2.

NOU NASCUTUL LA TERMEN, CARACTERISTICI

FIZICE, FUNCTIONALE, INGRIJIRI. PREMATURUL,
DISMATURUL.

Nou-nascutul la termen are varsta gestationala cuprinsa intre 37 si 42

saptamani, respectiv 260-293 zile.

Perioada de nou nascut cuprinde primele 28 zile de viata si reprezinta

perioada de tranzitie de la viata intrauterina la viata postnatala , perioada in care are
loc adaptarea la viata extrauterina. Primele 7 zile de viata definesc perioada
perinatala sau neonatala precoce, iar urmatoarele 21 zile definesc perioada
neonatala tardiva. Intreaga perioada neonatala este caracterizata de transformarile
functionale si biochimice care realizeaza adaptarea nou-nascutului la viata
extrauterina. Trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina include modificari in
ceea ce priveste aparatul cardiovascular, aparatul respirator, aparatul digestiv,
aparatul renal, termoreglarea.

Tranzitia la viata extrauterina:

 In cursul travaliului, fatul este supus contractiilor la nivelul tractului genital;

stresul la care este supus determina sinteza si eliberarea de catecolamine,
care vor contribui la adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina.
Intreruperea circulatiei placentare
 Adaptarea functiei pulmonare si activarea schimburilor gazoase O2 si CO2,
resorbtia lichidului pulmonar si eliberarea de surfactant la nivelul alveolelor,
declansarea respiratiei normale si cresterea compliantei pulmonare
 Adaptarea functiei cardiovasculare trecerea de la circulatia fetala la cea
neonatala, deschiderea patului vascular pulmonar, asigurarea unui flux
sanguin preferential spre organele vitale
 Adaptarea functiei digestive si hepatice
 Adaptarea functiei renale
 Adaptarea functiei endocrine si imunologice

1
 La nastere se evalueaza starea nou-nascutului, gradul de maturitate in
functie de durata perioadei petrecute intrauterin=varsta de gestatie, pentru a distinge
nou-nascutii cu risc care necesita asistenta medicala diferentiata.

Parametrii de evaluare a nou-nascutului la nastere sunt:

1. scorul Apgar
2. greutatea la nastere
3. gradul de maturitate in functie de durata gestatiei (varsta gestationala)
4. elemente anamnestice si clinice care-l incadreaza in categoria “nou-
nascut cu risc crescut”

Evaluarea nou-nascutului la nastere –Scorul Apgar.

Prima evaluare medicala a nou-nascutului are loc imediat dupa nastere, in

sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii: culoarea tegumentelor, respiratia
spontana, frecventa cardiaca, tonusul muscular si excitabilitatea reflexa. In functie de
simptomatologia pe care o prezinta, nou-nascutul primeste o nota (scor). Fiecare
parametru are un punctaj cuprins intre 0-2. Prin sumare se obtine scorul Apgar.
Scorul se apreciaza la 1 minut si la 5 minute.

2
 Parametrii 2 1 0
roz, extremitati cianotice sau
Tegumente roz in totalitate
cianotice palide
Frecventa cord peste 100/minut sub 100/minut absente
Respiratii ample,regulate neregulate,gasping absente
hipertonie
Tonus muscular Hipotonie, miscari hipotonie marcata
fiziologica
slabe fara miscari
miscari viguroase
grimase la
Raspuns la stimuli introducerea raspuns slab fara raspuns
sondei de aspiratie

Pentru nou-nascutul sanatos, scorul Apgar este 8-10. Un nou-nascut cu scor

Apgar sub 8 necesita reanimare.

Daca dupa 5 minute scorul Apgar se mentine sub 8 se continua reanimarea

pana se obtin doua scoruri succesive egale sau mai mari decat nota 8, la interval de
cinci minute.

Aprecierea gradului de maturitate al nn se realizeaza utilizand criterii

temporale si morfofunctionale.

Greutatea la nastere

Clasificarea nou- nascutilor dupa greutatea la nastere(GN):

- nou- nascut cu GN normala - 2500-3999g

- nou- nascut cu GN mica, sub 2500g

- nou-nascut cu GN foarte mica, sub1500g

- nou-nascut cu GN extrem de mica, sub1000g

- nou nascut macrosom cu GN peste 4000g

3
 Varsta gestationala

Varsta gestationala (VG) este criteriul de apreciere al gradului de maturitate a

nou-nascutilor si reprezinta perioada cuprinsa intre prima zi a ultimei menstruatii
normale pana in momentul nasterii, respectiv de la data conceptiei pana in momentul
nasterii. Calculul VG este foarte important in neonatologie pentru aprecierea cresterii
si dezvoltarii fetale si identificarea nou-nascutilor cu risc.

Exista mai multe criterii de evaluare a VG:

Criterii fetale: data ultimei menstruatii la care se adauga 10-14 zile si se
calculeaza intervalul pana la data la care se face evaluarea; primele miscari fetale se
percep la 18-20 saptamani de gestatie; inaltimea fundului uterin (la nivelul ombilicului
la 28 de saptamani si la apendicele xifoid la 40 de saptamani de gestatie) ecografia
fetala (se masoara diametrul biparietal, lungimea femurului fetal, eroarea fiind de 2
zile in primele saptamani de sarcina si de 2-3 saptamani in ultimul trimestru de
sarcina).

Criterii neonatale. Pentru evaluarea VG se utilizeaza scoruri (Finstrom,

Dubowitz, Ballard) care evalueaza caracterele fizice si neurologice ale nou-
nascutului.

Scorul Ballard este cel mai utilizat pentru evaluarea VG, totalizand un scor
morfologic si un scor neurologic.

- evaluarea morfologica: examinarea tegumentelor, pavilionului urechii,

glandei mamare si a organelor genitale- se acorda pentru fiecare variabila
urmarita un punctaj de la 0-5, care insumate determina scorul fizic
- evaluarea neurologica: respecta aceleasi principii
- scorul fizic se insumeaza cu scorul neurologic rezultand scorul Ballard
corespunzator varstei gestationale
Evaluarea se face in primele 24-48 ore dupa nastere.

4
 Calculul scorului fizic

Calculul scorului neurologic

5
 Corespondenta intre scorul Ballard si VG

Varsta gestationala este un criteriu de evaluare/clasificare a nou-nascutilor.

Astfel se defineste:

- nou-nascutul la termen (matur) cu 37 - 42 saptamani de gestatie implinite ;

- nou-nascutul postmatur (suprapurtat) : peste 42 de saptamani de gestatie ;

- nou-nascutul prematur: sub 37 saptamani de gestatie; Limita inferioara

stabilita OMS este de 22 saptamani de gestatie si greutatea de 500g.

Clasificarea nou-nascutilor dupa VG si greutate la nastere

- nou-nascut cu greutate corespunzatoare varstei de gestatie- AGA- apropiate
for gestational age

- nou-nascut cu greutate mica pentru varsta de gestatie- SGA- small for

gestational age

- nou-nascut cu greutate mare pentru varsta de gestatie- LGA- large for

gestational age

Astfel, orice nou-nascut prematur, la termen sau postmatur poate fi normal

pentru VG (AGA), mic pentru VG (SGA) sau mare pentru VG (LGA).

6
 Indicele ponderal (IP) reprezinta relatia intre greutatea la nastere si talia nou-
nascutului. IP clasifica nou-nascutii in functie de relatia dintre greutatea si lungime
IP=(greutatea (g)/talia (cm)x100. Nou-nascutul la termen, matur are IP= 2,3-3.

Clasificarea nou-nascutilor dupa indicele ponderal:

AGA IP=2,3-3

NN la termen SGA IP sub 2,3

LGA IP peste 3

NN prematur AGA IP=2-2,3

SGA IP sub 2

LGA IP peste 2,3

AGA IP=2,3-3

NN postmatur SGA IP sub 2,3

LGA IP peste 3

Particularitati morfologice ale NN la termen

Nou-nascutul prezinta unele particularitati morfologice si functionale
determinate de trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina.

Greutatea la nastere se exprima in grame; greutatea medie a nou-nascutului

normoponderal este de 3500g, cu variatii intre 2500-4000g.

Lungimea medie la nastere este de 51cm cu variatii intre 48-54 cm.

Perimetrul cranian este circumferinta craniana masurata la nivelul

protuberantei occipitale externe si glabela, cu valoare normala la nou-nascutul matur
de 32-37cm.

7
 Perimetrul toracic se masoara la nivelul mameloanelor, valoarea normala la
nou-nascutul matur este de 31-35cm. Perimetrul abdominal se masoara la nivelul
ombilicului si are valoarea de 31-32 cm.

Membrele sunt scurte si egale intre ele.

Capul reprezinta ¼ din lungimea corpului.

Pavilionalele urechilor normal situate si conformate, cartilaginoase si

plicaturate.

Gat scurt.

Torace cilindric.

Abdomen mare, globulos, destins, hepatomegalie fiziologica 2-3 cm sub

rebord, secundar coborarii diafragmului, ombilicul situat mai jos de jumatatea
distantei xifopubiene.

Tegumentele. Pielea nou-nascutului este incomplet dezvoltata anatomic si

functional. Stratul cornos este subtire, iar stratul bazal si germinativ putin dezvoltate;
dermul are o structura conjunctivo – elastica slab dezvoltata; reteaua vasculara
capilara abundenta; epidermul este subtire, permite vizualizarea vascularizatiei
dermului.

Eritrodermia fiziologica: se datoreste epidermului subtire si vascularizatiei

bogate, se accentueaza la plans.

Pielea este acoperita de vernix caseosa, un invelis grasos, alb- galbui, mai
abundent in plici, secretat de glandele sebacee, mai abundent la 36 de saptamani si
se resoarbe treptat pana la 40 de saptamani. Contine: colesterol, glicogen, acizi grasi
si celule descuamate din stratul cornos. Are rol protector fata de lichidul amniotic si
actiune antibacteriana. Dupa nastere nu se sterge, se resoarbe in cateva ore. Are o
culoare galbuie; poate lipsi la nou-nascutii suprapurtati.

Nou-nascutul prezinta lanugo, un par fin, vestigiu al pilozitatii intrauterine,

localizat la nivelul umerilor, spate, urechi, frunte; dispare in cateva saptamani
spontan.

Descuamarea furfuracee sau in lambouri in primele zile este fiziologica.

8
 Eritemul alergic al nou nascutului, o eruptie maculo–papuloasa prezenta in
primele 3-4 zile de viata, cu continut crescut in eozinofile; apare secundar pasajului
hormonal matern prin placenta.

Hemangioamele sau petele capilare plane sunt pete rosii pe pleoapele

superioare, la baza nasului si in regiunea occipitala, dispar la vitropresiune si sunt
produse de dilatatii capilare tranzitorii (hemangiomul plan), palesc si dispar in primul
an de viata.

Pata mongoloida, o pata albastra violacee, de marime si forma diferita,

localizata in regiunea lombo- sacrata, la copiii creoli, fara semnificatie patologica.

Milium facial, puncte rosii cu un centru alb-galbui la nivelul fetei si mai ales pe
nas sunt chiste rezultate prin retentia de sebum; se elimina si dispar in cateva
saptamani.

Unghiile ating varful degetelor, au consistenta ferma, cu striatiuni

longitudinale.

Mamelon si areola: bine dezvolate, mamelon proeminent.

Plicile plantare: bine dezvoltate, prezente pe toata planta si calcai.

Tesut celular subcutanat: este prezent pe fata si slab reprezentat pe membre

si trunchi.

Sistemul muscular: usoara hipertonie (fiziologica), predominenta flexiei -

postura asemanatoare celei din uter.

In primele ore dupa nastere, tonusul muscular este scazut, apoi se instaleaza
progresiv o hipertonie musculara cu predominenta flexiei. Hipertonia este consecinta
incompletei dezvoltari a centrilor corticali si cailor nervoase. Musculatura cefei
ramane hipotona si nu permite sustinerea capului.

Cordonul ombilical inglobeaza trei vase ombilicale (1 vena + 2 artere) in

gelatina lui Wharton. Formarea santului de eliminare a bontului in 10-14 zile. Plaga
se epitelizeaza din periferie spre centru si se cicatrizeaza; uneori dupa detasarea
bontului se formeaza un tesut de granulatie- granulom ombilical – necesitand
tratament local: badijonari cu AgNo3 3 % .

9
 Sistemul osos. La nastere sunt osificate diafizele si sunt prezenti cativa nuclei

epifizari: in epifiza distala a femurului, in epifiza proximala a tibiei, nuclei in astragal,

calcaneu si cuboid.

Cutia craniana este incomplet osificata, prezinta zone neosificate numite

fontanele.

Fontanela anterioara (bregmatica)- situata intre oasele parietale si osul frontal,

forma romboidala, diagonale 1-5 cm, uneori poate fi punctiforma, la palpare este

moale si deprimabila, in timpul plansului se afla sub tensiune; inchiderea FA- pana la

1,5 ani; inchiderea precoce: craniostenoza, persistenta larga a FA: hidrocefalie.

Fontanela posterioara (lambdoida)- cuprinsa intre oasele parietale si occipital,

are forma triunghiulara, dimensiuni mici 1-1,5cm, fiind deschisa la aproximativ 25%
din nou-nascutii maturi si la majoritatea prematurilor.

Craniotabesul fiziologic- decelat la nivelul oaselor parietale, nu are

semnificatie patologica, dispare in cateva saptamani.

In cazul unui travaliu laborios poate rezulta bosa sero-sanguinolenta (infiltratie

serohemoragica a tesuturilor moi ale scalpului, care nu respecta suturile si care
apare datorita presiunii intrauterine asupra scalpului, dispare in cateva zile) sau
cefalhematomul (hemoragie subperiostala care respecta suturile craniene si care
poate insoti o fractura osoasa; se rezoarbe in cateva saptamani si de obicei nu
necesita tratament).

Coloana vertebrala este lipsita de curburi la nastere. Toracele cu coastele

orizontale are o forma cilindrica. Perimetrele toracice: superior, mijlociu si inferior
sunt egale. Membrele superioare si inferioare au lungime egala.

Examinarea ochilor: hemoragii subconjunctivale in cazul nasterii laborioase;

pupilele trebuie sa fie egale, reactive; reflexul de clipire apare ca raspuns la perceptia
luminii; impermeabilitatea canalului lacrimal rezulta in secretie lacrimala continua;
lacrimarea la plans apare la 2-4 saptamani de la nastere

10
 Examenul cavitatii bucale: chisturi Ebstein sublingual (perle)- se remit
spontan; dinti- se elimina spontan (necesita extractie pentru a nu fi aspirati);
amigdale foarte mici; frenul scurt al limbii .

Regiunea cervicala: gatul nou-nascutului este scurt, suplu, mobil;

musculatura este insuficient dezvoltata, nu permite miscari de lateralitate a capului
pana la varsta de 2 saptamani

Aparatul respirator

Plamanii fetali sintetizeaza si metabolizeaza diferite substante, iar schimburile

gazoase se realizeaza prin placenta. Stresul fetal din cursul travaliului produce
secretia de adrenalina, care stimuleaza secretia de surfactant. Surfactantul impiedica
tendinta la colaps si se opune exudarii proteinelor serice spre alveole. Are loc
reabsorbtia lichidului intraalveolar prin mecanism osmotic.

- stridor congenital-datorita laringomalaciei, nu are semnificatie patologica si

dispare in jurul varstei de 1 an
- toracele nou-nascutului are forma cilindrica, cu diametrele antero-posterior si
transverse egale
- glanda mamara – diametrul de 1cm la nou-nascutul la termen, poate fi asimetrica
- frecventa respiratorie-variabila la nou-nascut, FR:40-60-resp/min, miscarile
respiratorii sunt datorate in principal contractiei diafragmului si mai putin muschilor
intercostali; la auscultatie, in primele 24 ore dupa nastere se pot decela raluri
umede datorita intarzierii resorbtiei lichidului pulmonar.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca: se stabilizeaza la sfarsitul primei

saptamani de viata la 160b/min, iar la o luna 120-150/min; in primele zile se poata
decela suflu cardiac determinat de persistenta canalului arterial sau a orificiului
Botalo; circulatia periferica este lenta- extremitati reci, cianotice SaO2: normala

Aparat digestiv: slaba dezvoltare a musculaturii abdominale, ficatul se

palpeaza la 1-2 cm sub rebordul costal drept

- incoordonare intre deglutitie si peristaltismul esofagian- predispune la regurgitare

- digestia si absorbtia sunt bune pentru glucide, mai putin bune pentru proteine si
scazute pentru lipide; alimentul ideal este laptele matern

11
- meconiul-primul scaun al NN- se elimina in primele 2-3 zile, are consistenta
vascoasa, culoare verde inchis, fiind format din celule epiteliale digestive, bila,
colesterol, secretii ale tubului digestiv; eliminarea meconiului este favorizata de
actiunea laxativa a colostrului. Dupa eliminarea meconiului scaunele sunt de
tranzitie, semilichide, urmand apoi scaunele de lapte de mama.

Aparat uro-genital: la nastere functia renala este deficitara

- la baieti testicolii se palpeaza in scrot sau pe canalul inghinal; scrotul prezinta

pliuri transversale; poate fi prezent edemul scrotal sau hidrocelul; fimoza este
fiziologica, iar spatial preputial se formeaza pana la varsta de 3 ani
- la fetite, labile mari nu acopera totdeauna labile mici si clitorisul, uneori se
remarca o secretie sanguinolenta vaginala.

Sistemul nervos: NN este o fiinta subcorticala, cu o activitate mai ales bulbo-

spinala, fara activitate voluntara si fara inhibitie corticala. Acesta se manifesta prin
hipertonia musculara, cu predominenta flexorilor. Incompleta mielinizare a cailor
piramidale se traduce prin ROT mai ample, uneori Babinsky pozitiv.

Reflexele arhaice :

- reflexul punctelor cardinale: la atingerea fetei isi intoarce capul spre locul
atins- se mai numeste reflexul de cautare a sanului

- reflexul Moro- la miscari sau chiar zgomote bruste – face o abductie,

deschide degetele in evantai, urmate de addutie imbratisare. Asimetria sau
diminuarea reflexului poate fi semn de: fractura de clavicula, lezarea plexului brahial,
hipoxie la nastere, hemoragie intracraniana

- reflexul de apucare – la atingerea palmei sau plantei se produce flexia

degetelor

- reflexul Peiper (oculo- palpebral) – la iluminare se produce mioza – nu se

efectueaza

- reflexul de incurbare laterala a triunchului - nu se efectuaza

12
 - reflexul mano–bucal ( Babkin) – strangerea mainii nou-nascutului cu policele
flectat in palma, produce deschiderea gurii si protruzia limbii.

- reflexul de redresare a capului – la aducerea nou-nascutului in pozitie de

sezut, capul cade initial in spate dupa care este adus in fata

- reflexul ascensorului

- reflexul de redresare verticala

- reflexul tonic asimetric al gatului

- reflexul de mers automat – sustinut in axile, cu plantele atingand o suprafata

neteda, nou-nascutul paseste

Aceste reflexe arhaice dispar la 3-4 luni, cand apare inhibitia corticala.
Diminuarea, lipsa sau asimetria lor poate fi cauzat de HIC, leziuni ale SNC, paralizii
de plex brahial, etc.

Starile de reactivitate ale nou-nascutului: somn profund, somn superficial, alert

linistit, alert agitat, toate acestea influenteaza raspunsul la examenul sistemului
nervos.

Doarme : 19-22 ore pe zi, fiind treaz practic in timpul meselor.

Organe de simt: Receptorii optici, auditivi, gustativi si olfactivi sunt dezvoltati

la nastere.

Vazul: este prezent la nastere, ochii reactioneaza la lumina. Pupilele

reactioneaza la lumina prin mioza. Miscarile globilor sunt necoordonate si produc
strabismul convergent tranzitoriu. Glandele lacrimale secreta dupa varsta de 3
saptamani.

Auzul: este prezent la nastere. Stimulii auditivi produc reflexe acustico-

palpebrale si modificari ale ritmului respirator.

Gustul si mirosul sunt dezvoltate la nastere. Nou-nascutul reactioneaza prin

grimase la substantele amare si puternic odorante. Substantele dulci determina
miscari de supt si lins.

13
 Adaptarea termica a nou-nascutului. Dupa nastere temperatura corporala
scade la 36ºC si revine dupa cateva ore la 37ºC.

Termogeneza este redusa. Aportul energetic este mic, iar capacitatea de a

produce caldura prin contractie musculara este nula.

Termoliza este mare datorita suprafetei cutanate mari cu o vascularizatie

abundenta si tesut adipos redus.

Nou-nascutul isi mentine homeostazia termica la un confort termic ambient de

21-26ºC.

Somnul. Perioada de veghe este scurta si dificil de delimitat, nou-nascutul

tinandu-si pleoapele inchise si in perioada de veghe. Durata somnului in perioada
neonatala este de 17-19 ore/zi.

Starile caracteristice nou-nascutului.

Nou-nascutul prezinta fenomene caracteristice rezultate din procesul de

adaptare la viata extrauterina.

Scaderea fiziologica in greutate (scaderea initiala in greutate) incepe in

primele 3-4 zile si atinge maximum in zilele 5-7, cu revenire la greutatea initiala in
ziua 8-10. Ea reprezinta 5-10% din greutatea nou-nascutului. Scaderea initiala in
greutate este determinata de pierderile apei extracelulare prin urina, meconiu,
perspiratie insensibila, pierderi care nu sunt compensate de aportul alimentar in
primele zile.

Se va insista pe punerea la san cat mai frecvent.

Febra tranzitorie (de sete) apare in primele 3-4 zile si este secundara pierderii
de lichide necompensate de un aport sufficient, rezultand deshidratarea. Se
manifesta cu febra 39-40ºC, timp de 10-12 ore, agitatie, modificarea starii generale,
accentuarea scaderii ponderale. Simptomatologia dispare dupa hidratare eficienta.

Icterul fiziologic: sau neonatal apare in ziua a 2-3-a de viata si se manifesta

prin coloratia icterica a tegumentelor si mucoaselor, cu cresterea bilirubinemiei
indirecte pana la nivelul maxim de 12-14 mg % in ziua a cincea, dupa care incepe
regresia spontana. Are o durata de 7-10 zile la nou-nascutul matur. Icterul evolueaza

14
fara hepatosplenomegalie, cu urini si scaune normal colorate, somnolenta si
hipotonie musculara.

In etiologia icterului neonatal intervine hiperbilirubinemia libera si

metabolizarea ei defectuoasa.

Hiperbilirubinemia libera este consecinta incetarii epurarii bilirubinei prin

organismul matern in urma sectionarii cordonului ombilical, hiperhemolizei neonatale
si reabsorbtiei bilirubinei conjugate.

Metabolizarea defectuoasa a bilirubinei este urmarea insuficientei legarii de

albuminele serice, diminuarii captarii bilirubinei in hepatocit si deficitul de conjugare
hepatica. Hipoproteinemia nou-nascutului, activitatea competitiva a acizilor grasi
polinesaturati si a unor medicamente limiteaza legarea bilirubinei de albuminele
serice. Deficitul de proteina acceptoare Y in prima saptamana de viata si afinitatea
mica pentru bilirubina a proteinei Z ii diminua captarea in hepatocit.

Intestinul nou-nascutului are motilitate si peristaltica scazute, nu este colonizat

si bilirubina conjugata excretata nu este redusa la stercobilinogen, acumulandu-se in
intestine de unde se resoarbe in circulatie.

Icterul neonatal nu comporta nici un tratament. Se recomanda alimentatie

precoce la san; colostrul are efect purgativ eliminand bilirubina intestinala si confort
termic.

Fototerapia este o metoda de tratament a icterului care consta in expunerea

nou-nascutului la lumina alba sau colorata. Prin expunere la fototerapie, bilirubina
indirecta este descompusa in fotoizomeri netoxici care se elimina prin piele, scaun,
urina.

Criza genitala: sau hormonala apare la 3-6 zile dupa nastere si dureaza doua
saptamani. Tabloul clinic cuprinde tumefierea glandelor mamare la ambele sexe cu
o secretie asemanatoare colostrului.

La fetite vulva si vaginul sunt edematiate, cu mucoasa congestionata si

prezinta o scurgere sanguinolenta in cantitate mica. La baieti apare tumefierea
testiculelor, hidrocelul, edemul penisului.

15
 Patogenia crizei genitale este atribuita hormonilor materni: foliculina,
gonadotrofinele coriale si prolactina, care patrund in circulatia nou-nascutului si ii
induc tranzitor activitatea gonadelor.

Criza genitala impune respectarea riguroasa a igienei nou-nascutului si

educatia sanitara a mamelor.

Ingrijirea nou-nascutului. Labilitatea functiilor vitale, fragilitatea vasculara si

sensibilitatea la infectii impun masuri de ingrijire a nou-nascutului. Primele ingrijiri ale
nou-nascutului incep in sala de nastere. Sala de nastere, primul climat al nou-
nascutului, trebuie sa indeplineasca conditiile unei sali aseptice, cu temperaturi de
21-24ºC, iar umiditatea de 60-65%.

Odata cu nasterea, nou-nascutul trece din mediul intrauterin, cu o temperatura

de 370 C in mediul exterior din sala de nastere, fiind supus unui stres termic. Pentru
diminuarea acestuia trebuie asigurat un mediu cu temperatura optima, si anume
punctul de neutralitate termica, dependent de VG, GN si umiditate. Umiditatea
mediului ambiant trebuie sa fie peste 60 %. Punctul de neutralitate termica este
temperatura la care nou-nascutul isi poate mentine temperatura constanta a corpului
cu consum minim de O2 si calorii. Pentru asigurarea acestui punct de neutralitate
termica, primirea nou-nascutului atat matur cat mai ales prematur, se va face in
scutece calde, pe un pat cu sistem radiant de incalzire. Din momentul expulziei se
aspira secretiile nasofaringiene cu o sonda sterila.

Tot pentru evitarea pierderilor de caldura, nou-nascutul trebuie sters imediat

de lichidul amniotic si asezat pe un camp steril si cald.

Se evalueaza starea clinica a nou-nascutului in baza scorului Apgar la un

minut dupa nastere: frecventa cardiaca, coloratia tegumentelor, tonusul muscular,
excitabilitatile reflexe. Scorul Apgar 10-8 indica o stare clinica buna.

Cordonul ombilical se sectioneaza; dupa incetarea pulsatiilor cordonului (30-

60 secunde), cordonul ombilical se penseaza si se sectioneaza, fiind ligaturat steril la
2-3cm de baza de implantare abdominala cu ata chirurgicala sau clema. Bontul se
badijoneaza cu alcool iodat si se panseaza steril, fixandu-se pansamentul cu o fasa
circulara in jurul abdomenului care se va pastra 24 ore, dupa care bontul trebuie lasat
liber pentru a favoriza mumifierea si detasarea.

16
 Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin instalarea in sacul conjuctival a
unei solutii de AgNO3 1% (profilaxia Crede).

Apoi nou-nascutul este cantarit, perimetrizat si se fixeaza bratara de

identificare.

Profilaxia bolii hemoragice a nou-nascutului prin deficit de factori de coagulare

vitamino K dependenti, se face cu administrarea de 1 mg de Fitomenadiona i.m.

Initierea alimentatiei naturale. Ideal ar fi sa se faca din sala de nastere, sau cel
tarziu la ½ -1 h de la nastere daca starea mamei si a copilului o permite.

In salon nou-nascutul va fi asezat in decubit lateral. Temperatura in salon

trebuie sa fie constanta (22-24ºC), iar umiditatea 60%.
Nou-nascutul va fi termometrizat, cantarit zilnic

Nou-nascutul este examinat de neonatolog, si se completeaza foaia de

observatie.

Maternitatile moderne sunt organizate in sistem rooming-in, unde mama si

nou-nascutul sunt cazati in acelasi salon- avantaj: mama invata sa ingrijeasca nou-
nascutul inca din maternitate, sub indrumarea personalului medical.

Se monitorizeaza coloratia tegumentelor, temperatura, eliminarea meconiului,

prezenta mictiunilor, frecventa cardiaca si respiratorie, aspectul plagii ombilicale.

Este initiata alimentatia naturala la cerere.

Toaleta oculara se face zilnic prin stergere cu comprese sterile imbibate cu ser
fiziologic, separat pentru ambii ochi.

Imunizarile. Vaccinarea antihepatita B – in primele 12 h de la nastere, 0.5 ml

de vaccin i.m. Vaccinarea BCG- incepand din ziua a patra, la nou-nascutul cu
greutate mai mare de 2400 g, in absenta infectiilor acute , strict intradermic 0.1 ml de
vaccin .
Administrarea vitaminei D in cadrul profilaxiei rahitismului, administrata per os,
din ziua in a 7-a, zilnic in doza de 500 – 1000 UI, pana la 1 an, dupa care din toamna
pana-n primavara.

17
 Alimentatia nou-nascutului

Nevoile energetice ale nou nascutului la termen

Nevoi calorice: 90-120-140 Kcal/kg/zi

- metabolism bazal: 50-75kcal/kg/zi

- pentru digestie si absorbtie: 5-8% din ratia calorica
- pentru crestere: 25-45% din ratia calorica
- necesar proteine;2-2,5g/kg/zi
- necesar de glucide: 35/50% din totalul de calorii
- necesar de lipide: 30-40% din totalul de calorii
- necesarul hidric: 140-200ml/kg/zi

Laptele matern este alimentul ideal pentru NN, care contine toate substantele
nutritive de care are nevoie nou-nascutul. Nou-nascutul matur are reflexul de supt
bine dezvoltat, motiv pentru care se poate initia precoce alimentatia la san.
Alimentatia precoce este justificata de nevoile energetice crescute ale nou-nascutilor.

Suprematia laptelul matern fata de laptele de vaca si produsele de lapte praf

consta in principal in: componenta imunologica a laptelul matern: IgA secretorii,
factori specifici antistafilococici, factor de crestere a bacilului bifidus, factori antivirali
(IgA, lizozim, C3, C4, limfocite); componenta celulara: leucocite, limfocite, macrofage;
lactoferina.

Recomandari de alimentatie (OMS si UNICEF)

- initierea alimentatiei la san se face in prima ora dupa nastere daca starea
nou-nascutului si a mamei permit acest lucru ;
- alimentatia precoce favorizeaza o relatie mai stransa intre mama si copil,
scade incidenta hipoglicemiei la grupele cu risc, creste secretia lactata
materna ;
- alimentatia va fi exclusiv naturala pana la varsta de 4-6 luni; nu este
necesara suplimentarea lichidiana (ceai, glucoza) sau vitaminica (cu
exceptia vitaminei D);
- se recomanda alimentatia la cerere: copilul va manca cand si cat doreste
fara un program rigid prestabilit. La inceput, cand secretia lactata va fi mai

18
 redusa, nou-nascutul va suge mai frecvent; odata cu cresterea secretiei
lactata isi va regla singur numarul si durata meselor. Nu se va exclude
suptul noaptea deoarece secretia lactata este mai mare noaptea, iar suptul
are efect relaxant atat pentru mama cat si pentru copil. Eficienta
alimentatiei naturale va fi evaluata prin obtinerea unei curbe ponderale
ascendente, cu cresteri zilnice de 25-30g. Daca secretia lactata materna
este insuficienta, suplimentarea cu produse de lapte se va face cu lingurita
sau canita, nu cu biberonul, pentru a nu dezobisnui copilul de san
- diversificarea alimentatiei se va face tardiv, dupa 4-6 luni
- alimentatia naturala poate fi mentinuta pana la 2 ani; de la 6 luni trebuie ca
sugarul sa primeasca suplimente alimentare

In caz de hipogalactie se va trece la alimentatie mixta. In completarea

alimentatiei naturale se recomanda folosirea unei formule de lapte praf (produse
umanizate): Humana 1, Similac, Nan, Morinaga, Milumil. In mod exceptional se va
utiliza laptele de vaca fiert, dar numai dupa ce a fost diluat, zaharat si acidulat.

Prematurul este nou-nascutul cu varsta gestationala sub 37 saptamanai, mai

putin de 258 zile.

Prematurul poate fi eutrofic: greutate normala pentru VG (AGA: intre 10 si 90

percentile dupa curbele Lubchenco), hipotrofic; mai mic pentru VG (SGA-sub 10
percentile) si mare pentru VG (LGA- greutate peste 90 percentile)

Cauzele prematuritatii:

- factori de risc materni: varsta mamei <14 ani, sau >35 ani, multiparitatea,
nivelul socioeconomic scazut, efort fizic indelungat, perioade de stres, boli
materne acute sau cronice (diabet zaharat, infectii bacteriene materne,
izoimunizare, boli renale, boli cardiace, pulmonare, anemie)
- factori de risc obstetricali: malformatii uterine, traumatisme uterine,
placenta praevia, disgravidii de ultim trimestru, incompetenta cervico-
istmica
- factori de risc fetali: infectii cronice intrauterine (sdr TORCH), aberatii
cromosomiale, aritmii supraventriculare, polihidramnios, oligohidramnios.

19
 Datorita imaturitatii organelor si sistemelor, prin gestatia scurta, adaptarea la
viata extrauterina este dificila.

Tabloul clinic: Capul aparent mai mare, reprezinta 1/3 din lungimea totala,
suturile dehiscente, fontanele deschise.

Pavilioanele urechilor cu slaba dezvoltare a cartilajului, care, in functie de VG

poate fi prezent in tragus, antihelix, helix.

Toracele mic, abdomenul mai voluminos, evazat, frecvent hipotonia dreptilor

abdominali , hernie ombilicala si inghinala.

Jumatatea corpului se situeaza deasupra jumatatii distantei dintre xifoid si

simfiza.

Tegumentele sunt subtiri cu numeroase vene si venule vizibile in subcutis,

edemele sunt frecvente, culoarea este rosiatica. Lanugo este abundent, iar vernixul
la marii prematuri lipseste, este maxim la 36 sapt, dupa care incepe sa se resoarbe.
Suprafata pielii este mai mare fata de a nou-nascutului matur. Pliurile plantare lipsesc
la prematurii cu VG mica , treptat apar in regiunea anterioara a plantei si la 36 sapt.
acopera 2/3 anterioare.

Tesutul subcutanat slab dezvoltat, la fel si tesutul grasos brun (rol in

termogeneza) – acestia se formeaza in ultimul trimestru.

Unghii: mici, scurte, moi, nu ajung la marginea degetelor.

Glandele mamare slab dezvoltate, mamelon abia vizibil, aerola slab dezvoltata
sau absenta.

Sistemul osos slab dezvoltat, nucleii de osificare lipsesc la nivelul femurului si

tibiei.

SNC slab dezvoltat, hipotonie generalizata, ROT mai slabe, reflexe arhaice
mai slabe, reflexul de supt si de deglutitie este aproape absent la prematurul sub 32
sapt.

Organe genitale. Fetite: labiile mari nu le acopera pe cele mici. Baieti: scrot
rudimentar, slab sau deloc plicaturat, descens testicular absent.

20
 Toate organele si aparatele prezinta imaturitate, pentru care acesti nou-
nascuti necesita ingrijiri speciale.

Problemele de morbididate ale prematurului:

Respirator: detresa respiratorie prin deficienta de surfactant, criza de apnee

prin imaturitatea centrului respirator, displazie bronhopulmonara.

Hipoglicemie (lipsa rezervelor de glicogen).

Termoreglare: hipotermia ( lipsa tesutului gras), hipertermie

Nutritie :dificultati de alimentatie si slaba toleranta digestiva

Hematologice : anemie, hemoliza septica, hiperbilirubinemie indirecta cu risc

de icter nuclear

Sistem nervos : hemoragie cerebrala

Cardiovascular : soc neonatal, insuficienta cardiaca secundara persistentei

canalului arterial.

Imunologic : deficiente ale apararii imune, celulare si umorale

Riscuri pe termen lung:

-afectari senzoriale oculare: scaderea acuitatii vizuale, retinopatia

prematurului ; auditive : hipoacuzie, surditate.

- pulmonare: bronhodisplazia pulmonara, boli cronice

- neurologice: diplegie spastica, tulburari intelectuale, retard mental

Dismaturitatea (small gestational age). In acest grup sunt inclusi acei nou-
nascuti care au o greutate mai mica fata de greutatea corespunzatoare a varstei
gestationale.

Etiologie:
-factori materni: malnutritia materna, hipoxemia materna, hipertensiunea
materna, preeclampsia, malformatii uterine, boli cronice materne, infectii materne,
sarcina multipla, tabagismul

21
 - factori placentari: disfunctii placentare, dezlipire de placenta, corioamniotita

- factori fetali: anomalii cromosomiale, malformatii congenitale, transfuzia feto-

fetala, infectii congenitale (TORCH)

- factori de mediu: altitudinea, radiatiile

Exista doua tipuri: armonic sau simetric (cauza determinanta a actionat in

primele 2 trimestre de sarcina) si disarmonic sau asimetric (cauza determinanta a
actionat in ultimul trimestru de sarcina).

Tipul disarmonic. Este mai frecvent intilnit in cazuistica, cauzele de obicei sunt
extrinseci – insuficienta utero- placentara si boli materne.
Caracteristici :

- Nr. de celule normal , dar cu hipotrofie

- Ficatul si timusul sunt de marime scazuta, in schimb creierul de marime
normala ( raportul greutate creier/ ficat este crescut )
- Fata mica, triunghiulara, cu privire vie, tesut subcutanat slab dezvoltat,
craniu aparent mare, talie normala VG, greutate sub 10 %, organe
genitale bine dezvoltate, toate organele sunt mature
- Crestere postnatala buna.

Tipul armonic: cauze de obicei intrinseci (anomalii genetice) sau extrinseci

(sindrom TORCH , droguri, fumat, alcool, malnutritie materna severa)

Caracteristici :

- Nr de celule scazut ( hipoplazie )

- Microcefalie, ficat, timus marime scazuta
- Raport creier / ficat normal de 3/1
- Anomalii congenitale frecvente
- Indice ponderal normal ( si talia este mai mica )
- Cresterea postnatala deficitara

Probleme pe care le ridica postpartum:

- Asfixie la nastere

22
 - Hipoglicemie (rezerve de glicogen mici, creierul este un mare
consumator de glucoza)
- Pneumonia de aspiratie
- Policitemia
- Infectii congenitale si / sau malformatii
- Prematurul SGA mai prezinta si problemele prematuritaii.

Nou-nascutul cu greutate mare pentru varsta de gestatie (LGA) defineste

nou-nascutul cu greutate peste 4000g si peste percentilul 90 pe curbele de crestere
intrauterina.

Etiologie: constitutionala, talia mare a parintilor, obezitate maternala, diabetul

matern, multiparitate.

Nou-nascutul LGA poate fi la termen, prematur sau postmatur.

Datorita excesului ponderal sunt supusi traumatismului obstetrical.

Nou-nascutul din mama diabetica poate prezenta: hiperbilirubinemie,

cardiomiopatie hipertrofica, complicatii metabolice.

Risc fetal si complicatii: asfixie severa, hemoragie intracraniana

Nou nascutul postmatur- nou-nascut cu varsta gestationala peste 42

saptamani, indiferent de greutatea la nastere.

Tablou clinic: lipseste vernix caseosa, tegumentele sunt fisurate, cu

descuamatii, palmele si plantele sunt ridate (maini de spalatoreasa), uneori
tegumentele au o tenta verzuie datorita impregnarii cu meconiu; bontul ombilical este
impregnat si deshidratat; parul este abundent, unghiile mai lungi, impregnate, ochii
larg deschisi, facies vioi.

Prelungirea sarcinii peste limita normala determina scaderea transferului de

nutriente de la mama la fat, crescand riscul mortii intrauterine si a suferintei fetale
acute in timpul travaliului.

Complicatii postnatale: asfixia la nastere, sindrom de aspiratie meconiala,

hipertensiunea pulmonara persistenta, hipoglicemie, hipocalcemie.

23