante au un risc
mare
de
transformare
n
melanom
Risc de transformare
Fr
risc
transformare
de
- -
Risc de transformare
Nevus albastru
Infiltrare
dermic
de
melanocite, fr dispoziie
n cuiburi, asociat cu
fibroz
Melanocite
dendritice,
intens
pigmentate
Nodul
albastru
negru,
confundabil clinic cu
melanomul
Nevus Spitz
(celule fuziforme
i epitelioide)
Proliferare fascicular
Nevus cu halou
Nevus displazic
Celule mari cu
citoplasm
abundent
eozinofil,
celule
fuziforme n cuiburi cu maturare profund
Infiltrat limfocitar n jurul Aspect idencelulelor nevice
tic
cu
al
nevilor
dobndii
Frecvent la copii
i tineri, nodul de
culoare roiatic
Cuiburi intraepidermice
mari, coalescente
149
Atipie
citologic
Rspuns imun al
gazdei att la
celulele nevice ct
i la melano-citele
normale
Nevii displazici
Clark i col. (1978) au descris n detaliu caracteristicile leziunilor
denumite mole BK (abreviere dup primele litere ale numelui familiilor
studiate) sau nevi displazici.
Macroscopic, nevii displazici apar ca macule cu centru uor ridicat, mai
brun i periferia plat, neregulat.
Histologic, nevii displazici sunt nevi compui cu arhitectur i citologie
atipic Cuiburile de celule nevice din epiderm sunt alungite, cu fuzionri sau
coalescene anormale intre cuiburi adiacente. Ca parte a acestui proces, celulele
nevice ncep s nlocuiasc stratul bazal normal de-a lungul jonciunii dermoepidermice, producnd aa numita hiperplazie lentiginoas. Atipia citologic a
melanocitelor proliferate din nevul displazic const din nuclei neregulai,
angulari, i hipercromatici. Aceste aspecte se asociaz cu un infiltrat limfocitar
i o fibroz particular, liniar, ce nconjoar crestele epidermice afectate de
cuiburile nevice.
Date recente sugereaz c unii nevi displazici sunt precursori ai
melanomului malign. Nevi displazici au fost identificai la muli membri ai
familiilor care dezvolt melanom malign (sindrom melanotic ereditar). n aceste
cazuri, analizele genetice au demonstrat o transmitere automat dominant a
defectelor genelor localizate pe 1p36, 9p21, 12g14. n privina probabilitii
reale de a dezvolta melanom malign a persoanelor cu sindrom de nev displazic,
concluziile trase n urma cercetrilor, menioneaz o probabilitate de 56% la
vrsta de 59 de ani.
Nevii displazici au prezentat expresia unor antigene anormale pe
suprafaa celulelor, anomalii cariotipice i o vulnerabilitate in vitro la efectele
mutagene ale luminii ultraviolete.
Melanomul malign
Melanomul malign este un neoplasm malign relativ frecvent, cu
prognostic sever, evolund spre deces.
Dei cea mai mare parte a melanoamelor apare n piele, totui exist i
alte localizri precum mucoasele orale i anogenitale, esofagul, meningele i
mai ales globul ocular.
Aspectele clinice cele mai importante se identific pe baza modificrii
culorii unei leziuni pigmentate. Spre deosebire de nevii benigni (ne-displazici),
melanoamele prezint o pigmentare variabil: negru, brun, rou, albastru nchis
i cenuiu, iar marginile sunt neregulate. Se consider semne clinice relevante
ale unui melanom urmtoarele aspecte:
o
o mrire a unui nev existent anterior;
o
prurit sau durere localizate la nivelul unui nev;
o
apariia de noi leziuni pigmentare la adult;
o
conturul neregulat al leziunilor pigmentate;
o
variaia pigmentrii;
o
ulcerarea unui nev pre-existent.
150
152