Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chir 16 Punctia Pleurala
Chir 16 Punctia Pleurala
Ovidiu Fabian
Obiective educaţionale
Ce trebuie să ştiţi
Ce este puncţia pleurală (toracocenteza)
‚n ce scop se face puncţia pleurală
Să cunoaşteţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
Cum se stabileşte locul „n care se face puncţia pleurală
Tehnica puncţiei pleurale
Ce incidente / complicaţii ar putea să apară; cum se recunosc
Ce parametri clinici trebuie supravegheaţi la pacientul căruia i
s-a făcut toracocenteza
Ce trebuie să faceţi
Să colectaţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
Să identificaţi locul „n care se face puncţia pleurală
Să pregătiţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
Să efectuaţi puncţia pleurală
Să respectaţi sterilitatea manoperei
Definiţie
Puncţia pleurală (toracocenteza) este o procedură
diagnostică prin care se recoltează o probă de lichid pleural la
pacienţii cu pleurezie. Uneori puncţia se face „n scop evacuator,
pentru decomprimarea plăm…nului de către un revărsat pleural
voluminos. Puncţia se face la patul pacientului, „n anestezie locală
şi trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsie.
Indicaţii
puncţia pleurală (PP) se face pentru diagnosticul biochimic şi
citologic „n cazul unei pleurezii
o permite diferenţierea „ntre un exudat şi un transudat
pleural
o permite determinări biochimice „n lichidul recoltat
o permite diagnosticul citologic şi bacteriologic „n lichidul
recoltat
uneori PP se face „n scop terapeutic, pentru evacuarea
revărsatului lichidian pleural care comprimă plăm…nul
o puncţia exploratorie se continuă cu plasarea unui drenaj
pleural cu sau fără aspiraţie activă
Contraindicaţii
atunci c…nd etiologia pleuriziei e cunoscută (de ex.
insuficienţă cardiacă congestivă) şi pleurizia nu e compresivă
o nu aduce informaţii diagnostice noi
atunci c…nd volumul lichidian pleural e redus puncţia e
nejustificată
stări de hipocoagulabilitate (constituţionale sau consecutive
tratamentului)
Materiale necesare
soluţie antiseptică (betadină)
anestezic local: xilină 1% (10 ml)
o seringă de 5-10 ml cu un ac de 20-22 G sau unul de 25 G
pentru piele şi unul de 22G pentru ţesuturile mai profunde –
pentru anestezia locală
mănuşi sterile
2 c…mpuri sterile
o unul fenestrat, preferabil autoadeziv – care se aplică pe
pacient
o unul obişnuit – care se pune pe masa pentru intrumente
o seringă de 20 ml cu un ac gros (18 G)
un recipient pentru lichidul colectat
eventual: robinet cu trei căi, cateter (de tipul cateterului
epidural)
Tehnica
Pregătirea:
medicul se prezintă şi „i explică pacientului ce urmează să i se
facă. Explicaţiile trebuie să cuprindă:
o denumirea manoperei, scopul ei, utilitatea ei
o o descriere simplă a manoperei
o poziţia „n care va sta bolnavul
pacientul trebuie să-şi dea acordul
o de obicei acordul verbal este suficient
o „n unele spitale această manoperă se face după un
consimţăm…nt scris
pacientul stă „n poziţie şez…ndă, cu coatele şi antebraţele
„ncrucişate rezemate pe o masă. Peretele posterior al toracelui,
coastele şi spaţiile intercostale sunt astfel bine expuse
„n cazul pacienţilor care nu pot sta
„n poziţia şez…ndă puncţia se face cu
pacientul „n decubit lateral
se evaluează prin percuţie nivelul
lichidului pleural; dacă s-a făcut şi
o radiografie toracică se verifică Figura 2.
nivelul lichidului pe radiografie Poziţia pacientului
se palpează coastele şi spaţiile intercostale şi se alege locul de
puncţie
o eventual se poate face un semn pe piele la locul ales
se badijonează cu betadină o
suprafată cutanată largă „n jurul
locului de puncţie
o se folosesc succesiv cu 3
tampoane cu betadină, circular –
centrifug, după principiile Figura 3.
pregătirii c…mpului operator Aseptizarea tegumentului
se „mbracă mănuşile sterile şi se pun toate materialele sterile
la „ndem…nă pe o masă acoperită de un c…mp steril
o un ajutor deschide pe r…nd ambalajele şi oferă materialele
operatorului
o mai „nt…i se aplică un c…mp steril pe o masă
o pe acest c…mp se pun celelalte materiale sterile:
un c…mp fenestrat
o seringă de 5 -10 ml cu un ac de 20-22 G
o seringă de 20 ml cu un ac de 18 G
1-2 tampoane
un recipient pentru lichidul colectat
se aspiră anestezicul „n seringă; pentru păstrarea sterilităţii se
procedează „n felul următor:
o flaconul / fiola este ţinut / ţinută de ajutor
o operatorul introduce acul seringii „n
flacon şi aspiră conţinutul
o seringa plină se aşează pe masa cu
materialele sterile
se aplică un c…mp fenestrat pe toracele Figura 4.
pacientului, lăs…nd descoperit locul de Se aplică un c…mp
fenestrat steril
puncţie
Anestezia locală
se infiltrează tegumentul cu
xilină 1%
o o cantitate mică de anestezic
se injectează „n jurul margi-
nii superioare a coastei infe-
rioare cu scopul de a aneste-
zia periostul Figura 5.
Anestezia locală: infiltrarea
apoi acul se introduce perpen- tegumentului cu xilină 1%
dicular „n profunzime
imediat deasupra marginii superioare a coastei inferioare şi se
introduce anestezic
se aspiră de c…teva ori pentru a
vedea dacă acul a trecut prin
pleura parietală „n cavitatea
pleurală (caz „n care se aspiră
lichid)
o se evită aspirarea unei
cantităţi mari de lichid
pentru a nu dilua anestezicul Figura 6.
o se retrage lent acul menţi- Anestezia locală: infiltrarea
pleurei parietale cu xlină 1%
n…nd „n seringă presiunea
negativă p…nă c…nd nu se mai aspira lichid
o „n acest moment (acul fiind „n apropierea pleurei parietale)
se introduce restul de anestezic
Puncţia
pentru puncţia propriu-zisă se foloseşte un ac mai gros (18 G)
şi o seringă de 20 ml
se palpează spaţiul inter-
costal şi coastele care „l
delimitează
acul se introduce perpendi-
cular imediat deasupra
coastei inferioare care deli-
Figura 7.
mitează spaţiul intercostal Introducerea acului razant cu marginea
o „n acest fel se evită le- superioară a coastei inferioare
zarea pachetului vasculo-nervos intercostal (situat „napoia
marginii inferioare a coastei superioare)
pe parcursul introducerii
acului se menţine presiunea
negativă „n seringă prin
tracţionarea pistonului
c…nd v…rful acului intră „n
cavitatea pleurală lichidul
pleural „ncepe să treacă „n
seringă
se continuă aspirarea p…nă la Figura 8. Se menţine presiunea
umplerea seringii negativă. Lichidul pleural intră „n
se retrage acul şi se aplică un seringă c…nd acul trece prin pleura
parietală
pansament
la final se notează manevra „n foaia de observaţie. Se
menţionează:
o manevra efectuată
o c…nd s-a practicat puncţia (data, ora)
o substanţa anestezică folosită, concentraţia şi cantitatea
o locul puncţiei
o cantitatea şi aspectul lichidului extras
Variante
se poate folosi şi tehnica „n
Z, care are avantajul că
„mpiedică formarea unui
traiect fistulos „n urma
puncţiei
o se introduce acul „n
dreptul coastei p…nă
c…nd „nt…lneşte coasta
o se alunecă acul şi
Figura 9. Puncţa „n Z
ţesuturile moi „n sus
p…nă c…nd v…rful acului ajunge la marginea superioară a
coastei
o „n continuare se introduce acul acul razant cu marginea
superioară a coastei
pentru a evita „nţeparea plăm…nului (care se reexpansionează
pe măsură ce lichidul pleural e evacuat) se poate folosi un
cateter subţire de plastic:
o se introduce acul la fel ca mai sus
o se confirmă prin aspirare că v…rful acului e „n lichidul
pleural
o se detaşează se-
ringa şi se obtu-
rează acul cu un
deget pentru a
preveni aspirarea
de aer „n cavi-
Figura 10.
tatea pleurală Introducerea unui cateter prin lumenul unui ac
o se introduce prin gros
ac un cateter moale, de plastic şi se scoate acul
cateterul odată introdus nu se va retrage prin ac pentru
repoziţionare (acul ar putea rupe cateterul, iar fragmentul
distal ar putea răm…ne „n cavitatea pleurală)
o se scoate acul ţin…nd cateterul pe loc
o se ataşează seringa şi se aspiră lichidul pleural
o se scoate cateterul şi se aplică un pansament
puncţia terapeutică implică
evacuarea unui volum mare de lichid
pleural, ceea ce implică aspirarea
succesivă „n mai multe seringi.
Pentru a facilita schimbarea uşoară a Figura 11.
Robinet cu 3 căi
seringilor la acul de puncţie sau la cateter se ataşează un
robinet cu 3 căi; cu ajutorul acestuia se „nchide / deschide la
nevoie accesul către ac / cateter.
Incidente şi accidente
puncţia albă (“uscată”)
o c…nd acul nu pătrunde in colecţia lichidiană (cantitate mică
de lichid, lichid „nchistat)
o „n astfel de situaţii se preferă introducerea acului sub
ghidaj ecografic
durerea
o pleura parietală este bogat inervată; anestezia locală ar
putea să nu infiltreze pleura cu anestezic
hematomul subcutanat
o prin „nţeparea vaselor intercostale
tusea
Complicaţii
pneumotoracele
o rar; favorizată de tusea incontrolabilă „n cursul procedurii
şi de utilizarea unui ac gros
o dacă există semne de pneumotorace (dispnee, polipnee,
silenţiu ausculatoric şi timpanism pe partea afectată) se
face o radiografie toracică
o dacă apare această complicaţie, se instituie un drenaj
pleural aspirativ
hemotoracele
o foarte rar
o sursa hemoragiei e de obicei „n pachetul vasculo-nervos
intercostal
edemul pulmonar
o evacuarea rapidă a unui revărsat pleural voluminos e
urmată de reexpansiunea rapidă a plăm…nului atelectatic
o prevenirea complicaţiei se
face prin evacuarea lentă a
lichidului pleural
lezarea ficatului sau a splinei
o c…nd puncţia se face „ntr-un
spaţiu intercostal inferior, iar Figura 12.
acul trece prin recesul Lezarea splinei – c…nd acul
costodiafragmatic şi prin trece prin diafragm „n
diafragm cavitatea peritoneală
o poate conduce la hemoragie intraabdominală