Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Florin Tudose - Psihologie Clinica Si Medicala - An III
Florin Tudose - Psihologie Clinica Si Medicala - An III
Obiective
Cunoaşterea semnelor şi simptomelor principalelor boli psihice, a
semnificaţiei psihopatologice a diferitelor aspecte ale comunicării,
relaţionării şi conduitei pacienţilor psihiatrici, a principalelor elemente
semiologice ale tabloului clinic al diferitelor boli, abilitarea în vederea
diagnosticării lor, a stăpânirii principalelor criterii şi elemente de
predicţie asupra evoluţiei şi prognosticului principalelor boli psihice.
1. Normalitate şi sănătate
Prima perspectivăcea a normalităţii ca sănătate este una
tradiţională, cei mai mulţi medici şi printre aceştia şi psihiatri
echivalând normalitatea cu starea de sănătate căreia i se atribuie
caracterul unui fenomen universal. Dacă toate comportamentele ar fi
înscrise pe o scală, normalitatea ar trebui să cuprindă porţiunea
majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte mica
porţiune rămasă.
Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală pare a
fi o vastă sinteză, o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai
vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează
pe modelul genetic al existenţei individuale, nealterat funcţional şi
morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate
ar fi existenţa unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra
lumii, dublate de existenţa unei discipline psihologice şi sociale, pe
fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extroversie.
369
acest tip de normă creează impresia că este foarte „obiectiv”, nu este
suficient de operant pentru medicină.
3. Normalitatea ca utopie
În această perspectivă se stabileşte o normă ideală (valorică)
referitoare la un ideal de normalitate atât din punct de vedere
individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele
„tipuri ideale” pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită
cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive.
Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea
consideră că persoana ar trebui să fie. Desigur, normativitatea ideală
nu este şi nici nu poate fi niciodată atinsă efectiv cu atât mai mult, cu
cât ea variază mult în funcţie de contextul socio-cultural istoric şi
geografic (etnic, comunitar, statal, religios ş.a.).
4. Normalitatea ca proces
Este o a patra perspectivă asupra normalităţii care pune accentul
pe faptul că un comportament normal este o rezultantă finală a
subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşa-numita
normă responsivă sau funcţională (Kolle K.) care reflectă măsura în
care un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional
pentru care există în economia sistemului supradiacent din care face
parte. Luând în considerare această definiţie, schimbările temporale
devin esenţiale pentru completa definiţie a normalităţii. Cu alte
cuvinte, normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi
procesele mai mult decât o definire transversală a normalităţii.
1. Anormalitate şi boală
Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv
sau negativ rămâne indiferent în ceea ce priveşte definirea în sine a
zonei de definiţie. Sensul este important în perspectivă calitativă.
Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale,
geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de
normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de
performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. şi
Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă şi
funcţională de la valoarea şi semnificaţia generală a modelului uman.
4. Conceptul de stres
Introducerea conceptului de stres în câmpul medical a fost legată
de lipsa resimţită în ultimele patru decade, în practica şi teoria medicală
372
a cadrului teoretic al relaţiei dintre sănătate, boală, stil de viaţă şi pattern
comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o
bază pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) şi patternurile
comportamentale cu condiţiile interne şi biochimice asociate cu
etiologia, factorii favorizanţi, declanşarea şi întreţinerea bolilor.
Conceptul de stres, introdus de Selye H. indica iniţial o acţiune
de suprasolicitare exercitată din exterior asupra organismului, care
determina o reacţie de adaptare nespecifică a organismului faţă de
agresiunea care-i ameninţa integritatea. Roger Guillemin, pornind de
la această definiţie, formulează una dintre cele mai remarcabile
definiţii ale stresului: „Stare tradusă printr-un sindrom specific cores-
punzând tuturor schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem
biologic.” Selye H. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, în
timp ce Spinoza considera că „mintea şi corpul sunt unul şi acelaşi
lucru”. Aproape orice stresor şi aproape orice reacţie de stres implică
atât componente fiziologice, cât şi psihologice (emoţionale).
Conceptul a suferit reconsiderări succesive în care a fost
precizată mai clar noţiunea de agent agresor sau stresor şi s-a făcut
extensia către aşa-numitul stres psihic. Cea mai largă definiţie a
agenţilor de acest tip ni se pare cea dată de Fraisse P. (1967)
„totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu
îşi găsesc soluţia”. Agenţii stresori capabili să declanşeze un stres
psihic sunt de natură variată, nefiind obligatorii numai stimulii psihici,
din această cauză putându-se departaja două tipuri de agenţi stresori:
– cei ce sunt reprezentaţi prin cuvintele, ideile, procesele
gândirii. Agenţii din această categorie sunt caracterizaţi sub formă de
situaţii psiho-traumatizante. În stresul psihic, principalii agenţi stresori
sunt reprezentaţi de cei cu conţinut noţional-ideativ, recepţionaţi de
subiect ca indicatori unor situaţii ameninţătoare „actuale” sau „în
perspectivă” pentru indivizii agresionaţi.
– cei senzoriali externi. Aceştia pot deveni agenţi stresori în
două cazuri: atunci când se bombardează scoarţa cerebrală timp înde-
lungat şi cu o intensitate crescută sau în cazul când au o semnificaţie
pentru subiect.
– parametri de acţiune ai agenţilor stresori sunt reprezentaţi de
durată în funcţie de atribute precum „noutatea” şi „bruscheţea” cu care
se acţionează.
Lucian Alexandrescu (2000) stabileşte o clasificare stresului
realizată în funcţie de următoarele criterii: magnitudinea absolută sau
373
relativă a stresului; raportul sau cu etapa de viaţă a subiectului (ciclul
vieţii, după Erikson, în termeni de concordant, neconcordant,
indiferent); nuanţele de expectabilitate – neexpectabilitate şi contro-
labilitate – necontrolabilitate; răspândirea generală a stresorilor şi
efectul lor asupra omului „obişnuit”. Clasificarea este aplicabilă
pentru orice stresori, la orice vârstă şi în conjuncţie cu orice sistem de
clasificare al bolilor psihice. Ea conţine opt grupe mari, notate A-H.
4. Boală şi personalitate
Fundalul bolii psihice ca şi al normalului este personalitatea. Ea
va fi cea care va da nota particulară şi de diversitate fiecărui tablou
clinic. De fapt, aceasta este şi marea dificultate, dar pe de altă parte şi
marea specificitate caracteristică psihiatriei. Cele două componente
ale cuplului patogenic, terenul şi agentul patogen se află în psihiatrie
într-o relaţie de strânsă întrepătrundere, alcătuind o ecuaţie ale cărei
soluţii sunt infinite. Şi asta pentru că, spre exemplu, dacă în reacţii
agentul patogen (trauma psihică) va fi exterior terenului
(personalitatea), în dezvoltări el se va şi suprapune structural şi genetic
peste aceasta (boala aflându-şi cauza şi în însăşi dizarmonia
personalităţii), iar în procese, intersecţia celor două componente
generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor
originale ale personalităţii. Desigur că relaţia dintre cei doi factori
amintiţi mai sus nu este o relaţie mecanică; complexitatea retroac-
ţiunilor, interdependenţelor, o face greu descriptibilă şi practic
imposibil de cunoscut în intimitatea ei.
Mai mult decât în oricare domeniu al medicinii, în psihiatrie
existenţa bolnavilor şi nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu
înseamnă, aşa cum au încercat unii să demonstreze, că bolile nu
378
există; şi cu atât mai puţin înseamnă ceea ce alţii susţin cu suverană
suficienţă, că nu asistăm decât la o boală unică. Semnificaţia celor
arătate anterior se regăseşte în diversitatea clinică a tulburărilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotică, psihotică sau, şi de
ce nu, demenţială, care se transfigurează la nivel individual într-o
caleidoscopică organizare.
6. Personalitate şi adaptare
De-a lungul istoriei psihologiei, mulţi psihologi au arătat că
trăsăturile de personalitate constituie baza pentru modelarea şi
379
adaptarea umană. Dintre trăsăturile de personalitate ei au acordat cea
mai mare atenţie următoarelor resurse de adaptare:
– Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz şi Gough, 1984).
– Rezistenţa (Kobasa, 1979, 1982).
– Control (Rotter, 1966; Phares, 1979).
– Competenţa (White, 1959).
2. Natura evenimentului
Adolph Meyer deschide calea, publicând observaţiile sale
medicale asupra acumulării evenimentelor reprezentative. Ulterior a
apărut o bogată literatură, în special în America, unde behaviorismul a
pregătit terenul pentru favorizarea explicaţiilor legate de mediu în
determinarea comportamentului.
Un eveniment este, într-un fel, orice experienţă de viaţă care
necesită o adaptare sau duce la o modificare importantă; este, cu alte
cuvinte, o discontinuitate, o ruptură mai mult sau mai puţin brutală, în
cursul vieţii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de
„exterioritate” în raport cu persoana care trăieşte evenimentul, dar trebuie
în acelaşi timp să capete un sens în istoria individuală, pentru a dobândi
caracterul de eveniment patogen. Delimitarea exactă a evenimentului este
esenţială dacă dorim să evaluăm contribuţia sa în geneza bolilor psihice.
La început era vorba de sumarea tipurilor de evenimente întâlnite în viaţa
recentă a pacienţilor cu diverse afecţiuni psihice.
380
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, în versiunea originală a lui
Holmes şi Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 în Psychiatric
Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B şi colab., 1978).
Există şi variante adaptate pentru adolescenţi şi alte grupe speciale.
Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecând de la
biografia adulţilor de vârstă medie. Dar tinerii adulţi, a căror viaţă e
plină de schimbări, ating scoruri înalte.
3. Contextul evenimentului
Evenimentele joacă deci, indubitabil, un rol important în etiologia
tulburărilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite să
acţioneze asupra psihicului? Explicaţiile sunt numeroase, fără să se excludă
neapărat. Cercetătorii sunt de acord că evenimentele pot slăbi stima de sine,
întrucât persoana are ocazia să ia cunoştinţă de limitele stăpânirii pe care o
are asupra vieţii proprii, în special în caz de eşec al strategiilor utilizate
pentru a face faţă încercării respective (Kessler şi colab., 1985). O maladie
cronică gravă, precum leucemia sau o dezamăgire în dragoste, ne aduc
aminte cât de puţin stăpânim destinul. Scăderea autostimei este
accentuată în împrejurările în care subiectul crede că ar fi putut acţiona
(de exemplu, un adolescent care încearcă să împiedice separarea
părinţilor). În cazul în care evenimentul are loc, în pofida expectaţiilor
fireşti, pot apare confuzie şi dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe
logodna, deşi căsătoria era anunţată; un student cade la un examen
considerat uşor etc.). Evenimentul provoacă, de asemenea, o serie de
neplăceri, a căror acumulare poate fi determinantă în afectarea sănătăţii
mintale. Efectele evenimentelor se pot face simţite la nivelul sistemului
imunitar şi să provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai
devreme sau mai târziu, vor duce la stări depresive.
Thoits (1983) face o excelentă sinteză a dimensiunii evenimentelor
care au efecte specifice asupra stării sănătăţii fizice şi mintale. În primul
rând, contrar celor postulate în prima fază a cercetărilor, cantitatea de
schimbări provocate este mai puţin determinantă în comparaţie cu faptul
că schimbările nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrări care au tratat această problemă reiese
că indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant în ceea
ce priveşte sănătatea mintală, indiferent de tipurile de indici utilizaţi,
de diagnosticele tradiţionale de depresie, schizofrenie, indiferent de
suferinţa sau de comportamentele psihopatologice.
381
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului.
Se ştie, de exemplu, că numeroasele cercetări clinice şi de laborator ce
se bazează pe noţiunea de „neajutorare dobândită” au ajuns la
concluzia că absenţa sentimentului de stăpânire a evenimentului
era determinantă în dezvoltarea tulburărilor de tip depresiv.
Anticipaţia este o altă dimensiune importantă. Literatura
demonstrează că modificările anticipate, ciclice, precum căsătoria,
menopauza, pensionarea, au mai puţine consecinţe asupra sănătăţii
mintale decât schimbările nenormative, neprevăzute, cum sunt
divorţul, boala, şomajul etc.
382
5. Vulnerabilitate şi agenţi declanşatori
M. Lăzărescu afirmă că vulnerabilitatea este un concept modern
care tinde să ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism
endogen.
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puţin un
catalizator care amplifică efectul unui agent declanşator, fie el
eveniment major sau dificultate de viaţă serioasă, şi care nu este
eficace decât în legătură cu aceştia. Revenirea conceptului de teren în
medicina contemporană a făcut mai comprehensibilă determinarea
unor episoade psihopatologice în condiţiile unor noxe deosebite. În
psihiatrie „terenul” este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici
ale persoanei la un moment dat aşa cum este el configurat de întreaga
biografie anterioară. Aşa cum există persoane vulnerabile la stresori
psihosociali există şi un număr de indivizi a căror rezistenţă
excepţională le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate
pot fi menţionaţi: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din
perioada pre- şi post-natală, o personogeneză deficitară. Există factori
care pot modifica circumstanţial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele
de criză, modificarea statutului şi rolului social, existenţa sau absenţa
suportului social.
M. Lăzărescu (2002) citându-l pe Zubin arată că există o
legătură directă între nivelul vulnerabilităţii, numărul de evenimente
stresante şi posibilitatea ca boala psihică să se producă. Deşi nu există
o relaţie lineară se poate afirma că la persoanele cu o vulnerabilitate
mai crescută un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate
declanşa starea psihopatologică.
6. Suport social
Aceste cercetări au arătat consecvent că există diferenţe de grup în
vulnerabilitatea la stres. Rezultă şi că aceşti factori joacă un rol important
în explicarea diferenţelor în frecvenţa de apariţie a bolilor psihice.
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna
mecanismele prin care relaţiile interpersonale protejează persoanele
de efectele dăunătoare ale stresului. S-a susţinut existenţa unei relaţii
consecvente între bolile psihiatrice şi factori precum: expresia receptării
pozitive (încurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor şi
sentimentelor unei persoane, încurajarea exprimării deschise a opiniilor,
oferirea de sfaturi sau de informaţii.
383
Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la
boli psihice. Numeroase cercetări au ajuns la rezultate care sugerează
cu tărie faptul că suportul social poate oferi protecţie împotriva
tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă. Totuşi, nu s-a
reuşit să se explice mecanismul prin care apar aceste influenţe.
Zona D Zona O
DESCHISĂ OARBĂ
INTERACŢIUNE VULNERABILITATE
Zona A ZONA N
ASCUNSĂ NECUNOSCUTĂ
INTIMITATE DEZVĂLUIRE
386
4. Modele ale relaţiei medic-pacient
Există un număr de modele potenţiale. Deseori nici medicul, nici
pacientul nu sunt pe deplin conştienţi că în realitate se aleg unul pe
altul. Modelele cel mai adesea derivă din personalităţile, expectaţiile şi
nevoile ambilor. Faptul că la aceste personalităţi, aşteptările şi nevoile
sunt în general trecute sub tăcere şi pot fi destul de diferite pentru
doctor şi pacient pot conduce la o proastă comunicare şi dezamăgire
din partea ambilor participanţi.
Modelele specifice ale relaţiei medic – pacient sunt: Modelul
activ/pasiv, Modelul profesor-student (părinte/copil, sfătuire/cooperare),
Modelul participării mutuale, Modelul prietenesc (socio-familiar).
1. Dismorfofobia
Boala dismorfică somatică (BDS) – o preocupare pentru un
defect imaginar sau mic în înfăţişare, a fost descrisă de mai bine de
100 de ani şi cunoscută în întreaga lume. Oricum, această chinuitoare
şi degradantă boală, deseori trece nediagnosticată, chiar dacă datele
disponibile în prezent sugerează că este relativ comună.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli în 1886
pentru a descrie „o senzaţie subiectivă de urâţenie sau deficienţă
psihică, pe care pacienţii o percep în comparaţie cu ceilalţi, cu toate că
înfăţişarea lor este în limite normale”. Ea este inclusă în tulburările
conştiinţei corporalităţii şi în grupul tulburărilor de somatizare.
2. Hipocondria
Termenul hipocondria derivă din greaca veche cu sensul literal
de „dedesubtul cartilagiilor”, cu referinţe clare la regiunea anatomică
care adăposteşte diversele viscere sub coaste. Există diferite sensuri în
care cuvântul este folosit, unele nemaiavând decât importanţă istorică.
În sens general, hipocondria este preocuparea privitoare la corp sau la
starea de funcţionare a organismului sau la sănătatea mintală;
X. REPERE ÎN PSIHOSEXOLOGIE
1. Psihoterapiile
În practica medicală, psihoterapia, aşa cum este ea adesea
definită ca ansamblul mijloacelor psihologice de acţiune prin care se
intervine asupra bolii în scopul obţinerii unei vindecări sau ameliorări
a acesteia, care, singură sau împreună cu alte mijloace, realizează
demersul terapeutic. În curs sunt expuse: Psihoterapiile de
încurajare, Psihoterapiile de susţinere, Sugestia, Hipnoza, Reveria
dirijată, Reeducarea individuală, Psihoterapiile de relaxare,
Biofeedback-ul, Artterapia, Cromoterapia, Psihoterapiile scurte,
Psihoterapia nondirectivă de tip rogersian, Logoterapia, Analiza
existenţială (Daseinsanalyse) Psihanaliza, Psihoterapia jungiană,
Psihoterapia adleriană, Psihodrama, Terapiile familiale.
2. Efectul placebo
Cuvântul „placebo” reprezintă forma – la viitor – a verbului
latin placeo/placere şi poate fi tradus stricto sensu prin: „voi plăcea”,
sau, mai liber, „voi fi plăcut” (agreabil). Cuvântul Placebo are sensul
de agreabil, plăcut – în sens de promisiune – şi deci poate defini
aşteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acţiunea
utilă, plăcută a acesteia (Bradu Iamandescu I. şi Necula I., 2002).
Încercând o delimitare semantică a noţiunilor din domeniul
factorilor pshihologici care însoţesc actul terapeutic, G. Ionescu
(1985) propune următoarea definiţie operaţională: „Efectul placebo
cuprinde ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav
sau persoana sănătoasă căreia i s-a administrat, în scop terapeutic
sau experimental, o substanţă neutră din punct de vedere
farmacodinamic”.
Caracterele generale ale efectului placebo:
• substanţa administrată este inertă farmacodinamic;
• efectul este simptomatic;
• durata efectului este, de regulă, scurtă;
390
• instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanţe
farmacodinamice active;
• acţiune nespecifică.
4. Iatrogenii
Termenul de „iatrogenie” vine de la grecescul iatros –
vindecător, medic, şi genos – cu sensul de „produs de”, „făcut de”. În
opinia lui Predescu V. (1990) iatrogenia este o stare psihică reactivă
determinată de atitudinea greşită a medicilor şi a personalului sanitar.
În sensul cel mai larg „iatrogenic” înseamnă indus de medic, iar
alăturarea paradoxală boală iatrogenă se referă la acele boli care
rezultă din tratamentul medical profesional şi despre care se presupune
că nu ar fi apărut dacă aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de
„iatrogenie” este extins nu doar la activităţile desfăşurate de medic
propriu-zis, ci şi de cele efectuate de alte persoane calificate ca
terapeuţi, asistente medicale, tehnicieni, şi chiar psihologi.
391
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
392