Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Materiale Utilizate in Implantologia Orala PDF
Materiale Utilizate in Implantologia Orala PDF
În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru
confecţionarea implantelor, din care au supravieţuit doar câteva,care posedă anumite
proprietăţi obligatorii ce se impun în vedereaobţinerii unui succes pe termen lung. O condiţie
obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei denocivitate locală şi
generală. Trebuie evitate materialele care a componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau
radioactive. În general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcţional şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.
Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se înşelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze în
anumite limite, fără determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat
în intimitatea lui. Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce reacţii tisulare nedorite”. Se înţelege
că există mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolută este o utopie
(Williams).
În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele materiale la
care reacţiile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de neînsemnate, încât acestea nu se
influenţează negativ reciproc. Un rol determinant îl au procesele chimice, fizico-mecanice,
electrice şi cele specifice de suprafaţă.
Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia
endoosoasă, este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate că comportarea
mucoasei în regiunea periimplantară este tot atât de importantă. Aceasta se datorează faptului
că majoritatea cercetărilor în legătură cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din
mediul chirurgiei ortopedice, care utilizează doar implante intraosoase şi unde nu se ridică
probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se
confecţionează implantele trebuie să determine reacţii fiziologice la nivelul ţesuturilor
înconjurătoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile
periimplantare nu are voie să inducă, prin coroziune, liză ososasă şi biodegradare la nivelul
suprafeţei acestuia, modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a
implantului. Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internaţionale.
Compatibilitatea mecanică
Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forţelor
ocluzale ţesuturilor de susţinere. În acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică
suficientă pentru a nu suferi modificări în sensul exercitării forţelor fiziologice.
În legătură cu proprietăţile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în inplantologie,
Newesely afirmă că “ţelul cercetărilor tehnologice trebuie să fie dezvoltarea unui material
pentru implante, cu o rezistenţă mecanică suficientă şi o elasticitate adaptată osului”.
Parametrii mecanici ai unui material, care atestă aceste calităţi, sunt modul
deelasticitate şi rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi
aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile
şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii.
La ora actuală, nu este încă pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de
preferat – mare, mic sau o anume izoelasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).
Acoperirea cu plasmă
Motivul pentru care s-a apelat la acoperire este acela, de a produce o suprafaţă aspră a
implantului, care dă o putere mai mare de ancorare în os. Procesul industrial nu este nou şi
este folosit atât pentru metale cât şi pentru ceramică. El se realizează astfel: un gaz inert este
suflat printr-un arc electric intens încălzit, iar materialul de acoperire, în acest caz titaniu –
hibrid, este introdus în gazul extrem de fierbinte. Gazul inert se descompune în ioni şi
electroni în arc; fizicienii descriu această stare ca fiind plasma.
Titanul-hibrid se descompune şi formează picături de metal topit, care sunt proiectate
pe suprafaţa implantului pentru a forma un strat. Stratul are o grosime tipică de 20-30 μm, cu
o rugozitate de aproximativ 15μm.
Această variaţie se datorează pe deplin porozităţii stratului. Stratul de plasmă are o
suprafaţă efectivă de 12 ori mai mare decât o bucată de titan solid, de dimensiune identică.
Osteointegrarea titanului
Efectivitatea
O legătură solidă este observată in vivo între implantul de titan şi os. Această ancorare
anchilzantă denumită şi osteointegrare este acceptată azi ca fiind o metodă foarte
promiţătoare de stabilizare a implantelor endoosoase şi a endoprotezelor.
Histologic, osteointegrarea este recunoscută prin prezenţa osului regenerat, în imediata
apropiere a suprafeţei de metal. Este remarcabil că intensităţile relative ale Ca şi P sunt
constante, ceea ce reprezintă o bună indicaţie că ţesutul osos este perfect mineralizat.
Analizele cantitative asupra zonei de contact, arată că osul s-a apropiat la mai puţin de 0,5μm
de suprafaţa metalului, lăsând un spaţiu foarte redus care este prea mic pentru prezenţa
oricărui ţesut organizat între os şi metal. Osteointegrarea trebuie să fie un proces care
funcţionează la nivel molecular.
Implantul şi, de acum încolo implantul/suprafaţa osoasă este solictat în toate direcţiile
posibile. Sarcina poate fi direcţionată de-a lungul interfeţei, ca forţă de distribuţie sau ca
tensiune sau compresiune. Cele mai multe solicitări sunt complexe, în sensul că sunt
constituite din componente de distribuţie sau de tensiune sau compresiune, depinzând de
direcţia solicitării.
Duritatea ancorării implantului de titan nu poate ajunge niciodată la cea a osului.
Distribuţia maximă a interfeţei este de aproximativ 1/3 din cea a osului cortical, iar tracţiunea
este aproximativ egală cu puterea de tracţiune a osului spongios. Totuşi, acestea sunt rezultate
bune. Cât de mari sunt forţele funcţionale care pot fi suportate de un implant tipic?
Forţe axiale de 100 de kg şi forţe orizontale de aproximativ 15 kg sunt suficiente
pentru a fractura un implant lung, cilindric, cu diametru de 4 mm şi cu lungimea de 10 mm.
O astfel de ancorare poate fi corect descrisă ca „anchilotică”.
Experienţa clinică a arătat, că implantele ar trebui mai întâi solicitate doar la
aproximativ 3-4 luni postimplantar. Microdeplasările par să disturbe procesul de osteogeneză;
aceasta este valabil atât pentru titan, cât şi pentru materialele bioactive, cum sunt bioglassul şi
fosfaţii.
Osteointegrarea prezintă o perioadă de latenţă de aproximativ 20 zile, pentru ca apoi,
osul să înceapă să crească pe suprafaţa rugoasă a implantului, timp de aproximativ 100 de
zile. Acest proces poate fi urmărit prin documentare secvenţială. Folosind această tehnică, în
faza de vindecare târzie a implantului dentar, s-a demonstrat că remodelarea osoasă se
manifestă dinspre suprafaţa metalului spre exterior, o indicaţie clară de osteointegrare totală.
Mase ceramice
Denumirea de “ceramică” include toate materialele solide care se obţin prin tratament
termic (sintetizare la temperaturi de peste 8000C) din substanţe anorganice, nemetalice.
Abandonarea metalelor în stomatologie face parte din cercetările de avangardă ale
acestei specialităţi. Bimetalismul, metalozele ca şi o serie de aspecte de biocompatibilitate au
dus la ideea înlocuirii metalelor de către mase ceramice cu proprietăţi înalte, dintre care se
remarcă cele pe bază de Al2O3 şi mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind să fie înlocuite din
domenii în care deţineau supremaţia de peste un secol.
Prin urmare, masele ceramice utilizate în implantologia endoosoasă sunt pe bază de:
oxid de aluminiu (Al2O3) – bioinactiv;
oxid de zirconiu (ZrO2) – bioninactiv
fasfat de calciu – bioinactiv.
Ceramicile aluminoase şi cele pe bază de ZrO2 produc osteogeneză de contact, deci în
jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă de altfel, produc
osteogeneză de legătură. Prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjurător şi
absorbţia acestora de către masa ososasă se realizează o legătură fizico-chimică între implant
şi substratul osos.
Reactivitatea tisulară
Reactivitatea tisulară în cazul tuturor maselor ceramice este caracterizată prin
depunere de ţesut osos nou format pe suprafaţă şi în pori, fără interpunere de ţesut conjunctiv.
Depunerea osoasă observată la nivelul porilor este de tip centripet şi se pare că se
datoreazăunui efect stimulativ al materialului în sine. O serie de implante funcţionează ca
adevăraţi catozi care atrag ionii de Ca2+. Datorită acestei depuneri osoase centripete, spre
deosebire de cea centrifugă observată în cazul celorlalte materiale de implante, se presupune
ca masele ceramice pe bază de fosfat de calciu au proprietăţi osteoinductive, care, după
Newesleys-ar dtora osteotropiei structurale.
Stabilitatea biologică
Prezenţa de ioni străini influenţează, de asemenea, stabilitatea biologică a maselor
ceramice. Astfel, ionii de magneziu cresc stabilitatea maselor ceramice pe bază de TCP, iar
cei de fluor pe cea a ceramicilor de HA. Stabilitatea biologică scade odată cu diminuarea
valorii pH-ului mediului înconjurător, ceea ce explică stabilitatea crescută a maselor
ceramice într-un mediu inflamator (Heughebaert şi Bonel, 1986).
Biolabilitatea, respectiv instabilitatea biologică reprezintă o problemă a acestor
materiale de generaţie nouă. Pe de o parte este de dorit o uşoară solubilizare sau resorbţie
superficială a materialelor de implant pentru inducerea proceselor de remaniere osoasă,
iar pe de altă parte trebuie evitată solubilizarea completă a implantelor inserate.
Stabilitatea mecanică
Proprietăţile mecanice necorespunzătoare ale maselor ceramice pe bază de fosfat de
calciu au condus la utilizarea acestora doar ca materiale de substituţie osoasă (implante de
adiţie) şi pentru acoperirea implantelor metalice.
Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene)sunt reprezentate de fragmente de ţesut
osos recoltate şi transplantate la acelaşi individ. Mai exact sediu de recoltare şi locul de
inserare aparţin aceluiaşi individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în
ortopedie de multă vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în: intraorale
sau extraorale.
Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere
genetic ai aceleiaşi specii. Se descriu trei tipuri de os alogenuman care se pot obţine de la
banci de os:
spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios
crioconservat din capul femural;
os alogen refrigerat şi uscat – FDBA – (freeze dried bone alografts);
os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralized freeze dried
bone allgrafts).
Utilizarea bosului alogen este foarte limitată datorită procedurii complicate de a găsi
potenţiali donatori, necesitând efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita
respingerea implantului de către organism şi transferul de maladii. Materialul osos necesar
pentru producţia de os alogen refrigerat şi uscat – freeze dried bine allografts (FDBA) şi os
demineralizat refrigerat şi uscat – demineralized freeze dried bone allofrafts (DFDBA) se
recoltează în 24 ore post-mortem şi parcurge un număr de etape succesive fizice şi chimice de
liofilizare.
Substituienţi sintetici de os
În istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul, gipsul sterilizat a fost utilizat
ca suibstituient sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma cistectomiilor
(chisturi mari şi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia
să văd asemenea cazuri după 10, 20 şi chiar 30 ani de la inserarea materialului care în aceste
intervale nu a generat nici o reacţie fiind foarte bine tolerat. De altfel, există o tendinţă de a
reactualiza metoda, bineînţeles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu în acest
sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care conţine 35% sulfat de calciu
semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticlă
Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat , care influenţează pozitiv
cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ care determină precipitarea dirijată a
proteinelor pe suprafaţa lor.
Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de
solubilitate, îbn funcţie de compoziţia chimică, succesul lor pe termen lung este redus. Prin
creşterea conţinutului de elemente alcaline se obţine o reactivitate osoasa superioară dar care
concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor.
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogen fosfat de calciu
şi carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C.
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază hidroxiapatită (HA)
Ceramicile pe bazî de Ha au o importanţă clinică deosebită ca materiale de augmentare
fie ca implante de adiţie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, înclocuind în
acest sens ceramicile pe bază de TCP datorită proprietăţilor mecanice superioare. În prezent,
hidroxiapatita este larg utilizată ca material de augmentare osoasă fiue asociată cu materiale
osoase autogene fie ca atare.
Titanul este indicat şi pentru realizarea suprastructurilor pe implante din titan, din cel
puţin două motive: apariţia curenţilor galvanici între materialul implantului şi materialul
suprastructurii este împiedicată; elasticitatea suprastructurilor din titan permite o solidarizare
mai puţin rigidă a pilierilor, considerent cu atât mai important cu cât întinderea punţii este mai
mare, şi mai cu seamă la mandibulă, care în cursul actului masticator suferă deformări
elastice.
Utilizarea titanului este salutară atât la confecţionarea RPF şi demontabile, cât şi în
cazul realizării protezelor mobilizabile ancorate pe implante, tehnicile de menţinere magnetică
revenind în actualitate şi în acest domeniu.
Protetica implantologică reprezintă o secţiune relativ recentă a proteticii,
caracterizându-se prin materiale şi tehnici aparte, datorită unor particularităţi legate în
principal de stâlpi lipsiţi de periodonţiu care transmit direct solicitările osului. În aceste
condiţii, forţele recepţionate de implante vor fi mai mari decât solicitările corespunzătoare
dinţelor naturali. Astfel, suprasolicitările de diferite cauze la nivelul suprastructurii, se vor
transmite direct osului, cu posibilitatea apariţiei în timp a periimplantitelor sau chiar a
fracturii implantelor.
O problemă majoră în realizarea suprastructurii protetice pe implante este legată de
obţinerea adaptării pasive (“pasive fit”) care să prevină apariţia oricăror solicitări la nivelul
stâlpilor implantari atunci când suprastructura , respectiv mezostructura este fixată în poziţie.
O astfel de precizie este însă greu de obţinut. În acest sens utilizarea elementelor prefabricate
din titan, a unor materiale de amprentă şi model extrem de fidele (gume polieterice la
amprentare, gipsuri din clasa a IV-a la realizarea modelelor, preparate corespunzător în
vacuum-malaxor) ca şi a unor procedee tehnologice alternative cum ar fi electroeroziunea,
procedeele CAD/ şi sudura cu laser sunt salutare.
Materialele din care se confecţionează suprastructurile pot influenţa distribuţia
stresului datorită modulului lor diferit de elasticitate (care, în ordine crescătoare, se prezintă
astfel: aliaje nobile, titan, Co-Cr). Efectul modulului de elasticitate al acestor materiale este
direct proporţional cu lungimea corpului de punte.
Datele de stimulare numerică au permis enunţarea unor concluzii, referitoare la
utilizarea diferitelor materiale pentru suprastructurile protetice agregate pe implante sau mixt,
precum şi la oportunitatea folosirii rupturilor de forţe:
1. Pentru agregările pur implantare, varianta favorabilă este cea în care
suprastructura este realizată din materiale cât mai rigide, cum sunt aliajele
Co-Cr, titanul caracterizându-se printr-un comportament intermediar, în timp
ce aliajele nobile sunt mai puţin recomandate.
2. În agregările mixte dento-implantare, varianta favorabilă este reprezentată
de materiale cu modul de elasticitate scăzut (Au şi Ti), în timp ce utilizarea
aliajelor Cr-Co nu este recomandată. Excepţie fac situaţiile agregărilor mixte
cu afectarea parodontală a stâlpilor naturali, unde superastructura jocă un rol
de şină de imobilizare.
3. Utilizarea rupturilor de forţă, în cazul restaurărilor protetice fixe
agregate mixt este benefică în situaţia suprastructurilor realizate din
materiale metalice cu modul de elasticitate crescut (aliaje Co-Cr), nefiind
necesari în condiţiile suprastructurilor din aliaje nobile şi titan (cu modul de
elasticitate scăzut).
Utilizarea unor procedee tehnologice alternative cum ar fi electroeroziunea,
procedeele CAD/CAM, combinate cel mai adesea cu metoda sudurii cu laser este de
asemenea salutară în vederea obţinerii adaptării pasive, sub rezerva preţului foarte ridicat al
acestor instalaţii.
În ceea ce priveşte placarea componentelor metalice ale RPF implanto-purtate se
preferă materiale compozite şi sistemele tip ceromer, datorită unor avantaje legate de
posibilitatea amortizării solicitărilor, asigurarea unei legături durabile titan-compozit,
rezultatul estetic fiind mai mult decât mulţumitor .