DOSAR DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE
Numele:__________Negura_______Prenumele: __________Lidia__________

Vîrsta: ___________74 ani_______ Sexul: _____________femenin__________

Membrii familiei: ____________3 copii și soțul ___________________

Locul de muncă: ______________pensionar______________________________

Domiciliul: ___mun. Chişinău, or. Chişinău, sec. Buiucani str. Alba-Iulia 51/52

Condiţiile de trai: ____________favorabile______________________________

Situaţia familiară: _______bună______ Telefonul: _____068468755________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __09_ luna __ aprilie__ anul __2019__ ora __22:25________

Denumirea secţiei: ________ Anestezie și terapie intensivă___________________

Data externării: ziua __12__ luna __aprilie__ anul __2019__ ora __14:30_______

DIAGNOSTICUL MEDICAL

______________Ciroză _hepatică_______________________________________

DIAGNOSTICUL DE NURING

Alterarea funcții ficatalui cauzat de proces inflamator hepatic,

manifestându-se prin acumularea de lichid in abdomen

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic: _____ _________Pântea Maria_________________________________

Asistenta medicală: ____Țăranu Irina __________________________________

Infirmiera: ______________Boghean Lucia_____________________________

 CULEGEREA DATELOR

DATE SUBIECTIVE
_Pacienta_acuză;_meteorism_abdominal, greţuri, eructaţii, senzaţii de greutate şi de
plenitudine în epigastru, intoleranţa alimentelor grase, constipaţii
_giginvoragii,_astenie_fizcă,_inapetență,_insomnie, scăderea capacităţii de
concentrare, cefalee,_dureri surde în hipocondrul drept,_prurit cutanat.__________

A fost transportat de DMU la IMSP Spitalul Clinic Municipal "Sf. Arhanghel

Mihail" și internat în secția de reanimare, fiind într-o stare_gravă_____________
Pacientul neagă faptul că are alergie la medicamente și produse alimentare. N-a avut
contact cu bolnavii cu gripa AH1N1 și n-a suferit de TBC. În ultimele 6 luni n-a fost
peste hotare, n-a avut vizite la stomatolog, dar afirmă că nu a respectat regimul
alimentar și tratamentul indicat de medic__________________________________

DATE OBIECTIVE
Pacientul se află intr-o stare gravă,_precomă, comportament neadecvat, dezorientare
în timp şi în spaţiu.Părul de pe cap este lipsit de luciu, limbă este netedă și putin
tumefiată de culoarea roşie, eritem palmar și plantar, mărirea glandelor submaxilare,
creşterea în volum a abdomenului, pe abdomen sunt steluțe vasculare. Piele este
palidă cu nuanţă galbenă-surie, glandele paraauriculare sunt mărite, dar pacienta
spune că sunt indolore. ctericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Mirosul hepatic
se simte la respiraţia pacientului la fel miroase şi transpiraţia, urina._____________

Aparatul respirator: torace hipertonic, murumur vezicular bilateral

Frecv.Rs=16resp/min_________________________________________________

Aparatul cardiovascular: zgomete cardiace ritmice TA=130/70mmHG

Ps=80băt/min_______________________________________________________

Aparatul digestiv: abdomen meteorizat, crescut in volum, steluțe vascularizate,

abdomen cu aspect de ,Cap de meduză. La palpare ficatul și splina sunt mărite în
volum._____________________________________________________________

Aparatul urogenital: semnul Giordano-negativ, minctiuni fiziolozice.____________

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea generală a bolnavei s-a alterat în urma efectuării asistenţei medicale adecvate.
Parametrii vitali au fost restabiliţi, temperatura 36,6 C, frecvenţa respitaţiei 17
respiraţii pe minut, pulsul 82 bătăi pe minut, tensiunea arterială 120/70 mm Hg.
Pacienta in continuare se afla sub supravegherea personalului medical se transfera
în secția de gastrologie . Tegumentele sunt pal-roze, abdomenul este crescut in
volum , limba și buza este de culoare rosie, scaun normal. Pacienta este consțentă,
reacționează la întrebări._______________________________________________

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

 Recomandări pentru pacient:______________________________________

1. Regim de lucru: absent________________________________________
2. Regim dietetic: cu restricţii____________________________________
3. Vizita la medicul de familie, gastrologului ______________
4. Respectarea tratamentului prescris de medic_______________________
5. Evitarea alcoolului___________________________________________
 Recomandări pentru medicul de familie şi medicul specialist:____________
1. Pacientul să fie luat in continuare la evidență____________________
2. Prescrierea tratamentului hepatoprotector şi antifibrotic: · compr.
Silimarina (280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an) sol. Pentoxifilina ( 5
fiole – 5zile, 2ori/an)________________________________________
3. Administrarea Vitaminoterapia: (tiamina (B1), piridoxina (B6),
cianocobalamina (B12), acid folic etc.) Doze terapeutice medii, 2-4
săpt., 2-3 ori/an____________________________________________
4. Tratament antiviral, aminoacizi.______________________________
5. Investigații: Scintigrama hepatosplenică, Tomografia computerizată,
Rezonanţa magnetică nucleară_______________________________