Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
EVALUAREA NEUROLOGICĂ
I.Anamneza
Definiţie
• totalitatea datelor pe care medicul le consemnează prin interogarea bolnavului
cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă precum şi la antecedentele
sale personale patologice cât şi cele heredo-colaterale.
Etapele anamnezei:
1.Date personale ale pacientului
• Vârsta
• Sex
• Domiciliul (mediul urban/rural)
• Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate,
sinistralitate, lateralitate mixtă, ambidextrie)
2. Motivele prezentării/internării
• principalele simptome pentru care pacientul se adreseaza medicului şi motivul
care a determinat internarea actuală (diagnostic/tratament)
• pacientul trebuie să relateze evenimentele cu propriile sale cuvinte, fără prea
multe intervenţii
• medicul trebuie sa dea dovada de multă răbdare, înţelegere pe parcursul
întregii anamneze
• medicul trebuie să reusească să ghideze conversaţia pentru a obţine cat mai
multe informaţii cu privire la boala actuală, fără a jigni pacientul
1
• în situaţia în care starea pacientului nu o permite (alterarea stării de conştientă,
tulburări de înţelegere/exprimare verbală) datele anamnestice trebuie obţinute
de la aparţinători.
7.Consum de toxice
• alcool (se va preciza tipul de alcool şi cantitatea/zi),
2
• tutun
• cafea
• alte substante
Debutul
de cand este bolnav pacientul, cum a început boala (brusc sau insidios, primele
simptome/semne ale bolii)
• Debut brusc/ acut: pacientul poate relata deseori cu exactitate ziua şi
ora cand a început boala
• Debut insidios: pacient cu patologie cronică,evaziv, relatează faptul ca
boala a inceput cu ani in urmă, simptomele s-au instalat progresiv, pe
nesimţite.
Evoluţia
• regresivă- boala debutează brusc şi zgomotos, ulteior simptomele se
atenuează, scad ca număr şi în intensitate.
• progresivă- boala se instalează insidios, manifestările clinice se intensifică din
ce în ce mai mult.
• lent/ rapid progresivă
• ondulantă (după perioade de acalmie urmând perioade de agravare, fiecare
perioadă fiind mai gravă decât cea precedentă)- evoluţie în puseeuri-
(caracteristica Sclerozei multiple)
• în crize ( definitoriu Epilepsiei)
3
II. Examinarea obiectivă generală
4
Instrumente necesare examinării neurologice
I. Ciocanul de reflexe
Referinţe
1. Liviu Popovici, Berjd Asgian, Bazele semiologiei ale practicii neurologice şi
neurochirurgicale vol I, în colaborare cu Constantin Arseni, Editura Medicală,
București 1991
2. Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Stefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan
Florian, Neurologie volum I Curs pentru studenți,Semiologie neurologică-
neurochirurgicală; Editura Medicală Universitară”Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, 2002
3. Geraint Fuller, Examinare Clinică Neurologică , editia a III-a, Editura
Medicală Calisto, București 2008
4. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. Third
edition. Philadelphia: WB Saunders; 1998
Capitolul 1.2
5
ATITUDINI PARTICULARE
Definiţie
• poziţii anormale şi nefireşti care sunt caracteristice lezării anumitor structuri
• sunt cunoscute în semiologia neurologică sub denumirea de atitudini
particulare.
Fig. nr. 1. Redoarea cefei adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu;
Ioan Ștefan Florian, Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-
neurochirurgicală; Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
8
• Kernig II (bolnavul în decubit dorsal, examinatorul ridică membre inferioare
cu o mână iar cu cealaltă mână menţine gambele în extensie pe coapse; în
afecţiunile meningelui se produce flexia gambelor pe coapse, se accentuează
extensia capului şi bolnavul acuză apariţia şi intensificarea durerii radiculare
pe nervul sciatic).
• Brudzinski I (pacient în decubit dorsal; examinatorul flectează capul
bolnavului pe torace, iar în suferinţele meningiene se produce flexia gambelor
pe coapse şi a coapselor pe bazin)
• nu sunt obigatorii;
• în funcţie de etiologie se pot asocia: diminuare/abolire de ROT,
afectarea nervilor cranieni, deficite motorii, convulsii, semne
cerebeloase, miscări involunatare, tulburări psihhice, perturbări
viscero-vegetative.
V. Semne paraclinice
Edem papilar
Capitolul 3
Calea extrapiramidală(multineuronală)
10
• forţa musculară
Tonus muscular (prin tehnica motilităţii pasive)
Mişcări automate
Mişcări patologice asociate (sincinezii)
Motilitate involuntară (diskinezii)
Proba Barré
11
• leziunile de neuron motor periferic:gamba cade continuu (sensibilitatea
proprioceptivă este diminuată sau abolită)
• leziunile de neuron motor central (leziune piramidală): gamba oscilează şi
cade treptat, (pacientul are sensibilitatea proprioceptivă păstrată).
Proba Mingazzini
Proba Grasset
Proba Vasilescu
• pacientul în decubit dorsal, este rugat să-şi flecteze repede gambele pe coapse
şi coapsele pe bazin, fără să alipească picioarele şi fără să ridice călcâiele de
pe planul patului
• membrul paretic rămâne în urmă.
Alte probe care se pot utiliza în evidenţierea unor deficite motorii de intensitate mai
mică sunt:
• urmărirea posibilităţii de ortostaţiune pe vârfuri şi călcâie
• urmărirea posibilităţii de salt uniped
• urmărirea posibilităţii de a efectua genoflexiuni.
12
• monopareză, monoplegie: deficitul motor este brahial sau crural şi cuprinde
doar un membru
• parapareză, paraplegie: deficitul motor cuprinde două membre simetrice
(parapareză crurală / brahială, paraplegie crurală / brahială)
• tetrapareză, tetraplegie: deficitul motor cuprinde toate membrele
• hemipareză/hemiplegie cruciată: deficitul motor cuprinde membrul superior
de aceeaşi parte cu leziunea şi cel inferior din partea opusă (leziunea
interesează partea laterală a decusaţiei piramidelor bulbare).
• reflexul (actul reflex): răspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin
intermediul sistemului nervos, la un stimul adecvat.
• substratul morfologic al oricărui act reflex îl constituie arcul reflex
• arcul reflex este format din: receptor, cale centripetă, centru al reflexului, cale
centrifugă, efector (muşchi neted/striat, glande)
• reflexe osteotendinoase
• reflexe osteo-periostale
• reflexe cutanate şi mucoase
• reflexe articulare
• reflexe de postură
• reflexe idiomusculare.
14
Fig nr.4. Tesatarea ROT si utilizarea ciocanului de reflexe
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
Poziţii de examinare:
• pacientul are antebraţul parţial flectat şi relaxat, sau susţinut de către
examinator
• pacientul are braţului abdus susţinut, antebraţul atârnând liber;
• pacientul este în poziţie şezândă cu mâinile în şolduri şi coatele îndepărtate de
trunchi.
Poziţii de examinare:
15
• pacientul fie aşezat fie pe scaun, cu picioarele atârnând în gol, sau picior peste
picior
• fie în decubit dorsal, cu gambele relaxate şi sprijinite pe călcâie.
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
Poziţii de examinare:
• pacientul în decubit dorsal, se aşează gamba relaxată a unui picior pe gamba
opusă, coapsa fiind în abducţie şi rotaţie externă, iar piciorul flectat dorsal
• pacientul în decubit ventral, cu gamba flectată pe coapsă şi flexie dorsală a
piciorului
• pacientul în genunchi.
16
Reflexul medio-plantar are o componentă plantară şi una digitală:
Reflexe osteo-periostale
Reflexul olecranian
Reflexul adductorilor
18
Diminuarea/abolirea
Modificarea în caracter
• reflexe inversate: efectul motor care apare la stimularea unui arc reflex oeteo-
tendinos nu aparţine muşchiului al cărui tendon a fost percutat ci muşchiului
sau grupului muscular antagonist și apare când calea efectorie a refluxului
examinat este lezată la nivel medular; aferenţa senzitivă rămânând intactă,
stimulul reflex senzitiv se orientează spre neuronii motori învecinaţi, cei mai
apropiaţi fiind cei din nucleul antagonist.
• reflexe controlaterale: la stimularea unui arc reflex osteo-tendinos, pe lângă
efectul motor determinat de muşchiul al cărui tendon a fost percutat, apare şi
contracţia unui muşchi sau a unui grup muscular aparţinător membrului de
partea opusă.
• reflexe pendulare: oscilaţii cu caracter de balansare ce scad în amplitudine;
apar în afectarea formaţiunilor superioare cu rol facilitator asupra tonusului
muscular, in special în leziunile cerebeloase.
Reflexul cornean
• stimularea marginii laterale a corneei provoacă clipirea bilateral şi eventual
mişcarea de retracţie a capului
• calea aferentă a reflexului cornean este ramura oftalmică a nervului trigemen,
centrul în regiunea punţii, iar calea eferentă realizată de nervul facial.
Reflexe articulare
Reflexul Leri: flexia energică a mâinii pe antebraţ (cu prinderea mâinii în zona
articulaţiei cotului) determină flexia antebraţului pe braţ
• diminuarea/abolirea lor apare în leziuni segmentare ale arcurilor reflexe (C5-
C6-C7-C8) şi în leziuni piramidale
Reflexe de postură
21
• la pacientul în decubit dorsal, flexia dorsală, pasivă, fermă şi persistentă a
piciorului, determină la eliberarea bruscă, în mod normal, revenirea imediată a
labei piciorului
• în afecţiunile paleostriate poziţia imprimată de examinator se menţine şi se
poate vedea tendonul muşchiului gambier anterior.
Reflexe idiomusculare
• stimularea mecanică a muşchiului determină contracţia lui
• sunt precoce abolite în distrofiile musculare progresive, dar exagerate în
distrofiile miotonice.
Reflexe patologice
Echivalenţele Babinski
• apar ca expresie a extinderii zonei reflexogene cutanate a semnului Babinski
• constau în producerea extensiei halucelui și a desfacerii degetelor în evantai,
prin următoarele manevre:
1. stimularea marginii laterale a piciorului sub maleolă “semnul
Chaddock”
22
2. presiunea musculaturii gambei “semnul Gordon”
3. apăsarea feţei anterioare a tibiei cu stimulare de sus în jos, de la
genunchi la gleznă “semnul Oppenheim”
4. ciupirea tendonului ahilian “semnul Schäffer”
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
23
Reflexul de flexiune a policelui
24
succesive şi rapide ale muşchiului cvadripces, cu deplasarea în sus şi
în jos a rotulei
reprezintă manifestarea clinică a exagerării reflexului miotatic ca
urmare a leziunii piramidale şi a emancipării motoneuronilor periferici
de sub acţiunea inhibitoare a celulelor Betz
prezența sa arată că leziunea medulară se găseşte deasupra segmentului
L2.
• clonusul plantar: prin imprimarea piciorului unei mişcări energice de flexie
dorsală se determină întinderea tendonului Achile şi declanşarea reflexului
miotatic de contracţie şi decontracţie a muşchilor triceps sural.
• sunt reflexe de eliberare, ele există în mod fiziologic la nou născut şi la sugar,
dispărând în urma dezvoltării ariei 6a alfa şi a funcţiei sale inhibitorii
• sunt produse de leziuni ale câmpului 6a alfa.
Reflexul de apucare forţată: reflexul anterior descris este realizat prin stimularea
tactilă a tegumentului dintre police şi índice.
25
Reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor şi limbii (Popoviciu şi Aşgian):
orientarea capului, gurii, buzelor şi limbii înspre şi după obiectul care apare în câmpul
vizual al bolnavului.
Referinte
4. Martin Trepel, Neuroanatomie; Struktur und Funktion, 5. Auflage, Urban & Fischer
Munchen 2012
Capitolul 4
Tonusul muscular
Definiţie
Tonusul muscular reprezintă starea permanentă de contracţie alternativă a
aproximativ 25 – 30% din totalul fibrelor musculare ale unui muşchi. Chiar și în
repaus există un tonus de repaus.
Tonusul muscular este un servo-mecanism care facilitează iniţierea unei
mişcări rapide sau adoptarea/menţinerea unei posturi particulare.
Există grupe musculare implicate mai intens din punct de vedere al tonusului
muscular, spre exemplu musculatura antigravitatională, muşchii maseteri.
27
Reflexul miotatic (tonigen sau de întindere) are scopul de a menţine
constantă lungimea muşchiului fiind suportul controlului spinal al tonusului muscular.
Fibrele senzitive de la nivelul fusului neuro-muscular transmit potenţiale de
acţiune generate de întinderea activă sau pasivă a muşchiului spre maduvă. Aici ele
fac sinapsă cu motoneuronul alfa corespunzator muşchiului respectiv fie direct (calea
monosinaptică, în special fibrele Ia), fie prin intermediul unor neuroni intercalari
(calea polisinaptică), determinând ajustarea lungimii muşchiului:
- Reflex miotatic pozitiv: întinderea muşchiului determină o rată crescută de
descărcare a potenţialelor de acţiune prin fibrele senzitive inducând prin
motoneronul alfa contracţia muşchiului cu scurtarea lui
- Reflex miotatic negativ: scurtarea (contracţia) muşchiului determină o rată
scăzută de potenţiale de acţiune prin fibrele senzitive inducând relaxarea
muşchiului cu alungirea lui.
Importanţa reflexului miotatic în reglarea spinală a tonusului muscular e
demostrată de hipotonia instalată în lezarea arcului reflex miotatic la oricare nivel al
lui.
În reglarea spinală al tonusului muscular un rol important îl joacă de
asemenea:
- Sistemul (bucla) gamma: motoneuronii gamma din cornul medular
anterior sunt destinaţi capetelor contractile ale fusurilor neuro-musculare şi
ajustează lungimea fusurilor în funcţie de necesităţi. Sensibilitatea fusului
ca receptor depinde de gradul de întindere al acestuia, grad de întindere
care trebuie ajustat în permanenţă la gradul de întindere al muşchiului
subiacent atunci când se doreşte adoptarea unei posturi sau o mişcare
voluntară. În general are acţiune facilitatoare a activităţii tonice prin
creşterea tensiunii intrafusale.
- Circuitul Renshaw (inhibiţie recurentă): alcătuit dintr-o colaterală
recurentă desprinsă din axonul motoneuronului alfa imediat dupa ieşirea
din cornul anterior care face sinapsă cu un neuron intercalar inhibitor care
la randul lui face sinapsă inhibitorie cu respectivul motoneuron, limitând
descărcările excesive ale impulsurilor la nivelul acestuia, având astfel
acţiune inhibitoare asupra activităţii tonigene reflexe.
28
Observaţie: In cazul unei mişcari reflexe (de exemplu reflexul patelar),
activarea motoneuronului alfa destinat muşchilor implicaţi în mişcare (agonişti) va fi
însoţită în paralel de inhibarea motoneuronilor destinaţi muşchilor implicaţi în
mişcarea opusă (antagonişti), prin colaterale din fibrele sensitive care fac sinpasă în
substanţa cenuşie medulară cu neuroni inhibitori pentru motoneuronii antagonişti din
cornul anterior (inhibiţia reciprocă).
29
acţiune a sistemului de control supraspinal, sintetizând toate informaţiile şi acţiunile
acestuia. Formaţiunea reticulată medio-ventrală se întinde de la bulb la hipotalamusul
posterior având acţiune facilitatoare asupra tonusului şi formaţiunea reticulată bulbară
dorso-ventrală are acţiune inhibitorie. Influenţa ariilor supraspinale prin intermediul
substanţei reticulate se exercită asupra motoneuronilor gamma, realizându-se
adaptarea tonusului postural în funcţie de necesităţi
- Facilitatoare:
o Formaţiunea reticulată bulbară medio-ventrală
o Nucleii vestibulari
o Olivele bulbare
o Nucleii bazali
o Neocerebelul
- Inhibitoare:
o Formaţiunea reticulată bulbară dorso-laterală
o Nucleul roşu
o Paleocerebelul
o Neocortexul motor (ariile 4 şi 6)
30
Mobilizarea pasivă: la nivelul marilor articulaţii permite evaluarea stării de tonus
muscular prin aprecierea amplitudinii mişcării:
• Articulaţia cotului: pumnul nu trebuie să atingă umărul la flexia maximală
• Articulaţia genuchiului: calcâiul nu trebuie să atingă fesa la flexia maximală
Proba lui Negro (Cogwheel sign): flexia/ extensia pasivă la nivelul articulaţiei
cotului (cu palparea tendonului bicipital) se face sacadat, ca o roată dinţată în loc să
fie o mişcare continuă, fluentă.
Proba lui Noica (Cogwheel sign): se fac mişcări de flexie şi extensie pasivă la nivelul
articulaţiei radio-carpiene şi ulterior se cere pacientului să mişte concomitent
membrul inferior homolateral (ridicare-coborare): se observă o mişcare sacadată a
tendoanelor, o “împăstare” sau chiar blocare a mişcării pasive la acest nivel.
31
• Leziuni cerebeloase bilaterale (ex. atrofie cerebeloasă, ataxia
spinocerebeloasă ereditară)
• Sindromul Floppy Baby
• Miopatii
- Extinsă hemicorporal:
• Leziuni ale emisferelor neocerebeloase - homolateral leziunii (infarct
cerebelos, hematom cerebelos intra-emisferic, posttraumatic, tumoră
cerebeloasă, etc)
• Leziunilor ale căilor sensibilităţii proprioceptive conştiente (sindromul
tabetic – tabesul dorsal, posttraumatic)
• Leziunilor distructive acute de cale piramidală (diaschizis), cu caracter
tranzitor – (infarct cerebral, TCC)
- Extinsă zonal:
• Leziuni de neuron motor periferic
• Orice întrerupere a arcului reflex tonigen
Hipotonia prin lezarea neuronului motor este cea mai accentuată şi însoţită de
deficit motor:
- NMP (neuron motor periferic): asociază amiotrofii, ROT abolite şi
eventual fasciculaţii (în cazul lezării pericarionale a motoneuronului
periferic din cornul anterior medular).
- NMC (neuron motor central): este tranzitorie (pe perioada de diaschizis),
asociază ROT abolite dar semnul Babinski apare în primele zile
Hipotonia prin lezarea cerebeloasă, extrapiramidală, propioceptivă nu e
însoţită de deficit motor.
- În leziunile cerebeloase ROT sunt păstrate dar pendulare şi e prezinta
ataxia cerebeloasă
- În leziunile proprioceptive ROT sunt abolite şi poate fi prezentă ataxia
propioceptivă şi tulburări obiective de sensibilitate propioceptivă
- În leziunile extrapiramidale de tip hipoton-hiperkinetic sunt prezente
mişcările specific coreo-atetozice.
Pierderea bruscă şi tranzitorie a tonusului muscular poate fi întalnită în crizele
epileptice atone şi cataplexie (în cadrul narcolepsiei).
32
Sindromul Floppy Baby constă într-o hipotonie generalizată a nou-născutului,
având numeroase cauze centrale şi periferice.
2. Hipertonia:
Obiectiv:
- Musculatura apare fermă, contractată
- La palpare consistenţa musculaturii e crescută
- La mobilizarea pasivă amplitudinea mişcarilor membrelor e scăzută, se
caută semnul lamei de briceag, semnele Negro şi Noica
Poate fi:
- Extinsă:
o Piramidală (Spasticitatea):
Este o creştere a tonusului muscular dependentă de viteza
mişcării: cu cât viteza mişcării e mai mare cu atât rezistenţa
opusă e mai mare
Consecinţa lezării neuronului motor central (piramidal) cu
diferite localizări
Predomină la nivelul musculaturii flexoare la nivelul
membrelor superioare şi al musculaturii extensoare la
nivelul membrelor inferioare (musculatura
antigravitaţională)
Sunt abolite mişcările voluntare şi automate (deficit motor)
Este de tip elastic (membrele flectate/extinse pasiv revin la
poziţia iniţială), motiv pentru care apare semnul lamei de
briceag: la mişcarea pasivă se observă o iniţială rezistenţă
care ulterior cedează brusc; “ la deschidere” (extensie)
pentru membrele superioare şi “la închidere” (flexie )
pentru membrele inferioare
predomină în distalitate pe membre
fenomene asociate:
• ROT abolite, semnul Babinski prezent, clonus
33
• Mişcări involuntare: sincineziile (mişcări
involuntare care apar la unele mişcări voluntare sau
însoţesc unele mişcări automate)
Mecanisme posibile:
• La nivel cortical şi suprapinal: pierderea influenţelor
corticale inhibitoare (exercitate prin intermediul
substanţei reticulate dorsale) care duc la eliberarea
reflexului tonigen
• La nivel spinal: pierderea inhibiţiei recurente
(alterarea circuitului Renshaw), pierderea inhibiţiei
reciproce, diminuarea reflexului de întindere
inversat
o Extrapiramidală (Rigiditatea):
consecinţa degenerării substanţei negre mezencefalice cu
dezinhibarea consecutivă a paleostriatului (nucleul palid);
cu stimularea substanţei reticulate facilitatoare tonusului
muscular.
interesare globală, dar predomină la musculatura rizomelică
(paravertebrală şi proximală la nivelul membrelor); deşi
debutează de obicei pe o parte în 1-2 ani se bilateralizează)
interesează preponderent musculatur flexoare a membrelor,
gâtului şi trunchiului, cu adoptarea caracteristică a posturii
în anteflexie
Sunt abolite mişcările automate, cele voluntare sunt
prezente (lipsa deficitului motor)
Este de tip plastic: rezistenţă constantă la miscarea pasivă,
interesând simultan atât muşchii agonişti cât şi cei
antagonişti, segmentul mobilizat tinzând să păstreze noua
poziţie imprimată
Fenomene asociate:
• Tremorul de repaus - posibil
34
• Semnele Negro (semnul roţii dinţate) şi Noica
prezente (Cogwheel sign)
• Reflexele de postură locale exagerate (semnul
halucelui)
• Reflexele de redresare posturală diminuate (semnul
propulsiei şi retropulsiei)
• Hipokinezie şi bradikinezie
- Zonală:
o Hipertonia paravertebrală din iritaţia radiculară (ex: hernia de disc)
o Hipertonia nucală (la nivelul cefei) din sindromul de iritaţie
meningeană
Alte hipertonii:
- Rigiditatea de decerebrare: postura în extensie la nivelul tuturor
membrelor, produsă prin leziune sub nucleul roşu
- Rigiditatea de decorticare: postură cu membrele superior în flexie şi
adducţie şi cu membrele inferioare în extensie, prin leziune deasupra
nucleului roşu
- Sindromul stiffman (sindromul omului rigid): afecţiune de natură
autoimună (status anti-GAD pozitiv), având ca rezultat blocada GABA-
ergica în SNC; apare o hipertonie predominant la nivelul trunchiului, peste
care se suprapun spasme dureroase declanşate de stimuli neaşteptaţi sau
emoţii;
Bibliografie
Campbell W.W. DeJong R.N. DeJong's the Neurologic Examination. 7th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
35
Mukherjee A, Chakravarty A. Spasticity Mechanisms – for the Clinician. Front
Neurol. 2010; 1: 149.
Sheng Li. Spasticity, Motor Recovery and Neural Plasticity after Stroke. Front
Neurol, 2017; 8: 120.
Goetz C. Textbook of Clinical Neurology. Saunders, Philadelphia, 2007.
Ropper A, Samuel M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology. 10th ed.
Mc Grow Hill, New York, 2014.
Cincă I, Mareş A. Diagnostic Neurologic: Diagnostic Semiologic și Topografic. Ed.
Medicală, Bucureşti, 1971.
Bulboacă A, Bulboacă A, Ciobanu P, Fodor D, Maximencu S, Stănescu I. Introducere
în Neurologie. Cluj: Ed. Echinox; 2015.
Bulboaca A, Principii de diagnostic clinic neurologic. Casa Cărții de Știință, Cluj,
2000
Capitolul 5
SINDROAME MOTORII
Comportamentul nostru, în cea mai mare măsură a lui, implică funcţia motorie, de
la simple gesturi la locomoţie, mimică, abilităţi motrice avansate.
Caracteristici clinice:
- Deficit motor interesând motilitatea voluntară şi automată
• în funcţie de intensitate:
plegie: deficit motor complet
pareză: defcit motor parţial
• sistematizat topografic, în funcţie de sediul leziunii:
monopareză/plegie (deficitul motor al unui membru)
hemipareză/plegie (deficitul motor al unei jumătăţi a
corpului)
parapareză/plegie (deficitul motor al membrelor inferioare)
dipareză/plegie brahială (deficitul motor al membrelor
superioare)
tetrapareză/plegie (deficitul motor al tuturor membrelor).
• electiv:
pentru membrul superior predomină pe extensori,
supinatori, rotatori externi şi adductori ai braţului
pentru membrul inferior predomină pe flexorii dorsali ai
piciorului şi ai gambei, adductori şi rotatori externi ai
coapsei
• predominenţă distală pe membre.
38
- Reflexele osteo-tendinoase (ROT) exagerate (cu excepţia perioadei de
diaschizis când sunt abolite):
• Hiperreflectivitatea osteotendinoasă se caracterizează prin:
scăderea pragului de declanşare a reflexului (apariţia la
stimuli de intensitate mică)
scăderea latenţei (apariţia rapidă a răspunsului după
percuţie)
creşterea amplitudinii răspunsului
creşterea perioadei de contracţie muculară
extinderea zonei reflexogene (reflexul este declanşat de
stimuli/percuţie aplicate la distanţă de locul de elecţie
pentru obţinerea răspunsului).
• Clinic, pentru evidenţierea sindromului piramidal, testăm
următoarele ROT:
la membrele superioare: bicipital, triciptal, stiloradial,
cubitopronator
la membrele inferioare: rotulian, achilian, medioplanetar.
În faţa unui sindrom piramidal (de neuron motor central) este necesară
sistematizarea topografiei şi corelarea suferinţei neurologice cu sediul lezional:
Hemiplegia/hemipareza
1. Hemiplegia corticală:
- Etiologie: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, TCC,
menigoencefalite.
- Caracterizată de:
• Simptomatologie contralaterală leziunii
• Afectarea preponderentă:
• Facio-brahială - teritoriul arterei silviene (cerebrale medii)
• Crurală - teritoriul arterei cerebrale anterioare
-Poate asocia:
40
• Diferite grade de afazie (afectarea emisferului dominant (90% cel stâng),
în teritoriul arterei cerebrale medii)
• Tulburări de sensibilitate (leziune extinsă în lobul parietal)
• Hemianopsie = amputarea unei jumătăţi din câmpul vizual (lob parietal şi
partea superioară a celui temporal)
• Hemineglijenţă spaţială (leziune extinsă în lobul parietal non-dominant)
2. Hemiplegia capsulară:
- Simptomatologie contralaterală leziuni
- Deficitul motor şi senzitiv (prin extensia leziunii spre talamus) este în general
egal distribuit pe hemicorpul afectat
- Etiologie: accidente vasculare cerebrale ischemice şi hemoragice, tumori,
scleroză multiplă, menigoencefalie, paralizia infantilă, TCC.
Exemple:
• B. Sindromul Weber (mezencefalic):
- Paralizie de NC III ipsilaterală
- Hemiplegie/hemipareză contralaterală
- Posibile manifestări extrapiramidale (prin afectarea substanţei negre)
• C. Sindromul Millard-Gubbler:
- Paralizie facială de tip periferic ipsilaterală
- Hemiplegie/hemipareză contralaterală
- Posibilă afectare de nerv cranian VI (abducens) ipsilateral
41
Observaţie: o altă cauză de hemiplegie ipsilaterală cu leziune superior de
decusaţia piramidală poate fi întâlnită în cazul unor procese expansive (tumori), cu
efect de masă, care determină hernie transtentorială, cu comprimarea pedunculului
cerebral contralateral (prin care trece fascicului piramidal) de marginea liberă
tentorială.
Paraplegia:
1. Paraplegia/parapareza corticală (rară):
- Tumori paramediene (pe faţa medială a emisferelor cerebrale), care
afectează ariile de proiecţe motorie ale membrelor inferioare (bilateral);
sunt caracterizate de:
• Paraplegie spastică (semnul Babinski bilateral, ROT exagerate la
nivelul membrelor inferioare)
2. Parapareza din lacunarismul cerebral (frecventă):
• Leziuni lacunare interesând fascicolele piramidale bilateral
• Semn Babinski prezent şi ROT exagerate; mersul lacunar, cu paşi
mici
3. Paraplegia pontină:
• Cel mai frecvent prin lacunarism pontin
4. Paraplegia spinală (frecventă):
a. Spastică, cu caracterele sindromului de NMC (dupa o fază iniţială de
diaschizis când poate pune problema diagnosticului diferenţial cu un
sindrom de coadă de cal)
• Etiologie: leziuni compresive (ex: tumori), infecţioase, TVM,
demielinizante (scleroză multiplă)
• Asociază:
deficit de sensibilitate exteroceptivă şi propioceptivă
bandă de hiperestezie superioară interfeţei de deficit
tulburari autonome (urinare, de defecaţie şi sexuale).
43
• Fibrele musculare (ex. in distrofiile musculare progresive)
Tabloul clinic:
1. Deficitul motor:
• Este proporţional cu numărul de unităţi motorii interesate
• Interesează motilitatea voluntară, automată şi reflexă dependentă
de NMP lezat
• Intensitate: pareză/plegie
2. Hipotonia musculară:
• apare în teritoriul deficitului motor (ştergerea conturului
muşchiului, diminuarea consitenţei muşchiului şi exagerarea
mişcărilor pasive)
3. Reflexele osteo-tendinoase (ROT):
• Abolite/diminuate la nivelul segmentelor afectate de deficitul
motor (depinzând de asemenea de numărul de unităţi motorii
afectate de care depinde reflexul)
• secundar întreruperii arcului reflex
4. Atrofia musculară:
• Apare rapid, în câteva săptămâni
• Este consecutivă:
nefuncţionalităţii musculare
pierderii contactului cu centrul trofic care este neuronul
motor (factorii neurotrofici circulă în 2 curenţi anterograzi
şi 1 curent retrograd prin axonul NMP spre şi dinspre
fibrele musculare)
pierderii controlului extrapiramidal
5. Contracţia idiomusculară:
• este conservată pentru mult timp
• dispare în paralel cu accentuarea atrofiei
6. Fasciculaţiile (mişcări involuntare)
• Leziunilor de corn anterior medular (marca leziunii pericarionale)
• Leziunilor iritative ale rădăcinii motorii (în apropierea
pericarionului) - rar
7. Se pot asocia tulburări de sensibilitate (majoritatea nervilor sunt
micşti senzitivo-motori)
8. Paraclinic:
• Electromiografic:
1. prezenţa potenţialelor de fibrilaţie în repaus
2. traseu sărac cu recrutare redusă de potenţiale de acţiune
în contracţie
• Biopsia musculară: atrofie musculară corespunzatoare
unităţilor motorii lezate
44
Diagnosticul diferenţial
Diaschizisul:
• apare în leziunile acute distructive piramidale
• dureaza între 3 săptămâni şi 3 luni (depinzând de gravitatea leziunii)
• este caracterizat de:
deficit motor (poate chiar amplifica deficitul motor)
hipotonie musculară
abolirea ROT
• dar:
fără atrofie
fără fasciculaţii
semnul Babinski apare din primele zile.
46
• Mers stepat
• Tulburare de sensibilitate în teritoriile radiculare afectate
• Tulburări sfincteriene
47
Sindromul de plex lombar (L2-L3-L4):
• Deficitul motor interesează flexia coapsei pe abdomen (m. ilio-
psoas), extensia gambei pe coapsa (m. cvadriceps), adducţia
coapsei (m. croitor)
• Reflex rotulian abolit
• Cauze: procese tumorale sau inflamatorii în micul bazin,
hematoame compresive (hemofilici, anticoagulare exagerată),
abcese retroperitoneale, angiopatie diabetică
48
Deficit pentru: mişcările de pronaţie a antebraţului,
flexie mână (parţial, contribuie şi n. ulnar) şi degete şi
opoziţia policelui
Bibliografie
49
Campbell W.W. DeJong R.N. DeJong's the Neurologic Examination. 7th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
Ropper A, Samuel M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology. 10th ed.
Mc Grow Hill, New York, 2014.
Capitolul 6
Examinarea mersului: tulburările de mers
50
- dacă au existat căderi, cu sau fără alterarea stării de conștientă, sau factori
favorizanți ai acestora: sincopă, criză comițiala, accident vascular cerebral ischemic
tranzitor, hipotensiune arterială ortostatică, afecțiune vestibulară, paralizia de nerv
sciatic popliteu extern, spasticitate de tip piramidal, parkinsonism, tulburări de vedere,
patologie articulară etc.
- echilibrul în repaus
- inițierea mersului
51
timp ce pozitivarea probei Romerg la închiderea ochilor semnalează un deficit al
sensibilității proprioceptive.
Latența sau ezitarea în inițierea mersului sunt semne care arată afectarea
lobului frontal sau a ganglionilor bazali.
Întoarcerea din mers necesită control postural mai mare decât mersul în linie,
ceea ce facilitează apariția unor modificări care nu sunt vizibile în timpul mersului.
Îngustarea bazei de susținere sau întoarcerea cu pași adăugați pot să apară în ataxia
cerebeloasă, în timp ce intorcerea “în bloc” (întorcerea extremității cefalice,
trunchiului și membrelor se produce sincron) apare în parkinsonism sau în lezarea
lobului frontal.
Tipuri de mers:
52
• Mersul spastic paraparetic, forfecat: lezarea bilaterală a fasciculului piramidal
Membrele inferioare au tendința de a se încrucișa în timpul mersului.
Bibliografie:
Capitolul 7
Semiologia extrapiramidală
Din punct de vedere funcțional comanda motorie inițială este generată de către
ariile corticale premotorie și motorie suplimentară, care identifică obiectivul mișcării,
stabilește planul de desfășurare și îl trimite la aria motorie primară, de unde, prin calea
54
piramidală, este condusă către nervii periferici. Ganglionii bazali au legături cu
cortexul și indirect cu tracturile piramidale descendente, moduland astfel, prin căi
directe și indirecte, comenzile generate cortical.
Examinarea în repaus
55
hipofonie, voce monotonă, iar în anumite cazuri poate fi factorul precipitant pentru
mișcări distonice ale musculaturii masticatorii sau a limbii.
Examinarea mersului:
Poate identifica mers de tip parkinsonian sau dansant sau se pot evidenția
spasme distonice la nivelul membrelor.
Sindroame extrapiramidale:
56
- subiectiv este resimțită ca și senzație de rigiditate sau de amorțeală
- este globală (afectează atât flexorii cât și externsorii)
- exprimarea accentuată rizomielic și la nivelul musculaturii trunchiului (mușchi
paravertebrali)
- nu este electivă (afectează în mod egal musculatura agonistă și antagonistă)
- este plastică/ ceroasă (dacă se imprimă membrului/ segmentului de membru o
anumită poziție, acesta o păstrează)
- cedează discontinuu la mobilizare (fenomenul roții dințate)
• semnul Negro: la mișcări pasive, hipertonia cedează scadat (este mai
evidentă la articulațiile cotului și ale gâtului mâinii)
• semnul Noica: fenomenul roții dințate se exprimă prin mișcări pasive ale
articulației mâinii în timp ce pacientul, în decubit dorsal, efectuează
mișcări de ridicare/coborâre a membrului inferior omolateral
- când este afectată semnificativ musculatura axială, testul Wartenberg este
pozitiv: extremitatea cefalică a pacientului, poziționat în decubit dorsal, este
ridicată și eliberată brusc, iar aceasta cade lent sau menține poziția imprimată
- se ameliorează după administrarea medicației antiparkinsoniene sau atropină
sau la mișcări active și dispare în timpul somnului
• Tremorul de tip extrapiramidal
Este secundar inhibiției corticale a substanței reticulate mezencefalice ce
determină facilitatrea neuronilor motori spinali.
- de repaus și postural
- afectează în special membrele superioare („mişcare de șpițer” care face pilule,
de număre a banilor), dar poate afecta și extremitatea cefalică (îi imprimă
mișcări de afirmaţie/negație), buzele sau limba
- frecvență de 4-7 Hz, relativ regulat
- predominant distal
- de obicei este asimetric
- diminuă/ dispare în timpul mișcărilor active sau somnului
• Tulburări de vorbire: hipofonie, vorbire lentă, monotonă, cu reducerea treptată
a volumului de emisie, inițiere dificilă a vorbirii cu accentuarea spre finalul
propoziției (tahifemie)
• Tulburări vegetative: hipersalivație, hipersudoratie, sialoree, hipotensiune
ortostatică
• Tulburări psihiatrice: deterioare cognitivă/ demență, anxietate, depresie,
psihoze, tulburări de control a impulsurilor
Bibliografie:
Capitolul 8
Mișcările involuntare
- focale (afectează izolat musculatura unei părți a corpului – ex. ridicătorul pleoapei
în blefarospasm, mușchii mâinii și/ sau antebrațului în crampa scriitorului)
- segmentare (afectează două segemente adiacente-extremitatea cefalică, membrul
superior sau inferior sau axial)
- hemifocale (afectează o jumătate a corpului cu/ fără atingerea extremității cefalice)
- multifocale (afectează mai multe segmente neadiacente)
- generalizate
Tipuri de tremor:
Tremorul de repaus: apare atunci când membrele sunt în repaus, se accentuează în caz
de emoții sau solicitare cognitivă și diminuă/ dispare la mișcări voluntare. Este caracteristic
sindromului parkinsonian.
Tremorul postural (de atitudine): este tremor amplu, cu amplitudine care se amplifică
progresiv care se validează la menținerea unei posturi și dispare în repaus, fiind influențat
semnificativ de emoții. Tremorul postural este cel mai bine validat atunci când pacientul este
solicitat să mențină o postură a membrului/ segmentului de mebru respectiv (se solicită
pacientului să mențină indexul în fața nasului-atitudine de spadasin, sau două degete față în
față). În timpul probelor inidice-indice sau indice-nas tremorul postural se poate accentua pe
parcursul acțiunii, dar diminuta/ dispare pe măsură ce indicele se apropie de țintă. Tremorul
postural se întâlnește în: consum de alcool/ medicamente, tremor esential, tremor fiziologic
Tremorul fiziologic: este o varietate de tremor care apare la indivizi normali. Este
caracterizat prin mișcări de amplitudine redusă, care apar la extremitățile distale ale
membrelor atunci când acestea mențin o postură (mâinile întinse). Se accentuează în caz de
hipertiroidie sau după administrare de medicație antidepresiva.
Tremorul esențial: este tremor postural, simetric, care afectează în special musculatura
gâtului, extremității cefalice dar și membrele superioare și/sau inferioare. Tremorul esențial
este accentuat de oboseală și emoții și ameliorat de consumul de alcool în cantitate moderată
sau de administrarea de benzodiazepine, propranolol, primidona, gabapentin sau topiramat.
59
Impactul clinic este minor pentru mult timp, dar poate deveni invalident. Poate debuta la orice
vârstă; caracterul familial este frecvent (cu transmitere AR) dar nu invariabil.
Este importantă diferențierea micloniilor, care sunt produse prin descărcări a mai multe
unități motorii, de fasciculaţii (descărcări spontane ale unei singure unități motorii) și de
miokimii (activitate repetitivă a unei unități motorii).
Flapping tremor (asterixis): este caracterizat de mișcări mai ample, cu aspect de “bătaie
de aripi” care afectează membrele superioare distal, extremitatea cefalică sau limba. Este un
semn al prezenței encefalopatiei hepatice.
Distoniile: sunt mişcări involuntare, repetitive, dureroase, care impun unui segment de
membru/membru atitudini extreme, de torsiune.
60
Pot avea toate tipurile de distribuție anatomică (focale, segmentare, hemifocale,
multisegmentare sau generalizate). Mișcările survin pe un fond tonic, fiind în general lente,
dar se pot exagera sub forma unor spasme bruște, mai mult sau mai puțin regulate, uneori
subintrante (tremor distonic). Pot fi precipitate de mișcări voluntare sau de menținerea unei
posturi și dispar în timpul somnului. În multe cazuri sunt utile gesturile antagoniste, “trucuri
sensitive”, prin care la atingerea segmentului afectat se determina reducerea temporară
contracturii.
Status distonicus: este o entitate rară, cu risc vital, manifestată prin contractură distonică
generalizată cu dificultăți importante în respirație.
Distoniile simptomatice: sunt mișcări distonice ce pot să apară secundar unor procese
cerebrale (encefalită, anoxie, traumatisme), după administrarea medicației neuroleptice, în
boala Wilson sau în boala Parkinson.
Coreea: mișcările coreice sunt bruște, imprevizibile, neregulate, care survin pe fond de
hipotonie musculară și pot determina căderi, perturbarea fonatiei sau a deglutiției. Una dinre
caracteristicile coreei este impersistenţa motorie, care constă în imposibilitatea pacienților de a
menține o postură fără supraadaugarea mișcărilor coreice (ex. imposibilitatea de a menține
limba protruzinată).
De obicei sunt multifocale. Sunt precipitate de emoții, vorbire sau activitate motorie
voluntară și dispar în somn. Mișcările coreice sunt caracteristice coreei Sydenham sau coreei
61
Huntigton, dar pot să se manifest si în lupus eritematos sistemic, hiperglicemie, tireotoxicoză,
după administrarea de neuroleptice, levodopa (la pacienții cu Parkinson) sau în orice context
care lezează nucleii striați.
63
Examinarea mersului:
În prezența coreei mersul este dansant, artefactat de către mișcările patologice. De
asemnea, mersul poate declanșa contracțiile distonice și ameliorează frecvenţa și amplitudinea
ticurilor.
Bibliografie:
Capitolul 9
Semiologia cerebelului
Noțiuni de neuroanatomie:
Cerebelul este localizat în fosa cerebeloasă, inferior de lobii occipitali și
posterior bulbului și punții, împreună cu care delimitează cavitatea ventriculului IV.
Cerebelul este separat emisferele cerebrale prin tentorium cerebri și este în contact cu
trunchiul cerebral prin intermediul pediculilor cerebeloși (superiori - fac legătura între
cerebel și mezencefal, mijlocii - unesc cerebelul cu puntea; inferiori - leagă cerebelul
de bulb).
Cerebelul este format din două emisfere cerebeloase și o structură mediană,
vermisul, separată de emisferele cerebeloase de către un șanț longitudinal. Suprafața
cerebelului este brăzdată de numeroase creste de diferite adâncimi, care determină
plicaturarea suprafeței, și mărirea semnificativă a suprafeței cortexului cerebelos.
Șanțurile mai largi (denumite fisuri) delimitează lobii și lobulii cerebeloși, iar
șanțurile mai puțin adânci delimitează subdiviunile acestora, lamele și folii. Din punct
de vedere macroscopic, emisferele cerebeloase sunt împărțite în trei lobi
(floculonodular, anterior și posterior), care sunt subdivizați în lobuli, lame și lamele.
64
Lobul floculonodular (arhicerebelul, vestibulocerebelul) este structura cea mai
veche din punct de vedere filogenetic, fiind în strânsă legătură cu sistemul vestibular.
Primește aferenţe de la nuclei vestibulari precum și informații vizuale, care se
proiectează ipsilateral. Astfel, vestibulocerebelul are rol important în menținerea
echilibrului și în coordonarea mișcărilor extremității cefalice și a globilor oculari.
Lobul anterior (paleocerebelul, spinocerebelul) este al doilea dezvoltat
filogenetic; paleocerebelul fiind format din cea mai mare parte a lobilor anteriori și a
vermisului și paravermis. Primește aferenţe senzoriale (proprio- și exteroceptive) prin
tracturile spinocerebeloase și trigeminocerebeloase sau prin intermediul substanţei
reticulate, permițând spinocerebelului să intervină în modularea tonusului muscular și
a posturii și a activității motorii a membrelor și trunchiului în timpul mișcărilor
stereotipice.
Lobul posterior (neocerebelul, cerebrocerebelul) este cea mai recent dezvoltată
structură cerebeloasă. Lobul posterior are multiple conxiuni bilaterale cu cortexul
cerebelos și intervine în modularea mişcărilor generate cortical/subcortical și
coorodonarea și execuția mișcărilor fine, rapide. Afectarea neocerebelului se
manifestă prin tulburări de coordonare cu dismetrie la probele de coorodonare,
asinergie, adiadocokinezie, tremor intențional la membrele superioare, modificări ale
scrisului (scris macrografic) și ale limbajului (dizartrie).
La fel ca și nivelul creierului, substanța cenușie este dispusă la periferie,
formând cortexul cerebelos și în interiorul substanței albe, sub forma nucleilor
cerebeloși subcorticali. Nucleii subcorticali cerebeloși sunt nuclei perechi situați de
fiecare parte a linie mediene, încorporaţi în centrul medular alb. În vermis se găsesc
nucleii fastigliali, iar în emisferele cerebeloase nucleii globulos, emboliform și dințat.
Nucleii cerebeloși primesc colaterale atât de la fibrele aferente cerebelului cât și de la
cortexul cerebelos suprajacent, prin axonii celuleor Purkinje.
Substanța albă se găsește sub forma centrului alb (centrul medular), între
scoarța cerebelului și nuclei proprii cerebeloşi. Aceasta este formată din fibrele
mielinice aferente și eferente ale cerebelului precum și din fibrele proprii de asociație
ce unesc lobii cerebeloși. De la nivelul foliilor centrului medular pornesc prelungiri în
axul lobulilor, către cortexul cerebelos, dând aspectul unei coroane de arbore
ramificat.
Microscopic, structura cortexului cerebelos este omogenă, fiind format din trei
straturi celulare (molecular, intermediar și granular), fără a exista diferențe între
diferitele zone corticale. Elementul caracteristic al cortexului cerebelos este celula
Purkinje, axonii aceastora fiind singurii care părăsesc cortexul cerebelos; restul
neuronilor corticali cerebeloși fiind intrinseci.
Stratul molecular, cel mai superficial, are rol de asociație și este format din
neuroni stelați, neuroni cu coșuleț, fibre și nevroglii. Dendritele celulelor fac sinapsă
cu celule din stratul granular, fibre reticulo-cerebeloase, ponto-cerebeloase și oligo-
cerebeloase, iar axonii fac sinapsă cu dendritele celulelor Purkinje din stratul
intermediar. Stratul intermediar are rol efector și este format din celule Purkinje
(celule voluminoase, piriforme, cu nucleu sferic și nucleol). Stratul granular, intern,
65
este format în special din din celule granulare care își trimit dendritele în stratul
molecular în timp ce axonii răman pe loc.
Din punct de vedere funcțional, cerebelul reprezintă o “buclă” a majorității
căilor ascendente și descendente implicate în desfășurarea activității motorii. Astfel,
cerebelul primește permanent informații atât de la periferie (măduvă, analizatori), cât
și de la centrii motori corticali și subcorticali, ceea ce îi facilitează rolul modulator
asupra comenzilor motorii corticale și subcorticale. Emisferele cerebeloase sunt
implicate în planificarea și controlul acțiunilor motorii volunare, iar vermisul este
responsabil de controlul execuției activității motorii, menținerea echilibului și de
mișcările oculare. Atunci când survine o lezare a cerebelului, aceasta se traduce clinic
în tulburări de echilibru și de tonus muscular, deficit de coorodonare a mișcărilor fine
voluntare, automate și reflexe și deficit al învățării motorii.
Sindromul cerebelos se manifestă clinic ipsilateral dacă este afectat cerebelul
unilateral sau căile cerebeloase din bulb și punte sau contralateral prin lezarea
nucleului roșu, subtalamusul sau talamusului.
Conexiunile funcționale ale cerebelului se fac prin cele trei perechi de
pedunculi cerebeloși. Astfel, aferențele cerebelului sunt:
- prin pedunculii cerebeloși inferiori sosesc: fasciculul spinocerebelos direct
(Flechsing), fibrele vestibulocerebeloase și fibrele olivocerebeloase
- prin pedunculii cerebeloși mijlocii sosesc fibrele cortico-ponto-cerebeloase,
care provin de la scoarța cerebrală, fac sinapsă în nucleii pontini și ajung apoi
la cerebel
- prin pedunculii cerebeloși superiori sosesc fibre tectocerebeloase
(provin de la lama cvadrigemina), fasciculul spinocerebelos încrucișat
(Gowers; însoțește pedunculul cerebelos superior, fără a intra în el) și
fibre trigemino-cerebeloase
- de la formația reticulată din cele trei etaje ale trunchiului cerebral.
66
Venele cerebelului urmează un traiect asemănător arterelor, organizându-se
într-o rețea la suprafața cerebelului. Partea anterioară a rețelei venoase se drenează în
sinsurile pietroase, partea posterioară în sinusurile transverse, vena vermiana
superioară în vena lui Galen, iar vena vermiana inferioară se varsă la confluența
sinusurilor drept, transvers și sagital superior.
Examinarea în repaus:
La trecerea din clinostatism în poziţie şezandă, cu braţele încrucişate, pacienţii
cu sindrom cerebelos nu se sprijină cu piciorul pe planul patului ci ridică membrul
inferior.
67
Examinarea ortostaţiunii şi a mersului:
Ataxia cerebeloasă este definită ca lipsă de coordonare/precizie a mișcării,
care nu se datorează deficitului motor, tulburărilor de sensibilitate proprioceptivă,
modificărilor de tonus muscular sau mişcărilor involuntare.
În cazul pacienților cu sindrom cerebelos ortosaţiunea nu poate fi menținută
fără sprijin sau fără bază largă de susținere și cu menținerea membrelor superioare în
abducție. Pacientul tinde să cadă înainte, înapoi sau lateral.
Pentru a determina echilibrul static se utilizează proba Romberg (pacientul
este rugat să stea în ortostatism cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite).
Dacă poziţia este menținută sub control vizual se va solicita pacientului să păstreze
aceeaşi poziţie ochii închişi.
În cazul afectării lobului cerebelos anterior, proba Romberg este pozitivă cu
tendința la antero- și retropulsie; în lezarea vermisului proba Romberg este negativă;
(survine un tremor al extremității cefalice și a trunchiului de frecvență joasă); iar
afectarea emisferică cerebeloasă produce devierea spre emisferul lezat. Închiderea
ochilor nu accentuează simptomatologia.
Dacă tulburarea de echilibru este determinată de patologie vestibulară sau de
deficit al sensibilităţii proprioceptive, bolnavul nu va menţine poziţia statică. În
patologia vestibulară căderea este mai tardivă, lent după închiderea ochilor, cu
lateropulsie de partea leziunii și cu schimbarea direcţiei dacă se modifică poziţia
extremităţii cefalice. În cazul tulburării de sensibilitate proprioceptivă, pacientul
oscilează şi cade brusc, nesistematizat, imediat după închiderea ochilor.
La proba aplecării în spate (îi se cere pacientului să facă “podul”) în mod
normal se flectează genunchii și pacientul nu cade, dar bolnavii cu sindrom cerebelos
se apleacă pe spate fără să flecteze genunchii.
Mersul pacienților cu afectare a cerebelului este ataxic, ebrios, titubant, cu
bază largă de susținere, legănat, cu pași mici, neregulați, cu tendința de a ridica
membrele inferioare prea mult și de a le coborî brusc și prea puternic, cu pendularea
neregulată a membrelor superioare pe lângă corp în timpul mobilizării și cu tendința
jumătății superioare a corpului de a rămâne în urmă. Simptomele se accentuează dacă
se solicită pacientului să se oprească brusc sau în timpul întoarcerii în mers.
Atunci când ataxia mersului este atât de invalidantă încât pacientul nu se poate
deplasa, se folosește termenul de “abazie”, iar când pacientul nu poate menține
ortostaţiunea sau poziția șezând fără susținere (ataxia trunchiului), având tendința de
retropulsie sau lateropulsie spre emisferul cerebelos lezat, se folosește termenul
“astazie”. Asociat astaziei, pot să apară mișcări de titubație (mișcări de pendulare ale
trunchiului).
68
Tremorul cerebelos este un tremor de acţiune care se validează ca o mişcare
oscilatorie a membrelor superioare în timpul efectuarii unei mișcări și care se
accentuează pe masură ce membrul se apropie de ţinta. Tremorul cerebelos apare
secundar afectării nucleului dinţat sau pedunculului cerebelos superior.
În cazul dismetriei vectorul de mişcare a degetului este neregulat, sacadat,
ţinta nefiind atinsă; mai frecvent degetul depăşeşte ţinta (hipermetrie) sau, mai rar,
mişcarea este întreruptă prea repede (hipometrie). Prezenţa dismetriei se evaluează
prin:
• proba indice-nas: pacientului i se solicită să atingă cu degetul arătător
vậrful nasului, sub control vizual; alternativ dreapta/ stânga; în ataxia
cerebeloasă bolnavul depăşeşte ţinta atingậnd cu degetul obrazul
• proba indice-indice: bolnavului i se cere să urmărească cu indicele
mișcările efectuate de către indicele examinatorului, cật mai repede posibil
• proba indice-gậtul sticlei (Grigorescu): pacientul nu poate introduce
degetul în gậtul sticlei
• proba prehensiunii: atunci cậnd se cere pacientului să apuce un obiect,
deschide mậna exagerat
• proba liniilor paralele: relevă prezenţa hiper- sau hipometriei; i se cere
pacientului să unească două linii paralele desenate pe o foaie de hậrtie, fie
depăşeşte, fie nu atinge a doua linie
• proba călcậi-genunchi: se roagă pacientul să fixeze călcậiul de la un picior
pe genunchiul celuilalt membru inferior
• proba călcậi-creasta tibiei: solicitam pacientului să coboare de-a lungul
marginii anterioare a tibiei cu călcậiul celuilalt membru inferior; la
indivizii sănătoşi această mişcare este continuă, executată cu siguranţă,
făra a depăşi reperele date; dacă există deficit funcţional al cerebelului,
mişcarea este sacadată, descompusă, neregulată.
De obicei ataxia este mai accentuată la membrele superioare, în timpul
miscărilor complexe și rapide. Inițierea miscării este întârziată, iar stabilizarea
brațului și trunchiului în timpul miscării este ineficientă, ceea ce face ca în timpul
miscării brațul să balanseze. Aceste modificări se accentuează dacă i se cere
pacientului să schimbe brusc și abrupt direcția miscării în timpul executării acesteia
(se folosește proba indice-indice).
Adiadocokinezia reprezintă dificultatea/ imposibilitatea realizării miscărilor
alternativ-succesive la care membrul/ membrele de partea afectată rămân în urmă sau
efectuează eronat mișcarea solicitată mai repede. Pentru a evidentia prezența
adiadocokineziei se utilizează:
• proba moriștii: se cere pacientului să învârtă repede un indice sau pumn în
jurul celuilalt
• proba marionetelor: se fac miscări succesive, rapide, de pronație-supinație
ale mâinilor sau de atingere succesivă a coapselor cu palmele și dosul
mâinilor
• proba închiderii și deschiderii rapide a pumnului
• proba baterii tactului: se solicită bolnavului să bată tactul cu mână pe
coapsă sau cu picioarul pe podea.
69
Asinergia reprezintă imposibilitatea acțiunii sincrone a diferitelor grupe
musculare antagoniste pentru executarea unei acțiuni. Se poate pune în evidența prin:
• în timpul mersului jumătatea superioară a corpului rămâne în urmă
• proba asimetriei tonice dinamice: când se solicită pacientului să facă
miscări alternative de ridicare/coborâre rapide a membrelor superioare și
apoi să le oprească brusc în poziție orizontală, din cauza acțiunii mai
tardive a musculaturii antagoniste, membrul superior de partea cu sindrom
cerebelos va fi oprit mai sus
• dacă se cere pacientului să facă “podul”, va cădea pe spate, fără a flecta
genunchii.
În timpul scrisului, creionul este apăsat prea ferm pe hârtie, inițierea scrisului
este înceată, iar literele sunt mari, dezorodonate și neregulate (macrografie).
Mişcările oculare:
În afectarea cerebelului pot să apăra mai multe tipuri de mişcări oculare
patologice, dintre care cel mai frecvent se evidențiază prezența nistagmusului, care
poate fi orizontal, rotator, oblic sau vertical.
Mişcările de urmărire ale globilor oculari sunt mai lente și determină apariția
sacadelor oculare. Pentru evidențierea acestora pacientul este rugat să urmeze
mișcarea lentă laterală a degetului examinatorul. Dismetria oculară este examinată
plasând doua degete ale examinatorului în fiecare câmp vizual temporal al
pacientului, căruia i se cere să privească lateral, alternative către degetul din dreapta și
din stânga. La încercarea de fixare, ochii depășesc ținta și oscilează pentru fixarea
corectă.
Sindroame cerebeloase
Sindroamele pur cerebeloase sunt rare, simptomele cerebeloase fiind frecvent
asociate cu simptome ale trunchiului cerebral, prin prisma legăturilor strậnse
anatomice și funcţionale. Pe de alta parte, afecţiunile cerebeloase degenerative sunt
70
frecvent însoţite de semne piramidale și extrapiramidale, iar leziunile lobului frontal
pot mima sindrom cerebelos.
Poziționarea cerebelului în fosa posterioară, inextensibilă, și raporturile strânse
cu
trunchiul cerebral și ventriculul IV, explică rapiditatea instalării fenomenelor de
hipertesiune intracraniană și respectiv angajarea amigdalelor cerebeloase în foramen
magnum și asocierea frecventă cu semne/ simptome de afectare a trunchiului cerebral
și a nervilor cranieni.
În funcție de localizarea leziunii se delimitează următoarele sindroame
cerebeloase:
Sindromul arhicerebelos (floculonodular) - secundar afectării vermisului
posterior.
Datorită conexiunilor funcționale bidirecționale cu sistemul vestibular și a
aferenţelor vizuale, sindromul arhicerebelos se manifestă prin ataxie posturală a
trunchiului și extremității cefalice, dizartrie și mişcări oculare patologice (nistagmus,
dizmetrie oculară).
Ataxia trunchiului și extremității cefalice survine în poziție șezândă, în
ortostatiune sau în timpul mersului. în mod caracteristic, pacienții cad din poziția în
șezut. Nu se asociază cu tulburări de coorodonare ale membrelor și proba Romberg
este negativă.
Sindromul paleo-cerebelos (spinocerebelos) – apare consecutiv lezării
lobului anterior și a regiunii anterioare a vermisului.
Se manifestă prin tulburări de stațiune și mers, cu pozitivarea probei Romberg
cu tendinţa la antero-/ retropulsie, uneori cu cădere, hipotonie musculară, reflexe
osteotendinoase pendulare, dizartrie de tip cerebelos și saccade dismetrice, dar cu
păstrarea coorodonarii mişcărilor fine ale membrelor superioare.
Sindromulul neocerebelos (posterior):
Se manifestă prin hipotonie musculară, tulburări de coordonare pentru
execuția mişcărilor fine și rapide cu adiadocokinezie, asinergie, tremor intențional
asociat cu dismetrie, dizartrie de tip cerebelos și modificări caracteristice ale scrisului.
71
Ataxia frontală este bilaterală, dominată de către tulburări de mers soldate
frecvent cu căderi și de simptomatologia psihică. Tulburarea de echilibru afectează în
special trunchiul, cu latero- si retropulsie, în repaus sau în timpul mersului. Nu sunt
prezente tremor intențional, dismetrie sau tulburări de coordonare.
Bibliografie:
72
Capitolul 10
SEMIOLOGIA NERVILOR CRANIENI
Nervii cranieni sunt în număr de 12 perechi (tabel 1), având rol de legătura
între receptorii şi efectorii de la nivelul extremităţii cefalice şi sistemul nervos central.
73
II Celulele
ganglionare ale
retinei
III Nucleul
oculomotorului
IV Nucleul trohlearului
V Nucleul spinal,
mezencefalic si principal
pontin al n. trigemen
Ganglion trigeminal
VI Nucleul abducensului
VII Nucleul trigeminal
(Ganglionul Gasser)
VIII Nucleul cohlear si
vestibular
Ganglion cohlear si
vestibular
(Ganglionul Corti
şi Scarpa)
IX Nucleul spinal al n.
trigemen
Ganglion superior al n. IX
X Nucleul spinal al n. Ganglion superior
trigemen al n. X
Ganglion superior al n. X Ganglion superior
al n. X
XII Nucleul hipoglosului
Tabel 2. Nucleii şi ganglionii nervilor cranieni (1)
74
I Bulb olfactiv
III Nucleul accesor al
oculomotorului
Ganglionul ciliar
V Nucleul motor a
n. V
VII Nucleul tractului Nucleul salivator Nucleul tractului Nucleul facial
solitar superior solitar
Ganglion Ganglion Ganglion
pterigopalatin geniculat geniculat
Ganglion
submandibular
VIII
IX Nucleul tractului Nucleul salivator Nucleul tractului Nucleul ambiguu
solitar inferior solitar
Ganglion otic Ganglion superior Ganglion inferior
al n. X al n. IX
X Nucleul tractului Nucleul dorsal al Nucleul tractului Nucleul ambiguu
solitar vagului solitar
Plexuri nervoase Ganglion superior Ganglion inferior
autonome al n. X al n. X
XI Nucleul ambiguu
Tabel 3. Nucleii şi ganglionii nervilor cranieni (2)
I. NERVUL OLFACTIV
1. DATE ANATOMICE
75
Primul nerv cranian este nervul olfactiv, care din punct de vedere
morfofuncţional este un nerv senzitiv. El este mai puţin dezvoltat la om ȋn comparaţie
cu cel al animalelor şi este format din trei segmente:
- periferic: unde are loc recepţia stimulilor specifici,
- intermediar sau de conducere: unde se face transmisia excitaţiei de la mucoasa
receptoare până la cortexul cerebral,
- central: unde au loc procese de analiză şi sinteză a senzaţiilor şi percepţiile olfactive.
1. Receptia are loc la nivelul celulelor senzoriale bipolare din epiteliul olfactiv, de
aproximativ 2.5 cm2 , care este situat ȋn planșeul cornetelor nazale superioare. Acesta
este format din patru tipuri de celule (fig. 1):
a. celulele bazale sunt situate la nivelul membranei bazale şi se regenerează continuu
la o perioadă de 60 de zile. Ele sunt precursorii tuturor celorlalte tipuri de celule ale
epiteliului olfactiv, inclusiv şi a celulelor bipolare,
b. celule de susţinere alcătuiesc epiteliu columnar şi sunt similare cu celule gliale
c. celule secretorii din glandele mucoase care produc un fluid care cuprind inclusiv
proteinele de legare a substanţei odorante.
d. celulele bipolare (protoneuronul) a căror dendrite au o veziculă sub formă de bulb
cu 6-8 cili care se proiecteză în stratul mucos. Axonii nemielinizaţi formează fibrele
nervului olfactiv care străbat ȋn mănunchiuri lama ciuruită a etmoidului şi fac sinapsă
cu dendritele celulelor mitrale (deutoneuronul) situate ȋn bulbul olfactiv.(3)
2. Segmentul de conducere.
2. DATE FUNCTIONALE
La nivelul mucusului sunt proteine fixatoare de substanţe odorante (OBP),
care după ce se cuplează stimulează adenil ciclaza, hidrolizează ATP ȋn AMPc, apoi
AMPc se leagă de poarta canalelor ionice şi deschid canalele cationice, determinȃnd
un influx de Na+ ȋn celulele receptoare ce determină depolarizare şi potenţial de
receptor.
3. EXAMINAREA
Explorarea funcţională a nervului olfactiv poartă de olfactometrie, care poate
fi de 2 tipuri:
- subiectivă:
- calitativă - examinarea constă în identificarea diverselor substanţe cu un miros
puternic precum mentă, camfor, apă de trandafiri, alcool, lamȃie, tutun la fiecare nară
acoperindu-se nara contralaterală. Se evită substanţele iritante (amoniac, acid
acetilsalicilic), deoarece acestea stimulează şi nervul trigemen şi poate da erori
(acestea se folosesc doar la diagnosticul anosmiei funcţionale)(5).
- cantitativă: ȋn care se identifică cu ajutorul aparatelor de specialitate acuitatea
olfactivă pentru mirosuri.
- obiectivă - ȋn care senzaţia olfactivă este cuantificată după modificările reflexelor
psihogalvanice şi voltaice şi după modificările apărute la EEG care este efectuat în
timpul inhalaţiei substanţei odorante. Ȋn laboratorul de neurofiziologie se efectueză
PEO - potenţial evocat olfactiv.
4.1 Fiziologic:
Acuitatea olfactivă este invers proporţională cu concentraţia substanţei
odorante. Acuitatea olfactivă poate să difere în cursul zilei, fiind mai accentuată
înainte de masă şi mai scăzută după masă (rol ȋn reglarea saţietăţii şi a apetitului).
Sensibilitatea olfactivă discriminativă este foarte redusă, fiind necesar o
variaţie a concentratiei de circa 30%.
Fenomenul de acomodare - consta ȋn incapacitatea de a percepe după un timp
un miros puternic, chiar dacă acesta persistă.
77
4.2. Patologic
a. Modificări cantitative
b. Modificări calitative:
Existente ȋn: boli psihice (psihoza alcoolică, paranoia, schizofrenie) şi criza epileptică
olfactivă care se manifestă ca parosmii.
- criza uncinantă cu aură olfactivă poate debuta prin perceperea unor mirosuri
dezagreabile (în 2-3% din cazuri), care au o anumită ritmicitate şi se asociază cu
automatisme alimentare (de masticaţie, de salivaţie, simptome viscero-senzitive sau
viscero-motorii) şi cu stare de „ dreamy state” (ȋn care apare o deformare a percepţiei
lumii ȋnconjurătoare, realizȃndu-se starea de „déjà vu”, „déjà fait”, „déjà vecu”, „déjà
entendu” şi „forced thinking” cu un sentiment straniu de familiaritate sau stări opuse
„jamais vu”, „jamais entendu”, „jamais vecu”. 50% din cazurile cu halucinaţii
olfactive dezvoltă şi halucinaţii gustative
- crize epileptice iluzionale olfactive.
1. DATE ANATOMICE
Precum analizatorul olfactiv, analizatorul optic este format din dintr-un
segment periferic, unul de conducere şi un segment central.
1. Segmentul periferic: retina este formată din 10 straturi - stratul celulelor
pigmentare, stratul celulelor receptoare (celulele cu conuri şi bastonaşe), membrana
limitantă externă , stratul granular extern care se afla la nivelul corpului celulelor
receptoare, stratul plexiform extern aflat la nivelul sinapsei celulelor bipolare cu
celulele receptoare, stratul granular intern, stratul plexiform intern aflat la nivelul
sinapsei celulelor multipolare cu celulele bipolare, stratul celulelor ganglionare,
stratul fibrelor nervului optic şi membrana limitantă internă.
80
Fig 5. Calea optică
3. Segmentul central: Câmpul 17 Brodmann, area striata (formată din neuronii celor
două buze ale scizurii calcarine) este locul în care impulsurile vizuale se transformă în
senzație de văz. Câmpul 18 și 19 Brodmann, respectiv area parastriată și area
peristriată sunt ariile vizuognozice și vizuopsihice. Fibrele geniculocalcarine se
proiectează exclusiv pe aria 17, ariile 18 şi 19 au doar conexiuni asociative corticale şi
cortico-subcorticale.
2. EXAMINAREA
Este cel mai bine examinată folosind harta Snellen sau tabelul optotip. Harta
Snellen este utilizată pentru testarea acuităţii vizuale la o distanţa de 6 m, iar tabelul
optotip la 5 m. Pacientul ar trebui să citească pe rând, cu fiecare ochi, literele sau
semnele din tabel. Pacienţii care au nevoie de ochelari pentru citit trebuie să poarte
aceşti ochelari pentru acurateţea examinării.
În lipsa optotipului ar trebui să recunoască degetele examinatorului la 5 m sau
să citească un text tipărit de la 50 cm. AV în limite normale 5/5 unde numărătorul
arată la câți metri se disting literele/cifrele, iar numitorul – de la câți metri ar trebui să
se distingă.(fig.6)
81
Fig. 6. Tabel optotip
2. Câmpul vizual
82
Examinarea fundului ochiului cu un oftalmoscop este deseori crezută ca fiind
greu de realizat. Această examinare nu necesită numai cunoştinţe despre folosirea
oftalmoscopului, dar şi despre aspectul normal şi anormalităţile importante care se pot
evidenţia. Pregătirea oftalmoscopului: inelul de focalizare este setat pe zero, apoi se
scoate învelişul, se selectează şi se focalizează fasciculul de lumină. Medicul îsi
foloşeste ochiul drept pentru a examina ochiul drept al pacientului şi invers. După ce
s-au instilat în sacul conjuctival 2-3 picături de homatropină 1% sau scopolamină 1%
pacientul este rugat să privească un punct fix înainte. Se examinează ochiul
pacientului la 15 grade de la o distanţă de aproximativ 30 cm. Normal: discul optic
este în acelaşi plan cu macula şi cu punctul de fixare, iar vasele de sânge se ramifică
când se îndepărtează de discul optic.
La examinarea discului sunt vizibile pulsaţii la nivelul venelor (70 % din
cazuri). Se examinează vasele de la disc spre periferie. Ulterior se examinează retina.
(fig. 8)
1. Termeni:
2. Patologic:
Scăderea sau pierderea acuității vizuale poate apărea uni- sau bilateral. Când apare
bilateral ne gândim la o boala sistemică, iar când este unilateral este lezat nervul optic.
a. Hemianopsia omonimă
- pierderea vederii în jumătăţile stângi sau dreapte ale ambilor câmpi
vizuali.(tabel 6, fig.9)
85
- craniofaringioame (sunt afectate mai mult cadranele inferioare decât cele
superioare). (fig. 11)
d. Hemianopsia în cadran
86
4.3 Modificările perceperii culorilor
a. Edemul Papilar
- apare deseori din cauza creşterii presiunii intracraniene, dar poate fi observat şi în
hipertensiunea arterială şi hipercapnee. Vederea nu este afectată în majoritatea
cazurilor, dar edemul papilar cronic determină un scotom central mărit şi pierderea
câmpului vizual periferic.
- se caracterizează prin:
- papila tumefiată, proeminentă, cu margini şterse
- venele sunt dilatate,
- arterele sunt filiforme
- marginile papilei dispar complet, localizată doar prin emergenţa vaselor (fig.
13)
87
Atrofia optică post stază se caracterizează printr-o papilă cu margini şterse,
neregulate, de culoare alb cenuşie, vene de calibru scăzut, iar arterele sunt foarte
înguste.
Cauze:
- nevrita optică tabetică,
- nevrita optică retrobulbară din SM.
d. Glaucom cronic
- Presiunea intraoculară este crescută - deficit de câmp vizual periferic.(fig. 15)
e. Retinopatie hipertensivă
f. Retinopatia diabetică
• Exusadate importante
• Puncte
• Vase de neoformaţie
• Microanevrisme
• Ţesut cicatricial (proliferativ)
NERVII OCULOMOTORI
88
Fig. 16. Mişcările GO
Termenii:
- Exotropie – devierea globului ocular spre exterior- temporal.
- Esotropie - devierea globului ocular spre interior – nazal.
- Hipertropie – devierea globului ocular în sus.
- Hipotropie – devierea globului ocular în jos.
a. Static
- Se invită pacientul să privescă înainte, timp în care se analizează mărimea și poziția
fantei palpebrale, simetria și poziția globilor oculari în raport cu rădăcina nasului,
poziția capului și pupila ca formă, dimensiune, poziție, egalitate și ”jocul pupilar„.
b. Dinamic
- Pacientul este invitat să urmărească fără să își mobilizeze capul, indexul
examinatorului sau un obiect-țintă situat la 50 cm față de acesta, care este mișcat în
plan orizontal, vertical și oblic. În mod normal aceste mișcări se pot efectua, iar
pacientul nu prezintă diplopie.
- Mișcările conjugate automatico-reflexe ale globilor ocular se examinează prin
mișcarea pasivă în plan orizontal și vertical a capului pacientului în timp ce acesta
urmărește un obiect fix. Se observă că ochii pacientului rămân fixați pe obiectul
respectiv, dar globii oculari se mișcă în orbită. (reflexul vestibulo-ocular sau
”manevra ochilor de păpușă ”).
- Examinarea mișcărilor oculare sacadate: i se cere pacientului să privească în sus și
jos, în stânga și dreapta. Se urmărește dacă mișcările globilor oculari se pot efectua,
dacă sunt sau nu conjugate și se observă viteza mișcărilor de adducție.
c. Examinarea reflexelor
- Reflexul fotomotor direct: Examinatorul proiecteză spre fiecare pupilă un fascicul
luminos și se urmărește modificările de la acest nivel. În mod normal – pupila sub
stimul luminos se micșorează.(fig. 17)
d.Teste specifice :
1.Date anatomice:
90
Originea aparentă a nervului oculomotor comun se află aproape de sanțul
pontopeduncular, pe marginea medială a pedunculilor cerebrali.
Originea reală se află în calota mezencefalică, la nivelul substanţei cenuşii
periapeductale, ventro-lateral de apeductul Sylvius.
Nervul III este localizat deasupra nervului trohlear în dreptul coliculului
cvadrigemen superior. Este format dintr-un complex nuclear destinat fiecărui mușchi
inervat, având cel mai cranial - grupul neuronal al nucleul Edinger – Westphall, care
este o structură vegetativă parasimpatică ataşată nervului III care inervează sfincterul
irian şi muşchiul ciliar prin intermediului nervilor ciliari scurţi. Între nucleii bilaterali
se află un nucleu impar, situat median – nucleul convergenței al lui Perlia care
transmite fibre la subnucleul muşchilor drepţi interni. (După Warwick - fig. 18)(8).
Ptoza
Ptoza Cauze Caracteristici
(clasificarea
anatomică)
Neurogenică Sdr. Horner - Ptoză parţială, mioză,
enoftalmie, hiposudoraţie.
91
Paralizie de nerv oculomotor comun - Ptoza poate fi completă,
asociat cu reducerea
mişcării de adducţie sau
de ridicarea , midriază
Joncţiune Miastenia gravis - Ptoză variabilă cu
neuromusculară oboseala +/- diplopie.
Miogenică Miopatii, în special distrofia miotonică - Ptoză simetrică + alte
simptome ale bolilor
musculare
Mecanică Ptoza aponevrotică - Este o dehiscenţă sau o
ex: întindere dobândită a
- în special – la vârstnici tendonului aponevrotic
- sechelă frecventă a edemului palpebral care leagă muşchiul
consecutiv: ridicător al pleoapei de
- infecţiilor sau traumatismelor închise ale faţa posterioară a
orbitei, pleoapei.
- intervenţiilor chirurgicale pentru
cataractă,
- utilizării lentilelor de contact dure
Tabel 7. Cauze ale ptozei palpebrale
b)Strabismul divergent: globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei
palpebrale sub acțiunea muşchiul drept extern care este indemn, muşchiului drept
intern fiind paralizat. Muşchii drepţi superiori şi inferiori fiind paralizaţi în egală
măsură nu determină devierea globului ocular pe verticală, ci numai pe orizontală.
c)Diplopia: perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, când bolnavul
priveşte cu ambii ochi, iar cele două imaginile nu se mai suprapun deoarece cele două
axe nu mai sunt paralele. Axul ochiului bolnav încrucişează axul ochiului sănătos
determinând o imagine falsă care se formează lateral de imaginea reală şi de partea
opusă ochiului lezat rezultând o “diplopie încrucişată”.
d)Midriaza paralitică: dilatarea accentuată şi permanentă a pupilei prin lezarea fibrelor
parasimpatice cu paralizia sfincterului pupilar. Fibrele simpatice, fiind indemne,
activează fibrele radiale ale irisului determinând dilatarea pupilei care nu mai
reacţionează la lumină. (reflex fotomotor abolit).
e) Paralizia mişcărilor de ridicare şi de coborâre a globului ocular: la urmărirea
indexului examinatorului, globul ocular paralizat rămâne imobil în unghiul extern al
fantei palpebrale.
92
Paralizia parţială a nervului III Paralizia totală a nervului III
-paralizia numai a unora din muşchii inervaţi, -apare când toate fibrele nervului
pareza doar a musculaturii somatice, cea III sunt lezate
vegetativă fiind cruţată sau invers. -cauze: în procesele patologice de
-frecvent afectaţi doar muşchii drept intern şi la nivelul nucleilor până la nivelul
ridicător al pleoapei superioare, care devin orbitei, mai frecvent în procesele
paretici patologice de la baza craniului
-leziunile pot fi nucleare, tronculare şi terminale -paralizia nervului III rareori este
-leziunile tronculare apar - în procese izolată, ea apare concomitent cu
meningoradiculare, în diabet, în anevrismele lezarea altor nervi cranieni,
carotidiene intracerebrale de la nivelul sinusului realizând sindroame bine
cavernos (fibrele vegetative sunt frecvent conturate.
afectate determină midriază paralitică), în
ateroscleroză şi anevrismele de arteră cerebrală
posterioară şi cerebeloasă superioară.
I.Date anatomice
94
Eferențele sale înconjoară apeductul Sylvius într-un traiect antero-posterior, se
încrucişează cu cele de partea opusă și ies din trunchiul cerebral pe partea posterioară.
Acesta este singurul nerv care iese posterior din trunchiul cerebral şi prezintă o
încrucişare integrală a fibrelor sale radiculare(9). Apoi după ce înconjoară
mezencefalul dinapoi-înainte, intră în peretele extern al sinusului cavernos, având
acelaşi traseu ca şi nervul III fiind situat dedesuptul lui. (fig. 19)
II.Funcția - inervează un singur muşchi ocular extrinsec - muşchiul oblic mare – care
mişcă globul ocular în jos şi înafară.
Diplopia - apare când bolnavul priveşte în jos şi în afară în direcţia nervului bolnav,
iar imaginea falsă se formează dedesubtul imaginii reale.
IV.Cauze: deobicei lezarea nervului trohlear apare asociată cu leziunile nervului III,
având aceeaşi etiologie.
I.Date anatomice
95
Fig. 20 Nervul abducens
II.Funcția - inervează muşchiul drept extern – care orientează globul ocular spre
unghiul lateral al fantei palpebrale.
- strabismul convergent – prin deficit motor al muşchiului drept extern – globul ocular
este deviat spre unghiul intern sub influenţa muşchiului drept intern indemn
- diplopia – este directă și omonimă adică imaginea falsă este de aceeaşi parte cu
ochiul bolnav, medial, de imaginea reală
- pentru compensarea strabismului şi diplopiei, pacientul roteaște capul în direcţia
ochiului paralizat.
IV. Cauze:
96
MIŞCĂRILE CONJUGATE ALE GLOBILOR OCULARI
Mişcările conjugate ale globilor oculari sunt asigurate de cele trei sisteme
funcţionale:
- sistemul lateralităţii
- sistemul verticalităţii
- sistemul convergenţei
care sunt supuse comenzilor motorii voluntare (centrul cortical frontal în aria 8),
motilităţii involuntare automate (centrul cortical occipital în aria 19) și motilităţii
involuntare reflexe (de la tuberculii cvadrigemeni superiori și inferiori prin fasciculul
longitudinal medial - pentru închiderea reflexelor vizuo-oculogire și acustico-
oculogire, nucleii vestibulari – pentru reflexele vestibulo-oculogire, nucleul senzitiv al
trigemenului – pentru reflexele trigemino-oculogire).
Exemplu:
- centri corticali 8 şi 19 din emisfera dreaptă – dirijează orientarea globilor oculari
spre stânga și invers.
Centri corticali:
- căile cortico-oculogire - străbat centrul oval şi capsula internă, făcând parte din
fasciculul geniculat care se încrucişează şi se termină în trunchiul cerebral.
- bandeleta longitudinală posterioară( BLP ) face legătura între centrii supranucleari și
nucleii nervilor oculomotori determinând prin acțiunea mușchilor oculomotorilor
mișcările conjugate. Ex: mușchiul drept extern de la OS și mușchiul drept intern de la
OD asigură privirea spre stânga.
Patologic:
- leziunile ariei 8 - determină pierdea orientării voluntare a globilor oculari spre partea
opusă leziunii, dar mişcările automatico-reflexe sunt conservate.
- leziunile ariei 19 – în care mişcările conjugate voluntare sunt conservate, dar
mişcările automatico-reflexe sunt abolite.
97
Paralizia mişcărilor de lateralitate
98
Leziunea substanţei cenuşii peri-apeductale din jurul apeductului Sylvius determină
Sindromul peri-apeductal Kestenbaum caracterizat prin:
- paralizia mişcărilor de verticalitate
- nistagmus disjunctiv convergent
- nistagmus retractor ( mioclonie oculoretractorie )
- pareză parţială de nerv III
- tulburări pupilare.
Paraliziile internucleare
Fig. 21 BLP
V. NERVUL TRIGEMEN
Date anatomice
Numele ”trigemen” se referă la faptul că acest nerv are trei mari diviziuni:
oftalmică (V1), maxilară (V2) şi mandibulară (V3). Este cel mai mare nerv senzitiv al
feţei care inervează mai mulţi muşchi. Este un nerv dublu mixt, senzitivo-motor şi
somato-vegetativ. (Fig. 22)
Nervul oftalmic are trei mari ramuri: frontală, lacrimală şi nazociliară. Prin
aceste ramuri, asigură sensibilitatea frunţii până în vertex, a pleoapei superioare, a
conjunctivei şi corneei, a bolţii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului
sfenoidal, a sinusului frontal şi a celulelor etmoidale, precum şi a părţii anterioare a
sinusului sagital şi a sinusului cavernos. Nervul oftalmic iese din orbită prin fanta
sfenoidală, trece prin peretele extern al sinusului cavernos şi ajunge la ganglionul
Gasser. Pe traiectul său este ataşat un ganglion vegetativ, ganglionul ciliar, care dă
trecere fibrelor pupilare simpatice şi parasimpatice.
102
Nervul mandibular este un nerv mixt, format atât din fibre senzitive cât si din
fibre trigeminale motorii. El asigură sensibilitatea buzei inferioare, a bărbiei, a
obrazului, tegumentelor tâmplei, a gingiilor inferioare, a planşeului bucal şi a dinţilor
inferiori şi a limbii în cele două treimi anterioare ale sale. Nervul mandibular intră în
craniu prin gaura ovală şi ajunge la ganglionul Gasser. Pe traiectul său se gaseşte un
ganglion vegetativ, ganglionul otic, prin care trec fibrele parasimpatice ce provin de la
nucleul salivar inferior şi sunt destinate glandei parotide.
Trigemenul motor
Originea trigemenului motor constă într-un grup mare de neuroni de tip motor
periferic, care alcătuiesc nucleul masticator. Acest nucleu se gaseşte în jumătatea
superioară a punţii Varolio, lângă pedunculul cerebral. Axonii motoneuronilor din
nucleul masticator ies din punte şi alăturându-se trigemenului senzitiv, ajung la
ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii însă, nu pătrund în ganglionul Gasser, ci trec
pe sub el, intrând în constituţia ramurii inferioare a ganglionului, formând nervul
mandibular. Din nervul mandibular pornesc ramuri care dirijează activitatea
muschilor masticatori (muşchiul temporal, maseter, pterigoidian intern – care ridică
mandibula, muşchiul milohioidian, digastric – care coboară mandibula, muşchiul
pterigoidian extern – care asigură lateralitatea şi proiecţia înainte a mandibulei,
muşchiul peristafilin extern – care dilată trompa Eustachio, muşchiul ciocanului şi
muşchiul temporal posterior, digastric – care proiectează înapoi mandibula.
Examinare
1. Senzitiv:
103
Sensibiltate tactilă: se va examina cu ajutorul unei bucăţi de vată atingându-se
simetric în zona celor trei ramuri a trigemenului, comparativ, iar pacientul va trebui să
răaspundă dacă percepe sau nu la fel.
Sensibilitate algică: se va folosi un ac (ex. Neurotips) care se va aplica în
teritoriul nervului trigemen simetric stanga dreapta şi se va ruga pacientul să aprecieze
excitaţia dureroasă.
Sensibilitatea termică: se utilizează două eprubete cu apă la temperatură de 40
grade şi de 15 grade, iar pacientul este întrebat care este caldă-rece.
Sensibilitatea vibratorie: se utilizează un camerton cu timbru jos a cărui picior
se va aplica vibrând pe osul parietal, arcul zigomatic şi unghiul mandibulei şi se va
afla intensitatea în comparaţie în locurile în care a fost aplicat şi durata. În mod
normal o persoana până la 40 de ani percepe mai mult de 8 secunde, iar una peste 40
de ani peste 6 secunde.
Sensibilitatea miokinetică: examinatorul va executa o plica pe tegumentul
pacientului, iar acesta va trebui să aprecieze direcţia acesteia (în sus-jos).
2. Motor:
Se întrebă iniţial pacientul dacă are tulburări masticatorii, apoi se inspectează
regiunea masticatorie observându-se simetria muşchilor maseteri si temporali,
existenţa sau nu a fasciculaţiilor sau a spasmelor (trismus). Se invită pacientul să
execute mişcări de coborâre, ridicare, protuzie anterioară şi posterioara şi de diducţie
a mandibulei. În caz de leziune unilaterală – apare devierea mandibulei de aceeasi
parte la mişcarea de coborâre a ei şi imposibilitatea executări mişcărilor mandibulei.
Se palpează simetric muşchii temporali şi maseteri, iar apoi pacientul este invitat să
strâgă gura tare.
3. Reflexe:
4. Trofic:
104
Inspecţia corneei deoarece în leziunea ramurii oftalmice poate să apară keratita
neuroparalitică caracterizată prin ulceraţii corneene, care dacă sunt severe pot duce la
pierderea vederii. Ea poate să apară secundar după o zona zoster oftalmică sau după
neurotomie retrogasseriană. Alte tulburări trofice ce pot să apară sunt sindromul
Parry-Romberg caracterizat prin hemiatrofii progresive ale feţei asociat cu scăderea în
volum a formaţiunilor osoase ale hemifeţei respective.
1. Funcţia senzitivă
Tulburarile de sensibilitate subiectivă apar sub forma unor dureri
caracteristice, care constituie o entitate clinică, particular denumită nevralgie
trigeminală. Nevralgia trigeminală se poate manifesta sub două forme etiologice:
nevralgia trigeminală esenţială şi nevralgia trigeminală secundară sau simptomatică.
Epidemiologie: 4 cazuri noi /100.000 loc/an; F/B=3/2; vârsta debut 40-60 ani
Fiziopatologie (teorii)
- afectare periferică prin agresiune mecanică, de exemplu conflict între nerv şi ansa
vasculară ateromatoasă, sinuoasă sau calcificarea durei la intrarea în cavumum
Meckel. Prin lezarea tecii de mielină a fibrelor alfa şi beta se difuzează anormal
impulsurile către fibrele amielinice ale durerii (C).
- afectare centrală ca descărcări de tip epileptic în neuronii nucleilor bulbo-spinali ai
trigemenului (de aceeia se explică eficienţa anticonvulsivantelor şi caracterul acut şi
brusc al durerii). În acest caz fibrele mielinice, cu rol inhibitor pe nucleul bulbo-spinal
(care asigură sensibilitate termică şi dureroasă) sunt afectate.
Tratament chirurgical
106
a)tehnici percutanate – traversarea foramen ovale cu o canula şi lezarea ganglionului
sau a ramurilor cu glicerol, termocoagulare sau compresie cu balon umflat. Eficienta –
90% din pacienţi prezintă ameliorare, dar se pierdere sensibilitate- în 50% din cazuri
şi prezintă risc de anesthesia dolorosa, keratita sau tulburări de masticaţie.
b)gamma knife – fascicul de radiaţii focalizat pe rădacina nervului. Efectul este mai
tardiv- în maxim o luna, dar nu dă anestezie dureroasa.
c)decompresie microvasculara – eficienta la 99% din pacienti, fiind cea cu cea mai
lungă perioadă fără durere.
2. Funcţia motorie
3. Tulburări vegetative
Apar nevralgii prin lezarea ganglionilor vegetativi ataşaţi celor trei ramuri ale
nervului V: ganglionul ciliar Charlin, ganglionul otic şi ganglionul sfenopalatin –
Sluder.
Sindroame asociate:
VII.NERVUL FACIAL
Date anatomice
Originea reală este la nivelul nucleul facial din centrul calotei pontine, situat
ventro-lateral de nucleul VI. Axonii motoneuronilor din nucleul facial fac o buclă
împrejurul nucleului VI apoi trec prin şanţul bulbo-protuberenţial, străbat unghiul
pontocerebelos strabat conductul auditiv intern şi canalul Faloppe din stânca
temporalului. Prin gaura stilomastoidiană, nervul părăseşte craniu şi ajunge în loja
parotidiană unde se divide în două ramuri: temporofacială şi cervicofacială. Neuronii
din partea superioară a nucleului facial inervează musculatura din teritoriul ramurei
temporo-faciale, iar cea din partea inferioară inervează musculatura din teritoriul
ramurei cervico-faciale. Nucleul facial superior primeşte fibre de la ambele emisfere,
iar nucleul facial inferior primeşte fibre numai de la emisfera contralaterală.
Funcţia inervează toţi muşchii mimicii expresive: frontalul, sprâncenosul, orbicularul
pleoapelor, ridicătorul comun al aripi nasului şi buzei superioare, zigomaticul mare,
rizoriusul, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gâtului,
glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, pântecele posterior al digastricul şi
muşchiul scăriţei.
Examinare
- Se cere pacientului:
o Să încreţească fruntea prin mirare sau încruntare şi se urmăreşte simetria
pliurilor hemifrunţii stângi faţă de cele drepte.
o Să închidă ochii, ulterior să menţină ochii închişi, iar examinatorul se opună la
această mişcare – se urmăreşte dacă se poate face această acţiune.
o Să zâmbească, urmărind poziţia comisurii bucale.
o Să pronunţe corect literele b, p, m.
o Să fluiere.
o Să sufle drept în faţă (de exemplu să stingă un chibrit aflat în faţă lui situat la o
mică distanţă).
o Se examinează poziţia buzelor în timpul masticaţiei.
o Să execute mişcarea de eversiune a buzei inferioare şi se observă acţiunea
pielosului gâtului (platysma) care determină apariţia pliurilor caracteristice ale pielii
în regiunea submandibulară.
- Reflexe:
o Reflexul cohleopalpebral: închiderea ochilor la auzul unui sunet puternic.
o Reflexul opticopalpebral: apropierea bruscă a unui obiect faţă de ochii
pacientului sau proiecţia bruscă a unui stimul luminos puternic determină închiderea
simultană a ochilor.
o Reflexul nazopalpebral: percuţia radăcinii nasului între ochi determină clipitul
bilateral.
o Reflexul cornean: atingerea fină a corneei cu vată sau bumbac determină
clipitul.
- Examinarea gustului:
o Se aplică tampoane având gustul dulce, sărat, acru pe 2/3 anterioare ale limbii.
110
- comisura bucală coborâtă – hipotonia muşchiului orbicular al buzelor şi a
muşchiului zigomatic mare,
- gura este deviată spre partea sănătoasă,
- clipitul lipseşte de partea paraliziei,
- se cere pacientului să închidă ochii - timp în care pleoapele nu se închid, iar globul
ocular apare deviat în sus şi în afară - semnul Charles – Bell,
- la încreţirea frunţii – nu apar pliurile,
- dacă trebuie să arate dinţii cu gura închisă – timp în care apare deviere de partea
opusă şi nu poate să arate arcada dentară,
- nu poate fluiera
- nu poate sufla şi nici stinge un chibrit ţinut drept în faţă
- nu poate pronunţa corect literele labiale (b, p, m)
- la masticaţie – alimentele scapă printre buze sau se adună în vestibul
- la răsfrângerea înafară (eversiune) a buzei inferioare muşchiul pielos al
gâtului (platysma) – nu participă la mişcare, neapărând pliurile caracteristice în
regiunea submandibulară – semnul numit semnul Babinski
- semnul genelor Souques – genele se ascund mai puţin printre pliurile pleoapelor
strânse
- semnul Revillod – nu poate închide izolat ochiul bolnav
- reflexele:
Paralizia facială - ¾ din cazuri sunt idiopatice, iar restul sunt secundare
de tip periferic - incidenţa este de 25 la 100000 de persoane/an
(Paralizia Bell) - afecteaza în mod egal atât femeile, cât şi bărbaţii, mai ales între
decadele 3 şi 6
111
-Cauze: 3 teorii:
1. origine ischemică – spasm vascular cu edem al nervului ce
determină comprimarea fibrelor nervoase în teaca osteo-fibroasă
inextensibilă a canalului Fallope
2. etiologia virală - afecţiune herpetică cu sau fără erupţie, iar
dacă se dozează anticorpi pentru v. Herpes, v. Urlian, v. Polio, v.
Rujeolic, v. Influenza apare o creştere netă la 1/3 din cazuri.
3. factori imunologici
Factori favorizanţi: diabetul zaharat (în 11 % din cazuri),
hipertensiunea arterială cu valori mari, factorii hormonali (la
femei e de 3 ori mai frecvent la gravide mai ales în ultimul
semestru de sarcină) şi factori genetici – forme familiale 8 %
(AD cu penetranţă incompletă).
Localizarea leziunii poate fi oriunde pe traiectul nervului de
exemplu lezarea nucleului central VII, a traiectului intrapontin al
nervului VII, a nervului în unghiul pontocerebelos, a nervului în
conductul auditiv intern, a nervului în canalul Fallope – în primul
segment sau lezarea nervului în ganglionul geniculat – fapt ce
determină sindromul Ramsay-Hunt care este produs de o
patologie infecţioasă cel mai frecvent herpes zoster otic cu
durere în conductul auditiv intern şi otalgie reflexă, erupţie
veziculoasă caracteristică în conductul auditiv extern şi paralizie
periferică de nerv facial
- lezarea nervilor între ganglionul geniculat şi emergenţa
nervului pentru muşchiului scăriţei determină paralizia facială
periferică, tulburări de sensibilitate, tulburări de lăcrimare,
gustative, salivaţie şi hiperacuzie
- leziunea nervului între emergenţa nervului muşchiului scăriţei
şi coarda timpanului determină paralizia facială periferică,
tulburări gustative în 2/3 anterioară a hemilimbii, dar fără
hiperacuzie şi tulburări lăcrimare
- leziunea nervului dedesubtul emergenţei nervului coarda
timpanului se caracterizează prin paralizia facială periferică, fără
tulburări gustative şi tulburări de sensibilitate retroauriculară
- leziunea nervului după ieşirea din gaura stilomastoidiană se
manifestă ca o paralizia facială periferică motorie pură,
unilaterală
Tratamentul: de elecţie se face cu Prednison 1mg/kg corp (max
60 mg) timp de 4 zile cu scădere progresivă de 5 mg/zi. Asociat
Vanciclovir 1000mg in 3 prize timp de 10 zile (14).
Decompresiunea chirurgicală iniţial frecvent indicată,
actualmente fiind foarte limitată, doar în leziuni persistente
importante se indică în jurul zilei 15, după ce s-au efectuat două
examinări electrice. Măsuri de igienă asociate să evite frigul,
curenţii de aer, să poarte ochelari de soare pentru protecţia
ochilor, să îşi instileze un colir antiseptic dimineaţa şi seara (ex
Lacrimi artificiale, Proculin, Nafadecol ) mai ales în caz de
secreţii lacrimale foarte diminuate, ocluzia nocturnă a ochiului
cu plasture ocluziv. Asociat este important să efectueze masaje
faciale, fizioterapia cu ultrasunete, curenţi diadinamici şi curenţi
112
de joasă frecvenţă.
Sechele:
- persistenţa unui deficit - în 25-50% din cazuri
- sincinezii - în 50-75% cazuri - la executarea mişcărilor
voluntare de exemplu la închiderea ochilor apare contracţia
involuntară a unui grup muscular (de la contracţia comisurii
bucale, până la contracţia în masă a hemifeţei)
hemispasmul facial postparalitic - datorat regenerării
premature şi excesive a unor ramuri din n. VII lezat
„sindromul lacrimilor de crocodil” – în timpul regenerării,
fibrele motorii neoformate se direcţionează greşit, în teritoriul
vegetativ – 6% determinând sincinezii oculo-labiale şi lăcrimare
abundentă în timp ce mănâncă (apare lăcrimare în loc de
salivare).
contractura facială - cu retracţia hemifeţei micşorarea fantei
palpebrală, cu devierea comisurii bucală spre partea bolnavă, cu
adâncirea pliurilor frunţii şi a şanţul nazo-genian
Prognostic rezervat apare în hiperacuzia dureroasă - prin
paralizia muşchiului scăriţei şi în hiposecreţia lacrimală şi
tulburările de gust în 2/3 anterioare.
Alte cauze secundare de paralizie facială periferică:
- neurinom de n. acustic
- tumori a glandei parotide
- traumatisme cranio-cerebrale cu fractura stâncii osului temporal
- postoperator
- otite acute şi cronice
- scleroză multiplă
- Sindromul Melkersson-Rosenthal: caracterizat prin paralizie
facială periferică, macropareită şi macrocheilită (edemul
obrazului şi a limbii), care sunt indolore, fără adenopatie şi fără a
modifica culoarea tegumentelor.
Paralizie facială - lezarea fibrelor corticonucleare la nivel emisferic (capsular,
de tip central peduncular) determină afectarea musculaturii în jumătatea
inferioară a feţei,
- musculatura inervată de ramura temporo-facială VII nu este
afectată astfel lipseşte lagoftalmia, ştergerea pliurilor frunţii,
epifora, semnul Charles – Bell, fiind prezent doar semnul genelor
Souques şi semnul Revillod
- se însoţeşte de o hemiplegie sau hemipareză de aceeaşi parte
- la examenul EMG – nu apare traseu neurogen
Paralizia facială - incidenţa: 7% din cazuri.
bilaterală – Cauze:
diplegie facială - poliradiculonevrite ascendente acute
- encefalite de trunchi cerebral
- polineuropatii craniene
- meningite
- sarcoidoze
- carcinoame infiltrative ale bazei craniului
- anomalii ale apeductului Fallope
- HIV
113
Clinic - se asociază - leziuni şi ale altor nervi cranieni, sindrom
HIC şi modificări LCR
Tabel 12. Tipuri de paralizia facială
Examinare
A)Acumetria fonică:
114
- se face individual pentru fiecare ureche, cealaltă ureche fiind acoperită
- examinatorul sopteşte cuvinte de la 6 m, iar pacientul trebuie să le recunoască
- deoarece vorbirea în şoaptă este transmisă prin cale aeriană, scăderea auzului în
această situaţie înseamnă leziunii ale urechii externe sau medii
- vorbirea cu voce sonoră se transmite pe cale aeriană şi osoasă, de aceea scăderea
auzului denotă leziunii ale urechii externe, medii sau interne.
C)Teste:
Termeni
115
Hipoacuzie - scăderea auzului.
Surditate (anacuzie)- pierderea auzului.
Hiperacuzie – percepţie auditivă exagerată.
Acufene – senzaţii percepute fără să existe o stimulare a aparatului auditiv de la sursă
din exteriorul organismului.
Patologic
1)de iritaţie
2) de deficit
- hipoacuzia
- surditatea - de transmisie (otologică) apare mai frecvent în otita medie supurată şi în
dopul de cerum.
- de percepţie (neurologică).
II.NERVUL VESTIBULAR
Examinare
Proba braţelor întinse (Bárány): bolnavul este aşezat pe scaun cu spatele sprijinit; i
se comandă întinderea braţelor înainte, cu indexurile în extensie; examinatorul
marchează poziţia degetelor întinse cu propriile sale degete, fără să atingă bolnavul.
La închiderea ochilor se produce o deviere tonică a braţelor, de obicei spre partea
lezată. Se poate sensibiliza invitând bolnavul să penduleze braţele în plan vertical.
Proba Babinski-Weil (proba mersului în stea): i se cere pacientului să meargă câte 5
paşi înainte şi înapoi cu ochii închişi. La mersul înainte devierea se produce spre
partea lezată, iar la mersul înapoi spre partea opusă. O deviere de cel puţin 90º se
consideră patologică.
Proba Romberg: se solicită pacientului să stea în poziţie verticală cu picioarele
alipite, După ce pacientul poate menţine această poziţie este rugat să închidă ochii.
Normal: pacientul menţine poziţia fără să oşcileze.
Proba Romberg sensibilizat: i se cere pacientului să stea în poziţie verticală cu un
picior în faţa celuilalt sau într-un singur picior.
Nistagmus: constă în mişcări involuntare, ritmice, sincrone şi în aceeaşi direcţie ale
globilor oculari. Are o componentă lentă (tonică), care demască de fapt elementul
vestibular al nistagmusului, şi o componentă rapidă (clonică), care este reacţia de
readucere a globului ocular în poziţia normală. Ultima fiind mai uşor de observat
(“bătaia nistagmusului”) este cea dă sensul nistagmusului. Examenul clinic constă în
solicitarea pacientului de a urmări cu ochii, făţă a modifica poziţia capului vârful
ciocanului sau indexul examinatorului care este deplasat încet în toate direcţiile până
la 50 grade: în stânga, în dreapta, în sus şi în jos. Nistagmusul poate fi orizontal
(leziune în punte), vertical (leziune în peduncul), rotator (leziune în bulb – nucleul
Roller), orizonto-girator (leziune nucleară difuză), disjunctiv (are direcţii contrare la
cei doi ochi). Trebuie diferenţiat de nistagmusul paralitic din lezările nervilor
oculomotori, care are excursiuni mari, este neregulat şi are aspect pendular. De
asemenea, se impune diferenţierea de nistagmusul de fixaţie care apare fiziologic la
privirea laterală extremă şi care se epuizează după câteva secuse, precum şi de
nistagmusul optokinetic, care apare în tulburările de refracţie ale globilor oculari.
Explorare instrumentală:
- proba rotatorie
- proba calorică
- proba galvanică
- proba pneumatică
- electronistagmografia
117
- cupulometria
Sindromul vestibular de tip periferic Sindromul vestibular central
(armonic) (disarmonic)
- în leziunea labirintului şi a nervului vestibular - în leziuni ale trunchiului
Clinic: cerebral care afectează şi nucleii
1. vertij intens - survine paroxistic, în crize de vestibulari
mare intensitate, generat uneori de mişcările Clinic:
capului 1. vertij - de intensitate mică
2. deviaţii tonice ale braţelor, trunchiului, capului 2. nistagmus –în ambele direcţii
– toate în aceeaşi direcţie, a leziunii sau “schimbător de sens” –
(proba Romberg, proba indicaţiei Barany, proba orizontal, vertical, girator (orar,
mersului în stea Babinski-Weil) antiorar), disjunctiv
3. nistagmus orizontal – cu bătaia rapidă 3. deviere tonică a corpului, cu
contralaterală leziunii şi devierilor timp de latenţă şi nesistematizat
4. simptome asociate auditive – acufene, 4. alte simptome de lezare a
hipoacuzie trunchiului cerebral
5. tulburări vegetative accentuate - greţuri, Etiologia
vărsături, transpiraţii profuze, paloare intensă - SM
Etiologie - afecţiuni infecţioase, vasculare
– procese inflamatorii ale urechii interne şi medii sau tumorale ale trunchiului
- lezarea nervului vestibular – nevrită vestibulară cerebral
- sindroame de unghi ponto-cerebelos - intoxicaţii acute ( alcool, tutun
- fracturi ale stâncii temporalului )
- tulburări circulatorii ale arterelor auditive interne
(teritoriul vertebro-bazilar )
Tabel 13. Sindromul vestibular de tip central şi periferic
Vertijul paroxistic pozitional benign
Este caracterizat prin vertij care începe după o perioadă scurtă (latenţă de 2-5
secunde), cel mai adesea când pacientul adoptă o poziţie orizontală (cel mai frecvent
la întoarcerea pe o parte în pat), el fiind însoţit de fenomene vegetative (greaţă,
transpiraţii, palpitaţii). Este un fenomen tranzitoriu, nu durează mai mult de un minut
şi apare de obicei dimineaţa. Auzul nu este afectat. Asociat mai apare nistagmusul
care este rotaţional, geotropic, cu secusa rapidă spre partea urechii afectate. Incidenţa
este de 20% şi apare mai frecvent la vârstnici fiind de 2 ori mai frecvent la femei.
Cauzele VPPB: post-traumatic, afecţiuni virale, chirurgia scăriţei, asociere cu migrena
şi idiopatic în 50% din cazuri. Din punct de vedere fiziopatologic VPPB îşi are
originea cel mai frecvent în canalul semicircular posterior unde poate exista cupulo-
sau canalolitiaza.
Testele de diagnostic al VPPB includ teste cum ar fi manevra Dix-Hallpike,
electronistagmografia (ENG), audiometrie tonală (auzul este normal) şi proba calorică
– rezultat normal (uneori se evidenţiază hipovalenţa unilaterală). Manevra Dix-
Hallpike: se efectuează prin purtarea unor ochelari de tip Frenzel sau ochelari pentru
videonistagmografie.
118
2. La ridicarea în şezut, pacientul prezintă nistagmus cu sens opus mai puţin
intens.
3. Repetarea manevrei determină scăderea în intensitate a simptomatologiei şi a
nistagmusului – fenomenul de „adaptare”.
Manevra Epley (fig. 25) este eficientă în 70% din cazuri din prima încercare.
În fiecare din poziţiile din figura alăturată pacientul trebuie sa stea aproximativ 30 de
secunde, iar rotaţiile capului trebuie să se facă foarte lent. Este contraindicată în
următoarele situaţii: fistulă perilimfatică, afecţiuni ale coloanei cervicale,
hipotensiune necontrolată şi leziuni retiniene.
Boala Méniere
Este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de
triada: vertij, tinitus şi surditate. Se manifestă sub formă de crize care survin brusc, în
plină sănătate, brutal şi cu manifestări vegetative foarte accentuate. Tulburările sunt
determinate de suferinţe acute ale canalelor semicirculare, elementul de bază fiind
hidropizia labirintului, care poate fi determinată de tulburări circulatorii, mai frecvent
ischemice.
Sindrom ménieriform
Se manifestă ca şi crize vertiginoase fără severitatea şi brutalitatea celor din
boala Méniere, fără tinitus sau hipoacuzie. Acestea pot să apară secundar unor
traumatisme, afecţiuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii,
HTA),afecţiuni infecţioase, tromboze ale arterei labirintice şi insuficienţă circulatorie
vertebrobazilară.
Motor
Originea reală a porţiunii somatice motorii se află în nucleul ambiguu. Axonii
motoneuronilor părăsesc bulbul în 3-4 mănunchiuri de fibre şi împreună cu cele
senzitive şi vegetative formează un singur trunchi care iese din craniu prin gaura ruptă
posterioară, dar nu singur ci împreună cu nervul vag, accesor şi cu vena jugulară.
Aceştia străbat apoi spaţiul retrostilian şi se distribuie la muşchiul constrictor superior
al faringelui, muşchiul stilofaringian, muşchiul pilier anterior al vălului (m.
glosostafilinul care are rol în timpul I al deglutiţiei pentru solide).
Senzitiv
Protoneuronul se află în ggl Andersch şi Ehrenritter. Dendritele asigură
sensibilitatea generală (ganglionul Ehrenritter) din 1/3 posterioară a limbii, loja
amigdaliană, de pe pilierul vălului, din porţiunea posterioară a vălului palatin, din
trompa lui Eustachio şi din urechea medie şi sensibilitatea gustativă (gust amar – în
ganglionul Andersch) de la nivelul 1/3 posterioară a limbii (cu ajutorul papilelor
circumvalate). Axonii protoneuronilor vor pătrunde în bulb şi vor ajunge în etajul
mijlociu al nucleului fasciculului solitar unde vor face sinapsă cu deutoneuronii.
Axonii deutoneuronilor ajung în stratul optic şi apoi se proiectează în ariile 3,1,2
parietale şi în ariile gustative determinând apariţia senzaţiei gustative.
Teritoriul senzitiv asigurat de nervului IX se întrepătrunde şi cu cel al nervilor V, VII
bis, X, din această cauză delimitarea este dificilă.
Vegetativ
Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior.
De aici prin nervul Jacobson, apoi micul nerv pietros superficial ajung în ganglionul
otic unde fac sinapsă. Fibrele postganglionare prin nervul auriculo-temporal ajung la
glanda parotidă a cărei secreţie o controlează. Un contingent de fibre parasimpatice
anexate nervului IX intră în constituirea nervului Hering şi participă la desfăşurarea
reflex depresor carotidian care ajută la reglarea debitului sanguin cerebral.
Examinare
120
- Pentru testarea funcţiei salivare se aplică alimente condimentate şi se urmăreşte
apariţia secreţiei salivare la nivelul ductului lui Stenon (situat la cel de-al doilea
molar).
- Reflexe: - Reflexul faringian – pacientul este rugat să deschidă gura, timp în care
examinatorul cu o spatulă atinge peretele posterior al faringelui. În mod normal se
produce o contracţie, urmată de o ascensionare a a musculaturii faringelui şi o
retracţie a limbii, cu senzaţie de greaţă sau chiar vărsături.
- Motor:
Nevralgia de IX secundară
Apare în: neurinoame de nerv IX, neurinoame ale găurii rupte posterioare,
tumori de unghi ponto-cerebelos, meningioame de sinus lateral, tumori osoase ale
bazei craniului, arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare, angioame, anevrisme
vertebro-bazilare, flebite jugulare, mono- sau polineuropatii de nervi cranieni,
anomalii ale joncţiunii cranio-rahidiene (ex. platibazie, impresiune bazilară, sindrom
Arnold-Chiari).
Examinarea
Se testează sensibilitatea din zona retroauriculară, peretele posterior al
conductului auditiv extern şi cea faringiană şi laringiană (adică mucoasa de la baza
limbii şi 1/3 superioară a pilierilor vălului palatin şi faringe). Se apreciază dacă poziţia
luetei este mediană sau nu, şi se cere pacientului să pronunţe vocalele „a”, şi „e”.
Răspuns normal: vălul se ridică simetric, iar lueta este situată median. Se testează
capacitatea pacientului de a înghiţi lichide. Se testează fonaţia. Se explorează funcţia
cardiovasculară şi respiratorie.
Reflexele:
- Reflexul velo-palatin: se atinge cu spatula peretele anterior al palatului, simetric,
stânga-dreapta. Răspuns normal: se ridică palatul moale şi apare retracţia luetei.
- Reflexul de tuse: se stimulează membrana timpanului sau faţa posterioară a
conductului auditiv extern şi apare tusea ca un răspuns normal.
122
- Reflexul oculo-cardiac: dacă se apasă globii oculari se obţine bradicardie, bradipnee,
iar pe EKG pot apărea extrasistole.
- Reflexul sino-carotidian: se apasă pe zona sinusului carotidian şi apare bradicardie,
hipotensiune arterială, vasodilataţie periferică şi uneori sincopă.
Patologic
Leziunile unilaterale Leziunile bilaterale
- paralizie de hemivăl homolateral – cu asimetrie şi - paralizia vălului palatin cu
tracţionarea acestuia spre partea sănătoasă căderea acestuia şi a luetei
- voce nazonată - voce nazonată
- disfagie pentru lichide, care la încercarea de deglutiţie - disfagie importantă pentru
pot reflua pe nas (deficit la nivelul m. ridicător şi tensor lichide
velopalatin) sau pot intra în trahee determinând accese - grave tulburări respiratorii
violente de tuse (deficit la nivelul m. constrictor - manifestări
mijlociu şi inferior al faringelui şi a muşchilor cardioinhibitorii şi
tirohiodieni) tensiodepresive importante,
- reflexul velopalatin diminuat sau abolit ipsilateral inclusiv până la sincopă.
- hipoestezie în partea anterioară. a mucoasei palatului
moale şi la nivelul pereţii hemifaringe
- apar şi modificări vegetative, dar care sunt minore
Cauze:
- tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare
- anevrisme ale vertebralelor şi bazilarei
- SLA, siringobulbie, tumori
- fracturi ce interesează gaura ruptă posterioară
- polineuropatii de nervi cranieni, polioencefalitele inferioare
- afecţiuni vasculare ale fasciculului geniculat
Tabel 15. Leziunile nervului vag
Nervul vag are 2 ramuri spre laringe şi anume nervul laringeu superior şi
inferior. Nervul laringeu superior asigură sensibilitatea mucoasei laringiene şi
inervează muşchiul cricotiroidian. Nervul laringeu inferior (recurent) este principalul
nerv motor al laringelui care asigură inervaţia muşchilor dilatatorii ai glotei.
Date anatomice
Perechea a-XI-a de nervi cranieni este reprezentată de nervul accesor care este
un nerv în totalitate motor. Nervul accesor în sine este reprezentat de axonii
neuronilor de tip motor periferic situaţi la nivelul bulbului rahidian şi măduvei
cervicale, unde alcătuiesc nucleii nervului accesor: nucleul bulbar şi nucleul medular.
123
În dependenţă de originea fibrelor nervoase, nervului i se descriu două porţiuni:
porţiunea craniană şi porţiunea spinală.
Examinare
Examenul static: se inspectează poziţia extremităţii cefalice faţă de linia mediană,
conturul şi volumul muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez în stare de repaus,
precum şi prezenţa unor fasciculaţii sau mişcări involuntare.
Examenul dinamic: se va aprecia tonusul muşchilor prin palpare şi imprimarea
miscărilor pasive. Muşchiul sternocleidomastoidian se va examina rugând pacientul să
întoarcă capul spre partea muşchiului de examinat, împotriva unei rezistenţe aplicate
de examinator; să flecteze capul împotriva unei rezistenţe aplicate pe frunte. Muşchiul
trapez se va examina, rugând pacientul să ridice umerii împotriva unei rezistenţe, să
ridice braţele mai mult de 90 grade, să extindă capul împotriva unei rezistenţe.
Leziunea unilaterală:
- Disfonie uşoara (leziunea N. laringeu recurent prin tumori laringiene,
esofagiene, tiroidiene, stări toxiinfecţioase, neoplazii mediastinale, etc.)
- Muschiul sternocleidomastoidian este atrofic, flaccid, cu eventuale fasciculaţii.
- Dificultate de rotire a capului spre partea afectată, cu capul uşor rotit spre
partea afectată şi înclinat spre partea sanatoasă (torticolis) prin acţiunea muşchiului
sternocleidomastoidian contralateral sănătos (leziunea porţiunii spinale a n. accesor
postiatrogen, postiradiere, trauma, tumori a bazei craniului, siringomielie, scleroză
laterală amiotrofică, poliomielită, etc).
- Muschiul trapez este afectat doar în porţiunea superioară a acestiua, deoarece
mai este inervat şi de nn. spinali C2-C4. Acesta este hipoton, hipotrofic, lipsind
conturul superior al muschiului care nu mai apare reliefat.
- Aspect de “umăr în epolet” cu scapula deplasată în exterior şi în jos, cu
proeminarea articulaţiei acromio-claviculare.
- Dificultate de ridicare a umărului sau ridicare laterală a braţului mai sus de
orizontala de partea afectată, deficit la extensia forţată a capului.
124
Leziunea bilaterală:
Examinare
Examenul static: se inspectează poziţia limbii, volumul şi aspectul limbii în
stare de repaus, precum şi prezenţa unor fasciculaţii sau a unor mişcări involuntare.
Examenul dinamic: se cere pacientului să protuzioneze limba şi să o mişte în toate
direcţiile (sus/jos, dreapta/stânga), să o curbeze apreciindu-se participarea acesteia la
actul vorbirii, masticaţie şi deglutiţie.
Paraclinic
Capitolul 11
SINDROAME BULBARE
B. Sindromul interolivar
SINDROAME ALTERNE
1) Sindromul Avellis
2) Sindromul Schmidt
3) Sindromul Jackson
Tabloul clinic este cel din sindromul Schmidt la care se mai adaugă şi paralizia
şi atrofia hemilimbii omolaterale prin lezarea a 2/3 inferioare a nucleului ambiguu şi a
nucleul medular XI şi a nucleul XII.
127
SINDROAME PONTINE
A.Sindromul Millard-Gubler
Clinic: leziunea nervilor VI, VII homolateral şi hemiplegie contralaterală. Etiologie:
leziunea treimii inferioare a porțiunii ventrale, paramediene a piciorului pontin.
B.Sindrom Fovielle protuberențial inferior
C.Sindrom Fovielle protuberențial superior
D.Oftalmoplegii internucleare
SINDROAME MEZENCEFALICE
REFERINȚE
1. Moos T., Mooler M (2003) Basic Neuroanatomy, Ed. FADL Forlag Aktieselskab,
Copenhagen, ISBN 87-7749-364-8
2. L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson, S.D.Spacey (2010) Cranial Nerves
(function &dysfunction) , Ed. People”s Medical Publishing House-USA
3. Marginean I, Muresan D (1997) Patologie Neurologica, Vol. I, casa Cartii de
Stiinta; Cluj-Napoca.
4. Perju-Dumbrava L (2002). Essential Neurology, Ed. Medicala Universitara „Iuliu
Hatieganu”, Cluj-Napoca, Pg. 39-89.
5. Popovici L, Asgian B. (1991). Bazele Semiologice ale practicii neurologice si
neurochirurgicale. Vol I, Ed. Medicala, Bucuresti., pg 34-106.
6. Netter”s (2005) Neurology, Ed. Icon Learning Systems LLC, USA, pg. 96-112.
7. DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior
paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17 (4): 669-
75. Pubmed citation
8. Warwick,R: Representation of the extraocular muscles with oculomotorius nuclei
of the monkey. J. Comp. Neurol. 98 (1953) 449-503.
9. Baehr M., Frotscher M.(2005): Topical Diagnosis in Neurology, Ed. Thieme, pg.
141
10. Jacobsen CL, Bruhn MA, Yavarian Y et-al. Mastoiditis and Gradenigo's
Syndrome with anaerobic bacteria. BMC Ear Nose Throat Disord. 2012;12 (1): 10.
doi:10.1186/1472-6815-12-10.
11. Gradenigo G. Archiv für Ohrenheilkunde. 1907;74 (1): . doi:10.1007/BF01930369
129
12. Fuller G.(2007): Examinarea Clinica Neurologica, Ed. Medicala Callisto, pg. 102,
ISBN 978-973-87261-9-2
13. Tarulli A. (2011): Neurology – A clinician’s Approach, Ed. Cambridge University
Press, pg. 62, ISBN: 978-0-521-72222-3.
14. Mark Mumenthaler, Heinrich Mattle, Ethan Taub(2004): Neurology, Ed. Georg
Thieme Verlag; pg. 676 ISBN 3-13- 523904-7
15. Harrison”s (2006) Neurology in Clinical Medicine, Ed. McGraw-Hill Companies,
pg. 124-128.
Capitolul 12
Sindroamele corticale
Sindroamele corticale sunt entităţi clinice având la bază cauze multiple
(vasculare, traumatice, tumorale, infecţioase, inflamatorii, toxice, degenerative, etc)
care se manifestă prin simptome caracteristice fiecărui lob, în raport cu localizarea
procesului patologic şi cu specificul funcţiei lezate.
Cele două emisfere cerebrale sunt separate prin scizura interemisferică, iar legătura
dintre ele este asigurată de corpul calos. Fiecare emisfer are 3 feţe (externă, internă,
inferioară) şi doi poli (anterior şi posterior). Emisferele cerebrale prezintă pe suprafaţa
lor numeroase scizuri care delimitează patru lobi (frontal, parietal, temporal şi
occipital), împărţiţi la rândul lor în numeroase girusuri (fig.1).
130
Fig.1. Imagine laterală a cortexului cerebral cu principalele șanțuri și arii corticale
Cortexul cerebral are o grosime care variază între 1,5 și 4,5 mm. Este alcătuit din
neocortex care cuprinde 6 straturi de celule, numite dinspre suprafaţă spre
profunzime: molecular, granular extern , piramidal extern, granular intern, piramidal
intern şi stratul celulelor fusiforme. O mică parte a cortexului, corespunzătoare
hipocampului și cortexului olfactiv, este denumită allocortex şi este compusă din două
straturi de celule (granular extern şi piramidal intern).
Pe parcursul timpului, au fost propuse numeroase clasificări pentru diferite regiuni ale
cortexului bazate pe aspecte microscopice şi funcţionale. Cea mai utilizată rămâne cea
propusă de Brodmann, care a împărţit cortexul în 52 de arii citoarhitectonice (Fig.2).
131
Fig.2 Principalele arii corticale Brodmann
132
- Cortexul prefrontal (ariile Brodmann 9-12 şi 46-47) este responsabil de
cogniţie, rezolvarea problemelor, exprimarea emoţiilor şi comportamentul social
(vezi fig.2).
133
al piciorului. Termenul de apucare sau agăţare (grasping) se referă la apucarea
ciocanului de reflexe sau a oricărui alt obiect la excitarea proprioceptivă a palmei
sau a degetelor. Reflexul tonic al piciorului constă în flexia plantară a degetelor cu
mărirea consecutivă a scobiturii plantare ca urmare a stimulării proprioceptivă a
degetelor.
Tulburări de limbaj
Leziunile ariei Broca din emisferul dominant se soldează cu apariţia afaziei motorii,
agramatismului, parafaziei, anomiei şi a agrafiei. Afazia motorie se caracterizează
prin dificultăţi de vorbire care variază de la sărăcirea limbajului până la lipsa
completă a cuvintelor şi gesturilor cu prezervarea înţelegerii. În formele uşoare se
remarcă pierderea fluenţei vorbirii, cuvintele fiind rostite lent, cu dificultate, în fraze
lipsite de inflexiuni şi intonaţie. Propoziţiile sunt scurte şi deseori lipsesc cuvintele de
legătură, de unde şi impresia de "limbaj telegrafic" (agramatism). În ciuda acestor
aspecte, pacienţii reuşesc să îşi transmită ideea, spre deosebire de cei cu afazie
senzorială. În formele severe, lipsa totală sau repetarea de nenumărate ori a aceloraşi
sunete sau cuvinte (automatisme verbale, vorbire stereotipă) fac comunicarea
imposibilă. De cele mai multe ori se asociază agrafia sau imposibilitatea de a scrie.
Incontinenţă sfincteriană
Apare în afectarea porțiunii posterioare a girusului frontal superior sau a girusului
cingulat anterior. Pacientul nu are senzația de vezică plină sau senzația imperioasă de
a urina sau defeca, motiv pentru care aceste acte se produc involuntar creând un uriaș
discomfort social.
Afectarea funcțiilor cognitive
Lobul frontal are aşa numita "funcţie executivă" prin care controlează şi coordonează
numeroase funcţii cognitive, cu scopul de a selecta cea mai bună strategie de
rezolvare a unei probleme şi de a se adapta pe parcurs la schimbările survenite în
cursul acestui proces. Leziunile lobului frontal se caracterizează prin lentoare psiho-
motorie şi diminuarea atenţiei, cu scăderea consecutivă a capacităţii de rezolvare a
unei sarcini. De asemenea, pacienţii prezintă tulburări de memorie, în special a
memoriei de fixare şi un deficit al gândirii abstracte, obiectivat prin dificultatea
explicării unui proverb sau a unei analogii. În unele cazuri pot apărea confuzia şi
dezorientarea temporo-spaţială.
Tulburări de comportament şi de personalitate
- Moria reprezintă un complex de simptome caracterizat prin: euforie, tendinţa la
glume puerile sau inadecvate situaţiei, asociaţii prin consonanţă, dezinhibiţie
socială cu lipsa conştientizării comportamentului şi care poate merge până la
încălcarea totală a convenţiilor sociale.
- Scăderea iniţiativei şi spontaneităţii reprezintă unul dintre cele mai des întâlnite
simptome de lob frontal. Bolnavii sunt pasivi, apatici, lipsiţi de preocupare, cu
scăderea activităţii spontane şi răspund cu latenţă la întrebări. Acest aspect poate
varia, ajungând uneori până la cazuri severe de mutism akinetic în care bolnavul,
deşi nu prezintă deficit motor, stă în pat cu ochii deschişi nemişcat, nu vorbeşte,
134
uneori zile în şir. De asemenea, aceşti bolnavi pot prezenta fenomenul de golire
psihică sau tocire afectivă.
- Perseverarea se poate pune în evidenţă cerând subiectului să copieze o anumită
secvenţă de figuri sau în cazurile severe aceasta devine evidentă prin simpla
conversaţie cu pacientul (continuă să răspundă la aceeaşi întrebare chiar dacă
examinatorul încearcă să schimbe subiectul).
Cele mai frecvente efecte ale afectării lobilor parietali sunt sumarizate în tabelul
de mai jos:
Afectarea unilaterală a unui Hemiplegie spastică contralaterală
lob frontal (drept sau stâng) Tulburări variate de comportament
Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
Afectarea unilaterală a Hemiplegie dreaptă
lobului frontal dominant (de Afazie motorie cu agrafie, cu sau fără apraxie
obicei stâng) Afectarea fluenței verbale, perseverare
Tulburări variate de comportament
Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
Afectarea unilaterală a Hemiplegie stângă
lobului frontal non-dominant Tulburări variate de comportament
(de obicei drept) Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
135
- Ariile 39 si 40 sunt arii multimodale de asociaţie care primesc informaţii de la
ariile vizuale, auditive şi celelalte arii senzitive. La nivelul lobului dominant aria
39 este responsabilă de înţelegerea limbajului scris.
a. Modificări paroxistice
Crizele epileptice somatosenzitive jacksoniene sunt rezultatul leziunilor iritative ale
girusului postcentral (ariile 3, 2, 1) şi se manifestă clinic prin parestezii la nivelul
hemicorpului contralateral leziunii, modul de debut, precum si progresia lor fiind
similare crizelor motorii jacksoniene. Uneori focarul iritativ se poate extinde și spre
aria motorie principală, situație în care se pot asocia și crizele motorii jacksoniene.
136
Hemineglijenţa spațială reprezintă ignorarea de către bolnav a jumătăţii contralaterale
a corpului şi a spaţiului exterior corespunzător. Acesta nu se piaptană, nu se îmbracă,
nu se bărbiereşte, nu se spală pe o jumătate a corpului. Privirea şi atenţia sunt deviate
spre partea sănătoasă (sau altfel spus spre emisferul lezat). Hemineglijenţa spaţială
poate fi demonstrată rugând pacientul să deseneze un ceas (orele vor lipsi într-o
jumătate a cadranului) sau să descrie obiectele din cameră (vor lipsi obiectele dintr-o
jumătate a camerei). La aceşti bolnavi poate fi pusă în evidenţă şi inabilitatea de a
desena o hartă sau de a copia o figură geometrică, reprezentând apraxia
construcţională.
Sindromul Gerstmann apare în leziunile lobului parietal dominant (stâng), dar
afectează ambele părţi ale corpului și este caracterizat prin:
- agnozia degetelor: imposibilitatea de a recunoaşte şi denumi degetele de la
cele două mâini
- confuzie dreapta-stânga: inabilitatea de a distinge între stânga şi dreapta
- acalculie/discalculie: dificultăţi de calcul
- agrafie/disgrafie: dificultăţi de scriere
Separat, fiecare componentă a sindromului nu are valoare localizatorie importantă,
însă împreună, în absenţa unei stări confuzionale, sunt înalt sugestive pentru afectarea
girusului angular al emisferului dominant.
d. Apraxia
Apraxia reprezintă incapacitatea de a realiza un act motor preînvăţat în absenţa unui
deficit motor, a ataxiei sau a oricărei tulburări de sensibilitate. Apraxia ideativă se
referă la pierderea capacităţii de a sintetiza schiţa sau planul motor, iar apraxia
ideomotorie presupune integritatea planului motor dar cu imposibilitatea de a executa
mişcarea. Ambele tipuri apar în leziunile ariilor 5 şi 7 ale lobului parietal dominant şi
ale conexiunilor lor cu cortexul prefrontal şi aria motorie suplimentară. Apraxia se
poate testa cerând pacientului să execute diferite acţiuni: să arate cum ar stinge un
chibrit, cum se piaptănă, cum îşi toarnă şi bea un pahar cu apă, etc.
Apraxia de îmbrăcare apare de obicei în leziunile lobului pariental drept (hemicorpul
stâng rămâne parțial dezbrăcat) și se datorează mai degrabă neglijenței spațiale.
e. Tulburări vizuale
Leziunile parietale profunde, în apropiere de joncţiunea cu lobul temporal pot leza
radiaţiile geniculo-calcarine, cu apariţia hemianopsiei omonime sau a
cvadrantanopsiei inferioare. De asemenea, leziunile parietale se pot solda cu
dificultăţi în a evita diferitele obstacole în timpul mersului sau în a compara
dimensiunile unor obiecte. Neglijenţa vizuală a unui hemicâmp apare în leziunile
parietale de lob nondominant şi uneori poate fi dificil de diferenţiat de neglijenţa
spaţială descrisă anterior. Tulburările de orientare spaţială care pot apărea în
leziunile parietale sunt într-o anumită măsură rezultatul tuburărilor de percepţie
vizuală şi apar sub denumirea de topografagnozie. Bolnavii au dificultăţi în a descrie
un anumit traseu cunoscut, în a desena o hartă sau a ajunge la o anumită destinaţie.
137
f. Tulburări auditive
Neglijența auditivă a fost descrisă în leziunile acute ale lobului parietal drept.
Cele mai frecvente simptome ale afectării lobilor parietali sunt sumarizate în tabelul
de mai jos:
Afectarea unilaterală a unui lob parietal Tulburări senzitivo-senzoriale corticale și
(drept sau stâng) agnozie senzorială
Hemipareză frustă, atrofii musculare
unilaterale (în special la copii), hipotonie,
sărăcirea mișcărilor
Hemianopsie homonimă, cvadrantanopsie
inferioară sau inatenție vizuală
Hemineglijență spațială contralaterală (în
special în leziunile lobului parietal drept)
Crizele epileptice somatosenzitive
jacksoniene
Afectarea unilaterală a lobului parietal Sindrom Gerstmann
dominant (de obicei stâng) Agnozie tactilă (astereognozie bilaterală)
Apraxie ideativă și ideomotorie bilaterală
Alexie
Afectarea unilaterală a lobului parietal Neglijență spațială sau auditivă
non-dominant (de obicei drept) Tulburări de memorie topografică
Anosognozia, apraxia de îmbrăcare și
construcțională (apare în leziunile oricărui
lob parietal, dar sunt mai frecvente și mai
severe în afectarea celui drept)
138
Hipocampul şi amigdala au un rol important în funcţiile olfactive, gustative, în
memorie, învăţare, reacţii emoţionale şi comportament.
a. Tulburări vizuale
Lezarea distructivă a porțiunii inferioare a radiaţiilor optice duce la instalarea
cvadrantanopsiei superioare homonime. În leziunile extinse, cvadrantanopsia poate fi
înlocuită de hemianopsie.
Leziunile iritative determină crize epileptice de lob temporal care se pot manifesta cu
halucinaţii vizuale (frecvente în afectarea uncusului). Acestea pot fi simple (puncte
colorate, strălucitoare, pete) sau complexe (persoane, animale, scene colorate, putând
avea caracter cinematografic); în unele cazuri sunt descrise iluzii vizuale de tipul
micropsiilor sau macropsiilor (percepţia obiectelor mai mici sau mai mari decât în
realitate).
b. Tulburări de auz
Leziunile iritative ale lobului temporal se pot manifesta prin halucinaţii auditive.
Acestea pot fi simple (pocnituri, zumzete, șoapte, sunetul unui motor, etc) sau
complexe (voci umane, teme muzicale, etc). În cazul leziunilor distructive unilaterale
ale circumvoluţiunilor transverse se remarcă tulburări minime ale acuităţii auditive,
identificabile doar la o examinare atentă, aspect datorat proiectării bilaterale a căilor
auditive. Lezarea bilaterală a circumvoluţiunilor transverse sau a conexiunilor
acestora cu corpii geniculaţi laterali se poate solda cu surditate centrală sau corticală.
Unii pacienţi pot prezenta agnozie pentru sunete (nu sesizează diferenţa între ticăitul
unui ceas, sunetul unui clopoţel sau sunetul ploii dar înţeleg cuvintele rostite) sau
agnozie pentru note muzicale, mai frecvente în afectarea lobului temporal drept.
În cazul apariției iluziilor auditive, pacientul percepe sunetul ca fiind fie prea intens,
fie prea încet, iar sunetele sau cuvintele pot suna ciudat sau dezagreabil pentru
pacient.
139
temporal se pot întâlni para, hipo sau anosmii şi para, hipo sau ageuzii, în special în
leziunile uncusului sau insulei.
e. Afectarea limbajului
Leziunile ariei 22 a emisferului dominant se însoţesc de apariţia afaziei senzoriale sau
Wernicke. Aceasta se caracterizează prin dificultăţi de înţelegere a limbajului vorbit şi
scris însoţite de o vorbire fluentă. Subiectul nu pare a avea dificultăţi în a se exprima,
utilizează fraze cu o lungime şi o prozodie corespunzătoare, însă lipsite de sens sau
fără legătură cu întrebarea. Cuvintele folosite în propoziţie pot fi nepotrivite, aspect
numit parafazie sau pot fi inexistente (neologisme), ducând uneori la o vorbire
neinteligibilă (jargon afazie). Pacienţii cu afazie senzorială pot fi lipsiţi de deficit
motor sau alte semne de focar neurologic, fiind uneori greşit diagnosticaţi ca având o
patologie psihiatrică.
Surditatea verbală sau agnozia verbală este un tip de afazie caracterizat prin lipsa de
înţelegere a limbajului vorbit, cu posibilitatea exprimării în scris şi a înţelegerii
limbajului scris. Pacienţii pot susţine că nu aud, fără a se putea obiectiva audiometric
sau prin alte metode existenţa vreunui deficit auditiv.
Un fenomen întâlnit în crizele temporale este cel de întrerupere bruscă a cursului
vorbirii (“arrest of speech”).
140
4. Sindromul de lob occipital
4.1 Date anatomice
Lobul occipital este situat în porţiunea posterioară a emisferului cerebral şi reprezintă
capătul terminal al radiaţiilor geniculo-calcarine. Pe faţa sa medială se găsesc şanţul
parieto-occipital, scizura calcarină şi şanţul colateral care delimitează cuneusul,
girusul lingual şi girusul fusiform (vezi gig.1). Pe faţa laterală două şanţuri occipitale
transverse delimitează 3 girusuri paralele: occipital superior, mijlociu şi inferior.
Principalele arii Brodmann prezente la nivelul lobului occipital sunt 17, 18 şi 19.
Aria17 (aria striată) reprezintă aria vizuală primară şi se găseşte în profunzimea şi pe
cele două buze ale scizurii calcarine. Neuronii prezenţi în această zonă primesc
informaţii de la fasciculele geniculo-calcarine homolaterale, corespunzătoare
câmpului vizual contralateral. Ariile 18 (aria peristriată) şi 19 (zona parastriată)
reprezintă cortexul vizuale de asociaţie şi comunică între ele, cu aria vizuală primară
şi cu toţi ceilalţi lobi (vezi fig. 2).
b. Cecitatea corticală
Cecitatea corticală apare în cazul lezării ambelor arii vizuale primare și a regiunilor
adiacente şi se întâlneşte în ocluzia distală a arterei bazilare sau a ambelor artere
cerebrale posterioare, tumori cu invadarea ambilor lobi occipitali, hemoragii
occipitale, etc. Subiecţii cu cecitate corticală au pierderea completă a vederii cu lipsa
reflexului de clipire la ameninţare, dar cu păstrarea reflexului pupilar fotomotor.
Uneori, apar halucinaţii vizuale simple sau complexe. În anosognozia cecitaţii sau
sindromul Anton pacienţii nu îşi recunosc cecitatea şi se comportă ca şi cum ar vedea.
Aceştia pot fi indiferenţi faţă de deficitul lor, sau dimpotrivă invocă scuze precum
condiţiile slabe de iluminare.
c. Agnoziile vizuale
141
În agnozia pentru obiecte persoana nu poate denumi sau nu poate explica
întrebuinţarea unui anumit obiect din câmpul vizual, în ciuda acuităţii vizuale
corespunzătoare, a lipsei afaziei sau a unui sindrom confuziv. Totuşi, persoana poate
identifica obiectul prin alte simţuri precum tactil, văz, miros. Agnozia pentru obiecte
apare în leziuni bilaterale ale ariilor vizuale suplimentare şi se poate asocia cu alexie
sau hemianopsie homonimă.
Sindromul Balint apare în leziuni bilaterale ale zonei de graniţă parieto-occipitale şi
este compus din triada clinică:
- simultanagnozie
- ataxie optică
- apraxie oculară
Simultanagnozia reprezintă pierderea abilităţii de a percepe simultan toate
componentele unei imaginii şi de a o vedea ca şi pe un întreg. Dacă unui subiect cu
simultanagnozie i se arată o imagine complexă, acesta va descrie pe rând şi la
întâmplare diferite porţiuni ale sale, neavând la final imaginea de ansamblu, deoarece
nu se poate concentra decât pe porţiuni mici din câmpul său vizual. Ataxia optică este
dificultatea de a atinge un obiect din spaţiu, sub ghidaj vizual, ca şi cum privirea şi
mâna nu s-ar coordona corespunzător. Apraxia oculară ( sau paralizia psihică a fixării
privirii) reprezintă dificultatea de a direcţiona voluntar privirea spre câmpul periferic,
mai exact de a iniţia sacade, unii pacienţi având nevoie să iţi mişte capul pentru a
redirecţiona privirea.
Prosopagnozia reprezintă imposibilitatea de a identifica o persoană cunoscută privind
faţa sau o fotografie a sa. Subiecţii pot identifica separat trăsăturile unei feţe şi le pot
descrie dar nu pot recunoaşte faţa ca aparţinând persoanei respective. În recunoaşterea
unei persoane, aceşti bolnavi se bazează pe aspecte ca vocea, tipul de mers, prezenţa
ochelarilor sau a altor trăsături individuale.
Pacienţii cu agnozia culorilor nu recunosc şi nu pot numi o culoare, în absenţa unui
deficit de percepţie al culorilor (în cazul existenţei tulburării de percepţie aceasta ia
numele de acromatopsie).
Agnozia vizuală pentru cuvinte (alexia fără agrafie) se referă la pierderea capacităţii
de a citi un text şi de a înţelege limbajul scris. Dacă li se cere, subiecţii pot scrie cu
uşurinţă, neputând ulterior să citească ce au scris. De asemenea, înţelegerea verbală şi
repetiţia sunt intacte.
142
e. Halucinaţii vizuale
Orice leziune cu caracter iritativ la nivel occipital poate determina halucinaţii vizuale.
Halucinaţiile vizuale pot fi simple (un punct luminos sau colorat, o pată, o scânteie,
stele, forme geometrice) sau complexe (o persoană, un animal, un peisaj, uneori
succedându-se în scene cinematografice). La bolnavii cu hemianopsie sau cecitate
corticală acestea apar de obicei în câmpul vizual deficitar. Unii pacienţi sunt
conştienţi de prezenţa halucinaţiei, alţii o percep drept realitate.
Referințe
1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, 2014, Adams and Victor's Principles of
Neurology, McGraw Hill Professional
2. Blumenfeld H, 2012, Neuroanatomy through clinical cases, Sinauer Associates
3. Popoviciu L, Asgian B, 1991, Bazele semiologice ale practicii neurologice si
neurochirurgicale vol. I, Editura medicala Bucuresti
4. Mancall LE, Brock GD, 2011, Grayˈs Clinical Neuroanatomy, Elsevier
Capitolul 13
ACTIVITATEA NERVOASĂ SUPERIOARĂ
AGNOZIA. AFAZIA. APRAXII
I. Repere anatomice:
Cortexul cerebral este o structură complexă specializată, care conţine:
* arii primare (au o singură funcţie):
- senzitive / senzoriale primare (proiecţia informaţiilor /
aferenţelor senzitive, vizuale, auditive, vestibulare, etc)
- motorii, premotorii (comanda motorie)
143
* arii de asociaţie (au funcţii complexe de analiză si sinteză): includ
cea mai mare parte a lobului parietal, lobului occipital şi lobului temporal
- aici au loc convergenţele multisenzoriale a informaţiilor
senzitive cutanate şi profunde, a informaţiilor vizuale, auditive, etc.,
rezultatul final fiind:
identificarea obiectelor / imaginilor
elaborarea de scheme automate pentru gesturi
asigurarea suportului pentru memorie
Dominanţa emisferică:
Emisferul dominant are:
- rol în recepţia / producţia limbajului oral şi scris
- rol în operaţiunile de calcul
- rol în realizarea gesturilor (cu utilizarea ambelor mâini)
Emisferul nedominant (minor) are:
- rol în manipularea datelor spaţiale
- rol în constientizarea propriului corp (realizand schema
corporală)
- rol în asigurarea recunoaşterii faciale
- rol în percepţia muzicii
Corpul calos:
- rol în transmiterea de informaţii între cele 2 emisfere, astfel
performanţa dobândită de un emisfer este transmisă celuilalt fără nici un
proces de învăţare
III.AGNOZIILE
144
Leziunile sunt situate cel mai frecvent la nivelul ariilor asociative din cortexul
parietal, occipital sau parieto-ocipital. Prin convenţie, anosognozia (lipsa de percepţie
a unui deficit – motor sau cognitiv), determinată de leziuni frontale sau ale
emisferului minor, este exclusă din agnozii.
145
* Agnozia pentru feţe (prosopagnozie) : pacientul nu mai
recunoaşte persoanele după fizionomia lor, doar după voce sau semne distinctive ; nu
recunoaşte atât membrii din anturajul său, cât şi fotografiile persoanelor celebre
* Agnozia vizuală pentru scris (alexia pură): pacientul nu e
capabil să descifreze şi să înteleagă semnificaţia limbajului scris. Apare în leziuni ale
lobului occipital.
* Agnoziile vizuo-spatiale: perturbarea orientării în spaţiu şi a
recunoaşterii locurilor familiare: pacientul e incapabil să se orienteze pe un plan sau
pe o hartă; se pierde frecvent, chiar în locuri cunoscute
* Neglijenţa vizuo-spaţială sau agnozia spaţială unilaterală:
pacientul ignoră obiectele sau imaginile care se află în hemispaţiul vizual stâng; se
datoreşte leziunilor extinse ale emisferului nondominant (drept) ; sunt foarte
frecvente. Testare : pacientului i se cere să copieze un desen, el va reproduce doar
partea dreaptă din desen, neglijând partea stângă; de asemenea, dacă i se cere
pacientului să bareze o literă dintr-o mulţime de litere scrise pe o pagină, el va bara
doar literele situate în dreapta foii. Diagnosticul diferenţial se face cu hemianopsia
laterală omonimă stângă, şi poate fi uneori dificil.
III.2. Agnoziile auditive: sunt rare; apar rar izolat. Apar în leziuni ale
cortexului temporal lateral, uni- sau bilaterale.
- Surditatea corticală: este o agnozie auditivă completă, în care pacientul este
incapabil să identifice sunetele (zgomote, cuvinte, melodii). Este o formă severă şi
rară de surditate, în care pacientul este neresponsiv la toate tipurile de sunete.
Pacientul aude sunetele, dar nu le poate aprecia semnificaţia (de exemplu sunetul unei
sonerii, zgomotele animalelor, etc.), nu poate înţelege limbajul vorbit si nu poate
aprecia muzica. Este produsă de lezarea bilaterală a cortexului auditiv primar de la
nivel temporal superior.
- Surditatea verbală sau agnozia sunetelor verbale: este o agnozie auditivă
parţială în care pacientul nu înţelege cuvintele pe care le aude, dar aude şi recunoaşte
muzica sau alte sunete
- Agnozia muzicală sau amuzia: este o agnozie auditivă parţială în care
pacientul nu identifică melodiile cunoscute, dar înţelege limbajul vorbit şi
semnificaţia unor sunete
146
III.4. Agnoziile corporale: apar în leziuni ale cortexului temporo-parietal din
emisferul minor.
-Autotopoagnozia: pierderea capacităţii de a recunoaşte si a denumi propriile
părţi din corp. Dacă pacientului i se cere să indice diferite părţi ale corpului său
(policele, cotul, etc) acesta nu le poate identifica pe hemicorpul contralateral leziunii,
dar le poate identifica pe hemicorpul homolateral.
- Hemiasomatognozia: pacientul nu recunoaşte un segment de corp ca fiind al
său – în general hemicorpul stâng la dreptaci.
IV. AFAZIILE
147
- Disfonii: afectarea vocii / fonaţiei ce rezultă din lezarea organelor
fonatorii – în principal a corzilor vocale (laringita, paralizia unei
corzi vocale)
- Discursul dezorganizat al pacienţilor psihotici (în schizofrenii)
148
IV.4. Examenul clinic al unui pacient afazic permite identificarea diferitelor
aspecte patologice ale diferitelor tipuri de limbaj:
- Examenul limbajului oral:
• exprimarea orală
• înţelegerea orală
- Examenul limbajului scris
• exprimarea in scris
• înţelegerea scrisului
150
- Perifraze sau circumlocuţiuni: propoziţii care înlocuiesc un cuvânt
pe care pacientul nu îl poate evoca, dar îi cunoaşte semnificaţia :”
ăla cu care se scrie”
- Agramatism: reducerea numărului şi simplificarea structurilor
gramaticale de legătură (stilul "telegrafic“): de exemplu:
“..adus…soţia…spital.”.
152
- senzoriale: afazie de tip Wernicke, dar cu repetiţie
normală
V. APRAXIILE
153
V.3. Examinarea unui pacient cu apraxie: Apraxia poate avea implicatii
în viaţa cotidiană a pacientului, determinând dificultăţi la gătit, îmbrăcat,
la scris, în activităţile menajere, etc. Testarea apraxiei implică:
o manipularea obiectelor în activităţi simple (utilizarea unui
pieptene, a unei perii de dinţi), sau complexe (îndoirea unei
coli de hârtie în 4 şi introducerea ei într-un plic)
o executarea de gesturi simbolice (semnul crucii, salutul
militar)
o executarea unor gesturi mimate (pacientul este rugat să
mimeze cum ar bate un cui, cum se piaptană, etc.)
o imitarea gesturilor examinatorului (pacientul este rugat sa
imite gesturile fără sens ale examinatorului – de exemplu sa
facă un « V » cu degetele)
o examenul scrisului şi desenului: pacientul este rugat să scrie
o propoziţie şi să copieze o figură geometrică (cub)
o examenul îmbrăcării (pacientul este rugat să işi facă un nod
la cravată)
o examenul mersului
154
activităţile grafice: pertubarea scrisului, a desenului după
model sau a desenului tridimensional (cub)
o V.4.3. Apraxii de îmbrăcare: Subiectul nu poate îmbrăca
hainele în mod corect ( foloseşte mânecile bluzei drept
pantaloni). La testare, pacientul este rugat să îmbrace o
haină la care una din mâneci este întoarsă pe dos : pacientul
nu reuşeşte să îmbrace haina corect. Apar în leziunile
lobului parietal drept (emisferul minor).
BIBLIOGRAFIE:
1. Kirshner HS. Language and Speech Disorders. In: Bradley WG, Fenichel
GM, Jankovic J., Maziotta J, Neurology in Clinical Practice, 6 th ed. , 2012,
Ed. Butterworth Heinemann Elsevier, pag 131-153.
2. Kirshner HS. Agnosias. In: : Bradley WG, Fenichel GM, Jankovic J.,
Maziotta J, Neurology in Clinical Practice, 6 th ed. , 2012, Ed. Butterworth
Heinemann Elsevier, pag 124-131.
3. Mendez MF, Tsai PH. Limb Apraxias and Related Disorders. In: Bradley WG,
Fenichel GM, Jankovic J., Maziotta J, Neurology in Clinical Practice, 6 th ed.
, 2012, Ed. Butterworth Heinemann Elsevier, pag 117-124.
Capitolul 14
COMA SI CONFUZIA
Constienta este un concept bivalent, care are doua dimensiuni: starea de trezire sau
reactivitatea (arousal in engleza sau wakefulness care se refera la nivelul sau gradul
de profunzime al constientei) si perceptivitatea (awareness in engleza, adica
155
continutul constientei, sau mai simplu vigilenta). Definierea acestor doua concepte
este importanta pentru ca exista o stare reversibila de diminuare a acestor doua
caracteristici ale constientei, fara ca persoana sa fie in coma: somnul. In timpul
somnului, reactivitatea si perceptivitatea sunt diminuate, in functie de profunzimea
somnului, dar nu abolite. Un alt termen care trebuie definit este « Vigilenta », un
concept care are ca suport neurofiziologic Formatiunea reticulata ascendenta
activitoare (FRAA). Activitatea deficitara a FRAA poate conduce la Coma. FRAA are
sediul in principal in trunchiul cerebral de unde se proiecteaza difuz in cortexul
cerebral cu scopul de a-l mentine intr-o stare de activare. Coma spre deosebire de
Somn, reprezinta o pierdere indelungata reversibila sau nu, a reactivitatii si
perceptivitatii persoanei. Cele doua concepte de reactivitate si perceptivitate, sunt
importante pentru ca definesc gradul de gravitate al unei Come.
Inainte de instalarea comei se poate trece prin cateva etape intermediare cum ar fi:
Din cele spuse mai sus rezulta o intrebare fireasca? Are o persoana comatoasa
sau confuza ritm de fond alfa? Raspunsul este Nu, cu o singura exceptie si anume
Coma-alfa, despre care vom vorbi mai tarziu. De retinut totusi ca ritmul alfa poate sa
dispara sau sa fie scazut in amplitudine adica microvoltat (de obicei are amplitudinea
de la 5 microV la 30 microV) la aproximativ 10 % din populatie.
156
Atenuarea ritmului alfa la
inchiderea ochilor si revenirea lui
la deschiderea ochilor
Exista si alte situatii in care acest ritm alfa bioccipital, descris pentru prima data de H.
Berger, poate sa dispara? Da, in timpul somnului, ritmul alfa bioccipital scade in
amplitudine si devine mai rar, sub 8 Hz pe masura ce persoana este tot mai adormita.
Coma rezulta fie din lezarea directa de cauza neurologica a FRAA de la nivelul
trunchiului cerebral (exemplu hemoragie de trunchi cerebral) sau indirect prin
compresiune din vecinatate (exemplu un proces expansiv supratentorial, adica
deasupra cortului cerebelului ce comprima in jos trunchiul cerebral prin angajare
subtentoriala), fie de o leziune difuza la nivelul emisferelor cerebrale (exemplu coma
hepatica).
2. Examinari paraclinice:
a. Incep imediat ce pacientul este adus in urgenta cat mai repede posibil
b. bilant biologic: se va orienta in functie de contextul sau etiologia comei
daca aceasta poate fi aprecizata. Exista o baterie minima de teste
sanguine la prezentarea in urgenta care poate fi extins in functie de
decizia medicului.
: glicemie, ionograma, calcemia, hemoleucograma, functia renala si
hepatica, hemostaza, gazele sangvine, amoniemia, alcoolemia si alte
toxice in sange si urina; dozarea monoxidului de carbon, hemocultura
(in caz de febra peste 38 de grade). Bilantul biologic
electrocardiograma, radiografie pulmonara, tomografie computerizata
cerebrala in prezenta oricarei come de cauza neexplicata, chiar daca nu
exista semne de focalizare neurologica
c. EEG- in caz de suspiciune de criza de epilepsie sau de coma
metabolica (de ex. encefalopatie hepatica, encefalopatie la Depakine,
etc.)
d. punctie lombara in cazul unui sindrom meningian sau a unei come
febrile
e. Tomografie computerizata craniana sau IRM cerebral daca se
suspecteaza o tromboflebita cerebrala.
f. se pot cere si alte examinari paraclinice in functie de context sau de
rezultatul primelor investigatii
3. Tratamentul propriu-zis si explorarea unei come
Primele masuri:
158
a. mentinerea ventilatiei ce comporta oxigenoterapia pe canula nazala sau
pe masca, iar daca pacientul nu poate respira spontan, intubarea oro-
traheala si ventilatie asistata; aceste manevre respiratorii se fac in
functie de frecventa respiratorie si de valorile gazele sangvine
(saturatia de oxigen, presiunea partiala a oxigenului (pO2) si a
dioxidului de carbon (CO2). O saturatie sub 90 % a O2 tisular pune
problema unei Intubatii OT iminente si ventilatie mecanica .
b. mentinerea circulatiei- asigurarea unei cai venoase centrale,
reechilibrare hidroelectrolitica daca este cazul, tratament cu vaso-
presoare in caz de prabusire tensionala, monitorizare EKG si
monitorizare a presiunii arteriale (PA), iar pentru supravegherea
diurezei, sonda urinara.
c. administrarea de glucoza 33% IV pentru o exclude o coma
hipoglicemica;
atentie la pacientii alcoolici si subnutriti la care se va administra
concomitent 400 mg (4 fiole) de vitamina B1 IV; exista riscul de a
dezvolta o encefalopatie Wernicke prin administrarrea glucozei fara
adaugarea de vitamina B1 (Tiamina), deoarece metabolizarea glucozei
are nevoie de vitamina B1.
Un examen neurologic mai detaliat trebuie facut numai dupa ce functiile vitale au
fost restabilite si el are rolul de a stabili cauza comei si prognosticul sau.
159
- aprecierea starii hemo-dinamice a pacientului (presiunea arteriala):
diagnosticarea unui soc hipovolemic septic sau cardiogenic
-evidentierea unor tulburari de ritm cardiac
- aprecierea respiratiei: asigurarea libertatii cailor aeriene superioare
(diagnosticarea unei respiratii patologice de tip Cheyne-Stokes, a unei
hiperventilatii neurogene central-hiperpnee- a unei repiratii apneustice de tip
Kussmaul sau a unei repiratii ataxice)
-monitorizarea temperaturii
-examenul abdominal
-efectuarea unei glicemii
-cautarea unor cauze externe ce ar putea explica etiologia comei: prezenta
purpurei si a echimozelor
3. Examenul neurologic
I. Examenul neurologic va fi facut numai dupa ce functiile vitale au fost
stabilizate . El implica:
- aprecierea reactivitatii la stimuli (auditivi, tactili, nociceptivi adica durerosi)
- aprecierea limbajului
-tonusul muscular
-mimica si grimasa la durere
-reactivitatea motorie adica prezenta unei asimetrii motorii stanga dreapta
-reflexele osteo-tendinoase si cutanat-plantare
-clipitul la amenintare si reflexul de clipit (cornean si fronto-orbicular)
-pozitia si miscarile globilor oculari, reflexele oculo-motorii
-diamentrul pupilar si reflexul foto-motor
-aprecierea respiratiei (aprecierea frecventei si amplitudinii ritmului respirator,
prezenta efectului de tuse)
-reflexul oculo-cardiac
160
semiologic de mai multe tipuri in functie de localizarea leziunilor cerebrale si
poate avea deci caracter localizator .
Avem astfel rigiditate de tip DECEREBRARE: membrele superioare
in extensie, adductie si rotatie interna si extensia membrelor inferioare.
Traduce suferinta partii superioare a trunchiului cerebral (mezencefal)
Rigiditatea de DECORTICARE: membrele superioare in flexie si
aductie, iar membrele inferioare in extensie. Traduce o suferinta emisferica
extinsa.
b. Examenul motricitatii.
a. Aprecierea tonusului muscular si a reflexelor: ne permite sa
apreciem prezenta unui deficit motor lateralizat la un hemicorp,
hipotonia unui hemicorp sau dimpotriva o hipotonie globala. La fel
putem avea inversul hipotoniei si anume o hipertonie sau spasticitate
pe un hemicorp sau globala, ce poate traduce un sindrom meningian.
Uneori este foarte important sa privim cu atentie extremitatile (
degetele) pentru evidentierea miocloniilor care in cazul unei come
calme la o persoana in varsta in status epileptic non-convulsivant, ne
poate ajuta sa orientam diagnosticul.
1. Reflexele de clipire:
- reflexul de clipire la amenintare poate arata persistenta inca a
unui anumit grad de activare corticala.
- reflexul cornean (are la baza un alt reflex ce implica nervul III,
V si VII si conexiunile pontomezencefalice intre nucleul
nervului oculomotor comun si trigemen). Abolirea bilaterala
a reflexului cornean denota fie o leziune localizata
pontomezencefalica, fie o afectare toxica sau metabolica a
trunchiului cerebral.
161
pontine si care se manifesta prin deplasarea globilor oculari in jos,
urmata de o pauza, si apoi de ascensionarea lenta la pozitia initiala (de
plecare).
162
De notat ca in unele encefalopatii toxice, oprirea respiratiei poate surveni rapid
fara alte semne de suferinte de trunchi cerebral.
Gravitatea unei come se poate aprecia prin scala Glasgow care apreciaza 3
tipuri de raspuns: deschiderea ochilor (Eyes, prescurtat E), Raspunsul verbal
(prescurtat V) si raspunsul motor ( prescurtat M).
163
emisferelor cerebrale. Cauza acestui sindrom o reprezinta o leziune pontina
bilaterala de obicei un infarct cu lezarea fasciculelor piramidale si geniculate.
3. O tulburare de conversie (isterie) in fata unui pacient cu ochii inchisi,
imobilizat la pat, imobil care nu vorbeste si care se opune deschiderii ochilor
de catre examinator.
4. Un episod de narcolepsie, manifestata prin somn profund si lipsa tonusului
muscular si in care examenul EEG arata un traseu de somn si prezenta
reactivitatii corticale. Nu exista semne de focalizare neurologica.
5. Starea psihotica manifestata prin lipsa limbajului, imobilism.
Etiologia comelor
1. Comele toxice
2. Comele metabolice
3. Comele din boli infectioare cu semne meningiene
4. Comele epileptice
5. Comele cu semne de focalizare
6. Comele traumatice
Comele toxice
Sunt cele mai frecvente dintre come. Exista cateva cauze mai frecvente cum ar fi:
Coma Metabolica
Absenta unor semne focale neurologice la examenul clinic, ridica problema unor
cauze difuze de coma cum ar fi cele metabolice, mai ales daca evolutia este rapid
progresiva de la confuzie la coma profunda. Cauze de coma metabolica:
164
- Encefalopatia Gayet- Wernicke data de deficitul de vitamina B1 se
caracterizeaza prin tulburari de vigilenta, paralizie oculomotorie, sindrom
cerebelos si tulburari de echilibru. Aceasta encefalopatie poate evolua spre o
coma daca administram solutie de glucoza iv fara administrarea concomitenta
a vitaminei B1.
- Hipoglicemia poate duce la coma manifestata prin transpiratii, deficite focale
neurologice, uneori crize convulsive, iar obiectiv intalnim hipotermie si
semnul Babinsky prezent bilateral.
- Encefalopatia hepatica debuteaza prin confuzie, urmata de coma. La examenul
clinic se evidentiaza asterixis (mioclonii negative) si tonus muscular crescut
(hipertonie opozitionala)
- Encefalopatia din unele boli endocriniene cum ar fi : insuficienta
suprarenaliana acuta, hipertiroidie severa, hipercalcemie.
- Anoxia cerebrala din stopul cardiac sau in cadrul socului cardiogenic, infectios
sau hemoragic. Alte cause de anoxie cerebrala apar dupa asfixie, ingestie de
corp strain in caile aeriene superioare, embolia pulmonara sau tulburari de ritm
cardiac. Clinic pacientul poate prezenta mioclonii generalizate sau asterixis
Coma epileptica apare dupa o criza de epilepsie in faza post-critica. Durata ei este
limitata, nedepasind 20-30 de minute. Depasirea acestei durate ridica problema unei
afectiuni concomitente de cauza vasculara, tumorala, toxica, iatrogena, infectioasa sau
metabolica. Daca coma nu a fost precedata de convulsii si am eliminat alte cauze,
trebuie sa ne gandim la o stare de rau epileptic non-convulsivant, mai ales la
persoanele in varsta cu sechele de AVC sau alte leziuni cronice. In acest caz
Electroencefalograma transeaza diagnosticul evidentiind o activitate paroxistica
continua, infraclinica.
165
Este coma care apare cel mai frecvent in accidentele cerebrale vasculare. Alte cauze
pot fi procesele expansive intracraniene. Principalele cauze de coma cu semne de
focalizare sunt:
Capitolul 16
16.1 Sindroamele vasculare cerebrale
166
- C1: segmentul cervical - fără ramuri
- C2: segmentul pietros
- artera caroticotimpanică
- artera vidiană
- C3: segmentul lacerum - fără ramuri
- C4: segmentul cavernos
- trunchiul meningo-hipofizar
- trunchiul infero-lateral
- C5: segmentul clinoidian - fără ramuri
- C6: segmentul oftalmic
- artera oftalmică
- artera hipofizară superioară
- C7: segmentul comunicant
- artera comunicantă posterioară
- artera coroidiană anterioară
- artera cerebrală anterioară
- artera cerebrală medie
Artera cerebrală medie (ACM) - este cel mai
mare ram al ACI și la rândul ei în prima
porțiune dă ramurile perforante lenticulo-striate
care irigă ganglionii bazali și capsula internă
(teritoriul profund), după care se împarte în
diviziunea superioară și inferioară care asigură
irigarea porțiunii externe a emisferelor
cerebrale (teritoriul superficial) (vezi fig 2).
Artera cerebrală anterioară (ACA) - este ram
terminal din ACI și irigă porțiunea medială a
lobilor frontali și parietali. Se împarte în două
segmente: primul segment, precomunicant
(A1), de la origine până la artera comunicantă anterioară (AcoA) și segmental
postcomunicant (A2), de la locul de emergență a ACoA până în distalitate. Din primul
segment, iau naștere arterele penetrante (lenticulostriate mediale) și artera lui
Heubner, care irigă brațul anterior al capsule interne, amigdala, hipotalamusul anterior
și regiunea inferioară a capului nucleului caudat (vezi fig 2).
Artera coroidală anterioară irigă o parte din hipocamp, brațul posterior al capsulei
interne, coada nucleului caudat, porțiunea posterioară a coroanei radiata.
167
Fig.2. Teritoriile de vascularizație cerebrală
168
Fig 3. Principalele artere cerebrale și poligonul Willis
Poligonul Willis se formează prin unirea ramurilor terminale ale sistemelor vascular
anterior și posterior și reprezintă un sistem arterial de anastomoze. Anterior, cele două
ACA sunt unite prin artera comunicantă anterioară. Posterior, fiecare din cele două
ACP, se unesc cu ACM corespunzătoare prin arterele comunicante posterioare
(ACoP) dreaptă respectiv stângă. Scopul acestui sistem anastomotic este de a asigura
fluxul sanguin în cazul ocluziei uneia dintre arterele mari cerebrale (vezi fig 3).
Sindroamele vasculare cerebrale sunt împărțite în patru categorii în funcție de
teritoriul afectat în:
1. sindroame datorate întreruperii parțiale a circulației anterioare (ex. ocluzie de
ACM, ACA)
2. sindroame datorate întreruperii complete a circulației anterioare (ex. ocluzie de
ACI)
3. sindroame lacunare datorate ocluziei arterelor mici perforante
4. sindroame datorate ocluziei arteriale din sistemul posterior
172
• disfonie, dizartrie, disfagie (afectarea nucleului ambiguu)
• ataxie ipsilaterală (afectarea pedunculului cerebelos inferior)
• vertij, nistagmus, diplopie, greață, vărsături severe (afectarea nucleilor
vestibulari)
• tulburări de gust (afectarea nucleului tractului solitar)
• sdr. Horner ipsilateral (afectarea tracturilor simpatice descendente)
• sughiț (frecvent refractar la tratament)
Referințe
1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, 2014, Adams and Victor's Principles of
Neurology, McGraw Hill Professional
2. Brainin M, Heiss WD, 2010, Textbook of stroke medicine, Cambridge
3. Popoviciu L, Asgian B, 1991, Bazele semiologice ale practicii neurologice si
neurochirurgicale vol. 1, Editura medicala București
4. Mancall LE, Brock GD, 2011, Grayˈs Clinical Neuroanatomy, Elsevier
175
16.2 Accidentul vascular cerebral (STROKE)
Definiție
Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic este definit ca debutul brusc al unui
deficit neurologic cauzat de întreruperea fluxului sanguin cerebral. AVC ischemic
reprezintă aproximativ 85% din toate tipurile de AVC, 15% fiind reprezentat de AVC
hemoragic. În literatura de specialitate AVC poate fi regăsit și cu numele de ischemie
cerebrală, infarct cerebral sau stroke.
Accidentul ischemic tranzitor (AIT) reprezintă un episod scurt de deficit neurologic
datorat ischemiei focale cerebrale, cu durata mai mică de 24 de ore și care nu se
asociază cu leziune ischemică constituită. Simptomele și semnele sunt aceleași ca într-
un AVC, singura diferență fiind durata și caracterul tranzitor. Ca urmare a apariției
noilor tehnici de imagistică cerebrală capabile să evidențieze ischemia cerebrală în
primele minute de la debut și care au arătat că între 30-50% dintre cazurile
considerate AIT-uri aveau modificări permanente pe secvența de difuzie RM, s-a
propus o nouă definiție a AIT și anume “un episod scurt de deficit neurologic datorat
ischemiei focale cerebrale sau retiniene, cu durata mai mică de o oră și fără evidențe
imagistice de leziune permanentă”.
Epidemiologie
AVC ischemic reprezintă una dintre cauzele principale de morbiditate și mortalitate
din lume, fiind înregistrate anual aproximativ 15 milioane de cazuri noi de AVC în
lume. Dintre aceşti pacienţi, aproximativ 5 milioane decedează, iar alte 5 milioane
rămân cu diverse grade de dizabilitate permanentă. AVC ischemic reprezintă de
asemenea a doua cauză de demență, după cea degenerativă și principala cauză de
epilepsie la vârstnici.
176
sanguine. Autoreglarea reprezintă capacitatea vaselor de sânge de a-şi ajusta
rezistenţa, în aşa fel încât FSC este păstrat constant indiferent de presiunea de
perfuzie. Aceasta presupune vasodilataţie în vederea scăderii presiunii de perfuzie sau
vasoconstricţie în vederea creşterii presiunii de perfuzie.
Oxigenul este folosit aproape în întregime pentru metabolismul aerob al glucozei, cel
mai important substrat energetic al creierului. Cea mai mare parte a glucozei este
folosită pentru păstrarea integrităţii morfologice celulare, care este vitală pentru
procesele de semnalizare. Procesele de semnalizare reprezintă substratul propagării
informaţiei şi sunt reprezentate predominant de propagarea potenţialului de acţiune şi
de transportul ionic postsinaptic. Doar o mică parte din glucoză, aproximativ 13%,
este folosită pentru păstrarea funcţiei membranare, în special menţinerea potenţialului
de repaus al celulei nervoase. Aceste regime energetice diferite, necesare păstrării
funcţiei şi structurii membranei celulare, stau la baza conceptului de „penumbră” şi
fereastră terapeutică.
Ischemia cerebrală apare atunci când FSC scade sub 22 ml/100 g ţesut nervos/min. La
acest nivel apare doar afectarea funcţională a neuronilor, fără disfuncţie structurală. În
cazul reperfuziei rapide, afectarea funcţională este reversibilă. Celulele nervoase cele
mai sensibile la ischemie sunt neuronii, urmate de oligodendrocite, astrocite şi
celulele din peretele vascular.
Când FSC scade sub 12 ml/100g ţesut nervos/min, cascada ischemică progresează
rapid spre leziunea cerebrală ireversibilă, la acest nivel atât funcţia cât şi structura
neuronală fiind compromise. Această zonă a ţesutului nervos în care FSC scade sub
12 ml/100g poartă numele de centrul infarctului.
Variaţia FSC între aceste limite, nivelul la care doar funcţia neuronului este afectată şi
nivelul la care structura neuronului este compromisă, se numeşte „penumbră
ischemică”. Există o mare variabilitate interneuronală în ceea ce priveşte nivelul FSC
la care apare alterarea funcţională, astfel explicându-se dezvoltarea progresivă a
deficitului neurologic.
În timp ce disfuncţia neuronală apare imediat ce FSC scade sub un anumit nivel,
apariţia leziunilor structurale ireversibile este dependentă de timp. Numeroase studii
experimentale au demonstrat faptul că FSC între 17-20 ml/100 g ţesut nervos/min,
poate fi tolerat pentru perioade mai lungi de timp, de aproximativ 4-5 ore. Scăderea
FSC la 12 ml/100 g ţesut nervos/min pentru o perioadă de 2-3 ore se soldează cu
apariţia infarctului cerebral masiv.
Există şi alţi factori care modifică rapiditatea evoluţiei spre leziuni ireversible în zona
de penumbră şi anume temperatura, concentraţia serică a glucozei, oxigenarea şi alţi
factori metabolici.
Creşterea infarctului cerebral are loc progresiv, în trei faze şi nu se datorează doar
progresiei ischemiei, deoarece în timp deschiderea vaselor colaterale de sânge şi
tromboliza spontană tind să îmbunătăţească fluxul sanguin local:
1. faza acută se caracterizează prin depolarizarea terminală a membranei
neuronale şi apare în primele minute după debutul ischemiei. În această fază,
177
reperfuzia rapidă poate salva neuronii, iar lipsa ei se soldează cu moartea neuronală
prin procesul de necroză.
2. faza subacută apare în primele 4-6 ore de la debutul ischemiei şi se
caracterizează prin extinderea centrului infarctului în zona de penumbră ischemică,
secundar difuziei depolarizărilor iniţiate la graniţa dintre centrul infarctului şi zona de
penumbră. Aceste depolarizări determină creşterea importantă a ratei metabolice în
ţesutul nervos din zona de penumbră, prin activarea pompelor ionice de la acest nivel.
În consecinţă, se accentuează dezechilibrul dintre nevoile energetice crescute ale
neuronilor din zona de penumbră şi aportul scăzut de oxigen. Cu cât numărul
depolarizărilor este mai mare, cu atât va fi mai mare leziunea ischemică. Tulburările
metabolice din zona de penumbră includ creşterea concentraţiei extracelulare a ionilor
de potasiu (K+), depleţia severă a adenozin trifosfatului (ATP), creşterea concentraţiei
de acid lactic cu acidoză severă secundară, creşterea concentraţiei intracelulare de
calciu (Ca2+), eliberarea radicalilor liberi şi a oxidului nitric, inhibarea sintezei
proteice şi disfuncţia mitocondrială. Glutamatul este cel mai important
neurotransmiţător care mediază această cascadă de evenimente. Studiile
experimentale cu moleculele anti-glutamatergice au reuşit să demonstreze faptul că
aceste molecule pot reduce volumul infarctului cerebral prin limitarea difuziei
depolarizărilor în zona de penumbră.
3. faza tardivă, care durează de ordinul zilelor, uneori chiar săptămânilor, în care
apare edemul vasogenic, inflamaţia şi apoptoza.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru AVC ischemic pot fi clasificați în nemodificabili și
modificabili.
178
Factorii dietetici ( aport de Na˃2300 mg, aport de K ˃ 4700 g)
Obezitatea
Sedentarismul
Terapia hormonală substitutivă postmenopauză
Sindromul metabolic
Abuzul de băuturi alcoolice
Hiperhomocisteinemia
Abuzul de droguri
Folosirea contraceptivelor orale
Migrena
Apneea în somn
Etiologie
Clasificarea TOAST (Trial of Organon in Acute Stroke) împarte AVC ischemic în
funcţie de etiologie în 5 tipuri:
1. aterotrombotic, reprezintă aproximativ 30% din totalul AVC ischemice şi se
datorează trombozei şi embolismului secundar aterosclerozei vaselor mari de sânge
cerebrale, în special embolismului din plăcile de aterom situate la nivelul arcului
aortic sau bifurcaţiei arterelor carotide. Ateroscleroza vaselor mari de sânge poate
determina AVC fie prin embolism din placă instabilă (embolism arterio-arterial), fie
prin reducerea fluxului sanguin (mecanism hemodinamic).
2. cardioembolic, reprezintă 25-35% din totalul AVC ischemice, cauza cea mai
frecventă fiind fibrilaţia atrială. Alte cauze cardioembolice sunt flutterul atrial, boala
de nod sinusal, infarctul miocardic recent, cardiomiopatia dilatativă, trombul la
nivelul atriului sau ventriculului stâng, mixomul atrial sau ventricular, foramen ovale
patent (FOP), anevrismul de sept interatrial, stenoza mitrală, protezele valvulare,
endocarditele infecțioase sau non-infecțioase.
3. lacunar, secundar ocluziei unei singure artere perforante (vasele mici de sânge
intracerebrale), reprezintă aproximativ 25% din totalul AVC ischemice. AVC
lacunare au dimensiuni sub 1,5 cm iar cauza cea mai frecventă este lipohialinoza
peretelui arterial secundar hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat sau vârstei.
4. de altă cauză determinată şi anume vasculopatii non-aterosclerotice, stări de
hipercoagulabilitate, boli hematologice (siclemia, macroglobulinemia Waldenstrom,
paraprotenemia, policitemia vera, leucemii), boli genetice, etc.
În cadrul vasculopatiilor non-aterosclerotice, disecția arterială reprezintă cea mai
frecventă cauză de AVC ischemice la tineri sub 50 de ani. Alte vasculopatii sunt cele
întâlnite în bolile inflamatorii (Takayashu, lupus eritematos sistemic, sindromul
anticorpilor antifosfolipidici, sindromul Sneddon, vasculite primare sistemice, boala
Behcet, etc.) sau în bolile infecțioase (varicela, sifilis, etc).
179
Stările de hipercoagulabilitate pot fi genetice (mutația factorului V Leiden, deficitul
de proteină C, S, AT III, mutația genei MTHFR, mutația protrombinei G20210A,
mutația factorului VIII), sau dobândite (hiperhomocisteinemia, hipovitaminoza B12,
deficitul de acid folic, prezența anticorpilor anticardiolipină, anti-beta2, anti-
protrombină, etc).
Cele mai frecvente boli genetice care se asociază cu AVC sunt CADASIL,
CARASIL, boala Fabry, MELAS.
5. de cauză nedeterminată (criptogenic), în care în ciuda explorărilor minuţioase nu se
poate decela cu precizie etiologia AVC ischemic, sau există mai multe cauze posibile
făcând imposibil diagnosticul cert al etiologiei. Posibile cauze ale AVC ischemic
criptogenic sunt fibrilația atrială paroxistică, foramen ovale patent.
Tabloul clinic
Manifestările clinice depind strict de teritoriul vascular afectat (vezi sindroame
vasculare).
Identificarea tipului de AVC necesită corelarea datelor clinice cu investigațiile
paraclinice. Din punct de vedere clinic, diferențierea este foarte dificilă, modul de
debut și progresia simptomelor fiind de multe ori identice, dar în anumite cazuri
anumite indicii pot orienta medicul spre AVC aterotrombotic sau cardioembolic.
AVC aterotrombotic este de obicei mai frecvent întâlnit la persoanele vârstnice, în
special la cele cu ateroscleroză, diabet și hipercolesterolemie. Rar simptomele
debutează cu intensitate maximă de la debut și foarte frecvent debutează dimineața în
somn, pacientul trezindu-se paralizat. Clasic evoluția este progresivă pe durata mai
multor ore, chiar zile. Poate fi precedat de unul sau mai multe AIT-uri, acestea fiind
de obicei semnele de avertisment. Simptomele AIT-urilor sunt similare unui AVC
constituit doar că sunt tranzitorii și de intensitate mult mai redusă.
În mod clasic, pentru AVC cardioembolic pledează intensitatea maximă de la debut a
deficitului neurologic, alterarea stării de conștiență de la debut, afazia Wernicke sau
afazia globală fără hemipareză, declanșarea simptomelor după o manevră Valsalva.
Simptomele din AVC cardioembolic sunt de obicei mult mai severe decât în orice alt
tip de AVC și transformarea hemoragică a ischemiei apare la peste 70% dintre acești
pacienți. Atunci când boala cardiacă (ex. fibrilația atrială) și boala arterială (ex. placă
carotidiană instabilă) coexistă, diagnosticul etiologic al AVC ischemic este dificil.
180
AVC minor au o leziune ischemică vizibilă relevantă la examenul CT cerebral, în
special în primele câteva ore de la debutul AVC.
Există semne precoce de AVC la examenul CT cerebral. Acestea sunt:
- Artera cerebrală medie hiperdensă (tromb intraluminal)
- Ștergerea conturului nucleului lenticular, ștergerea girusurilor de la nivelul
insulei
- Pierderea diferențierii dintre substanța albă și substanța cenușie
- Edem cerebral cu ștergerea șanturilor cerebrale
Prezenţa semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie să excludă pacienţii de la
efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la debutul AVC, dar pacienţii cu o leziune
hipodensă ischemică ce depăşeşte mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale
medii (scor ASPECT˂7) nu beneficiază de tromboliză intravenoasă.
IRM cerebrală este importantă la pacienţii cu AVC acut cu prezentări mai puţin tipice
sau cauze rare.
Mismatch-ul dintre volumul de ţesut cerebral cu hipoperfuzie critică (ce se poate
recupera după reperfuzie) şi volumul de ţesut infarctizat (care nu se remite chiar după
reperfuzie) poate fi detectată cu secvenţele IRM de difuzie/perfuzie. Acesta este
important în stabilirea indicației de trombectomie. Imagistica vasculară trebuie
efectuată rapid pentru identificarea pacienţilor cu stenoze arteriale simptomatice
strânse care ar putea beneficia de endarterectomie sau angioplastie. Imagistica
neinvazivă prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene şi intracraniene,
angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substanţă de contrast (ARM-C) sunt
disponibile. Angiografia cu substracţie digitală (DSA) reprezintă metoda cea mai
bună de evaluare a vaselor de sânge și se folosește atunci când alte teste au fost
neconcludente. Ecografia carotidiană, ARM şi CTA vizualizează stenoza carotidiană.
Alte investigații necesare la pacienții cu AVC sunt:
- probe de sânge: hemoleucogramă completă, electroliţi, glucoză, lipide, creatinină,
PCR, VSH, teste de coagulare, screening de trombofilie, etc
- evaluare cardiologică completă (ECG, Holter ECG, Holter TA, ecografie cardiacă
transtoracică, ecografie cardiacă transesofagiană în cazuri selecționate)
- testele ulterioare depind de tipul de AVC şi de etiologia suspectată (ex. LCR,
screening pentru autoanticorpi, anticorpi specifici sau PCR pentru HIV, sifilis,
borrelioză, tuberculoză, fungi, droguri, hemoculturi, teste endocrine, dozare vitamina
B12, acid folic, teste genetice, screening oncologic, etc).
181
- tumorile cerebrale
- encefalopatia hipertensivă
- hematoamele subdurale
182
6. CT cerebral exclude hemoragia cerebrală sau altă patologie
7. Au fost verificate criteriile imagistice pentru tromboliză (scor ASPECTS ≥7)
8. Trombocite > 100.000/ mmc
9. Glicemia > 50 mg/dL
10. INR ≤ 1,7
Criterii de excludere
1. Semne şi simptome de AVC rapid şi spontan remisive (sub 30 min) sau NIHS < 6* (fac
excepţie afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte deficite minore în cazul în care au un
impact profesional major)
2. Pacientul a suferit un traumatism cranian* sau un AVC în ultimele 3 luni
3. Pacientul a suferit un infarct miocardic în ultimele 3 luni*
4. Pacientul a suferit o intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 2 săptămâni
5. Pacientul are în antecedente o hemoragie intracraniană sau malformaţie arteriovenoasă
cunoscută
6. Există suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană sau anevrism cunoscut
7. Tumoră cerebrală în evoluţie
8. TA > 185/ 110 mm Hg
9. Sarcină în evoluţie*, sau mai puţin de 15 zile postpartum
10. Hemoragie gastrointestinală sau de tract urinar în ultimele 21 zile*
11. Puncţie arterială în loc necompresibil, sau biopsie de organe interne în ultimele 7 zile
12. Criză convulsivă la debut, ce nu poate fi atribuită debutului AVC*
13. Pacientul a primit tratament anticoagulant în ultimele 48 de ore, cu creşterea APTT
14. Pacientul a primit tratament cu inhibitori de trombină sau de factor X activat în ultimele 48
ore
15. Pacientul este cunoscut cu ciroză hepatică, varice esofagiene, insuficienţă hepatică, hepatită
activă
16. Fractură deschisă sau altă sângerare activă
* Constituie in prezent contraindicații relative; un medic cu experiență poate aprecia raportul beneficiu
/risc și poate decide să efectueze fibrnoliza în prezența unuia sau mai multor contraindicațiii relative.
Terapia antiagregantă
Aspirina este cel mai studiat medicament antiagregant antiplachetar. Ghidurile clinice
recomandă introducerea aspirinei în doză de 160-325 mg/zi, în primele 24-48 ore de
la debutul AVC ischemic. Aspirina nu este recomandată ca substitut al terapiilor acute
de recanalizare arterială. Efectul benefic al aspirinei deşi redus, este semnificativ
statistic şi depăşeşte rata complicaţiilor hemoragice secundare.
Clopidogrelul şi dipiridamolul nu sunt recomandate în tratamentul fazei acute a unui
AVC ischemic.
Efectul benefic al inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa, tirofiban şi eptifibatide în faza
acută a unui AVC ischemic nu a fost încă stabilit. Abciximab, un alt membru al clasei
antagoniştilor de glicoproteină IIb/IIIa, este contraindicat în tratamentul AVC
ischemic acut datorită efectelor adverse hemoragice semnificative.
Terapia anticoagulantă
Tratamentul cu heparină nefracţionată, heparine cu greutate moleculară mică, sau cu
danaparoid în faza acută a unui AVC ischemic nu îmbunătăţeşte prognosticul
pacienţilor, nu scade riscul cardioembolismului recurent şi este asociat cu un risc
crescut de complicaţii hemoragice.
Inhibitorii trombinei (dabigatran, argatroban) nu sunt recomandaţi în faza acută a unui
AVC ischemic.
Unele studii recomandă heparina în doza anticoagulantă la pacienți selecționați (surse
cardiace de embolie cu risc înalt, disecție arterială) doar dacă:
- AVC sub 50% din teritoriul ACM
- tensiunea arterială este controlată
- nu există leziuni microvasculare avansate
Neuroprotecția
Terapia neuroprotectoare este destinată să salveze neuronii din zona de penumbră. Au
fost studiate peste 1000 de preparate neuroprotectoare, dar până acum niciunul dintre
ele nu și-a dovedit eficiența.
184
funcţiilor respiratorii şi cardiace, controlul strict al tensiunii arteriale, glicemiei,
temperaturii corporale, corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice.
În acest sens se recomandă:
- administrarea de oxigen dacă saturaţia în oxigen scade sub 95%
- monitorizarea regulată a echilibrului hidric şi electroliţilor la pacienţii cu AVC
sever sau tulburări de deglutiţie
- scăderea cu atenţie a tensiunii arteriale la pacienţii cu valori extrem de mari ale
tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la măsurători repetate, sau cu
insuficienţă cardiacă severă, disecţie de aortă sau encefalopatie hipertensivă
- tratamentul cu insulină a glicemiei >180mg/dl
- hipoglicemia severă (<50mg/dl) să fie tratată prin administrarea de dextroză
intravenos sau perfuzie cu glucoză 10-20%
- tratarea febrei (temperatură>37,5°C) cu paracetamol şi asigurarea unei
temperaturi adecvate a mediului ambiant
- profilaxia antibiotică nu este recomandată la pacienţii imunocompetenţi
185
Pentru escarele de decubit măsurile indicate sunt:
- folosirea saltelelor speciale,
- repoziționare frecventă,
- hidratarea pielii din regiunea sacrată.
Pentru agitație măsurile indicate sunt:
- identificarea unor cauze posibile (febra, deshidratarea, infecțiile),
- tratament sedativ sau antipsihotic.
Convulsiile dacă apar, se folosesc medicamentele antiepileptice standard. Nu se
recomandă profilaxia crizelor.
Infecțiile tractului urinar și incontinența urinară necesită:
- aprecierea oportunității folosirii sondei urinare,
- evitarea administrării profilactice de antibiotice,
- evaluare urologică.
Pentru căderi trebuie evaluat riscul, efectuate exerciții fizice. Se pot administra
suplimente de calciu, vitamina D la pacienții cu risc mare de căderi.
e. Neuroreabilitarea
Peste 40% dintre pacienții cu AVC ischemic necesită reabilitare activă. Reabilitarea
activă trebuie inițiată precoce, cu condiția ca pacientul să fie stabil clinic. Reabilitarea
pasivă trebuie folosită dacă pacientul este inconștient sau plegic.
Terapie antitrombotică
Pacienţii cu AVC cardioembolic necesită anticoagulare. Anticoagularea orală cu
antagoniști ai vitaminei K (acenocumarolul și warfarina) cu INR țintă=2-3 sau cu
noile anticoagulante orale (inhibitori de factor Xa, inhibitor direct de trombină) se
recomandă la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară sau alte cauze cardio-
embolice. Anticoagularea orală nu se recomandă la pacienţii care asociază
comorbidităţi, ca de exemplu căderi, complianţă scăzută, epilepsie necontrolată sau
hemoragie gastrointestinală.Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicaţie pentru
anticoagularea orală. Nu se indică anticoagulare după AVC ischemic non-
cardioembolic, cu excepţia anumitor situaţii specifice ca de exemplu ateroame aortice,
anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disecţii arteriale sau FOP în prezenţa
trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau a anevrismului de sept atrial.
Pacienții cu AVC non-cardioembolic (cu excepția celor enumerați mai sus) trebuie să
primească terapie antiplachetară. Acolo unde este posibil trebuie administrate
combinaţia aspirină-dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite
aspirina singură (75-100 mg/zi) sau triflusal singur.
Combinaţia aspirină–clopidogrel nu se recomandă la pacienţii cu AVC ischemic
recent, cu excepţia pacienţilor cu indicaţii specifice (de exemplu, angină instabilă,
infarct miocardic non-Q sau stentare recentă).
186
Managementul optim al factorilor de risc vascular
Se recomandă ca tensiunea arterială să fie verificată cu regularitate. Scăderea
tensiunii arteriale se recomandă după faza acută, inclusiv la pacienţii cu tensiune
arterială normală. Nivelul ţintă absolut al reducerii TA nu este bine stabilit şi trebuie
individualizat, dar nivelurile normale TA au fost definite ca sub 120/80 mm Hg.
Totuşi, tensiunea arterială nu trebuie scăzută intensiv la pacienţii cu suspiciune de
AVC hemodinamic sau la cei cu stenoză carotidiană bilaterală.
Se recomandă ca glicemia să fie verificată cu regularitate și diabetul să fie controlat
prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică individualizată.
Terapia cu statine se recomandă la persoanele cu AVC non-cardioembolic.
Se recomandă descurajarea fumatului și a consumului crescut de băuturi alcoolice.
De asemenea este importantă activitatea fizică regulată (30 minute/zi) și dieta săracă
în sare şi grăsimi saturate şi bogată în fructe, legume şi fibre. Nu se recomandă
suplimentele vitaminice antioxidante și nici terapia de substituţie hormonală.
Se recomandă tratarea tulburărilor respiratorii ale somnului, cum a fi apneea
obstructivă de somn prin respiraţie cu presiune pozitivă continuă (CPAP).
Închiderea endovasculară a FOP să fie luată în considerare la pacienţii cu AVC
criptogenic şi FOP cu risc înalt.
Pacienţii cu stenoză carotidiană 50-99% simptomatică pot să beneficieze de
endarterectomie carotidiană (EAC). Aceasta trebuie efectuată cât mai repede posibil
după ultimul eveniment ischemic, ideal până în 2 săptămâni.
Angioplastia carotidiană transluminală percutană şi/sau stentarea (CAS) sunt
recomandate la pacienţii cu stenoză carotidiană severă simptomatică și cu
contraindicaţii pentru EAC, stenoză într-o zonă inaccesbilă chirurgical, restenoză
după EAC iniţială şi stenoză post-iradiere.
Referințe
1. Stoica V, Scripcariu V, Compendiu de specialităţi medico-chirurgicale. Volumele
2, pag 75-107, București, Editura Medicală, 2016
2. Brainin M, Heiss WD, 2010, Textbook of stroke medicine, Cambridge
3. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, 2014, Adams and Victor's Principles of
Neurology, McGraw Hill Professional
187
16.2.2 Accidentul vascular cerebral hemoragic (Hemoragia
intracerebrală)
Introducere
Etiologie
1. Epidemiologie
Incidența este de 10-15/100.000 locuitori/an și variază cu vârsta, AVC-ul hemoragic
apare la vârste mai tinere comparativ cu AVC-ul ischemic. Incidența este influențată
de factori rasiali, fiind mai frecvent la populația neagră, hispanică și asiatică.
2. Clasificare
Hemoragia intracerebrală poate fi localizată: profund (ganglioni bazali, talamus),
lobar, cerebelos, trunchi cerebral. De cele mai multe ori (peste 50% ), hemoragia
intracerebrală se asociază cu HTA care induce modificările de tip microangiopatie
cerebrală arteriosclerotică, în acest caz hemoragia intracerebrală având localizarea
“tipica”(profund, la nivelul cerebelulului sau a trunchiului cerebral). Hemoragia
lobară apare în special la pacienții de vârsta a treia și este deseori asociată cu
modificări structurale de tipul angiopatiei cerebrale amiloide, neoplazii, malformații
arterio-venoase.
188
anticoagulant, tratament antitrombotic, tratament fibrinolitic), traumatisme,
neoplazii.
Factori de risc:
Efecte patologice:
Hemoragia de la nivelul putamenului este cea mai frecventă, având un debut busc,
uneori extinzându-se până la nivelul talamusului. Deficitul motor și simptomele
senzitive sunt determinate de hemoragia capsulo-lenticulară. Un hematom de mari
dimensiuni poate inunda ventriculul lateral sau ventriculul III determinând
modificarea rapidă a stării de conștiență și comă. De obiecei, alterarea stării de
189
conștiență este paralelă cu accentuarea deficitului motor în cazului creșterii volumului
hematomului. Devierea conjugată oculară arată extinderea la nivelul lobului frontal.
Vărsătura este un simptom frecvent în hemoragia intracerebrală dar poate apărea atât
în AVC-ul ischemic. Se poate datora hemoragiei cerebrale, hipertensiunii
intracraniene, localizării infratentoriale - în special cerebeloase. Vărsătura asociata cu
modificarea stării de conștiență poate fi singura manifestare a hemoragiei din nucleul
caudat care se extinde în spațiul ventricular.
Imagistica cerebrală
190
degradarea ai hemoglobinei. În cazul deteriorării statusului
neurologic reevaluarea imagistică este necesară.
- Ex. RM cerebral convențional nu este superior ex. CT în a
detecta hemoragia în faza acută. Ex. RM cu secvență echo-
gradient este superior ex. CT în a detecta hemoragiile cerebrale
în stadiul cronic.
Hemoragia dezvoltată în putamen, globul palidus, talamus, capsula internă, substanța
albă periventriculară, punte sau cerebel este atribuită microangiopatiei
arteriosclerotice care apare la pacienții cunoscuți hipertensivi.
Obiectivele tratamentului:
191
o diuretice osmotice: Manitol 20% 0,75-1 g/kgc bolus
iv urmat de 0,25-0,5 g/kgc la 3-6 ore în funcție de
osmolaritarea serului,
o barbiturice iv: Pentobarbital, Thiopental,
• crize epileptice din hemoragiile lobare necesită medicație
antiepileptică
- Prevenirea și tratamentul complicațiilor medicale:
o tromboza venoasă profundă, embolismul pulmonar - folosind
compresia mecanică intermitentă , plasarea unui filtru la nivelul venei
cave; anticoagulare profilactică la pacientul stabil neurologic
o pneumonia de aspirație, ulcerele de decubit – mobilizarea precoce
- Prevenția secundara a hemoragiei cerebrale (controlul TA! și al factorilor de
risc – scădere în greutate, renunțarea la fumat, renunțarea la excesul de alcool)
- Reabilitarea precoce cu mobilizare precoce dacă nu există hipertensiune
intracraniană
- Tratament neurochirurgical în cazuri selectate (craniotomie decompresivă,
drenaj ventricular în caz de hidrocefalie, monitorizare, embolizare,
radioterapie stereoataxică, excizia chirurgicală în caz de MAV).
Bibliografie:
192
16.3 Hemoragia subarahnoidiană (HSA)
Definiție
Epidemiologie
HSA are un important impact socio-economic, boala apărând în jurul vârstei de 50-60
de ani. Sexul feminin are un risc de 1.6 ori mai mare decât sexul masculin, dependent
de statusul hormonal. Barbații sunt mai frecvent afectați înaintea vârstei de 40 de ani,
dar, după 50 de ani apare mai frecvent la femei. Populația neagră are un risc de 2.1 ori
mai mare comparativ cu populația caucaziană. Unul din cinci cazuri decedează înainte
de a ajunge la spital, iar în următoarele 3 luni mortalitatea este de aprox 20%.
Cauze de HSA:
- Anevrism (70-75%)
- Hemoragie perimezencefalică (10%)
- Malformații arterio-venoase (MAV, < 5%)
- Boli hematologice, medicația anticoagulanta, tumori, vasculita (< 5%)
- Cauză necunoscută (10%)
Factorii de risc se împart în factori de risc pentru formarea, creșterea și ruptura
anevrismului; pot fi modificabili și non-modificabili.
Nu se cunoaște încă daca anevrismul este congenital sau dobândit; se pare că sunt
incriminați factori genetici și comportamentali. Statisticile arată că anevrismele
intracraniene apar la membrii unei familii, rudele de gradul intâi au un risc de 3-5 ori
mai mare, având o prevalență de 9.5%.
193
Cei mai importanți factori de risc modificabili sunt: fumatul (factor principal de risc
pentru creșterea anevrismului), HTA și consumul excesiv de alcool. Factorii de risc
nemodificabili sunt: sexul, vârsta, mărimea anevrismului, istoricul familial.
Patogeneză
Anevrismul reprezintă dilatarea localizata (anevrism sacular – cel mai frecvent) sau
fuziformă a vasului de sânge datorită defectului de la nivelul fibrelor elastice.
Dimensiunile variază de la anevrisme mici cu diametrul sub 15mm, la anevrisme mari
(15-25mm), gigante (25-50mm) și super gigante (> 50mm). Aproximativ 70% dintre
sângerări au loc de la nivelul anevrismelor mici, 25% la anevrismele mari și doar 2-
4% la anevrismele mai mari de 25mm. Anevrismul sacular nu are tunica medie sau
elastică, indicând faptul că defectul peretelui vascular este important în formarea sa.
De aceea, factorii de risc sunt corelați cu bolile de țesut conjunctiv. Datorita cauzelor
hemodinamice, anevrismele se dezvoltă la joncțiunea principalelor artere
intracraniene (a. comunicantă anterioară, a cerebrală medie, a. carotidă internă, a.
comunicantă posterioară, a. vertebrală).
Prognostic
Simptome clinice
194
- Până la 60% dintre pacieți descriu o cefalee minoră dar neobișnuită ”cefaleea
santinelă”cauzată de o scurgere sanguină anevrismală care precede cu 6-20
zile debutul HSA.
- Cefaleea se asociază adeseori cu grețuri și vărsături. Semnele meningeale sunt
prezente din primele ore fiind rezultatul trecerii sângelui în canalul spinal;
redoarea de ceafă apare în primele 6 ore de la debut.
- Crizele epileptice de aspect major (la 20%) apar în prima oră de la debut.
- Tulburările cardiace (aritmii, edem pulmonar) se asociază la o treime din
pacienți
Anevrismul intracranian nerupt poate determina o simptomatologie
compresivă, în funcție de localizare:
Prognosticul clinic poate fi evaluat folosind scala Glasgow, scala Hunt și Hess.
Ex. CT cerebral nativ este metoda cea mai importantă de diagnostic dacă se
suspectază HSA. Sensibilitatea este de 95% în primele 24 de ore, dar scade în timp la
50% după 7 zile. CT cerebral evaluează severitatea și localizarea sângerării putând
prezice localizarea anevrismului:
Complicatii
Intracraniene: Extracraniene:
Tratament
1. Tratament general
- Monitorizare intensivă continuă (EKG, scala Glasgow, deficite
focale, TA, temperatură) la fiecare oră
- TA sistolică sub 180 mmHg pentru a reduce riscul de
resângerare
- Fluide și electroliți iv, cateterizare urinară, combaterea febrei,
monitorizare glucoză, hemoleucogramă
- Durerea – paracetamol, codeină, tramadol
- Prevenirea trombozei venoase profunde și a embolismului
pulmonar – compresie intermitentă
- Tratament antiepileptic dacă sunt prezente crizele epileptice
-
2. Tratamentul chirurgical
196
3. Tratamentul complicațiilor
Bibliografie:
Introducere
Reprezintă una dintre cauzele rare de AVC (aprox 1%). Diagnosticul este de multe ori
o adevarată provocare, poate fi trecut cu vederea sau întârziat datorită varietășii de
simptome și semne clinice și/sau a debutului cu caracter subacut. Este important de
suspicionat în cazul pacienților cu AVC care prezintă o simptomatologie fluctuantă,
cefalee, crize epileptice sau tulburări de conștiență. În general, boala are un prognostic
favorabil, mortalitatea este de aprox 8%. Totuși, tromboza venelor cerebrale profunde,
precum și tromboza cerebrală septică au o rată înaltă de mortalitate.
197
Anatomie
Sistemul venos cerebral este alcătuit din venele cerebrale superficiale și profunde care
se varsă în sinusurile cerebrale. Venele cerebrale nu au valve și, de aceea, permit
curgerea sângelui în ambele direcții. Acesta este principalul motivul pentru care, chiar
și ocluzia trombotică cerebrală de mari dimensiuni poate rămâne clinic silențioasă
pentru o perioadă lungă de timp.
În contrast cu venele, sinusurile cerebrale sunt formate din duplicarea durei mater și
sunt fixate la oasele craniene. De aceea, nu este posibil să influențam fluxul venos
prin măsuri terapeutice care determină vasoconstricție sau vasodilatație.
Etiologie
1.TVC septică - secundară unor procese infecțioase din sfera ORL (otita, mastoidita,
sinuzita), sau secundar meningitei/infecțiilor sistemice.
2. TVC aseptică care poate apare datorită coagulopatiilor genetice sau dobandite
(sarcină, lăuzie), bolilor inflamatorii (vasculite, sarcoidoză, boala Crohn), bolilor
hematologice (leucemie, anemie, policitemie), traumatismelor craniene,
medicamentelor (chimioterapie, contraceptive orale, terapie hormonală, steroizi),
sindroame paraneoplazice, deshidratare.
Patofiziologie
199
Tromboza venelor cerebrale profunde determină o disfuncție diencefalică severă
(comă, tulburări ale motilității oculare și a reflexelor oculare) având un prognostic
nefavorabil.
Paraclinic
1. Examenul CT cerebral
Examenul CT cerebral este efectuat de rutină la toți pacienții aflați în stare critică.
Rezultatul este nespecific și poate releva: edem cerebral focal sau difuz, hipodensitate
care nu corespunde cu un teritoriu arterial, infarcte atipice cu transformare
hemoragică, hematom intracerebral. Examenul CT cerebral este fără modificari la
25% dintre pacienții cu TVC.
200
trombozat și al meningelui adiacent asociat cu defect de umplere
corespunzator trombului
- demonstrarea răsunetului parenchimatos: edem cerebral difuz, infarct venos
(zonă mixtă cu edem și hemoragie cortico-subcorticală secundară rupturii
venelor corticale
Managementul acut:
201
Prognosticul vital și funcțional este favorabil, (15% rata cumulativă de deces sau
sechelaritate).
Prognostic nefavorabil în caz de: infecții ale SNC, neoplazii, tromboză venoasă
cerebrală cu localizare profundă, hemoragie cerebrală, comă la debut, vârsta înaintată,
sexul masculin.
Recurența
Recurența TVC este rar observată, un epidos trombotic recurrent, de cele mai multe
ori extracerebral, apare la 5% dintre pacienții cu TVC.
Bibliografie:
202
Capitolul 17
Bolile infecțioase și inflamatorii ale sistemului nervos
Bolile bacteriene
• Etiologie:
Aproape orice bacterie poate cauza meningita acută însă aproximativ 75%
dintre ele sunt cauzate de trei bacterii: H.influenzae, N.meningitidis și
Streptcocus pneumoniae.
• Patogeneza:
Cele trei bacterii cel mai frecvent întâlnite sunt deobicei prezente la nivelul
nazofaringelui de unde transmiterea se face pe cale sanguină, ele prezintă o
predilecție pentru meninge unde în anumite condiții favorizante (deficit
imunitar,etc) proliferează local. Alt punct de plecare frecvent sunt infecțiile
pulmonare/pleurale.
• Tabloul clinic:
Apariția sindromului meningian cu febră, cefalee și/sau rahialgie, afectarea
stării de conștiență (confuzie, stupoare, comă), uneori convulsii generalizate,
iar ca semne redoarea cefei și semnele Kernig și Brudzinski
• Diagnostic:
Puncția lombară cu analiza LCR este esențială, trebuie efectuată cât mai rapid
după ce s-a efectuat o evaluare imagistică cerebrala (CT,RMN) care să
excludă procese expansive intracraniene ca și cauză a simptomelor. Aspectul
LCR este de celularitate crescuta masiv (deobicei 1000–10000 cel/mmc cu
85% neutrofile), proteinorahia semnificativ crescuta (deobicei 100-
500mg/mmc), deobicei se constata o creștere a presiunii LCR (peste 18mm
coloană de apă) și din acest motiv este recomandabil de efectuat puncția
lombară în poziție culcată. Evidențierea agentului patogen se efectuează prin
culturi din LCR (recoltat în condiții sterile) cu efectuarea antibiogramei!, mai
modern și mult mai rapid prin tehnicile: contraimunolectroforeza (CIE),
radioimmunoassay (RIA), latex-particle agglutination (LPA) și enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) .
Analizele de sânge evidențiază o infecție acută (VSH, PCR, leucocitoză).
În meningitele acute este obligatoriu de efectuat o radiografie/CT pulmonară
(pleurezii, pneumonii asociate?) și craniană (sinuzite asociate?).
• Tratament:
Terapia se începe imediat după efectuarea puncției lombare (cât mai rapid
posibil) cu o asociere de Cefalosporina generația a treia cu Vancomicina (+/-
203
Ampicilina), ulterior se ajustează în funcție de rezultatul antibiogramei. Durata
terapiei antibiotice este de 10-14 zile în funcție de răspunsul clinic.
• Complicații:
Meningita subacută/cronică, Encefalită sau abces intracerebral, fibroză
meningială(în jurul nervului optic cu tulburări de vedere, în jurul măduvei
spinării și a rădacinilor spinale cu sindrame radiculopatice), tromboflebite
intracerebrale, hidrocefalii secundare.
• Etiologie:
Cele mai frecvente bacterii implicate sunt Mycoplasma pneumoniae,
Listeria monocytogenes si Legionella
• Patogeneza:
Encefalita cu Mycoplasma si Legionella apr in conditiile unei
pneumonii inițiale, prin diseminare pe cale sanguină, enceflita cu
Listeria monocytogenes apare la pacienții imunodeprimați
• Tabloul clinic:
Febră, cefalee intensă, degradarea rapidă a conștienței (confuzie,
stupoare,comă), convulsii generalizate, în caz de cointeresarea
meningelui apare și sindrom meningian (meningoencefalite – mai ales
la infecția cu Mycoplasma pneumonie)
• Diagnostic:
• Tratament:
Encefalita cu Mycoplasma: Eritromicină și tetraciclină
Encefalita cu Listeria: Ampicilină cu Tobramicină
Encefalita cu Legionella: Azitromicina si Ciprofloxacina
• Etiologie:
Reprezintă o colecție purulentă localizată între dura mater și arahnoidă,
pote fi localizată sau extinsă pe toată suprafața unui emisfer cerebral și
în șanțurile interemisferice. Cel mai frecvent sunt bacterii din sinusuri
sau de la nivelul urechii medii/celulelor mastoidiene: Streptococi
anaerobi, viridans sau nonhemolitici.
204
• Patogeneza:
Transmiterea directă de vecinătate de la sinusurile frontale și
edmoidale, urechea medie sau mastoidă, apare pe fondul unor infecții
cronice, mai rar diseminare în cazul unor tromboflebite intracerebrale
septice
• Tabloul clinic:
Pe fondul unei sinuzite/mastoidite/otite medii cronice apare o acutizare
cu stare generală alteraltă, febră, vărsături, convulsii, semne de focar
neurologic (hemipareză, disestezie hemicorporală, afazie), sindrom
memnigian cu redoarea cefei, alterarea progresivă a stării de conștiența
(confuzie, somnolența, stupoare și comă),
• Diagnostic:
Evaluarea imagistică cerebrală, mai ales RMN, evidențiază colecția
purulentă și modificări meningiene, corticale de vecinătate. LCR
evidențiază celularitate marcată (50 la 1000 celule majoritatea
neutrofile). Analizele de laborator evideniază un sindrom infecțios.
• Tratament:
Intervenție neurochirurgicală pentru drenarea colecției purulente,
tratament antibiotic cu Cefalosporină și Metronidazol (+/- Penicilină)
• Etiopatogenie:
Reprezintă transmiterea unei infecții osteomielitice a calotei craniene
în spațiul epidural, adesea punctul de plecare sunt sinuzite frontale sau
mastoidite, bacteria cel mai frecvent implicată este Stafilococul aureu
• Tabloul clinic:
Cefalee localizată, stare generală alterată, febră, deobicei fără semne
meningiene sau semne de focar neurologice
• Diagnostic:
Evaluarea imagistică cerebrală RMN evidențiază abcesul
• Tratament:
Drenarea neurochirurgicală, tratament antibiotic adresat stafiococului
aureus
205
5. Tromboflebita intracraniană septică
• Etiopatogenie:
Infecții de vecinătate (ureche, mastoide, sinusuri, tegumentul feței), ca
și agent patogen cel mai frecvent este stafilococul aureus si streptococi
• Tabloul clinic:
Aceleași simptome cu trombozele aseptice intracraniene (cefalee,
convulsii, sindrom confuziv), în plus asociază febră și anterior o
infecție de vecinătate
• Diagnostic:
Evaluarea angio cu timp venos (Angio RMN, AngioCT) evidențiaza
tromboflebita, deasemenea frecvent sunt modificări inflamatorii de
vecinătate în parenchimul cerebral adiacent sinusului/venei trombozate
• Tratament:
Antibioterapie în doză mare cu spectru pentru Stafilococ aureus și
Streptococ, anticoagulant, anticonvulsivant, depletiv ceebral
6. Abcesul intracerebral
• Etiologia:
Cel mai frecvet implicați sunt Streptococi anaerob, Bacteroides sau
Stafilococus aureus (dacă infecția s-a facut prin penetrarea cutiei
craniene – intervenție chirurgicală, fractura craniana, corp străin)
• Patogeneza:
Pătrunderea bacteriilor în parenchimul cerebral se face cel mai frecvent
hematogen de la distanță (endocardite, pneumonii) sau din vecinătate
(sinuzite, mastoidite), doar 10% din cazuri este o pătrundere directă
(manopere chirurgicale, corpi străini, fracturi craniene)
• Tabloul clinic:
Semne de focar neurologic (convulsii, deficite motorii, senzoriale,
afazie ăn funcție de localizarea abcesului), alterare progresivă a stării
de conștiență, subfebrilități (după ce abcesul devine încapsulat febra
poate fi absentă)
• Diagnostic:
Evaluarea imagistică cerebrală cu contrast (CT, RMN) evidențiază
abcesul format dintr-o zonă centrală lichidă (purulentă) și o capsulă
fibroasă (care captează substanța de contrast).
• Tratament:
Antibioterapia formata din combinația Penicilină sau Vancomicină sau
Cefotaxim și Metronidazol, administrate 2-3 săptămâni în doză mare,
206
Dexamethazone, depletive cerebrale, intervenție neurochirurgicală la
nevoie
207
Se manifestă ca și formațiuni tumorale intracerebrale, evidențiabile
imagistic (CT/RMN cu contrast), uneori necesită intervenție
neurochirurgicală
8. Neurosifilisul
• Etiologie:
Infecția cu Treponema Pallidum afectează sistemul nervos la 3-18 luni
de la debutul infecției, dacă la doi ani de a debutul sifilisului nu apar
semne de afectare nervoasă atunci șansa de dezvoltare a
neurosifilisului este de sub 5% la pacientul respectiv.
• Patogeneza:
Debutul neurosifilisului este întotdeauna printr-o meningită (deobicei
aseptică), urmată în cazul lipsei tratametului de una din formele clinice
de neurosifilis:
• Meninigita sifilitică:
Apare ca și o meningită cu sindrom meningian tipic, care la puncția
lombară prezintă limfocitoză în LCR iar testele pentru sifilis (VDRL și
testul Kolmer) sunt pozitive. Tratată corect și la timp se vindecă fără
urmări
• Sifilisul meningovascular:
Se manifestă sub formă de accidente vasculare cerebrale minore
(lacunare) predominant în arteriolele lenticulostiate, apărînd la tineri
fără aterosceroză)
• Paralizia generală progresivă:
Este forma cea mai gravă de neurosifilis, se manifestă prin tetrapareză
progresivă, demență, convulsii, mioclonii, disartrie, afazie, semnul
Babinski și Argyll-Robertson. Are un prognostic rezervat.
• Tabesul dorsal:
Apare prin afectarea măduvei spinării (fascicolele din cordonul
posterior).
Se manifestă prin ataxie tabetică, modificări articulare (Charcot), crize
viscerale
• Atrofia optică din neurosifilis
Se manifestă prin pierderea progresivă a vederii prin îngustarea
concentrică a câmpului vizual
9. Neuroborelioza
208
• Etiologie:
Afecțiunea este determinată de spirocheta Borrelia burgdorferi, cu
incidența marcată în Europa și America de Nord, cu predominanța
afecțiunii în sezonul cald.
• Patogeneza:
Infecția este transmisă prin mușcătura de căpușă, în mod tipic în prima
săptămână apar modificări cutanate specifice – eritemul migrans însoțit
de un sindrom pseudogripal, ulterior apare afectarea sistemului nervos
central sub forma unei meningite (de multe ori asimptmatice!) și
ulterior afectarea de nervi cranieni, afectarea rădăcinilor spinale sau a
sistemului nervos periferic. Acestea se produc prin mecanism
autoimun.
• Tabloul clinic:
Meningita se manifestă printr-un sindrom meningian clasic de
intensitate moderată, ulterior apar afectarea de nervi cranieni (mai ales
paralizii de nerv facial bilaterale și unilaterale), afectarea rădăcinilor
spinale cu sindrom radicular sau polineuropatii senzitivo-motorii
ușoare
• Diagnostic:
Evidențierea prin tehnica ELISA, ulterior confirmarea prin tehnica
Western-Blot a anticorpilor antiborrelia – IgM în faza acută și IgG în
faza de cronicizare. Analiza LCR evidențiaza deobicei o celularitate
moderată 50-300 cel/mmc sub formă de limfocite și o proteinorahie
moderat crescută
• Tratament:
În faza acută imediat după mușcătura de căpușă la apariția eritemului
terapia este cu Tetraciclină sau Doxiciclină, în faza de cronicizare
(neuroborelioză) terapia este cu Ceftriaxone
• Etiologie:
Dintre fungi Cryptococcus neoformans este pe primul loc, urmat de
infecțiile oportuniste cu Candida albicans. Dintre afecțiunile parazitare
pe primul loc este toxoplasmoza congenitală sau dobândită
(Toxoplasma gondii), urmată de trichineloza (Trichinella spinalis) și
cisticercoza (Taenia sollium)
209
• Patogeneză:
Cryptococcus determină deobicei o meningită criptocococică, Candida
determină deobicei microabcese intracerebrale multiple. Afecțiunile
fungice ale sistemului nervos se întâlnesc la pacienții imunodeprimați.
Toxoplasmoza congenitală determină malformații cerebrale severe la
făt, toxoplasmoza dobândită se manifestă mai ales la pacienții
imunodeprimați printr-o encefalită cu focare inflamatorii cerebrale
multiple. Restul afecțiunilor parazitare se manifestă prin encefalite sau
granuloame intracerebrale.
• Diagnostic:
În cazul fungilor evidențierea în LCR a acestor pe fondul unei
celularități crescute cu limfocitoză și proteinorahie, în cazul encefalitei
și a granuloamelor intracerebrale evaluarea imagistică cerebrală.
• Tratament:
Afecțiunile fungice se tratează cu Amfotericină B, toxoplasmoza se
tratează cu Sulfasalazină și Pyrimethamină, trichineloza cu
Thiabendazole și corticoterapie, cisticercoza cu antihelmitice
(Praziquantel)
• Etiologie:
Există câteva virusuri care au tropism pe sistemul nervos: HIV-1 și 2,
Herpes simplex (HSV) 1 și 2, varicela zona zooster (VZV), Epstein-
Barr (EBV), citomegalo virus (CMV), unele enterovirusuri inclusiv
virusurile polio, arbovirusuri și virusul rabic.
• Patogeneză:
Inseminarea virală se poate face la nivel cutanat sau oral (herpes), la
nivel pulmonar (VZV) sau enteral (polio), parenteral (HIV). Uterior
apare o multiplicare virală locală urmată de viremie și diseminarea în
sistemul nervos central. Virusurile herpetice pot disemina în sistemul
nervos periferic centripet.
• Tabloul clinic:
Este cauzată cel mai frecvent de HIV sau virusurile herpetice, are
tabloul clinic al unei meningite cronice ușoare, modificările LCR sunt ca și în
forma acută. Tratamentul meningitelor constă în antivirale.
Infecția Herpes-zoster
211
nucleii lenticulari și modificări marcate pe secvența DWI. Nu există tratament și boala
este progresivă până la decesul pacientului, deobicei sub un an de la diagnosticare.
Capitolul 18
AFECȚIUNILE DEMIELINIZANTE ALE
În neurologia actuală s-a încetățenit diferențierea unui grup de afecțiuni ale sistemului
nervos central în care apare distrucția mielinei – denumit proces de demielinizare (1).
Definirea exactă a acestor patologii este dificilă, în principal datorită faptului că nu
există afecțiune în care demielinizarea să reprezinte un proces patologic izolat.
Această încadrare are ca și principal scop concentrarea atenției asupra elementului
patologic principal caracteristic acestora. Un alt element comun al acestor patologii
este reprezentat de reacția inflamatorie locală adăugată demielinizării (2). Deși
elementul principal este constituit de procesul de demielinizare, este cunoscut faptul
că acestuia i se adaugă și un proces de degenerescență axonală și neuronală.
• Scleroza multiplă
• Neuromielita optică (boala Devic)
• Encefalomielita acută diseminată (ADEM)
• Demielinizarea în contextul unor boli autoimune (LES, Sjogren)
212
SCLEROZA MULTIPLĂ
Scleroza multiplă reprezintă cea mai frecventă și cea mai importantă afecțiune
demielinizantă (3).
Epidemiologie
Etiologie
Deși cauza sclerozei multiple rămâne în continuare neclară, este acceptat faptul că
este o afecțiune cu o componentă genetică (susceptibilitate genetică) la care se adaugă
expunerea în timpul copilăriei la agenți de mediu (neelucidați până în momentul de
față) (2, 6).
Fiziopatologie
213
Rezultatul acestor procese de demielinizare este apariția unor ”plăci” lezionale,
localizate în substanța albă, la nivel periventricular, la nivelul nervilor și chiasmei
optice, a trunchiului cerebral și a măduvei spinării (8).
Manifestări clinice
Cu toate acestea, există câteva sindroame tipice pentru scleroza multiplă care pot fi
manifestări inițiale ale bolii. Acestea sunt: nevrita optică, mielita transversă, ataxia
cerebeloasă și sindroamele de trunchi cerebral (vertij de tip central, nevralgie
trigeminală, dizartrie, diplopie) (5).
În fazele inițiale ale bolii, aceste manifestări clinice pot pune probleme diagnostice,
datorită apariției lor într-o multitudine de alte afecțiuni (2).
Nevrita optică
214
progresivă, mimând un proces compresiv al nervului optic. De obicei se asociază și
defecte de câmp vizual (scotom de tip central, cvadranopsii, hemianopsii etc) (1).
Mai mult de jumătate din pacienții adulți care prezintă un episod de nervită optică vor
dezvolta în timp și alte simptome caracteristice sclerozei multiple. În realitate,
majoritatea pacienților care prezintă un sindrom izolat de nevrită optică vor avea, la
examinarea IRM, multiple leziuni demielinizante, semn că diseminarea (deși
asimptomatică) a avut deja loc (10).
Mielita transversă
Sub această entitate întâlnim manifestarea clinică a unei leziuni acute, cu caracter
inflamator-demielinizat, localizată la nivelul măduvei spinării. Această leziune este, in
mare parte, analogul nevritei optice (2).
În afara sindroamelor descrise deja mai sus, pacienții cu scleroza multiplă se pot
prezenta la debutul bolii în serviciul de neurologie cu o varietate de simptome. Printre
cele mai frecvente sunt tulburările de mers, vertijul, diplopia, paresteziile sau
diminuarea sensibilității la nivelul unui membru, durere facială, tulburări sfincteriene
(2,5). Într-un procent mic de cazuri putem avea la debut simptomatologie de tip
hemiplegie, pareză facială, surditate, crize epileptice (2).
215
O parte dintre pacienți vor prezenta nistagmus și ataxie cerebeloasă (tremor
intențional al membrelor, tulburări de coordonare ale mișcărilor voluntare și tulburări
de mers), ca și expresie clinică a afectării fasciculelor cerebeloase și corticospinale
(1,2). În general aceste manifestări sunt mai rare la debut, fiind întâlnite frecvent în
formele avansate ale bolii.
Diplopia este unul dintre simptomele frecvente la debutul bolii, fiind expresia clinică
a afectării lemniscului medial și implicit a unei oftlamoplegii internucleare bilaterale
(1).
Alte manifestări clinice ale afectării trunchiului cerebral precum afectarea unor nervi
cranieni, surditate, tinitus, vertij pot fi simptome sugestive pentru debutul unei
scleroze multiple (1). Apariția unei hiperestezii sau anestezii faciale tranzitorii sau a
unei nevralgii trigeminale tranzitorii la un pacient tânăr trebuie să ne ducă mereu cu
gândul la un posibil debut de scleroză multiplă (2).
În cazul pacienților la care diagnosticul de scleroză multiplă este unul stabilit, există
unele sindroame care apar cu regularitate.
Aproximativ jumătate dintre pacienți vor prezenta un tablou clinic sugestiv pentru
implicarea nervilor optici, a cerebelului, trunchiului cerebral și măduvei spinării
(cordoanele posterioare și fasciculele corticospinale).
30-40% dintre pacienți vor prezenta doar un grad de ataxie spastică și tulburări ale
sensibilității profunde – o forma ”spinală” a bolii. În alte cazuri, pacienții vor prezenta
o parapareză spastică asimetrică cu alterarea sensibilității vibratorii. În 5% din cazuri
pacienții vor prezenta o formă predominant cerebeloasă sau de trunchi cerebral (11).
O varietate de evenimente care preced cu puțin timp instalarea unui episod acut al
sclerozei multiple (puseu) au fost considerate ca și factori precipitanți ai agravărilor
simptomatologiei (2).
Cea mai frecventă formă, care caracterizează evoluția precoce a bolii la majoritatea
pacienților, este forma recurent remisivă. Aceasta este caracterizată de atacuri
recurente, imprevizibile, ale disfuncțiilor neurologice. Aceste atacuri durează zile sau
chiar săptămâni (mai mult de 24h) și sunt urmate în general de o recuperare totală sau
parțială (foarte rar poate persista deficitul neurologic). Recuperarea după un puseu se
va face pe o perioadă de săptămâni sau luni. În cazul pacienților cu formă recurent
remisivă nu va exista o progresie a leziunilor între atacuri (1, 2, 5, 11).
A doua formă clinică, forma secundar progresivă, urmează fazei recurent remisive a
bolii și este caracterizată de o evoluție progresivă a dizabilității și a leziunilor
neurologice, fără pusee (1, 2). Faza progresivă poate să apară la scurt timp după
debutul bolii sau poate întârzia ani sau zeci de ani.
217
Forma progresivă cu recăderi este caracterizată de o progresie gradată a dizabilității
de la debutul bolii, similară celei din forma primar progresivă, peste care se suprapun
exacerbări acute ale simptomatologiei cu remisie parțială (13).
Forma benignă caracterizată de pusee cu durată de zile sau săptămâni care remit
complet, apar la intervale mari de timp, fără progresie a dizabilității.
Sindromul clinic izolat poate avea caracter monofocal – pacientul prezintă un singur
semn sau simptom neurologic (ex. nevrită optică unilaterală) având ca și substrat o
singură leziune demielinizantă – sau multifocal – pacientul prezintă o asociere de
semne și/sau simptome neurologice având ca substrat multiple leziuni demielinizante.
Pacienții care prezintă un sindrom clinic izolat pot dezvolta scleroză multiplă (5).
Clinicianul are rolul de a evalua riscul pacientului de a dezvolta scleroză multiplă și
de a evalua oportunitatea inițierii tratamentului imunomodulator la acești pacienți.
Explorări paraclinice
218
S-a constatat că gama-globulinele prezente în LCR-ul pacienților cu scleroză multiplă
sunt sintetizate la nivelul sistemului nervos central și migrează la electroforeza pe gel
cu agaroză ca și o populație distinctă, anormală, numită benzi oligoclonale (15).
Indiferent dacă este vorba despre pleiocitoză, proteine totale screscute, prezența
benzilor oligoclonale sau un index IgG crescut, o anormalitate a LCR va fi detectabilă
la majoritatea pacienților cu scleroză multiplă (1).
Imagistică
Leziunile tipice de la nivel cerebral vor fi multiple, bine delimitată, rotun-ovalare sau
lineare, cu orientare radială pe peretele ventricular (periventricular), cu localizare
subcorticală și/sau infratentorială. Leziunile se întâlnesc frecvent la nivelul
pedunculilor cerebrali și cerebeloși. În secțiunile sagitale leziunile vor avea localizare
perpendiculară pe corpul calos, creând aspectul tipic de ”Dawson fingers” (1,5).
Leziunile din scleroza multiplă nu corespund unor teritorii vasculare, astfel făcându-
se diferența între leziunile demielinizante și cele ischemice.
Leziunile noi, active, vor apărea ca și leziuni gadolinofile în secvențele T1, post
administrare de contrast (1,16).
Mai puțin evidentă, dar cu toate acestea cuantificabilă într-o oarecare măsură pe
examinarea IRM este atrofia cerebrală progresivă care apare concomitent cu leziunile
demielinizante. Progresia atrofiei se poate evidenția prin examinări seriate, urmărind
măsurătorile volumetrice cerebrale.
Potențialele evocate
Dacă tabloul clinic ridică suspiciunea unei singure leziuni (frecvent la debutul bolii),
există un număr de teste care se pot face pentru a stabili existența unei anomalii la un
anumit nivel: potențialele evocate vizuale, auditive și somato-senzitive (1). Modificări
ale potențialelor evocate vizuale apar la 60-70% din pacienții cu scleroză multiplă,
cele somato-senzitive în 40-60% din cazuri.
Diagnostic
220
• 1 leziune cerebrală sau spinală captantă de gadoliniu sau 9 leziuni cerebrale
și/sau spinale hiperintense în secvența T2, dacă nu există nici o leziune
captantă de gadoliniu
• 1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale
• 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
• 3 sau mai multe leziuni periventriculare
Diagnosticul diferențial
221
Diagnosticul pozitiv al sclerozei multiple pune problema excluderii unor alte
explicații pentru simptomatologia pacientului, de aceea este importantă etapa
diagnosticului diferențial (1,2,5).
Tratamentul
Tratamentul imunomodulator
223
Interferonii beta
Efectele adverse ale acestor preparate sunt în general minore și constau din simptome
”flu-like”, transpirații și stare generală de rău care durează câteva ore după
administrare și cedează la administrare de antiinflamatorii nesteroidiene. Există cazuri
destul de rare de intoleranță la interferoni, pacienții prezentând simptomatologie
migrenoasă sau tulburări depresive. Utilizarea pe termen lung a preparatelor cu
interferon poate duce la o afectare hepatică evidențiată prin creșterea nivelului seric al
enzimelor hepatice.
Preparatul a fost dezvoltat pentru a acționa similar proteinei de bază a mielinei. Nu s-a
observat dezvoltarea anticorpilor împotriva substanței active la pacienții tratați cu GA
(5,14,21,22).
Preparate orale
Anticorpii monoclonali
Tratamentul imunosupresor
Tratamentul puseului
226
Oboseala cronică se poate ameliora prin administrare de amantadină (2x100mg/zi)
sau fluoxetină (20mg/zi), sau prin adaptarea programului de activitate în perioadele în
care oboseala este mai importantă (5).
Evaluarea dizabilității
a. Funcția piramidală
0. Normală
1. Semne anormale fără disfuncții
2. Disfuncții minime
3. Parapareză sau hemipareză ușoară sau moderată, sau monopareză severă
4. Parapareză sau hemipareză severă, tetrapareză moderată sau monoplegie
5. Paraplegie, hemiplegie sau tetrapareză severă
6. Tetraplegie
b. Funcția cerebeloasă
0. Normală
1. Semne anormale fără disfuncții
2. Ataxie ușoară
3. Ataxie moderată a trunchiului sau membrelor
4. Ataxie severă a tuturor membrelor
5. Ataxie cu incapacitate de a efectua mișcările coordonate
c. Funcții ale trunchiului cerebral
0. Normale
1. Doar semne
2. Nistagmus moderat sau alte disfuncții ușoare
3. Nistagmus sever, oboseală extraoculară imprtantă sau disfuncții moderate
a altor nervi cranieni
4. Dizartrie importantă sau alte disfuncții importante
5. Incapacitate de deglutiție sau orbire
d. Funcția senzorială
0. Normală
1. Doar scăderea sensibilității vibratorii și tactilă la 1-2 membre
2. Scăderea ușoară a sensibilității sau proprioceptive și/sau scădere moderată
a sensibilității vibratorii la 1-2 membre , sau scăderea doar a sensibilității
vibratorii la 3-4 membre
3. Scădere moderată a sensibilității tactile sau dureroase sau proprioceptive
și/sau pierdere importantă a sensibilității vibratorii la 1-2 membre sau
scădere ușoară a sensibilității tactile sau dureroase și/sau scădere moderată
a sensibilității proprioceptive la cele 4 membre
4. Scădere importantă a sensibilității tactile sau dureroase sau pierderea celei
proprioceptive, singure sau asociate, la 1-2 membre sau scădere moderată
228
a sensibilității tactile sau dureroase și/sau scădere severă a celei
proprioceptive la mai mult de două membre
5. Pierdere a sensibilității tactile sau dureroase și/sau pierderea celei
proprioceptive în cea mai mare parte a corpului cu excepția capului
6. Pierdere importantă a sensibilității cu excepția capului
e. Funcția sfincteriană
0. Normală
1. Urgența micțională ușoară
2. Urgență micțională moderată sau incontinență urinară rară
3. Incontinență urinară frecventă
4. Este necesară sondarea aproape constantă a vezicii urinare
5. Pierderea funcției sfincteriene urinare
6. Pierderea funcției sfincteriene urinare și pentru materii fecale
f. Funcția vizuală
0. Normală
1. Scotom și/sau acuitate vizuală peste 0,7
2. Scotom, acuitate vizuală între 0,4-0,7
3. Scotom mare sau diminuarea moderată a câmpului vizual dar cu acuitate
vizuală între 0,2-0,3
4. La ochiul mai afectat cu îngustare marcată a câmpului vizual și acuitate
vizuală între 0,1-0,2; la ochiul mai puțin afectat gradul 3 plus acuitate
vizuală maximă mai mică sau egală cu 0,3
5. La ochiul mai afectat cu acuitate vizuală maximă mai mică decât 0,1; la
ochiul mai puțin afectat gradul 4 plus acuitate vizuală mai mică sau egală
cu 0,3
6. Gradul 5 plus acuitate vizuală maximă la ochiul mai puțin afectat mai mică
de 0,3.
g. Funcția mentală
0. Normală
1. Alterarea dispoziției emoționale
2. Diminuare ușoară a ideației
3. Diminuare moderată a ideației
4. Diminuare severă a ideației
5. Sindrom cerebral cronic sever / demență
Tablou clinic
Deși evoluția clinică naturală este variabilă, simptomatologia prezintă un debut brusc,
pe parcursul a ore, uneori până la 2 zile, pacienții prezentând confuzie, cefalee
intensă, ataxie, uneori semne de iritație meningeană (1,24). În cazul în care există și
afectare medulară pacienții pot prezenta parapareză sau tetrapareză, diminuarea
reflexelor osteo-tendinoase, apariția semnului Babinski, tulburări de sesibilitate sau
tulburări sfincteriene. În unele cazuri pot apărea semne de afectare a trunchiului
cerebral. În esență, avem de-a face cu un tablou clinic de boală neurologică
diseminată, cu debut brusc (1,2,24).
Explorări paraclinice
Diagnostic
Diagnosticul este ușor de stabilit în cazurile în care există istoric de vaccinare sau
infecție recentă.
230
afectarea nervului optic este unilaterală în SM și bilaterală în ADEM, iar mielita
transversă este completă în ADEM și incompletă în SM (27).
Aspectele IRM care susțin diagnosticul de ADEM sunt leziunile extinse, bilaterale,
relativ simetrice ale substanței albe, care captează substanță de contrast și accentuarea
difuză cu gadoliniu a tuturor ariilor normale, indicând un proces patologic acut și
activ (1,2).
Tratament
În mod uzual se administrează metilprednisolon în doze mari i.v. timp de 3-5 zile (1).
Bibliografie
1 - Kasper, Dennis L.,, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th edition.
New York: McGraw Hill Education, 2015.
6 – Sadovnick AD, Ebers GC, Dyment DA et al. Evidence for a genetic basis for
multiple sclerosis. Lancet 347:1728, 1996.
9 – Barnett MH, Prineas JW. Relapsing and remitting multiple sclerosis. Pathology of
the newly forming plaque. Ann Neurol 55:458, 2004.
231
10 – Beck RW, Trobe JD, Moke PS et al. High and low risk profiles for the
development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: Experience of
the optic neuritis treatment trial. Arch Ophtalmol 121:944, 2003.
19 – Polman et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the
“McDonald”Criteria. Ann Neurol. 2005; 58:840-846.
232
24 – Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT et al. Clinical and neuroradiologic
features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 56;1308,
2001.
233
Incidența demențelor degenerative crește cu vârsta → 10% din populația peste 65 de
ani și 20-40% dintre persoanele peste 85 de ani (Ghiduri București 2010, Harrison RO
2014).
Principalele demențele degenerative sunt: boala Alzheimer (BA), demența fronto-
temporală (DFT), demența cu corpi Lewy (DCL), boala Huntington, bolile prionice –
Creutzfeldt-Jakob (BCJ), atrofia corticală difuză non-Alzheimer și degenerarea
talamică.
Patogeneză
Aceste boli sunt asociate cu agregări anormale de proteine specifice:
- Aβ 42 și tau în BA;
- proteinele de legare a ARN/ADN – TAR DNA-binding protein of 43kDa (TDP-
43), fused in sarcoma (FUS) în DFT;
- α-sinucleină în DCL;
- huntingtină în boala Huntington;
- proteina prionică (PrPsc) în BCJ (Harrison RO 2014).
În funcție de structurile cerebrale lezate, se disting:
• Demența corticală
- sunt afectate inițial memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spaţială, acțiunile
(calculul, vorbirea, denumirea);
- sunt menținute personalitatea, vigilența, ritmul psihomotor, inițiativa;
- etiologie: BA, DCL, leziuni cerebrale hipoxice;
• Demența subcorticală
- sunt afectate acțiunile central executive (gândirea solicitantă/activă, rapiditatea
psihomotorie);
- mai puțin afectate – orientarea, vorbirea, memoria pasivă, recunoașterea;
- etiologie: encefalopatia hipertensivă, hidrocefalia cu presiune normală, paralizia
supranucleară progresivă (PSP), demențele simptomatice;
• Demența frontală
- afectează gândirea abstractă, planificatoare, discernământul, inițiativa, impulsurile
verbale, personalitatea;
- sunt menținute memoria pasivă, recunoașterea, acțiunile vizual-spațiale;
- boli cauzatoare: traumatisme bifrontale, hemoragii, tumori, boala Pick/DFT,
leziuni bilaterale ale nucleului caudat, leziuni ale nucleului talamic dorsomedial
(disconecţie) (Ghiduri 2005).
Diagnosticul de demență = evidențierea mai multor deficite cognitive, dintre care
obligatoriu afectarea memoriei (scăderea capacității de a învăța informații noi sau de
a evoca informații învățate anterior) și cel puțin una din următoarele: afazie, apraxie,
agnozie, perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare,
abstractizare).
Algoritm de diagnostic
1. Anamneza și heteroanamneza (grad de recomandare de nivel A);
2. Examenul clinic general – identificarea unei afecțiuni generale asociate;
3. Examenul neurologic – semne neurologice specifice;
4. Examenul psihiatric;
5. Examenul neuropsihologic (grad de recomandare de nivel A):
- pentru aprecierea deficitului cognitiv – MMSE (Mini Mental State Examination) și
testul de desenare a ceasului;
234
- pentru tulburările psihiatrice (de dipoziţie, perceptuale, de gândire) și de
comportament – inventarul neuropsihiatric (Neuropsychiatric Inventory, NPI);
- pentru evaluarea depresiei – scale specifice (depresia poate mima o demență sau
se poate asocia unei demențe);
- evaluarea activităților zilnice prin chestionare specifice;
6. Analize de laborator
- analize uzuale: hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze,
ionogramă, investigarea funcției tiroidiene (TSH, FT3, FT4) – pentru a identifica
afecțiunile metabolice;
- analize specifice: teste serologice pentru boli infecțioase (SIDA, sifilis, borelioză,
encefalita herpetică, etc.), teste imunologice (diagnosticul vasculitelor, al
lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (identificarea intoxicațiilor cu metale
grele), teste genetice (identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a DFT,
CADASIL, care au la origine mutații genetice), alte dozări (nivelul seric de
vitamină B12 sau homocisteină), alte teste specifice;
7. Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) – biochimic și al celularităţii (grad de
recomandare de nivel B):
- în boala Alzheimer peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel
crescut în LCR comparativ cu subiecții non-demenți de aceeași vârstă; dozarea
acestor markeri în LCR are un preț crescut și nu este încă o metodă disponibilă în
România;
- în cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demență rapid progresivă asociată
cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru
diagnostic;
8. Investigațiile neuroimagistice
- cel puțin o tomografie computerizată (CT) cerebrală fără contrast (grad de
recomandare de nivel A);
- în cazuri selecționate – rezonanță magnetică (IRM) cerebrală (grad de
recomandare de nivel A) sau examinări imagistice cu contrast;
- în cazuri selecționate, pentru diagnosticul etiologic, CT sau IRM se vor completa
cu tomografia computerizată prin emisie fotonică singulară/ Single Photon
Emisssion Computed Tomography (SPECT) → diagnostic diferențial între
demența Alzheimer și demența vasculară (grad de recomandare de nivel B);
- rolul explorărilor imagistice – de a exclude alte patologii cerebrale (tumorile
cerebrale, complexul SIDA-demență, etc.) și de a sprijini diagnosticul tipului de
demență (de ex. în BA – atrofie cerebrală predominantă în hipocamp și în lobul
temporal, în DFT – atrofie cerebrală la nivelul lobilor frontali și temporali, în
demența vasculară – evidențierea leziunilor vasculare și a tipului acestora, etc.);
9. Electroencefalograma (EEG) – în cazuri selecționate, aduce informații pentru
susținerea diagnosticului etiologic al demenței (de ex. în suspiciunea de boală
Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite) (grad de recomandare de nivel B);
10. Biopsia cerebrală – în situații rare, în care diagnosticul etiologic nu poate fi
stabilit prin alte proceduri (Ghiduri București 2010).
1. Boala Alzheimer
Definiție
- cea mai frecventă și importantă afecțiune neurodegenerativă (20% din bolnavii
spitalizați în centrele psihiatrice și în cele de nursing), cu un imens impact social,
economic, financiar;
- demență lent progresivă fără deficite neurologice;
235
- importantă amnezie anterogradă, urmată de dificultăți în numire și tulburări vizuo-
spaţiale;
- atrofie cerebrală progresivă (în special la nivelul hipocampului și părţii mediale a
lobului temporal), mai accelerată în fazele timpurii ale bolii;
- studiile IRM pot stabili un diagnostic precoce.
Epidemiologie
- reprezintă aproximativ 50-60% din totalul demențelor;
- debut în decada a 6-a de viață sau mai târziu;
- afectează cu precădere sexul feminin (F:B = 2:1), 2% din persoanele <65 de ani,
5% din persoanele între 65-74 de ani, 35-50% din persoanele >85 de ani;
- rata incidenței este similară în toată lumea; se remarcă o creștere ușoară a
frecvenței în raport cu vârsta de debut a bolii (mai multe cazuri diagnosticate
înainte de 60 de ani);
- prevalența medie este de 3,4%, dar crește odată cu vârsta: 1-4% la persoanele de
65-70 de ani, apoi se dublează la fiecare 5 ani, până la 20-30% la 85 ani;
- majoritatea cazurilor sunt familiale (transmitere AD), dar există și cazuri
sporadice;
- speranța de viață a pacienților cu BA este redusă la jumătate (datorită problemelor
respiratorii, cardiovasculare și inaniției).
Factori de risc
- vârsta înaintată și istoricul familial pozitiv sunt cei mai importanți factori de risc
pentru BA;
- risc de îmbolnăvire de circa 3 ori mai mare (până la 25-40%) – în cazul existenței
unei alele ApoE4 (ApoE este o proteină de transport pentru lipide, care se
formează și în SNC și are o afinitate crescută pentru amiloidul din plăcile senile;
pe lângă tipul principal, ApoE3, există și variantele ApoE2 și ApoE4; gena se află
pe crs 19);
- risc mărit – la rudele de gradul I diagnosticate cu BA;
- descreșterea riscului la jumătate – în cazul administrării îndelungate de
medicamente antiinflamatorii;
- posibile reduceri de risc la femei – prin substituție de estrogeni (postmenopauză).
Genetică
- în cazurile familiale:
o mutații ale genei care codifică proteina precursoare a amiloidului (β-amiloid-
precursor-protein=β-APP), localizată pe crs 21;
o mutații ale genelor care codifică presenilinele 1 si 2, situate pe crs 14,
respectiv crs 1 – până la 50% din cazuri;
o prezența ApoE4, corespunzătoare alelei 4 de pe crs 19, se asociază cu un risc
de 3 ori mai mare de a dezvolta BA și contribuie la creșterea fracțiunii
lipoproteice cu densitate joasă în ser (LDL-Colesterol); totuși, numeroși
indivizi cu alele ApoE4 pot trăi până în decadele a 7-a, a 8-a de viață fără a
prezenta boala (!); de aceea nu se recomandă identificarea alelei ApoE4 ca test
predictiv;
o gena UBQLN1 codifică ubiquilin-1, o proteină care interacționează cu
presenilinele 1 și 2 și participă la proteoliza APP; polimorfismul genei
UBQLN1 și niveluri scăzute ale ubiquilin-1 în creier se asociază cu
malformații moleculare ale APP și, implicit, cu un risc crescut de BA;
o la pacienții cu sdr. Down ( trisomia 21) care depășesc vârsta de 30 de ani s-a
observat o supraproducție de amiloid;
236
o în BA familială, mioclonusul asincron, epilepsia, afazia și paratonia pot
coexista.
Anatomopatologie
- sedimentarea proteinei beta-A4 în plăcile amiloide corticale, precum și în
amiloidul perivascular; agregarea proteinei tau (patologică) hiperfosforilată la
microtubuli și formarea de legături intraneuronale de neurofilamente (“degenerare
neurofibrilară”). Constituentul principal al amiloidului, amiloid-beta-proteina
(Aβ), a fost detectat(ă) prin metode histologice, iar proteina tau a fost pusă în
evidență prin tehnici imunoreactive utilizând anticorpi. Tau (“tubulin associated
unit”) este o proteină alcătuită din β2-transferină, care se crede că ar juca un rol în
formarea microtubulilor, în stabilitatea acestora și în transmiterea sinaptică. În
cazul BA, DFT sau PSP, proteina tau este hiperfosforilată, prin agregare rezultând
filamente pereche de tip helical (neurofilamente). Din punct de vedere
electroforetic, proteina tau poate lega fierul, pe care ulterior îl cedează celulei,
concentrația sa putând fi măsurată în LCR și în ser (această metodă nu are încă
valoare diagnostică);
- degenerarea axonilor și scăderea numărului de sinapse;
- pierderi de celule nervoase, în special de neuroni mari piramidali; ulterior apare o
atrofie cerebrală globală (mai accentuată temporal/mediobazal și hipocampal);
pierderi colinergice corticale prin degenerare neuronală în nucleul bazal Meynert.
În evoluția bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificări ale
neurotransmițătorilor:
- reducerea acetilcolintransferazei (AChT) și a acetilcolinei în hipocamp, neocortex,
nucleul caudat; pierdere neuronală în nucleul bazal al lui Meynert;
- pierderea neuronilor monoaminergici și diminuarea funcțiilor noradrenergice,
GABA-ergice și serotonergice de la nivelul neocortexului;
- concentrația de glutamat este redusă în ariile corticale și subcorticale;
- scăderea concentrației mai multor neuropeptide (substanța P, somatostatină,
colecistokinină).
De asemenea, s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al glucozei,
mai ales în lobul parietal, cauzată de pierderea neuronală. Recent s-a sugerat ca
utilizarea estrogenilor la femeile aflate în postmenopauză sau a AINS atât la femei cât
și la bărbați ar întârzia debutul bolii și chiar ar reduce incidența la jumătate (Harrison
RO 2014, Harrison 2012, Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014).
Tabloul clinic este heterogen, cu evoluție cronică – inițial tulburări cognitive, apoi
psiho-comportamentale, urmate de deficit funcțional, cu pierderea treptată a
autonomiei.
Înainte ca sindromul de demență să se manifeste, pacienții se pot prezenta pentru
un deficit cognitiv ușor (MCI = mild cognitive impairment); la testele de memorie
scorul scade sub 1,5 deviații standard față de normal (de ex. scorul MMSE=27-
29/30) și aproximativ 12% dintre acești indivizi vor dezvolta BA în următorii 4
ani;
Simptome precoce: perturbarea memoriei (cu debut insidios – nici familia, nici
pacientul nu pot data cu exactitate apariția bolii); tulburări de scris și de vorbire;
ecolalie și palalie (tendința de a repeta întrebarea înainte de a primi un răspuns și
ulterior repetiția fiecărei propoziții) (gr. ekho = sunet; gr. palin = din nou);
dezorientare temporo-spaţială; neglijarea activităților cotidiene (îmbrăcat,
237
bărbierit, toaleta proprie); anxietate, fobia de a rămâne singur; rar – afazie,
discalculie, apraxie;
În evoluție: amnezie; tulburări de prelucrare vizual-spațială (cu precădere calcule,
citirea ceasului, desenare); nerecunoașterea locurilor și persoanelor; tulburări de
denumire (mai cu seamă a obiectelor statice); neliniște, depresie, halucinații;
tulburări ale ritmului somn-veghe și ale comportamentului alimentar; periomanie
(dorința de plecare); funcțiile motorii, senzitive și reflexele sunt conservate o
lungă perioadă de timp;
Simptome tardive: rigiditate, instabilitate posturală, pierderea abilității de a merge;
semne de afectare a lobului frontal – grasping reflex, incontinență sfincteriană,
akinezie, mutism; mioclonii, convulsii, mișcări coreoatetozice (în 5% din cazuri);
infecții intercurente (pneumonie de aspirație) (Harrison RO 2014, Harrison 2012,
Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014).
Diagnostic
- supraveghere atentă – pentru observarea precoce a tulburărilor de comportament;
- examenul LCR – poate fi normal, dar se utilizează pentru excluderea unei boli
inflamatorii cronice; uneori se detectează o ușoară proteinorahie; peptidul Aβ42
are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu
subiecții non-demenți de aceeași vârstă – metodă scumpă, care nu se aplică de
rutină pentru diagnosticul BA;
- traseul EEG – modificări difuze doar în stadiile finale ale bolii;
- CT și IRM cranio-cerebral – neconcludente în fazele timpurii ale bolii; în fazele
avansate pot decela atrofie distală (în special temporo-mediobazal), lărgirea
ventriculului 3 și a celor laterali, lărgirea circumvoluțiunilor; metodele
neuroimagistice sunt utile în excluderea altor cauze de demență (tumori cerebrale,
hematom subdural, infarct cerebral, hidrocefalie);
- SPECT și PET pot indica hipoperfuzie și hipometabolism temporo-parietal;
- testele neuropsihologice – pentru detectarea tulburărilor de memorie și a celor de
limbaj.
Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă
a. demență diagnosticată prin examen clinic și documentată prin testul MMSE, scala
de demență Blessed sau alt test similar și confirmată prin examen
neuropsihologic;
b. deficite în două sau mai multe arii cognitive;
c. caracter progresiv al afectării memoriei și a altor funcții cognitive;
d. stare de conștiință nealterată;
e. debut între 40 și 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;
f. absența bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile
pentru deficitele cognitive.
II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susținut de:
a. deteriorarea progresivă a funcțiilor cognitive, și anume a limbajului (afazie), a
executării secvențiale a actelor motorii (apraxie), a percepțiilor și interpretării
acestora (agnozie);
b. afectarea activităților zilnice și apariția tulburărilor de comportament;
c. istoric familial de demență, mai ales confirmat neuropatologic;
d. teste de laborator:
- examen LCR normal;
- traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente);
238
- atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală
repetate (Ghiduri București 2010, Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014).
Tratamentul vizează deficitul colinergic din sistemului limbic și neocortex: inhibitori
de colinesteraze (Donepezil, Rivastigmină, Galantamină) și un antagonist al
receptorilor NMDA (Memantina).
În funcție de stadiul evolutiv al bolii:
A. Forme ușoare (MMSE=20-26) – inhibitorii de colinesteraze: Donepezil (Aricept)
5-10 mg/zi; Rivastigmină (Exelon) 6-12 mg/zi; Galantamină (Reminyl) 16-24
mg/zi; în stadiile incipiente, în care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat,
poate fi recomandată Memantina (Exiba);
B. Forme moderate (MMSE=11-19) – inhibitorii de colinesteraze ± Memantină, sau
Memantina în monoterapie 10-20 mg/zi;
C. Forme grave (MMSE=3-10): Memantina – medicația de primă alegere;
Donepezilul – medicația de a doua alegere (în caz de intoleranță sau lipsă de
răspuns la Memantină);
- pentru formele grave de BA (scor MMSE=5-10) – terapia combinată (Memantină
+ inhibitor de colinesteraze);
- în cazul MMSE<10, tratamentul cu inhibitor de colinesterază nu trebuie întrerupt;
D. Alte tratamente
- Cerebrolysin (10 ml/zi i.v.): în formele ușoare și medii de boală, în monoterapie
sau asociat cu medicația standard → ameliorarea tulburării cognitive după 6 luni
de tratament (studii randomizate);
- Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761: în formele ușoare de boală –
medicație de a doua alegere; în formele medii de boală – medicație de a treia
alegere (studii clinice randomizate);
E. Tratamentul factorilor de risc cardiovascular – la pacienții cu BA sau cu BA
asociată cu boala cerebrovasculară (antiagregant, antihipertensive, statine etc.)
(Ghiduri București 2010).
239
- se poate asocia cu SLA – complexul SLA-demență = cca 1-2% dintre cazurile de
SLA.
Etiopatogenie
- toxicitatea proteinei tau anormale; pierderea funcției de stabilizare a
microtubulilor tau;
- disfuncția TDP-43 și FUS (proteinele de legare a ARN/ADN);
- diminuarea inervației serotoninergice corticale;
- spre deosebire de BA, sistemul colinergic este relativ prezervat în DFT!
Morfopatologie
Macroscopic:
- atrofia selectivă a neocortexului frontal, temporal sau fronto-temporal, adesea
asimetrică, cu evoluție alternativă; lobul insulei este afectat întotdeauna (!);
- lobul parietal, aria motorie primară, ganglionii bazali (nucleul caudat, substanța
neagră) și substanța albă sunt zone implicate facultativ.
Microscopic:
- pierderi neuronale mai ales în straturile I-III ale scoarței cerebrale și glioză
astrocitică corticală și subcorticală; incluziuni citoplasmatice intraneuronale
argirofile Pick – se colorează pozitiv prin metoda de impregnare argentică
Bielschowsky (predomină la nivelul părții mediale a lobului temporal, mai ales în
hipocamp); proteine tau evidențiate prin impregnare argentică;
- există și bolnavi cu incluziuni citoplasmatice argint-negative și tau-negative, care
prezintă în schimb proteine TDP-43 (TAR DNA-binding protein of 43kDa) sau
FUS (fused in sarcoma).
Pornind de la aceste aspecte anatomopatologice, nomenclatura utilizată pentru
definirea DFT a continuat să se dezvolte. Astfel, termenul de demență fronto-
temporală (DFT) este atribuit sindroamelor clinice, în timp ce degenerarea lobară
fronto-temporală (DLFT) se referă la patologia de bază, cu trei subtipuri majore
recunoscute: DLFT-tau, DLFT-TDP și DLFT-FUS (Harrison RO 2014, Harrison
2012, Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014).
Manifestări clinice esențiale pentru diagnosticul de DFT probabilă (Criteriile
Lund-Manchester)
Tulburare de comportament – debut insidios și progresie lentă:
- pierderea respectului de sine (neglijarea igienei personale); comportament
antisocial, furt din magazine; dezinhibiție (verbală, sexuală);
- hiperoralitate (explorarea orală a obiectelor, hiperfagie, potomanie, etilism);
- perseverare, stereotipii (bătăi din palme, cântat, dansat, preocupare excesivă și
rituală pentru îmbrăcat, tezaurizarea diferitelor obiecte, folosirea toaletei, etc.);
- lipsa conștientizării bolii.
Tulburare afectivă:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, delir, idei fixe și suicidare;
- ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce și trecătoare);
- indiferență emoțională, apatie, lipsa empatiei și simpatiei; uneori amimie, inerție.
Tulburare de limbaj:
- reducerea vocabularului (“economie” în exprimare); stereotipii verbale;
- ecolalie cu perseverare; mutism (în stadiul tardiv).
Memoria, orientarea spațială și praxia sunt relativ conservate!
Semne clinice la examenul neurologic:
- reflexe primitive, incontinență (precoce);
240
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterială cu valori oscilante.
Explorări paraclinice
- IRM: atrofie accentuată frontală și temporală, frecvent asimetrică, cu dispariția
frontală a substanței albe; nucleul caudat parțial atins; girusul precentral și lobul
occipital adesea intacte; facultativ leucoaraioză;
- EEG – traseu mult timp normal sau neconcludent, fără modificări specifice;
- SPECT, PET – reducerea perfuziei și hipometabolism fronto-temporal;
- alterarea testelor neuropsihologice “de lob frontal”, în lipsa amneziei, afaziei
severe sau tulburării de percepție spațială.
Tratament
o Inhibitorii de colinesteraze nu și-au dovedit eficiența în DFT (grad de
recomandare de nivel C pentru ineficacitate);
o Antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei (SSRI), pot fi
recomandate/recomandați, deși nu sunt suficiente studii care să stabilească un grad
de recomandare (Ghiduri București 2010, Hufschmidt, Lücking 2002).
241
vizuală, urmată la câteva luni de dificultate în vederea şi recunoașterea unor obiecte
din faţa lor. Mulți au alexie cu agrafie, sau acalculie cu alte elemente ale sindromului
Gerstmann. Câțiva dintre pacienți pot dezvolta în fazele finale ale bolii cecitate
corticală. Modificările morfopatologice sunt asemănătoare celor descrise în BA
(Adams 2014).
242
paralizie spinală spastică, SLA, sindrom Meige (distonie oro-mandibulară) (Harrison
RO 2014, Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014).
Secvența temporală a simptomelor
Demența cu corpi Lewy va fi diagnosticată atunci când demența apare
înaintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dacă parkinsonismul este prezent).
Termenul de demență asociată bolii Parkinson va fi folosit pentru a descrie demența
care apare în contextul unei BP cunoscute. În activitatea practică trebuie folosit
termenul care este cel mai potrivit situației clinice, iar termeni generici, cum ar fi cel
de boală cu corpi Lewy, pot fi utili. În activitatea de cercetare, când trebuie făcută
distincția între DCL și demenţa asociată BP, se aplică recomandarea de maxim 1 an
între debutul parkinsonismului și debutul demenţei (în cazul DCL). În studiile clinico-
patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate împreună în
categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau α-sinucleinopatii (Ghiduri București
2010).
Diagnostic pozitiv: rigiditatea, fenomenul de roată dințată, bradikinezia,
hipersensibilitatea la neuroleptice, halucinațiile (vizuale), fluctuațiile spontane ale
stării psihice și ale stării de veghe (Hufschmidt, Lücking 2002).
Explorări paraclinice
- IRM/CT cerebral – relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal
medial;
- EEG – unde lente pe traseul de fond, unde ascuțite tranzitorii în derivațiile
temporale;
- SPECT, PET – semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul
ganglionilor bazali; scăderea generalizată a captării de perfuzie, hipometabolism
occipital.
Tratament – în deficitul colinergic sever compușii anticolinesterazici pot avea efect
benefic:
- Rivastigmina (6-12 mg/zi) este medicația de primă alegere (grad de recomandare
de nivel A pentru demența din α-sinucleinopatii);
- Donepezilul (5-10 mg/zi) poate fi recomandat ca medicație de a doua alegere,
atunci când Rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse (grad de
recomandare de nivel B pentru demența asociată bolii Parkinson).
Mai pot fi utile: programele de exerciții fizice pentru maximizarea funcției motorii;
antidepresivele pentru tratarea sindroamelor depresive; antipsihoticele în doză mică
pentru a ameliora psihoza (Ghiduri București 2010, Harrison RO 2014).
6. Demența talamică
- afecțiune rară, caracterizată prin degenerarea neuronilor talamici, ce determină în
timp apariția demenței; evoluție rapidă (de câteva luni);
243
- în unele cazuri – mișcări coreo-atetozice; demență subacută și mioclonii, cu
evoluție mai lentă (Adams 2014).
4. Boli mitocondriale
= boli cu transmitere genetică, numai pe linie maternă; mamele transmit mutația
mitocondrială (mtADN) copiilor, dar numai fiicele o transmit mai departe. Au loc
perturbări în producerea de energie în mitocondrii, mai evidente în organele cu
activitate metabolică mai intensă (SNC, mușchi, miocard) (Ghiduri 2005).
246
Behr), retinită pigmentară ± surditate și retardare, cataractă și retard mintal (sdr.
Marinescu-Sjögren);
- atrofie cerebeloasă (AC) cu tulburări ale metabolismului lipidelor (a-β-
lipoproteinemie, boala Refsum);
- AC prin acumulare de lipide (gangliozidoza GM2, sialidoza, adrenoleucodistrofia,
leucodistrofia metacromatică);
- AC cu afectarea metabolismului aminoacizilor (boala Hartnup, boala “siropului de
arţar”)
- AC cu hiperamoniemie;
- AC cu defect de reparație a ADN (ataxia-teleangiectazia, sdr. Cockayne).
• Cu transmitere X-recesivă (cu debut precoce, în prima și a doua decadă)
• Cu transmitere AD (ACAD) (boala Nonne-Marie-Menzel)
• Fără transmitere genetică
- ataxia cerebeloasă idiopatică cu simptomatologie pur cerebeloasă (ACIC) (Marie-
Foix-Alajouanine);
- ataxia cerebeloasă în cadrul unei atrofii multisistemice;
- ataxia simptomatică – abuz de alcool, intoxicații (Fenitoină, Litiu, metale grele);
- hipotiroidie; hipovitaminoza E și B12; paraneoplazii;
- boli inflamatorii (encefalita cerebeloasă); boli demielinizante (scleroza multiplă);
- boli cerebrovasculare (Ghiduri 2005).
• Boala Friedreich
= tipul cel mai frecvent de degenerare spino-cerebeloasă (prevalență de 0,4-
4,7/100000 locuitori);
- transmitere AR, gena fiind localizată pe brațul lung al crs 9 și codând o proteină
mitocondrială (frataxina) implicată în lanțul respirator (codoni/triplete repetate de
GAA=guanină-adenină-adenină în primul intron al genei);
- există și forme sporadice, destul de frecvente;
- tulburarea biochimică – este discutabilă (se incriminează o anomalie a
complexului enzimatic al piruvat-kinazei → o tulburare de încorporare a acidului
linoleic în membrana celulară); o altă ipoteză este că frataxina reprezintă o matrice
mitocondrială, a cărei funcție este prevenirea supraîncărcării intra-mitocondriale
cu Fe.
Morfopatologie
Degenerescența interesează:
- neuronii din ganglionii spinali și fibrele lor ascendente în cordoanele posterioare
ale măduvei (fascicolul Goll este afectat mai întâi și mai grav);
- celulele coloanei Clarke și tracturile spino-cerebeloase, cortexul cerebelos și
nucleul dinţat;
- fascicolul piramidal;
- uneori nucleii nervilor cranieni VIII, X și XII.
Leziuni mai puțin importante se pot întâlni în coarnele anterioare ale măduvei și în
alte grupuri neuronale din trunchiul cerebral.
Tabloul clinic este dominat de ataxie;
- debutează în jurul vârstei de 12 ani, prin tulburări de mers, și evoluează progresiv;
- dificultățile în menținerea posturii și la alergat sunt primele simptome, ulterior
sunt afectate membrele superioare (MS) – tremor intențional, apoi trunchiul,
foarte rar capul;
247
- sindromul cerebelos este dominant → stațiunea verticală se menține cu bază largă
de susținere, cu oscilații, mersul este ebrios, dar și talonat (prin leziunea
cordoanelor posterioare); gesturile sunt prost coordonate, bruște, examenul clinic
evidențiind dismetria, asinergia, adiadococinezia și tremorul intențional; în final
apare dizartria de tip cerebelos; în mod excepțional ataxia debutează brusc după o
boală febrilă;
- tulburări proprioceptive → agravarea instabilității statice la închiderea ochilor
(semnul Romberg), mers talonat;
- deformări scheletice = picior scobit și cifoscolioză; retracțiile tendoanelor meta-
tarso-falangiene + flexia tendoanelor interfalangiene → înălțarea bolții plantare
(“picior scobit”);
- tulburările cardiace, decelabile prin ECG, apar precoce; în stadiile tardive se
semnalează cardiomiopatie hipertrofică la peste jumătate din bolnavi; fibrele
miocardice devin hipertrofice și pot conține granule de Fe (Koeppen); mulți
bolnavi mor prin tulburări de ritm sau insuficiență cardiacă congestivă;
cardiomiopatia se dezvoltă lent, insidios, pacienții necesitând evaluare ECG și
echocardiografie;
- cifoscolioza determină disfuncție respiratorie restrictivă;
- 10 % din bolnavi au diabet zaharat (DZ) sau scăderea toleranței la glucoză;
- demența nu face parte din tabloul clinic, dar în unele cazuri se observă o
inteligență scăzută și labilitate emoțională;
- vorbirea este înceată, iar în stadiile finale incomprehensibilă;
- mușchii feței și ai brațelor pot prezenta uneori mișcări coreiforme;
- în stadiile finale pot apărea tulburări de deglutiție, amiotrofii, limbaj
incomprehensibil, parapareză sau chiar paraplegie;
- în 1/3 din cazuri apar atrofie optică și tulburări oculomotorii (impulsuri de fixație,
supresiune redusă de fixație a reflexului vestibulo-ocular);
- 10% din pacienți prezintă surditate neurosenzorială.
Examen clinic
- uneori este prezent nistagmusul de tip orizontal; cel rotator şi vertical sunt rare;
- semnul Babinski este prezent, dar tonusul este normal;
- este afectată sensibilitatea profundă (simțul mioartrokinetic, percepția vibrațiilor,
sensibilitatea la presiune);
- reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt diminuate sau lipsesc; reflexele pupilare
sunt normale;
- controlul sfincterian se păstrează, ca și reflexele cutanate abdominale (RCA).
Evoluția este progresivă; decesul survine prin infecții intercurente sau ca urmare a
insuficienței cardiace, excepțional printr-o criză neurovegetativă brutală.
Investigații paraclinice
- electromiografie (EMG) → aspect de denervare cronică;
- vitezele de conducere motorie (VCM) sunt normale, iar cele senzitive (VCS) −
normale sau ușor scăzute;
- biopsie musculară → în microscopie optică (MO) aspectele histologice sunt
comune amiotrofiilor de tip denervativ, cu evoluție cronică și tendință la
regenerare; fibrele T2 se atrofiază, fibrele “target” sunt mai puține, uneori se
observă condensări ale markerilor mitocondriali în zona centrală a fibrei (aspect
de “core inversat”);
- biopsie de nerv → degenerescență axonală cu atingere preferențială a fibrelor
mielinice mari, iar în fazele tardive ale bolii a fibrelor mielinice mici;
248
- PESS: conducere periferică şi (mai rar) centrală întârziată;
- stimulare magnetică transcraniană (TMS): timp de conducere motorie centrală
(TCMC) prelungit;
- IRM medular: atrofia măduvei cervicale;
- ECG şi echocord pot arăta hipertrofie ventriculară.
Diagnostic pozitiv: tabloul clinic de ataxie + confirmarea prin teste genetice.
Tratament
- neuroprotector – antioxidanţi (N-acetilcisteina, Seleniu) și vitamina E;
- simptomatic – gimnastică medicală;
- Amantadină – pentru combaterea ataxiei, dar fără succes confirmat;
- Verapamil – tratamentul tulburărilor de ritm cardiac și al cardiomiopatiei
obstructive;
- tratament chirurgical pentru cifoscolioză și deformări ale piciorului;
- administrarea p.o. de 5-hidroxi-Triptofan, care pare să modifice simptomele
cerebeloase (Ghiduri 2005, Harrison 2012, Adams 2014).
249
- debutul − între 3 și 15 luni, copiii pot sta în șezut, dar nu reușesc să mențină
poziția ortostatică și să meargă; evoluția depășește 3 ani → până la adolescență;
- tabloul clinic = atrofii musculare ale membrelor, cu evoluție progresivă, mai
accentuate proximal.
Tipul III – forma juvenilă (Kugelberg-Welander)
- transmitere AR;
- debut între 2 și 18 ani; evoluție clinică îndelungată → invalidare motorie lent
progresivă.
Clinic
- deficitul motor și atrofia musculară predomină la MI și sunt localizate proximal.
Paraclinic
- enzimele musculare sunt normale;
- EMG: activitate bioelectrică spontană de tip potențiale de fibrilație, fasciculații și
descărcări pseudo-miotonice; în contracție, potențiale de mare amplitudine sunt
intricate cu potențiale polifazice, desincronizate;
- VCM și VCS − normale;
- biopsia musculară → în MO: un amestec de fibre normale cu fibre de calibru mic,
rotunjite, formând grupaje cu predominanța fibrelor T2; degenerescență și
fagocitoză în fibrele hipertrofiate; degenerescență granulară și fragmentarea
fibrelor mici, cu proliferare intensă de țesut conjunctiv.
Tipul IV – forma adultă
- debutează după vârsta de 18 ani.
Genetic și clinic − grupe heterogene:
AR (defect genetic pe crs 5q13) - deficit motor redus, predomină proximal;
AD (defect genetic necunoscut) - debut între decadele a 4-a și a 6-a de viață;
deficite motorii importante → invalidare rapidă în 30% din cazuri;
X-linkată (sdr. Kennedy) → defectul genetic = expansiunea citozină-adenină-
guanină/CAG (> 40) în receptorii de androgeni de pe crs Xq 13.21;
- debut − în jurul vârstei de 40 ani; evoluție − lent progresivă;
- clinic – debut la musculatura feței și faringelui (fasciculații ale feței, disfagie) →
deficitul motor și atrofia musculară progresează la nivelul membrelor, cu prezența
fasciculaților și abolirea ROT; ± atrofie testiculară;
- diagnostic pozitiv − confirmarea expansiunii CAG în receptorii de androgeni.
forme sporadice
1. tip Aran-Duchenne → debut în jurul vârstei de 30-40 de ani, cu atrofii musculare
distale la nivelul mâinilor și picioarelor, cu fasciculații; evoluție lent progresivă, pe
mai multe decenii;
2. tip scapulo-humeral → debut în jurul vârstei de 45 de ani, evoluție lent progresivă;
3. atrofia segmentală juvenilă a părții inferioare a brațului → debut între 18-22 ani,
predominant la sexul masculin; atrofia musculaturii antebrațului și mâinii poate fi
unilaterală; diagnostic pozitiv prin EMG – semne de lezare neurogenă la MS opus și
la MI.
Tratament
- nu există nici o terapie etiologică eficace;
- tratament simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine de grup B,
vitamina E;
- tratament recuperator de întreținere a tonusului muscular și a motilității active o
perioadă cât mai îndelungată; la persoanele imobilizate, tratament de întreținere a
250
mobilității articulare, pentru conservarea cât mai îndelungată a unei activități
minime (Ghiduri 2005, Hufschmidt, Lücking 2002, Adams 2014);
- terapii de ultimă generație:
Nusinersen (Spinraza)
- defectul genetic de pe crs 5q11.12-13.3 → proteina pentru supraviețuirea
neuronului motor/“survival motor neuron” (SMN); dacă gena SMN1 este
absentă/alterată → nu se sintetizează proteina SMN; gena SMN2 reprezintă
varianta de rezervă, dar care nu determină sinteza de proteină SMN suficientă,
din cauza unui deficit în editarea/splitarea ARNm, prin care intronul este
desfăcut de exon → pierderea exonului 7 → proteină defectă;
- Nusinersen este un oligonucleotid antisens (secvență scurtă de ARN legată
aproape de exonul 7) → introduce exonul 7 în structura ARNm → codifică
proteina SMN funcțională;
Endear – în AMS forma precoce
- studiu de fază III, randomizat dublu orb (substanța activă versus sham):
Endear 12 mg administrat intratecal la copii < 7 luni; beneficii statistic
evidente;
- obiective primare: dezvoltarea reperelor motorii (susținerea capului,
rostogolire, menținerea poziției șezânde, târâre, ortostațiune, mers) și
supraviețuire fără evenimente (“time to death”, ventilație permanentă);
Cherish – în AMS copii 2-12 ani
- aprobat de Food and Drug Adminitration (FDA); în evaluare la European
Medicines Agency (EMA); administrare intratecală cu aceleași rezultate
favorabile; cost ridicat (750000 USD în primul an, apoi 375000 USD/an).
Paraclinic
1) Electromiografia este esențială pentru evaluarea unui pacient suspectat de SLA și
utilă în stabilirea diagnosticului diferențial.
Criteriile EMG precoce pentru SLA (“criteriile Lambert”):
1. VCS normale;
2. VCM normale când sunt înregistrate în teritorii cu mușchi relativ neafectați, și ≥
70% din valoarea normală medie când sunt înregistrate în teritorii cu mușchi
sever afectați;
3. Potențialele de fibrilație și de fasciculaţie sunt observate în mușchii membrelor
sau în mușchii extremităților;
4. Potențialele de unitate motorie (PUM) sunt reduse numeric şi crescute ca durată şi
amplitudine.
253
Anormalități minore ale conducerii nervoase senzitive nu ar trebui să excludă
diagnosticul de SLA!
Potențialele de fibrilaţie sunt cel mai probabil găsite în mușchii afectați. Deoarece
axonii încă funcționali generează colaterale care reinervează fibrele musculare nou
denervate, potențialele de fibrilaţie pot fi prezente încă de la debutul bolii şi, de
asemenea, pot fi răspândite sau absente la pacienții cu sindrom de NMC predominant
ori sindrom bulbar.
Potențialele de fasciculaţie sunt extrem de comune în SLA şi ajută la susținerea
diagnosticului, dar singure nu sunt suficiente pentru sindromul de NMP. În acest sens
sunt necesare şi potențialele de fibrilaţie. Examenul EMG permite diagnosticul
diferențial între fasciculaţia benignă şi cea patologică specifică SLA. Fasciculaţia din
SLA are amplitudine mare, durată lungă și caracter posibil polifazic, reflectând
modificările potențialului de unitate motorie care se produc în SLA cu reinervarea
fibrei musculare.
Potențialele de unitate motorie (PUM) devin anormale în SLA → recrutare redusă și
modificări de morfologie. PUM anormale sau recrutarea redusă a PUM pot fi cele mai
precoce tulburări electromiografice în SLA!
Modificările EMG la bolnavii cu SLA susțin, dar nu stabilesc specific diagnosticul.
Toți pacienții ar trebui să aibă explorări ale conducerii nervoase la câțiva nervi
senzitivi și motori ai membrelor superioare și inferioare.
Deși criteriile El Escorial (Tabelul 2) permit ca diagnosticul de SLA să fie pus doar pe
baza aspectelor clinice, studiile electrofiziologice sunt în general recomandate ca
parte a procesului diagnostic, chiar atunci când tulburările NMP sunt clinic aparente.
2) PEM poate fi prelungit în concordanță cu afectarea cortico-spinală.
3) IRM poate arăta uşoară atrofie a cortexului motor şi degenerescență waleriană a
tacturilor motorii în brațul posterior al capsulei interne, trunchiul cerebral și
măduva spinării. Investigația imagistică permite diagnosticul diferențial cu
scleroza multiplă, tumorile cerebrale sau de foramen magnum, malformația
Arnold-Chiari, malformații arterio-venoase, infarctele cerebrale multiple etc.
4) Testele serologice şi biochimice din LCR sau ser ajută la excluderea altor
afecțiuni: mielopatie cervicală, radiculopatii infecțioase, lues, HIV,
hipo/hipertiroidie.
Clarificarea diagnosticului în direcția unui sindrom paraneoplazic:
1. boli ale neuronilor motori cu simptome ale unei encefalo-mielopatii (simptome
cerebeloase, crize epileptice, deficite focale, tulburări de sensibilitate) → cercetarea
anticorpilor anti-Hu, dacă sunt reacții false → căutarea cancerului bronșic cu celule
mici;
2. confirmarea proteinei M în electroforeza prin imunofixație, în cazul suspiciunii
unui sindrom limfoproliferativ sau a unui debut precoce al bolii (< 40 de ani) →
biopsia măduvei osoase;
3. prezența unui sindrom de NMC la femei → mamografie.
Diagnostic diferențial: mielopatia cervicală, atrofia musculară spinală, distrofia
musculară de centură, boli virale (poliomielită, HTLV1), poliomielită subacută, lues,
paraproteinemie, polimiozită, neuropatia ereditară senzitivo-motorie, boala
determinată de anticorpi anti-GM1 (blocuri de conducere multifocale), mononeuritis
multiplex.
254
Metode de evaluare și urmărire
- scale globale pentru SLA (teste clinice):
scoruri bazate pe date subiective: ALS Functional Rating Scale (ALSFRS), ALS
Severity Scale;
scoruri bazate pe teste clinice: scala Norris, scala Appel;
- scale folosite pentru SLA şi pentru alte boli: scala Schwab şi England, scala
pentru spasticitate Ashworth;
- testarea forței musculare:
teste cantitative: contracția maximă voluntară izometrică, dinamometru de
mână, forța musculară izokinetică;
teste electrofiziologice: potențiale musculare complexe de acțiune.
Tratament
Nu se cunoaște încă o terapie etiologică.
Agenți anti-glutamatergici
Riluzolum (Rilutek): blocant al canalelor de Ca2+ şi moderator al eliberării de
glutamat (aprobat de FDA); 50 mg x 2/zi; efect semnificativ de creștere a
supraviețuirii faţă de placebo; indicat cu precădere în stadiile precoce ale bolii şi
cu o bună funcție respiratorie; efecte secundare: greață, vomă, astenie, senzație de
slăbiciune, vertij, creșterea transaminazelor, insuficiență renală;
Terapii de ultimă generație
Edaravone (Radicava): antioxidant indicat la pacienții cu boală recentă (< 2 ani)
cu afectare ușoară (aprobat de FDA); administrare: 1 perfuzie/zi, 14 zile, apoi
pauză, apoi 10 perfuzii în 14 zile; cost = 145000 USD/an; studiu de fază III inițial
negativ – în Japonia și Coreea de Sud; ulterior reevaluat la 134 de pacienți în faza
precoce de boală;
Masitinib: inhibitor de protein-kinază administrat oral – ținta = mastocite,
macrofage, microglie → inhibă procesele inflamatorii; studiu de fază II/III: la 48
de săptămâni – ALSFRS-R, analiza Quality of Life (QoL), Progression Free
Survival – eficacitate și siguranță (EMA);
Tirasemtiv: activator al complexului troponinei musculare – studiu de fază III;
Celule stem – două studii în curs (Brainstorm – Israel, Neuralstem – USA);
Neurotrofice
IGF 1 – efect semnificativ, dependent de doză, de încetinire a declinului;
Xaliproden – rezultate aparent promiţătoare;
Creatina – ameliorează funcția mitocondrială şi crește forța şi rezistența la efort;
studiu de fază II în curs (Ghiduri 2005, Harrison 2012, Hufschmidt, Lücking 2002,
Adams 2014).
Bibliografie
1. Popescu CD, Baltag D, Constantinescu A, Mihailovici V, Rotar A, Ignat B. Bolile
neurologice eredodegenerative. In: Băjenaru O. Ghiduri de diagnostic și tratament în
neurologie. București: Editura Medicală Almatea, 2005
(http://www.neurology.ro/protocoale-si-ghiduri-meniu-main/ghiduri/286-ghid-boli-
eredodegenerative.html).
2. Băjenaru O. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie, Ed. a II-a, rev. și
adăugită. București: Editura Medicală Almatea, 2010.
3. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison.
Manual de medicină, Ed. a 18-a. București: Editura All, 2014.
255
4. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18th Edition. New York: The McGraw-Hill
Companies, Inc, 2012.
5. Hufschmidt A, Lücking CH. Neurologie integrală. De la simptom la tratament. Iași:
Editura Polirom, 2002.
6. Ropper AH, Samuel MA, Klein JP. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10th
Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
Capitolul 20
INTRODUCERE
Neurotransmiţătorii sunt:
256
joacă un rol important în reglarea comportamentului motor normal şi se consideră în
prezent că au un rol şi în modularea emoţiilor şi a funcţiilor cognitive. Dintre
diferitele forme de parkinsonism întâlnite, BP este cea mai frecventă:~75% din cazuri.
PARKINSONISMUL apare în:
• BP primară/ idiopatică
• Sindroamele Parkinson-plus (parkinsonism atipic)
1.Toxic:
- MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) în droguri sintetice
- Mangan, mercur
- metanol
-CO
2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina)
- blocante ale receptorilor dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina)
- ∝-metil-DOPA
- blocanţi ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)
- valproat
3.Vascular
- lacune multiple în ganglionii bazali
- Boala Binswanger
257
4.Boli infecţioase:
- stare postencefalită letargică
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- infecţia HIV/SIDA
5.Hidrocefalii
7.Tumori
8. Afecţiuni metabolice
- Degenerescenţa cronică hepatocerebrală
- Boala Wilson
- hipoparatiroidie
TREMORUL ESENŢIAL
Bibliografie:
1. Parkinson’s Disease and Related Disorders. In: Harrison’s Principles of
Internal Medicine.18’th ed. USA, The McGraw-Hill Companies
2. Bajenaru O, Ghiduri de diagnostic si tratament în neurologie. ed. a-2-a Ed.
Almatea; 2010, pp.201-217
BOALA PARKINSON
1. Epidemiologie
259
BP reprezintă cea mai frecventă afecţiune neurodegenerativă progresivă ce are
ca manifestare principal parkinsonismul. Deşi clinic este definită ca o boală cu
afectarea comportamentului motor(movement disorder), în ultimii ani este recunoscut
faptul că boala se caracterizează şi printr-o varietate mare de simptome nonmotorii:
autonome, senzoriale, tulburări de somn, simptome cognitive şi alte tulburări
psihiatrice
Vârsta de debut a bolii este între 35 şi 80 ani, cu un vârf în decada a 6-a de
vârstă, afectând 1% din persoanele peste 55 de ani şi cu o durată de evoluţie a bolii ce
variază între 10 şi 25 ani. BP idiopatică este implicată în etiologia a ~75% din totalul
parkinsonismelor, restul fiind datorate altor afecţiuni neurodegenerative, boli
cerebrovasculare, medicamente, etc. Fomele familiale de BP, cu transmitere
autozomal dominantă sau recesivă sunt rare şi acoperă doar un procent de ~5% din
cazuri (sunt identificate până în prezent 16 forme diferite monogenice de BP), fiind
caracterizate de o vârstă precoce de debut a simptomelor motorii( tipic sub 45 ani) şi o
evoluţie mai îndelungată.
2. Morfopatologia si Fiziopatologia BP
Din punct de vedere morfopatologic, în BP apare o degenerare progresivă a
unor populaţii neuronale specifice de la nivelul sistemului nervos central, respectiv a
neuronilor dopaminergici de la nivelul substanţei negre pars compacta. Examenul
macroscopic al creierului în BP evidenţiază atrofie frontală moderată cu scăderea
pigmentării date de melanină la nivelul substanţei negre din trunchiul cerebral.
Microscopic, apare o sărăcire a polulaţiei neuronale dopaminergice cu prezenţa
corpilor Lewy în neuronii restanţi dar şi în alte regiuni cerebrale (cortexul medial
temporal, limbic şi frontal). Corpii Lewy sunt formati din agregarea alpha-synucleinei
şi sunt consideraţi un marker patologic caracteristic pentru BP.
În prezent este general acceptat faptul că aceste modificări apar initial la
nivelul bulbului olfactiv şi nucleii nervilor IX şi X din bulb, cu ascensionare la nivelul
trunchiului cerebral, afectând locus coeruleus, rafeul, amigdala şi substanţa neagră.
Ulterior apare o progresie cu afectarea talamusului şi a cortexului cerebral. Prezenţa
leziunilor degenerative şi în alte structuri neuronale decât în substanţa neagră, explică
de ce în BP apar şi alte simptome neurologice nonmotorii (tulburări cognitive, alterări
ale somnului, simptome psihice, tulburări vegetative) şi afectarea acestor arii
extranigrale (sunt implicaţi alţi neurotranmiţători: serotonină, adrenalină) explică lipsa
de răspuns a acestor simptome sau a unor simptome motorii la levodopa (instabilitatea
posturală, tulburările de mers).
Degenerarea si moartea neuronilor dopaminergici din substanţa neagră apare si
in contextul îmbătrânirii fiziologice cerebrale, dar în BP acest fenomen este mai rapid
şi conduce la dezorganizarea sistemului de control al activităţii motorii de la nivelul
ganglionilor bazali. Se consideră că în momentul apariţiei primelor semne motorii de
BP, populaţia neuronală a sărăcit la ~20% iar cantitatea de dopamina din striat scade
la jumătate faţă de persoanele normale de aceeaşi vârstă. Scăderea concentraţiei de
dopamină în ganglonii bazali duce la diminuarea activării căii directe mediată prin
receptorii D1 dar şi la o creştere a activării căii indirecte, mediată prin receptorii D2.
260
În acest proces sunt astfel afectate atât calea directa cât şi mai ales cea indirectă de la
nivelul circuitelor cortico-strio-palidale, cu dezinhibiţia nucleului subtalamic Luys, şi
în consecinţă exacerbarea fenomenelor inhibitorii în circuitul palido-talamo-cortical.
Reducerea cantităţii de dopamină cu afectarea circuitelor la nivelul corpilor striaţi va
duce la o scădere a activării cortexului motor cu apariţia în plan clinic a semnelor
motorii caracteristice bolii.
Într-un procent de peste 90% din cazuri, BP este o afecţiune sporadică, de
cauză necunoscută, fără a avea un determinism genetic sau o influenţă externă. Datele
epidemiologice susţin ideea unei interacţiuni complexe între vulnerabilitatea genetică
şi factorii de mediu dar etiologia BP rămâne încă incomplet elucidată. Factorii de risc
sunt reprezentaţi de expunerea la pesticide, domiciliul în mediu rural, consumul de
apa din fântână, istoricul familial pozitiv, sexul masculin, traumatismele craniene.
Există şi factori ce se asociază cu o scădere a riscului de apariţie a BP, cum ar fi
consumul de cafea, fumatul, utilizarea de antiinflamatoare nonsteroidiene, terapia de
înlocuire cu estrogeni la femei postmenopauză.
Mecanismele posibil implicate în moartea neuronală în BP includ: stresul
oxidativ, acumularea intracelulară de calciu cu excitotoxicitate, disfuncţia
mitocondrială, inflamaţia şi disfuncţii în ceea ce priveşte proteoliza cu agregarea
proteinelor.
3. Tabloul clinic
BP idiopatică este o afecţiune degenerativă, în care procesul de moarte
neuronală începe cu mulţi ani înaintea debutului clinic motor şi care are o evoluţie
progresivă ulterior. Debutul BP este insidios şi la 70% dintre pacienţi simptomul de
prezentare iniţial este tremorul care de obicei apare unilateral.Viteza de progresie a
bolii este variabilă de la pacient la pacient.
Semnele clinice majore ale parkinsonismului sunt:
- tremorul parkinsonian este predominant de repaus, are frecvenţă de 4-7
c/sec, se atenuează sau dispare în timpul mişcărilor voluntare, nu este prezent în
timpul somnului dar este accentuat de emoţii sau stress uşor. Caracteristic bolii,
tremorul este asimetric la nivelul membrelor şi afecteaza foarte rar extremitătea
cefalica. La membrul superior sunt caracteristice mişcarile ritmice de pronaţie -
supinaţie şi mişcarea de ”numărat banii” a policelui în raport cu celelalte degete.
- rigiditatea musculara/ hipertonia de tip extrapiramidal este apreciată de
bolnavi ca şi “înţepeneala musculară”, iar examinatorul constată o rezistanţă plastică
la mobilizarea pasivă, egal distribuită între grupele musculare şi constant la diferite
grade ale amplitudinii mobilizării. Această hipertonie afectează toată musculatura dar
este mai accentuată la nivel axial, troncular şi la nivelul centurilor. Se examinează
prin flexia şi extensia repetată a articulaţiilor- se constată hipertonie ce cedează
caracteristic în trepte sugerând o “roată dinţată” (semnul Negro). Proba Noica este
reprezentată de accentuarea fenomenului de roată dinţată la flexia-extensia articulaţiei
pumnului, concomitent cu mişcarea activă de mişcare a celuilalt membru superior sau
a membrului inferior ipsilateral. Hipertonia parkinsoniană globală contribuie la
261
apariţia posturii patologice în anteflexie cu cifoză cervicală, aplecarea trunchiului în
faţă, coatele si genunchii uşor flectaţi.
- hipokinezia, reprezintă dificultatea în iniţierea actelor motorii şi este mai
evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mişcare la altul
(care adesea se poate face doar după o perioadă de blocaj motor). Aceasta determină
un aspect global de „sărăcire” a complexităţii comportamentului motor cu scăderea
spontaneităţii mişcărilor, reducerea numărului de mişcări automate şi voluntare; forma
extremă a hipokineziei este akinezia, stare în care pacientul pentru un interval variabil
de timp, nu poate iniţia nici o mişcare fiind complet imobil/ blocat (stare ”off”).
- bradikinezia însoţeşte aproape întotdeauna hipokinezia, dar se referă la
lentoarea cu care se execută mişcările, fiind reprezentată de o scădere a vitezei de
realizare a mişcărilor. Hipokinezia se traduce la nivelul musculaturii faciale ca
hipomimie( facies fijat, de mască), prin scăderea expresivităţii feţei, reducerea
clipitului cu fante palpebrale mai deschise, în fazele mai avansate ale bolii apare
întredeschiderea cvasipermanentă a gurii şi hipersalivatie cu sialoree. Tulburările de
fonaţie (hipofonie) şi de pronunţie( dizartrofonie), disfagia apar datorită
contracturiilor musculare în teritoriul inervat de nervii cranieni motori.
- mersul cu pasi mici, cu viteză variabilă, cu lipsa balansului braţelor pe lângă
corp, uneori cu fenomene de freezing (blocaj/ îngheţare a mersului- apare o
imposibilitate de a iniţia mersul mai ales în locuri înguste) şi căderi frecvente - sunt
cauzate de hipokinezie şi hipertonie dar şi de modificarea reflexelor de postură.
- Instabilitatea posturală reprezintă un semn important de progresie a bolii, se
caracterizează prin alterarea echilibrului cu propulsie şi retropulsie involuntară de
diferite grade, prin afectarea reflexelor de postură generală, care menţin staţiunea
bipedă, pacientul” alergând după centrul de greutate” din cauza posturii flectate şi a
mersului festinat.
- Alte semne clinice motorii: facies hipomimic, micrografie, hipofonie,
diminuarea mişcărilor automate sunt sugestive pentru diagnosticul pozitiv, mai ales la
debut, dar trebuie să însoţească unul sau mai multe semne majore.
Aceste patru semne cardinale motorii (tremor, rigiditate, bradikinezie,
tulburările posturale) conturează semiologic un sindrom extrapiramidal hiperton-
hipokinetic sau parkinsonian caracteristic.
Un lucru important de reţinut şi care ajută la diagosticul pozitiv este faptul că
debutul clinic al BP este de regulă unilateral, iar în timp semnele clinice se extind şi
controlateral, mentinându-se această asimetrie de afecare a corpului.
Pe lângă aceste semne motorii pacienţii acuză şi alte semne nonmotorii, ce
afectează semnificativ calitatea vieţii: tulburări de somn, disfuncţii vegetative
(hipotensiune ortostatică, constipaţie, disfuncţii urinare şi sexuale), tulburări cognitive
şi psihiatrice (sindrom disexecutiv, demenţă, depresie, anxietate, halucinaţii).
Diagnosticul BP este în principal clinic şi se bazează pe o anamneză atentă şi
un examen clinic neurologic minuţios. Sunt elaborate pe plan internaţional criteriile
clinice de diagnostic pentru BP, dintre cele patru manifestari clinice cardinale pentru
diagnostic trebuie sa fie prezente bradikinezia si cel puţin încă un simptom. Alte
262
criterii de susținere pentru diagnostic sunt asimetria semnelor la debut şi răspunsul
clinic pozitiv la tratamentul cu levo-dopa, cu ameliorarea netă a simptomatologiei.
Proba terapeutică cu levodopa este utilă în diagnosticul pozitiv al BP întrucât
dopamina determină în majoritatea cazurilor o ameliorare netă a simptomatologiei în
BP idiopatică spre deosebire de celelate tipuri de parkinsonism care sunt influenţate
foarte puţin sau deloc de tratamentul dopaminergic. Uneori poate fi necesară o
urmărire clinică a pacienţilor mai multe luni de la debut pentru a avea certitudinea
diagnosticului.
264
afectiuni: acumulare patologică de fier la nivelul striatului pe secvenţele T2,
hiperintensitate lineară la nivelul marginii laterale a putamenului (“putaminal rim”) în
MSA-p, sau atrofie cerebeloasă şi de trunchi cerebral, respectiv la nivelul tracturilor
spinocerebeloase cu hipersemnal în cruce pe secţiunile transversale în T2 (semn în
cruce la nivel pontin=“hot cross buns") în MSA-c.
2) Paralizia supranucleară progresivă (boala Steele-Richardson-
Olszewsky) este o formă de parkinsonism atipic, carecterizat prin afectarea
oculomotricităţii (sacade oculare lente, apraxie de deschidere a pleoapelor, afectarea
mişcărilor oculare , în special la privirea verticală în jos). Pacienţii descriu frecvent
din stadiile precoce tulburări de echilibru şi afectarea mersului cu căderi frecvente,
tendinţa la retropulsiune, distonie axiala cu hiperextensia capului. În stadiile avansate,
apar tulburări de vorbire şi disfagie, precum şi deteriorare cognitivă severă până la
demenţă. Imagistica IRM cerebral relevă caracteristic atrofia mezencefalului cu aspect
relativ normal al punţii ("hummingbird sign"( pasărea colibri) pe sectiunile sagitale).
3) Degenerescenţa cortico-bazală este mai puţin frecventă şi asociază
sindromului parkinsonian, manifestări de tip cortical: apraxie, agnozie, mioclonus
focal, tulburări senzitive corticale, miscări involuntare secundare tulburarilor de
perceptie corticală a schemei corporale- de tipul contracţiilor distonice asimetrice sau
aspectul de membru de “extraterestru” (alien limb) (membru păstrează în spatiu o
poziţie de care pacientul nu este conştient). Demenţa poate surveni în orice stadiu al
bolii. Examinarea IRM arată atrofie corticală asimetrică.
Parkinsonismul secundar poate să apară în context medicamentos, post
accidente vasculare cerebrale, infecţii, tumori, expunerea la toxice ca monoxidul de
carbon sau manganul Agenţii blocanţi dopaminergici, reprezentaţi în principal de
medicamentele neuroleptice sunt implicaţi cel mai frecvent în etiologia
parkinsonismelor secundare. Aceste medicamente sunt vast utilizate în psihiatrie dar
există substanţe larg utilizate şi în alte specialităţi (Metoclopramid, amiodarona).
De asemenea, simptome de tip parkinsonian pot să apară şi în contextul altor
boli neurodegenerative ca boala Wilson, boala Huntington (în special forma juvenilă,
cunoscută ca varianta Westphal), distonia responsivă la Levo-dopa sau afecţiuni
neurodegenerative cu acumulare de fier la nivelul creierului precum boala
Hallervorden-Spatz.
După precizarea diagnosticului de BP, se recomandă stadializarea severitătii
bolii, ce va permite suprevegherea evoluţiei bolii şi a răspunsului la medicaţie. Pe
plan internaţional se folosesc 2 scale principale de evaluare: scala UPDRS mai
complexă oferă o măsurare cantitativă a modificărilor neurologice la un moment dat şi
a impactului acestora asupra calităţii vieţii zilnice iar scala Hoehn & Yahr modificată,
folosită şi în diagnostic realizează o evaluare globală functională a gradului de
severitate a bolii. Există şi alte scale ce sunt validate în studii şi pot fi folosite la aceşti
pacienţi: scala NMSPQ (chestionar de evaluare al simptomelor nonmotorii), scala
Schwab şi England de apreciere a impactului bolii asupra activităţilor zilnice curente,
sau teste de evaluare a memoriei( MMSE) sau a depresiei, anxietăţii, somnului.
265
Diagnosticul de BP poate fi suspectat de medicul de familie sau de medicină
internă, dar precizarea de diagnostic este efectuată de medicul neurolog care va
diagnostica, stadializa boala, va stabili o schema de tratament şi va monitoriza în timp
progresia şi complicaţiile bolii.
266
b) utilizarea de agonişti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici,
având selectivitate diferită pentru subtipurile de receptori de
dopamină)
3) tratament chirurgical
1. Levodopa
268
- diskinezii difazice: apar înainte ca levodopa să intre în acţiune şi la sfârşitul duratei
de acţiune De obicei constau în mişcări tranzitorii, stereotype, ritmice ce afectează
predominant membrele inferioare.
Agoniştii dopaminergici(AD)
270
efectelor adverse şi utilizării extensive a preparatelor dopaminergice. Utilizarea lor
principal este în formele tremorigene de boală la pacienţi tineri, în stadiile incipiente
cu funcţiile cognitive intacte. La vârstnici se recomandă să fie evitate datorită
spectrului larg de efecte adverse anticolinergice: glaucom, retenţie urinară dar şi
tulburări de memorie, confuzie, halucinaţii, afectare cognitivă.
Amantadina este un agent antiviral care prin acţiunea antagonist asupra
receptorilor NMDA are efecte uşoare simptomatice antiparkinsoniene pe rigiditate şi
bradikinezie. Poate fi utilizată în formele precoce de boală dar este indicată cel mai
frecvent pentru efectul antidiskinetic în formele avansate de BP. Amantadina este
singurul preparat administrat pe cale orală care şi-a dovedit eficacitatea în studii
controlate în reducerea diskineziilor deşi efectul este tranzitor. Tratamentul se iniţiază
cu doze de 100 mg zilnic timp de o săptămână, urmat de creşterea dozei, doza medie
folosită la adult este de 100 mg de 2 ori pe zi. Întreruperea tratamentului cu
amantadină se face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor parkinsoniene.
Efectele adverse includ livido reticularis, edeme gambiere, creştere în greutate şi
deteriorare cognitivă.
Neuroprotecţia
În ciuda numeroaselor medicamente disponibile pentru terapia BP, pacienţii
continuă să prezinte dizabilitate marcată în stadiile avansate datorită progresiei bolii şi
apariţiei de complicatii precum demenţa, căderile ce nu sunt controlate de medicaţia
dopaminergică. Studiile au demonstrat unele efecte neuroprotectoare în privinţa AD
de tipul Pramipexol şi Ropinirol, inhibitoriii de MAO-B, coenzima Q10. Aceste
rezultate pozitive e dificil de stabilit dacă se datorează întradevar încetinirii progresiei
bolii sau efectelor pozitive simptomatice ce maschează evoluţia bolii.
Terapia chirurgicală a BP
S-a observat că lezarea la nivelul globus palidus intern (GPi) ameliorează
rigiditatea şi bradikinezia precum şi tremorul, mai ales dacă este plasat în porţiunea
posteroventrală a nucleului. Palidotomia a fost asociată cu ameliorarea importantă a
diskineziilor contralaterale.
Majoritatea terapiilor chirurgicale efectuate în prezent utilizează stimularea
cerebrală profundă (DBS), tehnică prin care un electrod este plasat în aria ţintă şi
acesta este conectat la un stimulator plasat subcutanat la nivelul toracelui. DBS nu
necesită efectuarea unei leziuni/intervenţii la nivel cerebral ci simulează acest efect.
Variabilele stimulatorului (voltaj, frecvenţa, durata) pot fi ajustate pentru a obţine un
beneficiu maxim cu efecte adverse cât mai mici. Procedura are avantajul că nu
produce leziuni la nivelul creierului şi poate fi efectuată bilateral în siguranţă.
DBS în BP are ca şi ţinte nucleul subtalamic (STN) şi GPi şi oferă rezultate
spectaculoase în ameliorarea diskineziilor şi scurtarea timpului “off” dar nu
ameliorează trăsăturile bolii care nu răspund la levodopa ca freezing, căderile,
demenţa şi nu stopează progresia bolii. Procedura este în principal indicate la pacienţii
care dezvoltă complicaţii motorii induse de levodopa dizabilitant, care nu pot fi
controlate prin terapia medicamentoasă. Efectele adverse ţin de terapia chirurgicală
271
(infecţie, hemoragie), de sistemul DBS (infecţii, discontinuitate de electrod) sau
stimulare (anomalii de vorbire sau ocular, parestezii, depresie).
Managementul simptomelor nonmotorii şi a celor nondopaminergice.
Simptomele nonmotorii au fost în ultimii ani tot mai mult în atenţia
cercetătorilor şi a clinicienilor, acoperă un spectru larg de manifestări sunt rareori
raportate de către pacienţi deşi influenţează semnificativ calitatea vieţii pacienţilor.
Întrucât acest domeniu este foarte important, se insistă pe acordarea unei atenţii
sporite acestor simptome, pacienţii fiind încurajaţi să le raporteze( chestionarul
simptomelor nonmotorii: NMS-PDQuest).
Simptome de tipul anxietăţii, atacurilor de panică, depresiei, transpiraţiei
excesive, freziing-ul şi constipaţia tind să se înrăutăţesc în timpul perioadelor de
“off”şi se ameliorează când există un control dopaminergic mai bun al stării motorii.
Depresia apare la aproximativ 50% din pacienţi pe parcursul evoluţiei bolii,
frecvent este nediagnosticată şi netratată. Antiparkinsonienele pot să ajute dar
frecvent e nevoie să se utilizeze antidepresive. Se recomandă precauţie în utilizarea
inhibitorilor de recaptare ai serotoninei care combinaţi cu inhibitorii MAO-B pot
teoretic să producă sindroame serotoninergice dar acestea sunt rar întâlnite în practică.
Anxietatea poate fi tratată cu benzodiazepine cu durată scurtă de acţiune.
Psihoza reprezintă o problema majoră la pacienţii cu BP şi se manifestă tipic
prin halucinaţii vizuale, care nu induc stări de frică pacientului, dar limitează
utilizarea agenţilor dopaminergici. Manifestările răspund la doze mici de neuroleptice
atipice. Clozapina este cea mai eficientă dar este asociată cu agranulocitoză şi se
recomandă monitorizare atentă a formulei leucocitare. O alternativă eficientă preferată
de mulţi neurologi e reprezentată de Quetiapină care nu s-a dovedit în studii clinice la
fel de eficientă ca şi Clozapina dar nu prezită efecte adverse.. Adesea, apariţia
halucinaţiilor anunţă dezvoltarea demenţei.
Demenţa este o complicaţie frecventă a BP, ajungând să afecteze până la 80%
din pacienţi iar frecvenţa creşte cu vârsta. Spre deosebire de demenţa Alzheimer, în
BP sunt afectate în principal funcţiile executive şi atenţia, cu relativa conservare a
limbajului, memoriei şi calculelor. Demenţa este principala cauză de instituţionalizare
a pacienţilor cu BP. Când demenţa precede sau apare în primul an de la instalarea
parkinsonismului,intră în discuţie diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy. Levodopa
şi celelalte medicaţii dopaminergice pot agrava funcţia cognitivă şi trebuie reduse
până la o doza minima eficace, încercând să se amelioreze parkinsonismul cu preţul
unor cât mai mici efecte adverse psihiatrice. Medicamentele anticolinergice,
Amantadina, AD, inhibitorii COMT şi inhibitorii MAO-B vor fi întreupte. Inhibitorii
de colinesterază de tipul Rivastigminei şi Donepezil reduc rata deteriorării cognitive
cu ameliorarea tulburărilor de atenţie. De asemenea, Memantina poate fi utilă la unii
pacienţi cu BP.
Tulburările autonome sunt frecvent întâlnite şi necesită atitudine terapeutică.
Hipotensiunea ortostatică poate duce la căderi. Terapia iniţială se rezumă la aport de
sare în dietă, ridicarea extremităţii cefalice în timpul nopţii. Pot fi utilizate doze mici
de Fludrocortisol şi Midodrine. Dacă hipotensiunea ortostatică apare din stadiile
272
precoce, se ridică problema atrofiei multisistemice. Constipaţia reprezintă de asemeni
o problemă importantă la pacienţii cu BP. Laxativele usoare pot fi utile, precum şi
hidratarea adecvată şi măsurile igienodietetice cu regim bogat în legume verzi şi
tărâţe.
Tulburările de somn apar frecvent la pacienţii cu BP, majoritatea prezentând
somn fragmentat cu somnolenţă diurnă excesivă. Tulburările de somn –REM-REM
behavior disorder (RBD) pot precede semnele motorii de BP, fiind considerate un
semn premotor important şi constau în mişcări violente cu vocalizare în timpul
somnului REM, pacientul acţionând în somn ca şi cum s-ar apăra de un pericol.
Pentru a preciza diangosticul e necesară înregistrare polisomnografică iar doze mici
de Clonazepam sunt de obicei eficiente în controlul acestei disfuncţii.
Strategiile terapeutice în BP sunt diferite, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii
şi de relaţia temporală cu momentul stabilirii pentru prima dată a diagnosticului de
BP.
Rasagilina se recomandă să fie utilizată din stadiile incipiente pentru posibilele
efecte modificatoare ale evoluţiei bolii.
O chestiune discutată este momentul introducerii medicaţiei simptomatice cu
levodopa. Sunt studii care susţin ideea introducerii levodopei la momentul
diagnosticului pentru a preserva anumite mecanisme compensatoare la nivel cerebral
şi pentru a oferi un beneficiu funcţional pacientului înca din stadiile incipiente.
Levodopa rămâne cel mai eficient medicament simptomatic pentru controlul BP şi
unii recomandă iniţierea imediată de doze mici de levodopa dupa precizarea
diagnosticului, în timp ce alţi medici recomandă întârzierea introducerii levodopei în
special la pacienţi tineri cu scopul reducerii riscului de complicaţii motorii. La aceşti
pacienţi se începe tratamentul cu inhibitori MAO-B izolat sau în asociere cu AD, iar
levodopa se introduce doar în stadii avansate când aceste medicaţii nu mai controlează
adecvat simptomatologia. În decizia terapeutică trebuie considerate vârsta, gradul de
disabilitate, afectarea cognitivă, efectele adverse ale medicaţiei precum şi gradul de
angrenare profesională şi socială al pacientului.
Când apar complicaţiile motorii, va fi necesară o ajustare a frecvenţei şi
dozelor de levodopa sau de asociere a unui AD, inhibitor-COMT sau inhibitor MAO-
B. Amantadina este singurul medicament care s-a dovedit util în tratarea diskineziilor
fără a agrava parkinsonismul dar beneficiul este pe termen scurt şi are efecte adverse
importante. În cazurile severe terapia chirurgicală prin DBS trebuie luată în
considerare.
Tratamentul BP (boală degenerativă, evolutivă ) în stadiile mai avansate de
evoluţie este individualizat si bazat pe asocieri multiple de medicamente, care
necesită de la o etapă la alta reevaluare. Levodopa rămâne standardul de aur în
tratament iar agonişti dopaminergici au un rol important în monoterapie în stadiile
precoce şi în prevenirea complicaţiilor motorii.
Bibliografie:
273
1. Popescu B.O ,Băjenaru O. Elemente esenţiale de neurologie clinică, Ed. Almatea;
2009, pp.102-121
2. Bajenaru O, Ghiduri de diagnostic si tratament în neurologie. ed. a-2-a Ed.
Almatea; 2010, pp.201-217
3. Parkinson’s Disease and Related Disorders. In: Harrison’s Principles of Internal
Medicine.18’th ed. USA, The McGraw-Hill Companies
BOALA WILSON
1.Definiție
Boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară) este o boală ereditară cu
transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin o tulburare în metabolismul
cuprului. Cuprul se acumulează în cantităţi mari la nivelul ficatului şi sistemului nervs
central, ducând la ciroză şi degenerarea neuronilor din corpii striaţi. Gena mutantă
este localizată pe cromozomul 13 şi codifică o proteină transportatoare a cuprului la
nivel hepatic(ATP7B), cu funcţie de eliminare a cuprului în căile biliare.
2. Fiziopatologia Bolii Wilson
Ca o consecinţă a pierderii capacităţii hepatice de a fi excretat biliar, cuprul se
acumulează la nivelul ficatului, creierului cordului, rinichiului şi corneei. Acumularea
cuprului la nivelul citoplasmei hepatocitelor duce la necroză celulară cu eliminarea
cuprului în plasmă, care fiind în exces, continuă să se depoziteze în ţesuturile
extrahepatice, inclusiv în ganglionii bazali, cortex, trunchi cerebral şi cerebel, unde
determină moarte neuronală progresivă. Pe lângă manifestările neurologice, boala
produce ciroză hepatică şi nefropatie interstiţială, cu insuficienţă renală la persoanele
tinere, în final. Ocular, cuprul se depune la nivelul cristalinului (aspect “în floarea
soarelui”) şi în membrana bazală a corneei (inelul Kayser-Fleischer). Inelul Kayser-
Fleischer nu este patognomic, dar de regula dacă există semne neurologice de boală,
prezenţa inelului este obligatorie. Debutul afectării hepatice se produce de obicei între
8 şi 16 ani.
3.Tablou clinic
Manifestările clinice neurologice le preced pe cele generale în aproximativ
jumătate din cazuri, mai ales când debutul este tardiv, în decadele a treia sau a patra
de viaţă. Simptomele neurologice apar rar înainte de vârsta de 12 ani şi sunt
reprezentate de mişcări involuntarede tip distonic. Tremorul este predominat
intenţional, de tip cerebelos, cu agravare la finalul mişcării. Primele semne
neurologice pot consta în dizartrie şi disfagie. Vorbitul variază de la cel cu viteză
mare, exploziv, la cel tărăgănat şi uneori se însoţeşte de hipofonie. Diartria este foarte
frecventă, astfel încât toţi pacienţii tineri cu o tulburare de pronunţie inexplicabilă ar
trebui evaluaţi pentru boala Wilson. Hipertonia extrapiramidală este prezentată atât la
nivel axial, cât şi la nivelul extremitătii cefalice şi în segmentul proximal al
membrelor şi invalidează progresiv bolnavii. Tulburările psihice apar uneori de la
274
debut, alteori pe parcursul evoluţiei şi sunt reprezentate de modificarea progresivă a
personalităţii, depresie, iritabilitate, labilitate emoţională.
La orice distonie focală sau segmentară cu debut la tânăr de 10-15 ani trebuie
făcut diagnostic diferenţial cu boala Wilson.
Diagnosticul bolii este esenţial să fie cât mai precoce, având în vedere că
tratamentul este mai eficace. În copilărie, primele manifestări sunt date de obicei de
afecţiunea hepatică, vârsta obişnuită de prezentare fiind de 10-12 ani. Dimpotrivă, cei
la care boala debutează cu semne neurologice se prezintă cu cel puţin o decadă mai
târziu.
4. Investigaţii paraclinice
Nivelurile de ceruloplasmină serică sunt scăzute la peste 90% dintre pacienţi.
Nivelul cuprului seric este scăzut, iar cuprul urinar este crescut. Examenul
oftamologic decelează inel Kayser-Fleischer la toţi pacienţii, care prezintă
simptomatologie neurologică. Nivelurile transaminazelor serice sunt crescute la cei cu
afectare hepatică. Prin biopsie hepatică se poate detecta acumularea hepatică a
cuprului, dar aceasta este rareori necesară pentru precizarea diagnosticului.Sumarul de
urină poate decela glicozurie şi aminoaciduria în stadiile incipiente de afectare renală.
Imageria cerebrală poate aduce informaţii folositoare diagnosticului:
examenul CT cerebral poate pune în evidenţă o discretă hipodensitate sau atrofie la
nivelul putamenului bilateral sau ştergerea desenului caracteristic al ganglionilor
bazali. Examenul IRM cerebral este mult mai sensibil, demonstrând hiperintensitate în
secvenţa T2 la nivelul ganglionilor bazali, cerebelului, talamusului şi substanţei albe,
atrofie corticală şi dilatarea sistemului ventricular cerebral. Ecocardiografia trebuie
efectuată, pentru a exclude o cardiomiopatie.
5.Prognosticul
Prognosticul este rezervat pentru cei care prezintă insuficienţă hepatică
fulminantă (decedează în procent de 70%) şi pentru cei care ajung la o afectare
hepatică severă înainte de a începe tratamentul, cu ciroză hepatică şi varice
esofagiene. Dacă nu este tratată, boala Wilson este letală. După începerea
tratamentului, ameliorarea simptomatologiei începe după câteva luni şi se consideră în
general că simptomele, care nu s-au remis după 2 ani de tratament nu se mai remit.
6.Tratament
Tratamentul bolii se face cu chelatori de cupru. Cel mai folosit preparat este
D-penicilamina (Cuprenil,comprimate de 250 mg), care se titrează progresiv până la
dozele eficace întrucât are efecte adverse importante (acestea sunt antagonizatede
administrarea de piridoxină) şi poate agrava tabloul clinic motor în faza iniţială. Alte
medicamente folosite sunt tetramolibdatul de amoniu, care blochează absorbţia
cuprului din intestin şi se leagă de cuprul tisular, inactivându-l, şi acetatul de zinc care
interferă de asemenea, cu absorbţia intestinală. De asemeni, se recomandă excluderea
din alimentaţie a alimentelor bogate în cupru (ciuperci, ficat, fructe de mare,
ciocolată, nuci). Aportul de cupru nu trebuie să depăşească 1mg/zi. Cazurile de boală
Wilson complicate cu ciroză hepatică au indicaţie pentru transplant hepatic.
275
Bibliografie
1..Popescu B.O ,Băjenaru O. Elemente esenţiale de neurologie clinică, Ed. Almatea;
2009, p.138-140
2. Parkinson’s Disease and Related Disorders. In: Harrison’s Principles of Internal
Medicine.18’th ed. USA, The McGraw-Hill Companies
COREEA HUNTINGTON
1. Date generale
Coreea se caracterizează prin mişcări involuntare continue, neregulate, bruşte,
la întâmplare, care afectează de obicei partea distală a membrelor şi par să treacă de la
o parte a corpului la alta şi dau un aspect dansant pacientului. Aceste mişcări
involuntare sunt uneori elaborate şi se integrează în mişcări voluntare ale individului
afectat al cărui comportament motor devine bizar. În unele situaţii, mişcările coreice
se asociază o componentă distonică distală la nivelul membrelor, situaţie pentru care
se foloseşte termenul de coreoatetoză.
Etiologia coreei este variată, cauzele fiind genetice, metabolice, toxice,
imunologice, traumatice,vasculare, infecţioase. Dintre acestea, cele mai frecvente şi
mai bine studiate rămân boala Huntington şi coreea acută Sydenham.
Coreea apare în:
- neuroacantocitoza
- atrofia dentorubropalidoluysiana
- b Wilson
- cocaina
- policitemia vera
276
- hiperglicemia hiperosmolara
- SIDA
- sindroame paraneoplazice
277
dopamina pot controla mişcările coreice. Tetrabenazina este utilizată în ultimii ani
pentru ameliorarea coreei dar poate determina parkinsonism secundar. Simptomatic se
poate încerca valproatul de sodiu, la care o parte dintre pacienţi răspund. Mai pot fi
folosite neurolepticele de tipul tiapridal, clozapina mai ales pentru a controla
simptomele psihotice, dar acestea au riscul de a produce diskinezie tardivă care să
agraveze tabloul clinic motor. Nu este disponibilă o terapie adecvată pentru declinul
cognitiv şi motor.
Astăzi este posibil diagnosticul prenatal al afecţiunii, încă din luna a doua de
sarcină. Constă în analiza structurii genei IT15, cu determinarea numărului de triplete
CAG.
Bibliografie
1..Popescu B.O , Băjenaru O. Elemente esenţiale de neurologie clinică, Ed. Almatea;
2009, p.132-137
2. Parkinson’s Disease and Related Disorders. In: Harrison’s Principles of Internal
Medicine.18’th ed. USA, The McGraw-Hill Companies
Capitolul 21
PATOLOGIA MEDULARĂ (COMPRESIUNI MEDULARE
LENTE; MIELOPATII)
1. Noţiuni de anatomie:
Măduva spinării este situată în canalul vertebral, format din
vertebre, înconjurată de foiţele meningeale. In acest canal, poziţia
măduvei se modifică în fiecare moment în funcţie de mişcările trunchiului
- cervicală (C 5 -D 2 )
278
- lombară (D 9 -D 12 ).
279
→ conduce sensibilitatea dureroasă, termică şi parţial tactilă
grosieră
*Fasciculul rubrospinal
*Fasciculul olivospinal
*Fasciculul reticulospinal
*Fasciculul vestibulospinal
280
Topografia radiculo-vertebrală (legea lui Chipaut):
2. Sindroame medulare
281
- heterolateral leziunii: tulburări de sensibilitate cu disociaţie de
tip siringomielic (anestezie termoalgezică cu păstrarea celei profunde)
- homolateral * sublezional
- paralizie vaso-motorie
- contralateral
* sublezional:
282
-anestezie pentru toate modurile de sensibilitate – limita
superioară a anesteziei este uneori depăşită de o zonă de hipoestezie
superficială, adesea termoalgezică,
- atonie vezicală
*Evolueaza in 3 faze:
- de şoc medular
5. Mielopatii acute
284
Etiologia mielopatiilor acute:
-Traumatisme vertebro-medulare (TVM)
- Metastaze vertebrale cu invazia spaţiului epidural şi
colaps vertebral
- Inflamatorie (mielite): virale, infecţioase, scleroza
multiplă, vasculite
- Abcese spinale
- Hernii de disc centrale
- Malformaţii arterio-venoase (MAV) spinale; fistula
arterio-venoasa durală, hemoragie spinală
- Infarct spinal de arteră spinală anterioară, şi, respectiv,
de arteră spinală posterioară
285
Semnele sugestive pentru prezenţa metastazelor vertebrale înainte
de tasarea vertebrei sunt: - durere persistentă (dorsală sau lombară) -
exacerbată în decubit şi noaptea, rezistentă la tratamentul simptomatic
- durere radiculară asociată
- parestezii distale membre inferioare
- cancerul bronhopulmonar
- melanomul malign
Etiologia mielitelor :
286
- Infecţioase: - virale: coxsackie, echo, CMV, varicella-zoster,
HSV, Epstein-Barr, HIV, polio, mumps
- sifilis
- tuberculoză
- Borrelia (boala Lyme)
- fungi, paraziţi (schizostomiaza)
- Inflamatorii autoimune:
- scleroza multiplă, neuromielita optică (boala Devic)
- lupus eritematos diseminat, vasculite
- sindrom “sicca”, sarcoidoza
287
- dintr-un focar septic situat la distanţă (de exemplu - infecţii
cutanate, dentare, plăgi infectate), de unde se produce o bacteriemie;
bacteriile din sânge se cantonează ulterior în plexul venos epidural
- osteomielita vertebrală (infecţia vertebrei de vecinatate)
- în urma unor proceduri invazive: anestezie epidurală, chirurgie
spinală, injecţii paravertebrale
- principalul germen identificat este Staphylococcus aureus
- pacientii imunodeprimaţi au un risc crescut de a dezvolta abcese spinale
(diabetici, alcoolici, tratament cortizonic prelungit, etc)
- Simptomele clinice sunt reprezentate de durere vertebrală în
regiunea dorsală sau lombară severă, durere declanşată de percuţia
apofizei spinoase corespunzătoare vertebrei inflamate
- Reacţie meningiană, febră
- Semne neurologice: paraplegie, tulburare de sensibilitate cu
nivel orizontal, tulburări sfincteriene
- Biologic se constata VSH şi CRP mult crescute, leucocitoză cu
neutrofilie
- Investigaţia de elecţie este MRI de urgenţă; este utilă şi puncţia
lombară pentru identificarea germenului
- Tratamentul este chirurgical – urmăreşte asanarea focarului
septic şi reducerea compresiunii medulare; se asociază un tratament
antibiotic de lungă durată
- post traumatică
290
Simptomatologie_clinică:
- Debutul este lent, progresiv, pe parcursul a câtorva ani (apare la
vârstnici)
- Nevralgia cervico-brahială poate fi primul simptom, asociată cu
dureri cervicale şi cu limitarea mobilităţii coloanei cervicale
- Parestezii în membrele superioare, neîndemânare în mâini
- Obiectiv se constată pierderea sensibilităţii mioartrokinetice şi
vibratorii / prezenţa semnului L’Hermitte (prin lezarea cordoanelor
posterioare)
-Din punct de vedere motor apar dificultăţi la mers (urcat scări, mers
pe distanţe lungi)
- In timp se instalează tetra- sau para-pareza spastică asimetrică,
cu caracter progresiv
- apare hiperreflexie osteo-tendinoasă şi semnul Babinski bilateral
Sunt rare, pot cauza disfuncţii acute sau cronice ale măduvei
spinării
Tratament: embolizare
6.4. Siringomielia
Clinic:
292
-Debut insidios prin simptome senzitive care afectează în mod
asimetric una /ambele mâini
Tratament:
293
- ataxie senzitivă (afectarea sensibilităţii proprioceptive) cu semn
Romberg tipic pozitiv
Tratament: antiretroviral
Clinică:
294
- parestezii cu caracter de amorţeală în membrele
inferioare
- parapareză spastică
BIBLIOGRAFIE:
Capitolul 22
22.1 Traumatismele cranio-cerebrale
1. Date generale
295
TCC reprezintă o cauză majoră de moarte sau dizabilitate posttraumatică ,fiind o
problema importantă de sănătate publică în țările industrializate.
2. Patogeneza
Dintre pacienții spitalizati, 40 % prezintă leziuni ale scalpului, dar doar 1,5 %
prezintă fracturi craniene.
Aproximativ 80% dintre fracturile craniene sunt lineare și cel mai frecvent
localizate în regiunea temporoparietală unde oasele sunt cele mai subțiri.
Pentru leziunile traumatice ale creierului au fost propuse două clasificări, una care
le împarte în primare și secundare și una care le împarte în difuze și focale.
296
fracturi craniene țesuturilor intracraniene :
contuzii cerebrale - cel mai frecvent la hematoame intracraniene
nivelul lobului frontal și al lobilor leziuni vasculare difuze
temporali leziuni ale nervilor cranieni
leziuni ale tijei pituitare
Leziunile secundare apar la ore / zile după traumatism și sunt datorate scăderii
fluxului sanguin cerebral din cauza :
297
Pe măsură ce această cascadăse repetă se mărește și numărul neuronilor distruși.
3. Simptomatologie
298
Severitatea traumatismelor craniocerebrala este evaluată prin prisma parametrilor
clinici și paraclinici.
Cea mai utilizată pentru stabilirea unui grad de severitate al TCC este Scala
Glasgow( GCS ), aceasta având și o valoare prognostică. Scala Glasgow evaluează
răspunsul motor, verbal și ocular la stimuli.
299
• fără criterii care să-l încadreze în moderat/sever
Moderate • GCS = 9 -14 pct. ( confuz, letargic, stuporos )
• contuzie cerebrală prezentă
• vărsături
• amnezie posttraumatică
• crize convulsive
• semne de fracturăde bază de craniu
• consum de alcool / droguri
• vârsta sub 2 ani sau peste 85 de ani
Severe • GCS = 3 - 8 ( pacient comatos )
• declin progresiv al stării de conștiență
• semne neurologice de focar
• plagă penetrantă la nivelul scalpului sau fractură
craniană intruzivă ( cu înfundare )
5. Diagnostic imagistic
• cefalee
• vărsături
• crize convulsive
• semne de intoxicație ( alcool / droguri )
• amnezie anterogradă
• vârsta > 60 de ani
• leziuni superioare nivelului claviculelor
300
• gradul de edem cerebral prin evaluarea deplasării structurilor liniei mediane
(în mm) și a cisternelor bazale
• prezența contuziilor / hemoragiilor intracraniene
7. Tratament
303
Pacienții cu TCC moderat care nu necesită intervenție neurochirurgicală vor fi
internați într-un serviciu de ATI pentru a fi monitorizați . Examenul CT va fi repetat
la 24 de oredacă pacientul rămâne stabil hemodinamic.
Pacienții cu TCC sever sunt internați într-un serviciu de neurochirugie. Dacă este
necesar, aceștia vor fi operați de urgență, deoarece orice întârziere crește riscul
extinderii leziunii cerebrale din cauza edemului cerebral și al hemoragiilor
intracraniene.
Bibliografie
3. Ropper, A. H., Adams, R. D., Victor, M., Brown, R. H., & Victor, M. (2005).
Adams and Victor's principles of neurology. New York: McGraw-Hill Medical Pub.
Division.
4. D.J. Weatherall, J.G.G Ledingham, D.A. Warrell ( 1996 ) . The Oxford textbook of
medicine. Oxford University Press.
5. Brust J. Current diagnosis & treatment neurology. New York: McGraw-Hill; 2012.
304
9. Deepika A e. Comparison of predictability of Marshall and Rotterdam CT scan
scoring system in determining early mortality after traumatic brain injury. - PubMed -
NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2017. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26374440
Noțiuni de anatomie
Epidemiologie
305
Peste 65% din persoanele care suferă de TVM sunt tineri cu varstă sub 35 de
ani. Cel mai frecvent paraplegia sau tetrapelgie traumatică apare în urma accidentelor
rutiere. În SUA, rata de mortalitate în urma unui TVM este de 48 %. Cazurile cu rata
cea mai mare de mortalitate apar în urma fracturilor-luxație sau luxației de la nivelul
coloanei vertebrale cervicale superioare datorită paraliziei bruște a musculturii
respiratorii.
Cele mai frecvente leziuni posttraumatice ale coloanei vertebrale cervicale
sunt localizate la nivelul C5, C4 și C6 iar în partea inferioară a coloanei leziunile apar
frecvent la nivelul T 12 urmate de L1 și T 10.
Mecanismul de producere
Cele mai importante variabile din mecanica leziunii vertebrale sunt structura
oaselor la nivelul leziunii, intensitatea, direcția și punctul de impact al forței de
acțiune. În funcție de particularitățile anatomice și funcționale ale segmentelor
coloanei vertebrale, traumatismele pot determină luxații, fracturi și fracturi-luxație a
vertebrelor.
Cele mai multe leziuni ale coloanei vertebrale sunt rezultatul fortei aplicate la
distanța de locul afectării coloanei vertebrale. Spre exemplu, multe TVM se asociază
cu traumatismele cranio-cerebrale. Dacă craniul este lovit de un obiect dur cu o viteză
mare, apare o fractură a craniului deoarece forța leziunii este absorbită în principal de
elasticitatea craniului. Dacă forța aplicată la nivelul craniului este relativ redusă dar
fermă sau este aplicată lent, coloana vertebrală, în special coloana cervicală care este
cea mai mobilă, va fi afectată. Dacă zona cervicală este rigidă și dreptă, forța aplicată
rapid la nivelul extremității cefalice va determina fractura atlasul și a procesului
odontoidian. Dacă forța este aplicată mai lent, se adaugă un grad de flexie sau
extensie.
Frecvent, mecanismele indirecte prin care se produc TVM includ flexia,
extensia, compresia axială sau combinație a acestor forțe.
Prin hiperflexia coloanei vertebrale, marginea anteroinferioră a corpului
vertebral superior apasă asupra corpului vertebral inferior iar partea posterioară a
corpului vertebral fracturat este deplasată posterior determinând comprimarea
măduvei. Concomitent, se rup ligamentele interspinouse și longitudinale posteriore.
306
Prezența patologiilor preexistente precum spondiloza cervicală, spondilita
anchilozantă sau stenoza congenitală a canalului spinal se asociază cu o
vulnerabilitate mult mai mare în cazul anteroflexiei.
Hiperextensia coloanei vertebrale este mai rar întâlnită dar care produce
leziuni medulare grave. Afectarea maximă este în principal pe elementele posterioare,
lamelele și pedicolele vertebrelor cervicale, care pot fi fracturate unilateral sau
bilateral. Această modificare permite deplasarea unui corp vertebral pe cel adiacent cu
efect compresiv asupra măduvei.
În cazul pacienților pediatrici, lezarea măduvei spinării secundară
hiperextensie are loc fără fracturi sau luxații vertebrale vizibile radiologic. În acest
caz este vorba despre o compresiune bruscă dată de ligamentul flavum sau de o
luxație vertebrală tranzitorie. Instabilitate spinală se poate pune în evidență în urma
efecturii radiografiilor cu coloana cervicală în flexie și extensie.
Mai rar sunt descrise TVM produse prin mcanism direct, precum înjunghiere
cu diverse obiecte sau lezarea de către proiectilele armelor de foc. Forța externă care
acționează direct asupra coloanei vertebrale poate determina contuzie, dilacerare sau
secționare medulară. Printre mecanismele incriminate sunt descrise ischemia
medulară secundară leziunilor vasculare traumatice sau compresia medulară
secundară hematomaelor cu efect de masă.
Morfopatologie
Aspect macroscopic:
• măduvă este edemațiată, de culoare roșiatică, macerată
• alte aspecte întâlnite: contuzia, hemoragii extradurale de mici dimensiuni,
hemoragie subdurală și hemoragie subarahnoidă
• hiperemia este evidentă în primele 12-24 de ore
• modificările vasculare sunt datorate prezenței agenților vasoactivi activați de
307
către prostaglandine și catecolamine
• secțiunea medulară completă este rar întâlnită
Aspect microscopic:
• fragmentate de mielină, dezorganizarea fibrelor nervoase în substanța albă și
leziuni ischemice ale neuronilor spinali motori hipereozinofili
• exudatul conține hematii, leucocite polimorfonucleare, limfocite și celule
plasmatice
• modificările se extind pe mai multe segmente, atât deasupra cât și sub nivelul
leziunii traumatice
• reacția acută și edemul diminuează în câteva săptămâni (hemoragiile sunt
absorbite, iar exudatul acut este înlocuit cu macrofage)
• această etapă de restructurare poate persista timp de 2 ani, iar rezultatul final
conduce la formarea de cavități, glioză și fibroză.
• după 5 ani de la traumatism, zona medulară afectat este înlocuită de țesut
fibros
• în unele cazuri, proliferarea progresivă a țesutului conjunctiv acelular
determină arahnoidită adezivă densă și cronică
308
riscul de a dezvolta ulcerațiile în zonele cu proeminențe osoase. Datorită pierderii
influenței inhibitoare a centrilor superiori ai sistemului nervos central, sfincterul
vezicii urinare și sfincterul rectal rămân contractate într-un anumit grad dar detrusorul
vezicii urinare și mușchiul neted al rectului sunt atone. Astfel, micțiunilor apar doar
prin supraplin iar în contextul absenței mișcărilor peristaltice sunt retenționate
materiilor fecale. Pe lângă acestea, reflexele genitale sunt diminuate sau abolite.
Stadiul de șoc spinal cu areflexie are o durată variabilă de la pacient la pacient.
Spre exmplu, în cazul unui număr mic de pacienți, acest stadiu este permanent sau
activitatea reflexă este recuperată incomplet după câțiva ani de la TVM. În cazul altor
pacienți, activitatea minimă a reflexului genital și a celui de flexie poate fi detectat
rapid după traumatism, la câteva zile. În majoritatea cazurilor, această activitatea
reflexă minimă apare în intervalul 1-6 săptămâni. De obicei, reflexul bulbocavernos
este primul reflex care reapare la examenul obiectiv.
309
transpirația reglată în funcție de termperatură poate fi exagerată și este însoțită de
hiperemie cutanată, cefalee, hipertensiune arterială și bradicardia reflexă.
Un aspect interesant este faptul că mulți pacienți prezintă diferite simptome
senzitive sub nivelul lezional. Spre exemplu, pacientul stimulat tactil deasupra
nivelului lezional poate resimți atingerea sub nivelul lezional. Pacienții descriu o
varietate de disestezii, cele mai frecvente iau forma unei dureri cu caracter de arsură
localizate în zona lombară, a abdomenului, feselor și perineului. Durerea poate fi
intensă și de lungă durată. Totuși, intensitatea durerii scade treptat aproximativ după
un an. Leziunile medulare importante de la nivel cervical pot determina apariția de
spasme tonice prelungite ale picioarelor datorită eliberării reflexelor miotatice tonice.
În aceste condiții, încercarea unei mișcari voluntare poate provoca o contracție intensă
a mușchilor flexori și extensori cu durată de câteva minute.
Clasificarea TVM
310
Modificări clinice în funcție de nivelul lezional
Foramen Magnum și coloana cervicală înaltă
• leziunile localizate la nivelul foramen Magnum pot asocia semne ale implicării
porțiunii inferioare a trunchiului cerebral sugerată de tulburările de vorbire
(disartrie și disfonie) și de disfagie
• prin comprimarea măduvei spinării poate fi lezat tractul corticospinal cu
apariția clinică a unei hemipareze sau tetrapareză
• leziune medulară completă, mai sus de C3, compromite funcția diafragmului
cu apariția insuficienței respiratorii
Coloana toracică
• traumatismele localizate la acest nivel produc frecvent leziuni complete ale
măduvei spinării
• pentru a determina nivelul lezional este necesară examinarea atentă a
sensibilității la nivelul dermatomerelor (ca și reper avem linia
intermamelonară care corespunde dermatomerului T4 și ombilicul pentru
dermatomerul T10)
• durerea poate prezenta traiect radicular în jurul toracelui sau abdomenului care
corespunde segmentului medular traumatizat
Conus Medullaris și cauda equina
• conus medullaris se termină la nivelul vertebrei L1, dar trebuie ținut cont de
variabilitate marcată existentă în populație
• leziunile traumatice de la nivelul conusului medullaris determină paraplegie
sau paralizia membrelor inferioare, absența reflexelor de la acest nivel și
anestezie în șa
• unii pacienți cu leziuni la acest nivel prezintă o asociere între sindromul de
neuron motor central și periferic
• leziunea traumatică de la nivelul cauda equina (coada de cal) care determină
afectarea rădăcinilor lombosacrate sub nivelul conului medular, se prezintă
sub forma sindromului de neuron motor periferic: scăderea forței musculare la
nivelul la nivelul membrelor inferioare, areflexie, hipotonie și tulburări
senzitive variate
• atât leziunile localizate la nivelul conului medular cât și la nivelul cozii de cal
311
determină: disfuncția vezicii urinare prin areflexia detrusorului, incontinență
pentru materiile fecale secundară hipotoniei sfincterului anal și disfuncție
erectilă.
Tabloul clinic
312
poate să apară în urma unei compresiuni date de către discul vertebral rupt în mod
brusc, asociată sau nu cu o fractură vertebrală din aceeași regiune.
Sindromul medular posterior este caracterizat prin durere și parestezii la
nivelul gâtului, brațelor și trunchiului. Paresteziile prezintă caracter de arsură și au
distribuție simetrică. Pe lângă manifestările senzitive, poate să apară un deficit motor
ușoar la nivelul membrelor superioare.
Simptomatologia din sindromul medular anterior și posterior este reversibilă.
Diagnostic imagistic
Tratament
În cazul unui pacient cu TVM trebuie să se țină cont de cele 5 faze ale
tratamentului:
313
(1) tratament de urgență cu evaluarea circulație, respirație, imobilizare
adecvată a coloanei vertebrale și transfer la un centru specializat;
(2) tratamentul problemelor medicale asociate: hipotensiune, hipoxie,
poikilothermie, ileus;
(3) alinierea coloanei vertebrale;
(4) dacă este indicată, efectuarea decompresiei chirurgicală a măduvei spinării;
(5) includerea într-un program de reabilitare;
Tratamentul la locul accidentului are rolul de a preveni afectarea secundară a
măduvei, care poate să apară în urma hipotensiunii, hipoxiei, lipsa imobilizării
coloanei vertebrale, degajarea dificilă a pacientului și lipsa monitorizării pacientului
pe parcursul transferului la spital.
Extragerea pacientului dintr-un automobil trebuie efectuată numai după ce
capul și coloana sunt stabilizate într-o poziție neutră pe o bază fermă. Se estimează că
10% dintre pacienți suferă o deteriorare progresivă din momentul accidentului și până
la începutul tratamentului adecvat efectuat în spital. Astfel este esențial ca timpul de
transfer până la o unitate medicală să fie cât mai scurt posibil.
Un TVM poate determina pierderea tonusului simpatic, vasodilatație
periferică, bradicardie, hipotensiune, cu evoluție spre deteriorare secundară ischemică
ce agravează leziunile medulare traumatice. Pierderea controlului termic în urma
afectării vasomotorii poate conduce la apariția poikilotermiei care poate fi tratată prin
utilizarea adecvată a păturilor.
În faza acută, administrarea unor doze mari de metilprednisolon pare să reducă
severitatea afectării neurologice, efect obținut prin inhibarea peroxidazei lipidice.
Metilprednisolon se administrează prin injectare intravenoasă în doză de 30 mg/kg
bolus urmat de 5,4 mg/kg pe oră timp de 23 ore. Tratament trebuie început în termen
de 8 ore de la accident, cu efecte benefice atât în leziunile medulare incomplete cât și
în în cele complete.
În funcție de evaluarea clinică și experiența medicului chirurg se poate efectua
intervenție chirurgicală de decompresie medulară. Atunci când există o compresie
medulară sigură sau tulburările neurologice progresează, beneficiile pot fi observate
după decompresia imediată.
În unitatea spitalicească este necesară utilizarea saltelelor antiescară cu
mobilizarea frecventă a pacienților, utilizarea ciorapii de contenție pentru a reduce
314
incidența trombozei venoase, administrarea de heparină cu doze mici pentru a reduce
riscul de embolie pulmonară și cateterizarea intermitentă a vezicii urinare pentru a
preveni atonia permanentă a acesteia.
Vezica urinară
O vezică urinară corect funcțională implică un echilibru între depozitare și
evacuarea urinei. Cateterizarea intermitentă este superioară utilizării sondelor urinare
permanente, atât în reducerea complicațiilor cât și în antrenamentul vezicii urinare.
Complicațiile tractului urinar sunt datorate unui volum ridicat al rezidului urinar și al
patologiilor infecțioase. Complicațiile tardive de la acest nivel includ, litiaza renală,
litiază vezică, hidronefroză și refluxul ureteral, întâlnite cu o incidență mult mai mică
în ultimele decenii.
Tranzitul intestinal
Timp de câteva săptămâni după leziuni spinale acute, din cauza absenței
peristaltismului intestinal, este necesară administrarea de laxative. Supozitoarele de
glicerină se utilizează în zile alternative, fiind introduse intrarectal cu aproximativ 20
de minute înainte de timpul de evacuare dorit.
Escare
Ulcerele de decubit se dezvoltă la aproape toți pacienții cu secțiune medulară
completă, cu excepția cazului în care măsurile preventive sunt urmărite viguros.
Escarele se dezvoltă în zonele cu proeminențe osoase. Cele mai frecvente localizări
ale escarelor sunt: sacru, trohanterii, ischiul și genunchii. Măsurile de prevenție includ
metode de eliminarea punctelor de presiune prin schimbarea frecventă a poziției
pacientului și utilizarea saltelelor cu presiune alternativă. În cazul apariției ulcerațiilor
de decubit pot fi necesare schimbări repetate de pansamente, antibioterapie sistemică,
utilizarea de agenți topici, dar cel mai eficient tratament rămâne repoziționarea
frecventă a pacientului.
Deficitele nutriționale
Scăderea în greutate timpurie apare la un număr mare de pacienți, din cauza
anorexiei. O dieta bogata in proteine, calorii si vitamine este recomandată. În cazul
unei pacient cu anemie, în funcție de severitate, se poate administra tratament cu fier
315
sau transfuzie sanguină.
Spasmele musculare
Spasmele în flexie sau extensie necesită tratament atunci când sunt dureroase,
interferă cu reabilitarea sau întârzie vindecarea escarelor. Cele mai utile medicamente
sunt dantrolen sodiu, baclofen și diazepam. Administrarea baclofenului este un
tratament eficient în ameliorarea spasmelor de flexie, fiind util și în ameliorarea altor
efecte adverse ale spasticității și hipertoniei musuclare.
Funcția sexuală
Sunt disponibile diferite forme de tratament pentru disfuncția erectilă
neurogenă. Sunt descrise dispozitive cu efect de vid care se potrivesc peste penis sau
este utilizată injectarea de agenți vasoactivi în corpul cavernos. Sildenafilul (Viagra) a
fost raportat ca fiind util în disfuncția erectilă secundară afectării traumatice a
măduvei spinării.
Durerea
Sub nivelul lezional, pacientul poate prezenta diferite simptome senzitive cu
caracter dureros. Medicamentele analgezice narcotice trebuie evitate, iar analgezicele
nu trebuie în mod obișnuit prescrise. Neurostimularea electrică transcutanată a fost
raportată ca fiind eficientă.
Bibliografie
Merritt's Neurology. Houston H, Rowland LP, Rowland R. Ediția X. Editura
Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2000.
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's Principles of Neurology. Ediția
VIII. Editura McGraw-Hill. 2005.
Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC. Bradley's Neurology in
Clinical Practice. Ediția VI. Editura Elsevier. 2012.
316
23.1 Sistemul nervos periferic
1. Introducere:
4. Deficitul motor este un semn important de afectare a SNP, însă este nespecific
deoarece el poate fi atribuit şi unei patologii de natură centrală sau musculară. Acesta
este apreciat prin testarea forţei musculare segmentare comparativ pe diferite grupe
317
musculare şi ţine cont de forţa musculară anterioară a pacientului, vârstă şi sexul
acestuia. Gradația utilizată pentru a caracteriza un deficit motor este cea propusă de
Medical Research Council (MRC) şi variază în funcţie de intensitatea forţei de la 0 –
5 după cum urmează:
318
2. Radiculopatiile:
2.1. Anatomie: Rădăcinile anterioare (motorii) şi posterioare (senzitive) converg
împreună spre găurile de conjugare (foramen intervertebral) unde formează prin unire
nervul spinal. Acesta se divide la ieşirea din foramen într-o ramură dorsală destinată
muşchilor paravertebrali şi tegumentelor şi o ramură anterioară care participă la
formarea plexurilor şi trunchiurilor nervoase.
2.2. Sindromul radicular traduce cel mai adesea existenţa unui conflict disco-
radicular provocat în mod tipic de o hernie de disc, însă poate fi şi expresia unei
compresiuni dată de o formaţiune tumorală (meningiom, neurinom) sau în cazurile
mai rare, cauza poate fi un proces infecţios.
319
Leziunile rădăcinilor cervicale superioare (C1 – C4) sunt rare. Implicarea rădăcinii C2
se caracterizează prin parestezii dureroase in teritoriul marelui nerv occipital
(nevralgie occipitală Arnold), iar nevralgia cervico – brahială corespunde lezării
rădăcinilor C5 – T1 care formează pelxul brahial.
La nivelul membrelor inferioare, cauza cea mai comună de durere lombară este
reprezentată de nevralgia sciatică. Aceasta poate fi produsă de o hernie de disc postero
laterală L4 – L5 care comprimă de obicei rădăcina L5 sau de o hernie L5 – S1 care
comprimă rădăcina S1.
- în cazul comprimării rădăcinii L5, durerea este resimţită pe partea postero – externă
a coapsei, faţa externă a gambei cu traiect până pe faţa dorsală a piciorului. Aceasta
este însoțită uneori de deficit motor care interesează muşchii inervați de rădăcina L5:
m. tibial anterior, dar mai ales m. extensor lung al halucelui.
- în cazul lezării rădăcinii S1, durerea este distribuită pe faţa posterioară a coapsei şi
gambei cu traiect descendent până în călcâi, faţa laterală a plantei şi degetul mic.
Reflexul ahilian este abolit, iar în cazul în care se asociază deficitul motor, acesta
apare la nivelul muşchilor lojei posterioare a gambei.
Elementele prezentate mai sus, fac parte dintr-un sindrom de coadă de cal
complet, însă în realitate acest lucru se întâmplă rar. În practică, sindromul de coadă
de cal este în majoritatea cazurilor incomplet, iar radăcinile afectate sunt preponderent
cele sacrate. Astfel, din punct de vedere clinic, examinatorul trebuie să pună accent pe
anestezia în şa şi pe tulburările genito – sfincteriene.
Cauze:
- Compresii extradurale: hernie de disc, spondilodiscită, spondiolisteză, canal lombar
strâns.
- Cauze intradurale: meningioame, neurinoame, tumori la nivelul cozii de cal
- Infiltraţii neoplazice: limfoame, radioterapie,
- Meningoradiculite, infecţii cu CMV, vasculite.
320
3. Plexopatiile
3.1. Plexul cervical: Ramurile anterioare ale nervilor spinali C1 – C4 formează plexul
cervical. Ramurile senzitive ale acestuia inervează tegumentul regiunii antero –
laterală a gâtului, în timp ce principala ramură motorie reprezentată de nervul frenic
(C3 – C4), inervează mușchiul diafragmei.
3.2. Plexul brahial se constituie prin unirea ramurilor anteriore ale nervilor spinali C5
– T1 care formează ulterior cele trei trunchiuri primare: superior (C5 – C6), miljociu
(C7) și inferior (C8 – T1). După diviziunea trunchiurilor primare în trunchiuri
secundare (antero – extern, antero – intern și posterior), din plexul brahial pleacă
patru trunchiuri nervoase destinate membrului superior: n. musculocutanat, n. radial,
ulnar și median.
321
3.3. Plexul lombosacrat se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor
spinali L2 – S2. Schematic, fiecare dintre acestea, se divide ulterior într-o ramură
anterioară şi una posterioară.
- Plexul lombar (L2, L3, L4): ramurile anterioare ale rădăcinilor L2 – L4 se reunesc
pentru a formă nervul obturator, în timp ce ramurile posterioare formează nervul
femural (crural) şi nervul femural cutanat lateral. Aşadar, în practică, leziunile de plex
lombar se prezintă ca o leziune înaltă de nerv femural (ce cuprinde şi m. psoas) la care
se adaugă o neuropatie de nerv obturator.
- Plexul sacrat (L5, S1, S2): ramurile anterioare aferente rădăcinilor L5 – S2 se unesc
pentru a formă nervul tibial (sciatic popliteu intern) în timp ce ramurile posterioare
formează nervul peronier (sciatic popliteu extern). Semiologia lezării plexului sacrat
este definită că o leziune înaltă de nerv sciatic (sciatic popliteu intern şi extern) care
cuprinde muşchii biceps femural, semitendinos şi semimembranos, la care se adaugă
lezarea nervului fesier superior (inervează muschii gluteu mediu şi mic) şi nervul
fesier inferior (deficit la nivelul m. gluteu mare).
Principalele cauze ale lezării plexului lombo – sacrat:
- Mecanice: traumatisme cu fracturi de sacru sau cauze compresive: hematom de
psoas sau abcese retroperitoneale,
- Inflamatorii: plexite lombo – sacrate idiopatice (echivelente ale sindromului
Parsonage Turner), leziuni demielinizante în cadrul neuropatiilor auotoimune.
- Neoplazice: tumorile pelvine, metastaze retro – peritoneale, plexopatiile radice
- În cadrul bolilor sistemice: amiloidoză sau diabet zaharat (sindromul de amiotrofie
diabetică).
4. Mononeuropatiile
4.1. Introducere
Deficitul motor: Nervul axilar inervrază mușchiul deltoid, iar o pralizie la acest
nivel genereză un deficit de abducția a umarului.
322
4.3. Nervul musculocutanat (C5 – C6):
Etiologie: leziunile izolate ale nervului musculocutanat sunt rare și pot rezulta ca
urmare a unui traumatism direct. O leziune limitată la nivelul componentei
senzitive – nervul cutanat lateral al antebrațului, poate fi consecința unei puncții
venose.
Deficitul motor:
Etiologie: din cauza raportului intim pe care nervul îl are cu fața posterioară a
humerusului, acesta este frecvent lezat în cazul unei fracturi. De asemenea, nervul
radial mai poate fi lezat printr-o compresie prelungită pe marginea patului sau a
unui scaun, sau chiar de greutatea capului, situație favorizată de un somn
patologic (frecvent la alcoolici)
Deficitul motor: apare la nivelul eminenței tenare și este dat de atrofia mușchilor
abductor policis brevis și opozant al policelui.
Etiologie:
324
4.6. Nervul Ulnar (C8 – T1):
Nervul ulnar descinde din plexul brahial și coboară pe fața internă a brațului pe
sub arcada mușchiului flexor ulnar al carpului pe care îl inervează. Se continuă pe
fața internă a antebrațului și se termină la nivelul osului pisiform unde se divide
într-o ramură superficială cutanată ce se distribuie extremității cubitale a mâinii,
fața palmară și dorsală a degetului V și jumătate din degetul IV. O ramură
profundă motorie este destinată mușchilor eminentei hipotenare, muschilor
interosoși și lumbricali III și IV
Deficit motor:
Etiologie:
325
- reflexul cubito – pronato este abolit.
Etiologie:
Etiologie:
Deficitul motor cuprinde toți mușchii inervați de nervii peronieri și tibial la care
se adaugă mușchii semi – membranos, semitendinos și biceps femoral.
Etiologie:
4.9.1. N. peronier - fibular comun sau sciatic popliteu extern (L4 – S2)
Etiologie:
327
- Traumatisme: fracturile de femur sau tibie, luxațiile de genunchi, intervenții
chirurgicale.
Uneori este dificil din punct de vedere clinic să realizăm diagnosticul diferentiar
între un sindrom radicular și unul troncular. Diferența constă in respectarea
mușchilor posteriori ai coapsei care sunt indemni in leziunile nervului tibial și
lezați intr-o radiculupoatie S1 sau neuropatie de nerv sciatic.
5.1 Vasculite:
328
Poliartrita reumatoidă: reprezintă o cauză frecventă de multinevrită,
jumătate din pacienții examinați fiind diagnosticați la examentul electroneurografic
(ENG) cu o formă de neuropatie axonală asimetrică. Tabloul clinic, se poate
transforma ulterior din cauza atacurilor repetate asupra trunchiurilor nervoase și a
bilateralizării simptomatologiei, într-o polineuropatie axonală difuză și simetrică.
Alte boli care pot fi asociate unei mononeuropatii multiple sunt: sarcoidoza,
infecția cu HIV, diabetul zaharat.
329
anticorpi anti GM1, iar diagnostiul diferențial al bolii se face cu scleroza laterală
amiotrofică.
5.3. Neuropatii senzitivo – motorii multifocale (sindromul Lewis -
Sumner): Cauza
sindromului este o demielinizare multifocală a tecii de mielină, care apare de obicei
asimetric și distal la nivelul membrelor superioare. Diagnosticul diferențial se face cu
poliradiculonevrita inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP).
5.4. Neuropatiile ereditare prin sensibilitate la presiune (HNPP)
realizează un
aspect pe multinevrită multiplex prin afectarea diferitelor trunchiuri nervoase în
punctele clasice de compresiune (nervul median în canalul carpian, nervul ulnar la
nivelul cotului sau nervul peronier la col). Afecțiunea este autozomal dominantă, iar
diagnostiul este genetic și este confirmat prin punerea în evidență a deleției genei care
codează proteina PMP 22.
330
6.1. Polineuropatiile acute și subacute
Definiție
Este o polineuropatie inflamatorie acută mediată autoimun, caracterizată prin
apariția de leziuni demielinizante acute și difuze la nivelul nervilor sistemului nervos
periferic.
Epidemiologie:
Incidenţa bolii este de aproximativ 2 cazuri/ 100.000 locuitori pe an. Boala
apărea la orice vȃrstă având o incidenţă mai scăzută la copii și afectează mai des
persoanele de sex masculin (bărbaţi/femei =1,5:1).
Patogeneză:
Boala este considerată a fi un proces mediat autoimun ȋndreptat ȋmpotriva unei
proteine regăsită ȋn mielina nervilor periferici. Apar astfel leziuni la nivelul mielinei,
distrugeri segmentare și diseminate, ce produc blocuri de conducere și scăderea
vitezelor de conducere nervoase și senzitive la nivelul nervilor periferici.
Ȋn aproximativ 2/3 din cazuri se pot identifica antecedente recente de infecţii la
nivelul tractului respirator sau gastrointestinal. Campylobacter jejuni este agentul cel
mai des incriminat ȋn apariţia bolii, cazuri ȋn care pacienţii au un curs al bolii mai
grav, cu progresie rapidă şi prelungită, recuperare mai dificilă şi uneori incompletă.
Alţi agenţi menţionaţi sunt: citomegalovirusul (CMV), virusul Epstein-Barr
(EBV), infecţia HIV, unele vaccinuri sau medicamente, traumatisme, transplantul de
măduvă osoasă sau renal, limfom Hodgkin, boli sistemice (lupus eritematos sistemic,
sarcoidoză).
Tablou clinic:
• Iniţial, apare interesarea membrelor inferioare cu apariţia unor parestezii la
nivelul degetelor asociate cu instalarea unui deficit motor progresiv, relativ
simetric, ascendent, ce evoluează pe parcursul a cȃtorva zile până la săptămȃni
(nu mai mult de 4 săptămȃni)
• Apare diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase
• Scăderea forţei musculare apare atȃt la muşchii proximali cȃt şi distali, ȋn
cursul bolii putȃnd apărea implicarea toracelui şi a muşchilor respitarori.
• Poate apărea o durere sau un discomfort la nivelul coloanei lombare, a
şoldurilor şi a coapselor ce poate preceda instalarea deficitului motor
• Afectarea motorie este tipică, ȋnsă pot apărea modificari ȋn ceea ce priveşte
sensibilitatea profundă (vibratorie şi mioartrokinetică).
331
• Ȋn formele severe poate apărea afectarea nervilor cranieni care poate da pareză
facială periferică uneori bilaterală, tulburări de oculomotricitate sau de
reactivitate pupilară
• De asemenea, poate apărea şi afectare bulbară manifestată clinic prin disfagie
şi dizartrie
• Apare disfuncția autonomă cu tahicardie, tensiune arterială oscilantă, aritmii,
anhidroză si retenţie urinară
Forme particulare:
Cea mai tipică formă, aproximativ 85-90 % din cazuri, este reprezentată de
polineuropatia acută inflamatorie demielinizantă (AIDP - Acute inflammatory
demyelinating polyneuropathy)
Deşi boala este una tipic demielinizantă pot apărea cazuri ȋn care afectarea este
la nivelul axonului. Ȋn funcţie de afectare putem avea 2 forme:
1. Neuropatie acută motorie axonală- Acute motor axonal neuropathyAMAN
2. Neuropatie acută senzitivo-motorie axonală -Acute motor and sensory axonal
neuropathy AMSAN
Formele axonale tind sa aibă o evoluţie mai gravă şi progresie mai rapidă cu
recuperare
lenta şi de multe ori incompletă. Rezultatul tratamentului cu imunoglobuline este
nesatisfăcător.
Diagnostic:
332
procesul prin care s-au produs leziunile: demielinizante în majoritatea
cazurilor sau axonal. Traseul este unul tipic neurogen demielinizant cu:
a. Latenţe distale prelungite
b. Viteze de conducere nervoase senzitiv și motorii scăzute
c. Bloc de conducere și dispersie temporală
d. Răspunsuri tardive prelungite – Unda F prelungită.
e. Amplitudinea răspunsurilor motorii și senzitive este normală în
cazul formelor demielinizante.
3. IRM – Se utilizează rar în diagnostic și poate pune în evidență priza de
contrast la nivelul cozii de cal sau la nivelul plexurilor.
Tratament
Diagnosticul diferenţial:
333
- boli musculare sau de joncţiune neuro-musculară
- tromboza de arteră bazilară, botulism, ingestia de fructe de mare -
toxine
Prognostic
Cursul natural al bolii este spre vindecare, dar în unele cazuri pot rămȃne
sechele (deficit motor, parestezii, pareză facială, etc). Recuperarea se poate realiza și
spontan ȋn cȃteva săptămȃni pȃnă la luni. Totuşi, boala are o mortalitate de
aproximativ 2-12 % în cazurile severe din secţiile de terapie intensivă.
Ȋn aproximativ 10 % din cazuri putem avea recurenţa bolii. De asemenea,
aceasta se poate croniciza și poate lua forma unei poliradiculonevrite inflamatorii
cronice demielinizante (CIDP).
Sunt rare și reprezintă într-un procent mic de aproximativ 1-2 % manifestarea clinică
a unei neoplazii oculte. Este admis ca aceste neuropatii sunt consecința unei agresiuni
imune dirijate contra unui antigen exprimat de formațiunea tumorală. Așadar, acestea
sunt asociate frecvent cu un cancer bronșic cu celule mici, un cancer de prostată sau
neuroblastom. În ser se evidențiază adesea prezența anticorpilor anti neuronali (ani –
Hu, anti VC2 sau anti – amfifizina). Datorită leziunilor de la nivelul ganglionului
rădăcinii posterioare acestea sunt din punct de vedere etiopatogenetic ganglionopatii.
Clinic, se caracterizează printr-o simptomatologie senzitivă manifestată prin apariția
bruscă de parestezii și diskinezii la nivelul membrelor inferioare și superioare.
334
6.2. Polineuropatii cronice:
Definesc leziuni simetrice și proximale ale nervilor periferici, cu evolutie îndelungată,
lentă și progresivă. Cauzele acestora sunt multiple și pot fi regăsite în urmatoarele
pagini:
3. Pelagra
Este consecința carentei în vitamina PP. O polineuropatie axonală senzitivă, distală
însoțește o serie de simptome psihiatrice de la confuzie până la deteriorare
intelectuală.
1. Neuropatia diabetică
335
Aproximtiv 8 % dintre pacienții cu diabet zaharat II prezintă o polineuropatie în
momenul diagnosticului, procentul ridicându-se la aproximativ 50 % după 25 de ani
de evoluție a bolii. Modelul evolutiv este diferit și poate fi clasificat astfel:
a) Polineuroaptia senzitivă :
- Este neuropatia cea mai frecvent întalnită.
- Poate să fie asimptomatică sau caracterizată printr-o serie de simptome
subiective: parestezii, hipoestezie termo – algezică, alodinie, hiperalgie,
ataxie, diminuarea simțului vibrator și al sensibilității.
- Debutul este insidios și evoluția lent progresivă.
- Sunt lezate atât fibrele subțiri, cât și fibrele de calibru gros
- Abolirea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase (reflexele pot fi prezente
în cazul în care sunt lezate doar fibrele subțiri).
- Sindromul neurotrofic este strâns legat de gravitatea neuropatiei și este definit
prin prezența artropatiei nervoase la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene
și apariția de ulcerații (maux perforants) în punctele de presiune.
3. Neuropatia hipoglicemica
Apare în cazul pacienților cu insulinoame. În majoritatea cazurilor este
descrisă o polineuropatie motorie însoțită de amiotrofii și pierderea forței
musculare.
Definiţie:
Epidemiologie:
CIDP este o boală rară cu o prevalenţă de 1-8 /100.000 de locuitori. Boala
poate apărea la orice vȃrstă, dar este de obicei mai comună la persoanele ȋn vȃrstă, cu
predominanţa sexului masculin. S-a observat o diferenţă a evoluţiei bolii ȋn funcţie de
vȃrsta debutului. Astfel la pacienţii tineri regăsind mai des forma recurent-remisivă, ȋn
timp ce la persoanele ȋn vȃrstă evoluţia tinde să fie progresivă.
Patogeneză:
Cauza apariţiei CIDP este necunoscută. Totuşi, există suficiente date pentru a
susţine ipoteza conform căreia boala este mediată autoimun, fiind implicată atȃt
componenta celulară (limfocite T) cȃt şi cea umorală a sistemului imun
(inumglobuline - IgG4 şi complement). Apare astfel un infiltrat interstiţial şi
perivascular a endonervului cu celule T şi macrofage.
Spre deosebire de sindromul Guillain–Barré, ȋn cazul CIDP de obicei nu se
evidenţiază o infecţie intercurentă recentă (gastrointestinală sau respiratorie).
Există anumite antigene HLA care apar cu o frecvenţă mai mare ȋn rȃndul
persoanelor cu CIDP dar nu a putut fi stabilită o componentă genetică pentru această
boală. De asemenea, nu au putut fi identificaţi factori predispozanţi specifici.
337
Tablou clinic:
Forme particulare:
Acestea mai pot fi numite cazuri atipice de CIDP şi includ:
1. Sindromul Lewis-Sumner / neuropatia demielinizantă multifocală
dobȃndită senzitivo-motorie (multifocal acquired demyelinating sensory and
motor neuropathy (MADSAM) – afectarea este asimetrică, generȃnd un tablou
clinic multifocal, greu de diferenţiat de alte mononeuropatii multiplex, cu
afectare tronculară senzitivă şi motorie diferită.
2. Neuropatia distală simetrică/ Distal acquired demyelinating symmetric
neuropathy (DADS)- afectare simetrică, senzitivă, cu debut distal la nivelul
membrelor inferioare, fără afectarea membrelor superioare, trunchi sau faţă.
Evoluţia este de obicei mai lentă decȃt ȋn cazurile tipice de CIDP. Este
frecvent asociată cu paraproteinemii IgM şi cu răspuns slab la tratament.
338
3. Forma predominant senzitivă- caracterizată prin tulburări de echilibru,
parestezii, disestezii, durere, lipsa deficitului motor.
4. Forma pur motorie
Diagnostic:
Diagnosticul de CIDP trebuie luat ȋn considerare ȋn cazul tuturor pacienţilor ce
prezintă o polineuropatie simetrică sau asimetrică, cu evoluţie progresivă sau
recurrent-remisivă, cu durată de mai mult de 2 luni, care prezintă clinic simptome
senzitive, deficit motor proximal şi abolirea reflexelor.
Paraclinic:
1. Electroneurofiziologie: CIDP – polineuropatie demielinizantă cronică cu
pierdere axonală secundară.
La examenul electroneurografic, regăsim semne de demielinizare cu
latenţe distale mult prelungite, conducere senzitivă şi motorie mult ȋncetinită şi
răspunsuri tardive mult ȋntȃrziate sau chiar absente (Unda F, rafexul H). Apar
de asemenea blocuri de conducere şi dispersie temporală.
Pierderea axonală secundară este ȋntodeauna prezentă în formele cronice,
ceea ce duce la scăderea amplitudinii potenţialelor de acţiune motorii cȃt şi
senzitive mai ales la nivelul membrelor inferioare. Investigaţia cu electrodul
ac confirma pierdere axonală cronică, şi deceleaza un traseu neurogen ȋn care
regăsim potenţiale de fibrilaţie, potenţiale de unitate motorie polifazice, cu
durată şi amplitudine mare.
2. Puncţia lombară- Ȋn aproximtiv 80% din cazuri apare disociaţie
albumino-citologică, proteinorahie >45mg/dL şi leucocite scăzute.
3. Biopsia de nerv- se efectuează de obicei din nervul sural şi poate fi
folosită ȋn cazurile cu diagnostic incert. Aceasta are o sensibilitate şi
specificitate scăzută din cauza afectării multifocale, şi a afectarii mai
intense a nervilor motori. La microscopie se poate evidenţia
demielinizarea, procesul inflamator şi aspectul caracteristic de “bulb de
ceapă” datorat demielinizării şi remielinizării repetate.
4. IRM cu contrast- la nivelul plexului brahial şi lombo-sacrat sau a altor
regiuni (rădăcinilor spinale, cozii de cal) poate să evidenţieze priză de
contrast sau ȋngroşarea structurilor nervoase.
5. Analize de laborator- efectuate pentru a exclude alte patologii care se pot
asocia sau mima boala: electroforeza proteinelor serice, funcţia renală şi
hepatică, imunologie, funcţia tiroidiană şi virusologie.
Tratamentul
Deşi unii pacienţi prezintă forme foarte blȃnde ale bolii care nu necesită tratament,
de obicei evoluţia bolii duce la instalarea unui grad variat de dizabilitate.
Ȋn cazul pacienţilor cu CIDP este foarte importantă reevalurea periodică pentru a
stabili dacă există un răspuns terapeutic eficient. Tratamentul trebuie menţinut pentru
339
cei cu activitate a bolii, responsivi la tratament şi poate fi interupt la pacienţii cu
remisie mai mare de 12 luni.
Tratamentul specific se bazează pe 3 linii: glucocorticoizi (oral sau intravenos),
administrarea intravenoasă de imunoglobuline şi plasmafereză.
1. Glucocorticoizi - pot fi utilizaţi ca tratament de fond zilnic sau puls terapie cu
dezavantajul necesităţii dozelor mari, ambele scheme avand efecte adverse
multiple pe termen lung.
2. Imunglobulinele intravenoase - tratament costisitor din punct de vedere
financiar, majoritatea pacienţilor necesitand cure periodice şi repetate, remisia
bolii fiind greu de atins.
3. Plasmafereza- se poate efectua doar ȋn centre specializate, şi este eficientă ca
tratament de scurtă durată
Metoda de tratament aleasă depinde de pacient, de gravitatea şi evoluţia bolii, de
patologiile asociate şi metodele disponibile. Pentru formele fulminante se preferă
tratament rapid cu imunglobuline, plasmafereză şi glucocorticoizi iv ȋn doze mari.
Pentru pacienţii cu evoluţie mai lentă se preferă tratament cu glucocorticoizi (doză
zilnică sau puls terapii periodice).Toate cele trei linii de tratament se pot folosi
individual sau se pot combina
Deşi studiile susţin eficienţă egală a celor trei linii de tratament, se pare că prin
administrarea de glucocorticoizi creşte probabilitatea obţinerii remisiei comparativ cu
administrarea intravenoasă de imunglobuline sau plasmafereză. Alte molecule
imunomodulatoare cu efecte adverse mai puţine pot fi folosite: azatioprină,
ciclofosfamidă, ciclosporină, interferon alfa, beta, micofenolat, metotrexat sau
rituximab.
Diagnostic diferenţial:
Trebuie acordată o deosebită atenţie altor boli care pot mima CIDP mai ales in
cazul formelor particulare.
1. Boala Charcot-Marie-Tooth- pot apărea viteze de conducere diminuate
şi blocuri de conducere motorii
2. Neuropatia ereditară cu sensibilitate la presiune- ȋncetinirea conducerii
la nivelul zonelor de presiune (nervul median la nivelul pumnului,
nervul ulnar la cot sau nervul peronier la nivelul colului).
3. Există o serie de boli considerate entităţi distincte faţă de CIDP din
cauza profilului fiziopatologic şi a răspunsului diferit la tratament dar
cu aspect clinic asemănător: neuropatia asociată paraproteinemiilor
(IgM), neuropatia cu anticorpi anti MAG, sindromul POEMS
(polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, gamapatie
monoclonala, modificări tegumentare), neuropatia motorie multifocală.
Prognostic
Prognosticul bolii este considerat a fi favorabil. Două treimi din pacienţi
răspund iniţial pozitiv la una din terapiile de bază ȋn timp ce doar 10-15 % din
pacienţi sunt nonresponsivi la oricare dintre acestea. La aproximativ 30 % dintre
340
pacienţi ajung la vindecare sau remisie de lunga durată. Cei cu recăderi moderate tind
să aibă un prognostic mai bun decȃt cei cu evoluţie progresivă.
Plumbul:
Intoxicația cu plumb este de cele mai multe ori porfesională, însă aceasta poate
fi și domestică, întalnită în cazul copiilor care ingerează vopsea pe bază de plumb de
pe pereți. Simptomatologia debutează clinic printr-o polineuropatie axonală exclusiv
motorie. Topografia deficitului este sugestivă, caracterizată prin paralizia mușchilor
extensori de la nivelul membrelor superioare și ulterior a mușchilor lojei anterioare a
gambei. Asocierea altor semne de saturnism: dureri abdominale, lizereu gingival sau
prezenta unei anemii microcitare orientează diagnosticul care este confirmat prin
dozarea plumbului în ser.
Arsen și Taliu:
Majoritatea intoxicațiilor cu arsen sunt de natură accidentală sau criminală și
dau o polineuropatie axonală senzitivo – motorie asemănătoare neuropatiei alcoolice.
Aceasta se instalează ulterior unui sindrom digestiv dat de intoxicația acută, iar
diagnosticul se bazează pe dozarea arsenului în urină, păr și unghii.
Intoxicația cu taliu poate provoca o neuropatie de fibre subțiri care asociază
semne de
disautonomie, neuropatie optică și alopecie.
Intoxicația cu organofosforice (insecticide, industria plasticului) este de
obice colectivă.
Polineuropatia aferentă care se instalează insidios are o semiologie predominant
motorie și o regresie lentă, de obicei incompletă.
Neuropatii medicamentoase: Numeroase medicamente (ex: amiodaronă,
izoniazidă,
cisplatină și oxaplatină, vincristină, talidomidă, metronidazolul și interferonul α) sunt
susceptibile de a induce o polineuroptie axonală predominant senzitivă. Toxicitatea
medicamentoasă este greu de evidențiat. Ea poate fi demonstrată experimental, însă
de cele mai multe ori este atestată post-marketing, numai dupa comercializarea
medicametului, aceasta în condițiile în care multe tratamente sunt utilizate ele însele
pentru o serie de boli care determină afectarea sistemului nervos periferic.
Boala Refsum:
CMT tipul I: Este o boală cu transmitere autozomal dominantă fiind cea mai
frecventă formă (aproximativ 60% ). Aceasta debutează insidios la nivelul membrelor
inferioare în jurul vârstei de 30 de ani și are o evoluție lent progresivă de-a lungul mai
multor ani. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă o hipotrofie importantă a
musculaturii de la nivelul feței antero – externe a gambei ce se asociază cu un deficit
motor moderat predominat la nivelul extremității distale a membrelor inferioare. Pe
lângă tulburările de sensibilitate subiectivă, pacienții prezintă la examenul obiectiv
general crampe, picior scobit, scolioză sau cataractă.
Diagnosticul se pune pe baza examinării EMG care evidențiază o scădere
marcată a
vitezelor de conducere motorii și senzitive și este confirmat de biologia moleculară
prin duplicarea genei care codează proteina PMP 22.
CMT tipul II: Diagnosticul este pus pe seama examinării EMG care
documentează o
polineuropatie axonală senzitivo – motorie caracterizată prin amplitudini motorii și
senzitive scăzute și menținerea relativ în limite normale a vitezelor de conducere. La
fel ca și tipul I, tramsmiterea este autozomal dominantă.
CMT tipul III (Déjerine - Sottas): Este o neuropatie demielinizantă severă
cu viteze
mult diminuate, sub 10 m/sec al cărei debut se realizează în copilărie. Transmiterea
este autozomal dominantă sau recesivă.
343
CMT tipul IV:Formă demielinizantă, cu transmitere recesivă.
CMT x- linkat: Debutul se realizează în copilărie, până în a II- a decadă și
este
caracterizat prin apariția unei polineuropatii axonale și demielinizante. Femeile
heterozigote sunt asimptomatice și de obicei purtătoare, boala manifestându-se cu
predilecție la bărbați.
Bibliografie:
1. Miastenia Gravis:
Așa cum sugerează și numele, miastenia gravis este o boală de mușchi, mai exact
de joncțiune neuro-musculară cu un prognostic grav.
Manifestări clinice:
344
- Lumina soarelui, de obicei, agravează simptomatologia oculară, iar frigul o
diminuă. Aplicarea unui cub de gheață pe pleoapa superioară duce, de cele mai
multe ori, la diminuarea ptozei și apariția ulterioară a acestuia.
- În cazurile severe, toți mușchii sunt implicați, inclusiv mușchii intercostali,
abdominali și diafragma.
- Regula generală este că pacienții se simt mai slăbiți seara, la sfârșitul zilei, iar
mușchii proximali sunt deseori mai deficitari decât cei distali.
- Maxilarul poate cădea, iar mestecatul și înghițitul alimentelor se desfășoară cu
dificultate.
- Vocea devine nozonată după o discurs susținută; pacientul mănâncă cu
dificultate după un episod de conversație.
- Slăbiciunea mușchilor gâtului cauzează dificultăți în menținerea capului.
- Reflexele osteotendinoase sunt diminuate rareori, iar de obicei, nu există
atrofie musculară.
- Mușchii netezi cardiaci nu sunt implicați.
Clasificare
345
Diagnosticul:
Electroneurofiziologie
- Hiperplazia de timus este prezentă în 70% dintre pacienții miastenici, cel mai
frecvent la femeile tinere.
- Un timom este responsabil de 10-15% din cazuri, pacienții cu miastenie
prezentând o tumoră de timus responsabilă de o formă severă și de apariția
tardivă a bolii.
346
- În 75% din cazuri, timusul este macroscopic normal, însă la examenul
histolopatologic se evidențiază un limfoepiteliom ce asociază proliferarea a
două tipuri de celule timice: limfocite și celule epiteliale.
Tratament:
Plasmafereza și imunoglobulinele
Imunosupresoare și corticoizi
347
Evoluție și prognostic
349
trata un episod infecțios în cazul în care pacienții beneficiază de suport
ventilator.
- Ca și în miastenia gravis clasică, mușchii implicați sunt cei oculari, faciali și
bulbari, cu agavarea simptomelor în ultimele ore ale zilei și recuperare
ulterioară completă.
- Tratamentul se bazează pe întreruperea tratamentului, infuzia de calciu,
potasiu, anticolinesterazice și suport ventilator.
- Intoxicația cu diverse toxice cauzează paralizie prin legarea de
acetilcolinesterază și blocarea hidrolizării acetilcolinei. În aceste situații,
potețialul de placă rămâne depolarizat și este refractar la stimuli.
- Cei mai notabili agenți sunt: toxina botulinică, ce se leagă de terminațiile
motorii colinergice, blocând eliberarea de acetilcolină; veninul de șarpe, ce
cauzează eliberarea unei mari cantități de acetilcolină, concretizată prin
contracții musculare și apoi paralizie printr-un deficit de acetilcolină; curara,
care blochează receptorii de acetilcolină; organofosforicele, ce blochează
ireversibil acetilcolinesteraza.
Bibliografie:
Capitolul 24
24.1 MIOPATIILE
CLASIFICARE
I. Distrofii musculare
A. fără miotonie
350
• Distrofii musculare progresive – X-linkate (Duchenne, Becker, Emery-
Dreifuss);
• Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (Landouzy-Dejerine) + variante
(facio-scapulo-humerală și peroneală, scapulo-peroneală, scapulo-humerală,
boala Coats);
• Distrofia centurilor scapulo-humerală și pelvi-femurală = Limb-Girdle
Muscular Dystrophies – forme autozomal dominante/AD (LGMD1) și
autozomal recesive/AR (LGMD2);
• Distrofii musculare distale (Welander, Miyoshi);
• Miopatii oculare (oftalmoplegia externă progresivă, distrofia oculo-faringiană,
miopatii oculare cu anomalii mitocondriale);
• Miopatii congenitale (în ax central, nemalinică, centro-nucleară);
B. cu miotonie
• Distrofia miotonică de tip 1 (Steinert), Distrofia miotonică de tip 2 = Miopatia
miotonică proximală (Proximal Myotonic Myopathy=PROMM);
• Distrofii musculare congenitale;
• Paramiotonia congenitală Eulenburg.
I. DISTROFII MUSCULARE
352
- reflexele osteotendinoase (ROT) diminuate în regiunea amiotrofică; în timp se
abolesc;
- absența fasciculațiilor musculare și a tulburărilor de sensibilitate;
- deformări osteoatriculare progresive și invalidante.
Explorări paraclinice
- electromiografie (EMG): aspect miogen (potențiale de unitate motorie de durată
scurtă, amplitudine mică, polifazice, cu recrutare normală sau precoce; activitate
spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive = semne de denervare
acută, sau descărcări complexe repetitive = semne de denervare cronică);
Electroneurografie (ENG): viteze de conducere nervoasă senzitivă și motorie
normale;
- biologic: creșterea nivelului seric al enzimelor musculare (CK, CK-MM,
aldolaza);
- biopsie musculară: fibre musculare de talie variabilă (normale, atrofice,
hipertrofice); imunohistochimic distrofina este absentă sau deficitară.
353
Atingerea centurii scapulare și a rădăcinii membrelor superioare (MS) este
discretă, bilaterală → dificultate în ridicarea brațelor la orizontală.
Flexorii gâtului (sternocleidomastoidieni/SCM) sunt afectați precoce.
Mușchii oculomotori nu sunt implicați, deoarece nu conțin distrofină (!), iar fața
rămâne indemnă până în final.
2. Amiotrofii progresive, simetrice – inițial în centura pelvină, apoi scapulo-
humerală, ulterior la nivelul mușchilor abdominali, lombari paravertebrali și
dorsali (trapez, romboid). Atitudine caracteristică – hiperlordoză lombară, talie
“de viespe”, decolarea omoplaților (scapulae alatae), ortostaţiune pe vârfuri (prin
retracția tendonului lui Achile). În general sunt cruțați mușchii faciali și mușchii
mâinii (!).
Treptat amiotrofiile progresează, se generalizează, apar retracții tendinoase și
deformări scheletice grave; decubitusul prelungit agravează deformările, mersul
devine imposibil în jurul vârstei de 12 ani.
Deformațiile toracelui asociate scoliozei alterează dinamica respiratorie, deja
redusă prin slăbiciunea musculară.
3. Hipertrofia musculară și pseudohipertrofia (mușchi în formă de mingi, pacienți
cu aspect atletic)
- la debut – hipertrofii musculare în moleți și fesieri (“fotbalist lordotic”), mai rar
în deltoizi, bicepși, cvadricepși, limbă → hipertrofie adevărată (prin
suprasolicitarea fibrelor musculare integre) + pseudohipertrofie (prin infiltrarea
lipidică a mușchiului);
- în evoluție – amiotrofii;
- tardiv − contracturi musculare, retracții tendinoase, cifoscolioză progresivă →
poziție tipică = hiperlordoză lombară, flexia și abducția coapselor și gambelor,
flexie plantară.
4. Reflexele rotuliene – abolite precoce; reflexele achiliene – normale mult timp.
ROT la nivelul MS – normale sau diminuate.
5. Afectarea cardiacă – prezentă constant (ECG: unde R înalte în precordialele
drepte și Q adânci în precordialele stângi; tulburări de ritm și de conducere). Un
prolaps de valvă mitrală poate fi asociat. Cardiomiopatia se constituie tardiv.
6. Insuficiență respiratorie de tip restrictiv – prin deficitul musculaturii intercostale,
deformări toracice, cifoscolioză.
7. Disfuncţie digestivă – vărsături, dureri abdominale, distensie abdominală cu
tablou de pseudoobstrucţie intestinală; alteori diaree, malabsobţie, constipație
cronică.
8. Dezvoltare intelectuală întârziată, neprogresivă – atrofie cerebrală (demonstrabilă
la CT); tulburări de comportament frecvente.
Fetele purtătoare ale defectului genetic sunt de obicei asimptomatice;
ocazional prezintă hipotonie ușoară a musculaturii pelvine, hipertrofie gambieră
discretă, valori mai mari ale CK.
Diagnostic paraclinic
354
- teste de laborator: creșterea masivă a enzimelor musculare – CK, aldolaza (valori
ale CK de 25-200 de ori mai mari față de normal);
- EMG: traseu miopatic – activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde
ascuțite pozitive și/sau descărcări complexe repetitive; în contracție – potențiale
de unitate motorie cu amplitudine și durată scăzute;
- biopsie musculară: în stadiile incipiente – degenerare segmentară, fibre musculare
necrotice, fagocitoză, procese de regenerare, infiltrat inflamator cu limfocite T;
ulterior – câteva miocite într-o masă de celule grăsoase, infiltrat cu lipocite,
fibroză;
- diagnostic de certitudine: ELISA/Western Blot – măsoară cantitatea de distrofină
în proba de mușchi → absența distrofinei = DMP Duchenne; distrofina alterată
calitativ = DMP Becker;
- analiză genetică: identificarea mutației de la nivelul genei distrofinei, după
izolarea ADNc din leucocite, țesut muscular (la aprox. 2/3 din pacienți);
- anomalii ECG: supravoltajul RS în V1, unde Q adânci în derivațiile precordiale;
- echocardiografie – pentru aprecierea funcției cardiace;
- detectarea purtătorilor: CK serică crescută la 50% dintre femeile purtătoare;
determinarea distrofinei și a genei codante prin teste ADNc;
- diagnosticul prenatal (după 10 săptămâni de gestație): din celulele amniotice sau
vilozitățile coriale se face analiza ADN-ului genomic sau biopsie musculară fetală
ghidată sonografic pentru analiza distrofinei prin imunofluorescenţă.
Complicații
- insuficiență respiratorie, infecții respiratorii, aspirație pulmonară;
- dilatație acută gastrică;
- insuficiență cardiacă, aritmii cardiace (în contextul cardiomiopatiei).
Evoluție – severă, spre agravare progresivă:
- la 8-10 ani majoritatea copiilor au nevoie de proteze la nivelul picioarelor;
- la 12 ani sunt imobilizați în scaun cu rotile; în 90% din cazuri apare scolioza
severă, care agravează insuficiența respiratorie restrictivă;
- supraviețuirea este rară după vârsta de 25 de ani; decesul survine în adolescență
prin infecții intercurente, insuficiență respiratorie ori insuficiență cardiacă sau
congestivă.
Tratament
1. Corticoterapia (Prednison, Deflazacort, Oxandrolone) – discutabilă. Unele studii
au arătat că administrarea de Prednison (PDN) 0,75 mg/kg/zi ar încetini evoluția
bolii cu până la 3 ani, altele consideră corticoterapia ineficace.
2. Tratamentul simptomatic – prevenirea contracturilor, corectarea deformărilor
osteoarticulare:
- kinetoterapie susținută: întinderea pasivă a musculaturii – pentru evitarea
retracțiilor tendinoase; exerciții contra rezistență maximă – pentru creșterea forței
musculare;
- fizioterapie; orteză gleznă-picior sau şold-picior;
- exerciții de respirație; evitarea imobilizării prelungite;
355
- tenotomii; alungirea chirurgicală a tendoanele achiliene;
- mijloace de susținere mecanică, când bolnavul este dependent de cărucior –
suporturi pentru trunchi (corset, bretele toracice speciale) pentru a preveni
scolioza și accentuarea insuficienței respiratorii cronice restrictive;
- ventilație respiratorie cu presiune pozitivă continuă (nazală sau prin traheostomă)
– în stadiile avansate de insuficiență respiratorie cronică.
3. Alte metode terapeutice:
- transferul de mioblaşti; înlocuirea distrofinei cu proteine structurale înrudite;
terapia genică;
- tratamente de ultimă generație:
Eteplirsen (Exondys 51) – mutație în gena distrofinei – exon 51 = 13% din
pacienții cu DMP – exon skipping; aprobat de FDA pe baza creșterii distrofinei în
mușchi, nu pentru efectul clinic;
Idebenone – analog CoQ – reduce pierderea funcției respiratorii (studiul DELOS)
→ pacienți cu mai puține infecții pulmonare, care necesită mai puține antibiotice;
Ataluren (Translarna) – acționează la nivelul codonilor: apariția unei mutații
nonsens în ADN determină apariția unui codon stop prematur la nivelul ARNm →
întreruperea translației înainte de generarea unei proteine cu lungime completă →
distrofie Duchenne; Atalurenul permite citirea proteinelor ribozomale ale ARNm
care conțin un astfel de codon stop prematur, conducând la obținerea unei proteine
cu lungime completă.
4. Sfatul genetic – la toate femeile care au deja un băiat afectat sau o rudă afectată de
această boală.
5. Identificarea femeilor purtătoare – prin examinarea genealogiei și determinarea
nivelului seric al CK (Adams 2014, Hufschmidt, Lücking 2002, Harrison 2012).
356
- nivel marcat crescut al CK;
- EMG și biopsie musculară asemănătoare celor din maladia Duchenne;
- diagnosticul de certitudine = tehnici imunohistochimice (ELISA/Western Blot)
aplicate pe materialul de biopsie musculară utilizând anticorpi monoclonali +
studii de genetică moleculară (ADN-ul genomic) – evidențiază anomaliile
cantitative și/sau calitative ale distrofinei (Hufschmidt, Lücking 2002, Harisson
2012, Harrison 1997).
357
- în evoluție poate fi implicată musculatura trunchiului → lordoză lombară; în 20%
din cazuri este atinsă musculatura centurii pelvine → handicap funcțional sever;
- ROT sunt păstrate;
- afectarea cardiacă este rară;
- intelectul este normal;
- uneori se poate asocia amioplazia = absența congenitală a unor mușchi (pectoral,
biceps) (!).
Forme clinice
1. Distrofia facio-scapulo-humerală + peroneală (scăparea piciorului în mers, atrofii
musculare);
2. Distrofia scapulo-peroneală – implicarea centurii scapulo-humerale și a lojei
peroniere bilateral, dar fără afectare facială (!); transmitere AD în majoritatea
cazurilor, mutație la nivelul crs 1 – debut în decada a 4-a de viață; varianta X-
linkată, cu transmitere recesivă, constituie distrofia Emery-Dreifuss;
3. Distrofie scapulo-humerală;
4. Boala Coats = diplegie facială, surditate neurosenzorială, disgenezie retiniană
congenitală cu telangiectazie și dezlipire de retină – debut precoce, evoluție
rapidă.
Explorări paraclinice
- analize de laborator: CK normală sau ușor crescută;
- EMG: traseu miogen cu elemente neurogene (activitate spontană cu potențiale de
fibrilație, unde ascuțite pozitive și/sau descărcări complexe repetitive; în
contracție – potențiale de unitate motorie cu amplitudine și durată scăzute,
alternând cu potențiale mari, cu durată lungă, polifazice, cu recrutare redusă);
- biopsie musculară: aspect mixt de miopatie și neuropatie;
- teste genetice: mutații la nivelul crs 4q35 → detectarea purtătorilor, diagnostic
prenatal.
Tratament
- întinderi musculare pasive, exerciții contra rezistență maximă;
- ortezare și alte procedee de stabilizare – în cazuri selecționate (Adams 2014,
Hufschmidt, Lücking 2002, Harisson 1997).
7) Miopatii oculare
a) Oftalmoplegia externă progresivă
- transmitere AD sau AR; afectează în mod egal femeile și bărbații (raportul
F/B=1/1);
- deficit de forță progresiv si atrofie a mușchilor oculomotori; de obicei sunt
implicați simultan toți mușchii oculomotori − ochiul rămâne nemișcat în poziție
centrală;
- ptoză palpebrală cu extensia capului și contracția frontalilor pentru compensare;
- pleoape foarte subțiri (atrofia ridicătorului pleoapei superioare);
- reflexul pupilar si acomodarea nu sunt afectate (!);
- după ani de evoluție, miopatia se poate extinde la mușchii maseteri, SCM, deltoid,
peronieri.
b) Distrofia oculo-faringiană
- transmitere AD; mai frecventă la bărbații franco-canadieni și hispanici;
- debut la 60 de ani;
- ptoză palpebrală, limitarea mișcărilor extraoculare → uneori diplopie;
- slăbirea musculaturii faciale și crico-faringiene → disfagie, disfonie, cașexie,
aspirație pulmonară;
- eventual implicarea musculaturii centurilor.
c) Miopatii oculare cu anomalii mitocondriale
- oftalmoplegie progresivă;
- ptoză palpebrală (același aspect ca în formele autozomale);
359
- anomalii mitocondriale la biopsie (în colorație tricrom Gomori în microscopie
optică/MO − fibre roșii fragmentate/“ragged red fibers”; în microscopie
electronică/ME − anomalii mitocondriale: incluziuni cristaline în mitocondrii,
grămezi de mitocondrii anormal de mari sub membrana plasmatică și în spațiile
inter-miofibrilare);
- anomaliile mitocondriale pot determina afectare multisistemică;
• miopatii oculare pure – adult tânăr cu ptoză palpebrală bilaterală și oftalmoplegie
evidentă la ridicarea privirii;
• miopatii descendente – debut cu oftalmoplegie, ulterior implicarea mușchilor
gâtului și centurilor, cu amiotrofii;
• sindromul Kearns-Sayre (oftalmoplegia plus)
o la debut − copil sau adult tânăr;
o oftalmoplegie externă progresivă: ptoză uni/bilaterală, limitarea mișcărilor
globilor oculari mai ales în sus, fără diplopie;
o retinită pigmentară (în “sare și piper”), fără afectarea acuității vizuale sau a
câmpului vizual;
o cardiomiopatie: tulburări de ritm, tulburări de conducere, cardiomiopatie
hipertrofică;
o miopatie – musculatura mimicii, mușchii masticatori, faringieni, esofagieni,
mușchii membrelor proximal;
o tulburări endocrine: diabet zaharat sau hipoglicemie, hipogonadism primar,
hipoaldosteronism, hipoparatiroidism;
o afectarea SNC (degenerescență spongiformă): ataxie, demență, sindrom
extrapiramidal (Adams 2014, Harrison 2012).
8) Miopatii congenitale
- miopatii cu progresie lentă sau rapidă, prezente de la naștere;
- tip variabil de transmitere – AD, AR, forme sporadice sau X-linkate;
- nu se constată pierdere de fibre musculare, ci modificări histologice ale fibrelor.
a) Miopatia în ax central (“central core”)
- hipotonie și deficit motor evidente imediat după naștere (copil moale/“floppy
child”), cu precădere în centura pelvină și la MI;
- fără afectarea musculaturii faciale, bulbare, oculare (!);
- ROT diminuate sau abolite;
- se pot asocia: anomalii scheletice (boltă palatină ogivală, cifoscolioză, displazie de
șold, deformări articulare și ale degetelor), prolaps de valva mitrală;
- histologic – în porțiunea centrală a fiecărei fibre musculare: masă amorfă de
miofibrile, care nu conține mitocondrii, nu are activitate enzimatică, se întinde pe
toata lungimea fibrei, se colorează albastru închis în Gomori (miofibrilele normale
apar albastru-verzui).
b) Miopatia nemalinică (gr. nema = bastonaș)
- debut în copilărie, cu slăbiciune musculară și atrofii în membre proximal, centuri,
trunchi, față, faringe;
360
- se pot asocia anomalii de schelet și cardiomiopatie;
- histologic – în miocite se găsesc mici formațiuni alungite, sub formă de bastonașe,
izolate sau grupate, cu aspect asemănător cu benzile Z din fibrele musculare, la
care sunt atașate filamente de actină; fibre musculare atrofice;
c) Miopatia centro-nucleară (denumirea veche = miotubulară, sugerând oprirea în
evoluție a celulei musculare în stadiul de miotubuli – ipoteză demonstrată a fi
incorectă)
- deficit de forță și hipotonie manifeste la naștere sau mai târziu;
- implică toți mușchii striați, în speță faciali, masticatori, linguali, faringieni,
laringieni, cervicali;
- la membre – deficit similar distal și proximal (membre subțiri și areflexive);
- histologic – fibre mici, cu nuclei dispuși central, cu un halou clar perinuclear în
care nu există o organizare a elementelor contractile, fără activitate enzimatică.
Tratament
- sfat genetic;
- miotrofice (glicocol, vitamina E, anabolizante, vasodilatatoare, vitamine de grup
B);
- stimularea sintezei proteice (lecitină, cisteină, asparagină);
- balneofizioterapie; intervenții ortopedice (Harrison 2012).
361
prelungă, ascuțită), cu buza inferioară căzută, malpoziția mandibulei, ocluzie
bucală patologică; m. faringieni – tulburări de deglutiție, dizartrie, voce nazonată;
atrofia SCM – aspect de “gât de lebădă”, căderea capului înainte; musculatura
distală a MS − mână aplatizată, moale, pliabilă; musculatura distală a MI (loja
antero-externă) − mers stepat; musculatura netedă – dilatare esofagiană,
megacolon, afectarea diafragmului, deficit de evacuare a vezicii biliare, contracții
uterine insuficiente;
miotonia = tulburare a relaxării musculare (după o contracție voluntară fermă →
contracție involuntară, susținută, care se opune relaxării);
- poate fi primul simptom al bolii (poate preceda miopatia cu ani), se accentuează la
frig, cedează după exerciții repetate;
- spontană = incapacitatea de a relaxa rapid musculatura contractată după un
exercițiu de forță (de ex. la MS – după o strângere puternică de mână, apucarea
unui obiect; la MI – primii pași dificili; la față – dificultăți la deschiderea ochilor,
masticație, fonație);
- provocată = contracție idiomusculară prelungită după o percuție (de ex.
musculatura limbii ori a eminenței tenare);
- electrică = pe EMG − salva miotonică = descărcări repetitive de potențiale de
unitate motorie de mare frecvență; acestea persistă și după întreruperea contracției
voluntare → fenomenul “after discharge”; amplitudinea potențialelor scade treptat
în cursul unei salve;
afectarea multisistemică:
- oculară – cataractă polară posterioară (apare precoce la 90% din pacienți),
degenerări retiniene, leziuni ale corneei;
- cardiacă – tulburări de ritm și de conducere → risc de moarte subită;
- endocrină – la B – atrofie testiculară, impotență, sterilitate; la F – deficit ovarian,
tulburări menstruale, menopauză precoce; afecțiuni tiroidiene, scăderea toleranței
la glucoză, diabet insipid, anomalii cortico-suprarenaliene;
- la nivelul sistemului nervos – deficit intelectual ușor, hipersomnie, neuropatie
axonală cu ROT diminuate sau abolite;
- cutanată − calviție frontală precoce, tegumente palide, subțiri, ridate;
- osoasă – hiperostoză frontală, palat ogival;
- respiratorie – interesarea musculaturii respiratorii și a diafragmului → sindrom de
hipoventilație alveolară cu bronșită cronică și bronșiectazii;
- la nivelul musculaturii netede – voce șoptită, monotonă, tulburări de deglutiție,
constipație, colită spastică.
Examinări paraclinice
- teste de laborator: CK de valori normale sau ușor crescute;
- EMG: traseu miogen tipic și descărcări miotonice caracteristice (în “salvă de tun”)
– activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive, descărcări
miotonice → la introducerea acului trenuri de potențiale care realizează zgomotul
de “bombardier în picaj” (fenomenul se datorează instabilității membranei
362
musculare!); în contracție – potențiale de acțiune mici, polifazice, cu recrutare
precoce;
- biopsie musculară: aspect tipic de leziune a fibrei musculare – mase
sarcoplasmatice periferice, nuclei centrali, buchete de miofibrile; necroza izolată a
unor miocite, fibre musculare atrofiate, arborizația terminațiilor nervoase;
- examen oftalmologic – lampa cu fantă: cataractă;
- ECG: tulburări de conducere (BAV, interval PR prelungit);
- status hormonal: FSH crescut;
- IRM cerebral: în unele cazuri – leucoencefalopatie;
- examen genetic: identificarea unei regiuni instabile a ADN cu un număr crescut de
repetiții trinucleotidice CTG pe locusul cromozomial 19q13.3.
Complicații
- cardiace – bloc cardiac complet → risc vital;
- respiratorii – hipoxie cronică → cord pulmonar.
Contraindicații pentru: betablocante, digoxină, amitriptilină, sedative.
Tratament
- Mexiletinul (400-800 mg/zi), Procainamida (250-500 mg x4/zi), Chinidina (300-
600 mg x4/zi) ameliorează fenomenul miotonic, dar vor fi folosite cu precauție la
pacienții cu suferință cardiacă deoarece pot înrăutăți conductibilitatea (scad viteza
de conducere în nodul atrio-ventricular); Fenitoina (100 mg x2-3/zi) ameliorează
simptomele miotonice fără risc cardiac;
- Testosteronul crește masa musculară la pacienții cu distrofie miotonică, dar nu are
efect în ameliorarea deficitului de forță sau a miotoniei;
- ortezare – pentru a stabiliza glezna și a diminua frecvența căderilor;
- terapia chirurgicală a cataractei;
- pacemaker – în caz de sincopă sau blocuri cardiace (Hufschmidt, Lücking 2002,
Harisson 1997, Harrison 2012).
364
Tratament
- simptomatic și suportiv: fiziokinetoterapie, ortezare, evitarea imobilizării
prelungite;
- tratarea epilepsiei, tulburărilor cardiace și patologiei oculare (Harrison 2012).
Tabelul 1. Distrofiile musculare congenitale (tradus din Harrison 2012, Tab. 387-
8)
Boala Locusul/ Trăsături clinice Caracteristici
Gena paraclinice
defect(ă)
Deficitul de Lanțul α 2 - - debut la naștere; - creșterea CK
merozină laminină - hipotonie, slăbiciune serice de 5–35 x
musculară generalizată, normal
- traseu EMG
contracturi periarticulare;
miopatic
- hipomielinizare cerebrală, - anomalii ale
mai rar displazie corticală; ENG în unele
- intelect normal de obicei; cazuri (latențe,
retard mintal (6%), crize amplitudini ale
epileptice (8%); potențiale de
- evoluție către forma acțiune, viteze
de conducere)
centurilor (LGMD)
Deficitul de Proteina - debut la naștere sau în - creșterea CK
proteină legată de primele luni de viață; serice de 10–50
legată de fukutină - hipotonie și deficit motor x normal
fukutină - traseu EMG
al centurii scapulo-
miopatic
(FKRP) humerale;
- hipertrofia musculaturii
gambiere;
- contracturi periarticulare;
- cognitiv normal
Distrofia Fukutina - debut la naștere; - creșterea CK
musculară - hipotonie, slăbiciune serice de 10–50
congenitală musculară generalizată; x normal
- hipertrofia moleților;
Fukuyama - traseu EMG
- contracturi periarticulare;
miopatic
- crize epileptice, deficit
cognitiv; - ENG normală
- cardiomiopatie - IRM –
hidrocefalie și
hipomielinizare
frontală și
periventriculară
Boala N-acetil- - debut la naștere; - creșterea CK
mușchi- glucozaminil- - hipotonie; serice de 5–20 x
365
ochi-creier/ transferaza - slăbiciune musculară normal
Muscle-eye- (POMGnT1) progresivă; - IRM –
brain - contracturi periarticulare; hidrocefalie,
disease - afectare oculară: miopie lisencefalie,
progresivă, cataractă, hipoplazie
glaucom, retinită cerebeloasă și de
pigmentară; de corp calos,
- crize epileptice, retard hipomielinizare
mintal cerebrală
Sindromul O-manoxil- - debut la naștere; - creșterea CK
Walker- transferaza-1 - hipotonie, slăbiciune serice de 5–20 x
Walburg (POMT1) musculară generalizată; normal
- contracturi periarticulare; - IRM –
- microftalmie, displazie de lisencefalie,
retină, buftalmie, glaucom, hidrocefalie,
cataractă; encefalocel,
- crize epileptice, deficit agenezie de corp
cognitiv calos
A. MIOPATII INFLAMATORII
366
umoral: activarea complementului și citokinelor determină liza membranară a
capilarelor endomisiale → ischemie.
Clasificarea PM-DM
I. Polimiozita idiopatică primară
II. Dermatomiozita idiopatică primară
III. Dermato/Polimiozita + neoplazii
IV. Dermato/Polimiozita copilului + vasculite
V. Dermato/Polimiozita + boli de colagen (sindromul overlap) (Harrison 2012,
Harrison 1997).
Manifestări clinice
În polimiozită se remarcă inițial o slăbiciune musculară proximală progresivă a
extremităților inferioare și ulterior a celor superioare. Pareza mușchilor deltoizi și a
flexorilor gâtului este caracteristică. În timp apar atrofii musculare. Pot fi asociate
mialgii (diagnostic diferențial cu sindromul hipereozinofilic idiopatic, angeita alergică
granulomatoasă/sindromul Churg-Strauss și fasceita eozinofilică/sindromul Shulman).
În dermatomiozită evoluția este mai rapidă. Modificările cutanate sunt
patognomonice: eritem albastru-violaceu heliotrop/ pe zonele expuse la soare –
pleoape, obraji, fața anterioară a gâtului, decolteu, fețele extensoare ale extremităților,
articulațiile degetelor. Periunghial – mici hemoragii și telangiectazii. La copii –
depuneri de calciu subcutanate. Dermatomiozita se asociază adesea cu sclerodermie
sau cu o colagenoză mixtă (Rohkamm 2014).
Grupa I – Polimiozita idiopatică primară
- 1/3 din totalul cazurilor de PM; raportul F/B=2/1;
- debut și evoluție lent progresive; amiotrofia apare tardiv;
- pareza musculaturii proximale (dificultăți la pieptănat, la urcatul scărilor,
la ridicarea din poziția ghemuită); musculatura cefei este frecvent afectată;
musculatura oculară este rar afectată; +/‐ mialgii;
- disfagie (25%), tulburări cardiace (30%), disfuncție respiratorie (5%).
Grupa II – Dermatomiozita idiopatică primară
- 25% din totalul cazurilor de DM;
- modificările cutanate pot preceda ori succeda anomaliile musculare;
- tipuri de erupție:
1. eritem (difuz sau localizat);
2. macule, papule;
3. dermatită eczematoasă (placarde);
4. dermatită exfoliativă;
5. erupție violacee (cu aspect de eritem de fotosensibilitate) la nivelul
pleoapelor, nasului, obrajilor, frunții, trunchiului, extremităților, patului
unghial, articulațiilor;
- 40% din pacienții cu miozită au și DM.
Grupa III – Dermato/Polimiozita paraneoplazică
- 8% din totalul miozitelor; mai frecventă la vârstnici;
367
- procesul malign poate preceda sau urma debutul de miozită cu până la 2
ani;
- tumori maligne primare în plămân, ovar, sân, tract gastro-intestinal,
afecțiuni mielo-proliferative;
- neoplaziile sunt de 6 ori mai frecvente în DM decât în PM!
Grupa IV – Polimiozita copilului și dermatomiozita asociată cu vasculită
- 75% din cazurile cu miozită;
- calcificări subcutanate; vasculita poate afecta pielea și viscerele.
Grupa V – Poli/Dermatomiozita asociată unei boli de colagen
- 20% din cazurile cu miozită;
- PM/DM + poliartrită reumatoidă, sclerodermie, lupus eritematos sistemic,
poliarterită nodoasă, artrită reumatică, sindrom Sjögren, boli mixte de
colagen.
Diagnostic pozitiv
- tablou clinic: pareza membrelor (ușoară, simetrică, predominant proximală) +/‐
erupția cutanată caracteristică;
- date de laborator:
o niveluri serice crescute de CK, CK-MM, aldolază, transaminaze (TGO
TGP), LDH, VSH – valori mai mari în PM decât în DM;
o factorul reumatoid (FR) prezent în 50% din cazuri;
o anticorpi anti-nucleari (ANA) în situația asocierii unor conectivite;
o anticorpi specifici (împotriva unor componente ale celulei musculare):
anti-Jo1 (anti-ARNt sintetaza), anti-ARN – specifici PM, anti-SRP
(complex proteic citoplasmatic), anti-Mi2 (helicaza nucleară) – prezenți în
5% din cazurile de PM, PM-Scl (complex proteic nucleolar), Ro/SS-A și
La/SS-B (ribonucleoproteine);
o mioglobinurie (dacă distrugerea musculară este acută și masivă);
- EMG: normală în 10% din cazuri (!); în majoritatea cazurilor (90%) – traseu
miogen (activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive,
descărcări complexe repetitive, salve pseudo-miotonice; în contracție − potențiale
de acțiune mici, polifazice); ENG normală;
- investigații imagistice (echo, CT, IRM) – utile pentru stabilirea locului de biopsie
și urmărirea evoluției (cuantificarea edemului muscular, atrofiilor și proceselor
reparatorii);
- biopsie musculară = diagnosticul de certitudine (dar poate fi normală în 10% din
cazuri!):
o în PM: procese degenerative (alterarea sarcoplasmei până la necroză,
fagocitoza fibrelor musculare) + infiltrate inflamatorii între fibrele
musculare (limfocite, monocite) + activitate regenerativă (fibre mici, cu
număr mare de nuclei și sarcoplasmă bazofilă);
o în DM: infiltratele inflamatorii predomină la periferia fasciculelor
musculare, în perimisium; modificări vasculitice în vasele de sânge mici
intramusculare (ocluzii, afectare endotelială); aceste modificări apar și în
368
vasele țesutului cutanat, subcutanat și ale tractului gastro-intestinal =
vasculita vaselor mici;
- teste pentru eventuale neoplazii (Adams 2014, Harisson 1997, Rohkamm 2014).
Diagnostic diferențial: miozita cu corpi de incluzie, miozitele parazitare și
virale, miozitele asociate cu sarcoidoză, polimialgia reumatică, sindromul de mialgie
eozinofilică, sindromul Churg-Strauss, fasceita eozinofilică, distrofiile musculare,
miopatiile endocrine și metabolice, mioglobinuria paroxistică, amiotrofia diabetică.
Tratament
- PDN 1-2 mg/kg/zi, cu scădere progresivă după îmbunătățirea simptomatologiei
(de ex. 5 mg la fiecare 4 săptămâni) – ameliorări în primele 3 săptămâni până la 3
luni; posibilă miopatie steroid-indusă;
- Imunosupresoare (Azatioprină 2,5-3,5 mg/kg/zi; Ciclofosfamidă 1-2 mg/kg/zi;
Metotrexat 7,5-15 mg/săptămână) – indicații:
1. evoluție severă;
2. răspuns inadecvat la corticosteroizi;
3. complicații intolerabile la tratamentul cu steroizi;
4. recăderi frecvente;
- Imunoglobuline i.v. în doze mari (Plasmafereza s-a dovedit ineficace!);
- monitorizarea terapiei prin urmărirea nivelului seric de CK;
- fizioterapie, tratament de recuperare = metode adjuvante, aplicate după
stabilizarea bolii;
- evaluarea atingerii cardiace (5-10% în momentul stabilirii diagnosticului) –
tratarea tulburărilor de ritm;
- reevaluare anuală la pacienții vârstnici – depistarea unei eventuale neoplazii
(Hufschmidt, Lücking 2002, Harisson 1997).
369
- ROT și reflexul idiomuscular sunt normale sau diminuate.
Explorări paraclinice
- date de laborator: CK normală sau ușor crescută;
- EMG: traseu miogen, cu elemente neurogene (activitate spontană cu potențiale de
fibrilație și unde ascuțite pozitive; în contracție – potențiale de acțiune scurte, de
amplitudine redusă și potențiale largi, înalte, polifazice);
- biopsie musculară: infiltrat inflamator, în special limfocitar (limfocite T CD8),
interstițial și perivascular; semne de necroză și regenerare a fibrelor musculare; în
citoplasma și nucleii miocitelor − incluziuni eozinofilice filamentare și vacuole cu
material bazofilic granular (β-amiloid).
Diagnostic diferențial
- PM cu evoluție cronică → biopsie;
- boală de neuron motor periferic (atrofie musculară spinală, scleroză laterală
amiotrofică/SLA) → biopsie;
- sindromul post-polio.
Tratament
- răspuns slab la glucocorticoizi și imunosupresoare;
- plasmafereza și administrarea de imunoglobuline i.v. – rezultate variabile;
- nu există tratament care modifică prognosticul pe termen lung; evoluția este lentă,
cu agravare progresivă (pierderea mersului în 5-10 ani de la debut) (Adams 2014,
Rohkamm 2014).
370
- deficit de forță, crampe, artralgii, parestezii ale extremităților, indurarea pielii
(modificări sclerodermice), prurit, edem (periferic, facial, periorbitar);
- biopsie: microangiopatie, infiltrat inflamator;
- răspunde la PDN.
Miozita acută orbitară
- debut acut − durere orbitară accentuată de mișcarea ochilor;
- hiperemie conjunctivală în zona de inserție a mușchilor, edem palpebral;
- biochimic: sindrom inflamator;
- evaluare imagistică – CT, IRM (diagnostic diferențial cu alte procese intra- și
retroorbitare);
- rezoluție spontană în săptămâni sau luni;
- răspuns bun la glucocorticoizi.
Miopatia din sarcoidoză
- slăbiciune musculară proximală sau distală, nedureroasă, cu caracter progresiv
(rareori cu evoluție fulminantă);
- niveluri ridicate de CK;
- biopsie musculară: granuloame epitelioide necazeificate;
- tratament: doze moderate de corticosteroizi (PDN 25-50 mg/zi); în cazurile
rezistente la corticoterapie, fără ameliorare evidentă în câteva săptămâni, se va
institui un agent imunosupresor suplimentar (Ciclosporina) (Adams 2014).
Miopatiile infecțioase
Miozitele parazitare
Trichineloza - boală parazitară cauzată de nematode (Trichinella spiralis).
După ingerare, larvele de Trichinella nu ramân în tractul digestiv, ci se localizează în
mușchii scheletici. Sunt afectați mușchii extrinseci ai globilor oculari (strabism,
diplopie), limba (dizartrie), maseterul și musculatura faringiană (tulburări de
deglutiție). Mușchii membrelor sunt mai rar implicați, scăderea forței fiind mai
evidentă proximal. Larvele de Trichinella spiralis se pot localiza și în diafragm, și
miocard. Zonele musculare parazitate sunt tumefiate. Edemul conjunctival, orbital și
facial poate fi însoțit uneori de microhemoragii subconjunctivale și subunghiale.
Odată cu trecerea în faza cistică, pe o perioadă de câteva săptămâni, simptomele se
remit, iar recuperarea este completă. Mulți dintre pacienții infectați (probabil
majoritatea) sunt asimptomatici în întreaga lume. Într-un procent de 1-3% din
populația fără istoric de boală parazitară s-au descoperit în mușchi, la autopsie,
chisturi calcificate de Trichinella. În cazul infestării masive, sfârșitul este fatal, prin
atingere cardiacă și diafragmatică sau prin embolie cerebrală (consecință a
miocarditei).
Analizele de laborator relevă hipereozonofilie (> 700 celule/mm3), VSH
normală sau ușor crescută și un nivel de CK moderat elevat. Deoarece larvele nu
rămân în intestin, examenul coproparazitologic este irelevant. Un test de piele care
utilizează antigenul Trichinella este disponibil, dar nu fiabil. Serodiagnosticul prin
371
metoda imunologică ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) este mai precis,
însă testul se pozitivează după una-două săptămâni de boală. Biopsia musculară (din
deltoid, gastrocnemius) rămâne cel mai fiabil test de confirmare – prezența larvelor,
miopatie inflamatorie, necroză segmentală, infiltrate inflamatorii interstițiale cu
predominanța eozinofilelor. Examinarea electromiografică evidențiază numeroase
potențiale de fibrilație.
În majoritatea cazurilor terapia antihelmintică nu este necesară. La pacienții cu
deficit motor sever și mialgii se recomandă o combinație de Tiabendazol (25-50
mg/kg/zi) și Prednison (40-60 mg/zi), 5-10 zile. Albendazol p.o. în doză unică (400
mg) constituie o variantă eficientă de tratament, recuperarea fiind completă. Excepție
fac bolnavii cu infarcte cerebrale.
Toxoplasmoza este o infecție acută sau subacută sistemică cauzată de un
protozoar parazit intracelular (Toxoplasma gondii). Cele mai multe infecții sunt
asimptomatice la persoanele imunocompetente (10-30% din populație), dar se pot
manifesta prin febră, erupții cutanate, poliadenopatii, atingerea retinei, viscerelor
(miocard, ficat), creierului și mușchilor. Afectarea cerebrală și musculară este mai
frecventă în cazul pacienților cu SIDA. Ruptura pseudochisturilor cu paraziți în
mușchii scheletici este urmată de inflamație focală și necroză segmentală. Miopatia
(slăbiciune musculară, mialgii, niveluri crescute de CK) poate asocia febră,
limfopenie, insuficiență de organ.
Sulfadiazina și Pirimetamina sau Trisulfapirimidina (care acționează sinergic
împotriva trofozoților) ameliorează simptomele musculare și reduc creatinkinaza
serică. Adițional se poate administra Acid folic.
Alte infecții parazitare și fungice (Echinococoza, Cisticercoza,
Tripanosomiaza/boala Chagas, Sparganoza, Toxocaroza, Actinomicoza) pot afecta
ocazional mușchii scheletici, dar simptomele majore se corelează cu implicarea altor
organe. De notat în cisticercoză pseudohipertrofia musculaturii coapselor și a
gambelor, în hidatidoză afectarea musculaturii paravertebrale lombare și a centurii
pelvine (creștere în volum în 5% din cazuri), în coenuroză și sparganoză prezența de
noduli dureroși, migratori în țesutul celular subcutanat și în mușchii pectorali, drepți
abdominali, coapse și gambe. Infecțiile musculare cu protozoare (microsporidioza,
tripanosomiaza africană și americană), mai rare în trecut, se întâlnesc în prezent la
indivizii imunodeficienți (HIV pozitivi) în ariile endemice (Adams 2014).
Miozitele virale
Virusul imunodeficienței umane (HIV) și virusul T limfotropic uman de tip 1
(HTLV-1) sunt citate tot mai frecvent în etiologia bolilor inflamatorii musculare. Pe
de altă parte, miozita determinată de HIV trebuie diferențiată de cea produsă de
Zidovudină, unul din medicamentele cel mai des uzitate în tratarea infecției HIV. În
cazul miozitei medicamentoase, destul de caracteristice sunt mialgiile de intensitate
moderată.
Miopatia inflamatorie din infecția HIV evoluează ca o polimiozită
idiopatică cu slăbiciune musculară la nivelul centurilor și în regiunea proximală a
372
membrelor. Cel mai adesea, reflexele osteo-tendinoase sunt diminuate; cauza
hiporeflexiei este dificil de identificat în contextul unei polineuropatii coexistente. În
ser se decelează niveluri crescute de CK, iar pe traseul EMG se înregistrează
potențiale de fibrilație, descărcări complexe repetitive și potențiale de unitate motorie
de amplitudine redusă, polifazice. Nu se cunoaște etiologia exactă a miopatiei asociate
SIDA; există dovezi insuficiente în sprijinul unei infecții virale directe a fibrelor
musculare. Se presupune că la baza acesteia ar sta un mecanism imun, dat fiind
răspunsul bun la corticoterapie, plasmafereză și terapia cu imunoglobuline.
Corticosteroizii în doze similare cu cele din tratamentul polimiozitei idiopatice sunt
eficienți în ameliorarea deficitului motor proximal, dar implică anumite riscuri la
pacienții imunocompromiși.
Miopatia din infecția cu HTLV-1 prezintă trăsături clinice și histologice
asemănătoare polimiozitei, dar apare cu precădere în zone endemice și este mai rară
decât mielopatia asociată acestui virus.
Alte miopatii virale (Echo 9, Adenovirus 21, Herpes simplex, Epstein-Barr,
Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae) pot cauza miozite sporadice cu rabdomioliză
(Adams 2014).
373
o adultă – deficit al musculaturii proximale și trunchiului, cu debut la adult,
evoluție lentă, afectare tardivă a musculaturii respiratorii;
- CK crescută;
- EMG: activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive,
ocazional descărcări miotonice; în contracție – potențiale de unitate motorie cu
durată și amplitudine reduse;
- biopsie musculară: vacuole sarcoplasmatice cu material PAS pozitiv, acumulare
lizozomală de glicogen în fibrele musculare, miocite degenerate;
- tratament: susținerea funcției respiratorii, dieta bogată în proteine și săracă în
carbohidrați.
2. Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V și Deficitul
de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip VII
- transmitere AD;
- deficitul de mio-fosforilază împiedică transformarea glicogenului în glucoză-6-
fosfat;
- deficitul de fosfo-fructo-kinază afectează conversia de glucoză-6-fosfat în
glucoză-1-fosfat;
- clinic, entități identice: debut în copilărie sau la adult prin crampe musculare,
mialgii, rigiditate, deficit de forță – la efort fizic; în repaus contracția și relaxarea
musculară sunt normale; după o pauză de la exercițiu pacientul își poate relua
activitatea în ritmul inițial;
- după efort intens poate apărea mioglobinurie;
- mușchiul contractat în timpul crampelor este mut electric și nu produce acid lactic;
- CK moderat crescută;
- în materialul de biopsie musculară se decelează histochimic absența enzimelor;
- testul de ischemie la efort al antebrațului: se pune manșeta tensiometrului pe
partea superioara a brațului; se recoltează lactat și amoniac și se notează valorile
de bază; se umflă manșeta până la dublul tensiunii arteriale sistolice; se închide
pumnul ritmic timp de 1 minut, cu forță maximă; se decomprimă manșeta, se
recoltează sânge la 1, 3, 5, 10, 20 minute; se dozează lactatul și amoniacul:
creșterea normală este la lactat >100%, la amoniac cu >0,7% din valoarea
lactatului;
- lactatul (rezultat al metabolismului anaerob al glucozei) nu crește în glicogenoze,
amoniacul nu crește în deficitul de mio-adenilat-dezaminază; nici unul din cei doi
compuși nu crește în pareze;
- tratament: dozarea efortului fizic; urmărirea nivelurilor de sucroză, fructoză,
creatinină;
- evoluție benignă.
3. Deficitul de amilo-1,6-glucozidază − enzima de deramifiere
(Boala Cori-Forbes)= glicogenoza tip III
- miopatie proximală și distală, cu debut în copilărie sau la adult, progresie lentă,
fatigabilitate și mialgii la efort;
374
- se poate asocia cu polineuropatie moderată prin acumularea de glicogen în nervii
periferici;
- CK crescută, EMG miopatic.
4. Deficitul de amilo-1,4-1,6-trans-glucozidază − enzima de ramifiere
(Boala Andersen) = glicogenoza tip IV
- debut în copilărie, progresie rapidă, asociere cu ciroză hepatică și insuficiență
hepatică prin acumulare de polizaharide în țesutul hepatic; miopatie cu atrofie,
hipotonie și contracturi.
5. Glicogenozele tip VIII-XI
- miopatii rare − intoleranță la efort, cu crampe, mioglobinurie, nivel seric crescut al
CK, eventual insuficiență renală (Adams 2014, Hufschmidt, Lücking 2002).
375
- tratament: dietă bogată în carbohidrați, săracă în grăsimi, mese fracționate,
administrare de carbohidrați înainte de exercițiile fizice, evitarea frigului,
suprasolicitărilor fizice sau psihice (Adams 2014, Hufschmidt, Lücking 2002).
C. MIOPATII ENDOCRINE
1) Miopatiile tiroidiene
- hormonii tiroidieni cresc viteza și reduc durata procesului contractil →
fatigabilitate, scăderea rezistenței la efort;
Miopatia cronică tireotoxică
- deficit motor progresiv, amiotrofii – în special în centura pelvină și mușchii
coapselor;
- tremor în contracție, fără fasciculații;
- ROT vii;
- enzime musculare normale;
- EMG normală, eventual cu potențiale de acțiune scurte sau polifazice;
- biopsie musculară: atrofie discretă;
- se remite după normalizarea funcției tiroidiene.
Oftalmoplegia exoftalmică (în boala Graves)
- deficit de forță în mușchii extraoculari, uneori unilateral sau asimetric +
exoftalmie;
- mușchii intrinseci ai globilor oculari nu sunt afectați;
- simptome: strabism, diplopie;
- tardiv se pot palpa mușchii extraoculari măriți de volum (vizibili pe CT, IRM);
- biopsie: fibre musculare degenerate, infiltrat cu limfocite, monocite, celule
adipoase → sugerează un mecanism autoimun;
- evoluție autolimitată.
Miopatia hipotiroidiană
- mialgie difuză, creșterea în volum a mușchilor (mioedem), inclusiv a limbii cu
dizartrie;
- ROT diminuate, reflex idiomuscular lent;
- CK crescută;
- EMG: aspect miopatic;
- biopsie musculară: fibre hipertrofiate.
2) Miopatiile suprarenaliene
Miopatia din sindromul Cushing și după administrarea de corticoizi
- deficit motor la nivelul centurilor și membrelor proximal, cu sau fără afectarea
musculaturii respiratorii;
- poate apărea iatrogen, după administrare de corticoizi – efect dependent de doză;
- probleme de diagnostic diferențial între afectarea musculară datorată unei miopatii
și cea consecutivă corticoterapiei administrate pentru miopatia respectivă:
- CK normală;
376
- EMG normală sau cu potențiale de unitate motorie mai mici, dar fără potențiale de
fibrilație;
- biopsie musculară: fără necroză sau inflamație, eventual ușoară atrofie;
- ameliorare la 3 luni după întreruperea tratamentului;
Miopatia steroidiană acută cu tetraplegie
- la pacienții cu boli critice tratați cu doze mari de steroizi;
- deficitul de forță devine evident la ameliorarea bolii de bază;
- ROT normale sau diminuate;
- EMG fără elemente miopatice;
- biopsie musculară: necroză și vacuolizare.
Insuficiența adrenocorticală (primară=boala Addison, secundară=deficit de
ACTH)
- deficit motor și fatigabilitate, fără modificări enzimatice, electromiografice sau
bioptice.
3) Miopatiile paratiroidiene
Hiperparatiroidism (adenoame paratiroidiene) − deficit de forță, fatigabilitate,
atrofie musculară, dureri la mișcări active și pasive;
Hipoparatiroidism – crampe musculare, tetanie;
Deficit de vitamina D − osteomalacie cu mialgii și deficit motor.
4) Miopatiile hipofizare
Acromegalie
- miopatie cronică cu astenie și atrofia musculaturii proximale;
- CK crescută;
- EMG: aspect miopatic;
- biopsie: fibre atrofice;
- tratamentul adenomului hipofizar și corectarea modificărilor hormonale duc la
remiterea simptomatologiei (Adams 2014).
377
Tabelul 2. Miopatiile toxice (Adaptare după Adams 2014, Tabelul 48-6)
Agentul toxic Sindromul miopatic
1. Statine – mecanism imun Miopatia necrozantă (Rabdomioliză)
2. Alcool etilic în exces
3. Clofibrat, Gemfibrozil
4. Derivați de amfetamină
5. Hipervitaminoza E
6. Organofosforate
7. Venin de șarpe
8. Corticoizi în doze mari la pacienți
aflați în stare critică
9. Ciuperci otrăvitoare (Amanita
phalloides)
10. Cocaină
1. acută (doze mari de steroizi i.v., Miopatia steroidiană
pacienți ventilați cu Pancuronium)
2. miastenică
3. cronică
1. Diuretice Miopatia hipokaliemică
2. Laxative
3. Lemn dulce, Carbenoxolonă
4. Amfotericină B, Toluen
5. Abuz de alcool
1. Chlorochină (> 500mg), Miopatia indusă de cationi amfifili
Hidroxiclorochină, Chinacrină, (lipidoze, boli de stocaj lizozomal)
Plasmocid
2. Amiodaronă
3. Perhexilină
Sirop de Ipecac, Emetină Alterarea sintezei proteice
1. Colchicină Miopatia anti-microtubulară
2. Vincristină
1. D-Penicilamină Miopatia inflamatorie
2. Procainamidă
3. Cimetidină
4. Toxina Ciguatera
1. Sindromul uleiului toxic de rapiță Fasceita
2. Sindromul eozinofilie-mialgie Perimiozita
Microangiopatia
1. Zidovudină Mitochondrial myopathy
2. Germanium
1. Ciclosporină Manifestări diverse
2. Labetalol
3. Antibiotice antracicline
378
4. Rifampină, Amiodaronă
1. acută: injectare i.m. (ex. Cefalotină, Miopatia localizată produsă de injecții
Lidocaină, Diazepam) i.m.
2. cronică: injectări i.m. repetate (ex.
Petidină, Pentazocină, antibiotice)
Miopatia alcoolică
- forma cronică − cauze: etanol, malnutriție; slăbiciune musculară indoloră
accentuată proximal, atrofii musculare, semne de polineuropatie; apare la
săptămâni după consum excesiv de alcool; enzime musculare și hepatice crescute;
biopsie: necroză izolată, vacuolizare; tratament: KCl;
- forma acută – progresie rapidă în ore/zile; predominant proximală, posibil
asimetrică, cu mialgii importante, edem muscular, rabdomioliză până la
mioglobinurie și insuficiență renală; creșteri ale CK, hipopotasemie,
hipofosforemie; ameliorare prin abstinența la alcool.
Miopatii medicamentoase
o Miopatia indusă de statine
- simptome variabile (de la mialgii ușoare, niveluri ușor crescute de CK până la
rabdomioliză);
- prima generație a acestor medicamente au constituit-o metaboliții fungici
(Lovastatina, Pravastatina, Sirnvastatina), bine tolerați și rareori implicați în
afectarea musculară;
- statinele mai noi, de sinteză (Atorvastatina, Fluvastatina, Cerivastatina) sunt mai
frecvent toxice; compușii cu o mai mare solubilitate lipidică par a avea un
potențial mai mare de toxicitate ca urmare a creșterii penetrării lor musculare;
- pe lângă toxicitatea directă, se presupune că statinele ar induce producția unor
autoanticorpi îndreptați împotriva HMG-CoA-reductazei (3-hidroxi-3-metil-
glutaril-CoA-reductaza), provocând miopatie necrotizantă;
- mecanismul toxic direct de distrugere a mușchilor nu este bine înțeles, dar
probabil că este susținut de defecte enzimatice preexistente;
- screening-ul la nivelul genomului uman a arătat că variantele unei gene
(SLC01B1) care codifică o polipeptidă organică ce transportă anioni conferă un
risc de miopatie la statine (de 4,5 ori pentru heterozigoți și de 17 ori pentru
homozigoți); în plus, utilizarea cronică a statinelor reduce nivelurile de
ubiquinonă și de proteine de legare a guanozin-trifosfat-ului (GTP), favorizând
mioliza;
- o problemă clinică apare atunci când CK serică este crescută, dar pacientul care ia
unul dintre aceste medicamente nu are simptome musculare; în această situație se
recomandă monitorizare atentă, fără întreruperea imediată a medicației (dacă nu
sunt disponibile mijloace alternative);
- atunci când nivelul de CK este normal, dar sunt prezente simptome miopatice
(rigiditate musculară, deficit motor, sensibilitate la palpare) se preferă întreruperea
administrării statinei;
379
- la unele persoane, nivelul de CK poate rămâne ridicat luni de zile după oprirea
tratamentului;
- pe lângă miopatie, statinele pot induce și polineuropatie.
o Miopatia indusă de Colchicină
- medicamentul, folosit pe scară largă în tratamentul gutei, dă adesea o ușoară
slăbiciune musculară proximală subacută;
- mai rar poate provoca o miopatie necrotizantă acută – în special la pacienții cu
insuficiență renală, care favorizează acumularea Colchicinei (chiar dacă
medicamentul este metabolizat predominant de ficat).
- în cazuri rare, miopatia se extinde la musculatura craniană și diafragm;
- mecanismul afectării musculare este necunoscut, dar poate fi atribuit interferenței
Colchicinei cu tubulina, o proteină necesară pentru polimerizarea microtubulilor
în mușchi și nerv;
- multe cazuri prezintă dovezi clinice sau electrofiziologice de polineuropatie
asociată → mioneuropatia indusă de Colchicină, cu ROT diminuate și hipoestezie
distală ușoară;
- au fost raportate cazuri rare de paralizie periodică hipokaliemică și cazuri de
miotonie;
- CK serică poate fi crescută sau normală;
- biopsia musculară prezintă elemente atât ale bolii miopatice, cât și ale celei
neuropatice, în colorația tricrom Gomori evidențiindu-se vacuole mai centrale în
fibrele musculare decât cele observate în miozita cu incluziuni;
- miopatia se remite în zile sau săptămâni de la întreruperea medicației, dar
caracteristicile neuropatice pot persista (Adams 2014).
24.2 MIOTONIILE
I. CANALOPATII DE CLOR
380
- patogenie: alterarea canalelor de Cl- determină scaderea conductanței
sarcolemice pentru Cl- → hiperexcitabilitate a fibrelor musculare chiar în
condițiile funcționarii normale a canalelor de Na+ și K+, cu descărcări de tip
miotonic;
- clinic: debut în copilărie, de obicei discret, cu tulburări de alimentație,
deschiderea dificilă a ochilor după plâns sau strănut (miotonia evidentă în
copilărie este mai probabil Becker!); acest semn devine mai clar la pubertate;
- miotonie cu senzație de redoare musculară nedureroasă – la MI (dificultate la
mers și alergat), la MS (dă drumul greu unui obiect), pleoape, extremitatea
cefalică (tulburări de masticație, deglutiție, diplopie tranzitorie); mișcările lente și
blânde nu declanșează fenomenul miotonic; dificultățile de mișcare sunt mai
evidente după o perioada de odihnă (de ex. dimineața la trezire); emoțiile
puternice pot stimula miotonia; se poate pune în evidență prin percuția mușchiului
− se obține contracția unui fascicul sau a întregului mușchi cu durata de câteva
secunde (același răspuns se obține și după un stimul electric); frigul stimulează
miotonia; miotonia se ameliorează sau dispare după mai multe contracții;
- mușchi bine dezvoltați, aspect atletic, fără creșterea proporțională a forței;
- intelect normal, cord normal, fără manifestări sistemice;
- paraclinic: enzime musculare normale, EMG – salve miotonice, biopsie
musculară normală sau fibre musculare hipertrofiate;
- diagnostic diferențial: paralizia periodică hiperkaliemică, deficit de fosfo-fructo-
kinază, ”stiff person syndrome” (rigiditate progresivă de cauză necunoscută),
paramiotonia congenitală, polimiopatia hipotiroidiană;
- tratament − medicamente care stabilizează membrana musculară: Chinidină
300-600 mg/zi, Procainamidă 250-500 mg x3/zi, Mexiletin 100-300 mg x3/zi,
Fenitoină 100 mg x3/zi, Tocainidă 0,4-1,2 g/zi (risc de agranulocitoză!).
381
- când sunt modificări ale canalelor de Na+, inactivarea este imperfectă → apar
redeschideri aberante = hiperexcitabilitate musculară;
- repolarizarea incompletă determină imposibilitatea depolarizării normale →
treptat celula devine inexcitabilă – clinic apare episodul paralitic;
- în timp intervin mecanisme de repolarizare compensatorii (pompa ATP-azică) →
restabilesc potențialul de repaus.
382
- clinic: debut în copilărie, nu progresează cu vârstă; accese miotonice declanșate
de frig (expunere la frig sau aplicare locală de gheață), cu topografie predominant
cheilo-facială (dificultăți la deschiderea pleoapelor, limbă dură, surâs fijat), care
durează minute până la o oră și dispar la cald; uneori sunt urmate de o perioadă de
oboseală musculară (pareze) cu durata de câteva ore;
- în afara acceselor, miotonia prezintă 3 caracteristici:
• este cheilo-oro-facială;
• provocată de frig (de ex. disfagia la înghețată);
• se intensifică la repetarea mișcărilor (invers față de alte miotonii);
- EMG: accese de salve miotonice → frecvența lor crește la frig;
- nu necesită tratament; se va evita expunerea la frig (Adams 2014, Harrison 2012).
1. Boala Andersen
- etiopatogenie: mutație a genei care codează canalele de K+ → membrana
musculară scheletică și miocardică devine hiperexcitabilă;
- clinic: paralizie periodică K+ sensibilă;
- dismorfism (statură scundă, hipertelorism, nas lat, implantarea joasă a urechilor,
index scurt);
- paraclinic: aritmii ventriculare cu QT lung.
Bibliografie
1. Ropper AH, Samuel MA, Klein JP. Adams and Victor’s Principles of Neurology,
10th Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
384
2. Hufschmidt A, Lücking CH. Neurologie integrală. De la simptom la tratament.
Iași: Editura Polirom, 2002.
3. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18th Edition. New York: The McGraw-Hill
Companies, Inc, 2012.
4. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL.
Harrison – Principii de Medicină Internă, Ed. a XIII-a. București: Editura
Orizonturi, Editura Lider, 1997.
5. Rohkamm 2014 R. Atlas de neurologie. Târgu-Mureș: Editura FarmaMedia, 2014.
CAPITOLUL 25
DUREREA NEUROGENA. CEFALEEA SI MIGRENA. ALGIILE
CRANIO-FACIALE
I. Definiţii:
Durerea se defineşte ca o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, asociată cu o leziune tisulară sau potenţială, având la
bază mecanisme periferice şi centrale.
Durerea neurogenă este produsă de leziuni ale sistemului nervos central sau
periferic, având un caracter cronic.
385
- dilatarea arterelor intra/extracraniene; exemplu: arterita cu
celule gigante, ocluzia sau disecţia de arteră vertebrală sau carotidă, HTA
malignă, ingestia de substante histaminice, bolile febrile.
- infecţii ale sinusurilor paranazale
- cefaleea de origine oculară: iridocicite, glaucom acut
- patologia ligamentelor, muşchilor, articulaţiilor din regiunea
cervicală superioară
- iritaţia foiţelor meningeale, dilatarea şi inflamaţia vaselor
meningiene: meningite, hemoragie subarahniodiană
IV. Abordarea unui pacient cu algie facială: cele mai frecvente tipuri de
algii faciale sunt cele de tip nevralgic. Pentru precizarea cauzei este
importantă o anamneza corectă, urmând evaluarea caracterelor
durerii ca la punctul III, precum şi un examen neurologic complet.
386
Nevralgiile se caracterizează printr-o durere paroxistică
lancinantă, ca un şoc electric, ce apare în crize, fiind determinată de
leziuni demielinizante ale nervilor (nervul trigemen şi glosofaringian
în nevralgiile craniene). Există manopere specifice care pot declanşa
durerea nevralgică. Cel mai frecvent tip de durere facială este de cea
de cauză dentară: aceasta poate fi provocată de ingestia alimentelor
calde, reci sau dulci. Durerea facială declanşată de masticaţie poate fi
determinată de o nevralgie trigeminală, de o disfuncţie a articulaţiei
temporo-mandibulare sau de o arterită Horton. Durerea declanşată de
deglutiţie este tipică pentru nevralgia glosofaringiană. Există şi dureri
faciale atipice: durerile cu localizare imprecisă, continue şi cu
caracter surd apar în carcinoamele nazofaringiene, durerea facială de
tip arsură poate apare în neuropatiile craniene sau în scleroza
multiplă.
V. Clasificarea cefalalgiilor şi algiilor faciale (după International
Headache Society IHS – ICHD3-beta, 2017)
V.1. Cefalee primară: cauzate de mecanisme fiziopatologice
independente.
V.1.1. Migrena
- Migrena fara aură
- Migrena cu aură
- Migrena cronică
V.1.2. Cefalee de tip tensiune
- cu frecvenţă mare / cu frecvenţă mică
- cronică
V.1.3. Cefalalgii autonome trigeminale
- cefaleea cluster
- alte cefalalgii autonome trigeminale (hemicrania
paroxistică, SUNCT-short-lasting unilateral neuralgiform headache
attacks), hemicrania continuă
V.1.4. Alte cefalalgii primare :
- Cefaleea declanşată de tuse
- Cefaleea declanşată de efort
- Cefaleea declanşată de frig
- Cefaleea asociată cu activitatea sexuală
- Cefaleea hipnică
- Cefaleea “thunderclap”
V.2. Cefalee secundară: este un simptom secundar în cursul unei alte boli
V.2.1. Cefaleea asociată cu traumatismele capului şi gâtului
- Cefalee acută post-traumatică
- Cefalee persistentă post-traumatică
387
V.2.2. Cefaleea asociată cu patologia vasculară cranio-cervicală
(cefalee vasculară)
- Cefaleea atribuită AVC ischemic, AVC hemoragic,
anevrismelor rupte, malformaţiilor arterio-venoase cerebrale, trombozelor
venoase intracraniene, arteritelor, disecţiilor carotidiene sau vertebrale,
vascoconstricţiei intracraniene reversibile, vasculopatiilor genetice,
apoplexiei pituitare
V.2.3. Cefaleea asociată cu o afecţiune intracraniană non-vasculară
- Cefaleea asociată cu creşterea presiunii intracraniene
- Cefaleea asociată cu scăderea presiunii intracraniene
- Cefaleea asociată bolilor inflamatorii neinfecţioase
- Cefaleea asociată tumorilor cerebrale
- Cefaleea post criza epileptică
- Cefaleea post injecţie intratecală
V.2.4. Cefaleea asociată cu utilizarea unei substanţe sau sevrajului de
la aceasta
- Cefaleea asociată cu utilizarea sau expunerea la
anumite substanţe
- Cefaleea de abuz medicamentos
V.2.5. Cefaleea atribuită unei infecţii
- Intracraniene (meningite, encefalite, parazitoze)
- Sistemice
V.2.6. Cefaleea atribuită unor tulburări ale homeostaziei: hipoxie,
hipercapnie, hipoglicemie, post dializă, hipotiroidism, boli cardiace
V.2.7. Cefaleea atribuită unor afecţiuni ale craniului, ochilor,
urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale sau altor structuri
faciale sau cervicale
V.2.8. Cefaleea asociată unor afecţiuni psihiatrice: tulburări
depresive, anxioase, atacuri de panică, fobii, tulburare de stress post-
traumatic
388
iniţial lăsat să vorbească spontan despre problema sa, ulterior însă e nevoie
sa fie ghidat prin întrebări specifice referitoare la:
- Debut
- Frecvenţa episoadelor
- Durata cefaleei
- Factorii declanşatori
- Localizare
- Caracterele durerii: calitate, severitate
- Simptome premonitorii….
- Factori agravanţi / care ameliorează
- Istoric familial
- Tratament şi evaluări anterioare
- Alte probleme medicale sau neurologice
389
- Puncţie lombară: în suspiciunea de meningită, cancer, limfom
- Examinări din sânge: VSH, toxicologie, TSH, etc
- Arteriografie cerebrală: foarte rar, în suspiciunea de anevrism.
VII. MIGRENA
390
3. sindroame periodice ale copilului care sunt precursoare
comune ale migrenei: vărsături ciclice, migrena abdominală
392
Complicaţiile migrenei
- migrena cronică: crize migrenoase cu durata peste 15 zile şi până la
3 luni
- statusul migrenos: crize cu o durată depăşind 72 de ore
- infarctul migrenos (existenţa migrenei dublează riscul de infarct
cerebral); persistenţa simptomatologiei aurei peste 60 min cu
identificarea neuroimagistică a unui infarct cerebral
Tratamentul în migrenă:
● Criteriile de succes ale tratamentului sunt:
- absenţa durerii după un interval de 2 ore
- ameliorarea cefaleei de la moderată/severă la uşoară sau
absentă în 2 ore
- eficacitate bună în majoritatea atacurilor (2 din 3)
- absenţa recurenţelor la 24 ore după tratament
● Măsuri generale de tratament:
- Evitarea factorilor declanşatori
-Evitarea medicaţiei care produce cefalee:
nitroglicerina, nifedipin, cofeina, teofilina, alcool
- Oprirea medicaţiei hormonale estrogenice
- Schimbarea stilului de viaţă
● Tratamentul crizei migrenoase
-Se începe cât mai devreme posibil
- Medicaţia se alege în funcţie de intensitatea atacurilor
şi de efectul în crizele precedente, având drept obiectiv:
“revenirea la normal într-un interval de 2 - 4 h în majoritatea
crizelor”
- Se utilizează:
- antialgice uzuale (aspirina, acetaminophen,
paracetamol, metamizol) sau antiinflamatoare nesteriodiene,
singure sau în combinaţii; durata de tratament = 15 zile pe lună
pentru un produs, 10 zile/lună pt combinaţii (previne cefaleea
prin exces medicamentos)
- antiemetice (metoclopramid, domperidone)
- medicatie specifică: alcaloizi de ergot şi triptani
393
- recurenţa durerii apare la 15-40% din pacienţi; se
administrează a doua doză dacă prima a fost eficientă; dacă prima doză
nu a fost eficientă, a doua este inutilă
- contraindicaţii: HTA netratată, boala coronariană, sindrom
Raynaud, istoric de AVC ischemic, sarcina, lactaţie, insuficienţa renală
sau hepatică
- triptani: Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan,
Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan
Face parte din grupul cefalalgiilor primare, fiind cel mai frecvent tip
de cefalalgie primară.
-Epidemiologie: este mai frecvent la femei
- poate apare la orice vârstă: tipul episodic de cefalee de tip tensional
apare la orice vârstă, în timp ce tipul cronic este mai frecvent la adulţi şi
vârstnici
- Fiziopatologie:
- contracţia persistenăa a muşchilor capului, maxilarelor şi gâtului
- sensibilitate crescută la durerea mio-fascială
Se asociază cu:
-Stress
-Anxietate
-Depresie
-Aspecte clinice în cefaleea de tip tensional:
394
-Localizată bilateral la nivel cervico-occipital, bitemporal sau bifrontal,
uneori « în cască » la nivelul vertexului
- Descrisă ca o senzaţie de bandă strânsă în jurul craniului sau ca o
apăsare, sau arsură
- Durata: mai multe zile; uneori e cronică
- Intensitate usoară/moderată, nu întrerupe activităţile cotidiene sau
somnul
- Nu se asociază cu greţuri, fotofobie
- Nu e agravată de activitatea fizică
- Factori predispozanţi: depresie , anxietate, stress, insomnie,
suprasolicitare
-La palpare se poate constata contractură la nivelul muşchilor
paravertebrali cervicali
395
- Neagravată de efortul fizic.
C. Asocierea cu ambele caracteristici:
- Absenţa vărsăturilor,
- Prezenţa a maxim unuia din următoarele simptome:
greaţa, fotofobie, fonofobie.
D. Absenta dovezilor de leziune organică
396
Aspectul clinic în cefaleea cluster:
- Se manifestă prin episoade de cefalee severă care se repetă o dată sau
de mai multe ori /zi, la aproximativ aceeaşi oră. Episoadele de cefalee survin
zilnic, pe parcursul unui interval de 6 -12 săptămâni (numită “perioada
cluster”); urmează apoi o perioadă de remisiune de câteva luni
- Sunt 1-2 perioade cluster / an
- Localizare unilaterală periorbitară, uneori la nivelul obrazului sau
maxilarului superior. Durerea este arzătoare, sfredelitoare, insuportabilă;
debut acut, fără prodrom, intensitate maximă în câteva minute, survine
frecvent noaptea la ore similare, mai frecvent primăvara si toamna.
-Intensitatea durerii este extremă; atacul fiind foarte sever, pacientul
rămâne imobil pe durata lui
-Durata unui atac este de aproximativ o oră
- Atacul dureros se însoţeste de fenomene vegetative: lacrimaţie,
congestie nazală, roşeată, sindrom Horner de aceeaşi parte
Criterii de diagnostic în cefaleea cluster:
A. cel puţin 5 atacuri care îndeplinesc B-D
B. Durere severă unilaterală orbitală, supraorbitară şi/sau temporală, cu
durata între 15 şi 180 de minute, în absenţa tratamentului
C. Cefalee asociată cu cel puţin unul din următoarele semne prezente
de aceeaşi parte cu acuzele algice
-Congestie conjuncivală
-Lăcrimare
-Congestie nazală
-Rinoree
-Transpiraţii la nivelul feţei şi a frunţii
-Mioză
-Ptoză
- Edem papilar
D. frecvenţa 1-8 atacuri/zi
E. fără altă cauză
Ex paraclinice:
- nu sunt necesare, aspectul clinic şi periodicitatea sunt foarte tipice
- dacă durerea este atipică, se recomandă examen RMN cerebral
398
- de elecţie: Indometacin cu eventuala asociere de inhibitori ai
pompei de protoni dacă sunt efecte gastrointestinale
- eficienţă moderată: verapamil, antiinflamatoare, aspirină
400
- exista discrete manifestări vegetative asociate: lăcrimare, salivaţie,
hipersecreţie nazală, congestia pielii, hipersudoraţie
- durerile pot fi declanşate de un stimul minim pe care bolnavul îl
poate sesiza sau nu îl mai sesizează din cauza debutului brutal şi al violenţei
maximale a durerilor
- stimulii declanşatori pot fi: tactili (atingerea cu un fir de păr),
vibratori (curent de aer), de distorsiune (în mişcările de masticaţie şi vorbire);
- zonele a căror stimulare declanşează atacul de durere paroxistica sunt
numite “zone trigger” ; pot fi unice sau multiple: pielea feţei, mucoasa labială,
bucală, gingia, dantura, mişcările limbii sau acte reflexe: înghiţit, tuse, strănut,
etc.
- prezenţa zonelor trigger imprimă o atitudine şi un comportament
caracteristic: deoarece paroxismele dureroase nu sunt previzibile şi bolnavul
este terorizat de posibila lor reapariţie, el are tendinţa de a evita orice stimul
bănuit a fi declanşator al paroxismelor: nu se alimentează pentru a evita
mişcările mandibulei, nu-şi asigură igiena bucală, nu se spală, nu vorbeşte, nu
iese în aer; pacientii recurg la antialgice, comportament cu risc pentru
dependenţa de anumite medicamente
- în timpul crizei, pacientul întrerupe orice activitate: stă imobil
- în perioadele dintre crize, durerile sau paresteziile din teritoriul
trigeminal lipsesc, pacientul fiind normal intercritic.
La examenul neurologic se constată lipsa modificărilor obiective în
teritoriul trigeminal afectat, care este elementul caracteristic caracterului
idiopatic al nevralgiei trigeminale esenţiale.
Evoluţia nevralgiei trigeminale esenţiale:
- este discontinuă
- perioadele dureroase alternează cu perioade de acalmie prin
remisiune spontană
- paroxismele dureroase pot induce tulburări psihice → automutilări,
sinucideri.
Diagnosticul pozitiv în nevralgia esenţială de trigemen se bazează pe
simptomatologia clinică tipică, pe examenul neurologic normal (lipsa
tulburărilor de sensibilitate obiectivă, reflexe normale în teritoriul trigeminal)
Diagnosticul diferenţial
- nevralgie glosofaringiană (sediul durerii)
- cefaleea cluster – durere orbitară, durată mai lungă, semne vegetative
mai evidente
- zona zoster trigeminală - durere persistentă, hiperestezie, alodinie
- durere atipică a feţei- pacienţi tineri, durere persistentă
Examinările complementare sunt necesare pentru diagnosticul
diferenţial cu celelalte nevralgii ale feţei:
-examen RMN cerebral
- radiografii craniene
401
- în anumite cazuri EEG, examen LCR, examen stomatologic,
examen ORL, examen de laborator
Tratamentul nevralgiei trigeminale:
1. Tratament medicamentos:
- de elecţie carbamazepina, oxcarbamazepina,
lamotrigina
- miorelaxante centrale: baclofen, clonazepam
2. Termocoagularea percutana a ggl Gaser sau a rădăcinii
trigeminale
3.Tratament chirurgical:
- Metode percutane: microcompresia percutană cu balon
a ganglionului Gasser; rizotomia retrogasseriană percutană cu glicerol;
ganglioliza trigeminală percutană prin radiofrecvenţă; injectarea
percutană cu adriamicină
- Decompresia microvasculară
- Radiochirurgia cu Gamma –Knife
402
-tratament medicamentos: Lamotrigina, gabapentin, topiramat
-tratament chirurgical: decompresia mai puţin eficientă decât la
nevralgia trigeminală esentială; tehnici pt ggl Gasser
BIBLIOGRAFIE
1. Harrison, Manual de Medicina, ed. 18, Bucuresti, Editura All, pag 307-
316
2. The International Classification of headache Disorders 3rd edition (Beta
version): https://www.ichd-3.org/
3. Rohkamm R. Atlas de neurologie,Editura Farmamedia, 2013, pag 238-
248
4. Danziger N, Alamowitch S. Neurologie, Editions Medline, 2015, pag135-
155
Capitolul 26
Encefalopatia hepatică
Introducere
Epidemiologie
Fiziopatologie
403
Patogeneza EH din ciroză este complexă și cuprinde multiple componente care
includ amoniemia, citokine inflamatorii, compuși benzodiazepin-like și manganemie,
ce cauzează deteriorarea funcției celulelor neuronale. Printre factorii precipitanți ai
EH se enumeră: infecțiile, sedativele, sângerarea gastrointestinală, alimentația cu
exces de proteine, diureticele și dezechilibrul electrolitic.4
1. Amoniemia
404
subcorticale, fiind asociat cu rezultate suboptimale la testările neuropsihiatrice. De
asemenea, studii PET ce au utilizat amoniacul ca trasor au evidențiat redistribuția
utilizării glucozei la nivel cerebral. 4
3. Inflamația
• Inflamația sistemică
405
conducând la peritonită spontană bacteriană și infecții sistemice la pacienții cu ciroză
hepatică.5
• Neuroinflamația
4. Endotoxemia
5. Mangan
406
glutamatului de către astrocite, alterează neurotransmisia glutamatergică și afectează
metabolismul energetic cerebral. 4
Etiologie
407
de constienta intelect neurologice EEG
0 Normal Fără modificări Fără Fără
Subclinic Normal Hipomnezie, Modificări Fără
confuzie doar la analiza
ușoară, psihometrică
agitație,
iritabilitate
1 Inversarea Tremor, Tremor, Unde trifazice
ritmului de apraxie, apraxie, (5
somn, agitație tulburări de tulburări de cicli/secundă)
coordonare, coordonare,
afectarea afectarea
scrisului scrisului
2 Letargie, Asterix, Unde trifazice
răspunde greu disartrie, (5
ataxie, reflexe cicli/secundă)
diminuate
3 Somnolent, Desorientare Asterix, reflexe Unde trifazice
dar responsiv spațială, vii, semnul (5
la stimuli, amnezie, Babinski cicli/secundă)
confuzie dezinhibiție, prezent,
comportament rigiditate
neadecvat musculară
4 Comă Fără Activitate delta
Tabel 1. Clasificarea West-Haven pentru gradarea statusului mental în EH. 8
EEG= electroencefalografie
5 - Severitate asterix
• EH minimă
409
• TIPS
EH asimptomatică
1. Testul hârtie creion – Scorul psihometric pentru EH: gold standard, înalt
specific și sensibil. Include seturi de teste ce evaluează domenii corticale și
subcorticale.
2. Teste computerizate – Testul Controlului Inhibitor: evaluează inhibiția, atenția,
memoria de lucru. Rezultate: timp de reacție crescut, procent scăzut de
răspuns la țintă.
3. Teste neurofiziologice – EEG.
EH simptomatică
410
observat și hipercarbie sau uremie. Din punct de vedere al personalității sau al funcției
cognitive, pacienții pot fi agresivi, agitați, dezorientați temporo-spațial, pot prezenta
comportament neobișnuit, modificări ale personalității, disartrie, letargie, apatie. În
stadiul 3, pacienții sunt comatoși, iar examinarea va releva reflexe osteo-tendinoase
diminuate sau absente cu prezența semnului Babinski. 4
EEG: unde trifazice ( 5 cicli/secundă). In general traseul EEG este cu unde lente
difuze, generalizate, persistente cu frecventa intre 4-6 cicli/secunda.
Diagnostic diferențial:
Tratament
411
Medicația psihoactivă: screening din urină pentru prezența benzodiazepinelor,
narcoticelor, alte sedative.
Constipația.
Dieta proteică: anamneză riguroasă
Encefalopatia spontană (fără a fi identificat factorul predispozant): prezența
circulației colaterale.
Excluderea altor cauze de encefalopatie: se realizează printr-o anamneză și un
examen obiectiv riguros și explorări paraclinice care includ: hemoleucogramă,
amoniemie, ionogramă, glicemie, alcoolemie, uree, creatitină, ALAT, ASAT,
bilirubină etc
2. Reducerea încărcării cu azot de la nivel intestinal: disaccharide (Lactuloză –
reduce concentrația substratului amoniogenic din lumenul colonului în 2 zile)
și/sau antibiotice nonabsorbabile. Neomycin reprezenta terapia antibiotică de
elecție până în momentul de față când nu mai este recomandat datorită
reacțiilor sale adverse de la nivel gastrointestinal și posibilitatea efectului său
neurotoxic.
Rifaximin, un derivat non-absorbabil al Rifamicinei, este studiat ca o
alternativă. Este bine tolerat cu un profil larg de siguranță și cu eficacitate atât
pe termen lung sau scurt.
3. Regim dietetic: evitarea perioadelor prelungite de restricție alimentară
proteică. Trebuie asigurat un aport de proteine maxim tolerat cu o țintă de 1,2
grame proteine/kg corp/zi (între 1-1.5 grame)
4. Alternative terapeutice:
L-ortinite L-aspartat (LOLA), o sare stabilă a acizilor ornitinic și aspartic,
oferă un substrat crucial pentru sinteza de glutamină și uree, căile esențiale în
deaminare. Studii experimentale au dovedit reducerea nivelului de amoniac și
evoluția clinică favorabilă la pacienții cu ciroză hepatică și EH.
Aminoacizi cu catenă ramificată (ACR): metabolismul alterat al amino-
acizilor mediază multiple complicații ale EH, inclusiv reducerea statusului
nutritiv. Prin administrarea de ACR, se îmbunătățește statusul nutritiv și
profilul biochimic.
Flumazenil: optimizează statusul mental.
412
Agoniști dopaminergici: Bromcriptine și L-Dopa – în EH persistentă cu
manifestări extrapiramidale.
Agenți chelatori de Mangan: încă nu s-au condus studii în această direcție.
Sistem molecular recirculant absorbant: sistem extracorporeal artificial
suportiv hepatic bazat pe dializa albuminei. Reduce gradul de edem cerebral și
gradul EH cronică.
Acarbose: agent hipoglicemic nou. Îmbunătățește funcția intelectuală, nivelul
de amoniac și rezultatele la testele cognitive.
Probiotice: rațiunea din spatele utilizării de probiotice în EH este reprezentată
de utilizarea potențialului lor de fermentație pentru a reduce substratul pentru
alte bacterii la nivel intestinal. 6,1
Prognostic
Infecțiile reprezintă motivul principal de prezentare într-un serviciul
medical la 30-50% dintre pacienții cu ciroză hepatică, iar 15-35% dintre ei vor
dezvolta infecții nosocomial pe parcursul intermării. Infecțiile cel mai frecvent
întâlnite la pacienții cu ciroză hepatică decompensată sunt: peritonita
bacteriană spontană, infecții de tract urinar, pneumonie nosocomială, sepsis și
chiar sindrom de răspuns inflamator sistemic.5
Encefalopatia hepatică este asociată cu un prognotic slab. Mortalitatea
la 1 an la pacienții diagnosticați cu EH a crescut până la 64% într-un studiu
populațional. Mortalitatea poate fi de asemenea corelată cu severitatea EH. În
plus, EH afectează calitatea vieții pacientului și a celor care îi acordă ingrijiri.
2
Bibliografie
414