Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

1. ROLUL MEDICULUI IN ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE.

Rolul medicului in procesul de asistenta a starii de sanatate a populatiei trebuie sa se schimbe.

Rolul jucat de medic actualmente, in mod preponderant, este un rol pasiv, de fuctionar care asteapta
sosirea pacientilor la cabinetul de consultatie. Preocuparile sale legate de sanatatea populatiei se
desfasoara doar pe parcursul orelor de serviciu si se limiteaza la persoanele care ii solicita direct
serviciile prin prezentarea la cabinetul de consultatii - indiferent unde se gaseste acesta (dispensar,
policlinica, spital, etc.). Dezideratul major este de a avea un medic pregatit care sa joace un rol activ in
asigurarea sanatatii populatiei de care raspunde, prin prezenta sa activa in comunitatea, al carei
membru este si el.

Mai in detaliu, un medic activ implicat in asigurarea sanatatii unei comunitati presupune un medic care
face parte din acea comunitate, care locuieste si isi petrece tot timpul in acel loc, fiind in fapt oricand
disponibil pentru rezolvarea problemelor de sanatate ale populatiei respective.

Asigurarea prezentei active a medicului in comunitate este atat consecinta modului in care medicul este
format in decursul studiilor sale, cat si rodul eforturilor constiente ale comunitatii de a avea un astfel de
medic la dispozitia sa-desigur, in context legislativ favorabil.

2. CRESTEREA RESPONSABILITATII POPULATIEI PENTRU PROPRIA SANATATE.

Populatia trebuie:
 sa fie direct implicata in asigurarea sanatatii sale.
 sa dispuna de informatii, de suport tehnic si de posibilitati de a emite decizii
 sa se implice in actiunile ce vizeaza pastrarea si promovarea propriei sanatati.

Ideea ca starea de sanatate trebuie sa fie centrata pe populatia in cauza a castigat teren destul de greu.
Pentru a continua drumul acesta, trebuie evitata orice tendinta de a implementa programe si servicii de
sanatate care nu au nimic comun cu populatia respectiva.

Cu alte cuvinte, populatia trebuie sa fie imputernicita pentru a isi asigura propria sanatate.
Motivul imputernicirii comunitatii se gaseste in procesul dezvoltarii sale cu un „drept” al ei, legat de
moralitatea sociala care sta la baza conceptului de „sanatate pentru toti”.

Acest concept al dreptului de imputernicire al comunitatii in asigurarea propriei sale sanatati trebuie
asigurat, protejat si sustinut in contextul evolutiei demnitatii umane, indiferent de ansamblul economic
si social din societate.
Populatia trebuie sa fie constienta ca starea de sanatate a fiecaruia si a tuturor nu depinde primordial de
medic, ci de fiecare si de toti cei ce fac parte din colectivitatea in cauza.

Eforturile profesionale ale retelei medico-sanitare vor fi sterile daca populatia nu va fi interesata de
finalizarea lor, daca nu se va implica pana in a deveni si ea parte in executarea masuratorilor de
asistenta primara a starii sale de sanatate.

1
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

Pentru o coordonarea a activitatii, populatia trebuie sa isi asigure prezenta si rolul activ al medicului
oferindu-i nu numai ocazia de a activa profesional ci si conditiile in care sa o faca si care sa ii aduca
totodata atat satisfactia morala cat si cea materiala a activitatii de specialitate depusa.

Daca o populatie nu va fi in stare sau nu va dori sa atraga si sa mentina un medic, acesta va fi captat de
o alta comunitate, mai doritoare de a il „exploata” in relatii de beneficiu bilateral.

Totodata, o colectivitate care nu se va implica activ in realizarea masurilor de asistenta primara

coordonate de medic trebuie sa fie constienta ca va avea o stare de sanatate nesatisfacatoare din
cauza neimplicarii membrilor colectivitatii nu din cauza lipsei de devotament a medicului.

Astfel de aspecte trebuie explicate membrilor comunitatii pentru a-i atrage si implica in mod activ si
constient in asistenta primara a sanatatii acelei comunitati.

3. CONTINUTUL SI METODELE APSS.

Saptamanal, in tarile in curs de dezvoltare mor peste 250.000 de copii. Tot aici traiesc milioane de copii
bolnavi sau slab dezvoltati. Una din cauzele fundamentale ale acestei stari de lucru este saracia.

O alta cauza fundamental este nivelul actual al cunostiintelor despre protejarea sanatatii si cresterea
copiilor.

Exista un consens stiintific universal asupra necesitatii informatiei generale privind sanatatea copilului.
In acest fel se vor putea salva milioane de vieti de copii in tarile in curs de dezvoltare, se va reduce
drastic malnutritia, se va sigura dezvoltarea sanatoasa a viitoarei generatii, iar parintii vor beneficia de
informatii practice foarte ieftine.

Pentru a proteja copii de azi si lumea de maine, se cer eforturi conjugate din partea unor persoane si
institutii foarte variate - sefi de state si lideri politici, guverne, lideri spirituali si religiosi, sisteme
educationale si cadre didactice, mijloace de informare in masa, sindicate, servicii sanitare, organizatii
comunitare, etc.

APSS sintetizeaza si cuprinde urmatoarele:

- educarea comunitatii in legatura cu problememe cele mai importante de sanatate, precum si cu

metodele de prevenire si control a problemelor de sanatate care pot sa apara,

- igiena alimentaiei, a apei , a colectivitatii

- sanatatea mamei si copilului, inclusive planificarea familial,

- imunizarea impotriva principalelor boli infectioase,

- tratamentul correct al bolilor si al accidentelor commune,

- asigurarea medicamentelor esentiale

2
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

4. GHIDUL DE MANAGEMENT IN APSS

Orice decizie privind sanatatea comunitara trebuie sa fie finalul unui proces stiintific.
Procesul decizional in APSS trebuie sa parcurga trei etape:
 Studierea starii de sanatate a populatiei si a problemelor de sanatate existente
 Stabilirea prioritatilor
 Precizarea schimbarilor necesare

Orice program de APSS trebuie sa se desfasoare pe parcursul a trei faze:

1. Planificarea APSS
- se refera la planificarea deciziilor privind: obiectivele, activitatile si resursele, luand in considerare
in mod sistematic ce, cine, care, unde, cand, cat de mult si in ce fel va face echipa de APSS
- datorita complexitatii sale, activitatea de planificare este bine sa fie realizata impreuna de toti
membrii echipei de APSS si de reprezentantii colectivitatii

In dinamica, activitatea de planificare a APSS trebuie sa parcurga 5 etape:

1. Analiza situatiei existente
2. Identificarea problemelor importante
3. Stabilirea obiectivelor
4. Precizarea obstacolelor si limitelor previzibile si revederea obiectivelor in functie de acestea
5. Planificarea activitatilor

2. Implementarea activitatilor de APSS

- face ca planul sa nu ramana teoretic

In acest scop trebuie luate si respectate patru tipuri de decizii

a) Asigurarea executarii activitatilor asa cum au fost planificate si furnizarea serviciilor asa cum s-a
intentionat
b) Desfasurarea in teren a personalului in numarul, momentul si locul oportun pentru a realiza
aceste activitati
c) Mobilizarea si alocarea resurselor fizice si financiare necesare bunei desfasurari a activitatilor
respective
d) Obtinerea, prelucrarea si transmiterea informatiilor necesare argumentarii deciziilor si evaluarii
actiunilor

3. Evaluarea activitatilor de sanatate

- presupune analiza efectelor activitatilor depuse, prin aplicarea unor metode cantitative sau
calitative de analiza a rezultatelor activitatilor respective

Practic in evaluare se recurge la masurarea rezultatelor observate, compararea cu norme, standarde sau
asteptari, judecarea masurii in care rezultatele sunt satisfacatoare, decizia finala

Respectarea acestui protocol managerial este conditia necesara si suficienta pentru ca un program de
APSS sa fie realist, realizabil si rentabil

3
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

5. EPIDEMIOLOGIA - DEFINITIE, SCOPURI, DOMENII POTENTIALE DE APLICARE.

Definitie:

Epidemiologia este ştiinţa medicală care se ocupă cu studiul distribuţiei şi determinanţilor stărilor sau
evenimentelor legate de sănătate în anumite populaţii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu în
controlul problemelor de sănătate.

Unitatea de studiu în epidemiologie este populaţia.

Termenul de epidemiologie are origine greacă: “epi” = deasupra, peste + “demos” = popor, populaţie +
“logos” = ştiinţă.

Scopurile
a) explicarea principiilor cauzale ale îmbolnăvirilor, cu accent pe factorii de mediu variabili;
b) stimularea aplicării epidemiologiei în prevenirea bolilor şi în promovarea stării de sănătate — atât a
populaţiei, cât şi a mediului şi ocupaţională;
c) pregătirea specialiştilor din profesii conexe cu cea medicală pentru a cunoaşte cât mai multe aspecte
ale stării de sănătate şi pentru a asigura utilizarea optimă a resurselor existente în vederea asigurării
stării de sănătate;
d) încurajarea unei activităţi clinice practice de bună calitate, prin introducerea şi aplicarea conceptelor
de epidemiologie clinică;
e) stimularea interesului continuu asupra epidemiologiei.

Domenii potentiale de aplicare

 Cercetări asupra etiologiei bolilor transmisibile.
 Cercetarea istoriei naturale a bolilor, la nivel individual şi populaţional.
 Studiul stării de sănătate a populaţiei.
 Aplicarea principiilor şi metodelor epidemiologice în studiul problemelor întâlnite curent în practica
medicală, în cadrul epidemiologiei clinice.
 Evaluarea eficienţei şi eficacităţii serviciilor de sănătate
 Alte domenii de aplicare a epidemiologiei: elaborarea de algoritmuri diagnostice şi terapeutice,
analiza managerială a deciziilor clinice folosind “arborele decizional” etc.

Rezultă că epidemiologul se confruntă nu numai cu boala, infirmitatea sau decesul, ci şi cu starea de

sănătate şi cu mijloacele de ameliorare ale acesteia.
Prin mijloacele şi scopurile sale, epidemiologia se evidenţiază ca unul din pilonii fundamentali, atât în
medicina preventivă, cât şi în medicina clinică.

4
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

6. BAZELE EPIDEMIOLOGIEI PRACTICE.

Aplicarea în practică a metodei epidemiologice se face prin diferite mijloace:

1. Supravegherea. Este sistemul de culegere activă, sistematică, analiză şi interpretare a datelor de

sănătate esenţiale pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea măsurilor de sănătate publică, strâns
legate de difuzarea periodică a acestor date celor interesaţi. Finalitatea supravegherii este aplicarea
datelor în prevenirea şi controlul îmbolnăvirilor.
Supravegherea se bazează pe informarea descriptivă, analiza tendinţei temporale, estimarea
indicatorilor de sănătate, iar în final - trimiterea rezultatelor acestui fel de analiză către personalul
medicosanitar din comunitate de la care s-au obţinut datele iniţiale şi către forurile cu putere de decizie
în politica de sănătate.

2. Investigarea epidemiologică a unei probleme de sănătate (acută sau cronică) se declanşează în urma
unei informaţii oferită de supraveghere sau de presă sau a unei sesizări din partea reţelei medicale sau
primită din alte surse.

3. Analiza epidemiologică a datelor se bazează pe observarea şi descrierea atentă şi amănunţită a

fenomenelor de sănătate studiate. Descrierea se concentrează pe persoanele influenţate de fenomenul
de sănătate, mediul lor de viaţă, factorii de risc semnificativi, posibilii factori cauzali. Observaţiile trebuie
să fie cuantificabile. Analiza se face comparativ.

4. Evaluarea epidemiologică se face pentru probleme bine definite şi presupune aprecierea măsurii în
care problema este rezolvată (ex. Acţiunea unui medicament sau a unui vaccin, a unei măsuri de
depistare sau de control, etc.). Problema de rezolvat şi acţiunea/acţiunile care se speră să o rezolve
trebuie cunoscute detaliat.

5. Alte obiective esenţiale:

- Comunicarea informaţiei epidemiologice către corpul medical, oficialităţi şi publicul general.
- Management: abilităţile manageriale sunt întotdeauna necesare în munca de epidemiolog, incluzând
schematic planificarea, alcătuirea echipei, conducerea şi evaluarea managerială finală.
- Consultarea cu alţi colegi de diverse specialităţi sau cu alte grupuri de persoane. Necesită capacităţi şi
metode de comunicare adecvate situaţiilor concrete. Presupune uneori adunarea unor informaţii,
discuţii, chiar se poate suprapune cu o prezentare.
- Mijloace de prezentare a datelor epidemiologice în faţa altor grupuri profesionale şi a populaţiei.
Prezentarea este adesea unica ocazie de discutare şi prezentare a problemei epidemiologice în faţa unui
public mai larg în aşa fel încât să aibă impactul necesar şi scontat.
- Relaţiile umane complexe, implicate în realizarea tuturor obiectivelor anterioare.

6. Relaţiile cu alte specialităţi din domeniul sănătăţii publice:

 biostatistică (compararea datelor, eşantionarea, analiza, interpretarea etc.)
 laborator (identificarea agenţilor cauzali sau de risc etc.)
 politica de sănătate şi managementul serviciilor de sănătate (alcătuirea unor standarde, a unor
scheme de aplicare etc.).

5
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

7. SUPRAVEGHEREA - DEFINITIE, SCOPURI.

Definiţie:

Supravegherea este termenul folosit în sănătatea publică pentru a desemna sistemul de culegere activă
sistematică, analiză şi interpretare a datelor referitoare la sănătate şi care sunt esenţiale pentru
planificarea, aplicarea şi evaluarea măsurilor de intervenţie în sănătate publică, strâns legate de
difuzarea periodică a acestor date celor interesaţi.

Supravegherea este un tip de studiu observaţional caracterizat drept o acţiune cu caracter dinamic, de
actualitate, cu scop bine precizat şi cu rezultat concret reprezentat de o intervenţie de sănătate publică
nouă sau ameliorată,având eficienţă sporită comparativ cu situaţia preexistentă.

Supravegherea este esenţială pentru un control prompt şi eficient asupra unei boli şi pentru prevenirea
ei. Chiar dacă adesea este o activitate de rutină, supravegherea poate deveni o urgenţă în momentul
apariţiei unei probleme noi de sănătate publică.

S-a ajuns până la supravegherea sănătăţii populaţiei în contextul realizării unor concentrări
populaţionale însemnate ocazionale, cum sunt cele prilejuite de marile târguri internaţionale sau de
concursuri sportive de mare anvergură tip campionate mondiale de fotbal.

În astfel de situaţii a fost creat un sistem santinelă naţional automat implicat în supravegherea
îmbolnăvirilor cu participarea zilnică a medicilor de medicină generală.

Scopuri:

o procedura continua de analiza, interpretare si feedback a datelor culese sistematic

o supravegherea unei persoane suspecte sau detinute, in cazul bolilor infectioase
o observarea tuturor aspectelor legate de aparitia si raspandirea unei anumite boli
o culegerea datelor;
o prelucrarea datelor;
o interpretarea datelor;
o difuzarea

6
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

8. SUPRAVEGHEREA - CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SUPRAVEGHERE; SURSA DATELOR.

Caracteristicile sistemului de supraveghere

a) simplitate: Simplitatea sistemului implică conceperea şi folosirea unor formulare simplu de

completat, proceduri nerestrictive, programe de calculator “prietenoase” uşor de folosit,
posibilitatea de a putea menţine culegerea datelor la un nivel minim necesar etc.

b) sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura în care poate identifica

toate evenimentele de sănătate în populatia ţintă. Este acceptabila o sensibilitate scăzuta daca ea
este menţinuta constanta pe toată durata supravegherii si evenimentele decelate sunt
reprezentative.Impactul unei probleme de sănătate poate fi evaluat numai folosind un sistem
foarte sensibil.

c) credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descriptive personale – cum ar fi

caracteristicile demografice, tipul clinic de boală,expunerea potenţială – culese prin completarea
formularelor folosite pentru culegerea lor.

d) flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflectă posibilităţile de a-l modifica “din mers” pentru a
decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta oricând la standardele de moment ale
diagnosticului sau asistenţei medicale.

e) acceptabilitate: Acceptabilitatea reflectă masura în care participanţii la un sistemde supraveghere

îl acceptă, fiind convinşi de sistem şi de utilitatea sa.

f) promptitudine: Programarea în timp util a supravegherii se refera la întregul ciclu al fluxului

informaţional, de la culegerea pâna la diseminarea informatiilor. Este o necesitate impusa de
caracterul de urgenţă al problemei si de tipurile de intervenţie necesare şi disponibile.

g) reprezentativitate: Reprezentativitatea denota masura în care evenimentele decelate prin sistemul

de supraveghere se referă la persoane care au caracteristica de interes în populatia ţintă,
justificând si atrăgând resurse pentru supraveghere.

h) cu mare valoare predictivă pozitivă: dacă sistemul de supraveghere a permis depistarea unei
persoane ca având starea de sănătate supravegheată, acea persoană trebuie să prezinte respectiva
stare de sănătate cu foarte mare probabilitate şi în momentul actual. Cu alte cuvinte, este vorba
despre măsura în care cazurile raportate sunt cazuri reale, iar schimbările măsurate prin
supraveghere reflectă real evenimente din comunitate.

Sistemele de supraveghere constă în reţele de persoane şi activităţi care, la diferite nivele, întreţin
funcţionalitatea procesului, de regulă în cadrul unor instituţii publice care au sarcina de a ghida
prevenirea şi controlul bolilor transmisibile.

7
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

Sursa datelor

1. Datele de mortalitate reprezintă cel mai vechi tip de raportare a datelor despre îmbolnăviri.
Moartea reprezintă pentru epidemiolog cea mai semnificativă expresie a unei stări de sănătate
necorespunzătoare. Certificatul de deces este un document oficial de importanţă extraordinară.
Un exemplu ilustrativ privind utilitatea datelor de mortalitate în supravegherea evoluţiei
populaţionale a unei boli infecţioase este cel amortalităţii prin pneumonie şi gripă în sezonul
preepidemic şi epidemic.
Când dispunem doar de datele de mortalitate pentru o anumită boală ca unică sursă de date
necesare supravegherii, se poate estima morbiditatea cu aproximaţie cunoscând indicele de
fatalitate al bolii în cauză.

2. Fertilitatea este reflectată de certificatele de naştere. Ajută la aprecieri privind indicii de

graviditate, malformaţii, mortalitatea perinatală,neonatală şi infantilă.

3. Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principală a medicului fiecărui pacient şi ele pot
proveni din:
 raportările oficiale asupra stărilor de sănătate, conform reglementărilor în vigoare în majoritatea
ţărilor lumii;
 date de laborator (multe incluse în raportările obligatorii ale bolilor);
 evidenţele spitaliceşti (ex. pentru supravegherea unor infecţii dobândite comunitar sau a unor
infecţii nosocomiale, malformaţii, accidente, urgenţe produse de efectele secundare ale unor
medicamente etc.);
 evidenţe medicale primare;
 evidenţe speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte medicamentoase
secundare, evidenţa bolilor profesionale etc.).

4. Raportarea unor epidemii. Cele mai bune raportări sunt cele din izbucniri epidemice de grup,
cazurile individuale scăpând adesea raportării. Chiar şi în contextul epidemiilor, cazurile uşoare,
atipice şi subclinice riscă să fie pierdute pentru statistică. Există situaţii în care epidemiile
recunoscute la nivel naţional nu sunt raportate internaţional de teama consecinţelor socio-
economice complexe secundare acestei situaţii (afectarea turismului, comerţului etc.).

5. Raportarea unor date de laborator. Identificarea agentului etiologic al unui caz de boală infecţioasă
prin metode diagnostice de laborator este – teoretic – obligatorie, eventual cu excepţia acelor
entităţi clinicoepidemiologice extrem de caracteristice (rujeolă, varicelă, scarlatină etc.).

6. Rapoartele asupra investigării unor cazuri individuale (anchete epidemiologice) se folosesc în cazul
apariţiei unei boli semnificative ca problemă de sănătate publică într-un loc în care boala nu a existat
anterior, în supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comune, a bolilor
deosebit de periculoase epidemiologic şi care impun depistare rapidă şi precoce pentru intervenţie
oportună, precum şi a persoanelor care vin din zone endemice.

7. Rapoartele asupra investigaţiilor in focar. Investigaţiile în focare se impun în orice izbucnire

epidemică, coerent corelate cu boala respectivă.

8
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

Echipa de investigatori trebuie să includă cel puţin un epidemiolog şi un microbiolog, dispunând

demijloacele tehnice necesare recoltării şi transportării corecte a probelor diagnostice, cooperarea
dintre cele două specialităţi fiind “sine qua non” pentru un raport corect şi complet asupra focarului.

8. Studiile speciale care oferă date despre prevalenţa unei boli (ex. internările în spitale şi foile de
observaţie clinică a bolnavilor din spitale, studii serologice, studii privind profilul stării de sănătate al
unei colectivităţi etc.).

9. Supravegherea unor indicatori ai bolii

a) Date demografice şi de absenteism. Aici se includ date despre sex, vârstă, profesiune, domiciliu,
standard economico-socio-cultural şi alte date personale utile în cunoaşterea mai bună a bolii.
b) Datele de mediu au importanţă mai ales în cazul bolilor a căror apariţie se corelează cu variaţii
calitative şi/sau cantitative ale unor factori de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea
apei şi hranei, locuinţa, prezenţa artropodelor vectoare etc.
c) Consumul de produse terapeutice sau profilactice (medicamente, vaccinuri etc.) trebuie
cunoscut, datele respective având semnificaţii complexe în ceea ce priveşte monitorizarea
apariţiei bolii:
 aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactică a populaţiei din zonă
 creşterea frecvenţei cazurilor care se auto-tratează din proprie iniţiativă şi la domiciliu
înainte de creşterea morbidităţii raportate de unităţile medicale.
d) Informaţii furnizate de presă pot fi adesea primele care atrag atenţia asupra unei izbucniri
epidemice. Mijloacele de informare înmasă pot juca un rol important în atragerea atenţiei
populaţiei asupra epidemiei izbucnite, mărind şansele raportării unor cazuri care altfel ar
rămâne neraportate şi neînregistrate.

10. Corelarea documentelor legate de viaţa unei persoane

Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la via ţa unui individ (naştere, mariaj, divorţ,
deces) poate duce la realizarea unui tablou complet şi complex asupra stării sale de sănătate, a dinamicii
ei şi a factorilor care au influenţat-o.

Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populaţie este un tabel statistic ce reflectă aceleaşi aspecte la nivel
populaţional. Pentru toate acestea este necesară o metodologie unitară pentru identificarea fiecărui
individ chiar dacă îşi schimbă numele, pentru abstractizarea şi depozitarea informaţiilor, precum şi o
tehnică de înregistrare fără greşeli şi pentrumult timp a informaţiilor acumulate.

9
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

9. FACTORI IMPLICATI IN CAUZALITATE.

Cauza poate fi definită ca ceva care determină un efect sau rezultat. O definiţie mai completă şi
acceptată de epidemiologi este: evenimentul antecedent, condiţia sau caracteristica necesară apariţiei
bolii la momentul în care survine considerând că alte condiţii sunt fixe.
Cu alte cuvinte, cauza unei boli este condiţia sau caracteristica ce precede boala şi fără intervenţia ei
boala nu ar fi apărut sau ar putea apare numai la un reper temporal mai îndepărtat.

1. Factori predispozanţi – pregătesc, sensibilizează sau creează o stare în care organismul tinde să
reacţioneze specific. Ex.: sex, vârsta, boli asociate, boli antecedente.

2. Factori favorizanţi (permisivi) – faciliteazămanifestarea bolii sau invalidităţii sau, dimpotrivă,

păstrarea sănătăţii, respectiv vindecarea. De exemplu: nutriţia, habitatul şi asistenţa medicală.

3. Factori precipitanţi (acceleratori) - sunt asociaţi apariţiei bolii, accidentului, răspunsului

comportamental. Expunerea proximă şi notabilă la noxe infecţioase sau neinfecţioase le conferă
calitatea de factori necesari şi frecvent sunt uşor de recunoscut.

4. Factori complementari (consolidanţi) – contribuie la perpetuarea sau agravarea bolii, invalidităţii,

agravează aşadar, o boală deja constituită, sau dimpotrivă, consolidează o stare de sănătate bună
preexistentă. Sunt reprezentaţi de expuneri repetitive sau persistente, iar calitatea lor poate fi de noxe
proxime, dar nivelul expunerii nu este cel descris la factorii acceleratori.

Efectul mai multor factori implicaţi în cauzalitate este adesea sinergic şi nu adiţional. Interacţiunea
(modificarea efectului) survine când asocierea dintre expunere şi boală diferă funcţie de expunerea la un
alt factor. Interacţiunea este o importantă proprietate a relaţiei dintre doi factori implicaţi în
determinismul unei boli.
Factorii modificatori de efect trebuie cunoscuţi şi descrişi în detaliu. De exemplu, fumatul este un
modificator de efect important prin asocierea la contraceptivele orale crescând riscul infarctului de
miocard la femei de peste 35 de ani cu mult peste valoarea sumată a celor doi factori menţionaţi.

10. GHIDUL DE CAUZALITATE AL LUI DOLL SI HILL .

Deşi nu există un set de criterii suficiente pentru cauzalitate, lista emisă de epidemiologul Sir Austin
Graham Hill care include criteriile de cauzalitate a devenit un adevărat ghid în acest dificil domeniu.
Numele lui Sir Richard Doll este mereu asociat, căci studiul asupra fumatului şi cancerul pulmonar
condus de el este considerat de referinţă. Nici unul dintre criterii luat singular nu este absolut, dar ca set
de criterii este posibilă afirmaţia că relaţia cauzală estimată este probabilă.

1. Relaţia temporală
Este evident, cauza precede efectul. Relaţia temporală se poate aprecia cel mai bine în trialuri clinice
randomizate şi studii de cohortă prospective.
Poate fi evaluată şi în studii ecologice longitudinale (epidemia de decese prin boli respiratorii şi cardiace
la vârstnici rezidenţi în Londra - decembrie 1952 - după expunerea la fum şi ceaţă).
Este mai modestă evaluarea relaţiei temporale în studiile care apreciază simultan cauza şi efectul (studii
de prevalenţă sau unele studii caz-martor).

10
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

2. Puterea asocierii
Este evaluată prin riscul relativ (RRsauOR) şi cu cât este mai puternică asocierea, cu atât este mai
probabilă relaţia de cauzalitate. Un RR mare aşa cum este cel din cancerul pulmonar la fumători (RR = 4 -
14) sau cel din carcinomul hepatic primar la infectaţii cu virusul hepatitei B (RR = 60 - 300)
susţin relaţia cauzală, în timp ce, fumatul este asociat modest cu cancerul de vezică urinară (RR = 1,1 -
1,6). Asocierile cauzale slabe pot fi explicate alternativ prin intervenţia unor erori sistematice cu mai
multă probabilitate decât cele puternice. Această explicaţie este rezonabilă dar pe de altă parte,
asocierile slabe nu exclud cauzalitatea. Cel mai obişnuit exemplu este cel al fumatului şi
bolile cardiovasculare (RR < 2). Explicaţiile sunt mai multe dar una dintre ele este că marea frecvenţă a
bolii cardiovasculare face ca orice raport de măsurare a efectului să fie mic în comparaţie cu bolile rare.
Asocierea cauzală puternică permite eliminarea ipotezei că asocierea este în întregime datorată unui
factor de confuzie slab şi neluat în considerare sau altor surse de erori sistematice, de
asemenea modeste.

3. Relaţia doză-efect sau gradientul biologic se referă la relaţia monotonă doză - efect.
Dacă este prezent, gradientul biologic susţine relaţia cauzală, iar asocierea cu un RRmare sunt o bună
evidenţă a relaţiei cauză-efect. Relaţia doză-efect nu exclude participarea factorilor de confuzie care, în
fapt, pot induce şi ei un asemenea gradient. Relaţiile de tip litera “J” sunt dificil de interpretat şi
exemplul clasic al alcoolului şi a bolilor cardio-vasculare pare să ţină mai mult de dificultăţile
de apreciere a pragului consumatormoderat / crescut, în prezenţa atâtor tipuri de băuturi alcoolice cu
variate concentraţii de alcool.

4. Reversibilitatea.
Un factor este mai probabil cauzal dacă după îndepărtarea lui scade incidenţa bolii. De exemplu, dacă se
abandonează fumatul, scade şi riscul de cancer pulmonar sau de boală coronariană. Nu se exclude
participarea factorilor de confuzie. Dacă datele privind expunerile sunt disponibile pot susţine relaţia
cauzală (de exemplu, eozinofilia mialgică apărută epidemic în 1989 în SUA asociată unor preparate cu
conţinut de L - triptofan a scăzut dramatic după scoaterea de pe piaţă, la nivel naţional, a preparatelor
respective). Există însă situaţii în care procesul patogenezic este ireversibil după iniţierea lui chiar dacă
expunerea dispare în timp. Emfizemul nu dispare după abandonul fumatului dar progresia bolii este
încetinită.

5. Concordanţa.
Maimulte studii efectuate în diverse locuri şi grupuri de indivizi, toate demonstrând aceeaşi concluzie,
susţin relaţia cauzală căci este puţin probabil ca aceeaşi factori de confuzie şi erori sistematice să survină
la fel. Diverse tipuri de design cu aceeaşi concluzie susţin relaţia cauzală. Rezultatele discordante între
mai multe studii nu exclud validitatea unui singur studiu de
calitate. Lipsa de concordanţă între diverse populaţii poate reflecta absenţa asocierii sau diferenţe
notabile în prevalenţa altor factori cauzali (Toxoplasma gondii şi encefalita la persoane cu deficite
imune).

11
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

6. Plauzibilitatea biologică
Asigură greutate în aprecierea cauzalităţii dacă plauzibilitatea biologică a relaţiei cauză-efect este
concordantă cu cunoştinţele asupra mecanismului bolii la un moment dat. Mecanismul febrei
puerperale în zilele lui Meigs era lipsit de plauzibilitate. Plauzibilitatea este deseori expresia unor
convingeri preexistente fără a fi bazată pe logică sau date precise. Plauzibilitatea prezentă susţine relaţia
cauză-efect iar absenţa ei, când relaţia cauzală pare evidentă, poate reflecta limitele cunoaşterii. Teoria
bayesiană în inferenţa cauzală încearcă să soluţioneze problema prin cuantificarea, pe o scală a
probabilităţilor (de la 0 la 1), a siguranţei în vechile certitudini ca şi în noua ipoteză. Această cuantificare
etalează dogmatismul şi deschiderea analistului într-o modalitate publică cu valori de certitudine
apropiate de 1 sau de 0 demonstrând încercarea serioasă a acestuia de a fi pentru sau împotriva
ipotezei.

7. Specificitatea
Acest criteriu cere ca o cauză să fie specifică unui tablou clinic.Valabil doar în unele boli infecţioase (cele
declanşate de patogenii cerţi cum este tetanosul) sau metabolice (guta), este lipsit de semnifica ţie în
relaţia cauză unică - efecte multiple, cel mai bun exemplu fiind fumatul implicat în 25 de boli.
Specificitatea nu conferă validitate aprecierilor cauzale orientând eronat sau cel puţin inutil.

8. Analogia
Relaţia cauză-efect este susţinută de asocieri cauzale clar definite, analoge cu cea luată în considerare.
Adică, dacă virusul rujeolic induce panencefalita sclerozantă subacută şi prionii pot induce boala
Kreutzfeld-Jacob şi alte encefalopatii degenerative. În esenţă, analogia permite elaborarea de ipoteze
noi; absenţa analogiei reflectă lipsa imaginaţiei sau a experienţei şi nu falsitatea ipotezei.

9. Interpretarea dovezilor de cauzalitate depinde de tipul de studiu epidemiologic.

Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate respectând randomizarea de tip „orb” (“blind”), pe
un număr suficient demare de indivizi, urmăriţi cu aceleaşimetode de măsurare a evenimentelor de
interes şi analizaţi adecvat. Sunt considerate cele mai valoroase pentru că răspund criteriului
specificităţii, cauză unică (atitudine profilactică sau terapeutică) evaluată printr-un un efect principal.
Investigatorii urmăresc să menţină comparabilitatea celor două grupuri după randomizare în toată
perioada studiului. Studiile de cohortă prospectivă conferă cel mai bun design pentru un studiu
observaţional reuşind să minimalizeze cele mai grave surse de distorsiune aşa cum sunt erorile
sistematice de măsurare, selecţie şi factorii de confuzie. Mai puţin valoroase sunt considerate studiile
caz - martor supuse numeroaselor erori sistematice.
In concluzie, aprecierea cauzalităţii nu poate atinge siguranţa deducţiilor logice, fapt acceptat de filozofi
şi epidemiologi, incluzându-l pe Hill. Deşi termenul de criterii ar trebui să conducă la un scor definitoriu,
setul de criterii rămâne un ghid orientativ în dificila sarcină a evaluării cauzalităţii în medicină.

12
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

11. EPIDEMIOLOGIE; MEDICINA CLINICA;EPIDEMIOLOGIE CLINICA.

Medicină clinică + Epidemiologie = Epidemiologie clinică.

Epidemiologia a fost deja definită şi studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţie.

Interesul epidemiologiei este direcţionat populaţional, implică urmărirea nu numai a aspectelor de

boală ci în general caracteristicile grupurilor de indivizi utilizând probabilitatea şi mai puţin
particularizările, cu includerea indivizilor în categorii care pot părea “grosolane” în accepţiunea medicinii
clinice.

Medicina clinică
Medicina clinică este preocupată de fiecare bolnav, cu particularităţile lui. Fiecare caz este individualizat
prin istoricul bolii, are un anumit profil fizic şi responsabilitatea medicală este directă şi profundă faţă de
pacientul în cauză. În medicina clinică studiul este orientat pentru înţelegerea mecanismelor bolii prin
abordarea ştiinţelor fundamentale şi clinice conturând convingerea că a cunoaşte boala pacienţilor ca
individualităţi înseamnă cunoaştere medicală iar scopul final este alegerea tratamentului potrivit.

Medicina clinică ă tinde să particularizeze atitudinea faţă de pacient, motivat de responsabilitatea

directă faţă de acesta şimai puţin să utilizeze probabilitatea în decizia clinică (includerea într-o categorie
de risc, de diagnostic şi tratament). Implicaţia practică este stabilirea diagnosticului, predicţia evoluţiei
bolii şi aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaşterea mecanismelor bolii.
De exemplu, în faţa unui bolnav cu hepatită acută virală se aplică un sumar de examinări clinice,
biologice şi intervenţii medicale.
 efecte clinice: decesul, insuficienţa hepatică, hepatomegalia, icterul.
 efecte biologice: creşterea ALAT, a bilirubinei, apariţia anticorpilor specifici.
 intervenţii: administrare de hepatotrope, repaus la pat.

Studiile de fiziopatologie şi morfopatologie au permis înţelegerea patogenezei bolii şi sunt importante în

măsura în care se reflectă în efectele menţionate.

Termenul de epidemiologie clinică (EC) a fost definit în mai multe modalităţi fie pornind de la termenul
de clinic fie de la cel de epidemiologie.

Epidemiologia clinică studiază caracteristici ale unui grup de indivizi care pot fi: simptome, semne de
boală, boala, o procedură diagnostică sau un tratament folosind pentru acest scop metoda
epidemiologică.

Epidemiologia clinică studiază istoria naturală a îmbolnăvirilor, testele screening şi diagnostice,

delimitează anormalitatea, diagnosticul, prognosticul şi tratamentul şi îşi aduce aportul la stabilirea
asocierilor cauzale, cu interes deosebit şi pentru abordările profilactice.

Epidemiologia clinică diferă de alte ştiinţe medicale prin aceea că evenimentele de interes pot fi
studiate direct pe om şi nu pe animale sau ţesuturi, celule, hormoni etc.
Scopul EC este de a dezvolta şi aplica metodele de observaţie clinică ce pot conduce la concluzii valide
practice şi valoroase în asistenţa medicală individuală sau de grup. Este o ştiinţă fundamentală care
trebuie cuprinsă între cunoştinţele fundamentale ale oricărui clinician, aşa cum sunt anatomia, fiziologia,
etc.

13
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

Iniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaţia rămâne necesară şi evidentă chiar dacă s-a
produs segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie şi medicină clinică, motivat de:

 sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi prognosticul sunt nesigure, deci se exprimă ca
probabilităţi,
 probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimat ă prin raportare la grupuri similare de
indivizi cercetate anterior,
 intervenţia interpretărilor eronate în observaţia clinică sunt numeroase, „judecata personală
absolută” depinde de: profesionalism, prejudecăţi, abilităţi diagnostice etc.
 reducerea interpretărilor eronate se poate face prin observaţii populaţionale bine conduse care
permit limitarea erorilor sistematice, a întâmplării şi factorilor de confuzie
 aceste principii sunt la fel de importante şi pentru clinicieni care trebuie să fie cât mai siguri în
judecata clinică tot aşa cum sunt pentru cercetătorii care realizează studii epidemiologice.

12. PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE EPIDEMIOLOGIEI CLINICE

Epidemiologia clinică operează cu metode de observaţie şi interpretare care conduc la concluzii valide.
Acesta implică alegerea corectă a eşantioanelor de studiu, reducerea participării şansei (întâmplării), a
erorilor sistematice (bias) şi a factorilor de confuzie.

Validitatea – corespunde cu adevărata stare a fenomenului studiat, adică observaţia nu este supusă
erorii sistematice şi nici şansei.

– Validitatea internă – nivelul la care rezultatele asupra unor observaţii sunt corecte în grupul în care au
fost studiate. Cu alte cuvinte, dacă studiul este bine efectuat, cu limitarea tuturor factorilor de
distorsiune (întâmplare, erori sistematice, confuzie) reflectă realitatea la nivelul grupului studiat.
Reprezintă o condiţie necesară dar nu suficientă pentru asigurarea validităţii externe.

– Validitatea externă (generalizarea) - nivelul la care rezultatele asupra unor observaţii sunt corecte şi în
alte grupuri iar practic se traduce: Dacă rezultatele sunt adevărate în grupul studiat sunt ele aplicabile
pentru pacientul meu?

Un studiu cu validitate internă foarte bună poate să orienteze eronat în încercarea de generalizare a
rezultatelor dacă grupul studiat diferă net de alte grupuri, aşa cum se întâmplă în studiile efectuate pe
pacienţi spitalizaţi.Aceştia reprezintă un grup selectat de pacienţi, prin severitatea bolii (care necesită
spitalizare) şi prin convergenţa factorilor de risc iar rezultatul este supraevaluarea fenomenului studiat.

Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale stării de
sănătate (cei 5 D): sunt evenimente pe care clinicienii şi epidemiologii caută să le înţeleagă, să le
prevadă, să le interpreteze şi să le modifice.

14
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

Aspectele patologice ale stării de sănătate (cei 5 „D”)

DISSATISFACTION
- neplăcere -
Stări emoţionale şi mentale ca: agitaţie, tristeţe,furie ş.a.
DISCOMFORT
- disconfort, deranj -
Simptome care deranjează: durere, greaţă, ameţeală, acufene, oboseală etc.
DISABILITY
- incapacitate, invaliditate -
Stare funcţională care permite individului sătrăiască fără a fi dependent, realizându-şi activităţile
cotidiene acasă, la serviciu sau în concediu – altfel decât în mod normal.
DISEASE
- boală-
Combinaţie caracteristică de semne, simptome şi date de laborator.
DEATH
- moarte -
Punct final al stării de sănătate, problema fiind cea a oportunităţii.

13. CRITERII IN APRECIEREA ANORMALITATII

Sunt acceptate câteva criterii de delimitare care depind de măsurătorile fenomenelor biologice şi de
distribuţia lor în populaţie. Ideal, măsurătorile ar trebui să fie şi valide (de acurateţe) şi reproductibile
(precise sau de încredere).
Măsurătorile sunt valide dacă reflectă realitatea sau exprimă realitatea ca medie a valorilor obţinute
înmaimulte determinări, iar precizia sau reproductibilitatea se referă la abilitatea măsurătorii de a cădea
pe valori asemănătoare la măsurători repetate. Condiţiile sunt complementare şi obligatorii. Plastic
spus, ţinta trebuie atinsă în aria centrală, cu o minimă dispersie a observaţiilor în jurul valorii ideale
măsurate care este centrul ţintei. Există însă numeroase dificultăţi în asigurarea măsurătorilor fidele
realităţii care depind de variaţia biologică, de variaţiile în măsurare, de tipul măsurătorilor, de populaţia
studiată şi de distribuţia unor parametri pe subgrupe populaţionale.

1. Normalul ca obişnuit sau anormalul ca evenimente rare

Intuitiv, ceea ce survine frecvent pare normal şi invers. Este o definiţie statistică bazată pe frecvenţa
caracteristicii într-o anumită populaţie. Cel mai frecvent referirea se face la o populaţie sănătoasă
(constantele antropometrice) sau mai rar la indivizi care nu sunt sănătoşi (este normal să ai dureri
postoperator). Această abordare evazivă poate fi optimizată în termeni matematici. Pragul arbitrar ales
pentru separarea normalului de anormal este că anormalul reprezintă toate valorile care se află dincolo
de două deviaţii standard faţă de media observaţiilor. Dacă distribuţia valorilor este normală sau
gaussiană, normalul reprezintă 95%din totalul valorilor iar cele 2,5%valori de la cozile curbei sunt
considerate anormale.
Normal = x ± 2s (deviaţia standard s = S (xi-x)2/ N-1, unde x este media valorilor, iar N este numărul
observaţiilor)
Există situaţii în care această definiţie a normalităţii este adecvată dar cum majoritatea caracteristicilor
biologice nu se dispun distribuţiei normale, ele nu pot fi evaluate corect în acest mod. Soluţia este de a
descrie valorile neobişnuite ca percentile, cu stabilirea frecvenţei valorilor anormale fără aprecierea
formei curbei de distribuţie a măsurătorilor.
O altă critică adusă acestei delimitări este că dacă 5% din observaţii sunt anormale rezultă că pentru
orice variabilă sau boală prevalenţa este de 5%. Nu există o delimitare statistică a anormalităţii care să

15
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

corespundă perfect cu boala clinic manifestă. Pentru unele boli, normalul se situează mult peste 95%
ajungând la 99%: de exemplu, deşi o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormală, nu există
manifestări clinice notabile la valori uşor scăzute şi nici tratamentul nu aduce beneficii dar valorile net
scăzute sunt însoţite de manifestări clinice iar tratamentul este necesar. În contrast, există boli însoţite
de manifestări clinice dar care nu sunt relevate, cel puţin, prin teste uzuale:
spasmofilia normocalcemică sau glaucomul cu presiune oculară normală. Şi mai există situaţii
divergente, în care anormalul este asociat cu condiţii clinice blânde la o extremitate a valorilor şi severe
la celălalt capăt al scalei. Este preferabil să ai colesterolul seric sub 160 mg/dl (deşi este anormal) decât
să fie de 320 mg/dl sau hipotensiunea este preferabilă hipertensiunii.

2. Anormalul asociat cu boala

O mai bună abordare a anormalului este de a considera anormale acele observaţii care sunt cel mai
frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea.
Boala se poate exprima direct prin semne, simptome şi date de laborator sau prognoza pe baza unor
caracteristici care se asociază puternic cu boala (nivelul seric al acidului uric de peste 9 mg/dl se asociaz ă
puternic cu guta).
Testul diagnostic se practică la indivizi care prezintă simptomatologie şi scopul este de a obţine
informaţie suficientă pentru a permite o decizie diagnostică şi terapeutică. Alegerea pragului normal-
anormal (cut-off) este dependentă de nivelul la care merită să stabileşti anormalul din punct de vedere
profilactic şi/sau terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale ale
parametrilor biologici.

3. Anormalul ca tratabil
Multe condiţii anormale nu se definesc ca boală fie pentru că nu există un tratament benefic, fie pentru
că nu creează neplăceri. Este anormal ca un adult să fie purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără
manifestări clinice, fără modificări biochimice şi fărămarkeri asociaţi replicării virale) dar majoritatea
purtătorilor de AgHBs nu sunt bolnavi şi nici nu există un tratament disponibil şi eficient. Dacă nivelul de
colesterol crescut al unui adult nu se asociază cu alţi factori de risc, efectul dietei şi al hipolipemiantelor
este deseori modest şi pasager iar riscul cardiovascular major nu se ameliorează considerabil sub
tratament. Tratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) în anemia
intrainfecţioasă.
Aşadar, anormalul care sub tratament se asociază cu efect benefic merită a fi descoperit.
Considerentele etice au şi ele importanţă căci etichetarea unei persoane a fi bolnavă în absenţa unui
tratament benefic este cinică şi lipsită de raţiune.
Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale şi abordarea bolii prin prisma
tratamentului este în continuă schimbare.

16
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

14. ISTORIA NATURALA A IMBOLNAVIRII.

Studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor sau a altor stări anormale permit evaluarea apariţiei lor la
persoane care nu sunt sub tratament. Cele mai valoroase date provin din partea studiilor de cohortă,
termenul de cohortă desemnând un grup de persoane care împărtăşesc cel puţin o experienţă sau
condiţie comună (cohortă de copii cu aceeaşi perioadă a datei naşterii, cohortă de fumători etc).

Cel mai frecvent se urmăresc două cohorte, una prezentând o anumită expunere, cealaltă fiind neexpusă
sau de referinţă iar comparaţia efectelor în cele două cohorte permite şi evaluarea asocierilor cauzale.
Pentru bolile infecţioase sau neinfecţioase emergente, istoria naturală se conturează pe măsură ce
supravegherea, cercetarea etiologică şi epidemiologică aduce noi date.

Istoria naturală a infecţiei şi encefalitei cu virusul West Nile, considerată emergentă după apariţia
epidemiilor din România - 1996 şi SUA - 1999, este actualmente bine descrisă atât etiologic,
entomologic, a spectrului de gazde vertebrate, a agentului infecţios, a evoluţiei temporale a bolii, cât şi a
măsurilor de supraveghere, prevenire şi control aplicabile.

Dinamica unei boli infecţioase include: momentul abordării susceptibilului de către microorganism,
urmează incubaţia, debutul şi perioada de stare a bolii care se finalizează prin vindecare (imunitate),
deces, infecţie persistentă (sau portaj) şi uneori prin amorsarea altei boli (neinfecţioase) în care deşi
dispare agentul infecţios mecanismele patogenetice se derulează în continuare (reumatismul articular
survine după ce infecţia streptococică se vindecă). În multe infecţii perioada “simptomatică” rămâne
silenţioasă conturând infecţia inaparentă.

Terminologia diferă în epidemiologia bolilor neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis (mulţi factori
implicaţi) iar perioada de latenţă corespunde perioadei asimptomatice până la apariţia perioadei
simptomatice care se finalizează cu vindecare, deces sau cu vindecare cu sechele, recăderi etc.

După ce boala se manifestă clinic, studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot în absenţa
tratamentului. De exemplu, un studiu efectuat în Suedia începând din 1970 a inclus bărbaţi cu tumori
bine localizate de prostată care nu au primit nici un fel de tratament şi au fost urmăriţi timp de 10 ani, cu
aprecierea unei rate de supravieţuire relative de 87% (supravieţuirea ajustată la alte condiţii de deces)
(Johansson, 1992).

Studiile caz -martor reprezintă un design alternativ pentru aprecierea istoriei naturale a îmbolnăvirilor
utilizat cu precădere în definirea subgrupelor de pacienţi cu o anumită boală care au un risc modificat de
evoluţie a acesteia. Aşa au fost evaluaţi pacienţii cu infecţie cu HIV incluşi în categoria celor cu evoluţie
îndelungată (reprezentând cazurile), în comparaţie cu infectaţii cu HIV cu progresia obişnuită a bolii
(martori), similari ca moment infectant, vârstă şi sex, în încercarea de identificare a unor factori
explicativi (genetici, nutriţionali, virali etc).

17
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

15. ISTORIA NATURALA A CAUZALITATII.

Încercarea aprecierii relaţiei cauză-efect reprezintă o condiţie a existenţei umane care ne permite
tuturor dezvoltarea unor explicaţii asupra lumii înconjurătoare.

Cauzalitatea din epidemiologie nu poate fi separată de contextul sănătăţii publice (care include
numeroase discipline din biologie, ştiinţe sociale şi matematice) şi de paradigmele care au contribuit sau
continuă să contribuie la abordarea conceptului de cauzalitate.

Una din importantele paradigme în medicină a fost cea infecţioasă (“germ theory”) faţă de care
profilaxia include vaccinări, izolări, carantină şi tratamente antibiotice.

În secolul XIX mai mulţi medici şi oameni de ştiinţă au demonstrat că microorganismele erau prezente în
ţesuturile bolnave. S-a emis paradigma că fiecare boală are o cauză specifică, adică un anumit agent
infecţios determină inevitabil o anumită boală, este cauză suficientă şi implicit necesară pentru efect. În
1880, Robert Koch izolează bacilul tuberculos de la mai mulţi pacienţi cu tuberculoză şi sugerează că
bacilul este cauza bolii. Criteriile de cauzalitate pe care le propune în 1882 devin postulatele Koch-
Henle.

1. Microorganismul trebuie să fie prezent în fiecare caz de boală şi în asemenea circumstanţe încât să
justifice modificările histopatologice şi evoluţia clinică a bolii.
2. Agentul infecţios nu trebuie să fie găsit la nici un bolnav cu altă boală.
3. Microorganismul trebuie să fie izolat şi cultivat în cultură pură repetat şi să fie capabil să reproducă
boala la animale de experienţă.

Aplicarea postulatelor lui Koch a avut o excepţională valoare în ciuda criticilor care li s-au adus.
Înainte de Koch se considera că mai multe bacterii determină o anumită boală.

Aplicarea postulatelor a adus ordine în cauzalitatea infecţioasă şi a permis validarea unor descoperiri
importante ulterioare (boala “legionarilor” descoperită în 1977 a fost confirmată etiologic cu ajutorul
postulatelor lui Koch). Critica postulatelor lui Koch se justifică prin aceea că pentru multe boli infecţioase
cauzalitatea nu poate fi astfel stabilită căci ar însemna că o boală are numai o anumită cauză şi o cauză
determină o anumită boală. Postulatele lui Koch se aplică pentru cauze necesare (proxime şi dominante)
care au potenţial de transmisibilitate.

Ilustre controverse au fost consemnate în istoria medicinii în cadrul aceluiaşi concept al cauzalităţii din
bolile infecţioase.

18
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

16. TRATAMENTUL.

Tratamentul este un domeniu de maxim interes în epidemiologia clinică.

Dogmele medicale, rezultatul observaţiilor terapeutice empirice sunt “demolate” de studiile

epidemiologice experimentale de tipul trialurilor clinice randomizate.
Acestea presupun alocarea pacienţilor în două sau mai multe grupuri cărora li se aplică diferite măsuri
terapeutice. Şansa este cea care asigură alocarea unui pacient la un anumit grup (conferindu-le
comparabilitate), fiecare pacient este apoi monitorizat pentru apariţia evenimentelor de interes iar
tratamentele introduse încearcă prevenirea acestor evenimente negative.
Trialurile clinice randomizate aduc rezultate relativ uşor de interpretat şi măsurabile, stabilesc
eficacitatea tratamentului.

Termenii folosiţi curent în acest domeniu al epidemiologiei clinice sunt:

– Eficacitate - măsoară efectele benefice în condiţii ideale, adică cele care se realizează în cadrul unui
trial clinic randomizat,
– Eficienţă - măsoară efectele benefice în condiţii obişnuite, cele care se aplică în populaţia căreia i se
indică tratamentul,
– Complianţa - măsura în care pacienţii urmează indicaţiamedicală, dependentă de numeroşi factori
cum sunt, nivelul economic şi educaţional, reacţii adverse, convingeri etc.

Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcată de numeroşi factori de distorsiune.

Efectul placebo, efectul Hawthorne (tendinţa ca pacienţii să-şi schimbe comportamentul pentru că sunt
sub urmărire, pentru că se aşteptă de la ei să aibă rezultate pozitive) cresc artificial beneficiul real adus
de tratament. Aşadar, ameliorarea sub tratament este o sumă de efecte favorabile (efectele
tratamentului + ameliorarea spontană + efectul placebo + efectul Hawthorne).

Interpretarea efectelor terapeutice se face pe baza riscului relativ, la fel ca în studiile de cohortă,
adaptând-o la expunerea particulară care este reprezentată de tratament şi deci RRsub valoarea neutră
de 1 semnifică beneficiu terapeutic (pentru că riscul evenimentului negativ la “expuşi” este riscul la cei
trataţi şi este mai mic decât la cei netrataţi).

Riscul relativ: RR = Riscul (decesului) la trataţi / Riscul (decesului) la cei netrataţi.

Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75

Reducerea absolută a riscului: RAR = R netrataţi - R la trataţi.

Ex. RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5%

Reducerea riscului relativ: RRR = 1- RR

Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau 25%

Număr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment negativ: NNT = 1/ RAR
Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi.

De exemplu, hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de aproximativ 25, adică tratând 25 de

persoane se evită un accident coronarian major.

19
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

17. DIAGNOSTICUL.

Testele diagnostice sau screening-ul se aplică pentru a se obţine informaţii pe baza cărora operatorul în
sănătate publică sau clinicianul trebuie să ia o decizie terapeutică sau profilactică.

Testele aplicate persoanelor sănătoase sunt de tip screening iar cele aplicate persoanelor simptomatice
sunt diagnostice.
Indiferent de tipul de test (diagnostic sau screening) raţiunile care le susţin pentru a fi aplicate sunt
aceleaşi: asupra căror persoane se vor efectua, clasificările normal - anormal bune sau eronate, costurile
testelor, a personalului, a tratamentului, considerente etice.Un test anormal la o persoană simptomatică
este urmat de introducerea tratamentului şi invers, un test normal îl exclude.

Testul diagnostic, ca şi testul screening, pot fi reprezentate de: semne clinice, teste de laborator (cel mai
frecvent) sau proceduri iar uneori chiar şi de întrebări asupra factorilor de risc.

Criterii de interpretare ale testelor diagnostice

1. Simplificarea – rezultatele exprimate nominal, ordinal sau pe intervale se simplifică cu scopul de a

reduce categoriile de indivizi care se încadrează în anormal, în scopul unei mai uşoare abordări
terapeutice sau profilactice.
De exemplu, un copil care intră la şcoală este testat pentru nivelul seric al Pb şi va primi tratament
chelator numai dacă nivelul este peste un anumit prag (nu toţi cei care au valori peste normal).
Tratamentul hipertensiunii începe la valorile prag pentru care au fost demonstrate rezultate bune.
Istoria tratamentului antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului; pragul ini ţial ales a fost de
95 mmHg pentru presiunea arterială diastolică iar cel actual este de 85 mm Hg (care beneficiază de
tratament). Un semn important în cardiologie clasificat ca variabilă ordinală - suflu cardiac cu VI grade -,
se reduce la prezent/absent în acelaşi scop al simplificării, cu completare investigaţională şi atitudine
terapeutică numai pentru o categorie de pacienţi.

2. Acurateţea rezultatului testului - reprezintă nivelul la care persoana cu sau fără boala în studiu este
corect inclusă în categoria căreia îi aparţine.
Diagnosticul de infarct miocardic stabilit numai pe baza examinării clinice de la prezentare într-un
serviciu de urgenţă a unei persoane cu acuze cardiace are o sensibilitate de 90% (persoane corect
diagnosticate cu infarct miocardic) şi o specificitate de 69% (persoane corect identificate fără infarct
miocardic).
Aprecierea acurateţei testului se face relativ la o altămodalitate sigură de aprecierea prezenţei sau
absenţei bolii (autopsia, modificările EKG, enzimele serice, mărimea infarctizării apreciată prin
angiografie). Dacă facem referire la tabelul de contingenţă (prezentat în detaliu la capitolul Screening),
acurateţea testului reprezintă toate rezultatele corecte (pozitive sau negative) raportate la total, adică
proporţia rezultatelor real pozitive şi real negative faţă de toate rezultatele.

Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP.

„Standardul de aur”, adică de acurateţe şi precizie se alege nu numai prin performanţa testului dar şi pe
criterii deontologice şi de fezabilitate: se preferă radiografia şi examenul de spută şi nu puncţia biopsie
transtoracică pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare.

20
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

3. Absenţa criteriilor standardizate pentru o boală dată

Există boli pentru care criteriile de diagnostic sunt clare şi simple. Aşa este angina pectorală unde
anamneza corectă nu este depăşită în performanţă de enzime (CPK, LDH), anormalităţi EKG, modificări
angiografice, care însă au rolul de a obiectiviza sindromul şi sunt frecvent anormale la cei cu diagnosticul
clinic de angină. Dar nici unul nu este specific sindromului clinic care va fi considerat de referinţă adică
există sau nu. Validitatea testului diagnostic utilizat pentru confirmare este stabilită prin compararea
rezultatelor lui cu diagnosticul clinic (anamneză şi examen obiectiv). Odată introdus, un nou test
diagnostic (verificat pentru acurateţe) poate fi utilizat pentru validarea diagnosticului clinic. Astfel,
manometria a fost introdusă pentru validarea diagnosticului clinic de sindrom de colon iritabil.

4. Sensibilitatea şi specificitatea, alegerea testelor sensibile sau specifice

În principiu, testul sensibil este util pentru depistarea bolii şi este cel mai valoros când este negativ,
adică infirmă diagnosticul. Testul specific este util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de alte date
şi teste preliminare şi este cel mai valoros când este pozitiv, adică asigură confirmarea diagnosticului.

18. PROGNOSTICUL

Reprezintă prognosticul cursului bolii iar abordarea acestui domeniu în epidemiologia clinică are ca scop
aprecierea câtmai aproape de certitudine a evoluţiei bolii atunci când este posibil, evitând o predicţie
vagă dar fără a uita cât de dificilă este această sarcină şi cât de dăunătoare este încercarea de a o preciza
cu orice preţ. Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali) şi prognostici intervin în determinismul şi în
evoluţia bolii, sunt evaluaţi prin studii de cohortă, cuantificaţi prin indicatori specifici şi pot fi diferenţiaţi
prin câteva elemente importante. Factorii de risc sunt asociaţi cu riscul crescut al bolii în timp ce factorii
prognostici sunt implicaţi în evoluţia bolii. Indiferent de momentul
intervenţiei lor fac parte din dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi sau aceiaşi, uneori cu
participare divergentă în determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, sexul şi vârsta sunt factori de
risc şi în acelaşi timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.
Prognosticul este apreciat mai sever în studiile efectuate pe bolnavi spitalizaţi faţă de cele efectuate
populaţional căci intervine selecţia celor mai grave cazuri de boală (bias de selecţie) şi implică
supraevaluare.

Indicatorii folosiţi uzual în aprecierea prognosticului se supun formulei generale de calcul a incidenţei
definită ca evenimente ce survin în într-o perioadă de timp definită, într-un grup de indivizi (pacienţi).
1. Supravieţuirea la 5 ani - proporţia indivizilor care supravieţuiesc 5 ani după un anumit moment
(cheie) în cursul bolii.
2. Indicele de fatalitate - proporţia deceselor printr-o boală raportat la numărul de îmbolnăviri incidente
prin aceeaşi boală.
3. Rata de răspuns la tratament - proporţia indivizilor care demonstrează ameliorare în urma unei
intervenţii.
4. Rata de remisiune – proporţia pacienţilor care ajung într-o fază a bolii în care nu mai este detectabilă.
5. Recurenţa sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constată reapariţia bolii după un interval
liber.
Toate componentele frecvenţelor amintite se descriu exact: timpul de urmărire (suficient de îndelungat
pentru ca evenimentele posibile să poată fi decelate), populaţia sub urmărire, definiţia evenimentului.
Exprimarea prognosticului sub formă de frecvenţe este acceptată şi necesară dar deseori simplifică
exprimarea prognostică în dauna informaţiei.

21
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

19. SANATATEA - DEFINITIE, FACTORI DETERMINANTI AI STARII DE SANATATE.

Definiţie

Sănătatea este starea completă de bine fizic, mentalşi social, nu numai lipsa bolii.

Sănătatea este o resursă pentru viaţa de zi cu zi, nu obiectivul vieţii; este un concept pozitiv, care
evidenţiază disponibilităţile sociale şi personale alăturate celor fizice. Sănătatea poate fi privită ca o
stare de echilibru între oameni şi factorii fizici, biologici şi sociali aimediului de viaţă, compatibilă cu o
perfectă funcţionalitate a fiinţei umane.

Se apreciază că o persoană este sănătoasă în măsura în care ea este capabilă să activeze fizic, emoţional
şi social fără ajutor din partea sistemului de asistenţă a sănătăţii.

Factorii determinanţi ai sănătăţii

a. Factorii biologici umani cu rol definitoriu în determinismul stării de sănătate sunt: fondul genetic
individual, creşterea şi îmbătrânirea.

b. Mediul ambiant intervine potenţial asupra stării de sănătate prin principalele sale componente:
alimentele, apa, aerul, poluarea, reziduurile, microorganismele, accidentele şi violenţa, urbanizarea, sau
din contra izolarea,alienarea şi/sau stresul.

c. Stilul de viaţă şi comportamentul pot avea influenţă asupra sănătăţii prin decizii, acţiuni şi condiţii de
viaţă specifice unui individ sau unei comunităţi.
Astfel de factori sunt fumatul, excesul de alimente, abuzul de medicamente, alcoolismul, promiscuitatea,
conducerea nesigură a maşinii, relaţiile sexuale nesigure, sedentarismul, oboseala excesivă, stresul etc.

d. Sistemul de asistenţă medicală, adică organizarea acelor servicii în care profesioniştii din domeniul
sănătăţii şi alţi specialişti îndrumaţi de primii acţionează în scopul promovării,menţinerii, supravegherii
sau refacerii sănătăţii. Aceste servicii includ nu numai personalul de specialitate, ci şi măsurile pentru
protecţia şi promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor: legislaţia şi practica medicală, existenţa şi
aplicarea conceptului de nursing,modul de organizare al spitalizării, existenţa şi folosirea diferitelor
tipuri de sanatorii, funcţionalitatea asistenţei stomatologice, asigurarea de medicamente, structurarea şi
derularea asistenţei psihiatrice, alte servicii pentru sănătate.

Starea de sănătate se poate menţine, consolida sau - dimpotrivă - altera ca o consecinţă amodificării a
unul sau mai mulţi factori condiţionali. În mod natural, cea mai mare parte a populaţiei este sănătoasă şi
doar o proporţie variabilă nu dispune de sănătate.

22
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

20. RELATIA CAUZA-EFECT.

Abordarea cauzalităţii se face în practică pe baza modelului inductiv şi se concretizează în mai multe
strategii:
1. Abordarea prin stabilirea mecanismului patogenezic a bolii
Elucidarea mecanismului patogenezic al bolilor are o valoare excepţională în cunoaşterea medicală.
Cauza determină un efect fie direct şi deseori specific (factori cauzali), fie puţin specific (factori de risc -
de mediu, genetici sau comportamentali). Necunoaşterea factorilor implicaţi în cauzalitate înseamnă că
mecanismul bolii este insuficient cunoscut dar acesta nu exclude măsuri eficiente de profilaxie şi control.
De exemplu, profilaxia hepatitei B şi a consecinţelor ei prin vaccinare are un impact populaţional
semnificativ în ciuda cunoaşterii incomplete a patogenezei bolii hepatice acute şi cronice.
Interacţiunea cauzelor multiple face elucidarea cauzei dificilă (participă mai mulţi factori), dar impactul
asupra sănătăţii individuale şi populaţionale poate fi marcat prin schimbarea unui singur factor implicat,
aşa cum s-a demonstrat prin reducerea fumatului în boala coronariană şi cancerul pulmonar.

2. Abordarea prin studii pe indivizi

În medicina clinică este greu de demonstrat relaţia cauzală dincolo de orice îndoială, se poate creşte însă
convingerea într-o anumită relaţie cauzală pe baza evidenţelor empirice până la punctul în care cauza
este stabilită şi invers, evidenţa împotriva unei cauze poate fi urmărită până când relaţia cauzăefect
devine neplauzibilă. Principiile sunt adevărate pentru aplicaţiile clinice ale examinărilor de laborator cu
valoare certă. Deşi cele mai sigure sunt observaţiile făcute în laborator, în condiţii controlate,
mecanismul patogenezic stabilit astfel nu se potriveşte cu ceea ce se întâmplă în condiţii reale, deoarece
mecanismul studiat în laborator este dominant şi minimalizează intervenţia altor mecanisme
necunoscute şi neincluse în protocolul de studiu. Relaţia cauzală trebuie apreciată la om în condiţii reale
sau ideale şi se cere a fi abordată în cât mai multe modalităţi posibile.

3. Abordarea prin studii populaţionale

În studiile epidemiologice ecologice (corelaţionale) aprecierea expunerii se face numai la nivel de grup,
nu şi individual (eroarea ecologică – nu există corelaţie la nivel individual, ci numai la nivel de grup), ceea
ce reprezintă una din limitele acestui tip de studiu în testarea ipotezei cauzale emise. La aceasta se
adaugă participarea factorilor de confuzie, adică a unor explicaţii alternative pentru efectul atribuit în
întregime expunerii în cauză.
Totuşi, studiile ecologice, simple şi sugestive, reprezintă o bază incitantă de generare a ipotezei cauzale
(consumurile naţionale de ţigarete şi ratele de cancer pulmonar evaluate tot la nivel naţional). Seriile
temporale sunt studii epidemiologice populaţionale transversale care se execută lamaimult de două
momente şi permit o mai bună susţinere a relaţiei cauzale, deoarece măsurând efectul în mai
multemomente înainte şi după intervenţia cauzei, se poate aprecia că există relaţie cauză-efect dacă
efectul se modifică în sensul aşteptat (de exemplu scoaterea de pe piaţă a tampoanelor
superabsorbante s-a asociat cu reducerea sindromului de şoc toxic stafilococic menstrual şi la fel apariţia
bolii a urmat introducerii variabile în timp, în diverse state americane a acestor tampoane). Un alt
exemplu vine din introducerea unei atitudini profilactice. Cauza se introduce în diferite grupuri, la
anumite repere temporale (de exemplu stabilirea eficacităţii screening-ului Papanicolau la femei din
diverse grupe de vârstă introdus la momente precizate temporal), urmată de măsurarea efectului în
aceeaşi secvenţă temporală pentru a stabili dacă efectul apare în aceeaşi secvenţă temporală cu cauza.
Dacă efectul apare regulat consecutiv cauzei, există o evidenţă puternică a relaţiei cauză-efect fiind
puţin probabilă o participare a unui factor neluat în seamă care să intervină cu aceeaşi ritmicitate ca şi
cauza (reducerea mortalităţii prin cancer de col uterin a urmat regulat după introducerea screening-ului
Papanicolau). Concluzia a fost că screeningul reduce mortalitatea prin cancer uterin.

23
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

4. Abordată prin asocierea cauză-efect

Asocierea este obligatorie pentru a defini relaţia cauză X – efect Y, deoarece nu orice relaţie poate fi
considerată cauzală. Pentru a avea încredere în asocierea considerată cauzală sunt necesare:
evaluarea erorilor sistematice, a întâmplării, a factorilor de confuzie şi ierarhizarea tipului de studiu
epidemiologic utilizat pentru stabilirea relaţiei cauză-efect. Cele mai valoroase dovezi vin din partea
studiilor experimentale, trialul clinic randomizat, urmate de studiile de cohort ă şi cele caz-martor.
Studiile observaţionale nu sunt cu necesitate “mai slabe” decât cele experimentale. Diferenţa cea mai
importantă între un studiu observaţional bine condus şi unul experimental este constituirea grupelor de
comparat conformunei intenţii din partea experimentatorului (în cazul trialului randomizat) (Hill, 1953).

21. CAUZE MULTIPLE IN EPIDEMIOLOGIE.

Cauza poate fi definită ca ceva care determină un efect sau rezultat).

O definiţie mai completă şi acceptată de epidemiologi este: evenimentul antecedent, condiţia sau
caracteristica necesară apariţiei bolii la momentul în care survine considerând că alte condiţii sunt fixe.
Cu alte cuvinte, cauza unei boli este condiţia sau caracteristica ce precede boala şi fără intervenţia ei
boala nu ar fi apărut sau ar putea apare numai la un reper temporal mai îndepărtat. Rezultă din definiţie
că în realitate nici o condiţie, caracteristică nu sunt suficiente în sine pentru a produce boala. Totuşi,
definirea cauzei suficiente şi a cauzei necesare este utilă, sunt două repere faţă de care se poate
delimita conceptul de cauzalitate.

Cauză suficientă declanşează boala inevitabil şi implică un mecanism cauzal complet în care un set
minimal de condiţii sau evenimente produc boala inevitabil. Termenul minimal implică faptul că toate
condiţiile sunt necesare.

Cauza necesară este definită de absenţa bolii în absenţa cauzei. Completarea cauzei suficiente se
realizează la debutul patologic al bolii şi nu la cel simptomatic. Multe din componentele cauzei suficiente
rămân necunoscute. Se ştie că fumatul este cauză a cancerului de plămân dar în sine, nu este cauză
suficientă, numai 10% dintre marii fumători vor face cancer pulmonar, ceea ce conturează o constelaţie
de factori care acţionează alături de fumat pentru a produce cancer pulmonar.

Simplificând, în încercarea de ierarhizare relativă a componentelor cauzei suficiente se pot delimita 4

tipuri de relaţii:
1. Cauză necesară şi suficientă – extrem de rar şi mai ales în patologia infecţioasă survine determinismul
absolut al bolii în prezenţa unei cauze unice.
Chiar în patologia infecţioasă în prezenţa unei aceleiaşi expuneri nu toţi vor dezvolta boala, relaţia
absolută expunere boală survine excepţional.
Factorul A Boala

2. Cauză necesară dar nu suficientă – Mycobacterium tuberculosis este cauză necesară pentru
tuberculoză, dar sunt implicaţi şi alţi factori în apariţia bolii (factori de mediu, de gazdă sau din partea
agentului infecţios, cum sunt: imunosupresia tranzitorie, alimentaţia carenţată, habitatul precar,
expuneri repetitive,sau carcinogeneza este un proces cu mai multe etape care implicăiniţiere dar şi
propagare).
Factorul A + Factorul B + Factorul C Boala

24
 Subiecte examen curs – APSS, UMFCV – by Voinea Dragos

3. Cauză suficientă, dar nu necesară – factorul poate produce boala, dar şi alţi factori pot, acţionând
singuri. Expunerea la benzen poate produce leucemie acută fără intervenţia altor factori, dar chiar şi aici
nu toţi cei expuşi la benzen dezvoltă leucemie. Ca şi pentru tipul 1 de relaţii cauzale, criteriul de suficient
este rareori întrunit de un singur factor.

Factorul A
sau
Factorul B = BOALA
sau
Factorul C

4. Cauză nici suficientă nici necesară – Modelul etiopatogenetic este complex şi este întâlnit în
majoritatea bolilor cronice.

Factorul A + Factorul B
sau
Factorul C + Factorul D = BOALA
sau
Factorul E + Factorul F

Studiul cauzalităţii presupune cunoaşterea etiopatogeniei sau a mecanismului apariţiei bolii ceea ce
permite o clasificare a factorilor cauzali în raport cumomentul dezvoltării efectului şi cu etapele
patogenetice. Factorii îndepărtaţi, care acţionează mijlocit, sunt denumiţi factori de risc iar cei cauzali
sunt proximi efectului şi îl induc direct.

22. TESTAREA IPOTEZELOR CAUZALE.

Cunoaşterea biologică asupra ipotezelor epidemiologice este deseori modestă, iar ipoteza cauzală se
validează în consecinţe vagi şi greu de testat.
De exemplu, exerciţiul fizic şi bolile cardiovasculare reprezintă o situaţie în care epidemiologii acceptă
ipoteza nulă, adică expunerea nu se leagă cauzal de boală.

În consecinţă, orice observaţie epidemiologică de asociere permite respingerea ipotezei nule, cu condiţia
ca factorii de distorsiune să fie absenţi.

Dacă relaţia cauzală este suficient de specifică, observaţia epidemiologică testează ipotezele alternative,
adică există asociere cauzală între expunere şi efect, alegând între ipotezele emise.
De exemplu, sindromul de şoc toxic asociat menstruaţiei s-a demonstrat pornind de la ipotezele:
- substanţă chimică existentă în tampon astfel încât uzul tampoanelor determină direct boala şi
- tamponul este mediu de cultură pentru stafilococii endogeni producători de toxină.

Ambele ipoteze explicau sindromul de şoc toxic menstrual, dar predicţia bolii era cu totul diferită;
pentru prima ipoteză, schimbarea frecventă a tampoanelor creştea expunerea la toxicul din tampoane şi
riscul apariţiei bolii, în timp ce pentru a doua ipoteză schimbarea frecventă a tampoanelor reducea
şansa producerii de toxină stafilococică, adică apariţia bolii.

Teoria toxicului chimic a fost respinsă pentru că cercetarea epidemiologică a demonstrat că schimbarea
tampoanelor la intervale mari se asociază cu sindromul de şoc toxic.

25