Sistemul Rh

Sistemul Rh este complex, polimorfic, cu importanta transfuzionala. De la

descoperirea initiala a antigenului D in anul 1939 mai mult de 50 de antigene care fac
parte din acest sistem au fost descrise. Sistemul Rh a fost descoperit de catre Levine si
Stetson cu ocazia investigarii mai multor cazuri de boala hemolitica a nou-nascutului.

In acest curs prezentam principalele antigene ale sistemului Rh si anume D, C, E, c, e

si aloanticorpii corespunzatori, responsabili de reactii postransfuzionale severe si de
boala hemolitica a nou-nascutului.

Sistemul Rh​ (​Rhesus​ sau CDE) clasifică ​sângele​ uman după prezenţa sau absenţa
unor proteine specifice pe suprafaţa hematiilor. Determinarea statutului Rh ţine cont
de cea mai frecventă dintre acestea: factorul D, sau antigenul D.

Indivizii ale căror hematii prezintă antigen D pe membrană sunt consideraţi ​Rh(D)+
(pozitiv), ceilalţi ​Rh(D)-​ (negativ). Spre deosebire de sistemul AB0, în sistemul Rh
absenţa antigenului nu presupune existenţa anticorpilor specifici; indivizii Rh(D)- nu
au ​în mod normal​ în ser anticorpi anti D.

Statutul Rh se asociază obligatoriu grupei din sistemul AB0, astfel că "grupa

sanguină" este exprimată prin adăugarea semnului + sau - la grupa AB0; de exemplu:
A+, B+, 0+, 0- etc. Aceste informaţii reprezintă minimum necesar în practica
medicală pentru realizarea unei transfuzii.

Genetica sistemului Rh

Factorul D este codificat de o genă (1p36.2-p34) ​D​. Aceasta determină direct sinteza
antigenului D, şi are o alelă recesivă ​d​. Deci indivizii cu fenotip Rh(D)+ pot avea
genotip ​DD​ sau ​Dd​, pe când cei Rh(D)- doar ​dd​. În aceeaşi zonă a cromozomului mai
există şi un locus pentru altfel de alele: C, c, E, e (locusul CE). Ordinea pe cromozom
este C-E-D, şi din acest motiv se tinde către înlocuirea prescurtării CDE cu CED.
Alelele C, c, E, e, D, d se transmit înlănţuit. Astfel, pot exista 8 haplotipuri (haplotipul
reprezintă configuraţia genelor pe un singur cromozom dintr-o pereche): Dce, DCe,
DcE, DCE, dce, dCe, dcE, dCE.

Genotipurile Rh
Genotip simbol Status Rh(D)
cde/cde rr Negative
CDe/cde R​1​r Positive
CDe/CDe R​1​R​1 Positive
cDE/cde R​2​r Positive
CDe/cDE R​1​R​2 Positive
cDE/cDE R​2​R​2 Positive

1
Fenotip/genotip

Termenul de fenotip se refera la antigenele determinate pe suprafata eritrocitului

folosind seruri hemotest. Cel mai frecvent fenotip Rh in populatia alba este DCcee.

Termenul de genotip se refera la genele existente pe cromozomi si care determina

sinteza unui anumit antigen. Genotipul cel mai probabil poate fi dedus din fenotip,
tinand cont si de frecventa anumitor gene in populatie si de rezultatele studiilor de
familie.

Frecvenţa fenotipurilor Rh

La nivelul populaţiei globale, frecvenţa fenotipurilor Rh este:

Rh+ 84%
Rh- 16%
La poporul român, frecvenţele sunt apropiate de media globală, cu 86% Rh+, iar ca
medie pentru populaţia europeană se consideră 85% Rh+. Există abateri remarcabile
de la medie în cazul unor populaţii. Spre exemplu, la africani, asiatici şi eschimoşi,
frecvenţa fenotipului Rh+ este peste 95%.

Determinarea fenotipului Rh

Pentru determinarea fenotipului Rh se folosesc 5 seruri hemotest: anti-D, anti-C,

anti-c, anti-E si anti-e. Odata ce fenotipul a fost determinat genotipul cel mai probabil
se deduce stiind care sunt cele mai frecvente gene in functie de rasa individului testat.
Astfel in populatia alba cel mai frecvent haplotip este Cde si cde, urmate de cDE si de
cDe. In populatia de culoare cel mai frecvent haplotip este cDe, urmat in ordine
 descrescatoare de cde, Cde si cDE.

Frecvenţa integrată a grupelor AB0/Rh

La nivelul populaţiei globale, frecvenţele medii ale grupelor AB0 coroborate cu Rh

sunt:

A- 6%
A+ 34%
B- 2%
B+ 9%
AB- 1%
AB+ 3%
0- 7%
0+ 38%

Antigenele sitemului Rh

2
Antigenul D​ este cel mai imunizant dintre antigenele sistemului Rh. Imunogenicitatea
se refera la abilitatea unui antigen de a determina raspuns imun. Mai mult de 80%
dintre indivizii Rh(D) negativ care primesc transfuzie cu eritrocite Rh(D) pozitiv
produc anticorpi anti-D. Din acest motiv indivizii Rh(D) negativ trebuie sa primesca
sange de la donatori Rh(D) negativ.
Pentru determinarea antigenului D se folosesc reactivi policlonali sau monoclonali
anti-D, in prezent, in laboratoarele de imunohemaologie se folosesc reactivi
monoclonali anti-D atat in determinarile manuale cat si in sistemele automate.

Antigenul D slab

Antigenul D slab este identificat cu anumiti reactivi ca fiind RhD negativ in timp ce
cu alti reactivi este identificat RhD pozitiv. De aceea probele RhD negativ sunt
retestate prin Coombs indirect (TCI) pentru a evidentia prezenta antigenului D slab.

Deci confirmarea prezentei antigenului D slab se face cu testul Coombs indirect.

In literatura se mentioneaza faptul ca donatorii de sange cu Rh Dslab sunt etichetati

Rh pozitiv iar primitorii de sange si gravidele cu Rh Dslab vor fi considerati RhD
negativi. Aceasta deorece exista teoretic posibilitatea ca acesti indivizi sa se
imunizeze fie prin transfuzie fie prin sarcina daca intra in contact cu antigen D
normal.

In terminologia veche antigenul Dslab era cunoscut sub denumirea de Du.

In prezent reactivii monoclonali au abilitatea de a detecta majoritatea variantelor de

antigenele D slabe. Regula este ca orice grup determinat Rh(D) negativ sa fie retestat
prin TCI pentru determinarea eventuala a prezentei antigenului Dslab.

Variantele antigenului D slab

a) Antigenul D slab poate sa fie ​expresia unei gene D slabe​, aceasta variatie
cantitativa fiind mai frecventa in populatia de culoare. Pentru determinarea acestei
variante trebuie folosit TCI.

b) O alta situatie in care apare ag. D slab este atunci cand gena pentru antigenul C este
situata in pozitie trans fata de gena D, adica atunci cand pe un cromozom exista
haplotipul Cde si pe celalalt haplotipul CDe sau cDe. Pentru determinarea acestei
variante, in general nu trebuie folosit TCI deoarece serurile monoclonale existente pe
piata au specificitate si sensibilitate crescuta. Prezenta haplotipului Cde in populatia
alba este de 2%.

c) Antigenul D partial

In cazuri foarte rare, din structura antigenului D pot sa lipseasca anumite portiuni iar
la determinarea antigenului Rh(D) anticorpii monoclonali reactia este pozitiva deorece
reactioneaza cu portiunea de antigen D existenta. In cazul in care acesti pacienti cu D

3
partial sunt transfuzati ei pot sa dezvolte anticorpi cu specificitate anti-D impotriva
portiunii de antigen lipsa. Este singura situatie in care indivizii cu antigen D prezent
pot sa dezvolte anticorpi anti-D care nu aglutineaza propriile eritrocite. In functie de
epitopii care lipsesc au fost descrise mai multe fenotipuri de D partial. Reactivii
monoclonali anti-D existenti pe piata in momentul de fata detecteaza antigenul D
partial, din acest motiv acest fenotip este din ce in ce mai putin detectat.

Fenotipul D partial trebuie suspectat atunci cand la testarea cu 2 tipuri de reactivi

monoclonali anti-D rezulatul iese pozitiv cu un ser si negativ cu celalalt. In
instructiunile de folosire ale reactivilor se mentioneaza daca acestia detecteaza
anumiti epitopi de D partial.

Testarea sangelui de la donatori trebuie sa se faca obligatoriu cu seruri hemotest care

determina si antigenul D partial pentru a putea fi etichetati ca Rh(D) pozitiv. In caz
contrar sangele acestor donatori, etichetat ca Rh(D) negativ, transfuzat unui primitor
Rh(D) negativ poate sa determine aloimunizarea si sinteza de anticorpi anti-D.

Din contra testarea pentru antigenul D slab/partial la primitori nu este obligatorie

deoarece daca acestia sunt etichetati ca Rh(D) negativ si primesc sange Rh(D) negativ
nu sunt in pericol sa dezvolte aloanticorpi.

Referitor la modul in care trebuie transfuzati pacientii cu variante de antigen D,

recomandarea este ca acestia sa fie transfuzati cu Rh(D) negativ.

Antigenele C, c, E, e

Reprezinta produsul alelelor locusului CE. Frecventa antigenelor in populatie este

urmatoarea: C 70%, c 80%, E 30%, e 98%. In populatia asiatica antigenul C are o
frecventa mai mare decat in populatia alba. Referitor la antigenele E si e, in toate
populatiile frecventa antigenului e este mai mare decat a ag E. Cel mai frecvent
fenotip in populatia alba este CcDee (34%) urmat de fenotipurile CCDee (20%),
CcDEe (13%), ccDEe (12%). Fenotipul care se asociaza cu antigenul D negativ este
ccddee.

Alte antigene care apartin sistemului Rh

Antigenul G

Genele care codifica pentru antigenele D si C codifica de asemenea si pentru

antigenul G. Eritrocitele care sunt negative pentru antigenele C si D sunt de asemenea
negative si pentru antigenul G. Anticorpul anti-G mimeaza specificitatea anti-D si
anti-C. Astfel persoanele Rh negativ care sunt transfuzate cu sange Rh(D) pozitiv cu
antigen C produc de fapt un aloanti-G.

Fenotipuri Rh rare

4
Sunt rar diagnosticate in laboratoarele de imunohematologie. Pe eritrocitele cu acest
fenotip expresia antigenelor Rh este mult diminuata.

Fenotipul D-Deletie

Sunt situatii extrem de rare cand eritrocitele testate nu reactioneaza cu reactivii anti-C,
anti-c, anti-E, anti-e, in schimb dau o reactie de intensitate mare cu reactivul anti-D.
Fenotipul se scrie D__.Indivizii cu acest fenotip pot sa produca anticorpi cu o singura
specificitate(anti-Ht sau anti-Rh17). Indivizii la care sunt prezenti acesti anticorpi
trebuie transfuzati strict cu fenotipul D__ .

Fenotipul Rh null

Acest fenotip nu are niciun fel de antigen Rh pe suprafata eritrocitului, aparitia

acestuia fiind posibila prin 2 mecanisme distincte. Primul tip se asociaza cu anomalii
de membrana eritrocitara cu scaderea duratei de viata a eritrocitelor si grade variabile
de hemoliza. Mai sunt afectate si alte antigene eritrocitare cum ar fi S, s, U si LW
deoarece reactia de aglutinare cu serurile specifice este negativa. Acesti indivizi pot sa
se imunizeze si sa produca un anticorp anti-Rh29, impotriva antigenului Rh in
totalitate.Acesti indivizi trebuie transfuzati numai cu sange de donatori cu Rh null.

Al doilea tip este asa-numitul tip regulator (gena X0r) sau amorf (gena F). Exista o
gena reglatoare X0r care se transmite separat in raport cu genele Rh si care are rol
regulator al expresiei antigenelor. Cand individul este homozigot pentru genele X0r
niciun antigen Rh nu se exprima. Fenotipul Rhnull amorf este putin inteles. Genele
Rh sunt absente si in consecinta antigenele eritrocitare sunt absente.

Anticorpii anti-Rh

Caracteristici generale

Aparitia anticorpilor anti-Rh se datoreaza unui eveniment imunizant reprezentat de

sarcina sau de transfuzie. Caracteristicile generale ale AC sunt urmatoarele:

- sunt de tip IgG si actioneaza la temperatura de 37°C

-sunt evidentiati prin testul Coombs indirect (TCI) si prin tehnica enzimatica. De
asemenea, acestia mai pot fi evidentiati prin adaugarea in mediul de reactie a
potentiatorilor de reactie cum ar fi: solutii cu forta ionica scazuta (LISS), enzime
proteolitice, polietilen-glicol.

- rareori AC pot fi de tip IgM (anti-E) sau pot fi depistati la indivizi care nu au fost
niciodata transfuzati sau cu sarcini in antecedente (anti-Cw).

Importanta clinica a AC anti-Rh

a) Ac anti-Rh produc reactii transfuzionale hemolitice.

5
Anticorpii sunt sintetizati de sistemul imunitar al individului RhD negativ dupa ce
acesta a intrat in contact cu eritrocite RhD pozitiv. Sunt evidentiati prin tehnicile
serologice amintite. In timp, titrul lor scade pana devine nedetectabil si se poate
mentine astfel pentru mai multi ani. Reexpunerea ulterioara la antigen duce la aparitia
unui raspuns imun secundar, fiind posibil ca titrul anticopilor sa creasca la o valoare
chiar mai mare decat cea initiala. Daca AC anti-Rh au fost evidentiati la un moment
dat in istoricul pacientului atunci acesta trebuie sa fie transfuzat intotdeauna cu
eritrocite care nu prezinta antigenul corespunzator. Acesta deoarece este posibil AC
anti-D, desi prezenti, sa nu fie detectati la testarea curenta fie datorita folosirii unei
tehnici mai putin sensibile, fie datorita scaderii titrului AC anti-Rh pana la o limita
nedetectabila.

b) Ac anti-Rh produc boala hemolitica a nou-nascutului​.

Mamele Rh(D) negativ care sunt insarcinate cu fetusi Rh(D) pozitiv se pot imuniza
producand anticorpi anti-D in timpul primei sarcini. Copiii care rezulta din prima
sarcina nu sunt afectati, in schimb la urmatoarea sarcina anticorpii anti-D trec placenta
si se fixeaza pe eritrocitele D+ ale fatului ducand la hemoliza acestora. Acesti copii
fac boala hemolitica caracterizitata prin sindrom anemic sever si icter.

Imunoglobulinele anti-D protejeaza mamele Rh(D) negative de procesul de

imunizare. In schimb imunizarea impotriva antigenelor C, c, E. e nu este prevenita de
administrarea imunoglobulinei.