Judetul si UAT

Locul interventiei:
1.Familie
2.Scoli
3.Centre comunitare
integrate
4.Primarie/SPAS

5.Alta locatie
(mentionati)
Numar de persoane care au
beneficiat de interventie per loc
de interventie
Tema/ele
interventiei/interventiilor
(de ex: prevenirea consumului
daunator de alcool, prevenirea
sarcinii la adolescente ,etc.)
Interventia de promovare a
sanatatii efectuata pentru
beneficiar/i(ex: informare,
educare , prezentare, discutie,
recomandari,etc.)
O succinta justificare a
interventiei
Tip de materiale IEC utilizat*
Numar de materiale IEC utilizate
Nume prenume AMC:

Data/perioada interventiei :
Semnatura:__________________________________________
*Pot fi folosite materiale IEC din campaniile nationale , interventiile locale,
materiale dezvoltate in cadrul proiectelor PDPI,RO19.04, RO19.03