Sunteți pe pagina 1din 323

HOTRRE nr.

155 din 23 februarie 2011 pentru aprobarea criteriilor i normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate EMITENT: GUVERNUL PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 224 din 31 martie 2011 Data intrarii in vigoare : 31 martie 2011 n temeiul art. 108 din Constituia Romniei, republicat, i al art. 70 din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare,Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre. ART. 1 Se aprob criteriile i normele de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate, prevzute n anexa*) care face parte integrant din prezenta hotrre. ----*) Anexa se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 224 bis, care se poate achiziiona de la Centrul pentru relaii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureti, os. Panduri nr. 1. ART. 2 La data intrrii n vigoare a prezentei hotrri se abrog Hotrrea Guvernului nr. 400/2001 pentru aprobarea criteriilor i normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 251 din 16 mai 2001. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemneaz: Ministrul muncii, familiei i proteciei sociale, Ioan Nelu Boti Ministrul sntii, Cseke Attila Bucureti, 23 februarie 2011. Nr. 155. ANEX INTRODUCERE Expertiza medical a capacitii de munc este o form de asisten medico-social care evalueaz, prin metode i tehnici specifice, capacitatea de munc a persoanelor cu diferite tulburri morfologice i funcionale, n vederea prestaiilor de asigurri sociale (medicina de asigurri sociale). Demersurile specifice acestei activiti sunt centrate pe profilaxia invaliditii i pe recuperarea capacitii de munc, cu finalitate n reinseria socio-profesional a asigurailor afectai prin boli sau accidente. Particularitile de ordin medical i socio-profesional care intervin frecvent n evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. n acest sens, medicului expert al asigurrilor sociale, care realizeaz evaluarea, i se permite o anumit distanare fa de baremele stabilite, fr a nclca ns principiile i spiritul

acestora. n aceste situaii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizat a cazului. (1) Diagnosticul funcional se bazeaz pe elemente clinice i pe rezultatele investigaiilor de laborator. Exprim severitatea tulburrilor funcionale i mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcional i a mecanismelor funcionale care pot interveni compensator. (2) Deficiena funcional este consecina unor tulburri morfologice sau funcionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabil prin evaluri clinice i funcionale standard i se regsete n formularea diagnosticului funcional. Se coreleaz cu incapacitatea adaptativ i cu gradul de invaliditate. (3) Incapacitatea adaptativ este generat de tulburri morfologice i funcionale diverse i exprim limitele persoanei n efortul de a se adapta la mediul natural i social. Se exprim procentual n cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativ normal. (4) Capacitatea de munc se definete prin posibilitatea desfurrii unei activiti organizate, prin care persoana i asigur ntreinerea sa i a familiei. Capacitatea de munc se exprim ca un raport ntre posibilitile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) i solicitarea profesional (ca element medico-social). Este determinat de abilitile fizice i intelectuale, determinate genetic, i de nivelul de integrare socio-profesional, care ine de pregtire i de experien. (5) Invaliditatea este o noiune medico-juridic care exprim statutul particular al unei persoane asigurate n sistemul public de pensii i alte drepturi de asigurri sociale, care beneficiaz de drepturi conform legii. Invaliditatea este cuantificat n raport cu posibilitatea desfurrii activitilor legate de viaa cotidian i/sau profesional, astfel: 1. invaliditate de gradul I, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, a capacitii de autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc.), necesitnd asisten permanent din partea altei persoane; 2. invaliditate de gradul II, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, dar cu conservarea capacitii de autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc.); 3. invaliditate de gradul III, caracterizat prin pierderea a cel puin jumtate din capacitatea de munc, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activiti profesionale cu program redus i n condiii adecvate de solicitare. Relaia "deficien funcional - inacapacitate adaptativ - grad de invaliditate" este reprezentat pe o scal negativ, care exprim pierderea funcional cu repercusiuni asupra ndeplinirii rolului adecvat conform vrstei, gradului de instruire i factorilor socio-culturali existeni. *T* Diagnosticul funcionalIncapacitatea adaptativ Gradul de invaliditate Fr deficien 0-19% nu determin invaliditate funcional Deficien uoar 20-49% nu determin invaliditate Deficien medie 50-69% III Deficien accentuat 70-89% II Deficien grav 90-100% I *ST*

* fr deficien funcional (incapacitatea adaptativ 0-19%) - exprim limitele largi ale normalului: * deficien uoar (incapacitatea adaptativ 20-49%) - afecteaz nesemnificativ activitile cotidiene i profesionale; pot aprea contraindicaii privind activitatea profesional/recomandri privind schimbarea locului de munc; capacitatea de munc este pstrat; * deficien medie (incapacitatea adaptativ 50-69%) - limiteaz capacitatea adaptativ la mediul profesional n privina programului sau a locului de munc; capacitatea de munc este redus cu cel puin jumtate fa de standard; * deficien accentuat (incapacitatea adaptativ 70-90%) - mpiedic desfurarea unei activiti profesionale n sistemul organizat de munc; capacitatea de munc este pierdut n totalitate; * deficien grav (incapacitatea adaptativ 90-100%) - pierde, pe lng capacitatea de munc, i pe cea de autoservire. (6) n evaluarea capacitii de munc se va avea n vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) i efectele acestuia. (7) Criteriile de diagnostic funcional, incapacitate adaptativ i de evaluare a capacitii de munc sunt reactualizate i mbuntite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizri i reglementri n domeniul medical care apar pe parcurs. (8) Pentru bolile rare, pentru care nu exist criterii specifice de apreciere a deficienei funcionale i a capacitii de munc, se vor urmri elementele clinice, evoluia, complicaiile i deficiena funcional determinat, aplicndu-se criteriile existente. 1. AFECIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL I DE EVALUARE A CAPACITII DE MUNC N BOALA CARDIAC ISCHEMIC (BCI) n boala cardiac ischemic, deficiena funcional se stabilete n funcie de: 1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvena crizelor anginoase i nivelul de efort la care apar, rspunsul la tratamentul specific, prezena i complexitatea aritmiilor, prezena semnelor de insuficien cardiac. 2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiac i coronarografie. 3. Severitatea disfunciei sistolice a ventriculului stng: ecografic. Criterii de evaluare a deficienei funcionale, IA, a capacitii de munc n BCI stabil *T* Afeciunea. Deficiena funcional IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic adaptativ de munc invaliditate Angina Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se pectoral funcional ncadreaz stabil - crizele anginoase

(AP) apar numai la efort fizic de intensitate foarte mare (eforturi exhaustive > 8 METs - cedeaz prompt la NTG sau repaus - fr simptome anginoase i modificri electrice (EKG) interaccesual - funcie sistolic VS normal (FE > 55%) AP clasa I Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz - crizele anginoase apar la eforturi fizice mari (7-8 METs) - cedeaz rapid la administrarea de nitrocompui i la repaus - fr simptome anginoase sau modificri electrice (EKG) interaccesuale - disfuncie sistolic VS uoar (FE = 54-45%) - insuficien cardiac NYHAI AP clasa II Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin - crizele anginoase jumtate apar la eforturi mari i medii (5-6 METs) - cedeaz uor la repaus i la administrarea de nitrocompui - modificri minoreEKG* - TEF*** relev modificri electrice cu pattern ischemic la o intensitate > de 80% din nivelul maxim teoretic individual - disfuncie sistolic moderat (FE = 44-40%) - insuficien cardiac NYHA II

AP clasa III Deficien funcional 70-89% Pierdut n Gradul II accentuat totalitate - crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mic, uneori i n repaus 3-4 METs) - cedeaz greu la administrarea de nitrocompui - modificri importante EKG** accesuale i interaccesuale - disfuncie sistolic VS moderat FE = 39-30%) - insuficien cardiac NYHA III - toleran mic la efort - permite activitatea de autongrijire AP clasa IV Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i - crizele anginoase autoservire apar n repaus pierdut n (1-2 METs) i sunt totalitate obiectivate de modificri EKG** - disfuncie sistolic grav VS(FE < 30%) - insuficien cardiac NYHA IV - bolnavii i pierd capacitatea de autongrijire *ST* INFARCTUL MIOCARDIC Pentru bolnavii cu IM vechi, deficiena funcional se stabilete n funcie de: extinderea zonei de necroz, severitatea disfunciei sistolice a VS, complexitatea tulburrilor de ritm i de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - tolerana la efort, eficacitatea tratamentului. Tabelul de mai jos red criteriile de apreciere a deficienei funcionale, IA i a capacitii de munc n IM vechi. *T*

Afeciunea. Deficiena funcional IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic adaptativ de munc invaliditate Infarctul Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se miocardic uoar ncadreaz vechi - bolnav asimptomatic (Fr supra- sau cu simptomatologia denivelare dedureroas (angin ST, fr undpectoral), care apare Q sau cu su- la eforturi fizice mari pradenivelare(7-8METs) de ST, cu - EKG relev sechela und Q) electric a IM fr alte modificri. - disfuncia sistolic uoar VS (FE = 45-54%) - insuficien cardiac NYHA I Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin - bolnavul prezint la jumtate eforturi mari/medii (5-6METs) dureri anginoase, dispnee, palpitaii - EKG de repaus relev sechela electric de IM i posibile modificri minore* de faz terminal, posibile aritmii benigne - TEF*** obiectiveaz modificri electrice cu pattern ischemic la o intensitate > 80% din efortul teoretic maxim individual - disfuncie sistolic moderat (FE = 44-40%), eventual HVS - insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate - bolnavii prezint dureri anginoase la eforturi mici sau medii (3-4 METs), dispnee, palpitaii - EKG de repaus relev,

pe lng sechela de IM, modificri de faz terminal** i/sau alte modificri electrice severe (aritmii, tulburri de conducere) - disfuncie sistolic moderat (FE = 39-30%) - insuficien cardiac NYHA III - toleran la efort mic - permite activiti de autongrijire Deficien funcional 90-100 % Capacitate Gradul I grav de munc i - tulburri de ritm i autoservire de conducere severe pierdut n - edeme pulmonare acute totalitate repetitive - insuficien cardiac NYHA IV - disfuncie sistolic VS grav (FE = < 30%) - bolnavii au capacitatea de autongrijire limitat *ST* ----* Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uor negativ. ** Subdenivelare ST > 1 mm, descendent, orizontal, T negativ, simetric, ascuit. *** Dac modificrile electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficiena funcional poate fi accentuat. Modificrile vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului. O meniune aparte trebuie fcut pentru BCI nedureroas, n care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic i funcional poate fi pus numai pe investigaii paraclinice (vezi baremul de investigaii). n funcie de severitatea modificrilor oferite de investigaiile cardiovasculare, de gradul insuficienei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunztoare a statusului funcional i a capacitii de munc utiliznd criteriile de la angina pectoral stabil. Observaii: 1. Clasificarea Canadian (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabile

CLASA I - angin pectoral la efort intens, rapid prelungit; efortul obinuit nu prezint angin; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalene de consum de O(2) la efort). CLASA II - angina de efort mediu, care limiteaz uor activitatea pacientului (5-6 METs). CLASA III - angina la activiti uzuale, eforturi mici, cu limitarea activitilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs. CLASA IV - angin pectoral ce apare n repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdut, sub 1-2 METs). 2. Caracterizarea diferitelor activiti n funcie de consumul energetic CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE) Se cere pacientului s sublinieze activitile pe care le poate ndeplini fr s prezinte dispnee, durere precordial, oboseal. *T* 1 MET mnnc, se mbrac, lucreaz la birou 2 METs face du, coboar 8 trepte 3 METs se plimb ncet pe o suprafa de aproximativ 2 blocuri 4 METs munc uoar (strns frunze, vopsit sau tmplrit uor) 5 METs plimbare 4 mph, dans, splat maina 6 METs tmplrie grea 7 METs munc grea: spat, joc tenis, crat 30 kg 8 METs mpins mobile grele, jogging, crat 10 kg pe scri 9 METs biciclet moderat, srit coarda 10 METs not, biciclet la deal, mers repede la deal 11 METs schi fond, baschet meci ntreg 12 METs alergare 8 mph 13 METs orice activitate competiional *ST* 3. Clasificarea disfunciei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este urmtoarea: - funcie sistolic normal - EF > 55%; - disfuncie sistolic uoar - FE = 45-54%; - disfuncie sistolic moderat - FE = 30-44%; - disfuncie sistolic grav - FE < 30%.

4. La bolnavii care au fost investigai invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcionale (numrul de vase afectate, severitatea stenozelor) i vor fi coroborate cu simptomele, disfuncia sistolic etc. I. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL Pentru stabilirea deficienei funcionale n HTA, se vor identifica urmtoarele elemente funcionale: forma clinic (clasificarea HTA n funcie de valori), semne de afectare a principalelor organe "int", prezena diferitelor condiii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceast patologie reprezint o complicaie a HTA. Tabelul de mai jos prezint criteriile de evaluare a deficienei funcionale, IA i a capacitii de munc n HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menionate. *T* Forma clinic Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcional adaptativ de munc invaliditate HTA - forma clinic, fr afectarea organelor "int"(AOT), fr boal vascular asociat HTA uoar (gr. I)* uoar 20-49% Pstrat Nu se TAS= 140-159 mmHg ncadreaz TAD = 90-99 mmHg HTA moderat**(gr. II) TAS = 160-179 mmHg TAD= 100-109 mmHg HTA sever***(gr. III) TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg HTA - forma clinic asociat cu afectarea organelor "int" (AOT) HTA uoar* - HVS medie 50-69% Pierdut Gradul III HTA moderat**determinat cel puin HTA sever*** ecografic: jumtate SIV/PPVS>=15mm i/sau - creatinina sanguin >1,5mg/dl, clearance cr.<60ml/min - microalbumi- uoar 20-49% Pstrat Nu se nurie ncadreaz - plci aterosc. carotidiene, aortice

HTA - forma clinic asociat cu boal vascular clinic manifestat HTA uoar* - boal n funci n concor-n concor- Corespunz- HTA moderat**coronarian de seve- dan cu dan cu tor redu- HTA grav*** ischemic, IM, ritatea deficienadeficiena cerii capa- revascularicondiiei funcio- funcionalcitii de zare clinice nal i incapa- munc miocardic, asociate citatea IC; adapatativ - boal vascular cerebral, AVC: ischemic, tranzitor, hemoragic; - boal vascular periferic; - afectare renal: insuficien renal, proteinurie; - retinopatie avansat: hemoragii, exudate, edem. HTA malign HTA cu evoluie accelerat, Deficien 70-100% CapacitateaGradul I malign; funciona- de munc isau II de Definiia OMS: TAD > 130 mmHg,l accen- (eventual) invalidi- FO cu exsudate hemoragice, tuat/ de tate IR progresiv, rezisten la grav n autoservire tratament. funcie de pierdut n severita- totalitate tea complica- iilor i rspunsul la trata- ment *ST* II. HIPERTENSIUNEA SECUNDAR Aprecierea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc se va face dup criteriile de evaluare a HTA primar (esenial). AFECIUNI CONGENITALE NECIANOGENE

*T* Afeciunea. Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic funcional adaptativ de munc invaliditate Defectul Deficiena funcional 20-49% Pstrat Nu se septal uoar ncadreaz atrial (DSA) DSA cu unt stnga-dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fr semne de mrire a cordului drept Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin DSA cu unt jumtate stnga-dreapta moderat cu semne de suprancrcare a inimii drepte cu tulburri funcionale (dispnee la eforturi mari i medii) Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate DSA cu unt stnga-dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste 1,5/l) i HTP; DSA cu cardiomegalie important sau cu tulburri de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu dispnee la eforturi minore DSA operat Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se Aprecierea seuoar ncadreaz va face la 6 DSA mic operat cu luni de la restitutio ad inteerum intervenie cu dispnee numai la eforturi mari Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin DSA operat cu dilatare jumtate mic a cordului,

presiune pulmonar sistolic normal, dispnee la eforturi mari i medii Deficien funcional 70-89% Pierdut n Gradul II accentuat totalitate DSA operat cu persistena cardiomegaliei, a HTP, a tulburrilor de ritm Defectul Tulburrile funcionale septal n DVS sunt dependente interventri- de mrimea comunicrii cular (DSV) i starea patului vascular pulmonar Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz DSV mic (0,5cm/m) cu unt stnga-dreapta modest, cu raport flux pulmonar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD nu este dilatat sau hipertrofiat. Pacieni asimptomatici. Prezint dispnee doar la eforturi mari Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin DSV moderat jumtate (0,5-1cm/m), raport QP/QS de 1,5-2 prin unt stnga-dreapta semnificativ. n efort mare sau mediu, pacienii prezint dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arat cardiomegalie uoar/moderat, HVD, HTP moderat, insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnav cu DSV mare

( > 1 cm/m) cu raport QP/QS mai mare de 2. Prezint dispnee la eforturi mici sau chiar n repaus, infecii pulmonare. Obiectiv HTP arterial grav, cardiomegalie cu hipertrofie biventricular, semne de insuficien cardiac NYHA III sau III/IV, aritmii ventriculare Deficien funcional 90-100% CapacitateaGradul I grav de munc i DSV cu insuficien autoservire cardiac grav pierdut n ireductibil sau totalitate aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subit, conducnd la pierderea capacitii de autoservire DSV operat Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se Aprecierea uoar ncadreaz tulburrilor DSV operat fr unt funcionale rezidual se face la 6 luni de la Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III intervenie. medie cel puin Pentru DSV operat cu unt jumtate bolnavii cu rezidual moderat i HTP HTP moderat preoperator sau cu semne Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II clinice de accentuat totalitate DSV rezidual DSV operat cu unt se efectueazmare, HTP persistent, cateterism dispnee la eforturi cardiac. mici i repaus Persistena PCA determin un unt de canal stnga-dreapta a crui arterial mrime depinde de (PCA) calibrul canalului i de relaiile dintre rezistena vascular sistemic i cea

pulmonar Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se funcional ncadreaz PCA mic, cu unt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz PCA mic/moderat cu unt redus, fr cardiomegalie, cu tulburri funcionale (dispnee) la eforturi foarte mari Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin PCA moderat cu elemente jumtate de HVS sau hipertrofie biventricular i de ncrcare pulmonar (HTP). Dispnee la eforturi mari i medii Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate PCA cu HTP grav, cu suflu continuu tipic la care se asociaz rulment de flux diastolic apical, cardiomegalie, dispnee la efort mic i chiar de repaus, insuficien cardiac PCA operat Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se Aprecierea uoar ncadreaz se face Bolnavi asimptomatici dup 6 luni cu examen fizic cardiac Rgr. i EKG normale Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Dac persist o HTP jumtate rezidual (prin cateterism cardiac i sunt simptomatici)

Coarctaia Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se aortic (CoA)funcional ncadreaz Bolnavi asimptomatici. Tensiunea arterial normal, suflu sistolic moderat n sp. II IC stg., fr semne de HVS i circulaie colateral, test de efort normal. Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, ameeli, pulsaii craniene. S.S. SP. II IC STG., toleran bun la efort. HVS uoar (EKG, eco, radiologice) Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Bolnavii prezint jumtate simptomatologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalic), angin, dispnee - asociate senzaiei de rceal n membrele pelvine, chiar claudicaie intermitent sau dureri abdominale. Obiectiv, diferena dintre TA brahial i poplitee este de 10 mmHg. Circulaia colateral moderat dezvoltat. HVS moderat/sever, dar cu funcie ventricular normal Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Co.A. semnificativ: gradient maxim de

20 mmHg, cu flux continuu n timpul diastolei n Ao descendent. Circulaia colateral dezvoltat, cardiomegalie, insuficien cardiac NYHA III, III/IV, tulburri de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii congenitale asociate Deficien funcional 90-100% Capacitate grav de munc i Bolnavi cu insuficien autoservire cardiac grav pierdut n ireductibil sau totalitate sechele dup accidente vasculare cerebrale care fac imposibil autoservirea Coarctaia Tulburrile funcionale aortic vor fi apreciate n operat raport de: prezena sau sau dup dispariia gradientului angioplastie la nivelul coarctaiei; percutan cu scderea TA pn la balon normalizarea valorilor; dispariia fenomenelor subiective, a tulbur- rilor de ritm, a crizelor anginoase Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz n situaia realizrii dezideratelor mai sus enunate Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin n situaia meninerii gradientului la nivelul coarctaiei, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul

membrelor toracale, cu semne subiective jumtate de HTA, cu tulburri funcionale la eforturi mari i medii Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnavii la care intervenia nu a dat rezultate sau au aprut complicaii post operatorii (disecie de aort, anevrism Ao) au deficien funcional accentuat prin intensitatea tulburrilor i prognostic nefavorabil Stenoza Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se aortic uoar ncadreaz congenital Aria orificiului (SAo) valvular 1,5-2,5 cm, Sunt 3 forme gradient mediu < principale de20 mmHg, gradient SAo: maxim 16-36 mmHg; - valvular; bolnavii asimptomatici - supraval- sau pauci simptomatici vular numai la eforturi mari - subvalvu- (dispnee, ameeli), lar absena HVS, test de (cazul toleran la efort bolnavilor normal; insuficien care ating cardiac NYHA I vrsta adult). Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Bolnavii cu SAo jumtate moderat: aria orificiului valvular 0,75-1,5 cm (gradient mediu 20-50 mmHg, gradient maxim 36-80 mmHg la Eco Doppler), dispnee la efort mare i mediu, HVS uoar/moderat, capacitate funcional normal sau uor redus, insuficien

cardiac NYHA II; Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnavii cu SAo grav: aria orificiului valvular < 0,75, gradient mediu > 50 mmHg, gradient maxim > 80 mmHg, crize de angin pectoral, sincope repetate, tulburri de ritm i conducere n repaus sau la efort, cardiomegalie, HVS, insuficien cardiac NYHA III Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i Bolnavii cu SAo cu autoservire insuficien cardiac pierdut n NYHA IV, ireductibil, totalitate cu pierderea posibilitii de autoservire Stenoz Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se pulmonar funcional valvular: Stenoz pulmonar Severitatea valvular minim fr stenozei estesemne subiective i n funcie defr repercusiuni gradientul hemodinamice transvalvular maxim Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se apreciat prinuoar ncadreaz examen Stenoz pulmonar Eco-Doppler, valvular uoar, cu astfel: absena HVD (EKG, Rgr - discret i eco); Doppler arat - grad. gradient redus, iar <25 mmHg Rdg. o dilatare - uoar post-stenotic a - grad. arterei pulmonare 25-49 mmHg Bolnavi asimptomatici - moderat n repaus, cu dispnee - grad. la eforturi mari 50-79 mmHg - grav Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III > 80 mmHg medie cel puin

La gradient Stenoz pulmonar > 80 mmHg moderat, cu tulburri apar funcionale la eforturi HVD marcat mari i medii. i fenomene Cateterismul cardiac i de insufiEco Doppler arat cien gradient jumtate tricuspid transvalvular de 50 mmHg sau >, cu unele semne de disfuncie de VD Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Stenoz pulmonar valvular grav cu HVD marcat cu insuficien cardiac dreapt, cu tulburri de ritm, sincope, crize anginoase, dispnee de repaus i la eforturi mici Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i Gradient transvalvular autoservire maxim > 80 mmHg, pierdut n Insuficien cardiac totalitate ireductibil, sincope frecvent repetitive, cu pierderea autoservirii Stenoza Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se pulmonar uoar ncadreaz operat Asimptomatici, funcie aprecierea seventricular dreapt va face la 6 normal luni dup intervenie Deficiena funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Persist unele semne de disfuncie de VD i tulburari funcionale la efort mare i mediu Sindromul Deficienta funcional 70-89% Pierdut nGradul II Eisenmenger- accentuat totalitate boala Dispnee n repaus, vascular intensificata la obstructiv eforturi minime, pulmonar insuficien cardiac

secundar NYHA III sau IV, unui unt tulburri de ritm larg severe stnga dreapta, cu Deficien functional 90-100% Capacitate Gradul I o creterea grav de munc i PAP ce poate Insuficien cardiac autoservire egala PAS i NYHA IV, ireductibil, pierdut n inversa aritmii ventriculare totalitate untul. grave, cu pierderea capacitatii de autoservire *ST* VALVULOPATII n aprecierea diagnosticului funcional ntr-o valvulopatie, se va ine seama -

de:

sediul leziunilor; existena unor leziuni multiple; volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare; funcia sistolic global; - existena factorilor care indic un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite); - existena complicaiilor; - posibilitatea i rezultatele tratamentului chirurgical specific. Valvulopatii mitrale *T* Afeciunea. Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic funcional adaptativ de munc invaliditate Insuficiena Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se mitral (IM) funcional ncadreaz (reumatismalIM cu semne clinice sau prin alt minime (suflu sistolic mecanism I sau II) fr valvular) tulburri funcionale. Funcie sistolic ventricular stng normal: FE >55%, DTSVS < 45 mm Deficiena funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz IM cu suflu sistolic gr. II sau III, fr tulburri de ritm, fr tulburri funcionale n repaus

i la eforturi medii, dar cu dispnee, palpitaii la eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncie sistolic VS uoar: FE = 54-45%, DTSVS 45-50 mm Deficienta funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin IM cu suflu sistolic jumatate gr. III cu semne de HVS clinice, radiologice, ecocardiografice i EKG, cu tulburri funcionale la eforturi medii i mari (5-6METs). Disfuncie sistolic VS moderat: FE = 40-44%, DTSVS50-55 mm. Deficiena funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente, cu tulburri de ritm sau de conducere grave, cu semne de insuficien cardiac NYHA III. Disfuncie sistolic VS moderat: FE = 39 = 30%, DTSVS > 55mm. Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i IM cu insuficien autoservire cardiac NYHA IV, pierdut n ireductibil, cu totalitate tulburri funcionale importante n repaus, care limiteaz mult sau duc la pierderea total a capacitii de autoservire, disfuncie sistolic grav FE < 30% Stenoz Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se

mitral (SM)

funcional ncadreaz SM larg (AOM 1,5-2,5 cm), cu semne minime clinice radiologice, ecografice, EKG, fr tulburri funcionale (dispnee) la efort Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz SM larg (AOM.1,5-2,5 cm), gradient mediu < 6 mmHg, PAP normal sau HTP uoar, cu tulburri funcionale (dispnee) numai la eforturi mari (> 6METs) Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel putin SM medie (AOM 1-1,5cm, jumatate gradient mediu 6-12 mmHg), cu HTP moderat, tulburri funcionale (dispnee) la eforturi medii (5-6METs) Deficien funcional 70-89% Capacitate Gradul II accentuat de munc SM strns (AOM < 1cm, pierdut n gradient mediu > totalitate 12 mmHg), HTP moderat/ grav i/sau tulburri de ritm, i/sau edem pulmonar acut n antecedente, insuficien cardiac dreapt Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i SM complicat cu autoservire insuficien cardiac pierdut n (NYHA IV) ireductibil, totalitate cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice care conduc la tulburri

motorii grave. Posibilitatea subiecilor de a se ngriji singuri este mult diminuat, pna la pierderea capacitii de autoservire Boala mitralAprecierea se va face Asocierea SM n raport cu gravitatea cu IM cu tulburrilor semnele funcionale, conform nsumate ale datelor enunate la celor dou stenoza mitral i afeciuni insuficiena mitral Afeciunile Sunt mult mai rare, de tricuspidieneobicei asociate leziunilor mitrale. Aprecierea incapacitii se va face conform cu normele stabilite n afeciunile valvulare mitrale *ST* Valvulopatii aortice *T* Afeciunea. Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic funcional adaptativ de munc invaliditate Insuficiena Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se aortic funcional ncadreaz Afeciune de grad uor, fr tulburri funcionale, cu semne clinice minime, funcie sistolic VS normal (FE > 55%, DTSVS < 45 mm) Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz Afeciune aortic de grad uor, cu semne clinice minore, cu tulburri funcionale (dispnee, ameeli,

palpitaii) numai la eforturi mari, cednd rapid la repaus, disfuncie sistolic VS uoar (FE = 54-45%, DTSVS = 45-50 mm) Deficiena funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Afeciune Ao medie la jumtate care tulburrile funcionale (dispnee, crize anginoase, tulburri de ritm) apar la eforturi fizice de intensitate medie, insuficien cardiac NYHA II, disfuncie sistolic VS moderat (FE = 40-44%; DTSVS = 50-55 mm) Deficien funcional 70-89% Pierduta nGradul II accentuat totalitate Afeciune Ao grav, n care tulburarile funcionale sunt intense (dispnee la efort dar i de repaus, crize anginoase repetate, stri sincopale, tulburri de ritm sau conducere, insuficien cardiac NYHA III sau III/IV, disfuncie sistolic VS moderat (FE 39-30%, DTSVS > 55 mm) Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i Afeciune Ao cu autoservire insuficien cardiac pierdut n NYHA IV, ireductibil, totalitate cu tulburri funcionale grave care mpiedic autoservirea. Disfuncie sistolic VS grav FE < 30%. Stenoza Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se

aortic

funcional ncadreaz Stenoz aortic uoar, fr tulburri funcionale, cu semne clinice minime Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz Stenoz aortic uoar: AOA> 1,5 cm Gradient medim < 20 mmHg Gradient maxim: 16-36 mmHg Angin, dispnee, palpitaii numai la eforturi mari (7-8METs) Deicien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Stenoz aortic medie: jumtate AOA =0,75-1,5 cm Gradient mediu 20-50 mmHg Gradient maxim 36-80 mmHg Angin, dispnee, palpitaii apar la eforturi de intensitate medie (5-6METs), insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Stenoz aortic grav: AOA < 0,75 cm Gradient mediu > 50 mmHg Gradient maxim > 80 mmHg Crize anginoase repetate, stri sincopale, tulburri de ritm i conducere, insuficien cardiac NYHA III sau NYHA III/IV Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i

Stenoz aortic grav autoservire cu insuficien pierdut n cardiac ireductibil, totalitate NYHA IV, cu tulburri funcionale grave, care mpiedic autoservirea *ST* Deficiena funcional n boala aortic va fi apreciat dup criteriile funcionale prezentate la cele dou entiti. Afeciunile aortice, asociate cu afeciunile mitrale, vor fi apreciate n raport cu datele funcionale prezentate la capitolul despre afeciunea aortic i afeciunea mitral. Valvulopatii pulmonare Stenoza pulmonar ctigat este foarte rar. Pentru evaluare funcional, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonar congenital. Insuficiena valvular pulmonar apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataiei arterei pulmonare (idiopatic). Insuficiena pulmonar organic este, de asemenea, rar; poate fi congenital (asociat frecvent cu alte malformaii) sau ctigat. Evaluarea funcional se va face n funcie de severitatea simptomelor (dispnee) i a hipertensiunii pulmonare. Valvulopatii post-intervenii chirurgicale (comisurotomii, proteze valvulare) *T* Afeciunea. Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic funcional adaptativ de munc invaliditate Valvulari Deficienta funcional 20-49% Pstrat Nu se operai uoar ncadreaz pentru Postoperator, persist corectarea dispnee la eforturi viciului mari, n absena altor valvular fenomene patologice Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin Postoperator, prezint jumtate dispnee la eforturi mari, tulburri de ritm trectoare, tulburri de conducere, dureri anginoase la eforturi mari Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Postoperator, dispnee

la eforturi medii, tulburri de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncii ale protezei, procese endocarditice, colmatri, embolii Deficien funcional 90-100% Capacitate Gradul I grav de munc i Postoperator, autoservire restenozare, accidente pierdut n embolice cu sechele totalitate neurologice importante, insuficien cardiac grav, ireductibil, care mpiedic posibilitatea de autoservire *ST* TULBURRI DE RITM I CONDUCERE CARDIAC *T* Afeciunea. Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de Forma clinic funcional adaptativ de munc invaliditate Tulburari de Pentru stabilirea ritm cardiac deficienei funcionale se vor lua n considerare: - etiologia aritmiei (BCI, valvulopatii, cardio-miopatii, boli endocrine etc.) - simptomatologia produs - frecventa episoadelor aritmice - existenta disfunciei sistolice ventriculare stngi i/sau a tulburrilor hemodinamice - rspunsul la tratament

- prezena complicaiilor induse de aritmie - tipul tulburrilor de ritm - tulburri de irigaie coronarian sau cerebral produse sau intensificate de aritmie Aritmii Fr/deficien uoar 0-49% Pstrat Nu se sinusale - tulburrile de ritm ncadreaz (tahicardii, sinusale, controlate bradicardii terapeutic, care nu aritmii afecteaza capacitatea sinusale) de efort. Deficien medie (o 50-69% Pierdut Gradul III perioad limitat cel puin pentru controlul jumtate aritmiei i al simptomelor) pentru tahicardia sinusal inapropiat (creterea persistent, neadecvat a FC n raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice la care este supus bolnavul) sau bradicardia sinusal simptomatic, care limiteaz capacitatea de efort. Aritmii Aprecierea deficienei extrasisfuncionale n aritmia tolice extra-sistolic se - Supraven- face innd seama de: triculare - originea (ESSV) extrasistolei - Ventricu- - precizarea mono- sau lare (EV) plurifocalitii extrasistolei - tipul morfologic (mono- sau polimorf) - frecvena - sistematizarea - modificri ale undei T la complexul post-extra-sistolic;

- substratul patogenic - relatia cu efortul; Pentru EV se va lua n considerare complexitatea acestora clasificarea Lown: - clasa 0-EV absente - clasa I-EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - clasa III-EV polimorfe, bigeminate - clasa IV-EV cuplate, n salva - clasa V-EV cu fenomen R/Tcu index de precocitate >0,05 Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se funcional ncadreaz ESSV rare, izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar fr legtur cu efortul, sunt foarte rare, nu produc tulburri subiective, nu apar pe un fond patologic organic Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz EV clasa II (Lown) la care nu se evideniaz un fond patogenic cardiovascular, nu au relaie cu efortul, nu au consecine hemodinamice, rspund prompt, favorabil la medicaie antiaritmic Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin ESSV repetitive jumtate frecvente sau EV clasa III ce apar n cadrul unor afeciuni cardiovasculare i care produc unele consecine hemodinamice care

mpiedic efectuarea eforturilor mari i medii; aritmiile sunt controlate nesatisfctor prin tratament antiaritmic Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi controlate corespunztor prin tratament, apar pe un fond de boal organic cardiac cert, aritmii EV cu fenomen R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu lambouri de TPV, care induc tulburri hemodinamice manifeste; toleran redus la efort de intensitate mic Tahicardii Aprecierea deficienei paroxistice funcionale n TPSV Supraventrebuie s ia n triculare considerare: (TPSV) - tipul aritmiei n funcie de mecanismul electrofiziologic; - fondul etiopatogenic (tulburri neurovegetative, BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA, WPW, hipertiroidii etc.); - categoria de tahicardie supraventricular n relaie cu durata (1. paroxistice recurente - durat: secunde, ore); 2. persistente - zile, sptmni, recurente; 3. cronice); - simptomatologia determinat (n raport cu frecvena,

durata, bolile asociale): angin, dispnee, lipotimii, sincope; - riscul letal. Fr deficien 0-19% Pstrat Nu se funcional ncadreaz TPSV unice sau care apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse n anumite condiii specifice (exces nicotinic sau cofein, stres etc.); nu altereaz, n afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, sunt autolimitate sau rspund la manevre vagale Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz n TPSV cu recurene rare, care rspund favorabil la tratament, cnd nu sunt semne de afectare organic a cordului i fondul patogenic al tulburrii de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, cnd tolerana la efort intercritic este bun Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin TPSV cu recurene jumtate frecvente, asimptomatic intercritic, necesit tratament antiaritmic cronic, tolerana la efort poate fi limitat de apariia tulburrilor de ritm i a tulburrilor funcionale

(palpitaii, dispnee, ameeli) la eforturi de intensitate mare i medie; TPSV recurente frecvente, la persoane asimptomatice, cu sindrom WPW intermitent; Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate TPSV persistent, simptomatic, parial controlat de medicaia specific; tolerana redus la efort de intensitate mic; TPSV paroxistic sau persistent recurent, a crei etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subit); N.B. Subiecii cu WPW, care beneficiaz de tratament prin cateter ablaie a fasciculului accesor, la care procedura a fost eficient i a decurs fr complicaii vor fi reevaluai post-procedural, urmrindu-se principalele elemente funcionale necesare stabilirii diagnosticului funcional. Tahicardii Deficiena funcional 50-69% Pierdut Gradul III ventriculare medie cel puin TV cu crize la jumatate intervale mari, controlate terapeutic Tulburrile de ritm i cele funcionale apar la eforturi de intensitate mare/medie

Deficiena funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Tahicardie ventricular bidirecional, torsada vrfului i ritmul idio-ventricular accelerat, necontrolate suficient prin tratament. De asemenea, n TV nsoite de insuficiena cardiac, fenomene de ischemie cerebral, sincope, ischemie miocardic i tulburri hemodinamice. Prin substratul lor, de cele mai multe ori fiind afeciuni cardiace grave, tulburrile de ritm ventricular determin o deficien funcional accentuat Fibrilaia n FA i flutter, atrial, deficiena funcional flutter-ul se va aprecia n raport atrial de substratul etiopatogenic, de caracterul permanent sau paroxistic (n acest caz se va lua n considerare frecvena i durata episoadelor paroxistice) de alur ventricular, de existena semnelor de insuficien cardio-circulatorie i de tolerana la efort (n principiu, mult redus). Deficiena funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz Episod de FA paroxistic unic sau episoade rare ce apar la intervale mari de timp, declanate de factori extracardiaci, autolimitate, sau

controlate de medicaia specific; intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterat. Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin FA paroxistic, jumatate recurent, indus de prezena bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afeciuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatic) etc. Flutter atrial 50-69% Pierdut Gradul III paroxistic, recurent, cel puin indus de prezena jumatate bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afeciuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatic) etc. FA permanent, cu AV 50-69% Pierdut Gradul III medie controlat cel puin medicamentos, fr jumatate semne clinice de insuficien cardiac, cu toleran bun la eforturi cu solicitri energetice medii. Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Flutter-ul atrial cronic (mai rar), indiferent de etiologie FA persistent sau permanent, simptomatic (palpitaii, angin, dispnee) cu tendin de agravare a bolii de baz, risc tromboembolic crescut, risc de cardiomiopatie aritmogen

Deficien funcional 90-100% CapacitateaGradul I grav de munc i n situaia autoservire tulburrilor produse pierdut n prin accidente totalitate tromboembolice cu sechele neurologice care mpiedic autoservirea. *ST* TULBURRI CRONICE DE CONDUCERE *T* Afeciunea. Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adapta- tiv Blocurile Se va considera fondul atrioventri- etiopatogenic al tulburrii, culare caracterul permanent sau tranzitoriu, existena simptomatologiei (lipotimii, sincope, angin pectoral, dispnee, crize Adams Stokes, pierderi de cunotin), rspunsul la tratament i posibilitatea implantrii unui stimulator. De asemenea se vor lua n considerare i alte modificri patologice EKG concomitente cu blocul. Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz BAV gr. I sau gr. II tip 1 Deficien funcional 50-69% Pierdut Gradul III medie cel puin BAV gr. II (cu substrat jumtate organic) sau unele forme de BAV gr. III (ex: congenital) n care exist o toleran la eforturi mici/medii satisfctoare, simptomatologia clinic este redus i nu se evideniaz alte modificri patologice EKG n afara blocului A-V.

Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate BAV gr. II i III, simptomatice, cu toleran redus la eforturi de intensitate mic Blocurile Aprecierea funcional se va intraventri- face n raport de substratul culare etiopatogenic al afeciunii, de gradul de complexitate al tulburrilor de conducere, de simptomatologia pe care o determin, de riscul vital pe care-l presupune i de rspunsul la tratamentul specific. Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz BRD incomplet, BRD complet congenital, BFAS, BFPI, fr alte modificri morfofuncionale ale inimii, fr limitarea capacitii de efort Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III BRD sau BRS major, asociate cel puin altor afeciuni cardiace, la jumtate care bolnavii sunt simptomatici la eforturi mari i medii, dar au conservat capacitatea de prestaie fizic pentru eforturi de mic intensitate Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Blocuri bifasciculare (BRD major + BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) i trifasciculare (bloc bifascicular + bloc AV) ce apar n cadrul unei cardiopatii cronice, simptomatice la eforturi de mic intensitate i chiar n repaus Boala noduluiAprecierea tulburrilor sinusal (BNS)funcionale se va face n

funcie de complexitatea disritmiei supraventriculare asociat posibil cu tulburri de conducere AV sau chiar intraventriculare, prezena simptomatologiei: palpitaii, angin, ameeli, dispnee, sincope, chiar Adam Stokes, precum i tolerana la efortul fizic. Se vor lua de asemenea n discuie indicaia implantrii de stimulator cardiac, precum i existena altor modificri structurale cardiovasculare Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz BNS cu bradicardie sinusal asimptomatic. Fr afectarea capacitii de efort. Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III BNS cu disritmii cel puin supraventriculare jumtate simptomatice; tolerana la eforturi de intensitate medie pstrat. Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate BNS simptomatic, cu disritmii supraventriculare complexe, eventual asociate cu tulburri de conducere AV, tolerana la efort pstrat doar pentru eforturi de intensitate mic Bolnavi Se vor lua n considerare purttori de urmtoarele elemente: stimulator - dispariia, ameliorarea cardiac sau persistena (pacemaker) simptomatologiei clinice care a motivat intervenia (cu referire dominant la strile lipotimice sau sincopale); - prezena unor anomalii de puls cauzate fie de

epuizarea sursei de energie, fie de malfuncia de stimulare i decelare a eventualelor extrasistole; - semne EKG ale eficacitii stimulrii, precum i a situaiei patologice care a necesitat pacingul; - tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purttor i vechimea generatorului de puls implantat; - eventuale complicaii Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar Se pot ncadreaz n cardio-stimulare desfura eficient, cu stare clinic activiti funcional bun, fr alte profesiona- alterri ale funciei inimii le seden- tare/uoare n condiii optime de microclimat fr risc profesional Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III Pacienii prezint unele cel puin tulburri funcionale, la jumtate eforturi mari i medii, (cu exist modificri patologice aceleai EKG n afara celor induse de recomandri pacing ca mai sus) Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Pacieni cu afeciuni cardiace organice severe, la care implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura i amploarea modifi- crilor morfo-funcionale cardiovasculare, au capaci- tate funcional mult redu- s, prezint simptome la eforturi mici i chiar n repaus i au risc vital crescut

Bolnavi dup Aprecierea tulburrilor By-pass funcionale se va face n coronarian raport cu: sau - evoluia simptomatologiei angioplastie (angin, palpitaii, coronarian dispnee); - evoluia aspectului EKG: modificri de faz terminal aritmii, tulburri de conducere; - tulburrile de kinetic regionale i funcia sistolic global a VS; - existena restenozrilor. Deficien funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar Pentru ncadreaz Fr simptome anginoase sau activitatea angina apare la intervale profesiona- mari, aspect EKG normal sau l cu EKG relev modificri minore solicitri de faz terminal, aritmii energetice benigne; funcie cardiac mici, n normal sau disfuncie condiii de sistolic uoar microclimat (FE = 50-45%) corespunz- tor, fr risc profesional Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III Revascularizare incomplet, cel puin cu persistena anginei la jumtate eforturi medii; disfuncie sistolic moderat de VS (FE = 40-44%; insuficien cardiac NYHA II; Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat n situaia n totalitate care simptomatologia i tulburrile funcionale persist i dup aceste tehnici, sau dac s-au produs restenozri sau infarct miocardic acut post intervenie; disfuncie sistolic moderat (FE = 39-30%); insuficien cardiac NYHA III.

Cardiomiopa- Variabilitatea simptomelor tia hipertro-care determin deficiena fic (CMH) funcional este determinat este o de interaciunea complex afeciune dintre HVS, gradientul miocardic intraventricular, ischemia primitiv, miocardic i disfuncia caracterizatdiastolic i sistolic. prin Criteriile de apreciere a hipertrofia deficienei funcionale sunt VS i/sau VD,rezultatul coroborrii care datelor clinice: dispnee, afecteaz angin pectoral, predominent presincope, sincope; septul inter-paraclinice: ventricular. ecocardiografice - metoda de elecie pentru determinarea Caracteris- severitii HVS, localizarea tici: i cuantificarea VS nedilatat,gradientului variabilita- intraventricular, a tea mare a disfunciei cardiace; gradului de electrice: HVS cu gradient hipertrofie; QRS-T alterat, unde Q Pentru patologice, aritmii. definirea CMH: grosimeaDeficien funcional 20-49% Pstrat Nu se peretelui uoar ncadreaz > 13 mm CMH asimptomatice cu toleran bun la eforturi mari i medii. Hipertrofie septal > 13 mm Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III Bolnavii paucisimptomatici cel puin n repaus i la eforturi jumtate mici, dar cu dispnee, sincope la efort mediu i mare, angin, palpitaii, modificri EKG, hipertrofie septal avansat, SAM, gradient intraventricular. Insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnavii simptomatici la efort mic i repaus: angin, palpitaii dispnee, SAM, cu obstrucie important a cii de ieire a VS (eco), cu

tulburri de ritm grave, cu sincope sau presincope n antecedente (repetitive). Insuficien cardiac NYHA III Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I CMH cu insuficien cardiac de munc i NYHA IV, ireversibil, autoservire tulburri grave de ritm i pierdut n sincope frecvente care totalitate mpiedic autoservirea Cardiomiopa- Elementele funcionale sunt tia dilatati-consecina reducerii v (CMD): contractilitii miocardice. dilataia VS Pentru aprecierea sau a ambilordeficienei funcionale sunt ventriculi, suficiente datele clinice: conform dispnee, fatigabilitate, criteriilor reducerea toleranei la de diagnosticefort; Paraclinic: acceptate n ecocardiografia este prezent: investigaia esenial, D.T.DVS > care detecteaz dilataia 2,7 cm/m VS i disfuncia sistolic; FE < 45% EKG este ntotdeauna anormal, dar anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: TS, aplatizare T, subdenivelare ST, Q patologice, BRS etc. CMD n faza iniial pot 20-49% Pstrat Ne se avea deficien funcional ncadreaz uoar, dac au toleran bun la efort Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III CMD cu dispnee la efort mare cel puin i mediu, crize anginoase jumtate rare, tulburri de ritm episodice. Disfuncie sistolic VS moderat (FE = 40-44%) Insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnavii cu insuficien cardiac NYHA III, III/IV cu tulburri severe de ritm

i/sau conducere cu tromboze intracavitare Disfuncie sistolic V.S. moderat (FE = 39-30%) Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I CMD cu insuficien cardiac de munc i grav, ireversibil sau cu autoservire sechele grave dup accidente pierdut n embolice care mpiedic totalitate autoservirea Disfuncie sistolic VS grav (FE <30%) Cardiomiopa- Evaluarea se va face n tia raport cu: dispnee, semne de restrictiv staz periferic, creterea mare a presiunii venoase la fel ca n pericardita cronic Pericardita Constituirea unei cronic pericardite cronice constrictive este adesea ndelungat, putnd s apar la un timp variabil de la pericardita acut (luni pn la ani). Dup apariia manifestrilor majore, evoluia bolii este rapid Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III Starea dup pericardita cel puin acut, ca i pericardita jumtate cronic constrictiv cu tulburri funcionale (dispnee) la eforturi mari i medii, cu semne de insuficien cardiac NYHA II Pericardita cronic 70-89% Capacitate Gradul II constrictiv cu semne de de munc i insuficien cardiac autoservire NYHA III sau IV cu tulburri pierdut n de ritm sau conducere, cu totalitate dispnee de repaus sau la efort mic; determin deficien accentuat Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I Pericardita cronic de munc i

constrictiv cu insuficien autoservire cardiac grav, ireversibil pierdut n totalitate Cordul Deficiena funcional se va pulmonar aprecia prin coroborarea cronic (CPC) datelor clinice (ale afeciunii respiratorii sau vasculare, care a generat CPC) cu rezultatele testelor funcionale respiratorii i datele obiective care relev HTP i suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fr dilataie) oferite de EKG, ecografie cardiac. Deficiena funcional 20-49% Pstrat Nu se uoar ncadreaz Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, HPT uoar, HVD incipient Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III Bolnavii cu dispnee la cel puin eforturi mari i medii, HTP jumtate moderat, HVD moderat (evaluat ecografic) Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate Bolnavi cu dispnee la eforturi mici, HTP grav, HVD, semne de insuficien cardiac dreapt Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I Bolnavii cu dispnee la de munc i eforturi minime sau cu orto- autoservire pnee, cu semne de pierdut n insuficien cardiac totalitate dreapt decompensat, ireversibil, care conduc la pierderea capacitii de autoservire *ST* Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uoar: PAP sistolic = 30-44 mmHg HTP moderat: PAP sistolic = 45-70 mmHg; HTP grav: PAP sistolic > 70 mmHg

TRANSPLANTUL CARDIAC Transplantul cardiac se definete ca terapie de elecie n cazuri selecionate de boli cardio-vasculare ireversibile, care amenin viaa pacientului. Indicaia de transplant cardiac este limitat la un numr relativ restrns de pacieni, la care se estimeaz un beneficiu real n privina creterii duratei de supravieuire i a calitii vieii. Sunt evaluai, de regul, n vederea transplantului cardiac pacieni cu insuficien cardiac congestiv clasele III, IV NYHA. Pacienii cu simptome clasificate n clasa II NYHA pot fi evaluai n vederea transplantului cardiac n cazul asocierii unor condiii severe care ntunec prognosticul bolii. Pot fi indicaii de transplant cardiac: - boala cardiac ischemic refractar la terapia medicamentoas; - tahicardia ventricular susinut, refractar la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare; - cardiomiopatia dilatativ; - cardiomiopatia restrictiv; - cardiomiopatia dilatativ; - boli cardio-vasculare congenitale, n situaiile n care riscul chirurgical este foarte mare. Diagnostic funcional n aprecierea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ine seama de: - gradul afectrii funciei cardio-vasculare, evaluat prin parametrii hemodinamici specifici; - evoluia post-transplant; - existena complicaiilor cauzate de boala de fond, de intervenia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic. Pacienii cu evoluie post-operatorie favorabil, cu funcie hemodinamic adecvat post-transplant prezint deficien funcional accentuat, incapacitate adaptativ 70-89%, capacitate de munc pierdut n totalitate. Evoluia nefavorabil cu restabilire inadecvat a parametrilor hemodinamici i/sau prezena complicaiior determin deficien funcional grav cu incapacitate adaptativ de 90-100%, capacitate de munc i autoservire pierdute n totalitate. Complicaiile care duc la includerea bolnavului n categoria invaliditii totale cu nsoitor sunt: - respingerea allogrefei; - disfuncia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare vasculopatia allogrefei); - boala coronarian ischemic; - complicaii cauzate de imunosupresia cronic (insuficien renal nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecii severe, neoplazii); - tulburri psihice - depresie reactiv. Reluarea activitii este posibil numai ntr-un numr foarte restrns de cazuri. Dac pacientul dorete s i reia activitatea profesional, se vor avea n vedere: - aspectele legate de locul de munc (solicitri energetice i neuro-psihice, condiii de microclimat, securitatea muncii);

- nivelul de inteligen, profilul profesionale, situaia familial i social. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)

psihologic,

nivelul

pregtirii

Evaluarea funcional i aprecierea capacitii de munc n arteriopatiile periferice *T* Afeciunea Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adapta- tiv ArteriopaFr deficien funcional 0-19% Pstrat Nu se tiile - arteriopatii de st. I: ncadreaz periferice asimptomatic, absena pulsului arterial, raport glezn/bra 0.9-0,8; indice oscilometric 0,5 Deficien funcional 20-49% Pstrat. Nu se uoar Necesit ncadreaz - arteriopatii st. II A: schimbarea claudicaie intermitent la locului de > 200 m mers i terminarea munc (dac testului de efort este cazul) standardizat la covor i rulant*, indicele urmrirea glezn/bra ntre 0,7-0,8; continu a indice oscilometric 0,5 evoluiei bolii Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III - arteriopatii st. II B: cel puin claudicaie intermitent la jumtate. puin de 200 m de mers, Monitori- incapacitatea de a termina zare testul la covor rulant*, continu; indicele glezn/bra n funcie 0,7-0,6; indice oscilometric de locul de o, asociate i cu alte munc, localizri atero-sclerotice poate lucra i cu norm ntreag Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat totalitate - arteriopatii st. III: durere ischemic de repaus; - arteriopatii st. IV: apar

tulburri trofice; - indice glezn /bra < 0,6; indice oscilometric 0; - amputaie pn la nivelul gambei unilateral + BAP st. II/III membru controlateral; - *amputaie gambe bilateral - *amputaie gamb unilateral + anchiloz genunchi, old controlateral Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I - arteriopatii cu amputaii de munc i ce duc la tulburri autoservire funcionale grave i pierdut n necesit ngrijire totalitate permanent; - amputaie unilateral coaps + BAP st. III-IV membru controlateral; - amputaia ambelor coapse; - amputaie coaps unilateral + anchiloz old controlateral BAP = boal arterial periferic *ST* ----* n aceste situaii, deficiena funcional poate fi accentuat sau grav, n funcie de posibilitile de protezare i de eventualele asocieri cu alte localizri ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum i n funcie de extensia i severitatea acesteia. Arteriopatii obliterante operate Evaluarea insuficienei arteriale postoperatorii implic determinarea semnelor i a simptomelor ce rezult din diminuarea circulaiei arteriale tisulare locale. Aprecierea tulburrilor funcionale se va face n raport cu evoluia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaie), existena semnelor fizice revelatoare de insuficien circulatorie arterial, datele obiective oferite de investigaiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus ntr-un stadiu evolutiv al clasificrii Leriche-Fontaine, dup care se va stabili deficiena funcional i, implicit, capacitatea de munc. Se va ine cont de tolerana la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul. ----* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinic a ischemiei cronice const n 5 minute de mers cu o vitez de 3,2 km/h i o nclinare a pantei de 10.

Terminarea testului plaseaz bolnavul n st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaiei este echivalentul st. IIB Fontaine. INSUFICIENTA VENOAS CRONIC Evaluarea funcional i aprecierea capacitii de munc n insuficiena venoas cronic *T* Afeciunea Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adapta- tiv CEAP- C0-C2 Fr deficien funcional 0-19% Pstrat. Nu se - varice simple Schimbarea ncadreaz - pachete varicoase locului de munc nefavorabil prin temperaturi ridicate i ortostatism Insuficiena Deficien funcional 20-49% Pstrat. Nu se venoas uoar Schimbarea ncadreaz cronic - dilataii arciforme cu locului de gradul 1 hipertensiune venoas munc CEAP- C3 ortostatic - edem moderat Insuficiena Deficien funcional medie 50-69% Pierdut Gradul III venoas - dilataii varicoase cel puin cronic extinse jumtate gradul 2 - edem moderat/sever CEAP- C4-C5 - senzaie de greutate n gamb marcat - modificri pigmentare, eczem, lipodermatoscleroz - ulcer venos de gamb vindecat Insuficiena Deficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II venoas accentuat totalitate cronic - edemul cuprinde ntreaga gradul 3 gamb CEAP- C6 - senzaie de greutate imediat dup adoptarea ortostatismului - ulcer venos de gamb activ *ST*

Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienei venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice i Patofizologice 2. AFECIUNI RESPIRATORII Pentru evaluarea capacitii de munc n afeciunile respiratorii, sunt necesare: I. Evaluarea clinic: - Simptome (tuse, expectoraie, dispnee la efort, permanent); - Evoluie (forme stabile, exacerbri rare/frecvente); - Impactul asupra calitii vieii; - Nivelul limitrii activitii fizice; - Nivelul consumului de medicamente. paroxistic sau

II. Explorrile funcionale pulmonare: - evaluarea ventilaiei pulmonare prin spirometrie; - evaluarea global a schimburilor gazoase (gazanaliza sngelui arterial n repaus i efort); - evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice; - efectuarea de teste suplimentare de explorare funcional pulmonar (determinarea VR i CRF, teste de mecanic pulmonar, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar, pletismografie cu determinarea rezistenei la flux n cile aerifere - Raw etc.). III. Examenul radiologic pulmonar: - este obligatoriu n toate afeciunile respiratorii; - este util pentru: - diagnosticul pozitiv i diferenial; - urmrirea evoluiei bolii; - evidenierea complicaiilor. IV. Electrocardiograma, ecografia cardiac n cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiena cardiac dreapt. ASTMUL BRONIC Criterii de diagnostic funcional I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activitii zilnice; II. Funcia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate); III. Tratament (tratamentul cronic i tratamentul crizelor). Severitatea astmului bronic n clinicile de pneumologie, acestea se clasific pe baza elementelor clinice i funcionale nainte de tratament. Dac pacientul se afl deja n tratament, severitatea bolii se apreciaz n funcie de rspunsul la tratament (controlul clinic).

Observaii: Tabelul 1 prezint criteriile de evaluare a deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc stabilite pe baza clasificrii severitii astmului bronic conform caracteristicilor clinice i funcionale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006). Noiunea de control vizeaz componenta clinic i se refer la efectele tratamentului asupra manifestrilor bolii. Evaluarea funcional a severitii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienei funcionale. n cazurile corect tratate, se va ine seama n evaluarea cazurilor i de nivelul de control al astmului bronic. Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n astmul bronic *T* Afeciunea Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de (forma clini- funcional citatea de munc invaliditate c, stadiul) adapta- tiv Astm bronic Fr deficien funcional 0-19% Pstrat Nu se intermitent Simptome mai puin de o dat ncadreaz pe sptmn; simptome n grad de nocturne mai puin de dou invaliditate ori pe lun; exacerbri rare de scurt durat; asimptomatic n afara crizelor, nu afecteaz activitatea zilnic - VEMS, PEF 80% din prezis - Variabilitate PEF sau VEMS 20% Astm bronic Deficiena funcional 20-49% Pstrat Nu se persistent uoar ncadreaz uor Simptome mai mult de o dat n grad de pe sptmn, dar mai puin invaliditate de o dat pe zi; simptome nocturne mai mult de dou ori pe lun; exacerbri frecvente, care pot afecta activitatea zilnic i somnul; - VEMS, PEF pn la 65% din prezis - Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% Astm bronic Deficiena funcional medie 50-69% Pierdut III persistent Simptome zilnice; simptome cel puin moderat nocturne mai mult de o dat jumtate

pe sptmn; exacerbri frecvente care pot afecta activitatea zilnic i somnul, nsoite de alterarea funciei ventilatorii (VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate PEF sau VEMS > 30%) Astm bronic Deficiena funcional 70-89% Pierdut nII persistent accentuat totalitate sever Simptome zilnice; exacerbri frecvente, severe; simptome nocturne frecvente; limitarea important a activitii zilnice, nsoit de alterarea funciei ventilatorii (VEMS, PEF 50% prezis, Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) Complicaii Deficiena funcional grav 90-100%Capacitate I (insuficienVEMS, PEF < 30% prezis, de respiratorie hipoxemie sever de repaus autoservire cronic, CPC,hipercapnie (pa O(2) < 60 pierdut ICD) mmhg, pa C0(2) > 50 mmhg) + Semne de cord pulmonar cronic, insuficien cardiac ireductibil *ST* Tabelul 2. Stadializarea astmului bronic n funcie de nivelul de control terapeutic *T* Caracteristici Controlat Parial controlat Necontrolat Simptome pe Fr sau mai puin deMai mult de dou Cel puin trei parcursul zilei dou ori/sptmn ori pe sptmn dintre elementele precizate la astmul bronic parial controlat n fiecare sptmn Limitarea Fr Prezent activitii Simptome nocturne Fr Prezente (trezesc pacientul)

Tratament de Nu este necesar sau Necesar de mai urgen poate fi necesar de mult de dou ori mai puin de dou oripe sptmn pe sptmn Funcia pulmonar Normal < 80% din prezis (VEMS sau PEF) sau din cea mai bun valoare personal (dac este cunoscut) Exacerbri Niciuna Cel puin una pe Una pe sptmn an *ST* BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC)* ----* Conform recomandrilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniiativa Global privind Diagnosticul, Monitorizarea i Prevenirea BPOC) Criterii de diagnostic funcional I. Simptome: tuse, expectoraie, dispnee progresiv accentuat la efort; II. Funcia ventilatorie: obstrucie la flux parial reversibil, cu sau fr simptome prezente, evaluat prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF). III. Determinri gazanalitice sanguine. Severitatea BPOC Se clasific pe baza parametrilor ventilatori determinai prin spirometrie, corelai cu frecvena, durata i intensitatea exacerbrilor, eventual cu prezena complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, CPC, ICD). VEMS *T* Gradul de severitate VEMS % prezis uor 80-65 moderat 64-50 sever 50-35 foarte sever < 35 *ST* Severitatea alterrilor spirografice definit prin valorile procentuale ale

Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n BPOC *T* Afeciunea Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de (forma funcional citatea de munc invaliditate clinic, adapta- stadiul) tiv Stadiul I Deficien funcional 1-29% Pstrat Nu se BPOC forma uoar ncadreaz uoar - VEMS/CVF < 0,70 n grad de - VEMS, 80% prezis invaliditate Simptome prezente sau nu; nu este afectat activitatea zilnic Stadiul II Deficien funcional 30-49% Pstrat Nu se BPOC forma uoar ncadreaz moderat - VEMS/CVF < 0,70 n grad de - VEMS 80-60% din prezis invaliditate Dispnee la efort, exacerbri care necesit tratament de specialitate, nu este afectat activitatea zilnic Stadiul II Deficien funcional medie 50-69% Pierdut III BPOC forma - VEMS/CVF < 0,70% cel puin moderat - VEMS 59-50% din prezis jumtate Dispnee la efort, exacerbri care necesit tratament de specialitate; poate fi afectat activitatea zilnic Stadiul III Deficien funcional 70-89% Pierdut nII BPOC forma accentuat totalitate grav - VEMS/CVF < 0,70 - VEMS 49-30% din prezis Dispnee la eforturi medii/mici, exacerbri repetate, afectare important a activitii zilnice Stadiul IV Deficien funcional grav 90-100%Capacitate I BPOC forma - VEMS/CVF < 70% de auto foarte grav - VEMS < 30% din prezis sau servire VEMS 49-30% din prezis, dar pierdut cu complicaii - Insuficien respiratorie cronic (pa O(2) < 60 mmHg, pa CO(2) > 50 mmHg)

- CPC, ICD ireductibil Afectare sever a activitii zilnice; necesit OLD *ST* PNEUMOPATIILE INTERSTIIALE DIFUZE (PID) Pneumopatiile interstiiale difuze reprezint un grup numeros i eterogen de afeciuni pulmonare care nsoesc condiii clinice variate, congenitale sau dobndite, complicnd tabloul clinic i evoluia acestora. Cauze mai frecvente de PID - Afeciuni pulmonare primitive: Fibroza interstiial difuz idiopatic, sarcoidoza, histiocitoza X, broiolita obliterant, pneumonia limfocitar interstiial; - Afeciuni reumatismale sistemice: artrita reumatoid, LES, sclerodermia, boala mixt de colagen, spondilita anchilozant etc. - Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc; - Expunere profesional: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu aciune fibrozant etc.; - Vasculit pulmonar: granulomatoza Wegener; - Afeciuni congenitale: fibroza pulmonar idiopatic familial, neurofibromatoza, scleroza tuberoas, boala Gaucher etc. Observaie. n cazul n care condiia patologic primar este identificat, se vor aplica criteriile respective, considernd PID asociat ca un factor agravant. Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n pneumopatiile interstiiale difuze (PID) *T* Stadiul Diagnosticul clinic Incapa- CapacitateaGradul de clinic i funcional citatea de munc invaliditate adapta- tiv Stadiul I Deficien funcional uoar 20-49% Pstrat Nu se Dispnee la efort ncadreaz VEMS 65% din prezis, n grad de factorul de transfer gazos invaliditate (TL,C0) normal sau uor sczut (pn la 60% din prezis), capacitate de efort normal sau uor sczut (5-7 MET), eventual hipoxemie uoar la efort (Sa0(2) 95%) Stadiul II Deficien funcional medie 50-69% Cel puin Gradul III

Dispnee la eforturi moderate jumtate VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 pierdut reducere moderat (60-40% din prezis), capacitatea de efort - reducere moderat (3-5MET), eventual hipoxemie uoar/ moderat la efort n repaus sau efort (Sa0(2) 94 - 93%) Stadiul IIIDeficien funcional 70-89% Pierdut nGradul II accentuat. Dispnee n repaus. totalitate VEMS < 50% din prezis, Tl, C0 reducere sever (< 40% din prezis), reducere accentuat a capacitii de efort (<3MET), hipoxemie moderat sau sever n repaus sau la efort (Sa0(2) < 93%) Stadiul IV Deficien funcional grav 90-100%Capacitate Gradul I VEMS < 30% din prezis sau de VEMS 49-30% din prezis, dar cu autoservire complicaii pierdut Insuficien respiratorie conic (pa0(2) < 60 mmHg, paC0(2) > 50 mmHg CPC, ICD ireductibil Afectare sever a activitii zilnice; necesit 0LD *ST* SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE Supuraiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afeciuni, caracterizate prin infecie recurent sau persistent de tip supurativ, care se manifest clinic prin: - bronhoree purulent - recurent i/sau persistent, eventual fetid sau hemoptoic (n fazele acute depind 50 ml/24 h); - dispnee de efort sau repaus; - semne generalizate de infecie. Se includ n acest grup: - supuraii bronice - bronite cronice purulente, broniectazii supurate; - supuraii pulmonare - abcese pulmonare, supuraii pulmonare, difuzepioscleroz pulmonar. Supuraii bronhopulmonare Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n supuraiile bronhopulmonare cronice *T* Clinic i funcional ExacerbriControlul Incapa- Deficiena Gradul de

terapeuticcitatea funcional/invalidi- adapta- Capacitatea tate tiv de munc - pusee supurative < 2 luni/ancomplet 1-19% Fr Nu se episodice reversibi- Pstrat ncadreaz - dispnee gr. I le - fr disfuncie ventilatorie - disfuncie < 2 luni/ancomplet 20-49% Uoar Nu se ventilatorie uoar reversibi- Pstrat ncadreaz VEMS > 65% le - bronhoree 50-70 ml/24 h n cursul puseelor supurative - disfuncie reversibi- 50-69% Medie III ventilatorie le prin Capacitatea moderat VEMS 50-65% tratament de munc din prezis pierdut cel a) bronhoree > > 2 luni/an puin 70 ml/24 h n timpul jumtate puseelor supurative - dispnee gr. I-II b) bronhoree < 3 luni/an 70 ml/24 h n timpul puseelor supurative. - hipoxemie la efort - reducere moderat a capacitii de efort - disfuncie > 3 luni/anParial 70-89% Accentuat II ventilatorie sever sau Capacitatea VEMS 35-49% din temporar de munc prezis reversibi- pierdut n - bronhoree > le totalitate 70 ml/24 h - hipoxemie n repaus sau la efort - semne prezente de CPC - disfuncie persistent ineficient 90-100%Grav I ventilatorie foarte Capacitatea sever VEMS < 35% de din prezis autoservire - bronhoree pierdut purulent permanent > 70 ml/24 h

- insuficien respiratorie cronic manifest (pa0(2) 60 mmHg n repaus), CPC, ICD ireductibil, capacitate de autoservire pierdut *ST* PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar) Sunt afeciuni determinate de acumularea de lichid purulent n cavitatea pleural. Pun problema aprecierii incapacitii i a deficienei funcionale n urmtoarele situaii: a) determin sechele importante (pahipleurit, calcificri pleurale); b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exerez pulmonar, toracoplastie). Aprecierea incapacitii i a deficienei funcionale se bazeaz pe: - evoluia clinic; - severitatea disfunciei ventilatorii; - reducerea capacitii de efort estimat prin teste specifice. TUBERCULOZA PULMONAR Conform Programului Naional de Control al Tuberculozei: 1. cazul de tuberculoz este considerat: - pacientul cu simptome i semne sugestive de tuberculoz, confirmat bacteriologic i/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos; - pacientul care nu are confirmare bacteriologic i/sau histopatologic, dar are un context clinic i paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos. 2. pacienii cu diagnosticul de tuberculoz se clasific n urmtoarele categorii: - caz nou: pacientul care nu a mai fcut tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun; - recidiv: pacientul cu tuberculoz pulmonar care a primit o cur de tratament antituberculos n antecedente, a fost declarat vindecat i are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic; - eec: pacientul cu tuberculoz pulmonar care a rmas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologic) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK dup 4 luni de tratament; - cronic: pacientul cu eec terapeutic la primul retratament. 3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienii cu tuberculoz pulmonar confirmai bacteriologic iniial: - vindecai: pacieni confirmai bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puin dou controale de sput negative, din care unul n ultima lun de tratament; - tratament ncheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are dou controale de sput negative, pentru a fi etichetat vindecat;

- eec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat dup 4 luni de tratament. Bolnavii confirmai clinic i bacteriologic cu tuberculoz pulmonar beneficiaz de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. Dup aceast perioad, deficiena funcional i incapacitatea adaptativ se apreciaz n funcie de categoria clinic i terapeutic n care se afl bolnavul. *T* Categoria clinic i terapeutic Incapaci- Deficiena Gradul de tatea funcional/ invaliditate adaptativCapacitatea de munc Vindecat (fr sechele) 20-49% Uoar Nu se Pstrat ncadreaz n grad de invaliditate Tratament ncheiat 50-69% Medie III Cel puin jumtate pierdut - eec terapeutic 70-89% Accentuat II - cronic n totalitate - recidiv (precoce - la mai puin de pierdut un an de la vindecare) - complicaii severe, cronice (fistule bronho-pleuro-bronice, empieme tbc reziduale) Forme cronice severe nsoite de: 90-100% Grav I - caexie Capacitatea de - insuficien respiratorie cronic autoservire manifest pierdut - ICD ireductibil *ST* TUBERCULOZA PULMONAR OPERAT n stabilirea incapacitii i a gradului de invaliditate la aceti bolnavi, se va ine seama de: - criteriile de activitate a tuberculozei; - consecinele morfofuncionale ale interveniei chirurgicale: 1. Bolnavii cu intervenie chirurgical pe torace pentru tuberculoz pulmonar prezint incapacitate de 70-89% (deficien funcional accentuat gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenie; 2. Bolnavii operai pentru tuberculoz pulmonar, care au evoluat favorabil, se consider c prezint incapacitate adaptativ de 50-69% (deficien funcional medie - gradul III de invaliditate) pentru nc 6 luni n vederea readaptrii progresive la activitatea profesional i a evitrii recderilor (chiar dac nu prezint afectarea funciei respiratorii);

3. Dup aceast perioad, bolnavii vor fi reevaluai, iar incapacitatea adaptativ i deficiena funcional vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, n funcie de: - prezena sechelelor; - severitatea disfunciei ventilatorii; - alte tulburri funcionale; - capacitatea de efort. AFECIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE n acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoz pulmonar vindecate cu sechele morfo-funcionale importante. Caracteristici: - se manifest dup luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar; - baciloscopie direct constant negativ timp de cel puin 18 luni (cel puin 3 culturi); - imagini radiologice nemodificate (controale repetate la cteva luni). Forme clinice mai frecvente: - bronit cronic; - broniectazii; - insuficien respiratorie cronic cu acutizri repetate; - fibrotorax; - pahipleurite calcare extinse; - emfizem cicatriceal. Stabilirea incapacitii adaptative i ncadrarea n grad de invaliditate se bazeaz pe: - severitatea afectrii ventilaiei pulmonare; - severitatea afectrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar; - reducerea capacitii la efort estimat prin teste specifice; - riscul de reactivare. SINDROMUL DE APNEE N SOMN (SAS) Sindromul de apnee n somn, nainte de tratament i n absena complicaiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp n care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP). Postterapeutic, capacitatea de munc se evalueaz n funcie de rspunsul la terapia specific, severitatea fenomenelor reziduale, prezena complicaiilor i a asocierilor morbide. Evaluarea complex cuprinde: - examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolena diurn, complicaiile respiratorii; - test de efort - capacitatea de efort, rspunsul hemodinamic, prognostic; examen psihologic evidenierea tulburrilor cognitive, de atenie/concentrare; - examen psihiatric (eventual); - alte investigaii n funcie de prezena complicaiilor i/sau a afeciunilor asociate. *T*

Aspecte clinice Deficiena Incapaci- CapacitateaGradul de funcionaltatea de munc invaliditate adaptativ Rspuns terapeutic bun, Uoar 20-49% Pstrat Nu se IA/H rezidual 10, deficit ncadreaz minor de (eventual, atenie/concentrare, fr loc de munc somnolen diurn, reducere n care s uoar a capacitii de fie protejat efort sigurana proprie i a celorlali) Rspuns terapeutic Medie 50-69% Cel puin Gradul III satisfctor, IA/H rezidual jumtate 11-20, deficit moderat de pierdut atenie/concentrare, somnolen diurn, reducere moderat a capacitii de efort, rspuns hemodinamic inadecvat la efort Rspuns terapeutic slab, Accentuat 70-90% Pierdut nGradul II non-complian la totalitate tratamentul specific, IA/H rezidual > 20, deficit sever de atenie/concentrare, somnolen diurn, reducere accentuat a capacitii de efort, rspuns hemodinamic inadecvat la efort Asociere cu sindrom obezitate/hipoventilaie (IMC > 40 kg/m, hipercapnie i hipoxemie diurn, fr alte cauze) *ST* n prezena complicaiilor/afeciunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficien respiratorie, tulburri psihice), cazul se evalueaz conform criteriilor pentru afeciunile respective, considernd SAS ca factor agravant. 3. AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV Evaluarea deficienei funcionale, a incapacitii capacitii de munc n afeciunile digestive se bazeaz pe: - prezena i intensitatea simptomelor; adaptative i a

- starea general i de nutriie; - severitatea anemiei; - prognosticul bolii. Investigaiile aparatului digestiv necesare n expertiza medical a capacitii de munc sunt: - investigaii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.; - investigaii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastric, colonic, rectal sau ecoendoscopie; - investigaii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substane de contrast etc; - examen histopatologic al diverselor fragmente de esut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncie de organ; - examene de laborator biochimice i hematologice de uz curent i/sau speciale; - teste imunologice; - markeri virali i oncologici. Pentru aprecierea strii de nutriie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de mas corporal (IMC), n funcie de parametrii antropomorfici. IMC - se msoar n numrul de kilograme pe metrul ptrat de suprafa corporal. Astfel, se consider urmtoarele intervale: - normal - 20-24,9 kg/m; - preobez - 25-29,9 kg/m; - obezitate - > 30 kg/m; - subponderal - 20-18,5 kg/m; - deficit ponderal < 18,5 kg/m. Severitatea anemiei se apreciaz astfel: Anemie: - uoar Hb = 10-12 g%; - moderat Hb = 8-10 g%; - sever Hb < 8 g%. BOLILE ESOFAGULUI A. Afeciunile motorii i tulburrile funcionale ale esofagului: - acalazia; - boala de reflux gastro-esofagian; - hernia gastric transhiatal; - diverticulii esofagieni; - bolile neurologice; - boala Parkinson; - stenozele esofagiene post-caustice; - colagenozele etc. B. Tumorile esofagiene sunt: - benigne: leiomiom; - maligne: - carcinom scuamos; - adenocarcinom; - melanocarcinom; - carcinom cu celule mici; - sarcom;

- carcinosarcom. Simptomatologie: - disfagie; - dureri presternale inferioare; - regurgitaii; - pirozis. Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociaz i tratamentul oncologic. Procedurile de reconstrucie dup esofagectomia terapeutic, care se aplic att n cazul tumorilor, ct i al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: *T* Esofagogastrostomie: - by-pass gastric substernal - by-pass gastric inversat - by-pass gastric intratoracic - tub gastric izoperistaltic Interpoziie colonic: - stnga (antiperistaltic) - dreapta (esoperistaltic) - transvers. Interpoziie jejunal. *ST* Diagnosticul clinic se precizeaz prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagian. Diagnosticul funcional se precizeaz n funcie de intensitatea i de frecvena simptomatologiei, imaginea radiologic, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaii. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate A. Afeciuni motorii i tulburri funcionale ale esofagului B. Tumori esofagiene benigne a) simptomatologie de Fr 0-19% Pstrat Nu se intensitate mic deficien ncadreaz b) episoade rare funcional c) fr deficit ponderal a) simptomatologie de Deficien 20-49% Pstrat Nu se intensitate mic funcional ncadreaz b) episoade frecvent uoar c) deficit ponderal uor

a) simptomatologie de Deficien 50-69% Pierdut Gradul III intensitate medie funcional cel puin b) complicaii: medie jumtate esofagit, hemoragii medii, complicaii bronhopulmonare c) deficit ponderal mediu a) simptomatologie Deficien 70-89% Pierdut nGradul II permanent funcional totalitate b) complicaii: ulcer accentuat esofagian, hemoragii digestive importante, stenoz peptic c) denutritie accentuat, anemie. *ST* Tumorile maligne Afeciuni neoplazice. vorfi ncadrate conform criteriilor de la capitolul

BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI A. Ulcerul gastric i duodenal Se caracterizeaz prin durere epigastric cu ritmicitate i periodicitate caracteristice. Este diagnosticat radiologic i endoscopic. Prezena infeciei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistat endoscopic sau prin teste biologice i beneficiaz de tratament specific. n perioadele dureroase, cnd sunt necesare att repausul fizic, ct i tratamentul medicamentos, pacientul beneficiaz de concediu medical conformi legii. Lipsa rspunsului terapeutic i apariia complicaiilor (HDS, stenoza piloric, denutriia) recomand pacientul pentru interveniei chirurgical. B. Tumorile gastrice Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul. Diagnosticate endoscopic, radiologic i prin biopsie, beneficiaz de cur chirurgical. Capacitatea de munc se va aprecia n funcie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriie i de complicaii, conform criteriilor cuprinse n capitolul Suferinele stomacului operat. - sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul. Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic i biopsie, pot beneficia de cur chirurgical i de tratament oncologic. Capacitatea de munc se va aprecia conform criteriilor pentru afeciuni neoplazice. Stomacul operat

Suferinele stomacului operat instalate precoce, pn n 4 sptmni postoperator (sindrom diareic, hemoragie, fistul, pancreatit, stenoza gurii de anastomoz) beneficiaz de tratament n serviciile de chirurgie n timpul concediului medical. Suferinele tardive, instalate dup 6-8 sptmni de la intervenia chirurgical (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce dumping i sindromul post prandial tardiv) beneficiaz, de asemenea, de concediu medical conform legii. Diagnosticul clinic se precizeaz prin: examen radiologic baritat i endoscopie. Diagnosticul funcional se precizeaz n funcie de: - intensitatea i frecvena simptomatologiei; - date imagistice (radiologic, endoscopic); - deficitul ponderal; - severitatea anemiei. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Stomac operat (fr Fr 0-19% Pstrat Nu se rezecie de organ) deficien ncadreaz a) fr simptomatologie funcional postoperatorie b)fr deficit ponderal c) fr anemie Stomac operat (fr Deficien 20-49% Pstrat Nu se rezecie de organ sau cu funcional ncadreaz rezecie gastric) uoar a) cu simptomatologie minim b) deficit ponderal uor c) anemie uoar a) deficit ponderal mediuDeficien 50-69% Cel puin Gradul III b) anemie feripriv mediefuncional jumtate medie pierdut Stomacul operat Deficien 70-89% Pierdut nGradul II a) rezecie gastric: funcional totalitate - antrectomie accentuat - hemigastrectomie - gastrectomie subtotal, n funcie de starea general, de starea de nutriie i de prognostic b) deficit ponderal accentuat c) anemie feripriv sever

*ST* HEPATITA CRONIC I CIROZA HEPATIC Hepatita cronic (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaie cronic, necroz hepato-celular i adesea fibroz, care evolueaz fr ameliorare cel puin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic i histologic. n evaluarea capacitii de munc a unui pacient cu HC se vor avea n vedere: - Examenul obiectiv; - Testele biochimice (TFH - teste funcionale hepatice), care includ: - dozrile de aminotransferaze (AT); - fosfataza alcalin (FA); - gama-glutamil transpeptidaza (GGT); - bilirubinemia total i fraciuni; - serinemia; - gama-globulinemia. - Bilanul hematologic: - include o hemogram complet i evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funciei hepatice (TP = timpul de protrombin). - Teste speciale pentru diagnosticul etiologic: - teste screening pentru markerii de infecie cu virusurile B, C etc., completate n caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluie a infeciei; - teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA); - dozri de ceruloplasmin, cupremie, cuprurie (b. Wilson); - dozri de feritin n hemocromatoz; - dozri de alfa-antitripsin n deficitul de alfa-antitripsin. - Diagnosticul histologic: - teste invazive - puncia biopsie hepatic (PBH); - teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax. - Alte examene: - ecografia abdominal; - ecoendoscopie; - TC etc. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate - Purttorii cronici Fr 0-19% Pstrat Nu se inactivi de virus B, C. deficien ncadreaz - HC stabilizate funcional Fr semne clinico-biologice de activitate la cel puin dou examinri pe an - HC Deficien 20-49% Pstrat Nu se Cu semne minime de funcional ncadreaz activitate uoar Pot

clinico-biologice beneficia de tratament antiviral concediu - PBH care confirm medical diagnosticul conform - alternativ - test legii FibroMax schimbarea locului de munc - HC Deficien 50-69% Cel putin Gradul III Cu semne moderate de funcional jumtate activitate medie pierdut clinico-biologice, cu perturbarea testelor de citoliz, cifrele nedepind de 5 ori valoarea normal eventual confirmate de PBH - alternativ - test FibroMax - HC Deficien 70-89% Pierdut nGradul II Cu evoluie sever, cu funcional totalitate teste de citoliz accentuat depind de 5 ori valorile normale gamaglobuline serice ce depesc 20 g/l sau > 30% hiposerinemie creteri stabile ale bilirubinemiei > 2 mg/dl alungirea timpului de protrombin confirmat de PBH *ST* De reinut: - Purttor cronic inactiv - noiune folosit cnd AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcie hepatic normal i absena markerilor de replicare viral (AND, VHB, anti-HBC, IgM). - Factori de prognostic nefavorabil n HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombin, creterea bilirubinemiei. - Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax). Ciroza hepatic (CH) este o boal hepatic difuz, caracterizat de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare i a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice. Evaluarea gradului de activitate a CH se realizeaz prin examen clinic, biologic i eventual morfopatologic. n general, puncia biopsie hepatic este

rar indicat, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaiilor (ascit, tulburri de coagulare, trombocitopenie marcat). CH inactiv (staionar) - transaminaze normale. Biologic, fr semne de insuficien hepatic (albuminemie i coagulare normale). CH activ - transaminazele crescute, iar n cele de etiologie autoimun, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescut. Atunci cnd exist, puncia hepatic arat infiltrat inflamator important. Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate. n CH compensate, pacienii sunt asimptomatici, iar biologic exist modificri minime ale transaminazelor serice. n CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil i cel mai frecvent element de difereniere ntre cirozele compensate i cele decompensate este ascita. Pentru evaluarea evolutiv este util clasificarea Child-Pugh. *T* Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice Parametri Punctaj 1 2 3 Ascita absent moderat sub tensiune Encefalopatia portal absent gradul I-II gradul III-IV Albumina seric (g%) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 Bilirubina seric (mg%)< 2 2-3 > 3 Timp de protrombin < 4 4-6 > 6 (secunde peste normal) *ST* Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate CH compensat Deficien 20-49% Pstrat Nu se asimptomatic sau cu funcional ncadreaz semne minime uoar clinico-biologice. Clasa Child A (fr ascit) CH decompensat vascular Deficien 50-69% Cel puin Gradul III i/sau parenchimatos funcional jumtate Cu ascit uor medie pierdut reductibil n cantitate mic, eventual icter, dar fr hemoragii digestive,

fr encefalopatie hepatic. Clasa Child B. CH decompensat, cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II ascit controlabil, funcional totalitate eventual peritonit accentuat bacterian spontan, fr sngerri variceale. Clasa Child C. Encefalopatia hepatic gradul I-II, episodic, indus de factori predispozani identificabili. hiposerinemia 3-3,5 g/L bilirubinemia 2-3 mg/dl indice de protrombin 40-50% semne minime de encefalopatie semne de citoliz gamaglobuline 30% - CH decompensat - gravDeficien 90-100% Capacitate Gradul I - cu hemoragii prin funcional de munc i ruptur de varice grav autoservire esofagiene pierdut n ascite greu de totalitate controlat semne de encefalopatie hepatic -> com hiposerinemie < 3 g/l bilirubinemie > 3 mg/dl indice de protrombin < 40% - CH complicat cu Deficien 90-100% Capacitate Gradul I adenocarcinom funcional de munc i grav autoservire pierdut n totalitate *ST* N.B. Factori de prognostic nefavorabil n CH: - ficatul mic; - vrsta naintat; - icterul; - hipotensiunea arterial persistent (valori sub 100 mmHg pentru sistolic); - hemoragia; - albuminemia sub 2,5 g/l; - echimoze spontane;

- timp de protrombin prelungit; - ascit greu/deloc controlabil terapeutic; - encefalopatie cu evoluie spre com. CH complicat cu hepatocarcinom (prezena n ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml anomalii ecografice demonstrative argumente histologice decisive). Transplantul de ficat Transplantul de ficat, cu sau fr ndeprtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultim resurs terapeutic n bolile hepatice terminale. Transplantul auxiliar (heterotopic) conserv ficatul receptorului i grefeaz un nou ficat, de regul n regiunea paravertebral dreapt. n transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectundu-se n locul acestuia. Alternative ale transplantului ortotopic de ficat: - transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru; - folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice, mduv osoas, celule din cordonul ombilical i hepatocite imortalizate, hepatoblati fetali, embrioni. n aprecierea capacitii de munc la pacienii cu transplant hepatic, se vor lua n considerare urmtoarele: 1. media supravieuirii la 5 ani este de aproximativ 60%; 2. complicaiile postoperatorii; 3. rejetul cronic; 4. reaciile adverse ale medicaiei imunosupresoare (hepatotoxicitate); 5. recurena bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidiveaz dup un an); 6. reinfecia grefei VHB i necesitatea retransplantului; 7. apariia hepatitei colestatice fibrozante (creterea marcat a bilirubinei i scderea protrombinei n discordan cu hipertransaminazemia mic, pe fondul unei insuficiene hepatice rapid progresive); 8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante; 9. stri septicemice i pancreatite (mai ales n hepatitele cu virus B); 10. recurena infeciei cu virus C. n primul an de intervenie, precum i n cazul prezenei uneia dintre complicaiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdut, deficien funcional grav, I.A. = 90-100%. Dac evoluia este favorabil dup un an de la transplant, dar i n funcie de starea clinico-biologic, pacientul cu transplant hepatic poate avea: - deficien funcional accentuat I.A. = 70-89%; - capacitatea de munc pierdut n totalitate sau deficien funcional medie, I.A. = 50-69%; - capacitatea de munc cel puin jumtate pierdut, n raport de pregtirea profesional i solicitrile de la locul de munc. BOLILE PANCREASULUI Intr n discuie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum i rezeciile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficien pancreatic grav.

Diagnosticul pozitiv al insuficienei pancreatice cronice exocrine Clinic: diaree, steatoree, scdere ponderal, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabil; - semne clinice ale malabsorbiei de vitamine liposolubile A, D, E, K. Biologic: testul cu secretin - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitat) - elastaza I fecal: i. < 100 mcg/g -> insuficien sever; ii. > 200 mcg/g -> normal; iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufuciena pancreatic, dac exist i alte criterii; - stimulare secretin la MRCP - pentru forme de PC uoar. Diagnosticul pozitiv al insuficienei pancreatice endocrine Biologic: TTGO, glicemie Teste speciale: - Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS); - anomalii ductale - calcificri, dilataii, stenoze; - anomalii parenchim - calcificri, pseudochisturi; - complicaii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze; - utile n suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncia cu ac fin FNB; - tumori. - Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Pancreatit cronic Deficien 20-49% Pstrat Nu se uoar i moderat, fr funcional ncadreaz diaree, fr diabet, uoar durere controlabil Pancreatit cronic Deficien 50-69% Cel puin Gradul III moderat-sever cu sindromfuncional jumtate diareic moderat, fr medie pierdut scdere ponderal semnificativ, cu durere controlabil Pancreatit cronic Deficien 70-89% Pierdut Gradul II sever cu diaree grav ifuncional denutriie sever, dureriaccentuat persistente rezistente la tratamentul medicamentos. Pacieni cu duodeno-pancreatectomie, cu diaree controlabil *ST*

BOLILE INTESTINULUI a) Boala celiac a adultului (enteropatia glutemic) Criterii de diagnostic (clinice i paraclinice): - diaree cronic cu steatoree macroscopic; - rspuns favorabil la regimul fr gluten; - semne de malabsorbie global (pierdere ponderal, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); - biopsie jejunal caracteristic (atrofie jejunal). Pentru diagnostic este necesar evidenierea rspunsului favorabil la regimul fr gluten i un semn clinic. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Boala celiac a Fr 0-19% Pstrat Nu se adultului-form uoar deficien ncadreaz Bolnavii care prezint funcional diaree intermitent cu steatoree macroscopic, cu rspuns favorabil la regimul de gluten, fr tulburri de nutriie sau cu un deficit ponderal uor Idem sub aspectul Deficien 20-49% Pstrat Nu se manifestrilor funcional ncadreaz (diagnostic pus pe baza uoar biopsiei jejunale caracteristice: atrofie jejunal cu semne de malabsorbie, mal-asimilatie (pierdere ponderal ntre 15-20% din greutate), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie - uoare, precum i bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/ lun) cu semne de malasimilatie (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii), reversibile la tratament i malasorbtie (deficit ponderal uor) Boala celiac a adultuluiDeficien 50-69% Pierdut Gradul III - form medie funcional cel puin

Bolnavii care prezint: medie jumtate - diaree cronic cu steatoree macroscopic; - rspuns favorabil la tratament i regim fr gluten; - sindrom de malabsorbie global cu pierdere ponderal medie; - sindrom de malasimilatie selectiv (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii). Boala celiac a adultuluiDeficien 70-89% Pierdut nGradul II - form accentuat funcional totalitate Pacienii care prezint accentuat manifestrile de mai sus, dar de intensitate mai mare i cu rsunet evident nutritiv (deficit ponderal), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie, evidente i persistente la msurile de recuperare. *ST* b) Enterita regional (boala Crohn - BC) Boala Crohn (BC) reprezint o afeciune cronic cu etiologie necunoscut i patogenez incomplet elucidat, n care procesul inflamator intereseaz transmural oricare segment al tubului digestiv, n asociere cu variate complicaii intestinale i manifestri extraintestinale. Cele dou metode majore de diagnostic sunt: 1. examenul radiologic cu substan de contrast; 2. endoscopia digestiv. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie s cuprind: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutiv, tipul de complicaie. Pentru aprecierea severitii inflamaiei intestinale se utilizeaz, de regul, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantific 8 variabile: numrul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominal, starea general, numrul complicaiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatit aftoas, fisuri sau abcese anale, fistule, febr), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezena maselor abdominale, hematocritul i procentul deviaiei greutii corporale fa de standard. - CDAI sub 150 -> remisiunea bolii; - CDAI ntre 200-450 -> activare moderat a bolii; - CDAI peste 450 -> boal cu activare sever.

n practic, se utilizeaz o ncadrare simplificat a bolii n raport cu severitatea, n 3 forme: 1) Formele uoare (blnde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominal minim sau absent, fr mase abdominale palpabile, fr semne de iritaie peritoneal sau obstrucie intestinal, fr febr, fr semne de deshidratare i toxicitate sistemic, fr complicaii, fr anemie, greutate normal, pacieni cu toleran oral conservat, care pot fi tratai cu succes n regim ambulatoriu. 2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderat, grea, vrsturi, febr, complicaii, scdere ponderal, anemie sau pacieni cu forme blnde, care nu au rspuns la terapia corespunztoare. 3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scdere ponderal, pacieni cu manifestri persistente, n pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febr, frisoane, tahicardie, semne de iritaie peritoneal sau obstrucie intestinal, caexie, sepsis. 4) Remisiunea: pacienii asimptomatici sau fr sechele inflamatorii n urma interveniilor medicamentoase sau a rezeciilor chirurgicale. Diagnosticul clinic se precizeaz prin examen clinic, radiologic cu substan de control i endoscopie digestiv. Diagnosticul funcional se stabilete n funcie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei i n funcie de deficitul ponderal. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Boal Crohn uoar Deficien 20-49% Pstrat Nu se 1) BC n remisiune funcional ncadreaz 2) BC form uoar uoar Boal Crohn moderat Deficient 50-69% Pierdut Gradul III 1) BC form moderat cu funcional cel puin deficit ponderal mediu medie jumtate 2) BC form moderat, cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-10 g/dl), cu rspuns parial la tratament Boal Crohn sever Deficien 70-89% Pierdut nGradul II 1) BC form sever, cu funcional totalitate sindrom de malabsorbie, accentuat anemie (Hb < 8 g/dl), deficit ponderal < 16 kg/m. 2) BC cu complicaii: - enterale (fistule, stenoze) - sistemice (oculare,

articulare, hepatice) 3) BC cu rezecii intestinale i ileostomie *ST* c) Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH) Cele dou metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substan de contrast i endoscopia digestiv. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie s cuprind - forma clinic evolutiv, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaiile sistemice (cnd exist). Clasificarea puseelor de activitate clinic (dup Truelove i Witts) 1) Forma clinic uoar (minim) - paucisimptomatic: diaree blnd (< 4 scaune/zi, n cantitate mic, cu cteva glere i snge inconstant), fr febr, tahicardie, stare general bun; - tueul rectal nesemnificativ; - fr sau cu uoar anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/1h). - imagine radiologic necaracteristic. Endoscopia indic modificri minime, localizate la o poriune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoas congestionat, strlucitoare, uor edemaiat, fragil, uor sngernd. 2) Forma moderat (medie, mijlocie) - diaree (4-6 scaune/zi, pstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale i tenesme rectale), subfebrilitate, inapetent, greuri, dureri abdominale i rectale, astenie discret, stare general bun (alteori manifestri generale mai severe: febr mare, stare toxic, anemie intens); - tueul rectal indic o cretere a tonusului sfincterului anal, iar pe vrful degetului se recolteaz snge, mucus i eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl); - radiologic: tablou complet de RCUH form ulcero-proliferativ; - endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat i ulceraii acoperite de membrane pultacee i polipi inflamatorii, secreii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi i complicaii. 3) Forma sever (grav) - diaree sever (> 6 scaune/zi cu snge n amestec), pn la diaree profuz (30-40 scaune/zi, diaree afecal alctuit din glere, puroi i snge cu important deperdiie hidroelectrolitic i proteic consecutiv); - febr > 37,5, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusal > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecios (stare general profund alterat, stare de prostaie, astenie, febr mare, tahicardie, edeme declive), anemie sever (Hb < 7,5 g/dl) i hiperleucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a firului, VSH > 30 mm/h; - radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoas din cauza fragilitii peretelui intestinal). Diagnosticul clinic se precizeaz prin examen clinic, radiologic cu substane de contrast i cu endoscopie digestiv. Diagnosticul funcional se stabilete n funcie de intensitatea simptomatologiei, de anemie i de deficitul ponderal. *T*

Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Rectocolita Fr 0 - 19% Pstrat Nu se ulcero-hemoragic deficien ncadreaz - RCUH form regresiv, funcional bolnavi cu un singur puseu de activitate n antecedente, de intensitate uoar sau medie, cu rspuns prompt la tratamentul aplicat, urmat de o perioad de remisi-une complet i durabil de cel puin 1 an Rectocolita Deficien 20-49% Pstrat Nu se ulcero-hemoragic - formafuncional ncadreaz clinic uoar uoar - RCUH form recurent, cu pusee rare (1-2/an),de intensitate uoar sau medie, cu remisiune complet Rectocolita Deficien 50-69% Pierdut Gradul III ulcero-hemoragic - formafuncional cel puin medie, mijlocie) medie jumtate 1) RCUH form recurent, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau grav (atestate prin documente medicale), tratat cu salazopirin i eventual prednison n doze mici, cu deficit ponderal mediu i anemie (Hb = 8-10g/dl) 2) RCUH form cronic cu evoluie continu sub tratament cu salazopirin i eventual prednison n doze mici, cu sindrom diareic i dureros moderat, deficit ponderal mediu i anemie (Hb = 8-10 g/dl) Rectocolita Deficien 70-89% Pierdut nGradul II ulcero-hemoragic - formafuncional totalitate

sever (grav) accentuat 1) RCUH form recurent cu episoade acute frecvente (peste 27/an), de intensitate sever, care au necesitat internare ntr-o secie de reanimare, cu perioada de remisiune cu durat mai mic de 6 luni, incomplet, care necesit corti-coterapie continu 2) RCUH cu complicaii sistemice 3) RCUH n primele 6-12 luni dup o intervenie chirurgical de amploare (colectomie total cu anastomoz ileocecal sau ileoanal) 4) RCUH cronic cu agravare progresiv, fr remisiuni 5) RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitiv *ST* d) Rezecii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne i alte cauze *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Rezecie de intestin Fr 20-49% Pstrat Nu se subire cu deficien ncadreaz simptomatologie uoar, funcional anemie uoar, deficit ponderal Rezecii de intestin Deficien 50-60% Pierdut Gradul III subire - sindrom funcional cel puin intestin scurt, cu durerimedie jumtate abdominale, diaree sau/i fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, malasimilatie cu denutritie medie (deficit ponderal mediu) Rezecie de intestin Deficien 70-89% Pierdut nGradul II

subire cu dereglri funcional totalitate Contraindi- severe: malabsorbie, accentuat catie pentru malasimilaie, cu deficit orice ponderal sever; anemie activitate sever (< 8g/dl), profesional manifestri ameliorate parial la tratament. Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinen de materii fecale, stare septic, denutriie progresiv, amendate sau ameliorate dup tratamentul chirurgical Pacienii cu rezecii de Deficien 90-100% CapacitateaGradul I colon pentru tumori funcional de munc i maligne, cu anus iliac, grav autoservire sigma anus sau anus pierdut n contra lateralis i cei totalitate cu agravare progresiv, anemie sever, stare de caexie *ST* EVENTRAIILE Eventraia reprezint hernierea unei pri a coninutului abdominal printr-un orificiu, care se creeaz ntr-o zon slab a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Eventraii Deficien 20-49% Pstrat Nu se - neoperate sau operate funcional ncadreaz i recidivate, cu uoar Pot posibiliti de beneficia de reintervenie concediu medical conform legii schimbarea locului de munc program redus - operate multiplu, Deficien 50-69% Cel putin Gradul III

recidivate, fr funcional jumtate posibilitate de a se medie pierdut interveni chirurgical n prezent; - tulburri de tranzit *ST* 4. AFECIUNI RENALE BOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele) Glomerulonefrite acute Glomerulonefritele acute evolueaz cel mai frecvent spre vindecare (uneori pn la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmat dect dup 1-2 ani (uneori pn la 2-3 ani). Exist forme clinice recidivante, cu tendin la cronicizare. Evaluarea periodic, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrit acut, cuprinde: 1. examenul clinic: edeme, curba ponderal, presiunea arterial, diureza; 2. explorarea funcional a rinichiului: - examen sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - examen de urin din 24 de ore (densitate i osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinin, sodiu, potasiu); - clearance-ul creatininei i al ureei endogene; - creatinin i uree seric; 3. explorarea imagistic renal (ecografie); 4. explorarea imunologic: - complement seric (total, C3); - crioglobulinemie; - titru ASLO; - probe de inflamaie (VSH, fibrinemie). Diagnostic funcional Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative trebuie realizat dup expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I. Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate n glomerulonefritele acute *T* Forma clinic de Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de glomerulonefrit acut funcionaladaptativ de munc invaliditate Uoar Uoar 20-49% Pstrat Nu se - simptomatologie tears ncadreaz - evoluie peste 3 luni n grad de - tendin la cronicizare invaliditate (uneori) (eventual schimbarea locului de

munc) Medie Medie 50-69% Pierdut III - tablou clinic moderat cel puin - proteinurie i jumtate hematurie persistente - hipertensiune arterial Grav Accentuat 70-89% Pierdut nII - tablou clinic complet totalitate - simptomatologie intens Evoluie spre IRC: - lent cu perioade de remisiune - accelerat n formele care au Variabil nVariabil n Variabil nVariabil n evoluat spre IRC, funcie de funcie de funcie de funcie de deficiena funcional, stadiul IRCstadiul IRC stadiul IRCstadiul IRC incapacitatea adaptativ i capacitatea de munc sunt stabilite conform criteriilor pentru IRC. *ST* Glomerulonefrite subacute (rapid progresive) Sunt afeciuni severe care, n absena tratamentului, evolueaz invariabil ctre insuficien renal terminal i deces n 6-24 de luni. Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmaferez i metode de substituie a funciilor renale, sunt posibile remisiuni de durat. Alteori, supravieuirea este posibil cu ajutorul mijloacelor de substituie a funciilor renale. Evaluarea periodic a bolnavilor este asemntoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice n funcie de contextul etiologic. n plus, sunt indicate investigaii biologice pentru urmrirea toxicitii poteniale a medicaiei imunosupresoare (hemogram, transaminaze serice) i analizele periodice adecvate gradului insuficienei renale. Diagnostic funcional Bolnavii cu glomerulonefrit subacut au deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ de 70-89%, capacitate de munc pierdut n totalitate i gradul II de invaliditate. n funcie de rspunsul la tratament, aprecierea ulterioar a deficienei funcionale depinde de tendina evolutiv a bolii: - pentru formele cu evoluie spre insuficien renal cronic persistent, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru aceast afeciune; - pentru formele cu evoluie favorabil spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menionate la glomerulonefritele acute, inndu-se cont i de solicitrile locului de munc. Glomerulonefrite cronice

Manifestrile clinice sunt variabile i constau n: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoas, insuficien renal cronic i anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodic trebuie s cuprind: - examen sumar de urin; - sediment urinar cantitativ; - examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinin); - uree i creatinin seric; - estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaia MDRD); - bilan hidroelectrolitic i acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat n ser); - explorare imagistic renal (ecografie). Diagnostic funcional Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, n primul rnd, de asocierea insuficienei renale cronice. n cazul prezenei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC. Pentru cazurile care prezint sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia. Diagnosticul funcional depinde, de asemenea, de: - etiologie (n formele secundare); comorbiditi (hipertensiune arterial, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar). Glomerulonefrite cronice fr declinul funciei renale (rat de filtrare glomerular peste 60 mL/min/1,73 m), cu proteinurie subnefrotic i fr hipertensiune arterial, nu determin invaliditate. n funcie de solicitrile specifice locului de munc, poate fi indicat schimbarea acestuia. Sindrom nefrotic Evaluarea funcional a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie s in seama de contextul clinic n care acesta a aprut, de potenialul evolutiv spre insuficien renal cronic, de severitatea tabloului clinico-biologic i de asocierea complicaiilor (altele dect IRC): - complicaii cardiovasculare (hipertensiune arterial, insuficien cardiac prin hipervolemie); - tromboze venoase i arteriale; - complicaii infecioase; - complicaii metabolice; - complicaii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare). Elementele de apreciere a evoluiei sunt: 1. Examenul clinic: curba ponderal, sindromul edematos, presiunea arterial, manifestrile cardiovasculare (dispnee, raluri de staz pulmonar), manifestrile insuficienei renale; 2. Explorri de laborator: - examenul sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - proteinuria/24 de ore; - proteinemie, albuminemie i electroforeza proteinelor serice; - colesterolemia i trigliceridemia; - sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);

- ureea i creatinina seric; - estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); - explorri adecvate diferitelor complicaii asociate. Diagnostic funcional La bolnavii cu proteinurie nefrotic i/sau complicaii ale sindromului nefrotic, deficiena funcional este accentuat, incapacitatea adaptativ este de 70-89%, capacitatea de munc este n totalitate pierdut - gradul II de invaliditate. Dup instalarea insuficienei renale cronice, deficiena funcional, incapacitatea i invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta. n perioadele de remisiune persistent a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puin 6 luni) i n absena complicaiilor, deficiena funcional este medie, incapacitatea adaptativ este de 50-69%, capacitatea de munc este pierdut cel puin jumtate - gradul III. Poate fi prestat o activitate profesional cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite i de noapte, ct i expunerea la condiii de mediu extreme. NEFROPATII TUBULOINTERSTIIALE CRONICE Diagnostic funcional Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiiale obstructive sau de cauz medical beneficiaz de concediu medical conform legii. Dup expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dac exist afectarea funciei renale sau co-morbiditi. n acest caz, deficiena funcional i incapacitatea adaptativ sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficiena renal cronic, respectiv pentru patologia asociat. TUBERCULOZA RENO-URINAR Tuberculoza urinar este ntotdeauna secundar unui focar de primoinfecie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Intre manifestrile clinice ale focarului primar i cele ale localizrii secundare renale, exist o perioad de laten variabil ntre o lun i 30 de ani. Diagnostic funcional 1. Cazurile confirmate de tuberculoz renourinar beneficiaz de concediu medical conform legii. 2. Dup expirarea perioadei de concediu medical: - dac evoluia este nefavorabil i criteriile de vindecare parial ndeplinite, se consider deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ 70-89%, capacitate de munc pierdut n totalitate - gradul II de invaliditate; - dac evoluia este favorabil i sunt ndeplinite criteriile de vindecare, se consider deficien funcional medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de munc cel puin jumtate pierdut - gradul II de invaliditate. n funcie de solicitrile energetice i de condiiile ambientale ale locului de munc, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de munc anterior, fie pe un alt loc de munc (cu indicaie pentru afeciunile renale).

3. n cazul relurii activitii cu program redus, bolnavul este urmrit o perioad de 6-12 luni. Dac n aceast perioad boala este stabilizat i nu sunt semne de afectare a funciei renale, nu exist reactivri i adaptarea la locul de munc este corespunztoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficien uoar cu incapacitate adaptativ de 20-49%, capacitate de munc pstrat). RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCIONAL n aprecierea incapacitii adaptative (a deficienei funcionale - gradului de invaliditate) a pacienilor cu rinichi unic chirurgical, se va ine seama de urmtoarele: - un singur rinichi este capabil s asigure toate funciile secretorii, homeostatice i endocrine ale unui adult activ n condiii normale; - adaptarea compensatorie renal n urma nefrectomiei unilaterale este rapid: 80% n primele 15 zile, 90% n primele 3 luni i 94% n primul an; rmne un deficit funcional permanent de aproximativ 6%. n cazul n care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienii nefrectomizai beneficiaz de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativ (deficiena funcional) se apreciaz n funcie de situaia rinichiului restant (tabelul II). Dup instalarea insuficienei renale cronice, incapacitatea se stabilete conform criteriilor de la capitolul respectiv. Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical *T* Patologia rinichiului Deficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de restant/asociat funcionaladaptativ de munc invaliditate Absent, funcie normal Uoar 20-49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate - litiaz asimptomatic Medie 50-69% Pierdut III sau cu simptomatologie cel puin minor jumtate - comorbiditi: obezitate, HTA - IRC compensat - pielonefrit cronic Accentuat 70-89% Pierdut nII - litiaz cu colici totalitate frecvente - tuberculoza rinichiului restant - stenoze ale cilor urinare inferioare - IRC decompensat *ST*

MALFORMAIILE RENALE Malformaiile aparatului renourinar sunt alterri ale formei, poziiei i structurii parenchimului renal i/sau ale cilor urinare, produse n timpul vieii intrauterine de factori variai (genetici, toxici, infecioi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste n funcie de severitatea alterrilor structurale i funcionale i de complicaiile care le nsoesc. Stabilirea incapacitii (deficienei funcionale) se face dup criteriile menionate pentru: - insuficiena renal cronic; - hipertensiunea arterial. INSUFICIENTA RENAL CRONIC Insuficiena renal cronic (IRC) este un sindrom cronic progresiv, avnd o evoluie stadial progresiv ctre exitus, n ani de zile. IRC reprezint expresia funcional a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existena de leziuni n ambii rinichi sau ntr-un singur rinichi, cnd acesta este unic. Prezena de leziuni ntr-un singur rinichi, cellalt fiind sntos, exclude apariia IRC, rinichiul sntos compensnd funciile pierdute ale rinichiului lezat. Boala cronic de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadial a nivelului de afectare global a funciei renale, evaluat prin rata de filtrare glomerular estimat prin msurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaii de predicie (Cockroft-Gault, MDRD), fr a nlocui diagnosticul entitii anatomo-clinice de afeciune renal. Boala cronic de rinichi poate fi afirmat dac: 1. rata de filtrare glomerular este sub 60 mL/min/1,73 m persistent peste 3 luni; 2. exist indicatori de afectare a rinichiului persisteni peste 3 luni, cu filtrare glomerular peste 60 mL/min/1,73 m. Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai muli dintre urmtorii: - anomalii ale examenelor de urin: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie; - anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic; - anomalii imagistice ale rinichilor; - anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renal). Diagnostic funcional Deficiena funcional i ncadrarea n grade de invaliditate a bolnavilor cu boal cronic de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III). *T* Tabelul III. Invaliditatea determinat de boala cronic de rinichi Stadiul Caracteristici Deficiena Incapaci- CapacitateaGradul de BCR funcionaltatea de munc invaliditate adaptativ StadiileAfectarea Absent* 1-19%* Pstrat Nu se ncadreaz 1 i 2 rinichiului cu n grad de RFG > 60 mL/min invaliditate Uoar* 20-49%* Pstrat Nu se ncadreaz

n grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de munc) Stadiul RFG = Uoar* 20-49%* Pstrat Nu se ncadreaz 3 30-59 mL/min n grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de munc) Medie* 50-69%* Pierdut III cel puin jumtate Stadiul RFG = Medie* 50-69%* Pierdut III 4 15-29 mL/min cel puin jumtate Accentuat* 70-89%* Pierdut nII totalitate Stadiul RFG <15 mL/min Accentuat* 70-89%* Pierdut nII 5 sau dializ totalitate Grav* 90-100%* CapacitateaI de autoservire poate fi pierdut n totalitate* *ST* RFG - rat de filtrare glomerular; * funcie de simptomatologia clinic i de patologia asociat. Rata de filtrare glomerular poate fi estimat prin formula Cockroft-Gault: *T* [140- vrsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min) = X 0,85 (dac subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL) *ST* IRC n stadiul de uremie depit prin mijloace de epurare extrarenal (hemodializ, hemodiafiltrare, dializ peritoneal continu, ambulatorie sau automat) Diagnostic funcional

Evaluarea clinico-funcional a bolnavului cu insuficien renal cronic tratat prin mijloace de epurare extrarenal va ine seama de urmtorii factori: - statusul funcional renal; - stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renal care a dus la insuficien renal cronic; - prezena patologiei induse de hemodializ sau de dializ peritoneal; - profilul psihointelectual al pacientului; - nivelul responsabilitilor sociale i familiale ale bolnavului; - motivaia pentru munc a deficientului i atitudinea familiei fa de caz; - resursele tehnice i financiare existente. Toi bolnavii cu IRC tratai prin metode de epurare extrarenal au funcia renal grav afectat, cu o rat de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Exist o anemie renal sever (n absena tratamentului concomitent cu eritropoietin uman), iar hiperparatiroidismul secundar se agraveaz progresiv. Exist elemente clinice i paraclinice ale comorbiditilor. Principalele comorbiditi asociate insuficienei renale cronice n stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenal) sunt enumerate n tabelul IV. Tabelul IV. Comorbiditi ale insuficienei renale cronice n stadiul terminal *T* I. Manifestri cardiovasculare VI. Manifestri endocrino-metabolice - hipertensiune arterial - hiperparatiroidism secundar - hipotensiune arterial - osteodistrofie renal - pericardituremic - calcificri extraosoase - cardiomiopatie uremic - malnutritie - aritmii VIII. Anomalii hidroelectrolitice i acidobazice - arteroscleroz accelerat - hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) - insuficiena cardiac - hiponatremie/hipernatremie II. Manifestri respiratorii - alterri ale izohidriei: - plmn uremic - mai frecvent, deshidratare extracelular III. Manifestri gastrointestinale - hiperhidratare - gastrit - hipocalcemie (cu hipocalciurie) - enterocolit - hiperfosfatemie - sngerri digestive - acidoz metabolic

IV. Manifestri hematologice VII. Patologie indus de metodele de epurare extrarenal - anemie - sindrom de dezechilibru osmotic - disfunctii leucocitare (disfuncie - complicaii ale cii de abord imunitar) vascular (cateter/ fistul) - diateze hemoragipare - complicaii infectioase/inflamatorii ale dializei peritoneale (peritonit acut, peritonit sclerozant) V. Manifestri neurologice - encefalopatie uremic - complicaii mecanice ale dializei peritoneale (scurgeri de dializant, hernii, ileus, hemoragii de perete abdominal) - polineuropatie periferic - amiloidoz beta 2-microglobulinic senzitivo-motorie *ST* n funcie de starea clinic general a bolnavului i de asocierile comorbide, este propus urmtoarea ncadrare n grade de invaliditate (tabelul V). Tabelul V. ncadrarea n grade de invaliditate la bolnavii cu IRC tratai prin metode de epurare extrarenal *T* Stadiul Caracteristici Deficiena Incapaci- CapacitateaGradul de BCR funcionaltatea de munc invaliditate adaptativ Stabili- Absent Uoar** 20-49%** Pstrat Nu se ncadreaz zat* n grad de invaliditate (schimbarea locului de munc) *** Medie** 50-69%** Pierdut IIII*** cel puin jumtate Perioade Eventual Medie 50-69% Pierdut IIII*** de cel puin alterare jumtate eviden- iate

clinic i/sau funcio- nal Alterare Prezent Accentuat 70-89% Pierdut nII progre- totalitate siv Grav Prezent Grav 90-100% Pierdut nI alterat totalitate cu I.A.P. *ST* ----* Stare general stabilizat: - criterii clinice: - apetit bun; - stare de nutriie bun; - tensiune arterial normal (controlat terapeutic); - absena comorbiditilor manifeste clinic: polinevrit senzitivo-motorie, osteoartropatie renal, boal vascular aterosclerotic (coronarian, cerebral, vascular), hipotensiune arterial, malnutritie; - criterii paraclinice (funcionale): - asigurarea unei echivalene de filtrare glomerular de aproximativ 20 mL/min (calculat ca sum a funciei renale reziduale - clearance-ul renal echivalent al ureei i clearance-ul dialitic sptmnal al ureei - Kt/V); - uree sanguin < 150 mg/dL i creatininemie < 8mg/dL; - potasemie < 5 mEq/L; - bicarbonat seric > 20 mEq/L; - creterea sau meninerea constant a hemoglobinei la valori > 10g/dL. ** n funcie de tolerana clinic individual. La evaluarea deficienei funcionale vor fi luate n considerare i celelalte comorbiditti (de exemplu, insuficiena cardiac, polinevrita, malnutritia). *** Activitate profesional permis: - solicitare energetic profesional redus; - poziie eznd; - condiii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, cureni de aer, trepidaii etc.); - program de munc corespunztor (excluderea muncii n ture i a activitilor secundare i ocazionale). Trebuie luate n considerare i elemente tehnice precum: - tipul dializei; - n cazul hemodializei: numr de edine/sptmn, durata edinelor; - accesibilitatea centrului de dializ. IRC n stadiul de uremie depit prin transplant renal Diagnostic funcional Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative n vederea ncadrrii n grade de invaliditate posttransplant renal va ine seama de:

gradul de restabilire a funciei renale; evoluia postoperatorie; existena complicaiilor i a comorbiditilor; toxicitatea tratamentului imunosupresor. Bolnavii cu evoluie postoperatorie favorabil, n primele 6-12 luni dup transplant, au deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ de 70-89% i capacitate de munc pierdut n totalitate. Dac evoluia ulterioar este bun (gref renal funcional care asigur meninerea n limite normale a produilor de retenie azotat n ser, absena comorbiditilor manifeste clinic, absena complicaiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul i poate relua activitatea n condiii corespunztoare de munc, cu program redus - deficien funcional medie, incapacitate adaptativ 50-69%, capacitate de munc pejumtate pierdut. n cazul n care reluarea activitii profesionale este posibil, se va ine seama de: - solicitrile specifice locului de munc; - profilul psihologic i situaia familial a deficientului; - motivaia pentru munc a deficientului. Evoluia nefavorabil i prezena complicaiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacitii de autoservire, cu deficiene funcionale grave, incapacitate adaptiv 90-100%, cu ncadrare n gradul I de invaliditate. Complicaiile posttransplant renal care conduc la invaliditate total i la pierderea capacitii de autoservire sunt: - disfuncia grefei renale; - rejetul cronic; - complicaii infecioase; - complicaii medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolat; - diabet zaharat posttransplant; - insuficien hepatic; - boli maligne.

5. BOLI DE NUTRIIE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCIONAL I AL CAPACITII DE MUNC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Diabetul zaharat este o disfuncie metabolic cu etiologie multipl caracterizat de hiperglicemie cronic, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic i proteic care rezult din defectele secreiei i/sau aciunii insulinei. Diabetul zaharat este asociat cu apariia afectrii organice, cauzate de complicaiile cronice ale diabetului. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat care determin deficien funcional sunt: - nefropatia diabetic; - retinopatia diabetic; - polineuropatia diabetic;

- leziunile trofice ale piciorului; - macroangiopatia, boala arterial coronar, boala arterial periferic, boala vascular cerebral; - osteoartropatia Charcot. Elementele de diagnostic funcional sunt: - echilibrul metabolic; - prezena (severitatea) complicaiilor. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n diabetul zaharat tip 2 *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate Diabet zaharat tip 2, Fr 0-19% Pstrat Nu se echilibrat, necomplicat deficien ncadreaz funcional Diabet zaharat tip 2, Deficien 20-49% Pstrat Nu se echilibrat, cu funcional ncadreaz complicaii cronice uoar uoare: (cnd sunt - retinopatie de fond prezente "background"; cel mult - neuropatie predominant dou com- senzitiv fruste plicaii) deficite motorii; - boal coronarian Deficien 50-69% Pierdut Gradul III ischemic uoar (conformfuncional cel putin criteriilor); medie (cnd jumtate - boal arterial sunt aterosclerotic prezente periferic stadiul I cel puin Fontaine; trei - sechele uoare ale complicaii bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor) Diabet zaharat tip 2, Deficien 50-69% Pierdut Gradul III echilibrat, asociat cu funcional cel putin cel puin una dintre medie jumtate complicaiile cronice de severitate moderat: - retinopatie preproliferativ; - neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburri de sensibilitate; - boal coronarian

aterosclerotic (care determin deficien funcional medie, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic, diagnosticat ecografic, cu disfuncie sistolic moderat; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul II Fontaine (conform criteriilor); - sechele ale bolii vasculare cerebrale care determin deficien funcional medie, conform criteriilor); - nefropatie diabetic incipient, cu microalbu-minurie persistent (30-300 mg / 24 de ore); - piciorul diabetic, fr prbuirea bolii plantare, fr ulceraii; Diabet zaharat tip 2, Deficien 70-89% Pierdut nGradul II echilibrat, asociat cu funcional totalitate cel puin una dintre accentuat complicaiile cronice severe: - retinopatie proliferativ; - neuropatie periferic motorie (paraparez, tetraparez, cu tulburri de sensibilitate); - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional accentuat, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic cu disfuncie sistolic sever; - disfuncie cardiac autonom manifestat prin: tahicardie fix, ischemie miocardic silenioas, tulburri de ritm, hipotensiune

ortostatic; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul III Fontaine (conform criteriilor); - nefropatia diabetic clinic manifest, proteinurie clinic (albuminurie peste 300 mg/24 ore), rata filtrrii glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut; - piciorul diabetic cu ulcere trofice; - sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). Diabet zaharat tip 2, Deficien 90-100% Capacitate Gradul I asociat cu complicaii funcional de cronice grave: grav autoservire - boal coronarian pierdut aterosclerotic, cardiomiopatie diabetic cu insuficien cardiac, disfuncie sistolic sever (fracie de ejectie FE < 30%); - boal arterial periferic stadiul IV Fontaine (conform criteriilor); - insuficien renal cronic terminal, proteinurie variabil, RFG <15 ml/ minut, eventual dializ; - sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor); - dezlipire de retin cu pierderea complet i definitiv a vederii. *ST* Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n diabetul zaharat tip 1 *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de

funcionaladaptativ de munc invaliditate Diabet zaharat tip 1, Deficien 20-49% Pstrat Nu se echilibrat, necomplicat funcional ncadreaz i diabetul zaharat uoar Cu tip 2, tratat cu insulin recomandarea la care sunt necesare de schimbare dou prize de insulin a locului de munc, n aceeai profesie - fr ture, cu pauze de mas; se contraindic munca la nlime, lng foc, cu unelte n micare i n alte locuri de munc n care poate fi periclitat sigurana proprie i a celorlali. Diabet zaharat tip 1, Deficien 50-69% Pierdut Gradul III echilibrat, tratat cu funcional cel putin insulin, asociat cu medie (cnd jumtate complicaii cronice sunt uoare: prezente - retinopatie de fond toate "background"; complica- - neuropatie predominant iile) senzitiv fruste deficite motorii; - boal coronarian ischemic uoar (conform criteriilor); - boal arterial aterosclerotic periferic stadiul I Fontaine; - sechele uoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). Diabet zaharat tip 1, Deficien 50-69% Pierdut Gradul III

tratat cu insulin, funcional cel putin echilibrat, asociat cu medie jumtate cel puin una dintre complicaiile cronice de severitate moderat: - retinopatie preproliferativ; - neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburri de sensibilitate; - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional medie conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic, diagnosticat ecografic, cu disfuncie sistolic moderat; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul II Fontaine (conform criteriilor); - sechele ale bolii vasculare cerebrale care determin deficien funcional medie conform criteriilor); - nefropatie diabetic incipient, cu microalbu- minurie persistent 30-300 mg / 24 de ore); - piciorul diabetic, fr prbuirea bolii plantare, fr ulceraii. Diabet zaharat tip 1, Deficien 70-89% Pierdut Gradul II tratat cu insulin, funcional n echilibrat, asociat cu accentuat totalitate cel puin una dintre complicaiile cronice severe: - retinopatie proliferativ; - neuropatie periferic motorie (paraparez, tetraparez, cu tulburri de sensibilitate); - boal coronarian aterosclerotic (care

determin deficien funcional accentuat, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic cu disfuncie sistolic sever; - disfuncie cardiac autonom manifestat prin: tahicardie fix, ischemie miocardic silenioas, tulburri de ritm, hipotensiune ortostatic; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul III Fontaine (conform criteriilor); - nefropatia diabetic clinic manifest, proteinurie clinic (albuminurie peste 300 mg/24 ore), rata filtrrii glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut; - piciorul diabetic cu ulcere trofice; - sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). Diabetul tratat cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II insulin, dezechilibrat, funcional totalitate indiferent de severitateaaccentuat complicaiilor, pe perioada necesar echilibrrii Diabet zaharat tip 1, Deficien 90-100% Capacitate Gradul I tratat cu insulin, funcional de asociat cu complicaii grav autoservire cronice grave: pierdut - boal coronarian aterosclerotic, cardiomiopatie diabetic cu insuficien cardiac, disfuncie sistolic sever (fracie de ejectie FE < 30%); - boal arterial periferic stadiul IV

Fontaine (conform criteriilor); - insuficien renal cronic terminal, proteinurie variabil, RFG < 15 ml/ minut, eventual dializ; - sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor); - dezlipire de retin cu pierderea complet i definitiv a vederii. *ST*

6. AFECIUNI ENDOCRINE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCIONAL I DE EVALUARE A CAPACITII DE MUNC N BOLILE ENDOCRINE *T*

Tabelul I Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate A. PATOLOGIA Deficien 50-69% Pierdut Gradul III HIPOTALAMO-HIPOFIZAR funcional cel putin I. Acromegalia, medie jumtate prolactinomul, tumorile hipofizare secretante (boala Cushing TSH, LH, FSH), tumori hipofizare nesecretante - microadenoame cu tablou clinic i paraclinic incomplet, n tratament simptomatic; - tumor hipofizar oprit n evoluie, spontan sau dup tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitic i antisecretorie sau intervenie chirurgical) fr sechele neurologice

sau oftalmologice; tulburri echilibrate prin tratament substitutiv hormonal. - tumor hipofizar Deficien 70-89% Pierdut nGradul II evolutiv, aflat n funcional totalitate tratament antitumoral accentuat complex; - tumor hipofizar recent stabilizat, cu tulburri hormonale secundare, parial echilibrat prin tratament substitutiv; - tumor hipofizar oprit n evoluie (dup tratament sau spontan), ns cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine care determin deficien funcional accentuat (conform criteriilor de la capitolele respective). - tumor hipofizar cu: Deficien 90-95% CapacitateaGradul I - sechele oftalmologice funcional de munc i grave (cecitate practic grav autoservire sau absolut); pierdute n - sechele neurologice totalitate grave; - sechele metabolice grave (caexie hipofizar); - apoplexie hipofizar II. Insuficiena Deficien 50-69% Pierdut Gradul III hipofizar a adultului funcional cel putin - insuficien hipofizarmedie jumtate parial compensat sub tratament substitutiv hormonal - insuficien hipofizarDeficien 70-89% Pierdut nGradul II cu tulburri endocrino- funcional totalitate metabolice accentuate, accentuat necompensate clinic i biologic, sub tratament substitutiv complex, cu complicaii metabolice,

cardiovasculare i neu- ropsihice - insuficien hipofizarDeficien 90-95% CapacitateaGradul I sever, cu tulburri en- funcional de munc i docrino-metabolice grave grav autoservire i complicaii pierdute n cardiovasculare i totalitate neuropsihice severe Nanismul hipofizar (ajunsTulburrile hormonale asociate n cadrul la maturitate) insuficienei hipofizare se cuantific dup criteriile funcionale de la capitolul Insuficiena hipofizar III. Diabetul insipid Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - diabetul insipid, funcional cel puin subcompensat, sub medie jumtate tratament substitutiv hormonal - diabetul insipid Deficien 70-89% Pierdut nGradul II rezistent la tratamentul funcional totalitate cu vasopresin sau accentuat analogi, cu complicaii neurologice i hormonale secundare B. PATOLOGIA TIROIDIAN Deficien 20-49% Pstrat Nu se - gu endemic simpl funcional ncadreaz - DET cu tulburri uoar funcionale hipo- sau hiper-funcionale n studiile subclinice - gu multinodular cu Deficien 50-69% Pierdut Gradul III mixedem sau gu funcional cel puin hipertiroidizat, n medie jumtate tratament specific, echilibrat hormonal; - gu multinodular cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II hipo/hiper funcie sau/ funcional totalitate i fenomene compresive, accentuat n tratament specific pn la echilibrare - gu endemic neuropatDeficien 90-100% CapacitateaGradul I cu tulburri hormonale ifuncional de munc i neuropsihice, care grav autoservire determin deficien pierdute n funcional grav. totalitate

Hipertiroidia Deficien 20-49% Pstrat Nu se Tireotoxicoza funcional ncadreaz Sindrom clinic determinatuoar de excesul de hormoni tiroidieni circulani: - hipertiroidism neurovegetativ echilibrabil prin tratament simptomatic; - hipertiroidism forme oligosimptomatice, cu rspuns la tratament ATS n doze minime; - hipertiroidism parial Deficien 50-69% Pierdut Gradul III echilibrat prin tratamentfuncional cel puin medicamentos sau dup 12 medie jumtate luni de la cura radical chirurgical sau/i izotopic, cu compensare parial hormonal; - boala Graves-Basedow tratat, echilibrat, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat - hipertiroidie cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II visceralizri, funcional totalitate subcompensat hormonal accentuat sau n tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic pn la echilibrare); - boala Graves-Basedow, cu sindrom exoftalmic evolutiv i tulburri vizuale secundare; - hipertiroidie cu cardiotireoz (TPSV, FA, insuficien cardiac etc.), pn la echilibrare; - hipertiroidie cu sechele metabolice i neuropsihice nerecuperate; - hipertiroidismul cu gu mare, voluminoas tulburri de compresiune, pn la echilibrare i/sau intervenie

chirurgical; - exoftalmia malign cu Deficien 90-95% CapacitateaGradul I cecitate funcional de munc i grav autoservire pierdute n totalitate Hipotiroidia - Mixedemul Deficien 20-49% Pstrat Nu se - hipotiroidismul funcional ncadreaz subclinic evideniat uoar numai prin dozri hormonale TSH crescut fr expresie clinic - hipotiroidismul oligosimptomatic, forme clinice uoare, cu rspuns la substituie hormonal n doze minime - mixedem clinic manifestDeficien 50-69% Pierdut Gradul III n tratament substitutiv funcional cel puin hormonal cu complicaii medie jumtate cardiovasculare i metabolice controlate medicamentos - mixedem cu complicaii Deficien 70-89% Pierdut nGradul II persistente funcional totalitate (cardiovasculare i accentuat metabolice) i leziuni degenerative nervoase i osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate, n tratament specific - mixedem sever cu Deficien 90-95% CapacitateaGradul I visceralizri funcional de munc i (complicaii grav autoservire cardiovasculare i pierdute n neurologice grave: totalitate insuficien cardiac congestiv, poliserozite, encefalopatie) Tiroidite cronice Deficien 20-49% Pstrat Nu se - tiroidita limfocitar funcional ncadreaz Hashimoto uoar - tiroidita Riedl (lemnoas)

- tiroidit cronic cu Deficien 50-69% Pierdut Gradul III hipotiroidie clinic funcional cel puin compensat prin tratamentmedie jumtate substitutiv, necomplicat - tiroidit cronic cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II hipotiroidie sau mixedem funcional totalitate postoperator, n accentuat tratament substitutiv hormonal, cu complicaii cardiovasculare i metabolice controlate medicamentos - tiroidit cronic cu Deficien 90-100% CapacitateaGradul I hipotiroidie sau mixedem funcional de munc i postoperator, cu grav autoservire complicaii conform pierdute n cardiovasculare i criteriilor totalitate metabolice neechilibrate de la de tratamentul capitolul substitutiv Hipotiroi- die Mixedem. Cancerul tiroidian Conform criteriilor de la capitolul Afeciuni neoplazice C. PATOLOGIA Deficien 20-49% Pstrat Nu se PARATIROIDIAN funcional ncadreaz Hipoparatiroidismul uoar (tetania) - tetanie latent (spasmofilie), n tratament specific, cu manifestri sporadice - tetania cronic sau Deficien 50-69% Pierdut Gradul III tetania paratireopriv funcional cel puin (postchirurgical), cu medie jumtate manifestri clince i crize relativ frecvente, sub tratament specific - tetania cronic sau Deficien 70-89% Pierdut nGradul II tetania paratireopriv funcional totalitate (posttiroidectomie), cu accentuat crize acute frecvente, neinfluenate de tratament Hiperparatiroidismul Deficien 20-49% Pstrat Nu se

primar (boala funcional ncadreaz Recklinghausen) uoar - hipercalcemie seric, asimptomatic sau cu tablou clinic oligosimptomatic - hiperparatiroidism Deficien 50-69% Pierdut Gradul III operat, cu sechele osoasefuncional cel puin sau renale neevolutive, medie jumtate cu tulburri de locomoie i/sau excreie care determin deficien funcional moderat - hiperparatiroidism Deficien 70-89% Pierdut nGradul II operat, forma osteodis- funcional totalitate trofic, cu tulburri accentuat locomotorii accentuate prin deformaii osoase i forma nefrolitiazic, recidivant, cu insuficien renal cronic, neameliorate postoperator - hiperparatiroidism Deficien 90-95% CapacitateaGradul I familial asociat cu MEN funcional de munc i (adenom paratiroidian, grav autoservire tumori pancreatice, pierdute n adenom hipofizar) sau totalitate MEN 2A (adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian) - hiperparatiroidism (boala Rechlinghausen), cu fracturi multiple i deformaii osoase, cu deficien locomotorie grav OSTEOPOROZA Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - osteoporoz hiperalgicfuncional cel puin cu risc crescut de medie jumtate fracturare osoas sau tasare vertebral prin profilul profesional, n tratament substitutiv compex - osteoporoz cu fracturiDeficien 70-89% Pierdut nGradul II

sau tasri vertebrale n funcional totalitate tratament de stabilizare accentuat osoas (aparat gipsat sau tratament ortopedic) i n tratament substitutiv hormonal complex - osteoporoz cu fracturiDeficien 90-95% CapacitateaGradul I multiple i tulburri de funcional de munc i locomoie grave, care grav autoservire necesit ngrijire din pierdute n partea altei persoane totalitate *ST* Tabelul II *T* Afeciunea. Forma clinicDeficiena IncapacitateaCapacitateaGradul de funcionaladaptativ de munc invaliditate PATOLOGIA SUPRARENAL Deficien 50-69% Pierdut Gradul III Insuficiena funcional cel puin corticosuprarenal medie jumtate cronic primar (boala Addison) - insuficien CSR cronic primar compensat clinic i hormonal sub tratament substitutiv - insuficien CSR Deficien 70-89% Pierdut nGradul II cronic cu decompensri funcional totalitate repetate accentuat - insuficien CSR cronic cu rezerv hormonal labil, parial echilibrat sub tratament - insuficien CSR cronic dup suprarena- lectomie uni- sau bilateral (boala Cushing), tratat chirurgical, n tratament substitutiv continuu pn la echilibrare - insuficien CSR Deficien 90-95% CapacitateaGradul I cronic decompensat, funcional de munc i rezistent la tratament grav autoservire pierdut n

totalitate Sindromul Cushing Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - hipercorticism tratat funcional cel puin (chirurgical sau/i medie jumtate radioterapie hipofizar sau medicamentos), fr complicaii sechelare dup 2 ani de la tratamentul complex, n tratament substitutiv hormonal - hipercorticism netumoral stabilizat, cu complicaii cronice (cardiovasculare, metabolice, neuro-psihice), controlate terapeutic - hipercorticism n Deficien 70-89% Pierdut nGradul II evoluie, de etiologie funcional totalitate tumoral sau netumoral; accentuat - hipercorticism tratat operator sau medicamentos sau/i radioterapie hipofizar, cu complicaii sechelare hipofizare (sindrom Nelson), suprarenale, cardiovasculare, osoase, metabolice neechilibrate sub tratament - hipercorticism tratat Deficien 90-95% CapacitateaGradul I operator sau medicamentosfuncional de munc i cu complicaii grave, grav autoservire cardiovasculare, osoase, pierdute n neurologice i totalitate dezechilibre hormonale severe Hiperaldosteronismul Deficien 50-69% Pierdut Gradul III primar (sindrom Conn) funcional cel puin - hiperaldosteronism medie jumtate primar, forme oligosimptomatice (tumorale) - hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardiovasculare i renale

echilibrate sub tratament - hiperaldosteronism Deficien 70-89% Pierdut nGradul II primar, n evoluie, funcional totalitate tumor inoperabil accentuat - hiperaldosteronism primar n tratament, cu sechele cardiovasculare i renale neechilibrate sub tratament Feocromocitomul Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (paraganglion) funcional cel puin - feocromacitom cu medie jumtate sechele cardio-vasculare, renale, postoperator, echilibrate sub tratament - feocromocitom n Deficien 70-89% Pierdut nGradul II evoluie, prin tumor funcional totalitate nediag-nosticabil sau accentuat inoperabil, cu complicaii cardiovasculare, renale, cerebrale persistente Sindromul adrenogenital Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - forme hiperplazice funcional cel puin compensate cardiovascularmedie jumtate prin substituie continu cu prednison, cu tablou de virilizare moderat i tulburri psihice secundare, echilibrate prin tratament; - formele clinice Deficien 70-89% Pierdut nGradul II evolutive n tratament funcional totalitate complex de substituie, accentuat cu complicaii cardiovasculare, tulburri psihice i sindrom de virilizare, cu dificulti de integrare profesional i social VI. PATOLOGIA GONADIC Deficien 20-49% Pstrat Nu se Insuficiena gonadic funcional ncadreaz - forme clinice cu tablouuoar oligosimptomatic compensat prin substituie cu hormoni

sexoizi, fr scderea capacitii de efort fizic sau fr tulburri psihice invalidante Sindromul Klinefelter Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - forme clinice cu funcional cel puin tulburri de dezvoltare amedie jumtate masei musculare i osteoporoz sexoidopriv, cu scderea capacitii de efort fizic i tulburri neuropsihice de intensitate medie Sindromul Turner Deficien 20-49% Pstrat Nu se - forme clinice cu funcional ncadreaz hiportrofie statural de uoar peste 150 cm, form fr malformaii somatice invalidante - forme clinice cu Deficien 50-69% Pierdut Gradul III hipotrofie statural cu funcional cel puin tulburri locomotorii de medie jumtate realizare a variantelor posturale i de prehensiune, de intensitate medie; tulburri funcionale somatice (cardiovasculare, renale) i tulburri psihice de intensitate medie - forme clinice cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II hipotrofie statural sub funcional totalitate 120 cm, malformaii accentuat cardiovasculare cu tulburri accentuate (conform criteriilor din capitolul Boli cardiace) prin scderea pronunat a capacitii de prestaie fizic sau prin tulburri neuropsihice accentuate Insuficiena gonadic Deficien 20-49% Pstrat Nu se dobndit (la femei) funcional ncadreaz - castrri chirurgicale, uoar radice sau

medicamentoase, cu tulburri hormonale compensate prin substituie estroprogestativ, fr complicaii somatice - forme clinice cu Deficien 50-69% Pierdut Gradul III tulburri hormonale funcional cel puin netratate, cu osteoporozmedie jumtate (osteopenie) de asociere, tulburri cardiovasculare hormonale i metabolice, cu necesar de tratament - pentru formele clinice dup castrri pentru tumori maligne, deficiena funcional se va aprecia conform criteriilor oncologice VII. PANCREASUL ENDOCRIN Deficien 50-69% Pierdut Gradul III Insulinomul funcional cel puin - hiperinsulinism cu medie jumtate semne i simptome de neuroglicopenie: cu stri hipoglicemice uoare, cu rspuns imediat la glucoz - hiperinsulinism tratat chirurgical, cu ameliorare clinico-biologic i cu extirparea verificat anatomopatologic a insulinomului - hiperinsulinism cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II semne i simptome de funcional totalitate neuroglicopenie accentuat importante i frecvente sau cu rezultate insuficiente dup intervenia chirurgical VIII. OBEZITATEA (de Fr 0-10% Pstrat Nu se aport i familial) deficien ncadreaz Exces ponderal funcional IMC = 25-30 Kg/m Obezitate medie Deficien 20-49% Pstrat Nu se IMC = 30-40 Kg/m funcional ncadreaz

Asociat cu: uoar - tulburri locomotorii uoare; - tulburri metabolice uoare. Obezitate generalizat Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (accentuat) funcional cel puin IMC = 40-50 Kg/m medie jumtate Asociat cu: - tulburri locomotorii; - tulburri ventilatorii restrictive; - tulburri metabolice; - insuficien venoas cronic; - complicaii cardiovasculare cu tulburri moderate. Obezitate hiperplazic Deficien 70-89% Pierdut nGradul II hipertrofic (sever) funcional totalitate IMC = > 50 Kg/m accentuat Asociat, prin cumul de afeciuni, cu: - tulburri locomotorii; - tulburri ventilatorii; - complicaii cardiovasculare; - tulburri metabolice; - insuficien venolimfatic. Obezitatea morbid Deficien 90-100% CapacitateaGradul I (IMC > 50 kg/m) cu apneefuncional de munc i de somn sever grav autoservire - insuficien pierdute n respiratorie grav totalitate - insuficien cardiac grav *ST* N.B. Obezitatea endocrin va fi cuantificat n contextul bolii de baz.

7. AFECIUNI HEMATOLOGICE *T* *FONT 9* LEUCEMII

Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Leucemia Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se acut Semne de anemie (obosealfuncional ncadreaz limfoblas- scderea rezistenei uoar - n tic fizice la eforturi remisiuni obinuite, paloarea durabile, de tegumentelor) 4-5 ani Semne legate de trombocitopenie Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (sngerri moderate la funcional cel putin nivelul mucoaselor sau medie - n jumtate erupie peteial pe remisiuni tegumente) durabile, Semne date de neutropeniesub 4-5 ani (infecii bacteriene rezistente la tratament: Deficien 70-89% Pierdut nGradul II otit medie, funcional totalitate faringoamigdalite accentuat pultacee, uneori prin necrotice, pneumonii) caracterul Durere osoas spontan afeciunii, sau la percuie, prin evoluie artralgii rebele, mers complicaii chioptat i rspunsul Dureri abdominale, mai nesatisfc- rar tor la Adenopatii superficiale tratament i profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri (uneori sunt tumorale, cu fenomene de compresie) Splin mrit - n 2/3 dintre cazuri Semne generale de boal: febr, transpiraii profuze, dureri osoase, scdere n greutate Elemente paraclinice: 1. hemoleucograma: Deficien 90-100%Pierdut nGradul I - numrul de leucocite funcional totalitate variaz (la 17% dintre grav - n aduli pot fi > 100000 leucemiile Lc/mmc) acute, cu - anemia poate fi sever complicaii la debut: 5 g Hb/dl grave, - numrul de trombocite ireversibile sczut - pe frotiul de snge periferic sau de mduv osoas exist limfoblati n procente variate 2. mielograma - dup

puncia osoas cu aspirat medular hipercelular, infiltrat cu limfoblati, dislocate seriile celulare normale 3. LCR Leucemia Elemente clinice: Deficien 70-89% Pierdut nGradul II acut Simptomatologie: obosealfuncional totalitate mieloblas- fizic i psihic, accentuat n tic scdere n greutate, remisiuni de febr, sngerri la 4-5 ani nivelul tegumentelor i mucoaselor Sindrom hemoragipar sever i sindrom infectios sever (la 50% dintre cazuri) Hipertrofia gingival dureroas Infiltrate cutanate (noduli subcutani) de culoare violacee-nchis pe toat suprafaa corporal. Elemente paraclinice: Deficien 90-100%Pierdut nGradul I 1. hemograma: funcional totalitate - numrul de leucocite grav n poate varia; leucemiile - 15-20% dintre bolnavi tratate, cu au peste 100 000 Lc/mmc; recdere dup - 10% prezint leucopenie3-4 ani - Hb i Ht - sczute; (recdere - pe frotiul din sngele rezistent la periferic - prezeni tratament) mieloblati sau alte tipuri de blati leucemici. 2. punctia sternal poate fi cu mduv hipercelular, uneori hipocelular (la vrstnici), numrul de blati trebuie s fie peste 30%; 3. punctie biopsie a mduvei osoase - dac punctia sternal este "alb"; 4. LDH crescut; - acid uric crescut; - ionograma sanguin pentru Na i K- hiponatremie sau hipernatremie sever, hipo- sau hiperpotasemie. 5. evaluarea hemostazei

prin determinarea timpului parial de activare a protrombinei, a timpului de protrombin a timpului total de trombin i a fibrinogenului D-dimeri, produi de degradare ai fibrinei Leucemia Elemente clinice: limfatic simptomatologie (astenie cronic fizic i psihic, palpitaii, dispnee); adenopatie superficial; hepato-splenomegalie; semne legate de scderea imunitii umorale i de neutropenie: pneumonii cu pneumococ, meningit, alte infecii severe, infecii cu Mycobacterium Tuberculosis, cu anumii fungi (Candida, Criptoccocus), virusuri (herpes zoster, herpes simplex). Stadii Elemente paraclinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se - electroforeza funcional ncadreaz Stadiul 0 -proteinelor: creterea uoar n LLC exist fraciunii gamma; std. zero numai - imunograma: anormal la limfocitozaproximativ 50% dintre Deficien 50-69% Pierdut Gradul III Stadiul I -pacienii cu niveluri funcional cel puin limfocitozmici de Ig G, Ig A, i medie n LLC jumtate i Ig M std. I i II adenopatie - determinarea acidului Stadiul II uric din ser: valori Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - leucoci- peste 6 mg% la brbai ifuncional totalitate toz cu peste 5 mg% la femei accentuat n limfocitoz- testul Coombs direct - LLC std. III splenomega-poate fi pozitiv la un lie i/ sauanumit procent de bolnaviDeficien 90-100% Pierdut nGradul I hepatomega-= anemie hemolitic funcional totalitate lie adeno- auto-imun grav n LLC patie - hemoleucograma std. IV Stadiul IIIcreterea numrului de - Limfoci- limfocite: 3 000/mmc toz 300 000/mmc Anemie - biopsia medular: Hepatocelulele maligne au splenomega-aspect de limfocite mici, lie, adeno-mature patii - caracteristic pentru Stadiul IV LLC - prezena de - Limfoci- numeroase "umbre

toz nucleare" Trombocito- penie Adenopatie Anemie Hepatosple- nomegalie *ST* Boli mieloproliferative cronice *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Leucemia Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se granuloci- - 40% dintre bolnavi nu funcional ncadreaz tar prezint semne sau uoar cronic simptome; - n LGC cu (LGC) - simptomele sunt remisiuni de determinate de: lung durat - LGC cu Ph - metabolismul crescut clinice i (+) pozitiv(stare subfebril, citologice - LGC anorexie, pierdere n negativ, greutate, transpiraii hematologicnocturne) tipic - anemie (oboseal - LGC psihic, sindrom depresiv negativ, dispnee, palpitaii); hematologic - splenomegalie atipic important (senzaie de - LGC a disconfort n jumtatea pacienilorstng a abdomenului); tineri - modificrile - Leucemia trombocitelor (sngerri cronic spontane); mielocitar - hipervscozitate Ph (-) indus de numrul mare de negativ leucocite (cefalee, tulburri de echilibru, ataxie, scderea acuitii auditive). Examenul fizic poate Deficien 50-69% Pierdut Gradul III decela: funcional cel putin - splin nepalpabil, darmedie jumtate percutabil sau splin - n LGC cu moderat mrit sau splinevoluie mare, dureroas; lent, cu - ficat moderat mrit, deremisiuni consisten elastic; trectoare, - durerea sternului la dar repetate, percuie (iptul splin

sternal); moderat - echimoze la locuri de mrit, minim presiune (brae, procentaj coapse, zona poplitee); crescut de - artrita gutoas; blati - la examenul oftalmologic - vene dilatate. Examene paraclinice: Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - hemoleucograma: funcional totalitate - anemie normocrom, accentuat n normocitar LGC cu numr - leucocite: mare de 50 000/mmc - 400 000/mmc leucocite la - trombocite - numr debut, variabil (normal sau trombopenie sczut) sau - predomin neutrofilele,trombocitoz metamielocitele i excesiv, mielocitele numr mare de - caracteristic: bazofile, creterea numrului totalsplin foarte de bazofile mare, - fosfataza alcalin dureroas leucocitar - sczut sau absent - concentraia seric a vit. B(12) - crescut - puncie sternal hipercelularitate, hiperplazie a seriei granulocitare - teste citogenetice cromozom Ph 1 prezent - punctie biopsie din creasta iliac coninutul n fibre de reticulin crete odat cu evoluia bolii PolicitemiaElemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se vera - simptome - cefalee, funcional ncadreaz ameeli, tinitus, uoar n astenie, insomnie, faza de tulburri vizuale i de remisiune echilibru, prurit clinic i generalizat, dispnee de citologic efort, crize anginoase, claudicaie intermitent; - tromboze venoase; - tromboflebite superficiale; - tromboze arteriale; - ulcere peptice; - fenomene artritice gutoase;

- manifestri hemoragice (echimoze, epistaxis, HDS, sngerri severe intra- i postoperatorii) - splenomegalia "n armonic"; - hepatomegalie - la jumtate dintre pacieni. Elemente paraclinice: - hemoleucograma: Hb Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (18-24 g/dl), numr de funcional cel puin eritrocite crescut, medie jumtate - Ht crescut (47% la - n faza femei, 52% la brbai), fr leucocitoz moderat remisiune, cu (< 30 000/mmc, fr complicaii formul deviat, cu moderate bazofilie medie (1-3%), (HTA, trombocitoz hemoragii sau < 1 000 000/mmc); tromboze - fosfataza alcalin remise), cu leucocitar -normal sau splenomegalie crescut; moderat, cu - concentraia seric a saturaie de vit. B(12) - crescut oxigen (> 900pg/ml); normal - indice de vscozitate seric crescut; - nivelul eritropoietinei plasmatice i urinare - sczut (< 30U/ml); - acid uric - crescut (> 10-11mg%); - punctie sternal (dac Deficien 70-89% Pierdut nGradul II diagnosticul nu este certfuncional totalitate - hiperplazia tuturor accentuat seriilor hematopoietice, - cu sechele mai ales eritroid; persistente - saturaia cu oxigen a prin sngelui arterial complicaii normal. trombotice N.B. Pentru diagnosticul (neurologice, clinic al Policitemiei cardiace, Vera, au fost propuse hepatice) sau urmtoarele criterii de cu orientare: splenomegalie Majore: tumoral - mas eritrocitar crescut Deficien 90-100%Pierdut nGradul I - saturaie n oxigen funcional totalitate normal n sngele grav arterial - PV cu - splenomegalie complicaii Minore: n absena severe splenomegaliei: neurologice leucocitoz i sau cardiace, trombocitoz, care

- nivelul eritropoietineimpiedic < 30U/ml capacitatea - fosfataza alcalin de leucocitar > 100 autoservire - nivelul seric al vit. B(12) > 900pg/ml. Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 criterii majore sau 2 majore i 2 minore. Tromboci- Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se temia - parestezii la nivelul funcional ncadreaz hemoragic degetelor uoar (TH) - tumefacia distal a - n TH esenial falangelor de la plant aflat n sau primar- gangrene periferice la faza de degete remisiune - splenomegalie n fazeleclinic i timpurii i, ulterior, hematologic atrofie splenic - sngerri recurente Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - accidente trombotice nfuncional cel puin teritoriul venos i medie jumtate arterial - AIT, cerebrale- n TH cu coronariene complicaii - dezvoltarea unei anemiitrombotice hipocrome severe (dup o i/sau perioad lung de hemoragice evoluie) remise i cu Elemente paraclinice: remisiune - hemoleucograma: citologic - Hb normal, mas eritrocitar normal Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - trombocite peste funcional totalitate 600 000/mmc accentuat - bazofile prezente - n TH cu - acidul uric - crescut complicaii - LDH - moderat crescut trombotice - timpul de sngerare - i/sau prelungit hemoragice - biopsie medular: severe, cu hiperplazie, absena sechele fibrozei extinse, persistente, depozite normale de fier cu tromboci- toz peste 600 000/mmc, rezistent la tratament Mielofibro-Elemente clinice: Deficien 50-69% Pierdut Gradul III za cu 1. splenomegalie moderatfuncional cel puin metaplazie sau gigant medie jumtate mieloid 2. hepatomegalie moderat- n faza (MMM) sau gigant (cu proliferativ circulaie colateral saufr

cu icter sau cu ascit ncomplicaii cantitate moderat) 3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) 4. semne generale de boal: anorexie, scdere n greutate pn la caexie, febr, Deficien 70-89% Pierdut nGradul II transpiraii nocturne funcional totalitate Elemente paraclinice: accentuat 1. hemoleucograma: Hb - n faza de sczut (8-10g/ dl), Ht insuficien sczut (22-30%), medular reticulocite crescute (5-10%), leucocite: normale sau crescute (pn la 30 000/ mmc) sau sczute (2 000-4 000 mmc) trombocite sczute sau normale, eritrocite aspect "n pictur", numr crescut de bazofile formula leucocitar deviat la stnga 2. uricemia crescut 3. fosfataza alcalin leucocitar crescut sau normal sau sczut 4. radiografia osoas - cretere a densitii osoase 5. biopsie medular din creasta iliac: fibre de reticulin, colagen, fibroblati cu zone mici reziduale de hematopoiez normal *ST* ANEMII *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Anemia Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se feripriv Simptomele sunt evidente funcional ncadreaz cnd Hb scade sub 8g/dl uoar i nu sugereaz prin ele - forme nsele deficiena de fieruoare, cu Hb Pot aprea: ntre 10-12

- oboseal, iritabilitateg%, TIBC uor palpitaii, dispnee, crescut cu cefalee, ameeli; rspuns - disfagia localizat imediat i postcricoidian; persistent la - leziuni ale cavitii tratament bucale: stomatita corespunztor angular, atrofia papilelor linguale cu variate grade de glosit;Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - atrofia mucoasei nazalefuncional cel puin (ozena); medie jumtate - modificri ale - forme unghiilor (la pacieni cumoderate, cu anemie sever): unghii Hb ntre friabile, plate, fr 8-10 g%, TIBC luciu pn la aspectul demoderat unghii n form de crescut cu "linguri"; rspuns - pervertirea gustului; favorabil la - splenomegalie. tratament, Elemente paraclinice: fr - hemoleucograma: complicaii - scderea VEM i HEM (n funcie de gradul deficienei de fier); Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - hematii palide, funcional totalitate hipocrome, cu diametrul accentuat redus (microcite) sau - anemii anizocitoz sau severe cu Hb poikilocitoz sub 8 g%, cu - uneori, hematii "n complicaii int"; (tromboze, - Hb valoare sczut; hemoragii - numr absolut de repetate, reticulocite i leucocitemielodis - normal; plazii), - numr de trombocite - forme ce crescut iniial, apoi necesit trombopenie. transfuzii - puncia biopsie frecvente medular - hiperplazie a seriei roii eritrocitare (n general, nu este util) - concentraia plasmatic a fierului -sczut sub 50 g/dl - capacitatea total de legare a fierului (TIBC) - crescut (> 400 g/dl) - test util pentru diagnostic - concentraia feritinei - sczut sub 10 g/dl Anemia Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se

megaloblas-- tulburri funcional ncadreaz tic gastrointestinale (greauoar vrsturi, dispepsie, - forme constipaie); uoare, cu Hb - glosita Hunter: limba ntre roie, neted, cu un 10-12 g%, cu luciu sticlos, dureroas,rspuns uneori ulcerat; imediat i - uneori, stare persistent la subfebril, tratament hiperpigmentare la corespunztor nivelul minilor; - splenomegalie uoar; Deficien 50-69% Pierdut Gradul III - tegumente palide, cu funcional cel puin uoar tent subicteric;medie jumtate - prul i unghiile - forme friabile moderate, cu Elemente paraclinice: Hb ntre - Hb iniial este normal8-10g%, cu scade odat cu evoluia rspuns bolii favorabil la - VEM crescut tratament, - puncia medular fr hipercelularitate complicaii (megaloblati, metamielocite gigante) Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - nivelul seric al funcional totalitate vitaminei B12 - sczut accentuat - bilirubina indirect - - anemii crescut severe, cu Hb - LDH - crescut sub 8g%, cu complicaii (trom-boze, hemoragii repetate, mielodispla- zii), forme ce necesit transfuzii frecvente Anemii Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se hemolitice - simptomatologie funcional ncadreaz nespecific (astenie uoar fizic i psihic, - forme dispnee, palpitaii, uoare, cu Hb dureri precordiale); ntre - paloare, icter 10-12 g%, cu sclerotegumentar moderat,rspuns ulcere maleolare, imediat i deformaii osoase; persistent la - splenomegalie tratament Elemente paraclinice: corespunztor - hemoleucograma: Hb sczut, Ht sczut, numrDeficien 50-69% Pierdut Gradul III de leucocite crescut funcional cel puin - mielograma: mduv medie jumtate

hiperplazic - forme - bilirubina indirect: moderate, cu crescut Hb ntre - urobilinogenul i 8-10%, cu stercobilina - crescute rspuns - LDH - crescut favorabil la - hemosiderina urinar - tratament, crescut fr - haptoglobina seric - complicaii crescut - testul Coombs direct iDeficien 70-89% Pierdut nGradul II indirect pozitiv, n caz funcional totalitate de anemie hemolitic accentuat autoimun - anemii severe, cu Hb sub 8 g%, cu complicaii (tromboze, hemoragii repetate, mielodispla- zii), forme ce necesit transfuzii frecvente Anemiile Se caracterizeaz prin Fr 0-19% Pstrat Nu se aplastice citopenie periferic i deficien ncadreaz medular cu hipo- sau Forme acelularitate i mduv clinice: gras. - acut - cronic Pot avea aspect de: - anemie eritroid pur (eritroblastopenie), cu reticulocite mai puin de 1%; - aplazie granulocitar (agranulo-citoz n care granulocitele sunt mai puin de 500/ml; - aplazie megacariocitar, n care trombocitele sunt sub 20 000/ml. Complicaii: anemie, infecii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acut n fazele tardive ale bolii, de obicei dup remisiune, hemoglobinurie paroxistic nocturn. n formele cronice, care Deficien 20-49% Pstrat Nu se necesit transfuzii funcional ncadreaz repetate, pot aprea uoar n

hemosideroza cu ciroz formele hepatic, DZ, uoare sau n insuficien cardiac, remisiuni tulburri de ritm i totale ale conducere. acestora Deficien 50-69% Pierdut Gradul III funcional cel puin medie n jumtate formele medii, fr tendin la evoluie, fr complicaii sau n fazele de remisiune parial Deficien 70-89% Pierdut nGradul II funcional totalitate accentuat n formele severe, cu complicaii grave, n forme ce necesit transfuzii repetate, att n perioada activ a bolii, ct i 2 ani dup obinerea unei remisiuni Deficien 90-100%Pierdut nGradul I funcional totalitate grav n formele severe, cu ciroz hepatic i/sau DZ *ST* BOLILE SISTEMULUI LIMFOID *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de

Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Boala Elemente clinice: Deficien 20-49% Pstrat Nu se Hodgkin - ganglioni grupai cu funcional ncadreaz Cuprinde 4 consisten crescut, uoar stadii: nedureroi - n - Std. I - uneori febr ondulant,remisiuni (IE) transpiraii profuze, complete = afectareaprurit generalizat unui singur- alteori, tuse n chinte ganglion repetate, durere toracicDeficien 50-69% Pierdut Gradul III sau a unei dispnee, osteoartropatia funcional cel puin singure hipertrofic, dureri medie jumtate structuri osoase rezistente la - n boala extragan- analgezice, leziuni Hodgkin, cu glionare neurologice, sindrom de remisiune - Std. II ven cav superioar incomplet (2E) - scdere ponderal, = afectareaprurit a 2 sau mai Deficien 70-89% Pierdut nGradul II muli Localizare: funcional totalitate ganglioni - ganglioni superficiali accentuat de aceeai - ganglioni mediastinali - n boala parte a sau hilari, sub diafragmHodgkin n diafragmu- - splin, ficat, pleur, evoluie, n lui, pericard, mduv osoas perioadele de cu/fr acutizare afectarea Elemente paraclinice: (cel puin unui organ - hemoleucogram: 6 luni de la visceral - anemie moderat, iniierea prin conti-normocrom cu sideremie tratamentului guitate sczut fazei acute), - Std. III - numr de leucocite n = afectareauor crescut, cu deviere complicaii ganglioni- la stnga viscerale lor supra- - eozinofilie moderat i subdia- - numr de monocite fragmatici crescut Deficien 90-100%Pierdut nGradul I - III S - - limfopenie absolut funcional totalitate cu afectare(L - 1 000 limf./mmc) grav splenic, - trombocitozmoderat - formele hilar, - VSH - crescut diseminate cu celiac sau- biopsie medular, caexie ganglioni ganglionar neoplazic, portali - detectarea celulei n care - III 2 - Reed-Stenberg capacitatea cu - teste funcionale de afectarea hepatice - creterea autoservire ganglioni- fraciunii (2) a este pierdut lor para- globulinelor aortici, (electroforeza iliaci, proteinelor) mezenterici- radiografie toracic/CT - Std. IV -abdominal cu - creterea nivelului

afectarea seric al: acidului ganglioni- lactic, LDH, FA, lor sau a globulinelor, proteinei C structuri- reactive, (2) microglo- lor bulinei limfoide de ambele pri ale diafragmu- lui, cu de- terminare obligatorie i extra- ganglionar (mduv osoas, ficat, plmn etc.) = afectarea unuia sau a dou organe care nu sunt limfoide: ficat, mduv osoas, pleur, pericard. Limfoamele Face parte din sindromul Deficien 20-49% Pstrat Nu se Nonlimfoproliferativ cronic.funcional ncadreaz HodgkinieneElemente clinice: uoar Prezint 4 - febr, pierdere - n forme cu stadii ponderal, adeno-patii celule mici (v.b. (70% dintre cazuri), cu remisiune Hodgkin) splenomegalie (30%), de durat hepatomegalie (30-50%); crescut - histologic, se recunosc LNH cu limfocite mici, cuDeficien 50-69% Pierdut Gradul III evoluie lent de civa funcional cel puin ani, sau cu limfoblati medie jumtate i evoluie agresiv - n malign remisiuni Elemente paraclinice: incomplete i - hemoleucogram de durat mai - biopsia mduvei osoase,scurt, mai ganglionar ales n - radiografie toracic formele cu - CT abdominal + pelvin, malignitate cerebral medie i mare - analiza citogenetic - markeri fenotipici de Deficien 70-89% Pierdut nGradul II suprafa funcional totalitate - imunofenotipare accentuat - PRC - n formele

- LDH, FA cu remisiuni - aciduric incomplete de - (2) microglobulin scurt durat - electroforez cele rapid evolutive (n special LNH cu malignitate mare), n determinri viscerale ale bolii Deficien 90-100%Pierdut nGradul I funcional totalitate sever - n invazii medulare, hepatice, ale sistemului nervos central care mpiedic autoservirea *ST* GAMOPATII MONOCLONALE *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Mielomul Elemente clinice: Fr 0-19% Pstrat Nu se multiplu - durere osoas la deficien ncadreaz Stadiile nivelul coloanei bolii: vertebrale, fracturi Deficien 20-49% Pstrat Nu se - I. Hb: patologice (coaste, bazinfuncional ncadreaz 10 g%, Ca etc.) uoar seric - insuficien renal - bolnavii n normal, cronic std. I n leziuni - semne i simptome ale remisiune osoase anemiei dup absente, - infecii recurente tratament IgG < 5 g%,bacteriene i virale IgA < 3 g %- semne sistemice legate Deficien 50-69% Pierdut Gradul III lanuri de hipercalcemie, funcional cel puin uoare < anorexie, vrsturi, medie jumtate 4 g/24h letargie, stupoare, com,- bolnavi n - II. In- tulburri de ritm cardiacstd. II cu termediar ireversibile fracturi (ntre - neuropatie periferic consolidate I-III) i a neuronilor corect, cu

- III. Hb vegetativi, macroglosie, anemie < 8 g%, cardio-megalie, diaree, uoar, cu calciu sindrom de tunel carpian afectare seric > - sindrom de renal 12 mg% / hipervscozitate: incipient 24 de ore tulburri neurologice, - leziuni modificri FO, Deficien 70-89% Pierdut nGradul II osoase manifestri hemoragice ifuncional totalitate avansate insuficien cardiac accentuat - valori - sindrom hemoragipar (la- bolnavi n mari ale 1% dintre pacieni) st. III, cu componentei complicaii M: Elemente paraclinice: osoase, - IgG > - hemoleucograma: anemie,renale, 7g/dl trombocitopenie, infecioase - IgA < neutropenie etc. 5g/dl - fosfataza alcalin - lanuri crescut Deficien 90-100%Pierdut nGradul I uoare > - acid uric - crescut funcional totalitate 12g/24h - VSH accelerat grav A - fr - Ig A, Ig G - migreaz - bolnavi cu B - cu ca o band groas sindrom de insufici- (banda M) compresiune en renal- mielograma - puncia medular sau sternal este obligatorieparalizii sau - procent crescut de insuficien plasmocite renal grav, - electroforeza serului +ceea ce imunelectroforeza conduce la pierderea capacitii de autoservire Boala Elemente clinice: Deficien 50-69% Pierdut Gradul III Waldenstrom- astenie neobinuit, funcional cel puin pierdere n greutate, medie jumtate stare de ru general, ce-- n perioada falee, tulburri de de remisiune, vedere, ameeli n forme cu - paloare, uneori anemie subicter, elemente moderat, cu peteiale determinri - adenopatie generalizatviscerale - hepatosplenomegalie reduse moderat - neuropatie periferic Deficien 70-89% Pierdut nGradul II - surditate instalat funcional totalitate brusc accentuat - afectare pulmonar - n forme (infiltrate izolate sau avansate, cu confluente, pleurezie) sindroame - malabsorbie hemoragice - diaree care duc la - macroglosie anemii - aspect hipocratic al pronunate, degetelor n forme

Elemente paraclinice: complicate cu - hemograma: insuficien - VSH crescut renal sau - anemie normocrom sau cardiac hipocrom - numr de leucocite normal sau sczut < 4 000/mmc - limfocitozmoderat - numr trombocite normal sau sczut - puncia sternal hipocelularitate, infiltrat limfoid - biopsie mduv din creasta iliac - hipocelularitate - imunograma: gamopatie monoclo-nal de tip Ig M - examen FO: hemoragii, exsudate i congestie venoas - examen sumar de urin: hematurie, proteine Bence-Jones (n 50% dintre cazuri) - posibilitatea apariiei anemiei hemolitice autoimune cu test Coombs pozitiv *ST* SINDROAME HEMORAGIPARE A) De cauz trombocitar *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Purpura Se caracterizeaz prin Deficien 20-49% Pstrat Nu se trombocito-trombocitopenie imun funcional ncadreaz penic cauzat de anticorpii uoar idiopatic antitrombocitari. - bolnavi n (PTI) Elemente clinice: remisiune sngerri cutaneo-mucoasecomplet, cu absena splenomegaliei. trombocite Megacariocite sunt mai mult de normale sau crescute n 150 000/mmc mduva osoas. La un numr de trombocite Deficien 50-69% Pierdut Gradul III > 100 000/mmc nu apar funcional cel puin

sngerri. medie jumtate ntre 30 000-50 000/mmc - bolnavi cu apar sngerri la traume remisiune minime, iar cnd incomplet, trombocitele sunt cu trombocite < 30 000/mmc pot aprea ntre sngerri cutaneo-mucoase70000-150 000 spontane. Cnd /mmc trombocitele sunt < 10 000/mmc apare Deficien 70-89% Pierdut nGradul II sindromul hemoragic funcional totalitate generalizat, cu risc accentuat crescut de hemoragii n - bolnavi cu SNC. tablou clinic Investigaii: sever, cu - hemoleucograma: trombocite - numr de trombocite - < 50 000/mmc, 20 000-80 000/mmc cu sngerri - Hb - sczut la traume (11 g/dl- 10 g/dl) minime sau - numr reticulocite - spontan uor crescut - numr crescut de megacariocite tinere (de 4-8 ori) - examenul mduvei osoase - determinarea anticorpilor antitrombo- citari *ST* B) Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulrii *T* *FONT 9* Afeciunea, Diagnosticul funcional Deficiena Incapa- CapacitateaGradul de Forme funcional citatea de munc invaliditate clinice, adaptiv stadii Hemofilia Se caracterizeaz prin Deficien 20-49% Pstrat Nu se (A sau B) deficit de factor VIII nfuncional ncadreaz Forme 85% dintre cazuri uoar clinice: hemofilia A sau de factor- bolnavi cu - uoar, IX, n 15% dintre cazuri forme uoare cu factor - hemofilia B. de boal, cu VIII sau IXElemente clinice: factor de ntre 5-25%hemoragii la traumatisme,coagulare - medie, cuhematoame, hemartroze < 5%, factor VIII - 4-5 sau IX Investigaii: hemoragii ntre 2-5% - hemoleucograma intraarticu- - sever, - timp de sngerare lare tratate cu factori - timp de protrombin anual

VIII sau IX1%

- teste specifice pentru factorul VIII i factorulDeficien 50-69% Pierdut Gradul III IX funcional cel puin medie jumtate - bolnavi cu form medie de boal, cu factor de coagulare <5% - cu artropatie cronic hemofilic n cel puin o articulaie - cu cel puin 4 episoade hemoragice intraarticu- lare pe an documentate - sau cu minimum o articulaie int Deficien 70-89% Pierdut nGradul II funcional totalitate accentuat - forme severe (factor < 1%) - cu artropatie cronic hemofilic cu limitare funcional a micrilor articulare de 30% n cel puin o articulaie de membru - episoade hemoragice amenintoare de via (intracere- brale, intra- abdominale, ruptur de splin etc.) - sinovecto- mie sau protezare

articular Deficien 90-100%Pierdut nGradul I funcional totalitate grav - forma sever cu factor <1% - hemofilici care se afl n crucior - anchiloze sau semian- chiloze care necesit ajutor pentru activitile uzuale Alte Deficien 50-69% Pierdut Gradul III sindroame funcional cel puin hemoragice medie jumtate prin deficit de factori plasmatici ai coagulrii: a) deficit - hipo- sau afirinogenia de factor I(evoluie benign) deficit de - hipoprotrombinemia factor II (evoluie benign) b) sindrom - hipoproaccelerina, Owren evoluie n general benign c) parahe- - hemoragii articulare mofilia mai puin importante Alexander d) boala - evoluie benign Deficien 20-49% Pstrat Nu se von Wille- funcional ncadreaz brand, uoar boala - n situaia Stuart n care nu Prower, apar deficiena complicaii Rosenthal i defici- ena Hageman e) defici- - n general benign, darDeficien 70-89% Pierdut nGradul I ena de pot aprea hemoragii funcional sau totalitate factor XIIIintracraniene grave accentuat 90-100%

(FSF) sau grav Pierdut nGradul II - n situaia totalitate hemoragiilor intracraniene n raport cu intensitatea i sechelele acestora Boala Von Reprezint deficiena Deficiena Willebrand ereditar a factorului funcional (BvW) von Willebrand. Acesta este asigur adeziunea determinat plachetelor la colagenul de frecvena subendotelial dezgolit ii transportul i intensitatea stabilitatea n plasm a accidentelor factorului VIII al trombotice, coagulrii (VIII C). Se de manifest prin evenimenteteritoriile hemoragice diverse: venoase muco-cutanate n formele afectate de uoare ale bolii, manifestrile hemartroze sau hematoame clinice profunde n formele specifice, de severe. Hemoragii severe tratamentul apar dup traume sau anticoagulant intervenii chirurgicale.de fond ce Diagnosticul se sprijin predispune la pe asocierea TS alungit, evenimente scderea nivelurilor hemoragice, factorului VIII C i a de sechele factorului von Willebrandinduse de deficiena agregrii accidente plachetare n prezena trombotice Ristocetinei. Deficien 20-49% Pstrat Nu se Investigaii: funcional ncadreaz - nivelul plasmatic al uoar factorului von Willebrand- n cazuri - timpul de sngerare asimptomatice - activitatea factorului cu modificri VIII hematologice de mic intensitate Deficien 20-49% Pstrat Nu se funcional ncadreaz uoar - n situaia unor evenimente hemoragice mucocutanate ce survin rar i rspund prompt la

tratament Deficien 50-69% Pierdut Gradul III funcional cel puin medie jumtate - n care episoadele hemoragice survin relativ frecvent, dar rspund favorabil la tratament Deficien 70-89% Pierdut nGradul II funcional totalitate accentuat - n hemora- gii severe ce survin dup traumatisme minore, n hemartoze sau hematoame profunde TrombofiliiTromboze unice sau Deficien 50-69% Pierdut Gradul III ereditare recurente (venoase i/saufuncional cel puin (primare) arteriale) sau medie jumtate sau predispoziii pentru - cu tromboze dobndite accidente trombotice, de generate de o stare intensitate latent i permanent, deredus, unice hipercoagulabilitate sau recurente plasmatic de cauz care nu las ereditar. sechele Mutaiile genetice durabile implic: - anomalii ale unor Deficien 70-89% Pierdut nGradul II factori de coagulare funcional totalitate (mutaia genei trombinei accentuat la poziia G 202 10 i a - n genei factorului V la accidente poziia CGA 1691 trombotice factorul V Leiden i repetate, n rezistena la proteina C cele ce activat; implic - deficiena teritorii inhibitorilor naturali aivenoase coagulrii (proteina C, profunde, n proteina S, antitrombina forme cu III, cofactorul II al necroz heparinei, cutanat trombomodulina); - anomalii ale lizei Deficien 90-100%Pierdut nGradul I cheagului (disfibrinoge- funcional totalitate

nemia, deficiena plasmi-grav nogenului i a - n inhibitorului su); accidente - hiperhomocisteinemia. trombotice cu Accidentele trombotice sechele pot afecta preponderent durabile (n teritorii venoase special profunde (cav inferior, cerebrale) mezenteric, cerebral, care renal, hepatic). mpiedic Manifestrile clinice autoservirea particulare (purpura fulminans neonatal sau necroza cutanat indus de warfarin) au fost nregistrate n deficienele PC i PS. Dup diagnostic, pacienii trebuie anticoagulai toat viaa. Investigaii: - timp de coagulare - homocisteinemia - proteina C, proteina S, AT III antitrombina III - activitatea factorului V Leiden. Status Fr complicaii Deficien 50-69% Pierdut Gradul III post-trans-(apreciate de medicul funcional cel puin plant(auto-curant) medie jumtate sau allotrans- plant) Status Se remarc trombocitope- Deficien 70-89% Pierdut nGradul II post- auto-nie (uoar-moderat) saufuncional totalitate sau leucopenie accentuat allotrans- (uoar-moderat) sau plant de anemie (uoar-moderat) celule Stem hematopoie- tice, n care hematopoie- za post transplant este cu defect (grefare cu defect) Status postComplicaiile: Deficien 90-100%Pierdut nGradul I auto- sau - Cataracta secundar funcional totalitate allotrans- corticoterapiei i/sau grav plant de iradierii corporale

celule Stemtotale. hematopoie-- Complicaii neurologice tice, n tardive secundare care existiradierii craniene, complicaiichimioterapiei legate de intratecale sau regimul de neurotoxicitii unor condiiona-medicamente. re - Disfuncii endocrine secundare condiionrii (iradierii corporale totale): hipotiroidie de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficiena gonadal (ovarian). - Disfuncii pulmonare, cardiace, hepatice i/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului i/sau regimului de condiionare). - Boal malign a crei apariie poate fi legat de procedura de transplantare (iradiere corporal total, deficiena imun secundar transplantrii, infecii, imunosupresia). - Hematopoieza post transplant cu defect = bi- sau pancitopenie moderat-sever (trombocitopenie, leucopenie sau anemie care necesit transplant substitutiv lunar) prin hipoplazie medular, din cauza unui grefon insuficient n ceea ce privete cantitatea de celule Stem coninute. *ST*

8. APARATUL MUSCULOSCHELETAL I. SECHELELE POSTTRAUMATICE Fracturi, luxaii, distrugeri ale prilor moi: - redori; - anchiloze;

pseudoartroze; sindrom algoneurodistrofic; amputaii; traumatismele vertebro-medulare.

REDORILE ARTICULARE Diagnosticul clinic se stabilete pe baza: - examenului clinic; - testrii articulare; - examenului radiologic. Diagnosticul pozitiv: - reducerea micrilor active i pasive (se va consulta tabelul de la sfritul capitolului); - modificarea de tonus muscular; - imaginea radiologic. Membrele superioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Redoare strns de cot Deficien 20-25% Pstrat Se recomand manipulaie schimbarea uoar locului de munc Redoare strns scapulo-Deficien 30-40% Pstrat Idem humeral unilateral manipulaie uoar *ST* Membrele inferioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Redoare de glezn unila-Deficien 20-49% Pstrat Se recomand teral funcional schimbarea uoar locului de munc Redoare strns de Deficien 50-69% Pierdut Gradul III glezn bilateral funcional cel puin Se recomand medie jumtate schimbarea locului de munc

Redoare strns de Deficien 50-69% Idem Gradul III genunchi sau old funcional Se recomand unilateral medie schimbarea locului de munc Redoare strns de Deficien 70-89% Pierdut nGradul II genunchi bilateral funcional totalitate accentuat Redoare strns de old Deficien 90-99% Idem Gradul I bilateral funcional accentuat *ST* ANCHILOZELE Termenul de anchiloz presupune abolirea total a micrilor ntr-o articulaie. Termenul de anchiloz provine din grecescul: "curbat" - deoarece n majoritatea cazurilor fixarea articulaiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizeaz articulaia. Termenul este parial corect, deoarece n multe cazuri asistm la anchiloze n rectitudine (n special cele realizate operator), excepie fcnd articulaia cotului. Simptomatologie: pierderea micrilor n articulaia respectiv. Examenul radiologic este edificator. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Anchiloza cotului Deficien 20-25% Pstrat Se recomand funcional schimbarea uoar locului de munc Anchiloza umrului Deficien 30-40% Pstrat Se recomand funcional schimbarea uoar locului de munc Anchiloz glezn Deficien 20-30% Pstrat Se recomand unilateral funcional schimbarea uoar locului de munc Anchiloz glezn Deficien 50% Pierdut Gradul III

bilateral funcional cel puin medie jumtate Anchiloz genunchi Deficien 50% Idem Gradul III unilateral funcional medie Anchiloz old Deficien 60% Idem Gradul III unilateral funcional medie Anchiloz old cu Deficien 70% Pierdut nGradul II redoare strns funcional totalitate genunchi accentuat Anchiloz de genunchi Deficien 90% Pierdut nGradul I bilateral funcional totalitate grav Anchiloz old bilateralDeficien 95% Pierdut nGradul I funcional totalitate grav *ST* ----* n cazul anchilozelor n poziii vicioase: cot n rectitudine, old n flexum i/sau rotaie i/sau abducie/adducie, genunchi n flexum, picior equin etc., de la caz la caz, n funcie de posibilitatea realizrii mersului i ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior. PSEUDOARTROZA Trebuie fcut distincia dintre: 1. ntrzierea n consolidare - care este o stare tranzitorie; 2. Pseudoartroza - care reprezint o stare definitiv. Se pot distinge: 1. - Pseudoartroza liber sau flotant; 2. - Pseudoartroza strns sau fibroas; 3. - Pseudoartroza fibro-sinovial (cu excesiv mobilitate a fragmentelor ce demonstreaz o organizare a esuturilor mai complex). Semne clinice: - mobilitate anormal n focarul de fractur dup terminarea tratamentului de imobilizare (dup 4-5 luni). - micarea este practic nedureroas; - mobilitatea anormal - n aproximativ toate planurile; Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidrii. Membrele superioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de

funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Pseudoartroz oase Deficien 20-49% Pstrat Se recomand antebra funcional schimbarea uoar locului de munc Pseudoartroz humerus Deficien 20-49% Pstrat Se recomand funcional schimbarea uoar locului de munc Pseudoartroz humerus Deficien 50% Pierdut Gradul III (cu scurtare peste 5 cm)funcional cel puin medie jumtate *ST* Membrele inferioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Pseudoartroza oaselor Deficien 20-49% Pstrat Se recomand degetelor piciorului funcional schimbarea uoar locului de munc Pseudoartroz oase Deficien 50-69% Pierdut Gradul III gamb sau coaps (cu funcional cel puin Se recomand scurtare sub 7 cm) medie jumtate schimbarea locului de munc Pseudoartroz oase gambDeficien 70-89% Pierdut nGradul II sau coaps (cu scurtare funcional totalitate Se recomand peste 7 cm) accentuat schimbarea locului de munc *ST* Pseudoartrozele beneficiaz de intervenii chirurgicale corectoare. Pn la practicarea interveniei chirurgicale sau, n cazurile inoperabile ca urmare a unor complicaii locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pot fi ncadrai ntr-un grad de invaliditate. AMPUTATIILE

Diagnosticul clinic complet trebuie s conin urmtoarele elemente: - cauza amputaiei; - data amputaiei; - nivelul amputaiei; - lateralitatea (dreapt, stng, bilateral); - starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci cnd e cazul); - situaia protezrii (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menionarea tipului de protez. Criterii de diagnostic funcional n cazul amputaiilor, criteriile de evaluare a deficienei (de manipulaie sau /i locomotorii) i de ncadrare n grad de invaliditate trebuie s in seama de: 1. nivelul amputaiei; 2. cauza care a condus la indicaia de amputaie; 3. starea bontului i eficiena protezrii. 1. Nivelul amputaiei: Membrele superioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Gradul de funcional citatea invaliditate/ adaptivObservaii Lipsa prin amputaie a Deficien de 20-30% Nu se ncadreaz. 2-3 degete (n afara manipulaie Se recomand policelui) uoar schimbarea locului de munc Lipsa ultimelor falange Deficien de 25% Nu se ncadreaz. de la toate degetele de manipulaie Se recomand la o mn uoar schimbarea locului de munc Lipsa prin amputaie a Deficien de 30-40% Nu se ncadreaz. 4 degete de la o mn manipulaie Se recomand (n afara policelui) uoar schimbarea locului de munc Lipsa policelui Deficien de 30% Nu se ncadreaz. unilateral manipulaie Se recomand uoar schimbarea locului de munc Lipsa unui police cu Deficien de 40% Nu se ncadreaz. metacarpianul respectiv manipulaie Se recomand uoar schimbarea locului de munc

Lipsa ultimelor falange Deficien de 40% Nu se ncadreaz. de la toate degetele manipulaie Se recomand ambelor mini uoar schimbarea locului de munc Lipsa policelui Deficien de 50% Gradul III bilateral manipulaie medie Lipsa a 4 degete (n Deficien de 50% Gradul III afara policelui) manipulaie bilateral medie Lipsa degetelor de la o Deficien de 50% Gradul III mn manipulaie medie Dezarticulaie radioDeficien de 55% Gradul III carpian manipulaie medie Amputaia unilateral deDeficien de 60-69% Gradul III antebra la diferite manipulaie nivele medie Dezarticulaie de cot Deficien de 70% Gradul II manipulaie accentuat Amputaia unilateral deDeficien de 70-79% Gradul II bra la diferite nivele manipulaie accentuat Dezarticulaie Deficien de 80% Gradul II scapulo-humeral manipulaie accentuat Amputaia unui membru Deficien de 80-89% Gradul II superior cu reducerea manipulaie prehensiunii accentuat contralateral Lipsa tuturor degetelor Deficien de 90% Gradul I de la ambele mini manipulaie grav Amputaia unui membru Deficien de 90-100%Gradul I superior asociat cu manipulaie redori strnse ale grav articulaiei membrului controlateral

Amputaia ambelor membreDeficien de 100% Gradul I superioare (de la manipulaie diferite nivele) grav *ST* N.B. Pentru bolnavii cu amputaii la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stngaci cu amputaii la nivelul membrului superior stng, se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate, timp necesar pentru reeducarea gestualitii. Membrele inferioare *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Gradul de funcional citatea invaliditate/ adaptivObservaii Amputaie total sau Deficien 20-25% Nu se ncadreaz. parial a degetelor de funcional Se recomand la unul sau de la ambeleuoar schimbarea locului picioare (Se vor evalua de munc tulburrile secundare.) Amputaie tip Lisfranck Deficien 35% Idem (tarso-metatarsian) funcional uoar Amputaie tip Chopart Deficien 40% Idem (intratarsian) funcional uoar Amputaie bilateral tipDeficien 50% Gradul III Lisfranck funcional medie Amputaie bilateral tipDeficien 60% Gradul III Chopart funcional medie Amputaie de gamb Deficien 50-59% Gradul III unilateral (la orice funcional nivel) medie Amputaie la nivelul l/3Deficien 60-69% Gradul III prox. a coapsei (bont funcional minim de 7 cm) medie unilateral Amputaie coaps (bont Deficien 70% Gradul II

mai mic de 7 cm); bont funcional greu protezabil; accentuat Amputaie unilateral Deficien 70-89% Gradul II membrul inferior funcional asociat cu redori i accentuat calusuri vicioase controlateral Dezarticulaie de old Deficien 80% Gradul II unilateral funcional accentuat Amputaie bilateral a Deficien 90% Gradul I membrelor pelvine de la funcional nivelul gambelor cu grav imposibilitatea realizrii ortostatismului fr crje Amputaia gambei Deficien 90% Gradul I asociat cu amputaia funcional coapsei controlaterale grav Amputaia transpelvian Deficien 90% Gradul I (inter-ilio-abdominal) funcional unilateral grav Lips prin amputaie a Deficien 90% Gradul I ambelor coapse funcional grav Lips prin Deficien 90-100%Gradul I dezarticulaie a unui funcional membru inferior asociatgrav cu anchiloza membrului inferior controlateral Lips prin Deficien 100% Gradul I dezarticulaie a unui funcional membru inferior asociatgrav cu amputaia sau dezarticulaia unui membru superior *ST* 2. Cauza care a condus la indicaia de amputaie n cazul amputaiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta i criteriile de evaluare de la capitolele aferente afeciunilor cauzale, inndu-se cont i de faptul c

deficiena somatic i cea locomotorie se pot potena reciproc, accentund gradul de invaliditate. Amputaiile cauzate de boli vasculare periferice justific ncadrarea cel puin n gradul II de invaliditate, ntruct survin n stadii avansate ale bolii vasculare i sunt dificil de protezat (se vor consulta i criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice). 3. Starea bontului i eficienaprotezrii: Deficiena funcional n cazul amputaiei de membru inferior se apreciaz n raport cu posibilitile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de important pentru a evalua ansa amputatului deafi protezat sau nu. n cazul membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat, bontul de amputaie trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: - s aib o lungime suficient; - s aib o form ct mai regulat; - s nu prezinte proeminene osoase i s fie bine acoperit de muchi; - s fie fr exces de pri moi; - s fie nedureros, fr nevroame; - s fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fr plastii sensibile i friabile, fr leziuni dermatologice; - s nu prezinte tulburri circulatorii. Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinnd un grad mai mare de invaliditate. n cazul n care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi ndrumat ctre o secie de ortopedie pentru refacerea bontului. Dac exist contraindicaii medicale pentru intervenia chirurgical (afeciuni grave cardiorespiratorii, renale etc.), bontul neprotezabil determin o agravare a deficienei funcionale, care poate justifica ncadrarea ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie. Cazurile cu amputaii de membre inferioare neprotezate din motive obiective, neimputabile pacientului, n funcie de imposibilitatea realizrii mersului i ortostatismului fr crje sau fotoliu rulant se pot ncadra ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie, pn la realizarea protezrii. n cazul amputaiilor recente de membre inferioare, n funcie de imposibilitatea realizrii mersului i ortostatismului fr crje sau fotoliu rulant, deficientul poate fi ncadrat ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie, pe o perioad de un an, timp necesar pentru achiziionarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) i a altor dispozitive medicale necesare, precum i pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE Traumatismele vertebro-medulare nchise i deschise ocup n tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fraciune de aproximativ 0,7-1 %. Din punct de vedere lezional, exist dou mari grupe: 1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite i mielice; 2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau amielice (dup Putti).

Din multiplele ncercri de clasificare de utilitate practic, cert este cea a Institutului "Rizzoli" prezentat la cea de-a XXXIII-a reuniune anual a Societii Franceze de Ortopedie. Aceast clasificare mparte leziunile n trei grupe mari, iniiale: I. Fracturi de corp vertebral: a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme; b) fracturi cominutive; c) fracturi parcelare. II. Fracturi de arc posterior: a) fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare); b) fracturi de lame; c) fracturi de pediculi. III. Fracturi - luxaii (cu sau fr leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins dect pura noiune enunat. n faa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatic a unui anumit segment, urmnd a detalia aspectul anatomopatologic i aspectul clinic - urmrit n evoluia sa. Importana atingerilor medulo-radiculare reprezint un capitol dominant n patologia traumatismelor rahidiene, prezena sau absena lor traneaz net dou aspecte, dou atitudini terapeutice i ncadrri difereniate n grade de invaliditate. Consecinele lezrii medulo-rahidiene: 1. Consecina IMEDIATA: ocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activitilor spinale, avnd caractertranzitoriu. Dureaz 1-6 sptmni. 2. Consecinele PRECOCE: sunt independente de ocul spinal, dar n direct dependen de leziunea medular. Sunt aceleai n toate segmentele medulare: - sindrom senzitiv i motor remanent; - tulburri vezicale subform de retenie; - tulburri intestinale i anorectale; - tulburri alefunciilor genitale; - tulburri neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii); - tulburri trofice. 3. Consecine TARDIVE: - deficit senzitiv i motor rezidual; - tulburri metabolice i de nutriie; - tulburri viscerale; - tulburri psihice. Sistematiznd sinoptic, distingem: I. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie II. Sindroame neurologice pariale, ntre care distingem: Sindromul BrownSequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut i sindroame neurologice particulare. III. Sindrom radicular - care cuprinde, pe lng atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal. Diagnosticul clinic pozitiv se stabilete innd cont de: - examenul clinic neurologic; - examenul radiologic: - discografie; - flebografie; - arteriografie;

*T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Anchiloza unui segment Deficien 25-30% Pstrat Se recomand de coloan (osteosintezfuncional schimbarea posttraumatic) uoar locului de munc Anchiloza sau redori Deficien 50-69% Pierdut Se recomaand strnse pe segmente marifuncional cel puin schimbarea (cu tulburri medie jumtate locului de ventilatorii medii) munc Anchiloze cu deformri Deficien 70-80% Pierdut nGradul II mari (cifoze-cifoscolio-funcional totalitate ze cu tulburri accentuat ventilatorii medii-ac- centuate) *ST* Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcional i capacitatea de munc se vor stabili dup criteriile pentru afeciunile neurologice.

examenul tomografic; examenul IRM; electromiografiei; examenul LCR.

II. SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTT TBC evolueaz ciclic n trei faze: I. Faza de nsmnare; II. Faza distructiv; III. Faza de cicatrizare i anchiloz. Diagnosticul clinic i stadiul afeciunii se stabilesc de ctre unitile teritoriale ale seciei anti TBC. Diagnosticul funcional se va aprecia n raport cu stadiul afeciunii, respectiv cu ncadrarea n grupele de dispensarizare. Toate afeciunile TBC osteoarticulare n evoluie genereaz o deficien funcional accentuat i se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos: - TBC - OA scapulohumeral; - TBC - OA cot; - TBC - OA radiocarpian; - TBC - OA sacroiliac; - TBC - OA coxofemural;

- TBC - OA genunchi; - TBC - OA tibiotarsian i intratarsian. Sechelele - anchiloze i redorile strnse - se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori - Anchiloze. Sechele Morb Pott Se recomand: - examen clinic; - testarea coloanei; - probe ventilatorii; - EKG; - examen radiologic. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Osteosinteza unui Deficien 25-30% Pstrat Se recomand segment de coloan funcional schimbarea (2-3-4 vertebre) uoar locului de munc Osteosinteza unui Deficien 50-69% Pierdut Gradul III segment mare (5-6-7 funcional cel puin Se recomand vertebre) medie jumtate schimbarea locului de munc Osteosintez pe coloan Deficien 70-80% Pierdut nGradul II deformat funcional totalitate (cifoscoliotic, cu accentuat tulburri ventilatorii) *ST* III. OSTEONECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL Este o afeciune ce presupune alterarea pn la suprimare a circulaiei arteriale ntr-un segment al osului. Cea mai frecvent localizare este capul femural. Alte localizri: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral i fragmente izolate de os. Criterii pentru diagnosticul clinic: - durere spontan i provocat; - redoare algic a articulaiei oldului; - mers chioptat. Examenele de laborator sunt neconcludente. Diagnosticul de certitudine:

*T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Necroz aseptic de cap Deficien 50-59% Pstrat Gradul III femural confirmat funcional Se recomand (unilateral) uoar schimbarea locului de munc Necroz aseptic de cap Deficien 60-69% Pierdut Gradul III femural unilateral n funcional cel puin Se recomand evoluie cu distrucie medie jumtate schimbarea CF locului de munc Necroz aseptic de cap Deficien 70-89% Idem Gradul II femural confirmat funcional (bilateral) n evoluieaccentuat *ST* IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE Osteomielita este o boal general, cu evoluie i forme clinice difereniate. Termenul de osteomielit a fost introdus de Lannelongue, care presupunea c leziunea de nceput este infecia mduvei osului. Formele clinice pot fi: - forme acute: - forma hipertoxic; - forma septicemic; - forma piogen - cu modificri prevalent locale; - osteomielita cronic de la nceput; - osteomielit acut cronicizat. Diagnosticul se stabilete pe: - tabloul clinic: local i general; - tabloul sanguin - leucocitoz; - VSH; - nsmnare din secreia local; - examenul radiologic - care ne arat: distracie osoas, eventual cu sechestru i osteoporoz perifocal. *T*

examen radiologic; scintigrafie osoas; tomografie computerizat; I.R.M.

Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Osteomielit cronic Deficien 70-89% Pierdut nGradul II fistulizat global totalitate accentuat *ST* SUPURATIILE OSOASE POSTTRAUMATICE - osteite post-traumatice acute cronicizate; - osteite post-traumatice care evolueaz cronic de la nceput. Diagnosticul clinic: - fistule remanente unice sau multiple, cu sau fr alterarea prilor moi. - examenul radiologic - fistulografic este concludent.

*T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Supuraii osoase Deficien 70-89% Pierdut nGradul II fistulizate funcional totalitate accentuat *ST* V. DEFORMATIILE COLOANEI VERTEBRALE Acestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorf, ajuns la maturitate. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza: - examenului clinic; - testrii mobilitii coloanei; - examenului radiologic. Diagnosticul pozitiv are n vedere examenul goniometric efectuat pe radiografie standard. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Scolioz, cifoscolioz Deficien 20-49% Pstrat Se recomand cu grad de curbur sub funcional schimbarea 60 (cu tulburri uoar locului de ventilatorii mici) munc o

Scolioz, cifoscolioz Deficien 50-69% Pierdut Gradul III cu grad de curbur pestefuncional cel puin Se recomand 60 (cu tulburri medie pe jumtateschimbarea ventilatorii mici-medii) locului de i fr tulburri munc neurologice Scolioz, cifoscolioz Deficien 70-89% Pierdut nGradul II cu grad de curbur pestefuncional totalitate 60, cu tulburri accentuat neurologice: para-parez Scolioz cu grad de Deficien 90-100%Pierdut nGradul I curbur peste 60, cu funcional totalitate tulburri neurologice - grav paraplegie *ST* VI. ARTROPLASTIA DE OLD CU PROTEZA TOTALA. Complicaii Evalund favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie s aib n vedere i s nu subestimeze complicaiile ce pot surveni n timpul i dup executarea artroplastiei. Toate aceste elemente vor fi nregistrate pentru ca, n final, s se poat realiza o ct mai corect apreciere a deficienei funcionale. Complicaiile pot fi: intraoperatorii, secundare i tardive. I. Complicaiile intraoperatorii, legate de tehnic: 1. perforarea fundului cotilului; 2. perforarea diafizei femurale; 3. leziunea nervului sciatic sau femural. II. Complicaii secundare legate de o tehnic imperfect (neadaptat): 1. hematomul postoperator; 2. infecia postoperatorie; 3. luxaia capului protezei; 4. insuficiena muchilor fesieri i abductori n static i mers; 5. complicaii generale: tromboemboliile. III. Complicaii tardive: 1. Osiflcrile heterotope (dup Brooker): a) - osificri insulare n prile moi periarticular; b) - puni osoase incomplete; c) - puni osoase complete - anchiloz. 2. Decimentarea aseptic, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descris pentru prima dat de Harris (l976), aceast complicaie se manifest prin: - reapariia durerii la nivelul oldului, cu iradiere spre genunchi; - fenomene claudicative cu limitarea micrilor. Diagnosticul radiologic: - osteoliz segmentar: lizereu de radiotransparen periprotetic, progresiv; - osteoliz lacunar - cnd apare o geod metafizar sau diafizar, ce crete progresiv.

3. Fractura femurului - poate surveni n orice moment, dar mai ales dup un numr de ani. 4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecin a "oboselii" materialului, n special a pieselor de oel n situaia decimentrii sau a unui defect de fabricaie. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate/ adaptiv Observaii Artroplastie de old cu Deficien 50-69% Pierdut Gradul III redoare algic prin funcional cel puin Se recomand osificri heterotope medie pejumtate schimbarea locului de munc Artroplastie de old cu Deficien 70-89% Pierdut nGradul II decimentare (osteoliz funcional totalitate progresiv) accentuat Artroplastie de old Deficien 70-89% Pierdut nGradul II algic prin degradarea funcional totalitate pieselor femurale accentuat *ST* VII. MALFORMAII CONGENITALE - membre toracale: - luxaie congenital a umrului; - agenezie - degete, mn, antebra; - sindactilie. - membre pelvine: - displazia luxant a oldului; - coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana; - aplazii de femur; - genu varum, genu valgus, genu recurvatum; - picior strmb congenital - varus - valgus - talus - cavus. - coloan vertebral: A. de origine medular: a) siringomielie i hidromielie, b) malformaii vasculare; c) chist dermoid i epidermoid. B. de origine vertebral: a) sindrom Klippel-Feil; b) sindrom de coast cervical; c) sacralizarea vertebrei L5; d) angiom vertebral. C. mixte; a) spina bifida.

Diagnosticul funcional se va stabili n raport cu tulburrile funcionale anchiloze, redori, scurtri, membre balante, tulburri neurologice. TABEL cu micrile, poziiile fiziologice i poziiile funcionale n anchiloze i redori strnse ale principalelor articulaii *T* Denumirea Amplitudinea fiziologicDeficien medie. Poziia articulaiei Mobilitate de: funcional n anchiloze i redori strnse Coloana Flex. = 0-60 30 0-30 cervical Ext. = 0-50 25 0-10 ncl. lat. stg. = 0-40 15 0-15 Incl. lat. dr. = 0-40 15 0-15 Rotaie stg. = 0-60 20 0-20 Rotaie dr. = 0-60 20 0-20 Coloana dorso- Flex. = 0-95 15 0-15 lombar Ext. = 0-35 15 0-15 ncl. lat. stg. = 0-40 15 0-15 ncl. lat. dr. = 0-40 15 0-15 Rotaie stg. = 0-60 20 0-20 Rotaie dr. = 0-60 20 0-20 Scapulo-humeralAnteduc. = 0-170 70 0-15 Retroduc. = 0-35 0 0-10 Abd. = 0-85 40 0-20 Add. = 0-45 30 0-0 Rotaie int. = 0-90 0 0-10 Rotaie ext. = 0-90 0 0-10 Cot Flex. = 0-140 45 90-125 Pron. = 0-90 45 0-45 Supin. = 0-90 45 0-45 Mn (pumn) Flex. = 0-85 40 0-40 Ext. = 0-85 30 0-30 nclin. uln. = 0-40 0-20 nclin. rad. = 0-20 0-15 Police Flex. = 0-90 40 0-45 Metacarpofalan- Ext. = 0-0 gian Abd. = 0-60 10 0-10 Opoziie = 0 cm 2 cm

Interfalangiana Flex. = 0-90 30 0-10 1 Ext. = 0-0 0-10 Index Flex. = 0-90 30 35-35 Mediu Ext. = 0-0 Inelar Auricular Metacarpofalan- gian Interfalangiana Flex. = 0-90 30 35-35 1 Ext. =0-0 Interfalangiana Flex. = 0-90 30 0-45 2 Ext. = 0-0 Coxofemural Flex. = 0-130 45 0-15 Ext. = 0-25 0-5 Abd. = 0-45 15 0-10 Add. = 0-30 0-5 Rotaie int. = 0-40 0-5 Rotaie ext. = 0-60 0-5 Genunchi Flex. = 0-145 45 0-10 Glezn Flex. plantar = 0-50 15 0-0 Flex. dorsal = 0-20 10 0-5 Abd. = 0-25 15 0-10 Add. = 0-45 10 0-10 *ST*

9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC, DIAGNOSTICUL FUNCIONAL I AL CAPACITII DE MUNC N BOLILE REUMATISMALE Bolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 2l de clase mari de boli, conform Clasificaiei Statistice Internaionale a Maladiilor i Problemelor conexe de Sntate (C.I.M. n romn i francez, ICD n englez). Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muchilor i ale sistemului conjunctiv. Principalele boli invalidante: I. Poliartrita reumatoid II. Spondilartritele seronegative: 1. Spondilartrita anchilozant. 2. Artritele reactive (SindromulReiter-Fiessinger-Leroy). 3. Artropatiapsoriazic. 4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroas, Boala Crohn. 5. Boala Whiple.

III. Lupusul eritematos sistemic IV. Sclerodermia sistemic V. Polimiozitele i dermatomiozita VI. Vasculitele. Poliarterita nodoas i alte vasculite: Angeita alergic i granulomatoas (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala Behcet VII. Boala mixt a esutului conjunctiv VIII. Sindromul Sjogren IX. Artritele microcristaline i dismetabolice: 1. Guta. 2. Condrocarcinoza (Pseudoguta). 3. Alte artropatii microcristaline. X. Bolile articulare degenerative: 1. Coxartroza. 2. Gonartroza. 3. Artrozele piciorului. 4. Artrozele minii. 5. Spondiloza cervical i lombar. 6. Spondiloza hiperostozant. XI. Bolile reumatismale abarticulare 1. Bolile reumatismale abarticulare difuze: a) Fibromialgia (fibrozita); b) Sindromul durerii miofasciale. 2. Bolile reumatismale abarticulare localizate: a) Periartrita scapulo-humeral (umr blocat, pseudoparalitic); b) Periartrita coxofemural; c) Distrofia simpatic reflex; d) Boala Dupuytren; e) Boala Ledderhose. I. POLIARTRITA REUMATOID (P.R.) SAU ARTRITA REUMATOID COD DE BOAL 628, DUP C.I.M. Diagnosticul de Poliartrit reumatoid se susine pe criteriile ACR (revizuite n 1987), dup Arnett i colaboratorii. - Investigaiile de laborator necesare pentru susinerea diagnosticului de PR i pentru urmrirea evoluiei bolii sunt: VSH, Proteina C reactiv (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP); - Examenul radiologie standard; - Ecografia articular; - Rezonana magnetic nuclear (de rezerv); - Scintigrafia osteo-articular (de rezerv, numai n cazuri selecionate). Aprecierea capacitii funcionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii i de alterrile structurale osteo-articulare. Exist deci o incapacitate cauzat de inflamaie (potenial reversibil) i alta determinat de alterrile structurale consecutive (frecvent definitiv). Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: numr de articulaii dureroase i tumefiate, redoare matinal, evaluare global a activitii bolii (VAS medic i pacient), niveluri reactani de faz acut (VSH, CRP cantitativ), indici compozii validai (DAS

28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP i niveluri serice factori reumatoizi). Diagnosticul stadiului alterrii structurale se bazeaz pe scorul radiografic Sharp (n varianta modificat de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilorjuxtaarticulare i de ngustare a spaiului articular i poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezint corelaie cu deficitul funcional. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate Poliartrit reumatoid Fr 0-19% Pstrat Nu se precoce sau artrita deficien ncadreaz nediferentiat funcional Poliartrit reumatoid la Deficien 20-49% Pstrat Nu se debut (dup criteriile funcional ncadreaz Steinbroker) uoar Clasa funcional 1 capacitate funcional complet, cu posibilitatea de a exercita normal profesia Poliartrit reumatoid Deficien 50-69% Pierdut Gradul III st. I (dup criteriile funcional cel puin Steinbroker) = moderat medie jumtate activ Clasa funcional 2 = capacitate funcional normal, cu excepia handicapului durerii i redorii la una sau mai multe articulaii I. Poliartrit reumatoid Deficien 70-79% Pierdut nGradul II st. II (dup criteriile funcional totalitate Steinbrocker) = moderat accentuat activ Clasa funcional 2 capacitate funcional redus, prezentnd handicapul durerii i redorii la una sau mai multe articulaii II. Poliartrit reumatoid Deficien 80-89% Pierdut nGradul II st. II/III = moderat activfuncional totalitate Clasa funcional 2 accentuat capacitate funcional redus, cu afectarea

semnificativ a mobilitii articulare, reducerea capacitii de deplasare i/sau a gesticii uzuale I. Poliartrit reumatoid Deficien 90-95% CapacitateaGradul I st. III (sever) dup funcional de munc iNecesit criteriile Steinbroker grav autoservirengrijire i Clasa funcional 3 = pierdut nsupraveghere capacitate funcional mult totalitate din partea limitat, permind altei bolnavului numai o mic persoane parte din ocupaiile casnice i de autoservire II. Poliartrit reumatoid Deficien 90-95% CapacitateaGradul I st. IV (dup criteriile luifuncional de munc iNecesit Steinbroker) grav autoservirengrijire i Clasa funcional 4 = pierdut nsupraveghere infirmitate important; totalitate din partea bolnav imobilizat la pat altei sau fotoliu; se deplaseaz persoane cu foarte mare dificultate, nu se poate ocupa de propria ngrijire sau o face cu mare dificultate *ST* II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE: II.1. Spondilita anchilozant (S.A.) - cod de boal 469, dup C.I.M. Diagnostic cert de spondilit anchilozant se stabilete conform criteriilor New York (1984), modificate: a. durere lombarjoas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz n condiii de efort i nu dispare n repaus; b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal; c. limitarea expansiunii cutiei toracice; d.1. sacroilita unilateral grad 3-4; d.2. sacroilita bilateral grad 2-4. Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic. Explorrile de laborator necesare pentru susinerea diagnosticul de SA: - Investigaii biologice: - VSH; proteina C reactiv (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus i n absena acestuia. - Examenul radiologic standard. - Rezonan magnetic nuclear. - Tomografia computerizat axial (de rezerv, numai n cazuri selecionate).

- Scintigrafia osteoarticular (de rezerv, numai n cazuri selecionate ). Necesit evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI. VERSIUNEA ROMNEASC A INDEXULUI BASDAI (BATH ANKYLOSINGSPONDYLITISDISEASE ACTIVITY INDEX) V rugm s marcai cu un X pe urmtoarele scale (0-10 cm). Dac simptomele dvs. (durere, oboseal) au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora. Cum au fost n ultima sptmn? 1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] absent Foarte sever 2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] absent Foarte sever 3. Cum au fost, per ansamblu, durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul articulaiile periferice? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] absent Foarte sever 4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] absent Foarte sever 5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce v trezii? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] absent Foarte sever 6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa? [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10] 0 ore 1 or 2 ore sau peste *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adaptiv Spondilartrit anchilozantFr 0-19% Pstrat Nu se la debut n faza de deficien ncadreaz sacroileit gradul I sau IIfuncional I. Spondilartrit Deficien 20-39% Pstrat Nu se anchilozant form centralfuncional ncadreaz n faza de sacroileit uoar gradul III - IV

II. Spondilartrit Deficien 40-49% Pstrat Nu se anchilozant form centralfuncional ncadreaz cu prinderea articulaiei uoar sacroiliace gradul IV + coloan dorso-lombar I. Spondilartrit Deficien 50-69% Pierdut Gradul III anchilozant form centralfuncional cel puin cu prinderea coloanei medie jumtate cervico-dorso-lombare II. Spondilartrit Deficien 60-69% Pierdut Gradul III anchilozant form funcional cel puin periferic la debut medie jumtate I. Spondilit anchilozant Deficien 70-79% Pierdut nGradul II form central cu prindereafuncional totalitate coloanei accentuat cervico-dorso-lombare i fixarea coloanei cervicale n flexie n mod ireversibil II. Spondilit anchilozantDeficien 80-85% Pierdut nGradul II form central cu prindereafuncional totalitate coloanei cervicale i a accentuat centurilor scapulo-humerale sau coxo-femurale uni- sau bilateral III. Spondilit Deficien 85-89% Pierdut nGradul II anchilozant form funcional totalitate periferic cu prinderea accentuat articulaiilor periferice mari - coxofemurale, genunchi, coate, pumni I. Spondilit anchilozant Deficien 90-94% CapacitateaGradul I form central cu prindereafuncional de munc iNecesit coloanei cervicale i a grav autoservirengrijire i centurilor scapulo-humerale pierdut nsupraveghere i coxofemurale bilateral totalitate din partea cu tendine la anchiloze n altei poziii vicioase persoane II. Spondilit anchilozantDeficien 95% CapacitateaGradul I forme periferice severe cu funcional de munc iNecesit anchiloze multiple grav autoservirengrijire i (genunchi n flexie; pierdut nsupraveghere anchiloz tibiotarsian n totalitate din partea equin etc.) altei

persoane III. Spondilit Deficien 96-100%CapacitateaGradul I anchilozant forme mixte funcional de munc iNecesit (centrale i periferice) grav autoservirengrijire i cuprinderea coloanei pierdut nsupraveghere cervicale, a centurilor totalitate din partea scapulo-humerale i pelvine altei i a articulaiilor persoane periferice mari *ST* II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter - Fiessinger -Leroy - (RFL) - cod de boal 647, dup C.I.M. Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice i semnele radiologice: - Investigaii de laborator: - VSH; hemoleucogram; proteina C reactiv; anticorpii specifici n funcie de germenul incriminat n declanarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai n cazuri selecionate); - Examen radiologic. - R.M.N. (de rezerv, numai n cazuri selecionate). - Scintigrama osoas; (de rezerv, numai n cazuri selecionate). - Examen bacteriologic: urocultur, coprocultur (pot fi negative dac nu sunt surprinse la declanarea bolii). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adaptiv AR sau sindrom RFL Fr 0-19% Pstrat Nu se incomplet n faza deficien ncadreaz incipient de oligoartrit funcional subacut AR cu sindrom RFL la debut,Deficien 20-49% Pstrat Nu se n faza de artrit funcional ncadreaz incipient la una sau dou uoar articulaii, sau asociat cu sacroileit unilateral AR cu sindrom RFL n forme Deficien 50-69% Pierdut Gradul III constituite dup o perioadfuncional cel puin de evoluie cu 2-3 pusee medie jumtate acute de oligo-artrite n cursul unui an AR sau sindrom RFL n Deficien 70-89% Pierdut nGradul II formele cronice, dup o funcional totalitate

evoluie de aproximativ accentuat 5 ani, cu 3-4 pusee acute pe an, care evolueaz spre S.A. n form mixt central i periferic *ST* II.3. Artropatiapsoriazic (AP) - cod de boal 647, dup C.I.M. Diagnosticul de artropatie psoriazic se susine pe criterii clinice i radiologice. Criteriile de clasificare cele mai cunoscute i rspndite sunt cele ale lui Moll i Wright*: 1 - afectare interfalangian distal (specific artropatieipsoriazice) 2 - artrita mutilant (specific artropatieipsoriazice) 3 - poliartrita simetric, asemntoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des ntlnit) 4 - oligoartrita asimetric sau monoartrita (cel mai des ntlnit) 5 - afectare axial ca element caracteristic predominant. Psoriazisul cutanat sau/i unghial este frecvent prezent, dar exist cazuri n care manifestrile cutanate apar dup instalarea artritelor. - Investigaii de laborator: - hemoleucogram; VSH; PCR (cantitativ ), acidul uric; factorul reumatoid; - Examen radiologic (difereniat pentru afectarea periferic sau axial); - Rezonan magnetic nuclear (n cazuri selecionate). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adaptiv Artrita psoriazic n Fr 0-19% Pstrat Nu se observaie cu forme uoare deficien ncadreaz de psoriazis funcional Artrit psoriazic n formDeficien 20-49% Pstrat Nu se de oligoartrit asimetric funcional ncadreaz la debut, cu afectarea uoar articulaiilor mici (articulaiile IF distale de mn sau picior + forme cutanate uoare de psoriazis Artrit psoriazic n formDeficien 50-69% Pierdut Gradul III de oligoartrit asimetric,funcional cel puin cu afectarea unei singure medie jumtate articulaii mari sau a 2-3 articulaii mici, asociate cu leziuni cutanate de

psoriazis Artropatie psoriazic n Deficien 70-89% Pierdut nGradul II forma de spondilit funcional totalitate psoriazic: afectare axialaccentuat cu prinderea coloanei CDL, asociat cu tendin la anchiloze i deformarea minii (mn "n ghear") *ST* I.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroas; boala Crohn - cod de boal 647, dup C.I.M. II.5. Maladia Whipple (B.W.) - cod de boal 647, dup C.I.M. sau lipodistrofia intestinal *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adaptiv Artritele enteropatice sau Deficiena Spondilitele enteropatice funcional sunt artrite ce nsoesc este colita ulceroas, boala determinat de Crohn i by-pass-ul ileal boala de baz - afectarea articular este o modalitate de debut a bolii digestive cu muli ani nainte de apariia semnelor digestive. Maladia Whipple n forme deDeficiena artrite acute migratoare funcional sau fugace, cu durat mai este mic de o sptmn, cu determinat de vindecare fr sechele boala de baz - afectarea articular este o modalitate de debut a bolii digestive cu muli ani

nainte de apariia semnelor digestive. Maladia Whipple n forme devezi sacroileit asociat cu HLAcriteriile de B27 pozitiv = spondilitele dignostic din bolile intestinale pentru SA inflamatorii *ST*

III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) - cod de boal 641, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criteriile ARA. - Investigaii de laborator utile: - hemoleucogram; VSH; proteina C reactiv (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule lupice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcie de forma de manifestare). - Biopsie renal (numai n formele cu afectare renal sever). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- CapacitateaGradul de funcional citatea de munc invaliditate adaptiv LES n observaie Deficien 20-39% Pstrat Nu se funcional ncadreaz uoar LES indus medicamentos la Deficien 40-49% Pstrat Nu se debut funcional ncadreaz (O serie de medicamente uoar sunt implicate n apariia unui sindrom lupus-like) LES sistemic latent Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (incomplet) la debut funcional cel puin medie jumtate I. LES clasic diagnosticat Deficien 70-79% Pierdut nGradul II dup criteriile ARA, n funcional totalitate faza cronic accentuat II. LES n faza acut Deficien 80-89% Pierdut nGradul II (puseu) funcional totalitate accentuat

LES n puseu acut cu Deficien 90-100%Capacitate Gradul I alterarea strii generale funcional de munc iNecesit LES cu afectare de organ grav autoservirengrijire (ex: cardiac, renal, pierdute nsau neurologic etc.) grav totalitate supraveghere din partea altei persoane *ST* IV. SCLERODERMIA SISTEMIC (SS) - COD DE BOAL 642, DUP C.I.M. Diagnosticul se susine pe semne clinice, radiologice i biologice. - Investigaii de laborator utile: - hemoleucogram; VSH; proteina C reactiv (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sc170, anticentromer i anti-Ro; - Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv); - Capilaroscopie; - Biopsie cutanat (n cazuri selecionate); - Probe funcionale respiratorii. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv SS n observaie, n faza de sindrom Deficien 20-49% Pstrat. Raynaud, fr manifestri cutanate, funcional Nu se articulare sau ale altor organe uoar ncadreaz n grad de invaliditate I. SS la debut n form cutanat Deficien 50-59% Pierdut cel limitat, cu sindrom Raynaud i funcional puin afectare cutanat medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate II. SS n form cutanat difuz la debutDeficien 60-69% Idem cu prezena sindromului Raynaud i cu funcional afectarea cutanat a membrelor, feei imedie trunchiului, fr afectare pulmonar, renal I. SS form cutanat difuz, cu Deficien 70-79% Pierdut n afectarea cutanat a membrelor i a funcional totalitate; feei, cu afectare pulmonar accentuat se

ncadreaz n gradul II de invaliditate II. SS n form cutanat difuz, cu Deficien 80-89% Idem afectare cutanat a membrelor i a feeifuncional a trunchiului, cu afectare pulmonar i accentuat renal SS n form cutanat difuz, cu afectareDeficien 90-100%Pierderea cutanat a membrelor, feei i funcional total a trunchiului, cu manifestri respiratoriigrav capacitaii grave, manifestri cardiace i renale de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane *ST* V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA - cod de boal 642, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criterii clinice, examene de laborator i biopsie muscular. - Investigaii de laborator: - hemoleucogram cu formul; VSH; proteina C reactiv; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina; - EMG; - Biopsia muscular (n cazuri selecionate). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv PM/DM n observaie Deficien 20-49% Pstrat. funcional Nu se uoar ncadreaz n grad de invaliditate PM/DM n forma idiopatic a adultului laDeficien 50-69% Pierdut cel debut funcional puin medie jumtate; se ncadreaz

n gradul III de invaliditate I. PM/DM n forme cronice cu atrofii Deficien 70-79% Pierdut n musculare la membre funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate II. PM/DM cronic ulcerativ cu Deficien 80-89% Idem ulceraii gastrointestinale i cutanate funcional accentuat I. PM/DM idiopatic n faza acut i Deficien 90-100%Pierderea subacut, cu atrofia maselor musculare, funcional total a afectarea muchilor striai ai grav capacitii hipofaringelui i esofagului superior i de munc i fenomene respiratorii de autoservire. II. PM/DM asociat cu cancer, cu Deficien Necesit deficien muscular grav funcional ngrijire grav sau supraveghere din partea altei persoane *ST* VI. VASCULITELE VI.1. Poliarterita nodoas sauperiarterita nodoas (PAN) - cod de boal 640, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe semne clinice i examene de laborator. - Investigaii de laborator utile: - VSH; hemoleucogram; - Biopsie (n cazuri selecionate). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv PAN n observaie - prezena Deficien 50-69% Pierdut cel manifestrilor cutanate, musculo-articu-funcional puin lare i HTA oscilant, fr manifestri medie jumtate; se renale, cardiace sau neurologice ncadreaz n gradul III de

invaliditate PAN cu manifestri renale, neurologice, Deficien 70-89% Pierdut n cardiace funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate PAN n faza de insuficien renal, Deficien 90-100%Pierderea cardiac, decompensat sau cu afectarea funcional total a sistemului nervos central grav capacitaii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane. *ST* VI.2. Angeita alergic igranulomatoas (Boala Churg - Strauss). Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice i granulomatoase (Boala Churg-Strauss) - criteriile A.C.R. - (Colegiul American de Reumatologie). - Investigaii de laborator: - VSH; dozarea IgE; - Examen radiologic i probe funcionale ventilatorii. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Angeita alergic i granulomatoas n Deficien 50-69% Pierdut cel faza prodromal funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Angeita alergic i granulomatoas n Deficien 70-89% Pierdut n faza sistemic manifest funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II

de invaliditate Angeita alergic i granulomatoas Deficien 90-100%Pierderea sistemic, cu manifestri grave cardiacefuncional total a mergnd pn la insuficien cardiac grav capacitaii decompensat, stare general alterat, de munc i febr prelungit, scdere ponderal de marcat autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane *ST* VI.3. Granulomatoza Wegener Criterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele i simptomele dominante sunt cele ale afectrii tractului respirator superior i inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic. - Investigaii de laborator: - dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogram; VSH; - Biopsie tegumentar, de mucoas, renal sau muscular a zonelor afectate (n cazuri selecionate). *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Granulomatoz Wegener n observaie (n Deficien 50-69% Pierdut cel faz evolutiv, cu pierderea vederii i funcional puin cu afectarea sistemului nervos central) medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Granulomatoz Wegener, cu manifestri Deficien 70-89% Pierdut n clinice multiple, n faze acute funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate Granulomatoz Wegener n faz evolutiv,Deficien 90-100%Pierderea cu pierderea vederii i cu afectarea funcional total a

sistemului nervos central grav capacitaii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane *ST* VI.4. Arterita Takayasu Criterii pentru diagnosticul clinic (dup criteriile A.C.R. - Colegiul American de Reumatologie): - Investigaii de laborator: - hemoleucogram; VSH; imunoglobuline. - Arteriografie; angio-RMN. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Arterita Takayasu n faza preocluziv Deficien 50-69% Pierdut cel funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Arterita Takayasu n faza ocluziv Deficien 70-89% Pierdut n funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate Arterita Takayasu cu modificri cardiaceDeficien 90-100%Pierderea severe: insuficien cardiac funcional total a decompensat; HTA cu valori ridicate; grav capacitaii palpitaii, dispnee de repaus de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau suprave- ghere din

partea altei persoane *ST* VI.5. Sindromul Behcet (SB) - cod de boal 642, dup C.I.M. Criterii majore (obligatorii) - ulceraii orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori n12 luni). Criterii minore: 1) ulceraii genitale recurente (observate de medic/pacient) 2) leziuni oculare (uveit ant/post, vasculit retinian, dg. de oftalmolog) 3) leziuni cutanate 4) test patergie pozitiv. Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore - Investigaii de laborator: - hemoleucogram; Ig A; crioglobuline. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Sindrom Behcet la debut, cu leziuni Deficien 50-69% Pierdut cel cutaneo-mucoase funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Sindrom Behcet n faza acut, cu Deficien 70-89% Pierdut n afectare ocular bilateral sau afectarefuncional totalitate; nervoas accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate Sindrom Behcet n faza de afectare Deficien 90-100%Pierderea ocular, ce determin orbirea prin funcional total a nevrita nervului optic sau corioretinitgrav capacitaii (vezi criteriile af. oftalmologice) sau de munc i SB cu manifestri nervoase sau SB cu de leziuni vasculare arteriale autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

*ST* VII. BOALA MIXT A ESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) - cod de boal 642, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv n BMTC se susine pe asocierea criteriului serologic i a criteriilor clinice. - Investigaii de laborator: - dozarea autoanticorpilor anti-U1 - RNP; hemoleucogram; complement seric; factor reumatoid. - biopsie cutanat i muscular (n cazuri selecionate), capilaroscopie. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv BMTC n observaie, n care predomin Deficien 50-69% Pierdut cel manifestrile cutaneo-mucoase de tip funcional puin fenomen Raynaud, asociat cu unele medie jumtate; se manifestri articulare de tip artrite ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate BMTC n perioada activ, cu manifestri Deficien 70-89% Pierdut n musculare, pulmonare i cardiace funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate Este n funcie de gradul afectrii Deficien 90-100%Pierderea organice (viscerale), asemntor celei funcional total a observate n LES (cu apariie mai rar grav capacitaii dect n acesta) de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane *ST*

VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS) Diagnosticul sindromului Sjogren se susine pe criterii clinice i pe examenul biologic. - Investigaii de laborator: - VSH; hemoleucogram; electroforez; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) i anti SS-B(La); anti SS-C. Manifestrile respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice i renale dau invaliditi ca n S. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv SS cu manifestri oculare i la nivelul Deficien 50-69% Pierdut cel glandelor salivare, la debut funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate SS primar sau secundar cu manifestri Deficien 70-89% Pierdut n respiratorii funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate SS primar sau secundar cu manifestri Deficien 90-100%Pierderea gastrointestinale, renale, neurologice, funcional total a musculare i articulare grav capacitaii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane *ST* IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE I DISMETABOLICE IX.1. Guta - cod de boal 630 dup, C.I.M.

*T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Guta se manifest clinic sub forma Deficien 20-49% Pstrat. atacului acut de artrit funcional Nu se uoar ncadreaz n grad de invaliditate Guta cronic tofacee Deficien 50-69% Pierdut cel funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate I. Guta n faza cronic, poliarticular Deficien 70-79% Pierdut n funcional totalitate; accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate II. Guta sub form pseudoflegmonoas Deficien 80-85% Idem (mimnd o inflamaie supurativ) funcional accentuat III: Guta cronic poliarticular tofaceeDeficien 85-89% Idem asociat cu diabetul zaharat, HTA, funcional psoriazisul, nefropatie gutoas accentuat Guta cronic poliarticular cu anchilozDeficien 90-100%Pierderea osoas, aa-numita artrit gutoas funcional total a anchilozant la nivelul membrelor grav capacitaii toracice i pelvine de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere

Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975): - Investigaii de laborator: - VSH; acid uric; hemoleucogram; lipide sanguine, glicemie etc.; - Examen lichid sinovial; - Examen radiologic.

din partea altei persoane *ST* IX.2. Condrocalcinoza (pseudo-guta) - cod de boal 630, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe: - Investigaii de laborator; - Examen lichid sinovial; - Examen radiologic. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Condrocalcinoz n forma asimptomatic Fr 0-19% Pstrat. (dg. radiologic) deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate Condrocalcinoz n forma pseudo-gutoas Deficien 20-49% Pstrat. cu afectare monoarticular funcional Nu se uoar ncadreaz n grad de invaliditate I. Condrocalcinoz cu localizare la Deficien 50-59% Pierdut cel nivelul discurilor intervertebrale funcional puin pe medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate II. Condrocalcinoz de tip Deficien 60-69% Idem pseudo-reumatoid (cu afectare funcional poliarticular medie III. Condrocalcinoz de tip Deficien Idem pseudoartrozic funcional medie IV. Condrocalcinoz de tipuri combinate Deficien Idem funcional medie *ST*

IX.3. ALTE ARTROPATII: Artropatia cu cristale de hidroxiapatit - Investigaii de laborator: - VSH. - Examen radiologic. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Calcificri periarticulare ale umrului Fr 0-19% Pstrat. deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate Calcificri ale rahisului coloanei lombare Calcificrile tendoanelor muchiului fesier *ST* X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE X.1. Coxartroza - cod de boal 633, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criterii clinice i radiologice, cu absena modificrilor biologice: - Examenul radiologic; - Testare articular (bilan articular); - R.M.N.; - TC. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Coxartroze secundare polare superioare Fr 0-19% Pstrat. sau inferioare unilaterale. deficien Nu se Diagnosticul coxartrozei este numai funcional ncadreaz radiologic. n grad de invaliditate Coxartroze primare, secundare sau post Deficien 20-49% Pstrat malformaii protuzive unilaterale (coxa funcional profunda de Gradul 1,2,3) uoar Coxartroze primare sau secundare Deficien 50-69% Pierdut cel

unilaterale post malformaii congenitalefuncional puin pe coxo-femurale medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Coxartroze primare sau secundare Deficien 70-79% Pierdut n bilaterale post malformaii congenitale funcional totalitate; coxo-femurale accentuat se ncadreaz n gradul II de invaliditate *ST* X.1.1. Coxartroze operate Tehnicile operatorii folosite n prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt: - osteotomiile; - artroplastiile. n prezent sunt folosite: - artroplastia cu endoprotez cefalic; - artroplastia total a oldului. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Coxartroze primare sau secundare Deficien 50-59% Pierdut cel unilaterale operate recent (osteotomii funcional puin i artroplastii cu protez total medie jumtate; se cimentat i necimentat) ncadreaz n gradul III de invaliditate Coxartroze primare sau secundare Deficien 60-69% Idem unilaterale operate recent i complicatefuncional prin tehnicile operatorii: medie a) perforarea fundului cotilului cu protuzia secundar sau luxaia cupei; b) perforarea diafizei femurale; c) leziunea nervului sciatic sau femural d) infeciile postoperatorii. Complicaiile tardive ale protezei Deficien 70-89% Pierdut n totale de old: funcional totalitate; a) decimentarea aseptic - osteoliza; accentuat se b) fractura femurului localizat n 1/3 ncadreaz

distal a tijei protezei sau la vrful n gradul II su; de c) degradarea pieselor femurale. invaliditate Coxartroze primare sau secundare bilaterale operate i complicate prin tehnicile operatorii sau complicaii tardive ale protezei totale de old *ST* X.2. Gonartroza - cod de boal 634, dup C.I.M. Diagnosticul se susine clinic i radiologic. - Investigaii de laborator: - VSH n formele active; - Examen radiologic; - Examen lichid sinovial; - R.M.N.; - Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articular. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Artroz incipient femuro-patelar Fr 0-19% Pstrat. unilateral secundar sau primitiv deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate I. Gonartroz secundar unilateral Deficien 20-29% Idem posttraumatic sau primitiv unilateralfuncional (de tipul artrozei femuro-patelare sau uoar femuro-tibiale incipiente) II. Gonartroze primare sau secundare de Deficien 30-49% Idem tipul artrozei femuro-patelare funcional unilaterale nsoite de laxitate uoar genunchi unilateral (instabilitate lateral mic) I. Gonartroz primar sau secundar Deficien 50-59% Pierdut cel posttraumatic unilateral, cu deviaii funcional puin axiale femuro-tibiale n plan frontal medie jumtate; se (genu varum sau valgus) sau dezaxare n ncadreaz plan sagital (genu flexum) decompensat n gradul algic III de invaliditate II. Gonartroz primar sau secundar Deficien 60-69% Idem unilateral decompensat algic i funcional

funcional cu instabilitate a medie genunchiului lateral i antero-posterior I. Gonartroze bilaterale secundare Deficien 70-79% Pierdut n posttraumatice sau primitive avansate cufuncional totalitate; dezaxare n plan frontal (genu varum) cuaccentuat se limitarea mobilitii genunchilor ncadreaz progresiv (extensia, flexia) n gradul II decompensate algic i funcional de invaliditate II. Gonartroze primare sau secundare Deficien 80-89% Idem bilateral cu sindrom de instabilitate a funcional genunchiului lateral extern i internaccentuat antero-posterior bilateral, cu dezaxarea n plan frontal i sagital *ST* X.3. Artrozelepiciorului - cod de boal 635, dup C.I.M. Diagnosticul clinic se susine pe manifestri radiologice. Nu sunt prezente modificri biologice. - Examen radiologic; - R.M.N. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv I. Artroz MTF a degetului mare (hallux Fr 0-9% Pstrat. valgus) deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate II. Artroz tarso-metatarsian (LisfrancFr 10-19% Idem unilateral sau bilateral deficien funcional I. Artroz MTF a degetului mare n faza Deficien 20-29% Idem de hallux rigidus, nsoit de sinovit funcional secundar i de bursit la nivelul uoar exostozei capitometatarsiene bilateral II. Artroz MTF a degetului al doilea Deficien 30-39% Idem unilateral sau bilateral funcional uoar III. Artroza cuplului de torsiune Deficien 40-49% Idem (artroz subas-tragalian i artroz funcional mediotarsian) unilateral uoar

IV. Artroz secundar a cuplului de Deficien Idem torsiune prin osteonecroz aseptic a funcional capului astragalian sau a scafoidului uoar unilateral I. Artroza MTF a degetului al doilea, Deficien 50-59% Pierdut cel bilateral, secundar unei osteonecroze funcional puin capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) medie jumtate; se ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate II. Artroza cuplului de torsiune Deficien 60-69% Idem bilateral, prin asocierea unei artroze funcional subastragaliene cu o artroz medie mediotarsian *ST* X.4. Artrozele minii - cod de boal 635, dup C.I.M. Diagnosticul clinic se susine pe manifestrile radiologice. Investigaii - examen radiologic. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv I. Artrozele interfalangiene distale Fr 0-9% Pstrat. (Heberden) deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate II. Artroze interfalangiene proximale Fr 10-19% Idem (Bouchard) deficien funcional I. Artroze secundare posttraumatice ale Deficien 20-29% Idem degetelor minii unilateral, cu redoare funcional IF i dezaxri uoar II. Rizartroza policelui uni- sau Deficien 30-39% Idem bilateral (artroza trapezo-meta-carpia-funcional n) uoar III. Artroza eroziv a IF proximale i Deficien 40-49% Idem

distale cu puseuri inflamatorii, cu funcional deformaia degetelor i dezaxri uoar Rizartroza policelui unilateral sau/ i Deficien 50-59% Pierdut cel bilateral (artroza trapezometacarpian) funcional puin cu limitarea mobilitii policelui cu medie jumtate; se deficit de prehensiune prin amiotrofia ncadreaz eminenei tenare i subluxaia primului n gradul MC i fixarea lui n adducie i III de antepoziie invaliditate *ST* X.5. Spondilozele - cod de boal 648, dup C.I.M. X.5.1. Spondiloza cervical (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervical) Diagnosticul clinic se susine pe criterii clinice i pe manifestri radiologice. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv I. Cervicalgia cronic Fr 0-19% Pstrat. Nu deficien se funcional ncadreaz n grad de invaliditate II. Cervicalgia acut sau torticolisul acut III. Cefaleea cervical: a) forma occipital (Nevralgia Arnold); b) forma occipito-temporo-maxilar; c) forma supraorbitar; IV. Migrena cervical - sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee, greuri, vrsturi, tulburri oculare i neurovegetative *ST* X.5.2. Spondiloza dorsal Examenul radiologic susine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea

funcional citatea de munc adaptiv I. Dorsalgia cronic Fr 0-19% Pstrat. deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate II. Dorsalgia acut III. Nevralgia intercostal *ST* X.5.3. Spondiloza lombar Diagnosticul clinic se susine pe criteriile clinice i pe manifestri radiologice. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv I. Lombalgia cronic Fr 0-19% Pstrat. deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate II. Lombalgia acut III. Sindromul trofostatic Pentru afectarea radicular - vezi criteriile neurologice. *ST* XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE XI.1. Bolile reumatismale abarticulare difuze XI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) - cod de boal 654, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv se susine pe criteriile stabilite de ctre H.A. Smythe, n anul 1985. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Fibromialgia (fibrozita) primar la Fr 0-19% Pstrat.

debut deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate Fibromialgia (fibrozita) primar cu o Deficien 20-49% Pstrat. durat mai mare de 2-3 luni funcional Nu se uoar ncadreaz n grad de invaliditate *ST* XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Sindromul durerii miofasciale din Fr 0-19% Pstrat. regiunea cervical posterioar deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate *ST* XI.2. Bolile reumatismale abarticulare localizate XI.2.1. Periartrita scapulohumeral - cod de boal 658, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv se susine pe criterii clinice i pe manifestri radiologice. - Investigaii de laborator; - Examen radiologic; - R.M.N.; - TC; - Ecografie. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv I. Sindromul de "acroare" unilateral Fr 0-19% Pstrat. determinat de o suferin a tendonului deficien Nu se supraspinosului funcional ncadreaz n grad de invaliditate

II. Tendinita degenerativ ("sindromul Fr supraspinosului") unilateral deficien funcional III. Tendinita calcifiant i bursita Fr unilateral deficien funcional Capsulit retractil denumit i umr Deficien 20-49% Pstrat. blocat unilateral funcional Nu se uoar ncadreaz n grad de invaliditate I. Capsulita retractil - umr blocat Deficien 40-49% Pierdut cel bilateral funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate II. Umr pseudoparalitic unilateral Deficien 50-69% Idem ruptura parial a manonului funcional rotatorilor medie Umr pseudoparalitic bilateral - rupturaDeficien 70-89% Pierdut n total a manonului rotatorilor funcional totalitate; bilateral accentuat se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate *ST* XI.2.2. Periartrita coxofemural *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Sindromul tensorului "fasciei lata" Fr 0-19% Pstrat. (oldul n "resort") deficien Nu se funcional ncadreaz n grad de invaliditate I. Bursita adductorilor Deficien 20-29% Pstrat. funcional Nu se

uoar ncadreaz n grad de invaliditate II. Bursita ileopectineal i tendinita psoasului iliac III. Bursita trohanterian IV. Periartrita coxofemural subacut i 30-49% cronic V. Periartrita coxofemural acut *ST* XI.2.3. Distrofia simpatic reflex (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND) Diagnosticul pozitiv se susine dup criteriile lui Kozin. - Termografie; - Examen radiologic; - Scintigrafie osoas. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv DSR a membrului superior, localizat la Fr 0-19% Pstrat. umr sau la mn, n forme uoare deficien Nu se posttraumatice funcional ncadreaz n grad de invaliditate DSR a membrului superior sau inferior Deficien 20-49% Pstrat. unilateral, cu localizri diverse n funcional Nu se stadiul I de evolutivitate n form uoar ncadreaz moderat n grad de invaliditate I. DSR la membrul superior sau pelvin Deficien 50-59% Pierdut cel unilateral stadiul II (din punct de funcional puin vedere al evoluiei), cu localizri medie jumtate; se diverse ncadreaz n gradul III de invaliditate II. DSR localizat la umr (umr blocat, capsulit retractil) sau sindrom umr - mn stadiul II de evoluie

III. DSR genunchi - picior stadiul II de 60-69% Idem evoluie, unilateral IV. DSR la nivelul membrului superior sau inferior, unilateral, n stadiul III de evoluie, form sever I. DSR localizat la mn, stadiul III deDeficien 70-79% Pierdut n evoluie, bilateral; sau la old funcional totalitate. bilateral; sau la gambe bilateral accentuat Se ncadreaz n gradul II de invaliditate II. DSR la nivelul membrului superior sau inferior bilateral, n stadiul III de evoluie, n form sever, cu localizri diverse *ST* XI.2.4. Boala Dupuytren - cod de boal 660, dup CIM. *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Boala Dupuytren n faza de debut sub Fr 0-19% Pstrat. forma de noduli rotunzi sau ovoizi n deficien Nu se regiunea palmar funcional ncadreaz n grad de invaliditate I. M. Dupuytren n faza de noduli n Deficien 20-29% Pstrat. regiunea palmar nsoit de o limitare funcional Nu se a extensiei degetelor III - IV - V uoar ncadreaz unilateral n grad de invaliditate II. M. Dupuytren n faza de aderare a Deficien 30-49% Idem aponevrozei palmare de tegumente funcional supraiacente i subiacente i limitarea uoar accentuat a extensiei degetelor III - V, cu redoare n flexie III. M. Dupuytren uni- sau bilateral n Deficien 50-59% Idem faza de redoare n flexie a degetelor funcional IV - V i afectarea degetului III uoar M. Dupuytren unilateral n faza de Deficien 60-69% Pierdut cel

fibroz retractil, cu redoare n flexiefuncional puin a degetelor II - III -IV - V, medie jumtate; se nereductibil, cu fixare n flexie a ncadreaz policelui n gradul III de invaliditate I. M. Dupuytren bilateral n faza de Deficien 70-79% Pierdut n fibroz retractil, cu redoare n flexumfuncional totalitate. a degetelor II - III -IV - V bilateral,accentuat Se nereductibil, cu fixare n flexie a ncadreaz policelui n gradul II de invaliditate II. M. Dupuytren bilateral asociat cu Deficien 80-89% Idem boala Ledderhose bilateral, n faza funcional evolutiv, cu picior boltit bilateral accentuat *ST* XI.2.5. Boala Ledderhose *T* Diagnosticul clinic Diagnosticul Incapa- Capacitatea funcional citatea de munc adaptiv Boala Ledderhose n faza de debut, cu Fr 0-19% Pstrat. ngroarea nodular a aponevroziei deficien Nu se plantare unilateral pe marginea intern funcional ncadreaz a piciorului n grad de invaliditate Boala Ledderhose n faza de ngroare Deficien 20-49% Pstrat. nodular a aponevrozei plantare funcional Nu se bilateral uoar ncadreaz n grad de invaliditate Boala Ledderhose bilateral n faza Deficien 50-69% Pierdut cel evolutiv, cu picior boltit bilateral funcional puin medie jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate B. Ledderhose bilateral n faza Deficien 70-89% Pierdut n evolutiv asociat cu M. Dupuytren funcional totalitate. bilateral, n faza de fibroz accentuat Se

retractil cu redoare n flexum a ncadreaz degetelor II - III -IV - V bilateral, n gradul II nereductibil, cu fixarea policelui n de flexie invaliditate *ST* 10. AFECIUNI NEUROLOGICE TRAUMATISMELE CRANIENE Traumatismele craniene i leziunile traumatice ale mduvii spinrii apar deseori mpreun, frecvena cea mai mare fiind cauzat de accidentele de circulaie. Sechelele neuropsihice dup traumatismele craniene Dup traumatismele uoare, majoritatea pacienilor se recupereaz total. Exist probabil o inciden mare a tulburrilor de atenie i a deficitelor minore de memorie i ale altor funcii dup traumatismele medii i severe; dup cele uoare se rein frecvent: oboseal, ameeli, cefalee, dificulti de concentrare - manifestri care se ncadreaz n ceea ce numim sindrom postcomoional. n traumatismele moderate i severe, tulburrile neuro-psihice apar n mod obinuit; deseori, explorrile evideniaz deficite care nu sunt importante pentru activitatea obinuit a creierului. Rezultatele testelor tind s se mbunteasc rapid n primele 6 luni dup traumatism i mai lent n ani de zile. Pentru expertiza medical a capacitii de munc i respectiv pentru aprecierea incapacitii adaptative i ncadrarea corespunztoare n grad de invaliditate, importante sunt sechelele rmase n urma TCC dup o perioad ncepnd cu 6 luni i mergnd pn la 8-12 luni, perioad considerat necesar pentru recuperare; sechelele rmase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluie lent de ameliorare n ani de zile (n funcie de gravitatea sechelelor). Aprecierea deficienei funcionale dup clasificarea TCC n: 1. TCC minore - simptomatologie minim: cefalee, lipotimie, grea; vrsturi; dificulti de concentrare, uoar nceoare a vederii; amnezie pentru o scurt perioad de timp n jurul impactului. Radiografie craniu la majoritatea bolnavilor nu arat modificri. CT i IRM nu sunt necesare dect dac semnele clinice sugereaz c impactul a fost sever, sau dac ulterior apare o agravare progresiv clinic dup un interval liber de ore-zile-sptmni, care se poate datora unui hematom intracranian subacut/ cronic post-traumatic (care mai ales la vrstnici se poate dezvolta i dup un TCC minor, din cauza fragilitii peretelui vascular). n cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT, sau RMN EEG. 2. TCC de severitate medie - simptomatologia: scderea capacitii de concentrare, lentoare n gndire, uneori dezinteres; tulburri de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), tulburri de auz (hipoacuzie); tulburri de miros (anosmie); tulburri de mers i manipulaie de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; crize de pierderea contienei; toate acestea constituindu-se n sechele TCC la cel puin 6-12 luni.

3. TCC severe - simptomatologie: tulburri accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performane slabe retrograde i anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburri accentuate de concentrare; tulburri de mers i manipulaie n asociere cu deficite motorii de tip hemiparez; hemiplegie, tulburri de vorbire tip afazie mixt tulburri date de afectarea nervilor cranieni; crize comiiale; sindroame diskinetice. 4. TCC grave, ce duc la sechele definitive: lips mare de substan osoas cranian post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetratraplegii, tulburri psihice severe, crize comiiale frecvente, tulburri de vorbire, tulburri sfincteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative pn la demen posttraumatic. Traumatismele craniene *T* Diagnosticul clinic DiagnosticulIncapa- Capacitatea Gradul de funcional citatea de munc invalidi- adapta- tate tiv Deficien 20-49% Pstrat Nu se TCC minore uoar ncadreaz n grad de invalidi- tate TCC de severitate medie Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III medie TCC severe Deficien 70-89% n totalitate Gradul II accentuat pierdut TCC grave, ce duc la sechele Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I definitive grav de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate *ST* TRAUMATISMELE I ALTE AFECIUNI ALE MDUVEI SPINRII Majoritatea leziunilor mduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractur, dislocaie sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum i de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic. Multe leziuni ale mduvei spinrii sunt detrminate de fenomenele secundare din minutele i orele de dup producerea traumatismului. Ca i n cazul TCC, i n cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale i de leziuni ale mduvei spinrii se vor aprecia numai sechelele definitve n stabilirea capacitii de munc i respectiv a incapacitii adaptative pentru ncadrarea corespunztoare n grad de invaliditate.

Evaluarea complet a afeciunilor medulare necesit o examinare atent complet, teste de laborator incluznd IRM, scanarea prin tomografia computerizat (TC), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie i electromiografie) i rspunsurile evocate somatosenzitive. Alte afeciuni ale mduvei spinrii Bolile mduvei spinrii sunt frecvent debilitante, producnd invaliditate neurologic permanent i sever. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii i deficite senzoriale, tulburri sfincteriene etc. Evaluarea complet a afeciunilor medulare necesit o examinare atent complet, teste de laborator incluznd IRM, scanarea prin tomografia computerizat (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie i electromiografie) i rspunsurile evocate somatosenzitive. Clasificare: Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afeciunile metabolice, careniale Infarctele mduvei spinrii Hematomielia Malformaiile vasculare ale mduvei spinrii Stenoza lombar Siringomielia Tabesul dorsal. Diagnosticul funcional, incapacitatea adaptativ i respectiv capacitatea de munc i ncadrarea n grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M. Traumatisme i alte afeciuni ale mduvei spinrii *T* Diagnosticul clinic DiagnosticulIncapa- Capacitatea Gradul de funcional citatea de munc invalidi- adapta- tate tiv TVM prin compresie spinal Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III parial - realiznd de medie obicei un sindrom de hemi seciune medular progresiv (sindrom Brown-Sequard) i deseori atipic. TVM prin compresie spinal Deficien 70-89% n totalitate Gradul II parial - care evolueaz cu accentuat pierdut instalarea de hemiparez tulburri de sensibilitate contralaterale,sau parapareze tulburri sfincteriene TVM prin compresie spinal Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I total (apare prin accentua- grav de munc,

rea tulburrilor prezentate autoconducie mai sus care tind la o sec- i autoservire iune total medular cu: pierdut paraplegie cu tulburri n totalitate sfincteriene grave, sau tetraplegie *ST* Procesele expansive intracraniene Prin proces expansiv intracranian se nelege orice proces nlocuitor de spaiu, indiferent de natura sa: tumori, revrsate sangvine (hematoame), malformaii vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), parazitoze, pseudotumori. Tumorile primitive iau natere n interiorul meningelui, al parenchimului cerebral. Tumorile secundare iau natere la pacienii cu un neoplasm primar cu alt localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestri clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primar fiind identificat sau nu ulterior), uneori aflai n tratament pentru un cancer sistemic. Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne. Diagnostic clinic - cefaleea este frecvent ntlnit, dar ea poate lipsi n 10% dintre cazuri; - sindromul de HIC (la 40-80% dintre cazuri) - cefalee, greuri, vomismente, staz papilar, tulburri psihice, semne de iritaie meningeal, pareze de occulomotori, tulburri vestibulare; - semnele neurologice de focar, reflectnd sediul anatomic particular al tumorii. Investigaii paraclinice - EEG arat modificri n proporie de 50%; - examenul radiografic simplu - arat modificri n proporie de 40%; - examen FO, CT, IRM. Pentru aprecierea deficitului funcional, a incapacitii adaptative i respectiv a capacitii de munc, pentru o corect ncadrare n grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestrile clinice neurologice generate de locul i mrimea tumorii, gradul de compresie pe structurile nvecinate, gradul de malignitate, tulburrile psihice generate. Procesele expansive intracraniene (PEIC) *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Procesele expansive intracraniene operate - PEIC operate se apreciaz n funcie de natura lor

(benigne, maligne),de locali- zare, tulburri neurologice (leziuni de focar, tulburri cognitive) crize comiiale, tulburri psihice Deficien 20-49% Pstrat Nu se - PEIC la care postoperator uoar ncadreaz nu au rmas sechele neurolo- n grad de gice obiective,natura tumorii invalidi- a fost benign, evoluia i tate prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, abcesele, ane- vrisme); se va ine cont de timpul scurs de la interven- ia chirurgical. PEIC la care postoperator a rmas o simtomatologie clini- c cu cefalee rezidual cvasipermanent, crize comi- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III iale pariale sau grand mal, medie cu frecven medie, deficite motorii de intensitate medie, tulburri cognitive de inten- sitate medie tulburri psihice de intensitate medie PEIC la care postoperator rmn deficite motorii accen- tuate: hemipareze, tulburri multiple din partea nervilor cranieni, crize comiiale pariale sau grand malfrec- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II vente, tulburri de limbaj i accentuat pierdut de vorbire de la dizartrie pn la afazie mixt, tulbu- rri cognitive severe tulburri psihice de intensi- tate accentuat PEIC la care postoperator rmn sechele definitive grave: hemiplegii, tetraple- gii, paraplegii, tulburri grave de limbaj, de vorbire, Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I tulburri cognitive severe, grav de munc, paralizii sau pareze de nervi autoconducie cranieni multiple, crize i autoservire comiiale frecvente, tulbu- pierdut rri sfincteriene, tulburri n totalitate psihice grave Procesele expansive intracraniene neoperate

PEIC neoperate sau neopera- bile, verificate prin examen CT, IRM, angiografic (ependi- moame, tumori infiltrative de trunchi cerebral, nuclei bazali, anevrisme profunde Deficien 20-49% Pstrat Nu se etc) uoar ncadreaz ncadrarea n grad de invali- n grad de ditate se apreciaz n func- invalidi- ie de simptomatologia cli- tate nic subiectiv, semnele obiective neurologice, evolu- tivitate, prognostic, gradul afectrii nervilor cranieni, deficite motorii, tulburri de limbaj, de vorbire, tulbu- rri cognitive, tulburri de sensibilitate, crize comi- iale, tulburri psihice. PEIC fr sechele neurologice obiective, natura tumorii este benign, evoluia i prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, ependinoame, hemangioame etc.). PEIC simptomatice, cu cefalee cvasipermanent, crize comi- iale pariale sau grand mal, cu frecven medie, deficite Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III motorii de intensitate medie, medie tulburri cognitive de inten- sitate medie tulburri psi- hice de intensitate medie. PEIC nsoite de deficite motorii accentuate: hemipareze, tulburri multi- ple din partea nervilor cranieni, crize comiiale pariale sau grand malfrec- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II vente, tulburri de limbaj i accentuat pierdut de vorbire de la dizartrie pn la afazie mixt, tulbu- rri cognitive severe tulburri psihice de intensi- tate accentuat PEIC nsoite de sechele definitive grave: hemiplegii, tetraplegii, paraplegii,

tulburri grave de limbaj, de vorbire, tulburri cognitive Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I severe, paralizii sau pareze grav de munc, de nervi cranieni multiple, autoconducie crize comiiale frecvente, i autoservire tulburri sfincteriene, pierdut tulburri psihice grave. n totalitate *ST* Paralizii cerebrale Definiie: sindroame de handicap motor, neprogresive, care se caracterizeaz clinic prin deficit locomotor i tulburri de postur aprute ca urmare a lezrii creierului imatur. Forme clinice A. Spastic - Diplegia spastic - Hemiplegia spastic - Tetraplegia spastic - Monoplegia spastic B. Diskinetic A. Ataxic D. Aton E. Mixt * Din punct de vedere al gravitii, se mpart n: - sever - medie - uoar Diagnostic - clinic - formele de prezentare - paraclinic 1. CT - identific malformaiile congenitale, hemoragii intracraniene, leucomalacia periventricular; 2. IRM - de elecie - identific structurile cortexului i ale substanei albe; permite aprecierea mielinizrii pentru o anumit vrst; 3. EEG la pacienii cu epilepsie; 4. probe electrofiziologice pentru diagnostic diferenial; 5. teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferenial, atunci cnd este posibil. Paralizii cerebrale (se vor lua n considerare i afectarea cognitiv i epilepsia asociate) *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Paralizii cerebrale spastice Formele uoare- hipertonie la Deficien 20-49% Pstrat Nu se

nivelul membrelor inferioare uoar ncadreaz cu ROT vii, fr crize n grad de comiiale i cu dezvoltare invalidi- psihic normal. tate Formele medii - sindrom bipiramidal; tulburri de Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III vorbire (dizartrie, medie bradilalie); tulburri de vedere - strabism, nistagmus, atrofie optic; crize de epilepsie foarte rare (una-dou pe an) Forme severe - hemipareze sau parapareze; retard mental Deficien 70-89% n totalitate Gradul II uor; tulburri de vorbire accentuat pierdut de aspect disfazic; crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant Formele severe - paraplegie Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I sau tetraplegie; retard grav de munc, psihic important; crize de autoconducie epilepsie frecvente sub i autoservire tratament anticonvulsivant pierdut n totalitate Paraliziile cerebrale diskinetice Forme cu sindrom extrapiramidal de tip spasm Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III de torsiune; torticolis medie spasmodic; retard mental uor sau coreo-atetoza bilateral, mai evident la membrele superioare,tulburri de vorbire,tulburri psihice, diferite grade de ntrziere mintal; surditate de intensitate medie Forme diskinetice care prin sechelele respective mpie- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II dic desfurarea normal a accentuat pierdut activitii profesionale. Formele severe - diskinetice Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I severe cu imposibilitatea grav de munc, mersului i autoservirii; autoconducie retard psihic important; i autoservire crize de epilepsie pierdut

frecvente sub tratament n totalitate anticonvulsivant Paralizii cerebrale ataxice Forma ataxic - ortostatism Deficien 20-49% Pstrat Nu se cu baza lrgit, mers ebrios uoar ncadreaz asociind sau nu titubaie, n grad de tulburri de coordonare invalidi- hipometrie/ hiper/ tate adiadococinezie - vorbire sacadat. Dezvoltare psihic Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III normal. medie Simptomatologie de gravitate Deficien 70-89% 75% pierdut Gradul II diferit ce poate merge pn sever la mpiedicarea desfurrii unei activiti profesionale Deficien 90-100%100% pierdut Gradul I normale grav Paralizii cerebrale atone Formele uoare- hipotonie la Deficien 20-49% Pstrat Nu se nivelul membrelor inferioare uoar ncadreaz cu ROT vii, fr crize n grad de comiiale i cu dezvoltare invalidi- psihic normal. tate Formele medii - hipotonie moderat bilateral cu ambu- laie pstrat); tulburri de vorbire Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III (dizartrie, bradilalie); medie tulburri de vedere strabism, nistagmus, atrofie optic; crize de epilepsie foarte rare (una-dou pe an) Formele severe - ambulaie posibil cu ajutor retard Deficien 70-89% n totalitate Gradul II mental uor tulburri de accentuat pierdut vorbire de aspect disfazic; crize de epilepsie contro- late prin tratament anticonvulsivant Formele grave - imposibili- Deficien 90-100%Capacitatea Gradul I tatea micrii sau micri grav de munc, reduse; retard psihic autoconducie important; crize de epi i autoservire lepsie frecvente sub pierdut tratament anticonvulsivant n totalitate

Paralizii cerebrale mixte - asociaz deficite motorii + Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III s. extrapiramidale n medie diferite grade de severitate + s. cerebelos (ataxie) Deficien 70-89% n totalitate Gradul II accentuat pierdut Formele cu sechele neurolo- Capacitatea de gice definitive care prezint munc, n plus tulburri psihice Deficien 90-100%autoconducie Gradul I incompatibile cu desfurarea grav i autoservire unei activiti profesionale pierdut n normale sau cu integrarea totalitate social a bolnavului *ST* BOALA VASCULAR CEREBRAL 1. AIT carotidian 2. AIT vertebrobazilar AIT carotidian - se stabilete prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburri de limbaj, de vorbire, tulburri de vedere (cecitate monocular, amauroz tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fr s lase sechele i care nu se nsoesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendina la repetabilitate. Este o urgen medical, deoarece ntr-o proporie mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza documentelor medicale ce atest un AIT, dar exist certitudinea factorilor predispozani, favorizani, determinani (HTA, diabet zaharat, modificri de ateroscleroz la examenul FO, modificri la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale; este necesar i un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silenioase i/ sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ecocardiografie (transtoracic transesofagian). n cazul suspiciunii de stenoz arterial care ar necesita tratament intervenional: angiografie cerebral cu contrast intra-arterial. AIT vertebrobazilar Diagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atest existena unuia sau mai multor episoade de boal, fiecare dintre ele cu o durat de la cteva minute pn la cteva ore, cu tendin la repetabilitate. Se manifest prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop-attack-uri, sindroame cerebeloase, tulburri obiective de sensibilitate, ataxii noncerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie global tranzitorie, dezorientare vizuo-spaial, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni n diverse combinaii; tulburri de vorbire. Examenele paraclinice necesare: IRM cerebral, examen FO, examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale, n particular pe arterele vertebrale i pe trunchiul bazilar i ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ecocardiografie (transtoracic transesofagian), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). n cazul suspiciunii de stenoz arterial care

ar necesita tratament intervenional: angiografie cerebral cu contrast intraarterial. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Stabilit conform datelor Deficien 20-49% Pstrat Nu se clinice i paraclinice enun- uoar ncadreaz ate n text i care relev n grad de un singur AIT neverificat invalidi- prin examene paraclinice i tate de cele mai multe ori anamnestic AIT- uri repetate verificate Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III clinic i paraclinic medie AIT-uri repetate verificate clinic i paraclinic - ca Deficien 70-89% n totalitate Gradul II manifestare a aterosclerozei accentuat pierdut aa. cervico-cerebrale steno- zante sau nu, a altei pato- logii de perete arterial, a unor embolii cardiace, mai ales n prezena unor factori de risc vascular ca: HTA, dislipidemie, obezitate, fumat, sindrom metabolic, diabet zaharat etc. i fac- tori favorizanti care pot agrava simptomatologia clinic *ST* ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL) Diagnosticul clinic: AIC se manifest prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburri obiective de sensibilitate primar i/ sau integrativ, ataxii, hemianopsii sau alte tulburri de vedere, manifestri din partea nervilor cranieni, tulburri de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburri de scris, de citit, de calcul, alterarea strii de contient pn la stadiul de com. Investigaii paraclinice: confirmarea leziunii trebuie fcut obligatoriu n urgen, conform ghidurilor de practic medical printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (n diferitele sale variante structurale i/ sau funcionale, cel puin n stadiul acut). Alte investigaii paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra i transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; n cazul suspiciunii de stenoz

arterial care ar necesita tratament intervenional, se recomand angiografie cerebral cu contrast intra-arterial. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Entiti nosologice cu Deficien 20-49% Pstrat Nu se evoluie favorabil spre uoar ncadreaz remisiune, de regul total, n grad de sau cu sechele minime (de ex. invalidi- sindrom piramidal) tate AIC cu sechele fruste Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III hemipareze crurale sau medie brahiale, discrete semne din partea nervilor cranieni, de postur AIC cu sechele definitive, importante, de exemplu: hemipareze, pareze de nervi Deficien 70-89% n totalitate Gradul II cranieni, tulburri de limbaj accentuat pierdut (afazie senzitiv sau motorie), alexii, dislexii, acalculie, tulburri cogni- tive, tulburri de sensibili- tate de tip talamic, disocia- ie de tip sirigomielic, tul- burri de sensibilitate pro- fund, tulburri psihice AIC cu sechele grave defini- Capacitatea de tive i ireversibile de tip munc, motor (hemiplegii, tetraple- Deficien 90-100%autoconducie Gradul I gii, tetrapareze), tulburri grav i autoservire de limbaj (afazie mixt), pierdut n hemianopsie, ataxie importan- totalitate t, tulburri severe de sen- sibilitate (mai ales proprio- ceptiv), tulburri de inte- grare vizuo-spaial, tulbu- rri cognitive, demen, tul- burri sfincteriene, tulbu- rri psihice care necesit nursing *ST* HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

Diagnosticul clinic se pune pe baza urmtoarelor elemente: cefaleee intens, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vrsturi, uneori afectri din partea nervilor cranieni, n special perechea a III-a, a VI-a, toat aceast simptomatologie putnd uneori evolua spre stare de com. Cauza cea mai frecvent o reprezint anevrismele sau malformaiile arterio-venoase intracraniene rupte. Examinri paraclinice: Prima investigaie de urgen este examenul CT cerebral, care evideniaz prezena sngelui (hiperdens) n spaiul subarahnoidian; dac examenul CT nu evideniaz modificri patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, i doar n aceast situaie se va face examenul LCR (xantocrom), dup ce n prealabil s-a facut examen de FO; opional: IRM, EEG, examen oftalmologic; dac starea de contien a bolnavului este pstrat, se face n primele zile de la debut angiografie cerebral de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformailor cerebrale eventuale), probe biologice (glicemie, sodiu, uree, creatinin - n ser) ce pot orienta spre etiologia i complicatiile bolii. Evoluia poate fi favorabil cu remisiunea semnelor clinice i paraclinice dup aproximativ 3 sptmni-1 lun. Dac hemoragia nu a fost determinat de ruperea unei malformaii vasculare, sau ntre timp s-a facut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dac evoluia este prelungit peste aceast perioad i n plus apar complicaii cu stare comatoas, semne de focar i/sau depistarea de malformaii cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv HSA - formele cu evoluie Deficien 20-49% Pstrat Nu se favorabil i sechele minime: uoar ncadreaz cefalee, vertij, astenie n grad de fizic, tulburri psihice invalidi- minime tate HSA - formele cu evoluie Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III prelungit mai mult de 1 medie lun, cu etiologie bine de- terminat ce ar predispune la repetarea episodului acut (HTA std.II/III, malformaii vasculare cerebrale, colage- noze, diabet zaharat) HSA - forme cu evoluie grav i prelungit cu persistena de sechele chiar minime (sin- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II drom piramidal, sindrom cere- accentuat pierdut belos, afectare de nervi cra- nieni) cu posibilitate mare de repetare a sngerrii n cazurile n care etiologia este cert (malformaie vas-

cular cerebral, colagenoze, boala moya-moya), diagnosti- cate cu certitudine CT/ RMN, angiografic. *ST* * HSA nu evolueaz cu sechele ireversibile grav invalidante care s necesite supraveghere i ngrijire permanent din partea altei persoane, deci, gradul I de invaliditate. HEMORAGIA CEREBRAL INTRAPARENCHIMATOAS Diagnosticul clinic se stabilete pe baza unor manifestri specifice: debut brusc, adesea n stare de sntate aparent la un bolnav cu antecedente de boal hipertensiv, diabet zaharat, colagenoze, malformaii vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate i ali factori predispozani sau favorizani (consum cronic de alcool etc.). Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternic i stare de com cu respiraie stertoroas i semne de focar (hemiplegii, suferin de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III-VI), febr nalt, tulburri neurovegetative severe, hipertensiune arterial, bradicardie. Examene paraclinice: obligatoriu n urgen la internare se va face CT cerebral/ sau IRM cerebral; numai dac acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragic) i examen EKG. Hemoragiile cerebrale cu inundaie ventricular evolueaz de regul grav, conducnd aproape ntotdeauna la exitus. Sunt ns multe situaii de efracie a sangelui n sistemul ventricular cu evoluie favorabil, prin evacuare spontan a sngelui, atta timp ct nu blocheaz cile de drenaj al LCR, situaie care se complic cu hidrocefalie hipertensiv acut/subacut i creterea mortalitii dac nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern. n cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluia poate fi favorabil n funcie de focarul hemoragic, megnd spre remisiunea parial a semnelor clinice, de regul existnd sechele invalidante definitive. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv HC - cazurile n care diag- Deficien 20-49% Pstrat Nu se nosticul a fost de certitu- uoar ncadreaz dine (CT sau RMN,examen LCR), n grad de iar evoluia a fost favora- invalidi- bil cu sechele minime neuro- tate logice (cazuri rare) HC - cazurile cu diagnosticul clinic de certitudine, etio- logie bine precizat, cu sechele minime, care se apre- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III ciaz la circa 6 luni de la medie debut i pot s fie:tulburri

de coordonare, tulburri din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI, VII), tulburri motorii frus- te, tulburri minime de lim- baj; se va ine seama i de gravitatea factorilor etiolo- gici (HTA, diabet zaharat, malformaii vasculare, cola- genoze), precum i de ali factori predispozani/ favo- rizani. HC - formele cu diagnostic clinic i paraclinic de cer- titudine i care prezint sechele invalidante, rareori reversibile, ca: hemipareze, Deficien 70-89% n totalitate Gradul II hemianopsie, ataxie importan- accentuat pierdut t, pareze sau paralizii de nervi cranieni, tulburri de limbaj i de vorbire, de scris, de citit, de calcul, tulburri cognitive, tulbu- rri de sensibilitate de as- pect talamic, disociaie si- ringomielic, tulburri de sensibilitate profund, tulburri psihice. HC - formele cu diagnostic Capacitatea de clinic i paraclinic de cer- munc, titudine cu evoluie i prog- Deficien 90-100%autoconducie Gradul I nostic nefavorabil,cu sechele grav i autoservire invalidante definitive: hemi- pierdut n plegii, hemianopsie, ataxie totalitate importanta, tulburri severe de sensibilitate (mai ales proprioceptiv), tulburri de integrare vizuo-spatial, paralizii de nervi cranieni, tulburri grave de limbaj de tip afazie mixt,tulburri de scris, de calcul, citire, apraxii, agnozii, tulburri cognitive severe pn la demen i tulburri psihice grave. *ST* ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLIC

Din punct de vedere etiologic, presupune existena unei afeciuni de baz emboligene: afeciuni cardiace (fibrilaie atrial, valvulopatii, risc emboligen post intervenii chirurgicale pe cord deschis, n special n cazul implantului de protez valvular metalic), intervenii chirurgicale n micul bazin etc. Clinic, se manifest prin deficite motorii de aspect hemiparez, monoparez, deficite de partea nervilor cranieni, tulburri de vorbire, tulburri de coordonare i echilibru (v. mai sus INFARCTUL CEREBRAL). Examenele paraclinice - trebuie s cuprind obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologic, ecografie cardiac, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiac i a vaselor. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv AVC embolic remis n totali- Deficien 20-49% Pstrat Nu se tate clinic i cu sechele uoar ncadreaz minore: frust sindrom pirami- n grad de dal, tulburri de echilibru, invalidi- sau/i tulburri ale CV tate minore; compensare cardio vascular AVC embolic la care se con- stat existena unor sechele ce permit manualitate i lo- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III comoie cvasinormale sau cu medie sechele minime din partea nervilor cranieni, sindrom vestibular central, fr ataxie important, tulburri ale CV, dizartrie, fruste sindroame cerebeloase AVC embolic n care seche lele sunt importante, gene- rnd deficite motorii (mono- pareze, hemipareze), sechele din partea nervilor cranieni, Deficien 70-89% n totalitate Gradul II hemianopsii, sindrom cerebe- accentuat pierdut los, sindrom vestibular, tul- burri de sensibilitate pro- fund, tulburri psihice. La tabloul neurologic se aso- ciaz i tulburri generale ale afeciunilor cu risc emboligen. AVC embolic cu evoluie i Capacitatea de prognostic nefavorabile, cu munc,

sechele definitive: hemiple- Deficien 90-100%autoconducie Gradul I gii,pareze/paralizii de nervi grav i autoservire cranieni, tulburri grave de pierdut n limbaj de tip afazie mixt, totalitate tulburri de scris, de citit, calcul, ataxie important, apraxii, agnozii, tulburri psihice grave. *ST* EPILEPSIILE Epilepsia constituie o stare anormal a creierului, care se manifest prin tulburri neuropsihice ce apar sub form de paroxisme cu caracter recurent. Coninutul clinic al crizelor variaz n raport cu valoarea funcional a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putnd mbrca o gam larg de manifestri: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot aprea izolat sau n diferite combinaii. Clasificarea epilepsiilor este i n prezent o problem deosebit de controversat; marea dificultate a clasificrii diferitelor forme de epilepsie este determinat, printre altele, de numrul mare de fenomene cu caracter polimorf interesnd sfera mental i neurovegetativ. Una dintre clasificrile acceptate de ctre Liga Internaional contra epilepsiei i, la noi, de ctre Ministerul Sntii mparte, n mare, crizele de epilepsie astfel: 1. crize de epilepsie focal; 2. crize pariale cu simptomatologie complex; 3. crize de epilepsie generalizat; 4. crize de epilepsie hemigeneralizate; 5. crize de epilepsie de form particular (greu de clasificat); 6. strile de ru epileptic. Diagnosticul clinic este susinut pe anamnez, fcut att bolnavului, ct i aparintorilor, care confirm strile paroxistice de pierdere a contienei, durata lor, tipul de criz, aspectul, frecvena, manifestrile postcritice i existena unor tulburri psihice; este susinut, de asemenea, de biletele de ieire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezint de fapt n expertiz documentul clinic de confirmare clinic a bolii; se vor lua n considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca i istoricul bolii. Investigaii paraclinice: EEG, simplu i cu activare (hiperpnee, SLI activri farmacologice, cu mare pruden n servicii specializate), video-EEG (cnd EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebral (este de preferat examenului CT, dac se poate face de prim intenie, raportul cost/ beneficiu diagnostic fiind net mai mare). n aprecierea IA i respectiv a capacitii de munc este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de criz, frecvena crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestrile post-critice, intensitatea tulburrilor psihice. Dup o evoluie de ani de zile, sunt numeroase cazurile n care, dei frecvena crizelor este medie, gradul tulburrilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuat, situaie n care deficiena funcional global poate fi accentuat. *T*

Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele de epilepsie cu evo- Deficien 20-49% Pstrat Nu se luie favorabil sub trata- uoar ncadreaz ment anticonvulsivant n care n grad de frecvena crizelor este rar invalidi- (1 criz la 2-3 luni), se vor tate face recomandri riguroase privind regimul de via, locul de munc corespunztor contraindicaiilor medicale specifice (sigurana circu- laiei, surse de ap i de foc, agregate n micare, nlime etc.) Formele de epilepsie ce pre- zint crize generalizate, convulsive sau akinetice, cu frecvena de 1-2 crize/lun, Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III sau 1-2 crize pariale/sp- medie tmn sub tratament anticon- vulsivant i/sau prezena unor tulburri psihice intercritice specifice de intensitate medie Formele de epilepsie ce pre- zint crize generalizate con- vulsive cel puin 2-3/lun, sau crize pariale > 2/3sp- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II tmn sub tratament anticon- accentuat pierdut vulsivant i sunt prezente manifestri psihice specifice intercritic cu intensitate accentuat Formele de epilepsie n care Capacitatea de crizele generalizate i/ sau munc, pariale sunt frecvente, cu Deficien 90-100%autoconducie Gradul I stri postcritice prelungite, grav i autoservire sau stri subintrante frec- pierdut n vente ce necesit perioade totalitate mari de spitalizare i supra- veghere n special din cauza tulburrilor psihice grave (diagnosticate de serviciul de psihiatrie), care pun n pericol viaa bolnavului sau

a anturajului. Astfel de cazuri sunt rare; ele denot, n special, un tratament inadecvat, consum cronic de alcool *ST* AFECIUNILE GANGLIONILOR BAZALI I ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNC Principalele afeciuni incluse n aceast categorie sunt: I. Boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene II. Coreea acut Sydenham III. Coreea cronic Hungtington IV. Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice i degenerative V. Boala Wilson (Degenerescena hepatolenticular) VI. Balismul (hemibalism, monobalism, bibalism) VII. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) i secundare (postAVC, post-traumatice,postencefalitice, n bolimetabolicegenetice, n boliprionice, medicamentoase .a) a. Distonii generalizate i semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia .a.) b. Distonii focale i segmentare: i. craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii .a. ii. cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonic, distonia muzicienilor care cnt la instrumente de suflat etc. iii. ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului .a. VIII. Anomalii motorii produse de medicamente IX. Alte boli mai rare Boala Parkinson este a doua boal neurodegenerativ ca frecven, dup boala Alzheimer. Ca regul general, vrsta de debut a bolii este ntre 40 i 70 de ani, cu un vrf n decada a 6-a de vrst, avnd o prevalen de circa 1% la vrsta de 65 de ani i de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afeciune multilezional a sistemului nervos central, care afecteaz mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi i sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, nainte de apariia manifestrilor motorii, iar tardiv substana neagr din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic i neocortexul. Clinic, se manifest prin tulburri motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar i non-dopaminergic) i non-motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive - pn la demen, psihotice, tulburri de control impulsiv, tulburri de miros, tulburri de somn). Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt: - tremorul de repaus cu o frecven de 4-7 cicli/s; - hipokinezia, definit ca o dificultate n iniierea actelor motorii, mai evident atunci cnd este necesar trecerea de la un anumit tip de micare la altul (care adesea nu se poate face dect dup o perioad de blocaj motor) i

care determin un aspect global de "srcire" a complexitii comportamentului motor; forma extrem a hipokineziei este akinezia; - bradikinezia, definit ca o scdere a vitezei de realizare a micrilor (lentoare); deoarece diferenierea clinic a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentnd caracteristici ale actului motor care se ntreptrund n mare msur; n practica clinic se folosete adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt i caracteristicile hipokineziei - vezi scala UPDRS); - rigiditatea muscular caracteristic parkinsonismului, cu fenomenul de roat dinat; - postura n flexie i mersul cu pai mici, cu vitez variabil, uneori cu fenomene de "freezing" i cderi frecvente. Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea micrilor automate, postura caracteristic a minii . a.) sunt sugestive pentru diagnostic, n particular n formele clinice de debut, dar numai dac se asociaz unuia sau mai multor semne majore. Parkinsonismul se caracterizeaz clinic prin orice combinaie ntre tremor de repaus (cu frecvena de 4-7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate muscular, posturi n flexie i fenomene de blocaj motor ("freezing"). Convenional, categoriile de boli n care apare parkinsonismul se pot clasifica n: Boala Parkinson primar; Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic): - paralizia supranuclear progresiv; - atrofia multisistemic; sindromul Shy-Drager; degenerescena strio-nigric; atrofia olivo-ponto-cerebeloas; - boala difuz cu corp Lewy; - degenerescen corticobazal. Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (n care acest sindrom nu este trstur clinic primar): - demena frontotemporal cu parkinsonism; - sindromul "overlap" Alzheimer-Parkinson; - sindromul Parkinson-SLA - demen Guam; - SLA asociat cu parkinsonism i demen (taupatie, diferit de complexul Guam); - boala Huntington - varianta rigid; - boala Hallervorden-Spatz. Parkinsonism secundar (consecin a unei leziuni cerebrale dobndite): Toxic: - MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina); - mangan; - monoxid de carbon. Indus medicamentos: - neuroleptic; - metoclopramid, proclorperazin; - rezerpin; - valproat; - blocani ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici. Vascular: - lacune multiple n ganglionii bazali; - boala Binswanger;

- hidrocefalii; - traumatisme cranio-cerebrale; - tumori; - degenerescena cronic hepatocerebral; - boala Wilson. Boli infectioase: - parkinsonismul postencefalitic; - boala Creutzfeldt-Jakob; - infecia HIV/SIDA. Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din Romnia recomand criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate n prezent pe plan internaional: Criterii de confirmare: - bradikinezie (obligatoriu) i cel puin unul dintre: - Rigiditate muscular - Tremor cu frecven de 4-6 Hz - Instabilitate postural (necauzat de o disfuncie primar vizual, vestibular cerebeloas sau proprioceptiv). Criterii de susinere: (cel puin 3, pentru BP definit): - debut unilateral; - tremor de repaus; - evoluie progresiv; - asimetrie persistent (mai accetuat pe partea de debut); - rspuns excelent la l-DOPA; - coree sever indus de l-DOPA; - responsivitate la l-DOPA cel puin 5 ani; - evoluie clinic > /=10 ani. Criterii de excludere: - AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv; - istoric de TCC repetate; - istoric definit de encefalit; - crize oculogire; - tratament neuroleptic la debutul simptomelor; - remisiune susinut; - simptome strict unilaterale dup 3 ani; - paralizie supranuclear a privirii; - semne cerebeloase; - afectare vegetativ sever precoce; - demen sever precoce cu tulburri de limbaj, memorie i de praxie; - semn Babinski; - CT: tumor cerebral/hidrocefalie comunicant; - rspuns negativ la doze mari de levodopa; (dac se exclude un sindrom de malabsorbie); - expunere la MPTP. Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informaii importante directe pentru diagnosticul de boal Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemic, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile .a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru interveniile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT-scan aduce

informaii patognomonice tipice pentru boala Parkinson i se poate face opional (fiind i costisitor i greu accesibil deocamdat) atunci cnd diagnosticul diferenial este incert. - Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale i n primul rnd a dopaminei se reflect prin modificarea metaboliilor acestora n LCR i urin. - EMG - deceleaz caracteristicile fiziologice ale tremorului (descrcri ritmice de 4-7 cicli/secund). Afeciunile ganglionilor bazali i ale sistemelor motorii din SNC *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele clinice la debut: Semne puin evocatoare: du- reri nesistematizate, obosea- l rapid, reducerea activi- tii, tulburri vegetative, Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III frecvent cu tremor cu carac- medie ter localizat la membrul su- perior (hemi-sindromul par- kinsonian); hipertonie dis- cret, lipsa balansului mem- brelor de aceeai parte, pre- zena semnului Noica +/ tremor discret evideniat EMG Forme clinice n care pre domin tremorul sau cele akineto - hipertone - la care simptomatologia subiectiv i modificrile obiective clini- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II ce sunt cu caracter perman- accentuat pierdut ent, parial influenate de terapia medicamentoas i la care se adaug ntregul cor- tegiu de simptome nsoi toare: tulburri vegetative, tulburri de vorbire, tulbu- rri psihice Formele clinice cu evoluie Capacitatea de ndelungat - care duc la munc, imobilizarea bolnavului - se Deficien 90-100%autoconducie Gradul I nsoesc de tulburri psihice grav i autoservire grave i tulburri de vorbire pierdut n deficiene de deglutitie i totalitate respiraie permanente (rezis- tente la diverse variante

terapeutice) Sindromul parkinsonian post- encefalitic - sechel major a encefalitei epidemice Von Economo (istoric) sau a altor forme sporadice, rare, de Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III encefalit. medie Semiologia parkinsonian se instaleaz dup o perioad de timp ce variaz de la cteva sptmni la civa ani. Clinic - debutul n jurul vrstei de 40 de ani, tremo- rul este mai puin constant, de regul mixt (de repaus i de aciune); prezena mani- festrilor oculare sub form de crize oculogire; paralizia convergenei, tulburri ale vigilenei (inversarea rit- mului somn - veghe);tulburri psihice;tulburri vegetative. Caracteristic - dup o insta- lare relativ rapid, evoluia ulterioar este lent Sindromul parkinsonian post- Deficien 20-49% Pstrat Nu se medicamentos i toxic uoar ncadreaz intoxicaii (cu oxid de car- n grad de bon i mangan). Este rezulta- invalidi- tul introducerii neurolepti- tate celor de prim generaie n terapia psihiatric sau re- zultatul expunerii la toxi- cele menionate. Principalele manifestri sunt rigiditatea (akinezia) hiperkinezii intricate(facio- buco-linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regul dup o perioad scurt de la oprirea medicaiei. n multe situatii, chiar dup ntreruperea definitiv, per- sist cronic sindromul de diskinezie/distonie tardiv (dificil de tratat; amelio- rri cu injecii cu toxina botulinic i utilizarea unor neuroleptice atipice + clona- zepam). Sindroamele parkin-

soniene de etiologie vascula- r i traumatic vor fi tra- tate la capitolele respective Coreea acut (coreea Sydenham sau coreea minor). Reprezint o manifestare cerebral neo- striat a reumatismului arti- cular acut, avnd o patogenie inflamator alergic post streptococic. Clinic - debut frecvent la 6-15 ani cu trei simptome cardinale: Nu ge- Nu se - hiperkinezie; n afara pe-nereaz Pstrat ncadreaz - hipotonie; rioadei de incapa- n grad de - labilitate emoional. stare citate invalidi- Fenomenele sunt exagerate de de tate activiti psihice, fizice, munc emoii, diminuate n repaus i dispar n somn. Evoluia este favorabil; se vindec spontan i de preferat cu tratament specific n 4-6 sptmni (pentru formele severe - 1 an) Coreea cronic (Hungtington) Coreea cronic progresiv ereditar autosomal dominant este nsoit de tulburri psihice care evolueaz spre demen. Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III Forme cu debut de regul medie ntre 30-35 ani, cu modifi- cri psihice de la iritabili- tate pn la crize de violen- , tulburri de atenie, de memorie i tulburri psihice de intensitate medie Forme cu micri coreice cu caracter atetozic i dis tonic, care se accentueaz la nivelul trunchiului, gtului, Deficien 70-89% n totalitate Gradul II cnd apar grimase ale feei accentuat pierdut ce duc la tulburri de vor- bire i deglutiie, cnd tul- burrile psihice devin mar- cate(de la deliruri paranoice pn la demen lent progre- siv)

Formele cu evoluie progre- Capacitatea de siv ce conduc la tulburri munc, de mers - mers cu sprijin, Deficien 90-100%autoconducie Gradul I rigiditate, akinezie duc n grav i autoservire final la caexie prin tulbu- pierdut n rri de deglutiie accentuate totalitate de micrile hiperkinetice. Se adaug deteriorare cogni- tiv grav - demen Degenerescen hepatolenti- cular (Boala Wilson) - afeciune metabolic deter- minat genetic i caracteri- zat prin acumularea cuprului n S.N.C., ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas. Astzi se recunoate o sin- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III gur entitate anatomoclinic medie i genetic bine identificat (legat de anomalii ale genei pentru o ATP-aza cuplat la pompa membranar care evacu- eaz cuprul hepatocitar ctre cile biliare,gena ce se afl pe braul lung al cromo zomului 13): - debut de regul ntre 7-15 ani,dar se poate i la vrste mai naintate, dominat de rigiditate extrapiramidal, tremor wilsonian cu aspect de "recul", facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare intelectual progresiv. Formele cu tulburri de mers, de manipulaie i tulburri psihice de intensitate medie. Formele cu tulburri de mers Deficien 70-89% n totalitate Gradul II i de manipulaie severe, accentuat pierdut tulburri de vorbire i tulburri psihice accentuate. Formele cu tulburri de mers Capacitatea de i de manipulaie ce fac munc, imposibil deplasarea i Deficien 90-100%autoconducie Gradul I autoservirea bolnavului, cu grav i autoservire tulburri de vorbire i pierdut n tulburri psihice grave, cu totalitate pierderea discernmntului.

*ST* BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Entiti clinice: 1. Scleroza multipl (termeni nc acceptai, dar nerecomandai de nomenclatura internaional tiinific: scleroza n plci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malign acut Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boal demielinizant, ci este o boal inflamatorie cronic difuz a SNC, care afecteaz att substana alb cu leziuni focale, ct i substana alb aparent normal, precum i substana cenuie, avnd dou tipuri de leziuni coexistente nc de la debutul subclinic: degenerescena axonal ireversibil (responsabil de invalidarea clinic ireversibil) i demielinizrile focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) i spontan i care sunt corespondente n plan clinic episoadelor de recdere (puseelor). Forme clinice: - forma recurent remisiv; - forma primar progresiv; - forma secundar progresiv; - forma progresiv cu recderi. 2. Neuromielita optic (NMO, Boala Devic) - este o boal independent de scleroza multipl, de care a fost separat odat cu identificarea modificrilor imunologice care o caracterizeaz, respectiv prezena anticorpilor antiaquaporina 4 de la nivelul astrocitelor. 3. Encefalomielita acut diseminat - este o boal acut inflamatordemielinizant cu focare multiple, determinat, de obicei, de prezena la distan a unui focar infecios n organism, sau dup o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitar de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vrst mai mare, dar poate aprea i la adulii tineri. De regul are o evoluie monofazic, dar nu rareori se poate manifesta i prin episoade clinice repetate, ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu scleroz multipl (mai ales la copii). SCLEROZA MULTIPL Diagnosticul de scleroz multipl se bazeaz pe asocierea de semne clinice i paraclinice, ntruct nu exist un singur semn clinic sau rezultat de investigaie cu valoare patognomonic. n prezent, n ntreaga lume sunt acceptate i folosite criteriile McDonald (revizuite n 2005): Criteriile de diagnostic McDonald revizuite n 2005 *T* Nr. Prezentare clinic Date adiionale necesare crt. diagnosticului de scleroz multipl 1. > = 2 pusee; semne clinice Niciuna obiective pentru > = leziuni 2. > = 2 pusee; semne clinice Diseminarea n spaiu, demonstrat

obiective pentru 1 leziune prin: 1. RM sau 2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv, sau 3. se ateapt alte pusee clinice cu alte localizri 3. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea n timp, demonstrat pentru > = 2 leziuni prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu Diseminarea n spaiu, demonstrat 4. 1 puseu; semne clinice obiective prin: pentru 1 leziune (prezentarea 1. RM sau monosimptomatic;sd. izolat clinic)2.> = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv i Diseminarea n timp, demonstrat prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu Progresie a bolii timp de 1 an (documentat retrospectiv sau prospectiv) 5. Progresie neurologic insidioas i 2 din urmtoarele: sugestiv pentru SM a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > = 4 leziuni T2 i PEV modificate); b. RM medular pozitiv (>= 2 leziuni focale); c. LCR pozitiv *ST* Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinic a leziunilor i ofer evidena diseminrii n timp i spaiu. Criteriile utilizeaz examene paraclinice suportive, pentru a grbi stabilirea diagnosticului i pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. Ele pun accent asupra specificitii i mai puin asupra sensibilitii metodelor de diagnostic, precum i asupra necesitii de a elimina conceptul de "cea mai bun explicaie pentru diagnostic pentru clinic". Totodat, ele "liberalizeaz" realizarea anumitor criterii paraclice (IRM i LCR), considerate anterior absolut necesare. Manifestrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroz multipl pot fi grupate dup cum urmeaz: a. anomalii senzitive: - parestezii, adesea sub form de amoreli; - dureri; - semnul Lhermitte. b. anomalii motorii: - deficit motor de tip piramidal; - spasticitate;

- contracii spastice (n flexie, n extensie). c. anomalii vizuale: - nevrit optic (pierderea monocular a vederii, nsoit eventual de durere i de scotom central). d. anomalii cerebeloase: - ataxie, incoordonare; - tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural); - dizartrie cerebeloas. e. anomalii ale funciilor trunchiului cerebral: - diplopie; - dizartrie, disfagie, disfonie; - parestezii la nivelul feei; - parez facial; - oftalmoplegie internuclear; - nevralgie trigeminal; - vertij. f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii): - crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sptmni pentru a avea semnificaie de puseu SM); - anomalii vezicale; - disfuncii sexuale; - tulburri cognitive. Un atac (puseu, recdere) este definit ca o tulburare neurologic sugestiv pentru SM (relatare subiectiv sau observaie obiectiv), cu durata de minimum 24 ore, n absena febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consider, prin convenie, durata de 30 de zile ca interval minim de timp ntre dou pusee diferite. Modificrile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoz moderat sub 50/mmc, discret hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescut de IgG cu un index mai mare de 0, 7 (fa de cantitile de IgG i albumin din ser), distribuie oligoclonal a IgG la electroforez n gel de agaroz n LCR, nu i n ser. Dei sugestive n context clinic, aceste modificri nu sunt patognomonice pentru SM. Msurarea potenialelor evocate, n special a celor vizuale, poate evidenia o alungire semnificativ a anumitor unde bine definite. n SM, examinarea electrofiziologic arat creterea latenei undei P100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o uoar scdere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine pstrat. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, n sensul c amplitudinea rspunsului poate reveni la normal odat cu recptarea vederii, ns modificarea latenei undei este permanent, ceea ce servete diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate n contextul sclerozei multiple. Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM - sunt criterii cu valoare predictiv, ce se aplic pacienilor care se prezint pentru prima oar la neurolog, avnd sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM. ntrunirea a 3 dintre urmtoarele 4 criterii are valoare predictiv pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"): o leziune cerebral sau spinal Gd-captant sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale i/sau spinale, dac nu exist nicio leziune Gd-captant; una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale; una sau mai multe leziunijuxtacorticale; 3 sau mai multe leziuni periventriculare.

Not: Leziunile spinale individuale pot contribui mpreun cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numrului de leziuni T2 cerute. Criteriile RMN incluse n criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenia diseminarea n spatiu i timp. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele clinice cu evoluie Deficien 20-49% Pstrat Nu se favorabil n timp, cu uoar ncadreaz simptomatologie subiectiv n grad de absent sau minim i obiec- invalidi- tiv cu: sindrom piramidal, tate sindrom vestibular sau sin- drom cerebelos frust Formele clinice cu pusee rare, n perioada de remisi- une cu tulburri motorii de Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III intensitate medie (fruste medie hemipareze sau monopareze) la care se asociaz tulburri de echilibru ide coordo- nare i uneori tulburri vizuale de intensitate medie (scor EDSS < 3) Forme clinice cu evoluie progresiv cu pusee acute repetate ce conduc la tulbu- rri de mers accentuate (parapareze spastice i Deficien 70-89% n totalitate Gradul II hemipareze spastice) la care accentuat pierdut se asociaz tulburri de echilibru ide coordo- nare (sindrom cerebelo-vesti- bular), tulburri vizuale - frecvent diplopie, i modificri de cmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri sfincteriene (scor EDSS = 3-6 ) Formele clinice cu evoluie Capacitatea de continu fr remisiuni, care munc, conduc n timp la imobiliza- Deficien 90-100%autoconducie Gradul I rea bolnavului, fcndu-l grav i autoservire dependent (parial sau per- pierdut n manent) de ajutorul altei totalitate

persoane (scor EDSS > 6). Simptomatologia obiectiv indic prezena tuturor sin- droamelor: sindrom piramidal (hemiplegie, paraparez/ paraplegie asocierea cu monopareze brahiale, tetra- parez/tetraplegie); sindrom cerebelo-vestibular - eviden- iaz tulburri de echilibru i coordonare; tulburri de vizuale grave; tulburri de sensibilitate, tulburri sfincteriene (frecvent incon- tinen urinar) *ST* PATOLOGIA NEUROMUSCULAR I EREDODEGENERATIV DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) - afeciuni degenerative ale muchiului striat condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv i etiopatogenez incomplet stabilit. O clasificare a distrofiilor musculare progresive complet este aceea bazat pe date clinico-genetice i pe date informaionale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei i histopatologiei (clasificarea modificat a DMP dup Waltore i Gardnen-Medwin): 1. DMP cu transmitere genetic X - recesiv: forma sever (Duchenne); forma benign (Becker-Kiene). 2. DMP cu transmitere genetic autosomal-recesiv: fenotip Duchenne forma centurilor. 3. DMP cu transmitere genetic autosomal dominant: facio-scapulo-humeral; distal; ocular; oculofaringian. Simptomatologie clinic general - simptomul care domin tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite n funcie de forma clinico-genetic, dar, indiferent dac debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioar a altor grupe musculare este constant. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascat de adipozitatea mai mult sau mai puin evident a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice i nu exist un paralelism ntre gradul amiotrofiei i intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleilor n special, dar i deltoidul, maseterii, musculatura limbii). n cursul evoluiei survin retracii tendinoase care compromit funcionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminu progresiv pn la abolire. Aceti bolnavi nu prezint tulburri de sensibilitate. n cursul evoluiei se constat cardiomiopatie distrofic, aritmie, modificri EKG ale complexului ventricular, fr a se ajunge dect n mod excepional la o insuficien cardiocirculatorie. Simptomatologia pulmonar este expresia hipoventilaiei permanente, iar infeciile cilor respiratorii sunt foarte comune.

Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente eseniale: enzimograma seric, biopsia muscular, EMG. DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIV (DMP) *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv DMP - forme clinice la 1-2 ani de la debut, cu o simpto- matologie subiectiv i obiectiv centrat pe modifi- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III crile generate de amiotro- medie fiile musculare i deficitul motor secundar de intensitate medie, ce duc la scderea performanelor de mers i a ortostatismului prelungit DMP - formele clinice cu evo- luie ndelungat, mai mult de 5 ani, care conduc la amiotrofii musculare accentu- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II ate i respectiv un deficit accentuat pierdut accentuat, la care se adaug cardiomiopatie distrofic, aritmii, tulburri respira- torii, expresia hipoventila- iei pulmonare DMP - formele clinice dup o Capacitatea de evoluie ndelungat, care, munc, prin deficitul motor instalat Deficien 90-100%autoconducie Gradul I progresiv face imposibil grav i autoservire deplasarea bolnavului prin pierdut n fore proprii i la care se totalitate adaug tot cortegiul tulbu- rrilor respiratorii, fona- torii, de deglutiie etc. i tulburri cardiovasculare *ST* MIOTONIILE Miotoniile sunt un grup de afeciuni determinate genetic, n patologia crora este implicat un defect de membran celular; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxrii musculare dup contractur voluntar, fenomenul diminund progresiv, consecutiv repetrii contraciei voluntare (fenomenul de nclzire).

Distribuia miotoniei este mai evident distal la musculatura membrelor, la nivelul musculaturii mimicii i la limb. Celelalte grupe musculare sunt mai puin interesate, miotonia rezumndu-se la rspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu dou forme de miotonie: Miotonia congenital Thompson. Distrofia miotonic Steinert. Miotonia congenital Thompson Miotonia congenital Thompson sau miotonia hipertrofic congenital; afeciune rar cu debut precoce n copilrie, cu apariia selectiv a fenomenului miotonic la flexorii degetelor, la nivelul muchilor policelui, a musculaturii orbicularului pleoapelor, la care se asociaz o hipertrofie muscular difuz la toate grupele musculare cu predominen la membrele inferioare, aspect ntlnit n 25% dintre cazuri, ce d bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentueaz la frig i la nceputul actului voluntar. Examinri paraclinice - EMG; - microscopia optic. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele autozomal dominante cu simptomatologie subiectiv Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III i obiectiv limitat la medie cteva grupe musculare(limb, orbicularul pleoapelor, mus- culatura distal a membrelor) Formele recesive - simptoma- tologia este ntotdeauna mai Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III sever, generalizat cu ten- medie din la agravare progresiv n timp, cu prinderea muscu- laturii flexoare distale a membrelor i musculatura masticatorie Deficien 70-89% n totalitate Gradul II accentuat pierdut *ST* DISTROFIA MIOTONIC STEINERT Simptomatologie complex care include, alturi de simptome musculare, un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadic); sindrom miotonic; cataract; surditate prin afectarea urechii interne i tulburri psihice. Examinri paraclinice: - enzimograma seric;

*T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele clinice la debut care nu au nc amiotrofii muscu- lare sau acestea sunt discre- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III te; n care deficitul motor medie este mediu, simetric distal i nu se nsoesc de compli- caii psihice i cardiace sau acestea sunt de intensitate medie Formele clinice care se nsoesc de amiotrofii mus- culare marcate - cu scderea forei musculare preferenial Deficien 70-89% n totalitate Gradul II pe musculatura facial, fle- accentuat pierdut xorii gtului, musculatura antebraului, a eminenei tenare,pe muchii interosoi, loja anterioar a gambei - i de complicaii cardiace, endocrine, psihice, tulburri de vedere (cataract) Formele de distrofie mioto- Capacitatea de nic evolueaz progresiv, pe munc, o perioad de 10-15 ani. La Deficien 90-100%autoconducie Gradul I manifestrile clinice anteri- grav i autoservire or descrise se adaug deficit pierdut n motor de centur pelvian sau totalitate /i de centur scapulo-hume- ral, tulburri respiratorii, prin afectarea diafragmului, a muchilor intercostali i paravertebrali, tulburri de deglutiie, tulburri grave cardiace (bloc atrio-ventri- cular, cardiomiopatie) i tulburri de vedere (catarac- t bilateral), ce conduc la necesitatea supravegherii i ngrijirii permanente din partea altei persoane

- EMG; - microscopia optic.

*ST* MIASTENIA Miastenia este o boal a sinapsei neuromusculare care se caracterizeaz prin oboseal excesiv i deficit al musculaturii striate. Simptomatologia - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresiv a muchiului care se contract i prin diminuarea progresiv a forei musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat n a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evolueaz n general n pusee, cu evoluie din ce n ce mai sever, ajungnd pn la paralizia de muchi respiratori. Simptomatologia bolii se amelioreaz numai prin administrarea de anticolinesterazice. Topografia deficitului miastenic: 1. tulburri oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebral, poate s apar imposibilitatea convergenei; 2. tulburri de fonaie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentueaz la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie; 3. tulburri de deglutiie: se pot manifesta pentru solide, lichide i, n cazurile mai grave, chiar i pentru saliv; 4. tulburri de masticaie: apar mai mult sau mai puin precoce, pot merge pn la deficit total i se pot asocia cu cderea mandibulei; 5. atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic; 6. afectarea musculaturii cefei i a trunchiului produce o invalidare important - cderea capului, necesit meninerea brbiei cu mna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibil sau se execut cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarc iniial la urcatul i cobortul scrilor, iar ulterior chiar i la mersul pe teren plat; 7. tulburrile respiratorii, exprimate prin dispnee i senzaie de lips de aer, sunt obiectivate de reducerea capacitii vitale. Investigaii paraclinice: scala de efort specific miasteniei; testul cu neostigmina; EMG cu stimulare repetitiv; dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele de debut - simptoma- tologie srac, diagnosticul este susinut pe probele de provocare i cu rspuns 100% Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III la terapia medicamentoas; se medie pot manifesta prin tulburri oculare (ptoza palpebral parial), tulburri de fona- ie, senzaie de oboseal la

masticaie, oboseal muscu- lar,mers pe distane relativ lungi,sau urcarea a 1-2 etaje Formele cu tulburri oculare, de fonaie, deglutiie, mas- ticaie i tulburri motorii cu caracter cvasipermanent cu Deficien 70-89% n totalitate Gradul II rspuns ineficient la terapia accentuat pierdut medicamentoas care genereaz tulburri funcionale de intensitate accentuat Formele ce se nsoesc de Capacitatea de tulburri mari de deglutitie, munc, tulburri respiratorii ce Deficien 90-100%autoconducie Gradul I necesit uneori respiraie grav i autoservire asistat, cnd deficitul mo- pierdut n tor este permanent i rezis- totalitate tent la terapia medicamen toas asociat, ducnd la ne- cesitatea supravegherii per- manente din partea altei persoane *ST* Miozitele i polimiozitele - vezi capitolul Colagenoze. AMIOTROFIA NEURAL CHARCOT - MARIE - TOOTH Maladie cu transmitere ereditar. Debutul este insidios n copilrie sau adolescen, mai rar la vrst adult, cu apariia progresiv de amiotrofii distale i simetrice mai ales la membrele inferioare, de aspect polinevritic. Tabloul clinic - atrofii musculare distale i simetrice la membrele inferioare, genernd aspectul de "picior de coco", i n treimea inferioar a antebraului, dnd aspectul de atrofie n "mnu". tulburri de sensibilitate: - subiective: amoreli sau furnicturi n membre cu aspect polimorf; - tulburri vegetative - hipersudoraie, pseudosclerodermie; - tulburri endocrine - insuficien gonadic, acromegalie. Examene paraclinice - examen anatomo-patologic; - EMG. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv CMT n Formele clinice fruste Deficien 20-49% Pstrat Nu se

cu manifestri clinice minime uoar ncadreaz Diagnosticul se pune de n grad de regul pe examinrile para- invalidi- clinice (biopsia muscular) tate CMT n Formele superioare, cnd modificrile predomin Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III la membrele superioare (tul- medie burri motorii + amiotrofii + tulburri de sensibilitate) CMT n Forma generalizat cu atrofie global a ntregii musculaturi, cu mers dificil Deficien 70-89% n totalitate Gradul II stepat, cu tulburri de sen- accentuat pierdut sibilitate tip polinevritic i tulburri vegetative i endocrine asociate. CMT n Forma generalizat, cu Capacitatea de atrofie global a muscula munc, turii care a condus n timp Deficien 90-100%autoconducie Gradul I la imobilizarea permanent grav i autoservire bolnavului. pierdut n totalitate *ST* SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC (SLA) Face parte din afeciunile neuronului motor i este definit clinic printr-un complex lezional avnd ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali i periferici (fasciculaii, amiotrofii distale, semne piramidale). Criterii de diagnostic n SLA (conform Ghidului Federaiei Societilor Europene de Neurologie adoptat i de Societatea de Neurologie din Romania i de Ministerul Sntii din Romnia): Diagnosticul SLA necesit prezena (criterii pozitive): - semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate); - semnelor de NMC; - progresiei simptomelor i a semnelor. Diagnosticul SLA necesit absena (diagnostic prin excludere): - semnelor senzitive; - tulburrilor sfincteriene; - tulburrilor vizuale; - disfunciei autonome; - disfunciei ganglionilor bazali; - demenei de tip Alzheimer; - sindroamelor ce "mimeaza" SLA Diagnosticul SLA este sprijinit de: - fasciculaii ntr-una sau mai multe regiuni; - modificri neurogene la EMG; - fasciculaii ntr-una sau mai multe regiuni;

- viteze de conducere nervoas senzitive i motorii normale; - absena blocului de conducere. n funcie de predominana tablourilor clinice, se definesc urmtoarele variante de SLA: paralizia bulbar progresiv cu predominana fenomenelor bulbare; atrofia muscular progresiv cu predominana simptomelor de neuron motor periferic i scleroza lateral primar cu predominana simptomelor de neuron motor central. Investigaii paraclinice: - E.M.G; - microscopia optic; - microscopia electronic. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv SLA - forma pseudopolineuro- patic - form relativ ati- pic, simptomatologia de neu- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III roni motori periferici domin medie tabloul clinic, iar simptoma- tologia de tip piramidal este foarte discret sau absent SLA - forma generalizat este una dintre cele mai frecven- te, cu evoluie lent, cu Deficien 70-89% n totalitate Gradul II predominana simptomelor de accentuat pierdut neuron motor central. SLA - forma bulbar - forma Capacitatea de cu evoluie dramatic,simpto- munc, matologia fiind manifest la Deficien 90-100%autoconducie Gradul I musculatura inervat de nu- grav i autoservire cleii motori bulbari. pierdut n totalitate *ST* EREDOATAXIA SPINOCEREBELOAS FRIEDREICH Simptomatologia - ataxia cerebeloas este de obicei cea care atrage atenia asupra bolii, determinat fiind de tulburrile de sensibilitate ca i cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susinere lrgit, bolnavul prezint dismetrie, vorbire lent, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regul distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de coco", aspect de picior scobit. Implicaiile cardiace sunt prezente, manifestndu-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventricular, semne de ischemie cardiac. Investigaii paraclinice: - examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG);

- ecocardiografie i EKG; - IRM cranian (evaluarea n particular a cerebelului); - opional: diagnostic genetic. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv EASC - formele clinice la Deficien 20-49% Pstrat Nu se debut, cu modificri obiec- uoar ncadreaz tive discrete mult timp, la care examenul obiectiv semna- leaz doar abolirea R.O.T., schi de picior scobit, cifoscolioz. EASC - formele clinice bine exprimate la care diagnosti- cul nu mai ridic semne de Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III ntrebare, dar a cror evo- medie luie este lent progresiv i prezint deficite motorii medii EASC - formele clinice cu evoluie ndelungat la care s-au instalat atrofii mus culare i deficite motorii Deficien 70-89% n totalitate Gradul II accentuate nsoite de tulbu- accentuat pierdut rri de sensibilitate tul- burri cardiace, endocrine, psihice EASC - formele clinice care, Capacitatea de din cauza amiotrofiilor mus- munc, culare i a deficienelor Deficien 90-100%autoconducie Gradul I motorii i generalizate, grav i autoservire conduc la imobilizarea bol- pierdut n navului totalitate *ST* EREDOATAXIA CEREBELOAS PIERRE-MARIE Este o form difereniat din grupul eredoataxiilor, foarte asemnoare cu eredoataxia Freidreich n care ns semnele cerebeloase i piramidale sunt predominente. Debutul i evoluia sunt asemntoare cu maladia Friedreich, dar predomin: - semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intenional i vorbire cerebeloas; - semnele piramidale sunt mai bine exprimate n forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai mic a sensibilitii profunde;

- ROT pot fi vii; se poate gsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburrile de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezint atrofii sau malformaii articulare (sau acestea sunt, n general, mai puin exprimate). Investigaii: aceleai ca la boala Friedreich. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele clinice la debut n Deficien 20-49% Pstrat Nu se care tulburrile de coordo- uoar ncadreaz nare i echilibru sunt uoare Formele clinice n care tul- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III burrile de coordonare i medie echilibru i tulburrile de vorbire sunt moderate. Formele clinice cu evoluie progresiv la care ataxia cerebeloas este accentuat, Deficien 70-89% n totalitate Gradul II nsoit de tulburri de vor- accentuat pierdut bire, precum i de accentua- rea contracturii piramidale +/- tulburri de sensibili- tate EAC-PM Formele clinice dup Capacitatea de ani de la debut i care prin munc, tulburrile ataxice fac Deficien 90-100%autoconducie Gradul I deplasarea bolnavului foarte grav i autoservire dificil sau imposibil. pierdut n totalitate *ST* DISCOPATIILE Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formuleaz dup stadiul evolutiv al bolii, clinic i radiologic. De obicei este unic, dar poate fi multipl, ntlnindu-se n aceeai regiune sau n diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare n regiunea lombar, apoi n cea cervical i, rareori, n regiunea dorsal. Regiunea lombar i mai ales ultimele dou discuri lombare reprezint sediul de predilecie al bolii. Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet i examenul radiologic. Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) i pe traiectul nervului, spontan sau la micri active i/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburri

de reflexe, tulburri trofice, tulburri de sensibilitate obiectiv, tulburri circulatorii, tulburri sfincteriene etc. Investigaii obligatorii: 1. examen IRM (doar cnd examenul IRM nu este accesibil n timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat); 2. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliat, inclusiv cu latena undei F +/- EMG). Date radiologice clasice (opional) - se sprijin pe triada: 1. pensarea spaiului intervertebral; 2. densificarea platourilor intervertebrale; 3. modificri ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale. n prezena complicaiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc.), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (IRM-CT doar dac IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.) *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv 1. Discopatie vertebral Deficien 20-49% Pstrat Nu se faza I(faza dureroas) dureri uoar ncadreaz la nivelul coloanei vertebra- n grad de le, spontane sau la apsare invalidi- tate 2. Discopatie vertebral Deficien 20-49% Pstrat Nu se faza II (faza de blocaj) uoar ncadreaz - blocaj al segmentului n grad de vertebral invalidi- - contractur muscular tate paravertebral 3. Discopatie vertebral Deficien 20-49% Pstrat Nu se faza III (faza neurologic) uoar ncadreaz Stadiu I (algic) n grad de Iritaie radicular; bolnavul invalidi- prezint dureri la tuse tate strnut sau eforturi Semne de elongaie pozitive (Lasseque, Bonnet) Stadiu II (de compresiune) se Deficien 70-89% n totalitate Gradul II caracterizeaz prin: accentuat pierdut - deficit motor moderat; pe o perioa- - diminuarea reflexelor d limitat osteotendinoase; (circa 6 - tulburri de sensibilitate luni) n ve- obiectiv derea stabi- lirii condu-

itei neuro- chirurgicale sau postope- rator - 6 luni Stadiul III (paralitic sau paretic, de ntrerupere) se caracterizeaz prin: - deficit motor; - absena reflexelor osteo- tendinoase; Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III - tulburri de sensibilitate medie obiectiv; - sechelele operatorii ale herniei de disc. Deficit motor unilateral brahial sau crural, cu tulbu- rri de sensibilitate. Hernii de disc operate itera- tiv (2-3 intervenii chirur- gicale) Deficit motor brahial sau crural cu tulburri de sensi- bilitate i tulburri sfinc- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II teriene (sindrom de coad de accentuat pierdut cal) Tetraplegie, tetraparez sau Capacitatea de parparez, paraplegie nsoi- munc, te de tulburri de sensibili- Deficien 90-100%autoconducie Gradul I tate i tulburri sfincterie- grav i autoservire ne tip incontinen (cazuri pierdut n extrem de rare) totalitate *ST* NEUROPATII PERIFERICE Neuropatia periferic este un termen generic care indic tulburrile nervilor periferici de orice cauz. Descriere general Polineuropatiile sunt neuropatii periferice des ntlnite i foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent n cadrul unor afeciuni metabolice (cauza cea mai frecvent este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv i constau n furnicturi, nepturi, arsuri, sau parestezii n plante sau vrful degetelor, sau n general cu distribuie n alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele i semnele sunt n general simetrice i distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior i apoi la cellalt, mult mai pronunate. Trebuie s avem grij s nu fie fcut confuzia cu

mono - sau multinevrite. Dac polineuropatia este mai puin sever, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii i/sau senzitive. Examene paraclinice - Examen neuroelectrofiziologic detaliat; - Biopsia de nerv. Clasificarea neuropatiilor periferice: - Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice; - Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice; - Mononeuropatii multiplex; - Mononeuropatii. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele clinice de neuropa- Deficien 20-49% Pstrat Nu se tii, indiferent de etiologie- uoar ncadreaz cu simptomatologie frust, n grad de predominant senzitiv (pares- invalidi- tezii distale predominant tate membrele inferioare) fruste deficite motorii Formele clinice cu simptoma- tologie motorie manifest - deficite motorii predominant distale i predominant la Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III membrele inferioare nsoite medie de tulburri de sensibilitate superficial i/sau profund (ataxie) Formele clinice cu deficite motorii manifeste constituite - parapareze, sau tetrapa Deficien 70-89% n totalitate Gradul II reze, cu tulburri de sensi- accentuat pierdut bilitate superficial sau profund Formele clinice (foarte rar) Capacitatea de cu deficite motorii tip munc, tetraplegie sau paraplegie + Deficien 90-100%autoconducie Gradul I tulburri sfincteriene(foarte grav i autoservire rare, n special, sindromul pierdut n Guillain-Barre; forme severe totalitate de polineuropatie cronic inflamatorie demielinizant - CIDP) *ST*

n stabilirea diagnosticului funcional i al capacitii de munc se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial i paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificrile date, pot conduce la scderea capacitii de munc parial sau n cea mai mare parte. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL - Deficien 20-49% Pstrat Nu se pot fi pariale sau totale. uoar ncadreaz Plexul brahial este format n grad de din rdcinile cervicale C5, invalidi- C6, C7, C8 i rdcina tora- tate cal T1. Rdcinile C5 i C6 formeaz mpreun trunchiul superior,rdcina C7 formeaz trunchiul mijlociu, iar rd- cina C8 i T1 formeaz trun- chiul inferior. PARALIZIA PARIAL DE PLEX BRAHIAL cuprinde trei tipuri: 1. Tipul superior (Duchenn Erb) - se caracterizeaz prin reducerea micrilor de ridi- care a umrului, abolirea abductiei, a micrilor de rotaie extern, membrul su- perior n adductie i rotaie intern; atrofia umrului (muchiul deltoid); ROT bici- pital absent, tulburri de sensibilitate. 2. Tipul mijlociu (Remack) - se caracterizeaz prin para- lizia muchilor inervai de Deficien 20-49% Pstrat Nu se nervul radial, cu excepia uoar n ncadreaz lungului supinator care r- paralizia n grad de mne indemn i a tricepsului parial de invalidi- care este parial paralizat. nerv radial tate Se caracterizeaz prin impo- sibilitatea flexiei antebra- ului pe bra i a supinaiei Obiectiv: ROT tricipital abo- lit, tulburri de sensibili- tate inconstante, frecvent pe faa dorsal a antebraului i poriunea extern a feei

dorsale a minii. n paralizia total de nerv radial, mna este czut n "gt de lebd" i bolnavul nu poate face extensia poli- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III celui,falagelor proximale ale medie degetelor, extensia minii, pumnului i antebraului pe bra. 3. Tipul inferior (Klumpke) - se caracterizeaz prin para- lizia nervului cubital ante- rior, flexorilor degetelor, interosoii musculaturii te- nare i hipotenare; tulbura- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III rea motorie este similar cu medie cea a unei paralizii combi- nate de nerv median i nerv cubital, avnd ca rezultat aspectul de mn simian. Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei i se ntinde pe faa intern a braului i antebraului. ROT tricipital abolit. Se poate aduga leziunea simpaticului cervical i apariia sindro- mului Claud-Bernard-Horner. PARALIZIA TOTAL DE PLEX BRAHIAL - membrul toracal balant (const n combinaia Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III celor trei tipuri de parali- medie zii) - conduce la impotena funcional a membrului superior respectiv. *ST* PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO- Fr 0-19% Pstrat Nu se CUTANAT deficien ncadreaz Expresia clinic a leziunii n grad de

este meralgia parestezic. invalidi- Se caracterizeaz prin pares- tate tezii sub form de senzaie de piele cartonat cu topo- grafie caracteristic n form de "rachet" pe faa extern a coapsei. B. PARALIZIA NERVULUI FEMURAL - se caracterizeaz prin dificultate n flexia coapsei pe bazin i imposi- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III bilitatea extensiei gambei pe medie coaps, areflexie rotulian, anestezie n teritoriul cuta- nat (faa anterioar coaps, faa intern genunchi, faa antero-intern gamb, maleol tibial i jumtatea posteri- oar a marginii interne a piciorului). Obiectiv: hipo- trofie, hipotonie cvadriceps, rotul flotant. C. PARALIZIA NERVULUI OBTURATOR nsoete, de regul, parali- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III zia de nerv femural i se medie caracterizeaz prin paralizia adduciei i rotaiei interne i externe a coapsei, tulbu- rri de sensibilitate n poriunea mijlocie a coapsei i genunchiului. D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC Paralizia total este destul de rar i se manifest cli- nic printr-o paralizie com- plet a celor dou ramuri terminale (SPE i SPI). 1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE) Clinic: deficit motor la ni- Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III velul gambei, pe gambierul medie anterior, extensorul propriu al halucelui,extensorul comun al degetelor, lungul i scur- tul peronier i pediosul; tulburri senzitive la nive- lul feei antero-externe a

gambei, dou treimi interne ale plantei, faa dorsal a primelor trei degete i jum- tatea intern deget 4. Obiectiv: mers stepat, bol- navul ridic mult genunchiul i flecteaz mult gamba de partea bolnav,nu poate merge pe clcie. 2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) Clinic: deficit motor la Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III nivelul gambei (gastrocnemie- medie nii,popliteu,plantar subire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului (nervul plantar medial,flexorul scurt al degetelor, abductorii i flexorul scurt al halucelui i primii lombricali, nervul plantar lateral, ptratul plantar, abductorul degetului 5, flexor i opozant deget 5, interosoii dorsali i plan- tari i ultimii lombricali); tulburri senzitive la nive- lul poriunii dorso-laterale a gambei, marginea lateral a piciorului, plant i degete. Obiectiv: mers talonat, absena desprinderii clc- iului de pe sol, a reflexiei ahilian, tulburri trofice, degete n "ciocan". *ST* POLIOMIELITA ANTERIOAR ACUT Sindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era n trecut aproape invariabil rezultatul infeciei cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. Aspectele clinice asemntore infeciei cu poliovirus pot fi determinate i de alte enterovirusuri: Coxsackie - grup A i grup B, ecovirusuri, enterovirusurile 70 i 71. Din punct devedere clinic, poliomielita se poate prezenta sub 4 forme: 1. Infecie inaparent - frecvent asimptommatic; 2. Form abortiv - caracterizat prin: febr, dureri de gt; hiperemie orofaringian, cefalee, anorexie, grea/vrstur, mialgii; 3. Form neparalitic - asociaz la semnele i simptomele formei abortive semnele de iritaie meningeal (apatie, semne Kernig, Brudzinski pozitive, LCR limfocitoz cu pleiocitoz); 4. Form paralitic.

Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale mduvei sau de la nivel cerebral, genernd sechele motorii tip monopareze/monoplegii, hemipareze, hemiplegii. Deficitele motorii genereaz n timp deformri osoase i articulare: deformri ale clciului, picior n varrus, genu recurvatum, genu varum, rotaie tibial cu subluxaie postero-lateral a platoului tibial, fracturi, dislocare/ subluxaie de old. Sindromul post-polio definete o lezare a sistemului nervos la pacieni care au avut poliomielit n form paralitic, de obicei la un interval de 15-40 de ani de la puseul acut. Principalele simptome sunt: deficit motor, oboseal muscular i durere muscular; mai puin frecvente sunt atrofiile musculare, tulburri respiratorii, apneea de somn i tulburrile de deglutiie, intolerana la rece. Examene paraclinice: - EMG. *T* Diagnostic clinic Diagnostic Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Formele cu deficit motor Deficien 20-49% Pstrat Nu se brahial sau crural, care nu uoar ncadreaz mpiedic desfurarea norma- n grad de l a activitii profesionale invalidi- tate Formele cu monopareze bra hiale sau crurale, ce conduc la tulburri de manipulaie Deficien 50-69% 50% pierdut Gradul III sau tulburri de mers de medie intensitate medie, asociate sau nu cu deformri articu- lare(picior "equin" frecvent) Formele cu hemiparez, para- parez, tetraparez frust, deformri articulare i Deficien 70-89% n totalitate Gradul II poziii vicioase cu scurtri accentuat pierdut de membre (deformare n "equin", picior n varrum, genu recurvatum, subluxaie articular, frecvent de old) *ST* ANEXA Aspecte clinico-funcionale generale

Observaie. Aspectele prezentate au caracter orientativ. ncadrarea n grade de invaliditate corespunztoare se va face n funcie de contextul clinic n care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective. NERVII CRANIENI Perechea I (nervul olfactiv) Nervul olfactiv este responsabil de modificrile de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar n diverse afeciuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de baz de craniu, intoxicaii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracranian, migrene, afeciuni endocrine, alergii ale cilor respiratorii, epilepsii, diverse afeciuni psihice. n sine, tulburrile de miros nu duc la deficiene funcionale; incapacitatea adaptativ ntre 0-20% nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Perechea II (nervul optic) Afeciunile nervului optic apar n cadrul diverselor entiti nozologice, neurologice i somatice i vor fi tratate n principal n capitolul Afeciuni oftalmologice, n special n ceea ce privete modificrile polului anterior, acuiti vizuale, modificri retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificrile de cmp vizual i modificrile de fund de ochi. Modificrile cmpului vizual sunt: scotoame, ngustri concentrice ale cmpului vizual, hemianopsii. - Scotoamele pot fi centrale i periferice; ngustri concentrice apar n nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroz multipl, intoxicaie exogen, procese expansive intracraniene); ngustri concentrice ale cmpului vizual apar n special n glaucoame, nevrite optice etc. Dei se ntlnesc i n patologia neurologic pur, scotoamele i ngustrile concentrice ale cmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacitii adaptative la capitolul Oftalmologie; - hemianopsiile pot fi heteronime i homonime, bitemporale sau binazale; - hemianopsiile bilaterale n sine, fr agnozii, conduc la o deficien medie cu o incapacitate adaptativ de 50-69% i pot fi ncadrate n gradul III de invaliditate sau alt grad, n funcie de etiologie; - hemianopsiile bilaterale, n special cele omonime temporale cu agnozie, n sine, conduc la deficien accentuat cu incapacitate mai mare de 70% i pot fi ncadrate n gradul II de invaliditate sau alt grad, n funcie de etiologie; - cvadrananopsiile n diverse combinaii, n funcie de lateralitate, i tulburrile de cunoatere se supun acelorai criterii de mai sus. Perechea III (nervul oculomotor comun) Modificrile aduse de afeciunile acestuia pot aprea n majoritatea afeciunilor neurologice, dar n special se ntlnesc n procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroz multipl, diabet zaharat, intoxicaii exogene etc.; se manifest prin ptoz palpebral total sau incomplet i laterodeviaie a globului ocular. - pareza de oculomotor comun unilateral cu ptoz palpebral i strabism, ce poate avea n sine o deficien uoar cu o incapacitate 20-49% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, lund n considerare reversibilitatea fenomenelor; n funcie de unele cauze, se poate ncadra n gradul III sau II;

- pareza unilateral parial cu ptoz palpebral parial poate avea o deficien uoar cu o incapacitate 20-30%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate; n funcie de unele cauze, se poate ncadra n gradul III sau II; - pareza bilateral complet sau incomplet este foarte rar, beneficiaz de o deficien accentuat sau grav - incapacitate 70-100%, ncadrabil n gradul II sau gradul I de invaliditate. Perechea IV (nervulpatetic) Se ntlnete mai rar i, de obicei, n aceleai afeciuni cu cele descrise mai sus. De regul este unilateral i, dac se nsoete de diplopie, poate conduce la o deficien uoar - incapacitate 20-49% - nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Perechea V (nervultrigemen) Nervul trigemen are dou componente: senzitiv i motorie. - nevralgia de trigemen este esenial i secundar; se ntlnete n special n tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multipl etc.; nevralgia de trigemen esenial, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciat din punct de vedere al expertizei medicale dup epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos i/sau chirurgical n urma crora nu s-au constatat ameliorri eseniale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos dup intervenie chirurgical asupra nucleului nervului trigemen; n sine, poate beneficia de o deficien medie cu o incapacitate 50-69% i poate fi ncadrat n gradul III de invaliditate. Dac nevralgia de trigemen esenial sau secundar se nsoete de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificulti de masticaie care afecteaz ramul motor al trigemenului etc.), ea poate beneficia de o deficien accentuat cu o incapacitate peste 70%, fiind ncadrabil n gradul II de invaliditate. Perechea VI (nervul oculomotor extern) Din punct de vedere etiologic, afectrile nervului oculomotor extern se regsesc n majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III i IV de nervi oculomotori: - pareza unilateral total sau parial de nerv oculomotor extern nu conduce la deficien, dar poate beneficia de incapacitate 10-20%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate, avnd n vedere c este aproape ntotdeauna reversibil n totalitate; - pareza bilateral de nerv VI este foarte rar, se ntlnete n special n scleroza multipl, tumori de baz de craniu, intoxicaii exogene, beneficiaz de o deficien uoar cu o incapacitate 20-49%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate (precizare: doar n sine, cnd nu se nsoete de alte semne i sindroame neurologice). n funcie de profesie i etiologie, se poate ncadra n gradul II. Perechea VII (nervul facial) Leziunile nervului facial nsoesc majoritatea entitilor descrise mai sus; pareza facial poate fi esenial ("a frigore"), de obicei evolueaz fr o etiopatogenie clar, se poate ntlni foarte rar n infeciile cu Pneumocystis carinii, n situaiile cu scderea rezistenei imunitare n special, i, mai nou, n infecii cu HIV etc.: - pareza facial tip periferic unilateral, n funcie de afectarea gustului n cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilitii i masticaiei, poate beneficia de o deficien uoar, cu incapacitate 20-49% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibil;

- pareza facial unilateral cu lagoftalmie ireductibil i deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive i ireversibile, poate beneficia de o deficien medie, cu o incapacitate ntre 50-69% i poate fi ncadrabil n gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic traneaz deficiena). De obicei acest tip de parez apare rareori izolat i rareori ntr-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivant, iar diagnosticul etiopatogenic este incert; - pareza facial periferic bilateral este o entitate foarte rar, cel mai frecvent ntlnindu-se n poliradiculonevrite cu evoluie ascendent, afecteaz grav masticaia, deglutiia, vorbirea i conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dnd un prognostic rezervat afeciunii pe care o reprezint, poate beneficia n sine de o deficien accentuat, incapacitate 70-89% i poate fi ncadrat n gradul II de invaliditate; - parezele faciale tip central nsoesc de regul diverse entiti neurologice cu leziune dominant n polul frontal i fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; n sine, nu conduc la deficiene. n funcie de etiologie, se pot ncadra n gradul III sau II (ex. formaiunile tumorale de pol frontal). Perechea VIII (nervul acustico-vesibular) Leziunile nervului acustic i ncadrarea tulburrilor lui n criteriile de expertiz se vor face la capitolul Afeciuni O.R.L.: - componenta vestibular are dou manifestri: sindromul vestibular central i sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifest prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziie etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitiv, laterodeviaii i, n sine, conduc la deficiene uoare, cu incapacitate 20-49% sau medii, cu incapacitate 50-69%, fiind ncadrabile i n gradul III de invaliditate atunci cnd este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea meninerii ortostaiunii i mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afeciuni O.R.L. Perechea IX (nervul glosofaringian) Rspunde parial de masticaie, deglutiie i fonaie. - pareza de glosofaringian unilateral cu tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie poate beneficia de o deficien medie sau accentuat, cu o incapacitate ntre 50-69% i ncadrare n gradul III, sau II (doi) de invaliditate (cu o incapacitate ntre 70-89%), n funcie de gravitatea tulburrilor de deglutiie; se poate ntlni n sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectri complexe i combinate ale nervilor cranieni etc. - pareza bilateral de nerv glosofaringian este foarte rar, dar de o gravitate maxim, afectnd n totalitate deglutiia, n special; poate beneficia n sine de o deficien grav, cu incapacitate 90-100%, fiind ncadrabil n gradul I de invaliditate. - nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rar i nsoete uneori celelalte manifestri din partea acestui nerv, nu beneficiaz de deficien funcional; cu incapacitate 0-30%, nu este ncadrabil n grad de invaliditate. Perechea X (nervul vag) Nervul vag nu d tulburri specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburrile de respiraie care apar n sindroamele complexe de nervi cranieni i afecteaz cu precdere muchii diafragmului, reglnd micrile respiratorii i implicit de deglutiie i fonaie. Perechea XI (nervul spinal) Cel mai frecvent, disfuncia sa conduce la torticolis; torticolisul, n formele evolutive de lung durat n care nu au fost depistai ali factori,

psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficien uoar, cu o incapacitate 20-39% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, sau, n formele grave, n care au fost epuizate toate modalitile de tratament medicamentos i chirurgical, poate beneficia de o deficien medie sau chiar accentuat, cu o incapacitate ntre 50-69%, sau peste 70%, putndu-se ncadra n gradul III sau chiar II de invaliditate. Torticolisul de cauz central este mai frecvent i se poate ncadra n gradul II sau III. Perechea XII (nervul hipoglos) Tulburrile de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot ncadra n gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot ncadra n gradul II de invaliditate. TULBURRI DE MANIPULAIE - Deficit motor minim la un membru superior care nu afecteaz prehensiunea, gesticulaia - incapacitate 0-19% - nu se ncadreaz n grad de invaliditate. - Deficit motor la un membru superior care afecteaz minim motilitatea, gestualitatea i prehensiunea, incapacitate 20-49%, nu se ncadreaz n grad de invaliditate. - Deficit motor la un membru superior ce afecteaz motilitatea n special, dar i prehensiunea, incapacitate 50-69%, ncadrabil n gradul III. - Deficit motor total al unui membru superior ce mpiedic activitatea zilnic, autoservirea i activitatea profesional sau deficit motor bilateral moderat - incapacitate 70-89%, gradul II de invaliditate. - Deficit motor total la ambele membre superioare i/sau asociat cu alte deficiene (de locomoie, vorbire etc.), care fac ca bolnavul s-i piard total capacitatea munc i de autoservire - incapacitate 90-100%, gradul I de invaliditate. TULBURRI DE LOCOMOIE - Bolnavul se deplaseaz cu uoar dificultate pe distane lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afecteaz desfurarea activitii vieii cotidiene sau profesionale incapacitate 0-49% - nu se ncadreaz n grad de invaliditate. - Bolnavul se deplaseaz cu dificultate moderat i pe distane scurte, dar fr sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, putnd s desfoare o activitate profesional, bineneles n funcie de natura profesiei, (munc intelectual sau fizic), incapacitate 50-69%, gradul III, n funcie de etiologie. - Bolnavul se poate deplasa sprijinit n baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputnd realiza mersul normal, nici chiar pentru distane scurte (10-50 metri); considerm c are o deficien accentuat, cu o incapacitate 70-89% i este ncadrabil n gradul II de invaliditate. - Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fr sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (crucior, alte dispozitive) i nu i poate ndeplini activitile vieii cotidiene, sau nu i poate ctiga existena prin activitatea pentru care era pregtit (n special munca fizic), prezint o deficien grav cu incapacitate 90-94% i este ncadrabil n gradul I de invaliditate. - Dac bolnavul prezint deficit de locomoie i/sau manipulaie de peste 95% i nu se poate autoservi, nu poate desfura nicio activitate i necesit sprijin i ngrijire din partea altei persoane (este nevoit s beneficieze de un

nsoitor), beneficiaz de incapacitate 100%, fiind ncadrabil n gradul I cu nsoitor; uneori exist situaii particulare (exclusiv munc intelectual) n care bolnavul, beneficiind de o asisten social activat, poate presta activiti legate exclusiv de capacitatea i pregtirea intelectual (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu nseamn c el nu beneficiaz de acelai grad de invaliditate ca i de necesitatea prezenei nsoitorului, deoarece necesitile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, al suportului psihologic etc. TULBURRI DE LIMBAJ I DE VORBIRE - Bolnavul prezint tulburri de vorbire uoare: disartrie, balbism, alte tulburri de vorbire specifice unor afeciuni neurologice (vorbirea monoton, monocord din boala Parkinson, vorbirea exploziv din afeciunile cerebeloase, vorbirea nazonat, dificil, lent, din miastenia gravis), incapacitate adaptativ 0-49%, nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor, avocat etc.) se poate ncadra n gradul III. - Bolnavul are tulburri de limbaj, de tipul tulburrilor afazice expresive, moderate (de obicei n sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele dup traumatisme cranio-cerebrale), nu poate elabora propoziii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimic etc. idei, trebuine sau se poate exprima n scris (eventual n funcie de pregtirea profesional) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezint o deficien de limbaj medie ce i permite exercitarea activitilor vieii cotidiene i eventual efectuarea unor operaiuni specifice profesiei, incapacitate 50-69%, este ncadrabil n gradul III de invaliditate, iar pentru unele profesii, gradul II (profesii ce presupun coninutul expresiv i receptiv al limbajului), cu incapacitate 70-89%. - Bolnavul are tulburri de limbaj de tip afazie expresiv complex, dar i elemente de nelegere de tipul afaziei de recepie - nelege ordinele simple, pe cele complexe i chiar le poate executa pe cele simple - prezint o deficien accentuat, cu o incapacitate adaptativ 70-89% i este ncadrabil n gradul II de invaliditate. - Exist i situaia cea mai grav de afazie mixt total: bolnavul nu se poate exprima dect prin silabe sau cuvinte simple pe care le repet dndu-le un neles propriu ("da-da"; "mas-mas" etc.) fr nicio legtur cu sensul cererii i nu nelege nici cele mai simple ordine ("arat-mi nasul", "ridic mna dreapt", "ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desfura aproape orice fel de activitate (cu excepia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicrii), beneficiaz de o deficien grav, cu o incapacitate 90-100% i este ncadrabil n gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitnd supraveghere i ngrijire din partea altei persoane; incapacitile de limbaj de gradul II i I trebuie obligatoriu expertizate i n serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic. TULBURRI DE COORDONARE I ECHILIBRU n acest capitol se ncadreaz aa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare i cele prin tulburri de sensibilitate profund. a. Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplaseaz cu dificultate, cu baza de susinere lrgit, existnd o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/i membrele inferioare; ele pot influena n mod decisiv motricitatea n cazul n care se asociaz cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afeciuni neurologice

care afecteaz cile cerebeloase spinale). Cnd se asociaz deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcional este dificil i nu are valoare n ceea ce privete ataxia n sine. Pentru anumite profesii care implic coordonarea, se poatejustifica i gradul III sau II de invaliditate. b. Tulburrile vestibulare pot fi diagnosticate clinic i cu ajutorul examenului O.R.L., iar capacitatea de munc va fi apreciat prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care deceleaz sindromul i a medicului O.R.L.ist, care obiectiveaz aceste tulburri prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie - Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaii, imprecis, avnd aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distane mari, iar micrile ce impun o mare finee i control n desfurarea activitii profesionale sunt uor afectate - incapacitate 0-49% - care n sine nu se ncadreaz n grad de invaliditate; de menionat c gestualitatea sau motricitatea pot fi influenate i de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; n consecin, rareori se va avea n vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori n scleroza multipl, boala heredodegenerativ la debut etc.). - Bolnavul se poate deplasa fr sprijin pe distane variabile, cu dificultate, cu oscilaii, avnd dificulti de coordonare motrice i de manipulaie, neinfluenate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiaz de o incapacitate de 50-69%, fiind ncadrabil n gradul III de invaliditate. - Bolnavul se deplaseaz cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susinere foarte lrgit, cu tendin la latero- sau postero-deviaii n cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dac nu sunt asociate deficite motorii din cele menionate mai sus; el beneficiaz de o incapacitate de 70-89%, neputnd s desfoare activitile vieii cotidiene i majoritatea activitilor profesionale (n special cele ce impun munc fizic grea, munc de finee i coordonare). Este ncadrabil n gradul II de invaliditate. - Bolnavul nu se poate deplasa dect cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; n acelai timp, are deficien de manipulaie n sensul coordonrii chiar i pentru micri mai puin fine; n aceste situaii, el nu i poate duce la bun sfrit activitile cotidiene i nici obligaiile profesionale (cel mai frecvent, deficienele menionate apar n coreea acut sau cronic, coreo-atetozele, tulburrile vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativ n stadiu avansat). Bolnavul beneficiaz de incapacitate peste 90%, fiind ncadrabil n gradul I de invaliditate. n cazul apariiei incapacitii de autoconducie, autoservire, orientare temporo-spaial (prin modificrii psihice i/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este ncadrabil n gradul I de invaliditate. 11. AFECIUNI NEOPLAZICE *T* Afeciunea. Forma clinic Deficiena Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv - leziuni precanceroase

- stadiul 0 (iniial, incipient), tratat Deficien 20-49% Pstrat Nu se - formele vindecate sau n funcional ncadreaz remisiune de durat (fr uoar modificri clinico-biologice la investigaii repetate), dup supraveghere de cel puin 5 ani n gradul II sau III de invaliditate - absena recidivelor - sechele minore ale bolii sau ale tratamentului Indice de performan (IP)= 0 - stadiile I, II, III i IV n cursul tratamentului onco- logic grevat de reacii Deficien 50-69% Pierdut cel Gradul III adverse funcional puin jumtate - sechele ale bolii sau ale medie tratamentului Indice de performan (IP) 1 sau 2 - stadiile I, II,III iniial, cu boal n evoluie n prezent (recidive, recurene, Deficien 70-89% Pierdut n Gradul II metastaze) sub tratament funcional totalitate - sechele importante ale accentuat bolii sau ale tratamentului greu de controlat terapeutic Indice de performan (IP)= 3 - stadiile III,IV invalidante Capacitatea de - stadiul terminal (n boala munc i canceroas) Deficien 90-100%autoservire Gradul I Indice de performan (IP)= 3funcional pierdut sau 4 grav n totalitate *ST* Cuantificarea indicelui de performan se realizeaz conform OMS sau ECOG* astfel

*T* Criterii OMS, ECOG Scor Activitate fizic normal, asimptomatic 0 Simptomatic, uoar scdere a activitii fizice, dar capabil s 1 efectueze treburile casnice cotidiene Incapabil s munceasc, poate efectua majoritatea activitii casnice, 2

necesit ocazional asisten, repaus la pat sub 50% din zi Incapabil s se autongrijeasc, necesit asisten continu sau 3 spitalizare, evoluie rapid a bolii, repaus peste 50% din zi Imobilizat complet la pat, ngrijire medical permanent specializat 4 *ST* * ECOG - Cooperative Oncology Group 12. AFECIUNI DERMATOLOGICE *T* Afeciunea. Forma clinic Deficiena Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Dermatoze buloase - pemfigus vulgar - pemfigus seboreic Deficien 20-49% Pstrat Nu se - pemfigus vegetant n funcional ncadreaz formele benigne uoar n grad de - pemfigus foliaceu n invalidi- formele uoare de boal tate - pemfigoid bulos n perioada de remisiune - dermatita herpetiform n perioada de remisiune - pemfigus vegetant n formele maligne - pemfigus foliaceu n Deficien 50-69% Cel puin Gradul III formele medii de boal funcional pe jumtate - pemfigus seboreic n medie pierdut perioada de activitate - pemfigoid bulos n perioada de activitate - dermatita herpetiform n perioada de activitate - pemfigoidul benign al mucoaselor (leziuni la ni deficien n funcie de acuitatea vizual velul ochiului), sinblefarom, afectare corneean - pemfigus vegetant n forme maligne, cu alterarea strii generale, fr rspuns terapeutic - pemfigus foliaceu cu ten- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II din rapid la generalizare,funcional pierdut

cu afectare visceral(renal, accentuat pulmonar), cu infecii secundare - pemfigoidul bulos cu febr, alterarea strii generale Dermatoze alergice Deficien 20-49% Pstrat Nu se - eczema hiperkeratozic funcional ncadreaz - urticaria cronic n uoar n grad de formele care rspund la invalidi- tratament tate - prurigo cronic Hebra - prurigo cronic Besnier, n formele uoare - urticaria cronic cu evo- luie de peste 1 an (n condiii de tratament) Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - prurigo cronic Besnier cndfuncional jumtate se adaug tulburri psihice medie pierdut reactive sau asocieri viscerale - angioedem recidivant - urticaria cronic, atunci cnd tratamentul cu corti coizi nu d rezultate, afec- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II teaz i psihicul bolnavului funcional pierdut - prurigo cronic Besnier - n accentuat funcie de intensitatea simptomelor, este nsoit de tulburri psihice sau aso cieri viscerale Dermatita de contact Deficien 20-49% Pstrat Nu se - dermatita de contact cu funcional ncadreaz leziuni localizate, sensibile uoar n grad de la tratament invalidi- tate - dermatita de contact cu Deficien 50-69% Cel puin Gradul III leziuni extinse, rezistente funcional jumtate la tratament, cu determinri medie pierdut la distan Lichenul plan Deficien 20-49% Pstrat Nu se - lichenul plan n perioada funcional ncadreaz de remisiune, cu leziuni pe uoar n grad de suprafee mici invalidi- tate

- lichenul plan n perioada Deficien 50-69% Cel puin Gradul III acut, cu leziuni extinse funcional jumtate medie pierdut Psoriazis Deficien 20-49% Pstrat Nu se - psoriasis eritrodermic sau funcional ncadreaz pustulos n perioada de remi- uoar n grad de siune, cu suprafee mici invalidi- afectate (PASI < 10) tate - psoriasis palmo-plantar n perioada de remisiune - psoriasis vulgar, eritro- Deficien dermic sau pustulos cu supra-funcional fee mari afectate(PASI > 10) medie, 50-69% Cel puin Gradul III recidivante sau n tratament conform jumtate sistemic cronic criteriilor pierdut - psoriasis palmo-plantar n de la perioada de activitate capitolul - psoriazis artropatic Afeciuni reumatismale - psoriasis n formele seve- re, care nu rspund la trata- Deficien 70-89% n totalitate Gradul II ment, cu stare general alte-funcional pierdut rat(febr,astenie,artralgii, accentuat poliadenopatie) - psoriasis- n forme severe, Capacitatea de cu tulburri grave de ges munc i tualitate i locomoie Deficien 90-100%autoservire Gradul I funcional n totalitate grav pierdut Lupus eritematos cronic Deficien 20-49% Pstrat Nu se - lupus eritematos fix funcional ncadreaz (discoid) uoar n grad de invalidi- tate - lupus eritematos cronic i Deficien 50-69% Cel puin Gradul III subacut diseminat n perioadafuncional jumtate de acutizare medie pierdut - lupus eritematos sistemic conform criteriilor de la capitolul Afeciuni reumatismale Porfiria cutanat tardiv Deficien 20-49% Pstrat Nu se (PCT) funcional ncadreaz - PCT uoar n grad de invalidi- tate

- PCT cu afectare diseminat Deficien 50-69% Cel puin Gradul III funcional jumtate medie pierdut Sclerodermia Deficien 20-49% Pstrat Nu se - n formele localizate sau funcional ncadreaz la debut uoar n grad de invalidi- tate - n formele care asociaz Deficien 50-69% Cel puin Gradul III fenomene de tip Raynand i/ funcional jumtate sau tulburri trofice i/sau medie pierdut atrofie muscular - sclerodermia progresiv cu Deficien 70-89% n totalitate Gradul II manifestri viscerale (diges-funcional pierdut tive, renale sau pulmonare) accentuat - sclerodermia progresiv n Capacitatea de forme extinse cu caracter munc i edematos i agravarea tulbu- Deficien 90-100%autoservire Gradul I rrilor viscerale funcional n totalitate grav pierdut Dermatomiozita conform criteriilor de la capitolul Afeciuni reumatismale Angiosarcomatoza Kaposi Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - n formele cu leziuni cuta-funcional jumtate nate asociate cu determinri medie pierdut extracutanate (ganglionare, osoase, viscerale - asociate la un singur organ) - n formele cu tulburri ale Deficien 70-89% n totalitate Gradul II funciilor motorii, determi- funcional pierdut nate de deformri, amputaii accentuat i/sau existena leziunilor viscerale multiple,n special cele digestive - n formele cu tulburri Capacitatea de funcionale grave munc i Deficien 90-100%autoservire Gradul I funcional n totalitate grav pierdut Epidermoliza buloas Deficien 20-49% Pstrat Nu se - n formele simple, fr funcional ncadreaz afectare visceral uoar n grad de

invalidi- tate - n formele asociate, cu Deficien 50-69% Cel puin Gradul III localizri viscerale i/sau funcional jumtate tulburri de gestualitate medie pierdut - n formele grave,cu stenoz Deficien 70-89% n totalitate Gradul II cicatricial esofagian, cu funcional pierdut afectare retinian i/sau accentuat alte distrofii Radiodermitele cronice Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - n formele extinse,nsoitefuncional jumtate sau nu de afectarea gestua- medie pierdut littii segmentului respectiv - n formele extinse, cu Deficien 70-89% n totalitate Gradul II caracter mutilant funcional pierdut accentuat Verucile plantare Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - formele cu elemente multi- funcional jumtate ple care afecteaz orto-sta- medie pierdut tismul i mersul Ulcerul cronic de gamb Deficien 50-69% Cel puin Gradul III Modificri pigmentare,eczem,funcional jumtate lipodermatoscleroz, ulcer medie pierdut vindecat - ulcer de gamb activ Deficien 50-69% Cel puin Gradul II funcional jumtate accentuat pierdut Boli genetice dermatologice Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie funcional jumtate medie pierdut - afectare sever accentuat 70-89% n totalitate Gradul II pierdut Vasculite Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie funcional jumtate medie pierdut - afectare sever Deficien 70-89% n totalitate Gradul II funcional pierdut accentuat Lepra Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie funcional jumtate

medie pierdut - afectare sever Deficien 70-89% n totalitate Gradul II funcional pierdut accentuat Tuberculoza cutanat Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie funcional jumtate medie pierdut - afectare sever Deficien 70-89% n totalitate Gradul II funcional pierdut accentuat Limfoame cutanate Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie funcional jumtate medie pierdut - afectare sever (sindrom Deficien 70-89% n totalitate Gradul II Sezary) funcional pierdut accentuat Herpes Zoster Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - algii postzosteriene funcional jumtate medie pierdut Tumori cutanate maligne Deficien 50-69% Cel puin Gradul III - afectare medie: leziuni cu funcional jumtate extindere > 20 cm medie pierdut - afectare sever: N > 1, Deficien 70-89% n totalitate Gradul II M = 1 funcional pierdut accentuat *ST* 13. AFECIUNI OFTALMOLOGICE Pentru aprecierea invaliditii oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcionali - AV (vederea central) i CV (vederea periferic). AV i CV, dup care se stabilete deficiena funcional, se refer la ochiul cel mai bun i cu corecia util cea mai bun. Orice stare patologic, indiferent de form, stadiu clinic i etiologie, care modific AV i CV, poate determina invaliditate ocular, conform baremului. *T* *Font 9*
Afeciunea. Forma clinic Diagnosticul Deficiena Incapa- Capacitatea Grad de funcional funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Tulburri de transparen a

mediilor oculare: - cornee: inflamaii AV =1-2/3 Fr 0-19% Pstrat Nu se (keratite) de debut, trauma-CV = normal deficien ncadreaz tisme uoare, afeciuni vizual degenerative -form incipi- ent, periferic - cristalin: densificri neomogene - vitros: hemoragii puncti- forme, trame inflamatorii Afeciuni retiniene AV =1/2-1/3 Deficien 20-49% Pstrat Nu se - R.D. stadiu neproliferativCV = normal vizual ncadreaz fr maculopatie uoar Vicii de refracie - miopie medie: 4-6 D - hipermetropie mic: +3D Tulburri de transparen a mediilor oculare: - cornee: inflamaii AV= 1/4-1/10 Deficien 50-69% Pierdut Gradul III (keratite) n evoluie, CV = redus > vizual cel puin trenante, recidivate, trau- 10 pn la medie jumtate matisme: eroziuni ntinse 20 central, afeciuni degene- rative evolutive (familiale) - cristalin: opaciti omo- gene: subcapsular anterior, posterior - vitros: inflamaii/uveite AV=1/12-1/20 Deficien 70-89% Pierdut Gradul II recidivate, hemoragii CV = redus vizual n totalitate pariale cu peste 20 accentuat Afeciuni retiniene pn la 40 - R.D. stadiu preprolifera- tiv, proliferativ + maculo- patie AV < 1/20, Capacitatea de - dezlipire de retin pmm, pl, fpl Deficien munc i auto- ruptur CV = redus vizual 90-100%servire pier- Gradul I - obstrucii venoase la la 10 n grav dute n tota- debut jurul punc- litate(conform Vicii de refracie tului de anchetei so- - miopie forte; fortisim: fixaie ciale) 14-15D - hipermetropie medie: + 3D +6D, forte > +6D Afeciuni de nerv optic - opticopatii pariale *ST*

- Pierderea unui ochi duce la ncadrarea n gr. II - deficien 70-89%, timp de 6 luni. Ulterior, deficiena funcional se apreciaz conform tabelului. - Nu se poate ncadra n grad de invaliditate nicio afeciune oftalmologic curabil chirurgical. Postoperator, se reevalueaz funcional i clinic dup 3 luni - pentru cataract i glaucom, dup 12 luni - pentru transplant de cornee, dezlipire de retin i vitrectomie posterioar. - Diplopia determin deficien vizual de 50-69%, cu reevaluare clinic i funcional 3-6 luni. - Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizual, determin o deficien vizual de 70-89% (accentuat).

- Glaucomul diagnosticat (CV, FO), indiferent de AV, determin deficien vizual uoar (reevaluare funcional la 6 luni). *T* Diagnosticul Deficiena Incapa- Capacitatea Grad de funcional funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv AV = 1 f.c. Deficien 0-19% Pstrat Nu se CV = normal vizual ncadreaz uoar AV 1 (2/3, Deficien 50-69% Pierdut Gradul III Monoculus 1/2, 1/3) cu vizual cel puin (un singur ochi corecie medie jumtate funcional) permanent CV = normal AV 1/4 - Deficien 70-89% Pierdut Gradul II 1/9, cu vizual n totalitate corecie accentuat permanent CV redus 10- 20 grade AV 1/10, Capacitatea de cu corecie Deficien munc i auto- permanent vizual 90-100%servire pier- Gradul I CV redus 20- grav dute n tota- 40 grade litate *ST* 14. EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCA IN AFECIUNILE O.R.L. Diagnosticul se bazeaz pe: 1) examene clinice de specialitate: - examen ORL; - examen radiologic; - examen neurologic; - examen oftalmologic. 2) examene funcionale: - audiometrie (subiectiv - liminar i supraliminar sau audiometrie vocal i obiectiv cu poteniale evocate); - impedansmetrie; - posturografie dinamic computerizat; - otoemisiuni acustice; - electromistagmografie; - craniocorpografie. A. Tulburrile de auz

Consecina afeciunilor otice este scderea de auz, scdere produs prin diferite mecanisme fiziopatologice n raport de segmentul afectat i de cauza care le-a produs (tulburri de tip transmisie, tulburri de tip neuro-senzorial, tulburri de tip mixt). Atunci cnd nu se poate preciza cauza generatoare, se formuleaz diagnosticul de hipoacuzie sau cofoz. Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, n timp, i poate fi unilateral sau bilateral. Surditatea congenital sau dobndit precoce, naintea achiziionrii limbajului se nsoete de mutitate, iar cnd este dobndit tardiv, dup achiziionarea limbajului, se constat pierderea controlului asupra propriei voci i perceperea greit a unor consoane. Scderea sau abolirea unilateral a auzului este compensat n cea mai mare parte de urechea controlateral, iar deficiena funcional generat este practic neobservabil n viaa de toate zilele. n cazul unei asimetrii ntre pragurile auditive tonale ale celor dou urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiie. Deficiena funcional auditiv determin un anumit grad de tulburare de comunicare. n procesul de comunicare intervine, pe lng recepia mesajului, i reacia de rspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecruia dintre cei doi termeni ai comunicrii i revine o parte egal. n cazul surditii brusc instalate, cu deficien accentuat sau grav, pacienii pot fi ncadrai n gradul II de invaliditate pentru o perioad limitat, pn la un an, pentru acomodare la noua situaie. Scderea de auz este apreciat ca reprezentnd circa 40% din capacitatea global adaptativ, astfel: *T* Pierderea Deficiena Incapacita- Capacitatea Gradul de auditiv funcional tea de munc invaliditate adaptativ 0-25 db. Fr deficien 5% Pstrat Nu se ncadreaz 26-35 db. Deficien uoar 6-10% Pstrat Nu se ncadreaz 36-70 db. Deficien medie 11-25% Pstrat Nu se ncadreaz 71-80 db. Deficien accentuat 26-30% Pstrat Nu se ncadreaz peste 81 db. Deficien grav 31-40% Pstrat Nu se ncadreaz *ST* B. Tulburrile de vorbire Cuprind tulburrile de limbaj vorbit, tulburrile de articulare i tulburrile de pronunie. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaug celui determinat de deficiena de auz. n situaia persoanelor afectate de surdo-mutitate, nsumarea deficienei grave de auz cu deficien grav de vorbire ar determina o evaluare a incapacitaii adaptative de 70%. C. Tulburrile vestibulare

Tulburrile echilibrului survin atunci cnd exist o deficien funcional mai mare de 20-30% ntre cele dou vestibule. Hipo- sau hiperexcitabilitatea vestibular bilateral nu este de natur s induc dezechilibrul persoanei. Tulburrile vestibulare, n contextul unor afeciuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv. D. Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene i esofagiene Regiunea naso-buco-faringo-laringian i esofagian este o continuitate structural i o ncruciare de ci cu inervaie complex, determinnd o simptomatologie clinic variat, care poate afecta capacitatea adaptativ a organismului. Din multitudinea de afeciuni proprii acestei regiuni, vom reine doar pe acelea care determin pierderea capacitii de munc total sau parial, astfel: 1. Afeciuni ale nasului i ale sinusurilor Dintre afeciunile nasului, n mod excepional se poate evalua capacitatea de munc pierdut cel puin jumtate cu I.A. 50-69% pentru cazurile de ozen neoperat sau rinit atrofic posttraumatic. 2. Afeciunile esofagului Afeciunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapaciti adaptative i al expertizei capacitii de munc la capitolul privind Afeciunile digestive. 3. Afeciunile laringelui - a. Diplegia recurenial (n poziie de abducie sau adducie), cu pstrarea vocii, dar cu dificulti n respiraie, se apreciaz n funcie de tulburrile ventilatorii i n contextul bolii de baz. - b. Ablaia laringelui, cu traheostom permanent cu sau fr erigmofonaie; deficien accentuat prin tulburri ventilatorii, de vorbire i de prognostic, IA 70-89%, gradul II de invaliditate. - c. Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc). 4. Afeciunile traheei Stenozele de diferite grade pot determina tulburri ventilatorii. Evaluarea va ine seama de particularitile terapeutice (dilataii, lavaj periodic, endoprotez etc.), de complicaii (frecvena episoadelor supurative bronhopulmonare) i de prognostic. 15. BOLI PROFESIONALE PNEUMOCONIOZELE COLAGENE I MIXTE ncadrarea n grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate n clinicile de boli profesionale se bazeaz pe: 1. Elemente clinice: severitatea dispneei, scderea toleranei la efort etc. 2. Elemente funcionale: stadiul bolii conform codificrii radiologice internaionale i severitatea disfunciei ventilatorii; severitatea alterrii transferului gazos i tolerana la efort - n cazurile n care determinarea acestora este posibil - vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul Afeciuni respiratorii - Pneumopatii interstiiale difuze. Observaie: Se vor avea n vedere particularitile clinice i evolutive ale acestor afeciuni: exist frecvent neconcordane ntre stadiul radiologic i severitatea afectrii funciei ventilatorii; evoluia este ireversibil, sever, slab influenat de tratament. *T*

Afeciunea Deficiena Incapa- Capacitatea Grad de funcional citate de munc invalidi- adapta- tate tiv Pneumoconioze colagene i mixte stadiul I(1p, q,r - silicoz; uoar 20-49% Pstrat Nu se 1 s,t,u - azbestoz) (scoatere din ncadreaz mediu) stadiul I/II (2 p, q, r; 2 s, uoar 20-49% Pstrat Nu se t, u) (scoatere din ncadreaz - fr disfuncie ventila mediu) torie (DV) sau DV uoar - DV uoar, moderat medie 50-69% Pierdut Gradul III cel puin jumtate - DV sever accentuat 70-89% Pierdut Gradul II n totalitate stadiul II (3 p, q, r; 3 s, medie 50-69% Pierdut Gradul III t, u) cel puin jumtate - DV moderat accentuat 70-89% Pierdut Gradul II - DV sever n totalitate stadiul II / III (ax) - DV medie 50-69% Pierdut Gradul III moderat cel puin - DV sever jumtate accentuat 70-89% Pierdut Gradul II n totalitate stadiul III (ABC) accentuat 70-89% Pierdut Gradul II n totalitate silicotuberculoza accentuat 70-89% Pierdut Gradul II n totalitate insuficien respiratorie Capacitate de cronic manifest, insufi munc i cien cardiac dreapt ire- grav 90-100%autoservire Gradul I ductibil, necesit oxigeno- pierdut n terapie de lung durat (OLD) totalitate Bisinoza - stadiul 1/2 uoar 20-49% Pstrat Nu se (scoatere din ncadreaz mediu)

- stadiul 1 uoar 20-49% Pstrat Nu se (scoatere din ncadreaz mediu) - stadiul 2 medie 50-69% Pierdut Gradul III cel puin jumtate - stadiul 3 medie 50-69% Pierdut Gradul III - disfuncie ventilatorie cel puin moderat jumtate - disfuncie ventilatorie accentuat 70-89% Pierdut Gradul II sever n totalitate - insuficien respiratorie Capacitate de cronic - manifest, insufi- munc i cien cardiac dreapt ire- grav 90-100%autoservire Gradul I ductibil, necesit oxigeno- pierdut n terapie de lung durat (OLD) totalitate Boala cronic de iradiere - conform criteriilor de la afeciunile hema- - prin iradierea extern a tologice ntregului corp - conform criteriilor de la afeciunile derma- - prin iradierea extern a tologice tegumentului - n funcie de organul afectat i de natura - prin iradiere intern agentului cauzal Intoxicaiile profesionale - conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate Astmul bronic profesional - conform criteriilor de la Astmul bronic Cancerul profesional - conform criteriilor de la afeciunile neoplazice Surditatea profesional - conform criteriilor de la afeciunile orl Afeciunile oftalmologice - conform criteriilor de la afeciunile oftal- profesionale mologice a) conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate b) osteoartropatia - conform criteriilor pri- Boala de vibraii vind afeciunile aparatului locomotor sindro- a) general mul raynaud profesional - n forma medie (5-7 b) locoregional puncte pyykko) se recomand schimbarea locului de munc i reducerea timpului de expunere la vibraii;n forma sever (8-10 puncte pyykko), deficiena funcional se apreciaz n funcie de severitatea afectrii gestualitii profe-

sionale *ST* NB: Bolile profesionale, altele dect cele menionate n tabelul de mai sus, respect criteriile care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate. 16. INFECIA HIV/SIDA CRITERII DE LABORATOR N INFECIA HIV LA ADULI Detectarea anticorpilor anti-HIV include: - dou determinri pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utiliznd dou tehnici diferite, la dou probe de snge prelevate separat; - obligatoriu test de confirmare de tip Western blot sau - detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN). Categorii clinice de infecie HIV la aduli (dup Centrul de Control al Bolilor - Atlanta, SUA, 1993) *T* Categorii A B C dup celulele Asimptomatici/ Simptomatic, Manifestrile CD4 l A infecie acut/ dar nu A sau C clinice de SIDA adenopatie generalizat persistent (1) 500 cel/mmc A1 B1 C1 (2) 200-499 cel/mmc A2 B2 C2 (3) < 200 cel/mmc (= indicator celular A3 B3 C3 de SIDA) Deficiena funcional Incapa- Capacitatea de munc citatea Gradul de invaliditate adapta- 1. Fr deficien funcional (A1) - infecie HIV asimptomatic (vezi criteriile de laborator pentru in- Capacitate de munc pastrat. fecia HIV) - infecie HIV simpto- 10-19% Nu se ncadreaz n grad de matic (sindrom retroviral acut) - invaliditate adenopatii generalizate persistente - n tratament antiretroviral 2. Deficien global uoar (B1) - manifestri clinice din cauza infeciei HIV sau a scderii imuni- Capacitate de munc pastrat.

tii celulare: angiomatoz bacila-20-49% Nu se ncadreaz n grad de r, candidoz orofaringian, candi- invaliditate doz vulvovaginal, ITM pn la limita maxim - simptome constituionale (febr/ diaree cu durata de peste 1 lun) - Herpes Zoster (cel puin 2 epi- soade sau 2 dermatoame) - purpur trombocitopenic idiopa- tic - boli inflamatorii pelvine, - neuropatie periferic 3. Deficien global medie (A2,B2) - manifestrile clinice de la Capacitate de munc pierdut punctele 1 i 2, dar cu valori ale 50-69% cel puin jumtate CD4 = 200-500 cel/mmc Gradul III de invaliditate plus - displazia cervical uterin, - listerioz 4. Deficien global accentuat (A3, B3, C1, C2, C3) - manifestrile clinice de mai sus, dar cu valori ale CD4 < 200 cel/mmc Capacitate de munc pierdut (categoriile clinico-imunologice A370-89% n totalitate i B3) Gradul II de invaliditate plus Pentru categoriile C1, C2 i C3 - infecie cu virus Herpes Simplex, nu mai este necesar revizuirea ulcer cutaneomu-cos persistent ncadrrii(ncadrare definitiv) (durata de peste 1 lun) sau bron- ite, pneumonii, esofagite cu orice durat - sarcom Kaposi (cu leziuni cuta- nate sau mucoase) - sepsis recurent cu Salmonella (netifoidic) - pneumonie recurent (mai mult de un episod pe an) cu caracter acut, persistent - candidoz esofagian - encefalopatia HIV la debut 5. Deficien global grav - infecii cu M. tuberculosis cu orice localizare, pulmonar sau extrapulmonar - pneumonia cu Pneumocystis carinii - infecii cu Mycobacterii atipice de tip diseminat - criptococoz extrapulmonar - candidozpulmonar - histoplasmoz diseminat Capacitate de munc i de

- sarcom Kaposi visceralizat de autoservire n totalitate (pulmonar i alte diseminri 90-100% pierdut - limfom Burkitt, imunoblastic, non Gradul I de invaliditate. hodgkinian, limfom cu celule mari Nu mai este necesar revizuirea de tip B, limfom de fenotip imuno- ncadrrii(ncadrare definitiv) logic necunoscut - limfom primar cerebral - leucoencefalopatia HIV - encefalopatia HIV (Complex demenial SIDA) - infecii cu CMV (retinita CMV, infecii ale SNC etc.) - toxoplasmoz cerebral cu simpto- matologie neurologic (deficite motorii, paralizii de nervi cra nieni, panhipopituitarism, mielo- patie cervical, toracic i sin- drom de con medular) cu caracter de focalizare sau prin modificri ale strii de contien - retinocoroidit necrotizant toxoplasmotic sau cu virus vari- celozosterian - sindromul de emaciere HIV (Wasting sindrom) *ST* 17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC I FUNCIONAL N EXPERTIZA CAPACITII DE MUNC A TULBURRILOR PSIHIATRICE I. Coordonate generale Criteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD-10 (codificarea tulburrii psihiatrice) i/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinic i funcional. Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcional, innd cont de dinamica evolutiv i posibilitatea de cuantificare att n momentul iniial al diagnosticului, ct mai ales pe parcursul evalurilor periodice care trebuie s in cont de aspectele urmtoare: Comorbiditi psihiatrice i somatice, raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I, precizarea raportului de cauzalitate ntre suferina primar i secundar. Modificrile organice de personalitate i/sau diminuarea abilitilor cognitive n raport cu evoluia suferinei principale, sau a altor condiii patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentar pentru riscul de recidiv i rezisten terapeutic. n cadrul componentei somatice va fi acordat o atenie special efectelor adverse induse de medicaia psihotrop necesar i oportun pentru meninerea remisiunii: - manifestri extrapiramidale - posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc.; - sindromul cardiometabolic - creterea n greutate, dislipdemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT;

- niveluri de prolactin crescute. Evaluarea corect a remisiunilor, remisiunile pariale, incomplete sau cu simptome reziduale antrennd dizabiliti psihiatrice ce pot afecta ntr-o manier evident capacitatea funcional n vederea exercitrii unei profesii. Evaluarea interferrii n evoluia bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale. II. Criterii de diagnostic funcional n scopul creterii obiectivitii diagnosticului funcional, se recomand utilizarea GAFS (Global Assessment ofFunctioning Scale). Scala GAFS este validat internaional. Scala global de evaluare afunctionalittii sociale (GAFS) *T* - funcioneaz la nivel superior ntr-o gam larg de activiti; 100-91- problemele existenei par s nu scape niciodat de sub control; - este apreciat de ceilali datorit calitilor sale; - niciun simptom psihopatologic. - simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate uoar naintea unui examen); - funcionare bun n toate zonele de activitate; 90-81 - este interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti; - este eficient social, n general satisfcut de via; - nu are mai mult dect problemele i grijile de fiecare zi (de exemplu, o ceart ocazional cu membrii familiei). - dac sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii i sunt reacii comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu, 80-71 dificulti de concentrare dup un conflict cu familia); - nu mai mult dect tulburri discrete n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, rmne pentru scurt timp n urm cu temele); - simptome uoare (de exemplu, dispoziie depresiv sau insomnie uoar); 70-61 - unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, chiul ocazional sau furturi din cas), dar funcionarea general este relativ bun); - exist cteva relaii interpersonale semnificative. - simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectiv, vorbire circum- stanial, ocazional atacuri de panic); 60-51 - dificultate moderat n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, prieteni puini, conflicte cu colegii, salariaii). - simptome serioase (de exemplu, ideaie suicidar, ritualuri obse- 50-41 sionale severe, furt frecvent din magazin); - tulburri severe n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, fr prieteni, incapabil de a-i pstra slujba).

- tulburri n testarea realitii sau n comunicare (de exemplu, n unele momente vorbirea este ilogic, obscur, irelevant); - tulburri majore n unele domenii, printre care: judecat, gndire, 40-31 dispoziie, munc sau coal, relaii din familie (de exemplu, per- soana depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia, este incapabil de munc, manifest agresivitate,nregistreaz eecuri colare). - comportament influenat considerabil de delir sau halucinaii; - tulburare sever n comunicare sau judecat (de exemplu, uneori incoerent, acioneaz evident neconcordant cu situaia); 30-21 - preocupri suicidare; - incapacitate de a funciona n majoritatea domeniilor: social, ocupaional sau familial (de exemplu, st n pat toat ziua, nu are serviciu, nu are prieteni). - exist pericol de a face ru altora sau siei (de exemplu, tenta- tive suicidare); 20-11 - frecvent violent, agresivitate sau excitaie maniacal; - nu reuete s menin o minim igien personal; - tulburare grosier n comunicare (de exemplu, incoeren cvasi permanent). - pericol persistent de a produce rnire sever altora sau siei (de exemplu, violen recurent); 10-1 - inabilitate persistent de a menine igiena personal minim; - acte homicidare; - expectaie mare de moarte; - frecvente tentative de suicid. *ST* III. Corelaia ntre scala GAFS (evaluarea global a funcionalitii sociale), deficiena funcional, incapacitatea adaptativ i capacitatea de munc *T* Scorul Deficiena funcional Incapa- Capacitatea de munc GAFS-SEGFS citatea adapta- tiv 100-81 Fr deficien psihic 0-19% Pstrat 80-61 Deficien psihic uoar 20-49% 60-41 Deficien psihic medie 50-69% Pierdut cel puin jumtate, gradul III 40-21 Deficien psihic accentuat70-89% Pierdut n totalitate, gradul II

20-1 Deficien psihic grav 90-100% Capacitate de autoservire pierdut, gradul I *ST* CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITII DE MUNC PROPUSE DE INSTITUTUL NAIONAL DE EXPERTIZ A CAPACITII DE MUNC TULBURRI MENTALE ORGANICE Sunt tulburri mentale cu etiologie organic, constnd fie n boal sau afectare cerebral, fie n perturbri ce produc disfuncii cerebrale. Disfuncia poate fi: - primar - ca n boli, leziuni sau traumatisme ce afecteaz direct sau cu predilecie creierul; - secundar - ca n bolile sau tulburrile sistemice ce afecteaz att creierul, ct i alte organe i sisteme ale organismului. DEMENA Marea majoritate a demenelor constituie o clas de afeciuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv att a funciilor cognitive (memoria, intelectul, cunoaterea, limbajul, judecata), ct i a celor noncognitive (afectivitatea, percepia, comportamentul), cu evoluie ctre invaliditate. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR 1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a) Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii sau evenimente petrecute anterior). b) Cel puin una dintre urmtoarele: i. afazie; ii. apraxie; iii. agnozie; iv. perturbarea funciei executive. 2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare i fiecare cauzeaz afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale. 3. Deficienele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium. 4. Criteriile de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei. 5. Afectarea memoriei trebuie s fie prezent, ns, uneori, poate s nu fie simptomul predominant. 6. Pentru a putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial. Forme clinice - demen de tip Alzheimer: cu debut precoce; cu debut tardiv. - demen vascular: cu debut acut; prin infarcte multiple; subcortical. - demen cauzat de boala Pick.

- demen cauzat de boala Creutzfeld-Jakob. - demen cauzat de boala Huntington. - demen cauzat de boala Parkinson. - demen cauzat de maladia HIV. - demen cauzat de traumatismul cranian. - demen cauzat de alte condiii medicale generale. - demen persistent indus de o substan. - demen cauzat de etiologii multiple. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive, precum i a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependen de substane) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapa- Capacitatea de munc funcional citatea adapta- tiv Demen forma uoar*Deficien psihic 50-75% Gradul III de invaliditate Scor MMSE = 20-26 medie Demen n forma Deficien psihic 75-90% Gradul II de invaliditate medie* accentuat Scor MMSE = 11-19 Demen n forma Deficien psihic 90-100%Gradul I de invaliditate, sever/grav* grav necesit supraveghere per- Scor MMSE = 3-10 manent din partea altei persoane *ST* * n aprecierea diagnosticului funcional se va ine seama de prezena manifestrilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinaii, depresie, tulburri de comportament). ** Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. DELIRIUM Elementul esenial l constituie obnubilarea contiinei i o modificare n cunoatere, debutul este relativ rapid i evoluia fluctuant, tulburrile fiind determinate de condiia medical general sau induse de o substan sau cauzate de o etiologie multipl. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR Tulburarea contienei cu scderea capacitii de concentrare a ateniei. Modificarea cogniiei sau apariia unei tulburri de percepie.

Tulburarea se dezvolt ntr-o perioad de timp i tinde s fluctueze pe parcursul zilei. Istoricul, examenul somatic i datele de laborator furnizeaz date potrivit crora tulburarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale sau indus de o substan, sau determinat de o etiologie multipl. Diagnostic funcional Se stabilete dup investigaie clinic complex: somatic, neurologic, psihic, analize biochimice, investigaii imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografii, EEG. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de munc funcional Delirium Deficien psihic 75-90% Gradul II de invaliditate accentuat *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AMNESTIC Tulburarea amnestic se caracterizeaz printr-o perturbare a memoriei cauzat fie de o condiie medical general, fie de efectele persistente ale unor substane. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior. B. Perturbarea memoriei determin o scdere semnificativ n funcionarea social i profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator arat c perturbarea este consecina fiziologic a unei condiii medicale generale/induse de o substan. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice inclusiv examen toxicologic, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburri moderate ale Deficien psihic 50-75% Gradul III de funciei mnezice globale cu moderat invaliditate

relativ contientizare Tulburri severe ale funcieiDeficien psihic 75-90% Gradul II de mnezice globale,confabulaii,accentuat invaliditate absena criticii *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DELIRANT ORGANIC Criterii de diagnostic clinic 1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central. 2. Nu exist obnubilare, pierderea capacitilor intelectuale sau halucinaii. 3. Prezena factorilor organici. Aceste tulburri apar n consumul de substane psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporal, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), ct i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Deteriorare cognitiv uoar,Deficien psihic 50-75% Gradul III stereotipii, disforie moderat Gndire magic, ritualuri, Deficien psihic 75-90% Gradul II disforie, perplexitate, vor- accentuat bire dezlnat sau incoeren- t,inhibiie psihomotorie sau nelinite Potenial marcat de Deficien psihic 90-100% Gradul I periculozitate grav necesit supraveghere permanent din partea altei persoane *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment

of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AFECTIV ORGANIC Elementul esenial este o tulburare de dispoziie asemntoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinat de un factor organic specific. Criterii de diagnostic clinic 1. Tulburarea dispoziiei cu cel puin 2 din simptomele asociate menionate la episodul maniacal sau depresiv. 2. Nu exist obnubilare, deteriorarea activitii intelectuale, idei delirante sau halucinaii. 3. Prezena factorilor organici. Diagnosticul funcional, al incapacitii i al capacitii de munc este identic cu cel indicat la capitolul Tulburri de afectivitate. TULBURAREA ANXIOAS ORGANIC Criterii de diagnostic clinic - prezena etiologiei organice; - prezena anxietii generalizate; - prezena atacurilor de panic; - asocierea altor tulburri. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Anxietate generalizat sau Deficien psihic 20-49% Pstrat episoade paroxistice. Nu uoar interfereaz cu activitatea profesional Prezente cele dou forme de Deficien psihic 50-75% Gradul III de anxietate care interfereaz moderat invaliditate cu activitatea profesional Frecvente decompensri cu Deficien psihic 75-90% Gradul II de interferena important a accentuat invaliditate activitii profesionale i a relaiilor sociale, izolare *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DISOCIATIV ORGANIC

Criterii de diagnostic clinic - fondul organic prezent; - pierderea parial sau complet a integrrii normale n amintirile din trecut, continuitatea identitii i a senzaiilor mediate i controlul micrilor corporale. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburri de intensitate Deficien psihic 20-49% Pstrat nevrotic uoar Tulburri de intensitate Deficien psihic 50-75% Gradul III psihotic, cu scderea posi- moderat bilitilor compensatorii ale bolnavului *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. LABILITATEA EMOIONAL ORGANIC Criterii de diagnostic clinic - labilitate sau incontinen emoional; - disconfort cenestezic; - prezena cert a factorului organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Labilitate emoional Deficien psihic 20-49% Pstrat organic uoar Coexistena cu tulburri Deficien psihic 50-75% Gradul III de somatoforme importante moderat invaliditate *ST*

* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA ORGANIC DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic 1. - marcat modificare a personalitii i a comportamentului care era obinuit individului nainte de a interveni boala; - labilitate emoional; - deteriorarea coninutului pulsional i a simului critic; - apatie marcat i indiferen; - suspiciozitate i ideaie paranoid. 2. - nu exist obnubilare, deteriorare intelectual, idei delirante, tulburri ale dispoziiei sau halucinaii. 3. prezena cert a factorului organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Suspiciozitate, deteriorare Deficien psihic 20-49% Pstrat cognitiv uoar, iritabili- uoar tate Comportament inacceptabil, Deficien psihic 50-75% Gradul III de disforie moderat invaliditate Comportament impulsiv, explo-Deficien psihic 75-90% Gradul II de ziv, antisocial, periculozi- accentuat invaliditate tate, deficit important de autocontrol *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANE PSIHOACTIVE (opiacee, cocain, stimulente, halucinogene) SINDROMUL DE DEPENDEN Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR: Un model dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau scdere semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele:

dect -

toleran; abstinen; substana este luat n cantiti mai mari sau o period mai lung de timp era preconizat; exist o dorin persistent de a suprima sau controla uzul de substan; - o mare parte a timpului este ocupat cu activiti necesare obinerii substanei, uzului substanei sau recuperii din efectele acesteia; - activitile sociale profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substane; - uzul de substane este continuat, dei subiectul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau recurent care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de substan. Speciflcani: - cu dependen fiziologic; - fr dependen fiziologic; - remisiune complet precoce; - remisiune parial precoce; - remisiune complet persistent; - remisiune parial persistent; - subterapie agonist; - n mediu controlat. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburri psihice uoare care Fr deficien 0-19% Pstrat nu deranjeaz anturajul i nu interfereaz cu activitatea profesional Tulburri de atenie, irita- Deficien psihic 20-49% Pstrat bilitate deficit de autocon- uoar trol Accentuarea tulburrilor de Deficien psihic 50-75% Gradul III de atenie i memorie, comporta-moderat invaliditate ment inadecvat, deranjeaz anturajul i interfer cu activitatea socio-profesio- nal Apariia elementelor de dete-Deficien psihic 75-90% Gradul II de riorare, nelinite, imposibi-accentuat invaliditate litate de autocontrol i autocenzur, apariia compli- caiilor (afeciuni somatice invalidante), intoxicaii

acute recurente *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI INDUSE DE ALCOOL 1. Intoxicaia alcoolic. 2. Sevrajul alcoolic. 3. Delirium prin intoxicaie/abstinen. 4. Demen indus de alcool. 5. Tulburarea amnestic indus de alcool. 6. Tulburarea psihotic indus de alcool. 7. Turburarea afectiv indus de alcool. Sevraj/abstinen alcoolic Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. ncetarea sau reducerea uzului excesiv i prelungit de alcool; B. dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome ce survin n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A: 1. hiperactivitate vegetativ; 2. tremur marcat al extremitilor; 3. insomnie; 4. greuri sau vrsturi; 5. iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; 6. agitaie psihomotorie; 7. anxietate; 8. crize de grand-mal. C. simptomele de la criteriul B) determin scderea sau deteriorarea semnificativ clinic n funcionarea socio-profesional; D. simptomele nu se datoreaz unor condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Speciflcant Cu tulburri de percepie Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), ct i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Simptomatologie clinic Deficien psihic 20-49% Pstrat uoar uoar Simptomatologie clinic Deficien psihic 50-75% Gradul III de

moderat cu interferarea moderat invaliditate activitii profesionale Simptomatologie accentuat cuDeficien psihic 75-90% Gradul II de apariia consecinelor (afec-accentuat invaliditate iuni somatice invalidante) i a deliriumului *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic: - halucinaii auditive sau polisenzoriale; - idei delirante, n special de tip persecutor; - agitaie psihomotorie sau stupoare; - anxietate marcat; - prezena unui grad de obnubilare a contiinei, fr a atinge caracterul unei confuzii grave. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Elementele diagnosticului Deficien psihic 75-90% Gradul II de clinic accentuat invaliditate *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AMNESTIC PERSISTENT INDUS DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR, vezi seciunea Tulburarea amnestic indus de o substan: - tulburri cronice ale memoriei recente i de evocare; - tulburri ale percepiei timpului i cronologiei evenimentelor; - dificulti de nvare. Diagnostic funcional

Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Semnele clinice descrise Deficien psihic 75-90% Gradul II de accentuat invaliditate Accentuarea deteriorrii cu Deficien psihic 90-100% Gradul I de afectarea capacitii de grav invaliditate munc *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. DEMENA INDUS DE ALCOOL Vezi Criteriile de diagnosticpentru Demen. Modificri durabile de personalitate Aceast categorie se refer la anomaliile de personalitate i de comportament la adult, survenind n absena tulburrilor prealabile ale personalitatii i urmnd dup un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv i prelungit sau n urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus dect n cazurile n care exist dovada unei modificri manifeste i durabile a modului de percepie, de relaii sau cognitive. Modificarea trebuie s fie semnificativ i asociat unui comportament rigid i maladaptat, absent naintea apariiei evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie s fie manifestarea unei alte tulburri mentale i nici simptom rezidual al unei tulburri mentale anterioare. Manifestrile clinice trebuie s persiste cel puin doi ani dup aciunea evenimentului patogen. Criterii de diagnostic clinic - atitudine ostil sau nencrezatoare fa de lume; - retragerea social; - sentimentul de vid sau disperare; - impresia permanent deafi sub presiune; - detaarea; - dependen i atitudine de cerere excesiv fa de alii; - imposibilitatea de a stabili sau menine relaii interpersonale strnse; - pasivitate; - pierdere de interes; - plngeri persistente legate de starea de sntate; - asocierea ocazional a unor uneori manifestri hipocondrice; - dispoziie disforic sau labil. Forme clinice:

- modificri durabile ale personalitii neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale. - modificri durabile ale personalitii dup o experien catastrofic. - modificri durabile ale personalitii dup o boal psihic. Diagnostic funcional: Se elaboreaz prin aprecierea clinic att a intensitii tulburrilor cognitive, ct i a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependen de substane), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Forma clinic 1 Deficien psihic 20-49% Pstrat uoar Formele clinice 2 i 3 Deficien psihic 50-75% Gradul III de medie invaliditate *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. SCHIZOFRENIA Este o tulburare psihotic cu potenialitate evolutiv deficitar (o degradare progresiv a vieii psihice). Este o boal cronic cu o evoluie care include o faz prodromal, o faz activ i o faz rezidual. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Simptome caracteristice: dou sau mai multe din urmtoarele, fiecare simptom prezent timp de o lun: 1. idei delirante; 2. halucinaii; 3. vorbire dezorganizat; 4. comportament catatonic/dezorganizat; 5. simptome negative. B. Disfuncie social/socio-profesional. C. Durata: persistena timp de cel puin 6 luni a semnelor tulburrii. D. Excluderea tulburrilor afective i schizoafective. E. Excluderea condiiilor medicale generale/legate de substane. F. Relaia cu o tulburare pervaziv a dezvoltrii. Clasificarea evoluiei longitudinale 1. Episodic, cu simptome reziduale interepisodice. 2. Episodic, fr simptome reziduale interepisodice. 3. Continu. 4. Episod unic n remisiune parial. 5. Episod unic n remisiune complet. Forme clinice

1. Schizofrenie paranoid. 2. Schizofrenie dezorganizat (hebefrenic). 3. Schizofrenie catatonic. 4. Schizofrenie nedifereniat. 5. Schizofrenie rezidual. 6. Schizofrenie simpl. 7. Depresia postschizofrenic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Episod unic n remisiune Deficien psihic 20-49% Pstrat complet uoar Episodic cu/fr simptome Deficien psihic 50-75% Gradul III de reziduale interepisodice medie invaliditate Schizofrenie rezidual Episod unic n remisiune parial Schizofrenie cronic,asociindDeficien psihic 75-90% Gradul II de tulburri induse de tratamentaccentuat invaliditate (diabet zaharat,dislipidemie, parkinsonism), afeciuni so- matice, comportament adictiv; schizofrenie grefat Pacieni cu evoluie progre- Deficien psihic 90-100% Gradul I dient cu degradare sever a grav necesit personalitii i a comporta- supraveghere mentului, potenial antiso- permanent cial din partea altei persoane *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Este o tulburare psihotic cu durata limitat la 1-6 luni i care respect criteriul A pentru schizofrenie. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR

A. Sunt satisfcute criteriile A, D, E din schizofrenie. B. Un episod al tulburrii dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. Specificani: - fr elemente de prognostic bun; - cu elemente de prognostic bun. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburare schizofreniform Deficien psihic 50-75% Gradul III de medie invaliditate Timp limitat 6 luni *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Este o tulburare cu simptome afective i psihotice concomitente care se caracterizeaz prin faptul c sunt satisfcute complet criterile att pentru faza activ a schizofreniei (criteriul A), ct i pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Perioada nentrerupt de boal n cursul creia la un moment dat exist un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt n paralel cu simptome care ndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie. B. n aceeai perioad de boal au existat deliruri sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective proeminente. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o poriune substanial din durata total a perioadelor active i reziduale ale tulburrii. D. Tulburarea nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Forme clinice 1. bipolar 2. depresiv Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T*

Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburare schizoafectiv Deficien psihic 75-90% Gradul II de accentuat invaliditate Pacieni cu evoluie progre- Deficien psihic 90-100% Gradul I dient, cu degradare sever agrav necesit personalitii i a comporta- supraveghere mentului, potenial antiso- permanent cial din partea altei persoane *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DELIRANT Tulburare n care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat i nonhalucinator. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Idei delirante non-bizare. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut. C. n afar de ideile delirante, comportamentul nu este, n mod evident, straniu sau bizar, iar funcionarea nu este deteriorat semnificativ. D. Dac episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total a fost scurt. E. Tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale condiiilor medicale generale. Forme clinice 1. tipul erotomaniac 2. tipul de grandoare 3. tipul de gelozie 4. tipul de persecuie 5. tipul somatic 5. tipul somatic 7. tip nedifereniat Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc

Sindrom delirant discret i Deficien psihic 20-49% Pstrat circumscris la o anumit uoar tem, fr impact social deosebit, nelegat de activi- tatea profesional Sindrom delirant care scade Deficien psihic 50-75% Gradul III de capacitatea de inserie medie invaliditate socio-profesional Grad mare de deteriorare Deficien psihic 75-90% Gradul II de performanial accentuat invaliditate *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. NTRZIERE (RETARDARE) MENTAL Retardarea mental reprezint oprirea dezvoltrii mentale sau o dezvoltare mental incomplet care se caracterizeaz, n special, prin afectarea facultilor care contribuie la nivelul global de inteligen. Retardarea poate aprea cu sau fr orice alt tulburare mental sau somatic. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Activitate intelectual general semnificativ inferioar mediei; nivelul QI de 70 sau mai mic, apreciat la testul QI efectuat individual. B. Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ, n performana subiectului de a satisface standardele expectate pentru vrsta sa i grupul socio-cultural. C. Debut naintea vrstei de 18 ani. Grade de severitate 1. Retardare mental uoar (oligofrenia grad I sau debilitate mental) - QI 50-70. 2. Retardare mental moderat (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-55. 3. Retardare mental sever (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 20-30. 4. Retardare mental profund (oligofrenie grad III, idioie) - QI sub 20-25. Specificani - tulburare a comportamentului absent sau minim; - tulburarea semnificativ a comportamentului; - alte tulburri comportamentale. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Retardare mental uoar Deficien psihic 20-49% Pstrat

uoar Retardare mental uoar cu Deficien psihic 50-75% Gradul III de tulburri de comportament medie invaliditate semnificative Retardare mental moderat/ Deficien psihic 75-90% Gradul II de sever accentuat invaliditate Retardare mental profund Deficien psihic 90-100% Gradul I de grav invaliditate *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI AFECTIVE (ALE DISPOZIIEI) n aceste tulburri, perturbarea fundamental este o schimbare a dispoziiei spre depresie sau spre elaie. EPISODUL MANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR 1. O perioad distinct de dispoziie maniacal, expansiv sau iritabil, anormal i persistent de cel puin o sptmn. 2. n perioada de tulburare a dispoziiei au persistat trei dintre urmtoarele simptome: - stima de sine exagerat sau grandoare; - scderea necesitii de somn; - locvace sau tendina de a vorbi continuu; - fuga de idei; - distractibilitatea; - agitaia psihomotorie; - implicarea excesiv n activiti care produc plcerea (cumprturi exagerate, tulburri sexuale, investiii nesbuite). 3. Simptomele nu ndeplinesc criteriile unui episod mixt. 4. Deteriorare marcat n activitatea profesional sau social uzual. Intensitatea tabloului clinic 1. Uoar - 3 sau 4 simptome maniacale. 2. Moderat - cretere extrem a activitii sau deteriorareajudecii. 3. Sever, fr elemente psihotice - necesit supravegherea permanent. 4. Cu elemente psihotice idei delirante sau halucinaii congruente/incongruente cu dispoziia. 5. n remisiune parial - sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau nu mai exist niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz mai puin de 6 luni. 6. n remisiune complet - necesit o perioad de cel puin 6 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Diagnostic funcional

Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), examene paraclinice (afeciuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum i investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Episod maniacal n remisiune Deficien psihic 20-49% Pstrat complet uoar Episod maniacal n remisiune Deficien psihic 50-75% Gradul III de parial medie invaliditate Episod maniacal formele I-IV,Deficien psihic 75-90% Gradul II de potenial autolitic i accentuat invaliditate antisocial *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISODUL HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic O perioad distinct n care dispoziia predominant este expansiv sau iritabil, cu durata continu de cel puin 4 zile. n perioada de tulburarea a dispoziiei, au persistat trei dintre urmtoarele simptome: - stima de sine exagerat sau grandoarea; - scderea necesitii de somn; - locvacitate sau tendina de a vorbi continuu; - fuga de idei; - distractibilitatea; - agitaia psihomotorie; - implicarea excesiv n activiti care produc plcerea (cumprturi exagerate, tulburri sexuale, investiii nesbuite). Tulburarea nu este suficient de sever pentru o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional. n general, nu necesit spitalizarea. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea

funcional de munc Intensitatea tulburrilor de Fr deficien 0-19% Pstrat mic amploare i de scurt psihic durat fr remisiune, fr tratament sau cu tratament minim Remisiune bun, dar sub Deficien psihic 20-49% Pstrat tratament de specilitate n uoar regim ambulator *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISODUL DEPRESIV MAJOR Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel puin 5 din urmtoarele simptome sunt prezente cel puin 2 sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar (cel puin unul din primele dou simptome): 1. dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicat fie de relatarea subiectiv, fie de observarea de ctre alii; 2. diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate, sau aproape toate, activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic; 3. pierdere sau ctig ponderal semnificativ, cu scderea sau creterea apetitului; 4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5. agitaie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observat de alii); 6. fatigabilitate sau pierderea energiei; 7. sentimente de devalorizare sau culp excesiv sau inadecvat; 8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra, ori indecizie; 9. idei recurente de moarte, ideaie suicidar recurent fr un plan anume, sau o tentativ de suicid. B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt. C. Simptomele determin o suferin semnificativ clinic i alterri socioprofesionale. D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu. Intensitatea tabloului clinic 1. Uoar. 2. Moderat. 3. Sever fr elemente psihotice, simptome care interfereaz puternic activitatea profesional. 4. Cu elemente psihotice idei delirante sau halucinaii congruente/incongruente cu dispoziia. 5. n remisiune parial. 6. n remisiune complet.

Specificani - episod depresiv major cronic; - cu elemente catatonice; - cu elemente melancolice; - cu elemente atipice; - cu debut pospartum; - cu pattern sezonier. Specificani de evoluie longitudinal - cu recuperare interepisodic complet. - fr remisiune interepisodic complet. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice (afeciuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Episod depresiv major n Deficien psihic 20-49% Pstrat remisiune complet uoar Episod depresiv major n Deficien psihic 50-75% Gradul III de remisiune parial medie invaliditate Episod depresiv major uor moderat Episod depresiv major sever Deficien psihic 75-90% Gradul II de cu/fr elemente psihotice accentuat invaliditate cu/fr comportament adictiv *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISOD MIXT Criterii de diagnostic - DSM-IV-TR A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR - EPISOD UNIC

Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR Prezena unui singur episod major. Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant. Nu a existat niciodat un episod maniacal mixt sau hipomaniacal. Specificanii: - uor; - moderat; - sever, fr elemente psihotice; - sever, cu elemente psihotice; - cronic; - cu elemente catatonice; - cu elemente melancoliforme; - cu elemente atipice; - cu debut postpartum; - n remisiune parial; - cu remisiune complet. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Episod depresiv major n Deficien psihic 20-49% Pstrat remisiune complet uoar Episod depresiv major n Deficien psihic 50-75% Gradul III de remisiune parial medie invaliditate Episod depresiv major uor, moderat Episod depresiv major sever Deficien psihic 75-90% Gradul II de cu/fr elemente psihotice accentuat invaliditate Cu/fr comportament adictiv *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR RECURENT Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena a dou sau mai multe episode majore.

B. Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal mixt sau hipomaniacal. Specificanii: - uor; - moderat; - sever, fr elemente psihotice; - sever cu elemente psihotice; - cronic; - cu elemente catatonice; - cu elemente melancoliforme; - cu elemente atipice; - cu debut postpartum; - n remisiune parial; - cu remisiune complet. Specificani - evoluie longitudinal - Cu recuperare interepisodic complet - Fr remisiune interemisferic complet - Cu pattern sezonier Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Remisiune parial sau Deficien psihic 50-75% Gradul III de complet Se va ine seam de medie invaliditate numrul episoadelor,frecvena lor, compliana terapeutic interaccesual Episod actual cu sau fr Deficien psihic 75-90% Gradul II de simptome psihotice la care seaccentuat invaliditate adaug i ceilali specificani *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I Criterii de diagnostic clinic A. Prezena unui singur episod maniacal sau mixt i a niciunui episod depresiv n trecut.

B. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Remisiune parial, remisiuneDeficien psihic 20-49% Pstrat complet uoar Tulburarea bipolar I - virajDeficien psihic 50-75% Gradul III de dispoziional medie invaliditate, timp limitat 6 luni *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod hipomaniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal sau mixt. C. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio-profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburarea bipolar I Deficien psihic 50-75% Gradul III de medie invaliditate, timp limitat 6 luni Tulburarea bipolar I, se va Deficien psihic 75-90% Gradul II de ine seama de numrul de accentuat invaliditate

episoade, de frecvena acestora i intervalele interaccesuale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid de complexitatea terapiei *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod maniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, maniacal sau mixt. C. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio-profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburarea bipolar I n Deficien psihic 50-75% Gradul III de remisiune parial, n medie invaliditate, remisiune complet timp limitat 6 luni Tulburarea bipolar I, se va Deficien psihic 75-90% Gradul II de ine seama de numrul de accentuat invaliditate episoade, de frecvena acestora i intervalele in- teraccesuale, cu pattern se- zonier i cu ciclare rapid, complexitatea terapiei *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD MIXT

Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod maniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, maniacal sau mixt. C. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio-profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburarea bipolar I n Deficien psihic 50-75% Gradul III de remisiune parial, n medie invaliditate, remisiune complet timp limitat 6 luni Tulburarea bipolar I, se va Deficien psihic 75-90% Gradul II de ine seama de numrul de accentuat invaliditate episoade, frecvena acestora i intervalele interaccesu- ale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid, complexi- tatea terapiei *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR II Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena unuia sau mai multor episoade depresive majore. B. Prezena a cel puin un episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt. D. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio-profesional. E. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T*

Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Tulburarea bipolar II, n Deficien psihic 50-75% Gradul III de remisiune parial, n medie invaliditate, remisiune complet timp limitat 6 luni Tulburarea bipolar II; se vaDeficien psihic 75-90% Gradul II de ine seama de numrul de accentuat invaliditate episoade, de frecvena aces- tora i de intervalele inter- accesuale,cu pattern sezonier si cu ciclare rapid, de complexitatea terapiei *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. CICLOTIMIA Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR 1. Prezena pentru cel puin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale i numeroase perioade de dispoziie depresiv ori a pierderii interesului sau plcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major). 2. n timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv. 3. Nu exist episod depresiv major sau episod maniacal n primii 2 ani ai tulburrii. 4. Nu este suprapus peste o tulburare psihotic (schizofrenie, tulburare delirant). 5. Nu poate fi stabilit un factor organic. Tulburarea ncepe n adolescen sau precoce n viaa adult. Are evoluie cronic, persoana putnd dezvolta o tulburare bipolar. Este frecvent abuzul de substane psihoactive. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Pot exista unele dificulti Fr deficien 0-19% Pstrat de adaptabilitate, fr a psihic perturba activitatea

Episoadele depresive nu per- Deficien psihic 20-49% Pstrat turb activitatea, nu se aso-uoar ciaz cu consum de substane psihoactive Pot exista dificulti n condiii noi de activitate profesional Episoadele depresive induc Deficien psihic 50-75% Gradul III de deteriorarea activitatii, saumedie invaliditate, se asociaza consum cronic de timp limitat substanbte psihoactive 6 luni *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DISTIMIC Criterii de diagnostic clinic - DSM-VI-TR A. Dispoziie depresiv pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectiv, fie prin observaia altora) pentru cel puin 2 ani. B. Prezena n timpul depresiei a cel puin dou dintre urmtoarele: 1. apetit redus sau exagerat; 2. insomnie sau hipersomnie; 3. energie redus sau fatigabilitate; 4. stim de sine redus; 5. concentrare redus sau dificultate n a lua decizii; 6. sentimente de disperare. C. n timpul unei perioade de 2 ani niciodat fr simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv. D. Nu a prezentat niciodat un episod depresiv major. E. Nu a prezentat niciodat un episod maniacal sau hipomaniacal. F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotic cronic. G. Nu poate fi stabilit un factor organic. Debutul este n adolescen sau precoce, n viaa adult. Evoluia este cronic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Nu duce la deteriorarea func-Fr deficien 0-19% Pstrat

ionalitii profesionale maipsihic ales la debut sau n apropi- erea acestuia Exist n antecedente o ten- Deficien psihic 20-49% Pstrat tativ de suicid sau exist uoar tendina de structurare Cronicizare care duce la o Deficien psihic 50-75% Gradul III de deteriorare a activitii medie invaliditate, profesionale timp limitat Tentative de suicid 6 luni *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI ANXIOASE TULBURARE DE PANIC (FR AGORAFOBIE) Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Unul sau mai multe atacuri de panic (perioade de fric sau disconfort intens) neateptate (fr cauze aparente). B. 4 atacuri de panic survenite n 4 sptmni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioad de cel puin 1 lun de team persistent de a nu avea alt atac. C. Cel puin 4 din urmtoarele simptome aprute n cel puin unul dintre atacuri: 1. dispnee sau sufocare; 2. ameeal, senzaie de dezechilibru sau lein; 3. palpitaii sau tahicardie; 4. tremurturi; 5. transpiraie; 6. grea, dureri abdominale; 7. depersonalizare sau derealizare; 8. amoreli, parestezii; 9. valuri de cldur, frisoane; 10. frica de moarte; 11. frica de a nu nnebuni sau de a face ceva necugetat. D. Survin brusc i cresc n intensitate n decurs de 10 minute. E. Nu exist factor organic. F. Absena agorafobiei. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T*

Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Atacurile de panic apar Deficien psihic 20-49% Pstrat pentru o perioad limitat deuoar timp Atacurile de panic dureaz Deficien psihic 50-75% Gradul III de cteva zile, cu perioade va- medie invaliditate, riabile de remisiune parial timp limitat i perioade de exacerbare 6 luni Cel puin opt atacuri n ultima lun *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panic. B. Prezena agorafobiei - frica de a se afla n locuri sau situaii n care scparea poate fi dificil sau n care ajutorul nu poate fi accesibil n eventualitatea unui atac de panic. Persoana i reduce deplasrile, necesit un nsoitor cnd se afl n afara casei. Include frica de a fi n afara casei, n mijloace de transport, n intersecii, pe poduri, singur. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Exist o oarecare evitare, Fr deficien 0-19% Pstrat dar modul de via este nor- psihic mal (se poate deplasa singur la locul de munc sau n alte situaii) Se poate deplasa singur, dar Deficien psihic 20-49% Pstrat pe distane scurte, poate uoar folosi unele mijloace de transport Remisiune complet, fr manifestri clinice n ultimele 6 luni

Limitare marcat a distanDeficien psihic 50-75% Gradul III de elor pe care se poate depla-medie invaliditate, sa singur (nensoit), evita- timp limitat rea mijloacelor de transport 6 luni sau remisiune parial, mai persist tulburri n ulti- mele 6 luni de intensitate moderat Nu mai prsete de loc sau Deficien psihic 75-90% Se pot nca- aproape de loc locuina de accentuat dra n gradul invaliditate nensoit, nu-i II de invali- mai poate desfura activita- ditate tea fiind stpnit de mani- festrile de boal *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Obsesii sau compulsii. B. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o suferin marcat, sunt consumatoare de timp (peste 1 or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu activitatea de rutin, cu cea profesional sau social uzual. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Domin tabloul obsesiv, care Deficien psihic 20-49% Pstrat permite ns desfurarea uoar activitii profesionale i a celei cotidiene Este interferat activitatea Deficien psihic 50-75% Gradul III de profesional n sensul dete- medie invaliditate, riorrii sale moderate prin timp limitat scderea marcat a capaci 6 luni tii de concentrare i fina- lizare secundar asaltului manifestrilor

obsesivo-compulsive ntreaga activitate a pacien-Deficien psihic 75-90% Se pot nca- compulsiunilor i rituaaccentuat dra n gradul lurilor II *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. ANXIETATEA GENERALIZAT Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Anxietate i preocupare iraional sau excesiv referitoare la dou sau mai multe circumstane de via B. Perturbarea nu survine numai n cursul unei tulburri de dispoziie sau al unei tulburri psihotice. C. Cel puin 6 dintre urmtoarele: 1. tremurturi, contracii; 2. durere sau tensiune muscular; 3. nelinite motorie; 4. fatigabilitate rapid; 5. dispnee, sufocare; 6. palpitaii, tahicardie; 7. gur uscat; 8. ameeal; 9. grea, diaree; 10. valuri de cldur; 11. miciuni frecvente; 12. dificulti de deglutiie, "nod n gt" 13. transpiraii; 14. surescitri; 15. reacie de alarm exagerat; 16. dificultate n concentrare; 17. dificultate n adormire; 18. iritabilitate. D. nu poate fi stabilit un factor organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Nu este afectat activitatea Fr deficien 0-19% Pstrat profesional psihic

Activitatea profesional se Deficien psihic 20-49% Pstrat poate desfura la un nivel uoar uor sczut fa de nivelul anterior *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRILE DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitate A. Un pattern durabil de trire i de comportament individual. Acest pattern se manifest prin dou (sau mai multe) dintre urmtoarele: - cunoatere; - afectivitate; - funcionare interpersonal; - controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil i pervaziv n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale. C. Patternul durabil duce la o detres, o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei alte tulburri mentale. F. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Tulburrile de personalitate sunt grupate n trei clustere: - Clusterul A cuprinde tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i schizotipal. - Clusterul B cuprinde tulburrile de personalitate histrionic, narcisic, antisocial i borderline. - Clusterul C cuprinde tulburrile de personalitate dependent, evitant i obsesiv compulsiv. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOID Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. O nencredere i suspiciozitate pervaziv fa de alii astfel nct motivaiile celorlai sunt interpretate ca ru-voitoare, indicate de patru din urmatoarele: - suspecteaz, fr suficient temei, c alii l exploateaz, prejudiciaz sau nal; - este preocupat cu ndoieli nejustificate asupra loialitii sau ncrederii pe care o prezint prietenii sau asociaii; - evit s aib ncredere n alii, de teama nejustificat c informaiile respective vor fi folosite cu rea intenie mpotriva sa;

- gsete nelesuri ascunse njositoare sau amenintoare n remarci sau evenimente banale sau inofensive; - pstreaz constant resentimente; - percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alii, la adresa caracterului sau reputaiei sale; - are suspiciuni repetate lipsite dejustificare la adresa fidelitii partenerului marital sau sexual. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID A. Un pattern pervaziv de detaare fa de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare emoional indicat de patru sau mai multe dintre urmtoarele: - nici nu dorete i nici nu se bucur de relaiile strnse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii; - aproape ntotdeauna prefer activitile solitare; - are puin sau nu are niciun interes n a avea experien sexual cu alt persoan; - rar afirm sau pare a avea emoii puternice; - i plac puin sau nu-i plac niciun fel de activiti; - este indiferent la laudele i criticile altora; - nu are prieteni apropiai; - este rece, distant. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabilii relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive de percepie i excentriciti de comportament, dup cum este indicat de cinci sau mai multe dintre urmtoarele: - idei de referin; - gndire magic; - experiene perceptive insolite; - gndire i limbaj bizar; - suspiciozitate, ideaie paranoid; - afect inadecvat; - comportament, aspect bizar, excentric, particular; - lipsa de amici sau confideni n afara rudelor de gradul I; - anxietate social. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIAL A. Un pattern pervaziv de comportament antisocial aprut de la vrsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre urmtoarele:

- incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest; - incorectitudine indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal; - impulsivitate, incapacitate de a plnui dinainte; - iritabilitate i agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate; - neglijen nesbuit pentru sigurana sa/a altora; - iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitate repetat de a avea un comportament consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile; - lips de remucare. B. Individul este n vrst de cel puin 18 ani. C. Exist proba unei tulburri de conduit. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE A. Un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i afectelor, asociat cu impulsivitate marcat, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar; - un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare; - perturbare de identitate: imagine de sine/contiinta de sine marcat i persistent instabil; - impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potential autoprejudiciante; - comportament, gesturi sau ameninri de suicid ori comportament automutilant; - instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate de dispoziie; - sentimentul cronic de vid; - mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia; - ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONIC A. Un pattern pervaziv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei; - interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor sau provocator sexual inadecvat; - prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor; - profit n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; - are un stil de a vorbi extrem de impresionistic i lipsit de detaliu; - manifest autodramatizare, teatralism i o expresie exagerat a emoiilor; - este sugestionabil, adic uor de influenat de alii sau de circumstane; - consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate.

TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTIC A. Un pattern pervaziv de grandoare (n fantezie i comportament), necesitatea de admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - are un sentiment grandios de autoimportan; - este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal; - crede c este aparte i unic i poate fi neles, trebuie s se asocieze numai cu oameni/instituii cu status nalt; - necesit admiraie excesiv; - are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat a dorinelor sale; - este exploatator interpersonal, profit de alii pentru a-i atinge scopurile; - este lipsit de empatie, incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora; - este invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el; - prezint comportamente sau atitudini arogante sau sfidtoare. TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANT A. Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru dintre urmtoarele: - evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie; - nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat; - manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs sau ridiculizat; - este preocupat de faptul deanufi criticat sau rejectat n situaii sociale; - este inhibat n situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare; - se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil s se angajeze n activiti; - refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENT A. O necesitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora; - necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui; - are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea;

- are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere njudecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motivaie sau de energie); - merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute; - se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine; - caut urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie strns se termin; - este exagerat de preocupat de frica deanufi lsat s aib grij de sine. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIV A. Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control mental i impersonal, n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cel puin patru dintre urmtoarele: - este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut; - prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor; - este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor; - este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau valori; - este incapabil s se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar cnd acestea nu au nicio valoare sentimental; - refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile; - adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine, ct i fa de alii, banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe; - prezint rigiditate i obstinaie. Diagnostic funcional n stabilirea diagnosticului funcional se va ine seama de: 1. tipul tulburrii de personalitate; 2. frecvena i intensitatea decompensrilor (nevrotic, psihotic); 3. durata decompensrilor; 4. rspunsul terapeutic i calitatea remisiunilor; 5. integrarea socio-profesional i profesional; 6. profesiunea; 7. toxicofiliile asociate; 8. alte afeciuni somatice asociate; 9. alte afeciuni psihice asociate (axa I) 10. vrsta n corelaie cu procesele involutive i deteriorative. Aceste date vor fi obinute printr-o anamnez minuioas, corelat cu ancheta social urmrind depistarea unor date amnunite privind att activitatea profesional, ct i comportamentul longitudinal n familie i societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum i date care evidenieaz trsturile dominante n cazul tulburrilor mixte de personalitate. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc

Decompensri de scurt dura- Deficien psihic 20-49% Pstrat t, cu frecven rar (1-2 peuoar an), de intensitate nevro tic, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament Decompensri mai dese (2-3 peDeficien psihic 50-75% Gradul III de an), de durat mai lung, medie invaliditate nevrotice, cu exacerbri comportamentale, eventual n asociere cu consum de toxice, compensate parial terapeutic Decompensri frecvente (mai Deficien psihic 75-90% Gradul II de mult de 3 pe an), de inten- accentuat invaliditate sitate psihotic, eficien terapeutic slab, asociere de consum de toxice cu even- tuale elemente deteriorative. Dificulti majore de rela- ionare socio-profesional, conflictualitate marcat, eecuri repetate de schimbare a locului de munc *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. SINDROMUL POSTCOMOIONAL Survine dup un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea contienei. Criterii de diagnostic clinic Simptomatologie variat: - cefalee; - vertij; - oboseal; - iritabilitate; - dificultate de concentrare; - alterarea memoriei; - diminuarea toleranei la stres, emoii sau alcool. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T*

Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Prezena tulburrilor Deficien psihic 20-49% Pstrat 6 luni - 1 an uoar Alterarea funciei cognitive Deficien psihic 50-75% Gradul III de medie invaliditate *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. REACIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT I TULBURRILE DE ADAPTARE Un eveniment n mod particular stresant determin o reacie acut sau o schimbare n mod particular marcat n viaa persoanei respective, comportnd consecine dezagreabile i durabile i dezvoltnd o tulburare de adaptare. Aceste tulburri sunt consecina direct a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt rspunsuri de neadaptare la aceti factori n msura n care ele interfer cu mecanismele adaptative eficace i mpiedic astfel funcia social. 1. REACIA ACUT LA UN FACTOR DE STRES Criterii de diagnostic clinic - tulburare tranzitorie la o persoan care nu prezint tulburarea mental manifest; - este determinat de factor de stres fizic sau psihic, disprnd dup cteva ore, zile; - este influenat de vulnerabilitatea individual de a face fa unui traumatism; - simptomatologie mixt i variabil: a. stare de buimcire caracterizat printr-o oarecare ngustare a cmpului contienei i a ateniei; b. imposibilitatea de a integra stimuli; c. dezorientare, stupoare disociativ sau agitaie cu hiperactivitate (reacia de a fugi); d. simptome neurovegetative de anxietate, de panic: tahicardie, transpiraii, valuri de cldur; e. apar la cteva minute dup eveniment, dispar dup cteva ore, pn la 23zile; f. poate exista amnezia parial sau complet a episodului. - persistena simptomelor determin modificri de diagnostic. 2. STARE DE STRES POSTTRAUMATIC Este o tulburare care se constituie ca rspuns diferit sau prelungit la o situaie sau un eveniment stresant (de scurt sau lung durat), n mod excepional, amenintor sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane. Criterii de diagnostic clinic

- revenirea repetat a evenimentului traumatic n amintiri invadante; vise; cosmaruri; - apar n context durabil de "anestezie psihic" i de stri emoionale, de detaare n raport cu ceilali; - insensibilitate la mediu, anhedonie; - evitarea activitilor sau situaiilor care pot redetepta amintirea traumei; - hiperactivitate neurovegetativ cu hipervigilen, insomnie asociat cu anxietate, depresie, idei suicidare; - perioada dintre traum i apariia simptomelor variaz de la sptmni la cteva luni; - evoluie fluctuant spre vindecare sau evoluie cronic pe durat mare de civa ani antrennd o modificare durabil a personalitii. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc 1,2- evoluie spre vindecare Fr deficien 0-19% Pstrat psihic 1,2- evoluie de aproximativ Deficien psihic 20-49% Pstrat 6 luni uoar 1,2- evoluie de peste 6 luniDeficien psihic 50-75% Gradul III de medie invaliditate, timp limitat *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRILE DISOCIATIVE Criterii de diagnostic Tulburrile disociative se definesc n DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, n principal, de perturbarea "contienei, memoriei, identitii sau percepiei mediului". Disocierea reprezint un mecanism de aprare mpotriva traumelor, care ajut persoanele s se ndeprteze de traum atunci cnd aceasta se produce. DSMIV-TR recunoate patru tulburri disociative specifice: amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea disociativ a identitii i tulburarea de personalizare. 1. AMNEZIA DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR

A. Perturbarea predominant const dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-i reaminti informaii personale importante, de obicei de natur traumatizant sau stresant, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obinuit. B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburri de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburri acute de stres sau al tulburrii de somatizare i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei tulburri neurologice ori ale unei alte condiii medicale generale. C. Simptomele cauzeaz suferine semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau manifest n alte domenii importante de funcionare. 2. FUGA DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Perturbarea predominant este plecarea brusc, neateptat, de acas sau de la locul obinuit de munc, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut. B. Confuzie n legtur cu identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. C. Tulburarea nu apare exclusiv n cursul unei tulburri disociative a identitii i nu este determinat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unor condiii medicale generale. D. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau manifest n alte domenii importante de funcionare. 3. TULBURAREA DISOCIATIV A IDENTITII Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepie, relaionare i gndire despre mediu i self). B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei. C. Incapacitatea de a-i reaminti informaii personale importante, prea extins pentru a putea fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu este determinat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. 4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Triri persistente sau recurente de detaare, ca i cum cineva ar fi un observator exterior al propiilor procese mintale sau al propriului corp. B. n cursul tririi de depersonalizare testarea realitii rmne intact. C. Depersonalizarea produce suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. D. Trirea de depersonalizare nu apare exclusiv n cursul unei tulburri mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panic, tulburarea de stres acut sau o alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. 5. STUPOR DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - diminuarea sau absena micrilor voluntare n prezena unei reactiviti normale la stimuli externi;

- absena unei suferine somatice; - prezena evenimentelor psihotraumatizante recente. 6. TULBURRI DE TRANS I POSESIUNE Criterii de diagnostic clinic - pierderea tranzitorie a contiinei propriei identiti, asociat cu conservarea perfect a contiinei mediului nconjurtor; - survin n afara controlului religios sau cultural al persoanei; - nu sunt determinate de suferine somatice. 7. TULBURRI MOTORII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic - pierderea capacitii de a mica o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre; - se pot asemna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii; - nu au substrat organic. 8. CONVULSII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic - convulsii asemntoare celor epileptice; - mucarea limbii, rnirile prin cdere sau pierderea urinei sunt rare; - se pot asocia cu o stare de stupoare sau de trans, dar nu este nsoit de pierderea cunotiinei; - nu are cauz organic sau una identificat n epilepsie. 9. ANESTEZIA DISOCIATIV I ATINGERILE SENZORIALE Criterii de diagnostic clinic - limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepiile personale ale pacientului privind funcionarea corpului dect cunotiintele medicale; - atingerea unui tip de sensibilitate cu pstrarea altora fr a respecta teritoriile anatomice, fr a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute; - nu este cauzat de leziuni organice. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Formele clinice 1-4 Deficien psihic 20-49% Pstrat uoar Tulburri disociative care Deficien psihic 50-75% Gradul III de interfer cu activitatea medie invaliditate profesional Stri cronice care interfer Deficien psihic 75-90% Gradul II de

cu activitatea profesional, accentuat invaliditate tulburri motorii, convulsii frecvente *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI SOMATOFORME Tulburrile somatoforme se caracterizeaz prin simptome somatice care sugereaz o condiie medical, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiia medical respectiv, de uzul de substane sau de alt tulburare mental. DSM-IVTR recunoate cinci tulburri somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversiv, tulburarea hipocondriac, tulburarea dismorfic corporal i tulburarea algic; i dou nespecifice: tulburarea somatoform nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. 1. TULBURAREA DE SOMATIZARE Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Istoric de numeroase acuze somatice, ncepnd naintea vrstei de 30 ani, care se manifest pe o perioad de civa ani i determin cutarea unui tratament sau n alterare semnificativ social, ocupaional sau manifestat n alte domenii importante ale funcionrii. B. Fiecare dintre criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit, simptomele individuale putnd s apar n orice moment pe parcursul tulburrii: - patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puin patru localizari sau funciuni diferite; - dou simptome gastro-intestinale: istoric de cel puin dou simptome gastro-intestinale, altele dect durerea; - un simptom sexual: istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea; - un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puin un simptom sau deficit care sugereaz o condiie neurologic i care nu se limiteaz la durere. C. Fie 1, fie 2: - dup investigarea adecvat, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiie medical general cunoscut sau prin efectele directe ale unei substane; - atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat. 2. TULBURRI SOMATOFORME NEDIFERENIATE Categorie rezidual, folosit pentru descrierea unui tablou parial de tulburare somatoform. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Una sau mai multe acuze somatice. B. Fie 1, fie 2.

C. Dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiie medical general cunoscut sau de efectele fiziologice directe ale unei substane. D. Atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anemnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. E. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. F. Durata tulburrilor este de cel puin ase luni. G. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal. H. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat. TULBURRI CONVERSIVE Se caracterizeaz printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau legat de substane. 4. TULBURAREA HIPOCONDRIAC Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boal grav, cu toate c nicio astfel de boal nu este prezent. Criterii de diagnostic clinic - preocupare persistent privind prezena eventual a uneia sau mai multor tulburri somatice grave i evolutive; - interpretarea de ctre persoana respectiv a semnelor i senzaiilor fizice normale i anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile; - concentrarea ateniei asupra unuia sau dou organe sau sisteme; - prezena unei depresii i anxieti importante pot justifica un diagnostic suplimentar. 5. TULBURAREA ALGIC Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Durerea n unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic i este de o severitate suficient ca s justifice atenia clinic. B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. C. Se apreciaz c factorii psihologici au un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenionat. E. Durerea nu se explic mai bine de o tulburare a dispozitiei, de o tulburare anxioas sau de o tulburare psihotic i nu ndeplinete criteriile de dispareunie. 6. TULBURRILE FACTICE n tulburrile factice pacienii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav. n aceste tulburri, bolnavii produc intenionat semne de boli medicale sau mintale i i prezint istoricul i simptomele altfel dect n realitate. 7. SIMULAREA

Este producerea voluntar de simptome somatice sau psihice, n vederea nfptuirii unui scop specific. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. *T* Criteriile Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional de munc Somatizarea Fr deficien 0-19% Pstrat Tulburri somatoforme psihic nedifereniate Interfer cu activitatea Deficien psihic 20-49% Pstrat profesional (zile de inca- uoar pacitate temporal de munc); forma 1 i 2 Tulburarea hipocondriac ce Deficien psihic 50-75% Gradul III de interfer cu activitatea pro-medie invaliditate fesional, modificri de com- portament social, familial *ST* * Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. 18. INVALIDITILE CARE AFECTEAZ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNC 1. Afeciunile oftalmologice care duc la scderea acuitii vizuale sub 1/20 la ambii ochi, n stadiul irecuperabil medical sau chirurgical; 2. Amputaiile de membre toracale (antebra, bra, mn) sau de membre pelvine (coaps, gamb, picior) neprotezabile; 3. Spondilita anchilozant n form avansat; 4. Poliartrita cronic deformant, cu impoten funcional accentuat, rebel la tratament; 5. Anchiloza de old bilateral; 6. Ciroza hepatic, cu insuficien hepatic ireductibil; 7. Insuficiena cardiac ireductibil; 8. Hipertensiunea pulmonar sever, cu complicaii grave, ireversibile; 9. Insuficiena respiratorie cronic, cu indicaie de oxigenoterapie de lung durat; 10. Insuficiena renal cronic, n stadiul de uremie depit prin mijloace de epurare extrarenal (hemodializ, dializ peritoneal, plasmaferez, hemofiltrare arterio-venoas continu);

11. Afeciunile neoplazice, stadiul IV, cu metastaze sau n stadiul III, forme inoperabile, cu complicaii; 12. Afeciunile genetice care determin deficien funcional ireversibil prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse; 13. Sechelele poliomielitei anterioare - indiferent de gradul de invaliditate n care este ncadrat; 14. Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) - indiferent de gradul de invaliditate n care este ncadrat; 15. Boala Parkinson n form avansat, rebel la tratament, cu fenomene onoff; 16. Scleroza multipl n form primar sau secundar progresiv, cu examen RMN sugestiv i deficite motorii definitive, anchiloze secundare, tulburri de coordonare, vorbire, tulburri de vedere; 17. SLA; 18. Para- i tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro-medulare, tumori etc., cu sau fr seciune medular; 19. Miastenia gravis, forma avansat sub tratament, cu tulburri de deglutiie, fonaie i cu crize respiratoriii recvente; 20. Polineuropatiile ereditare, cu deficite motorii i modificri trofice (Charcot - Marie, boala Frederich etc.); 21. Eredoataxile (boala Pierre-Marie, degenerative etc.); 22. Distrofiile musculare progresive; 23. Coreea Huntington; 24. Deficite motorii i/sau afaziile definitive sechelare - AVC, tumorale (evoluie staionar dup doi ani de la episodul acut); 25. Demena - stadiu sever; 26. Retardarea mental grav i profund; 27. Sindromul cohleo-vestibular cronic cu tulburri majore de echilibru; 28. Infecia HIV/SIDA n stadiile: C1, C2, C3; formele HIV/SIDA ncadrabile n gradul I. 19. BAREM DE INVESTIGAII STABILIREA DEFICIENEI A INCAPACITII ADAPTATIVE DE MUNC N PATOLOGIA NECESARE PENTRU FUNCIONALE, I A CAPACITII INVALIDANT

(1) Pentru stabilirea corect a deficienei funcionale, incapacitii adaptative i a capacitii de munc sunt necesare investigaii specifice fiecrei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorri funcionale, explorri imagistice etc. (2) Investigaiile specifice sunt necesare pentru: - obiectivarea manifestrilor clinice de boal; - stabilirea severitii afeciunii; - evaluarea rpunsului la tratament; - monitorizarea evoluiei. (3) Investigaiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc pot fi: a) obligatorii - investigaii ale cror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corect a cazului; nu necesit condiii speciale de dotare tehnic sau de personal; cu costuri reduse;

b) suplimentare - investigaii care completeaz i susin diagnosticul clinic i funcional; solicitarea acestora este facultativ; vor fi solicitate numai n cazul n care nu implic eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat. c) speciale - utile, dar nu obligatorii; costisitoare i greu acesibile. (4) Investigaia social (cercetarea de teren) se efectueaz la domiciliu i/sau la domiciliu. Furnizeaz date pentru confirmarea diagnosticului clinic i/sau a pierderii capacitii de autoservire. Sunt recomandate n cazul afeciunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, n cazul afeciunilor oftalmologice severe. n anumite situaii devine investigaie obligatorie. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE RESPIRATORII CRONICE 1. Investigaii obligatorii a) Funcionale - spirometria - evalurea severitii disfunciei ventilatorii, monitorizarea evoluiei i a rpunsului la tratament; - electrocardiograma - evidenierea tulburrilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic; b) Imagistice - radiografie toraco-pulmonar standard. 2. Investigaii suplimentare a) Funcionale - test bronhodilatator; - msurarea saturaiei cu oxigen a sngelui arterial [Sa0(2)] - cu pulsoximetru digital; - test de efort - testul de mers monitorizarea Sa0(2) (BPOC i fibrozele pulmonare). b) Imagistice - ecografie cardiac - modM, eco Doppler - n cordul pulmonar cronic, pentru evidenierea semnelor de hipertensiune pulmonar i estimarea presiunii din artera pulmonar; - tomografie computerizat (CT), tomografie computerizat de nalt rezoluie (HRCT). 3. Investigaii speciale - msurarea gazelor sanguine (insuficiena respiratorie cronic); - test de efort cardio-pulmonar standardizat (de laborator); - teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonar. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE BOALA CARDIAC ISCHEMIC STABIL (BCI) 1. Investigaii obligatorii - electrocardiogram (ECG); - test ECG de efort sau teste de stres farmacologic; - ecocardiografie. 2. Investigaii suplimentare: - testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigrafic; - monitorizarea ambulatorie ECG - 24/48 ore (Holter ECG). 3. Investigaii speciale: - CT cu seciuni multiple (MSCT) pentru evidenierea arterelor coronare;

- coronarografia; - tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Hipertensiunea arterial esenial Investigaii obligatorii: - examene de laborator: glicemie, spectru lipidic, creatinin, potasemie, examen de urin; - electrocardiogram (ECG) - examen fund de ochi (FO) (stadiul modificrilor); - ecocardiografie (metoda de elecie pentru diagnosticul HVS prin msurarea SIV, PPVS). Investigaii suplimentare: - ecografie vascular (aort, artere carotide, artere renale); - ecografie vascular (aort, artere carotide, artere renale); HIPERTENSIUNEA SECUNDAR Renal Investigaii obligatorii: - examene de laborator, test Addis-Hamburger, proba de concentraie, ionogram urinar, hemoleucogram, VSH, creatinin (clearance creatinin), acid uric, proteinurie/microalbuminurie; - ecografie renal, ecocardiografie, ecografie vascular renal (HTArenovascular); - examen fund de ochi (FO); - electrocardiogram (ECG). Investigaii suplimentare: - monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore; - urografie intravenoas standard; - uretro-pielografie ascendent; - scintigrafia renal; - angiografia renal (HTA renovascular); - tomodensitometria renal (dac rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode). Investigaii speciale: - puncia biopsie renal. Endocrin Investigaii obligatorii: - dozri urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom); - dozarea cortizolului n urin (sindrom Cushing); - kaliemia sanguin, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism); - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS); - examen fund de ochi (FO). Investigaii suplimentare: - ecografia abdominal (identific tumori cu diametrul > 3 cm) (feocromocitom). Investigaii speciale: - tomografia (CT) (feocromocitom); - scintigrafia cu MIBG marcat cu 1131 (cea mai mare specificitate n localizarea feocromocitomului); - rezonana magnetic nuclear (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron).

BOLI CARDIACE CONGENITALE: (defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV, persistena de canal arterial (PCA), stenoz aortic congenital (StAo), coarctaie de aort (CoA) stenoz pulmonar (StP). Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - examen radiologic cardio-pulmonar; - ecocardiografie. Investigaii suplimentare: - ecografie transesofagian; - RMN cardiac i aort. Investigaii speciale: - cateterism cardiac drept i stng cu msurare de saturaii i presiuni; - angiografia aortei (CoA); - coronarografia (StAo, CoA); - CT aort, CT cu seciuni multiple (MSCT). CARDIOMIOPATII: (cardiomiopatia dilatativ (CMD), cardiomiopatia hipertrofic (CMH). Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie; - radiografia cardio-pulmonar. Investigaii speciale: - coronarografie; - cateterism cardiac; - explorri radionucleare; - biopsie endomiocardic; - tomografia cu emisie de pozitroni (PET); - rezonana magnetic nuclear (RMN). VALVULOPATII Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie; - radiografia cardio-pulmonar. Investigaii suplimentare: - ecocardiografia transesofagian; - test de toleran la efort. Investigaii speciale: - cateterism cardiac; - scintigrafie miocardic; - ventriculografie/aortografie/coronarografie. - CT cu seciuni multiple (MSCT); - RMN cardiac. TULBURRILE DE RITM I CONDUCERE Investigaii obligatorii: - electrocardiograma (ECG) (dac e posibil, un traseu lung de 2-3 minute); - monitorizarea electrogardiografic ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG); - ecocardiografia. Investigaii suplimentare:

- test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburri de ritm la un nivel redus de efort i post efort). Investigaii speciale - studii de electrofiziologie. CORDUL PULMONAR CRONIC Investigaii obligatorii: - radiografia pulmonar; - electrocardiograma (ECG); - explorri funcionale respiratorii; - ecocardiografia. Investigaii suplimentare - monitorizarea electrogardiografic ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG) Investigaii speciale: - RMN cardiac i pulmonar; - scintigrafia pulmonar de perfuzie; - angiografia pulmonar; - cateterismul cordului drept - n cordul pulmonar de cauz vascular. ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBSTRUCTIVE Investigaii obligatorii: - indicele glezn/bra (IGB) - stabilete diagnosticul i severitatea bolii; - eco-Doppler vascular. Investigaii suplimentare: - oscilometrie; - testul de efort standardizat. Investigaii speciale: - arteriografia; - angioRMN; - CT cu seciuni multiple (MSCT); - oxiometria transcutanat. BOLILE VENELOR Investigaii suplimentare - ecografia venoas. Investigaii speciale: - pletismografia; - rezonana magnetic (alternativa ecografiei n studiul anatomiei i al fluxului venos); - venografia cu substan de contrast; - scintigrafia cu fibrinogen marcat; - tomografia computerizat. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE APARATULUI DIGESTIV Investigaii obligatorii: a) examene de laborator biochimice i hematologice de uz curent: - testele biochimice (TFH - teste funcionale hepatice), care includ: - dozri de aminotransferaze (AT); - fosfataza alcalin (FA); - gama-glutamil transpeptidaza (GGT); - bilirubinemia total i fraciuni;

serinemia; gama-globulinemia; markeri virali. bilanul hematologic: - dozarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) - pentru evalurea severitii anemiei; - n hepatitele cronice include o hemogram complet i evaluarea hemostazei - indicator fidel al funciei hepatice (TP = timpul de protrombin). b) explorri imagistice: - ecografie abdominal; - tranzit baritat eso-gastro-duodenal; Investigaii suplimentare: - teste imunologice; - markeri oncologici; - investigaii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate endoscopie esogastric, colonic, rectal. Investigaii speciale - ecoendoscopie, CT, RMN; - investigaii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substane de contrast; - examen histopatologic al diverselor fragmente de esut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncie de organ. Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice: teste screening pentru markerii de infecie cu virusurile B, C etc., completate n caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluie a infeciei; teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA); dozri de ceruloplasmin, cupremie, cuprurie (b.Wilson); dozri de feritin n hemocromatoz; dozri de alfa-antitripsin n deficitul de alfa-antitripsin; biopsia hepatic (BH) - singura investigaie care permite aprecierea leziunilor tisulare. fibromax. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE RENALE Investigaii obligatorii a) explorri de laborator: - examenul sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - proteinuria/24 ore; - proteinemie, albuminemie i electroforeza proteinelor serice; - colesterolemia i trigliceridemie; - sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen); - uree i creatinin seric; - estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene , ecuaia Cokcroft sau MDRD); b) explorare imagistic renal (ecografie). Investigaii suplimentare - explorri adecvate diferitelor complicaii asociate.

- bilan hidro-electrolitic i acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat n ser); BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N DIABETUL ZAHARAT Investigaii obligatorii - glicemie; - msurarea tensiunii arteriale (TA); - electrocardiogram (ECG); - examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie direct; - indicele glezn/bra (IGB) sau oscilometrie (dac nu sunt posibiliti de determinare a IGB); - proteinurie; - examen sumar urin (obligatoriu prezena/absena corpilor cetonici, evaluare cantitativ - Addis-Hamburgher etc.); - creatinin seric (clearence la creatinin). Investigaii suplimentare - hemoglobina glicozilat (HbAlc) (controlul terapeutic); - microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipient, controlul diabetului); - ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetic - ngroarea SIV, PPVS); ecografie vascular Doppler a vaselor gtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale); - examenul clinic neurologic (dac exist simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcionale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absena ROT, tulburri de sensibilitate, atrofii musculare etc.; - test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (angin pectoral) sau cu modificri ECG. Investigaii speciale - determinarea vitezei de conducere nervoas (VCN) - motorie i senzitiv (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice); - tomografia computerizat (CT) cerebral (dianosticul complicaiilor vasculare cerebrale); - rezonana magnetic nuclear (RMN) cerebral (diagnosticul complicaiilor vasculare cerebrale); - angiografia radionuclear cardiac (diagnosticul de acuratee al cardiomiopatiei diabetice); angiografia cu fluorescein (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene); - ecografia ocular; - electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificrilor funcionale retiniene precoce); - fluorometria vitreean (detectarea precoce a retinopatiei diabetice); - teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE ENDOCRINE Investigarea morfologic i funcional a glandelor endocrine se realizeaz prin teste specifice i tehnici imagistice care, de regul, se efectueaz numai n centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigaii suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfunciilor endocrine.

Patologia hipofizar Investigaii imagistice 1. care evideniaz modificri morfologice ale hipofizei - radiografia de profil a eii turceti; 2. care pun n eviden modificri osoase i articulare - radiografii craniu, oase lungi, oase mici, coloan vertebral (acromegalie i gigantism); 3. pentru aprecierea vrstei osoase prin nuclei de osificare (nanism hipofizar). Investigarea funciei hipofizare *T* - STH - teste de stimulare cu insulin, L- Dopa, L- arginin; - teste de supresie - hiperglicemie provocat; - Prolactina - teste de stimulare la TRH; - teste de supresie - cu L-Dopa. - ACTH - teste de stimulare la ACTH, insulin, metyrapone, CRH ovin; - teste de supresie - cu dexametazon; - TSH - funcia bazal tiroidian, prin determinarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni (T3, T4, TBI); - LH, FSH - prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LH, FSH; - teste de stimulare cu hormoni gonadotropi. *ST* Obs. n funcie de nivelul bazal al hormonilor se evalueaz rspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat. Patologia tiroidian Investigaii imagistice: 1. ecografia tiroidian - identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de1-3 mm. 2. RMN, tomografie computerizat - pentru diagnosticul diferenial al nodulilor maligni. 3. scintigrafia tiroidian, eventual termografie. Investigarea funciei tiroidiene: - radioiodocaptarea tiroidian; - dozarea hormonilor tiroidieni; - tiroxina seric (T4); - revers T3 (rT3); - tiroglobulina; - TSH (hormonul tireotrop hipofizar) - nivelul seric al TSH coreleaz invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, att n hipo- ct i n hipertiroidii; - Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidaz tiroidian; - biopsia tiroidian. Patologia suprarenal Explorarea cortiocosuprarenalei

I. Investigaii imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor: 1. ultrasonografia; 2. radiografia simpl sau cu substan de contrast (MIBG metaiodobenzylguanidin); 3. tomografie computerizat; 4. rezonan magnetic nuclear; Investigaii funcionale: - dozarea cortizolului plasmatic; - dozarea cortizolului urinar; - concentraia plasmatic a ACTH (eventual teste de stimulare/supresie); - activitatea reninei plasmatice (ARP); - dozarea aldosteronului plasmatic i urinar; - n funcie de linia endocrino - metabolic afectat, mai pot fi necesare: dozarea electroliilor n snge i n urin, glicemia bazal, eventual hiperglicemia provocat. Explorarea medulosuprarenalei: - dozarea catecolaminelor i a metaboliilor plasmatici; - dozarea catecolaminelor urinare; - acidul vanil - mandelic (VMA) - feocromocitom. Patologia paratiroidian Explorarea direct: - dozarea radioimunologic a parathormonului (PTH ) circulant. Explorarea indirect: - calcemia/calciuria; - fosfatemia/fosfaturia; - fosfataza alcalin; - explorarea scheletului - radiografie, scintigrafie osoas; - evaluarea funciei renale: a. diagnostic diferenial; b. evidenierea efectelor renale - nefrocalcinoza, nefrita interstiial, litiaza renal; BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE REUMATISMALE POLIARTRITA REUMATOID (PR) Explorri obligatorii: - radiografia minii bilateral (fa) - la pensionare i n caz de agravare; - radiografia antepicioare bilateral (fa) - la pensionare i n caz de agravare; - factor reumatoid (latex - Waaler-Rose) - la pensionare; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - testri articulare - n PR stadiile III-IV cu redori, anchiloze, luxaii observate la examenul clinic; - radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloan cervical (profil), dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii - la pensionare sau agravare - TGO, TGP, electroforez, uree, creatinin - la fiecare revizuire, dac pacientul este n tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazin (Salazopirin),

Leflunomid (Arava), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira); - radiografie pulmonar - la fiecare revizuire anual, dac pacientul este n tratament cu Methotrexat, Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira); - spirogram - la fiecare revizuire anual, dac pacientul este n tratament cu Methotrexat. Explorri suplimentare: - Ac anti CCP; - IgM, IgG; - complementul seric i fraciunile sale; - ecografie articular; - tomografia computerizat; - rezonana magnetic nuclear; - scintigrafia osoas. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE: Spondilartrita anchilozant (SA) Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (profil) - la pensionare; - radiografie de coloan cervical (profil) - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografia minii bilateral (fa) i antepicioare bilateral (fa) - doar pentru S.A. n forma periferic - la pensionare sau agravare; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - examen oftalmologic - la fiecare revizuire anual; - spirogram - la fiecare revizuire anual; - testri articulare de coloan vertebral - la pensionare sau n cau de agravare; - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dac pacientul prezint dureri (suspiciune de coxit) sau redori la nivelul oldurilor - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografie de genunchi, umeri, coate - dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - olduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - scintigrafie sau tomografie computerizat de bazin pentru articulaiile sacroliliace i coxofemurale; - antigenul HLAB27 - dac se pune problema diagnosticului diferenial; - studiul lichidului sinovial. ARTRITELE REACTIVE (AR) sau Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy (RFL) Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (profil) - la pensionare;

- radiografia minii bilateral (fa), antepicioare bilateral (fa) sau alte articulaii afectate - la pensionare sau n caz de agravare; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - examenul oftalmologic - la fiecare revizuire anual; - testri articulare - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - coloana vertebral, olduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. - dac la examenul clinic se constat dureri sau redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - antigenul HLAB27 - dac se pune problema diagnosticului diferenial; - anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc.; - tomografia computerizat axial; - scintigrafie osoas; - R.M.N.; - studiul lichidului sinovial. ARTROPATIA PSORIAZIC (AP) Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (fa + profil) - la pensionare; - radiografia minii bilateral (fa), antepicioare bilateral (fa) sau alte articulaii afectate - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dac pacientul prezint dureri (suspiciune de coxit) sau redori la nivelul oldurilor - la pensionare sau n caz de agravare; - VSH - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - acid uric - la fiecare revizuire; - examen dermatologic - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare de coloan vertebral - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - olduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose ) - pentru diagnostic diferenial; - imunoelectroforeza; - complexele imune; - studiul lichidului sinovial. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMATIC (LES) Explorri obligatorii: - hemogram complet - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire;

complementul seric - la fiecare revizuire; FAN - la fiecare revizuire; celule lupice - la fiecare revizuire; uree i creatinin - la fiecare revizuire; ac. anti AND dublu catenar - la pensionare; EKG - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - complexele imune; - timp de coagulare; - timp de protombin; - anticorpii anti-ADN dublu catenar; - HLA DR2 sau DR3 - DR4; - factor reumatoid; - electroforeza; - biopsie renal, tegumentar i ganglionar. SCLERODERMIA SISTEMIC (Ss) Explorri obligatorii: - hemogram complet - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - anticorpii antinucleari - la pensionare; - anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti-Sc 170, anticentromer i anti-Ro) - la pensionare; - complementul seric - la fiecare revizuire; - EKG - la fiecare revizuire; - tranzit baritat pentru esofag - dac prezint disfagie; - radiografie mini bilateral (fa) - dac prezint modificri la ex. clinic; - rx. pulmonar) - dac prezint dispnee; - probe funcionale respiratorii - dac prezint dispnee. Explorri suplimentare: - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile); - complexele imune; - biopsie cutanat. POLIMIOZITA sau DERMATOMIOZITA Explorri obligatorii: - transaminaze - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - electroforeza - la fiecare revizuire; - creatinkinaza - la pensionare; - aldolaza - la pensionare; - mioglobina - la pensionare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - EMG; - biopsia muscular; - capilaroscopia periunghial.

VASCULITELE Poliarterita nodoas sau periartrita nodoas (PAN) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - Electroforez - la fiecare revizuire; - complementul seric - fraciunile C3-C4- la fiecare revizuire; - examen urin - la fiecare revizuire; - dozare antigen HBs - la pensionare; - Biopsie tegumente, muchi, rinichi - la pensionare. Angeita alergic i granulomatoas (Boala Churg - Strauss) Explorri obligatorii: - VSH - la fiecare revizuire; - dozarea IgE - la fiecare revizuire; - Biopsie tegumentar - la pensionare. Granulomatoza Wegener Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) - la pensionare; - reacia ELISA - proteinaza 3-la pensionare; - biopsie tegumentar sau muscular a zonelor afectate - la pensionare. Arterita Takayasu Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - imunoglobuline - la fiecare revizuire; - arteriografie - la pensionare. Sindromul Behcet (SB) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - Ig A - la fiecare revizuire; - crioglobuline - la fiecare revizuire; - consult dermatologic - la pensionare; - consult oftalmologic - la revizuirea anual. Explorri suplimentare - antigenul HLA-B51. BOALA MIXT A ESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) Explorri obligatorii: - dozarea autoanticorpilor anti-U1-RNP - la pensionare; - hemogram - la fiecare revizuire; - electroforez - la fiecare revizuire; - complement seric - la fiecare revizuire; - complexe imune circulante - la pensionare; - factor reumatoid - la pensionare. - biopsie cutanat - la pensionare SINDROMUL SJOGREN (SS) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire;

electroforez - la fiecare revizuire; complexe imune circulante - la fiecare revizuire; anticorpi antinucleari - la fiecare revizuire; crioglobuline - la fiecare revizuire; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) - la pensionare; anti SS-B(La); anti SS-C - la pensionare; consult oftalmologic - la revizuirea anual.

ARTRITELE MICROCRISTALINE I DISMETABOLICE Guta Explorri obligatorii: - acid uric - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv; - electroforez - la fiecare revizuire; - trigliceride - la fiecare revizuire; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile) - examen lichid sinovial. Condrocalcinoza (Pseudo-Guta) Explorri obligatorii: - acid uric - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv; - electroforez - la fiecare revizuire; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare; - examen lichid sinovial - la pensionare. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE Coxartroza Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru coxofemurale - la pensionare i agravare; - testare articular (bilan articular) - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - R.M.N.; - tomografie computerizat. Gonartroza Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie genunchi (fa + profil) - la pensionare i agravare; - testare articular (bilan articular) - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - examen lichid sinovial; - R.M.N.; - artroscopie genunchi.

Artrozele piciorului Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - R.M.N.; - ecografie articular. Artrozele minii Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - Ecografie articular Spondilozele Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral (fa + profil); - testri articulare. BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE: Fibromialgia (Fibrozita) Explorri obligatorii: - VSH; - TGO; - factor reumatoid; - anticorpi anitnucleari, - enzime musculare; - examen radiologic. Periartrita scapulohumeral Explorri obligatorii: - VSH; - examen radiologic; - testri articulare. Explorri suplimentare: - ecografie articular; - R.M.N.; - tomografie computerizat. Distrofia simpatic reflex (DSR) Explorri obligatorii: - VSH; - examen radiologic; - testri articulare. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE LOCOMOTORII SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (postfracturi, luxaii, distrugeri pri moi) Redori articulare Explorri obligatorii:

- radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - ecografie articular. Anchiloze Explorri obligatorii: - radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare. Pseudartroza Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la fiecare revizuire. Sindrom algo-neurodistrofic post traumatic Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la fiecare revizuire; - testri articulare - la fiecare revizuire. Amputatiile Explorri obligatorii: - radiografia bontului (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - articulaia supraiacent amputaiei i cele care la examenul clinic prezint limitri ale mobilitii - la pensionare i n caz de agravare; - oscilometrie - la pensionare i n caz de agravare. Traumatismele vertebro-medulare Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral - segmentul afectat (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - examen clinic neurologic - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - tomografie computerizat axial; - I.R.M.; - discografie; - flebografie; - arteriografie; - electromiografie; - examen L.C.R. SECHELELE POST OA - TBC; MORB POTT Explorri obligatorii: - radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la fiecare revizuire; - testri articulare - la fiecare revizuire. Sechelele Morb Pott Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral; - testarea coloanei; - probe ventilatorii. OSTEONECROZA ASEPTIC A CAPULUI FEMURAL Explorri obligatorii:

- radiografia bazin pentru coxofemurale - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare: - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - scintigrafie osoas; - tomografie computerizat; - I.R.M. Osteomielita. Osteitele fistulizate Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - nsmnare din secreia local; - examen radiologic: fistulografic; Deformatiile coloanei vertebrale (Scolioza, cifoscolioza - de etiologie polimorf ajuns la maturitate) Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral (fa + profil) segmentului afectat - la pensionare i n caz de agravare; - examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard; - testare articular; - probe ventilatorii - la fiecare revizuire. Malformaii congenitale Membre toracale: - luxaie congenital a umrului; - agenezie - degete, mn, antebra; - sindactilie. Membre pelvine: - displazia luxant a oldului; - coxa-vara, coxa-valga; - coxa-plana; - aplazii de femur; - genu varum, genu valgus, genu recurvatum; - picior strmb congenital - varus - valgus - talus - cavus. Coloan vertebral: A. De origine medular: - siringomielie i hidromielie; - malformaii vasculare; - chist dermoid i epidermoid. B. De origine vertebral: - sindrom Klippel - Feil; - sindrom de coast cervical; - sacralizarea vertebrei L5; - angiom vertebral. C. Mixte:

- spina bifida. Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testare articular. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE NEUROLOGICE Traumatisme cranio-cerebrale 1. Traumatisme cranio-cerebrale minore Investigaii obligatorii - radiografie de craniu. Investigaii suplimentare - CT cerebral. 2. Traumatisme cranio-cerebrale medii Investigaii obligatorii - CT cerebral substan de contrast; EEG. 3. Traumatisme cranio-cerebrale severe Investigaii obligatorii - CT cerebral substan de contrast; EEG. Investigaii suplimentare - RMN cerebral. 4. Traumatisme cranio-cerebrale grave Investigaii obligatorii - RMN cerebral. Investigaii speciale - PET; SPECT. Traumatisme vertebro-medulare Investigaii obligatorii - radiografia segmentului vertebral afectat Investigaii suplimentare - CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide. Investigaii speciale - RMN s.c segment vertebral afectat; angio-RMN. Mielopatii netraumatice Investigaii obligatorii - CT substan de contrast; ex. LCR. Investigaii suplimentare - RMN substan de contrast. Infarct medular Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast, angio-RMN. Hemoragie intraspinal Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast, angio-RMN. Mielita tranvers acut (Sindromul Brown Sequard) Investigaii obligatorii - radiografie de segment vertebral afectat, RMN substan de contrast; ex. LCR. Abces epidural spinal Investigaii obligatorii - RMN. Scleroza lateral amiotrofic Investigaii obligatorii - RMN, EMG. Degenerescenta subacut combinat a mduvei (sindromul cordoanelor posterioare - deficit de vitamina B12, sindrom Sjogren etc.) Investigaii obligatorii - RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 d 170 pg/ml. Boal DEVIC

Investigaii obligatorii - RMN + substan de contrast; ex. LCR - benzi oligoclonale, poteniale evocate (PEV). Siringomielie Investigaii obligatorii - RMN. Tumori medulare - epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulare Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast. Mielita de iradiere Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast. Tabes-Neurosifilis Investigaii obligatorii - markeri serologici - FTA-ABS; anti-TPHA; RPR; VDRL-EEG, CT cerebral. Investigaii speciale - RMN substan de contrast segment vertebral afectat. Polineuropatii Investigaii obligatorii - EMG. Investigaii suplimentare polineuropatiei.

analize

serologice

privind

etiologia

Miopatii Investigaii obligatorii - EMG, analize serologice i urinare (electrolii, hormoni tiroidieni, CK , CK-MB, aldolaz, mioglobin anticorpi specifici pentru polimiozit, dermatomiozit, substane toxice i/sau medicamentoase etc.), biopsie muscular. Investigaii suplimentare - EKG, ecocardiografie. Miastenia Gravis Investigaii obligatorii - EMG, anticorpi anti-receptori acetilcolin, anticorpi anti-MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcionale ventilatorii, test la miostin. Investigaii suplimentare - analize serologice specifice pentru afeciunile imunologice caracteristice asociate. Sindrom miastenic (Eaton-Lambert) Investigaii obligatorii - EMG, anticorpi antireceptori -acetilcolin, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcionale ventilatorii; test la miostin. Investigaii suplimentare - markeri tumorali-AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125. Miotonii Investigaii obligatorii - EMG. Investigaii suplimentare - biopsie muscular. Epilepsii Investigaii obligatorii - EEG mapping. Investigaii speciale - RMN cerebral. PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)

Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, radiografie craniu (dac exist PEIC cu leziuni osteolitice, dac bolnavul este operat), EEG. Investigaii suplimentare - markeri tumorali - AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125, markeri de inflamaie, anticorpi specfici diferiilor ageni patogeni. Investigaii speciale - RMN substan de contrast. Scleroz multipl Investigaii obligatorii - RMN + substan de contrast; examen LCR - benzi oligoclonale. Investigaii suplimentare - poteniale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, CV, proba diplopiei. Investigaii speciale - OCT (occular coherence tomography) - n cazul afectrii nervului optic AVC sau AIT Investigaii obligatorii - EKG, FO, CV, CT cerebral, examen eco-Doppler. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroz i/sau ateromatoz; - evaluarea riscului cardio-embolic - examen ecocardiografic, INR; - evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate; - anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebral. Investigaii speciale - RMN substan de contrast, angio-RMN. Hemoragia subarahnoidian Faza acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor netraumatic. Investigaii speciale - RMN; angio-RMN.

de

risc

pentru

SHA

Hemoragia cerebral intraparenchimatoas Faza acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebral intraparenchimatoas netraumatic. Investigaii speciale - RMN; angio-RMN. La distan de episodul acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebral intraparenchimatoas netraumatic, EEG, radiografie de craniu. Sindrom extrapiramidal Investigaii speciale - RMN. Encefalopatii infantile Investigaii obligatorii - EEG, FO. Investigaii suplimentare - examen CT. Investigaii speciale - RMN. Encefalopatii metabolice Encefalopatie ischemic-hipoxic Investigaii obligatorii - EEG, FO, RMN.

Investigaii speciale - PET, SPECT. Encefalopatie alcoolic Investigaii obligatorii - EEG, FO, RMN. Investigaii speciale - PET, SPECT. Encefalopatie hepatic Investigaii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator. Investigaii speciale - examen CT. Encefalopatie uremic Investigaii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator. Investigaii speciale - examen CT. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE OFTALMOLOGICE Investigaii obligatorii: - acuitate vizual; - dioptron; - cmp vizual (manual sau computerizat); - fundul de ochi. Investigaii suplimentare: - tensiune ocular; - electroretinogram (ERG); - poteniale evocate (PEV); - electrooculogram (EOG); - angiofluorografie (AFG); - topografie corneean; - tomografie nerv optic (HRT); - tomografie retiniana (OCT). BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE HEMATOLOGICE Anemii Investigaii obligatorii Hemograma - hematocrit % - hemoglobina (g/dl) - aprecierea severitii; - numr de eritrocite; - volum erotrocitar mediu (VEM); - numr de reticulocite- aspectul regenerative; - formula leucocitar; - numr de trombocite. Frotiu de snge periferic - clasificare morfologic. Bilirubinemie (BI) - evidenierea hemolizei. Investigaii suplimentare - necesare clasificrii etiologice - frotiu de mduv osoas; - teste de hemoliz: haptoglobina seric, hemosiderina urinar, hemoglobinuria, LDH seric (anemii megaloblastice); - electroforeza hemoglobinei (n cazul hemoglobinopatiior congenitale siclemia, talasemia); - testul Coombs (AH autoimune); - anemii megalobastice - concentraia seric a vitaminei B12, nivelul folaior eritrocitari, testul Schiling pentru absorbia vitaminei B12, dozarea

acidului methylmalonic n ser, dozarea homocisteinei n ser, nivelul factorului intrinsec (FI) n sucul gastric. Obs. Pot fi necesare investigaii complementare n funcie de contextual clinic - post- hemoragice, n cadrul afeciunilor endocrine, n cadrul afeciunilor hepatice, n insuficiena renal cronic etc. Leucemii Investigaiile necesare diagnosticului i evalurii leucemiilor cuprind: - hemograma complet; - examenul sngelui periferic - numrtoare elemente i frotiu; - examenul mduvei osoase; - electroforeza proteinelor serice; - imunelectroforeza; - teste imunologice i histopatologice speciale/care se pot efectua numai n clinici de hematologie. Boala Hodgkin 1. Explorri radiologice: - radiografie toracic; - tomografie computerizat toracic, abdominal, pelvian. 2. Explorri hematologice - hemograma complet, formula leucocitar; - VSH; - examenul mduvei osoase. 3. Explorri biochimice - explorarea funciei hepatice; - electroforeza proteinelor plasmatice; - LDH seric, calcemia, cupremia. 4. Explorri speciale - rezonana magnetic nuclear, scintigrafie, laparotomie exploratorie. Sindroame hemoragipare (purpure, anomalii ale coagulrii): - examinarea frotiului de snge periferic- formula leucocitar, aspectul morfologic al hematiilor, prezena trombocitelor i aspectul lor morfologic; - numrul de trombocite; - timpul de sngerare; - timpul de protrombin (Quick); - timpul parial de activare a trombolplastnei (TPT); - timpul de coagulare global (TC); - fibrinogen; - produi de degradare ai fibrinei (PDF); - anticoagulani n ser; - evaluarea activitii specifice a factorilor de coagulare. ORL BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE

n stabilirea corect a deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc sunt necesare trei tipuri de investigaii: I. Investigaii generale, de rutin: anamnez, examen clinic obiectiv, explorri funcionale i de laborator, teste imagistice etc. (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogram, glicemie, probe hepatice, examen sumar de urin etc.). II. Investigaii specifice, necesare pentru individualizarea fiecrei situaii patologice, invalidante incadrabil n patologia O.R.L.

Din punct de vedere a complexitatii acestora, se pot clasifica n trei categorii: 1. Indispensabile: necesare pentru susinerea diagnosticului clinic i funcional; 2. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic i funcional; 3. Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic i funcional, mai ales atunci cnd pacientul prezint o simptomatologie intricat specific situaiilor morbide de grani (ntre specialiti). Oricare dintre categoriile 2 i 3 devin obligatorii alturi de prima, n funcie de particularitile cazului. III. Investigaia social (ancheta social) efectuat pe teren, n anturaj, la locul de munc, la domiciliu etc., n funcie de patologia asociat (hipoacuzii grave sau surditi brusc instalate associate cu alte stri morbide (afeciuni psihice, sechele invalidante dup AVC, intoxicaii, etc.). n funcie de organul vizat i de complexitatea examinrii, investigaiile specifice ORL se pot clasifica astfel: Ureche Indispensabile: - examen clinic ORL; - otoscopie; - examen funcional: cu voce optit, acumetric (cu diapazoane de diferite mrimi pentru stabilirea cmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminar, automat etc.); - +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidene). Suplimentare: - impedanmetrie; - timpanometrie; - test Metz, SISI test, Bekesy test etc.; - audiogram vocal; - biopsie; - examenul secreiei auriculare (citologic, bacteriologic i micologic; antibiogram, antifungigram). Speciale: - TC; - RMN; - BERA (poteniale evocate de trunchi cerebral); - Eco Doppler (regiunea cervical). Nas Indispensabile: - examen clinic ORL; - rinoscopie anterioar, posterioar (+/-ridicare de vl, tueu cavum). Suplimentare: - endo/fibroscopie (nazal, sinuzal); - radiografii (diferite incidene); - biopsii; - examenul secreiei (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic imicologic; antibiogram, antifungigram). Speciale: - TC, RMN. Faringe Indispensabile:

- examen clinic ORL; - bucofaringoscopie (inspecie vl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon i Warton); - examen maseteri; - laringoscopie indirect (hipofaringoscopie). Suplimentare: - endo/fibroscopie; - radiografii (+/- substan de contrast); - exsudat faringian; - biopsii; - examenul secreiilor. - directoscopie (examenul hipofaringelui i al gurii esofagului). Speciale: - TC; - RMN; - eco Doppler. Laringe Indispensabile: - examen clinic ORL; - laringoscopie indirect. Suplimentare: - endo/fibroscopie; - radiografii, tomografii; - biopsii; - examenul de secreii; - examen tiroidian; - examenul gurii esofagului. Speciale: - TC; - RMN; - laringoscopie n suspensie. Vestibul Indispensabile: - examen clinic ORL; - probe vestibulare spontane, sensibilizate. Suplimentare: - ENG; - radiografii temporoparietale (diferite incidene); - examen neurologic. Speciale: - TC, RMN, BERA. Regiunea cervical (tumefieri cervicale): Indispensabile: - examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe); - hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologic pulmonar. Investigaii suplimentare: - radiografii cervicale (fa i profil); - ecografie. Investigaii speciale: - eco Doppler; - angiografii; - CT;

- RMN; - ango RMN; - scintigrafii. FI DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONAL Nr. fi ......... Data ....................... PERSOANA EVALUAT: Numele .......................... Prenumele ...................... Vrst ............... Adresa: str. ............................. Nr. ...... Bl. ..... Sc. ....... Et. .... Ap. ..... Localitate ............... Sector/jude ................ Telefon ............................................. Studii: a) Fr; b) Generale; c) Medii; d) Superioare; Sex: M/F Starea civil: necstorit; cstorit; vduv; divorat, desprit, concubinaj Copii: Da/Nu EVALUARE SOCIAL: Locuin: - cas; apartament; garsonier; - Situat la: parter; etaj; cu /fr lift - Se compune din: nr. camere: ........, buctrie ........, baie ........, du ........, W.C. .....(situat n interior/ exterior) - nclzire: fr ........., central .........., cu lemne crbuni ......, gaze ......., cu combustibil lichid ....... - Ap curent: da/nu: rece ..... cald ....... alte situaii; - Condiii de locuit: - luminozitate adecvat/neadecvat; - umiditate adecvat/neadecvat; - igien adecvat/neadecvat; Locuina este prevzut cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider, main de splat, aspirator) Da/Nu. Reea de familie: Triete: singur (a); cu so/soie; cu copii; cu alte rude; cu alte persoane; Una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav, cu dizabiliti, dependent de alcool; Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mncare, activiti de menaj; Relaiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fr relaii; Exist risc de neglijare: Da/Nu EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE: Venit lunar propriu reprezentat de: Pensie ............................. Salariu ............................ Somaj ..............................

*T*

Alocaii copii ..................... Ajutor social ...................... Alte venituri ...................... EVALUAREA STRII DE SNTATE: Diagnostic clinic ......................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

*ST*

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN *T* Nu necesit Necesit Necesit supraveghere supraveghere supraveghere Evaluarea autonomiei sau ajutor temporar i/ permanent sau ajutor i/sau parial ajutor integral A. EVALUAREA STATUSULUI FUNCIONAL: I. Activiti de baz ale vieii de zi cu zi Igiena corporal(toalet general, intim, special) mbrcat, dezbrcat (posibilitatea de a se mbrca, de a se dezbrca, de a avea un aspect ngrijit) Alimentaie (posibilitatea de a se servi i de a se hrni singur) Igiena eliminrilor (continen) Mobilizare (trecerea de la o poziie la alta; ridicat - aezat, aezat-culcat etc., i micarea dintr-un sens n altul) Deplasarea n interior (deplasarea n interiorul camerei n care triete, cu sau fr baston, cadru, fotoliu rulant etc.) Deplasarea n exterior (deplasarea n exteriorul camerei fr mijloace de transport)

Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distan n scopul de a alerta: telefon, alarm, sonerie etc.); II. Activiti instrumentale Preparea hranei (capacitatea de a-i prepara singur mncarea) Activiti de menaj (efectuarea de activiti menajere: ntreinerea casei, splatul rufelor, splatul vaselor etc.) Gestiunea i administrarea buge tului i a bunurilor (gestioneaz propriile bunuri, bugetul, tie s folosesc banii etc.) Efectuarea cumprturilor (capaci- tatea de a efectua cumprturile necesare pentru un trai decent) Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandrilor medicale) Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloa- cele de transport) Activiti pentru timpul liber (persoana are activiti culturale, intelectuale, fizice etc., solitare sau n grup). B. Evaluarea statusului senzorial i psihoafectiv 1. Acuitate vizual 2. Acuitate auditiv 3. Deficien de vorbire 4. Orientare 5. Memorie 6. Judecat

7. Coeren 8. Comportament 9. Tulburri afective (prezena depresiei) *ST* NOT: Pentru fiecare activitate evaluat se identific trei posibiliti: 0. - activitate fcut fr ajutor, n mod obinuit i corect; - nu necesit supraveghere i ajutor. 1. - activitate fr cu ajutor parial i sau mai puin corect; - necesit supraveghere permanent i/sau ajutor parial. 2. - activitate fcut numai cu ajutor; - necesit supraveghere permanent i/sau ajutor integral. Evaluarea statusului funcional i psihoafectiv se realizeaz avndu-se n vedere condiia obligatorie de integritate psihic i mental a persoanei pentru a fi apt s efectueze activitile de baz i intrumentale ale vieii de zi cu zi. CONCLUZII: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ----