Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TIMIŞOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE
MEDICALĂ
CURS
Timişoara
2009
Capitolul I
Bibliografie
Respiraţia pulmonară este funcţia prin care se realizează mobilizarea aerului din
atmosferă în plămâni şi din plămâni ăn atmosferă, precum şi schimburile gazoase dintre
aerul alveolar şi sângele din capilarele pulmonare.
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. căile aeriene
2. plămânii
3. pleurele
4. cutia toracică
5. structurile cinetice
1. Căile aeriene
1.1. Căile aeriene superioare
Fosele nazale sunt într-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior
şi mijlociu şi un etaj olfactiv reprezentat de cornetul superior şi partea
superioară a septului nazal. Contribuie la curăţirea aerului, precum şi la
procesul de încălzire şi umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine
vascularizate şi a glandelor acinoase cu celule mucoase şi seroase.
Faringele este un duct musculo-membranos. La acest nivel se intersectează
calea respiratorie cu cea alimentară. Aerul inspirat pătrunde prin fosele
nazale, trece prin faringe în laringe, trahee, bronhii, spre plămâni; are rol
in apărarea antibacteriană.
1.2 .Căile aeriene inferioare centrale
Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe în trahee, fiind în
acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei.
Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm şi se
continuă cu ramificaţiile de tip dihotomic ale arborelui bronşic.
Bronhiile principale dreaptă şi stângă, rezultă prin bifurcarea traheei la
nivelul celei de-a patra vertebre toracice. După ce ajung la nivelul hilului
pulmonar, bronhiile se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.
Bronhiile principale asigură ventilaţia pulmonară.
Bibliografie
1. Papilian V. – Anatomia omului, vol. II, Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1979;
2. Duţu ŞT., Jienescu Zoica – Integrarea explorării funcţionale pulmonare în practica
medicală”, Editura Medicală, Bucureşti, 1987;
3. . Duţu ŞT., Jienescu Zoica – „Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii”,
Editura Medicală, Bucureşti, 1984;
4. Mihalaş Georgeta – „Fiziologia sistemului cardiovascular. Fiziologia respiraţiei,
Lito, UMF Timişoara, 2001;
5. fiziologie
Capitolul III
Puncte 0 1 2 3
VEMS (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
Distanţa parcursă în metri ≥350 250-349 150-249 ≤149
(testul de 6 minute)
Dispneea (MMRC) 0-1 2 3 4
IMC (kg/m2) 21 ≤21
Determinarea severităţii:
-cuartila 1: scor 0-2
-cuartila 2: scor 3-4
-cuartila 3: scor 5-6
-cuartila 4: scor 7-10
Autoevalurea dispneei de către pacient se poate realiza prin folosirea scalei Borg.
Aceasta este o scală de percepţie legată de efortul resimţit de către pacient şi presupune
aprecierea senzaţiei fizice a unei persoane în timpul efortului fizic, pe creşterea
frecvenţei cardiace, ritmului respirator, prezenţa transpiraţiei şi oboseala musculară.
Explorarea radiologică
1.Radioscopia
Cu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificările de transparenţă, mişcările şi
poziţia diafragmului, mişcările toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).
2.Radiografia
După metoda Guillermand şi Bouteiller se poate determina volumul radiologic
toracic (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, alta în expir forţat prin formula:
VRT= 0,632 x I x L x P
I = înălţimea toracelui
L = lăţimea toracelui
P = profunzimea toracelui
Evaluarea spirografică
a) capacitatea vitală (CV) – reprezintă volumul de aer mobilizat în cursul unei
respiraţii maxime (volumul de aer eliminat de plămâni în cursul unui expir maxim care
urmează unui inspir maxim).
CV înseamnă volumul curent (VT), volumul inspirator de rezervă (VIR) şi
volumul expirator de rezervă (VER).
CV= VT + VIR + VER
CV variază ca valoare în funcţie de vârstă, sex, gabaritul individului (înălţime,
suprafaţă corporală, greutate)..
b) volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)
VEMS reprezintă volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expirului maxim forţat, care urmează unui inspr maxim.VEMS se exprimă în litri şi
mărimea lui este în funcţie de forţa de contracţie a muşchilor ventilatori, reculul elastic al
plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al căilor aeriene.
c) volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS)
VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după inspir maxim.
VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat.
d) Ventilaţia de repaus pe minut (VE)
VE reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în plămân sau volumul total
de aer care este expirat în decurs de 1 minut în repaus.
Pentru 1 ml de O2 preluat de sânge se ventilează 28 ml aer.
Valoarea medie a ventilaţiei de repaus este de 56 l/minut şi este dependentă de
sexul persoanei şi de suprafaţa corporală (greutate şi înălţime).
e) Ventilaţia maximă (Vmax)
Vmax reprezintă valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut, dar
această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar, pe o perioadă foarte scurtă.
Teste de efort
Aprecierea răspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie
pentru evaluarea funcţională a bolnavului respirator, pentru încadrarea în tipul de
insuficienţă respiratorie (manifestă sau latentă), pentru alcătuirea programului de
recuperare şi a metodologiei concrete de lucru pentru aprecierea în timp a efectelor
acestui program.
Răspunsul organismului la efort variază în funcţie de: vârstă, sex, starea de
nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului, abilitatea executării tipului de efort,
starea cordului, starea plămânului.
Testele de efort au doua aspecte:
a) tipul efortului şi măsurarea lui exactă
Tipul efortului:
mersul în ritm impus după metronom
urcatul şi coborâtul scăriţei: testul Master, testul James Box, testul Hugh – Jones
cicloergometrul
covorul rulant ( cu pantă şi/sau viteză variabilă)
Măsurarea efortului:
pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)
pentru putere = travaliu x timp (kgm/secundă; joule/secundă = watts)
pentru randament sau eficienţă nu există unitaţi de măsură
1 l O2 corespunde la 4,87 cal
1 kgm/sec = 9,81 W
1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.
b) măsurarea efectelor efortului asupra organismului
răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiraţiei, ventilaţia pe minut, VO2, VCO2,
coeficientul respirator;
răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, presiunea arterială, debit cardiac;
răspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.
Bibliografie
1.Postiaux G, Lens E, Napoleone P et al- Objectivation stethacoustique de la toilette
bronchique distale par detection et analyse des craquements pulmonaire-Annalles du
Kinesitherapie 1989;16(9): 377-85
2.Duţu ŞT., Jienescu Zoica – Integrarea explorării funcţionale pulmonare în practica
medicală”, Editura Medicală, Bucureşti, 1987;
3.. Duţu ŞT., Jienescu Zoica – „Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii”, Editura
Medicală, Bucureşti, 1984;
4. Mihalaş Georgeta – „Fiziologia sistemului cardiovascular. Fiziologia respiraţiei, Lito,
UMF Timişoara, 2001;
Capitolul IV
SINDROAMELE RESPIRATORII
Tabel 1
Fiziopatologia SVR
Pacientul tetraplegic
În primele 3 luni ce urmează instalării tetraplegiei acute, decesul survine cel mai
frecvent ca urmare a complicaţiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973).
Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afectează semnificativ mecanismul
tusei.
Pierderea inervaţiei musculaturii respiratorii intercostale şi scăderea amplitudinii
mişcărilor diafragmatice duce la scăderea volumului pulmonar. Paralizia musculaturii
trunchiului şi extremităţilor anulează mişcările active iar mobilizarea periodică a
pacientului presupune prezenţa a două sau trei persoane. Acestor modificări se adaugă
pierderea inervaţiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar,
diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efectuării activităţilor vieţii zilnice
predispun semnificativ la dezvoltarea complicaţiilor pulmonare. De aceea, în cazul
pacientului cu tetraplegie acută, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic
indicate.
Reducerea capacităţii vitale, restricţionarea tusei şi a respiraţiei profunde precum
şi imposibilitatea schimbării poziţiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic,
conduc la retenţia de secreţii bronşice.
Fizioterapia respiratorie este asociată cu reducerea semnificativă a complicaţiilor
pulmonare la această categorie de pacienţi (McMichan şi colab.). Aceasta este
indicată în scop profilactic şi continuu pentru fiecare sector pumnonar care
evidenţiază modificări lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate administrării
de bronhodilatatoare în cazul acestor pacienţi (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor
adventiciale şi wheezing-ul, care dispar în urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate
de existenţa secreţiilor la nivelul arborelui bronşic (Colin F. Mackenzie, M.B., Ch.B.,
1989).
Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraţie spontană necesită atenţie
mărită şi imediată, concretizată prin aplicarea măsurilor de fizioterapie
toracopulmonară, în scopul prevenirii atelectaziei şi pneumoniei.
Înainte de întreruperea ventilaţiei asistate se recomandă aspirarea secreţiilor bronşice
pentru scăderea efortului respiraţiei spontane şi ameliorarea schimburilor gazoase la
nivelul membranei alveolocapilare. Această măsură este deosebit de importantă în
cazul pacientului tetraplegic care prezintă o diminuare a forţei musculaturii
intercostale accesorii cu creşterea efortului musculaturii diafragmatice (Lerman şi
Weiss, 1987).
Când pacientul începe să respire spontan, exerciţiile de respiraţie sunt continuate
în scopul îndepărtării secreţiilor bronşice, tonifierii musculaturii respiratori şi
relaxării.
Pacientul comatos
Unele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu,
fiind inutil tratamentul de recuperare.
Pacientul astmatic
Fizioterapia adresată pacientului astmatic cuprinde: exerciţiile de antrenare a
respiraţiei, exerciţiile posturale şi măsurile de creştere a condiţiei fizice generale
(Livingstone, 1952; Wood şi colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciţiile de
respiraţie sunt recomandate frecvent în scopul reducerii anxietăţii şi ameliorării dispneei
(Freedberg şi colab., 1987).
Drenajul bronşic postural cu vibraţie şi tapotaj este indicat doar în cazul
pacienţilor cu producţie excesivă de mucus sau retenţie de secreţie bronşică după
efectuarea exerciţiilor de antrenament general, exerciţiilor posturale sau respiratorii.
Pacientul astmatic cu retenţie de secreţii bronşice necesită uneori exerciţii de
respiraţie sau aplicarea unor tehnici de relaxare înaintea efectuării drenajului bronşic
postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolerează drenajul bronşic dacă nu este
relaxat.
Fizioterapia toracopulmonară este dirijată spre ariile de atelectazie pulmonară
segmentară (Wood şi colab.; McKaba, 1976). Huber şi colab. (1974) au demonstrat
creşterea cu 40% a volumului expirator pe secundă (VEMS), timp de 30 de minute după
aplicarea tapotajului şi vibraţiei la 11 copii cu astm bronşic şi obstrucţie medie de căilor
respiratorii. Această observaţie sugerează faptul că fizioterapia respiratorie şi
îndepărtarea secreţiilor bronşice scad bronhospasmul.
Pacientul astmatic, internat pentru alte afecţiuni decât boala de fond, tolerează în
general bine fizioterapia respiratorie. În cazul pacientului cu „status astmaticus” însă,
fizioterapia respiratorie nu reprezintă măsura de primă intenţie (British Medical Journal
editorial, 1972). Aceasta este indicată pentru îndepărtarea secreţiilor bronşice, după
tratamentul medicamentos şi controlul respiraţiei.
Pacientul astmatic intubat este predispus în mod special la retenţia secreţiilor
bronşice datorită bronhospasmului, imobilizării, activităţii ciliare scăzute şi interferării
mecanismului normal al tusei. De aceea, în această situaţie, aspiraţia bronşică şi
schimbarea intermitentă a poziţiei în pat este recomandată. În plus drenajul bronşic,
direcţionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidenţe clinice sau radiologice de retenţie a
secreţiilor, este asociat cu scăderea bronhospasmului, ameliorarea obstrucţiei bronşice şi
a wheezing-ului.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76.
Sindroamele posttuberculoase
Există o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi:
1. sindromul bronşitic
2. sindromul bronşiectazic
3. sindroamele de scleroză retractilă cicatricială
4. sindroamele pleurale
5. sindromul de insuficienţă pulmonară cronică
6. sindromul de cord pulmonar
I. AEROSOLOTERAPIA ŞI INHALOTERAPIA
RPPI prin creşterea presiunii intratoracice din inspir (moment când se produce în mod
normal aspiraţia toracică venoasă), împiedică întoarcerea venoasă şi ar trebui să asistăm
la scăderi de debit cardiac. Fenomenul este real dar scăderile debitului cardiac nu sunt
mari deoarece:
Efectele RPPI:
1. BPOC
2. astmul bronşic
3. fibroza chistică
4. atelectazii
5. cifoscolioze
6. sechele post TBC
7. sdr. Pickwick al obezilor
8. poliomielita
9. pneumonia
10. insuficienţa cardiacă stângă acută
11. iminenţa de edem pulmonar.
Contraindicaţiile RPPI:
hemoptizia puternică
pneumotoraxul spontan sau posttraumatic
emfizemul subcutanat
insuf. cardiacă hipodiastolică
pacienţii în narcoză cu CO2
bolile acute pulmonare
pleureziile.
Definiţie: utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaţii mecanice, electrice, sau
electronice cu scopul ajutorării respiraţiei sau chiar înlocuirea ei.
Tipuri de ventilaţie mecanică:
a) Ventilaţia asistată, pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator, musculatura lui
respiratorie exercită un anumit travaliu, iar după suspendarea ventilaţiei asistate
nu apare decondiţionarea musculară.
III. OXIGENOTERAPIA
Hipoxia definită ca scăderea pO2 în sângele arterial poate apărea în următoarele condiţii:
1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plămânilor (cantităţi mici de O2 în
atmosferă).
2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaţia din bolile neuro-musculare(afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauză centrală a efectorului).
3. Cauze intrinseci legate de plamân (creşterea rezistenţei căilor aeriene la flux,
scăderea complianţei pulmonare, ventilaţie alveolară neuniformă, scăderea
difuziunii prin membrana respiratorie)
4. Cauze intrinseci legate de transportul şi eliberarea O2 la ţesuturi (anemii,
hemoglobine anormale, insuficienţă circulatorie globală, insuficienţă circulatorie
localizată periferică, coronariană sau cerebrală, edem tisular).
5. Cauze intrinseci legate de capacitatea tisulară de utilizare a O2 (blocajul toxic al
enzimelor celulare, scăderea capacităţii metabolice tisulare prin toxicitate,
deficienţe vitaminice sau alţi factori)
Modalităţi de oxigenoterapie:
1. Cortul de O2
2. Masca de oxigenoterapie
3. Tubul nazotraheal
4. Tubul orotraheal
5. Traheostoma
Indicaţiile oxigenoterapiei:
1. Hipoxia atmosferică (eficienţă terapeutică 100%).
2. Hipoxia prin hipoventilaţie (eficienţă terapeutică 100% asupra hipoxiei şi nici un
beneficiu asupra hipercapniei indusă de hipoventilaţie).
3. Hipoxia indusă de scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolocapilară
(eficienţă terapeutică 100%).
4. Hipoxia indusă prin anemii, hemoglobinopatii, insuficienţă circulatorie (eficienţă
terapeutică mică, legată strict de creşterea cantităţii de O2 dizolvat în sânge cu 7-
30%, însă această suplimentare cu O2 poate fi diferenţa între viaţă şi moarte).
bronşitele cronice
sechelele pleureziilor netuberculoase
pleurite
unele forme de astm bronşic în perioada cronică, inactivă
TBC activă,
neoplaziile,
caşexiile de orice cauză şi inaniţia,
Hemoptizia.
Radiaţiile infraroşii
Indicaţii: afecţiunile cronice ale aparatului respirator (astm bronşic, bronşite cronice,
scleroemfizem pulmonar).
hemoptizia,
stările febrile,
bolile infecţioase,
neoplasmele,
TBC pulmonară şi extrapulmonară activă.
Termoterapia
Aplicaţiile de căldură uscată sau umedă îşi găsesc justificarea în acele afecţiuni
respiratorii în care căldura facilitează procesele resorbtive sau exercită un efect
antispastic.
IV. PSIHOTERAPIA
V. TERAPIA OCUPATIONALA
VII. KINETOTERAPIA
Reeducarea respiraţiei
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice „specifice” şi
„analitice”, care se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă a funcţiei
respiratorii, aceste tehnici urmărind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii datorită bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmăreşte să realizeze la un bolnav dat un nou „model”
respirator, adaptat nevoilor acestuia şi capabil să asigure volume de aer mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator cât mai redus, în cadrul unei respiraţii bine controlate
şi coordonate.
Reeducarea respiratorie are câteva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologică :
1.Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare(CRS) este o problemă de
obicei neglijată, deşi în fond aici începe şi se sfârşeşte coloana de aer care ventilează
plămânii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului în special) în pregătirea calitativă a
aerului inspirat (încalzire, umiditate, purificare) rol de altfel extrem de important.
Vom discuta doar despre rolul CRS în mecanica ventilaţiei, căci acestea reglează viteza
de deplasare şi presiunea coloanei de aer, formând de fapt însăşi geometria acestei
coloane.
Inspiraţia pe nas este forma cea mai fiziologică a respiraţiei. Nasul poate fi considerat
ca o rezistenţă reglabilă în calea coloanei de aer, rezistenţă care va influenţa forţa
musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat în perioada de creştere numai pe gură.
Se înţelege de ce trebuie să se acţioneze în sensul fortificării musculaturii inspiratorii,
prin unele exerciţii la nivelul narinelor :
o Inspiraţia pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul se alternează
o Inspiraţii întrerupte, ca atunci când se miroase o floare sau întocmai cum face câinele
când adulmecă
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu două degete, pe ambele nări (fără să fie presate
complet).
Din contră, facilităm inspiraţia la bolnavii în criză dispneică, învăţându-i să execute
tracţiuni laterale uşoare cu policele şi indexul în şanţul nazogenian, împiedicând
astfel aspiraţia foselor nazale în inspiraţie, cu creşterea consecutivă a rezistenţei.
Expiraţia va fi executată de bolnavi pe gură, scăzând astfel rezistenţa la flux a
coloanei de aer expirat.
Pacienţii cu obstrucţie bronşică vor fi învăţaţi să expire cu buzele strânse sau
pronunţând una din consoanele : h - ş - f - s - pf. Acestă „respiraţie cu buzele strânse”
determină o presiune reglabilă la ieşirea coloanei de aer pe gură, împiedicând colapsul
bronşic expirator, aşa-zisa obstrucţie bronşică dinamică ce apare numai la expiraţie
componenta cea mai reductabilă din cadrul sindromului obstructiv bronşic. La baza
acestei obstrucţii stă conceptul „punctului de egalizare presională”, despre care nu este
cazul să vorbim mai mult aici.
O altă metodă de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este
cântatul, care necesită un sumum de condiţii optime pentru a asigura o respiraţie cât mai
bună : o anumită postură a capului, trunchiului şi întregului corp, forţă bună a
musculaturii respiratorii, dirijarea corectă a coloanei de aer, volume mari de aer
mobilizabile, coordonare perfectă respiratorie.
În timpul cântatului laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă, care nu numai
că antrenează musculatura respiratorie, dar anihilează instalarea obtrucţiei bronşice
dinamice expiratorii.
Există ţări în care cântatul este folosit ca o metodă independentă de reeducare
respiratorie. Iată cum se procedează :
Iniţial se corecteză postura (în canto se dă o mare importanţă posturii în timpul
cântatului) : capul ridicat, coloana dreaptă, abdomenul retras în prelungirea toracelui,
umerii relaxaţi, poligonul de susţinere uşor mărit.
o Se antrenează inspiraţii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei
şi apoi expiraţii cât mai lungi
o Se începe apoi pronunţarea cântată în expiraţie a unui şir de silabe de tipul : „ hom,
hom, hom...” sau “mom, mom, mom…” etc. De asemenea se execută dirijarea aerului
în expiraţie spre faringele posterior, printr-o cântare ca un zumzet, pronunţând nazonat
“no, no, no…”. Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia
musculatura expiratorie, care se mentine contractată în timpul emiterii sunetelor este o
formă de contracţie izometrică
Se trece apoi la cântarea câtorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici
cântece cu cuvinte.
Rezultatele reeducării respiratorii prin cântat sunt extraordinar de favorabile, metoda
trebuind începută cât mai precoce după apariţia deficitului funcţional respirator.
2. Reeducarea respiraţiei costale. Eficacitatea optimă a mişcărilor costale este obţinută
doar când jocul costal pleacă de la o poziţie intermediară de relaxare, respectiv când
coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaţia costovertebrală.
Jocul costal inferior măreşte diametrul transversal toracic, în timp ce jocul costal
superior asigură creşterea diametrului sagital.
Atât poziţia, cât şi mişcarea coastelor depind de poziţia şi mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune : “cum este rahisul este şi toracele”. Atfel, flexia rahisului creşte
oblicitatea coastelor, facilitând expiraţia. Extensia rahisului orinzontalizează coastele,
dând doar impresia că măreşte inspiraţia. De fapt această poziţie scade inspiraţia, căci
blochează mişcarea diafragmului. Înclinarea laterală a coloanei închide hemitoracele
homolateral, facilitând expiraţia pe această parte, dar deschide hemitoracele heterolateral,
unde se facilitează inspiraţia.
O statornică eroare se face prin asocierea mişcărilor de braţe pentru creşterea
respiraţiei toracice. Mişcarea scapulei în timpul acestor exerciţii face dificilă acţiunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapulă (marele dinţat, micul
pectoral etc.).
Contribuţia respiraţiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare
mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, până la
dispariţie, a mişcărilor toracelui. Chiar şi persoane sănătoase nu ştiu să-şi mobilizeze
corect toracele, şi mai ales să-l mobilizeze diferenţiat pe cele trei mari regiuni topografice
(superioră, medie, inferioară). Reeducarea mişcărilor toracice are la bază principiul
conştientizării comenzii şi execuţiei mobilizării diferenţiate a acestor regiuni toracice.
Tehnica de lucru constă în contrarea, de către mâinile kinetoterapeutului, a mişcării
inspiratorii : se solicită expiraţia, kinetoterapeutul presând puternic pe măsură ce expiraţia
se apropie de final ; începerea inspiraţiei va găsi în zonă o contrarezistenţă care va creşte
tensiunea în musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masură ce inspiraţia progreseză,
presiunea mâinilor asistentului scade, pentru ca la sfârşitul ei să nu mai existe.
Acestă tehnică are drept rezultate :
o conştientizarea mişcării costale respective ;
o mărirea ventilaţiei zonei pulmonare subiacente ;
o creşterea forţei musculaturii inspiratorii regionale.
Poziţia pacientului este în decubit dorsal, mâinile kinetoterapeutului sunt orientate cu
degetele răsfirate spre lateral. Regiunea inferioară sau medio-bazală este cel mai
importantă de reeducat. Pentru această zonă poate fi utilizată şi o chingă, pe care şi-o
manipulează însuşi pacientul.
Pentru regiunea bazală posterioară pacientul va fi poziţionat în decubit ventral ;
mâinile asistentului presează bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază :
Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se aşează o
pernă, capul se lasă mai jos poziţie ce ar “deschide” hemitoracele ; alţii, din contră,
preferă decubitul lateral pe perne suprapuse “ în trepte” poziţie ce ar bloca mişcarea
coloanei, permiţând o mai bună mobilizare costală.
Exerciţiile se execută în doi timpi : în inspiraţie, braţul întins se rotează odată cu
trunchiul spre spate, privirea urmărind mâna ; în expiraţie, braţul revine, depăşind în jos
marginea patului, iar trunchiul se roteşte înspre pat.
Acest tip de exerciţiu se poate executa si din poziţia şezând.
3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice. Diafragmul reprezintă principalul element
motor al ventilaţiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determină 65% din această
ventilaţie. Valoarea respiraţiei diafragmatice nu constă doar în acest procent crescut de
participare la ventilaţie. Diafragmul lucrează în regim de economie energetică, având cel
mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este
deosebit de important. Respiraţia diafragmatică asigură ventilaţia bazelor plămânului şi
cea mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului. Diafragmul asigură, prin amplitudinea
de mişcare a sa, capacitatea respiratorie maximă cu o expiraţie completă. Asupra
circulaţiei de întoarcere venoasă are o influenţă directă, datorită modificărilor presionale
toraco-abdominale pe care le determină.
Tehnica reeducarii respiraţiei diafragmatice se reduce la antrenarea aşa-zisei respiraţii
abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui vor fi
ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijată prin
contractarea şi relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui
abdominal va determina o scădere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborârea
diafragmului, decât inspiraţia. Invers, contractarea cu sucţiunea peretelui va creşte
presiunea, astfel încât diafragmul va fi împins în sus, facilitând expiraţia. Aceste mişcări
ale peretelui abdominal se învaţă utilizând metoda contrapresiunilor (sac de nisip, mâinile
pacientului sau ale kinetoterapeutului).
După însuşirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cuplează această
mişcare cu inspiraţia respectivă, în expiraţie urmărindu-se ca toracele să rămână imobil.
Se plasează o mână pe torace şi cealată pe abdomen, se execută respiraţii ample, fără ca
mâna de pe torace să se ridice, în timp ce mâna de pe abdomen se ridică şi se coboară în
ritmul inspiraţie-expiraţie.
În al treilea timp pacientul va învăţa respiraţia abdomino-toracică inferioară, adică va
cupla respiraţia abominală cu cea toracică inferioară. Respiraţia abdomino-toracică
inferioară este cea mai eficientă, asigurând cea mai bună ventilaţie pulmonară.
Reeducarea respiraţiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din şezând, din
ortostatism, în mers, în efort de urcat şi coborât o scară, creându-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator.
Mişcările diafragmului pot fi influenţate direct prin presiunea exercitată de viscere.
Astfel, poziţia Trendelenburg va facilita expiraţia, căci viscerele vor presa pe diafragm, în
timp ce poziţia inversă favorizează inspiraţia prin coborârea viscerelor spre abdomenul
inferior.
În mişcările de ante- şi retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de bază îl joacă
muşchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scăzut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui este necesară şi se realizeză prin tracţionarea puternică a peretelui
abdominal în poziţia „patrupedă”, cu menţinerea timp de 3 - 4 sec. a transversului în stare
contractată.
Au existat o serie de păreri asupra posibilităţilor şi necesităţii tonifierii diafragmului
însuşi. Se pare că antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe este posibilă şi dă
rezultate foarte bune, materializate prin creşterea amplitudini mişcărilor diafragmatice,
printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariţia oboselii la
respiraţia abdominală, ca şi prin fixarea mai rapidă a stereotipului dinamic respirator
abdominal. Despre tonifierea diafragmului şi a musculaturii proprii respiratorii se va
discuta în subcapitolul „Gimnastica de corectare”.
4. Controlul şi coordonarea respiraţiei. În cadrul reeducării respiratorii, refacerea
coordonării este un obiectiv deosebit de important. Se ştie cât de anarhică este respiraţia
unui bolnav dispneic. În literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub
denumirea de „respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată”.
Exerciţiile vor urmări conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului
funcţional respirator, ca şi necesităţilor activităţii zilnice.
O ventilaţie dirijată are mai multe componente :
a) Ritmul respirator respectiv frecvenţa ventilaţiei pe minut are un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii ( neuniformitatea
distribuţiei intrapulmonare a aerului, complianţa dinamică, rezistenţa la flux,
travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmări scăderea treptată
a frecvenţei cu 4 - 5 respiraţii pentru fiecare treaptă, trecându-se la următoarea numai
după ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. În cazul bronhopulmonarilor obstructivi se
ajunge la 12 - 14 repetaţii/min ; în cazul celor restrictivi problema este mai dificilă de
apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare totuşi ea nu trebuie
lăsată să crească prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat „simulatoare de respiraţie” care
produc nişte sunete caracteristice, asemănătoare unei respiraţii zgomotoase. Se reglează
acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, inconştient, intră treptat cu propria respiraţie în
acest ritm.
Se recomandă de asemenea ca reeducarea ritmului respirator să se clacheze pe ritmul
cardiac : se inspiră pe 3 - 4 bătăi cardiace, se expiră pe alte 3 - 4 bătăi (pacientul cu mâna
pe puls) ; treptat se trece la inspiraţia şi expiraţia pe câte 5 - 6 bătăi cardiace. Desigur că
totul ţine de frecvenţa cardiacă, care în general este crescută la aceşti bolnavi. De fapt,
acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt în strânsă corelaţie cu frecvenţa, căci în
cadrul reeducării respiratorii nu trebuie modificată ventilaţia pacientului; scăzând
frecvenţa, va creste volumul curent, uneori ajungându-se la 70 - 80% din valoarea
capacităţii vitale bineinţeles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru că la cei
restrictivi, din contră, vom menţine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul între timpii respiratori, ca şi durata pauzelor între aceşti timpi sunt
importante. Un ciclu respirator implică următoarea succesiune : inpiraţie pauză
postinspiratorie expiraţie pauză postexpiratorie.
În general raportul inspiraţie/expiraţie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi
se urmăreşte obţinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce înseamnă o expiraţie dublă ca
durată faţă de inspirţie. Tot la aceşti bolnvi se va încerca realizarea unei apnei
postinspiratorii, necesară unei mai bune distribuţii intrapulmonare a aerului, ca şi scăderii
excitabilităţii receptorilor tusigeni la tuşitori cronici. În acelaşi timp, pauza
postinspiratorie joacă rolul unei “posturi” pneumatice pentru combaterea aderenţelor
pleurale. Treptat, se va ajunge la o durată a apneii postinspiratorii de două ori mai lungă
decât aceea a expiraţiei de fapt, este şi un mijloc de rărire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimată fluxului de aer are influenţă directă
asupra mecanicii ventilatorii, mărind rezistenţa dinamică, şi schimbă regimul de culegere
a gazului prin bronhii (din laminar în turbulent). Prin acest control se urmăreşte
reeducarea atât a inspiraţiei, cât şi a expiraţiei la fluxuri lente şi egale. Antrenarea se face
suflând printr-o ţeavă într-o sticlă umplută pe jumătate cu apă trebuie să se realizeze
un şir neintrerupt şi egal de bule de aer, care se sparg la suprafaţa lichidului ; se mai poate
face suflând într-o lumânare aşezată la o anumită distanţă de gură, dar în aşa fel, încât
aceasta sa nu se stingă, căutând doar ca suflul să menţină continuu flacăra aplecată.
Treptat se va mări distanţa dintre gură şi lumânare.
e) Controlul respiraţiei în mişcare şi efort este ultima etapă a realizării controlului
şi coordonării respiraţiei : în mişcarea în care toracele este interesat, musculatura
respiratorie este solicitată, ceea ce poate determina disarmonizări ventilatorii ; pe de altă
parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate declanşează respiraţii
necoordonate dispnei.
Exerciţiile încep prin mişcări executate pe un singur ciclu respirator ; se inspiră înainte
acţiunii (întoarcerea în pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) şi se
expiră prelung în timpul executării acesteia la fel pentru exerciţiile generale de
gimnastică (ridicări de braţe, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la
controlul respiraţiei în mers : un pas pe inspiraţie doi paşi pe expiraţie în mers, apoi se
creşte nr. paşilor pe fiecare fază respiratorie, ceea ce înseamnă trecerea la un mers din ce
în ce mai alert. Urcatul scărilor se exersează după acelaşi principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie începută cât mai precoce când pacientul poate suporta
schimbări ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumită durată a executării
exerciţiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toată viaţa, adaptându-se mereu la
starea funcţională respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca
boala să se vindece de fapt, în acest fel se realizează o kinetoprofilaxie secundară
repiratorie.
Gimnastica de corectare
Antrnamentul la efort