SC _____________

J_______________
RO _____________

PROCES VERBAL PREDARE-PRIMIRE MEDICAMENTE

EXPIRATE
Încheiat azi ______________________, între:
1. FARMACIA ___ ________________, situată în _____________________________, punct de
lucru a S.C ____________________ S.R.L, telefon __________

Si
2. D-nul/D-na ____________________________identificat prin CNP ____________________
domiciliat in ________________________________________________________________ Posesor al
BI/CI Seria_____Nr___________

Prezentul proces verbal este incheiat cu ocazia returnarii de catre pacient a urmatoarelor medicamente
ramase neutilizate, în vederea distrugerii lor:

Nr Denumire medicament Serie/ Termen Cantitatea (tablete)

Crt expirare

Am predat Am preluat