Istoric Medical

Pacient:

Data: / /
FORMULAR PRIVIND AFECŢIUNILE / TRATAMENTELE GENERALE ŞI STOMATOLOGICE
vă rugăm să completaţi LIZIBIL
Toate informaţiile din acest formular sunt CONFIDENŢIALE
Istoric Medical General:
Bifaţi (X) unde răspunsul este afirmativ
Se completează de către MEDIC
Aveţi sau aţi avut vreuna dintre următoarele afecţiuni?
1. Infarct miocardic Sumar al status-ului medical general:
2. Tensiune arterială crescută
3. Tulburări de ritm cardiac
4. Angină pectorală
5. Febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
6. Murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
7. Pacemaker (stimulator cardiac)
8. Valvă cardiacă artificială Risc medical:
9. Accident vascular cerebral ASA I ASA II ASA III ASA IV
10. Articulaţii artificiale
11. Hepatită / altă afecţiune hepatică Consult medical de specialitate?
12. Tuberculoză / tuse persistentă NU DA (ASA III, IV)
13. Ulcer / gastrită / hernie hiatală
14. Tulburări ale glandei tiroide / alte boli endocrine
15. Boli renale
Tratament de urgenţă?
16. Diabet zaharat
17. Astm
18. Infecţie HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea
19. Afecţiuni psihice Medic
20. Lipotimii de cauză neprecizată Data
21. Epilepsie / convulsii
22. Anemie / alte boli ale sângelui
23. Cancer

Aţi avut sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special?
detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut reacţii alergice la medicamente sau alte substanţe?
Antibiotice Antiinflamatorii Anestezice Altele
Aţi fost vreodată internat în spital? detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut o altă afecţiune înafara celor de mai sus?
________________________________________ _______ _______
________________________________________ ________ ______
Sunteţi în prezent sub îngrijirea curentă a unui medic de medicină generală?
Data ultimului control medical general:
Numele medicului generalist:
Numărul de telefon al medicului generalist:
Sunteţi gravidă sau lăuză? Data estimată a naşterii:
Sunteţi fumător? Numărul de ţigări fumate zilnic:
Sunteţi consumator regulat de alcool? Ce cantitate?
Sunteţi consumator de droguri? Ce tip / cantitate?

Medicaţie Curentă, Suplimente Nutritive, Vitamine, Preparate Naturiste:

NUMELE MEDICAMENTULUI DOZA / FRECVENŢA MOTIVUL ADMINISTRĂRII

Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră generală de sănătate, pe care aţi dori să ni le comunicaţi?
detaliaţi:

Există întrebări, din cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?

detaliaţi:
Completaţi şi pe verso
Istoric Medical Stomatologic
Bifaţi (X) unde răspunsul este afirmativ
Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră de sănătate a gurii şi dinţilor, pe care aţi dori să ni le
Care este frecvenţa controalelor stomatologice? Data ultimului control:
Numele ultimului medic dentist:

De câte ori vă periaţi dinţii într-o zi?

Folosiţi alte mijloace de curăţare a dinţilor?

Gingiile sângerează spontan sau la periaj?

Rămân resturi alimentare între dinţi? Unde?
Simţiţi gust / miros neplăcut de la dinţi sau gingii?
Aveţi senzaţie de uscăciune sau arsură în gură?
Aveţi sau aţi avut tumefacţii (umflături) în gură
detaliaţi:
Aveţi dureri de dinţi spontane? Unde?
Aveţi dureri de dinţi provocate de:
apăsare
variaţii de temperatură

alimente dulci sau acide

Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?

Aveţi dureri provocate de masticaţie sau în timpul căscatului?
Aveţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?
Aveţi dureri de cap frecvente?
Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul acestora?
Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?
Simţiţi că felul în care strângeţi dinţii s-a modificat în ultima vreme?
Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?

Obişnuiţi să vă roadeţi unghiile, sau aveţi alte ticuri pentru care vă folosiţi dinţii?

Aveţi sau aţi avut tulburări asociate cu tratamente stomatologice vechi?

detaliaţi:

Aţi purtat aparat(e) ortodontic(e)?

detaliaţi:

Aţi suferit intervenţii chirurgicale la nivelul cavităţii bucale?

detaliaţi:

Aveţi proteze sau alte lucrări dentare vechi?

Aveţi radiografii dentare vechi?

comunicaţi?
detaliaţi:

Există întrebări, din cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?

detaliaţi:

Am revăzut informaţiile de mai sus şi din câte cunosc ele sunt corecte şi complete. Voi informa medicul în cazul
în care apar modificări ale datelor de mai sus.

Pacient (Tutore Legal):

Se completează de către MEDIC:
Sumar al status-ului dentar

Medic Data