I.

Tratamentul cu corticosteroizi în afecţiuni ale pielii

Corticosteroizii sunt derivaţi sintetici ai steroizilor naturali (ex. cortizolul),

produşi de glandele suprarenale.
În funcţie de calea de administrare, ei se pot clasifica în:
- corticosteroizi de uz sistemic (dacă administrarea se face p.o. sau parenteral –
injectabil, perfuzabil) şi local, la nivelul tractului respirator (dacă administrarea se face
inhalator) – prednison, prednisolon, metilprednisolon, betametazonă, hidrocortizon,
beclometazon, budesonid, fluticazonă;
- corticosteroizi de uz topic (dacă administrarea lor se face direct pe piele) –
clobetazol, mometazonă, triamcinolon, betametazonă, fluocinolon, diflucortolonă,
hidrocortizon, clobetazonă, metilprednisolon;

Mecanismul lor antiinflamator se traduce pe scurt, prin activarea sintezei de

lipocortină 1 (anexină 1), o proteină aflată pe faţa citosolică a membranei celulare (faţa
interioară) ce are activitate inhibitorie asupra fosfolipazei 2. Fosfolipaza 2 este o enzimă
ce catalizează procese de biosinteză a eicosanoidelor (prostaglandinelor şi leucotrienelor)
(mediatori pro-inflamatori). Glucocorticoizii inhibă şi ciclooxigenazele (izoenzimele 1 şi
2), printr-un mecanism asemănător antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), de aceea
activitatea lor antiinflamatorie este mult mai potentă decât a AINS.

1. Corticosteroizii sistemici în afecţiunile dermice

Corticosteroizii sistemici acţionează prin acelaşi mecanism ca şi cortizolul

natural. Sunt medicamente cu activitate antiinflamatorie (principala), indiferentă de cauza
inflamaţiei.

Astăzi, numeroase boli de piele - pemfigus, dermatite, eczeme, vitiligo, psoriazis -

dacă clinicienii consideră că necesită tratament antiinflamator sistemic, sunt tratate cu
corticosteroizi sistemici.

1
 Dozele de corticosteroizi sistemici pot varia mult. Efectele benefice dar şi cele
adverse se pot corela cu doza administrată.
Există o clasificare generală:
- doze mici: < 10 mg/zi prednison (sau echivalent)
- doze medii: 10-20 mg/zi prednison (sau echivalent)
- doze mari: > 20 mg/zi prednison (sau echivalent) – uneori chiar peste 100 mg/zi
Tratamentele cu o durată sub o lună de zile sunt considerate tratamente de scurtă
durată, iar cele peste 3 luni sunt considerate tratamente de lungă durată şi bineînţeles,
presupun apariţia efectelor adverse.

Prescriptorul trebuie întotdeauna să aprecieze severitatea afecţiunilor care necesită

tratament antiinflamator cu corticosteroizi sistemici şi să evalueze individualizat (în
funcţie de pacient) beneficiile şi riscurile corticoterapiei sistemice.
Utilizarea de doze prea mari duce la: sindrom Cushing, „diabet steroidian”
(rezistenţă la insulină, deci hiperglicemie), imunosupresie, fragilitate capilară şi a pielii,
osteoporoză steroidiană (mai ales la bătrâni, fumători sau femei aflate în perioada de
menopauză), supresie a creşterii la copii, glaucom, cataractă, efecte excitatoare ale SNC
cu perturbări ale somnului, hipomanie, poftă de mâncare exagerată (deci creştere în
greutate), slăbiciune musculară, retenţie hidrosalină (deci edeme).

Efecte adverse ale corticosteroizilor asupra pielii:

Faţă în formă de “lună plină” Fragilitate capilară – cu “învineţiri” Piele cu aspect “de hârtie”
uşoare

2
Fragilizarea pielii Acnee Vergeturi

2. Corticosteroizii topici în afecţiunile dermice

Corticosteroizii cu utililizare topică au fost introduşi în practica dermatologică

încă din anii 1950. Astăzi există numeroase forme farmaceutice cu aplicare cutanată ce
conţin corticosteroizi – creme, loţiuni, unguente, etc.
Există mai multe clasificări ale preparatelor cu corticosteroizi topici (numite
„sisteme”), în funcţie de ţară (U.S.A., U.K., Japonia, Olanda, Noua Zeelandă, Germania,
etc.) dar se ţine cont şi de potenţa aniinflamatorie, cea vasoconstrictoare a
reprezentanţilor clasei şi de modul de formulare (forma farmaceutică).

A. Sistemul U.S.A.

Sistemul U.S.A. utilizează 7 clase (grupe). Clasa I este cea mai puternică
(“superpotentă”). Clasa a VII-a are potenţa cea mai mică şi reprezentanţii au şi efecte
adverse minime.

Grupa I

Superpotenţă: până la 600 de ori mai puternice decât hidrocortizonul.

 Clobetazol propionat 0.05% (Dermovate)

 Betametazonă dipropionat 0.25% (Diprolene)
 Halbetazol proprionat 0.05% (Ultravate)

3
  Diflorazon diacetat 0.05% (Psorcon)

Grupa II

 Fluocinonid 0.05% (Lidex)

 Halcinonid 0.05% (Halog)
 Amcinonid 0.05% (Cyclocort)
 Dezoximetazonă 0.25% (Topicort)

Grupa III

 Triamcinolon acetonid 0.5% (Kenalog, Aristocort - creme)

 Mometazonă furoat 0.1% (Elocom unguent)
 Fluticazonă proprionat 0.005% (Cutivate)
 Betametazonă diproprionate 0.05% (Diprosone)

Grupa IV

 Fluocinolon acetonid 0.01-0.2% (Synalar, Synemol, Fluonid)

 Hidrocortizon valerat 0.2% (Westcort)
 Hidrocortizon butirat 0.1% (Locoid)
 Flurandrenolid 0.05% (Cordran)
 Triamcinolon acetonid 0.1% (Kenalog, Aristocort A - unguente)
 Mometazonă furoat 0.1% (Elocom cremă, loţiune)

Grupa V

 Triamcinolon acetonid 0.1% (Kenalog, Aristocort - loţiuni)

 Fluticazonă propionat 0.05% (Cutivate cremă)
 Desonide 0.05% (Tridesilon, DesOwen unguent)
 Fluocinolon acetonid 0.025% (Synalar, Synemol cremă)
 Hidrocortizon valerat 0.2% (Westcort cremă)

Grupa VI

4
  Prednicarbat 0.05% (Aclovate cremă, unguent)
 Triamcinolon acetonid 0.025% (Aristocort A cremă, Kenalog loţiune)
 Fluocinolon acetonid 0.01% (Capex şampon, Dermasmooth)
 Desonid 0.05% (DesOwen cremă, loţiune)

Grupa VII

- cea care are potenţa cea mai mică; preparatele au o permeabilitate lipidică mică şi nu
penetrează membranele mucozale bine;

 Hidrocortizon 2.5% (Hytone cremă, loţiune, unguent)

 Hidrocortizon 1% - preparate oficinale

B. Alte sisteme

Majoritatea celorlalte ţări (U.K., Germania, Olanda, Noua Zeelandă) recunosc

doar 4 clase. În Noua Zeelandă clasa I este cea mai puternică, în timp ce în Europa clasa a
IV-a este considerată a avea potenţă maximă.

Sistemul Germania

Clasa IV

Superpotentă: până la 600 de ori mai puternice decât hidrocortizonul

 Clobetazol propionat 0.05% (Dermovate – cremă sau unguent)

 Betametazonă diproprionat 0.25% (Diprosone OV cremă sau unguent)

Clasa III

Potentă (de 50-100 de ori mai puternice decât hidrocortizonul)

 Betametazonă valerat (Beta Cream/Unguent/aplicare pe pielea scalpului,

Betnovate loţiune/C cremă/C unguent, Daivobet 50/500 unguent, Fucicort)
 Betametazonă dipropionat (Diprosone cremă/unguent)

5
  Diflucortolone valerate (Nerisone C/cremă/unguent gras/unguentt)
 Hidrocortizonă 17-butirat (Locoid C / cremă / Crelo emulsie / Lipocream /
unguent / loţiune pentru aplicare pe scalp)
 Mometazonă furoat (Elocom Cremă/Loţiune/Unguent)
 Metilprednisolon aceponat (Advantan Cremă/Unguent)

Clasa II

Potenţă moderată (de 2-25 de ori mai puternice decât hidrocortizonul)

 Clobetazonă butirat (Eumovate cremă)

 Triamcinolon acetonid (Aristocort cremă/unguent, Viaderm KC cremă/unguent,
Kenacomb unguent)

Clasa I

Potenţă slabă

 Hidrocortizonă 0.5-2.5% (DermAid cremă/Soft Cream, DP Lotion-HC 1%,

Skincalm, Lemnis Fatty Cream HC, Pimafucort cremă/unguent)

Sistemul Japonia

Japonia a ales un sistem cu 5 clase, clasa I fiind cea mai puternică..

3. Clasificarea corticosteroizilor topici strict pe reprezentanţi, în funcţie de

proprietăţile alergenice ale acestora

Dermocorticoizii topici sunt adesea utilizaţi pentru screening-ul alergiilor la

corticosteroizi (de uz topic şi sistemic). Când un pacient este alergic la un corticosteroid,
înseamnă că este alergic la toţi reprezentanţii din acel grup.

Grupa A (grupa tixocortolului)

6
Hidrocortizon, Hidrocortizon acetat, Cortizon acetat, Tixocortol pivalat, Prednisolon,
Metilprednisolon şi Prednison.

Grupa B (grupa budesonidului)

Triamcinolon acetonid, Triamcinolon alcoolat, Amcinonid, Budesonid, Desonid,

Fluocinonid, Fluocinolon acetonid şi Halcinonid.

Grupa C (grupa betametazonei)

Betametazonă, Betametazonă sodiu-fosfat, Dexametazonă, Dexametazonă sodiu-fosfat

şi Fluocortolonă.

Grupa D (grupa hidrocortizon-butiratului)

Hidrocortizon-17-butirat, Hidrocortizon-17-valerat, Aclometazonă dipropionat,

Betametazonă valerat, Betametazonă dipropionat, Prednicarbat, Clobetazonă-17-butirat,
Clobetazol-17-propionat, Fluocortolonă caproat, Fluocortolon pivalat şi Flupredniden
acetat.

4. Preparate cu dermocorticoizi

Dermocorticoizii se pot găsi în combinaţie şi cu acidul salicilic, care pe lângă

propietăţile sale antifungice şi antibacteriene, creşte penetrarea în piele a corticoidului.
Preparatele cele mai uzuale sunt cremele, unguentele şi loţiunile.

5. Absorbţia prin piele a corticosteroizilor cu aplicare topică

Corticosteroizii cu aplicare topică se absorb în proporţii diferite la nivelul

diferitelor regiuni anatomice ale corpului (ex. un corticosteroid care are o activitate bună
la nivelul feţei nu este neapărat eficient şi la nivelul pielii palmei sau plantei piciorului).

7
Sau un corticosteroid cu acţiune bună la nivelul palmei poate duce la efecte adverse la
nivelul feţei.
Ex: - absorbţia la nivel de antebraţ – 1%
- absorbţia la nivelul subţiorilor – 4%
- absorbţia la nivelul feţei – 7%
- absorbţia la nivelul pleoapelor şi regiunii genitale – 30%
- absorbţia la nivel plantar – 0.05%

6. Efecte adverse ale dermocorticoizilor

Efecte sistemice. Dacă se utilizează mai mult de 50 g propionat de clobetazol sau 500 g
de hidrocortizon pe săptămână se absoarbe o cantitate suficientă de corticosteroid şi se
ajunge la supresia glandelor suprarenale (tratamentul nu se întrerupe brusc) şi/sau
Sindrom Cushing (diabet, retenţie hidrosalină, hipertensiune arterială).

Efecte la nivelul pielii. Utilizarea preparatelor topice cu corticosteorizi pe termen lung

poate duce la atrofierea dermei (subţierea pielii), vergeturi, fragilizarea pielii (apariţia
mai facilă a crăpăturilor, aspect de arsură), dermatită periorală (în jurul gurii), lărgirea
lumenului vaselor din piele (telangiectazie), susceptibilitate la infecţii ale dermei, infecţie
micotică ascunsă (tinea incognito), dezvoltarea de alergii la preparatul cu corticosteroizi,
hipertricoză facială, foliculită. Trebuie luată în calcul şi posibila apariţie a fenomenelor
de tahifilaxie (pierderea eficacităţii corticosteroidului topic) în cazul tratamentelor
prelungite.

Riscul de apariţie a efectelor adverse depinde de potenţa steroidului, de durata

aplicării, de locul aplicării şi de natura afecţiunii dermice. De exemplu, utilizarea unei
creme cu clobetazol pe faţă, cu scop hidratant va duce la apariţia efectelor adverse în
câteva săptămâni, pe când utilizarea pe mâini a unei creme cu hidrocortizon 1% chiar şi
pe parcursul a 25 de ani nu are efecte nedorite nici sistemice şi nici locale).

8
 Piele cu aspect de arsură Subţierea pielii

Capilare proeminente (telangiectazie) Crăpături ale pielii

7. Modul de utilizare a dermocorticoizilor

Este nevoie de un consult medical înainte de utilizarea dermocorticoizilor sau de

sfatul unui farmacist.
Unitatea “vârf de deget” este convenită de către cercetătorii dermatologi CC Long
şi AY Finlay, care într-un articol publicat în 1991 au descris care este cea mai
convenabilă măsură de cremă care se aplică pe piele.

O unitate “vârf de deget” descrie cantitatea de cremă „stoarsă” dintr-un tub pe un

deget, conform imaginii de mai jos:

Unitatea “vârf de deget”

9
Doza de cremă exprimată în aceste unităţi diferă cu vârsta:

 Bărbat adult: 1 unitate repr. cca 0.5 g

 Femeie adultă: 1 unitate repr. cca 0.4 g

 Copii de 4 ani: aprox. 1/3 din cantitatea adultului
 Copii de 6 luni – 1 an: – aprox. 1/4 din cantitatea adultului

Cantitatea de cremă variază în funcţie de locul aplicării:

 Pentru o mână (palmă cu degete): 1 unitate

 Pentru un braţ: 3 unităţi

 Pentru un picior (plantă cu degete): 2 unităţi
 Pentru un picior (întreg): 6 unităţi
 Pentru faţă şi gât: 2.5 unităţi
 Trunchi – dorsal şi ventral: 14 unităţi
 Întregul corp – cca 40 unităţi

Exemple
O femeie adultă trebuie să îşi aplice o cremă pe ambele braţe, o dată pe zi. Ea
utilizează 2.4g pe zi (2 braţe x 3 unităţi x 0.4g / unitate = 2.4 g). Adică 16.8 g per
săptămână (7 x 2.4 g). Un tub de 30 g ar trebui să îi ajungă pentru 2 săptămâni. Dacă îşi
aplică de 2 ori pe zi crema (4.8 g/zi), tubul se va termina în mai puţin de o săptămână
(33.6 g/săptămână).

10
 Un bărbat adult îşi aplică o cremă o dată pe zi pe ambele picioare (plante) şi pe
ambele mâini (palme). Utilizează cca 3 g/zi (2 picioare x 2 unităţi PLUS 2 mâini x 1
unitate, x 0.5 g / unitate = 3.0 g). Adică 21 g/săptămână (7 x 3 g). Un tub de 50 g ar trebui
să îi ajungă pentru 2.5 săptămâni.
Unui bebeluş trebuie să îi fie aplicată o cremă de 2 ori pe zi, pe întreg corpul.
Adică se vor consuma cca 10 g/zi.

Este foarte importantă alegerea formei farmaceutice (cremă, loţiune, unguent) în

funcţie de:
- zona anatomică pe care se va aplica preparatul;
- indicaţia medicului de a purta sau nu un bandaj / plastic protector pe zona pe
care s-a aplicat preparatul;
- extinderea zonei pe care se va aplica preparatul;
- eficacitatea şi tolerabilitatea clinică a preparatului;
- vârstă;

Dermocorticoizii sunt medicamente antiinflamatoare topice foarte eficiente atunci

când se utilizează corect. În general se aplică doar pe suprafeţele bolnave ale pielii şi în
general nu mai mult de două ori pe zi.

11
 II. Retinoizii

Retinoizii sunt nişte compuşi chimici înrudiţi ca structură. Se utilizează în

medicină în primul rând datorită modului prin care reglează creşterea celulară epitelială.
Se pare că retinoizii au numeroase funcţii în organism; se pare că au un rol şi în
procesul vederii, reglează proliferarea şi diferenţierea celulară, creşterea masei ţesutului
osos, funcţia imună şi activează genele supresoare tumorale (antioncogene – gene care
protejează ADN-ul celular de mutaţii oncogene). De asemenea, vitamina A este
indispensabilă pentru dezvoltarea embrionară.
Astăzi se studiază rolul lor în tratamentul cancerului de piele. Acidul 9-cis
retinoic este astăzi testat în tratarea leziunilor pielii din sarcomul Kaposi (formă de cancer
ce apare frecvent la pacienţii cu S.I.D.A.).

1. Tipuri

Există 3 generaţii de retinoizi:

Generaţia I: retinol, retinal, tretinoin (acid retinoic, Retin-A) – naturali,
forme ale vitaminei A, izotretinoin şi alitretinoin;
Generaţia II: etretinat, acitretin (metabolitul etretinatului);
Generaţia III: tazaroten, bexaroten, adapalen

- reprezentanţii primelor 2 generaţii au o utilizare preponderent sistemică (forme

farmaceutice cu administrare orală), în timp ce reprezentanţii generaţiei celei de-a III-a –
în afară de bexaroten, se utilizează exclusiv topic (cu aplicaţie cutanată);

2. Absorbţia în organism a retinolului

Sursele principale de retinoizi naturali (vitamină A) le reprezintă retini-esterii ce

se regăsesc în produsele de origine animală. Retinil-esterii sunt hidrolizaţi în peretele

12
intestinal, în prezenţa sărurilor biliare (care formează nişte micele împreună cu esterii şi
activează enzimele hidrolaze, uşurând procesul de hidroliză) generând astfel retinol liber
şi acizi graşi (palmitat, stearat). Retinolul este preluat de enterocite.

3. Utilizări

- se utilizează în bolile inflamatorii de piele, cancere de piele, afecţiuni în care

turn-over-ul celular este crescut (ex. psoriazis), fotoîmbătrânire, acnee;
- se poate utiliza şi pentru profilaxia anumitor forme de cancer (mamar, de piele,
vezical, leucemie acută promielocitară, hepatocelular);

4. Toxicitate

Efectele toxice apar la utilizarea în doze mari, pe termen îndelungat. Semne ale
intoxicaţiei cronice sunt: apariţia unor umflături moi şi dureroase de-a lungul oaselor
moi, anorexie, leziuni ale pielii, căderea părului, hepatosplenomegalie, edeme papilare,
astenie, sângerări, fragilizarea membranelor celulare, descuamarea pielii, chiar deces.

Retinoizii sunt contraindicaţi a fi administraţi la femei însărcinate, deoarece

cauzează fătului malformaţii craniofaciale, la nivel de SNC, cardiovasculare, etc.

5. Reprezentanţi

Izotretinoin

Nume comercial: ACCUTANE, ROACCUTANE, ACCURE, SOTRET,

ISOTREXGEL, ISOTREXIN – tablete sau gel

Indicaţii:
- acneea severă, nodulară;

13
 - la început a fost inclus în protocoale anticanceroase pentru tumori cerebrale,
pancreatice; este încă utilizat ca anticanceros, fiindcă are abilitatea de a stopa diviziunea
celulară rapidă;
- efectele farmacodinamice sunt sistemice şi neselective;
- acneea rozacee, hidrosadenita supurativă, ihtioză, xeroderma pigmentosum;

Mecanism de acţiune:
- nu este total elucidat;
- se pare că amplifică producţia de neutrofil-gelatinază asociată lipocalinei
(enzimă din piele) care reduce cantitatea de sebum prin inducerea apoptozei celulelor
glandei sebacee; de asemenea are un efect antimicrobian pentru Propionibacterium
acnes;
- efectul de inhibare a producţiei de sebum nu este unul ireversibil; totuşi
remisiunea acneei este completă şi prelungită;
- ca anticanceros, se pare că inhibă activitatea enzimei telomerază*;

* Regiunile telomerice ale moleculei de ADN se găsesc la capeţii cromozomilor celulelor eucariote şi sunt
bogate în resturi de guanină. Practic sunt secvenţe 5' - TTAGGG - 3' repetabile de sute de ori. Telomerii au
rolul de a proteja capeţii cromozomilor de eventuale degradări, deci de pierderea informaţiei genetice şi
asigură transmiterea corectă a acesteia la următoarea generaţie de ADN în timpul diviziunii celulare. Adiţia
telomerilor la capetele cromozomilor se face cu ajutorul enzimei telomerază. Ce este interesant e faptul că
în majoritatea celulelor somatice normale, telomeraza nu are activitate. Doar celulele stem embrionare
posedă activitate telomerazică, odată cu diferenţierea lor, activitatea pierzându-se. Ca atare o parte din
informaţia genetică din celulele somatice normale se pierde şi ea, treptat de la o replicare la alta. Acesta
este unul din mecanismele moleculare, la nivelul ADN-ului prin care se explică îmbătrânirea. În celulele
canceroase, telomeraza îşi recâştigă activitatea, aşadar informaţia genetică (patologică) se transmite în mod
intact la generaţiile următoare şi următoare de ADN. Practic aceste celule sunt nemuritoare. În S.U.A.,
medicul George Otto Gey a recoltat în 1951 o linie celulară malignă din tumora prezentă la nivelul colului
uterin al unei femei pe nume Henrietta Lacks. Linia celulară, denumită HeLa, se păstrează şi astăzi, prin
cultivarea pe un mediu de cultură potrivit. Linia este foarte importantă pentru cercetarea mecanismelor de
malignizare a celulelor normale şi pentru cercetarea primară a compuşilor presupuşi a fi activi în terapia
cancerului.

14
 Farmacocinetică:
- la administrare orală se absoarbe mai bine când este luată împreună cu mese
bogate în grăsimi;
- se leagă puternic de proteinele plasmatice: 99.9%, mai ales de albumine;
- metaboliţii izotretinoinului se excretă prin urină şi fecale;
- timpul de înjumătăţire este de cca 21 ore;
- unii metaboliţi persistă în organism chiar şi 2 luni;

Restricţii de prescriere:
- este indicată prescrierea doar de către un dermatolog;
- în U.S.A. şi alte state, prescrierea de izotretinoin se poate face pe maxim 30 de
zile; dacă tratamentul trebuie continuat, medicul va trebui să completeze o altă
prescripţie;

Posologie:
- dozele sunt dependente de greutatea corporală şi de severitatea afecţiunii
dermatologice;
- se administrează de obicei 0.5 mg/kgc/zi – max. 2 mg/kgc/zi; frecvenţa este de 2
ori pe zi; durata tratamentului este de 4 – 6 luni;
- în cazuri severe, durata tratamentului poate fi prelungită până la maxim 9 luni;

Forme farmaceutice:
- capsule 5, 10, 20, 30, 40 mg;
- gel 0.05% (uneori în combinaţie cu eritromicina);

Efecte adverse:
Obişnuite: uscăciunea pielii, buzelor şi membranelor mucoase, prurit,
descuamarea pielii, sângerări nazale, alopecie, iritaţia ochiului, conjunctivită,
hiperlipidemie, creşterea transaminazelor hepatice, cefalee, subţierea părului, mialgii,
artralgii;
Mai puţin frecvente: hiperglicemie, disfuncţie erectilă, oboseală;

15
 Rare: cataractă, scăderea acuităţii vizuale noaptea, tulburări menstruale, boli
inflamatorii ale tubului digestiv, pancreatită, nevrită optică, hipertensiune intracraniană
idiopatică, calcifieri extraosoase, psihoză, depresie;

Contraindicaţii:
- pacienţi cu distrofie musculară, gravide, donatori de sânge (în timpul
tratamentului şi o lună după întreruperea tratamentului), pacienţi cu rectocolită
ulcerohemoragică sau boală Chron;

Interacţiuni:
- nu se asociază cu vitamina A – creşte toxicitatea vitaminei A;
- nu se asociază cu tetracicline – risc de hipertensiune intracraniană;
- se asociază cu precauţie cu metotrexat – risc de hepatotoxicitate; scade
eficacitatea metotrexatului – este necesară monitorizarea clinică a efectelor adverse şi a
eficacităţii metotrexatului şi se repetă periodic testele hepatice;
Alitretinoin

- este în primul rând un anticanceros eficient în leziunile ce apar pe piele în

sarcomul Kaposi la pacienţii cu S.I.D.A.;
- dacă se alege alitretinoinul, în această afecţiune se administrează singur şi nu se
asociază cu alţi agenţi antineoplazici;
- se mai utilizează la pacienţi cu eczeme cronice localizate pe membre, dacă
preparatele orale cu imunosupresoare sau cele topice cu dermocorticoizi sau fototerapia
au eşuat;

Etretrinat

Nume comercial: TIGASON, TEGISON

- se utilizează în formele severe de psoriazis;

- este un retinoid cu structură aromatică, puternic lipofilic;

16
 - se acumulează în ţesutul adipos şi este activ pe perioade foarte îndelungate;
- timpul de înjumătăţire este de aprox. 120 de zile şi se poate regăsi în organism
chiar şi la 3 ani după întreuperea tratamentului;
- este teratogen şi poate cauza malformaţii fetale chiar dacă tratamentul a fost
întrerupt cu mult timp înainte ca mama să rămână însărcinată; se recomandă ca cel puţin
3 ani după întreruperea tratamentului, femeia să se protejeze contra unei sarcini cu risc;
- nu se administrează la copii, fiindcă interferă creşterea oaselor;
- datorită teratogenităţii sale ridicate, U.S.A. şi Canada au retras din 1998,
respectiv 1996 acest medicament de pe piaţă;
- pacienţii aflaţi în tratament cu etretinat nu au voie să doneze sânge cca 3 ani
după întreruperea tratamentului, datorită transmiterii riscului teratogen;

Acitretin

Nume comercial: NEOTIGASON, SORIATANE

- este un metabolit cu mai puţine efecte adverse al etretinatului;

- se administrează oral şi este destinat tratamentului psoriazisului;
- timpul de înjumătăţire este de cca 2 zile;
- poate fi metabolizat în organism în sens invers, la etretinat, ca atare şi femeile
care folosesc acitretinoin sunt expuse timp de 2 ani după un întreruperea unui astfel de
tratament la riscul de feţi malformaţi dacă rămân însărcinate;
- este totuşi cel mai puţin toxic tratament sistemic antipsoriatic;
- se absoarbe repede şi se distribuie bine în toate compartimentele organismului,
după administrarea orală;
- o ameliorare clinică este observabilă doar după 2-4 sau chiar mai multe
săptămâni de la debutul tratamentului;
- pacienţii aflaţi în tratament cu acitretin nu au voie să doneze sânge cca 3 ani
după întreruperea tratamentului, datorită transmiterii riscului teratogen;

17
 Tazaroten

Nume comercial: TAZORAC, AVAGE, ZORAC

- retinoid topic cu administrare ca gel sau cremă – 0.05 sau 0.1%;

- utilizat în tratamentul psoriazisului, acneei sau al arsurilor solare;
- prezintă efecte adverse relativ comune: uscarea pielii, prurit, eritem, dar la
majoritatea pacienţilor sunt uşor inconfortabile şi remit spontan după 2-4 săptămâni de
tratament, fără întreruperea tratamentului;
- se recomandă o singură aplicaţie pe zi, după o prealabilă curăţire a zonei
anatomice pe care se va aplica;

Bexaroten

Nume comercial: TARGRETIN

- este utilizat în tratamentul limfomului T cutanat;

- se administrează oral;
- s-a mai utilizat în tratamentul cancerelor pulmonar, mamar sau în sindromul
Kaposi, însă doar experimental;

Adapalen

Nume comercial: DIFFERIN, EPIDUO

- se utilizează în tratamentul topic al acneei;

- este mai eficient decât tretinoinul;
- se aplică o dată pe zi, pe pielea curată; dacă apar iritaţii, frecvenţa aplicaţiilor se
răreşte;
- se găseşte ca gel: 0.1% şi 0.3%, respectiv cremă 0.1%;

18
 - se pare că îmbunătăţeşte eficacitatea clindamicinei (favorizează penetrarea ei în
piele), dacă ambele se aplică topic;

19
 III. Antiparazitare antipediculoză

Pediculoza capilară

Pediculoza este o problemă ce afectează mulţi copii, mai ales în zonele rurale. Părinţii
sunt de cele mai multe ori jenaţi să ceară ajutorul specializat şi folosesc tratamente
empirice sau tratamente adecvate incorect administrate, bineînţeles, cu eşecul consecutiv.
Sunt adesea descrise cazuri când părinţii folosesc insecticide de grădină, metodă strict
interzisă şi cu mari riscuri pentru copil. Trebuie amintit faptul că infestarea cu păduchi nu
se corelează întodeauna cu o lipsă a igienei corporale.
Sunt afectaţi mai mult copiii. Părinţii observă de obicei problema atunci când piaptănă
copilul sau observă copilul scărpinându-se des în cap. De multe ori, de teamă să nu se
infesteze şi ei, utilizează tratamente profilactice (de ex. pe cele ale copilului). Această
abordare este strict interzisă, fiindcă se pare că păduchii formaţi din ouă expuse incorect
la insecticide devin rezistenţi la acele insecticide.
Detecţia infestării se face prin pieptănarea părului ud al copilului deasupra unei foi de
hârtie albe cu ajutorul unui pieptene des. Se verifică bine zonele din spatele urechilor sau
din regiunea cefei (zone mai calde şi mai ferite, preferate de păduchi). Pot fi găsiţi
păduchi vii, păduchi morţi, ouă prinse foarte bine de firul de păr, spre rădăcină, cu larve
sau eclozate. Uneori se pot observa ouă eclozate prinse de firul de păr şi după aplicarea
tratamentului. Nu înseamnă neapărat că tratamentul a eşuat, deoarece substanţele cu care
oul se prinde de firul de păr sunt foarte aderente la keratină, rămânând până la o
pieptănare mai intensă.
Pruritul capilar este datorat unor substanţe proalergene regăsite în saliva păduchilor şi
eliberate atunci când aceştia înţeapă pielea scalpului pentru a se hrăni. Nu toţi copiii
prezintă un prurit sever, deoarece este nevoie de multe înţepături până la apariţia reacţiei.

Pediculoza pubiană poate determina prurit în jurul zonei genitale, dar şi în jurul
anusului, axilar, palpebral şi în alte zone ale corpului acoperite de păr. Muşcăturile
păduchilor pubieni determină apariţia unor leziuni mici, plate, gri-albastre, asemănătoare
echimozelor, aflate la nivelul trunchiului, coapselor şi braţelor. Semnele pot să dureze

20
câteva luni, chiar după ce infestaţia a fost eradicată. Ouăle pot fi văzute la baza firelor de
păr. Insectele pubiene care infestează genele pot determina apariţia unei iritaţii, iar ouăle
pot fi văzute la baza genelor.

Pediculoza corpului determină apariţia unor leziuni pruriginoase la nivelul braţelor, în

jurul taliei şi pe trunchi în locurile în care hainele presează pielea. Insectele şi ouăle lor
nu se văd de obicei pe piele, ci sunt găsite în haine.

Tratament
Pediculoza nu este eliminată fără tratament, fiind necesară iniţierea acestuia imediat ce
sunt observate insecte sau ouă vii pe firele de păr. Pediculoza capului, corpului şi cea
pubiană sunt eliminate cu aplicaţii locale. Cele mai obişnuite tratamente sunt cremele,
loţiunile sau şampoanele care conţin substanţe nocive pentru păduchi.
Pruritul se poate menţine chiar după eliminarea pediculozei datorită unei reacţii alergice
lente la înţepăturile insectelor. Pot fi de folos cremele cu corticosteroizi sau loţiunea cu
calamină în aceste situaţii; în cazul unui prurit sever se pot administra antihistaminice
orale sau creme cu conţinut mare de corticoizi.
De retinut!
Tratamentul este indicat în urmatoarele cazuri:
1. Cei care locuiesc împreună sau au contact apropiat cu persoana infestată trebuie
examinaţi iniţial; tratamentul este recomandat dacă au prurit şi leziuni la nivelul pielii
asemănătoare celor prezente în cazul infestării sau dacă sunt găsite insecte sau ouă.
2. La cei care dorm în acelaşi pat cu o persoană infestată.
3. Dacă pediculoza reapare după tratament, toate persoanele din casă trebuie tratate.

Profilaxie
Nu se recomandă tratamente profilactice cu insecticide!
Pediculoza capilară, corporală sau pubiană poate afecta persoanele de orice nivel social.
Riscul este redus prin evitarea contactului prelungit cu persoanele infestate.
Copiii cu pediculoză capilară se vor întoarce la şcoală sau grădiniţă după tratament, după
ce sunt eliminate şi ouăle. Trebuie menţinută confidenţialitatea pentru a evita stânjenirea

21
copilului infestat. Este foarte dificilă prevenţia răspândirii pediculozei deoarece ei împart
foarte frecvent aceleaşi obiecte. Examinarea frecventă a scalpului şcolarilor poate să
deceleze prezenţa pediculozei iar tratamentul precoce împiedică răspândirea pediculozei
la ceilalţi membri ai familiei.
Pediculoza pubiană se răspândeşte de obicei la cei care au parteneri sexuali multipli.
Reducerea numărului de parteneri sexuali poate să scadă riscul de infestare.
Pediculoza corpului poate fi prevenită prin igiena corporală riguroasă şi schimbarea
zilnică a hainelor. Insectele se găsesc pe haine şi nu la nivelul corpului. Spălarea hainelor
în apă fierbinte (mai mult de 54ºC) de obicei omoară insectele adulte şi ouăle. Insectele
găsite pe piele pot fi îndepărtate prin spălare şi prin schimbarea hainelor. De obicei
tratamentul medicamentos pentru pediculoza corpului nu este necesar.

Tratamentul ambulatoriu cu produse fără prescripţie medicală de obicei elimină

pediculoza. Dacă aceste metode nu sunt eficiente, este necesar un tratament puternic.
Medicul poate prescrie o soluţie mai concentrată de permetrin, malation sau şampoane cu
piretrin sau piperonil.
Şampoanele, cremele sau loţiunile se vor aplica pe zonele afectate, se lasă o perioadă de
timp şi apoi vor fi îndepărtate. Când două sau mai multe loţiuni topice sunt ineficiente va
fi folosit tratamentul medicamentos cu ivermectină.
Crema cu permetrin 1% reprezintă o primă alegere în tratamentul pediculozei datorită
faptului că este sigură şi eficacitatea acesteia continuă, omorând insectele şi ouăle lor şi
după ce crema a fost îndepărtată. Acest produs este disponibil fără prescripţie medicală.
În cazul unui tratament medicamentos al pediculozei, vor fi reţinute urmatoarele:
- un al doilea tratament la 7 – 10 zile după primul tratament este uneori recomandat
pentru a elimina eventualele insecte rămase;
- nu se refolosesc produsele decât la indicaţia medicului; folosirea în exces a acestora
creşte riscul efectelor secundare cum ar fi greaţa, cefaleea sau alte efecte secundare mai
grave.

22
Opţiuni de medicamente
Produsele fără prescripţie medicală pentru pediculoza capului includ:
- crema cu permetrin – se aplică pe zona afectată şi se lasă timp de 12 ore, sau peste
noapte; un al doilea tratament este indicat, după o săptămână.
- şampoane cu piretrin (insecticid natural conţinut în seminţele unor specii de
plante din genul Chrysanthemum) şi piperonil butirat: sunt lăsate să acţioneze pe
păr timp de 10 minute şi apoi îndepărtate; un al doilea tratament este neapărat
necesar după o săptămână pentru a omorî noile insecte ieşite din ouă, fiindcă nu
sunt active asupra ouălor.
- loţiunile cu petrol – se aplică de mai multe ori pe zi, timp de 7 zile pe zona
afectată (pielea păroasă a capului sau regiunea pubiană);
Produsele medicamentoase cu prescripţie medicală folosite pentru tratamentul
pediculozei capului includ:
- loţiunea cu malation este aplicată pe zona afectată şi lăsată timp de 8 – 12 ore:
tratamentul va fi repetat dupa 7 – 9 zile dacă mai sunt prezente insecte; fiindcă
este un insecticid organofosforic, nu se indică la gravide sau sugari;
- lindanul este folosit ca loţiune sau ca şampon: se va utiliza numai în cazul în care
alte produse nu pot fi folosite sau au fost ineficiente;
o se acumulează în ţesutul adipos şi în alte ţesuturi grase, cum este creierul
o nu reprezintă o primă opţiune de tratament tocmai din cauza acumulării
sale rapide în aceste ţesuturi;
o este un toxic asupra sistemului nervos central şi asupra sistemului
hematopoietic atunci când se distribuie sistemic (folosire inocorectă,
abuzivă);
o este contraindicat la epileptici;
- carbarilul, sub formă de loţiune sau şampon, este folosit numai în Europa; Statele
Unite ale Americii l-au inclus pe lista substanţelor cu potenţial carcinogen ridicat
şi l-au interzis pentru folosirea topică.
- tratamentul medicamentos oral cu ivermectină poate fi folosit numai când două
sau mai multe tratamente topice au eşuat; ivermectina este un antiparazitar cu
spectru foarte larg (viermi, scabie); se administrează oral sau injectabil; la doze

23
 mari traversează bariera hematoencefalică, unde îşi manifestă efectele depresoare
asupra SNC; este un medicament antiparazitar veterinar utilizat cu succes în multe
parazitoze ale animalelor;
- în cazul unei suprainfecţii a pielii poate fi necesar un tratament antibiotic.
Alte produse folosite mai rar pentru tratamentul pediculozei includ:
- benzoatul de benzil
- sulful - nu este la fel de eficient ca permetrinul sau lindanul, dar unii medici
indică acest produs la copiii mici, femeile însărcinate şi la cele care alăptează, din
cauza siguranţei acestuia

Alte recomandări
În cazul pediculozei capilare se recomandă o pieptănare cu un pieptene des, timp de cca
30 minute, o dată la 4 zile, timp de 2-4 săptămâni.
Atenţie: S-a demonstrat ştiinţific faptul că loţiunile şi cremele aplicate pe păr au o
eficienţă net superioară şampoanelor.

24
 IV. Medicaţia tricogenă

Minoxidilul
ROGAINE, REGAINE, AVACOR, LONITEN (oral), MINTOP

- medicament utilizat întâi ca şi antihipertensiv;

- s-a observat de-a lungul utilizării sale un efect advers foarte interesant: favorizează
creşterea părului şi hiperpigmentarea firelor fine de păr; Totuşi, părul revine la normal
(din punct de vedere al culorii şi desimii după 30-60 zile de la întreruperea
tratamentului).

Mecanism de acţiune:
- cel hipertensiv: - prin efect vasodilatator;
- cel tricogen: - încă neelucidat pe deplin;
- fiindcă este un agonist al canalelor de potasiu , producând în final
vasodilataţie, probabil permite o irigare mai eficientă cu sânge ce
conţine oxigen şi nutrienţi a foliculului pilos;

Indicaţii terapeutice:
Studiile efectuate au arătat că minoxidilul este eficace în stoparea căderii părului atât din
zona vertexului (vârful capului) cât şi din zona frontală.

Administrare:
- se aplică sub forma soluţiilor hidroalcoolice (5% pentru bărbaţi şi 2% pentru femei), o
dată sau de două ori pe zi, pe pielea scalpului;
- pentru un efect maxim, soluţia trebuie să rămână în contact cu scalpul pentru cca 4 ore,
înainte de o spălare pe cap;
- nu reduce nivelele de dihidrotestosteron şi de enzimă 5-α-reductază, care îl generează la
nivelul folicului pilos (dihidrotestosteronul este cel responsabil de alopecia androgenă);

25
aşadar atunci când tratamentul este stopat, dihidrotestosteronul acumulat în jurul folicului
pilos îşi va manifesta efectul de reducere şi până la urmă distrugere a acestuia;

Efecte adverse:
Soluţiile pentru stoparea căderii părului ce conţin minoxidil sunt în general bine tolerate
şi se vând fără prescripţie medicală. Aceste soluţii sunt destinate exclusiv pentru uzul
extern. S-au descris rar cazuri de apariţie a mătreţii (prin uscarea pielii scalpului de către
alcoolul conţinut în soluţie), de iritaţii locale sau ale ochilor (atunci când soluţia a ajuns
în contact cu ochii).

26
 V. Antiproliferative

Cantaridina (CANTHARONE PLUS, CANTHACUR PS)

- terpenoidă foarte toxică, secretată de anumite specii de insecte;

- utilizată în tratamentul unor afecţiuni virale ale pielii: verucile / negii (produse de către
virusurile papilloma umane 2 şi 7), papulele produse de către virusul molluscum
contagiosum sau pentru îndepărtarea tatuajelor;
- are efecte citotoxice, cu distrugerea celulelor pielii din zonele unde este aplicată; inhibă
protein-fosfataza 2, o enzimă implicată în proliferarea celulară;
- se utilizează sub forma soluţiilor foarte diluate;
- după aplicare, soluţia se lasă 4 ore pe piele, apoi zona este spălată cu apă şi săpun;
- după cca 6-8 ore de la aplicare, după spălare, cantaridina determină formarea unor
pustule în locul respectiv, pustule ce se sparg, formându-se apoi nişte cruste care cad
după 1-2 săptămâni. Nu se formează cicatrici locale.
- nu se ingerează, fiindcă este extrem de toxică: 10 mg sunt fatale omului, producând
afectare renală ireversibilă) ;
- se utilizează ilicit ca şi afrodisiac, sub forma soluţiilor foarte diluate în picături – pentru
administrare orală, însă se interzice folosirea acestor produse comercializate cu ajutorul
Internetului fiindcă pot provoca rapid decesul celui care le consumă;
- soluţiile pentru aplicare topică se eliberează strict pe prescripţie medicală ;

Podofilotoxina (CONDYLINE)

- lignan foarte toxic, extras din rizomul unor specii din familia Berberidaceae;
- este un antimitotic, cu puternice efecte chiar şi anticanceroase; inhibă polimerizarea
tubulinei şi formarea microtubulilor cu implicaţii în diviziunea celulară (diviziunea este
stopată în metafază);
- este precursorul etopozidului şi a tenipozidului (substanţe untilizate în protocoalele de
chimioterapie antineoplazică);

27
- se utilizează în tratarea unor leziuni virale – în special a condiloamelor genitale
provocate de virusurile papilloma umane 6 şi 11;
- se comercializează ca şi soluţie alcoolică 5% sau sub formă de geluri hidroalcoolice;
- se aplică de 2 ori pe zi pe condiloame, timp de 3 zile pe săptămână; se lasă soluţia să se
usuce; se poate repeta tratamentul timp de 5 săptămâni la rând;
- după aplicare, o mică proporţie se va absorbi sistemic, însă dacă se respectă indicaţiile
de folosire a produselor, această fracţie nu va determina apariţia efectelor adverse
sistemice;
- se contraindică administrarea produselor cu podofilotoxină la femei însărcinate sau care
alăptează, fiindcă compusul este teratogen;
- produce însă o iritaţie locală în special a ţesuturilor sănătoase din jurul condiloamelor
dar şi a zonei cu condiloame, după 3-4 zile de la aplicare; apare şi durerea locală; pot
apărea ulceraţii la nivelul mucoaselor din vecinătate (vaginală, anală); Iritaţia poate fi
combătută cu ajutorul cremelor cu corticosteroizi topici şi cu creme cu oxid de zinc;

28
 VI. Imunomodulatoarele dermice

Tacrolimus - fujimicina (PROGRAF, ADVAGRAF, PROTOPIC – aplicare topică)

- este o macrolidă extrasă prima dată în 1984, dintr-o probă de sol din Japonia, sintetizată
prin acţiunea fermentativă a bacteriei Streptomyces tsukubaensis;
- numele este o prescurtare de la „Tsukuba macrolide immunosuppressant”

Indicaţii:
- medicament imunosupresiv utilizat:
- sistemic: post transplant, pentru prevenţia rejetului de alogrefă (inhibă sistemul
imunitar al pacientului)
- topic: tratamentul dermatitelor atopice (eczemelor) severe, a uveitelor (inflamaţii
ale irisului, corpului ciliar şi coroidei, la nivel ocular) care nu răspund la
corticosteroizi şi a bolii vitiligo (boală autoimună, sau posibil de etiologie virală,
care cauzează distrugerea melanocitelor, deci depigmentări severe şi extinse)

Mecanism de acţiune:
- reduce sinteza de interleukină 2 (IL-2)*, deci inhibă răspunsul imun mediat de
limfocitele T;

*Interleukina 2 – citokină semnalizatoare produsă în timpul unui răspuns imun. S-a observat că la nivelul
pielii este implicată în apariţia pruritului în psoriazis, dermatită atopică sau la pacienţii cu insuficienţă
renală (prurit uremic). Este secretată de limfocitele T atunci când acestea vin în contact cu un antigen
(bacterie, virus, antigene proprii). Are drept rol promovarea şi amplificarea răspunsului imun prin legarea
sa la receptori specifici de pe suprafaţa limfocitelor T citotoxice, determinând proliferare limfocitară şi
prelungirea duratei de viaţă a limfocitelor T CD8 (deci amplifică răspunsul imun). Se pare că reglează (în
sensul de creştere) şi expresia unor gene ce codează proteine reglatoare ale răspunsului imun.

1. molecula de tacrolimus se leagă de o enzimă implicată în răspunsul imun:

peptidil-prolil-cis-trans izomeraza FKBP1A;

29
 2. complexul tacrolimus-enzimă FKBP1A inhibă activitatea calcineurinei.
Calcineurina este o proteină care activează prin defosforilare NFATc
(Nuclear Factor Activating T cells, cytoplasmic). NFATc este un factor
care după activare în citoplasmă, va fi translocat în nucleu, unde reglează
transcripţia genelor ce codează sinteza de interleukină 2;
3. aşadar complexul tacrolimus-enzimă FKBP1A inhibă defosforilarea
NFATc, deci activarea sa, deci transcripţia genelor ce codează sinteza de
IL-2;

Uzul dermatologic:
- tratează dermatite atopice;
- reduce inflamaţia cu o potenţă comparabilă cu cea a corticosteroizilor aplicaţi dermic;
- spre diferenţă de corticosteroizi nu cauzează atrofia pielii;
- se aplică sub formă de unguent 0.03 sau 0.1 %, de 2 ori pe zi pe zona afectată, până la
dispariţia leziunilor;

Uzul sistemic:
- face parte dintr-un „cocktail” ce se administrează post transplant, alături de micofenolat,
anticorpi monoclonali ce blochează receptorii IL-2 (basilixmab) şi corticosteroizi
sistemici (cu administrare p.o. sau parenterală);
- se administrează 0.15 – 0.20 mg/kg corp/zi, în 1-2 prize orale;
- în terapie există capsule de 0.5, 1 şi 5 mg;

Interacţiuni:
- cu sucul de grapefruit şi alţi inhibitori enzimatici medicamentoşi – cresc concentraţia
plasmatică a tacrolimusului;

Efecte adverse:
- la utilizare sistemică: afectare cardiacă, hepatică, renală, SNC, inducerea de
limfom non-Hodgkin;
- la utilizare topică: apar mai ales la utilizarea pe zone extinse: senzaţie de arsură;

30
Contraindicaţii:
- mame care alăptează, mame însărcinate, pacienţi deja imunodeprimaţi, pacienţi cu
leziuni dermice posibil canceroase sau pacienţi cu diferite cancere de piele;
- nu se administrează parenteral;
- este contraindicată expunerea la soare pe perioada tratamentelor cu tacrolimus;

Este un medicament care se eliberează doar pe baza de prescripţie medicală, atât formele
farmaceutice orale (capsulele) cât şi unguentul.

31