45.

ANTIMICROBIENE CU ELIBERARE CONTROLATĂ, ADMINISTRATE

LOCAL
1. Context și obiective

Parodontita cronică este o infecție bacteriană. Scopul terapiei parodontale

nechirurgicale, inclusiv a terapiei mecanice, cum ar fi detartrajul și surfasajul radicular
(SRP), reprezintă combaterea infecției. Strategiile chimice antibacteriene includ
administrarea sistemică de medicamente, clătiri orale, paste de dinți și dispozitive de
irigare, dar niciuna dintre aceste terapii nu a oferit beneficii clinice semnificative în
reducerea semnelor de parodontită cronică, fiind necesar administrarea locală de
antimicrobiene, eliberate controlat.
În ultimele decenii, a apărut o nouă strategie. Au fost dezvoltate mai multe
proceduri de administrare locală a agenților antimicrobieni, la nivelul pungilor
parodontale, unde să mențină o concentrație eficientă de substanță activă pe o
perioadă îndelungată de timp. Acești agenți au fost declarați siguri și eficienți în
tratamentul parodontitei cronice la adulți. Detartrajul și surfasajul radicular (SRP), dacă
nu sunt asociate cu tratament adjuvant antimicrobian la nivelul situsurilor active
(adâncimea de sondare ≥ 5,0 mm, sunt mai puțin eficiente.
Antimicrobienele cu eliberare controlată, aplicate local fac SRP mai eficient (71)
și au un profil de siguranță cunoscut. Pe baza datelor disponibile, atunci când acești
agenți sunt utilizați ca tratament adjuvant la SRP, așa cum este indicat în tratamentul
parodontal inițial sau în terapia de întreținere, clinicienii au observat o reducere
semnificativă a adâncimii de sondare comparativ cu utilizarea singulară a procedurii
SRP. SRP-ul asociat cu terapia adjuvantă, utilizată într-un mod corespunzător conform
informațiilor complete de prescriere aprobate, ar putea fi considerate un nou standard
pentru terapia parodontală nechirurgicală, eficiente în gestionarea parodontitei cronice
la adulți (49).

2. Antimicrobiene aplicate local, cu eliberare controlată

Trei produse antimicrobiene cu eliberare controlată, aplicate local sunt

disponibile pentru uz stomatologic în Statele Unite: cipul care conține clorhexidină
(PerioChip), gelul de doxiciclină (Atridox) și microsferele de minociclină (Arestin).

Cip de clorhexidină
Cipul cu clorhexidină este un cip mic (4,0 × 5,0 × 0,35 mm) ce conține 2,5 mg de
gluconat de clorhexidină ca ingredient activ, situat într-o matrice resorbabilă,
biodegradabilă de gelatină hidrolizată, acoperit cu glutaraldehidă și ambalat în
recipiente individuale din folie (Fig. 53.1A). Cipul cu clorhexidină este plasat în punga
parodontală, manevrat fiind cu ajutorul unei pense direct din folie (vezi Fig. 53.1B).
Cipul cu clorhexidină este indicat ca adjuvant al procedurii SRP, pentru
reducerea adâncimii pungii parodontale la adulții cu parodontită și poate fi utilizat ca
parte a unui program de întreținere parodontală, ce include o igienă orală bună și
procedura de SRP. (145) După plasarea în punga parodontală, acest cip eliberează
clorhexidină în fluidul crevicular gingival (GCF) timp de 7 până la 10 zile. Clorhexidina
este activă împotriva unei game largi de microbi. Întrerupe membrana celulară și
provoacă precipitarea citoplasmei, rezultând moartea celulelor. Nu au fost observate
modificări ale florei microbiene orale sau creșterea excesivă a microorganismelor
oportuniste. (145) Cipul este biodegradabil și nu necesită îndepărtare, dar ața dentară
nu ar trebui folosită timp de 10 zile, pentru a evita îndepartarea acestuia.

Gel cu doxiciclină
Gelul cu doxiciclină este un produs folosit în stomatologie, cu eliberare
controlată, compus dintr-un sistem de amestecare cu două seringi (Fig. 53.2A). Seringa
A conține 450 mg de formulă polimerică bioabsorbabilă. Seringa B conține 50 mg de
doxiciclină hiclat, echivalent cu 42,5 mg de doxiciclină. Cele două seringi se
depozitează la temperaturi de 2° până la 30° C (36 ° până la 86 ° F). Când se amestecă
conținutul seringilor, se obține un lichid vâscos de 500 mg, care conține 50 mg (10%)
de doxiciclină hiclat. Gelul de doxiciclina este indicat în tratamentul parodontitei cronice
a adulților, micșorând adâncimea pungilor parodontale și a sângerărilor gingivale la
sondare. (17) S-a raportat că gelul eliberează doxiciclină timp de 7 zile. (192) Gelul de
doxiciclină este biodegradabil și nu necesită îndepărtare. Gelul de doxiciclină este
utilizat prin injectarea concomitentă a conținutului celor două seringi direct la nivelul
pungii parodontale(fig. 53.2B). Apoi, gingia se acoperă cu pansament parodontal sau cu
un adeziv din cianoacrilat.

Microsfere cu minociclină
Microsferele cu minociclină sunt un sistem antimicrobian, cu eliberare controlată
la nivel subgingival, care conțin clorhidratul de minociclină încorporat într-un polimer
bioresorbabil (glicolidă-co-D, L-lactidă), în cărtușe cu doză unică (Fig. 53.3). Sunt
indicate ca adjuvant al SRP-ulu, pentru reducerea adâncimii pungii parodontale la
pacienții cu parodontită și ca parte a unui program de întreținere parodontală, care
include o bună igienă orală și SRP (16). Minociclina aparține clasei de tetraciclină a
antibioticelor și are un spectru larg de activitate. Activitatea sa bacteriostatică,
antimicrobiană, rezultă din inhibarea biosintezei proteinelor. Nu a fost raportată nici o
creștere excesivă a microorganismelor oportuniste în studiile clinice. Pacienții trebuie să
evite alimentele dure sau lipicioase timp de 1 săptămână și dispozitivele de curățare
interproximală timp de aproximativ 10 zile. Formula de microsfere de minociclină este
biodegradabilă și nu necesită îndepărtare. Microsferele de minociclină sunt utilizate prin
injectarea conținutului unui cartuș cu doză unică în punga parodontală. Nu este nevoie
de un pansament parodontal sau de un adeziv protector (16, 17.145).
După aprobarea de către FDA a antimicrobienelor cu eliberare controlată,
aplicate local pentru uz clinic în Statele Unite, alte câteva produse au fost aprobate
pentru utilizare în alte țări:
a. Produse pe bază de clorhexidină

PerioCol-CGisasmall, cip de 10 mg (4 × 5 × 0,25–0,32 mm) format dintr-o

matrice de colagen în care este încorporat gluconatul de clorhexidină (2,5 mg), rezultat
din soluție de clorhexidină 20%, fiind ingredientul său activ. Cipul este conceput pentru
a fi introdus în punga parodontală și se resoarbe după 30 de zile, dar marginea sa
coronară se degradează în decurs de 10 zile (14, 34).
 Chlo-Site este un gel de xantan, format dintr-un polimer zaharidic sub formă de
plasă tridimensională care conține 1,5% clorhexidină în 0,5 ml de gel, care este injectat
în punga parodontală (Fig.53.4). Gelul conține două tipuri de clorhexidină: un digluconat
de clorhexidină cu eliberare lentă (0,5%) și un diclorhidrat de clorhexidină cu eliberare
rapidă (1,0%) (12). Gelul se resoarbe de la 10 până la 30 de zile și s-a raportat că
atinge o concentrație de clorhexidină mai mare de 100 μg / ml.

b. Produse pe bază de tetraciclină

Fiecare flacon PerioCol-TC conține colagen de tip I (aproximativ 25 mg)
impregnat cu aproximativ 2,0 mg de clorhidrat de tetraciclină, care este sterilizat prin
radiații gamma (Fig. 53.5). PerioCol-TC eliberează tetraciclină in vitro timp de 8-10 zile.
Se recomandă acoperirea cu un pansament parodontal pentru a evita dislocarea
fibrelor. PerioCol-TC este indicat pentru tratamentul parodontitei la adulți, ca adjuvant al
SRP-ului pentru pungi parodontale cu o adâncime mai mare de 5 mm și poate fi
administrat la fiecare 3 luni. Sunt produse biodegradabile și nu trebuie îndepărtate.
Parodontal Plus A Bis - o fibră tetraciclinică bioresorbabilă. Este 25 mg de fibre
de colagen pur impregnat uniform în aproximativ 2 mg de clorhidrat de tetraciclină.
Fibrele se biodegradează în punga parodontaă în termen de 7 zile (34). Fibra trebuie
protejată cu un pansament parodontal sau acoperită cu un adeziv dentar timp de 10
zile.

c. Produse pe bază de doxiciclină

Ligosan Slow Release este un gel cu doxiciclină 14%, resorbabil, pentru aplicare
parodontală (Fig.53.7). Produsul este utilizat prin introducerea cartușului în pistolul de
calafatare, se deschide duza de pulverizare și apoi se descărca gelul în partea
inferioară a pungii parodontale (107). Concentrațiile în GCF au rămas peste 16 μg / ml
timp de cel puțin 12 zile. Igiena mecanică la nivelul zonei tratate trebuie evitată timp de
7 zile.

3. Rolul aplicării locale și a eliberării controlate

Parodontita cronică a adulților este o boală multifactorială (Fig. 53.8). Prima

cerință este o gazdă susceptibilă, în mare parte datorită geneticii. Un alt factor de risc
nemodificabil este vârsta. Factorii de risc care pot fi modificați includ microorganismele
patogene din placa orală și factori comportamentali sau de mediu, cum ar fi consumul
de tutun. Efectul antibacterian al SRP sau al altei terapii mecanice rezultă în general
dintr-o reducere a încărcăturii bacteriene sau o modificare a compoziției florei
bacteriene la nivelul situsului parodontal, dar efectul antibacterian doar al tratamentului
mecanic este insuficient, ceea ce contribuie la o analiza detaliată și ulterior dezvoltare a
terapiei chimice antimicrobiene.
S-au analizat multe strategii de aplicare a agenților antimicrobieni în punga
parodontală, în doze eficiente pentru a reduce microflora bacteriană, inclusiv
administrarea sistemică sau administrarea locală prin irigare locală,aplicare de geluri
sau unguente. Niciuna dintre aceste strategii nu s-a dovedit la fel de eficientă ca
aplicarea locală a antimicrobienelor cu eliberare controlată. Concentrațiile obținute de
medicamentele antimicrobiene administrate sistemic în GCF sunt de regulă mai mici
decât cele obținute cu aplicare locală și eliberare controlată. Medicamentul care este
transferat din compartimentul de plasmă în GCF în punga parodontală este rapid spălat
de fluxul de GCF (Fig. 53.9).
În comparație cu agenții antimicrobieni administrați local , terapia sistemică ar
trebui luată în considerare atunci când există mai multe pungi parodontale, pentru a
economisi costuri, dar și a simplifica manopera de tratament(64,167), dar dacă se
doresc concentrații mari de medicament antimicrobian în pungile parodontale, terapia
sistemică nu reprezintă o metodă de tratament adecvată. Alte beneficii ale
antimicrobienelor cu eliberare controlată, aplicate local includ absența efectelor adverse
sistemice și riscul scăzut de dezvoltare a rezistenței microbiene.

4. Utilizarea clinică a antimicrobienelor cu eliberare controlată, administrate local

Exemplele includ terapia combinată adjuvantă și adjuvanții utilizați în terapia

chirurgicală sau peri-implantară.
Terapia combinată adjuvantă
Multe terapii adjuvante locale și sistemice sunt disponibile privind utilizarea lor la
pacienți, însă nu s-a raportat utilitatea acestora în terapia combinată. Antimicrobienele
cu eliberare controlată, aplicate local sporesc eficacitatea clinică a SRP-ului(30, 35,
156). În mod similar, terapia sistemică adjuvantă cu doxiciclină în doze mici (20 mg),
administrată per os de două ori pe zi (modificată ulterior cu eliberare o dată pe zi )(157),
de asemenea, poate spori eficacitatea clinică a SRP-ului.
Terapia chirurgicală
Unele situsuri de la nivelul pungilor parodontale nu par să răspundă eficient la
terapia nechirurgicală, evidențiindu-se semnele de inflamație și lipsa modificării
adâncimii de sondare; acestea sunt adesea tratate prin terapie chirurgicală. S-a sugerat
că adjuvantul administrat local, cu eliberare controlată, ar putea îmbunătăți rezultatele
după intervenția chirurgicală parodontală în condiții regenerative și non-regenerative.
Datele disponibile confirmă faptul că terapia adjuvantă este semnificativă statistic și
susține că este semnificativă și clinic. Sunt necesare mai multe studii clinice pentru a
extinde cunoștințele despre antimicrobienele cu eliberare controlată , aplicate local.
Peri-implantită
Similar cu parodontita, peri-implantita este un proces inflamator inițiat de
microorganisme locale și care afectează țesuturile din jurul implantului. Există
posibilitatea de a trata chimic situsurile afectate ale implantului prin țintirea microflorei
locale. Există studii care demonstrează eficacitatea aplicarii locale, cu eliberare
prelungită a agenților antimicrobieni în tratamentul periimplantitelor.
Fumatul
Fumatul este un factor de risc bine cunoscut în dezvoltarea sau progresia
parodontitei și poate limita eficacitatea terapiei parodontale (23, 81, 87, 155). Utilizarea
adjuvantă a antimicrobienelor cu eliberare controlată, administrate local poate spori
eficacitatea SRP-ului la fumători. Terapia adjuvantă diminuă impactul negativ al
fumatului asupra parodonțiului și poate îmbunătăți starea țesutului la pacienții care
fumează. O analiză sistematică a gelului de doxiciclină și a microsferelor de minociclină
a constatat că sunt insuficiente date disponibile despre acest subiect și se recomandă
studii clinice suplimentare (adică studii adecvate și bine controlate) întrucât este evident
că terapia adjuvantă îmbunătățește semnificativ SRP-ul la pacienții fumători.
5. Efecte adverse și precauții de utilizare

Efectele adverse ale acestei clase de medicamente sunt:

• Reacții de hipersensibilitate (de exemplu, să nu fie utilizat la pacienții cu o
sensibilitate cunoscută la vreun ingredient)
• Creșterea excesivă a microorganismelor nesensibile, inclusiv a fungilor
• Modificări de culoare ale dinților în timpul dezvoltării (adică, tetraciclina).

Precauții de utilizare:
• În timpul sarcinii
• În pungile parodontale însoțite de prezența unui abces acut sau în defecte
parodontale extrem de severe, cu puțin parodonțiu rămas.
Cele mai frecvent reacții adverse raportate în studiile clinice sunt dureri de cap,
infecții (inclusiv infecții ale căilor respiratorii superioare), sindrom gripal, dureri dentare,
precum și alte semne sau simptome prezente la nivelul cavității orale.