Expunerea profesională la pulberi minerale (azbest)

MEZOTELIOMUL PLEURAL

a) Etiologie. Locuri de muncă. Profesii expuse

Mezoteliomul pleural este recunoscut oficial un cancer profesional și o boală

semnal pentru expunerea profesională la azbest. Este un cancer heterogen ce prezintă un
model complex de modificări moleculare, inclusiv anomalii genetice, cromozomiale și
epigenetice. Mezoteliomul pleural malign se caracterizeaza printr-o progresie clinica
silentioasa si lenta cu o perioada medie de 20-40 de ani de la faza de expunere la azbest
pana la debutul simptomelor. Din păcate, până în prezent, opțiunile terapeutice sunt
foarte limitate, mai ales dacă tumora este depistată târziu.

Detalii despre azbest:

Azbestul este un mineral natural ale cărui fibre pot fi separate în fire subțiri și
durabile. Acesta este utilizat pe scară largă în multe industrii, deoarece fibrele sale sunt
izolatoare excelente (sunt rezistente la căldură, la incendii și la produse chimice și nu
conduc electricitatea). Este adesea folosit pentru a consolida cimentul și alte materiale.
Cu toate acestea, este o substanță deosebit de periculoasă (clasificată ca fiind
cancerigenă de categoria 1A în Regulamentul (CE) nr. 1272/2008 privind clasificarea,
ambalarea și etichetarea produselor chimice). În cazul în care produsele care conțin
azbest sunt deteriorate, fibrele de mici dimensiuni pot fi inhalate, conducând în timp la
boli precum azbestoza, mezoteliomul și alte forme de cancer.

La ce este utilizat azbestul ?

 Izolarea tevilor, boilerelor

 Cresterea rezistentei materialelor

 Izolatii pentru incendii

 Izolatii acustice

 Textile
Azbestul poate fi:
 Crizotil – alb

 Amosit – cenusiu

 Crocidolit – albastru

Care sunt profesiile care implică utilizarea AZBESTULUI?

- orice santier in care se desfasoara lucrari de constructii sau de inginerie civilă

 excavatii, construcții, montare/ demontare prefabricate, renovări, reparații, dărâmări,

demolări/mentenanță, întreținere, consolidări, reabilitări, restaurări
Pe lângă expunerea profesională, persoanele pot fi expuse la azbest în oricare dintre următoarele
moduri:

 activitati private

 apropierea de fabrici în care se utilizează azbest

 locuind în zone în care azbestul apare în mod natural

 îndepărtarea defectuoasă a elementelor de construcție care conțin azbest din clădirile

vechi

Elemente de construcție care conțin Azbest:

 pereţi (panouri izolatoare din pereţii despărţitori)

 straturi de acoperire şi vopsele texturate

 dale de pardoseală

 izolaţiile ignifuge de pe structurile de oţel ale construcţiilor

 tubulatura de ventilaţie

 plafoane (plăci ignifuge din plafoanele false)

 instalaţii electrice
 plăci şi dale pentru acoperişuri

 faţade de clădiri, scafe, protecţii

 conducte de apă şi canalizare

 isteme de încălzire (izolaţii termice la conducte,radiatoare şi boilere)

 robineţi, flanşe, garnituri încadrate sau etanşate cu azbest

Definiția și clasificarea penumoconiozelor

Pneumoconiozele sunt boli pulmonare cronice ce se caracterizează prin acumularea de
pulberi minerale în plămân ca urmare a inhalării îndelungate a acestora, fiind însoțite de
reacții tisulare pulmonare. Aceste reacții au loc la nivelul interstițiului pulmonar și pot fi de tip
colagen (profliferare de fibroblaști și fibre de colagen), fie de tip reticulinic (proliferare de
fibre de reticulină)
Clasificarea pneumoconiozelor:
I. Criteriul anatomo-patologic
 Pneumoconioze colagene, ce se caracterizează prin:
- Alterarea permanentă sau distrugerea structurii alveolare normale
- Reacția interstițiului pulmonar de tip colagen
- Reacția interstițiului pulmonar este ireversibilă, evoluția este continuă,
chiar după întreruperea expunerii profesionale
- Pot fi induse de pulberi fibrogene și pulberi non-fibrinogene
- Exemple de pneumoconioze colagene: silicoza, azbestoza, aluminoza
 Pneumoconiozele necolagene, ce se caracterizează prin:
- Structura alveolară rămâne intactă
- Reacția interstițiului pulmonar este de tip reticulinic
- Reacția intersițiului pulmonar este potențial reversibilă
- Exemple de pneumoconioze necolagene: sideroză, stanoză, baritoză
 Pneumoconioze mixte:
- Pot fi colagene și necolagene
- Prezintă în cursul evoluției lor un prim stadiu necolagen și ulterior în unele
cazuri un stadiu colagen
- Exemple: antracoza în forma simplă, necomplicată este necolagenă, iar în
forma complicată, de fibroză masivă progresivă este colagenă (silico-
antracoză)
II. Criteriul radiologic – modificările radiologice pulmonare în pneumoconioze apar
mult mai precoce decât instalarea simptomelor clinice. Calitatea tehnică a
radiografiei pentru interpretare în pneumoconioză cuprinde o scală cu patru
puncte:
1. Bună, fără defecte de expunere
2. Acceptabilă, fără defecte tehnice
3. Unele defecte tehnice, dar acceptabilă pentru clasificare
4. Inacceptabilă, defecte multe, afectează diagnosticul
b) Diagnostic. Complicații. Evoluție. Tratament

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune în evidență prin:
Anamneza profesională
Aceasta reprezintă modalitatea de obținere a informațiilor privind expunerea la noxe
profesionale. Este criteriul esențial în diagnosticul tuturor bolilor profesionale. Informațiile
declarative necesită obiectivarea prin documente oficiale (carnetul de muncă, buletine de
determinare a noxelor la locul de muncă, fișa postului de muncă)
Simptomatologie: dispnee la început apare la eforturi mari, apoi devine constantă şi
progresivă; tuse uscată, în faze avansate, cu expectoraţie vâscoasă, aderentă; dureri toracice
care apar în invazia semnificativă a peretelui toracic, poate iradia în umăr și în abdomenul
superior; iritaţia căilor respiratorii; scăderea apetitului, scăderea în greutate, febră, astenie
fizică
Istoricul bolii: debutul bolii este insidios şi se produce după un timp de retenţie direct
proporţional cu cantitatea de azbest reţinută în plămâni (cca 10-15 ani).
Examenul clinic :

În faza iniţială semnele obiective lipsesc, dar în evoluție se pot pune în evidenţă: limitarea
expansiunii toracice; diminuarea murmurului vezicular; raluri crepitante la baza toracelui la
percuție matitate ce sugerează prezența revărsatului pleural
Examene de laborator( paraclinice):
1. Indicatori de expunere : prezența corpilor azbestozici în spută și a fibrelor de azbest în urină
2. Indicatori de efect biologic:
Test imuno-enzimatic: Mesomark este un test ELISA care măsoară concentraţia în
sânge a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubilă legată de mesotelin al cărui
nivel seric este crescut la aceşti pacienţi. Este un test util pentru diagnosticul mezoteliomului,
monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacienţilor expuşi la azbest în evidenţierea
precoce a bolii.
Radiografia toracică poate evidenția îngroşare pleurală unilatarală, concentrică sub
formă de placă sau nodular. Pleurezia în cantitate mică poate să nu fie observată pe
radiografiile standard, iar cea în cantitate mare poate masca îngroşarea pleurală sau masele
pleurale. Tumora poate îmbraca rigid plămânul determinând compresia parenchimului
pulmonar, ridicarea diafragmului, îngustarea spaţiilor intercostale şi deplasarea ipsilaterală a
mediastinului. Mediastinul poate fi fixat pe linia mediană sau poate fi deplasat controlateral
dacă tumora este voluminoasă. Pot fi prezente plăci pleurale calcificate legate de obicei de
expunerea anterioară la azbest sau opacităţi pulmonare solitare sau multiple, de dimensiuni
mari, adesea invadând peretele toracic sau mediastinul. Invazia peretelui toracic se constată la
20% dintre cazuri prin reacţia periostală de-a lungul coastei, eroziunea sau distrucţia completă
a coastei. Pot fi evidenţiate mase moi de-a lungul ţesutului.
Patrașcu Coca-Ionela
Seria B, Gr.20, An 5

PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este folositoare în aprecierea preoperatorie a

extinderii tumorii, a metastazelor la distanţă sau a implicării ganglionilor limfatici. Ajută la
diferenţierea mezoteliomului de bolile pleurale benigne.
CT(Tomografia computerizată) este utilă pentru diagnosticarea şi stadializarea bolii. Se
evidenţiază îngroşările pleurale nodulare, îngroşarea la nivelul scizurilor şi pleurezia
unilaterală. Îngroşarea pelurală nodulară mai mare de 1 cm concentrică care implică suprafaţa
pleurei mediastinale este înalt sugestivă pentru boala malignă pleurală. CT evidenţiază şi starea
plămânului, fibroza pulmonară secundară azbestozei, precum și metastazele pulmonare

Toracenteza pune în evidență o pleurezie exudativă, dar poate fi hemoragică. Nivelele

de acid hialuronic din lichidul pleural mai mari de 0. 8 mg/ml stabilesc diagnosticul de
mezoteliom. Se constată o concentraţie a proteinelor de peste 3. 4 g/dl, a LDH crescute, iar
concentraţia glucozei este variabilă. Citologia este adesea negativă.
Biopsia percutană pleurală efectuată sub ghidaj CT sau ecografic are o sensibilitate
limitată în diagnosticul mezoteliomului, deoarece materialul recoltat este prea mic pentru o
evaluare histologică corectă
Toracoscopia este cea mai bună metodă pentru a obţine un diagnostic prompt, pentru
stadializarea bolii şi pentru tratamentul iniţial. Avantajele faţă de chirurgia deschisă sunt:
durere, morbiditate şi mortalitate postoperatorie scăzute. Se poate efectua biopsia pulmonară
pentru a determina prezenţa fibrelor de azbest. Permite biopsia pleurală directă şi drenajul
lichidului pleural.
Mediastinoscopia cervicală este folosită pentru pacienţii cu mezoteliom pleural malign
candidaţi la chirurgie evidenţiind afectarea ganglionilor limfatici mediastinali.
Diagnostic diferențial
1. Diagnosticul diferențial al lichidului pleural
În exudat, lichidul pleural este tulbure, transparenţa redusă, intens galben în cazul exudatului
seros sau serofibrinos, de culoare verzuie în cazul exudatului purulent, poate fi hemoragic,
uneori cu miros neplăcut sau putred. Proteinele>30 g/l, raport proteine în lichid
pleural/proteine în ser sanguin >0,5, LDH>200 un/l, densitatea 1018 g/l , proba rivalta este
pozitivă.
Cauze: pneumonii; neoplazii: bronșic, metastatic, mezoteliom; tuberculoză; infarct pulmonar,
etc
În transudat, lichidul pleural este transparent, uşor gălbui, uneori incolor, fără miros.
Proteine < 20g/l, raport proteine în lichid pleural/proteine în ser sanguin <0,5, LDH <200 un/l,
densitatea<1015 g/l. Cauze: insuficiența cardiacă, hipoalbuminemia (sd nefrotic, ciroză
hepatică), hipotiroidie severă (mixedem)
2. Diagnosticul diferențial al mezoteliomului pleural cu pleurezia tuberculoasă
Pleurezia tuberculoasă este cea mai frecventă localizare extrapulmonară a tuberculozei.
Patrașcu Coca-Ionela
Seria B, Gr.20, An 5

Clinic: durerea toracică poate varia, este o durere vie, care se accentuează la mişcările
respiratorii şi tuse, dispnee, tuse neproductivă, tahipnee, tahicardie, cianoză periferică. La
examenul clinic obiectiv al pacientului identificăm triada sindromului pleuritic: abolirea
trasmiterii vibraţiilor vocale; matitate la percuţie („lemnoasă“), abolirea sau diminuarea
murmurului vezicular. Simptomele generale de impregnație bacilară: debut progresiv;
subfebrilitate sau febră; transpiraţii nocturne; inapetenţă; astenie fizică; scădere ponderală în
greutate. Antecedentele de tuberculoză sau prezența de leziuni parenchimatoase orientează
diagnosticul spre o posibilă tuberculoză.
Investigații: Intradermoreacția la tuberculină (IDR), puncția pleurală și examul cazeoasă, celule
gigante Langhans, celule epiteliode, limfocite și fibroblaști); Radiografia toracică
3. Diagnosticul diferențial al mezoteliomului pleural cu pleurezia neoplazică
Aceasta are o evoluţie lentă a pleureziei şi a simptomelor clinice (anorexie, fatigabilitate,
astenie, dispnee, tuse cu expectoraţii uneori sanguinolente, pierdere ponderală), volumul
considerabil de lichid pleural >1000ml. Investigații : CT sau examen radiologic (după
evacuarea lichidului pleural), mărirea ganglionilor limfatici mediastinali, identificarea
celulelor maligne din lichidul pleural.

Complicațiile mezoteliomului pleural sunt reprezentate de : revărsatul pleural,

dispnee, sindrom de condensare pulmonară retractilă, insuficiență pulmonară acută

Evoluție
Evoluţie lentă, progresivă, în medie după o perioadă de latenţă de 15 ani, chiar după
eliminarea expunerii profesionale. Este influențată de menţinerea bolnavului în mediu
ocupaţional cu fibre de azbest, gaze şi vapori iritanţi, precum si nerenunţarea la fumat.

Tratament
1. Tratamentul etiologic: întreruperea expunerii profesionale la acţiunea fibrelor de azbest

2. Tratamentul chirurgical
Pneumectomia extra-pleurală (PEP) reprezintă procedura chirurgicală pentru tratarea
mezoteliomului pleural. Aceasta implică îndepărtarea hemidiafragmului şi a pericardului și se
asociază cu chimioterapia sau radioterapia adjuvantă.
Criteriile de selecţie pentru PEP includ: status de performanţă bun, boală în stadiu incipient (cel
mult invadarea localizată a peretelui toracic) şi funcţie cardio-pulmonară adecvată
Pleurectomia/decolarea pleurei poate fi indicată la pacienţii vârstnici, în cazurile
incipiente, sau atunci când PEP nu se poate efectua.
Procedurile terapeutice paliative prin care se poate încerca ameliorarea dispneei şi durerii
includ pleurectomia parietală şi pleurodeza cu talc, aceste metode prevenind apariţia
revărsatului pleural.
Radioterapia: Utilitatea radioterapiei la nivelul hemitoracelui afectat este limitată din
Patrașcu Coca-Ionela
Seria B, Gr.20, An 5

cauza efectelor secundare severe asupra parenchimului pulmonar adiacent. Ca măsură

paliativă de control a sindromului algic, se pot administra local doze convenţionale de radiaţii.
Tehnicile moderne de radioterapie oferă posibilitatea administrării unor doze mari de
radioterapie în încercarea de a ameliora controlul local al bolii după PEP. Trebuie evitată pe
cât posibil expunerea plămânului controlateral la doze mici de radiaţii.
Chimioterapia: Asocierile pemetrexed/cisplatin şi raltitrexed/cisplatin cresc supravieţuirea,
ameliorează funcţia respiratorie şi controlează simptomele, în comparaţie cu
monochimioterapia cu cisplatin. De asemenea, asocierea pemetrexed/carboplatin este un regim
terapeutic alternativ eficace.

c) Măsuri de prevenție (tehnico-organizatorice și medicale)

Măsuri tehnice generale

Procedurile de lucru trebuie să fie concepute astfel încât să nu producă fibre de

azbest sau, dacă acest lucru e imposibil, pentru a evita eliberarea de fibre de azbest
în aer
Fibrele de azbest produse sunt eliberate în imediata apropiere a sursei de emisie, de
preferință prin preluarea de către sistemele de extracție în condiții care nu prezintă
un risc pentru sănătatea publică și mediul înconjurător
Toate spațiile și echipamentele utilizate care implică azbestul trebuie să fie curățate
și întreținute regulat și eficient

Măsuri organizatorice

Numărul lucrătorilor expuși sau care ar putea fi expuși la azbest să fie minim
Lucrătorii cu risc de expunere la azbest nu vor munci ore suplimentare, în cazul în
care munca lor necesită suprasolicitare fizică, poziții incomode sau efectuate în
medii calde, sau există factori determinanți pentru o schimbare în volumul de aer
expirat
În cazul în care se depășește valoarea limită stabilită privind protecția sănătății
lucrătorilor expuși la azbest, să se identifice cauzele și cât mai curând posibil să se
ia măsurile corespunzătoare pentru a remedia situația
Întreruperea activitățăii este, de asemenea justificată în cazul în care măsurătorile
de control depășesc VLA (concentrația de azbest în suspensie aer sa nu fie mai
mare de 0,1 fibre/cm3).
Patrașcu Coca-Ionela
Seria B, Gr.20, An 5

Echipamente individuale de protecție

Combinezoane
Încălțăminte lavabilă
Echipament de protecție respiratorie ( semi-mască filtrantă împotriva particulelor,
clasa FFP3 sau semi-mască cu supape împotriva gazelor și particulelor

Sistem de ventilație (înlăturare a prafului)

Container potrivit pentru deșeuri de azbest ( saci din plastic corect etichetați )
Echipament de curățare și consumabile (cârpe umede, cârpe care atrag praful)
Instalație sanitară pentru decontaminare profesională (echipament de spălat, de
preferință duș), care să conțină o depozitare distinctă pentru hainele de lucru și
hainele de protecție
Consumabile pentru decontaminarea personală
Echipamente de filtrare a apei

Bibliografie:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3659962/
2. Veronica Oprea, Irina Luciana Gurzu; Ghid practic în medicina muncii; editura
Gr.T.Popa,U.M.F.Iași; 2017 pg 139, 144-146
3. Ion Toma, Floarea Toma, Maria Marina Tănasie et.al; Medicina muncii – curs pentru
studenți, editura Medbmun, București,1997, pg 39-52, 64-74
4. Niculescu T., Todea Adriana, Toma I, Pavel Anca; Medicina muncii, editura
Medmun,2002 pg 127-133
5. Heather Beyer, Ryan Geschwindt, Curtis Glover et.al; MESOMARK: a potential test
for malignant pleural mesothelioma; PubMed; 2007
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17289801/
6. NIOSH, Asbestos-Induced Benign Pleural Disease; The National Institute for
Occupational Safety and Health; 2020 https://www.cdc.gov/niosh/learning/b-
reader/pathology/asbestosis/2.html
7. NIOSH; Pathology Basis of Occupational Lung Disease; The National Institute for
Occupational Safety and Health; 2017 https://www.cdc.gov/niosh/z-draft-under-
review-do-not-cite/b-reader/pathology/asbestosis/3.html
8. Linda Molinari; Extrapleural Pneumonectomy; Mesothelioma.com
https://www.mesothelioma.com/treatment/surgery/extrapleural-pneumonectomy/
9. https://ec.europa.eu/taxation_customs/dds2/SAMANCTA/RO/Safety/
Asbestos_RO.htm
Patrașcu Coca-Ionela
Seria B, Gr.20, An 5