Antet

CR/date de contact

ACORD SCRIS PRIVIND UTILIZAREA IMAGINII SI A DATELOR CU

CARACTER PERSONAL

Subsemnatul/a……….…..……………………………, domiciliat în ………………………..

str……………….., nr……., bl……., ap………., născut/a la data de…………………., în localitatea
……………………, naţionalitatea …………………..………, legitimat cu BI/CI seria …..…, nr.
…………..……, emis de………………..…………, la data de …………, CNP
…………………………………………….., in calitate de beneficiar al C.I.A. ______________
,declar că sunt /nu sunt de acord ca imaginile si datele mele cu caracter personal să fie utilizate pe
toata perioada gazduirii .

Data: Numele, prenumele

Semnătura