Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL GREUTĂŢII

ŞI STIL DE VIAŢĂ

Acest chestionar este conceput pentru obţinerea unor informaţii importante despre istoricul
greutăţii şi al dietelor dumneavoastră de-a lungul timpului, despre obiceiurile alimentare şi activitatea
fizică, despre afecţiunile medicale concomitente relevante, dar şi despre impactul relaţiilor cu mediul
dumneavoastră social (familial, cultural, de la locul de muncă) asupra stilului de viaţă.
Toate aceste informaţii sunt deosebit de importante pentru medicii noştri, pentru a putea optimiza
şi eficientiza consultația de nutriție ce urmează.
De răspunsurile dumneavoastră sincere şi complete depinde în mare măsură identificarea
problemelor şi, implicit, stabilirea unui plan terapeutic nutriţional personalizat adecvat – cheia
către un succes durabil.
Vă rugăm să completaţi chestionarul cu atenţie, încercând să găsiţi răspunsul cel mai potrivit
pentru dumneavoastră, cât de bine vă aduceți aminte, FĂRĂ SĂ LĂSAȚI SPAȚII
NECOMPLETATE.
Dacă aveţi nevoie de spaţiu suplimentar, completaţi pe ultima pagină.
Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar !
Vă asigurăm că informaţiile rămân strict confidenţiale.

SECŢIUNEA A: INFORMAŢII GENERALE

Prenume: ________________________ Nume: ___________________________

Data naşterii:____________ Locul naşterii (opţional) :_________________________
Vârsta:________ Greutatea:________ Ĩnălţimea:________
Adresa / Localitatea :________________________________________________________________
Telefon Mobil:___________________ Email:___________________________
Ocupaţia:________________________ Numărul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________
Ultima formă de învățământ absolvită (bifaţi):
Gimnaziu___ Liceu ___ Facultate ___ Master___ Doctorat ___
Data completării:___________________

1. Cum aţi aflat de programele Kilostop? Bifaţi

Doctor Prieten Angajator Google Romedic.ro Altă sursă .......................................
2. Ce v-a determinat să ne alegeţi?
.................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................... ......................................

SECȚIUNEA B: ISTORIA PERSONALĂ A GREUTĂŢII

1. Care este greutatea la care v-aţi simţi cel mai confortabil?....................... kg
2. La ce vârstă aţi cântărit această greutate ? .......................ani
3. Cât timp aţi menţinut această greutate? .............ani / ................luni
4. Care a fost cea mai mare greutate după vârsta de 16 ani? Kg............la vârsta................
5. Care a fost cea mai mică greutate după vârsta de 16 ani Kg............la vârsta................
6. Care era greutatea dumneavoastră acum 6 luni?........ dar acum 1 an?........... dar acum 2 ani?......

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 1

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

7. Pentru fiecare perioadă de mai jos, notaţi greutatea maximă atinsă.

Notaţi orice eveniment care ar putea avea legătură cu creşterea ponderală în acea perioadă.

VÂRSTA GREUTATEA EVENIMENT CE A PRODUS CREŞTEREA GREUTĂŢII

(ani) MAXIMĂ
11-15 .......................... ....................................................................................................................................................
16-20 .......................... ....................................................................................................................... .............................
21-25 .......................... ....................................................................................................................... .............................
26-30 .......................... ....................................................................................................................................................
31-35 .......................... ................................................................................................................ ....................................
36-40 .......................... ....................................................................................................................... .............................
41-50 .......................... ....................................................................................................................... .............................
51-60 .......................... ....................................................................................................................................................
61-70 .......................... ....................................................................................................................................................

SECŢIUNEA C: ISTORIA SCĂDERILOR PONDERALE

1. Notaţi eforturile făcute de-a lugul timpului (de exemplu: dieta – scrieți şi tipul dietei, exerciţii fizice, înfometare, etc.) care
au condus la o scădere ponderală de 3 kg sau mai mult.

Greutatea Kilograme Cât timp aţi

Vârsta Metoda Utilizată
de început pierdute mentinut ?

a. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….

b. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
c. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
d. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
e. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
f. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
g. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
h. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….
2. Ce a funcţionat cel mai bine din tot ce aţi încercat până acum?
..................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ................................................................
............................................................................................................................................................................................. .....
3. Aţi resimţit vreodată simptome fizice sau emoţionale semnificative în timpul sau după programele de slăbit pe care le-aţi
urmat până în prezent? Bifaţi : Da____ Nu____ Dacă da, vă rugăm să descrieţi simptomele şi, unde este cazul, cât au
durat şi tipul tratamentului urmat pentru acestea: ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4. Dacă în trecut aţi reuşit să slăbiţi, ce v-a împiedicat să vă menţineţi la acea greutate ?
..................................................................................................................................................................................................
5. În ultimul an de câte ori aţi început un program de slăbit care să dureze mai mult de 3 zile? ..........................................
6. Ce anume aţi încercat ?.........................................................................................................................................................

SECŢIUNEA D: IMAGINEA DE SINE

1. Cât de mulţumit/ă sunteţi de greutatea actuală ? Bifaţi :

Foarte nemulţumit/ă Nemulţumit/ă Puţin mulţumit/ă Indiferent/ă Mulţumit/ă Foarte mulţumit/ă

2. Care este părerea pe care o aveţi faţă de propria persoană ? Bifaţi :

Foarte nemulţumit/ă Nemulţumit/ă Puţin mulţumit/ă Indiferent/ă Mulţumit/ă Foarte mulţumit/ă

3. În general, cât de mult vă influenţează greutatea şi forma fizică părerea despre dvs., în comparație cu performanţa din
celelalte aspecte ale vieţii dvs. (de ex: la serviciu, ca părinte, printre ceilalţi din jur)? Bifaţi :
Deloc Foarte puţin Puţin Indiferent Mult Foarte mult

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 2

 Clinica de Nutriție Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

SECŢIUNEA E: SCOPURILE SCĂDERII PONDERALE

1. Câte kilograme vă doriţi să slăbiţi acum prin participarea la programele noastre?

a. În total...........kg; b. În 2 luni...........kg; c. În 6 luni...........kg; d. Într-un an...........kg; e. Săptămânal ...........kg
2. Când aţi cântărit ultima dată această greutate?........................
3. Cât timp aţi menţinut această greutate?...................................
4. Aţi ajuns la această greutate cu efort? Încercuiţi : Da (detaliaţi) Nu
............................................................................................................................. ...................................................................

SECŢIUNEA F: MOTIVAŢIE
1. De ce este important pentru dvs. să slăbiţi?
Care sunt cele mai importante beneficii pe care doriţi să le obţineţi ca urmare a scăderii în greutate? (detaliaţi)
a.............................................................................................................................................................................................
b...................................................................................................................... .........................................................................
c...............................................................................................................................................................................................
2. Cât de motivat/ă sunteţi să slăbiţi în momentul de faţă? Notaţi pe o scală de la 0 la 10.
(Total nemotivat) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Foarte motivat)
3. De ce credeţi că sunteţi mai motivat/ă să slăbiţi acum? Ce vă motivează să slăbiţi acum? Detaliaţi
a....................................................................................................................................................................................................
b.............................................................................................................................. ......................................................................
c....................................................................................................................................................................................................
4. Persoanele care doresc să scada în greutate şi să-şi menţină greutatea pe termen lung, trebuie să fie dispuse să îşi schimbe
obiceiurile alimentare, modul în care fac exerciţii fizice şi în care gândesc. Bifaţi fraza care vă descrie cel mai bine:
a. Cu siguranţă nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
b. Nu sunt sigur că voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
a. Voi putea în mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
b. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
5. Cât de sigur sunteţi că puteţi să vă schimbaţi obiceiurile alimentare şi modul în care faceţi miscare? Bifaţi :
Deloc sigur/ă Foarte puţin sigur/ă Puţin sigur/ă Oarecum sigur/ă Sigur/ă Foarte sigur/ă

SECŢIUNEA G: ALEGEREA MOMENTULUI

1. Indicaţi dacă în momentul de faţă sunteţi stresaţi mai mult decât de obicei de probleme generate de : Bifaţi / Detaliaţi
a. Muncă/ Şcoală ..........................................................................................................................
b. Sănătate ....................................................................................................................................
c. Viaţa personală (relaţia cu partenerul/a) .................................................................................
d. Activităţi legate de copiii dumneavoastră ...............................................................................
e. Activităţi legate de părinţii dumneavoastră ............................................................................
f. Probleme financiare/legale ......................................................................................................
g. Schimbarea locuinţei ..................................................................................................... ..........
h. Altele (detaliaţi) ......................................................................................................................
Clinica de Nutriție Kilostop WWW.KILOSTOP.RO Telefon: 0372 99 66 33 3/9
Clinica de Nutriție Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

2. Cât de stresantă credeţi că va fi viaţa dvs. în următoarele 6 luni, FĂRĂ SĂ LUAŢI în considerare eforturile de a slăbi?
Bifaţi

Deloc stresantă Foarte puţin stresantă Puţin stresantă La fel de stresantă Mai stresantă Foarte stresantă

3. Cât de stresantă credeţi că va fi viaţa dvs. în urmatoarele 6 luni, LUÂND în considerare şi eforturile de a slăbi? Bifaţi

Deloc stresantă Foarte puţin stresantă Puţin stresantă La fel de stresantă Mai stresantă Foarte stresantă

Detaliaţi ............................................................................................................................. ...........................................................

........................................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA H: ANTECEDENTE MEDICALE

1. Vă rugăm să bifaţi dacă aveţi sau aţi avut vreuna din condiţiile medicale de mai jos. Detaliaţi

Hipertensiune arterială
Diabet zaharat
Infarct / angină pectorală/ dureri în piept
Palpitaţii/ aritmii / puls neregulat
Accident vascular cerebral
Colesterol/ trigliceride crescute
Acid uric crescut în sange/ Gută
Anemie
Afecţiuni renale/ Litiază renală
Ulcer / gastrită / reflux esofagian
Dureri de spate/ Hernie de disc
Afecţiuni osoase/articulare/osteoporoză
Afecţiuni respiratorii
Afecţiuni genitale
Afecţiuni tiroidiene
Afecţiuni hepatice/ litiază biliară
Boli intestinale/ Constipaţie/ Diaree
Alergii medicamentoase/ alimentare
Depresie
Anxietate / atacuri de panică
Intervenţii chirurgicale
Abuz de droguri/ alcool
Probleme cu somnul/ Insomnii
Altele

Clinica de Nutriție Kilostop WWW.KILOSTOP.RO Telefon: 0372 99 66 33 4/9

 Clinica de Nutriție Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

2. Notaţi toate medicamentele pe care le luaţi în momentul de faţă (inclusiv vitaminele şi alte suplimente alimentare).
De asemenea, indicaţi doza şi frecvenţa (de câte ori pe zi) pentru fiecare medicament.

Medicament Doză Frecvenţă Motivul pentru care îl luaţi

3. Când aţi efectuat ultimul consult medical?........................................................................................................................

4. Dar ultimele analize de sânge?...........................................................................................................................................
5. În familia dvs. au existat / există probleme de sănătate? (Bifaţi)
Accident vascular Colesterol /
Hipertensiune Boli de inimă Diabet zaharat Obezitate Cancere
cerebral trigliceride crescute
Părinţi
Fraţi / surori
Copii
Bunici

6. Fumaţi? Încercuiţi Da Nu
Dacă da - Câte ţigări fumaţi pe zi?..................
- De câţi ani fumaţi?......................... (ani)
Aţi fumat în trecut şi aţi renunţat? Încercuiţi Da Nu
Dacă da - Când aţi renunţat la fumat? ..............(anul)
- Câte ţigări fumaţi?................/zi
- V-aţi îngrăşat după ce aţi renunţat la fumat? Încercuiţi Da Nu
- Dacă da, câte kg?...............

7 . DOAR PENTRU FEMEI

a. Câţi copii aveţi ? ............................ Primul copil Al doilea copil Al treilea copil
b. La ce vârstă aţi născut? ......................ani ......................ani ......................ani
c. Care a fost greutatea copiilor la naştere? ......................kg ......................kg ......................kg
d. Care era greutatea dvs. la începutul sarcinii? ......................kg ......................kg ......................kg
e. Care era greutatea la sfârşitul sarcinii? ......................kg ......................kg ......................kg
f. Care a fost cea mai mică greutate după naştere? ......................kg ......................kg ......................kg

g. Aveţi ciclu menstrual regulat? Încercuiţi Da Nu

h. Cât mâncaţi în jurul menstruaţiei? Bifaţi
Mult mai puţin Mai puţin Puţin Nemodificat Mai mult Mult mai mult
i. Poftiţi anumite alimente în jurul datei menstrei? Încercuiţi Da Nu
j. Dacă da, ce anume preferaţi? ...................................................................................................................................................
k. La ce vârstă aţi intrat la menopauză ? ............................................... ani
l. Care era greutatea dvs. la începutul menopauzei? .............................. kg
m. Câte kilograme aţi acumulat în primul an după menopauză? ......... kg
n. Dar ulterior?...............kg

Clinica de Nutriție Kilostop WWW.KILOSTOP.RO Telefon: 0372 99 66 33 5/9

Clinica de Nutriție Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

SECŢIUNEA I: SITUAŢIA FAMILIALĂ

1. Cine prepară mesele la dumneavoastră acasă? ……………................................................................................................
2. Cine cumpără mâncarea ? ………….....................................................................................................................................
3. Există alte persoane care sprijină eforturile dvs. de a slăbi? (coleg, prieten, soţ, părinte, etc) Încercuiţi Da Nu
Dacă da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................
Descrieţi cum vă ajută .................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................... ........
4. Există persoane care se opun sau vă subminează efortul de a slăbi? (coleg, prieten, soţ, părinte, etc) Încercuiţi Da Nu
Dacă da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................
Descrieţi pe scurt ce fac aceste persoane pentru a îngreuna eforturile dumneavoastră de a scădea în
greutate:.................................................................................................................... .....................................................................

SECTIUNEA J: OBICEIURI ALIMENTARE

1. Indicaţi cât de mult credeţi că următoarele obiceiuri 1= nu contribuie deloc

determină creştere ponderală, în cazul dumneavoastră 2 = contribuie puţin
3 = contribuie moderat
Completaţi cu o cifră (între 1 și 5) fiecare rubrică 4 = contribuie mult
5 = contribuie foarte mult
Mesele cu familia/prietenii Să mănânci când eşti fericit
Mesele de sărbătoare Să mănânci de stress
Mesele de afaceri Să mănânci când te simţi deprimat
Să mănânci la nervi
Să mănânci când vezi sau miroşi anumite feluri chiar dacă abia ai Să mănânci când eşti îngrijorat sau
terminat de mâncat neliniştit
Să mănânci datorită gustului foarte bun al mâncării Să mănânci de singurătate
Să mănânci pentru că pofteşti anumite mâncăruri Să mănânci de plictiseală
Să mănânci în timp ce găteşti Să mănânci când eşti obosit

Să mănânci şi să nu te mai poţi opri din mâncat Să mănânci în exces la micul dejun
Să mănânci o cantitate prea mare de mâncare într-un timp foarte scurt Să mănânci prea mult la cină
Sa continui să mănânci pentru că nu te simţi sătul după masă Să mănânci prea mult la prânz
Gustările dintre mese
2. Care credeţi că sunt cele mai importante 3 obiceiuri care determină creşterea ponderală în cazul dvs. ?
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ .............................................
3. De câte ori pe săptămână mâncaţi următoarele mese? La ce oră? Unde serviţi masa (acasă sau în afara casei)? Cât timp
alocaţi, în medie, fiecarei mese ? Notaţi
Micul Dejun ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
Gustarea de Dimineaţă ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
Prânzul ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
Gustarea de După-Amiază ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
Cina ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
Gustarea de Seară ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................
4. Specificaţi câte căni (250 ml) din următoarele lichide beţi zilnic, în medie?
Lapte degresat ................. Lapte parţial degresat ................. Lapte integral ................. Suc de fructe .................
Cola dietetică ................. Cola cu zahăr ................. Ceai ................. Cafea .................
Apă ................. Apă gazoasă ................. Bere ................. Vin .................
Tărie ................. Altele .................
Clinica de Nutriție Kilostop WWW.KILOSTOP.RO Telefon: 0372 99 66 33 6/9
Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

5. Câte mese mâncaţi la fast-food într-o săptămână obişnuită? Notaţi

a. Mic dejun ......... pe săptămână, b. Prânz ......... pe săptămână, c. Cină ......... pe săptămână
6. Câte mese mâncaţi la restaurant, la cantină sau prin comandă de catering într-o săptămână obişnuită?
a. Mic dejun ......... pe săptămână, b. Prânz ......... pe săptămână, c. Cină ......... pe săptămână
7. Cât de des aveţi probleme cu somnul? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

8. Când vă treziţi noaptea, obişnuiţi să mâncaţi? Bifaţi

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

9. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi până vă simţiţi foarte plin? Bifaţi

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

10. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi cantităţi mari de alimente chiar dacă nu vă este foame? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

11. Obişnuiţi să mâncaţi singur pentru că vă ruşinaţi de cât de mult mâncaţi? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

12. Vă simţiţi deprimat, nervos sau vinovat după ce aţi exagerat cu mâncarea? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

13. Cât de des vi se întâmplă să consumaţi o cantitate crescută de mâncare (pe care majoritatea ar considera-o neobişnuit de
mare) în perioade scurte de timp fară să vă puteţi controla? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

14. În ce moment al zilei vi se întâmplă să mâncaţi în acest fel? Bifaţi.

Dimineaţa Prânz După-amiaza Seara Noaptea
(Ora 8-12) (Ora 12-16) (Ora 16-19) (Ora 19-22) (După ora 22)

15. Notaţi orice aliment / băutură consumat/ă într-un asemenea episod. Specificaţi cantitatea şi tipul alimentului.
FELUL DE MÂNCARE CANTITATEA MARCA
.............................................................................................................................. ......................... .........................
.............................................................................................................................. ......................... .........................
.............................................................................................................................. ......................... .........................
.............................................................................................................................. ......................... .........................
.............................................................................................................................. ......................... .........................
16. Cât de mult vă deranjeaza că nu vă puteţi opri din mâncat, sau că nu puteţi controla ce şi cât mâncaţi în cursul unor
asemenea episoade? Bifaţi
Deloc Foarte puţin Puţin Moderat Mult Foarte mult

17. Cât de des vă provocaţi vărsătura ca să nu vă îngrăşaţi după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu
18. Cât de des utilizaţi laxative/ diuretice ca să evitaţi creşterea ponderală după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

19. Cât de des vă înfometaţi (nu mâncaţi nimic timp de 24 ore) ca să nu vă îngrăşaţi după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

20. Cât de des faceţi exerciţii fizice intensive, special pentru a evita creşterea ponderală după supra-alimentare ? Bifaţi
Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 7

 Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

SECŢIUNEA K: ACTIVITATEA FIZICĂ

1. Cât de mult vă place activitatea fizică? Bifaţi

Deloc Foarte puţin Puţin Moderat Mult Foarte mult
2. Cât de activ/ă sunteţi în cursul unei zile obișnuite? Încercuiţi
Foarte sedentar/ă Sedentar/ă Puţin activ/ă Moderat activ/ă Activ/ă Foarte activ/ă

3. Bifaţi activităţile fizice preferate :

a. Mersul pe jos h. Antrenament fitness baschet
b. Alergat i. Tenis de câmp
c. Mers pe bicicletă j. Tenis de masă
d. Bicicletă medicală k. Înot
e. Covor rulant, bandă de alergare l. Fotbal
f. Ore de aerobic m.Baschet
g. Dans n. Altele (Detaliaţi)

4. De câte ori pe săptămână practicaţi activitatea fizică preferată? Notaţi De ............. ori
5. Aveţi probleme fizice care vă împiedică să practicaţi activitatea fizică ? Încercuiţi : Da Nu
Dacă da, descrieţi...........................................................................................................................................................................

SECTIUNEA L : AJUTORUL MEDICULUI NUTRITIONIST

1. Cum apreciaţi că vă poate ajuta un medic nutriţionist? Bifaţi cele mai potrivite răspunsuri pentru dumneavoastră.
Îmi poate oferi o dietă :
Strictă – am nevoie să ştiu exact ce trebuie să mănânc (alimente permise / interzise), când trebuie să
mănânc (orar strict al meselor), cât trebuie să mănânc (mese cântărite, liste de calorii)
Flexibilă - adaptată programului din fiecare zi, orar flexibil, alimente diverse, variante de combinaţii

2. Bifaţi cele mai importante 3 enunţuri pentru dumneavoastră: Cred că m-ar ajuta cel mai mult să......
1. Să înţeleg principiile unei diete înainte de a o urma
2. Să înţeleg ce se întâmplă cu metabolismul şi cu corpul meu în cadrul unei diete
3. Să aflu cum pot să mă menţin pe termen lung
4. Să scap de pofte şi de obiceiurile alimentare nesănătoase
5. Să învăţ să mănânc sănătos şi echilibrat, fără să mă înfometez
6. Să găsesc dieta potrivită pentru mine, fără să renunţ la alimentele preferate
7. Să primesc date/informaţii exacte cu privire la necesarul de calorii, gramaje, orarul meselor
8. Să primesc soluţii practice: reţete, mod de preparare, idei de asociere a alimentelor
9. Să fiu monitorizat/ă, îndrumat/ă şi motivat/ă permanent pentru a reuşi
10. Să primesc suplimente nutritive (vitamine, minerale) potrivite pentru mine

Detaliaţi
.............................................................................................................................................................................................. ...........
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 8

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

INFORMAŢII SUPLIMENTARE (Puteţi folosi spaţiul de mai jos şi cel de pe verso pentru a ne oferi orice informaţii pe
care le consideraţi necesare, sau care ne pot ajuta să înţelegem problemele dumneavoastră legate de excesul ponderal, sau ceea
ce doriţi să realizaţi).
................................................................................................................................ ..............................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ...................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ...................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ..............................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... .........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar ! Vă aşteptăm la consultaţia

iniţială pentru a găsi împreună cele mai potrivite soluţii pentru dumneavoastră!

Slăbiţi în mod Inteligent, aplicând principiile nutriţiei moderne,

Mâncând ceea ce vreţi, nu ceea ce credeţi că ar trebui, Cu Plăcere, savurând fiecare înghiţitură,
Liber de constângerile unei diete restrictive, Armonios, urmând un stil de viaţă echilibrat
Şi Sănătos, deoarece organismul dvs. merită tot ceea ce este mai bun!

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 9