Conștiința bolii

Sumar

Conștiința bolii, în psihiatrie, se referă la capacitatea pacientului de a recunoaște că

manifestarea simptomelor psihice indică existența unei afecțiuni psihiatrice care necesită
tratament. Este cunoscută asocierea acesteia cu afecțiuni ale funcțiilor cognitive, și prevede o
complianță scăzută la tratament și deci la internarea non-voluntară și la tratamentul
administrat în spital. Mecanismul neuropatologic al absenței conștiinței bolii este din ce în ce
mai studiat și este asociat cu deficitul conștiinței eului, a empatiei și a teoriei minții.

”Un om care știe cine și ce este, poziția sa în societate și ce oameni și lucruri are în jurul lui;
care judecă după ceea ce știe sau după niște reguli inteligibile,

Autopsihicul este o abilitate elementară. Aceasta constă în recunoașterea atât a propria

existențe și experiențe, cât și a existenței și experienței celorlalți. Autopsihicul cuprinde
abilitatea de a fi în controlul evenimentelor din viața ta, și pe aceea de a putea lua decizii de
viitor bazate pe cunoștințele acumulate. Mai mult decât atât, aceasta implica capacitatea de a
comunica cu alții despre conștiința eului și despre cea a celor din jur (Markova, 1987).
Aceasta trăsătură specifica omului reprezintă una dintre temele abordate de Sofocle în
tragedia ”Oedip Rege”, în care căutarea lui Oedip a autocunoașterii a dus la descoperirea de
către acesta a faptului că și-a omorât tatăl și a făcut copii cu mama sa. Aforismul ”Cunoaște-te
pe tine însuți” a fost spus pentru a fi scris pe spațiul din fața templului lui Apollo din Delphi
și, în ”Apăratea lui Socrate” a lui Platon, Socrate spune ”Viața lipsită de această cercetare nu
e trai de om”. Aceste referințe care datează încă din antichitate subliniază importanța acestei
noșiuni în viața oricărui om.
Autopsihicul înseamnă însă mult mai mult decât doar conștientizarea bolii, dar este
clar că terminologia ”conștiința eului” este inclusă în conceptul general al autopshihicului sau
al autocunoașterii. Conștiința eului ca și noțiune este mult mai vastă decât doar realizarea
existenței bolii și a nevoii unui eventual tratament. Ea necesită o capacitate de introspecție,
empatie și comunicare; ajutându-ne nu doar să ne vedem așa cum suntem ci și să ne vedem
din perspectiva celorlalți, și așadar să-i vedem pe alții așa cum sunt pentru că și ei trec prin
același mecanism al gândirii ca și noi. Chiar și pentru cele mai intime și adânci introspecții,
simțul social, capacitatea relațională, empatia și impactul comportamentului asupra emoțiilor
altor persoane sunt importante. Conștiința sinelui este produsul direct al autocunoașterii. Este
o calitate care a fost prețuită de majoritatea clinicienilor din domeniul sănătății mintale
datorită legăturii dintre prezența conștiinței de sine și o calitate a vieții crescută (McGorry și
McConville, 1999).
 Deși, în psihiatrie, ne concentrăm mai mult pe sensul restrâns al conștiinței bolii când
vine vorba de afecțiuni mintale, trebuie să păstrăm în minte acest concept mai larg. Este des
întâlnit ca în timpul discuțiilor cu pacienții să avem asupra gândirii și comportamentului lor
datorită capacității noastre de a empatiza ca oameni și de a-i ajuta să descopere conștiința de
sine și rădăcinile problemelor lor.
Relația dintre conștientizarea bolii într-un sens mai larg și complianța la tratament este
una foarte strânsă. Un medic care suferea de tulburări delirante a promovat și a vândut
magneți drept tratament medical împotriva artritei și a febrei fânului. El credea cu tărie că
această formă de tratament era de o valoare inegalabilă pentru orice boală și a agresat fizic un
farmacist care a încercat să îl convingă contrariul. Acesta a criticat veridicitatea întregului
domeniu al psihiatriei ”pentru că sunt om de știință și totul trebuie demonstrat cu dovezi”. Din
cauza absenței conștiinței eului și a convingerilor lui, a fost imposibil inițierea tratamentului.
Simptomele lui au persistat o perioadă îndelungată de timp.
Jaspers (1959) a scris despre atitudinea pacientului cu privire la boala sa în următoarele
capitole:
1. Atitudini frecvente la instalarea bruscă a psihozei acute (perplexitate, conștientizarea
schimbărilor)
2. Atitudinea în psihoza acută
3. Atitudinea în boala cronică
4. Conștientizarea bolii de către pacient
5. Stabilirea diagnosticului?
6. Atitudinea pacientului față de boală; semnificația ei și posibilele implicații

Toate aceste capitole de mai sus, în special 3, 4 și 6, implică procesul de conștientizare

a bolii, de autocunoaștere cu trimitere la boală. O persoană care devine brusc grav bolnavă,
oricare ar fi natura bolii, și care fusese sănătos înainte, este profund uimit de modificarea stării
lui de sănătate. O astfel de persoana este foarte probabil să treacă printr-o schimbare puternică
vis – a – vis de imaginea sa și a propriului său corp. El devine o persoană care trece de la a fi
sănătos și de la a vedea boala ca ceva de care suferă alți oameni, la a se vedea devenind
potențial fragil și vulnerabil. Acest lucru poate deveni benefic și nu neapărat perceput ca o
experiență total negativă.

Conștiința bolii în practica medicală

Pentru a-și ajuta mai bine pacientul care ar putea avea o posibilă boală mintală,
psihiatrul pune anumite întrebări specifice în legătură cu opinia pacientului vis – a – vis de
boala sa. Aceste întrebări testează gradul pacientului de conștientizare a bolii, atitudinea sa
față de afecțiunea lui și înțelegerea efectelor bolii asupra stării actuale de sănătate și a
prognosticului său. La toate aceste se adaugă evaluarea conștiinței sinelui în această afecțiune.
Conștiința bolii nu este constantă; aceasta poate varia în funcție de gradul de afectare, de
exemplu, un pacient poate avea o oarecare înțelegere asupra probabilității mici de a obține un
loc de muncă pe măsura calificării sale, dar să nu înțeleagă deloc cum simptomele psihotice
pot afecta relațiile interumane. De aceea, conștiința de bolii nu poate fi considerat un fenomen
de genul ”totul sau nimic” în evaluarea sau măsurătorile clinice, ci mai degrabă unul
tridimensional așa încât pacienții pot avea grade diferite de înțelegere a bolii (Surguladze și
David, 1999).
Toate bolile mintale vor altera felul în care pacientul vede lumea și capacitatea lui de
a face față în anumite circumstanțe. Evaluarea conștiinței bolii măsoară conștientizarea acestei
schimbări de către pacient și capacitatea lui de a se adapta la aceasta. Conștiința sinelui este o
funcție foarte complexă. Ea constă în înțelegerea individului asupra propriei stări de sănătate,
a capacității și a valorii sale; de asemenea se corelează cu evaluarea stării interioare
comparată cu a altor oameni și a lumii exterioare. Cu alte cuvinte, conștiința bolii implică atât
înțelegere interioară cât și exterioară. Acest aspect al conștiinței de sine devine mai evident în
discuțiile de mai jos despre contribuția Gestalt psihologiei la conceptualizarea conștiinței
bolii. Conștiința bolii în Gestalt psihologie este orientată spre lumea exterioară în timp ce
conștiința sinelui în practica medicală este orientată spre lumea interioară.
David (1990) privește conștiința bolii ca fiind alcătuită din 3 dimensiuni distincte și
suprapuse și anume: recunoașterea modificărilor psihologice morbide, clasificarea acestor
schimbări care derivă din boli psihice și înțelegerea că aceste modificări au nevoie de
tratament care cere complianță. S-a construit o strategie de evaluare pentru a determina tipul
conștiinței de sine și pierderea cantitativă a acesteia corelată cu un anumit grad al
psihopatologiei (David et Al, 1992).
Unul dintre cele mai frustrante lucruri în psihiatria practică este, din punctul de vedere
al medicului, incapacitatea aparentă a pacientului de a recunoaște sau admite că suferă de o
afecțiune psihică. Pacienții, în special cei cu schizofrenie, neagă frecvent că experiențele pe
care le trăiesc sunt anormale sau că nu se simt bine. Daniel Schreber (1842 – 1911) a descris
atitudinea lui față de halucinația auditivo-verbală în cartea sa ”Memoriile unui nevropat”
(Schreber, 1955) după cum urmează:

”Am observat cu interes că, potrivit lui cărții lui Kraepelin de psihiatrie ???? care mi-a fost
împrumutată, fenomenul de a te afla într-o comunicare supranaturală cu voci a fost observat
frecvent și înainte la alte persoane a căror nervi erau într-o stare de hiperexcitație. Nu neg
că în multe dintre aceste cazuri cineva ar putea întâmpina câteva halucinații simple la fel
cum sunt cele relatate în cartea menționată. În opinia mea, știința ar greși foarte mult dacă
ar catalogas drept <<halucinații>> toate fenomenele de genul acesta lipsite de un obiect
real și de a le arunca pe toate într-o cameră obscură a lucrurilor care nu există.”

Schleber adaugă:

”Știința tinde să nege orice temei real al halucinațiilor... după părerea mea aceasta este cu
siguranță eronat, cel puțin dacă se vorbește la modul atât de general”

Aceste citate din Daniel Schreber demonstrează unul dintre cele mai complexe aspecte
ale conștiinței eului. Aceasta este capacitatea de a recunoaște ca fiind patologice experiențele
anormale a altor persoane dar de a nega anomalia experiențelor proprii și a nu le recunoaște ca
fiind patologice. Aceasta se numește ”contabilitate dublă”.
Rezultatul necomplianței la tratament și reabilitare provoacă suferință de lungă durată
atât pacienților cât și aparținătorilor. Aceasta este capacitatea pacienților de a-și înțelege
propria boală care este evaluată clinic prin intermediul conștiinței bolii. La fel ca multe alte
concepte, există o tendință de confundare a terminologiei, din cauza excistenței unor cărți care
desciu conștiința de sine ca fiind capacitatea pacientului de a-și forma păreri cu privire la
propria boală. În ultimii ani a crescut interesul pentru acest concept cu numeroase încercări de
a-i oferi o definiție concretă și cuantificabilă și de a-i studia implicațiile (Kumar Sims, 1998).
Prezentarea generală a conceptului

Atitudinea pacientului față de boala sa are implicații clinice evidente, iar conștiința
bolii încearcă să evalueze cunoașterea de către pacient a impactului afecțiunii sale asupra
vieții și a capacității de a se adapta la schimbările pe care aceasta le aduce. Ca și funcție,
aceasta este una foarte complexă și depinde de evaluarea de către bolnav a sinelui și a NON-
SELF și a legăturii dintre acestea (Vezi capitolul 12). În practica medicală, le este dată
importanță doar unor aspecte, cum ar fi conștientizarea afecțiunii de către bolnav și
complianței la tratament. Convenția psihiatrică prevede că nu este afectată conștiința de sine
în afecțiunile non-psihotice, dar trebuie avută o privire mai de ansamblu pentru a fi mai
aproape de definiția lexicală care este relevantă pentru simptomele nevrotice care împiedică
atingerea potențialului pacientului.

Dezvoltarea conceptului

Contribuțiile pentru dezvoltarea conceptului conștiinței bolii derivă din

psihopatologie, Gestalt psihologie și psihanaliză. În Gestalt psihologie, conștiința bolii este
percepută ca o soluție bruscă și neașteptată a problemei. Conform lui Markova (2005),
bruschețea sugerează o soluție brusc apărută, neașteptarea se referă la elementul surpriză al
evenimentului, iar terminologia ”soluție la o problemă” sugerează apariția discretă a
evenimentului în timp. În esență, în psihologia Gestalt, conștiința de sine este legată de o
acțiune concretă, o problemă care necesită o soluție în lumea exterioară. În plus, au existat
numeroase dispute în cadrul psihologiei Gestalt despre natura conștiinței de sine, dacă este o
trăsătură unică umană dar care poate fi totodată și o abilitate cognitivă. Faptul că, în
psihologia Gestalt, conștiința eului se referă la o problemă din lumea exterioară o
diferențiază de conceptul de conștiință din cadrul practicii clinice. În practica medicală,
conștiința bolii se concentrează pe înțelegerea întâmplărilor din perspectiva unui individ.
Pentru Jaspers (1959), în mod normal, atitudinea pacientului față de boala implică o
”conștiință a bolii” în care pacientul își ”exprimă sentimentul de a fi bolnav și afectat, dar nu
există o extrapolare a acestei conștientizări a tuturor simptomelor sau a bolii ca un tot. Nu
implică niciun fel de obiectivitate corect estimată a severității bolii sau vreo judecată corect
obiectivată a tipului de boală”. Pentru Jaspers, ”doar când acestea sunt prezente și a fost
aplicată o judecată corectă a tuturor simptomelor și a bolii ca un tot conform tipului și
severității, putem vorbi de conștiința bolii”. Așadar, pentru Jaspers conștiința bolii devine
manifestă doar atunci când pacientul este capabil de a se îndepărta de conținutul experiențelor
psihice, de a le judeca și de a pune sub semnul întrebării cauzele și motivele lor. Conștiința
bolii definită de Lewis (1934, p.333) ca fiind ”atitudinea corectă față de modificarea
patologică a propriei persoane” este o reconfirmare a descrierii făcute de Jaspers. Freud
(1981) a folosit termenii ”conștiința bolii” pentru a indica cunoașterea existenței afecțiunii
dar, în mare, în terapia psihanalitică dezvoltarea unei conștientizări mai profunde este
considerată a fi cheia succesului pentru tratament. Acesta este un alt mod de a spune că în
psihanaliză conștiința bolii se referă la cunoașterea și înțelegerea proceselor mintale de la
nivelul subconștientului. Aceasta este o definiție mai complexă a conștiinței bolii, deoarece
necesită căpătarea de către pacient a înțelegerii motivațiilor comportamentale inconștiente și,
conform structurii gândirii propusă de Freud, acest lucru sugerează existența unor diferite
grade de profunzime a înțelegerii.
 David (1990) a propus ca acest concept al ”conștiinței bolii” să fie alcătuit din 3
dimensiuni care se suprapun, la fel cum a fost descris mai sus. A fost sugerată posibilitatea
trasării unor paralele între pierderea conștiinței bolii în cazul pacienților psihiatrici și
pierderea conștientizării afectării unor părți ale corpului din cadrul unor boli neurologice. În
cecitatea corticală, hemiplegia stângă, dată de un accident vascular cerebral, și sindromul
amnezic sunt fenomene bine cunoscute. Termenul ”agnosognozie” a fost introdus de Babinski
(1857 – 1932) pentru a face referire la neconștientizarea sau negarea hemiplegiei remarcată la
pacienții care au avut un accident vascular cerebral. Însă există o diferență între lipsa
conștiinței bolii din psihiatrie și lipsa conștientizării din bolile neurologice. În psihiatrie, lipsa
conștiinței bolii este însoțită de o lipsă de judecată mai amplă decât doar simptomele sau
consecințele acestora. În cazurile afectării neurologice, lipsa conștientizării face referire doar
la existența unor disabilități discrete. Deși aceste două concepte nu sunt identice, însăși
compararea lor poate indica posibilele baze neurobiologice pe care le au în comun.
Există cu siguranță câteva probleme filosofice când luăm în discuție conștientizarea
bolii la pacienții psihotici. Pacienții cu afecțiuni psihiatrice variază în ceea ce privește
capacitatea de autocunoaște si consecințele personalității lor. Din cauza faptului că unele
conceptualizări ale psihozei se bazează pe lipsa conștiinței bolii ca și trăsătură definitorie,
discuțiile cu privire la acest concept pot deveni circulare. La toate acestea se adaugă faptul că
pot exista diferite grade ale conștientizării bolii și faptul că există o diferență între
neverbalizarea bolii și lipsa conștientizării ei. Cu toate acestea, există o altă problemă ce
trebuie luată în considerare în ceea ce privește existența unui model înșelător, în care o parte
”normală” a minții este capabilă să considere ”anormale” anumite gânduri . Acest lucru
funcționează atâta timp cât clinicianul recunoaște că acesta este doar un mod de a spune, nu
neapărat o reprezentare corectă a monitorizării proprii care are loc.

Măsurarea conștiinței bolii

Încercările anterioare de a măsura conștiința bolii au fost centrate pe rolul acesteia în

terapiile psihodinamice. Tolor și Reznikoff (1960) au dezvoltat un test folosind situații
ipotetice bazate pe mecanisme de apărare comune și au găsit corelații cu nivelul de
inteligență. Acest test a fost folosit de Roback și Abramowitz (1979), care au găsit o legătura,
la pacienții cu schizofrenie, între suferința subiectivă crescută și o ajustare comportamentală
mai bună. Validitatea acestui test în practica medicală este afectată de conceptul de conștiință
a bolii care este bazat mai degrabă pe psihodinamică decât pe trăsăturile psihopatologice.
Orice măsurătoare de încredere și validă a conștiinței bolii în practica medicală ar trebui
să fie bazată pe următoarele 4 presupuneri:
 Conștiința bolii este complexă și multidimensională
 Trebuie luați în considerare factorii culturali
 Nivelul conștiinței bolii poate fi foarte variat în funcție de diversitatea manifestărilor
bolilor mintale
 Trebuie luate în considerare informațiile primite și în afara interviului psihiatric cu
privire la natura bolii pacientului (McGorry și McConville, 1999).

McEvoy ș.a. (1989a) a dezvoltat un chestionar de măsurare a conștiinței bolii, definit

prin înțelegerea pacientului a naturii patologice a trăirilor sale și de asemenea, acordul dat
împreună cu medicul curant în ceea ce privește nevoia de a i se administra tratament.
”Conștiința bolii si chestionarul despre atitudinea la tratament” (ITAQ) este un interviu
validat semi-structurat cu 11 întrebări care generează un scor de la 0 (conștiința bolii absentă)
la 22 (conștiința bolii maximă). Folosind acest chestionar, nu s-a găsit nicio corelație între
aspecte ale psihopatologiei acute.
Programul de evaluare a conștiinței bolii în psihoză a fost publicat în 1992 (David ș.a.
1992), în care, pe lângă recunoașterea unei boli mintale și a complianței la tratament, a fost
inlcusă abilitatea de a reinterpreta episoade mintale neobișnuite drept patologice. Acesta era
alcătuit din 7 întrebări cu un scor maxim de 14 și o întrebare adițională despre contradicție
ipotetică.
Scara de evaluare a conștientizării tulburării mintale (Amador și Strauss, 1993) este o
scară mult mai cuprinzătoare ce cuprinde 6 secțiuni principale și 4 secțiuni secundare, cu care
pot fi calculate 10 scoruri sumare. Alte scoruri disponibile sunt Scala Globală de măsurare a
conștiinței bolii (Greenfield ș.a., 1989) și testul făcut de pacient Scala de măsurare a
conștiinței bolii în psihoză (Birchwood ș.a. , 1994), cel din urma fiind direcționat mai mult pe
evaluarea aspectelor autopsihicului și mai puțin pe definiția clinică a conștiinței bolii cu
privire la afecțiunea în sine. Acest lucru este valabil și pentru Scala de măsurare a cognițiieii
conștiinței bolii a lui Beck (Beck ș.a., 2004) care măsoară o noțiune mult mai largă a
conștiinței bolii, care cuprinde capacitatea pacientului de a evalua experiențele sale anormale
și deducțiile sale eronate. Scala este alcătuită din doua secțiuni: auto-reflectivitate și auto-
certitudine.
Alte abordări au folosit ”lipsa conștiinței bolii și a discernământului” drept criteriu
pentru Scala Sindromului pozitiv și negativ (PANSS Kay ș.a., 1978) ca singură unealtă de
măsurare globală a conștiinței bolii și au mai folosit descrierile psihopatologice. McEvoy ș.a.
(1993) a folosit descrieri care cuprind trăsături psihopatologice specifice din limbajul de zi cu
zi pentru a hotărî dacă pacienții prezintă aceste trăsături și măsura în care aceștia atribuie
bolilor mintale aceste trăsături. Aceștia au descoperit că pacienții nu au reușit să recunoască
simptomele negative și au eșuat în a vedea simptomele pozitive drept dovezii ale unei boli
mintale.
Din evaluările impresioniste anterioare de natură globală, măsurarea conștiinței bolii a
progresat recent și a trecut la utilizarea definițiilor operaționalizate și a instrumentelor
standardizate. Deși există diferite instrumente pentru a măsura diferite aspecte ale unui
fenomen complex, măcar există libertatea de a alege unul care să se potrivească obiectivelor
clinice sau specifice de cercetare. Există o corelație inversă între conștiința bolii, severitatea
psihopatologică și perturbarea afectivă pozitivă (Sanz ș.a., 1998).

Schizofrenia

Nu este de mirare că majoritatea studiilor bazate pe corelațiile clinice ale conștiinței

bolii au fost făcute pe pacienți cu schizofrenie. McEvoy ș.a. (1989a) au declarat că nu s-a
putut corela conștiința bolii măsurată prin ”Conștiința bolii si chestionarul despre atitudinea la
tratament” (ITAQ) cu severitatea psihopatologiei acute sau cu modificările sub tratament ale
psihopatologiei. Ei au speculat faptul că mecanismele care stau la baza producerii
simptomelor pozitive și a modificării conștiinței bolii sunt independente și faptul că cea din
urmă este mai rezistentă la medicația neuroleptică. David ș.a. (1992) au descoperit că ”scorul
total al conștiinței bolii” din studiul lor a fost invers proporțional într-o proporție moderată cu
scorul total rezultat la ”examinarea stării actuale” (Wing ș.a., 1974), acest lucru fiind un
indicator al severității globale a afectării mintale. Atăt David ș.a. (1992) cât și McEvoy ș.a.
(1989b) au descoperit că, per total, pacienții non-voluntari au o conștiință a bolii mai scăzută.
Per total, se pare că relația dintre conștiința bolii scăzută și aspectele psihopatologice nu este
liniară ci este complicată de către alți factori, inclusiv de complianța la tratament.
 Conștiința bolii și tulburările cognitive

Deseori s-a speculat faptul că o conștiință a bolii scăzută poate avea o baza neurologică.
Lysaker și Bell (1994) au descoperit că pacienții cu conștiința bolii afectată au avut
performanțe mai slabe decât subiecții cu conștiința bolii neafectată la Testul de sortare a
cărților din Wisconsin (WCST). Ei au folosit ca element din PANSS ”lipsa conștiinței bolii și
a discernământului”. S-a dovedit de către studii de analiză a factorilor că acest element este un
membru al componentei alcătuite din simptome ale deficienței cognitive, cum ar fi
dezorganizarea cognitivă, atenția slabă, gândirea stereotipată și gândirea abstractă slabă. Cu
toate acestea, folosind o metodologie diferită, Kemp și David (1996) nu au reușit să
demonstreze o relație între conștiința bolii și deficite neuropsihologice. Este posibil ca o
variabilă suplimentară să poată fi conicitatea bolii, care predispune la afectarea cognitivă.
David ș.a. (1992) au găsit o relație între aspecte ale conștiinței bolii și performanță
intelectuală. Cuesta ș.a. (1995) nu au reușit să arate nicio relație între aspecte ale conștiinței
bolii și performanțele slabe la WCST. Cu toate acestea, studiul nu a folosit niciunul dintre
scările standard de evaluare de măsurare a conștiinței bolii. În alt studiu, Upthegrove ș.a.
(2002) au arătat o asociere semnificativă între intervalul numeric scăzut al memoriei de lucru
și conștiința bolii măsurată într-o măsură standardizată. În plus, devine din ce în ce mai clar
faptul că se poate corela conștiința bolii cu indici ai funcției cognitive, inclusiv cu măsuri de
monitorizare a erorilor, empatia și teoria minții (Pegaro s.a., 2013ș Pijnenborg ș.a., 2013ș Kao
ș.a., 2013). Cu toate acestea, natura și dimensiunea exactă a acestor relații nu este încă
rezolvată. Ca și în alte situații clinice, relația poate să nu fie una simplă, deoarece alte
variabile pot fi implicate, cum ar fi cronicitatea bolii, factorii ce țin de tratament și sexul.